TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO SUSTANCIADOR: JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Manizales, veinticinco (25) de abril de dos mil veinticinco (2025) RADICADO 170013333-003-2025-00028-04 MEDIO DE CONTROL TUTELA ACCIONANTE CARLOS ALFONSO MURILLO BENJUMEA ACCIONADOS LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS ESP SALUD TOTAL E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA ASUNTO SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA 035 Se decide la impugnación impetrada por el accionante y los accionados contra el fallo que tutela del 21 de marzo de 2025 que accedió a las pretensiones y tuteló los derechos fundamentales del señor Carlos Alfonso Murillo Benjumea.
I. Antecedentes I.I Síntesis de la solicitud de tutela 1. Expuso el accionante que actualmente cuenta con 58 años de edad y se encuentra afiliado al servicio de salud en la EPS SALUD TOTAL en el régimen contributivo. 2. Refirió que el día 9 de diciembre de 2024 sufrió un accidente de tránsito y en razón del mismo estuvo hospitalizado por 14 días y tras ser valorado por diversas especialidades fue diagnosticado con las siguientes patologías: “Traumatismo en la cabeza, no especificado”, “Hemorragia intracerebral en hemisferio no especificado”, “Fractura de la epífisis superior de la tibia”, “Contusión de otras partes no especificadas de la pierna”, “Hemiplejía”, “Fractura de la clavícula”, “Desnutrición proteico calórica”. 3.
A raíz de los diagnósticos enunciados su atención médica inicial fue cubierta por el SOAT a través de la Previsora S.A. Compañía de Seguros; no obstante, lo anterior, indicó que actualmente tiene pendientes varias órdenes médicas que requiere para su recuperación, que no han sido autorizadas por la aseguradora, lo cual le ha generado un deterioro físico y emocional. 4.
Informó que el día 13 de enero de 2025 atendiendo a su estado de salud y la falta de atención médica, se vio obligado a acudir a consulta particular con el médico Bernardo Uribe García, especialista en neurología, quien lo remitió a las especialidades de oftalmología y oculoplastia. 5. Finaliza indicando que el día 17 de enero de 2025 envió una solicitud a la accionada, solicitando que toda la atención médica en salud que requiere sea prestada en la ciudad de Manizales que es el lugar de su residencia 6.
Solicita por lo tanto, la realización de todas las ordenes médicas pendientes, incluyendo tratamientos domiciliarios y especializados, a saber: Consulta de control por ortopedia y traumatología, Electromiografía en cada extremidad (uno o más músculos), Electromiografía con neuroconducción en miembro superior izquierdo, Tomografía de cráneo simple, Terapia por fonoaudiología domiciliaria (tres veces por semana), Examen psicopedagógico, Consulta de control con la especialidad de neurocirugía, Atención domiciliaria por nutrición y dietética, Terapia física integral domiciliaria (tres sesiones semanales, 20 sesiones en total), Atención domiciliaria por medicina general (semanal), Consulta de primera vez por la especialidad de psiquiatría..
I.II. Pronunciamiento de los sujetos procesales accionados
7. LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Manifestó que, una vez revisados los hechos y pretensiones de la tutela, evidenció que en los mismos no se hace alusión o referencia alguna a la “Previsora Compañía de Seguros”; por lo cual manifiesta que no le constan los hechos mencionados, ya que los mismos corresponden a situaciones que no son del conocimiento de la entidad. 8.
Por otra parte indicó que la compañía no tiene ninguna relación directa ni indirecta con la presunta vulneración de los derechos fundamentales del accionante, dado que no existe un nexo causal entre la situación planteada por el accionante y la actividad que desarrolla la entidad. 9. Con base en los argumentos expuestos solicita ser desvinculada del presente trámite, al considerar que la presunta vulneración de derechos alegada en la tutela es responsabilidad de la EPS, ya que el deber legal de prestar el servicio de atención médica al asegurado o beneficiario de la póliza hasta el límite de cobertura en un accidente de tránsito es la empresa promotora de salud a la cual se encuentra afiliado el afectado. 10.
Adicionalmente indicó que la entidad no es prestadora de servicios de salud, dado que su objeto social y actividad económica se encuentra enfocada exclusivamente en la prestación de seguridad y la gestión de riesgos asegurables; por lo cual, cualquier atención relacionada con la prestación de servicios médicos, corresponde de forma directa a las EPS o IPS, que son las entidades habilitadas para tal fin. 11.
Asimismo, expresó que la compañía cuenta con canales habilitados para recibir la reclamación correspondiente a gastos médicos derivados de accidente de tránsito; por lo cual, una vez agotado el límite de cobertura del SOAT para gastos médicos, es responsabilidad exclusiva de la EPS a la que la víctima esté afiliada, asumir los gastos adicionales para garantizar su salud e integridad.
12. SALUD TOTAL EPS Manifestó que una vez verificada la documentación anexa al escrito de tutela, encontró que el accidente padecido por el accionante ocurrió el 9 de diciembre de 2024, y en razón de ello el paciente fue atendido en el Hospital Universitario San Jorge de la ciudad de Pereira, con la póliza de la PREVISORA S.A. como SOAT. 13.
En tal sentido señaló que los servicios médico quirúrgicos derivados de la atención médica por accidente de tránsito son cubiertos por el SOAT, hasta llegar al tope estimado de 800 SMLDV, por lo cual en el momento no es posible la cobertura por parte de la EPS SALUD TOTAL, dado que informó que según certificado emitido por la PREVISORA S.A. el 30 de enero de 2025, “NO SE HA AGOTADO el límite de cobertura para el amparo de Gastos Médicos – Quirúrgicos, Farmacéuticos y Hospitalarios”. 14.
Con base en lo anterior, indicó que una vez finalice el tope de la cobertura el accionante deberá remitir a SALUD TOTAL EPS el certificado de agotamiento del SOAT, para continuar con la atención médica. Conforme a lo enunciado solicita que se deniegue el amparo constitucional, al no evidenciarse la vulneración de derechos fundamentales y ante la falta de legitimación en la causa por pasiva por parte de SALUD TOTAL EPS.
HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA Guardó silencio. I.III. Sentencia de primera instancia 15. El Juzgado accedió las pretensiones de la tutela y dispuso: “SEGUNDO: ORDENAR a la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo autorice, programe y realice de forma efectiva los siguientes servicios médicos a favor del accionante CARLOS ALFONSO MURILLO BENJUMEA: “CONSULTA DE CONTROL CON ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA”, “ELECTROMIOGRAFÍA EN CADA EXTREMIDAD (UNO O MÁS MÚSCULOS), “ELECTROMIOGRAFIA CON NEUROCONDUCCIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO”, “TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO SIMPLE”, “TERAPIA POR FONOAUDIOLOGÍA DOMICILIARIA”, “EXAMEN PSICOPEDAGÓGICO”, “CONSULTA DE CONTROL CON LA ESPECIALIDAD DE NEUROCIRUGÍA”, “ATENCIÓN DOMICILIARIA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA”, “TERAPIA FISICA INTEGRAL DOMICILIARIA (TRES SESIONES SEMANALES, 20 SESIONES EN TOTAL), “ATENCIÓN DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL (SEMANAL) y “CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA”, sin perjuicio de los recobros que deba realizar ante la compañía aseguradora del SOAT LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, y en el evento de que se excedan los topes de cobertura a la EPS SALUD TOTAL, según sea el caso.
TERCERO: ORDENAR a la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA que en caso de no contar con los servicios médicos ordenados en el literal anterior, se encargue de tramitar la consulta con los galenos especialistas, así como las terapias enunciadas, en otro centro médico que las suministre, para lo cual se le concederá el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo para que proceda con su programación.
CUARTO: De requerir la accionante otro procedimiento o tratamiento con ocasión de las lesiones sufridas en el pluricitado accidente tránsito, se ORDENA a la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA suministrarlo directamente o a través de otro establecimiento; diagnóstico que fue individualizado como “TRAUMATISMO EN LA CABEZA, NO ESPECIFICADO”, “HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO NO ESPECIFICADO”, “FRACTURA DE LA EPÍFISIS SUPERIOR DE LA TIBIA”, “CONTUSIÓN DE OTRAS PARTES NO ESPECIFICADAS DE LA PIERNA”, “HEMIPLEJÍA”, “FRACTURA DE LA CLAVÍCULA”, “DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA”.
QUINTO: ORDENAR a IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA garantizar al señor CARLOS ALFONSO MURILLO BENJUMEA, el tratamiento integral para el manejo de sus patologías “TRAUMATISMO EN LA CABEZA, NO ESPECIFICADO”, “HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO NO ESPECIFICADO”, “FRACTURA DE LA EPÍFISIS SUPERIOR DE LA TIBIA”, “CONTUSIÓN DE OTRAS PARTES NO ESPECIFICADAS DE LA PIERNA”, “HEMIPLEJÍA”, “FRACTURA DE LA CLAVÍCULA”, “DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICA”, conforme se indicó en la considerativa, hasta el agotamiento de la cobertura del seguro SOAT, y una vez finalizada ésta, la obligación del tratamiento integral estará a cargo de SALUD TOTAL EPS.
SEXTO: ORDENAR a la PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, el cubrimiento de los viáticos de transporte a favor del accionante, así como los gastos de hospedaje y alimentación, siempre y cuando las atenciones médicas que requiera el señor CARLOS ALFONSO MURILLO BENJUMEA le sean programadas en una ciudad diferente a la de su residencia. La financiación del alojamiento dependerá de que la atención médica exija más de un día de duración. Respecto de los gastos de alimentación se cubrirán aquellos que se requieran para la manutención en el municipio donde se reciba la correspondiente atención médica.” 16.
Consideró que, al momento del fallo la entidad aseguradora no había realizado los trámites necesarios para prestar los servicios médicos requeridos por el accionante, a pesar de que estas atenciones fueron ordenadas mediante medida provisional el 29 de enero de 2025. 10. Reiteró que las compañías de seguros tienen la obligación de agilizar, en coordinación con las IPS, las consultas y tratamientos ordenados a las víctimas de accidentes de tránsito. 17.
Enfatizó en que, la jurisprudencia de la Corte Constitucional establece que estas entidades no pueden desconocer su responsabilidad en la atención de pacientes con póliza de Seguros SOAT. Los servicios de salud prestados por hospitales o centros asistenciales deben ser integrales y no pueden ser interrumpidos por trámites administrativos o agotamiento de recursos del SOAT. 18.
Constató una vulneración al derecho fundamental a la salud del accionante, ya que la entidad accionada omitió las atenciones médicas ordenadas, argumentando que son competencia de la EPS, sin analizar el caso concreto y desconociendo sus obligaciones legales como aseguradora. 19. Además, según certificación de SALUD TOTAL EPS del 30 de enero de 2025, la cobertura del SOAT no ha sido agotada.
Por lo tanto, las atenciones médicas requeridas por el señor Carlos Alfonso Murillo Benjumea deben ser garantizadas por la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, la aseguradora con la cual se tiene vigente el seguro obligatorio de accidentes. I.IV. Impugnación 20. El accionante. Solicita que todos los tratamientos médicos necesarios, incluyendo procedimientos, exámenes, consultas, terapias, hospitalizaciones, vacunaciones, cirugías y medicamentos, sean autorizados y prestados en Manizales, donde reside. 21.
Manifiesta que se encuentra en una situación de vulnerabilidad pues es padre cabeza de familia, sus hijos dependen exclusivamente de él, y su condición médica limita su movilidad, dificultando el desplazamiento a otras ciudades. Además, indica que su situación económica es precaria debido a la imposibilidad de trabajar por su condición médica. 22.
En consecuencia, la falta de atención médica en su lugar de residencia ha afectado gravemente sus derechos a la salud y al mínimo vital, impidiéndole trabajar y sostener a su familia, lo que también afecta su integridad física y emocional, así como la estabilidad de su núcleo familiar. 23. La Previsora S.A. Compañía de Seguros manifiesta que no puede cumplir con la orden impartida en el trámite actual porque no es una EPS ni una IPS y, por lo tanto, no tiene la competencia legal para autorizar procedimientos médicos, tratamientos, medicamentos o cualquier otro servicio asistencial de salud.
Explica que, el SOAT tiene un carácter indemnizatorio, lo que significa que no implica la prestación directa de servicios de salud, sino el reconocimiento y pago de los gastos médicos a las instituciones prestadoras de salud (IPS) que atiendan a la víctima. 24. Aclara que, una vez prestado el servicio, la IPS correspondiente puede presentar la reclamación a la aseguradora con los documentos exigidos en el Decreto 056 de 2015, como la factura original y el resumen clínico de atención. Solo en ese momento, y dentro de los límites fijados por la normativa vigente, La Previsora puede proceder con el pago correspondiente. 25.
En relación con la solicitud de reconocimiento de gastos de transporte, alimentación y hospedaje, afirma que la normativa aplicable solo autoriza el reconocimiento del transporte desde el lugar del accidente hasta la IPS más cercana para la estabilización de la víctima, sin incluir traslados posteriores, hospedaje o alimentación y que, por lo tanto, no es posible para la aseguradora reconocer dichos gastos, ya que la ley lo restringe expresamente. 26.
Asegura entonces, que la Previsora no es una entidad prestadora de salud ni puede sustituir las funciones de una EPS o IPS, pues su única obligación dentro del marco del SOAT es indemnizar a los prestadores de salud conforme a los límites y condiciones establecidos en la ley, por lo que considera que exigirle a la aseguradora asumir funciones ajenas a su naturaleza y objeto social es jurídicamente inviable. 27.
Por lo tanto, solicita que se revoque cualquier orden impartida en contra de La Previsora S.A. que desconozca los límites de su competencia y funciones legales. 28. Salud Total EPS, alega que, en el marco del proceso, no ha negado ningún servicio médico prescrito y requerido por el accionante, por lo que considera que la solicitud del tratamiento integral no debería prosperar en razón de la naturaleza incierta y futura de la misma. 29.
Por ende, solicita sea revocado el fallo de primera instancia y declarada improcedente la acción de tutela. 30. EL Hospital Universitario San Jorge de Pereira, sostiene que los servicios de “ELECTROMIOGRAFÍA EN CADA EXTREMIDAD (UNO O MAS MÚSCULOS - ELECTROMIOGRAFÍA CON NEUROCONDUCCIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO – TOMOGRAFÍA DE CRANEO SIMPLE – TERAPIA POR FONOAUDIOLOGÍA DOMICILIARIA – EXAMEN PSICOPEDAGÓGICO – ATENCIÓN DOMICILIARIA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA – TERAPIA FÍSICA INTEGRAL DOMICILIARIA (TRES SESIONES SEMANALES (20 SESIONES EN TOTAL) ATENCIÓN DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL (SEMANAL) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA” no están habilitados ni ofertados en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, lo que hace imposible cumplir con la orden. 31.
Solicita que la aseguradora anuncie su red de prestadores activos y habilitados para evitar demoras en la atención del paciente, indicando que, aunque las aseguradoras no tienen contratos directos con IPS, sí tienen un giro regular de servicios a instituciones que pueden prestar los servicios requeridos. 32. Respecto al tratamiento integral, indica que, no le es posible garantizarlo ya que esta es una función de las EPS o aseguradoras.
Alega, además, que al no ser una E.S.E. de cuarto nivel, no puede asegurar el tratamiento integral. En conclusión, es imposible garantizar los servicios ordenados en el fallo. 33. Aclara también que no le fue posible pronunciarse en primera instancia debido a un cambio de proveedor de correo, lo que afectó su derecho a la defensa, debida notificación y debido proceso. 34.
Insta al juez a considerar el principio de que nadie está obligado a realizar lo imposible: "Ad impossibilia nemo tenetur". 35. Solicita, por lo tanto, declarar la nulidad de todo lo actuado por la vulneración del derecho a la defensa y debido proceso y en subsidiariedad, modificar parcialmente el fallo, ordenar a La Previsora Seguros informar su red de prestadores y redirigir los servicios a una institución con contrato vigente y servicio habilitado.
También solicita la remisión de la hoja de gastos de la póliza y se le exonere de responsabilidad por falta de legitimación en la causa. II. Consideraciones II.I Problema jurídico 36. La controversia a dirimir se centra en los siguientes cuestionamientos: 36.1. ¿se protegió efectivamente el derecho fundamental de salud y vida digna al accionante? 36.2.
¿Cuál es la entidad responsable de brindar la atención medica al accionante? 37. Para lo anterior, se abordarán los siguientes puntos: i) el marco jurídico para El principio de continuidad en la prestación del servicio de salud, El derecho fundamental a la salud de las víctimas de accidentes de tránsito y ii) el caso concreto. II.II. Fundamentos normativos y jurisprudenciales 38.
El principio de continuidad en la prestación del servicio de salud. La Corte Constitucional, en diversas oportunidades, se ha referido al derecho de los pacientes a no sufrir abruptamente la suspensión de la continuidad en la prestación de los servicios de salud, ello en razón de que, tanto la jurisprudencia constitucional como el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, dan cuenta del derecho al disfrute del nivel más alto posible de salud y el mismo sería inane si en cualquier fase, las entidades prestadoras de salud, clínicas u hospitales pudiesen interrumpirlo a voluntad.
La mencionada interrupción del servicio se presenta cuando al paciente, se le deja de suministrar un tratamiento con fundamento en razones de carácter administrativo. 39. Resulta claro entonces, que las entidades de salud no pueden desatender sus obligaciones de origen constitucional y legal de procurar, con los recursos disponibles, el mantenimiento y mejoramiento de las condiciones de salud de sus pacientes y el seguimiento de los tratamientos ya iniciados para obtener la mejoría o la estabilización de los mismos.
Al respecto la corte expresa: “Quienes prestan los servicios de la seguridad social, en pensiones, en salud o en riesgos profesionales, asumen más que la calidad de contrapartes contractuales: adquieren la calidad de garantes de los derechos constitucionales –fundamentales algunos- de sus afiliados. Bajo tales condiciones están sujetos a cargas derivadas de su condición de garantes”. 40.
Si bien la jurisprudencia de la Corte ha señalado que el derecho a la salud goza de un estatus de fundamentalidad en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna, no lo es menos que en la sentencia T-760 de 2008 indicó que reconocer la fundamentalidad de un derecho no implica, necesariamente, que todos los aspectos cobijados por éste son tutelables, porque los derechos constitucionales no son absolutos y porque la posibilidad de exigir el cumplimiento de las obligaciones derivadas de un derecho fundamental y la procedencia de hacerlo por medio de la acción de tutela, son cuestiones diferentes y separables. 41.
No obstante, cuando se trata del principio de continuidad de la prestación del servicio, la posición de garante de las entidades que prestan un servicio de salud respecto de las obligaciones que adquieren con sus afiliados o con las víctimas de accidentes de tránsito, se determina con base en los siguientes criterios: “(i) la posibilidad de traducción del derecho fundamental en términos de prestaciones concretas del servicio, (ii) el deber del Estado de respetar y proteger a los particulares en punto de las obligaciones fijadas normativamente.
Vale recordar que las entidades prestadoras de salud, en tanto asumen como su actividad la prestación de un servicio público, se subrogan también en el deber de no impedir el goce de un derecho reconocido y protegido por el sistema jurídico nacional, (iii) la asunción de responsabilidad por la limitación que sufren los ciudadanos en cuanto a la obtención del servicio con otras entidades o por otros medios”. 42.
Recuérdese que la posición de garante de dichas entidades se traduce en la correcta aplicación de los principios de regularidad, calidad y continuidad que resultan ser la formula completa en procura de obtener la eficiencia del servicio de salud, lo que supone la no interrupción de aquel sin que medie una causa legal justificable constitucionalmente.
La continuidad en la prestación de servicios públicos, para el caso concreto de salud, garantiza el derecho de los usuarios a recibirlo de manera oportuna, y prohíbe a las entidades responsables realizar actos u omitir obligaciones que afecten las garantías fundamentales de los usuarios, más aún si se trata de víctimas de un accidente de tránsito que requieren desde la atención de urgencias hasta la rehabilitación de las secuelas producidas como consecuencia de éste. 43.
En suma, la jurisprudencia constitucional se ha encargado de concretar el contenido y alcance del derecho de los ciudadanos a no sufrir interrupciones abruptas y sin justificación constitucionalmente admisible de los tratamientos en salud que reciben. Los criterios que informan el deber de las entidades que prestan el servicio de salud se pueden resumir en: “(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tiene a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados”. 44.
Finalmente, la prestación de los servicios médico quirúrgicos desde la atención en urgencias hasta la rehabilitación total de la víctima de daños corporales causados en un accidente de tránsito corresponde, como ya se ha dicho, a las clínicas y hospitales públicos y privados, quienes tienen a su cargo la prestación del servicio público esencial de salud; ello implica que los principios de eficiencia, continuidad, regularidad y calidad deben hacerse presentes en el manejo de la información y de la documentación que se le exige al paciente, habida cuenta que ella determinará el que la víctima pueda acceder a determinado servicio.1 45.
El derecho fundamental a la salud de las víctimas de accidentes de tránsito. En caso de accidente de tránsito el centro asistencial debe prestar un servicio de salud integral. La Ley 100 de 1993 en su artículo 2º literal d, lo establece en los siguientes términos: “Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población.” 46.
En el artículo 1º del Decreto 3990 de 2007 por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan otras disposiciones, se definen los servicios médico quirúrgicos como “todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas.
Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias”. 47. La jurisprudencia de la corte constitucional ha expresado de manera reiterada que el derecho a la salud, es un derecho fundamental. De igual forma, en varios pronunciamientos ha determinado que el concepto de vida no se limita al peligro de muerte, sino que corresponde al mejoramiento de las condiciones de salud cuando afecte la garantía de existencia digna.
Sobre el concepto de vida digna ha señalado: “Al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. Así, el derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida no solo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o depender una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está comprometida la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad.” 1 Sentencia T 589 del 2009 48.
La correlación entre la garantía del derecho a la salud y el SOAT, y la función social de este último fueron destacadas en la sentencia T-105 de 1996 de la siguiente manera: “El seguro obligatorio de accidentes de tránsito, obedece a un régimen impositivo del Estado que compromete el interés general y busca de manera continua y regular satisfacer necesidades de orden social y colectivo, en procura de un adecuado y eficiente sistema de seguridad social que propenda por un mejor modo de vida.
Así, la actividad relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos captados del público, atendiendo a su propia naturaleza, reviste un interés general y, por tanto, no escapa al postulado constitucional que declara su prevalencia sobre intereses particulares, lo cual se concreta en la posibilidad de atribuirle al servicio del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito prestado por entidades particulares, el carácter de servicio público.” 49.
A efectos de fijar el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un siniestro, como lo es un accidente de tránsito, la Corte Constitucional señaló unas claras reglas: “(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación;
(ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica;
(iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial.” 50.
Sin embargo, el decreto 2644 de 2022, que modificó el Decreto 780 de 2016 establece que la póliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT, es responsable de cubrir en un valor máximo de setecientos uno coma sesenta y ocho (701,68) Unidades de Valor Tributario -UVT, al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito. 51.
En consecuencia, el hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiera sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar al paciente. Según la jurisprudencia de la Corte Constitucional, la institución prestadora del servicio de salud (IPS) debe cobrar los costos de la atención prestada directamente al emisor del seguro obligatorio del vehículo (SOAT) en caso de que el automotor esté asegurado o a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando el automóvil no cuenta con la póliza o no es identificado.
En caso de que los fondos otorgados por el SOAT y el Fosyga se agoten, la entidad no puede dejar de prestar los servicios o la atención al accidentado en caso de requerirla, ya que esta puede exigir el recobro del excedente a la EPS, EPSS o ARL, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud o si el accidente se derivó de un riesgo profesional o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente.
Si no podría vulnerar el derecho fundamental a la salud del accidentado. 52. Así mismo, el hospital o la clínica deben propender por brindarle todos los tratamientos, terapias de rehabilitación, medicamentos y cirugías en caso de que el paciente los requiera. En el evento que no se le pueda prestar alguno de los auxilios solicitados, por no contar con los elementos necesarios o con los especialistas, debe indicarle esta contingencia al paciente y proporcionar el traslado al centro médico que se lo suministre.
II.III. Caso concreto 53. En memorial presentado el 31 de marzo de 2025 por parte de la Previsora, se solicita se decrete la nulidad desde el auto que admitió la demanda, aduciendo que, luego de la nulidad decretada desde el auto admisorio en providencia dictada por este despacho, no le fue notificado nuevamente el auto admisorio y remitida la tutela, solo se le notificó el fallo por lo que alega una violación a su derecho de defensa pues indica, no tiene claridad acerca de los fundamentos facticos de la acción de tutela y las ordenes impartidas en el fallo. 54.
Al respecto se advierte que la nulidad decretada tiene su valor con relación a la vinculación del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, lo que da cuenta de que el auto admisorio y la acción de tutela se conservan sin cambios o modificaciones, por lo que no era necesario realizar traslado nuevamente a las demás partes, pues las mismas tenían pleno conocimiento y ya habían actuado y ejercido su derecho a la defensa. 55.
Por lo anterior no se accederá a dicha solicitud y se continuará con el trámite del proceso 56. Respecto a la solicitud de nulidad planteada por el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en su escrito de impugnación, se considera improcedente. La ley 1564 de 2012 en el artículo 135, establece que uno de los requisitos para alegar la nulidad es que quien presente la solicitud no haya dado lugar al hecho que la origina. 57.
En el presente caso, se observa que, la notificación no fue surtida, según lo afirma la accionada, debido al cambio de proveedor que experimentaba la entidad a ese momento, cuestión por la cual se advierte que por parte del juzgado se actuó conforme a derecho remitiendo la debida comunicación al correo dispuesto por el Hospital para tal fin, tanto es que, a la misma dirección de correo se notificó el fallo de tutela, respecto al cual la entidad respondió y presentó los recursos de ley.
El hecho de no recibir la notificación obedece únicamente a la responsabilidad de la entidad de, antes de realizar dichos cambios internos, prever estas posibles consecuencias y tomar acciones contingentes al respecto. 58. Por lo anterior, se rechaza de plano la solicitud de nulidad de lo actuado. 59. En torno a la obligación de la EPS, IPS y la Previsora en el trámite del asunto de referencia, es sustancial destacar su importancia en el proceso de atención ya iniciado al demandante. 60.
Como se ha acreditado, aún no se ha alcanzado el monto límite del que debe hacerse cargo la Previsora de seguros, por lo que sigue recayendo sobre ella la responsabilidad por la atención prestada. Toda vez que la aseguradora debe pagar efectivamente a la IPS todos los montos que se generen en razón de la atención. 61. Así pues, se tiene que La Previsora S.A. no tiene la obligación directa de autorizar, gestionar y programar los servicios médicos para el accionante, ya que estas funciones recaen principalmente en la EPS y la IPS.
Sin embargo, la responsabilidad de La Previsora S.A. se concreta en la obligación de realizar el pago de los servicios prestados, hasta alcanzar el monto máximo establecido en su cobertura, una vez alcanzado este límite, la responsabilidad de cubrir los costos adicionales recae sobre la EPS. 62. En el sistema de salud colombiano, la IPS es la encargada de prestar los servicios médicos, mientras que la EPS organiza y garantiza la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados. 63.
De acuerdo a lo anterior, Salud Total EPS, debe seguir asumiendo los costos de la prestación de los servicios de salud requeridos por el accionante una vez se agote el monto máximo de cobertura del SOAT, para dar continuidad al tratamiento y garantizar al paciente el goce efectivo de sus derechos. 64. La IPS que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica, por lo que en caso de no contar con la disponibilidad para cierto tipo de insumos médicos, en virtud de dicha integralidad, tiene el deber de comunicarlo al usuario y realizar las actuaciones administrativas que sean requeridas, para garantizar el traslado del paciente a otra institución que le pueda brindar la atención que precisa. 65.
Se tiene entonces, que el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ostenta el deber de continuar prestándole los servicios de salud al actor, notificarle su imposibilidad para prestar alguno de los tratamientos y exámenes requeridos y realizar las actuaciones que correspondan para dar un correcto traslado al paciente a otra entidad que tenga las condiciones de brindarle el tratamiento. 66.
Este engranaje entre la IPS, la EPS y La Previsora S.A. es esencial para garantizar los derechos del accionante. La IPS garantiza el servicio, La Previsora S.A. paga por los servicios hasta el límite de su cobertura, y la EPS asume los costos adicionales. Este funcionamiento coordinado es crucial para asegurar que el accionante reciba la atención médica necesaria sin interrupciones. 67.
Así entonces, tanto las EPS, IPS como compañía de seguros que expide el SOAT tienen la responsabilidad conjunta de garantizar la atención integral y continua al usuario, protegiendo sus derechos fundamentales. Es imperativo que la atención médica no se interrumpa en ningún momento, asegurando así la protección del derecho a la salud del paciente. 68.
En cuanto al tratamiento integral, su acatamiento involucra una atención ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad que está a cargo de la EPS, sin embargo, en el caso concreto, esta sala no advierte por parte de Salud Total, un proceder negligente en el cumplimiento de sus deberes, por lo que no resulta viable acceder a dicha petición pues estaría determinada por hechos futuros e inciertos y se estaría presumiendo la mala fe de la EPS, más aún cuando dicho tratamiento integral fue atribuido a la IPS, quien no tiene la carga de cumplir con dicha obligación. 69.
En relación con los gastos que el SOAT debe asumir, el art 21 del decreto 506 de 2015, si bien establece que el valor de la indemnización por gasto de transporte no incluye el transporte de la víctima entre distintas instituciones prestadoras de servicios de salud, no permite concluir que no puedan ser cubiertos los costos del transporte del lugar de residencia del paciente a la IPS en la cual está recibiendo la atención. El pago de dichos viáticos se traduce en una garantía al acceso a los servicios de salud, que en cualquier caso y como ya se explicó, es una responsabilidad atribuible tanto a la EPS como a la Aseguradora. 70.
Respecto a la solicitud del accionante a que la atención le sea brindada en su lugar de residencia, se le recuerda que los pacientes deben buscar atención médica de manera proactiva cuando presenten síntomas o necesiten tratamiento. Esto incluye programar citas, asistir a consultas y seguir las recomendaciones médicas, tal como fue el caso de su consulta particular. 71.
Por lo anterior, es menester recalcar que el monto máximo del Soat no se ha vencido por lo que cualquier IPS en su lugar de domicilio tendría el deber de proporcionarle la atención, sin embargo, se exhorta al paciente a que en prevención a hechos futuros, busque la atención en una IPS que le pueda prestar todos los servicios que requiera y que además tenga convenio con su EPS, para que al momento de llegar al tope del monto de SOAT, no se presenten trabas administrativas al momento de continuar la atención como obligación de la EPS. 72.
Para esto, la EPS tiene el deber de informar las IPS con las cuales tiene convenio en la ciudad de Manizales que puedan brindarle el tratamiento completo, para que tanto el paciente como la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA puedan iniciar las gestiones correspondientes para realizar el correcto traslado del paciente a la IPS que vaya a continuar prestando el servicio, en lo posible en la ciudad de Manizales.
II.IV. Conclusión 73. En este orden de ideas, es la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA la responsable de garantizar la continuidad en la prestación de los servicios médicos requeridos por el señor Carlos Alfonso Murillo Benjumea y en caso de no tener habilitados ni ofertados algunos de los servicios requeridos, deberá gestionar su remisión a otro centro médico que pueda atender al paciente. 74.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: MODIFICAR el numeral tercero de sentencia proferida el 21 de marzo de 2025 por el Juzgado Segundo Administrativo de Manizales, por las consideraciones efectuadas en precedencia y en su lugar se dispone:
TERCERO: ORDENAR a la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA que en caso de no contar con los servicios médicos ordenados en el literal anterior, proceda con la remisión del paciente a otra IPS que cuente con las especialidades médicas requeridas por el accionante, considerando la posibilidad de remitir a una IPS en la ciudad de Manizales, lugar de residencia de actor, para lo cual se le concederá el término de setenta y dos (72) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo para que proceda con su programación.
SEGUNDO: ORDENAR a SALUD TOTAL EPS que informe a la IPS HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA las entidades con las cuales tiene convenio en la ciudad de Manizales que puedan prestar los servicios prescritos al accionante, a saber “CONSULTA DE CONTROL CON ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA”, “ELECTROMIOGRAFÍA EN CADA EXTREMIDAD (UNO O MÁS MÚSCULOS), “ELECTROMIOGRAFIA CON NEUROCONDUCCIÓN EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO”, “TOMOGRAFÍA DE CRÁNEO SIMPLE”, “TERAPIA POR FONOAUDIOLOGÍA DOMICILIARIA”, “EXAMEN PSICOPEDAGÓGICO”, “CONSULTA DE CONTROL CON LA ESPECIALIDAD DE NEUROCIRUGÍA”, “ATENCIÓN DOMICILIARIA POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA”, “TERAPIA FISICA INTEGRAL DOMICILIARIA (TRES SESIONES SEMANALES, 20 SESIONES EN TOTAL), “ATENCIÓN DOMICILIARIA POR MEDICINA GENERAL (SEMANAL) y “CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR LA ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRÍA” para lo cual se le concederá el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación del presente fallo.
TERCERO: REVOCAR los numerales cuarto y quinto de conformidad con las consideraciones efectuadas en precedencia.
CUARTO: CONFIRMAR los demás numerales del fallo de tutela.
QUINTO: Ejecutoriada esta providencia REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.
NOTIFÍQUESE Proyecto discutido y aprobado en Sala de Decisión realizada en la fecha. Firmado electrónicamente JORGE HUMBERTO CALLE LÓPEZ Magistrado Ponente Firmado electrónicamente DIANA PATRICIA HERNÁNDEZ CASTAÑO Magistrada Ausente con permiso AUGUSTO RAMÓN CHÁVEZ MARÍN Magistrado