REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO –Sala Segunda de Decisión– MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ Armenia, Quindío, dos (02) de octubre de dos mil veinticinco (2025) ASUNTO: Sentencia de segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-3333-006-2021-00108-01 DEMANDANTE: Lina Marcela Sabogal Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital Departamental San Juan de Dios y Otros LLAMADO EN GARANTÍA: Seguros del Estado S.A ASUNTO A RESOLVER El Tribunal procede a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante y las entidades demandadas;
Hospital Departamental del Quindío San Juan de Dios y Departamento del Quindío contra la sentencia proferida el veintidós (22) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Armenia Quindío, mediante la cual accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. I. PARTE DESCRIPTIVA
1. IDENTIFICACIÓN DEL TEMA DE DECISIÓN1 1.1. Objeto La parte actora formuló las siguientes PRETENSIONES: 1 Expediente OneDrive- carpeta C01 principal – archivo 002 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - Que se declare responsable a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, al Departamento Quindío y al Distrito Especial de San José de Cúcuta de los perjuicios causados a los demandantes con motivo de la muerte de María Yicel Rodríguez Orozco, ocurrida el 29 de marzo de 2019 como consecuencia de la falta de atención oportuna en las autorizaciones y procedimientos médicos que se hacían necesarios para prevenir o evitar su muerte. - Que se condene a los entes demandados a indemnizar a los demandantes los siguientes perjuicios: o Perjuicios morales a favor de cada uno de los demandantes así: i) Lina María Sabogal 100 SMLMV ii) Carlos Esteban Sabogal Rodríguez 100 SMLMV iii) Luz Elena Díaz Rodríguez 50 SMLMV y iv) Orlando Díaz Rodríguez 50 SMLMV. o Lucro cesante: como producto de los gastos funerarios $10.000.000, peritaje médico $1.000.000, gastos jurídicos $1.755.606 y gastos de transporte $1.000.000, para un total de $13.755.606, que deberá actualizarse por causa de la depreciación de la moneda mediante la aplicación de la fórmula de matemáticas financieras; desde el 19 de octubre de 2.019. o Daño emergente futuro: Pues de no haberse producido la muerte, la señora María Yicel Rodríguez Orozco (víctima), habría sobrevivido hasta 72 años de edad, de acuerdo con el promedio de vida que certifica el Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE y habría velado durante ese lapso por la subsistencia, y apoyo económico de su núcleo familiar sin que nada les faltare a sus hijos y hermanos, en especial a su hermano Orlando Díaz Rodríguez, quien es mayor de 62 años y tiene una discapacidad consistente en meningitis bacteriana sufrida en la etapa de la infancia, la cual le generó mudez, sordera y discapacidad mental, pues ésta era una obligación que estaba cumpliendo y seguiría cumpliendo en virtud de su responsabilidad y consagración, lo que permite calificar el perjuicio inequívocamente como cierto.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros o En tal sentido, teniendo en cuenta que la señora María contaba con 47 años de edad, el salario mínimo legal vigente al 19 de octubre de 2.019 era de $828.116 pesos mensuales más un veinticinco (25%) de prestaciones sociales, para un total de indemnización de $ 312.245.108, que deberá actualizarse mediante la aplicación de la fórmula de matemáticas financieras desde el 19 de octubre de 2.019.
Razón, causa o fundamento de la pretensión. Para los efectos que interesan a la litis se mencionan los siguientes: - Que la señora María Yicel Rodríguez Orozco se encontraba afiliada al Sisbén nivel 3 con un puntaje de 17.74, tenía fijado su lugar de residencia en el Municipio de Cúcuta- Norte de Santander y tenía a su cargo a su hermano Orlando Díaz Rodríguez, persona de la tercera edad en condición de discapacidad. - Que para el 15 de marzo de 2019 la señora María Yicel se encontraba de visita donde sus hijos y hermanos en la ciudad de Armenia, Quindío y presentó un fuerte dolor de cabeza, por lo que acudió al Hospital del Sur del Municipio de Armenia, y debido a su estado de salud fue remitida el 16 de marzo al Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios. - Que el 16 de marzo de 2019, a la señora María Yicel Rodríguez Orozco se le practicó examen de tomografía de cráneo (TAC) que mostró una hemorragia subaracnoidea (HS), razón por la cual el médico radiólogo Jaime Salcedo Rojas solicitó examen de arteriografía con la finalidad de ubicar el sitio de la hemorragia (sangrado) y determinar el tratamiento médico que debía aplicarse sobre la paciente.
De igual forma se anotó la presencia de un posible aneurisma cerebral roto, por lo que fue hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). - Que el 17 de marzo de 2019 según la historia clínica se indica que la señora María permanece en unidad de cuidados intensivos estable, pero con alta probabilidad de resangrado y/o vasoespasmo, y se reitera que está pendiente panangiografía. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - Que el 18 de marzo de 2019 sigue en la misma situación, registrando espera del examen de arteriografía, en donde se establece que está pendiente el trámite administrativo y alto riesgo de complicaciones. - Que el 19 de marzo de 2021 siendo las 8:37am, el especialista en neurocirugía Carlos Jaime Acosta Escobar destacó la urgencia del examen de arteriografía para aclarar el origen de la hemorragia subaracnoidea y dio instrucción para que la parte administrativa acelerara el proceso (autorización examen de arteriografía) y lograr establecer plan de tratamiento. - Que el mismo 19 de marzo a las 10:02 a.m. se registra seguimiento de valoración médica por el profesional Arles María Alarcón Díaz con especialidad en cuidado del paciente en estado crítico, quien dejó consignada la necesidad de definir quién y cuándo se iba a realizar la panangiografía cerebral. - Que el 19 de marzo de 2019 a la 1:21 pm se registró un complemento al registro de evolución de la paciente en la unidad de cuidados intensivos por la profesional Arles María Alarcón Díaz, para informar que la orden de panangiografía prescrita desde el ingreso de la paciente (16/03/2019) no fue diligenciada adecuadamente y, ordenó remisión de la paciente a “Norte de Santander” - Que el 20 de marzo de 2019, a las 8:41 am, el especialista en neurocirugía Carlos Jaime Escobar, realizó seguimiento a la evolución de la paciente en la unidad de cuidados intensivos y registró persistencia de la situación administrativa (autorización y toma de examen de panangiografía) y lo comenta con intensivista a cargo de la situación administrativa. - Que el 21 de marzo de 2019 se logró la práctica del examen de panangiografía, cuyo resultado fue: hallazgos estructurales anormales en segmento supraclinoideo de la arteria carótica izquierda compatibles con aneurisma en forma de ampolleta (Blister like en liretatura anglosajona).
Por lo que se indicó la necesidad de cirugía endovascular como URGENCIA VITAL con el objetivo Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros de sacar de circulación al aneurisma, reducir el riesgo de resangrado, deterioro neurológico y hasta muerte de la paciente. - Que el 22 de marzo de 2019 el especialista en neurología Carlos Eduardo Peláez Nieto registró a las 9:38 a.m., visita de revisión y valoración médica en cuanto a la evolución de la paciente en la unidad de cuidados intensivos, apreció a la paciente consciente, perceptible a estímulos y entendiendo órdenes y señaló estar a la espera de terapia endovascular previamente solicitada. - Que el 23 de marzo de 2019 siendo las 11:07 a.m., el especialista en neurocirugía Mario Gonzales López hizo seguimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos y dejó registro de necesidad URGENTE de manejo endovascular.
Y el mismo día el profesional Carlos Alberto Salazar Palacio especialista en cuidado del paciente en estado crítico registró en la historia clínica (folio 80 de la HC) que en reunión con familiares de la paciente (esposo e hija) señaló las complicaciones presentadas y la gravedad de la patología e indicó que la terapia endovascular no cambiaría la situación “actual” presentada por la paciente, informó requerirse intubación. - Que el 24 de marzo de 2019 siendo las 9:37 a.m., el especialista en neurología Gilberto González López, realizó visita de revisión y valoración médica - evolución de la paciente en la unidad de cuidados intensivos e indicó que el deterioro de la paciente inició alrededor del día séptimo post-sangrado, el cual era el esperable para la aparición del período de vasoespasmo, con el que cursaba.
De igual forma a las 11:47 a.m reportó que se estaba a la espera de realización de procedimiento endovascular solicitado desde primer momento como URGENCIA VITAL, el cual se encontraba a la espera del direccionamiento de la EPS. - Que el 25 de marzo de 2019, a las 11:45 a.m., el neurocirujano Carlos Eduardo Peláez Nieto, realizó valoración de la paciente y de su estado de salud e indicó la continuidad de espera del manejo endovascular. - Que el 26 de marzo de 2019 se registraron visitas de valoración y registro de evolución de la paciente a las 9:17 a.m.; 12:54 a.m y 9:54 p.m., por especialistas Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros en neurocirugía indicando estar pendiente de la práctica del procedimiento endovascular. - Que la señora Lina Marcela Sabogal Rodríguez, hija de la paciente formuló el 26 de marzo de 2019 acción de tutela contra la Secretaría de Salud de Cúcuta, Norte de Santander, Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios del Quindío y Superintendencia de Salud, esto debido a que el Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios le informaba no tener las autorizaciones para intervención quirúrgica por terapia endovascular para la oclusión de aneurisma. - Que en el trámite tutelar se decretó como medida cautelar la autorización y materialización de la terapia endovascular para la oclusión de aneurisma, concediendo 8 días para el efecto. - Que el 27 de marzo de 2019 se registró el deterioro del estado de salud de la paciente, resangrado y la necesidad de efectuar examen de tomografía computarizada (TAC), sin embargo, la misma no logró efectuarse porque el equipo se encontraba averiado. - Que el 28 de marzo a las 9:55 a.m., se reportó revisión del estado de salud de la paciente por el especialista en cuidado crítico del paciente Arles María Alarcón Díaz, quien indicó estar paciente a la espera de terapia endovascular y de insistencia en la gestión administrativa para su autorización. - El 29 de marzo el especialista en cuidado crítico del paciente Gilberto Zuluaga Mejía informó el fallecimiento de la paciente a las 6:00 p.m.
2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA De las entidades demandadas: ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios2 2 Expediente OneDrive- Archivo 017 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Argumentó que la señora María Yicel recibió atención constante y pertinente, y señaló que la entidad no contaba con autorización del procedimiento que requería por parte del ente departamental de Norte de Santander.
Señaló que gestionó de manera oportuna e insistente con diversas Instituciones la atención de la paciente, esto es con CRUE Quindío, CRUE Santander y también con la Secretaría de Salud de Norte de Santander y pese a ello no hubo ninguna respuesta favorable. Agregó que no tenía habilitado el servicio requerido y por esa razón, gestionó desde un primer momento la remisión a otra entidad hospitalaria, que debía ser autorizada por la entidad territorial correspondiente.
En este sentido refirió que en todas las comunicaciones informaba de la necesidad urgente de la realización de la panangiografía cerebral, pero solo hasta el día 20 de marzo recibió autorización del Instituto Departamental de Salud de Santander de la estancia en UCI desde el 16 hasta el 20 de marzo. Mencionó que gestionó con una entidad privada la realización de la panangiografía, la cual en el informe de resultados sugirió como procedimiento a continuación una cirugía endovascular y en tanto no contaba con el recurso humano ni la tecnología para su realización dio inicio al proceso de remisión a una entidad que contara con dicho servicio y continuó brindando la atención acorde con el nivel de complejidad requerido.
Propuso las excepciones denominadas i) total cumplimiento de las obligaciones a cargo de la ESE – diligencia y cuidado – ausencia de falla del servicio ii) inimputabilidad o no configuración del nexo de causalidad y iii) cumplimiento de las obligaciones de medio propias del débito médico. Departamento del Quindío3: Expuso que si la ESE no contaba con el servicio de terapia endovascular por no tener el servicio habilitado, se escapaba de su órbita la realización de esta, y por tanto, no le es imputable responsabilidad alguna, máxime cuando a falta de la 3 Expediente OneDrive- Archivo 018 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros habilitación del proceso se solicitó remisión urgente para otra IPS, sin que se obtuviera respuesta favorable, según las manifestaciones propias de la parte actora.
Argumentó que las pretensiones son improcedentes e infundadas, pues las mismas no tienen fundamento fáctico, probatorio y legal que logren vincular al ente territorial con los hechos que sirven de soporte a las pretensiones. Al respecto adujo que las Direcciones Territoriales (Secretaría de Salud Departamental) tienen como funciones la Inspección, Vigilancia y Control de los Prestadores de Servicios de Salud del territorio (IPS públicas y privadas) NO de las EPS (entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado).
Propuso las excepciones denominadas i) Ausencia de atribución o imputación del daño al Departamento del Quindío ii) Falta de legitimación en la causa por pasiva iii) Imposibilidad Jurídica y fáctica del Departamento para prestar los servicios requeridos iv) Competencia del Municipio de Cúcuta y Departamento del Norte de Santander y v) Conformación del Sistema General del Seguridad Social.
Municipio de San José Cúcuta4 Se opuso a las pretensiones de la demanda y argumentó no estar legitimada en la causa por pasiva, en tanto las entidades que debían gestionar la atención médica de la señora María Yicel era el Departamento del Quindío y la ESE Hospital Universitario San Juan de Dios. Sostuvo que en el asunto si bien se evidencia la causación de un daño antijurídico a la parte demandante, el mismo no es atribuible al Municipio de San de Cúcuta, es decir, no existe nexo de causalidad claramente identificable que permita deducir su responsabilidad.
Propuso las excepciones denominadas i) legitimación en la causa por pasiva y ii) culpa exclusiva de tercero. De la llamada en garantía de5 la ESE Hospital San Juan de Dios 4 Expediente OneDrive- Archivo 019 5 Expediente OneDrive- Archivo 029 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Seguros del Estado SA: Se opuso a que se declare administrativa y extracontractualmente responsable a la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, por la muerte de la señora MARÍA YICEL RODRÍGUEZ OROZCO.
Propuso las excepciones denominadas i) ausencia de responsabilidad de la ESE Hospital San Juan de Dios ii) Inexistencia del nexo causal iii) ausencia de responsabilidad por inexistencia del daño antijurídico de la ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios de Armenia iv) tasación excesiva de perjuicios v) ausencia de fundamento probatorio y vi) coadyuvancia. De otro lado expresó que para la fecha de los hechos se encontraba vigente la póliza No 60-03-101000940, y se opuso a la prosperidad del llamamiento en garantía bajo las excepciones denominadas i) inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de responsabilidad de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios ii) Límite del valor asegurado y deducible pactado por las partes del contrato de seguro iii) disponibilidad de valor asegurado, limitación de responsabilidad de Seguros del Estado SA al monto de la suma asegurada por concepto de responsabilidad civil – artículos 1079 y 1111 del Código de Comercio y iv) Condiciones generales y exclusiones de la póliza. 2.
SENTENCIA APELADA6 El Juzgado de primera instancia accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda. Para el efecto abordó el régimen jurídico aplicable y los elementos de la responsabilidad del Estado. Señaló que el daño consistente en la muerte de la señora Rodríguez Orozco, fue acreditada con la copia del registro civil de defunción con indicativo serial No 06939542. 6 Índice 85 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros En cuanto a la falla del servicio hizo un estudio de las pruebas practicadas; historia clínica, dictamen pericial de neurocirugía, hojas de ruta de las gestiones administrativas y declaraciones médicas y conforme a ello determinó que la misma era imputable a la ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios, al Departamento del Quindío y al Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander.
De igual forma se refirió a la pérdida de oportunidad como daño autónomo y señaló que los presupuestos para su materialización quedaron acreditados toda vez que la oportunidad era seria y verídica pues el diagnóstico inicial en la atención de urgencias fue el acertado y el tratamiento de aneurismas cerebrales mediante la localización precisa de la misma, con una arteriografía o panangiografía y la realización de procedimientos neurológicos quirúrgicos o endovasculares que saquen el aneurisma de circulación, son prácticas eficaces en la medicina moderna.
Agregó que de acuerdo con el testimonio del Dr. Mario López González, los hospitales de cuarto nivel pueden realizar estos tratamientos dentro de las primeras 24 horas, aumentando las posibilidades de recuperación. De igual forma expuso que la oportunidad era real y actual porque la paciente iba a ser remitida a una entidad con la capacidad de realizar el tratamiento necesario, pero la falta de coordinación interdepartamental con el centro hospitalario para la remisión a un nivel de complejidad mayor, impidió que recibiera la atención adecuada a tiempo para un tratamiento efectivo.
Mencionó que aunque el testimonio del Dr. Arles María Alarcón Díaz (especialista en cuidado crítico) subrayó que la paciente recibió un manejo estándar mundialmente validado, hizo énfasis en la importancia de la pronta intervención quirúrgica o endovascular luego de estabilizar a la paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En cuanto a la idoneidad de la situación fáctica y jurídica de la víctima para obtener el resultado esperado señaló que la paciente estaba en un entorno hospitalario donde se esperaba que recibiera la atención médica necesaria y además tenía derecho a recibir una atención médica integral y oportuna, atendiendo a los principios de universalidad, solidaridad y continuidad especialmente en casos de urgencia, en tal sentido concluyó que el estado de idoneidad de la víctima no es un elemento del daño de la pérdida de oportunidad sino un criterio de análisis de la imputabilidad.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros En ese orden en cuanto a la responsabilidad de la ESE Hospital Universitario del Quindío San Juan de Dios señaló que la paciente ingresó el 16 de marzo de 2019 y ese mismo día se sugirió la práctica de una arteriografía para determinar sitio de sangrado, no obstante 72 horas después, es decir, el día 19 de marzo de 2019 se dejó señalado en la historia clínica que por un error al momento de diligenciar la orden de panangiografía, esta debía volver a solicitarse, pues el centro hospitalario no contaba con la aparatología (angiógrafo) para practicar el examen.
Señaló que la práctica del examen solo fue posible hasta el 5º día de hospitalización, y se determinó por el área de neurocirugía que para reducir el riesgo de resangrado, deterioro neurológico y hasta muerte de la paciente, lo más adecuado era un manejo endovascular, procedimiento catalogado como una urgencia vital. Refirió que esa demora fue crítica dado que, según los testimonios médicos y lo manifestado por el perito, la arteriografía debía realizarse dentro de las primeras 24 horas para obtener un diagnóstico preciso y planificar el tratamiento adecuado, por lo que sí se presentó una demora.
Expuso que pese a los intentos de comunicación, la entidad no logró gestionar eficazmente la autorización para la remisión tendiente a realizar el procedimiento endovascular. Añadió que el artículo 14 del Decreto 4747 de 2007 dispone el procedimiento a seguir en caso de que no se obtenga respuesta por la entidad responsable del pago, el cual no fue acatado por el personal de referencia y contrarreferencia, pues todo quedo supeditado a la espera en las respuestas de las autorizaciones por parte de la entidad territorial responsable del pago de los servicios de salud, cuando la misma norma establece que el servicio se entenderá autorizado cuando no se obtenga respuesta dentro de los términos allí establecidos.
De igual forma citó la Resolución 3047 de 2008 y la Ley 1751 de 2015 y con base en ello determinó que la ESE actuó de manera negligente en la gestión del examen de panangiografía y en la remisión de María Yicel Rodríguez a una institución con un nivel superior de complejidad en un lapso inferior de tiempo. Frente a la responsabilidad del Departamento del Quindío señaló que la entidad impuso barreras a una persona considerada población vulnerable por su puntaje en el Sisbén, violando con ello los principios del derecho fundamental a la salud Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros consagrados en la Ley Estatutaria No 1751 de 2015.
Adujo que el ente no gestionó de manera eficiente la coordinación con el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) para asegurar una referencia y contrarreferencia adecuada y oportuna de la paciente a una institución que pudiera proporcionar el tratamiento necesario y al respecto citó la Resolución 1220 de 2010. De otro lado en relación con el Instituto Departamental de Norte de Santander indicó que aunque no fue demandada en este asunto, frente a la misma cursa demanda de reparación directa por parte de los demandantes, adelantada en el Juzgado Cuarto Administrativo Oral de Cúcuta bajo radicado 54-001-33-33-004-2021- 00281-00, la cual adujo influye en el ajuste del monto de indemnización, y conforme a ello estimó que ésta debía disminuirse en una tercera parte, debido a que sería una de las tres entidades sobre la cuales se analiza la responsabilidad derivada de los hechos que originaron el proceso.
Finalmente absolvió a la llamada en garantía por parte de la ESE, en virtud que en la póliza No. 60-03-101002165 se excluyó de forma expresa y taxativa la responsabilidad civil profesional del área o actividades netamente administrativas y la responsabilidad imputada al Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios, deriva de acciones u omisiones de carácter administrativo.
En cuanto al Municipio San José de Cúcuta estimó su falta de legitimación en la causa por pasiva al verificar que las solicitudes de autorización pertinentes fueron dirigidas al Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander, quien era la entidad responsable de pago de la paciente María Yicel Rodríguez y no al Municipio. En torno a la liquidación de perjuicios citó la sentencia 17001233100020000064501 (25706) del 05 de abril de 2017 y señaló que en el asunto no hay bases científicas ni técnicas para cuantificar el porcentaje de probabilidad que tenía la paciente de sobrevivir al evento fatal.
Al respecto sostuvo que aunque hay evidencia sobre la pérdida de oportunidad de sobrevivir, no la hay sobre la cuantía del perjuicio debido a la falta de certeza cuantitativa. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros En ese orden señaló que debía recurrirse a la equidad como fundamento para cuantificar el perjuicio por la pérdida de oportunidad de sobrevida que sufrió la señora María Yicel Rodríguez y señaló que según lo indicado por la experticia científica, si se hubiera proporcionado un examen de panangiografía en un menor tiempo que conllevara a decisiones médicas de forma pronta y una remisión integral que permitiera la realización del procedimiento endovascular de forma oportuna, se habrían ofrecido mejores opciones terapéuticas a la señora Rodríguez Orozco y por ello estimó que su expectativa de sobrevida para evitar el evento fatal de muerte era aproximadamente del 50%.
De ese modo frente a los perjuicios morales reclamados citó la sentencia proferida el 28 de agosto de 2014, rad. 27709, y determinó que en tanto a la señora María se le truncó una expectativa legítima de sobrevida, se reduciría la condena en un 50% y se restaría la tercera parte correspondiente al Instituto Departamental de Salud de Norte de Santander, por lo que ordenó reconocer a título de perjuicios morales a favor de Lina Marcela Sabogal Rodríguez y Carlos Esteban Sabogal Rodríguez 33.33 SMLMV y a favor de Luz Elena Díaz Rodríguez y Orlando Díaz Rodríguez 16.66 SMLMV.
Finalmente denegó los perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante y daño emergente, para lo cual expuso que no se aportaron evidencias sobre "gastos funerarios, transporte, peritaje médico, gastos jurídicos”, ni se presentó ninguna certificación laboral, contrato de trabajo o de prestación de servicios vigente para la fecha de los hechos, como tampoco documentos como copias simples, fotos, apuntes, cuentas, facturas, aportes u otros que pudieran proporcionar certeza sobre estos aspectos, ni del monto que supuestamente recibía la víctima por sus actividades.
De igual forma negó el reconocimiento de la indemnización futura y señaló que si bien se indicó que la misma estaría destinada a garantizar la subsistencia y el apoyo económico del núcleo familiar, incluyendo a los hijos de la señora María y a su hermano Orlando Díaz Rodríguez, quien es mayor de 62 años y padece una discapacidad causada por meningitis bacteriana en la infancia, no habían pruebas sobre el particular, sumado a que ambos hijos eran mayores de 25 años en el momento de los hechos.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros
3. RECURSOS DE APELACIÓN7 De la parte demandante8: manifestó no estar conforme con el reconocimiento parcial de los perjuicios reclamados. En este sentido señaló que en la decisión se reconocieron perjuicios morales con base en una tarifa disminuida en un 50% sin tener en cuenta la expectativa de vida del DANE que para la época de los hechos era de 72 años.
De igual forma en relación con la negativa del lucro cesante, adujo que la Corte Suprema de Justicia en reiterada jurisprudencia ha advertido que el reconocimiento de la pensión de sobrevivientes no interfiere en la condena a una indemnización por lucro cesante y conforme a ello señaló que la a-quo erró en manifestar que no se acreditó que la señora María Yicel Rodríguez trabajara y que esto era hipotético, cuando en la demanda y en los testimonios se informó que la señora trabajaba al momento del fallecimiento.
Expuso que ante la inexistencia de prueba de los ingresos, éstos se debieron establecer sobre la presunción legal del salario mínimo legal, de acuerdo con los preceptos de la figura jurídica de la tarifa legal. En cuanto a la indemnización futura señaló que en la decisión no se hizo manifestación alguna sobre el reconocimiento de este derecho en cabeza del hermano minusválido de la señora María Yicel Rodríguez, quien contribuía con su sostenimiento como se probó con los hechos y en el trascurso de las diferentes actuaciones procesales.
Indicó que los ingresos dejados de percibir por pérdida de uno de los integrantes de la familia sobre el cual se ha estabilizado la unidad y vínculos de solidaridad deben reconocerse por muerte del proveedor que solventa gastos del hogar y al respecto citó sentencia del 22 de abril de dos 2015, radicación número: 15001-23-31-000-2000-03838-01(19146).
Finalmente, cuestionó que en la sentencia no se concedieron los daños a la salud que generaron el fallecimiento de la señora María Yicel Rodríguez y reiteró lo dispuesto en la sentencia citada. 7 Índice 104 SAMAI 8 Índice 89 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros De la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios del Quindío9 Cuestionó que en la sentencia no se valoraron en debida forma las pruebas practicadas, en especial los testimonios técnicos de los especialistas Mario López González y Arles María Alarcón Díaz, así como por el perito Alexander Vitola Domínguez, quienes coincidieron en que la hemorragia subaracnoidea tiene una mortalidad altísima según la literatura médica.
Expuso que algunos explicaron, que la paciente tenía una pésima condición de salud, partiendo no solo de la hemorragia, sino también de la ruptura del aneurisma. Señaló que conforme a su declaración desde la atención inicial, a la paciente se le realizó un TAC cerebral y se dio manejo a la emergencia hipertensiva y a pesar de no tener disponibilidad por falta de habilitación, para realizar la angiografía y el posterior tratamiento endovascular solicitado, se adelantaron las gestiones administrativas para la remisión respectiva.
Adujo que en el dictamen practicado a solicitud de la parte actora se indicó que el actuar médico por parte del servicio de neurocirugía fue no solo idóneo, sino adecuado a las guías de manejo internacionales para esta enfermedad y que el fallecimiento, no recayó en un mal actuar o una mala praxis. Recalcó que para la fecha de ingreso de la paciente la ESE no tenía disponibilidad de angiografo para realizar el procedimiento, hecho que se encuentra consignado en la historia clínica, aunado a que la paciente a su ingreso ya tenía un grave deterioro de salud.
Expresó que la conclusión emitida por la a-quo en torno a las consecuencias de la demora en el examen no se acompasa con las pruebas practicadas, en tanto una panangiografía no tiene como fin salvar la vida, sino que la misma solo permite determinar la conducta a seguir. Añadió que a pesar de la falta del examen, se siguió el tratamiento correcto y por tanto, la falta de la arteriografía en nada influyó en el deceso. 9 Índice 90 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Reiteró los argumentos expuestos en los alegatos de conclusión en relación con la diligencia administrativa de la institución. Así mismo argumentó la inexistencia de certeza de una oportunidad legítima, seria, verídica, real y actual, al respecto señaló que es necesario acudir a los testimonios médicos practicados y el peritaje allegado por la parte actora, en donde se tiene una tasa de mortalidad que alcanza el 95%, y por ende interroga cómo hablar de oportunidad a un cuadro de grave, crítico, con 11 horas de evolución y 95% de mortalidad, cuestionando si un 5% es suficiente para indicar una probabilidad de vida serio.
Conforme a lo expuesto solicitó revocar la sentencia apelada y de manera subsidiara pidió rebajar el quantum indemnizatorio en la expectativa real de vida probada, es decir al 5%. Del Departamento del Quindío10 Expuso que en tanto la paciente estaba afiliada al Sisbén subsidiado número uno, su plan de beneficios debía ser prestado por el Instituto Departamental de Salud del Departamento de Norte de Santander y por ello la orden del examen panangiografía a raíz del cual se ordenó el manejo endovascular fue diligenciado entre el Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia Quindío y la Secretaría de Salud Departamental de Norte de Santander y al parecer internamente esa solicitud se diligenció de manera errada a favor de la Secretaría de Salud departamental del Departamento de Santander cuando debía ser para el Departamento de Norte de Santander.
A partir de lo anterior señaló que si bien el Departamento del Quindío por intermedio de su Secretaría Departamental de Salud prende las alarmas del CRUE, este al notar que la paciente estaba afiliada al régimen subsidiado en el Departamento de Norte de Santander hizo las gestiones necesarias para que éste por intermedio de su Secretaría de Salud Departamental iniciara todos los trámites pertinentes para la adecuada atención de la paciente respecto al proceso de referencia y contrarreferencia, siendo ésta la que retardó las autorizaciones para los exámenes especializados y el traslado oportuno a un centro de salud de mayor complejidad y 10 Índice 91 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros que le pudiera brindar la atención integral a la paciente.
Recalcó que conforme al Decreto 4747 de 2007, artículo 14 era el Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia quién debía velar por la atención de urgencia de la paciente máxime cuando se convirtió en urgencia vital, por lo que ante la negativa por parte de la Secretaría de Salud Departamental de Norte de Santander pudo autorizar los procedimientos y el traslado de la paciente, y efectuar todas las acciones pertinentes para que se hiciese efectivo y se supliera la atención de la paciente, efectuando un recobro o presentación de la factura para pago ante la entidad responsable del pago.
Expuso que el médico perito consideró que el manejo clínico fue no solo idóneo sino adecuado a las guías de manejo internacionales para la enfermedad que aquejaba la paciente y mencionó que son las EPS y no el hospital el encargado de ubicar al paciente, reconociendo que las demoras recaen principalmente en las autorizaciones de la EPS.
En relación con la hoja de ruta de atención expresó que el 19 de marzo de 2019 el CRUE Quindío informó que no era posible emitir autorizaciones porque la paciente estaba afiliada al régimen subsidiado en el Departamento de Norte de Santander y esa misma fecha el CRUE de ese Departamento tomó el caso y solicitó el traslado al HOSPITAL ERASMO MEOS de la ciudad de Cúcuta quien negó el servicio por falta de camas UCI para adulto.
Refirió que en lo sucesivo la funcionaria del CRUE del Departamento de Norte de Santander insistió en haber generado la autorización de la terapia endovascular para oclusión de aneurisma tipo blister like, y aunque se le informó que ésta no se podía adelantar en la ESE insistió en que eran ellos quienes debían ubicar y gestionar los trámites de la paciente y el día 28 de marzo de 2019 manifestó que ya no emitiría más autorizaciones porque la paciente había presentado una tutela que los vinculaba.
A partir de lo anterior argumentó que no le es imputable una falla en el servicio porque al conocer de la solicitud efectuada por el HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS DE ARMENIA QUINDÍO prendió las alarmas en el CRUE y reiteró que el daño se originó por hechos del Departamento de Norte de Santander y la ESE demandada. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Con base en lo expuesto solicitó revocar la sentencia y acoger el medio exceptivo propuesto para enervar la acción.
4. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Parte demandante11: Expuso que acorde con el testimonio rendido por la señora Lina Marcela Sabogal Rodríguez, el dictamen pericial aportado, las capturas de pantalla de los correos electrónicos y el cruce de solicitudes entre las demandadas, dan cuenta sin mayores elucubraciones de una total falta de actuar administrativo el cual estuvo plagado de pasividad y negligencia, olvidando que una las mayores responsabilidades es la protección de la salud y vida del paciente.
Manifestó que contrario a lo afirmado por los extremos pasivos, se acreditó la existencia de barreras administrativas que incidieron en el desenlace fatal de la señora: María Yicel, ello conforme a la historia clínica, el resultado de la panangiografía que determinó como urgencia vital la práctica de una cirugía endovascular que nunca se realizó y el dictamen pericial del cual se extrae que la arteriografía debió realizarse dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la solicitud del especialista.
Citó sentencia proferida por el Consejo de Estado en el asunto con radicado 05001- 23-31- 000-2007-02993-01(62518) el 4 de diciembre de 2020 y señaló que es cuestionable que se quiera reducir las expectativas de vida de la paciente a un 5% cuando fue el mismo actuar de los demandados el que contribuyó al hecho dañoso, en ese sentido sostuvo que de acuerdo con el dictamen pericial aportado y los testimonios médicos, cuanto más rápido fuera el tratamiento médico mejores eran las posibilidades de obtener resultados benéficos para el paciente.
En ese orden resaltó que si la expectativa de vida de la paciente menguó con el trascurso del tiempo, tal situación fue precisamente el resultado del actuar pasivo y negligente de los demandados, y por ello no es posible que tan particular comportamiento termine por beneficiarlos. 11 Índice 9 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Los demás intervinientes y el Agente del Ministerio público guardaron silencio.
II. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA Esta Corporación es competente para conocer el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia dictada en las presentes diligencias, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 153 y 247 del CPACA. Igualmente se verifica que los presupuestos procesales se encuentran reunidos y no existen causales de nulidad que invaliden lo actuado.
Por lo tanto, se procede a emitir sentencia de segunda instancia, teniendo en cuenta el siguiente,
2. PROBLEMA JURÍDICO Las razones aducidas por la parte demandante y las entidades demandadas en la sustentación de la apelación delimitan la competencia funcional del ad quem12, luego el pronunciamiento de la segunda instancia abordará exclusivamente lo que es materia de oposición, correspondiendo a la Sala determinar lo siguiente: - ¿La parte actora logró acreditar el daño cuya reparación se demanda, consistente en una pérdida de oportunidad, porque se afirma que no se le realizó a tiempo a la señora María Yicel Rodríguez Orozco el examen necesario para brindarle el tratamiento adecuado al aneurisma que padecía? 12 ARTÍCULO 328.
COMPETENCIA DEL SUPERIOR. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones.
En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella. En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - De encontrar probado el daño ¿son responsables las entidades demandadas de la pérdida de oportunidad que a juicio de la parte actora se consolidó, en la atención médica brindada a la señora María Yicel Rodríguez Orozco? - ¿Cuáles serían los perjuicios y montos indemnizables conforme a los parámetros ilustrados por la jurisprudencia para este tipo de daño y lo pedido expresamente en la demanda y qué resultó probado?
3. TESIS DE LA CORPORACIÓN La Sala revocará la sentencia apelada y en su lugar negará las pretensiones de la demanda al no encontrar prueba que demuestre el elemento cierto del daño, consistente en una pérdida de oportunidad para la señora María Yicel Rodríguez Orozco.
4. FUNDAMENTO JURÍDICO - FÁCTICO Las razones para resolver el problema jurídico planteado y sustentar la tesis expuesta son las siguientes: 4.1. Elementos de la Responsabilidad Patrimonial y Extracontractual del Estado. El artículo 90 de la Constitución Política establece que el Estado tiene el deber de responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, sean éstos causados por la acción u omisión de las autoridades públicas.
En ese sentido, la jurisprudencia reciente exige que cualquier régimen de responsabilidad patrimonial del Estado deba cimentarse en el principio de imputabilidad, el cual pregona que la indemnización del daño antijurídico puede ser atribuida al Estado siempre y cuando exista el sustento fáctico y jurídico suficiente y necesario, en consideración a la actuación que razonablemente se esperaría de la Administración13. 13 Consejo de Estado, Sección Tercera.
Subsección C. CP. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. nueve (9) de mayo de dos mil once (2011), Rad. 54001-23-31-000-1994-08654-01(19976). Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Así entonces, la responsabilidad extracontractual del Estado en el sub judice puede configurarse una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación desde el ámbito fáctico y jurídico. 4.2.
Caso concreto. Revisadas las apelaciones de las entidades demandadas se argumenta una indebida valoración probatoria frente a la atención médica brindada a la señora María Yicel Rodríguez, siendo necesario abordar las pruebas practicadas14 así: - Obra historia clínica No 66888910 del Hospital San Juan de Dios en la cual consta que la señora María Yicel Rodríguez Orozco ingresó al servicio de urgencias de la ESE el 16 de marzo de 2019 remitida el Hospital Local.
En las notas de atención se describe los siguientes aspectos relevantes: 16 de marzo de 2019 A la 1:37 consultó porque tuvo un problema y se le subió la presión Enfermedad actual: paciente de 46 años de edad con cuadro clínico de 11 horas de evolución consistente en inicio súbito de cefalea intensa pérdida de fuerza piernas, rigidez nucal, asociado presenta cifras tensionales en estadio 2 la cual manejan en sitio de remisión con clonidina 600 mcg sin mejoría de ésta, motivo por el que remiten, familiar refiere que todo se desencadenó por problemas personales.
Impresión diagnóstica: paciente de 46 años de edad con cuadro clínico descrito en la enfermedad actual compatible con emergencias hipertensiva órgano blanco cerebro, hemorragia subaracnoidea secundaria, en el momento paciente en aceptable estado general, persiste con cifras tensionales en estadio 2, decido en el servicio de urgencias iniciar manejo antihipertensivo endovenosos, solicito paraclínicos, valoración por neurocirugía. Se le explica a familiar cuadro clínico y posibles secuelas neurológicas, refiere entender y aceptar, pronóstico reservado. 0:3:37am: Respuesta interconsulta – Dr. Mario González López Diagnóstico: hemorragia subaracnoidea no especificada Detalle respuesta: HSA, posible aneurisma cerebral roto, arteriografía cerebral, manejo en UCI Tratamiento: Hospitalizar, UCI, arteriografía cerebral. 0:4:50AM Subjetivo: paciente persiste con somnolencia, alertable al llamado, persistencia de cefalea, emesis 1 episodio.
Glasgow 10/15 tac de cráneo simple: se aprecia hemorragia subaracnoidea en territorio de arteria bacilar, línea media conservada, ventrículos laterales y cuarto ventrículo permeables. Conducta: paciente de 46 años, con antecedente de hta manejo con amlodipino, cuadro de 12 horas de evolución episodio de cefalea global asocia a cifras tensionales elevadas no cede al manejo con clonidina 0.6 mg oral, a su ingresa se realiza TAC de cráneo simple que muestra hemorragia subaracnoidea en territorio de arteria bacilar, línea media conservada, ventrículos laterales y cuarto ventrículo permeables.
Persistencia de cifras tensionales elevadas se inicia manejo con nitroglicerina. 14 Expediente OneDrive – carpeta C01Principal – subcarpeta 004AnexosDemanda Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Comentado con médico neurocirujano de turno Dr. González quien ordena comentar con UCI, no cirugía neurológica en el momento, se inicia manejo con fenitoina, solicitar arteriografía. Diagnósticos presuntivos: hemorragia subaracnoidea de arteria basilar e hipertensión esencial primaria.
Exámenes: arteriografías diagnósticas de cabeza y cuello estudio de un vaso Solicitud de interconsulta: Especialidad: cuidado del paciente en estado crítico (…) Especialidad: neurocirugía (…) 9:08:09 Respuesta de interconsulta – neurocirugía HSA, posible aneurisma cerebral roto, arteriografía cerebral, manejo en UCI Tratamiento: Hospitalizar UCI, arteriografía cerebral.
Diagnóstico: Hemorragia subaracnoidea no especificada 9:18:57 Respuesta de interconsulta – Cuidado del paciente en estado crítico Paciente quien se ingresa a UCI para monitoreo de cifras tensionales y vigilar riesgo de mayor deterioro de se estado neurológico. Tratamiento: 1 Monitoria de tensión arterial 2 Mantener PAM 90-110 MMHG 3 Hoja neurológica 4 Traslado a UCI Diagnóstico: Hemorragia subaracnoidea de arteria basilar De igual forma en las notas de atención de enfermería obra registro del 16 de marzo de 2019 en el que señala “remisión administrativa OCA 16/03/19 enviada de urgencias”.
Glasgow 9/15. 17 de marzo de 2019 En registro de las 10:32:18: Subjetivo: evolución mañana Alarcón MD Diagnósticos 1) Hemorragia Subaranoidea HHI-II-Fisher 2) Crisis hipertensiva tipo emergencia órgano cerebro 3) Aneurisma cerebral roto posible territorio de la basilar 4) Delirio hiperactico secundario. Plan: continuar observación – pendiente panagiografía. El mismo día a las 12:43:52: Subjetivo: Refiere intensa cefalea, no convulsiones, diplopía, no emesis, tolera vía oral Plan: ver ordenes, ajustar dipirona a dos gramos cada 6 horas, acetaminofén codeína Ordenes médicas: hospitalización – dipirona 2 gramos iv cada 6 horas, lento, acetaminofén codeína una tableta cada 8 horas manejo conjunto con UCI.
A las 20:26:24 (…) en análisis se describe paciente estable con alta probabilidad de resangrado y/o vasoespasmo Plan: Se aumenta dosis y frecuencia clonidina. Pendiente panangiografia. Paraclínicos parcialmente, electrolitos en gases arteriales. A las 12:00am: Dx médico: Hemorragia subaracnoidea de arteria basilar Dx enfermería: Confusión aguda RC con sangrado cerebral E/P cambios del comportamiento, agitación y desorientación. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz RC sangrado cerebral. 18 de marzo de 2019 8:32:26: Para esta fecha se reitera que sigue pendiente la panangiografía y ante la cefalea permanente se ordena suministrar morfina cada 4 horas.
A las 10:26 se le suministraron medicamentos, a las 10:54 es valorada por neurocirujano quien reitera manejo de tensión arterial. En complemento de evolución en UCI a las 15:28 el especialista en cuidado del paciente en estado critico señaló que al hablar con nefrología no se contraindicó la panangriografía. El mismo día a las 18:24 se indica que la paciente no tenía déficit neurológico y que la panangriografia se encontraba en trámite administrativo y que existía alto riesgo de complicaciones. 19 de marzo de 2019 8:30:17 se indicó por médico neurocirujano que era imperativo aclarar origen de HSA para planear manejo, por lo que se dispuso informar a administrativos para acelerar proceso diagnóstico.
Igualmente, en nota de las 10:03 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros se expuso que la cefalea persistía y continuaba en tratamiento farmacológico con alto riesgo de vasoespasmo.
Así mismo se señaló que estaba pendiente definir quién y cuándo se realizaría la panangiografía cerebral. A las 13:21 obra nota del especialista en cuidado del paciente en la que indica “se realiza nuevamente orden de panagiografia cerebral, que no fue diligenciada adecuadamente desde el ingreso y se realiza remisión Norte de Santander”.
A las 13:33 se complementa la evolución con nota “ruptura de aneurisma cerebral se solicita panangiografía y se realiza remisión”. 20 de marzo de 2019 en nota de evolución de las 0:5:03:10 se indica que la paciente requería vigilancia extrema de estado de conciencia en tanto se buscaba evitar el vasoespasmo y mantener la perfusión cerebral.
De igual forma se refirió que el 16 de marzo de 2019 se había enviado la orden de arteriografía y se reenvió el 19 de marzo 8:41:05 se dejó el siguiente registro de análisis “Aun sin solucionar impase con afiliación y toma de panangiografia. Se comenta con intensivista a carga situación actual administrativa”. A las 19:43:44 en nota de evolución de UCI se señaló que la panangiografía había sido autorizada en cardiólogos y estaba pendiente pedir cita. 21 de marzo de 2019 A las 10:32 se describió a la paciente consciente, Glasgow 15/15 sin alteraciones ni deterioro neurológico focal o difuso franco y a la espera de panangiografía cerebral como urgencia vital para definir el caso.
En nota de evolución de las 14:16:25 se indicó que la “panangiografía mostró lo que puede corresponder a aneurisma blíster-like supraclinoideo izquierdo, segmento corotideo?” Plan: pendiente valoración por neurocirugía. En registro de neurocirugía de las 18:36:24 se dejó registro de explicación dada a la hija de la paciente en cuanto a las complicaciones de su diagnóstico, tales como; resangrado, vasoespasmo con riesgo de infartos cerebrales múltiples y desarrollo de hidrocefalia, así mismo se le dio información sobre el resultado del examen practicado y la necesidad de practicarle una cirugía endovascular e igualmente se expuso el riesgo de letalidad de la paciente con clasificación Hunt-hess 2 del 26%.
En ese momento se estableció como plan: manejo endovascular como urgencia vital con el objetivo de sacar de circulación aneurisma, reducir el riesgo de resangrado, deterioro neurológico y hasta la muerte de la paciente. A las 23:03 en nota de enfermería se señaló que estaba pendiente terapia endovascular OCA 22/03/2019 y remisión administrativa OCA 16/03/2019 enviada de urgencias 22 de marzo de 2019 a las 6:17 se indicó como examen: arteriografía carotidea o vertebral y a las 9:25:46 se anotó resultado de tomografía de cráneo con conclusión dentro de los límites normales.
En registro de evolución de la UCI a las 12:57 se determinó suspensión de perfusión de fentanilo por riesgo de acumulación, deterioro neurológico y requerimiento de ventilación mecánica y se inició morfina, además se indicó pronostico reservado y como pendiente el manejo de lesión de base por radiología intervencionista. 23 de marzo de 2019: Se le prescribió a las 10:58 tomografía axial computada de cráneo simple y torax AP.
En nota de evolución UCI de las 11:07 se indica “deterioro clínico notorio, ss TAC cerebral simple de control. Manejo endovascular urgente. Glasgow 6/15 y a la 13:07:36 Glasgow 8/15. A las 13:10:47 se dejó constancia de que el especialista en neurocirugía le informó al esposo de la paciente sobre su situación y la gravedad del cuadro con alto riesgo de complicaciones.
A las 13:13:25 se registró resultado de RX Torax: no Mneumo -no hemo- no infiltrados y resultado de TAC cerebral sin hemorragias ni hidrocefalia, con cuadro de deterioro secundario a vasoespasmo y a las 13:18:11 en nota de complemento se señaló por el especialista en cuidado del paciente “me reúno con esposo e hija de la paciente, explico de forma clara, precisa, sencilla, la gravedad de patología de la paciente y las complicaciones asociadas a la misma.
Igualmente que en el momento está cursando con vasoespasmo que la terapia endovascular no cambiaría la situación, que por el deterioro neurológico ahora Glasgow 7/15 anisocoria, se Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros requiere intubación. Aceptan” En la misma fecha las 13:22:52 se realiza la intubación sin complicaciones. 24 de marzo de 2019 En nota de evolución de la UCI a las 9:37 se indicó “deterioro ostensible de su estado de consciencia, siendo este tan profundo que obligó a su intubación orotraqueal con el objetivo de asegurar su vía aérea, garantizando así un correcto suministro de oxigenación y evitar complicaciones de vía aérea.
Se revisa la TAC craneal simple con fecha del 23 marzo 2019 11:18hrs: Demuestra disminución de la ventriculomegalia previa, reaparición de la amplitud normal de las cisternas silvianas bilaterales, se ven los surcos cerebrales con líquido cefalorraquídeo desde la base hasta el vértex craneal. Hay sangre residual en las cisternas basales encefálicas pero no signos de resangrado.
Cisterna supraselar patente sin signos de herniación. No hay herniaciones cerebrales, tampoco se logra observar signos de cambios de densidad en TAC que permitan evidenciar isquemias o infartos cerebrales hasta el momento. El deterioro de la paciente inició alrededor del día séptimo postsangrado, el cual es el esperable para la aparición del período de vasoespasmo, con el cual cursa actualmente”.
En esa oportunidad se estableció como plan “sin intervención neuroquirúrgica del servicio de Neurocirugía que pueda cambiar su estado y a la espera de realización de procedimiento endovascular solicitado desde primer momento como URGENCIA VITAL” a las 11:47:58 según nota de análisis se refirió que a partir de valoración por neurología se consideró que el tiempo de evolución post sangrado cerebral estaba dentro de lo esperable y no ameritaba manejo quirúrgico y se señaló “considera urgencia vital el manejo endovascular de aneurisma roto” Dentro del plan se señaló que estaba pendientes del direccionamiento por parte de la EPS para la terapia y se le informó a la familia sobre alto riesgo de complicaciones y muerte.
En este sentido en nota de las 12:32:16 se registró que el neurocirujano le explicó a la hermana de la paciente que la señora María Yicel había desarrollado una complicación propia de la enfermedad del sangrado subaracnoideo: un vasoespasmo cerebral clínico y que esa situación se estaba manejando de manera conjunta con cuidado critico con las medidas descritas por la literatura médica para disminuir el riesgo de progresión de la misma.
Además se explicó riesgo de mayor deterioro e inclusive de desenlace fatal. 25 de marzo de 2019 A las 9:11:45 la paciente fue valorada por neurocirugía quien reiteró el estado crítico de la paciente y la espera de la terapia endovascular para manejo del aneurisma como urgencia vital. Posteriormente en valoración de las 13:39:17 se dispone plan de medicamentos y Rx de tórax y a las 20:45:32 en registro de evolución de UCI se indicó que la paciente estaba en regular estado general con cifras tensionales no controladas del todo.
Se refiere que para ese momento había presentado fiebre en seis ocasiones posiblemente relacionado con su cuadro neurológico o proceso infeccioso urinario. 26 de marzo de 2019. Obra registro de evolución en UCI a las 9:17:11 en el que se describe que la paciente se encuentra en coma inducido, con deterioro post HSA que se interpreta como isquemia cerebral tardía atribuible a vasoespasmo clínico, de igual forma se insistió en que el manejo endovascular solicitado se encontraba pendiente.
En nota de las 21:54:16 se señaló el retiro de sedación a la espera de respuesta neurológica, igualmente se señaló que persistían los picos febriles y estaba pendiente definir terapia endovascular. A las 22:32:21 se describió como diagnóstico presuntivo “enfermedad renal hispertensiva con insuficiencia renal” 27 de marzo de 2019. En notas de evolución a las 9:27, 10:45 y 12:03 se refirió que la paciente tenía pendiente manejo endovascular y que presentaba deterioro clínico con compromiso de las funciones neurocognitivas sin un pronóstico claro y a las 15:00 se registra mal estado general, hipotensa, sin asistir al ventilador, por lo que se da aviso a su familia y se anota pronóstico muy reservado con alto riesgo de muerte.
De igual forma se manifestó que el procedimiento endovascular no cambiaría la situación clínica de la paciente. A las 21:05 se dejó consignado que la paciente presentaba Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros además de los diagnósticos iniciales; hipertensión endocraneana y choque de origen neurigenico, con Glasgow 3/15, se solicitó interconsulta con neurocirugía y TAC cerebral.
A las 21:12:27 obra respuesta a la interconsulta quien dispone seguir manejo por UCI con protocolo de HSA y seguir plan de NCX, además señaló que el TAC se encontraba averiado en ese momento. En complemento de evolución de UCI a las 23:40:25 se refirió “no se toma tac cerebral dado que no se dispone del servicio en la institución m por dificultades técnicas, no se traslada por inestabilidad hemodinámica no se logra comunicación con neurocirujano de turno, se inicia solución hepertonica, paciente con pronóstico reservado. plan solución heipertonica, vigilar estado neurológico”. 28 de marzo de 2019 en nota de las 9:55 de control de UCI el especialista señaló “Paciente sin sedación, neurológicamente sin respuesta a estímulo en coma, pendiente terapia endovascular y/o clipaje, se insiste en la gestión administrativa. familia enterada del mal pronostico en el momento” y a las 10:07 el neurocirujano indicó “Paciente sin signos de vitalidad neurológica.
El empeoramiento de su estado hace pensar en compromiso isquémico cerebral generalizado secundario a vasoespasmo cerebral; complicación propia e inherente a la hemorragia subaracnoidea”. A las 20:40:32 se indició que la paciente estaba en mal estado y con inminencia de muerte cerebral, y dado su estado critico no se podía trasladar a otra institución. 29 de marzo de 2019 en registro de las 8:39:07 se indicó que la paciente presentaba muerte encefálica y no había ningún manejo posible por parte de neurocirugía y a las 19:27:53 se registró su fallecimiento. - Se aportó registro civil de defunción con serial No 06939542 en el que consta que la señora María Yicel falleció el 29 de marzo de 2019. - Obra certificación del Adres en el que consta que la señora María Yicel estuvo afiliada a la EPS Coomeva régimen contributivo hasta el 01 de marzo de 2019 como beneficiaria. - Constancia de afiliación de la señora María Yicel Rodríguez Orozco al Sisbén con puntaje 17,74, adscrita al Departamento de Norte de Santander desde el 03 de diciembre de 2009. - Hoja de ruta en la que se evidencia que al verificar que la señora María Yicel tenía Sisbén vinculado al Departamento de Norte de Santander se determinó que no era posible emitir una autorización y se buscó entablar una comunicación con el CRUE de dicha circunscripción, la cual se logró el 19 de marzo de a las 15:56 y se dejó observación “atiende la funcionaria Yanet Medina quien toma tramite de remisión, se queda a la espera de ubicación de PT por parte del ente territorial”.
De igual forma aparece nota de la misma fecha a las 17:32 respecto a comunicación con Auditora de Población Pobre no Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros afiliada quien indicó “se generará el día de mañana la estancia en UCI para la usuaria (…) solicita a la vez contacto de la persona encargada de afiliar a la PPN en el Quindío para gestionar autorización de panangiografia”.
Y el mismo día a las 19:11 se reportó negativa por parte del Hospital Universitario Erasmo Meoz al no contar con disponibilidad de camas UCI. Para el día 20 de marzo se realizó comunicación vía telefónica y por correo y se señaló que la auditora SUCER informó que iba a generar la autorización de la hospitalización y procedimiento y se iba a comunicar con el CRUE, para que el Departamento del Quindío continuara dándole manejo.
El día 22 de marzo de 2019 a las 0:6:05 se continúa con el trámite de referencia, se envían soportes de la evolución de ese día para seguir con la gestión de la remisión y se anotó que a las 12 horas se recibió correo del CRUE con la colaboración y gestión del trámite de remisión y aunque a las 16:17 se confirmó por parte del CRUE de Norte de Santander la recepción de soportes, no fue posible entablar nueva comunicación hasta el 26 de marzo a las 0:9:56 en donde se señala que la funcionaria de Norte de Santander insistía en que había generado autorización a la ESE para la terapia endovascular y en respuesta se le informó que dicho procedimiento no se realizaba allí. El día 27 de marzo se continúa con la gestión y para el 28 de marzo hay nota de las 11:01 en la que se refiere que funcionaria del CRUE de Norte de Santander informó que no se generarían más autorizaciones, toda vez que la familia había presentado tutela y a las 17:55 se indicó que la paciente se encontraba en auditoría médica para ser autorizado la estancia integral en la IPS, y ante ello se informa que la terapia endovascular requerida no se realizaba allí. - Se allegó por la parte demandante dictamen pericial practicado por médico Neurocirujano, Dr. Alexander Vitola Domínguez, del cual se extraen los siguientes apartes: “La hemorragia subaracnoidea se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
Se sabe que la principal causa de hemorragia subaracnoidea es el traumatismo craneoencefálico, generando el 70% de los casos. El resto de casos de hemorragia subaracnoidea, es espontánea y existen diversidad de patologías, que pueden generarla, siendo la principal en estos casos, la ruptura de un aneurisma cerebral. La hemorragia subaracnoidea espontánea, no ha cambiado su incidencia y mortalidad en los últimos 50 años, a pesar de la mejoría tecnológica diagnostica.
Genera entre 6-8% de todos los casos de ataques cerebrovasculares, en centros de Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros referencia a nivel mundial, la incidencia esta entre 5-20 casos por cada 100 mil habitantes al año. De estos casos, el 12% fallecen en las primeras 24 horas, 25% en las primeras 48 horas y entre el 25-50% mueren en los primeros 30 días.
El cuadro clínico dependerá de la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo, que puede ser una cantidad insignificante de sangre característica de la hemorragia centinela, o sangrados de 150 cc o más, visualizadas en hemorragias subaracnoideas masivas. Las consecuencias fisiopatológicas dependen de la cantidad de sangre en el espacio subaracnoidea, la localización de este, el tamaño preexistente del espacio subaracnoideo, la edad del paciente y la presencia de enfermedades coexistentes.
Todo esto principalmente altera la autorregulación cerebral, que se define como la capacidad que tiene el cerebro de mantener un flujo sanguíneo cerebral constante independientemente de las variaciones de la presión arterial media. Este flujo sanguíneo es de aproximadamente 50-60 cc/100 gr tejido cerebral/min, cuando la presión arterial media se encuentra entre 70 -150 mmHg y se mantiene en los grados bajos de clasificación clínica, pero se altera en los grados altos.
Todo esto hace que la cantidad de requerimiento de oxígeno sea mayor una vez ocurre el evento y en la medida, que empeora el cuadro clínico, esta disminuye, al igual que se incrementa el vasoespasmo cerebral, haciendo que el pronóstico sea deletéreo y la mortalidad aumente. En pacientes que sobreviven al sangrado inicial, estudios imagenológicos de perfusión cerebral, han demostrado que hay disminución del flujo sanguíneo cerebral y del metabolismo del mismo inicialmente y hacia los días 10 a 14, tiende a restaurarse a valores normales.
Igualmente, hacia los días 5 -10, se ha demostrado que las alteraciones y deterioros progresivos del estado de conciencia, se asocian a un incremento en el vasoespasmo cerebral, hasta llegar a estados de parálisis vasomotora, principalmente en grados altos, llevando a mayor daño tisular neural (…) En la actualidad se utilizan la de la federación mundial de neurocirugía y la clasificación de Hunt y Hess, siendo esta última clasificación, la utilizada en la paciente motivo de este dictamen.
La mortalidad va ascendiendo, en la medida en que es más grave el cuadro clínico. Va del grado 1, que es una cefalea leve a moderada con una mortalidad del 15%; el grado 2 tiene una mortalidad del 30%, el grado 3 del 50%, el grado 4 del 65% hasta el grado 5, que es un paciente comatoso, con posturas de descerebración o moribundo, cuya mortalidad es del 95%.
Esta escala se debe realizar al ingreso, y posterior a la reanimación agresiva, repitiéndose todos los días, pues puede variar de un momento a otro. La paciente presenta una escala de Hunt y Hess 4 al ingreso, mejora a un grado 2 y finalmente pasa a un grado 5. Igualmente, la localización de un aneurisma se encuentra asociada con la mortalidad, pues los que se encuentran en la circulación vertebrobasilar, también llamada circulación encefálica posterior, presentan una mortalidad del 67%.
El estudio inicial para confirmar el diagnóstico es la tomografía de cráneo simple, visualizándose hasta en un 92% de los casos el sangrado, si hay presencia de sangrado intraventricular, intraparenquimatoso, hidrocefalia, infartos cerebrales e incluso se pueden visualizar los aneurismas ocasionalmente (cerca de un 5%). La cantidad de sangre visualizada en la tomografía, al igual que sus localizaciones, son pronósticos para la presencia de vasoespasmo cerebral, utilizándose la escala de Fisher, que va del grado 1 al 4, siendo el grado 3, el que esta más frecuentemente asociado a la presencia de vasoespasmo grave.
Esta paciente tenía aparentemente una escala de Fisher 3. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Para determinar la presencia de la etiología de la hemorragia subaracnoidea espontánea, se cuentan con diferentes tipos de estudios.
La angiotomografía cerebral con reconstrucción tridimensional, es un buen estudio, el cual requiere administración de medio de contraste, si es necesario llevar a cabo, una craneotomía de urgencia para drenaje de un hematoma o por edema cerebral (…) El estudio de elección es la arteriografía cerebral de 4 vasos o panangiografía cerebral, el cual permite establecer la etiología del sangrado.
Este estudio visualiza la mayoría de aneurismas cerebrales, permitiendo la evaluación de la forma, el tamaño de aneurisma y en caso de presentar múltiples aneurismas, ayuda a dilucidar cual fue el que ocasionó el sangrado. Si no se visualiza aneurisma cerebral, este estudio se debe repetir a los 7-10 días del evento inicial. Igualmente permite evaluar si existe o no presencia de vasoespasmo cerebral.
En el caso, el estudio se realizó, permitiendo definir que la causa fue un aneurisma cerebral roto, el que causo todo el cuadro clínico. El manejo médico del paciente, indica hipervolemia con solución isotónica (lactato de ringer, solución Hartmann o solución salina al 0.9%), analgesia, prevención de crisis convulsivas, protección gástrica, antiemético e inicio de terapia antivasoespasmo con nimodipino oral a dosis de 60 mg cada 4 horas o endovenoso a dosis de 0.5 -1 mg/h en infusión continua.
Los estudios no han demostrado más eficacia entre uno u otro, pero si han demostrado hipotensión de difícil manejo con la terapia endovenosa. Algo que desde el comienzo recibió la paciente, al ser diagnosticada la hemorragia subaracnoidea. El manejo del aneurisma depende, de la forma de este y de la experticia de neurocirujano. Los aneurismas saculares en términos generales, pueden ser manejados quirúrgicamente por craneotomía o por terapia endovascular.
En este caso, la experiencia del neurocirujano tratante, considera que el mejor tipo de manejo es por vía endovascular. En la craneotomía, se abre el cráneo, y se disecan las arterias, al igual que el aneurisma cerebral y se coloca es un clip de aleación no ferromagnética en titano a nivel de base o cuello del aneurisma, con el fin de sacar de circulación al aneurisma y restituir la integridad del vaso sanguíneo, con las complicaciones inherentes al procedimiento, como resangrado aneurismático, lesión vascular, infarto cerebral, edema cerebral, meningitis, e incluso riesgo de muerte.
A nivel endovascular, existen diferentes tipos de técnicas, pero la principal en aneurisma roto, es la colocación de unas espirales de platino, conocidas como coils, para rellenar el domo, permitir la trombosis dentro de este y evitar el resangrado. Este procedimiento, a pesar de no requerir abrir el cráneo, también tiene las mismas complicaciones, a excepción de la meningitis, por lo que se considera una cirugía mayor y a nivel mundial, esta demostrado la mejor eficiencia de la cirugía abierta vs la terapia endovascular, pero también dependerá de quien realice el procedimiento.
Esto último, a pesar de ser definido por el grupo neuroquirúrgico tratante, no fue rápidamente llevado a cabo por la EPS a cargo, pues en ese momento, durante el tratamiento del aneurisma, se hubiese hecho diagnóstico temprano del vasoespasmo, y su ulterior manejo para prevenir, más no evitar, las formas graves, como la ocurrida en esta paciente, que es la que finalmente lleva a hipertensión endocraneana grave y posteriormente a muerte encefálica.
CONCLUSIÓN PERICIAL: La paciente, María Yicel Rodríguez Orozco, ingresó por una cuadro clínico y hallazgos al examen físico, compatible con hemorragia subaracnoidea. Los estudios imagenológicos confirman la hemorragia subaracnoidea y se establece posteriormente que la causa principal es la ruptura de una aneurisma cerebral. Patología potencialmente letal.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad con alta morbimortalidad. Puede ser difícil de establecer su presencia, si el cuadro clínico no es característico, pues incluso en algunas ocasiones puede ser confundida con un infarto cardiaco.
En el caso de la paciente, no solo se hizo el diagnóstico, sino se siguieron las guías de manejo establecidas a nivel nacional e internacional para el manejo de esta patología. Dado el curso natural de la enfermedad, y lo impredecible de esta, el manejo agresivo, aunque puede prevenir, no ha logrado en la actualidad disminuir la morbimortalidad en los últimos 50 años, a pesar de tener mejores medios diagnósticos y de tratamiento a nivel mundial.
Considero que el actuar médico por parte del servicio de neurocirugía, que manejó el caso clínico, fue no solo idóneo, sino adecuado a las guías de manejo internacionales para esta enfermedad. Y el fallecimiento, no recae en un mal actuar o una mala praxis, por parte de ellos. Esta enfermedad es tan grave que se considera una de las principales causas de muerte súbita, en conjunto con la enfermedad coronaria, con rangos de mortalidad que van desde el 15% hasta el 95%, según la condición clínica del paciente, no solo por el sangrado, sino por sus complicaciones asociadas como resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia aguda.
Igualmente, nos permite ver las falencias del sistema de salud, que a pesar que en el papel, pretende cubrir a la totalidad de la población, aun esto no es posible, pues los presupuestos destinados a la salud, cada vez son menores, lo que implica que servicios como hemodinamia, donde se realizan procedimientos cardiovasculares y donde también se llevan a cabo, procedimientos neurovasculares, estén centrados en las grandes ciudades, en hospitales de muy alta complejidad y estos a su vez, se encuentren colapsados.
Es también notoria la falta de conocimiento por parte del personal administrativo de las EPS, no del hospital donde se encontraba hospitalizada; quienes son los encargados de ubicar el paciente, una vez se han iniciado los tramites de remisión o de autorizar procedimientos ya sean diagnósticos o terapéuticos. De conocer la gravedad de la enfermedad de la paciente, es probable que se hubiese autorizado el procedimiento para alguna institución en la ciudad de Armenia, pero no se hizo eso, sino se espera hasta poder ubicar a la paciente en su red de salud.
Esto es algo, debe ser revisado de manera profunda, pues las demoras en la atención recaen principalmente en las autorizaciones de las EPS, aunque eso no es el tema de este análisis. Pero si influye en los riesgos de complicaciones asociadas, por no poder recibir una adecuada atención, pese a los conceptos de las especialidades principalmente vinculadas”.
(Negrillas propias) La contradicción del dictamen se surtió en audiencia de pruebas15 celebrada el 12 de mayo de 2023, en la cual el perito hizo una exposición del dictamen y de la atención brindada en la ESE a la paciente. Y procedió a resolver los interrogantes planteados así: PREGUNTADO:¿usted considera que hubo una tardanza en la realización del procedimiento de panangiografía CONTESTÓ pues lo ideal cuando llega un paciente a un servicio de urgencias con una hemorragia subaracnoidea es realizar el estudio de arteriografía dentro de las primeras 24 horas, qué limitantes puede tener la realización de este estudio? Que la institución cuente 15 Expediente OneDrive- Archivo 056 ActaContiAudPruebas Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros con el equipo con el cual se realiza la arteriografía (…) que es un angiógrafo, un equipo complejo, costoso (…) Qué si hubo una demora en el diagnóstico por parte de la arteriografía? Sí lo hubo.
Que si fue culpa del hospital? Pues si no tienen el equipo es que es muy difícil, ellos tienen que ubicar la manera de hacer el estudio (…) infortunadamente esto indica las falencias del sistema de salud de nuestro país (…) PREGUNTADO Nos puede explicar qué es una urgencia hipertensiva y si esta se puede catalogar como una urgencia vital CONTESTÓ Hay alteraciones al nivel de la presión arterial que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Una urgencia hipertensiva es un cambio súbito y sostenido de la presión arterial, sin que se logre controlar, que puede llevar a riesgos de vida y complicaciones. Una emergencia hipertensiva es cuando hay un órgano vital comprometido. Las emergencias hipertensivas comprometen 3 órganos principalmente; riñón, corazón y cerebro. Hay unos valores que establecen cuándo es emergencia y cuándo es urgencia (…) Las urgencias hipertensivas requieren hospitalización del paciente y en algunos casos pueden evolucionar a emergencia, depende del estado clínico del paciente (…) PREGUNTADO Una urgencia vital requiere una autorización para la prestación del servicio CONTESTÓ ningún servicio de urgencias puede negarle un tratamiento a un paciente con relación al manejo de una enfermedad que lo está aquejando (…) En este caso no medió la autorización para la realización de todo el tratamiento que requirió en el momento del ingreso y el manejo de su patología, incluso utilizaron medicamentos que poco se utilizan como el nitropusiato, o sea eso quería decir que la tendion arterial estaba tan tan comprometida, tal alta y difícil de controlar que requirieron usar un medicamento que a su vez no es inocuo y puede generar compromiso a nivel de la función del riñón PREGUNTADO Usted mencionaba que la paciente cuando ingresó al servicio de urgencias o cuando llegó a ser hospitalizada estaba con un Glasgow de 9, nos puede informar que significaba CONTESTÓ (…) En la escala se evalúa tres aspectos principales; la respuesta verbal, respuesta pauperal y la respuesta motora (…) esto se convirtió en una herramienta muy objetiva para determinar el estado de consciencia (…) en la medida que esto se ve comprometido hablamos de paciente somnoliento cuando la escala es de 13 a 14, pacientes estupurosos de 9 a 12 y pacientes en coma igual o menor a 8.
Este glasglow el menor puntaje que da es 3, es decir, son pacientes que no tienen ningún tipo de respuesta verbal al llamado, al dolor con estímulos profundos (…) el ideal es que uno el Glasgow lo desgloce porque muchas veces pueden haber cambios (…) PREGUNTADO usted mencionó que el día 22 el personal médico reportó que el resangrado era normal, qué significa esto CONTESTÓ no es que reportaran que fuera normal, sino que sospechaban la presencia de resangrado por el deterioro neurológico de la paciente.
¿Qué es lo que pasa? La hemorragia subaracnoidea espontánea (…) tiene 3 grandes complicaciones, la principal y la más grave es el resangrado, y ese resangrado ocurre primordialmente en las primeras 48 a 72 horas y la mortalidad es cercana, digamos que presenta en un 30% en los primeros 2 o 3 días, eso nos lleva a que la mortalidad se incremente según el estadio clínico del paciente (…) el paciente puede llegar con un estado clínico bajo que son clasificaciones grado 1 o 2, con mortalidades que pueden oscilar entre el 15 y el 30%, pero un resangrado incrementa la mortalidad en un 75%, que según los métodos estadísticos son cercanos a hemorragias subaracnoideas con mortalidad del 95%.
En un paciente con un grado alto; 3, 4 y 5 de hemorragia subaracnoidea esta puede llevar a la muerte del paciente en un resangrado, es una complicación muy grave y por eso es necesario determinar la causa por la cual se genera esta hemorragia en el espacio subaracnoideo. No es que sea normal, pero uno debe sospechar la principal causa que es el resangrado, las otras dos complicaciones son presencia de hidrocefalia o de vasoespasmo (…) PREGUNTADO Usted mencionó que el paciente puede tener una mortalidad del 30% en los 2 siguientes días, esto se puede traducir, nos puede decir si con un tratamiento adecuado el paciente Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros tendría una posibilidad de vivir del 70% CONTESTÓ No, lo que indican estos porcentajes es la mortalidad según el grado clínico del paciente, qué tantos pacientes con ese estado clínico fallecen y qué tantos pueden llegar a sobrevivir; el grado 1 es del 15%, el grado 2 del 30%, grado 3 del 50%, grado 4 del 65% al 80% y el grado 5 del 95%.
Eso quiere decir que cuando un paciente ingresa con ese estado clínico las probabilidades de que el paciente fallezca son del 95% y las posibilidades de que sobreviva en ese estado son 5 de cada 100 pacientes, independiente del manejo, sea por cirugía abierta, muy agresivo, con sedación u otro, eso es muy variable y la gravedad es incierta, uno no podría predecir si va sobrevivir o no va a sobrevivir.
Si tiene un 30% de probabilidades de mortalidad eso no quiere decir que con todo el manejo tenía un 70% de sobrevivir, si le hubieran tratado el aneurisma (…) igual hubiese podido fallecer la paciente (…) PREGUNTADO usted manifestó que no se pudo hacer el TAC por daño del equipo, qué tanto influyó esto en el fallecimiento o en el transcurso de la enfermedad de la paciente CONTESTÓ Para ese momento que ellos solicitaron el TAC y hubo daño del equipo, la paciente se encontraba ya clínicamente mal (…) a pesar del retiro de la sedación no había una respuesta de la paciente y lo que se trataba de evaluar era si había una presencia de algo más a parte de lo que se había visto en la tomografía previa cuando presenta deterioro clínico, digamos que el diagnóstico de la muerte encefálica no se hace con la tomografía (…) en este caso lo que querían saber era por qué persistía el deterioro clínico y no mejoraba y eso es algo que no podría decirle si influyó o no influyó, pero clínicamente ya la paciente estaba muy mal PREGUNTADO Usted señaló también que se hicieron trámites de remisión de la paciente, a qué remisión se refiere usted CONTESTÓ Se coloca como remisión administrativa, porque la paciente ingresa, digamos que su aseguradora no tenía los convenios en el Hospital porque ella era de Norte de Santander creo (…) probablemente estaba de vacaciones, de paseo no lo sé e ingresa de urgencias (…) y se debe estabilizar al paciente e iniciar trámites de remisión para que la red prestadora de servicios del paciente ubique una institución en su propia red y puedan darle el tratamiento que están solicitando en la otra institución. Esto fue lo que se hizo, trámites administrativos, se informa todos los días y se continua con esto hasta que la entidad prestadora de salud logre ubicar una institución con todos los servicios que se están solicitando (…) porque ella debía ir a unidad de cuidados intensivos PREGUNTADO La paciente no tuvo un tratamiento adecuado por falta de autorizaciones CONTESTÓ Aquí lo que cursó fue lo de las autorizaciones y ubicación de la paciente donde le pudieran hacer la arteriografía inicial que como lo dije lo ideal es hacerlo en las primeras 24 horas para determinar la causa, esta se lleva hasta tercer día, es decir cuando consiguen una cita en un sitio donde realizan la arteriografía y logran cuadrar, y eso lo hace primordialmente la EPS, el Hospital como tal no tiene injerencia en la realización de estudios en otras instituciones, se puede pedir de manera urgente, lo más pronto posible pero realmente quien hace los trámites de autorizaciones y conseguir citas es la EPS, y dos, sí hubo una demora en el momento cuando decidieron, una vez tenía la arteriografía definida por neurocirugía que la paciente le va mejor con manejo vascular, la EPS tenía que hacer todo lo posible por ubicarlo, hay trámites administrativos en los que no puedo decir si hubo o no demora (…) no es que los médicos del Hospital donde llegó la paciente no hubiesen querido darle el tratamiento, claro que lo hicieron y lo solicitaron tan pronto tuvieron el estudio, porque la arteriografía es el estudio de elección porque nos permite ver aneurismas muy pequeños, menores de 1ml que otros estudios no nos permiten y pueden pasar por alto (…) sí considero que hubo una demora, no por el criterio médico de los tratantes sino una demora para ubicarle una institución donde pudiera terminar su tratamiento (…) PREGUNTADO La paciente tuvo que haber sido remitida de manera inmediata a otra institución donde le prestaran estos servicios CONTESTÓ Por lo que consignaron en la historia clínica eso fue lo que hizo la institución, ellos no Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros pueden dejar a la paciente a la deriva y decir “váyase” o la montamos en una ambulancia y váyase para otra institución por varias razones porque hay un neurocirujano presente dentro de su actuar médico, entonces él es responsable de tener esta paciente en las mejores condiciones, además de la unidad de cuidado intensivo, entonces (…) uno a veces dice por qué no la montaron en una ambulancia y se la llevaron a otro lado porque no funciona así, yo no puede llevar a un paciente a otra institución donde aunque tengan todas las cosas no tienen cómo aceptarla, con los mismos cuidados en una cama de cuidados intensivos que debe estar asegurada (…) porque si la paciente estaba bien y sale de UCI a una hospitalización en piso y allí hace el deterioro por un resangrado, un vasoespasmo o por la causa que sea y la paciente se muere, pues si habría un mal manejo (…) yo creo que el actuar de la remisión ya es una cuestión no solo administrativa, sino de disponibilidad de servicios y de oportunidad en el tratamiento en las instituciones PREGUNTADO infórmele al despacho si con las 11 horas de evolución que tenía la paciente y según la conclusión del peritaje donde indica que al ingreso presenta una hemorragia subaracnoidea, este cuadro clínico es grave para el pronóstico de la paciente CONTESTÓ Desde el comienzo sí, porque la hemorragia subaracnoidea es una enfermedad traicionera con una mortalidad muy alta, que a pesar de la mejoría en la tecnología y en los tratamientos su mortalidad no ha descendido, sigue siendo alta, precisamente porque es una enfermedad silenciosa (…) la hemorragia subaracnoidea es muy difícil de predecir y cuando se diagnostica y debuta ya de entrada la presencia de esa sangre pone en riesgo la vida del paciente, la mortalidad no es de 0, va del 15 al 95% y varía dependiendo del grado, varía en el curso clínico, en la estancia hospitalaria (…) sin contar con que puede generar cambios sistémicos graves, en el corazón, simular infartos de miocardio (…) llevar a inflamación del pulmón (…) o sea es una enfermedad que desde el comienzo es grave (…) aquí se hizo el protocolo internacional; se diagnostica, se lleva a cuidado intensivo y la ve neurocirugía y el neurocirujano va comandando el manejo de que es lo que va hacer, afortunadamente el médico con el que ella contó al momento de ingreso conocía la patología, la sospechó e inició el manejo (…) muchas veces la familia no logra entender por qué si estaba bien muere, el curso de la enfermedad es así, es incierto, traicionero y siempre está en riesgo de muerte hasta que uno les de egreso (…) y aun así se puede complicar por muchas otras cosas PREGUNTADO Conforme a la respuesta que acaba de dar considera que al ingreso a la entidad y durante toda la atención hubo un diagnóstico acertado, oportuno y rápido CONTESTÓ Al momento del ingreso sí, es que el médico sospecha una hemorragia aracnoidea, hacen la tomografía y la confirma (…) efectivamente hace el diagnóstico.
Como le digo (…) he visto muchas veces médicos que no tienen la experticia o la mínima sospecha y envían estos pacientes para la casa con una cefalea tensional y pueden regresar en las siguientes horas moribundos PREGUNTADO La conducta seguida por el Hospital fue acorde a los medios y recursos con los que contaba y con la lex artis CONTESTÓ Sí, si lo hizo PREGUNTADO Usted indicó que evidentemente hubo una demora, pero que si el Hospital no tenía el equipo no era culpa de la entidad, se pudo verificar en la historia clínica que el Hospital no contaba con el equipo necesario para realizar la panangiografía CONTESTÓ En la historia está que se espera la realización del estudio y la realización del estudio cuando llega la arteriografía dice “estudio realizado extra institucionalmente”, eso quiere decir que no se realizó en el hospital, si hubieran tenido los medios para hacerlo probablemente la habrían hecho ese mismo día o al día siguiente y después dice que requiere manejo endovascular y se inicia trámite de remisión, ahí es más que claro que no cuentan con el equipo ni cuentan con el especialista para hacer eso PREGUNTADO Usted dentro de las conclusiones del dictamen pericial indicó que el Hospital actuó de acuerdo a las circunstancias y situaciones que se presentaban, usted se ratifica en su respuesta que el Hospital actuó conforme Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros a la lex artis CONTESTÓ Pues a mi parecer, conforme a lo consignado en la historia clínica hicieron hasta donde les fue posible con sus propios recursos PREGUNTADO Infórmele al Despacho qué tan posible o probable es que a pesar de hacerse la panangiografía en las primeras horas de atención médica la paciente igual tenía una gran probabilidad de fallecer CONTESTÓ No podría decirle si sí o si no, se que se puede diagnosticar, y el tratamiento de pronto hubiese podido ser más rápido teniendo la arteriografía, porque el neurocirujano sabe qué es lo que tiene y puede ir dirigiendo el tratamiento, que si hubiera podido sobrevivir?, no lo puedo decir, eso sería caer en la especulación, adivinar PREGUNTADO Nos podría decir con certeza, si se hubiese dado la autorización para el examen de arteriografía la señora María Yicel hubiese tenido la posibilidad de superar el aneurisma cerebral CONTESTÓ Pues entre más rápido se haga el diagnóstico de la causa más rápido se puede determinar el tratamiento endovascular o quirúrgico (…) aquí sí considero que la demora es llevar al paciente a la espera innecesaria de procedimientos que pueden cambiar el curso de la enfermedad, puede que no, pero se está haciendo y la arteriografía se demoró 3 días y el neurocirujano hasta que no la ve (…) vemos que determina que la probabilidad es un aneurisma tipo ampolleta (…) y considera que el manejo debe ser endovascular porque desde el punto quirúrgico va a ser muy difícil hacerlo, pide la remisión para el tratamiento y no llega, la paciente fallece, por qué razón? No sabría, hubo problemas por la EPS? Probablemente si, no sé. No había instituciones que la aceptaran por disponibilidad de camas? Por eso soy tan enfático (…) la paciente debía ir de UCI a UCI (…) Creo que sí hubo demora en la realización de la arteriografía (…) y si la paciente se iba a hacer la arteriografía hubieran podido hacer un traslado integral (…) le hacen la arteriografía y la dejan en el sitio donde la hacen si tienen neurocirujano, es mucho más fácil que hacer traslados redondos, que es el que paciente va le hacen el estudio y lo regresan, aquí se hizo eso, pudo ser otro el curso? Puede que si, puede que no, igual sería rayar en la especulación PREGUNTADO Qué enfermedades presentaba la paciente para afectar una autoregulación cerebral CONTESTÓ Digamos que enfermedades preexistentes según la historia de ingreso, la paciente no tenía, pero se hace el diagnóstico en el momento de que es hipertensa (…) esa hipertensión fue el desencadenante de la hemorragia subaracnoidea (…) - De otro lado, en audiencia celebrada el 18 de abril de 202316 se practicó el testimonio del médico neurocirujano Mario González López17 médico neurocirujano vinculado a la ESE Hospital San Juan de Dios así: “PREGUNTADO Cuáles eran si las sabe las condiciones de la señora María Yicel al momento del ingreso al Hospital CONTESTÓ Según consta en la historia clínica la paciente consultó por un intenso dolor de cabeza, en buenas condiciones generales, sin embargo tenía una emergencia hipertensiva, una elevación de las cifras de la presión arterial que llegaron en esas primeras horas a comprometer su estado general llevándola incluso al estupor, fue atendida en urgencias venía de un hospital local, no recuerdo cuál y en el manejo inicial de la presión que según veo estuvo un poco complicado se logró estabilizar, y ya en el primer día de hospitalización ella se encontraba alerta, un poco desorientada y en el diagnóstico de ese dolor de cabeza tan intenso se hizo un TAC cerebral que mostró una hemorragia subaracnoidea PREGUNTADO Usted sabe en qué momento se hizo el TAC cerebral CONTESTÓ Si, en el momento 16 Archivo 048AudienciaPruebas y 050ActaAudPruebas 17 Min. 1:37:50 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros del ingreso PREGUNTADO Puede ampliar respecto a la hemorragia que encontró el TAC cerebral CONTESTÓ La hemorragia subaracnoidea es una de las formas de hemorragia que se presentan en el cerebro y que se ubica en un espacio denominado subaracnoideo que es por donde pasan las arterias cerebrales mayores (…) normalmente se asocia a la malformación o ruptura de una arteria cerebral que tiene alteraciones de su desarrollo bien (…) más frecuentemente un aneurisma.
Entonces en ella se encontró una hemorragia subaracnoidea que nosotros catalogamos en ese estado en 1 es decir que había un sangrado escaso, pequeño, que no comprometía por su volumen la presión del cerebro y no necesitaba evacuación, generalmente no se necesita evacuación de las hemorragias aracnoideas, solamente cuando el volumen es muy grande y comprime, pero como está asociada a un aneurisma cerebral en la mayoría de los casos se requiere de una arteriografía con el fin de obtener la imagen de la lesión que sangró. El aneurisma es la dilatación anormal (…) en el cerebro generalmente en las bifurcaciones y en esa bifurcación se va formando como una bombita (…) esa dilatación puede ir creciendo con el tiempo o algunas veces llega a ser gigantes, esos aneurismas tienen alteración morfológica, las capas de la arteria donde se desarrolla ese aneurisma son anormales, más delgaditas y con ausencia de algunas y eso permite que vaya dilatándose y segundo que ocurra uno de los desastres más temidos en neurocirugía que es la ruptura de una aneurisma, con esas condiciones nosotros no podemos entrar a operar antes de tener un diagnóstico, porque necesitamos saber justo donde está la malformación ubicada, saber su tamaño, su forma y con esos hallazgos se determina si se hace una cirugía de clipaje que es una cirugía abierta, se extrae el colgajo de hueso y a través de ese colgajo se entra al espacio subaracnoideo, se ubica el aneurisma se libera, nosotros le llamamos disecar, se protejan las arterias que están al lado y se pone un ganchito, dependiendo de la ubicación se hace cirugía abierta, también del tiempo de evolución. En la mayor parte de los aneurismas se hace un tratamiento endovascular que es de nuevo por donde se hace la arteriografía se introduce el catéter y se rellena el saquito del aneurisma (…) se va tapando la luz del aneurisma hasta que se excluye (…) la ruptura del aneurisma como lo dije es una catástrofe para nosotros, bien sea porque el paciente puede llegar en el grado 1 como llegó ella (…) o puede morir en las primeras 24 horas, cerca del 20% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas y más o menos el 50% mueren en el primer mes, aunque las cifras varían según las series, pero un aneurisma que no recibe tratamiento va a desencadenar la muerte, no solo por la ruptura sino por las complicaciones asociadas a la hemorragia subaracnoidea.
Hay complicaciones extra neurológicas que pueden ser arritmias, infarto del corazón, edema pulmonar y hay complicaciones neurológicas, que las más temidas son el resangrado que siempre está latente, pero el pico es el día 3, entonces en esas primeras 72 horas es clave evitar el resangrado y a partir del día 7 más o menos es el pico del vasoespasmo.
El vasoespasmo es que la sangre que está en ese espacio subaracnoideo con relación con esos vasos que hay ahí le dicen a esas sustancias que se liberan que generan una respuesta en la que la luz del vaso se vuelve más pequeña, entonces se cambia por decirlo así de una manguera de 3 pulgadas a una manguera de 1 pulgada (…) y esa contracción de los vasos lleva a que puedan aparecer infartos cerebrales, y el vasoespasmo se clasifica en varios grados dependiendo de su tamaño y ubicación, en algunos casos puede ser incluso generalizado y no solo en el sitio donde está el aneurisma, esa es una respuesta fisiológica para que ese aneurisma se tape solo y los factores de coagulación puedan trabajar y evitar que siga sangrando, pero puede ser tan severa que puede llevar a infartos cerebrales.
Las otras complicaciones son hidrocefalia, epilepsia, alteraciones de consciencia, disminución de la fuerza (…) entonces generalmente tenemos que tratar al paciente lo más rápido posible, obteniendo el diagnóstico, tratando al paciente lo más rápido posible, para evitar el Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros resangrado que es lo más grave y lo que con más frecuencia conduce a la muerte porque el vasoespamo se va a producir en algunos leve y en otros severo por la presencia de la sangre en esos espacios (…) entonces éste siempre va a ser una complicación de la hemorragia subaracnoidea que en algunos pacientes pasa desapercibida y en otros puede ser grave PREGUNTADO En qué momento se puede establecer que la señora María Yicel sufrió ruptura de aneurisma CONTESTÓ Nosotros lo confirmamos cuando se hace la arteriografía y el aneurisma se ve roto, incluso a veces se hace arteriografía y no se puede encontrar el aneurisma entonces lo que se hace es esperar 20 días y hacer otras arteriografía (…) él aneurisma ya estaba, posiblemente hipertensa y cuando llegó tenía una hemorragia hipertensiva (…) ¿cuándo se rompe? Cuando le dio el dolor de cabeza que se describe como el más intenso de toda su vida y la paciente acude PREGUNTADO Cuál fue la conducta del Hospital San Juan de Dios al ingreso de la paciente María Yicel CONTESTÓ la conducta fue controlar las cosas que amenazan la vida de la paciente, controlar la presión arterial en una emergencia hipertensiva de acuerdo a las cifras muy elevadas que pueden asociarse a hemorragias cerebrales, infarto de miocardio o edema pulmonar (…) y a la paciente le dio un episodio de estupor que se describe en la historia clínica que es una alteración de consciencia severa (…) se llevó después del primer día a una paciente despierta y cuando se tiene el paciente compensado se lleva a la TAC y encontramos la hemorragia Subaranoidea e iniciamos el manejo adicional con una medicación que se llama nimodipino (…) para evitar el vasoespasmo y sus consecuencias, se le protege el estomago, se le da medicación para evitar que convulsione, se le pone líquidos, oxigeno (…) y se solicita la arteriografía que es una vez se hace el diagnostico de sangrado en el espacio subaracnoideo, lo que sigue es confirmar un aneurisma o descartarlo, eso se logró unos días después, se hizo una arteriografía, no se dónde porque a veces en el hospital se puede hacer, a veces no, a veces la EPS contrata en otro lado, en fin esa parte administrativa no la se, pero el para el día 19 creo se tuvo la arteriografía que nos confirmó un aneurisma (…) se enfocó el manejo en ocluirlo y se solicitó el tratamiento de manejo endovascular es decir por catéter y no por cirugía PREGUNTADO En la historia hay varias solicitudes para el traslado de la paciente para realizar la arteriografía y el tratamiento endovascular, toda vez que el Hospital San Juan de Dios no lo practicaba, usted podría confirmar esto CONTESTÓ Eso varía con el tiempo y con la contratación (…) lo que sí le puedo decir es que en algún momento se hizo, después creo que el angiógrafo se dañó, no se, hay un angiógrafo allá pero creo que es externo, esa parte no la conozco (…) nosotros en los últimos años, diría que llevamos más de 5 años donde no se hace con el equipo del hospital (…) pero sí hay unas notas de contrareferrencia donde se pide arteriografía y manejo endovascular PREGUNTADO Informe según sus años de experiencia y especialidad, y según los recursos humanos y tecnológicos con que contaba el Hospital, considera usted que se prestaron los servicios acorde a las necesidades de la paciente CONTESTÓ Nosotros como neurocirujanos antes operábamos todos los aneurismas (…) el boom del manejo endovascular nos trajo la posibilidad de tratar estos aneurismas por vía intra-arterial con una posibilidad de éxito similar y en algunos territorios mayor que por cirugía, con menos complicaciones (…) Por eso en esta paciente se indicó el manejo endovascular porque la literatura soporta que es el manejo estándar para los aneurismas cerebrales (…) Desde el punto de vista neuroquirúrgico nosotros iniciamos además del control de la presión arterial, el diagnóstico, las posibilidades terapéuticas y el protocolo de manejo médico (…) Nosotros no tenemos neurocirujano especializado en endovascular y no hacemos procedimientos endovasculares (…) en el hospital no hay ningún neurocirujano con ese entrenamiento (…) Nosotros hicimos desde el punto de vista médico, lo que debíamos hacer.
Lo de los recursos yo no le podría confirmar, es en neuroradiología donde se determina si se hace la Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros arteriografía o no, si el equipo está bueno o no (…) desde el punto de vista de neurocirugía lo hicimos PREGUNTADO De acuerdo a la respuesta dada, un paciente en las siguientes 24 horas puede tener una supervivencia del 80% o después del mes del 50% si es un paciente bien tratado CONTESTÓ En teoría, lo que pasa es que una cosa es supervivencia y otra cosa es calidad de vida.
En la hemorragia subaracnoidea como lo expliqué el vasoespasmo se presenta se trate o no se trate adecuadamente al paciente, es decir, yo ocluyo el aneurisma (…) pero el paciente siempre va a desarrollar vasoespasmo, en qué grado, o si es sintomático o no es otra cuestión. El vasoespasmo puede matar al paciente sin necesidad de tener otra complicación, o sea no es solo por la ruptura del aneurisma que hay muerte, también por complicaciones extra neurológicas, como las arritmias, infartos al miocardio (…) y otra cosa es el paciente cómo sobrevive, dependiendo las complicaciones que tiene, un coma prolongado, un estado vegetativo prolongado, una paresia (…) sobrevive tiene que ver obviamente con la vida pero no con la calidad, las buenas condiciones no están ahí descritas todo depende de la presentación de este vasoespasmo, hemorragia (…) pero lo de esperar es difícil de definir, todos los pacientes tienen un cuadro clínico distinto (…) PREGUNTADO A qué se refería usted 20% en las 24 horas y al 50% en el próximo mes CONTESTÓ lo dije también que eso depende de las series, yo llamo la atención con esta presentación clínica con el fin de saber que es una patología grave, serie que puede llegar a ser mortal (…) no necesariamente hay que tomarlo como que 2+2 es 4, pero yo le pongo el escenario más grave con el fin de hacer ver que esta es una patología que tiene una alta mortalidad y una alta morbilidad (…) PREGUNTADO Usted también manifestaba que al ingreso de la paciente era indispensable hacer un buen tratamiento en las próximas 72 horas y manifestó que para saber cuando sucedió la ruptura era necesario hacerle una arteriografía, usted sabe cuándo le hicieron la arteriografía a la paciente CONTESTÓ El informe de la arteriografía aparece el 19 en la historia clínica, 3 días después del ingreso (…) Al paciente hay que hacerle el diagnóstico lo más pronto posible una vez esté estable y no solo el diagnóstico sino el tratamiento, pero el Hospital si no se puede hacer pues no se puede, nosotros tenemos neurocirujanos en ese momento creo que éramos 5 con el Dr. Acosta que tiene gran experiencia en cirugía de aneurismas y a pesar de eso no se hizo el manejo quirúrgico abierto por lo que fija la literatura, entonces en el hospital no hacemos embolizaciones, no tenemos ese manejo endovascular por esa razón pues se remite, y eso ya son cuestiones de EPS e IPS que a nosotros como médicos tratantes nos abruma pero nos desborda.
Generalmente estos pacientes son remitidos para manejo endovascular a otra institución que depende de la IPS que es el pagador (…) nosotros hacemos la atención hasta donde podemos hacer (…) PREGUNTADO usted refiere que un aneurisma en una urgencia cierto CONTESTÓ Si señor, y así consta en la historia es una urgencia vital, así lo pusimos varias veces en la historia clínica, sin embargo vuelvo y lo repito el tratamiento puede no generar en todos los pacientes sobrevida PREGUNTADO Por qué no se realizaron las correspondientes intervenciones médicas con el fin de procurar un mejor tratamiento médico para la paciente en ese orden de ideas CONTESTÓ Las condiciones médicas fueron las mejores, en cualquier parte del mundo se hace eso, lo que pasa es que si no tenemos el diagnóstico no lo podemos hacer, si no tenemos cómo tratarlo como debe ser, porque lo pudimos haber operado pero no es lo mejor para el paciente, siempre le ofrecimos lo mejor si desborda la capacidad del hospital es una situación que se sale de las manos y se busca hacer la referencias PREGUNTADO Si el aneurisma es una urgencia vital por qué no se realizó ese procedimiento de forma inmediata en hospital CONTESTÓ Pues en este momento no se realiza y creo que nunca se ha hecho una embolización en el hospital, como le digo nosotros podemos hacer cirugías para manejo de aneurismas (…) pero nosotros siempre ofrecemos lo mejor al paciente y lo mejor en ese caso era el manejo Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros endovascular que si no se hace porque no podemos hacerlo, ya desborda nuestra capacidad y como lo mencioné el vasoespasmo siempre está presente PREGUNTADO de acuerdo al diagnóstico que tenía la paciente, esta de acuerdo a su conocimiento tenía pocas o altas posibilidades de recuperación CONTESTÓ El curso clínico es el que nos va determinando las cosas, podemos decir que tenemos pacientes que se recuperan bien si se hace el tratamiento, podemos tener otros paciente que no se recuperan bien, todo depende de la presentación y de que haya tenido el manejo lo más adecuado posible, pero aun así hay riesgo (…) hay pacientes que tienen muerte aun con manejo endovascular, que tienen lesiones neurológicas severas incluso con el manejo endovascular, entonces es muy complejo todo depende del paciente, del grado de presentación, de si vuelve y resangra o no, si tiene el vasoespasmo o no (…) entonces en teoría una paciente en grado 1, sin vasoespasmo, sin resangrado y tratada debe salir adelante pero cuando empiezan a tener complicaciones por la presión arterial elevada, por el vasoespasmo (…) todo va cambiando. en los hospitales de cuarto nivel hay neuro-radiólogo 24 horas y hay angiotac y angiógrafo 24 horas, eso es un hospital de cuarto nivel, para fortuna de algunos que podemos llegar allá nos hacen el tratamiento en las primeras 24 horas o esa misma tarde, pero en un hospital donde no tenemos pues es complejo, las cosas van tomando otro color (…) - En audiencia del 14 de junio de 202318 se practicaron los siguientes testimonios: Arles María Alarcón Díaz19: PREGUNTADO Haga un relato de lo que recuerde de las atenciones CONTESTÓ Eso fue hace varios años, tengo conocimiento de la historia clínica y en varias notas mías de los días 2, 3 y 12 se trata de una paciente que llegó al Hospital San Juan de Dios en una emergencia hipertensiva de órgano blanco cerebro, eso quiere decir que en el alza tensional hubo una hemorragia intracerebral.
Después de eso nos llegó a la UCI donde estuvimos manejándola durante cierto tiempo con todos los parámetros que se tienen para manejo de una hemorragia subaracnoidea PREGUNTADO Usted nos habla de una hemorragia a cuánto tiempo consulta la señora Yicel de ocurrido el evento CONTESTÓ Parece ser que la señora tuvo una discusión en su casa después de eso ingresa con cifras tensionales altas al Hospital y con severo dolor de cabeza, se hacen unas imágenes, un TAC cerebral y se aprecia la hemorragia cerebral PREGUNTADO La señora ya llega con la hemorragia al hospital CONTESTÓ Sí, claro, según las notas que recuerdo y con ese diagnóstico se ingresa a la UCI; con una emergencia hipertensiva con hemorragia subaracnoidea PREGUNTADO Infórmele al Despacho cuál fue la conducta del hospital al ingreso de la paciente CONTESTÓ Le puede decir al ingreso a la UCI que es lo que me corresponde.
Ingresa con cifras tensionales muy altas, con cefalea y se empieza el protocolo de manejo de hemorragia subaracnoidea, con protección cerebral, hidratación, el manejo del dolor de cabeza y cifras tensionales PREGUNTADO Se observa que a la paciente le ordenaron una panangiografia y según la demanda esta se demoró mucho en hacerse, la ESE Hospital San Juan de Dios realiza este tipo de exámenes para la fecha en que la paciente ingresa CONTESTÓ No se para este momento, ahí hay un laboratorio de hemodinamia donde se podría hacer las panangiografías, hasta donde yo tengo conocimiento, por protocolo siempre se pide al ingreso al Hospital si se sospecha una hemorragia subaracnoidea la 18 Índice 73 SAMAI 19 Min. 0:08:00-0:32:00 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros panangiografía para evidenciar dónde fue el sitio de sangrado, que se la hagan en el hospital o por fuera eso no nos compete a nosotros PREGUNTADO Observo que a la paciente también se le ordenó terapia endovascular, cuál era el objetivo de esta CONTESTÓ eso es más de neurocirugía, puede ser con clips o puede ser endovascular con coils que son como unos balines para aislar ese aneurisma, la parte técnica es más del neurocirujano PREGUNTADO En un diagnóstico de aneurisma roto, cuáles son los daños que causa a la salud, a la integridad y a la vida CONTESTÓ Cuando se rompe un aneurisma a nivel cerebral, la hemorragia es irritante y eso hace que el cerebro se edematice, se hinche, entonces lo que hace uno como intensivista, la idea es con la terapia de antihipertensivos, de tenerlo hemo diluido, con cifras tensionales adeacuadas para evitar una cosa que se presenta entre el 7 y 14 día que es el vasoespasmo.
El vasoespasmo es que se genera un adelgazamiento de la circulación cerebral por esa misma irritación de la sangre y el edema, entonces lo que tiene que hacer uno es tratar de evitarlo mientras se hace lo que se tiene que hacer que es primero la panangriografía y la parte que tienen que hacer los neurocirujanos que es poner los clips o hacer la terapia endovascular PREGUNTADO Qué nos puede decir de la atención que se le brindó a la paciente Yicel por parte suya y demás compañeros al revisar la historia clínica CONTESTÓ Ese es un manejo que se puede hacer en cualquier parte del mundo, son estándares, manejos que ya han sido validados en muchas partes donde se busca es mantenerla estable mientras se hace la parte endovascular o quirúrgica PREGUNTADO Cuál es la probabilidad o expectativa de vida de un paciente con este diagnóstico o el índice de mortalidad CONTESTÓ Eso depende de lo grande que haya sido el evento, si la hemorragia ha sido masiva, no tiene donde drenar, y lógicamente de la premura con que se haga el diagnóstico, con que llegue al hospital.
Este tipo de patologías de un momento a otro puede variar en el sentido que esto tiene una dinámica, es un paciente que puede llegar consciente y de un momento a otro por ese vasoespasmo que se presenta necesariamente entre el 7º y 14º día, eso le puede cambiar a usted todo el pronóstico de vida de los pacientes PREGUNTADO Un manejo de una emergencia hipertensiva requiere autorización para la prestación de servicios de salud CONTESTÓ No para nada, eso es algo que se maneja todos los días en los servicios de urgencias, pacientes que llegan con hipertensión y están haciendo un evento coronario (…) en el caso de la paciente fue cerebro.
Hay protocolos para manejar eso, se debe bajar las tensiones de manera gradual, no de manera súbita y eso es lo que se hace un servicio de urgencias y dada la gravedad de la paciente se mandó a una UCI donde se está monitoreando muy de cerca PREGUNTADO Se ha hablado aquí y en la demanda que la panangiografía fue un procedimiento que se ordenó a la paciente y fue tardío, usted sabe en qué tiempo se hizo CONTESTÓ Si no estoy mal en el día no recuerdo en la historia clínica si fue el día doce PREGUNTADO También usted mencionó que a la paciente se le ordenó una terapia endovascular y que si se le hubiera hecho esta la paciente hubiera sobrevivido CONTESTÓ No, no necesariamente dije eso, lo que dije fue que entre más temprano se haga todo, las cosas pudieren ser diferentes, pero como le dije en un principio los eventos cerebrovasculares pueden ser tan masivos que así usted haga lo que tenga que hacer al principio, no es lo suficientemente bueno para el mismo paciente PREGUNTADO El fallecimiento de la paciente ocurrió por falta de diagnóstico oportuno en la formulación de la panangiografía CONTESTÓ No, porque en el momento en que llegó la paciente a la UCI se hizo el manejo médico oportuno y que se hace en cualquier parte del mundo, las otras partes llegaron en su momento que eso ya se aparta del manejo que hicimos nosotros en la UCI PREGUNTADO Manifestó usted que los tratamientos eran adecuados y se debían hacer entre 7 y 14 días para poder controlar dentro los pronósticos y que eso fue lo que ustedes hicieron dentro de la UCI pero que no le corresponde a usted sobre esos otros temas CONTESTÓ Los otros temas son los que atañen Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros a neurocirugía, la parte técnica, en qué momento utilizan una técnica u otra, en qué momentos no pueden utilizarlas, eso son experticias de cada especialidad PREGUNTADO Si se le hubiera hecho un buen tratamiento de diagnóstico de panangiografia y terapia endovascular y remisión, qué calidad de vida habría tenido hoy la paciente, habría sobrevivido CONTESTÓ eso no lo puedo decir, el caso es que se le hizo la panangio, estaba pendiente la parte endovascular por parte de neurocirugía, solamente puedo decirle que fue lo que hicimos; mantener la paciente esperando esa otra parte neuroquirúrgica PREGUNTADO Más o menos cuál es la probabilidad de vida qué tiene esas condiciones CONTESTÓ Como lo dije inicialmente, eso depende de las condiciones, de qué tan agresivo sea el aneurisma, el tipo de hemorragia, de eso depende el pronóstico.
Diego Fernando Castaño Buitrago20: Paramédico de referencia y contrareferencia del Hospital San Juan de Dios “PREGUNTADO: Qué es una hoja de ruta qué es referencia y contra referencia CONTESTÓ Nosotros acá hoja de ruta la manejamos como el proceso de un paciente para un trámite de remisión a un nivel de complejidad sea alto o de menor complejidad.
La referencia y contra referencia la manejamos para recibir pacientes que necesitan un nivel de complejidad que le podemos brindar la atención o para un mayor de nivel de complejidad que no contemos con la disponibilidad para realizar los procedimientos o el manejo adecuado al paciente PREGUNTADO En el caso de la señora Yicel en la historia clínica se observa que se solicitó panangriografía y remisión a otra entidad, cuál fue el objetivo de esto y por qué se hizo CONTESTÓ El objetivo de esto primero que todo es porque el Hospital no cuenta con la especialidad o procedimiento de panangiografía, entonces por tal motivo había que iniciar un trámite de remisión de la paciente PREGUNTADO A quién se le solicitó la admisión de la paciente CONTESTÓ Se revisó el estado de la paciente y estaba retirada de la EPS Coomeva contributivo Armenia pero su DNP registraba que era de Cúcuta Santander, por esa razón se le direccionó la remisión al CRUE del Quindío como al CRUE del Departamento de Santander PREGUNTADO Qué es el DNP CONTESTÓ El registro del paciente (…) aparecía como Cúcuta Santander por obvias razones no se le pudo generar la afiliación aquí en el Departamento porque ya contaba con una regional PREGUNTADO Qué respuesta obtuvieron de Cúcuta CONTESTÓ hubo varias comunicaciones con funcionarios de Cúcuta donde ellos estuvieron pendientes de generar las autorizaciones de la estancia del paciente, pero ellos eran muy insistentes en que estaban generando una autorización integral para la realización de la panangiografia, se fue muy claro con la entidad departamental de Santander que nosotros no contábamos con este recurso, no teníamos como hacerla, el paciente debía ser remitido a una unidad en que se le pudiera dar el manejo integral PREGUNTADO Cuántas veces se realizó esta solicitud CONTESTÓ El trámite de remisión se le inició al paciente el día 19 de marzo de 2019 a las 8:16am y la solicitud se hizo diariamente hasta el día 29 de marzo de 2019 a las 18:37 horas PREGUNTADO Desde su conocimiento, formación y lo que evidenció en el sistema en cuanto a que la señora pertenecía a la Regional Santander a quién correspondía la autorización CONTESTÓ Teniendo en cuenta que la paciente por medio del sistema departamental Quindío no se podía hacer gestión porque obviamente tenía ya una afiliación con el Departamento del Santander, pues la obligación era de ellos directamente, gestionar el proceso, igualmente en la hoja de ruta se puede observar que ellos estuvieron comentando el paciente en hospitales de allá de Bucaramanga pero no les daban disponibilidad de camas PREGUNTADO Cuál es el procedimiento administrativo cuando ingresa un 20 Min: 0:35:00 -0:55:00 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros paciente por urgencias CONTESTÓ La parte de admisiones se encarga de revisar que el paciente tenga reportado o tenga activo una entidad que sería la que va hacer el proceso de pagos, en el ingreso al paciente se le revisó el ADRES y resultó que estaba retirado de Coomeva contributivo PREGUNTADO En esa hoja de ruta que usted menciona cuál es la atención cuando un paciente requiere servicios de salud y su afiliación es del sisbén CONTESTÓ Si señor independientemente acá en el Hospital San Juan de Dios los pacientes que ingresan no tomamos la situación de que el paciente por no tener o si tener EPS no se atiende.
Se atiende la urgencia del paciente, se estabiliza y dependiendo de lo que se vaya observando en los apoyos diagnósticos que vaya requiriendo el paciente se le va solicitando las ayudas que sean más pertinentes para él. En este caso al paciente se le hicieron exámenes y concluyeron que se beneficiaba de una panangiografía, la ruta es con todos los pacientes lo mismo.
Si el paciente llega por urgencias y en admisiones se puede gestionar una afiliación se gestiona, en el caso de la señora no se podía porque el ADRES reportaba que el paciente estaba adscrito al Departamento de Santander PREGUNTADO Usted mencionó que activaron el CRUE Quindío y CRUE de Norte de Santander CONTESTÓ Si señor se activó la ruta por ambos CRUE, porque primero nosotros reportamos la responsabilidad a la entidad departamental para su conocimiento y para su apoyo en el trámite porque ellos también tienen la facilidad de pronto de llegar a un encuentro comunicativo con el CRUE Santander PREGUNTADO Y cuáles fueron las actividades que adelantó el CRUE Quindío respecto a esa activación de la ruta que usted informa CONTESTÓ Ellos reportaban que no podían hacer algo para gestionar un procedimiento o algo acá dentro del Departamento con una red externa que tuviera la posibilidad de hacerlo porque obviamente se repite el paciente ya estaba afiliado con ellos, pero ellos siempre estuvieron en comunicación con la parte del Departamento CRUE, hasta que el CRUE Santander dijo que no le iba a generar más autorizaciones al paciente debido a que el paciente había entutelado, entonces entre ellos quedaron como secretarías departamentales en que se iba a gestionar para que el Departamento del Quindío diera continuidad al trámite de las autorizaciones del paciente, pero pues eso fue ya terminando el proceso de hospitalización del paciente con su fallecimiento PREGUNTADO Usted montó la remisión de la paciente desde la plataforma del Hospital San Juan de Dios al CRUE Quindío cuando no tuvo respuesta por Norte de Santander CONTESTÓ No, nosotros le iniciamos el trámite de remisión directamente a los dos entes, como le digo nosotros mandamos la remisión a ellos para que miren qué oportunidad o qué oferta como Departamento del Quindío para ayudar a la condición del paciente, pero pues ahí también se direcciona con la entidad de Santander PREGUNTADO Cuando usted dice que le envió con copia a los dos entes a cuáles se refiere específicamente CONTESTÓ CRUE Quindío y CRUE Santander PREGUNTADO Eso en la historia clínica dónde se puede observar CONTESTÓ Eso se debe buscar por correo, y evidenciar a qué destinatario se hizo PREGUNTADO Cuántas veces desde el área de referencia y contra referencia solicitaron autorización de servicios para la atención de la paciente para el procedimiento de panangiografía CONTESTÓ (…) nosotros desde el área de referencia y contra referencia hacemos énfasis en remitir al paciente en traslado integral para un manejo de complejidad superior que no contamos y la parte de panangiografía se maneja acá por la central de autorizaciones o apoyos diagnósticos que es otra unidad también dependiente de la institución y de acá de la oficina, pero son ellos los que hacen el direccionamiento solicitando vía correo la panangiografía, nosotros desde el área de referencia apoyábamos ese soporte que estaban haciendo ellos de apoyo diagnóstico o por medio de la remisión, cosa que si le pueden conseguir el apoyo diagnóstico a la paciente es válido, y si le pueden conseguir la remisión integral para que sea remitido a una unidad de mayor complejidad pues sería mejor PREGUNTADO A qué se refiere Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros usted con una atención integral CONTESTÓ Una atención integral, es todo lo que requiere el paciente.
Si el paciente lo tenemos en UCI y necesita panangiorafia, cateterismo, resonancia y cosas que de pronto nosotros no podemos ofrecerle en el servicio, pues eso se llama integralidad, donde el paciente pueda llegar y que le hagan todo eso PREGUNTADO En ese orden de ideas para la atención integral que la paciente requería en UCI necesariamente tenía que estar en la ciudad de Cúcuta CONTESTÓ No, es donde le pudieran ofertar el manejo integral, pero por el paciente estar vinculado con el Departamento de Cúcuta y con DNP en esta Secretaría de Salud eran ellos los obligados para gestionar el trámite y poderlo ubicar (…) el encargado de determinar dónde ubicar el paciente es el pagador y el pagador sería Secretaría Santander PREGUNTADO Cuándo dieron autorización para la panangiografía y a qué entidad la realizaron CONTESTÓ Hasta donde tengo conocimiento ese procedimiento no lo autorizaron ni le pudieron realizar PREGUNTADO Usted mencionó que las urgencias vitales requieren autorización CONTESTÓ No señor, si el paciente llega al hospital y existe el recurso, independientemente de lo que tenga, EPS, No EPS la urgencia vital se atiende y se le garantiza con lo que cuente la institución PREGUNTADO Dentro del área de referencia y contra referencia usted considera que en los servicios que prestó se presentaron problemas administrativo CONTESTÓ No, en lo que se le pudo ofertar al paciente y dar ayuda no hubo problema con el trámite administrativo.
Ya si implica mucho que un paciente después de haber tenido una EPS y aparecer en un departamento por fuera de nuestra regional pues ya obviamente complica la situación para las ayudas diagnósticas de mayor complejidad, en este caso una panangiografía que es un recurso con el que no contamos PREGUNTADO Esas complicaciones a las que usted se refiere por ser un paciente de otra entidad es una condición para que no se le presten los servicios sin autorización al paciente CONTESTÓ No señor, al paciente se le garantiza la atención hasta donde se le pueda brindar - Sobre los hechos de la demanda y perjuicios reclamados se practicó el interrogatorio y testimonio de los demandantes Carlos Esteban Sabogal Rodríguez, Lina Marcela Sabogal Rodríguez, Luz Elena Díaz Rodríguez21, declaraciones en las que se ahondará de encontrarse procedente la reparación deprecada. 4.3.
Conclusiones La sala procederá a efectuar el juicio de responsabilidad, siendo plausible señalar que bajo los criterios jurisprudenciales expuestos y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 187 del CPACA, toda decisión judicial debe fundarse en las pruebas regular y oportunamente allegadas al proceso, las cuales, deben ser apreciadas en su conjunto a la luz de las reglas de la sana crítica y de conformidad con los razonamientos jurídicos adecuados. 21 Archivo 048 – Min. 38:38-1:23 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros No obstante, previo a resolver sobre el fondo del asunto, la Sala advierte la necesidad de aclarar un aspecto fundamental en el mismo y que corresponde al análisis en torno a los elementos de la responsabilidad estatal.
Lo anterior en vista que en la sentencia y acorde con la fijación del litigio efectuada en audiencia pública inicial se planteó que el problema jurídico a resolver se enfocaría en determinar la responsabilidad de las entidades demandadas en la presunta falla del servicio que conllevó a que se ocasionara el daño consistente en la pérdida de oportunidad de sobrevida de la señora María Yicel Rodríguez Orozco, sin embargo, en las consideraciones de la decisión y al realizar la verificación de los elementos de la responsabilidad se tuvo como acreditado el daño antijurídico consistente en la muerte de la señora Rodríguez, y más adelante posterior al estudio de la falla del servicio se abordó la pérdida de oportunidad como daño autónomo, siendo este finalmente el que dio lugar a la condena emitida contra la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios y el Departamento del Quindío. En ese orden, se realizará el análisis de responsabilidad, entendiendo que el daño aquí en cuestión atañe a la pérdida de oportunidad, tal como se ha debatido durante todo el trámite procesal, y conforme al desarrollo doctrinario y jurisprudencial22 que ha tenido esta figura a partir del cual se ha definido que no es posible ubicarlo como un tipo de perjuicio ni como una razón o fundamento de atribución de la responsabilidad al Estado, veamos: “43.
La pérdida de oportunidad ha sido considerada como una unidad dentro de la tipología de perjuicios23; como un “fundamento de daño”24; como un título de imputación25, y como un elemento a tratar dentro del estudio de la causalidad. Si bien es cierto que existen entendimientos diversos de la figura, reconocidos por la doctrina, la jurisprudencia del Consejo de Estado y de la Corte Suprema de Justicia (última que advirtió como “no ha sido pacifica la ubicación del acaecimiento del daño por pérdida 22 Sala de lo Contencioso Administrativo –Sección Tercera – Subsección B. Sentencia del 30 de noviembre de 2023.
Rad. 76001-23-31-000-2006-00041-01 (53435). CP. Alberto Montaña Plata. 23 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia de 4 de agosto de 2014, SC10261- 2014 24 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706. 25Así pareció entenderlo el juez de la primera instancia. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros de la “chance”), algunas de sus concepciones y alcances han sido desechados por la jurisprudencia del Consejo de Estado, quien ubica a la categoría jurídica entre dos de los elementos estructurantes de la responsabilidad: el daño y la causalidad o causación. 44.
Como lo advirtió el Consejo de Estado, en lo que respecta al tratamiento de la doctrina de la pérdida de oportunidad por esta Corporación, “existen dos variantes jurisprudenciales que han sido adoptadas por la posición mayoritaria de la Sección Tercera del Consejo de Estado y replicadas por la doctrina26: la primera, con fundamento en la causalidad probabilística27, afirma que la responsabilidad es proporcional en función de la probabilidad de la causa, esto es, que se imputa al actor una fracción o porcentaje del perjuicio final, en virtud de la posibilidad de que con su conducta haya incidido en la producción del daño28 -teoría relacionada con la imputación; la segunda, considera que la pérdida de oportunidad representa un fundamento de daño, cuya reparación se efectúa no en función de la probabilidad de existencia del vínculo de causalidad entre el hecho dañoso y el daño final, sino en 26 (Cita original de la Sentencia) Medina Alcoz ha descrito las posturas existentes en la materia, así: “Al fundamentarse el derecho de daños en la existencia de una causalidad real e indivisible, la doctrina de la oportunidad perdida constituye una afrenta a la causalidad (…), pues entra en juego justamente, cuando no concurre el nexo etiológico natural entre el hecho ilícito y la pérdida de la ventaja.
Por eso hay una teoría que partiendo de la concepción general de la causalidad, niega la corrección técnica de la doctrina de la oportunidad perdida (teoría del “todo o nada” o de la identificación total); y otras que, para justificarla, rechazan total o parcialmente la regla de la indivisibilidad causal (teoría de la causalidad probabilística o de la identificación parcial), o, la evitan conceptuando la chance como un bien en sí mismo cuya pérdida produce un daño de carácter emergente (teoría ontológica o autonomista)” -se subraya-: MEDINA ALCOZ, La Teoría de la Pérdida de Oportunidad, Estudio Doctrinal y Jurisprudencial de Derecho de Daños Público y Privado, 2007, p. 246 y 247. 27 (Cita original de la Sentencia) La causalidad probabilística recurre a elementos de la teoría de probabilidades para enlazar la relación entre la causa y su efecto: “Atrás ha quedado aquella vieja concepción que exigía certeza absoluta para tener por acreditado el nexo de causalidad entre la conducta del encartado y el evento lesivo.
Según sus cultores, el presupuesto causal sólo se tenía por probado, si en la indagación retrospectiva de los hechos que efectuaba el intérprete (vía hipotética), surgía de manera irrefutable que el comportamiento del agente era la causa del menoscabo. No vamos a explayarnos aquí sobre los argumentos que esbozaban quienes defendían a ultranza esta tesis radical del "todo o nada"; dado que éstos han caído en desuso y, salvo contadas excepciones, asistimos a la consolidación de una nueva forma de apreciar el fenómeno causal, con importantes aportes interdisciplinarios y, por sobre todo, reconociendo una cierta dosis de incertidumbre, azar o aleatoriedad; a punto tal que hoy se habla, sin añadiduras, de causa probabilística (…) Queda claro que la certeza absoluta, como criterio de apreciación valorativo de la causalidad, ciñó en aras de la probabilidad.
La causalidad se rediseñó, entonces, en términos de probabilidad. Por tanto, el juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como más verosímiles; es decir, que presentan un grado de probabilidad predominante, suficiente, alta, cualificada, etcétera”. PREVOT, Juan Manuel, “El problema de la relación de causalidad en el derecho de la responsabilidad civil”, en Revista Chilena de Derecho Privado, n.° 15, p. 167. 28 (Cita original de la Sentencia) La doctrina francesa denomina a esta postura la falsa teoría de la perdida de oportunidad ya que es difícil aceptar la declaratoria de la responsabilidad proporcional en función de la probabilidad de la causa.
QUEZEL-AMBRUNAZ, Christophe, Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile, Dalloz, Paris 2010, n.° 191. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros función de la frustración de la expectativa legítima -teoría relacionada con el daño.(énfasis original)”29 45.
En la referida Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706, el Consejo de Estado, tras analizar las distintas posturas sobre la pérdida de oportunidad, indicó (se trascribe): “Después de haber revisado las dos posturas sobre el fundamento de la pérdida de oportunidad, la Sala considera que la postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima30, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado. 14.4.
Esto conduce a la Sala a sostener que no es posible aceptar que la pérdida de oportunidad sea un criterio auxiliar de imputación de responsabilidad, habida cuenta de que no será dable, desde un punto de vista jurídico, acceder a declarar la responsabilidad sin que exista certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima -ej. muerte- y el hecho dañino, ni tampoco es viable construir una presunción artificial y parcial de responsabilidad, y condenar -haciendo uso de esta técnica de facilitación probatoria- a reparar una fracción de la totalidad del daño final sin tener ni siquiera certeza de que el demandado es en realidad el autor del daño final.
Al derecho de daños no le interesa atribuir daños parciales sin prueba total de responsabilidad; es necesario que exista certeza y que se determine con claridad por qué en razón de la conducta del autor que desconoce obligaciones se atribuye jurídicamente el daño. Por tanto, la pérdida de oportunidad no es una técnica alternativa y flexible para resolver casos de incertidumbre causal entre la intervención del tercero y el beneficio perdido o el detrimento no evitado, pues se incurriría claramente en una contradicción de los cimientos mismos del sistema de responsabilidad o en una elusión de los presupuestos de responsabilidad […] 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706. 30 Esta Subsección en decisión reciente señaló que es posible aplicar la teoría de la pérdida de oportunidad a casos donde se vulneren expectativas legítimas: “El modo de reparación de daños antijurídicos derivados de vulneraciones a expectativas legítimas se debe enmarcar dentro de los parámetros de la oportunidad pérdida, siguiendo la premisa conocida del derecho de daños que circunscribe la indemnización de los perjuicios al daño, “solo el daño y nada más que el daño” a fin de evitar un enriquecimiento sin justa causa a favor de la víctima y no contrariar las reglas de la institución jurídica de la responsabilidad estatal: “el daño es la medida del resarcimiento”(…). //10.2.8.2.1.
Teniendo en consideración que el daño se origina por la amputación de una expectativa legítima a la consolidación de un derecho, bien sea, en tratándose de una aspiración de obtener un beneficio o una ganancia -polo positivo-, o bien cuando la víctima tenía la aspiración de evitar o mitigar un perjuicio y, como consecuencia de la abstención de un tercero, dicho curso causal dañoso no fue interrumpido -polo negativo-, se debe declarar la responsabilidad del Estado y reparar dicha frustración de la expectativa legítima dentro de los presupuestos de la teoría de la pérdida de oportunidad cuyo monto dependerá de la mayor o menor probabilidad y cercanía de su ocurrencia”: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 31 de agosto de 2015, rad. 22637, con ponencia de quien proyecta el presente fallo.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente31. [_…]_ _ Por lo anterior, la Sala considera que el fundamento de la pérdida de oportunidad como daño autónomo, cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre: el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.” 46.Aunque la sentencia no tiene la naturaleza de unificación, es sin duda un precedente relevante en la materia32 47.Lo que tienen en común las diferentes posiciones doctrinales y jurisprudenciales sobre la naturaleza jurídica de esta categoría es que reconocen (aunque en ocasiones lo hagan de manera implícita) que la pérdida de oportunidad desbarajusta y pone a prueba los clásicos y comúnmente admitidos elementos estructurantes de la responsabilidad extracontractual.
Por un lado, la certeza del daño y, por el otro, la comprobación de la causalidad. En últimas, la doctrina de la pérdida de la oportunidad también se concibe como un instrumento de facilitación probatoria, toda vez que, de manera similar a lo que ocurre en el caso de las presunciones, “la doctrina de la oportunidad perdida pretende corregir ese desequilibrio, auxiliando a la víctima ante estas dificultades probatorias […]_ _Un remedio con que encarar la incertidumbre”33 31 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.
Sentencia de 15 de agosto de 2002, rad. 11605, M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez: “Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.” “Nótese pues, que en punto de la prueba de la causalidad, por lo menos recientemente, esta Corporación ha aludido a "un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante" respecto de los supuestos del artículo 90 de la Carta Política -dentro de los que se encuentra la causalidad-, pero no ha aludido a una presunción de causalidad, o si se quiere de responsabilidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante, la carga probatoria en cuestión”: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 16 de agosto de 2006.
M.P. Mauricio Fajardo Gómez. rad. 14.957. 32 La Sala Plena de la Sección Tercera, mediante Auto de 7 de abril de 2022, avocó al conocimiento de un recurso de apelación para unificar la jurisprudencia en lo que respecta a la concepción de la pérdida de oportunidad “en aquellos procesos en que se estudia la responsabilidad patrimonial del Estado bajo el título jurídico de atribución de defectuoso funcionamiento de la administración de justicia”. 33 Luis Medina Alcoz, La teoría de la pérdida de oportunidad.
Estudio doctrinal y jurisprudencial de derecho de daños público y privado, Thomson Civitas, Cizur Menor, 2007, pp. 88 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros (…) 50.
La discusión que puso de presente la referida Sentencia de 5 de abril de 2017, evidencia la naturaleza dual que acompaña a la pérdida de oportunidad, entre cuyos polos se posiciona. Naturaleza que, en últimas, depende de la situación que se estudie, pues, no es asimilable un caso en el que, con ocasión de la no inclusión en una lista de donatarios (receptores de órganos), por una falla acreditada del servicio, se le cercena a una persona la oportunidad de recibir un trasplante de órgano que podría salvar incluso su vida34 (caso en el cual se hace más evidente el “fundamento de daño” al que se refiere la sentencia de abril de 2017); a un caso en el que la relación de causalidad sea difícil de acreditar, pero donde existen elementos de convicción que apuntan a que, de no haber intervenido la conducta de la administración, otro hubiera sido el resultado, como ocurre cuando, por un error imputable a una entidad que presta el servicio médico, no existe sangre disponible en el momento en el que un paciente es atendido y luego esa persona fallece. 51.En los casos en los que la pérdida de oportunidad es tratada como un daño autónomo, esta postura controvierte la exigencia de la “certeza del daño” o, como lo señaló el Consejo de Estado, “el carácter aleatorio del daño final”35; mientras que, en los casos de incertidumbre causal, lo que se pone a prueba es, justamente, la exigencia de una prueba absoluta de la causa del daño. Si se observa en detalle, lo que comparte las aproximaciones es la lectura flexibilizada de los elementos que configuran la responsabilidad, en búsqueda de la solución más justa, aunque ello ponga a prueba la coherencia interna de un sistema que no está exento de enfrentar algunos retos y dificultades conceptuales. 52.
Ahora, con todo y los referidos problemas derivados de la indeterminación o de la naturaleza dual de la institución jurídica, estos no se pueden traducir en concepciones antojadizas y, al máximo, se debe procurar reducir las indeterminaciones conceptuales. Así, a pesar de que las discusiones sobre la naturaleza jurídica de la pérdida de la oportunidad (dentro y fuera de la jurisdicción de lo Contencioso Administrativo) continúan abiertas, estas discusiones han sido correctamente delimitadas.
En lo que respecta a nuestra jurisdicción, la pérdida de oportunidad no se reconoce como un tipo de perjuicio autónomo, ni ha sido reconocida como una razón o fundamento de atribución de la responsabilidad al Estado o título de imputación. (Negrilla de la Sala) Partiendo de lo expuesto y acorde con el material probatorio aportado encuentra la Sala que le asiste razón a la parte demandada en sus razones de inconformidad, en tanto de la valoración integral de las pruebas no se logra colegir que en efecto se hubiese concretado una pérdida de oportunidad en la atención brindada a la señora María Yicel, conforme se expondrá a continuación. En este sentido, se constata que la señora María Yicel ingresó al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Juan de Dios el 16 de marzo de 2019 con un cuadro compatible con emergencia hipertensiva, compatible con diagnóstico de hemorragia subaracnoidea y al ser valorada por el neurocirujano, Dr. Mario 34 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 26 de febrero de 2014, exp. 33492. 35 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros González López éste en la misma fecha dispuso la realización de una arteriografía cerebral con el fin de verificar el origen de la sintomatología y definir el tratamiento adecuado.
De acuerdo con lo señalado en el peritaje, la arteriografía era el estudio adecuado para definir el cuadro clínico de la señora Rodríguez en tanto permitía a los médicos observar aneurismas de pequeño tamaño. Ahora, según las anotaciones de la historia clínica, desde el momento en que se ordenó el examen se efectuó la respectiva remisión administrativa, sin embargo el día 19 de marzo de 2019 se consignó el siguiente registro “se realiza nuevamente orden de panagiografia cerebral, que no fue diligenciada adecuadamente desde el ingreso y se realiza remisión Norte de Santander”, y para el día 20 de marzo de 2019 a las 19:43 obra registro de panangiografía autorizada en Cardiólogos, la cual se realizó el 21 de marzo de 2019 y a partir de su resultado el neurocirujano verificó la existencia de hallazgos estructurales anormales en segmento supraclinoideo de la arteria carótida izquierda, combatibles con aneurisma en forma de ampolleta y la necesidad de realizar una cirugía endovascular para excluir su circulación. Ahora bien, entre los días 22 a 29 de marzo de 2019 la señora María Yicel permaneció en la UCI con monitoreo constante por parte de médicos especialistas en neurocirugía y cuidado del paciente y con tratamiento medicamentoso a la espera de remisión para la realización de la terapia endovascular requerida.
En este interregno el estado de la salud de la señora María Yicel fue desmejorando de manera tal que para el 23 de marzo se indicó que presentaba un deterioro clínico notorio que requirió de su intubación, por lo que se informó a la familia de la gravedad de su cuadro y alto riesgo, sumado a que se encontraba cursando un vasoespasmo y por ello “la terapia endovascular no cambiaría la situación”, para esta fecha su pronóstico era reservado.
El 24 de marzo de 2019 el neurocirujano refirió que el deterioro de la paciente inició alrededor del día séptimo postsangrado, el cual era el esperable para la aparición del período de vasoespasmo con el cual cursaba y que su pronóstico era altamente reservado pues tenía un alto riesgo de complicaciones y muerte, para esta fecha Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros presentó picos febriles y se inició tratamiento para su control, situación que se mantuvo para el 25 de marzo de 2019.
El día 26 de marzo de 2019 se describió a la paciente en coma inducido, con deterioro neurológico atribuible a vasoespasmo clínico, con persistencia de tensión arterial de difícil manejo y a la espera del manejo endovascular, el 27 de marzo se anotó que la paciente presentaba isquemia cerebral tardía y se registró un compromiso de las funciones neurológicas cognitivas sin pronóstico claro, igualmente se indicó que el procedimiento endovascular en ese momento no cambiaría su situación clínica, para esa misma fecha se ordenó un TAC que no se pudo realizar porque el equipo se encontraba averiado.
El 28 de marzo se refirió que la paciente estaba en mal estado con inminencia de muerte cerebral y dado su estado crítico no se podía trasladar a otra institución y el 29 de marzo falleció a las 18:00. Frente a la actuación médica adelantada para la atención de la sintomatología que presentaba la paciente, se tiene según dictamen aportado por la parte actora, que ante una hemorragia subaracnoidea lo ideal es que el estudio inicial de panangiografía se realice dentro de las primeras 24 horas siguientes, es decir, que en el caso de la señora María Yicel era propicio que se efectuara hasta el 18 de marzo de 2019, sin embargo el procedimiento tuvo lugar el 21 de marzo, situación por la cual el perito consideró que sí hubo una demora en el resultado que pretendía obtener con la arteriografía. Ahora bien, en cuanto a la oportunidad de sobrevida que la parte actora alega se truncó para la señora María Yicel en virtud del retraso de su diagnóstico y tratamiento, el dictamen pericial aportado y los médicos que brindaron su declaración coincidieron en que la hemorragia subaracnoidea es una condición de difícil manejo y pronóstico, que siempre presenta complicaciones, se brinde o no un tratamiento oportuno. En tal sentido el perito mencionó que la enfermedad padecida por la señora María es “traicionera” y tiene ligado un porcentaje de mortalidad que nunca es de 0%, sino que es muy alto y va del 15% al 95%, según la condición clínica de cada persona, por esa razón en la contradicción el médico expresó que no era posible señalar que de haber practicado la panangiografía en las primeras horas de atención médica la paciente habría sobrevivido.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros De igual forma el médico Mario López González al referirse a la enfermedad explicó que entre las complicaciones de la hemorragia subaracnoidea se encuentra el vasoespamo, siendo ésta una complicación que siempre ocurre y puede ser leve o severa.
Así mismo el galeno mencionó que cerca del 20% de los pacientes mueren en las primeras 24 horas y más o menos el 50% mueren en el primer mes, cifras que afirmó varían según las series, aclarando que un aneurisma que no recibe tratamiento va a desencadenar la muerte, no solo por la ruptura sino por las complicaciones asociadas a la hemorragia subaracnoidea.
En este sentido el médico Arles María Alarcón Díaz expuso que, si bien entre más temprano se haga todo, las cosas pueden llegar a ser diferentes, los eventos cerebrovasculares en ocasiones son tan masivos que así se haga lo que corresponde desde el principio, ello no es suficiente. Así las cosas, es claro para la Sala que la hemorragia subaracnoidea es una enfermedad de difícil tratamiento cuya mejoría o empeoramiento depende de las condiciones propias de la persona que la padece, es decir, no hay un criterio médico universal aplicable, en virtud del cual se pueda señalar que ante un determinado tratamiento va a existir un resultado específico.
Para el caso de la señora María Yicel, se puede evidenciar que desde su entrada al servicio de urgencias de la ESE presentaba una crisis hipertensiva de difícil manejo, que aunque fue controlada, presentó alteraciones en su estancia. Además, es de anotar que para el día 23 de marzo de 2019, esto es al séptimo día de hospitalización la señora Rodríguez empezó a cursar un vasoespasmo que generó su intubación y por ello se señaló que la terapia endovascular no cambiaría la situación. Conforme a lo expuesto se puede entonces señalar que en principio hubo una tardanza de dos días en la práctica de la arteriografía ello teniendo en cuenta el plazo recomendado por los médicos para su realización e igualmente se verifica que la terapia endovascular propuesta por los médicos tratantes para ocluir el aneurisma hallado nunca se practicó, porque la ESE no contaba con la capacidad médica y tecnológica para hacerla y aunque procuró la remisión de la paciente previa autorización de la entidad territorial, Norte de Santander, este trámite administrativo fue infructuoso, según se constata en la hoja de ruta de atención, hecho que también generó la interposición de una acción de tutela por parte de la señora Lina Marcela Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Sabogal, que culminó con sentencia del 03 de abril de 201936 en la que se declaró la carencia de objeto en virtud del fallecimiento de la señora María Yicel.
Así entonces, es necesario establecer si se cumplen los presupuestos que permiten dar por acreditada la pérdida de chance y al respecto la jurisprudencia consolidada37 ha determinado que para ello se deben verificar unos elementos así: i) Certeza de la existencia de una oportunidad ii) La aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar y iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima.
En cuanto a la certeza de una oportunidad de vida, y contrario a la argüido en la sentencia apelada, la Sala considera que la parte demandante no allegó prueba alguna que permita concluir que la no realización temprana de la arteriografía y de la terapia endovascular configuró una pérdida de oportunidad para la paciente, esto porque no se acreditó que de haberse practicado la panangriografía en un momento anterior y la terapia endovascular, el fallecimiento de la paciente no habría ocurrido o se hubiese podido evitar.
Así las cosas, debe la Sala precisar conforme lo ha definido la jurisprudencia del Consejo de Estado, que aunque en la pérdida de oportunidad existe un aspecto o parte que alberga una incertidumbre, ésta abarca solo al resultado final, es decir, en el caso, lo desconocido deviene de no saber el impacto que habría tenido la realización de una panangiografía desde el día 18 de marzo de 2019 y posterior a ello la terapia endovascular, pero dicho álea no cobija la expectativa que se afirma frustrada, y como quiera que lo alegado es que a la señora María Yicel no se le brindó un servicio médico adecuado y en virtud de ello perdió la posibilidad de tener un diagnóstico y tratamiento acertado para vivir, debió probarse que en efecto una actuación médico-hospitalaria distinta habría tenido incidencia cierta en la posibilidad de vida reprochada. 36 Archivo 15 carpeta anexos de la demanda 37 Consejo de Estado, Sección Tercera – Subsección B. CP.
Ramiro Pazos Guerrero, cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017), Expediente: 25706, Rad. 170012331000200000645-01 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros La Sala no desconoce que para la práctica de la arteriografía hubo un retraso que bien pudo obedecer al error en que se incurrió en el trámite de remisión y en la concreción de la misma, sin embargo, se advierte que la situación clínica de la señora María Yicel era tan compleja y estaba tan comprometida que solo dos días después de haberse obtenido el resultado del examen -23 de marzo de 2019- presentó serias complicaciones, que incluso llevaron al médico tratante a señalar que la terapia endovascular no cambiaría en nada su condición, nota que se reiteró el 27 de marzo de 2019.
En ese orden, la Sala no comparte la apreciación hecha por la a-quo para señalar que “la oportunidad legítima en este caso es la posibilidad de recibir un tratamiento oportuno y especializado que puede reducir significativamente el riesgo de complicaciones severas y la muerte”, ni la afirmación de que ésta era verídica porque el diagnóstico fue acertado y real, pues la paciente iba a ser remitida a una institución con mayor capacidad, en vista que dichas aseveraciones albergan un alto contenido de especulación y pasa por alto lo expresado por los médicos y en el propio dictamen aportado con la demanda, pruebas de las cuales se infiere que la expectativa de vida para la señora María era totalmente incierta más aun con su estado clínico.
Es así que en el dictamen el perito explicó que la clasificación clínica de morbimortalidad de la hemorragia subaracnoidea se mide así “va del grado 1, que es una cefalea leve a moderada con una mortalidad del 15%; el grado 2 tiene una mortalidad del 30%, el grado 3 del 50%, el grado 4 del 65% hasta el grado 5, que es un paciente comatoso, con posturas de descerebración o moribundo, cuya mortalidad es del 95%” y que la señora María Yicel presentaba una escala de Hunt y Hess 4 al ingreso, una mejoría a un grado 2 y finalmente pasó a un grado 5, cambios que sucedieron en 7 días.
Sobre el particular hay que resaltar que pese a las dificultades propias de la figura de pérdida de oportunidad, el Consejo de Estado ha sido consistente en señalar que la misma requiere que exista certeza sobre la expectativa perdida de manera definitiva y que la víctima se encontraba en condiciones fácticas y jurídicas idóneas para alcanzar el provecho frustrado, presupuestos que no se cumplen, pues la única prueba técnica que reposa en el expediente es clara y persistente en Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros señalar que el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea independientemente de su manejo puede tener un alto grado de mortalidad y por ello “uno no podría predecir si va sobrevivir o no va a sobrevivir” e incluso afirmó “Si tiene un 30% de probabilidades de mortalidad eso no quiere decir que con todo el manejo tenía un 70% de sobrevivir, si le hubieran tratado el aneurisma (…) igual hubiese podido fallecer la paciente”.
Por lo tanto, para esta Sala, la parte actora no logró acreditar el aspecto determinante de la pérdida oportunidad cual era la existencia de un verdadero chance para la señora María Yicel. Esto porque si bien probatoriamente se recalcó la importancia de la arteriografía como un estudio que permitía definir un tratamiento médico, no es posible colegir que en efecto de haberse hecho este examen desde el 18 de marzo de 2019 y el manejo endovascular prescrito, se hubiese obtenido un resultado distinto al desenlace que tuvo su situación clínica, siendo este el punto crucial desde el cual parte la demanda para endilgar la responsabilidad a las entidades.
En ese orden, la expectativa legítima sobre un diagnóstico o tratamiento no puede quedar en el campo de la especulación, sino que debe ser cierta, real y estar probada. Es en este punto donde la Sala no halla soporte probatorio frente al daño argüido por la parte actora. Así las cosas, el diagnóstico o debida atención que se asegura podía contrarrestar el daño, no tiene soporte alguno y atañe a un criterio subjetivo sin respaldo en criterios médicos dentro del proceso.
Siendo del caso aclarar que la determinación de la pérdida de la oportunidad no puede basarse en conjeturas, sino que es necesario que de manera científica quede establecida cuál era la posibilidad real de la paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica38.
EN CONCLUSIÓN, El Tribunal revocará la decisión apelada y en su lugar negará las pretensiones de la demanda, al constatar que no se acreditó el daño alegado - pérdida de oportunidad- lo que a su vez impide realizar un estudio en torno a los 38 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006; Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio;
Radicación: 15.772. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros demás elementos de la responsabilidad estatal y con ello de las actuaciones reprochadas por la parte actora en la demanda. 5.
COSTAS De conformidad con los artículos 188 del CPACA y 365 del CGP, no se condenará en costas en esta instancia (expensas y agencias en derecho) en virtud a que no existe prueba de su causación. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el veintidós (22) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) por el Juzgado Séptimo Administrativo de Armenia y en su lugar NEGAR las pretensiones de la demanda, por las razones expuestas.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta providencia, se ordena a Secretaría proceder a la devolución del expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático “SAMAI”. Esta providencia se discutió y aprobó en Sala de Decisión según Acta No. 32 de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE LOS MAGISTRADOS, JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-006-2021-00108-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: Lina Marcela Sabogal y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros LUIS CARLOS MARÍN PULGARÍN “Este documento fue firmado electrónicamente.
Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co”