SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Santander

SIGCMA-SGC Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SANTANDER Magistrada Ponente: CLAUDIA XIMENA ARDILA PÉREZ SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA Bucaramanga, veinte (27) de febrero de dos mil veinticinco (2025) MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTES

1. MARÍA AIDE GÓMEZ SOLANO, identificada con la C.C. 37.544.508, madre de la víctima directa

2. LAZARO ANTONIO GRIMALDOS FIGUEREDO, identificado con la CC. No. 91.345.609, padre de la víctima directa, quien actúa en nombre propio y en representación de los menores EDWARD YESID GRIMALDOS GÓMEZ, Y MARLONS GRIMALDOS GÓMEZ briggittiverabogada@gmail.com DEMANDADOS 1. E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA juridio@hospitallocaldepiedecuesta.org juridico@hlp.gov.co

2. CLÍNICA PIEDECUESTA S.A. sanchezroz101@hotmail.com contacto@clinicapiedecuesta.com

3. DEPARTAMENTO DE SANTANDER notificaciones@santander.gov.co RADICADO Y LINK DEL EXPEDIENTE 680013333006-2014-00218-01 TEMAS No se configura falla médica por error en el diagnóstico y demora en la remisión de la paciente a un centro hospitalario de mayor complejidad Verificada la inexistencia de irregularidades que invaliden la actuación, procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos oportunamente por la parte demandante y por la CLÍNICA PIEDECUESTA S.A. contra la sentencia proferida el 18 de diciembre de 2020 por el Juzgado Sexto Administrativo Oral del Circuito Judicial de Bucaramanga, que accedió parcialmente a las pretensiones.

I.

ANTECEDENTES A. La demanda1 1. Pretensiones La parte actora pretende que se declare al E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA, a la I.P.S CLÍNICA DE PIEDECUESTA y al DEPARTAMENTO DE SANTANDER administrativamente responsables por los perjuicios materiales e inmateriales ocasionados con la muerte de la niña Laura Valentina Grimaldos Gómez, por una presunta atención médica inadecuada y una remisión tardía al nivel III de atención hospitalaria.

Como consecuencia de la anterior declaración, solicitan se condene a las entidades demandadas a pagar las siguientes sumas: DEMANDANTE CONCEPTO SUMA A PAGAR MARIA AIDE GÓMEZ SOLANO (madre) Perjuicios Morales 100 SMLMV Lucro cesante consolidado $6'386.064 1 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf). Archivo: ExpedienteDigitalFls.1al575.pdf.

Folios: 59 a 95 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 2 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Lucro cesante futuro $48'132.523 LAZARO ANTONIO GRIMALDOS FIGUERED (padre) Perjuicios Morales 100 SMLMV Lucro cesante consolidado $6'386.064 Lucro cesante futuro $41'130.959 EDWARD YESID GRIMALDOS GÓMEZ (hermano) Perjuicios Morales 50 SMLMV MARLON GRIMALDOS GÓMEZ (hermano) Perjuicios Morales 50 SMLMV Finalmente, los demandantes pretenden que se ordene el pago indexado de las sumas reconocidas y se condene en costas a las demandadas. 2.

Hechos Los demandantes manifiestan que el 26 de agosto de 2012 la niña Laura Valentina Grimaldos Gómez ingresó al servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta por malestar general, fiebre, dolor de cabeza y otros síntomas. Señalan que fue atendida por el Dr. Carlos Alfonso Escalante Rincón, quien la diagnosticó con una virosis no grave, le formuló ambroxol jarabe y le dio de alta con la recomendación de acudir nuevamente en 2 días.

Narran que el 28 de agosto de 2012 a las 8:20 a.m. Laura Valentina ingresó nuevamente a urgencias del Hospital, donde la valoró el Dr. John Jairo Rueda y le envió «Diclofenmo Amp x75 mg, SSCH+PdeO+PCR, SS RX DAy Lattorax y control con resultados». Indican que los exámenes arrojaron que tenía «palpitación esternón costal bilateral y valsaba», «lnfección en vías urinarias severa» y «Osteocondritis», entre otros síntomas.

Agregan que posteriormente fue dada de alta y que la recomendación fue hacer control por consulta externa. Manifiestan que ese mismo día, a las 8:25 pm, Laura Valentina ingresó a la Clínica de Piedecuesta S.A debido a su grave estado de salud, a las 9:10 p.m. se recomendó su remisión a un centro de salud de 3er nivel, y a las 9:40 pm se ordenó la atención por la Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo, por falta de disponibilidad de UCI en el área metropolitana de Bucaramanga, a las 10:30 pm se dispuso su traslado al municipio de Socorro.

Relatan que el 28 de agosto de 2012 a las 11:54 Laura Valentina presentó «bradicardia súbita» y falleció. Aducen que, de acuerdo con el informe de necropsia dado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Laura Valentina presentó fiebre y vómito, por lo que ingresó a la UCI. Indican que en el informe también se registró que los hallazgos de la necropsia eran inespecíficos y no se podía establecer la causa de muerte.

Con base en lo anterior, los demandantes afirman que las entidades accionadas son responsables de la muerte de la niña Laura Valentina por un posible error en el diagnóstico. B. Contestaciones 1. La Clínica Piedecuesta S. A2 se opone a las pretensiones. Afirma que Laura Valentina ingresó al servicio médico con un mal estado de salud, razón por la cual los médicos iniciaron el proceso de reanimación con líquidos cristaloides, solicitaron exámenes y ordenaron su ingreso a la UCI, sin embargo, a las 10:20 encontró un cubículo en el Hospital del Socorro para trasladar a la paciente. 2 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf).

Archivo: ExpedienteDigitalFls.1al575.pdf. Folios: 173 a 182. RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 3 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Informa que para la fecha de ocurrencia de los hechos no tenía habilitado el servicio de transporte de ambulancia medicalizado, por consiguiente, le solicitó a la empresa ABC y EMERGENCIAS suministrar un vehículo, no obstante, estas se negaron.

Asegura que acató a cabalidad las directrices y los protocolos específicos de atención para el cuadro clínico y evolución de la paciente, además, gestionó la remisión a otra ESE con disponibilidad de UCI, tal como consta en la historia clínica. Alega la falta de nexo o relación causal entre los hechos y la atención médica que recibió Laura Valentina, pues cuando ingresó a la institución se encontraba en un mal estado de salud, por lo que no tiene legitimación en la causa por pasiva. 2.

La ESE Hospital Local de Piedecuesta3 se opone a las pretensiones. Refiere que en el primer ingreso a urgencias Laura Valentina fue valorada por Triage V, es decir, como caso no urgente. Considera que el 28 de agosto de 2012 los médicos le dieron la atención requerida y el diagnóstico preciso frente a los síntomas que presentaba, que no evidenciaban un estado clínico grave.

Señala que en la historia clínica del 28 de agosto de 2012 se registró que la paciente estuvo internada 3 años atrás en urgencias médicas por un paro cardio respiratorio. Propone la inexistencia del nexo causal porque prestó el servicio médico de acuerdo a la necesidad de la paciente y al primer nivel de complejidad que maneja. Sostiene que no se configura la falla del servicio, puesto que realizó los procedimientos aconsejados y prescritos del cuadro clínico que presentaba Laura Valentina de manera diligente y oportuna.

Cita jurisprudencia del H. Consejo de Estado, para precisar que los resultados médicos fallidos relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y los procedimientos quirúrgicos, no constituyen una falla del servicio, cuando los resultados son atribuibles a causas naturales, como aquellos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica. 3.

El Departamento de Santander4 también se opone a las pretensiones. Argumenta que no le asiste legitimación en la causa por las posibles fallas médicas en las que hayan incurrido las demás entidades. Indica que cumplió con su deber de gestionar una UCI para ingresar a la niña en el municipio del Socorro y ser atendida de acuerdo con la necesidad de la paciente.

Propone la excepción de inexistencia de nexo causal porque no prestó ningún servicio médico. C. La sentencia recurrida5 Mediante sentencia del 18 de diciembre de 2020 el Juzgado Sexto Administrativo Oral del Circuito Judicial de Bucaramanga resolvió: Primero. DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable a la I.P.S CLÍNICA DE PIEDECUESTA, por la falla en el servicio consistente en la omisión en la prestación del servicio de transporte médico asistencial, que desencadenó el daño antijurídico consistente en la pérdida de oportunidad de sobrevivir de la niña Laura Valentina Grimaldos q.e.p.d. Segundo. Como consecuencia y a título de restablecimiento del derecho, CONDENAR a la I.P.S CLÍNICA DE PIEDECUESTA al pago de los perjuicios 3 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf).

Archivo: ExpedienteDigitalFls.1al575.pdf. Folios: 205 a 211 4 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf). Archivo: ExpedienteDigitalFls.1al575.pdf. Folios: 247 a 259 5 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf). Archivo: 20. RecursoApelaciónClinicaPiedecuesta. RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 4 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander morales causados a los aquí demandantes, y de la forma en la que se indica en la parte motiva de la presente providencia, así: • A favor de la señora MARIA AIDE GOMEZ SOLANO (madre) el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos egales mensuales vigentes. • A favor del señor LAZARO ANTONIO GRIMALDOS FIGUEREDO (padre) el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. • A favor de los niños EDWARD YESID GRIMALDOS GOMEZ, y MARLON GRIMALDOS GOMEZ (hermanos), se les reconocerá para cada uno, la suma correspondiente a (25) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

Tercero. NEGAR las demás pretensiones de la demanda Cuarto. NO CONDENAR en costas en virtud de lo establecido en el artículo 188 del C.P.A.C.A. y el Art. 365 del CGP, por haber prosperado de forma parcial las pretensiones de la demanda. Como fundamento de su decisión, el a quo consideró que, aunque la paciente necesitaba ser trasladada con urgencia a una UCI y este no se llevó a cabo debido a la falta de medios, no se podía afirmar con certeza que con el traslado habría sobrevivido.

Advirtió que en el presente caso la pérdida definitiva de la oportunidad de sobrevivir ocurrió cuando la Clínica Piedecuesta no logró efectuar el traslado a una UCI. Estimó que la niña Laura Valentina Grimaldos, pese a tener una patología infecciosa que avanzó de manera acelerada, conservaba una expectativa cierta y razonable de sobrevivir al momento en el que ingresó a la Clínica Piedecuesta.

No obstante, esa posibilidad desapareció de modo irreversible cuando no pudo si quiera llegar a la Unidad de Cuidados Intensivos, puesto que la clínica no logró su traslado efectivo a la entidad receptora de tercer nivel. Argumentó que el Hospital Local de Piedecuesta actuó conforme a los estándares médicos y jurídicos establecidos, prestando una atención médica adecuada a la paciente, sin que se le pueda imputar responsabilidad.

Refirió que el Departamento de Santander cumplió con su función de prestar apoyo en la consecución de la UCI dentro del territorio, por ende, no le asistía responsabilidad en el daño antijuridico causado a los demandantes por la muerte de la niña Laura Valentina. D. La apelación 1. La parte demandante6 solicita que se revoque parciamente la sentencia de primera instancia y, en su lugar, se concedan la totalidad de las pretensiones.

Señala que el a quo hizo una valoración inadecuada de las pruebas allegadas al proceso. Considera que con la necropsia medicolegal se demostró una falla en el servicio del sistema de salud, por parte de las IPS demandadas, la cual reveló que la causa de la muerte de Laura Valentina fue una neumonía aguda, cuando ingresó al servicio de urgencias por gripe y rinofaringitis.

Refiere que este diagnóstico post-mortem es una prueba contundente de la negligencia en la atención médica, ya que la menor no recibió el tratamiento adecuado y ni se le brindó la oportunidad de ser trasladada a un centro de segundo nivel para recibir atención especializada. 6 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf).

Archivo: 21. RecursoApelacionPDemandante RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 5 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Señala que el triage, como método de selección y clasificación de pacientes en servicios de urgencias, debería haber permitido identificar y priorizar la atención de la paciente en función de su necesidad terapéutica y la urgencia, sin embargo, los registros no reflejan correctamente su condición. Precisa que se deben analizar dos aspectos, la muerte y la pérdida de oportunidad.

Advierte que la prueba pericial realizada por la Dra. Sandra Carolina Albino Orjuela, así como su declaración, y la revisión de la tarjeta del triage número 63775 proporcionan detalles sobre el tratamiento de Laura Valentina y la falta de registro adecuado de la atención médica, pues fue clasificada como no urgente (prioridad V) y se le diagnosticó rinofaringitis, pero no se diligenció la casilla de destino, signos vitales y la información sobre su estado de conciencia. Manifiesta que del estudio histopatológico se advierte que Laura Valentina sufrió un deterioro progresivo de los órganos vitales, además, que la declaración del Dr. Jhon Jairo Rueda, quien atendió a la menor el 28 de agosto de 2012, confirmó la falta de registro y seguimiento adecuado del caso, lo que contribuyó al fracaso en el tratamiento. 2.

La Clínica de Piedecuesta S.A.7 solicita que se revoque parcialmente el fallo de primera instancia y, en su lugar, se nieguen la totalidad de las pretensiones. Argumenta que cumplió con el deber de gestionar el servicio de transporte médico asistencial para Laura Valentina, tal como lo evidencian las comunicaciones que sostuvo con las empresas ABC ambulancias y emergencias, que prestan el servicio de ambulancia, sin embargo, estas se negaron a atender la solicitud.

A este hecho se sumaba la dificultad para conseguir una UCI en la ciudad de Bucaramanga, dice la demandada. Con base en lo anterior, considera que se configuró la eximente de responsabilidad por hecho de un tercero y que no se probó la falla médica alegada, dado que la atención brindada a la paciente fue adecuada y oportuna, según lo acreditan el testimonio de la pediatra Sandra Carolina Albino Orjuela y el Decreto 4747 de 2007.

Por lo tanto, concluye, no es responsable de la pérdida de oportunidad de sobrevivir, pues desplegó todos los esfuerzos posibles para salvar su vida. E. Trámite del recurso de apelación en segunda instancia Mediante auto del 5 de noviembre de 20218 se admitió el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia. No se corrió traslado para alegar a las partes, porque el recurso fue presentado en vigencia de la Ley 2080 de 2021.

Tampoco se decretaron ni practicaron pruebas. II. CONSIDERACIONES A. Acerca de la competencia Según lo dispuesto en el artículo 153 del CPACA, la Sala es competente para resolver los recursos de apelación que se interpongan contra las sentencias proferidas en primera instancia por los jueces administrativos de su distrito judicial. B. El problema jurídico y su resolución De acuerdo con la reseña que antecede, la Sala plantea y resuelve los siguientes problemas jurídicos: 7 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf).

Archivo: 20. RecursoApelaciónClinicaPiedecuesta. 8 Expediente en Samai: Documento: 1_ED_LINKEXPEDIENTEDIGI(.pdf). Archivo: 03AutoAdmiteApelacion 05-nov-2021.pdf RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 6 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Pj1: ¿La muerte de la menor, es atribuible a una falla médica por un error en los diagnósticos emitidos por la ESE Hospital Local de Piedecuesta? Tesis: No. Fundamento jurídico: Para que se configure una falla médica por error en el diagnóstico, es necesario demostrar que los profesionales de la salud omitieron la valoración adecuada de los síntomas o dejaron de realizar exámenes complementarios que habrían permitido identificar a tiempo la patología que condujo al desenlace fatal.

En este caso, la menor recibió atención médica en tres oportunidades. En la primera, ingresó al Hospital Local de Piedecuesta con síntomas compatibles con una infección respiratoria leve, por lo que fue diagnosticada con gripe y rinofaringitis y recibió un manejo sintomático sin signos de alarma que indicaran la necesidad de hospitalización o estudios adicionales.

No se evidenciaron síntomas sugestivos de una afección pulmonar grave en ese momento. En la segunda atención, ante la persistencia de la fiebre y el agravamiento de los síntomas, la menor regresó al hospital, donde los hallazgos clínicos orientaron el diagnóstico hacia una infección urinaria, instaurándose el tratamiento antibiótico correspondiente.

En este punto, tampoco se identificaron síntomas evidentes que sugirieran una neumonía aguda, razón por la cual los médicos centraron su atención en la infección urinaria como la causa del cuadro febril. Finalmente, en la atención recibida en la Clínica de Piedecuesta, la paciente ingresó en un estado de deterioro clínico significativo, con signos de dificultad respiratoria severa y compromiso multisistémico.

A pesar de los esfuerzos médicos, su condición progresó rápidamente hacia un fallo multiorgánico, lo que finalmente ocasionó su fallecimiento. Las pruebas periciales y testimoniales, especialmente la declaración de la pediatra Sandra Carolina Albino Orjuela, indican que la neumonía no siempre presenta signos clínicos evidentes en sus etapas iniciales, lo que puede dificultar su detección temprana.

En este caso, la evolución atípica de la enfermedad y la presencia de una condición cardíaca preexistente en la menor incrementaron su vulnerabilidad, comprometiendo su capacidad de respuesta ante una infección y favoreciendo el desarrollo de un fallo multiorgánico generalizado. Si bien la necropsia estableció que la causa final de la muerte fue una neumonía aguda, el proceso médico evidencia que los diagnósticos previos de gripe, rinofaringitis e infección urinaria fueron razonables y coherentes con los síntomas presentados en cada momento.

No se trató de un error en la valoración médica, sino de un cuadro clínico complejo y de difícil detección en sus fases iniciales. Por lo tanto, no se configura una falla médica atribuible a los profesionales de la salud ni a la ESE Hospital Local de Piedecuesta, dado que la atención prestada estuvo alineada con los hallazgos clínicos disponibles en cada consulta.

Pj2: ¿Se configuró una falla en el servicio por la demora en el traslado de la menor a una unidad de cuidados intensivos en un municipio fuera del área metropolitana de Bucaramanga? Tesis: No. Fundamento jurídico: La pérdida de oportunidad en el ámbito médico se configura cuando la atención tardía o deficiente priva al paciente de una posibilidad real y significativa de recuperación. Para que haya responsabilidad, debe probarse que la demora en el traslado redujo las probabilidades de un desenlace favorable.

En este caso, la Clínica de Piedecuesta, como IPS de primer nivel, no contaba con los recursos para manejar pacientes críticos ni con ambulancias medicalizadas propias. La menor ingresó a las 8:25 p.m. en estado de deterioro severo y debido a RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 7 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander su gravedad, requería una ambulancia medicalizada con ventilador mecánico, aspirador y personal especializado, lo que excedía las capacidades de la clínica.

A pesar de estas limitaciones, se gestionó su traslado con las empresas ABC Ambulancias y Emergencias, responsables del servicio. Sin embargo, estas se negaron a atender la solicitud, generando un retraso. Además, la disponibilidad en una UCI de Bucaramanga era limitada, logrando ubicarse una en el municipio del Socorro a las 9:30 p.m., cuando la paciente ya estaba en condición crítica.

Aun con una ambulancia inmediata, la recuperación era inviable debido a su compromiso multisistémico derivado de una cardiopatía preexistente. Su estado irreversible llevó a un fallo progresivo de múltiples órganos, lo que hacía previsible su fallecimiento incluso en el trayecto. A pesar de las maniobras de reanimación y la administración de múltiples dosis de adrenalina, la menor falleció a las 11:54 p.m. El municipio de Socorro, destino de la remisión, está a tres horas de Piedecuesta, lo que implicaba un alto riesgo de muerte durante el traslado sin posibilidad de revertir su condición. Por lo tanto, no se configura una pérdida de oportunidad, pues el desenlace era inevitable incluso con un traslado inmediato.

Pj3: ¿Se configura la falla en el servicio atribuible a la Clínica de Piedecuesta por la negativa de las empresas de ambulancias en prestar el servicio de traslado? Tesis: No. Fundamento jurídico: La responsabilidad médica se configura cuando hay una falla en la prestación del servicio, ya sea por falta de atención oportuna, error en el diagnóstico u omisión de un deber médico esencial.

Sin embargo, si un hecho de un tercero rompe el nexo causal entre la actuación del centro asistencial y el daño, puede eximir de responsabilidad. En este caso, la Clínica de Piedecuesta S.A., como IPS de primer nivel, no contaba con ambulancias medicalizadas. No obstante, gestionó oportunamente el traslado y realizó múltiples intentos con ABC Ambulancias y Emergencias, empresa encargada del transporte asistencial.

Sin embargo, esta se negó a prestar el servicio, impidiendo la remisión oportuna. Esta negativa constituye un hecho de un tercero que rompe el nexo causal, ya que no es atribuible a la clínica. Además, los informes médicos evidencian que la menor ya presentaba un fallo orgánico multisistémico progresivo por su cardiopatía preexistente, lo que hacía inevitable su fallecimiento, aun con traslado inmediato.

Por lo tanto, no hay responsabilidad de la clínica, pues actuó diligentemente dentro de sus posibilidades, y el desenlace fatal obedeció a factores ajenos a su control. C. Marco jurídico 1. La falla médica por error en el diagnóstico y por remisión tardía del paciente a un hospital de mayor nivel de atención 1.1. Por regla general, el título de imputación aplicable para analizar la responsabilidad del Estado por la actividad médica es el de falla del servicio9.

Bajo este régimen, el demandante debe probar el daño, que puede consistir tanto en la muerte o lesión del paciente10 como en la pérdida de la oportunidad de 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 12 de mayo de 2011, C.P. Hernán Andrade Rincón, Rad. 19001-23-31-000-1997-01042- 01 (19.835). 10 Consejo de Estado, st. cit. rad. int. 19.835.

RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 8 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander recuperación o supervivencia11.

Además, debe acreditar la existencia de una falla médica, ya sea negligencia o impericia en el acto médico u hospitalario, y el nexo causal con el daño, esto es, que la conducta reprochada sea la causa directa y adecuada del hecho dañoso12. 1.2. El Consejo de Estado13 ha indicado que la falla médica nace del acto médico en sus diferentes momentos: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, intervención quirúrgica si se requiere y todas las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a dicha intervención por parte del profesional, desde el momento que presta el servicio.

La falla nace de la omisión en utilizar medios diagnósticos o terapéuticos aconsejables por los protocolos médicos; o por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; o por no hacer el seguimiento correspondiente a la evolución de la enfermedad para modificar el diagnóstico o el tratamiento. 1.3. En el presente caso se argumenta que la muerte de una paciente tuvo como causa una demora injustificada en el diagnóstico de neumonía aguda y la tardía remisión a un centro hospitalario donde pudiera ser ingresada a una UCI.

Así, entonces, la parte demandante debe acreditar el daño, la atención tardía y, además, el nexo causal, es decir, que, de haberse realizado oportunamente el diagnóstico y la remisión, se hubiese impedido la agravación de los síntomas y el deceso14. 1.4. En torno a la forma de probar la falla médica y el nexo causal con el daño, la jurisprudencia ha dicho que en estos casos la historia clínica constituye el medio de prueba idóneo para establecer si el personal médico y asistencial obró conforme a los protocolos médicos15.

En este documento debe constar la descripción del estado de salud; también los aspectos científicos, técnicos y administrativos que se suscitaron en las diferentes fases de atención16; en particular, debe obrar la secuencia de los procedimientos realizados por los médicos, enfermeras y auxiliares17. 11 Este supuesto se presenta cuando se causa un «daño autónomo derivado del cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.

Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 11 de agosto de 2010, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, rad. 18.593. La jurisprudencia ha precisado, «como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado».

También pueden analizarse: sentencia del 25 de agosto de 2011, M.P. Mauricio Fajardo Gómez, exp. 19.718 y sentencia del 4 de septiembre de 2023, C.P. Adriana Marín, Rad. 66001-23-31-002-2004-00914-01 (56977) 12 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, exp. 14400, 13 Consejo de Estado. Sección Tercera.

Subsección B. M.P. Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia del 27 de abril de 2011. Radicado: 1996- 08017-01(20502) 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 16 de diciembre de 2022, C.P. Guillermo Sánchez Luque, Rad. 17001-23-31-000-2012- 00080-01(58618). 15 Consejo de Estado, st. cit., rad. 32955; Sección Tercera, sentencia de 9 de febrero de 2011, exp. 18793, CP.

Mauricio Fajardo Gómez; Sobre la naturaleza, contenido e importancia de la historia clínica en la responsabilidad médica, puede analizarse: LAÍN, Entralgo “La historia clínica”, Ed. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Barcelona, 1961, pág. 725 y s.s. y la sentencia del 30 de mayo de 2019, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico, Rad. 81001-23-31-000-2011-00051-01(48890) en la cual se cita la referida doctrina.

TAmbién puede analizarse la sentencia del 5 de marzo de 2015, C.P. STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO, Rad. 19001-23-31-000-2001-01372-01(30531 16 Artículos 3 y 6 de la Resolución 1995 de 1999. Según el artículo 3 de la resolución citada, la historia clínica debe tener las siguientes características básicas: i) Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria; ii) Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario; iii) Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo; iv) Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley; y iv) Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio” 17 Artículos 3 y 6 de la Resolución 1995 de 1999.

Según el artículo 3 de la resolución citada, la historia clínica debe tener las siguientes características básicas: i) Integralidad: la historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria; ii) Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario; iii) Racionalidad científica: para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 9 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 1.5.

La entidad de salud, por su parte, puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado en el servicio, es decir, que su conducta se ajustó a la lex artis, para lo cual adquiere especial importancia el dictamen pericial en cuanto es el medio idóneo para acreditar la experticia del personal médico de la entidad. 1.6. Con respecto al error en el diagnóstico, este se presenta cuando el médico no hace uso de todos los medios recomendados por la ciencia médica para esclarecer el diagnóstico del paciente y, tal yerro, conduce a un inadecuado manejo terapéutico, con los consecuentes resultados fallidos18.

El Consejo de Estado considera que el error en el diagnóstico se configura, entre otros eventos, cuando: i) se omite una valoración física completa y seria del paciente o no se hace un seguimiento adecuado a la evolución de los síntomas y signos que lo aquejaban19; ii) se ignora o interpreta equivocadamente la sintomatología que presenta el paciente20; y iii) no se utilizan oportunamente todos los recursos técnicos recomendados por la ciencia médica para confirmar o descartar un diagnóstico que debía ser objeto de sospecha21 o para despejar la impresión diagnóstica hecha por un médico anterior22. 1.7.

En cuanto a la responsabilidad del Estado por demoras en el traslado de pacientes a un hospital de mayor nivel de complejidad, la jurisprudencia ha sostenido que este tipo de falla se configura cuando el retardo en el traslado se debe a una omisión o irregularidad de la entidad demandada, lo cual excluye que se haya tratado de hechos atribuibles a terceros23. 1.7.1.

No pocas veces el alto tribunal ha declarado la responsabilidad estatal por demoras en la remisión de pacientes a hospitales de mayor nivel, luego de comprobarse que esa demora fue injustificada y determinante en el agravamiento de los síntomas por ausencia de la atención debida24. En otros casos, en los que no se demuestra la relación causal, se ha declarado la responsabilidad administrativa, pero no por el desenlace fatal, sino por la lesión del derecho a una atención médica oportuna25. un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo; iv) Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley; y iv) Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio” 18 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de Julio de 2012, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, exp. 31722; sentencia del 16 de diciembre de 2022, C.P. Guillermo Sánchez Luque, Rad. 17001-23-31-000-2012-00080-01(58618); sentencia del 29 de abril de 2019, C.P. Jaime Enrique Rodríguez Navas, Rad. 19-001-23-31-000-2003-00091-01(44108); sentencia del 10 de febrero de 2000 Exp.11878; sentencia del 18 de mayo se 2017, C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa, Rad. 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35613).

El diagnóstico es entendido por la jurisprudencia como el elemento determinante del acto médico, dado que es a partir de este que se elabora toda la actividad terapéutica posterior. Explica el alto tribunal que el diagnóstico se encuentra conformado por dos etapas: i) La exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento, que va desde la realización del interrogatorio tanto del paciente como de quienes lo acompañan hasta el desarrollo de pruebas diagnósticas y paraclínicas, tales como la palpitación, auscultación, tomografías, radiografías, etc. y ii) el análisis y juicio, etapa en la cual, una vez recolectados todos los datos, el médico analiza e interpreta los exámenes practicados y emite su juicio. 19 En sentencia de 10 de febrero de 2000, el Consejo de Estado imputó responsabilidad a la Universidad Industrial de Santander por la muerte de un joven universitario, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda, tras encontrar demostrado que el paciente ingresó al servicio médico de la entidad, con un diagnóstico presuntivo de esta enfermedad que constaba en la historia clínica.

El médico de turno, no solo omitió ordenar los exámenes necesarios para confirmarlo o descartarlo, sino que realizó una impresión diagnóstica distinta, sin siquiera haber examinado físicamente al paciente. St. cit. C.P. Alier Eduardo Hernández, Exp. 11.878. 20 Sección Tercera, sentencia del 31 de mayo de 2013, C.P. Danilo Rojas Betancourth, Exp. 31724 21 En sentencia del 27 de abril de 2011, el Consejo de Estado imputó responsabilidad al ISS por el daño a la salud de un menor de edad, afectado por un shock séptico en la vesícula, en el hígado y en el peritoneo, luego de constatar que éste ingresó a la unidad programática de la entidad con un fuerte dolor abdominal, y que los médicos le formularon un tratamiento desinflamatorio y analgésico, sin practicarle otros exámenes o pruebas adicionales que confirmaran que la enfermedad que lo aquejaba en realidad no era de gravedad y que podía controlarse con tales medicamentos.

St. cit. exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 22 Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero de 2000, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez, Exp. 11878 23 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de agosto de 2020, C.P. José Roberto Sáchica Méndez, Rad. 66001-23-31-000-2011- 00052-01 (47772) B 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de febrero de 2010, C.P. Enrique Gil Botero, Rad. 05001-23-25-000-1993-01156- 01(18524).

En esta sentencia, el alto tribunal condenó a un hospital por la muerte de un feto, ocasionada por una tardanza de 5 horas y 30 minutos en la remisión de la madre a un hospital de mayor complejidad donde pudiera ser atendida. Sus condiciones evidenciaban complicaciones en el parto, lo que hacía previsible desde un inicio la necesidad de la remisión. Adicionalmente, no se hizo una intervención activa para acelerar el nacimiento del feto. 25 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 5 de marzo de 2015, C.P. Danilo Rojas Betancourth, Rad. 47001-23-31-000-1998-06046-01(32955).

El Consejo de Estado declaró la responsabilidad de un centro hospitalario que demoró la remisión de un paciente a un hospital de mayor nivel ubicado en otra ciudad, pese a que se conocía que la remisión era necesaria por la falta de instrumentos médicos para prestarle el servicio requerido. La demora en este caso fue de 2 horas. En sentencia del 10 de agosto de 2005, se declaró responsable a un hospital por la remisión tardía de un paciente a un centro del tercer nivel de atención donde pudieran atender una embolia cerebral.

El hospital no contaba con la infraestructura y personal médico especializado necesarios para atender esta patología. En esta oportunidad se reprochó que el traslado hubiese tardado 24 horas pese a que debía hacerse inmediatamente, porque la clínica no contaba con el recurso humano y tecnológico. En esa sentencia, se sostuvo que «[l]a entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 10 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander En cambio, cuando el retraso en el traslado del paciente se debe a hechos externos al hospital, no es posible endilgar falla alguna. 1.7.2.

El H. Consejo de Estado analizó dos casos similares al que ocupa la atención de la sala, en los que los pacientes, uno con lesión vascular y el otro con isquemia, sufrieron desenlaces lamentables debido a que no pudieron ser trasladados de manera temprana. En ambos casos se exoneró de responsabilidad al ente hospitalario. En el primer caso, la remisión del paciente no se pudo hacer de forma inmediata ante la ausencia de disponibilidad de camas, y, en el segundo, la amputación de la extremidad tuvo como causa la gravedad de la lesión. Dada su relevancia para el presente asunto, la Sala analizará las decisiones tomadas por el alto tribunal en ambos casos: 1.7.3.

La imposibilidad de traslado por falta de disponibilidad de camas en otro centro hospitalario En sentencia del 9 de abril de 2021 (52858) 26, el Consejo de Estado analizó el caso de un paciente que sufrió un trauma vascular ocasionado por la corneada de una vaca mientras se desempeñaba en labores del campo. La víctima sobrevivió, pero sufrió alteraciones considerables en su estilo de vida y estética27 por la pérdida definitiva de la extremidad inferior.

En la referida providencia, el alto tribunal consideró que el daño no era atribuible al hospital público de primer nivel que prestó la atención inicial, porque durante los 3 días que el paciente permaneció en dicha institución recibió atención inmediata, idónea y oportuna. El Consejo de Estado tuvo en cuenta que, una vez se agravaron los síntomas, el personal médico decidió remitir al paciente a un hospital de IV nivel con el propósito de que fuera intervenido quirúrgicamente.

La entidad realizó de forma sucesiva y permanente los trámites administrativos para hacer efectiva la remisión conforme lo establece el sistema de referencia y contrarreferencia28, sin embargo, durante los siguientes 4 días ningún centro de salud reportó disponibilidad de camas o cupo para la recepción y atención del paciente, situación que dio pie a que los familiares solicitaran voluntariamente su salida y con sus propios medios lograron trasladarlo a la ciudad de Bucaramanga a la Clínica Foscal donde fue atendido.

Allí se le diagnosticó un cuadro de gangrena en miembro inferior izquierdo y se le realizó la amputación de la extremidad afectada. A partir de los anteriores hechos, el Consejo de Estado consideró que el daño solo podía ser atribuido a una causa ajena a la institución, relacionada con el proceso de referencia y contrarreferencia, cuyos responsables no fueron demandados en el proceso. remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora».

En esa oportunidad, aunque no se demostró la potencialidad de la demora para causar el deceso del paciente, el alto tribunal condenó al ente hospitalario por haber prestado una atención deficitaria, circunstancia que en criterio de esa corporación generó por sí misma la responsabilidad del ente hospitalario por la falta de atención médica oportuna y adecuada. 26 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 09 de abril de 2021, C.P. José Roberto Sáchica Méndez, Rad. 81001-23- 31-000-2010-10043-01 (52858) 27 Frente a este derecho, la Corte Constitucional en sentencia T-104-2010 refirió que la protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.

La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.

Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada. 28 Decreto 4747 de 2007; artículo 3.

Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 11 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 1.7.4. La falta de traslado no fue la causa del daño En sentencia del 18 de septiembre de 2023 (59888)29, el Consejo de Estado estudió el caso de una paciente que falleció tras ingresar a un centro hospitalario con una isquemia cerebral.

En el proceso, se argumentó que la causa del daño fue la demora en su traslado a un hospital de mayor nivel, donde supuestamente habría recibido un mejor diagnóstico y tratamiento. En la referida providencia, el alto tribunal consideró que, si bien el daño estaba probado, este no era imputable a la entidad hospitalaria, ya que la causa directa del fallecimiento fue la gravedad de la enfermedad que padecía la paciente.

Se estableció que no existía evidencia de una falla en la prestación del servicio de salud, pues se demostró que la muerte de la paciente obedeció a las complicaciones inherentes a su patología y no a la atención brindada por el hospital. El Consejo de Estado tuvo en cuenta que la paciente no presentó manifestaciones clínicas que pudieran ser consideradas como "banderas rojas" que justificaran un manejo diferente.

A su ingreso, se encontraba en condiciones estables y, tras la realización de un examen físico completo, no se evidenciaron hallazgos relevantes que indicaran una situación de alerta. En este sentido, concluyó que el hospital no actuó de manera negligente, pues la atención médica proporcionada estuvo dentro de los límites de su capacidad técnica y nivel de atención.30. 2.

El sistema de referencia y contrarreferencia para la remisión de pacientes a centros hospitalarios de mayor complejidad El Decreto 4747 de 2007 organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5, numeral 1, literales a), b) y c) de la Ley 10 de 199031, y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas dentro del proceso de integración funcional.

La referencia en el contexto de los servicios de salud se refiere al proceso mediante el cual un prestador de servicios médicos envía a un paciente o elementos de ayuda diagnóstica a otro prestador de salud para recibir atención o complementación diagnóstica que satisfaga las necesidades de salud del paciente. Este proceso se realiza de acuerdo con el nivel de resolución requerido para abordar la condición médica del paciente de manera adecuada.

La referencia es fundamental para garantizar una atención integral y especializada, particularmente en casos donde el prestador de servicios de salud inicial no cuenta con los recursos necesarios para tratar la situación médica del paciente 32. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 18 de septiembre de 2023, C.P María Adriana Marín, Rad. 05001-23-31- 000-2011-00207 (59888) 30 Sintetizó el alto tribunal “todo lo anterior evidencia que en este caso la parte actora no probó, como le correspondía, que el hospital demandado hubiera incurrido en una falla del servicio médico, ni mucho menos demostró que la muerte de la señora Luz Dary Henao Serna hubiera sido determinada por alguna actuación del centro médico -nexo-, pues como se vio, su fallecimiento acaeció por los riesgos propios e inherentes de su enfermedad, a pesar de los esfuerzos médicos realizados.

En este punto de la sentencia, la Sala debe recordar que las obligaciones que surgen en desarrollo de la actividad médico-sanitaria a cargo de la Administración son de medio y no de resultado, por lo que la prestación exigible es la aplicación de las técnicas idóneas y pertinentes en función de la práctica médica (lex artis ad hoc), sin que pueda aceptarse una responsabilidad basada en la sola producción del daño. 31 “ARTÍCULO 5o.

SECTOR SALUD. El sector salud está integrado por: 1. El subsector oficial, al cual pertenecen todas las entidades públicas que dirijan o presten servicios de salud, y específicamente: a) Las entidades descentralizadas directas o indirectas del orden nacional; b) Las entidades descentralizadas directas o indirectas del orden departamental, municipal, distrital o metropolitano o las asociaciones de municipios; c) Las dependencias directas de la Nación o de las entidades territoriales (…)”. 32 Articulo 4 del Decreto 4747 de 2007.

RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 12 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

Sobre el proceso de referencia y contrarreferencia, el artículo 17 ibidem señala que el diseño, organización y documentación y la operación del sistema son obligaciones de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

El mismo decreto establece que las entidades responsables del pago de servicios de salud son: las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud; las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado; las entidades adaptadas; y las administradoras de riesgos profesionales33. Los pacientes atendidos por urgencias y cubiertos por el seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT), que deban referirse y contra referirse, se deben acoger a lo dispuesto en los decretos que organizan y establecen el Régimen y la Red de Urgencias34.

La norma refiere que la responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud pueden contar con el apoyo de los Centros Reguladores de Urgencias y Emergencias (CRUE) para la gestión del proceso de referencia y contrarreferencia, para lo cual deben establecer contratos o convenios según corresponda. El artículo 18 ibidem establece que, además de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de riesgos profesionales, y otras entidades relacionadas con la administración de regímenes especiales de salud; los prestadores de servicios de salud y las direcciones territoriales de salud tienen la responsabilidad de regular los servicios de urgencias en su territorio y coordinar la atención de la población afectada por emergencias o desastres.

El Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los CRUE. De acuerdo con lo anterior, se infiere que las competencias relacionadas con el diseño y organización del proceso de referencia y contrarreferencia, y la disponibilidad de servicios en todos los niveles de complejidad, recaen en entidades distintas a los hospitales públicos (ESE).

Estos sólo hacen parte de la red de prestadores de salud. 3. El sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias TRIAGE El Decreto 4747 de 2007, en su Capítulo III, artículo 10, estableció la obligatoriedad de implementar un sistema de triage en los servicios de urgencias, con el fin de priorizar la atención de los pacientes según la gravedad de su condición. Sin embargo, en 2012, este sistema aún no contaba con una reglamentación unificada 33 Articulo 2 literal b) Decreto 4747 de 2007. 34 Manual de referencia contrarreferencia de la secretaria de salud departamental Departamento de Santander -2017.

RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 13 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander a nivel nacional, lo que permitió que cada institución prestadora de salud (IPS) aplicara sus propios protocolos de clasificación. El triage es un mecanismo esencial en los servicios de urgencias, ya que permite organizar los recursos hospitalarios y garantizar que los pacientes en estado crítico reciban atención prioritaria.

No obstante, la falta de una normativa estandarizada generó discrepancias en la aplicación del sistema, dependiendo de los lineamientos internos de cada hospital. La Resolución 5596 de 2015 estableció cinco categorías de clasificación que unificaron el sistema de triage en Colombia: - Triage I: Requiere atención inmediata. - Triage II: La condición del paciente puede deteriorarse rápidamente o representar un riesgo para la vida o la pérdida de un órgano. La atención no debe superar 30 minutos. - Triage III: Requiere medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. - Triage IV: No compromete el estado general del paciente. - Triage V: Condición médica sin evidencia de deterioro o riesgo vital inmediato.

Dado que los hechos del proceso ocurrieron en 2012, el sistema de triage ya era obligatorio, pero sin un protocolo estandarizado a nivel nacional. Por lo tanto, es necesario analizar el procedimiento utilizado por la IPS en cuestión para determinar si la clasificación del paciente fue adecuada conforme a los criterios vigentes en ese momento.

D. Análisis de las pruebas De acuerdo con las pruebas que obran en el expediente, para la Sala se encuentra acreditado lo siguiente: 1. El daño Para las partes no hay discusión sobre la existencia del daño, consistente en la muerte de la niña Laura Valentina Grimaldos el 29 de agosto de 2012, como consta en el registro civil de defunción35 y en la inspección técnica del cadáver FPJ-1036. 2.

La imputación. La Sala abordará el análisis de la imputación, a partir de los reparos que la parte demandante formuló frente a la atención médica brindada a la menor Laura Valentina. Los demandantes sostienen que el daño es atribuible tanto al hospital público de Piedecuesta como a la IPS Clínica de Piedecuesta. A ambas les reprochan no haber diagnosticado oportunamente la neumonía aguda que afectaba a la paciente, lo que agravó su condición hasta causar su fallecimiento.

Además, en relación con la IPS Clínica de Piedecuesta, señalan que, tal como lo concluyó el a quo, omitió trasladar a la menor a la UCI en el municipio de Socorro. De otra parte, en la apelación, reprochan que el fallador de primera instancia no haya condenado al hospital, pese a que este debió brindar una atención médica adecuada que permitiera detectar el estado de salud de la menor desde un inicio.

Finalmente, sostienen que en este caso no se configuró una pérdida de oportunidad de sobrevivir que justifique una reparación parcial, sino que la muerte tuvo una 35 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 36 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 14 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander relación directa con las omisiones de las entidades de salud, lo que impone la reparación plena del daño. Esta corporación, luego de valorar las pruebas en conjunto, descarta las imputaciones hechas por los demandantes y discrepa parcialmente de las conclusiones del fallador de primera instancia, pues no advierte que las entidades demandadas, ni el hospital ni la clínica de Piedecuesta, hubieran incurrido en una falla médica por error en el diagnóstico o demora en la remisión de la paciente a una UCI.

Aunque la menor presentó síntomas que se agravaron con el paso de los días y tenía antecedentes de un paro cardiorrespiratorio súbito ocurrido tres años atrás, el dictamen pericial, que no fue controvertido, indicó que el cuadro clínico no permitía inferir un diagnóstico de neumonía aguda. La complejidad del caso es tal que, incluso después de su fallecimiento, persisten discrepancias sobre la causa de la muerte: mientras Medicina Legal sostiene que fue neumonía, la perito señala una falla multiorgánica.

Ahora, cuando los síntomas se agudizaron, no fue posible encontrar disponibilidad de cama en una UCI pediátrica en Bucaramanga. Finalmente, se ubicó un cubículo en El Socorro, a dos horas y media de distancia, pero no se logró conseguir una ambulancia medicalizada. La menor falleció antes de cumplirse el tiempo estimado para su traslado, lo que hacía inevitable el desenlace durante el recorrido.

Veamos: 2..1. La atención médica recibida por la paciente según la historia clínica. El Tribunal analizará a continuación la atención médica recibida por la menor Laura Valentina Grimaldos Gómez desde el 26 de agosto de 2012, cuando refirió por primera vez síntomas relacionados con rinofaringitis «gripe», hasta el 28 de agosto del mismo año, fecha de su fallecimiento.

En este período de tiempo fue atendida en la ESE Hospital Local de Piedecuesta y en la IPS Clínica de Piedecuesta. Para el estudio se valorarán las historias clínicas aportadas, así: 2.1.1. Primera atención del 26 de agosto de 2012 en la ESE Hospital Local de Piedecuesta a las 6:10 a.m.37. En el expediente reposa la tarjeta de triage No. 1102350845, expedida por el Hospital Local de Piedecuesta, IPS adscrita a la EPS Cafesalud, a la cual estaba afiliada la paciente dentro del régimen subsidiado de salud.

Según la hoja de triage, el motivo de consulta fue fiebre y tos, y el diagnóstico registrado fue rinofaringitis. Durante la valoración, el médico, con base en los síntomas presentados, prescribió ambroxol jarabe cada ocho horas y ordenó una consulta externa en dos días. En cuanto a la clasificación de triage, que determina la prioridad en la atención de los pacientes en urgencias, se asignó a la paciente una categoría V, correspondiente a una «no urgencia».

Por esta razón, no se elaboró historia clínica. Al respecto, se dejó constancia de lo siguiente: 2608/2012 Hora de llegada: 6:10 a.m. ANAMNESIS: Motivo de consulta: “FIEBRE** Enfermedad actual: PACIENTE CON FIEBRE Y TOS (…) Signos vitales: FR:16, T:37, FC:88 PRIORIDAD IV: NO URGENCIA38 Obsérvese que para el momento en que el médico hace la valoración, la menor no presenta fiebre.

Su temperatura es de 37 grados. Su frecuencia respiratoria es de 37 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 38 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 15 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 16 y su frecuencia cardíaca de 88.

Esto quiere decir que sus signos vitales se encontraban dentro de los rangos normales. 2.1.2. En el año 2012, el sistema de triage no contaba con una reglamentación unificada a nivel nacional, lo que permitía que cada institución prestadora de salud aplicara sus propios protocolos de clasificación. En este contexto, el Hospital Local de Piedecuesta adoptó su propio instructivo de triage, identificado como MS-URG- I-01, en el cual se establecían los criterios para la identificación oportuna del estado de salud de los pacientes, especialmente aquellos cuya condición pudiera poner en riesgo su vida.

El objetivo de dicho instructivo era priorizar la atención médica, garantizando la seguridad física y mental de los pacientes. Además, en este documento se definían los niveles de priorización en el servicio de urgencias. Al respecto, se estableció lo siguiente: Niveles de priorización de las urgencias: Los pacientes serán valorados en el menor tiempo posible por el profesional médico encargado, el cual aplicará los criterios de la escala para asignar el nivel de urgencia de acuerdo con la clasificación de triage asignado, se determinará el orden de atención del paciente por el personal médico y de enfermería: Nivel I (Resucitación): Situaciones con riesgo vital inmediato que requieren resucitación. Tiempos de atención/asistencia: Inmediato. - Paro - Trauma mayor - Estado de shock - Asma en preparo - Insuficiencia respiratoria grave - Estado mental alterado (inconsistente/delirando) - Status epiléptico Nivel II (Emergencia): Situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital previsible, la resolución de las cuales depende radicalmente del tiempo.

Tiempos de atención/asistencia: Inmediato enfermería 7-15 minutos médicos. - Trauma craneal (signos de riesgo + estado mental alterado) - Trauma severo - Estado mental alterado (letargia, somnolencia, agitación) - Ojos: explosión productos químicos - Reacción alérgica severa - Dolor torácico visceral, no traumático - Sobredosis (consciente), síndrome de abstinencia drogas - Dolor abdominal (>50 años) con síntomas viscerales - Dolor de espalda (no traumático, no musculoesquelético) - Sangrado gastrointestinal con signos vitales alterados - AVC con déficit mayor - Asma severa (PFR <40%) Nivel III (Urgencia): Situaciones de urgencia, de potencial riesgo vital.

Tiempos de atención/asistencia: 15-30 minutos - Traumatismo craneal, alerta, vómitos - Traumatismo moderado - Abuso-negligencia-agresión - Vómito y/o diarrea < = 2 años - Problemas de diálisis - Signos de infección - Leve – moderado asma (PERFR > 40%) - Leve – moderada diseña (dolor torácico sin sintomatología visceral (punzante y músculo – esquelético), sin antecedentes de ataque al corazón - Sangrado gastrointestinal con signos vitales normales - Crisis comicial consiente a la llegada Nivel IV (Menos urgente): Situaciones de menor urgencia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital potencial.

Tiempo de atención/ asistencia: 30-60 minutos. - Traumatismo craneal, despierto, sin vómitos - Traumatismo menor - Dolor abdominal agudo - Dolor de oído - Dolor torácico, trauma menor o músculo-esquelético, no diseña RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 16 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander - Vómitos y/o diarrea (>2 años sin deshidratación) - Intento de suicidio/depresión Nivel V (No urgente): Situaciones no urgencias, que permiten una demora en la atención o puedes ser programados, sin riesgo para el paciente. - Traumatismo menor.

No necesariamente agudo - Dolor de garganta, sin síntomas respiratorios - Diarrea sin deshidratación - Vómitos, estado mental normal sin deshidratación - Alteraciones menstruaciones - Síntomas menores - Dolor abdominal crónico - Escala de dolor < 439 Considerando los síntomas presentados por la menor -sin fiebre, con frecuencia respiratoria y cardíaca normales- no se advierte que la calificación otorgada en la primera atención como «PRIORIDAD IV: NO URGENCIA» evidencie alguna irregularidad en el manejo brindado. 2.1.3.

De acuerdo con el dictamen pericial emitido por la doctora Sandra Carolina Albino, la atención médica prestada el 26 de agosto de 2012 por la ESE Hospital Local de Piedecuesta no sugiere un diagnóstico errado ni una atención deficiente. Se transcribe el recuento que hizo la perito sobre la historia clínica, así como sus conclusiones sobre el manejo dado: Encontré que la atención inicial del 26 de agosto de 2012 se realizó a través del triage y se clasificó como una no urgencia. El triage es un sistema de clasificación del nivel de gravedad de un paciente cuando llega al servicio de urgencias, utilizado principalmente para definir el tiempo de atención según su condición clínica.

En este caso, la paciente fue clasificada como tipo 5, es decir, como una no urgencia, probablemente debido a las condiciones en las que fue evaluada. En la hoja de triage que me allegaron, están consignados el motivo de consulta y los signos vitales, y con esos datos se determinó el nivel de clasificación. En el documento se registra un diagnóstico de rinofaringitis, y la paciente fue valorada a las 6:10 a.m. La responsabilidad administrativa respecto al triage es conservar el registro de estas atenciones, pero en este caso no se elaboró una historia clínica, ya que solo se definió la clasificación y, al tratarse de una categoría de no urgencia, no se consideró necesario un seguimiento más detallado.

En la hoja de triage enviada por el hospital se indica que, durante el examen físico, el médico encontró fiebre y tos, donde la fiebre y la tos pueden presentarse en niños que están iniciando un proceso viral, como una rinofaringitis o una infección bronquial, pero no son indicativos exclusivos de neumonía. Finalmente, frente esta atención al paciente fue evaluada sin fiebre, una frecuencia respiratoria de 16, lo cual es aceptable para su edad, y una temperatura de 37°C. y no presentaba tos en ese momento.40 La perito señala que la paciente fue clasificada como una «no urgencia» en el triage, con diagnóstico de rinofaringitis y sin signos de alarma que justificaran un seguimiento detallado, así como la apertura de una historia clínica.

Además, advierte que los síntomas de fiebre y tos no son exclusivos de la neumonía, lo que, como se detallará en un acápite posterior, no permiten considerar que hubo un error en el diagnóstico. 2.1.4. Segunda atención el 28 de agosto de 2012 en la ESE Hospital Local de Piedecuesta a las 8:20 a.m. Corresponde a la atención recibida en el servicio de urgencias del mencionado hospital.

En esta oportunidad, se registró como motivo de consulta: «desde hace cuatro días con fiebre, malestar general y dolor en el pecho». Su diagnóstico inicial fue un estado febril en estudio y una osteocondritis aguda. Al realizar el examen físico, se encontró a la paciente alerta, orientada, hidratada y afebril. 39 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 40 Archivo digital CD FOLIO478A.

Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 17 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander La paciente ingresó a las 8:20 a.m., pero en la historia clínica no se encuentra registrada una hora de salida.

Se suscribe en la historia clínica lo siguiente: Motivo de la consulta y enfermedad actual: Desde hace 4 días con fiebre, malestar general y dolor en el pecho. (…) Patológicos: Paro cardiorrespiratorio súbito hace 3 años atrás más larga instancia en UCI, madre no refiere causa. Toxicoalérgicos: (-) negativo Farmacológicos: (+) acetaminofén Paciente consiente, alerta, orientada, hidratada, afebril TA = 82/62, FC = 142, FR = 24, TEMP = 36,4°, PESO = 23 kg.

Plan de tratamiento inicial: Diclofenaco ampollas x 75 mgr 2,3 cc IM ahora41 En esa segunda oportunidad, se ordenaron y practicaron diferentes exámenes paraclínicos: un cuadro hemático, un parcial de orina, una prueba de PCR y una radiografía de tórax. Los exámenes paraclínicos fueron evaluados a las 11:25 a.m. del mismo día en que ingresó al hospital, y estos reportaron: Hemograma con leucocitos = 12090, PMN = 87.60%, LINFO = 11% Hg. 14,6, HTO = 44 Plaquetas = 182.000 PCR = 24 Parcial de orina: leucos = 8-10 x C, Hematíes: negativo, Bacterias: +++ Nitritos NEGATIVOS.

Radiografía de tórax: silueta cardiaca normal, no derrames pleurales, no zonas de consolidación Plan: Gentamicina ampollas x 160 mg 12 cc #7 1 ampolla IM cada día por 7 días 17,5 mg/k/ día primera dosis Acetaminofén sus x 150 mg / 15 cc # 2 Dar 11,5 cc cada 6 horas por 3 días Abundantes líquidos42 En esta oportunidad, la menor presentó síntomas que llevaron al médico a evaluar su cuadro clínico con apoyo en exámenes paraclínicos.

La madre reportó un antecedente relevante: un paro cardiorrespiratorio súbito tres años atrás, que requirió hospitalización en UCI, pero sin causa identificada. Al momento de la consulta, la paciente tenía una frecuencia cardiaca de 142 lpm; no tenía fiebre. Los exámenes de laboratorio revelaron leucocitos en 12.090/mm³ y neutrófilos segmentados (PMN) en 87.6%, hallazgos que sugerían un proceso infeccioso bacteriano, probablemente de las vías urinarias, aunque sin confirmación definitiva.

Con base en estos resultados, el médico ordenó diclofenaco IM. Por otro lado, tras la valoración física y los exámenes de laboratorio y radiografía de tórax, el médico concluyó que el dolor torácico correspondía a una osteocondritis aguda. Ningún síntoma orientó hacia un diagnóstico de neumonía. En suma, el diagnóstico se sustentó en la leucocitosis, neutrofilia, PCR elevada, leucocituria y presencia de bacterias en el parcial de orina, así como en la radiografía de tórax sin alteraciones, lo que permitió descartar una patología pulmonar. 2.1.5.

La atención médica brindada a la menor Laura Valentina ese día, 28 de agosto, estuvo a cargo del Dr. John Jairo Rueda Blanco, médico general y responsable del servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta. En la declaración rendida ante el a quo, el profesional explicó el cuadro clínico de la menor y justificó el diagnóstico y tratamiento realizados.

Al respecto, dijo: Corresponde a una paciente atendida el 28 de agosto de 2012, quien ingresó al servicio de urgencias del hospital por un cuadro de fiebre persistente de cuatro días, malestar general y dolor en el pecho. Ese día, yo estaba en servicio y fui el médico 41 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 42 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 18 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander encargado de su atención. La paciente llegó al consultorio a las 8:20 a.m., caminando y acompañada de un familiar.

En la evaluación inicial, no presentaba fiebre en ese momento, su saturación de oxígeno era del 100%, pero tenía una frecuencia cardíaca de 142 lpm, lo que indicaba taquicardia. Al realizar el examen físico, encontré que la paciente tenía mucosas orales húmedas, pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz, lo que indicaba una adecuada hidratación y sin signos de afectación neurológica.

En la exploración torácica, se evidenció dolor a la palpación esternocostal bilateral, lo que sugería osteocondritis aguda. No se encontraron signos de dificultad respiratoria ni compromiso pulmonar. La tensión arterial era 82/62 mmHg, dentro del rango normal para su edad. Se solicitaron los siguientes exámenes complementarios: cuadro hemático, parcial de orina, proteína C reactiva, (PCR), radiografía lateral de tórax.

Hacia las 11:25 a.m., se entregaron los resultados de los exámenes. El cuadro hemático mostró leucocitos elevados (12.000/mm³) y un porcentaje de polimorfos nucleares del 87.6%, sugiriendo infección bacteriana. La PCR se encontraba en 24 mg/dL (valor normal hasta 6 mg/dL), lo que confirmaba la presencia de un proceso infeccioso. En el parcial de orina, se evidenciaron leucocitos elevados (8-10 por campo) y bacterias con tres cruces, lo que confirmó el diagnóstico de infección de vías urinarias de origen bacteriano. Por otra parte, la radiografía de tórax no mostró alteraciones pulmonares, descartando neumonía u otra afección torácica.

Se concluyó que la fiebre tenía origen en la infección urinaria, mientras que el dolor torácico correspondía a un hallazgo secundario de osteocondritis aguda. Se inició tratamiento con: Gentamicina 7.5 mg/día intramuscular, calculada según el peso de la paciente, acetaminofén por tres días para control de la fiebre, hidratación oral abundante, y control por consulta externa.

La expectativa con este tratamiento era una disminución de la fiebre en un lapso de 72 horas. Durante la consulta, la madre refirió un antecedente importante: la paciente había sufrido un paro cardiorrespiratorio súbito a los cuatro años, con una prolongada estancia en la UCI. Sin embargo, la madre no proporcionó información sobre la causa o diagnóstico de ese evento, lo cual me pareció inusual, ya que no es común que una niña de esa edad haya sufrido un paro cardiorrespiratorio sin una razón clara.

Finalmente, el manejo establecido se fundamentó en los hallazgos clínicos y de laboratorio, y la paciente fue dada de alta con indicaciones precisas para su seguimiento. 43 2.1.6. La perito Sandra Carolina Albino conceptuó sobre la atención, el tratamiento y el diagnóstico brindados a la paciente en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Local de Piedecuesta durante su segundo ingreso, en los siguientes términos: La paciente ingresó el 28 de agosto de 2012 a las 8:20 a.m. La historia clínica no registra una hora exacta de egreso, pero la última valoración con los resultados de los paraclínicos se realizó a las 11:25 a.m., momento en el que se definió el tratamiento.

El diagnóstico inicial fue estado febril en estudio y osteocondritis aguda. Este diagnóstico se estableció con base en el examen clínico inicial, antes de contar con los resultados de los estudios complementarios. Dado que la paciente presentaba fiebre y dolor torácico, se administró diclofenaco como analgésico y el médico solicitó paraclínicos para determinar la causa de la fiebre.

Los exámenes ordenados fueron parcial de orina, proteína C reactiva (PCR) y radiografía de tórax, con indicación de reevaluar a la paciente una vez estuvieran disponibles los resultados. A las 11:25 a.m., se analizaron los resultados de los exámenes. El hemograma mostró leucocitos en 12.090/mm³, polimorfos nucleares en 87% y linfocitos en 11%, con un recuento de plaquetas de 182.000/mm³.

La PCR se encontraba elevada en 24 mg/dL, lo que indicaba un proceso inflamatorio o infeccioso en curso. La radiografía de tórax reportó silueta cardiaca normal, sin evidencia de neumonía ni otras alteraciones pulmonares. Con estos hallazgos, se orientó el diagnóstico hacia una infección de vías urinarias, estableciéndose como diagnóstico final infección de vías urinarias severa, síndrome febril secundario a esta y osteocondritis aguda.

El tratamiento indicado fue gentamicina 160 mg intramuscular por 7 días, administrándose la primera dosis en urgencias. También se formuló acetaminofén por 3 días para el control de la fiebre y el malestar, junto con hidratación abundante y control por consulta externa. La frecuencia respiratoria registrada fue de 24 rpm, dentro del rango normal para su edad, ya que en niños de 1 a 5 años es normal cuando es menor de 40 rpm, considerándose alterada si supera el 48 rpm.

En cuanto a la elevación de la PCR, esta refleja un proceso inflamatorio o infeccioso, sin 43 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 19 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander especificar su localización. Puede estar elevada en infecciones como neumonía, osteomielitis o infecciones de tejidos blandos.

En este caso, se correlacionó con la infección urinaria detectada. La osteocondritis aguda corresponde a una inflamación de los cartílagos costales, que se manifiesta con dolor a la palpación y mejora con el uso de analgésicos y antiinflamatorios. En la evolución del caso, se confirmó que la fiebre tenía origen en la infección urinaria, mientras que el dolor torácico se explicó por la osteocondritis.

Se descartó un compromiso respiratorio significativo, por lo que el manejo ambulatorio con antibiótico fue la opción más adecuada. El antecedente consignado en la historia clínica menciona un paro cardiorrespiratorio súbito tres años antes, con estancia prolongada en UCI, aunque sin información clara sobre su causa.44 2.1.7. Atención recibida el 28 de agosto de 2012, a las 8:25 p.m., en la IPS Clínica de Piedecuesta.

El mismo día, tras recibir atención en el hospital de Piedecuesta, la paciente acudió a urgencias de la clínica de la misma localidad en estado crítico. Ingresó en brazos de su madre con un cuadro de fiebre «subjetiva» de tres días, acompañada de alteración de la conciencia y un episodio de vómito ocurrido 30 minutos antes. A las 9.20 pm, una hora después de su ingreso, se ordenó la remisión a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica.

Los síntomas evolucionaron rápidamente: la menor presentó «shock hipovolémico» a las 9.40 pm y lamentablemente falleció a las 11:54. En la hoja de atención médica se registró lo siguiente: «Hora de ingreso: 8:25 p.m. Paciente quien ingresa en brazos de su madre por 3 días de fiebre subjetiva asociado a vomito hace 30 minutos, sensación de tensión rectal, no diarrea, alteración de la conciencia obtenía, no comía y no duerme Aduce patología de paro respiratorio el 27 de noviembre del 2007 TA = No se encuentra, FC = 167, FR = 28, TEMP = 36º, PESO = 23, escala de Glasgow (puntaje total) = 8/15 Tratamiento indicado: Solución salina al 0,9% 115 CC/ HORA PARA UNA HORA LUEGO A 70 CC/HORA RADITIDINA 1,8 CC cada doce horas NOTA DE REMISIÓN: A las 9:20 p.m. SE ORDENA remisión a UCIP de forma inmediata Posteriormente a las 9:40 p.m.: último informe de atención medica REMISIÓN A 3 NIVEL Plan: Entubación endotraqueal con tubo #5 DOPAMINA a 10 mc/k min en 115 de SSN a 7,9 cc/hora en bomba de infusión DIAGNOSTICOS FINALES: SHOCK HIPOLVOLEMICO SEPSIS DE ORIGEN NO ESTABLECIDO A las 10:30 p.m. se confirmó la disponibilidad de una UCI pediátrica en el municipio de El Socorro.

La clínica no contaba con este servicio, y tampoco había disponibilidad en Bucaramanga ni en el área metropolitana A las 11:30 p.m. aún se continuaba con la búsqueda de una ambulancia medicalizada para trasladar a la menor al municipio de El Socorro. A LAS 11:54 p.m. presenta PARO CARDICO SIN RESPUESTA A MEDIDAS Y FALLECE»45 Observa la Sala que, al ingreso de la paciente, se instauró hidratación con solución salina al 0,9% a 115 cc/h inicialmente y luego a 70 cc/h. También se le suministró ranitidina.

Ante la gravedad de los síntomas, a las 9:20 p.m., se ordenó la remisión inmediata a una UCIP. A las 9:40 p.m., se dispuso la intubación endotraqueal con soporte vasoactivo (dopamina a 10 mcg/kg/min en bomba de infusión), debido a un shock hipovolémico. A pesar de la orden de remisión a las 9:20 p.m., solo a las 10:30 p.m. se confirmó la disponibilidad de una UCI pediátrica en El Socorro.

No había disponibilidad en Bucaramanga ni en el área metropolitana, lo que evidencia un problema del sistema de referencia y contrarreferencia. A las 11:30 p.m. todavía no se había conseguido 44 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 45 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 20 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander una ambulancia medicalizada.

A las 11:54 p.m., mientras se esperaba la llegada el vehículo especializado para el traslado, la paciente fallece, luego de sufrir un paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación. La IPS gestionó múltiples llamadas para encontrar una ambulancia medicalizada, pero no se encontró ninguna disponible en el Área Metropolitana de Bucaramanga, ya que todas estaban ocupadas.46 2.1.8.

La atención médica brindada a la menor Laura Valentina estuvo a cargo del Dr. Daladier Cabrera Rodríguez, médico pediatra de la Clínica de Piedecuesta. En su declaración, el galeno hizo un recuento de los hechos, los tiempos de respuesta y la forma en que procedió ante la gravedad de los síntomas: Tuve conocimiento del caso cuando la paciente ingresó a la Clínica de Piedecuesta, ya que en ese momento me encontraba en disponibilidad.

Se trataba de una niña en muy malas condiciones generales, quien había sido atendida previamente en el Hospital de Piedecuesta. Al ser evaluada por el médico de urgencias, se identificó una alteración del estado de conciencia, hipoperfusión, taquicardia, taquipnea e hipotensión, lo que sugería una falla orgánica múltiple. Ante esta situación, se implementaron medidas de emergencia, incluyendo acceso venoso para la administración de líquidos, antibióticos y dopamina como inotrópico debido a la hipotensión. Sin embargo, la clínica no contaba con una unidad de cuidados intensivos habilitada, por lo que se iniciaron los trámites administrativos para remitirla a un centro con UCI pediátrica.

Se encontró disponibilidad en el municipio de El Socorro, pero la paciente requería una ambulancia medicalizada con un médico acompañante y ventilador mecánico. Mientras la clínica gestionaba la ambulancia con sus proveedores, la niña falleció. La demora en la remisión se debió, en primer lugar, a la falta de disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos pediátrica y, en segundo lugar, a la dificultad para encontrar una ambulancia medicalizada con las condiciones requeridas: monitoreo, ventilador mecánico, aspirador y demás equipos de reanimación. Al ingresar, la menor presentaba alteraciones del estado de conciencia, manifestadas por incoherencias y somnolencia. En el examen físico se evidenciaron signos de shock séptico descompensado, con una perfusión tisular deficiente y extremidades frías y mal perfundidas.

Si bien aún conservaba respiración autónoma, su condición era crítica y requería reanimación básica. El shock séptico es una infección severa, de origen bacteriano o viral, que compromete de manera sistémica las funciones vitales. En este caso, la paciente presentaba alteración del estado de conciencia y una perfusión sanguínea deficiente, lo que afectaba la función renal y cardíaca.

En el examen clínico se observó que las extremidades estaban frías y mal perfundidas y que la paciente estaba recibiendo un inotrópico. Según la historia clínica, al momento de su llegada a la clínica se solicitaron exámenes de laboratorio, incluyendo hemograma, PCR, electrolitos y parcial de orina. En un paciente pediátrico de esta edad y con alteración del estado de conciencia, el protocolo de atención establece que primero se debe realizar una anamnesis con los padres, seguida de examen físico, toma de signos vitales y monitoreo continuo.

Dado el estado crítico en el que ingresó la paciente, se estimó una probabilidad de supervivencia del 2%. De acuerdo con la historia clínica, la menor falleció por shock séptico que derivó en un paro cardiorrespiratorio. El hemograma realizado mostró leucocitos elevados, con un recuento de 10.020 y un aumento previo de hasta 12.000, con neutrófilos al 80-87% y PCR en 24.

Además, las glucometrías estaban elevadas. Si bien la paciente tenía una alta probabilidad de mortalidad al momento de su ingreso, la remisión a una UCI especializada se consideró urgente. La diferencia de recibir atención en una UCI radica en la monitorización por línea arterial y el manejo de medicamentos por vías centrales, aspectos que no estaban disponibles en la clínica.

Para remitir a un paciente a una UCI es necesario verificar previamente la disponibilidad de una cama en la unidad receptora. En este caso, la clínica contactó a la EPS Cafesalud y al Hospital Universitario de Santander, pero no se encontró disponibilidad en su UCI pediátrica. La paciente ingresó a la clínica el 28 de agosto de 2012 a las 8:25 p.m. A las 9:00 p.m., ya se estaba gestionando la remisión con la EPS y el Hospital Universitario de Santander, donde se confirmó la falta de disponibilidad de UCI pediátrica.

La prioridad fue estabilizar la volemia, ya que la paciente presentaba un estado clínico grave. Se administraron bolos de líquidos y un inotrópico por vía periférica, dado que la urgencia impedía colocar 46 Fl. 141 Vto. Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 21 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander una vía central.

A las 10:30 p.m., la CRUE de Santander informó sobre la disponibilidad de una cama en la UCI de El Socorro. Se requería un transporte medicalizado con un médico entrenado, ventilador, aspirador y otros equipos especializados, pero no se encontró disponibilidad. La clínica no tenía habilitado un servicio de transporte propio y dependía de terceros para la contratación de ambulancias.

La falla orgánica múltiple ocurre cuando varios órganos dejan de funcionar debido a una infección severa, hipovolemia u otras causas. En estos casos, el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos se ve comprometido. Inicialmente, el organismo prioriza el flujo sanguíneo hacia órganos vitales como el corazón y el cerebro, lo que provoca una disminución de la perfusión en extremidades.

Posteriormente, se ven afectados el riñón, los pulmones, el corazón y el cerebro, lo que lleva a un desenlace fatal. La Clínica de Piedecuesta es un centro de nivel 1, lo que limita su capacidad para atender pacientes en estado crítico. No se tiene certeza de si la normativa exigía que la clínica contara con una ambulancia medicalizada.

En la época de los hechos, los traslados se gestionaban a través de empresas externas como ABC ambulancias y emergencias»47 2.1.9. La perito Sandra Carolina Albino detalló la atención médica brindada a la paciente por la IPS Clínica de Piedecuesta, desde su ingreso el 28 de agosto de 2012 a las 8:25 p.m. hasta su fallecimiento ese mismo día a las 11:54 p.m. Como se observa a continuación, no le atribuyó irregularidades a la institución de salud, sino que advirtió las dificultades para encontrar un cupo en una UCI pediátrica y luego una ambulancia medicalizada para el traslado.

Por su pertinencia para la resolución del caso, se transcriben de manera extensa las consideraciones de la perito: (…) Dado el análisis de la historia clínica, se evidenció que el diagnóstico inicial y el tratamiento administrado a la paciente el 28 de agosto de 2012, en el servicio de urgencias de la Clínica de Piedecuesta, incluyeron solución salina, administración de líquidos a razón de 115 cc por hora durante una hora y ranitidina.

Se solicitó la remisión a un centro de tercer nivel. Sin embargo, a las 9:40 p.m., la condición de la paciente empeoró, por lo que el médico a cargo ordenó la intubación endotraqueal para soporte respiratorio y la administración de dopamina, medicamento utilizado para mejorar la contractilidad cardíaca. En la nota de remisión se consignaron como diagnósticos finales un shock hipovolémico y sepsis de origen no establecido.

La hora de ingreso quedó registrada a las 8:25 p.m., y el último informe de atención médica en la historia clínica aparece a las 9:40 p.m. A las 9:20 p.m. se había ordenado la remisión a cuidados intensivos de forma inmediata, pero la clínica no tenía disponibilidad de UCI ni había cupos en la ciudad de Bucaramanga ni en el área metropolitana.

Finalmente, se encontró disponibilidad en el municipio de El Socorro, la cual fue aceptada a las 10:30 p.m. A las 11:30 p.m., hay una nueva nota en la que se informa que, desde las 10:00 p.m., se estaba buscando ambulancia medicalizada para el traslado. A las 11:54 p.m., la paciente presentó un paro cardiorrespiratorio sin respuesta a las maniobras establecidas y falleció. La paciente tenía antecedentes de una afección cardíaca que se había presentado tres años antes, lo que requirió una estancia prolongada en UCI y controles posteriores.

Sin embargo, esta información no quedó claramente consignada en la historia clínica, pues la madre no mencionó este antecedente, lo cual influyó en la evolución del caso. En cuanto a la atención brindada por la clínica, se observa que fue adecuada y oportuna, en la medida en que, desde el ingreso de la paciente a las 8:25 p.m., se identificó su estado de gravedad y se tomaron medidas de reanimación y estabilización con el fin de remitirla a un tercer nivel.

Se solicitó remisión al Hospital Universitario, pero ante la falta de cupo se gestionó con el Centro Regulador de Urgencias hasta encontrar disponibilidad en El Socorro. La dificultad en el traslado se debió a la falta de ambulancia medicalizada, lo que impidió llevarla a un centro donde pudiera recibir un tratamiento más avanzado. Es importante señalar que, en un primer nivel de atención, un médico general no cuenta con los equipos ni el soporte necesario para brindar el manejo que se da en una unidad de cuidados intensivos, por lo que el médico tratante hizo todo lo posible para obtener una UCI y mantuvo a la paciente con los recursos disponibles hasta donde fue posible.

La evolución rápida del cuadro clínico y la falta de respuesta a las maniobras de reanimación muestran que la paciente presentó un deterioro progresivo que, en ese contexto, superó las capacidades del nivel de atención en el que se encontraba. Sobre los conceptos de 47 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 22 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander sepsis y shock séptico, se debe aclarar que la sepsis es un estado infeccioso en el cual hay signos determinantes de alteración en los signos vitales.

La septicemia se diagnostica cuando, a través de un hemocultivo, se identifica el germen causante de la infección. El shock séptico se presenta cuando la infección ha progresado hasta comprometer el sistema neurológico, cardiovascular y otros sistemas, ocasionando fallas orgánicas. Estas fallas son progresivas y su velocidad de avance depende de las condiciones inmunológicas del paciente; en algunos casos, pueden evolucionar en pocas horas.

En este caso, el cuadro infeccioso se fue estableciendo progresivamente. Inicialmente, el corazón intentó compensar la falta de oxigenación aumentando la frecuencia cardíaca. Sin embargo, a medida que la infección progresó y la inmunidad de la paciente se debilitó, las bacterias en el torrente sanguíneo comenzaron a afectar distintos órganos, lo que llevó a una alteración del estado de conciencia. En la primera fase del shock, conocida como shock compensado, la presión arterial puede permanecer dentro de rangos normales, pero la paciente ya presentaba taquicardia y alteraciones en el estado de conciencia. A medida que el cuadro avanza, en ocasiones en pocas horas, el shock se convierte en shock descompensado, en el cual la presión arterial baja significativamente, la taquicardia se intensifica y la perfusión de los tejidos disminuye de manera evidente.

En este punto, la progresión hacia un paro cardiorrespiratorio puede ocurrir en minutos, pues todos los sistemas del cuerpo están fallando. La historia clínica ya describía signos claros de shock séptico, con deterioro del estado de conciencia y mala perfusión, lo que llevó al médico a ordenar la remisión a UCI, la paciente fue descrita con malas condiciones generales, fiebre subjetiva (que no es comprobada), alteración del sensorio desde el mediodía, signos de deshidratación y dolor difuso.

No se reportó fiebre al ingreso y su frecuencia respiratoria era de 30 por minuto. Los exámenes de laboratorio mostraron un hemograma con 10.020 glóbulos blancos, un valor dentro de un rango aceptable para su edad, pero con predominio de neutrófilos y una proteína C reactiva de 24, lo que indicaba un proceso inflamatorio. Se evidenció cianosis generalizada y, en la evolución, la presión arterial llegó a niveles indetectables, lo que refleja un compromiso cardiovascular severo.48 2.2.

La causa de la muerte 2.2.1. El 29 de agosto de 2012 se emitió el informe parcial de necropsia No. 2012010168001000494, correspondiente a la menor Laura Valentina. En dicho informe se detalló que la paciente presentó un cuadro clínico inicial de fiebre y vómito, que se agravó rápidamente. Se solicitó su traslado a un centro de atención de tercer nivel, pero este no pudo realizarse debido a la falta de disponibilidad de cubículos en la UCI.

La menor falleció en la Clínica de Piedecuesta, donde estaba siendo atendida. Los hallazgos de la necropsia fueron inespecíficos, por lo que se tomaron muestras para su análisis histopatológico. En el documento se estableció lo siguiente: «Manera de muerte: Natural Examen interior: Cabeza y sistema nervioso central Galea y pericráneo: Sin lesiones, congestión vascular, aplanamiento de los surcos y circunvoluciones, con un peso de 1188 gr Columna vertebral: Sin lesiones, ni evidencia de alteraciones Sistema respiratorio Pleuras y espacios pleurales: Sin lesiones, con hidroperitoneo bilateral de aproximadamente 200 cc Laringe: Sin lesiones, con eritema y edemas leves Tráquea: Sin lesiones, de aspecto rosado, crepitantes, con un peso del derecho de 275 grs y del izquierdo 329 grs Sistema cardiovascular Pericardio: Sin lesiones ni colecciones líquidas anormales Corazón: Sin lesiones, de aspecto usual, con leves hemorragias sub epicárdicas en la cara anterior, con válvulas sin alteraciones evidentes Coronarias: Sin lesiones, de distribución anatómica usual Aorta y grandes vasos: Sin lesiones 48 Archivo digital CD FOLIO478A.

Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 23 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Venas: Sin lesiones Cavidad abdominal Peritoneo: Sin lesiones, con hidroperitoneo de color cetrino aproximadamente 400cc Mesenterio: Sin lesiones Retroperitoneo: Sin lesiones Diagrama: Sin lesiones Sistema digestivo Lengua: Sin lesiones Faringe: Sin lesiones, con moderada congestión y edema Esófago: Sin lesiones, pliegues conservados Estómago: Sin lesiones Hígado: Sin lesiones, aspecto aumentado de tamaño de bordes romos, al corte congestivo, con un peso de 766 grs Vesícula y vías biliares: Sin lesiones, ni alteraciones evidentes Páncreas: Sin lesiones Intestino delgado: Sin lesiones Intestino grueso: Sin lesiones Apéndice cecal: Sin lesiones Aparato genito urinario Riñones: Sin lesiones, decapsulan fácilmente, aspecto liso de color rojo vinoso, al corte congestivos con adecuada relación cortico medular Uréteres: Sin lesiones, permeables Vejiga: Sin lesiones Útero y anexos: Sin lesiones, normalmente configurados» El documento técnico pone de presente que la paciente presentaba congestión vascular y aplanamiento de los surcos y circunvoluciones cerebrales, leves hemorragias subepicárdicas en la cara anterior del corazón, hígado aumentado de tamaño y congestivo, y acumulación de líquido en la cavidad abdominal y en los espacios pleurales, pero no sugiere con claridad la causa de la muerte. 2.2.2.

El 9 de abril de 2013, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses emitió el informe pericial de histopatología forense DRNORIENTE- GRPAF-LHIS N. 346.12, correspondiente a la menor Laura Valentina. En dicho informe, se estableció como causa de muerte un edema pulmonar severo y una neumonía aguda severa en fase de hepatización roja.

Allí se describieron los siguientes hallazgos: «Cerebro y cerebelo: Los cortes microscópicos, muestran tejido cerebral y cerebeloso marcadamente congestivo, incremento del neuropilo y actividad de la microglía. Se evidencia marcada alteración de la capa granulosa y las células de Purkinje presenta degeneración hacia neurona roja. Pulmón: Parénquima pulmonar marcadamente congestivo; se evidencia engrosamiento de los septos alveolares y abundante material eosinofílico ocupando las luces de los alvéolos.

Se aprecia marcado aflujo inflamatorio mixto de predominio polimorfo nuclear, neutrolito el cual se distribuye por todo el material examinado. Corazón: Fibra miocárdica de cito arquitectura marcadamente alterada por hipereosinofilia de fibra miocárdica y núcleomegalia, igualmente los núcleos presentan cromatinas grumosas y fragmentadas; los cardiomiocitos tienen ondulaciones y bandas de contracción con edema interfoliar.

Además, se encuentran células inflamatorias mistas distribuidas difusamente por todo el material examinado. Hígado: Parénquima hepático con tumefacción turbia del hepatocito, congestión sinusoidal y congestión de las venas centrales coluviales. Los hepatocitos de la zona tres no se encuentran viables, presentan vacuolización grasa en moderada cantidad.

Riñón: Parénquima renal con glomérulos congestivos. Los túbulos renales proximales y distarles presentan perdida de la tinción nuclear del epatarlo de revestimiento; las estructuras nucleares presentan fragmentación de la cromatina y tendencia al aclaramiento. Bazo: Los cortes muestran marcada congestión de la pulpa roja y blanca. RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 24 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander Timo: Se aprecian marcados cambios por hipoxia tisular aguda severa.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Cerebro y cerebelo: Edema vaso génico generalizado; microhemorragias intraparenquimatosas, cambios por hipoxia cerebral y cerebelosa. Pulmón edema pulmonar severo: Neumonía aguda severa en fase de hepatización roja. Corazón: Cambios por infarto agudo al mocardio, hipertrofia miocárdica compensadora y congestión aguda.

Hígado: Cambios por necrosis hepática y degeneración micro y macro vacular del hepático; inflamación del triado portal. Riñón: Necrosis tubular aguda; congestión pasiva Bazo: Congestión pasiva Timo: Cambios por hipoxia tisular» 2.2.3. La perito Sandra Carolina Albino analizó las conclusiones del anterior concepto técnico y cuestionó que estas no hayan reflejado el compromiso cardiaco severo que presentaba la paciente y que fue el que desencadenó la falla multiorgánica.

En su criterio, la miocardiopatía con cambios postinfarto y la inflamación difusa del miocardio fueron factores determinantes que no se consideraron en la valoración que hizo Medicina Legal. En síntesis, para la perito el compromiso cardíaco fue un factor determinante en la evolución fatal de la paciente. Sus conclusiones son contundentes y no fueron controvertidas por la parte actora: El estudio histopatológico evidenció hallazgos relevantes en distintos órganos. A nivel cerebral y cerebeloso, se observaron signos de edema cerebral asociado a microhemorragias intraparenquimatosas, lo que indica una inflamación difusa y lesión en los vasos sanguíneos, permitiendo la salida de sangre a través de sus paredes debido al proceso infeccioso.

En los pulmones, se evidenció la ocupación de los septos alveolares y de la luz de los alvéolos con líquido inflamatorio mixto, con predominio polimorfonuclear, distribuido en todo el tejido, lo que confirma una afección pulmonar severa. En el corazón, se identificaron cambios compatibles con un infarto agudo al miocardio e hipertrofia miocárdica compensadora, es decir, el corazón presentaba un tamaño mayor al normal para una niña de su edad, con inflamación en sus paredes.

También se evidenció una alteración en la arquitectura de las fibras endocárdicas y una inflamación difusa en todo el tejido examinado, lo que sugiere que el órgano ya presentaba una lesión estructural previa. Según el patólogo, estos hallazgos explican el paro cardiorrespiratorio sufrido por la paciente. El hígado mostró signos de necrosis hepática, con muerte celular asociada a inflamación difusa y degeneración por hipoxia.

En el riñón, se encontraron signos de necrosis tubular aguda, un trastorno que afecta los túbulos renales y puede llevar a insuficiencia renal, probablemente ocasionada por hipoxia y una infección diseminada. El bazo presentó signos de edema, congestión e inflamación difusa, mientras que el timo mostró cambios compatibles con hipoxia tisular.

Estos hallazgos reflejan un compromiso multisistémico severo, secundario a la falta de oxígeno, que derivó en una disfunción orgánica generalizada y, finalmente, en el fallecimiento de la paciente. Sin embargo, resulta llamativo que no se haya considerado el compromiso cardíaco como un factor clave en la causa de muerte. Si el cuadro viral afectó el corazón, pudo haber desencadenado una miocarditis viral, lo que explicaría la disfunción cardíaca, la alteración hemodinámica y la evolución hacia una falla multiorgánica.

Tras revisar el estudio histopatológico de la menor, observé que, aunque se evaluaron todos los órganos y sistemas, la conclusión no incluyó los hallazgos histopatológicos del corazón. A pesar de describir cambios post infarto agudo al miocardio, hipertrofia miocárdica compensadora y congestión aguda, estos no se reflejaron en la conclusión final.

Dada la importancia del compromiso cardiovascular en las condiciones clínicas de la paciente, solicité la verificación del informe con un patólogo, quien también identificó esta omisión. Llamó particularmente la atención que, siendo el corazón el órgano encargado del bombeo sanguíneo y la oxigenación, no se le diera la debida relevancia en la opinión pericial final.

Es evidente que el corazón no estaba sano, pero no se explicó por qué se excluyó este aspecto. Junto con el patólogo, revisamos la parte histológica del pulmón, donde se observó la ocupación de los septos alveolares y la luz de los alvéolos con líquido inflamatorio mixto. Si bien esto puede indicar infección, también podría estar relacionado con una congestión pulmonar derivada de un corazón enfermo.

Por lo tanto, es fundamental considerar RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 25 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander la condición cardíaca como una posible causa de muerte, ya que los hallazgos incluyen signos de infarto, una estructura postinfarto y un corazón dilatado con funcionamiento comprometido.

La omisión de este órgano en la evaluación final resulta altamente cuestionable49 2.2.4. La doctora Albino definió la neumonía como un proceso infeccioso viral que puede presentarse en varias fases o etapas, cada una con manifestaciones clínicas distintas. Dijo al respecto: La neumonía es un proceso infeccioso que puede tener origen viral, bacteriano o ser causado por otros microorganismos.

Esta afección compromete todo el sistema respiratorio y se desarrolla en varias fases o etapas, cada una con manifestaciones clínicas específicas. La primera etapa es la fase de inflamación severa. Posteriormente, se presenta la fase de hepatización roja, caracterizada por una intensa respuesta inflamatoria, en la cual se produce una gran cantidad de secreciones que se acumulan en los alvéolos pulmonares.

Luego, sigue la fase de hepatización gris, en la que se continúa la producción de fibrina y otras sustancias secretadas por las células inflamatorias. Finalmente, se da la fase de resolución en la que mediante diferentes mecanismos como el uso de antibióticos y la movilización de secreciones, el organismo inicia la limpieza de los productos de degradación para restablecer la función pulmonar.

Según el informe de patología, la paciente presentaba neumonía en fase de hepatización roja, es decir, en la segunda fase del proceso. Respecto al tiempo que transcurre desde la primera hasta la última fase, este puede variar dependiendo de diversos factores, entre ellos, la agresividad del germen invasor y la velocidad de progresión de la infección. También influye la capacidad inmunológica del paciente, ya que una persona con inmunosupresión puede presentar una evolución más rápida y agresiva.

Asimismo, el tiempo de progresión puede depender de la administración oportuna de tratamiento, así como de la existencia de una infección generalizada o un estado de shock séptico, lo que puede acelerar el proceso debido a una menor capacidad de defensa del organismo.50 2.2.5. Frente a las dudas que generaron los conceptos técnicos sobre si la causa de muerte de la menor correspondía a una neumonía aguda o si fue consecuencia de una falla sistémica, la doctora Albino expresó: Es posible que la paciente haya cursado con una infección viral inicial, como una rinofaringitis.

Posteriormente, algunos hallazgos sugirieron la presencia de un compromiso bacteriano. En estos casos, cuando un virus ingresa y se establece en un paciente con algún grado de inmunocompromiso, la infección puede progresar y afectar otros órganos, en la medida en que más órganos se ven comprometidos, aparecen nuevas manifestaciones clínicas y si la infección alcanza una magnitud significativa, puede desencadenar un estado de shock séptico.

Ahora bien, existen otros mecanismos que pueden explicar el deterioro de la paciente. Si un paciente presenta pérdidas abundantes de líquidos, podría desarrollar un shock hipovolémico. Si el cuadro viral generó un compromiso cardiaco, podría haber evolucionado hacia una miocarditis y en consecuencia, a un shock cardiogénico. Estas tres hipótesis no son excluyentes, sino que pueden estar interrelacionadas.

Un paciente con shock séptico puede desarrollar una alteración cardiaca secundaria y evolucionar a un shock cardiogénico. De igual forma, un paciente con shock hipovolémico, debido a hipovolemia y falta de oxígeno en los órganos «especialmente en el corazón», puede terminar en un shock cardiogénico. Del mismo modo, un paciente con una infección viral que progresó y afectó el corazón podría desarrollar una miocarditis y, como consecuencia, un shock cardiogénico.

En este caso, resulta difícil identificar con certeza cuál de estos mecanismos predominó, ya que la paciente presentó características de diferentes tipos de shock. Para precisar si el cuadro final correspondió a un shock cardiogénico, hubiera sido útil contar con estudios complementarios como un electrocardiograma o un ecocardiograma.

Sin embargo, estos son estudios de tercer nivel que no suelen encontrarse disponibles en los niveles de atención primaria. Lo que sí es claro es que la evolución clínica concluyó en una disfunción multiorgánica, evidenciada en la histopatología, la cual describe signos de hipoperfusión, hipostenia y la presencia de células inflamatorias en múltiples órganos. Además, el corazón presentó hallazgos compatibles con un infarto agudo, lo que sugiere que dejó de enviar sangre de 49 Archivo Digital OneDrive, documento 0.1 ExpedienteDigitalFls.1al575 fl. 8 50 Archivo digital CD FOLIO478A.

Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 26 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander manera efectiva en el momento crítico, lo que resultó en el fallo generalizado de los órganos. Con relación a la posibilidad de que la causa inicial de la muerte haya sido una neumonía aguda, los hallazgos clínicos no respaldan esta hipótesis.

El 26 de agosto a las 6:10 a.m., la paciente presentaba fiebre, una frecuencia respiratoria de 16 «dentro de los rangos normales para su edad», temperatura de 37°C y ausencia de tos. Luego de 48 horas, se documentó una frecuencia respiratoria de 24, temperatura de 36°C y una saturación de oxígeno del 100%, sin signos de compromiso respiratorio significativo.

En una neumonía grave, lo esperable sería que, a las 12 horas del inicio del cuadro, la paciente presentara síntomas severos, y que en un lapso de 48 horas el deterioro fuese evidente. Sin embargo, en este caso, la evolución clínica no es compatible con un cuadro neumónico de inicio, ya que la paciente no mostró aumento significativo en la frecuencia respiratoria, hipostenia, tirajes ni alteraciones en la auscultación pulmonar.

Por ello, considero que la causa inicial de la muerte no fue una neumonía. El deterioro progresivo de los órganos, incluyendo el corazón, condujo a una disfunción cardiaca y a la aparición de edema pulmonar. En este contexto, el líquido presente en los septos alveolares pudo deberse a múltiples causas, incluyendo secreción inflamatoria o sangrado, pero su caracterización precisa resulta compleja.

La congestión pulmonar observada podría explicarse por la disfunción cardiaca, lo que llevó al desarrollo de un edema pulmonar y a un compromiso respiratorio secundario. Si bien la paciente presentó un cuadro infeccioso asociado, la evolución clínica sugiere un componente mixto en el deterioro final, pero no un cuadro neumónico primario.

En cuanto a la referencia en el peritaje sobre "edema pulmonar severo con neumonía aguda severa en fase de hepatización roja", estos hallazgos pueden explicarse dentro del contexto de un compromiso mixto. Si el corazón falla y se genera disfunción cardiaca, puede producirse un edema pulmonar; si la infección inicial tuvo origen renal o si se trató de un virus que progresó hasta desencadenar un shock séptico, ello podría haber contribuido al compromiso pulmonar.

En este caso, la histopatología sugiere inflamación cardíaca, lo que refuerza la hipótesis de un componente mixto, donde el edema pulmonar se desarrolló a partir de la disfunción cardiaca y la neumonía severa pudo haberse asociado a la infección bacteriana o viral preexistente. No obstante, dado el curso clínico de la paciente, considero que el compromiso pulmonar fue una consecuencia de la afectación sistémica y no la causa primaria del desenlace.

Sobre la causa de la muerte, mi opinión es que la neumonía no explica completamente el deterioro de la paciente, ni la clínica ni la radiología orientaban hacia una neumonía como diagnóstico principal. En cambio, el cuadro clínico sugiere un proceso infeccioso que pudo haber sido de origen viral, posiblemente asociado a una infección urinaria tratada previamente y a un estado de deshidratación con pérdidas significativas de líquidos, que evolucionó hacia un shock séptico.51 2.2.6.

La perito fue categórica al conceptuar sobre la causa de muerte de la menor. Esta correspondió a una falla orgánica múltiple y no a una neumonía aguda: A mi criterio, la causa de muerte de la menor fue una falla orgánica múltiple, este desenlace es el resultado del compromiso generalizado de todos los órganos y sistemas, consecuencia de una lesión inicial, ya sea de origen hipóxico o infeccioso.

En estos casos, la falta de oxígeno o un proceso infeccioso desencadena una serie de alteraciones que, conforme avanzan, afectan progresivamente la funcionalidad de cada órgano. A medida que el deterioro se extiende a nivel sistémico, los órganos comienzan a fallar de manera secuencial, hasta que el colapso generalizado del organismo lleva al fallecimiento.52 La perito considera que no hay criterios clínicos ni radiológicos suficientes para afirmar que la neumonía aguda fue la causa principal del fallecimiento.

Sostiene que la menor sufrió una afectación multisistémica grave que derivó en falla orgánica múltiple. Aunque la autopsia mostró signos de neumonía en fase de hepatización roja, esto no indica que la infección pulmonar fuera la causa primaria del deceso, pues la evolución clínica sugiere un deterioro progresivo por disfunción multiorgánica. 2.3.

El paro cardiorrespiratorio sufrido por la menor Laura Valentina el 27 de noviembre de 2009, tres años antes de su fallecimiento, constituye un 51 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 52 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 27 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander antecedente clínico relevante para comprender la progresión de su condición y la inevitabilidad del desenlace 2.3.1.

En el expediente reposa la historia clínica No. 000001102350845, expedida por la Clínica Chicamocha S.A., IPS adscrita a la EPS Cafesalud53, a la cual estaba afiliada la paciente dentro del régimen subsidiado de salud. Dicha historia indica que el 27 de noviembre de 2009 la menor fue llevada al servicio de Urgencias por un cuadro clínico de un día y medio de evolución, caracterizado por malestar, decaimiento e irritabilidad, sin fiebre, acompañado de edema palpebral progresivo.

Como consecuencia de este cuadro, la paciente presentó un paro respiratorio y fue trasladada a una Unidad de Cuidado Intensivos Pediátrica - UCIP. Al respecto, se señaló lo siguiente: «Paciente con cuadro clínico de un día y medio de malestar, decaimiento, irritabilidad sin fiebre, con edema palpebral progresivo y leve disminución de la diuresis.

Ingresa a urgencias por persistencia de los síntomas y además aumento del edema, mientras se encuentra en urgencias de pediatría presenta insuficiencia respiratoria que se maneja con VPP con lo que responde rápidamente Análisis: Paciente hipotensa con paro respiratorio que revirtió con VPP, pero persiste inestable, se pasa sonda vesical y no drena orina.

Se ordena pasar un bolo de 400 de SSN, se va a iniciar poli gelatina 20 CC/K en 30 min. RX de tórax con ligero aumento en la imagen cardiaca, sin consolidación o atelectasias glucometría 140 MG/DL Plan: Hospitalizar bolo de SSN 400, poligelina 380 CC en 30 min 02 por Venturi 50%, hemocultivos traslado a UCIP. Motivo de la referencia del paciente: Paro respiratorio, inestabilidad hemodinámica»54 Frente a esto, la Clínica Chicamocha S.A. indicó que la paciente padecía una intoxicación exógena por pesticidas, atribuida al alto consumo de insecticidas y herbicidas en su hogar.

Además, identificó una posible miocardiopatía leve como hallazgo asociado a derrame pericárdico, con alto riesgo de deterioro debido a la presencia de miocardiopatía y al aumento en la imagen cardiaca.55 2.3.2. La perito Sandra Carolina Albino se pronunció sobre el antecedente médico registrado, la atención brindada en la IPS Clínica Chicamocha S.A. y en el Hospital Universitario de Santander, así como sobre la necesidad de controles de seguimiento para dicha condición, los cuales, aunque fueron ordenados, nunca se llevaron a cabo.

Al respecto, señaló lo siguiente: Es importante señalar que, en la evaluación de la historia clínica, la unidad de cuidados intensivos, al no ser clara la causa inicial del paro cardiorrespiratorio, investigó una posible intoxicación por exposición a pesticidas, ya que los padres de la paciente trabajaban con fumigantes agrícolas y se mencionó una exposición frecuente a estos productos.

Se recomendó realizar controles periódicos, sin embargo, no hay constancia de que estos se hayan llevado a cabo. Con respecto a la hipertrofia cardiaca, se debe señalar que no es normal encontrar un corazón de mayor tamaño en una niña de esta edad. La histopatología realizada tres años antes ya indicaba que el corazón de la niña no era completamente sano. En ese momento, la paciente ingresó en muy malas condiciones a la Clínica SaludCoop debido a un paro respiratorio, fue reanimada y trasladada a la UCI de la Clínica Chicamocha, donde se estabilizó. Según la historia clínica, en ese entonces se realizó una radiografía de tórax que mostró un ligero aumento del tamaño cardíaco sin consolidación ni atelectasias, y un ecocardiograma que evidenció un derrame pericárdico, es decir, la presencia de líquido en la estructura que protege el corazón, así como una dilatación cardíaca.

En ese momento se realizaron múltiples pruebas para descartar otros diagnósticos y se llegó a sospechar una intoxicación exógena, por lo que se estableció un diagnóstico de miocardiopatía posiblemente asociada a tóxicos. La niña se estabilizó y fue dada de alta, pero no se encontraron registros de controles médicos posteriores, por lo que no se sabe si su corazón se recuperó o cuál fue la evolución de su patología. Llama la atención que en la determinación de la causa de la muerte de la paciente no se haya considerado 53 Archivo digital CD FOLIO478A.

Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 54 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 55 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 28 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander con mayor detalle el estado de su corazón, a pesar de los antecedentes de enfermedad estructural que ya se habían identificado previamente.56 Para la Sala, el episodio de paro cardiorrespiratorio sufrido por la menor tres años antes de su fallecimiento, presuntamente por intoxicación con pesticidas, y la miocardiopatía leve con derrame pericárdico constituyen antecedentes médicos relevantes para comprender su cuadro clínico.

Según la perito, la paciente presentaba una alteración estructural en su corazón inusual para su edad, lo que exigía un seguimiento riguroso. Aunque en su momento se recomendaron controles periódicos, no hay registros que acrediten su realización, lo que impide determinar si la afección se resolvió o persistió como una condición subyacente que pudo haber influido en su evolución. La ausencia de seguimiento pudo dificultar el diagnóstico temprano de la patología identificada por la perito en la necropsia.

No obstante, esta falencia no puede atribuirse a una institución prestadora de salud que únicamente brinda atención en el servicio de urgencias, pues su responsabilidad se limita a la asistencia en los casos en que el paciente acude a dicho servicio. 2.4. Según la prueba pericial, no hubo un diagnóstico errado La doctora Albino no identificó deficiencias en el diagnóstico realizado por el personal del Hospital Local de Piedecuesta y la Clínica de Piedecuesta.

Los síntomas presentados por la paciente no sugerían la presencia de una neumonía aguda: Considero que, con base en las notas registradas en la historia clínica, no había criterios clínicos ni radiológicos para sospechar inicialmente de una neumonía, puesto que la niña nunca presentó un aumento en la frecuencia respiratoria para su edad, tos persistente ni alteraciones en la oximetría de pulso, la cual se encontraba dentro de los rangos normales.

Asimismo, la descripción de la radiografía de tórax no evidenciaba signos compatibles con neumonía, por lo que probablemente este diagnóstico no fue considerado. En términos generales, el manejo de la neumonía aguda, según los protocolos médicos, se basa en la identificación de signos clínicos como taquipnea, tirajes, disminución del murmullo vesicular, estertores, signos de consolidación pulmonar y alteraciones evidentes en la radiografía de tórax.

Si se cumplen estos criterios, se debe determinar el tipo de neumonía, ya sea adquirida en la comunidad, complicada «cuando se observa la presencia de líquido en los pulmones o signos de ascenso pulmonar» o intrahospitalaria «cuando el paciente ha estado previamente hospitalizado, lo cual no aplicaba en este caso». A partir de esta clasificación, el médico define el esquema antibiótico adecuado, teniendo en cuenta la edad del paciente, sus condiciones nutricionales y el tipo de agente infeccioso más probable.

En niños de esta edad, si se trata de una neumonía adquirida en la comunidad, el protocolo indica el uso de penicilina cristalina, que cubre el germen más frecuente, junto con otro antibiótico para ampliar la cobertura según la edad del paciente. Sin embargo, en este caso particular, no se cumplían los criterios clínicos ni radiológicos para diagnosticar una neumonía, ya que la niña presentó un cuadro infeccioso generalizado que se diseminó a través del torrente sanguíneo, afectando diversos órganos y comprometiendo su oxigenación, lo que, junto con la infección, provocó un estado séptico severo que evolucionó rápidamente hacia una falla orgánica múltiple.

Cabe aclarar que el primer diagnóstico que se estableció fue el de infección urinaria, dado que no se evidenciaban síntomas ni resultados paraclínicos que permitieran concluir que se trataba de una neumonía; los únicos hallazgos alterados correspondían al análisis de orina de la menor.»57 La perito analizó las dificultades de lograr un diagnóstico oportuno en este caso, no solo debido a los síntomas inespecíficos, sino por el desconocimiento de los antecedentes de la paciente: 56 Archivo digital CD FOLIO478A.

Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 57 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 29 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander A mi criterio, no existían elementos clínicos ni radiológicos que permitieran pensar inicialmente en una neumonía aguda.

Considero que los hallazgos anatomopatológicos en el parénquima pulmonar podrían corresponder a un compromiso posterior, derivado de la afectación multisistémica que culminó en una falla orgánica múltiple, tal como se evidencia en el informe anatomopatológico. En cuanto a la posibilidad de que un diagnóstico oportuno hubiera cambiado el desenlace, se trata de un escenario hipotético.

Inicialmente, se diagnosticó una infección urinaria, se instauró tratamiento y la menor fue dada de alta. Es probable que el deterioro se haya presentado posteriormente y no se haya evidenciado hasta la noche, cuando su condición ya era crítica. Diagnosticar a tiempo una neumonía no siempre es fácil, y en este caso, la paciente presentó un cuadro séptico progresivo que comprometió múltiples órganos y agravó su estado de salud.

Además, la información proporcionada sobre eventos previos de gravedad fue insuficiente e incompleta. No se registró de manera clara en la historia clínica un antecedente crucial: tres años antes, la menor había sufrido un paro respiratorio súbito con repercusión cardiológica, lo que requirió una estancia prolongada en UCI y controles médicos posteriores.

Este antecedente no fue aportado por la madre y, sin duda, tuvo una gran influencia en la evolución clínica y el desenlace final de la paciente. Dada la magnitud de la afectación sistémica que presentó la menor, no era posible establecer un diagnóstico certero de neumonía aguda, ya que la patología no solo comprometió los pulmones, sino que afectó múltiples órganos, lo que imposibilitó que desde el punto de vista médico, se pudiera definir con certeza que el cuadro clínico correspondía exclusivamente a una neumonía aguda.58 Las anteriores conclusiones de la experta ponen de presente que, durante las atenciones médicas iniciales, la menor no mostró signos característicos de neumonía, como taquipnea, tirajes, hipostenia ni alteraciones significativas en la auscultación pulmonar.

Además, los valores de saturación de oxígeno registrados estaban dentro de los rangos normales y las pruebas radiológicas iniciales no evidenciaban consolidación pulmonar. Estos hallazgos refuerzan la conclusión de que la neumonía no pudo diagnosticarse a tiempo debido a que los síntomas eran inespecíficos, no a un error médico. Otro aspecto crucial identificado en el peritaje es que en la evaluación clínica y en la necropsia no se tuvo en cuenta un antecedente médico relevante de la menor: tres años antes, sufrió un paro respiratorio con compromiso cardiaco severo debido a una intoxicación por plaguicidas.

Este episodio generó secuelas en su sistema cardiovascular y comprometió su capacidad de respuesta ante futuras infecciones o procesos inflamatorios graves. La omisión de este antecedente pudo haber influido en la comprensión de su cuadro clínico y, en particular, en la inevitabilidad de la muerte. 2.5. Según el dictamen pericial, no hubo una falla médica La perito Albino Orjuela concluyó que la atención médica prestada a la paciente se ajustó a la lex artis.

Su análisis detalló los diagnósticos y procedimientos realizados, los cuales, según su criterio, se ajustaron a los estándares clínicos en relación con los resultados obtenidos. No identificó omisiones significativas que permitan imputar el daño a las entidades demandadas bajo el título de falla médica. El dictamen destaca que la atención prestada siguió los protocolos médicos establecidos y que las decisiones adoptadas por el personal de salud estuvieron fundamentadas en los signos clínicos y en los resultados paraclínicos de la menor en cada momento de su evolución. Asimismo, se resalta que la evolución de su estado de salud estuvo determinada por la naturaleza propia de su patología, más que por eventuales deficiencias en la atención recibida.

En el informe pericial no se advierten elementos que permitan controvertir sus conclusiones, por lo que no existen fundamentos técnicos suficientes para desvirtuarlo. 58 Archivo digital CD FOLIO478A. Video 6800133300720140021801-PRUEBAS-J7.avi. minuto 33:25-36:00 RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 30 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander 3.

Conclusiones del Tribunal Con fundamento en el análisis de la historia clínica y demás pruebas analizadas, la Sala concluye que no se configuró una falla médica por errores en los diagnósticos o por una remisión tardía de la paciente a una UCI. 3.1. La ESE Hospital Local de Piedecuesta actuó conforme a la lex artis y no incurrió en falla médica por error diagnóstico.

En la primera atención brindada a la paciente en el servicio de urgencias del Hospital Local de Piedecuesta, el personal médico actuó de acuerdo con los síntomas y signos vitales que aquella presentaba. Según la hoja de triage, la menor ingresó por una presunta fiebre y malestar general, pero, al valorarla, el médico la encontró sin fiebre y sin signos de alarma que indicaran la necesidad de una intervención de urgencia o un traslado inmediato a un nivel de mayor complejidad.

De este modo, la afirmación hecha en la apelación, según la cual el error del hospital consistió en negar la posibilidad de que la niña fuera evaluada por un médico neumólogo que habría podido determinar la existencia de la neumonía, carece de fundamento probatorio. Para ese momento, se insiste, no existían razones para la remisión. En cuanto a la ausencia de historia clínica en esta primera atención, la Sala no considera que tenga relación alguna con la falla y el daño alegados, en particular con el presunto error en el diagnóstico de neumonía. El triage tiene como finalidad determinar la prioridad de atención con base en los síntomas referidos y los signos vitales.

En este caso, la clasificación Prioridad IV: No Urgencia indicaba que la condición de la paciente no requería atención inmediata en urgencias y que podía ser manejada en consulta externa o de manera ambulatoria. La ausencia de fiebre y los rangos normales de los signos vitales justificaban dicha clasificación, por lo que no existía obligación de elaborar una historia clínica de ingreso.

En cuanto a la prescripción de ambroxol, la parte actora no demuestra su relación con la falla alegada. La ausencia de registro en una historia clínica o la falta de justificación documental no son, por sí solas, prueba de la responsabilidad de las entidades en el desenlace de la menor Laura Valentina. 3.2. En la segunda atención en el Hospital Local de Piedecuesta tampoco se configuró una falla médica.

El equipo médico procedió conforme a los hallazgos clínicos y los resultados de los exámenes practicados. A su ingreso, se le realizaron estudios de laboratorio que evidenciaron un aumento en el recuento de leucocitos, lo que indicaba la presencia de una infección. También se practicó una radiografía de tórax sin hallazgos negativos. Con base en estos resultados, se estableció el diagnóstico correspondiente y se instauró el tratamiento correspondiente para controlar el cuadro infeccioso detectado.

Durante la valoración, la madre de la menor refirió que su hija había estado hospitalizada en una unidad de cuidados intensivos «UCI» hacía tres años; sin embargo, no proporcionó detalles sobre las razones de esa hospitalización ni sobre la patología previa que la motivó. Debido a la ausencia de esta información en la anamnesis y en la historia clínica disponible, los médicos se vieron limitados para considerar ese antecedente dentro del enfoque diagnóstico.

En consecuencia, el manejo instaurado se fundamentó en los signos clínicos presentados por la menor en el momento de la consulta y en los resultados de los exámenes practicados. Ni la radiografía ni algún otro examen alarmaba sobre una neumonía aguda. Además, los síntomas no se habían agravado para ese momento: la paciente llegó al consultorio caminando y acompañada de un familiar.

No RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 31 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander presentaba fiebre y su saturación de oxígeno era del 100%.

Ahora, no obra en el expediente prueba técnica ni se plantearon argumentos que respalden los reparos de la parte actora sobre la necesidad de que los resultados de la radiografía fueran examinados por un neumólogo. Esta afirmación por sí sola no acredita una falla, especialmente si se tiene en cuenta el nivel de atención del hospital demandado. 3.3.

La Clínica de Piedecuesta actuó de forma adecuada al ordenar la remisión de la paciente y el traslado a una UCI. La paciente ingresó a la clínica a las 8:25 p.m. en regular estado de salud. De manera inmediata, el personal médico examinó sus signos vitales y le suministró el tratamiento indicado según la perito. Una hora después, a las 9.20 pm, ante la evolución de los síntomas, se ordenó la remisión inmediata a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Diez minutos después, a las 9.40 pm la paciente fue entubada y se diagnosticó shock hipovolémico y sepsis de origen no establecido. A esa hora nuevamente se ordenó la remisión a un centro de tercer nivel. Además, se procedió a la intubación endotraqueal y se administraron medicamentos para estabilizarla. A las 10:30 p.m. se confirmó la disponibilidad de una UCI pediátrica en el municipio de El Socorro.

A la hora siguiente, 11:30 p.m., la clínica continuaba con la búsqueda de una ambulancia medicalizada para trasladar a la paciente a El Socorro. Quince minutos después del reporte anterior, a las 11:54 p.m., la paciente presentó paro cardíaco sin respuesta a maniobras de reanimación y falleció. La Clínica de Piedecuesta es una IPS de primer nivel de atención, lo que implica que, conforme a la normatividad vigente al momento de la atención, no contaba con Unidad de Cuidados Intensivos «UCI» pediátrica ni con ambulancias medicalizadas propias para el traslado de pacientes en estado crítico.

Estos no son hechos discutidos por las partes. Por ello, el personal médico inició de manera inmediata las gestiones para ubicar una UCI pediátrica disponible. También se gestionó la ambulancia medicalizada. Es importante resaltar que el traslado de pacientes en estado crítico, como el que mostraba la menor Laura Valentina, requiere el uso de una ambulancia medicalizada, la cual debe contar con equipamiento especializado, incluyendo un ventilador mecánico, una aspiradora de secreciones, monitores multiparámetro y la presencia de personal médico y de enfermería capacitado para atender cualquier eventualidad en el trayecto.

La falta de estos recursos en una ambulancia convencional habría puesto en riesgo la vida de la menor durante el traslado. En cuanto a la pérdida de oportunidad considerada por la primera instancia, la Sala no encuentra anotaciones en la historia clínica que sugieran una dilación en la búsqueda de la ambulancia. No se tiene registro de que esta gestión haya comenzado solo después de la confirmación de la disponibilidad de la UCI en El Socorro.

Podría haberse iniciado en paralelo a la gestión de la UCI, especialmente considerando la urgencia del caso. Lo único que consta en el registro es que a las 10:30 p.m. se confirmó la disponibilidad de la UCI y que a las 11:30 p.m. la búsqueda del transporte aún continuaba. En todo caso, aun si se aceptara que la ambulancia no se gestionó simultáneamente con la UCI, tal circunstancia no tendría incidencia en la causación del daño. A las 10.30 pm se ubicó una UCI disponible en El Socorro, Santander, a dos horas y treinta minutos de distancia de Piedecuesta59.

Dado que el fallecimiento de la menor ocurrió a las 11:54 p.m., es evidente que, incluso si el traslado se hubiera iniciado inmediatamente después de la confirmación de la UCI, la paciente habría fallecido en el trayecto. 59 La duración del trayecto es un hecho notorio que no requiere prueba según el art. 167 del CGP. En Google Maps se calcula en 2 horas con 49 minutos.

RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 32 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander El razonamiento de la primera instancia se fundamenta en inferencias erradas a partir de la historia clínica.

Para el a quo, la Clínica de Piedecuesta incurrió en una falla al no gestionar oportunamente una ambulancia medicalizada, pues transcurrieron tres horas desde el ingreso de la paciente, 8.25 pm, hasta su fallecimiento, 11.54 pm, sin que se lograra el traslado a la UCI de El Socorro, lo que configuró una pérdida de oportunidad de sobrevivir.

Sin embargo, la historia clínica registra que la disponibilidad de una UCI en El Socorro se confirmó a las 10:30 p.m. Antes de ese momento, resultaba absurdo trasladar a la paciente en ambulancia sin un destino definido. Entonces, teniendo claro que el traslado solo podía efectuarse a partir de las 10:30 pm y dado que el tiempo estimado de desplazamiento entre ambos municipios es de aproximadamente dos horas y treinta minutos en condiciones normales, sin contar el tiempo adicional requerido para el alistamiento y recepción de la menor, era imposible que esta llegara con vida a El Socorro.

Se afirma que el hospital tardó tres horas en gestionar el traslado, pero la historia clínica no indica que la búsqueda de la ambulancia debía iniciarse desde el ingreso de la paciente, a las 8.25 pm, sin antes tomarle signos vitales ni estabilizarla. Esto, sin considerar el contexto operativo de las unidades de urgencias, que usualmente atienden a múltiples pacientes de manera simultánea.

El médico ordenó el traslado a las 9:20 p.m. No hay dictamen pericial ni alguna otra prueba técnica que sugiera que la orden de remisión debió efectuarse de inmediato al momento del ingreso de la paciente, sin recibir la atención inicial en la clínica. Por último, lo único que consta en el expediente es que a las 10:30 p.m. se obtuvo la disponibilidad de la UCI y que a las 11:30 p.m. la búsqueda de la ambulancia continuaba, de lo cual no se sigue que hubo inacción por parte de la IPS entre las 9.20 pm y las 11.30 pm para conseguir el vehículo especializado.

En suma, no se evidencia una falla en la prestación del servicio por parte de la Clínica de Piedecuesta que permita imputarle el daño, ya sea la muerte o la pérdida de oportunidad de sobrevivir, pues el personal médico actuó conforme a los protocolos establecidos y dentro de las capacidades de la institución, adoptando todas las medidas necesarias para estabilizar a la paciente y asegurar su acceso a una UCI pediátrica.

Por las anteriores razones, se revocará parcialmente la sentencia apelada, en cuanto accedió a algunas pretensiones, y, en su lugar, estas serán denegadas. F. De la condena en costas El legislador, en los artículos 188 del CPACA y 365 del CGP, dispuso la condena en costas como consecuencia jurídica para quien es vencido en juicio dentro de los procesos declarativos en los cuales no se ventila un asunto de interés público.

No obstante, en atención al precedente horizontal, la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia, comoquiera que no se advierte que la demanda se haya presentado con «manifiesta carencia de fundamento legal» o que la parte vencida haya desplegado acciones temerarias o de mala fe para dilatar, obstruir o dificultar el curso normal del proceso.

En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SANTANDER, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. REVOCAR los numerales primero y segundo de la sentencia proferida el 18 de diciembre de 2020 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito Judicial RADICADO: 680013333006-2014-00218-01 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MARÍA AIDE GOMEZ SOLANO Y OTROS DEMANDADOS: E.S.E HOSPITAL LOCAL DE PIEDECUESTA Y OTROS 33 Rama Judicial del Poder Publico Consejo Superior de la Judicatura Consejo de Estado Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo de Santander de Bucaramanga mediante los cuales se DECLARÓ administrativa y patrimonialmente responsable a la I.P.S CLÍNICA DE PIEDECUESTA y se le condenó al pago de los perjuicios morales, por la pérdida de oportunidad de sobrevivir de la niña Laura Valentina Grimaldos Gómez.

En su lugar, se niegan las pretensiones.

SEGUNDO. CONFIRMAR en sus demás partes la sentencia.

TERCERO. SIN CONDENA en costas en ambas instancias.

CUARTO. Ejecutoriada esta providencia DEVUÉLVASE el expediente Juzgado de origen, previas las constancias de rigor en la plataforma SAMAI.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Aprobado en Sala ordinaria de decisión de la fecha, según Acta No. 07 de 2025. [Firma electrónica en aplicativo SAMAI] CLAUDIA XIMENA ARDILA PÉREZ Magistrada [Ausente con permiso] [Firma electrónica en aplicativo SAMAI] CAROLINA ARIAS FERREIRA MARÍA EUGENIA CARREÑO GÓMEZ Magistrada Magistrada