REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO –Sala Segunda de Decisión– MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ Armenia, Quindío, cinco (05) de diciembre de dos mil veinticuatro (2024) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-3333-002-2019-00163-01 DEMANDANTE: María Mónica Varón Pava y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios y Otros LLAMADO EN GARANTÍA: Seguros del Estado S.A ASUNTO A RESOLVER Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida el doce (12) de enero de dos mil veinticuatro (2024) por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Armenia Quindío, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda.
I. PARTE DESCRIPTIVA
1. IDENTIFICACIÓN DEL TEMA DE DECISIÓN1 1.1. Objeto La parte actora formuló las siguientes PRETENSIONES: - Que se declare responsable a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, el Departamento Quindío, la EPS Medimás, la IPS Estudios e Inversiones Médicas S.A. ESIMED y la Nación- Rama Judicial, de los daños causados a la señora Martha Lucía 1 Índice 57 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Pava (Q.E.P.D.) y consecuentemente se disponga el reconocimiento de los perjuicios inmateriales causados a su familia, así: o Perjuicios morales a favor de cada uno de los demandantes así: i) María Mónica Varón Pava 100 SMLMV ii) Luz Viviana Varón Pava 100 SMLMV iii) Maryury Varón Pava 100 SMLMV iv) Ana Lucía Vélez Varón 50 SMLMV v) Valentina Trejos Varón 50 SMLMV vi) Nicolás Angulo Varón 50 SMLMV vii) Ferney Montoya Pava 50 SMLMV viii) Libardo Marín Pava 50 SMLMV ix) Galdis Pava 50 SMLMV x) Juan Esteban Varón Pava 50 SMLMV xi) Laura Juliana Liévano Varón 50 SMLMV xii) Tomás Yepes Liévano xiii) Armando Liévano Castiblanco 50 SMLMV y xiv) Jader Alberto Vélez Giraldo 50 SMLMV. o Daño a la salud: A favor de la María Mónica Varón Pava, Luz Viviana Varón Pava y Maryury Varón Pava en calidad de herederas de la señora Martha Lucía, la suma de 400 SMLMV. - Que se condene en costas a las demandadas y se disponga el cumplimiento de la sentencia en los términos señalados en los artículos 192 y 195 del CPACA.
Razón, causa o fundamento de la pretensión Para los efectos que interesan a la litis se mencionan los siguientes: - Que la señora Martha Lucía Pava para la época de los hechos contaba con 62 años de edad, vivía con su familia y pertenecía al régimen subsidiado de salud afiliada a la EPS Medimás SAS. - Que el día 29 de noviembre del 2017 siendo las 6:47 ingresó al servicio de urgencias de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios de Armenia, como consecuencia de convulsiones y posterior alteración del habla, y en virtud de ello la médico tratante le ordenó un TAC DE CRANEO SIMPLE, presumiendo ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR NO Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros ESPECIFICADA y posterior a ello suscribió en la historia “lesión hipodensa en región frontoparietal (…) paciente con ACV isquémico (…) - Que en la misma fecha fue valorada por médico especialista en neurología Doctor Ángel Basilio Corredor, quien después de valorar el resultado del examen, consideró que el diagnóstico presuntivo era “infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales”, y por ello ordenó examen de ecocardiograma modo m bidimensional y doppler color. - Que el 30 de noviembre del 2017, siendo las 11:04 am, el médico general Carlos Arturo Ruiz Cardona registró el resultado del citado examen, con su opinión así “enfermedad arterioesclerótica de los vasos carotideos, sin signos ecográficos ni a la señal Doppler de estenosis ni obstrucción” y a las 7:03 pm otro médico indicó como diagnóstico definitivo de la señora Martha Lucía como “infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales”. - Que el 01 de diciembre del 2017 la señora Martha Lucía fue valorada por la especialidad de ortopedia y traumatología quien registró reporte de ecocardiograma y en la misma fecha fue valorada por la especialidad de neurología, quien registro un diagnóstico definitivo de “infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales”, sin que para ello se hubiese realizado una resonancia magnética nuclear. - Que en la misma fecha la médica general tratante le ordenó el medicamento denominado CLONAZEPAN, utilizado para el tratamiento de convulsiones y otros síntomas. - Que el 02 de diciembre de 2017 otro neurólogo le diagnosticó “secuelas de enfermedad cerebrovascular no especificada como hemorrágica u oclusiva”. - Que el 04 de diciembre del 2017 se le practicó un ecocardiograma doppler de vasos de cuello, con el fin de dictaminar o conocer la estructura anatómica de las arterias carótidas.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - Que el día 05 de diciembre del 2017 la señora Martha fue valorada por neurología quien, conforme a la evaluación de vasos de cuello, indicó que la estructura anatómica y funcionamiento de las carótidas era normal, sin obstrucciones y dispuso su egreso con manejo farmacológico, terapia física y control en neurología al mes, y en la misma fecha a las 4:49 am el médico general ordenó la salida. - Que el día 06 de diciembre de 2017 la señora Martha vio la necesidad de acudir nuevamente a consulta al presentar desviación en su zona facial, y en razón de ello se registró diagnóstico definitivo de “secuelas de enfermedad cerebrovascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva (primaria) infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales”. - Que el 07 de diciembre de 2017 fue ordenado su egreso sin más exámenes diagnósticos y el 26 de diciembre de 2017 se le practicó en la IPS Neuroconexión un examen denominado electroencefalograma con el fin de conocer la actividad de su cerebro y determinar la existencia de anomalías, cuyo resultado fue normal. - Que el 05 de enero del 2018 la señora Martha fue valorada de manera particular en la IPS Conexión-Neuroconexión, con un diagnóstico de “crisis comisiales secundarias a 2”. - Que el 13 de marzo del 2018 la señora Martha acudió nuevamente al servicio de urgencias con cefalea intensa y convulsiones, y allí el especialista en medicina de urgencias y domiciliaria ordenó exámenes, entre estos un TAC. - Que el 14 de marzo del 2018, se le ordenó a la señora Martha una resonancia magnética nuclear, y el 15 de marzo el especialista en neurocirugía, registró en la historia que los exámenes orientaban a una lesión isquémica progresiva y el TAC un aumento de lesión hipodensa más edema perilesional y efecto de masa por desviación de línea media. - Que el 15 de marzo del 2018 la señora Martha Lucía fue valorada por especialista en neurocirugía de la ESE Hospital Departamental Universitario Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros San Juan de Dios quien indicó que a esa fecha no se podía establecer la etiología de sus afecciones. - Que al 16 de marzo del 2018 no se había realizado el examen ordenado de manera urgente. - Que según la historia clínica no hay actuación, ni evolución del 17 al 29 de marzo del 2018, por lo que desconoce si se ocultan o no las anotaciones de esos días o no se le dio el manejo de custodia correspondiente, lo que constituye una falla en la prestación del servicio e indicio grave en contra de la entidad. - Que hasta el 20 de marzo de 2018 le fue practicado el examen de resonancia magnética nuclear de cerebro con contraste en el cual se concluyó “…Lesión focal intra axial de apariencia tumoral, muy voluminosa y con cambios de aparente necrosis intra tumoral que a pesar de su gran tamaño se encuentra maginada por edema vasogénico discreto y tiene calcificaciones en su interior, se plantea la posibilidad de un oligoastrocitoma como principal diagnóstico diferencial.
Herniación subfalcina izquierda. Dilatación ligera del ventrículo lateral izquierdo…" - Que inexplicablemente el día 30 de marzo de 2018, aparecieron evoluciones clínicas de la señora MARTHA LUCIA PAVA en la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, en las que ya se encontraba diagnosticada de manera definitiva, nuevamente. - Que existieron cambios repentinos entre los primeros diagnósticos y el último diagnóstico definitivo, dado que en las primeras hospitalizaciones de la señora Martha (Q.E.P.D.) su diagnóstico fue infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales y secuelas de enfermedad cerebrovascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva y el fundamento o bases para estos diagnósticos consistió estrictamente en la TOMOGRAFIA (TAC) y posteriormente, en el último ingreso de la señora MARTHA (Q.E.P.D.) se diagnosticó de manera definitiva con un TUMOR CEREBRAL, con fundamento en la Resonancia Magnética Nuclear.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - Que el 30 de marzo de 2018 se le ordenó un neuronavegador, con el fin de ejecutar la cirugía cerebral ordenada y se ordenó su remisión a dicha especialidad por parte de neurocirugía. Expuso que desconoce el día en que fue solicitado este dispositivo en virtud que la historia clínica está incompleta. - Que los días 01 a 06 de abril del 2018 los médicos tratantes insistieron en la necesidad del neuronavegador para efectuar el procedimiento quirúrgico ordenado por la especialidad de neurocirugía y en esta última fecha se registró que estaba pendiente su autorización por parte de la EPS Medimás. - Que acudieron a la tutela en cuyo trámite se decretó medida provisional para la realización del examen por neuronavegador ordenado, y el 06 de abril del 2018 se inició de incidente de desacato por incumplimiento de la misma, y el 09 de abril se profirió sentencia en la que se decretó la vulneración de los derechos fundamentales y se ordenó a la EPS Medimás SAS "PROCEDA AUTORIXAR Y PRACTICAS CRANEOTOMÍA PARA RESECCIÓN DE TUMORES DE FOSA ANTERIOR, PARA LO CUAL ES INDISPENSABLE EL SUMINISTRO DE UN NEURO NAVEGADOR, MONITORIA INTRAOPERATORIA FFRESA Y CUCHILLA Y MEIDAS REX PARA EL DIAGNOSTICO DE TUMOR CEREBRAL E INFARTO CEREBRAL ( ) CONCEDER TRATAMIENTO INTEGRAL única y exclusivamente por la patología DIAGNOSTICO DE TUMOR CERBRAL E INFARTO CEREBRAL…” - Que el incidente de desacato culminó con la respectiva sanción confirmada por el superior, sin que se hubiese logrado lo pretendido desde la imposición de la sanción hasta el fallecimiento de la señora Martha Lucía. - Que los días 8 y 9 de abril la señora Martha Lucía continuó internada en la ESE a la espera de la orden por parte de Medimás y el día 10 de abril de 2018 el neurocirujano consignó que el neuronavegador ya había sido aprobado por la EPS, y estaba pendiente solo su llegada, con lo cual se le dio nuevas expectativas y esperanzas en recuperar su salud. - Que el día 10 de noviembre del 2018 (sic), en las instalaciones de la ESE Departamental, la paciente fue valorada por anestesiólogo y médico general, y Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros en la misma fecha 10 de abril de 2018 se registró que el Hospital no disponía del neuronavegador y que correspondía a la EPS conseguirlo o ubicar a la paciente en una IPS que contara con él para hacer la cirugía. - Que el día 10 de abril del 2018 la señora Martha fue remitida a la IPS Estudios e Inversiones Medicas ESIMED S.A y allí permaneció por varios días a la espera de los materiales para la craneotomía con la que se esperaba resecar el tumor, pero su estado de salud empeoró y adquirió varias infecciones en esta institución que hicieron que se postergara más la intervención. - Que el 24 de abril del 2018 día programado para la intervención en la IPS, los familiares registraron un episodio de agresividad familiar y amenazas, toda vez que según la descripción de la historia clínica, no se pudo trasladar a la señora Martha a la hora prevista por problemas locativos. - Que el mismo día la señora Martha fue llevada a cirugía sin la utilización del Neuronavegador que tanto habían solicitado y esperado y posterior al procedimiento ingresó a cuidados intermedios y el 28 de abril del 2018 fue remitida a hospitalización en la IPS. - Que el día 3 de mayo del 2018 la señora Martha fue dada de alta por la IPS, con orden de control por consulta externa con NCX, incapacidad por 90 días, y valoración con oncología y psiquiatría. - Que el 03 de junio del 2018 el neurólogo de la IPS ESIMED S.A ordenó valoración por oncología, para el inicio de las radioterapias, la cual se realizó en Oncólogos de Occidente el 07 de junio del 2018, donde se ordenó el inicio urgente de radioterapias y se estableció que la señora Martha tenía una enfermedad de cerebro agresiva. - Que el 15 de junio del 2018 en Oncólogos de Occidente S.A.S. el médico especialista en radiología, ordenó dosis y técnica de la radioterapia y valoración por la especialidad de cuidados paliativos. - Que el 12 de julio del 2018 aún sin iniciar las radioterapias, la señora Martha debió acudir nuevamente a la ESE Hospital Departamental Universitario San Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Juan de Dios, donde se le diagnosticó embolia y trombosis de otras venas no especificadas. - Que hasta el 31 de julio de 2018, es decir 45 días después de la orden, la señora Martha fue valorada para el inicio de la radioterapia y el tratamiento se inició el 3 de agosto del 2018, con 10 sesiones, pero continuó con su diagnóstico de hemiplejia y deterioro neurológico, con una vida en condiciones NO DIGNAS, como consecuencia de la falta de diagnóstico acertado y oportuno concomitante con la falta de tratamiento oportuno y aseguramiento en salud. - Que la señora Martha Lucía falleció el 05 de noviembre del 2018, en condiciones de indignidad, sin un examen de resonancia magnética nuclear ordenado y autorizado de manera tardía para conocer el estado actual de su cerebro y patología.
2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA2 2.1. De las entidades demandadas: Nación – Rama Judicial: Señaló que en efecto la parte actora formuló acción de tutela por medio de la cual se ampararon los derechos fundamentales y se concedió tratamiento integral a la señora Martha Lucía. Sostuvo que en la actuación adelantada por el Juzgado Primero Penal municipal para Adolescentes con función de control de garantías no se configuró una falla en la prestación del servicio.
Hizo referencia al trámite de la acción de tutela interpuesta y al incidente de desacato promovido al interior de la misma para concluir que en el asunto no confluyen los elementos de la responsabilidad del Estado. Igualmente denotó que el daño cuya reparación se pretende deriva de una responsabilidad médica, lo cual es ajeno a la función de administrar justicia. 2 Índice 57 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Propuso las excepciones denominadas i) inexistencia del daño como elemento esencial en este juicio de responsabilidad ii) ausencia de nexo causal iii) falta de legitimación por pasiva y iv) hecho de un tercero. EPS Medimás SAS Se opuso a los hechos de la demanda.
Expuso que según su bitácora, la entidad recibió el requerimiento del neuronavegador el día 10 de abril de 2018 y el día 11 de abril realizó la remisión a la Clínica ESIMED de Armenia, por lo que adujo que el aseguramiento en salud fue oportuna. Se opuso a las pretensiones de la demanda y en tal sentido argumentó que en la demanda se omitió hacer referencia a la literatura médica sobre la agresividad de la enfermedad que padecía la señora Martha Lucía. Propuso las excepciones denominadas: i) cumplimiento de aseguramiento en salud de Medimás EPS SAS y ii) gravedad de la enfermedad que impide la estructuración de la responsabilidad civil.
Departamento del Quindío: Expresó que no le constan los hechos de la demanda y se opuso a las pretensiones. En tal sentido señaló que las mismas son improcedentes e infundadas, dado que no tienen fundamento fáctico, probatorio ni legal que vinculen al ente territorial con los hechos. Se refirió al caso concreto y expuso que según médico de la Secretaría departamental de Salud, de acuerdo a los documentos aportados con la demanda, a la señora Martha Lucía Pava se le detectó una masa o tumor de manera tardía, es decir 3 meses después de que se le ordenara la resonancia. Al respecto refirió que esto hace parte del procedimiento por cuanto el examen se ordena según la sintomatología y conforme a la evolución del paciente, razón por la cual no se dispone desde el principio.
De igual forma expuso que el neuronavegador es una tecnología relativamente reciente, porque, aunque su uso data del año 2006, en Colombia pocas Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros instituciones lo poseen.
Explicó que el dispositivo permite utilizar el software de la resonancia y del TAC y ubicar la imagen exacta en el sitio del quirófano. Esgrimió que la EPS Medimás y ESIMED SA eran las responsables de garantizar la cirugía de manera oportuna con el neuronavegador, independiente de que el procedimiento no estuviera cubierto por el POS o que dicho instrumento no se encontrara en el Departamento del Quindío. Agregó que cuando se hizo el procedimiento existió una demora considerable en el inicio del manejo por parte de oncólogos y en ese sentido adujo que se presentaron dos fallas en la oportunidad, cuando era fundamental que la intervención se realizara en el momento y no tres meses después cuando ya había evolucionado el problema.
De igual forma señaló que falló la seguridad de la paciente, en tanto se realizó la intervención sin las medidas necesarias, siendo responsabilidad de la EPS Medimás garantizar que el procedimiento se realizara conforme lo establece la normatividad vigente. Finalmente argumentó que la entidad no le asiste responsabilidad en los hechos, por cuanto las direcciones territoriales tienen a cargo las funciones de inspección, vigilancia y control de los prestadores de servicios de salud – IPS públicas y privadas, más no de las EPS.
Propuso las excepciones denominadas i) ausencia de atribución o imputación del daño al Departamento del Quindío y ii) falta de legitimación en la causa por pasiva. ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios Manifestó que la señora Martha Lucía fue atendida de manera oportuna y diligente por un equipo interdisciplinario de profesionales y especialistas y que el diagnóstico inicial fue orientado por el resultado de los exámenes de apoyo realizados para ese momento y por los antecedentes de la paciente.
Explicó que la práctica de resonancias magnéticas le correspondía a las IPS con las que tuviera contratado este servicio la EPS. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros En cuanto a las afirmaciones relacionadas con inconsistencias en la historia clínica, manifestó que la entidad sufrió un evento que se puede catalogar como un caso fortuito o fuerza mayor, y que atañe a un ataque cibernético en virtud del cual fueron borradas las historias clínicas del sistema, los días mencionados en la demanda, hecho que indicó fue denunciado ante los entes de control.
Seguidamente se opuso a las pretensiones de la demanda, y reiteró que el diagnóstico inicial se realizó basado en un cuadro clínico y unos exámenes de apoyo que no reflejaron la existencia de una patología distinta. Indicó que en tanto los síntomas de la señora Martha evolucionaron orientaron a los galenos a otros posibles diagnósticos lo que llevó a ordenar un nuevo TAC y posteriormente una resonancia que fue tomada en el momento en que la IPS que contaba con el servicio asignó la cita.
Añadió que una vez se tuvo el diagnóstico de la enfermedad la ESE solicitó a la EPS el apoyo para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico de alta complejidad para lo cual se requería del equipo denominado neuronavegador. Indicó que la señora Martha permaneció hospitalizada durante varios días a la espera de que éste fuera autorizado, pero la EPS decidió remitir a la paciente a otra institución donde se llevó a cabo la intervención, en la que la ESE no tuvo injerencia. Refirió que posteriormente tuvo contacto con la paciente cuando ya se encontraba en un estado general deteriorado que la llevó a su muerte pese a los esfuerzos médicos y cuidados brindados.
Propuso las excepcione denominadas i) total cumplimiento de las obligaciones a cargo de la ESE – diligencia y cuidado – ausencia de falla del servicio ii) inexistencia de daño indemnizable iii) no configuración del nexo de causalidad iv) inexistencia de daño antijuridico y v) cumplimiento de las obligaciones de medio propias del débito médico.
ESIMED: Guardó silencio 2.2. De la llamada en garantía de la ESE Hospital San Juan de Dios Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Seguros del Estado SA: se opuso a las pretensiones de la demanda.
Sustentó su oposición en la ausencia de los elementos para imputar responsabilidad a la ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios. Propuso las excepciones denominadas i) debida diligencia y cuidado – atención médica ajustada a la lex artis – obligación médica es de medios ii) ausencia de los elementos de la responsabilidad estatal que endilgan a la ESE Hospital San Juan de Dios – inexistencia del nexo de causalidad y como medios exceptivos subsidiarios i) objeción al juramento estimatorio ii) improcedencia de indemnización por daño a la salud y iii) coadyuvancia. De otro lado expresó que el llamamiento en garantía tiene sustento en la póliza de responsabilidad civil profesional clínica y hospitales No 6003101002165, por lo que pidió resolverlo con base en ésta.
Propuso las excepciones denominadas i) sujeción a las condiciones particulares y generales del contrato de seguro suscrito ii) la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales opera bajo la modalidad por ocurrencia y claims made iii) valor asegurado, sublímite y deducible iv) eventual obligación de indemnizar debe ser por reembolso y v) reducción del valor asegurado. 2.
SENTENCIA APELADA3 El Juzgado de primera instancia denegó las pretensiones de la demanda. Para el efecto abordó el régimen jurídico aplicable cuando se reclaman perjuicios derivados de daños causados por razón de las actividades médico – asistenciales. Hizo un estudio de las pruebas practicadas y a partir de ello sostuvo que la historia clínica describe cada situación presentada en el seguimiento del estado de salud de la paciente, por lo que adujo que se puede inferir la adecuada atención médica, pues el seguimiento durante su hospitalización fue permanente, contó con valoración por medicina general, especializada por neurología, ortopedia, sicología, terapia respiratoria, enfermería. 3 Índice 101 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Tuvo como probado el daño consistente en la muerte de la señora Martha Lucía Pava y en relación con la imputación a la ESE, sostuvo que si bien en el dictamen aportado por la parte demandante se insistió en la omisión de aplicación de los protocolos no se concretó o identificó cuáles fueron aquellos inaplicados.
Adujo que conforme a la historia clínica el servicio médico se prestó en forma cotidiana y la paciente tuvo unas valoraciones y diagnósticos inicialmente presuntivos y luego definitivos, sin evidencias siquiera sumarias para demostrar que a la paciente se le prestó una atención médica inadecuada, ineficaz e inoportuna que hubiese conllevado a su deceso o a la pérdida de oportunidad.
Señaló que, si bien en la historia clínica hay un espacio de varios días sin registro, se puede inferir que la orden de la cirugía ocurrió en el interregno del 17 al 30 de marzo del 2018 y para el día 10 de abril del 2018 al parecer se aprobó el neuronavegador. En ese orden determinó que la falla en el actuar de la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios se concretó en la falta de registro de las actuaciones de atención en la historia clínica, pero ello se justificó en un ataque cibernético según denuncia presentada ante la Fiscalía General de la Nación, por lo que concluyó que no se demostró que el actuar de la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios de Armenia no se hubiese ajustado a los parámetros legales, a los criterios médicos generales y especializados, de acuerdo a las condiciones clínicas y patológicas de la paciente.
Frente a la falla atribuida a la EPS Medimás, señaló que según la historia clínica está demostrado que el neurocirujano ordenó la intervención quirúrgica con uso de Neuronavegador y en virtud que la ESE Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia no contaba con el instrumento, la EPS debía suplir la carencia o disponer el traslado de la paciente para la realización del procedimiento.
Hizo un recuento de las autorizaciones emitidas por la EPS para la atención de la enfermedad sufrida por la señora Martha, las cuales indicó fueron emitidas en su mayoría con posterioridad al fallo de tutela e incidente de desacato promovidos en su contra, y sostuvo que, aunque este aspecto es materia de reproche, no es suficiente para reconocer lo pretendido y atribuirle responsabilidad a la entidad.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros En cuanto a la responsabilidad atribuida a la Nación – Rama Judicial señaló que su actuación se limitó a dar trámite al amparo tutelar impetrado en su momento y posteriormente a proferir la sanción por desacato.
Expuso que en tanto el asunto está orientado a determinar las actuaciones médicas, atención y cubrimiento del sistema de salud y la Judicatura actuó con oportunidad y apego de las normas procesales y constitucionales, no se probó vínculo con la culpa a la que se refiere la demanda en el actuar médico asistencial o administrativo. Respecto a la responsabilidad de la Clínica ESIMED determinó que no se aportó la historia clínica de esta entidad, y no hay prueba en el expediente para corroborar que la intervención quirúrgica se hizo sin el neuronavegador.
Añadió que la paciente ingresó al servicio el 11 de abril de 2018 y la cirugía se practicó el 24 de abril de 2018 y pese a ello la patología continuaba mostrando rápida evolución en su deterioro general, lo cual confirma lo expuesto por los diferentes profesionales de la salud sobre la gravedad de la enfermedad y su difícil tratamiento, por lo que concluyó que no demostró que el deterioro se hubiera podido evitar, así la cirugía se hubiera realizado con el neuronavegador en el primer momento de atención. Finalmente, en relación con la responsabilidad del Departamento del Quindío, concluyó que no se demostró su responsabilidad por cuanto las órdenes del fallo de tutela emitido para garantizar la prestación del servicio de salud a la señora Martha estaban dirigidas contra la EPS Medimás. De otro lado, se refirió al dictamen aportado por la parte actora y recalcó que el profesional efectuó una exposición general y detallada, y refirió que las evidencias dadas por éste debían ser de tal entidad que permitieran concluir que las actuaciones médicas generales y especializadas no correspondían al diagnóstico según el momento particular y que el tratamiento requerido por la paciente debía ser otro.
Concluyó que la prosperidad de las pretensiones requerían de un experto que en la calidad de perito determinara si el médico actuó o no conforme lo ordena la ciencia médica, y por ello necesariamente el dictamen para desvirtuar tal actuación debía ser practicado por un par, esto es un especialista neurólogo o neurocirujano, sin que fuera suficiente acreditar la existencia de una omisión o Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros acción en abstracto pues la misma debía estar contextualizada bajo específicas circunstancias de modo tiempo y lugar.
3. RECURSO DE APELACIÓN4 La parte actora expresó su inconformidad con la decisión de primera instancia. Sostuvo que no hubo una valoración completa ni adecuada de la historia clínica, de un lado porque hay una ausencia de registros en un lapso de tiempo y si bien se interpuso denuncio por un supuesto hackeo, en ese interregno, se modificó el diagnóstico de la paciente y ello a su juicio debe ser valorado como un indicio en contra.
Cuestionó que en la sentencia se hubiese señalado que hubo una secuencia cronológica de la patología cuando no existe historia clínica por un periodo de 15 días y antes de la desaparición del expediente existía un diagnóstico y luego otro distinto. Agregó que solo hasta que la familia de la paciente logró obtener el resultado de la tomografía axial computarizada que se tomó el 29 de noviembre de 2017, se pudo constatar que hubo una recomendación no acatada, relacionada precisamente con toda la literatura médica aportada con el dictamen pericial y expuesta ampliamente en audiencia, pero además confirmada por la perito de medicina legal quien refirió “éste estudio se debió haberse realizado conforme a las instrucciones del médico radiólogo”, sumado a lo dicho por el médico Juan Bueno, perito que califica idóneo, porque la orden del examen la debía emitir un médico general y lo pretendido con su intervención es resaltar que todo el contenido de las guías de manejo de urgencias, la literatura médica y los protocolos basados en la evidencia, son de aplicación indiscutida.
Cuestionó la conclusión relacionada con la no acreditación de una pérdida de oportunidad y en ese sentido expuso que la aleatoriedad del resultado es un elemento importante, fundamental y exigido por la jurisprudencia del Consejo de Estado, precisamente en tratándose del daño reclamado, en donde la materialización del beneficio esperado es incierta.
Indicó que lo importante es que a través de una resonancia magnética nuclear realizada en tiempo oportuno, se 4 Índice 104 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros pudo haber verificado el diagnóstico que aquejaba a la paciente y así, entregar una alternativa de tratamiento con la oportunidad necesaria para brindar una probabilidad de recuperación. Expresó que la señora Martha estaba en una posición apta para recibir la atención adecuada, tanto fáctica como jurídica, pues; consultó oportunamente y fue hospitalizada, bajo el cuidado y custodia de los médicos tratantes, pero su diagnóstico fue tardío, como consecuencia de un error en el mismo, porque no se atendió lo recomendado por el médico radiólogo y relacionado con el estudio de contraste (RNM), proceder que se encuentra establecido también en las guías de manejo de urgencias, protocolos médicos y literatura y que sobre la conclusión emitida por la perito de medicina legal no se dijo nada en la sentencia. Cuestionó la credibilidad de lo expuesto por el galeno tratante, para lo cual refirió que fue éste quien omitió realizar el mencionado examen y por ello naturalmente defendió su proceder médico puesto que podría resultar involucrado en un proceso de repetición. En relación con este aspecto, manifestó que la tacha propuesta debió ser abordada de manera diferente en la sentencia, debido al interés directo que el médico tiene sobre las resultas del proceso.
Añadió que, en la sentencia de primera instancia, nada se dijo sobre el resultado de la TAC del 29 de noviembre de 2017, que se aportó dentro del transcurso del trámite, pese a que la demandada no la allegó con los antecedentes. Reiteró que en el asunto se está frente una pérdida parcial de la historia clínica y que ello constituye un indicio contra la ESE pues aun cuando aportó la denuncia, de acuerdo a la jurisprudencia tenía a cargo una obligación de resultado.
Aclaró que aunque el documento no fue aportado por los demandantes dentro de las oportunidades probatorias, esto debió ser tenido en cuenta por la judicatura a través del decreto de oficio para tener mayor claridad sobre el caso. En cuanto al dispositivo denominado neuronavegador, argumentó que se desconoce desde cuando se ordenó el mismo, en virtud que no existe historia clínica que lo especifique.
Al respecto, manifestó que desde el primer día en que se extravió el expediente clínico, se solicitó con urgencia el dispositivo, y ello sumaba Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros tiempo valiosísimo para la intervención de la paciente, pero no se tomó en cuenta en la sentencia de primera instancia. Expresó que en la sentencia se restó importancia a las órdenes de tutela, al considerar como suficientes las autorizaciones emitidas por la EPS Medimás cuando la materialización del derecho a la salud no se limita a ello, sino a la ejecución concreta de los procedimientos.
Reprochó que se hubiesen pasado por alto las consideraciones del juez de tutela quien a través de una orden debidamente ejecutoriada declaró la violación del derecho fundamental, para señalar de manera contraria que sí se garantizó el aludido derecho. De otra parte, cuestionó el silencio de ESIMED y reprochó que en la sentencia se hubiese señalado que debía probarse que el procedimiento se realizó sin el neuronavegador, teniendo en cuenta que según lo señalado en el artículo 97 del CGP aplicable por remisión del CPACA, la consecuencia de no contestar la demanda, es tener por ciertos los hechos susceptibles de confesión. Sostuvo que además en el hecho 48 de la demanda se introdujo una negación indefinida en cuanto a la no utilización del citado dispositivo, la cual conforme al artículo 167 del CGP no requiere prueba.
De otro lado, señaló que la única razón por la que se solicitó el traslado de la señora Martha a otra institución, fueron inconvenientes de carácter administrativos, relacionados con la ausencia del Neuronavegador; puesto que se verificó que existía una necesidad imperiosa de realizar el procedimiento con dicho elemento y así lo consignaron los galenos dentro de la historia clínica en diferentes momentos de la atención. Añadió que por esa razón no se realizó la intervención en el Hospital Universitario San Juan de Dios y que el dispositivo no fue utilizado en ESIMED, entidad demandada que no contestó la demanda y que no se hizo presente, sin consecuencias procesales.
Adujo que la a-quo incurrió en suposiciones en la sentencia atacada, pues señaló que al parecer se aprobó el neuro navegador, contrariando la sentencia de tutela, sin tener en cuenta que no era solo la autorización, sino que era fundamental la materialización efectiva de la orden de los médicos para la garantía del derecho protegido en sede de tutela.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros De igual forma, sostuvo no estar conforme con el abordaje del daño que se hizo en la sentencia apelada en torno al deceso de la señora Martha, sobre el particular señaló que realmente el daño imputado se limita a la pérdida de oportunidad, pues existe una incertidumbre sobre si la realización del examen de apoyo diagnóstico que fue recomendado por los protocolos y guías de manejo, así como por el médico radiólogo al entregar el resultado de la Tomografía Axial Computarizada TAC y confirmado por la perito de medicina legal Lina Zuluaga y por el perito Juan Bueno hubiera permitido confirmar la existencia de la lesión tumoral y su tratamiento oportuno desde el momento de la recomendación. Agregó que el hecho de realizar un tratamiento frente a un diagnóstico acertado genera una probabilidad de recuperación, independientemente que se garantice o no el resultado.
Adujo que sí se probó la necesidad de la resonancia magnética nuclear y que al estimar que la enfermedad era grave y con alto grado de probabilidad de mortalidad, la discusión debió ser sobre el porcentaje de sobrevida que habría tenido con el tratamiento adecuado. Señaló que contrario a lo manifestado por la a-quo en la sentencia, no se trató de demostrar que la valoración inicial fue equivocada sino incompleta y por ello hubo un diagnóstico inoportuno, y aunque de manera inicial se realizó lo que los protocolos señalan, esto es, una TAC; luego de ello, como lo dijo la perito de Medicina Legal, debió ordenarse una Resonancia para descartar lesión inflamatoria.
Finalmente se refirió a la responsabilidad del Departamento del Quindío y expuso que ésta converge con la responsabilidad de las EPS y por ello tienen la obligación de cubrir lo no establecido en el plan de beneficios, a través de entidades o IPS públicas o privadas y asumir los costos de estos servicios, según lo señala los artículos 43, 44 parágrafo y 45 de la Ley 715 de 2001.
En ese orden señaló que el neuronavegador no se encontraba dentro del Plan de Beneficios en Salud, por lo que independientemente de que no haya sido vinculado al Departamento del Quindío a la acción Constitucional, la necesidad del insumo médico era perentoria y en tanto no fue entregado; la parte demandante se vio en la necesidad de interponer acción constitucional.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Concluyó que en el asunto (i) no se siguió la recomendación de una Resonancia Magnética indicada para este caso conforme lo probado;
(ii) se realizó un procedimiento sin los elementos solicitados y requeridos por los galenos; (iii) no se entregó el insumo médico requerido ni siquiera con una orden de tutela (iv) no se garantizó la custodia de la historia clínica (v) la administración se limitó a proteger los derechos fundamentales sin realizar actos propios para hacer cumplir sus órdenes, situaciones que a su juicio fueron generadoras de los daños reclamados y por ende pidió revocar la sentencia de primera instancia y declarar la responsabilidad de las entidades demandadas.
4. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO Parte demandante: Guardó silencio. Parte demandada: No se pronunció. Llamado en garantía – Seguros del Estado SA5: Expuso que la parte actora no probó que el diagnóstico de la paciente hubiese sido modificado, pues se acreditó que asistió al servicio de urgencias del Hospital San Juan de Dios el día 29 de noviembre de 2017, donde al realizarle una tomografía axial computarizada se observó una Lesión hipodensa en región frontopariental derecha sin desviación de línea media, y NO alguna alteración que sugiriera la presencia de un tumor cerebral; razón que llevó al especialista a decir que lo cursado por la paciente era un accidente cerebrovascular de tipo isquémico e hipertensión esencial, y conforme a ello, se inició el tratamiento.
Indicó que posteriormente la señora Martha ingresó nuevamente al servicio de urgencias de la entidad por presentar desviación de comisura labial y allí se diagnosticó a la paciente con Infarto Cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales; circunstancia que llevó a que se complementara el tratamiento inicial con otros medicamentos y tres meses después cuando consultó con hemiparesia izquierda se ordenó una nueva tomografía que llevó a sospecha de una lesión neoplásica y por ello se ordenó la resonancia magnética.
Sostuvo que una vez se realizó el examen y se obtuvo el resultado se solicitó el 5 Índice 4 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros apoyo requerido para realizar la cirugía; esto es un neuronavegador, cuya demora en su autorización llevó a la interposición de una tutela y que una vez se ordenó, la paciente fue trasladada a la Clínica ESIMED, donde se le realizó la cirugía. En cuanto a la recomendación del radiólogo de practicar una Resonancia Magnética, indicó que esta situación fue explicada ampliamente por el Dr. Ángel Basilio Corredor Quintero (Médico Neurólogo), quien expuso que con los signos con que la señora Martha ingresó al servicio de urgencias, siempre debe pensarse en un accidente cerebro vascular, por ser la segunda causa de muerte en el país, además, porque la paciente padecía de hipertensión arterial.
Además, reiteró lo dicho por el médico en cuanto a que el radiólogo puede hacer una sugerencia, pero desconoce completamente el estado y condiciones de salud del paciente, así como los tratamientos implementados por los médicos tratantes, y que las 2 primeras tomografías no mostraron la inflamación que arrojó la tercera. En ese orden, concluyó que no hay pruebas que acrediten que para el mes de noviembre debía ordenarse una resonancia y añadió que también la perito Lina María Zuluaga estimó que la atención de la ESE fue oportuna y adecuada, sumado a que los síntomas de convulsiones podían presentarse en el caso de tumores como de accidentes cerebro vasculares.
Con base en lo expuesto solicitó confirmar la sentencia apelada y reiteró lo planteado en la contestación al llamamiento en garantía y alegatos de conclusión en relación con el llamamiento en garantía. Ministerio Público: El Agente del Ministerio público no emitió concepto en esta instancia. II. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA De conformidad con lo dispuesto en los artículos 153 y 247 del CPACA, esta Corporación es competente para conocer el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia dictada en las presentes diligencias.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Igualmente se verifica que los presupuestos procesales se encuentran reunidos y no existen causales de nulidad que invaliden lo actuado.
Por lo tanto, se procede a emitir sentencia de segunda instancia, teniendo en cuenta el siguiente,
2. PROBLEMA JURÍDICO Las razones aducidas por la parte demandante en la sustentación de la apelación delimitan la competencia funcional del ad quem6, por consiguiente, el pronunciamiento de la segunda instancia abordará exclusivamente lo que es materia de oposición, correspondiendo a la Sala determinar lo siguiente: - ¿La parte actora logró acreditar que la no realización del examen de apoyo diagnóstico -Resonancia Magnética – y que fue recomendado por los protocolos y guías de manejo, así como por el médico radiólogo al entregar el resultado de la Tomografía Axial Computarizada TAC, hubiera permitido confirmar la existencia de la lesión tumoral, su diagnóstico acertado y tratamiento oportuno desde el momento de la recomendación y la probabilidad de recuperación, independientemente que se garantice o no el resultado? 6 ARTÍCULO 328.
COMPETENCIA DEL SUPERIOR. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones.
En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella. En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - De encontrar probado el daño ¿son responsables las entidades demandadas de la pérdida de oportunidad que a juicio de la parte actora se consolidó, en la atención médica brindada a la señora Martha Lucía Pava? - ¿Cuáles serían los perjuicios y montos indemnizables conforme a los parámetros ilustrados por la jurisprudencia para este tipo de daño y lo pedido expresamente en la demanda?
3. TESIS DE LA CORPORACIÓN La Sala sostendrá que debe confirmarse la decisión de instancia al no encontrar prueba que demuestre el elemento cierto del daño, consistente en una pérdida de oportunidad para la señora Martha Lucía Pava.
4. FUNDAMENTO JURÍDICO - FÁCTICO Las razones para resolver el problema jurídico planteado y sustentar la tesis expuesta son las siguientes: 4.1. Elementos de la Responsabilidad Patrimonial y Extracontractual del Estado Como es bien sabido, el artículo 90 de la Constitución Política establece que el Estado tiene el deber de responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, sean éstos causados por la acción u omisión de las autoridades públicas.
En ese sentido, la jurisprudencia reciente exige que cualquier régimen de responsabilidad patrimonial del Estado deba cimentarse en el principio de imputabilidad, el cual pregona que la indemnización del daño antijurídico puede ser atribuida al Estado siempre y cuando exista el sustento fáctico y jurídico suficiente Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros y necesario, en consideración a la actuación que razonablemente se esperaría de la Administración7.
Así entonces, la responsabilidad extracontractual del Estado en el sub judice puede configurarse una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación desde el ámbito fáctico y jurídico. 4.2. Caso concreto En la apelación incoada por la parte actora se reitera el cuestionamiento frente a la atención médica brindada a la señora Martha Lucía Pava, siendo necesario abordar las pruebas practicadas, de las cuales se logra extraer los siguientes aspectos relevantes: Hospital San Juan de Dios: Obra historia clínica No 418899098 la cual se relacionará en orden cronológico así: Atención del 29 de noviembre de 2017 – 6:47:10: Motivo de la consulta: está ahogada y habla muy pesado Enfermedad actual: paciente que ingresa con cuadro clínico de una hora de evolución aproximadamente consistente en según refiere hija “tiene el habla pesada” asegura que ha estado con llanto fácil, dice familiar que la nota rara, asegura que se levantó el día de hoy con dificultad para respirar, no alteración de la fuerza en extremidades, cefalea global, asegura que la nota “hablando raro” -habla lento- niega síntomas asociados.
Paciente muy ansiosa al parecer con múltiples problemas familiares. Examen físico: aceptables condiciones generales de salud, alerta, afebril, hidratada, sin signos clínicos de dificultad respiratoria. Glucometría 118. Análisis: paciente en la séptima década de la vida con antecedente de hta ingresa con cuadro clínico de llanto fácil, ansiedad disartria, en el momento paciente con cifras tensionales dentro de límites normales, glucometría en 118mg/dl, no hay déficit sensitivo aparente, no alteración en la movilidad ni fuerza de las extremidades se nota muy ansiosa, aparenta con disartria??? - en el momento considero dar manejo sintomático - dosis de alprazolam - indico dejar en observación con indicación de toma de tac de cráneo simple, paraclínicos básicos, indico revalorar de inmediato con tac de cráneo para definir conducta médica, a pesar que paciente está muy ansiosa no se puede descartar 7 Consejo de Estado, Sección Tercera.
Subsección C. CP. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. nueve (9) de mayo de dos mil once (2011), Rad. 54001-23-31-000-1994-08654-01(19976). 8 002AnexosDemanda(.zip) NroActua 57, 074PruebaDocumentalEseHistoriaClinica(.pdf), NroActua 57, 076MemorialDemandanteAllegandoHistoriaClinica(.pdf) NroActua 57, 96HistoriaClinicaAportadaEseSanJuan.(.zip) NroActua 57 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros cuadro de posible enfermedad cerebrovascular, explico a paciente y familiar quienes dicen entender y aceptar.
Conducta: indico manejo médico con urgencias observación 1. alprazolan 1 tab vía oral du 2. ss tac de cráneo simple y paraclínicos basicosrevalorar de inmediato con tac de cráneo para definir conducta médica. Diagnóstico: presuntivo i) enfermedad cerebro vascular, no especificada ii) trastorno mixto de ansiedad y depresión ii) trastorno mixto de ansiedad y depresión iii) hipertensión esencial (primaria). 12:40:15.
Una vez realizado el TAC se indicó por la médico general “paciente a quien toman tac de cráneo simple recibo imagen a las 12+38 dado que no hay disponibilidad de tac en la institución y trasladan a otro lugar para toma de imagen observo tac con lesión hipodensa en región frontoparietal derecha sin desviación de línea media, cisterna del tallo presente, ventrículos de tamaño normal, no edema cerebral aparente, tiene paraclínicos cuadro hemático normal, azoados normales, electrolitos normales, tiempos de coagulación normales, parcial de orina no patológico - paciente con acv isquémico considero dejar en observación”.
Órdenes médicas: urgencia observación, dieta hiposódica, ASA 100mg al día, omeprazol 20 mg en ayunas, losartan 50mg cada 12 horas, atorvastatina 40mg en la noche, se indica valoración por neurología, vigilancia neurológica, hoja neurológica cada 4 horas, CSC AC. Atención del 30 de noviembre de 2017 0:8:47: Exámenes ecocardiograma Modo M bidimensional y Doppler color (…) análisis: Doppler color revela la presencia de velocidades de flujo y gradientes valvulares normales.
Insuficiencia mitral trivial, insuficiencia aortica trivial. Opinión 1. Estudio negativo para trombos en las cavidades (…) 2. Esclerosis valvular mitral y aortica sin estenosis, con insuficiencia valvular trivial 3. Motilidad global y segmentaria ventricular izquierda preservada en condición de reposo con función sistólica normal. 11:04: Exámenes; ecografía Doppler de vasos del cuello a color.
Resultado: enfermedad arterioesclerótica de los vasos carotideos, sin signos ecográficos ni a la señal doppler de estenosis ni obstrucción. 11:19: Paciente en buenas condiciones generales, afebril, hidratada, mucosas húmedas, cuello normal,, facies simétrica, movilidad de extremidades conservada, llenado capilar normal, no meníngeos.
TAC cerebral con lesión hipodensa temporal derecha. RX tórax normal (…) Análisis: infarto cerebral, en evolución hacia la mejoría, estable Conducta: hospitalizada por neurología, pendiente ecocardiograma y Doppler carotideo. 11:48:06: Nota de médico neurólogo- Ángel Basilio Corredor Quintero Subjetivo: paciente con diagnóstico de: 1.
ACV isquémico de ACM derecha 2. Hipertensión arterial controlada. Paciente con disartria leve, si cefalea no emesis, tolera vía oral. Análisis: Paciente con factores de riesgo cardiovascular quien presentó infarto isquémico de ACM derecha, en el momento en espera de realización de estudios de estratificación con Ecocardiogama y Doppler de vasos de cuello; se indica continuar con manejo de prevención secundaria instaurada, continuar vigilancia clínica.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Conducta: continuar con igual manejo Diagnóstico – presuntivo: infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales. 03:53: Subjetivo: infarto cerebral paciente con evolución estable, M sin déficit, niega otros síntomas.
Objetivo: Paciente en buenas condiciones generales, afebril, mucosas húmedas, cuello normal, tórax sin disnea, sin agregados, abdomen sin dolor, sin masas, sin megalias, extremidades sin edemas, llenado capilar normal, sin déficit, no meníngeos. Análisis: infarto cerebral temporal derecho, en el momento sin déficit. Conducta: Igual manejo, en espera, de eco Doppler y ecocardiograma, hospitalizada por neurología clínica. 0:7:03: Descripción subjetiva: conciente alerta, orientada, buen patrón respiratorio, RSCS rítmicos, no soplos, abdomen blando, no dolor, no masa osteomuscular y neurológico, Glasgow 15/15 no disartria, fuerza muscular 5 /MS SUPS 5/5 MMSINFS TA 120/70 FC78.
Plan de manejo: ecocardiograma – ecodopler- vasos de cuello- antihta – ASA- Atorvastatina. Diagnóstico – definitivo: infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales. Atención del 01 de diciembre de 2017 09:19: Nota de ortopedia y traumatología Reporte ecocardiograma realizado el día de hoy: 1.Estudio negativo para trombos en cavidades 2.Esclerosis valvular mitral y aortica sin estenosis, con insuficiencia valvular trivial 3.Motilidad global y segmentaria ventricular izq preservada en condición de reposo con función sistólica normal.
Fevi:63.8% 0:2:59: Nota de neurología Análisis: paciente con diagnósticos anotados, sin signos de deterioro clínicos a la espera de resultados de paraclínicos solicitados para estratificación de riesgo y definir conducta a seguir, continúa vigilancia neurológica y prevención secundaria. Conducta: igual manejo Diagnóstico – definitivo: infarto cerebral debido a trombosis de arterias cerebrales.
Atención del 02 de diciembre de 2017 0:2:21 - Nota de neurología – Álvaro Alexander Pedroza Rojas Subjetivo: paciente se encuentra en compañía de su hija con Dx: secuelas de ACV isquémico en territorio de ACMD M4 Rama parietal superior rankin actual 0.2 HTA de novos/ con mejoría de disartria con ansiedad fluctuante. Análisis: paciente con Dx anotados en el momento estable en espera de realización de estratificación CVS cursando con ansiedad y pobre patrón de sueño se continúa Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros prevención secundaria mantener PAM >90 MMHG, se deja manejo inductor de sueño y ansiolítico con trazodone 50mg día, vigilancia clínica.
Conducta: Prevención secundaria Pte estratificación CVS trazodone 50mg noche Diagnóstico - Presuntivo: secuelas de enfermedad cerebrovascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva. Atención del 03 de diciembre de 2017 0:9:57 - Nota de neurología – Álvaro Alexander Pedroza Rojas Subjetivo: paciente con Dx1: secuelas de ACV isquemico en territorio de ACMD M4 rama parietal superior, rankin 0s/sin deterioro de estado neurologico de base, TVO diuresis y deposiciones adecuadas Análisis: paciente con Dx anotados en el momento estable en espera de realización de estratificación CVS cursando con ansiedad y pobre patrón de sueño se continúa prevención secundaria mantener PAM >90 MMHG, se deja manejo inductor de sueño y ansiolítico con trazodone 50mg día, vigilancia clínica.
Conducta: Pte completar estratificación CVS prevención secundaria rehabilitación Diagnóstico - Presuntivo: secuelas de enfermedad cerebrovascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva. Atención del 04 de diciembre de 2017 Nota de médico neurólogo- Ángel Basilio Corredor Quintero 0:3:36 Subjetivo: paciente con diagnóstico de 1.
ACV isquémico de ACM derecha 2. Hipertensión arterial controlada, sin cambios neurológicos. Análisis: ecocardiograma (-) para trombos en cavidad, auricular izquierda, 33.2 mm, FEVI 63.8% eclerosis valvular mitral y aortica sin estenosis, con insuficiencia valvular trivial, paciente con diagnósticos anotados, sin cambios neurológicos, quien tiene pendiente reporte de doplex de vasos de cuello par estratificación cvs y definir conducta.
Conducta: igual manejo Diagnóstico - Presuntivo: secuelas de enfermedad cerebrovascular, no especificada como hemorrágica u oclusiva. Atención del 05 de diciembre de 2017 Nota de médico neurólogo- Ángel Basilio Corredor Quintero 0:2:44 Subjetivo: paciente con diagnóstico de 1. ACV isquémico de ACM derecha 2. Hipertensión arterial controlada, sin cambios neurológicos.
Análisis: En quien se completas de estudios de estratificación de riesgo, ecocardiograma normal, doppler de cuello sin alteraciones que requieran modificación de la prencion secundaria actual por lo cual se da egreso con igual manejo farmacológico actual, continuar manejo con trazodona, y loratadina para modulación de insomnio, terapia física de rehabilitación del lenguaje 20 sesiones a mes, control de riesgo cardiovascular en primer nivel, control en neurología en 1 mes.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Conducta: Salida Atención del 06 de diciembre de 2017 0:9:54 Motivo de consulta: “me dio otra vez eso” Enfermedad actual: paciente quien ingresa con cuadro clínico de 30 minutos de evolución paciente quien egresa el día de ayer con diagnóstico de ACV isquémico de ACMD el día de hoy según refiere familiar asegura que presenta de forma súbita desviación de comisura labial disartria, sin alteración del estado de consciencia, sin movimientos anormales, niega episodio convulsivo, niega síntomas asociados.
Al ingreso paciente ansiosa con llanto fácil dice “me dio lo mismo de la vez pasada”. Otros síntomas asociados: cardiovascular, gastrointestinal, neurológico: niega Examen físico: aceptables condiciones generales de salud, alerta, afebril, hidratada, sin signos clínicos de dificultad respiratoria. Glasgow: 15 /15 Impresión diagnóstica: paciente con antecedente de ACV isquémico con egreso reciente traída por familiares por episodio de disartria marcada desviación de comisura labial al parecer sin alteración del estado de conciencia, sin movimientos anormales dice familiar que aumento el déficit para el habla con respecto al egreso por lo cual la trae, al ingreso paciente ansiosa con signos vitales dentro de límites normales, glucometría en 124mg/dl, con electrocardiograma con ritmo sinusal, no hay supra ni infradesnivel del st, no hay signos de isquemia aguda, en el momento clínica, hemodinámica y neurológicamente estable, con disartria evidente no conocido su estado basal de egreso, comento con Dr. corredor neurólogo de turno quien indica tomar nueva imagen tac de cráneo, dejar en observación, vigilar evolución en el día, toma de electrolitos y hemograma y según evolución e imagenología definir conducta. se explica a paciente y familiar quienes dicen entender y aceptar.
Conducta: urgencias observación: 1. dieta hiposódica 2. losartan 50 mg cada 12 horas 3. asa 100 mg al día 4. atorvastatina 40 mg al día 5. alprazolan una tab al día 6. omeprazol 20 mg en ayunas 7. ss electrolitos - hemograma y tac de cráneo simple 8. Vigilancia neurológica, hoja neurológica cada 4 horas 9. según tac y evolución definir valoración por neurología 10.
CSV AC. 0:4:51 Subjetivo: Paciente quien describe que no ha presentado nuevamente episodio por el cual consultó, niega dificultad respiratoria, niega dolor torácico o cefalea, no ha presentado compromiso en su estado de conciencia. Análisis: Paciente de 61 años de edad con antecedente de Infarto Cerebral en territorio de ACMD a nivel temporal el día 29/11/2017, fue valorada en la institución donde se realizó atención de evento por parte de servicio de neurológica clínica, igualmente se realizó toma de paraclínicos para estratificación de evento cerebrovascular.
El día de hoy ingresó en horas de la mañana traída por familiares que describían que paciente presento episodio de disartria marcada, desviación de comisura labial y parestesias en hemicara derecha, episodio que curso sin compromiso de estado de conciencia, se comentó al ingreso episodio presentado por parte de la paciente a neurólogo Clínico que indicó toma de nueva TAC cerebral y toma de paraclínicos complementarios.
Se solicito TAC cerebral en la que se observa lesión hipodensa a nivel parietal derecha con edema ligero a nivel perilesional, área de encefalomalasia, no genera desviación Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros de línea media, no comprime sistema ventricular o cisternas de la base, espacio subaracnoide libre, fosa posterior sin alteraciones.
Paciente quien cursa estable, sin evidencia de focalización neurológica o alteración en estado de conciencia, reporte de paraclínicos en los que se observa hemograma y electrolitos séricos dentro de parámetros normales, EKG de ingreso sin cambios de isquémica aguda. Paciente aporta TAC cerebral simple del 29/11/2017 la cual al compararla con la que se tomó hoy no encuentro lesión nueva, salvo cambio evolutivos de la lesión descrita.
Conducta: Se decide solicitar valoración por neurología clínica Atención del 07 de diciembre de 2017 07:45- Nota de médico neurólogo- Ángel Basilio Corredor Quintero Objetivo: En el momento paciente sin ninguna alteración neurológica estable hemodinámicamente, registros de presión arterial se ha registrado dos eventos en 120/70, y 100/70.
En buen estado general anictérica, hidratada alerta atenta orientada, disartria leve sin compromiso motor o sensitivo, no signo meníngeos o cerebelosos. TAC cerebral simple: se observa comparativa del 29-11-12 a la de ayer al ingreso la misma lesión frontopariental derecha isquémica sin cambios hiperagudo solo alteraciones evolutivas de fase tardía sistema ventricular permeable, línea media centrada.
Respuesta: Paciente con enfermedad cerebro vascular ya documentada y estudiada quien presenta nuevo evento de focalización neurológica con recuperación espontanea que se relaciona en sintomatología al mismo déficit previo ya conocido, se considera por registros de presión arterial puede estar presentado eventos de hipotensión secundario a manejo farmacológico vs crisis focales simples Tratamiento: suspender una dosis de losartan y dejar con manejo: losartan una tableta 50mg día, hidrocloroticacia 25 mg en la tarde, electroencefalograma con supresión de sueño, holter de presión de 24 horas, puede ser dada de alta y continuar controles por neurología en consulta externa.
En caso de presentar episodio nuevo consulta a urgencias por manejo médico. Diagnóstico - presuntivo: secuelas de infarto cerebral 10:20 Objetivo: paciente en buenas condiciones generales (…) Análisis: secuelas de infarto cerebral Conducta: salida con manejo indicado por neurología Órdenes médicas: salida Atención del 13 de marzo de 2018 07:10: Motivo de consulta: tiene mucho dolor de cabeza Enfermedad actual: paciente de 62 años de edad, acompañada de la hija quien refiere cuadro clínico de 8 días de evolución, consistente en cefalea al parecer holocraneana intensa, hija refiere que la paciente tuvo un acv el 29 de noviembre con secuelas de bradilalia y convulsiones que afectaban cuello y cabeza, es vista por neurólogo quien receta levetiracetam y nimodipino, posteriormente la paciente presenta pocos días después perdida de la fuerza de MSI. el miércoles 7 de marzo presentó la primera convulsión tónico clónica generalizada de aproximadamente 10 minutos, por lo cual deciden consultar a urgencias en Ipiales donde solicitan paraclínicos y dan salida.
En Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros el momento paciente ingresa en camilla, afásica, con inmovilidad de extremidades inferiores y superiores, y refiriendo cefalea intensa holocraneana.
Examen físico: paciente en malas condiciones generales, afásica, con paresia de extremidades inferiores y msi, hidratada, afebril, sin dificultad respiratoria (…) Examen mental: difícil de valorar por afasia completa Examen neurológico: déficit motor en extremidades inferiores y MSI Impresión diagnóstica: paciente con secuelas de ACV, desde hace 1 semana con deterioro progresivo del estado general, hasta postración con respuesta verbal nula, se requiere descartar exacerbación de cuadro neurológico vs causa infecciosa o metabólica, explico a la paciente su condición clínica actual y las medidas a seguir, manifiesta entender Diagnósticos – presuntivo: i) secuelas de otras enfermedades cerebro vasculares y de las no especificadas ii) otras convulsiones y las no especificadas iii) trastorno mental orgánico o sintomático, no especificado iv) epilepsia, tipo no especificado v) cardiomiopatía isquémica Exámenes: (…) tomografía axial computada cráneo simple Atención del 14 de marzo de 2018 12:49:51 Subjetivo: 1) secuelas de infarto cerebral 2) epilepsia secundaria, paciente persiste con déficit hemicuerpo izquierdo afasia, no responde a interrogatorio.
Objetivo: paciente en regulares condiciones generales, hemipléjica, afásica, mucosas húmedas, cuello no rigidez, torax sin disnea, abdomen sin dolor, extremidades normales, sin edema, marzo 14 parcial de orina normal, marzo 14 sodio 136, potasio 3.2, cloro 101, marzo 14 TAC cerebral simple lesión hipodensa trontotemporal (sic) antigua, placas viejas, marzo 14 de tórax, leve cardiomegalia, marzo 14 creatinina 0.50 MGRS/dl, BUN 10.54 MGRS/dl, leucos 8410, neutros 65%, linf 26%, HBG 13.2 GRS/DL, Hcto 40.9%, plaquetas 314000.
Análisis: secuelas de infarto cerebral, crisis tónica el domingo, deterioro con respecto a estado basal. Conducta: pendiente placas de TAC se solicita valoración por neurología 06:41: interconsulta por neurología Objetivo: en cama, buen estado y aspecto general, hidratada, anictérica, perfundida, dormida, alertable a estímulo vigoroso, tendencia a somnolencia, asimetría facial izquierda, no emite lenguaje, no realiza órdenes, establece contacto visual con examinador y seguimiento, se observa hemiparesia braquial izquierda, no signos meníngeos, ni cerebelosos.
Marcha no valorable. Subjetivo: (…) Desde ingreso al momento no ha presentado nuevas crisis, refiere cuidador que en la mañana recibió alimentos y después de administración IV de medicación (levetiracetam), se ha tornado con somnolencia. En nota de ingreso informan familiares que paciente toma Levetiracetam 500mg cada 12 horas, medicado por Neurología por consulta externa (posterior a ultima valoración en esta Institución en diciembre, no se conoce si previamente presentó episodios convulsivos.
Ya se realizaron estudios en sangre para descartar alteración infecciosa o metabólica. Respuesta: Paciente con probable Epilepsia focal sintomática por secuelas de ACV isquémico ACM izquierda, quien presentó nuevo incremento de síntomas por fenómeno negativo después de crisis hace 2 días, en el momento se descarta alteración metabólica o infecciosa.
Se revisa registro de TA durante el día con todas las cifras en 120/70, paciente con 3 antihipertensivos en el momento. Se indica suspender nimodipino, se espera reporte de TAC cerebral simple ya tomada para descartar posibles nuevas lesiones (baja probabilidad). Con resultados se redefinirá conducta. Tratamiento: Revaloración con TAC cerebral – suspender nomidipino Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros 23:04:35 Subjetivo: IDX: 1. lesión ocupante de espacio cerebral 2. epilepsia secundaria a acv isquémico 3. secuelas de ACV.
Pcte en regulares condiciones generales, somnoliento con tendencia al estupor no responde al llamado no interactúa con el medio Objetivo normocefálica, mucosas húmedas, pupilas midriáticas reactivas a la luz. ORL sin alteraciones. cardiopulmonar ruidos cardiacos rítmicos no soplos, campos pulmonares no agregados., abdomen blando depresible no doloroso no masas no megalias. extremidades no edemas.
SNC somnoliento con tendencia al estupor no conexión con el medio. Análisis: Pcte con diagnósticos anotados, se revisa TAC de cráneo simple donde se evidencia lesión ocupante en hemisferio derecho, es comentada con Dr. Peláez neurocirugía quien indica inicia manejo con dexametasona y protección gástrica además indica solicitar RMN cerebral simple y contrastada.
Conducta: Valoración neurocirugía, RMN cerebral simple y contrastada Diagnósticos - presuntivo: i) tumefacción, masa o prominencia localizada en la cabeza ii) epilepsia, tipo no especificado iii) secuelas de otras enfermedades cerebrovasculares y de las no especificadas. Exámenes: resonancia magnética Atención del 15 de marzo de 2018 03:31: Nota de médico neurólogo- Carlos Eduardo Peláez Nieto Objetivo: Pcte sin sedación, con disminución del nivel del sensorio, pero al estímulo doloroso, presenta apertura ocular y retirada con hemicuerpo derecho.
Paresia facial central derecha; en hemicuerpo izq presenta; paresia de MSI y babinsky izq. No rigidez nucal. Patrón pupilar: pupilas INR de 1mm: bilaterales, no anisocorias. Patrón respiratorio neurológico; respiración tranquila con ritmo regular, no hiperventilaciones. Patrón ventilatorio: Tos, sin secreciones. Pte hipertensa manejada con losartan.
TAC cerebral inicial de noviembre 29 2017: cambios isquémicos piramidales fronto parietal derecha, con incremento en tamaño de la lesión isquémica en el TAC de control de diciembre 7 2017. La pte fue llevada a Pasto para diferentes tratamientos (acudiente averiguara cuales tratamientos) y reingresa al San Juan de Dios en el día martes 13 con cuadro de cefalea y antecedente de convulsiones en marzo 4 2018, con progresión de alteración del sensorio hasta la somnolencia Subjetivo: Pcte con HC referida en la interconsulta, en la anamnesis a personal médico de urgencias que conocen la paciente en anteriores ingresos y anamnesis a la nieta de la paciente.
Reviso la HC del servicio de neurología, de la fundación “Neuroconexión” y reviso exámenes imagenológicos. Se solicita IC a neurocirugía para evaluación y concepto Respuesta: paciente con cuadro neurológico con sintomatología y sinología progresiva hacia el deterioro hasta llevar al estado de somnolencia, sin alteración pupilar ni del patrón respiratorio neurológico en este momento.
Exámenes imagenológicos orientan hacia lesión isquémica progresiva y en el último TAC se evidencia aumento de lesión hipodensa más edema perilesional y efecto de masa por desviación de línea media, herniación sub-falcina y compresión del sistema ventricular ipsilateral, haciendo sospechar posibilidad de lesión neoplásica. Tratamiento Por NCX 10:22: Nota de médico neurólogo- Mario González López Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Análisis: epilepsia sintomática controlada, LOE intracerebral subcortical, probable glioma, se requiere de RM cerebral contrastada para planeación quirúrgica.
Se hospitaliza, continuar anti convulsionantes, esteroides, profilaxis TVP, protección gástrica Conducta: Suspender ASA, resto igual, pendiente RM cerebral. Diagnóstico -presuntivo: i) tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo, supratentorial y ii) epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales).
Atención del 16 de marzo de 2018 06:12 Se reiteran nota de evolución Plan de manejo: RM cerebral y contrastada -corticoterapia – anticonvulsionantes Diagnóstico -definitivo: i) tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo, supratentorial y ii) epilepsia, tipo no especificado Diagnóstico – presuntivo cardiomiopatía isquémica.
Entre el 17 de marzo y el 29 de marzo de 2018 no obran registros en la historia clínica, ello según lo expuesto por la ESE en virtud que perdió el documento por un ataque cibernético. Atención del 31 de marzo de 2018 05:16 Subjetivo: Lesión frontoparietal derecha a estudio, cefalea leve, estreñimiento, no convulsiones. Análisis: estable neurológicamente Conducta: Pte neuronavegador y llevar a CX Diagnóstico-definitivo: i) tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo, supratentorial Diagnóstico – presuntivo epilepsia, tipo no especificado.
Atención del 01 de abril de 2018 11:51 – Nota de neurocirujano – Camilo Calvache Cabrera Subjetivo: femenino 62 años, impresión diagnostica 1) lesión frontoparietal derecha 2) hipertensión arterial/ cefalea leve Análisis: estable, lleva ya 16 días con esteroide a altas dosis Conducta: 1) destete esteroide 2) pendiente neeuronavegador Indicaciones médicas: hospitalización Diagnóstico- definitivo: tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo, supratentorial Atención del 02 de abril de 2018 11:54 – Nota de neurocirujano – Carlos Eduardo Peláez Nieto Objetivo: pte conciente, alerta, lúcida, obedece órdenes, se integra al medio neurológico, sostiene conversación con el examinador, sin cambios de deterioro pupilar, ni sensorio, ni respiratorio Análisis: evolución estable, sin deterioro clínico Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Conducta: Por NCX, sin cambios, pendien (sic) neuronavegador y otros insumos requeridos para el plan QX de NCX explicaciones a la acudiente Atención del 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09 de abril de 2018: se reitera el manejo y se indica que están pendientes los materiales para cirugía de craneotomía para resección de tumor.
Atención del 10 de abril de 2018: 07:48 - Nota de neurocirujano – Carlos Eduardo Peláez Nieto Subjetivo: Pte con DX de neoplasia cerebral. Pte refiere sentirse bien Análisis: en statu quo clínico, no signos adversos de deterioro clínico Conducta: pendiente llegada de neuronavegador. Pendiente que el proveedor entregue el neuronavegador; ya fue aprobado por la EPS.
Explicaciones, seguimiento bajar corticoterapia a 4 mgrs IV cada 12 hrs más protección gástrica. 04:42 Subjetivo: neoplasia cerebral Análisis: paciente con neoplasia cerebral a la espera de disponibilidad de neuronavegador para programar y realizar neurocirugía. Médico auditor piso manifiesta que el Hospital no dispone de dicho instrumento y que corresponde a la EPS su consecución o en su defecto ubicar a la paciente en IPS que cuente con él para poder realizar la cirugía propuesta por neurocirugía. Conducta: continuar manejo médico indicado por especialidad tratante, pendiente definir ubicación por su EPS o en su defecto concusión de elemento requerido para realizar cirugía Atención del 12 de julio de 2018: 01:13 Motivo de consulta: tiene la pierna hinchada Enfermedad actual: paciente con antecedente de resección de tumor cerebral hace dos meses, presenta hemiplejia izquierda disartria como secuela de enfermedad, refiere acompañante tres días de evolución de orinas fétidas turbias, además edema en miembro inferior derecho, sin dolor, sin fiebre, episodios de somnolencia. Examen físico: paciente en buenas condiciones generales, secuelas de resección tumoral, hemiplejia izquierda.
Impresión diagnóstica: paciente con antecedente de resección tumoral glioblastoma multiforme consulta por orinas turbias, edema en miembro inferior derecho de tres días de evolución, se sospecha trombosis venosa profunda Conducta: Se hospitaliza con manejo anticoagulante, se solicita eco doppler venoso, hemograma, creatinina, bun, glucosa, electrolitos, parcial de orina, tiempos de coagulación Atención del 13 de julio de 2018: 08:56 Subjetivo: Paciente con cuadro clínico de inicio súbito dos días de evolución de dolor edema en miembro inferior derecho, antecedente de hemiplejia por resección de Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros glioma, en el momento alerta desorientada, hemipléjica, tórax normal, abdomen normal, en miembro inferior derecho evidente aumento de volumen desde muslo hasta pierna, dolor a la palpación se sospecha tvp, en espera de eco doppler venoso.
Respuesta: paciente desorientada con hemiplejia, estable, persiste dolor a la palpación de miembro inferior derecho y edema grado iii. Pendiente reporte de ecodoppler venoso. Hospitalizar en piso. Continuar manejo médico. Tratamiento: pendiente reporte de ecodoppler venoso, hospitalizar en piso, continuar manejo médico. Diagnóstico: Flebitis y tromboflebitis de otros vasos profundos de los miembros inferiores.
Atención del 14 de julio de 2018: 11:49 Subjetivo: paciente de 62 años de edad con diagnóstico de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho, con antecedentes de resección de tumor cerebral hace 2 meses subjetivo paciente refiere sentir dolor en miembro inferior derecho sin mejoría, refiere orina fétida, y mal patrón de sueño. Análisis: paciente hemodinámicamente estable, en regular estado general con hemiplejia por antecedente de resección de tumor cerebral, sin signos de dificultad respiratoria, refiere dolor en miembro inferior derecho de moderada intensidad que no ha disminuido, reporte de doppler de miembros inferiores en el que se observa trombo mural, a nivel de las venas femorales superficiales, profunda, vena poplitea y algunas venas accesorias, con flujo negativo al doppler color compatible con trombosis venosa profunda. edema linfático en todo el miembro inferior derecho. se decide continuar manejo con heparina mientras se inicia tratamiento con dabigatran, se explica apaciente refiere entender y aceptar.
Diagnóstico presuntivo embolia y trombosis de otras venas especificadas. En registros del 15, 16 y 17 de julio de 2018 se indica que la señora Martha se mantuvo hospitalizada y que estaba pendiente el inicio del medicamento de anticoagulación Dabigatran (No pos) y finalmente el 18 de julio de 2018 a las 09:49 se autorizó su salida con la entrega del citado medicamento y otros.
Atención del 03 de noviembre de 2018: 15:49:53 Motivo de consulta: Está muy malita Enfermedad actual: Paciente de 62 años de edad con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en malestar general asociado a estridor, diaforesis profusa, hiporexia, niegan picos febriles, paciente postrada en cam, antecedente de glioblastoma multiforme, información proporcionada por familiares.
Examen físico: mal estado general, examen mental: Glasgow 8/15, examen neurológico: secuelas de glioblastoma Impresión diagnóstica: Paciente de 62 años de edad con antecedente de glioblastoma multiforme en fase terminal con suspensión quimioterapias por dicha condición, hta. paciente en muy mal estado general con cuadro clínico descrito en la enfermedad actual compatible con sepsis de origen a determinar pulmonar vs urinaria, Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros no se descarga falla multiorgánica, en el momento paciente hemodinámicamente inestable, decido en el servicio de urgencias iniciar manejo sintomático, soporte vasopresor, solicito paraclínicos, monitorización continua, alto riesgo de fallecer en las próximas horas, pronóstico reservado, se le explica detalladamente cuadro clínico a la familiar refieren entender y aceptar. 21:12:49 – Respuesta de interconsulta Subjetivo: paciente en estado crítico con antecedente de glioblastoma en fase terminal quien en el momento se encuentra con trastorno hidroelectrolítico severo.
Respuesta: paciente con antecedente de glioblastoma multiforme, severo trastorno hidroelectrolítico e infección de vías urinarias Tratamiento: 1. Continuar en observación 2. Reposición de potasio a 6cc horas para pasar 6 MEQ horas 3. Continuar con solución al medio igual 4. Pasar sonda nasogástrica y administrar 300cc de agua destilada cada 4 horas por dicha sonda.
Diagnósticos presuntivos: hipertensión esencial (primaria), septicemia no especificada, otros trastornos del equilibrio de los electrolitos y de los líquidos, no clasificados en otra parte definitivo tumor maligno del lóbulo parietal Atención del 04 de noviembre de 2018: 6:44:59- evolución urgencias Análisis: IVU, tumor SNC, hipernatremia, hipokalemia, epilepsia focal sintomática con episodio convulsivo, soporte vasopresor a dosis máxima, con persistencia de hipotensión Conducta: paso a máscara de no re-inhalación, anticonvulsivante, continúa manejo antibiótico y de soporte básico.
Pronóstico ominoso, alta probabilidad de muerte en las próximas horas, familiar enterada de la situación crítica de la paciente y del pronóstico ominoso, refiere entender, afirma no tener preguntas. 10:43:38 Análisis: paciente en día 1 de hospitalización con diagnósticos anotados, en regulares condiciones generales, pronóstico reservado a corto y mediano plazo, que cursa con eventos convulsivos en horas de la mañana, se solicita valoración por neurología clínica., no se modifica manejo instaurado, se solicitan electrolitos de control diarios Conducta: 1) URGENCIAS OBSERVACION2) NO SE MODIFICA MANEJO INSTAURADO 3) SS IC NEUROLOGIA. 4) SS ELECTROLITOS DIARIOS DE CONTROL 14:41:40: respuesta interconsulta Objetivo: en cama, regulares condiciones generales, sin interacción para evaluación neurológica.
Subjetivo; respuesta interconsulta neurología Información: Historia clínica Motivo de consulta: Ajuste de tratamiento antiepiléptico Enfermedad actual: Paciente con antecedente de glioblastoma multiforme con deterioro reciente por sepsis de origen urinario, trastorno hidroelectrolítico, quien cursó con 5 episodios referidos como crisis convulsivas, familiares desistieron de procedimientos invasivos y reanimación, solicitan valoración para manejo.
Respuesta: Paciente con Glioblastoma multiforme intervenido quirúrgicamente, con sepsis urinaria actual que descompensa su condición y facilita crisis convulsivas, se indica requiere iniciar tratamiento antiepileptico con Levetiracetam 500mg IV cada 12 horas, si se logra recuperación de estado de conciencia realizar paso a vía oral, Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros impregnar primero con 2gr IV de Levetiracetam diluir en 500 CC SSN 0,9% pasar en 2 horas.
Continuar manejo por servicio tratante, se cierra interconsulta. Diagnóstico: epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) 23:57:52: Análisis: Paciente de 62 años de edad con Idx: 1- Sepsis de Origen Urinario. 2- Choque. 3- Infección Urinaria. 4- THE - Hipernatremia - Sodio serico 153.15- Epilepsia Focal Sintomática. 6- Antecedente de Glioblastoma Múltiforme. 7- Antecedente de HTA crónica.
Paciente con evolución tórpida, en regular estado general, estuporosa, con soporte vasoactivo con Norepinefrina a dosis titulable para control de TA, se encuentra con soporte de Oxigeno por mascara de no-reinhalación (FiO2 del 70%), paciente quien se encuentra en segundo día de esquema antibiótico con Piperacilina/Tazobactam, tiene pendiente reportes de policultivos.
Paciente en muy regular estado general, con alto riesgo de óbito a corto plazo, familiares enterados de la condición clínica de la paciente y del pronóstico, firmaron desistimiento de maniobras de reanimación y procedimientos invasivos. Conducta: Se continúa manejo instaurado por las especialidades Medicina Interna y Neurología clínica, pendiente valoración por Nefrología, se continua soporte vasoactivo con norepinefrina, manejo con solución al medio y monitoreo electrocardiográfico continuo y de TA, control de electrolitos diario.
Pendiente reportes de policultivos. Diagnósticos definitivos: choque no especificado, septicemia Atención del 05 de noviembre de 2018: 14:53:22 Objetivo: paciente en paro cardiorrespiratorio, sin signos vitales, sin esfuerzo respiratorio, monitor en asistolia, noviembre 03 sodio 161, potasio 2.5, cloro 114. Noviembre 03 tp 13.7 seg, tpt 42.2 seg.
Noviembre 03 parcial de orina leucos 90-100, bacterias +++. Noviembre 03 hemocultivo 1, 2, y 3 negativos. Noviembre 03 creatinina 1.4 mgrs, bun 55.75 mgrs/dl. Noviembre 03 lecuos 17200, neutros 89%, linf 8%, hbg 11.7 grs/dl, hcto 37.3%, plaquetas 392000. Noviembre 03 rx de torax con silueta cardiaca aumentada, presencia de catéter venoso central bien posicionado, sin consolidaciones, no derrames.
Noviembre 04 sodio 153, potasio 3.7, cloro 115. Noviembre 05 sodio 137, potasio 3.3, cloro 106. Análisis: Paciente con enfermedad cerebral neoplásica, postrada, con sepsis probable origen urinario, quien fallece, sin criterios de RCP Diagnósticos definitivos: i) choque no especificado, ii) septicemia no especificada iii) tumor maligno del encéfalo parte no especificado presuntivo i) infección de vías urinarias, sitio no especificado. Clínica ESIMED Atención del 11 de abril de 2018 23:43 ingreso a piso Subjetivo: paciente de 62 años quien presente desde hace 4 meses cefalea eventos comiciales con focalización neurológica hemiparesia izquierda con espasticidad derecha disartria bradilalia como realización de tomografía de cráneo que reporta Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros infarto del giro supramarginal derecha inician manejo con anti agregación dual pero paciente continúa con deterioro neurológico postración en cama crisis comiciales pese a uso de anticomicial revalorada en hospital san juan de dios con nuevo tomografía de cráneo control donde evidencias hipodencidad frontoparietal derecha con desviación de la línea media y colapso ventricular se valora por neurocirugía se toma RMN cerebral, se remite por motivos administrativos y necesidad de neuronavegador a esta institución. Se valora por neurocirugía institucional se solicitan materiales y valoración por anestesia.
En el momento continua con focalizaciones neurológicas familia angustiada. Análisis: Paciente en espera de materiales programación de cirugía con no pos de beriplast en farmacia. En manejo con anticomiciales corticoides analgésico. Se indica continuar con ranitidina 50mlg iv c/8 horas resto de plan de manejo instaurado por neurocirugía sin cambios.
Familia conocedora de situación clínica angustiada por alto riesgo de mortalidad de la paciente. Tomar para mañana ionograma. Los días 12 a 19 de abril de 2018 la señora Martha Lucía permaneció con tratamiento antibiótico por infección urinaria y a la espera de los materiales para la programación de la cirugía. En nota del 16 y 17 de abril se registró que el procedimiento estaba programado para el 24 de abril y debía continuar con igual manejo antibiótico.
Atención del 24 de abril de 2018 07:05 Familiares de paciente, agresivos, amenazantes, refieren se "van a dejar morir a la mama". Paciente tenía programada craneotomía para el día de hoy a las 6+00 am sin embargo por problemas locativos ajenos al personal médico y asistencial no se logró trasladar a la hora indicada, se hizo llamado a parte administrativa sin lograr solución. Hija de paciente amenazante refiere "esto no se queda así", gritando, acompañada de múltiples familiares, grabando en el momento de entrega de turno porque según familiares "se está dejando morir la familiar" se hace llamado a personal de policía. 12:02- Hoja de descripción quirúrgica Diagnóstico preoperatorio: G919 hidrocéfalo, no especificado, D430 tumor comportamiento incierto o desconocido del encéfalo, supratentoria.
Diagnóstico postoperatorio: D430 tumor de comportamiento incierto o desconocido del encéfalo, supratentoria. Espécimen enviado a patología Procedimiento: 30126 oclusión, pinzamiento o ligadura de vasos meníngeos y/o senos durales Finalidad: diagnóstico Acto: Qx múltiple igual vía misma especialidad Tipo: herida limpia Procedimiento: 17 resección de tumor de línea media supratentorial por craneotomía Finalidad: terapéutico Acto: Qx múltiple igual vía misma especialidad Tipo: herida limpia Descripción del procedimiento: Dr. Zúñiga, Dr. Oviedo, Dr. López anestesia: bag previa asepsia y antisepsia y colocación ce campos quirúrgicos se realiza incisión parietal derecha se diseca en planos se repara y avanza colgajo de piel; se diseca músculo temporal y se repara con micromotor anspach (fresa + cuchilla) se realiza Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros orificios de craneotomía y se levanta colgajo óseo; se hace oclusión pinzamiento y ligadura de vasos y senos venosos durales; se hace corticotomia y se reseca lesión tumoral en línea media supratentorial totalmente; se lava y se hace hemostasia con bipolar más cera ósea más gelfoam; se hace cierre de duramadre y se recoloca colgajo óseo; se cierra galea y cuero cabelludo sin complicaciones sangrado 1000 cc-Carlos Alberto Zúñiga Ardila.
Apr 24 2018 12:02pm El día 25 de abril a permaneció en postoperatorio en UCI, el día 26 de abril se le realizó un TAC con base en el cual se concluyó: 1.- hematoma parenquimatoso fronto parietal derecho con nivel hidro-aéreo. 2.- edema cerebral difuso. 3.- hematoma subdural fronto parietal derecho agudo. 4.- neumoencefalo. 5.- desviación de las estructuras de la línea media hacia la izquierda. 6.- craneotomía fronto parietal derecha y hasta el día 27 de abril se continuó su monitoria, con pronóstico reservado.
El 28 de abril a las 00:22 se indicó que la señora Martha tenía una excelente evolución con mejoría clínica, por lo que se ordenó hospitalizar en piso donde se le dio manejo con medicamento y el 03 de mayo se dispuso su salida con orden de control con el NCX al mes siguiente, incapacidad por 90 días, analgésicos y antibióticos y se indicó que debía reclamar patología previo a cita de valoración por oncología. EPS Medimás: Obran autorizaciones de servicios a la señora Martha Lucía Pava, entre ellas las siguientes: - Autorización No 194334980 del 28 de marzo de 2018 donde se dispuso la resección de tumor de la base de cráneo en el Hospital Departamental San Juan de Dios. - Autorización No 194334783 del 02 de abril de 2018 relacionada con equipo de monitoreo intraoperatorio para evitar y/o disminuir el riesgo de lesión neurológica permanente, solicitado por la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios. - Autorización No 194754343 del 11 de abril de 2018 relacionada con sala de observación urgencias de complejidad mediana en la Clínica ESIMED SA. - Autorización No 194827575 del 12 de abril de 2018 relacionada con procedimiento de oclusión y cierre de pinzamiento o ligadura de vasos intracraneales vía abierta y honorarios de cirujano en la Clínica ESIMED SA. - Autorización No 194827575 del 12 de abril de 2018 relacionada con honorarios de cirujano, anestesiólogo y ayudante para resección de tumor de línea media supratentorial por craneotomía en la Clínica ESIMED SA, así como derechos de sala para el procedimiento. - Autorización No 196026690 del 15 de mayo de 2018 de kit de osteosíntesis cráneo- maxilofacial con fresas. - Autorización No 196706722 del 01 de junio de 2018 para consulta por neurología en la Clínica ESIMED SA. - Autorización No 198432062 de fecha 19 de julio de 2018 mediante la cual se remite a la señora Martha Lucía Pava a Oncólogos de Occidente SA. Fundación neuroconexión Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros o 26 de diciembre de 2017 Reporte de electroencefalograma Indicación: DX secuelas de infarto cerebral Medicación: No presentó HC (…) CONCLUSIÓN: Electroencefalograma de vigilia: normal o 05 de enero de 2018: Motivo de consulta: brincos en la cara Enfermedad actual: cuadro que describe la paciente con movimientos en la cara; que aparecen en los primeros días del mes de diciembre del 2017.
Episodio de menos de 2 minutos de duración, no asociados a pérdida de conciencia; sin movimientos en extremidades; asociado a sensación de disconfor en la parte posterior de la lengua. Último episodio hace 10 minutos, se presenta en varias ocasiones al día, todos los días. No se presentan durante el sueño. No ha recibido tratamiento TAC cerebral simple (nov 29 2017): infarto en giro supramarginal derecho TAC cerebral simple (dic 6 del 2017): infarto en giro supramarginal derecho IDX: 1- Crisis comisiales secundarias a 2 2- infarto cerebral (territorio de arteria cerebral media derecha) secundario a 3 3- HTA esencial (no controlada) Plan - Se sugiere manejo de HTA por especialista en CARDIOLOGIA - Fórmula neurológica: Nimodipina 30 mg cada 8 h VO + rosovastatina 20mg día + ASA 100 mg dai + clopidogrel 75 mg día. - Antihipertensivos: Losartan 50 mg cada 12 horas + hidroclorotiazida 25 mg día - Anticonvulsivante: Levetiracetam dosis ascendentes hasta 500 mg cada 12 horas - Control neurológico en 1 mes CEDICAF Procedimiento: Resonancia de cerebro con contraste - 20 de marzo de 2018 Hallazgos: Lesión focal voluminosa intra axial frontal derecha de bordes mal definidos en las imágenes simples, con realce intenso y de predominio periférico tras la administración del medio de contraste y una zona central que sigue una señal similar a la del líquido cefalorraquídeo en todas las secuencias sin tener ningún tipo realce en su zona central, de 6.7x6.3x7 cm (LxAPxT) se extiende hacia la pared del ventrículo lateral derecho, deformado de manera muy importante sin extenderse de manera evidente hacia su luz, se encuentra marginada por edema vasogénico mínimo, genera desviación de la línea media hacia la izquierda, deformidad importante del III ventrículo y dilatación discreta del ventrículo lateral izquierdo, quien demuestra signos incipientes de migración transependimaria a nivel de su prolongación posterior.
Ejerce efecto de masa importantísimo sobre el parenquima adyacente con disminución global en la amplitud del espacio subaracnoideo en todo el hemisferio cerebral derecho, alcanza a generar inclusive desviación del mesencéfalo hacia la izquierda. Presenta algunas calcificaciones en la porción, sólida que se hacen evidentes en las imágenes eco de gradiente, ante su apariencia y, a pesar de su tamaño, escaso edema periférico, considero la posibilidad de un oligoastrocitoma como primer diagnóstico diferencial planteado.
Espacio subaracnoideo infratentorial y del hemisferio cerebral izquierdo normal. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Las estructuras vasculares conservan vacío de señal normal en imágenes simples y los senos venosos llenaron satisfactoriamente.
No se observaron realces meníngeos anormales. Aracnoidocele selar. Ocupación mínima de celdillas mastoideas izquierdas. Conclusión • Lesión focal intra axial de apariencia tumoral, muy voluminosa y con cambios de aparente necrosis intra tumoral que a pesar de su tamaño se encuentra marginada por edema vasogénico discreto y tiene calcificaciones en su interior, se plantea la posibilidad de un oligoastrocitoma como principal diagnóstico diferencial. • Herniación subfalcina izquierda. • Dilatación ligera del ventrículo lateral izquierdo. Oncólogos de Occidente Fecha de atención: 07 de junio de 2018 Enfermedad actual: historia de síntomas neurológicos motores de MSI en noviembre de 2017.
Posterior convulsión. Realización de RMN + TAC cerebral que evidenció masa hemisférica derecha. Se evaluó por Neurocirugía y se llevó a Cirugía para resección en Abril de 2018. El reporte de AP: Glioblastoma Multiforme. Recibe CBZ es enviada a concepto (…) Examen físico: Regulares condiciones generales. Sin adenopatías supraclaviculares.
C/P normal. Abdomen sin masas. Pulsos Ok. No edemas. Neurológico: Bradipsiquia + Bradilalia. Hemiparesia Izquierda (…) Plan Tratamiento Se considera enfermedad primaria de cerebro agresiva que requiere terapia adyuvante concomitante. Se envía a radioterapia. Pronóstico adverso (…) 3 semanas + reportes URGENTE Fecha de atención: 15 de junio de 2018 Viene remitida para tratamiento de radioterapia.
La paciente dice sentirse bien. Objetivo. Condiciones generales aceptables. Viene en silla de ruedas. Consciente, lúcida, orientada en persona y lugar. Se confunde con las fechas y las edades. Cicatriz de craneotomía en buen estado. Hemiplejia izquierda. Fuerza muscular 0/5, artrodesis de rodilla derecha. Resto del EF satisfactorio. Análisis.
Glioblastoma multiforme. Plan tratamiento. Tratamiento con radioterapia a dosis de 60Gy en FC, usando fotones de 6 MeV y técnica de intensidad modulada para evitar dosis excesivas en áreas afectadas del encéfalo. Va a cuidados paliativos. Fecha de atención: 25 de julio de 2018 Se establece comunicación telefónica, responde la señora Mónica Varón, hija de la paciente se le informa ya puede pasar a la farmacia de oncólogos del occidente, para reclamar el medicamento, refiere pasar el día 26-07-18 se le indica pasar por el programa de aherencia para darle las recomendaciones acerca de este.
Fecha de atención: 26 de julio de 2018 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Quimioterapia Oral TEMOZOLOMIDA x 100 MGY 20 MG. Familiar hija y cuidadora de la paciente, asiste a consulta con el programa de adherencia. Paciente iniciará tratamiento con quimioterapia oral Temozolomida x 100 mg y 20 mg.
Recibe este medicamento en el servicio farmacéutico de oncólogos del occidente. Se explica claramente y se entrega por escrito a la familiar, como debe ser la administración y dosis correcta: TEMOZOLOMIDA X 100 MG (…) Análisis: Paciente con Ca. Del Cerebro, iniciará tratamiento con quimioterapia oral Temozolomida, se recomienda llevar el registro en el calendario y hacer un auto registro de efectos secundarios (…) se explicó ampliamente sobre la ruta de trámites y la importancia de la puntualidad en los controles.
Fecha de atención: 27 de julio de 2018 NOTA DE PRIMERA VEZ DE CUIDADOS PALIATIVOS No asiste. Asiste María Mónica Varón, hija. Paciente encamada. Refiere la hija que la paciente se encuentra encamada, dependiente para todas sus funciones, requiere alimentación. Solo movilidad de mano derecha, no se comunica, desde hace una semana, antecedentes de tromboflebitis que requirió hospitalización. No abre los ojos, solo recibe líquidos rumia la comida sólida y la bota.
Temblor permanente de la mano derecha. No se administra medicamentos por gran sedación. Permanece dormida. Duerme bien toda la noche. Gran dificultad para despertar. Plan tratamiento Cuidado paliativo (…) manejo exclusivo en el domicilio, incluir en el programa de paciente crónico de la EPS. No analgesia en el momento. Pendiente inicio de manejo con radioterapia y quimioterapia oral (temozolamida) Fecha de atención: 31 de julio de 2018 NOTA DE INICIO DE RADIOTERAPIA Objetivo: regular estado general.
Viene en sillas de ruedas, bradipsíquica, con marca limitación funcional. Plan tratamiento: radioterapia de intensidad modulada IMRT Fecha de atención: 03 de agosto de 2018 NOTA DE EDUCACIÓN DE RADIOTERAPIA Fecha de atención: 17 de agosto de 2018 Paciente con limitación funcional secundario a su patología oncológico con deterioro de su capacidad funcional por lo que se requiere visita médica paliativa domiciliaria.
Paciente sin comunicación con el medio, su hija refiere somnolencia, letargo, con tolerancia a la vía oral, sin emesis, sin fiebre, con hábito urinario e intestinal regular, adecuada red de apoyo familiar. Diagnóstico: 1. Gliobastoma multiforme
2. POP NCX Abril 2018 3. Síndrome postracional 4. Antecedentes de TVP de MII. Tratamiento oncológico: (…) lleva 4 dosis con adecuada tolerancia (…) Tratamiento paliativo: carbamazepina (…) Plan tratamiento: continúa en manejo paliativo domiciliario, se fórmula prednisolona 10 MG cada día, se dan recomendaciones generales y signos de reconsulta inmediata.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Fecha de atención: 23 de agosto de 2018 Visita médica paliativa Paciente con gliobastoma multiforme en tto concomitante con temozolamidaa/rt con adecuada tolerancia de reciente inicio, en controles oncológicos regulares.
En manejo integral paliativo por el momento con control sintomático, se optimiza formulación con dexametasona 8mg im, bisacodilo 10 mg cada noche (…) Plan tratamiento: continúa en manejo paliativo domiciliario, se formula dexametasona para aplicar 8mg IM, cada día por 5 días (…) Fecha de atención: 27 y 28 de agosto de 2018 En tratamiento con radioterapia Dosis administrada 24Gy (8/10 sesiones) Refieren las hijas que desde la semana anterior ha presentado deterioro neurológico, pero con mejoría tras inicio de dexametasona.
Hoy lleva 4 dosis. Refiere jefe de enfermería paciente se ve en mejor estado general el día de hoy respecto al viernes (…) Plan tratamiento: Reinicia tratamiento para completar las 10 sesiones. Se verá al finalizar, continúa hasta el día jueves. Fecha de atención: 03 de septiembre de 2018 Nota de evolución y tratamiento de cuidados paliativos (…) Paciente con síndrome postracional agudo secundario a su patología oncológica cerebral, con deterioro de su capacidad funcional por lo que requiere visita médica paliativa domiciliaria.
Persistencia de su cuadro postracional, con leve mejoría sintomática en relación a su condición cognitiva, al parecer con cefalea, establece a través de señas y lenguaje gutural comunicación con su familia y el medio, sin emesis, tolera dieta blanda, alerta al llamado, sin fiebre, con hábito urinario regular, mejora hábito intestinal, adecuada red de apoyo familiar.
Tratamiento oncológico Tratamiento paliativo. - Obra formato único de noticia criminal relacionado con denuncia interpuesta el 11 de abril de 2018 por el Gerente del Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios por el delito de daño y hurto en concurso con extorsión en la que se expuso “dentro de los procesos que gerencio, el día 30 de marzo de 2018, me entero por parte del área de sistemas e informática de la ESE, que desde el día 29 de marzo del mismo año, se sufrió un ataque cibernético que encriptó la información existente en el servidor y en el sistema de almacenamiento masivo de la entidad, en el cual se encontraban las copias de seguridad de nuestro sistema de información, lo anterior deterioró el sistema interno de información para el soporte de procesos de atención” Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - De otra parte obra sentencia de primera instancia proferida el 09 de abril de 2018 en acción de tutela tramitada por el Juzgado Primero Penal municipal para Adolescentes con Funciones de Control de Garantías, a través de la cual se amparó el derecho a la salud y vida en condiciones dignas a la señora Martha Lucía Pava y se ordenó a la EPS Medimás autorizarle y practicarle una craneotomía para resección de tumor y se ordenó para ello los insumos necesarios, entre ellos, el denominado neuronavegador.
Igualmente se concedió el tratamiento integral para su diagnóstico de tumor cerebral e infarto cerebral9. Obra también incidente de desacato promovido por el incumplimiento de la sentencia, trámite en el cual se sancionó al Presidente de la EPS-S Medimás mediante auto del 19 de abril de 2018, revocado en segunda instancia. - La señora Martha Lucía Pava falleció el 05 de noviembre de 2018 según registro civil de defunción con serial No 09627436. - Se allegó por la parte demandante dictamen pericial practicado por médico cirujano, magíster en ciencias básicas biomédicas, Dr. Juan Gabriel Bueno Sánchez, del cual se extraen los siguientes apartes: “PRIMERO: Diagnóstico de tumores cerebrales y su diagnóstico diferencial con accidente cerebrovascular En este caso es importante considerar que la paciente se le realizó tomografía axial computarizada de cráneo en donde se evidenció una lesión hipodensa frontoparietal, al encontrarse este hallazgo en conjunto con la disartria se debió haber enfocado el estudio a los dos posibles diagnósticos que comparten este tipo de sintomatología e imagen diagnóstica como son el accidente cerebrovascular y el glioma.
Porque un tumor del sistema nervioso central puede imitar los síntomas y manifestaciones del accidente cerebrovascular. En este orden de ideas el paso a seguir para diferenciar entre un accidente cerebrovascular y un tumor cerebral era la realización de una resonancia magnética nuclear la cual tiene mayor sensibilidad y especificidad para visualizar y caracterizar este tipo de enfermedades del sistema nervioso central10 Es así como la resonancia magnética nuclear se ha convertido en el estándar de oro para el diagnóstico de tumores cerebrales, dada su mayor capacidad de penetración y visualización la cual mejora al aplicar contraste y en este orden, aunque la tomografía 9 94CdAnexosRamaJudicia(.zip) NroActua 57 10 Barisano, G., Sepehrband, F., Ma, S., Jann, K., Cabeen, R., Wang, D. J., & Law, M. (2019).
Clinical 7 T MRI: Are we there yet? A review about magnetic resonance imaging at ultra-high field. The British journal of radiology, 92(1094), Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros tiene valor como método de sospecha diagnóstica este debe ser confirmado por la resonancia magnética nuclear que ha incrementado la tasa de diagnóstico y sobrevida en los pacientes afectados11 Por otro lado, a la paciente se le realizaron pruebas de ecocardiografía y doppler de arterias carótidas de alta sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico de accidente cerebrovascular de tipo trombótico 4.
Ambos métodos diagnósticos no confirmaron la presencia de placas ateroscleróticas compatibles con la patología de accidente cerebrovascular, por lo que se hacía más prioritario descartar el tumor cerebral como la causa de la lesión hipodensa frontoparietal que originaba la disartria por la que consultó la paciente. En este caso declarar como diagnóstico definitivo el accidente cerebrovascular de tipo trombótico sin confirmar mediante resonancia magnética nuclear es la causa de la morbimortalidad de la paciente a la que se le pudo haber resecado el tumor en sus estadios tempranos y con mayor tasa de sobrevida12 (…) La contradicción del dictamen se surtió en audiencia de pruebas13 celebrada el 28 de marzo de 2023, diligencia en la que el perito explicó que la experticia se realizó conforme al método basado en la evidencia médica disponible e indicó que en la consulta inicial que hizo la señora Martha Lucía se consideró que presentaba un accidente cerebro vascular de tipo isquémico.
Señaló que los ACV pueden ser hemorrágicos u oclusivos y estos últimos a su vez pueden ser embólicos y trombóticos y que en el caso de la señora Martha se estableció que era de tipo trombótico por lo datos clínicos y los síntomas que estaba presentando, recalcando que ello se debe confirmar con pruebas diagnósticas. En tal sentido expuso que el protocolo emitido en 11 Gao, Huile, and Xinguo Jiang.
"Progress on the diagnosis and evaluation of brain tumors." Cancer Imaging 13.4 (2013): 466. 12 Li, T., & Deng, P. (2017). Nuclear Magnetic Resonance technique in tumor metabolism. Genes & diseases, 4(1), 28-36 13 Índice 83 SAMAI Min.14:00-1:09:13 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros el año 2015 por el Ministerio de Salud recomienda que a todos los pacientes se les debe hacer de manera inicial una tomografía computarizada de cráneo para identificar la lesión y que si bien a la señora Martha se le realizó, para poder confirmar si era un trastorno oclusivo, ACV o tumor cerebral y descartar abscesos se recomienda hacer una resonancia magnética nuclear, la cual se ordenó pero no se practicó y en razón de ello fue tratada como un ACV trombótico en el mes de diciembre de 2017.Manifestó que se debe hacer una resonancia magnética porque muchos ACV y tumores, clínicamente y con la tomografía no se pueden diferenciar.
Refirió que en marzo de 2018 la señora Martha consultó de nuevo por presentar dificultades de movilidad y nuevamente se hizo un TAC en el que se verificó un aumento de la lesión y se solicitó una resonancia magnética que llevó al diagnóstico definitivo de glioma de alto grado. Señaló que se estableció la necesidad de hacer una cirugía y de un neuronavegador para ello, dispositivo que adujo permite discriminar el tejido tumoral y el tejido sano, aumentando la tasa de sobrevida y calidad de vida posterior al procedimiento.
Afirmó que a la señora Martha Lucía finalmente se le hizo la intervención sin el neuronavegador corriendo el riesgo de afectar su calidad de vida y que además posterior a la resección del tumor no se hizo una tipificación genética del mismo, la cual era necesaria para verificar mutaciones y clasificar el tumor y así dirigir el tratamiento de manera adecuada y personalizada.
Adujo que la señora Martha fue sometida a 10 sesiones de radioterapia y falleció el 05 de noviembre de 2018 como consecuencia de las complicaciones de la cirugía y el tratamiento. PREGUNTADO: La historia clínica hace referencia a unos movimientos involuntarios de la paciente, usted logró identificar esa parte CONTESTÓ ella tuvo convulsiones, esto se puede presentar en ACV y también tumores, ella llegó en el mes de marzo con convulsiones de tipo tónico crónico que eran compatibles con el crecimiento de la masa tumoral (…) PREGUNTADO cómo se descarta el ACV trombótico CONTESTÓ por tomografía computarizada, a ella se le hizo el examen donde aparece la lesión hipodensa, hasta ahí uno solo sabe que hay una lesión cerebral, ya después la resonancia magnética nuclear de contraste es la que muestra que hay una disminución de la irrigación del tejido si fuera un ACV trombótico o si fuera una masa se vería el efecto de masa y eso se puede discriminar por la imagen de la RSMN, no se puede diagnosticar sin la RSMN porque no hay forma de demostrar que hay hipoperfusión o falta de oxigenación en una tomografía computarizada, al no haber hecho eso, prácticamente el tumor nunca se diagnosticó y la paciente estuvo tres meses con un tratamiento de un ACV trombótico que no correspondía al tratamiento que había que hacerle en su momento, entonces fue sub-diagnosticada o diagnosticada inadecuadamente PREGUNTADO En la historia clínica del 29 de noviembre de 2017 hay un ordenamiento de un ecocardiograma bidimensional y un doppler a realizar, cuál es el propósito de ese examen CONTESTÓ: Confirmar una sospecha (…) hay que tener en cuenta que hay exámenes confirmatorios o complementarios.
La ecocardiografía era un examen complementario no diagnóstico, no confirmaría si era un ACV o un tumor, era algo complementario a que había trombos ahí, y que podía haber un embolismo, lo complementaba pero no lo confirmaba, para confirmar era la RSMN (…) esa es la diferencia cuando uno tiene un estándar de oro confirmatorio es el que tiene que aplicar y esa era la RSMN (…) PREGUNTADO Señaló usted que era muy importante la utilización del neuronavegador para la cirugía ordenada, por qué la importancia de ese elemento CONTESTÓ es muy importante porque el cerebro es un órgano al que no se le puede retirar una parte sin saber qué está funcional y qué no, por el riesgo que corre la paciente, el déficit neurocognitivo puede ser aumentado por una cirugía hecha sin ese dispositivo.
No es como cualquier otro tejido que el paciente puede vivir sin esa parte del tejido, así esté necrosado, caso del infarto agudo al miocardio (…) cuando al cerebro se le quita tejido funcional uno causa un daño neuro-cognitivo, o sea el paciente no va a ser el mismo puede estar en estado comatoso, puede quedar en cama, puede quedar postrado, entonces ese es el problema de las cirugías cerebrales.
El neuronavegador cuando se implementó fue de gran impacto por qué le decía a usted Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros qué era tumoral y qué no (…) por eso es la importancia del neuronavegador y todos los estándar lo aplican, es el estándar de oro en cirugía (…) PREGUNTADO El resultado de la tomografía computarizada del 29 de noviembre de 2017 señala como recomendación del radiólogo realizar una RSMN a efectos de descartar una etiología neoplásica, qué es esa etiología neoplásica y qué tan valiosa es esa recomendación del radiólogo CONTESTÓ la recomendación era total porque no hay forma, ni por clínica, salvo en un ACV hemorrágico donde sí puede verse, el dolor de cabeza del paciente es impresionante (…) pero cuando es un ACV trombótico diferenciarlo por una tomografía de un tumor, es complejo, es muy difícil y no se recomienda.
Entonces la RSMN la recomendó para poder diferenciar los dos (…) porque los dos procesos son distintos, los tratamientos totalmente diferentes, el uno necesitaba la heparina y los anticoagulantes que se aplicaron y el otro una resección del tumor (…) la recomendó para tener un diagnóstico definitivo y al no habérsele hecho pues se perdieron 3 o 4 meses que se podía haber hecho mucho más por la paciente PREGUNTADO En relación con esos 3 o 4 meses, el tumor creció mucho, según la historia clínica o fue muy poco el crecimiento que tuvo en ese tiempo, cómo fue la evolución CONTESTÓ Creció bastante.
Cuando le hablan de la línea media, que llaman línea sagital, que separa los dos hemisferios, cuando uno tiene esa línea intacta pues quiere decir que el efecto masa no se ha dado, quiere decir que no hay un aumento de la presión intra- craneana que afecte la anatomía, pero cuando ya pasa la línea media, y se corre, que fue cuando llegó 4 meses después quiere decir que hay un efecto masa bastante importante, y eso aumenta la presión intra-craneana y hay que recordar que la cavidad craneana no es expansible, está diseñada para protegernos de golpes, choques, pero cuando hay un problema que aumenta la presión, pues prácticamente lo que va inducir es mayor mortalidad y mayor necrosis en las células nerviosas porque hay compresión contra la cavidad craneana y eso produce más déficit neuro-cognitivo, más morbilidad, más mortalidad, por eso haberla dejado llegar al momento de corrimiento de la línea media era permitir un tumor mayor, mayor dificultad para resecarlo, y mayor compromiso cerebral PREGUNTADO Era lo mismo hacer una resección del tumor inicial de la tomografía al tumor del tamaño final CONTESTÓ No, no es lo mismo, tiene más tasa de sobrevida si se le hubiese hecho la cirugía en diciembre (…) el tumor de marzo era ya tan grande que prácticamente al resecarlo no era lo mismo, era mayor mortalidad PREGUNTADO Este conocimiento que usted nos ha expuesto es exclusivo de un especialista en neurología CONTESTÓ Cuando se hace la evaluación en medicina basada en la evidencia y desde el punto de vista de la maestría, esto es transversal a todas disciplinas médicas, porque aquí el análisis que se hizo no fue de destrezas médicas, o sea acá no estamos evaluando la capacidad del neurólogo de diagnosticar o la capacidad del neurocirujano de operar, acá estamos hablando de si se hizo los algoritmos científicos, técnicos aprobados para el tratamiento específico de la paciente.
La medicina basada en la evidencia trasciende todas esas partes, porque un especialista es una persona entrenada en unas destrezas, ya en la maestría o doctorado nos capacitan para hacer análisis objetivo de toda la información científica disponible y su aplicación PREGUNTADO Esas guías de manejo que usted señaló de dónde salen CONTESTÓ El Ministerio de Salud tiene varios institutos descentralizados, está el instituto de cáncer, oncología, el nacional de salud y uno más reciente que se llama instituto de evaluación de técnicas en salud, ese se encarga de revisar toda la literatura científico- técnica en colaboración con las academias científicas (…) para poder evaluar toda la evidencia científica disponible y poderla seleccionar (…) esto quiere decir que en el mundo ya no se responde por qué es lo que estaba pensando el médico, no, se responde porque no aplicó el protocolo médico aprobado (…) que sale de estudios clínicos, resultados, tasas de sobrevida (…) esto está aplicado como ley en Europa y Estados Unidos, en Colombia hasta ahora comenzaron las guías del año 2012 y hay muchas guías para el tratamiento médico (…) PREGUNTADO Indique si tiene especialidad en neurología, neurocirugía o medicina de urgencias CONTESTÓ Mi maestría es en ciencias médicas con énfasis en microbiología. Las ciencias médicas es la rama de la medicina que busca el origen molecular, biológico de la enfermedad y Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros nos permite analizar compromiso de causalidad, qué es la causalidad? El origen de la enfermedad, cómo se trata y cómo se diagnóstica PREGUNTADO Tiene experiencia en manejo asistencial de pacientes en neurología, neurocirugía o urgencias CONTESTÓ No PREGUNTADO Ha trabajado en alguna clínica, entidad pública en la que haya tenido que ver con pacientes que hayan sufrido tumores como por ejemplo el de la señora Martha Lucía Pava, desde el punto de vista asistencial CONTESTÓ No, la entidad pública en la que trabajé fue instituto nacional de salud encargado de los protocolos de asistencia médica en Colombia PREGUNTADO para los apoderados de este proceso ha rendido en el pasado otro dictamen pericial CONTESTÓ Si, hasta el momento en 7 procesos PREGUNTADO Usted en el dictamen señala que tuvo en cuenta la medicina basada en la evidencia, la historia clínica, quiero preguntarle si tuvo en cuenta el nivel de complejidad del Hospital San Juan de Dios y los servicios que esta entidad tiene habilitados CONTESTÓ No se tuvieron en cuenta porque eso no hace parte de la destreza, lo que hace parte es la medicina basada en la evidencia y cuál es la evidencia científica que tiene que ser aplicada en ese paciente para el tratamiento (…) PREGUNTADO Usted indicó anteriormente que a la paciente se le practicó una tomografía pero no se le realizó una RSMN, usted dentro de la historia clínica observó que esta resonancia fuera ordenada CONTESTÓ Si, la resonancia fue ordenada y fuera de eso recomendada por el radiólogo (…) PREGUNTADO Dentro del proceso obra historia clínica de oncólogos de occidente y allí se plasma que la paciente tenía un glioblastoma multiforme, esa es la tipificación genética o clasificación del tumor CONTESTADO No, el glioblastoma multiforme, es un diagnóstico de tipo patológico, me explico, se saca el tejido se observa al microscopio y el patólogo dependiendo del daño que se encuentre lo clasifica, es una clasificación de tipo macroscópica, pero ya los patólogos en este momento mandan el tejido que han clasificado y lo mandan a tipificar por genética PREGUNTADO Pero con este estudio lo que hace el oncólogo es formular el tratamiento CONTESTÓ El glioblastoma tiene varios tratamientos, pero para poder establecer cuál es el mejor tratamiento, tiene que tipificarse genéticamente ese tumor (…) para determinar los estadios, grados y las mutaciones, solo la genética lo puede hacer PREGUNTADO Con la implementación del neuronavegador, debe ser obligatorio en cada cirugía de un tumor cerebral, conforme al Ministerio de Salud CONTESTÓ las leyes de medicina basada en la evidencia no están implementadas en Colombia, en el mundo sería obligatorio, en Colombia se recomienda, son sugerencias pero es que es la ciencia aplicada en medicina en mayor grado de tecnología por eso se tiene que hacer. - Obra dictamen pericial No UBARM-DSQ-03856-C-202114 practicado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses el 30 de octubre de 2021, el cual fue complementado posteriormente y quedó consolidado en informe No 00756-2022 del 27 de febrero de 202215 así: “1.
De acuerdo a los síntomas que presentaba la paciente desde el momento de su ingreso hasta el fallecimiento fueron ordenados los exámenes de apoyo diagnósticos necesarios? R/ Dentro de las historias clínicas aportadas de la Atención medica realizada a la señora MARTHA LUCIA PAVA en la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS ARMENIA, considero se solicitaron todos los examen necesarios para el manejo y tratamiento de su patología de base, según lo solicitado por sus médicos tratantes, pero nuevamente informo que 14 Índice 57 - 072InformePericialInstitutoMedicinaLegal(.pdf) NroActua 57 15 Índice 79 SAMAI Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros no fue aportada la historia clínica completa dentro de este centro hospitalario, hay un lapso de aproximadamente 15 días que no se encuentra dentro de los documentos aportados. 2.
¿En algún momento de la atención se percibe falla, impericia o falta al deber objetivo de cuidado por parte de la ESE HOSPITAL DEPERTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS ARMENIA? R/ Dentro de las historias clínicas aportadas de la atención medica realizada a la señora MARTHA LUCIA PAVA en la ESE HOSPITAL DEPERTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS ARMENIA fue oportuna y adecuada no se aprecia un alejamiento frontal de la lex artis esperable para este Hospital en los documentos que fueron aportados, pero se le aclara a la autoridad competente nuevamente que no fue aportada la historia clínica completa de la Atención medica en la ESE HOSPITAL DEPERTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS ARMENIA, la cual es necesaria para poder determinar si toda la atención fue adecuada, hay un espacio de 15 días aproximadamente donde se desconoce cuál fue el manejo realizado a la señora MARTHA. 3.
¿Indique para que tipo de pacientes están indicados los medicamentos que fueron suministrados a MARTHA LUCIA PAVA, durante su estadía en la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS DE ARMENIA? R/ A la señora MARTHA LUCIA PAVA le fueron administrados múltiples medicamentos durante sus múltiples estancias hospitalarias, todos los medicamentos suministrados fueron para sus patologías de base, primero le envían manejo para el infarto de la arteria cerebral, después corticoides para el edema cerebral, protectores gástricos, anticoagulantes porque presentó trombosis venosa profunda y muchos medicamentos más utilizados en su patología de base y sus complicaciones derivadas de esta. 4.
La ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO DEL QUINDIO SAN JUAN DE DIOS DE ARMENIA presta atención medica de segundo y tercer nivel de complejidad, del estudio de la historia clínica de las manifestaciones clínicas de la paciente, responder si a la paciente se le brindaron todos los recursos en cuanto a atención médica, solicitud de paraclínicos y suministros medicamentos.? R/ Se le informa a la autoridad competente que del estudio de la historia clínica aportada del Hospital San Juan de Dios de Armenia se puede determinar que a la señora MARTHA LUCIA PAVA se le brindaron todos los recursos en cuanto a atención médica, solicitud de paraclínicos y suministros medicamentos dentro de la historia clínica revisada y aportada, pero nuevamente se le explica a la autoridad competente que no me puedo referir a los 15 días de historia clínica que no fueron aportado, desconozco que paso en este lapso de tiempo con el manejo brindado a la señora MARTAH”.
La contradicción del dictamen se surtió en audiencia celebrada el 05 de septiembre de 202316 en los siguientes términos: “PREGUNTADO Que diferencia hay en la complementación del informe CONTESTADO: La segunda oportunidad lo que tenía diferente era la ampliación de la historia clínica donde me aportaron cuándo y dónde fue realizado el procedimiento 16 Índice 92 SAMAI – Min. 0:8:00-0:26:53 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros quirúrgico, fue lo único que me aportaron, pero yo había recalcado que necesitaba los controles de consulta externa, los manejos de oncología, porque todo eso era desconocido para mí y los 15 día de lapso que no se que pasó en el Hospital San Juan de Dios, donde no tengo historia clínica PREGUNTADO Usted nos hace relación en su dictamen a que la señora Marth Lucía tenía un diagnóstico de tumor cerebral al parecer glioblastoma, usted le puede explicar al Despacho si lo sabe, según la literatura médica y su experiencia cuál es la probabilidad de sobre vida que tienen este tipo de diagnósticos como el que usted describió CONTESTÓ lo primero que hay que tener claro es que en la primera hospitalización la señora tenía síntomas neurológicos pero en el TAC no se encontró ningún tumor, se encontró una isquemia de la arteria cerebral media que fue valorada por neurología, le hicieron dos TAC en menos de 5 días, luego le dan salida donde le dicen debía seguir controles por neurología, no sé si en este lapso de tiempo ella estuvo en control (…) pero el tumor fue descubierto hasta marzo cuando vuelve a ingresar al Hospital San Juan de Dios (…) es un tumor maligno con (…) alta probabilidad de mortalidad y el manejo es muy complejo PREGUNTADO usted verificó en la historia clínica que se aportó, el resultado de la tomografía axial computarizada que se realizó el 29 de noviembre de 2017 CONTESTÓ Están los reportes dentro de la historia clínica, fueron 2, una fue realizada en la primera hospitalización y otra el 06 de diciembre cuando ingresó nuevamente PREGUNTADO Dentro de ese resultado las conclusiones a las que llega el Dr. Efrén Augusto Galarza se señala que había una recomendación con medio de contraste para descartar la etiología neoplásica o inflamatoria, qué consideraciones tiene usted sobre esa recomendación CONTESTÓ Cuando a la señora le dieron salida del Hospital San Juan de Dios el médico neurólogo fue muy claro en que debía seguir en controles por la especialidad (…) desconozco si la señora fue, pero es algo que se debió haber hecho por consulta externa para determinar qué iba a pasar (…) no se si realizó o no se realizó, porque no sé si en estos tres meses ella estuvo en controles con neurología como le fue indicado (…) PREGUNTADO Pero entonces debió haber sido ordenado ese examen CONTESTÓ Si, por consulta externa, no dentro de la hospitalización PREGUNTADO El medicamento clonazepam que fue suministrado a la paciente dentro de la primera hospitalización, ese medicamento está indicado para los movimientos involuntarios o convulsiones? CONTESTÓ No tanto para las convulsiones, es más para la ansiedad que la manejan, vi que le dieron acido valproico para las convulsiones PREGUNTADO en la historia clínica que usted revisó hay registros de convulsiones o movimientos involuntarios de la paciente CONTESTÓ Si, en la segunda hospitalización es claro que ella ya pasaba con problemas convulsivos PREGUNTADO Esas crisis epilépticas focales que aparecen registradas en la historia clínica es indicador más de un compromiso de la función neurológica luego de una crisis epiléptica o es más indicador de un infarto cerebral CONTESTÓ De las dos cosas puede ser realmente, son diagnósticos diferenciales pero en cualquiera de las dos circunstancias pueden presentarse PREGUNTADO El 29 de noviembre de 2017 al ingreso a la paciente le hicieron un análisis de Glasgow era de 15/15 usted pudo verificar esa situación CONTESTÓ en la historia clínica dice 15/15, es lo que yo puedo verificar no tengo otra opción PREGUNTADO Esta calificación tiene alguna relevancia para una patología de infarto cerebral o de tumor CONTESTÓ No, no tiene ninguna relevancia, el Glasgow es una clasificación neurológica que se realiza y se puede realizar a cualquiera paciente que ingresa al servicio de urgencias pero pues obviamente el Glasgow puede cambiar en cualquier momento PREGUNTADO El Glasgow en pacientes con un infarto cerebral tiene esa misma clasificación o tiende a tener una calificación diferente CONTESTÓ es relativo, porque al principio puede presentar alteraciones del Glasgow y como ocurrió con esta señora yo creo que ella debió tener alteración del Glasgow antes de ingresar al servicio de urgencias porque la familia refería que la paciente estaba hablando lento, que había tenido alteraciones neurológicas, pero cuando llegó al servicio de urgencias ella estaba neurológicamente bien (…) entonces eso es relativo, depende de cada persona”.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros - Se allegó por la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios certificación expedida el 11 de noviembre de 2021 en la que hacen constar que no ha tenido habilitado el servicio de resonancia nuclear, razón por la cual para noviembre de 2017 y 2018 no se prestó el mismo17. - Se recibió declaración del testigo técnico Ángel Basilio Corredor Quintero18 médico especialista en neurología y magister en neuro-inmunología. Manifestó laborar en el Hospital San Juan de Dios de Armenia, Clínica Central, y ser coordinador del grupo de enfermedad cerebrovascular de la Asociación colombiana de neurología y parte del equipo de implementación de centros y unidades de ACV de la organización mundial ACV.
“PREGUNTADO: Usted tuvo oportunidad de atender a la señora Martha Lucía Pava, qué hallazgos se encontraron y cuáles fueron los procedimientos se llevaron a cabo para su tratamiento CONTESTÓ Si, yo fui el médico que tuvo atención de la señora en mención (…) la paciente fue ingresada con unos síntomas que indicaban alteración neurológica que fueron presenciados según la familiar desde horas de la mañana al despertar, cuando se hace ese análisis de síntomas de aparición súbita, como primera consideración epidemiológica hay que siempre tener en mente una enfermedad o ataque cerebro vascular, que es la segunda causa de muerte en el mundo, en el país y en el Departamento del Quindío (…) y es la primera patología a pensarse en un adulto mayor, con antecedentes cardiovasculares como la hipertensión arterial.
La revisión se hace en las horas de la mañana después de la primera sospecha que hace la médica general en donde solicita la imagen considerando que había síntomas un poco emocionales donde manifestaba ansiedad, debía descartarse un proceso como un ACV y ese fue el actuar de la médica. Hago la aclaración respecto al tiempo, cuando los eventos aparecen en el despertar, no se tiene un inicio claro de los síntomas, entonces (…) considerando el tiempo que no era indeterminado, se pide la imagen para tomar conductas sobre lo que se encuentre y lo que se encuentra es la descripción de una imagen hipodensa (…) que hace referencia a imágenes características de infartos isquémicos, porque también tenemos infartos hemorrágicos, que se clasifican en un tecnicismo denominado como hiperdensidad (…) en palabras más sencillas, la imagen de la hipodensidad o infarto se ve en tonalidad negra o en tonalidades grises y la hiperdensidad se ve blanca.
De hecho, es la primera imagen que se debe hacer para descartar como primera opción de diferencia entre los dos tipos de infarto, siendo el ACV la primera sospecha por frecuencia epidemiológica y que no sea una hemorragia porque el actuar frente a una hemorragia es diferente respecto a una isquemia por una oclusión de una arteria. Y allí al observar la imagen que tiene unas características isquémicas, como lo defino en el diagnóstico se procede a solicitar los estudios consecuentes para indagar posibles causas no detectadas en el paciente diferente a lo ya conocido de la hipertensión arterial que es un factor de riesgo cardiovascular y la primera causa de infartos en el mundo.
Los estudios que solicitaron fueron un ecocardiograma como fuente de búsqueda de trombos desde el corazón y estudio de las arterias con un doppler buscando otra fuente de trombos o embolos desde las arterias salientes desde el corazón hacia el cerebro que son 4 vasos principales. Durante la estancia la paciente no presenta ninguna fluctuación o 17 077RespuestaPruebaEseHospitalDepartamental(.pdf) NroActua 57 18 Índice 83 Min. 1:14:44- 1:59:58 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros déficit adicional, con una recidiva menor sobre su capacidad de habla, que se denomina como disartria y allí se inicia el manejo desde el primer día de la prevención secundaria que son las intervenciones que se hacen sobre el paciente para evitar un posible nuevo evento, es el manejo hipertensivo, la adición de medicamentos antiagregantes y medicamentos que controlan el nivel de colesterol y triglicéridos (…) ella tarda unos días, no recuerdo exactamente la cantidad (…) los resultados del ecocardiograma no arrojaron ninguna anormalidad que representara un riesgo de cardio-embolismo, es decir los hallazgos no generaban una modificación del tratamiento que ya se le estaba realizando para prevenir un posible nuevo evento y el estudio de arterias de vasos de cuello tampoco no presentaba ninguna anormalidad.
Incluso hay una valoración de otro colega que da la misma indicación diagnóstica (…) él hace la misma revisión de imágenes, de estudios y se conceptúa el mismo enfoque diagnóstico sobre un infarto cerebral con una localización de la arteria cerebral derecha (…) cuando no se encuentra una razón en esos dos estudios no quiere decir que no haya una explicación como mencione la hipertensión es la segunda causa dentro de los factores de riesgo y la paciente tenía antecedente de hipertensión por ende pues se asume que esa es la causa al no encontrarse ningún otro factor adicional.
Hay otros factores de riesgo asociados que se buscan en adultos jóvenes menores de 50 años y ahí se buscan otro tipo de causas que generen problemas de coagulación. Entonces, en un adulto mayor ese es el esquema inicial que se realiza, luego la paciente tiene egreso y un día o dos días posteriores no recuerdo fecha exacta vuelve con una sintomatología que menciona la familia de la paciente similar a los días previos, allí se hace una consideración de nuevamente un posible evento de infarto, porqué un nuevo infarto si los principales estudios salieron normales? Volvemos a la base, tiene una hipertensión arterial y los reinfartos ocurren y van incrementando después del primer evento, van subiendo de un 12 hasta un 50% con el paso de las semanas y meses (…) en el análisis de la historia había dos registros de la presión arterial de la paciente (…) con rangos (…) no de hipotensión porque no cumplía técnicamente la definición pero sí con niveles hacia la baja, y los niveles bajos de presión arterial generan un riesgo de disminuir el flujo de sangre que llega hacia el cerebro, entonces consideré que sobre un posible territorio que estaba sufriendo una recuperación de un infarto reciente, la disminución de flujo sanguíneo por la baja de presión debido a los medicamentos pudo haber reagudizado los síntomas (…) y un diagnóstico diferencial dado la descripción que yo anoté respecto a la duración de los síntomas y la normalización al estado previo que la paciente manifestó que retornaba al estado previo de sus síntomas a como egresó era un posible episodio epiléptico.
La epilepsia es un fenómeno que es muy asociado a los pacientes que tienen lesiones cerebrales de cualquier tipo, no se puede predecir en qué momento va a aparecer, una persona puede tener una lesión cerebral, convulsionar desde el minuto 1, como pueden pasar 5, 6 o 7 años y convulsionar hasta esa época, entonces un diagnóstico diferencial era un episodio epiléptico (…) se dio indicación de un estudio de electroencefalografía de forma ambulatoria, la paciente ya no estaba en condiciones de inestabilidad que requiriera una estancia hospitalaria (…) se hace la orden para hacer vigilancia por consulta externa y ver si había actividad epiléptica que se detectara y hacer una reducción de un hipertensivo buscando que la persona estuviera un poco en valores más altos y no con riesgo a tendencia a la baja que ocasionara otro posible daño. En este segundo ingreso se pide una nueva imagen hablando de esa posible sospecha de que había llegado un re-infarto y no se encontraba una diferencia en la característica que hablara de otra zona de isquemia.
Uno puede encontrar pacientes que se reinfartan sobre esa zona (…) las ramas distales que es lo que se observaba y se describía en este infarto, en la rama m4 de la arteria cerebral derecha, son ramas que no se logran visualizar en imágenes convencionales, la angeografía, incluso la angeografía por cateterismo (…) esas ramas distales superiores a m4 y m5 (…) pueden tener oclusiones pequeñas de placas de colesterol que no son visibles y detectables allí y por los síntomas y re-infartos uno ya asume, por estudios de necropsias que se hacen en investigación clínica (…) que eso es lo que sucede en esa Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros zona pero no se tiene una visualización, igual la intervención es como ya se había realizado, control de presión arterial, antia-gregantes como la aspirina y medicamentos que disminuyen los niveles de colesterol y mejoran el tono de las arterias que es la atorvastatina (…) entonces se hace una segunda imagen donde no se encuentra una diferencia, consideré el re-infarto como lo mencioné por la baja de presión y el diagnóstico diferencial era una epilepsia que iba a requerir manejo si se documentaba la actividad de la crisis epiléptica.
Lo que asumo por la historia que la paciente tuvo un reingreso en marzo es que la paciente tuvo una valoración en algún otro lugar, institución o consulta particular en donde ya había presentado al parecer episodios que sugirieron características epilépticas e iniciaron un tratamiento con levetiracetam que era un antiepiléptico y en marzo de 2018 hace un reingreso por deterioro de síntomas neurológicos, se considera hacer una tomografía de control para determinar si había alguna zona adicional cercana al área inicial infartada que estuviera agudizando los síntomas o había alguna otra consideración para decir por qué se están re-agudizando los síntomas, si es una lesión o simplemente son síntomas asociados a actividad epiléptica.
Cuando un paciente tiene una lesión cerebral sea por un tumor, una infección, un infarto, un trauma cráneo-encefálico y convulsiona (…) el déficit que aparece, o sea la pérdida de las funciones cerebrales se le denomina parálisis de todd, esto significa que hay unos síntomas agudizados que se asocian a la convulsión (…) y tiene un periodo de recuperación normalmente de 36 a 48 horas, entonces era otro análisis para considerar (…) En esa tomografía 4 meses después aparecen unos cambios que sugieren que la lesión en esa zona es una etiología diferente a una causa isquémica, ya cambia a una sospecha de causa inflamatoria, esa causa tiene en general dos tipos de orígenes, son infecciones o son tumores, la infección no era considerada en este caso porque la paciente no tenía síntomas (…) siempre nosotros evaluamos, la reina madre decimos nosotros en medicina es la historia clínica, no son los exámenes, éstos son ayudas para complementar la sospecha clínica y al ver la imagen el médico Pedroza menciona ahí que los hallazgos son sugestivos de una lesión inflamatoria posiblemente tumoral que requiere ya un estudio con imagen de resonancia para tipificar qué característica de lesión tumoral es y pues un manejo correspondiente por neurocirugía que son los expertos en definir las intervenciones sobre esas lesiones tumorales (…) PREGUNTADO: Usted manifestó que los exámenes realizados a la paciente ecocardiograma y doppler de cuellos tuvieron resultados negativos es correcto CONTESTÓ No arrojaron un resultado que indicaran necesidad de cambio del tratamiento que ya venía recibiendo la paciente PREGUNTADO Eso que representa CONTESTÓ el estudio de doppler que no tiene trombos evidentes y el estudio de ecocardiograma, que no tiene trombos u otras estructuras que condicionen la formación de trombos en ese momento, detectables, hay pacientes que pueden formar trombos en minutos (…) PREGUNTADO Si eventualmente se hubiera encontrado un trombo esto sugería precisamente esa confirmación del diagnóstico inicial que fue accidente cerebro vascular? CONTESTÓ No confirma el diagnóstico, encuentra una posible causa.
El diagnóstico del infarto es clínico, sumado ya a lo que se evidenciaba en una imagen. Un infarto cerebral o ACV se determina por clínica como un déficit neurológico instaurado súbito en 24 horas que se confirme después con la visualización de una imagen o una lesión, en una imagen cerebral que por protocolos, demostración, utilidad y costo-efectividad la tomografía es la imagen que siempre se realiza en la atención de los pacientes PREGUNTADO encuentro en la historia clínica que la paciente tenía un Glasgow de 15/15, qué es el Glasgow y qué representaría en ese momento catalogarlo 15/15 CONTESTÓ La escala Glasgow se ha utilizado desde la forma en que los neurocirujanos encontraron una herramienta para buscar cómo se deterioraban los pacientes, ( ) se hace para hacer más objetivo una evaluación del observador y darle un puntaje que sea más exacto a la siguiente persona que venga a evaluar.
Glasgow 15/15 significa que no hay un déficit en ese puntaje, sin embargo el déficit de la escala puede obviar otras anormalidades neurológicas. El Glasgow fue una escala que se diseñó inicialmente para evaluar el trauma cráneo encefálico (…) La escala Glasgow nosotros los Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros neurólogos no la utilizamos de rutina, dado que nosotros nos ceñimos a una evaluación neurológica puntual del déficit que tiene el paciente.
La escala Glasgow le puede decir a usted que un paciente está 15/15 quiere decir que le respondió las órdenes, abrió los ojos y le comprendió movilizar una extremidad, sin embargo el hace eso no indica que una persona no tenga otro déficit, puede tener alteración en los movimientos oculares, puede tener problemas en la comprensión completa, el raciocinio o el juicio, puede tener asimetría facial o una debilidad, no se puntúa en esa escala, entonces esa es una herramienta para nosotros mal utilizada donde asume una normalidad del paciente pero no se hace un detalle exhaustivo del examen neurológico PREGUNTADO Recuerda si la paciente tuvo un déficit neurológico en su valoración CONTESTÓ Si, se mencionaba principalmente la disartria, es alteración en el habla PREGUNTADO Los síntomas del ACV son similares a un tumor cerebral CONTESTÓ Los déficit neurológicos son únicos, lo que se hace en el juicio clínico luego es orientar la etiología según la condición del paciente, se analiza la edad, las condiciones de antecedentes de enfermedades, las formas de presentación de los síntomas y eso ya orienta a indagar la etiología, por un síntoma no se puede determinar la etiología, se hacen aproximaciones a cuáles son las causas y luego vienen los análisis o búsquedas de los estudios que permitan confirmar esa sospecha clínica inicial (…) solo con un síntoma no se puede decir que es uno y otro diagnóstico PREGUNTADO usted mencionó que la etiología de la enfermedad de la paciente había cambiado después de 4 meses CONTESTÓ Eso es lo que aparece en la historia clínica PREGUNTADO Después de la realización de los exámenes diagnósticos como la tomografía axial computarizada se toma en cuenta las recomendaciones del resultado de dicho examen CONTESTÓ Las recomendaciones se toman en cuenta cuando la sintomatología de la clínica sugiere, recordemos que los radiólogos son expertos en imágenes que no tienen el contexto clínico y ellos siempre lo abordan mencionando y diciendo “si se considera” “si la clínica lo amerita” o “si el experto lo considera”.
Entonces el radiólogo es una persona que nos brinda el apoyo de una opinión de imagen, pero siempre el contexto de los síntomas que somos los que estamos evaluando el paciente, miramos si esa sugerencia de lo que él ve en una imagen – foto, es considerado para nosotros determinar con los síntomas clínicos si hay que ahondar en algún tipo de estudio adicional, claro que se considera cuando la sospecha clínica nos dice que debemos ir por otra ruta PREGUNTADO De acuerdo a su experiencia hizo falta algún otro examen de apoyo diagnóstico con el que contara el hospital San Juan de Dios para esa fecha o se agotaron todos los medios que tenía disponibles CONTESTÓ en ese momento no hacía falta ningún estudio adicional porque estaba la sintomatología clínica característica de cómo se presenta un infarto cerebral y una imagen en tomografía que las características se relacionaban a la misma sospecha clínica de una isquemia con una hipodensidad (…) se encaja la sospecha clínica con la imagen y no había una diferencia en sus síntomas que sugirieran otra causa PREGUNTADO Nos contó usted que cuando la paciente regresó ya había una sospecha de causa inflamatoria que era diferente a la isquemia.
Dígale al despacho si en esas atenciones iniciales hubo algún criterio, síntoma, signo o hallazgo clínico que los hubiera podido llevar a ustedes a considerar ese tumor del sistema nervioso central o esa causa inflamatoria que nos manifestó CONTESTÓ los síntomas para esas manifestaciones, no porque como lo mencioné en la parte inicial de la atención los eventos súbitos con recuperación hacen indagación siempre a eventos cerebro vasculares; aparecen y revierten o la siguiente sospecha que se hizo fue una actividad epiléptica, no había una sintomatología asociada a tumor porque no hubo manifestación en las primeras atenciones de cuadros de alteración de consciencia, en las dos primeras, diferente a la de marzo donde ya se habla de otro deterioro de consciencia de la paciente (…) no había síntomas adicionales consignados constitucionales en la paciente, me refiero a todo su organismo, que sugirieran enfermedad tumoral como pérdida de peso o alguna otra sintomatología en otro órgano PREGUNTADO De esa revisión que usted hizo del mes de marzo del año siguiente, de la sospecha de causa inflamatoria, usted puede decirle al Despacho cuál es la posibilidad de sobrevida de una paciente en la que se Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros encuentren ese tipo de hallazgos CONTESTÓ Respecto a la tomografía de marzo de 2018 que hablaba de una lesión inflamatoria, uno en la tomografía no puede hablar de sobrevida, pero mirando el documento reportado de la resonancia que sugiere una lesión inflamatoria de alto grado y luego viendo las evoluciones y las notas de atención posterior a que la paciente fue intervenida quirúrgicamente donde informan que el diagnóstico de la lesión es un glioblastoma multiforme, hoy en día los glioblastomas multiformes siendo llevados a resección quirúrgica o cirugía e intervención con algunos tipos de tratamientos farmacológicos, su tasa de sobrevida no es mayor a 2, máximo 5 años en los mejores escenarios”. - Sobre los hechos de la demanda y perjuicios reclamados se recibió el testimonio de Rubiela Román y Luz Mery Arroyave19, declaraciones en las que se ahondará de encontrarse procedente la reparación deprecada. 4.3.
Conclusiones Acorde con lo expuesto, procederá la Sala a efectuar el juicio de responsabilidad, siendo plausible señalar que bajo los criterios jurisprudenciales expuestos y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 187 del CPACA, toda decisión judicial debe fundarse en las pruebas regular y oportunamente allegadas al proceso, las cuales, deben ser apreciadas en su conjunto a la luz de las reglas de la sana crítica y de conformidad con los razonamientos jurídicos adecuados.
En primera medida se tiene que la parte actora controvierte la orientación del daño que se hizo en la sentencia apelada, bajo el entendido que éste no tiene origen en la muerte de la señora Martha Lucía Pava, sino en una pérdida de oportunidad, pues considera que de haberse realizado una resonancia magnética nuclear desde el primer momento de atención, se habría generado la posibilidad de un diagnóstico acertado, un tratamiento oportuno y con ello la probabilidad de recuperación, independientemente del resultado.
Así las cosas y previo a verificar la ocurrencia o no del daño, considera la Sala oportuno abordar las características propias de la pérdida de oportunidad, figura que ha tenido desarrollo doctrinario y jurisprudencial. En tal sentido el Consejo de 19 Índice 83 - Min. 5:30:26-6:02 Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Estado20 ha adoptado diferentes posturas, que se han consolidado en los siguientes términos: “43.
La pérdida de oportunidad ha sido considerada como una unidad dentro de la tipología de perjuicios21; como un “fundamento de daño”22; como un título de imputación23, y como un elemento a tratar dentro del estudio de la causalidad. Si bien es cierto que existen entendimientos diversos de la figura, reconocidos por la doctrina, la jurisprudencia del Consejo de Estado y de la Corte Suprema de Justicia (última que advirtió como “no ha sido pacifica la ubicación del acaecimiento del daño por pérdida de la “chance”), algunas de sus concepciones y alcances han sido desechados por la jurisprudencia del Consejo de Estado, quien ubica a la categoría jurídica entre dos de los elementos estructurantes de la responsabilidad: el daño y la causalidad o causación. 44.
Como lo advirtió el Consejo de Estado, en lo que respecta al tratamiento de la doctrina de la pérdida de oportunidad por esta Corporación, “existen dos variantes jurisprudenciales que han sido adoptadas por la posición mayoritaria de la Sección Tercera del Consejo de Estado y replicadas por la doctrina24: la primera, con fundamento en la causalidad probabilística25, afirma que la responsabilidad es 20 Sala de lo Contencioso Administrativo –Sección Tercera – Subsección B. Sentencia del 30 de noviembre de 2023.
Rad. 76001-23-31-000-2006-00041-01 (53435). CP. Alberto Montaña Plata. 21 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia de 4 de agosto de 2014, SC10261- 2014 22 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706. 23Así pareció entenderlo el juez de la primera instancia. 24 (Cita original de la Sentencia) Medina Alcoz ha descrito las posturas existentes en la materia, así: “Al fundamentarse el derecho de daños en la existencia de una causalidad real e indivisible, la doctrina de la oportunidad perdida constituye una afrenta a la causalidad (…), pues entra en juego justamente, cuando no concurre el nexo etiológico natural entre el hecho ilícito y la pérdida de la ventaja.
Por eso hay una teoría que partiendo de la concepción general de la causalidad, niega la corrección técnica de la doctrina de la oportunidad perdida (teoría del “todo o nada” o de la identificación total); y otras que, para justificarla, rechazan total o parcialmente la regla de la indivisibilidad causal (teoría de la causalidad probabilística o de la identificación parcial), o, la evitan conceptuando la chance como un bien en sí mismo cuya pérdida produce un daño de carácter emergente (teoría ontológica o autonomista)” -se subraya-: MEDINA ALCOZ, La Teoría de la Pérdida de Oportunidad, Estudio Doctrinal y Jurisprudencial de Derecho de Daños Público y Privado, 2007, p. 246 y 247. 25 (Cita original de la Sentencia) La causalidad probabilística recurre a elementos de la teoría de probabilidades para enlazar la relación entre la causa y su efecto: “Atrás ha quedado aquella vieja concepción que exigía certeza absoluta para tener por acreditado el nexo de causalidad entre la conducta del encartado y el evento lesivo.
Según sus cultores, el presupuesto causal sólo se tenía por probado, si en la indagación retrospectiva de los hechos que efectuaba el intérprete (vía hipotética), surgía de manera irrefutable que el comportamiento del agente era la causa del menoscabo. No vamos a explayarnos aquí sobre los argumentos que esbozaban quienes defendían a ultranza esta tesis radical del "todo o nada"; dado que éstos han caído en desuso y, salvo contadas excepciones, asistimos a la consolidación de una nueva forma de apreciar el fenómeno causal, con importantes aportes interdisciplinarios y, por sobre todo, reconociendo una cierta dosis de incertidumbre, azar o aleatoriedad; a punto tal que hoy se habla, sin añadiduras, de causa probabilística (…) Queda claro que la certeza absoluta, como criterio de apreciación valorativo de la causalidad, ciñó en aras de la probabilidad.
La causalidad se rediseñó, entonces, en términos de probabilidad. Por tanto, el juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como más verosímiles; es decir, que presentan un Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros proporcional en función de la probabilidad de la causa, esto es, que se imputa al actor una fracción o porcentaje del perjuicio final, en virtud de la posibilidad de que con su conducta haya incidido en la producción del daño26 -teoría relacionada con la imputación; la segunda, considera que la pérdida de oportunidad representa un fundamento de daño, cuya reparación se efectúa no en función de la probabilidad de existencia del vínculo de causalidad entre el hecho dañoso y el daño final, sino en función de la frustración de la expectativa legítima -teoría relacionada con el daño.(énfasis original)”27 45.
En la referida Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706, el Consejo de Estado, tras analizar las distintas posturas sobre la pérdida de oportunidad, indicó (se trascribe): “Después de haber revisado las dos posturas sobre el fundamento de la pérdida de oportunidad, la Sala considera que la postura que mejor solventa los dilemas suscitados es aquella que concibe a la pérdida de oportunidad como un fundamento de daño derivado de la lesión a una expectativa legítima28, diferente de los demás daños que se le pueden infligir a una persona, como lo son, entre otros, la muerte (vida) o afectación a la integridad física, por lo que así como se estructura el proceso de atribución de estos últimos en un caso determinado, también se debe analizar la imputación de un daño derivado de una vulneración a una expectativa legítima en todos los perjuicios que de ella se puedan colegir, cuya naturaleza y magnitud varía en función del interés amputado y reclamado. 14.4.
Esto conduce a la Sala a sostener que no es posible aceptar que la pérdida de oportunidad sea un criterio auxiliar de imputación de responsabilidad, habida cuenta de que no será dable, desde un punto de vista jurídico, acceder a declarar la responsabilidad sin que exista certeza del vínculo entre el daño sufrido por la víctima -ej. muerte- y el hecho dañino, ni tampoco es viable construir una presunción artificial y parcial de responsabilidad, y condenar -haciendo uso de esta técnica de facilitación probatoria- a reparar una grado de probabilidad predominante, suficiente, alta, cualificada, etcétera”.
PREVOT, Juan Manuel, “El problema de la relación de causalidad en el derecho de la responsabilidad civil”, en Revista Chilena de Derecho Privado, n.° 15, p. 167. 26 (Cita original de la Sentencia) La doctrina francesa denomina a esta postura la falsa teoría de la perdida de oportunidad ya que es difícil aceptar la declaratoria de la responsabilidad proporcional en función de la probabilidad de la causa.
QUEZEL-AMBRUNAZ, Christophe, Essai sur la causalité en droit de la responsabilité civile, Dalloz, Paris 2010, n.° 191. 27 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706. 28 Esta Subsección en decisión reciente señaló que es posible aplicar la teoría de la pérdida de oportunidad a casos donde se vulneren expectativas legítimas: “El modo de reparación de daños antijurídicos derivados de vulneraciones a expectativas legítimas se debe enmarcar dentro de los parámetros de la oportunidad pérdida, siguiendo la premisa conocida del derecho de daños que circunscribe la indemnización de los perjuicios al daño, “solo el daño y nada más que el daño” a fin de evitar un enriquecimiento sin justa causa a favor de la víctima y no contrariar las reglas de la institución jurídica de la responsabilidad estatal: “el daño es la medida del resarcimiento”(…). //10.2.8.2.1.
Teniendo en consideración que el daño se origina por la amputación de una expectativa legítima a la consolidación de un derecho, bien sea, en tratándose de una aspiración de obtener un beneficio o una ganancia -polo positivo-, o bien cuando la víctima tenía la aspiración de evitar o mitigar un perjuicio y, como consecuencia de la abstención de un tercero, dicho curso causal dañoso no fue interrumpido -polo negativo-, se debe declarar la responsabilidad del Estado y reparar dicha frustración de la expectativa legítima dentro de los presupuestos de la teoría de la pérdida de oportunidad cuyo monto dependerá de la mayor o menor probabilidad y cercanía de su ocurrencia”: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 31 de agosto de 2015, rad. 22637, con ponencia de quien proyecta el presente fallo.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros fracción de la totalidad del daño final sin tener ni siquiera certeza de que el demandado es en realidad el autor del daño final.
Al derecho de daños no le interesa atribuir daños parciales sin prueba total de responsabilidad; es necesario que exista certeza y que se determine con claridad por qué en razón de la conducta del autor que desconoce obligaciones se atribuye jurídicamente el daño. Por tanto, la pérdida de oportunidad no es una técnica alternativa y flexible para resolver casos de incertidumbre causal entre la intervención del tercero y el beneficio perdido o el detrimento no evitado, pues se incurriría claramente en una contradicción de los cimientos mismos del sistema de responsabilidad o en una elusión de los presupuestos de responsabilidad […] Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente29. [_…]_ _ Por lo anterior, la Sala considera que el fundamento de la pérdida de oportunidad como daño autónomo, cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre: el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.” 46.Aunque la sentencia no tiene la naturaleza de unificación, es sin duda un precedente relevante en la materia30 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.
Sentencia de 15 de agosto de 2002, rad. 11605, M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez: “Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.” “Nótese pues, que en punto de la prueba de la causalidad, por lo menos recientemente, esta Corporación ha aludido a "un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante" respecto de los supuestos del artículo 90 de la Carta Política -dentro de los que se encuentra la causalidad-, pero no ha aludido a una presunción de causalidad, o si se quiere de responsabilidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante, la carga probatoria en cuestión”: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 16 de agosto de 2006.
M.P. Mauricio Fajardo Gómez. rad. 14.957. 30 La Sala Plena de la Sección Tercera, mediante Auto de 7 de abril de 2022, avocó al conocimiento de un recurso de apelación para unificar la jurisprudencia en lo que respecta a la concepción de la pérdida de oportunidad “en aquellos procesos en que se estudia la responsabilidad patrimonial del Estado bajo el título jurídico de atribución de defectuoso funcionamiento de la administración de justicia”.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros 47.Lo que tienen en común las diferentes posiciones doctrinales y jurisprudenciales sobre la naturaleza jurídica de esta categoría es que reconocen (aunque en ocasiones lo hagan de manera implícita) que la pérdida de oportunidad desbarajusta y pone a prueba los clásicos y comúnmente admitidos elementos estructurantes de la responsabilidad extracontractual.
Por un lado, la certeza del daño y, por el otro, la comprobación de la causalidad. En últimas, la doctrina de la pérdida de la oportunidad también se concibe como un instrumento de facilitación probatoria, toda vez que, de manera similar a lo que ocurre en el caso de las presunciones, “la doctrina de la oportunidad perdida pretende corregir ese desequilibrio, auxiliando a la víctima ante estas dificultades probatorias [_…]_ _Un remedio con que encarar la incertidumbre”31 (…) 50.La discusión que puso de presente la referida Sentencia de 5 de abril de 2017, evidencia la naturaleza dual que acompaña a la pérdida de oportunidad, entre cuyos polos se posiciona.
Naturaleza que, en últimas, depende de la situación que se estudie, pues, no es asimilable un caso en el que, con ocasión de la no inclusión en una lista de donatarios (receptores de órganos), por una falla acreditada del servicio, se le cercena a una persona la oportunidad de recibir un trasplante de órgano que podría salvar incluso su vida32 (caso en el cual se hace más evidente el “fundamento de daño” al que se refiere la sentencia de abril de 2017); a un caso en el que la relación de causalidad sea difícil de acreditar, pero donde existen elementos de convicción que apuntan a que, de no haber intervenido la conducta de la administración, otro hubiera sido el resultado, como ocurre cuando, por un error imputable a una entidad que presta el servicio médico, no existe sangre disponible en el momento en el que un paciente es atendido y luego esa persona fallece. 51.En los casos en los que la pérdida de oportunidad es tratada como un daño autónomo, esta postura controvierte la exigencia de la “certeza del daño” o, como lo señaló el Consejo de Estado, “el carácter aleatorio del daño final”33; mientras que, en los casos de incertidumbre causal, lo que se pone a prueba es, justamente, la exigencia de una prueba absoluta de la causa del daño. Si se observa en detalle, lo que comparte las aproximaciones es la lectura flexibilizada de los elementos que configuran la responsabilidad, en búsqueda de la solución más justa, aunque ello ponga a prueba la coherencia interna de un sistema que no está exento de enfrentar algunos retos y dificultades conceptuales. 52.
Ahora, con todo y los referidos problemas derivados de la indeterminación o de la naturaleza dual de la institución jurídica, estos no se pueden traducir en concepciones antojadizas y, al máximo, se debe procurar reducir las indeterminaciones conceptuales. Así, a pesar de que las discusiones sobre la naturaleza jurídica de la pérdida de la oportunidad (dentro y fuera de la jurisdicción de lo Contencioso Administrativo) continúan abiertas, estas discusiones han sido correctamente delimitadas.
En lo que respecta a nuestra jurisdicción, la pérdida de oportunidad no se reconoce como un tipo de perjuicio autónomo, ni ha sido reconocida como una razón o fundamento de atribución de la responsabilidad al Estado o título de imputación. (Negrilla de la Sala) 31 Luis Medina Alcoz, La teoría de la pérdida de oportunidad. Estudio doctrinal y jurisprudencial de derecho de daños público y privado, Thomson Civitas, Cizur Menor, 2007, pp. 88 32 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia de 26 de febrero de 2014, exp. 33492. 33 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, Sentencia de 5 de abril de 2017, exp. 25706.
Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros Partiendo de lo expuesto y conforme al material probatorio aportado encuentra la Sala que le asiste razón a la parte actora en sus razones de inconformidad en lo que corresponde a la identificación del daño que se efectuó en la sentencia de instancia, teniendo en cuenta que de la demanda se infiere que el mismo se hace consistir en la pérdida de oportunidad que sobrevino por la no realización de una resonancia magnética a la señora Martha Lucía Pava desde la atención brindada en el mes de noviembre de 2017, con lo cual se afirma se le impidió obtener un diagnóstico acertado de tumor cerebral y por ende recibir el tratamiento médico adecuado para ello.
No obstante, anticipa la Sala que de la valoración integral de las pruebas no logra colegir que en efecto se hubiese concretado una pérdida de oportunidad en la atención brindada a la señora Martha Lucía Pava, conforme se expondrá a continuación. En este sentido si bien es cierto en el registro del servicio médico brindado a la señora Martha en el mes de noviembre de 2017, obra el resultado de una tomografía axial computarizada, dentro del cual se recomendó por parte del médico radiólogo realizar un estudio con contraste para descartar una etiología neoplásica, esta sugerencia se dejó supeditada al criterio clínico de la paciente.
Precisamente, en torno a la sintomatología que presentaba la señora Martha, en la historia clínica se dejó establecido que en las atenciones brindadas entre el 29 de noviembre y el 06 de diciembre de 2017 se encontraba estable neurológicamente. Así mismo, de acuerdo a la explicación brindada por el médico tratante, Dr. Ángel Basilio, se constata que los resultados de la tomografía sugerían un infarto cerebral y que ello guardaba congruencia con los síntomas34 que presentó la señora Martha en las dos 34 https://medlineplus.gov/spanish/stroke.html ¿Cuáles son los síntomas de un accidente cerebrovascular? Los síntomas del accidente cerebrovascular ocurren a menudo rápidamente.
Estos incluyen: • Entumecimiento o debilidad repentina de la cara, brazo o la pierna (especialmente a un lado del cuerpo) • Confusión repentina, dificultad para hablar o para entender el habla • Problemas repentinos para ver con uno o ambos ojos • Dificultad repentina para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o coordinación • Dolor de cabeza severo y repentino sin causa conocida Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros consultas; pues en la primera de ellas (29 de noviembre) su acompañante refirió que tenía el habla pesada, y en la segunda oportunidad (06 de diciembre) ingresó con una desviación de la boca.
Por consiguiente, fueron los síntomas y las imágenes tomadas en esta última fecha, los que llevaron a reconfirmar el diagnóstico, en virtud que no hubo variación frente al resultado inicial, sino que se verificó la misma lesión. Además, si bien se obtuvieron resultados normales en los estudios de Doppler y ecocardiograma, la señora Martha tenía antecedentes de hipertensión arterial, lo cual representaba un factor de riesgo para el desarrollo de un ACV y reforzaba la conducta médica desplegada35.
Ahora, en relación con el dictamen médico rendido por el señor Juan Gabriel Bueno Sánchez, se advierte que éste estuvo encaminado a denotar la relevancia de la resonancia magnética como un examen fundamental para descartar la existencia de un tumor cerebral, esto bajo el entendido que la sintomatología de un infarto cerebral – ACV y un tumor, según lo dicho por el galeno, podían confundirse.
Pese a lo anterior y de la valoración conjunta de las pruebas se advierte que la realización de la resonancia magnética en la atención inicial, devenía de una recomendación de un médico que no contaba en el momento con el conocimiento previo de la sintomatología o situación clínica por la que cursaba la señora Martha Lucía, sin que se advierta, como se expuso en la contradicción del dictamen aportado por la parte actora, que en algún momento de la atención se hubiese ordenado por el médico tratante dicho estudio y se hubiese omitido su práctica.
Se observa también que el perito de la parte actora mencionó que para marzo del 2018 se evidenció la existencia de un tumor y vinculó esto con el hecho de no haberse realizado una resonancia magnética desde la primera atención, pues a su juicio “al no habérsele hecho (…) se perdieron 3 o 4 meses que se podía haber 35 Guía de práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio agudo del ataque cerebrovascular isquémico en población mayor de 18 años.
Ver en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/gpc-profesionales-ataque- cerebro-vascular-isquemico.pdf (…) “Los factores de riesgo asociados al desarrollo del ACV se pueden clasificar en factores modificables y factores no modificables: 1. Factores de Riesgo Modificables: hipertensión (…)” (Resaltado propio) Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros hecho mucho más por la paciente”.
Tomando en cuenta estas afirmaciones, era indispensable que la parte actora probara que dicha patología existía ya en noviembre de 2017 y de ello no da cuenta ninguna de las pruebas practicadas. Además, es de anotar que en marzo del 2018 la señora Martha no solo presentaba sintomatología distinta a la exteriorizada en noviembre-diciembre 2017, esto es; cefalea intensa y paresia de extremidades superiores e inferiores, sino que el resultado de la tomografía también presentó una alteración consistente en “lesión ocupante en hemisferio derecho” que no se observó en la oportunidad primigenia.
Aunado a lo expuesto, como bien lo señaló la perito de Medicina Legal y reconoció la parte actora en su recurso, la resonancia era un examen que pudo practicarse por consulta externa de haberse corroborado un avance o cambio en la sintomatología de la señora Martha, sin embargo no hay pruebas de que ella hubiese consultado de nuevo al servicio de neurología en la ESE para control alguno entre diciembre de 2017 y marzo de 2018, pese a que así se dispuso por el médico tratante cuando se autorizó su salida al señalar: “puede ser dada de alta y continuar controles por neurología en consulta externa” e incluso en la consulta que realizó en Neuroconexión el mes de diciembre de 2017 se le dispuso como plan de manejo control por neurología al mes siguiente.
En ese orden las alteraciones que tuvo la señora Martha en su estado de salud durante ese interregno son inciertas, y este aspecto no se puede pasar por alto. Por lo tanto, para esta Sala, la parte actora no logró acreditar el aspecto determinante de la pérdida oportunidad cual era la existencia de un verdadero chance para la señora Martha Lucía. Esto porque si bien probatoriamente se recalcó la importancia de la resonancia magnética como un estudio diagnóstico que podía eventualmente evidenciar la existencia de un tumor, no es posible colegir que en efecto de haberse hecho este examen en la atención inicial brindada en noviembre de 2017, se hubiese obtenido ese hallazgo, siendo este el punto crucial desde el cual parte la demanda para endilgar la responsabilidad a las entidades.
Así las cosas, debe la Sala precisar conforme lo ha definido la jurisprudencia del Consejo de Estado, que aunque en la pérdida de oportunidad existe un aspecto o parte que alberga una incertidumbre, ésta abarca solo al resultado final, es decir, en Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros el caso, lo desconocido deviene de no saber el impacto final que habría tenido la realización de una resonancia magnética el día 29 de noviembre de 2017, pero dicho álea no cobija la expectativa que se afirma frustrada, y como quiera que lo alegado es que a la señora Martha Lucía no se le brindó un servicio médico adecuado y en virtud de ello perdió la posibilidad de tener un diagnóstico y tratamiento acertado, debió probarse que en efecto para esa fecha, ya cursaba con un diagnóstico distinto (tumor cerebral), sobre el cual se frustró la posibilidad de un tratamiento médico diferente.
En ese orden, la expectativa legítima sobre un diagnóstico o tratamiento no puede quedar en el campo de la especulación, sino que debe ser cierta, real y estar probada. Es en este punto donde la Sala no halla soporte probatorio frente al daño argüido por la parte actora, porque se itera, no es posible señalar que con una resonancia practicada en noviembre de 2017 se hubiese encontrado un tumor y esta conclusión no puede entrar a suponerse.
Es claro conforme a la prueba pericial que dicho estudio permitía encontrar o desechar un proceso tumoral, más no se logró dictaminar que éste ya estuviera cursando para esa época. Así las cosas, el diagnóstico o debida atención que se asegura podía contrarrestar el daño, no tiene soporte alguno y atañe a un criterio subjetivo sin respaldo en criterios médicos dentro del proceso.
Siendo del caso aclarar que la determinación de la pérdida de la oportunidad no puede basarse en conjeturas, sino que es necesario que de manera científica quede establecida cuál era la posibilidad real de la paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa real haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica36.
EN CONCLUSIÓN, el tribunal procede a confirmar la decisión de instancia en tanto no se logró acreditar el daño alegado. 5. COSTAS 36 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006; Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio; Radicación: 15.772. Referencia: Sentencia Radicado: 63001-3333-002-2019-00163-01 Medio de control: Reparación Directa Demandante: María Mónica Varón Pava y otros Demandado: Ese Hospital San Juan de Dios de Armenia y otros De conformidad con los artículos 188 del CPACA y 365 del CGP, no se condenará en costas en esta instancia (expensas y agencias en derecho) en virtud a que no existe prueba de su causación. III.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el doce (12) de enero de dos mil veinticuatro (2024) por el Juzgado Segundo Administrativo de Armenia, por las razones expuestas.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta providencia, se ordena a Secretaría proceder a la devolución del expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático “SAMAI”. Esta providencia se discutió y aprobó en Sala de Decisión según Acta No. 43 de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE LOS MAGISTRADOS, JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO LUIS CARLOS MARÍN PULGARÍN “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co”