TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL HUILA Sala Cuarta Neiva, catorce de octubre de dos mil veinticinco. MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: JUAN CARLOS GALLEGO DUQUE Y OTROS DEMANDADO: ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Y OTROS PROVIDENCIA: SENTENCIA – SEGUNDA INSTANCIA MAG. PONENTE: RAMIRO APONTE PINO RADICACIÓN: 41 001 33 33 003 2013 00289 01 ACTA: 087 I. EL ASUNTO.
Resuelve la sala el recurso de apelación instaurado por la Ese Hospital Departamental San Antonio de Pitalito y por La Previsora Sa contra la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo de Neiva el 16 de junio de 2020; la cual, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. II.
ANTECEDENTES. 1. La demanda. Actuando por conducto de apoderado judicial, Liliana Cardona Palacios, Juan Carlos Gallego Duque (en nombre propio y en representación de la menor Isabel Gallego Cardona), Geovanny Cardona Tovar, Romelia Palacios Enciso (en nombre propio y en representación del menor Michal Steven Cardona Palacios), Martha Cecilia Palacios Enciso, José Tobías Gallego Franco, María Esperanza Duque Ramírez, Anyi Yiseth Gallego Duque y María Maryuri Gallego Duque; promueven el medio de control de reparación directa contra la Ese Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva (en adelante Hospital Universitario) y contra la Ese Hospital Departamental San Antonio de Pitalito (en adelante Hospital San Antonio); en procura de que se declare que son administrativamente responsable de los perjuicios derivados de la falla en la prestación del servicio que le generaron insuficiencia renal a la primera de las nombradas.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 2 2. Fundamentación fáctica. Como sustento de orden fáctico, refieren lo siguiente: a. Aquejada por un sangrado vaginal de dos días y cifras tensionales altas, el 28 de marzo de 2011 la señora Liliana Cardona Palacios fue atendida en el Hospital San Antonio.
Como tenía 26 años y cursaba un embarazo de 36.5 semanas, se decidió hospitalizarla, para “clasificar trastorno hipertensivo” y hacer seguimiento al sangrado. b. El 1º de abril siguiente, ingresó al servicio de obstetricia con diagnóstico de hipertensión inducida por el embarazo, sin actividad uterina, dilatación de un cm, borramiento del 30%, membranas íntegras y proteinuria de 489 mg/24 horas (reporte del 30 de marzo).
Como conducta, se decidió inducir el embarazo con oxitocina. c. Debido al periodo expulsivo prolongado, se le practicó una cesárea el 3 de abril a las 9:32 pm. El informe quirúrgico reportó: "diagnostico preoperatorio: Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto e hipertensión gestacional. Diagnostico postoperatorio: Otras obstrucciones especificadas del trabajo de parto e hipertensión gestacional… histerorrafia por planos. Sutura de múltiples desgarros uterinos sobre el borde izquierdo de la histerotomía con dirección hacia la vagina”.
En la nota de evolución se consignó: “…POP de cesárea por expulsivo prolongado complicado con sangrado mayor de 1000 cc a quien se está reponiendo GRE y se repuso volemia, con sangrado controlado. Con buena evolución post Qca. Y estabilización hemodinámica. Se decide continuar con la transfusión y el manejo instaurado”. d. El 4 de abril fue valorada por urología, cuya impresión diagnóstica fue la siguiente: “SUBJETIVO: Paciente en POP menor a 12 horas de cesárea interconsulta por presentar la paciente hematuria macroscópica la cual se ha aumentado.
OBJETIVO: Buen estado general, hidratada, afebril, FC: 80 FR: 18, abdomen normal, útero tónico, herida quirúrgica limpia.GU: sonda uretral permeable con estigmas de hematuria macroscópica. ANALSIS: раciente con hematuria macroscópica posterior а cesárea, no cólico renal, por lo cual ss cistografía para descartar trauma vesical”. e. El 5 de abril fue valorada nuevamente en dicha especialidad: "Paciente POP D 2 cesárea con sospecha de trauma vesical por presencia de hematuria, en el momento asintomática con cistografía retrógrada y miccional normal”. f. El 6 de abril se registró la siguiente evolución: "Dx POP cesárea por expulsivo prolongado, sangrado genital escaso edema grado II con fóvea en extremidades inferiores resto del examen físico es normal.
Se considera paciente clínicamente estable con sonda vesical por 8 días por orden de urología se da de alta por ginecología". Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 3 g. El 8 de abril reingresó nuevamente al servicio de urgencias, al presentar dolor abdominal de dos días de evolución y moderada intensidad en epigástrico, náuseas sin emesis y deposiciones diarreicas. h. Fue valorada por medicina general y dejada en observación. Ese mismo día también la valoró medicina interna y se remitió al tercer nivel de complejidad, porque posiblemente cursaba un daño renal (atención por nefrología para manejo dialítico urgente). i. La valoración por ginecología arrojó el siguiente resultado: "paciente en su quinto día postquirúrgico con edema, oligúrica, quien durante el procedimiento quirúrgico presentó sangrado de 2000 cc fue necesario reanimar con cristaloides y transfusión sanguínea, posterior a esto oligoanuria y edemas.
Considero que se trata de una insuficiencia renal aguda secundario a posible necrosis tubular aguda por el choque hipovolémico durante la cirugía y además el riñón fue expuesto a medio de contraste durante la toma de una cistografía miccional la cual fue normal. PLAN: Manejo en nivel 3 del cuadro de insuficiencia renal aguda. se tramita en este momento la remisión." j. La insuficiencia renal aguada que padece la señora Liliana Cardona Palacios le generó perjuicios morales, materiales y a la vida de relación; porque se alteraron sus condiciones de existencia y tuvo que renunciar al trabajo que desempeñaba en el Almacén Lucho Sport de Pitalito.
Perjuicios que se han hecho extensivos a los demás miembros de su núcleo familiar. Su compañero permanente tuvo que renunciar al contrato suscrito con el municipio de Pitalito para dedicarse a su cuidado (Cogestor de la Red Unidos, devengando entre $700.000 y $1.000.000). 3. Fundamentación legal. Con fundamento en el artículo 90 superior, considera que las entidades demandadas son administrativamente responsables de la insuficiencia renal aguda padecida por la señora Liliana Cardona Palacios (falla médico asistencial), por las siguientes razones: a. Antes del procedimiento quirúrgico la paciente ya presentaba lesión renal, porque le diagnosticaron hipertensión inducida por el embarazo y las cifras de proteinuria eran anormales (el 30 de marzo de 2011 el examen arrojó 489 mg./24 horas -patrón normal de referencia entre 30 y 1740 mg./24 horas). b. Durante la cesárea se presentaron múltiples desgarros uterinos que derivaron un shock hipovolémico (perdió entre 1.500 y 2.000 cc de sangre).
Dicha situación afectó la función renal, debido a la disminución de la irrogación sanguínea. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 4 c. Durante el postoperatorio fue tratada con un aminoglucósido, conocido como gentamicina (240 mg. diarios por vía endovenosa); el cual, comprometió aún más la función renal, porque es un medicamento nefrotóxico (su uso se encuentra restringido a pacientes que no padecen insuficiencia renal). c. Fue sometida a una intervención quirúrgica sin consentimiento informado, porque en la historia clínica obra un formato calendado el 28 de marzo de 2011, sin diligenciar.
Amén de que dicho consentimiento también se debió solicitar para la práctica del procedimiento de diagnóstico denominado cistografía miccional con medio de contraste. 4. La oposición. 4.1. Ese Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Luego de referirse a cada uno de los hechos, la apoderada de la entidad se opone a la prosperidad de las pretensiones, argumentando que la atención que se le brindó a la paciente fue oportuna, prudente, eficiente y diligente, destacando que la insuficiencia renal se originó por un abordaje terapéutico inadecuado en el Hospital San Antonio (hipertensión gestacional con preeclamsia incorrectamente contralada, choque hipovolémico generado en la cirugía y exposición renal a medio de contraste durante la realización de una cistografía miccional).
Aclara que la misma llegó a urgencias de ese hospital en mal estado general (remitida desde Pitalito), aquejada por las siguientes patologías: preeclampsia severa complicada, falla renal aguda en hemodiálisis, pop cesárea por expulsivo prolongado, síndrome anémico en corrección y lesión vesical corregida. Gracias a la atención que recibió en el tercer nivel se evitó un desenlace fatal, puesto que fue estabilizada, dada de alta con hemodiálisis ambulatoria trimestral y control por nefrología. Con base en ese razonamiento, propuso las excepciones inexistencia de responsabilidad, inexistencia de la obligación, inexistencia de los elementos jurídicos para imputar responsabilidad y genérica. 4.2.
Ese Hospital Departamental San Antonio de Pitalito. Se refiere a cada uno de los hechos y solicita desestimar las pretensiones, argumentando que no se configuró la falla endilgada, porque de acuerdo con el análisis efectuado por el doctor Guillermo Gutiérrez de Piñerez en el dictamen rendido, la proteinuria de 489 mg/dl es normal en una paciente en embarazo, debido al incremento de los líquidos circulantes.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 5 La situación a la que se vio expuesta fue causada por una crisis hipertensiva, cuya única solución era desembarazar. Y como la materna no se encontraba en trabajo de parto, fue necesario inducirlo con oxitocina por goteo. Sin embargo, no se obtuvo el resultado esperado y por eso se procedió a la cesárea (urgencia médica).
Durante el procedimiento, soportó una grave pérdida de sangre por la hipersensibilidad de tejidos. No obstante, el sangrado fue manejado y controlado satisfactoriamente con el tratamiento instaurado. Se debe tener en cuenta que estaba aquejada por una enfermedad grave (preeclampsia) y gracias a la atención brindada se evitó un desenlace fatal para la madre y para el recién nacido.
Destaca que tenía un peso exagerado (89 kg) y padecía hipertensión inducida por el embarazo. De acuerdo con la literatura médica, la preeclampsia es una patología multisistémica sin una etiología definida (la información acerca de los mecanismos de la enfermedad es confusa y en muchas ocasiones contradictoria). Una de sus complicaciones en casos graves es la falla renal aguda (1-5%) y la necrosis cortical y tubular renal.
Con fundamento en ese razonamiento, propuso la excepción inexistencia de nexo de causalidad. 5. Llamamiento en garantía. El Hospital San Antonio llamó en garantía a La Previsora Sa, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil 1001901, vigente desde el 10 de junio de 2010 al 10 de junio de 2011 (vinculación que fue admitida con auto del 3 de junio de 2014).
La aseguradora se pronunció oportunamente, se opuso a las pretensiones y al llamamiento en garantía, planteando la excepciones falta de cobertura por aplicación de la cláusula claims made, falta de jurisdicción por existencia de cláusula compromisoria, límite del máximo valor asegurado, aplicación del deducible, no amparo de la responsabilidad civil profesional, inexistencia de culpa y relación de causalidad, exoneración de responsabilidad por cuento se demuestra la diligencia y cuidado del equipo médico, el acto médico entraña el riesgo a la vida, disponibilidad y agotamiento del valor asegurado, prescripción de la acción para afectar el contrato de seguro, de las condiciones generales establecidas en el contrato de seguro de responsabilidad civil 1001901-5 e innominada. 6.
La audiencia inicial. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 6 Se llevó a cabo el 19 de febrero de 2016, en la misma el a quo aceptó el desistimiento de la excepción falta de jurisdicción por existencia de cláusula compromisoria, defirió el estudio de las restantes excepciones a la sentencia, fijó el litigio y decretó pruebas. 7.
Audiencia de pruebas y alegatos. En las audiencias realizadas el 10 de agosto y 3 el de octubre de 2016, el 9 de marzo y el 21 de septiembre de 2017 y el 12 de febrero de 2018, se practicaron las pruebas y se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión, quienes expresaron lo siguiente: a. Parte actora. Amén de reiterar los argumentos esbozados en la demanda, considera que con la prueba testimonial y el dictamen pericial se acreditó la falla médica. b. Ese Hospital San Antonio.
Insiste que no se configuró la falla endilgada, y que los eventos adversos a la salud se derivaron de la preeclampsia severa. c. Ese Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Guardó silencio. d. La Previsora Sa. Reiteró los argumentos planteados al contestar el llamamiento en garantía, realizando una valoración de la prueba testimonial practicada. d. Ministerio Público.
No rindió concepto. 8. El fallo impugnado. El 16 de junio de 2020, el a quo declaró probada la exceptiva inexistencia de responsabilidad, propuesta por el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, y declaró que la Ese Hospital San Antonio de Pitalito es administrativa y extracontractualmente responsable de los perjuicios causados a la parte actora.
En consecuencia, la condenó a pagar por perjuicios morales a los accionantes: Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 7 CUARTO: CONDÉNASE a la E.S.E. Hospital San Antonio de Pitalito a pagar por concepto de daño a la vida de relación o daño a la salud al accionante, así:
QUINTO: CONDENAR a LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS a reembolsar a la E.S.E. Hospital Departamental San Antonio de Pitalito (Huila), de ser necesario, la suma indicada en los numerales anteriores, en virtud de la póliza de responsabilidad civil No. 1001901, conforme lo expuesto.
SEXTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
SÉPTIMO: NO CONDENAR en costas a la entidad demandada, de conformidad a lo parte motiva de la decisión…”. Como fundamento, inicialmente analizó la responsabilidad extracontractual por falla del servicio médico asistencial y encontró acreditado el daño antijurídico (insuficiencia renal aguda padecida por la señora Liliana Cardona Palacios).
Con base en la historia clínica, en la prueba testimonial y pericial practicada, el daño es imputable exclusivamente al Hospital San Antonio, por las siguientes razones: a. El protocolo o guía médica recomienda que la cesárea se debe realizar de manera inmediata si la paciente padece hipertensión; por el riesgo de que desarrollara preeclampsia.
Como en efecto ocurrió. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 8 b. Equivocadamente se indujo el parto con oxitocina (procedimiento recomendado cuando la presión arterial es normal); lo cual, generó un desgarro por el proceso de dilatación y abundante pérdida de sangre que requirió transfusiones sanguíneas.
En ese momento se decidió practicar la cesárea. c. A la paciente le suministraron gentamicina y líquido de contraste para practicar una cistografía. Sustancias que se encuentran dentro de las posibles causas exógenas de la insuficiencia renal aguda. Con fundamento en la sentencia de unificación proferida por el H. Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014 (radicación 31.172), le reconoció la indemnización del daño moral a los demandantes y del daño a la salud a la víctima directa.
A su vez, negó el reconocimiento de daño emergente y del lucro cesante, por no encontrase probados. Así mismo, encontró acreditada la obligación de garantía a cargo de La Previsora, porque la póliza de responsabilidad civil 1001901 estuvo vigente desde el 10 de junio de 2010 al 10 de junio de 2011. 9. Las impugnaciones. Inconformes, la parte demandante, el Hospital Sana Antonio y La Previsora interpusieron el recurso de apelación, formulando los siguientes reparos: a. Parte demandante. a. Considera que se debe reconocer la afectación de bienes convencionales y constitucionalmente protegidos (antes vida de relación), a favor de Javier Carlos Gallego Duque (compañero permanente) e Isabella Gallego Cardona (hija) en cuantía de 100 smlmv (a cada uno); como quiera que la lesión de la víctima directa también los lesionó en su entorno personal, familiar y social. b. El hecho dañoso no solo generó un daño moral, sino que también implicó una vulneración de los derechos constitucionales de la familia, de los niños y de “las manifestaciones recreativas”. c. Atendiendo el principio de reparación integral, se debe reconocer dicho perjuicio, y de acuerdo con la sentencia de unificación del Consejo de Estado del 28 de agosto de 2014.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 9 b. Ese Hospital San Antonio de Pitalito. a. Se aparta de las conclusiones a las que arribó el a quo, porque de acuerdo con los antecedentes y la evolución de la paciente, se acreditó lo siguiente: i) Previamente la habían atendido en cuatro oportunidades, detectando que la obesidad era un factor de riesgo.
El 14 de febrero de 2011 tenía 30 semanas de gestación y un peso de 85 kg. El 15 de marzo de 2011 contaba con 34 semanas y un peso de 89 kg. El 23 de marzo presentó el mismo peso y se consideró que su dieta era irregular. El 25 de marzo de 2011 ingresó al servicio de ginecología y obstetricia, luego de sufrir una caída desde su propia altura.
Y en razón a que presentaba unas cifras tensionales de 130/80 mm (rango normal – alto), se dispuso su hospitalización. Transcurridas 24 horas (26 de marzo), fue dada de alta al presentar cifras tensionales normales (110/70 mm), previas recomendaciones y signos de alarma. ii) El 28 de marzo de 2011 reingresó al servicio de urgencias, al presentar sangrado vaginal.
En ese momento tenía una presión de 140/90 (elevada) y un peso mayor al último registrado (91 kg). Los laboratorios practicados arrojaron resultados normales (sin proteinuria significativa), se dispuso su hospitalización con diagnóstico de hipertensión gestacional. En ese momento se encontraba asintomática y no refirió ningún signo de preeclampsia (cefalea severa, alteraciones visuales -visión borrosa o fosfenos-, dolor epigástrico, vóomito o edema).
El 30 de marzo siguiente fue dada de alta, porque los paraclínicos eran normales, no había sangrado vaginal, el examen físico era normal, las cifras tensionales y la proteinuria normales. iii) El 1º de abril de 2011, reingresó al servicio de urgencias sin actividad uterina, y de inmediato se procedió a la inducción del parto con oxitocina, porque no había signos que justificaran practicar directamente la cesárea.
Debido al prolongado periodo expulsivo, el 3 de abril siguiente fue llevada a cirugía para practicarle la cesárea. b. La anterior anamnesis fue desconocida por el médico auditor del Hospital Universitario, porque su informe se circunscribió a lo ocurrido a partir del 8 de abril de 2011 (reconoció que no tuvo toda la historia clínica a su disposición).
Es decir, no tuvo en cuenta los factores de riesgo que presentaba la paciente (obesidad, antecedentes de aborto, el reingresó luego de dos días con sangrado), y que el 28 de marzo fue diagnosticada con una preeclampsia leve (solo tenía alterado el reporte de proteinuria). Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 10 c. El testigo técnico Jorge Barón, manifestó que la paciente nunca presentó un shock hipovolémico y que nunca tuvo oliguria (las cifras de diuresis siempre estuvieron por encima de 20). d. El a quo no valoró la declaración de la doctora Claudia Marcela Hernández Mojica (subespecialista en nefrología), quien manifestó que en la cistografía retrógrada el contraste es local y la toxicidad es mínima.
Así mismo, aseguró que el sangrado fue tratado y permitió que la paciente siguiera avante, a pesar de la preeclampsia (factor predisponente). De igual manera, estimó que el procedimiento médico fue adecuado, porque se practicó una cesárea de urgencia y fue remitida oportunamente para que recibiera una atención integral. e. De acuerdo con la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento del Embarazo, Parto o Puerperio”, elaborada por el Ministerio de Salud y Protección Social (pág. 57), en el nivel de atención ii o superior, es posible manejar patologías como la preeclampsia, rupturas uterinas y hemorragias posparto.
En consecuencia, el Hospital San Antonio se encontraba en condiciones de realizar la cesárea y estabilizar la paciente. Y luego de que se determinó un diagnóstico de “mayor envergadura”, se remitió inmediatamente a un nivel de mayor complejidad. f. A pesar de haber incurrido en contradicciones, el a quo fundamentó su decisión únicamente en el dictamen aportado por la parte demandante.
Además, no valoró integralmente la historia clínica y los testimonios de los profesionales Aida Ramírez (internista), Marlio Charry (especialista del Hospital Universitario), Claudia Hernández Mojica (nefróloga) y Jorge Barón (ginecobstetra). c. La Previsora. a. El a quo no analizó la excepción falta de cobertura por aplicación de la cláusula claims made, desconociendo las condiciones del contrato de seguro de responsabilidad civil 1001901-5.
En efecto, en la cláusula primera se estipuló que “PREVISORA se obliga a indemnizar al asegurado por cualquier suma de dinero que este deba pagar a un tercero en razón a la responsabilidad civil en que incurra, exclusivamente como consecuencia de cualquier "acto médico" derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en la salud de las personas, de eventos que sean reclamados y notificados por primera vez durante la vigencia de la póliza y hasta el límite de cobertura especificado en las condiciones particulares (salvo actos médicos que queden expresamente excluidos)”.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 11 Como la referida póliza estuvo vigente desde el 10 de junio de 2010 al 10 de junio de 2011 y el Hospital San Antonio tuvo conocimiento del siniestro el 25 de junio de 2013 (fecha en que se realizó la audiencia de concitación), es claro que la aseguradora no se encuentra obligada a amparar el siniestro ocurrido. b. De acuerdo con la “Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento del Embarazo, Parto o Puerperio”, el Hospital San Antonio se encontraba autorizado para atender a la paciente, por pertenecer al ii nivel de atención. c. El a quo afirma que era necesario practicar directamente la cesárea (sin precisar la guía o la literatura médica en la que se fundamenta); desconociendo que inicialmente se diagnosticó que la paciente padecía preeclampsia leve (no grave).
De suerte que la conducta a seguir era desembarazarla, induciendo el parto con oxitocina. Así lo manifestó el ginecosbtetra Jorge Barón Munar en su testimonio; quien adicionalmente hizo las siguientes precisiones: i) Luego de que la paciente presentara un periodo expulsivo prolongado de dos horas, se procedió con urgencia a realizar la cesárea.
La obstrucción es una complicación no predecible, pues se requiere del propio proceso de parto para ser detectada. ii) Después de la extracción del recién nacido y de la placenta, se evidenciaron desgarros uterinos sobre el borde izquierdo de la incisión; los cuales, pueden ser propios del trabajo de parto o de un proceso de extracción dificultoso (este último hecho “…no se aclara… como complicación del acto quirúrgico”). iii) Durante el procedimiento, la paciente presentó un choque hipovolémico moderado (pérdida del 23.5% al 31.3% de la volemia total -1.500 a 2.000 cc-); el cual, fue resuelto con transfusiones sanguíneas.
Debido a que la respuesta fue oportuna y pertinente, la posibilidad de un daño renal es mínima (la enfermedad renal se instaura tras periodos prolongados de baja perfusión sin ningún manejo y sin reposición de las pérdidas sanguíneas). iv) La cistografía retrógrada que se practicó no tuvo ninguna relación con la insuficiencia renal que desarrolló; porque el medio de contraste nunca llegó a los riñones o a los uréteres. v) No se puede concluir que la insuficiencia renal se generó por el suministro de gentamicina, pues solo se aplicaron 4 dosis, en una concentración “más baja del mínimo” y las manifestaciones adversar se dieron durante el 5º o 6º Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 12 día del posoperatorio (la literatura indica que el medicamento se vuelve nefrotóxico cuando se suministra durante un mínimo de 10 días y sus efectos regularmente se manifiestan dos semanas después). d. A la paciente le suministraron clindamicina y gentamicina, con el fin de disminuir el riesgo de endometritis post-cesárea y porque los resultados de la creatinina se encontraban dentro de los límites normales. e. La paciente fue dada de alta el 6 de abril de 2011, porque sus cifras tensionales eran normales, no presentó alteraciones durante la estancia y tenía micción positiva.
Se le recomendó consultar si llegaba a presentar sangrado vaginal o mal olor, fiebre, dolor abdominal, cefalea, mareos, herida quirúrgica roja o con secreción purulenta. f. El 8 de abril siguiente, la paciente reingresó al servicio de urgencias con dos días de evolución, al presentar dolor abdominal en la parte alta, náuseas sin vómito, falta de apetito y deposiciones diarreicas en 6 oportunidades.
Durante la valoración, tenía cifras tensionales normales, deshidratación leve, leve edema facial y edema en extremidades. Con base en los resultados de creatinina, nitrógeno ureico y lo que manifestó la paciente sobre la disminución del volumen urinario después del egreso, medicina interna consideró que cursaba una insuficiencia renal aguda y se ordenó su remisión al nivel iii de atención. En esta fase de la atención, se colige que la paciente no reconsultó oportunamente, favoreciendo la progresión del cuadro clínico (instauración de la insuficiencia renal).
De igual manera, la hiporexia y los episodios diarreicos, con los antecedentes que predispusieron la reducción del flujo sanguíneo. g. Al tasar el perjuicio moral, el a quo erró, porque la sentencia de unificación proferida por el Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014 aplica en caso de muerte (circunstancia ajena al sub-lite); amén de que “…se establece la tabla para límite de perjuicios morales en caso de lesiones, aplicando el nivel superior, sin soporte probatorio alguno”.
Lo mismo ocurre en el daño a la vida en relación o a la salud, porque no se encuentra acreditada la gravedad de la lesión (porcentaje de pérdida de la capacidad laboral). 10. Alegaciones de conclusión en segunda instancia. a. Parte actora. Reitera los argumentos esbozados en el recurso de apelación. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 13 b. Hospital San Antonio.
Insiste en los argumentos planteados en la alzada. c. Hospital Universitario y La Previsora Sa. Guardaron silencio. d. Ministerio Público. No rindió concepto. III. CONSIDERACIONES. 1. La competencia del ad quem. De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 153 del Cpaca, esta corporación es competente para resolver los recursos de apelación interpuesto, y en razón a que las partes impugnaron la providencia; al tenor de lo dispuesto en el artículo 328 del Código General del Proceso1, se abordará el estudio de la controversia sin limitaciones. 2.
El problema jurídico. El asunto sub examine se contrae a establecer si se debe revocar la sentencia de primera instancia, porque el Hospital San Antonio no incurrió en una falla del servicio médico asistencial, pues la paciente presentaba situaciones de riesgo por antecedentes de aborto, obesidad, dos días de hemorragia y preeclampsia que desencadenaron su afección renal aunque el parto fue atendido conforme a los protocolos según la historia clínica y las declaraciones que no fueron valoradas en debida forma En caso negativo, si debe confirmarse la responsabilidad y adicionarse la indemnización del perjuicio a la salud para todos los demandantes y si la 1Competencia del superior.
El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones.
En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella. En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 14 Previsora está llamada a responder con base en la póliza de responsabilidad civil 1001901-5. 3.
Lo probado. En el sub-lite se encuentra acreditado lo siguiente: 3.1. Atención médica y hospitalaria brindada en la Ese Hospital Departamental San Antonio de Pitalito (historia clínica). a. El 14 de febrero de 2011, la señora Liliana Cardona Palacios fue valorada en el servicio de ginecología (doctor Milton Hugo Chaves Chaves). Contaba con 30.5 semanas de gestación (antecedente de aborto -embarazo anembrionario-) y un peso de 85 kg (obesidad materna).
Merced a lo anterior, se dispuso supervisión de embarazo de alto riesgo y control en la misma especialidad en cuatro semanas2. b. El 15 de marzo siguiente, fue valorada nuevamente por la misma especialidad (mismo galeno). En ese momento contaba con 34.6 semanas de gestación y un peso de 89 kg. Por ese motivo le diagnosticaron diabetes gestacional.
Se ordenó control en una semana con reporte de exámenes paraclínicos3. c. El 23 de marzo, asistió a la cita programada (fue atendida por el mismo médico). Contaba con 35.5 semanas de gestación y el mismo peso. Fue diagnostica con obesidad no especificada (riesgo obstétrico alto) y le recordaron la importancia del manejo de la dieta.
Se ordenó control en dos semanas con resultados de laboratorio4. d. El 25 de marzo ingresó al centro médico, porque se cayó desde su propia altura, seguido de cólico en hipogastrio de leve intensidad y ausencia de movimientos fetales (ausencia de sangrado genital). En ese momento pesaba de 89 kg (imc 35.20), presión arterial de 130/80, afebril, buen estado general.
La impresión diagnóstica fue trauma lumbar + pérdida de bienestar fetal + aro por obesidad. Como manejo, el ginecólogo y obstetra Juvenal Jose Daza Sánchez dispuso su hospitalización para vigilar la actividad uterina5. 2 Fl. 879 y 880. C. principal 5. 3 Fl. 877 y 878. C. principal 5. 4 Fl. 875 y 876. C. principal 5. 5 Fl. 864 y 865.
C. principal 5. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 15 e. Al día siguiente fue dada de alta, considerando que la evolución era favorable, previas recomendaciones y señales de alarma: “PACIENTE CON DIAGNÓSTICO 1 EMBARAZO 35 SEMANAS, 2 TRAUMA POR CAIDA, ASINTOMÁTICA, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES, ALERTA, T-A 110-70, FR 20, FC 76, T 36.2 C. PARACLÍNICOS: PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS ABD, ÚTERO GRÁVIDO, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, GU SIN SANGRADO, NI AMNIORREA.
ANALISIS: ADECUADA EVOLUCION SE REALIZA MONITORIA FETAL POST PRANDIAL Y SI ES REACTIVA DAR SALIDA CON RECOMENDACIONES”6. f. El 28 de marzo ingresó al servicio de urgencias, refiriendo sangrado vaginal escaso hace dos días. El examen físico arrojó: “TA: 140/90 mm DE Hg., FC: 80 X MIN., FR: 19 X MIN, PESO: 91 Kg, PACIENTE CONSCIENTE, TRANQUILA.
ORIENTADA, CON BUEN ESTADO GENERAL Y MUSCULONUTRICIONAL…”. Fue diagnosticada con hipertensión gestacional (inducida por el embarazo), sin proteinuria significativa. Se dispuso hospitalización para clasificar trastorno hipertensivo y vigilar el sangrado vaginal. Dicha atención médica fue brindada por el ginecólogo Milton Hugo Chaves Chaves7. g. El 29 de marzo presentaba “TA 100/70, FCF 144 MF + AU 30 CM SIN SANGRADO GENITAL, PARACLÍNICOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, PENDIENTE PROTEINURIA EN 24 HORAS, SE DEJA DIETA HIPOGLÚCIDA”8. h. El 30 de marzo presenta “TA 120/60, FR 72, FR 18 FCF 140 MF + SIN SANGRADO VAGINAL RESTO DEL EXAMEN FÍSICO NORMAL, COMO TIENE CIFRAS TENSIONALES NORMALES Y PARACLÍNICOS NORMALES LA PROTEINURIA ES NORMAL.
POR LO QUE SE CONSDIERA EL ALTA”9. i. El 31 de marzo presentaba “TA 120/80, FR 20, FC 72, FCF 156. EXAMEN FÍSICO AU 30 SIN SANGRADO GENITAL, RESTO DE EXAMEN DENTRO DE PARAMETROS, SE ENCONTRÓ TEST DE OSULLIVAN ALTERADO POR LO QUE SE SOLICITA CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA”10. j. El examen de proteinuria 24 horas, arrojó el siguiente resultado: 489 mg/24 h (por encima de los valores de referencia: 30-140)11. k. A las 11:00 horas del 1º de abril ingresó al servicio de ginecología, con “DX DE EMB DE 36 M 5 SEM MAS HIE., SIN ACTIVIDAD UTERINA, SIN SANGRADO GENTIAL, TA 120/80, FR 18, FC 80, FCF 150, NO HAY ACTIVIDA UTERINA.
DILATACIÓN 6 Fl. 862 y 863. C. principal 5. 7 Fl. 815 y 816. C. principal 5. 8 Fl. 813 y 814. principal 5. Reporte de epicrisis elaborado por el doctor Jhon Harold Montealegre Vargas. 9 Ibídem. 10 Ibídem. 11 Fl. 824. C. principal 5. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 16 1 CM BORRAMIENTO 30.
MEMBRANAS ÍNTEGRAS. SE INICIA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO CON OXITOCIANA”12. l. El 2 de abril, estuvo “ASINTOMÁTICA, CON GOTEO DE OXITOCINA, TA 90/60, FC 70, FR 16, FCF 140 MF + CUELLO VAGINAL LARGO POSTERIOR GRUESO…SE CONTINUA IGUAL MÁNEJO, SS MONITORUIA FETAL LA CUAL REPORTA COMO REACTIVA, SE PASA A SALA DE MATERNIDAD PARA ATENCION DEL PARTO”13. m. El 3 de abril fue valorada “POR GINECÓLOGO DE TURNO QUIEN DECIDE PASAR A CESÁREA, LA CUAL SE REALIZA POR EXPULSIVO PROLONGADO COMPLICADO CON SANGRADO MAYOR DE 1000 CC A QUIEN SE ESTÁ REPONIENDO GRE Y SE REPUSO VOLEMIA, CON SANGRADO CONTROLADO, CON BUENA EVOLUCION POST OCA Y ESTABULIZACION HEMODINÁMICA.
SE DECIDE CONTINUIAR CON LA TRANSFUSION Y EL MANEJO INSTAURADO”14. El procedimiento fue descrito de la siguiente manera por el ginecobstetra Milton Hugo Chaves Chaves15: “PREVIA ASEPSIA Y CAMPOS. INCISION INRAUMBILICAL DE FANESTIEL, DISECCION X PLANOS HASTA CAVIDAD. HISTEROTOMIA SEGMENTARIA ARCIFORME. AMNIOTOMIA LIQUIDO CLARO, SE EXTRAE RECIEN CAIDO (sic) DESCRITO.
ALUMBRAMINETO MANUAL Y COMPLETO. HISTERORRAFIA X PLANOS. SUTURA DE MULTIPLES DESGARROS UTERINOS SOBRE EL BORDE IZQUIERDO DE LA HISTEROTOMIA CON DIRECCION HACIA LA VAGINA. REVISION DE HEMOSTASIA, PERITONIZACION VISCERAL. LIMPIEZA DE CAVIDAD. CIERRE POR PLANOS. ORINA CLARA, CONTEO E (sic) COMPRESAS INFORMADO COMO COMPLETO”. COMPLICACIONES Y SU MANEJO: MULTIPLES DESGARROS DE LA PARED UTERINA EN DIRECCION HACIA VAGINA CON SANGRADO ABUNDANTE, LOS CUALES SE SUTURARON Y SE REALIZÓ HEMOSTASIA EXAHUSTIVA.
LA PACIENTE PRESENTÓ UN SANGRADO +/- 2.000 CC. ES NECESARIO TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS”. Así mismo, dicho galeno impartió las siguientes indicaciones: “1) TRASLADAR A GINECOLOGIA. 2) NADA VIA ORAL X 6 HORAS. 3) LACTATO DE RINGER A 100 CC /H. 4) OXITOCINA MEZCLAR 10 UNIDADES EN CADA FCO DE LACTATO DE 500 CC DE LOS PRIMEROS 1000 CC A PASAR. 5) DIPIRONA APLICAR 2 GR IV CADA 6 HORAS DILUIDO Y LENTO. 6) CEFRADINA APLICAR 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS POR TRES DOSIS. 7) VIGILAR SANGRADO E INVOLUCION UTERINA. 8) RETIRAR SONDA VESICAL A LAS 6 AM. 12 F. 813 y 814. principal 5.
Reporte de epicrisis elaborado por el doctor Jhon Harold Montealegre Vargas. 13 Ibídem. 14 Ibídem. 15 Fl. 112. C. principal 1. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 17 9) CSV CADA 6 HORAS. 10) AVISAR CAMBIOS. I1) TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GR COMPATIBLES. 12) SE SOLICITA HEMOGRAMA POSTRANSFUSION (TOMAR EN 6 HORAS). 13) CLINDAMICINA AMPOLLAS POR 600 M G 1 AMP.
IV CADA 6 HORAS. 14) GENTAMICINA 240 MG I V CADA 24 HORAS. n. El 4 de abril ingresó a piso en hospitalización “CON DX POP CESÁREA POR EXPULSIVO PROLONGADO, MÁS HIE, MÁS HEMATURIA. FC 68, TA 120/70, FR 16, ÚTERO TÓNICO, BIEN INVOLUCIONADO, HERIDA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, SANGRADO GENITAL ESCASO. FRANCA HEMATURIA. SIN MAS DATOS AL EXAMEN FISICO, SE SOLICITA VALORACION POR UROLOGIA POR POSIBLE TRAUMA VESICAL”.
Ese mismo día fue valorada por dicha especialidad y se ordenó la práctica de una cistografía, para descartar trauma vesical16. ñ. El 5 de abril se informó que presentaba trauma vesical grado I, sin hematuria y con cistografía normal, “POR LO CUAL SE RECOMIENDA SONDA URETRAL A CISTOFLO POR 8 DIAS. CONTROL POR UROLOGIA EN 8 DIAS PARA RETIRO DE SONDA URETRAL”17. o. El 6 de abril, previa indicación de los signos de alarma (incluido el dolor abdominal), se dio de alta por encontrarse clínicamente estable18. p. El 8 de abril ingresó en regulares condiciones generales al servicio de urgencias, quejándose de un fuerte dolor en el epigastrio.
Además, presentaba aumento de edemas en las piernas, gran palidez, disnea, deposiciones diarreicas en 6 oportunidades, náuseas sin emesis y disminución del volumen urinario. Fue diagnosticada con diarrea y gastroenteritis de presunto origen no infeccioso e insuficiencia renal aguda postparto y se ordenó la remisión al iii nivel: “OAC DE 26 AÑOS QUIEN CONSULTA POR DETERIORO DEL ESTADO GENERAL GRAN PALIDEZ Y ANASARCA CON DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN URINARIO Y OSCURA QUIEN SE LE PRACTICÓ CESÁREA HACE 5 DÍAS COMPLICADA CON UN EXPULSIVO PROLONGADO DE MÁS DE DOS HORAS QUE OBLIGÓ A UNA CESAREA DE URGENCIA Y CON DESGARRO DEL UTERO QUE REQUIRIÓ TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA POR ANEMIA AGUDA Y SE LE DIO SALIDA CON SONDA VESICAL REGRESA CON ANASARCA GRAN PALIDEZ DOLOR EN EL EPIGASTRIO DISNEA Y SE PRACTICA ECO ABDOMINAL EN DONDE NO SE EVIDENCIA LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL, LA VEISCULA (sic) CON PAREDES ENGROSADAS, NO SE OBSERVÓ DERRAME PLEURAL.
POR LO DELICADO DEL CASO SE PIENSA ESTA MATERNA ESTE CURSANDO CON DAÑO RENAL POR LO CUAL SE REMITE A TERCER NIVEL PARA MANEJO EN UCI Y URGENTE NECESIDAD DE ATENCION POR NEFROLOGIA PARA MANEJO DIALITICO URGENTE. RECIBO CREAT DE 16 F. 813 y 814. principal 5. Reporte de epicrisis elaborado por el doctor Jhon Harold Montealegre Vargas. 17 Ibídem. 18 Ibídem.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 18 9,23 MG, NITROGENO UREICO DE 75 MG, POTASIO DE 6,10, AMILASA DE 65 UL HG DE 8,88, HCTO DE 27, LEUCOSITOS DE 18.090”. Dicha atención médica fue brindada por la médica internista Aida Luz Ramírez López19. 3.2. Atención médica y hospitalaria brindada en la Ese Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo (historia clínica). a. Ingresó el mismo día al hospital universitario (a las 22:53 horas), donde fue valorada por el ginecobstetra Fabián Alberto Casallas Ortiz20: “PACIENTE PROCEDENTE DE PITALITO, REMITIDA POR FALLA RENAL AGUDA, CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO CON CESAREA EL PASADO DOMINGO A LAS 9:30 AM, POR EXPULSIVO PROLONGADO, PROCEDIMIENTO DURANTE EL CUAL HUBO LESION VESICAL, DESGARRO UTERINO, HEMORRAGIA Y CHOQUE HIPOVOLEMICO CON NECESIDAD DE TRANSFUSION DE 2 U DE GRE.
ADEMAS DE HEMATURIA, LA PACIENTE ES DADA DE ALTA EN PITALITO, PERO PERSISTE EDEMAS, HACE 3 DIAS VOMITO DIARREA, DOLOR EN HEMIABDOMEN SUPERIOR, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL, EDEMAS GENERALIZADO, OLIGURIA, CON. ESTO ES NUEVAMENTE HOSPITALIZADA EN PITALITO, DONDE HALLAN EN PARACLINICOS NIVELES DE AZOADOS MUY ELEVADOS…”. Fue diagnosticada con insuficiencia renal aguda, anasarca, trauma obstétrico pop cesárea 6 días, insuficiencia renal aguda postparto.
Como manejo se dispuso lo siguiente: “1. Traslado a Unidad Cuidado Intensivo. 2. lnterconsulta a Nefrología. 3. Tapón heparinizado. 4. Micronebulizaciones con Bromuro 2 15 gotas en 4 cc de solución salina cada 6 horas. 5. Resinas de intercambio iónico más o menos en 100 cc bebida cada 8 horas. 6. Solución polarizante Dextrosa en agua Destilada 10% más 10 unidades de insulina a 10 cc/hora. 7.
Gluconato de Calcio 1 amp IV c/8 horas. 8. Heparina 5000 unidades subcutánea cada 12 horas. 9. Amnlodipino 5 mg vía oral al día”. b. El 9 de abril fue valorada por nefrología (doctora Claudia Hernández): “Previo consentimiento informado se coloca catéter yugular interno derecho se pasa a hemodiálisis ayudada con bicarbonato…se solicita control”21. c. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos hasta el 17 de abril de 2011 (se dispuso su salida a piso): “PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN SOPORTE VENTILATORIO MECANICO.
CON CIFRAS TENSIONALES ESTABLES. CON TRIPLE ANTIHIPERTENSIVO, CON MENOR LEUCOCITOSIS, LOS AZOADOS BAJAN EN LA MEDIDA QUE SE HACE DIALISIS, PERO CON UN DIA SIN DIALISIS SE ELEVAN NUEVAMENTE LO QUE PONE DE MANIFIESTO EL POBRE FUNCIONAMIENTO RENAL QUE AUN PERSISTE. NEFROLOGIA VALORA LA PACIENTE
CONSIDERANDO
QUE LA LESIÓN RENAL FUE SEVERA Y QUE NO RECUPERA SU FUNCIÓN RENAL COMO SE ESPERARIA, POR TAL MOTIVO SE CONSIDERA 19 Fl. 800. C. principal 4. 20 Fl. 435 a 439. C. principal 3. 21 Fl. 441 a 443. C. principal 3. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 19 QUE LA PACIENTE SE COMPORTA COMO RENAL CRONICA Y SE CONTINUARA CON TERAPIA DIALITICA INTERDIARIA A PARTIR DE MAÑANA SEGÚN EVOLUCION SALIDA A PISO MAÑANA”.
Dicha anotación fue realizada por el doctor Adaulfo E. Cabrera P. (especialista en medicina crítica)22. d. El 27 de abril de 2011 fue valorada por la especialidad nefrología (doctora Claudia Hernández) y ante una evolución favorable fue dada de alta23: “Asintomática, aceptable estado general, afebril, hidratada, TA 110/70 nm/hg, f.c 78 por min fre 18 por min, corazón rítmico pulmones sin agregados, abdomen blando no doloroso, extremidades sin edemas, sin déficit neurológico, diuresis 1.2 cc/kg/día 1.800 cc día, creatinina 4.6, depuración 20 mil/min, proteinuria 1100 mg /24 horas, volumen: 2055.
Buena evolución clínica, cifras tensionales normales, sin manejo antihipertensivo. Plan: puede ser dada de alta continuando hemodiálisis ambulatoria trisemanal, control con nefrología”. e. El día siguiente se autorizó el egreso24: “Paciente de 26 años. Diagnóstico: preeclampsia severa complicada, POP Cesárea día 24, lesión vesical corregida, falla venal aguda, diálisis, síndrome anímico secundario.
Actualmente asintomática, buen estado general. Signos vitales: fc: 78/pm, TA: 110/60mmn/hg. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos pulmones con murmullo vesicular conservado, abdomen blando depresible no doloroso. No signos de irritación peritonal. Ext: No edemas. NE: sin déficit. Actualmente: estable hemodinámicamente, adecuado control de cifras tensionales.
Valorada por nefrología, quienes consideran que se pueden manejar de forma ambulatoria. Paciente con diálisis trisemanal. Pendiente/ Salida, recomendaciones generales, con signos de alarma, se recalca importancia de continuar en manejo con diálisis según prescripción dada por nefrología Control por consulta externa con ginecología y nefrología”. 3.4.
Prueba testimonial. En el proceso contencioso administrativo se recepcionaron los siguientes testimonios: i) Mónica Andrea Silva Losada. 22 Fl. 471. C. principal 3. 23 Fl. 483. C. principal 3. 24 Fl. 484. C. principal 3. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 20 Administradora pública, labora en la Caja de Compensación del Huila, amiga de la señora Liliana Cardona Palacios (la conoce hace 18 años, porque tuvo una relación sentimental con un familiar).
Recuerda que Liliana estaba embarazada y que inicialmente fue atendida en Hospital San Antonio, por una caída. Fue dada de alta y a los dos días reingresó porque estaba hinchada (día lunes). El viernes siguiente le indujeron el parto y a los dos días le practicaron una cesárea. A los tres días la dieron de alta. Sin embargo, siguió enferma y el viernes ingresó de nuevo al hopital.
En ese momento le detectaron una complicación renal y la remitieron al hospital de Neiva. La insuficiencia renal se originó por una preeclampsia que fue diagnosticada una semana después (desconoce si antes del parto recibiera tratamiento para la hipertensión). A pesar de que fue dada de alta, sigue con diálisis y debe cuidarse mucho con la alimentación. En ocasiones tiende a hincharse y debe asistir a muchos controles.
Le cuesta conseguir trabajos estables, por su afección (no puede tener jornadas laborales extensas). Antes del parto trabajaba como administradora de un almacén de zapatos en Pitalito. Como consecuencia de su internamiento en Uci, su esposo se trasladó a la ciudad de Neiva y los dos quedaron sin trabajo. Incluso, los padres de éste también tuvieron que trasladarse para colaborar con su cuidado.
El esposo de Liliana era docente en Pitalito (licenciado en educación física), pero desconoce sus ingresos. Antes de padecer la insuficiencia, Liliana practicaba deporte activamente. ii) Aida Ramírez López. 58 años, médica internista. Atendió a Liliana en el servicio de urgencias del Hospital San Antonio de Pitalito (cuando reconsultó, luego de la cesárea).
Recuerda que estaba delicada, pálida, con diarrea, no orinaba. Con los exámenes de laboratorio se pudo establecer que presentaba una falla renal (creatinina de 9). El decaimiento fue ocasionado por los dos días de diarrea y porque no acudió oportunamente al servicio de urgencias. Por eso, a los pacientes les indican que ante cualquier evidencia que ponga en riesgo su salud, deben reconsultar inmediatamente, especialmente si se trata de maternas.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 21 Luego de que se diagnosticó, la remitieron al tercer nivel de complejidad (en menos de dos horas se encontraba en camino hacia la ciudad de Neiva). Durante el trabajo de parto y la cesárea, sus riñones funcionaron bien. Luego de la cirugía esa condición se mantuvo (creatininas normales).
Por eso fue dada de alta Destaca que tenía hipertensión y que sufrió un chock hipovolémico por pérdida de sangre y que la pérdida de líquidos por la diarrea agravó su situación (no se alimentaba). Considera que la falla renal se instaló y complicó por la diarrea. iii) Marlio Charry Barrios. Médico intensivista. Atendió a la paciente cuando ingresó al Hospital Universitario.
Refiere que llegó con un diagnóstico de insuficiencia renal, cesárea por preclamsia, desgarro uterino con hemorragia (2 litros) y anemia. Los desgarros en la cesárea se pueden presentar porque la incisión se amplia de forma manual o en el momento de extraer el feto. Si no hay desgarro, se sutura, se cierra y se verifica que no haya sangrados vaginales.
No todos producen sangrados En la historia clínica se registraron varios exámenes, como el de creatinina de 9.3 (por encima del rango normal). Con esos datos, se consideró que la paciente cursaba con una urgencia dialítica. Aclara que el 60% del peso corporal es agua. De ese porcentaje 5 lt. corresponden al volumen de sangre. Si uno pierde 2 lt. estaría perdiendo el 40% del volumen efectivo de sangre; lo cual, puede afectar el riñón (por la pérdida de perfusión).
También cursaba una preeclampsia, que también puede afectar el riñón. Ese daño, puede dar lugar a la elevación del potasio, generar trastornos de la conducción eléctrica del corazón y producir un paro cardiaco. El choque hipovolémico se genera por la pérdida del volumen de líquidos por vómitos, sangrados o diarrea. Esto genera una caída en los niveles de la presión arterial por debajo de 90/50.
Las consecuencias dependen del estado de la paciente, de la causa, de la cantidad de sangre que se pierde y del tiempo en que ello ocurre. Los órganos pueden verse afectados por la falta de irrigación sanguínea. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 22 La gentamicina es un antibiótico, cuyos efectos secundarios pueden lesionar el riñón (no le ocurre a todos).
Si la peciente recibió este medicamento, es en un factor a tener en cuenta, pero es complicado determinar el porcentaje de incidencia, porque todo depende de la dosis y del tiempo de administración. En medicina se manejan probabilidades y no certezas. No todas las mujeres embarazadas jóvenes desarrollan preeclampsia (la obesidad es otro factor de riesgo).
Lo hace sólo un porcentaje y hay una probabilidad de daño en el riñón. Dicho cuadro puede persistir después de haber desembarazado a la paciente. En estos casos, se debe decidir si hay lugar a desembarazar, dependiendo de la viabilidad del feto y de los niveles de presión arterial. Cuando se presenta una preeclampsia y un parto prolongado, lo que procede es practicar la cesárea.
Durante la cesárea se pueden presentar desgarros, y hay factores que inciden, como el tamaño y la posición del bebé. La sangre cumple muchas funciones; una es mantener la volemia, otra la oxigenación de los tejidos. Las dos van coordinadas. Para recuperar la última, se deben suministrar glóbulos rojos. Si una paciente en una cesárea entra con hemoglobina de 13 y cae a 10 por el sangrado, no hay un mayor compromiso de la oxigenación, pero se debe recuperar la hemoglobina y el hematocrito (transfusiones). iv) Claudia Marcela Hernández Mojica.
Especialista en nefrología. Atendió a la paciente en el Hospital Universitario. Recuerda que fue remitida desde Pitalito con un diagnóstico de preeclampsia severa, post operatorio de cesárea e insuficiencia renal aguda. Inicilamente requirió diálisis permanente, y luego se fue espaciando durante la hospitalización. Tenía una condición de preeclampsia severa; lo cual, genera hipertensión arterial, con eventual compromiso del riñón (glomeruloendoteliosis).
Dicha patología también puede generar trastornos de coagulación (el cuadro puede agudizarse por el sangrado). Desembarazada y estabilizada, se puede superar la insuficiencia renal. En el presente caso, la hipertensión fue superada y la paciente pudo salir de diálisis. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 23 Precisa que la insuficiencia renal no fue causada por la cistografía, pues la cantidad de contraste es pequeña y se coloca en la vejiga (no es endovenosa), no pasa por los riñones (la toxicidad es mínima).
El factor predisponente era la preclamsia. El choque hipovolémico puede generar una necrosis tubular aguda, cuya recuperación depende de la prontitud con que se actúe. La causa del choque en el caso de la paciente se dio por el parto por cesárea complicada (sangrado), lo cual, permitió que los hematocritos cayeran. Las manifestaciones de la necrosis se pueden presentar entre las 48 y 72 horas (pico máximo).
La gentamicina pude generar insuficiencia renal, como efecto secundario, pero depende de las dosis y el tiempo de administración (mucho y en varias dosis). En el presente caso, el antibiótico fue suministrado un corto tiempo y en dosis bajas. Estima que la paciente recibió un tratamiento oportuno y adecuado (tuvo complicaciones inherentes al procedimiento), porque se le practicó una cesárea de urgencia y fue remitida prontamente al tercer nivel para recibir atención integral. v) Jorge Barón Munar.
Médico ginecobstetra que atendió a la paciente en el Hospital Universitario. Ella ingresó por primera vez a consulta de control en el Hospital San Antonio el 14 de febrero de 2011. Tenía 26 años, un embarazo de alto riesgo por la obesidad (pesaba 85 kg.) y como antecedente un aborto. En ese momento se descartó diabetes gestacional (tolerancia al azúcar negativa).
El 12 de marzo de 2011 asistió a una nueva cita de control y se le detectó un aumento exagerado de peso (89 kg.). El 23 de marzo de 2011 tuvo un nuevo control prenatal. Su presión arterial era normal y había aumentado 1 kg. de peso. El 24 de marzo de 2011 ingresó al servicio de urgencias por una caída. Presentaba trauma en zona lumbar, dolor tipo gástrico y disminución de movimientos fetales y presión arterial normal (120/80).
Fue hospitalizada durante 24 horas y dada de alta el 26 marzo, al descartar algún tipo de riesgo. El 28 de marzo vuelve a urgencias por un sangrado vaginal25. Tenía 36.5 semanas de gestación, presión arterial elevada (140/90) y pesaba 91 kg. 25 En la historia clínica se indica que con dos días de evolución. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 24 Fue diagnosticada con hipertensión inducida por el embarazo.
Los resultados de los exámenes de laboratorio eran normales. Fue hospitalizada en el servicio de ginecobstetricia del 3 al 6 de abril. El 1º de abril el examen de proteinuria 24 horas arrojó un resultado de 480 (el valor normal en mujeres embarazadas es de 300), lo cual era indicativo de problema renal. En ese momento el diagnóstico cambió a preeclampsia leve, porque no tenía otro factor del perfil toxémico alterado y la presión arterial estaba controlada.
Ante esta situación, el ginecólogo decidió desembarazarla, induciendo el trabajo de parto con oxitocina (se requería entre 24 y 48 horas para lograr la dilatación). El 3 de abril se encontraba en fase activa del trabajo de parto (dilatación de 6 a 7 cm). A las 8:00 am, la dilatación era completa. Durante el proceso se presentó una distocia (complicación) que no se podía predecir, debido a que el bebé no descendió completamente y no hizo los movimientos de rotación. Ese proceso de rotación puede durar máximo 2 hora (en primeriza) y se debe vigilar la frecuencia cardiaca para que el bebé no entre en sufrimiento fetal.
En este caso, no hubo sufrimiento fetal y tampoco fue posible utilizar fórceps por la ubicación del bebe. Ante este panorama, se procedió a realizar una cesárea de urgencia. Aclara que no se realizó el 28 de marzo, porque la presión arterial se normalizó, había que estudiarla y porque en ese momento el embrazo era pretérmino (antes de las 37 semanas).
En medicina no se sabe el futuro y se debe privilegiar el parto normal. En el procedimiento se pueden presentar desgarros y sangrado, porque el ginecólogo debe abrir el peritoneo, rechazar la vejiga hacia abajo, realizar una incisión en un área donde pasan varios vasos y arterias, introducir la mano y sacar al bebé. En el informe quirúrgico, se indica que la paciente presentó unos desgarros y abundante pérdida de sangre (2.000 cc, lo normal es un sangrado de 700 a 1000 cc).
No se puede afirmar que sufrió un choque hipovolémico, por las siguientes razones: i) le transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos, sumado a los líquidos que le suministraron (ni el anestesiólogo ni el ginecólogo hablaron de choque hipovolémico), ii) la presión arterial no fue inferior a 80/50 (no hubo hipotensión), iii) no estaba oligúrica (cifras de diuresis por encima de 20 cc).
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 25 Luego presentó hematuria; lo cual, se explica por el trauma de la vejiga (descenso) y mayor manipulación por la sutura de los desgarros. Para descartar un trauma mayor, fue remitida a urología, donde le ordenaron una cistografía retrógrada.
Dicho procedimiento consiste en colocar a nivel de la uretra una sonda y por ese medio se infla la vejiga con un líquido de contraste que es hidrosoluble (dura solo 30 minutos). En este caso, el líquido no va a los riñones ni a los uréteres. De suerte que este examen no tuvo nada que ver con la insuficiencia renal. La paciente fue tratada con gentamicina, por el riego de infección. Este medicamente puede ser nefrotóxico, dependiendo de la dosis y del tiempo de duración. A ella le suministraron una dosis normal (3 a 5 mg por kg de peso) y durante un periodo de cuatro días.
Además, la literatura señala que el suministro inadecuado durante 10 días puede generar el evento adverso, pero en este caso manifestó síntomas al quinto o sexto día. En consecuencia, no es posible concluir que presentara una insuficiencia renal secundaria por la nefrotoxicidad del medicamento. Sí se deben tener en cuenta factores de riesgo como la obesidad, la cesárea de urgencia, el diagnóstico de la preeclampsia.
Esta última patología genera en la estructura del riñón una afección conocida como endoteliosis glomerular. En ese momento la dieron de alta porque no tenía insuficiencia renal, sus cifras tensionales eran normales y los exámenes de laboratorio arrojaron resultados normales. No obstante, le indicaron los síntomas de alerta para que reconsultara inmediatamente por urgencias (diarrea, sangrado vaginal abundante, mareos, etc.).
El 8 de abril reingresó al servicio de urgencias en malas condiciones, presentando un fuerte dolor epigastrio, inapetencia, aumento de los edemas, disminución de la orina y dos días con diarrea (6 deposiciones). La diarrea la desestabilizó y le causó un choque hipovolémico por la pérdida de líquidos. Reingresó con cifras tensionales altas, desarrolló una preeclampsia severa (persistió el cuadro después del parto).
Se trataba de una preeclampsia atípica, de la cual no se podía sospechar. vi) Jesús Antonio Correa Luna. Médico especialista en auditoría de calidad y salud familiar. Realizó la auditoría al servicio prestado en el hospital universitario. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 26 La paciente llegó al Hospital San Antonio el 8 abril de 2011, por atención de parto, con signos de hipertensión arterial y fue diagnosticada con preeclampsia severa.
Se indujo el embarazo con oxitocina y luego se procedió a una cesárea, presentando daño en la vejiga y desgarros uterinos con abundante pérdida de sangre (2000 cc). Fue trasfundida con 2 unidades, luego presentó hematuria y edemas persistentes en el cuerpo. A pesar de ello fue dada de alta. Reingresó posteriormente con oliguria (disminución de orina), diarrea, vómito, dolor abdominal y exámenes de laboratorio alterados (creatinina, potasio bajo y hemoglobina).
Se le diagnosticó un trastorno de la función renal y fue remitida al tercer nivel de atención. Al hospital universitario ingresó en malas condiciones. Se inició tratamiento con diálisis. 10 días después fue estabilizada y llevada a hospitalización en ginecología (continuó en diálisis). Fue dada de alta 20 días después, con diuresis positiva y con cita de control por consulta externa.
En su opinión, en el Hospital San Antonio se incurrió en las siguientes falencias: i) Como presentó una preeclampsia severa (edemas, presión alta y proteinuria elevada), lo correcto era desembarazar mediante cesárea y no someterla a inducciones. En el transcurrir del expulsivo prolongado (más de 2 horas) sufrió “desgarro del cuello uterino”, que generó la hemorragia. ii) Se presentó ruptura de vejiga. iii) No se cuidó el riñón, porque se realizó cistografía con medio de contraste nefrotóxico.
Hay medicamentos que son nefrotóxicos como los aminoglucósidos (gentamicina). Todo depende de la idiosincrasia y la susceptibilidad al medicamento (hay que sopesar los riesgos). La hemorragia no se generó por la cesárea, porque se trató de un desagarro uterino, tras la inducción del trabajo de parto. Aclaró, que en el informe de auditoría solo tuvo en cuenta los resúmenes de la historia clínica elaborados por el Hospital San Antonio al remitir la paciente, relacionados con la atención brindada el 8 de abril de 2011.
Asegura que una materna con preeclampsia leve puede ser inducida, dependiendo de las semanas de gestación (36 o 37 semanas) y si la presión es leve. Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 27 Insiste que se debió practicar directamente la cesárea, porque la paciente llegó con una creatinina con 9.23, edematizada y con el potasio y la urea alterados.
También considera que fue dada de alta prematuramente. 3.5. Prueba pericial. El doctor José Luis Reyes Orozco (médico especialista en medicina familiar) rindió el dictamen decretado a instancias de la parte demandante, arribando a las siguientes conclusiones: “… se trata de una paciente materna, con un alto riesgo obstétrico determinado por obesidad y alteración en el metabolismo de los carbohidratos, quien desarrolla un estado de preeclampsia (hipertensión inducida por el embarazo), lo cual afecta y predispone a complicaciones multisistémicas, en el caso de la paciente en mención (sistema renal y hepático), se considera que en cuanto al proceso de atención del trabajo de parto y parto, este debe ser realizado en un nivel 3 de atención por riesgo de complicaciones materno- fetales, requerimiento de uci para madre y recién nacido y/o valoraciones y manejo especializados, cuando se toma la decisión de inducción del trabajo de parto - de desembarazar la paciente (ya que por fisiopatología medica la terminación del embarazo es el tratamiento de elección para la patología descrita), esta presenta alteraciones en el proceso de trabajo de parto lo cual amerita por criterio médico del ginecólogo de turno el día 03-04-2011, la realización de una cesárea de urgencias, en esta se presenta un sangrado mayor por desgarro uterino que conlleva a un estado de shock hipovolémico y acentuación del daño glomerular (renal) - (cabe anotar que la creatinina a pesar de ser un buen marcador de la función renal, puede presentar fallas de sensibilidad y especificidad diagnostica ) - que esta paciente por su patología de preeclampsia ya venía presentado, se debe tener en cuenta la administración de medio de contraste para la realización de cistografía solicitada por el servicio de urología, en donde no se logra evidenciar dato actualizado de función renal para su realización, más aun teniendo en cuenta el episodio de sangrado mayor previamente sucedido, aparte de lo comentado se aprecia administración de antibiótico nefrotóxico como gentamicina, el cual se administró a alta dosis y no se encontró nota de evolución medica justificando su utilización, paciente es egresada de su hospitalización, pero presenta descompensación en su estado general lo que la obliga a consultar de nuevo al servicio de urgencias, en donde se determina un estado de urgencia dialítica determinado por una falla renal aguda de probable origen pre-renal (shock hipovolémico + injuria renal por medio de contraste), con clínica clara de sobrecarga de volumen, aumento critico de azoados (uremia) y sospecha de necrosis tubular aguda (isquemia renal), se inició proceso de remisión y se indicó de manejo medicamentoso (reto hídrico y reto diurético) pero paciente no respondió a estos, al ser remitida y recepcionada en el HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA, se procedió de inmediato a trasladar a la sala de Cuidados Intensivos Ginecológicos + valoración por servicio de nefrología, los cuales conceptúan inicio de terapia de reemplazo renal en modo de hemodiálisis con ultrafiltración, inicia una estancia de 10 días en la UCI Ginecológica en donde se aprecia el importante y sostenido deterioro de la función renal, dicha función renal es soportada con terapia dialítica y manejo medico farmacológico especifico y tendiente para la estabilización de la presión arterial y su estado general, requirió utilización de vasodilatadores endovenosos en infusión continua, se aprecia en los exámenes de laboratorio tomados, la dependencia de realización de hemodiálisis para la normalización de su función renal y estado clínico, razón por la cual se reforzó la hipótesis diagnostica de Necrosis Tubular Aguda - NTA, al egresar de la UCI Ginecológica, permanece en el servicio de hospitalización en proceso de estabilización de sus cifras tensionales, importante anotar Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 28 que servicio de nefrología conceptúa pobre pronóstico renal y debe continuar plan de hemodiálisis trisemanal y control ambulatorio al ser egresada de la institución”.
En la audiencia de pruebas realizada el 12 de febrero de 2018, dicho profesional sustentó la experticia, y luego de realizar un relato de las atenciones brindadas a la paciente, arribó a las siguientes conclusiones: i) De acuerdo con las guías de atención elaboradas por el Ministerio de Protección Social, una vez diagnosticada con hipertensión inducida por el embarazo, debieron remitirla al nivel IIIde atención. ii) Durante la cesárea encontraron una ruptura uterina que generó una pérdida abundante de sangre (casi la mitad del volumen sanguíneo); lo cual, afectó los riñones (baja perfusión).
La ruptura uterina es una complicación por el uso de la oxitocina. iii) La gentamicina es un antibiótico nefrotóxico, no está indicado para pacientes con falla renal aguda (no se justificó su utilización). iv) Le practicaron una cistografía con un líquido de contraste nefrotóxico, afectando aún más la función renal. 4. La responsabilidad patrimonial del estado derivada del acto médico.
De acuerdo con el precedente jurisprudencial del H. Consejo de Estado, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario involucra i) el denominado acto médico, que comprende el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades (incluyendo las intervenciones quirúrgicas), y ii) las actuaciones previas, concomitantes o posteriores a la intervención profesional (desde que el paciente acude al centro asistencial y está a cargo del personal paramédico o administrativo).
En lo que atañe al régimen probatorio, de acuerdo con el parecer de dicha Colegiatura, la responsabilidad médica se debe analizar bajo el alero de la falla probada del servicio, y a la parte actora le corresponde probar la falla en la prestación del servicio médico asistencial y la relación de causalidad entre esos dos elementos, acudiendo a los diferentes medios de convicción, entre ellos, la prueba indiciaria (apoyándose en el acopio probatorio)26: “51.
Tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado se debe analizar bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello 26 Consejo de Estado – Sección Tercera- Subsección A. Consejero ponente doctor José Roberto Sáchica Méndez.
Sentencia del 8 de noviembre de 2021. Radicación 05001-23-31-000-2002-00115-01(53005). Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 29 conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada27. 52.
En este sentido cabe precisar que, quien demanda la responsabilidad médico asistencial, debe “acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos”. En efecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha indicado que: “En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado.
En efecto, tratándose de la responsabilidad por actos médicos la doctrina y la jurisprudencia extranjera han admitido escenarios en los cuales es preciso que operen sistemas de valoración de la falla del servicio con menor rigurosidad, sin que esta circunstancia desplace la connotación subjetiva de la responsabilidad por el acto médico a objetiva, salvo algunos ámbitos en los cuales será posible predicarla bajo la égida del título objetivo de riesgo excepcional, cuando se emplean cosas o actividades peligrosas que son las que irrogan directamente el daño, desligadas del acto médico”28. 5.
El caso concreto. Tomando como marco de reflexión el anterior precedente jurisprudencial y los hechos probados, considera la sala, que no hay lugar a declarar la responsabilidad administrativa y extracontractual del Hospital San Antonio; porque, por las siguientes razones no se probó la endilgada falla médica asistencial: a. Se encuentra acreditado que la señora Liliana Cardona Palacios cursaba un embarazo de alto riesgo; como quiera que presentaba una marcada obesidad materna y como antecedente un aborto previo. 27 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Sentencia de 20 de febrero de 2008. M.P. Ramiro Saavedra Becerra. Exp 15.563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño".
Al respecto consultar también: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 2008, exp. 16.085, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Reiterada en Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 14 de septiembre de 2017, exp. 38.515, M.P. Marta Nubia Velásquez Rico (E), entre otras. 28 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia proferida el 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424, M.P. Enrique Gil Botero.
Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 30 b. En cuanto al manejo y atención que recibió en ese centro asistencial, es pertinente puntualizar lo siguiente: i) Durante los controles realizados el 14 de febrero, 15 y 23 de marzo de 2011, se detectó un incremento significativo de peso, porque en ese breve lapso pasó de 85 a 89 kg.
Merced a ello, fue diagnosticada con obesidad y supervisión de embarazo de alto riesgo y le recordaron la importancia del adecuado manejo de la dieta. ii) El 25 de marzo siguiente ingresó por una caída desde su propia altura, y le diagnosticaron un trauma lumbar + pérdida de bienestar fetal + aro por obesidad. En ese momento tenía una presión arterial dentro de los límites normales (130/80).
Y al presentar una evolución favorable, fue dada de alta el siguiente día. iii) El 28 de marzo ingresó al servicio de urgencias, aquejada por un sangrado vaginal. Su estado general era bueno, pero con cifras tensionales elevadas (140/90), y con un peso mayor (91 kg.). Por ese motivo fue diagnosticada con hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) y se ordenó su hospitalización. iv) Entre el 29 y el 31 de marzo se normalizó la presión arterial y no hubo sangrado vaginal.
No obstante, en el último día se encontró un test de O’Sullivan alterado y la proteinuria 24 horas arrojó un resultado anormal (489 mg/24 h -valores de referencia de 30 a 140-). v) Al día siguiente (1º de abril), el ginecólogo tratante decidió inducir el parto con oxitocina. El 2 de abril ingresó a la sala de maternidad y el día siguiente se decidió practicar una cesárea de urgencia, por expulsivo prolongado. c. En opinión de la sala, el manejo clínico fue adecuado, porque inicialmente el cuadro de preeclampsia era leve y procedía inducir el trabajo de parto (el resultado del examen de proteinuria 24 horas fue adverso, pero su presión arterial se encontraba controlada).
En tal virtud, se debía privilegiar el desembarazo de forma natural. En su testimonio, el médico ginecobstetra Jorge Barón Munar aseguró que antes de la cesárea la paciente presentó una preeclampsia leve, pues no existía otro factor del perfil toxémico alterado y la presión arterial estaba controlada. Además, aclaró que la cesárea no se realizó el 28 de marzo porque la presión arterial se normalizó, que se debía estudiar la paciente y en ese momento el embarazo era pretérmino (ingresó con 36.5 semanas de gestación -menos de 37 semanas-).
Por su parte, el doctor Marlio Charry Barrios (médico intensivista), manifestó que el desembarazo depende de la viabilidad del feto y de los niveles de Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 31 presión arterial de la madre. Destacando que cuando se presenta una preeclampsia y un parto prolongado, lo que procede es realizar una cesárea.
No es cierto que la paciente llegó con una preeclampsia severa el 28 de marzo. Siendo pertinente destacar, que a otra conclusión diferente arribó el testigo Jesús Antonio Correa Luna (médico especialista en auditoría de calidad y salud familiar), porque no tuvo en cuenta toda la historia clínica y solo tomó como referentes los reportes correspondientes a la atención brindada el 8 abril de 2011 (en ese momento el estado de salud de la paciente sí era delicado).
Así mismo, la “Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”29 del Ministerio de Salud y de la Protección Social, “…recomienda ofrecer el parto a las mujeres con preeclampsia no severa en la semana 37, o antes, dependiendo de las condiciones maternas y fetales (criterios de severidad) y la disponibilidad de una unidad de cuidado intensivo neonatal”.
Así mismo, “…Se recomienda preferir la vía vaginal para mujeres con hipertensión severa, preeclampsia severa o eclampsia si no existe indicación de cesárea”. De igual manera, la literatura médica30 enseña que “…En mujeres con HTA gestacional (PAD igual o superior a 95 mmHg) o preeclampsia ligera y un embarazo a término (semana igual o superior a 37), la inducción inmediata del parto debería aconsejarse en todos los casos, ya que se asocia con un menor riesgo de complicaciones maternas como HTA grave y síndrome HELLP, además de reducir el número de cesáreas, sin aumentar la morbimortalidad fetal”. d. En lo relacionado con la práctica de la cesárea, se encuentra acreditado que la paciente presentó múltiples desgarros en la pared uterina y un sangrado abundante de aproximadamente 2.000 cc.
Complicaciones manejadas con sutura, hemostasia exhaustiva y transfusión de glóbulos rojos. Al respecto, no se demostró que se incurriera en una falla médica, porque dichas complicaciones se pueden presentar durante el desarrollo de la intervención; especialmente, si se tienen en cuenta los factores de riesgo que fueron identificados por los testigos técnicos Marlio Charry Barrios, Claudia Marcela Hernández Mojica y Jorge Barón Munar: i) la cesárea se realizó de urgencia, luego de que la inducción del parto con oxitocina no saliera avante; ii) el segmento uterino presentaba delgadez por el proceso de parto; iii) la preeclampsia es una patología que genera trastornos de la coagulación; iv) el procedimiento implica abrir el peritoneo, reposicionar la vejiga y realizar una incisión en un área donde pasan varios vasos y arterias y, v) se deben introducir las manos y sacar al bebé. 29https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/Gu%C3%ADa.completa.E mbarazo.Parto.2013.pdf 30https://www.revistanefrologia.com/es-esta-indicada-induccion-inmediata-del-articulo- X2013757510002767 Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 32 Por las siguientes razones tampoco se encuentra acreditado que la pérdida de sangre fue causada por un inadecuado manejo médico o que la respuesta fuera deficiente: i) como ya se indicara, oportunamente le transfundieron 2 unidades de glóbulos rojos (además de los líquidos suministrados); ii) en ese momento la presión arterial era normal (118/85 y 123/64 –no presentaba hipotensión-) y, iii) el testigo técnico Jorge Barón Munar arribó a esa misma conclusión al revisar la historia clínica, precisando que la paciente no se encontraba oligúrica (cifras de diuresis por encima de 20 cc). e. No se incurrió en una falla al suministrarle gentamicina, porque i) dicho antibiótico estaba recomendado para prevenir la infección después de la práctica de la cesárea; ii) en ese momento no tenías signos de falla renal; iii) fue suministrado durante 4 días y en dosis adecuadas, según el peso (240 mg cada 24 horas) y, iv) el testigo técnico Jorge Barón Munar explicó que la toxicidad de la gentamicina depende de la dosis y del tiempo de suministro, y que las consecuencias de su inadecuado uso se manifiestan alrededor de 10 días después. f. Tampoco se puede colegir que la cistografía retrógrada afectara la salud renal; porque de acuerdo con lo que informaron los testigos técnicos Jorge Barón Munar (ginecobstetra) y Claudia Marcela Hernández Mojica (nefróloga), dicho procedimiento consiste en colocar en la vejiga una poca cantidad de líquido hidrosoluble a través de la uretra (contraste); el cual, no llega a los riñones ni a los uréteres (el procedimiento no es endovenoso).
Además, en la historia clínica se indicó que no hubo “imágenes de fuga del medio de contraste”, ni “imágenes de residuo postmiccional”. g. Continuando con el análisis cronológico de la atención, se encuentra probado, que después de la cesárea, la paciente permaneció hospitalizada y el 6 de abril fue dada de alta con sonda uretral, porque se encontraba estable, la presión arterial era normal, la hematuria desapareció, el resultado de la cistografía fue normal y la creatinina se encontraba dentro de los límites permitidos.
Además, se le indicó que reconsultara inmediatamente si aparecían determinados signos de alarma (incluido el dolor abdominal). Por lo tanto, dicho manejo se ajustó a la lex artis. h. Ahora bien, el 8 de abril reingresó al presentar dolor en el epigastrio (dolor abdominal), inapetencia, diarrea con dos días de evolución (6 oportunidades) y disminución del volumen urinario.
Inmediatamente le tomaron los laboratorios de rigor y se determinó que cursaba una diarrea y gastroenteritis de presunto origen no infeccioso e insuficiencia renal aguda postparto. Por ese motivo, se remitió al tercer nivel de complejidad (valoración por nefrología y manejo dialítico). Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 33 En este estadio, son relevantes los testimonios de la doctora Aida Ramírez López (internista que atendió a la paciente cuando reconsultó tras la cesárea) y del galeno Jorge Barón Munar (ginecobstetra), quienes manifestaron que la insuficiencia renal se instaló y agravó por la diarrea.
Situación que, desde luego, no es atribuible al centro asistencial. i. En lo relacionado con el testimonio del médico Jesús Antonio Correa Luna (y la auditoría de la atención prestada que él llevó a cabo); es pertinente resaltar, que reconoció que en el momento en que elaboró el informe no tuvo a su disposición toda la historia clínica del Hospital San Antonio.
Por ese motivo, se advierte que incurrió en las siguientes falencias: i) erradamente afirmó que antes de la cesárea la paciente se encontraba en una condición grave; pues tuvo en cuenta el cuadro clínico en el momento de su reingreso (después de que se había realizado); ii) no se presentó ruptura de la vejiga (la cistografía arrojó un resultado normal) y, iii) la hemorragia no se presentó durante la inducción del trabajo de parto (los desgarros se generaron durante la cesárea). j. Tampoco se acoge el dictamen practicado, por las siguientes razones: i) El médico José Luis Reyes es especialista en medicina familiar, pero no lo es en nefrología, medicina interna o ginecobstetricia. Por lo tanto, no contaba con la idoneidad y la solvencia profesional requerida para emitir un dictamen relacionado en esas específicas áreas de la medicina. ii) De acuerdo con la “Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”, una paciente con preeclampsia puede ser valorada en el nivel dos o superior, dependiendo de su gravedad.
En tal virtud, el Hospital San Antonio (nivel ii) se encontraba en condiciones de atender a la señora Liliana Cardona Palacios, porque cuando se indujo el trabajo de parto presentaba una preeclampsia leve. iii) El dictamen contiene consideraciones genéricas respecto de la incidencia de la cistografía y la gentamicina en la salud de la paciente.
Afirmaciones que fueron refutadas o matizadas por los especialistas en medicina interna, nefrología y obstetricia que rindieron testimonio (cuyas opiniones están relacionadas en acápite anterior). k. Aunque la señora Liliana Cardona Palacios firmó el 28 de marzo de 2011 un formato sin diligenciar, denominado “consentimiento para intervención quirúrgica, anestesia y procedimientos especiales”; en la petición por ella radicada el 5 de septiembre de 2011 en la secretaría de salud departamental del Huila, Juan Carlos Gallego Duque y otros vs Hospital Universitario y otros 41 001 33 33 003-2013-00289-01 34 se infiere que consintió de manera libre y voluntaria que le practicaran la cesárea en condiciones de urgencia: “El 2 de abril me comenzaron los dolores me ingresaron a la sala de parto donde nuevamente manifesté que me hicieran cesárea… este señor [médico tratante] llegó a la sala de parto y me dice puje y digo doctor no puedo más por favor hágame cesárea… al ver que ya había pasado el tiempo de expulsión por fin se digna de realizarme la cesárea”. l. Merced a lo anterior, se revocará la providencia impugnada y se denegarán las pretensiones de la demanda. 6.
Costas. No se condenará en costas de segunda instancia a la parte recurrente, porque de acuerdo con el artículo 188 del Cpaca (adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021), no se advierten conductas temerarias o dilatorias o que se haya acudido en demanda de justicia sin fundamento. 7. Decisión. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Huila, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, F A L L A:
PRIMERO: Revocar la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Administrativo de Neiva el 16 de junio de 2020. En su lugar, denegar las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: Sin condena en costas.
TERCERO: En firme la presente decisión, remítase el expediente al Juzgado de origen. Notifíquese. Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente RAMIRO APONTE PINO JORGE ALIRIO CORTÉS SOTO Magistrado Magistrado