SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Antioquia

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Marco normativo y jurisprudencial / FALLA DEL SERVICIO MÉDICO – Atención médica por Obstetricia –                       Síntesis del caso: El problema jurídico fundamental que convoca la atención de la Sala, en concordancia con el recurso de apelación interpuesto, se circunscribe a determinar si dentro del asunto sub judice se encuentran probados los elementos configurativos de responsabilidad administrativa por la presunta falla en el servicio médico en que incurrieron la ESE SAN SEBASTIÁN DE URABA DE NECOCLÍ y la EPS COOMEVA S.A. EN LIQUIDACIÓN en las atenciones de control prenatal y de urgencias brindadas a la señora A.K.A durante su embarazo en el año 2013, las cuales se alegan fueron negligentes e inadecuadas por cuanto: (…).

Extracto: ( ) Así entonces se tiene que luego de la entrada en vigor de la Constitución de 1991, el Régimen de Imputación de la Responsabilidad del Estado en Colombia es predominantemente subjetivo, sin que dejen de existir escenarios o casos en los que sea dable aplicar un régimen objetivo. (…) Finalmente, con el propósito de ajustarse a lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política, en el año 2006 y hasta la fecha se asume como régimen general el subjetivo de la falla probada, asignándole a la parte actora el deber de aportar todos los elementos probatorios que considere necesarios para dar certeza del daño, la actividad médica (falla) y el nexo causal entre esta y aquel.

(…) En conclusión, cuando se alega la existencia de un daño proveniente de la deficiente prestación de los servicios hospitalarios y de salud administrados por el Estado, regla general, se debe acudir al título de imputación de la falla del servicio probada, dentro del cual a la parte demandante le corresponde acreditar el daño antijurídico, la falla del servicio y la relación de causalidad entre el daño y la falla.

En cuyo caso podrá acreditarse la falla y el nexo causal mediante indicios. (…) Así entonces, cuando se acude al medio de control de reparación directa, quien está obligado a demostrar el daño antijurídico, la falla en el servicio y el nexo causal es el demandante, incluso mediante indicios. Para que la entidad pueda exonerarse de responsabilidad debe probar: i) ausencia de daño, ii) que la falla no existió, es decir que su actuar estuvo conforme a la lex artis o iii) que el daño se produjo por una causa extraña. (…) Aquí vale la pena recordar que le corresponde a los demandantes, demostrar la existencia de los daños y perjuicios alegados, y ello se denota del contenido mismo del artículo 167 de la Ley 1465 de 2012, que reza: “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran un efecto jurídico que ellas persiguen”.

Luego, es precisamente a la parte accionante, en el caso que nos ocupa a quien le correspondía demostrar la imputación fáctica y jurídica del daño reclamado. (…) Sobre la carga de la prueba, ha dicho el Consejo de Estado: “(…) La carga de la prueba es “una noción procesal que consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos”.

(…) En ese orden de ideas, la carga de la prueba está determinada por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar ante la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento (…)” TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA QUINTA DE ORALIDAD Magistrada Ponente: JULIANA NANCLARES MÁRQUEZ Medellín, doce (12) de diciembre de dos mil veintitrés (2023) Proceso REPARACIÓN DIRECTA No. 070 Actor ANA KARINA ASPRILLA Y OTROS Demandado COOMEVA EPS S.A. HOY EN LIQUIDACIÓN Y OTROS Llamado en garantía PREVISORA S.A. Y OTRO Radicado 05837 33 33 001 2014 00772 02 Instancia Segunda Providencia Sentencia No. 396 de 2023 Temas y Subtemas Responsabilidad médica.

Teoría de la Falla en el servicio probada. Decisión Confirmar la sentencia de primera instancia Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 15 de mayo de 2018 por el JUZGADO PRIMERO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO ORAL DE TURBO mediante la cual se negaron las pretensiones dentro del medio de control de REPARACIÓN DIRECTA instaurado por los señores ANA KARINA ASPRILLA BONILLA y CAMILO ALEJANDRO BAÑOL BAÑOL a través de apoderado judicial y en contra de la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ y COOMEVA EPS S.A. EN LIQUIDACIÓN. 1.

ANTECEDENTES 1.1. Pretensiones. “PRIMERA: Que se declare que las entidades accionadas, son responsables por negligencia de la muerte de Celeste Bañol Asprilla. SEGUNDA: Que a consecuencia de lo anterior, solicito que las entidades demandadas, Hospital San Sebastián de Urabá – Necoclí y Coomeva Entidad Promotora de alud S.a. solidariamente, le cancelen a mis mandantes Ana Karina Asprilla Bonilla y Camilo Alejandro Bañol Bañol la suma de: -Ana Karina Asprilla Bonilla: quinientos millones de pesos ($500.000) -Camilo Alejandro Bañol Bañol: cuatrocientos millones de pesos ($400.000) Correspondiente a: A la señora Karina Asprilla Bonilla: -Por lucro cesante: doscientos millones de pesos ($200.000.000) por lo que la niña en vida hubiera producido a una edad promedio de 70 años. -Por perjuicios morales: doscientos cincuenta millones de pesos ($250.000.000).

Al señor Juan Camilo Bañol Bañol: 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 2 -Por daño emergente: cincuenta millones de pesos ($50.000.000). -Por lucro cesante: doscientos millones de pesos ($200.000.000) por lo que la niña en vida hubiera producido a una edad promedio de 70 años. -Por perjuicios morales: ciento cincuenta millones de pesos ($150.000.000)”1. 1.2.

Hechos Indicó que, la señora ANA KARINA ASPRILLA concibió el 11 de noviembre de 2012 e inició control prenatal el 06 de marzo de 2013 en el que reportó al médico tratante que presentaba dolor pélvico y que había padecido de ovario poliquístico y en razón de ello, se le realizó intervención quirúrgica en los ovarios. Señaló que, el médico tratante prescribió la realización de exámenes pertinentes y la ingesta de vitaminas de rigor.

Adicionalmente, clasificó el embarazo de la señora ASPRILLA como ARO esto es, de alto riesgo obstétrico. Manifestó que, dentro de los resultados obtenidos de los exámenes practicados el 12 de marzo de 2013 se pudo evidenciar que la señora ASPRILLA presentaba alto flujo, el galeno concluyó que todo estaba normal y desconoció que el flujo denotaba la existencia de una infección, y en tal sentido, no inició el tratamiento pertinente.

Refirió que, el 31 de marzo de 2013 la señora ASPRILLA ingresó al centro médico hospitalario con edema en pies y manos, dolor pélvico y cefalea, y aun cuando no se registró su ingreso por urgencias, sí se reportó la atención que recibió del médico de turno que le ordenó examen de creatinina. Apuntó que, el 04 de abril de 2013 la señora ASPRILLA asistió al segundo control prenatal siendo atendida por un estudiante de medicina que realizaba sus prácticas y quien a pesar de que el embarazo era de alto riego y que la paciente presentaba alteraciones en su cuerpo por edema en pies y manos, cefalea, dolor pélvico y poliuria, no ordenó su remisión y atención con especialista en ginecobstetricia. Narró que, el dolor pélvico persistía y era más intenso para el 18 de abril de 2013 por lo que la señora ASPRILLA consultó por urgencias, sin obtener atención por parte de un ginecólogo y ordenándosele simplemente la ingesta de buscapina simple para el dolor que presentaba. 1 Folios 9 y 113 a 114 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 3 El 02 de mayo de 2013 la señora ASPRILLA asistió al tercer control prenatal continuando con el dolor pélvico y demás síntomas señalados anteriormente, los que a pesar de haber sido puestos en conocimiento del médico tratante, no fueron atendidos conforme a las necesidades y condición de alto riesgo que presentaba el embarazo de la paciente.

Expuso que, el 15 de mayo de 2013 contando con 26 semanas y 5 días de gestación, se agudizó el dolor pélvico que venía presentando desde el inicio del embarazo la señora ASPRILLA y por ello, acudió a urgencias donde le ordenaron la realización de varios exámenes, le suministraron nifedipino de 10 mg y líquidos endovenosos (sulfato de magnesio) e iniciaron tratamiento para madurar los pulmones del feto.

Señaló que, la señora KARINA ASPRILLA inició trabajo de parto prematuro y fue trasladada a la Clínica Montería después de haber estado 10 horas en el hospital de Necoclí. El mal estado de las carreteras, el estado grave de la paciente y las dificultades que tenía para dilatar dieron lugar a que el médico rompiera las membranas para evitar el ahogamiento del feto permitiendo que la niña naciera viva y sobreviviera 48 horas.

Refirió que, la infección que desde el primer control presentaba la señora ASPRILLA era la denominada Gardnerella, el no tratamiento de la misma, el envío por carretera y no por avioneta a una clínica de mayor nivel, y en términos generales, la impericia y negligencia de los médicos tratantes de la señora ANA KARINA ASPIRLLA dieron lugar a que, se agudizara la infección vaginal, se iniciara el trabajo de parto antes de tiempo y se ocasionara la muerte de la niña Celeste a causa de un paro respiratorio ocasionado por la infección de la madre que se le transmitió a la bebé. Refirió que, la negligencia del equipo médico que atendió el caso de la señora ANA KARINA ASPIRLLA generó en los hoy demandantes graves perjuicios de tipo moral y material que afectaron su vida. 1.3.

Posición de la parte demandada y los llamados en garantía. 1.3.1. Coomeva EPS S.A hoy en liquidación. Presentó escrito de contestación2 y se opuso a las pretensiones. Indicó que, no existe prueba de la responsabilidad alegada en cabeza de la entidad, máxime cuando la entidad 2 Folios 150 a 158 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 4 como promotora de servicios de salud, no es la encargada de prestar los servicios de salud a los usuarios, por lo que desconoce la atención médica que se le brindó a la señora ANA KARINA ASPIRLLA.

Enfatizó en que, las atenciones médicas que se reprochan en el caso concreto se prestaron por la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ y no por COOMEVA EPS S.A. Señaló que, de la revisión de la historia clínica de la señora ANA KARINA ASPIRLLA aportada al proceso, se logra establecer que, los procedimientos prescritos por el galeno tratante para la atención del embarazo de la paciente fueron adecuados ya que, aun cuando se reportó que se trata de un embarazo de alto riesgo, ello obedeció a que la paciente había presentado dificultades en la concepción, pero no a que tuviese alguna patología. Aunado a lo anterior, indicó que contrario a lo manifestado en la demanda, la presencia de flujo vaginal durante el embarazo no siempre es anormal y en todo caso, de los resultados de los exámenes efectuados a la paciente el 12 de marzo de 2013 se logra evidenciar que no se reportó la presencia de hongos, no hubo reacción leucocitaria, sugestiva de infección anormal severa, y tampoco se reportaron hallazgos anormales significativos que dieron lugar a pensar en la presencia de infección vaginal severa como lo pretende hacer ver la parte actora.

Sobre las infecciones vaginales y el riesgo que estas traen en el embarazo resalto: “(…) Cerca del 20% de las embarazadas presentan infecciones vaginales. Estas se consideran más frecuentes en el embarazo por los cambios en la anatomía y fisiología que tiene el aparato reproductor femenino. En algunos estudios en países del tercer mundo se encuentra que hasta el 40% de las mujeres embarazadas tienen infecciones vaginales.

Pero claramente, no se produce un 40% de partos prematuros. Lo que claramente indica que NO existe relación directa entre las infecciones vaginales y los partos prematuros, pudiendo ser ocasionado estos últimos por múltiples causas (…)”3. Resaltó que, no existe en la historia clínica reporte alguno de los síntomas descritos en los hechos de la demanda, ni de que la paciente los hubiese reportado en los controles y menos aún que, al hacerlo el médico tratante se haya negado a indicarlos en la epicrisis como se manifestó en el libelo introductorio. 3 Folio 162 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 5 De la lectura de los registros de los controles prenatales se observa que el médico tratante reportó que no había síntomas de riesgo ni premonitorio de alteraciones y a pesar de que se encuentra la consulta por urgencias en la que la paciente reportó cefalea, para el momento en que se realizó el control la señora ASPRILLA se encontraba asintomática respecto del dolor de cabeza.

Apuntó que, de la epicrisis se destaca que cuando la señora ASPRILLA declaró la presencia de dolor pélvico, la paciente fue dejada en observación y su evolución siempre fue buena y asintomática, por lo que se le daba el alta. Reiteró que, no existe prueba de la sintomatología que supuestamente presentaba la señora ASPRILLA, los reportes en los controles y menos aún que la misma daba lugar a un tener por cierto un alto riesgo de muerte fetal o que pudo influir de manera negativa en el parto prematuro, ya que al momento de presentarse el mismo, la paciente se presentó en urgencias manifestando el inicio de contracciones uterinas súbitas, lo que demuestra que estas no se originaron por síntomas persistentes como lo narran los demandantes.

Expuso que, la hospitalización por amenaza de parto pretérmino o prematuro se dio por la pre-madurez extrema del feto y para iniciar tratamiento que evitara iniciar el trabajo de parto, por esta razón se ordenó el suministro de medicación para madurar los pulmones y detener el parto y se ordenó la remisión a un centro de mayor complejidad, siendo esta la conducta médica que en estos casos se sigue según los protocolos.

En cuanto a que, la dilatación de 1 o 2 centímetros era sugestiva de evitar el parto, apuntó que, esto es falso, ya que a pesar de todos los manejos que se hagan, el parto puede continuar y es algo que no se puede evitar. Respecto a la remisión a Montería y no a Medellín, se dio porque en esta última no había camas para la atención en cuidados intensivos que requería la recién nacida, esto es, no había posibilidad de atención. Fue esta la razón por la cual el CRUE de COOMEVA remitió a la paciente a Montería. Sobre este punto indicó: “( ) Resulta claro entonces que la institución remitente debe tramitar la remisión del paciente.

Pero es igualmente claro que se requiere de una INSTITUCIÓN RECEPTORA que tenga el servicio y la infraestructura, así como la disponibilidad de cama hospitalaria para el manejo del paciente. En este caso, los registros de la historia muestran que NO HAY DISPONIBILIDAD DE CAMAS y, por lo tanto, se requiere el traslado a MONTERÍA donde pueden atender el caso. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 6 Así que lo afirmado por el demandante carece de cualquier fundamento.

A esto se suma que, desde el momento de ser hospitalizada y durante su traslado, se CONTINUA el proceso de tratamiento para detener el parto, pero este evento no siempre es posible, contrario a lo que pretende mostrar el demandante ( )”4. En lo que atañe a los perjuicios, apuntó que no procede en el caso concreto su reconocimiento, puesto que la parte actora no demostró los elementos requeridos para su procedencia. Propuso como excepciones: i) inexistencia de solidaridad entre la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ Y COOMEVA EPS, ii) inexistencia de culpa de COOMEVA EPS, ii) el acto médico; obligación de medio y no de resultado, iv) inexistencia de daño emergente o excesiva cuantificación, v) inexistencia de lucro cesante o indebida cuantificación, vi) inexistencia de daño moral o excesiva tasación y vii) la genérica.

Conforme con lo expuesto, solicitó denegar las pretensiones de la demanda y condenar en costas a la parte demandante. 1.3.2. ESE Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí. Contestó la demanda5 y se opuso a las pretensiones formuladas por los demandantes al considerar que no existe responsabilidad de la entidad en los hechos demandados, pues no hay prueba de la configuración de los presupuestos necesarios para declarar demostrada la falla del servicio alegada por la parte actora.

Indicó que, la entidad no ejecutó acción u omisión que diera lugar a la causación de los daños y perjuicios reclamados por cuanto la atención que brindó la ESE a la señora ASPRILLA se dio de acuerdo a los protocolos médicos establecidos y en atención a los síntomas que describió y presentaba la paciente. Aclaró que, la consideración que hizo el médico tratante de embarazo de alto riesgo se dio porque la paciente había presentado cirugía pélvico-uterina y había mostrado signos de infertilidad, pero no porque para ese momento ella o el feto presentaran alguna patología. Apuntó que, en consulta del 04 de abril de 2013, se revisaron los resultados de los exámenes realizados el 12 de marzo de 2013 sin que se reportaran 4 Folio 153 del expediente físico. 5 Folios 190 a 197 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 7 alteraciones graves de flujo vaginal que dieran a suponer la existencia de infección urinaria o vaginal grave.

Precisó que, los síntomas que se aducen en la demanda como persistentes en todos los controles prenatales y que o fueron atendidos por los médicos tratantes, no se encuentran demostrados, por el contrario, en los reportes de la historia clínica específicamente en los controles se deja establecido que el examen físico realizado se encuentra de los límites normales, por ello, no existía fundamento alguno para remitir a la paciente a ginecobstetricia. Aunado a lo anterior, la paciente no acreditó en alguna consulta la presencia de flujo abundante que alega en la demanda.

En cuanto a la cefalea señalada por los accionantes, es cierto que la señora ASPRILLA consultó por urgencias el 04 de abril de 20103, sin embargo, la atención que se le brindó no arrojó relación alguna con hipertensión arterial y fue manejada con éxito, tan es así que en las consultas posteriores la paciente estaba asintomática. Respecto al dolor pélvico indicó que, es cierto que el 18 de abril de 2013, la señora ASPRILLA acudió a la ESE refiriendo dicho dolor, pero del examen físico que realizó la médico tratante, se reportó que la paciente estaba hemodinámicamente estable, hidratada, tranquila, con una altura uterina de 24 cms, sin actividad uterina, con orificio cervical cerrado, sin déficit neurológico, buen llenado capilar en miembros inferiores, es decir, la paciente no reportaba signos de alerta y el protocolo que se siguió en dicha atención fue el adecuado.

Las atenciones que siguieron fueron también adecuadas y el dolor pélvico que reportaba la paciente nunca representó un riesgo o digno de amenaza de parto pretérmino. Resaltó que, dentro de la demanda la parte actora omitió el hecho de que la señora ANA KARINA ASPRILLA durante el embarazo de desplazaba en motocicleta sin tener el menor cuidado de su estado de gravidez.

En relación a la atención del 15 de mayo de 2013 señaló, que la paciente se presentó en urgencias con cuadro de dolor de 30 minutos de evolución, extremidades sin edema, sistema nervioso central sin déficit, aunque presentaba flujo vaginal amarillo este no era fétido. No tenía membranas rotas, pero 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia Folios 315 a 318 del expediente físico. 6 8 presentaba altura uterina en 22 cms con actividad uterina de 3 en 10 segundos de duración y dilatación de 1 cm.

Con estas condiciones se diagnosticó trabajo de parto pretérmino fase inicial, se ordenaron exámenes de laboratorio, se prescribieron líquidos endovenosos, todo ello, dentro del protocolo. Respeto del traslado, según se reportó en la historia clínica se inició la búsqueda de IPS en la zona de Urabá que tuviera disponibilidad de camas sin que ello se lograra en principio, finalmente se ubicó cama en la clínica de Montería y allí se autorizó la remisión por parte de la EPS.

La única vía de transporte con que se contaba para trasladar a la paciente era la terrestre. Narró que, el hecho que la carretera presentara partes destapadas no significa que ello hubiese dado lugar a la dilatación de la paciente, pues como se indicó antes, este había iniciado desde que ingresó a urgencias, y los medicamentos suministrados a pesar de ser los adecuados no lograron interrumpir la actividad uterina.

En cuanto al no tratamiento de Gardenella indicado en la demanda como el error garrafal de la ESE, manifestó que dicha infección nunca fue diagnosticada o demostrada, así como tampoco que la existencia de flujo vaginal fuera la causa del parto pretérmino y el paro respiratorio sufrido por la recién nacida. En relación con los perjuicios alegados apuntó que no existe prueba de los mismos, así como tampoco del monto tasado y reclamado en la demanda.

Conforme a lo expuesto, propuso las excepciones de: i) ausencia de responsabilidad y, ii) ausencia de nexo causal. Por último, solicitó se denegaran las pretensiones de la demanda ya que, la atención en salud brindada por la ESE a la señora ASPRILLA fue oportuna, adecuada, en condiciones de calidad y seguridad y siempre puso a disposición del paciente todos los recursos humanos y técnico-científicos con que contaba para el adecuado tratamiento de su condición de salud, todo ello, en cumplimiento de las obligaciones de medio que rigen la actividad médico- asistencial.

Al dar contestación al llamamiento en garantía6 que hiciera la COOMEVA EPS S.A. hoy en Liquidación, indicó que, la relación contractual existente entre la ESE 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 7 Folios 425 a 443 del expediente físico. 9 y la llamante en garantía se circunscribe a los términos y condiciones estrictamente pactado en el contrato de prestación de servicios por eventos No. 05/490/002/2012 con vigencia del 01 de marzo de 2012 y hasta el 28 de febrero de 2013 celebrado entre ambas partes.

Manifestó que, en el referido contrato se pactó que, en caso de que la EPS COOMEVA resultara condenada judicialmente la ESE respondería por su personal y por la indebida prestación de los servicios, infraestructura, medicamentos o ayudas diagnósticas según el nivel de complejidad. Sin embargo, de acuerdo al material probatorio que obra en el proceso y lo indicado en la historia clínica no se encuentra demostrada ninguna acción u omisión por parte de la ESE en la atención brindada a la señora ANA KARINA ASPRILLA.

Aunado a ello, se tiene que, para el año 2014 las partes suscribieron el 01 de febrero un contrato diferente, en tal sentido, entre el 01 de marzo de 2013 y hasta el 30 de enero de 2014 no había contrato vigente. Propuso como excepciones del llamamiento: i) ausencia de responsabilidad y, ii) ausencia de nexo causal. 1.3.3. Previsora S.A. (Llamado en garantía de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí).

Dio contestación al llamamiento de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí7 y se opuso a las pretensiones de la demanda por considerar que la entidad actuó conforme a la lex artis y cumplió los procedimientos dispuestos en los protocolos para brindar la atención médica que requería la señora ANA KARINA ASPRILLA. Conforme a ello, propuso las excepciones de: i) inexistencia de responsabilidad de la ESE Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí, ii) ausencia de culpa, iii) inexistencia de nexo causal, iv) ausencia de causa petendi por el cumplimiento de los protocolos científicos indicados para el caso concreto, v) tasación excesiva e injustificada del perjuicio.

En cuanto al llamamiento, manifestó que, el mismo fue formulado con fundamento en lo contractualmente pactado en la póliza No. 1006063. Resaltó que, la vigencia aplicable no es la de la ocurrencia del evento sino la de la reclamación por haberse pactado el sistema CLAIMS MADE, sin embargo, debe tenerse en cuenta la afectación de la póliza por otros eventos anteriores al 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 10 analizado, por cuanto el contrato de seguro no otorgó restablecimiento automático de valor asegurado.

Formuló como excepciones: i) condiciones generales del contrato – seguro claims made, ii) cumplimiento de las garantías, iii) límite del valor asegurado, iv) deducible pactado para el amparo de responsabilidad civil profesional y, v) sub limite y deducible pactado para perjuicios morales. 1.4. De la providencia impugnada. El Juzgado Primero Administrativo Oral del Circuito de Turbo, en la decisión proferida el 15 de mayo de 20188 y que es objeto del recurso, denegó las pretensiones, en tanto, no encontró demostrada la falla médica alegada por la parte demandante respecto de las entidades accionadas.

Consideró que, de la revisión de la historia clínica aportada, así como del dictamen pericial rendido por el médico JORGE ANDRÉS JARAMILLO GARCÍA, contrario a lo indicado por los demandantes, en la atención brindada por las demandadas, no se demostró acción u omisión que diera lugar a que se produjera el parto pretérmino y el posterior fallecimiento de la recién nacida, tampoco se probó la negligencia en el tratamiento médico que requería la señora ASPRILLA por la infección uterina que presentaba ya que la misma fue asintomática y era imposible saber de su existencia y por tanto, diagnosticarla y tratarla; y, en todo caso, el haber conocido de la misma e iniciado tratamiento médico no garantizaba que se pudiera evitar el parto pretérmino ni que el feto sobreviviera.

Concluyó el a quo: “(…) según lo observado en la Historia Clínica materno perinatal (…) al igual que en la historia clínica de la clínica de Montería (…) y lo observado Resumen de Historia Clínica proveniente de la ESE Hospital San Sebastián de Necoclí (…) a la paciente Ana Karina Asprilla y su neonato, se le suministraron los cuidados médicos necesarios para mantenerlos con salud y salvarles la vida ante la infección intrauterina de difícil diagnóstico y asintomática (…) El Despacho acogerá lo expuesto por el perito, quien manifestó que la causa de la muerte del neonato no fue la falla en el servicio; sino que se debió a causas relacionadas con las condiciones naturales y el desarrollo gestacional de la madre, especialmente te por la presencia de una infección amniótica asintomática; no necesariamente causada por infección vaginal por “gardnerella”; pues a ella se llega por muchas otras causas, la cual contribuyó con el origen del parto pre término (Sic) que evolucionó en forma acelerada sin dar posibilidad a la 8 Folios 624 a 647 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 11 maduración de los pulmones fetales, así como también a que el neonato adquiera la infección y finalmente la muerte Por consiguiente, no se probó que si se hubiera remitido al especialista en Ginecología y Obstetricia se habría evitado el resultado, como tampoco que los antecedentes clínicos (ovarios poliquísticos y “feto valioso”) fueran determinantes para que se generara tal infección amniótica o que ella deviniera de la infección vaginal de “Gardnellas” hallada el 15 de mayo de 2013, o que ella, coexistiera todo el embarazo para generar el parto prematuro e infección al feto, como tampoco se probó que el retraso en los trámites de remisión a una institución de mayor nivel de atención y su envió tardío por carretera en mal estado o destapada contribuyera a que las dilataciones aumentaran; imposibilitando así detener el parto pre término (Sic) y la maduración pulmonar del feto, pues el mismo perito expresó que a pesar de ello, el resultado no se hubiera modificado (…)”9.

A pesar de haberse denegado las pretensiones de la demanda, el juez de instancia no condenó en costas a la parte demandante. 1.5. De los fundamentos del recurso interpuesto. 1.5.1. Parte demandante. Presentó recurso de apelación10 en contra de la decisión adoptada el 15 de mayo de 2018, al considerar que el juez de instancia no hizo una valoración adecuada de las pruebas aportadas al proceso.

Ello en atención a que de la revisión de la historia clínica se logra establecer que los exámenes realizados en marzo de 2013 arrojaron como resultado un incremento anormal del flujo vaginal que se traducía en una vaginosis infecciosa que no fue tratada sino hasta el 15 de mayo de 2013 cuando ya había avanzado. A criterio del recurrente la omisión en el tratamiento y medicamento ordenado y que requería la paciente generó una pérdida de oportunidad.

Señaló que, el dictamen pericial no estuvo debidamente soportado en literatura médica por lo que las aseveraciones realizadas por el perito no pueden ser valoradas, máxime cuando en su análisis obvió que la vaginosis infecciosa se descubrió desde el mes de marzo de 2013 y su no tratamiento originó una patología no tratada. Insistió en que, la omisión en la remisión de la paciente con médico gineco- obstetra desde que se tuvo conocimiento de que se trataba de un embarazo de alto riesgo y luego de detectarse la infección vaginal esto es, desde el 15 de marzo de 2013, corroborado en consulta del 15 de mayo de 2013 no iniciar el tratamiento pertinente, le restó oportunidad a la paciente y al feto de evitar un 9 Folio 644 vuelto y 646 del expediente físico. 10 Folios 651 a 654 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 12 parto prematuro.

Resaltó el recurrente que en la atención brindada a la señora ASPRILLA se incurrió en tres anomalías a saber: “(…) en primer lugar la paciente no recibió ningún tratamiento de la infección que presentaba al momento de las consultas y que estaba conectada con las amenazas de parto prematuro. En segundo lugar, una vez que la paciente presentaba contracciones inferiores a grado cuatro de dilatación, era deber del cuerpo médico suministrar a la paciente medicamentos para detener los trabajos de parto, no obstante por malos manejos administrativos de la ESE de la referencia, no se encontraba en stock (bodega) el medicamento llamado Brycanil o su genérico llamado Terbutalina (…) En tercer lugar, la literatura médica de manera generalizada ordena que en casos de amenaza de parto prematuro es necesario que la paciente guarde absoluto reposo (…) por tal razón, no es cierto, como dijo el señor perito Dr. JORGE ANDRÉS JARAMILLO que el reposo no es importante o determinante en el manejo de las amenazas de parto pre término (Sic) (…)”11.

A lo expuesto, agregó: “(…) Por otra parte, en la sustentación del dictamen pericial el perito fue insistente en sostener que no existía relación entre la vaginosis bacteriana por gardnerella que sufría la paciente con el parto prematuro y la posterior muerte de la menor CELESTE BAÑOL ASPRILLA, sin embargo, el precitado doctor se contradice al señalar que una de las causas de la muerte y del parto prematuro fue la coriondeonitis.

Esta enfermedad es precisamente una de las consecuencias de la falta de tratamiento de la vaginosis bacteriana, razón por la cual, la falta de tratamiento de la vaginosis produjo un resultado adverso sobre la salud de la madre y de la menor gestante (…)”12. Lo anterior, a criterio del apelante demuestra un actuar contrario a la lex artis por parte de las entidades accionadas que conlleva su responsabilidad por falla en el servicio y el consecuente reconocimiento de perjuicios reclamados.

Por ello, solicitó se revoque la decisión de primera instancia y, en consecuencia, se concedan las pretensiones de la demanda. 1.6. Trámite de segunda instancia. De forma oportuna, la parte demandante presentó y sustentó el recurso de apelación en contra de la decisión proferida en primera instancia. El Juzgado de primera instancia con proveído del 07 de junio de 201813 concedió el recurso interpuesto, el cual fue admitido por este Tribunal mediante auto del 01 de agosto de 201814. 11 Folio 653 del expediente físico. 12 Folio 654 del expediente físico. 13 Folios 655 del expediente físico. 14 Folio 658 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 13 El 21 de agosto de 201815 se corrió traslado a las partes para presentar alegatos en segunda instancia. El proceso ingresó a despacho para fallo el 09 de octubre de 201816. 1.7.

Alegatos de conclusión y concepto del Ministerio Público en segunda instancia. 1.7.1. Parte demandante. Guardó silencio. 1.7.2. Hospital San Sebastián de Urabá de Necoclí. No se pronunció en esta etapa procesal. 1.7.3. Coomeva EPS S.A hoy en liquidación. Al presentar los alegatos de conclusión17 reiteró los argumentos expuestos en la contestación de la demanda al igual que las excepciones propuestas y solicitó se confirme la decisión de primera instancia. Reiteró que la atención médica de control prenatal y de urgencias que recibió la señora ANA KARINA ASPRILLA fue acorde con la lex artis de manera adecuada y oportuna y poniendo a su disposición todos los recursos al alcance de la institución médica, así como dentro de las obligaciones y competencias que a nivel administrativo deben cumplirse en lo relativo a la autorización de servicios, tratamientos y remisiones que requirió la paciente. 1.7.4.

Previsora S.A. (Llamada en garantía). Presentó escrito de alegatos18 en el que solicitó confirmar la decisión de primera instancia ya que las interpretaciones efectuadas por el recurrente respecto del análisis de las pruebas aportadas la proceso no tienen la aptitud de destruir los fundamentos de la sentencia, no siendo procedente su revocación, máxime cuando de la revisión de las anotaciones contenidas en la historia clínica se logra establecer sin duda alguna que las atenciones brindadas a la señora ASPRILLA fueron adecuada y conforme con la lex artis, lo que además fue corroborado por el perito.

En cuanto al traslado de la paciente a un servicio de mayor complejidad, refirió que, era necesario para atender sus condiciones de salud y brindar una adecuada atención y las demoras que se presentaron en la remisión, no obedecieron a 15 Folio 661 del expediente físico. 16 Folio 677 del expediente físico. 17 Folios 669 a 676 del expediente físico. 18 Folios 663 a 667 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 14 acción u omisión de las entidades pues estas hicieron las gestiones necesarias para la remisión. Respecto al llamamiento, reiteró lo indicado en la contestación relativo a que la cobertura se pactó sobre la cláusula CLAIMS MADE RC PROFESIONAL MÉDICA y en tal sentido, la cobertura se da no solo porque la ocurrencia del hecho se haya presentado dentro del periodo de vigencia de la póliza, sino que además debe acreditarse que la reclamación o notificación al asegurador se presentó dentro de dicho periodo o el de su extensión. Igualmente reiteró, las excepciones formuladas al contestar llamamiento que le hiciera la ESE. 1.7.5.

Agente del Ministerio Público. Guardó silencio. 1. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Corresponde a esta Corporación conocer en segunda instancia de la apelación presentada en contra de la sentencia dictada por los juzgados administrativos, según lo consagrado en el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011. Así mismo, se advierte que el pronunciamiento estará sujeto a los cargos sustentados en el recurso, conforme el artículo 320 de la Ley 1564 de 2012. 2.2.

Problema jurídico. El problema jurídico fundamental que convoca la atención de la Sala, en concordancia con el recurso de apelación interpuesto, se circunscribe a determinar si dentro del asunto sub judice se encuentran probados los elementos configurativos de responsabilidad administrativa por la presunta falla en el servicio médico en que incurrieron la ESE SAN SEBASTIÁN DE URABA DE NECOCLÍ y la EPS COOMEVA S.A. EN LIQUIDACIÓN en las atenciones de control prenatal y de urgencias brindadas a la señora ANA KARINA ASPRILLA durante su embarazo en el año 2013, las cuales se alegan fueron negligentes e inadecuadas por cuanto: i) No haberse remitido al ginecólogo la atención de la paciente desde el primer control y no tratarse desde el 15 de marzo de 2013 la infección vaginal bacteriana por Gardnerella que presentaba la paciente y con ello dieron lugar a que se originara infección intrauterina denominada “coriondeonitis” que ocasionó 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 15 que se iniciara trabajo de parto prematuro, al igual que la muerte de la recién nacida. ii) El 15 de mayo de 2013 al confirmarse la vaginosis bacteriana no se inició tratamiento de la misma. iii) La pérdida de oportunidad alegada por el recurrente en razón a que no se dio el tratamiento adecuado cuando la paciente inició trabajo de parto pretérmino, relacionado con el suministro del medicamento llamado Bricanyl o su genérico llamado Terbutalina. iv) En razón a que no se ordenó reposo absoluto y por el contrario se remitió a la paciente a la Clínica de Montería la cual contaba con difícil acceso por carretera debido al mal estado de las vías, lo que aceleró la dilatación de la señora ASPRILLA e impidió frenar el trabajo de parto. v) Si debe o no dársele valor al dictamen pericial rendido por el perito JORGE ANDRÉS JARAMILLO GARCÍA pese a las contradicciones y la ausencia de referencia bibliográfica médica en la elaboración del peritaje.

En caso afirmativo, se establecerá: a) si procede el reconocimiento de perjuicios reclamados a favor de los accionantes y, b) si existe una relación sustancial entre la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ, COOMEVA EPS S.A HOY EN LIQUIDACIÓN y la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, respectivamente, así como la obligación a cargo de las llamadas en garantía si a ello hubiere lugar. 2.3.

Tesis de la Sala. Habrá de confirmarse la decisión de primera instancia, en tanto, de las pruebas que obran en el proceso, encuentra la Sala que no se acreditaron los presupuestos requeridos para la declaratoria de responsabilidad de la parte accionada por falla en el servicio médico, ello, como pasa a explicarse en el desarrollo del caso en concreto. 2.4.

Marco normativo y jurisprudencial. 2.4.1. Responsabilidad del Estado. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 16 La Constitución Política de Colombia en su artículo 90 consagró la cláusula general de responsabilidad patrimonial del Estado por los daños antijurídicos que ocasione por la acción u omisión de las autoridades públicas.

De donde se desprenden dos requisitos para que opere la responsabilidad, a saber: que haya un daño antijurídico y que éste sea imputable al Estado, es decir, que el elemento fundamental de la responsabilidad es la existencia de un daño antijurídico que la persona no está en el deber legal de soportar. Así entonces se tiene que luego de la entrada en vigor de la Constitución de 1991, el Régimen de Imputación de la Responsabilidad del Estado en Colombia es predominantemente subjetivo, sin que dejen de existir escenarios o casos en los que sea dable aplicar un régimen objetivo.

Se llega así a la conclusión, que el actor debe probar la ocurrencia del daño antijurídico, que la administración es la generadora del mismo y la atribución jurídica de la causación del daño por parte de ésta; pudiendo el Estado exonerarse probando la ausencia del daño antijurídico, el cumplimiento de las obligaciones convencionales, constitucionales y legales, o que el daño fue producido por una causa extraña (fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de un tercero o de la víctima), según el caso. 2.4.2 Régimen de responsabilidad en la prestación del servicio médico asistencial del Estado.

Reglas probatorias. Sobre este asunto han sido varias las posturas asumidas por el Consejo de Estado a través del tiempo. En sus inicios esto es, en el año 199019, se consideró que al ser la actividad médica de medio y no de resultado, el régimen que mejor se ajustaba a ello era el de la falla probada, la cual consistía en imponer al demandante la carga de acreditar los hechos y pretensiones aducidos en el líbelo introductor para así obtener la prosperidad de sus pretensiones.

Para el año 199220, específicamente en el segundo semestre, se indicó que realmente quien tenía la facultad de acreditar la diligencia y cuidado en la práctica médica era quien disponía de los medios y conocimientos técnicos y científicos, esto es, la parte demandada y por tanto se tomó la decisión de 19 Consejo de Estado. Sentencia del 30 de marzo de 1990.

Expediente número interno 3510. 20 Consejo de Estado. Sentencia del 24 de agosto de 1992. Expediente número interno 6754. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 17 continuar bajo un régimen subjetivo, pero con una presunción de falla en el servicio en atención a lo consagrado en el artículo 1604 del Código Civil Colombiano. En el año 200021, el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo señaló que algunos asuntos relevantes para determinar la responsabilidad de las entidades demandadas no eran de carácter técnicos ni científicos y, por tanto, debía el Juez en cada caso específico determinar cuál de las partes estaba en mejor posición de demostrar la falla; fue entonces cuando se asumió la teoría de la carga dinámica de la prueba.

Finalmente, con el propósito de ajustarse a lo previsto en el artículo 90 de la Constitución Política, en el año 200622 y hasta la fecha se asume como régimen general el subjetivo de la falla probada, asignándole a la parte actora el deber de aportar todos los elementos probatorios que considere necesarios para dar certeza del daño, la actividad médica (falla) y el nexo causal entre esta y aquel.

Lo anterior, le permite al demandante utilizar todos los medios de prueba aceptados legalmente, incluyendo dentro de estos la prueba indiciaria. Al respecto el Consejo de Estado en sentencia del 13 de noviembre de 201423, al hacer alusión a la prueba indirecta, trajo a colación la providencia proferida por esa misma corporación en el año 201224, así: “(…) En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios.

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual, para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se 21 Consejo de Estado. Sentencia del 10 de febrero de 2000. Expediente número interno 11878. 22 Consejo de Estado.

Sentencia del 13 de agosto de 2006. Expediente número interno 15772. 23 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. M.P. Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia del 05 de abril de 2017. Radicado 17001-23-31-000-2000-00645-01(25706). 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B. M.P Ruth Stella Correa Palacio, sentencia de marzo 22 de 2012, rad. 23132. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 18 presenta de obtener la prueba directa.

Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso. (…)” En conclusión, cuando se alega la existencia de un daño proveniente de la deficiente prestación de los servicios hospitalarios y de salud administrados por el Estado, regla general, se debe acudir al título de imputación de la falla del servicio probada, dentro del cual a la parte demandante le corresponde acreditar el daño antijurídico, la falla del servicio y la relación de causalidad entre el daño y la falla.

En cuyo caso podrá acreditarse la falla y el nexo causal mediante indicios. Pese a lo expuesto, es claro que, con fundamento en el principio Iura Novit Curia, deberá establecerse, el régimen de imputación aplicable al caso bajo estudio, ya que el asunto sub examine bien podría analizarse como falla en el servicio, bajo el régimen de riesgo excepcional o de daño especial.

Sobre el principio Iura Novit Curia, se ha pronunciado en reiterada jurisprudencia el Consejo de Estado25, en los siguientes términos: En sentencia del 19 de abril de 2012, magistrado ponente doctor HERNÁN ANDRADE RINCÓN señaló, sobre la adecuación de la situación fáctica del caso concreto con el correspondiente título de imputación: “(…) En lo que refiere al derecho de daños (…) se observa que el modelo de responsabilidad estatal establecido en la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez la labor de definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte razones, tanto fácticas como jurídicas que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción contenciosa ha dado cabida a la adopción de diversos “títulos de imputación” como una manera práctica de justificar y encuadrar la solución de los casos puestos a su consideración, desde una perspectiva constitucional y legal, sin que ello signifique que pueda entenderse que exista un mandato constitucional que imponga al juez la obligación de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas un determinado y exclusivo título de imputación. (…) el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del 25 Ver entre otras: Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de junio de 2011, rad. 20713, M.P. Enrique Gil Botero;

Sección Tercera, sentencia del 18 de enero de 2012, rad. 21196, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa; Sección Tercera, sentencia del 24 de mayo de 2012, rad. 21516, M.P. Hernán Andrade Rincón; Sección Tercera, sentencia del 9 de mayo de 2012, rad. 22366, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa; Sección Tercera, sentencia del 19 de noviembre de 2012, rad. 24897, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa;

Sección Tercera, sentencia del 1o de noviembre de 2012, rad. 20773, M.P. Hernán Andrade Rincón; Sección Tercera, sentencia del 6 de marzo de 2013, rad. 24884, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 19 Estado (…)”26. Asimismo, en sentencia del 09 de mayo de 2014, con ponencia del doctor RAMIRO PAZOS GUERRERO, al respecto indicó: “(…) para abordar el juicio de imputación, es menester advertir que se aplicará el principio de origen jurisprudencial de iura novit curia, con el fin de preservar el derecho sustancial y el debido acceso a la administración de justicia, el cual viene siendo ratificado sin modificaciones relevantes desde la sentencia de Sala Plena del 14 de febrero de 1995 (expediente N° S-123).

Así pues, se procederá a la adecuación de la situación fáctica del caso concreto con el correspondiente título de imputación, sin que esto implique un desbordamiento, alteración o modificación de la causa petendi, ni se establezca un curso causal hipotético arbitrario. De acuerdo con lo anterior, es posible analizar la responsabilidad patrimonial del Estado con criterios de imputación diferentes a aquellos en los que se fundó el demandante.

(…)”27. Posteriormente, en sentencia del 29 de septiembre de 2015, con ponencia del doctor DANILO ROJAS BETANCOURTH, señaló: “(…) En cuanto a la imputabilidad de los daños señalados a la administración, es pertinente poner de presente que la Sección Tercera del Consejo de Estado en pleno señaló que, así como la Constitución Política de 1991 no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación a aplicar a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que éste puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación: “En lo que se refiere al derecho de daños, como se dijo previamente, se observa que el modelo de responsabilidad estatal establecido en la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez la labor de definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción contenciosa ha dado cabida a diversos “títulos de imputación” como una manera práctica de justificar y encuadrar la solución de los casos puestos a su consideración, desde una perspectiva constitucional y legal, sin que ello signifique que pueda entenderse que exista un mandato constitucional que imponga al juez la obligación de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas un determinado y exclusivo título de imputación. En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta sentencia”28.

Así las cosas, de conformidad con la jurisprudencia citada, no todos los casos en los que se discuta la responsabilidad del Estado por daños derivados de un 26 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena. Sentencia del diecinueve (19) de abril de dos mil doce (2012). Consejero ponente: HERNAN ANDRADE RINCON.

Radicación número: 19001-23-31-000-1999-00815-01(21515). 27 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera – Subsección “B”. Sentencia del 09 de mayo de 2014. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Radicación: 200012331000199900636-01 (24078) 200012331000200100769-01 (33685). 28 Consejo de Estado, Sección Tercera-Sala Plena, sentencia de 19 de abril de 2012, Exp. 19001233100019990081501 (21515). 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 20 supuesto de hecho que guarde semejanzas tengan que resolverse de la misma forma pues, se insiste, el juez puede -en cada caso concreto- válidamente considerar que existen razones tanto jurídicas como fácticas que justifican la aplicación de un título o una motivación diferente (…)”29.

Por lo anterior, será del análisis de las pruebas que obran en el proceso que esta Judicatura establecerá el régimen a aplicar. 2.4.3. Responsabilidad médica obstetricia. Para llevar a cabo este análisis el Consejo de Estado 30 en eventos de la prestación del servicio gineco-obstétrico, en principio partió de las siguientes premisas: 1.

Tanto el embarazo como el nacimiento del bebé resultan ser procesos naturales y en ese sentido no puede ser tratado como una enfermedad. 2. Lo lógico es que cuando el embarazo no tiene inconvenientes (dificultades científicas evidentes o previsibles) y se brinda una atención médica adecuada, la madre y la criatura deben concluir tal proceso sin daño alguno. Así, la concepción adoptada para ese entonces era que la responsabilidad médica en estos casos tendía a ser de resultado y por lo tanto cuando ocurría algún evento adverso, el galeno debía acreditar una de las causales de exclusión de responsabilidad.

Esa posición fue replanteada31, ya que, si bien el embarazo es un evento natural, no puede dejarse de lado que tal estado genera cambios en la mujer que pueden conllevar a complicaciones súbitas que exceden las capacidades científicas, constituyéndose entonces que la prestación del servicio médico de gineco- obstetricia es una obligación de medio.

Así entonces, cuando se acude al medio de control de reparación directa, quien está obligado a demostrar el daño antijurídico, la falla en el servicio y el nexo causal es el demandante, incluso mediante indicios. Para que la entidad pueda 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Sentencia del 29 de septiembre de 2015.

Consejero ponente: DANILO ROJAS BETANCOURTH. Radicación número: 05001-23-31-000-2006-03562-01(37548). 30 Consejo de Estado, Sección Tercera. Sentencia del 20 de febrero de 2008. Consejero Ponente RAMIRO SAAVEDRA BECERRA. Expediente 15563. 31 Ibídem. “(…) Sentencia del 7 de diciembre de 2004. Expediente 14.767 (…)”. Consejo de Estado, Sección Tercera.

Sentencia del 20 de febrero de 2008. Consejero Ponente RAMIRO SAAVEDRA BECERRA. Expediente 15563. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 21 exonerarse de responsabilidad debe probar: i) ausencia de daño, ii) que la falla no existió, es decir que su actuar estuvo conforme a la lex artis o iii) que el daño se produjo por una causa extraña32. 2.5.

De la prueba que obra en el proceso. Para demostrar los elementos fácticos descritos en la demanda, las partes aportaron como prueba distintos elementos que no fueron tachados en la oportunidad correspondiente y por ello merecen ser valorados conforme a lo normado en el artículo 176 de la Ley 1564 de 2012. Dentro de las pruebas aportadas al expediente encontramos: 2.5.1.

Documentales. 2.5.1.1. Historia clínica con transcripción de la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ por atenciones brindadas a la señora ANA KARINA ASPRILLA33. 2.5.1.2. Historia clínica con transcripción de la Clínica de Montería por atenciones brindadas a la señora ANA KARINA ASPRILLA34. 2.5.1.3. Registro civil de matrimonio celebrado el 27 de marzo de 2013 entre los señores ANA KARINA ASPRILLA BONILLA y CAMILO ALEJANDRO BAÑOL BAÑOL35. 2.5.1.4.

Póliza No. 1006063 de la PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS tomada por la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ con vigencia inicial del 01 de septiembre de 2008 hasta el 01 de septiembre de 2009 con anexos con prorrogas hasta el 01 de septiembre de 201336.

2.5.1.5. CONTRATO PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD POR EVENTO (AMBULATORIO - HOSPITALARIO) PERSONA JURÍDICA – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO No.05/490/002/2012 suscrito con fecha de inicio del 01 de marzo de 2013 el entre COOMEVA EPS S.A y la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ con vigencia hasta el 28 de febrero de 201337. 32 Ibídem. 33 Folios 20 a 32, 76 a 87,198 a210 del expediente físico. 34 Folios 33 a 73, 211 a 252 del expediente físico. 35 Folio 89 del expediente físico. 36 Folios 255 a 256 y 444 a 455 del expediente físico. 37 Folios 324 a 331 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 22 2.5.2.

Testimonial. En audiencia inicial realizada el 16 de febrero de 201738 se decretó como prueba de la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ el testimonio de los señores DIEGO LEÓN FERNANDO VANEGAS, MARLY CASTILLO, SANDRA BARRIOS, YAIR CERVANTES CORDERO y NATALIA MILENA JIMÉNEZ PÉREZ. En audiencia de pruebas del 27 de abril de 201739, no se hicieron presentes lo testigos por lo que se le concedió al apoderado de la ESE la oportunidad para justificar su inasistencia. El plazo concedido venció sin que se procediera de conformidad motivo por el cual mediante proveído del 16 de mayo de 201740 en aplicación a lo dispuesto en el artículo 218 de la Ley 1564 de 2012, se prescindió de los testimonios referidos. 2.5.3.

Interrogatorio de parte. En audiencia inicial celebrada el 16 de febrero de 2017 41 se decretó el interrogatorio de parte solicitado por la COOMEVA EPS S.A hoy en liquidación, la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ y la PREVISORA S.A. La práctica de dicha prueba se programó para realizarse en diligencia del 27 de abril de 201742 y en la misma se recepcionó el interrogatorio de parte de los demandantes. 2.5.3.1.

La señora ANA KARINA ASPRILLA BONILLA manifestó que los gastos médicos correspondientes a la atención recibida por ella en razón de los hechos de la demanda fueron asumidos en su totalidad por COOMEVA EPS. Señaló que dentro de las omisiones en que incurrieron las entidades demandadas se encuentran, por parte de la ESE, nunca se le remitió con especialista en ginecología a pesar de que siempre en todos los controles manifestó los problemas que había tenido para quedar embarazada, que padecía de ovario poliquístico y por esa razón la habían operado, que tenía miomas, nunca negó sus enfermedades, dijo que permanecía con dolor pélvico constante 38 Folios 462 a 468 del expediente físico. 39 Folios 478 a 482 del expediente físico. 40 Folios 485 a 486 del expediente físico. 41 Folios 462 a 468 del expediente físico. 42 Folios 478 a 482 del expediente físico y archivo “2014-772 audiencia de pruebas.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 23 debido a sus patologías; sin embargo, nunca le pusieron cuidado, iba a urgencias y no reportaban lo que ella les decía que sentía. Siempre fue atendida por un médico general.

En su segundo embarazo, de una vez la enviaron al ginecólogo. Narró que en el hospital le decían que ella parecía una porcelana, porque no salía de la casa y cuidaba muchísimo su embarazo, al punto que tenía una moto y la vendió en cuanto se dio cuenta que estaba embarazada, porque le había costado tanto quedar embarazada que se cuidada demasiado.

Indicó que, el día que presentó los dolores fuertes, fue a urgencias de la ESE y le dijo a la médico que ella veía que tenía mucho flujo, que le hicieran un examen y luego de mucho insistir en el mismo, se lo hicieron y se determinó que tenía Gardnerella, sin embargo, no le iniciaron ningún tratamiento. Lo que hicieron fue suministrarle sulfato e iniciar maduración de pulmones de la bebé, para lo cual le pusieron la primera dosis.

Apuntó que, debido al reposo que debía guardar, no la dejaron ir al baño a pesar de tener muchas ganas y le pusieron a disposición el pato, el cual fue traído por su esposo, quien la tuvo que limpiar luego de orinar, esta situación la consideró como un trato inhumano. Consideró que, la atención que le brindaron no era acorde con la situación que presentaba.

Y ya cuando lograron remitirla y llegó a la Clínica de Montería el medico les dijo que a qué la llevaban si el trabajo de parto lo había hecho la carretera y ya no podía evitar el mismo. Refirió que, ello se debió a que cuando salió de la ESE estaba en 1 cm de dilatación y por el trayecto en carretera llegó a Montería con 10 cm. Apuntó además que, cuando llegó a Montería el médico que la recibió les dijo a los médicos de la ESE que por qué no le habían aplicado metronidazol.

Fue reiterativa en indicar que, COOMEVA le negó la remisión a otra IPS a las 2 am porque no tenía contrato y ya sobre las 6 am fue que consiguieron cama para remitirla, siendo enviada por el Hospital en ambulancia a las 8:45 am. Todo esto lo sabe porque así aparece en la historia clínica. Explicó que, cuando nació su bebé por parto natural, el médico le dijo que el líquido amniótico olía horrible y por eso le mandaron a hacer exámenes de sífilis, herpes, y eso la hizo sentir como una trabajadora sexual “puta”.

Aunado a ello, 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 24 su hija Celeste nació y los médicos le dijeron que ella no iba a resistir porque tenía asepsia neonatal y no le habían madurado los pulmones porque solo le habían puesto una dosis y efectivamente a las 48 horas murió. Agregó que, a nunca le dieron indicaciones de cómo debía cuidarse en el embarazo, que debía guardar reposo ni el tipo el reposo, mientras que en su segundo embarazo en la semana 26 le dijeron que debía tener reposo absoluto. 2.5.3.2.

El señor CAMILO ALEJANDRO BAÑOL BAÑOL señaló que, COOMEVA EPS asumió todos los gastos médicos y hospitalarios por el tratamiento que se brindó a la señora ANA KARINA ASPRILLA durante todo el embarazo de la menor Celeste. Bajo su consideración, la atención que le brindaron a KARINA ASPRILLA no fue adecuada porque le negaron la atención con ginecología, agregó que cuando ella iba la atendían, pero ella le manifestaba inconformidad porque la trataban en el hospital como una “lorera”, es decir, cansona y fastidiosa.

En cuanto al manejo de motocicleta por parte de KARINA, indicó que antes de quedar embarazada ella manejaba moto, pero en cuanto tuvo conocimiento de su estado de gravidez, dejó de usar este medo de transporte para evitar poner en riesgo su vida y al feto, más aún porque les costó mucho trabajo que ella quedara embarazada. Agregó que, KARINA durante todo el embarazo manejó mucha quietud y se contaban con recursos económicos para pagarle a alguien que la cuidaba y estaba al pendiente de ella todo el tiempo.

Según el señor BAÑOL, su esposa solo bajaba del tercer piso donde vivían para ir a los controles y el reposo absoluto se decidió por parte de ellos sin que hubiese sido ordenado por los médicos tratantes. 2.5.4. Dictamen pericial. En audiencia inicial celebrada el 16 de febrero de 201743 se decretó el dictamen pericial solicitado por la COOMEVA EPS S.A hoy en liquidación y la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ. Para ello se designó a la Universidad CES quien delegó esta labor en el médico JORGE ANDRÉS JARAMILLO GARCÍA especialista en ginecología y obstetricia, en valoración del daño corporal, docente universitario y perito del CES, quien rindió dictamen pericial44. 43 Folios 462 a 468 del expediente físico. 44 Folios 494 a 504 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 25 En el dictamen el perito resolvió las preguntas presentadas por COOMEVA EPS así: “(…) 1.

¿Existía evidencia totalmente inequívoca de un trabajo de parto predeterminado durante las consultas realizadas por la señora ANA KARINA ASPRILLA en marzo y abril de 2013? RESPUESTA: no y el término es trabajo de parto pretérmino. 2. ¿Cuándo se presenta una amenaza de parto predeterminado, esta puede continuar un trabajo de parto y finalizar en parto a pesar de administrarse a la paciente todos los tratamientos que recomienda la literatura médica? RESPUESTA: Sí y el término es trabajo de parto pretérmino. 3.

¿Todas las mujeres que presentan una infección vaginal van a tener un parto prematuro? O, por el contrario, ¿existen otros factores adicionales que puedan estar asociados a este evento? RESPUESTA: No, se estima que el 70% de los partos pretérmino no tienen factores predisponentes para su ocurrencia, incluso las infecciones vaginales y urinarias como factores asociados, se ha observado que a pesar de que se traten, en un porcentaje alto se presentara en todo caso el parto pretérmino. 4.

Evaluados los hallazgos de los frotis vaginales reportados en marzo de 2013 ¿todos mostraban infección vaginal? RESPUESTA: considero que hay un error de transcripción pues si bien la nota en donde se reporta la presencia de gardnerella está fechada como del 15 de marzo, parece corresponder al 15 de mayo, la presencia de los microorganismos allí reportados es compatibles con una entidad denominada vaginosis bacteriana, sin embargo, no hay soporte del resultado de frotis vaginal.

La vaginosis bacteriana es la causa más común de infección vaginal en la mujer en etapa reproductiva, está relacionado con el cambio de pareja o con tener múltiples parejas sexuales, sin embargo, no necesariamente se considera que sea una enfermedad de transmisión sexual. Mujeres en embarazo y mujeres que tienen alguna enfermedad de transmisión sexual tiene un mayor riesgo para el desarrollo de la vaginosis, se ha descrito que la anemia puede ser una fuerte indicación de vaginosis en embarazadas y otros estudios la han asociado con estrés sicosocial.

Se recomienda el tratamiento en las mujeres embarazadas pues reduce el riesgo de sufrir complicaciones como parto prematuro y endometritis puerperal (…)”45. En el dictamen rendido el perito hizo las siguientes anotaciones: “(…) Nos encontramos ante una paciente primigestante con un embarazo catalogado aro por antecedente de enfermedad tuvo-ovárica, pero no hay claridad de este hecho, si se refieren a la condición manifestada de poliquistosis ovárica o a otra condición, por lo demás se aprecia un embarazo que tenía transcurriendo dentro de lo normal con síntomas inespecíficos propios de una gestación (cefalea, dolor pélvico, emesis, edemas) pero siempre con signos vitales estableces y negando pérdidas vaginales.

El 18 de abril, llama la atención la manifestación de sintomatología urinaria no concluyente que amerite el estudio con cito químico de orina de lo cual no hay evidencia que se haya realizado, sin embargo, no hay evidencia posterior que haga pensar en una infección urinaria complicada, pues ello la hubiera llevado a consultar a corto plazo, cosa que según la historia aportada no ocurrió, luego el 15 de mayo consulta por cuadro de contracciones asociado a flujo vaginal el cual fue estudiado y diagnosticado como 45 Folios 497 vuelto a 498 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 26 vaginosis bacteriana, sin embargo, la progresión del proceso de parto pretérmino se desarrolló con tal celeridad que deja como poco probable que la causa de ello fuera la vaginosis bacteriana, así como tampoco el tratamiento de esta hubiera modificado el resultado, pues si bien está relacionado con parto pretérmino, generalmente su presentación no es tan abrupta entre la presencia de la vaginosis y el desarrollo del parto pretérmino. (…) La estrategia que ha mostrado disminuir la morbilidad y mortalidad derivadas de la prematuridad, es la administración de la maduración pulmonar, para lo cual se requiere de realizar otras medidas con el fin de retrasar el nacimiento 72 horas con el fin de que la administración de la maduración pulmonar tenga su efecto.

En el caso en particular se adoptaron tales medidas, sin embargo, no se logró obtener la ventana de tiempo pues la maduración se colocó el 15 a las 23:15 pm, y el parto se dio entre 13 y 14 horas después, lo que lleva al recién nacido, máxime con una prematuridad tan extrema, a una alta posibilidad de morbi- mortalidad que en efecto ocurrió por una entidad asociada a su inmadurez como es la hemorragia pulmonar asociada a un síndrome de membrana hialina.

Llama la atención la leucocitosis tan marcada en el hemograma de la paciente, sin embargo, no se presenta un cuadro clínico en la paciente asociado a tal alteración, algunas veces la infección amniótica se asocia inicialmente solo a alteración de los paraclínicos y dicha respuesta inflamatoria se asocia a la producción de metaloproteasas, que son enzimas que están asociadas a la producción e parto prematuro, pero es muy difícil hacer una detección oportuna de esta alteración si no se presentan manifestaciones clínicas que lleven a pensar en dicha respuesta inflamatoria y aunque se detectara, el proceso fisiopatológico una vez se presenta no tiene reversibilidad a pesar de que se detecte y trate la condición que lo generó (…)”46.

En continuación de audiencia de pruebas efectuada el 24 de agosto de 201747 el perito rindió el informe pericial e indicó en términos generales que, de acuerdo con la literatura médica, los protocolos y guías aplicables en el caso concreto, la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ brindó a la señora ANA KARINA ASPRILLA las atenciones que requería cumpliendo en todo momento la lex artis y ceñido a lo que un hospital de primer nivel debía hacer.

Respecto a la remisión de la paciente a una institución médica de mayor nivel señaló que, este es un trámite administrativo de la EPS a la que se encuentra afiliada la paciente, y bajo su consideración, la misma cumplió sus funciones pues la demora en la remisión no obedeció a negligencia administrativa de la EPS sino a que no había camas disponibles y por ello, se negaba a remisión. Cuando se tuvo disponibilidad, la EPS hizo todo lo que estaba a su alcance y logró la aprobación de la remisión de la paciente a pesar de no contar con un contrato con la Clínica de Montería, lo que demuestra la diligencia de la entidad.

Resaltó que los problemas en las remisiones de pacientes se deben en su gran mayoría a la no disponibilidad de camas más que a demoras administrativas y 46 Folios 497 del expediente físico. 47 Folios 515 a 517 del expediente físico y archivo “2014-772 audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 27 ello obedece a problemas propios del sistema de seguridad social en Colombia por falta de presupuesto.

Explicó que, la presencia de cocobacilos gram negativos abundantes en los resultados de laboratorio del 12 de marzo de 2013 frente a la presencia de estreptococo y estafilococos era normal y no indicaba la existencia de infección vaginal, ni daba lugar a algún tipo de complicación en el proceso de gestación. Apuntó que, esta condición se denomina en la literatura médica como vaginosis inespecífica y lo que recomienda la ciencia médica al respecto es que solo se trata cuando es sintomática, esto es, la presencia de un flujo vaginal abundante.

En las consultas que tuvo la paciente, previas al 15 de mayo de 2013, incluida la del 18 de abril del mismo año, la paciente siempre negó pérdidas vaginales. Aunado a ello, la vaginosis inespecífica no desencadena la vaginosis bacteriana por Gardnerella. Indicó que, la paciente no presentaba en realidad un alto riesgo del embarazo que ameritaba la remisión con ginecólogo.

El que se haya indicado que era un feto valioso o se haya señalado la existencia de una enfermedad tubo-ovárica no se traduce necesariamente en un embarazo “ARO”. Primero, porque todos los fetos son valiosos. Segundo, el riesgo se predica de mujeres que han tenido pérdidas gestacionales o no han podido tener hijos y por eso se les cataloga como mujeres con cierta prioridad, pero como tal, esta situación no lleva a la condición de alto riesgo.

Como enfermedades que den lugar a catalogar un embarazo de alto riesgo, enlistó, la hipertensión, la restricción del crecimiento intrauterino, trastornos metabólicos como la tiroides, la desnutrición materna, el uso de sustancias tóxicas, en general, cualquier condición médica que puede afectar la madre y el proceso de gestación. La condición de alto riesgo en el caso concreto se refiere al antecedente de una enfermedad tubo-ovárica, pero no se sabe, si correspondía un proceso de inflamación pélvico no resuelto, pero si fue resuelto, no implica alto riesgo.

En cuanto a la manifestación de feto valioso, insistió que todos los fetos son valiosos. Se considera riesgoso cuando la madre ha tenido abortos anteriores, nacimientos de bebés con malformaciones, esos antecedentes obstétricos adversos son los que permiten establecer el alto riesgo. La enfermedad tubo-ovárica en sí misma, no es consecuente de un embarazo de alto riesgo.

Precisó que, no sabe bajo qué criterios el médico en su momento lo indicó en la historia clínica. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 28 Indicó que, la sola condición de estar embarazada da lugar a que se pueda o no dar un parto pretérmino, eso es diferente en todos los casos.

No se sabe por qué se da la prematuridad y por eso, el médico no puede saber cómo y cuándo va a suceder, una vez se presenta es que se trata. Si han existido pérdidas gestacionales o enfermedades que conlleven un embarazo de alto riesgo, pueden tomarse medidas como el reposo para intentar que no suceda, pero, insistió, no se sabe si se va a dar o no, o cuando va a suceder, ni si el bebé va a sobrevivir o no, porque eso depende de múltiples factores diferentes en todos los casos.

Respecto del medicamente “Bricanyl” ordenado a la paciente el 15 de mayo de 2013, el cual no fue suministrado por falta de existencia en el Hospital, manifestó que, sirve para detener las contracciones, pero no siempre logra ese objetivo porque eso depende de cada caso concreto. La señora ASPRILLA presentaba un patrón contráctil no respondió de forma favorable a los bloqueadores de los canales del calcio (sulfato de magnesio, nifedipina) probablemente no va a responder al uso de betaminidicos (Sic) como el bricanyl, porque, aunque la vía de acción es diferente, el resultado finalmente termina siendo el mismo.

Señaló que, lo que se busca en estos casos es bloquear el ingreso de calcio del espacio extracelular al intracelular, y así evitar la dilatación a partir de la contracción del músculo por un proceso que se llama polarización. Entonces, si el sulfato de magnesio que es un bloqueador específico de canales del calcio no lo logra, es muy poco probable que los otros métodos, medicamentos lo logren.

Apuntó: “(…) si me está preguntando mi opinión personal, no creo que el uso del bricanyl hubiera hecho diferencia en este caso en particular dado precisamente la velocidad con que se instauró el proceso. De pronto en unos procesos de instauración más lentos (…) pero inclusive yo hoy me pondría a dudarlos porque, hoy en día no usamos bricanyl, o sea nosotros usamos sulfato de magnesio, usamos nifedipina, y si no nos utirinia (Sic) observamos falla en la utirinización (Sic) por qué, porque en estos casos es un proceso que no es controlable, es retrasable, no es controlable.

Entonces creo que no existe la sustentación científica que prueba que sí o no, lo demuestra es el quehacer diario (…)”48. Refirió que, parar la amenaza de parto pretérmino no depende del grado de dilatación, se sabe que después de 4 grados de dilatación, no es controlable, 48 Minuto 1:10:20 a 1:11:12 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 29 hasta 4 cm de dilatación se puede intentar, pero no quiere decir que porque lo intente lo va a lograr.

La señora ASPRILLA se entregó al hospital de Montería con una dilatación de 5 cm, sin que existan estudios médicos que permitan concluir que el viaje por carretera y el estado de la misma, influya o no en el proceso de dilatación, máxime que no está demostrado que el reposo tenga influencia en el progreso o no de la dilatación. Sobre este punto manifestó: “(…) la evolución en la dilatación durante el proceso de remisión de la paciente es completamente pertinente y propio al propio (Sic)e evento del trabajo de parto, sin que en ella tenga que ver o no las condiciones del trayecto.

Porque como ustedes me están diciendo fue más o menos un trayecto de 3 horas, en 3 horas un prematuro perfectamente puede pasar de 1 a 3 cms de dilatación a 5 o 6 cms de dilatación en el proceso de trabajo de parto (…)”49. Sobre el uso del bricanyl apuntó: “(…) pero gracias a Dios no lo había, porque hoy en día los super inhibidores de tipo betaminidicos no los recomiendan en las pacientes con sospechas de cuadros infecciosos porque pueden simular un cuadro clínico que puede parecer una infección y entonces habría dificultades desde el punto de vista clínico para poderla identificar.

Me explicó, el bricanyl, es una sustancia betaminidica que dentro de sus efectos genera un aumento de la frecuencia cardiaca fetal, aumento de la presión arterial, aumento de temperatura corporal, los pacientes con infecciones tienen también este tipo de manifestaciones entonces, si yo le pongo bricanyl a una paciente con estas características y empieza a presentar este cuadro clínico de taquicardia, hipertensión y fiebre, no voy a saber si me está haciendo infección o es el efecto del bricanyl que lo está produciendo.

Segundo que todo, se ha demostrado a través de la literatura que los betaminidicos aumentan dos condiciones en el corazón que son el inotropismo y dromotropismo, que traducido es la intensidad y la frecuencia con la que el corazón se contrae. Si yo tengo un cuadro de estrés en el feto con ocasión de un trabajo de parto pretérmino y le meto una sustancia que me genera esos mecanismos voy a hacer una cosa que se llama, incrementar el consumo de oxígeno por el corazón fetal, un corazón que de por sí ya está siendo exigido al máximo.

Se ha demostrado que podría llegar a causar alteraciones en el miocardio de tipo parecido a un infarto agudo de miocardio que podría producir la muerte fetal. Entonces yo digo que, gracias a Dios no lo tenía (…)”50. En cuanto a qué pudo buscar el médico tratante al ordenar el bricanyl señaló que, el médico tratante ordenó esta droga porque los medicamentos de primer nivel sugeridos para la atención de la situación que presentaba la paciente no estaban funcionando.

Sin embargo, el suministro del mismo pudo como todos los medicamentos, ocasionar un estado adverso en la paciente y el feto como se explicó antes y por eso, insistió el perito, lo mejor que pudo pasar es que no se tuviera esa droga. 49 Minuto 1:21:43 a 1:22:16 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 50 Minuto 1:01:10 a 1:03:01 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 30 En lo que atañe a la confusión en las fechas de los exámenes realizados a la paciente, que denotaban la presencia de Gardnerella, señaló que, en los resultados del examen practicado el 12 de marzo de 2013 no se establecía la existencia de esta infección. La Gardnerella solo aparece en los resultados de los exámenes realizados el 15 de mayo de 2013, por eso en el dictamen hizo la aclaración de las fechas.

Sobre este punto, concretamente explicó: “(…) vuelvo a hacer la claridad, porque veo que no quedó clara, examen fecha muestra 12 de marzo de 2013 reporta cocobacilos gram negativos abundantes, eso, no es una vaginosis bacteriana. Examen reportado con fecha de impresión del 15 de mayo de 2013 dice cocobacilos tipo gardnerella, eso es una bacteria (…) la vaginosis bacteriana es solo por gardnerella, la vaginosis inespecífica es por otros microorganismos que pueden hacer parte de la flora externa del cuerpo de la paciente que lo porta, en cambio la vaginosis bacteriana es presencia de microorganismos propios de la vagina de la paciente que simplemente se incrementan en su producción por unas condiciones medioambientales de la vagina que facilita la proliferación (…)”51.

Sobre la supervivencia del feto por haber nacido pesando 905 gramos, señaló que, la supervivencia no solamente está supeditada a las semanas de gestación o al peso del bebé, sino a circunstancias particulares que lo pueden hacer más o menos susceptible de sobrevivir, explicó: “(…) un bebé con 26 semanas o entre 26 y 27 semanas que tiene 905 gramos tiene un peso adecuado para el tiempo de edad gestacional, esa sería una condición favorable para él, pero, aquí hablan de una condición que es una posible infección intrauterina que es la que pudo haber llevado a que se desencadenara el trabajo de parto.

No necesariamente relacionada con la vaginosis bacteriana, yo pienso que hay una infección, pero más allá de una vaginosis bacteriana y es una condición que se llama coriondeonitis. Inclusive la literatura recomienda cuando hay una coriondeonitis terminar la gestación porque en la medida en que el bebé permanezca sometido a esa coriondeonitis dentro del útero de la mamá, a más tiempo menores posibilidades de supervivencia. Por qué, porque ese bebé se va a estar infectando con las bacterias que se encuentran dentro de la cavidad uterina y cuando salga va a estar sometido a un proceso infeccioso que dadas sus condiciones de prematures y peso tan poquito va a entrar mucho más fácil en una sepsis.

Si a eso sumamos la inmadurez o el tiempo que tiene sumado a la imposibilidad técnica de poder haber concretado la madurez pulmonar por falta específica de tiempo, pues obviamente las posibilidades de muerte son todavía más, si usted me pone un trabajo de parto pretérmino con una condición no conocida que no está claramente relacionada con una infección o sea no se pudo determinar la infección no hay evidencia clínica de infección, nace con esa edad gestacional y con maduración pulmonar incompleta se sabe que las tasas de supervivencia son a nivel del 45% (…)”52.

Precisó que, el parto prematuro es un mecanismo de defensa, porque el que desencadena el trabajo de parto es el bebé por fenómenos de estrés o porque 51 Minuto 1:06:22 a 1:07:41 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 52 Minuto 1:24:38 a 1:26:41 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 31 en defensa de una infección él busca defenderse y lo hace buscando salida del cuerpo.

Aclaró que, antes del parto no hay ninguna característica que permita establecer o pensar que existía un cuadro infeccioso, de este solo se habla en la historia clínica cuando nace el bebé que se registró antecedente materno de infección urinaria y vaginosis tratados recientemente, y hablan de líquido amniótico hipertérmico y fétido, condiciones que dan a sospechar, sin que se haya comprobado, que había una infección en el líquido amniótico.

Señaló que, en estos casos no se realizan mayores análisis de la causa de la muerte del feto porque al ser prematuro, tener poco peso, no contar con maduración pulmonar completa lo más probable es que hubiese muerto en cualquier momento. Por último, respecto a si el traslado de la paciente por vía aérea hubiese dado lugar a una conclusión diferentes señaló: “(…) creo que no, porque como lo he dicho, esta es una condición que es propia e implícita del organismo, no depende de esos agentes externos, lo único que cambia aquí las posibilidades de supervivencia que está demostrado, la única acción hasta ahora demostrada que cambia los resultados es la maduración pulmonar (…)”53 y en Necoclí se inició la maduración en cuanto inició el parto prematuro, en Montería no se alcanzó. Según lo explicó el perito, el protocolo dice que deben aplicarse 12 miligramos apenas inicia el parto prematuro, se repite una segunda dosis a las 24 horas y el efecto se logra solo a las 48 horas siguientes a la segunda dosis.

El que se logre retrasar el parto es lo que permite el éxito de la maduración pulmonar, pero eso depende de múltiples factores que son diferentes en todos los casos y no dependen del médico tratante sino de las condiciones de la madre y el feto.

3. CASO CONCRETO 3.1. De lo probado en el proceso. De las pruebas que obran en el plenario, principalmente de la revisión de la historia clínica de la ESE HOSPITAL SAN SEBASTIÁN DE URABÁ DE NECOCLÍ54 y de la CLÍNICA DE MONTERÍA55, encuentra demostrado la Sala que la señora ANA KARINA ASPRILLA el día 06 de marzo de 201356 asistió a la ESE por presentar 53 Minuto 1:40:06 a 1:40:36 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 54 Folios 20 a 32, 76 a 87,198 a 210 del expediente físico. 55 Folios 33 a 73, 211 a 252 del expediente físico. 56 Folios 198 a 199 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 32 dolor pélvico y vómitos diagnosticándose embarazo de 16 semanas de gestación, siendo ingresada al plan de control prenatal y ordenándose el consumo de “CALCIO, FE, FO”, la remisión al servicio de vacunación, la realización de ecografía y exámenes de laboratorio y cita con odontología. En nota de enfermería de la misma fecha57 se indicó que se le informó a la paciente la importancia del control prenatal, la alimentación saludable, y el reposo, se programó cita para el 04 de abril de 2013 con médico por “ARO”.

El 12 y 15 de marzo de 201358 se entregaron los resultados de exámenes de laboratorio realizados a la señora ASPRILLA. Respecto del análisis del flujo vaginal se reportó59: “( ) FLUJO VAGINAL ASPECTO DE FLUJO VAGINAL TRICHOMONAS: AUSENTES BLASTOSPOROS DE HONGOS: AUSENTES ( ): AUSENTES GLAM DE FLUJO VAGINAL INFLAMACIÓN LEUCOCITARIA: ESCASA COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS: ABUNDANTES GLAM DE ENDOCERVIX REACCIÓN LEUCOCITARIA: ESCASA ( )”60.

El segundo control prenatal fue el 04 de abril de 201361, allí la señora ASPRILLA informó que el fin de semana pasado había asistido a urgencias por cefalea intensa pero que había sido tratada y para ese momento no presentaba dolor (de dicha atención referida no existe nota en la historia clínica). Respecto de los paraclínicos ordenados en el primero control se apuntó: “(…) URIANALISIS SIN SÍNTOMAS / SIGNOS DE ITU.

VIH. VDRL. HB NEGATIVA HEMOCLASIFICACIÓN: A+, ECOGRAFÍA QUE MUESTRA EMBARAZO DE 18 SEMANAS + 2 DÍAS DEL 23/03/2013 (…)62, Del examen físico y la revisión de los exámenes referidos, no se reportaron signos de alarma, infecciones urinarias o vaginales y/o presencia de flujo vaginal abundante. El 18 de abril de 201363, la señora ASPRILLA con embarazo de 22 semanas y 2 controles prenatales, se presentó en urgencias de la ESE manifestando que 57 Folio 199 del expediente físico. 58 Folios 84 a 88 del expediente físico. 59 Folio 86 del expediente físico. 60 Folio 86 del expediente físico. 61 Folio 200 a 201 del expediente físico. 62 Folio 201 del expediente físico. 63 Folio 199 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 33 presentaba: “DOLOR BAJITO (…) EDEMA DESDE HACE 15 DÍAS, CEFALEA FRONTAL IZQUIERDA, NIEGA PERDIDAS VAGINALES, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA FOSFENOS, VISIÓN BORROSA, TINITUS O EPIGASTRALGIA, SIN VÓMITOS Y SIN OTROS SÍNTOMAS, REFIERE POLAQUIURIA Y TENESMO VESICAL SIN DISURIA (…)”64.

Respecto del resultado del examen de revisión realizado a la paciente se anotó: “(…) LEOPOLD FLOTANTE, NO SE PALPA ACTIVIDAD UTERINA, TACTO VAGINAL CUELLO INTERMEDIO, LARGO, OCE CERRADO, EXTREMIDADES CON EDEMA GRADO I, M/S BUEN LLENADO CAPILAR, EXTREMIDADES, SNC: SIN DÉFICIT (…)”65. El 25 de abril de 201366 se realizaron exámenes de laboratorio a la señora ASPRILLA sin que se haya reportado presencia de infección vaginal por Gardnerella.

Para el tratamiento de la paciente se ordenó el suministro de 1 ampolla de hioscina en 100 CC de solución salina y se dejó en observación en urgencias. En la misma fecha se dio de alta, pues luego del reposo se estableció que no presentaba edema, ni dolor de cabeza y no existían síntomas premonitorios ya que no tenía actividad uterina ni pérdidas vaginales; se le ordenaron paraclínicos por consulta externa.

El tercer control se llevó a cabo el 02 de mayo de 201367, la paciente refirió dolor pélvico y cefalea, normal al examen físico. Se aclara que la nota registrada el 05 de mayo de 2013, realmente corresponde a la atención del 15 de mayo de 201368, ello, como lo indicó el perito, se narró en los hechos de la demanda y lo manifestaron los demandantes en el interrogatorio de parte rendido, además de la correlación con las demás notas de la historia clínica.

En el registro referido se indicó, que la señora ASPRILLA refirió: “( ) CUADRO DE 30 MINUTOS DE EVOLUCIÓN, DE DOLOR TIPO CONTRACCIÓN, NO IRRADIADO, FLUJO VAGINAL HOMOGÉNEO AMARILLO, NO FÉTIDO, NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS, NIEGA TTO (Sic) ( ) CUELLO CENTRAL CON DILATACIÓN DE 1 CM ( ) MEMBRANAS INTEGRAS, EXTREMIDADES SIN 64 Ibídem. 65 Ibídem. 66 Folios 77 a 79 del expediente físico. 67 Folio 201 a 202 del expediente físico. 68 Folios 201 a 202 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 34 EDEMAS, SNS SIN DEFICIT ( )” 69.

Se diagnosticó ”TRABAJO DE PARTO PRETERMINO EN FASE INICIAL ( ) FETO VIVO ( )”70. Se ordenó: “( ) 1. OBSERVACIÓN. 2. LEV L. RIGER 1000 CC LUEGO 500 CC PARA 8 HORAS.

3. BUTIL BROMURO DE HIOCINA 20 MG IV.

4. NIFEDIPINO TAB 10 MG VO CADA/20 MINUTOS X 3 DOSIS. 5. MONITOREO FETAL. 6. SV/HLG/URIANALISIS/FFV.

7. VIGILAR AU Y FCF C/30 MINUTOS. 8. CVC Y AC. 9. REMISIÓN. 15/05/2013 HORA: 23:15 1 SULFATO DE MAGNESIO. 5 AMPOLLAS EN 500 CCSSN AL 0.9 % PASAR 200 CC EN 30M MINUTOS, LUEGO 100 CC HORA 3- VIGILAR patrón RESPIRATORIO. BECLOMETAZONA 12 mg cada 24 horas. 4- VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA C/30 MINUTOS Y FCF. 5- REVALUAR ( )”71. Como resultado del uroanálisis se reportó el 15 de mayo de 2015 a las 10:50 am72: “( ) LLEGA REPORTE DE LABORATORIO.

HLG: LEUCOCITOS 20.120. NEUTROFILOS 83%. HB: 9.62 G/DL. HTO: 27.72% DIRECTO Y GRAM DE FLUJO: CELULAS GUIAS PRESENTES. TEST DE AMINAS POSITIVO. ABUNDANTES GARDNERELLAS ( )”73. En el resultado del examen referido que obra a folios 80 a 81 del expediente se reportó: MICROBIOLOGIA FLUJO VAGINAL LEUCOCITOS 20-50 AP CELULAS GUIA PRESENTES TEST DE AMINAS POSITIVOS COCOBACILOS TIPO GARDNERELLA CANTIDAD ABUNDANTE ( ) LEUCOCITARIA 20-50 AP ( )”.

El 16 de mayo de 2013 a las 03:30 am74 se reportó que la paciente expulsó tapón mucosanguinolento y presentaba 2 cms de dilatación, actividad uterina y cambios cervicales. El feto estaba vivo. Se ordenó administrar nifedipina, sulfato de magnesio, beclometazona y terbutalina75. En nota de evolución visible a folios 27 del expediente físico, se anotó que la paciente en esa misma fecha y sobre las 07:00 am, presentaba una dilatación de 3 cm. 69 Folio 202 del expediente físico. 70 Ibídem. 71 Folio 202 del expediente físico. 72 Folio 204 del expediente físico. 73 Folio 204 del expediente físico. 74 Folio 203 del expediente físico. 75 Folios 202 a 203 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 35 A folios 27 vuelto se dejó nota en la que se indicó que, no se aplicó el bricanyl porque no había en el servicio.

De acuerdo a la orden de remisión, se iniciaron las labores de búsqueda de disponibilidad de camas para trasladar a la paciente. En principio la labor fue infructuosa, en tanto, conforme se desprende de las notas visibles a folios 203 a 206 del expediente físico, en las clínicas de Bolivariana, Las Américas, SAYMA y SOMA no había camas.

En la FAS se aceptó la remisión condicionada a la generación de código por parte de COOMEVA EPS, sin embargo, por no existir contrato con dicha IPS no se pudo efectuar la remisión. Finalmente, la paciente fue aceptada por la Clínica de Montería según consta en nota del 16 de mayo de 2013 a las 6:15 am76. La paciente fue remitida en la misma fecha de la ESE a la Clínica de Montería a las 8:00 am77.

Se dejó registró del estado que presentaba la señora ASPRILLA así: “( ) SALE PACIENTE REMITIDA A LA CLÍNICA DE MONTERÍA, CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, AFEBRIL CON CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA HÚMEDA, CUELLO Y TÓRAX SIMÉTRICOS, ABDOMEN GLOBULOSO POR ÚTERO GRÁVIDO CON ACTIVIDAD UTERINA DE REGULAR INTENSIDAD, CON LÍQUIDOS ENDOVENOSOS, SOLUCIÓN SALINA 500 CC + 5 AMPOLLAS DE SULFATO DE MAGNESIO ( )”78.

A folios 27 vuelto del plenario, consta que la paciente para el momento de la remisión tenía 3 cms de dilatación. La remisión se hizo efectiva a las 10:00 am. Para el momento en que la señora ASPRILLA fue entregada en la Clínica de Montería, presentaba actividad uterina de 2/10 de 20 segundos de duración con dilatación de 5 cms79. En nota de ingreso a la Clínica de Montería de las 11:11 am80 se registró: “( ) INGRESA PACIENTE GRAVIDAD REMITIDA DE NECOCLÍ CON CAMBIOS CERVICALES, DE 6 CM B 80% FETO EN PRESENTACIÓN CEFÁLICO.

SE DECIDE ADMINISTRACIÓN DE NIFEDIPINO, PROGESTERONA Y BETAMETASONA CON OBJETIVO DE DISMINUIR ACTIIVDAD UTERINA Y ESQUEMA DE MADURACIÓN PULMONAR ( )”81. 76 Folio 205 del expediente físico. 77 Folio 205 del expediente físico. 78 Folio 205 del expediente físico. 79 Folio 206 del expediente físico. 80 Folios 211 del expediente físico. 81 Folios 211 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 36 A las 12:25 horas la paciente presentaba 9 cms de dilatación, el médico tratante ordenó traslado de sala de parto82.

A las 18:11 horas se ingresó la paciente a piso luego de parto vaginal83. Se reportó adecuada evolución postparto. Con nota del 17 de mayo de 201384 se indicó: “( ) paciente de 28 años con dx de 1 posparto vaginal eutosico 2. Recién nacido vivo en neonatos ( ) DETALLE DE DIAGNÓSTICOS Código Nombre 0470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 ( ) ( )”85.

Al momento del nacimiento se diagnosticó a la recién nacida: “( ) 1. RNPT 26 SEMANAS / MBPEG.

2. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

3. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA.

4. SEPSIS NEONATAL TEMPRANA.

5. RIESGOS MÚLTIPLES ( )”86. En el reporte de ingreso de la bebé a cuidados intensivos neonatales se indicó: “( ) PROCEDENTE DE QUIRÓFANO INGRESA RN DE SEXO FEMENINO PREMATURO EXTREMO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA.

ANTECEDENTES PRODUCTO DE PRIMER EMBARAZO DE 26 SEMANAS POR ECOGRAFÍA DE MARZO DE 2013 DE MADRE DE 28 AÑOS, G1P0, GRUPO DE MADRE A+, CONTROLES PRENATALES +, SI IVU Y VAGINOSIS TRATADA RECIENTEMENTE, PARTO VAGINAL NORMAL, LÍQUIDO AMNIÓTICO HIPERTÉRMICO Y FÉTIDO ( ) QUEDA CON DISTRÉS RESPIRATORIO SEVERO POR LO QUE SE TRASLADA DE INMEDIATO A UCIN.

( ) IDX: 1. RNPT 26 SEMANAS / MBPEG.

2. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

3. RIESGOS MÚLTIPLES ( )”87. Según lo reportado en acta visible a folios 232 del expediente físico, la hija de la señora ASPRILLA falleció el 18 de mayo de 2013 por “shock hipovolémico” causado por “hemorragia pulmonar severa, membrana hialina, prematurez extrema”. 82 Ibídem. 83 Ibídem. 84 Ibídem. 85 Ibídem. 86 Folio 237 del expediente físico. 87 Folio 238 del expediente físico. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 37 3.2.

De la responsabilidad de las entidades demandadas. Precisa la Sala que, de acuerdo con el problema jurídico planteado en el acápite precedente, en principio se analizará la existencia del primer presupuesto de la responsabilidad, esto es, el daño alegado por los accionantes, muerte de la recién nacida hija de la señora ANA KARINA ASPRILLA, el cual se relaciona directamente con la falla médica en que, bajo su consideración, incurrieron las entidades accionadas en las atenciones de control prenatal y de urgencias brindadas a la señora ANA KARINA ASPRILLA durante su embarazo en el año 2013.

Para ello, ha de establecer esta Corporación si se faltó a la lex artis y en consecuencia, se incurrió en una mala praxis y falla en el servicio por no remitir a la paciente al ginecólogo y no haberse tratado la infección vaginal bacteriana por Gardnerella que presentaba desde el 15 de marzo de 2013 y al momento de su confirmación el 15 de mayo de 2013, dando lugar a la infección intrauterina denominada “coriondeonitis”, que ocasionó que se iniciara trabajo de parto pretérmino, al igual que la muerte de la recién nacida.

Asimismo, habrá de analizarse si hubo pérdida de oportunidad por cuanto como lo indicó el recurrente, no se dio el tratamiento adecuado cuando la paciente inició trabajo de parto pretérmino, relacionado con el suministro del medicamento llamado Bricanyl o su genérico llamado Terbutalina. También se revisará, si el haberse ordenado el traslado de la paciente por carretera a la Clínica de Montería aceleró la dilatación de la señora ASPRILLA e impidió frenar el trabajo de parto.

Por último, si debe o no dársele valor al dictamen pericial rendido por el perito JORGE ANDRÉS JARAMILLO GARCÍA pese a las contradicciones y la ausencia de referencia bibliográfica médica en la elaboración del peritaje. Sea lo primero indicar que, en el plenario no hay prueba de que el manejo con ginecología hubiese cambiado el resultado final, ya que la infección que presentaba la señora ASPRILLA era asintomática.

Adicionalmente, debe resaltar esta Corporación, que aun cuando se estaba en presencia de un embarazo de alto riesgo, no se presentaron en los controles 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 38 prenatales síntomas que permitieran sospechar de la existencia de complicaciones en el embarazo. Los dolores pélvicos y de cabeza según lo indicó el perito eran normales.

Los síntomas que presentó la paciente fueron atendidos cuando se presentaron y consultaron por urgencias sin que se estableciera a partir de ellos, algún riesgo para la gestante y/o el feto. En cuanto a los dolores pélvicos, estos no eran premonitorios de alguna situación particular, ya que de acuerdo a lo manifestado por la señora ASPRILLA en el interrogatorio de parte, padecía de dolores pélvicos constantes desde antes de quedar embarazada debido a las patologías que presentaba en los ovarios (minuto 16:55 a 17:01).

Y conforme lo indicó el perito en el dictamen rendido, los síntomas que presentaba la paciente eran propios de un embarazo. Tampoco, existe prueba de que la señora ASPRILLA hubiese consultado en fechas diferentes a las registradas en la historia clínica aportada ni que se le haya negado la atención que requirió cuando consultó. Sobre este punto debe indicar la Sala que es a la parte demandante a la que correspondía demostrar la no atención o que la misma fue inadecuada por cuanto no se trataron los síntomas que presentaba la paciente y no lo hizo.

Contrario a lo manifestado por el recurrente respecto de la fecha en que se estableció la existencia de la infección que presentaba la señora ASPRILLA, dicha situación quedó aclarada sin lugar a duda alguna en continuación de audiencia de pruebas del 24 de agosto de 2017 cuando el perito indicó: “(…) vuelvo a hacer la claridad, porque veo que no quedó clara, examen fecha muestra 12 de marzo de 2013 reporta cocobacilos gram negativos abundantes, eso, no es una vaginosis bacteriana.

Examen reportado con fecha de impresión del 15 de mayo de 2013 dice cocobacilos tipo gardnerella, eso es una bacteria (…)”88. Así mismo, se tiene que la señora ASPRILLA en el interrogatorio de parte por ella rendido manifestó que solo hasta el día en que presentó las contracciones fue que se solicitó examen de flujo. En tal sentido, entiende la Sala que la manifestación de la presencia de flujo y el examen que permitió establecer la existencia de infección solo se dio hasta el día 15 de mayo de 2013.

Antes de dicha fecha no existe prueba en el plenario ni registro en la historia clínica que permita establecer la existencia de flujo abundante y amarillento que diera lugar a sospechar y/o pensar en la existencia de infección. 88 Minuto 1:06:22 a 1:07:00 de la grabación del audio correspondiente al archivo “2014-772 audiencia de prueba.mp3” de la carpeta “C01PrimeraInstancia del expediente digital. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 39 Entonces, en lo que respecta a la manifestación efectuada por el perito en relación con el error en la fecha de la historia clínica (lo relativo a la presencia de flujo vaginal y realización de exámenes relacionados con la misma aparece con nota del 05 de mayo de 2013 pero realmente corresponde al 15 de mayo de 2013), la Sala advierte de la lectura de la historia clínica, en correspondencia con lo manifestado por la señora ASPRILLA, que fue acertado el perito al efectuar la aclaración, sin que exista fundamento para tener por demostrado lo alegado sobre este punto en el recurso de apelación. Respecto a la falta de inicio del tratamiento de la infección vaginal por Gardnerella, se precisa que la misma se diagnosticó cuando la señora ASPRILLA se encontraba en riesgo de parto pretérmino, esto es, el 15 de mayo de 2013, y por ello entiende esta Corporación que la prioridad del tratamiento era el relativo a esta última situación. En todo caso, no se demostró que comenzar el tratamiento de la infección hubiese cambiado el panorama respecto al parto pretérmino. Tampoco que, la infección haya sido la causa directa y efectiva del mismo.

A ello, debe agregarse que, no logró demostrar la parte accionante que la infección vaginal por Gardnerella haya dado lugar a la infección intrauterina denominada “coriondeonitis”, que presuntamente padecía la señora ASPRILLA y fue una de las causas que complicó el estado de salud de la recién nacida. Y es que, de acuerdo a lo manifestado por el perito y conforme con lo reportado en la historia clínica allegada al proceso, se logra establecer que la infección de coriondeonitis no fue diagnosticada a la paciente o al recién nacido, solo existe sospecha de la misma por las condiciones en que nació la bebé, las características del líquido amniótico y la reciente detección de infección vaginal de la madre.

Reciente pues, como se indicó en párrafos anteriores, solo hasta el 15 de mayo de 2013 se estableció dicho diagnóstico. Aunado a ello, se insiste que la infección vaginal por Gardnerella solo fue establecida el 15 de mayo de 2013 cuando la señora ASPRILLA manifestó la presencia de flujo abundante, y antes de esta fecha, no existe constancia de que se haya indicado esta condición, o que de los controles o atenciones por urgencias se haya establecido la presencia de flujo abundante o pérdidas vaginales que dieran lugar a sospechar de una infección vaginal. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 40 En lo que atañe al progreso en la dilatación de la señora ASPRILLA, observa esta Corporación que contrario a lo manifestado en la demanda y lo referido por la señora ASPRILLA en el interrogatorio de parte, en cuanto a que cuando se ordenó su remisión a la Clínica de Montería tenía 1 cm de dilatación el cual aumentó a 10 cm en el trayecto de carretera hacía Montería, de la revisión de la historia clínica se tiene que cuando la señora ASPRILLA ingresó a urgencias presentaba una dilatación de 1 cm la cual aumentó a 3 cms mientras estuvo en observación y atención en la ESE y cuando se ordenó su remisión la paciente tenía entonces 3cms de dilatación. Esto es, la dilatación aumentó de 1cm a 3 cms entre el momento de su ingreso a urgencias el 15 de mayo de 2013 y la remisión a la Clínica de Montería realizada el 16 de mayo de 2013 a las 8:00 am.

Ahora, para el momento en que la paciente ingresó a la Clínica de Montería presentaba una dilatación de 5 cms y estando allí internada aumentó a 9 cms, lo cual ocurrió en un término de dos horas y media aproximadamente. Respecto de la remisión a una clínica de mayor nivel, debe indicarse que, la misma era necesaria ya que el nivel del hospital de Necoclí no permitía la atención que requería la paciente, pues no se contaba con unidad de cuidados intensivos, incubadora, especialista en ginecología y obstetricia. En lo que tiene que ver con el transporte por carretera de Necoclí hacía Montería y su incidencia en la dilatación de la paciente, es un aspecto que no fue demostrado por la parte demandante, pues se insiste, la paciente salió de la ESE SAN SEBASTIÁN DE URABÁ con dilatación de 3 cms y llegó a las 10: 00 am con dilatación de 5 cm.

Estando interna en la Clínica de Montería y entre las 10:00 am y las 10:55 am dilató a 6 cm y para las 12:25 pm, estaba en dilatación de 9 cm y en este periodo la paciente estuvo en reposo, entonces, no hay evidencia de que el movimiento de la ambulancia en carretera incidió en la dilatación. Asimismo, conforme lo indicado por el perito y que no logró ser desvirtuado por la parte demandante, el viaje aéreo en nada hubiese cambiado las condiciones de la paciente.

De acuerdo al perito, iniciado el proceso de parto es normal que aumente la dilatación de la paciente y en el caso concreto, la misma se dio dentro de los parámetros normales. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 41 Así entonces, no se demostró que la dilatación haya aumentado a causa del viaje en carretera, sino más bien que, la misma obedeció a un estado generado por la presencia de parto prematuro.

No hay prueba, además, de que el viaje en carretera haya dado lugar al parto pues este se dio cuando la señora ASPRILLA llevaba dos horas y media aproximadamente interna en la Clínica de Montería, en donde siguieron con el tratamiento que se venía aplicando en la ESE, sin intentar el suministro de Bricanyl o el tratamiento de la infección vaginal de Gardnerella, ello a efectos de evitar el parto prematuro, sin que fuese posible.

Respecto al no suministro del medicamento bricanyl y la pérdida de oportunidad alegada por la parte accionante al presentar el recurso de apelación, precisa la Sala que lo relativo a la pérdida de oportunidad no fue un reproche o aspecto que fuese alegado o analizado en el trámite de primera instancia, y por ello, en aplicación del principio de congruencia en tanto, “(…) la competencia del superior se circunscribe al análisis de la providencia impugnada, con base en los cargos formulados en su contra por el recurrente, según los argumentos en que se sustenta (…)”89.

En efecto, en el caso analizado los argumentos esgrimidos por el recurrente respecto de los actos referidos no están dirigidos contra el fondo de la decisión apelada, esto es, son extraños al debate del sub judice por no corresponder a los mismos hechos analizados por el a quo. Y en todo caso, de acuerdo con lo manifestado por el perito en audiencia de pruebas celebrada el 24 de agosto de 2017, era poco probable que el suministro de dicho medicamento hubiese evitado la dilatación de la paciente, esto es, haya impedido el parto prematuro.

Ya que si el sulfato de magnesio que es un bloqueador específico de canales del calcio no lo logra era muy poco probable que los otros métodos, entre los que se incluye el bricanyl, lo lograsen. Aunado a ello, según lo señalado por el perito, dicho medicamento pudo causar efectos adversos en el feto, relacionado con un infarto agudo de miocardio que podría producir la muerte fetal.

De acuerdo a lo manifestado por el perito y conforme con lo reportado en la historia clínica allegada al proceso, se logra establecer que la infección de coriondeonitis no fue diagnosticada a la paciente o a la recién nacida, solo existe sospecha de la misma por las condiciones en que nació la bebé, las características del líquido amniótico y la reciente detección de infección vaginal 89 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Quinta, consejero ponente: LUIS ALBERTO ÁLVAREZ PARRA, auto del 06 de agosto de 2020.

Radicación número: 44001-23- 40-000-2019-00175-01. 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 42 de la madre. Reciente porque como se indicó en párrafos anteriores, solo hasta el 15 de mayo de 2013 se estableció dicho diagnóstico. En cuanto a la idoneidad del perito por no haber hecho referencia a la literatura médica, ha de indicarse que el perito al rendir el dictamen escrito dispuso un acápite de “REFERENCIAS” y en el epígrafe que denominó “CORRELACIÓN CLÍNICA Y MEDICOLEGAL”90, hizo uso y mención de literatura médica aplicable al caso concreto.

Asimismo, en continuación de audiencia de pruebas celebrada el 24 de agosto de 2017, referenció conocimiento de la bibliografía médica y, al ser especialista en ginecología y obstétrica, aspecto que fue debidamente acreditado dentro del proceso, se puede concluir, como bien lo hizo el a quo, que el perito cuenta con los conocimientos necesarios para rendir el dictamen dentro del proceso de la referencia. Aunado a ello, como lo analizó el a quo en la sentencia recurrida, dentro de las oportunidades que para esa fecha establecía la ley para presentar objeciones, contradicciones o tachas frente al dictamen, la parte actora no lo hizo y en todo caso, se insiste, dentro del proceso quedó establecida la idoneidad y conocimiento con que contaba el perito para rendir el dictamen el cual se dio conforme a lo solicitado, sin que las partes presentaran alguna manifestación en contra del mismo.

En tal sentido, lo indicado por el recurrente en este punto, no es de recibo por la Sala. Aquí vale la pena recordar que le corresponde a los demandantes, demostrar la existencia de los daños y perjuicios alegados, y ello se denota del contenido mismo del artículo 167 de la Ley 1465 de 2012, que reza: “incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran un efecto jurídico que ellas persiguen”.

Luego, es precisamente a la parte accionante, en el caso que nos ocupa a quien le correspondía demostrar la imputación fáctica y jurídica del daño reclamado. Sobre la carga de la prueba, ha dicho el Consejo de Estado: “(…) La carga de la prueba es “una noción procesal que consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no aparezcan probados tales hechos”.

(…) En ese orden de ideas, la carga de la 90 Folios 497 del expediente físico 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 43 prueba está determinada por la posibilidad que tienen las partes de obrar libremente para conseguir el resultado jurídico esperado de un proceso, aparte de indicarle al juez cómo debe fallar ante la ausencia de pruebas que le confieran certeza respecto de los asuntos sometidos a su conocimiento (…)”91.

Así no basta con alegar el derecho, debe demostrarse el mismo a través de los distintos medios probatorios existentes y reconocidos en nuestro ordenamiento jurídico, luego no es suficiente indicar en la demanda que se causó un daño antijurídico, sino que el mismo y su imputación fáctica y jurídica deben probarse. En síntesis, habrá de CONFIRMARSE la sentencia proferida el 15 de mayo de 2018 por el Juzgado Primero Administrativo Oral del Circuito de Turbo.

4. OTRAS DECISIONES Conforme a poder visible a folios 679 a 682 del expediente físico habrá de reconocerse personería para actuar como apoderada de la señora ANA KARINA ASPRILLA BONILLA a la profesional MARCELA MOSQUERA PALACIOS de acuerdo a las facultades otorgadas y a lo dispuesto en los artículos 74 y siguientes de la Ley 1564 de 2012.

Se tendrá como correo de notificaciones de la apoderada aimabogadosconsultores@gmail.com; De otra parte, en los términos del artículo 76 ibídem se aceptará la renuncia presentaba por el abogado JUAN CAMILO ARANGO RÍOS quien actúa como apoderado de la demandada COOMEVA EPS S.A. Ahora bien, encuentra esta Corporación que mediante la Resolución No. 2022320000000189-6 del 25 de enero de 2022, la Superintendencia Nacional de Salud, dispuso en el ARTÍCULO PRIMERO “ORDENAR La liquidación como consecuencia de la toma de posesión a COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. identificada con NIT 805.000.427-1 por el término de dos (2) años, es decir hasta el 25 de enero de 2024”, designando en el ARTÍCULO QUINTO como liquidador al señor FELIPE NEGRET MOSQUERA.

Conforme a la decisión adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud en el acto administrativo referido y de acuerdo a lo preceptuado en el literal e) del 91 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo-Sección Tercera-Subsección A. Sentencia del 28 de febrero de 2019. Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN. Exp. No. 25000-23-36-000-2005-01124-03(61270). 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 44 artículo 9.1.1.1.1. del Decreto 2655 de 2010, se hace necesario notificar personalmente al señor FELIPE NEGRET MOSQUERA en calidad de liquidador de COOMEVA EPS S.A. esta decisión a través del correo liquidacioneps@coomevaeps.com 5.

COSTAS El numeral 1 del artículo 365 de la Ley 1564 de 2012 dispone que se condenará en costas a la parte vencida en el proceso o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, siempre y cuando se demuestren causadas y, en la medida de su comprobación. Ahora bien, el Consejo de Estado92, en relación con la condena en costas ha indicado que esta debe darse con base en los presupuestos objetivos y bajo un criterio valorativo y a partir de ello, corresponde al juez revisar en el expediente y en la medida de su comprobación si estas se causaron o no, ello, conforme lo dispone la Ley 1564 de 2012, a través del pago de gastos ordinarios del proceso y con la actividad del abogado efectivamente realizada dentro del mismo, sin que para dicha valoración se incluya la mala fe o temeridad de las partes.

Así las cosas, encuentra esta Corporación que, conforme al criterio valorativo enunciado en párrafo anterior y a lo dispuesto en el artículo 365 de la Ley 1564 de 2012, aun cuando el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante no prosperó, no habrá lugar a condenar en costas ya que en esta instancia no se causaron. En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA QUINTA DE DECISIÓN, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 15 de mayo de 2018 por el Juzgado Primero Administrativo Oral del Circuito de Turbo, conforme a lo indicado en la parte motiva de esta providencia. 92 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, Subsección A. Sentencia del 6 de diciembre de 2018.

C.P. William Hernández Gómez. Radicado Nº 11001-03- 15-000-2018-04317-00(AC). 05837 33 33 001 2014 00772 02 Sentencia 45 SEGUNDO. NO CONDENAR en costas de segunda instancia, de acuerdo a lo expuesto en las consideraciones.

TERCERO. RECONOCER PERSONERÍA para actuar como apoderada de la señora ANA KARINA ASPRILLA BONILLA a la profesional MARCELA MOSQUERA PALACIOS de acuerdo a las facultades otorgadas y a lo dispuesto en los artículos 74 y siguientes de la Ley 1564 de 2012. Se tendrá como correo de notificaciones de la apoderada aimabogadosconsultores@gmail.com;

CUARTO. ACEPTAR la renuncia presentaba por el abogado JUAN CAMILO ARANGO RÍOS quien actúa como apoderado de la demandada COOMEVA EPS S.A.

QUINTO. NOTIFICAR esta sentencia a las partes y al señor FELIPE NEGRET MOSQUERA en calidad de liquidador de COOMEVA EPS S.A., de conformidad con lo dispuesto por el artículo 203 de la Ley 1437 de 2011 y en la Resolución No. 2022320000000189-6 del 25 de enero de 2022 y en el literal e) del artículo 9.1.1.1.1 del Decreto 2655 de 2010.

SEXTO. Una vez ejecutoriada la presente decisión, DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen para lo de su competencia.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala, como consta en acta de la fecha. (Firmado electrónicamente) JULIANA NANCLARES MÁRQUEZ Magistrada (Firmado electrónicamente) LILIANA PATRICIA NAVARRO GIRALDO Magistrada (Firmado electrónicamente) VANNESA ALEJANDRA PÉREZ ROSALES Magistrada Firmado Por: Juliana Nanclares Marquez Magistrada 018 Tribunal Administrativo De Medellin - Antioquia Vannesa Alejandra Perez Rosales Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Despacho 016 Tribunal Administrativo De Antioquia Liliana Patricia Navarro Giraldo Magistrado Tribunal O Consejo Seccional Sala 013 Contencioso Admsección 1 Tribunal Administrativo De Antioquia - Antioquia Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 22fde1307b6be5d7ffad0bce186be60ad50ddbbac26de144b22c94e0bbb0f428 Documento generado en 12/12/2023 06:26:17 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica