SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Quindío

República de Colombia Tribunal Contencioso Administrativo del Quindío Sala Tercera de Decisión Armenia, Quindío, veintiuno (21) de noviembre de dos mil veinticuatro (2024) Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante: Carolina Cardona Castro y otros Demandado: ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza Magistrado Ponente:Alejandro Londoño Jaramillo 005-2024-381 CONSIDERACIONES INICIALES ASUNTO Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 15 de noviembre de 2023 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia que negó las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES. La demanda1. Los señores Carolina Cardona Castro, José Nein Cortes Clavijo quienes actúan en nombre propio y en representación de la menor Nicol Cortes Cardona; Heriberto Cardona Ceballos, quien actúa en nombre propio, así como en nombre de la masa sucesoral de las víctimas Marlon Cortés Cardona y José Cortés Cardona, Ester Julia Clavijo, José Enein Cortes Olaya, Angélica Cortés Clavijo y Dagoberto Cortés Clavijo, mediante apoderada judicial presentaron medio de control de Reparación Directa en contra de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada, tendiente a que se declaren las siguientes: Pretensiones: Se declare a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del 1 SAMAI Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- Cuadernos Principales- Cuaderno 1- Págs 1-97 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 2 Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada, solidaria y administrativamente responsable de la muerte de los neonatos Marlon y José Cortes Cardona en hechos ocurridos el 13 y el 17 de abril de 2012 respectivamente en la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, por hechos atribuibles a la falla en la prestación de los servicios médicos asistenciales por acción u omisión del personal médico y de enfermería durante su proceso de gestación y nacimiento hasta el momento en que se produjeron sus muertes.

Se declare a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, Cafesalud EPS S.A. Liquidada conjunta, solidaria y administrativamente responsables por los sufrimientos innecesarios y desatenciones a los cuales se vio avocada la señora Carolina Cardona Castro durante el tiempo en que transcurrió su embarazo y parto para dar a luz a sus hijos Marlon y José Cortes Cardona el 13 de abril de 2012, en virtud a la ausencia de un tratamiento adecuado de acuerdo a sus diagnósticos y la falta de apoyo psicológico y terapéutico ante la pérdida de sus neonatos.

Como consecuencia de las anteriores declaraciones, solicita se indemnicen los perjuicios inmateriales causados a los demandantes en los montos que se describen en la demanda. Como elemento de reparación los representantes legales de las entidades demandadas ofrezcan excusas públicas a los accionantes por la falla en la prestación del servicio de salud y las continuas equivocaciones.

La parte demandada dé cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 192, 194 y 195 del CPACA y que los valores que sean reconocidos sean actualizados conforme al IPC desde el momento de la causación hasta que se efectúe el pago. Se ordene la expedición de copia de la sentencia con constancia de ejecutoria y se condene en costas a los demandados.

Fundamento fáctico. En síntesis, los hechos de la demanda son los siguientes: Los señores Carolina Cardona Castro y José Nein Cortes Clavijo, convivían en unión marital de hecho desde el año 2007, y para los años 2011 y 2012 la señora Carolina Cardona Castro se encontraba afiliada a salud en Cafesalud EPS S.A. Liquidada en el régimen subsidiado.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 3 Dada la estabilidad de su relación de pareja y el anhelo de ser padres desde el año 2009 decidieron concebir a su primer hijo, por lo que la señora Carolina Cardona Castro asistió a múltiples consultas y se practicó múltiples tratamientos para quedar embarazada, tal como da cuenta la historia clínica de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá. El 22 de octubre de 2011 la señora Cardona Castro obtuvo resultado positivo de laboratorio de prueba PIE-, más conocida como prueba inmunológica de embarazo, prueba que fuera solicitada el 21 de octubre del mismo año por el ginecobstetra de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, en atención a que la paciente consultó por dolor pélvico y que la fecha de su última menstruación era el 17 de septiembre de 2011, tal como consta en la historia clínica.

Con el resultado positivo de la muestra de embarazo, el 26 de octubre de 2011 la señora Cardona Castro consultó nuevamente a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, por continuar con dolor abdominal inferior, siendo atendida por la doctora Diana Carolina Muñoz, quien consignó en la historia clínica “1. Embarazo de más o menos 6 semanas. 2.

Infección vías urinarias, y solicita ecografía de control”. En consulta de fecha sin determinar en la historia clínica de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá (entre el 26 de octubre y el 18 de noviembre de 2011) en nota realizada por el Dr. Diego Mauricio Victoria se consignó: “ECO TV 4 semanas, -Metronidazol óvulos #8, - ibuprofeno 400 mg 1 c/8 horas #12 y - Citología 2”.

Carolina Cardona Castro inició sus controles prenatales el 18 de noviembre de 2011, en la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, quien en la historia clínica consignó: “… actualmente presenta disuria, poliuria dolor pélvico moderado concomitante presenta flujo amarillo fétido que causa prurito… escolaridad 2do de primaria…embarazo planeado… IDX 1.

Embarazo de 9.1 semanas. 2. G1 P0 A0 V0 3. VU-VAGINOSIS 4. ARO … se formula micronutrientes se anexa cefalexina cap c/6H x 7 días clotrimazol crema vaginal, se solicita urocultivo TAB FFV POST TTO” El 28 de noviembre de 2011 a las 11:30 a.m., la gestante asiste al servicio de urgencias de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá registrándose en la historia clínica lo siguiente: “Relata que hace 2 días tuvo un sangrado durante 24 horas en el momento tiene flujo color café no ha iniciado control prenatal DX: 1.

Embarazo gemelar + 904 semanas x ECO 2. G1 P0 A0 V0 R/ Metoclopramida x 10 mgr tab x 30 Iniciar control prenatal” El 30 de noviembre de 2011 la gestante asiste a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, consignándose en la historia clínica la siguiente anotación: “MC. Estoy machando IDX: 1. Emb de +/- 9.4 cs por ecografía 2. Embarazo de alto riesgo Plan SS ch glu po FV homocl toxoplasma HB ecografía VIH… Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 4 El 01 de diciembre de 2011 la señora Cardona Castro es atendida en el servicio de urgencias de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá por el ginecobstetra quien realizó la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) refiere flujo café achocolatado vía vaginal y vómito abundante IDX: G1P0A0 2.

Ges gemelar +/- 10 semanas 3. Hemorragia 1° trimestre de gestación 4. Implantación baja placentaria 5. Amenaza de aborto?? 6. Hiperémesis gravídica Cta: reposo – progesterona + hiosina butil bromuro” El 12 de diciembre de 2011 la gestante acude a su segundo control prenatal refiriendo que presentaba sangrado vaginal en el que se dejó la siguiente constancia: “(…) paciente quien cursa con embarazo +/- 11.52 ss en el momento refiere sangrado vaginal…P:57 (peso de la gestante)” El 14 de diciembre de 2011 la gestante asiste a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá y es atendida por el ginecobstetra quien realiza la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) D/ Emb +/- 11,6 sem gemelar mono – bi- al momento amenaza de aborto.

P/ continuar progesterona reposo-milpax (ilegible) – ss eco tv” El 28 de diciembre de 2011 la señora Cardona Castro fue atendida en la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, por el Dr. José Onasio Méndez y que en dicha consulta solo se hizo referencia a una ecografía sin examinar a la gestante, ni dar importancia a los diagnósticos padecidos por esta.

El 25 de enero de 2012 la señora Cardona Castro asistió nuevamente a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá para ser atendida en consulta por el ginecobstetra Dr. Harold Bolaños, quien realizó la siguiente anotación en la historia clínica “… no se ausculta fetocardia con fonendo IDX gemelar de +/- 17 semanas control en 1 mes” El día 30 de enero de 2012 asiste la gestante a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá y es atendida por la Dr. Diana Carolina Muñoz quien consignó en la historia clínica “… P 58.1… movimiento fetal no…” El 29 de febrero la gestante asiste a control prenatal con la Dra. Diana Carolina Muñoz en la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, quien realizó la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) en el momento ref flujo vaginal de aspecto amarillo no fétido… Dr. 1.

Emb gemelar de 22.68 C 2. Emb ARO 3. Primigestante 4. Vaginosis Pl…5. Ss frotis vaginal” El 01 de marzo de 2012 la gestante asiste a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, atendida por el ginecobstetra Dr. Harold Bolaños quien en la historia clínica consignó: “ hago rastreo ecográfico y observo ges monocorial Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 5 biamniótica con dos fetos en el momento cefálicos con mov fetales normales embriocardias positivas en ambos fetos…” El 28 de marzo de 2012 la señora Cardona Castro consultó a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá siendo atendida por la Dra. Diana Carolina Muñoz quien realizó la siguiente anotación en la historia clínica: “…Dx.

Embarazo de +/- 26,28 ss 2. Embarazo gemelar. 3. EARO 4. Primigestante…” El 2 de abril de 2012 a las 4:35 la gestante consultó por urgencias a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá siendo atendida por el Dr. Gilberto Pardo Solórzano quien dejó la siguiente anotación en la historia clínica: “… motivo de la consulta: ESTOY EXPULSANDO LÍQUIDO DESDE LAS 10:00 AM DE HOY SIN ACTIVIDAD UTERINA Enfermedad actual: RELATA QUE DESDE ESTA MAÑANA ESTÁ EXPULSANDO LIQUIDO COMO SI ESTUVIERA ORINANDO… Dx principal: 0300-EMBARAZO DOBLE Dx relacionado: 1:0429 - RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS SIN OTRA ESPECIFICACIÓN… REMISIÓN A III NIVEL.” El 2 de abril de 2012 la señora Cardona Castro ingresa a la Clínica del Café Dumian Medical - Dumian Medical S.A.S., a las 20:58 siendo atendida a las 21:28 por el Dr. Isaac Joaquín Montenegro Cantillo, quien deja la siguiente anotación en la historia clínica: El Dr. Carlos Arturo García ginecólogo obstetra, realiza una anotación en la historia clínica de la señora Carolina Cardona Castro, que no corresponde a la paciente.

El 3 de abril de 2013 el Dr. Alexander Torres Alarcón médico general de la Clínica del Café Dumian Medical - Dumian Medical S.A.S, realizó la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) Evolución satisfactoria con respuesta a útero inhibición, sin signos de salida de líquido amniótico, paño seco en el momento…” Posteriormente en la misma fecha la gestante es atendida por el Dr. Carlos Arturo Gómez Mejía ginecólogo de la Clínica del Café Dumian Medical - Dumian Medical S.A.S quien realizó la siguiente nota en la historia clínica: “(…) PLAN CONTINUAR IGUAL MADURACIÓN PULMONAR ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) ECO DESCARTA R.P.M. BUEN ÍNDICE DE L.A. HALLAZGO OBJETIVO ASINTOMÁTICA” El 5 de abril de 2012 siendo las 11:52 en la Clínica del Café Dumian Medical - Dumian Medical S.A.S el Dr. Jaime Gildardo Hoyos Gómez médico general realizó la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) DIAGNÓSTICO CLÍNICO: paciente valorada por obstetra (Dr. Flórez): considera que, por estar asintomática, sin amniorrea, con ECO obstétrica normal (ILA en valores Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 6 normales) amerita egreso hospitalario y tratamiento ambulatorio con cefalexina-nifedipina, recomendaciones, signos de alarma, control ambulatorio con nueva ecografía (con control de ILA)” El 09 de abril de 2012 siendo la 1:38 pm la gestante consulta nuevamente en el servicio de urgencia de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, siendo atendida por la Dra. Janeth Franco Rivera médico general quien realizó la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) motivo de consulta: VIENE CON REPORTE DE ECOGRAFÍA Enfermedad actual: PACIENTE PRIMIGESTANTE, CONOCIDA EN EL SERVICIO, CON EMBARAZO GEMELAR DE 28.4 SEM POR ECO DEL PRIMER TRIMESTRE, FUE REMITIDA A LA CLÍNICA DEL CAFÉ EL DÍA 02/04/2012 POR DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, ALLÍ FUE MANEJADA CON MADURADORES PULMONARES Y REALIZARON UNA ECO DEL 03/04/2012 QUE REPORTÓ: FETO 1 EG: 27,2 SEM ILA NORMAL DE 9.2 CM PESO 1050 GRAMOS, FETO 2: EF 26.1 SEM ILA NORMAL DE 11.3 PESO 935 GRAMOS.

DIERON SALIDA PARA REALIZAR CONTROL ECOGRÁFICO. EL DÍA DE HOY APORTA ECOGRAFÍA REALIZADA POR RADIÓLOGO QUE INDICA: ILA5CM EMB GEMELAR DE 27.3 SEMANAS OLIGOAMNIOS LEVE. Análisis: PACIENTE PRIMIGESTANTE CON EMBARAZO DE 28.4 SEM POR ECO DEL 1 T, CON DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE RUPTURA DE MEMBRANAS SIN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE CORIOAMNIONITIS, AMBOS FETOS VIVOS, NO SE EVIDENCIA AMNIORREA AL EXAMEN FÍSICO, PERO LLAMA LA ATENCIÓN QUE HAY MEMBRANAS ADHERIDAS.

HALLAZGOS AL TACTO VAGINAL QUE SÍ PODRÍAN INDICAR AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. Plan Conductas: SOLICITO VALORAR POR EL DOCTOR MÉNDEZ PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO DE RUPTURA ANTES DE INICIAR PROCESO DE REMISIÓN…” A la 1:52 pm del día 9 de abril de 2012 la señora Cardona Castro recibe atención en la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, por el Dr. José Onasio Méndez ginecobstetra quien en la nota médica escribe: “(…) Motivo de la consulta: HC ANOTADA VALORO PTE NO ES CLARA EN INFORMAR PRESENCIA DE AMNINOREA, NIEGA FRANCA ACTIVIDAD UTERINA, HAY MSFS PRESENTES AMBOS FETOS SIN NINGÚN OTRO SÍNTOMA.

FCF (+) AMBOS FETOS NO AMNIORREA AL TV REALIZO, ECO OBSTÉTRICA BIOMETRÍA PARA AMBOS FETOS 27 Y 28 SEM FETO CEFÁLICO Y PODÁLICO PLACENTA ANTERIOR 1 ILA DOS SACOS DE 4.5 C7U RESPECTIVAMENTE HAY MSFS (+) EN AMBOS FETOS REALIZÓ CERVICOMETRÍA TV Y REPORTA PROMEDIO 20 MM., A/EMB GEMELAR MONO BI EMB DE APROX 28 SEMANAS AL MOMENTO BIENESTAR FETAL CON LIQ NORMAL PARA UN GEMELAR TENIENDO EN CUENTA QUE NO HAY ACTIVIDAD UTERINA CONSIDERO HACER MANEJO AMBULATORIO CON NIFEDIPINA (YA HICIERON MADURACIÓN PULMONAR) CAPROATO HIDROXIPROGESTERONA Y SS ECO NIVEL III Y CONTROL CON RESULTADOS…” Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 7 Aun estando la gestante en la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, fue atendida por la Dra. Janeth Franco Rivera médico general que dejó la siguiente anotación en la historia clínica.

“…Observaciones: PACIENTE VALORADA POR EL DOCTOR MÉNDEZ QUIEN ORDENA DU IM DE CAPROATO DE HIDROXIPROGESTERONA 250 MGDU” “… Observaciones: no hay caproato en la institución por lo cual se le da fórmula ambulatoria de progendo x 200 mg cada noche x 10 días.” Para el 12 de abril de 2012 la gestante asiste a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá y es atendida por el Dr. Harold Bolaños ginecobstetra quien realiza la siguiente anotación en la historia clínica: “… Refiere secreción mucocerosa vía vaginal +- de 10 días de evolución… no se confirma ruptura de membranas…” El 13 de abril de 2012 a las 4:30 am la gestante asistió por urgencias a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá siendo atendida por la Dra. Janeth Franco Rivera médico general quien realiza la siguiente anotación de la historia clínica: “… enfermedad actual: PACIENTE PRIMIGESTANTE, CONOCIDA EN EL SERVICIO CON EMBARAZO DE 29.1 SEM POR ECOGRAFÍA DEL 1T, REFIERE QUE DESDE LAS 11 PM PRESENTA DOLOR TIPO CONTRACCIÓN UTERINA QUE AUMENTO DE FRECUENCIA E INTENSIDAD, ASOCIA SALIDA DE LIQUIDO CON SANGRE DESDE HACE 30MIN, NO PERCIBE FETALES DESDE LAS 10 PM.

Análisis: PACIENTE CON EMB GEMELAR DE 29.1 SEM, CON TRAB DE PARTO PRETÉRMINO Y CON RUPTURA DE MEMBRANA ALTA… Conducta: SE INICIA PROCESO DE REMISIÓN” La señora Carolina Cardona Castro llegó a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios de Armenia el 13 de abril de 2012 a las 6:07 am, siendo atendida por el Dr. Deiber Betancur Saavedra quien realiza la siguiente anotación en la historia clínica: “(…) antecedentes ginecológicos… NO HAY REPORTE DE PARACLÍNICOS EN EL CARNET DE CONTROLES PRENATAL… Examen genitourinario: …DILATACIÓN DE 3 CM BORRAMIENTO DEL 80% MEMBRANAS ROTAS SE PALPA CUERO CABELLUDO DEL PRIMER FETO ESTACIÓN O… Conducta: SE HOSPITALIZA, SE APLICA BOLO DE 1000 CC DE HARTMAN SE SOLICITA PARACLÍNICOS PARA DESCARTAR INFECCIÓN, ÚTERO INHIBICIÓN. ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO.” El 13 de abril de 2012 la gestante es valorada en la ESE Hospital San Juan de Dios por el Ginecobstetra Dr. José Fernando Celades quien programó una cesárea que se llevó a cabo el mismo 13 de abril a las 7:50 dejándose la siguiente anotación en la historia clínica: “…1° feto cefálico sin líquido, producto masculino apgar 7-10…”.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 8 Dicha cesárea tuvo como resultado el nacimiento de dos varones Marlon Cortes Cardona a las 7:55 am y José Cortes Cardona a las 8:00 am quienes fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos neonatales por el Dr. Fernando Vera Pediatra Neonatólogo.

El neonato Marlon Cortes Cardona fue asistido en su nacimiento por el Dr. Fernando Vera quien en la nota de atención describe un examen físico del recién nacido prematuro normal para la edad gestacional, señalando como diagnóstico: “RIESGO DE SEPSIS NEONATAL”, peso de 1037 gramos y una talla de 37 cm. A las 10:30 del 13 de abril de 2012 la Dra. Laura Agudelo terapeuta respiratorio realiza la siguiente nota “… se pasa primera dosis de surfactante 4cc…” hecho corroborado en la nota de enfermería firmada por la enfermera Leidi Ospina.

A las 14:30 del 13 de abril de 2012 el menor Marlon Cortes Cardona es diagnosticado con “neumonía congénita” además del “Shock séptico” que ya traía desde la anterior valoración y ante la angustia marcada de la madre se le autorizó para ver al neonato en la UCI a las 15:00. Según los informes de la historia clínica el 13 de abril de 2012 el recién nacido Marlon Cortes Cardona presentó proceso agónico doloroso, falleciendo en la misma fecha como constan en las notas realizadas por la pediatra Dra. Nelly Cristina Martínez: “17+00paciente continua en estado crítico con FC en 60 70 x´, gasping, sin reacción a estímulos con ventilación. No se registró TA en monitor pupilar midriáticas no reactivas fontanelas no pulsan continuamos asistencia médica digna.

Se les explica a ambos padres la situación y desenlace irreversible refieren entender. 17+55 paciente sin signos vitales con livideces reticulares en zonas de declive no signos ni reflejos de tallo cerebral se declara la muerte a las 17+55 horas se informa a los padres se llena ficha de muerte perinatal y certificado de defunción No. 70525505-4 Plan. 1.

Trasladar a la Morgue”. El neonato José Cortes Cardona quien nació el 13 de abril de 2012 a las 8:00 recibió asistencia médica por el pediatra neonatólogo Dr. Fernando Vera quien informó que nace con un peso de 1091 gramos y una talla de 38 cm, describiéndolo como normal para la edad gestacional, realizándose el diagnóstico de sepsis neonatal.

El 13 de abril de 2012 a las 10+50 según nota de la Dra. Laura Agudelo terapeuta respiratoria se deja constancia de la colocación de la primera dosis del surfactante 4cc. Para el 13 de abril a las 15:00 las condiciones del recién nacido José Cortes Cardona eran: “(…) Presenta deterioro clínico con desaturación hasta 30%, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 9 cianosis generalizada y bradicardia.

Se inician maniobras de reanimación cerebro cardiopulmonar, se encuentra TOT obstruido por secreción amarillenta que no salió con la aspiración por lo cual se retira y se cambian por un número 3.0 se fijan 7 cm, obteniendo expansión y entrada de aire simétrico en ambos hemitórax. … Posteriormente SA2 92% idx 1. RNPT 29 semanas. 2. Hipoxia post paro cardiorrespiratorio…” El 14 de abril a las 7:15 la señora Carolina Cardona Castro es atendida por el Dr. Rodrigo Ocampo de la ESE Hospital San Juan de Dios quien anota en la historia clínica “… paciente ansiosa por pronóstico de RN…”.

El 14 de abril de 2012 a las 9:30 las condiciones del menor José Cortes Cardona son bastante criticas tal como fueron descritas en la historia clínica presentando los siguientes diagnósticos: “… DX 1 rnp-aeg (29 semanas) 2. post reanimación cardio pulmonar 3. shock cardiogénico/séptico 4. sirs o emh 5. sepsis neonatal temprana 6. Riesgo metabólico…” Para el día 15 de abril de 2012 a las 8:00 am el recién nacido José Corres Cardona empezó a presentar sangrado rutilante por tubo orotraqueal lo que conllevó a que el tubo se tapara y debió ser retirado y cambiado a las 12:00 del mismo día, encontrándose el paciente en la siguiente condición: “…Pálido hipoperfundido con desaturaciones constantes a pesar de ventilación mecánica a parámetros altos paciente en estado crítico, con muy mal pronóstico pupilas dilatadas apnea palidez marcada.” El 15 de abril de 2012 a las 6+50 la señora Carolina Castro recibe atención por el Dr. Deiber Betancur Saavedra quien deja la siguiente constancia en la historia clínica: “… paciente que persiste con afecto lábil y llanto frecuente… se da salida con fórmula médica y recomendaciones…”.

El 16 de abril de 2012 a las 20:00 el neonato José Cortes Cardona presentaba la siguiente condición. “…paciente en estupor se observa ictericia zona II, empastado, con movimientos lentos y escasos de manos y parpados, mucosas húmedas…”. El 17 de abril de 2012 a las 4:30 se dejó la siguiente nota en la historia clínica del neonato: “… no percibimos pulsos distales y los centrales son débiles pacientes crítico con evolución muy tórpida, se ve más pálido que anoche… paciente con pronóstico sombrío. Alto riesgo de muerte en las próximas horas, padres conocen la condición grave y pronóstico del paciente…”; a las 11:00 pm la pediatra Marcela Fama deja constancia de las condiciones en las que se encontraba el menor: “…paciente quien presenta desaturación persistente seda presión positiva con leve recuperación… por presentar paro cardiaco se realizan maniobras dando masaje cardiaco con mínima respuesta, ante hemorragia pulmonar masiva se coloca bolo de SSM… Paciente quien fue Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 10 transfundido minutos antes de la descompensación se le informa a familiares mal estado del PCTE ” Siendo las 12:20 del día 17 de abril de 2012 el neonato José Cortes Cardona fallece dejándose la siguiente nota por la médica pediatra Marcela Fama: “… paciente sin frecuencia cardiaca acrocianosis, no marcan signos vitales, no reflejo de córnea, se da masaje cardiaco se asiste con presión positiva, pero persiste desaturación con sangrado pulmonar masivo no se palpan pulsos centrales ni distales no haciendo frecuencia cardiaca se declara paciente fallecido tras más de 40 minutos de reanimación certificado # 70525519-0”.

Adicional al dolor por la pérdida de la vida de sus hijos los accionantes debieron acudir a la mendicidad publica para cubrir los gastos de sepultura. Fundamento jurídico. Como fundamento normativo invoca: - Artículos 2, 6, 44, 48, 49, 90 y 365 de la Constitución Política de Colombia. - Artículo 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 17, 18, 27, 29 y 41 de la ley 1098 de 2006. - Artículos 153, 168, 169, 177, 179 y 185 de la Ley 100 de 1993.

Considera que el personal médico que atendió a los infantes Marlon y José Cortes Cardona faltaron a su juramento y violaron los postulados internacionales y nacionales que rigen su profesión. Señala que en este asunto es evidente que las entidades demandadas incurrieron, ya por acción u omisión en el incumplimiento de sus obligaciones constitucionales y legales materializado en la deficiente, inoportuna y a veces nula prestación de los servicios de salud a que tenían derecho tanto la madre gestante como sus neonatos.

En cuanto a las fallas en que incurrieron las entidades demandadas se refirió en primer lugar a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, para señalar que incurrieron en diversas fallas en la atención prestada a la primigestante durante la etapa gestacional entre las que destaca: i) la formulación de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo; ii) falta de tratamiento y/o seguimiento de la infección de vías urinarias y vaginosis; iii) falta de remisión a medicina especializada ginecología u obstetricia teniendo en cuenta los factores de riesgo en la gestación. En segundo lugar, respecto de la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S. considera que incurrieron en las siguientes fallas: Ignorar el diagnóstico clínico de ruptura prematura de membranas; haber ordenado el egreso hospitalario de Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 11 la gestante con ruptura prematura de membranas.

En tercer lugar, al respecto de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, considera que incurrió en las siguientes fallas del servicio: No suministrar el surfactante a los neonatos en atención a la dificultad respiratoria; y haber existido descuido en el cuidado y manejo del tubo orotraqueal. Frente a la acción hereditaria trajo a colación consideraciones de la sentencia proferida por la Corte Suprema de Justicia Sala de casación Civil MP.

William Namen Vargas, el 17 de noviembre de 2011, radicado No. 1101-3103-018- 1999- 00533-01. En cuanto al reconocimiento de los perjuicios morales trajo a colación apartes de la sentencia proferida por el Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo de fecha 18-01-2012 CP. Dr. Enrique Gil Botero, radicado No. 05001-23-24-000- 1994-02162-01 (20.841).

Sobre la pérdida de oportunidad como daño indemnizable se refirió a las consideraciones realizadas por el Consejo de Estado Sección Tercera de fechas 26 de enero de 2012 CP. Dr. Hernán Andrade Rincón, radicado No. 19001-23- 31-000- 1998-01005-01 (21726) y del 11 de agosto de 2010 CP Dr. Mauricio Fajardo Gómez Radicado No. 05001-23-26-000-1995-00082-01 (18593).

Contestación de la demanda2. Cafesalud EPS (liquidada) Mediante apoderada se opone a todas y cada una de las pretensiones, pues manifiesta que no fue la EPS quien prestó de manera directa y material los servicios médicos y asistenciales requeridos por la señora Carolina Cardona Castro, aunado a que tampoco prestó la asistencia y control durante su atención hospitalaria brindada por la red IPS eficientemente delegada y autorizada según detalla la historia clínica, donde se advierte que la red de IPS prestaron con diligencia y entereza los servicios de salud a los afiliados de Cafesalud EPS, sin evidenciar falla alguna o ausencia de sus deberes protocolarios o incluso sin violentar la lex artis.

Indica que las EPS e IPS son entidades jurídicamente diferentes, con actividades definidas por la Ley, aunado a que las atención que la parte demandante relata en la demanda se refieren a las prestadas por las IPS a las cuales le fue encomendada la salud de la paciente que estaba afiliada al régimen subsidiado, por lo que, la EPS demandada no es responsable de las atenciones brindadas, pues el actuar del médico tratante se desarrolló amparado en la discrecionalidad científica, sin que el tal actuación hubiera mediado intervención o voluntad alguna de CAFESALUD EPS. 2 SAMAI (Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- Cuadernos Principales- Cuaderno 2- Págs 282-305 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 12 Señala que no está demostrado que los actos desplegados por Cafesalud EPS S.A. Liquidada tendientes a garantizar a la usuaria su acceso efectivo y oportuno a los servicios contenidos en su plan de beneficios y el Plan Obligatorios de salud (POS), sean o hayan sido la causa determinante de los perjuicios de orden moral y demás reclamados; considera que no existe nexo causal entre dichos perjuicios y el actuar desplegado por la EPS para garantizar a la señora Cardona Castro el acceso adecuado y oportuno a la prestación de servicios por consulta externa, quirúrgica, urgencias y hospitalaria.

Se opuso al reconocimiento del presunto perjuicio daño moral deprecado por el extremo demandante, tanto a título personal de cada demandante, como en calidad de heredero de los inexistentes perjuicios que acusa se les causó a los recién nacidos, los cuales considera que están desbordados y erradamente cuantificados, ya que su mera enunciación no configura su inexistencia. Cuestiona la ausencia de pruebas acerca de los perjuicios reclamados y los considera excesivos.

También niega que en este caso se configure una pérdida de oportunidad por no reunirse los requisitos de la jurisprudencia del Consejo de Estado y se opone a la petición de disculpas públicas por actos que no fueron desplegados por la EPS y a la condena en costas y agencias en derecho. Propone las siguientes excepciones: - Cumplimiento de las funciones y obligaciones por parte de CAFESALUD EPS para con su afiliada: Sustentada en que garantizó durante la atención en salud a la señora Carolina Cardona Castro todos y cada uno de los servicios prescritos por los médicos que prestaron el servicio de salud, buscando el cuidado adecuado de la paciente ajustándose en todo momento a los lineamientos normativos establecidos por la Ley 100 de 1993 como al contenido del Plan Obligatorio de Salud (POS).

Considera que no es pertinente endilgar una presunta responsabilidad a Cafesalud EPS liquidada, por la situación presentada con la paciente y los recién nacidos, ya que no participó en la atención medica brindada, ni es causante de las condiciones patológicas que presuntamente se generaron que conllevaron al fallecimiento de los neonatos, ya que esto se debió a la evolución tórpida de los tratamientos instaurados.

Advera que la EPS veló por la integridad física, emocional, sentimental y personal de la señora Carolina Cardona Castro y de sus neonatos al procurar por intermedio de las IPS el correcto cuidado de su salud, autorizando diligente y oportunamente todas y cada una de las órdenes médicas contempladas en el plan obligatorio de salud (hoy plan básico de salud) bajo los parámetros de la Ley 100 de 1993. - Racionalidad y autonomía técnico científica: Sustentada en que el ejercicio de las profesiones de salud, rige el principio de confianza, máxime cuando se trata de trabajo en equipo contratado por la IPS integrante de la red hospitalaria Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 13 dispuesta por Cafesalud EPS (liquidada) para el acceso y atención de sus pacientes, donde cada uno de los profesionales cuenta con capacitación y adiestramiento en su profesión y especialidad requeridos para ello, de donde se infiere que cada una de las personas naturales (profesionales de la salud) y jurídicas (IPS) cumplirán su rol aunado a que no existe el deber de objetivo cuidado de vigilancia frente a las personas contratadas, pues no se puede esperar que la EPS tenga un vigilante para cada uno de los actos de los médicos e instituciones que contrata, ya que su deber de cuidado llega hasta la selección del personal y de las IPS y la disponibilidad de los recursos físicos y técnicos para la atención de sus usuarios. - Inexistencia de solidaridad entre la EPS y la IPS: Considera que no existe solidaridad entre la IPS y la EPS ya que tienen un ámbito de obligaciones totalmente diferentes, señala que al momento de vincular a la IPS a la red prestadora de los servicios de salud estas se comprometen con la calidad, oportunidad, eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios de salud con su propio equipo técnico liberando de toda responsabilidad por la prestación del servicio a la EPS, ya que el contratista responderá civil y penalmente, por cualquier perjuicio contractual o extracontractual que se cause a un paciente y/o usuario, por el que Cafesalud EPS sea conminado a responder, pues la actividad médica debe ser prestada con la diligencia que acostumbran sus profesionales en forma independiente, autónoma y bajo su propia cuenta y riesgo, sin que exista una relación de subordinación o dependencia. Señala que la responsabilidad de la EPS no es prestar el servicio de salud, sino coordinar la prestación de los mismos y que si por excepción pueden prestar los servicios de salud adquieren una obligación como entidad administradora y prestadora de los servicios. - Necesidad de la prueba de la culpa: Al respecto señala que es el extremo demandante quien debe acreditar y sustentar la culpabilidad medica pretendida, apartándose de las eventualidades que se llegaren a presentar en el acto médico, atendiendo que la jurisprudencia ha determinado que la práctica de la medicina es de medios para procurar la salud de los pacientes sin llegar a concluir y exigir, que esta práctica debe ser garantizada a través de resultados. - Excesiva tasación de perjuicios: Considera que es desmesurada e infundada la tasación de los perjuicios pretendidos por los demandantes, señala que la estimación económica desborda cualquier cálculo realizado, por lo que considera que deberá ser un perito el que determine la clase de los perjuicios generados y su monto razonable, al respecto se refirió al artículo 10 de la Ley 1395 de 2010 en lo que al juramento estimatorio se refiere.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 14 Clínica del Café Dumian Medical -S.A.S3.

Mediante apoderado se opone a las pretensiones al considerar que no están fundadas en derecho, ni soportadas en pruebas idóneas que permitan siquiera inferir la responsabilidad de los demandados, indica que la Clínica del Café no tuvo injerencia en las causas que eventualmente generaron los hechos de la demanda. Oponiéndose igualmente a la declaratoria de responsabilidad administrativa individual conjunta y solidaria de Dumian Medical S.A.S. de los perjuicios causados a los demandantes por la muerte de los infantes Marlon y José Cortes Cardona por supuestos hechos atribuibles a la falla en la prestación de los servicios médicos asistenciales durante su proceso de gestación y nacimiento y hasta su muerte ocurrida el 13 y el 17 de abril de 2012 respectivamente, y a que se declare que son responsables de los daños y perjuicios causados a los demandantes por los presuntos sufrimientos innecesarios y desatenciones a las cuales se vio avocada durante el tiempo que duró su embarazo y su parto, por cuanto fue devuelta presuntamente de los servicios asistenciales en múltiples ocasiones sin dar tratamiento adecuado para sus diagnósticos, y la falta de apoyo psicológico y terapéutico ante la pérdida de sus neonatos.

Considera que no tiene sentido que se solicite indemnización alguna por daños morales y daño a la salud cuando en el expediente no reposa prueba siquiera sumaria que determine la responsabilidad de los demandados y no se justifica que en cada atención médica se hubiere ocasionado una falla médica de tal magnitud que haya desembocado en el fallecimiento de los neonatos, sin que repose una prueba pericial que respalde sus afirmaciones.

Frente al caso particular, refiere que la señora Carolina Cardona Castro ingresa con un embarazo de 27.2 semanas a la Clínica del Café Dumian Medical el 2 de abril de 20131 con un diagnóstico de embarazo doble, ruptura prematura de membranas de 10 horas de evolución presentando salida de líquido amniótico moderado, sin actividad uterina, se inició manejo y tratamiento médico se solicitó valoración por ginecobstetra + reposo absoluto en cama.

Refiere que como plan se indicó maduración pulmonar, útero inhibición y antibiótico profiláctico como indican los protocolos dejándola en observación, afirma que la paciente es valorada el 5 de abril de 2012 por el médico general quien considera que, por estar asintomática, sin amniorrea, con ECO obstétrica Normal (Índice de Líquido Amniótico) en valores normales, ameritaba egreso hospitalario y tratamiento ambulatorio con Cefalexina - Nifedipino, recomendaciones y signos de alarma, considera que no había condición clínica para desembarazar a la gestante teniendo en cuenta el número de semanas de embarazo, aunado a la respuesta satisfactoria tratándose además de un embarazo de alto riesgo y gemelar. 3 SAMAI (Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- Cuadernos Principales- Cuaderno 3- Págs 49-117 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 15 De acuerdo con lo indicado considera que durante la estancia hospitalaria en la Clínica del Café Dumian Medical, la atención y el manejo brindado se caracterizó por ser diligente y oportuno al tratarse de un proceso de riesgo bajo.

Al respecto del régimen de responsabilidad aplicable en los casos de daños producidos con ocasión de los servicios prestados por entidades hospitalarias señala que de acuerdo con la jurisprudencia del Consejo de Estado se debe dar aplicación al de falla del servicio en el que se debe acreditar la existencia de los tres elementos que la componen el daño, la falla propiamente dicha y el nexo de causalidad.

Señala que en el caso particular y en materia de responsabilidad estatal, el asunto no puede ser resuelto con la sola constatación de la actuación médica, sino que dicha actuación debe ser constitutiva de una falla del servicio y ser esta su causa eficiente, al respecto advera que Dumian Medical S.A.S. no fue negligente en la prestación de los servicios a la señora Carolina Cardona Castro, toda vez que jamás le negó servicio alguno que incluye hospitalización, medicamentos, exámenes y todo aquello que la paciente hubiera requerido, aunado a que la paciente fue atendida de acuerdo a los protocolos médicos.

Manifiesta que no comparte la manifestación realizada por la parte demandante, pues nunca ignoraron el diagnóstico de la ruptura prematura de membranas, que si bien, la “Guía Práctica para la Prevención, Detección Temprana y Tratamiento de Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio” emanada del Ministerio de la Protección Social indica una manera de realización del diagnóstico clínico de ruptura prematura de membranas, no necesariamente ha de realizarse tal como lo dice dicha literatura, pues en este caso la paciente presentaba otras patologías y sintomatología particular y tratamiento en otras entidades, pero que no obstante fue atendida por varios profesionales especialistas en ginecología. Propuso las siguientes excepciones: - Inaplicabilidad del título de imputación de falla del servicio presunta en el presente caso: Sustentada en que tal como se desprende de la demanda se hace referencia a numerosos cargos o fallas en el servicio médico prestado a la parte actora, sin que se prueba de manera siquiera sumaria la responsabilidad de las entidades demandas quienes en sus actuaciones estuvieron enmarcadas en los protocolos médicos establecidos para este tipo de casos, imputando a los demandados de manera ligera responsabilidades, sin que se hubiera aportado siquiera un dictamen pericial para probar sumariamente algún grado de culpa.

Afirma que no se denota negligencia alguna por parte de Dumian Medical S.A.S. en cuanto a las imputaciones que realiza la actora, pues se vislumbra cumplimiento en la atención medica que se le brindó a la usuaria. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 16 - Inexistencia de omisión por parte de DUMIAN MEDICAL S.A.S.: Refiere que la falla del servicio es entendida como una prestación inadecuada de los servicios a cargo de las entidades demandadas, por lo que para fijar la existencia de una falla es necesario establecer en forma clara cuáles son las funciones, obligaciones y alcance del servicio de las entidades demandadas de acuerdo con la normativa vigente para la época de ocurrencia de los hechos. - Inexistencia de imputación del daño en cabeza de DUMIAN MEDICAL S.A.S.: Sustentada en que la imputación del daño como elemento de la responsabilidad es entendida como la atribución jurídica de un daño causado por uno o varios hechos dañinos atribuido a una o varias personas, y que al respecto en el presente asunto no existe en cabeza de la IPS Dumial Medical S.A.S., un daño que se le pueda atribuir pues el fallecimiento de los menores no ocurrió en sus instalaciones y tampoco se prueba el nexo entre el fallecimiento de los neonatos y el actuar de Dumian. - Inexistencia del deber de reparar a cargo de Dumian Medical S.A.S.: Sustentada en que en el presente caso no existe prueba siquiera sumaria de la que se puedan inferir las supuestas fallas que hayan llevado al fallecimiento de los hijos de la señora Carolina Cardona Castro.

Indica que la Clínica del Café cumplió la función de gestionar y ordenar todas las acciones tendientes a la protección de la salud de la señora Carolina Cardona Castro, tal como lo hizo a través del personal médico adscrito que la atendieron con los más altos estándares de calidad, teniendo en cuenta que cuentan con todas las acreditaciones y habilitaciones exigidas por el Gobierno nacional. - Falta de legitimación en la causa por pasiva con relación a DUMIAN MEDICAL S.A.S.: Para sustentarla se refirió a la definición de legitimación en la causa e indicó en este caso al demostrarse que Dumian Medical S.A.S. cumplió a cabalidad con las funciones y no le son imputables los hechos objeto del presente proceso, por lo que no existe fundamento para ejercer la acción en su contra.

Manifiesta que en la demanda la parte demandante endilga la responsabilidad de manera directa a cada uno de los médicos que atendieron a la gestante, personas que no fueron vinculadas a la presente acción, lo que constituye un rompimiento del nexo causal y derrumba la eventual solidaridad que pueda llegar a presentarse. Considera que el concepto de solidaridad implica que todos y cada uno de los agentes intervinientes son individualmente responsables por la totalidad del daño ocasionado, quedando facultado el juez de acuerdo a la prueba que se produzca en el proceso atribuir o exonerar a cada uno de los agentes de la salud intervinientes de un mayor o menor grado o porcentual la responsabilidad en el hecho dañoso, por lo que, deben estar involucrados todas las personas físicas que materialmente obraron por acción u omisión en la conducta dañina.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 17 Por lo expuesto concluye que, Dumian Medical S.A.S no es sujeto pasivo de la relación jurídica sustancial pretendida por la parte demandante, que debe ser objeto de la decisión del Juez y por lo tanto no está legitimada en la causa por pasiva en el presente proceso. - Ausencia de culpa: Afirma que la presunta falla en el servicio que aduce el apoderado de los actores en el libelo de la demanda no se debió a descuido o negligencia de Dumian Medical S.A.S llamado a responder de manera solidaria por los daños imputados, ya que ellos actuaron conforme a derecho, de manera diligente y oportuna con el fin de salvaguardar la salud de la señora Carolina Cardona Castro durante el tiempo que estuvo hospitalizada en la clínica, esto es del 2 al 5 de abril de 2012, aunado a que la gestante fue atendida en otras instituciones.

Señala que, cuando la parte actora expone su tesis sobre la responsabilidad de los Entes demandados por la falla del servicio, lo hace derivar en la “responsabilidad objetiva” y en esta clase de responsabilidad no cabe la falla del servicio médico predicado en la demanda, pues en la falla del servicio se debe demostrar precisamente la falla, la culpa, la presunta negligencia o imprudencia factores que evidentemente no se vislumbran en el presente asunto de la revisión de la historia clínica. - Ausencia de falla en el servicio y nexo causal: Sustentado en que no hubo falla en la prestación del servicio de atención médica, que desde cuando la señora Carolina Cardona Castro consultó recibió la atención que por mandato legal tiene derecho y que en consecuencia las pretensiones de la demanda no están llamadas a prosperar, porque la parte demandante no acreditó la existencia de elementos integradores de la responsabilidad extracontractual por fallas de la prestación del servicio a su cargo. - Buena fe por parte de Dumian Medical S.A.S.: Señala que en todos sus actos han actuado de buena fe, en el entendido de haber atendido a la usuaria de acuerdo a los protocolos emanados de la norma vigente y prestando los servicios con personal capacitado para el manejo de patologías de acuerdo al nivel de complejidad.

Señala que para el presente caso la Clínica del Café suministró a la gestante los servicios requeridos y acordes a su patología, esto es, embarazo gemelar, que cuando se registró el ingreso de la señora Carolina Cardona Castro reportaba salida de líquido amniótico en cantidad moderada sin actividad uterina. E.S.E. Hospital Departamental Universitario Del Quindío San Juan De Dios Contestó la demanda de manera extemporánea.4 4 SAMAI (Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- Cuadernos Principales- Cuaderno 3- Págs 137 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 18 E.S.E. Hospital La Misericordia De Calarcá. Contestó la demanda de manera extemporánea.5 Llamado en garantía Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza S.A.6 El apoderado de la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. CONFIANZA S.A. llamada en garantía por Dumian Medical S.A.S., frente a los hechos de la demanda manifestó que al no constarle y ser ajenos a ellos no se aceptarán, ni se negarán y que, en consecuencia, estarán a lo que se pruebe en el proceso, frente a las pretensiones manifestó su oposición. Al respecto de los hechos del llamamiento en garantía indicó que eran ciertos los hechos 1, 2 y que no se tratan de hechos sino de apreciaciones subjetivas del abogado el 3, 4 y 5.

Se opuso a que la Compañía Aseguradora de Fianzas S.A. Confianza, se vea obligada a pagar al extremo demandante o reembolsar a Dumian Medical S.A.S., suma alguna, teniendo en cuenta que los fundamentos de la pretensiones de los demandantes carecen de prueba y que adicional a ello la póliza no cubre los hechos objeto de litigio, pues la Póliza 24RC000590 tenía como objeto indemnizar los perjuicios patrimoniales por hecho atribuibles a la Sociedad Inversiones Dumian EU, durante la ejecución del contrato firmado con el Hospital Erasmo Meoz el 17 de septiembre de 2007.

Propuso las siguientes excepciones respecto de la demanda: - Excesiva tasación del perjuicio moral: Sustentada en que en el evento en que se pruebe la responsabilidad de Dumian Medical S.A.S. el despacho deberá tener presente los fundamentos de la responsabilidad al momento de determinar la procedencia de la eventual reparación, con la plena acreditación de la existencia y cuantía de las sumas reclamadas.

Considera que la tasación de los perjuicios realizada por la parte actora rompe con las cuantificaciones que para ello ha desarrollado la doctrina y la jurisprudencia, resultando una tasación absolutamente exagerada, pues supera por mucho los parámetros de la jurisprudencia, por lo que en caso de una eventual condena solicita al despacho realizar la correcta tasación del daño moral pretendido. - Objeción a la tasación de perjuicios: Considera que en la estimación jurada del valor de las pretensiones no puede ser tomada como el valor de las pretensiones y que en consecuencia deberá la parte demandante probar y 5 SAMAI (Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- Cuadernos Principales- Cuaderno 3- Págs 137 6 SAMAI (Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- LLAMAMIENTO DUMIAN Págs 84-100 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 19 soportar el valor real de las mismas, señala que no basta formular pretensiones bajo cuadros realizados al arbitrio del extremo demandante, basados en hechos carentes de toda prueba. - Inexistencia de negligencia o impericia: Considera que, de acuerdo con los hechos de la demanda, no se encuentra demostrado por parte de los demandantes que se haya presentado negligencia, impericia o imprudencia por parte de los médicos tratantes de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá que hayan derivado los perjuicios que se pretenden.

Señala que respecto de Dumian Medical S.A.S. se encuentra acreditado el cumplimiento de las obligaciones contractuales al haber puesto a disposición de la demandante principal todo el personal médico, idóneo, al haberle realizado los exámenes y suministrado los medicamentos apropiados para su atención, con el único fin de restablecer su salud y preservar la vida.

Por lo que considera que no se encuentra probada una culpa imputable a los demandados, ni el daño presuntamente causado y menos el nexo causal entre los dos elementos por lo que solicita se nieguen las pretensiones de la demanda. - Clasificación indebida de los perjuicios extrapatrimoniales que se pretenden: Sustentada en que de acuerdo con la jurisprudencia del Consejo de Estado en el presente caso no se pueden pretender perjuicios extrapatrimoniales diferentes al daño moral y daño a la salud que contienen implícitamente los daños fisiológicos, psicológicos y vida de relación. Propuso como excepciones del llamamiento en garantía las siguientes: - Ausencia de cobertura de los hechos y pretensiones de la demanda /la póliza 24RC000590 cubrió obligaciones derivadas del contrato suscrito entre DUMIAN MEDICAL S.A.S. y el Hospital Erasmo Meoz de fecha 07/09/2007: Sustentada en que tal y como puede observarse de la caratula de la póliza y las condiciones fijadas en el contrato de seguro la póliza 24RC000590 suscrita el 17 de septiembre de 2007, tenía como objeto “Contrato de Asociación de Riesgo Compartido para la puesta en marcha y operación del servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios Adultos, Neonatal y Pediátrica, bajo la modalidad de atención integral, incluido el servicio de farmacia a esas unidades para garantizar la entrega oportuna de insumos y medicamentos, RX portátil, gases arteriales y electrolitos, gasto cardiaco y EKG” y los hechos de esta demanda ocurrieron en la Clínica de Café de la ciudad de Armenia y el Hospital Erasmo Meoz funciona en la ciudad de Cúcuta, Norte de Santander.

Por lo anterior concluye que, las pretensiones del llamamiento en garantía no están llamadas a prosperar teniendo en cuenta que se vinculó a la compañía aseguradora con ocasión de una póliza de responsabilidad civil que no amparó riesgos derivados de una relación comercial de Dumian Medical S.A.S. a través de la Clínica del Café, donde ocurrieron los hechos objeto del presente litigio.

Solicitando en consecuencia la desvinculación de la llamada en garantía. - Limites asegurados y deducibles: Señala que en el evento en que la póliza por Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 20 medio de la que se vinculó a la Compañía Aseguradora tenga cobertura en los hechos y pretensiones de la demanda debe tenerse en cuenta que la indemnización deprecada por el daño moral estaría cubierta por el amparo de daño moral-Evento, que para la época de los hechos tenía un deducible del 20% que en ningún caso puede ser inferior a $ 5.000.000, teniendo en cuenta que en el caso sub examen, la cobertura por evento tiene un valor asegurado de $50.000.000. – La Previsora Compañía de Seguros S.A.7 La apoderada de La Previsora S.A. Compañía de Seguros llamada en garantía por la Clínica del Café - Dumian Medical S.A.S., se opone a las pretensiones de la demanda, por considerar que no existe siquiera un asomo de responsabilidad por parte de la Clínica del Café, ya que la atención prestada fue adecuada e idónea, evidenciándose la inexistencia del nexo causal entre el supuesto hecho generador del daño y las consecuencias adversas reclamadas, lo que implica que no pueda atribuírsele responsabilidad alguna al ente hospitalario, lo que desvirtúa la existencia de la falla médica.

De otro lado, indica que el monto de las pretensiones es excesivo, pues no se compadece de los acontecimientos y el material probatorio allegado y los criterios jurisprudenciales sobre la materia. Refirió que no le consta ninguno de los hechos de la demanda, ya que no estuvo involucrada de manera directa en la prestación de los servicios médicos, que se atiene a todo cuanto resulte debida y objetivamente consignado en la historia clínica, como documento basilar para determinar la oportunidad y calidad de la atención brindada, acogiéndose a la respuesta frente a cada hecho que dio el llamante en garantía por haber sido dicha institución quien tuvo conocimiento directo de los supuestos facticos que dan vida al proceso.

Propuso como excepciones las siguientes: - Debida diligencia y cuidado – Atención médica ajustada a la lex artis - obligación médica es de medios: Señaló que la parte demandante pretende atribuir responsabilidad a la Clínica del Café por los presuntos perjuicios irrogados por el fallecimiento de los gemelos Marlon y José Cortes Cardona los días 13 y 17 de abril de 2012 pues a su juicio se presentó una falla, no obstante, en el presente asunto no existe la supuesta falla médica a cargo de la entidad, por cuanto los médicos prestaron toda la atención médica que les era exigible de manera oportuna, diligente y eficiente.

Refiere que a la paciente se le realizaron los exámenes pertinentes y siempre estuvo a disposición en el servicio de especialista, pues se acreditó que fue valorada por el ginecobstetra a las 22:18 de 2 de abril de 2012, cuando ingresó a la institución a las 20:58 y ya había sido valorada por el médico general a las 21:25, lo que permite afirmar 7 SAMAI (Índice 00011 Link One Drive – 1.EXPEDIENTE- LLAMAMIENTO DUMIAN Págs 135-147 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 21 que desde que ingresó a la clínica transcurrieron 30 minutos para que el médico general la atendiera y menos de 2 horas para que el especialista se hiciera presente, lo que deja claridad respecto de la oportunidad y diligencia con la que se atendió a la señora Carolina.

Refiere que es necesario considerar que pese al diagnóstico de R.P.M. (ruptura prematura de membranas) en la historia clínica el día 4 de abril de 2012 (2 días después del ingreso) demuestra que la paciente se hospitalizó y se mantuvo en observación proporcionándole tratamiento, aunado a que los médicos especialistas acudieron a una ayuda diagnóstica para confirmar o descartar el diagnóstico realizado, la imagen diagnóstica fue una ecografía cuyo resultado arrojo buen índice de líquido amniótico, examen y resultado que desataron la ruptura prematura de membranas que se creía que tenía. Afirma que durante la estancia hospitalaria de la gestante se les suministró maduración pulmonar a los fetos, lo que demuestra a todas luces la prudencia, diligencia y acatamiento de los protocolos por parte de los médicos, lo cual deja sin fundamento jurídico la existencia de una falla del servicio y valga decirlo de los demás demandados quienes actuaron de conformidad con la lex artis quienes siempre atendieron a la gestante de forma oportuna tal como lo requería. - Inexistencia de nexo de causalidad: Sustentada en que es bien sabido que, para la configuración y atribución de responsabilidad en cada caso, se deben acreditar los elementos que son: i) la existencia de un hecho, ii) la existencia de un daño o perjuicio, y iii) la relación de causalidad entre el hecho y el perjuicio sufrido.

Al respecto señalan que, en este caso, no se presentó ninguna falla en el servicio, ni una relación de causalidad entre el hecho generador y el daño sufrido, señala que la jurisprudencia ha dicho que el nexo de causalidad es la relación necesaria y eficiente entre un hecho y un daño, de modo que, para atribuir un daño a una persona, ésta debe necesariamente estar ligada con aquel por una relación de causa - efecto.

De acuerdo con lo anterior, considera que en el presente caso no logra acreditarse ni la culpa, ni la relación de causalidad. Advera que el fallecimiento de los gemelos no ocurrió como consecuencia de la atención prestada en la Clínica del Café, sino de lo prematuro del parto, lo cual implica necesariamente inmadurez fetal, particularmente en lo que a los pulmones se refiere, nótese que el parto ocurre el día 13 de abril de 2012, es decir una semana después de haber sido dada de alta, lo que implica que la misma fue egresada en forma correcta y que la consulta del 13 de abril que terminó en parto antes del término, aconteció por causas que no le son imputables a la clínica del café ni a las demás instituciones vinculadas en el trámite. - Ausencia de pérdida de oportunidad: Señala que la parte demandante finca su teoría en la supuesta existencia de una pérdida de oportunidad, tasando la indemnización en topes altísimos sin haber logrado acreditar la existencia del Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 22 perjuicio.

Considera que resulta claro con base en las excepciones propuestas y sus correspondientes pruebas que pese a los esfuerzos médicos el resultado nefasto no pudo ser evitado, recalca que para entender que existe prueba de oportunidad no bastan las meras afirmaciones en este sentido, sino que debe haber un soporte técnico científico que así lo compruebe. - Coadyuvancia: Señala que como fue directamente la Clínica del Café y todo su cuerpo médico quienes estuvieron en contacto con la paciente y los pormenores de su tratamiento, coadyuvan íntegramente las excepciones y argumentos fácticos y jurídicos propuestos por dicha institución. - Exceso de pretensiones por perjuicios inmateriales: Señala que la parte demandante solicita indemnización por sumas absolutamente desproporcionadas, no solo por superar los topes jurisprudenciales, sino también por solicitar varias veces la reparación por un mismo concepto y para la misma persona, nótese como se depreca el reconocimiento de perjuicios morales para cada uno de los demandantes en dos y hasta tres oportunidades, independientemente del parentesco que uniera al solicitante con los menores fallecidos, lo cual evidencia la búsqueda de un enriquecimiento injustificado.

Refiere que las pretensiones desconocen la jurisprudencia del Consejo de Estado del mes de agosto de 2014 en la cual se establecieron de manera clara los topes indemnizatorios y se les asoció un porcentaje de conformidad con el parentesco que tuvieran con la víctima directa. Al respecto del daño a la vida de relación indica que de acuerdo con la mencionada sentencia esta tipología indemnizatoria procede para la víctima directa en los casos de lesiones personales.

En consecuencia, en caso remoto de una sentencia desfavorable a los intereses de la Clínica del Café y por contera a la llamada en garantía, solicita que cualquier indemnización que se reconozca sea tasada conforme a los preceptos de la sana crítica acudiendo a las tablas fijadas por el Consejo de Estado. Al respecto del llamamiento en garantía formuló las siguientes excepciones: - Sujeción a las condiciones particulares y generales del contrato de seguros suscrito. - Ausencia de cobertura del contrato de seguro del llamamiento en garantía por exclusiones expresas. - Ausencia de cobertura del contrato de seguro base del llamamiento en garantía por siniestro ocurrido por fuera de la vigencia. - Valor asegurado y deducible. - Reducción de valor asegurado. - Innominada.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 23 La sentencia apelada8 En sentencia proferida el 15 de noviembre de 2023 el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia negó las pretensiones de la demanda teniendo en cuenta los siguientes argumentes: En primer lugar, la A quo realiza un análisis de los hechos probados en el proceso; posteriormente, hace una valoración crítica e integral de las pruebas, para concluir que: Por un lado no se demostró que la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá haya incurrido en las diversas fallas que el extremo demandante le imputa referentes a la atención prestada a la primigestante, compendiadas así: i) la contraindicación de la formulación de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo; ii) falta de tratamiento y/o seguimiento de la infección de vías urinarias y vaginosis; iii) falta de remisión a medicina especializada ginecología u obstetricia teniendo en cuenta los factores de riesgo en la gestación. En el mismo sentido, aduce que, de acuerdo al material probatorio aportado tampoco fueron acreditadas las fallas imputadas a la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S. consistente en: i) ignorar el diagnóstico clínico de ruptura prematura de membranas; y ii) haber ordenado el egreso hospitalario de la gestante con ruptura prematura de membranas.

Respecto de la ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios señala que no se acreditó que haya incurrido en las fallas del servicio imputadas esto es, i) no suministrar el surfactante a los neonatos en atención a la dificultad respiratoria; y ii) haber existido descuido en el cuidado y manejo del tubo orotraqueal. En igual sentido, si bien, se imputó a la EPS Cafesalud (hoy liquidada) el no cumplimiento de sus obligaciones administrativas y asistenciales, dicha imputación se encuentra carente de sustento probatorio, por el contrario, indica, se vislumbra que a la señora Carolina Cardona Castro y a sus neonatos se les brindó un servicio adecuado y oportuno. En cambio, afirma, se encuentran probadas las siguientes excepciones de mérito propuestas por: i) La EPS CAFESALUD (HOY LIQUIDADA): cumplimiento de las funciones y obligaciones por parte de CAFESALUD EPS para con su afiliada; inexistencia de solidaridad entre la EPS y la IPS; ii) La Clínica del Café DUMIAN MEDICAL - DUMIAN MEDICAL S.A.S.: Inexistencia de omisión por parte de DUMIAN MEDICAL S.A.S.;

Inexistencia de imputación del daño en cabeza de DUMIAN MEDICAL S.A.S.; Inexistencia del deber de reparar a cargo de Dumian Medical S.A.S.; Ausencia de culpa; Ausencia de falla en el servicio y nexo causal. 8 SAMAI (Juzgado) índice 00154 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 24 Recurso de apelación9 La parte demandada manifiesta su inconformidad con la sentencia de primera instancia, pues considera que existió una indebida valoración probatoria por parte de la a quo.

En efecto, indica que frente a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, el despacho como argumento principal, concluye que la responsabilidad y por ende la culpable frente a la no toma de algunos laboratorios, es la gestante, olvidando el despacho estudiar y tratar el caso de forma integral, centrándose en hechos aislados, narrados en una atención médica posiblemente de 10 o 15 minutos y pasando por alto el contexto del caso y más de 9 meses de historia clínica.

Señala que a lo largo de la historia clínica, se puede vislumbrar como desde los 18 años la señora Carolina deseaba embarazarse, siendo este uno de los motivos de una de sus consultas a dicha edad, igualmente se registra el estado socioeconómico, su residencia en una vereda de Calarcá “La Virginia”, su escolaridad (primaria) y las múltiples asistencias a los servicios de salud entre cada control prenatal a pesar de la lejanía, lo cual desvirtúa el desinterés que afirma el despacho basado en una consulta aislada de todo un embarazo de 8 meses.

Dice que la Juez realizó una aplicación parcial de la guía 3 y un estudio parcial de la historia clínica y el material probatorio obrante en el expediente. Afirma que, según la normatividad vigente para la época de los hechos, especialmente la “Guía 3, Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo”, aplicada por el despacho, es el prestador quien tiene la carga de facilitar el acceso a los servicios de salud, atraer a la gestante a sus servicios y dar todas las facilidades para que acceda a estos, al punto de tener la carga de realizar los laboratorios necesarios el mismo día de las atenciones, sin olvidar que la historia clínica estaba en su poder y custodia.

Indica que las fallas imputadas a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá fueron i) la formulación de metronidazol durante el primer trimestre del embarazo; ii) la falta de tratamiento y/o seguimiento de la infección de vías urinarias y vaginosis. Sostiene que la discusión sobre el metronidazol inició con la demanda, en la cual se explicó que dicho medicamento no se encuentra recomendado en el primer trimestre del embarazo, y más aún cuando no se realizan laboratorios para diagnóstico. 9 SAMAI (Juzgado) índice 00158 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 25 Indica que resulta equivocada la postura del despacho al culpar a la gestante a lo largo del desarrollo de su tesis, imponiéndole cargas que normativamente corresponden al prestador, máxime cuando se evidencia que el despacho no ha tenido presente todo el material probatorio obrante en el expediente, como el COVE realizado por la misma ESE la Misericordia, qué aunque no muestra todas la fallas que sucedieron si evidencia que contrario a lo manifestado por el despacho, la gestante fue diligente y cuidadosa con su embarazo.

Adicionalmente, aduce, se evidencian las fallas en los programas de promoción y prevención, los inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a las gestantes y las fallas en los registros de historia clínica. Dice que, como lo afirmó el perito Dr. Dairo Gutiérrez Cuello, el metronidazol se suministró a la gestante el 26 de septiembre de 2011, de forma aleatoria, es decir, sin laboratorio que confirmara el agente causante de la infección, no se le realizó como se indica en la Guía 3, un frotis de flujo vaginal a la señora Carolina Cardona, en el cual se diagnosticará una “vaginosis bacteriana”, por lo que se le suministró medicamento sin contar con un diagnóstico claro.

Manifiesta que resulta contradictoria la postura del despacho ya que cuando se habló del antibiótico metronidazol suministrado al inicio de la gestación, sin laboratorio y sin confirmación del tipo de bacteria que atacaba a la gestante al presentar flujo amarillo, dicha acción estuvo bien por parte de la ESE la Misericordia, según las conclusiones del despacho, pero para el 29 de febrero de 2012, cuando contaba con 22.6 semanas de gestación presentando igualmente flujo amarillo, con el agravante de haber recibido previamente 2 veces manejo antibiótico, lo que significa que estos no habían funcionado y a pesar de que en dicho control la médica dejó escrito textualmente la sospecha de una vaginosis, a la cual no da manejo, cambia totalmente de postura el despacho y argumenta que, para ese momento no era adecuado el suministro de antibiótico ya que “dada su especial condición no se podría formular un tratamiento antibiótico, sin saber exactamente a qué clase de alteración se debía dar manejo” como si se aceptó inicialmente dar manejo antibiótico sin confirmación diagnóstica.

Argumenta que la juez no cuenta con las bases académicas para definir, si a la gestante se le debía o no suministrar manejo antibiótico, apartándose totalmente de la historia clínica, los peritajes y la misma guía del Ministerio aplicada en su sentencia. Señala que la a quo indica que la inexistencia del frotis ordenado el 29 de febrero de 2012, solo es imputable a la gestante y no a la ESE la Misericordia, cuando dicha carga esta encabeza de la entidad prestadora, y adicional pasando por alto el despacho que el mismo 29 de febrero, según los registros de historia clínica, la gestante asistió a vacunación y no le tomaron el frotis, el día siguiente Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 26 01 de marzo de 2012, la gestante regresa a la ESE la Misericordia como consta en la historia clínica, sin que tampoco se le garantizara la realización de dicho frotis, por lo que, afirma, no se entiende por qué el despacho culpa a la gestante, cuando esta como se evidencia en la historia clínica asistía constantemente a la ESE.

Indica que la a quo establece que posiblemente había una infección presente según los síntomas descritos el 29 de febrero por la gestante, pero que no se podía brindar manejo por no contar con pruebas de laboratorio, lo cual, en su criterio, resulta ser falso según los mismos argumentos del despacho que aceptó dar manejo antibiótico sin confirmación diagnostica a la gestante el 26 de septiembre de 2011.

Dice que la demora en los tiempos de realización de laboratorios, no era por culpa de la gestante si no del laboratorio de las ESE la Misericordia, como se evidencia en el Cove para la época de los hechos era ineficiente el programa de promoción y prevención, más los inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la gestante, que se pueden observar en la historia clínica, como la demora aproximadamente de un mes para realizarle la prueba de embarazo, y más de un mes para realizarle la primera citología y frotis, lo cual, dice, en ningún lado consta fuera negligencia de la gestante, como si constan las falencias e inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la gestante como se probó con el COVE.

Afirma que el manejo indebido de las infecciones, tanto vaginal como urinaria de la gestante, está probado en el material probatorio, que la evidencia es clara al seguir el rastro de la infección tanto vaginal como urinaria después de recibir manejo antibiótico inadecuado, a pesar de que se explicó detalladamente cada valoración y el no seguimiento médico en los alegatos.

Manifiesta que el 18 de noviembre de 2011, en el primer control prenatal dado por la ESE la Misericordia, la infección urinaria no manejada y detectada en el PO descrito en el punto 2 del 24 de octubre ya estaba generando sintomatología como “disuria, poliuria” sin contar que también presentaba signos de infección vaginal complicada, que el metronidazol no había erradicado presentando “flujo amarillo fétido” por lo que sin pruebas de laboratorio practicadas el mismo día para detectar la bacteria causante de ambas infecciones se ordena manejo antibiótico (cefalexina por 7 días y clotrimazol vaginal), solicitando urocultivo y frotis post tratamiento.

Menciona que para el 13 de diciembre se realiza el examen de frotis vaginal el cual sigue evidenciando Polimorfos nucleares –escasos. Indica que como da cuenta la historia clínica no se le realizó el urocultivo a la gestante ordenado en conjunto con el frotis, solo se le realizó este último y tal y Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 27 como consta no se dio una erradicación completa de los polimorfos con el suministro de clotrimazol vaginal enviado en el primer control prenatal el 18 de noviembre de 2011.

Señala que, para el 29 de febrero de 2012, como consta en la historia clínica nuevamente está presente el flujo vaginal amarillo dándose diagnóstico de vaginosis sin manejo, solo se ordena un frotis Dice que, como prueba obrante en el expediente de un proceso infeccioso no erradicado en la gestante se evidencia laboratorio del 2 de abril de 2012 ya que en el mes de marzo no se le realizó ningún examen a la gestante.

Indica que frente a este laboratorio que es indicativo de infección, se suministró manejo antibiótico con ampicilina y posteriormente con cefalexina a la gestante, lo que, a su juicio, significa claramente que estaba cursando un grave proceso infeccioso no controlado al momento de la RPM ruptura prematura de membranas. Menciona que sin conocimiento médico y apartándose de lo explicado por el mismo perito de la ESE la Misericordia el Dr. Luna quien en audiencia explicó que la presencia de los polimorfos, son una reacción inflamatoria y unas células de respuesta, el despacho argumenta que, pese a que el frotis mostraba polimorfonucleares escasos y aunque nunca se realizó el urocultivo ordenado el 18 de noviembre, la atención fue adecuada a la gestante.

Para concluir argumenta el despacho que las infecciones tanto vaginal y urinaria fueron tratadas adecuadamente por la ESE la Misericordia, Manifiesta que la anterior aseveración del despacho no cuenta con sustento, pues, dice, como se explica entonces que la gestante presentara una ruptura prematura de membranas, cuando la principal causa como lo manifestaron los médicos tratantes y ambos peritos en las audiencias es la infección. Señala que la sola condición de un embarazo gemelar era indicativa no solamente de un manejo por parte de ginecólogo sino también de la generación de un plan integral para el control de la gestante, lo cual brilla por su ausencia en la historia clínica.

Asegura que el despacho de primera instancia concluye que la paciente sí fue valorada por el ginecólogo, indicando que ello no se discute, sino que lo que se discute en la atención brindada a la gestante por la ESE la Misericordia, es la ausencia del plan de atención integral para el manejo de los gemelos de la señora Carolina y el señor José Nein, la ausencia de seguimiento por parte de los especialistas de las infecciones y sus posibles consecuencias, la periodicidad de las atenciones, las cuales se dieron inicialmente como indica la lex artis, cada 15 días, lo cual sucedió hasta el mes de enero de 2012, momento en el cual se suspendieron dichas valoraciones hasta el mes de marzo.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 28 Indica que la obligación de realizar un plan de atención integral se evidencia en la guía 3 frente a la clasificación de alto riesgo obstétrico, clasificación que se dio a la señora Carolina desde el inicio de su gestación y la periodicidad de las valoraciones por especialista frente a una gestación monocorial, la cual debe realizarse cada 15 días se encuentra sustentada en la literatura médica aportada por el perito Dairo Gutiérrez.

De otro lado, señala que las fallas imputadas a la Clínica del Café - Dumian Medical S.A.S. son: i) Ignorar el diagnóstico de ruptura prematura de membranas; ii) Haber ordenado egreso hospitalario con ruptura prematura de membranas. Dice que como consta en la historia clínica la gestante de 27,2 semanas, acude a los servicios de urgencias de la ESE la Misericordia el 2 de abril de 2012 a las 04:26 de la tarde, manifestando que aproximadamente desde las 10 de la mañana del mismo día, presentaba salida de líquido por la vagina como si se estuviera orinando, razón por la cual es valorada por el ginecólogo de turno y ante la sospecha de una ruptura prematura de membranas en adelante “RPM”, se ordenó la remisión de la gestante a Dumian, ingresando a dicha institución médica a las 8:58 pm, ordenándose a las 9 pm laboratorios, entre ellos un cuadro hemático, con reporte de las 9:19, el cual evidenciaba según nota del Dr. Isaac Joaquín Montenegro, leucocitos aumentados + neutrofilia, lo cual, afirma, significaba que al ingreso a la institución la gestante presentaba un proceso infeccioso activo sin tratamiento, para el cual recibió manejo antibiótico con ampicilina sulbactam, nuevamente sin confirmación diagnóstica de la bacteria causante de la misma ya que no se le realizaron cultivos, este proceso infeccioso tal como evidencia la historia clínica se encontraba activo al ingreso de la gestante a dicha institución sin ser detectado por los médicos tratantes de la ESE la Misericordia.

Evidenciándose prueba contundente y sin lugar a duda alguna de la ruptura prematura de membranas con el tacto vaginal realizado por el Ginecoobstetra Carlos Arturo Lara, el mismo 2 de abril de 2012 a las 10:18 pm Sostiene que la RPM de la gestante el 2 de abril de 2012, no se trata de una suposición, la misma se encuentra debidamente probada con la historia clínica, prueba por excelencia en la responsabilidad médica, evidenciándose dicha ruptura en el tacto vaginal realizado por un especialista en ginecología. Manifiesta que como se evidencia en la historia clínica para el 2 de abril de 2012, la gestante contaba con 27,2 no con menos de 24 semanas como se indica en la guía 3 transcrita por el despacho, por lo tanto y como lo explicó el perito Dr. Dairo Gutiérrez, la ecografía no es el gold standard para diagnosticar la RPM, ya que con esta ayuda diagnostica se puede evidenciar el líquido, pero no se puede ver el orificio por donde sale, por lo que la ecografía es uno de los Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 29 estudios complementarios más no el concluyente para establecer fehacientemente la ruptura prematura de membranas.

Dice que en atención a lo anterior, la postura del despacho al manifestar que esta ayuda diagnostica era la fidedigna para descartar la RPM es errada, pues contraría al Dr. Gutiérrez ginecoobstetra y al Dr. Luna, ya que ambos peritos manifestaron la importancia de probar que tipo de líquido salía de la gestante y lo cual se podía haber probado con una simple prueba del test del helecho, lo cual consistía en poner una sola gota del líquido bajo el microscopio.

Señala que como se indicó en la audiencia de pruebas por parte del perito Gutiérrez, el orificio no se cierra mágicamente de un día para otro, las posiciones de la materna pueden influir en la salida o no del líquido, la misma posición acostada, pero frente a la duda como explicaron ambos peritos en audiencia se debían hacer otro tipo de pruebas complementarias como el test de helecho o la prueba de nitrazina, para confirmar si se traba de líquido amniótico, las cuales no fueron realizadas por Dumian tomando así los galenos de dicha institución una postura omisiva frente a la integridad de los fetos, evidenciándose la falta de diligencia y cuidado al dar salida a la gestante, confiándose dicha institución de la “prueba científica” realizada con un paño estéril la cual evidenció la inexistencia de la RPM.

Argumenta que el manejo expectante, es la expectativa que algo pase y esa expectativa debe ser vigilada, prueba de ello es la hospitalización de la gestante del 2 al 5 de abril, fecha esta última en la cual frente la “prueba científica” realizada con un paño estéril se decide negligentemente dar salida para manejo ambulatorio a una gestante residente en un corregimiento con orden de trasladarse a lo largo del municipio para realizarse pruebas diagnósticas, que podían haber sido realizadas en el nivel superior al cual fue remitida, llamando la atención la conclusión del despacho al aseverar que se actuó conforme los protocolos médicos para eliminar la sospecha de RPM.

Dice que prueba de la falla de Dumian y el punto de no retorno es la evidencia contundente de que la gestante seguía perdiendo líquido tal y como se prueba con la atención realizada por urgencias del 09 de abril de 2012, realizada en la ESE la Misericordia, lo cual prueba que el orificio de las membranas ovulares no se cerró mágicamente y que la prueba científica del paño estéril resultó ser errada.

Menciona que es evidente como el ILA - índice de líquido amniótico desaparece en la gestante, lo cual, afirma, está claramente probado en la historia clínica y prueba de la RPM. Por otra parte, indica que las fallas imputadas a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios consistieron en i) no suministrar Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 30 surfactante al neonato en atención a la dificultad respiratoria; ii) Haber existido descuido en el cuidado y manejo del tubo orotraqueal Dice que, frente al surfactante, del testimonio de la pediatra Lucero Díaz Henao, se puede inferir que, para el momento de los hechos, 2012, lo primero que se hacía o se aplicaba a los prematuros era el surfactante, situación que no se dio frente a Marlon y José Cortes Cardona, tal y como lo evidencia la historia clínica.

Presentándose una demora de 2 horas con 35 minutos frente a la aplicación de surfactante en el menor Marlon Cortes Cardona. Y una demora de 2 horas frente a la aplicación de surfactante en el menor José Cortes Cardona Señala que aunque la galena negó durante todo su testimonio cualquier demora en la atención de los mismos, incluyendo la demora en el suministro del surfactante, al finalizar su declaración indicó para la época de los hechos lo primero que se tenía listo en la unidad de cuidados pediátricos era la ampolla de surfactante, y que la misma se daba sin esperar a que se presentara la dificultad respiratoria, que se evidenciaba en los neonatos desde el mismo momento del nacimiento, lo cual también es indicador de la aplicación del surfactante, y otro claro indicio de la necesidad de aplicar este medicamento, una vez nacen son los menores, es el diagnostico de membrana hialina grado 4, diagnostico dado a ambos neonatos, la cual según el testimonio de la Pediatra Lucero días significa que el surfactante no existe en los pulmones del recién nacido.

Indica que frente a las múltiples fallas en la intubación del menor José Cortes a pesar de estar en un nivel superior y en una UCI neonatal que se supone cuenta con especialistas entrenados, se evidencia claramente en la historia clínica, errores en la aspiración de secreciones, errores en la intubación del menor lo cual aunado a su delicado estado de salud lo llevaron a un paro respiratorio.

Concluye que la señora Carolina Cardona, fue catalogada como alto riesgo durante toda su gestación, por presentar embarazo gemelar, con infección urinaria, e infección vaginal a repetición, ambas infecciones sin manejo adecuado, ni control post-tratamiento mediante urocultivo, como ordenaban las guías vigentes para el 2011 y 2012; persistiendo con la infección hasta el 02 de abril de 2012, momento en el cual se presentó la RPM del feto más cercano al canal vaginal, y la infección de ambos tal y como consta en la historia clínica de los menores, los cuales nacieron infectados y cursando sepsis neonatal.

Señala que la prueba de la infección activa en la gestante, al momento de la RPM, se puede evidenciar claramente en el cuadro hemático del 2 de abril de 2011, tomado a su ingreso a la Clínica del Dumian, el cual reporto una infección activa en la gestante, que estaba sin ningún manejo, ni tratamiento, para esa fecha, siendo esta la causante principal de la RPM en las gestantes tal y como explicaron los testigos en las audiencias de pruebas y los peritos.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 31 Dice que siendo entonces las infecciones a repetición vaginal y urinaria en la gestante las causantes de la ruptura prematura de membranas de uno de los fetos, como se puede evidenciar en la nota de cesárea, realizada a la señora Carolina, ya que la bolsa rota y sin liquido era la de Marlon Cortes Cardona, el feto que estaba cefálico, o sea contiguo y más cerca al canal de parto y por ende más cerca de la vagina y de la infección no tratada que cursaba la gestante, mientras la bolsa que no estaba cerca de la infección estaba intacta, lo cual, en su criterio, desvirtúa totalmente las hipótesis de una enfermedad o defecto en la señora Carolina Cardona.

Manifiesta que el no tratamiento adecuado de las infecciones en la gestante como se indicó por los mismos médicos tratantes en las audiencias, es la principal causa de RPM, evidenciándose el manejo antibiótico inadecuado de la gestante a lo largo de la historia clínica, quien recibía tratamiento antibiótico “muy olímpicamente” sin realización de laboratorios que evidenciaran adecuadamente la bacteria causante de la infección, al punto de causar que el menor José Cortes Cardona, recibiera manejo con uno de los antibióticos más potentes que existen, la Piperacilina-Tazobactam, el cual se da frente a las infecciones más severas y cuando se presenta resistencia a los demás antibióticos.

Actuación en segunda instancia. Mediante auto del 16 de febrero de 202410 se admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante. Pronunciamiento frente al recurso de apelación. La Previsora S.A.11 Manifiesta que la señora Carolina Cardona Castro ingresó a la Clínica del Café el día 02 de abril de 2012 cuando tenía 27 semanas de gestación -embarazo gemelar-, al ser remitida por la E.S.E. Hospital La Misericordia por aparentemente presentar salida de líquido amniótico en cantidad moderada las últimas horas.

Dice que desde el momento en que la madre gestante ingresó a la institución fue atendida por un médico quien le recetó los medicamentos adecuados. Ese mismo día fue atendida por un especialista en ginecobstetricia quien de manera inmediata ordenó la maduración pulmonar de los fetos, en razón al resultado de la ecografía, y fue dejada en hospitalización para seguimiento y control.

Al día siguiente -03 de abril de 2012- fue valorada nuevamente por medicina general, 10 SAMAI índice 00004 11 SAMAI índice 00012 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 32 en donde concluyeron que no había signos de líquido amniótico pues el paño puesto en la zona del perineo se encontraba seco.

Señala que, respecto al manejo antibiótico de maduración pulmonar, es necesario resaltar que fue realizado en la institución asegurada sin inconvenientes y sin dilaciones; así mismo, la ecografía realizada descartó la RPM -ruptura prematura de membrana-. Para el día 05 de abril, al ser valorada nuevamente por la especialidad en ginecobstetricia y considerarse que, por estar asintomática, sin amniorrea -salida de líquido amniótico a través de la vagina-, y teniendo en cuenta que la ecografía obstétrica era normal, se le dio egreso hospitalario a la paciente con signos de alarma, control ambulatorio y con los medicamentos requeridos para tratar su condición médica actual, la cual era estable y no ameritaba una estancia hospitalaria prolongada.

Afirma que en el debate probatorio quedó más que constatado que el infortunado fallecimiento de los menores Marlon y José no podía ser atribuible a una mala praxis o falta de oportunidad en la prestación de servicios médicos, pues el mismo se debió al parto prematuro como consecuencia de una ruptura temprana de membranas ovulares de uno de los fetos, la cual tuvo lugar el día 13 de abril de 2012 cuando el Ginecólogo José Fernando emitió este diagnóstico y ordenó una cesárea de urgencia. Manifiesta no estar de acuerdo con los argumentos del recurrente, pues afirma que durante la hospitalización en la Clínica del Café se comprobó con exámenes médicos que no presentaba infección alguna, lo cual se corroboró al momento de la cesárea donde el médico tratante, Dr. José Fernando reportó que no evidenciaba infecciones al momento del procedimiento quirúrgico.

Menciona que cuando la paciente llegó a la institución los especialistas ordenaron ecografías que dieron cuenta que los niveles de líquido amniótico eran normales, además se le puso un paño en la zona del perineo que salió siempre seco, por lo que los galenos manifestaron que no todo líquido que se expulsa vaginalmente es amniótico. Señala que en virtud de los tres días de seguimiento en la clínica que daban cuenta del bienestar fetal, no quedaban razones para realizar el test de lecho y los demás métodos señalados por el perito, pues los ginecólogos con amplia experiencia que rindieron su testimonio en la audiencia de pruebas, dejaron claro que los métodos practicados en Dumian Medical para descartar la RPM fueron idóneos.

Dice que la parte demandante, en su ciega voluntad por demostrar que tanto la Clínica del Café, como las demás codemandadas, cometieron algún error o tuvieron demoras en los servicios prestados a la señora Carolina, expresó en la impugnación: “Prueba de la falla de Dumian y el punto de no retorno es la Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 33 evidencia contundente de que la gestante seguía perdiendo líquido tal y como se prueba con la atención realizada por urgencias del 09 de abril de 2012, realizada en la ESE la Misericordia, lo cual prueba que el orificio de las membranas ovulares no se cerró mágicamente y que la prueba científica del paño estéril resulto ser errada.”- Afirma que, sobre este apartado, se tiene que el Dr. Isaac Joaquín Montenegro Cantillo, quien fue el médico que recibió a la señora Carolina en el servicio de urgencias, manifestó que llegó con una posible ruptura prematura de membranas, con signos normales, sin fiebre, y aclaró que es probable que las membranas cedan un poco, aparece líquido amniótico y luego se cierran.

Adicionalmente, a la paciente le fueron practicados los paraclínicos necesarios que descartaron la ruptura prematura de membranas como lo fue la ecografía y también se descartó una posible infección; en el examen físico se notó una expulsión de líquido con olor a orina, razón por la cual no se practicó tacto, pues no se quería ocasionar infección. Indica que el perito Dr. Dayro Gutiérrez Cuello -dictamen aportado por el extremo demandante- señaló que el embarazo gemeral es de “ALTÍSIMO RIESGO” en razón a que cualquier tipo de infección urogenital puede llevar a un parto pretérmino o a una ruptura prematura de membranas.

Sobre la ruptura temprana de membranas habló de varios métodos para su diagnóstico, entre ellos la ecografía, porque establece el nivel del líquido que, aunque esté disminuido, no quiere decir que haya ruptura; también manifestó la necesidad de que para el día 02 de abril de 2012 se dejara a la paciente hospitalizada a raíz de la disminución del líquido, actuación que fue realizada por la institución médica Dumian Medical.

Sostiene que estas manifestaciones del perito se cumplieron a cabalidad por la Clínica del Café en razón a que le fue practicada una ecografía y el especialista determinó que el líquido amniótico se encontraba en términos normales; así mismo le fueron suministrados los medicamentos, entre ellos los antibióticos con el fin de proteger a la madre y los fetos.

Así, es claro que, si no había signos ni síntomas de ruptura temprana de membranas, no había infección y, por ende, tanto la madre como los fetos se encontraban en buenas condiciones, por lo que, en su criterio, no había lugar a dejarla hospitalizada más tiempo. Explica que la parte demandante no logró demostrar la causalidad entre el daño sufrido y la intervención médica brindada por la Clínica del Café, siendo este un elemento fundamental para declarar la responsabilidad, por el contrario el extremo demandado logró demostrar con la participación de pruebas testimoniales técnicas, dictamen pericial y literatura científica que la señora Carolina y sus hijos recibieron toda la atención médica necesaria de manera oportuna, diligente y con los profesionales expertos e idóneos en la materia, esto es, el profesional Isaac Joaquín Montenegro (médico de urgencias de la Clínica Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 34 del Café) ordenó oportunamente la práctica de la ecografía y exámenes médicos al momento del ingreso de la paciente, tal como se puede corroborar con la historia clínica, permitiendo así que la valoración realizada por el Ginecólogo fuera eficiente para descartar o afirmar la presunta ruptura temprana de membranas por la cual había sido remitida la paciente, que como se encuentra ampliamente probado, no presentó este diagnóstico durante su estadía en la Clínica del Café. Así las cosas, concluye que no es endilgable la responsabilidad a los codemandados, especialmente a Dumian Medical S.A.S., puesto que, si bien los menores fallecieron, esta situación no puede ser atribuible a esta entidad, dado que las atenciones fueron ajustadas a los signos y síntomas de la madre gestante.

En cuanto al llamamiento en garantía, señala que la vinculación al presente asunto atiende al llamado en garantía que realizó Dumian Medical S.A.S. en virtud de la póliza de Responsabilidad Civil No. 1039536 con vigencia desde el 19 de abril de 2012 al 19 de abril de 2013; póliza que no tiene cobertura, en virtud de que los hechos narrados en la demanda están expresamente excluidos en el condicionado particular de la póliza.

Manifiesta que, en efecto, dentro de las exclusiones pactadas con el asegurado en el condicionado particular, se estipuló: “Además de las exclusiones contenidas en el condicionado salvo estipulación expresa en contrario, la presente póliza no se extiende a amparar la responsabilidad civil del asegurado en los siguientes casos … Responsabilidad Civil Médica y/o Clínica …” – A su vez, dice, el condicionado general aplicable a la póliza de seguro No. 1039536 dispone: “EXCLUSIONES: SALVO ESTIPULACIÓN EXPRESA EN CONTRARIO, LA PRESENTE PÓLIZA NO SE EXTIENDE A AMPARAR LA RESPONSABILIDAD CIVIL DEL ASEGURADO EN LOS SIGUIENTES CASOS: … 12.

ERRORES Y OMISIONES DEL ASEGURADO EN EL EJERCICIO DE SU ACTVIDAD PROFESIONAL. RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL…” En estos términos, afirma que comoquiera que en el proceso se debate la supuesta responsabilidad civil de Dumian Medical, derivada de la atención médica prestada a la señora Carolina los días 2, 3, 4 y 5 de abril de 2012, queriendo imputarle a dicha entidad el fallecimiento de los gemelos Marlon y José ocurridos los días 13 y 17 de abril de 2012, resulta que no existe cobertura del contrato de seguro.

Sostiene que, aunque la póliza base del llamamiento en garantía es de responsabilidad civil, lo cierto es que se suscribió para cubrir otro tipo de Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 35 eventos en los que la entidad puede verse avocada en este tipo de responsabilidades, como lo son derivados del uso de escaleras, vallas, incendio, explosión, descargue, entre otros.

Explica que también existe ausencia de cobertura, por haber ocurrido los hechos por fuera de la vigencia de la póliza, pues la vigencia inició el 19 de abril de 2012 y los hechos que endilga la parte actora, esto es, el fallecimiento de los niños, tuvieron lugar los días 13 y 17 de abril de 2012; sumado a ello, las atenciones brindadas por Dumian Medical S.A.S. datan del 02 al 05 de abril de 2012.

Dice que, sin perjuicio de lo anterior, en el remoto caso en que se considere que la póliza tiene cobertura, se debe tener en cuenta que el amparo de Responsabilidad Civil Extracontractual cuenta con un valor asegurado de $400.000.000 y un deducible por daños extrapatrimoniales del 10% del valor de la pérdida, mínimo 3 SMMLV, siendo aplicable el que resulte más alto.

Así mismo, dice, para la entidad asegurada se puede presentar una reducción de la suma asegurada, pues tal y como lo dispone el artículo 1111 del Código de Comercio “La suma asegurada se entenderá reducida, desde el momento del siniestro, en el importe de la indemnización pagada por el asegurador”; es decir, que el valor asegurado de cada uno de los contratos de seguro se va reduciendo conforme a los siniestros que se presenten y los pagos que mi mandante deba realizar y, si para la fecha de la sentencia se ha agotado totalmente el valor de la póliza, no habrá cobertura alguna.

CONSIDERACIONES FINALES Problema jurídico. Corresponde a la Sala establecer si en el proceso se acreditó: i) Los daños consistentes en la muerte de los neonatos Marlon Cortés Cardona y José Cortés Cardona y la afectación del derecho a la salud de la señora Carolina Cardona Castro. ii) Si dichos daños son imputables a la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada a título de falla del servicio derivada de las omisiones y negligencias en la atención médica brindada a Carolina Cardona Castro durante el embarazo gemelar y a los neonatos y, en consecuencia, si debe reparar los perjuicios causados a los demandantes.

Para efectos de resolver los anteriores problemas jurídicos, se analizarán los Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 36 siguientes aspectos: (i) El régimen de responsabilidad del Estado por daños imputables a fallas en la prestación del servicio médico y la carga de la prueba (ii) Pruebas; iii) Caso en concreto.

La responsabilidad del Estado por daños imputables a fallas en la prestación del servicio médico y la carga de la prueba. De conformidad con la posición jurisprudencial consolidada de la Sección Tercera del Consejo de Estado, la principal razón para comprometer la responsabilidad del Estado por la actividad médica hospitalaria es la existencia de una falla probada del servicio12, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado13, le son propias14.

Así, quien pretenda ser indemnizado por los daños que considera imputables a una entidad pública a título de falla del servicio, debe demostrar la existencia del daño y su imputación por acción u omisión de las autoridades constitutivas de falla del servicio, es decir, recae en la parte demandante la carga de la prueba en cuanto a la demostración de esos elementos de la responsabilidad.

De manera reciente el Consejo de Estado indicó: De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia15, en concordancia con los artículos 1757 del Código Civil16 y 167 del Código General del Proceso17, quien pretenda indemnización de perjuicios por la responsabilidad patrimonial del Estado deberá demostrar: (i) la existencia de un daño antijurídico, y (ii) su imputación al Estado por la acción u omisión de las autoridades.

En lo relativo a la imputación del daño, el régimen probatorio aplicable a los juicios por responsabilidad médica ha variado en la jurisprudencia de esta Corporación a lo largo de los años. Inicialmente fue adelantado bajo el régimen de falla probada del servicio18, más tarde se ajustó a los supuestos de la falla presunta19 y, después, a los lineamientos teóricos de la carga dinámica de la prueba20.

A partir del año 200621, el régimen probatorio ha estado sujeto al régimen de falla probada, lo que quiere decir que, en la actualidad, quien pretenda 12 Es pertinente señalar que la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno consideró que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. Es decir, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas deberán resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede –en cada caso concreto- válidamente considerar que existen razones, tanto jurídicas como fácticas, que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente.

Ver: Sección Tercera, Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, exp. 21515, C.P. Hernán Andrade Rincón, reiterada en la sentencia de 23 de agosto de 2012, exp. 23219, del mismo ponente. 13 Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 22 de agosto de 2012, exp. 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth. Sobre el mismo punto ver, entre otras, Sección Tercera, sentencias de 10 de febrero de 2000, exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez y de 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 14 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa y, las de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, todas con ponencia del consejero Mauricio Fajardo Gómez.

Recientemente, ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 15 “Artículo 90. El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. […]”. 16 Artículo 1757. Incumbe probar las obligaciones o su extinción al que alega aquéllas o ésta” 17 “Artículo 167.

Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”. 18 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253. 19 Consejo de Estado; Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897. 20 Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878 21 Consejo de Estado;

Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 37 la reparación de un daño ocasionado como consecuencia del acto médico soporta la carga de probar la afectación y su imputación al órgano demandado22”23 Pruebas.

Registro civil de nacimiento de Marlon Cortés Cardona en el que se anota como fecha de nacimiento el 13 de abril de 2012, como madre la señora Carolina Cardona Castro, y padre José Nein Cortés Clavijo24. Registro civil de defunción de Marlon Cortés Cardona en el que se anota como fecha de la defunción 13 de abril de 2012.25 Registro civil de nacimiento de José Cortés Cardona en el que se anota como fecha de nacimiento el 13 de abril de 2012, como madre la señora Carolina Cardona Castro, y padre José Nein Cortés Clavijo.26 Registro civil de defunción de José Cortés Cardona en el que se anota como fecha de la defunción 18 de abril de 2012.27 Historia Clínica de la señora Carolina Cardona Castro realizada en el Hospital La Misericordia de Calarcá: “04/12/0628 DX: Infertilidad Hipotiroidismo Endometrosis “01/03/0729 Intervención quirúrgica: Pre operatorio: HUA a estudio Intervención practicada: legrado + biopsia Estudio de patología30 Diagnóstico_ Endometrio- estudio HIPERPLASIA COMPLEJA SIN ATIPIA (…) Ecografía de 15 de abril de 201031.

CONCLUSIÓN: Ovarios de aspecto poliquístico 22 Consideración que encuentra mayor sustento atendiendo a la causa petendi y petitum formulado en la demanda, que aluden a una supuesta falla médica derivada de la prestación del servicio obstétrico 23 CE Sección Tercera Subsección C. M.P Jaime Enrique Rodríguez Navas, sentencia de 04 de diciembre de 2023 Radicado número: 63001- 23-31-000-2010-00344-02 (61361) Demandante: Martha Lucía Marulanda Vega y otros Demandados: Llamada en Garantía: ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios La Previsora S.A. Compañía de Seguros Referencia: Acción de reparación directa 24 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 105 Cuaderno Principal 1 25 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 107 Cuaderno Principal 1 26 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 109 Cuaderno Principal 1 27 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 111 Cuaderno Principal 1 28 28 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 229-230 Cuaderno Principal 1 29 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 269 Cuaderno Principal 1 30 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 223 Cuaderno Principal 1 31 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 280 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 38 “21-X-201132 Ginecología Paciente para consulta por infertilidad primaria Tiene historia de legrado biopsia endometrio que reportó hiperplasia compleja sin atipia de fecha 5 de marzo de 2007 (ilegible) puesto que extravió el resto de la historia Refirió dolor pélvico hipogástrico desde el lunes FUM:17 de septiembre de 2011 Solicitó prueba de embarazo, programar cita prioritaria 22-10-202133 Resultado prueba PIE: POSITIVA 24-oct-201134 resultado urocultivo “Cultivo: Negativo a las 48 horas de incubación” - 24- oct. 201135 resultado de VDRL no reactivo - 24 OCT 2011 Examen de Orina36 P.H: 6.0 Densidad: 1025 Celular Epiteliales 2-4 Leucocitos Campo 1-2 Bacterias + ✓ Micelios: (…) 24/OCT/2011 - 26-10-201137 Ginecología. “MC tengo dolor abdomen inferior. 32 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 233 Cuaderno Principal 1 33 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 290 Cuaderno Principal 1 34 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 289 Cuaderno Principal 1 35 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 286 Cuaderno Principal 1 36 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 285 Cuaderno Principal 1 37 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 315 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 39 EA: paciente con cuadro clínico consistente en que tiene prueba de embarazo positivo, con dolor en abdomen inferior desde anoche.

Ant. G1 Ao Co Po. Fecha de ultima menstruación no recuerdo (…) Dx 1) embarazo de + 6 semanas 2) IVU Plan: Educación sobre signos de alteración, ya tiene urocultivo paraclínico del embarazo. SS ecografía.” - 26 OCT 201138 Examen de orina P.H: 6.0 Densidad: 1020 Célular Epiteliales 1-2 Leucocitos Campo 1-2 Moco + Bacterias + - 26-10-201139 Paciente 24 años (…) PO: P.H: 6.0 Densidad: 1025, Celular Epiteliales 2-4 Leucocitos Campo 1-2, Bacterias +.

UROCUL: No reactivo PIE Positivo Prueba Inmunológica de Embarazo positiva, ecografía de útero antero flexión, ovario derecho engrosado 36/21/21, ovario izquierdo 23/11/14 Douglas fondo normal. Dx: EPI (enfermedad pélvica inflamatoria) (Ilegible) Hay flujo vaginal abundante, flujo amarillo no mal olor. (…) Dx: Embarazo ?? ECOTV (ecotransvaginal): 4 semanas EPI ?? Metronidazol óvulos #8 Ibuprofeno 400 mg 1 cda/8 horas FFV Citología - 02 NOV 201140 Informe del examen de flujo vaginal “EXAMEN DIRECTO: PMN69 xcm 1000 x Moderado.

Comentarios: Difteroides ++” (Folio 148 reverso) - 04 NOV 201141 Informe citología cérvico-uterina Calidad de la muestra: Insatisfactoria Celularidad escasa Repetir - 18-11-1142 38 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 295 Cuaderno Principal 1 39 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 316 cuaderno Principal 1 40 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 296 Cuaderno Principal 1 41 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 302 Cuaderno Principal 1 42 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 317-320 Cuaderno Principal 1 y Págs 81-84 Cuaderno de pruebas Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 40 Inicio Control Prenatal Paciente de 24 años de edad G1 Ao Co Po, embarazo 9.1 semanas por FUM Actualmente presenta disuria y poliuria, dolor pélvico moderado, concomitantemente presenta flujo amarillo fétido que causa prurito.

Rxs: Nauseas, emesis, sensación de mareo, niega perdidas vaginales. Antecedentes familiares CA de cérvix Antecedentes personales: Patológicos son refiere Qx: legrado por sangrado, según la paciente. Alérgicos No refiere Tóxicos: No refiere Escolaridad 2do primaria Ocupación: Hogar Convive con su esposo, buena dinámica familiar, su esposo no está feliz con el embarazo Menarquia 14 años.

(…) IDX 1) embarazo de 9.1 semanas 2) G1PoAoVo 3) IVU -Vaginosis 4) ARO Clasificación AIEPI embarazo de alto riesgo fetal por (E) IVU sin fiebre (VO) Se formulan micronutrientes se anexa cefalexina cap C76h x 7 días, clotrimazol crema vaginal, se solicita urocultivo TAB FFV post tratamiento. CH hemoclasificación, se aclaran dudas, se dan recomendaciones sobre cuidado de la gestación y se explican signos de alarma en lenguaje claro y adecuado.

Se diligencia historia clínica CLAP, se cita en un 1, se direcciona a vacunación y curso psicoprofiláctico. 28-XI-1143 Atención Servicio de Urgencia. Paciente primigestante G1PoVo con embarazo gemelar + 9 semanas por ecografía tomada hoy que mostró 2 sacos gestacionales con fetos vivos con sonidos cardiacos y movimientos involuntarios, no recuerda fecha de ultima menstruación, + 2 meses no recuerda la fecha.

Refiere que hace 2 días tiene sangrado duración 24 horas, en el momento tienen un flujo color café, ha referido vomito desde hace 2 meses, no ha iniciado control prenatal. Examen ginecoobstétrico TA 110/70 FC 78, paciente en buenas condiciones generales, hemodinámicamente estable, cardiopulmonar bien, abdomen blando depresible, no doloroso.

TV no sangrado genital útero aumentado de tamaño para 10 semanas, cuello cerrado. Dx: 1) embarazo gemelar + 9 semanas 2) G1PoVo Conducta: Metroclopramida x 10 mg #30 Iniciar control prenatal. 30-11-201144 MC Estoy manchando EA Paciente con cuadro clínico consistente en salida de material de aspecto café vaginal asociada a dolor en abdomen inferior que se irradia a miembro izquierdo, FUM hace 2 meses G1AoC0Po. 43 SAMAI índice 000011- One Drive Págs. 85-86 Cuaderno de pruebas 44 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 87-88 Cuaderno de pruebas Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 41 (…) Al tacto vaginal flujo vaginal de aspecto de aspecto café (ilegible) Dx 1) Embarazo de 9.4 semanas por ecografía 2) Embarazo de alto riesgo Plan: 1) SS CH Glu PO FV VIH 2) Educación sobre signos de alarma 3) Se educa a la paciente para control prenatal, refiere que ya está en el curso.” (folio 161 del expediente y folios 21 y 22 del cuaderno de pruebas) 01-12-2011 12:0545 H Harold Bolaños Ginecobstetra Paciente 24 años GiPoVo Gestación gemelar de + 9.4 x ECO del 28-11-11 O sea, paciente tiene en promedio 10 semanas de gestación. Refiere flujo café achocolatado vía vaginal, y vomito abundante.

Ex Físico TA 110/70 Cardio pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos pulmonares bien ventilados, abdomen blando depresible (ilegible) especuloscopia cuello (ilegible) con flujo achocolatado moderado proveniente de cavidad. No salida de líquido amniótico, no disuria. IDX: 1) G1PoVo 2) Gestación gemelar + 10 semanas 3) hemorragia primer trimestre de gestación 4) Implantación baja placentaria 5) Amenaza de aborto?? 6) hiperémesis grávida Cta: Reposo -progesterona +hiosina butil bromuro. 09/12/1146 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA (TRANSVAGINAL) “(…) SE IDENTIFICAN DOS SACOS GESTACIONALES, CON REACCIÓN DECIDUAL, EN EL INTERIOR DEL CUAL SE OBSERVAN EN CADA UNO DE LOS SACOS FETOS VIVOS, CON UN CRL DE 41 MM Y 41 MM, PARA UNA EG DE 11.1 SEMANAS DURANTE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA SE OBSERVA ACTIVIDAD CARDIACA Y MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS POR PARTE DE LOS FETOS.

OCI CERRADO ANEXOS SIN PARTICULARIDADES CONCLUSIÓN EMBARAZO GEMELAR DE TIPO MONOCORIONICO Y DIAMNIOTICO DE 11.1 SEMANAS MAS O MENOS 1. FETOS VIVOS. (…) 12-12-201147 MC Control prenatal EA: Paciente con cuadro clínico de control, quien se presenta a control prenatal quien cursa un embarazo de + 11.52 semanas, en el momento refiere sangrado vaginal tipo spoting, trae ecografía con embarazo gemelar, no refiere otros síntomas.

Antecedentes: FUM no recuerda G1AoPoVo. (…) Genital evidencia flujo de aspecto café (ilegible) 45 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 86- Cuaderno de pruebas 46 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 385 Cuaderno Principal 1 47 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 88 y 91 Cuaderno de Pruebas Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 42 Nota: paciente a quien se le solicitó laboratorios de hemograma y parcial quien no los trae, se explica a paciente la importancia de los laboratorios para control prenatal.

Dx: 1) Embarazo de + 11.52 semanas por ECO 2) Embarazo de alto riesgo paciente amenaza de aborto 3) Amenaza de aborto 4) Embarazo gemelar Plan: 1) Educación con los signos de alarma 2) SS hemograma y parcial de orina y manejo por G.O. 3) Sulfato ferroso, 4) Ácido fólico 5) Carbonato de calcio. 13 DIC 201148 informe del examen de flujo vaginal “EXAMEN DIRECTO: PMN82 xcm 1000 x Escasos.

(…) FLORA Lactobasilos 4+x” 14/12/1149 Ginecología FUM: No sabe ECO Nov 28/11 9.4 semanas- 11.6 sem monocorial biamniotico IGM Toxo (-) IGG Toxo (+) HIV (-) O + Patol: Qx Legrado Ginecológico Enemesis + Pirosis Flujo café moderado, Sínt urinarios (-), recibe vitaminas (…) no hay sangrado rutilante al momento (…) al momento amenaza de aborto.

Continuar progesterona, reposo, milpax, caproato de hidroxiprogesterona, SS Eco. 15/12/1150 INFORME DE ULTRASONIDO TRANSVAGINAL PRIMER TRIMESTRE. (:..) DIAGNÓSTICO: GESTACIÓN DE MAS O MENOS 11 SEMANAS Y MEDIA EN CONDICIONES APARENTEMENTE NORMALES. EMBARAZO GEMELAR CON DOBLE AMNIOS Y UNA PLACENTA COMÚN PARA AMBOS FETOS. - 28-12-2011 51Ginecólogía Hoy 13.4 semanas por ECO Eco transvaginal 15 de diciembre de 2011 -11.4 -13.3 semanas Monocorial – Biammiotico Plan: Continuar caproato-Buscapina y control 4 semanas signos de alarma 17/01/201252: ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 48 SAMAI índice 000011- One Drive Pás, 225 Cuaderno Principal 1 49 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 89-90 C de pruebas 50 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 228.

Cuaderno Principal 1 51 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 90 C de pruebas 52 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 373 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 43 “(…) SE IDENTIFICAN DOS SACOS GESTACIONALES, CON REACCIÓN DECIDUAL, EN EL INTERIOR DEL CUAL SE OBSERVAN EN CADA UNO DE LOS SACOS FETOS VIVOS, CON CRL DE 101 MM Y 100 MM, PARA UNA EG DE 16 SEMANAS PLACENTA ANTERIOR ÚNICA, GRADO 0 DURANTE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA SE OBSERVA ACTIVIDAD CARDIACA Y MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS POR PARTE DE LOS FETOS.

OCI CERRADO ANEXOS SIN PARTICULARIDADES CONCLUSIÓN EMBARAZO GEMELAR DE TIPO MONOCORIONICO Y DIAMNIOTICO DE 16 SEMANAS MAS O MENOS. 2 FETOS VIVOS. (…) 25-01-201253 Ginecobstetra Paciente de 24 años G1PoVo FUM No recuerda Eco enero 17 de 2012 =17 semanas Gestación + 17 semanas monocorial biamniótico PA 90/60 pulso 78 Abdomen altura uterina 25 cms no se ausculta fetocardia IDX.

Gemelar de + 17 semanas Control en 1 mes. - 27-01-2012 Hora 8+3554 Paciente quien asiste al puesto de salud para recibir primera dosis de vacuna de tétano y difteria, se le dan recomendaciones, se cita en un mes para segunda dosis. - 30-01-201255 MC Control prenatal EA Paciente con cuadro de embarazo quien inicia en control prenatal.

En el momento cursa con un embarazo de 18.4 semanas por ecografía del primer trimestre, en el momento no refiere sangrado. Antecedentes FUM no recuerda G1AoPoVo EG por Eco 18.4 semanas, fue valorada por ginecólogo por embarazo gemelar, amenaza de aborto. Nota: trae resultado de toxoplasma 1gG >200 toxoplasma 1g 54, HIV no reactivo, Hepatitis no reactivo, Paciente que en el momento se torna no consciente con la cita y no se muestra preocupada por su estado.

(…) Abdomen grávido AU 20 cm Movimientos fetales normales Gemelar normal Dx: 1) Embarazo de + 18.4 semanas 2) Embarazo gemelar 3) Embarazo de ARO 4) Primigestante Plan: 1) Educar manejo signos de alarma 2) Sulfato ferroso 3) Ácido Fólico 4) Carbonato de calcio 5) Control en un mes. (ver folio 162 reveso del expediente y folio 23 del cuaderno de pruebas) – 53 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 90 C de pruebas 54 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 324 Cuaderno Principal 1 55 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 324-325 Cuaderno principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 44 29-02-201256 MC Control prenatal EA Paciente con cuadro de embarazo, quien se presenta a control prenatal, paciente quien cursa un embarazo de + 22, 6 semanas, en el momento refiere flujo vaginal de aspecto amarillento no fétido, no refiere otro síntoma Antecedentes: FUM no recuerda GiAoPoVo, EG con ecografía de primer trimestre 22.6 semanas (…) Abdomen grávido cefálico #1 movimiento fetal fetocardia 128 gemelar normal Dx: 1) Embarazo gemelar de + 22.68 semanas 2) Embarazo ARO 3) Primigestante 4) vaginosis Plan: 1) Educación control signos de alarma 2) Ácido fólico 3) Carbonato de calcio 4) Sulfato ferroso 5) SS frotis vaginal. 29-02-201257 Se le aplica segunda dosis de vacuna contra tétano y difteria se le dan recomendaciones sobre la vacuna, se cita en 6 meses para la tercera dosis. - 01-03-201258 Ginecólogo Paciente en control prenatal G1PoVo FUM No recuerda Eco 17 de enero de 2012 =16 semanas = 23 semanas Embarazo monocorial biamniótico Movimientos fetales más perceptibles lado izquierdo No sangrado, no disuria, no polaquiuria Grupo sanguíneo O+ Ex Físico PA 90/60 (…) Hago rastreo ecográfico y observo gestación monicorial biamniótica con dos fetos en el momento cefálicos, con morfología fetales normales.

Embriocardia positiva en ambos fetos ID: 1) G1PoVo 2) Gestación Gemelar + 22 semanas Solicita ECO obstétrico de control. -08/03/201259 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA GEMELAR 08 DE MARZO DE 2012 “(…) SE IDENTIFICA ÚTERO GRÁVIDO CON LA PRESENCIA DE DOS FETOS VIVOS DE TIPO MONOCORIONICO Y DIAMNIOTICO, EN LA POSICIÓN LONGITUDINAL CEFÁLICO, PODÁLICO, DORSO.

PLACENTA: ÚNICA, ANTERIOR, GRADO 0 SIN SIGNOS DE HEMATOMA NI DESPRENDIMIENTOS FCF 130 LPM LIQUIDO AMNIÓTICO DE CALIDAD Y CANTIDAD NORMAL BIOMETRÍA: B.P.D. 59 mm B.P.D. 59 mm F.L. 43 mm F.L. 45 mm A.C. 169 mm A.C. 178 mm H.C. 208 mm B.P.D. 207 mm 56 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 325-326 Cuaderno Principal 1 57 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 331 Cuaderno Principal 1 58 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 235 Cuaderno Principal 1 59 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 375 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 45 PARA UNA EDAD GESTACIONAL DE 23.2 SEMANAS MÁS O MENOS 2, MORFOLOGÍA FETAL NORMAL PARA EL II NIVEL PARA AMBOS FETOS CONCLUSIÓN EMBARAZO GEMELAR, DE TIPO MOONOCORIONICO Y DIAMNIOTICO, DE 23,2 SEMANAS MÁS O MENOS. 2 FETOS VIVOS (…) - 28-03-201260 MC control prenatal EA Paciente con cuadro de control prenatal quien cuenta con un embarazo de +- 26.28 por eco del primer trimestre, paciente que al momento del control no refiere sangrado vaginal, (ilegible)(…).

Antecedentes: FUM no recuerda (…) Abdomen grávido AU 29 cm (ilegible) Gemelar Dx: 1) Embarazo de 26.28 semanas 2) Embarazo gemelar 3) Embarazo de ARO 4) Primigestante Plan: 1) Educación con los signos de alarma 2) Sulfato ferroso 3) Ácido fólico 4) Control (ilegible) 5) (ilegible) 6) SS serología 02-04-201261 Motivo de Consulta: Estoy expulsando liquido desde las 10:00 am de hoy sin actividad uterina Enfermedad actual: Relata que desde esta mañana está expulsando líquido como si se hubiera orinado.

(…) ANÁLISIS Finalidad de la Consulta: DET. ALTERACIONES DEL EMBARAZO, Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL. Diagnostico principal: 0300- EMBARAZO DOBLE Diagnostico relacionado 1: 0429-RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN. Tipo de diagnóstico principal: CONFIRMADO NUEVO Análisis: PTE CON EMBARAZO GEMELAR DE 27.4 SEM POR ECO DE 1er TRIMESTRE CON SOSPECHA DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DESDE LA 10:00 AM DE HOY SIN ACTIVIDAD UTERINA.

PLAN: Conducta: valoración por G/O de turno Dr. J.O. Méndez Justificación Clínica: ATENCIÓN EMBARAZADA. Recomendaciones. REMISIÓN A III NIVEL. (…) Evolución Enfermería Detalle: Nota paramédicos: se recibe remisión de la pct para 3 nivel de ginecología, se inicia gestión con el CRUE donde se informa que no hay disponibilidad de camas en el Hospital San Juan De Dios De Armenia, y que se estarán comunicando cuando encuentren la cama de UCIN.

Por otro lado, se comunicó con la Clínica del Café recién nacidos con la jefe Patricia donde me informan que solo tienen disponibilidad de un ventilador pero que volvamos a llamar en 10 min para mirar si pueden conseguir el otro ventilador. (…) 60 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 331 y 332 Cuaderno Principal 1 61 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 129-130 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 46 Evolución enfermería: NOTA PARAMÉDICOS: PACIENTE COMENTADA CON LA CLÍNICA DEL CAFÉ EN LA UCIN CON LA PEDIATRA DE TURNO KENIA BADILLO QUE LA RECIBE.

(…) - 09-04-201262 MC 01:38 pm viene con reporte de ecografía Enfermedad Actual: PACIENTE PRIMIGESTANTE, CONOCIDA EN EL SERVICIO CON EMBARAZO GENERAL DE 28.9 SEN POR ECO PRIMER TRIMESTRE FUE REMITIDA A LA CLÍNICA DEL CAFÉ EL DÍA 02/04/2012 POR DIAGNÓSTICO DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, ALLÍ FUE MANEJADA CON MADURADORES PULMONARES Y REALIZARON UN ECO DEL 03/04/2012 QUE REPORTÓ: FETO 1 EG 27.2 SEM, ILA84 NORMAL DE 9.2CM, PESO:1050 GRAMOS.

FETO 2: EG:26.1, ILA NORMAL DE 11.3 CM, PESO: 935 GRAMOS, DIERON SALIDA PARA REALIZAR CONTROL ECOGRÁFICO. EL DIA DE HOY APORTA ECOGRAFÍA REALIZADA POR RADIÓLOGO QUE INDICA: ILA 5 CM, EMBARAZO GEMELAR DE 27.3 SEM, OLIGOAMNIOS LEVE. Revisión por Sistemas: MOV FETALES ACTIVOS, NIEGA ACTIVIDAD UTERINA, REFIERE SALIDA OCASIONAL DE LIQUIDO ESCASO POR LA VAGINA TRANSPARENTE, NIEGA FIEBRE.

(…) Antecedentes personales (…) Ginecobstetricos: G1P0A0. FUM NO RECUERDA, EMB ACTUAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES. (…) Genitourinario: VAGINA NORMOTÉRMICA, NORMORELÁSTICA, CUELLO POSTERIOR BLANDO, PERMEABLE A 1 DEDO, SE PALPAN MEMBRANAS INTEGRAS, PERO ADHERIDAS, NO HAY EVIDENCIA DE AMNIORREA. (…) ANALISIS Finalidad de la consulta: DET, ALTERACIONES DEL EMBARAZO Causa Externa: ENFERMEDAD ACTUAL Dx Principal: 0429-RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN. Dx Relacionado 1. 0300-EMBARAZO DOBLE Tipo de Diagnostico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Análisis.

PACIENTE PRIMIGESTANTE CON EMBARAZO DE 28.4 SEMANAS POR ECO DE 1 T. CON DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE RUPTURA DE MEMBRANAS, SIN SIGNOS NI SÍNTOMAS DE CORIAMNIONITIS, AMBOS FETOS ESTÁN VIVOS. NO EVIDENCIO AMNIORREA AL EXAMEN FÍSICO, PERO LLAMA LA ATENCIÓN QUE HAY MEMBRANAS ADHERIDAS. HALLAZGOS AL TACO VAGINAL QUE SI PODRÍAN INDICAR AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. PLAN Conductas: SOLICITO VALORACIÓN POR EL DR. MENDEZ PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO DE RUPTURA ANTES DE INICIAR PROCESO DE REMISIÓN. Justificación Clínica: PENDIENTE VALORACIÓN POR G/O DE TURNO 62 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 131 Cuaderno principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 47 - 09-04-2012 01:40 pm atendida por la médica general Janeth Franco Rivera63 Evolución: Observaciones: PACIENTE REQUIERE VALORACIÓN POR GINECO OBSTETRA DE TURNO. Dx.

Principal: 0429- RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN. Dx. Relacionado 1: 0429-0300 -EMBARAZO DOBLE Dx. Relacionado 2: 0429-0479- FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACIÓN - 09-04-2012. 01:52 ginecología y obstetricia64 Motivo de consulta: HC ANOTADA VALORO PACIENTE NO ES CLARA EN INFORMAR PRESENCIA FRANCA DE AMNIORREA, NIEGA FRANCA ACTIVIDAD UTERINA HAY MSFS PRESENTES AMBOS FETOS SIN NINGÚN OTRO SÍNTOMA.

FCF (+) AMBOS FETOS NO AMNIORREANO TV REALIZO ECO OBSTÉTRICA BIOMETRÍA PARA AMBOS FETOSS EN 27 Y 28 SEM FETO CEFALICO Y PODÁLICO PLACENTA ANTERIOR U ILA DOS SACOS DE 4.5 C/U RESPECTIVAMENTE HAY MSFS (+) EN AMBOS FETOS REALIZO CERVICOMETRIA TV Y REPORTA PROMEDIO 20 MM A/EMB GEMELAR MONO BI EMB APROX 28 SEM AL MOMENTO BIENESTAR FETAL CON LIQUIDO NORMAL PARA UN GEMELAR, TENIENDO EN CUENTA QUE NO HAT ACTIVIDAD UTERINA CONSIDERO HACER MANEJO AMBULATORIO CON NIFEDIPINA (YA HICIERON MADURACIÓN PULMONAR) Y CAPROATO HIDROPROGESTERONA Y SS ECO NIVEL III Y CONTROL CON RESULTADOS. - 12-04-2014 Ginecólogo Pte G1PoVo embarazo gemelar FUM no confiable Eco 17 enero 2012 = 17 semanas = 29 semanas Paciente refiere flujo mucoseroso vía vaginal de + 10 días de evolución Presenta embarazo gemelar 29 semanas por ecografía Examen Físico: PA 110/70 Cardiopulmonar normal Abdomen situación indiferente AU 28 cm FCF 138 a la izquierda y 140 a la derecha Realiza especuloscopia, con maniobras de Valsalva sin registrar salida de líquido amniótico, se evidencia abundante flujo blanco grumoso, no se informó ruptura de membranas.

Dx. 1) G1PoVo 2) Gestación + 29 semanas 3) Gestación Gemelar 4) Monocorionico biamniótico 5) Bienestar materno fetal Cta: Nifedipino cada 12 horas Progesterona 200 mg x día. - 13-04-202304:30 am atención servicio de urgencias65 Motivo de la consulta: MUCHOS DOLORES Enfermedad Actual: PACIENTE PRIMIGESTANTE, CONOCIDA EN EL SERVICIO CON EMBARAZO GEMELAR DE 29.1 SEMANAS POR ECO DE 63 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 132 Cuaderno Principal 1 64 SAMAI índice 000011- One Drive Págs. 132- 133 Cuaderno Principal 1 65 SAMAI índice 000011- One Drive Págs. 133-135 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 48 1T.

REFIERE QUE DESDE LAS 11 PM PRESENTA DOLOR TIPO CONTRACCIÓN UTERINA QUE HA AUMENTADO DE FRECUENCIA E INTENSIDAD. ASOCIADA A SALIDA DE LÍQUIDO CON SANGRE DESDE HACE 30 MINUTOS. NO PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES DESDE LA 10 PM Revisión por sistemas: NIEGA, ESTABA TOMANDO NIFEDIPINO PARA LA APP DESDE EL LUNES. (…) Abdomen: AU: 29 CM FETOS VIVOS FCF + ACT UTERINA 2-3/10/++/30 SEGUNDOS Genitourinario: VAGINA NT NE, CUELLO INTERMEDIO BLANDO B: 90% D:3 CM, E: -2 MEM SE PALPAN INTEGRAS QUE ABOMBAN AL RECHAZAR PRESENTACIÓN, PERO NO HAY AMNIORREA CLARA LO QUE IMPRESIONA RUPTURA ALTA.

(…) ANÁLISIS Finalidad de la consulta: DET. ALTERACIONES DEL EMBARAZO Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL Dx. Principal: 060X- PARTO PREMATURO Dx. Relacionado 1: 0300 - EMBARAZO DOBLE Tipo de diagnóstico principal: CONFIRMADO NUEVO Análisis: PACIENTE CON EMBARAZO GEMELAR DE 29.1 SEM, CON TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO Y CON RUPTURA DE MEMBRANA ALTA.

PLAN Conductas: SE INICIA PROCESO DE REMISIÓN Justificación Clínica: PTE PRETÉRMINO Recomendaciones: REMISIÓN. (…) Nota de enfermería Observación (…) Evolución de Enfermería Detalle: PARAMEDICOS: se remite para el UCI con código CRUE 99391 en traslado medicalizado. (…) Formato de remisión de pacientes de la ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, de fecha 13/04/201266 a un tercer nivel de atención que cuente con manejo neonatal, de manera prioritaria, la que se anotó la siguiente descripción del caso clínico: “(…) PACIENTE PRIMIGESTANTE CON EMB DE 29.1 SEM POR ECO DE 1 T (09/12/2011EMB DE 11.1 SEM GEMELAR MONOCORIONICO DIAMNIOTICO) * NO RECUERDA FUM.

CONSULTA PORQUE HACE APROXIMADAMENTE 6 HORAS PRESENTA DOLOR TIPO CONTRACCIÓN UTERINA QUE HA AUMENTADO EN FRECUENCIA E INTENSIDAD ASOCIADO A SALIDA DE LÍQUIDO CLARO POR VAGINA DESDE LAS 03+30 HORAS. NO PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES DESDE HACE 7 HORAS* NIEGA OTROS SÍNTOMAS* CONTROLES PRENATALES DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES* SE LE APLICARON MADURADORES PULMONARES EL 02/04/2012 EN LA CLÍNICA DEL CAFÉ DE ARMENIA.

ESTABA TOMANDO NIFEDIPINO 10 MG CADA 8 HORAS DESDE HACE 4 DÍAS. EXAMEN FÍSICO: TA: 120/70* FC:84 XMIN*FR:19XMIN*AU20 CM*ACT UTERINA: 2/10/++/30 SEG* AMBOS FETOS VIVOS*FCF: + PARA AMBOS*TV: VAGINA NT NE CUELLO INTERMEDIO*BLANDO* B: 90%* D: 3 CM E: -2* MEMBRANAS SE PALPAN INTEGRAS Y ABOMBAN AL RECHAZAR PRESENTACIÓN, PERO HAY AMNIORREA CLARA EN MODERADA CANTIDAD.”” 66 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 391-Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 49 Historia clínica de la señora Carolina Cardona Castro elaborada por la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S - 02-04-2012 22:1867 Gineco obstetra Carlos Arturo Lara García DIAGNOSTICO CLINICO:

1. EMB GEMELAR 27 SEM 2. RPM PLAN: PTE. ARO T RPM FETOS INMADUROS SE INDICA MADURACIÓN PULM. Y ÚTEROINHIBICIÓN SE EXPLICA CLARAMENTE A LA PACIENTE LA CONDICIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO FETAL. ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) PTE CON EMBARAZO GEMELAR DEL 27 SEM Y RPM SE REALIZA ECO OBST QUE MUESTRA EMB. GEMELAR MONOCORIAL BIAMNIOTICO DE 27 SEM CON ADECUADO ILA SE REALIZA C.H. NORMAL Y PCR NEGATIVA HALLAZGO OBJETIVO: PTE EN BEG HIDRATADA AFEBRIL T/A 1120/70 FC 76 X MIN FR 18 X MIN AY 30 CMS FETO 1 CEFALICO FCF 140 XMIN FETO 2 TRANSVERSO CON FCF 136 X MIN T.V. VENT CUELLO CORTO PERMEABLE 1 DEDO MEMB ROTAS SALE LIQUIDO CLARO SIN VERMIX HALLAZGO SUBJETIVO PTE PRIMIGESTANTE DE 24 AÑOS CON EMB GEMELAR MONOCORIAL BIAMNIÓTICO DEL 27 SEMANAS REMITIDA DE CALARCÁ POR RPM PTE REFIERE SALIDA DE LIQUIDO POR LA VAGINA DESDE LAS 10+00 HS DE HOY, ASÍ COMO CONTRACCIONES IRREGULARES INTERPRETACIÓN APOYO DIAGNÓSTICO YA - 03-04-2012 07:0068 Medico general Isaac Joaquín Montenegro Castillo DIAGNÓSTICO CLÍNICO DX ANOTADO PLAN: REVALORACIÓN POR GINECOLOGIA ANALISIS (JUSTIFICACIÓN) PACIENTE CON EMB GEM de 27,3 SEM, RPM DE 17 horas de evolución, afebril con hemodinamia estable HALLAZGO OBJETIVO CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS NORMOPERFUNDIDA TA 110/70, FC 78, FR 18 MTO, CRÁNEO CN, CUELLO PULSOS CAROTIDEAS + TÓRAX SIMÉTRICOS, PULMONES BIEN VENTILADOS, RS CS RÍTMICOS, ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO AU 30 CMS, FCF 158 MTO, 156 MTO, GENITALES EXPULSIÓN DE LÍQUIDO CLARO, ABUNDANTE, POR GENITALES, EXTREMIDADES CN, SNG GLASGOW15/15 HALLAZGO SUBJETIVO REFIERE BUEN CURSO DEL SUEÑO INTERPRETACIÓN APOYO DIAGNÓSTICO HEMOGRAMA LEUCOCITOS AUMENTADO+ NEUTROFILIA PCR86 NORMAL 67 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 356 Cuaderno Principal 1 68 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 356-357 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 50 - 03-04-2012 08:3669 Ginecólogo -Obstetra Dr. Rubén Elías Rodríguez Carmona DIAGNÓSTICO CLINICO EMBARAZO GEMELAR MONOCORIONICO BIAMNIOTICO, RPMO 27 SS PLAN CONTINUAR ÚTEROINHIBICIÓN, 2 DOSIS DE MADURACIÓN PULMONAR, REPOSO ABSOLUTO, HOSPITALIZAR EN PISOS ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) RPM, FETOS INMADUROS, NO URGENCIA DE DESEMBARAZAR EN EL MOMENTO, PRONÓSTICO FETAL RESERVADO POR LA EDAD GESTACIONAL, SE INTENTARÁ COMPLEMENTAR LA MADURACIÓN PULMONAR.

HALLAZGO OBJETIVO BUEN ESTADO GENERAL, AFEBRIL, HIDRATADA, DP RS CS RS, ABDOMEN GLOBOSO, FCF 144/150, NO ACTIVIDAD UTERINA EN EL MOMENTO. GU NO TV. NO SANGRADO SEGÚN ECOGRAFÍA DE ANOCHE ILAS NORMALES, BIENESTAR FETAL. HALLAZGO SUBJETIVO: ASINTOMÁTICA EN EL MOMENTO, REFIERE SALIDA DE LIQUIDO ESCASO POR VAGINA. MOV FETALES PRESENTES I NTERPRETACIÓN APOYO DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA DE ANOCHE ILAS NORMALES BIENESTAR FETAL. - 03-04-2012 12:4570 MEDICO GENERAL ALEXANDER TORRES ALARCÓN PLAN Hospitalizar en piso ANALISIS (JUSTIFICACIÓN) Evolución satisfactoria, con respuesta a uteroinhibición, sin signos de salida de líquido amniótico paño seco en el momento.

HALLAZGO OBJETIVO Buenas condiciones generales, alerta, hidratada, INRAL, cabeza y Cuello normal; cardio pulmonar normal a la auscultación, Abdomen globoso por útero grávido, FCF 1 140 por min FCF 2 148 por minuto, no actividad uterina 10 min; Osteomuscular normal, no edemas; Neurológico no déficits aparentes; G/U normoconfigurado, paño estéril en periné seco.

HALLAZGO SUBJETIVO: Refiere estar bien, niega actividad uterina, no premonitorios de preeclampsia. - 03-04-2012 17:1171 ginecólogo obstetra Rubén Elías Rodríguez Carmona DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Dx Anotado, Rpm Lejos Del Término, Embarazo Gemelar Monocorial Biamniótico PLAN Manejo expectante, antibiótico profiláctico, maduración pulmonar ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) Evolución estable, no sirs. debe completar esquema de maduración pulmonar, vigilar fcf HALLAZGO OBJETIVO: Buen estado general, afebril, hidratada, cp normal, abdomen blando, no actividad uterina HALLAZGO SUBJETIVO 69 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 357 Cuaderno Principal 1 70.

SAMAI índice 000011- One Drive Pág 357 Cuaderno Principal 1 71SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 357 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 51 Asintomática en el momento, refiere salida de líquido en la mañana, pero no en la tarde. mov fetales activos INTERPRETACIÓN APOYO DIAGNÓSTICO Ch Normal - 03-04-2012 19:2572 Medico General María Alejandra Velásquez DIAGNÓSTICO CLÍNICO EMBARAZO GEMELAR DE 27,2 SEM X ECO DEL PRIMER TRIMESTRE RPM ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, VIGILANCIA ESTRICTA A PÉRDIDAS VAGINALES, TACTOS RESTRINGIDOS, PRONÓSTICO FETAL RESERVADO HALLAZGO OBJETIVO: ALERTA CONSIENTE HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

SV: TA 110/70, FR 20, AFEBRIL, SAT 02: 95% FIO2 215. C/P: RSCSRS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR LIMPIO. ABDOMEN: ÚTERO GRÁVIDO, AU: 28 CM, FCF1: 142, FCF2: 150 LPM, NO EVIDENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA, PERISTALTISMO+, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN. GU: SALIDA DE LIQUIDO CLARO POR LA VAGINA EN MÍNIMA CANTIDAD, NO FÉTIDO, NO SE REALIZA TACTO VAGINAL, EXTREMIDADES SIN EDEMAS MOVILES, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT.

HALLAZGO SUBJETIVO INGRESO A PISO *** INGRESA PACIENTE PROCEDENTE DE URGENCIAS, PRIMIGESTANTE, EMBARAZO GEMELAR DE 27.2 SEM X ECO 1ER TRIMESTRE, CUADRO CLÍNICO DESDE AYER A LAS 10:00 AM CONSISTENTE EN SALIDA DE LIQUIDO POR CANAL VAGINAL, NO FÉTIDO “COMO SI ESTUVIERA ORINANDO” CONSULTA HOSPITAL DE CALARCÁ DONDE ES REMITIDA A TERCER NIVEL CON DX DE RPM, SOLICITAN DISPONIBILIDAD DE CUIDADO NEONATAL.

ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLÓGICOS NO REFIERE, QX: LEGRADO GINECOLÓGICO XHUA, NIEGA ALÉRGICOS. GO: MENARQUIA: 14 AÑOS, FUM NO RECUERDA, NIEGA ETS, ULTIMA CITOLOGÍA HACE UN AÑO REPORTÓ VAGINOSIS LA CUAL FUE TRATADA, CONTROLES PRENATALES; 4 HEMOCLASIFICACIÓN 0+, ECOGRAFÍAS: 15 DIC 2011: 11,5 SEM, 17 ENERO/2012: 16 SEM. - 04-04-2012 9:3673 Ginecólogo Dr. Carlos Arturo Gómez Mejía DIAGNÓSTICO CLÍNICO: GESTACIÓN DE 27 SEMANAS GEMELAR PLAN CONTINUAR IGUAL TERMINAR MADURACIÓN PULMONAR ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) ECO DESCARTAR RPM: BUEN ÍNDICE DEL IL.A HALLAZGO OBJETIVO BIEN HALLAZGO SUBJETIVO ASINTOMÁTICA - 05-04-2012 00:3374 médico general Robinson González Barrero DIAGNOSTICO CLÍNICO EMB 27 SEM GEMELAR RPM?? PLAN: MANEJO POR GO, SUSPENDER NIFEDIPINO ANÁLISIS JUSTIFICACIÓN EVOLUCIÓN FAVORABLE 72 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 357 y 358 Cuaderno Principal 1 73 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 358 Cuaderno Principal 1 74 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 358 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 52 HALLAZGO OBJETIVO BCG, HIDRATADA.

CONSCIENTE, SSDR, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SIN ACTIVIDAD UTERINA, FCF 140 SOLO AUSCULTO UNA INFRAUMBILICAL IZQ, NO PERDIDAS VAGINALES AHORA, EXTREMIDADES SIN EDEMA, SV ESTABLES. HALLAZGO OBJETIVO ASINTOMÁTICA, MOV FETALES POS, NO AMNIORREA EN LA TARDE, NO FIEBRE 05-04-2012 11:5275 Medico General Jaime Gildardo Hoyos Gómez DIAGNÓSTICO CLINICO Paciente valorada por obstetra (Dr. Flórez); considera que, por estar asintomática, sin amniorrea, con eco obstétrica normal (ILA en valores normales), amerita egreso hospitalario y tratamiento ambulatorio con cefalexina-nifedipino, recomendaciones, signos de alarma, control ambulatorio con nueva ecografía (con control de ILA) Historia clínica de la señora Carolina Cardona Castro elaborada por la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío: “13 de abril de 2012 a las 06:07:1176, de la que se extrae: “(…) Diagnostico 1: 0470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACIÓN. Diagnostico 1: 0429 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS SIN OTRA ESPECIFICACIÓN Diagnóstico 1: 0300 EMBARAZO DOBLE Análisis: PACIENTE PRIMIGESTANTE CON EMBARAZO DE 29 SEMANAS POR ECO DE PRIMER TRIMESTRE GEMELAR EN FASE LATENTE DE TRABAJO DE PARTO CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE 24 HORAS.

Conducta: SE HOSPITALIZA, SE APLICA BOLO DE 1000CC DE HARTMAN, SE SOLICITA PARACLÍNICOS PARA DESCARTAR INFECCIÓN, UTEROINHIBICIÓN. ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO. (…)” Fecha y hora: 2012-04-13 07:27:1277. Medico: IDALI GARCÍA ROJAS Subjetivo: paciente refiere salida de líquido y dolor bajito paciente dice no mejorar las contracciones. Objetivo: PACIENTE CONSCIENTE ORIENTADA AFEBRIL CONJUNTIVAS ROSADAS HIDRATADA SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MAMAS TURGENTES NO SECRETANTES DOLORES ABDOMEN CON ÚTERO GRÁVIDO PARA GESTACIÓN DE 29 SEMANAS MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES CON ACTIVIDAD UTERINA CON PERDIDAS VAGINALES FETOCARDIA PRESENTE SIN EDEMA LÍQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO PERMEABLE PASANDO HARTMAN A 1000CC POR HORA NO FLEBITIS PACIENTE VALORADA POR EL DOCTOR CELADES.

Actividades: PACIENTE QUE SE PREPARA PARA CIRUGÍA PARA EFECTUAR CESÁREA Pendientes: LABORATORIO CUADRO HEMÁTICO PCR VDRL Y PRUEBA DE ELISA “ 75 SAMAI índice 000011- One Drive Pág. 358 Cuaderno Principal 1 76 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 400-401 Cuaderno Principal 1 77 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 399 Cuaderno Principal 1 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 53 13/04/12 7:50 –Cesárea78 Diagnóstico preoperatorio: Gemelar G1Po 28-29 S -RPM – 2° feto pélvico (…) Intervención realizada: Cesárea STT 740/100 Descripción de hallazgos operatorios: Asepsia y antisepsia: incisión tipo pfannenstiel disección entrante por planos a cavidad peritoneal (ilegible) segmentaria 1° feto cefálico sin líquido, producto masculino apgar 7-10, 2ª bolsa liquido claro sin grumos se extrae paciente en pelvis masculino apgar 7- 10, placenta única, no hipertemia, no mal olor, limpieza de cavidad uterina (…) 13-04-2012 10+5079 Sala de partos: Paciente de 24 años de edad con diagnóstico de 1) POP cesárea 2) Puerperio inmediato 3) G1PoC1V2 – embarazo gemelar de 29 semanas S// paciente refiere dolor moderado en hipogastrio en sitio de herida quirúrgica O// Alerta orientada con sg de TA 100/50 Fc 80x´Fr. 16x´ Campos pulmonares bien ventilados sin agregados, abdomen blando útero tónico a nivel umbilical, herida quirúrgica cubierta con apósito, genital sangrado vaginal leve, extremidades móviles adecuada perfusión distal.

Análisis: paciente POP cesárea- Puerperio inmediato por embarazo gemelar de 29 semanas, en el momento álgida, estable hemodinámicamente. PLAN continuar vigilancia de Puerperio en POP, manejo del dolor (…)” “13-04-2012 11+2080 Sala de partos: Paciente de 24 años de edad con diagnóstico de 1) Puerperio inmediato 2) POP cesárea 3) G1PoC1V2 – embarazo gemelar de 29 semanas S// paciente refiere intenso dolor abdominal O// Alerta orientada álgida con sg de TA 100/60 Fc 76x’Fr. 16x’ cardio pulmonar normal, abdomen blando, útero tónico a nivel infraumbilical, escaso sangrado en paño de periné. Ansiosa álgica.

Análisis: paciente (ilegible)- en POP de cesárea, en el momento álgica, estable hemodinámicamente. PLAN. Se ajusta analgesia tramadol 50 mg vigilancia de sangrado e involución uterina” “13-04-2012 13+1081 Sala de partos I DX: pop inmediata cesárea por embarazo gemelar G1PoC1V2 – embarazo gemelar de 29 semanas S/ Refiere dolor en sitio de herida quirúrgica, escaso sangrado.

O/ Estable, afebril, hidratada TA:110/70, FC 82, FR:17, conjuntivas rosadas, mucosa oral húmeda, ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, murmullo vesicular conservado, no sobreagregados, mamas turgentes sin signos de mastitis, útero tónico infraumbilical, herida cubierta sin evidencia de sangrado. GV: líquidos hemáticos escasos no fétidos, extremidades eutróficas, móviles, no edemas, adecuada perfusión distal, ROT ++/++ 78 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 5 Cuaderno Principal 2 79 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 24 Cuaderno Principal 2 80 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 25 Cuaderno Principal 2 81 SAMAI índice 000011- One Drive Pag. 22 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 54 A: Paciente sin signos de descompensación hemodinámica, quien persiste con dolor en hipogastrio moderado Plan: Continuar vigilancia del pop y Puerperio.” (ver folio 223 del expediente) “13-04-2012 13:5082 Nota evolución sala de partos Paciente con diagnóstico de 1) POP inmediato de cesárea por embarazo gemelar 2) G1PoC1V2 embarazo gemelar de 29 semanas S. refiere mejoría del dolor abdominal O. (…) A. Paciente con mejoría del dolor, hemodinámicamente estable P. Continuar manejo médico.

Vigilar inducción uterina y estabilidad hemodinámica, a las 14:30 cumple 6 horas de POP para subir a maternidad.” (ver folio 223 reverso del expediente) “13-04-2012 15:0083 Paciente en POP de cesárea por embarazo gemelar de 29 semanas, se ve angustiada, luego que le informaran que uno de los bebes está en malas condiciones. (ilegible) CP normal, con herida quirúrgica limpia, sangrado genital muy escaso, TA 120/70 Fc 94x´, T:36°C, se decide trasladar a MTD, se autoriza, pero el bebé en UCI neonatal, debido a la angustia marcada de la madre.

Lab CH marcada leucocitosis Y neutrofilia Per (+) 27 mg/d (ilegible)” (ver folio 223 reverso y 222 del expediente) “13-04-2012 16+2084 Maternidad Idx: 1) POP inmediato de cesárea por embarazo gemelar 2) G1PoC1V2 embarazo gemelar de 29 semanas S/ Paciente refiere estar asintomática O/ FC: 92 x´, FR 20x´TA 120/75 T° 36°C (…) A/ paciente estable hemodinámicamente buena evolución del POP Plan: Continuar analgesia y vigilar sangrado uterino.” (ver folio 222 del expediente) “14-04-2012 7+1585 MATERNIDAD I DX: 1) POP D1 cesárea por embarazo gemelar de 29 semanas 2) G1PoC1V1 S/ paciente en el momento tranquila con afecto lábil, afebril, no dificultad respiratoria, tolerando la vía oral diuresis (+) deposición (-).

Paciente ansiosa por pronóstico de RN. SV FC: 75x´, TA 120/70, T: 37°CFR: 16X´ (ilegible) cuello sin adenopatías, mamas turgentes, (ilegible) no soplos, campos pulmonares sin agregados, abdomen blando sin signos de irritación peritoneal, herida quirúrgica limpia suturada sin sangrado, G/U sangrado escaso, no fétido, ext. no edemas POT ++/++ pulsos (+) A/ Paciente hemodinámicamente estable con evolución de POP sin complicación. PLAN.

Continúa manejo y consulta reporte de CH de control. (…)” “15-04-201286 Maternidad IDX. 1) POP D2 cesárea por embarazo gemelar +RPM 29 semanas 2) G1PoC1V1 82 SAMAI índice 000011- One Drive Pag. 23 Cuaderno Principal 2 83 SAMAI índice 000011- One Drive Pag. 23 Cuaderno Principal 2 84 SAMAI índice 000011- One Drive Pag. 20-21 Cuaderno Principal 2 85 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 21 Cuaderno Principal 2 86 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 18 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 55 S/ paciente quien persiste con afecto lábil y llanto frecuente afebril, no signos de dificultad respiratoria, diuresis (+) O/ SV FC:82 FR:16x´TA 100/6 T: 37°C (ilegible) conjuntivas rosadas, mucosas húmedas, cuello sin masas, ni adenopatías, no soplos, campos pulmonares sin agregados, abdomen: útero tónico infraumbilical, no signos de inflamación peritoneal, hda quirúrgica sin signos de infección. G/U loquios hematínicos escasos, no fétidos.

Ext móviles, simétricos bien perfundidos. A/ Paciente en Puerperio (ilegible) pop cesárea, hemodinámicamente estable, afebril no signos de infección RN en unidad Plan: continua vigilancia médica y paciente reporta de ctt de control. Se da salida con fórmula médica y recomendaciones. Epicrisis87 “fecha de ingreso 13-04-2012 6+47 Servicio Urg-Gineco Fecha de egreso: 15-04-2012 9:30 Maternidad DIAGNÓSTICOS De Ingreso 1) Trabajo de parto pretérmino 2) Embarazo general 3) RPM De Egreso 1) POP Cesárea D1 2) Embarazo pretérmino 3) embarazo gemelar EXAMENES AUXILIARES 13-04-12 UDRL: No reactivo P Rápida HIV: (-) CH: Leuc: 19940 NT: 87% cayados: 2-1 Hb:13.6 PCR: 2.7 14-04-12: CH Leuc: 15770 NT: 89 Hb: 11.0 15-04-12 CH: leuc: 12820 NT 75% HB: 11.2 plaq: 3570000 TRATAMIENTO RECIBIDO Nifedipino tab x 10 mg Terbutalina x 0.5 ag Cefazolina 1 gr IV Oxitocina 10 Diclofenaco amp Dipirona amp Nipedina amp Cesárea por embarazo gemelar +RPM EVOLUCIÓN Paciente de 24 años de edad quien ingresó remitida del hospital de Calarcá con Dx: trabajo de parto pretérmino. RPM, embarazo gemelar paciente ingresa con cambio cervicales y actividad uterina activa, fetocardia 136.1476 x´ fetos vivos, fue valorada por ginecólogo de turno quien la programa para cesárea en el momento, procedimiento que se llevó a cabo sin complicaciones obteniendo el día 13-04-12 a las 8+50 2 fetos de sexo masculino que se trasladaron a URN.

La paciente en POP evoluciona sin sagrado vaginal fétido, escaso, útero infraumbilical hemodinámicamente estable razón por la que se decide dar salida con formula médica, recomendaciones generales y cita de control en primer nivel para vigilancia de Puerperio inmediato.” 87 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 26-27 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 56 Historia clínica de Marlon Cortés Cardona en la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios: “13-04-201288 NOTA ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO Se recibe llamado sala de partos para la atención de gestante de 24 años con 29 semanas de gestación por ecografía de dic 9 2011, donde tenía 11.1 sem de gestación, madre refiere que presenta salida de líquido por vagina desde hace 8 días, que estuvo hospitalizada en dos ocasiones, la última hace 3 días en la Clínica del Café donde le dieron salida con Nifedipino 10 mg Dosis 30 mg diaria, desde hace 7 horas presenta salida de líquido abundante, claro por lo que consulto en Calarcá donde la remiten, es valorada por ginecología Dr. Celades quien la lleva a cesárea por embarazo gemelar monocoriónico donde un feto está en posición cefálica y otro podálica.

Antecedentes maternos, patológicos niega, farmacológicos, micronutrientes y nifedipino de 10 mg, dosis de 30 mg grupo sanguíneo 0+, no recuerda fecha de ultima menstruación G1Po CPN 4 Eco 9 Dic 11 semanas. No hay reporte de paraclínicos. Se acude a quirófano con pediatría de urgencias doctor Vera, se recibe RNPT con llanto fuerte, buen tono nace a las 7+55 se evita pérdida de calor se seca con compresa estéril se pinza y se corta cordón umbilical.

APGAR de 8/10 al primer minuto, de 10/10 a los 5 minutos y de 8/10 a los 10 minutos, se lleva incubadora para traslado de neonato a URN por prematurez y necesidad de oxígeno suplementario. Al examen físico: Normocéfalo, Fontanela normotensa, ojos normales, pabellón auricular de buena implantación, fosas nasales permeables, mucosa oral húmeda, paladar integro, cuello móvil no se palpan masas, tórax simétrico normo expansibles ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ruidos respiratorios con movilización de secreciones, abdomen blando depresible no se palpan masas ni megalias, genitales externos normoconfigurados de sexo masculino, extremidades eutróficas dedos completos, piel lisa llenado capilar < a 3 segundos dorso sin lesiones ni masas.

P/ Trasladar a URN por prematurez IDX: 1. RNPT-PAEG 2. Enfermedad de Membrana hialina - SDR 3. Riesgo de sepsis neonatal 4) Múltiples riesgos x prematurez extrema.” - Notas de Evolución del paciente - 13-04-1289 IDX 1. RNPT 29 SEM-PAEG 2. SDR 2rio a EMG GIV 1 dosis de surfactante 3. Cardiopatía congénita no especificada 4.

Hipoxia (cardo) 2ria a evento postparto cardiorrespiratorio 5. Hiperglicemia 6. Shock séptico y cardiogénica 7. Sospecha de hemorragia intracerebral Plan: 1) Acompañamiento médico en proceso agónico. No respuesta maniobras de RCEP. 88 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 96-97 Cuaderno Principal 2 89 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 100 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 57 - 13-04-12 14+3090 Rx de tórax portátil: Muestra infiltrados difusos que opacan ambos hemitórax y no se deja ver silueta cardiaca compatible con EMH grado IV en ápice derecho hay imagen sugestiva de consolidación neumónica.

TOT en T3 bien ubicado, se agrega diagnóstico de neumonía congénita. - 13-04-12 17+0091 Paciente continua en estado crítico, con FC en 60-70x´, gasping sin reacción a estímulos con SO2SO% a pesar de parámetros elevados de la ventilación. No se registra TA en monitor, pupilas midriáticas no reactivas, fontanelar no pulsan. Continuamos asistencia médica digna.

Se les explica a ambos padres la situación y desenlace irreversible refieren entender. (ver folio 271 reverso del expediente) 13-04-12 15+5592 Paciente sin signos vitales, con livideces reticulares en zonas de declive, no signos ni reflejos del tallo cerebral, Se declara muerte a las 17+55 horas. Se informa a los padres, se llena ficha de muerte perinatal y certificado de defunción No. 70525505-4 - Epicrisis del hijo 1 de la señora Carolina Cardona Castro93 DIAGNÓSTICOS De Ingreso: 1- RNPT 29 semanas- PAEG87 2.

EMH88 3. Riesgos múltiples por prematurez. De Egreso: 1. RNPT 29 SEMANAS -PAEG 2. EMH grado IV 3. Shock cardiogénico y shock séptico 4. Cardiopatía congénita 5. Hiperglicemia EXAMENES AUXILIARES DE DIAGNOSTICO SOLICITADOS (interpretación de Resultados) 13-04-12 Hemoclasificación A(+) RX Tórax portátil: Consolidación apical derecha, infiltrados diseminados bilaterales Glucometrías # 2: 1 baja 1 alta (…)

7. TRATAMIENTO RECIBIDO Incubadora Gentamicina Monitoreo electrónico Vitamina K Ventilación mecánica Surfactante 1 dosis Catéter venoso umbilical Tubo orotraqueal No. 3-0 #2 DAD 10% SSN 0.9% Dobutamina Dopamina Adrenalina Ampicilina EVOLUCIÓN Ingresa recién nacido género masculino fruto de primer embarazo, madre 24 años con 29 semanas de gestación, ARO hemoclasificación 0+.

En 90 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 100 Cuaderno Principal 2 91 SAMAI índice 000011- One Drive Pag 101 Cuaderno Principal 2 92 SAMAI índice 000011- One Drive Pag 101 Cuaderno Principal 2 93 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 108 y 109 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 58 tratamiento con uteroinhibición hace 1 semana por APP y RPM.

Hoy con parto pretérmino, 3 días de RPM nace por cesárea y con APGAR 8 al minuto y 10 a los 5 minutos. Peso 1037 g Talla 37 cm, presenta SDR89, se trasladó a URN intensivo donde se le encuentra EMS, se le coloca una dosis de surfactante y se conecta a ventilación mecánica. Estado crítico. % horas después de nacer permanece en mal estado, entra en paro cardiorrespiratorio requiere RCCP90prolongada, con pobre respuesta se le ausculta soplo cardiaco Giii/iv, se le inicia soporte inotrópico no hay respuesta algún. Paciente en estado agónico, se hace diagnóstico de neumonía congénita y EMH Grado IV para lo cual se le inicia antibioticoterapia.

Mal pronóstico Evolución (ilegible). A pesar de RCCP básico y avanzado paciente no responde fallece a las 17+55horas, se llena ficha de muerte perinatal certificado de defunción se informa a los padres. (…)” Historia clínica de José Cortés Cardona en la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios: - 13-04-201294 Médico pediatra- Neonatólogo Fernando Vera NOTA ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO Se recibe llamado sala de partos para la atención de gestante de 24 años con 29 semanas de gestación por ecografía de dic 9 2011, donde tenía 11.1 sem de gestación, madre refiere que presenta salida de líquido por vagina desde hace 8 días, que estuvo hospitalizada en dos ocasiones, la última hace 3 días en la clínica del Café donde le dieron salida con Nifedipino 10 mg Dosis 30 mg diaria, desde hace 7 horas presenta salida de líquido abundante, claro por lo que consulto en Calarcá donde la remiten, es valorada por ginecología Dr. Celades quien la lleva a cesárea por embarazo gemelar monocoriónico donde un feto está en posición cefálica y otro podálica.

Antecedentes maternos, madre niega alguna patología relacionada con el embarazo. Farmacológicos: nifedipino de 10 mg, dosis de 30 mg, Grupo Sanguíneo 0+, no recuerda fecha de ultima menstruación G1Po CPN 4 Eco 9 Dic 11 sem. No hay reporte de paraclínicos. Se acude a quirófano con pediatría de urgencias doctor Vera, se recibe RNPT con llanto fuerte, buen tono, se evita pérdida de calor se seca con compresa estéril nace 8:00.

APGAR de 8/10 al primer minuto, a los 5 minutos de 10/10 y a los 10 minutos de 9/10, se lleva a cámara de calor radiante donde se pinza y se corta cordón umbilical, luego se lleva a incubadora para traslado del neonato a URN por prematurez y necesidad de oxígeno suplementario. Al examen físico: Normocéfalo, Fontanela normotensa, ojos normales, pabellón auricular de buena implantación, fosas nasales permeables, mucosa oral húmeda, paladar integro, cuello móvil no se palpan masas, tórax simétrico normo expansibles ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ruidos respiratorios con movilización de secreciones, abdomen blando depresible no se palpan masas ni megalias, genitales externos normoconfigurados masculino, extremidades eutróficas dedos completos, piel lisa llenado capilar < a 3 segundos dorso sin lesiones no se palpan masas.

P/ Trasladar a URN por prematurez IDX: 1. RNPT-PAEG 2. Enfermedad de Membrana hialina 3. Riesgo de sepsis neonatal 4) Múltiples riesgos x prematurez extrema.” 94 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 210-211 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 59 - 13-04-1295 UCIN, paciente RNPT 29 semanas son signos de dificultad respiratoria, quejido leve sin desaturación inicial.

Dra. Cabeza intuba al paciente, coloca 1 do de surfactante y queda con ventilación mecánica, se realiza colocación catéter umbilical. No complicaciones P Rx Tórax y abdomen para verificar posición de catéter y definir 2da de surfacta. - 13-04-1296 Masculino 6 horas IDx: 1. RNP-AEG (29 semanas) 2. SIRS a Enfermedad de membrana Hialina 3.

Alto riesgo metabólico 4. Sepsis neonatal probable S Paciente recibió dosis de surfactante n se ha presentado cianosis, no distinción abdominal. - 13-04-12 (…)97 Paciente en condición muy delicada por prematurez recibe primera dosis de surfactante sin reacciones adversas. Según resultado de rx de tórax se definirá segunda dosis.

A nivel Hemodinámico se aprecian buenos pulsos distales, medios en límites inferiores se vigilará, adecuada diuresis, continua en ayuno con líquidos dextrosados, bajo monitorización continua. Pronóstico reservado a evolución. (ver folio 331 del expediente) – 13-04-12 15+0098 Paciente con diagnósticos anotados. Presenta deterioro clínico con desaturación hasta 30% cianosis generalizada y bradicardia, se inician maniobra de reanimación cerebro cardiopulmonar, se encuentra TOT91 obstruido por secreción amarillenta que no salió con la aspiración, por lo cual se retira y se cambia por AO No. 3.0 se fija en 7 cm, obteniendo expansión y entrada de aire simétrico em ambos hemitórax.

Se logra S02 en 50-60% con bradicardia persistente. Se colocan 3 dosis de adrenalina a 0.02 mg/seg/min iv con intervalos de 3 minutos cada una, con lo cual logro frecuencia cardiaca en 130x´, posteriormente SO2 96%. Se conecta nuevamente a ventilación mecánica, Se inicia goteo de Dobutamina a 10 mcg 1 tag/min por evento postparo cardiorrespiratorio, le fueron aplicados dos bolos de cristaloides a 5 cc a leg cada uno durante la reanimación. (…) Paciente prematuro con riesgos múltiples asociados a su condición. Se encuentra mal estado general pronóstico reservado y riesgo de morir en las próximas horas IDX: 1.

RNPT 29 semanas-PAEG 2. Hipoxia postparo cardiorespiratorio 3. Shock cardiogénico 95 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 207 Cuaderno Principal 2 96 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 207 Cuaderno Principal 2 97 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 206 Cuaderno Principal 2 98 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 206, 204 y 205 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 60 4.

Hiperglicemia. - 13-04-2012 17+0099 1) glucometría reporta 246 mg/dl se disminuye flujo metabólico a 1.4 mg 1 seg/min paciente estable con SO2 98% Rx de Totax muestra opacidad pulmonar bilateral con borramiento de silueta cardiaca. Indica enfermedad de membrana hialina grado IV se ordena segunda dosis de surfactante se introduce TOT 1 cm ya que se encuentra en 51% 55/ gases arteriales en 3 horas.

Plan. Igual tratamiento se le explica a ambos padres la condición crítica del bebé y alto riesgo de morbimortalidad. Refieren entender. (ver folio 330 reverso del expediente) - 13-04-12 20+00 URC -Cuidado Intensivo Edad 12 horas de vida Dx: 1) RNPT-PAEG 29 semanas 2) Hipoxia post paro-cardiorrespiratorio 3) Shock cardiogénico 4) Hiperglicemia S. Enfermedad de membrana hialina Grado IV O. Paciente en estado crítico con síndrome de dificultad respiratoria con apoyo ventilatorio y con soporte inotrópico con aportes altos de oxígeno. (…) Paciente en malas condiciones generales en estado crítico con soporte ventilatorio a parámetros altos, con soporte inotrópico, con alta morbomortalidad.

Pronóstico reservado. PLAN: continua en observación estricta. No se modifica flujo metabólico (ver folio 330 reverso y 329 del expediente). 14-04-12 09:30 am100 UCIN intensivos Masculino 25 horas EH =2 días Dx. 1. RNP-AEG (29 semanas) 2. Post reanimación cardiopulmonar 3. Shock Cardiogénico/séptico 4. SIRs a EMH grado iv 5.

Sepsis neonatal temprana 6. Riesgo metabólico. Hiperglicemia S. No recurre bradicardias, no desaturaciones diuresis (+) (…) Condición crítica bajo soporte ventilatorio e inotrópico, fontanela pulsa xl, normotensa, mucosa oral húmeda, tórax demarcación costal, RsCsRs, entrada con crépitos. (…) paciente de alto riesgo. Pronóstico reservado.

Neonato pretérmino en condición muy crítica en fase secundaria a paro cardiorrespiratorio, aún con soporte inotrópico se inicia destete bajo monitorización. A/ nivel pulmonar toleró segunda dosis de surfactante, se disminuye progresivamente Fo2, por hiperoxemia, gases con acidosis (ilegible) leve a nivel renal con diuresis en límites aceptables.

Las glucometrías se encuentran en descenso por riesgo de hipoglicemia se aumenta flujo metabólico. 14-04-12 17+00101 Pediatra Dra. Fama Edad 33 horas Dx. 1. RNP-AEG (29 semanas) 2. Postreanimación cardiopulmonar 99 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 205 Cuaderno Principal 2 100 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 203 Cuaderno Principal 2 101 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 200 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 61 3.

Shock Cardiogénico/séptico 4. SIRs a EMH grado III 2 dosis surf 5. Sepsis neonatal temprana 6. Riesgo metabólico - Hiperglicemia S. Múltiples riesgos por prematurez (…) PLAN: Se disminuye fiO2 50% Pio 15 peep 5 = se cambia flujo metabólico. (ver folio 328 del expediente) 14-04-12 20+00102 Recién nacido bien perfundido, ruidos cardiacos rítmicos hiperdinámico, campos pulmonares bien ventilados, con retracciones intercostales típicas el prematuro, expansión torácica simétrica acoplado con el ventilador llenado capilar < a 3 segundos.

A. Tensiones arteriales medida adecuada P. Se decide disminuir infusión de inotrópico. 15-04-12 URN Dra. Díaz103 Edad 3 días DH 3ro Dx. 1. RNP-PAEG (29 semanas) 2. Post reanimación cardiopulmonar 3. Shock Cardiogénico/séptico 4. SIRs 2aria EMH grado III 2da dosis de surfactante 5. Sepsis neonatal temprana 6. Riesgo metabólico.

Hiperglicemia 7. Múltiples riesgos prematurez (…) A/ Prematuro en condición crítica con soporte inotrópico en descenso dobutamina 0.2 cc/hr con adecuada tolerancia, con soporte ventilatorio con disminución de los para metros FiO 40% SO2 90% con adecuada tolerancia con glucometrías regularizándose en día 2 de antibiótico de primera línea para manejo de sepsis neonatal, no presenta picos fabriles.

Pronóstico reservado. 15-04-12 8+00 Ronda Dra. Diaz104 Paciente que presenta sangrado rutilante por TOT con desaturación hasta 48% se aspiran secreciones por tubo. Se da presión positiva se recupera saturación, pintas de sangre rutilante. 15-04-12 12+00105 Paciente nuevamente presenta desaturación, pediatra decide cambiar TOT, se intenta en 2 ocasiones pasar tuvo 3, pero no se logra paciente con vía aérea difícil, se pasa con éxito TOT 2.5, se conecta a ventilador se deja con ventilación mecánica dinámica, usando guía. Rx.

Tórax muestra claridad pulmonar más hiperflujo (hipertensión pulmonar) con TA 34 FC =163, fontanela no pulsátil llena. 15-04-12 12+30 106 102 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 201 Cuaderno Principal 2 103 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 198-199 Cuaderno Principal 2 104 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 199 Cuaderno Principal 2 105 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 199 Cuaderno Principal 2 106 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 199 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 62 Paciente que nuevamente presenta desaturaciones, se da presión positiva, se logra saturación del 93% se conecta nuevamente a ventilador, queda con saturación 92%. 15-04-12 18+15107 Paciente que después de segunda dosis de sildenafilo para tratamiento de hipertensión pulmonar persistente, presenta respuesta a la saturación con hiperventilación, dosis dopamina, se coloca sildenafilo a goteo. 15-04-12 21:00108 Evolución noche pediátrica Edad 3 días DH 3 día Dx. 1.

RNP-PAEG (29 semanas) 2. Post reanimación cardiopulmonar 3. Shock Cardiogénico/séptico 4. SIRs 2aria EMH grado III 2da dosis de surfactante 5. Sepsis neonatal temprana 6. Riesgo metabólico / Hiperglicemia 7. Múltiples riesgos prematurez 8. HPP severa 29 S. Pte quien se encuentra en mal estado general con ventilación mecánica con este con perímetros de ventilación altos PIP 29 cm Hio PEEP 17 Cms Fr 60’ FO2 100% se encuentra pálido.

Análisis Plan: Paciente que se encuentra en mal estado general pálido con ventilación mecánica con perímetro elevado quien está cursando con una hipertensión pulmonar se ve con respuesta hasta el momento (ilegible) 16-04-2023109 UCIN DH 4 días E 4 días NTP 3 mgKh/min LT; 100 ccKqdia Oxígeno 100% Glucometría 95 mgdl Dx. 1. RNP-PAEG (29 semanas) 2.

Post reanimación 3. Shock Cardiogénico 4. EMH grado III 2da surfacta 5. Sepsis temprana 6. Riesgo metabólico 7. Sospecha de HPP severa 29 S/ paciente en mal estado general, estado crítico x su prematurez extrema y enfermedad de membrana hialina, aun con ventilación mecánica, sin episodio de desaturación día de hoy, aun con NTP gases de hoy con (ilegible) respiratoria y trastorno de oxigenación. (…) Ay P: Paciente en malas condiciones generales en estado crítico con TTo A/B 2da línea soporte ventilatorio, inotropia y NTP aun 107 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 196 Cuaderno Principal 2 108 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 196 y 197 Cuaderno Principal 2 109 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 197 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 63 en UCI por su estado crítico.

Telefónicamente se informa el estado crítico a la madre. Continuo tratamiento médico instaurado se baja a los líquidos totales, se inicia lípidos en la NTP se inicia disminución de (ilegible) ventricular. 16-04-12 14+10110 Ronda de la tarde Dra. Vera pediatría (…) Subjetivo paciente se encuentra critico en mal estado general requiriendo soporte ventilatorio con altos parámetros, no picos febriles, con SO2 bajo con la manipulación, diuresis (+) deposición (-) (…) extremidades eutróficas con edema, relleno capilar 3¨pulsos adecuados, Neurológico hipoactivo, con reflejo pulmonar (+) y plantar (+) succión (-) Babinski (+) débil empastado, sospecha alta de hemorragia intracerebral.

EHI 2ria (ilegible) Análisis; Paciente prematuro extremo en malas condiciones generales, evolución tórpida y pronóstico reservado cursando con graves complicaciones desde el punto de vista hemodinámico, respiratorio, digestivo y neurológico, continua en UCI neonatal por a) peso >1300, b) soporte inotrópico, c) soporte ventilatorio, d) estado crítico e) monitoreo cardiorrespiratorio permanente.

Alto riesgo de muerte se habla con ambos padres, se les explica condición y pronóstico del niño. Refieren entender Plan Igual tratamiento pendiente reporte hemocultivo. 17-04-12 14+00111 Ronda tarde pediatría Dra. Diaz DH 5 días (…) Dx. 1. RNP (29 semanas) PAEG edad corregida 30.1 sem 2. Estado Postreanimación 3. Shock Cardiogénico 4.

EMH grado III 2 dosis de surfactante 5. Sepsis neonatal temprana y tardía 6. Hipertensión pulmonar severa 7. Encefalopatía Hipóxico isquémica SARNHT II 8. Síndrome anémico multifactorial. Subjetivo paciente en malas condiciones generales, critico, aspecto terroso, tóxico, menos pálido, con soporte ventilatorio de para metros altos, soporte inotrópico, no picos febriles diuresis (+) deposición (-).

Balance hídrico en 6 horas (…) Objetivo: paciente estuporoso (…) Análisis. Prematuro extremo 5 días de vida, critico, en mal estado y con empeoramiento de su condición. Alto riesgo de muerte en las próximas horas. Posterior a transfusión de GRE tuvo una mínima recuperación en cuanto a SO2 que ascendió a >90% y el color de la piel menos pálido.

Continua en UCI por peso 50% de los requerimientos y necesidades de monitoreo permanente pronóstico reservado. Pendiente hemocultivo. Plan 1) igual tratamiento. Abril 17 de 2012 8 pm112 Paciente 5 días de nacido Dx. 1. RNP (29 semanas) PAEG – Shock Cardiogénico – Estado de postreanimación – 110 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 191 y188 Cuaderno Principal 2 111 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 193 y 194 C uaderno Principal 2 112 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 195 y 186 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 64 Hipertensión pulmonar severa - Sepsis neonatal temprana – SDR 2° EMH G IV 2° dosis de surfactante - Encefalopatía hipoxilo Sarnat II - Anemia - Hemorragia pulmonar Peso al nacer 1128 gr Paciente en incubadora bajo ventilación mecánica en malas condición es generales sin, sin aporte respiratorio espontaneo, empastado, pálido, fontanela llena ligeramente abombada, piel pálida, empastada (ilegible) intercostales, murmullo vesicular claro sin sonidos agregados, RCR sin soplo, abdomen catéter umbilical fijo y permeable, blando sin vivero megalias, diuresis 4.4 cc K/h balance -1.2cc, defecación negativa extremidades hipotónicas, empastado, llenado capilar 2 segundos, pulsos distales débiles.

Afebril, TA 50/26 PAM 35 FC 171 Glucometría 32 mgldl Parámetros de ventilador I. Exp 0.7 I. Insp 0.35 Tc 57 ym Sat 93% FiO2 60% Pte quien ha cursado con hipoglicemia durante el día con ascenso de flujo metabólico escalonado, en el momento flujo metabólico 10 mgK/min, con ascenso de cifras tensionales, PAM>30 en proceso de transfusión por anemia moderada, pte en muy mal estado general con soporte inotrópico, cobertura antibiótica y apoyo ventilatorio, en el momento con ascenso escalonado de f.m., con mal pronóstico, por prematurez y múltiples comorbilidades.

Abril 17 2012 11:40 pm113 Paciente quien presenta desaturación persistente se da presión positiva con leve recuperación pero se aprecia resistencia se procede a realizar aspiración con (ilegible) drenaje de secreción hemática rutilante, se cambia tubo orotraqueal # 2.5 quedando fijo a 7.5 cm de comisura labial, se procede a aplicar serie #2 de adrenalina por presentar para cardiaco, se realizan maniobras dando masaje cardiaco >(…) 17-04-12 Pte quien se encuentra en muy mal estado general, con desaturación persistente y sangrado pulmonar masivo, se cambió tubo orotraqueal con persistencia de desaturación, paro cardiaco, se realizaron maniobras de reanimación por más de 40 minutos, pero pcte no responde, se declara fallecido.114 Epicrisis del hijo 2 de la señora Carolina Cardona Castro115 “(…) 5.

DIAGNÓSTICOS De Ingreso: 1 RNPT - PAEG92 2. Enfermedad de membrana hialina 3. Riesgos de sepsis neonatal 4. Múltiples riesgos por prematurez. De Egreso: RNPT -EMH – Hipertensión pulmonar severa – sepsis neonatal - hemorragia pulmonar masiva

6. EXAMENES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO SOLICITADOS (interpretación de Resultados) 1 3-04-12 Hemoclasificación A RH (+) PCR negativa, Glicemia normal RX Tórax portátil: TOT en T1, con opacidad pulmonar bilateral compatible con EMH Grado IV, Hemograma normal Glucometrías # 6: 1 baja 5 altas 14-04-12 Glucometrías #4 3 altas – 1 normal 113 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 186 Cuaderno Principal 2 114 SAMAI índice 000011- One Drive Pág 216 Cuaderno Principal 2 115 SAMAI índice 000011- One Drive Págs 220-221 Cuaderno Principal 2 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 65 15-04-12 Gases arteriales acidemia respiratoria Glucometrías # 4 2 altas-2 normales Rx de Tórax portátil # 1 y 2 TOT bien ubicado mejora la transparencia pulmonar. 16-04-12 Gases arteriales acidosis mixta, Glucometría #3 2 normales – 1 alta 17-04-12 Electrolitos (séricos) en orina: potasio bajo Hemoglobina Hto bajos, densidad de orina normal Rx de Tórax portátil, infiltrados reticulares bilaterales Gases arteriales, leve acidosis respiratoria.

7. TRATAMIENTO RECIBIDO Incubadora Sonda orogástrica Monitoreo continuo Surfactante 2 dosis Profilaxis oftálmica con gentamicina DAD 5% Vitamina K Tubo orotraqueal No. 3.0 y 2.5 Ventilación mecánica Catéter venoso umbilical DAD 10% sonda vesical Ampicilina Furosemida Gentamicina Nutrición parenteral SSN 0.9% Dopamina Dobutamina Sildenafilo Adrenalina Piperaciclina tazobactam Vitamina K SSN 8.

EVOLUCIÓN Ingresa recién nacido género masculino gemelo No. 2 fruto de primer embarazo, madre 24 años, embarazo de 29 semanas, ARO con CPN, hace 1 semana por APP por lo cual recibió uteroinhibición. Hoy con trabajo de parto pretérmino, RPM de 8 días. Nace por cesárea con bajo peso 1091 g, Talla 38 cm, Apgar 8 al minuto y 10 a los 5 minutos.

Se trasladó a URN intensivo para monitoreo presenta SDR y desaturación, tras lo cual se hace diagnóstico de E:M:H, se coloca primera dosis de surfactante, a las 6 horas de vida presenta paro cardiorrespiratorio por lo que requiere maniobras de RCCP a las cuales responde, posteriormente se continua con ventilación mecánica RX de Tórax muestra particularmente: EMH Grado IV se aplica entonces 2da dosis.

También requirió soporte inotrópico, post evento de reanimación y cubrimiento de antibiótico por riesgo de sepsis 14-04-12. Evolución tórpida, sangrado escaso rutilante, por TOT requiere cambio de TOT por desaturaciones. En Rx de Tórax se observan signos de HTP inicial Sildenafilo al cual comienza a responder, sin embargo, se observa pálido, hipotenso, desaturado y sin esfuerzo respiratorio 16-04-12, mal estado, requirió cambio de línea A7B pronóstico reservado.

(…)” Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 66 Dictamen pericial realizado por el médico ginecólogo Dairo Gutiérrez Cuello116: “ A. NOMBRE Y PERFIL DEL PERITO: DAIRO GUTIERREZ CUELLO, Medico Ginecólogo Tiempo de experiencia en atención médica ginecológica: 25 años Tiempo de experiencia en peritaje médico: 5 años (…) Fuente de información para el peritaje médico: Literatura médica, Guías de práctica clínica (GPC) FUNDAMENTO: Efectúo el presente dictamen médico especializado con base en la copia de la historia clínica de la paciente CAROLINA CARDONA CASTRO que pertenece al régimen contributivo de la CAFESALUD EPS y cubre su atención médica desde la consulta con prueba de embarazo positiva hasta la atención del parto por cesárea de productos gemelar pretérminos el día 13 de abril del 2012.

En dicha historia clínica se describe la atención médica en el hospital Misericordia de Calarcá, Clínica del Café y el Hospital San Juan de Dios de Armenia. (:..) (…) 1.- ¿Fue adecuada y ajustada a los protocolos de salud cada una de las conductas definidas para la paciente? No lo considero adecuado ni ajustado a los protocolos de manejo de un embarazo gemelar monocorial, debido a que inicialmente se debió remitir en la primera consulta al especialista ginecólogo, posteriormente el seguimiento se debió hacer cada 15 días por la cronicidad, así como la solicitud de exámenes propios de este tipo de pacientes, como es los marcadores de cromosomopatías, la ecografía de detalle anatómico. 2.- ¿El tratamiento impartido estuvo ajustado a las condiciones de la paciente y a la lex artis? No, desde el principio del embarazo se debió estimar adecuadamente las manifestaciones de vaginosis, e infección del tracto urinario.

El uso del metronidazol en el primer trimestre no es el adecuado, está considerado como categoría B por FDA, existe otras alternativas como la Clindamicina en caso de ser gardnerella o tricomona, y el clotrimazol en caso de ser cándida, pero en este caso no se hizo con base en frotis sino de manera aleatoria. 3.- ¿La evolución del cuadro clínico de la paciente al finalizar la gestación era previsible? Todos los casos de embarazo gemelar monocorionicos son imprevisibles, pues esta es la razón por lo que el seguimiento debe ser cada 15 días para estar en condiciones de detectar tempranamente las posibles complicaciones.

Sin embargo, en pacientes que cursan con infecciones a repetición, en especial del tracto genital como vaginosis e infección urinaria existe una posibilidad florida 116 SAMAI índice 000011- One Drive memoriales archivo 20201123DictamenPericial. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 67 de producción de colagenasa por parte de las bacterias que degradan la colágena de las membranas volviéndolas más frágiles, y distensionada lo cual pueden desencadenar en una RPM como ocurrió en este caso. 4.- ¿En qué momento aflora la complicación del cuadro clínico de la paciente? Las complicaciones se reflejan desde el principio del embarazo, primero al subestimar la vaginosis y las manifestaciones de infección urinaria, que bien pudieron condicionar una corioamnionitis subclínica que trae como consecuencia la RPM y el parto pretérmino. Además, no se estudió de manera intencional la posibilidad de STFF (síndrome de transfusión feto fetal) cuando en la ecografía se reporta discrepancia entre fetos, que es una de las manifestaciones ecográficas de esta patología. 5.- ¿Indique, en razón a la historia clínica, si a la paciente se le valoró integralmente por un equipo idóneo a lo largo de la gestación? Sí se valoró integralmente, pero de manera inoportuna a lo largo de la gestación con valoración por parte del especialista ginecólogo cada mes en donde debió haber sido cada 15 días por la condición de la corionicidad, además era pertinente la realización de una ecografía por parte de un ecografista ginecólogo, o perinatología en donde se reportarán los elementos básicos de un embarazo gemelar.

La ecografía que se muestra es muy lacónico. 6.- ¿Con apego a la historia clínica, se puede afirmar que a la paciente se le debía continuar el diagnóstico de infección urinaria a lo largo de los controles prenatales? De acuerdo a las manifestaciones clínicas durante todo el embarazo se debió hacer un seguimiento estricto de la infección urinaria, así como de la vaginosis; está demostrado que estas patologías aumentan la producción de prostaglandinas y colagenasa que adelgazan las membranas distensionándolas, desencadenando una RPM. 7.- ¿Indique si el uso del Metronidazol en óvulos está indicado para una infección de vías urinarias en una materna? El metronidazol es un antiparasitario del grupo de los nitroimidazoles.

Inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos y es utilizado para el tratamiento de las infecciones provocadas por protozoarios y bacterias anaeróbicas, que se usa para el tratamiento de infecciones bacterianas de la vagina, el estómago, el hígado, la piel, las articulaciones, el cerebro, y el tracto respiratorio. Metronidazol no trata una infección de hongos en la vagina.

Es activo frente a la mayoría de las bacterias anaerobias estrictas. Activo frente a protozoos, como Trichomonas y Entamoeba. No es sensible para la infección urinaria cuyo principal germen es la E. coli. 8.- ¿Indique sin con el uso de Metronidazol se corrige la infección de vías urinarias en una gestante? No se corrige la infección de vías urinarias, porque este medicamento no ataca al germen más común de la Infección urinaria que es la E coli.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 68 9.- ¿Conforme a la historia clínica aportada en el proceso, CAFESALUD EPS cumplió a cabalidad su obligación legal determinada en la ley 100 de 1993, garantizando el acceso a la prestación del servicio de salud por medio de los médicos e IPS contratadas, ¿dentro de los parámetros del POS? No, sin embargo, le concierne a la IPS correspondiente hacer el seguimiento del embarazo con base en las condiciones reinantes. 10.- ¿Existe indicación en la historia clínica que CAFESALUD EPS hubiera negado algún servicio o acceso de manera injustificada para su afiliación incluido en el POS? No existe evidencia de que se hubiera negado algún servicio, por cuanto no se hace referencia en la historia de la negación de algún servicio.

Sin embargo, en la IPS se evidenció desabastecimiento de un medicamento llamado caproato de progesterona, que para el caso fue reemplazado por la progesterona natural prestando la misma utilidad. 11.- ¿CAFESALUD EPS autorizo oportuna y debidamente cada uno de los procedimientos y tratamientos requeridos por el cuerpo médico tratante de la paciente en su atención de salud prestada en la IPS? No existe evidencia en la historia clínica de que esto hubiera ocurrido.

CONCLUSIONES Atendiendo al análisis realizado, en mi opinión: 1.- Se subestimó la condición de este embarazo gemelar, siendo que el monocorial biamniotico cursa con más posibilidades de complicación. 2.- Se subestimó las manifestaciones de infecciones vaginales y urinarias, al no hacer seguimiento, incluso ser tratada inicialmente con metronidazol y posteriormente con clotrimazol, sin más seguimiento, así como la IVU que solo se hizo tratamiento inicial con Cefalexina sin seguimiento adecuado. 3.- No se hace un adecuado seguimiento de la embarazado de acuerdo a las guías de práctica clínica, donde indican que debe ser considerada como embarazo de altísimo riesgo con seguimiento por parte del ginecólogo cada 15 días y no cada mes como se hizo en este caso. 4.- Se subestimó el estudio adecuado de una de las posibles complicaciones de este tipo de gemelar que es el STAF, en donde por ecografía reportan discordancia entre fetos. 5.- Dan manejo ambulatorio a esta paciente con salida franca de líquido amniótico, incluso la ecografía reporta ILA de 4.5 que es muy disminuido para esta edad gestacional.

Ameritaba dejar hospitalizada para definir conducta. 6.- No hacen exámenes pertinentes para determinar si realmente ocurrió RPM, para lo cual existen varios métodos diagnósticos como el test de helecho, la nitracina, el test de la flama.” (…) Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 69 BIBLIOGRAFIA Múltiples artículos y capítulos de textos de la literatura médica respecto del embarazo gemelar en general y del embarazo gemelar monocorionico- biamniotico en particular. 1.- Guías de práctica clínica del Ministerio de Protección social 2007, “Guías para la detección temprana de las alteraciones del embarazo” 2.- Resolución 412 del Ministerio de salud, 2000 3.- Gratacos E. Medicina Fetal, editorial panamericana, 2007.

P687- 715 4.- Callen, P. Ecografía en Obstetricia y ginecología. Quinta edición, editorial Elsevier Mason. 2009. P166- 295 5.- Resolución 1995 de 1999 6.- Ley 23 de 1981” En la audiencia de pruebas se le requirió al perito para que allegara los documentos que soportaron su dictamen y allegó los siguientes:117 - “Embarazo Múltiple” Autores: Lucas Otaño y Horacio Aiello págs. - “Embarazo Múltiple” Autores Malesa Bush y Martín L. Parnoll. - Complicaciones del embarazo gemelar monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento.

Autores Javier Urbano Ortiz, Josep Maria Martinez; Elisenda Eixarcha, Fátima Crispi, Bienvenido Puerto y Eduard Gratacós. - “Pautas de manejo clínico de embarazos gemelares”. Autores Pilar Valenzuela M., Jorge Becker V. 1, Jorge Carvajal C. - Resolución 412 de 2000 proferida por el Ministerio de Salud. - Guía 3 Guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo.

Contradicción del dictamen pericial, declaración del médico ginecólogo Dairo Gutiérrez Cuello:118 ““(…) PREGUNTADO bueno doctor a continuación se le solicita realice una exposición sobre la razón, las conclusiones de su dictamen, muy sucintamente que usted hubiera aportado con antelación, se le informa que tiene derecho a consultar documentos pero pues dejar la constancia de qué documentos está consultando o que notas o publicaciones para fundamentar o aclarar sus respuestas, tiene el uso de la palabra CONTESTADO el documento que voy a consultar fue el que ustedes tienen en su mano, que es el dictamen que emití con fecha 23 de noviembre del 2020, este caso me llegó por parte de ustedes del juzgado, se trata una paciente para la fecha de los hechos de 24 años ya está uno, que consulta el 26 de septiembre del 2011, identifican una prueba de embarazo positiva, haciendo un diagnóstico de un embarazo de seis semanas, con infección de vías urinarias y en esa época fue tratado con antibiótico tipo metronidazol, le dieron analgésico tipo ibuprofeno, posteriormente fue en repetidas ocasiones a consulta, piden urocultivo no veo aquí el informe de urocultivo, por allá el 28 de noviembre se hace diagnóstico de embarazo gemelar de 9.4 semanas por ultrasonido, vista por médicos ginecólogos cuando tenía 11.5 semanas donde determine que tiene un embarazo gemelar monocorial biamniótico, hay una ecografía que reporta una discordancia entre los fetos de 9.41 y 11.6 el otro en repetidas ocasiones veo que la paciente cursó con vaginosis bacteriana, cursó con infección del tracto urinario, fue vista en varias ocasiones por el ginecólogo por 117 SAMAI índice 000011- One Drive MEMORIALES. 04122020RESPUESTA REQUERIMIENTO-y 20210521RespuestaRequerimiento. 118 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 1 a partir del minuto 19:15.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 70 el médico general por el servicio de urgencia, luego el 2 de abril ya con 27.4 semanas acude a la consulta por sospecha de ruptura de membrana, es remitida para Clínica del Café, en la Clínica del Café pues le hacen un ultrasonido y consideran de que no hay ruptura membrana porque encuentran unos índices de líquido amniótico normales no, luego le dan salida ese mismo día es de una vez comento que en el ahora que estaba leyendo nuevamente el dictamen pues cometí un error, donde dice marzo, no es marzo es abril en dos ocasiones abril PREGUNTADO en qué páginas doctor CONTESTADO en la página 5 y en las 6;

PREGUNTADO cuando CONTESTADO: 9 de abril perdón 9 de marzo, es 9 de abril no, hasta ahora que caí en cuenta y en la página subsiguiente dice 12 de abril,13 perdón, 12 de marzo y 13 de marzo, es 13 de abril y 12 de abril, muy bien entonces esta paciente pues llega, le dan salida porque consideran que no tiene ruptura de membrana, vuelve a la clínica nuevamente a la clínica inicial el 9 de abril donde le hacen un ultrasonido encuentra un líquido amniótico muy disminuido de 4.5 semanas una cervicometría con un servidor corto razón por la cual deciden hacerle una cesárea, estos niños nacieron con una prematuridad extrema y cuatro días más tarde fallecen, eso en términos generales es el caso (…).

PREGUNTADO: ¿A qué conclusiones llegó usted? CONTESTADO: Bueno, primero los embarazos gemelares a primera instancia son de alto riesgo, pero hay unas circunstancias específicas en los embarazos gemelares, que es justamente el embarazo gemelar que consta de una sola placenta y para fines prácticos la consideramos como de altísimo riesgo, esta paciente con altísimo riesgo, pues precisamente la literatura nos dice que es una paciente de altísimo riesgo y que hay que ponerle demasiado cuidado, los seguimientos, por ejemplo, no serán como un embarazo simple, que es cada mes hasta las 36 semanas, sino que serán cada 15 días.

Los seguimientos, mucho más estricto, todo tipo de infecciones urogenitales deberán ser tratadas de manera enérgica, porque puede ocurrir cualquier tipo de parto pretérmino o ruptura de membrana, que eso es relativamente común que suceda si no se trata a tiempo. Existe un síndrome que se llama el síndrome Monocorial, cuando yo me refiero a corial, me refiero a placenta; el síndrome Monocorial tiene varias manifestaciones clínicas que son, por ejemplo, el síndrome de feto Transfundido Transfusor, otro que es la policitemia anemia Twins, otro es la perfección arterial reversa twins y pues otra que es la más grave que es el accidente de cordón, cuando los cordones se enredan entre ellos.

Y esto sucede básicamente cuando existe una sola placenta y una sola bolsa, para fines prácticos en este caso solamente existía una sola placenta, pero dos bolsas, era poco probable que hubiera ocurrido un accidente de cordón. Aquí lo que ocurrió una ruptura prematura de membrana. La ruptura prematura de membrana se define como aquella ruptura de las membranas ovulares antes de las 37 semanas y se llamará ruptura de prematura de membrana con fectos extremadamente maduros cuando es por debajo de las 28 semanas, entonces esta es una ruptura prematura, conceptos extremadamente maduros cuya sobrevida no sobrepasa el 70% en términos. De las circunstancias médicas de nuestra región, evidentemente yo pienso que en este caso podían haberse dado dos cosas; primero, pues la ecografía juega un papel demasiadamente importante cuando el embarazo inicia, porque el ecografista tiene que ser muy avezado en el tema para poder decirnos si es una sola placenta o dos placentas, y eso es posible hacerlo desde el primer trimestre de embarazo, porque con base en eso, nosotros sabemos cuál va a ser la metodología que vamos a usar con en este caso.

De igual manera, el paciente cursa con una infección urinaria inicial, podríamos decir que clínica, de igual manera con manifestaciones de vaginitis o vaginosis. Inicialmente fue tratada sin frotis con metronidazol y se le dio medicamentos antibióticos. Sabido es que las infecciones del tracto genital pueden producir Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 71 sustancias que hacen que se liberen prostaglandinas.

La prostaglandina es un mediador de la inflamación y además por ser mediador de la inflamación, se va por la vía de este, de la prostaciclina que produce actividad uterina y de igual manera las bacterias que están en cualquier tipo de localización urogenital pueden producir colagenasa y la colagenasa puede romper las fibras de colágeno que tiene las membranas y producir ruptura de membrana.

De tal manera entonces, que de acuerdo al análisis que hice de este caso clínico, considero entonces que este la ruptura prematura de membrana pudo haber sido previsible, prevenible, en el sentido de que se pudo diagnosticar a tiempo, tratar a tiempo para evitar que esto sucediera y no se hubiera desencadenado un caso tan catastrófico como la muerte de 2 seres humanos. PREGUNTADO: Doctor, por favor, aclare en el despacho.

Usted, en la explicación que nos está realizando, hacía referencia a que se presentaba una ruptura temprana de membrana y hacía una explicación de que había una sobrevida del 70%. Por favor, explíquele en el despacho que no le entendí. CONTESTADO: cuando yo me refiero a la sobrevida del 70% es que los fetos entre más prematuros sean menos posibilidades tienen de vida y dependiendo de las condiciones de la ciudad donde se encuentre, pues tendrán más posibilidades.

Si nosotros tenemos unos fetos que nacen de 24 semanas en los Estados Unidos, probablemente estos fetos vayan a vivir, pero si esos mismos fetos nacen en, por ejemplo, Cali con 24 semanas, la sobrevida es demasiadamente baja tiene una alta mortalidad, yo diría que un 80% y en la medida en que crezca un poquito más de edad, pues estará subiendo un poquito más la sobrevivida, de tal manera que la sobrevivida más o menos en el departamento del Valle quizás también, y allá donde están ustedes en el Quindío no creo que sobrepase el 60 o el 70% de estos fetos.

Realmente inmaduro y normalmente mueren por un síndrome que se llama síndrome de membrana hialina, es decir, no se produce el surfactante, que es una sustancia que hacen con los pulmones se expanda y pues esa es la razón por la que usualmente se mueren. (…) PREGUNTADO: usted es tan amable y para hacer unas aclaraciones respecto al peritaje, en el resumen habla de que el embarazo es un embarazo mono coriónico y amniótico.

¿Puede explicarle, por favor al despacho cuál es la importancia del diagnóstico temprano, del número de bolsas y de placentas en un embarazo similar? CONTESTADO: Bueno, los embarazos similares se pueden dar mediante dos circunstancias, uno es cuando se fecundan dos óvulos y dan como resultado dos fetos totalmente diferentes con dos bolsa y dos placentas, y otro es cuando se fecunda un solo óvulo con un espermatozoide, y eso se divide en dos y formando dos fetos que normalmente son idénticos y normalmente es una sola placenta y pueden ser dos bolsas o una sola bolsa.

La importancia de esta definición radica en que, como podemos darnos cuenta que si hay dos placentas, pues cada uno de los fetos se alimenta de su propia placenta. En cambio, cuando hay una sola placenta, los dos fetos se tienen que alimentar de la misma placenta y a veces corre riesgo de que la distribución de la torta placentaria no sea equitativa y 1 tenga más placenta que otra, por lo tanto, uno de ellos puede tener afectaciones de crecimiento y otro no o puede tener también afectaciones en cuanto a la transfusión de sangre de uno para el otro y esa es la importancia de que nosotros desde el principio tenemos que identificar si es una sola placenta o son dos.

Es más, es tan importante porque cuando crece un poquito más el feto ya se vuelve un poco más difícil de identificar la corionicidad, cuando me refiero a corionicidad me refiero al número de placentas, porque a veces pueden ser dos placentas, pero que se notan juntas y entonces eran placentas fusionadas, por lo tanto, la mejor época para hacer ese diagnóstico es el primer trimestre.

PREGUNTADO: En este caso, para explicarle de forma Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 72 sencilla el despacho, el embarazo que presentaba la señora Carolina entonces tenía una sola placenta y dos bolsitas, CONTESTADO: Una sola placenta y dos bolsas. considerado como de altísimo riesgo.

PREGUNTADO: en el resumen de historia clínica que realiza referirse en la atención del 18 de noviembre, que obedece al primer control prenatal realizado a la señora Carolina, se manifiesta que en dicha valoración encuentran disuria, poliuria y flujo amarillo fétido. Puede explicarle por favor al despacho en forma sencilla. ¿A qué se refieren estos hallazgos? CONTESTADO: Bueno, eso son manifestaciones clínicas de infección, la mujer embarazada tiene unos factores predisponentes exquisitos para tener infección del tracto urinario e infección vaginal, por ejemplo, tiene factores predisponentes, no me refiero a la de Gemelar, todas las todas las mujeres embarazadas tienen factores predisponentes para tener este tipo de infección; por ejemplo, en tratándose de infección de vías urinarias, la mujer tiene aumento una hormona que se llama la progesterona y la progesterona lo que hace es que los riñones y los uréteres se vuelvan estáticos y no se contraen adecuadamente y permanezcan más tiempo la orina en los riñones y en los uréteres, que se llamará hidrouréteres, de igual manera, pues eso se llama una hidronefrosis fisiológica durante el embarazo.

De igual manera, la uretra corta que tiene la mujer también un factor predisponente, hay unos cambios vesicales que predisponen a reflujo vesico uretral, hay una éxtasis urinaria; de igual manera hay cambios físico químicos de la orina que dan cuenta de que estas pacientes pueden tener una infección urinaria manifestada precisamente con lo que usted está diciendo, doctora, que son disuria y este tipo de manifestaciones, y en cuanto a los flujos, a esa leucorrea que me están manifestando, pues la mujer embarazada tiene para que los fetos o el feto se pueda anidar en el útero, tiene que tener una inmunosupresión de tipo fisiológica, es decir, la mujer tiene que aceptar a un cuerpo extraño dentro de ella.

Si usted se coloca una aguja en la piel, pues la piel se le va a volver roja y le va a llenar de pus y eso va a tratar de sacarla, pero eso no pasa con el embarazo, el embarazo se anida dentro de una cavidad y la mujer tiene que inmunosuprimirse para poder albergar dentro de sí un ser que no le pertenece un cuerpo extraño y como hay una inmunosupresión hay factores predisponentes para que existen infecciones vaginales y la más frecuente que sucede es la cándida, es el hongo, situaciones clínicas, pues son leucorreas, flujos, etcétera.

PREGUNTADO: Según esa atención del 18 de noviembre, la gestante es diagnosticada con infección de vías urinarias y de vaginosis. Refiere en su resumen que le ordenan un urocultivo de control ¿puede indicarle al despacho si usted en la historia clínica que estudió evidenció si le hicieran ese urocultivo a la gestante? CONTESTADO: Bueno yo no encontré el urocultivo de control, yo incluso lo menciono en el resumen donde pongo o sea solicito urocultivo de control, pero yo no encontré que haya habido un reporte del Urocultivo, (…) PREGUNTADO: En su resumen en la página 5, al referirse a la atención del 29 de febrero, describe que en la historia clínica la gestante refiere nuevamente flujo amarillo no fétido y es diagnosticada nuevamente con vaginosis, por lo que se le solicita frotis de flujo vaginal, ¿Puede explicarle al despacho qué es la Vaginosis? CONTESTADO: Bueno, para poder hablar de Vaginosis, pues tenemos que hablar prácticamente de varias cosas, Primero una es la vaginitis, otra es la vulvovagenitis y otra cosa es la vaginosis; la vaginitis, pues todo lo que termina en itis será inflamación, La vagina roja, prurito, etcétera y vulvovaginitis es inflamación de la vulva y de la vagina, la vulva lo que queda por fuera;

Y cuando hablamos de vaginosis tenemos que referirnos a lo siguiente, la vagina tiene una microbiota bacteriana que le pertenece, es decir, que debe vivir ahí, así como en la piel tenemos estafilococo, como en la boca tenemos estreptococo, en la vagina deben vivir una flora, unas bacterias especialmente me refiero a los lactobacilos. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 73 los lactobacilos le proporcionan el PH ácido a la vagina.

Entonces, qué pasa cuando existe proliferación, es decir, cuando existe reemplazo de esa flora bacteriana normal por otra patógena eso se llama Vaginosis, y normalmente ocurre por unos microorganismos como la gardnerella, estreptococo, los bacteroides y algunos otros. Entonces podemos decir en conclusión que la vaginosis es el reemplazo de la microbiota bacteriana vaginal.

PREGUNTADO: ¿Esta afectación puede manifestarse en una infección que afecte al embarazo? CONTESTADO: Sí, todas las infecciones vaginales, absolutamente todas, lo que hacen es que predisponen a proliferación de bacterias y estas bacterias producen fosfolipasa, que la fosfolipasa producen prostaglandina, estimula la producción de prostaglandina, la prostaglandina es una inflamación. De igual manera, también estas bacterias producen una sustancia que degrada la colágena que está en el amnio, que se llama colagenasa, y entonces eso lo que hace es que disminuye la fuerza tensil de las bolsas, la adelgace y puede ocurrir, ruptura de membrana por un lado y como consecuencia de la estructura de membrana un parto prematuro.

Y ese, es uno de los principales riesgos que tienen los embarazos iniciales antes de las 20 semanas, que tengamos ese tipo de circunstancias, una infección del tracto urinario o una infección vaginal que se pueda condicionar. De hecho, cuando nosotros en la práctica clínica tenemos un paso que tiene amenaza de parto pre término, lo primero que tenemos que pensar es que tiene una infección en algún lado, normalmente vagina u orina, PREGUNTADO: ¿cuál es la importancia frente a estas infecciones, especialmente frente a la vaginosis de realizarle un frotis a la gestante? CONTESTADO: El frotis no se solicita de primera instancia, pero sí cuando hay manifestaciones clínicas de infección, es decir, no está dentro de la batería de solicitud de examen, que la paciente nos llega con manifestaciones clínicas de una vaginosis o una vaginitis, nosotros tenemos la obligación de pedirle un frotis de flujo vaginal, el frotis de flujo, pues es un extendido periférico donde se verifican el PH vaginal, se verifican varias cosas, incluso verificamos si ahí hay algún tipo de microorganismos.

PREGUNTADO ¿Cuál es la importancia de diagnosticar tempranamente y tratar adecuadamente las infecciones vaginales y urinarias en una gestante? CONTESTADO: Es importante porque son factores predisponentes para que tengamos un feliz término en el embarazo, dijimos al principio que la mujer embarazada inicialmente tiene una inmunosupresión transitoria que le condicionan infecciones, o sea, nosotros tenemos que estar pendiente de la paciente embarazada porque nos puede hacer infección urinaria, nos puede hacer infección vaginal porque tiene factores predisponentes por el solo hecho de ser mujer, por el solo hecho de tener la uretra corta, por el solo hecho de tener una éxtasis urinaria por el solo hecho de tener disminuida la capacidad vesical, esos son factores predisponentes; por lo tanto, una de las cosas importantes en el embarazo es el diagnóstico de las infecciones, es más, está dentro del del de la batería de solicitud de exámenes diagnósticos, el urocultivo.

PREGUNTADO: dentro de la historia clínica que usted pudo estudiar evidenció si a la gestante se le hiciera ese frotis después de esa diagnóstico CONTESTADO: tampoco lo vi. PREGUNTADO:, doctor Explíquele, por favor al despacho de forma sencilla. ¿De qué manera se hace un diagnóstico de ruptura prematura de membranas? CONTESTADO: Bueno, la ruptura prematura de membrana es necesario diagnosticarla, no podemos inferirla, siempre que tenemos sospecha de ruptura prematura de membrana, lo primero que tenemos que hacer es un tacto vaginal, a fin de verificar si hay salida del líquido a través del Cérvix, y esto lo podemos hacer a través de una maniobra que se llama maniobra de Valsalva, que significa en que la paciente le introducimos los dedos en vagina y la ponemos a que pujen y con la mano izquierda rechazamos la presentación Y ponemos la paciente a que Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 74 puje para ver si hay salida de líquido, si la salida de líquido es evidente, pues es ruptura de membrana, y si no es evidente, pues no quiere decir de que no haya ruptura, sin embargo, tenemos que seguir haciendo otro tipo de método diagnóstico puede ser por ejemplo el test de helecho.

El test de helecho es, a través de un especulo, agarrar líquido del fondo de vagina y colocarlo en un porta objeto y esperar que se seque y mirar los microscopios, y normalmente cuando se trata de ruptura de membrana lo que se ve es el famoso signo de helecho, se ve como un helecho y en el evento en que sea negativo pues no se ve el helecho.

Otra de las cosas es el test de nitrazina, teniendo en cuenta que el PH de la vagina es un ph ácido o un ph de la orina también es ácido, y si nosotros tenemos un ph relativamente alcalino, que es el propio del líquido amniótico, podemos inferir que se trata entonces de una ruptura de membrana. Podemos decir también y no lo puedo considerar como gold estándar del diagnóstico de Ruptura de membrana es la ecografía, la ecografía nos dice si el líquido está disminuido o está aumentado o está normal, pero si está disminuido no nos quiere decir que esté roto, porque no somos capaces de ver por ultrasonido del orificio por donde sale el líquido en el evento en que veamos líquido disminuido, lo que tenemos que buscar son diagnósticos diferenciales de las causas, de tal manera que todos ellos son exámenes y estudios complementarios PREGUNTADO: o sea que según su respuesta anterior Para saber si hay o no ruptura prematura de membranas, el examen ideal es el tacto vaginal.

CONTESTADO: No, no es el ideal propiamente, son varios, es decir, hay que hacer un tacto vaginal, hay que hacer un test de helecho, si tenemos nitrazina, nitrazina y después el ultrasonido. PREGUNTADO: puede aclararle por favor al despacho según su experiencia y según las guías de práctica clínica. ¿Cuál es la causa principal de la ruptura prematura de membranas en una gestante? CONTESTADO: Bueno, la causa de la ruptura de membrana, realmente principalmente tenemos la producción de prostaciclina, de prostaglandinas y la producción de colagenasa, que eso sucede cuando hay infecciones urogenitales, sin embargo, hay otras causas, por ejemplo como que hay pacientes que son grandes fumadores en el tabaquismo es un factor predisponente para la ruptura de membranas, aquellas pacientes que tienen unas bolsas con gran cantidad de líquido que se llama Polihidramnios, por tensión se pueden romper las membranas y básicamente esas son, pero la principal causa es la infecciosa.

PREGUNTADO: Puede explicarle al despacho, por favor, ¿cuál es la importancia del líquido amniótico para el feto? CONTESTADO: El líquido amniótico inicialmente es producto de un trasudado materno de líquido plasmático, pasa a la cavidad uterina. Una vez que ya se desarrollen los riñones en el feto, empieza a producir orina del feto, el feto orina y lo traga, orina, traga, orina, traga y así sucesivamente.

Y es importante porque le permite el crecimiento y obedece a una ley que se llama ley de Stanley, en el sentido de que si usted tiene un globo de esos que utilizan para las fiestas, lleno de líquido, lleno de agua y usted le da un golpe, por ejemplo, en cualquiera de los extremos, el golpe se va a distribuir equitativamente en todos lados y ese mismo efecto de que tiene este globo lleno de agua, si le dan algún golpe, pues no pega directamente el feto, sino que se distribuye equitativamente, por lo tanto, esa es una de las funciones, una función de protección, los fetos no pueden vivir sin agua en cavidad uterina, definitivamente apenas haya disminución del líquido por alguna causa, primero hay que identificar la causa y segundo hay que interrumpir el embarazo.

PREGUNTADO: ¿cuál es el índice normal que puedan tener estos fetos en un embarazo gemelar? CONTESTADO: El índice de líquido amniótico fue ideado por un individuo llamado Felan y consiste en lo siguiente, dividir el abdomen en cuatro cuadrantes y medir cada uno de los cuadrantes para verificar Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 75 cual es el índice y sumar esos que nos da un índice oscila entre 5 y 18, pero también depende de la edad estacional, teniendo en cuenta que el pico máximo del líquido amniótico está a las 28 semanas, lo que quiere decir que a las 28 semanas no puede tener 5, tiene que tener por lo menos 18 o 19 de índice de líquido.

Eso por un lado. Por otro lado, los fetos que son biamnióticos, o sea que tienen dos bolsas, no es posible que midamos líquido, no es posible que midamos índice de Líquido amniótico (…) en estos casos se mide es el pull mayor y vemos que supongamos que siendo el pull mayor, hablando de pull mayor sería no menos de 2 ni más de 8, de tal manera que si viéndolo de esta manera el índice de 9 y de 13 es un índice normal, haciendo la salvedad anteriormente descrita, PREGUNTADO: tengo su resumen que dice 3 días después de la ruptura de membranas que se describe en la atención del 2 de abril, se le da salida a la gestante, ya que según ecografía que le realizan, descartan una ruptura de membranas, puede aclararle al despacho si es posible que en 3 días se vuelvan a cerrar las membranas.

CONTESTADO: Primero no es posible hacer diagnóstico de ruptura por ultrasonido, eso lo tenemos claro, ya lo expliqué, no es posible hacer diagnóstico de ruptura por ecografía, podemos decidir si el líquido está disminuido o está normal o está aumentado nada más. Después tenemos que tocar la causa, y las membranas jamás se cierran,, jamás se sellan.

Una vez que se rompe es progresivo, sigue hasta que llega a la salida absoluta del líquido. PREGUNTADO: Posteriormente, en la misma parte de ítem de resumen al referirse la atención del 9 de abril, describe que hay una ecografía que muestra un índice de líquido amniótico en 4.5 y se le diagnostica la gestante un oligoamios leve ¿puede explicarle al despacho qué es esta patología? CONTESTADO: Bueno, 4.5 me imagino que midieron el PULL de líquido 4.5 es disminuido con base en lo anterior no hay una disminución sustancial del líquido oligoamio significa disminución de líquido por debajo de 5, hablando de ese índice de líquido, entonces aquí lo que estamos viendo es una disminución sustancial de líquido de amniótico PREGUNTADO: ¿esa disminución a 4.5 ya hacía merecedora la gestante de dejarla internada en un centro asistencial? CONTESTADO: Totalmente.

Había que dejarla internada e investigar la causa del oligamnio, si era por ruptura o era por alguna patología de tipo renal. PREGUNTADO: Según su resumen, en esa valoración se le solicita la gestante una ecografía de tercer nivel y se le da un manejo ambulatorio. ¿Puede explicarle al despacho para qué sirve en la condición en la que estaba la gestante esa ecografía de tercer nivel? CONTESTADO: Bueno, las ecografías en el tercer nivel normalmente se solicitan de las 20 a las 24 semanas, este feto para la fecha tiene 27, sin embargo, pues sí todavía es factible, se utiliza la ecografía de nivel 3 para hacer un estudio detallado de las condiciones anatómicas del feto, no nos sirve para ver la cantidad de líquido, es más si tenemos un feto que tiene poquito líquido, también lo vamos a ver poco, porque la única manera de ver el feto de manera fehaciente a través de Ultrasonido es a través de una ventana acústica y la ventana acústica es el líquido, si el feto no tiene líquido es poco probable que lo podamos ver de manera clara, de tal manera que la nivel 3 es para ver un detalle anatómico, no sirve para ver la cantidad de líquido.

PREGUNTADO_ Usted evidenció en la historia Clínica que estudió que se le hubiera realizado esa ecografía la gestante. CONTESTADO: No, no la evidencié. PREGUNTADO: En su resumen en la página 6, al referirse a la atención del 13 de abril de 2012, describe que, en la historia clínica, al realizar la cesárea, encuentran al feto uno sin líquido y el otro con líquido.

¿Puede explicarle al despacho qué significa esto? CONTESTADO: Bueno, como son, como es un embarazo gemelar que tiene dos bolsas, pues cada bolsa tiene. Cada feto tiene su bolsa, de tal manera que puede romperse uno puede romperse la otra, y ese puede Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 76 ser una causa.

Otra causa es la correspondiente al síndrome monocorial, donde existe una situación que es compatible con un feto transfunde al otro feto, a fin de nutrirlo más de la cuenta y en esos casos un feto siempre pulsa con oligoamnios y el otro feto curso con líquido amniótico normal o líquido amniótico aumentado de tamaño que se llama polihidramnios, de tal manera que aquí puede haber sido la ruptura de membrana, que es la causa que la que me está vislumbrando, o el síndrome de transfusión feto.

PREGUNTADO: En el análisis de los hechos manifiesta textualmente, paciente de 24 años, gestaciones uno, parto ceros, quien acude a la clínica con prueba embarazo positiva, se hace diagnóstico de embarazo manifestando sintomatología infecciosa a nivel vaginal y urinario, con tratamiento y subvaloración de estas patologías, reflejando el pobre seguimiento de esta patología, puede aclararle al despacho ¿cuál es el manejo, según guías, al seguimiento de las infecciones de las gestantes? CONTESTADO: Bueno, para la infección del tracto urinario debemos hacer rutinariamente un urocultivo en el primer trimestre, si ese urocultivo sale positivo, debemos dar tratamiento y hacer un seguimiento entre 3 y 4 semanas para verificar si cesó el problema, si sale positivo damos un retratamiento, tratándose de infección vaginal, de igual manera hacemos un frotis vaginal cuando la paciente está sintomática, nos olvidaba algo bien importante cuando la paciente está sintomática y el urocultivo, normalmente el urocultivo para ser positivo debe ser más de 100 de 100000 colonias, pero hay algunos casos en que el urocultivo está por debajo de 100, es decir, más o menos 10000 y con síntoma es ya candidata a tener tratamiento y en tratándose de la vaginosis o vaginitis, pues de igual manera hacemos el frotis, sale positivo, vamos tratamiento y hacemos un seguimiento entre 3 y 4 semanas posteriores.

PREGUNTADO: La gestante, según su resumen, presenta la ruptura a las 27.2 semanas. ¿Puede, por favor, aclararle al despacho ¿cuál sería el manejo adecuado ante una ruptura con 27. 2 semanas para una gestante? CONTESTADO: Bueno ese se trata aquí de una prematuridad extrema 27 semanas es bastante pequeño, la sobrevida disminuye bastante considerablemente dependiendo del nivel de complejidad del hospital de donde se reciba, normalmente se debe tratar de llevar el paciente a un poquito más de edad estacional y podemos intentar un manejo conservador, consiste precisamente en darle antibiótico a la paciente Hospitalizarla hacerles perfiles biofísicos de manera cada 48 horas aproximadamente.

Hasta que el paciente tenga manifestaciones de una corioamnionitis tratar de llevar lo al máximo tiempo posible, si no es posible, pues tengo que interrumpir el embarazo de inmediato. ¿Cuándo no es posible?, cuando da datos de infección, cuando da fiebre, taquicardia materna, taquicardia fetal. PREGUNTADO: ¿Ese manejo puede ser ambulatorio u obligatoriamente tiene que ser hospitalario? CONTESTADO: Obligatoriamente es hospitalario.

PREGUNTADO: en los interrogantes. En respuesta al interrogante dos indíquele al despacho a que se refiere cuando manifiesta frente a la infección por vaginosis, lo siguiente, textualmente su respuesta, “pero en este caso no se hizo con base en frotis, sino de manera aleatoria” CONTESTADO: Me refiero a que la paciente tiene manifestaciones clínicas de la Leucorrea, en principio iniciando el embarazo y le dan tratamiento sin saber si se trataba de una vaginitis o una vaginosis, no inicialmente la utilizaron en Metronidazol, pues sabemos que está clasificado en la FDA como un medicamento de categoría B que no está probado que sea teratogénico, pero tampoco está probado que sea bueno, de tal manera que se debe evitar.

Inicialmente fue con metronidazol y por eso es que yo digo de manera aleatoria, porque no tenemos un frotis que me diga tiene una cándida, tiene una gardnerella le voy a dar este medicamento PRWGUNTADO: Respecto al interrogante siete puede aclararle al despacho cuál es la diferencia entre las Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 77 infecciones provocadas por bacterias y por hongos y la importancia del cultivo CONTESTADO: bueno la infección por hongos primero es la más frecuente que sucede en la mujer embarazada, porque todos tenemos hongos en el tracto anal o gastrointestinal, y de ahí pueden proliferar a la vagina, entonces la principal causa es la cándida, esos son los hongos y las bacterias usualmente es la gardnerella cuyo tratamiento es sustancialmente diferente, para la para la vaginitis ocasionada por hongo, que es la cándida utilizamos el cotrimazol normalmente en el primer trimestre sin consecuencias, para la vaginosis en el primer trimestre, está catalogado como categoría B el Metronidazol, por lo tanto, existen alternativas como por ejemplo la clindamicina.

PREGUNTADO_ Ante un embarazo gemelar con vaginosis e infecciones urinarias a repetición, si se le da manejo y seguimiento adecuado a dichas patologías, se mejora la posibilidad de llevar a cabo el embarazo. CONTESTADO: Por supuesto, no solamente en el embarazo gemelar, en todos los embarazos, y por eso es que se debe hacer un adecuado control prenatal.

Las guías de práctica clínica son muy concretas, ahí tenemos la 412 del 2000. Después de esa bueno ya nos interesa pero el caso práctico después salió la 2013, ahora tenemos la más reciente, que es la 3280 del 2018 (…)PREGUNTADO: Usted dice lo siguiente, lo más importante después del diagnóstico de la corionicidad es el seguimiento, que se verá con mucho más cuidado en caso de embarazos gemelares monocoriales, donde se debe considerar como de altísimo riesgo, cuyo seguimiento deberá ser cada 15 días con ginecólogo hasta las 35 hermanas.

CONTESTADO: Es correcto. PREGUNTADO: Doctor pero aquí tengo la guía y dice todo lo contrario, la guía dice que el seguimiento que se debe hacer es después de la semana 3, no antes, no aparece esa mención en la guía. (…) entiendo que hay una guía técnica para la prevención del embarazo de alto riesgo. CONTESTADO: Si claro, para el embarazo y para el embarazo gemelar.

Son dos cosas diferentes. PRWGUNTADO hay una guía técnica para el año 2011 para el embarazo gemelar del Ministerio de Salud. CONTESTADO: Las guías de práctica clínica son circunstancias que se basan en medicina evidenciar que se deben retrotraer de cualquier lugar, adoptarlas y adaptarlas de tal manera que esas guías no necesariamente tienen que ser guías del Ministerio de Salud, el embarazo general es un problema que siempre ha surgido en el en el en el término obstétrico, de tal manera que como tal, para el 2011 no existía una guía de práctica clínica que haya emitido el Ministerio de Salud, pero existían guías de prácticas clínicas que nosotros adaptamos a través del Clínic Barcelona de Del Center Foundation.

PREGUNTADO: O sea según lo que usted dice para usted el hospital de Calarcá debería de haber adaptado las clínicas de Barcelona o en los hospitales extranjeros que usted señala. CONTESTADO: el hospital de Calarcá y el médico tratante, porque el conocimiento médico es universal, yo no puedo decir que el embarazo gemelar sea diferente en Colombia que en Londres o en Estados Unidos, el embarazo gemelar es el mismo en toda circunstancia y hay unos estudiosos del embarazo gemelar, no estudiosos en Londres y es el doctor Edward Karataco, etcétera.

(…)PREGUNTADO: Bueno, entonces tenemos una conclusión, en Colombia en ese momento no había una guía del Ministerio de Salud o de autoridad similar en ese sentido en embarazo gemelar. CONTESTADO: No. Bueno, no la conozco. PREGUNTADO: Dentro de la guía de tensión temprana que había para la época, sí estaba señalado un seguimiento por ginecólogo cada 15 días sí o no, dice usted, cuyo seguimiento deberá ser cada 15 días con ginecólogo.

Eso es de la guía que había para la época de para para los embarazos de alto riesgo o es un aporte suyo tomado de un lugar diferente a la guía. CONTESTADO: Esas guías se basan en embarazos simples, en este caso es un caso especial porque es un embarazo gemelar. Todos los embarazos que Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 78 tienen más de un feto se llaman múltiples, normalmente las guías de práctica clínica no especifican ese tipo de cosas.

Entonces hay que echar mano de otras guías para poder verificar. En esas guías no hablan de embarazo gemelar y este es un embarazo gemelar. (…)PREGUNTADO:¿Usted revisó la historia clínica DUMIAN clínica del café. CONTESTADO: Sí señor, PREGUNTADO: usted considera que la remisión que hizo el hospital de la misericordia para con diagnóstico de ruptura de membrana fue correcta, CONTESTADO: perfectamente pertinente.

PREGUNTADO: Bueno, entonces había ruptura prematura de membranas, contestado: sí o no PREGUNTADO: Cuando me manda se envía el 12 de abril, se envía porque dice sospecha de ruptura de membrana, se remite a clínica del café, el médico general encuentra salida franca de líquido. Y es esa es la razón por la que se envía para clínica del café. PREGUNTADO: ¿Recuerda cuántos días estuvo hospitalizado en la clínica del café? CONTESTADO: Sí, 3 días.

PREGUNTADO: ¿Recuerda cuál fue el diagnóstico final sobre la ruptura prematura de membranas? CONTESTADO: El diagnóstico fue, se da de alta, se da egreso un orden para nueva de control, y descartaron que hubiera ruptura de membrana. PREGUNTADO: ¿ cómo explica usted esa diferencia entre el comportamiento de la misericordia, que remite al tercer nivel de atención y da un diagnóstico con ecografía y con especialistas, la misericordia remite para el diagnóstico va al tercer nivel y allá dicen que no tiene.

Y usted dice que nosotros omitimos el protocolo porque nos explica por qué hay una diferencia entre la conducta del que remite y el diagnóstico del tercer nivel de la Clínica del café, CONTESTADO: yo como perito solamente le digo, ¿qué es? ¿Cuál es el deber ser?, no el ser, el paciente se envía con un diagnóstico de sospecha de ruptura de membrana.

¿Cuál es el deber ser?: Diagnosticar la ruptura de membrana ¿Cómo se diagnostica? Primero se hace un tacto original, se beneficia, se verifica si hay salida de líquido. En el evento en que sigamos sospechando que hay ruptura de la membrana, tenemos que ir a hacer la prueba del helecho, (…)o hacer la prueba de la nitrazina y por último el ultrasonido, pero el Ultrasonido nos dice si el líquido está disminuido o está aumentado.

PREGUNTADO: o sea que el diagnóstico de la clínica DUMIAN del café es correcto. CONTESTADO: Ellos egresaron a la paciente sin haber hecho el diagnóstico de ruptura de membranas, en ningún lado aparece que le hayan hecho el test de helecho, que le hayan hecho prueba de nitrazina para descartar la ruptura de membranas. PREGUNTADO: ¿Bueno, doctor, cuál fue la cuál cree usted que fue la causa de la pérdida de estos dos gemelos?.

CONTESTADO: La causa probablemente creo que haya sido por esta paciente que tuvo esas infecciones urogenitales de repetición durante el embarazo y las bacterias pueden producir fosfatasa que estimula la producción de prostaglandina, además de estímulo la producción de una colagenasa y esto hace que se reblandezca, se disminuya la fuerza tensil de las membranas y estas hacen pueden ocasionar ruptura espontánea de las membranas y con el consecuente parto pretérmino, y cuando hay un parto pretérmino con ruptura de membrana, pues primero se intenta dar un manejo conservador en el evento en que no se pueda porque hay manifestaciones de infección, pues toca interrumpir el embarazo, y se interrumpe el embarazo con un feto con esta extremada prematurez de 27 semanas, pues lo que sobreviene después es la enfermedad de membrana hialina, que consiste en que no existe surfactante en los pulmones que tenga la condición para extender los alvéolos y producen una muerte por síndrome de membrana.

Halina, que esto fue lo que ocurrió en estos fetos. PREGUNTADO: usted dice que esto fue lo que ocurrió en estos fetos, usted recibió dentro de la historia clínica lanecropsia o el estudio anatomopatológico para eso. CONTESTADO: No los vi, con la historia. (…) Yo Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 79 no dije que el metronidazol esté proscrito, yo dije que es categoría B, incluso hago un pie de página (…) quiere decir que tenemos otras opciones usamos las otras opciones” Objeción al dictamen: “Tengo un peritaje de un perinatólogo que es un especialista más específico al área, tengo las guías que he mencionado que controvierten o contradicen algunas apartes que él ha señalado, tengo el estudio del metramidazol respectivo y (…)Es a partir de unas preguntas dirigidas los embarazos gemelares, monocoreales y amnióticos, exámenes tenientes a la previsión y prevención y los riesgos de los mismos.

En esa dirección se fue él. No en la dirección que tiene el perito de evaluar todas y cada una de las actuaciones positivas o negativas, y estas actuaciones positivas y negativas deberían indicar hacia dónde, hacia dónde construyó su concepto y el concepto de él. No está construido en la dirección del acto médico con partida de medios, sino que lo llevo a niveles que él mismo señaló con guías más avanzadas o pidiendo el conocimiento que él tiene o los conocimientos que tiene de otras guías de años posteriores a la actuación. Cuando él construye el peritaje lo construye omitiendo entregar las guías para constatar el comportamiento hospitalario frente a los hechos de la demanda.

Si usted revisa las guías del año 2000 y la guía técnica para el embarazo, usted se daría cuenta que las exigencias planteadas por él para la violación de los protocolos que generarían presuntamente una responsabilidad omisiva por parte de mí defendida, estaría claro. Pero al momento de usted realmente constata la norma se encuentra que ninguna de las obligaciones que él le señala la IPS existían en el ordenamiento jurídico colombiano. Eso destruye el peritaje, el que no haya aportado las guías y no haya constatado las guías frente a su peritaje.

Una cosa es la medicina como acto de medio y otra cosa es llevarlo a un nivel de rigurosidad o de peligrosidad. Y otra cosa sería constatarla con guías prácticas futuras. Ese sería el primer asunto. El segundo asunto no constata en toda su complejidad circunstancias que se presentan dentro de los expedientes o las historias clínicas.

Por ejemplo, él da por sentado la ruptura prematura de membranas. Sin embargo, la historia clínica y la decisión de los médicos de la clínica del café, dicen que no había tal y a pesar de que no atribuye responsabilidad la clínica del café, sí es bastante incisivo en señalar que somos responsables cuando nosotros remitimos. Él habla de las infecciones vaginales y otras infecciones y usted observará en la historia clínica que también se trataron y también señala la reincidencia. Pero no habla de la reincidencia como un factor ajeno al acto médico, sino como un factor que el médico tiene que volver a revisar.

Él mismo señaló que la decisión, el concepto alrededor de la pérdida de los gemelos, es un concepto subjetivo. Él piensa que, sin embargo, él insiste en eso, a pesar de que no hay evidencia, ni necropsia ni documento similar que le permita a él decir de qué murieron. Y finalmente, omite una realidad que ya está probada en todo el proceso y aceptada por él mismo, el nivel de riesgo de esa clase de embarazo.

Por lo tanto, ante ese peritaje puedo aportarle ya un peritaje para que usted lo ordene su controversia. (:..). ¿Entonces, doctor Constantino, le reitero la pregunta que le dije porque la objeción, la fórmula es usted no, el despacho va a solicitar la práctica de una prueba pericial o la va a portar? Usted ha hecho referencia a un documento, es una prueba pericial que usted practicaron.

¿Quién la practicó? La tengo en el correo y se la puedo enviar ya con los documentos soportes. Le voy a decir quién la practicó, la práctica de la Asociación Kineana de Obstetricia y Ginecología se designó a Gineco Obstetra Ángel Eduardo Luna y da un dictamen inicial para Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 80 este proceso.

Es un médico cirujano de la Universidad de Cauca y obstetra en la Universidad de San Pablo, Brasil.(:..)” PREGUNTADO: ¿Quería que el perito me precisara o ampliara el momento que él manifestó en este interrogatorio, que la ruptura de membranas era previsible y prevenible, que cómo se podía eso prevenir y cuál era la previsibilidad que tenía? CONTESTADO: Bueno, la ruptura de membrana, teniendo en cuenta la principal causa infecciosa por la manera de prevenirlo y predecirlo, es a través del tratamiento y el diagnóstico oportuno y temprano de las infecciones urogenitales, como son la vulvovaginitis, la vaginosis, una vez que hayan diagnosticado cualquiera de este tipo de cosas, hacer un tratamiento enérgico o y un seguimiento de ese de esas patologías.PREGUNTADO: ¿Cuál era entonces el tratamiento que de acuerdo a las guías y que se encontraba en ese momento vigente y para el caso concreto que se debía haber seguido? CONTESTADO: para el caso de infección urinaria, el medicamento de elección es la nitrofurantoina, sin embargo, utilizaron aquí la cefalexina, que también es totalmente pertinente, es de segunda línea, pero perfectamente pertinente para infección vaginal, en este caso la Vaginosis dan metronidazol, ya lo dijimos que es un medicamento ubicado en la categoría B de la FDA y se puede utilizar como segunda línea, pero la primera línea en esos casos sería clindamicina.

PREGUNTADO: Teniendo en cuenta esta respuesta que se acaba de manifestar, el tratamiento que se le hizo con cefalexina y los otros también era adecuado para la paciente. CONTESTADO: La cefalexina Sí, el metronidazol tengo mis reservas en cuanto a de acuerdo al deber ser, debió haberse suministrado clindamicina y esperar el resultado de un frotis para dar un tratamiento mucho más específico.

PREGUNTADO: En respuesta anterior usted manifestó que el frotis no estaba dentro de la primera línea de exámenes a realizar. CONTESTADO: Bueno, las guías de práctica clínica desde tiempos atrás han señalado los exámenes que se deben ser pertinentes para cada uno de los controles prenatales y el frotis vaginal no está dentro de primera línea para como solicitud de exámenes en el primer semestre, pero sí se debe hacer cuando hay manifestaciones clínicas de vaginitis o vaginosis, sí se debe hacer y es mandatorio.

PREGUNTADO: ¿La ruptura de membrana solo se da por motivos de infección o hay otras causas por las que se puede presentar esta complicación? CONTESTADO: La principal causa es la infección del tracto urogenital, sin embargo, existen otras causas como por ejemplo que son factores predisponentes como el consumo de cigarrillos, el tabaquismo, los grandes volúmenes Uterinos por Líquido Amniótico que se llama Polidramnio.

PREGUNTADO: considera usted que en caso de que se le hubieran dado los medicamentos que usted ahora manifestó que tenía sus reservas con el metronidazol, si se le hubiera aplicado esos otros medicamentos, el resultado hubiera sido diferente para esta paciente. CONTESTADO: No, no, desde el punto de vista anatómico funcional, no es que la diferencia que hay entre uno y otro medicamento tienen los mismos fines, porque ambos son antibióticos, pero la no utilización no es porque sea uno más efectivo que el otro, sino es porque no se ha probado que sea tan beneficioso para el feto en el primer trimestre.

PREGUNTADO: ¿Considera usted que Entonces qué otro tratamiento se le debió haber hecho a la paciente para que el resultado fuera diferente? CONTESTADO: es que aquí de pronto el problema está en el seguimiento, hacer un seguimiento 3 o 4 semanas posteriores con urocultivo y con frotis de flujo vaginal.(…)PREGUNTADO: En relación con la clínica del café, usted manifestó, la clínica del café realizó una ecografía a la paciente, la cual está en el en el expediente, está en el folio 185 del cuaderno 1, página 363 en esa ecografía usted dice que es un medio diagnóstico es el idóneo para diagnosticar, valga la redundancia, que la paciente puede estar perdiendo líquido amniótico.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 81 Este este medio es el idóneo.

CONTESTADO: No, evidentemente la ecografía solamente sirve para decir si el líquido está normal, disminuido o aumentado. En el evento en que el líquido amniótico esté disminuido, no me dice si es por ruptura de membrana o es por un problema renal, esto no lo dice el ultrasonido, entonces cuando nosotros tenemos sospecha de ruptura de membrana le hacemos un ultrasonido y vemos que tiene líquido amniótico disminuido, pues tenemos que buscar la causa y el ultrasonido no nos dice cuál es la causa.

PREGUNTADO: Los niveles de líquido de 9.2 y 11.3 ¿son normales en esta paciente? CONTESTADO: Bueno, realmente me gustaría saber de qué manera me dieron el índice de Liquido de Newton en un embarazo que tenga dos bolsas. Eso es prácticamente imposible. Supongamos que lo hayan medido, supongamos que sí lo hayan medido, yo creo que no es posible, pero supongamos que sí. Esos niveles son normales, 9 y 11 son normales PREGUNTADO: es decir que entonces la paciente cuando ingresa a la clínica del café con una sospecha de ruptura membrana y hacen la ecografía, pueden descartar que esté perdiendo líquido amniótico, ya que tiene unos niveles normales.

CONTESTADO: No necesariamente, repito, la ecografía me dice si el líquido está disminuido o aumentado o bajo, si yo tengo sospecha de ruptura de membrana, así el líquido es el normal, yo tengo que diagnosticar si hay una ruptura de membrana a través del test de helecho, el test de la NITRACINA, el test de la Flama. PREGUNTADO: Doctor, a esta paciente también se le puso un paño seco estéril en el periné y ese paño continuó seco, eso puede indicarle al médico que no está perdiendo líquido amniótico y teniendo en cuenta que los niveles están normales según la ecografía CONTESTADO: es un método de diagnóstico artesanal con muy baja sensibilidad y especificidad, para esos casos siempre hay que hacerle test de helecho o test de nitrazina doctor.

PREGUNTADO: esta paciente no tenía actividad uterina en 10 minutos y no se veía la urgencia de desembarazar en el momento, teniendo en cuenta los niveles del líquido amniótico. ¿Usted cree que ese actor de la clínica de no desembarazar fue lo correcto en ese momento de acuerdo a las semanas de gestación? CONTESTADO: Por supuesto que es correcto.

No debió haberse desembarazado. PREGUNTADO: Doctor, el actuar de la clínica del café fue correcto en cuanto a los medicamentos que se le dieron y al tratamiento que se le dieron para la maduración pulmonar del paciente de los fetos, CONTESTADO: los inductores de madurez pulmonar tienen una aplicación muy estricta y se debe utilizar en pacientes con embarazos menores de 34 semanas y en esta ocasión estuvo perfectamente bien indicado.

PREGUNTADO: la paciente antes de ingresar a la clínica, manifestó que había perdido algún líquido, puede haber confundirse a la paciente a que este líquido puede haber sido una orina o un flujo, algo que no sea el líquido amniótico CONTESTADO: es perfectamente posible, es por eso que en la clínica se debe haber hecho el diagnóstico de ruptura de membrana a través de los de los métodos diagnóstico.

PREGUNTADO: Doctor, según la nota médica de la clínica del café del médico obstetra Carlos Arturo Gómez Mejía, según la ecografía, manifiestan que descarta la ruptura de la membrana y que tiene un buen índice de ILA eso se puede considerar que descarta la ruptura de la membrana. CONTESTADO: Pues es una evaluación directa que hizo el obstetra el ginecólogo obstetra en su oportunidad, pero yo como perito solamente verifico las notas en la historia clínica.

Lo que no está en la historia clínica para mí no existe, entonces yo no encontré por ningún lado que hayan hecho métodos diagnósticos para identificar si estaban o no rotas las membranas, PREGUNTADO: doctor. De acuerdo a que la paciente estuvo 3 días, se le estuvo haciendo un seguimiento, tenía unos niveles normales de líquido, ameritaba dejarla hospitalizada más de esos 3 días o ya podría darle una salida con las recomendaciones y con y con la Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 82 recomendación de hacerse una ecografía como se hizo los 4 días después, O había que dejarla hospitalizada PREGUNTADO: 1, 2 o 3 días son pertinentes, lo importante es que hayan hecho el diagnóstico de ruptura de membrana con los métodos de diagnóstico PREGUNTADO: Doctor usted en una respuesta anterior dijo que el problema era de seguimiento de la paciente, los 3 días que estuvo la paciente en la clínica de café se le hizo seguimiento esos 3 días a la paciente o usted habla de seguimientos en todo el embarazo.

PREGUNTADO: No, yo me refiero es al seguimiento en los en todo el embarazo, desde que se concibe, desde que la paciente acude con embarazo a la clínica hasta la fecha, y me refiero al seguimiento que se debe hacer en las embarazadas con esta con esta condición un embarazo gemelar monocordial biamniótico, PREGUNTADO: usted cree Que los 3 días que estuvo la paciente en la clínica del café, realizó la clínica del café una unos actos correctos para la detención de la ruptura de membrana o el descarte de la ruptura de membrana CONTESTADO:No me cabe la menor duda que pudo haber sido correcto, pero lo único que yo no encuentro en la historia clínica es que hayan hecho el descarte de la ruptura de membrana a través de los métodos gnósticos.

Y les reitero la misma respuesta, (…), evidentemente, pues sí, el uso de los medicamentos como la betametasona, ulteroinhibidores es correcto no, pero el problema aquí es el diagnóstico de ruptura de membrana. PREGUNTADO: ¿Y la realización de la ecografía fue correcta? CONTESTADO: Mire, sí, la ecografía es correcta. Por supuesto que sí, pero vuelvo a lo mismo, los embarazos cuando son cuando son biamnióticos, o sea, dos bolsas.

Es necesario que se miden los líquidos en cada bolsa. En cada bolsa hay que medir los líquidos. Y la muestra está en los fetos. PREGUNTADO: Doctor, me estaba diciendo y veo como una contradicción usted me dice que no es posible medir el líquido de las dos bolsas, pero ahora me dice que sí que es posible medirlo, según la ecografía realizada a la paciente el 3 de abril dice feto uno tenía 9.2 de Cantidad de líquido normal y el feto dos 11.3 de líquido.

CONTESTADO: Mire, el índice de líquido amniótico, cuya iniciales son ILA, consiste en dividir el abdomen Como punto de referencia del ombligo, una línea horizontal, una línea vertical y cuatro cuadrantes, cuatro cuadrantes y medir el líquido en cada uno de los cuadrantes, cuando sucede en el embarazo gemelar, son dos bolsas. Yo quisiera saber de qué manera dividen una bolsa en cuatro cuadrantes y de qué manera dividen la otra bolsa en cuatro cuadrantes.

En estos casos, lo que hay que hacer de manera de acuerdo al estado del arte es medir el líquido amniótico en una sola medida en una bolsa y en una sola medida en otra bolsa. Ahora si me están diciendo que este ILA tiene 4.5, yo no sé de qué manera lo han hecho, pero teniendo en cuenta de que supongamos que lo hayan hecho, está disminuido PREGUNTADO: No doctor, la ecografía de la clínica del café dice que en el feto uno hay ILA de 9.2 y en el feto dos dice que hay ILA de 11.3.

Creo que es de una bolsa 9.2 y de otra bolsa hay 11.3. CONTESTADO: Sí, eso es lo que te estoy explicando, doctor Andrés, es lo que te estoy explicando, Normalmente el índice de líquido náutico se utiliza en embarazo simple, porque podemos tranquilamente dividir el abdomen en cuatro cuadrantes, pero cuando hay dos bolsas, dos bolsas, una para cada feto es difícil, bueno, por lo menos yo soy ecografista, dividir una bolsa en cuatro cuadrantes y otra bolsa en cuatro cuadrantes es perfectamente imposible porque no tenemos el límite preciso, como cuando usted agarra dos bolsas y aquí las tenemos, voy a medir aquí, No, no lo que hacemos normalmente en cada bolsa es medir el PULL o el bolsillo mayor y el bolsillo menor en cada una eso es lo que hacemos normalmente, (…) PREGUNTADO: la pérdida de líquido no tuvo nada que ver con el fallecimiento de los bebés CONTESTADO: Los bebés fallecieron por una prematurez extrema.

(…) PREGUNTADO: Yo quisiera hacerle unas preguntas primero Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 83 sobre el medicamento metronidazol, a pesar de que usted ya nos ha ilustrado, lo primero es que yo encuentro en su pericia en el análisis que usted realiza de los hechos.

Abro comillas, “habiendo otras posibilidades terapéuticas menos riesgosas, como la clindamicina”, yo le pregunto ¿si eso quiere decir que existe evidencia de riesgo que genera el metronidazol para los menores y para las madres?: CONTESTADO: Precisamente la FDA que es la Federación de Alimentos de Estados Unidos clasifica los medicamentos por categorías, y hay un medicamento que son, por ejemplo, categoría D que ya está perfectamente probado que tienen problemas, pero el metronidazol está categorizado como categoría B quiere decir que no hay estudios en animales, dice aquí voy a permitirlo leerlo, FDA categoría B los estudios en animales no indican riesgos para el feto y no existen estudios controlados en humanos o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero en estudios bien controlados, no se ha demostrado el riesgo fetal.

Entonces lo que quiero decir con esto es que no hay estudios que digan fehacientemente que está demostrado que produce teratogenesidad en las mujeres. Pero por no tener estudios fehacientes es mejor no usarlo y utilizar otros en su reemplazo. Pero si se utiliza es probable que no pase nada. PREGUNTADO: Quisiera que me puntualice perdón la respuesta, el Metronidazol genera o no genera riesgos para los menores o para la madre.

CONTESTADO: Es que no está aprobado, está muy claro, es categoría B, no está aprobado. Sí está probado que producen animales en fetos de animales, pero no en feto de humano. PREGUNTADO: En la pregunta 7 del cuestionario que se relacionó en el dictamen y tenía que ver con si estaba o no indicado para el caso de la paciente, usted concluyó que ese medicamento no es sensible para la infección urinaria, cuyo principal germen es la e-coli.

Le preguntó, doctor Dairo, ¿si usted encontró evidencia en la historia clínica de que la paciente Carolina Cardona tuviera resultados positivos para e-coli?. CONTESTADO: No, no hay evidencias, no encontré evidencias. PREGUNTADO También se ha referido usted a la ruptura de membranas, doctor, le quisiera preguntar, ¿desde qué fecha usted evidenció que hubiese diagnóstico certero, o para usted desde qué momento, de acuerdo a su experticia, hubo ruptura de membranas y en qué institución ocurrió? CONTESTADO: Hay una nota del 2 de abril por médico General, donde hay un embarazo de 27.4 semanas, y se evidencia salida de líquido y ponen sospecha de ruptura de membrana, por supuesto que esto amerita un nivel mayor de complejidad, porque este ya me dijo el doctor Constantino que es nivel dos, pues tendría que irse a un nivel 3 de mayor complejidad.

Y aquí es donde empiezan seguramente los problemas, porque había que hacer diagnóstico sí o no de ruptura de membrana. PREGUNTADO: Le pregunto si ¿toda salida de líquido de una madre gestante por la cavidad vainal sería indicativo de una ruptura de membrana? CONTESTADO: No, hay líquidos que pueden confundirse con orina, líquidos que pueden confundirse con fluido corporal como leucorrea, esa es la razón por la cual el médico tiene que hacer diagnóstico fehaciente de ruptura membrana sí o no, a través de los métodos diagnósticos.

PREGUNTADO: Bueno, usted respuesta que le dio al doctor Constantino explicó que ante esa sospecha y está evidenciado en la historia clínica, se remitió al tercer nivel de complejidad en la clínica del café, que es el tercer nivel de complejidad, descartaron la ruptura y allí fue atendido por unos especialistas. Yo le quisiera preguntar, doctor Dairo, ¿cómo puede usted de alguna manera dejar la duda de que pudo haberse presentado una ruptura de membranas, teniendo en cuenta que pues lógicamente no hay posibilidades de que usted haya realizado los que usted menciona como test de helecho o nitrazina o el test de la flama? CONTESTADO: Pues yo me refiero, es aquí al deber ser.

Siempre que exista en un paciente con sospecha de ruptura de membrana, hay Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 84 que hacer el diagnóstico, evidentemente, y ese diagnóstico lo hacemos con estos elementos, con esto que te acabo de decir.

Si nosotros utilizamos por ejemplo la PHmetria el PH de la vagina es ácido y el PH del líquido amniótico es alcalino. Si yo tengo sospecha de ruptura de membrana y hago una phmtería que se llama el test de la Nitrazina, yo encuentro un ph alcalino, me puedo pensar de que aquí tenemos líquido amniótico por vagina, entonces hay que ir a otros términos. Yo realmente yo me fijo en la historia clínica evidentemente doctor Manuel, yo miro en la historia,, es decir, uno como perito solamente verifica el deber ser objetivo, el deber ser para que la señora juez tenga la posibilidad de tomar sus propias decisiones con base en los lineamientos del Estado del arte.

PREGUNTADO: Frente a esa esos test de Helecho, la nitrazina y el test de la flama. ¿Usted nos puede, por favor indicar en qué guías o protocolos se encuentran esas recomendaciones y no la realización de ultrasonidos que usted ya nos explicó que, de acuerdo a su criterio, no están indicados? le pregunto porque yo revisé la Resolución 412 de 2000 y la guía práctica clínica del Ministerio del 2007, que fueron las que usted basó su dictamen y no encontré esa recomendación. CONTESTADO: La guía de práctica clínica del Ministerio de Salud se refieren de manera genérica, en tratándose de patologías concretas, por ejemplo, corionitis, ruptura de membrana, amenaza de parto pre término, hay que irse a la guía de práctica clínica de cada una de las patologías y no necesariamente las guías de práctica clínicas tienen que ser una guía de prácticas clínicas elaboradas por la institución cuando estas patologías son universales.

La infección del trato urinario y la ruptura de membrana se comporta igual aquí en Estados Unidos y en Rusia es exactamente la misma y en todos lados tenemos que hacer un diagnóstico. Entonces tenemos el médico especialista tiene que saber que tiene que hacer diagnóstico de salida de líquido, ir a buscar guías de práctica clínica de cualquier lado, en este caso del Ministerio, de la de la Federación de Obstetras de Colombia, etcétera.

PREGUNTADO: Doctor, pero puntualmente para el año de atención de la paciencia. ¿Cuáles estaban vigentes para que usted, por favor, nos informe a la audiencia? CONTESTADO: Bueno, para 2012, vigente están, por ejemplo, me tocaría buscarla, yo lo hice con base en la experticia, yo soy ginecólogo del 95, entonces yo me refiero es a mi experiencia como ginecólogo, de lo que me enseñaron cuando yo estaba estudiando ginecología, (…) con base en la experiencia clínica.

(…)PREGUNTADO: doctor en la revisión que usted manifestó ahorita nos contó que había también tenido en cuenta la historia clínica del Hospital San Juan de Dios y al final de su dictamen en el resumen de los hechos nos narró que había sido llevada a la paciente al hospital de San Juan de Dios, donde fue valorada, se realizó una cesárea, los recién nacidos fueron trasladados a UCI y fallecieron 4 días más tarde por complicaciones inherentes a la prematurez le quisiera y de acuerdo a la historia clínica, yo encuentro que transcurrió menos de media hora entre el ingreso de la paciente y la realización de la cesárea.

Le pregunto si ¿eso es adecuado de acuerdo a los protocolos. CONTESTADO: La indicación de la cesárea era porque encontraron un líquido amniótico disminuido siempre que el líquido amniótico está ausente o disminuido, especialmente en fetos con prematurez extrema, tenemos dos opciones, repito, yo digo el deber ser, tenemos dos opciones. Uno es dar un manejo conservador, es decir, vamos a tratar de llevarlo a la máxima madurez, entonces le colocan inductores de madurez pulmonar, etcétera.

Lo llevan ulteroinhibidores y le hacen un perfil biofísico interdiario o la segunda opción es interrumpirlo de manera inmediata dependiendo de las condiciones, si encuentra que la madre, por ejemplo, tiene manifestaciones clínicas de corioamnionitis la interrupción es inmediata, yo no encontré ahí ninguna de las anteriores. PREGUNTADO: Le quería, pedir, doctor, que nos ampliara un Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 85 poquito, ese último punto al que usted hace alusión, si encontró al momento de atención en el hospital que hubiera una corioamnionitis o alguna infección similar que pudiera percibirse por parte de los profesionales tratantes al momento del ingreso.

CONTESTADO: Bueno, la principal complicación que ocurre cuando hay ruptura de membrana es la corioamnionitis, es decir, infección intrauterina. y eso no solamente tiene repercusiones para el feto, sino que tiene repercusiones sistémicas para la madre. Una persona con corioamnionitis no diagnosticada puede hacer una sepsis, en este caso de la madre.

No hay datos que me orienten a pesar de que sea una corioamnionitis, hipersensibilidad uterina, fiebre materna, leucocitosis por encima de 15000, etcétera No existen, sin embargo, pues yo no dudo que la intervención haya sido la pertinente, no lo dudo, de hecho yo solamente miro la historia, y en la historia pues ellos consideraron, desafortunadamente, no todos están en las historias clínica, ellos consideraron que la interrupción era pertinente y sí, en todo caso fueron dos fetos con prematurez extrema.

PREGUNTADO: Cuando usted refiere prematurez extrema doctor, por favor explíquenos a partir de qué edad estacional se considera este diagnóstico de esta situación mejor CONTESTADO: 28 semanas para abajo es prematurez extrema. PREGUNTADO: refiere en su dictamen frente a la atención de San Juan de Dios que los dos neonatos que nacieron vivos fueron traslados a unidad de cuidados intensivos.

¿Usted puede contarnos, por favor, qué ocurrió antes del traslado a cuidados intensivos, es decir, durante el momento del alumbramiento hasta la remisión? CONTESTADO: bueno, alumbramiento es el nacimiento de las placentas, se llama el parto, parto por cesárea, pues se tiene que el paciente llega con 3 cm de dilatación, un borramiento de los 90 por ciento, estación de menos 2 y programa de la cesárea, ya puedo pensar que la cesárea la hicieron porque tenía 3 cm de dilatación, nace un feto sin líquido, o sea cero líquido y otro que nace con líquido normal, sin grumos y una placenta única, aquí se confirma que era un embarazo monocoreal, de ahí en adelante, pues se entregan a los pediatras, se mandan al UCI ya yo no entro a evaluar absolutamente nada que tenga que ver con el bebé, porque yo no soy pediatra, yo soy ginecólogo, entonces ya en lo sucesivo, pues ya eso le tocan a los pediatras determinar si la conducta fue adecuada o no. PREGUNTADO: Usted hizo alusión doctor ahora al líquido surfactante y nos explicó que ese esa ausencia de líquido puede generar un síndrome de membrana hialina por favor, explíquenos. ¿En qué consiste ese síndrome? ¿Y si hay evidencia en el caso de los pacientes que lo hayan presentado? CONTESTADO: Bueno, la membrana hialina consiste en lo siguiente, los seres humanos tenemos desde que estamos unos cuerpos lamelares en útero en los pulmones que empiezan a producir un líquido que se llama Surfactante en los pulmones, la función del surfactante es como un aceite que hace que los alveolos que están dentro de pulmones no se colapsen, sino que se abran, se abran para que pueda permitir el paso del aire y el intercambio gaseoso, repito, doctor Manuel, yo no sé qué pasó con los bebés, parece ser que murieron de membrana hialina por inmadurez, 28 semanas lo que hay que hacer en estos casos es tratar de conservarlos con surfactante adicional, supongo que se lo pusieron, el tema de los recién nacidos porque no voy a hacer posible verificar si lo que están haciendo es correcto o no es correcto porque no soy pediatra.

PREGUNTADO: También nos incluyó usted en su dictamen que los menores o los neonatos fallecieron por complicaciones inherentes a la prematurez. quisiera preguntar ¿cómo es posible arribar a estas conclusiones sin tener un estudio de necropsia o un estudio anatomopatológico? CONTESTADO: Todas las cosas que suceden en los fetos prematuros son secundarios a eso, tenemos una inmadurez de todos los sistemas, sistema nervioso, inmadurez del sistema pulmonar y cuando se afecta uno de ellos, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 86 cualquiera de ellos hay una manifestación, una complicación inherente a todas esas cosas, que es una cosa complica la otra y se llama falla Orgánica Múltiple, entonces estos fetos normalmente en algunas condiciones, claro que he visto algunos que sobreviven dependiendo de las condiciones, la mortalidad no es 100%, algunos sobreviven.

Y este inherentes a la prematurez porque pone a vi en lo poco que leí del recién nacido veía que tenía un problema de membrana hialina y eso es de la prematurez. PREGUNTADO: frente a esa prematurez extrema doctor, usted ahorita indicó que en muchas ocasiones a pesar de que les apliquen el líquido o surfactante mueren, la pregunta que le hago es ya que usted no se hace alusión a esa a ese líquido SI ¿Garantizaría la aplicación temprana de ese líquido que un neonato que tenga problemas de prematurez extrema, como los dos que estamos analizando, cuya historia estamos analizando el día de hoy de salvarse, de sobrevivir? CONTESTADO: Sí, hay fetos que se salvan otros que no, depende del tiempo en que nazca, entre más pequeño nazcan menos posibilidades tienen de vivir, incluso hay algunos que se le coloca el surfactante tempranamente y también fallecen entonces, es decir, fallecen por las complicaciones inherente a esa inmadurez, inmadurez del sistema nervioso, inmadurez renal, inmadurez gastrointestinal, inmadurez pulmonar, es una inmadurez colectiva.

PREGUNTADO: ¿Hay algún porcentaje de sobre vida que usted nos pueda referir en esta audiencia sobre la prematurez extrema doctor? CONTESTADO: 25 semanas sobreviven en el 20 por ciento, en el 80 por ciento mueren y si no mueren quedan con morbilidad, o sea con el problema, pues las 28 semanas no tengo aquí la estadística clara, pero debe estar cercano al 60% aproximadamente.

PREGUNTADO: El 60% mueren o el 60% sobrevive, CONTESTADO: el 60% fallecen” (Negrillas de la Sala). Dictamen pericial elaborado por el médico especialista en ginecobstetricia y medicina fetal- perinatología Ángel Eduardo Luna Moreno:119 “-Defina si los protocolos señalados en el peritaje estaban vigentes o existían al momento de la atención brindada a la señora Carolina Cardona Castro. -Explíquele al despacho los hechos médicos que rodearon la atención de la paciente.

Defina si los actos médicos comprendidos en la historia clínica del Hospital la Misericordia, estuvieron ajustados a las necesidades de atención médica para la señora Carolina Cardona y los neonatos. Indique por qué se perdieron estos productos a tan temprana edad gestacional (24 o 25 semanas). Explique si para el caso de la paciente estaba indicado el medicamento metronidazol.

Indicar si existen estudios científicos sobre su prohibición para uso en mujeres embarazadas. Informe si hay evidencia de diagnóstico de ruptura temprana de membrana. De ser así, indique fecha y hora de su registro. Explicar si se trató de manera adecuada. RESPUESTA: 119 Memoriales 0322020DocumentosSustentanObjeciónESELaMisericordiaDe Calarcá Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 87 Las guías vigentes de atención para atención del control prenatal vigente para la época era la resolución 412 del 2000, en capitulo: Norma Técnica para la Detección Temprana de las Alteraciones del Embarazo.

(:..) Comparando las anotaciones de la historia clínica con los parámetros necesarios para la atención de un embarazo gemelar considero que esta paciente tuvo oportunidad en la atención tanto por medico gineco-obstetra, médico general, paraclínicos del control prenatal, ajustados a la norma vigente para el tiempo que que se dió el control prenatal y el nivel de complejidad pues, conto con la evaluación de ginecología desde su primer trimestre, estudios paraclínicos desde su inicio del control prenatal, citas regulares por médico general, citas de control prenatal etc.

Explicar de manera objetiva y estricta cual fué el motivo por el que llevo a estos dos fetos a la muerte, si bien su condición de prematurez es evidente; se hace indispensable tener un estudio anatomopatologico para así emitir un juicio acorde a la realidad. De todos modos todo embarazo gemelar tanto mocorial como bicorial lleva asociado un riesgo de prematurez.

El embarazo multiple es un importante factor de riesgo de prematurez y entre 20 al 50% el parto se producirá antes de las 37° semanas de gestación. Para contestar el interrogante sobre el uso o no del antibiótico metronidazol y su adecuada indicación y adicionalmente si se presentaba alguna prohibición científica para evitar o prohibir su uso? Me remito directamente a una de las bases de estudios y casuística más grandes a nivel médico como lo es la Cochrane Database of Systematic Reviews (…) Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo Normalmente, las bacterias están presentes en el canal del parto y ayudan a mantener la salud de la vagina.

Sin embargo, cuando aumenta la cantidad de algunas de las bacterias, esto se llama vaginosis bacteriana. Algunas pacientes no presentan síntomas, pero en otras puede producir un flujo desagradable y puede causar que algunos bebés nazcan de forma demasiado prematura. Estos recién nacidos pueden sufrir problemas relacionados con la inmadurez durante las semanas posteriores al parto como dificultad para respirar, infecciones y hemorragias dentro del cerebro además de trastornos del crecimiento como un crecimiento deficiente, enfermedad pulmonar crónica y retraso del desarrollo.

La revisión investigó si la administración de antibióticos en pacientes con vaginosis bacteriana redujo los síntomas en la paciente y si redujo la incidencia de los partos demasiado prematuros. Se identificaron 21 ensayos con 7.847 mujeres. Se halló que los antibióticos administrados a embarazadas redujeron esta proliferación de bacterias, aunque no redujeron el número de nacimientos Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 88 demasiado prematuros.

Los efectos adversos fueron lo suficientemente graves como para interrumpir o cambiar el tratamiento cuando se usaron antibióticos y esto merece una mayor investigación. Las futuras investigaciones deberán evaluar el efecto de las pruebas de detección y el tratamiento de pacientes con flora anormal; además, el tratamiento de las infecciones vaginales comprobadas es el tema de otra revisión Cochrane.

Y por último el interrogante si en este caso se confirmó un cuadro de ruptura prematura de membranas, una de las impresiones diagnósticas iniciales, inclusive anotadas dentro de los motivos de remisión, la cual fue descartada en su evaluación por gineco obstetra del nivel III, fechada con “ 09/04/2012 con edad gestacional 28,3 sem” donde no evidencia salida de liquido, realizan eco donde menciona “ liquido de cantidad normal para su estado de gemelar” sin embargo razón por la cual, sospechan ruptura alta de membranas ovulares y otros hallazgos compatibles con amenaza de parto pretermino, remiten ante necesidad de UCI neonatal.” (Negrillas de la Sala).

Documentos anexos al dictamen120: - Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo. Autores Peter Brocklehurst. Adrienne Gordon. Emer Heatley. Stephen J Mila. - Resolución 412 proferida por el Ministerio de Salud. - Norma técnica para la detección temprana de las alteraciones del embarazo “ Empleo de metronidazol durante el primer trimestre de embarazo”.

Autor Ralph Parrado Contradicción del dictamen pericial elaborado por el médico especialista en ginecobstetricia y medicina fetal- perinatología Ángel Eduardo Luna Moreno:121 “Tengo en el resumen de la valoración, que se me solicitaba, pues que qué tenía de pronto que decir respecto al control prenatal y si la atención de la paciente se había referido a qué tipo de atención o qué tipo de guías o qué tipo de protocolo se estaban utilizando en esa época, estábamos hablando del 2012, abril del 2012.

Lo primero, pues que s las guías que estaban en ese momento vigentes para la atención de las maternas, estaban guiadas por el por las guías de la 412 del 2000. Entonces qué puedo encontrar yo en esta paciente y como lo dice el peritaje, yo hago un comparativo de lo que idealmente se debería estar haciendo con una paciente en esa misma proporción, y hago el comparativo como los hechos o los exámenes que se le practicaron a la paciente.

Sí, entonces una paciente que desde su inicio control inició controles de una manera temprana, se le hizo un diagnóstico de una manera temprana. También se le hizo un diagnóstico, con una gestación gemelar monocorial diagnóstica que técnicamente lo que quiere decir es que es una placenta con dos bolsitas, cada bolsita tiene su feto; también existen pues el embarazo bicoriales, o sea que son dos placentas y cada uno con su bolsita.

En el caso que estamos aplicando en este momento, es una gestación gemelar con una sola placenta y dos bolsas, o sea, se llama monocorial biamniotica, eso es importante para tener en cuenta en el momento de los 120 SAMAI índice 000011- One Drive MEMORIALES 03122020DocumentosSustentanObjeciónESELaMisericordiaDeCalarcá PÁGS 121 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- CONTINUACIÓN DE LA AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 1 a partir del minuto a partir 01:15:27 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 89 riesgos, porque generalmente la gestación por el solo hecho de ser gemelar ya es una estación que nos tiene que prender las alarmas y obviamente ser clasificada como de alto riesgo tal cual como lo hicieron acá. En cuanto a la parte exámenes y paraclínicos no encontré de pronto que a la paciente le faltara tanto atención ni por su EPS, ni por el hospital, inclusive tiene atenciones por auxiliar de enfermería, tiene atenciones por odontología, tiene atenciones por enfermera jefe, por médico del control prenatal y tiene atenciones también por el ginecólogo, o sea, que por ese, punto, de pronto no pudiéramos de pronto encontrar alguna irregularidad o alguna faltante.

Bueno, en cuanto a la primera consulta, pues se le hizo unos antecedentes a ella. La señora tenía unos antecedentes de un legrado. Sí, un legrado por un problema a nivel del endometrio por una hemorragia uterina anormal, desde el punto de vista de las guías pues se tenía en cuenta, pues que si era una paciente con un embarazo gemelar sus controles fueran un poco más estrictos.

Inclusive ella presentó desde el principio, un episodio de una amenaza de aborto, fue manejada con progesterona, fue manejada con antibióticos. Por ahí hay un cuadro también de una vaginitis, un flujo blanquecino a nivel de la vagina, a parte también de que tuvo episodios en los cuales tuvo sangrado desde el principio del embarazo. Y tengo que recalcar que en la paciente embarazada el ph vaginal varía mucho, sí, y en el momento que su acidez de pronto disminuye, entonces ese predispone de pronto el crecimiento de algunas bacterias o el equilibrio que debe haber entre bacterias, virus, hongos y todo y las bacterias normales de la vagina.

Generalmente ese equilibrio se trastorna en el embarazo y muchas de las embarazadas sin llegar a tener un proceso infeccioso como tal, pueden llegar a tener salida de secreción, entonces una salida de una secreción en un embarazo, nosotros los médicos, pues normalmente tenemos que ser muy acuciosos en cuál de estas sí es una paciente que clínicamente cuadrara con una infección. De todos modos, a esta paciente le dieron tratamiento inclusive para una infección de vías urinarias con cefalexina, por ahí le dieron clotrimazol como para unos hongos que por ahí la vi también, dentro de la identificación de los factores de riesgo fue Clasificada como alto riesgo, que dentro de los parámetros de la de la 412 dice que hay que remitir a la gestante a la consulta médica si se encuentran hallazgos anormales, en que sugieran factores de riesgo o si los factores de los exámenes paraclínicos reportan algún tipo de anormalidad.

Cualquier tipo de anormalidad que se presente en el embarazo inmediatamente consultar, esas son unas recomendaciones de los signos de alarma para toda embarazada. Otra cosa que de pronto yo estaba notando en esta paciente en la atención de esta paciente y está en una de las páginas, aquí está, que ante cualquier situación, ante cualquier situación que la paciente presente dentro de su embarazo y que precise de algún tipo de complejidad mayor al lugar de donde estoy atendiendo, pues que sea inmediatamente relacionada, por lo tanto, este diagnóstico debe ser muy preciso, debe ser muy oportuno, si se está en un nivel uno, pues pasar a un nivel dos o si de una vez de un nivel uno, usted considera de que esta paciente debe ser atendida en un nivel 3, pues de una vez.

En pacientitas como esta paciente es importante también que tener un tercer nivel o un segundo nivel con una UCI neonatal, en caso pues de presentar un parto pretérmino, es importante recalcar aquí que aunque el control prenatal implica manejos diferentes dependiendo del nivel de atención, entre más escale yo la paciente pues se supone que las respuestas de su oportunidad en el manejo, pues van a ser mucho más rápidas, entonces en cuanto a esta paciente, por ahí vi que siempre fue catalogada como de alto riesgo y desde ese punto de vista fue manejada durante todo su embarazo, por ahí faltando como un mes para que se terminara ese embarazo terminó en una cesárea, por ahí vi como un flujo Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 90 amarillento, un flujo amarillento que fue tratado; también al final una sospecha de una ruptura prematura de membranas, vi que la vio el ginecólogo de turno que le hizo la remisión al tercer nivel, le hizo una valoración donde había una sospecha de una ruptura alta de membranas, la pasaron al tercer nivel.

Creo que la tuvieron por ahí unos dos o tres días y después le dieron de alta. Pues obviamente ya fue valorada, pues en ese otro nivel. Importante recalcar de que si se llega a presentar pues la una ruptura prematura de membranas y todo así la señora tuviera o no tuviera una infección, una infección urinaria, una infección vaginal o algún tipo de otro problema, independiente de que lo tuviera o no la paciente por sí sola con su diagnóstico de embarazo gemelar, ya es una paciente de alto riesgo para el trabajo de parto prematuro y para prematurez.

Entonces, en ese en ese orden de ideas, el médico que la valoró acá, el ginecólogo que la valoró acá, pues hizo su impresión diagnóstica y la encaminó conforme lo dice la norma. Aparte de eso, la norma es solo norma, son para guiar un manejo para guiar un tratamiento, pero hay cosas ginecológicas y hay cosas de conocimientos básicos que normalmente se tienen que hacer.

Sí, llámese las guías de práctica clínica que estamos utilizando actualmente o llámese las normas de la 412 o llámese los protocolos a nivel internacional. Entonces en este paciente, por ejemplo, en la semana 22 por ahí tuvo una atención en la semana 22, donde notaron de que negaba infecciones urinarias, negaba flujos y todo, pero después la vi el ginecólogo.

Sí, en otra valoración, como a los 10 o 12 días, y ahí es donde encuentra un flujo y yo veo que ese flujo lo tratan también. Entonces lo que quiero recalcar es que esta paciente tenía su aparte de su riesgo por su embarazo gemelar, a ella se le hubieran podido presentar otra cantidad de cosas, veo desde el punto de vista de los colegas que atendieron la paciente, que siempre estuvieron muy pendientes de la parte de vitalidad, de sí se va a presentar una amenaza o no en el momento de dar una progesterona se la dieron, en el momento de una remisión, se ve que la remitieron, pues obviamente, pensando en un manejo de pronto por la UCI Neonatal.

En conclusión, para no alargar tanto la apreciación que tuve, yo coloco que el interrogante en sí que causó la ruptura de membranas de una de las impresiones diagnóstica iniciales, las cuales fueron anotadas en la remisión, yo digo que este este tipo de sucesos se presenta más que todo por la prematurez que tuvieron los dos fetos porque la parte de atención como tal, yo veo que esta paciente se le movieron para poder que no le faltara algún tipo de atención. (…)PREGUNTADO: cree usted que el mayor problema o lo que generó el riesgo, la pérdida de los productos de los bebés fue la prematurez.

¿Cuando hay una paciente con antecedentes de infertilidad, ovarios poliquístico, se hace una pregunta por endometriosis, hipotiroidismo, con un degradado anterior, una biopsia por ende endometrio, hiperplasia compleja sin atipias, como lo dice usted en la página 15 de su peritaje, qué tan enemigo es esta descripción de un buen parto, de un buen proceso de gestación? ¿Qué sucede con ese tipo de antecedentes? CONTESTADO: Sí, doctor, entonces para ser consecuente con lo que acaba de explicar, la paciente por sí sola con el diagnóstico de embarazo gemelar monocorial biamniotico ya presenta un nivel de riesgo mucho mayor que la población general, si a esto ustedes le suman que la señora tuvo unos antecedentes de amenaza de aborto, si ella tiene unos antecedentes de un legrado, puesto que no fue tan antiguo por una hemorragia uterina anormal que ella tuvo ese es otro factor de riesgo, pacientes que de todos modos tienen otros otras situaciones, por ejemplo, infecciones de vías urinarias.

Sí, todo esto que usted me está diciendo, doctor, todo eso se suma a la situación que ya para la paciente es una situación de estrés. (…) coadyuvantes para la pérdida de los bebés o para el riesgo de embarazo como tal son totalmente positivos. PREGUNTADO: Los tratamientos dados a la flora vaginal de la señora Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 91 Carolina Cardona se ha cuestionado, aquí ¿explíquenos los tratamientos y lo referente al uso del metronidazol y los efectos? ¿Sí tiene una relación directa con la pérdida de los productos o de los bebés? CONTESTADO: No, no, al contrario.

O sea, yo lo que encontré en él peritaje tal cual como lo escribí, ella al principio le dieron una unos hongos, un flujo por hongos le colocaron clotrimazol que es totalmente válido para una candidiasis, colocaron una cefalexina que es totalmente válida para una infección de vías urinarias, le colocaron metronidazol, pero es que el metronidazol en ningún momento se considera como un factor de que aumente el riesgo de que un bebé se aborte o no, ojo con eso, el concepto del Metronidazol para muchas escuelas, inclusive dicen que el metronidazol se puede utilizar en los 3 trimestres, hay algunas escuelas que obvian su uso en el primer trimestre, pero no quiere decir de que obligatoriamente tenga que tener problemas en el primer trimestre, al contrario, el raciocinio que toca hacer es el siguiente, si usted no utiliza el metronidazol como tratamiento para una vaginosis, la vaginosis como tal puede llegar a predisponer y a cortar el cuello y a predisponer para un trabajo de parto prematuro que en una paciente de estas obviamente va a ser mucho mayor el riesgo, aparte de eso, pues hay otros antibióticos que se pueden utilizar.

Puede utilizarse la clindamicina, pero el metronidazol son medicamentos de primera línea para poder utilizar en este en este tipo de problema, como es la vaginosis bacteriana. PREGUNTADO: Al folio 25 de su peritaje, usted aclara los motivos de la remisión y su relación con la ruptura prematura de membranas y la pérdida del bebé a las 28 semanas explíquenos ¿qué significa una pérdida de un embarazo a las 28.3 semanas, la relación con la ruptura prematura de membranas y si fue correcta la remisión al a este tercer nivel y qué sucedió en este en este tercer nivel? CONTESTADO: el interrogante que se confirmaba pues de la de la ruptura prematura de membranas y la remisión a mí me parece totalmente pertinente, sí, ¿por qué? Porque es que los motivos de remisión tienen que ser muy claros en este bebé que tiene unas 28 semanas y 3 días, pues es un bebé que en este hospital nivel dos no se tiene, de hecho en el peritaje y me voy a referir a qué, a qué folio, en qué folio lo tengo, en él peritaje está la respuesta para su interrogante, está en negrilla en la página 14.

Sí, donde dice que la paciente con un diagnóstico de estos puede ser remitida a una institución de tercer nivel o segundo nivel, con una UCI neonatal. Acá no se tiene UCI neonatal, el hospital el hospital de Calarcá no tiene UCI neonatal, entonces es importante aquí recalcar que aunque el control prenatal como tal no implica manejos diferentes de acuerdo al nivel hospitalario.

Sí, en que se encuentre, si es posible que la paciente se encuentre desde el inicio en un nivel que realmente tenga un tenga una buena respuesta para sus necesidades, O sea, para explicarme un poquitico más, yo qué hago si tengo de pronto unos muy buenos recursos acá, pero estarían incompletos por decir algo, para una paciente de 28 semanas y 3 días, el hospital no tiene una capacidad resolutiva, entonces por eso la remisión.(…) PREGUNTADO: ¿Usted podría aclararnos si estudio solo la historia clínica de la misericordia o estudió toda la historia clínica de la paciente? CONTESTADO: Yo estudié la historia clínica de la paciente, sí. (…) a mí me pasan.

Historia clínica del hospital de Calarcá, sí, y reviso prácticamente todo lo que fue el control prenatal de la paciente. Sí, y el en unas notas de remisión que hay sobre las pacientes, las notas que se hicieron por fuera, también me las dieron para poderlas analizar. (…) PREGUNTADO: Doctor dentro de las preguntas que le hacen de la misericordia, la primera pregunta es.

Defina si ¿los protocolos señalados en él peritaje estaban vigentes o existían al momento de la atención brindada a la señora Carolina?, usted no responde concretamente si las guías o las normas que se usaron estaban vigentes, puede por favor contextualizar y contestarnos puntualmente si usted revisa el Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 92 peritaje y revisó la norma que se aplica de ese peritaje.

CONTESTADO: Sí, la norma era la norma de la 412, y tal cual como lo coloqué en el peritaje. Hice un comparativo de lo que se debería haber hecho y realmente lo que se hizo, y si de pronto logran ver, hay unas situaciones muy puntuales de lo que fueron las consultas. ¿qué tipo de exámenes le hicieron? ¿Que qué tipo de atención tuvo? Sí, entonces es respecto a ese objetivo en general.

PREGUNTADO: Doctor, quisiera que nos aclarara puntualmente y concreto, cuando hablamos de la 412 hay dos normas, una es la norma técnica para la detección temprana de las alteraciones, que es la que incluye en su peritaje, y otra es la guía 3, que es la guía para las alteraciones guía para la detección temprana de las alteraciones del embarazo, la norma técnicas de antes del 2000, la guía 3 entra en vigencia en el 2007, entonces aclárenos según la 412 cuál se aplica la norma técnica o la guía 3.

CONTESTADO: Doctora, lo que pasa es que eso de la 2007 fueron unas modificaciones, pero si usted revisa la norma es exactamente la misma que se está colocando desde el 2000, lo que pasa es que hay algunas modificaciones, pero en cuanto al control prenatal, la atención de detecciones de alteraciones de las materna son prácticamente las mismas, y si usted la revisa los cambios son mínimos, (…) PREGUNTADO: Según su respuesta, doctor que nos dice que hay unas modificaciones o una actualización, la guía 3 es la actualización de la norma técnica, entonces para que quede muy claro, entonces aplicamos la norma técnica que estaba no actualizada o se debe aplicar para el 2011 y 2012, que es este caso las actualizaciones de la guía 3 del 2007, puntualmente la norma o la guía. CONTESTADO: Lo que pasa es que la norma y la guía es usted me está de pronto preguntando que si se va a aplicar la una o la otra, pero yo tengo que ser consecuente con lo que le estoy diciendo, que realmente la norma es la misma, lo que pasa es que hay unos puntos muy específicos dentro de la norma que fueron cambiando, pero en este caso de esta paciente, si usted mira no hay una diferencia (…) porque para para el caso de esta paciente no cambió. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta que acepta que la guía cambia, esas pequeñas modificaciones y que la atención de la gestante fue en el 2011 Y 2012. y la guía 3 las actualizaciones son del 2007.

Estas actualizaciones aplicaban a la gestante, así sean mínimas, pero aplicaban. CONTESTADO: Sí, pero lo que te quiero decir es que en cuanto a la parte de la de la ruptura prematura membranas, el número de consultas, el número de consultas por médico general, el número de consultas, el número de ecografías, los exámenes, aplicar los exámenes a realizar son prácticamente lo mismo.

Sí, obviamente, todas las guías, todas, no solamente ésta, inclusive las que tenemos ahora que se llaman las guías de práctica clínica médica, todas van teniendo unas modificaciones, (…) PREGUNTADO: Bueno doctor, vámonos por favor para la página 5 de su peritaje, dice, (…) a partir del segundo de parágrafo que inicia con la palabra preámbulo, ya lo pude ubicar, sí, se refería a normas del 2012 y 2013, esta fecha, pues posterior a los hechos, al parecer en este en este resumen que hace copia y pega de la página 5 a las 6, unas recomendaciones que yo no evidencio ni en la norma técnica ni en la guía 3 actualizada.

¿Quisiera que por favor nos aclarara de dónde saca esa parte que pega en la página 5, a partir de preámbulo hasta la página hasta la página 6? CONTESTADO: Las recomendaciones, la primera consulta, evaluación de la gestante, evaluación de la gestante de más o menos las guías que se tienen que tomar, o sea, el preámbulo donde dice objetivos del Desarrollo del Milenio, sí. reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, esto viene desde el 2007 como tú te puedes dar cuenta, cierto y viene el 2007 hasta el 2010, y de ahí se toman entonces, ¿cómo debería ser una primera consulta? ¿Cómo debe ser una evaluación de la gestante más o menos a mitad de de embarazo? Después, más o menos en las en la en la semana 28 y después se Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 93 pasa al módulo.

Sí, en el módulo donde nosotros hacemos más o menos el recorrido de todos los exámenes que normalmente se le deben tomar a una paciente, que está siendo sometida, pues o está siendo evaluada desde el control prenatal. Si tú ves esta forma de hacer las solicitudes, generalmente nosotros tenemos una cosa que se llama clap, en el clap, nosotros registramos prácticamente todo esto que estamos diciendo acá en el clap viene más o menos acomodado.

¿De qué exámenes tienen que ser en primer trimestre? ¿Qué examen el segundo trimestre y que exámenes del tercer trimestre? Entonces de esa manera es que están las recomendaciones y después ella se van por módulos. ¿Qué módulos se le hacen el primer trimestre? ¿Qué módulos de le hacen el segundo trimestre? ¿Qué módulo de hacer en el tercer trimestre? Lo hice desde ese punto de vista para que quedara un poco más educativo desde el punto de vista de la persona que de pronto lee un documento como estos y de pronto no tiene, no tiene el bagaje científico para poderlo discernir.

PREGUNTADO: Sí, doctor, la pregunta puntual es de dónde saca lo que se transcribe, copia y pega de la página 5 a las 6 porque yo reviso la norma técnica y eso no está contenido en la norma técnica ni está contenido en la guía. 3 entonces explíquenos, de dónde sale esta información de la página 5 hasta las 6? CONTESTADO: Se coge de todas las guías que nosotros hemos realizado a nivel de departamento, nosotros hacemos a nivel de Perinatología, o sea la parte técnica como está hablando, es la parte de arriba, yo creo que la doctora de pronto no me está entendiendo de pronto cómo fue el peritaje.

En la respuesta se coloca las guías vigentes son la del 412, en el preámbulo está la sustentación de las resoluciones tal cual como ellas han ido cambiando. Sí, y en el momento que yo digo, las evaluaciones de la gestante, cómo deben ir, porque es que la respuesta a la pregunta era esa no explique al despacho, perdón defina los protocolos señalados y que se lleva acabo en la paciente, entonces cuando ustedes ven prácticamente esto que se ve aquí, sí es lo que se debe hacer desde el punto de vista del control prenatal.

Si ustedes ven, prácticamente está colocado ahí todo lo del clap del Centro latinoamericano de atención perinatal. Entonces, no es que se cortó y pegó, porque de pronto quiso hacerlo así no, es que se tiene que hacer desde una manera un poco más educativa, porque la persona que va a leer el peritaje pues tiene que tener un poco más de claridad.

PREGUNTADO: En la página 6 del peritaje, en negrilla y subrayado dice textualmente leo, no se recomienda las gestantes asintomáticas, tamizaje Vaginosis bacteriana revisada la 412 del 2000, la norma técnica y la actualizada, que es la guía 3. En ninguna de las dos guías recomiendan que si una paciente es asintomática no se le haga el tamizaje, puede indicarnos en qué ciencia médica o en qué documento está esa recomendación porque no está ni en la norma técnica ni en la guía. CONTESTADO: Bueno, esta recomendación se dice basado en la parte de que nosotros cuando vemos una gestante tenemos muchas pero muchas dificultades desde el punto de vista de que la paciente tiene salida de líquido por la vagina sin llegar a ser una infección, entonces lo que se coloca aquí es que no se recomienda de que de que toda paciente o sea la que no tiene ningún tipo de síntoma pues no le hago simplemente, ella tiene el inicio que tiene un frotis vaginal en el inicio del frotis vaginal común y corriente a toda paciente se le realiza cierto y al final se le hace un cultivo de la secreción vaginal que queda al lado del ano, que se llama un cultivo para estreptococo agalactiae, de resto, la paciente que presenta síntomas entonces ya no se pide ese ese examen ya no se pide por prevención y promoción, sino que se pidiera por patología, sí, o sea, es diferente el rubro de donde viene para poder ser solicitado, a eso es que se hace referencia dentro de los dentro del staff de primera de primera línea.

PREGUNTADO: Según la respuesta que nos acaba de dar, dice que se hace dentro del staff el frotis de flujo vaginal al inicio y un urocultivo vaginal Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 94 posteriormente, según la historia clínica, no se le hizo o yo no lo evidencien, no sé si ustedes nos pueden informar si dentro de la historia clínica usted evidenció que a la gestante se le haya hecho este urocultivo.

CONTESTADO: Sí, doctora, entonces el cultivo que yo le estoy diciendo no es urocultivo, el urocultico al que usted está haciendo referencia es el urocultivo después de tratamiento de infección de vías urinarias, al que yo hice referencia es al cultivo de profilaxis o de tamizaje para saber si la paciente tiene una cosa que se llama el estreptococo Agalactiae que se hace en el último trimestre, a ese es el que yo me refería. PREGUNTADO: (…) este examen es del 24 de octubre, antes del primer control prenatal, la paciente así asiste a urgencias 2 días después, el 26 de octubre, en esa atención, la gestante es diagnosticada con infección de vías urinarias, de acuerdo a este examen.

¿Quisiera que por favor nos explicara en palabras sencillas, como las gestantes diagnosticada con infección de vías urinarias, nos explicará este examen? CONTESTADO: Aquí realmente, pues para ser consecuentes con lo que yo he dicho, hay una Cruz de bacterias que me pudiera estar diciendo que de pronto la señora pudiera llegar a tener algún tipo de infección, lo que pasa es que aquí me estoy dando cuenta que hay micelios, que hay hongos, me estoy dando cuenta de que hay hongos y aparte de eso la señora con estas células epiteliales de 2 a 4 me estoy dando cuenta que tiene un flujo y ese flujo me está produciendo una reacción inflamatoria a nivel local, o sea, probablemente esa señora aquí estoy yéndome retrospectivamente y estoy dando un peritaje de este punto de vista, aquí estoy viendo que probablemente si yo uno la clínica de la señora a este tipo de resultado, probablemente yo estuviera iniciando una infección vaginal y probablemente también una infección urinaria.

Lo que pasa es que una cruz de bacterias solamente no me puede llegar a decir me puede llegar a decir infección, lo que pasa es que yo tengo que unir la parte clínica, no sé de pronto, desde el punto de vista del médico que la atendió, si él estaría sospechando una infección urinaria, si la señora tendría algún tipo de sintomatología que estuviera unida a esto, porque si yo como una paciente que no tiene absolutamente ningún tipo de síntoma y veo un cuadro similar a este yo le digo, um, probablemente de pronto te va a comenzar un flujito alguna cosa estemos pendientes, pero si la paciente viene con una sintomatología o urinaria o vaginal yo le tomo esto, pues clínicamente, de pronto yo pudiera hacer un diagnóstico un poco un poco más, más atrevido y decir de pronto que le estuviera comenzando una infección de urinaria.

PREGUNTADO: el diagnóstico que le dan en la atención 2 días después es infección de vías urinarias, según la historia clínica, la paciente presentaba dolores en el abdomen inferior, CONTESTADO: Si pudiera llegar a ser, la verdad estaría totalmente de acuerdo. PREGUNTADO: En la nota del 26 de octubre, con ese diagnóstico de infección de vías Urinarias, no se le da ningún manejo a la paciente.

Doctor. ¿Considera usted que es adecuado frente a este inicio de una posible infección, ya que usted nos habla que hay bacterias, hongos, era adecuado no dar ningún manejo? CONTESTADO: La verdad, doctora, no la tengo aquí, usted me dice de octubre que la atención justo antes del primer control prenatal es la del 26 de octubre, esa no la tengo acá. De todos modos, siendo consecuentes con lo que yo le estoy diciendo, si la paciente tiene síntomas que me refiera a algo de pronto de sintomatología urinaria, yo probablemente le hubiera iniciado si.

PREGUNTADO: La siguiente consulta, ya con la que usted inicia su resumen, es la de control prenatal, el 18 de noviembre, en dicha consulta se describe que la paciente presentaba disuria, poliuria, dolor pélvico moderado, concomitante con flujo amarillo fétido y nuevamente frente a estos diagnósticos, urinarios vuelven y diagnostican con infección de vías urinarias.

¿Puede explicarnos en palabras sencillas estos síntomas que ya la paciente traía como más complicados diferentes a esta atención del 26 de octubre? CONTESTADO: Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 95 Sí, aquí lo que hay es una infeccioncita que ya obviamente, ya está dando la parte clínica, que era lo que yo le estaba comentando ahora, doctora, entonces ya comienza a tener ardor para tener la orina, que puede llegar a tener inclusive deseos e ir a hacer orina y quedar con deseos, se llama pujo, el dolor pélvico moderado y al final hacen un diagnóstico de un embarazo de 9 semanas y un día, con una infección de vías urinarias y una vaginosis.

Le dan tratamiento para con antibiótico de 500 miligramos cada 6 horas de un antibiótico de amplio espectro que se llama cefalexina y le dan tratamiento a una vaginitis, a un hongo que es el clotrimazol crema vaginal que es solo utilizan bastante y aparte de eso hacen la solicitud del Urocultivo post tratamiento, que era lo que de pronto usted me estaba preguntando hace por ahí unas dos o 3 preguntas.

Dice, se solicita el Urocultivo post tratamiento cuidado de las gestantes, explica los signos de alarma y se direcciona al curso profiláctico. Entonces ahí hicieron el tratamiento de las dos cosas infección de vías urinarias y de la vaginitis y aparte de eso hicieron el pedido del urocultivo. PREGUNTADO:, en atención a que en esa consulta la diagnostican con vaginosis, quería por favor que nos indicara si usted pudo estudiar ese ese examen.

Se lo voy a poner aquí de presente. (…) CONTESTADO: es el que es el que tenemos aquí, que tiene micelios el del día 24 de octubre. PREGUNTADO: estábamos hablando del control que se le había hecho a la gestante, el 18 de noviembre en dicho control, el doctor nos explicaba que las gestantes diagnosticada con infección de vías urinarias y adicional con una infección vaginal.

Entonces yo le estoy solicitando al perito que nos revise el frotis de flujo vaginal, que la gestante llegó a esa atención donde la diagnosticaron con vaginosis. Entonces el doctor nos está explicando este examen CONTESTADO: le estaba comentando doctora, que cuando se tiene ese tipo de síntomas, nosotros hacemos el diagnóstico de una infección, cierto, porque es que los diagnósticos no solamente son por tener un resultado de laboratorio positivo, me explico y vuelvo y repito prácticamente la respuesta anterior de que usted tiene que para llegar a un diagnóstico tiene que tener unos síntomas, tiene que tener unos signos que son los que se van a encontrar, los síntomas de la parte subjetiva de la paciente, los signos que son los que usted va a encontrar como médico en el examen físico, en su valoración y apoyado en los soportes paraclínicos, si la señora se me presenta con este tipo de disuria, poliuria todo y que el flujo y yo tengo un frotis de la consulta pasada entre comillas, consulta pasada porque lo que tuvo fue una valoración por urgencias.

Es diferente a la consulta de control prenatal, una consulta de urgencias resuelven lo del momento y ya. Para hacer referencia a este resultado, ahí ya estamos viendo de que ese tipo de reacción inflamatoria que estaba ahí, dice Polimorfonucleares Pmn es polimorfonucleares, que son células de respuesta, dice que moderado, o sea que la señora probablemente ya tenía más flujo que en el anterior frotis, y aquí dice que difteroide pero los difteroides son unos elementos normales del medio ambiente vaginal.

Aparte de eso no tengo ninguna otra cosa que referir respecto a este examen de flujo vaginal. PREGUNTADO: ¿puede Aclararme si entendí mal, estos polimorfos nucleares significan que la paciente está presentando una inflamación. CONTESTADO: Es una inflamación a nivel local y si somos consecuentes con lo que estamos viendo en el en el frotis anterior, probablemente sea por este tipo de problema.

PREGUNTADO: quisiera que nos explicara en palabras sencillas, qué significa la Vaginosis, qué es, qué le puede ocasionar una vaginosis a una gestante? CONTESTADO: Ya entonces una vaginosis es una infección bacteriana desde el punto de vista desde el punto de vista médico, o sea, solo bacterias, vaginosis se refiere en mayor porcentaje a una bacteria que se llama la gardnerella vaginalis, el caso entre Vaginitis y vaginosis en una embarazada es muy difícil de diferenciar desde el punto de vista que el Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 96 flujo vaginal de la embarazada normalmente está aumentado, entonces cuando de pronto ese flujo comienza a tornarse de pronto diferente un flujo amarillento, fétido, pues nosotros colocamos antibióticos, entonces, no todo frotis, yo lo trato, eso es lo que quiero, de pronto no ser como tan estrictos con la embarazada, estoy diciendo de ser tan estrictos, de pronto no es que aquí dice tal cosa y entonces tengo que tratar tal otra, es la valoración de la gestante creo que es un poco más compleja que lo que diga un número en un frotis vaginal o un examen de flujo vaginal.

PREGUNTADO: según documento que usted anexa de antibióticos para el manejo de la vaginosis bacteriana, en la página 22 de su peritaje dice textualmente, la Vaginosis Bacteriana durante el embarazo se ha asociado con resultados perinatales deficientes y en particular con el parto prematuro. Puede por favor explicarle al despacho que relación hay entre la vaginosis y el parto prematuro CONTESTADO: total, total, y para ser consecuentes con lo que con lo que dije al principio es uno de los coadyuvantes que en este caso, pudiera haber de pronto presentado, cierto, si no se hubiera dado tratamiento, pero aquí se presentó, se presentó la situación, pero inclusive desde el primer trimestre comenzaron a colocarle antibiótico.

Entonces a ella se le presentaba flujo, le colocaron antibiótico, se presentó la infección de vías urinarias le dieron la cefalexina, también le solicitaron el cultivo post tratamiento. Después presentó por allá otro episodio y le colocaron metronidazol, entonces de pronto, dentro de las características que tiene la vaginosis o cualquier infección vaginal o cualquier infección urinaria o cualquier infección a nivel de toda la economía anatómica que nosotros tenemos cualquier tipo de infección puede llegar a desencadenar un trabajo de parto prematuro, una infección viral, un COVID, Un dengue, Una gripa, una faringitis, una artritis o un absceso de origen dentario, entonces cualquier tipo de inflamación o de infección, perdón, cualquier tipo de infección puede llegar a desencadenar acortamiento del cuello y poder llegar a producir un trabajo de parto prematuro.

PREGUNTADO: Dentro de la guía 3, la de las alteraciones del embarazo, si a la gestante le sale el examen alterado, pues se debe hacer un control post tratamiento. ¿Usted podría explicarnos cómo se debe hacer ese manejo post tratamiento tanto en laboratorios como el medicamento? CONTESTADO: Todas las pacientes que reciben de base un tratamiento y toda paciente generalmente se le hace un control.

El primer control que se hace. ¿Cuál es? señora cualquier signo de alarma que usted presente después de este medicamento después de este tratamiento, inmediatamente consulte sí, ese es el primero, el segundo, la parte subjetiva. ¿Cómo se siente usted? ¿Cómo siguió? ¿Cómo le resultó el tratamiento?, el tercero se lo tomó, no se lo tomó hacer un control sí hubo un medicamento o no, el cuarto la consulta suya para verificar en el próximo control cómo resultó el tratamiento de lo que se hizo el mes pasado.

De lo que se hizo en una consulta anterior. Y el quinto, si de pronto hay algunas dudas o alguna cosa volver a mandar exámenes. PREGUNTADO: Doctor, la pregunta era puntual, la guía recomienda que se debe hacer un urocultivo post tratamiento y la pregunta es esa ¿se debe hacer un urocultivo post tratamiento CONTESTADO: claro que sí. PREGUNTADO: Según la historia clínica, usted pudo evidenciar que a las gestantes se le hiciera ese urocultivo post tratamiento.(:..) Yo no lo vi el cultivo, pero sí vi un pedido en el 30 de noviembre, donde ella dijo que estaba manchando y estaba manchando el día de su amenaza y ahí le volvieron a pedir un frotis de flujo vaginal y un parcial de orina es lo más aproximado de la respuesta que usted me está pidiendo en cuanto al peritaje, eso es lo que yo estoy viendo en la en la historia clínica.(…)PREGUNTADO: Según la norma técnica, dentro de la que usted transcribe su peritaje a folio 50 textualmente dice, si el parcial de orina es normal, se debe repetir cada trimestre, pero si es patológico lo que hablábamos ahorita se Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 97 debe solicitar urocultivos y antibiogramas también adicionalmente ¿puede indicarle al despacho si en la historia que usted revisó en atención a estas infecciones urinarias y vaginales, usted pudo evidenciar en algún momento que a ella se le realizará un antibiograma? CONTESTADO: En el historial yo no lo vi, en el historial yo no vi el urocultivo.

PREGUNTADO: Y el antibiograma doctor le hicieron el antibiograma. CONTESTADO: Es el mismo, lo que pasa es que cuando tú tomas un urocultivo y viene unido al antibiograma. PREGUNTADO: (…)en la página 7 de su peritaje al transcribir parte de la norma técnica, dice textualmente lo siguiente “Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos.

Este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades se deben realizar exámenes adicionales y formular tratamiento requerido.” Indíquele al despacho si ¿usted en la historia clínica evidenció que le realizaran otros exámenes adicionales en atención a estas infecciones, como recomienda la guía del 2000? CONTESTADO: Sí, doctora, como dije, lo único que yo encuentro en ese momento es día 30 le solicitan un parcial de orina y un nuevo frotis de flujo vaginal de control.

PREGUNTADO: En esa misma consulta del 18 de noviembre según su peritaje, no se informa, como lo dice en la historia clínica que la gestante es catalogada como alto riesgo por presentar infección de vías urinarias sin fiebre indíquele por favor al despacho, ¿porque no tiene en cuenta esta clasificación en ese primer control prenatal que se le realiza la gestante? CONTESTADO: Doctora, le explico una cosa de pronto para que de pronto no haya lugar a discusión desde el día 18 de noviembre, dentro de las impresiones diagnósticas está la primera, embarazo de 9 semanas y un día, Gesta 1, parto cero aborto cero, infección de vías urinarias, vaginosis y al final aparece ARO, es alto riesgo obstétrico doctora antes de que coloquen la conducta que debe realizar tratamiento con cefalexina por 500 miligramos cada 6 horas.

Ahí dice aro, aro son las siglas que corresponden a alto riesgo obstétrico y está xlasificada desde la semana 9 y 1, si bien las pacientes, cuando ya están clasificadas como de alto riesgo desde escalar una paciente de alto riesgo para bajo riesgo es una cosa muy difícil. Esta paciente, siendo Clasificada como alto riesgo ya todo el embarazo va a ser de alto riesgo.

PREGUNTADO: ¿cuál es el fin o qué busca el médico general cuando clasifica la gestante como una gestante de alto riesgo? CONTESTADO: una clasificación de alto riesgo no solamente es para el médico general, sino para desde el auxiliar de enfermería hasta el ginecólogo que la va a atender para tener en cuenta todo lo que en sí esta paciente pudiera llegar a tener como factor de predisposición a presentarse una situación, ese es el factor de riesgo, tener una situación o una condición en la cual me favorece que yo desarrolle o presente algún tipo de enfermedad o algún tipo de anomalía entre mi embarazo.

PREGUNTADO: (…) dentro de las actualizaciones que se hacen a la guía del 2000 que estábamos hablando, que usted ya nos informó y nos aclaró que sí se hacen unas pequeñas aclaraciones, la guía 3 recomienda que una vez la gestante sea clasificada como alto riesgo, debe ser remitida inmediatamente a manejo con ginecoobstetricia en ese control, la clasifican, pero no las remite.

¿Considera usted adecuado ese manejo? CONTESTADO: Doctora, lo que pasa es que la remisión a alto riesgo ahí no dice que la remisión sea urgente, ahí dice que la remisión se tiene que dar ojo con ese con ese concepto. ¿Por qué? Porque el hospital de Calarcá sí tiene ginecólogo, y acordémonos en la definición que hay, que debe ser remitido una institución de tercer nivel o de segundo nivel, en la cual tenga el recurso que se necesita y aquí valoración por ginecólogo, si hay sí, de hecho la paciente tiene varias valoraciones por ginecología. Entonces para no causar de pronto como como una distorsión ahí de la información, la clasificación de alto riesgo y por eso se y por eso ese fue uno de los motivos por Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 98 los cuales se revaluó ese tipo de concepto, porque ustedes pueden tener o nosotros podemos tener el concepto de alto riesgo y por ejemplo ahorita de 10 pacientes 9 son de alto riesgo, porque la forma de atención piramidal que había antes, en la cual la base eran las auxiliares, los enfermos, los la enfermera jefe del médico general y lo último el ginecólogo se cambió, ahora es una base un poco así, con la punta hacia abajo y nosotros desde abajo poderlas ver, ojo con eso, el paciente con alto riesgo no conlleva que tenga que hacer en el momento del diagnóstico de alto riesgo, no tiene por qué ser inmediatamente remitido.

Ese concepto no es adecuado, lo que sí es que si es de un alto riesgo colocar por qué el alto riesgo y si mi nivel de atención lo da, se lo puede ofrecer a la paciente. (…) debe ser remitida con especialista, pero no está diciendo de que sea una remisión inmediata. PREGUNTADO: Según la guía de Bogotá que usted aporta y que transcribe en su peritaje.

Dice textualmente la aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situación de salud. Quisiera por favor que nos explicara si ¿usted evidenció en la historia clínica que a esta gestante, con ese enfoque de riesgo, se le dio un plan de manejo individual y personalizado si usted evidenció que a ella se le diera ese plan? CONTESTADO: Bueno, entonces en las consultas que yo le he visto a esta paciente tiene una valoración por ginecología, tiene como 3 valoraciones por ginecología, entre otras cosas, tiene los exámenes.

De pronto, el que estábamos hablando ahorita el del cultivo tiene el pedido, pero yo no en ningún momento te puedo decir es positivo o negativo porque no lo vi, sí se le hizo la clasificación del riesgo, paso después. A valoración por ginecología Obstetricia, comenzando el mes de diciembre, pasó el día 14 de diciembre, pasó por ginecólogo el 28 de diciembre, 15 días después, después pasó por médico general.

Después paso por otro médico general, tiene otra valoración, el de ginecología, el día 25 de enero. Tiene vacunaciones, tiene valoraciones por médico General, tiene valoraciones por auxiliar de enfermería. Tiene una nueva valoración en febrero por ginecólogo. Tiene ecografías, también seguimiento con ecografías. En febrero la vuelve y la ve el médico general.

Se solicita una valoración por ginecólogos, educación y micronutrientes y 3 días después eso fue el 29 de febrero, el 3 días después, o sea, el día primero de marzo vuelve otra vez y la vez ginecoobstetricia. El 12 de abril la vuelve y la ginecoobstetricia y después lave el doctor José Ignacio la ve por allá el día 2 de abril. Entonces desde ese parámetro, doctora, yo lo único que tengo que decir es que falta de valoración por ginecoobstetricia creo que no tuvo.

Tuvo bastantes valoraciones por ginecoobstetricia. PREGUNTADO: Sí, doctor, no sé si no me entendió la pregunta. La pregunta es puntual, o sea, la guía de Bogotá que usted aporta y que está folio 13 que leí textualmente dice que las gestantes, con ese enfoque de riesgo, se le debe dar un plan de manejo individual y personalizado. ¿La pregunta es si usted evidenció que a esa gestante se le hubiera realizado ese plan de manejo individual y personalizado, está o no está en la historia clínica? CONTESTADO: Sí, doctora, a mí me parece que una paciente que ha tenido tantas valoraciones ya se salió del protocolo normal que son tres o cuatro valoraciones por el médico general son tres o cuatro valoraciones por la por la enfermera jefe, sí, y se pasó, inclusive, yo creo que una paciente que tiene tantas valoraciones, inclusive por médico general, por médico ginecólogo, yo creo que la condición que ella tenía de gestación de alto riesgo por gestación gemelar, probablemente, este no es el control prenatal común y corriente.

Mire, por ejemplo, todos los meses la está viendo el ginecólogo y la ve inclusive hay meses que la había estado dos veces. Entonces yo digo que sí, doctora. (…)PREGUNTADO: En la consulta del 28 de noviembre, la gestante acude a urgencias porque presentaba sangrado de 24 horas Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 99 y flujo café, dentro de esa atención a la gestante se le da como único tratamiento metoclopramida.

Podría usted explicarle al despacho ¿para que sirve la metoclopramida? ¿Y si eso tiene alguna relación con el sangrado por el que consulta la gestante? CONTESTADO: Doctora lizeth, me gustaría de pronto, antes de referirme a la conducta, el examen físico, el ejercicio médico viene desde el punto de vista subjetivo, que es lo que la paciente dice y desde el punto de vista objetivo, que es la valoración del examen físico, me gustaría saber antes de contestarte la pregunta, saber cuál fueron, ¿cuáles fueron los hallazgos en el examen clínico?PREGUNTADO: vuelvo a iniciar entonces la consulta del 28 de noviembre, dice gestante con embarazo gemelar más o menos de 9 semanas por ecografía tomada hoy dos sacos gestacionales, fetos vivos, sonidos cardíacos y movimientos involuntarios, refiere hace 2 días tiene un sangrado en el momento tiene un flujo café, ha referido vómito desde hace dos meses, dice que no había iniciado control prenatal, pero pues ya estamos el 28 de noviembre, dice al tacto genital no sangrado, útero aumentado y ordenan metroclopramida para mí la pregunta era, la gestante asiste a urgencias por haber presentado un sangrado 24 horas, dice que en esa atención tenía flujo café y solamente ordena el metroclopramida.

La pregunta era si ese manejo respecto del sangrado estaba ajustado. CONTESTADO: Listo, doctora lissette, entonces ahí nos encontramos frente lo que obviamente estaba pensando yo, estamos pensando sobre la parte subjetiva, pero usted me está uniendo la parte subjetiva y me la está uniendo a la conducta, a la paciente, pero estamos obviando el examen físico, que es donde está la respuesta a su pregunta, que la siguiente es una paciente que se presenta con vómito, es una paciente que dice que tiene sangrado de 24 horas, es una paciente que al examen físico no le evidencian el sangrado objetivamente en el examen físico no encuentran el sangrado, le hacen una valoración ecográfica y el la ecografía está totalmente normal en este momento le puedo responder, estaría totalmente de acuerdo porque lo único que quedaría para para tratarle sería el vómito.

PREGUNTADO: En la atención del primero de diciembre le encuentran a la gestante una implantación baja de placenta. Podría, por favor, aclararle al despacho ¿en qué consiste esto? CONTESTADO: Sí, la implantación baja de la placenta es una condición que si bien es una condición ecográfica, muchas pacientes lo pueden tener inclusive sobre todo en el primer trimestre, tienes tu el útero y dentro del útero pues hay un saco, ese saco gestacional implanta su placenta en cualquier lugar, cuando ese lugar de implantación es cercano al lugar del orificio cervical interno iniciando la gestación, es muy frecuente que se encuentre ahí, de hecho, cuando se coloca un diagnóstico a una implantación baja de la placenta, se tiene que esperar ecográficamente a que el paciente tenga 28 semanas para yo saber si la placenta va a ser una placenta previa o alguna cosa de estas, entonces es un hallazgo más ecográfico que otra cosa.

De todos modos, es un hallazgo que nos pone el timbrazo para que nosotros podamos llegar a decir que tenemos un problema en el primer trimestre o alguna cosa estas entonces es un hallazgo más ecográfico que lo que realmente inclusive con lo que con lo que dijeron que los embriones estaban bien es de aclarar no. PREGUNTADO: Dentro en su peritaje, en la página 13 y 14, al referirse a la guía de Bogotá, dicha guía recomienda textualmente si es posible y la paciente se encuentra desde el inicio en un tercer nivel de manejo, el manejo de las complicaciones, como por ejemplo el riesgo de parto pretérmino puedan ser manejadas de mejor manera que en un primer nivel de atención. Doctor, teniendo en cuenta esta guía que usted nos aporta en su peritaje, las condiciones que hasta el momento la gestante estaba presentado, el alto riesgo, las infecciones, la implantación baja era adecuado a seguirla manejando en un segundo nivel cuando esta guía recomienda que si es posible desde el inicio sea manejada en un tercer nivel.

CONTESTADO: le voy Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 100 a leer textualmente también para que evitemos discordancia, cuando nosotros ya hablamos de uci neonatal, sí es porque tenemos un embarazo que ya es viable.

No estamos hablando en Colombia de un bebé de más de 26 semanas, entonces el concepto que usted me está hablando cuando tenemos una pacientica, con un embarazo gemelar que en este momento estamos hablando de primer trimestre, este concepto que está aquí de UCI Neonatal es cuando hablamos de una paciente, cuando ya hay viabilidad fetal, cuando ya tenemos que hacer algo para que este paciente pase a una unidad de cuidado intensivo en el primer trimestre es imposible en el primer trimestre, ni tomamos en cuenta la UCI neonatal.

Entonces este concepto de que usted me está preguntando es totalmente válido en las pacientes cuando ya las pacientes tienen algo de vitalidad fetal, sí, de vitalidad pulmonar, perdón, que ya tienen algo de esperanza, de que se van a hacer y va poder ser atendido en una UCI natal, claro, aquí dice, cuando nosotros tenemos esto se encuentra desde el inicio en un nivel 3 y si no mandarlo inmediatamente.

Aquí en el hospital hay una valoración de uno de los ginecólogos que dice específicamente, lo que usted está diciendo, doctora, y ya estamos hablando de un bebé mayor a 26 semanas y por eso fue remitido. Estoy totalmente de acuerdo con usted y en el hospital de Calarcá, el ginecólogo de ese día hay unas valoraciones que dicen voy a leerlas textualmente donde dice el motivo por el cual ese médico está enviando esa paciente para el nivel 3 y estaba pidiendo una valoración, una UCI Neonatal.

(:..) PREGUNTADO: doctor, la pregunta es si desde el inicio del control prenatal la gestante debía ser manejada en un tercer nivel, según esta recomendación de la guía de Bogotá. (…)CONTESTADO: Bueno, doctora, entonces le digo y está resaltado de que se necesita remisión al tercer nivel con UCI Neonatal es para embarazos tardíos. Sí, y en el momento que usted me está aplicando la norma de la norma de Bogotá, obviamente es cuando el embarazo apenas estaba iniciando doctora, entonces no hay compatibilidad entre la edad gestacional que yo tengo en el momento que me preguntó la doctora, con en el momento que yo estoy haciendo uso de una unidad de cuidado intensivo que tiene que ser inmediata.

Eso es lo que yo quiero recalcar. La pregunta es válida si estuviéramos hablando de una ecografía de un embarazo ya más tardío, como se dio al final en este en esta paciente y no al inicio. PREGUNTADO: Para el 13 de diciembre, que se evidencia en la historia clínica un segundo frotis de flujo vaginal realizado a la Gestante(…), teniendo en cuenta doctor que le realizan este nuevo examen y vuelve y presenta esta inflamación que usted nos explicaba antes,¿Es adecuado hacerle exámenes y manejo frente a una infección a repetición? CONTESTADO: Sí, estoy totalmente de acuerdo.

(…) si el frotis que yo hago después, solamente tiene polimorfos, pero la señora está asintomática, pero usted me dice que no fue a consulta, entonces no tengo yo cómo analizar las 3 cosas, los elementos básicos de un diagnóstico son, qué tiene la señora, qué siente la señora, qué tiene dentro del examen físico (…)la medicina no es una ciencia exacta, entonces no es que una cosa en un examen e inmediatamente yo tenga que responder con otra.

(…) PREGUNTADO: De acuerdo a su enfoque médico, explíquenos si ya se le ha dado manejo antibiótico y nuevamente sale un frotis alterado, ¿cuál es el manejo que le daré el médico a esto? CONTESTADO: Bueno, si yo ya tomo, entonces vamos al concepto de una reinfección o vamos al concepto de una infección a repetición, hablando de infección de vías urinarias, según lo que estamos hablando ahí o hablando de un frotis, si es una infección de vías urinarias, yo normalmente tendría que tomar en muy en cuenta el resultado del urocultivo.

Si es una infección vaginal, pues volver a tratar, si se vuelve a repetir, habría que hacer un cultivo de secreción vaginal. Eso es lo que normalmente se hace para hacer consecuentes con lo que yo estoy diciéndole De todos modos, para el día Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 101 siguiente esta paciente en el día 14 de diciembre, esta señora estaba presentando un sangrado, que a final de cuentas nunca lo vieron.

(…) PREGUNTADO: Quisiera que nos evidenciara nos explicara según la historia clínica que usted tiene, si evidenció a partir del 12 de diciembre o del 14 de diciembre, que es la fecha en la que estamos hablando. Si usted evidencia un cultivo de secreción vaginal o algún tratamiento para esa infección a repetición que presentaba la gestante, evidenció algún manejo.

(…), usted revisó hasta que a la paciente le ordenaron un frotis y le ordenaron clotrimazol, entonces la pregunta que ella le está haciendo y que por favor le requiere el despacho para que conteste es si frente a esa evidencia, qué manejo se le dio de lo que usted vio en la historia clínica? Qué manejo se le dio a la paciente frente a esa es a esas evidencias de la infección que estaba siendo tratada con el clotrimazol.

¿Qué manejo le dio posteriormente lo evidenció usted en la historia clínica? CONTESTADO: Doctora, voy a contestarle lo siguiente, en la valoración por ginecoobstetricia del día 14, ahí dice que tiene un flujo moderado que tiene un vómito cierto, yo no puedo llegar a decir en este momento y ya lo expresé hace algún rato de que había o tuviera un urocultivo de control porque yo mismo les dije que yo no lo evidenciaba en la historia clínica.

Sí, entonces la respuesta es prácticamente la misma, yo no lo evidencié en la historia clínica como un urocultivo. No lo veo, sí. Lo que yo estoy intentando, intentando que me entiendan es que yo primero para saber eso, yo también tengo que saber si la señora sí estaba presentando una infección de vía urinaria a repetición, yo evidencio de que hay flujo, le hicieron el tratamiento, le hicieron el pedido para una infección de orina y hicieron el pedido y después yo no veo el, urocultivo doctora.

(…). PREGUNTADO: ¿Indíquenos si le dieron tratamiento después de ese 14 de diciembre, usted vivió algún manejo antibiótico en la ESE de la misericordia? CONTESTADO: (…) Después creo que no dieron más porque yo lo hubiera colocado acá. (…) PREGUNTADO: El 2 de abril, asiste la gestante a urgencias a ESE la misericordia por presentar salida de líquido por vagina, por lo que sospechan una ruptura prematura de membranas.

¿Puede explicarnos, en palabras sencillas, qué es una ruptura prematura de membranas? CONTESTADO: Es cuando se rompe la bolsa en donde viene alguno de los bebés, entonces produce la salida de líquido amniótico. PREGUNTADO: Doctor, podría por favor, indicarle al despacho cuáles son las principales causas que ocasionan la ruptura de esas membranas ovulares.

CONTESTADO: Las amenazas de parto pretérmino, embarazos gemelares, infecciones, sangrados, contracciones, restricciones de crecimiento, patologías asociadas, por ejemplo, HIV, problemas de implantación placentaria, problemas de la vasculatura capilar, por ejemplo, pacientes que han tenido problemas de implantación, cicatrices anteriores.

PREGUNTADO: Doctor, teniendo en cuenta que la ESE de la Misericordia realizó varios laboratorios a la gestante, usted pudo evidenciar si cuando la gestante presentó esta ruptura el 2 de abril, realizaron alguna prueba para confirmar si era líquido amniótico u orina, lo que presentaba a la gestante. CONTESTADO: Sí, claro, esa atención le hicieron a las 16:35 de la tarde la hizo el doctor José Ignacio Méndez, que es un ginecólogo, con esa impresión diagnóstica, ruptura prematura de membranas, sin otra especificación, tenía 27 semanas y 4 días, se le hace una valoración, donde dice que la paciente manifiesta que estaba expulsando líquido, como si hubiera orinado, hace lo de las antecedentes de la señora, Signos vitales estaban bien, y en ese momento, pide el doctor de que esta atención de esta embarazada fuera en el tercer nivel.

PREGUNTADO: La pregunta puntual es si ¿usted evidenció que en la ESE de la misericordia que contaba con laboratorio descartaran que no fuera orina sino líquido amniótico, hicieron algún laboratorio? ¿Evidenció usted algún resultado para saber si era líquido u orina? CONTESTADO: Cuando nosotros Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 102 hacemos la valoración de ruptura prematura de membranas, hay un diagnóstico, prácticamente el diagnóstico clínico, en su mayor porcentaje, cierto, al no tener actividad ella y al ver un ginecólogo la salida del líquido amniótico por el canal vaginal y tener una sospecha de que eso sea líquido amniótico lo que hace el ginecólogo es inmediatamente comenzar el proceso de remisión, porque aquí no se tenía ese tipo de elementos para poderlos atender que son la UCI y la UCI pediátrica, Ventiladores y todo esto, (:..) PREGUNTADO: puede explicarnos qué es el Oligohidramnios.

CONTESTADO: es la falta o la disminución del líquido amniótico. PREGUNTADO: Esta disminución teniendo en cuenta esta nota que comparan la ecografía del 3 de abril y la del 9, que es el día de la atención.¿Cómo es posible que se reduzca tanto el líquido amniótico en tan solo? ¿Del 3 al 9 en 6 días podría explicarnos en palabras sencillas? (…) CONTESTADO: La reducción del líquido amniótico depende, eso es muy dinámico.

Eso depende mucho de la de la producción de orina, cierto o puede ser una ruptura como lo pensaron al principio que sea una fisura alta que sea simplemente una descarga de líquido eventual o que sea una ruptura, pero la ruptura cuando es ruptura, se vasea el bebe, uno de los dos bebés hubiera quedado totalmente vacío. (…) quiere decir que las condiciones de éste ve probablemente no estén siendo adecuadas.

PREGUNTADO: En dicha atención al tacto vaginal, describen textualmente en la historia clínica que llama la atención que encuentra en las membranas adheridas, ¿puede explicarnos qué significa este hallazgo? ¿El examen ginecológico? CONTESTADO: Precisamente eso es lo que me quiere decir, el examen físico de que algo puede estar pasando con estas membranas de este bebé porque realmente se tocan adheridas.

Es cuando usted toca la membrana y ya prácticamente toca partes fetales también, eso está de la mano de que el líquido realmente sí está disminuido. PREGUNTADO: Ese mismo 9 de abril, la médica que hace el diagnóstico de oligohidramnios solicita la valoración por el ginecólogo de turno de la ESE de la misericordia. En su nota, dice que realiza una eco obstétrica y evidencia ya un líquido amniótico en 4.5 y manifiesta que el líquido es normal.

Podría explicarnos doctor cómo la médica dice que la paciente tiene oligohidramnios y ya el médico dice que el que el líquido es normal. ¿Cómo esta contradicción? CONTESTADO: Sí, lo que pasa es que ahí depende de la clasificación que se esté utilizando para oligohidramnios, porque realmente con embarazos gemelares no es tan fácil como llegar nosotros a decir, vamos a medir solamente el líquido de un solo bebé. Es muy duro, es muy duro.

Nosotros al llegar ahí y decir es que este líquido está disminuido o está normal, porque si está normal los dos no hay ningún problema, pero si hay uno disminuido y el otro está normal, es muy difícil nosotros diferenciar en una gestación monocorial biamniotica, es decir, con dos saquitos que el saco que tú estés midiendo sea exactamente el del otro bebé. Hay otros signos ecográficos indirectos que me quieren decir cómo está el bebé de líquido, el tamaño de las vejigas, eso inclusive yo por eso lo coloqué, lo transcribí tal cual como estaba ahí, porque de todos modos, cuando uno está enfrente de un pacientico que tiene necesidad de ver el líquido amniótico y es una gestación monocorial biamniotica, pues uno tiene otros factores ecográficos por los cuales poder pensar que el bebé realmente está disminuyendo el líquido, pero no es absoluto, no es que se disminuyó ya, todo de una, no, eso es un proceso.

¿Entonces será que esos riñones no están perfundiendo adecuadamente? Si están perfundiendo, entonces, por qué la vejiga está normal, o sea, hay otros parámetros que de pronto no están ahí. Por eso yo no los coloqué, que a mí me parecerían, pues por eso y otras creí tal cual como estaba, porque hay otros parámetros. De todos modos, para valorar que de pronto no lo decía la historia clínica o el informe Ecográfico.

PREGUNTADO: Frente Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 103 a estos hallazgos, frente al diagnóstico del oligohidramnios y que usted nos dice, bueno, puede estar sucediendo algo, ¿Cuál es el manejo adecuado que se le debe dar Con esos hallazgos en esa consulta? CONTESTADO: Inmediatamente remisión. (…) PREGUNTADO: Según la historia clínica, doctor de ese día, el ginecólogo José Ignacio decide dar manejo ambulatorio y usted dice que las atenciones de la misericordia son acordes.

Cómo nos explica entonces esta discordancia entre conceptos CONTESTADO: Él lo vio desde el punto de vista que él valoró la paciente y él vio que su líquido amniótico era acorde a la edad gestacional que tenía. Sí, porque hay una cosa que se llama mayor saco o mayor columna vertical, mayor columna vertical ciudad más de 2.5 se considera normal, por eso yo coloqué exactamente tal cual los apartes de la historia, sí, porque lo tengo muy claro, sí, si él utiliza el concepto de mayor columna vertical al tener una mayor columna vertical mayor a 2.5 pudiera darle como normal.

PREGUNTADO: Doctor, usted nos dice, pues que lo ideal sería verlo remitido, pero se le da manejo ambulatorio, es adecuado frente a estos hallazgos. CONTESTADO: Ya cuando yo tengo una paciente que tengo un oligohidramnios y tengo la sospecha de que esté con una ruptura de membranas y el líquido está inadecuado, tiene que ser remitida, siempre he dicho lo mismo, siempre tiene que ser remitida.

El concepto del doctor en el momento que la valoró, el de un concepto de líquido normal, entonces por eso el concepto de él, por eso yo lo coloqué textualmente, tal cual como está ahí, pero si uno encuentra un bebé con una columna vertical menos de 2.5 centímetros y aparte de eso tenemos un embarazo gemelar y un embarazo que tengo una sospecha de ruptura prematura de membranas inmediatamente es para remitir.

PREGUNTADO: Doctor, estamos en la atención del 9 de abril, en la historia clínica ordenan una eco de tercer nivel, ¿para qué sirve esta ecografía de tercer nivel frente a este hallazgo oligohidramnios? CONTESTADO: Yo la verdad, yo no estaría muy de acuerdo con una ecografía de tercer nivel con una pacientita con el cuadro clínico que estamos hablando, porque es una pacientita en este momento que necesitamos es más bien hacer un doppler que me de más la vitalidad y todo, probablemente lo pidieron como ecografía de tercer nivel, pero viendo de pronto la posibilidad de ver la vitalidad de los bebés, cómo es el flujo sanguíneo a nivel de la arteria uterina comparado con las arterias umbilicales y la arteria cerebral media, porque si estamos pensando que de pronto esa disminución de líquido pudiera llegar a ser un sufrimiento fetal agudo, que tiene todos los parámetros para poder estar desarrollándolo, por ser una embarazada de alto riesgo, por por un embarazo gemelar, entonces yo creo que desde ese punto de vista totalmente válido, cierto, pero más que la parte anatómica es verificar los fluidos o el perfil hemodinámico para ver cómo están realmente estos bebés. Yo creo que es válido desde ese punto de vista doctora.

PREGUNTADO: Doctor, pero ¿era adecuado verificar sí o no el bienestar fetal de los fetos en ese momento? CONTESTADO: Sí, claro, claro, (…) PREGUNTADO: ¿Evidenció usted en la atención de ese día que se verificara todas estas condiciones del bienestar fetal de esos dos gemelos? CONTESTADO: Bueno, en estos bebés le verificaron la fetocardia en ambos fetos, verificaron que no tuviera salida de líquido, porque dice, no es clara la forma de la presencia franca de líquido de salida, de líquido amniótico.

Niega actividad uterina, sí dice que tiene movimientos fetales en ambos fetos sin otro síntoma. Sí, y aparte de eso, pues la señora no tenía ningún otro síntoma de presunción en ese momento, ni de ruptura ni de signos que me dijeran que tuviera una infección como una corioamnionitis no evidenciaron la salida de líquido del examen físico, entonces hasta ahí lo único sospechoso en esa en esa valoración lo único sospechoso es que el bebé estuviera de pronto disminuyendo.

Sería un poquitico su producción de líquido sería el haber tocado nada de las membranas. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 104 Al final le valoran la cantidad de líquido amniótico, que es cuando dice que 4.5 de cada uno. PREGUNTADO: Doctor, usted podría explicarnos en unas palabras sencillas que entendamos cómo el en la ecografía del 3 dicen que es normal un líquido de 9.2 en un feto y en el otro de 11.3, y ahora dicen que 4.5 es normal.

CONTESTADO: Las clasificaciones que han utilizado ahí la primera es índice de líquido amniótico y la otra dice 4.5, que es la de mayor columna vertical. Para yo valorar los líquidos amnióticos de los bebés o utilizó el índice de líquido amniótico o utilizó una cosa que se llama mayor columna vertical, entonces, probablemente los observadores fueron diferentes, sí, cuando se utiliza el índice de líquido amniótico cuando es mayor a 8 es totalmente normal y cuando se utiliza la mayor columna vertical mayor de 2.5 es 2.5 cm es normal, entonces ahí viene, pues, que de pronto la observación por diferentes por diferentes evaluadores.

(…) PREGUNTADO: doctor dentro de esa atención ordenan a la gestante cuando le dan salida que se le aplique un medicamento denominado caproato. ¿Puede explicarnos para qué se utiliza este medicamento? CONTESTADO: el CAPROATO se utiliza para, en caso de una amenaza o alguna cosa que inclusive ahí dice que tiene una Cervicometría, que es la medida del cuello uterino en 2 cm, cuando hay eso nosotros tenemos la obligación de colocar progesterona.

La progesterona tiene varias formas de colocarse o progesterona micronizada, que es un poco costosa, o colocar un caproatoo de hidroxiprogesterona que es inyectable. Esa progesterona se da con el objetivo de que ese cuello intenté no disminuir más, no adelgazarse más porque ya está, un cuello normalmente está en 3, 4 o 5 cm y este cuellito ya estaba en 2 cm, o sea, en 20 mm.

Entonces se da la progesterona, es precisamente para relajar el músculo del útero de la matriz relajarlo y que no se produzca una expulsión de los bebés en una manera prematura. (:..) PREGUNTADO: El 12 de abril es valorada por el doctor Harold Bolaños, un ginecólogo y en dicha consulta encuentran una secreción mucoso cerosa y evidencian hacen un examen vaginal y encuentran abundante flujo blanco grumoso.

¿Podría, doctor, explicarnos qué significan estos hallazgos? CONTESTADO: (…) CONTESTADO: es un líquido seroso cuando nosotros hablamos de líquidos transparentes sí es seroso. Cuando uno habla de Mucoso o de Mucopurulento es como más denso, más amarillo, más verde. Sí, entonces lo que estaba diciendo era que tenía una secreción, probablemente como tenía cambios a nivel cervical, que el cuello estaba cortando, probablemente sería, inclusive, tapón mucoso.

PREGUNTADO: Doctor dentro del documento que hablamos de los flujos, usted aporta un documento de antibióticos para el manejo de las vaginosis. En dicho documento se explican que hay gestantes sintomáticas y también hay pacientes asintomáticas. ¿Podría explicarle al despacho en qué consisten estas pacientes asintomáticas? CONTESTADO: Las pacientes asintomáticas son las que no presentan ningún tipo de síntoma.

Eso es lo que refiere y las pacientes sintomáticas las que tienen todo el cuadro flujo amarillento, fétido, bueno, todo esto. PREGUNTADO: en sus conclusiones, en la página 21 del peritaje manifiesta textualmente, considero que esta paciente tuvo oportunidad en la atención tanto por médico general como por Ginecoobstetricia para clínicos de control prenatal ajustados a la norma vigente para el tiempo que se dio el control prenatal y el nivel de complejidad, teniendo en cuenta todas las conclusiones y lo que hemos hablado hasta el momento, doctor que usted evidenció que habían varios paraclínicos que no se encontró ¿Considera usted en este momento con las nuevas notas que se le puso de presente, que seguía sin que sigue siendo oportunas? ¿Atención y que se le hicieron todos los paraclínicos de control? CONTESTADO: De pronto, la única tacha que de pronto yo le pudiera encontrar sería lo del cultivo doctora, lo del cultivo de orina, que no vi Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 105 después, sí, pero en cuanto a la parte de remisión de la oportunidad de la remisión y todo, dada la valoración que está dando el último doctor que la vio,, entonces yo diría que esta pacientica fue mandada y fue evaluada dentro de los parámetros de oportunidad que a nivel de Calarcá se pudieran haber dado.

PREGUNTADO: Doctor Ángel Eduardo, por favor, precise al despacho lo siguiente: en el dictamen pericial en la página 21, del 20 de 25 a una de las preguntas de relacionadas con el motivo que del deceso de los fetos de los dos fetos, usted realiza la siguiente anotación que refiere la pregunta, explicar de manera objetiva y estricta cuál fue el motivo por el que llevó a estos dos fetos a la muerte, (…) por favor, explíquenos esa respuesta.

CONTESTADO: Bueno, entonces me voy a tomar el trabajo de leerla para poder ver hasta dónde llega la pregunta, explicar de manera objetiva y estricta cuál fue el motivo por el cual llevó a estos dos fetos a la muerte. Si bien su condición de prematuros es evidente y ahí ya comienza la respuesta, si bien su condición de prematuros es muy evidente, se hace indispensable tener un estudio anatomopatológico para verificar así mismo y poder emitir un juicio acorde a la realidad.

Sí, y ahí soy muy enfático su Señoría, porque el hecho de poder ver el estado fetal desde el punto de vista de cómo estaba la vitalidad en ese momento, nos hubiera podido haber dado de pronto algunos parámetros un poco diferentes a solamente pensar si se dio un tratamiento antibiótico o no se dio o si se o si se hizo una atención en la semana 9, en la semana 10, la semana 11 para mi concepto, ese estudio anatomopatológico de pues debería haber aportado de pronto muchos otros parámetros Aparte de la prematurez, yo tengo un embarazo gemelar que monopodial, asociado un riesgo de prematuridad es donde yo no sé cómo estaba la circulación de estos dos bebés, o sea, cuando yo tengo una sola placenta y dos sacos, tengo dos bebés dependiendo del mismo plato de comida, dependiendo del mismo, del mismo oxígeno, dependiendo de la misma implantación. Entonces, desde ese punto de vista, nosotros tener un elemento de juicio en este momento para yo decir venga ¿por qué? (…) el único estudio que nos pudiera de pronto dar algo de claridad al respecto es el estudio Anatomopatológico cómo estaba si estaba hipóxica si no estaba hipóxica, a mí me parece importante eso.

El embarazo múltiple es un importante factor de riesgo de prematuras entre el 20 y 50% de los embarazos gemelares, sobre todo los monocoriales, los que tienen una sola placenta generalmente se producirán partos antes de la semana 37, que son prematuros. (…) PREGUNTADO: a lo largo de la exposición y de la contradicción del dictamen se ha hecho referencia a la infección vaginal o infección urinaria, vaginosis, frente a esa patología y en concordancia con el alto riesgo del embarazo, estas condiciones en qué porcentaje incide en esa sobrevida de los fetos.

CONTESTADO: Sí, su Señoría, exactamente el valor no lo podría, no lo pudiera dar, pero sí se lo puede dar como un riesgo relativo. Un riesgo relativo es de la población general hacia una patología, yo teniendo estas patologías asociadas, por ejemplo, a toda embarazada con un embarazo gemelar monocorial diagnóstico que tengo una posibilidad de riesgo de prematuridad entre el 30 y el 50%, que es muy amplio.

Estas condiciones asociadas, llámese anemia, infecciones, desnutrición, infecciones asociadas a enfermedades patológicas de base, hipertensión, hipertiroidismo. Todo este tipo de hacen de que esta paciente no sea tanto hacia el 30 o hacia el 20%, sino que realmente aumentan ese riesgo de prematuridad.” (Negrillas de la Sala). Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 106 Declaración testimonial del médico Isaac Joaquín Montenegro Cantillo122: “ PREGUNTADO: ¿Manifiéstele al despacho, usted conoce a la señora Carolina Cardona Castro? CONTESTADO: Yo fui que la recibí en la en la Clínica del Café como médico de urgencia remitida del Hospital de Calarcá. PREGUNTADO: ¿En qué época cuando fue eso? Contestado: Eso fue el 2 de abril del 2012, exactamente casi a las 9:00 de la noche (…) Esta es una señora de 24 años.

Que en esos momentos tenía 27 puntos dos semanas de embarazo gemelar y que la habían enviado con una impresión diagnóstica de ruptura prematura de membrana con un embarazo gemelar, cuando llegó los signos físicos, temperatura, tensión arterial, conciencia, el Glasgow lo tenía 15 sobre 15, era totalmente normal y no tenía fiebre. En la clínica en esa oportunidad se hacía prácticamente la valoración conjunta con el ginecólogo allí en urgencias y posteriormente con un protocolo se sube al segundo piso que se llama mezzanine.

Entonces ahí desde el punto de vista hemodinámico, estaba totalmente normal, no tenía ninguna alteración en su hemodinamia, y vuelvo y le repito que del hospital de Calarcá la mandaron con una impresión diagnóstica. Contaban ellos que tenía una ruptura prematura de membrana más o menos de 10 horas, tengo que aclarar que probablemente por fisiopatología, a veces las membranas ceden un poco y aparece líquido amniótico, pero luego se cierra, entonces en ese contexto, lo más probable que ocurrió eso, pero cuando llegó a la clínica del café, nosotros la hicimos todos los paraclínicos pensando, como ya tenía más de 6 horas de evolución según historia clínica, tomamos los paraclínicos pertinentes para descartar de que la paciente realmente tenía una ruptura prematura de membrana o concomitantemente tenía una corioamnionitis, como se da cuenta que los paraclínicos fueron normales en ese sentido, entonces así, en esas condiciones se le atendió, para que se le hiciera seguimiento dentro de la institución. PREGUNTADO: manifiéstele al despacho si usted tuvo acceso a la historia clínica en estos días para la para la rendir su testimonio.

CONTESTADO: Desde luego, porque yo fui el l médico que recibió la paciente. (:..) PREGUNTADO: Según la historia clínica, atiende usted la señora Carolina el 2 de abril a las 21:28 H PM. al ser remitida a la Misericordia con un embarazo de 27,2 semanas y una posible ruptura prematura de membranas, puede explicarle, en palabras sencillas al despacho que significa una ruptura prematura de membranas.

CONTESTADO: Sí, la ruptura prematura de membrana. La membrana es prácticamente es la que cubre esa parte del orificio de la comunicación de la vagina y el cérvix o sea el cuello uterino y el útero, es una protección, la membrana que protege al bebé del medio hostil que es la vagina. Entonces a veces puede ocurrir la ruptura prematura de membrana, puede haber un desprendimiento y debe salir líquido o lo otro a veces se puede confundir con la gran cantidad de líquido que puede producir una mujer en vagina o con el orín, de tal manera que por eso definitivamente tiene que tener unas características del líquido Amniótico, tiene que ser abundante, prácticamente que se mojen las piernas y un olor característico que tiene el líquido amniótico.

PREGUNTADO: Puede indicarle al despacho cuáles son las causas principales que pueden producir esa ruptura prematura de membranas. CONTESTADO: Bueno, dentro de la causa puede primero aquellos embarazos gemelares que son bastante amplios y por gravedad puede ocurrir eso y las otras son causas infecciosas. PREGUNTADO: Decía en su respuesta anterior que también era muy factible que pudiera confundirse con orina en atención a que usted fue el galeno que atendió a la materna con esa supuesta ruptura prematura de membranas.

¿Usted 122 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 4 a partir del minuto 09:50 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 107 hizo algún estudio para descartar que no fuera líquido amniótico y fuera orina? CONTESTADO: En ese caso, los estudios que no son recomendados por como por vía clínica.

Generalmente los médicos que estamos en la urgencia y que ya tenemos unos años encima, tenemos la capacidad técnica de escribir que es orina y que es un líquido amniótico por la característica de olor, color. Entonces, Sí, en ese caso, se le ordenó una ecografía transvaginal porque venía ya de del hospital de Calarcá, y la conducta es precisamente eso, evitar los tactos vaginales.

Entonces yo le ordené la ecografía transvaginal a ver si con el traductor se observaba expulsión de líquido. PREGUNTADO: Bueno, según su respuesta y textualmente de la historia clínica y que tal vez usted tenga en la atención del 3 de abril a las 7:00 de la mañana voy a leer textualmente, usted sí le hace un examen genital a la paciente y dice expulsión de líquido, claro, abundante por genitales.

¿Explíquele entonces la controversia con lo que acaba de decir y lo que usted puso en la historia clínica, por favor, a la señora juez? CONTESTADO: No, es que precisamente eso la expulsión de líquido en ese sentido, puede ser orina o en esos momentos la cantidad de flujo que puede producir la mujer en la vagina y aparece como tal. En todo caso, en este caso la ecografía que se la hizo el ginecólogo era para descartar ese tipo de salida, porque es que ver con el traductor si hay salida o no hay salida de líquido porque, le repito en ese caso hay mujeres que producen una gran cantidad de líquidos, que es generalmente a veces se confunde con el líquido amniótico.

PREGUNTADO: doctor aclárenos entonces no se pudo descartar en ningún momento si era orina o líquido amniótico. CONTESTADO: Para mí era líquido producido en la vagina con orín porque de una u otra forma la evolución y que posteriormente tuvo primero no estaba infectada porque el hemograma tipo cuatro la proteína se reactiva y los neutrófilos no daban para una infección, desde luego que era correlacionado clínicamente con una supuesta ruptura prematura de membranas.

PREGUNTADO: Doctor aclárenos entonces la paciente no prestaba ninguna infección ¿por qué le ordena ampicilina sulbactam a la gestante? CONTESTADO: Es que precisamente eso nosotros dentro de ese contexto, cuando llega la paciente con esas características, generalmente uno hace una protección. ¿Por qué? porque definitivamente, cuál es lo que nosotros le tememos a que se comunique la vagina con el útero a una infección que se llama corioamnionitis Y una corioamnionitis con el supuesto de que venía con un diagnóstico de 10 horas de evolución, la conducta era cubrirla con antibiótico mientras aparece todos estos paraclínicos y estar seguro exactamente de que la paciente no está infectada.

PREGUNTADO: Bueno, en respuesta anterior manifestaba que los exámenes eran normales y que la gestante no prestaba infección, según su nota, textualmente dice interpretación de apoyo diagnóstico hemograma con leucocitos aumentados y neutrofilia. ¿Explíquele al despacho porque esta contradicción? CONTESTADO: Mire, eso no es una contracción todas las mujeres embarazadas, absolutamente todas, tienen por encima de 12000 incluso hasta 15000 se acepta que son normales.

En una persona común y corriente, hasta 10000 y los neutrófilos la forma diferencial puede incluso cambiar un poquito también. Entonces eso no quiere decir que esa infección PREGUNTADO: Doctor en atención a lo que acaba de manifestar y a pesar de que usted en su nota pone que el hemograma presentaba leucocitosis aumentados, que es el aumento de los glóbulos blancos cuando hay infección, pero pues nos dice que eso puede ser normal.

¿Cómo descartan entonces ustedes ante esa posible ruptura y la salida de líquido que usted escribe, que la gestante no estuviera cursando una infección? ¿Hicieron exámenes? CONTESTADO: claro, la PCR de alta precisión ahí está negativa. PREGUNTADO: ¿Qué otra prueba se le podría haber realizado a la gestante con esa posible ruptura Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 108 prematura de membranas para descartar que lo que salía por la vagina no era líquido amniótico fuera de la ecografía? CONTESTADO: Precisamente eso era correlacionar la PCR con el paraclínico y la ecografía. PREGUNTADO: ¿Usted pudo valorar la ecografía que se le realizó a la gestante? CONTESTADO: La ecografía la realiza el ginecólogo.

PREGUNTADO: ¿Usted no la revisó, entonces? CONTESTADO: es que yo no la hago, o sea, el que la hizo fue el ginecólogo y la interpretación es del ginecólogo. (:..) PREGUNTADO: ¿Doctor, usted considera que a la paciente se le realizaron las ayudas diagnósticas para determinar si había ruptura de la membrana? CONTESTADO: Desde luego que sí, vuelvo y le repito, cuál es la preocupación número uno cuando uno tiene este tipo de paciente es que realmente la paciente, además, como venía con un diagnóstico de ruptura prematura, una impresión diagnóstica perdón, lo que nosotros teníamos que asegurar era que a través de los paraclínicos no hiciera una corioamnionitis y como ya tenía más de 6 horas de evolución, definitivamente se cubrió con antibiótico, entonces se daba el manejo desde el punto de vista clínico y paraclínico.

Es el que está contemplado como tal en nuestro territorio y nuestro ministerio. PREGUNTADO: Doctor, yo sé que usted no hizo la ecografía, pero según la ecografía tenía un líquido de cantidad de 9,2 y 11.3.¿Usted cree que ese líquido es normal? CONTESTADO: Claro, es que hay una un índice que se llama el ILA y precisamente el ILA por encima de 9 es normal.

Entonces esto todavía nos corrobora más en el sentido en que definitivamente no era una ruptura prematura de membranas, vuelvo y aclaro dentro de todo este contexto de ruptura prematura de membrana, a veces la membrana cede y luego se adhiere nuevamente y hay expulsión leve de algún de alguna cantidad mínima de líquido, pero en este caso nosotros lo que queríamos era primero eso, que el ILA estuviera por encima de 9 dos, que no estuviera infectada y eso fueron los paraclínicos y la orientación clínica fue esa proteger a esta paciente.

(…) PREGUNTADO: ¿Por favor, aclare el despacho en respuestas anteriores, usted cuando recibe la paciente, manifiesta, hacía alusión al tema del tacto vaginal y eso usted le hizo tacto a ella y percibió salida de líquido, CONTESTADO: No, no, en ese sentido no, yo ordené la ecografía transvaginal. PREGUNTADO: Pero no le queda claro al despacho porque según anotaba en una pregunta que le hacía la doctora Lizeth, usted anotó que había líquido.

¿Qué líquido usted observó? ¿cómo se dio cuenta usted esa salida de líquido? CONTESTADO: Sí, entonces nosotros en un examen físico de eso y sobre todo con una intención diagnóstica que venía, nosotros no asumimos que los tactos vaginales allá fueron necesarios entonces, como nosotros ya teníamos el recurso ahí en la institución de la clínica del café sencillamente nosotros vemos los genitales, en ese sentido, entonces leve expulsión de ese líquida con características claras y de pronto con características de olor a orina.

Entonces lo más indicado como teníamos el recurso tecnológico era la ecografía para aumentar la probabilidad de verificar si había infección a nivel de útero que eso se llama corioamnionitis PREGUNTADO:¿Doctor, usted desea aclarar agregar o complementar algo a la declaración que acaba de rendir? CONTESTADO: No, lo único que puedo decir es que la atención que en esos momentos yo hice a la paciente era pensando primero en descartar exactamente que fuera una ruptura prematura de membrana porque venía con una impresión diagnóstica de 10 horas de evolución. La ruptura prematura de membranas después de 6 horas, se considera que hay una infección entonces por eso se le agregó antibiótico y los exámenes que se le hizo.

La proteína estaba reactiva de alta calidad y los hemogramas tipo 4,1 parcial de orina. Para definitivamente que el ginecólogo tuviera todos los elementos adecuados para descartar ese tipo de patología.” (Negrillas de la Sala). Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 109 Declaración testimonial del médico Alexander Torres Alarcón.123 ¿Bien, usted conoce a la señora Carolina Cardona Castro? CONTESTADO: La atendí en su momento (…) PREGUNTADO: Listo, bueno, de esa atención que usted dice que le ha brindado a la señora Carolina, por favor, cuéntele al despacho.

¿En qué consistió? ¿En qué época fue, en qué condiciones? ¿Como la vio usted a ella?, ¿qué diagnóstico realizó? ¿qué le prescribió? CONTESTADO: Cuando yo la vi, fue durante un turno, yo prestaba mis servicios como médico de apoyo en el servicio de Ginecología, la clínica Dumian Medical, fue para la fecha del 2 de abril, que ya estuvo hospitalizada allí en la clínica por un cuadro de una infección urinarias y se estaba ahí interrogada una ruptura prematura de membranas.

Además de eso, era un paciente con embarazo gemelar, cuando le realicé la atención médica a cargo mi turno, ella se encontraba con bienestar fetal. Estaba sin, según lo revise en la historia clínica, en el momento no se observó pérdida de líquido, al nivel del paño que estaba en la vagina. El examen físico general de ella estaba normal y no presentaba signos de inestabilidad hemodinámica y no tenía actividad uterina.

PREGUNTADO: Buenas tardes, he manifestado ahorita en lo que recuerda el caso que se trataba de una paciente con infecciones urinarias y una posible ruptura prematura de membranas, puede indicarle al despacho que relación tienen estas dos. CONTESTADO: La ruptura de membranas ella tiene relación en que la infección urinaria en algún momento pudiera desencadenar un cuadro asociado a una ruptura prematura, pero en el momento que la que ningún nosotros estaba manejo con su sospecha y con el manejo de su infección que en el momento, cuando la observamos, no se documentó siguiendo los protocolos establecidos por eso.

PREGUNTADO: Según nota de evolución, usteded la atiende el 3 de abril a las 12:45 del mediodía y decidieron hospitalizarla, puede explicarle al despacho ¿por qué la gestante ante esa sospecha de ruptura prematura de membranas, necesitaba ser hospitalizada? CONTESTADO: Ella con un diagnóstico inicial se infección de vías urinarias que había recibido manejo, previamente ah, ya con ese diagnóstico, hay que hospitalizarla por indicación de especialistas para hacerle seguimiento y monitoreo para verificar si realmente estaba con pérdidas o no tenía pérdidas (…) PREGUNTADO: En su nota, dice que estaba con respuesta a útero inhibición. ¿Puede explicarnos en palabras sencillas a qué se refiere con esta respuesta de la gestante? CONTESTADO: Que no había actividad uterina.

PREGUNTADO: cuando usted refiere en su nota que no hay actividad uterina en 10 minutos. ¿Qué significa ello? ¿A qué conclusión se llega que no hay actividad uterina en 10 minutos? CONTESTADO: No hay signos de infección que esté generando de pronto una amenaza de un parto lejos de término y segundo, de que el tratamiento que se le está dando la paciente ha tenido el efecto deseado, que es evitar esa complicación. PREGUNTADO: Pone usted en su análisis que no tenía signos de salida de líquido amniótico.

¿Cómo llegó a esa conclusión? CONTESTADO: Porque también en la nota estaba claro que la hemos colocado un paño seco y estéril en el periné, el cual continuaba seco, porque en esos pacientes se debe evitar al máximo lo que son los tactos. PREGUNTADO: había que hacer un tacto vaginal a la paciente o eso está contraindicado según lo que me acaba de decir.

CONTESTADO: Se restringen al máximo los tactos, de acuerdo a la evolución en su momento se define si hay que realizarlo, pero mientras no se confirme se evita. PREGUNTADO: usted dice otra vez que no había actividad uterina en 10 minutos. ¿Esto quiere decir que no estaba en trabajo 123 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 4 a partir del minuto 41:33 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 110 de parto? CONTESTADO: No. Ni había riesgo en el momento de la evolución, no. PREGUNTADO: ¿Por qué motivo no está indicado hacer tacto vaginal? CONTESTADO: Los protocolos de manejo de Colombia y también de la sociedad internacionales, los tactos vaginales en ruptura prematura de membranas, cuando existe la sospecha están contraindicados hasta que se descarte eso y ya se pueden hacer, casi que quedan restringidos a decisión del ginecólogo si lo realiza o los evita.

PREGUNTADO: ¿Usted dice, hasta que no se descarte la ruptura y cómo hace uno para descartar la ruptura? CONTESTADO: Está descrito que la prueba más importante es la historia clínica y una buena anamnesis, por eso es tan importante el seguimiento que se le hacen los pacientes a nivel intrahospitalario, porque de eso lo más importante es que los pacientes, o en este caso la paciente, nos diga si tiene salida, si tiene goteo de líquido nivel de la vagina.

En este caso durante el periodo que yo le atendí, no fue así. De hecho, no se observó tampoco en el paño seco que se colocó para saber si tenía algo de goteo o no.” (Negrillas de la Sala). Declaración testimonial del médico ginecólogo Oscar David Flores Arrieta:124 “PREGUNTADO: Usted ha atendido como paciente a Carolina Cardona Castro.

CONTESTADO: Doctora, si hago referencia a una historia clínica que me hicieron llegar, sí doctora, pero que recuerde específicamente, no PREGUNTADO: esa historia clínica quién se le hizo a llegar? ¿Y pues qué observó usted? CONTESTADO: hice una revisión de la historia clínica que me hizo llegar por parte de la gerencia de la clínica del café y eso fue lo que revisé realmente, porque esos hechos acontecieron hace como 8 o 9 años aproximadamente.

PREGUNTADO: relátenos en qué consistió su participación, qué servicio prestó, qué valoró en la paciente y qué le prescribió. CONTESTADO: Bueno en términos generales de la historia, esa es una paciente que consultó en la clínica del café en el año 2012, con un diagnóstico de una ruptura de membranas, con un embarazo gemelar de 27 semanas aproximadamente, fue ingresada por el servicio de urgencias remitida creo que del hospital de Calarcá y se le brindó la atención en el servicio de urgencias, fue valorada por varios ginecólogos, con controles ecográficos, el manejo de urgencias de ese nivel y posteriormente creo que el cuarto o quinto día que es la parte en que yo intervengo, cuando ya prácticamente la paciente se le había descartado la rotura de membranas, por lo menos dentro de lo que cabe sin evidencia clínica de salida de líquido, se le dio egreso a la paciente para continuar manejo ambulatorio con seguimiento estricto de su condición médica.

Esa es la participación mía. PREGUNTADO: Vemos en la historia clínica anotación en a las 11:52 del día 5 de abril, el médico Jaime Giraldo dice, paciente valorada por Obstetra el doctor Flores, ¿usted hizo la valoración?, Usted es ese doctor flores? CONTESTADO: Sí, doctor, dentro de mi ejercicio de la en la clínica del café, nosotros hacemos un acto que se llama ronda médica, donde definimos la conducta de los pacientes.

Dentro de esa evaluación del día en que se le dio egreso a la paciente, se revisó, se valoró, se consideró que la paciente en ese momento no presentaba absolutamente salida de líquido, se evidenció con el día anterior, donde tampoco presentó salida con controles ecográficos que sugerían en ese momento que tenía un volumen de líquido normal y se decidió dar manejo ambulatorio a esa paciente con adecuado bienestar fetal al momento de su egreso.

PREGUNTADO: ¿Doctor, usted dice aquí en su nota 124 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 5 a partir del minuto 13:08 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 111 que se realiza control ambulatorio con nueva ecografía, esa ecografía la hicieron?.

CONTESTADO: Doctor yo pude evidenciar que se le hizo la ecografía por los hallazgos que de la historia clínica que revisé que fue una paciente que posterior, pues dentro de las recomendaciones que se le dio se le dio control ecográfico. Manejo con antibióticos de manera ambulatoria. Maneja con unos medicamentos que se llaman tocolíticos para disminuir las contracciones y en todas estas recomendaciones, incluidos los signos de alarma, se le se le hicieron conocer a la paciente.

Ella lo entendió. Y efectivamente, asumo que la paciente entendió todas las recomendaciones porque en lo que logré revisar de su historia clínica, ella consultó al hospital La Misericordia con una ecografía de control que se le había solicitado en el servicio de Ginecología de la Clínica del café. Esa paciente fue valorada en La Misericordia y por los hallazgos que encuentro en la historia clínica de esa institución, el doctor Méndez, creo que el ginecólogo que la vio le encontró un adecuado bienestar fetal.

(…)PREGUNTADO: ¿La paciente dura 3 días en la clínica, usted le da de salida a los 3 días, usted considera que en esos 3 días se pudo haber descartado la ruptura de la membrana de la paciente? CONTESTADO: Doctor Andrés Felipe, lo que pasa es que yo creo que el contexto no es descartar o no la ruptura. Lo que pasa es que las condiciones de los pacientes varían en la evolución del tiempo.

En la nota de ingreso de mis colegas logro percibir que al examen físico se logró evidenciar salida de líquido y efectivamente, podemos asumir que es una ruptura de membranas, que además estaba asociado con el inicio de actividad uterina, porque dentro del manejo de esa paciente se le hace el cubrimiento con antibióticos, se le se le indica un esquema de maduración pulmonar propio para la edad de la paciente y los riesgos que presentaba, y se le indica el manejo tocolítico que para las contracciones, que es lo que debo aclararle en esta circunstancia hay una clasificación de las rupturas de membrana que está clasificado de acuerdo al sitio donde se presente, hay una rupturas altas y unas rupturas normales o bajas.

¿Para qué es importante esto? Hay unas rupturas altas porque debemos ubicarnos en el contexto de que de un feto está ubicado en un ambiente líquido, como en una cavidad, donde dependiendo en la circunstancia donde se presente la lesión o la ruptura de la membrana, puede votar mucho, poco o la cantidad de líquido en esta paciente al momento del ingreso se le diagnosticó o se le confirmó, según el colega que la ingresa como salida de líquido, pero posterior a esto se logra evidenciar que no se presenta el evento que en el transcurso de los días la paciente no presentó a amniorrea, o sea que posteriormente no hubo salida de líquido y se le cuantificó ecográficamente un volumen de líquido normal, la clínica que es la manera como nosotros logramos evidenciar, durante los últimos 2 días la paciente se manejó con paño seco estéril a nivel de sus genitales porque se le disminuye, pues no se le hace tacto vaginal para disminuir el riesgo de infección. Y en esas últimas horas la paciente no tuvo evidencia clínica de salida de líquido.

Entonces podíamos en ese momento en la toma de decisiones, al final es sospechar que no había una ruptura de membranas en ese momento. Aclaro esto porque es posible que la haya tenido posiblemente una ruptura alta, pero la evidencia nos dice que hay pacientes que han podido tener ruptura de membranas y cuando las manejamos expectantes la vigilamos estas membranas pueden sellarse en algunas pacientes y continuar su embarazo de manera normal, de ahí la inquietud de nosotros y la manera de hacerle seguimiento fue hacerle un control ecográfico en cuatro o 5 días para revalorar la paciente.

Ese es la el manejo en ese momento. PREGUNTADO: Doctor, me acabó de decir usted que no es recomendable hacer tacto vaginal. ¿Por qué? CONTESTADO: nosotros la ruptura de membranas si nos vamos a la fisiopatología de por qué se presentan las rupturas de membranas hay diferentes causas, una de las posibles causas es Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 112 idiopática, o sea, porque no se conoce la causa; otras causas pueden ser infecciosas; otra causa puede ser sobre distensión uterina, y en los embarazos gemelares es una causa más frecuente, tanto el parto pre término como la ruptura de membranas, la indicación esta de los tactos vaginales, cuando ya hay ruptura de membranas, está restringida porque el hecho solamente de hacerles tacto vaginal se ha demostrado de que es un factor de riesgo para que se genere infecciones intramnióticas, o sea que la infección colonice desde la vagina hacia las bolsas amnióticas dónde está el bebé. PREGUNTADO: Doctor, en la nota que usted donde valora la paciente dice que amerita Egreso hospitalario.

¿Usted cómo llega a esa conclusión de que la paciente Amerita ya Egreso hospitalario? CONTESTADO: Doctor, en este momento la conducta se toma de la siguiente manera, el contexto es que la paciente clínicamente no está presentando actividad uterina, no está presentando en las últimas 36 horas, porque el doctor Gómez la valoró previamente a que yo le diera egreso, donde él coloca una nota que se dice se descarta ruptura de membranas porque no logra evidenciar en su turno que haya salida de líquido, en ronda médica, que es la parte que me corresponde de mi valoración, la paciente le revisamos el paño presenta paño seco en periné, o sea, que durante la el transcurso de su estancia hospitalaria no volvió a presentar salida de líquido, se le escuchan su fetocardias, por lo que se confirma su bienestar fetal, es decir, en ese momento el contexto es un embarazo que está pretérmino, que es un embarazo de alto riesgo por los antecedentes de la paciente, incluido la gemelaridad, y el manejo de esta paciente podía ser ambulatorio en esa circunstancia el hallazgo inicial por el que presentó la paciente ya no se estaba presentando 3 días después al momento del egreso, teniendo en cuenta todas estas consideraciones, decidimos hacerle un manejo ambulatorio y una vigilancia estricta con recomendaciones, que fue lo que se le se le se le informó a la paciente.

PREGUNTADO: Doctor, me acaba usted de hablar de una nota del día anterior, usted la cual descartaba la ruptura de la membrana ¿usted tiene en cuenta la las evoluciones para también darle egreso a la paciente? CONTESTADO: Sí, doctor, las evoluciones, porque una serie de circunstancias nosotros evaluamos cómo viene evolucionando la paciente.

La paciente del día anterior no había referido salida de líquido en la nota del colega el día anterior colocaba explícitamente como diagnóstico ruptura descartada y mientras estuvo en horas del día que se está decidiendo su evolución, la paciente no presenta salida de líquido, por eso es tan importante y por eso le aclaro aquí a la doctora que en la revisión ecográfica posterior que recibió la paciente.

Se le hizo cuantificación del volumen del líquido del bienestar fetal y efectivamente, la paciente estudió en buenas condiciones posterior al egreso de la clínica del café. PREGUNTADO: Doctor, usted dice en su nota en el egreso de la paciente que habían valores normales del líquido, CONTESTADO: sí, señor. PREGUNTADO: Según la ecografía realizada en la clínica del café, había una cantidad de 9,2 y 11,3 en el feto uno y feto dos, ¿Esos valores son normales, están dentro de la normalidad o cuáles son los niveles apropiados para el líquido?.

CONTESTADO: doctor existen varias clasificaciones para cuantificar el índice de líquido amniótico. Eso va a depender de las escuelas en que se esté manejando. Pero en términos generales, como como valor universal, el volumen de líquido que se encuentre entre 8 a 18 cm3 se consideran valores normales. Otras escuelas utilizan de 10 a 20, eso es variable y está sujeto al examinador.

En términos generales, solamente se comienza a hablar de oligoamnios o de disminución de líquido cuando tenemos valores por debajo de 8 Centímetros en algunos en esas escuelas y severo cuando es por debajo de 5, entonces en términos de volumen, el volumen reportado por ecografía es un volumen completamente normal. PREGUNTADO: Doctor Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 113 Precísele al despacho en este caso, que es un embarazo gemelar con dos bolsas la placenta.

¿Cómo hacen para determinar lo que usted nos hace alusión a que existen varias formas de medir escalas para medir el líquido, la cantidad de líquido amniótico en las bolsas donde están los fetos?. En caso de embarazo gemelar. ¿Cómo hace usted para hacer esa determinación? CONTESTADO: Doctora, la medición del volumen de líquido en embarazos múltiples y en este caso que son de dos, la medición se hace de manera independiente, no se evalúan las dos, cuando nosotros estamos hablando o acuñando el término de biamniótico y monocoriónico para entrar como en el contexto, la parte de Monocoriónico obedece a que tienen una sola placenta, pero la parte de biamniótico obedece a dos cavidades que están separadas por una membrana.

Ese pacientico para cuantificar el volumen del líquido se maneja como si fuera un embarazo único. Hay varias técnicas que se exponen, una técnica puede ser la medición de cuatro cuadrantes, es decir, cuatro bolsas que son a los lados de la cabeza y en la parte superior se cuantifican las cuatro bolsas y se suman, y hay otras mediciones que se hacen de manera individual que lo utilizan en algunas escuelas donde evalúan el bolsillo que más cantidad de líquido tiene, si este bolsillo es mayor de 4 cm, consideran ellos que el volumen de líquido es completamente normal, ese es el manejo.

PREGUNTADO:¿Y en la ecografía que usted observó para valorar a la paciente, usted puede identificar o establecer cuál fue el método que se empleó? CONTESTADO: El doctor en su reporte utiliza el método de los cuatro cuadrantes, yo no lo puedo asegurar, pero él cuantifica un volumen total, no lo puedo decir cuando uno utiliza la técnica de un bolsillo único.

Si hago referencia en la ecografía, como le revisé la historia clínica y me disculpa el doctor Méndez en su ecografía, él hace una medición de un bolsillo único, es por eso es que hago la claridad en eso. PREGUNTADO: usted para el momento en que usted ordena la salida de la paciente. ¿Usted no revisó la ecografía, la revisa a esa hora que revisó la historia clínica? CONTESTADO: Sí, para ese informe solamente tenemos el hallazgo en la historia clínica que reporta una un bienestar fetal, con ecografía sin disminución de líquido y sin pérdidas vaginales, o sea, tenemos una relación entre la parte clínica en que no hay salida de líquido, no hay contracciones uterinas habían disminuido y la parte por paraclínico que sería la ecografía reportando hallazgo que más que confirman bienestar fetal.

PREGUNTADO: ahorita en anterior a lo que mencionaba, decía que esta gestante era de alto riesgo, tanto por ser gemelar el embarazo como por presentar la ruptura prematura de membranas. ¿Puede explicarle al despacho cómo es el manejo de estas gestantes de alto riesgo? CONTESTADO: Pues, doctora, el manejo de estas pacientes es de alto riesgo porque hay una clasificación, pues en términos generales, cuando se indica el control prenatal, que eso lo ha podido manejar en primer nivel, donde de acuerdo a la clasificación está en relación a al, pues al manejo por el obstetra, al número de consultas que se manejan hasta ciertas semanas.

Son en pacientes que si sus embarazos llegan a las 32 semanas su seguimiento debe ser exclusivamente por el obstetra cada 15 días. Eso es lo que corresponde a la gestación de alto riesgo, si nos remontamos al manejo de la paciente con su patología al momento del ingreso, pues le puedo decir lo siguiente, nosotros estamos evaluando una paciente que tiene un embarazo gemelar, que presenta una amniorrea al momento del ingreso, que posterior a esto no se le confirma, pero ¿cuál es el manejo? Pues el manejo de toda paciente por ser por su prematurez que tiene la paciente y porque tenía un embarazo alrededor de 27 semanas, se ordena hospitalizar, se le indica un esquema de maduración pulmonar que se le coloca, se le inicia cubrimiento con antibióticos para disminuir el riesgo de una infección que se llama corioamnionitis que es la infección propia de las membranas ovulares y se le deja un manejo con tocolítico Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 114 porque en su momento la paciente además se le registró actividad uterina y la ruptura de membrana puede desencadenar que se lleve a cabo un parto, pues un parto pretérmino no. El manejo real es un manejo conjunto en el cual se evalúan todos estos aspectos.

Se le hace el cubrimiento de con la paciente, se le hacen laboratorios clínicos en los cuales se le está verificando que se llama Leucograma la PCR. Todos estos laboratorios se le van pidiendo a la paciente y se evalúa el contexto general de cuál es la evolución de acuerdo a los días de estancia hospitalaria. La evolución de cualquier paciente, incluida ella, puede ser de 2 maneras, o que evolucionen satisfactoriamente o que terminen iniciando un trabajo de parto.

Esas son las dos maneras el manejo de todas estas pacientes. Sigue siendo expectante, expectante. Es decir, esperamos idealmente hasta llevarlo la mayor semana, ojalá la semana 32, porque los estudios qué nos dicen que todo parto es pretérmino, embarazos menores de 32 semanas, tienen una mortalidad altísima, casi que puede alcanzar al 60%.

Eso es lo que nos dicen las estadísticas, a menos que exista un riesgo de infección que comprometa la madre y que tengamos que desembarazar la paciente ya se justificaría la vía del parto de acuerdo a la evolución. Entonces ese fue el manejo de esta paciente en particular doctor, PREGUNTADO: doctor, puntualmente. ¿Cuál es la principal causa, según la clínica médica, de la ruptura prematura de membranas? CONTESTADO: Doctora, no hay una causa principal de ruptura de membrana, pues qué le diríamos hay unos factores de riesgo que son los que desencadenan las rupturas de membrana, ese es otro contexto, dentro de los factores de riesgo que podemos evidenciar en esta paciente, pues la multiparidad o en gestaciones múltiples es un factor de riesgo; la sobredistensión uterina es un factor de riesgo; las infecciones vaginales es un factor de riesgo para la ruptura de membranas.

Esos son como las causas principales que se podían presentar ese evento como tal y la ruptura de membrana se asocia en un 25% aproximadamente en que la paciente desencadene un parto pretérmino. PREGUNTADO: En el resumen que nos hacía anteriormente, nos manifestaba que antes de dar salida, pues se evalúan toda la parte clínica de la paciente y que hicieron un seguimiento de 2 horas previo a darle salida.

¿Puede indicarle al despacho cómo es este manejo de las últimas 2 horas. CONTESTADO: No, doctora, no es de 2 horas. A ver, nosotros dentro de nuestra evaluación de nuestro turno es, nosotros hacemos una ronda médica en horas de la mañana desde que inicia el turno de nosotros, que son turnos de 12 o de 24 horas, respectivamente. Cada especialista evaluamos paciente por paciente.

En ronda médica se analiza el contexto, la evolución de cada paciente y se le realiza un examen físico a las pacientes, signos vitales y todo lo que corresponde a cualquier paciente. Esta paciente en particular venía siendo manejada desde días anteriores con paño seco en periné para evitar los tactos a repetición y la clínica o lo que manifestaba la paciente en su momento era no había salida de líquido, por lo menos líquido amniótico, porque es que hay que recordar dos cosas, el líquido amniótico tiene un olor característico, que se diagnostica no solamente con lo que uno ve, sino con lo que uno puede oler, porque el líquido amniótico le recuerdo aquí en este momento tiene un olor característico que huele a cloro o a semen, ese es el olor característico del líquido amniótico, porque es que muchas maternas confunden la salida de líquido amniótico con flujo.

Entonces eso es bastante frecuente que nos pase, pero esta paciente en particular no evidenciaba salida de líquido desde el día anterior, ni en la evaluación anterior ni en la evaluación de en ronda médica el día en que se le dio egreso a la paciente. Pero aún así, teniendo todas estas circunstancias, nosotros le dimos todos los signos del arma, porque un evento, aunque nosotros no lo podamos percibir, no significa que no se pueda repetir, porque son eventos que se pueden repetir, porque ella tiene de por sí el solo hecho Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 115 de tener un embarazo gemelar es la primera causa de que pueda tener un parto pretermino o una ruptura de membranas como como un factor, como hablemos de factores de riesgo.

Esas factores de riesgo ella los tenía implícitos, De hecho, pudo desencadenarlo posteriormente. PREGUNTADO: de acuerdo a esa circunstancia, manifestaba usted que cuando le dan salida de la gestante, le dan salida con vigilancia estricta. ¿Puede explicarle al despacho en qué consiste esta vigilancia estricta? CONTESTADO: Bueno, no, lo de la vigilancia a esta paciente en su momento corresponde a lo siguiente, nosotros ya teníamos una ecografía, ya teníamos una clínica, ya teníamos un examen físico de la paciente que no registraba actividad uterina ni registraba salida de líquido, que es la leucorrea, pero además de eso, en el momento de la salida nosotros igualmente le hicimos cubrimiento con antibióticos para su proceso infeccioso, porque los paraclínicos aclaró esta parte porque lo han el manejo de antibióticos que se le hizo a la paciente durante su estancia la paciente no presentó signos de infección, esto lo aclaro porque es que la causa de que complica más esta paciente se llama corioamnionitis, que es la infección. No sé si han hablado de eso, pero realmente a ese cuadro infeccioso se le hizo manejo antibiótico intrahospitalario y manejo antibiótico ambulatorio.

Se le solicitó aún así, teniendo en cuenta pues el antecedente, se le solicitó una ecografía de control en los siguientes 4 o 5 días y cita de control en ese mismo tiempo y se le explicaron los signos de alarma de cualquier evento que pueda pasar, De hecho la paciente, la razón por la que consulta posteriormente es porque tiene claro qué son los signos de alarma que pueden ser dolores porque se llamaría amenaza de parto pretérmino y salida de líquido, ese es como el manejo ambulatorio que le correspondía a la paciente.

PREGUNTADO: Esto como última pregunta, me mencionaba que usted pasó ronda para darle salida a la paciente, explíquele al despacho. ¿Por qué usted no realiza nota médica ni registro en historia clínica? CONTESTADO: Doctora, yo no, yo no puedo decirle en este momento por qué yo no realizo yo normalmente realizo notas médicas a todos mis pacientes.

Pero yo no puedo hablar de algo que pasó hace 8 o 9 años, que no tenga mi nota en este momento ya no porque hemos tenido problemas en el sistema que algunas notas se han podido borrar, pero yo aclararle en este momento por qué no apareció mi nota de ese tiempo, pues no lo puedo precisar en este momento, porque eso pasó hace 9 años, entonces me queda muy difícil porque pero la norma, si usted revisa nuestra institución todos los pacientes, nosotros como especialistas le hacemos nota médica a todos los pacientes y los médicos generales también le hacen nota a todos los pacientes (Negrillas de la Sala).

Declaración testimonial del médico ginecobstetra Carlos Arturo Gómez Mejía.125 PREGUNTADO: usted conoce a la señora Carolina Cardona Castro. CONTESTADO: Pues me la recordaron aquí por la historia clínica y vi que tenía unas notas en la historia mías, no, no me acuerdo de ellas ni pues sé quién es. PREGUNTADO: ¿quién le suministró la historia clínica y hace cuánto? CONTESTADO: en la historia clínica que la vi en el 2012, en abril del 2012 PREGUNTADO: ¿quién le facilitó ahorita para su estudio? CONTESTADO: La solicité cuando me dieron la citación del juzgado a la Clínica del Café. PREGUNTADO: ¿Cuéntele al despacho en qué consistió la atención médica que usted le brindó? ¿qué valoró usted en la paciente? y ¿qué procedimientos o qué le prescribió o qué tratamiento le prescribió? CONTESTADO: Bien, pues según 125 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 5 a partir del minuto 53:00 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 116 la historia, parece que yo lo vi el 4 de abril a las 9:36, ella estaba hospitalizada hacía 2 días creo en la clínica del café o el del día anterior y tenía un diagnóstico de una gestación gemelar de 27 semanas con un diagnóstico probable de una ruptura prematura de membranas.

Yo la examiné y le continué parte de los medicamentos, analicé una ecografía que había sido realizada por el doctor Lara el día anterior, donde mostraba una gestación gemelar con unos síntesis del líquido amniótico normales y además al examen clínico yo no lo evidencié en ningún momento, ruptura prematura de membranas, por lo tanto, descarté la ruptura frente a un índice de líquido amniótico normal y clínicamente no encontré salida del líquido, así la paciente y otros interventores hubieran opinado que había salida del líquido.

PREGUNTADO: ¿Cuándo usted dice que a la paciente y otros interventores, cuando dice otros interventores, a quién se refiere, otros a quién se refiere? CONTESTADO: A los médicos generales y a la gente que la había remitido desde el Hospital de Calarcá, donde tenía sospecha de ruptura, y por eso fue que la remitieron al hospital a la clínica del café. PREGUNTADO: Según la nota de historia clínica que nos acaba de referir que usted hizo del 4 de abril de las 9:36 de la mañana, dice terminar maduración pulmonar puede explicarle al despacho por qué esta gestante requería la maduración pulmonar ante la sospecha de una ruptura de membranas.

CONTESTADO: Todo el protocolo dice que haya ruptura o no haya, solo con la sospecha, para proteger los fetos hay que iniciar de inmediato la maduración pulmonar. De hecho, cuando yo llegué ya tenía la primera dosis y el protocolo dice que uno debe aplicar la segunda dosis. Así haya descartado la ruptura, pero ya habían iniciado el proceso y había que terminarlo esa maduración, no afecta absolutamente nada al bebé, pero sí lo va a favorecer frente a un posible parto pretérmino porque le madura los pulmones.

PREGUNTADO: Doctor ¿puede indicarnos qué protocolos son esos? CONTESTADOS: El Protocolo para la maduración pulmonar que es utilizar betametazona son, ampollas de 4 mg, 3 ampollas intramuscular cada 24 horas. PREGUNTADO: Doctor, en 2 días antes le habían hecho un tacto vaginal a la gestante, encontraron las membranas rotas. ¿Es posible que las membranas se puedan volver a cerrar? CONTESTADO: No encontraron membranas rotas, encontraron salida de líquido por la vagina, pero no todo lo que sale por la vagina es líquido amniótico, puede ser flujo, en un parte que hay del día anterior, creo, dicen que las membranas están adheridas y que no están rotas.

Inclusive sospechan de pronto una ruptura alta, pero yo no lo consideraría así. Entonces ellos hacen es un diagnóstico presuntivo de ruptura prematura de membranas por la amniorrea, que es lo que se llama, hay muchos tipos de amniorrea que es la salida de líquido por la vagina, que puede ser o flujo o puede ser líquido amniótico PREGUNTADO: Doctor, es posible si se llega a dar esa ruptura, esa posible ruptura, que esta se cierre y se abra esporádicamente.

CONTESTADO: A veces hay unas rupturas altas ¿por qué puede ocurrir eso? que escapa espontáneamente líquido, pero generalmente así sea la ruptura alta, eso sirve básicamente si uno ve las membranas y encuentra las membranas íntegras, pero hay salida de líquido, entonces uno sospecha que puede haber una ruptura, pero eso generalmente sigue saliendo líquido cuando hay una ruptura alta, que de acuerdo a algunos cambios de posición, ella puede dejar de salir, pero no necesariamente, PREGUNTADO: doctor, ¿Cuáles son las principales causas o qué causa esa ruptura prematura de membranas? CONTESTADO: generalmente se da por mala calidad en el tejido como tal de la membrana del colágeno y sobre ese colágeno pueden intervenir muchos factores como es la presión del mismo útero, los movimientos del producto, del no nacido vivo todavía y procesos infecciosos que pueden horadar el colágeno de la Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 117 membrana y hacerlo más débil y predispuesto a una ruptura.

PREGUNTADO: Usted nos podría de pronto explicar en palabras más sencillas, ya que somos abogados. Cómo las infecciones atacan esa colagenasa de las membranas CONTESTADO: algunas bacterias producen unas enzimas que actúan sobre el colágeno y lo degradan y lo rompen. PREGUNTADO: según la ECO que usted menciona en su nota, la gestante en ese momento de su atención, presentaba un índice de líquido amniótico normal.

¿Cuál es el índice de líquido amniótico aceptable y normal para un feto o para un embarazo gemelar? CONTESTADO: Ya le tengo que hablar parte de la historia de la medicina, que la medicina es muy dinámica y evolutiva. En el 2012, la clasificación decía que índices de líquido amniótico por encima de 4 eran normales. Ya las normas actuales modernas por encima de 8 son índices del líquido amniótico normales, o sea, que esa señora estaba sobrada del líquido amniótico.” (Negrillas de la Sala).

Declaración testimonial de la médica pediatra Lucero Díaz:126 “PREGUNTADO: ¿Usted conoce a la señora Carolina Cardona Castro? CONTESTADO: Sé que estuvo en la historia, pero sinceramente hace tanto tiempo que no me acuerdo de ella. PREGUNTADO: Cuando tuvo acceso usted a la historia clínica de ella, CONTESTADO: Cuando lo manejamos en esta época y ahorita que me llamó el Hospital San Juan de Dios y me contó más cerca del proceso y me prestó parte de la historia para yo poder leer la atención y la intervención mía con los bebés, con uno de los bebés PREGUNTADO: ¿son bebés de quién? CONTESTADO: De Carolina Cardona Castro, PREGUNTADO: Cuéntele al despacho ¿en qué consistió la atención que usted brindó?¿Qué observó? ¿Qué tratamiento prescribió? CONTESTADO: Bueno, el 15 de abril del 2012 me tocó un turno por la mañana de 12 horas y encontré en el servicio, pues entre todos los niños, un bebé nacido gemelo hacía 3 días, muy prematuro, de 29 semanas de edad gestacional y más de 1000 gramitos de peso, que había tenido un nacimiento 3 días antes por cesárea y se encontraba por reanimación. Había hecho dos paros, estaba en shock, estaba en manejo para shock cardiogénico y se pensaba en choque infeccioso.

Estaba manejo para un síndrome de respuesta secundario a enfermedad de membrana hialina, que es muy típica de los prematuros y se le habían puesto ya dos dosis de surfactante. Tenía diagnóstico de una sepsis neonatal temprana y como los prematuritos extremos y más gemelitos tienen tantos riesgos, pues todos los riesgos metabólicos infecciosos de hemorragia intracraneana, de intolerancia alimentaria, de lesiones retinales, pues ellos tienen infinidad de riesgos asociados.

Estaba en la sala cuando yo recibí el pacientico. El pacientico estaba ventilado, con soporte cardíaco con dobutamina, que es un medicamento para sostener la función del corazón y la presión arterial, estaba con antibióticos, desde el día que nació se habían puesto dos dosis de surfactantes, pasamos la ronda temprano, el pronóstico de estos niños con ese antecedente de paro cardíaco y fuera de su prematurez es muy ominoso.

Seguimos pues la ronda a las 8:00 de la mañana me llaman que el bebé estaba mostrando en el monitoreo desaturación; desaturación, es cuando se baja la concentración de oxígeno que tiene en sangre, ellos están monitorizados por un aparatico que lo mira, un aparatico en corazón que también avisa si se desacelera la cardíaca. Pero ese estaba avisando era solo la saturación y el ventilador a veces también avisa cuando hay problemas con el ventilador. 126 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 5 a partir del minuto 01:13:03 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 118 Entonces fuimos a evaluar inmediatamente el paciente estaba saturado hasta 48 y vimos que estaba sangrando por el tubo endotraqueal.

El tubo endotraqueal yo traje el elemento para mostrar las cosas, no sé si se ve, el tubo endotraqueal es un aparatico como este, este tubito es el que uno cuando nace el bebé se lo lleva a la sala, lo pone en condiciones de termorregulación y lo pone una vía aérea, la vía aérea del bebecito es como así de chiquitico, es diminuta, es muy chiquitica, entonces uno pone el tubito para poder a través de este segmento empatarlo al ventilador.

Cuando fuimos había sangre en este tubo roja. La sangre roja significa que el pulmón está sangrando, entonces con la terapeuta yo quiero mostrarles eso, entramos estos aparaticos que se llaman sondas, este entra acá y lo pasa uno hasta la parte inferior. Espérate a ver si le sale, puedo mostrar ahí, él tiene unos límites que le dicen a uno el mismo tamaño del tubo para pasar uno y aspirar y dejar limpio el tubito para siempre asegurarse que el tubo esté permeable porque el niño está respirando solo a través de este orificio, lo aspiramos esas secreciones.

Siempre que hay sangrado pulmonar, organizamos un poquito los modos ventilatorios para que la presión del gas pare el sangradito del Alveolo. Entonces el niño se estabilizó. Con eso descartamos que el tubo estaba tapado, además, porque si yo solo respiro por este tubo y se tapa acá, el aparato no me pasa oxígeno y yo no duro minutos. Es cuestión de minutos para morirme.

Entonces él se estabilizó, cambiamos el modito Ventilatorio, Pues no se ha notado aquí, pero eso se hace siempre cuando hay hemorragia pulmonar. Es una estrategia como hacer presioncita sobre el alveolo, pero con el volumen del gasto hacia las 12 del día el niño se estabilizó ese rato y hacia las 12 del día vuelve a ser el evento de Sangrado y desaturación. Entonces volvimos a aspirar nuevamente mucha sangre y decidimos cambiar el tubo a uno más gruesito para que no se fuera a tapar.

Pero resulta que el bebé es muy chiquitico y esa estrategia pues no la pudimos lograr. Inclusive utilicé una guía, una guía es una cosita parecida a esto que yo tengo acá pero un poquito más firme para que me entrara, no me entró, tratando de que el bebé tuviera una opción, de que nunca se fuera a tapar ese tubo pudimos. Entonces volvió a tocar dejarle el tubito chiquitico de prematuritos de Microprematuros y encontré en ese momento que había signos como de hipertensión pulmonar.

Le hice tomar una radiografía para que miráramos dónde estaba sangrando, si es alveolar o no y se veían los vasos pulmonares muy cerrados, muy cerrados. Eso se llama hipertensión pulmonar, se puede confirmar con otras estrategias, pero pues en la radiografía se mostraba ya, con esa hipertensión pulmonar, yo decidí colocarle al paciente una dosis de sildenafilo que además de la dobutamina que sostiene el gasto del corazón. Y sostiene, la presión arterial ayuda a dilatar los vasitos pulmonares para que les entren el oxígeno que les está llegando a través del ventilador.

Obviamente a ese a ese pulmoncito estaba sangrando, entonces hace que la sangre que está pasando que se debe oxigenar, no se oxigene suficiente porque está ocupado el alvéolo por sangre. Pero bueno, son estrategias para uno abrir el lecho pulmonar y tratar de que los alvéolos que pueden pasar el oxígeno puedan oxigenar el cuerpo. Eso es muy frecuente en los prematuros porque el sistema pulmonar de los niños entre menos tiempo tiene, menos formado está, los alvéolos por los saquitos por donde uno respira se forman de una estructura y los tubitos que llevan el aire hasta el saquito se forman de otra estructura.

Los prematuros pueden no tener Unidas las dos estructuras, entonces la dificultad respiratoria de ellos, además de la falta surfactante, es por eso se llama inmadurez pulmonar. Entonces el volumen de aire llega al bronquiolo terminal se llama eso bronquiolo respiratorio que puede ayudar en algo en la respiración, pero realmente no es una estructura ventilatoria como lo es el alvéolo.

Entonces bueno, utilizamos esa estrategia si él volvió a lograr una saturación de 92 93%, o sea que este tubito estaba funcionando, el Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 119 ventilador estaba funcionando, estaba entrando la concentración de oxígeno al niño, pero vuelve otra vez más tardecito vimos, bueno, anoté yo acá las radiografía de tórax, los signos de hipertensión pulmonar, mejor aspecto general y resulta que hacia las 3 de la tarde el niño vuelve y nos hace una desaturación, volvimos a confirmar que el sistema estuviera funcionando, estaba funcionando, entonces pensamos que con todos los eventos que está haciendo nos está funcionando mal el sistema cardiovascular, subimos un poquitico al soporte cardiovascular y realmente el niño mejoró. ¿Entonces qué le va diciendo a uno eso? Que el niño está haciendo una disfunción de un pulmón muy Maduro y está llevando a una disfunción de otros órganos y esa hemorragia que está haciendo que es frecuente en los prematuros que hagan esos síndromes hemorrágicos, empieza a empeorar. y luego veo yo que vuelve a ser a las 3:30 de la tarde, muchas desaturaciones muy oscilante, con el tubo permeable, con el enotrópico alto y empezamos a notar que el niño abombó la cala fontanilita que es? pensamos en que empezó a enfriar la cabecita, a dilatar las pupilas y lo más lógico de pensar en todos los eventos abruptos, con una hemorragia en el pulmón y se está haciendo hemorragia en otros sitios y es muy frecuente en el cerebro, los vasos cerebrales de los prematuros son unos tubitos que tienen una sola célula en la pared, no es la pared gruesa del adulto ni de la persona grande.

Sino que es una sola celulita y ellas hacen disrupción muy fácil. Empezó a hacer signos clínicos de hemorragia intracraneal. Entonces decidimos llamar al papito y explicarle todos los eventos graves que estaba haciendo su hijo, la otra cosa que favorecía mucho el diagnóstico de la hemorragia intracraneana es que el niño se nota pálido.

Él siguió haciendo disfunción y durante la reanimación logramos sostenerlo relativamente muy estable con el sildenafilo, con la butamina más alta, con la ventilación mecánica, siguió sus antibióticos y a esperar a ver si con el manejo estabilizaba las complicaciones que estaban haciendo. Cuando yo lo entregué, le habíamos puesto una segunda dosis de sildenafilo para que mejorara la dilatación de los vasitos pulmonares y se pudiera oxigenar e inclusive logré que me hiciera respuestica en las plantitas de los pies cuando entregué el bebé, ahí ya no lo volví a manejar.

PREGUNTADO: Doctora, buenas tardes, manifestaba ahorita que el neonato tuvo un diagnóstico de sepsis neonatal temprana, puede indicarnos, por favor, en palabras sencillas. ¿Qué significa este diagnóstico? CONTESTADO: Ese diagnóstico se le coloca en esencial a todos los prematuros, porque la enfermedad de membrana hialina puede ser indistinguible de una infección pulmonar por un agente infeccioso que se llama estreptococo del grupo E, todo prematuro que tiene una enfermedad de membrana hialina, tiene una sospecha de infección por estreptococo del grupo E todos, absolutamente todos.

A todos los prematuros se les pone antibióticos cuando nacen, cuando hacen síndrome de dificultad respiratoria y ella tiene síndrome diagnóstico, además que creo que tenía una rupturita de membranas del día anterior, a la mamá se le había empezado antibiótico, si no me equivoco, pero el bebé estaba cubierto con antibióticos y estaba con el tratamiento que se le debe dar a los prematuritos PREGUNTADO: podría explicarnos ¿cómo pueden afectar estas infecciones y llegar hasta el bebé? ¿Cómo pasan de la madre a feto? CONTESTADO: a través de la placenta o a través de, digamos, bueno, digamos que no es un estreptococo a través de las membranas, cuando haya cierto foco a través de las membranas a través del cordón, a veces hay infecciones en otro lado que pueden pasar, si la señora tiene focos en los dientes, pueden pasar.

Si tiene un estreñimiento, puede pasar y hacer una cosa que se llama Translocación, la infección perinatal es frecuente, es muy frecuente y usualmente puede ser la causa de prematurez, pero pues hay muchísimas otras causas de prematurez. Lo que tengo entendido es que esta Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 120 mamita vino hace poquito otra vez con unos prematuros, como si ella tuviera como tendencia a tener chiquitines prematuros, no sé de qué causa.

Entonces él tiene sepsis neonatal temprana dentro de los diagnósticos, porque en general todos los bebés tienen riesgo de sepsis y tiene una rupturita de membranas que es de menos como del día anterior, con cubrimiento antibiótico iniciado en el hospital, en el protocolo con cubriendo todos los protocolos de tratamiento y nosotros también hicimos el Protocolo de tratamiento.

PREGUNTADO: También nos hablaba de la presencia de un shock infeccioso. ¿Puede aclararnos cómo se hace shock infeccioso? CONTESTADO: el shock en los neonatos y en los niños grandes puede ser cardiogénico como lo puse ahí o infeccioso, el choque es indistinguible en uno o en otro sitio, dependiendo del comportamiento en los prematuros.

En los prematuros, como ellos, hacen muy malas como mecanismos de control de la respuesta inflamatoria. Ellos hacen choque fácilmente por hemorragia cerebral. Hacen choque por lesiones miocárdicas, hacen shock por malformaciones, por hemorragias intracraneanas. Entonces, como es un bebé de alto riesgo para infección, tiene membrana hialina, puede tener una infección indistinguible con la membrana hialina.

El que esté shockeado siempre tiene el diagnóstico de shock séptico, siempre dentro de los diagnósticos diferenciales y mira que también pusimos cardiogénico porque era indistinguible y él estaba necesitando soporte cardíaco. tendría que haber salido un cultivo positivo para usted decir el shock que el niño tenía es séptico, nosotros, los médicos, siempre colocamos esos diagnósticos diferenciales para hacer el seguimiento de las probabilidades de lo que tiene el paciente.

PREGUNTADO: ¿Dentro de la historia clínica que usted tiene, pudo acceder hay un examen de laboratorio que se le hace al hijo número dos, que es el niño que usted atendió. Del 13 de abril, el día que él nació, usted pudo observar ese examen de que se le hizo ese cuadro hemático al niño, (…) cuando usted dice el niño número dos. A los niños les dieron dos nombres (…) (…) espare precíseme a mí bebé uno es cuál es Marlon y bebé dos es José. Nein, (…) Listo en la atención del 15 según lo que yo alcanzo a dilucidar de la historia clínica, la doctora atiende a José Nei, que es el niño número dos que identifican en la historia clínica por todas partes.

Como niño número dos, a este bebé a José NEI se le hizo un encuadro hemático, ese es el cuadro hemático que pregunto si la pediatra lo pudo observar, CONTESTADO: Sí lo observé pero no lo tengo en este momento. Pero si hubiera tenido algo muy importante, yo lo hubiera notado en la historia clínica, porque nosotros usualmente cargamos esos elementos de alto riesgo, así como cargamos acá donde dice los diagnósticos siempre, para estar todos alerta de los hallazgos de alto riesgo PREGUNTADO: el examen reporta una leucocitosis de 17900 y unos neutrófilos de 75000 y dice que también ya hay presencia de Normoblastos.

¿Puede explicarle por favor al despacho cómo se encontraba el feto? CONTESTADO: Bueno, los leucocitos en el neonato son muy altos, todos los leucocitos en neonato en las primeras 12 a 24 horas tiene entre 15000 y 35000 leucocitos por la respuesta que hace la glándula suprarrenal que el bebé tiene al estrés del nacimiento. El que un niño tenga inclusive 35000 leucocitos que es mucho, es normal, encontrar callademia o reactantes positivos es de riesgo, pero no es confirmatorio, en la literatura mundial hay mucha imprecisión con los paraclínicos en los neonatos por su capacidad limitada a la respuesta y los normoblastos son respuesta también de la médula al estrés del nacimiento.

Nacer es muy complicado y produce trauma al nacer. El nacer por vía vaginal es más traumático, inclusive, entonces hay más estrés, 17000 leucocitos es normal. PREGUNTADO: Ahorita nos hablaba sobre la membrana hialina y sobre la aplicación de que al bebé se le había dado surfactante, en Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 121 atención a la prematurez de los niños y devenir de una ruptura prematura de membranas.

¿En qué momento es adecuado iniciarles ese surfactante? CONTESTADO: Bueno, en 2012 había protocolos diferentes que los que tenemos ahorita los protocolos de 2012 decían que si usted tiene un bebé de 28 semanas y menos de 1000 gramos, debe colocar surfactante Preventivo, pero ninguno de los dos niños tienen las dos condiciones, ni menor de 28 ni menor de 1000 G juntos, pero aún así, estos chiquitos se atendieron, tuvieron apgar muy bueno, apgar bueno es la vitalidad del niño, la capacidad para respirar, para moverse, el tono, la frecuencia cardíaca, entonces se trasladaron a la unidad neonatal desde las salas de cirugía en incubadora transporte, eso siempre se hace con todos los prematuros.

En la sala de recién nacidos se ubican en sus incubadoras, se inicia el manejo con oxigenación y cuándo empiezan a hacer dificultad respiratoria, son indicaciones de que el niño tiene patología de inmadurez y la patología de inmadurez más frecuente es la membrana hialina. No todos los prematuros tienen eso, de hecho años después como ahorita, en este momento esos niños se hubieran quedado sin ventilación temprana hasta que hubieran hecho dificultad respiratoria, en este momento no se intuban, en este momento se espera con un sistema de sipab, esos chiquitos se intubaron y cómo empezaron a hacer dificultad respiratoria, inclusive se les puso tempranamente surfactante, se le puso al uno y se le pone al otro.

Mira que el proceso de intubación no es fácil, son estructuras muy chiquititas con un aparato mecánico, con una valva uno introduce este tubito lo inmoviliza con sellitos especiales, después lo conecta el ventilador, empieza un protocolo de ventilación. Ese protocolo de ventilación te tiene que decir a ti qué tan eficiente es. Entonces el monitoreo le muestra a uno que también oxigenado, está el niño y qué buenas presiones y signos vitales tiene en eso se demora uno y coloca inmediatamente el surfactante y después sigue monitorizando.

¿Qué tan eficiente ha sido el surfactante? Si hay o no complicaciones y además en los prematuritos se dedica a poner un catéter central umbilical en ellos no se puede esperar la atención de esos dos chiquitos, esa parte sí la vi en la historia se hizo completa y si tú vas a ver las notas están puestas un poquito después, es porque usted no escribe primero que atiende los niños uno primero atiende los niños y después de que ya deja todo estable, entonces se dedica a escribir lo que hizo, entonces esos chiquitos recibieron todos dos surfactante, inclusive recibió dos dosis de surfactante porque mostraba la necesidad.

PREGUNTADO: Doctora, en el resumen que nos hacía previamente hablaba de que esa disfunción pulmonar con la que ellos nacen o pues la que ya sufren por la membrana hialina, los lleva a una disfunción de todo el resto de órganos. ¿Puede explicarnos, por favor, en palabras sencillas, cómo sucede esto? CONTESTADO: La membrana hialina es una enfermedad muy seria, significa que usted no tiene una sustancia que mantiene abierto el alveolo, cuando uno infla una bomba un globito y suelta el aire, el globito se colapsa, el surfactante es una sustancia que se mete como dentro del globito y lo mantiene abiertico para que mantenga lleno de aire, cuando el niño nace con enfermedad de membrana hialina severa como ellos que son grado cuatro, puede hacer hemorragia pulmonar es un grado cuatro, o sea que están comprometidos los dos pulmones en toda su superficie, significa que ese surfactante no existe, se le puso el surfactante, empezó a ventilar, no fue suficiente, se le puso la segunda base de surfactante, pero aun así esa estructuras inmaduras hacen que no funcione, un aparato muy importante que es el respiratorio y que funciona muy unido con el corazón. Se llama bomba Cardiopulmonar.

Si la bomba cardiopulmonar no funciona bien, a pesar de que usted le ponga el ventilador, lo oxigene, le ponga así el sildenafilo y inotrópicos, porque la inmadurez del niño es tan severa, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 122 empieza a tener repercusiones en todos los órganos que no están oxigenando y que no están perfundiéndose en forma adecuada y fuera eso que son muy inmaduros.

Entonces son circunstancias de la prematurez extrema que son muy serias y que son las que llevan a que un porcentaje tan grande como el 60% de los prematuros menores de 1000 gramos o menores de 28, 29 de 30 semanas en general, mueran, las sociedades en esta época, ya que hay una medicina basada en la evidencia tienen ya cuantificado el riesgo de morir de los prematuros.

Entonces, en esa época el riesgo de morir de un prematuro menor de 29 semanas o de 29 semanas era muy alto y sigue siendo muy alto, inclusive en esta época, porque la inmadurez es muy grande. PREGUNTADO: ¿Doctora me aclara, por favor, entonces la prematurez extrema de los menores es la causante de la membrana hialina? CONTESTADO: Sí la membrana hialina es por pura prematurez.

PREGUNTADO: Usted nos indicó en respuesta anterior que el paciente presentaba sangrado pulmonar, usted nos puede indicar cuál fue la causa del mismo. CONTESTADO: La membrana de hialina grado cuatro. Esa es la característica franca de membrana de hialina, grado cuatro. El pulmón no es capaz de ventilar, el alvéolo es inmaduro y entonces, como el alvéolo se colapsa la unidad respiratoria es un saquito que trae el oxígeno y un vaso sanguíneo que transporta ese oxígeno, entonces, como se colapsa, las presiones adentro hacen que el vasito pulmonar sangre y como es generalizada, de los cuatro cuadrantes de los dos pulmones, en los cuatro superiores y las partes inferiores, entonces hacen esos tipos de hemorragias pulmonares tan graves.

PREGUNTADO: Doctora hablando ahora de Del tubo traqueal, usted ya nos explicó de manera detallada cómo funciona e inclusive hizo un ejercicio ilustrativo que le agradezco, pero quisiera preguntarle. ¿En las dos ocasiones que usted nos refirió que hubo un taponamiento parcial, cuánto tiempo demoró el cambio? CONTESTADO: No, pues es que a uno le avisan, mira, todos los elementos de ventilación de un bebé, el succionador, los tubos, las sondas de succionamiento, están en la incubadora porque usted no puede esperar a que me las traigan.

Entonces todos elementos son personales de cada individuo. Cuando el aparato suena, usted inmediatamente niño desaturado, entonces para eso son los monitores, para que te avisen uno inmediatamente va y lo que hace es abre el sistema de aspiración y pasa la sonda de aspiración. Inmediatamente saca la sonda porque la sonda tiene hueco, ella es hueca, hueca en la punta, entonces ella se te chupa, se te chupa, perdóname, yo lo pongo acá, ella chupa todo lo que esté dentro del tubo, se lo trae y lo despeja inmediatamente.

Eso no se demora, no, ese minutico menos puede ser 30 segundos, un minuto, se demora más uno poniéndose los guantes mientras succiona igual. Los sistemas del hospital son sistemas cerrados, viene un aparato, un aparato adaptado acá con el sistema de succión y usted lo único que hace es prender el succionador y bajar la sonda de succión inmediatamente se la trae succionando todo lo que haya y libera si al liberar uno la sonda conecta el ventilador ya está, si esto estuviera tapado, si esto estuviera tapado la sonda no pasa y vuelve uno a conectar el niño y no oxigena.

Usted no se queda dos 3 minutos sin oxigenar sin entrar en paro a esa edad entonces al pasar uno la esta libera, eso es inmediato, vuelve y conecta el ventilador y sube la saturación. Cuando está tapado el tubo 100% tapado, usted pasa y no pasa la sonda del sitio de donde está la obstrucción. Entonces tiene que, quita el tubo y cambia el sistema de oxigenación mientras vuelve a poner un tubito adicional que lo que queríamos no era en general el tubito sí tenía detritus de sangre, pero pasaba completamente la sonda, y si pasa la sonda pues pasaba totalmente el aire, lo que queríamos era un tubito un poquito más grande para que los coágulos no fueran a tapar el sistema de oxigenación del bebé. PREGUNTADO: ¿Es para para claridad entonces del despacho y de acuerdo a Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 123 esa respuesta que usted nos está dando en esas dos ocasiones que hubo un posible taponamiento, este fue total o fue un taponamiento parcial? CONTESTADO: No eran detritus.

Si tú ves cuando hay sangrado, Ustedes han visto cuando hay sangre en las líneas venosas que se devuelve la sangre, cuando uno tiene una vena puesta pero le líquido sigue pasando común y corriente. Son detritos de la sangrecita que quedan pegados porque esto es un material siliconado, entonces ahí se adhieren plaqueticas y todo lo que tiene la sangre que ella tiene esa capacidad de adherir plaquetas y cositas, pero obstruido, no estaba Estaba tan poco obstruido cuando pasó el primer evento que él estuvo 4 horas ventilado con ese mismo, no hubiera durado 3 minutos si estuviera tapado no hubiera durado 3 minutos, hubiera entrado paro PREGUTADO: Este paciente que como nos dijo usted tenía un síndrome de membrana hialina, que tenía una prematurez, etcétera.

Según la literatura, ¿cuál es la probabilidad de que se salve? ¿Cuál es la posibilidad de sobrevida? CONTESTADO: Bueno, la literatura muestra muchas cosas de acuerdo a muchas circunstancias en países de primer mundo, que la gente vive en condiciones muy buenas y tienen en este momento ultra terapias y todo eso. Hay unos porcentajes diferentes a los nuestros, pero en nuestra población, 60% de mortalidad, y tendríamos que leer y evaluar en el San Juan y en Armenia la mortalidad de los niños en esa edad para que pudiéramos dar un dato como más exacto en nuestra población, pero es muy alta.

El niño tan inmaduro, tiene muy poca probabilidad de salir adelante, muy poca probabilidad. PREGUNTADO: Con esas probabilidades, esos diagnósticos, etcétera, cambiando un poquito de tema, el surfactante se puede erigir como algo suficiente para salvarle la vida a un neonato. CONTESTADO: El surfactante es solo una estrategia que ayuda a sacar adelante una deficiencia muy grave que tiene, pero no es darle madurez a todos sus sistemas.

El surfactante es simplemente una estrategia terapéutica, es una de todas las cosas que los niños les faltan porque les tocó nacer y sostenerse vivos con la ayudita de todos nosotros y de todas las tecnologías que hay en ese momento. Pero es una de las estrategias, no más. PREGUNTADO: Ya usted, doctora, nos ilustró suficientemente sobre el surfactante hace un momento, pero quisiera preguntarle si de acuerdo a lo que usted percibió, a lo que usted tuvo de relación paciente médico ¿hubo alguna tardanza en la aplicación de ese surfactante? CONTESTADO: No, nosotros en San Juan somos hasta cansones con eso, vienen los prematuros y lo primero que está afuera es la ampollita, surfactante y todos los elementos de ventilación listos, inclusive nos ha tocado cambiar como el chip porque la literatura mundial en ese momento ahorita en el Congreso Internacional nos cambió la forma de manejo de los prematuros a una cosa que se llama SIPAP y presión constante de la vía aérea sin invadir el niño, pero si el niño tiene dificultad respiratoria se espera a que tenga la dificultad respiratoria para poner surfactante, cambió la estrategia a lo que hacíamos hace 8 años, esos eran los protocolos de hace 8 años.

PREGUNTADO: Doctora mencionó usted que el APGAR era muy bueno, ¿a qué se debe eso? CONTESTADO: algo que los chiquitos, los seres humanos y los seres vivos al nacer tenemos un montón de hormonas de estrés que te hacen sostener la vitalidad, haces adrenalina, cortisol, entonces eso hace que tú nazcas inclusive respiran unas horitas, unos minuticos con un poquito surfactante que ellos alcanzan a producir una minucia surfactante de acuerdo a la cantidad que sea, inclusive se agota muy rápidamente o no tan rápidamente.

Entonces esos chiquitos tú los ves y uno dice este chiquitico, cómo llora y cómo hace ese patrón ventilatorio, pero cuando ya esa reserva que le pasó la mamá y ese pico de hormonas empieza a bajar porque ya pasó el estrés, eso se hace rápidamente, el niño empieza a decaer y a mostrar su verdadera inmadurez (…)” (Negrillas de la Sala).

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 124 Declaración testimonial del médico ginecólogo y obstetra José Fernando Celades Hernández:127 “PREGUNTADO: ¿Usted conoce a la señora Carolina Cardona Castro? No, no tengo conocimiento de la señora solo de su historia clínica que revise para esta diligencia. PREGUNTADO: ¿Quién le suministró la historia clínica y cuándo la revisó? CONTESTADO: La historia clínica me llegó por conocimiento del Hospital Universitario San Juan de Armenia y me llegó hace una semana.

PREGUNTADO: ¿usted le prestó una atención médica a la señora Carolina Cardona Castro? CONTESTADO: De acuerdo a la revisión que hice la historia, puesto que fue hace mucho tiempo, hace 8 años aparece en detalle en la historia que fui el médico que le realizó la cesárea el 13 de abril del año 2012, al recibirla en horas de la mañana, la volví a ver en el post quirúrgico esa misma cesárea en el horario de la tarde y revisando la historia encuentro que la vi en enero del año siguiente, cuando nuevamente ya había tenido una cesárea por otro embarazo gemelar que había realizado otro colega, la vi en el en el en el postquirúrgico también. PREGUNTADO: Doctor José Fernando, por favor Manifiéstele al despacho de esas revisiones que usted nos ha referido.

¿Qué atenciones? ¿En qué consistieron esas atenciones que usted le brindó la paciente? ¿Cuál era su estado general y el de su, embarazo y de sus fetos? ¿Y qué tratamiento usted dispuso para la paciente en cada una de esas atenciones que usted brindó? CONTESTADO: La paciente tiene una historia clínica el día 13 de abril del año 2012 temprano en la mañana, casi a las 7:00 de la mañana, la cual fue realizada por el Médico General Hospitalario del Servicio, el doctor David Bentaco Saavedra, quien me presenta la paciente, yo ayudo a la paciente y tiene una nota mía de puño y letra, incluso a lapicero detrás de la historia clínica en la cual se menciona que encuentra una paciente de 24 años que haber realizado cuatro controles prenatales con la misma notación, tiene una rotura de membranas ovulares como el diagnóstico para ese momento, interrogo en mi nota el tiempo de duración, puesto que en la hoja de remisión del hospital decía que las salida de líquido había ocurrido a las 3:30 de la mañana del mismo día. (…) Bueno, tiene una nota de puño y letra mía en el cual es una paciente de 24 años, de acuerdo a los datos de su primera ecografía, tiene 29 semanas de embarazo, la paciente se había realizado cuatro controles prenatales, encuentro una paciente con una ruptura de membranas e interrogo el tiempo de duración de esa ruptura, puesto que había dos informaciones que eran discordantes.

En la nota de remisión del hospital de Calarcá se mencionaba que la salida de líquido era de las 3:30 de ese mismo día, mientras que la paciente de nosotros nos manifestaba que había ocurrido de 8 días atrás. En el examen físico encuentro a una paciente con un examen general normal con una información de qué eran unos gemelos con la fetocardia de ambos gemelos normales sin signos de infección en la valoración que le realizo, tenía contracciones uterinas y al tacto vaginal encuentro una paciente que tiene membranas rotas, que tiene ya en ese momento 3 cm de dilatación, un cuello muy adelgazado, un feto bastante descendido, por lo cual y además existía la información de que la paciente ya había recibido medicamentos esteroides para tener la maduración pulmonar, por lo cual ya con 3 de dilatación y la membrana rota y habiendo recibido medicamentos, no se estaba indicado ya un manejo expectante, sino que el manejo era desembarazar.

Por lo tanto, la paciente se programa para cesárea, se pide el turno de la misma y según la misma nota de 127 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 6 a partir del minuto 34:20 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 125 información que aparece en el registro de anestesia y quirófanos, realizó la cesárea entre las 7:50 y las 8:30 u 8:40 de la mañana, obteniendo dos fetos, uno en presentación cefálica y que tenía prácticamente ausencia de líquido, y un segundo feto que estaba en presentación de piso, ambos fetos prematuros muy prematuros, los cuales fueron entregados al pediatra para su respectivo manejo.

La cesárea transcurrió sin contratiempos, durante la valoración de la misma, de acuerdo a la evaluación de los fetos, de la placenta y del líquido del segundo feto, no encontré signos de infección, posteriormente la paciente sale para al piso a recuperación tiene una nota mía de evaluación en el horario del mediodía, en el cual la evaluó en su postquirúrgico con hallazgos normales.

Posteriormente la paciente siguió siendo evaluada, pues por los colegas que fueron realizando los turnos y egresado 2 días después. Aparece una nueva valoración mía dentro de la historia, pero ya en el embarazo siguiente, en enero del año que 2013, en el cual la paciente nuevamente tuvo unas contracciones, un trabajo de parto prematuro por la cual fue llevada a cesárea por otro colega, en esta ocasión con todavía con menos tiempo, con 27.5 semanas y yo la vi ya en el fui uno de los médicos que en alguna de las valoraciones que se le hizo en el Postquirúrgico la vi con hallazgos normales para ese momento bien.

PREGUNTADO:. Para que nos aclare entonces ¿en el parto del el 2012, que es el caso que nos ocupa, no el parto del 2013 manifiesta usted que solamente le dio dos atenciones, la atención de cesaría y un postquirúrgico, es esto cierto? CONTESTADO: Es eso cierto. PREGUNTADO: En la nota de cesárea, manifiesta usted gemelar, gestaciones uno, parto cero, ruptura prematura de membranas, puede indicarle al despacho ¿qué significa la ruptura prematura de membranas? CONTESTADO: La ruptura de membranas significa que la bolsa amniotica, es decir, los fetos dentro del útero, pues obviamente, existe una placenta, que es la que hace la parte de nutrición y la placenta se desprende unas membranas delgadas que recubren absolutamente todo el feto y que hacen todo el revestimiento del útero y que contienen el líquido amniótico en el cual está el feto entre comillas flotando.

Para este caso tenía ya pues dos bolsas amnióticas y había dos fetos. Y en la primera bolsa, en la valoración que yo realizó en la institución, se documenta que efectivamente se había roto la bolsa inferior, decir que esa bolsa estaba permeable y que ya uno podía tocar, en este caso las partes fetales en forma directa al hacer el tacto vaginal.

PREGUNTADO: Nos comentaba previamente que había una discordancia entre la fecha y la duración de la ruptura de las membranas, según la remisión, nos manifestaba que desde las 3:00 de la mañana de ese día y que la paciente les manifestaba que desde hace 8 días había presentado la ruptura. ¿Ustedes corroboraron esta información con la historia clínica para poder atender adecuadamente a la paciente? ¿Desde cuándo rompió las membranas? CONTESTADO: No había manera de documentarlo porque nosotros no teníamos la historia de otras instituciones.

Simplemente la hoja de remisión del hospital de Calarcá. Ese documento oficial remisorio decía 3:30 de la madrugada del mismo día. Y la paciente manifestada, que ha sido de 8 días atrás. Cuando una paciente tiene ruptura de membrana, no existe ningún tipo de valoración ni clínica paraclínica que nos permita documentar desde cuándo efectivamente ocurrió esta ruptura.

Cuando a veces tenemos el dato es porque alguna institución nos lo manda contar que ellos ya lo documentaron en x fecha x número días atrás, y que de pronto la paciente estaba en otra institución por alguna razón y no la envían por necesidad. Pero en el momento se encuentra que las membranas están rotas. Documentar con precisión desde cuándo no era posible, no existe ningún examen y a la fecha incluso no existe ningún examen que nos permita saber si a una paciente le encontramos membranas rotas, desde cuándo Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 126 están, desde cuándo realmente las tiene así. PREGUNTADO: En caso de la gestante fue remitida solo con la hoja de remisión y sin historia clínica.

CONTESTADO: Sí, pero los pacientes de todas las instituciones, nosotros recibimos, somos la institución receptora más grande del Quindío, recibimos de todos los municipios y así recibimos de las clínicas por tener un poco más de tecnología y más de apoyo. Y siempre lo que llega cualquier institución es un oficio remisorio en el cual nos informan, nos dan información del estado del paciente, de por qué no lo remiten y el resto de información lo tenemos del interrogatorio que le hacemos a los pacientes más su carné de control prenatal y cuando la paciente lo tiene, más la carpeta de paraclínicos cuando la paciente la tiene, que es muy común en las que están antes que tengo en la carpeta de paraclínicos y ecografías, entonces lo normal es que nos llegó un oficio remisorio del hospital de Calarcá fue un oficio remisorio con la información que he mencionado.

PREGUNTADO: ¿Entre esa discordancia de lo que manifiesta la remisión que no va con historia clínica para que ustedes corroboren y lo que manifiesta la gestante una ruptura de más de 8 días, el manejo para esa gestante era igual? CONTESTADO: Para este caso, sí, por dos razones, porque la paciente tenía ya había recibido esteroides, uno de los elementos que originan un manejo expectante en ruptura de membranas es que no hayamos tenido todavía los medicamentos de maduración pulmonar cuando las pacientes tienen ruptura de membrana si tienen un prematuro, usualmente entre la semana 24 y la 34, con algunas variantes en la literatura, pero es más o menos la promedio entre la semana 24 y 34 y la paciente tiene ruptura de membranas, le colocamos medicamentos de maduración del pulmón y le damos una espera que es conservadora, tratando de alcanzar algún grado de maduración porque es uno de los principales, dentro de los muchos problemas que tienen los prematuros, esta paciente tiene un segundo elemento que ya prácticamente también nos impedía hacer un manejo conservador, que era tener 3 cm de dilatación. 3 cm de dilatación, ya son unos cambios cervicales, unos cambios de cuello uterino importantes en camino a un parto, el cual no era factible dejarle tener vía vaginal, puesto que el segundo estaba sentado y era un prematuro, entonces, para efectos de cómo había recibido medicamentos de maduración, era indiferente que la ruptura hubiese ocurrido en la misma madrugada o que hubiese ocurrido con más tiempo de antelación, PREGUNTADO: según la nota de parto, manifiesta a usted que cuando hace la cesárea encuentra un feto sin líquido y el otro con líquido.

¿Puede explicarle por favor al despacho que significa esta situación? CONTESTADO: Significa que esta era una gestación monocordial Biamniótica. Monocorial significa, hay varias variantes, donde puede haber una placenta, donde pueden tener dos placentas, donde puede haber una placenta con una sola bolsa que contiene dos gemelos, y puede haber una placenta con dos bolsas.

En este caso era un monocorial, es decir, era un caso de gemelar con una placenta, pero dos bolsas, es decir, cada feto tenía su propia bolsa amniótica y su contenido líquido. El primer feto era el que presentaba la ruptura y al hacer la cesárea se encuentra que hay ausencia de líquido, es decir, ha perdido la totalidad del líquido. El segundo feto tenía su líquido conservado, puesto que su bolsa estaba íntegra.

PREGUNTADO: Doctor, dice usted en su nota que entrega a los menores al servicio de pediatría, esa entrega de los menores se hace diferido o de forma inmediata, CONTESTADO: No. los pediatras es rarísimo que no estén, pero bastante raro. Es decir, casi que en el ciento por ciento de las cesáreas hay un pediatra en la sala que es el que recibe el bebé, desde los bebés que están comprometidos o que tienen algunos factores de riesgo e incluso hasta en las cesáreas no digamos que son de bajo riesgo, que en donde hay una normalidad Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 127 materna o fetal, el pediatra siempre está en la sala, es decir, que recibimos el bebé, lo sacamos inicialmente, esperamos unos cuantos segundos para que se perfunda un poco más de la sangre que le llega por la placenta, para que tenga un nivel de hemoglobina un poco más alto y posteriormente eso ligamos el cordón. Una vez ligamos el cordón se le hace entrega al pediatra que lo recibe siempre.

Yo diría que prácticamente en el ciento por ciento de las cesáreas, es decir, el pediatra estaba en la sala. PREGUNTADO: Indíqueme, según su nota, indíquele al despacho si usted dejó registro de esa entrega del menor a pediatría porque no lo evidencia en la nota de parto. CONTESTADO: Ah, no, no lo recuerdo, pero usualmente pues en la cesárea siempre el bebé se entrega al pediatra porque no hay ninguna otra persona y muchos menos un prematuro, nadie asume, es decir, no dejan incluso empezar dentro de un quirófano una cesárea sin que el pediatra se encuentre presente en prematuros porque realmente se tiene que hacerse cargo del prematuro, no hay otra persona que lo haga PREGUNTADO: según la historia clínica y esta es su única participación, la cesárea y el postquirúrgico, en el Postquirúrgico usted tuvo algún contacto con los menores o solamente con la gestante.

CONTESTADO: una vez los niños entran a pediatría, una vez los niños se entregan a pediatría, en este caso y en casos similares, que son prematuros y bastante prematuros, no los volvemos a ver en el sentido de que ellos van a una unidad de cuidado neonatal. Esa unidad de cuidado natal es una verdadera unidad de cuidado intensivo. Es una diferentes que es para para bebés muy pequeños, obviamente de muy bajo peso, pero tiene todas las características de una unidad intensivo, por lo tanto, es muy restringido su acceso, y no tiene ningún sentido que ningún médico ya no vaya a participar en su manejo, ingrese a dichas instalaciones.

Por lo tanto, el obstetra se hace cargo del bebé hasta que nace o hasta que bien sea por un parto vaginal o por una cesárea. Una vez el bebé nace queda a cargo del pediatra y cuando van no. Cuidado intensivo, nunca ingresamos porque sería aumentar más riesgo de contaminación y entrar a un sitio que es muy cerrado y que debe ser así por ser una unidad cuidado intensivo.

(…) PREGUNTADO: Doctor, por favor, explíquele al despacho si cualquier salida de líquido por la cavidad vaginal en una mujer embarazada es significativo o síntoma de ruptura de membranas. CONTESTADO: No doctor, es común que las pacientes que estantes tengan perdidas por la vagina Y es una de las causas más comunes de consulta, los servicios de urgencias y sala de partos, la referencia de que las pacientes usó algún grado de líquido, en muchas ocasiones son simplemente secreciones vaginales que están aumentadas por los cambios hormonales que se pueden dar en la gestante.

En otras ocasiones puede corresponder a flujos e incluso en las pacientes que ya entran al último trimestre o correr una serie de cambios mecánicos donde la vejiga y la unión uretrovesical. cambian su distribución en la pelvis por el tamaño del útero y un porcentaje de pacientes pueden tener incontenencia urinaria. Uno diría que era un porcentaje bastante significativo de pacientes que refieren salida del líquido por la vagina no tienen rotura de membranas ovulares tienen otro tipo de hallazgos.

PREGUNTADO: ¿Discúlpeme, doctor, qué pena lo interrumpo frente a esa pregunta formulada, aclárele al despacho en atención, pues a al caso que es objeto estudio, que es una paciente con un embarazo gemelar, cómo explicó usted ahorita monocorial, es decir, que tiene dos bolsas en una sola placenta, una placenta en ese caso la salida de líquidos que explica el doctor Manuel Felipe es común como él le pregunta, o sea, en ese caso en particular eso es común? Y eso es factor de alerta para que la paciente consulte a la entidad hospitalaria?.

CONTESTADO: Las pacientes doctora pueden tener salida de líquido con embarazos únicos y con embarazos múltiples. Los embarazos múltiples tienen aumentado el riesgo, en la paciente con gestación gemelar, tienen más Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 128 posibilidades de romper membranas y más posibilidades de parto prematuro.

Incluso un es el principal riesgo del bebé del embarazo. Gemelar es el parto pretérmino. Sin embargo, no siempre ocurre, muchas pacientes con gestaciones gemelares transcurren con embarazo, en el cual no presentan ruptura de membranas, y muchas pacientes con gestaciones gemelares acuden igual que con fetos únicos porque tienen la sensación de que expulsaron líquido, hacemos la valoración y encontramos que no es así, que es otro tipo de secreción o que no hay ningún tipo de salida de líquido, pero en pacientes que tienen gemelos el riesgo sí es mayor que en gestaciones únicas.

PREGUNTADO:¿Recuerda cuál fue el criterio con el que la paciente afirmó que había presentado una ruptura 8 días atrás? CONTESTADO: No, (…) PREGUNTADO: ¿Usted nos puede informar cuál es el tiempo o mejor, en qué momento, hablando en términos de tiempo, empieza a ser peligroso esa ruptura de membranas si no se adelanta el proceso de alumbramiento? CONTESTADO: La ruptura de membranas implica siempre un riesgo y es muy importante.

Que ese riesgo, es un evento desafortunado. Es un evento desafortunado porque le ocurre a la paciente, es decir, la paciente llega con ese evento de casa y la ruptura de membranas en una gestación prematura casi sin falta conllevará a que el bebé va a ser prematuro. Decir lo que a veces tratamos de mejorar es ciertas condiciones, como mencionaba ahora de la maduración pulmonar, pero es excepcional diría que es un caso casi que de publicar que una que tiene un prematuro y romper membranas logra llegar a unas edades gestacionales de término, siempre más en prematuro.

El tiempo puede ser muy variable. Hay pacientes que tienen una ruptura de membranas con un prematuro y puede estar y pueden estar incluso hasta uno o dos semanas, absolutamente quietas o más, sin haber iniciado trabajo de parto y sin manifestar ningún signo de infección. Y hay otras pacientes que tienen ruptura de membranas y en 24 horas o en tiempos muy cortos ya iniciaron su trabajo de parto y tienen el nacimiento.

Entonces no hay un manejo uniforme, depende lo que encontremos en las pacientes, es más, algunas pacientes con ruptura membranas, en alguna época se pensó o era el concepto años atrás, yo me gradué de ginecólogo hace casi 27 años, más 3 de especialización. Llevo 30 años de Ginecobstetra, en alguna época el concepto era que la infección siempre era porque la ruptura se daba y los gérmenes de la vagina pasaban a la cavidad y producían infección, al encontrar el entre comillas, lo que diríamos la puerta abierta, están las membranas rotas.

Investigaciones posteriores mostraron que algunas pacientes tienen paso transmembranoso a través de las membranas de gérmenes y pueden producir incluso infección y romper posteriormente las membranas. Por eso algunas pacientes incluso ya las encontramos infectadas y algunas ya inician su trabajo de parto. Entonces, el manejo de la ruptura prematura de membranas en una gestación temprana o pre término, depende de las condiciones que encontremos.

En algunos casos se puede hacer un manejo de espera que es expectante, tratando de ganar más peso. Todo lo que se gane de tiempo con un bebé prematuro es fabuloso para el nacimiento, van a tener piel más gruesa, entre más pese, los bebés se ganan alrededor de cerca de 200 g semana en el último por semana en el último trimestre, maduran su sistema inmunológico de defensa, mejoran su sistema pulmonar, entonces la rotura membrana no siempre implica desembarazar.

Si encontramos que las condiciones son de no inicio de actividad uterina, que el cuello se encuentra cerrado a pesar de la salida de líquido, que no hay ningún signo infeccioso, esas pacientes pueden tener un manejo conservatorio de espera. En otras ocasiones encontramos que la paciente ya tiene dinámica uterina y que tiene dilatación, como fue el caso de la paciente que ya tenía 3 cm al llegar a San Juan de Dios.

En ese caso ya no hay manera de esperar porque lo que nos exponemos es que la paciente sigue su Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 129 trabajo de parto y que atrape el segundo feto, que está en pelvis y tengamos una complicación gravísima.

Todos los manejos no son uniformes, depende lo que encontremos en ese momento, por lo tanto, no existe un tiempo determinado porque depende de lo que hayamos en la paciente. PREGUNTADO: Usted también mencionó en una respuesta anterior que cuando evaluó a la paciente, antes de dar a luz, los gemelos tenían fetocardia normal. Usted podría explicarle, por favor al despacho si digamos ¿qué significa esa fetocardia normal, su implicación? CONTESTADO: La fetocardia normal tiene dos implicaciones en la una tiene que ver con el riesgo infeccioso y la otra tiene que ver con el compromiso o el sufrimiento de los fetos.

La fetocardia normal, en general, se encuentra entre 120 y 160 latidos por minuto, en los casos de infección el feto lo normal es que lo que ocurre igual con la mamá, el feto se pone taquicárdico. Entonces en fetos infectados podemos encontrar frecuencias cardíacas fetales de 180, de 190 de más, es decir, por encima de 160, y en fetos que están comprometidos porque no tienen buena oxigenación o porque tienen algún tipo de sufrimiento, pues podemos encontrar lo contrario.

Bradicardias a ver si encontramos que un feto tiene por debajo de 120, tiene 100, tiene 80, tiene 90. En este caso, las fetocardias de ambos fetos estaban dentro de ese rango entre 120 y 160 latidos por minuto, es decir, no encontramos a pesar de ser unos preterminos, no encontramos ni hallazgos de sufrimiento en ese momento, ni tampoco hallazgos infecciosos.

(…) PRGUNTADO: el doctor manifiesta que las fetocardias de los niños eran normales y en la nota de cesárea no se evidencian las fetocardias. Entonces quisiera saber de dónde salió, de dónde sacó esta información o en que aparte de la historia clínica está porque yo no lo evidencio. CONTESTADO: doctora en las fetocardias las valoramos en el examen clínico que hacemos en la historia de ingreso de la paciente y en la nota que existe de puño y letra antes de ingresar a cesárea notamos las fetocardia ya cuando el bebé nace, puesto que eso es una valoración del pediatra, lo que notamos es el puntaje de apgar que comprende varios ítems del Estado del feto, comprende la frecuencia cardíaca, comprende el tono con el cual el feto nace, comprende la coloración que puede ser rosado o cianosis cuando tiene déficit de oxígeno, comprende el esfuerzo respiratorio, por eso en la cesárea lo que notamos es el puntaje de apgar que es un puntaje que involucra 5 parámetros.

Pero las fetocardias son valoraciones con antelación en la historia clínica de la mamá cuando llega y se le hace su evaluación pre quirúrgica, en la en la nota de parto no anotamos la fetocardias, anotamos el puntaje de argar. que al estar con un puntaje de apgar adecuado nos indica que la pregunta cardíaca era normal porque el puntaje de apgar, como lo mencioné, tiene que ver con frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, coloración del bebé y tono. PREGUNTADO: Los bebés, según su nota, tenían apgar 7 de 10 CONTESTADO: Todo apgar superior a 6, se considera un apgar adecuado al minuto y a los 5 minutos “ (Negrillas de la Sala).

Declaración testimonial del médico ginecólogo Harold Enrique Bolaños Rebodello:128 “(…) la paciente Carolina, normalmente yo la vi, pues yo revisé la historia (:..) fue una paciente que yo vi más o menos por como por primera vez el primero de diciembre del 2011. Sí, esa paciente me llegó a la consulta, entonces le hice un diagnóstico que presentaba una gestación de más o menos 10 semanas, y 128 SAMAI índice 000011- One Drive ACTAS- CONTINUACIÓN AUDIENCIA DE PRUEBAS- PARTE 1 a partir del minuto 20:10 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 130 en ese momento tenía un sangrado mínimo, entonces yo le dejé como diagnóstico una hemorragia del primer trimestre por el mismo sangrado, pensé en que tuviera una implantación baja de la placenta, también se pensó en una amenaza de aborto y la paciente, como tenía también vómito, entonces diagnostiqué una hiperémesis gravídica, esa paciente en ese día se deja hospitalizada, eso si se solicita ecografía obstétrica, yo debo aclararte una cosa que normalmente nosotros en el hospital La Misericordia, somos individuos que va en un día a todo esto, yo vi la paciente en el día que yo estoy de turno. Entonces generalmente uno hace el turno durante el día y a las 7 de la noche terminaba el turno. Entonces es una paciente que yo la revisé y de acuerdo a la historia clínica, porque realmente no me acuerdo muy bien la deje hospitalizada y con la solicitud de los exámenes que se solicitaron.

(…) PREGUNTADO: la gestante había sido catalogada en varias atenciones de control prenatal como una gestante de alto riesgo, por lo que remite para la atención al ginecólogo, por lo que llega a su consulta. ¿Puede, por favor, explicarnos qué se busca con el manejo del especialista, o sea, para qué envían la gestante donde el ginecólogo? CONTESTADO: Bueno para detenerme, o sea, yo tengo que detenerme un poquito en esta parte.

Sí. Yo quiero comentarte inicialmente que el embarazo gemelar, el embarazo gemelar como tal, es una situación de mayor riesgo que cualquier embarazo normal. Sí, como por decirte algo, la probabilidad de parto pretérmino, el embarazo gemelar es 30% mayor a una gestación normal. Los procesos de hipertensión en la paciente que es gemelar tiene un aumento del 12%, hay también riesgo de pérdida gestacional, hay también riesgos de anemia, Sí, entonces a mí la paciente la valoro precisamente porque en el momento ella llega con algo de sangrado, entonces ese sangrado es el que me obliga a mí a revisarla.

Obviamente yo no, pues en los en el hospital no se hace, nosotros como tal no hacemos el control prenatal, el control prenatal es realizado por médicos hospitalarios que son, ya que ya han tenido mucho tiempo en esa parte. Y nosotros de todas maneras, dentro del turno que estamos haciendo, entonces valoramos las intercurrencias. Valoramos los procesos que haya, entonces no tenemos una situación directa sobre la paciente, simplemente valoramos en el momento que la paciente necesita o que tiene una intercurrencia de urgencia. Eso es lo que hacemos nosotros normalmente.

Si tú me preguntas, por ejemplo, yo en otra parte donde trabajé últimamente yo me hacía cargo del control prenatal de la paciente y lo hacía hasta su totalidad, sí, pero acá en el hospital pues no existía, siempre lo veía en el médico general y nosotros, Eh, mirábamos las intercurrencias de acuerdo a la necesidad. Entonces eso es lo que se me comenta para esa paciente en ese día. PREGUNTADO: cuando usted dice, ustedes miran las intercurrencias, le entiendo, es simplemente ese momento de la urgencia. O sea que ustedes no tienen en cuenta por qué las remiten CONTESTADO: No, o sea, yo tengo que revisar la paciente, obviamente tengo que revisarla, venga de donde venga, venga el área rural, venga donde venga.

Entonces yo miro la paciente es una paciente que está embarazada, está haciendo un atendimiento, está haciendo un control prenatal y en ese momento tuvo una urgencia que fue por lo cual yo la reviso. Ella continúa su control prenatal a nivel de los médicos que se entiende o que están a cargo del control prenatal. PREGUNTADO: como la gestante es remitida por el Médico de control prenatal, usted entonces, en esas valoraciones de urgencias no revisa los exámenes ni la historia clínica de control prenatal, solamente atiende la urgencia. CONTESTADO: Nosotros estrictamente nos referimos a la urgencia. Si yo soy un médico de control prenatal, tengo que revisar todo, pero en ese momento nosotros revisamos principalmente la urgencia porque ella tiene un control prenatal donde se le deben hacer toda la serie de atendimientos y se le deben pedir los exámenes, todo lo necesario de un control Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 131 prenatal adecuado.

PREGUNTADO: Bueno revisada la historia clínica, esa atención del primero de diciembre, pues no es una atención de urgencias, la gestante va remitida por el médico de control prenatal entonces ¿La diferencia es que ella no va por urgencias, entonces como iba a control con especialista? ¿cómo es ese manejo? ¿cómo es esa atención usted que debe mirar en esa gestante? CONTESTADO: No a ver la paciente consulta, o sea, la paciente generalmente consulta con el médico de urgencias de ginecoobstetricia, que es un médico que está entrenado durante mucho tiempo y él revisa la paciente.

Entonces ya considera que debo verla porque la paciente ya presenta un flujo achocolatado, entonces en ese momento es que yo miro la paciente, entonces yo digo esta paciente hay que hacerle esto y esto y se deja pues con la solicitud de los exámenes. Entonces yo no asumo total la totalidad del control natal, no, yo veo la urgencia que se presenta en ese momento.

PREGUNTADO: En la atención del primero de diciembre que referíamos en su nota, explica que le encontró una implantación baja, puede explicarnos en palabras sencillas, ¿que significa tener esa implantación baja de placenta? CONTESTADO: (…)la implantación baja de placenta refiere a que la placenta en vez de implantarse en la parte del fondo uterino, se implanta sobre la parte baja y puede presentarse un sangrado.

También puse un diagnóstico de amenaza de aborto, o sea, son probabilidades, son impresiones diagnósticas que deben ser confirmadas por un examen, en este caso examen ecográfico que la paciente uno la envía, porque la ecografía se hace en otro momento en una unidad de ecografía, no tenemos ecógrafo en la unidad, en urgencias no se tiene ecógrafo.

PREGUNTADO: Nuevamente valora la gestante el 25 de enero, el 25 de enero. Igual es control, o sea, va remitida por el médico, la gestante no va por urgencias, en esa valoración hace referencia a una ecografía en la cual dice que la gestante presentaba un embarazo monocorial biamniotico. ¿puede explicarle al despacho qué significa un embarazo monocordio biamniotico.

CONTESTADO: En esa paciente llega ya con la ecografía que implica un embarazo monocorial biamniótico, es una paciente que en un momento dado está presentando una gestación gemelar y que tiene una sola masa placentaria. Y dentro de esa masa placentaria tiene una cavidad amniótica con un gemelar, o sea hay dos cavidades Amnióticas, cada feto está en una cavidad amniótica, en sus membranas, pero los dos dependen de una sola placenta.

Ese ya es una gestación de alto riesgo porque los gemelares pueden tener una cavidad amniótica y una placenta aparte del otro objeto que también tiene su placenta y su cavidad amniótica, en este caso, Monocorial quiere decir que hay una sola placenta que se distribuye para las dos cavidades amnióticas y los dos gemelos y los dos fetos (…) la monocorial biamniotica ya el riesgo se nos aumenta.

PREGUNTADO: Nuevamente la gestante remitida por el Médico de control prenatal y usted lo atiende el primero de marzo hace un rastreo ecográfico y la gestante es remitida porque presentaba el día antes un flujo amarillo. Pero usted no hace ninguna mención a ese síntoma del flujo amarillo que presentaba la gestante. Podría explicarle, por favor al despacho ¿porque solamente en ese momento hace un rastreo y no da ningún manejo al flujo que presentaba la gestante? CONTESTADO: Bueno, vuelve y te explico, generalmente el control prenatal lo asume el médico general que se encarga del control prenatal.

Entonces, siempre a nosotros nos llega la paciente urgencia izada, en ese momento me llega la paciente con un diagnóstico de un embarazo gemelar, qué es lo que yo tengo que hacer mirar lo que es más urgente en el momento, entonces, en el momento yo tenía que revisar si los fetos estaban bien, si había una buena localización placentaria, cómo estaban los fetos, cómo estaba la embrido cardia, cómo estaba la localización de línea, o sea, cómo estaba el líquido amniótico, y generalmente Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 132 lo que uno hace es eso, o sea, valora principalmente eso, luego la paciente sigue en su control prenatal para que sea atendida por las otras situaciones que ella tenga, o sea, nosotros no asumimos un control prenatal ciento por ciento no, sino que simplemente atendemos la intercurrencia y luego la paciente continúa en su control prenatal.

PREGUNTADO: lo que pasa es que la gestante el día anterior, el 29 de febrero, había tenido control prenatal y como le encuentran un flujo amarillo y se ve una vaginosis, por eso la remiten al día siguiente para que usted la revise. Entonces la pregunta es ¿por qué en esa atención del primero de marzo, sabiendo que el día anterior el médico la estaba remitiendo por un flujo amarillo y por una vaginosis, por qué no le da manejo y no menciona esa vaginosis que presentaba la gestante? CONTESTADO: Bueno, yo esa parte de la Historia no la revisé bien, no tengo la historia completa no la tengo, no recuerdo bien, pero si la paciente debió haber tenido, debí haberla tratado, no recuerdo, pero si tuvo su problema, obviamente uno tiene que tratar una vaginosis, eso es obvio.

PREGUNTADO:. ¿Cuál es el manejo para la vaginosis y qué causa en una gestante? CONTESTADO: Bueno, a ver, le voy a explicar generalmente. La vagina, igual que nuestra boca, igual que rectos son sitios que en cierta forma son contaminados, entonces la vaginosis consiste en que una flora bacteriana normalmente que hay a nivel de vagina, es reemplazada por infecciones que pueden ser por gardnerella y la gardnerella es una de las de las de los microorganismos que producen la vaginosis y hacen que aumente un poco la secreción en esa parte.

Obviamente, la mayor parte de las embarazadas presentan aumento de la secreción vaginal, aumento de flujo vaginal. ¿Por qué? Porque aumenta la trasudación de líquido amniótico, aumenta el tamaño de la vagina y aumenta la secreción por parte de las células mucosas. Entonces generalmente una vaginosis uno tiene que demostrarla con examen físico, con frotis vaginal.

Entonces en el momento todas las pacientes, pero cuando se tiene un flujo y es demasiado abundante y tiene una coloración verdosa, entonces uno hace tratamiento. La mayoría de las secreciones vaginales en una embarazada las consideramos en cierta forma normal, excepto si ella presenta cambios en el tipo del flujo, un flujo cristalino es normal, pero si ya presenta diversas coloraciones, entonces uno asume que haya inicialmente antes de pedir un examen uno la trata generalmente para que disminuya su proceso.

Entonces, la vaginosis pienso yo que normalmente debió haber sido tratada, o sea, no recuerdo bien la historia en el momento, pero uno se encaminó más que todo a mirar la viabilidad de los fetos. PREGUNTADO: Bueno, doctor, pues teniendo en cuenta lo que nos acaba de mencionar de que el flujo cristalino es normal y ya cuando cambia de color, pues la gestante presenta un flujo amarillo y por eso es diagnosticada con vaginosis, usted nos dice que es adecuado tratarlo.

¿Cómo se debe tratar la vaginosis en la gestante? CONTESTADO: Bueno, yo te voy a hablar por mi experiencia (…) Puede ser clindamicina o puede ser, generalmente hago el tratamiento inicialmente local, yo nunca di ningún medicamento oral en el primer trimestre del embarazo ¿Cómo lo hago? El tipo local con óvulos, óvulos de clindamicina, hay óvulos de Metronidazol yo te todo ese tipo de óvulos y con eso se da el tratamiento, si ya no hay mejoría, entonces ya se pasa, pues generalmente a tratar un proceso ya como una cervicitis, entonces habrá que hospitalizar.

Habrá que dar un tratamiento antibiótico más largo, sí, de por lo menos una semana, pero inicialmente el tratamiento yo lo hago local, o sea, manteniendo la presencia de óvulos. PREGUNTADO: Qué consecuencias, doctor, causa la vaginosis frente a las membranas ovulares. CONTESTADO: La vaginosis, obviamente puede en un momento dado afectar las membranas, sí, pero generalmente esto sucede cuando las gestaciones ya están mucho más avanzadas, cuando la gestación está comenzando el cuello está totalmente cerrado, entonces la probabilidad de que Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 133 haya un proceso es menor a cuando la gestación está mucho más avanzada, en esos casos, por eso te digo, hay que de todas formas hay que tratarlas y hay que tratarla, a esta paciente yo leí la historia, se le dio tratamiento, si no estoy mal, se le dio tratamiento con óvulos de Metronidazol.

PREGUNTADO: Frente a ese manejo que se le debe dar, pues por las posibles consecuencias que pueda dar más a adelante en el embarazo, es importante hacer seguimiento y verificar la erradicación con laboratorios de esa vaginosis. CONTESTADO: Sí es correcto, es correcto, eso se debe hacer, pero vuelvo y te repito, yo veo la paciente en un día de turno, entonces yo no tengo contacto, yo no estoy haciendo un control prenatal directamente (…) PREGUNTADO: ¿Doctor el 12 de abril atiende a la gestante por presentar secreción mucosa cerosa y por presentar flujo abundante blanco grumoso usted decía ahorita que el flujo normal era el cristalino, sí en atención a esos hallazgos de su atención explíquele al despacho, por qué no da manejo para esta clase de flujos que presentaba la gestante si antes nos decía que sí se le tiene que dar manejo? CONTESTADO: Toda paciente embarazada tiene flujo, toda paciente embarazada tiene flujo, entonces nosotros tenemos que calificar y clasificar qué tipo de flujo presenta la paciente si la paciente tiene un flujo blanco grumoso como está escrito ahí, puede corresponder a una cándida, o sea un hongo.

La mayoría de las pacientes o 80% de las pacientes tienen un flujito por cándida. Es normal por su estado de embarazo, entonces generalmente en ese momento yo no le doy importancia grande a la candidata, yo le doy más importancia a valorar la paciente y a tratar de investigar¿Cómo está el líquido amniótico? ¿Cómo está el cuello?, ¿cómo está la paciente?, entonces relativamente de acuerdo a la descripción de ese flujo, si yo ya encuentro un flujo Amarillento, verdoso o mal oliente, yo ya tengo que pensar en que haya o una tricomoniasis o que haya o una gardnerella o que haya una vaginosis, pero mientras haya un flujo blanco grumoso, generalmente es un flujo que se acompaña en las pacientes que tienen hongos, entonces un óvulo de ginocanesten con eso más o menos se va a controlar la paciente, PREGUNTADO: Doctor, entonces me aclara, por favor, la paciente ese posible flujo causado por un hongo.

Entonces se podía manejar ¿Con qué medicamento? CONTESTADO: Generalmente los antimicóticos, en este caso el que nosotros utilizamos es el clotrimazol, y vuelvo y te repito, generalmente yo nunca doy tratamientos orales, Generalmente doy tratamientos locales, o sea con óvulos, porque la respuesta va a ser muy normal con estos medicamentos, o sea, no acostumbro a dar el metronidazol oral, simplemente lo doy local.

PREGUNTADO: ¿En atención a los hallazgos que usted mismo encuentra, los flujos y que posiblemente la paciente presentaba un hongo como usted lo menciona, por qué no ordenan los óvulos a la gestante? (…) CONTESTADO: A ver, yo no recuerdo en este momento la historia no recuerdo, pero lo que yo normalmente cuando encuentro este tipo de flujos, yo generalmente doy el tratamiento, pues con dependiendo de si es hongo, le doy con clotrimazol si es otro proceso lo doy con metronidazol dependiendo de lo que se encuentre.

Yo tengo que haberlo dado o tengo que verlo, pero no lo recuerdo en el momento, pero generalmente es parte del tratamiento que uno hace ahora. Eso es vuelvo y te repito, generalmente, el control prenatal se hace con los médicos hospitalarios, entonces ellos son los que están más al pie del control prenatal. Yo simplemente estoy valorando una intercurrencia porque yo no estoy a cargo del control prenatal como tal.

Yo tengo que ver otro tipo de pacientes, tengo que hacer cirugía, entonces simplemente veo la parte de la urgencia de la paciente, no sé hasta que de qué otra forma te puedo explicar. PREGUNTADO: Entonces en esa valoración solamente ordena nifedipina y progesterona a la gestante explíquenos doctor, para qué son esos medicamentos que ordena.

CONTESTADO. A ver el embarazo gemelar, es un Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 134 embarazo en el cual por tener dos fetos, la distensión uterina se aumenta, o sea, no es lo mismo tener un feto en un útero que tener dos, entonces las fibras uterinas se van a elongar.

¿Qué va a pasar con esto? Va a haber mayor facilidad de que haya una contractilidad uterina y se expulsen los fetos. Entonces la nifedipina es para relajar esa actividad uterina y el otro medicamento del otro y la progesterona es para disminuir el desprendimiento de la placenta es para también hacer relajación uterina. Son medicamentos que se utilizan para disminuir actividad uterina y para disminuir contractilidad uterina.

PREGUNTADO: Bueno, en la respuesta anterior nos manifestaba que generalmente si usted encuentra estos hallazgos, pues da tratamiento. Pero que como usted no era el médico de control, pues no lo dio teniendo en cuenta que no dio ese manejo. ¿Por qué tampoco remite a la paciente, al médico general o al médico que le hacía el control prenatal para que le suministrara ese medicamento para los hongos? CONTESTADO: Es normal que, si yo veo la paciente, ella vuelve a su parte normal y entonces allá se le dará el tratamiento.

Los médicos hospitalarios ellos ya tienen mucha experiencia en esa parte y manejan la parte. Podemos hablar en la parte más sencilla del control, en la tabla manejan ellos, entonces yo simplemente estoy haciendo el atendimiento de la parte de la urgencia o de la parte que me necesitaba, pero ellos vuelven al control prenatal y en el control prenatal se le sigue.

Ahora es en cierta forma, pues obviamente es un proceso que en el cual hay que tratarlo, sí, pero no es la urgencia que amerita, por ejemplo, con respecto a la vitalidad de los dos fetos, entonces simplemente vuelve la paciente al control prenatal y en el control natal sigue su atendimiento. PREGUNTADO: El motivo de la consulta del 12 de abril, o sea, el motivo por el que ella va, es por presentar flujo blanco grumoso.

Si usted me dice que usted tiene que atender en la consulta y solucionar el problema por el que ella acude a urgencias, ese era el problema que ella tenía. Según su nota, por qué no le da manejo a ese flujo blanco grumoso que es causado por hongos.CONTESTADO: Vuelvo y te repito la paciente, yo tengo que estar pendiente de cómo estén los fetos es la es la importancia mayor para mí ya nosotros tenemos acá un médico que se encarga de hacer el atendimiento de las otras situaciones, yo atiendo la parte urgencia, yo hago una ecografía, yo miro que el feto esté bien y luego la paciente continúa con su control prenatal.

(…) PREGUNTADO: informe al despacho si hay una correlación entre lo que se ha llamado, como el líquido blanco o grumoso con la ruptura prematura de membranas y la pérdida de los fetos. CONTESTADO: Una cosa es que se presente una infección por un flujo grumoso, pero en ningún momento dado, la ruptura de líquido es cuando normalmente las membranas se rompen y por el cuello va a emanar líquido en abundante cantidad, normalmente líquido amniótico es aproximadamente hacia el final de la gestación más o menos 1 litro, esta gestación, más o menos de 22 semanas debe tener unos 700 cm3 de líquido amniótico.

Entonces es evidente que si hay una ruptura de membranas, obviamente se va a evaluar y se va a verificar. En este caso estamos valorando, no encontré en ningún momento ruptura de membranas, estábamos valorando solamente la presencia del flujo. Entonces no, son situaciones diferentes” (Negrillas de la Sala). Caso concreto. En primer lugar, es necesario aclarar que los daños de los cuales derivan los perjuicios cuya indemnización pretenden los demandantes, consisten en la muerte de los neonatos Marlon Cortés Cardona y José Cortés Cardona y la afectación del derecho a la salud de la señora Carolina Cardona Castro.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 135 Respecto a la muerte de Marlon Cortés Cardona se encuentra registro civil de defunción que acredita que ocurrió el 13 de abril de 2012.

Por su parte, frente a la muerte de José Cortés Cardona reposa también registro civil de defunción que prueba que ocurrió el 18 de abril de 2012. Ahora bien, en cuanto a la afectación del derecho a la salud de la señora Carolina Cardona Castro se analizará de manera concomitante con el elemento imputación, el cual es el objeto del recurso de apelación. Específicamente manifiesta la parte recurrente como motivo de inconformidad con la sentencia de primera instancia que dentro del proceso se encuentra demostrado que el día 26 de septiembre de 2011 (sic) de forma aleatoria se le suministró a la señora Carolina Cardona Castro Metronidazol en el primer trimestre del embarazo, en el cual no estaba recomendado y sin contar con un diagnóstico claro, es decir, sin contar previamente con el examen de frotis vaginal.

Al respecto, es importante remitirse a la historia clínica de la señora Carolina Cardona Castro, en la que se refleja que el día 21 de octubre de 2011 consultó por infertilidad primaria, siendo valorada por especialista en ginecología, describiéndose que tiene antecedentes de legrado y biopsia de endometrio que reportó hiperplasia compleja sin atapia, se anota que la paciente refirió dolor pélvico - hipogástrico y le solicitan prueba de embarazo.

En virtud a lo anterior, el día 22 de octubre de 2011, se obtiene el resultado de la prueba de embarazo que da positivo. En este punto, aprovecha la Sala para precisar que no le asiste razón a la parte recurrente cuando indica que la prueba de embarazo ordenada se demoró un mes en realizarse, pues como se evidencia en la historia clínica, la valoración por ginecología fue el 21 de octubre de 2011 y al día siguiente la paciente obtuvo el resultado de la prueba de embarazo.

Siguiendo con el análisis de la historia clínica se encuentra que el día 24 de octubre de 2011 se obtienen resultados de varios exámenes como urocultivo (negativo a 48 horas de incubación), VDRL (no reactivo), orina (P.H 6.0, Densidad: 1025, Celular Epiteliales 2-4, Leucocitos Campo:1-2 Bacterias +, Micelios +), toxoplasma IgG ELISA, toxoplasma IgM ELISA, HIV (no reactivo), y antígeno de superficie (no reactivo).

El día 26 de octubre de 2011 consulta por presentar dolor en el abdomen inferior, le realizan examen físico y emiten un diagnóstico de embarazo de + de 6 semanas, infección de vías urinarias, y establecen como plan: educación sobre Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 136 signos de alteración, se anota que ya tiene urocultivo paraclínico del embarazo y se solicita ecografía. Ese mismo día, 26 de octubre de 2011 le realizan examen de orina (P.H 6.0, Densidad: 1020, Células Epiteliales 1-2, Leucocitos Campo: 1-2, Moco +, Bacterias +) y vuelve a ser valorada anotándose los resultados de dicho examen de orina y los resultados de ecografía, se interroga una enfermedad pélvica inflamatoria, se anota que presenta flujo vaginal abundante, de color amarillo y sin mal olor, razón por la cual le ordenan Metronidazol óvulos e Ibuprofeno, frotis vaginal y citología. Se debe aclarar que la parte recurrente se equivoca al indicar que dicha valoración fue el día 26 de septiembre de 2011, pues de la historia clínica se deduce que la atención donde se halló por primera vez flujo vaginal abundante y de color amarillo fue el 26 de octubre de 2011, aunado a que en dicha atención se hace referencia a los resultados del examen de orina que se le realizó ese mismo día. En relación con lo anterior también se tiene que se allegó dictamen pericial elaborado por el médico ginecólogo Dairo Gutiérrez Cuello, quien manifiesta que el uso del Metronidazol en el primer trimestre del embarazo no es el adecuado, por estar considerado como categoría B por la FDA, indicando que existen otras alternativas como la Clindamicina en caso de ser Gardnerella o Tricomona y el Clotrimazol en caso de ser cándida, pero que en este caso no se hizo con base en frotis, sino de manera aleatoria.

Sin embargo, en la contradicción del dictamen pericial, el perito aclara que el Metronidazol sí se puede usar en el primer trimestre de embarazo, pero como segunda línea, porque considera que la primera línea es la Clindamicina. Indica que ambos medicamentos tienen los mismos fines, pero que la consideración de no utilización es porque no existe evidencia científica o no se ha probado el beneficio para el feto en el primer trimestre, es decir, no se ha probado que sea Teratogénico, pero tampoco que sea bueno y que, por lo tanto, se debe evitar.

Recalca que él nunca mencionó que el Metronidazol esté proscrito para utilizarse en el primer trimestre de embarazo, sino que es categoría B según la FDA, y que, por lo tanto, si es posible se deben usar otras opciones. Ahora bien, con la objeción al dictamen pericial se allegó un estudio129 sobre el empleo de Metronidazol durante el primer trimestre del embarazo del año 2002, realizado por Ralph Parrado para la revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología en el que se concluye que la administración de Metronidazol durante el primer trimestre de embarazo no se relaciona clínicamente con un mayor riesgo de alteraciones congénitas. 129 SAMAI índice 000011- One Drive MEMORIALES 03122020DocumentosSustentanObjeciónESELaMisericordiaDeCalarcá Págs 56- 61 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 137 Así mismo, se allegó un dictamen pericial elaborado por el médico especialista en ginecobstetricia y medicina fetal- perinatología Ángel Eduardo Luna Moreno, quien manifiesta que el uso de antibióticos para la vaginosis como el Metronidazol en ningún momento se considera como factor que aumente un parto prematuro o un aborto y que varias escuelas aceptan su uso en el primer trimestre de embarazo.

Hace referencia a un estudio de “Cochrane Database of Systematic Reviews” sobre “Antibióticos para el tratamiento de la vaginosis bacteriana en el embarazo”, en el que se concluye que el uso de antibióticos puede erradicar la vaginosis bacteriana en el embarazo, pero no reduce significativamente el riesgo de parto prematuro. Ahora bien, se encuentra que según la Guía 3 para la detección temprana de alteraciones del embarazo del Ministerio de la Protección Social del año 2007130, para el tratamiento de la vaginosis bacteriana se utiliza el Metronidazol 250 mg tres veces al día por siete días, es decir, que en principio no está contraindicado como un medicamento para suministrar a las gestantes.

De lo anterior, se puede concluir, que: - Si bien el Metronidazol es catalogado como categoría B por la FDA, es decir, que no hay evidencia científica de que sea Teratogénico o que genere alteraciones congénitas del feto, lo cierto es que no se encuentra proscrito para ser suministrado durante el primer trimestre de embarazo, es más algunas escuelas aceptan su uso durante el mismo. - La guía 3 para la detección temprana de alteraciones del embarazo del Ministerio de la Protección Social hace referencia al Metronidazol como medicamento para el tratamiento de la vaginosis bacteriana durante el embarazo. - Existen estudios que concluyen que el uso de antibióticos como el Metronidazol, si bien es efectivo para eliminar la vaginosis bacteriana en el embarazo, no reduce significativamente el riesgo de parto prematuro. - Si bien el Metronidazol pudo o no estar relacionado con la producción de malformaciones genéticas, lo cual no se encuentra probado según la FDA e incluso algunos estudios sugieren que no tiene relación, lo cierto es que en este caso la causa de los daños, según lo indicado en la demanda, es el parto prematuro que tuvo la señora Cardona Castro y, según los estudios allegados con la objeción al dictamen no existe relación entre el uso del Metronidazol y el aumento del riesgo de parto prematuro, por el contrario, se evidencia que ayuda a combatir la vaginosis bacteriana. 130 SAMAI índice 000011- One Drive MEMORIALES. 20210521RespuestaRequerimiento Pág. 146 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 138 Ahora bien, en cuanto a que se ordenó el Metronidazol óvulos sin contar previamente con el examen de frotis vaginal, al respecto se encuentra que, tal como lo indica la recurrente, con anterioridad al 26 de octubre de 2011 no se evidencia dentro de la historia clínica un examen de frotis vaginal, sin embargo, en esa misma valoración, el médico lo ordena y los resultados se obtienen el 02 de noviembre de 2011, en el que se hallan PMN polimorfonucleares x cm 1000 Moderado.

Debe indicarse que en el proceso no se encuentra ninguna prueba que establezca que debía realizarse dicho examen con anterioridad a la orden del medicamento antes referido, pues lo que dice el perito médico ginecólogo Dairo Gutiérrez Cuello es que el frotis vaginal se debe hacer cuando hay manifestaciones clínicas de vaginitis o vaginosis, pero nunca indica que dicho examen debe hacerse previo a la orden del antibiótico.

Además, se encuentra que según la Guía 3 para la detección temprana de alteraciones del embarazo del Ministerio de la Protección Social del año 2007, el frotis vaginal es un examen obligatorio de control prenatal, pero a partir de la semana 12 a la 16, debiéndose tener en cuenta que el 26 de octubre de 2011 la paciente tenía solo 4 semanas de embarazo.

En otras palabras, no existe prueba alguna que establezca que ante la presencia de signos clínicos de vaginosis no se pueda ordenar el medicamento para ir dando tratamiento a lo que refleja la paciente, y a su vez ordenar el frotis vaginal para obtener una confirmación del cuadro clínico que presenta. Y es que precisamente el médico tratante en la atención del 26 de octubre de 2011 evidenció flujo vaginal abundante, amarillo, sin mal olor, aunado a que la paciente contaba con un examen de orina que reportaba la presencia de micelios y células epiteliales, que según lo dicho por el perito Ángel Eduardo Luna Moreno corresponde a hongos, razón por la cual de manera concomitante solicitó el frotis vaginal y ordenó inicio de Metronidazol óvulos para ir cubriendo lo que reflejaba clínicamente la paciente.

Así pues, lo relacionado con estas inconformidades planteadas en el recurso de apelación no tienen vocación de prosperidad. De otro lado, en cuanto a la falta de seguimiento de la infección de vías urinarias y vaginosis, se encuentra, tal como se estableció con anterioridad, que el día 26 de octubre de 2011 la paciente consultó por presentar dolor en abdomen inferior, siendo atendida por un médico especialista en ginecología quien emite una impresión diagnóstica de infección de vías urinarias, se solicita ecografía y se indica que la paciente ya tenía urocultivo paraclínico del embarazo.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 139 En efecto, debe tenerse en cuenta que la paciente tenía resultados del 24 de octubre de 2011, es decir, dos días antes, de un examen de orina con bacteria + que, según lo indicado por el médico especialista en ginecología Ángel Eduardo Luna Moreno, cuando se anota una sola cruz corresponde a que son bacterias escasas que por sí solas no reflejan un proceso infeccioso, aunado a que el urocultivo resultó negativo a las 48 horas de incubación. En todo caso, ese mismo día de la valoración se le practica examen de orina con bacterias +, es decir, seguían siendo escasas, según lo probado en el proceso.

Lo anterior, permite concluir que con todos los exámenes paraclínicos que tenía la paciente y que además fueron anotados por el médico tratante en la respectiva valoración, podía inferirse que no reflejaba una infección urinaria porque las bacterias eran escasas y el urocultivo era negativo, pero el examen de orina sí evidenciada la presencia de micelios (hongos) y células epiteliales, aunado a los signos clínicos como la presencia de flujo abundante, amarillo, sin mal olor, con fundamento en los cuales se ordenó el Metronidazol óvulos y se solicitó el frotis vaginal, tal como lo concluye el perito especialista en ginecología Ángel Eduardo Luna Moreno en sus respuestas dadas en la contradicción del dictamen pericial.

El 02 de noviembre de 2011 se obtiene el informe de flujo vaginal, con PMN polimorfonucleares moderados, que según lo probado en el proceso son células de respuesta a una infección bacteriana vaginal cuyo tratamiento, como quedó explicado con anterioridad será con antibióticos como el Metronidazol que le ordenó el médico tratante. Luego, el 18 de noviembre de 2011 se da inicio al control prenatal y se anota que la paciente presenta disuria y poliuria, dolor pélvico moderado, flujo amarillo fétido que causa prurito, y que niega pérdidas vaginales, con lo anterior se emite una impresión diagnóstica de embarazo de 9.1 semanas, infección de vías urinarias, vaginosis, y se califica como embarazo de alto riesgo.

Como plan se ordenan micronutrientes, cefalexina, clotrimazol crema vaginal, y se solicita urocultivo y frotis vaginal post tratamiento, se direcciona a vacunación y curso psicoprofiláctico. Debe indicarse que, quedó acreditado, que la disuria y poliuria, son signos clínicos de infección urinaria y el flujo amarillo fétido que causa priurito de infección vaginal, así mismo que tanto la Cefalexina como el Clotrimazol crema vaginal son medicamentos adecuados para el tratamiento de las mismas.

Igualmente, se encuentra que las ordenes de urocultivo y frotis vaginal post tratamiento también resultan pertinentes, sin embargo, como lo manifiesta la recurrente no se observa dentro de la historia clínica la realización de dichos exámenes ni los resultados de los mismos. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 140 Ahora, si bien es cierto la Guía 3 para la detección temprana de alteraciones del embarazo del Ministerio de la Protección Social del año 2007 establece que el prestador debe brindar una atención integral y completa, y que mientras sea posible, cualquier prueba requerida debería realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo posible el mismo día que la mujer tiene la consulta.131 También lo es que en el proceso no existe prueba alguna de que la institución prestadora de salud, en este caso, el Hospital La Misericordia de Calarcá haya negado el acceso a dichos exámenes.

En otras palabras, no se acredita alguna gestión por parte de la señora Carolina Cardona Castro para la realización de los exámenes ordenados por el médico tratante y que haya obtenido una respuesta negativa por parte de la entidad de mandada. En efecto, el artículo 160 de la Ley 100 de 1993 establece que son deberes de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, procurar el cuidado integral de su salud y cumplir con las instrucciones de las instituciones y profesionales que prestan atención en salud, entre otras.

En ese sentido, si se pretende imputar a la entidad una negligencia en la prestación del servicio por la no realización de exámenes ordenados por el médico, debe acreditarse esa diligencia en la gestión de los mismos por parte de la usuaria que en este caso es la demandante y además la negativa o la renuencia de la entidad prestadora en garantizar el acceso a los mismos.

Ahora bien, la profesora Lilian C. San Martín Neira en su libro “La carga del perjudicado de evitar o mitigar el daño” destaca lo siguiente: “(…) Apoyándonos en la doctrina civil, “podemos definir diligencia como: “adecuado empleo de las energías y los medios útiles a la realización de un determinado fin. Según los diversos fines a que se dirija el esfuerzo en que se identifica, la diligencia puede exigir la aplicación de facultades volitivas, el recurrir a instrumentos materiales idóneos, la observancia de principios técnicos y preceptos jurídicos.

(…) En el ámbito jurídico, tanto en el lenguaje técnico de los jurisconsultos como en aquel de los escritores literarios, la expresión diligentia fue empleada principalmente para designar la cuidadosa, atenta y previsora conducta de quien gestiona intereses ajenos y de quien debe cumplir una obligación (…) la diligencia no era vista solo como un deber para con los demás sino también para consigo mismo.

(:..) La conducta opuesta a la diligentia es la neglegentia. Ésta consiste precisamente en la omisión de las actividades que el sujeto estaba llamado a observar en cumplimiento de su deber de diligencia. A su vez, existe una estrecha relación 131 SAMAI índice 000011- One Drive MEMORIALES. 20210521RespuestaRequerimiento Págs 135 y 136 Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 141 entre neglegentia y culpa, tanto así que esta última es usualmente definida por la doctrina como “la falta de la diligencia debida”.

(…) Pomponius 8 ad q.muc. Quod quies ex culpa sua damnum sentit, non intellegitur damnum sentiré. (No se entiende que el que sufre un daño por su culpa sufre daño). Este pasaje, proveniente de los Comentarios a Quinto Mucio de POMPONIO históricamente ha tenido gran importancia pues en torno de él se elaboró toda la doctrina de la llamada “culpa de la víctima”.

(:..) El jurista usa el vocablo culpa para describir la conducta de alguien que con la propia actitud ha acarreado daño a sí mismo, aduciendo la culpa para negarle el resarcimiento. (:..)En ambos pasajes la culpa del perjudicado es suficiente para adscribir a su propio patrimonio las consecuencias dañinas de su hecho; por consiguiente, la privación del resarcimiento proviene del hecho de que el perjudicado ha actuado con culpa.

(…)” En tal Contexto se inserta el llamado “deber de evitar el daño”. En efecto una de las razones que autorizan la exclusión de un determinado daño del quantum responseatur era que la víctima, si se hubiera comportado como lo hubiera hecho el diligens pater familias, hubiera podido evitar dicho daño,”132 (se resalta) En ese sentido, existe un deber de las personas de evitar los daños, el cual se realiza empleando la diligencia debida en su actuar y gestionando sus propios intereses.

Aunado a lo anterior, se observa que en las siguientes atenciones médicas, estas son, los días 28 de noviembre, 30 de noviembre, 01 de diciembre, 09 de diciembre, 12 de diciembre, 14 de diciembre, 28 de diciembre de 2011, 25 de enero de 2012, y 30 de enero de 2012, la señora Carolina Cardona no volvió a manifestar síntomas como poliuria, disuria, flujo abundante, amarillo, fétido, y priurito, es más en la atención del 14 de diciembre de 2011 expresamente se consignó que no refería síntomas urinarios.

Si bien se evidencia que refería presentar con flujo vaginal de color café achocolatado y vómito, dichos síntomas fueron asociados a una amenaza de aborto, razón por la cual se le ordenaron medicamentos como Metroclopramia, progesterona, hiosina butil bromuro, que según quedó acreditado en el proceso dichos medicamentos sirven para controlar el vómito y para evitar el adelgazamiento del cuello uterino e inhibir las contracciones uterinas.

Igualmente, se evidencia que el 13 de diciembre de 2011 obtuvo resultados de un examen de flujo vaginal con polimorfonucleares escasos, por lo tanto, teniendo en cuenta que, el 02 de noviembre de 2013 los polimorfonucleares eran moderados, puede inferirse que se redujeron las células que responden a la 132 LA CARGA DEL PERJUDICADO DE EVITAR O MITIGAR EL DAÑO. Estudio Histórico- comparado.

Profesora Lilian C. San Martín Neira. Universidad Externado de Colombia. Edición 2012. Pág., 65, 75, 76 84, 85. Ver las referencias doctrinales a las que hace referencia en las páginas indicadas. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 142 inflamación, es decir, que el tratamiento ordenado por el médico tratante arrojó resultados positivos.

Además, se reitera, como lo menciona el médico especialista en ginecobstetricia y medicina fetal- perinatología Ángel Eduardo Luna Moreno, para esa fecha la paciente se encontraba asintomática, sin evidenciarse signos de infección urinaria o vaginal. El día 29 de febrero de 2012 la paciente vuelve a presentar flujo vaginal de aspecto amarillento, no fétido y no refiere otro síntoma, por lo que el médico tratante emite la impresión diagnóstica de vaginosis, ordena frotis vaginal, y remite al médico especialista en ginecología. En este punto, considera importante la Sala hacer referencia a las siguientes manifestaciones realizadas por el testigo médico ginecólogo Harold Enrique Bolaños, pues cuando la apoderada de la parte demandante le pregunta que por qué en la atención del 01 de marzo de 2012 sabiendo que el día anterior el médico la estaba remitiendo por un flujo amarillo y por una vaginosis, por qué no le da manejo y no menciona esa vaginosis que presentaba la gestante, a lo que él responde que esa parte de la historia clínica no la revisó, evidenciándose que tampoco le ponen de presente el documento que reposaba en el expediente.

Luego, le preguntan que una vaginosis cómo debe ser tratada, indicando que una vaginosis debe ser demostrada con examen físico, con frotis vaginal, además manifiesta que antes de que salga el resultado del examen paraclínico debe ir siendo tratada para que disminuya su proceso con Clindamicina o Metronidazol óvulos. Si bien se observa que ni en la atención del 29 de febrero ni en la del 01 de marzo de 2012 se le ordena algún medicamento para tratar la vaginosis, lo cierto es que dicha situación no puede analizarse de manera aislada, se encuentra que la médica general del control prenatal ante la presencia de flujo amarillo da una impresión diagnóstica de Vaginosis y no solo solicitó frotis vaginal, sino que remitió al especialista en ginecología, debiéndose aclarar que en la atención del 01 de marzo de 2012 se anota que la paciente no presentaba sangrado, disuria, poliuria o polaquiuria, ni tampoco se volvió a reportar el flujo vaginal amarillento que mencionó la paciente en la atención anterior.

Además, en la atención médica del 28 de marzo de 2012, es decir, al mes siguiente tampoco se describe de manera subjetiva u objetiva algún síntoma o signo de infección urinaria o vaginal. Así mismo, se reitera que en el proceso tampoco se acreditó gestión alguna de la demandante para la realización del frotis vaginal que le ordenó la médica tratante, ni tampoco la renuencia o negativa del acceso al servicio.

En adelante, la paciente consulta y es valorada y tratada por un diagnóstico de ruptura de membranas que será objeto de valoración con posterioridad. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 143 Así pues, no evidencia la Sala que haya existido una falta de seguimiento de la infección de vías urinarias y vaginosis por parte de la E.S.E Hospital La Misericordia de Calarcá, por el contrario, se observa que desde el inicio de las atenciones fue acompañada no solo por médicos generales, sino por médicos especialistas que se fueron guiados por la clínica y por los exámenes paraclínicos de la paciente.

Así mismo, debe tenerse en cuenta que, como quedó probado en el proceso, el solo hecho de presentar un embarazo gemelar monocorial biamniotico, un legrado anterior, una amenaza de aborto, ya es un embarazo de alto riesgo con alta probabilidad de parto pretérmino o ruptura de membranas, es decir, la paciente presentaba múltiples factores de riesgo, por lo tanto, no necesariamente la causa del parto prematuro estuvo relacionada con alguna infección vaginal o urinaria, lo cual tampoco se probó, por el contrario se acredita que los médicos tratantes le hicieron el seguimiento correspondiente.

En ese orden de ideas, pese a que el perito Dairo Gutiérrez Cuello indica que existió un indebido seguimiento y tratamiento de infecciones vaginales y urinarias, evidencia la Sala que omitió valorar muchas de las anotaciones y registros de la historia clínica, tal como quedó expuesto con anterioridad. Por lo tanto, se concluye que este cargo tampoco prospera.

De otro lado indica la recurrente, que la E.S.E Hospital La Misericordia de Calarcá omitió haber formulado un plan integral para el manejo del embarazo gemelar monocorial biamniotico de la demandante y la atención por especialista en ginecología que, aduce, debía hacerse cada 15 días. Se tiene que en el dictamen elaborado por el médico ginecólogo Dairo Gutiérrez Cuello se indica que no considera adecuada la atención dada a la paciente, debido a que inicialmente se debió remitir en la primera consulta al especialista ginecólogo y posteriormente el seguimiento se debió hacer cada 15 días por la cronicidad por parte Por su parte en el dictamen realizado por el médico especialista en ginecobstetricia y medicina fetal- perinatología Ángel Eduardo Luna Moreno se señala que para la atención de un embarazo gemelar esta paciente tuvo oportunidad en la atención tanto por medico gineco-obstetra, médico general, paraclínicos del control prenatal, ajustados a la norma vigente para el tiempo que se dio el control prenatal y el nivel de complejidad pues contó con la evaluación de ginecología desde su primer trimestre, estudios paraclínicos desde su inicio del control prenatal, citas regulares por médico general, citas de control prenatal etc.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 144 Revisados los documentos que soportan el primer dictamen pericial se encuentra el denominado “Diagnóstico Prenatal” “Complicaciones del embarazo general monocorial: claves para el diagnóstico y tratamiento” cuyos autores son Javier Urbano Ortiz, Josep Maria Martinez, Elisenda Eixarcha, Fátima Crispi, Bienvenido Puerto a y Eduard Gratacós, se encuentra que en él se indica que el seguimiento de los embarazos monocoriales debe hacerse en intervalos de 2 semanas para poder detectar lo antes posible el Síndrome de Transfusión Feto Fetal, pero no indica que deba ser por especialista en ginecología como lo afirma el perito.

Aunado a ello la Guía 3 para la detección temprana de alteraciones del embarazo del Ministerio de la Protección Social del año 2007 establece: “8.3 Consultas de seguimiento y control Es el conjunto de actividades realizadas por el médico o el profesional de enfermería en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación [A, Nivel de evidencia1a] (35).

Se debe garantizar la prestación de este servicio por un grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser mínimo de 20 minutos. La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la semana 40 [D,4] (36). Los controles prenatales durante el último mes de gestación (semanas 36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico.

Asimismo, el profesional de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la gestante en la cual identifique factores de riesgo biosicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestación, durante la anamnesis, el examen físico o la revisión de los paraclínicos para su adecuado y oportuno manejo. (…)” (Se resalta en negrita) A partir de la historia clínica se evidencia las siguientes atenciones y controles: FECHA SERVICIO DÍAS TRANSCURRIDOS ENTRE SERVICIOS 21 de octubre de 2011 Ginecología 26 de octubre Ginecología 5 días 26 de octubre Médico General 0 días 18 de noviembre Medico general 23 días 28 de noviembre Médico General 10 días 30 de noviembre Médico General 2 días 01 de diciembre Ginecología 1 día 12 de diciembre Médico General 11 días 14 de diciembre Médico General 2 días 28 de diciembre Ginecología 14 días 25 de enero Ginecología 28 días 30 de enero Médico General 5 días 29 de febrero Médico General 30 días Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 145 01 de marzo Ginecología 1 día 28 de marzo Médico General 27 días 02 de abril Médico General y Ginecología 5 días 09 de abril Médico General y Ginecología 7 días 12 de abril Ginecología 3 días 13 de abril Médico General 1 día En ese orden de ideas, si bien existieron periodos en los que se superaron los 15 días, lo cierto es que se cumplieron con los parámetros establecidos en el protocolo para la detección temprana de alteraciones del embarazo elaborado por el Ministerio de La Protección Social que son igualmente aplicables, máxime cuando se evidencia que la paciente fue valorada siempre por médicos generales y en múltiples oportunidades por especialistas en ginecología, Además de lo anterior, se observa la realización de exámenes paraclínicos y ecografías.

De otro lado, también se observa que a la paciente en los controles prenatales se le educó sobre el plan de seguimiento del embarazo, vacunación y curso profiláctico, y siempre estuvo orientada por profesionales de la salud. Así pues, considera la Sala que este cargo tampoco tiene vocación de prosperidad. De otro lado, discute la recurrente la decisión de primera instancia relacionada con las consideraciones frente a las fallas del servicio consistente en haber ignorado el diagnóstico de ruptura prematura de membranas y haber ordenado el egreso y manejo ambulatorio.

Revisada la historia clínica se tiene que el día 02 de abril de 2012 la señora Carolina Cardona Castro acude al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital La Misericordia de Calarcá manifestando que está expulsando líquido, por lo que el ginecólogo y obstetra de turno emite una impresión diagnóstica de ruptura prematura de membranas sin ninguna otra especificación y ordena remitir a III nivel de atención. La paciente es remitida a la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S, encontrándose en la historia clínica de dicha entidad que el 02 de abril de 2012 es valorada por el Ginecólogo y obstetra Carlos Arturo Lara García, anotándose que la ecografía obstétrica muestra un embarazo gemelar monocorial biamniótico con adecuado índice de líquido amniótico ILA, con cuadro hemático normal y PCR negativa, y en el tacto vaginal se evidencia membranas rotas salida de líquido claro, razón por la cual se indica maduración pulmonar y uteroinhibición, se le explica a la paciente la condición clínica y el pronóstico fetal, se hospitaliza.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 146 El 03 de abril de 2012 vuelve a ser valorada por médico general y luego por médico ginecólogo obstetra quien no evidencia sangrado, indica que la ecografía muestra un índice de líquido amniótico normal y bienestar fetal, en el momento de la valoración se encuentra sin actividad uterina, buen estado general, asintomática, refiere salida escasa de líquido por la vagina y movimientos fetales presentes.

Continua con diagnóstico clínico de ruptura prematura de membranas, por lo que ordena continuar con uteroinhibición, dos dosis de maduración pulmonar, reposo absoluto y hospitalizar en piso. Indica que no es urgencia desembarazar y que se intentará complementar la maduración pulmonar, que el pronóstico fetal es reservado por la edad gestacional.

Ese mismo día es valorada por médico general quien anota que presenta evolución satisfactoria con respuesta a uteroinhibición, que no hay signos de salida de líquido amniótico, pues se encuentra paño seco en el momento. Expresa que la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, sin actividad uterina en 10 minutos. El mismo 03 de abril de 2012 vuelve a ser valorada por ginecólogo obstetra quien ordena un plan manejo expectante, antibiótico profiláctico y maduración pulmonar.

Dice que presenta una evolución estable y que debe completar esquema de maduración pulmonar. Señala que se observa buen estado general, sin actividad uterina y con cuadro hemático normal. Se anota que la paciente no refiere síntomas en el momento y que en la tarde no evidencia salida de líquido. Al día siguiente, esto es, el 04 de abril de 2012 es valorada por ginecólogo quien ordena terminar maduración pulmonar, anota que la ecografía para descartar ruptura prematura de membranas por buen índice de líquido amniótico, se anota que la paciente refiere estar asintomática.

El día 05 de abril de 2012 se anota que la paciente es valorada por ginecólogo obstetra quien considera que, por estar asintomática, sin amenorrea, con eco obstétrica normal, con índice de líquido amniótico normales, ameritaba egreso hospitalario y tratamiento ambulatorio con cefalexina-nifedipino, recomendaciones, signos de alarma, control ambulatorio con nueva ecografía con control del índice de líquido amniótico.

Teniendo en cuenta lo anterior, no es cierto que se haya ignorado el diagnóstico de ruptura prematura de membrana, por el contrario, se observa que en primer lugar la E.S.E. Hospital la Misericordia de Calarcá al evidenciar salida de líquido por la vagina lo que hizo de manera inmediata fue remitir a nivel III de atención, lo cual, tal como lo expusieron los peritos fue una conducta adecuada pues era necesario, en caso de un parto prematuro, contar con Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, servicio con el que no contaba la E.S.E. La Misericordia de Calarcá. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 147 Ahora bien, en la Clínica Dumian Medical S.A.S, se encuentra que el médico tratante al evidenciar salida de líquido realiza tacto vaginal, lo cual, tal como lo afirma el perito Dairo Gutiérrez Cuello, es precisamente el primer paso para verificar la ruptura de membranas, evidenciando cuello permeable (un dedo) y membrana rota con salida de líquido.

En ese sentido, se encuentra que los médicos sí evidenciaron que la membrana estaba rota, pero entonces consideraron iniciar maduración pulmonar y uteroinhibición, pues los fetos estaban muy inmaduros y según lo que se acredita a través de los dictámenes periciales y la prueba testimonial es que esta era la conducta adecuada, porque si no había actividad uterina, lo prudente era no desembarazar a la paciente para lograr finalizar la maduración pulmonar de los fetos y así ganar tiempo.

En efecto, obsérvese lo dicho por el médico ginecólogo Dairo Gutiérrez Cuello: “, normalmente se debe tratar de llevar el paciente a un poquito más de edad estacional y podemos intentar un manejo conservador, consiste precisamente en darle antibiótico a la paciente Hospitalizarla hacerles perfiles biofísicos de manera cada 48 horas aproximadamente.

Hasta que el paciente tenga manifestaciones de una corioamnionitis tratar de llevar lo al máximo tiempo posible, si no es posible, pues tengo que interrumpir el embarazo de inmediato. ¿Cuándo no es posible?, cuando da datos de infección, cuando da fiebre, taquicardia materna, taquicardia fetal.” Es por eso que los médicos tratantes realizaron un manejo expectante, de reposo absoluto y de seguimiento a través de vigilancia de los signos clínicos como la salida de líquido y en general el estado físico de la señora Cardona Castro, se ordenaron ecografías que reflejaban que el líquido amniótico estaba normal y que existía bienestar fetal.

Ahora bien, la paciente estuvo 3 días hospitalizada, se le hizo el seguimiento antes referido, encontrándose que la justificación para dar manejo ambulatorio133 a la paciente fue que se encontraba asintomática, hidratada, afebril, sin dificultad respiratoria, con abdomen blando depresible, sin actividad uterina, signos vitales estables, sin amniorrea, es decir, sin salida de líquido 133 Sobre la posibilidad de dar manejo ambulatorio ane un diagnóstico de ruptura prematura de membranas se encuentra la siguiente literatura.

Manejo médico expectante ambulatorio de pacientes con ruptura prematura de membranas. Experiencia de la Unidad de Medicina Materno Fetal de la Clínica Reina Sofía. Mónica Andrea Beltrán Avendaño, MD* Mario Alonso Rebolledo Ardila, MD** Adriana Garavito, MD** ¶ Mauricio Herrera Méndez. “Objetivo: Describir el manejo médico expectante ambulatorio en pacientes con ruptura prematura de membranas (RPM) entre las semanas 24 y 34 de edad gestacional.

(…)“El manejo médico expectante ambulatorio es una opción adecuada para pacientes seleccionadas”. file:///C:/Users/lauri/Downloads/mbarragan216,+Gestor_a+de+la+revista,+MANEJO+MEDICO+EXPECTANTE+AMBULATORIO+D E+PACIENTES+CON+RUPTURA+PREMATURA+DE+MEMBRANAS%20(1).pdf PROTOCOLO: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO Y PRETÉRMINO. Hospital Clínic Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona.

(…)En algunos casos seleccionados de RPM estables y en función de variables clínicas (hidrorrea clara sin dinámica uterina, cumplimiento por parte de la paciente), analíticas (PCR, leucocitos normales al alta) y ecográficas (columna máxima > 2 cm, presentación fetal y longitud cervical estables) se podrá optar por un manejo ambulatorio a partir del 3º d del ingreso.

En el resto de casos (ej, anhidramnios, metrorragia, caput en la presentación…) se individualizará el momento del alta en consenso con Unidad de Prematuridad. Se confirmará la estabilidad analítica y ecográfica de la paciente antes del alta. https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/02/rotura-prematura-de-membranas-hcp-hsjd.pdf Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 148 amniótico por la vagina lo cual verificaron con un paño que le colocaron a la paciente y se encontraba seco y subjetivamente tampoco refería salida de líquido, con ecografía que reflejaba el índice de líquido amniótico en valores normales, Feto 1: 9.2 cm y Feto 2: 11.3 cm) por lo tanto, se dio salida con medicamentos, signos de alarma, solicitud de ecografía y control con resultados.

Se debe indicar que el perito Dairo Gutiérrez Cuello indicó que esos valores de índice de líquido amniótico eran normales. En ese sentido, si bien es cierto los médicos tratantes no utilizaron los métodos que menciona el perito Dairo Gutiérrez Cuello como el test de helecho, entre otros, se tiene que desde el inicio diagnosticaron la ruptura prematura de membranas, le dieron el manejo antes referido, y le dieron salida por observar bienestar de la paciente sin signos o síntomas de corioamnionitis y bienestar de los fetos y al tener un índice líquido amniótico normal, sin evidenciar nuevas salidas de líquido por vagina.

Luego, el día 09 de abril de 2012, en el Hospital La Misericordia de Calarcá recibe atención médica con reporte de ecografía que muestra índice de líquido amniótico de 5 CM, embarazo gemelar de 27.3 semanas, oligoamnios leve, se anota que la paciente refiere salida ocasional de líquido escaso por la vagina transparente. En el examen físico se describe se palpan membranas integras, pero adheridas, y que no hay evidencia de amenorrea, lo que podría indicar amenaza de parto pretérmino, por lo que se solicita valoración por el ginecólogo obstetra de turno para confirmar diagnóstico de ruptura antes de iniciar proceso de remisión. Ese mismo día es valorada por médico ginecólogo y obstetra, quien anota que la paciente niega actividad uterina, sin ningún síntoma, que realiza ecografía obstétrica y biometría para ambos fetos, con índice de líquido amniótico de 4.5 para cada uno de los sacos, realiza cervicometria transvaginal, evidencia bienestar fetal con líquido normal para un gemelar, y que teniendo en cuenta que no hay actividad uterina considera hacer manejo ambulatorio con nifedipina (ya hicieron maduración pulmonar) y caproato hidroprogesterona y solicita ecografía de nivel iii y control con resultados.

Luego, el día 12 de abril de 2014 es valorada por ginecólogo en esa misma E.S.E, anotándose que se realiza especuloscopia, sin registrar salida de líquido amniótico, pero se evidencia abundante flujo blanco grumoso, no se informa ruptura de membranas. Se emite diagnóstico de bienestar materno fetal y se ordena Nifedipino y Progesterona.

Al día siguiente, esto es, el 13 de abril de 2023 consulta en el servicio de urgencias del Hospital La Misericordia de Calarcá por presentar muchos dolores, tipo contracción uterina que han aumentado de frecuencia e intensidad, Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 149 asociada a salida de líquido con sangre.

En el examen físico se percibe actividad uterina, cuello intermedio blando, borramiento 90%, dilatación 3 centímetros, se anota que se palpan membranas íntegras que abomban al rechazar presentación, pero no hay amniorrea clara, anotándose que ello impresiona una ruptura alta. Por lo anterior, emiten un diagnóstico de trabajo de parto pretérmino con ruptura de membrana alta.

Como plan de manejo se ordena remitir a un tercer nivel que cuente con UCI neonatal. Ahora, de acuerdo a lo probado en el proceso el líquido amniótico en embarazo gemelar biamniótico se puede establecer a través de dos métodos: i) el de índice de líquido amniótico que es normal si es mayor a 8 cm y; ii) el de mayor columna vertical que es normal si es mayor a 2.5 cm.

Lo anterior, según lo indicado por el perito Ángel Eduardo Luna Moreno. Si se observa las atenciones del 09 de abril de 2012 en la primera ecografía se indicó en 5 CM el líquido amniótico, luego se estableció en 4.5 CM para cada uno de los sacos, el perito señaló que, si el médico tratante consideró que era un valor normal para un embarazo gemelar, muy probablemente el método que utilizó fue el de mayor columna vertical donde el valor es normal si es mayor a 2.5 CM Igualmente, el perito Dairo Gutiérrez Cuello, dice que se imagina que cuando dicen que el líquido de 4.5 cm es normal, es porque están hablando del método de saco mayor.

Sin embargo, llama la atención de la Sala que en la historia clínica cuando se hace referencia a los valores de líquido amniótico se consigna es en términos del índice de líquido amniótico y no de mayor columna vertical. Además, el perito indica que pasar en un mismo día de 5.0 cm a 4.5 cm era una disminución sustancial que debía ser vigilada y no dar manejo ambulatorio.

En ese sentido, a pesar de la duda que existe frente al método con el cual determinaron los valores del líquido amniótico, encuentra la Sala que aun cuando a partir de ello se estableciera que existió una falla del servicio al darle salida a la paciente y no vigilarla en el hospital, lo cierto es que no existe prueba alguna que permita establecer que si la hubieran dejado hospitalizada el parto prematuro no hubiera ocurrido, y los neonatos no hubieran fallecido, máxime si se tiene en cuenta los antecedentes que presentaba la paciente y los factores de riesgo asociados al embarazo gemelar monocorial biamniótico.

En otras palabras, no existe prueba de la relación de causalidad entre haberle dado un manejo ambulatorio en la atención del 09 de abril de 2012 en la E.S.E. Hospital La Misericordia de Calarcá y los daños cuya indemnización pretenden los demandantes. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 150 Por lo anterior, este cargo no está llamado a prosperar.

Finalmente indica la parte recurrente que existió demora en el suministro del surfactante a los neonatos y un descuido en el cuidado y manejo del tubo orotraqueal. Revisada la historia clínica se encuentra que el día 13 de abril de 2012 la señora Carolina Cardona Castro es recibida en la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, allí se hospitaliza, se aplica bolo de 1000cc de Hartman, se solicita paraclínicos para descartar infección, uteroinhibición, antibiótico profiláctico, es valorada por el ginecólogo quien ordena prepararla para cirugía- cesárea.

El 13 de abril de 2012 a las 7:50 se le realiza cesárea describiéndose en los hallazgos que encuentran un primer feto cefálico sin líquido, masculino APGAR 7-10, una segunda bolsa con líquido claro sin grumos de la cual se extrae un producto masculino APGAR 7- 10, y placenta única. La cirugía finaliza sin complicaciones. La señora Carolina Cardona Castro continúa hospitalizada para manejo post operatorio, con vigilancia y manejo del dolor, evolucionando adecuadamente, con sangrado escaso, hemodinámicamente estable, sin signos de irritación peritoneal, razón por la cual el día 15 de abril de 2012 se decide dar salida con formula médica, recomendaciones generales y cita de control en primer nivel para vigilancia de Puerperio inmediato.

En cuanto a la atención médica del recién nacido Marlon Cortés Cardona según historia clínica de la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios fue recibido el 13 de abril de 2012 con llanto fuerte, buen tono, nace a las 7+55 se evita pérdida de calor se seca con compresa estéril se pinza y se corta cordón umbilical.

APGAR de 8/10 al primer minuto, de 10/10 a los 5 minutos y de 8/10 a los 10 minutos, se lleva incubadora para traslado de neonato a UCI neonatal por prematurez y necesidad de oxígeno suplementario. Se encuentra que al recién nacido se le diagnostica enfermedad de membrana hialina, riesgo de sepsis neonatal, y múltiples riesgos por prematurez extrema.

En las notas de evolución se anota que le suministran una primera dosis de surfactante (10+30), que presenta una cardiopatía congénita, hipoxia, hiperglicemia, shock séptico y cardiogénica y sospecha de hemorragia intracerebral, se acompaña en el proceso agónico, no responde a maniobras de reanimación, se agrega diagnóstico de neumonía congénita, razón por la cual le explican a los padres la situación. Finalmente fallece a las 17:55 horas del 13 de abril de 2012.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 151 De otro lado, en relación con el recién nacido José Cortés Cardona se encuentra en la historia clínica de la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios que se recibe con llanto fuerte, buen tono, se evita pérdida de calor se seca con compresa estéril nace 8:00.

APGAR de 8/10 al primer minuto, a los 5 minutos de 10/10 y a los 10 minutos de 9/10, se lleva a cámara de calor radiante donde se pinza y se corta cordón umbilical, luego se lleva a incubadora para traslado del neonato a URN por prematurez y necesidad de oxígeno suplementario. Se le diagnostica enfermedad de membrana hialina, riesgo de sepsis neonatal y múltiples riesgos por prematurez extrema.

Ese mismo día, es la UCI neonatal lo observan son signos de dificultad respiratoria, quejido leve sin desaturación inicial, razón por la cual se intuba, se coloca una dosis de surfactante y queda con ventilación mecánica, se realiza colocación catéter umbilical, sin complicaciones. Luego se continúa vigilando su evolución, se anota que según el resultado de la radiografía de tórax se definiría segunda dosis de surfactante.

A las 15:00 horas de ese día se registra que el paciente presenta deterioro clínico con desaturación hasta 30%, cianosis generalizada y bradicardia, por lo que se inician maniobras de reanimación cerebro cardiopulmonar, se encontró el tubo orotraqueal obstruido por secreción amarillenta que no salió con la aspiración, por lo cual se retira y se cambia, obteniendo expansión y entrada de aire simétrico em ambos hemitórax.

Se colocan 3 dosis de adrenalina con intervalos de 3 minutos cada una, con lo cual se logró mejoría de la frecuencia cardiaca y oxigenación. Se conecta nuevamente a ventilación mecánica, se inicia goteo de dobutamina por evento postparo cardiorrespiratorio y le fueron aplicados dos bolos de cristaloides. Se anota que el paciente se encuentra en mal estado general con pronóstico reservado y riesgo de morir en las próximas horas.

Se emiten impresiones diagnósticas de hipoxia, shock cardiogénico e hiperglicemia. A las 17:00 horas de ese mismo día se tienen resultados de la radiografía de tórax que muestra opacidad pulmonar bilateral con borramiento de silueta cardiaca, lo cual indica enfermedad de membrana hialina grado IV, por lo que se ordena segunda dosis de surfactante El 14 de abril de 2012 el paciente continuó en condición crítica con soporte ventilatorio e inotrópico, se inició destete bajo monitorización. Se anota que a nivel pulmonar toleró segunda dosis de surfactante.

El día 15 de abril de 2012 el prematuro continuó en condición crítica con soporte inotrópico en descenso dobutamina, con soporte ventilatorio con disminución de los para metros FiO 40% SO2 90% con adecuada tolerancia con glucometrías, con manejo de antibiótico de primera línea para sepsis neonatal. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 152 A las 8:00 horas de ese día presentó sangrado rutilante por tubo orotraqueal con desaturación hasta 48%, por lo que se aspiraron secreciones por tubo.

Luego, nuevamente presentó desaturación, por lo que se decide cambiar el tubo orotraqueal, se intentó en 2 ocasiones pasar tuvo 3, pero no se logra paciente porque presenta vía aérea difícil, razón por la cual se pasa con éxito TOT 2.5, se conecta a ventilador se deja con ventilación mecánica dinámica, usando guía. A las 12+30 presentó nuevamente presenta desaturaciones, en consecuencia, se le dio presión positiva y se logró saturación del 93%, se conectó nuevamente a ventilador, queda con saturación 92%.

A las 18+15 horas se anota que se le suministra segunda dosis de Sildenafilo para tratamiento de hipertensión pulmonar persistente, presentando respuesta a la saturación con hiperventilación. A las 21:00 horas se encontró S en mal estado general con ventilación mecánica, pálido. El día 16 de abril de 2012 se anota que el paciente presenta una evolución tórpida, en estado crítico, con pronóstico reservado, se encuentra con soporte ventilatorio, inotrópico, monitoreo cardiorespiratorio, Al día siguiente, continúa en iguales condiciones, y a las 11:40 pm presenta desaturación, se dio presión positiva con leve recuperación pero se apreció resistencia, se procedió a realizar aspiración, drenaje de secreción hemática rutilante, se cambia tubo orotraqueal # 2.5 quedando fijo a 7.5 cm de comisura labial, se procede a aplicar serie #2 de Adrenalina por presentar para cardiaco, se realizan maniobras dando masaje cardiaco.

Finalmente después de 40 minutos de reanimación se declara fallecido. Ahora bien, en el proceso no existe prueba alguna que indique que existió demora por haber suministrado el Surfractante a los neonatos a las 2 horas y media después de haber nacido y, contrario a lo manifestado por la parte recurrente, ello tampoco se deduce del testimonio de la médica pediatra Lucero Díaz, pues es clara en indicar que, si bien en bebes de 28 semanas y menos de 1000 gramos se coloca el Surfractante preventivo, en este caso no se daban ninguna de las dos condiciones.

Sin embargo, señala que para estos neonatos una vez trasladados a la UCI Neonatal se ubican en sus incubadoras, se inicia el manejo con oxigenación y cuándo empiezan a hacer dificultad respiratoria por el síndrome de membrana hialina, se intubaron y se les ordenó el suministro de Surfractante. Aunado a lo anterior, la testigo especialista en pediatría manifiesta que el surfactante es solo una estrategia que ayuda a sacar adelante una deficiencia Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 153 muy grave que tiene, pero que no asegura la sobrevivencia del prematuro, dada la inmadurez de todos sus sistemas.

De otro lado, tampoco existe prueba en el proceso que acredite que existió errores en el manejo del tubo orotraqueal, por el contrario la testigo especialista en pediatría Lucero Díaz no solo narra de manera detallada la dificultad que existe en la intubación de los prematuros, sino que afirma que lo que se pretendió siempre era evitar que las secreciones del neonato obstruyeran el tubo que es muy delgado, por lo tanto, estuvo permanentemente monitoreado y, en el momento en que presentaba desaturaciones, se realizaba la aspiración correspondiente, inclusive intentaron cambiar el tubo para poner otro con más capacidad, pero no fue posible dadas las condiciones clínicas del paciente y la dificultad en su instalación. Finalmente, en cuanto a la sepsis neonatal, narra la médica especialista en pediatría que ese diagnóstico se le coloca en esencial a todos los prematuros, porque la enfermedad de membrana hialina puede ser indistinguible de una infección pulmonar por un agente infeccioso que se llama estreptococo del grupo E, por lo tanto, todo prematuro que tiene una enfermedad de membrana hialina, tiene una sospecha de infección por estreptococo del grupo E y a todos se les pone antibióticos cuando nacen y hacen síndrome de dificultad respiratoria.

Así las cosas, este argumento de la parte recurrente tampoco está llamado a prosperar. Como conclusión, se encuentra que, si bien se acreditó los daños consistentes en la muerte de los neonatos Marlon Cortés Cardona y José Cortés Cardona, no se acreditó la afectación del derecho a la salud de la señora Carolina Cardona Castro. Además, sin desconocer que la muerte de los neonatos causó un gran dolor para su familia más cercana, lo cierto es que en el proceso no se probó que dichos daños sean imputables a entidades demandadas y, por lo tanto, no surge para ellas el deber de reparar los perjuicios causados.

En ese orden de ideas, deberá confirmarse la sentencia de primera instancia. Sobre las costas. En relación con el régimen de condena en costas en el proceso contencioso administrativos se tiene que pasó de ser subjetiva134 a objetiva valorativa135, de 134 En la normativa adjetiva anterior, se sujetaba la condena en costas a la conducta procesal de la parte vencida. 135 El C.P.C. trae una regulación objetiva de las costas, es decir, el que pierda el proceso o se le resuelva desfavorablemente el proceso o el recurso, se le condena en la medida que las costas se causen, pero sin necesidad de entrar a valorar su conducta procesal.

Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 154 acuerdo con providencia reciente del Consejo de Estado136; razón por la cual si bien se debe disponer sobre la imposición siempre que se acredite su causación como con el pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad profesional realizada dentro del proceso bien sea la condena total o parcial, o bien abstenerse de condenar, en el presente asunto, no se condenará en costas a la parte demandante, toda vez que no se acreditó por parte de la parte contraria su causación. 137.

En mérito de lo expuesto el Tribunal Administrativo del Quindío, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley FALLA PRIMERO: Confírmese la sentencia proferida el 15 de noviembre de 2023 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia, por las razones expuestas.

SEGUNDO: Sin costas en esta instancia según lo indicado en la parte motiva TERCERO: En firme este fallo, devuélvase al Despacho de origen, previa anotación en el SAMAI. Este fallo se discutió y aprobó en Sala de Decisión Ordinaria tal y como consta en el Acta Nº 41 de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO Magistrado LUÍS CARLOS MARÍN PULGARÍN Magistrado 136 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Segunda. Subsección B. Consejero Ponente: César Palomino Cortés. Sentencia del 8 de febrero de 2018. Radicación número: 17001-23-33-000-2015-00033-01(1377-17).

Actor: Reinaldo Garcés Rios. Demandado: Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social. En la que se explicó. “ (…) en lo que respecta a la condena en costas impuesta por el a – quo a la parte demandante, estima la Sala pertinente precisar tal y como lo solicitó el Agente del Ministerio Público, que con la adopción del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, Ley 1437 de 2011, el legislador abandonó el criterio subjetivo que venía imperando en este tipo de asuntos para dar paso, según se advierte en el artículo 188 ibídem, a la valoración objetiva frente a la imposición, liquidación y ejecución de las costas procesales.

En efecto, de la redacción del citado artículo se extraen los elementos que determinan la imposición de la condena en costas, a saber: i) objetivo en cuanto a que toda sentencia decidirá sobre las costas procesales, bien sea para condenar total o parcialmente o, en su defecto, para abstenerse y ii) valorativo en el entendido de que el juez debe verificar que las costas se causaron con el pago de gastos ordinarios y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del proceso.

Lo anterior en consonancia con lo dispuesto en el artículo 365 del Código General del Proceso. (…)” 137 Sentencia de unificación del Tribunal Administrativo del Quindío del 01 de noviembre de 2018, Radicación 63001334000520160006601, actor José Romel Gutiérrez Salcedo, demandado: CASUR, Magistrado Ponente Alejandro Londoño Jaramillo. Aclaración de voto Mg.

Luis Javier Rosero Villota. Asunto: Sentencia segunda instancia Acción: Reparación Directa Proceso: 63001-3333-756-2014-00002-02 Demandante:Carolina Cardona Castro y otros Demandado:ESE Hospital La Misericordia de Calarcá, la Clínica del Café Dumian Medical S.A.S., ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, y Cafesalud EPS S.A. Liquidada Llamados en garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros y Compañía Aseguradora de Finanzas S.A. Confianza _________________________________________________________________________ 155 LUIS JAVIER ROSERO VILLOTA Magistrado (Este documento fue firmado electrónicamente138.

Usted puede consultar la providencia con el número de radicación en https//samairj.consejodeestado.gov.co) 138 La presente providencia fue firmada electrónicamente en la plataforma del Consejo de Estado denominada SAMAI por el Magistrado Alejandro Londoño Jaramillo. En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con lo dispuesto en la Ley 527 de 1999, el Decreto reglamentario 2364 de 2012 y el artículo 186 del C.P.A.C.A. Para validar la integridad y autenticidad del documento puede consultarlo en el enlace que antecede.