SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Antioquia

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Marco normativo / RESPONSABILIDAD MÉDICA – Teoría de la falla del servicio probada - Síntesis del caso: El problema jurídico fundamental que convoca la atención de la Sala, en concordancia con el recurso de apelación interpuesto, se circunscribe a determinar si dentro del asunto sub judice se encuentran probados los elementos configurativos de responsabilidad administrativa por la presunta falla en el servicio médico en que incurrieron la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE y la EPS COOMEVA S.A. EN LIQUIDACIÓN en la atención brindada al señor C.A.C.A el día 04 de abril de 2011 la cual se alega fue negligente e inadecuada por cuanto: ( ).

Extracto: (…) La Constitución Política de Colombia en su artículo 90 consagró la cláusula general de responsabilidad patrimonial del Estado por los daños antijurídicos que ocasione por la acción u omisión de las autoridades públicas. De donde se desprenden dos requisitos para que opere la responsabilidad, a saber: que haya un daño antijurídico y que éste sea imputable al Estado, es decir, que el elemento fundamental de la responsabilidad es la existencia de un daño antijurídico que la persona no está en el deber legal de soportar.

(…) Finalmente, con el propósito de ajustarse a lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política, en el año 2006 y hasta la fecha se asume como régimen general el subjetivo de la falla probada, asignándole a la parte actora el deber de aportar todos los elementos probatorios que considere necesarios para dar certeza del daño, la actividad médica (falla) y el nexo causal entre esta y aquel.

Lo anterior, le permite al demandante utilizar todos los medios de prueba aceptados legalmente, incluyendo dentro de estos la prueba indiciaria. Al respecto el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 2014, al hacer alusión a la prueba indirecta, trajo a colación la providencia proferida por esa misma corporación en el año 2012, así: (…).

(…) En conclusión, cuando se alega la existencia de un daño proveniente de la deficiente prestación de los servicios hospitalarios y de salud administrados por el Estado, regla general, se debe acudir al título de imputación de la falla del servicio probada, dentro del cual a la parte demandante le corresponde acreditar el daño antijurídico, la falla del servicio y la relación de causalidad entre el daño y la falla.

En cuyo caso podrá acreditarse la falla y el nexo causal mediante indicios. (…) Debe precisar a Sala que gracias al procedimiento de endoscopia superior digestiva ordenada en la atención analizada, se pudo establecer que la causa del atoro y dificultad respiratoria que presentaba el paciente tenía que ver con la presencia de cuerpo extraño ubicado en el esófago y conforme a ello, se tomaron las medidas que requirió hasta lograr la extracción del mismo.

(…) En cuanto a lo manifestado por el recurrente respecto a que las intervenciones quirúrgicas no tenían un fundamento médico, la Sala encuentra que dicha apreciación no se encuentra demostrada en el proceso, puesto que, de acuerdo con lo indicado con precedencia y en contraste con la revisión de la de la epicrisis y los testimonios de los médicos A.Z.M y A.O.H, se logra establecer sin dubitación alguna, que en principio se requería de la realización de los procedimientos denominados laparotomía, traqueotomía y cervicotomía para descartar y/o confirmar y en este último caso, solucionar la impresión diagnóstica o sospecha de ruptura o perforación macroscópica del esófago.

Ello, en atención a que la extracción del cuerpo extraño no fue posible a través de la endoscopía. (…) En cuanto a lo manifestado por el recurrente respecto a que las intervenciones quirúrgicas no tenían un fundamento médico, la Sala encuentra que dicha apreciación no se encuentra demostrada en el proceso, puesto que, de acuerdo con lo indicado con precedencia y en contraste con la revisión de la de la epicrisis y los testimonios de los médicos A.Z.M y A.O.H, se logra establecer sin dubitación alguna, que en principio se requería de la realización de los procedimientos denominados laparotomía, traqueotomía y cervicotomía para descartar y/o confirmar y en este último caso, solucionar la impresión diagnóstica o sospecha de ruptura o perforación macroscópica del esófago.

Ello, en atención a que la extracción del cuerpo extraño no fue posible a través de la endoscopía. (…) Así no basta con alegar el derecho, debe demostrarse el mismo a través de los distintos medios probatorios existentes y reconocidos en nuestro ordenamiento jurídico, luego no es suficiente indicar en la demanda que se causó un daño antijurídico, sino que el mismo y su imputación fáctica y jurídica deben probarse.

En los anteriores términos y de acuerdo a lo probado en el proceso, puede, sin dubitación alguna la Sala, concluir que no existe dentro del plenario prueba del daño sufrido por la parte demandante TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA QUINTA DE ORALIDAD Magistrada Ponente: JULIANA NANCLARES MÁRQUEZ Medellín, cuatro (04) de diciembre de dos mil veintitrés (2023) Proceso REPARACIÓN DIRECTA No. 067 Actor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN Y OTROS Demandado ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ Y OTRO Llamado en garantía PREVISORA S.A. Y OTRO Radicado 05001 33 33 029 2013 00413 02 Instancia Segunda Providencia Sentencia No. 385 de 2023 Temas y Subtemas Responsabilidad médica.

Teoría de la Falla en el servicio probada. Decisión Confirmar la sentencia de primera instancia Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 17 de agosto de 2017 por el JUZGADO TREINTA Y CUATRO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO ORAL DE MEDELLÍN mediante la cual se negaron las pretensiones dentro del medio de control de REPARACIÓN DIRECTA instaurado por el señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ, VILLALBA ZULUAGA ZULUAGA quienes actúan en nombre propio y en representación de los menores EMANUEL CASTRILLÓN ZULUAGA y SEBASTIÁN CASTRILLÓN ZULUAGA;

LUIS ARTURO CASTRILLÓN MOLINA y CLARA CECILIA ÁLVAREZ DE CASTRILLÓN a través de apoderado judicial y en contra de la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIÉRREZ y la EPS COOMEVA S.A. EN LIQUIDACIÓN. 1.

ANTECEDENTES 1.1. Pretensiones. “A. Declarar responsables tal y como se demuestra en el proceso a la EPS COOMEVA (…) y a la ENTIDAD HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ (…) de los perjuicios causados a los demandantes con motivo de los hechos ocurridos el pasado 04 de abril del año 2011. B. En consecuencia, se CONDENE a las demandadas tal y como se demuestre en el proceso a la EPS COOMEVA (…) y a la ENTIDAD HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ (…) por concepto de perjuicios materiales en su manifestación de LUCRO CESANTE y DAÑO EMERGENTE y así mismo al pago de los perjuicios MORALES de la siguiente manera: 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 2 LUCRO CESANTE: Mi prohijado durante los días en que estuvo hospitalizado dejó de laborar, dejo de percibir sus ingresos, es decir, que el señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ALZATE dejó de percibir durante este lapso de tiempo la suma de DOS MILLONES DE PESOS ($2.000.000) DAÑO EMERGENTE: Los gastos en que incurrieron los solicitantes como consecuencia de los hechos acaecidos el 04 de abril de 2011, gastos que nos permitimos discriminar de la siguiente manera: Artículos de aseo personal $273.000 Otros $126.000 Pasajes diarios $900.000 Alimentación $525.000 Otros gastos $550.000 Quiere decir lo anterior que el daño emergente abarca un total de $2.374.000.

PERJUICIOS MORALES: Debido al sufrimiento que han padecido por lo que paso su ser querido, y en las circunstancias que ocurrieron los hechos, estos han estimado, el sufrimiento, padecimiento así: La suma de Quinientos Salarios Mínimos Legales Vigentes, que en dinero representa la suma de $283.350.0000, cuantía está que se sustenta en el Código Penal, y teniendo que de acuerdo a la jurisprudencia y la doctrina los perjuicios morales quedan al libre albedrió del funcionario para cuantificarlo y así lo cita el ARTÍCULO 97 del Código Penal.

DAÑO DE LA VIDA EN RELACIÓN. Teniendo en cuenta el estado anímico de mi mandante debido a los hechos ocurridos el pasado 04 de abril de 2011, donde se produjo como consecuencia la larga instancia hospitalaria por un mal procedimiento médico, la vida de mi mandante ya no es la misma en vista que que se ha visto (Sic) afectada su salud, pues continuamente sufre de cuadros nerviosos, tristeza, no comparte actividades con la familia, actividades que con frecuencia hacía, por lo tanto se debe condenar en 200 Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes para cada uno, o los que sea trazados por el Despacho”1. 1.2.

Hechos Indicó que, el señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ el 04 de abril de 2011 acudió a urgencia de la EPS COOMEVA porque desde el día anterior estaba presentando molestias de salud que le impedían ingerir o deglutir alimentos. Señaló que, el médico que lo revisó en urgencias pese a la información suministrada por el paciente decidió enviarle inhalaciones cada 20 minutos y suministrarle ADRENALINA.

Desconociendo así los síntomas de alerta reportados por el paciente. Manifestó que, la ADRENALINA le causó al paciente taquicardia y dificultad para respirar por falta de aire, síntomas que también se pusieron de presente al galeno, quien, según lo narrado por el señor CASTRILLÓN lo mando a esperar afuera a ver que se podía hacer. 1 Folios 4 a 5 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 3 Refirió que, se ordenó la práctica de “endoscopia digestiva superior” en la Clínica General de Medellín, sin embargo, el gastroenterólogo encargado de la realización de dicho procedimiento encontró una impactación (comida) en el tercio distal del esófago, que impidió efectuar dicho examen.

Ello, conllevó la intervención quirúrgica denominada “ESOFAGOTOMÍA, EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO, ESOFAGORRAFIA, PLASTIA CON PLEURA, TORACOSTOMIA” ya que el intento de endoscopia perforó el esófago del señor CASTRILLÓN. Apuntó que, de acuerdo al hallazgo que arrojó la endoscopia digestiva superior, se puede establecer el mal diagnóstico que realizó el médico de urgencias de la EPS COOMEVA.

Asimismo, señaló que, la intervención realizada en la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN extrajo el cuerpo extraño que se encontraba en el tercio distal del esófago del señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ, pero lo que a través de dicho procedimiento hicieron los galenos fue tratar de reparar la perforación de esófago causada al intentar realizar la endoscopia.

Los indebidos diagnósticos y prácticas médicas generaron en el señor CASTRILLÍON fuertes dolores abdominales y vómito con coágulos de sangre que dieron lugar a que permaneciera hospitalizado por más de un (1) día y debió ser intervenido quirúrgicamente del tórax. Narró que, la señora CLARA ÁLVAREZ DE CASTRILLÓN madre del señor CARLOS CASTRILLÓN ÁLVAREZ solicitó la opinión de un médico ajeno a las entidades demandadas quien de acuerdo con la historia clínica conceptuó que al paciente nunca le extrajeron el cuerpo extraño o fragmento del esófago y quien además aseguró que, nunca fue intervenido quirúrgicamente, que con la endoscopia se presentó ruptura del esófago.

Refirió que, la negligencia del equipo médico que atendió el caso del señor CARLOS CASTRILLÓN generó en los hoy demandantes graves perjuicios de tipo moral y material que afectaron su vida. 1.3. Posición de la parte demandada y el llamado en garantía. 1.3.1. Coomeva EPS S.A hoy en liquidación. Presentó escrito de contestación2 y se opuso a las pretensiones de la demanda.

Indicó que, no existe 2 Folios 133 a 153 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 5 Folios 140 del expediente físico. 4 prueba de la responsabilidad alegada en cabeza de la entidad, máxime cuando la entidad como promotora de servicios de salud, no es la encargada de prestar los servicios de salud a los usuarios, por lo que desconoce la atención médica que se le brindó al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ.

Enfatizó en que, las atenciones médicas que se reprochan en el caso concreto se prestaron por la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN y no por COOMEVA EPS S.A. Señaló que, en todo caso de la revisión de la historia clínica del señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ aportada al proceso, se logra establecer que, los procedimientos prescritos por el galeno tratante para la atención del paciente fueron autorizadas por COOMEVA EPS en la misma fecha en que se ordenaron.

Sobre los anteriores puntos, expuso concretamente: “( ) COOMEVA EPS como Entidad Promotora de Servicios de Salud ( ) cumplió con todas y cada una de las obligaciones contractuales con el paciente, pues autorizó todos los servicios, medicamentos, ayudas diagnósticas, exámenes y procedimientos que fueron ordenados por el médico tratante ( ) Por otro lado, teniendo en cuenta que COOMEVA EPS no tuvo ningún tipo de injerencia en las decisiones tomadas por los profesionales de la salud, respecto de la atención brindada al señor CASTRILLÓN, es evidente que no se aportó ningún elemento que contribuyera a los supuesto perjuicios que hoy afirma presentar el demandante ( )”3.

Destacó que, el tratamiento dado por el médico fue el adecuado conforme con los síntomas descritos por el paciente. Las nebulizaciones se ordenaron para tratar la dificultad de respirar y la endoscopía para determinar la causa de la obstrucción. Esta última, permitió comprobar la existencia de un cuerpo extraño impactado a nivel del esófago.

Respecto a la ruptura del esófago que se determinó con la realización de RX de tórax, refirió que, la endoscopia como cualquier procedimiento médico conlleva riesgos inherentes a su práctica, sin que ello, denote una mala praxis por parte del médico que la lleva a cabo. Refirió que, la innecesaridad del procedimiento de ESOFAGOTOMÍA no está demostrada, por cuanto es claro que el señor CASTRILLÓN presentaba un cuerpo extraño impactado en el esófago, el cual no pudo ser extraído con la endoscopia 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 5 Folios 140 del expediente físico. 5 y debía ser extraído, siendo la ESOFAGOTOMÍA la intervención más adecuada para hacerlo.

Lo anterior, máxime cuando existía sospecha de perforación del esófago, por lo que la cirugía permitiría no solo extraer el cuerpo extraño sino también diagnosticar, confirmar y tratar una posible perforación esofágica. Resaltó que, el procedimiento referido, así como la endoscopia se practicaron contando con el consentimiento informado del paciente, quien junto con su esposa tomaron la decisión de manera libre y espontánea.

Sobre este punto manifestó: “( ) debe tenerse en cuenta, que simplemente hubo una impresión diagnostica de posible perforación, pero al realizar el procedimiento quirúrgico que la (Sic) paciente requería se constató directamente que no existía ninguna perforación. Igualmente, debe tener presente el despacho, que cuando se pensó en una posible perforación no se tenía conocimiento de sus causas.

Por una parte, es posible que la perforación se hubiera presentado por el procedimiento como tal, lo cual, como ya lo dijimos, constituye un riesgo inherente y propio de la endoscopia. Pero igualmente, es important6e destacar desde ahora, que el paciente presentaba un cuerpo extraño a nivel del esófago, lo cual, también puede generar la perforación aludida.

En ambos casos señor Juez, es evidente que no existe ninguna responsabilidad por parte de COOMEVA EPS. No obstante, es importante reiterar que finalmente se constató que no existió perforación ( )”4 Agregó: “( ) Durante procedimiento quirúrgico inicialmente realizado por cirugía general, se deja consignado que no hay evidencia de perforación intestinal, adicionalmente se encuentra que el cuerpo extraño está localizado muy alto, en la zona del TORAX y no del ABDOMEN, por lo que en un actuar diligente del médico tratante, solicita asistencia de otros equipos quirúrgicos (cirugía de tórax) quien efectivamente extrae el cuerpo extraño y corrobora que “no se detecta perforación macroscópica ( )”5.

(Subrayas del texto original). Propuso como excepciones: i) ausencia de causa para pedir, ii) falta de legitimación en la causa por pasiva, iii) ausencia de responsabilidad por parte de COOMEVA EPS, iv) ausencia de culpa, v) ausencia de nexo causal, vi) tasación excesiva de los perjuicios. Conforme con lo expuesto, solicitó denegar las pretensiones de la demanda y condenar en costas a la parte demandante. 4 Folios 137 a 138 y 140 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 6 1.3.2.

ESE Hospital General de Medellín. Contestó la demanda6 y se opuso a las pretensiones formuladas por los demandantes al considerar que no existe responsabilidad de la entidad en los hechos demandados, pues no hay prueba de la configuración de los presupuestos necesarios declara demostrada la falla del servicio alegada por la parte actora.

Indicó que, la entidad no ejecutó acción u omisión que diera lugar a la causación de los daños y perjuicios reclamados por cuanto la atención que brindó la ESE al señor CASTRILLÓN se dio de acuerdo a los protocolos médicos establecidos y en atención a los síntomas que describió y presentaba el paciente. Aclaró que, la atención de la ESE se dio el 04 de abril de 2011, luego de que el paciente consultó en la Unidad Básica de Atención de la EPS COOMEVA, desconociendo las circunstancias que rodearon dicha atención por cuanto no existe ningún tipo de dependencia entre ambas instituciones.

En cuanto al procedimiento de endoscopía digestiva superior realizado al señor CASTRILLÓN apuntó que, el mismo se efectuó bajo sedación el 04 de abril de 2011 con fundamento en la autorización que hiciera la EPS COOMEVA. Respecto a la intervención quirúrgica que siguió al hallazgo encontrando con la endoscopia indicó, que era la adecuada y a partir de la misma se logró descartar la perforación del esófago, a la que en todo caso se hizo referencia como impresión diagnóstica, esto es, como sospecha no como hecho demostrado.

Apuntó que, las afirmaciones encontradas en el libelo introductorio en cuanto a la indebida atención brindada al señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ en la EPS COOMEVA y en la ESE no se encuentran demostradas por la parte actora. Ello en atención a que, los procedimientos efectuados al paciente se dieron bajo su consentimiento informado y aprobación, por ello, tanto como su esposa, conocieron de antemano la naturaleza de los mismos, así como los riesgos que conllevaba su práctica entre otros, “( ) infección, sangrado, ostomías temporales o permanentes, reintervención, pérdida total o parcial de órgano o tejido, abdomen abierto, tórax abierto, colecciones, empiema, mediastinitis, lesión de grandes vasos, lesión de conducto torácico, fístulas e incluso la muerte ( )”7. 6 Folios 1741 a 178 del expediente físico. 7 Folio 172 vuelto del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 7 Precisó que, el procedimiento quirúrgico practicado al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ no tuvo como finalidad subsanar el imaginario error médico alegado por los demandantes, esto es, la supuesta perforación del esófago, ya que como se indicó con antelación, dicho diagnóstico nunca fue confirmado y por el contrario se descartó con la realización de la referida intervención que ayudó a la extracción del cuerpo extraño presente en el esófago del paciente.

En cuanto a los efectos secundarios alegados por los demandantes, estos corresponden a los síntomas normales luego de la realización del procedimiento quirúrgico y frente a los mismos, conforme consta en la historia clínica el paciente presentó una evolución positiva sin complicaciones. Para su recuperación el señor CASTRILLÓN debió permanecer hospitalizado hasta el día 12 de abril de 2011, fecha en que fue dado de alta.

Respecto al médico consultado por los demandantes, refirió que, desconoce de quién se trata o el concepto que rindió. En relación con los perjuicios alegados apuntó que no existe prueba de los mismos, así como tampoco del monto tasado y reclamado en la demanda. Conforme a lo expuesto, propuso las excepciones de: i) inexistencia de falla del servicio, ii) ausencia de nexo causal, iii) diligencia y cuidado, iv) inexistencia del hecho dañoso, v) cumplimiento de la lex artis ad-hoc, vi) indebida e injustificada tasación de perjuicios y, vii) genérica.

Por último, solicitó se denegaran las pretensiones de la demanda ya que, la atención en salud brindada por la ESE al señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ fue oportuna, adecuada, en condiciones de calidad y seguridad y siempre puso a disposición del paciente todos los recursos humanos y técnico-científicos con que contaba para el adecuado tratamiento de su condición de salud, todo ello, en cumplimiento de las obligaciones de medio que rigen la actividad médico- asistencial.

Al dar contestación al llamamiento en garantía8 que hiciera la COOMEVA EPS S.A. hoy En Liquidación, indicó que, la relación contractual existente entre la ESE y la llamante en garantía se circunscribe a los términos y condiciones 8 Folios 34 a 37 del cuaderno No. 02 “LLamamiento en Garantía al Hospital General de Medellín” del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 8 estrictamente pactado en el contrato de prestación de servicios de salud No. 05/001/006/2011 del 01 de febrero de 2011 celebrado entre ambas partes.

Apuntó que, en el referido contrato se pactó en la cláusula 13, numeral 20 que, en caso de que la EPS COOMEVA resultara condenada judicialmente: “( ) deberá evaluarse detenidamente si aquella condena obedeció a ( ) fallas en el servicio imputables a las condiciones de infraestructura o tecnología o por acciones u omisiones del personal que labora o se disponga para la prestación de los servicio objeto del contrato, así como también de los perjuicios que ocasiones sus socios, grupo de práctica profesional o profesionales independientes con que cuente EL CONTRATISTA (Hospital General de Medellín) para el cumplimiento del objeto del contrato, previa sentencia judicial debidamente ejecutoriada ( )”9.

En tal sentido, la simple condena que llegue a dictarse en contra de la EPS COOMEVA no da lugar a que la ESE le reembolse las sumas de dinero que resulten de la misma. Propuso como excepciones del llamamiento: i) estricta sujeción a los términos del contrato, ii) actuación de COOMEVA como institución prestadora de servicios de salud y, iii) límite de la responsabilidad del Hospital General de Medellín. 1.3.3.

Previsora S.A. (Llamado en garantía de la ESE Hospital General de Medellín). Dio contestación al llamamiento de la ESE Hospital General de Medellín10 y se opuso a las pretensiones de la demanda por considerar que la entidad actuó conforme a la lex artis y cumplió los procedimientos dispuestos en los protocolos para brindar la atención médica que requería el señor CRLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ.

Conforme a ello, propuso las excepciones de: i) inexistencia de responsabilidad de nuestro asegurado, ii) diligencia y cuidado y, ii) la culpa médica debe ser probada. En cuanto al llamamiento, manifestó que, el mismo fue formulado con fundamento en lo contractualmente pactado en la póliza No. 1005255 vigente entre el 19 de octubre de 2012 y el 19 de octubre de 2013 y para el momento en que se presentó reclamación ante la ESE, 18 de enero de 2013.

Póliza que se ha venido renovando. 9 Folios 34 vuelto del cuaderno No. 02 “LLamamiento en Garantía al Hospital General de Medellín” del expediente físico. 10 Folios 39 a 49 del cuaderno No. 03 “LLamamiento en Garantía a la Previsora S.A” del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 9 Resaltó que, la vigencia aplicable no es la de la ocurrencia del evento sino la de la reclamación por haberse pactado el sistema CLAIMS MADE, sin embargo, debe tenerse en cuenta la afectación de la póliza por otros eventos anteriores al analizado, por cuanto el contrato de seguro no otorgó restablecimiento automático de valor asegurado.

Formuló como excepciones: i) límite del valor asegurado, ii) sub límite del valor asegurado por concepto de perjuicios extrapatrimoniales, iii) improcedencia de actualización monetaria de la suma asegurada y, iv) deducible pactado. 1.4. De la providencia impugnada. El Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo Oral del Circuito de Medellín, en la decisión proferida el 17 de agosto de 201711 y que es objeto del recurso, denegó las pretensiones, en tanto, no encontró demostrada la falla médica alegada por la parte demandante respecto de las entidades accionadas.

Consideró que, de la revisión de la historia clínica aportada, así como de los testimonios rendidos por los médicos ANDRÉS OCHOA HOYOS, ANDRÉS ZERRATE MISAS y MIGUEL ÁNGEL BARRIOS, contrario a lo indicado por los demandantes, en la atención brindada por las demandadas, entre el 04 y el 12 de abril de 2011, no se demostró el daño antijurídico alegado, esto es, la macro perforación del esófago del señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ ni tampoco que, la atención haya sido inadecuada o contraria a la lex artis.

A criterio del a quo de las pruebas obrantes en el plenario se logró demostrar que el señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ presentó una micro perforación del esófago, sin embargo, la misma se dio por cuerpo extraño (trozo de carne) que presentaba el paciente el esófago y no como consecuencia de un actuar irregular del personal médico que lo atendió y le practicó la endoscopia, por lo que dicha condición médica no puede ser imputable a las demandadas.

Agregó que, en caso de que se hubiese presentado la perforación alegada en la demanda, la misma pudo haber sido solucionada en las intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido con posterioridad, sin que ello, generara un daño antijurídico al paciente. Aunado a lo expuesto, indicó que, las intervenciones quirúrgicas practicadas al 11 Folios 376 a 383 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 10 señor CASTRILLÓN, esto es, laparotomía exploratoria y esofagotomía, esofagorrafía, plastia con pleura, toracotomía, buscaban extraer el cuerpo extraño presente en el esófago del paciente y de esta forma atender la situación médica por la que consultó y que ponían riesgo su salud y vida, además que permitió descartar la perforación del esófago.

Al respecto manifestó: “( ) debe resaltarse que conforme lo manifestaron los médicos declarantes, el paciente fue abordado por dos vías: la abdominal y la torácica, debido a que en principio se pensó encontrar el cuerpo extraño en el esófago abdominal y al encontrarse en esa parte se hizo abordaje torácico en donde finalmente se encontró y extrajo el trozo de carne que generaba la obstrucción esofágica en el demandante y ante el interrogante de por qué no se hizo el abordaje torácico, debe decirse que el neumoperitoneo presentado por el actor, era sugestivo de que la perforación se encontraba a nivel abdominal por lo que se procedió inicialmente por dicha vía, con lo cual se evidencia el fundamento para cada uno de los procedimientos realizados en el paciente, sin que se evidencia un motivo enmascarado para los mismos ( )”12.

En relación con las inhalaciones inicialmente ordenadas y practicadas por el médico de urgencias, consideró que, conforme con los testimonios rendidos por los galenos arriba enunciados, se logró demostrar que, estas iban encaminadas a controlar la disnea o dificultad respiratoria con la que acudió el paciente a urgencias, sin que constituya una falla en el servicio, pues lo que se buscó fue estabilizar al paciente lo que corresponde al objeto perseguido con la atención inicial o primaria.

En todo caso, lo cierto es que, después dicha atención se procedió a ordenar la endoscopia y luego de ella, se practicaron las intervenciones quirúrgicas que requirió el paciente para solucionar definitivamente el problema de salud por el que consultó. Concluyó que, todas las atenciones brindadas al señor CASTRILLÓN, los exámenes practicados y las intervenciones quirúrgicas realizadas, se dieron previo consentimiento informado suscrito por el paciente y su esposa, lo que es indicativo de que sabían y comprendían la situación e información brindada y accedieron a la atención de manera voluntaria.

Por haberse denegado las pretensiones de la demanda, el juez de instancia conforme con lo dispuesto en el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, condenó en costas a la parte demandante. 1.5. De los fundamentos del recurso interpuesto. 12 Folios 387 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 11 1.5.1.

Parte demandante. Presentó recurso de apelación13 en contra de la decisión adoptada el 17 de agosto de 2017, al considerar que el juez de instancia no hizo una valoración adecuada de las pruebas aportadas al proceso al concluir que, el daño sobre el que se reclama fue consecuencia directa de la misma patología que presentaba el señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ.

Señaló que, frente al paciente el 04 de abril de 2011 se presentó una atención inadecuada y negligente y de ello surge la responsabilidad médica y el consecuente resarcimiento de los perjuicios reclamados. Al respecto indicó que el señor CASTRILLÓN se presentó a urgencia de la EPS COOMEVA el 04 de abril de 2011 y sin que se le practicara ningún tipo de exámenes; se le ordenaron inhalaciones y, además se le aplicó un medicamento que aumentó su ritmo cardiaco sin que le ayudara a solucionar la molestia que presentaba y que culminara con la realización de la cirugía denominada esofagotomía, esofagorrafía, plastia con pleura, toracotomía, la cual no tuvo ningún fundamento válido, pues en ningún momento se dio un diagnóstico que indicara que el procedimiento medico realizado era necesario para tratar la molestia que venía presentado el paciente.

No se explica el recurrente, cómo un procedimiento tan simple como la endoscopia diera lugar a las intervenciones médicas practicadas al señor CASTRILLÓN, encontrando como única respuesta lógica, la indebida y negligente atención prestada por el equipo médico de las entidades accionadas, aspectos que, sin duda alguna, bajo su consideración, tienen por demostrada la falla médica alegada en la demanda.

Insistió en que, la mala praxis perforó el esófago del señor CARLOS CASTRILLÓN situación que nunca fue solucionada, causándole un daño irreparable, pues al seguir perforado su esófago su estado de salud se ha desmejorado día a día, le impide ingerir alimentos sólidos y ha ocasionado una pérdida notable de peso y un dolor agudo que empeora cada vez más. Señaló que al haber aceptado el juez de primera instancia la existencia de una micro perforación del esófago aceptó la prueba del daño alegado, por lo que no existe lógica en que haya denegado las pretensiones de la demanda. 13 Folios 394 a 399 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 19 Folios 412 a 413 del expediente físico. 12 De acuerdo a lo expuesto, solicitó se revocara la decisión de primera instancia y, en consecuencia, se concedan las pretensiones de la demanda. 1.6.

Trámite de segunda instancia. De forma oportuna, la parte demandante presentó y sustentó el recurso de apelación en contra de la decisión proferida en primera instancia. El Juzgado de primera instancia con proveído del 12 de septiembre de 201714 concedió el recurso interpuesto, el cual fue admitido por este Tribunal mediante auto del 10 de octubre de 201715.

El 07 de noviembre de 201716 se corrió traslado a las partes para presentar alegatos en segunda instancia. El proceso ingresó a despacho para fallo el 13 de diciembre de 201817. 1.7. Alegatos de conclusión y concepto del Ministerio Público en segunda instancia. 1.7.1. Parte demandante. Presentó alegatos de conclusión18 en los que reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación y solicitó se revocara la decisión del a quo y en su lugar se concedieran las pretensiones de la demanda, por encontrarse plenamente demostrada la falla del servicio en que incurrieron las entidades accionadas en relación con la atención médica brindada al demandante CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ. 1.7.2.

ESE Hospital General de Medellín. Presentó alegatos de conclusión19 en los que insistió en los argumentos expuestos al momento de dar contestación de la demanda. solicitó se confirme la decisión recurrida por cuanto conforme concluyó el juez de primera instancia, en el caso concreto no se demostró el daño antijurídico alegado ni la responsabilidad de la ESE. 14 Folios 400 del expediente físico. 15 Folio 403 del expediente físico. 16 Folio 406 del expediente físico. 17 Ver registro en SAMAI. 18 Folios 408 a 411 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 20 Folios 414 a 429 del expediente físico. 13 1.7.3.

Coomeva EPS S.A hoy en liquidación. Al presentar los alegatos de conclusión20 reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la demanda y solicitó se confirme la decisión de primera instancia. Reiteró que para el momento en que se brindó la atención de urgencias al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ por el cuadro médico que presentaba de disnea o estridor respiratorio, esto es, dificultad respiratoria, así como lo manifestado por el paciente, se encontraba justificada la realización de nebulizaciones ordenas por el galeno tratante.

Lo anterior, máxime cuando de acuerdo con las guías médicas en urgencias se busca la estabilización y manejo inicial del paciente y que, conforme quedó demostrado a través de los testimonios técnicos rendidos en el proceso, se demostró que la impactación que presentaba el paciente reportaba como signo reflejo la dificultad para respirar por la compresión que el cuerpo extraño realizaba a nivel de la tráquea y las estructuras adyacentes como lo es la vía respiratoria.

En cuanto a la orden de realización de endoscopia digestiva superior, esta se dio luego de estabilizar al paciente y volver a interrogarlo, pues de acuerdo a lo informado por el mismo en días pasados, había presentado episodio de ahogamiento por lo que se sospechó de manera oportuna de una impactación alimentaria. Igualmente, reiteró que la perforación del esófago alegada por los demandantes no se dio ni se demostró, tan es así que de la revisión del resultado de la endoscopia se aprecia que se indicó que el examen se practicó sin ningún tipo de complicación. En cuanto a las macro perforaciones y micro perforaciones a las que hizo alusión el a quo en la sentencia recurrida y el demandante en el recurso de alzada señaló: “( ) se probó mediante el testimonio técnico de los médicos que intervinieron al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ, que no existieron macroperforaciones, es decir perforaciones evidenciables a simple vista y que ante el signo de neumoperitoneo se estaba en presencia de unas microperforaciones, las cuales son ocasionadas por la impactación de ese cuerpo extraño a nivel del esófago. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 14 Es decir, las microperforaciones que presentó el paciente son consecuencia única y exclusiva de su propia patología, sin que exista relación alguna con la endoscopia digestiva realizada previamente, con lo cual se presenta una ausencia de nexo causal ( )”21. 1.7.4.

Previsora S.A. (Llamada en garantía). Presentó escrito de alegatos22 en el que solicitó confirmar la decisión de primera instancia ya que las interpretaciones efectuadas por el recurrente respecto del análisis de las pruebas aportadas la proceso no tienen la aptitud de destruir los fundamentos de la sentencia, no siendo procedente su revocación. En cuanto a la aceptación por parte del juez de instancia de la micro perforación y lo indicado al respecto en el recurso manifestó que, la existencia de la micro perforación no da lugar a la declaratoria de responsabilidad de las entidades accionadas por cuanto estas se originan como consecuencia directa de la obstrucción que presentaba el paciente y no por un actuar médico. 1.7.5.

Agente del Ministerio Público. Guardó silencio. 1. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Corresponde a esta Corporación conocer en segunda instancia de la apelación presentada en contra de la sentencia dictada por los juzgados administrativos, según lo consagrado en el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011. Así mismo, se advierte que el pronunciamiento estará sujeto a los cargos sustentados en el recurso, conforme el artículo 320 de la Ley 1564 de 2012. 2.2.

Problema jurídico. El problema jurídico fundamental que convoca la atención de la Sala, en concordancia con el recurso de apelación interpuesto, se circunscribe a determinar si dentro del asunto sub judice se encuentran probados los elementos configurativos de responsabilidad administrativa por la presunta falla en el servicio médico en que incurrieron la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIÉRREZ y la EPS COOMEVA S.A. EN LIQUIDACIÓN en la atención 21 Folio 422 del expediente físico. 22 Folios 430 a 433 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 15 brindada al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ el día 04 de abril de 2011 la cual se alega fue negligente e inadecuada por cuanto: i) En urgencias se ordenó la realización de nebulizaciones para tratar dificultad respiratoria que presentaba el paciente por obstrucción en la garganta sin realizar previamente exámenes que establecieran la causa real de sus dolencias y permitieran dar un diagnóstico. ii) Porque como consecuencia de una mala praxis al efectuarse endoscopia digestiva superior se generó una perforación a nivel micro del esófago la cual nunca fue solucionada por los médicos que atendieron el caso del paciente. iii) No existían fundamentos médicos para las intervenciones quirúrgicas de laparotomía exploratoria y esofagotomía, esofagorrafía, plastia con pleura, toracotomía, realizadas al señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ.

En caso afirmativo, se establecerá: a) si procede el reconocimiento de perjuicios reclamados a favor de los accionantes y, b) si existe una relación sustancial entre la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, COOMEVA EPS S.A HOY EN LIQUIDACIÓN y la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, respectivamente, así como la obligación a cargo de las llamadas en garantía si a ello hubiere lugar. 2.3.

Tesis de la Sala. Habrá de confirmarse la decisión de primera instancia, en tanto, de las pruebas que obran en el proceso, encuentra la Sala que no se acreditaron los presupuestos requeridos para la declaratoria de responsabilidad de la parte accionada por falla en el servicio médico, ello, como pasa a explicarse en el desarrollo del caso en concreto. 2.4.

Marco normativo y jurisprudencial. 2.4.1. Responsabilidad del Estado. La Constitución Política de Colombia en su artículo 90 consagró la cláusula general de responsabilidad patrimonial del Estado por los daños antijurídicos que ocasione por la acción u omisión de las autoridades públicas. De donde se desprenden dos requisitos para que opere la responsabilidad, a saber: que haya un daño antijurídico y que éste sea imputable al Estado, es decir, que el elemento fundamental de la responsabilidad es la existencia de un daño antijurídico que la persona no está en el deber legal de soportar. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 16 Así entonces se tiene que luego de la entrada en vigor de la Constitución de 1991, el Régimen de Imputación de la Responsabilidad del Estado en Colombia es predominantemente subjetivo, sin que dejen de existir escenarios o casos en los que sea dable aplicar un régimen objetivo.

Se llega así a la conclusión, que el actor debe probar la ocurrencia del daño antijurídico, que la administración es la generadora del mismo y la atribución jurídica de la causación del daño por parte de ésta; pudiendo el Estado exonerarse probando la ausencia del daño antijurídico, el cumplimiento de las obligaciones convencionales, constitucionales y legales, o que el daño fue producido por una causa extraña (fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de un tercero o de la víctima), según el caso. 3.4.2 Régimen de responsabilidad en la prestación del servicio médico asistencial del Estado.

Reglas probatorias. Sobre este asunto han sido varias las posturas asumidas por el Consejo de Estado a través del tiempo. En sus inicios esto es, en el año 199023, se consideró que al ser la actividad médica de medio y no de resultado, el régimen que mejor se ajustaba a ello era el de la falla probada, la cual consistía en imponer al demandante la carga de acreditar los hechos y pretensiones aducidos en el líbelo introductor para así obtener la prosperidad de sus pretensiones.

Para el año 199224, específicamente en el segundo semestre, se indicó que realmente quien tenía la facultad de acreditar la diligencia y cuidado en la práctica médica era quien disponía de los medios y conocimientos técnicos y científicos, esto es, la parte demandada y por tanto se tomó la decisión de continuar bajo un régimen subjetivo, pero con una presunción de falla en el servicio en atención a lo consagrado en el artículo 1604 del Código Civil Colombiano. En el año 2.00025, el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo señaló que algunos asuntos relevantes para determinar la responsabilidad de las 23 Consejo de Estado.

Sentencia del 30 de marzo de 1990. Expediente número interno 3510. 24 Consejo de Estado. Sentencia del 24 de agosto de 1992. Expediente número interno 6754. 25 Consejo de Estado. Sentencia del 10 de febrero de 2000. Expediente número interno 11878. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 17 entidades demandadas no eran de carácter técnicos ni científicos y, por tanto, debía el Juez en cada caso específico determinar cuál de las partes estaba en mejor posición de demostrar la falla; fue entonces cuando se asumió la teoría de la carga dinámica de la prueba.

Finalmente, con el propósito de ajustarse a lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política, en el año 200626 y hasta la fecha se asume como régimen general el subjetivo de la falla probada, asignándole a la parte actora el deber de aportar todos los elementos probatorios que considere necesarios para dar certeza del daño, la actividad médica (falla) y el nexo causal entre esta y aquel.

Lo anterior, le permite al demandante utilizar todos los medios de prueba aceptados legalmente, incluyendo dentro de estos la prueba indiciaria. Al respecto el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 201427, al hacer alusión a la prueba indirecta, trajo a colación la providencia proferida por esa misma corporación en el año 201228, así: “(…) En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios.

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual, para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso.

(…)” En conclusión, cuando se alega la existencia de un daño proveniente de la deficiente prestación de los servicios hospitalarios y de salud administrados por el Estado, regla general, se debe acudir al título de imputación de la falla del servicio probada, dentro del cual a la parte demandante le corresponde acreditar 26 Consejo de Estado.

Sentencia del 13 de agosto de 2006. Expediente número interno 15772. 27 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. M.P. Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017). Radicado 17001-23-31- 000-2000-00645-01(25706). 28 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B. M.P Ruth Stella Correa Palacio, sentencia de marzo 22 de 2012, rad. 23132. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 18 el daño antijurídico, la falla del servicio y la relación de causalidad entre el daño y la falla.

En cuyo caso podrá acreditarse la falla y el nexo causal mediante indicios. Pese a lo expuesto, es claro que, con fundamento en el principio Iura Novit Curia, deberá establecerse, el régimen de imputación aplicable al caso bajo estudio, ya que el asunto sub examine bien podría analizarse como falla en el servicio, bajo el régimen de riesgo excepcional o de daño especial.

Sobre el principio Iura Novit Curia, se ha pronunciado en reiterada jurisprudencia el Consejo de Estado29, en los siguientes términos: En sentencia del 19 de abril de 2012, magistrado ponente doctor HERNÁN ANDRADE RINCÓN, señaló, sobre la adecuación de la situación fáctica del caso concreto con el correspondiente título de imputación: “(…) En lo que refiere al derecho de daños (…) se observa que el modelo de responsabilidad estatal establecido en la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez la labor de definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte razones, tanto fácticas como jurídicas que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción contenciosa ha dado cabida a la adopción de diversos “títulos de imputación” como una manera práctica de justificar y encuadrar la solución de los casos puestos a su consideración, desde una perspectiva constitucional y legal, sin que ello signifique que pueda entenderse que exista un mandato constitucional que imponga al juez la obligación de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas un determinado y exclusivo título de imputación. (…) el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado (…)”30.

Asimismo, en sentencia del 09 de mayo de 2014, con ponencia del doctor RAMIRO PAZOS GUERRERO, al respecto indicó: “(…) para abordar el juicio de imputación, es menester advertir que se aplicará el principio de origen jurisprudencial de iura novit curia, con el fin de preservar el derecho sustancial y el debido acceso a la administración de justicia, el cual viene siendo ratificado sin modificaciones relevantes desde la sentencia de Sala Plena del 14 de febrero de 1995 (expediente N° S-123).

Así pues, se procederá a la adecuación de la situación fáctica del caso concreto con el correspondiente 29 Ver entre otras: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de junio de 2011, rad. 20713, M.P. Enrique Gil Botero; Sección Tercera, sentencia del 18 de enero de 2012, rad. 21196, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa;

Sección Tercera, sentencia del 24 de mayo de 2012, rad. 21516, M.P. Hernán Andrade Rincón; Sección Tercera, sentencia del 9 de mayo de 2012, rad. 22366, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa; Sección Tercera, sentencia del 19 de noviembre de 2012, rad. 24897, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa; Sección Tercera, sentencia del 1o de noviembre de 2012, rad. 20773, M.P. Hernán Andrade Rincón;

Sección Tercera, sentencia del 6 de marzo de 2013, rad. 24884, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 30 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena. Sentencia del diecinueve (19) de abril de dos mil doce (2012). Consejero ponente: HERNAN ANDRADE RINCON. Radicación número: 19001-23-31-000-1999-00815-01(21515). 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 19 título de imputación, sin que esto implique un desbordamiento, alteración o modificación de la causa petendi, ni se establezca un curso causal hipotético arbitrario.

De acuerdo con lo anterior, es posible analizar la responsabilidad patrimonial del Estado con criterios de imputación diferentes a aquellos en los que se fundó el demandante. (…)”31. Posteriormente, en sentencia del 29 de septiembre de 2015, con ponencia del doctor DANILO ROJAS BETANCOURTH, señaló: “(…) En cuanto a la imputabilidad de los daños señalados a la administración, es pertinente poner de presente que la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno señaló que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que éste puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación: “En lo que se refiere al derecho de daños, como se dijo previamente, se observa que el modelo de responsabilidad estatal establecido en la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez la labor de definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción contenciosa ha dado cabida a diversos “títulos de imputación” como una manera práctica de justificar y encuadrar la solución de los casos puestos a su consideración, desde una perspectiva constitucional y legal, sin que ello signifique que pueda entenderse que exista un mandato constitucional que imponga al juez la obligación de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas un determinado y exclusivo título de imputación. En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta sentencia”32.

Así las cosas, de conformidad con la jurisprudencia citada, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un supuesto de hecho que guarde semejanzas tengan que resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede -en cada caso concreto- válidamente considerar que existen razones tanto jurídicas como fácticas que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente (…)”33.

Por lo anterior, será del análisis de las pruebas que obran en el proceso que esta Judicatura establecerá el régimen a aplicar.

2.2. DE LA PRUEBA QUE OBRA EN EL PROCESO. 31 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera – Subsección “B”. Sentencia del nueve (9) de mayo de dos mil catorce (2014). Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Radicación: 200012331000199900636-01 (24078) 200012331000200100769-01 (33685). 32 Consejo de Estado, Sección Tercera-Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, Exp. 19001233100019990081501 (21515). 33 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencia del veintinueve (29) de septiembre de dos mil quince (2015).

Consejero ponente: DANILO ROJAS BETANCOURTH. Radicación número: 05001-23-31-000-2006-03562-01(37548). 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 20 Para demostrar los elementos fácticos descritos en la demanda, las partes aportaron como prueba distintos elementos que no fueron tachados en la oportunidad correspondiente y por ello merecen ser valorados conforme a lo normado en el artículo 176 de la Ley 1564 de 2012.

Dentro de las pruebas aportadas al expediente encontramos: 2.5.1. Documentales. 2.5.1.1. Registro civil de nacimiento de VILLALBA ZULUAGA ZULUAGA donde consta que nació el 01 de noviembre de 1979 y que es hija de MARCO ANTONIO ZULUAGA ARIAS y MARTA EDELMIRA ZULUAGA MONTOYA34. 2.5.1.2. Registro civil de nacimiento de CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ donde consta que nació el 01 de septiembre de 1968 y que es hijo de LUIS ARTURO CASTRILLÓN y CLARA CECIIA ÁLVAREZ OCHOA35. 2.5.1.3.

Registro civil de nacimiento de EMMANUEL CASTRILLÓN ZULUAGA donde consta que nació el 01 de abril de 2007 y que es hijo de CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ y VILLALBA ZULUAGA ZULUAGA36. 2.5.1.4. Registro civil de nacimiento de SEBASTIÁN CASTRILLÓN ZAPATA donde consta que nació el 17 de julio de 1997 y que es hijo de CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ e ISABEL CRISTINA ZAPATA37. 2.5.1.5.

Registro civil de matrimonio celebrado el 13 de septiembre de 1964entre los señores LUIS ARTURO CASTRILLÓN y CLARA CECIIA ÁLVAREZ OCHOA38. 2.5.1.6. Historia clínica con transcripción de la atención brindada al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ los días 04 a 12 de abril de 2011 por la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLLÍN39. De la que se extraen las siguientes anotaciones: “(…) DESDE HACE 48 HORAS, DESDE LA NOCHE AUMENTO DEL DOLOR ABDOMINAL, SE REALIZÓ ENDOSCOPIA DIGESTIVA EN LA MAÑANA SIN LOGRAR EXTRACCIÓN DEL CUERPO 34 Folio 40 del expediente físico. 35 Folio 41 del expediente físico. 36 Folio 42 del expediente físico. 37 Folio 43 del expediente físico. 38 Folio 44 del expediente físico. 39 Folios 51 a 100 y 181 a 219 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 21 EXTRAÑO, AHORA CON DISTENCIÓN ABDOMINAL, ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN CUELLO Y PLACA DE ABDOMEN CON NEUMOPERITONEO BILATERAL, POR POSIBLE PERFORACIÓN ESOFÁGICA - MEDIASTINITIS? SE PROGRAMA PARA CIRUGÍA Y SE LE EXPLICA POSIBILIDAD DE CERVICOTOMÍA, LAPAROTOMÍA Y TORACOTOMÍA. EL PACIENTE Y SU ESPOSA ENTIENDEN Y ESTÁN DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO.

Plan SE PROGRAMA PARA CIRUGÍA URGENTE (…) 04.04.2011. 22:11 Tipo Interconsulta Subjetivo CIRUGÍA DE TÓRAX Objetivo NOTA OPERATORIA Análisis DESPUÉS DE (Sic) LE (Sic) SE ASISTE A CIRUGÍA GENERAL HALLAZGOS: CUERPO EXTRAÑO EN ESÓFAGO EN 1/3 MEDIO, NEUMOMEDIASTIO ESCASO, AUSENCIA DE PERFORACIÓN MACROSCÓPICA PROCEDIMIENTO: TDLP, ESOFAGOTOMÍA, EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO, ESOFAGORRAFIA, PLASTIA CON PLEURA, TORACOTOMÍA (…) 04.04.2011 22:18 Tipo Evolución Subjetivo CIRUGÍA Objetivo NOTA OPERATORIA Diagnostico prequirúrgico: perforación esofágica distal – cuerpo extraño en esófago.

Diagnostico postquirúrgico: cuerpo extraño en esófago proximal – No hay evidencia de perforación esofágica. Procedimiento: laparotomía exploradora. Continua cirugía de tórax con toracotomía + esofagotomía + extracción de cuerpo extraño en esófago + rafia esofágica + toracotomía derecha. (…) 05.04.2011 06:53 Tipo Evolución Subjetivo *UCE NOCHE, INGRESO MÉDICO Carlos Arturo, 42 años MM.C y E.A: Paciente quien ingresa a la institución. Paciente quien hace dos días durante la ingesta tuvo sensación de atragantamiento que le impidieron (Sic) seguir comiendo, el día de ayer consulta por cuadro de dolor abdominal y disnea luego de haberse realizado una EDS en donde se evidenció estensosi (Sic) y la presencia de cuerpo extraño que se intentó extraer de manera infructuosa.

A su ingreso paciente en muy regulares condiciones generales, con distensión abdominal, enfisema subcutáneo en cuello y placa de abdomen con neumoperitoneo bilateral, por lo que ante la sospecha de mediastinitis y/o perforación esofágica se decide programar cirugía en donde con diagnóstico de perforación esofágica distal – cuerpo extraño en esófago se realiza laparotomía exploradora + toracotomía + esofagotomía + extracción de cuerpo extraño en esófago + rafia esofágica + toracostomía (Sic) derecha sin complicaciones Objetivo Encuentro paciente en aceptables condiciones generales, consciente, alerta, afebril, sin síndrome de dificultad respiratoria, algido (…) 06.04.2011 06:51 Tipo Evolución Relevante Epicrisis: Si Subjetivo CIRUGÍA -42 años, masculino -2do (Sic) día postoperatorio: laparotomia y toracotomía posterolateral derecha, extracción cuerpo extraño en esófago proximal, toracostomía derecha. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 22 Ha permanecido afebril, sin taquicardia, refiere moderado dolor abdominal, con flatos, tolerando la nutrición enteral (…) 06.04.2011 13:29 Tipo Interconsulta Relevancia Epicrisis: No Subjetivo CIRUGÍA DE TÓRAX (…) Análisis BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA, DISMINUYENDO RFA EXCEPTO PCR, SIN EVIDENCIA DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA O FILTRACIÓN (…) 07.04.2011 15:39 Tipo Evolución Subjetivo CIRUGÍA DE TÓRAX POSTQUIRÚRGICO ESOFAGOTOMÍA, PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, LEVE DOLOR EN ÁREA QUIRÚRGICA.

NO DISNEA, NO FIEBRE, CON NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA (…) 08.04.2011 11:38 Tipo Interconsulta Subjetivo CIRUGÍA (…) Análisis Paciente con evolución favorable tras laparotomía más esofagorafia por cuerpo extraño, tolerando la nutrición, estoy a la espera de traslado a piso (…) 09.04.2011 09:30 Tipo Evolución (…) Análisis PACIENTE EN POP DE EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO DE ESÓFAGO, SIN EVIDENCIA DE MACRO PERFORACIÓN, PERO POR ANTECEDENTE ALTAMENTE SOSPECHOSA, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA QUE SUGIERA MEDIASTINITIS, TOLERANDO LA NUTRICIÓN, SIN DISNEA.

(…) 10.04.2011 09:34 Tipo Evolución (…) Análisis PACIENTE CON DX ANOTADOS. BUENA EVOLUCIÓN POSOPERATORIA, HEMO DINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN OTROS SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN TAQUICARDIA, LEVE HIPOVENTILACIÓN BASAL DERECHA, MACROSCÓPICAMENTE SIN EVIDENCIA DE PERFORACIÓN PERO ALTA SOSPECHA POR EL MECANISMO Y EL INTENTO FALLIDO DE EXTRACCIÓN ENDOSCÓPICA, POR LO TANTO REQUIERE NUTRICIÓN ENTERAL ENTRE 7 Y 10 DÍAS (…) 11.04.2011 10:58 Tipo Evolución (…) Análisis DIAGNOSTICO ANOTADO, HOY CUMPLE UNA SEMANA POSQUIRÚRGICA, SE SOLICITA ESOFAGOGRAMA CON MEDIO HIDROSOLUBLE PARA DEFINIR INICIO DE VÍA ORAL, SEGÚN EL RESULTADO DE ESTE, INSISTIMOS CONTINUAR TERAPIA RESPIRATORIA (…) 12.04.2011 10:02 Tipo Evolución (…) Análisis PACIENTE CON DX ANOTADOS, BUENA EVOLUCIÓN POP, AFEBRIL, TOLERANDO LA VÍA ORAL (DIETA BLANDA) CON ESTUDIO DE ESÓFAGO CON MEDIO HIDROSOLUBLE SIN EVIDENCIA DE LESIONES O EXTRAVASACIÓN DEL MEDIO, CON SONDA DE TÓRAX INACTIVA Y PULMÓN EXPANDIDO POR LA PLACA DE TÓRAX Plan SE RETIRA SONDA DE TÓRAX DE ALTA CON FORMULA INSTRUCCIONES UY CONTROL POR CONSULTA EXTERNA (…) (…)”40.

(Subrayas y negrillas de la Sala). “(…) 40 Folios 51 a 55, 57 a 61 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 23 Informe Quirúrgico (…) Información cirugía Entrada quirófano 17:00 Inicio procedimiento 17:35 Fin procedimiento 00:00 (…) clase de herida Contaminada Tipo anestesia General Fecha registro 04.04.2011 (…) Procedimientos realizados 0000541200 LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA SOD (…) 0000429401 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO O LESIÓN LOCALIZADA EN ESÓFAGO CON REPARO PRIMARIO (…) 0000427200 ESOFAGOTOMÍA TRANSTORÁCICA CON MIOTOMIASOD (…) 0000345100 PLEURECTOMIA PARIETAL SOD (…) 0000340400 TORACOSTOMIA PARA DRENAJE CERRADO (TUBO DE TÓRAX) SOD (…) Diagnósticos Detalle cirugía Hallazgos CIRUGÍA GENERAL neumoperitoneo que diseca unión gastroesofágica, mesocolon transverso, duodeno, páncreas y retroperitoneo.

No hay evidencia de perforación esofágica de tercio distal, evaluada por vía abdominal. No hay perforación de asas intestinales ni liquido libre. Andrés Ochoa. CIRUGÍA DE TÓRAX SE ACUDE A SOLICITUD DE ASISTENCIA DE CIRUGÍA GENERAL, CUERPO EXTRAÑO INTRAESOFÁGICO EN 1/3 MEDIO PROXIMAL POR ENCIMA DE VENA ÁZIGOS. NEUMOMEDIASTINO ESCASO, NO SE DETECTA PERFORACIÓN MACROSCÓPICA ANDRÉS ZARRATE (…)41 “(…) ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR (…) HALLAZGOS INDICACIÓN: CUERPO EXTRAÑO EN ESÓFAGO (…) Se aprecia impactación de cuerpo extraño (comida) en tercio distal del esófago que impide el paso del endoscopio.

Se pasa la pinza de cuerpo extraño, el asa de polipectomía, canastilla y balón neumático sin lograr extracción total del cuerpo extraño por fragmentación e impactación que impide tanto el avance del material orgánico como la extracción por vía oral, por lo que se decide un esófago con medio de contraste para evaluar la lesión y poder avanzar un balón neumático si no hay estenosis crítica.

DIAGNÓSTICO IMPACTACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESOFAGO DISTAL POR ESTENOSIS? EXTRACCIÓN PARCIAL (…) Se solicita esófago con contraste y posterior extracción (…)”42. “(…) ESTUDIO ANATOMO PATOLÓGICO FECHA: MEDELLÍN, 06/04/2011 (…) Pieza remitida: cuerpo extraño en esófago (…) DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA 41 Folio 68 del expediente físico. 42 Folio 70 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 24 2 fragmentos irregulares color crema y café el mayo de 4x3cm.

SBPR. 3 fragmentos. DESCRIPCIÓN MICROSOPICA CUERPO EXTRAÑO EN ESÓFAGO: el material corresponde a músculo estriado, hallazgos estos propios de una porción de “carne”. DIAGNOSTICO CUERPO EXTRAÑO EN ESÓFAGO MÚSCULO ESTRIADO (…)”43. “(…) Registros de enfermería (…) Fecha registro: 04.04.2011 (…) Evolución de enfermería (…) Fecha y hora de valoración del paciente: 04.04.2011 09:38 Ingresa usuario al servicio de endoscopia en silla de ruedas acompañado del camillero procedente del servicio de Coomeva viene para realizar endoscopia digestiva superior, usuario consciente y orientado se pasa a sala de procedimientos se monitoriza signos vitales (…) la doctora martha agudelo ordena aplicar sedación. Midazolan 3 miligramos, ketamina 30 miligramos, fentanilo 30 microgramos, la doctora pasa el endoscopio bajo visión directa, encontrándose bolo alimenticio, se le intenta retirar con asa de polipectomía, luego con canastilla, se le intenta dilatar, imposible ver la luz, la doctora suspende el procedimiento, sale usuario para sala de recuperación bajo los efectos de sedación, respondiendo al llamado verbal, usuario que se recupera, sale para su unidad en silla de ruedas con el camillero de Coomeva (…)”44. 2.5.1.7.

Declaración extraproceso No. 548 rendida por la señora VILLALBA ZULUAGA ZULUAGA ante el Notario Octavo del Círculo de Medellín el 01 de febrero de 201245 2.5.1.8. Consentimiento informado de procedimientos a realizarse al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ en la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, el cual fue suscrito por el paciente y su acompañante el 04 de abril de 201146. 2.5.1.9.

Declaración de consentimiento informado para la realización de endoscopia suscrita por el señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ el 04 de abril de 201147. 2.5.1.10. Historia clínica del señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ que corresponde a las atenciones brindadas por el centro de atención UBA CLÍNICA 43 Folio 73 del expediente físico. 44 Folio 182 del expediente físico. 45 Folio 101 del expediente físico. 46 Folios 220 a 221 del expediente físico. 47 Folio 222 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 25 DEL PRADO48, de la que se extraen las anotaciones de la atención ofrecida en urgencias los días 03 y 04 de abril de 2011 así: “(…) Consulta no programada ANAMNESIS Causa de consulta DIFICULTAD PARA RESPIRAR Enfermedad actual DESDE LAS 2 AM PRESENTA SENSACIÓN DE TACO EN LA GARGANTA CON SALIVACIÓN PROFUSA SIN ANTECEDENTES DE TX (Sic) NI INGESTA OH (Sic) CUADRO QUE SE HA REPETIDO EN 3 OCASIONES CON RESOLUCIÓN SIN MANEJO DE 3 HORA DE DURACIÓN PTE (Sic) VIENE DE SAN RAFAEL AHORA AFEBRIL CON ESTRIDOR RESPIRATORIO CON SIBILACIONES EN PULMÓN DERECHO FARINGE CONGESTIVA SAT (Sic) 0.2 AL MEDIO 89 Antecedentes personales NEUMONÍA HACE 20 AÑOS 2 EPISODIOS SIMILARES Revisión de sistemas NO Antecedentes familiares MADRE HTA Examen físico Aspecto general ACEPTABLES CONDICIONES CON DIFICULTAD RESPIRATORIA CON ESTRIDOR SAT 02 AL MEDI 89 T. Art. D. 70 Temperatura 37 Peso 80 O.R.L. Anormal FARINGE CONGESTIVA SIN EXUDADOS Tórax y cardiopulmonar Anormal ESTRIDOR RESPIRATORIO CON SIBILANCIA EN PULMÓN DERECHO (…) Genito-urinario Normal Neurológico y psiquiátrico Normal Plan de manejo CONDUCTAS PTE CON CUADRO DE DISNEA AL PARECER POR TRAQUEITTIS (Sic) SE MANEJARÁ CON ESTEROIDES Y (Sic) INHALACIONES Diagnósticos Código Tipo diagnóstico Diagnóstico Contingente origen Análisis J041 Impresión diagnostica Traqueítis aguda Enfermedad genera Ordenamiento número: 225975 (…) No. Servicio Prestador Finalidad Estado 48 Folios 285 a 306 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 26 1 Radiografía de tórax (p A O P A Y Lateral), reja costal Ese Hospital General de Medellín – Luz Castro de Gutiérrez Urgencias (…) Facturado Ordenamiento número: 225923 (…) No. Servicio Prestador Finalidad Estado 1 Esofagagastroduodenoscopia Ese Hospital General de Medellín – Luz Castro de Gutiérrez Enfermedad General (…) Anulado (…)”49.

2.5.1.11. CONTRATO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD POR EVENTO (AMBULATORIO - HOSPITALARIO) PERSONA JURÍDICA – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO NO. 05/001/006/2011 suscrito el 01 de febrero de 2011 entre COOMEVA EPS S.A y la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN con vigencia hasta el 31 de diciembre de 201150 2.5.1.12. Póliza No. 1005255 de la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS tomada por la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN con vigencia del 23 de octubre de 2007 al 23 de octubre de 2007 con anexos y renovaciones hasta el 23 de octubre de 201351. 2.5.2.

Testimonial. En continuación de audiencia inicial celebrada el 01 de julio de 201552 se decretó como prueba de la parte demandante, el testimonio de los señores VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA, LLAMILE SUAZA ÁLVAREZ, YENNY PATRICIA ZULUAGA, BUENAVENTURA PALACIO MOSQUERA y LUIS ARTURO ZULUAGA GIRALDO, los testimonios de los médicos ANDRÉS OCHOA HOYOS, ANDRÉS ZERRATE MISAS y MIGUEL ÁNGEL BARRIOS solicitados por la COOMEVA EPS S.A. Hoy En Liquidación y la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN y el testimonio de la doctora LUZ ELENA FLÓREZ MISAS solicitado por la ESE.

En la audiencia de pruebas realizada el 10 de julio de 201753, se recepcionaron los testimonios de los señores VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA, LLAMILE SUAZA, BUENAVENTURA PALACIOS MOSQUERA y los médicos ANDRÉS OCHOA HOYOS, ANDRÉS ZERRATE MISAS y MIGUEL ÁNGEL BARRIOS. La parte 49 Folio 286 del expediente físico. 50 Folios 6 a 21 y 39 a 46 del cuaderno No. 02 “LLamamiento en Garantía al Hospital General de Medellín” del expediente físico. 51 Folios 18 a 32 y 53 a 59 del cuaderno No. 03 “LLamamiento en Garantía a Previsora S.A” del expediente físico. 52 Folios 265 a 269 del expediente físico 53 Folios 314 a 320 del expediente físico 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 27 demandante desistió de los testimonios de los señores YENNY PATRICIA ZULUAGA y LUIS ARTURO ZULUAGA GIRALDO y la ESE del testimonio de la doctora LUZ ELENA FLÓREZ MISAS.

De los testimonios rendidos se destaca en términos generales los siguientes aspectos: 2.5.2.1. La señora VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA manifestó que conoce sobre los hechos de la demanda porque es la cuñada de CARLOS CASTRILLÓN y lo conoce desde hace 25 años. Indicó que, supo que él presentaba un fastidio en la garganta, por lo que acudió a urgencias de ahí lo remitieron al HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN donde le hicieron una endoscopia que le perforó el páncreas, luego aclaró que el esófago.

Todo esto lo sabe la testigo porque su hermana VILLALBA ZULUAGA esposa de CARLOS CASTRILLÓN se lo contó llorando, y pidiéndole que oraran por la salud de CARLOS porque estaba muy mal. La testigo no lo visitó en el Hospital porque le daba miedo ir a verlo. Indicó que, nadie se explica porque si CARLOS fue por un fastidio en la garganta resultó con tantos problemas y hasta con una perforación del esófago.

Agregó que, la atención que le dieron en urgencias de COOMEVA no era la que correspondía y la droga que le pusieron no era la que debían ponerle para los síntomas que él presentaba y tampoco había porque hacerle las cirugías que le practicaron en el Hospital. Aunado a ello, aun cuando le manifestaron y así aparece en la historia clínica que, le extrajeron un pedazo de carne, a CARLOS nunca le mostraron nada y él, quedó peor de como ingresó. Manifestó que, el grupo familiar de CARLOS estaba conformado por él y sus padres, pero no recuerda el nombre del papá solo de la mamá doña CECILIA.

En cuanto a la ayuda económica que brindaba le señor CARLOS al hogar indicó que, para el año 2011 sabe que CARLOS trabajaba y ayudaba en la casa, pero no recuerda bien la actividad laboral que desarrollaba CARLOS para la fecha de los hechos demandados, pero cree que trabajaba en Estra. Respecto a los gastos que debió sufragar el señor CARLOS CASTRILLÓN por la hospitalización y atención médica recibida en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN por el problema de salud que padeció en el año 2011, apuntó que, no sabe nada al respecto. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 28 En cuanto a la afectación que sufrió el grupo familiar de CARLOS CASTRILLÓN señaló que, sus padres, esposa e hijo se vieron muy afectados con todo lo sucedido.

CARLOS no es el mismo de antes, se ha vista afectado física y moralmente, ya no comparte con la familia, no va a los paseos de charco si va no se baña porque se afecta por las cicatrices que le quedaron de la cirugía del esófago. Apuntó que, desde que le hicieron la endoscopia y le perforaron el esófago CARLOS todo lo que come es licuado, se ha visto desmejorado, no es como antes.

En la actualidad CARLOS trabaja como vendedor. No recuerda por cuanto tiempo estuvo incapacitado. Señaló que, la testigo lo visitó en cuidados intensivos del Hospital General mientras estuvo hospitalizado los días 05 y 06 de abril de 2011. La testigo fue tachada por imparcialidad por las entidades demandadas y las llamadas en garantía. 2.5.2.2.

La señora LLAMILE SUAZA ÁLVAREZ señaló que, conoce a los demandantes desde hace más de 20 años porque CARLOS CASTRILLÓN es el esposo de VILLALBA ZULUAGA una amiga y vecina de la testigo. Indicó que para el mes de abril de 2011 el grupo familiar del señor CARLOS se encontraba integrado por él, su compañera VILLALBA y su hijo y también con sus padres, aclaró que CARLOS vivía en ambas casas.

No recuerda la testigo la labor que desempeñaba el señor CASTRILLÓN para el momento de ocurrencia de los hechos, solo recuerda que él trabajaba y ayudaba económicamente a VILLALBA. Él siempre ha sido muy responsable con VILLALBA. Relató que, de acuerdo con lo que le contó su amiga VILLALBA y ella supo porque es muy cercana a la familia, CARLOS fue a urgencias porque presentaba un ahogo, no podía respirar bien y allá le pusieron oxígeno y le aplicaron una droga que se llama “adrenalina” y eso lo puso muy mal, tanto así que lo pasaron a una sala de cirugías porque le iban a hacer una endoscopia y luego no le daban razón a la mamá de él y ya ella preguntó y la llevaron a un lugar donde lo encontró todo bañado en sangre.

Manifestó la testigo que ella también lo vio así y que ya allá les dijo la mamá de CARLOS que le habían perforado el esófago. Luego de eso, le mandaron hacer una ecografía, pero nunca se supo los resultados porque el papá de CARLOS fue a pedirlos y no se los entregaron. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 29 En cuanto a las consecuencias adversas del procedimiento realizado al señor CASTRILLÓN manifestó la testigo que lo único que conoce es que después de eso él no puede tragar bien, todo lo come licuado.

Él se siente muy acomplejado y mal moralmente por todo lo que tuvo que pasar, ya no tiene una vida normal, no es alegre. Toda la familia quedó muy afectada. En relación con los gastos en que debió incurrir el señor CARLOS por las atenciones médicas brindadas en el mes de abril de 2011, apuntó que, no conoce si tuvo que pagar algo. 2.5.2.3.

El señor BUENAVENTURA PALACIOS MOSQUERA apuntó que conoce a los demandantes porque estudió con el señor CARLOS ARTURO en la infancia y son muy cercanos por eso, además que son vecinos. Señaló que, en el año 2011 preguntó por CARLOS y le contaron que estaba hospitalizado, fue a visitarlo y supo de su mal estado de salud, eso fue en abril del 2011.

Se enteró que lo iban a operar en el Hospital General de Medellín, lo vio delicado. CARLOS le contó que le hicieron una endoscopia y resultó con algo malo, pero no sabe los motivos por los cuales le practicaron ese procedimiento ni tampoco lo que le encontraron. Indicó que, para el año 2011 CARLOS vivía por la carrera 33 con calle 70 de Medellín con sus padres, don ARTURO y doña CECILIA, además ya convivía con la señora que hoy es su esposa, esto lo sabe porque como lo relató antes, son vecinos, viven uno al lado del otro y son muy amigos.

Para esa época CARLOS ayudaba en el sustento económico del hogar de sus padres y trabajaba en Estra, luego trabajó en un negocio de electrodomésticos. No sabe si los padres de CARLOS percibían algún tipo de ingresos adicionales. Relató que, CARLOS luego de la atención recibida en el Hospital General y su situación de salud, se vio muy afectado, cambio en su forma de ser.

No le constan los gastos médicos en que debió incurrir por la atención recibida. Tampoco sabe ni le constan los perjuicios que sufrió su familia. No sabe si previo a asistir a la atención médica recibida en el Hospital General CARLOS asistió a urgencias de otro centro médico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 30 2.5.2.4.

El señor ANDRÉS ZERRATE MISAS indicó que es médico cirujano de tórax y conoce de los hechos que motivaron la demanda por la que fue citado porque fue el especialista que realizó intervención quirúrgica al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN en el mes de abril de 2011 en el Hospital General de Medellín institución en la que se encontraba vinculado como cirujano de tórax.

Relató que, encontrándose el paciente en el quirófano, se le había realizado una laparotomía exploratoria en donde no se logró tener acceso al sitio donde estaba la lesión o mejor dicho la patología del esófago, entonces se cambió el abordaje a una vía torácica y por eso fue llamado el testigo a realizar asistencia y practicar una cirugía de tórax, ya que el señor CASTRILLÓN presentaba una obstrucción esofágica aguda por cuerpo extraño con micro perforación del esófago.

Narró que, con la cirugía que él practicó se logró extraer el cuerpo extraño que se encontraba en el esófago en la porción torácica y así se atendió la patología que presentaba el paciente. Respecto a las posibles lesiones que pudo tener el esófago del señor CASTRILLÓN señaló que, no presentó lesiones macroscópicas esto es, aquellas que se ven a simple vista, en estos casos lo que se estimó luego de la exploración del esófago practicada es que había lesiones microscópicas que normalmente se controlan con el procedimiento que se le hizo al paciente.

Sobre este punto manifestó que: “( ) se hizo el procedimiento necesario que en estos casos es abrir el esófago, extraer el cuerpo extraño y corregir o cerrar el sitio por donde se extrajo el cuerpo extraño, si hay micro perforaciones y ya se resolvió el problema que era la obstrucción del esófago, esas micro perforaciones cicatrizan espontáneamente ( )”54.

Agregó que, las micro perforaciones en el caso concreto tienen su origen o son causadas por la obstrucción por cuerpo extraño. En relación con el protocolo que debe seguirse en los casos en que un paciente se presente al servicio de urgencias con obstrucciones indicó: “( ) lo que se hace inicialmente es un abordaje por endoscopia. Por la endoscopia se intenta extraer el cuerpo extraño y si por endoscopia no es posible extraer el cuerpo extraño ya la conducta es hacer una cirugía para extraerlo ( )”55. 54 Minuto 00:08:26 a 00:08:54 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 55 Minuto 00:09:27 a 00:09:45 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 57 Minuto 00:11:17 a 00:11:35 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 31 En cuanto a la pregunta realizada por el juez relativas a sí en patologías similares a la obstrucción que presentó el señor CASTRILLÓN se encuentra establecido dentro del protocolo de atención el suministro de adrenalina, señaló: “( ) no sé en qué contexto se suministró adrenalina, pero la adrenalina es independiente del abordaje quirúrgico de la extracción. Si se empleó la adrenalina fue por algún otro motivo distinto a específicamente por un cuerpo extraño ( )”56; agregó que, el motivo de suministro de este medicamento se da por alergias durante la anestesia, cuando hay alguna patología respiratoria adicional que pueda estar generando ciertos espasmos.

Explicó que un cuerpo extraño en un paciente es: “( ) algo que se haya ingerido, sea de origen biológico o no biológico que esté generando un efecto obstructivo ( ) en el caso del paciente era un trozo de carne ( )”57, apuntó que, al extraerlo y verlo se supo que era un trozo de carne deglutido por el paciente, sin embargo, se envió al departamento de patología y allí se confirmó la composición del cuerpo extraño y así se encuentra en el resultado de patología visible a folios 218.

Igualmente, entre el minuto 14:14 al minuto 15:40 del audio explicó que la estenosis significa estrechez del esófago, algo que genera acumulación de lo que previamente se ingiere y pueden ser mecánicas, es decir que haya algo que físicamente obstruya, o funcionales, esto es, que se producen por el funcionamiento propio del esófago hace que este haga una contracción fuerte y se comporte como una obstrucción. Si hay estrechez, no hay el espacio suficiente para que avance el bolo alimenticio solido o de gran tamaño y al no poder progresar empieza a presentarse una distensión progresiva del esófago proximal, se puede empezar a comprometer la circulación de esa porción del esófago y eventualmente lleva a una perforación que en los estadios iniciales de tipo microscópicas, no visibles al ojo humano, que si avanzan se convierten en perforaciones macroscópicas, es decir, orificios claramente identificables.

Respecto a las razones por las cuales debió ser llamado a intervenir en la cirugía que se le practicaba al paciente, refirió que: “( ) el esófago es un órgano que atraviesa el tórax, pero llega hasta el abdomen, entonces las perforaciones se pueden hacer evidentes hacía la cavidad abdominal o hacía la cavidad torácica. 56 Minuto 00:10:03 a 00:10:24 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 58 Minuto 00:11:17 a 00:11:35 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 31 En este paciente había un hallazgo que se llama neuroperitoneo, que es sugestivo de que la perforación sea más cercana a la porción abdominal que a la porción torácica, entonces por esto se abordó por vía abdominal al no encontrar la perforación ni obtener acceso al cuerpo extraño por vía abdominal lo que sigue es tener un acceso a través de la pared torácica o en la cavidad torácica que fue lo que se hizo con este paciente y que fue para lo que en este caso se solicitó mi asistencia ( )”58.

Narró que, posterior a la cirugía el paciente tuvo una muy buena evolución, logró comer sin ninguna complicación, ni infección, tuvo una excelente respuesta a los alimentos sólidos, por eso se le dio de alta una semana después. Agregó que, previo al alta al paciente se le hizo un examen para comprobar que no tuviera ninguna perforación. Señaló que, para la realización de las cirugías efectuadas al señor CASTRILLÓN deben hacerse dos incisiones (tórax y abdomen) y estas generan cicatrices que son inevitables en el cuerpo.

Apuntó que, luego de este tipo de intervenciones es normal que el paciente presente dolores que pueden desaparecer o quedar crónicos y es algo normal luego de este tipo de procedimientos, también puede presentar dificultades para comer como lo hacía normalmente, debe seguir un proceso de adecuación. Aclaró que, debido a las condiciones de salud que presentaba el paciente las cirugías que se le practicaron eran absolutamente necesarias para el restablecimiento de su salud.

En tal sentido, no eran opcionales, y son las que corresponden cuando el cuerpo extraño no puede extraerse por endoscopia y hay sospecha de posible perforación, pues estas intervenciones permiten corregir estas últimas en caso de que se presenten. Si no se practican estas intervenciones, es posible que el paciente desarrolle perforación macroscópica con infección de los tejidos adyacentes al esófago que puede ser una mediastinitis o un empiema pleural o una peritonitis.

Incluso sin sospecha de perforación micro o macro se requería de la intervención máxime cuando el cuerpo extraño no fue posible extraerse con endoscopia. Apuntó que, las micro perforaciones que presentó el paciente no son consecuencia de la endoscopia practicada; se originaron por la presencia del 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 33 cuerpo extraño, la impactación, presión que este hacía sobre la pared del esófago que disminuye la circulación de dicho órgano y produce las micro perforaciones.

Diferenció el significado de impresión diagnóstica y diagnóstico así: “( ) una impresión diagnostica son los hallazgos clínicos, es decir, bien sea al valorar al paciente o después de hacer exámenes de laboratorio o después de hacer estudios diagnósticos adicionales como imágenes que llevan a suponer o a concluir que hay un diagnóstico.

Un diagnóstico definitivo es cuando se logra confirmar por algún otro elemento, visualización directa, patología, cirugía, etc ( )”59. De acuerdo a la nota que aparece en el folio 185 del expediente aclaró la diferencia entre nota prequirúrgica y postquirúrgica e indicó que: “(…) el diagnóstico prequirúrgico es con la impresión diagnóstica que se lleva a un paciente a cirugía, es decir, lo que se estima que está presentando y lo que lleva a tomar la decisión de que necesita una cirugía. Y el diagnóstico postoperatorio es lo que se concluye después de haber estado en la cirugía. Acá dice diagnóstico prequirúrgico, perforación esofágica distal cuerpo extraño en esófago.

Diagnóstico postquirúrgico cuerpo extraño en esófago proximal no hay evidencia de perforación esofágica, es decir, no hay evidencia de perforación macroscópica ( )”60. En lo relativo a los resultados de la endoscopia que obra a folios 223 del plenario, señaló que con el mismo se confirmó el diagnóstico de cuerpo extraño en el esófago que presentaba el paciente, ya que ahí dice que se intentó extraer pero que estaba tan impactado que no fue posible extraerlo no avanzar que es otra opción que se puede empelar y consiste en que en lugar de extraerlo se avanza hasta el estómago para que tenga un tránsito o proceso digestivo normal.

Declaró acerca de la diferencia entre una perforación microscópica y una macroscópica así: “( ) la perforación microscópica no es visible al ojo. la perforación macroscópica sí ( )”61. Apuntó que, en caso de presentarse una perforación por la realización de endoscopia esta siempre va a ser macroscópica. Sin embargo, en la endoscopia realizada no logra verse la existencia de alguna perforación solo la presencia de la impactación y presencia de cuerpo extraño, en dicho examen se sugirió la realización de un examen de esófago con medio de contraste, ello con el propósito de evaluar la lesión y determinar la acción a tomar. 59 Minuto 00:22:48 a 00:23:24 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 60 Minuto 00:23:49 a 00:24:23 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 61 Minuto 00:28:04 a 00:28:07 del audio ”2013-0413 Pruebas 220170710105514 (2)” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 34 Explicó que el acápite de enfermedad actual que se establece en la historia clínica se consigna de acuerdo con el interrogatorio que se le hace al paciente o a su acompañante en caso de que él no pueda hablar, no esté en condiciones de suministrarlo o sea confuso.

Es importante porque es la principal fuente de información para establecer una impresión diagnóstica. Respecto a la procedencia de nebulizaciones en pacientes que manifiestan presentar estridor respiratorio, sensación de ahogamiento y taco en la garganta, indicó que, usualmente es lo que se ordena por parte del médico tratante, ya que es importante compensar la condición respiratoria del paciente para mejora la condición general del mismo.

En otras palabras, al paciente debe brindársele atención de primeros auxilios que permitan estabilizarlo, y ya poder empezar a ordenar y practicar los exámenes necesarios para determinar qué tiene el paciente o qué produce su afección o síntoma que presenta y lo hizo acudir a urgencias. Refirió que la realización de nebulizaciones no constituye un diagnóstico definitivo, se da para manejar un síntoma que se está presentando y que debe ser resuelto para proseguir con otros análisis y continuar así con la atención que requiere el paciente. 2.5.2.5.

El señor ANDRÉS OCHOA HOYOS manifestó que es médico, cirujano general, subespecialista en cirugía infantil. Respecto a los hechos demandados, indicó que, conoce de los mismos porque para el mes de abril de 2011 se encontraba laborando como cirujano general en el Hospital General de Medellín. Relató que conoció al señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ en urgencias cuando se requirió interconsulta, porque presentaba una obstrucción de cuerpo extraño en el esófago que le impedía tragar y respirar.

Por ello, al momento del ingreso se le hizo una radiografía de tórax y abdomen que logró evidenciar neuroperitoneo y disnea. Ello, sumado a la imposibilidad de extracción de cuerpo extraño por medio de endoscopia realizada en horas de la mañana del día 04 de abril de 2011, se ordenó la realización de cirugía con el fin de extraer el cuerpo extraño y evaluar el esófago para ver si existía o no perforación. Señaló que, con la intervención quirúrgica efectivamente se extrajo el cuerpo extraño y se descartó la existencia de perforación macroscópica.

En cuanto al protocolo que debe seguirse frente a un caso como el que presentaba el señor CASTRILLÓN para el momento en que ingresó a urgencia 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 35 del Hospital General, refirió que lo primero que debe hacerse es buscar estabilizar al paciente, asegurar que sus signos vitales estén estables, asegurar una oxigenación adecuada y posteriormente, evaluar las condiciones del paciente y ante la infructuosa extracción por vía endoscópica del cuerpo extraño que presentaba, proceder a intervenirlo quirúrgicamente.

Prosiguió en su relato y señaló: “( ) al paciente se le hizo una laparotomía exploratoria que consiste en un abordaje abdominal pensando que el cuerpo extraño se hubiera encontrado en el esófago abdominal, al no encontrar el cuerpo extraño en el esófago abdominal el procedimiento a seguir de acuerdo con los protocolos, guías de manejo nacionales e internacionales es hacer un abordaje torácico para evaluar las otras dos partes del esófago que no se pueden abordar por vía abdominal.

Ante eso se solicitó una valoración de cirugía de tórax y se realizó una revisión de todo el esófago torácico encontrando un cuerpo extraño en todo el esófago distal, el cual se extrajo, se envió a patología y se realizó la corrección de la extracción del cuerpo extraño ( ) se extrajo un trozo de carne ( )”62. Frente a la corrección de micro perforaciones en este tipo de casos indicó: “( ) lo primero que debe hacerse es la extracción del cuerpo extraño que está causando el compromiso sobre esa pared del esófago para evitar que se perpetue y progrese.

Una vez se extrae el cuerpo extraño como hay perforación microscópica lo que se hace es, extraer el cuerpo extraño y dejar en reposo el esófago mediante reposo intestinal al paciente sin vía oral y posterior a eso esperar la resolución ( ) al no encontrar una perforación macroscópica yo no tengo que suturarle ( )63 se tiene que hacer un seguimiento por eso el paciente continúa hospitalizado con un par de tubos a tórax para evaluar el drenaje y con eso hace uno el seguimiento a corto plazo de la cirugía ( )” 64.

Agregó que la evolución del paciente según la lectura de la historia fue adecuada, fue dado de alta en poco tiempo y no presentó ninguna complicación posterior, sin impedimentos para ingerir alimentos sólidos. Explicó que previo al alta debe verificarse que el paciente pueda tolerar la alimentación por vía oral. Apuntó que en el informe de la endoscopia no se reporta alguna perforación. De acuerdo al contenido de los documentos que obran a folios 220 y siguientes del expediente, manifestó que los mismos corresponden a formatos de consentimiento informado suscritos por el paciente y su acudiente en relación con los procedimientos quirúrgicos y de endoscopia digestiva superior que se le 62 Minuto 00:04:40 a 00:05:31 del audio ”2013-0413 Pruebas 320170710113238” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 63 Minuto 00:05:55 a 00:06:23 del audio ”2013-0413 Pruebas 320170710113238” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 64 Minuto 00:06:51 a 00:06:58 del audio ”2013-0413 Pruebas 320170710113238” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 36 practicaron en el Hospital General de Medellín. Sobre el consentimiento informado de la cirugía indicó: “( ) cuando uno tiene una perforación esofágica de un cuerpo extraño impactado como le decía ahorita señor juez, uno no tiene la certeza exacta de si puede estar en el esófago abdominal o en el esófago torácico, bajo esa premisa uno se arma de las siguientes posibilidades.

La primera, tiene que hacer un abordaje o cervical para evaluar si el cuerpo extraño es del esófago, aquí está explicado, el riesgo de cervicotomía que es el abordaje cervical, de traqueotomía, si se encuentra el cuerpo extraño en el esófago torácico o de laparotomía que se hace al abordar el esófago abdominal. En primera instancia y debido a los hallazgos quirúrgicos se llevó en ese orden, laparotomía, traqueotomía y cervicotomía ( )”65.

Enfatizó en que, la extracción de cuerpo extraño era necesaria. Máxime cuando la porción, esto es, el tamaño del cuerpo extraño que presentaba el paciente era lo suficientemente grande para obstruir el esófago e impedir una adecuada respiración. Respecto a las nebulizaciones ordenadas al señor CASTRILLÓN en el servicio de urgencias de COOMEVA EPS, apuntó que todo paciente que ingresa con compromiso respiratorio debe ser estabilizado previa determinación de las causas que originan las mismas y para ello, se utilizan las nebulizaciones.

Sobre este punto dijo el testigo: “( ) cuando un paciente llega con un cuerpo extraño o sintomáticamente por una obstrucción esofágica, eso causa de forma refleja un compromiso respiratorio por obstrucción vecina de los órganos, de las vías respiratorias. Al tener de una forma refleja un compromiso de las vías respiratorias pueden presentarse con dificultad para respirar, lo que llamamos disnea los médicos, o con agudo estridor que es obstrucción para la respiración, con lo cual uno puede asumir que el paciente tiene una dificultad respiratoria de cualquier índole y por ende uno usa nebulizaciones con el fin de estabilizarlo y lograr una permeabilización de la vía área ( )”66.

Apuntó que de acuerdo con las intervenciones quirúrgicas realizadas al paciente no se logró establecer la existencia de perforación macroscópica en el esófago causada por la endoscopia ni tampoco por la cirugía. En lo que atañe a las micro perforaciones que presentaba el paciente explicó que estas son causadas por la presencia e impactación misma del cuerpo extraño, 65 Minuto 00:10:00 a 00:10:48 del audio ”2013-0413 Pruebas 320170710113238” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 66 Minuto 00:16:35 a 00:17:10 del audio ”2013-0413 Pruebas 320170710113238” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 37 sobre este punto señaló: “( ) esa es la propia fisiopatología del cuerpo extraño, el cuerpo extraño comprime la pared del esófago, al comprimir la pared del esófago se ve comprometido el riego sanguíneo y causa perforaciones microscópicas (…)”67.

Expuso que, las perforaciones macroscópicas al ser percibidas pueden llevar a sutura primaria, las microscópicas, en tanto se perciben, no se pueden suturar. El paciente a raíz de perforaciones microscópicas puede o no quedar con secuelas, eso depende de cada paciente, en el caso concreto, insistió, el paciente se fue tolerando la vía oral completamente.

En relación con el suministro del medicamento denominado adrenalina, explicó que lo que se busca con él es que las frecuencias, presión y ritmo cardiaco aumenten, por eso da taquicardia. Hay personas más sensibles que otras y por ello, la aplicación de dicho medicamento tenga un efecto mayor que a otros. 2.5.2.6. El señor MIGUEL ÁNGEL BARRIOS indicó que es médico y se desempeña como médico auditor de COOMEVA EPS, vinculado en dicha empresa desde hace más de 20 años.

Refirió que como auditor médico tiene conocimiento de los procesos de atención de los usuarios, tiene que ver con la afiliación, con los contratos que tiene suscritos COOMEVA EPS con la IPS y eventualmente en los diferentes cargos que ha estado, intervenía en lo relativo a la autorización de procedimientos o remisión de pacientes. En el caso del señor CASTRILLÓN conoce de acuerdo a la revisión que hizo de la atención prestada que para ese día había una unidad de COOMEVA que prestaba sus servicios médicos y en caso de que el paciente requiera remisión a un nivel de mayor complejidad eran remitidos al Hospital General de Medellín con quien la EPS tenía un contrato de prestación de servicios.

Conoce que el señor referido fue a esta unidad porque presentaba quebrantos en su salud, allí fue atendido y remitido al Hospital. En la atención no se presentaron tardanzas en la prestación del servicio de primer nivel, ni en las autorizaciones o remisiones que posteriormente requirió el paciente, tales como endoscopia digestiva, ayudas 67 Minuto 00:16:35 a 00:18:04 del audio ”2013-0413 Pruebas 320170710113238” del CD visible a folios 321 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 38 diagnósticas, rayos x y cirugías, respectivamente, todas estas realizadas en el Hospital General.

En relación con el proceso de contratación de la EPS con las IPS apuntó que, estos se suscriben con el objeto de garantizar la atención en salud de los usuarios y afiliados de la EPS. Aclaró que los médicos adscritos al Hospital no tienen ningún vínculo contractual con la EPS. 2.5.4. Interrogatorio de parte. En continuación de audiencia inicial celebrada el 01 de julio de 201568 se decretó el interrogatorio de parte solicitado por la COOMEVA EPS S.A hoy en liquidación y la PREVISORA S.A. La práctica de dicha prueba se programó para realizarse en diligencia del 10 de julio de 2017.

Sin embargo, en la fecha referida69 se presentó desistimiento de dicha prueba por las dos partes, solicitudes que fueron aceptadas por el juzgado de origen. 2.5.5. De la tacha del testimonio de la señora VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA. En audiencia de pruebas los apoderados de las entidades accionadas y la llamada en garantía tacharon la testigo VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA, por considerar que su declaración era imparcial en virtud del artículo 211 de la Ley 1564 de 2012 que reza: “(…) Cualquiera de las partes podrá tachar el testimonio de las personas que se encuentran en circunstancias que afecten su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencias, sentimientos o interés en relación con las partes o sus apoderados, antecedentes personales u otras causas.

La tacha deberá formularse con expresión de las razones en que se funda. El juez analizará el testimonio en el momento de fallar de acuerdo con las circunstancias de cada caso (…)”. Sobre la tacha de testimonio, el Consejo de Estado indicó: “(…) Vale decir que la tacha de los testigos no hace improcedente la recepción de sus testimonios ni la valoración de los mismos, sino que exige del juez un análisis más severo con respecto a cada uno de ellos para determinar el grado de credibilidad que ofrecen y cerciorarse de su eficacia probatoria (…)” 68 Folios 265 a 269 del expediente físico 69 Folios 314 a 320 del expediente físico 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 39 Revisado el contenido del artículo precitado y de acuerdo a lo manifestado por la señora VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA al rendir su declaración, encuentra la Sala que existe relación de amistad y parentesco entre la testigo y los demandantes, afectándose así la credibilidad e imparcialidad del mismo, motivo por el cual, de acuerdo con la jurisprudencia en cita al momento de analizar tal prueba, la Sala tendrá especial cuidado a efectos de verificar su eficacia probatoria.

3. CASO CONCRETO 3.1. De lo probado en el proceso. De las pruebas que obran en el plenario encuentra probado la Sala que, el día 04 de abril de 2011 el señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ recibió atención en urgencias de la UBA CLÍNICA DEL PRADO adscrita a COOMEVA EPS S.A hoy en liquidación. Del interrogatorio efectuado al paciente se estableció que: “(…) DESDE LAS 2 AM PRESENTA SENSACIÓN DE TACO EN LA GARGANTA CON SALIVACIÓN PROFUSA SIN ANTECEDENTES DE TX (Sic) NI INGESTA OH (Sic) CUADRO QUE SE HA REPETIDO EN 3 OCASIONES CON RESOLUCIÓN SIN MANEJO DE 3 HORA DE DURACIÓN PTE (Sic) VIENE DE SAN RAFAEL AHORA AFEBRIL CON ESTRIDOR RESPIRATORIO CON SIBILACIONES EN PULMÓN DERECHO FARINGE CONGESTIVA SAT (Sic) 0.2 AL MEDIO 89 (…)”70.

Conforme con lo indicado por el paciente, se dio una impresión diagnóstica de “Traqueítis Aguda” y se ordenó el manejo de la misma con esteroides e inhalaciones. Igualmente, de ordenó de acuerdo con lo indicado en la epicrisis, Radiografía de tórax (p A O P A Y Lateral), reja costal y Esofagagastroduodenoscopia, la primera se facturó y la segunda se anuló. Es de resaltar que dentro de los documentos allegados al proceso obra constancia de la realización y cancelación de dichos exámenes, lo indicado se extrae de las anotaciones contenidas en la historia clínica que obra a folios 286.

Ahora bien, de acuerdo con lo demostrado71, encuentra la Sala que en la misma fecha se realizó al señor CASTRILLÓN en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, endoscopia en la que se encontró bolo alimenticio en el esófago, el cual, a pesar de los intentos realizados por la profesional encargada de practicar el procedimiento, no fue posible ser extraído.

En el reporte de la endoscopia se indicó como diagnóstico: “IMPACTACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ESOFAGO 70 Folio 286 del expediente físico. 71 Folios 70 y 182 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 40 DISTAL POR ESTENOSIS? EXTRACCIÓN PARCIAL”. Igualmente, se solicitó “esófago con contraste y posterior extracción”.

El señor CASTRILLÓN luego de la recuperación de la anestesia del procedimiento de endoscopia se fue de la ESE, sin embargo, en horas de la tarde regresó alegando fuerte dolor abdominal luego de endoscopia. De la revisión realizada por el médico de urgencias se estableció que el paciente presentaba “DISTENCIÓN ABDOMINAL, ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN CUELLO Y PLACA DE ABDOMEN CON NEUMOPERITONEO BILATERAL”72, y ante la sospecha de posible perforación esofágica – mediastinitis, se programa para cirugía. De acuerdo al consentimiento informado que obra a folios 220 a 221 del expediente físico el paciente y acompañante fueron informados del estado de salud del primero, de los procedimientos que debían y podían llegar a practicarse, así como de los riesgos que se corrían.

Conforme con la anotación reportada el 04 de abril de 2011 a las 22:11 horas al señor CASTRILLÓN se le realizaron los procedimientos de “TDLP, ESOFAGOTOMÍA, EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO, ESOFAGORRAFIA, PLASTIA CON PLEURA, TORACOTOMÍA” hallándose y extrayéndose “CUERPO EXTRAÑO EN ESÓFAGO EN 1/3 MEDIO”. De acuerdo con la nota operatoria de las 22:18 horas, se descartó la existencia de perforación esofágica.

Según reporte de patología el cuerpo extraído correspondía a “MÚSCULO ESTRIADO”73. El paciente estuvo en observación y hospitalización desde el 4 y hasta el 12 de abril de 2011 cuando fue dado de alta. Durante su internación el señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ tuvo una buena evolución, no se encontraron o percibieron perforaciones y para el momento de su egreso, toleraba sin complicaciones la comida sólida. 3.2.

De la responsabilidad de las entidades demandadas. Precisa la Sala que, de acuerdo con el problema jurídico planteado en el acápite precedente, en principio habrá de analizarse la existencia del primer presupuesto de la responsabilidad, esto es, el daño alegado por los accionantes, perforación esofágica, el cual que se relaciona directamente con la falla médica en que bajo 72 Folio 51 del expediente físico. 73 Folio 73 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 41 su consideración incurrieron COOMEVA EPS S.A. hoy en liquidación y la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN en la atención brindada al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ el 04 de abril de 2011.

Para ello, ha de establecer esta Corporación si se faltó a la lex artis y, en consecuencia, si se incurrió en una mala praxis al haberse ordenado la realización de nebulizaciones y suministro de esteroides “adrenalina” para tratar dificultad respiratoria que presentaba el paciente por obstrucción en la garganta sin realizar previamente exámenes que establecieran la causa real de sus dolencias y permitieran dar un diagnóstico.

Asimismo, habrá de analizarse si en la realización de endoscopia digestiva superior se generó una perforación a nivel micro y/o macro del esófago la cual nunca fue solucionada por los médicos que atendieron el caso del paciente. Por último, si existían o no fundamentos médicos para efectuar las intervenciones quirúrgicas de laparotomía exploratoria y esofagotomía, esofagorrafía, plastia con pleura, toracotomía, realizadas al señor CASTRILLÓN ÁLVAREZ.

En cuanto al primer punto, esto es, la atención de urgencias brindada por la UBA CLÍNICA DEL PRADO74 y los registros que se consignaron en la historia clínica de dicha institución, encuentra esta Corporación que contrario a lo indicado por la parte recurrente, en la atención de urgencias brindada en la Clínica del Prado sí se dio un diagnóstico “Traqueítis aguda” y ello, obedeció a la sintomatología que describió el paciente al momento del ingreso y por cuanto del examen físico realizado se estableció que presentaba "dificultad respiratoria con estridor”75.

De la revisión de la epicrisis se advierte que en ningún momento el señor CASTRILLÓN indicó que la molestia que sentía y que le impedía respirar fuese causada por sentir un atoro en la garganta causado después de la ingesta de algún tipo de alimento. Aunado a ello, de acuerdo a los antecedentes médicos que presentaba el paciente, en varias oportunidades había consultado por problemas respiratorios, como se observa de las anotaciones contenidas en la atención del 01 de agosto de 200776. 74 Folios 285 a 306 del expediente físico. 75 Folios 286 del expediente físico. 76 Folios 285 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 42 Aunado a ello, se observa que de acuerdo a lo explicado por los testigos médicos ANDRÉS ZERRATE MISAS y ANDRÉS OCHOA HOYOS, ante un paciente que describe en consulta de urgencias dificultad respiratoria lo adecuado, a efectos de estabilizarlo, es buscar en principio atender el problema respiratorio y la orden de realizar nebulizaciones es adecuada para lograr tal fin.

Así, es claro de acuerdo con lo probado en el plenario que la molestia que presentaba el señor CASTRILLÓN no iba a ser solucionada con la aplicación de medicamentos, sin embargo, las atenciones iniciales prestadas al paciente en el servicio de urgencias de COOMEVA EPS buscaron en principio mejorar la dificultad respiratoria que manifestaba tener, sin que se probara que dichas órdenes y atenciones empeoraron el estado de salud del señor CASTRILLÓN o conllevaron una desestabilización o empeoramiento de la sintomatología que presentaba, como lo pretende hacer ver el recurrente.

Lo anterior, aun cuando como lo indicó la parte actora y que no fue desvirtuado en el proceso, el paciente presentó aumento del ritmo cardiaco luego de la aplicación del medicamento adrenalina, ya que esta reacción, como lo explicó el médico ANDRÉS OCHOA HOYOS es normal luego del suministro del mismo y en todo caso, no existe evidencia que haya generado en el paciente paro cardiaco, cardio-respiratorio, alguna alergia, anafilaxia u otra complicación médica que, se insiste, empeorara el cuadro clínico con el que ingresó al servicio.

Debe precisar a Sala que gracias al procedimiento de endoscopia superior digestiva ordenada en la atención analizada, se pudo establecer que la causa del atoro y dificultad respiratoria que presentaba el paciente tenía que ver con la presencia de cuerpo extraño ubicado en el esófago y conforme a ello, se tomaron las medidas que requirió hasta lograr la extracción del mismo.

En lo que respecta a la supuesta perforación del esófago a causa de la endoscopia practicada al señor CASTRILLÓN el día 04 de abril de 2011, la misma no se encuentra demostrada en el plenario, como pasa a exponerse. De las declaraciones rendidas por los médicos ANDRÉS ZERRATE MISAS y ANDRÉS OCHOA HOYOS, así como de la revisión del reporte endoscopia practicada al señor CASTRILLÓN y las anotaciones de la historia clínica de la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, encuentra la Sala sin dubitación alguna que, si bien en principio se tuvo la impresión diagnóstica de posible perforación del 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 43 esófago, esta fue descartada con la realización de las intervenciones de laparotomía, traqueotomía y cervicotomía. Se probó además que se requería de la extracción del cuerpo extraño que presentaba el paciente, que la misma no se logró con la endoscopia y que por ello, se debió realizar las cirugías referidas.

En tal sentido, se comprobó la necesariedad de las intervenciones, al igual que el consentimiento que el mismo dio para su práctica. Debe resaltarse que, si bien los médicos tratantes en sus declaraciones coincidieron en señalar que el paciente presentó micro perforaciones del esófago, no de probó que las mismas hayan sido originadas por la realización de endoscopia o de las intervenciones quirúrgicas efectuadas.

Por el contrario, quedó plenamente comprobado de acuerdo con las explicaciones realizadas por los profesionales de la salud, que estas se presentaron por causa directa del cuerpo extraño que tenía el paciente en el esófago y no requerían de intervención o sutura para su recuperación, solo del reposo y permeabilización del esófago luego de la cirugía. Aunado a ello, conforme con la evolución y recuperación positiva del paciente luego de los procedimientos quirúrgicos efectuados, y la tolerancia a la alimentación solida vía oral, se puede establecer que el esófago se recuperó de dichas micro perforaciones.

Ahora, en lo que atañe a la existencia de la perforación micro o macro del esófago hasta el momento de presentarse la demanda, y el mal estado de salud en que a causa de la misma se encuentra el señor CASTRILLÓN, dicho diagnóstico no se probó en el proceso. Como se ha venido señalando, no se demostró que el señor CASTRILLÓN a causa de las intervenciones quirúrgicas efectuadas en la ESE haya presentado dicho diagnóstico y que a la fecha en que se le dio el alta, 12 de abril de 2011, presentara dicha condición o que las micro perforaciones no hubiesen sanado.

Debe resaltar la Sala que, aunque de la lectura de la historia clínica que corresponde a las atenciones brindadas por el centro de atención UBA CLÍNICA DEL PRADO 77, se logra establecer que posterior a la realización de las 77 Folios 285 a 306 del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 44 intervenciones quirúrgicas realizadas por la ESE y su hospitalización por los días 04 a 12 de abril de 2011, el señor CASTRILLÓN consultó los días 26 de abril78, 07 a 09 de septiembre de 201179, 09 de octubre de 201380, 23 de enero de 201481, 26 de julio82 y, 30 de agosto de 201683 refiriendo dolor que le impide respirar y tragar, refiriendo siempre una perforación del esófago por intervención del 04 de abril de 2011, lo cierto es que dicha condición no se diagnosticó por el equipo médico que ha atendido sus dolencias.

Por el contrario de las ayudas diagnósticas que se le han realizado, así como de las revisiones efectuadas al paciente se ha establecido la existencia de “REFLUJO GASTROESOFÁGICO SIN ESOFAGITIS”84, “ESOFAGO CON PERISTALTISMO PEREZOSO, HERNIA DIATAL”85 y, “ENFERMEDAD DEL ESÓFAGO NO ESPECIFICADA”86, ninguna de las cuales comprueba la persistencia de micro perforación del esófago ni la agravación de la misma de acuerdo a lo alegado por la parte demandante.

En cuanto a lo manifestado por el recurrente respecto a que las intervenciones quirúrgicas no tenían un fundamento médico, la Sala encuentra que dicha apreciación no se encuentra demostrada en el proceso, puesto que, de acuerdo con lo indicado con precedencia y en contraste con la revisión de la de la epicrisis y los testimonios de los médicos ANDRÉS ZERRATE MISAS y ANDRÉS OCHOA HOYOS, se logra establecer sin dubitación alguna, que en principio se requería de la realización de los procedimientos denominados laparotomía, traqueotomía y cervicotomía para descartar y/o confirmar y en este último caso, solucionar la impresión diagnóstica o sospecha de ruptura o perforación macroscópica del esófago.

Ello, en atención a que la extracción del cuerpo extraño no fue posible a través de la endoscopía. En tal sentido, las atenciones e intervenciones quirúrgicas practicadas al señor CASTRILLÓN se encaminaron y encausaron a la recuperación de su salud y se brindaron con pleno conocimiento y consentimiento del paciente y su acompañante, conforme consta a folios 220 y siguientes del expediente físico. 78 Folio 287 del expediente físico. 79 Folios 288 a 289 del expediente físico. 80 Folios 291 a 293 del expediente físico. 81 Folio 294 del expediente físico. 82 Folios 302 a 304 del expediente físico. 83 Folios 305 a 306 del expediente físico. 84 Folios 295 vuelto y 301 del expediente físico. 85 Folio 302 del expediente físico. 86 Folios 287 vuelto del expediente físico. 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 45 Sobre este punto, debe indicarse que no puede pretender la parte demandante dar a entender a esta Corporación de que las atenciones médicas brindadas al señor CASTRILLÓN se prestaron y autorizaron en contra de su voluntad, ya que, como se indicó en párrafo anterior, existe prueba de que fueron puestas en conocimiento del paciente y su acompañante, a quienes se les explicó el estado de salud del señor CARLOS CASTRILLÓN, la necesidad de los procedimientos, exámenes y cirugías, los riesgos inherentes a las mismas y la posibilidad de la realización de varias intervenciones, por cuanto como lo expuso el médico ANDRÉS OCHOA HOYOS, no se tenía certeza de la ubicación exacta del cuerpo extraño. Así entonces, la atención médica primaria y posterior que se le brindó al señor CARLOS ARTURO CASTRILLÓN ÁLVAREZ el día 04 de abril de 2011 por parte del equipo médico adscrito a las entidades accionadas, fue acorde con la lex artis y permitió solucionar la obstrucción que presentaba el paciente y que le impedía ingerir alimentos y respirar.

Es de anotar que en materia médica cada atención, procedimiento e intervención conlleva riesgos, y por esta razón se requiere de la autorización de cada paciente luego de una explicación clara y concisa por parte del profesional de la salud sobre el procedimiento a realizarse y los riesgos que conlleva, por ello, se exige el otorgamiento del consentimiento informado.

Al respecto ha indicado el Consejo de Estado: "( ) se observa que el consentimiento informado está relacionado con varios derechos fundamentales, pues el paciente debe contar con los suficientes elementos de juicio que le permitan otorgar o no su voluntad, frente a los procedimientos médicos que vayan a incidir en su salud y en su propia vida87.

De lo contrario, dicha omisión en brindar la información requerida al paciente y, el hecho de no recibir su aprobación para practicarle los procedimientos médicos que puedan afectarlo física o psíquicamente, puede derivar en una responsabilidad medica por la transgresión de sus derechos fundamentales a la 87 Sobre el mismo tema se puede consultar las sentencias T-477 de 1995, SU-337 de 1999, T-597 de 2001, T-850 de 2002, T-1025 de 2002, T-510 de 2003, y T-1021 de 2003.

La misma Corte ha señalado que el consentimiento informado implica un cambio de modelo en la relación médico- paciente, en la sentencia T-762/04 comentó: "El sustrato filosófico de esta forma de manejar y entenderlas relaciones médico- paciente entró en crisis durante los siglos XV al XVIII. Habla tornado auge la idea de que las personas son sujetos morales autónomos con capacidad para decidir en todo aquello que les afectara de forma decisiva, surgiendo la noción de los derechos individuales y colectivos, civiles y políticos y ya en el siglo XIX económicos y sociales.

En la ilustración aflora de este modo el principio de autonomía y Kant su gran artífice al afirmar que la ley moral no puede provenir de fuera del sujeto, sino que es el propio hombre, actuando racionalmente el que tiene que dársela a sí mismo. Así pues, el principio del respeto de la persona (principio kantiano) pertenece a una concepción moral, en la que se dice que la dignidad del ser humane reside en su autonomía moral, y por tanto, en su libertad (principio de autonomía). 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 46 dignidad, autónoma, acceso a la información y a la libertad del paciente de disponer de su propio cuerpo88-89 ( )"90 De otra parte, las declaraciones rendidas por los señores VALVANERA ZULUAGA ZULUAGA, LLAMILE SUAZA ÁLVAREZ y BUENAVENTURA PALACIO MOSQUERA, no permiten aclarar las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se dio la atención médica de urgencias por parte de las entidades accionadas, ya que, no estuvieron presentes el día de los hechos en las instituciones médicas; lo que manifiestan saber obedece a que se lo contaron y las apreciaciones que hicieron al rendir sus declaraciones no pueden ser valoradas ya que no son profesionales en medicina por lo que no conocen si los síntomas que presentaba el señor CASTRILLÓN merecían o no la atención que se le brindó. Aunado a ello, se tiene que las declaraciones rendidas por los testigos no coinciden en la narración de los hechos demandados y todos son testigos de oídas.

Así las cosas, la parte demandante no aportó medios de prueba idóneos que permitan establecer la existencia del daño antijurídico alegado, el cual ha sido definido por el Consejo de Estado como: “(…) la lesión definitiva a un derecho o a un interés jurídicamente tutelado de una persona. Daño que deberá ser personal, cierto y directo (…) los elementos constitutivos del daño son: (1) la certeza del daño;

(2) el carácter personal, y (3) directo. El carácter cierto, como elemento constitutivo del daño se ha planteado por la doctrina tanto colombiana como francesa, como aquel perjuicio actual o futuro, a diferencia del eventual. (…) para que el daño se considere existente es indiferente que sea pasado o futuro, pues el problema será siempre el mismo: probar la certeza del perjuicio.

(…)”91. Igualmente, vale la pena resaltar lo sostenido por el tratadista y profesor Juan Carlos Henao Pérez92: “(…) el daño es la razón de ser de la responsabilidad, y por ello, es básica la reflexión de que su determinación en sí, precisando sus distintos aspectos y su cuantía (…) Si no hubo daño o no se puede determinar o no se le pudo evaluar, hasta allí habrá de llegarse; todo esfuerzo adicional, relativo a la autoría y a la calificación moral de la conducta del autor resultará 88 La Corte Constitucional indicó en la sentencia T-059 de 2018. 89 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencia del 8 de noviembre de 2021, Rad. 54807. 90 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C. sentencia del 31 de mayo de 2023. Consejero ponente NICOLÁS YEPES CORRALES, Radicación No. 76001233100020070156801 (53954). 91 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 05 de julio de 2018.

Magistrado Ponente. JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA. Referencia. 73001-23-31-000- 2005-03265-01 (42922). 92 HENAO PEREZ, Juan Carlos. EL DAÑO. Universidad Externado de Colombia, 1998. Bogotá – Colombia. Pág. 35 - 37 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 47 necio e inútil (…)” y continúa afirmando que: “(…) si una persona no ha sido dañada no tiene porqué ser favorecida con una condena que no correspondería, sino que iría a enriquecerla sin justa (…)” Y finalmente sostiene: “(…) en estas condiciones, no habiéndose acreditado dicho presupuesto ontológico (el daño) de la responsabilidad deprecada, inútil resulta entrar en el análisis de los demás elementos de ésta (…)”.

En tal sentido, lo que conlleva a que el daño sea antijurídico es que la persona que se afectó con el mismo no está en la obligación de la soportar dicha lesión en sus bienes jurídicos. Aquí vale la pena recordar que corresponde a los demandantes, demostrar la existencia de los daños y perjuicios alegados, y ello se denota del contenido mismo del artículo 167 de la Ley 1465 de 2012, que reza: “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran un efecto jurídico que ellas persiguen”.

Luego, es precisamente a la parte accionante, en el caso que nos ocupa a quien le correspondía demostrar la imputación fáctica y jurídica del daño reclamado. Sobre la carga de la prueba, ha dicho el Consejo de Estado: “(…) La carga de la prueba es “una noción procesal que consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos”.

(…) En ese orden de ideas, la carga de la prueba está determinada por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar ante la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento (…)”93.

Así no basta con alegar el derecho, debe demostrarse el mismo a través de los distintos medios probatorios existentes y reconocidos en nuestro ordenamiento jurídico, luego no es suficiente indicar en la demanda que se causó un daño antijurídico, sino que el mismo y su imputación fáctica y jurídica deben probarse. En los anteriores términos y de acuerdo a lo probado en el proceso, puede, sin dubitación alguna la Sala, concluir que no existe dentro del plenario prueba del daño sufrido por la parte demandante. 93 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo-Sección Tercera-Subsección A. Sentencia del 28 de febrero de 2019.

Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN. Exp. No. 25000-23-36-000-2005-01124-03(61270). 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 48 En síntesis, habrá de CONFIRMARSE la sentencia proferida el 17 de agosto de 2017 por el Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo Oral del Circuito de Medellín.

4. OTRAS DECISIONES Encuentra esta Corporación que mediante la Resolución No. 2022320000000189-6 del 25 de enero de 2022, la Superintendencia Nacional de Salud, dispuso en el ARTÍCULO PRIMERO “ORDENAR La liquidación como consecuencia de la toma de posesión a COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. identificada con NIT 805.000.427-1 por el término de dos (2) años, es decir hasta el 25 de enero de 2024”, designando en el ARTÍCULO QUINTO como liquidador al señor FELIPE NEGRET MOSQUERA.

Conforme a la decisión adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud en el acto administrativo referido y de acuerdo a lo preceptuado en el literal e) del artículo 9.1.1.1.1. del Decreto 2655 de 2010, se hace necesario notificar personalmente al señor FELIPE NEGRET MOSQUERA en calidad de liquidador de COOMEVA EPS S.A. esta decisión a través del correo liquidacioneps@coomevaeps.com 5.

COSTAS El numeral 1 del artículo 365 de la Ley 1564 de 2012 dispone que se condenará en costas a la parte vencida en el proceso o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, siempre y cuando se demuestren causadas y, en la medida de su comprobación. Ahora bien, el Consejo de Estado61, en relación con la condena en costas ha indicado que esta debe darse con base en los presupuestos objetivos y bajo un criterio valorativo y a partir de ello, corresponde al juez revisar en el expediente y en la medida de su comprobación si estas se causaron o no, ello, conforme lo dispone la Ley 1564 de 2012, a través del pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del mismo, sin que para dicha valoración se incluya la mala fe o temeridad de las partes.

Así las cosas, encuentra esta Corporación que, conforme al criterio valorativo enunciado en párrafo anterior y a lo dispuesto en el artículo 365 de la Ley 1564 de 2012, aun cuando el recurso de apelación interpuesto por la parte 05001 33 33 029 2013 00413 02 Sentencia 49 demandante no prosperó, no habrá lugar a condenar en costas ya que en esta instancia no se causaron.

En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA QUINTA DE DECISIÓN, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 17 de agosto de 2017 por el Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo Oral del Circuito de Medellín, conforme a lo indicado en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO. NO CONDENAR en costas de segunda instancia, de acuerdo a lo expuesto en las consideraciones.

TERCERO. NOTIFICAR esta sentencia a las partes y al señor FELIPE NEGRET MOSQUERA en calidad de liquidador de COOMEVA EPS S.A., de conformidad con lo dispuesto por el artículo 203 de la Ley 1437 de 2011 y en la Resolución No. 2022320000000189-6 del 25 de enero de 2022 y en el literal e) del artículo 9.1.1.1.1 del Decreto 2655 de 2010.

CUARTO. Una vez ejecutoriada la presente decisión, DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen para lo de su competencia.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala, como consta en acta de la fecha. (Firmado electrónicamente) JULIANA NANCLARES MÁRQUEZ Magistrada (Firmado electrónicamente) LILIANA PATRICIA NAVARRO GIRALDO Magistrada (Firmado electrónicamente) VANNESA ALEJANDRA PÉREZ ROSALES Magistrada Firmado Por: Juliana Nanclares Marquez Magistrada 018 Tribunal Administrativo De Medellin - Antioquia Vannesa Alejandra Perez Rosales Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Despacho 016 Tribunal Administrativo De Antioquia Liliana Patricia Navarro Giraldo Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 013 Contencioso Admsección 1 Tribunal Administrativo De Antioquia - Antioquia Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 6152b31f9b2edd842f0b4e4a03d82f31a26e9d479d17ad14a7bf411bc1ae102d Documento generado en 04/12/2023 03:53:46 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica