SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Cundinamarca

REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Magistrada Ponente: Clara Cecilia Suárez Vargas Bogotá D.C., siete (07) de junio de dos mil veinticuatro (2024) Sentencia de segunda instancia La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra la sentencia del trece (13) de febrero de dos mil veintitrés (2023), proferida por el Juzgado Sesenta Administrativo del Circuito de Bogotá, que negó las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda El 16 de septiembre de 2019, la señora Blanca Betty Rodríguez García, a través de apoderado, presentó demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, en contra de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE, la Sociedad Capital Salud EPS-S y Bogotá D.C. – Secretaría de Salud Distrital.

Como hechos principales se narra que, la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez, estuvo afiliada a la EPS-S Capital Salud en el régimen subsidiado desde el 31 de enero de 2012 hasta su fallecimiento, siendo una afiliación necesaria debido a su difícil situación económica, clasificada en el Nivel 1 del SISBEN y sin recursos para costear sus tratamientos.

Desde hace más de una década, padecía un tumor benigno en la glándula paratiroides, requiriendo hemodiálisis. El 4 de enero de 2017, el médico tratante ordenó una cirugía urgente, “paratiroidectomía total + colgajo cutáneo a distancia en varios tiempos + consulta de primera vez con especialista en anestesiología + electrocardiograma de ritmo o de superficie + radiografía de tórax (P.A. o A.P. y lateral, decúbito lateral, oblicuas o lateral) con bario", la cual estaba cubierta por el POS-S. El 14 de febrero de 2017, la EPS-S Capital Salud expidió autorizaciones para los servicios de consulta médica especializada de cirugía de cabeza y cuello-control, cirugía ambulatoria colgajo cutáneo a distancia en varios tiempos, procedimientos diagnósticos y tratamiento paratiroidectomía parcial o total.

Sin embargo, estas autorizaciones estaban dirigidas para ser ejecutadas en el Hospital Universitario La Samaritana ESE, que hace parte de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur ESE; pero dicha IPS no tenía convenio con la EPS. En razón a que las autorizaciones no pudieron hacerse efectivas y la demora por parte de la EPS en expedir otras que eran necesarias, la demandante interpuso una tutela para garantizar el acceso a la atención médica necesaria para su hija Martha Isabel Espinosa Rodríguez.

De esta forma, el 17 de abril de 2017 el Juzgado 34 Penal Municipal con Función de Conocimiento de Bogotá profirió sentencia en la que concedió el amparo de los derechos fundamentales de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez y dispuso a la EPS-S Capital Salud que en el término de 48 horas le fueran realizados los servicios médicos ordenados por el médico tratante en una IPS adscrita a su red y sin ninguna excusa sobre autorizaciones, además debiendo garantizar el tratamiento integral que se llegare a requerir para su diagnóstico conforme a las órdenes que den los médicos tratantes, aun en el evento que estén excluidos del POS-S. Sin embargo, la EPS no cumplió con esta orden, ni con el tratamiento integral necesario, por lo que la demandante inició incidente de desacato.

El 19 de mayo de 2017, se expidió una autorización para que se realizara cirugía ambulatoria de parotidectomía total, en la IPS Hospital Occidente de Kennedy ESE III Nivel, que hace parte de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE; no obstante, la misma no se llevó a cabo. A pesar de múltiples autorizaciones y gestiones, la cirugía urgente nunca se llevó a cabo en el Hospital de Kennedy debido a diversas excusas, incluida la falta de disponibilidad del cirujano. El deterioro de la paciente continuó a lo largo de 2017 mientras esperaba la intervención quirúrgica, que finalmente nunca ocurrió. Tras sufrir un empeoramiento progresivo de su salud, falleció el 10 de julio de 2017 en la Unidad de Servicios de Salud El Tunal.

La demandante experimentó un profundo dolor y daño moral debido a la impotencia y angustia que sintió durante más de 6 meses al intentar que se realizara una intervención quirúrgica ordenada para su hija, y posteriormente por el fallecimiento de ésta. 1.2. La demandante formuló las siguientes pretensiones:

PRIMERO: Se declare que por la parte demandada existió una falla en el servicio de atención médica a la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ, quien en vida se identificó con cédula de ciudadanía número 52.202.788; consistente en la omisión de estas instituciones a su deber de realizar el siguiente procedimiento quirúrgico ordenado: "paratiroidectomía total + colgajo cutáneo a distancia en varios tiempos + consulta de primera vez por especialista en anestesiología + electrocardiograma de ritmo o de superficie + radiografía de tórax".

SEGUNDO: Se declare que la falla en el servicio perduró desde el día 04 de enero de 2017, día en que el médico tratante dio la orden con carácter urgente del procedimiento quirúrgico descrito en el anterior numeral, y hasta el día 10 de julio de 2017, día del fallecimiento de la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ, sin que dicho procedimiento se hubiese realizado.

TERCERO: Se declare que con ocasión de la falla en el servicio médico se produjo el fallecimiento de la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ.

CUARTO: Se declare que con el fallecimiento de la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ producido por la falla en el servicio médico, se produjeron perjuicios morales, daño a la vida de relación, daño emergente y lucro cesante a mi mandante, en su calidad de madre de la causante.

QUINTO: Se declare que las demandadas son solidariamente responsables parios perjuicios morales, daño a la vida de relación, daño emergente y lucro cesante causados a mi mandante con ocasión de la falla en el servicio médico que produjo el fallecimiento de la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ. CONDENAS: Como consecuencia de las anteriores pretensiones declarativas solicito se acceda a:

PRIMERO: Se condene a la parte demandada a reconocer y pagar solidariamente a favor de mi mandante los siguientes perjuicios causados por el fallecimiento de su hija, que equivalen a las siguientes cantidades: a. A la suma de CIEN SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES (100 S.M.L.V.) por concepto de perjuicios morales. b. A la suma de CIEN SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES (100 S.M.L.V.) por concepto de daños a la vida de relación.

SEGUNDO: Se ordene que la condena por perjuicios o daños materiales, descrita en el numeral anterior sea INDEXADA conforme al IPC certificado por el DANE.

TERCERO: Se condene al pago de INTERESES MORATORIOS desde la fecha de la ocurrencia de los hechos dañosos y hasta cuando se dé cumplimiento a la sentencia que ponga fin al proceso.

CUARTO: Se condene en costas y agencias en derecho a la parte demandada.” 1.3. Contestación de la demanda 1.3.1. La Sociedad Capital Salud EPS-S, en su contestación de la demanda, se opone a las pretensiones presentadas. De esa forma expuso que la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez estuvo afiliada a Colsubsidio Régimen Subsidiado desde el 1 de abril de 2011 hasta el 30 de julio de 2012 y a Capital Salud EPS en el régimen subsidiado desde el 31 de julio de 2012 y hasta el 9 de julio de 2017, fecha en que es retirada por fallecimiento.

Fue asignada a la Unidad de Prestación de Servicios de Salud Rafael Uribe de la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente ESE, donde se le prestaban los servicios de salud. Conforme a las órdenes dadas por el médico tratante, entre las que se encuentra la “paratiroidectomía total+ colgajo cutáneo a distancia en varios tiempos+ valoración por anestesia+ electrocardiograma de ritmo o de superficie+ radiografía de tórax (P.A o A.P y lateral, decúbito lateral, oblicuas o lateral)”, fueron expedidas las autorizaciones correspondientes.

La autorización realizada en un inicio para la ESE Hospital Universitario La Samaritana, fue posteriormente modificada a la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente. Sostuvo que a pesar de que las autorizaciones correspondientes fueron expedidas a tiempo, el Hospital el Occidente de Kennedy ESE III Nivel- SISS Sur Occidente ESE no tenía agenda para brindar la atención, por lo que la práctica de los procedimientos ordenados dependía exclusivamente de esa IPS.

Expuso que la Sociedad Capital Salud EPS-S cumplió sus funciones y garantizó la prestación del servicio de salud de forma contínua, dentro de las funciones que se encuentran en su órbita. Al mismo tiempo, citó el Concepto Médico realizado por la Coordinación Médica de la Sucursal Bogotá de Capital Salud EPS-S, en el que se expone que: "La causa de muerte no guarda relación con el tiempo de solicitud de la Cirugía y la fecha del deceso.

La paciente ya había sido intervenida previamente, buscando resecar nuevamente un remanente de la Paratiroides ubicado en la región cervical inferior izquierda, como tampoco con la osteopenia tan avanzada que presenta la paciente ya que esta es secundaria a la hipocalcemia dada en insuficiencia renal y a su vez por acumulación de fosforo que sumados son responsables del hiperparatiroidismo secundario" Por lo tanto, solicita que se desestimen las reclamaciones presentadas.

Señaló que en el presente asunto se configuró la falta de legitimación en la causa por pasiva, al considerar que Capital Salud EPS-S cumplió con su función de asegurador respecto a la atención de la señora María Isabel Espinosa Rodríguez, autorizando los servicios de salud pertinentes y adecuados. En el mismo sentido, la responsabilidad de prestar los servicios autorizados recaía en el Hospital de Kennedy y el Hospital El Tunal, ahora parte de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE y Sur ESE, respectivamente.

Así, no hay evidencia de falla en el servicio por parte de Capital Salud EPS-S, y cualquier omisión en la prestación de servicios es responsabilidad de las entidades prestadoras (IPS). En el caso de la señora María Isabel Espinosa Rodríguez, la parte demandante sostiene que su fallecimiento el 10 de febrero de 2017 se debió a una falla en el servicio y falta de atención médica por parte de Capital Salud EPS-S y otras entidades.

Sin embargo, Capital Salud EPS-S argumenta que siempre garantizó los servicios de salud a través de las subredes SISS Sur E.S.E, SISS Sur Occidente E.S.E. y SISS Centro Oriente E.S.E. La señora María Isabel Espinosa Rodríguez padecía de Enfermedad Renal Crónica (ERC) desde hacía 7 años, manejada con hemodiálisis, además de sufrir de hipertensión arterial (HTA) e hiperparatiroidismo, complicando aún más su estado clínico.

Su muerte fue causada por complicaciones de la Patología Renal Terminal y una Enfermedad Metastásica de Tumor Primario Desconocido. También tenía múltiples complicaciones secundarias a la HTA y no siempre seguía las recomendaciones médicas. En cuanto a la cirugía de paratiroidectomía, Capital Salud EPS-S sostiene que la causa de muerte de la paciente no está relacionada con la demora en la realización de esta cirugía. La paciente ya había sido intervenida previamente en un intento de resecar un remanente de paratiroides.

La osteopenia avanzada de la paciente, que contribuyó a su deterioro, se debía a hipocalcemia y acumulación de fósforo por la insuficiencia renal, no a la falta de la cirugía. Reiteró que los registros médicos indican que la ERC en estadio V era su patología principal y que la paciente presentaba enfermedad metastásica y complicaciones secundarias derivadas de su condición renal crónica.

La no realización de la paratiroidectomía no tuvo relación con su fallecimiento. La paciente murió por complicaciones inherentes a su Patología Renal Terminal y Enfermedad Metastásica, no por negligencia en la atención médica. En términos legales, no se puede establecer un nexo causal entre la actuación de Capital Salud EPS-S y el fallecimiento de la señora Espinosa.

No hay pruebas que demuestren que Capital Salud EPS-S falló en su deber de cuidado o que su actuación contribuyó al deceso de la paciente. Dado que no se ha demostrado esta relación de causalidad en el caso de Capital Salud EPS-S, no procede la atribución de responsabilidad por el fallecimiento de la señora María Isabel Espinosa Rodríguez.

La EPS cumplió con su función de asegurador, proporcionando los servicios autorizados y pertinentes, y las circunstancias aducidas por la parte demandante no tienen relación con la causa de muerte de la paciente. La atención brindada a la paciente Martha Isabel Espinosa Rodríguez estuvo dentro de los estándares de calidad y eficiencia exigidos por la ley, en particular la Circular Externa 023 de 2005 y la Resolución 5521 de 2013.

Capital Salud EPS-S es una entidad facultada para promover y garantizar servicios de salud en distintas partes del territorio nacional. Sin embargo, la EPS no realiza la actividad médica directamente. En el caso en cuestión, no se demuestran los elementos necesarios para atribuir una falla en la prestación del servicio a Capital Salud EPS-S. La paciente estaba afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud como afiliada a Capital Salud EPS-S Régimen Subsidiado.

La atención médica se proporcionó en diversas instituciones, incluyendo la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente y Sur (E.S.E. Hospital de Kennedy III Nivel y E.S.E. Hospital El Tunal III Nivel), así como en la SISS Centro Oriente ESE, donde se le brindó atención inmediata y se ordenaron los exámenes y citas necesarios según el protocolo médico y sus patologías.

En relación con la figura de la solidaridad, sostuvo que esta debe estar legalmente establecida, y en este caso, no hay disposición legal que establezca la responsabilidad solidaria entre las EPS e IPS. Las EPS son responsables de administrar el riesgo en salud de sus afiliados y garantizar la prestación de los servicios integrantes del Plan Obligatorio de Salud (POS), según el artículo 2 del Decreto 1485 de 1994.

Expuso que la EPS no es responsable de las fallas en la prestación de los servicios de salud realizadas por las IPS, puesto que las IPS tienen plena autonomía administrativa, técnica y financiera, lo que las hace responsables frente a sus usuarios por las fallas en la prestación de los servicios de salud y por los daños ocasionados por fuera de los márgenes de calidad.

Así, la EPS que contrató los servicios no puede ser responsabilizada por los actos, hechos y omisiones de las IPS. Por lo tanto, se solicita que se exonere de toda responsabilidad a la EPS Capital Salud EPS-S S.A.S. Finalmente, la EPS Capital Salud EPS-S S.A.S. llamó en garantía a la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur ESE. 1.3.2.

La Subred Integrada De Servicios De Salud Sur ESE, contestó la demanda y el llamamiento en garantía oponiéndose a la prosperidad de las pretensiones de la demanda al considerar que no incurrió en una falla del servicio. Argumentó que no existió negligencia, imprudencia o impericia en la atención brindada a la paciente. Alega que la atención fue oportuna, eficaz, eficiente y cumplió con los estándares de calidad exigidos por la normativa vigente, por lo que no hubo falla en el servicio y, por ende, no puede ser declarada solidariamente responsable por algún daño antijurídico.

En cuanto a las pretensiones, la Subred se opone a su prosperidad al considerar que no ha incurrido en falla del servicio. Expuso que el ejercicio de la acción profesional y la atención médica se dio en cumplimiento de un deber legal. Así, se basa en la normativa del Acuerdo Distrital 17 de 1997 y la Ley 10 de 1990 para argumentar que la Subred está limitada legalmente en la atención médica que puede proporcionar.

Afirma haber solicitado la debida autorización para atender a la paciente desde el momento de su ingreso. Sostuvo que no se encuentra acreditada ni la falla en el servicio, ni el nexo causal entre la actividad de la demandada y el presunto daño sufrido por la paciente. Sostiene que la carga de la prueba recae en la parte que pueda demostrar la imputabilidad, y que en este caso no hay evidencia de que el daño sea consecuencia directa de la actuación de la Subred. La acción de la demandada fue adecuada y el resultado final no es consecuencia de su accionar, debido a que la atención brindada fue adecuada y que cualquier daño sufrido por la paciente no fue causado por la inactividad de la administración. Señaló la ausencia de culpa y la existencia de una causa extraña como posibles exoneraciones de responsabilidad.

Sostuvo que no se acreditaron los elementos de la falla del servicio para que se configure responsabilidad estatal. Concluyó que la atención brindada cumplió con todas las normas de eficiencia y calidad establecidas por la ley 100 de 1993, al proporcionar una atención pronta, accesible y oportuna a la paciente y conforme a lo establecido en el decreto 1011 de 2006. 1.3.3.

La Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE expuso que es cierto lo expuesto en relación con la preautorización para la cirugía ambulatoria de parotidectomía total, pero se aclara que su no realización no fue por negligencia de la ESE. Se requerían estudios adicionales debido a las múltiples patologías de la paciente, como nefropatía crónica en terapia de reemplazo renal.

La evaluación anestésica reveló un probable daño cardíaco, lo que llevó a solicitar más exámenes, como un ecocardiograma, antes de proceder con la cirugía. Contrario a lo afirmado en la demanda, la cirugía no estaba programada desde enero de 2017, y prueba de esto, es que la autorización se expidió por parte de la EPS hasta el 19 de mayo de ese año. La necesidad de realizar estudios adicionales se basaba en la condición médica de la paciente, y su no realización no provocó un deterioro, ya que el tumor no era maligno. La muerte de la paciente fue resultado de las complicaciones médicas asociadas con su enfermedad renal crónica, no de la falta de cirugía. De esta forma, la ESE se opuso a las pretensiones de la demanda, ya que consideró que no hay evidencia que demuestre un vínculo causal entre su atención médica y el presunto daño sufrido por la paciente.

Sostuvo que la atención brindada fue adecuada, eficiente y oportuna, siguiendo los estándares de calidad y protocolos médicos establecidos. Señaló que no existe nexo causal entre la actividad de la ESE y las lesiones supuestamente causadas y fundamentó lo señalado en que la presunción de culpabilidad o causalidad no se aplica en este caso, y se requiere evidencia sólida para establecer la relación entre la acción u omisión de la ESE y el daño sufrido por la paciente.

Al mismo tiempo, afirmó que el daño se produjo como culpa exclusiva del estado de salud de la víctima, puesto que la situación médica de la paciente estaba condicionada por factores inherentes a su enfermedad, según lo respaldado por pruebas médicas y la historia clínica. La demanda se basa en supuestas fallas en la atención médica que, según la ESE, no tienen fundamento jurídico.

Se argumentó que la atención brindada fue acorde con las necesidades de la paciente y que los procedimientos médicos estaban justificados por su estado de salud. Finalmente, se estableció que, para determinar la responsabilidad de la ESE, deben cumplirse tres requisitos: la existencia de un daño antijurídico, la imputabilidad del daño a la entidad pública y la existencia de un nexo causal entre ambos y, en consecuencia, se afirmó que estos requisitos no se cumplen en el caso de la paciente. 1.3.4.

El Distrito Capital Bogotá - Secretaría Distrital De Salud no contestó la demanda. 1.4. Sentencia de primera instancia El Juzgado Sesenta Administrativo del Circuito de Bogotá profirió la sentencia de primera instancia el trece (13) de febrero de dos mil veintitrés (2023) mediante la cual negó las pretensiones de la demanda. Así, consideró que en el presente asunto no hay disputa sobre el fallecimiento de la paciente ni sobre su afiliación a Salud Capital EPS-S en el régimen subsidiado.

Estableció que el fallecimiento de la paciente se debió a razones naturales relacionadas con su patología, lo que constituye una muerte natural. En consecuencia, propuso que el análisis de la conducta de las demandas se debía examinar a partir de la pérdida de la oportunidad, ya que quienes acuden al servicio médico buscan una oportunidad de curación o mantenimiento de la vida.

En ese sentido expuso: Aplicado este criterio al caso concreto, se tiene que resultaba necesario que la parte actora acreditara con grado de certeza que el fallecimiento no obedeció a la condición propia de la paciente sino a la omisión en la realización del procedimiento de forma oportuna de manera que fuera posible evitar el desenlace.

Aplicado lo anterior al caso concreto, se observa que son varios los aspectos que deben tenerse en cuenta, pues en primer lugar resulta indispensable probar que el paciente tenía efectiva probabilidad de sobrevivir de una forma que pudiera ser cuantificada, en virtud de sus condiciones propias de salud pre existentes al momento de la atención, pues se acreditó que la paciente padecía de condiciones crónicas preexistentes sin que se desvirtuara probatoriamente que estas fueran la causa de la muerte.

La teoría del caso de la parte actora se fundamento en el resultado, entendido este como el fallecimiento, sin acreditar que este podía haberse evitado y que a pesar de esa posibilidad, las accionadas hubiesen incurrido en falla del servicio al omitir cumplir con sus obligaciones tendientes a evitar el fallecimiento. La prueba recaudada, especialmente la de naturaleza testimonial rendida por profesionales idóneos no fue desvirtuada, así como el resto de la documentación aportada, dan cuenta del fallecimiento por causas naturales propias de la condición de la paciente, sin que este pudiera evitarse, dejando además constancia de la poca adherencia de la paciente al tratamiento, indispensable condición de autocuidado necesaria para el mantenimiento de su salud.

Por lo tanto, frente a este elemento de la responsabilidad, considera el Despacho que no puede tenerse por demostrado. 8.3.3 ACERCA DEL DAÑO Si bien el fallecimiento de la paciente puede entenderse como una fuente de daño, no está acreditado que este pueda ser atribuida a las demandadas de forma que pueda ser calificado como antijurídico, pues este fue la consecuencia de las condiciones propias de la paciente, sin que esté demostrado que el resultado podía evitarse. 8.4 CASO CONCRETO Se resuelve el problema jurídico en el sentido de no tener por acreditada la configuración de los elementos que estructuran la responsabilidad patrimonial del Estado, en tanto no se acredita que el fallecimiento de la paciente fuera resultado de la omisión de autorizar algún tratamiento, procedimiento o atención a la paciente, así como tampoco se acredita la ocurrencia de una falla médica atribuible a las empresas sociales del Estado vinculadas que diera lugar al resultado.

En virtud de lo anterior, procede denegar las pretensiones de la demanda. De esta forma se resolvió:

PRIMERO: Denegar las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO: Condenar en costas a la parte demandante. Liquídense por Secretaría.

TERCERO: Ejecutoriada esta providencia, archívese el expediente por intermedio de la Oficina de Apoyo de los Juzgados Administrativos del Circuito de Bogotá. 1.5. Recurso de apelación Estando dentro del término, el apoderado de la parte demandante presentó recurso de apelación en contra de la sentencia de primera instancia. En síntesis, expuso que en la decisión apelada se realizó una indebida valoración probatoria al citar parcialmente y tergiversar las declaraciones de los médicos Rodolfo Eduardo Torres y Henry Cordero Carreño, los cuales al ser valorados correctamente llevan a concluir que la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez fue víctima de “la negligencia de CAPITAL SALUD en emitir autorizaciones y ordenes hacia entidades con las cuales no tenían convenios, el tiempo que se perdió en trámites y que por esto se deterioró rápidamente la salud de la señora MARTHA”.

Al mismo tiempo, advirtió que obran en el expediente pruebas documentales en las que se acreditan las omisiones en que incurrieron las demandadas y que produjeron la muerte de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez. En cuanto al tratamiento de la paciente expuso que el diagnóstico de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez indicaba que padecía insuficiencia renal en estadio V. Era crucial que, si también presentaba hiperparatiroidismo, ambos padecimientos fueran tratados simultáneamente.

Además de la diálisis para la insuficiencia renal, el tratamiento del hiperparatiroidismo era fundamental para reducir el riesgo de problemas cardiovasculares y mejorar la calidad de vida. No abordar el hiperparatiroidismo no solo incrementó las probabilidades de paro cardíaco, sino que también provocó un deterioro en su sistema óseo, incluyendo fracturas en la columna, lo que afectó su movilidad en los últimos meses de vida.

Por lo tanto, concluyó que el daño está claramente demostrado y fue causado por las demandadas, con la negligencia y omisión en la realización de la paratiroidectomía total como nexo causal. Finalmente, solicitó que se revoque la sentencia de primera instancia y se acceda a las pretensiones de la demanda. 1.6. Actuación en segunda instancia La sentencia de primera instancia fue proferida el trece (13) de febrero de dos mil veintitrés (2023).

El apoderado de la parte demandante interpuso recurso de apelación el 28 de febrero de 2023. El recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia fue admitido con auto del 25 de abril de 2024. El expediente pasó a despacho para proferir sentencia en silencio de las partes durante el término dispuesto para pronunciarse sobre el recurso de apelación, conforme a lo dispuesto por el artículo 247 del CPACA.

El Ministerio Público no rindió concepto. II. CONSIDERACIONES 2.1. La competencia Esta Corporación es competente para decidir el asunto por tratarse del recurso de apelación presentado por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el trece (13) de febrero de dos mil veintitrés (2023), por el Juzgado Sesenta Administrativo del Circuito de Bogotá, en un proceso que tiene vocación de doble instancia, de conformidad con los artículos 153 y 155 numeral 6 del C.P.A.C.A. 2.2.

Problema jurídico De conformidad con los argumentos del recurso de apelación, la Sala debe establecer si debe declararse administrativa y patrimonialmente responsable a la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur ESE, la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE, la Sociedad Capital Salud EPS-S y/o a Bogotá D.C. – Secretaría de Salud Distrital, por los perjuicios materiales e inmateriales, que afirman los demandantes le fueron causados por la muerte de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez; como consecuencia de la mora y la negligencia en la prestación de los servicios de salud.

En caso de declararse la responsabilidad extracontractual de las demandadas, la Sala examinará las indemnizaciones solicitadas por la demandante. 2.3. Análisis jurídico 2.3.1. Derecho a la salud A pesar de su carácter prestacional, el derecho a la salud se encuentra profundamente ligado con el derecho a la vida y la dignidad humana, siendo esta el principio fundante del ordenamiento jurídico, y por tanto, del Estado.

En ese orden, la Corte Constitucional, desde sus inicios, determinó que, si bien, la salud y la integridad física son objetos jurídicos identificables, nunca están desligados de la vida humana que los abarca de manera directa, y por ello: […] cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad física, porque lo que se predica del género cobija a cada una de las especies que lo integran.

Es un contrasentido manifestar que el derecho a la vida es un bien fundamental, y dar a entender que sus partes –derecho a la salud y derecho a la integridad física– no lo son. En relación con la autonomía, la Corte en sentencia T-859 de 2003 señaló que el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad, como por ejemplo en la Observación General N°14 (2000) sobre ‘el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud’ del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR), considera que: […] ‘el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud’; entre ellos ‘la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano’.

Al respecto, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, en el caso Poblete contra Chile sostuvo que: 106. Respecto al derecho a la salud protegido por el artículo 26 de la Convención Americana, la Corte observa que los términos del mismo indican que se trata de aquel derecho que se deriva de las normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura contenidas en la Carta de la OEA.

Ahora bien, el artículo 34.i y 34.i de la Carta establece, entre los objetivos básicos del desarrollo integral, el de la “defensa del potencial humano mediante la extensión y aplicación de los modernos conocimientos de la ciencia médica”, así como de las condiciones que hagan posible una vida sana, productiva y digna. Por su parte, el artículo 45.h136 destaca que “[la persona] solo puede alcanzar la plena realización de sus aspiraciones mediante la aplicación de principios y mecanismos”, entre ellos el: “h) Desarrollo de una política eficiente de seguridad social”. … 116.

Tomando en cuenta lo anterior, la Corte considera que de la consolidación del derecho a la salud se derivan diversos estándares aplicables al presente caso, relativos a prestaciones básicas y específicas de salud, particularmente frente a situaciones de urgencia o emergencia médica. … 1.1.1 Estándares sobre el derecho a la salud aplicables a situaciones de urgencia médica 118.

La Corte estima que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio adecuado de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente167, entendida la salud168, no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades, sino también a un estado completo de bienestar físico, mental y social, derivado de un estilo de vida que permita alcanzar a las personas un balance integral.

El Tribunal ha precisado que la obligación general se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios esenciales de salud169, garantizando una prestación médica de calidad y eficaz, así como de impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la población. 119. En primer lugar, la operatividad de dicha obligación comienza con el deber de regulación, por lo que la Corte ha indicado que los Estados son responsables de regular con carácter permanente la prestación de servicios (tanto públicos como privados) y la ejecución de programas nacionales relativos al logro de una prestación de servicios de calidad170. 120.

En segundo lugar, tomado en cuenta la Observación General No. 14 del Comité DESC171, este Tribunal se ha referido a una serie de elementos esenciales e interrelacionados, que deben satisfacerse en materia de salud. A saber: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad172. 121. En vista de ello, esta Corte estima que, para efectos de las prestaciones médicas de urgencia, los Estados deben garantizar, al menos, los siguientes estándares: a) Respecto a la calidad, se debe contar con la infraestructura adecuada y necesaria para satisfacer las necesidades básicas y urgentes.

Esto incluye cualquier tipo de herramienta o soporte vital, así como también disponer de recurso humano calificado para responder ante urgencias médicas. b) Respecto a la accesibilidad173, los establecimientos, bienes y servicios de emergencias de salud deben ser accesibles a todas las personas. La accesibilidad entendida desde las dimensiones superpuestas de no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica y acceso a la información. Proveyendo de esta forma un sistema de salud inclusivo basado en los derechos humanos174. c) Respecto a la disponibilidad, se debe contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas integrales de salud.

La coordinación entre establecimientos del sistema resulta relevante para cubrir de manera integrada las necesidades básicas de la población. d) Respecto de la aceptabilidad, los establecimientos y servicios de salud deberán respetar la ética médica y los criterios culturalmente apropiados. Además, deberán incluir una perspectiva de género, así como de las condiciones del ciclo de vida del paciente.

El paciente debe ser informado sobre su diagnóstico y tratamiento, y frente a ello respetar su voluntad (infra párrs. 161, 162 y 166). 122. En tercer lugar, y como condición transversal de la accesibilidad175, la Corte recuerda que el Estado está obligado a garantizar un trato igualitario a todas las personas que accedan a los servicios de salud, por lo que de conformidad con el artículo 1.1 de la Convención Americana no son permitidos tratos discriminatorios176, “por motivos de raza, color, sexo, […] posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social”177.

Por su parte dicho organismo en el caso Cuscal contra Guatemala también determinó: 105. Al respecto, esta Corte ya ha reconocido que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio adecuado de los demás derechos humanos, y que todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente, entendida la salud no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades, sino también como un estado completo de bienestar físico, mental y social, derivado de un estilo de vida que permita alcanzar a las personas un balance integral.

El Tribunal ha precisado que la obligación general de protección a la salud se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios esenciales de salud, garantizando una prestación médica de calidad y eficaz, así como de impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la población111. … 124. En cuarto lugar, la Corte recuerda que el derecho a la salud tiene como uno de sus elementos que los sectores más vulnerables o marginados de la población tengan acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud, los cuales deben estar al alcance geográfico y económico (supra párr. 106). … el Tribunal reitera que las obligaciones de realización progresiva de los DESCA requiere la continua realización de acciones para la consecución del pleno goce de estos derechos.

De esta forma, la dimensión progresiva de protección de los DESCA, si bien reconoce una cierta gradualidad para su realización, también incluye un sentido de progreso, que requiere la mejora efectiva de las condiciones de goce y ejercicio de estos derechos, de forma tal que se corrijan las desigualdades sociales y se facilite la inclusión de grupos vulnerables.

En esta lógica, la obligación de realización progresiva prohíbe la inactividad del Estado en su tarea de implementar acciones para lograr la protección integral de los derechos, sobre todo en aquellas materias donde la ausencia total de protección estatal coloca a las personas ante la inminencia de sufrir un daño a su vida o su integridad personal Por ende, la Corte considera que el Estado incumple sus obligaciones convencionales de realización progresiva al no contar con políticas públicas o programas que de facto –y no sólo de jure– le permitan avanzar en el cumplimiento de su obligación de lograr la plena efectividad del derecho a la salud.

A nivel interno, el derecho fundamental a la salud fue definido en su contenido y naturaleza por la Ley Estatutaria 1751 de 2015 (art. 2) así: Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.

El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.

La Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015, en el artículo 2° de dicho prevé que el goce efectivo del derecho fundamental a la salud comprende “el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.

Al mismo tiempo, el artículo 6 establece cuáles son los elementos y principios de este derecho fundamental, así: (i) el elemento de disponibilidad, según el cual el Estado debe garantizar la prestación de servicios, tecnologías e instituciones de salud a todos los usuarios; (ii) el elemento de accesibilidad, que prevé que “[l]os servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto de las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural”;

(iii) el principio pro homine, que obliga a los actores del sistema de salud a interpretar las normas vigentes de la manera más favorable para la protección del derecho a la salud del usuario; (iv) el principio de prevalencia de derechos, en virtud del cual le compete al Estado implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes.

De acuerdo con el mismo tenor, el artículo 8 establece que los servicios de salud deben ser otorgados de manera integral, lo que implica que la prestación del servicio debe ser completa con el objetivo de prevenir, aliviar o curar la enfermedad, sin importar su origen, la condición de salud del paciente o el sistema de provisión, cobertura o financiación. Además, en situaciones en las que exista incertidumbre sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se presume que comprende todos los elementos esenciales para alcanzar su objetivo médico en relación con la necesidad específica de salud diagnosticada. 2.3.2 Régimen de responsabilidad aplicable por daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias La preservación de una vida digna y la salvaguarda de la salud son derechos inherentes e inalienables de cada individuo, constituyendo fundamentos esenciales para la realización plena de otros derechos.

La Carta Política, en su Preámbulo, establece como uno de los propósitos del Estado la garantía de la vida de sus ciudadanos, mientras que el artículo 11 consagra la inviolabilidad del derecho a la vida. Asimismo, el derecho a la salud, claramente establecido en la Constitución Política, conlleva la responsabilidad del Estado de asegurar la provisión de servicios médico-asistenciales de manera adecuada y oportuna.

Esto implica la realización de cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, así como la formulación e implementación de políticas públicas relacionadas con este ámbito. Por su parte, la jurisprudencia de la Sección Tercera ha señalado que no solo los daños derivados de la muerte o de las lesiones corporales son indemnizables, sino que también comprende: “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, (…) por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”.

El artículo 90 de la Constitución Política de Colombia dispone que el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le resulten imputables y que sean causados por la acción o la omisión de las autoridades. Esta normativa, es el punto de partida en la estructura de la responsabilidad Estatal en Colombia, y se funda en los pilares de la conformación del Estado Colombiano, contenidos en el artículo 1 superior, esto es, la dignidad humana, el trabajo, la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general.

El Consejo de Estado ha sostenido que: La responsabilidad del Estado se hace patente cuando se configura un daño, el cual deriva su calificación de antijurídico atendiendo a que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el daño, tal como ha sido definido por la jurisprudencia de esta Corporación. Ahora bien, en cuanto a los elementos que sirven de sustento a la responsabilidad estatal, la jurisprudencia ha sostenido que estos son el daño antijurídico y su imputación a la administración, imputación que es el componente que permite atribuir jurídicamente un daño a un sujeto determinado: En la responsabilidad del Estado, la imputación no se identifica con la causalidad material, pues la atribución de la responsabilidad puede darse también en razón de criterios normativos o jurídicos.

Una vez se define que se está frente a una obligación que incumbe al Estado, se determina el título en razón del cual se atribuye el daño causado por el agente a la entidad a la cual pertenece, esto es, se define el factor de atribución (la falla del servicio, el riesgo creado, la igualdad de las personas frente a las cargas públicas). Atribuir el daño causado por un agente al servicio del Estado significa que éste se hace responsable de su reparación, pero esta atribución sólo es posible cuando el daño ha tenido vínculo con el servicio.

Es decir, que las actuaciones de los funcionarios sólo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público. En esa línea, en providencia proferida por la Sala Plena de esa Corporación, se manifestó: Esta Sala, en sentencia de 19 de abril pasado, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1.991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones tanto fácticas como jurídicas que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.

Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos “títulos de imputación” para la solución de los casos propuestos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas –a manera de recetario- un específico título de imputación. Por ello se concluyó en la mencionada sentencia de la siguiente forma: En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta providencia. El Consejo de Estado ha establecido que la demora injustificada en la prestación de servicios hospitalarios no solo constituye una violación a la obligación médica, sino que también refleja un desprecio por los principios esenciales que rigen el derecho a la salud.

Cuando se habla de integralidad, se hace referencia a la necesidad de proporcionar atención médica de manera completa, abordando todas las dimensiones de la salud de una persona. Esto implica no solo tratar síntomas específicos, sino también considerar el bienestar general del individuo. La oportunidad es otro elemento crucial. La celeridad en la atención médica es fundamental, especialmente en situaciones de emergencia o en casos donde la demora puede agravar la condición del paciente.

La falta de prontitud en la prestación de servicios hospitalarios puede tener consecuencias graves y, en algunos casos, irreversibles. La Sala destaca que la demora injustificada en la entrega del servicio hospitalario constituye una seria violación a los aspectos fundamentales de la obligación médica, como la integralidad, la oportunidad y la identidad.

En este sentido, se subraya que el servicio de salud público no es un regalo del Estado, sino más bien una actividad considerada esencial según la Constitución. Por lo tanto, el Estado tiene la obligación de garantizar su provisión de manera eficaz con el fin de proteger y preservar la vida e integridad de las personas. Sobre el particular, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha discurrido así: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.

“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: “-Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” “De conformidad con lo anterior cabe afirmar que el señor Cano Arango tenía derecho a recibir un tratamiento completo, eficiente y necesario para su restablecimiento, sin que sea dable afirmar que la circunstancia de que hubiese estado hospitalizado, que se le hubieran practicado alguno de los exámenes ordenados y que se le hubieren suministrado medicamentos, resultaban suficientes para considerar cumplidas las obligaciones que estaban a cargo del ISS, porque, se reitera, se omitieron las valoraciones y procedimientos que fueron recomendados por profesionales de la misma entidad; a la vez que se dilató, sin justa causa probada, la realización de los tratamientos e intervenciones que, según los especialistas de la misma entidad, eran necesarios para lograr la mengua de sus dolores y su recuperación. “Respecto de este elemento del derecho a la salud, dijo la Corte Constitucional: “En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad ‘catastrófica’ o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas.” “-Debe ser oportuno: “La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.

Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta.Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, y respetan el derecho de salud de las personas.” “Con fundamento en el Decreto 1703 de 2002, cuyo artículo 40 prevé que “los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente”, la Corte Constitucional precisó que “se irrespeta el derecho de salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico’.” “En el caso concreto está claramente demostrado que el ISS se tomó casi un mes para remitir la historia clínica del paciente a su Staff de Cardiología, con el objeto de que éste analizara el caso, hiciera un diagnóstico y formulara un tratamiento.

Luego del esperado concepto del Staff, el ISS se tomó un mes más para oficiar a la entidad que habría de realizar el procedimiento dispuesto, sin justificación alguna para tanta dilación. Todos estos trámites se surtieron lentamente, mientras el paciente soportaba los dolores propios de su enfermedad y el aislamiento derivado de su hospitalización. “(…)” (subrayado del original).

Así lo ha dicho el Consejo de Estado: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas”.

El principio de identidad destaca la necesidad de que los servicios proporcionados sean específicos y adecuados a las condiciones y necesidades particulares de cada paciente. Cada individuo es único, y la atención médica debe adaptarse a sus circunstancias específicas. En resumen, la demora injustificada no solo es una infracción a la obligación médica, sino que también socava los principios fundamentales que respaldan el derecho a la salud.

El Estado tiene la responsabilidad de garantizar la eficiencia en la prestación de servicios de salud para proteger la vida y la integridad de las personas, cumpliendo así con su mandato constitucional. Desde hace mucho tiempo, se ha afirmado que el derecho a la salud no solo se considera un derecho fundamental, sino que también se entiende como un servicio público esencial bajo la responsabilidad del Estado.

Por lo tanto, se debe asegurar la protección efectiva de este derecho para todos los ciudadanos, de acuerdo con lo establecido constitucional y legalmente. En efecto, para la Corte Constitucional: “La jurisprudencia constitucional ha señalado, de forma reiterada, que el derecho a la salud posee una naturaleza dual pues, por una parte, es un derecho de carácter constitucional, en tanto que, desde otra perspectiva, se trata de un servicio público esencial a cargo del estado.

A partir de estas perspectivas que, naturalmente, se complementan, la Corte ha precisado el alcance del derecho, la viabilidad de su protección por vía de tutela bajo ciertas condiciones, y algunos de los principios que rigen la actuación del Estado y sus delegados para la prestación del servicio. En relación con el derecho constitucional a la salud, éste consiste en “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”, definición que debe ser complementada por lo establecido en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que lo identifica como “el derecho de toda persona al disfrute del nivel más alto posible de salud”.

El derecho a la salud, siendo de alcance universal e inalienable, se extiende a todas las personas. No obstante, su efectividad, que implica la implementación de prestaciones asistenciales positivas, debe desarrollarse de manera gradual. Esto se debe a la necesidad de gestionar adecuadamente los recursos disponibles para que el Estado pueda cumplir con la obligación de asegurar prestaciones esenciales en salud para toda la población. Dado que los recursos son finitos, el Estado tiene la responsabilidad de coordinar y asegurar las prestaciones que abordan las necesidades prioritarias en salud de la población. A partir de esta premisa, debe ampliar la cobertura en dos aspectos: primero, en cuanto al acceso de toda la población, conforme al principio de universalidad; segundo, en lo referente a la suficiencia, ajuste constante y expansión de los contenidos prestacionales de los planes de salud, siguiendo el principio de progresividad.

Como norma general, el principio que sustenta la obligación de reparación en casos de responsabilidad extracontractual del Estado por daños derivados de actividades médico-sanitarias es la "falla del servicio". En situaciones donde se examina la responsabilidad estatal por perjuicios resultantes de atención médica deficiente, se recurre al régimen de responsabilidad por "falla probada".

Esta perspectiva implica analizar la obligación establecida por las normativas pertinentes para la entidad administrativa involucrada y evaluar en qué medida se ha cumplido o respetado por parte de la autoridad demandada. En este contexto, se ha enfatizado la necesidad de comparar el deber establecido por las normas con la ejecución y observancia real por parte de la entidad gubernamental demandada.

En efecto, sobre este particular se ha señalado por la Sección Tercera del Consejo de Estado que: 1.- En casos como el presente, en los cuales se imputa responsabilidad a la administración por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de sus obligaciones, la determinación de si el daño causado al particular tiene el carácter de daño antijurídico, depende de acreditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada.

Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un deber que legalmente le corresponde, o de su cumplimiento inadecuado, la antijuridicidad del daño surgirá entonces aquí de dicha conducta inadecuada, o lo que es lo mismo, de una FALLA EN EL SERVICIO. ( )2.- Para determinar si aquí se presentó o no dicha falla del servicio, debe entonces previamente establecerse cuál es el alcance de la obligación legal incumplida o cumplida inadecuadamente por la administración. Debe precisarse en qué forma debió haber cumplido el Estado con su obligación; qué era lo que a ella podía exigírsele; y, sólo si en las circunstancias concretas del caso que se estudia se establece que no obró adecuadamente, esto es, que no lo hizo como una administración diligente, su omisión podrá considerarse como causa del daño cuya reparación se pretende.

La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces verdaderamente como causa del perjuicio y comprometa su responsabilidad, no puede ser entonces cualquier tipo de falta. Ella debe ser de tal entidad que, teniendo en cuenta las concretas circunstancias en que debía prestarse el servicio, la conducta de la administración pueda considerarse como ‘anormalmente deficiente.

De esta forma, cuando se busca atribuir responsabilidad por los daños derivados de una falla en el servicio en actividades médico-sanitarias, el demandante tiene la carga de demostrar: i) la existencia del daño, ii) la presencia de una falla en la prestación del servicio médico y iii) la imputación de dicha falla. Esta interpretación ha sido adoptada por el Consejo de Estado, subrayando la necesidad de evidenciar estos tres elementos para sustentar una reclamación por responsabilidad: …existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño. En resumen, la responsabilidad médica vinculada a los daños resultantes de actividades médico-sanitarias debe evaluarse, en términos generales, bajo el régimen de la falla probada del servicio.

Esto implica que el demandante tiene la carga de probar de manera concluyente tanto el daño sufrido, la falla en la prestación del servicio médico como el vínculo causal entre esta falla y las consecuencias dañinas. Se infiere de lo anterior que tanto la jurisprudencia constitucional como la contencioso administrativa han subrayado que la violación al derecho a la salud y, por ende, la falla en el servicio, se manifiesta cuando se deniega el acceso al servicio.

En situaciones como esta, la ausencia de gestiones o trámites que son responsabilidad única y exclusiva de las diversas entidades del sistema de salud constituye la base de dicha negligencia. Cabe destacar que, el Decreto 4747 de 2007 organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5, numeral 1, literales a), b) y c) de la Ley 10 de 1990, y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas dentro del proceso de integración funcional.

Este decreto establece el régimen de referencia y contrarreferencia como el conjunto de normas técnicas y administrativas que facilitan la prestación adecuada del servicio de salud al usuario, teniendo en cuenta el nivel de atención y la complejidad de los organismos de salud, con la debida oportunidad y eficacia. En el artículo 3 de dicho decreto se especifica lo siguiente: “Artículo 3.

Definiciones. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a. Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. b. Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. c. Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d. Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud.

De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e. Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. f. Acuerdo de voluntades: Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa.

Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen. (…). “Artículo 17. Proceso de referencia y contrarreferencia. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso. Artículo 18. Organización y operación de los centros reguladores de urgencias, emergencias y desastres.

Sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de riesgos profesionales, las entidades que administran regímenes de salud especiales y de excepción y a los prestadores de servicios de salud, corresponde a las direcciones territoriales de salud, regular los servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la atención en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área de influencia. El Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los centros reguladores de urgencias y emergencias y desastres, - CRUE” (negrillas adicionales).

Además, establece que las entidades del sector salud, ya sean públicas o privadas, que hayan brindado la atención inicial de urgencias, deben asegurar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución que tenga el grado de complejidad necesario para su atención. En este sentido, la entidad que remite será responsable del paciente hasta que este sea admitido en la institución receptora.

Con base en lo expuesto, se deduce que la responsabilidad del diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia, así como la operación del sistema corresponden a las entidades encargadas del pago de servicios de salud. Estas entidades deben asegurar una red de proveedores de servicios de salud que garantice la disponibilidad y adecuación de los servicios en todos los niveles de complejidad bajo su responsabilidad, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

En este contexto, la obligación no recae en los hospitales, sino en las Empresas Promotoras de Salud, las Administradoras de Riesgos Laborales o las Direcciones Departamentales o Municipales de Salud. 2.3.3. Criterios para analizar la responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación del servicio de salud. En cuanto a la responsabilidad estatal por la prestación del servicio de salud, debe diferenciarse el subsistema administrativo que ofrece las condiciones logísticas, de organización y materiales, del subsistema del acto médico propiamente dicho, para efectos de plantear de manera adecuada el problema y afrontarlo con las herramientas o presupuestos probatorios pertinentes.

Desde la anterior perspectiva, la falla del servicio médico puede darse por: omisión; negligencia; o inoportunidad en la realización de las gestiones administrativas o asistenciales para que el acto médico pueda llevarse a cabo o cumplirse de manera adecuada, así como en la ejecución misma del acto médico. El Consejo de Estado ha utilizado varios criterios para la determinación de la falla del servicio de salud.

En una primera etapa se aplicó la falla probada plena (hasta 1992), lo cual implicaba que el demandante debía probar la falla, el daño y el nexo de causalidad. Al mismo tiempo se aplicó este régimen en dos niveles: i) para evaluar las deficiencias de funcionamiento administrativo o logístico de los servicios médicos y ii) para evaluar el acto médico propiamente dicho.

En una segunda etapa (después de 1992) se aplicó la falla probada restringido a lo administrativo, es decir, el demandante debía probar las deficientes condiciones de funcionamiento administrativo o logísticas de los servicios médicos; y con respecto al acto médico se aplicó la falla del servicio presunto y al demandante sólo se le exigía probar el daño y el nexo causal, mientras que la entidad demandada podía exonerarse si: i) acreditaba la actuación oportuna, prudente, diligencia y con pericia; o ii) rompía el nexo causal por fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo y determinante de un tercero. En una tercera etapa (después del 2000), se aplicó la carga dinámica de la prueba plena que consistió en que también el paciente o demandante podría estar en mejores condiciones de probar los hechos y no solamente la entidad demandada, sin embargo, el nexo causal debe estar acreditado (probado o por lo menos inferido), aunque admite prueba indiciaria (casi siempre por la dificultad probatoria), es decir, se aplica la teoría de la causa probable del daño. En 2006, la Jurisprudencia del Consejo de Estado volvió a asumir la posición de que en los casos de responsabilidad médica se debe aplicar la falla probada del servicio, advirtiendo que en estos casos deben estar acreditados todos los elementos que la configuran, advirtiendo eso sí que para probar dichos elementos “se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño […]”.

Esta es la tesis que rige actualmente. 2.3.4. Carga dinámica de la prueba Se debe precisar que, el Consejo de Estado ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en los casos de responsabilidad por falla en la prestación de servicios médico-asistenciales, dado el especialísimo carácter técnico inherente a estos procedimientos: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…).

En esta perspectiva, aunque el régimen que rige los casos en los cuales se debate la responsabilidad patrimonial del Estado por actividades médico-sanitarias es, en términos generales, el de la falla probada del servicio, la peculiar naturaleza de la actividad en cuestión autoriza al juez de la causa a emplear diversos medios de prueba, como la prueba indiciaria, para llegar a su convencimiento sobre la presencia del vínculo causal, sin que esto implique una presunción automática de dicha relación causal.

De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico. 2.3.5.

De la prueba indiciaria Como se expuso, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio es el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.

En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, el Consejo de Estado ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.

Lo anterior no impide que la Sala reconozca, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, el Consejo de Estado ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…).

En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios como puede ser la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. 2.3.6.

Valor probatorio de la historia clínica Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica se define como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. La Resolución nº. 1995 de 1999, en su artículo 1, detalla esta definición al especificar que se trata de un documento privado obligatorio sujeto a reserva.

En este documento se registran de manera cronológica no solo las condiciones de salud del paciente, sino también todos los actos médicos y procedimientos realizados por el equipo de atención, incluyendo enfermeras y auxiliares. Sus características incluyen integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad, según lo establecido en el artículo 3 de la resolución, de la siguiente forma:

ARTÍCULO 3. - CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

ARTÍCULO 4. - OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución. De esta forma, la historia clínica es un documento con características particulares, que amerita un manejo determinado por la ley y el reglamento, por parte de quienes la elaboran, las archivan y quienes las deben interpretar.

En materia de responsabilidad médica el Consejo de Estado ha señalado que, la historia clínica es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada.

Aunado a lo anterior, el artículo 36 de la Ley 23 de 1981 establece la obligación de diligenciar la historia clínica de forma clara, de la siguiente manera:

ARTÍCULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante. De esta forma, este documento, en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo.

En este contexto, el expediente médico no solo describe la salud del paciente y las acciones realizadas por el personal de salud, sino que también documenta la secuencia de procedimientos llevados a cabo tanto por el médico como por el equipo médico auxiliar. Por lo tanto, en este registro se registran los actos médicos, la evolución del paciente, la atención paramédica e incluso aspectos no médicos relacionados con la hospitalidad.

Este documento es tan crucial que una resolución específica establece que cualquier proveedor de servicios de salud que atienda a un paciente por primera vez debe iniciar el proceso de apertura de la historia clínica. Además, la resolución exige que este expediente contenga de manera detallada todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos relevantes en cada etapa de la atención al usuario.

La misma resolución especifica que la documentación en el expediente médico debe ser clara y legible, sin tachones ni enmiendas, sin espacios en blanco ni el uso de siglas. Cada entrada debe incluir la fecha y hora, así como el nombre completo y la firma del autor correspondiente. Es decir, no es suficiente contar simplemente con un documento que contenga los datos personales y médicos del paciente; es esencial que estos datos sigan una secuencia temporal y estén organizados de manera coherente, respaldados por principios científicos médicos.

Además, deben estar siempre disponibles y actualizados adecuadamente para asegurar la prestación de una atención integral, eficaz y oportuna al paciente. Todo esto se hace en busca de garantizar la protección del derecho fundamental relacionado con la atención médico-sanitaria, es decir, el derecho a la salud. Asimismo, el Consejo de Estado ha considerado aportar la historia clínica completa en cuanto a su forma y contenido, hace parte de los deberes procesales de las instituciones hospitalarias de llevar al juicio, en debida forma, todos los elementos que apuntan al esclarecimiento de la verdad sobre los hechos debatidos en el proceso, amén de que hace parte del principio de lealtad procesal entre las partes.

En efecto, en relación con el indicio de falla como sistema de aligeramiento probatorio fundamentado en la desatención de las obligaciones de conservación, custodia e integralidad de la historia clínica, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sostenido: “(…) lo que se traduce en un indicio de falla en contra de la entidad hospitalaria, sistema de aligeramiento probatorio que ha sido acogido por la Sección Tercera para el campo obstétrico, pero que puede ser extendido a otros escenarios como se ha sostenido de manera reiterada por esta Subsección. “Así las cosas, correspondía a la entidad demandada desvirtuar el indicio de falla –que se convierte en una presunción judicial o de hombre (presumptio hominis)– toda vez que la historia clínica constituye el eje central sobre el cual se estructura no sólo la atención integral médica y hospitalaria, sino que, en el derecho de daños por la actividad sanitaria se erige como el principal instrumento de convicción e ilustración para el juez, circunstancia por la cual su ausencia genera una presunción judicial –estructurada en las reglas de la experiencia, la sana crítica y la evidencia–.

“La Sala en otrora oportunidad indicó: ‘En casos en los cuales se alega una falla del servicio con ocasión de la actividad médica, se tiene, por regla general, en cuanto a la carga de la prueba, que al actor le incumbe demostrar la falla médica… En el presente caso, la carga probatoria radicaba en el deber del demandado de desvirtuar los argumentos antes expuestos que le ocasionaron la muerte de la paciente, labor que no fue demostrada en el proceso por cuanto no allegó copia de la historia clínica en donde se pudiera observar las condiciones en que ingresó la paciente al hospital, por lo tanto, se configura la responsabilidad patrimonial aludida’.

“El efecto mencionado ha sido avalado por la doctrina autorizada sobre la materia, en los siguientes términos: ‘Importancia jurídica de la historia clínica: ‘Desde el punto de vista clínico y científico su importancia radica en llevar la correlación de los datos relativos a la enfermedad del paciente, sin embargo, una vez que surge el interrogante sobre la imputabilidad de un daño ocasionado por el médico en su ejercicio, la historia clínica se convierte en jurídicamente relevante, tanto en forma directa como en forma indirecta. ‘En forma directa, porque queda plasmado todo lo realizado por el médico tratante, sus pensamientos, sus juicios y decisiones, tratamientos, diagnósticos, el día y la hora en la cual revisó el enfermo, las interconsultas solicitadas, las juntas médicas y todos aquellos datos que son de gran valor para un determinado juicio civil o penal. ‘En forma indirecta ya que el juez a través de su observación y apreciación puede determinar la diligencia del médico en sus actuaciones.

El médico que realiza una historia clínica incompleta, que presenta irregularidades como abreviaturas, garabatos u omisión de algún dato importante da a relucir que la elaboración de la historia clínica por ese médico profesional no puede ser considerada como diligente, porque muestra imprudencia en la realización de los juicios clínicos y en las conclusiones terapéuticas desarrolladas con el enfermo. ‘Desde el punto de vista jurídico, consiste en la materialización del deber de informar al paciente de su pronóstico y el registro de los datos respecto a su diagnóstico y tratamiento. ‘Desde el punto de vista procesal, se trata del deber de cumplir con la carga de información necesaria que permitirá dilucidar en el proceso la actuación del médico derivada del deber secundario de su conducta.

Si ese deber procesal no es cumplido por el médico, se produce una inversión de la carga de la prueba sobre aquello que no conste en la historia clínica. Estos registros poseen un gran valor probatorio, que en ellos se deja constancia de todas las circunstancias relativas a la atención médica que recibe el paciente’ (negrillas y cursivas del original).

“Por consiguiente, a la parte actora en estos eventos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una probabilidad preponderante en la producción del resultado dañino, o los instrumentos propios de la teoría de la imputación objetiva, y iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que la entidad hospitalaria incumplió –reconocido expresamente en el caso concreto por la entidad– el deber de conservación y custodia de la historia clínica”. 2.3.7.

De la pérdida de oportunidad En relación con la atención médica y la oportunidad de recuperación que tienen los pacientes, para el caso en estudio, es necesario verificar las condiciones en que se prestó el servicio a la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez, a tal punto, de analizarse sí de haberse surtido los procedimientos quirúrgicos, de manera inmediata o pronta, su vida no se hubiera cegado.

La jurisprudencia y la doctrina han realizado pronunciamientos sobre la “pérdida de oportunidad”, que ha sido entendida por el Consejo de Estado en los siguientes términos: [ ] se ha concebido la pérdida de oportunidad, bien como una modalidad autónoma de daño, o bien como una técnica de facilitación probatoria en los casos de incertidumbre causal, en los cuales resulte para la víctima una carga excesiva la demostración del nexo entre el daño que padece y la actuación de la entidad a la que se lo imputa y solo logre demostrar que dicha relación es probable, pero no cierta o segura.

Frente a esa discusión teórica, la Sala se ha inclinado por la primera y ha adoptado el criterio conforme al cual la pérdida de oportunidad no es una herramienta para facilitar la prueba del nexo causal sino un daño autónomo, con identidad propia e independiente, que consiste en el quebrantamiento de un bien jurídico tutelado de recibir un beneficio o de evitar un riesgo.

En pronunciamiento reciente de esta Sala, se estudió la pérdida de oportunidad en el derecho comparado y en la jurisprudencia administrativa colombiana, para precisar las diferentes posturas que se han adoptado frente al tema: 12.2. Así́ las cosas, existen dos variantes jurisprudenciales que han sido adoptadas por la posición mayoritaria de la Sección Tercera del Consejo de Estado y replicadas por la doctrina: la primera, con fundamento en la causalidad probabilística, afirma que la responsabilidad es proporcional en función de la probabilidad de la causa, esto es, que se imputa al actor una fracción o porcentaje del perjuicio final, en virtud de la posibilidad de que con su conducta haya incidido en la producción del daño -teoría relacionada con la imputación; la segunda, considera que la pérdida de oportunidad representa un fundamento de daño, cuya reparación se efectúa no en función de la probabilidad de existencia del vinculo de causalidad entre el hecho dañoso y el daño final, sino en función de la frustración de la expectativa legitima -teoría relacionada con el daño( ) 13.

La pérdida de oportunidad: criterio alternativo de imputación basado en la causalidad probabilística 13.1. La teoría jurídica de la pérdida de oportunidad ha sido aplicada bajo esta postura para superar las dificultades probatorias de la relación causal entre la conducta del accionado y el daño final; dicho de otro modo, es un instrumento de facilitación probatoria aplicada a casos donde establecer la certeza del vínculo causal resulta una tarea imposible de alcanzar y, por ende, se imputa al actor de la conducta, el incremento de la probabilidad de haber ocasionado el daño -muerte, afectación a la integridad física o psíquica, etc.-, bajo el presupuesto de la causalidad probabilística ( ) 14.

La pérdida de oportunidad como daño autónomo 14.1. Esta postura jurisprudencial al interior de la Sección Tercera del Consejo de Estado precisa que la pérdida de oportunidad es un daño en sí mismo con identidad y características propias, diferente de la ventaja final esperada o del perjuicio que se busca eludir y cuyo colofón es la vulneración a una expectativa legítima, la cual debe ser reparada de acuerdo al porcentaje de probabilidad de realización de la oportunidad que se perdió́ ( ) 14.5.

Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será́ siempre improcedente. 14.6.

Así́ las cosas, la Sala considera que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño, que si bien no tiene todas las características de un derecho subjetivo, autoriza a quien ha sido objeto de una lesión a su patrimonio -material o inmaterial- a demandar la respectiva reparación, la cual será proporcional al coeficiente de oportunidad que tenía y que injustificadamente perdió́.

Aquí́ el objeto de reparación no es, en sí, la ventaja esperada o el menoscabo no evitado sino, únicamente, la extinción de una expectativa legítima, esto es, la frustración de la oportunidad en sí misma, pues si el beneficio o el mal que se quería eludir estuvieran revestidos de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, sino del daño frente a un resultado cierto cuya reparación es total y no proporcional: se repara la pérdida del chance, no la pérdida del alea.

(Negrilla del texto original) (Subrayado fuera del texto) Igualmente, el máximo tribunal de lo contencioso administrativo ha precisado: El daño autónomo por pérdida de oportunidad ha sido definido, bien como la pérdida definitiva de un beneficio respecto del cual existían razonables posibilidades de ser alcanzado, o bien como el padecimiento de un perjuicio que tenía reales probabilidades de ser evitado, sin que en momento alguno existiera certeza de un desenlace favorable a la víctima.

En los términos en los que ha sido conceptualizado ese tipo de menoscabo por la jurisprudencia de la Sección Tercera: [ ] 33. De acuerdo con lo anterior, la Sala ha señalado que los requisitos cuya concurrencia se precisa para que pueda considerarse existente la pérdida de oportunidad como daño indemnizable en un caso concreto, son los siguientes: (i) Certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde, aunque la misma envuelva un componente aleatorio, lo cual significa que esta modalidad de daño da lugar a un resarcimiento a pesar de que el bien lesionado no tiene la entidad de un derecho subjetivo ─pues se trata de un mero interés legítimo, de la frustración de una expectativa, sin que ello suponga que se trata de un daño puramente eventual─, siempre y cuando se acredite inequívocamente la existencia de “una esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente” de que de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido la expectativa de obtener la ganancia o de evitar el detrimento correspondientes;

(ii) Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento, vale decir, la probabilidad de obtener la ventaja debe haberse convertido en inexistente, pues si la consolidación del daño dependiera aún del futuro, se trataría de un perjuicio eventual e hipotético, no susceptible del reconocimiento de una indemnización que el porvenir podría convertir en indebida; lo expuesto se antoja lógico en la medida en que si el resultado todavía puede ser alcanzado, el “chance” aún no estaría perdido y nada habría por indemnizar; por tanto, si bien se mantiene la incertidumbre respecto de si dicho resultado se iba a producir, o no, la probabilidad de percibir la ganancia o de evitar el perjuicio sí debe haber desaparecido definitivamente del patrimonio ─material o inmaterial─ del individuo porque dichos resultados ya no podrán ser alcanzados jamás. Tal circunstancia es la que permite diferenciar la ‘pérdida de oportunidad’ del ‘lucro cesante’ como rubros diversos del daño, pues mientras que la primera constituye una pérdida de ganancia probable ─dado que, según se ha visto, por su virtud habrán de indemnizarse las expectativas legítimas y fundadas de obtener unos beneficios o de evitar una pérdida que por razón del hecho dañoso nunca se sabrá si habrían de conseguirse, o no─, el segundo implica una pérdida de ganancia cierta ─se dejan de percibir unos ingresos que ya se tenían─;

(iii) La víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado realmente se hallaba, para el momento en el cual ocurre el hecho dañino, en una situación tanto fáctica como jurídicamente idónea para alcanzar el provecho por el cual propugnaba, posición jurídica que “no existe cuando quien se pretende damnificado, no llegó a emplazarse en la situación idónea para hacer la ganancia o evitar la pérdida”. 34.

Si bien el más común de los ámbitos específicos de aplicación de la pérdida de oportunidad es el de la responsabilidad médica, no es el único pues éste también puede aplicarse a eventos en los que se pierde la oportunidad de obtener un empleo o, como sucede en este caso, de celebrar un contrato. Por ejemplo, en la sentencia de 18 de junio de 1945, el Consejo de Estado indemnizó a un particular que demostró́ que no pudo vender un terreno de su propiedad debido a que el mismo fue ocupado permanentemente por la administración. 35.

Se tiene así́ que el daño derivado de la pérdida de oportunidad de celebrar un negocio constituye, en sí mismo, un perjuicio indemnizable, siempre que el mismo esté debidamente acreditado y que sea imputable a una acción u omisión de la administración. (Subrayado fuera del texto) 2.4. Hechos probados De los medios probatorios decretados en este asunto, se tienen acreditados las siguientes situaciones fácticas.

La señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez era hija de la señora Blanca Betty Rodríguez García, nació el 11 de enero de 1974 y falleció el 10 de julio de 2017, conforme a los registros civiles aportados (Págs. 4 a 7 03Anexos dda.pdf). El 26 de abril de 2017, el Juzgado 34 Penal Municipal con Función de Conocimiento profirió fallo en la acción de tutela interpuesta por la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez en contra de Capital Salud EPS-S, a la cual fue vinculada la Secretaría Distrital de Salud.

En la decisión mencionada expuso: 5. Del caso concreto: En el diligenciamiento aparece demostrado que la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ, se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, régimen subsidiado, a través de la entidad demandada -CAPITAL SALUD EPS-S-, clasificada en el nivel 1 del Sisbén (fl. 31 c.o.).

Así mismo, que presenta diagnóstico de tumor benigno de la parótida, con ocasión de lo cual viene recibiendo atención médica especializada en las IPS Hospital Universitario La Samaritana E.S.E. (fls. 16 a 24 c.o.). Igualmente se encuentra acreditado que en consulta del 4 de enero del año en curso el especialista tratante en cirugía de cabeza y cuello le ordenó a la accionante los servicios de intervención de PARATIROIDECTOMIA TOTAL +ACOLGAJO CUTÁNEO A DISTANCIA EN VARIOS TIEMPOS + CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA + ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE + RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y. LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO (fls. 16 a 18 c.o.), sin que hasta el momento de instaurar la demanda, hubieren sido realizados, pese haber insistido en los mismos.

También se encuentra probado que la EPS-S CAPITAL SALUD extendió las autorizaciones Nos. 16008736, 16008737 y 16008738 del 14 de febrero de 2017 direccionando a la actora ante el Hospital Universitario La Samaritana ESE para los servicios de consulta médica especializada de cirugía de cabeza y cuello-control, cirugía ambulatoria colgajo cutáneo a distancia en varios tiempos, procedimientos diagnósticos y tratamiento paratiroidectomia parcial o total (fls. 13 a 15 c.o.), existiendo inconformidad de la misma por cuanto la citada IPS no tiene convenio con la EPS-S demandada, debiendo cambiar las autorizaciones pero su aseguradora no cuenta con otras entidades donde le puedan realizar los servicios prescritos.

Además, se encuentra establecido que los servicios requeridos por la petente -paratiroidectomia total + colgajo cutáneo distancia en varios tiempos + consulta de primera vez por especialista en anestesiología + electrocardiograma de ritmo o de superficie + radiografía de tórax (P.A. o A.P. y lateral, decúbito lateral, oblicuas o lateral) con bario-, tienen cubrimiento dentro del POS (fl. 31 y envés c.o.).

Al mismo tiempo se encuentra probado que la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ no puede acceder a los servicios de salud por otro medio, dada su situación económica, lo que se demuestra con su clasificación en el nivel uno (1) del Sisbén (fl. 31 с.о.). En este trámite la EPS-S CAPITAL SALUD no se pronunció frente a los hechos a la demanda, por lo cual debe tenerse en cuenta la presunción de veracidad de que trata el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, sin avizorarse interés o acción positiva alguna tendiente a concretar los servicios de salud requeridos por la accionante para mejorar su calidad de vida.

Así las cosas, se puede determinar que en este caso, se le han vulnerado los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas a la actora, pues se ha hecho caso omiso no sólo a la prescripción médica sino a la salud de su afiliada quien busca dar continuidad al tratamiento prescrito para el manejo de su diagnóstico. El actuar de la EPS-S demandada no ha sido diligente, pues teniendo conocimiento del diagnóstico de la señora ESPINOSA RODRÍGUEZ y la urgencia de los servicios prescritos que datan desde hace más de tres meses, no le ha garantizado la prestación de los servicios médicos que en términos de eficiencia y oportunidad requiere; actitud que contraría los postulados que orientan un Estado Social de Derecho, protector y garante de los derechos de sus afiliados.

Aunado a lo anterior, desconoce la EPS-S accionada que el servicio requerido por la actora fue ordenado por el especialista tratante, quien está calificado científicamente conoce directamente su condición de salud, por ello le prescribió el citado procedimiento que corresponde a su necesidad como paciente. Así las cosas, la omisión de la EPS-S CAPITAL SALUD no se compadece con el estado de salud de su afiliada MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ, ya que está obstaculizando el acceso de los servicios de salud a los que tiene derecho, en especial porque tienen cobertura dentro del POS.

Se ordena el tratamiento integral, atendiendo la dilación de la EPS-S en concretar la realización de los servicios de salud prescritos a su afiliada, y si bien le autorizó el procedimiento quirúrgico, direccionándola al Hospital La Samaritana no se realizó porque no tiene convenio con dicha IPS según lo advertido por la señora ESPINOSA RODRIGUEZ, generando incertidumbre en la continuidad del tratamiento para el manejo de su diagnóstico.

Es preciso señalar que en reiterada jurisprudencia la Corte Constitucional ha sostenido que en observancia del principio de integralidad, el Sistema General de Seguridad Social en Salud y las entidades a cargo de la prestación del servicio deben asegurar a los usuarios tratamientos que impliquen su recuperación total y su rehabilitación: "El principio de integralidad, desarrollado por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, ha sido asociado con la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante.

Al respecto ha dicho esta Corporación que "( ) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente 14l o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entiidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud".

(T-195 de 2010). En consecuencia, se ordenará al representante legal, a quien haga sus veces, o a quien corresponda de CAPITAL SALUD EPS-S, que en el término improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de este fallo (si aún no lo ha hecho), disponga lo pertinente para que a la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ le sean realizados los servicios de intervención de PARATIROIDECTOMIA TOTAL + COLGAJO CUTÁNEO A DISTANCIA EN VARIOS TIEMPOS + CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA + ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE + RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO, lo más pronto posible, en una IPS de su red adscrita o contratada, sin anteponer como excusa el cambio de autorización, que de requerirse, lo realizará internamente para evitar dilaciones en su ejecución, debiendo además garantizar el TRATAMIENTO INTEGRAL que llegare a requerir con ocasión a su diagnóstico actual -tumor benigno de la parótida-, así los servicios médicos estén excl os del POS-S, siempre y cuando sean ordenados por sus médicos tratantes, y mientras se mantenga su condición de afiliada, de todo lo cual deberá informar oportunamente a este despacho judicial, so pena de incurrir en desacato.

Finalmente, en cuanto a la facultad del recobro ante el Fondo Financiero Distrital de Salud, el despacho no emitirá orden en tal sentido, sobre la base que la prerrogativa a la luz del desarrollo jurisprudencial, no hace parte de la protección de derechos fundamentales, incumbe aspectos meramente económicos, frente a los cuales, la EPS-S accionada con base en la Resolución No. 548 de 2010 expedida por el Ministerio de la Protección Social, tiene la facultad de acción de repetición, sin que dicha disposición contemple orden expresa del juez constitucional en tal dirección. Sobre este aspecto, se evoca lo precisado por la Corte Constitucional, con ponencia del Dr. Nilson Pinilla Pinilla, en auto 067 de 2010, asi: "( ) Lo anterior no es óbice para que se recuerde que esta Corte en la sentencia T-760 de julio 31 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, en acápite "6.2.1.2.

Órdenes especificas impartir" dispuso: "ii) no se podrá establecer que en la parte resolutiva del fallo de tutela se autorice el recobro ante el Fosyga, o las entidades territoriales, como condición para reconocer el derecho al recobro de los costos que la entidad no estaba legal ni reglamentariamente obligada a asumir. Bastará con que en efecto se constate que la EPS no se encuentra legal ni reglamentariamente obligada a asumirlo de acuerdo con el ámbito del correspondiente plan de beneficios financiado por la UPC.” (…)

RESUELVE

PRIMERO: CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ, por las razones expuestas en la parte motiva de este fallo.

SEGUNDO: En consecuencia de lo anterior, se ORDENA al representante legal, a quien haga sus veces, o a quien corresponda de CAPITAL SALUD EPS-S, que en el término improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de este fallo (si aún no lo ha hecho), disponga lo pertinente para que a la señora MARTHA ISABEL ESPINOSA RODRÍGUEZ le sean realizados los servicios de intervención de PARATIROIDECTOMIA TOTAL + COLGAJO CUTÁNEO A DISTANCIA EN VARIOS TIEMPOS + CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA + ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE + RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECÚBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO, lo más pronto posible, en una IPS de su red adscrita o contratada, sin anteponer como excusa el cambio de autorización, que de requerirse, lo realizará internamente para evitar dilaciones en su ejecución, debiendo además garantizar el TRATAMIENTO INTEGRAL que llegare a requerir con ocasión a su diagnóstico actual -tumor benigno de la parótida-, así los servicios médicos estén excluidos del POS-S, siempre y cuando sean ordenados por sus médicos tratantes, y mientras se mantenga su condición de afiliada, de todo lo cual deberá informar oportunamente a este despacho judicial, so pena de incurrir en desacato.

TERCERO: ENVIAR el presente diligenciamiento a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, en caso de no ser impugnada esta decisión. La demandada Capital Salud EPS-S, aportó el contrato de prestación de servicios de salud celebrado el 1 de agosto de 2016 con la Subred Integrada de Servicios Salud Sur Occidente ESE, por el término de un año a partir del 1º de agosto de 2016, que tenía como objeto la prestación de servicios de salud a los afiliados de la entidad, servicios que se encuentran detallados en las tablas de negociación, documentos que hacen parte integral del contrato (12Pruebas contestación Capital Salud.pdf).

En la misma forma, fue aportado el contrato de prestación de servicios de salud celebrado el 1 de agosto de 2016 con la Subred Integrada de Servicios Salud Sur ESE, por el término de un año a partir del 1º de agosto de 2016, que tenía como objeto la prestación de servicios de salud a los afiliados de la entidad, servicios que se encuentran detallados en las tablas de negociación, documentos que hacen parte integral del contrato (12Pruebas contestación Capital Salud.pdf).

Capital Salud EPS-S realizó auditoría médica, en la que concluyó que garantizó una red de atención con capacidad técnico-científica para la atención de la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez. Asimismo, aseguró que no había negado servicio alguno al paciente ya que todos los procedimientos ordenados habían sido autorizados, conforme a las coberturas establecidas en el Plan de Beneficios en Salud.

La evolución de la paciente la documentó de la siguiente forma: 2007-2015 Se diagnostica insuficiencia renal estadio V Inicia hemodiálisis- paciente con poca adherencia a manejo Nutricional, a cambios de estilo de vida y a terapia dialítica y farmacológica. Marzo 2016 Se Realiza Paratiroidectomia sin reporte de patología. 16/12/2016 Reporte de Gammagrafía post quirúrgica Hiperplasia paratiroidea cervical inferior izquierda. 04/01/2017 Valorada en C Externa por Cirugía de cabeza y Cuello.

Por persistencia de pth elevada refiere dolor articular al examen físico se describe la cicatriz de la cirugía cervicotomia transversa en buen estado sin nódulos, describe el examinador hiperplasia ósea de clavícula y unión costocondral Solicita Paratiroidectomia total Hospitalizarse 1 día antes de la cirugía, solicita prequirúrgicos y valoración por anestesia. 10/01/2017 Capital Salud EPS S Genera todas las autorizaciones. 10/05/2017 Paciente que es direccionada a Urgencias desde su Unidad Renal. 10/05/2017 Ingresa a Urgencias para descartar evento coronario agudo con indicación de continuar terapia Dialítica.

Paciente refiere dolor torácico que se irradia a brazo izquierdo de varias semanas de evolución. Rx columna cervical Muestra disminución de espacios intervertebrales valorada por Anestesiología para manejo de dolor quienes adicionalmente solicitan RNM. 19/05/2017 Continua Manejo de dolor, se descartó evento coronario. 25/05/2017 Valorada por neurocirugía ya con reporte de RNM e imágenes confirma lesiones de cuerpos vertebrales y se solicitan estudios adicionales de extensión. 27/05/2017 ya se realizada resonancia magnética cervical la cual será valorada en junta.

Se Solicita collar cervical permanente. REPORTE TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE: Alteración difusa de la densidad ósea, con patrón blástico dominante, con componente lítico sobre cuerpos vertebrales T11 y T12 en su porción anterior con acuñamiento anterior de aproximadamente un 20%, acuñamiento anterior con aplastamiento sobre el cuerpo vertebral C7, con compromiso de extensión del muro posterior hacia el canal medular.

Fracturas, probablemente antiguas sobre la porción dorsal del séptimo arco costal posterior del lado derecho y del tercero a octavo arcos costales del lado izquierdo en su porción posterior. Derrames pleurales bilaterales posteriores laminares. Bandas de atelectasia bibasales. Bandas fibroatelectasicas comprometiendo lóbulos superiores y lóbulos inferiores a nivel subpleural.

Cardiomegalia global. Prominencia del segmento proximal de la arteria pulmonar (35 mm). Aorta ateromatosa y densa. No sé observan mediastinales. No hay masas de tejidos blandos 05/06/2017 Se da egreso a domicilio con 02 domiciliario y manejo de dolor. 09/06/2017 Reingresa a urgencias por estreñimiento asociado a uso de opioides. 12/06/2017 Valorada por Neurología sin cambios de manejo médico. 16/06/2017 Dolor modulado-continua manejo. 29/06/2017 se da egreso con instrucciones para regresar pte con Enfermedad renal terminal con osteoporosis severa e hiperparatiroidismo en manejo 04/07/2017 Paciente clínicamente estable, con anemia leve, buenas reservas de hierro. con adecuada dializancia kt, kt/v 1,6 Relación calcio x fosforo normal, con dislipidemia mixta, función hepática alterada con fosfatasa alcalina elevada, pth elevada 1900 mejorando en comparación al semestre pasado Paciente quien tolera de forma adecuada la hemodiálisis, pero presenta dolor osteoarticular fay permeable, por laboratorios e indicadores cursa con riesgo clínico moderado sobre todo por su patología de base, las complicaciones asociadas a su Compromiso de columna, el hiperparatiroidismo secundario y la dislipidemia mixta Requiere ser remitida a urgencias por dolor y continuar terapia de reemplazo renal de manera intrahospitalaria 08/07/2017 Paciente continúa manejo intrahospitalario y terapia de reemplazo renal en sesiones Inter diarias de hemodiálisis con persistencia de dolor y deterioro de su estado Anímico Se encuentra en manejo por nefrología quienes solicitaron ecocardiograma con evidencia de función sistólica conservada 60% sin signos de hipertensión pulmonar.

Dado a edema de miembro inferior izquierdo se solicitó Doppler venoso el cual reporta estudio negativo para trombosis venosa profunda y edema severo de la piel y del tejido celular subcutáneo. Paciente quien ingreso en esta hospitalización por dolor dado a no contar con medicamentos formulados por clínica de dolor quienes ya valoraron y formularon sin embargo paciente el día de hoy refiere persistencia de dolor en miembros superiores y lumbar. 09/07/2017 Continua terapia analgésica y controles médicos con hemodiálisis interdiarias. 10/07/17 Fallece En el mismo documento, aseguró haber expedido las siguientes autorizaciones: En el mismo sentido, aportó las siguientes pruebas, en las que documentó las pre-autorizaciones de los procedimientos paratiroidectomía parcial o total y el colgajo cutáneo a distancia, en varios tiempos (12Pruebas contestación Capital Salud.pdf): En la historia clínica del Hospital Occidente de Kennedy III Nivel - Subred Integrada de Servicios Salud Sur Occidente ESE, se evidencia la prestación de los siguientes servicios de salud a la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez: sesiones de hemodiálisis, controles por nefrología, consulta por nutrición y dietética, consulta por psicología, exámenes de laboratorio, desde el 8 de julio de 2009.

El 15 de septiembre de 2009 se advierte que la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez no ha asistido a consultas de nutrición y dietética. Al respecto se señaló: “paciente que ha sido citada en repetidas ocasiones para valoración nutricional y no asiste. Se entrega citación para el día jueves 17 de septiembre”. A la mencionada cita, sí asistió, conforme a lo reseñado en la historia clínica.

El 26 de abril de 2017, en la historia clínica del Hospital Occidente de Kennedy se anotó que la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez no atendió el llamado para la toma del electrocardiograma. El 6 de junio de 2017, el Hospital Occidente de Kennedy realizó la evaluación anestésica, en la cual se consignó: Diagnóstico No. 1: Hiperparatiroidismo secundario Cirugía Propuesta: Paratiroidectomía Especifique patología y tratamiento: Enfermedad renal crónico estadio V en hemodiálisis desde hace 10 años HTA, diálisis m-j-s paciente en silla de ruedas.

B. 1 ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y HOSPITALIZACIONES: *Fractura de acuñamiento anterior C7-T1 *Resección masa en paratiroides BAG-SC (…) F. INTERCONSULTAS Y OBSERVACIONES 1. Paciente no trae paraclínicos, se da orden de exámenes y nueva cita por anestesiología. (…) El 19 de junio de 2017, la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez ingresó al Hospital Occidente de Kennedy por cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en ausencia de deposiciones, refiriendo malestar general y dolor.

En la historia clínica se estableció como enfermedad insuficiencia renal terminal. El 24 de junio de 2017, se dio el egreso a la paciente, por presentar mejoría de los síntomas, con el manejo médico adoptado. El Hospital El Tunal – Subred Integrada de Servicios de Salud Sur ESE, aportó la historia clínica de la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez, en la que se advierte que: - La señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez recibió sesiones de hemodiálisis en el hospital en mención. - Fue atendida por los servicios de nefrología. - De las anotaciones realizadas se destacan: Fecha de Registro: 27/04/17 9:24 a.m. (…) PACIENTE QUIEN TOLERA DE FORMA ADECUADA LA HEMODIALISIS, FAV PERMEABLE, POR LABORATORIOS E INDICADORES CURSA CON RIESGO CLINICO BAJO, HIPERPARATIROIDISMO SECUDNARIO A PESAR DE REALIZAR RESECCION DE PARATOHORMONA SUBJETIVO-OBJETIVO INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE TOMA 1 DESPIERTA, CONCIENTE CON DIAGNOSTICO DOLOR IRRADIADO A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, ENFERMEDAD RENAL CRONICA, CON FISTULA ARTERIOVENOSA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PACIENTE ES VALORADA POR EL DOCTOR VELA QUIEN ORDENA RAYOS X DE COLUMNA CERVICAL Y DE TORAX E INTERCONSULTA A CLINICA DEL DOLOR (…) SE ENVIA PACIENTE A RAYOS X ORDENADOS (…) PACIENTE DE TOMA DE MUESTRAS 1 CONCIENTE ALERTA ORIENTADA CON MAL PATRON RESPIRATORIO CON CIANOSIS GENERALIZADA CON EMESIS CON ACCESO VENOSO PERMEABLE PARA PASO DE MEDICAMENTOS MOVILISANDOSE CON AYUDA CON ROPA (…) 15 de mayo de 2017 RECIBO PACIENET NE UNIDAD EOBSERVACION DE URGENCIAS PASILLO B CAMA EXA 5, EN CAMILLA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, ALERTA COCNEINTE ORIENTADA ALGICA, CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL A 2LXM, ACCESO VENOSO PERMEABLE EN MIMEBRO SUPERIOR IZQUIERDO, CON FISTULA ARTERIOVENOSA, EN MIEBRO SUPERIOR DERECHO, EXTREMIDADES INFERIROES MOVILES SIN EDEMAS,PACIENTE CON DX SEGUN HISTORIA CLICNICA SINDROME MIOFACILA CERVICALGIA ERC ESTADIO V EN HEMODIALISIS HIPERPARATIROIDISMO Fecha de Registro: 25/05/17 10:00 a.m. RESPUESTA INTERCONSULTA NEUROCIRUGIA PACIETNE CON CUADRO CLINICO DE 1 MES DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR EN REGION CERVICAL E INTERESCAPULAR, QUE AUENNTA EN SU INTENSIDAD DESDE HACE 15 DIAS OCON IRRADIACION A MIEMBROS USPERIORES SOPCIADO A PARESTESIAS EN DEDOS DE LAS MANOS, REIFERE QUE DURANTE HOSPITALZACION NOTA DIMINUCION DE FUERZA EN MIEMBROS INFERIORES.

NIEGA OTRA SONTOAMTOGLOIA ANTECEDETES: PATOLOGICOS HIPERTENCIOIN ENFERMEDAD RENAL ESTADIO V EN HEMODIALISIS FARMACOLOGICOS NIEGA QUIRURGICOS PARATIROIDECTOMIA HACE UN AÑO REFIERE ESTAR EN VALORACION ALERGICOS NIEGA AL EXAMEN FISICO PACIENTE ALERTA ORIENTADA OBEDECE ORDENES SENCILLAS ISOCORIA NORMORREACTIVA PARES ABJOS CONSERVADOS, FISTULA ARTERIOVENOSA FUNCIONAL MIEMBRO SUPERIORE DEREHCO, FUERZA MSD4-/5 PROXIMAL Y DISTAL MSI 4/5 MIEMBROS INFERIORES 4/5.

PARESETESIA EN PUNTAS DE LOS DEOS DE AMBAS MANOS. SENSIBILIDAD CONSERVADA EN MIEMBRO SINFEIORES. RMN DE COLUMNA CERVICAL: MALA CLAIDAD DE IMAGEN SE EVIDENCA ACUÑAMIENTO ANTEIOR DE CUEPRO VERTEBRAL C7-T1 CON DESVIACION DE COLUMNA CERVICAL EN CIFOSIS CANAL CERVICAL ESTRECHO NO SE EVIDENCA MIELOPATIA DE FORMA CLARA paraclínico hemograma leucos 6.37 hb 8.9 hcto 27.1 plaq 315.000 NEUT 66.5% ILNFOS 23.9% BUN 42.76CL 98.81 CRE 6.5 K 5.28 NA 140.3 PACIETNE CON DOLOR CERVICAL IRRADIADO A MIEMBRO SUPRIORES ASOCIADO ACUADRIOPARESIA RAPIDAMENTE RPOGRESIVA PAICENTE CON FACTORS DE RIESGO APRA ESPONDILODCIITS DADO POR HEMODIALISIS POR LO QUE SE INICIA ESTUDIO DE LA MISMA, ADICIONALMENTE SE INCIINCAN ESTUDIOP DE EXTENSION PARA DESCARTAR ENFERMEDAD METSTASICA EN COLUMNA YA LA RMN NO ES CLARA.

Fecha de Registro: 31/05/17 8:44 a.m. PACIENTE CON DIANGOAITOCS DESCRITOS EOVLUCION CLICNIA ESTABLE, NO DETEIOROR ENUROLOGICO AGUDO, CON ADECUADO CONTORL DE DOLOR CERVICAL. SE COMENTO PACITNE EL DIA DE AYER EN JUNTA DE NEUROCIRUGIA SE COSNIDERA PACIENTE CURSA CON FRACUTRA PATOLIGAS SECUNDARIOAS A PERDIDA DEDENSIDAD OSEA DIFUSA POR HIPERPARATIROIDISMO, NO SE PIUEDE OFRECERMANEJO QUIRURGICO PARA CORRECCION E CIFOSIS CERVICAL YA QUE POSICIONAR MATERIAL DE OSTEOSINTESIS EN VERTEBRAAS PRODIA OCASIONAR NUEVAS RACTURAS, SE EXPLICA CLARAMENTE A PACIENTE QUIEN REIFER ENTENDER Y ACEPTAR.

SE SOCLITIA VLOARIAOCN POR MEIDICNA INTERNA PARA MENJO DE COMORBILIDADES CONTINAUR AMENJO POR CLICNIA DE DOLOR. SE CIERRRA INTERCOSNUTLA Fecha de Registro: 09/07/17 2:42 p.m. RESPUESTA DE INTERCONSULTA DE CLINICA DE DOLOR PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS DE: 1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN HEMODIALISIS1.1 HIPERPARATIROIDISMO 2 HTA CONTROLADA 3 ESTREÑIMIENTO CRONICO POR OPIACEOS 4 EPOC SIN PFP OXIGENO REQUIRIENTE 5 OSTEOPOROSIS. 6 CUADRIPARESIA.7 FRATURA POR ACUÑAMIENTO ANTERIOR C7-T1 8 ESPONDILODISCITIS? 9 ENFERMEDAD METASTSICA A COLUMNA VERTEBRAL.

S/ PACIENTE CON PRESENCIA DE DOLOR EN REGION DORSAL,CERVICAL Y EN MIEMBROS SUPERIORES CON CARACTERISTICAS NEUROPATICAS EVA 9/10 MANIFIESTA QUE CUANDO SE TOMA LA HIDROMORFONA LE CONTROLA EL DOLOR POR 1 HORA QUE DISMINUYE A 5/10 Y SE AGUDIZA NUEVAMENTE. PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, HIDRATADA; CC: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, NO CONGESTIVA, CUELLO SIMETRICO, MOVIL, NO DOLOROSO, NO MASAS NI ADENOPATIAS;

CP:, CON ESTERTORES OCASIONALES BASALES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO AGREGADOS; ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO MASAS, NO MEGALIAS, NI IRRITACION PERITONEAL; EXTREMIDADES: EUTROFICAS, CON FISTULAS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, SIN DEFORMIDADES, NO EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS;

SNC: ALERTA, ORIENTADA, MOVILIZA MIEMBROS SUPERIORES, CUADRIPARESIA, NO SIGNOS MENINGEOS CON DOLOR EN REGION DE COLUMNA DORSAL ANALISIS PACIENTE CON DX ANOTADOS HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CON PRESENCIA DE DOLOR PARCIALMENTE MODULADO POR LO QUE SE AJUSTA DOSIS DE HIDROMORFONA Y NEUROMODULADOR PARA OPTIMIZACION DEL DOLOR, SE CONTINUA SEGUIMIENTO Y EVOLUCION POR EL SERVICIO.

SE SOLICITA VALORACION POR PSICOLOGIA DE CLINICA DE DOLOR Y ACUPUNTURA SE EVALUARA EL DIA DE MAÑANA Fecha de Registro: 10/07/17 7:05 a.m. 6.28 AM RECIBO LLAMADO DE ENFERMERIA, QUE VALORE A LA PACIENTE. SE ENCUENTRA PACIENTE CON PUPÍLAS DILATADAS, CIANOSIS PERIBUCUAL, LENGUA ESPUESTA, PEL FRIA, SIN SIGNOS DE VITALES - SE CONSIDERA PACIENTE FALLECIDA.

SE ORDENA BAJAR AURGENCIAS Y SE ENTREGA A JEFE DE TURNO. El médico tratante Jorge Cantillo Turbay, rindió declaración en la audiencia de pruebas, en la que señaló: ¿Su profesión o ocupación? Soy médico especialista en medicina interna y nefrología. ( ) Por favor, doctor, háganos un relato espontáneo, lo escuchamos. Sí, la paciente es conocida dado que fue admitida al hospital en alguna oportunidad, al hospital en Occidente de Kennedy, pero llegó por una razón no renal, llegó por una impactación fecal.

La paciente tiene la enfermedad renal crónica o tenía una enfermedad renal crónica avanzada, ya con requerimiento de diálisis, y venía de otra institución requiriendo paratiroidectomía por parte del hospital Occidente de Kennedy. La paratiroidectomía, estos pacientes tienen unos trastornos importantes del metabolismo, del calcio y del fósforo, y como consecuencia de estos trastornos tienen complicaciones, afectaciones óseas, afectaciones cardiovasculares, y hiperparatiroidismo secundario que es la situación que compete a la paciente y por la cual requería los servicios quirúrgicos, básicamente.

Este hiperparatiroidismo que no es más que un aumento muy importante de los niveles de la hormona paratiroidea en sangre como consecuencia de hipocalcemia, retención de fósforo, déficit de vitamina D, en este tipo de pacientes ya con enfermedad avanzada, se traduce en una serie de complicaciones con la arquitectura ósea, complicaciones cardiovasculares, calcificaciones vasculares, y un aumento importante del amor de inmortalidad cardiovascular.

Todos estos trastornos del calcio y del fósforo y el hiperparatiroidismo de estos pacientes fundamentalmente reciben tres tipos de atenciones, para decirlo de una manera muy sencilla, para tratar de controlar la situación y el desorden que hay con el calcio y el fósforo. Básicamente el cumplimiento de la dieta de la paciente, una dieta baja en fósforo, cumplir la terapia dialítica y reciben medicamentos para bajar los niveles de fósforo, porque los niveles de fósforo elevados son un factor muy importante para la liberación de la hormona paratiroidea, es una hormona que tiene sus funciones pero también tiene sus efectos secundarios nocivos.

De todas maneras, todo este trastorno que se llama hiperparatiroidismo secundario, que involucra cuestiones óseas, bioquímicas, cardiovasculares, todo el tratamiento fundamental es médico, no es quirúrgico, es médico. El tema de la paratiroidectomía, que es lo que realmente compete en esta reunión, está indicada muy pocas veces realmente en el tratamiento hoy moderno del hiperparatiroidismo secundario de enfermedad renal crónica avanzada.

Hay unas indicaciones como muy precisas, por ejemplo, cuando la hormona paratiroidea persiste por más de seis meses con niveles por encima de 800, o el paciente tiene hipercalcemia e hiperfosfoemia difíciles de tratar a pesar de la dieta, de los análisis y de los medicamentos. El tema de la paratiroidea, realmente la indicación de paratiroidectomía hoy día, las indicaciones son muy pocas y realmente ya con el tratamiento moderno, con muchos medicamentos modernos que hay hoy día, se considera como una última opción el tema de la paratiroidea.

La paratiroidectomía en el sentido de que está demostrado a través de trabajos y de publicaciones científicas que la paratiroidectomía, se necesitan mucho más estudios para determinar realmente el beneficio de la paratiroidectomía. También tenemos que saber que la paratiroidectomía está relacionada a complicaciones, mortalidad, precoces, tasas altas de hospitalización y lo más importante son dos cosas.

Primero, se necesitan más estudios para verificar si realmente para valorar el beneficio de la paratiroidectomía y segundo, realmente la paratiroidectomía no modifica la progresión de la enfermedad y las complicaciones relacionadas a la enfermedad. Entonces, yo creo que es el concepto más importante que se puede dar desde el punto de vista clínico y nefrológico.

( ) Ella consultó, la idea era que ella tenía que ser valorada por anestesiología, para la práctica de la paratiroidectomía, pero inicialmente anestesiología no pudo dar el aval para la cirugía porque se encontró con alteraciones electrocardiográficas y el anestesiólogo que la valoró le solicitó ecocardiograma y todo, pero la señora falleció 17 días después de la valoración inicial de la anestesiología, básicamente para paratiroidectomía porque ella consultó a los servicios quirúrgicos y de anestesiología. Doctor, sírvase a informar al despacho, ¿en qué consiste la enfermedad renal crónica? Bueno, hay unos conceptos ya modernos de enfermedad renal crónica que no vale la pena, pero en la enfermedad renal crónica hay un deterioro lentamente progresivo, que es una definición muy antigua, lentamente progresivo de las funciones renales, ¿sí? Y esto trae como consecuencias, pues un desorden desde el punto de vista metabólico y desde el punto de vista, desde muchos puntos de vista en el organismo.

Pero básicamente lo quiero decir ahora no para comentar los conceptos modernos, pero en algún momento la enfermedad renal crónica evoluciona a fases avanzadas con el requerimiento de terapia de diálisis. Hay una conexión entre el corazón y los riñones, es por esto que la causa principal de mortalidad son las complicaciones cardiovasculares.

( )En las fases iniciales de la enfermedad el manejo es básicamente médico, a través de medicamentos, dieta, etc. Pero en las fases avanzadas, en el estadio 5, ya se requiere terapia de reemplazo renal que podría ser transparente renal o diálisis. Doctor, teniendo en cuenta el diagnóstico que reposa en la historia clínica de la señora Marta Isabel Espinoza Rodríguez, refiere que tiene una enfermedad crónica renal estadio 5.

¿Sirva de informar al despacho qué síntomas y qué signos puede presentar una paciente con este diagnóstico? Bueno, previo a la diálisis muchos pacientes pueden presentar incluso asintomáticos. El problema de la enfermedad renal crónica es que muchas veces es una enfermedad asintomática y cuando se detecta a través de analíticos la enfermedad ya está avanzada.

Pero en los estadios avanzados hay un sinnúmero de síntomas. Puede aparecer anemia, astenia, adinamia, malestar general, pérdida de peso, pérdida del apetito, etc. Edemas, hinchazones, hipertensión arterial, hasta edema pulmonar en las fases avanzadas. Para el caso de la señora ya ella estaba en una terapia de más de 10 años. ¿Cuál es el tratamiento indicado para una paciente diagnosticada con enfermedad renal crónica teniendo en cuenta desde el momento que fue diagnosticada 10 años anteriores a su fallecimiento? Sí, cuando los pacientes ya son diagnosticados. criterios modernos que no vale la pena ahorita comentarlos y se rotula como enferma renal crónica o enfermo renal crónico los nefrólogos entramos en una fase de tratamiento que se llama control de los factores de progresión en este caso especialmente la proteinuria tratamos de controlar la cantidad de proteínas que la paciente o el paciente excreta por la orina porque esto está relacionado con complicaciones cardiovasculares el control de la hipertensión arterial a través de medicamentos dieta etcétera el control de los problemas de los lípidos la hipercolesterolemia eso básicamente entramos a un control dieta etcétera básicamente en el caso de los diabéticos obviamente el control de la diabetes pero básicamente es el control de esos factores porque de todas maneras esta enfermedad es progresiva.

¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar un paciente con enfermedad renal crónica estadio 5? Bueno también depende de la causa la principal causa de enfermedad renal crónica en el mundo es la diabetes la necropatía diabética pero hay complicaciones de todo tipo hay complicaciones metabólicas complicaciones cardiovasculares las más importantes son las complicaciones cardiovasculares pero también hay complicaciones hay anemia también hay anemia es otra complicación de la parte final las complicaciones de los lípidos las complicaciones cardiovasculares en general el hiper para tiroidismo secundario también que trae complicaciones cardiovasculares la hipertensión arterial severa de difícil control básicamente.

¿Qué órganos afecta la falla renal crónica? Puede afectar cualquier órgano si usted diabético la situación es mucho peor no porque puede afectar la retina los vasos sanguíneos el corazón hipertrofia del ventrículo izquierdo arritmias en el caso del hiperparatiroidismo secundario problemas de la arquitectura ósea o desórdenes bioquímicos calcificaciones vasculares calcificaciones valvulares básicamente gracias ¿Cuál es la causa más común de fallecimiento de una paciente con enfermedad renal crónica? La causa más frecuente eso está demostrado son las causas cardiovasculares la mayor parte de estos pacientes fallecen por arritmias cardíacas o por infartos agudos del miocardio, esa es la causa más frecuente.

La parte demandante señala lo siguiente abro comillas a la señora Marta Isabel a la señora Marta Isabel Espinosa Rodríguez, le diagnosticaron un tumor benigno en la glándula para tiroides desde hace más de 10 años, lo que implicó que tuviera en programa de hemodiálisis durante ese tiempo desde que se enteró esto es cierto sí y ¿por qué? No tiene nada que ver la paciente en mención era una paciente con una hipertensión arterial crónica diagnosticada muy joven y esa paciente que evolucionó hacia una enfermedad renal avanzada bueno ya como complicación un hiperparairoidismo secundario porque esta paciente no era de nuestra institución era de una institución cuando ella llegó a la institución solicitando esto ya tenía un diagnóstico y con una terapia de una enfermedad más larga más de 10 años entonces quiere decir que la paciente ya tenía complicaciones muy importantes secundarias a la enfermedad renal crónica pero lo otro no tiene nada que ver con esto.

¿Usted considera que la causa del fallecimiento de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez obedeció a la no realización de la cirugía de paratiroides? Absolutamente, para nada creo que lo comenté ahorita ahorita hace poco, el hiperparatiroidismo secundario es una condición una complicación secundaria a la enfermedad renal crónica avanzada en la que está demostrado que se necesitan muchos más estudios muchos más ensayos para valorar realmente el beneficio de la paratiroidectomía yo lo comenté ahorita en el pasado el tratamiento actual de la el tratamiento moderno del hiperparatiroidismo secundario no tiene como primera posibilidad la paratiroidectomía hoy día el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario se hace con medicamentos con una diálisis adecuada, con una dieta adecuada, con unos medicamentos para reducir el fósforo y con medicamentos más modernos la paratiroidectomía realmente es una toma de una decisión ya final pero está demostrado por la literatura.

La paratiroidectomía, ni detiene la progresión de la enfermedad renal crónica, ni detiene las complicaciones de la enfermedad renal crónica. Cuando un nefrólogo le solicita La paratiroidectomía a un paciente, es porque ningún tipo de medicamentos y todo el tratamiento conjunto ha resultado. Es una indicación realmente ya final, pero que no tiene realmente, se necesitan más estudios para valorar realmente los beneficios.

Es básicamente eso, ni detiene tampoco la progresión de la enfermedad. Yo revisando el caso, revisando la literatura recientemente también, la literatura es muy clara, La paratiroidectomía no beneficia realmente a los pacientes. Muy pocas veces. Algunos estudios observacionales han mostrado algo de beneficio a largo plazo, pero realmente la literatura es muy clara en decir que se necesitan más estudios, muy fornidos para mirar realmente los beneficios.

Doctor, de acuerdo con la exposición médica de la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez, ¿la cirugía de paratiroides era una cirugía considerada como de urgencia vital o una cirugía electiva? No, esto es una cirugía electiva. Esto no es una urgencia médica, ni una urgencia quirúrgica, para nada, ninguna de las dos. Es una situación en la que un nefrólogo en algún momento puede solicitar la paratiroidectomía, pero no es ni urgencia médica, ni urgencia quirúrgica.

( )Los pacientes, cuando usted solicita una paratiroidectomía, vuelvo y lo digo otra vez, es porque realmente el manejo médico fracasó o no ha respondido realmente. Hay unas indicaciones muy precisas para solicitar la paratiroidectomía ¿verdad? Esas indicaciones ya están en la literatura, ¿sí? Pero cuando una paciente como la señora en mención, tiene más de diez años, más de diez años en terapia de diálisis, ya seguramente con hipertrofia en la ventricular izquierda, tenía cardiopatía hipertensiva, de hecho, el anestesiólogo le encontró alteraciones electrocardiográficas en la evaluación de anestésicos, por eso el anestesiólogo le solicitó un ecocardiograma porque el riesgo quirúrgico era muy alto.

Estos pacientes, hay que tener en cuenta una cosa, los pacientes renales crónicos, per se, tienen un alto riesgo quirúrgico. De hecho, voy a hacer un comentario que es importante hacerlo, la mayor parte de los pacientes a los que se diagnostica enfermedad renal crónica, fallecen antes de llegar al estadio final requiriendo diálisis. O sea, en los estadios, la mayor parte de los pacientes que fallecen, no fallecen en diálisis, fallecen por complicaciones cardiovasculares en los estadios más tempranos de la enfermedad, en los estadios tres, ¿sí? Pero cualquier paciente, doctora, con enfermedad renal crónica, independientemente de la causa, tiene un alto riesgo cardiovascular, cualquier paciente.

De hecho, los pacientes ya en terapia de diálisis o que tienen una enfermedad bastante avanzada, si van a llevar, si van a ser llevados a cirugía, se recomienda dializarlos preoperatoriamente para prepararlos para la cirugía, para que tengan menos complicaciones transoperatorias y posoperatorias. El riesgo es independiente de la causa. Siempre el riesgo es independiente de la causa.

Para aclarar esa parte No tiene nada que ver, no tiene nada que ver que la señora haya fallecido 17 días después de la valoración inicial preanestésica porque no le hayan practicado la paratiroidectomía, ¿sí? No tiene nada que ver. Bueno, tratando de tomar un poco ese punto, el señor, la madre, la paciente, lo que más o menos le indicaban, o sea, obviamente no es que quitara el riesgo cardiovascular, sino era la posibilidad que la pudieran reanimar, ¿sí? Ya entendemos que obviamente esta enfermedad va consigo con un riesgo cardiovascular, pero lo que manifestaban era que ya no hay que evitar ese riesgo cardiovascular, sino que la hubieran podido reanimar porque sus huesos eran más fuertes, digamos así, o porque su estado físico hubiera sido más fuerte que hubiera permitido una reanimación. A la final lo que el médico le decía, no la puedo reanimar porque la condición que está no va a resistir una reanimación. Esa es la parte que les indicaba a ella.

Ese es otro tema, doctor, no creo que, doctora, a ver, si un paciente, los pacientes enfermos renales crónicos que están en diálisis y desarrollan una parada cardiorrespiratoria se reaniman, ¿sí? Se reaniman y muchos, a menos que la familia haya convenido. Sí. ( ) porque la señora tiene cuando a mí no me gusta utilizar el término terminal ¿Sí? Cuando uno utiliza el término terminal en en la enfermedad renal realmente se está refiriendo es a la función renal ¿Sí? No porque el paciente sea terminal en el terminal renal hay tantas comorbilidades que no vale la pena realmente reanimarlo ¿Sí? O sea usted puede tener ya una persona un paciente con enfermedad por en muchos años que ya tengan muchas complicaciones mucho deterioro cognitivo y físico que en algún momento la familia y el paciente puede tomar la decisión de no reanimación pero no hay que reanimarlo si hace parada cardiorespiratoria.

Precisamente eso, o sea, lo que se entiende acá es que le quitaron esa posibilidad de reanimación al no haberle hecho ese procedimiento quirúrgico porque no estaba en la en una capacidad. No, no tiene que ver. No tiene nada que ver, no tiene nada que ver que no le hayan hecho el procedimiento de la con la reanimación, con no tener que ver ese tema, ¿Sí? Absolutamente para nada.

Listo. Nosotros como nefrólogos le ofrecemos la diálisis y los dejamos en una lista de soporte para que sean hemodializados, hemodializados medicalmente, como corresponde. Sí. Si el paciente si el paciente fue ingresado por una razón renal, renal, entonces nosotros actuamos diariamente, pero cuando el paciente ha hospitalizado por una razón no renal, nosotros apoyamos al paciente independientemente de la ciudad de donde venga, independientemente de la unidad renal de donde venga, ( ) Otra pregunta, la madre de la paciente en su declaración también nos informó que la hija tuvo una elevación de PTH que también es la consecuencia de la hipocalcemia, la consecuencia de la retención de fosfatos en los pacientes con enfermedad avanzada.

¿Es la consecuencia de la hipocalcemia? ¿Es la consecuencia de la retención de fosfatos? ¿Es la consecuencia de la retención de fosfatos? En los pacientes con enfermedad avanzada es lo que realmente es el hiperparatiroidismo. Ahora bien, el hiperparatiroidismo incluye no solamente la elevación de la de esa hormona a niveles sanguíneos importantes.

El hiperparatirismo también incluye complicaciones óseas, complicaciones bioquímicas, y complicaciones cardiovasculares. Es lógico que la PTH está elevada. Es un hiperparatiroidismo. ¿Y la elevación de esa PTH no es controlable con la cirugía? La elevación de esa PTH se controla con varias cosas. Lo que pasa es que el principal factor para que se libere la PTH por parte de las glándulas paratiroides, el principal factor es la hiperfosforemia.

O sea, los niveles elevados importantes de fósforo en la sangre. Los nefrólogos ¿qué hacen? Los nefrólogos tratan de controlar la hiperfosforemia de varias maneras. Primero, el paciente tiene que ser juicioso con la dieta, cosa que no era la paciente. La paciente no era juiciosa con la dieta. Segundo, una buena calidad de diálisis. Y tercero, tomarse los medicamentos para bajar los niveles de fósforo.

A través de esos tres elementos y de otros medicamentos especiales que existen como el calcitriol, el paricalcitol. A través de esos medicamentos es que se trata de bajar los niveles de PTH pero no a los extremos ni a los extremos. Básicamente, lo que yo les quise transmitir desde hace mucho tiempo, mucho rato es que el control del hiperparatiroidismo es fundamentalmente médico.

Se hace a través de medicamentos, a través de dieta, y a través de diálisis. No de la paratiroidectomía. La paratiroidectomía, vuelvo y lo repito, la paratiroidectomía es el último eslabón para el control del hiperparatidoidismo y está demostrado que la paratiroidectomía hoy día se necesitan más estudios para mirar los beneficios de ese procedimiento quirúrgico la paratiroidectomía per se también tiene complicaciones.

Incluso, doctora, se ha demostrado a través de estudios que pacientes con enfermedad renal que son sometidos a la paratiroidectomía mueren más precozmente tienen más tasas de hospitalizaciones durante el primer año y la paratiroidectomía no detiene la progresión de la enfermedad renal crónica ni las complicaciones de la enfermedad renal crónica No pongamos a la paratiroidectomía como una panacea no es una panacea.

Doctor Cantillo, de lo que usted conoció de la paciente digamos que si el procedimiento quirúrgico que menciona no era el adecuado conoce si ya a través de medicamentos se le estuvo manejando el PTH? Sí, o sea, ella lo que pasa es que esta es una paciente doctora Herrera, que venía de otra institución o sea, llega a nuestra institución, pero yo no era el nefrólogo de la paciente, la paciente viene de otra institución como otros nefrólogos simple y llanamente solicitando un procedimiento quirúrgico al hospital occidente de Kennedy yo no era el nefrólogo de la paciente e ( ) Yo alcancé a ser interconsultante porque la paciente llegó al hospital y por una razón no renal.

Y se le ofreció su diálisis, como debe ser. Pero yo no era el nefrólogo tratante de ella. ¿En su experiencia, la persona con el tipo de diagnóstico o en evolución de enfermedad con la paciente Martha, normalmente, no sé, ¿se puede mantener con muchos años más, aparte de los 10 años que ha llevado en el tratamiento, mucho más años? ¿O normalmente, como es la vida? Sí, doctora Herrera.

La mayor parte de los pacientes que ingresan a terapia de diálisis fallecen el primer mes, en el primer año. Muchos pacientes fallecen en el primer año y en el primer mes. Pero hay pacientes que en promedio duran 3 años, 5 años. Como hay pacientes que pueden durar 10 años, 15 años, 20 años, que es lo menos prevalente. Pero la mayor parte de los pacientes, y más si usted es diabética, si la persona es diabética, tiene una alta, una mortalidad mucho más alta que los no diabéticos.

¿La paciente Martha era diabética? No, no era diabética, era hipertensa. La primera es, usted nos refiere en sus manifestaciones anteriores que la paciente no era juiciosa con la dieta. ¿Podría ampliarnos ese concepto y en qué se basa para así exponerlo, por favor? Así constaba en la historia clínica, básicamente, cuando uno, hay muchos, mire, en realidad muchos pacientes no son adherentes a la dieta, hoy día, ¿sí? Muchos pacientes no son, lamentablemente, ¿sí? Lamentablemente, usted se sienta con los pacientes, usted les explica lo que deberían comer, lo que no deberían comer, pero estamos en un país pobre, ¿sí? Y la gente come lo que hay, ¿sí? Entonces usted no puede estar diciéndole a un paciente de un estrato cero, un estrato uno, un estrato dos, dándole un menú de dieta.

Usted, como médico y como nutricionista, usted le advierte lo que no debería comer y lo que debería comer. Pero este es un país de pobres, aquí la gente come lo que hay, ¿sí? Entonces, es obligación de nosotros, como equipo médico, advertirles a los pacientes lo que no deberían comer y lo que no deberían comer, obviamente, los alimentos. Pues eso es una cantaleta de todos los días, los alimentos ricos en fósforo no son convenientes para ellos, ¿sí? Básicamente se trata de eso, doctor Castañeda.

Doctor, ¿qué importancia tiene para un tratamiento con una paciente con estas comorbilidades que tenía la señora Martha, pues, los hábitos alimenticios adecuados? Muy importante, doctor, porque ella tiene, ella tenía un hiperparatiroidismo secundario y lo principal que hay que controlar en cuanto a dieta es el fósforo. ¿Por qué? Porque los niveles elevados de fósforo en la sangre son el principal factor liberador de la PTH.

Y la PTH es la hormona a la cual nos estamos refiriendo ahorita en la mañana. Entonces, si usted no controla, si usted no es un paciente juicioso con la sal, con los líquidos, con el fósforo, con el calcio, entonces esta hormona, especialmente con el fósforo, ¿no? Si usted no se toma los medicamentos que se llaman quelantes intestinales del fósforo para bajar los niveles de fósforo y reducir la liberación de PTH, entonces esto afecta la salud de la persona.

Se hace más difícil el control del hiperparatiroidismo, ¿no? Porque usted como nefrólogo puede hacer una buena diálisis, puede tener al paciente individualizado, pero si el paciente no se toma los medicamentos, el paciente no sigue la dieta, entonces es una situación difícil de manejar. De hecho, la literatura lo dice, el hiperparatiroidismo es una situación difícil de manejar.

¿Qué expectativa de vida tienen los pacientes con comorbilidades o de estados como el de la señora Martha Isabel? ¿Cuál es el promedio de vida que tienen estos pacientes? De tres a cinco años. Y por último, doctor, en su experiencia como nefrólogo y en el campo, ¿qué conocimiento tiene usted de la unidad del Tunal? Dado que en este proceso se ha debatido que la calidad de los procedimientos que se aplicaban a la paciente en el Tunal de diálisis no eran los adecuados ni los de mejor tecnología, ¿qué conocimiento tiene usted de este? Doctor, allá hay excelentes nefrólogos, allá hay excelentes nefrólogos, un equipo muy bien preparado, y pues no soy yo la persona ni debería ser nadie que entrara a juzgar a los colegas, pero son un equipo muy preparado, de hecho, conozco nefrólogos y todos los nefrólogos en Colombia realmente son de una alta calidad.

De haberse realizado la cirugía de la paratiroidectomía a la paciente, ¿esto hubiese detenido el deterioro de su enfermedad o qué tipo de consecuencias hubiese tenido esta cirugía en la paciente? No, para nada, para nada. Está demostrado ya en la literatura que la paratiroidectomía no modifica la progresión de la enfermedad renal crónica, para nada, absolutamente para nada, y mucho menos las complicaciones relacionadas a la enfermedad renal crónica.

(negrilla no original) De la misma forma, el Médico Nefrólogo Dr. Rodolfo Eduardo Torres Serrano presentó su declaración de la siguiente forma: Especialista en Medicina Interna y Nefrología ¿Cuál ha sido su relación con las partes de este proceso? ¿Con la subred o subred sur occidente o alguna de sus unidades? No, ninguna relación con la subred. Yo trabajé en la unidad renal del Hospital de San José En la unidad renal del Hospital de San José De la Sociedad de Cirugía de Bogotá, pero de la historia que me mandaron pues en ningún momento tengo yo una nota de la paciente, ni hay una valoración mía de lo que me envió a mi el juzgado.

Pero pues no trabajo en la subred, ni tengo ninguna relación con la subred, ni con la Secretaría de Salud. Pero en algún momento Me dice que si estuvo Tratando pacientes Con diagnósticos renal ¿Sí? Sí, yo soy nefrólogo y dirigí una unidad renal aquí en Bogotá la más grande de Bogotá que es la unidad renal de San José no sé si la paciente en algún momento estuvo en la unidad renal de San José pero por lo menos en el expediente no está y como les digo, yo ya no trabajo allá para buscar la historia clínica no tengo acceso al hospital ni a la unidad renal para buscar una historia clínica en algún momento si la paciente pasó pues de pronto en algún momento lo pude haber visto, pero no tengo directamente lo que ustedes me enviaron una orden médica, una nota en la historia o una valoración por parte mía de lo que me envió la doctora o de la empresa de abogados no tengo ninguna nota mía, yo conozco el caso porque lo leí y más o menos estoy enterado de la patología que tenía la paciente y porque tengo mucha experiencia tengo 20 años de ver pacientes renales crónicos tanto en diálisis como trasplantados por eso puedo dar un concepto.

Listo, entonces como usted doctor nos menciona que revisó la historia clínica de la paciente Martha Isabel, dentro de la historia clínica de ella existe un procedimiento quirúrgico que fue ordenado en enero en el 2017, que se llama paratiroidectomía total dentro de su experiencia ¿este procedimiento en qué casos para este tipo de pacientes se ordena si nos puede ilustrar en qué consiste? Este procedimiento se ordena para el tratamiento de una condición que se asocia a la enfermedad renal crónica avanzada que era lo que tenía la paciente ella tenía según la historia la enfermedad renal crónica estadio 5 que es el estado más avanzado de la enfermedad renal y estaba en una terapia que era la terapia sustitutiva de la enfermedad renal que se llama la hemodialisis entonces muchos de esos pacientes están a desarrollar una condición asociada a la enfermedad renal que se llama el hiperparatiroidismo secundario y es que empiezan a hacer un crecimiento de la glándula paratiroides y aumentar una enzima que se llama la paratohormona esa condición la pueden presentar hasta el 30 o 40% de los pacientes con enfermedad renal crónica y es una patología asociada, concomitante a la enfermedad renal.

Ese hiperparatiroidismo secundario que era lo que tenía la paciente cuando se asocia a la enfermedad renal crónica puede producir muchos daños a nivel sistémico aparte de los que produce la enfermedad renal y es que cuando hay hiperparatiroidismo aumenta el riesgo también de enfermedad cardiovascular cuando uno tiene la paratohormona muy elevada y es un paciente renal crónico en diálisis se le calcifica más el corazón las arterias las válvulas cardíacas y eso genera más mortalidad cardiovascular ese es un punto el otro punto es que cuando la paratohormona permanece mucho tiempo elevada también cuando hay este hiperparatiroidismo los huesos empiezan a dañar la parathormona empieza a comerse los huesitos, eso es como una osteoporosis, entonces empiezan a haber fracturas fracturas de la columna, fracturas que se llaman fracturas patológicas, asociados a dolores óseos que a veces son de muy difícil control.

Dolores musculares que son de muy difícil control, entonces de la mano con el daño óseo esta enfermedad va produciendo un daño cardíaco crónico y un aumento de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. ( ) Esa enfermedad se puede manejar médicamente con tratamiento médico ¿cierto? hay opciones de medicamentos para tratar la enfermedad y si la enfermedad no responde al manejo médico debe ir a un procedimiento quirúrgico ese procedimiento quirúrgico es la paratiroidectomía total la paratiroidectomía total la hace un cirujano de cabeza y cuello que es el que debe hacer esa cirugía. Debe entrar a buscar las glándulas que están produciendo exceso de esa hormona y retirarlas ¿para qué? para que el nivel de hormona disminuya y no siga ocurriendo el daño en el corazón y el daño en los huesos.

En eso consiste, cuando se hace la paratiroidectomía total, cuando el paciente no responde al manejo médico ha pasado por varias opciones de manejo médico y no responde al tratamiento casi siempre con medicamentos orales que pueden bajar la PTH y ahí después de 3 a 6 meses de manejo médico, si no hay respuesta al tratamiento la indicación es en las guías médicas a nivel nacional e internacional, es que el paciente debe ir a una paratiroidectomía que era lo que le habían solicitado a este paciente.

( ) Realmente existen estudios en el que se puede decir que este tipo de cirugía tiene alguna relevancia en este tipo de pacientes, o sea, que, si pueda o mejorar su calidad de vida o pueda aumentar sus probabilidades de sobrevivencia, o no tiene ninguna relación, bajo su concepto. El hiperparatiroidismo secundario ( ) se asocia en los pacientes renales en estadio 5, que era el caso de la paciente a mayor mortalidad o sea, cuando uno mira los registros y los datos a nivel de los estudios clínicos y lo que hay en la literatura, el paciente renal crónico que tiene hiperparatiroidismo versus el que no tiene hiperparatiroidismo, el paciente que tiene hiperparatiroidismo se muere más de enfermedad cardiovascular y se muere más de daño óseo crónico y complicaciones relacionadas con el daño óseo.

Eso es claro, o sea que la condición de hiperparatiroidismo se asocia a mayor riesgo de mortalidad, entonces, ¿cuándo está indicada la cirugía?. Está indicada para esas dos razones uno, para disminuir el riesgo de daño óseo que no siga avanzando el daño sobre el hueso porque el daño sobre el hueso termina siendo tan grave que el paciente termina limitado a una silla de ruedas o no puede caminar o se fractura la columna o se fractura el fémur o la cadera por esa condición y eso genera una morbilidad por ejemplo de analgésicos u opioides para controlar el dolor que lo limitan entonces una de las razones por la que el médico manda la cirugía, es mejorar toda esa morbilidad ósea y el dolor crónico que produce la enfermedad que afecta muchísimo la calidad de vida.

Y la otra razón por la que se pide es para disminuir el riesgo De complicaciones cardiovasculares. Por esas dos razones uno pide este procedimiento como nefrólogo. Bajo su experiencia o también lo que vino de la historia clínica, considera que si se le hubiera practicado la cirugía en el momento en que fue solicitada, estamos hablando de seis meses antes del fallecimiento de ella.

Si se le hubiera practicado de manera pronta hubiera aumentado las probabilidades de vida de la paciente. Pues ese es un tema difícil de responder porque la mortalidad cardiovascular en el paciente renal crónico tiene muchas causas, no solamente es, o sea, digamos que un paciente renal puede fallecer por un aumento del potasio, por una falla cardíaca, por un infarto de miocardio, por una enfermedad cerebrovascular.

O sea que todas esas condiciones que las presentan mal los pacientes renales pueden llevarlos a fallecer. O sea que digamos que atribuirle directamente la causa de muerte a esta paciente a la condición del hiperparatiroidismo como la única responsable y responsable final de la muerte de la paciente pues no lo podría decir porque probablemente es muy difícil.

Inclusive retrospectivamente ahora decir que esa fue la causa de muerte pero que si pudo contribuir al hiperparatiroidismo de esta paciente durante tanto tiempo sostenido sin manejo a mayor mortalidad cardiovascular si, osea que pudo ser un factor que contribuye a la mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular de esta paciente y al deterioro que claramente se ve en la historia pues yo no conozco el caso pero veo que es una paciente por clínica de dolor tomando opioides a dosis altas con un dolor incontrolable por fracturas todo eso si pudo haber mejorado.

O sea no solamente la sobrevida, sino la calidad de vida de la paciente con la cirugía, digamos que ese es un tema que para nosotros como médicos es muy importante. Doctor, ¿qué tanto respaldo tiene ordenar ese procedimiento? O sea, ¿sí existen estudios que puedan respaldar que efectivamente pueda ayudar a este tipo de pacientes? Es un procedimiento está en las guías, de hecho hoy en día uno tiene que ser con esta enfermedad muy agresivo en el manejo porque pues como les digo deteriora mucho la calidad de vida del paciente en pacientes jóvenes y en pacientes adultos no tan mayores pero en esos pacientes uno es todavía más agresivo porque no hay que dejar que la enfermedad progrese porque produce un daño irreversible en los huesos y en el aparato cardiovascular y la evidencia es clara, apunto que está en las guías tanto en las guías nacionales como en las guías internacionales y es, si después de 3 a 6 meses de manejo médico con un manejo médico optimizado el paciente no ha logrado normalizar la parathormona si el paciente no ha logrado las metas de tratamiento médico debe ir al procedimiento quirúrgico.

( ) ¿Qué rango de vida o qué rango de tiempo realmente duran con este diagnóstico y tratamiento? Pues digamos que la enfermedad renal crónica tiene una expectativa o unas mortalidades asociadas a la enfermedad renal. Más o menos los registros en el mundo y también a nivel local muestran que más o menos al quinto año la mortalidad de estos pacientes en global está alrededor del 30% 20-30% o sea que de cada 10 pacientes que ingresan a diálisis a los 5 años han muerto 6 o 7 y si vamos a los 10 años la mortalidad puede ser hasta el 50% o sea que a los 10 años de cada 10 pacientes que ingresan 5 o 6 han fallecido por la enfermedad renal a pesar de la terapia dialítica.

Entonces, ¿Qué factores se asocian a mayor mortalidad? Pues la edad mayor de 65 años, ser diabético, tener alguna condición asociada, como un cáncer o una enfermedad autoinmune, como el lupus y tener esta condición de hiperparatiroidismo secundario, que es otra cosa que contribuye a mayor mortalidad a 5 y a 10 años ¿Conoce pacientes como los diagnósticos de ellas a tanto hiperparatiroidismo como estar ya en diálisis que hayan durado incluso más de los 10 o 15 años? Sí claro, hay pacientes que como le digo pues son ya nos fuimos a los porcentajes a más de 10 años o a 15 años pueden llegar el 20 o el 30% de los pacientes que inician terapia, o sea que tengo pacientes que llevan 20, 25 hasta 30 años en terapia de reemplazo renal o diálisis peritoneal.

No son la mayoría porque como les digo esto va marcando una mortalidad en la medida que pasa el tiempo, pero pues sí hay un porcentaje de pacientes que pueden llegar a esas sobrevidas más allá de los 10 años o de los 15 años. ( ) No, no existe ninguna Razón para no tratar al paciente con esta condición independientemente del tiempo que lleve de trasplante, digamos que la única razón para no tratarlo sería que efectiva el tratamiento no fuera a cambiar en absolutamente nada el desenlace del paciente que fuera más riesgosa la cirugía que el beneficio, digamos que esa es una condición que también en su momento las personas que decidieron si se hacía o no se hacía el procedimiento pues debieron plantearlo.

El cirujano de cabeza y cuello pidió el procedimiento pues porque probablemente en ese momento consideró que se podía hacer el procedimiento anestesiología también ve la paciente y también pide exámenes y da aval para el procedimiento o sea que desde el punto de vista médico la tolerancia del procedimiento por parte de la paciente pues no lo contraindicaba en ese momento( ) ¿Cuál sería lo ideal De haber realizado En tiempo? ¿Cuánto hubiera sido Lo ideal de realizar esta cirugía? ¿En cuánto tiempo después de que se ordenó? Digamos que esta cirugía si uno la solicita pues lo ideal es hacerla que se planee el procedimiento y que por tarde 8 o 12 semanas después el paciente esté operado, digamos que los trámites no es una cirugía tampoco que haya que hacer urgente como una cirugía cardíaca, una cirugía de un aneurisma aortico intracerebral.

No tiene el mismo nivel de urgencia ¿Cierto? Pero es una cirugía que uno espera que si uno la solicita por máximo en 8 o 12 semanas el procedimiento esté hecho. ( ) La enfermedad renal crónica es un daño crónico, como su nombre lo dice, irreversible de la función renal que donde el paciente lleva más de tres meses con compromiso de la función renal de la capacidad de funcionar o de eliminar toxinas por parte de los riñones, más de tres meses con compromiso de la función renal definido como una tasa de filtrado glomerular por debajo de 90 ml por minuto.

Esa enfermedad renal crónica hay varios estadios de acuerdo a la tasa de filtrado glomerular, el estadio 5 es el de la tasa por debajo de 15 ml por minuto donde los pacientes ya requieren o un trasplante de riñón o una terapia como la hemodiálisis para poder seguir viviendo. ( ) ¿cuál es el tratamiento para un paciente diagnosticado con enfermedad renal 5 como era el diagnóstico de la señora Martha Isabel Rodríguez? El tratamiento es lo que ya les mencioné. Si el paciente es candidato a un trasplante de riñón, idealmente es llevarlo a un trasplante de riñón lo más pronto posible, que es el tratamiento que mejor sobrevida y mejor calidad de vida le da al paciente y si el paciente no es candidato a entrar a un trasplante de riñón o hay que mejorarle primero las condiciones generales para poder trasplantarlo, entrar a una terapia de reemplazo renal crónico con hemodiálisis o con diálisis peritoneal.

¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar un paciente con enfermedad renal crónico estadio 5? Puede presentar muchas complicaciones, puede presentar crisIs hipertensivas, enfermedad coronaria, enfermedad vascular, enfermedad vascular periférica, tiene mayor riesgo de infecciones, también las complicaciones propias del tratamiento relacionadas con los accesos vasculares, infecciones de los catéteres, complicaciones de las fístulas, complicaciones durante la terapia dialítica que se baje la presión que salgan mareados que puedan ocurrir algunas complicaciones neurológicas como ( ) durante el tratamiento de la hemodiálisis que son complicaciones tanto de la enfermedad como relacionadas con el tratamiento.

¿qué órganos afectan la enfermedad con la falla renal crónica? Afecta todos los órganos, afecta el corazón, afecta las arterias, afecta el sistema hormonal, afecta el metabolismo del hueso, afecta el metabolismo de los glóbulos rojos, afecta el sistema inmunológico, es una enfermedad multisistémica que aparte del daño renal va afectando muchos órganos también (…) 2.5.

Caso concreto El daño El daño, desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual y del Estado, impone considerar aquello que derivado de la actividad o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”, en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos.

En cuanto al daño antijurídico, la Corte Constitucional ha señalado que la “(…) antijuridicidad del perjuicio no depende de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración sino de la no soportabilidad del daño por parte de la víctima”. Además, debe cumplir con ciertas características, tales como ser cierto, presente o futuro, determinado o determinable, anormal y debe tratarse de una situación jurídicamente protegida.

Del análisis del material probatorio arrimado al sub lite, quedó demostrado que señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez falleció el 10 de julio de 2017, cuando estaba hospitalizada en el Hospital El Tunal, encontrándose acreditado en principio el daño reclamado. Imputación fáctica y jurídica y caso en concreto Demostrada la configuración del daño sufrido por la víctima directa, la Sala deberá proceder a determinar si le asiste responsabilidad a las Subred Integrada de Servicios de Salud Sur ESE, la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente ESE, la Sociedad Capital Salud EPS-S y/o a Bogotá D.C. – Secretaría de Salud Distrital por falla en la prestación del servicio médico sanitario y/o la pérdida de la oportunidad de la señora Marta Isabel Espinosa Rodríguez y si estos eventos incidieron en el fallecimiento de la paciente.

De esta forma, se procederá al estudio de la responsabilidad de las demandadas. De esta forma, la Sala encuentra acreditado que la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez padecía de enfermedad renal crónica en estadio V, siendo este el más avanzado y grave de la patología, aunado a esto y para el tratamiento de la enfermedad renal se encontraba en terapia de hemodiálisis.

Esta condición llevó al desarrollo de hiperparatiroidismo secundario, una complicación común en pacientes renales crónicos. El hiperparatiroidismo secundario puede causar daño sistémico, calcificación cardiovascular, y aumento del riesgo de fracturas y dolores óseos y musculares severos. Para el tratamiento de esta enfermedad, se puede ordenar el procedimiento quirúrgico denominado paratiroidectomía total, indicado cuando el manejo médico del hiperparatiroidismo no es efectivo.

En el caso de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez, la Sala encuentra acreditado que, en el año 2016, la misma ya había sido intervenida con una paratiroidectomía. Dicho procedimiento involucra la remoción de las glándulas paratiroides para reducir la paratohormona y prevenir el daño cardíaco y óseo, por lo que se infiere había sido realizada de forma parcial y no resultó suficiente para el control de los niveles de la PTH.

El médico nefrólogo Rodolfo Eduardo Torres, indicó que la realización de esta cirugía puede mejorar la calidad de vida y disminuir el riesgo de mortalidad cardiovascular. Así, concluyó que la cirugía podría haber mejorado la calidad de vida y reducido la morbilidad cardiovascular de la paciente. Indicó que existen estudios y guías nacionales e internacionales que respaldan la efectividad de esta cirugía en pacientes renales crónicos con hiperparatiroidismo secundario.

Sin embargo, sostuvo que la mortalidad en pacientes renales crónicos en diálisis es alta, con una tasa de supervivencia que va del 30 al 50% en un periodo de 5 a 10 años; porcentajes que pueden ser menores si, los pacientes presentan otras patologías, entre ellas el hiperparatiroidismo. Expuso que algunos de los pacientes pueden sobrevivir más de 10 o 15 años con un tratamiento adecuado, aunque esto no es la norma.

Este tratamiento incluye la adecuada alimentación, el uso de medicamentos y la correcta realización de la hemodiálisis o terapia de reemplazo renal. Asimismo, acreditó que no hay restricciones para realizar la paratiroidectomía en función del tiempo que el paciente lleve en hemodiálisis, no obstante, sí existen contraindicaciones médicas específicas que, impiden el desarrollo del procedimiento quirúrgico y se basan en las probabilidades de sobrevida del paciente o en lo riesgoso que este puede resultar, cuando el paciente tiene demasiadas comorbilidades asociadas a la enfermedad.

El nefrólogo expuso que, un tiempo prudencial para realizar la cirugía va de 8 a 12 semanas, desde la solicitud, sin que este procedimiento sea urgente o vital y, sin que influyera en el diagnóstico principal de la paciente, que era la enfermedad renal crónica. De esta manera, la Sala encuentra que conforme al material probatorio aportado se acreditaron las siguientes situaciones fácticas: La paciente padecía enfermedad renal en estado avanzado.

El 4 de enero de 2017, fueron ordenados los procedimientos paratiroidectomía total y colgajo cutáneo a distancia. Los procedimientos ordenados fueron autorizados por Capital Salud EPS-S el 10 de febrero de 2017, para ser realizados en el Hospital La Samaritana. Debido a que el Hospital La Samaritana no tenía convenio con la EPS en mención, el 14 de febrero de 2017 fueron expedidas nuevamente las órdenes con destino a la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente.

Dichas autorizaciones fueron expedidas nuevamente el 5 y el 19 de mayo de 2017. La Subred Integrada de Servicios de Salud Sur Occidente tenía convenio con Capital Salud EPS-S, de conformidad con el contrato de prestación de servicios de salud aportado. El 26 de abril de 2017, la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez no asistió a la toma de electrocardiograma.

El 10 de mayo de 2017, la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez fue direccionada a los servicios de urgencias y fue hospitalizada hasta el 5 de junio de 2017, con el fin de descartar evento coronario. Durante su hospitalización fueron halladas lesiones de cuerpos vertebrales y se realizaron diversos estudios. El 6 de junio de 2017, la paciente acudió a valoración por anestesiología sin los paraclínicos necesarios.

En consecuencia, fueron ordenados los mismos. Desde el 9 hasta el 29 de junio de 2017, la Señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez fue hospitalizada por estreñimiento debido al uso de opioides. El 4 de julio de 2017 fue hospitalizada nuevamente por presentar dolor. El 10 de julio de 2017 falleció. Las causas de la muerte de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez se desconocen.

Si bien, conforme a lo indicado por el médico Rodolfo Eduardo Torres, los procedimientos quirúrgicos ordenados a la paciente no se habrían realizado en los tiempos esperados, éste no fue médico tratante de la paciente y no soportó lo dicho en un dictamen pericial debidamente practicado en primera instancia. Ahora bien, el galeno también afirmó que no es posible establecer los efectos positivos de la cirugía. En este caso, no se acreditó que la no realización de la paratiroidectomía y la cirugía de colgajo fuera la causa de la muerte de la paciente y que este proceder fuera caprichoso o arbitrario.

Por el contrario, en la historia clínica se evidencia, que la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez tuvo múltiples afecciones que fueron oportunamente atendidas por las IPS demandadas. Así como que el 26 de abril de 2017, la señora Martha Isabel Espinoza Rodríguez no atendió el llamado para la toma del electrocardiograma en el Hospital Occidente de Kennedy, el cual, de conformidad con lo acreditado en el presente asunto, fue ordenado por el anestesiólogo para determinar la posibilidad de realizar la cirugía de paratiroidectomía. Al mismo tiempo, en el presente asunto quedó demostrado que Capital Salud EPS-S expidió las autorizaciones requeridas para el desarrollo de los procedimientos quirúrgicos, conforme a los documentos aportados por esta y que no fueron objetados por la parte demandante y que, incluso el año anterior a la muerte de la paciente ya había sido practicada un paratiroidectomía parcial, por lo que se infiere que, la atención médica brindada fue adecuada, oportuna y conforme a los criterios de calidad en salud dispuestos por la ley.

Respecto a las razones por las cuales las cirugías no fueron realizadas en los tiempos esperados, la Sala infiere que las mismas no fueron caprichosas, sino que obedecieron a las diferentes patologías que la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez presentaba y que, tal como se demostró en las órdenes prequirúrgicas practicadas, requerían de un manejo cauteloso y detallado, para establecer el proceder médico.

De la misma forma, se demostró que la señora Martha Isabel Espinoza fue atendida en el servicio de urgencias del Hospital el Tunal, en repetidas ocasiones, durante el lapso entre la orden de los procedimientos quirúrgicos y su muerte, por diversas afecciones que requirieron su hospitalización. En el mismo sentido, la Sala observa que no existe en el presente proceso, un medio probatorio que acredite la causa de la muerte de la paciente y, que permita establecer una relación de causalidad entre la falta de práctica de los procedimientos quirúrgicos y el desenlace fatal.

Por el contrario, la Sala infiere que este desenlace obedeció a las patologías que la paciente presentaba y que las complicaciones en su salud no se debían a la falta de las cirugías ordenadas en el año 2017, puesto que, conforme al historial médico, la paciente venía presentando esta falla en los niveles de la PTH desde el año inmediatamente anterior y que ya había sido atendido con el procedimiento quirúrgico paratiroidectomía en esa ocasión. En consecuencia, en este asunto no se encuentran acreditados los supuestos de hecho alegados por la parte actora para declarar la responsabilidad de las demandadas por la falla en la prestación del servicio médico.

Ahora bien, en lo que respecta a la pérdida de oportunidad la Sala encuentra que no se configura con la situación fáctica descrita, puesto que, como se expuso para la pérdida de oportunidad se entienda configurada, deben concurrir las siguientes circunstancias: Certeza de la existencia de una oportunidad perdida: Este criterio exige demostrar que existía una "esperanza en grado de probabilidad con certeza suficiente" de que, de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido la expectativa de obtener una ganancia o de evitar un detrimento.

En el caso de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez, se debe probar que había una posibilidad real y concreta de que ella pudiera recuperar su salud, al menos en parte, si se hubieran realizado los procedimientos quirúrgicos en el tiempo adecuado. Así, pese al diagnóstico y las recomendaciones del médico tratante, quienes consideraban que dichas cirugías eran necesarias para mejorar su condición, los padecimientos en salud de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez, imponían que la misma tuviera que ser valorada previamente para determinar la viabilidad y la eficacia de los procedimientos quirúrgicos.

Recuérdese que tenía enfermedad renal estadio V y que había sido sometida a diálisis durante aproximadamente 10 años. Es decir, la sola orden de los procedimientos no garantizaba que los mismos fueran viables y que con estos se pudiera recuperar la salud de la paciente, por el contrario, los mismo requerían del aval de anestesiología y de la toma de los exámenes diagnósticos necesarios para poder realizarse.

En ese entendido, la Sala encuentra que la paciente omitió asistir a la toma del electrocardiograma ordenado y acudió a la consulta por anestesiología sin los paraclínicos necesarios para que se lograra su correcta valoración. Al mismo tiempo, en las historias clínicas aportadas se destacan diversos diagnósticos que fueron tratados oportunamente y demuestran el delicado estado de salud de la paciente, entre los que se subrayan: hipertensión arterial, enfermedad renal crónica estadio V o terminal, anemia, hipotensión, embolia y trombosis de otras venas, impactación fecal, parestesia, fractura de acuñamiento anterior C7-T1 y edema.

En conclusión, en el presente asunto la Sala no encuentra acreditado que existiera un posibilidad real de recuperar el estado de salud de la paciente, puesto que no se acreditó que la falta de realización de las cirugías obedeciera al capricho de las demandadas. Por el contrario, se acreditó que las mismas realizaron los procedimientos necesarios para atender las múltiples patologías y que la viabilidad de las mismas estaba sujeta a que los procedimientos prequirúgicos y la valoración por anestesiología diera el aval para su realización. Imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento: La muerte de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez establece claramente la imposibilidad definitiva de obtener el beneficio esperado, es decir, la recuperación de su salud.

Situación potencialmente apta de la víctima para la consecución del resultado esperado: Conforme al material probatoria aportado, la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez estaba en delicadas condiciones de salud. Así, pese a que los médicos tratantes determinaron que debían realizarse las cirugías, es crucial considerar que las condiciones preexistentes de la paciente y su estado general influían en la viabilidad y el éxito potencial de las intervenciones.

Es decir, la sola orden dada por los especialistas no era suficiente para que estos procedimientos pudieran llevarse a cabo, por el contrario, los mismos dependían de los resultados arrojados por los exámenes prequirúrgicos. Desde la perspectiva de la demanda, el daño antijurídico se originó en la falta de diligencia por parte de las demandadas para la realización de los procedimientos ordenados por el médico tratante.

Esta negligencia, según la versión de los demandantes, llevó al fallecimiento de la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez y, por ende, a la pérdida de la oportunidad de recuperar su salud. Sin embargo, la señora Martha Isabel Espinosa Rodríguez no se encontraba en una posición idónea para obtener el resultado esperado, puesto que la misma se hallaba en delicadas condiciones de salud, que eran objeto de tratamiento y estudio por parte de los médicos de las IPS vinculadas.

Es más, durante los procedimientos prequirúrgicos se encontró que la paciente requería más análisis (electrocardiograma) para determinar que la misma se encontraba en las condiciones adecuadas para ser sometida a las cirugías. De esa forma, la Sala encuentra que en el presente asunto no se cumplen los presupuestos necesarios para acreditar la pérdida de oportunidad que alega la parte actora y/o la falla en el servicio médico.

En consecuencia, la Sala confirmará la decisión de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda. En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del trece (13) de febrero de dos mil veintitrés (2023), proferida por el Juzgado Sesenta Administrativo del Circuito de Bogotá; de conformidad con las consideraciones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: Por Secretaría de la Sección Tercera NOTIFICAR esta decisión a las partes y al Ministerio Público, en los términos del artículo 205 del CPACA, modificado por el artículo 52 de la Ley 2080 de 2021, a los correos electrónicos para ello dispuestos.

TERCERO: En firme esta providencia devuélvase el expediente al juzgado de origen para lo de su competencia.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Proyecto discutido y aprobado en sala según Acta de la fecha. (firmado electrónicamente ) CLARA CECILIA SUÁREZ VARGAS Magistrada (firmado electrónicamente ) (firmado electrónicamente ) MV CONSTANCIA: la presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados que conforman la Sala de la Subsección B del Tribunal Administrativo de Cundinamarca en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con el artículo 186 del CPACA.