SIGCMA CO-SC5780- TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CÓRDOBA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: Nadia Patricia Benítez Vega Montería, dieciocho (18) de septiembre del año dos mil veinticuatro (2024) IMPUGNACIÓN DE TUTELA Referencia: IMPUGNACIÓN DE TUTELA Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: NEDER ALBERTO LÓPEZ CASAS Demandado: NUEVA EPS Tipo de providencia: Sentencia Decisión: Confirma decisión de primera instancia La sala decide la impugnación de la sentencia de fecha 30 de julio del año 2024, emitida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, dentro de la acción de tutela de la referencia. I.
ANTECEDENTES 1.1. Hechos Refiere el tutelante que el día 5 de julio del 2024 acudió a consulta particular con el médico psiquiatra Jorge Luis Muñoz Salgado en el Centro Cenen de la ciudad de Montería, y por la cual pagó el valor de $250.000 pesos. Tomó la decisión de acudir a consulta porque se sentía frustrado por motivos personales, hecho que lo tenía deprimido ansioso debilitando el desarrollo de sus actividades diarias.
Manifiesta que en la consulta médica se le receta: “A efexor XR CAP 75 Mg valor 40000 mil Tomar una cap al desayuno B RIVOTRIL gotas 2 5 MG tomar 2 gotas a las 8 am tomar 2 gotas a la 1 pm y tomar 2 gotas a las 5 pm # un frasco Valor 105.000 mil C Seroquel comp25 Tomar un cuarto de comp a las 9 pm #30 17000 mil” Señala que el médico psiquiatra le diagnosticó trastorno mixto de ansiedad y depresión, por lo que debe iniciar lo más pronto el tratamiento para que su calidad de vida mejore, sin embargo, hasta el día de interposición de la tutela no había podido acceder a los medicamentos por el costo.
Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 2 CO-SC5780-99 Relata que el día 12 de julio elevó petición a la Nueva EPS en el municipio de Cereté, donde solicitó se le entregaran los medicamentos recetados por su médico particular. El día 15 de julio recibió respuesta de Nueva EPS a través de correo electrónico, en la que se negó su solicitud, indicándole que la formula debe estar sustentada bajo los presupuestos de la resolución o decreto 2200, donde debía anexar datos del afiliado, nombre genérico del medicamento y presentación dosis modo de uso. 1.2.
Petición Que se tutele el derecho fundamental a la salud del tutelante vulnerados por la entidad Nueva EPS y, en consecuencia, se entreguen los medicamentos prescritos por el médico particular teniendo en cuenta la calidad y la marca. 1.3. Contestación 1.3.1. Nueva EPS1 Expreso lo que sigue: “Es preciso indicar que NUEVA EPS PRESTA LOS SERVICIOS DE SALUD DENTRO DE SU RED DE PRESTADORES Y DE ACUERDO CON LO ORDENADO EN LA RESOLUCIÓN 2366 de 2023 Y DEMÁS NORMAS CONCORDANTES, POR TAL MOTIVO LA AUTORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS Y/O TECNOLOGIAS DE LA SALUD NO CONTEMPLADOS EN EL POS (HOY PLAN DE BENEFICIOS DE SALUD), LAS CITAS MÉDICAS Y DEMAS SERVICIOS SE AUTORIZAN SIEMPRE Y CUANDO SEAN ORDENADAS POR MÉDICOS PERTENECIENTES A LA RED DE NUEVA EPS.
ADEMÁS DE LO ANTERIOR, SE INDICA AL DESPACHO QUE LOS SOPORTES ADJUNTOS SON EXPEDIDOS POR MÉDICOS PARTICULARES, EN LOS SOPORTES ADJUNTOS NO SE EVIDENCIA ORDEN PRESCRITA POR LA RED DE MÉDICOS DE NUEVA EPS, Y POR TANTO NO SON VINCULANTES A LA ENTIDAD, SI NEDER ALBERTO LÓPEZ CASAS C.C. 11155684, QUIERE ACCEDER A SERVICIOS DE SALUD DEBE SOLICITAR ATENCIÓN POR MÉDICOS DE LA RED DE PRESTADORES DE NUEVA EPS.” -Subrayado y negrillas del texto- Así mismo manifestó: “En revisión del plenario aportado al presente trámite, es necesario manifestar que la parte accionante ha realizado las consultas de manera particular por lo tanto, debe manifestarse que el afiliado debe ser valorado por los profesionales de la salud adscritos a los prestadores que hacen parte de nuestra red para que se genere el tratamiento que requiere, y, por ende, se proceda a su respectiva gestión, ya que como se evidencia, las órdenes aportadas en la presente tutela fueron de un médico de red de servicios de carácter particular, la cuales no son vinculantes para NUEVA EPS. 1 Ver archivo 06CONTESTACION (1).pdf del expediente digital Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 3 CO-SC5780-99 Su Señoría es pertinente resaltar que NUEVA EPS está presta para garantizar la atención en salud que requiere la accionante para el manejo de su patología, pero resaltamos que, la EPS no le está negando el suministro de ningún servicio de salud al usuario, sino que por el contrario está propendiendo por garantizarle y suministrarle continuidad, en una IPS que actualmente hace parte de nuestra Red de prestadores, la cual cuenta con altos estándares de calidad y servicio.” (…) (…) “Se resalta señor juez, que como bien lo expresa la parte actora de manera voluntaria acudió a un médico particular, no adscrito a la red de servicios de NUEVA EPS.
De esta manera el juez de tutela no puede ordenar a la empresa promotora de salud la realización del tratamiento que no fue ordenado por los especialistas de la medicina adscritos a la EPS.” (…) En resumen, afirma que al no encontrar ninguna conducta atribuible a la EPS respecto la cual se pueda determinar la presunta amenaza o violación de un derecho fundamental, se debe declarar la improcedencia de la acción de tutela, así mismo, solicita que se ordene al ADRES reembolsar los gastos en que incurra Nueva EPS en cumplimiento del fallo de tutela, y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de servicios. 1.4.
Sentencia de primera instancia Mediante providencia de fecha 30 de julio del año 2024, el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito de Montería resolvió tutelar el derecho al diagnóstico del tutelante, ordenando a Nueva EPS que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de la providencia, autorice y programe valoración médica psiquiátrica de la situación de salud del tutelante, con el fin de determinar los medicamentos, insumos o servicios que requiere para su tratamiento.
El A quo fundamentó su decisión en que la orden medica por medio de la cual el actor solicita los medicamente fue emitida por un médico particular, en ese orden, no hay prescripción médica expedida por médico adscrito a la EPS. Citó como apoyo la sentencia T-433/2011 de la Corte Constitucional. No obstante, teniendo en cuenta la patología presentada consideró oportuno amparar el derecho al diagnóstico del paciente, con la finalidad de que los profesionales adscritos a la EPS emitan concepto que permita determinar si el actor efectivamente requiere los medicamentos ordenados por su médico psiquiatra particular. 1.5.
Impugnación Dentro del término legal el tutelante impugnó el fallo. Realiza varias afirmaciones sobre la importancia de la salud mental2. Señala la diferencia entre medicamentos genéricos y de marca según la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos)3. Expresa que el médico en su evaluación aseguró que el trastorno mixto compulsivo entre ansiedad y depresión puede llevar a ocasionar un infarto por la excesiva 2 Ver folios 1 – 2 del archivo 09SOLICITUDIMPUGNACION.pdf del expediente digital 3 “Sentencia T 607 de 2013 medicamentos genéricos y comerciales siempre y cuando estos cumplan con los criterios de calidad, seguridad, y eficacia y comodidad para el paciente siguiendo el criterio del médico tratante”.
Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 4 CO-SC5780-99 preocupación que genera, y tratar este proceso de mejoramiento de la calidad de vida de una persona con esta especialidad requiere medicamentos de calidad, por eso el paciente se dirige a la Nueva EPS con la finalidad que le brinde soluciones, y no que en complicidad de sus directivas se niegue proteger el derecho a la salud como derecho autónomo consagrado en la constitución política.
Como pretensiones solicita la modificación del fallo de primera instancia, y que, en su lugar, se ordene restituir el derecho a la salud, de igual manera, que se entreguen los medicamentos como lo establece el medico particular. 1.6. Vista fiscal El señor agente del Ministerio Público no intervino en esta oportunidad. 1.7 Trámite de segunda instancia Por auto de fecha 21 de agosto de 20244 se admitió la impugnación presentada contra el fallo de fecha 30 de julio de 2024, proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería. II.
CONSIDERACIONES 2.1 Competencia El Tribunal Administrativo de Córdoba resuelve el asunto, teniendo en cuenta que es competente para conocer de la impugnación presentada contra la sentencia emitida dentro de la acción de tutela de la referencia de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991.
Debe indicarse en primer lugar, que en el caso sub examine la parte tutelante es quien presenta impugnación en contra de la sentencia de primera instancia dentro del término establecido para ello. La impugnación fue concedida por el A quo y admitida por el Tribunal, por lo tanto, se procederá con su análisis. 2.2 Problema jurídico Determinar sí hay lugar a revocar, modificar o confirmar la decisión expedida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito de Montería en virtud de la cual resolvió tutelar el derecho al diagnóstico del actor, absteniéndose de ordenar la entrega de los medicamentos prescritos por el médico particular del actor.
En procura de resolver la Litis, se debe realizar el estudio de los siguientes aspectos: i) Requisitos de procedencia de la acción de tutela, ii) Derecho a la salud, iii) Derecho al diagnóstico como componente integral del derecho a la salud, y iv) Caso concreto. 4 Ver archivo 04AutoAdmiteImpugnacion.pdf de la carpeta C02SegundaInstancia. Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 5 CO-SC5780-99 2.2.1.
Procedencia de la acción de tutela ✓ Legitimación en la causa por activa Cualquier persona es titular de la acción de tutela cuando sus derechos fundamentales resulten vulnerados o amenazados por acción u omisión de una autoridad pública, o excepcionalmente, por un particular, esto, según el artículo 86 de la Constitución Política de Colombia.
En este caso el señor Neder Alberto López Casas se encuentra legitimado en la causa por activa para adelantar la acción pues es quien aduce vulneración de sus derechos fundamentales a la salud. ✓ Legitimación en la causa por pasiva Referido a quién va dirigida la acción de tutela el artículo 13 del Decreto 2591 de 1991 prescribe que: “(…) se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental (…)”.
Nueva E.P.S. se encuentra legitimada en la causa por pasiva en la medida que el demandante considera que esta entidad le está vulnerando su derecho fundamental a la salud al no suministrarle los medicamentos recetados por su médico particular. ✓ Examen de inmediatez La inmediatez es una condición de procedencia de la acción de tutela que nace como herramienta para cumplir con el fin de hacer de la acción de tutela un medio de amparo de derechos fundamentales que opere de manera rápida, inmediata y eficaz.
En el sub examine se cumple con este requisito por cuanto los medicamentos fueron prescitos por médico particular el día 5 de julio del 2014. El 12 de julio del 2024 el actor presentó la solicitud de los medicamentos recetados ante la demandada y recibió respuesta el 13 de julio. Por su parte, la acción constitucional fue interpuesta el día 17 de julio hogaño, esto es, a juicio de la sala dentro de un término razonable. ✓ Examen del cumplimiento del principio de subsidiariedad Respecto de la subsidiariedad se considera que la acción de tutela es el medio idóneo de protección al derecho fundamental a la salud dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la Ley 1122 de 2007, tal y como lo reconoce la jurisprudencia constitucional (ver al respecto la sentencia T-171 de 2018). 2.2.2.
Derecho a la salud En relación con el derecho fundamental a la salud, la Corte Constitucional mediante sentencia T-017 de 2021, ha señalado lo siguiente: “El artículo 49 de la Constitución Política dispone que la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. En tal sentido, es este quien tiene la responsabilidad de organizar, dirigir y reglamentar la Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 6 CO-SC5780-99 prestación de dicha garantía bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
( ) la Corte afirmó que la salud es un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable, que protege múltiples ámbitos de la vida humana. Sobre la base del contenido de la Ley 1751 de 2015 y la jurisprudencia constitucional en la materia, el derecho a la salud es definido como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.
Con todo, el derecho a la salud adquiere una doble connotación, como garantía fundamental y como servicio público a cargo del Estado. Esto conlleva la observancia de determinados principios consagrados en la Ley 1751 de 2015 que orientan la prestación de los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y de calidad y que se materializan a través del establecimiento del denominado Sistema de Salud.” 2.2.3.
Derecho al diagnóstico como componente integral del derecho a la salud La Corte Constitucional ha definido que el derecho al diagnóstico en tanto faceta del derecho fundamental a la salud, es la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado”5 La jurisprudencia constitucional ha señalado que son tres las etapas de las que está compuesto un diagnóstico efectivo, a saber: identificación, valoración y prescripción. La etapa de identificación comprende la práctica de los exámenes previos que se ordenaron con fundamento en los síntomas del paciente.
Una vez se obtengan los resultados de los exámenes previos, se requiere una valoración oportuna y completa por parte de los especialistas que amerite el caso, quienes, prescribirán los procedimientos médicos que se requieran para atender el cuadro clínico del paciente6 El diagnóstico ha sido entendido no solo como un instrumento que permite la materialización de una atención integral en salud, sino también como un derecho del paciente a que el profesional competente evalúe su situación y determine cuáles son los servicios, procedimientos, insumos y/o tecnologías que requiere para preservar o recuperar su salud.
En principio la opinión del médico tratante adscrito a la EPS es el principal criterio para determinar el tratamiento, insumos o servicios que requiere un paciente, no obstante, este criterio no es exclusivo, por lo que la jurisprudencia constitucional ha señalado los parámetros que pueden llevar a que el concepto de un médico no 5 Ver entre otras sentencias T-1181 de 2003, reiterada por la sentencia T-027 de 2015. 6 Ver, sentencia T-100 de 2016.
En relación con los aspectos que comprende el derecho al diagnóstico, también se pueden consultar las sentencias: T-725 de 2007, T-717 de 2009, T-047 de 2010, T-050 de 2010 y T-020 de 2013. Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 7 CO-SC5780-99 adscrito a la EPS se torne vinculante para las entidades prestadoras de la salud, al respecto se han señalado los siguientes supuestos: «(i) La EPS conoce la historia clínica particular de la persona y al conocer la opinión proferida por el médico que no está adscrito a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.
(ii) Los profesionales de la salud adscritos a la EPS valoran inadecuadamente a la persona que requiere el servicio. (iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la EPS. (iv) La EPS ha valorado y aceptado los conceptos rendidos por los médicos que no están identificados como “tratantes”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.
De ese modo, cuando se configura alguna de esas hipótesis el concepto médico externo vincula a la entidad promotora de salud y la obliga a “(…) confirmarlo, descartarlo o modificarlo con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto. Tal resultado también puede darse como resultado (sic) del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS.
Bajo esa perspectiva, este Tribunal ha concluido que una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de una persona cuando niega el acceso a un servicio o a un procedimiento médico tan solo bajo el argumento de que fue prescrito por un profesional de la salud que no integra su red de servicios (…)»7 -Subrayado por la sala- De acuerdo con la jurisprudencia citada, en estos eventos el concepto médico externo vincula a la entidad prestadora del servicio, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto.
Tal resultado puede ser derivado del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS. En conclusión, el derecho al diagnóstico es un aspecto integrante del derecho a la salud, por cuanto es indispensable para determinar cuáles son los servicios y tratamientos que, de cara a la situación del paciente resultan adecuados para preservar o recuperar su salud. 2.2.4.
Caso concreto En el asunto bajo estudio el demandante solicita el amparo de su derecho fundamental a la salud, concretamente solicita que se entreguen los medicamentos prescritos por médico particular teniendo en cuenta la misma calidad y marca. De las pruebas aportadas, se encuentran los siguientes documentos: - Copia de la historia clínica del tutelante con fecha de evolución de 5 de julio de 2024 expedida por el Centro de Neurociencias8. 7 Sentencia T-508 de 2019. 8 Ver folio 9 del archivo 01Demanda.pdf del expediente digital Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 8 CO-SC5780-99 - Petición ante la nueva EPS de fecha 12 de julio de 20249. - Respuesta al derecho de petición con numero de radicado 3161324, expedida por Nueva EPS el 15 de julio de 202410. - Formula médica expedida por el médico psiquiatra Jorge Luis Muñoz Salgado del Centro de Neurociencias, del 5 de julio de 2024; contiene prescripción de medicamentos Efexor XR CAP 75 Mg, Rivotril gotas 2,5 Mg, Seroquel comp 25Mg11.
Una vez observado el acervo probatorio se encuentra probado que Nueva EPS no ha suministrado los medicamentos solicitados por el demandante. El demandante solicita en su impugnación que se revoque la sentencia de primera instancia y que, en su lugar, se ordene a la demandada a restituir el derecho a la salud del actor entregándole los medicamentos recetados por su médico particular, al considerar que no es válido el argumento de Nueva EPS, el cual afirma que, al no existir prescripción médica o diagnóstico expedido por médico adscrito a la demandada, no se está negando ningún servicio.
En el caso de marras, conforme la jurisprudencia citada ut supra el paciente no ha sido sometido a valoración por parte de los especialistas adscritos a la EPS, situación que encaja en una de las reglas que torna vinculante el concepto del medicó particular, obligando a la EPS a confirmar, descartar o modificar dicho diagnóstico. Así las cosas, la decisión del juez de primera instancia fue acertada, ya que, ante la omisión del demandado de confirmar, descartar o modificar el diagnóstico del medicó particular, no es posible ordenar la entrega de medicamentos como pretende el impugnante, sino ordenar que precisamente se le realice dicho diagnóstico.
Lo anterior con el fin proteger el derecho del tutelante, dado que, si bien no tuvo el diagnóstico por parte del médico adscrito a su EPS, este cuenta con diagnóstico de médico particular de una enfermedad mental que debe ser tratada. Corolario, se confirmará la decisión de primera instancia que tuteló el derecho al diagnóstico del señor Neder Alberto López Casas, y ordenó a Nueva EPS para que autorice y programe, valoración médica de la situación de salud del actor por parte de médico psiquiatra adscrito a la demandada y negó las demás pretensiones de la demanda.
III. DECISIÓN Por lo anterior, el Tribunal Administrativo de Córdoba administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley
RESUELVE
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 30 de julio del 2024, proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral del Circuito Judicial de Montería, mediante la 9 Ver folio 12 del archivo 01Demanda.pdf del expediente digital 10 Ver folios 6 al 8 del archivo 01Demanda.pdf del expediente digital 11 Ver folio 11 del archivo 01Demanda.pdf del expediente digital Medio de control: Tutela (Impugnación) Radicación: 23001333300720240027001 Demandante: Neder Alberto López Casas Demandado: Nueva E.P.S. 9 CO-SC5780-99 cual se tuteló el derecho al diagnóstico del señor Neder Alberto López Casas, de conformidad con las razones expuestas en este proveído.
SEGUNDO: Notificar la decisión a las partes conforme a los lineamientos del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: Remítase a la Corte Constitucional, para su eventual revisión.
CUARTO: De no ser seleccionada la presente sentencia para revisión, envíese el expediente al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE NADIA PATRICIA BENITEZ VEGA Magistrada DIVA CABRALES SOLANO MARÍA BERNARDA MARTÍNEZ CRUZ Magistrada Magistrada