Ibagué, veintiocho (28) de noviembre de dos mil veinticuatro (2.024) Radicación Nº.: 73001-33-33-004-2016-00397-01 Número Interno: 547-2024 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS Demandado: Tema: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E DE IBAGUE Y OTRO Falla medica I- ASUNTO A DECIDIR De conformidad con lo establecido en los artículos 187 y 247 del C.P.A.C.A., procede esta Sala Oral de Decisión a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia 22 de marzo de 2.024 mediante la cual negó las pretensiones de la demanda y se condenó en costas a la parte demandante.
II- ANTECEDENTES 1. Pretensiones (Fols. 63-64 Cdo ppal I) “(…) PRIMERA- QUE EL HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE E.S.E., es administrativamente responsable de la lesión que le causaron al señor PEDRO NEL PORTELA, por la falla presunta del servicio médico, que produjo perjuicios por la amputación de la pierna izquierda.
SEGUNDA.- Que se declare que la demandada HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE E.S.S, es administrativamente responsable de todos los perjuicios tanto morales como materiales y daño a la vida y relación, sufridos por los demandantes, como consecuencia de la lesión que sufrió el señor PEDRO NEL PORTELA, por la falla del servicio médico en la amputación de la pierna izquierda.
TERCERA- Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la demandada, a pagar a los demandantes o a quien represente legalmente sus derechos, en forma indexada la totalidad de los perjuicios morales, materiales y daño a la vida de relación, de conformidad con la liquidación que de ellos se haga más adelante. CUARTA- Que la condena respectiva será actualizada de conformidad con lo previsto en el artículo 192 del C.CA, es decir la condena deberá abarcar el ajuste por inflación de acuerdo con el crecimiento del índice de precios al consumidor.
IPC que certifique el DANE. Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO QUINTA - Las sumas causadas devengarán los intereses previstos en el artículo 192 del C.CA y se ejecutará en los términos establecidos en el artículo 192 del C.C A. SEXTA- Condenar en costas y agencias en derecho a la demandada Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué E.S.E. SEPTIMA - Que se remita copla autentica de la sentencia con constancia de notificación y ejecutoria, a las convocadas, en orden de proveer su pago y cumplimiento oportuno a través de la Oficina Jurídica o entidad que para la época de la sentencia sea competente, para que, dentro de los diez días siguientes a su recibo, se adelante el trámite presupuestal respectivo, de conformidad con el artículo 192 del Código Contencioso Administrativo y demás normas concordantes.
( )” 2. Fundamentos fácticos (fols. 62-63 Cdo. Ppal. I) Como fundamento de sus pretensiones, el apoderado de la parte accionante expuso los hechos relevantes que se sintetizan así: • El señor PEDRO NEL PORTELA, acudió al servicio de Urgencias del Hospital Federico Lleras de esta ciudad, el día 30 de junio del año 2015, por dolor severo en el abdomen. • La señora ESNEDA SAAVEDRA hija de crianza del señor Portela, arribó a las 11:30 de la mañana al Hospital, encontrando a su papá en la sala de urgencias con mucho dolor y desespero, por lo que le preguntó al médico de tumo que tenía su padre, quien refiere que tenía un cuadro de peritonitis. • Al medio día del 1º de julio, la señora ESNEDA les pregunta a los médicos qué pasaba con su padre, y la respuesta fue que tocaba que esperar que lo llamaran del quirófano. • A las 2:30 p.m., trasladaron al señor Saavedra al quirófano, lo subieron al 2° piso donde lo recibió un médico quien le comunicó a su hija que su padre padecía una tromboflebitis y que era un diagnóstico de alto riesgo. • La señora ESNEDA, es informada por los médicos que al señor PEDRO NEL PORTELA, se le había realizado cirugía de esplenectomía, por lo cual duraría en estado de coma inducido por algunos días, pues tenía el abdomen abierto para poder controlar el sangrado que había producido el estallido del bazo. • Al cabo de un mes de recuperación de la cirugía, el señor Saavedra empezó a quejarse de un dolor en el pie izquierdo, le salieron unas betas rojas por encima de los dedos, por lo que la hija le comenta el médico de tumo, pero este refirió que era normal y que no pasaba nada. • El señor Pedro Nel presentó hinchazón y hormigueo en el pie, por lo que el médico vascular ordenó un examen que fue realizado en Neiva, donde se le diagnosticó que tenía las venas tapadas y que debían practicarle una cirugía, no obstante, no se le informó a la señora Esneda de que se trataba la cirugía, ni que riesgos corría su padre. • Pasados los días el señor PEDRO NEL, no tenía mejoría, y el 19 de agosto de 2.015 se le realizó cirugía de amputación Infracondilea de miembro izquierdo, sin habérsele preguntado a su hija si autorizaba dicho procedimiento. • El señor PEDRO NEL PORTELA, queda en una situación física y sicológica que lo afecta por el resto de su vida, por el daño sufrido como causa de una falta presunta del servido médico- negligencia, que produjo perjuicios por la amputación de la pierna izquierda.
Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO • El señor PEDRO NEL PORTELA, su hija de crianza ESNEDA SAAVEDRA y su nieta DIANA ALEXANORA SAAVEDRA, han estado sumidos en un profundo dolor y aflicción, por la tragedia que en familia les tocará llevar y soportar a través del correr de tiempo, quienes se han visto perjudicados moralmente, por la lesión causada a su padre y abuelo. 3.- Contestación de la demanda 3.1 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E DE IBAGUE (Fls.. 104-133 Cdo Ppal I) A través de apoderado el ente hospitalario se opuso a todas y cada una de las pretensiones y condenas de la demanda, argumentado que no hay responsabilidad del HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA por falla del servicio, teniendo en cuenta que al señor PEDRO NEL PORTELA, se le prestaron los servicios médicos necesarios según el nivel de complejidad de la institución y acordes con su patología. Aseveró que, de la simple lectura de la historia clínica se determina que durante la instancia hospitalaria del paciente PEDRO NEL PORTELA, el HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. de Ibagué, prestó la atención de manera oportuna, ajustada a las guías de manejo y protocolos institucionales.
Resume que el paciente tenía una enfermedad arterial obstructiva crónica, con varios factores de riesgo, tabaquismo, hipertensión arterial, arritmias, y presentó una complicación rara de ello, aneurisma de la arteria esplénica, el cual se rompe y pone en peligro su vida, pero es resuelto en forma adecuada y oportuna por el personal médico del Hospital Federico Lleras.
Agregó que, posteriormente el paciente presentó otra de las complicaciones de esta enfermedad, la obstrucción de los vasos arteriales en varios segmentos del miembro inferior izquierdo, la enfermedad es detectada, diagnosticada y tratada por el personal de la institución, pero desafortunadamente la evolución es muy mala y a pesar de todos los esfuerzos, se termina el proceso con una amputación. Afirmó que todos los procedimientos quirúrgicos fueron explicados claramente al paciente y su hija, incluyendo riesgos y beneficios, y ella firmó todos los consentimientos informados, como aparece en la historia clínica.
Advirtió que las situaciones fácticas relacionadas en el escrito de la demanda no tienen ningún soporte técnico científico y corresponden a aseveraciones de orden general y apreciaciones subjetivas que no guardan ninguna relación en el caso específico. De otra parte, aduce que en la demanda solicitan reconocimiento y pago a favor de los familiares en cuantías que exceden los límites fijados por el Honorable Consejo de Estado Propuso como excepciones las que denominó: “Ausencia de la falla en el servicio médico – asistencial”, “Inexistencia de la obligación de indemnizar por no configurarse la mala praxis médica” e “Inexistencia de un nexo causal y ausencia de culpa institucional”. 3.2 La Previsora S.A. Compañía de seguros Manifestó que las actuaciones adelantadas por el HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E., estuvieron ajustadas a la lex artis, de acuerdo a la historia clínica aportada con la demanda, junto con los hechos narrados en la misma, razón más que suficiente para exonerar de toda responsabilidad al hospital y condenar en costas a la parte actora.
Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Advirtió que el señor PEDRO NEL PORTELA, es un paciente de 77 años de edad, el cual venía con enfermedad arterial obstructiva crónica, con varios factores de riesgo, tabaquismo, hipertensión arterial, arritmias, y presentó una complicación denominada aneurisma de la arteria esplénica; posteriormente presenta otra complicación (obstrucción de vasodilatadores) en su miembro inferior izquierdo, una vez la enfermedad es detectada por el personal médico, a pesar de todos los esfuerzos se procede a amputar su pierna en aras de salvar la vida del señor Portela.
Señaló que los hechos aducidos por la parte actora no permiten ni siquiera inferir relación alguna de causalidad entre la actuación cumplida por la E.S.E. demandada y el supuesto perjuicio, toda vez que, no existe prueba de trasgresión de la lex artis y por ende no habiendo culpa atribuible a dicho ente, es imposible la prosperidad de la demanda en su contra, como quiera que no se reúnen los requisitos para que surja la responsabilidad que pretenda endilgársele.
Por ultimo propuso como excepciones las que denominó: “Inoperancia del llamamiento en garantía de acuerdo a certificado de expedición No. 12 del seguro de responsabilidad civil No. 1002129 para la vigencia comprendida entre el 30/06/2015 hasta el 30/06/2016, al haber sido expedido el contrato de seguro bajo la modalidad claims made que opera por reclamación y no por fecha del evento, lo que implica ausencia de cobertura para la vigencia de la póliza que sirvió de soporte al llamamiento.”, “No cobertura teniendo en cuenta de la póliza No. 1003838 por no haberse expedido con retroactividad” e “Inexistencia de obligación indemnizatoria a cargo de La Previsora S.A. Compañía de Seguros”. 4.- La Sentencia Apelada El pasado 22 de marzo de 2.024, el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué procedió a dictar sentencia de primer grado, negando las pretensiones de la demanda y condenando en costas a la parte demandante.
El a-quo sostuvo que de acuerdo al material probatorio obrante en el expediente, está acreditado que el señor Portela recibió una atención adecuada y oportuna y que en principio la atención se centró en la urgencia vital que había generado la ruptura de un aneurisma en la arteria esplénica y luego los esfuerzos se concentraron en la cianosis de su extremidad inferior izquierda, para lo cual se tomaron exámenes y se intentó en dos ocasiones realizar un injerto en la pierna con el fin de salvar el pie, pero las patologías y antecedentes del paciente impidieron que estos tuvieran éxito, lo que conllevó a que tuvieran que considerar la amputación como única opción con el fin de evitar que se comprometiera la vida del señor Portela, sin que se advierta ningún tipo de error, de tardanza o de impericia en la atención brindada.
Precisó el juez de instancia que, contrario lo afirmado por la señora Esneda Saavedra respecto de que nunca se le explicaron los procedimientos vasculares que se le realizaron a su padre, ni los riesgos que implicaban; así como tampoco se le preguntó si autorizaba la amputación infracondílea de su extremidad inferior izquierda; a folios 536, 540, 541, 544, 548, 584 y 585 de la historia clínica del señor Pedro Nel Portela obran los consentimientos informados de todos los procedimientos que le fueron realizados y justamente las del injerto y su revisión y la de amputación infracondílea de la extremidad inferior izquierda los cuales fueron suscritos por la señora Esneda Saavedra, documentos estos que no fueron tachados por la parte actora, ni su autenticidad fue puesta en duda, de tal suerte que es claro que a la demandante sí se le explicaron previamente los procedimientos que se le iban a realizar al señor Portela y ella consintió en los mismos.
Así las cosas, el despacho concluyó que la atención médica brindada al señor Pedro Nel Portela en el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué fue adecuada y oportuna y el daño por lo tanto, no puede atribuirse a una presunta negligencia médica, máxime cuando no existe evidencia de ningún tipo de falla en la atención suministrada y por el contrario, lo que se observa es que las afecciones del paciente y sus Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO antecedentes y comorbilidades fueron los que impidieron una evolución positiva en el paciente para salvar su extremidad inferior izquierda. 5.- El Recurso de Apelación 5.1.
Parte demandante Dentro de la oportunidad procesal pertinente, el apoderado de la parte demandante interpuso recurso de apelación en contra del fallo de primera instancia, reiterando in extenso los argumentos expuestos en la demanda y en sus alegatos de conclusión, afirmando entre otros aspectos lo siguiente: Que el señor Portela llegó a Urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta de esta ciudad, por consulta de dolor abdominal y se tuvo que aguantar el dolor abdominal, hasta que tuvo estallido del bazo, por el cual tuvieron que abrirle el abdomen para controlar el sangrado, perdiendo tiempo valioso.
Reiteró que el señor Portela fue llevado a cirugía vascular y no obra en la historia clínica documento contentivo del consentimiento informado, o cualquier otro documento indicativo que permita inferir de manera razonada, que el demandante señor Pedro Nel Portela, fue integralmente informado de los riesgos de la intervención, y que este expresara su asentimiento, o aquiescencia o consentimiento para someterse al procedimiento quirúrgico totalmente consciente de los riesgos que conllevaba dicha cirugía. III- TRAMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Por auto del 10 de julio de 2.024 se admitió el recurso interpuesto por el apoderado del extremo activo y, en aplicación al numeral 5º del artículo 247 del CPACA modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, ingresó el expediente al Despacho el 02 de agosto próximo pasado, para proferir sentencia, sin que las partes se hubieran pronunciado respecto del recurso de apelación. IV- CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 1.
Competencia. Es competente esta colegiatura para desatar el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia proferida el pasado 22 de marzo de 2.024 por el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, según voces del artículo 243 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, al definir que son apelables las sentencias de primera instancia proferidas por los jueces administrativos. 2.
Problema jurídico. Corresponde a la Sala determinar, si el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, debe ser declarado patrimonial y administrativamente responsable de los daños y perjuicios reclamados por los demandantes, como consecuencia de la presunta falla del servicio que condujo a la amputación del miembro inferior izquierdo del señor Pedro Nel Portela, o si, por el contrario, tal y como lo determinó el a-quo, no se encuentra probada dentro del expediente dicha responsabilidad y por ende deben negarse las pretensiones de la demanda. 3.
Tesis que resuelven el caso. 3.1. Tesis de la Parte Demandante Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Sostuvo que el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, debe ser declarado administrativamente responsable de los perjuicios morales y materiales causados a los demandantes, por la deficiente atención médica brindada al señor PEDRO NEL PORTELA, lo que conllevó a la amputación de su miembro inferior izquierdo. 3.2.
Tesis de la Parte Demandada 3.2.1. Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E de Ibagué Aseguró el HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. DE IBAGUÉ, prestó la atención de manera oportuna, ajustada a las guías de manejo y protocolos institucionales, pero desafortunadamente la evolución del paciente no fue la esperada, y debido a las enfermedades que padecía, y a pesar de todos los esfuerzos, se termina el proceso con una amputación. 3.3.
Tesis del Juzgado de Primera Instancia Consideró que si bien la parte actora sufrió un daño derivado de la amputación de la extremidad inferior izquierda del señor Pedro Nel Portela (q.e.p.d.), lo cierto es que no hay elemento probatorio alguno en el cartulario que permita inferir que el mismo tuvo origen en una negligencia atribuible al personal médico del Hospital demandado y por el contrario, lo que se observa es que esa Institución le brindó al demandante una atención adecuada y oportuna y fueron las patologías y comorbilidades que aquel presentaba, las que impidieron su mejoría y conllevaron a la amputación infracondílea de su extremidad, por lo cual negó las pretensiones de la demanda. 4.
Tesis del Tribunal De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, la Sala considera que el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, no puede ser declarado patrimonialmente responsable de los daños y perjuicios presuntamente causados a los demandantes ya que, según se demostró, la atención brindada al señor PEDRO NEL PORTELA fue ajustada a lo esperado conforme la sintomatología que presentaba para el momento de la atención en las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que acontecieron los hechos, y al no haberse demostrado fehacientemente la imputación fáctica y jurídica ni la relación de causalidad adecuada entre el presunto daño y la actuación del ente hospitalario como elemento esencial de la responsabilidad Estatal, debe confirmarse en su integridad la sentencia de primer grado que negó las pretensiones de la demanda. 4.1.
Desarrollo de la Tesis de la Sala. 4.1.1. La responsabilidad patrimonial del Estado. El artículo 90 de la Constitución Política de Colombia establece que el Estado debe responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas y se requiere de la concurrencia de varios elementos a saber: (i) el daño antijurídico, (ii) la imputabilidad jurídica y fáctica del daño a un órgano del Estado y, (iii) el nexo causal entre el daño y la actuación u omisión de la administración. El Daño Antijurídico es entendido jurisprudencialmente como el detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia causado a alguien, en su persona, bienes, libertad, honor, afectos, creencias, etc., suponiendo la destrucción o disminución de ventajas o beneficios patrimoniales o extrapatrimoniales de que goza un individuo, sin que el ordenamiento jurídico le haya impuesto a la víctima el deber de soportarlo, es decir, Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO que el daño carezca de causales de justificación (Consejo de Estado – Sección Tercera, sentencia del 27 de enero del 2000, M.P: Alier E. Hernández Enríquez).
De acuerdo a una debida interpretación del artículo 90 Constitucional, el H. Consejo de Estado1 ha enseñado que, la responsabilidad del Estado se origina, de un lado, cuando existe una lesión causada a la víctima que no tiene el deber jurídico de soportar y, de otro, cuando esa lesión es imputable fáctica y jurídicamente a una autoridad pública.
Dicha Tesis fue avalada por la Corte Constitucional en Sentencia C-333 de 1993, en donde expresó, que además de constatar la antijuridicidad del daño, el juzgador debe elaborar un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión. Al referirnos a la imputación jurídica y fáctica, debemos remitirnos a lo explicado por la Sección Tercera del H. Consejo de Estado que considera que “imputar, para nuestro caso, es atribuir el daño que padeció la víctima al Estado, circunstancia que se constituye en condición sine qua non para declarar la responsabilidad patrimonial de este último ( ) la imputación del daño al Estado depende, en este caso, de que su causación obedezca a la acción o a la omisión de las autoridades públicas en desarrollo del servicio público o en nexo con él, excluyendo la conducta personal del servidor público que, sin conexión con el servicio, causa un daño” (Sentencia del 21 de octubre de 1999, expediente 10948, M.P: Alier Eduardo Hernández Enríquez).
A partir de la disposición constitucional señalada, la jurisprudencia y la doctrina contencioso administrativa han desarrollado distintos regímenes de responsabilidad imputables al Estado, como (i) el subjetivo, que se basa en la teoría de la falla del servicio y (ii) el objetivo, que obedece a diferentes situaciones en las cuales la entidad demandada está llamada a responder, por un lado, con ocasión del ejercicio de actividades peligrosas o la utilización de elementos de la misma naturaleza, caso en el cual se habla del régimen del riesgo excepcional, y por otro, debido a la ruptura de la igualdad frente a las cargas públicas, caso en el cual estamos en presencia del régimen del daño especial, por ende, corresponde al Juez analizar los hechos de cada caso concreto y determinar el régimen de responsabilidad aplicable, para resolver el asunto sometido a su consideración de acuerdo con los elementos probatorios allegados, aunque el demandante haya encuadrado el contencioso en un título de imputación disímil, pues en acciones de reparación directa, domina el principio de iura novit curia.
De otro lado, en cuanto al nexo de causalidad, nuestro Órgano de Cierre2 trayendo a colación apartes de la Doctrina Francesa ha considerado que éste, es el elemento principal en la construcción de la responsabilidad, esto es la determinación de que un hecho es la causa de un daño, pues desde el punto de vista teórico resulta fácil, en criterio de los autores, diferenciar el tratamiento del nexo de causalidad dentro de los títulos objetivo y de falla.
En tratándose de la falla del servicio, la relación de causalidad se vincula directamente con la culpa, con la irregularidad o la anormalidad. 4.1.2 La responsabilidad por falla médica. La responsabilidad por falla médica ha evolucionado a lo largo de los años, pasando desde el régimen de falla probada del servicio, la falla presunta del servicio, la carga dinámica de la prueba y en el año 2006, mediante sentencia del 31 de agosto,3 se volvió al régimen de falla probada, en razón de la complejidad de los temas médicos y la dificultad para las instituciones públicas en el ámbito probatorio, debido al tiempo que transcurre y la cantidad de casos que manejan.
De acuerdo con lo anterior, aun tratándose de la responsabilidad extracontractual del Estado derivada de una actividad médico asistencial a su cargo, cuando se demande buscando la indemnización de perjuicios que según la víctima del daño se produjeron 1 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Secció0n Tercera, C.P. Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez, de fecha 01 de marzo de 2006. 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, C.P. María Elena Giraldo Gómez, Sentencia del 10 de agosto de 2005, Rad. 73001-23-31-000-1997-04725-01(15127). 3 Consejo de Estado;
Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, Exp. 15772; C.P. Ruth Stella Correa. Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO con ocasión de una actuación u omisión atribuible a autoridades o entidades médicas y hospitalarias estatales, por actos médicos o asistenciales, en principio le corresponderá al interesado probar los extremos de tal responsabilidad; es decir, la existencia del daño antijurídico, la imputabilidad a la parte demandada y el nexo de causalidad.
Dicha exigencia legal, en materia probatoria, se ve morigerada en aquellos casos en los cuales, por razones de equidad, deba ser la entidad demandada quien asuma la carga probatoria, porque en razón de las especiales características del hecho a acreditar a ella le resulte más fácil aportar los medios de prueba mientras que para el demandante representaría una carga excesiva, como sucede por ejemplo, con las incidencias de los procedimientos quirúrgicos, que se adelantan a puerta cerrada en salas a las que sólo ingresa el personal autorizado y el paciente que será sometido a cirugía, y que por la misma razón no está en condiciones de enterarse de nada de lo que allí suceda.
Por otra parte, también lo ha reiterado la Sección Tercera del Consejo de Estado, que el nexo causal entre el daño y la actividad de la Administración debe aparecer acreditado puesto que el mismo no se presume, aunque en reconocimiento de la dificultad que surge en no pocas ocasiones para lograr tal prueba, por los elementos de carácter científico que pueden estar involucrados y que resultan de difícil comprensión y demostración por parte del interesado, se admite para ello “ que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”4.
Por lo tanto el demandante, con el fin de obtener un resultado favorable a sus pretensiones, debe acreditar que se presentó la referida irregularidad o falla en el servicio y el demandado tiene la posibilidad de exonerarse de cualquier responsabilidad demostrando que su actuación no constituyó un quebrantamiento del contenido obligacional que le era exigible, es decir, que actuó bajo los parámetros a los cuales estaba obligado, o acreditando que el nexo causal no le es imputable, probando que el resultado dañoso o perjudicial fue causado por fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero. Ahora bien, de conformidad con la jurisprudencia del Honorable Consejo de Estado5, el juez puede dar por demostrada la falla del servicio sin necesidad de exigir una prueba plena o absoluta al respecto, pues bastará con la demostración de una probabilidad preponderante o probabilidad determinante, valoración que debe realizarse de manera cuidadosa, pues salvo en los casos de cirugías estéticas y de la obstetricia, entre otros, donde se aplican regímenes de responsabilidad muy exigentes para el demandado, los médicos actúan sobre personas, donde cada uno tiene su propia forma de evolucionar, circunstancia que en mayor o menor grado inciden en el resultado esperado, esto es, la recuperación de la salud.6 4.2.
Caso Concreto Efectuadas las anteriores precisiones corresponde a la Sala verificar si en el asunto sub examine se estructuran o no los presupuestos necesarios para que se configure la responsabilidad del Estado, esto es, la 1) La existencia de un daño antijurídico; 2) Que le sea imputable al Estado (imputabilidad) y, 3) Que haya sido producido por una acción u omisión de una entidad pública o de alguno de sus agentes (causalidad). 4 Sentencia de 14 de junio de 2001.
Expediente 11.901. 5 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 11 de febrero de 2009; Radicación No.: 050012326000-1995-01203-01; Expediente No. 17145. Consejo de Estado, Sección Tercera Subsección A, C.P. Dr., Mauricio Fajardo Gómez, sentencia del 9 de febrero 2011, expediente 73001-23-31-000-1998-00298-01(18793) 6 Nota original de la sentencia citada: Consejo de Estado, Sección Tercera.
Exp. 14696, sentencia del primero de julio de 2004. M.P.: Alier Hernández Enríquez. Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO 4.2.1. De lo probado en el proceso. Al expediente fue allegado el siguiente material probatorio relevante: - Copia registro civil de nacimiento de Esneda Saavedra y Diana Alexandra Saavedra.7 - Copia de la historia clínica del señor Pedro Nel Portela expedida por el Hospital Federico Lleras Costa E.S.E de Ibagué.8 - Copia concepto técnico emanado de la Coordinara Funcional Quirúrgico del Hospital Federico Lleras Acosta.9 - Testimonios FRANCISCO GARCÍA LAVERDE (especialista cirugía general) Manifestó que se encuentra vinculado laboralmente con el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, aproximadamente hace 4 años.
Refirió que los aneurismas arteriales, son dilataciones de las arterias del cuerpo, y se deben a un daño de la composición de la pared y pueden ser de carácter congénito o son patologías que se van adquiriendo, la mayoría de las veces por problemas de arteriosclerosis. Añadió que los aneurismas en la vena esplénica es de los más frecuentes dentro de la rareza en que se presenta, la mayoría de las veces, la persona consulta por algún dolor o le hacen una prueba diagnóstica y encuentran que hay dilatación de la arteria y como tal se empieza el manejo, cuando se presenta de manera aguda que hay una ruptura que seguramente va a producir un sangrado esto va a presentar un dolor abdominal.
Precisó que el riesgo que presenta una vez se rompe un aneurisma es un shock hemorrágico o perdida sanguínea a nivel abdominal que se convierte en una urgencia quirúrgica, o la otra, es que puede presentar un dolor abdominal por varios meses y al estudiarlo se encuentra el aneurisma, sin embargo, los riesgos dependen de la magnitud de la hemorragia y también la prexistencia de enfermedades medicas del paciente al momento de presentarse la ruptura y el choque.
Indicó que hay dos guías de abordaje de esta patología, cuando se encuentre un hallazgo incidental por un estudio de imagen y no presenta síntomas, se indica el manejo endovascular, cuando se presenta en la forma aguda, el manejo es urgente con laparotomía del abdomen y entrar a controlar el sangrado. Refirió que en caso del señor Portela, al presentar una hemorragia activa, el manejo era la exploración del abdomen, el control de la hemorragia de la arteria y una esplenectomía por el compromiso que tenía. Explicó que la arteriosclerosis es el daño o deformidades de las paredes arteriales que se da por el colesterol, por placas de arteriosclerosis en los pacientes fumadores, esos depósitos dañan la pared arterial y puede ser a cualquier nivel, puede ser cerebral, producir una trombosis, o a nivel cardiaco, desarrollando enfermedades coronarias, en las arterias biselares o a nivel de las extremidades y presentar obstrucción de la irrigación a las extremidades y hacer una enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores.
Expuso que la hipertensión, puede empeorar la condición del aneurisma y llevarlo a la ruptura, mas no es la causa del aneurisma. 7 Ver fol 78 Cdo ppal I 8 Ver acrchico 05 1Cds cuaderno principal 9 Ver fol. 1634-136 ibidem Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Señaló que la tromboflebitis se refiere a la inflamación o a la presencia de coágulos en la circulación venosa, en la parte arterial se puede presentar embolización o trombosis de la arteria que tapone en un lugar y alterar la irrigación a la extremidad.
Enfatizó que la tromboflebitis es una condición de la alteración del flujo sanguíneo a nivel venoso, generalmente por 3 factores: i) el daño de la pared venosa; ii) estados de hipercoagulación que pueden generar esos trombos y iii) la estasis del flujo venoso en pacientes que pasan mucho tiempo acostados, tienen venas varicosas, obesidad o trastornos de la coagulación que podrían generar esos trombos; aclarando que, inicialmente esa no es una consecuencia del aneurisma arterial.
ALBERTO GUTIERREZ OSPITIA (especialización en cirugía general y cirugía vascular) Manifestó que se encuentra vinculado laboralmente con el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E de Ibagué, desde 1992, aproximadamente. Indicó que el señor Portela ingresó con un cuadro de abdomen agudo en el cual hay un estado de choque hemorrágico por un evento de ruptura de un aneurisma de la arteria esplénica, el cual fue tratado llevado a la unidad de cuidados intensivos, y una vez llevado a piso presenta un episodio de isquemia en el miembro inferior izquierdo.
Refirió que el señor Portela tiene una condición de fibrilación auricular que es un factor condicional para que se formen coágulos en la cavidad del corazón que finalmente se embolizan o pasan a arterias principales. Manifestó que al paciente 8 días después de su ingreso presenta una obstrucción arterial de la arteria femoral superficial con signos de isquemia, ocasionada por un coagulo que fue del corazón hacia la extremidad, por lo que se le realizo un Doppler y una arteriografía y se decidió hacer una cirugía de revascularización o puente, utilizando la vena para reconstruir la arteria, no obstante, como era unas arterias pequeñas los puentes necesitan utilizar una tecnología especial, lo cual funcionó, pero horas o días después se obstruyo por daño en ese injerto por lo cual se decidió reconstruir el puente por medio de una prótesis artificial, la cual estuvo funcionando pero no hubo recuperación de los tejidos del pie, presentándose una necrosis, por lo que se le informo a la familia la necesidad de realizar una amputación por debajo de la rodilla, dándole de alta al paciente el 23 de agosto de 2.024.
Comentó que el señor Portela tenía fibrilación auricular que es una arritmia y tiene factores de riesgo, que era tabaquismo pesado e hipertensión, y esto es consecuencia de esos factores de riesgo porque se dañan las arterias coronarias y se presenta ese tipo de arritmia y es necesario anti coagular al paciente porque casi inevitablemente, se presenta formación de trombos en la aurícula que pueden dispararse desde el corazón a través de las arterias a diferentes órganos en forma aleatoria y destacó que en este caso, correspondió al miembro inferior izquierdo.
Expuso que el aneurisma de la arteria esplénica del señor Portela tiene que ver con la condición de fibrilación auricular que este padecía, porque la arteriosclerosis es consecuencia de sus dos factores de riesgo, tabaquismo e hipertensión, dañan las arterias y se puede presentar diferentes complicaciones, entre ellas la alteración de las arterias coronarias y cerebrales y entre otras las arterias viscerales, y en este caso, se presentó de manera concurrente un aneurisma que es una de las formas de presentación de la arterioesclerosis que es una forma de presentación por daño en la pared y se presentó una oclusión por daño en las arterias coronarias que, muy seguramente, también afectó la circulación de los vasos de los miembros inferiores, o sea, tienen la misma causa.
Explicó que la enfermedad oclusiva crónica que presentaba el señor Portela consiste en que las arterias en forma general se van calcificando y esas placas van obstruyendo la circulación y comprometen diferentes órganos según donde se presente la obstrucción y aunque aparentemente no tiene ninguna relación, son complicaciones Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO de la misma enfermedad.
Esta enfermedad arterioesclerótica tiene dos formas de complicación: i) que se dilate la arteria que son los aneurismas y ii) que se obstruya la arteria que es la enfermedad arterial obstructiva crónica. En este caso, el paciente tenía una enfermedad arterial obstructiva crónica, pero tuvo fue un evento de una obstrucción arterial aguda porque se presentó súbitamente y al paciente se le había documentado una fibrilación auricular que también es parte de la enfermedad de arterioesclerótica.
Señaló que la edad del señor Portela incidió en su recuperación como quiera que tenía factores de riesgo que habían estado afectando su vida durante mucho tiempo y esos son situaciones terminales de la enfermedad arterioesclerótica, lo que quiere decir que esa situación no se presentó durante la hospitalización, sino que él venía incubando ese proceso desde hace varios años y finalmente como llegó el evento, la complicación, porque el hecho de que se hubiera roto el aneurisma puso en desventaja al paciente porque presentó estado de shock, baja perfusión generalizada, favoreciendo la formación de trombos, e indicó que en ese momento no se podía anticoagular pese a que ese es el manejo de la fibrilación auricular, porque estaba recién operado y podía sangrar, entonces el paciente estaba casi que desprotegido desde el punto de vista orgánico, porque tiene su enfermedad de base y una complicación abdominal que lo condujo progresivamente a ese deterioro.
Indicó que, cuando se presenta lo signos de isquemia toca documentar qué está ocurriendo, porque no se puede actuar sin una especie de mapa, entonces lo primero que se le hizo fue un Doppler que era compatible con la obstrucción, pero para saber que se debía hacer, se necesitaba un mapa más precisó por lo que debía realizarse una arteriografía, en el cual se hace el mapa de la arteria y permite saber de dónde a donde se conecta y que tipo de injerto utilizar; en este caso la orden fue revasculizar, es decir, llevar nuevamente sangre a los tejidos, no obstante el pronóstico de estas obstrucciones son malos, es decir, entre 50% y 70% cuando hay obstrucción de la arteria poplítea produce isquemia irreversible y amputación, está descrito en la literatura.
Declaró que un puente permeable tiene lugar cuando la arteria está obstruida en un segmento entre el muslo y por debajo de la rodilla, como en el caso del actor en cuya la arteriografía se veía una pequeña arteria que llevaba sangre hasta el pie, se decidió hacer un puente, y en este caso se usó una vena del paciente, se colocó una conexión entre el sitio en donde está funcionando la arteria y se salta todo el segmento que está obstruido hasta llegar a la arteria que recibe ese flujo sanguíneo para llevarlo hasta el pie.
Destacó que, en el caso del señor Portela ese primer injerto presentó una trombosis porque son venas muy delgadas y también enfermas, entonces se reconstruyó ese injerto utilizando ya un injerto sintético y se reconstruyó quitando el pedazo dañado y aseguró que ese injerto funcionó incluso hasta después de la amputación porque estaba permeable, esto es, pasando sangre, y afirmó que desde el punto de vista quirúrgico no se le podía ofrecer más al paciente porque eso es lo único que hay por hacer.
Agregó que como los tejidos no respondieron a la revascularización y se volvieron tejido muerto, era necesario retirarlo porque ponían en riesgo el resto del organismo y la vida del paciente ante una gangrena, entonces indicó que la conducta era retirar el tejido muerto. Manifestó que para garantizar que cicatrice el tejido, debe buscarse una zona donde haya adecuada perfusión y en el caso concreto, era por debajo de la rodilla.
Se retiró el tejido muerto de la mitad de la pierna para abajo y se cerró el muñón, el paciente evolucionó satisfactoriamente. ILSE JOSEFITA ECHEVERRY ERK Manifestó que se encuentra vinculada laboralmente con el Hospital Federico Lleras Acosta, y se desempeña como subgerente científico, y una de sus funciones es revisar a todos los pacientes de la Institución y en el evento en que se presuma una falla médica hacer una revisión completa del caso y una revisión de la historia clínica.
Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Refirió igualmente que en los eventos en que se presume falla médica, desde antes que se notifique la demanda se debe revisar cualquier evento adverso que pueda estar ocurriendo, porque hay que constatar que todos los pacientes sean atendidos conforme a la lex artis y, advirtió que también está llamada a intervenir incluso durante el tiempo en que el paciente está hospitalizado.
Comentó que fungió como cirujana general por muchos años y allí operó a ese tipo de pacientes y destacó que era un caso muy poco común el del aneurisma de la arteria esplénica. Recordó que en la reunión con sus compañeros cirujanos vasculares del Hospital, comentaron el caso, ya que era exótico porque inicialmente se trató de un aneurisma de la artería esplénica y luego el paciente hizo un evento trombótico en la pierna.
Precisó que en sus 35 años de vida profesional es el segundo caso que ve de este tipo. Explicó que la arteria esplénica nace de la aorta y se dirige hacía al bazo y que, un aneurisma es una dilatación anormal de esa arteria, los aneurismas más frecuentes de la cavidad abdominal son en la aorta y se dirige hacía al bazo y que, un aneurisma es una dilatación anormal de esa arteria, los aneurismas más frecuentes de la cavidad abdominal son en la aorta o en las arterias iliacas y el de la esplénica es muy poco frecuente y sus casusas son múltiples: arterioesclerosis, hipertensión, embarazo, etc, y que se pueden romper espontáneamente solo de un 2% a un 10% de los casos; sin embargo, eso fue lo que le pasó al señor Portela.
Señaló que el señor Portela ingresó en estado de abdomen agudo, palidez mucocutánea y dolor en el abdomen y, en los exámenes se encontraron 1500 ml de sangre libre en el abdomen y el aneurisma en la arteria esplénica roto. Señaló que, como antecedentes de importancia para entender todo el caso y su desenlace, es decir, la relación que existe entre el aneurisma y la trombosis de la pierna izquierda, la declarante explicó que el paciente tiene factores predisponentes muy importantes para arterioesclerosis que son: hipertensión arterial, patología cardiovascular como angina que quiere decir que no le llega suficiente sangre al corazón porque tiene placas de arterioesclerosis y placas de colesterol y grasa que le están obstruyendo las arterias tanto del corazón como, en este caso, de la arteria esplénica y de sus piernas, porque la arterioesclerosis es una enfermedad generalizada, además, tenía antecedentes de tabaquismo y padece de fibrilación auricular, es decir, que su corazón también tenía una arritmia, todo lo cual lo predisponía a tener una enfermedad arterioesclerótica y en ese momento tenía 77 años.
Afirmó que cuando el paciente ingresó en esa ocasión al Hospital, ya tenía los antecedentes de hipertensión, hipotiroidismo, infecciones urinarias a repetición, con angina inestable, desfibrilación auricular; todos importantes y crónicos, y resaltó que ya estaba medicado. Precisó que el aneurisma y lo sucedido al paciente en la pierna son dos eventos que en el tiempo se presentan de forma separada, pero que la arterioesclerosis es el depósito de la grasa, el colesterol y el calcio en las arterias que puede afectar cualquier parte del organismo, pero señaló que depende de donde se localice dicha placa se presentará la complicación. Entonces, si se presenta en la aorta va a dar un aneurisma de la aorta que es una dilatación de esa arteria y se va tapando progresivamente y se rompe el aneurisma.
Lo mismo sucede a nivel del cerebro y da ACV, en el corazón será un infarto y en las piernas será una trombosis porque esa placa de calcio, grasa y colesterol se ulcera, se rompe y se ocluye, lo vasitos se van volviendo más delgados y la sangre no fluye adecuadamente y después se tapan. Refirió que el señor Portela el 09 de julio de 2015, estando aún en el Hospital, presentó dolor en la pierna izquierda y signos de que la sangre no estaba fluyendo de forma adecuada hacia el pie, por lo que, mediante Doppler, se estableció que tenía una trombosis de la arteria femoral superficial y de la poplítea.
La aorta se divide en iliaca derecha e iliaca izquierda y esta se une con la femoral superficial y la femoral profunda Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO que van a la pierna y lleva el flujo de la sangre hasta el pie. El señor Portela tenía trombosada la pierna en este segmento – la arteria femoral superficial completa y la poplítea – por lo que el cirujano vascular solicitó una arteriografía para poder planear una cirugía porque se trata de algo sub agudo, en donde se sabe que hay una obstrucción pero es necesario establecer en dónde, máxime porque con la arterioesclerosis el paciente se va tapando progresivamente hasta que se ocluye porque se trombosa por completo el segmento y hay que entrar a operar y la arteriografía sirve para determinar cómo está el lecho distal, es decir, cómo está el pie porque hay que hacer un puente desde donde está destapado hasta donde está destapado, saltando la parte obstruida; no se saca la trombosis sino que simplemente se hace un puente desde donde está sana la arteria que es a nivel inguinal y hasta donde vuelve a estar sana la parte de la pierna, pero la arteriografía muestra si hay suficiente lecho abierto en el pie porque si todo está trombosado pues se va a tapar el puente también. Añadió que al señor Portela se le hizo ese puente con una de sus venas, todo lo cual se le explicó a la familia del paciente al igual que sus posibles complicaciones y señaló que uno de los riesgos en este caso, era que el puente se tapara, tal como ocurrió y por eso tuvo que ser cambiado por un injerto sintético que aunque funcionó porque estaba permeable no logró la mejoría del paciente porque el lecho distal, que de antemano estaba enfermo porque la arterioesclerosis ya había afectado sus vasos y venas, ya no estaba funcionando, ya no recibía esa sangre y entonces los médicos se vieron obligados a realizar una amputación por debajo de la rodilla.
Destacó que todos estos riesgos son posibles en alguien que tiene tapada una arteria y advirtió que todas estas son complicaciones de una misma enfermedad. Aclaró que, cuando el paciente empezó con esa cianosis que se visibilizó con una alteración de los pulsos, ya traía la condición porque esa placa que le estaba trancando el flujo sanguíneo ya existía e iba en progreso hasta hacer una trombosis sobre un lecho que previamente ya estaba isquémico, pero una isquemia tolerable porque se abrían nuevos vasos sanguíneos porque de haberse cortado por completo el flujo sanguíneo a la extremidad, esta se habría infartado y se habría generado una gangrena, entonces manifestó que, para esa isquemia el paciente se anti coagula con medicamento para evitar que la enfermedad progrese, mientras que se hace la arteriografía en la ciudad de Neiva porque no se contaba con ese servicio en el Hospital y con el resultado de ese examen se planeó la revascularización y el injerto fue permeable; sin embargo, mencionó el paciente requirió la amputación porque el lecho distal ya estaba ocluido por la arterioesclerosis.
Insistió en que no había una isquemia crítica en ese momento y se le dio manejo al paciente y señaló que, cuando un paciente se trombosa agudamente la indicación es hacer un retiro de trombo que es entrar a la arteria y limpiarla, lo cual se llama una tromboembolectomía, pero aseguró que eso no estaba indicado en el caso del señor Portela porque éste era paciente crónico y en ese caso, lo que se hace es un puente para salvar la extremidad porque la limpieza de la arteria no es suficiente.
Indicó que para tratar el aneurisma que aquejaba al señor Portela se debía realizar una laparotomía de urgencia porque el aneurisma ya estaba roto y era necesario ligar la arteria que estaba sangrando activamente y en el caso de este paciente tocaba hacer esplenectomía porque no se podía ligar la arteria y dejar el bazo sin irrigación porque se necrosaría y se gangrenaría y si luego quedaba sangrando el lecho porque el paciente había ingresado en franco abdomen agudo, lo procedente era poner unas compresas que ayudaran a detener el sangrado mientras éste se reanimaba y en 48 horas se retirarían las compresas, tal como lo exige la lex artis y como se hizo en el caso del señor Portela.
En el mismo sentido, la declarante especificó que el señor Portela era un paciente de la tercera edad y ese era un factor coadyuvante de las patologías y como fue fumador, tenía hipertensión y signos indirectos de arterioesclerosis, presentaba angina inestable Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO que es un problema de irrigación, tenía fibrilación auricular que es una enfermedad de gente mayor es posible esperar que todos los otros órganos del paciente tengan arterioesclerosis.
Resaltó que no es lo mismo un paciente joven con un trauma abdominal al que si tiene una enfermedad arterioesclerótica diseminada en su organismo. Reiteró que una cosa era el aneurisma de la arteria esplénica que ya venía roto que es el evento inicial y otra era la trombosis del pie, pero lo cierto es que el paciente ingresó al Hospital presentando signos indirectos de la obstrucción de la arteria, no total, pero si sub-aguda porque al paciente ya le dolía esa extremidad.
Advierte que, una cosa no llevó a la otra, pero él tenía arterioesclerosis y las dos cosas son de etiología similar, es decir, se produjeron por la misma razón, esto es, por haber sido fumador, ser hipertenso y tener el colesterol elevado, pues según explicó, ese colesterol se depositó en la arteria esplénica y la hizo romper y se le depositó en la pierna y esa patología lo hizo trombosar mientras estaba en el hospital, pero aseguró que esa situación es la evolución natural de la enfermedad en donde la placa arterioesclerótica se rompió porque normalmente se rompen y a partir de eso, avanza la trombosis.
Recordó que la arterioesclerosis es una enfermedad generalizada que afecta todos los órganos y en el caso del señor Portela, en ese momento, hizo complicación en el abdomen y en la pierna izquierda. Explicó que cuando se evidencia que la isquemia ya es irreversible hay que amputar, pero antes se le ha dado la posibilidad de recuperación a la extremidad porque aún es tejido vivo y que para eso se hizo el puente inicialmente con la vena del mismo paciente y luego de manera sintética con injerto protésico.
Afirmó que el pie estaba crónicamente enfermo pero que en todo caso se agotaron las posibilidades, pero ya cuando hubo necrosis y la isquemia fue crítica tuvieron que amputar de forma rápida porque el tejido se infecta, produce una gangrena y eso puede ser supremamente grave. HUGO LONDOÑO ARBELÁEZ (especialista en cirugía general) Manifestó que el señor Pedro Nel Portela cuando ingresó al Hospital lo recibió un colega suyo que estaba de turno, lo evaluó en el servicio de urgencias y él lo recibió al día siguiente, que estaba en muy regulares condiciones y en preparación para entrar al quirófano porque presentaba dolor abdominal intenso y en ese caso es indudable que se requiere una exploración urgente.
Explicó que era un paciente con hipertensión arterial, con arritmias cardiacas que complicaban su situación y que ese mismo día lo intervino quirúrgicamente encontrando mucha sangre en su abdomen, como más de 1.500 cm y el origen de eso fue un infarto en los vasos que van hacía el bazo, resaltó que esta no es una patología común y destacó que un sangrado en ese sitio requiere intervención urgente pero que el señor Portela logró salir avante de esta situación. Mencionó que el problema de los pacientes con arritmia es que generan trombos en varias partes del cuerpo y eso pudo ser lo que ocurrió en el caso del señor Portela, en donde primero se afectaron las arterias del vaso y luego se ocluyeron las arterias que irrigan la extremidad inferior izquierda y destacó que debido a la patología que aquejaba al paciente (arritmias) debía estar anticoagulado, lo que a su vez impedía que pudiera ser intervenido quirúrgicamente de manera inmediata, pero si no se coagulan se trombosan, entonces una complicación lleva a la otra; señaló que en este caso se presentó una complicación embólica de la pierna que fue atendida por el cirujano cardiovascular y pese a los ingentes esfuerzos del personal médico, éste perdió la extremidad.
Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Precisó que las complicaciones que presento el paciente fueron inherentes a su enfermedad, pero después de que se controló el sangrado el paciente empezó una franca mejoría. Refirió que no es muy común este tipo de aneurisma, pero eso puede suceder en cualquier arteria del cuerpo, más si hay una enfermedad arterioesclerótica.
Aseveró que el señor Portela tenía antecedente de tabaquismo, enfermedad coronaria, antecedente de fibrilación auricular, todo lo cual agravaba cualquier patología y le resta posibilidades al paciente. Resaltó que el tabaquismo es de las principales causas de patologías cardiacas y que los pacientes fumadores crónicos terminan en amputaciones a veces por lo que se llaman las trombopatías en donde la circulación de las extremidades se altera y se ocluye y a eso hay que sumarle la fibrilación ventricular, que hace todo más grave.
Mencionó que debido al estado de paciente se inició antibiótico, reservas de sangre, electrocardiograma, valoraciones por medicina interna y se hizo lo necesario para llevar al señor Portela al mejor estado posible antes de intervenir incluido tener cuidado intensivo listo para el post operatorio. Mencionó que todo esto es lo que se hace mientras se ingresa a cirugía. Destacó la importancia de contar con la sangre necesaria para la cirugía, pues indicó que con la pérdida tan grande que había tenido el señor Portela podía fallecer durante la cirugía. 4.2.1.2 El daño antijurídico.
De acuerdo con lo que se ha establecido por el legislador y por la misma jurisprudencia, al estudiar los procesos de reparación directa es indispensable abordar primeramente, lo relativo a la existencia o no del daño y si el mismo puede o no considerarse como antijurídico, pues solo bajo la premisa de la existencia del daño antijurídico se ha de “realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”10.
En el caso sub lite, la parte actora, tanto en la demanda como en el recurso de alzada, es reiterativa en afirmar que el daño lo constituye la amputación de la extremidad inferior izquierda que padeció el señor Pedro Nel Portela el día 19 de agosto de 2015,el cual se encuentra debidamente probado con la historia clínica allegada por la entidad accionada y la parte demandante.
Sobre el particular, la Sala debe precisar, que como quiera que se trata de apelante único, y la configuración del daño no es objeto de censura en el recurso de alzada, se tendrá por tal el señalado por el a-quo. 4.2.1.3 La imputación y el nexo de causalidad. Corresponde ahora determinar si la amputación del miembro inferior izquierdo del señor PEDRO NEL PORTELA le es o no atribuible al Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué. En este punto, la Sala debe reiterar, que la eficacia de los derechos constitucionales fundamentales, entre ellos la salud y la vida, implica que los funcionarios públicos tienen, a diferencia de los particulares, una doble responsabilidad: por un lado, la derivada de la violación directa de los derechos y, por el otro, cuando se actúa negligentemente en lo organizativo y lo estructural porque, en virtud de los mandatos constitucionales y legales, el Estado debe hacer todo lo que esté a su alcance, no solo para respetar los derechos, sino también para garantizarlos, protegerlos y promoverlos.
Sin embargo, se ha dicho jurisprudencialmente que la anterior 10 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 18 de febrero de 2010; Exp. 17885 Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO aseveración no debe entenderse como que el Estado deba hacer lo imposible para velar por la protección de la vida, honra y bienes de sus asociados, sino lo que esté a su alcance.
Ello es así por el principio de la relatividad del servicio, que lo ubica en el plano de la realidad social circundante. Así las cosas, es a la parte demandante a quien le corresponde demostrar los supuestos fácticos sobre los cuales edifica sus pretensiones dado que en esta materia rige la falla probada del servicio. Ahora bien, según los hechos de la demanda, la supuesta falla medica se originó por la falta de atención oportuna de la tromboflebitis que padecía el señor Pedro Nel Portela, lo que trajo como consecuencia la amputación de su miembro inferior izquierdo.
En cuanto a la atención medica brindada al señor PEDRO NEL PORTELA, por el Hospital Federico Lleras Acosta, de la historia clínica allegada al expediente, se tiene que: “(…) 01/07/2016 Análisis y conducta: paciente que se encienta con la presencia de un cuadro de hemoperitoneo secundario a una ruptura pedículo esplénico, con posterior esplenectomía, durante el intraoperatorio se encontraba inestable hemo dinámicamente, por lo cual so transfundió 4ugre y 6 de plasma, ingresa a uci con cifras tensionales adecuada con lo con respuesta ventricular no controlada p/ se ordena lev, continuar con transfusión gre, se deja sedación leve. a/b profiláctico, protección gástrica. antihipertensivos endovenoso según la alto riesgo de muerte ***nota uci-a procedimiento previa técnica de asepsia antisepsia anestesia local se realiza paso de catéter venoso central Inminente subclavio derecho y yugular derecho el cual se obtiene punción arterial #4 ocasiones, por lo cual se intenta subclavio izquierdo única punción se obtiene retrmo venoso se deja catéter a 19 cm se termina procedimiento sin confiscaciones aparente**’* Diagnóstico: k661 hemoperitoneo 09/07/15 hora 16:45 DIAGNOSTICOS DE INGRESO SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO HEMOPERITONEO RUPTURA ESPLENICA ATRAUMATICA | POP LAPAROTOMIA EXPLORATORIA, DRENAJE DE HEMOPERITONEO.
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE PROCEDENTE DE UCI ADULTOS. RE&UIRIO MANEJO EN ESTE SERVICIO POR CUADRO DE SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO, SECUNDARIO A RUPTURA ESLENICA, POSTERIOR EVOLUCION FAVORABLE. INGRESA AL SERVICIO REFIERE DOLOR INTENSO TIPO PICADA EN MIEMBRO INFERIRO IZQUIERDO. ASOCIADO A CIANOSIS DISTAL EN DORSO DE DEDOS 2,3,4. NO OTRA SINTOMATOLOGIA ANTECEDENTES PATOLOGICO: HTA HIPOTIROIDISMO.
QUIRURGICO: REFERIDOS EN HISTORIA CLINICA FARMACOLOGICO: LOSARTAN, LEVOTIROXINA EXAMEN FISICO | BUEN ESTADO GENERAL. AFEBRIL, HIDRATADO FR 17 FC 80 TA 120/80 MV CONSERVADO. NO AGREGADOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BUEN TONO NO SOPLOS ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR, ÑO IRRITACION PERITONEAL EXTREMIDADES, MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON FRIALDA A NIVEL DE DEDOS, CIANOSIS EN DORSO DE DEDOS 2,3,4, PULSO PEDIO DISMINUIDO, DOLOR A LA PALPACION DE MASAS MUSCULARES DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, NO EDEMAS.
LLENE CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS. NEUROLOGICO SIN DEFICIT. ANALISIS: Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO PACIENTE EN EL MOMENTO ESTABLE, NO SIRS, NO COMPROMISO HEMODINAMICO, LLAMA LA ANTENCION CUADRO DE DOLOR EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ASOCIADO A CIANOSIS EN DEDOS, PREVIAMENTE NORMAL SEGÚN REFIERE EL PACIENTE Y FAMILAR, SE SOÜCTA DOPPLER ARTERIA DE MIEMOBRO INFERIOR IZQUIERDO PARA DESCARTAR POSIBLE OBSTRUCCION ARTERIAL.
CONTINUA CON MANEJO ESTABLECIDO PREVIAMENTE EN UCI, Y MANEJO POR ESPECIALIDAD TRATANTE. PLAN: MANEJO POR CIRUGIA GENERAL, SE SOLICITA DOPPLER ARTERIAL MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO (…) 01/08/2015 HALLAZGOS: OCLUSION COMPLETA DE ARTERIA POPLITEA CON PERMEABILIDAD DE ARTERIA TIBIAL POSTERIOR LA CUAL SE ENCUENTRA ARTEROMATOSA. PROCEDIMIENTO: ASEPSIA V ANTISEPSIA, COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES, INCISION A NIVEL DEL TERCIO DISTAL DE LA PIERNA IZQUIERDA, DISECCION Y REPASO PARA CONTROL DE ARTERIAL TIBIAL POSTERIOR.
INCISION EN TRIANGULO DE SCARPA, DISECCION DE ARTERIA FEMORAL COMUN. DISECCION Y PREPARACION DE LA VENA SAFENA MAYOR REALIZANDO VALVULOTOM1A RETROGTRADA. ANASTOMIOSlS LATERO-TERMINAL FEMORO-SAFENA CON PROLENE VASCULAR 6-0. PREPARACION DE LA VENA SAFENA DISTAL. ANASTOMOSIS TERMINO-LATERAL SAFENO-TIBIAL POSTERIOR CON PROLENE VASCULAR 7-0.
SE EVIOENOA GRADIENTE POR PERDIDA DE PULSO EN TERCIO MEDIO DE PIERNA, SE RELIAZA EXPLORACION ENCONTRANDO LESION LONGITUDINAL DE LA VENA OCASIONADA POR EL VALVULOTOMO, LA CUAL SE SUTURA CON PROLENE 7-0. DISECCION DE VENA SAFENA INTERNA IZQUIERDA A NIVEL MALEOLAR. SECCION Y LIGADURA DISTAL CON VICRYL
3.0. TROMBOLECTOMIA PROXIMAL Y DISTAL A TRAVES DE INCISION DE LA VENA SAFENA LA CUAL SE SUTURA CON PROLENE 7-0. REVISION DE HEMOSTASIA, CIERRE DE INCISIONES POR PLANOS CON VICRYL Y PROLENE. (…) 05/08/2015 HALLAZGOS: TROMBOSIS DEL INJERTO DE SAFENA INTERNA IZQUIERDA IN SITU EN SU PORCION INFRAPATELAR. PROCEDIMIENTO: REAPERTURA DE INCISION PROCIMAL DE LA PIERNA IZQUIERDA CON EXPOSICION DEL INERTO TROMBOSADO.
RESECCION DE SEGMENTO COMPROMETIDO EN APROXIMADAMENTE 14 CM. INTERPOSICION DE PROTESIS DE PTFE REFORZADA DE 7-4 MM X 70 CM MEDIANTE ANASTOMOSIS PROXI MAL TERMINO-TERMINAL CON PROLENE 6 0 VASCULAR Y DISTAL CON IGUAL TECNICA VVERIFICANDO DE PERMEABILIDAD Y PULSABIUDAD DE TODO EL INJERTO. SE REALIZO ARTERIOGRAFIA INTRAOPERATORIA QUE DEMUESTRA PERMEABILIDAD DEL INJERTO HASTA LA ANASTOMOSIS CON MUY ESCASO FLUJO DE SAUDA.
HEMOSTASIA, CIERRE OE INCISION POR PLANOS CON VICRYL Y PROLENE 3-0. (…) 19/08/15 HALLAZGOS: PACIENTE CON ISQUEMIA CRITICA PERSISTENTE DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO. FISTULA FEMOROT1BIAL PERMEABLE. PROCEDIMIENTO: BAJO ANESTESIA REGIONAL PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA. SE PONEN CAMPOS QUIRURGICOS, SE RETIRA JUNTOS DE PROLENE DE INCISION ANTIGUA EN REGION INGUINAL, SE REALIZA INCISIÓN CON BISTURI, SE SEPARAN PLANOS UBICANDO VENA SAFENA INTERNA QUE SE UTlLIZO COMO BYPASS Y SE REALIZA LIGADURA DE VENA SAFENA CON SEDA 0, PARA CIERRE DE FISTULA ARTERIOR VENOSA FEMORO TIBIAL.
MARCACION DEL COLGAJO MIOFACIOCUTANEO A NIVEL INFRACONDILEA DE MI IZQUIERDO, SE REALIZA DISECCION POR PLANOS EN PIERNA IZQUIERDA. SE REALIZA LOCALIZACION DE ARTERIA TIBIAL. Y ARTERIA FEMORAL SE PINZA CORTA Y SE LIGA. SE REALIZA OSTETOMIA DE LA TIBIA IZQUIERDA CON SIERRA GIGLIE, Y OSTEOTOMIA CON CIZALLA DE PERONE A 4 CM SOBRE OSTEOTOMIA DE TIBIA.
SE REALIZA EXTRACCION DE LA EXTREMIDAD. POSTERIORMENTE SE REALIZA HEMOSTASIA Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO LIGANDO ARTERIAS PERFORANTES MUCULARES, SE LIGA -Y SE CORTA NERVIO TIBIAL POSTERIOR. SE REALIZA LAVADO CON SSN MAS DESBRIDAMIENTOD DE TEJIDO PROFUNDO.
SE REALIZA CIERRE POR PLANOS MUSCULARES CON VICRYL 0. Y CIERRE DE COLGAJO FASCIOCUTANEO CON PROLENE 2.0 CON SUTURA COLCHONERO CONTINUO. SE COLOCA GASAS FURACINADAS Y VENDAJE ELASTICO. (…)” En el caso sub examine está acreditado que el 1º de julio de 2.015 el señor Pedro Nel Portela ingresó al servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta a las 1:20 a.m., refiriendo distintas afecciones de salud, asociadas con un dolor abdominal progresivo e intenso y dolor en el pie izquierdo.
Asimismo, se probó que a las 4:00 p.m. del 1º de julio de 2.015 el señor Portela ingresó a cirugía en donde se halló hemoperitoneo de 1500 cc por ruptura espontánea de aneurisma de la arteria esplénica, se realizó la esplenectomía y se dejaron compresas en el lecho esplénico, posteriormente, fue trasladado a UCI E en donde permaneció hasta el 9 de julio de 2.015, fecha en la que fue trasladado a piso.
Igualmente se tiene, que el 9 de julio de 2.015 el señor Portela refirió presentar un dolor intenso en su pie izquierdo, asociado a cianosis en el dorso de los dedos 2, 3 y 4, por lo que se solicitó Doppler arterial. El 1º de agosto se llevó a cabo el procedimiento de revascularización o puente para reconstruir la arteria, funcionó, pero unos días después se obstruyó por daño en ese injerto por lo cual se decidió reconstruir ese puente por medio de una prótesis artificial.
El 05 de agosto de 2015, el paciente fue llevado nuevamente a cirugía, y se le realizó una nueva derivación del injerto con prótesis reforzada que quedó permeable, pero no hubo recuperación de los tejidos del pie porque había daños en la microcirculación y empezó a presentarse una necrosis progresiva. El 19 de agosto se llevó a cabo la cirugía de amputación sin complicaciones, el paciente evolucionó adecuadamente y se le dio salida el 23 de agosto de 2.015.
En relación con la responsabilidad de la entidad demandada en la producción del daño, en el expediente obra, además de la historia clínica del señor Pedro Nel Portela el testimonio del Dr, Hugo Londoño Arbeláez, Alberto Gutiérrez Ospitia, Francisco García Laverde e ilse Josefita Echeverry Erk. Respecto de la patología que presentó el señor Portela ANEURISMA DE ARTERIA ESPLENICA, el Dr. Francisco García Laverde explicó que los aneurismas arteriales son dilataciones de las arterias en diferentes partes del cuerpo por daños en la pared, y puede ser una patología congénita o se puede ir adquiriendo por problemas de arterioesclerosis.
Agregó que los aneurismas a nivel visceral son los menos comunes y el de la arteria esplénica es uno de ellos. Asimismo, expuso el galeno que la arterioesclerosis es el compromiso y deformidad de las paredes arteriales por colesterol, por placas por tabaquismo, etc, y que esos depósitos dañan la pared arterial a cualquier nivel, puede ser cerebral, producir una trombosis, o a nivel cardiaco, desarrollando enfermedades coronarias, en las arterias biselares o a nivel de las extremidades y presentar obstrucción de la irrigación a las extremidades y hacer una enfermedad arterial oclusiva de los miembros inferiores.
Por su parte la Dra. Ilse Josefita Echeverry Explicó que los aneurismas más frecuentes de la cavidad abdominal son en la aorta o en las arterias iliacas y el de la esplénica es muy poco frecuente y sus casusas son múltiples: arterioesclerosis, hipertensión, embarazo, etc, y que se pueden romper espontáneamente solo de un 2% a un 10% de los casos; por lo cual el caso del señor Portela es muy anómalo.
Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Igualmente precisó que el paciente presentaba factores predisponentes muy importantes para arterioesclerosis que son: hipertensión arterial, patología cardiovascular como angina que quiere decir que no le llega suficiente sangre al corazón porque tiene placas de arterioesclerosis y placas de colesterol y grasa que le están obstruyendo las arterias tanto del corazón como, en este caso, de la arteria esplénica y de sus piernas, porque la arterioesclerosis es una enfermedad generalizada, además, tenía antecedentes de tabaquismo y padece de fibrilación auricular, es decir, que su corazón también tenía una arritmia, todo lo cual lo predisponía a tener una enfermedad arterioesclerótica sumado a que en ese momento tenía 77 años.
En cuanto a la patología del corazón que padecía el señor Portela fibrilación articular, el Dr, Alberto Gutiérrez Ospitia, explicó que es una arritmia por factores de riesgo como tabaquismo pesado e hipertensión y esto es consecuencia de esos factores de riesgo porque se dañan las arterias coronarias y se presenta ese tipo de arritmia y es necesario anti coagular al paciente porque casi inevitablemente, se presenta formación de trombos en la aurícula que pueden dispararse desde el corazón a través de las arterias a diferentes órganos en forma aleatoria.
Asimismo, el Dr, Hugo Lodoño declaró que el problema de los pacientes con arritmia es que generan trombos en varias partes del cuerpo y eso pudo ser lo que ocurrió en el caso del señor Portela, en donde primero se afectaron las arterias del vaso y luego se ocluyeron las arterias que irrigan la extremidad inferior izquierda. Al unísono, el Dr. Alberto Gutiérrez, precisó que el aneurisma de la arteria esplénica padecido por el señor Portela pudo tener origen en la enfermedad arterioesclerótica como consecuencia de sus dos factores de riesgo principales como son la hipertensión y el tabaquismo, ya que pueden presentar diferentes complicaciones como son la alteración de arterias coronarias cerebrales y entre otras, las arterias viscerales y en este caso, se presentó de manera concurrente un aneurisma que es una de las formas de presentación de la arterioesclerosis que es una forma de presentación por daño en la pared y se presentó una oclusión por daño en las arterias coronarias que, muy seguramente, también afectó la circulación de los vasos de los miembros inferiores, o sea, tienen la misma causa.
Por su parte la Dra. ILSE JOSEFITA ECHEVERRY ERK declaró que el aneurisma y lo que le sucedió al paciente en la pierna son dos eventos que en el tiempo se presentan de forma separada, pero él tenía arterioesclerosis y las dos cosas son de etiología similar, la arterioesclerosis es el depósito de la grasa, el colesterol y el calcio en las arterias que puede afectar cualquier parte del organismo, pero señaló que depende de donde se localice dicha placa se presentará la complicación. Entonces, si se presenta en la aorta va a dar un aneurisma de la aorta que es una dilatación de esa arteria y se va tapando progresivamente y se rompe el aneurisma.
Lo mismo sucede a nivel del cerebro y da ACV, en el corazón será un infarto y en las piernas será una trombosis porque esa placa de calcio, grasa y colesterol se ulcera, se rompe y se ocluye, lo vasitos se van volviendo más delgados y la sangre no fluye adecuadamente y después se tapan. Así la cosas, de los anteriores testimonios se tiene que el señor Pedro Nel Portela, padecía de arterioesclerosis y fibrilación auricular, por factores de riesgo como la hipertensión y tabaquismo, por tanto, podía presentar formación de trombos en la aurícula que podían dispararse desde el corazón a diferentes partes del cuerpo, como en el sub examine, que viajó hasta la extremidad inferior.
Asimismo, podía presentar aneurismas que es una de las formas de presentación de la arterioesclerosis por daño en la pared en este caso de la arteria esplénica. Ahora bien, en cuanto a la amputación del miembro inferior izquierdo del señor Pedro Nel Portela, lo médicos especialistas, relataron lo acontecido en los siguientes términos: El Dr. Alberto Gutiérrez Ospitia explicó que, cuando se presentan los signos de isquemia hay que documentar qué es lo que está ocurriendo porque no se puede actuar Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO sin tener una especie de mapa, por lo cual se realizó la arteriografía), que permite establecer de donde a donde se debe conectar y qué tipo de injerto utilizar.
Señaló que en el caso del señor Portela la orden fue revascularizar, es decir, llevar nuevamente sangre a estos tejidos en lo posible, pese a que el pronóstico de estas obstrucciones es malo siempre, o sea más del 70% pues cuando hay una obstrucción de la arteria poplítea se produce isquemia irreversible y amputación. Destacó que, en el caso del señor Portela ese primer injerto presentó una trombosis porque son venas muy delgadas y también enfermas, entonces se reconstruyó ese injerto utilizando ya un injerto sintético y se reconstruyó quitando el pedazo dañado y aseguró que ese injerto funcionó pero no hubo recuperación de los tejidos del pie, presentándose una necrosis, por lo que se le informó a la familia la necesidad de realizar una amputación por debajo de la rodilla, dándole de alta al paciente el 23 de agosto de 2.024.
Por su parte la Dra. ILSE JOSEFITA ECHEVERRY ERK indicó que el señor Portela el 09 de julio de 2015, estando aún en el Hospital, presentó dolor en la pierna izquierda y signos de que la sangre no estaba afluyendo de forma adecuada hacia el pie, por lo que, mediante Doppler, se estableció que tenía una trombosis de la arteria femoral superficial y de la poplítea.
Precisó que el señor Portela tenía trombosada la pierna en este segmento – la arteria femoral superficial completa y la poplítea – por lo que el cirujano vascular solicitó una arteriografía para poder planear una cirugía porque se trata de algo sub agudo, en donde se sabe que hay una obstrucción pero es necesario establecer en dónde, máxime porque con la arterioesclerosis el paciente se va tapando progresivamente hasta que se ocluye porque se trombosa por completo el segmento y hay que entrar a operar y la arteriografía sirve para determinar cómo está el lecho distal, es decir, cómo está el pie porque hay que hacer un puente desde donde está destapado hasta donde está destapado, saltando la parte obstruida; no se saca la trombosis sino que simplemente se hace un puente desde donde está sana la arteria que es a nivel inguinal y hasta donde vuelve a estar sana la parte de la pierna, pero la arteriografía muestra si hay suficiente lecho abierto en el pie porque si todo está trombosado pues se va a tapar el puente también. Añadió que al señor Portela se le hizo ese puente con una de sus venas, todo lo cual se le explicó a la familia del paciente al igual que sus posibles complicaciones y señaló que uno de los riesgos en este caso, era que el puente se tapara, tal como ocurrió y por eso tuvo que ser cambiado por un injerto sintético que aunque funcionó porque estaba permeable no logró la mejoría del paciente porque el lecho distal, que de antemano estaba enfermo porque la arterioesclerosis ya había afectado sus vasos y venas, ya no estaba funcionando, ya no recibía esa sangre y entonces los médicos se vieron obligados a realizar una amputación por debajo de la rodilla.
Destacó que todos estos riesgos son posibles en alguien que tiene tapada una arteria y advirtió que todas estas son complicaciones de una misma enfermedad. En suma, se evidencia que al señor Pedro Nel Portela se le prestó atención médica oportuna y se le brindaron tratamientos médicos de cara a las necesidades que se fueron conociendo en cada uno de los estadios de su enfermedad, púes previo a tomar la decisión de amputar el miembro inferior izquierdo por debajo de la rodilla, se realizaron dos procedimientos previos, uno realizado el 1º de agosto de 2015, denominado revascularización o puente, no obstante, este presento una trombosis entonces, el 5 de agosto de 2.015 tocó reconstruir el injerto utilizando uno sintético y aunque este funcionó, el daño a los tejidos era irreversible por lo que se tomó la decisión de amputar.
Y aunque el libelo introductorio señala que la amputación del miembro inferior izquierdo del señor Portela fue por falta de tratamiento médico oportuno, lo cierto es que no obra ninguna prueba que dé cuenta de ello. Por el contrario, lo que sí está probado, es que una vez el señor Pedro Nel Portela se acercó a la unidad de Urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta el 1º de julio de 2.015, fue atendido inmediatamente e intervenido el mismo día quirúrgicamente por el diagnóstico de aneurisma de la arteria esplénica, no obstante, el 9 de julio de 20015, el señor Portela presentó síntomas Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO de isquemia en el pie izquierdo, y pese a los esfuerzos médicos, y las intervenciones quirúrgicas previas de revascularización realizadas el 1º y 5 de agosto de 2.015, el 19 de julio de 2015 se llevó a cabo cirugía de amputación. En este orden de ideas, se evidencia que no existe prueba que permita acreditar que la amputación del miembro inferior izquierdo del señor Portela fuera imputable a la entidad demandada y, por el contrario, lo que se observa es que ella fue la consecuencia de las enfermedades padecidas por el paciente como la arterioesclerosis, hipertensión, tabaquismo y fibrilación auricular.
Dicho de otro modo, la amputación del miembro inferior izquierdo del señor Pedro Nel Portela, se produjo debido a la trombosis que desarrollo el paciente debido a la fibrilación auricular o la arteriosclerosis que padecía, y pese a que el personal médico del Hospital Federico Lleras Acosta le brindó atención médica oportuna de cara a las necesidades que los médicos de la institución conocían, el desenlace ya conocido no pudo ser evitado, pues no había quirúrgicamente nada más que hacer.
Ahora bien, aduce la parte recurrente que a la señora Esneda Saavedra como hija del señor Pedro Nel Portela nunca se le explicaron los procedimientos vasculares que se le realizaron a éste, ni los riesgos que implicaban; así como tampoco se le preguntó si autorizaba la amputación infracondílea de su extremidad inferior izquierda, no obstante, contrario a lo afirmado, obra en cartulario a folios 536, 540, 541, 544, 548, 584 y 585 de la historia clínica del señor Pedro Nel Portela obran los consentimientos informados de todos los procedimientos que le fueron realizados y justamente las del injerto y su revisión y la de amputación infracondílea de la extremidad inferior izquierda fueron suscritos por la señora Esneda Saavedra. Así las cosas, reitera la Sala que la parte demandante no logró probar la falla del servicio por parte del Hospital Federico Lleras Acosta, por el contrario, se logró demostrar las actuaciones adelantadas por el ente Hospitalario para el manejo de los diagnósticos que presento el señor Portela a través de su hospitalización, las cuales no obtuvieron los resultados esperados, y en última instancia se tuvo que tomar la decisión de amputar el miembro inferior izquierdo ante un riego de gangrena.
Resalta la Sala que fuera de la historia clínica del paciente, la parte actora no allegó ningún otro elemento de prueba que permita acreditar o inferir las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda concretadas en la falta de atención medica oportuna, así como tampoco mencionó ni mucho menos probó la existencia de un protocolo distinto establecido para este tipo de eventos, pues lo cierto es que su actividad probatoria en el presente caso se limitó a aportar copia de la historia clínica del paciente, el cual no da respaldo a sus aseveraciones, razón por la cual, ante una ausencia completa de elementos de convicción para sustentar los hechos afirmados en la demanda, la decisión a adoptar no puede ser otra sino denegar las pretensiones de la demanda.
Respecto de la causalidad como elemento de responsabilidad del Estado, nuestro Órgano de Cierre ha sostenido11: “Más allá de la compleja cuestión relacionada con la identificación de los elementos estructurales de la responsabilidad extracontractual del Estado a partir de la entrada en vigor de la Constitución Política de 199112, incluso frente a supuestos que han dado lugar a comprensiones ─al menos en apariencia─ dispares en relación con dicho extremo13, la Sala ha reconocido que con el 11 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 11 de febrero del 2009.
Exp. 17.145 y del 20 de mayo del mismo año, Exp. 17.405. 12 La complejidad del asunto traído a colación quedó puesta de presente, por vía de ejemplo, con ocasión de la aprobación del siguiente pronunciamiento por parte de esta Sala: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del treinta y uno (31) de mayo de dos mil siete (2007);
Consejero ponente: Enrique Gil Botero; Radicación número: 76001-23-25-000-1996-02792-01(16898). En aquella oportunidad, la posición mayoritaria de la Sala se inclinó por señalar que lo procedente de cara a llevar a cabo “…el análisis de los elementos que constituyen la responsabilidad extracontractual del Estado”, es acometer dicha tarea “…a través de la siguiente estructura conceptual: 1º) daño antijurídico, 2º) hecho dañoso, 3º) causalidad, y 4º) imputación”.
Empero, frente a la anotada postura, el Magistrado Enrique Gil Botero optó por aclarar su voto por entender que la comprensión que se viene de referir “…desconoce los postulados sobre los cuales se fundamenta la responsabilidad del Estado a partir de la Carta Política de 1991, en tanto el artículo 90 del estatuto superior estableció sólo dos elementos de la responsabilidad, los cuales son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación del mismo a una autoridad en sentido lato o genérico”. 13 De hecho, en el pronunciamiento que acaba de referenciarse ─nota a pie de página anterior─, a pesar de la claridad en torno al título jurídico de imputación aplicable al asunto de marras ─riesgo excepcional derivado del funcionamiento de redes eléctricas y Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO propósito de dilucidar si procede, o no, declarar la responsabilidad patrimonial del Estado en cualquier supuesto concreto, resulta menester llevar a cabo tanto un análisis fáctico del proceso causal que, desde el punto de vista ontológico o meramente naturalístico, hubiere conducido a la producción del daño, como un juicio valorativo en relación con la posibilidad de imputar o de atribuir jurídicamente la responsabilidad de resarcir el perjuicio causado a la entidad demandada; dicho en otros términos, la decisión judicial que haya de adoptarse en torno a la responsabilidad extracontractual del Estado en un caso concreto debe venir precedida de un examen empírico del proceso causal que condujo a la producción del daño, de un lado y, de otro, de un juicio, a la luz de los diversos títulos jurídicos de imputación aplicables, en torno a la imputabilidad jurídica de dicho daño a la entidad demandada.
En consecuencia, no debe desdeñarse la importancia de precisar con mayor rigor, en el plano jurídico del Derecho de Daños14, el concepto filosófico de causa15, toda vez que en esta parte del universo del Derecho dicha noción “no se trata para nada de causa y efecto, en el sentido de las ciencias naturales, sino de si una determinada conducta debe ser reconocida como fundamento jurídico suficiente para la atribución de consecuencias jurídicas, o sea de la relación de fundamento a consecuencia.”16 (Negrillas del texto original).
En este orden de ideas, la Sala considera acertada la decisión del Juez de instancia, al establecer que no es posible atribuir una falla del servicio a la entidad demandada. No debe olvidarse, que en los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de una falla en la prestación del servicio, la parte actora tiene la carga de demostrar que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque, por ejemplo, el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria17; omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico18; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad19. de alto voltaje─, las súplicas de la demanda fueron desestimadas porque desde el punto de vista de la causalidad, esto es, desde una perspectiva eminentemente naturalística, fenomenológica, el actor no consiguió demostrar el acaecimiento del suceso que atribuía a la entidad demandada ─una sobrecarga eléctrica─ y con fundamento en el cual pretendía que se atribuyese responsabilidad indemnizatoria a ésta última como consecuencia del advenimiento de los daños que ─esos sí─ fueron cabalmente acreditados dentro del plenario.
Y adviértase que en relación con el sentido de la decisión ─y, por tanto, en relación con esta manera de razonar─ no hizo explícito, en la también referida aclaración de voto, su desacuerdo el H. Consejero de Estado que la rubricó. 14 Se hace la delimitación acerca del campo jurídico (Derecho de Daños) en el cual se examinará el concepto de causa para que el análisis correspondiente no se extienda, de manera equivocada, a otros terrenos como el Derecho de las Obligaciones o el de los Contratos, en los cuales su sentido y alcance resultan diferentes por completo, tal como lo refleja, entre otros, el artículo 1524 del Código Civil según cuyo inciso segundo “Se entiende por causa el motivo que induce al acto o contrato; y por causa ilícita la prohibida por la ley, o contraria a las buenas costumbres o al orden público”. 15 Tarea que acomete, con singular fortuna, Isidoro GOLDENGERG, en su obra La relación de causalidad en la responsabilidad civil, 2ª edición ampliada, La Ley, Buenos Aires, 2.000, especialmente en pp. 8-12. 16 El énfasis ha sido efectuado en el texto original.
Cfr. ENNECCERUS, LUDWIG-LEHMANN, HEINRICH, Derecho de las obligaciones, 11ª edición, traducción de B., Pérez González y J., Alguer, Barcelona, Bosch, 1948, citado por GOLDENGERG, Isidoro, La relación de causalidad en la responsabilidad civil, cit., p. 10. Por la misma senda marchan los planteamientos de Adriano DE CUPIS, quien no obstante considerar operativo el tema de la relación de causalidad al interior del análisis jurídico, estima existente la que denomina “causalidad jurídica” misma, que a su entender “no es más que un corolario del principio enunciado por nosotros, según el cual, el contenido del daño se determina con criterios autónomos [en el ámbito jurídico].
Debemos preocuparnos de averiguar no ya cuándo el daño pueda decirse producido por un hecho humano según las leyes de la naturaleza, sino más bien cuándo ese daño pueda decirse jurídicamente producido por un hecho humano” (énfasis en el texto original). Cfr. DE CUPIS, Adriano, El daño. Teoría general de la responsabilidad civil, traducción de la 2ª edición italiana por A. Martínez Sarrión, Bosch, Barcelona, 1975, p. 248. 17 En la sentencia de 10 de febrero de 2000, la Sección Tercera del Consejo de Estado imputó responsabilidad a la Universidad Industrial de Santander por la muerte de un joven universitario, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda, tras encontrar demostrado que el paciente ingresó al servicio médico de la entidad, con un diagnóstico presuntivo de esta enfermedad que constaba en la historia clínica, y que el médico de turno, no solo omitió ordenar los exámenes necesarios para confirmarlo o descartarlo, sino que realizó una impresión diagnóstica distinta, sin siquiera haber examinado físicamente al paciente.
Exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández. 18 En la sentencia de 27 de abril de 2011, la Sala imputó responsabilidad al ISS por el daño a la salud de un menor de edad, afectado por un shock séptico en la vesícula, en el hígado y en el peritoneo, luego de constatar que éste ingresó a la unidad programática de la entidad con un fuerte dolor abdominal, y que los médicos le formularon un tratamiento desinflamatorio y analgésico, sin practicarle otros exámenes o pruebas adicionales, que confirmaran que la enfermedad que lo aquejaba en realidad no era de gravedad y que podía controlarse con tales medicamentos.
Exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 19 Al respecto, la doctrina ha señalado que el error inexcusable no es cualquier error, sino aquél “objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase. En consecuencia, si el supuesto error es de apreciación subjetiva, por el carácter discutible Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO Por su parte, se ha dicho que el juez deberá hacer un análisis riguroso y completo de los medios a su alcance para establecer si hubo o no falla.
En especial, deberá examinar la información consignada en la historia clínica con el fin de establecer qué acciones se llevaron a cabo para orientar el diagnóstico de la enfermedad. También deberá apelar, en la medida de lo posible, al concepto de peritos o expertos para aclarar aspectos de carácter científico que escapan a su conocimiento.
No obstante, dada la complejidad de los factores que inciden en la exactitud del juicio, el juez tendrá que ser en extremo cuidadoso al momento de valorar esta prueba pues resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post. Por ello, la doctrina ha señalado que "el juez y los peritos deben ubicarse en la situación en que se encontraba el médico al momento de realizar dicho diagnóstico"20.
En resumen, de conformidad con el material probatorio allegado al expediente, la Sala considera, que la entidad demandada no puede ser declarada patrimonialmente responsable de los daños y perjuicios presuntamente causados a los demandantes ya que según se demostró, la atención brindada a la paciente fue ajustada a lo esperado conforme la sintomatología que presentaba para el momento de la atención en las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que acontecieron los hechos, y al no haberse demostrado fehacientemente la imputación fáctica y jurídica ni la relación de causalidad adecuada entre el presunto daño y la actuación de la entidad como elemento esencial de la responsabilidad Estatal, debe procederse a confirmar en su integridad la sentencia de primer grado que negó las pretensiones de la demanda.
Por lo demás, tampoco es procedente examinar la responsabilidad patrimonial del Hospital Federico Lleras Acosta por la pérdida de la oportunidad que pudo haber tenido el señor Pedro Nel Portela de mejorar su salud pues i) dicha petición no fue objeto de las pretensiones de la demanda y ii) en todo caso, aunque lo hubiera sido, se evidencia que no existe prueba respecto de la existencia de una expectativa legítima que se habría alcanzado con determinado diagnóstico o tratamiento y que diera lugar a una indemnización, comoquiera que no se acreditó que la realización de algún examen o procedimiento médico hubiera podido mejorar su salud.
En otras palabras, no es posible examinar la responsabilidad patrimonial del ente hospitalario demandado frente a un eventual daño por la pérdida de la oportunidad del señor Portela de mejorar su salud, porque no hay prueba de aquello. Por ello, ante la ausencia evidente de uno de los elementos de este daño, como lo es su certeza, no hay lugar a analizar los demás elementos de la responsabilidad ni conceder una indemnización a los demandantes por tal concepto.
En suma, la Sala confirmará la sentencia del 22 de marzo de 2.024 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Ibagué, que negó las pretensiones de la demanda, al constar que no existe prueba que permita endilgar el daño antijurídico a las entidades demandadas. 5. Condena en costas. Considérase inicialmente que la institución de las costas como figura procesal busca sancionar a la parte que resulta vencida en un proceso, incidente o recurso, teniendo ésta que efectuar erogaciones a cargo de la parte vencedora correspondientes a las expensas y agencias en derecho.
La nueva codificación de Procedimiento Contencioso Administrativo prevé en su artículo 188 que, salvo en los procesos donde se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil, hoy Código General del Proceso. En este orden de ideas, el artículo 365 del C.G.P., fija las reglas para la condena en costas, previendo en el numeral 1º lo siguiente: del tema o materia, se juzgará que es excusable y, por tanto, no genera responsabilidad”.
Alberto Bueres, citado por Vásquez Ferreira, Op. Cit., p. 121. 20 Roberto Vázquez Ferreira, Op. Cit., p. 124. Rad. 73001-33-33-004-2016-00397-01 (Interno 547-2024) REPARACIÓN DIRECTA ESNEDA SAAVEDRA Y OTROS vs. HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA Y OTRO “[s]e condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación o revisión que haya propuesto”.
Si bien se advierte que el extremo activo fue la parte vencida en el presente proceso, la Sala se abstendrá empero de condenarla en costas, teniendo de presente que no hubo ninguna actuación de la contraparte en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, Sala Oral de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 22 de marzo de 2.024 por el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, mediante la cual se negó las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO: Sin costas de segunda instancia. En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Esta providencia fue discutida y aprobada en Sala de decisión del once de agosto de los corrientes.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, (Firmado electrónicamente) (Firmado electrónicamente) JOHN LIBARDO ANDRADE FLÓREZ BELISARIO BELTRAN BASTIDAS (Firmado electrónicamente) JOSÉ ALETH RUIZ CASTRO CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala a través de la plataforma dispuesta para ello por el C.S. de la J. denominada SAMAI, garantizándose en consecuencia, su autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del C. de P.A. y de lo C.A. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en el siguiente enlace: https://relatoria.consejodeestado.gov.co:8080/Vistas/Casos/procesos.aspx o en el validador de documentos del SAMAI https://samai.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx