1 REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS Sala Segunda de Decisión Magistrado Ponente: Fernando Alberto Álvarez Beltrán Manizales, dos (2) de febrero de dos mil veinticuatro (2024) Radicación 17001 33 33 002 2015 00397 02 Medio de control Reparación directa Demandante Josefina Osorio Grajales Demandado Hospital San Bernardo E.S.E. de Filadelfia;
Hospital Departamental Felipe Suarez E.S.E de Salamina; y EPS Cafésalud S.A. Providencia Sentencia No. 18 Procede la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo de Caldas, a dictar sentencia de segunda instancia con ocasión al recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 11 de mayo de 2020 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales dentro del proceso de la referencia. I. Antecedentes 1.
Declaraciones y condenas La demandante solicita que por esta Corporación se hagan las siguientes declaraciones: “PRIMERA: Que se declare administrativa y extracontractualmente responsable al HOSPITAL FELIPE SUÁREZ E.S.E. DE SALAMINA, CALDAS; el HOSPITAL SAN BERNARDO E.S.E. DE FILADELFIA, CALDAS; y, la SOCIEDAD CAFESALUD S.A de los perjuicios devenidos a la demandante como consecuencia de la falla de servicio configurada por la deficiente, tardía, equívoca e inoperante atención brindada a la señora JOSEFINA OSORIO GRAJALES.
SEGUNDA: Que como consecuencia de las anteriores declaraciones, se condene a los demandados al reconocimiento y pago de los perjuicios morales causados a la demandante, estimados en 80 SMLMV, equivalentes a la fecha de radicación del presente libelo a la suma de CINCUENTA Y UN MILLONES QUINIENTOS CUARENTA Y OCHO MIL PESOS MONEDA LEGAL COLOMBIA ($51'548.000,00).
TERCERA: Que como consecuencia de la primera declaración, se condene igualmente a los demandados a la reparación de los perjuicios materiales a título de lucro cesante consolidado y futuro causados a la demandante, consistentes en la pérdida de su capacidad física y laboral para procurar su propia subsistencia en labores agrícolas. CUARTA: Que igualmente como consecuencia de la declaración primera, se condene a la parte pasiva de la acción que a través del presente libelo se inicia, 2 al pago del daño a la salud causado a la demandante como consecuencia de las circunstancias narradas en el sustento fáctico del presente escrito en cuantía de 60 SMLMV, equivalentes a la fecha de radicación del presente libelo a la suma de CINCUENTA Y UN MILLONES QUINIENTOS CUARENTA Y OCHO MIL PESOS MONEDA LEGAL COLOMBIA ($38 661.000,00) (sic).
QUINTA: Que se ordene a las entidades demandadas que el pago de las sumas que resulten probadas y reconocidas sean debidamente indexadas, tomado como base el Índice de Precios al Consumidor y su pago se efectúe dentro del término legal previsto en los artículos 189 y 192 de la ley 1437 de 2011. SEXTA: Que se reconozcan, liquiden y paguen los intereses corrientes y moratorios que se causen desde la ejecución de la sentencia y la fecha en el que el pago se haga efectivo.
SÉPTIMA: Que se dé aplicación al contenido del artículo 16 de la Ley 446 de 1998, en lo referente a la aplicación de los principios de reparación integral y equitativa en la tasación e imposición de las condenas a que haya lugar.” 2. Hechos. Los hechos de mayor relevancia de la demanda se sintetizan en los siguientes: La demandante, señora Josefina Osorio Grajales, fue remitida en el año 2010 de la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia a la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina para la práctica de una cirugía de extracción de espolón en el talón del pie derecho.
El 2 de junio de 2011 fue remitida nuevamente a la institución de salud de Salamina para ser intervenida del espolón del pie izquierdo. Luego del procedimiento quirúrgico realizado en el año 2011, la demandante quedó con incapacidad para desplazarse y con constantes molestias, tales como hinchazón del miembro inferior afectado y persistentes dolores, sin que hasta la fecha se haya solucionado tal situación. A raíz de la permanente molestia en el pie izquierdo, se hizo una radiografía en la E.S.E. Hospital Felipe Suárez en la que se evidencia que aún tiene el espolón que supuestamente le había sido retirado.
Pese a consultar en reiteradas ocasiones, a la fecha no ha sido posible que se le atienda nuevamente por la especialidad de ortopedia. Además, las situaciones descritas han ocasionado que la actora haya perdido su fuerza laboral, y por ende su medio de subsistencia y el de su familia. 3. Contestación de la demanda. 3.1. Cafesalud EPS S.A. Propone los siguientes medios de defensa: - Cumplimiento contractual: la obligación de la EPS es la de disponer y preparar un conjunto de prestadoras de servicios de salud habilitadas y con los medios adecuados para lograr un fin determinado, que es la prestación del POS; además de dar la garantía de que los servicios objeto de dicho plan se presten efectivamente a todos aquellos afiliados que los requieren, de acuerdo con los criterios científicos de las instituciones y médicos tratantes.
En el presente caso Cafesalud cumplió en todo momento con su responsabilidad frente a la atención de la afiliada Josefina Osorio Grajales al garantizársele su acceso a una red de prestadores médicos como 3 lo son las empresas sociales del estado aquí demandadas. - Inexistencia del nexo de causalidad: con apoyo en lo dicho por el extremo demandante y lo reportado en la documentación clínica allegada, se concluye que no existe el nexo de causalidad entre la función desplegada por la entidad y el resultado dañoso alegado. - No presunción del nexo de causalidad en materia asistencial: en el presente caso las consecuencias de la patología de la paciente sólo pueden imputarse a la naturaleza de la misma, mas no al deficiente, tardío, equivocado e inoperante acto médico, como subjetivamente lo califica la parte demandante, sin fundamento científico alguno. - No imputación del hecho de un tercero o de la víctima a Cafesalud EPS: cuando el hecho por el cual se demanda es imputable exclusivamente a un tercero, el demandado debe ser absuelto, porque desde el punto de vista jurídico el daño no se le puede imputar al demandado.
En el presente proceso, teniendo en cuenta que el especialista en ortopedia y traumatología Hernando García Zabala no tiene relación legal ni contractual alguna con la EPS codemandada, debe ser considerado como tercero, quien realizó la intervención quirúrgica fasciotomía plantar a la paciente en las instalaciones de la E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina. - Pertinencia de la aplicación de las obligaciones de medio: la entidad no participó directamente en ningún acto médico suministrado a su afiliada; se destaca que la obligación contractual o extracontractual del médico respecto del paciente, busca su curación en una prestación de servicios, que genera obligaciones de medio y no de resultado. - Inexistencia de solidaridad entre EPS y prestadores de servicios médicos: los prestadores de salud cuando suministran los servicios para los que han sido contratados por las EPS, tienen plena autonomía administrativa, técnica y financiera, lo cual las hace responsables independientemente frente a sus usuarios, tanto por las fallas en la prestación de los servicios de salud como de los daños que con ocasión del servicio por fuera de los márgenes de calidad se puedan llegar a generar, pues su actuar está enmarcado dentro de las funciones propias que la misma Ley 100 de 1993 les asigna, sin que ninguna autoridad pueda pretender que la EPS que las contrató responda por los actos, hechos u omisiones de estas frente a los usuarios. - Excesiva tasación de pretensiones: las pretensiones de la demanda relativas a los perjuicios materiales e inmateriales en cabeza de la contraparte que deben claramente demostrarse, fueron tasadas en forma desmesurada bajo estimación económica que desborda cualquier cálculo realizado, por lo que en caso de encontrarse méritos suficientes para reconocerlos, deberá un perito experto establecer la clase de perjuicio generado, el monto razonable de este, para que el juzgador también lo determine (fls. 427-442, C. 1A). 3.2.
E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina. Planteó en su defensa lo siguiente: - Autonomía en la práctica médica y manejo adecuado de la praxis profesional de conformidad con la lex artis: el médico ortopedista de la institución al practicarle la cirugía a la demandante, atendiendo a su experiencia de médico de más de 40 años y 30 años como especialista, a la literatura médica y a la evidencia de casos similares, optó por realizar un procedimiento que no incluía el retiro del espolón y por ello le realizó una fascitis plantar izquierda - compresión de nervio tibial posterior (liberación de nervio calcáneo), por lo que es preciso aclarar que según el diagnóstico nunca se planteó la realización de la extracción del espolón. En las anotaciones consignadas en la historia clínica aparece que previamente a la cirugía el médico ortopedista le realizó a la paciente infiltraciones con un resultado satisfactorio.
Así pues, desde el punto de vista científico un correcto ejercicio de la medicina nunca garantizará los resultados de una intervención, procedimiento o tratamiento. La conducta asumida por el profesional de la medicina al realizar el acto quirúrgico pretendió un resultado positivo para mejorar la condición de salud y si ello no fue plenamente satisfactorio, la paciente estaba sometida a tratamientos posteriores para continuar con el tratamiento, lo que al parecer no se dio por falta de autorizaciones por parte de su EPS. 4 - Inexistencia de nexo causal en el daño alegado a cargo de la demandada: el daño alegado por la demandante no es producido por la falta o mala atención de la paciente en el Hospital Felipe Suárez; la persistencia en las molestias de salud y las consecuencias o disminución de la capacidad laboral radican en otros factores, tales como la no continuidad en los tratamientos por falta de autorizaciones por parte de la EPS a la cual está afiliada la paciente y a otras patologías que presenta, tal y como aparece evidenciado en las diferentes atenciones en salud de que fue objeto.
(fls. 449. 459, C. IA) 3.3. E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia. Propuso las excepciones que denominó: - Falta de legitimación en la causa por pasiva e inepta demanda en relación con la Empresa Social del Estado Hospital San Bernardo de Filadelfia - Caldas: la entidad no es la llamada a brindarle o garantizarle el servicio de salud a los beneficiarios de la EPS.
El Estado a través del legislador impone a las EPS la obligación de aseguramiento y atención en seguridad social a los beneficiarios de las mismas y no a las empresas sociales del Estado de cada región, departamento o municipio. - Inexistencia del elemento daño: tal y como consta en la historia clínica de la paciente, ésta fue atendida de manera inmediata, integral y oportuna cada vez que consultó en la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia, así como conforme al nivel de atención de la misma, es decir, baja complejidad - primer nivel, a la demandante se le pusieron a disposición todos los recursos humanos y tecnológicos disponibles para la época de los hechos y como se relató fue también remitida, las veces que así lo necesitó, al segundo nivel de atención. Lo que la demandante puede catalogar como daño, no fue más que la evolución de su estado de salud, debido a la caída que en el año 2005 presentó y que le ocasionó una fisura de columna no tratada y al hecho de que ella no cuidara tal condición, lo que ha derivado en la degeneración de sus miembros. - Imposibilidad de imputación: consta en la historia clínica que en el año 2005 la demandante sufrió una caída por unas escaleras que le produjo una lesión consistente en fisura de columna, la cual no fue tratada; y a partir de entonces, por la actividad continua en su hogar y en el campo se generaron patologías graves en sus miembros inferiores y superiores, las cuales fueron intervenidas por ortopedia en la ES.E. Hospital Felipe Suárez con fundamento en las remisiones oportunas que hiciera la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia. - Inexistencia de falla en la prestación del servicio médico, actuación ajustada a la lex artis y a los protocolos de atención según los niveles de complejidad autorizados por la entidad: el actuar dentro de la atención médica brindada a la demandante en la entidad siempre observó los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la atención; actuó con total diligencia y pericia, pues puso a su equipo de salud a disposición de la paciente, así como los medios suficientes para garantizar unas buenas condiciones de salud, y siempre la remitió a un segundo nivel cuando lo requirió. Además, fue en el Hospital Departamental Felipe Suárez donde le practicaron la cirugía que según lo afirma, la tiene en precarias condiciones de salud, por lo que es esa entidad la llamada a responder. - Obligaciones de medios: la responsabilidad de la entidad estaba encaminada a la atención de la demandante en el primer nivel de atención, lo cual no implica garantizar el alivio o cura al instante de la paciente, o que se garantizare que no se presentaran complicaciones o hechos súbitos o inesperados. - Hecho súbito e inesperado, imprevisto e imprevisible, además de irresistible que nada tiene que ver con la atención previa (fuerza mayor, caso fortuito): a los profesionales de la salud no se les puede pedir lo imposible.
De conformidad con la lex artis, en el presente caso se siguieron todos los procedimientos legales establecidos, pero existen complicaciones inesperadas de los estados de salud de los pacientes, especialmente cuando empiezan a desencadenarse cantidad de fallas orgánicas; y en el caso de la accionante, destaca que la misma no acudió al tratamiento de la fisura de columna, patología que a la postre generó graves lesiones en sus miembros inferiores; por dicha razón, a su juicio, se presenta fuerza mayor y caso fortuito, que escapa a las previsiones de la entidad accionada. 5 - Inexistencia del deber de indemnizar: la atención en salud ha sido adecuada, idónea y oportuna, por lo que no existe razón alguna para que se predique un deber de responder por una falla en el servicio y por tal motivo no hay lugar a indemnizar. - Inexistencia de obligación a cargo de la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia Caldas: dentro del presente caso nunca se evidenciaron actos de negligencia u omisión por parte de los médicos y demás personal asistencial de la entidad demandada que comprometa la responsabilidad de la misma (fls. 553-589, C. 1A). 3.4.
Liberty Seguros S.A: Frente a la demanda propiamente dicha planteó lo siguiente: - Inexistencia del nexo causal: las secuelas que dice padecer la demandante tienen origen en accidentes por ella sufridos en fechas anteriores y posteriores a la práctica de la cirugía objeto de discusión y no se deben a malas prácticas médicas en el procedimiento llevado a cabo en el hospital de Salamina.
Es solo necesario revisar el material probatorio obrante en el proceso para concluir que se obró acorde con las obligaciones de la lex artis. Nótese que la entidad encargada de autorizar la cita con un nivel superior de complejidad era la EPS Cafesalud, por lo demás se observa que el Hospital San Bernardo siempre remitió a la paciente a un nivel superior cuando las condiciones de salud de la misma lo ameritaron. -Carga de la prueba: quien tiene la obligación de demostrar a cabalidad los hechos en que se funda el petitum de la demanda, deberá comprobar las razones de hecho y de derecho para acceder a las declaraciones solicitadas. - Subsidiaria.
Insuficiencia de la prueba para demostrar perjuicios y cuantificación exagerada: las pruebas aportadas no son válidas para demostrar los valores reclamados, pues los mismos fueron sobreevaluados. - Subsidiaria. Irreal tasación de perjuicios: los perjuicios solicitados con la demanda son exagerados, pues para fijar el monto indemnizatorio se requieren pruebas válidas no simples especulaciones; los perjuicios deben ser cuantificados de manera razonada y de conformidad con la jurisprudencia nacional.
Al llamamiento en garantía: Propuso como principales las excepciones de: - "inexistencia de obligación al no existir responsabilidad imputable al asegurado" e "inexistencia de cobertura por la póliza de Liberty protección empresarial nº. 18918". Planteó como subsidiarias las de "límite de la suma asegurada y reembolso" y "deducible pactado". 4.
Sentencia de primera instancia. El Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales, mediante sentencia proferida el día 11 de mayo de 2020, resolvió lo siguiente:
PRIMERO: DECLARAR probadas las excepciones denominadas “cumplimiento contractual" formulada por Cafesalud EPS S.A., la denominada "autonomía en la práctica médica y manejo adecuado de la praxis profesional de conformidad con la lex artis" propuesta por la E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina y la denominada "inexistencia del elemento daño" planteada por la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia, por lo expresado en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda de conformidad con las consideraciones de este fallo. 6 TERCERO: SIN COSTAS, por lo brevemente expuesto. […]” Como sustento de la decisión, el a quo se refirió al régimen de imputación derivado de la actividad médica, para concluir que es la falla probada del servicio el título con fundamento en el cual es posible configurar la responsabilidad del Estado en tal escenario.
En cuanto al daño, como uno de los elementos que estructuran la responsabilidad del Estado, lo halló acreditado de conformidad con el caudal probatorio allegado al proceso, conforme al cual se puede evidenciar la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional de la demandante en el 15.50%, según se desprende del Dictamen de Determinación de Origen o Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional emitido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas, visible a folios 17 a 19 vto del cuaderno 3, afectación que es personal, cierta y, que de ser imputable a una o unas de las entidades demandadas, podría generar la obligación de reparar integralmente el daño irrogado.
En cuanto a la falla en el servicio médico, el a quo constató en primer lugar, que para el año 2008 la demandante comenzó a consultar en la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia por dolor intenso en el talón derecho, por lo que fue diagnosticada con espolón calcáneo, y fue ordenada su remisión a la especialidad de ortopedia en la E.S.E. Hospital Felipe Suárez de Salamina.
En esta institución fue sometida a diferentes tratamientos, como fueron infiltraciones y el 18 de junio de 2009 es llevada a cirugía para la resección del espolón ante la no respuesta positiva al tratamiento inicial. Luego, para el año 2010, la accionante vuelve a consultar por dolor, pero ya localizado en el pie izquierdo, razón por la cual, el 2 de junio de 2011 se le practicó una fasciectomía plantar con perforaciones en calcáneo y liberación del nervio tibial.
Posteriormente, en la consulta de control del 12 de octubre de 2011 se constató por parte del galeno que la atendía que el manejo quirúrgico no había tenido un resultado satisfactorio, de tal suerte que el 2 de diciembre de 2011 se le realizó infiltración del tobillo y el 13 de enero de 2012 se le indicó el uso de una tobillera. Señaló que tanto el testimonio rendido por el ortopedista tratante como el dictamen realizado por la Profesional Especializado Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, coinciden en que la patología de la demandante se caracteriza como de difícil manejo, ya que no presentó mejoría a pesar de los diferentes tratamientos instaurados.
También se remitió a la sustentación que del dictamen rendido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas hizo el médico Juan Mauricio Cortés López, quien afirmó que la demandante padece dolor crónico somático clase 1 asociado a la condición de salud ya referida; sin embargo, dicha afectación no es derivada de un proceso de atención en salud por parte de las entidades demandadas, en razón a que estimó oportuna la prestación del servicio, y porque normalmente los pacientes con espolón calcáneo no reportan una remisión definitiva de la patología, incluso si la misma ha sido tratada con cirugía, pues debe tenerse en cuenta que existen situaciones asociadas al éxito del plan de manejo quirúrgico, como el índice de masa corporal y el uso de calzado adecuado.
El Juzgado concluyó que todos los servicios de salud requeridos por la demandante fueron suministrados atendiendo el nivel de complejidad de las instituciones prestadoras de salud demandadas y la ciencia médica exigida para el padecimiento que la aquejaba; debiendo tenerse en cuenta también que el tratamiento realizado no implicaba una garantía en los resultados satisfactorios del mismo, y tal riesgo se le dio a conocer a la demandante en el momento en que suscribió el consentimiento informado que permitió a su médico realizarle la fasciectomía plantar, toda vez que a través del mismo se le comunicó que un riesgo de la intervención era la recidivia de sus síntomas. 5.
Recurso de apelación. La parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia comoquiera que no se le imputó responsabilidad alguna a las entidades demandadas cuando 7 del testimonio rendido por el Doctor Juan Mauricio Cortés López de la junta regional de Calificación de invalidez, se desprende que la pérdida de capacidad laboral está directamente relacionada con el espolón y el tratamiento que se le hizo a dicha patología. Considera que la demandante quedó con una limitación mayor a la que tenía antes de la intervención quirúrgica, motivo por el cual le debe ser reparado integralmente el daño ocasionado.
Indica que, si bien se le realizaron intervenciones quirúrgicas a la señora Josefina, las mismas no fueron idóneas ni completas, ni la atención fue integral, dado que simplemente se limitaron a la remisión del Hospital San Bernardo de Filadelfia al Hospital Felipe Suárez de Salamina, sin verificar en ningún momento si la accionante contaba con los recursos económicos para sufragar su traslado de un lugar a otro y que debía trabajar para suplir las necesidades de su hogar, como lo era que la accionante pudiera seguir laborando con el fin de procurar su sustento y el de su familia, aunado al hecho de que su esposo dependía completamente de ella, por padecer una condición de discapacidad.
Dice que en el dictamen rendido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas se menciona el sobrepeso de la demandante como uno de los factores que influyen de manera negativa en la recuperación del espolón calcáneo, no obstante, aunque esa era una condición per se que agravaba el padecimiento sobre el órgano de la marcha, no existe en la historia clínica reseña que indique que alguno de los médicos tratantes o la propia entidad promotora de salud, brindara un tratamiento dirigido a tratar o aminorar su estado de sobre peso (remisión a la especialidad de nutrición o un plan nutricional), evidenciándose de esta manera una omisión por parte de las accionadas en la prestación del servicio de manera integral. 6.
Alegatos de conclusión en segunda instancia. 6.1. Parte demandante. Guardó silencio. 6.2. Parte demandada. - EPS Cafesalud. Sostiene que lo probado en el proceso “es que la demandante padece de una patología denominada “Espolón Calcáneo”, situación clínica que padece hace aproximadamente 10 años, y cuya etiología se debe a múltiples factores; como la experticia médica lo permitió demostrar, todos estos de carácter intrínseco en el paciente, como sobrepeso, uso de calzado inapropiado, largos periodos de pie, etc; y no a consecuencia de un factor externo derivado de una falla en la prestación del servicio de salud; tampoco quedó demostrado que las cirugías de miembro inferior practicadas en la paciente sean la causa de su padecimiento, por el contrario, quedó demostrado que los galenos tratantes brindaron a la paciente las alternativas médicas disponibles a fin de diagnosticar y tratar su condición clínica; así las cosas el daño que aduce la demandante no constituye por sí solo un evento objeto de indemnización, dado que carece de los elementos estructurales para catalogarlo como tal, puesto que el mismo no corresponde a una situación que no tenga el deber jurídico de soportar o a un perjuicio ocasionado por la conducta antijurídica o ilícita imputable a las demandadas. - Liberty Seguros S.A. (Llamada en garantía) Indica que no tiene en cuenta la parte apelante una prueba de trascendental importancia como lo fue el Dictamen Pericial elaborado por el Instituto Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el cual el Dr. Juan Mauricio Cortés sostiene desde el punto de vista científico en su experticia que la atención fue oportuna, que era viable la práctica de la cirugía ante la mala evolución de la paciente, afirmando también que su padecimiento puede volver a aparecer, máxime en personas con sobrepeso como era la condición de la señora Josefina.
Agrega que, no puede la recurrente pretender violar el derecho de defensa de la parte pasiva, trayendo argumentaciones que no refirió desde los mismos hechos de la demanda, pues el proceso 8 jamás trató sobre la imposibilidad económica de la demandante para llevar a cabo sus desplazamientos ante las remisiones hechas; además que esta afirmación no quedó demostrada procesalmente, como tampoco se determinó como aspecto a probar al interior de la fijación del litigio.
No es posible así, tener en cuenta esta argumentación del recurso de alzada. Aduce que el argumento según el cual no existió por parte de las instituciones médicas control o tratamiento del sobrepeso sufrido por la señora Josefina, no es de recibo comoquiera que tampoco fue tema de debate fáctico, ni procesal. II. Consideraciones de la Sala Los problemas jurídicos en esta instancia se contraen a absolver los siguientes planteamientos: 1.
¿Las entidades demandadas incurrieron en una falla en la prestación del servicio de salud prestado a la señora Josefina Osorio Grajales? Como subproblemas jurídicos se plantean los siguientes: 2. ¿El daño sufrido por la señora Osorio Grajales tuvo su origen en el inoportuno e indebido tratamiento de la patología que aquella padecía en su pie izquierdo, denominada “espolón calcáneo y fascia plantar”? 3.
¿Las entidades demandadas incidieron negativamente – por acción o por omisión – en el manejo pre y post operatorio al que fue sometida la demandante en su pie izquierdo? 2. Presupuestos para la configuración de la responsabilidad extracontractual del Estado. Con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió como garantía de los derechos e intereses de los administrados, sin distinguir su condición, situación e interés. Como bien se sostiene en la doctrina1, “Es así como el artículo 90 de la Constitución Política, no es más que la mera consecuencia de la filosofía que traza la Carta Política, circunscrita por principios y valores superiores del ordenamiento jurídico, como la dignidad, la igualdad, la libertad, la justicia, el pluralismo político, la solidaridad, la equidad, el Estado Social de Derecho entre otros”.
Según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, la responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública2 tanto por la acción, como por la omisión. Dicha imputación exige analizar dos esferas3: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica, en la que se debe determinar: i) atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los distintos títulos de imputación consolidados: falla o falta en la prestación del servicio –simple, presunta y probada -; daño especial –desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal-; riesgo excepcional).
Adicionalmente a lo anterior, resulta relevante tener en 1Responsabilidad Extracontractual del Estado – Quinta Edición – Editorial Temis S.A. 2011 – Enrique Gil Botero Pág. 20 2Conforme a lo establecido en el artículo 90 de la Carta Política “los elementos indispensables para imputar la responsabilidad al estado son: a) el daño antijurídico y b) la imputabilidad del Estado”. 3Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera Veinticuatro (24) de marzo de dos mil once (2011) M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa Rad: 68001-23-15-000-2000-01603-01(18224) Consejo de estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sub Sección A. Sentencia de 11 de octubre de 2021. CP. Dra. María Adriana Marín. Rad. 68001-23-31-000-2008-00054-01(56290) 9 cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado. En los anteriores términos, la responsabilidad extracontractual del Estado se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación (desde el ámbito fáctico y jurídico), como se estudiará. 3.
Del régimen de responsabilidad del Estado por el acto médico En torno al tema de la responsabilidad del Estado por el acto médico, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado4: “(…) Ahora bien, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha considerado que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico– sanitarios es el de la falla probada en el servicio.
Como consecuencia, le corresponde a la parte demandante demostrar el desconocimiento de la lex artis aplicable al caso concreto, en otros términos, la desatención a las obligaciones que emanan del conocimiento científico: Este aspecto que no ha sido pacífico en la jurisprudencia, comoquiera que paralelamente a la postura que en una época propendió por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición –por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos– de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada.
Así pues, de la aceptación –durante un significativo período de tiempo– de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos –por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido– la carga de atender los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes5, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio hubiere sido prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas.
Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio’6. 4Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera Veinticuatro (24) de marzo de dos mil once (2011) M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa Rad: 68001-23-15-000-2000-01603-01(18224) Consejo de estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Sub Sección A. Sentencia de 11 de octubre de 2021. CP. Dra. María Adriana Marín. Rad. 68001-23-31-000-2008-00054-01(56290) 5Cita del original. “Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, rad. 6754”. 6Cita del original.
Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421. 10 Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante”.7 Lo anterior no impide que la Sala reconozca, como lo ha hecho en oportunidades anteriores, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, esta Subsección ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.
No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)8.
En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
(…)” 4. Sobre la prueba del daño En el sub examine, el daño consiste en la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional de la demandante en el 15.50%, según se desprende del Dictamen de Determinación de Origen o Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional emitido por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas, visible a folios 20 a 24 del cuaderno 3; afectación que como bien lo dijo el a quo, es personal y cierta; y, que de ser imputable a la parte demandada, podría generar la obligación de reparar integralmente el daño irrogado. 7Cita del original.
“Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante ‘resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Solo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial’”.
Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, rad. 14.421. 8Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192, M.P. Mauricio Fajardo Gómez. 11 Conviene decir que este elemento de la responsabilidad extracontractual del Estado no fue materia de apelación, sin embargo, valga iterar que el mismo se encuentra debidamente acreditado a partir de la prueba documental reseñada en el fallo de primera instancia, la cual da cuenta de que, en efecto, mediante Dictamen de Determinación de Origen y/o Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional No. 013093-2019, emitido el 12 de abril de 2019 por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas determinó el porcentaje de pérdida de capacidad laboral ya referido.
Entre la información clínica y conceptos médicos tenidos en cuenta para dicha calificación, se encuentra la atención de urgencia prestada a la actora el día 3 de julio de 2011 que dejó registro de lo siguiente: “PACIENTE QUE EL DÍA 02/06/2011 FUE INTERVENIDA QUIRÚRGICAMENTE POR ESPOLÓN CALCANEO IZQUIERDO, REFIERE HACE 20 DÍAS VIENE PRESENTANDO DOLOR, EDEMA, CALOR Y SALIDA DE PUS POR HERIDA QUIRÚRGICA, REFIERE " NO SOY CAPAZ DE ASENTAR AUN EL PIE".
HA RECIBIDO MÚLTIPLES CICLOS ANTIBIOTICOTERAPIA AMBULATORIA CON AMOXICILINA, DICLOXACILINA, GENTAMICINA SIN MEJORÍA DE LOS SÍNTOMAS. […]” El 2 de abril de 2019, en valoración por terapeuta ocupacional, se dejó consignado lo siguiente: “Informa que hace aproximadamente 6 años le realizaron cirugía por espolón calcáneo, quedando con sensación de que algo le "hala"; adicionalmente refiere presentar inflamación y dolor intenso ante permanencia de pie.
Se observa marcha sin alteraciones, cambios de posición sin dificultad. Se observa aparente inflamación debajo del maléolo interno del pie izquierdo, manifiesta dolor a la palpación en esta zona, en zona de calcáneo y alrededor de la cicatriz inferior.” El examen físico realizado directamente por la Junta permitió observar a una “Paciente consciente, orientada, viene por sus propios medios.
Se observa cicatrices quirúrgicas en pie izquierdo cara lateral, se observa deformidad al pie del talón cara lateral interna, dolor a la movilidad y palpación ídem. Marcha conservada.” Dado lo anterior, la Junta Regional concluyó que “Se encontró en los fundamentos de hecho aportados en el expediente, para calificar deficiencias por dolor crónico somático clase 1”, todo lo cual finalizó con la calificación de la pérdida de capacidad laboral en mención. Aunado a lo anterior, conviene tener en cuenta el peritaje aportado al proceso y que fuere realizado en su momento por la médica Lina Mercedes Patino Giraldo, Profesional Especializado Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Unidad Básica Manizales, el cual da cuenta de que la señora Osorio Grajales presenta un inadecuado patrón de marcha por alteración durante la fase de apoyo del miembro inferior izquierdo, el cual realiza sobre la punta y el borde externo del pie, y en ningún momento permite el apoyo del talón en el piso.
Concluye que, como consecuencia de su enfermedad (espolón calcáneo), la señora Josefina Osorio Grajales presenta dolor constante en el talón izquierdo de difícil manejo y alteración de la marcha en la fase de apoyo del pie izquierdo, pues al no poder apoyar el talón por el dolor que se desencadena, sólo pone en el suelo la punta del pie, perturbando la función de la marcha.
Dado lo anterior, resulta necesario establecer si dicho daño es imputable a las entidades demandadas a título de falla probada del servicio. 5. Sobre la prueba de la falla del servicio. Tal y como lo registró el a quo en la sentencia de primera instancia, la historia clínica de la atención prestada a la demandante en la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia da cuenta de las remisiones de la paciente a otro nivel de atención para valoración por ortopedia en razón a los dolores derivados de espolón calcáneo en pie derecho así como en pie izquierdo; de las atenciones por urgencias debido a la exacerbación del dolor y el edema en las extremidades inferiores como consecuencia de dicha patología; y de la registrada especialmente el 3 de julio de 2011, cuando la demandante consultó de urgencia por dolor, edema, calor y salida de pus por herida quirúrgica en su pie izquierdo, lo cual supuso la remisión al Hospital Felipe Suárez de Salamina. 12 La Historia clínica de la atención prestada a la demandante en la E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina muestra lo siguiente: “[ ] 30/04/2009 14:38:11 PACIENTE QUIEN ES REMITIDA PARA MED INTERNA CON DIAGNOSTICO (sic) DE TVP, REFIERE QUE DESDE HACE 15 DÍAS PRESENTA DOLOR EN TOBILLO DERECHO, MAYOR CUANDO CAMINABA, 'POSTERIORMENTE FUE ASCENDIENDO EL DOLOR HASTA QUE HOY LO SIENTE EN LA INGLE DERECHA (sic), ACOMPAÑADO DE EDEMA, NO CAMBIOS DE COLORACIÓN PIEL, POR LO CUAL REMITEN PARA VALORACION (sic). [ ] Dxl M 773 ESPOLON (sic) CALCANEO (sic) [ ] Iniciación de la Atención: 04-05-2009 Finalización de la atención: 06-05-2009 [ ] Paciente con antecedente de espolón calcáneo que ingresa para valoración Consulta externa Ortopedia.
Se realiza Diagnóstico de Artralgia ELE. [ ] Se realiza infiltración con pobre respuesta. Es valorada nuevamente por Dr. García Z., quien realiza nueva infiltración con excelente respuesta. Paciente asintomática, con buena respuesta y marcha normal. Se ordena salida con control en 1 mes. [ ] 05/07/2011 07:09:37 [ ] 'SUPURACION (sic) POR SITIO DE LA CIRUGIA (sic)' EA: APCIENTE (sic) UQIEN (sic) REFIERE CC DE 1 MES, POSTERIRO (sic) A CIRUGIA (sic) DE ESPOLON (sic) DE CALCANEO (sic) DERECHO, PRESENTA 'SUPURACION (sic) Y EDEMA POR SITIO DE LA HERIDA QUIRURGICA (sic), POR LO CUAL ES REMITIDA PARA VEAORAICON (sic) POR ESPECIALIDAD [ ] Dx Z489 CUIDADO POSTERIOR A LA CIRUGIA (sic), NO ESPECIFICADO Dxl M773 ESPOLON (sic) CALCANEO (sic) [ ] Fecha de consulta 16/06/2014 07:21:19 a.m. [ ] CONSULTA REMITIDA DE FILADELFIA POR CAIDA (sic) DESDE ESCALERAS, CON TRAUMA A NIVEL DE ANTEBRAZO Y CODO, POR LO CUAL COSNULTA (sic) EN SU IPS PREIMARIA (sic) DONDE INMOVILIZAN Y REMITEN PARA REALIZACION (sic) DE RX Y VALORACION (sic) POR ORTOPEDIA [ ] 24-10-06 Ortopedia [ ] Trauma hace 8 días con trauma en hiper extensión en columna y pelvis.
Al examen dolor a la palpación en (L5-S1) (L4-L5) más notable en las apófisis espinosas (L5 y L4). No hay espasmo palpable - limitación funcional. Dx. Clínico. Contusión columna lumbosacra Conducta: Faja lumbar Analgésicos Control [ ] Marzo 29/2007 Ortopedia Síndrome de túnel carpiano bilateral Phalen ++ Thinel ++ Se programa para cirugía - pre-quirúrgicos Control [ ]11/04/07 [ ] Sinovitis de tobillo Derecho agudo - dolor lumbar Secundario a? Conducta: Se inicia estudio de laboratorio RX AP y lateral de tobillo columna lumbar para definir conducta a seguir [ ] Fecha: Día: 18 Mes: 06 Año: 09 13 [ ] Diagnóstico Preoperatorio: Espolón Calcáneo Operación: Resección [ ] Fecha: Día 6 mes 4 año 11 [ ] B. EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA Diagnóstico: Espolón calcáneo izquierdo Operación propuesta: Resección [ ] REGISTRO DE ANESTESIA Diagnóstico Preoperatorio: Neurosis del plantar externo izquierdo - Espolón calcáneo Operación: Liberación túnel tarseano - fasciotomía – Descompresión [ ] INFORME QUIRÚRGICO [ ] Fecha: Día: 18 MES: 06 [ ] Incisión medial Liberación de Furcia plantar Oslectomía de Espolón Cierre por planos Inmovilización Ambulatorio [ ] INFORME QUIRURGICO [ ] Fecha y hora: 02-06-11 a las 15+05 Intervención practicada: Fasciectomía plantar.
Perforaciones en calcáneo Liberación de nervio tibial [ ] Bajo anestesia general incisión cara medial y sobre cara posterior medial del malévolo interno. Disecación por planos - Liberación de nervio tibial posterior. Fasciectomía parcial arco plantar Perforación de calcáneo Broca 7/64 Cierre por planos Inmovilización Ambulatoria [ ] CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y OTROS PROCEDIMIENTOS ESPECIALES En forma voluntaria consiento que el doctor HERNANDO JOSÉ GARCÍA ZABALA, como cirujano me realicen a FASCIOTOMÍA PLANTAR, como tratamiento para ESPOLÓN CALCÁNEO IZQUIERDO Existen otros riesgos como: Infecciones - Recidivia de manifestaciones clínicas [ ] Fecha: 18-04-07 El sábado tuvo accidente al doblarse la rodilla derecha sensación de crepito - inflamación de rodilla - impotencia funcional Al examen: Esguince III de rodilla Inestabilidad de rodilla colateral medial Conducta: se inmoviliza con yeso (calza de yeso) Inmovilización Analgésicos Control [ ] 23-02-10 Infiltración de fascia plantar y talón derecho e izquierdo Diclofenaco Na 2 veces al día Betametasona Cita en 3 meses 06-04-2011 Espolón calcáneo izquierdo y fascitis plantar (4 revisiones en 8 meses) Tratamiento quirúrgico derecho Se programa para cirugía izquierdo fascioctomía - osteoctomía de calcáneo neurolisis (sic) nervio plantar Se explican riesgos y posibles complicaciones por lo crónico y bizarro de su patología. 14 [ ] 15-06-11 Se retiran puntos Inmovilización de pie y tobillo izquierdo Cita en 15 días [ ] 05-07-11 Hace un mes fui operada de espolón izquierdo y su herida aún no cicatriza.
Se hace curación local y se retiran puntos residuales. Se remite a fisioterapia [ ] 14-07-11 Buena evolución Tratamiento sintomático Tiamina tableta 300 mgs. Vía oral cada 12 horas Control en 2 meses [ ]12-10-11 El resultado del tratamiento quirúrgico en su pie izquierdo no es satisfactorio Presenta dolor y limitación funcional de talón y tobillo Conducta: Radiografía AP y lateral de pie izquierdo Conducta: Radiografía de talón en el lado izquierdo Se programa infiltración e inmovilización [ ]02-12-11 Se práctica infiltración Inmovilización de tobillo con sandalia de apoyo Control en 6 semanas consulta externa de ortopedia [ ]13-01-12 Se retira yeso Uso de tobillera Apoyo parcial inicialmente luego total Control en tres meses [ ] 06-16-2014 Atención de urgencias Trauma en codo izquierdo y antebrazo izquierdo El viernes en la noche (Filadelfia) Clínicamente fractura de epícondulo humeral Rayos X epícondulo humeral Conducta: Reducción Inmovilización Analgésicos [ ]".
De la historia clínica transcrita queda claro hasta el momento que: - A la señora Josefina Osorio Grajales le fueron practicados dos procedimientos quirúrgicos para tratar el espolón calcáneo: una primera para la resección del espolón en pie derecho y la segunda en el año 2011, consistente en fasciectomía plantar en pie izquierdo. - A la paciente se le explicaron los riesgos y posibles complicaciones de dichas cirugías, tales como Infecciones y Recidivia. - La recuperación luego de la cirugía en el pie izquierdo no fue satisfactoria, pese a las atenciones médicas prestadas.
Se trata entonces de establecer si los resultados no satisfactorios de la cirugía, específicamente de la fasciectomía plantar en pie izquierdo, tiene relación con una falla en el servicio médico o dicho de otra manera, si la atención prodigada no se ajustó a la lex artis y a los protocolos de atención para ese tipo de patología. Para determinar lo anterior resulta de gran importancia retomar la declaración rendida por Juan Mauricio Cortés López, perito designado por la Junta Regional de Invalidez para la sustentación del dictamen, quien, tal y como lo refiere el a quo, “consideró que se hizo una atención oportuna de la demandante, teniendo en cuenta los tiempos en los que consultó inicialmente por su condición y el momento en que fue intervenida quirúrgicamente.
Explicó que, para los pacientes 15 que presentan espolón, normalmente no hay una mejoría definitiva de la condición, incluso si se maneja con cirugía, en tanto hay otros factores que influyen en la recuperación tales como el índice de masa corporal, el uso de calzado adecuado; adicionalmente, el espolón puede volver a aparecer, si concurren los factores de riesgo que puedan llevar a ello, por lo que reiteró el calzado inadecuado o la obesidad del enfermo.
Para el caso de la paciente, se observó que tiene sobrepeso. Para el tratamiento del espolón puede acudirse al uso de plantillas ortopédicas y zapatos adecuados.” De dicha declaración emerge que la pérdida de capacidad laboral de la demandante guarda relación directa con el dolor crónico que genera el espolón en pie y que persiste a pesar de la cirugía realizada, pues ello afecta el desempeño de sus roles diarios.
En parte alguna el perito señala que la pérdida de la capacidad laboral obedece a un inoportuno e indebido tratamiento de la patología, como equívocamente lo pretende hacer ver la parte actora; aquel tampoco es concluyente en torno a que la obesidad del paciente sea un factor decisivo para descartar la cirugía como alternativa terapéutica; solamente precisa que el sobrepeso es un factor de riesgo que influye en la recuperación junto con otros factores como el uso de calzado inadecuado o no uso de plantillas ortopédicas.
De la patología que aqueja a la demandante se sabe que es progresiva y de difícil manejo, lo que quiere indicar que la enfermedad no cede ante los diferentes tratamientos disponibles; y ello puede deberse, según lo expuso también la médica forense Lina Mercedes Patiño Giraldo, a las características únicas de cada paciente, como son el tipo de calzado que utilice, la actividad económica a la que se dedique, la forma del pie, entre otras.
Así pues, el resultado de una cirugía como la practicada a la demandante no se encuentra bajo el exclusivo control del médico tratante, pues en primera medida, se advierte que aquella lleva inmerso el riesgo de infecciones y recidivia; riesgo que se puede ver potenciado, como ya se dijo, por factores intrínsecos (la forma del pie que tenga el paciente, la obesidad, etc) y factores extrínsecos (actividad económica que desempeñe, etc), los cuales - a juicio de esta Sala - deber ser asumidos por el paciente o según se trate de un factor extrínseco, por su red familiar o red de apoyo más cercana y en última instancia por el Estado; en todo caso, no puede decirse que se desconoce la lex artis y los protocolos de atención para ese tipo de patología por el hecho de que los médicos tratantes y la red de atención médica a cargo no se hubiesen ocupado en su momento de los factores de riesgo antedichos.
Para sumar a lo ya dicho, resulta pertinente y de suma relevancia traer nuevamente a colación la declaración rendida por el médico ortopedista Hernando José García Zabala, encargado directo de la atención médica de la demandante, (fls. 1115 vto, 1118 y 1129, C. ID), quien conforme a lo sintetizado en primera instancia: “Refirió que se desempeña como especialista en ortopedia y traumatología en el Hospital Felipe Suárez de Salamina, para el año 2011 laboraba allí. Frente al estado de salud de la demandante, manifestó que en el año 2009, después de un tratamiento prolongado por talalgia - que es dolor en la parte de atrás del talón-, teniendo en cuenta que el manejo conservador no fue exitoso, se programó para cirugía por el diagnóstico de fascitis plantar y espolón calcáneo en miembro inferior derecho, se llevó a cabo osteoctomía parcial de espolón calcáneo y liberación posterior de fascia plantar, con evolución favorable sin secuelas.
Para el 2011, presentó talalgia en el talón izquierdo, también se hizo tratamiento conservador que no fue satisfactorio, le aquejaba además de espolón calcáneo y fascia plantar, un síndrome de túnel tersiano. El 06 de abril de 2011, antes de la segunda cirugía se le explicaron riesgos y posibles complicaciones por lo crónico de su patología. El 02 de junio le fue practicada una cirugía denominada fasciectomía plantar - liberación de la estructura que produce el dolor-, descompresión de presión en la apófisis inferior de calcáneo con perforaciones periespolón y descompresión del nervio tibial posterior.
Tuvo 6 controles posoperatorios por consulta externa, que arrojaron dolor residual leve que fue tratado con ortesis que son unas plantillas taloneras, infiltraciones y terapia física. El 16 de junio 2014 la trató nuevamente por una fractura de codo izquierdo. El 20 de abril de 2016 fue atendida por fractura abierta de mano que necesitó una reconstrucción y en ningún momento afirmó dolencias de los miembros inferiores.
Anotó que la causa del dolor de la demandante era una 16 fascitis plantar en ambos miembros inferiores, causada por anomalías en el funcionamiento del tobillo y del pie y sobrepeso; adicionalmente, en el pie izquierdo tenía una compresión de un nervio, que es el principal productor de dolor. El espolón calcáneo - crecimiento del hueso - es el efecto secundario de la irritación de tuberosidad menor del calcáneo por una fascitis plantar.
El procedimiento que se le realizó a la demandante consistió en liberar la fascia plantar y liberar el nervio comprimido, con lo que se logra que el espolón desaparezca; anteriormente, se resecaba el espolón, las nuevas técnicas quirúrgicas apuntan, a que si el efecto es el espolón y este no es la causa, a buscar la mejoría de la tracción de la fascia plantar para que el espolón se desvanezca; la resección del espolón era muy agresiva y no producía en muchos pacientes los resultados esperados.
Argumentó que en los controles posteriores a la cirugía se constató que la evolución fue normal, aunque el resultado, que ya se había advertido a la actora - en el consentimiento informado que el dolor podría volver a surgir (recidivia de los síntomas)-, no podía ser el mismo que en el otro talón, que iba a tener molestia pero con la cirugía se reducían, y aunque ella expresó dolor no era algo inesperado; así mismo, en las consultas posoperatorias la señora Josefina no comunicó inconformidad alguna con su tratamiento, o síntomas aumentados. /rft/ En el caso de la demandante, la atención no fue demorada por situaciones administrativas y se prestó conforme la programación realizada.
Después de la cirugía se espera mejoría de la condición, pero con algún tipo de limitación, que en teoría no generaría afectación a sus actividades cotidianas. Al ser cuestionado sobre las diferentes patologías ortopédicas presentadas por la actora, antes y después del 2011, indicó que cada emergencia de ese tipo genera una disminución de la capacidad, y sumadas pueden generar una incapacidad mayor.
Señaló que la fascitis plantar - inflamación del tendón por sobrecarga - en personas mayores de 40 años es muy común, especialmente si hay sobrepeso, para las mujeres que utilicen calzado inadecuado y disminución del tejido adiposo subcalcáneo por causa de la edad. Añadió que las remisiones hechas por la E.S.E. Hospital San Bernardo de Filadelfia fueron oportunas, incluso las urgencias, sin que se presentaran trabas administrativas; unido a esto, la patología de la accionante es tipo de crónico y por ende las remisiones que hubieran podido tardar no tienen ninguna incidencia en su estado de salud.
Cuando se interviene un paciente por fascitis plantar, inicialmente se inmoviliza con yeso, luego se hace adaptación a un ortesis - talonera-, la corrección del calzado y se recomienda no apoyo en los primeros 15 días.” /rft/ Como puede verse, la historia clínica y los dictámenes periciales rendidos por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas y el Instituto Nacional de Medicina Legal demuestran que la atención médica desplegada a favor de la señora Osorio Grajales por parte de las Empresas Sociales del Estado demandadas se brindó en el marco de los componentes del Sistema Obligatorio de Salud, con plena garantía de principios como la continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad y seguridad, siendo claro que la paciente recibió las atenciones médicas necesarias y requeridas de acuerdo a la sintomatología y la patología presentada.
Recuérdese que en el Sistema Integral de Salud existen unas entidades como las EPS, que se encargan de afiliar, asegurar y contratar la red de servicios; mientras que las IPS contratadas se encargan de prestar directamente ese servicio entrando en contacto directo con el usuario- paciente, poniendo a disposición la infraestructura física y el personal capacitado en el área de la salud.
El incumplimiento de las cargas obligacionales impuestas por la Ley a la entidad promotora de salud aquí demandada - Cafesalud y a la red de servicios contratada en sus diferentes niveles de atención – E.S.E Hospital San Bernardo de Filadelfia y E.S.E. Hospital Departamental Felipe Suárez de Salamina – no está demostrada y por el contrario, lo que queda en evidencia, tal y como lo advirtió el a quo en su momento, es que en el sub examine no se configuró la falla en la prestación del servicio médico alegada en la demanda y por ende la pérdida de la capacidad laboral de la demandante no es de ninguna manera imputable a alguna de las entidades accionadas.
Coincide la Sala en que la sintomatología presentada actualmente por la señora Josefina Osorio Grajales es propia del diagnóstico de espolón calcáneo de difícil manejo, que 17 no evolucionó favorablemente, a pesar del tratamiento médico llevado a cabo, que por demás se demostró fue oportuno y apropiado, pero que no arrojó los resultados esperados.
Resulta igualmente cierto que la reaparición de las manifestaciones clínicas era uno de los riesgos de la cirugía que le fue practicada, situación que no es responsabilidad de sus prestadores de salud, sino un infortunado suceso para la demandante, pero que no era inesperado ni desconocido para ella. En consecuencia, sin necesidad de consideraciones adicionales, se procederá a confirmar la sentencia de primera instancia, mediante la cual se negaron las pretensiones de la parte demandante. 6.
Costas. El artículo 188 del CPACA dispone que: “Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021. El nuevo texto es el siguiente:> En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.” El artículo 365, numeral 1 del C.G.P., aplicable por remisión del citado artículo 188 del CPACA, establece que se condenará en costas a la parte vencida en el proceso.
En relación con la condena en costas, el Consejo de Estado9 ha desarrollado una línea jurisprudencial que introduce un criterio objetivo valorativo al momento de su imposición, esto es, hay lugar a las mismas siempre que se hayan causado y en la medida de su comprobación conforme lo dispone el numeral 8º del artículo 365 del CGP. Ahora bien, revisado el expediente se observa que la parte demandada – Cafesalud – y la llamada en garantía Liberty de Seguros intervinieron en segunda instancia mediante la presentación de alegatos de conclusión; sin embargo, no se impondrá condena en costas a la parte demandante comoquiera que la misma ha actuado en el proceso a través de apoderado de oficio en virtud del amparo de pobreza que le fuera concedido en su momento10.
En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CALDAS, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, III. Falla Primero: Se confirma la sentencia proferida el 11 de mayo de 2020 por el Juzgado Segundo Administrativo del Circuito de Manizales dentro del proceso de la referencia. Segundo: Sin condena en costas en esta instancia. Tercero: Notifíquese conforme lo dispone el artículo 203 del CPACA.
Cuarto: Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático “Justicia XXI”. 9 Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Subsección A,12 de abril de 2018, radicación No.05- 001-23-33-000-2012-00439-02(0178-2017), C.P: William Hernández Gómez 10 Código General del Proceso.
Artículo 154. El amparado por pobre no estará obligado a prestar cauciones procesales ni a pagar expensas, honorarios de auxiliares de la justicia u otros gastos de la actuación, y no será condenado en costas. […] 18 Notifíquese y cúmplase, Discutida y aprobada en Sala de Decisión Ordinaria celebrada en la fecha. Fernando Alberto Álvarez Beltrán Magistrado Ponente