SIGCMA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CORDOBA SALA TERCERA DE DECISIÓN Magistrado Ponente: Diva Cabrales Solano Montería, veinte (20) de septiembre de dos mil veinticuatro (2024) SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA ACCIÓN DE TUTELA Radicación: 23-001-33-33-011-2024-00144-01 Accionante: María Esther Suarez Ciprian como agente oficioso de Eduin de Jesús Suarez Banquet Accionado: Nueva EPS Tema: Derechos a la salud, vida, dignidad humana, integridad física y seguridad social.
Decisión: Modifica sentencia de primera instancia Se pronuncia la Sala frente a la impugnación presentada por la parte accionada Nueva EPS contra el fallo de tutela proferido por el Juzgado Once Administrativo Oral del Circuito de Montería el veintiséis (26) de julio de dos mil veinticuatro (2024), mediante la cual se concedió el amparo de los derechos constitucionales invocados por el accionante.
I.
ANTECEDENTES. 1.1 Hechos La señora María Esther Suarez Ciprian en calidad de agente oficiosa de su padre, el señor Eduin de Jesús Suarez Banquet relata que en el mes de agosto del año 2022 al accionante se le realizó un procedimiento de amputación transtibial de la pierna derecha debido a un tumor maligno. En razón de esto, el día 20 de abril de 2023, se le hizo entrega de una prótesis que contaba con las medidas acordes al tiempo de la operación, la cual aún se encontraba hinchada.
Así, manifiesta que el 8 de mayo de 2024 en consulta con el medica el señor Suarez Banquet le comenta a su médico, el doctor Carlos Manuel Pereira Betancourt que está presentando molestias con la prótesis, por lo que es enviado donde un asesor protésico donde establece “reducción de masa muscular, haciendo que el socket y liner le queden grandes y le genere mala suspensión; además de estar el pie en mal estado, (…) se le recomienda acudir a su médico tratante para cambio total de su prótesis”1.
Siguiendo las indicaciones del asesor, el médico tratante ordenó nuevamente la prótesis. Una vez realizado lo anterior, se afirma que el día 24 de abril de 2024 el usuario se dirigió a las instalaciones de Nueva EPS con el fin de solicitar la autorización para la nueva prótesis. Sin embargo, dicha entidad informó que la solicitud había sido devuelta por servicio duplicado y/o ya tramitado.
Adicionalmente, advirtieron que de acuerdo con el proveedor el tiempo de vida del suministro es de 5 años, por lo que al ser la última actualización en 2023 debían comunicarse con este. 1 Documento “01Demanda.pdf”, del expediente digital SIGCMA Indica el actor que, si bien la durabilidad de la prótesis es de 5 años, esta no se ajusta su situación actual, en tanto es natural que se presente una pérdida de masa muscular y como consecuencia se genere un roce que le produce dolor y raspaduras para cualquier actividad.
Resalta que no cuenta con los recursos económicos para costear una prótesis de forma particular y que la omisión de la EPS transgrede sus derechos a la salud, vida digna e integridad, seguridad social. 1.2 Pretensiones Solicita que se le ordene a la entidad NUEVA EPS que autorice de manera inmediata “prótesis para amputado lado derecho por debajo de la rodilla, bajo peso, socket de succión y meda acrílica, pie cosmético y rígido color pie” con las especificaciones establecidas por el médico tratante en orden medica del día 8 de mayo de 2024.
Así mismo, se le sean suministrados viáticos de pasajes (aéreos, interurbanos o intermunicipal), hospedaje y alimentación del paciente con acompañantes, desde la ciudad de Montería hacia cualquier otra ciudad donde sea remitido u ordenado por los médicos tratantes. Asimismo, solicita que se sea brindado el tratamiento integral, siempre que requiera: medicamentos, exámenes, citas, ordenes de POS o no POS, derivado de sus patologías. 1.3 Informe de la entidad accionada – NUEVA EPS Argumentó la Nueva EPS no existe una actuación u omisión del agente accionado a la que se le pueda endilgar la supuesta amenaza o vulneración de las garantías fundamentales en cuestión, en todo caso que se encuentra en revisión con el fin de determinar las presuntas demoras en el trámite de validación, y la posibilidad de que se esté en curso alguna solicitud anterior.
Así, una vez se emita el concepto será remitido al despacho por medio de respuesta complementaria. En segundo lugar, expresa que Nueva EPS no presta el servicio de salud directamente, sino que lo hace a través de sus IPS contratadas, las cuales están encargadas de programar citas, cirugías y demás procedimientos de los usuarios, de acuerdo con sus agendas.
Ahora, respecto a la pretensión de autorización de gastos de transporte no asistenciales, alojamiento y alimentación, informa que al ser un servicio excluido del PBS es obligatorio que el médico tratante proceda a ordenarlo a través de la plataforma MIPRES, sin embargo, no evidencian la mencionada gestión. Indicó también que dentro del escrito y anexos de tutela no se encuentra acreditado o demostrado siquiera sumariamente que el usuario deba asistir a las citas programadas en compañía de otra persona por lo cual no procede la solicitud de gastos de viáticos y alojamiento de acompañante.
Agregó que no se observa que su núcleo familiar no se encuentre en condiciones para sufragar los gastos que están siendo solicitados y recordó la solidaridad de los familiares cercanos. Sobre el tratamiento integral alegó que la orden de brindar un tratamiento integral, futuro e incierto está limitado a la prestación de tecnologías en salud que ordene el médico tratante.
De conformidad con lo anterior solicitó declara improcedente o negar la acción de tutela. SIGCMA 1.4 Sentencia de Primera Instancia El Juzgado Once Administrativo del Circuito de Montería, mediante fallo de fecha 26 de julio de 2024, concedió el amparo solicitado por la accionante, en los siguientes términos: “PRIMERO: TUTELAR el derecho fundamental la salud al accionante señor Eduin de Jesús Suarez Banquet, de conformidad a las razones expuestas en la parte motiva de este proveído. conforme lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: ORDENAR a la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. Nueva E.P.S. S.A., representada por su Agente Interventor Julio Alberto Rincón Ramírez, o quien haga sus veces, para que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, proceda a adelantar todos los trámites correspondientes a la autorización y entrega de una nueva prótesis para amputados, lado derecho por debajo de la rodilla, bajo peso.
Socket de succión y media acrílica, pie cosmético acrílico, color piel, conforme a lo ordenado por el médico tratante.
TERCERO: ORDENAR a la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. Nueva E.P.S. S.A. autorice al señor Eduin de Jesús Suarez Banquet y un acompañante, la financiación de gastos de transporte de ida-vuelta y alojamiento con el fin de asistir a las consultas médicas y medición de prótesis, a realizarse en cualquier otra IPS ubicada fuera de su domicilio, previa advertencia que el alojamiento se brinda, siempre y cuando se requiera de la estadía de más de un (01) día para la materialización de la prestación médica requerida.
CUARTO: ORDENAR a la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A. Nueva E.P.S. S.A brindar tratamiento integral al accionante señor Eduin de Jesús Suarez Banquet en razón a la patología “Tumor maligno de la piel del miembro inferior incluida la cadera” y lo ordenado por el médico tratante.” Tras un análisis factico del caso en cuestión, el despacho determinó que el argumento de la Nueva EPS en cuanto a negar la prótesis porque esta tiene una vida útil de 5 años y remitiendo la responsabilidad al proveedor, evidencia una vulneración al derecho fundamental a la salud del accionante toda vez que el estudio de su médico especialista manifestó “Paciente con antecedente CEC en Pie derecho originado a partir de una ulcera crónica – ulcera de Marjolin – por enfermedad de - Hansen diagnosticado en 2022”.
Por otra parte, respecto de los viáticos de transporte, alimentación, alojamiento y el tratamiento integral, el a quo, observó que en la historia clínica del actor que es un paciente de escasos recursos económicos, residente en área geográfica aislada con dificultades de locomoción por ausencia quirúrgica de pierna y pie derecho, requiere citas y estudio de seguimiento.
Se solicita respetuosamente a la EPS que se le brinde el transporte para el paciente y su acompañante.”, adicionalmente del requisito de carencia de recursos económicos para cubrir tales gastos, por lo que decidió concederle gastos de transporte de ida-vuelta y alojamiento con el fin de asistir a las consultas médicas y medición de prótesis con un acompañante. 1.5 Impugnación SIGCMA Inconforme con el fallo de primera instancia, entidad accionando presentó impugnación2, mediante la cual solicita que se revoque la sentencia de fecha 26 de julio de 2024, puntualmente la orden de suministro de tratamiento integral.
En este sentido, la Nueva Empresa Promotora de Salud S.A – NUEVA EPS alega que no evidencia que el accionante requiera otro tipo de medicamentos o procedimientos solicitados. Seguidamente, afirma que los recursos del sistema de salud son finitos y que deben ser destinados exclusivamente a la prestación de servicios señalados por el médico tratante.
En virtud de lo anterior, alega que reconocer el tratamiento integral a través de una sentencia de tutela es tanto como desconocer que existe una Ley que garantiza el acceso a un plan de beneficios en salud. El fallo de tutela está diseñado para proteger derechos cuando estos estén siendo vulnerados y amenazados y no se puede presumir que ante un eventual atraso ocurrido una vez, en lo sucesivo la conducta será repetitiva y, por lo tanto, adelantarse a ello.
Para terminar, informa que al fallar la Acción de Tutela de la referencia contra NUEVA EPS, el Despacho no se refirió a la petición encaminada a recobrar los gastos de servicios que requiera el actor y que se encuentren excluidos del Plan Básico de Salud, teniendo en cuenta que fue reconocido el tratamiento integral, por lo tanto considera que al fallar en segunda instancia se ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) que garantice el reconocimiento del 100% del costo en que incurra por atenciones NOS PBS a Nueva EPS.
II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia Este Tribunal Administrativo es competente para conocer de la impugnación presentada por la entidad accionada, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, por ser el superior funcional, al haber sido proferida la providencia impugnada por el Juzgado Once Administrativo Oral del Circuito de Montería. 2.2.
Problema jurídico Corresponde a la Sala establecer, con base en los argumentos expuestos en la demanda tutelar y en el escrito de impugnación, si en el asunto planteado se encuentra que le asiste al actor el derecho a la entrega de una nueva prótesis para su miembro inferior y si se reúnen los presupuestos exigidos por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para que sea ordenado tratamiento integral al señor Eduin de Jesús Suarez Banquet, adicionalmente, se pronunciará este Tribunal sobre la petición de recobro la EPS accionada.
Para resolver lo anterior, la Sala analizará, en primer lugar, si la acción de tutela satisface los requisitos de procedibilidad. En caso afirmativo, reiterará la jurisprudencia respecto al derecho de salud, protección constitucional de personas con enfermedades catastróficas, suministro de gasto de transporte y alojamiento y el tratamiento integral, para luego resolver el caso concreto. 2.3.
Generalidades de la acción de tutela y procedencia 2 Memorial allegado por correo electrónico del 31 de julio de 2024. SIGCMA La acción de tutela es un mecanismo idóneo para la protección de los derechos fundamentales concedida por la constitución. Del desarrollo normativo y jurisprudencial de la normal se ha interpretado de manera pacífica y reiterada que esta acción de amparo constitucional tiene carácter subsidiario y es aceptada su procedencia cuando no existan otros medios de defensa judicial o cuando existiendo un medio idóneo el mismo sea ineficaz para la efectiva protección de los derechos fundamentales que se estimen vulnerados, en estos eventos la tutela tiene vocación de procedencia como mecanismo de defensa para evitar lo que ha considerado la jurisprudencia constitucional como perjuicio irremediable.
De acuerdo con lo anterior, para la procedencia de la tutela la Corte ha determinado que deben estudiarse, los presupuestos relativos a: (i) la legitimación en la causa por activa y por pasiva, (ii) la inmediatez y (iii) la subsidiariedad. Respecto a la subsidiariedad el Supremo Tribunal Constitucional también ha complementado factores que deben observarse respecto a la posición y situación de la parte accionante en el asunto que la motiva a solicitar el amparo.
Se tiene entonces, que existe legitimación en la causa por activa, teniendo en cuenta que el agenciado es quien ha padecido los efectos nocivos de la renuencia de la autorización del elemento medico solicitado por parte de la entidad accionada. También existe legitimación en la causa por pasiva, teniendo en cuenta que la accionada es la empresa promotora de salud a la cual se encuentra afiliado el usuario y a quien se solicita el servicio de salud.
Respecto al requisito de inmediatez, observa la sala que obran en el expediente copia de la historia clínica de mayo de 2024 que certifica la patología del señor Eduin Suarez – paciente con antecedente de CEC en pie derecho originado a partir de ulcera crónica-, el tratamiento a seguir consistente amputación infracondilea de la pierna, como también la orden médica para prótesis para amputados, así de acuerdo con los hechos relatados en la acción de tutela persiste por parte del usuario la necesidad de atención de su estado de salud, razón por la cual a juicio de esta Sala se cumple con el requisito de inmediatez.
En torno al requisito de subsidiariedad, se destacan los presupuestos resaltados por la Corte Constitucional, en cuanto a que se debe tener en cuenta que los derechos comprometidos, como lo son la vida, la salud, y la dignidad, requieren de una atención inmediata que solo puede obtenerse por vía de la acción de tutela; siendo los demás recursos no idóneos para la satisfacción oportuna del amparo pretendido. 2.5.
Pautas normativas y Jurisprudenciales. Derecho fundamental a la salud. El artículo 49 de la Constitución Política consagra la salud como un servicio público en cabeza del Estado. En ese sentido, le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a todas las personas. La Ley 1751 de 2015, estatutaria de la salud, establece el contenido de este derecho fundamental a la salud como autónomo e irrenunciable, e indica que comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, a la vez que dispone la obligación del Estado de adoptar las políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
En desarrollo de esos preceptos, La alta corporación constitucional ha sostenido que la salud tiene una doble connotación: (i) derecho fundamental; y, (ii) servicio público esencial SIGCMA obligatorio. Respecto a la primera faceta, ha precisado que debe prestarse de manera oportuna, eficiente y con calidad. Asimismo, debe atender a los principios de continuidad, integralidad e igualdad.
En cuanto a la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, de conformidad con los artículos 48 y 49 superiores. De igual forma, en numerosas sentencias, ha expresado que la salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todas las personas, pues su protección asegura el principio constitucional de la dignidad humana.
Igualmente, ha señalado que dicho derecho comprende toda una gama de facilidades, bienes y servicios que hacen posible el imperativo de garantizar el nivel más alto posible de salud.3 Por otra parte, la dignidad humana, constituye una de las bases del Estado Social de Derecho, en los términos señalados en el artículo 1º de la Constitución Política.
El Derecho a la salud, comprende entre otros elementos, el acceso a los servicios y tecnologías de salud de manera completa, oportuna, eficaz y con calidad. En ese sentido, el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 consagró el principio de la integralidad. La Corte Constitucional, a través de Esta Corporación ha definido ese principio como el derecho de los usuarios del sistema a recibir la atención y el tratamiento completo de sus enfermedades, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante4.
Asimismo, la Sentencia C-313 de 2014 estableció que, en virtud de la integralidad, el Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio deben adoptar todas las medidas necesarias para brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas. Sobre los componentes de integralidad, accesibilidad y oportunidad del derecho a la salud en la Ley Estatutaria 1751 de 2015, la H. Corte Constitucional ha sostenido: “4.2.
De acuerdo con el artículo 6º de la Ley 1751 de 2015, el derecho fundamental a la salud se compone de cinco elementos esenciales, a saber: disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad e idoneidad profesional; así como de los siguientes principios: universalidad, pro homine, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad del derecho, libre elección, sostenibilidad, solidaridad, eficiencia, interculturalidad, protección a los pueblos indígenas y protección pueblos y comunidades indígenas, ROM (comunidad gitana) y negras, afrocolombianas, raizales y palanqueras 4.3.
En lo que tiene que ver con la integralidad, el artículo 8° de la ley en comento, menciona lo siguiente: “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador.
No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este 3 Ver sentencias T – 864 de fecha 3 de noviembre de 2010 y T-760 del 31 de julio de 2008 entre otras. 4 Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
“El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por sí mismo la otra parte del servicio médico requerido.
Esta situación de fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le corresponde asumir.” SIGCMA comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”.
(…) Asimismo, en la sentencia T-092 de 2018[82] se dio el siguiente alcance al principio de oportunidad: “Que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que se brinde el tratamiento adecuado”.
“Este principio implica que el paciente debe recibir los medicamentos o cualquier otro servicio médico que requiera a tiempo y en las condiciones que defina el médico tratante, a fin de garantizar la efectividad de los procedimientos médicos”. 4.11. En este contexto, como dice la sentencia T-673 de 2017, cualquier barrera o limitación que conlleve la restricción en la efectiva prestación de los servicios en salud con oportunidad, supone la afectación del derecho a la salud y un obstáculo para el pleno goce del mismo, especialmente si el usuario es una persona en condición de vulnerabilidad, caso en el cual debe ser objeto de una protección especial constitucional.”5 Finalmente, en relación con las prestaciones incluidas en el plan de beneficios de salud, la prestación del servicio por parte de las entidades promotoras de salud debe ser continua e integral, pues no pueden omitir el suministro de medicamentos o la autorización de procedimientos que supongan la interrupción de los tratamientos con fundamento en razones de naturaleza contractual, legal o administrativo, pues estas no son causas admisibles desde el punto de vista constitucional para dejar de prestar el servicio.
“(i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados”6 Ahora, sobre el derecho a la vida, el cual se encuentra previsto en el artículo 117 de la Constitución Política, debe indicarse que la Corte ha determinado que el reconocimiento de que el derecho a la vida no se limita a la mera existencia física, sino que implica vivir de conformidad con la dignidad propia del ser humano, materializa la interdependencia de los derechos fundamentales, por cuanto la garantía de la vida digna busca armonizar el ejercicio de varios derechos fundamentales, para así asegurar el máximo desarrollo posible de las facultades inherentes al ser humano. En otras palabras, la protección y garantía del derecho a la vida digna implica optar por la alternativa que le permita a su titular ejercer sus derechos fundamentales, sin la anulación total de alguno de ellos.8 5 Corte Constitucional Sentencia T465 de 2018 6 Ver, entre otras, las sentencias T-1198 de 2003 M.P. Eduardo Montealegre Lynett, T-164 de 2009 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, T-479 de 2012 M.P. Nilson Pinilla Pinilla y T-505 de 2012 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
Reiteradas en la sentencia T-124 de 2016 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva y en la SU124 DE 2018 M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. 7 «Artículo 11: El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte». 8 Corte Constitucional. Sentencia T-232/22. Magistrada Ponente: Gloria Stella Ortiz Delgado, Bogotá D.C., veintinueve (29) de junio de dos mil veintidós (2022) SIGCMA Los adultos mayores como sujetos de especial protección constitucional.
La Corte Constitucional ha reiterado la necesidad de otorgar una especial protección a ciertos sujetos que, por sus condiciones de manifiesta vulnerabilidad ven restringidas la consecución de una igualdad material ante la Ley, como elemento fundamental del Estado Social de Derecho. Así, ha estimado la jurisprudencia que los adultos mayores deben ser considerados como sujetos de especial protección constitucional en tanto integran un grupo vulnerable de la sociedad dadas las condiciones físicas, económicas o sociológicas que los diferencian de los otros tipos de colectivos.
Más aun cuando las condiciones particulares asociadas a su avanzada edad implican un obstáculo para el ejercicio y la agencia independiente de sus derechos fundamentales en relación con las condiciones en que lo hacen las demás personas9. De otra parte, la Corte Constitucional ha dispuesto reiteradamente que las personas que padecen enfermedades ruinosas o catastróficas se encuentran en un estado de mayor vulnerabilidad y debilidad manifiesta, lo que los acredita como sujetos de especial protección constitucional, además de afirmar que las entidades prestadoras del servicio de salud deben autorizar todos los medicamentos y procedimientos POS y no POS que requiere el tutelante para el tratamiento específico e incluso inaplicar las normas que fundamentan las limitaciones al POS bajo el principio de accesibilidad, oportunidad e integralidad10.
Sobre el tratamiento integral. Al respecto de la finalidad y requisitos para acceder al tratamiento integral, la Corte Constitucional ha señalado que el tratamiento integral busca asegurar la prestación de los servicios de salud del paciente para evitar posteriormente la interposición de nuevas acciones de tutela, lo anterior reuniéndose los presupuestos que hacen es procedente ordenar un tratamiento integral, así: “(i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente;
(ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”. 11 De los gastos de transporte, alojamiento y alimentación. La Corte a través de reiterada jurisprudencia ha establecido que el transporte puede constituir una barrera de acceso a los servicios de salud, incluso en eventos en los que el paciente no se encuentra en una zona especial por dispersión geográfica, como se preceptúa para e caso en el artículo 121 9 Sentencia T-655 de 2008 10 Corte Constitucional.
Sentencia T-083 de 2021. Magistrada Ponente: Cristina Pardo Schelsinger, Bogotá D.C., siete (7) de abril de dos mil veintiuno (2021) 11 Sentencia T-259 de 2019. “El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante.
“Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “asegurar la atención ( ) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo anterior, teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; “lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior” SIGCMA de la Resolución 5857 de 201812, por ello en los casos en que el transporte sea una limitante para el acceso al servicio médico, es un deber de las E.P.S. asumir los gastos de traslado de la persona, particularmente, cuando deba acudir a una zona geográfica distinta de aquella en la que reside13.
Lo anterior, ocurre cuando los pacientes se encuentren en las siguientes circunstancias: “(i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la vida de la persona; (ii) que ni el paciente ni sus familiares cercanos tengan los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) que de no efectuarse la remisión se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”.
A lo anterior se ha añadido que: (iv) si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración, se cubrirán los gastos de alojamiento y manutención. De lo anterior se desprende que, si bien por regla general, y en aplicación del principio de solidaridad, el paciente y su núcleo familiar están llamados a asumir los costos necesarios para acceder a los servicios médicos pertinentes, existen circunstancias en las que, ante la ausencia de dichos medios, el sistema de salud debe proveer los servicios respectivos, para que los derechos a la vida, a la salud y a la integridad no se vean afectados en razón a barreras económicas.
En cuanto a la solicitud de autorización de un acompañante y el cubrimiento de los gastos de estadía, la jurisprudencia constitucional precisa que la financiación de un acompañante procede cuando: “(i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado”14.
Adicionalmente, ha sentado la Corte: “(…) debe reiterarse una vez más que en los casos en que el accionante afirme no contar con los recursos necesarios para sufragar los costos asociados a los servicios aludidos (negación indefinida), la Corte ha señalado que debe invertirse la carga de la prueba, correspondiendo a la entidad accionada demostrar lo contrario[52].
Esto último es comprensible en el marco de la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud, pues, como se ha reiterado en esta providencia, el sistema está en la obligación de remover las barreras y obstáculos que impidan a los pacientes acceder a los servicios de salud que requieran con urgencia. En consecuencia, será el juez de tutela el que tendrá que analizar las circunstancias de cada caso en particular y determinar si se cumplen con los requisitos definidos por la jurisprudencia, caso en el cual deberá ordenar los pagos de transporte, alojamiento y alimentación del afiliado y de un acompañante.
Esto último, como se ha expuesto, dentro de la finalidad constitucional de proteger el derecho fundamental a la salud.”15 Del recobro de la EPS sobre los gastos generados por servicios no incluidos en los PBS. Al respecto, el máximo tribunal constitucional ha indicado: 12 “el servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”. 13 Sentencia T-069 de 2018, M.P. Alejandro Linares Cantillo. 14 Sentencia T-679 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez;
Sentencia T-745 de 2014, M.P. Mauricio González Cuervo y Sentencia T-069 de 2018, M.P. Alejandro Linares Cantillo. 15 T-228 de 2020. SIGCMA “(…) 94. El entendimiento del derecho fundamental a la salud plasmado en la Ley 1751 de 2015 generó, en ese sentido, un quiebre frente al Sistema de Salud al que la Corte Constitucional se enfrentó durante sus primeras dos décadas de funcionamiento.
Primero, en la actualidad, no existe duda sobre el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud. Segundo, como resultado de esto, este derecho es por definición justiciable a través de la acción de tutela. Tercero, el ámbito de protección del derecho no está limitado a la lista del plan de servicios y tecnologías que se construye en un momento determinado. 95.
Ahora, de ninguna manera, la fuente de financiación de los servicios o tecnologías puede convertirse en un obstáculo para que el usuario acceda a ellos. Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente.
Esta posibilidad opera, por tanto, en virtud de la reglamentación y está sometida a las condiciones establecidas en ella; no depende de decisiones de jueces de tutela. Al advertir esta situación, la Sala no desconoce la importancia del criterio de sostenibilidad financiera en el Sistema de Salud. Para que este funcione en condiciones óptimas, es necesario que el Estado garantice un flujo adecuado, suficiente y oportuno de los recursos a las entidades a cargo de suministrar los servicios y tecnologías que los usuarios requieren.”16 2.6.
Caso concreto. Teniendo en cuenta lo resuelto por el a quo, y los argumentos de impugnación de la entidad accionada, pasa la Sala a analizar la pertinencia del tratamiento integral, sumado a la solicitud de recobro a la administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud ADRES sobre el costo en que incurra la Nueva EPS en el cumplimiento del fallo.
Siendo así, se encuentra acreditado en el expediente digital que el señor Eduin de Jesús Suarez Banquet es una persona de 63 años de edad, afiliado a Nueva Empresa Promotora de Salud S.A – NUEVA EPS, por lo que en el año 2022 fue diagnosticado con CEC en pie derecho originado a partir de una ulcera crónica (ulcera de Marjolin), a la cual se le dio como tratamiento una “Amputación infracondilea de la pierna por parte de ortopedia oncológica el 28 de agosto de 2022”17.
Y se le ordenó ortesis POS (prótesis para amputados, lado derecho por debajo de la rodilla bajo peso, socket de succión, media acrílica, pie cosmético y rígido color piel). No obstante, en cita de seguimiento manifestó a su médico tratante estar presentando molestias con la prótesis18. El especialista en historia clínica relata: 16 Sentencia T-122 de 2021, Sentencia T-309 de 2021 17 Documento “06HistoriaClinica.pdf” folio 10 cuaderno 01 del expediente digital. 18 Documento “06HistoriaClinica.pdf” folio 9 cuaderno 01 del expediente digital.
SIGCMA En consecuencia, es posible evidenciar una orden médica de revaloración por Ortopedia Oncológica para concepto sobre las dificultades que el paciente manifiesta y el ordenamiento una nueva prótesis bajo las especificaciones iniciales (lado derecho por debajo de la rodilla bajo peso, socket de succión, media acrílica, pie cosmético y rígido color piel).19 Presentado lo anterior, el paciente anexa la respuesta negativa por parte de la accionada, mediante la cual informa la EPS que el tiempo de vida del suministro de acuerdo con los proveedores es de 5 años.20 El juez de primera instancia declaró la vulneración debido a la existencia de una prescripción por parte de su médico tratante y demás pretensiones en el escrito de la acción de tutela.
Sin embargo, la accionada impugnó en lo que se refiere al tratamiento integral, puesto que considera que no existe evidencia que el accionante requiera otro tipo de medicamentos o procedimientos solicitados. En ese sentido, en cuanto al tratamiento integral, observa la Sala que la entidad encargada de la prestación del servicio, en este caso Nueva EPS ha brindado los servicios ordenados por el medico a cargo de manera oportuna al señor Suarez Banquet, sin que se haya presentado alguna omisión en autorizar y brindar la atención médica externa o por urgencias y los exámenes y procedimientos prescritos.
Así mismo, no se allegó documento probatorio de la necesidad de alguna otra actuación médica dentro de un futuro cercano que denote alguna amenaza o vulneración por parte del sujeto pasivo o que impida la realización de otro servicio relacionado con su patología. Dicho esto, la Sala desciende en el análisis del caso particular a fin de validar si se cumplen los requisitos definidos en la jurisprudencia para ordenar el reconocimiento de tratamiento integral.
Pues bien, la Corte Constitucional ha reiterado en múltiples oportunidades la existencia de los criterios que deben tenerse en cuenta para la procedencia de la orden de tratamiento integral. Al respecto la Corte Constitucional señaló21: “El tratamiento integral se trata de una orden que puede proferir el juez de tutela y cuyo acatamiento involucra una atención “ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad del usuario” a cargo de la EPS.
De manera que, en esos casos, la prestación del servicio de salud debe incluir todos los elementos que prescriba el médico tratante. La jurisprudencia ha establecido unos criterios necesarios para la procedencia de una orden de suministrar el tratamiento integral, parámetros que el juez de tutela debe verificar, así: a) si la EPS fue negligente en el cumplimiento de sus deberes. b) Si existen prescripciones médicas que especifiquen tanto el diagnóstico del paciente, como los servicios o tecnologías en salud que requiere.
Y c), el demandante es un sujeto de especial protección constitucional o está en condiciones extremadamente precarias de salud. En este punto, no es dable al funcionario judicial pronunciarse de aspectos futuros o inciertos, puesto que el tratamiento es lo suficientemente claro.” (Énfasis de la sala). 19 Documento “06HistoriaClinica.pdf” folio 10 cuaderno 01 del expediente digital. 20 Documento “06HistoriaClinica.pdf” folio 11 cuaderno 01 del expediente digital. 21 Sentencia T- 268 de 2023.
SIGCMA Pue bien, verificado el plenario, se observa que efectivamente al señor Eduin de Jesús Suarez Banquet le fue ordenada una nueva prótesis para amputados lado derecho por debajo de la rodilla, bajo peso. Socket de succión y media acrílica, pie cosmético acrílico, color piel, prescripción médica que data de abril de 2024 y que fue negada por la Nueva EPS pese a las solicitudes del usuario.
Asimismo se considera que la justificación de la negación no se acompasa con el estado de salud y la necesidad del servicio médico o tecnología de la salud que requiere, por lo cual esta Sala comparte la orden de protección constitucional brindada por el A quo frente a la entrega de la tecnología de la salud requerida por el agenciado, así como lo referido a los gastos de viáticos y alojamiento para él y su acompañante cuando se requiera y para la materialización de la prestación médica requerida.
Cuestiones estas que en todo caso no son objetadas en la impugnación por la parte accionada. Ahora bien, en la historia clínica aportada por la parte actora22 se observa que además de la prescripción médica relacionada con la prótesis de miembro inferior derecho, el accionante ha continuado siendo atendido por la Nueva EPS en consulta externa oncológica a través de la IPS IMAT Oncomédica AUNA para el seguimiento y control de su patología carcinoma escamocelular infiltrante como se infiere de las órdenes medicas de consulta por especialista en cirugía de mama y tumores en tejidos blandos y en oncología del 8 de mayo de 2024.
En ese orden, estima la Sala que resultaría excesivo ordenar que se le concedan servicios médicos futuros en este momento procesal sin la certeza de la existencia de otros servicios diferentes al suministro de la nueva prótesis que estén siendo negados o demorados injustificadamente, pues en tal caso el tratamiento integral recaería sobre hechos futuros e inciertos.
Al tiempo se estima que los derechos fundamentales que el actor alega vulnerados quedan efectivamente protegidos con la orden constitucional referida a garantizar la autorización y entrega de la prótesis y los gastos de transportes y alojamiento necesarios para la materialización del proceso de gestión y entrega de la tecnología de la salud.
Entonces, no resulta posible acceder a esta solicitud, so pena de generar una orden indeterminada, en contradicción de los parámetros jurisprudenciales establecidos con anterioridad. Por lo anterior, prospera la impugnación de la accionada en este aspecto, modificando la sentencia de primera instancia según lo motivado en la parte considerativa de esta providencia. Finalmente, frente a la solicitud subsidiaria del impugnante de facultar a la EPS para que realice el recobro a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- de los gastos derivados del cumplimiento del fallo judicial por servicios no incluidos en el PBS, basta decir que, tal como lo ha indicado la Corte Constitucional, el ordenamiento jurídico vigente es el que autoriza a la entidad promotora de salud para efectuar los cobros y recobros derivados de los servicios de salud suministrados, lo cual opera en virtud de la reglamentación vigente sin que se requiera decisión del juez de tutela al respecto, en consecuencia, no se concederá. En mérito de lo expuesto, se modificará la sentencia del 26 de julio de 2024 proferida por el Juzgado Once Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería en el sentido de 22 Expediente digital primera instancia documento 06HistoriaClinica.odf SIGCMA excluir la orden de brindar tratamiento integral al señor Suarez Banquet, y se confirmará en lo demás la providencia. Por lo anterior, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando justicia en nombre de la República de Colombia, FALLA PRIMERO: Modificar el ordinal cuarto de la sentencia de primera instancia de fecha veintiséis (26) de julio de dos mil veinticuatro (2024) proferida por el Juzgado Once Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, y quedará así: “Negar la pretensión de tratamiento integral del accionante de conformidad con las razones expuestas en la parte considerativa.”
SEGUNDO: Confirmar en lo demás la sentencia de primera instancia de fecha veintiséis (26) de julio de dos mil veinticuatro (2024), por el Juzgado Once Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, conforme se motivó TERCERO: Comunicar a las partes y al Juez de Primera Instancia lo aquí resuelto por este Tribunal.
CUARTO: Ejecutoriada esta sentencia, enviar a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión.
COMUNÍQUESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE La presente providencia se estudió y aprobó en la sesión de la fecha por los Magistrados que actualmente componen la Sala Tercera de Decisión de esta Corporación. Los Honorables Magistrados, DIVA MARÍA CABRALES SOLANO PEDRO OLIVELLA SOLANO MARIA BERNANRDA MARTINEZ CRUZ