República de Colombia RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL TOLIMA Magistrado Ponente. Dr. CARLOS ARTURO MENDIETA RODRÍGUEZ Ibagué, ocho (8) de agosto de dos mil veinticuatro (2024) Radicación: No. 73001-33-33-002-2015-00272-02 Medio de control: REPARACION DIRECTA Demandante: LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Demandado: HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL Y OTRO Referencia: Apelación de sentencia. I. OBJETO Se encuentran las presentes diligencias en esta Corporación a efectos de resolver el recurso de apelación promovido por los demandantes, en contra de la sentencia dictada por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Ibagué el 6 de junio de 2022, por medio de la cual negó las pretensiones de la demanda.
II.
ANTECEDENTES Los señores LUZ ALBA RODRIGUEZ CALDERON y FERNANDO SOTO CÁRDENAS en nombre propio y en representación de los menores EDINSON FERNANDO y JAIRO STEVEN SOTO RODRÍGUEZ; SARA CALDERON CRUZ, MARIA ZUNILDA RODRÍGUEZ, LEOPOLDO RODRÍGUEZ, EFRAIN RODRÍGUEZ CALDERON, BENJAMIN RODRÍGUEZ, LUIS ALBERTO RODRÍGUEZ y JESUS ALBERTO LARA OSPINA a través de apoderado judicial, instauraron demanda de reparación directa en contra del Hospital San Rafael E.S.E. de El Espinal y Salud Vida E.P.S., solicitando las siguientes: II.1.
DECLARACIONES Y CONDENAS1 II.1.1. “Que se declare que el Hospital San Rafael de El Espinal y la persona jurídica Salud Vida EPS-S, son administrativamente responsables de todos los perjuicios, materiales e inmateriales, ocasionados a los demandantes con motivo de la falla del servicio sucedida el día 11 de febrero de 2014 al practicarle una histerectomía a la primera nombrada, falla que fue advertida el 19 de mayo de 2014, cuando se le diagnosticó o detectó una fistula en la vejiga como consecuencia de la cirugía a ella practicada.” 1Folio 60 del documento 001 del cuaderno principal del expediente digital juzgado. 2 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 II.1.2.
“Que, como consecuencia de la anterior declaración, se CONDENE al Hospital San Rafael de El Espinal y a Salud Vida EPS-S, a pagar a los demandantes o a quien represente sus derechos, como reparación o indemnización del daño ocasionado, todos los perjuicios de orden material e inmaterial, actuales y futuros, según la liquidación que se presenta razonadamente en esta demanda, o conforme a lo que resulte probado dentro del proceso.” II.1.3.
“La condena respectiva se deberá pagar actualizada, tal y como lo ha definido la jurisprudencia patria, y de conformidad con la variación porcentual del índice de precios al consumidor o al por mayor, certificados por el D.A.N.E.” II.1.4. “Las entidades demandadas darán cumplimiento a la sentencia, en el término previsto en el inciso 20 del artículo 192 del CPACA.” II.1.5.
“Que se ordene la expedición de copias de la sentencia para su cumplimiento, con destino a las partes, disponiendo que éstas me sean entregadas como apoderado judicial de los demandantes.” II.1.6. “Condenar en costas a las entidades demandadas.” II.2. HECHOS2 Como sustento fáctico el actor relacionó: II.2.1. “La señora LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN se encontraba afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud Régimen Subsidiado con Salud Vida E. P. S. S. contrato de afiliación No. 201401 y carnet No. 2760103 y la IPS asignada o donde la atendían era en el Hospital San Rafael del Espinal.” II.2.2.
“El día 11 de febrero de 2014 fue operada para extirparle la matriz, una histerectomía, procedimiento que se llevó a cabo en el Hospital San Rafael de El Espinal, siendo hospitalizada y dada de alta dos (2) días después.” II.2.3. “El día 14 de abril de 2014 acude al Hospital San Rafael por sufrir de incontinencia, se le cita a control en tres (3) meses y se remite para valoración por el Urólogo, la cual se lleva a cabo el 1º de mayo y luego el 15 del mismo mes, quien ordena una urografía por TAC, la que no es posible le practiquen.” II.2.4.
“Se acude nuevamente al urólogo el 9 de junio de 2014 y reitera la orden de la urografía, se practica el día 8 de julio y el 28 se acude a cita con el urólogo, quien ordena paraclínicos para cierre de fistula vesicovaginal y ordena programar cirugía.” II.2.5. “El 14 de agosto se acude nuevamente a consulta con médico general quien ordena paraclínicos para cierre de fístula y remite urólogo para programar cierre de fistula.” II.2.6.
“Ante la cantidad de rodeos que se presentan en el Hospital San Rafael del Espinal, la no autorización por parte de Salud Vida EPS-S y el aumento de la incontinencia urinaria, Luz Alba decide el 28 de agosto hacerse valorar en la Clínica 2Folios 60-61 del documento 001 del cuaderno principal del expediente digital juzgado. 3 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 Nuestra Señora del Rosario de Ibagué, donde confirman el diagnóstico de la fistula vesicovaginal, pero le recomiendan seguir con los trámites en El Espinal, pues si decidía hacerlo allá, debía iniciar de nuevo todos los trámites.” II.2.7.
“El estado de salud de la señora Luz Alba Rodríguez Calderón se deterioraba cada vez más y lo peor es que la orden para practicarle la cirugía de cierre de fístula vesicovaginal nada que se la autorizaban, ante ello decide insistir en el Hospital y en Salud Vida que se le autorice la cirugía para el cierre de fístula, lo que le es autorizado y luego practicado el día 21 de septiembre de 2014, quedando hospitalizada hasta el 26 de septiembre, se le ordena cuidarse por el término de seis (6) meses, es citada a control para el 6 de octubre encontrando todo normal y citada a un nuevo control para noviembre cita que es posible conseguir solo hasta enero de 2015, y una vez valorada sugiere control para un año por encontrar todo dentro de los parámetros normales.” II.2.8.
“La cirugía para el cierre de fistula vesicovaginal, reitero, se llevó a cabo el 26 de septiembre de 2014, habiendo durado varios meses con sonda e imposibilitada para trabajar, incluso debió guardar reposo o quietud cerca de seis (6) meses después de la cirugía de cierre, padeciendo sacrificios económicos para el desplazamiento, logrando reincorporarse a su trabajo, de donde sobreviene su sustento y el de su familia, tan solo en el mes de marzo de 2015.” III.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Dentro del término de traslado que trata el artículo 172 de la Ley 1437 de 2011, las entidades demandadas contestaron la demanda en los siguientes términos: III.1. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL3 Se opuso a las pretensiones y precisó que la entidad actúa mediante criterios médicos que están sustentados en la historia clínica.
Precisó que no es asegurador, y en esa medida las autorizaciones para las citas y procedimientos nacen de la EPS correspondiente de afiliación del usuario, en este caso SALUD VIDA EPS; de manera que no es responsabilidad de la institución hospitalaria y por ello se deben negar las súplicas de la demanda. III.2. SALUD VIDA S.A. EPS4: A través de apoderado judicial indicó: 3 Ver folios 158-162 del documento 001 del cuaderno principal del expediente digital juzgado. 4Ver folios 206-222 del documento 001 del cuaderno principal del expediente digital juzgado. 4 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 (…) (…) (…) (…) 5 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 IV.
SENTENCIA APELADA5 El Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Ibagué, mediante sentencia proferida el 6 de junio de 2022, resolvió: “PRIMERO: NEGAR las pretensiones de la demanda, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: CONDENAR en costas a la parte demandante. Para tal efecto se fija como agencias en derecho la suma de CUATROCIENTOS TREINTA Y DOS MIL CUATROCIENTOS TREINTA Y DOS PESOS ($432.432).
TERCERO: Ejecutoriada esta decisión, archívese el expediente, previas constancias de rigor y anotaciones en el Sistema de Información Judicial “Justicia Siglo XXI” y “SAMAI”. Para llegar a la anterior decisión el a quo consideró: “(…) Como lo prevé el auxiliar de la justicia en apoyo con la literatura médica que reseñó en su dictamen, una de las causas más frecuentes en la aparición de la fístula vesicovaginal, es la cirugía de extracción del útero o histerectomía, teniendo esta un porcentaje del 80% de probabilidad de lesionar la vejiga y la ocurrencia por lo tanto de las fístulas.
Ahora, respecto a la sustentación del peritaje, aquel ratificó que la fístula vesicovaginal ocasionada a la señora LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN fue un riesgo inherente al procedimiento de histerectomía, bajo el entendido que conforme la literatura médica, existe una probabilidad entre el 1 al 2% de que la lesión vesical por fístula ocurra durante la histerectomía, y que una cuarta parte (25%) de su aparición, no sea posible detectarla durante el acto quirúrgico.
Así las cosas, para el Despacho no cabe duda que la aparición de la fístula vesicovaginal fue producto de la histerectomía que se le realizó a la demandante el pasado 11 de febrero de 2014; sin embargo y como quedó ampliamente 5Ver archivo 040 sentencia del expediente digital juzgado. 6 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 explicado por el auxiliar de la justicia, aquella causación no fue fruto de una mala praxis médica, sino que se constituyó como un riesgo inherente a la cirugía practicada; riesgo que no solo se encontraba contemplado dentro de los porcentajes expuestos por el perito, sino que además, fue aceptado por la parte demandante al momento de dar su consentimiento informado para la intervención quirúrgica.
En conclusión, en principio no es posible indilgar responsabilidad alguna a las entidades demandadas por la aparición de la fístula vesicovaginal, ya que se reitera, la concreción del daño no fue producto de una falla en la lex artis, sino que este se encontraba dentro del rango probable de su causación, observándose como lo sostuvo la entidad hospitalaria demandada, el concepto del Ministerio Público y como lo ratificó el auxiliar de la justicia, que el personal médico del Hospital San Rafael E.S.E. desplegó una adecuada actividad profesional en pro de la salud y bienestar de LUZ ALBA RODRÍGUEZ, siendo forzoso recordar que la actividad médica es de medios y no de resultados. 6.2.3.
Si hubo o no retardo en el cierre de la fístula por parte del Hospital San Rafael E.S.E. del Espinal y de Saludvida E.P.S. (…) Con fundamento en el robusto análisis de la historia clínica y las autorizaciones médicas desplegadas por Saludvida E.P.S., el Despacho concluye que en el caso concreto no es posible atribuirles a las entidades demandadas una tardanza en el cierre de la fístula vesicovaginal que presentó LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN, ni tampoco una demora injustificada en la emisión de las autorizaciones por parte de Saludvida, como se pasa a explicar.
En primer lugar, debe recordarse que el mismo auxiliar de la justicia indicó que no había un término establecido y/o prudencial para el diagnóstico y corrección de la fístula vesicovaginal; sin embargo, en el caso concreto, desde la consulta donde se advirtió la incontinencia urinaria – 4 de abril de 2014 – al día en que le fue practicada la cirugía a LUZ ALBA RODRÍGUEZ, esto es, 21 de septiembre de 2014; transcurrió un término menor a 6 meses, en cuyo lapso, aquella recibió por parte de las entidades demandadas atención en varias ocasiones por los profesionales de la salud en medicina general y en medicina especializada como anestesiología, urología y ginecología; ordenándosele exámenes médicos y paraclínicos que no se encontraron impertinentes o dilatorios; todo lo contrario, eran necesarios para comprobar el diagnóstico que esta ostentaba y para poder proceder con normalidad en la cirugía de cierre de fistula.
Frente a la presunta demora en las autorizaciones; muy lejos de haber sido así, encuentra el Despacho que la E.P.S. demandada actuó de manera célere durante todo el trasegar médico que cubrió desde la etapa de diagnóstico a la intervención quirúrgica, y que, en todo caso, en las pocas oportunidades donde se apreció un prolongado lapso, aquel retardo se encontraba justificado, tal y como se explicaron en su oportunidad.
Adicional a ello, no se evidencia ninguna queja, proceso administrativo o judicial que haya tenido que iniciar la actora en razón a un incumplimiento o tardanza en las autorizaciones otorgadas por los médicos 7 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 para el tratamiento que requería, lo que denota el efectivo cumplimiento de Saludvida E.P.S. a sus deberes y obligaciones.
En idéntico sentido, se acreditó con base en la historia clínica que la atención brindada fue oportuna y acorde con las afecciones presentadas por aquella y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado a la paciente, ni mucho menos que se hubiera negado o retrasado el suministro de medicamentos y/o procedimientos necesarios para el diagnóstico.
Así mismo, no se observa que dentro de las pruebas allegadas al expediente haya un solo indicio que de cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica, siendo oportuno recalcar que la profesión médica es de medios y no de resultado y que la causación de la fístula vesicovaginal producida con ocasión a la cirugía de histerectomía, no fue producto de una mala praxis, sino que se concretó como un riesgo inherente a la propia intervención quirúrgica que la misma parte actora consintió, luego de que el profesional de la salud le indicara los peligros, consecuencias o desventajas de practicar tal cirugía. Así, con la historia clínica aportada, el dictamen pericial, la sustentación del mismo por el auxiliar de la justicia y el interrogatorio de LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN; se ratifica que el daño anunciado en la demanda se debió a un riesgo inherente al procedimiento de histerectomía que fue corregido exitosamente mediante el cierre de la fistula vesicovaginal, y que cuyo riesgo no se produjo por el inadecuado uso de la lex artis, sino que fue un riesgo inherente y consentido por la actora, debiéndose negar las pretensiones de la demanda. 7.
SÍNTESIS El Despacho concluye que si bien se probó la existencia del daño reclamado por los demandantes, no logró probarse una imputación atribuible al ente hospitalario o a la entidad prestadora del servicio de salud, ni un nexo causal que haga responsable a la administración; por el contrario, con los elementos probatorios que reposan en el expediente y que fueron válidamente recaudados a lo largo de las etapas procesales, se concluye que tanto el HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DEL ESPINAL como SALUDVIDA E.P.S., obraron acorde a la lex artis y al cumplimiento de sus funciones y obligaciones que le eran exigibles, destacándose en ese sentido que: De la historia clínica y del dictamen pericial practicado, se desprende que a la señora Luz Alba Rodríguez Calderón se le brindaron los tratamientos médicos que requería, de manera oportuna, efectiva y eficaz, y que la lesión de fístula vesicovaginal era un riesgo inherente a la histerectomía que tuvo que practicársele por el quiste en desarrollo del ovario, sangrado excesivo y miomatosis uterina que presentaba.
En las dos valoraciones anestesiológicas con antelación a los procedimientos quirúrgicos practicados a la demandante medió su consentimiento y el de su hija como familiar y responsable de la misma. Además, se encontró que los exámenes y procedimientos ordenados por los médicos tratantes tenían justificación, algunos 8 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 no eran de fácil acceso, por lo que no se demostró una tardanza infundada en la práctica del cierre de fistula vesicovaginal.
Aunado a lo anterior, la consecuencia de la histerectomía fue exitosamente corregida, pues con el cierre de la fistula se terminó la filtración de orina que aquejaba a la señora Luz Alba Rodríguez.” V. RECURSO DE APELACIÓN6 Dentro del término de ejecutoria de la sentencia el apoderado judicial de los demandantes presentó recurso de apelación en los siguientes términos: “La inconformidad respecto de la sentencia de primera instancia surge como quiera que se probó dentro del proceso la responsabilidad administrativa en cabeza de los demandados, por la falla en el servicio en la atención de la señora Luz Alba Rodríguez, ante la fístula besico (sic) vaginal que se le generó con ocasión de la histerectomía practicada, la que se generó al coger un punto (lo dice la pericia doble boquilla, orificio de entrada y de salida), además si bien es cierto hubo un consentimiento informado, el mismo no fue elaborado por el médico tratante sino por un galeno de otra especialidad, sin que fuera claro, explícito y entendible para quien lo confería, en este caso la hija de Luz Alba, quien en su afán de que fuera atendida firmó dicho consentimiento, sin entender los riesgos a los que se enfrentaba su señora madre, pero más allá de esto no es posible tener como un riesgo inherente que al practicarle a la señora Luz Alba la histerectomía, los médicos, en desarrollo de la misma produzcan una doble perforación en la vejiga, en palabras del perito al coger un punto, se deduce ello, por la doble boquilla, un orificio de entrada y uno de salida, dejándola con incontinencia urinaria que la mantuvo incapacitada laboral e incluso sexualmente por varios meses, imputación fáctica atribuible tanto al Hospital San Rafael de El Espinal como a la aseguradora Salud Vida quien era quien debía de generar la autorización y se demoró, en palabras de la Luz Alba, en conferirlas.
(…) Conforme lo dice la sentencia recurrida en la historia clínica existe un consentimiento informado dado a la paciente, de los riesgos de la cirugía, pero no existe las explicaciones que presuntamente dio el médico, y que las hubiere entendido y comprendido para manifestar su voluntad, significa ello que no cumple con lo indicado por el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo en varias de sus sentencias, esto es, debió decirse y dejas (sic) constancia de ello, en qué consiste la intervención, que alternativas tiene, se le dijo si (1:08) los riesgos de todo acto quirúrgico, en especial en su caso, se utilizaron términos que la señora o su hija no pudo entender por lo especializado de los mismos, pero no se le dijo claramente el riesgo que existía y que estaba latente como era generar comunicación con la vejiga (1:09).
El perito fue claro en indicar que en este tipo de cirugías (histerectomía) existe un porcentaje por debajo del 2% de complicación con la presencia de una fístula, pero también fue contundente en indicar que al paciente que va a ser sometido a este tipo de cirugías se le debe de advertir ese riesgo inherente, reitero en el caso de la señora Luz Alba, si bien es cierto el médico lo dice en el escrito del 6Ver archivo 053 recurso de apelación del expediente digital juzgado. 9 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 consentimiento informado, firmado por la hija de la señora Luz Alba, no aparece con claridad en el mismo que la señora o su hija, hubieren tenido claridad sobre ese supuesto riesgo inherente.
A simple vista se puede apreciar, que las entidades demandadas desconocieron los preceptos constitucionales y legales, pasando por alto las obligaciones que tenían para con un paciente, dejando de lado que precisamente de acuerdo con su patología la señora Luz Alba tenía derecho a que se le informara a ella o a su hija, de manera completa sobre su situación, métodos de corrección y demás, pero no solo explicarlos sino entenderlos, para que una vez debidamente informadas y comprendieran la situación de salud, manifestara la una, o la otra su voluntad, esto es, diera su consentimiento en debida forma.
Como fundamento de esta petición, de revocar la sentencia de primera instancia, invocó el artículo 90 de la Constitución Política que establece que el Estado debe de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción u omisión de las autoridades públicas y se requiere de la presencia de los elementos a los que se hizo referencia en párrafos anteriores, y es de anotar que no hago referencia a los demás elementos de la responsabilidad, como quiera que ellos no fueron tema de la sentencia atacada, para negar las pretensiones de la demanda.” VI.
TRAMITE EN SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación promovido por el extremo demandante fue admitido mediante proveído fechado el 06 de septiembre de 20227; luego de notificado al agente del Ministerio Público, el 10 de octubre de 2022 ingresó el expediente al Despacho para el correspondiente fallo8. VII. CONCEPTO MINISTERIO PÚBLICO Dentro del término conferido, el delegado del Ministerio Público ante esta Corporación no presentó concepto.
Al no observarse causal alguna de nulidad procesal que invalide la actuación, la Sala procede a decidir la controversia conforme a las siguientes: VIII. CONSIDERACIONES DE LA SEGUNDA INSTANCIA VIII.1. Competencia En primer lugar, es menester indicar que de conformidad con la cláusula general de competencia consagrada en el inciso 1º del artículo 104 del C.P.A.C.A., esta jurisdicción puede aprehender el conocimiento del presente asunto, pues se trata de una controversia originada en un hecho sujeto al derecho administrativo en el que está involucrada una entidad pública.
Como corolario de lo anterior, según las voces del artículo 153 de la Ley 1437 de 2011, esta Corporación es competente para resolver el recurso de alzada en contra 7 Ver índice 005 aplicativo Samai. 8 Ver índice 0011 aplicativo Samai. 10 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 de las sentencias proferidas por los Jueces Administrativos en primera instancia y como quiera que según la regla general consagrada en el inciso 1º del artículo 243 ibídem, los fallos emitidos por los Jueces y Tribunales Administrativos son pasibles de ser apelados, es claro que esta Colegiatura es competente para dirimir el presente asunto en Sala de Decisión tal como lo prevé el artículo 125 ejusdem.
VIII.2. Definición del recurso Se limitará a los puntos de inconformidad planteados por el extremo demandante en contra de la sentencia del 6 de junio de 2022 proferida por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, conforme a lo dispuesto en el inciso 1° de los artículos 320 y 328 del Código General del Proceso, normativa aplicable por remisión expresa del artículo 306 de la Ley 1437 de 2011.
En este sentido, la parte actora reitera que se presentó una falla en el procedimiento de histerectomía adelantado a la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, que causó una fístula vesicovaginal (perforación en la vejiga) generando incontinencia urinaria que la mantuvo incapacitada laboral e incluso sexualmente durante varios meses. A su juicio, el consentimiento informado suscrito previo al procedimiento no fue lo suficientemente claro y completo para quien lo firmó (hija) frente a la existencia de aquel riesgo, sumado al hecho que no fue elaborado por el médico tratante, sino por un galeno de otra especialidad.
VIII.3. Precisiones respecto del consentimiento informado del paciente El consentimiento informado es aquel proceso que surge en la relación médico- paciente, por el cual éste último expresa su voluntad y ejerce por tanto su libertad al aceptar someterse o rechazar un plan, diagnóstico terapéutico, de investigación, etc., propuesto por el médico para actuar sobre su persona, y todo ello tras haber recibido información suficiente sobre la naturaleza del acto o actos médicos, sus beneficios y riesgos y las alternativas que existan a la propuesta9.
Conforme lo ha decantado la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, el consentimiento informado debe reunir los siguientes elementos: i) el médico debe dar a conocer a las personas los procedimientos convenientes para restablecer o mejorar la salud; las ventajas y sus riesgos y las eventualidades que puedan llegar a presentarse en su curso con ocasión de o con posterioridad de la intervención10, es decir, de señalar los efectos directos y colaterales del tratamiento sobre una persona y la existencia de medios alternativos; ii) la información debe ser proporcionada de manera clara, completa, explicada e inteligible para el paciente o sus familiares, quien, además, iii) debe expresar el consentimiento de manera clara, inequívoca, libre de coacción, es decir, libre de vicios y en uso de sus facultades cognitivas11. 9 RORIGUEZ LÓPEZ, Pedro.
Responsabilidad médica y hospitalaria. 1" ed Barcelona, Boga, 2004, p115 CARRASCO GÓMEZ, J.J. Responsabilidad médica 2' ed, Madrid, 4998 p.84. 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 9 de junio de 1993, M.P. Julio César Uribe Acosta, exp. 7.795, entre otras. 11 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de enero de 2002, C.P. Jesús María Carrillo Ballesteros, exp. 12.706 y la proferida el 28 de febrero de 2011, M.P. Danilo Rojas Betancourth, exp. 20.027. 11 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 Cabe resaltar que la información que suministra el médico es un presupuesto para que el paciente ejerza de manera autónoma el derecho a decidir sobre su propio cuerpo, de allí su carácter trascendental en materia de procedimientos médicos, más aún cuando se parte del supuesto de su ignorancia en estos asuntos.
Por su parte, la jurisprudencia constitucional ha señalado que, de acuerdo con la naturaleza o la intensidad de la intervención en la salud, en ciertos casos se requiere de un consentimiento informado cualificado, como es el caso de las intervenciones relacionadas con esterilización. En efecto, entre mayor sea el carácter extraordinario, invasivo, agobiante o riesgoso, del tratamiento médico, “más cualificado debe ser el consentimiento prestado por el enfermo y mayor la información que le debe ser suministrada” 12.
En cuanto a la manifestación del consentimiento, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado13, ha precisado que, “La exteriorización de la voluntad libre del paciente, vale decir, su querer interno no necesariamente debe ser manifestado en forma expresa. Si bien la voluntad debe traducirse en un acto material, puede darse a conocer directamente mediante el lenguaje o la declaración verbal o escrita, a través de cualquier otro signo como sería el comportamiento.
De modo que la manifestación del paciente no requiere -para que emerja válidamente- un comportamiento expresivo específico como sería el lenguaje convencional en su modalidad escrita o solemne, sino que la voluntad puede ser reconstruida a partir de la conducta asumida por el paciente que adquiere un significado jurídico, al revelar el propósito del mismo.
De ahí que si bien resulta deseable que el consentimiento informado sea manifestado externamente por el paciente de manera directa y expresa en un documento escrito, toda vez que este tipo de lenguaje es quizás el medio más idóneo para exteriorizar la voluntad en este tipo de situaciones, nada impide que se establezca a partir de otros instrumentos, como sería el comportamiento desplegado por el propio paciente frente a las indicaciones del médico tratante, que revelan su voluntad implícita manifestada en una declaración tácita.
Así las cosas, si un paciente es informado a lo largo del tratamiento de los eventuales riesgos que acarrearía asumir un determinado procedimiento quirúrgico y, a pesar de ello, decide continuar adelante con el mismo, su conducta adquiere una significación dentro del contexto fáctico en que tiene lugar. En una palabra, del comportamiento del paciente que se revela en el silencio ante las múltiples advertencias emana la forma de un consentimiento tácito”.
Estos postulados tienen su génesis en lo dispuesto en los artículos 15 y 16 de la Ley 23 de 1981 “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”, que a la letra indican: 12 Corte Constitucional, sentencia C-182 de abril 13 de 2016, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. 13 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp 15.737.
M.P. Enrique Gil Botero. 12 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 “ARTICULO 15. El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente.
ARTICULO 16. La responsabilidad del médico por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producidas por efecto del tratamiento, no irá más allá del riesgo previsto. El médico advertirá de él al paciente o a sus familiares o allegado”. (Subraya y negrilla fuera del texto original) La anterior disposición normativa fue reglamentada por el Decreto 3380 del 30 de noviembre de 1981, y dentro de sus artículos 10, 11, 12 y 13 señaló: “ART. 10.
El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 1ó de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento médico.
ART. 11. El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan: b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico. ART. 12. El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla.
ARTÍCULO 13. Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico.” (Subraya y negrilla fuera del texto original) Atendiendo este marco normativo, la jurisprudencia del Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo ha reiterado que, cuando los procedimientos quirúrgicos o médicos se realizan bajo una adecuada práctica profesional y no se demuestra ningún tipo de falla en la intervención, pero que, a pesar de ello, el paciente fallece o su cuadro clínico empeora, la entidad prestadora del servicio de salud quedará exonerada de responsabilidad extracontractual si al paciente o a su representante se le informó, de manera adecuada, sobre los riesgos que tenía la intervención y estos se materializaron14. 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 23 de abril de 2008, exp. 15737, M.P. Ruth Stella Correa Palacio. 13 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 En sentencia proferida el 06 de noviembre de 202015, el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo determinó que, cuando se alegue la vulneración del derecho de autor por ausencia de consentimiento informado, para definir la existencia del daño, prima facie se deberá constatar si la administración incurrió o no en una falla del servicio, pues es ésta en sí misma la que permite verificar la existencia o no del daño antijuridico.
Al respecto indicó: “Ahora bien, el posible daño consistente en la lesión al derecho a la libertad, supuestamente vulnerado por no haberse obtenido el consentimiento informado del paciente, será analizado en el acápite de imputación, por cuanto los eventos de ausencia de consentimiento informado –al igual que ocurre con el error jurisdiccional– invierten el orden de estudio de los elementos de la responsabilidad, dado que es necesario para definir la existencia del daño, constatar si la Administración incurrió o no en una falla del servicio, puesto que en estos supuestos la falla considerada en sí misma es lo que permite verificar la existencia o no del daño antijurídico.
Entonces, la hipótesis de consentimiento informado, tratándose de responsabilidad por la actividad médico-sanitaria, altera el orden de estudio de los elementos de la responsabilidad, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política. En efecto, como se indicó en precedencia, el sistema de responsabilidad contenido en la Constitución Política de 1991 reivindicó el daño como el primer elemento en el proceso resarcitorio; sin embargo, existen algunos supuestos en los cuales es preciso definir, en primer término, si la administración pública incurrió en una falla del servicio para poder concluir si se materializó un daño antijurídico.
Uno de esos supuestos es el objeto de análisis, esto es, la ausencia de consentimiento informado, pues en estos casos es preciso que el juez defina, ab initio, si la entidad demandada incurrió en una falla del servicio, de lo cual dependerá si se configuró o no un daño al derecho a la libertad y autonomía personal. Con fundamento en lo anterior, y teniendo en consideración la decisión adoptada por el a quo, así como los argumentos expuestos por la parte recurrente en el escrito de alzada, esta Sala procederá a estudiar, de acuerdo con las pruebas obrantes en el proceso, si en el sub lite concurren, o no, los elementos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado por ausencia del consentimiento informado.
VIII.4. Análisis probatorio Dentro del expediente se encuentran probados los siguientes hechos relevantes para resolver el recurso de alzada: 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 6 de noviembre de 2020, proceso No. 76001-23-31- 000-2008-00222-01(45254), M. P. Martha Adriana Marín. 14 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 ➢ De acuerdo con la historia clínica expedida el 21 de mayo de 2018 por el Hospital San Rafael E.S.E. de El Espinal Tolima, se registran las siguientes atenciones relevantes brindadas a la señora Luz Alba Rodríguez Calderón: ➢ el 15 de mayo de 2011 asistió a consulta con medicina general por alergia en la vagina, y se le diagnosticó, entre otros, vaginitis, vulvitis y vulvovaginitis16. ➢ El 31 de julio de 2012 nuevamente consultó por medicina general al presentar dolor en la región lumbar y menstruación excesiva, remitiéndose para consulta con Ginecología17. ➢ El 7 de septiembre de 2012 registra valoración por Ginecología y Obstetricia con diagnóstico de hemorragia vaginal y uterina anormal, ordenándose ecografía pélvica o ginecológica transvaginal18, que arrojó como resultado miomas uterinos y quiste simple del ovario derecho19; motivo por el cual se ordenó medicamento medroxiprogesterona 150 cada 2 meses20. ➢ En el mes de marzo de 2013 presentó nueva consulta por dolor pélvico, otorgándose cita prioritaria para valoración por Ginecología21. ➢ El 23 de agosto de 2013 tuvo consulta de control por Ginecología y Obstetricia ordenándose nuevamente ecografía pélvica o ginecológica transvaginal y control con resultados22. ➢ El 30 de septiembre de 2013 asistió a consulta con Ginecología y Obstetricia en el que se registró como enfermedad actual miomatosis uterina, miomas de 10 y 11 mm, quiste simple de ovario izquierdo de 53 mm y dolor pélvico con la regla, ordenándose plan de manejo con medicamentos y posterior control23. ➢ El 7 de noviembre de 2013 tuvo consulta de medicina general por motivo de menstruaciones abundantes con coágulos, y fue remitida para valoración por Ginecología y se ordenaron exámenes24. ➢ El 2 de diciembre de 2013 asistió a consulta de control con Ginecología y Obstetricia, registrando como diagnóstico Leiomioma del útero, hemorragia vaginal y uterina anormal, quiste en desarrollo del ovario, consecuencia de lo cual se ordenó el procedimiento de histerectomía abdominal total, previa valoración por anestesia25. 16 Ver páginas 140-142 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 17 Ver páginas 147-150 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 18 Ver páginas 151--153 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 19 Ver página 154 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 20 Ver páginas 158-160 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 21 Ver páginas 161-164 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 22 Ver páginas 176-178 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 23 Ver páginas 180-182 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 24 Ver páginas 190-193 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 25 Ver páginas 196-199 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 15 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 ➢ El 1º de enero de 2014 se realiza consulta preanestésica por el profesional Yehison Bernal Rey quien avaló el procedimiento de histerectomía total abdominal para la señora Luz Alba Rodríguez Calderón26. ➢ Que el 11 de febrero de 2014 ingresó al Hospital San Rafael de El Espinal E.S.E. para que se le adelantara el procedimiento de histerectomía, registrando condiciones generales aceptables, afebril, hidratada, con útero aumentado de tamaño. Así mismo, se registró en la historia clínica que se le explicó el plan de manejo y tratamiento así27: También quedó registro que el procedimiento fue realizado “bajo anestesia raquídea y previa asepsia y antisepsia, realizándose incisión mediana infraumbilical, laparotomía por planos hasta cavidad abdominal, pinzamiento sección ligadura de ligamento tubo ovárico, pinzamiento sección ligadura de ligamento vasos ováricos, pinzamiento sección ligadura de ligamento redondo, pinzamiento, sección, ligadura de infundíbulo pélvico, pinzamiento sección ligadura y reparo de ligamentos cardinales, pinzamiento sección ligadura a nivel de cúpula vaginal, exéresis de la pieza quirúrgica, revisión de hemostas a fijación de ligamentos a la cúpula.
Periotonización, cierre de cavidad uterina por planos hasta la piel”. Sin complicaciones y con escaso sangrado, quedando hospitalizada. Los médicos que atendieron el procedimiento fueron: Cirujano Jorge Fernando Navarro Cartagena, Anestesiólogo Avelino Rodríguez Díaz, Auxiliares de Enfermería Maicol Franklin Riveros y Yulie Pauline Muñoz, ayudante médico Jorge Eduardo Herrera Parra e Instrumentador Arlen Elizabeth Ríos Murillo. ➢ El 12 de febrero de 2014 se registró que la paciente se encontraba hemo dinámicamente estable, sin sangrado, con herida quirúrgica en adecuado estado general, sin signos de infección, ordenándose el retiro de la sonda vesical e inicio de dieta.
El 13 de febrero de 2014 al advertir adecuada evolución clínica se le da salida del centro médico con recomendaciones para atención en casa28. ➢ Posteriormente, el 4 de abril de 2014 registra consulta por medicina general por incontinencia urinaria, ante lo cual se remitieron exámenes de laboratorio y se ordenó consulta por Urología29. 26 Ver páginas 211-212 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 27 Ver páginas 213-220 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 28 Ver páginas 216-220 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 29 Ver páginas 224—227 y 231-233 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 16 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 ➢ El 14 de abril de 2014 registra consulta por Urología por diagnóstico de incontinencia urinaria total, ordenándose cistoscopia y calibración uretral y posterior control con resultados30, procedimiento realizado el 01 de mayo de 201431, con diagnóstico de fistula vesicovaginal. ➢ El 19 de mayo de 2014 registra consulta con especialidad Urología, reportando como enfermedad actual fistula vesicovaginal de doble boca a un cmt del meato ureteral izquierdo, ordenándose paraclínicos para cierre de fístula y urografía por tac32, reiterado en consulta de control del 9 de junio de 201433. ➢ El 28 de julio de 2014 acudió a consulta por Urología con resultados de urografía por tac, no obstante, se registró que el disco no fue posible abrirlo en el computador del galeno tratante; igualmente se solicitaron paraclínicos para cierre de fistula y se envió para programación de procedimiento34. ➢ Los resultados de los exámenes de laboratorio solicitados fueron entregados el 30 de julio de 2014. ➢ El 14 de agosto de 2014 reporta consulta por medicina general ordenándose valoración por anestesiología para cierre de fístula vesicovaginal y por urología y ginecología35. ➢ El 27 de agosto de 2014 se adelantó consulta preanestésica, emitiéndose por parte del anestesiólogo Héctor Fabian Torres Martínez concepto favorable para la programación del procedimiento de cierre de fístula vesicovaginal36. ➢ El 21 de septiembre de 2014 se llevó a cabo el procedimiento de cierre de fístula vesicovaginal, relacionándose los siguientes hallazgos37: ➢ El 26 de septiembre de 2014 se decide dar salida del hospital por evolución satisfactoria de posoperatorio, así38: 30 Ver páginas 234-236 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 31 Ver páginas 236-240 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 32 Ver páginas 241-243 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 33 Ver páginas 244-246 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 34 Ver páginas 262-264 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 35 Ver páginas 271-273 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 36 Ver páginas 274-275 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 37 Ver páginas 276-279 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 38 Ver páginas 280-281 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 17 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 ➢ El 6 de octubre asiste a consulta de control con especialista en Urología, reportando “no salida de orina por vagina” 39.
Aparece en el expediente el formato de consentimiento informado No. 06106, código HSR-GIH-IM-P02-F01, diligenciado el 11 de febrero de 2014, en el que se advierte que Luisa Soto Rodríguez en calidad de hija de la señora LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN autorizó al equipo médico del HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E DEL ESPINAL, para realizar la histerectomía abdominal, afirmándose además que el médico José Navarro había sido claro y concreto acerca del procedimiento, consecuencias, riesgos y demás que pudieran presentarse y le permitió hacer las preguntas necesarias, las cuales fueron resueltas en forma satisfactoria.
También quedó registro de los riesgos más comunes entre los que se relacionaron los de sangrado, muerte, lesión víscera hueca, dehiscencia suturar, entre otros. (folio 105 a 106 del documento 02 del expediente digital). • Reposa Igualmente el dictamen pericial presentado por el Médico Auxiliar de la Justicia NORBEY DARIO IBAÑEZ ROBAYO con destino a este proceso, en el que indicó: “Después de analizar la historia clínica de la señora Luz Alba Rodriguez Calderón, identificada con la cedula de ciudadanía No. 65.702.079, la cual me fue allegada por el Juzgado Segundo Administrativo de Circuito de Ibagué, se puede hacer los siguientes diagnósticos definitivos: 1.
D259 LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION 2. O754 OTRAS COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA Y DE OTROS PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS 3. N820 FISTULA VESICOVAGINAL A la paciente se le practicaron las siguientes cirugías: 1. Histerectomía total realizada el once (11) de febrero de dos mil catorce (2014) 2. Cierre de fistula vesicovaginal el veintiuno (21) de septiembre de dos mil catorce (2014) (…) Con relación a las imágenes traídas a este estudio técnico, se puede evidenciar que la conclusión para este peritaje es que una de las causas frecuentes para 39 Ver páginas 283--285 cuaderno historia clínica expediente digital juzgado. 18 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 fistula vesicovaginal adquirida iatrogénicamente es la cirugía de extracción de útero o histerectomía. (…) SERIES DE ESPECIALIDAD CLÍNICA COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA “La histerectomía es el procedimiento ginecológico más común que se practica en los Estados Unidos, con más de 600,000 al año. Sus complicaciones varían de acuerdo a la ruta y técnica quirúrgica. … Las complicaciones infecciosas después de la histerectomía son las más comunes, con un rango de 10.5% en la histerectomía abdominal a 13.0% en la histerectomía vaginal, y 9.0% en la laparoscópica.
Las tromboembolias venosas son menos comunes y van desde una tasa de diagnóstico clínico de 1% a eventos detectados por métodos de laboratorio más sensibles de hasta 12%. Se estima que las lesiones del tracto GU se producen en 1 a 2% de todas las cirugías ginecológicas mayores y que un 75% de estas lesiones se presentan durante la histerectomía. Las lesiones del tracto GI después de histerectomía son menos comunes, con un rango de 0.1-1%.
Las complicaciones hemorrágicas después de histerectomía también son poco frecuentes, con un rango promedio estimado de pérdida de sangre de 238-660.5 ml en la histerectomía abdominal, 156-568 ml en la histerectomía por vía laparoscópica, y 215 a 287 ml en la histerectomía vaginal, siendo la transfusión de sangre sólo más probable después de la histerectomía laparoscópica en comparación con la histerectomía vaginal (probabilidad relativa 2.07, intervalo de confianza 1.12- 3.81). … Se estima que ocurren lesiones del tracto GU (vejiga o uréter) en una tasa de 1 a 2% en todas las cirugías ginecológicas mayores,44 y se calcula que el 75% de estas lesiones se producen durante la histerectomía; lo que conduce a unas 5,000 lesiones al año en los Estados Unidos.45 Un estudio aleatorio de más de 1,300 histerectomías basado en la ruta de la cirugía, informó una tasa de lesión de la vejiga del 1% para histerectomía abdominal, 2.1% para la laparoscópica, y 1.2% para la vaginal.46 Otras estimaciones van desde 0.3% a 1.2% para la histerectomía abdominal, de 0.2% a 8.3% para la laparoscópica, y de 0.7% a 4% para la vaginal.3 Una revisión Cochrane de 2009 no encontró diferencias en la tasa de lesiones del tracto GU (vejiga o uréter) en base al subtipo de la histerectomía.3 Tampoco hubo diferencia entre la histerectomía abdominal y la vaginal.
Se observó un aumento en el riesgo de lesión GU (vejiga y uréter combinados) durante la histerectomía laparoscópica en comparación con la histerectomía abdominal, con una OR de 2.41 (CI 1.24-4.82); y en comparación con la histerectomía vaginal, con una OR de 3.69 (CI 1.11-12.24). … La lesión de la vejiga ocurre con mayor frecuencia cuando la disección se realiza en el plano prevesical, especialmente durante la creación de un colgajo vesical en la histerectomía abdominal o laparoscópica, o durante la colpotomía anterior en el momento de la histerectomía vaginal.
Este tipo de lesiones suelen ser evidentes en el momento de la cirugía, aunque las lesiones de la capa serosa que no crean un defecto del espesor total en la 19 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 pared de la vejiga pueden llevar a una cistotomía tardía y a la formación de fístula vesicovaginal en el período postoperatorio. 1 Un parto previo por cesárea, la endometriosis, la enfermedad pélvica adhesiva, y el cáncer aumentan el riesgo de cistotomía durante la histerectomía ” Negrilla fuera del texto original.
Conclusión para este peritaje: Que las fistulas vesicovaginal es una complicación que se encuentra documentada en la literatura médica, con un bajo porcentaje de aparición, pero que aparece como frecuente, cuando se lesionan la capa parietal (peritoneo) no son evidentes, aparecen los síntomas posteriormente. (…) La conclusión para efectos de este peritaje es: Que más del 80% de las fistulas vesicovaginal iatrogénicas, son secundarias a la histerectomía, es decir, es una complicación frecuente del procedimiento.
COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL GINECOLÓGICA POR PATOLOGÍA BENIGNA “La histerectomía es el procedimiento ginecológico más común que se realiza. Casi 90% de las histerectomías se realiza por indicaciones benignas, de las cuales la leiomiomatosis es la más frecuente. Como toda cirugía, la histerectomía total abdominal no está exenta de complicaciones, más si están presentes factores de riesgo como la obesidad, enfermedades crónico- degenerativas, cirugías previas, anemia y otros. … Las complicaciones secundarias a histerectomía son variadas e incluyen las infecciones, complicaciones tromboembólico venosas, cardiacas, digestivas, de lesión de vía urinaria o digestiva, hemorragias, neuropatías, dehiscencias, etcétera. … Las lesiones del tracto urinario (vejiga o uréter) ocurren en 1 a 2% de las cirugías ginecológicas mayores; se calcula que el 75% de estas lesiones se producen durante la histerectomía…” (…) En conclusión para el objeto del peritaje tenemos: Que las lesiones vesicales durante la histerectomía esta entre el 1 al 2% de las complicaciones que pueden existir en este procedimiento quirúrgico, que una cuarta parte (25%), no se puede evidenciar durante el acto quirúrgico.
10. DESARROLLO DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN EL PERITAJE 1. Si existió un riesgo en la prestación de servicios de salud a la señora Luz Alba Rodríguez Calderón. Respuesta// Existió un riesgo evidente en la prestación del servicio de salud, pero este no influyó en la presencia de la fistula vesicovaginal, ahora, la presencia de la fistula si es claro que la causa es la histerectomía total realizada 20 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 a la paciente, en un porcentaje que supera el ochenta por ciento (80%), siendo esto una complicación de la cirugía ginecológica, que dentro de la literatura, se encuentra que se puede presentar por debajo del 2% de las complicaciones de la histerectomía. 2.
En caso si existió un riesgo en la prestación de servicio de salud a la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, es un riesgo inherente o no es un riesgo inherente. Respuesta// Para este auxiliar de la justicia, conforme a la literatura médica plasmada y anexada al presente, este es un riesgo inherente al procedimiento, que se le debe advertir a la paciente previo procedimiento quirúrgico, porque está dentro de las posibles complicaciones de la cirugía de histerectomía total. 3.
Si existe una lesión en la humanidad de la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, conforme a la historia clínica. Respuesta// Conforme a la historia clínica de la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, este auxiliar de la justicia puede afirmar que si existió una lesión a nivel del aparato genitourinario, consistente en una fistula, es decir una comunicación entre las paredes de la vejiga y la vagina, que por contigüidad, se podrían lesionar en el procedimiento realizada el 11 de febrero del año 2014, con relación si el daño está vigente o actual, es de indicar al Despacho, que conforme a la historia clínica, se puede evidenciar que se hizo la corrección de la fistula por parte de la especialidad idónea para realizar dicha corrección, procedimiento correctivo que se hizo el 21 de septiembre de 2014. 4.
Si hay una lesión en la humanidad de la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, esta es temporal o es permanente, lo anterior conforme a la historia clínica allegada. Respuesta// La historia clínica allegada, data información hasta el 6 de octubre de 2014, fecha para la cual, en valoración por urología, la paciente no presentaba ninguna fuga de orina por vagina, lo que da cuenta que existió una corrección completa de la fistula vesicovaginal, por lo anterior, este auxiliar de la justicia puede afirmar que conforme a la historia clínica analizada, la lesión fue temporal y corregida a corte del 6 de octubre de 2014.
Este dictamen a su vez fue sustentado por el profesional médico en la audiencia de pruebas adelantada por el juzgado de primera instancia el 3 de febrero de 2022, en la que reiteró que la fístula vesical es un riesgo inherente al procedimiento de histerectomía que, en el caso de la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, se concretó, no obstante, fue corregido posteriormente.
Igualmente precisó que el procedimiento de histerectomía era necesario en este caso, dado que la paciente venía presentando sangrados vaginales, además de tener un tumor benigno de la pared del útero que se llama Leiomioma y un quiste simple de un ovario, frente al que existe un alto riesgo de que fuera maligno, dado que se estaba acercando a la premenopausia, todo lo cual hacía necesario el procedimiento para sacar el útero.
Finalmente concluyó que la cirugía de histerectomía practicada a la actora se 21 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 adelantó conforme a la lex artis, dentro de la normalidad de estos procedimientos especializados. Concretamente indicó: “…lo que se evidencia en la descripción quirúrgica, el procedimiento quirúrgico que realizó el ginecólogo en su momento, la descripción es lo que se hace normalmente en estos casos, que es entrar por vía infraumbilical, ingresar a la cavidad pélvico abdominal, es empezar cortar los ligamentos que sostienen el útero y extraerlo y coger los puntos en la parte superior de la vagina para que no quede obviamente una comunicación entre la cavidad dominar y el exterior, es decir, el procedimiento quirúrgico se desarrolló dentro de la normalidad de estos procedimientos especializados.” • Finalmente se encuentra el interrogatorio de parte de la señora LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN recaudado por el a quo en la audiencia de pruebas del 16 de mayo de 2019, en el que señaló que el procedimiento de histerectomía realizado el 11 de febrero de 2014, tuvo como génesis las frecuentes hemorragias que presentaba.
Señaló no recordar si antes de la intervención quirúrgica se le indicó los riesgos que ello acarreaba, no obstante, precisó que su hija suscribió el consentimiento informado. VIII.5. Análisis de la responsabilidad extracontractual del Estado Previo a resolver el problema jurídico planteado, es importante tener en cuenta que en la demanda se efectuaron dos imputaciones distintas.
La primera por la supuesta falla del personal médico en el procedimiento de histerectomía realizado a la paciente, que le causó una fístula en la vejiga, riesgo que, a su juicio, no le fue informado de manera preliminar; y, en segundo lugar, por el presunto retardo injustificado en la autorización y procedimiento para el cierre de la fistula, lo cual la mantuvo incapacitada laboral y sexualmente durante un tiempo igual a 6 meses.
El a quo no encontró probados los hechos que sirvieron de fundamento para la segunda imputación y esto no fue materia de reproche en la apelación, por tanto, la Sala no efectuará consideración al respecto. En relación con la primera imputación, el juzgado de primera instancia consideró que la presunta falla no se encontró probada, pues se trató de un riesgo inherente al procedimiento y no observó ningún error por parte del prestador del servicio, sumado al hecho que el personal médico cumplió con la obligación legal de informar las complicaciones que podrían presentarse con la histerectomía, sumado al hecho que la demandante desplegó todas las acciones tendientes a exteriorizar su voluntad para que fuera sometida al procedimiento, de lo cual da cuenta la historia clínica, en la que se advierte que acudió a todas las citas con especialistas en las que se le indicó que el propósito era llevar a cabo tal cirugía, sin que presentara reparo alguno sobre el particular.
Ahora bien, en el recurso de apelación la parte actora manifestó que el consentimiento informado suscrito previo al procedimiento no fue lo suficientemente claro y completo para quien lo firmó (hija) frente a la existencia del riesgo de fístula en la vejiga, sumado al hecho que no fue elaborado por el médico tratante, sino por un galeno de otra especialidad. 22 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 Bajo las anteriores premisas, la Sala procede a indagar si en realidad el consentimiento prestado adolece de los vicios que señala el extremo actor.
A partir de la historia clínica allegada, así como del dictamen pericial rendido por el galeno NORBEY DARIO IBAÑEZ ROBAYO, se tiene acreditado que la señora Luz Alba Rodríguez Calderón tenía un diagnóstico de Leiomioma del útero, hemorragia vaginal y uterina anormal y un quiste en desarrollo del ovario, lo cual dio lugar a que el profesional especialista en Ginecología y Obstetricia le ordenara el procedimiento de histerectomía abdominal total, que se llevó a cabo 11 de febrero de 2014 en el Hospital San Rafael de El Espinal E.S.E., cirugía que se adelantó “sin complicaciones”, según se registró en la historia clínica, razón por la cual dos (2) días después se le dio de alta con orden de medicamentos y control posterior.
Posteriormente, el 4 de abril de 2014, la señora Luz Alba Rodríguez Calderón acudió al Hospital San Rafael de El Espinal E.S.E., por incontinencia urinaria, y posteriormente, el 19 de mayo de 2014 se determinó que presentaba fístula vesicovaginal derivada del procedimiento de histerectomía, siendo corregida satisfactoriamente el 21 de septiembre de 2014.
En este punto, cabe resaltar que cuando los procedimientos quirúrgicos o médicos se practican bajo una adecuada práctica profesional y no se demuestra ningún tipo de falla en la intervención, pero que, a pesar de ello, el paciente fallece o su cuadro clínico empeora, la entidad prestadora del servicio de salud quedará exonerada de responsabilidad extracontractual si al paciente o a su representante se le informó, de manera adecuada, sobre los riesgos que tenía la intervención y estos se materializaron, tal como aconteció en este caso.
En efecto, lo primero que debe indicar la Sala es que el procedimiento de histerectomía abdominal total, conforme se advierte del dictamen pericial que reposa en estas diligencias en concordancia con la historia clínica, se realizó conforme a la lex artis, es decir, dentro de la normalidad de estos procedimientos especializados, sin que se advierta y mucho menos se pruebe un actuar irregular o por fuera de las guías médicas.
Ahora bien, la aparición de la fístula vesicovaginal fue la concreción de un riesgo inherente al procedimiento y así quedó plasmado en la historia clínica, en el consentimiento informado suscrito por Luisa Soto Rodríguez hija de la señora Luz Alba y lo validó el auxiliar de la justicia en el dictamen pericial, cuando indicó que la lesión a nivel del aparato genitourinario consiste en una comunicación entre las paredes de la vejiga y la vagina que suele producirse luego del procedimiento de histerectomía, dada la contigüidad que tienen.
Con relación al consentimiento informado debe señalar la Corporación que en la historia clínica quedó registro de la explicación que el 11 de febrero de 2014, previo a la intervención, se realizó a la paciente sobre los riesgos a corto y largo plazo del procedimiento, entre los que se encontraba la lesión de órganos pélvicos, sumado al hecho que reposa el documento denominado “FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO”, en el que Luisa Soto Rodríguez, hija de la demandante, en calidad de responsable, autorizó el procedimiento luego de que se le explicara en forma suficiente y adecuada en qué consistía el tratamiento, las consecuencias, ventajas, riesgos y posibles complicaciones, siendo las más 23 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 frecuentes, sangrado, muerte y lesión a víscera hueca40, materializándose en el sub lite esta última, por estar comprometida la vejiga.
Precisado lo anterior, la Sala advierte que el mentado documento tiene validez como consentimiento informado, toda vez que en el mismo se indicó el nombre de la paciente, el nombre del médico que lo diligenció y que coincide perfectamente con aquel que realizó la intervención (José Navarro Cartagena), contrario a lo alegado por el extremo demandante en el recurso de alzada, así como el procedimiento quirúrgico al que sería sometida la paciente (histerectomía abdominal).
Frente a esta prueba, correspondía a la parte actora demostrar con elementos probatorios atinentes que la explicación suministrada por el médico fue insuficiente o que el daño concretado en este caso la fístula vesicovaginal de la paciente no hacía parte del procedimiento quirúrgico efectuado. Lo anterior, comoquiera que el documento escrito permite dar por acreditado el consentimiento informado en los términos establecidos por el artículo 10 del Decreto 3380 de 1981 que preceptúa: “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, puede llegar a producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”. 40 “Vejiga urinaria: La vejiga urinaria es una víscera hueca en forma de bolsa que se encuentra en la cavidad pélvica.
Almacena la orina producida por los riñones antes de ser expulsada a través de la uretra.” Tomado de https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/viscera- hueca#:~:text=Las%20principales%20v%C3%ADsceras%20huecas%20incluyen,ubicada%20en%20la%20cavidad%20abdo minal. 24 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 La norma en cita establece que el consentimiento informado se cumple siempre que se informe al paciente o sus familiares, de forma prudente, acerca de los riesgos inherentes y previsibles derivados del tratamiento o del procedimiento médico.
En contra de tal prueba, la Sala no encuentra acreditada omisión alguna respecto del referido conocimiento informado ni mucho menos lesión al derecho fundamental a la autonomía personal; es más, si en gracia de discusión se tuviera por no diligenciado tal documento, en el caso en concreto, por ser un procedimiento programado podría ser analizado desde la conducta asumida por la paciente, tal como lo ha indicado el H. Consejo de Estado en sentencias del 27 de marzo de 201441 y del 8 de noviembre de 202142, según lo cual, la señora Luz Alba Rodríguez Calderón no solo compareció a la práctica del procedimiento previamente definido, sino que de manera constante acudió a las consultas y controles que se le asignaron antes de la cirugía, lo cual ya evidenciaba su intención y aceptación. Así las cosas, este Tribunal considera que en el caso sub examine la aceptación del consentimiento informado también podría inferirse a partir de las circunstancias particulares del caso, tales como la conducta de la paciente y la magnitud de la patología, y no por el hecho de que la señora Rodríguez Calderón hubiere suscrito o no un formato, esto, por cuanto nada impide que a partir de estos instrumentos se tenga por manifestada la voluntad de la paciente, que de contera emana también la configuración del consentimiento tácito, tal y como lo ha señalado el H. Consejo de Estado.
En consecuencia, esta Sala concluye que, dentro del sub examine no se encuentra acreditada la falla del servicio atribuida a las entidades demandadas respecto del consentimiento informado para la práctica de procedimiento histerectomía abdominal total efectuado el 11 de febrero de 2014, a la señora Luz Alba Rodríguez Calderón, es decir que, no se advierte la vulneración al derecho fundamental de autonomía personal-, y que pese a la materialización del riesgo que se tradujo en un resultado desfavorable para la paciente (fistula vesico-vaginal), se tiene que no solo a partir del documento firmado por su familiar, sino también ella, a partir de su conducta, otorgó el consentimiento para la realización del procedimiento, razón por la cual, la concreción de uno de tales riesgos previsibles no genera per se la responsabilidad patrimonial solicitada en el presente asunto.
En otros términos, el caudal probatorio allegado a estas diligencias permite concluir, en primer lugar, que la fístula vesico vaginal padecida por la demandante luego del procedimiento de histerectomía fue el riesgo que por sus propios medios asumió y que se materializó en aquella intervención médica compleja, y en segundo lugar, y pese a que no fue objeto de apelación, que tal situación a su vez fue conocida, valorado y corregida (cierre de fístula) por las entidades demandadas en un tiempo más que prudencial, si se tiene en cuenta que desde la consulta donde se advirtió la incontinencia urinaria – 4 de abril de 2014 – al día en que le fue practicada la 41 Consejo de Estado, Sección Tercera – Subsección “B”, sentencia del 27 de marzo de 2014.
Radicación N°. 25000-23-26-000-2000-01924-01(26660). C.P Dr. Danilo Rojas Betancourth. 42 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 8 de noviembre de 2021, exp. 73001-23- 31-000-2010-02095-01 (54807), M.P. José Roberto Sáchica Méndez. 25 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 cirugía de cierre (21 de septiembre de 2014), transcurrió un término menor a 6 meses, justificado en las atenciones previas que se debieron adelantar por varios especialistas y los exámenes específicos requeridos para llevar a feliz término la intervención quirúrgica que terminó por superar exitosamente la fístula vesico vaginal, tal y como lo confirmó el perito que participó en estas diligencias, todo lo cual permite concluir que no se presentó la alegada falla del servicio en el asunto sub examine.
Planteado el escenario procesal de la forma vista, ante la ausencia de elementos de convicción que lleven a tener por ciertas las afirmaciones efectuadas en el recurso de alzada, se impone para la Sala confirmar la decisión apelada proferida el 6 de junio de 2022 por el Juzgado Segundo Administrativo Oral del Circuito de Ibagué que negó las pretensiones demandatorias.
VIII.6. Condena en costas En primer lugar, vale precisar que las costas procesales constituyen una carga económica que comprende, por una parte, las expensas, es decir, todos aquellos gastos necesarios para el trámite del juicio distintos del pago de apoderados (honorarios de peritos, impuestos de timbre, copias, gastos de desplazamiento en diligencias realizadas fuera de la sede del despacho judicial, etc.) y, de otro lado, las agencias en derecho, correspondientes a los gastos efectuados por concepto de apoderamiento.
Aunque las agencias en derecho representan una contraprestación por los gastos en que la parte incurrió para ejercer la defensa judicial de sus intereses, es al juez a quien corresponde fijarlos de acuerdo a las tablas que para el efecto expide el Consejo Superior de la Judicatura. El artículo 188 del C.P.A.C.A. señala: “Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil.” En el sub lite se ha resuelto desfavorablemente la alzada interpuesta por la parte demandante (Art. 365-1 C.G.P.), de manera que se impone confirmar la sentencia objeto de la apelación (Art. 365-3 ibidem)10, no obstante, la Sala se abstendrá de realizar condena en costas, en la medida que las entidades demandadas no intervinieron judicialmente en esta instancia. DECISIÓN EN MÉRITO DE LO EXPUESTO, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL TOLIMA, ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY… RESUELVE Primero: CONFIRMAR la sentencia apelada proferida el 6 de junio de 2022 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, por 26 MEDIO DE CONTROL: REPARACION DIRECTA LUZ ALBA RODRÍGUEZ CALDERÓN Y OTROS Vs. HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DE EL ESPINAL RAD: 002-2015-00272-02 medio de la cual negó las súplicas de la demanda, conforme las consideraciones expuestas en parte motiva de la presente sentencia. Segundo: ABSTENERSE de imponer condena en costas en esta instancia, de conformidad con las razones insertadas en parte motiva de la sentencia. Tercero: RECONOCER personería a ANDRÉS FELIPE ÁVILA PEÑA identificado con cédula 1.110.545.716 de Ibagué y T.P. 303.364 de Ibagué como apoderado Hospital San Rafael de El Espinal E.S.E., en la forma y términos del memorial poder visible en el índice 012 del aplicativo Samai.
Cuarto: Una vez en firme ésta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al juzgado de origen para lo de su competencia. La presente providencia fue discutida y aprobada por la Sala a través de medios electrónicos y se notificará a los interesados por el mismo medio.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE JOSÉ ANDRÉS ROJAS VILLA JOSÉ ALETH RUIZ CASTRO Magistrado Magistrado CARLOS ARTURO MENDIETA RODRÍGUEZ Magistrado Firmado Por: Carlos Arturo Arturo Mendieta Rodriguez Rodriguez Magistrado Oral 4 Tribunal Administrativo De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 8223c9b114994dbd2a832cff2e2b47e29bcb01fd20b3979073873a7879675735 Documento generado en 12/08/2024 08:50:37 a. m. Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica