REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Magistrada Ponente: Clara Cecilia Suárez Vargas Bogotá D.C., diez (10) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) Sentencia de segunda instancia La Sala decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra la sentencia del once (11) de noviembre de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo del Circuito de Bogotá, que negó las pretensiones de la demanda.
ANTECEDENTES 1.1. La demanda El 20 de noviembre de 2018, los señores María Dora Ortiz de Puentes, Diego Jiménez Ortiz, Jairo Alberto Jiménez Ortiz, Luz Andrea Jiménez Muñoz, Verónica Jiménez Bustacara, Lorena Alejandra Jiménez Rojas y Diego Andrés Jiménez Rojas, a través de apoderado, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, en contra de la Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente E.S.E..
Como hechos principales se narra que, la señora María Dora Ortiz de Puentes con 80 años de edad, aproximadamente a las 4 de la tarde del 9 de octubre de 2016, presentó síntomas de desviación de la hemicara a la derecha, debilidad muscular en el lado izquierdo de la cara y dificultad para hablar. Por esta razón, la señora María Dora Ortiz de Puentes acompañada de su hijo Diego Jiménez Ortiz, acudió al servicio de urgencias del Hospital Pablo VI De Bosa, perteneciente a la Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente ESE.
Señalan que solo fue atendida en el triage a las 5 de la tarde y clasificada como triage 3. La señora María Dora Ortiz de Puentes se encontraba en el SGSSS, como cotizante en la EPS SALUD TOTAL SA. La paciente ingresó con clasificación en la escala de Glasgow 15/15 y alerta, en el examen físico realizado se encontró: normocéfala, sin ptosis palpebral, con adecuada oclusión del párpado, con reflejo corneano presente.
Las pupilas estaban isocóricas y normo reactivas a la luz y a la acomodación y con desviación de la hemicara hacia la izquierda, evidente en la desviación de la comisura labial a la izquierda. Manifiestan que el déficit neurológico focal presentado por la señora María Dora Ortiz de Puentes, era sugestivo de un accidente cerebro vascular que, a pesar de esto no se le realizó durante su evaluación inicial una glucometría y niveles séricos de electrolitos (sodio, potasio, calcio y cloro) ni se exploró la presencia o no de fenómeno o signo de bell.
No se le determinó la presencia o no de parálisis o paresia de la musculatura de la frente. De esta forma, el examen neurológico fue incompleto o imperito. La médica Luisa Fernanda Hernández Herrera, hizo un examen inadecuado, diagnosticando de manera errada que la paciente cursaba con una parálisis facial periférica, cuando en realidad cursaba con una parálisis central.
Expusieron que la señora María Dora Ortiz de Puentes debió ser remitida de inmediato para la atención de su patología conforme a la lex artis. Así, los pacientes con ataque cerebrovascular isquémico agudo deben ser atendidos en unidades especializadas para disminuir la mortalidad, dependencia y el requerimiento de atención institucional. La señora María Dora Ortiz de Puentes fue dada de alta cursando con un ACV isquémico, que ameritaba tratamiento inmediato, urgente y perito en nivel superior.
La Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente ESE, no tenía diseñado e instaurado en el Hospital Pablo VI de Bosa protocolo alguno al respecto del manejo de pacientes con ataque cerebrovascular isquémico agudo. La conducta desplegada por el médico tratante, en las instalaciones del Hospital Pablo VI, fue aplicar a la paciente corticoide intramuscular (esteroides), y dar salida a la paciente a las 5:58pm del 9 de octubre de 2016, a pesar de los hallazgos y descripciones y de la presencia de prolongación de los tiempos de llenado vascular periférico.
Aunado a esto, entre los medicamentos formulados se encuentra la prednisolona en tabletas de 5 mg, que es un esteroide. Según la lex artis el uso de esteroides para el tratamiento de los pacientes con ataque cerebrovascular isquémico agudo no es recomendable. El 10 de octubre de 2016, la señora María Dora Ortiz de Puentes presentó vómito, desmayo, pérdida de la fuerza en el hemicuerpo izquierdo y pérdida de la conciencia y la familia notó que la paciente no podía mover el miembro superior izquierdo y el miembro inferior izquierdo.
Por este motivo los familiares la llevaron de nuevo al servicio de urgencias del Hospital Pablo VI de Bosa, a las 12 horas aproximadamente. La paciente ingresó diaforética con desviación de la comisura lábil a la izquierda, hemiparesia izquierda, babinsky izquierdo positivo, somnolienta, sin respuesta verbal, sin responder a estímulos dolorosos y con un Glasgow de 9/15.
La médica registró en la historia clínica que, ingresó paciente con clínica de ACV en ventana terapéutica por lo cual se hace traslado primario al Policlínico del Olaya. No se realizó la monitorización intensiva continua no invasiva la señora María Dora Ortiz de Puentes, la cual se recomienda en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico agudo.
No es cierto, como lo refiere la historia clínica, que la paciente estuviera en la ventana terapéutica puesto que conforme a la lex artis, la ventana era de seis horas máximo. La remisión al Policlínico del Olaya fue inadecuada ya que este centro médico no contaba con los recursos necesarios para la atención adecuada e integral de la señora María Dora Ortiz de Puentes.
La paciente ingresó al Policlínico del Olaya a las 12:56 horas del día 10 de octubre de 2016, en que se le diagnosticó una enfermedad cerebrovascular. Acorde con lo expuesto, la paciente ya no se encontraba en la ventana terapéutica y, en consecuencia, el pronóstico vital y neurológico de la paciente había empeorado de manera dramática. La señora María Dora Ortiz de Puentes, fue remitida desde el Policlínico del Olaya a la Fundación Hospital San Carlos para ser valorada por neurología. El 11 de octubre de 2016 a las 09:54:24, en las instalaciones de la Fundación Hospital San Carlos, se registraron como diagnósticos: ACV ISQUÉMICO AGUDO EN TERRITORIO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA PORCIÓN CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA PETEQUIAL CONFLUENTE.
En valoración por neuro psicología se registró que la señora María Dora Ortiz De Puentes presentó un accidente cerebro vascular con compromiso cognitivo multidominio (atención, memoria, praxias, gnosias y funciones ejecutivas) que comprometen significativamente su funcionalidad siéndole diagnosticado un trastorno neurocognitivo vascular mayor, también denominado (demencia vascular).
Las secuelas causadas por el accidente cardiovascular que sufrió la María Dora Ortiz De Puentes, son de carácter irreversible y no tienen tratamiento médico o quirúrgico alguno, presentando una discapacidad mental absoluta, que implica que la señora ha perdido sus capacidades cognitivas, de raciocinio, memoria, análisis, juicio, razonamiento, toma de decisión e implica que en los términos de la ley 1306 de 2009, se encuentra incapacitada para manejar o disponer de sus bienes, y en general, para disponer de sus derechos, de cumplir obligaciones, de determinarse por sí sola, siendo necesario de un cuidador permanente que garantice su cuidado y un curador para la salvaguarda de sus derechos.
El 11 de septiembre de 2017, se presentó demanda de interdicción por discapacidad mental absoluta de la señora María Dora Ortiz de Puentes promovida y mediante auto del 15 de junio de 2018, se decreto la interdicción provisoria de la señora María Dora Ortiz de Puentes y en consecuencia, se designó como curador provisorio al señor Diego Jiménez Ortiz.
La señora María Dora Ortiz de Puentes sufrió un grave daño psicológico, daño en su salud mental y en su esfera psicológica. Asimismo, sufrió un daño estético, evidente en el hecho que físicamente y en sus movimientos es ahora diferente al común, camina y se desplaza con una dificultad tal que genera diferencia dentro del conglomerado social, llama la atención de manera negativa para sí misma Los familiares y amigos de la señora María Dora Ortiz de Puentes, también se han visto afectados con los hechos narrados. 1.2.
La demandante formuló las siguientes pretensiones: 1. Declarar que la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE ESE, no suministro a MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES una atención medica e institucional suficiente, oportuna, perita, diligente e idónea, lo que se traduce en una falla en la presentación del servicio médico e institucional, generando daños INMATERIALES a los demandantes. 2.
Declarar que la señora MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES Y LOS DEMÁS DEMANDANTES SUFRIERON LOS SIGUIENTE DAÑOS DERIVADOS DEL ACTUAR CON CULPA DE LA DEMANDADA: ● MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES presento accidente cerebro vascular (ACV) NO TRATADO DE MANERA INTEGRAL Y OPORTUNA, Y POR ELLO, con compromiso cognitivo multidominio (atención, memoria, praxis, gnosias y funciones ejecutivas) que comprometen significativamente su funcionalidad siéndole diagnosticado un trastorno neurocognitivo vascular mayor, también denominado “demencia vascular”. ● MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES sufrió secuelas causadas por el accidente cardiovascular ANTERIOR que sufrió la señora MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES, de carácter irreversible y sin tratamiento medico o quirúrgico alguno. ● MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES presenta discapacidad mental absoluta, que implica que la señora ha perdido sus capacidades cognitivas, de raciocinio, memoria, análisis, juicio, razonamiento, toma de decisión, e implica que en los términos de la ley 1306 de 2009, se encuentra capacitada para manejar o disponer de sus bienes, y en general, para disponer de sus derechos, de cumplir obligaciones, de determinarse por sí sola, siendo necesario de un cuidador permanente que garantice su cuidado y un curador para la salvaguarda de sus derechos. ● Que MARIA DORA ORTÍZ DE PUENTES perdió sus capacidades mentales y a la vez se ha visto abocada a una vida indigna. ● Que la señora MARIA DORA ORTÍZ DE PUENTES presenta daño o perjuicio anatómico funcional que se le ha causado en su cuerpo, en su anatomía, en su biología; daño evidente en el trastorno neurocognocitivo vascular mayor, también denominado demencia vascular, hemiatrofia izquierda, como consecuencia de la mala praxis médica, que le impide que ésta cumpla cabalmente con las funciones para las cuales se encuentra destinado anatómicamente. ● Que MARIA DORA ORTÍZ DE PUENTES ha sufrido grave daño psicológico, daño en su salud mental, en su esfera psicológica, evidente en patologías como la demencia y la depresión derivada de la misma, depresión reflejada en sus actuares, los episodios de ansiedad y de tristeza, entre otros, circunstancias estas que al ser analizadas ya han pasado al plano patológico. ● Que MARIA DORA ORTÍZ DE PUENTES ha sufrido Daño a la vida de relación evidente en su vida en general ya que su vida social ha cambiado, tiene conductas de evitación social, de aislamiento social, no frecuenta a los que eran sus amigos; ha dejado de realizar sus actividades cotidianas. ● Que la señora MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES ha sufrido daño estético evidente en el hecho que físicamente y en sus movimientos es ahora diferente al común, camina y se desplaza con una dificultad tal que genera diferencia dentro del conglomerado social, llama la atención de manera negativa para sí misma. ● Que los familiares y amigos de la señora MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES, se han visto afectados de manera suma con los hechos narrados, los demandantes GIEGO JIMÉNEZ ORTÍZ, JAIRO ALBERTO JIMÉNEZ ORTÍZ, LUZ ANDREA JIMÉNEZ MUÑÓZ, VERÓNICA JIMENEZ BUSTACARA, LORENA ALEJANDRA JIMÉNEZ ROJAS, DIEGO ANDRÉS JIMÉNEZ ROJAS y ELIZABETH ROJAS JIMÉNEZ en calidad de hijos, nietos, nuera y amiga, como consecuencia de los daños generados están inmersos en una profunda aflicción, desconsuelo, angustia, amargura, desesperanza, dolor, tristeza, incertidumbre y zozobra de conocer el irreparable daño causado por la entidad demandada. 3.
Declarara en consecuencia que existió una FALLA EN EL SERVICIO imputable a la entidad demandada, debido a una prestación negligente, imperita, imprudente, inoportuna, no idónea y con violación o desconocimiento de la Lex Artis aplicable al caso. 4. En concordancia con ello, declarar que los daños neurológicos y demás derivados ocurridos en la señora MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES, se debieron, se generaron y fueron influidos de manera determinante por la atención médica institucional que le prestó la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E. 5.
Declarar que los demandantes MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES, DIEGO JIMÉNEZ ORTIZ, JAIRO ALBERTO JIMÉNEZ ORTIZ, LUZ ANDREA JIMÉNEZ MUÑÓZ, VERÓNICA JIMÉNEZ BUSTACARA, LORENA ALEJANDRA JIMÉNEZ ROJAS, DIEGO ANDRÉS JIMÉNEZ ROJAS y ELIZABETH ROJAS JIMÉNEZ sufrieron daños antijurídicos en sus ASPECTOS INMATERIALES, generados por la atención que la demandada le prestó a la señora MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES. 6.
Declarar en consecuencia, administrativa y patrimonialmente responsable a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E de los DAÑOS Y PERJUICIOS INMATERIALES causados a los demandantes MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES, DIEGO JIMÉNEZ ORTIZ, JAIRO ALBERTO JIMÉNEZ ORTIZ, LUZ ANDREA JIMÉNEZ MUÑÓZ, VERÓNICA JIMÉNEZ BUSTACARA, LORENA ALEJANDRA JIMÉNEZ ROJAS, DIEGO ANDRÉS JIMÉNEZ ROJAS y ELIZABETH ROJAS JIMENEZ.
CONDENAS. Que como consecuencia de las anteriores declaraciones, se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE ES.EL a reconocer y pagar a los demandantes MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES, DIEGO JIMENEZ ORTIZ, JAIRO ALBERTO JIMENEZ ORTIZ, LUZ ANDREA JIMENEZ MUÑOZ, VERONICA JIMENEZ BUSTACARA LORENA ALETANDRA JIMENEZ ROJAS, DIEGO ANDRES JIMENEZ ROJAS y ELIZABETH RODAS JIMENEZ a título de indemnización plena por el daño antijuridico ocasionado, imputable a dichas entidades, los perjuicios de orden inmaterial, que se demuestren dentro del proceso: 1 Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS.
DE SALUD SUROCCIDENTE ES.E, a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 2. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE ES.E. a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a DIEGO JIMÉNEZ ORTIZ, a, menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 3.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a JAIRO ALBERTO JIMENEZ ORTIZ, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 4. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E, a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a LUZ ANDREA JIMÉNEZ MUÑOZ, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 5.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a VERONICA JIMÉNEZ BUSTACARA, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley a la jurisprudencia 6. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE, E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a LORENA ALEJANDRA, JIMENEZ ROJAS, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 7.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a DIEGO ANDRES; JIMENEZ ROJAS, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un ‹ mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 8. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E, a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a ELIZABETH ROJAS JIMÉNEZ, al menos 25 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 9.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de DAÑOS PSICOLÓGICOS causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un, mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 10. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de DAÑO A LA VIDA EN RELACIÓN causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 11.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de DANO ESTÉTICO causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un 1 mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 12.Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E. a pagar por concepto de DAÑO ANATÓMICO FUNCIONAL causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia 1.3.
Contestación de la demanda 1.3.1. La E.S.E. Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente, en su contestación de la demanda, se opone a las pretensiones presentadas ya que carecen de sustento factico y legal, además de ser infundadas dadas las circunstancias médicas reales de la paciente María Dora Ortiz de Puentes.
En su primera visita el 09 de octubre de 2016, presentaba un historial de tres semanas de tinnitus en el oído izquierdo y fue atendida por la médica Luisa Fernanda Hernández Herrera. En ese momento, la paciente, de 80 años, mostraba solo una desviación de la comisura labial izquierda, sin otros síntomas notables, lo que llevó al alta médica al no evidenciarse déficits neurológicos ni clínicos de accidente cerebrovascular (ACV).
Sin embargo, al día siguiente, el 10 de octubre de 2016, la paciente regresó acompañada de su hijo, presentando un cuadro clínico completamente diferente, con aproximadamente tres horas de evolución de pérdida de fuerza y sensibilidad en el hemicuerpo izquierdo, además de un episodio de vómito con contenido alimentario. Es importante destacar que estas son dos situaciones clínicas distintas, y no una continuación de la primera visita como insinúa erróneamente la parte demandante.
Su intento de vincular este episodio con un mal diagnóstico de ACV es infundado, ya que el alta médica inicial fue apropiada al no evidenciarse síntomas de ACV en la historia clínica. Por lo tanto, solicita que se desestimen las reclamaciones presentadas y que condene a la parte actora al pago de las costas y gastos legales, dado que son temerarias y evidencian la ausencia de responsabilidad administrativa por parte de la demandada en la atención médica brindada a la Sra. María Dora Ortiz de Puentes el 09 de octubre de 2016 por su tinnitus, para el cual se le proporcionó un tratamiento adecuado según el criterio médico profesional.
Señaló que en el presente asunto se configuró la caducidad de la acción, puesto que el demandante argumenta que los servicios de salud brindados por la demandada a la paciente María Dora Ortiz de Puentes tuvieron lugar los días 9 y 10 de octubre de 2016, lo que implicaría que el plazo de dos años vencía el 10 de octubre de 2018. Sin embargo, el escrito de conciliación se presentó el 17 de septiembre y la constancia 199 de 2018 emitida por la Procuraduría Primera Judicial II para asuntos administrativos está fechada el 29 de octubre de 2018 y fue declarada fallida.
De esta forma, el término de caducidad se suspendió por 1 mes y 21 días, reanudándose los términos el 30 de octubre. Por lo tanto, el término para presentar oportunamente la demandada venció el 19 de noviembre de 2018. Se sustentó la indebida integración del contradictorio o la falta de integración del litisconsorcio necesario. Según lo indicado, la Sra. María Dora Ortiz de Puentes estaba afiliada a Salud Total Eps SA, la cual tiene la responsabilidad de asegurar que su red de proveedores contratados brinde servicios a sus afiliados a través de instituciones prestadoras de salud (IPS) con acceso efectivo y garantizar su adecuada prestación. Asimismo, se señaló que el Policlínico del Olaya fue la entidad que realmente proporcionó la atención médica requerida.
La ausencia total de responsabilidad administrativa es evidente en este caso. La paciente recibió atención médica en dos ocasiones distintas y por condiciones médicas completamente diferentes, a diferencia de lo sugerido por el demandante en su escrito. Además, el demandante parece pasar por alto el hecho de que las enfermedades cerebrovasculares son más comunes en la población adulta mayor de 65 años.
Desestimar la atención y los servicios de salud brindados oportunamente por una institución de atención primaria, basándose únicamente en interpretaciones selectivas de la historia clínica y sin establecer de manera clara la responsabilidad, desconoce que las obligaciones en los servicios de salud son de medios y no de resultados. La paciente ingresó el 10 de octubre con una evolución de la patología de al menos 3 horas, lo que significa que la ventana terapéutica mencionada por el abogado debe considerarse desde el momento en que ingresó al servicio de urgencias, no desde la aparición de los síntomas del ACV.
Además, cabe cuestionar si la demora se debió a la negligencia de sus cuidadores al no llevarla al centro médico lo antes posible. La tardanza en el traslado de la paciente no fue responsabilidad de la demandada, sino más bien fue causada por las circunstancias del entorno, como vivir en un tercer piso y requerir ayuda para descender por las escaleras.
Finalmente, solicitó que se nieguen las pretensiones de la demanda y se condene en costas a la parte demandante. 1.4. Sucesión procesal En auto del diez (10) de noviembre de dos mil veintiuno (2021), el a quo resolvió la petición de los señores Diego Jiménez Ortiz y Jairo Alberto Jiménez Ortiz de ser tenidos como sucesores procesales de la señora María Dora Ortiz de Perdomo.
En consecuencia, se decidió admitir a los señores Diego Jiménez Ortiz y Jairo Alberto Jiménez Ortiz como sucesores procesales de la demandante. 1.5. Sentencia de primera instancia El Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo del Circuito de Bogotá profirió la sentencia de primera instancia el once (11) de noviembre de dos mil veintidós (2022) mediante la cual negó las pretensiones de la demanda.
Así, manifestó que la paciente, María Dora Ortiz de Puentes, de ochenta años, visitó el servicio de urgencias del Hospital Pablo VI de Bosa el 9 de octubre de 2016, presentando un tinnitus de tres semanas de evolución y una desviación de la comisura labial izquierda. La médica tratante interpretó estos síntomas como indicativos de una parálisis facial periférica, probablemente causada por una infección viral o retroviral.
Basándose en este diagnóstico, se dio de alta a la paciente con medicamentos retrovirales. Sin embargo, al día siguiente, 10 de octubre de 2016, la paciente consultó nuevamente por urgencias, presentando convulsiones, desmayos, pérdida de conciencia y parálisis generalizada en el hemicuerpo izquierdo. En esta ocasión, la médica tratante identificó síntomas de accidente cerebrovascular (ACV) y comenzó el protocolo correspondiente.
La señora María Dora Ortiz De Puentes fue trasladada al Policlínico del Olaya, donde se confirmó el diagnóstico de ACV y se determinó que estaba fuera de la ventana terapéutica, lo que implicaba consecuencias irreversibles y daño neurológico permanente. La parte demandante argumenta que cuando la señora María Dora Ortiz de Puentes visitó el Hospital Pablo VI de Bosa el primer día, aún estaba dentro de la ventana terapéutica para recibir tratamiento por ACV.
Consideran que el mal diagnóstico médico representó una pérdida de oportunidad frente a una posible recuperación. Sin embargo, tras revisar las pruebas y realizar un dictamen pericial, se concluye que no existe responsabilidad médica por parte de la entidad demandada, Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente ESE. La médica tratante realizó un examen físico exhaustivo para descartar un ACV, verificando la glucosa, la tensión arterial y el ritmo cardíaco de la paciente, que se encontraban normales.
Dado el cuadro clínico de tinnitus, la médica concluyó razonablemente que la parálisis facial periférica estaba relacionada con una infección, no con un ACV. Se considera que su actuación estuvo justificada por los síntomas presentados por la paciente y no se observa una conducta negligente por su parte. Además, la guía médica del Ministerio de Salud de 2015, vigente en ese momento, presenta diferentes protocolos para el diagnóstico del ACV, y la parálisis facial también puede ser causada por otras enfermedades, como la parálisis facial periférica.
Aunque la paciente presentaba ciertos síntomas de ACV, no cumplía con todos los criterios necesarios para su diagnóstico según la escala LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Scale). Esto plantea varias consideraciones importantes. Por un lado, según esta escala, se sugiere que, con solo uno de los síntomas, siempre y cuando surjan de manera repentina, se debe considerar la posibilidad de un ACV.
En este contexto, podría parecer inicialmente que la médica debería haber actuado en consecuencia, dado que la señora María Dora Ortiz De Puentes presentaba una parálisis facial o cara torcida. Sin embargo, de acuerdo con la guía mencionada, este criterio o escala se aplica en casos donde no es posible realizar una glucometría. En este caso específico, según la información de la historia clínica, se realizó este examen, por lo que se debería haber aplicado preferentemente la escala LAPPS.
Por otro lado, la historia clínica también indica que el 9 de octubre de 2016 la paciente consultó porque "amaneció maluqueada". Esto sugiere que desde el momento en que la paciente se despertó, ya estaba experimentando síntomas; sin embargo, no es posible determinar exactamente a qué hora comenzaron estos síntomas. Esto implica que el tiempo para determinar si se encontraba dentro de la ventana terapéutica o no, debía comenzar a contar no desde que se despertó, sino desde la última vez que la paciente fue vista en su estado de salud normal.
Según la descripción proporcionada por la señora María Dora Ortiz De Puentes, esto probablemente fue la noche anterior a los hechos. En consecuencia, para cuando se despertó, la ventana terapéutica ya había comenzado mientras la paciente estaba dormida. Por lo tanto, incluso si la señora María Dora Ortiz De Puentes hubiera sido diagnosticada con ACV el primer día que acudió a urgencias, es decir, el 9 de octubre de 2016, para ese momento ya estaría fuera de la ventana terapéutica.
En este contexto, aunque se le hubiera diagnosticado un ACV desde el principio, no habría sido posible administrar el tratamiento adecuado, lo que descarta la posibilidad de una pérdida de oportunidad de recuperación. En resumen, no se encuentra evidencia de una conducta antijurídica por parte de la médica tratante, y su actuación se basó en los síntomas presentados por la paciente y en las prácticas médicas aceptadas en ese momento.
Por lo tanto, no se puede responsabilizar a la entidad demandada, Subred Integrada De Servicios De Salud Suroccidente E.S.E. por la presunta pérdida de oportunidad médica. De esta forma se resolvió:
PRIMERO: Declárense no probadas las excepciones propuestas por las demandadas.
SEGUNDO: Niéguese las pretensiones de la demanda, de conformidad con lo señalado en la parte motiva de la sentencia.
TERCERO: Sin condena en costas.
CUARTO: Notifíquese a las partes del contenido de esta decisión en los términos del artículo 203 del CPACA. 1.6. Recurso de apelación Estando dentro del término, el apoderado de la parte demandante presentó recurso de apelación en contra de la sentencia de primera instancia, en síntesis, expuso que el argumento presentado por el juez de primera instancia de que se realizó un examen físico adecuado para descartar un accidente cerebrovascular (ACV) es cuestionable y se puede refutar por varias razones.
Se cuenta con múltiples pruebas, incluyendo el dictamen y la sustentación de la neuróloga clínica Lesly Alejandra Colmenares, la Guía de manejo de enfermedad cerebrovascular de la Fundación Hospital San Carlos, la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio agudo del Ataque Cerebrovascular Isquémico del Ministerio de Salud de Colombia, y literatura médica adicional, los cuales indican claramente que el examen apropiado para descartar un ACV debe incluir una historia clínica detallada, toma de ayudas diagnósticas como análisis de laboratorio de glicemia, y manejo inmediato por especialistas en neurología. Al revisar detenidamente la historia clínica correspondiente al día 9 de octubre de 2016, no se encontró registro del examen de glicemia realizado a la paciente, lo que indica un error en la sentencia al asumir que este examen se llevó a cabo.
Además, el a quo hizo afirmaciones que no corresponden al conocimiento médico al afirmar que se verificó que la paciente no tenía debilidad, cuando la desviación de la comisura izquierda de la boca es precisamente un síntoma de debilidad facial. El examen físico realizado fue incompleto, pero lo suficientemente significativo como para que la médica tratante pudiera haber identificado la posibilidad de un ACV.
Aunque la lex artis médica no se siguió adecuadamente, la médica tenía las herramientas necesarias para reconocer la gravedad de la situación. La diferencia entre una parálisis facial periférica y central es crucial para distinguir entre una afección leve y un ACV, y la médica no demostró el cuidado y la profesionalidad necesarios para hacer esta distinción. La parálisis facial periférica se caracteriza por afectar toda una mitad de la cara, incluyendo el ojo, la parte interna de la comisura labial y la parte inferior de la cara.
Por otro lado, cuando se produce un infarto cerebral o una lesión cerebral, el control se limita al cuadrante inferior de la cara. Esto se debe a que ambos hemisferios cerebrales inervan la parte superior del rostro, mientras que cada hemisferio controla de manera exclusiva el cuadrante inferior del lado opuesto. Por lo tanto, una parálisis facial periférica compromete más áreas del rostro que una parálisis facial central.
Contrario a la apariencia inicial, la parálisis facial periférica no es necesariamente más grave que la parálisis facial central. Cuando se produce una lesión del nervio periférico que causa la parálisis facial periférica, esta puede ser reversible. Sin embargo, la parálisis facial central, que afecta solo el cuadrante inferior de la boca, es un síntoma de un evento cerebrovascular grave, que puede tener consecuencias irreversibles e incluso ser fatal.
La médica tratante, al no diferenciar entre una parálisis facial central y una periférica, cometió un grave error. La ignorancia o negligencia de la médica no puede justificarse, ya que se espera que los profesionales de la medicina estén capacitados para reconocer y tratar adecuadamente condiciones médicas graves. Incluso si la médica no tenía el conocimiento suficiente, tenía el deber de remitir al paciente a un especialista para descartar un ACV u otra afección grave.
En resumen, la conclusión de la médica no fue razonable dadas las circunstancias y la gravedad de la situación médica. El argumento de que no se observó una conducta antijurídica atribuible a la demandada no se sostiene ante la evidencia presentada en el proceso. Se demuestra que la médica tratante actuó en contra de los protocolos médicos establecidos para el diagnóstico del ACV, lo que constituye una clara violación de la lex artis médica.
Esta conclusión se respalda en el dictamen pericial de Lesly Alejandra Colmenares, el testimonio de la médica tratante Luisa Fernanda Herrera y las guías médicas pertinentes presentadas durante el proceso. La herramienta F.A.S.T, reconocida mundialmente para el diagnóstico del ACV, no fue utilizada adecuadamente por la médica tratante, quien afirmó erróneamente que era necesario que estuvieran presentes todos los síntomas para sospechar un ACV, contradiciendo la evidencia científica y la sentencia del juzgado que reconoció que incluso un solo síntoma era indicativo.
Además, el juzgado basó su argumentación en las escalas LAPSS y OPSS, que la médica nunca aplicó ni mencionó durante su testimonio, lo cual demuestra un grave error al juzgar las acciones médicas basándose en procedimientos no utilizados por la médica. La falta de comprensión sobre el contexto de estas escalas, diseñadas para el ámbito prehospitalario, agrava aún más la situación. Es claro que la médica conocía la herramienta F.A.S.T pero decidió ignorarla, lo que constituye una negligencia evidente.
Además, la paciente cumplía con los criterios de ACV según todas las escalas mencionadas, lo que refuerza la falta de actuación adecuada por parte de la médica. Además, el juzgado se basó en suposiciones sin respaldo probatorio sólido para determinar el momento de inicio de los síntomas de la paciente, lo que llevó a una conclusión infundada sobre la oportunidad perdida de tratamiento.
Esto revela una interpretación defectuosa de la evidencia presentada y una falta de comprensión de los estándares médicos. En última instancia, se destaca la necesidad de corregir estos errores y reconocer la conducta antijurídica de la demandada, así como la necesidad de una evaluación justa y precisa de la evidencia médica en futuros procedimientos judiciales.
Para concluir, se solicita que se considere la tacha contra el testimonio de la médica Luisa Fernanda Herrera debido a su relación laboral con la demandada. Se argumenta que el Juzgado de primera instancia no abordó este tema, lo cual constituye una omisión. Se pide que se revoque la sentencia de primera instancia, ya que se evidencia la responsabilidad del Estado por la falla en el servicio médico. 1.7.
Actuación en segunda instancia La sentencia de primera instancia fue proferida el once (11) de noviembre de dos mil veintidós (2022). El apoderado de la parte demandada interpuso recurso de apelación el 29 de noviembre de 2022. El recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia fue admitido con auto del veintinueve (29) de agosto de dos mil veintitrés (2023).
El expediente pasó a despacho para proferir sentencia en silencio de las partes durante el término dispuesto para pronunciarse sobre el recurso de apelación, conforme a lo dispuesto por el artículo 247 del CPACA. El Ministerio Público no rindió concepto. II. CONSIDERACIONES 2.1. La competencia Esta Corporación es competente para decidir el asunto por tratarse del recurso de apelación presentado por la parte demandada en contra de la sentencia proferida el 11 de noviembre de 2022, por el Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo del Circuito de Bogotá, en un proceso que tiene vocación de doble instancia, de conformidad con los artículos 153 y 155 numeral 6 del C.P.A.C.A. 2.2.
Problema jurídico De conformidad con los argumentos del recurso de apelación, la Sala debe establecer si debe declararse administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente, por los perjuicios materiales e inmateriales, que afirman los demandantes le fueron causados por la afectación en la salud de la señora María Dora Ortiz de Puentes; como consecuencia de la falla en el diagnóstico o en la atención recibida en el centro médico.
En caso de declararse la responsabilidad extracontractual de la demandada, la Sala examinará las indemnizaciones solicitadas por la demandante. 2.3. Análisis jurídico 2.3.1. Derecho a la salud A pesar de su carácter prestacional, el derecho a la salud se encuentra profundamente ligado con el derecho a la vida y la dignidad humana, siendo esta el principio fundante del ordenamiento jurídico, y por tanto, del Estado.
En ese orden, la Corte Constitucional, desde sus inicios, determinó que, si bien, la salud y la integridad física son objetos jurídicos identificables, nunca están desligados de la vida humana que los abarca de manera directa, y por ello: […] cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad física, porque lo que se predica del género cobija a cada una de las especies que lo integran.
Es un contrasentido manifestar que el derecho a la vida es un bien fundamental, y dar a entender que sus partes –derecho a la salud y derecho a la integridad física– no lo son. En relación con la autonomía, la Corte en sentencia T-859 de 2003 señaló que el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad, como por ejemplo en la Observación General N°14 (2000) sobre ‘el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud’ del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR), considera que: […] ‘el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud’; entre ellos ‘la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano’.
Al respecto, la Corte Interamericana de Derechos Humanos, en el caso Poblete contra Chile sostuvo que: 106. Respecto al derecho a la salud protegido por el artículo 26 de la Convención Americana, la Corte observa que los términos del mismo indican que se trata de aquel derecho que se deriva de las normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura contenidas en la Carta de la OEA.
Ahora bien, el artículo 34.i y 34.i de la Carta establece, entre los objetivos básicos del desarrollo integral, el de la “defensa del potencial humano mediante la extensión y aplicación de los modernos conocimientos de la ciencia médica”, así como de las condiciones que hagan posible una vida sana, productiva y digna. Por su parte, el artículo 45.h136 destaca que “[la persona] solo puede alcanzar la plena realización de sus aspiraciones mediante la aplicación de principios y mecanismos”, entre ellos el: “h) Desarrollo de una política eficiente de seguridad social”. … 116.
Tomando en cuenta lo anterior, la Corte considera que de la consolidación del derecho a la salud se derivan diversos estándares aplicables al presente caso, relativos a prestaciones básicas y específicas de salud, particularmente frente a situaciones de urgencia o emergencia médica. … 1.1.1 Estándares sobre el derecho a la salud aplicables a situaciones de urgencia médica 118.
La Corte estima que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio adecuado de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente167, entendida la salud168, no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades, sino también a un estado completo de bienestar físico, mental y social, derivado de un estilo de vida que permita alcanzar a las personas un balance integral.
El Tribunal ha precisado que la obligación general se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios esenciales de salud169, garantizando una prestación médica de calidad y eficaz, así como de impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la población. 119. En primer lugar, la operatividad de dicha obligación comienza con el deber de regulación, por lo que la Corte ha indicado que los Estados son responsables de regular con carácter permanente la prestación de servicios (tanto públicos como privados) y la ejecución de programas nacionales relativos al logro de una prestación de servicios de calidad170. 120.
En segundo lugar, tomado en cuenta la Observación General No. 14 del Comité DESC171, este Tribunal se ha referido a una serie de elementos esenciales e interrelacionados, que deben satisfacerse en materia de salud. A saber: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad172. 121. En vista de ello, esta Corte estima que, para efectos de las prestaciones médicas de urgencia, los Estados deben garantizar, al menos, los siguientes estándares: a) Respecto a la calidad, se debe contar con la infraestructura adecuada y necesaria para satisfacer las necesidades básicas y urgentes.
Esto incluye cualquier tipo de herramienta o soporte vital, así como también disponer de recurso humano calificado para responder ante urgencias médicas. b) Respecto a la accesibilidad173, los establecimientos, bienes y servicios de emergencias de salud deben ser accesibles a todas las personas. La accesibilidad entendida desde las dimensiones superpuestas de no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica y acceso a la información. Proveyendo de esta forma un sistema de salud inclusivo basado en los derechos humanos174. c) Respecto a la disponibilidad, se debe contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas integrales de salud.
La coordinación entre establecimientos del sistema resulta relevante para cubrir de manera integrada las necesidades básicas de la población. d) Respecto de la aceptabilidad, los establecimientos y servicios de salud deberán respetar la ética médica y los criterios culturalmente apropiados. Además, deberán incluir una perspectiva de género, así como de las condiciones del ciclo de vida del paciente.
El paciente debe ser informado sobre su diagnóstico y tratamiento, y frente a ello respetar su voluntad (infra párrs. 161, 162 y 166). 122. En tercer lugar, y como condición transversal de la accesibilidad175, la Corte recuerda que el Estado está obligado a garantizar un trato igualitario a todas las personas que accedan a los servicios de salud, por lo que de conformidad con el artículo 1.1 de la Convención Americana no son permitidos tratos discriminatorios176, “por motivos de raza, color, sexo, […] posición económica, nacimiento o cualquier otra condición social”177.
Por su parte dicho organismo en el caso Cuscal contra Guatemala también determinó: 105. Al respecto, esta Corte ya ha reconocido que la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio adecuado de los demás derechos humanos, y que todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente, entendida la salud no sólo como la ausencia de afecciones o enfermedades, sino también como un estado completo de bienestar físico, mental y social, derivado de un estilo de vida que permita alcanzar a las personas un balance integral.
El Tribunal ha precisado que la obligación general de protección a la salud se traduce en el deber estatal de asegurar el acceso de las personas a servicios esenciales de salud, garantizando una prestación médica de calidad y eficaz, así como de impulsar el mejoramiento de las condiciones de salud de la población111. … 124. En cuarto lugar, la Corte recuerda que el derecho a la salud tiene como uno de sus elementos que los sectores más vulnerables o marginados de la población tengan acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud, los cuales deben estar al alcance geográfico y económico (supra párr. 106). … el Tribunal reitera que las obligaciones de realización progresiva de los DESCA requiere la continua realización de acciones para la consecución del pleno goce de estos derechos.
De esta forma, la dimensión progresiva de protección de los DESCA, si bien reconoce una cierta gradualidad para su realización, también incluye un sentido de progreso, que requiere la mejora efectiva de las condiciones de goce y ejercicio de estos derechos, de forma tal que se corrijan las desigualdades sociales y se facilite la inclusión de grupos vulnerables.
En esta lógica, la obligación de realización progresiva prohíbe la inactividad del Estado en su tarea de implementar acciones para lograr la protección integral de los derechos, sobre todo en aquellas materias donde la ausencia total de protección estatal coloca a las personas ante la inminencia de sufrir un daño a su vida o su integridad personal Por ende, la Corte considera que el Estado incumple sus obligaciones convencionales de realización progresiva al no contar con políticas públicas o programas que de facto –y no sólo de jure– le permitan avanzar en el cumplimiento de su obligación de lograr la plena efectividad del derecho a la salud.
A nivel interno, el derecho fundamental a la salud fue definido en su contenido y naturaleza por la Ley Estatutaria 1751 de 2015 (art. 2) así: Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud.
El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.
La Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015, en el artículo 2° de dicho prevé que el goce efectivo del derecho fundamental a la salud comprende “el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas”.
Al mismo tiempo, el artículo 6 establece cuáles son los elementos y principios de este derecho fundamental, así: (i) el elemento de disponibilidad, según el cual el Estado debe garantizar la prestación de servicios, tecnologías e instituciones de salud a todos los usuarios; (ii) el elemento de accesibilidad, que prevé que “[l]os servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto de las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural”;
(iii) el principio pro homine, que obliga a los actores del sistema de salud a interpretar las normas vigentes de la manera más favorable para la protección del derecho a la salud del usuario; (iv) el principio de prevalencia de derechos, en virtud del cual le compete al Estado implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes.
De acuerdo con el mismo tenor, el artículo 8 establece que los servicios de salud deben ser otorgados de manera integral, lo que implica que la prestación del servicio debe ser completa con el objetivo de prevenir, aliviar o curar la enfermedad, sin importar su origen, la condición de salud del paciente o el sistema de provisión, cobertura o financiación. Además, en situaciones en las que exista incertidumbre sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se presume que comprende todos los elementos esenciales para alcanzar su objetivo médico en relación con la necesidad específica de salud diagnosticada. 2.3.2 Régimen de responsabilidad aplicable por daños ocasionados como consecuencia de actividades médico-sanitarias La preservación de una vida digna y la salvaguarda de la salud son derechos inherentes e inalienables de cada individuo, constituyendo fundamentos esenciales para la realización plena de otros derechos.
La Carta Política, en su Preámbulo, establece como uno de los propósitos del Estado la garantía de la vida de sus ciudadanos, mientras que el artículo 11 consagra la inviolabilidad del derecho a la vida. Asimismo, el derecho a la salud, claramente establecido en la Constitución Política, conlleva la responsabilidad del Estado de asegurar la provisión de servicios médico-asistenciales de manera adecuada y oportuna.
Esto implica la realización de cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, así como la formulación e implementación de políticas públicas relacionadas con este ámbito. Por su parte, la jurisprudencia de la Sección Tercera ha señalado que no solo los daños derivados de la muerte o de las lesiones corporales son indemnizables, sino que también comprende: “(…) los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, (…) por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”.
El artículo 90 de la Constitución Política de Colombia dispone que el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le resulten imputables y que sean causados por la acción o la omisión de las autoridades. Esta normativa, es el punto de partida en la estructura de la responsabilidad Estatal en Colombia, y se funda en los pilares de la conformación del Estado Colombiano, contenidos en el artículo 1 superior, esto es, la dignidad humana, el trabajo, la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general.
El Consejo de Estado ha sostenido que: La responsabilidad del Estado se hace patente cuando se configura un daño, el cual deriva su calificación de antijurídico atendiendo a que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el daño, tal como ha sido definido por la jurisprudencia de esta Corporación. Ahora bien, en cuanto a los elementos que sirven de sustento a la responsabilidad estatal, la jurisprudencia ha sostenido que estos son el daño antijurídico y su imputación a la administración, imputación que es el componente que permite atribuir jurídicamente un daño a un sujeto determinado: En la responsabilidad del Estado, la imputación no se identifica con la causalidad material, pues la atribución de la responsabilidad puede darse también en razón de criterios normativos o jurídicos.
Una vez se define que se está frente a una obligación que incumbe al Estado, se determina el título en razón del cual se atribuye el daño causado por el agente a la entidad a la cual pertenece, esto es, se define el factor de atribución (la falla del servicio, el riesgo creado, la igualdad de las personas frente a las cargas públicas). Atribuir el daño causado por un agente al servicio del Estado significa que éste se hace responsable de su reparación, pero esta atribución sólo es posible cuando el daño ha tenido vínculo con el servicio.
Es decir, que las actuaciones de los funcionarios sólo comprometen el patrimonio de las entidades públicas cuando las mismas tienen algún nexo o vínculo con el servicio público. En esa línea, en providencia proferida por la Sala Plena de esa Corporación, se manifestó: Esta Sala, en sentencia de 19 de abril pasado, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1.991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones tanto fácticas como jurídicas que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.
Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos “títulos de imputación” para la solución de los casos propuestos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas –a manera de recetario- un específico título de imputación. Por ello se concluyó en la mencionada sentencia de la siguiente forma: En consecuencia, el uso de tales títulos por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado, tal y como se explicó previamente en esta providencia. El Consejo de Estado ha establecido que la demora injustificada en la prestación de servicios hospitalarios no solo constituye una violación a la obligación médica, sino que también refleja un desprecio por los principios esenciales que rigen el derecho a la salud.
Cuando se habla de integralidad, se hace referencia a la necesidad de proporcionar atención médica de manera completa, abordando todas las dimensiones de la salud de una persona. Esto implica no solo tratar síntomas específicos, sino también considerar el bienestar general del individuo. La oportunidad es otro elemento crucial. La celeridad en la atención médica es fundamental, especialmente en situaciones de emergencia o en casos donde la demora puede agravar la condición del paciente.
La falta de prontitud en la prestación de servicios hospitalarios puede tener consecuencias graves y, en algunos casos, irreversibles. La Sala destaca que la demora injustificada en la entrega del servicio hospitalario constituye una seria violación a los aspectos fundamentales de la obligación médica, como la integralidad, la oportunidad y la identidad.
En este sentido, se subraya que el servicio de salud público no es un regalo del Estado, sino más bien una actividad considerada esencial según la Constitución. Por lo tanto, el Estado tiene la obligación de garantizar su provisión de manera eficaz con el fin de proteger y preservar la vida e integridad de las personas. Sobre el particular, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha discurrido así: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: “-Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” “De conformidad con lo anterior cabe afirmar que el señor Cano Arango tenía derecho a recibir un tratamiento completo, eficiente y necesario para su restablecimiento, sin que sea dable afirmar que la circunstancia de que hubiese estado hospitalizado, que se le hubieran practicado alguno de los exámenes ordenados y que se le hubieren suministrado medicamentos, resultaban suficientes para considerar cumplidas las obligaciones que estaban a cargo del ISS, porque, se reitera, se omitieron las valoraciones y procedimientos que fueron recomendados por profesionales de la misma entidad; a la vez que se dilató, sin justa causa probada, la realización de los tratamientos e intervenciones que, según los especialistas de la misma entidad, eran necesarios para lograr la mengua de sus dolores y su recuperación. “Respecto de este elemento del derecho a la salud, dijo la Corte Constitucional: “En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad ‘catastrófica’ o si están comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas.” “-Debe ser oportuno: “La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.
Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administración diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta.Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, y respetan el derecho de salud de las personas.” “Con fundamento en el Decreto 1703 de 2002, cuyo artículo 40 prevé que “los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente”, la Corte Constitucional precisó que “se irrespeta el derecho de salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico’.” “En el caso concreto está claramente demostrado que el ISS se tomó casi un mes para remitir la historia clínica del paciente a su Staff de Cardiología, con el objeto de que éste analizara el caso, hiciera un diagnóstico y formulara un tratamiento.
Luego del esperado concepto del Staff, el ISS se tomó un mes más para oficiar a la entidad que habría de realizar el procedimiento dispuesto, sin justificación alguna para tanta dilación. Todos estos trámites se surtieron lentamente, mientras el paciente soportaba los dolores propios de su enfermedad y el aislamiento derivado de su hospitalización. “(…)” (subrayado del original).
Así lo ha dicho el Consejo de Estado: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas”.
El principio de identidad destaca la necesidad de que los servicios proporcionados sean específicos y adecuados a las condiciones y necesidades particulares de cada paciente. Cada individuo es único, y la atención médica debe adaptarse a sus circunstancias específicas. En resumen, la demora injustificada no solo es una infracción a la obligación médica, sino que también socava los principios fundamentales que respaldan el derecho a la salud.
El Estado tiene la responsabilidad de garantizar la eficiencia en la prestación de servicios de salud para proteger la vida y la integridad de las personas, cumpliendo así con su mandato constitucional. Desde hace mucho tiempo, se ha afirmado que el derecho a la salud no solo se considera un derecho fundamental, sino que también se entiende como un servicio público esencial bajo la responsabilidad del Estado.
Por lo tanto, se debe asegurar la protección efectiva de este derecho para todos los ciudadanos, de acuerdo con lo establecido constitucional y legalmente. En efecto, para la Corte Constitucional: “La jurisprudencia constitucional ha señalado, de forma reiterada, que el derecho a la salud posee una naturaleza dual pues, por una parte, es un derecho de carácter constitucional, en tanto que, desde otra perspectiva, se trata de un servicio público esencial a cargo del estado.
A partir de estas perspectivas que, naturalmente, se complementan, la Corte ha precisado el alcance del derecho, la viabilidad de su protección por vía de tutela bajo ciertas condiciones, y algunos de los principios que rigen la actuación del Estado y sus delegados para la prestación del servicio. En relación con el derecho constitucional a la salud, éste consiste en “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”, definición que debe ser complementada por lo establecido en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que lo identifica como “el derecho de toda persona al disfrute del nivel más alto posible de salud”.
El derecho a la salud, siendo de alcance universal e inalienable, se extiende a todas las personas. No obstante, su efectividad, que implica la implementación de prestaciones asistenciales positivas, debe desarrollarse de manera gradual. Esto se debe a la necesidad de gestionar adecuadamente los recursos disponibles para que el Estado pueda cumplir con la obligación de asegurar prestaciones esenciales en salud para toda la población. Dado que los recursos son finitos, el Estado tiene la responsabilidad de coordinar y asegurar las prestaciones que abordan las necesidades prioritarias en salud de la población. A partir de esta premisa, debe ampliar la cobertura en dos aspectos: primero, en cuanto al acceso de toda la población, conforme al principio de universalidad; segundo, en lo referente a la suficiencia, ajuste constante y expansión de los contenidos prestacionales de los planes de salud, siguiendo el principio de progresividad.
Como norma general, el principio que sustenta la obligación de reparación en casos de responsabilidad extracontractual del Estado por daños derivados de actividades médico-sanitarias es la "falla del servicio". En situaciones donde se examina la responsabilidad estatal por perjuicios resultantes de atención médica deficiente, se recurre al régimen de responsabilidad por "falla probada".
Esta perspectiva implica analizar la obligación establecida por las normativas pertinentes para la entidad administrativa involucrada y evaluar en qué medida se ha cumplido o respetado por parte de la autoridad demandada. En este contexto, se ha enfatizado la necesidad de comparar el deber establecido por las normas con la ejecución y observancia real por parte de la entidad gubernamental demandada.
En efecto, sobre este particular se ha señalado por la Sección Tercera del Consejo de Estado que: 1.- En casos como el presente, en los cuales se imputa responsabilidad a la administración por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de sus obligaciones, la determinación de si el daño causado al particular tiene el carácter de daño antijurídico, depende de acreditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada.
Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un deber que legalmente le corresponde, o de su cumplimiento inadecuado, la antijuridicidad del daño surgirá entonces aquí de dicha conducta inadecuada, o lo que es lo mismo, de una FALLA EN EL SERVICIO. ( )2.- Para determinar si aquí se presentó o no dicha falla del servicio, debe entonces previamente establecerse cuál es el alcance de la obligación legal incumplida o cumplida inadecuadamente por la administración. Debe precisarse en qué forma debió haber cumplido el Estado con su obligación; qué era lo que a ella podía exigírsele; y, sólo si en las circunstancias concretas del caso que se estudia se establece que no obró adecuadamente, esto es, que no lo hizo como una administración diligente, su omisión podrá considerarse como causa del daño cuya reparación se pretende.
La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces verdaderamente como causa del perjuicio y comprometa su responsabilidad, no puede ser entonces cualquier tipo de falta. Ella debe ser de tal entidad que, teniendo en cuenta las concretas circunstancias en que debía prestarse el servicio, la conducta de la administración pueda considerarse como ‘anormalmente deficiente.
De esta forma, cuando se busca atribuir responsabilidad por los daños derivados de una falla en el servicio en actividades médico-sanitarias, el demandante tiene la carga de demostrar: i) la existencia del daño, ii) la presencia de una falla en la prestación del servicio médico y iii) la imputación de dicha falla. Esta interpretación ha sido adoptada por el Consejo de Estado, subrayando la necesidad de evidenciar estos tres elementos para sustentar una reclamación por responsabilidad: …existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicio y que dicha falla fue causa eficiente del daño. En resumen, la responsabilidad médica vinculada a los daños resultantes de actividades médico-sanitarias debe evaluarse, en términos generales, bajo el régimen de la falla probada del servicio.
Esto implica que el demandante tiene la carga de probar de manera concluyente tanto el daño sufrido, la falla en la prestación del servicio médico como el vínculo causal entre esta falla y las consecuencias dañinas. Se infiere de lo anterior que tanto la jurisprudencia constitucional como la contencioso administrativa han subrayado que la violación al derecho a la salud y, por ende, la falla en el servicio, se manifiesta cuando se deniega el acceso al servicio.
En situaciones como esta, la ausencia de gestiones o trámites que son responsabilidad única y exclusiva de las diversas entidades del sistema de salud constituye la base de dicha negligencia. Cabe destacar que, el Decreto 4747 de 2007 organiza y establece el régimen de referencia y contrarreferencia para las entidades del subsector oficial señaladas en el artículo 5, numeral 1, literales a), b) y c) de la Ley 10 de 1990, y para las del subsector privado con las cuales tenga el Estado contrato celebrado para la prestación de servicios de salud o que participen en las formas asociativas dentro del proceso de integración funcional.
Este decreto establece el régimen de referencia y contrarreferencia como el conjunto de normas técnicas y administrativas que facilitan la prestación adecuada del servicio de salud al usuario, teniendo en cuenta el nivel de atención y la complejidad de los organismos de salud, con la debida oportunidad y eficacia. En el artículo 3 de dicho decreto se especifica lo siguiente: “Artículo 3.
Definiciones. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a. Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.
Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados. b. Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. c. Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d. Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud.
De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e. Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. f. Acuerdo de voluntades: Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa.
Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen. (…). “Artículo 17. Proceso de referencia y contrarreferencia. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.
Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos, así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.
La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.
Parágrafo. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso. Artículo 18. Organización y operación de los centros reguladores de urgencias, emergencias y desastres.
Sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de riesgos profesionales, las entidades que administran regímenes de salud especiales y de excepción y a los prestadores de servicios de salud, corresponde a las direcciones territoriales de salud, regular los servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la atención en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área de influencia. El Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los centros reguladores de urgencias y emergencias y desastres, - CRUE” (negrillas adicionales).
Además, establece que las entidades del sector salud, ya sean públicas o privadas, que hayan brindado la atención inicial de urgencias, deben asegurar la remisión adecuada de estos usuarios hacia la institución que tenga el grado de complejidad necesario para su atención. En este sentido, la entidad que remite será responsable del paciente hasta que este sea admitido en la institución receptora.
Con base en lo expuesto, se deduce que la responsabilidad del diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia, así como la operación del sistema corresponden a las entidades encargadas del pago de servicios de salud. Estas entidades deben asegurar una red de proveedores de servicios de salud que garantice la disponibilidad y adecuación de los servicios en todos los niveles de complejidad bajo su responsabilidad, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.
En este contexto, la obligación no recae en los hospitales, sino en las Empresas Promotoras de Salud, las Administradoras de Riesgos Laborales o las Direcciones Departamentales o Municipales de Salud. 2.3.3. Criterios para analizar la responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación del servicio de salud. En cuanto a la responsabilidad estatal por la prestación del servicio de salud, debe diferenciarse el subsistema administrativo que ofrece las condiciones logísticas, de organización y materiales, del subsistema del acto médico propiamente dicho, para efectos de plantear de manera adecuada el problema y afrontarlo con las herramientas o presupuestos probatorios pertinentes.
Desde la anterior perspectiva, la falla del servicio médico puede darse por: omisión; negligencia; o inoportunidad en la realización de las gestiones administrativas o asistenciales para que el acto médico pueda llevarse a cabo o cumplirse de manera adecuada, así como en la ejecución misma del acto médico. El Consejo de Estado ha utilizado varios criterios para la determinación de la falla del servicio de salud.
En una primera etapa se aplicó la falla probada plena (hasta 1992), lo cual implicaba que el demandante debía probar la falla, el daño y el nexo de causalidad. Al mismo tiempo se aplicó este régimen en dos niveles: i) para evaluar las deficiencias de funcionamiento administrativo o logístico de los servicios médicos y ii) para evaluar el acto médico propiamente dicho.
En una segunda etapa (después de 1992) se aplicó la falla probada restringido a lo administrativo, es decir, el demandante debía probar las deficientes condiciones de funcionamiento administrativo o logísticas de los servicios médicos; y con respecto al acto médico se aplicó la falla del servicio presunto y al demandante sólo se le exigía probar el daño y el nexo causal, mientras que la entidad demandada podía exonerarse si: i) acreditaba la actuación oportuna, prudente, diligencia y con pericia; o ii) rompía el nexo causal por fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo y determinante de un tercero. En una tercera etapa (después del 2000), se aplicó la carga dinámica de la prueba plena que consistió en que también el paciente o demandante podría estar en mejores condiciones de probar los hechos y no solamente la entidad demandada, sin embargo, el nexo causal debe estar acreditado (probado o por lo menos inferido), aunque admite prueba indiciaria (casi siempre por la dificultad probatoria), es decir, se aplica la teoría de la causa probable del daño. En 2006, la Jurisprudencia del Consejo de Estado volvió a asumir la posición de que en los casos de responsabilidad médica se debe aplicar la falla probada del servicio, advirtiendo que en estos casos deben estar acreditados todos los elementos que la configuran, advirtiendo eso sí que para probar dichos elementos “se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño […]”.
Esta es la tesis que rige actualmente. 2.3.4. Carga dinámica de la prueba Se debe precisar que, el Consejo de Estado ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en los casos de responsabilidad por falla en la prestación de servicios médico-asistenciales, dado el especialísimo carácter técnico inherente a estos procedimientos: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.
No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…).
En esta perspectiva, aunque el régimen que rige los casos en los cuales se debate la responsabilidad patrimonial del Estado por actividades médico-sanitarias es, en términos generales, el de la falla probada del servicio, la peculiar naturaleza de la actividad en cuestión autoriza al juez de la causa a emplear diversos medios de prueba, como la prueba indiciaria, para llegar a su convencimiento sobre la presencia del vínculo causal, sin que esto implique una presunción automática de dicha relación causal.
De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico. 2.3.4.
De la prueba indiciaria Como se expuso, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio es el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, el Consejo de Estado ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.
Lo anterior no impide que la Sala reconozca, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, el Consejo de Estado ha sostenido: Ahora bien, no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.
No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…).
En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios como puede ser la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. 2.3.5.
Valor probatorio de la historia clínica Según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, la historia clínica se define como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. La Resolución nº. 1995 de 1999, en su artículo 1, detalla esta definición al especificar que se trata de un documento privado obligatorio sujeto a reserva.
En este documento se registran de manera cronológica no solo las condiciones de salud del paciente, sino también todos los actos médicos y procedimientos realizados por el equipo de atención, incluyendo enfermeras y auxiliares. Sus características incluyen integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad, según lo establecido en el artículo 3 de la resolución, de la siguiente forma:
ARTÍCULO 3. - CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son: Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
ARTÍCULO 4. - OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución. De esta forma, la historia clínica es un documento con características particulares, que amerita un manejo determinado por la ley y el reglamento, por parte de quienes la elaboran, las archivan y quienes las deben interpretar.
En materia de responsabilidad médica el Consejo de Estado ha señalado que, la historia clínica es el medio probatorio por excelencia, porque contiene el registro detallado de las evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y evolución del cuadro clínico del paciente. No aportar la historia clínica al proceso, o hacerlo de forma incompleta, constituye un indicio de falla del servicio en contra de la entidad demandada.
Aunado a lo anterior, el artículo 36 de la Ley 23 de 1981 establece la obligación de diligenciar la historia clínica de forma clara, de la siguiente manera:
ARTÍCULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad. Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante. De esta forma, este documento, en materia de responsabilidad médica, adquiere gran importancia en cuanto constituye el medio de prueba idóneo para determinar si las prestaciones médico asistenciales de que fue objeto el paciente se adecuaron a los procedimientos establecidos por la ciencia (lex artis ad hoc) en ese campo.
En este contexto, el expediente médico no solo describe la salud del paciente y las acciones realizadas por el personal de salud, sino que también documenta la secuencia de procedimientos llevados a cabo tanto por el médico como por el equipo médico auxiliar. Por lo tanto, en este registro se registran los actos médicos, la evolución del paciente, la atención paramédica e incluso aspectos no médicos relacionados con la hospitalidad.
Este documento es tan crucial que una resolución específica establece que cualquier proveedor de servicios de salud que atienda a un paciente por primera vez debe iniciar el proceso de apertura de la historia clínica. Además, la resolución exige que este expediente contenga de manera detallada todos los aspectos científicos, técnicos y administrativos relevantes en cada etapa de la atención al usuario.
La misma resolución especifica que la documentación en el expediente médico debe ser clara y legible, sin tachones ni enmiendas, sin espacios en blanco ni el uso de siglas. Cada entrada debe incluir la fecha y hora, así como el nombre completo y la firma del autor correspondiente. Es decir, no es suficiente contar simplemente con un documento que contenga los datos personales y médicos del paciente; es esencial que estos datos sigan una secuencia temporal y estén organizados de manera coherente, respaldados por principios científicos médicos.
Además, deben estar siempre disponibles y actualizados adecuadamente para asegurar la prestación de una atención integral, eficaz y oportuna al paciente. Todo esto se hace en busca de garantizar la protección del derecho fundamental relacionado con la atención médico-sanitaria, es decir, el derecho a la salud. Asimismo, el Consejo de Estado ha considerado aportar la historia clínica completa en cuanto a su forma y contenido, hace parte de los deberes procesales de las instituciones hospitalarias de llevar al juicio, en debida forma, todos los elementos que apuntan al esclarecimiento de la verdad sobre los hechos debatidos en el proceso, amén de que hace parte del principio de lealtad procesal entre las partes.
En efecto, en relación con el indicio de falla como sistema de aligeramiento probatorio fundamentado en la desatención de las obligaciones de conservación, custodia e integralidad de la historia clínica, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha sostenido: “(…) lo que se traduce en un indicio de falla en contra de la entidad hospitalaria, sistema de aligeramiento probatorio que ha sido acogido por la Sección Tercera para el campo obstétrico, pero que puede ser extendido a otros escenarios como se ha sostenido de manera reiterada por esta Subsección. “Así las cosas, correspondía a la entidad demandada desvirtuar el indicio de falla –que se convierte en una presunción judicial o de hombre (presumptio hominis)– toda vez que la historia clínica constituye el eje central sobre el cual se estructura no sólo la atención integral médica y hospitalaria, sino que, en el derecho de daños por la actividad sanitaria se erige como el principal instrumento de convicción e ilustración para el juez, circunstancia por la cual su ausencia genera una presunción judicial –estructurada en las reglas de la experiencia, la sana crítica y la evidencia–.
“La Sala en otrora oportunidad indicó: ‘En casos en los cuales se alega una falla del servicio con ocasión de la actividad médica, se tiene, por regla general, en cuanto a la carga de la prueba, que al actor le incumbe demostrar la falla médica… En el presente caso, la carga probatoria radicaba en el deber del demandado de desvirtuar los argumentos antes expuestos que le ocasionaron la muerte de la paciente, labor que no fue demostrada en el proceso por cuanto no allegó copia de la historia clínica en donde se pudiera observar las condiciones en que ingresó la paciente al hospital, por lo tanto, se configura la responsabilidad patrimonial aludida’.
“El efecto mencionado ha sido avalado por la doctrina autorizada sobre la materia, en los siguientes términos: ‘Importancia jurídica de la historia clínica: ‘Desde el punto de vista clínico y científico su importancia radica en llevar la correlación de los datos relativos a la enfermedad del paciente, sin embargo, una vez que surge el interrogante sobre la imputabilidad de un daño ocasionado por el médico en su ejercicio, la historia clínica se convierte en jurídicamente relevante, tanto en forma directa como en forma indirecta. ‘En forma directa, porque queda plasmado todo lo realizado por el médico tratante, sus pensamientos, sus juicios y decisiones, tratamientos, diagnósticos, el día y la hora en la cual revisó el enfermo, las interconsultas solicitadas, las juntas médicas y todos aquellos datos que son de gran valor para un determinado juicio civil o penal. ‘En forma indirecta ya que el juez a través de su observación y apreciación puede determinar la diligencia del médico en sus actuaciones.
El médico que realiza una historia clínica incompleta, que presenta irregularidades como abreviaturas, garabatos u omisión de algún dato importante da a relucir que la elaboración de la historia clínica por ese médico profesional no puede ser considerada como diligente, porque muestra imprudencia en la realización de los juicios clínicos y en las conclusiones terapéuticas desarrolladas con el enfermo. ‘Desde el punto de vista jurídico, consiste en la materialización del deber de informar al paciente de su pronóstico y el registro de los datos respecto a su diagnóstico y tratamiento. ‘Desde el punto de vista procesal, se trata del deber de cumplir con la carga de información necesaria que permitirá dilucidar en el proceso la actuación del médico derivada del deber secundario de su conducta.
Si ese deber procesal no es cumplido por el médico, se produce una inversión de la carga de la prueba sobre aquello que no conste en la historia clínica. Estos registros poseen un gran valor probatorio, que en ellos se deja constancia de todas las circunstancias relativas a la atención médica que recibe el paciente’ (negrillas y cursivas del original).
“Por consiguiente, a la parte actora en estos eventos le corresponde acreditar: i) el daño antijurídico, ii) la imputación fáctica, que puede ser demostrada mediante indicios, la existencia de una probabilidad preponderante en la producción del resultado dañino, o los instrumentos propios de la teoría de la imputación objetiva, y iii) el hecho indicador del indicio de falla, esto es, que la entidad hospitalaria incumplió –reconocido expresamente en el caso concreto por la entidad– el deber de conservación y custodia de la historia clínica”. 2.4.
Hechos probados De los medios probatorios decretados en este asunto, se tienen acreditados las siguientes situaciones fácticas. La señora María Dora Ortiz de Puentes era madre de Diego Jiménez Ortiz y Jairo Alberto Jiménez Ortiz; abuela de Luz Andrea Jiménez Muñoz, Verónica Jiménez Cara, Lorena Alejandra Jiménez Rojas y Diego Andrés Jiménez Rojas; y suegra de la señora Elizabeth Rojas Jiménez, conforme a los registros civiles aportados.
La señora María Dora Ortiz de Puentes falleció el 26 de noviembre de 2020, conforme al registro civil de defunción allegado al proceso. La señora María Dora Ortiz de Puentes fue ingresada en el Hospital Pablo VI de Bosa, parte de la Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente, el 9 de octubre de 2016 a las 5:33 de la tarde. Su motivo de consulta fue que "amaneció maluquiada".
Llegó acompañada de su hijo, presentando un cuadro clínico de 3 semanas de Tinnitus en el oído izquierdo, con la aparición ese día de desviaciones de la comisura labial y lagrimeo del ojo izquierdo, sin otros síntomas aparentes. En cuanto a sus signos vitales, se registró una presión arterial de 127/74 y una frecuencia cardíaca de 78. La paciente ingresó consciente, alerta y con una escala de Glasgow completa de 15/15.
Se observó fuerza y sensibilidad conservadas en sus cuatro extremidades, sin déficit motor ni sensitivo focalizado. Se le recetaron medicamentos como aciclovir, cromoglicato sódico y dexametasona. En la historia clínica se evidencia, la orden de unos apoyos diagnósticos que se relacionan como electrocardiograma convencional, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a la orina, Hemograma IV y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria, sin embargo, no obra constancia de la toma de los mismos o de los resultados que estos arrojaron.
En la historia clínica se consignó textualmente: Análisis: FEMENINA 80 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLÍNICO DESCRITO EN EL MOMENTO PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL AFEBRIL LUCE HIDRATADA NO SIRS NO SIGNOS DE COMPROMISO SISTÉMICO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ADECUADA SATURACIÓN AL MEDIO AMBIENTE PRESENTA DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL IZQUIERDA NO OTRA ALTERACIÓN FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA DE CUATRO EXTREMIDADES CLÍNICA DE SUGESTIVA DE PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA SE INDICA DOSIS CORTICOIDE IM AHORA RESTO DE MANEJO EN CASA SE DAN RECOMENDACIONES ESPECIALES SIGNOS DE ALARMA PARA RE CONSULTAR NUEVAMENTE EXPLICO A PACIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA SEGUIR REFIERE ACEPTAR Y ENTENDER.
Impresión Diagnóstica: DX. PRINCIPAL: PARALISIS DE BELL (…) Órdenes médicas: 1 DEXAMETASONA 8MG IM AHORA (…) Indicaciones: SS TERAPIA FISICA 10 SESIONES DX PARALISIS FACIAL PERIFERICA El 10 de octubre de 2016, la señora María Dora Ortiz de Puentes acudió nuevamente al servicio de urgencias de la Hospital Pablo VI de Bosa por presentar cuadro clínico de 3 horas aproximadamente de evolución de pérdida de fuerza y sensibilidad de hemicuerpo izquierdo asociado a un episodio emético de contenido alimentario y no interacción con el medio.
Ingresa en silla de ruedas y se traslada a sala de reanimación. En la historia clínica se registró: EVOLUCIONES FECHA: 10/10/2016 Hora: 14:49 Profesional: Luisa Fernanda Hernández Herrera Descripción Subjetiva: NOTA RETROSPECTIVO DE REINGRESO PACIENTE QUIEN INGRESA 12 + 00 P.M. EN COMPAÑÍA DE HIJA REFIERE CUADRO CLÍNICO DE TRES HORAS APROXIMADAMENTE DEVOLUCIÓN DE PÉRDIDA DE FUERZA Y SENSIBILIDAD DE MI CUERPO IZQUIERDO ASOCIADO UN EPISODIO EMÉTICO DE CONTENIDO ALIMENTARIO Y NO INTERACCIÓN CON EL MEDIO NO REFIERE OTROS SÍNTOMAS ASOCIADOS INGRESAN SILLA DE RUEDAS SE TRASLADA A SALA DE REANIMACIÓN PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL DIAFORÉTICO CON SV T A 114/74 FC 68 FR 16 SAT 02 92% AL MEDIO AMBIENTE T 36,5 C/C NORMOCEFALEO PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS ESCLERAS ANICTÉRICAS MUCOSA ORAL HÚMEDA DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL IZQUIERDA CUELLO NO MASAS NO ADENOPATÍAS TÓRAX SIMÉTRICO NORMO EXPANSIBLE C/P RSCS RITMICOS NO SOPLOS RSRS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO AGREGADOS ABDOMEN BLANDO NO IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACIÓN NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL RSIS + G/U NO VALORADO EXTREMIDADES EUTROFICAS PULSOS DISTALES PRESENTES HEMIPARESIA IZQUIERDA BABINSKI IZQUIERDO POSITIVO FUERZA DE HEMICUERPO DERECHO CONSERVADA NEUROLOGICO PACIENTE SOMNOLIENTA NO RESPUESTA VERBAL RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS APERTURA OCULAR ESPONTANEA GLASGOW 9/15.
PACIENTE FEMENINA DE 80 AÑOS DE EDAD QUIEN CONSULTA EL DÍA DE AYER POR VARIOS DÍAS DE EVOLUCIÓN DE TINNITUS ASOCIADO EL DÍA DE AYER A DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL IZQUIERDA EPIFORA NO OTROS SÍNTOMAS. AL NO PRESENTAR DÉFICIT NEUROLÓGICO NI CLÍNICA DE ACV SE DIO EGRESO CON SOSPECHA DE PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA. REINGRESA NUEVAMENTE EL DÍA DE HOY CON CUADRO CLÍNICO DESCRITO ( ).
PRESENTA HEMIPARESIA IZQUIERDA BABINSKI IZQUIERDO POSITIVO FUERA DE HEMICUERPO DERECHO CONSERVADA. NEUROLÓGICO: PACIENTE SOMNOLIENTA NO RESPUESTA VERBAL. RESPONDE A ESTÍMULOS DOLOROSOS. APERTURA OCULAR ESPONTÁNEA. GLASGOW 9/15. PACIENTE CON CLÍNICA DE ACV EN EL MOMENTO EN VENTANA TERAPÉUTICA POR LO CUAL SALE EN TRASLADO PRIMARIO A POLICLÍNICO DEL OLAYA EXPLICO A FAMILIAR CONDUCTA A SEGUIR REFIERE ACEPTAR Y ENTENDER.
El 10 de octubre de 2016, la señora María Dora Ortiz de Puentes fue remitida al Centro Policlínico del Olaya, se documentó de la siguiente forma: PACIENTE QUIEN INGRESÓ APROXIMADAMENTE 12:50 PM. SE DESMAYÓ. PACIENTE QUIEN EL DÍA DE AYER FUE LLEVADA A UPS PABLO VI DE BOSA POR PARÁLISIS FACIAL IZQUIERDA Y DISARTRIA, ASOCIADO A PARESTESIAS DE HEMICUERPO IZQUIERDO, DIERON SALIDA CON ORDEN DE TERAPIAS, PREDNISOLONA, CROMOGLICATO DE SODIO Y ACICLOVIR.
PACIENTE QUIEN EL DÍA DE HOY HACE APROXIMADAMENTE 5 HORAS PRESENTA EPISODIO DE PÉRDIDA DE FUERZA EN HEMISFERIO IZQUIERDO, CEFALEA, VÓMITO EN 4 OCASIONES Y MAREO. POR LO CUAL ES LLEVADA NUEVAMENTE AL HOSPITAL DE BOSA, DONDE PARTEN EN TRASLADO PRIMARIO A ESTA INSTITUCIÓN EN AMBULANCIA CON ACOMPAÑAMIENTO MÉDICO DRA LUISA HERNÁNDEZ. REFIERE QUE PRESENTABA PARESTESIAS EN MANO IZQUIERDA CON ALTERACIONES PARA LA COORDINACIÓN DE MANO IZQUIERDA DESDE HACE 3 DÍAS.
(…) PACIENTE QUIEN INGRESA POR EPISODIO DE PARÁLISIS PROGRESIVA DESDE EL DÍA DE AYER. REMITIDA EN TRASLADO POR SOSPECHA DE ACV DENTRO DE VENTANA TERAPÉUTICA POR DETERIORO EL DÍA DE HOY. PERO AL AMPLIAR DATOS DE HC SE EVIDENCIA DETERIORO PROGRESIVO DESDE AYER. SE LLEVA A TOMA DE TAC DE CRÁNEO SIMPLE COMO URGENCIA VITAL DONDE SE EVIDENCIA ÁREA DE ISQUEMIA EN TERRITORIO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHAS CON AREAS DE HIPODENSIDAD SUBCORTICALES DERECHA POSIBLEMENTE COMO TRANSFORMACIÓN HEMORRAGICA POR LO CUAL NO SE INDICA TROMBOLISIS( ) DECIDE TRASLADO OBSERVACIÓN VIGILANCIA NEUROLÓGICA ESTRICTA, MANEJO CON INTERVENCIÓN SECUNDARIA, VALORACIÓN POR MEDICINA INTERNA.
SE INICIAN TRÁMITES DE REMISIÓN A NEUROLOGÍA (…) PRESENTÓ ACV Y COMPROMISO COGNOSCITIVO MULTIDOMINIO (ATENCIÓN, MEMORIA, PRAXIAS, GNOSIAS Y FUNCIONES EJECUTIVAS) QUE COMPROMETEN SIGNIFICATIVAMENTE SU FUNCIONALIDAD, POR LO CUAL CUMPLE CRITERIOR DE INSTAURACIÓN DE CUADRO NEURODEGENERATIVO DE CARACTERÍSTICAS VASCULARES. SE COMENTA CON EL HIJO EL DIAGNÓSTICO, REFIERE ENTENDER.
IDX: TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR VASCULAR (DEMENCIA VASCULAR) GDS 5 (…) El informe del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses del 15 de febrero de 2019, que incluye un dictamen psiquiátrico forense sobre la señora María Dora Ortiz de Puentes, concluyó que en el momento del dictamen, ella sufría de un trastorno mental y del comportamiento como consecuencia de una lesión cerebral debido a un evento cardiovascular isquémico.
Esta condición se consideró irreversible, crónica y necesitaba cuidados y tutela a largo plazo. En ese momento, se determinó que tenía una discapacidad mental total y se recomendó asistencia contínua para cubrir sus necesidades básicas de alimentación, vestimenta y vivienda. El dictamen de la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca, emitido el 15 de marzo de 2019, señaló que la señora María Dora Ortiz de Puentes tenía malas condiciones generales, presentando "mutismo, falta de respuesta al interrogatorio, hemiplejía izquierda y necesidad de usar pañal".
En consecuencia, se le concedió un 100% de pérdida de capacidad laboral y ocupacional. La parte demandante aportò dictamen pericial elaborado por la Médica Lesly Alejandra Colmenares Becerra, médica cirujana de la Universidad Nacional de Colombia, y especialista en Neurología Clínica de la misma institución, en el que se indicó lo siguiente:
1. SENALE SI LA SEÑORA MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES PRESENTO EN OCTUBRE 2016 UN ECV DE CARACTER ISQUEMICO. EXPLIQUE QUE ES UN ECV ISQUEMICO El día en mención la paciente consulta por tinnitus de 3 días de evolución y el día del ingreso con desviación de la comisura labial, no hay compromiso de cuadrante superior de la cara, en otros datos de historia clínica hablan de disartria y parestesias de hemicuerpo izquierdo de predominio braquial es decir brazo, lo anterior son síntomas de un evento cerebro vascular o ECV en curso, posteriormente se hace correlación tomográfica (10/10/16) y en resonancia magnética cerebral (26/10/2020) de la presencia se infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media izquierda para lo cual la respuesta esta primera pregunta es: SI, la señora MDO si presento en octubre del 2016 un evento cerebrovascular.
Definición Un accidente cerebrovascular se refiere a un déficit neurológico debido a una lesión focal aguda del sistema nervioso central por un infarto isquémico o una acumulación de sangre dentro del cerebro o del sistema ventricular que persiste ≥ 24 horas o hasta la muerte (Stroke 2013 Jul; 44 (7): 2064), de acuerdo a lo anterior, Accidente cerebrovascular es sinónimo para los fines de este documento de evento cerebrovascular, que en términos simples es el resultado de una alteración en el flujo de sangre cerebral, haciendo disminución de flujo de glucosa y oxígeno a las neuronas produciendo sufrimiento y muerte neuronal, manifestándose como la presencia de déficit neurológico. 2.
¿CUALES FUERON LAS RAZONES DE LA CONSULTA DE LA SEÑORA MARIA DORA ORTIZ DE PUENTES AL HOSPITAL PABLO VI EL DIA 9 DE OCTUBRE DE 2016? ¿CUALES FUERON LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO? La paciente consulta por un cuadro de 3 días de tinnitus y un cuadro de 1 hora aproximadamente de evolución de desviación de la comisura labial y lagrimeo del ojo izquierdo.
Al examen físico se identificó SV: TA 127/74 mmHg, FC: 78 por min, FR 18 por min. saturación 92% temperatura 36°C, llenado capilar mayor a 2 seg. Normocéfala, no ptosis palpebral, adecuada oclusión del parpado, reflejo corneano presente, desviación de la comisura labial izquierda. Extremidades móviles eutróficas pulsos periféricos positivos, fuerza sensibilidad conservada en 4 extremidades ROT ++/++++.
Neurológico: consciente alera, orientada en sus tres esferas, no déficit motor ni sensitivo aparente no signos de focalización. 3. ¿LO ANTERIOR ERA COMPATIBLE CON ECV? EXPLIQUE Si, la presencia de desviación de la comisura labial sin compromiso del cuadrante superior del rostro es sugestivo lesión cerebral, dentro de las causas de este síntoma y hallazgo la principal por el tiempo de instauración es el evento cerebrovascular.
Como se observa en este esquema el nervio facial en el rostro tiene dos áreas de inervación en la hemicara, la hemicara superior es inervada tanto por motoneurona superior de hemisferio cerebral derecho e izquierdo, mientras que la hemicara inferior es inervada solo por un hemisferio, en los casos de isquemia cerebral del hemisferio cerebral derecho como fue el caso de la paciente, el compromiso afecta la hemicara inferior izquierda y no se ve el compromiso de la hemicara superior izquierda por la inervación contralateral por ello estaba sin ptosis palpebral.
Por lo anterior los síntomas de la paciente si eran sugestivos de un evento cerebro vascular por parálisis facial de origen Central.
4. COMO SE DEBE REALIZAR EL EXAMEN NEUROLOGICO EN ESTOS PACIENTES CON SINTOMAS NEUROLOGICOS ¿COMO SE DEBE EXAMINAR CADA UNO DE LOS PARES CRANEANOS? EXPLIQUE 1. El examen físico debe ser integral, ya que aporta información sobre la etiología del infarto, o de complicaciones. • Valoración General: Signos de traumatismo o actividad convulsiva, como contusiones o laceraciones en la lengua (Stroke 2013 Mar; 44 (3): 870), Confusión • Piel: Puede mostrar evidencia de púrpura (puede sugerir coagulopatía), petequias (puede sugerir trastornos plaquetarios), signos de trauma, lesiones embólicas en los dedos como Lesiones de Janeway: lesiones maculares, blanqueadoras, indoloras, violáceas en palmas y plantas, y Nódulos de Osler: nódulos violáceos dolorosos en la pulpa de los dedos de manos y pies (Stroke 2013 Mar; 44 (3): 870) • Cuello: Hacer auscultación para buscar soplo carotídeo (presente en el 70% -89% de los pacientes con estrechamiento luminal de 2 mm (reducción del 60% -70% en el diámetro) (N Engl J Med 2013 Sep 19; 369 (12): 1143) • Cardíaco: Sirve para identificar posibles comorbilidades, como fibrilación auricular, otras arritmias o afecciones valvulares (Stroke 2013 Mar; 44 (3): 870) • Neurológico: Se recomienda realizar un examen neurológico con una escala estandarizada como la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS), son recomendaciones de la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA), los hallazgos más comunes son: o Debilidad focal, ya se del brazo, pierna y facial o dos de tres, o una de tres o Disfasiaodisartria o Marcha hemiparética o atáxica o Alteracióndelosmovimientosoculares o Defectodelcampovisual o Alteración del habla (…) 5.
¿SEÑALE SI EL EXAMEN NEUROLOGICO REALIZADO A LA SEÑORA MARIA DORA ORTIZ EL DIA 9 DE OCTUBRE DE 2016 FUE IDONEO Y COMPLETO? No, no lo fue, falto registrar elementos del examen neurológico. 6. ¿SEÑALE ACORDE A LO REGISTRADO EN LA HISTORIA CLINICA SI EL EXAMEN DEL VII PAR CRANEANO FUE EL ADECUADO Y SI FUE COMPLETO? ¿SE EXAMINO SI LA CAUSA DE LA PARALISIS FACIAL ERA CENTRAL O PERISFERICA? Si se evaluó, la medico registró: NORMAOCEFALA, NO PTOSIS PALPEBRAL, ADECUADA OCLUSION DEL PARPADO, REFLEJO CORNEANO RPESENTE, DESVIACION DEL COMISURA LABIAL IZQUEIRDA, que es aceptable para ser médico general, Sin embargo, de forma errónea concluye que, al no tener compromiso de la oclusión palpebral, se trata de parálisis facial periférica.
Cuando esto es lo que caracteriza a una parálisis facial central. 7. ¿COMO SE DEBE HACER ESTE EXAMEN? ¿Y SEÑALE SI EL DIA 9 ¿DE OCTUBRE DE 2016 LA ANAMESIS, EL EXAMEN FISICO FUERON ADECAUDOS Y PERITOS? EXPLIQUE EN DETALLE. El Examen físico que realizo la medico general no fue del todo inadecuado, ya que según lo registrado previamente, evaluó el componente motor del nervio facial en la hemicara superior e inferior, concluyendo que el compromiso era solo de la hemicara inferior, sin embargo, el análisis que hace de la paciente y concluir que se trata de una parálisis facial periférica cuando se trata de una parálisis facial central, cambia el enfoque clínico que hace a la paciente, se consideró parálisis facial periférica y se dio manejo para tal, cuando debió enfocarse como parálisis facial central, y activar el código ACV.
La evaluación sensitiva y vegetativa del nervio facial no se hace de rutina en la práctica de medicina general. También falto determinar si había otros signos de focalización neurológica asimetría de fuerza o sensibilidad, o la presencia de alteraciones del lenguaje y del habla. 8. ¿SEÑALE SI EL ANALISIS REALIZADO ES ADECUADO Y PERITO? ¿SEÑALE SI LA TOMA DE CONDUCTAS FUE ADECUADA? No, el análisis que hace el médico general de Urgencias en Pablo VI, fue inadecuado, y por tal razón no fue perito, ya que enfoca el hallazgo al examen físico como parálisis facial periférica, cuando el hallazgo es característico de parálisis facial central, este es un signo clínico de enfermedad cerebro vascular, esta en el FAST, de la American Stroke Association (ver en punto 9).
Al hacer un enfoque diagnóstico erróneo, las conductas tomadas fueron inadecuadas. (…) 12. ¿QUE ES LA VENTANA TERAPEUTICA EN ESTOS PACIENTES? ¿QUE MANEJO DEBEN RECIBIR EN ESTE PERIODO? ¿CUAL ES EL PRONOSTICO EN PACIENTES EN QUE EL MANEJO DURANTE LA VENTANA TERAPEUTICA HA SIDO IDONEO Y OPORTUNO? QUE PORCENTAJE DE RECUPERACION PRESENTAN Y EN QUE PORCENTAJE EL TRATAMIENTO IDONEO Y OPORTUNO ES EFECTIVO El proceso isquémico cerebral, requiere horas para su instauración y este lapso, al que llamamos ventana terapéutica, nos permite detener y minimizar las reacciones metabólicas que conducen a la muerte neuronal limitando así el área final de necrosis, según los estudios esta se encuentra entre las 3 a 4,5 horas para trombólisis con Alteplase y 6-24 horas para terapia endovascular (trombectomía mecánica ).
Hay estudios de eficacia y seguridad de acuerdo al tiempo de evolución del ACV, para Alteplase algunos son: • Resumen de eficacia y seguridad (0-3 horas) La alteplasa intravenosa <3 horas después del accidente cerebrovascular agudo puede reducir la discapacidad, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática El estudio NINDS 1995 (0-3 horas), mostro que El t-PA intravenoso dentro de las 3 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico puede reducir la discapacidad a los 3 meses, pero aumenta la tasa de hemorragia intracerebral sintomática y fatal. 624 pacientes fueron aleatorizados a 0,9 mg / kg de t-PA IV frente a placebo en las 3 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico agudo, la proporción de pacientes con mejoría en la puntuación de gravedad del accidente cerebrovascular en la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) a los 3 meses 47% frente a 39% (p = 0,06), resultado favorable (≤ 1) en la escala de Rankin modificada en 42,5% frente a 26,5% (p ≤ 0,035, NNT 7) pero cualquier hemorragia intracraneal dentro de las 36 horas en el 10,9% frente al 3,5% (NND 13), hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 36 horas en el 6,4% frente al 0,6% (p <0,001, NND 17) y hemorragia intracraneal mortal dentro de las 36 horas en el 2,9% frente al 0,3% (NND 38).
(N Engl J Med 1995 14 de diciembre; 333 (24): 1581) • Resumen de eficacia y seguridad (3-4,5 horas) La alteplasa IV 3-4,5 horas después del accidente cerebrovascular agudo puede reducir la discapacidad, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática Activador de plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) 3-4,5 horas después del inicio del accidente cerebrovascular puede reducir la discapacidad a los 6 meses, pero puede aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y muerte en 7 días Estudio 2012 IST-3 trial (3-4.5 horas), de 3.035 adultos (53% ≥ 80 años, 52% mujeres) con accidente cerebrovascular isquémico agudo fueron asignados al azar a 0,9 mg / kg de rt-PA IV frente a la atención habitual en las 6 horas posteriores al inicio El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización fue <3 horas en 849 pacientes (28%) 3-4,5 horas en 1.177 pacientes (39%) 4,5-6 horas en 1007 pacientes (33%) Al comparar funcionamiento independiente (medido por Oxford Handicap Score 0-2) a los 6 meses grupo de dosis habitual vs a las 3-4,5hen 31.5% vs 37.7% (odds ratio ajustado 0.73, 99% CI 0.5-1.07) Hemorragia intracraneal sintomática fatal o no fatal a los 7 días fue más frecuentes en el grupo 3-4,5 h en el 7% frente al 1% (p <0,0001, NND 16), muerte a los 7 días en 11% frente a 7% (p = 0,001, NND 25) y muerte a los 6 meses en 27% frente a 27% (no significativo) (Lancet. 2012 Jun 23; 379(9834): 2352–2363.) • Resumen de eficacia y seguridad (más de 4,5 horas) La alteplasa IV 4.5-6 horas después del accidente cerebrovascular agudo puede no reducir la discapacidad de 90 días y puede aumentar la mortalidad a los 90 días y el riesgo de hemorragia parenquimatosa.
La Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares (AHA / ASA) no recomienda la alteplasa intravenosa si el tiempo de la última normal conocida fue> 3-4,5 horas antes y el paciente se despertó con un accidente cerebrovascular o tiene un inicio de accidente cerebrovascular no claro. • Para trombectomía los estudios de eficacia y seguridad La trombectomía endovascular con dispositivos de segunda generación (recuperadores de stent) mejora los resultados funcionales a los 90 días en comparación con el tratamiento médico en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a una oclusión arterial importante.
Esta información está basada en 2 revisiones sistemáticas de datos de pacientes individuales de 5 ensayos aleatorizados, mostro recuperación neurológica importante definida como una reducción de ≥ 8 puntos en la puntuación de la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud [NIHSS], al comparar con terapia medica convencional, hay mayor recuperación neurológica a las 24 horas en 50,2% vs 21,2% (p <0,0001, NNT 4), la mortalidad a los 90 días 15,3% frente a 18,9% (no significativa), si se hace a las 3 horas el OR para menos discapacidad es 2,79 (IC del 95%: 1,96- 3,98), a las 6 horas 1,98 (IC del 95%: 1,3-3) y a las 8 horas 1,57 (IC del 95%: 0,86-2,88).
Cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión asociado con aumento de la discapacidad a los 90 días (OR para un resultado menos discapacitado 0,84; IC del 95%: 0,76-0,93), disminución de la independencia funcional a los 90 días (OR para la independencia funcional 0,81; IC del 95%: 0,71-0,92) Lancet 23 de abril de 2016; 387 (10029): 1723 13.
¿EN QUE CONDICIONES CONSULTO DE NUEVO LA SEÑORA MARIA DORA ORTIZ EL DIA 10 DE OCTUBRE DE 2016? HABIA EMPEORADO EN SU SINTOMATOLOGIA Y SIGNOS? Reingresa el 10 de octubre a las 12:00 pm, cuadro de 3 horas de evolución de perdida de la fuerza y sensibilidad de hemicuerpo izquierdo 1 episodio y emesis. No interactúa con el medio. Mal estado general, ingresa en silla de ruedas, diaforética, Signos vitales TA 114/74, FC:68, FR:16, SAT 92%, T 36.5 desviación de la comisura labial a la izquierda, hemiparesia izquierda Babinski izquierdo, hemicuerpo derecho conservado, somnolienta no respuesta verbal responde a estímulos dolorosos, apertura ocular espontanea Glasgow 9/15.
Si, el estado clínico de la señora María había empeorado con respecto a su ingreso el día 9 de octubre, el día siguiente tenía más focalización neurológica, estaba estuporosa, no respondía al llamado, ni interactuaba con el personal médico, solo respondía a estímulos dolorosos, persistía la desviación de la comisura labial pero ahora si había compromiso motor dado por hemiparesia izquierda con Babinski izquierdo que es un signo clínico de sufrimiento de la primera motoneurona.
14. SEÑALE EN QUE CONDICIONES ARRIBO AL POLICLINICO DEL OLAYA EN EL MES DE OCTUBRE 2016. SEÑALANDO FECHA Y HORA EN QUE LLEGO A ESTA INSTITUCION. La paciente ingresa 10/10/16 12:56 PM al Policlínico del Olaya remitida por ACV en ventana. Ese día hacia 5 horas desde el ingreso al policlínico hace la focalización motora es lo que registra en la historia de ingreso.
Notan alteraciones de la coordinación desde hacía 3 días. Al examen físico: hemiparesia izquierda, parálisis facial izquierda, fuerza 4/5, obedece ordenes sencillas TA 122/84 Glasgow 15/15. Consideran ACV fuera de ventana con tomografía con hipo densidad subcortical derecha y con posible transformación hemorrágica Por lo cual no se realiza trombólisis, ordenan vigilancia neurológica, valoración por medicina interna, remisión Neurología, Dúplex carotideo, Ecott. 15.
¿ESTABA EN VENTANA TERAPEUTICA EN ESTE MOMENTO EN QUE ARRIBO AL POLICLINICO? ¿QUE ES LA TRANSFORMACION HEMORRAGICA DEL ECV ISQUEMICO? No, la ventana terapéutica es de 3 a 4,5 horas, ya habían pasado mas de 12 horas desde el inicio de los síntomas. La transformación hemorrágica (HT) es un riesgo bien conocido en el curso natural del accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS).
Esta complicación puede conducir a un empeoramiento funcional a corto y largo plazo. Se puede presentar en pacientes tratados o no con terapias de reperfusión. La transformación hemorrágica intracraneal (HT) se refiere a la extravasación o salida de productos sanguíneos de los vasos después de un accidente cerebrovascular isquémico. Ocurre en el 10% -40% de los casos de accidente cerebrovascular isquémico y es especialmente común en el accidente cerebrovascular de origen cardioembólico, donde ocurre en el 74% de los casos dentro de los cuatro días es un indicador de mal pronóstico.
Si se aplican terapias de reperfusión se incrementa el riesgo de HTA en comparación con pacientes a los que se les da solo manejo médico. (…)
19. SEÑALE EN DONDE SE PRESENTARON LAS FALLAS EN ESTA ATENCION. Las fallas en la atención se presentaron en el primer lugar donde consulto la señora María Dora Ortiz, ya que el examen físico neurológico, fue correcto, pero no se interpretó bien la presencia de desviación de la comisura labial sin compromiso de cuadrante superior de la cara es decir ojos y palpados, es característico de parálisis facial central, y su causa más frecuente cuando la instauración es súbita es el Infarto cerebral, o evento o Accidente cerebrovasculares.
La paciente desde el 09 de octubre del 2016 a las 4 pm estaba con síntomas de un infarto cerebral, para el momento de la consulta estaba en ventana terapéutica, debió hacerse el diagnostico correcto y ser remitida a una institución de mayor complejidad como se hizo al día siguiente, los tiempos el 10 de octubre fueron rápidos, ya que la paciente consulto nuevamente a las 12 pm del 10 de octubre y una hora después estaba en el Policlínico del Olaya en traslado primario, ahí se hicieron los estudio para definirla como candidata a trombólisis pero la ventana terapéutica había ya pasado por más de 12 horas.
No veo fallas en la historia clínica del policlínico del Olaya ni de el hospital san Carlos, ahí se ampliaron los estudios y se hizo buen diagnostico de las complicaciones y se dio manejo y explicación. En la contradicción del dictamen pericial, se manifestó: ¿Qué procedimiento efectuó para hacer este dictamen? La revisión sistemática de todas las historias y un cuestionario para poder hacer el dictamen ¿a qué conclusión llegó? Que lo primera valoración que hicieron en la clínica en el hospital Pablo sexto, la paciente ingresó con síntomas de un infarto cerebrovascular en ese momento no se hizo un buen análisis, un examen físico que pues no fue concluyente por parte del médico que la valoro y la paciente sale de esa atención inicial con un diagnóstico una parálisis facial lo cual era incorrecto pues la paciente tenía síntomas de un infarto cerebral, al día siguiente ingresa con mayor severidad de los síntomas.
Explique o justifique las conclusiones a las que llegó. En octubre la señora consulta porque tiene un cuadro de desviación en la comisura del labio al Hospital Pablo sexto. ¿Usted conoce el hospital Pablo sexto? Personalmente no, nunca he ido ¿Usted sabe quién nivel tiene ese hospital? Según lo que revisé, es un segundo nivel de atención ¿Cuál es el segundo nivel de atención según su conocimiento? Están distribuidos en niveles de complejidad de acuerdo con las especialidades que tienen a su disposición: un primer nivel de atención tiene medicina general y enfermería; un segundo nivel de atención tiene algunas especialidades como medicina de urgencias, pediatría, medicina interna, cirugía, gineco obstetricia y un tercer nivel de atención tiene mayor disponibilidad de especialistas y algunas ayudas diagnósticas adicionales ¿Qué especialista miro a la señora? Medicina general ¿la persona que ha estudiado medicina general sin ninguna clase de especialidad podía advertir bajo esos síntomas que tenía un accidente cerebrovascular para ese momento? Sí, porque un médico general está preparado desde su formación en pregrado para identificar pacientes con eventos cerebrovasculares ya que desde primer semestre nos enseñan anatomía, en sexto semestre nos enseña semiología y al momento de hacer un examen físico ya quedamos capacitados para identificar cuáles son los signos y síntomas de una enfermedad cerebrovascular ¿Qué síntomas tenía particularmente ella que sería percibida a simple vista que tenía un accidente cerebrovascular? Una desviación de la comisura labial del lado izquierdo de la cara ¿era fácilmente observable, se indicó en el en la historia clínica que así era? Así es la médico general hace un examen físico en el que reporta que la paciente no tiene ninguna alteración de la parte superior del rostro, que es cuando cae el párpado y dice que el compromiso es del cuadrante inferior izquierdo del rostro, los pacientes con enfermedad cerebrovascular tienen caída de la comisura labial cuando se están presentando los síntomas del infarto cerebral y no se compromete la parte superior como claramente se especificó en el examen físico que se hizo en el hospital Pablo sexto ¿Hay un protocolo para seguir estás observaciones que usted está haciendo? Sí, tenemos protocolos para identificar los pacientes con infarto cerebrovascular y así activar los códigos de emergencia, en el caso del infarto cerebral es el código gris y una de las formas en la que tenemos nosotros para alertar a los pacientes es que, si hay caída de la boca, debilidad del brazo, dificultad para hablar, es tiempo de llamar urgencia. Hay protocolos establecidos para Colombia, las guías colombianas de manejo de la enfermedad cerebrovascular están disponibles desde el 2019 y en ellos se especifica que este es uno de los síntomas del infarto cerebrovascular.
¿Usted porque concluye que efectivamente estuvo mal hecha la revisión por parte de la médica? La doctora hizo un examen físico en el cual reportan que tienen caída del párpado y desviación de la comisura labial sin debilidad de ninguna de las extremidades pero en el momento de hacer el análisis de su examen físico concluye que eso corresponde a una parálisis facial periférica y que en ese sentido la paciente no tiene los síntomas de un infarto cerebral, es decir, hace un examen físico que no comprometía la parte superior del rostro y luego tiene una simetría facial del rostro izquierdo, el cual es un signo de falta cerebrovascular, pero en el momento de hacer el análisis de esos hallazgos clínicos concluye que es una parálisis facial periférica cuando no lo era.
¿Cuáles son las características de una parálisis facial periférica? En la parálisis facial periférica por la forma en cómo salen los nervios para el rostro para dar la movilidad de cejas y de la expresión facial, nosotros tenemos un hemisferio cerebral que es contralateral al control del movimiento del cuadrante inferior de la cara pero ambos hemisferios cerebrales dan inervación para la parte superior del rostro, entonces cuando una parálisis periférica es decir que el nervio ya ha salido y ya está unificado que tiene más o menos esta distribución (Toca poco menos de la mitad de la cara con su plata) si es periférica afecta a toda la cara, es decir la mitad del rostro, tanto ojo, como parte inferior de la comisura labial, cuando es un infarto cerebral o cuando una lesión cerebral el control al ser hemisférico afecta solamente este cuadrante (señalando la parte inferior lateral de la cara) porque este de aquí arriba tiene control de ambos hemisferios Entonces las características de la parálisis facial periférica es sólo la de mi cara y compromete ojo y boca cuando hay un infarto cerebral solamente se afecta la comisura labial Apoderado parte demandante Parecería a simple vista qué es más grave cuando yo tengo afectada toda hemicara que cuando solamente tengo afectada la parte inferior de mi hemicara, ¿esto es así? y ¿qué implicaciones tiene esto dentro del contexto del diagnóstico y la conducta que se debe tomar para con un paciente? Eso no es así, es más grave cuando se compromete solamente el cuadrante inferior del rostro porque en la parálisis facial periférica ambos hemisferios cerebrales están inervados esta parte (señala de los pómulos para arriba) pero solamente este (arriba de los pómulos parte superior derecha) controla este de acá (Debajo de lo pómulos parte inferior izquierda) y este hemisferio cerebral (arriba de los pómulos parte superior izquierda) este pedazo (Debajo de lo pómulos parte inferior derecha).
Si hay una lesión del nervio periférico es decir cuando el nervio ya se ha formado, ha salido del cráneo y está en el oído y se inflama, produce una parálisis facial periférica la cual puede ser reversible, pero si tenemos un paciente con la parálisis facial central (que es el nombre que se le da cuando se compromete solamente el cuadrante inferior de la boca) es un síntoma de un evento cerebrovascular que es muy grave y es la tercera causa de muerte en Colombia y puede generar secuelas irreversibles en el paciente, es decir, que la parálisis facial central es más grave que la periférica (…) ¿Cuál era el manejo que había que darle? Tendría que haberse alertado algo que llamamos el código gris o el código ACV entonces se identifica el paciente con los síntomas del infarto cerebrovascular y se busca un traslado a un mayor nivel de atención para poder definir un tratamiento en las primeras 4.5 que es la trombolisis que es introducir un medicamento en la vena del paciente para tratar de disolver los trombos que están causando el infarto entonces lo que se debió hacer era un traslado lo más rápido posible a una institución de mayor nivel de complejidad ¿Para el año 2016 ya estaba establecido que el código gris en Colombia? Sí ¿En qué consiste ese código gris? Alertar todo el sistema de salud para poder dar un adecuado tratamiento a los pacientes con enfermedad cerebrovascular, en donde estemos a nivel nacional hay que identificar los síntomas del infarto cerebral y tratar de hacer el traslado o el tratamiento más oportuno, identificado los síntomas del paciente una alerta el código gris y las instituciones como el sistema de urgencias, el CRU en Bogotá busca hacer el traslado más oportuno a la institución de mayor nivel de complejidad para iniciar 2 tipos de tratamientos: 1.
Explicado anteriormente para evitar que ese estado se mueran las neuronas o disminuir en lo que más se pueda el daño del tejido neuronal y con eso pues cambia la expectativa de recuperación del paciente y las secuelas que puedan dejar un infarto cerebral. ¿Para el año 2016 se tenía establecido que inclusive el personal paramédico que hace atención primaria en la calle o en la casa y que pueden corresponder a enfermeros o auxiliar de enfermería tienen que estar capacitados para identificar este tipo de sintomatología y poder remitir oportunamente al paciente? Así es, desde el 2010 que están las guías a nivel mundial se está implementando que el personal paramédico debe estar capacitado en la identificación de los síntomas del infarto cerebral hay una nemotecnia que es FAST que es F de Face drooping que es caída del rostro A de arm weakness o debilidad del brazo S de speech o del lenguaje o alguna alteración del lenguaje y T de tiempo, son mnemotecnias que ayudan el personal de salud y la población en general es sensibilizada a identificar los síntomas del infarto cerebral ¿usted evidencio en la historia clínica realizada en octubre de 2016 en el hospital Pablo sexto que se hubiera hecho un examen neurológico completo en cuanto a fuerza, tono, reflejos osteotendinosos de la paciente? No, sólo reportan el análisis, no sé si se hizo, dice que puede ser sensibilidad conservada y reflejos osteotendinosos 2 de 4 pero no hay ningún detalle específico de cómo se hizo el examen físico.
En este caso dado que la paciente estaba consultando porque tenía una parálisis facial, cuya característica era ser central ¿era obligatorio hacer una descripción detallada de todo el examen neurológico? Sí, tendría que haberse hecho una descripción tanto del hemicuerpo derecho como el hemicuerpo izquierdo, ya que los síntomas del infarto cerebrovascular se correlacionan con debilidad de alguna parte del cuerpo y en uno de los motivos de consulta decía que tenían como una alteración de la sensibilidad, entonces también se debe hacer un examen de sensibilidad detallado ¿y esto no se hizo ese 9 de octubre? Es muy somero, no se puede concluir que se haya hecho con lo que describen en el examen físico y no fue un examen detallado como se esperaría en el contexto de infarto cerebrovascular ¿Considera que la consulta que ella (la paciente) hace es oportuna con respecto a la presentación de los síntomas? Si, la señora consulta las primeras horas del inicio de los síntomas Si a esta paciente se le hubiera dado todo su tratamiento de manera oportuna, integral e idónea dentro de la ventana terapéutica, ¿cuál hubiese sido el pronóstico de esta paciente de 80 años? teniendo en cuenta el momento en el que consultó. A los pacientes a los que se le hace de forma adecuada el protocolo del código gris y se le hace una trombolisis intraarterial tiene una mejoría en escalas a 3 meses más o menos del 50%, es decir, perdió pues más o menos la mitad de la oportunidad para tener un desenlace distinto habiendo consultado de forma adecuada.
(…) A la paciente se le da de alta ese día, posterior a la a la valoración que se hizo, y vuelve a re consultar a las 12 del día del 10 de octubre 2016 ¿porque la vuelve a llevar la familia? Porque hay un deterioro neurológico en ella, su estado de alertamiento se deterioró y ya el examen físico nota que la mitad del cuerpo izquierdo está débil y por eso tuvo una caída en el sitio donde estaba residiendo Ese 10 de octubre de 2016 ingresa al hospital Pablo sexto y fue remitida de manera casi que inmediata hacia el Policlínico del Olaya ingresando antes de las 13 horas de ese día a 10, para el momento en que ella ingresó al hospital Pablo sexto, ¿cuál era el pronóstico de la paciente? Ya estaba fuera de la ventana terapéutica, el infarto ya estaba instaurado entonces el pronóstico de la enfermedad estaba dado por la historia natural de un infarto cerebral, queda comprometida de forma irreversible.
¿qué grado de intensidad y de extensión tuvo el compromiso neurológico de la señora María Ortiz? El cerebro funciona por territorios y por vascularización y es como un árbol, tenemos ramas de nuestro corazón que salen, que son las arterias, hay una que es la carótida interna que va a ingresar al cráneo y esa se ramifican 2 grandes troncos que es la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media.
El compromiso fue de la arteria cerebral media en el primer segmento, es decir, desde la parte más basal de esa arteria hasta arriba del cerebro se quedó sin flujo suficiente de sangre y las neuronas murieron a razón de eso. Fue un infarto extenso que compromete la parte basal o inicial del flujo que va hacia el lado izquierdo del cerebro.
¿Se puede afirmar que el evento cerebrovascular de la señora y la afección neurológica fue extensa e intensa en el caso de la señora María Ortiz? Sí, género las complicaciones más usuales, como la parálisis de la mitad izquierda del cuerpo, al afectar la comunicación entre neuronas se forman cortocircuitos que favorecen la aparición de crisis convulsivas y además de eso al tener la mitad del cerebro afectado, su funcionamiento cognitivo decae de forma significativa y en la fundación san Carlos se le hace un estudio de pruebas neuropsicológicas que corrobora la presencia de un trastorno neurocognitivo mayor por una demencia vascular, entonces quedó con secuelas del movimiento, con secuelas de convulsiones y secuelas cognitivas que son irremediables.
¿la paciente, dada la intensidad y la extensión de la lesión neurológica, era totalmente dependiente para cualquier tipo de actividad vital? Sí, en el caso de ella quedó con una debilidad del lado izquierdo del cuerpo y eso limita el ser independiente en sus actividades básicas, bañarse, comer sola, deambular (…) Apoderado de la demandada ¿Qué diferencia había entre una y otra situación respecto a la atención dada por el hospital Pablo sexto en el primer y segundo día? El segundo día viendo que la paciente llega con un peor estado clínico, se decidió iniciar lo que se debió hacer el día anterior que era el código gris que fue el traslado lo más rápido posible una institución de mayor complejidad como fue en el hospital el Policlínico del Olaya, donde ya se pudo hacer la tomografía, entonces la diferencia en la atención fue que el día 10 se hizo lo que se debió hacer el día anterior.
¿Evidenció usted cuáles fueron los síntomas del diagnóstico que presentó la señora María Dora Ortiz de Puentes el día 09 de octubre de 2016? Si, ahí diagnosticaron una parálisis facial periférica y dan salida con corticoide ¿Cuáles son los síntomas de una parálisis facial periférica? Es la debilidad del cuadrante superior del rostro y del cuadrante inferior del ¿Cuáles son las causas de una parálisis facial periférica? Es la inflamación del oído medio por medio generalmente asociada a la infección por virus herpes, que es la causa más frecuente, pero hay otras lesiones de tumorales del oído que sería para una parálisis más progresiva pero las subagudas la más frecuente es la inflamación del nervio facial por el herpes virus Usted en el dictamen pericial que rindió manifiesta “el día en mención la paciente consulta por tinitus de 3 días de evolución y el día del ingreso con desviación de la comisura cerebral” ¿en qué consiste la tinitus y que conlleva que tenga 3 días de evolución? Tinitos es escuchar un pitico en el oído y 3 días de evolución es el tiempo que habían reportado que tenía pues de escuchar un pitido en el oído y el motivo de consulta que realmente la hizo ir al servicio de urgencias es que tenía, el día del ingreso desviación de la comisura labial, no hablan de compromiso de cuadrante superior, ni caída del párpado ¿Esa tinnitus obedece a una infección en el oído? Hay muchas causas de tinnitus, hay eventos crónicos que pueden dar tinnitus, dolores de cabeza que pueden dar tinnitus, en casos de parálisis facial por inflamación del nervio puede haber tinnitus, pero el diagnóstico de una parálisis facial es el compromiso facial ¿Una parálisis facial periférica puede causar desviación de la comisura labial? Sí, lo que se define como parálisis facial es la desviación de la comisura labial y del ojo cuando es periférica ¿Cuáles son los síntomas de un accidente cerebrovascular? La caída de la comisura labial sin comprometer la parte superior del rostro, es decir, sólo compromiso del cuadrante inferior del rostro, debilidad de alguna parte del cuerpo que ya está dada por la debilidad que tiene en la comisura labial, debilidad del brazo, de la pierna, alteraciones del lenguaje, alteraciones de la memoria, alteraciones del equilibrio, son los síntomas más frecuentes de infarto cerebral ¿Cuáles fueron los exámenes físicos que se le realizó a la paciente? En el examen físico inicial está reportado que tiene el compromiso de la comisura labial del lado izquierdo, que no tenía caída del párpado, ni alteración del movimiento palpebral y que no tenía alteración sensitiva ni de fuerza ni de reflejos ¿Qué exámenes deben hacer a una persona para diagnosticar una parálisis facial periférica? Solamente el examen físico ¿Y para un ACV? Se tiene que hacer examen físico y hacer una imagen cerebral porque hay 2 tipos grandes de ACV, el isquémico que es un trombo tapando el interior de la arteria y evitando pues que haya flujo de ahí en adelante y el infarto cerebral hemorragia que es que se rompe una arteria la sangre sale al tejido cerebral produce por pérdida del flujo donde tiene que estar, pérdida de funcionalidad neuronal.
A los pacientes que tienen hemorragia cerebral no se les puede hacer trombolisis, entonces el diagnóstico de infarto cerebral o de ACV es examen físico y una imagen cerebral para descartar que sean hemorrágico o isquémico ¿Considera que con la desviación de la comisura labial sin otra alteración es sugestivo de un accidente cerebrovascular inmediatamente? Sí ¿Por qué? Solamente una condición aguda que produce desviación de la comisura labial es un ACV, ya el paciente tiene los primeros síntomas de un infarto cerebral, no necesita tener toda la habilidad del hemicuerpo derecho porque se trata de identificar esto rápidamente y tomar conductas, si esperamos a que el paciente ya tenga toda la debilidad instaurada no tendríamos código gris ni nada sino ya se estableció el infarto y ya no se puede hacer nada.
¿Esos protocolos a los que usted hace alusión le son exigibles conocerlos en detalle a un médico que no es especialista en neurología? Si trabaja en urgencias sí, son protocolos institucionales que debe manejar todo el personal médico y paramédico en instituciones que tengan servicio de urgencias, incluso las ambulancias tienen sus protocolos ¿Desde qué año están vigentes las guías de práctica clínica en Colombia y estos protocolos? La más reciente, desde el 2015 en Colombia y los protocolos están desde el 2010 a nivel mundial Usted indica que en un nivel de atención no podían realizar todos los manejos de la paciente, explique ¿a qué se refiere? El diagnóstico de un infarto cerebral se hace con el examen físico y con el estudio de tomografía, lo que se debió hacer fue trasladar de forma oportuna a la paciente para que se le pueda hacer un examen de imagen cerebral ya sea tomografía o resonancia Ministerio Público (…) ¿Esa presencia de 3 semanas de evolución del tinnitus en el oído izquierdo pudo alterar o influir en alguna manera en la ausencia de ptosis palpebral? No, en eventos cerebrovascular por ser un evento agudo, es decir de instauración rápida, no se relaciona a lo que venía presentando del tinnitus, puede venir en pacientes mayores, puede ser parte del proceso de degeneración usual, puede ser parte de pérdidas auditivas como daño del nervio auditivo.
En el contexto de un evento cerebrovascular no tiene nada que ver y no se relaciona por la forma en la que está distribuido el cerebro, no tiene que ver una cosa con la otra ¿Se puede concluir que eso no influye en el momento de la atención recibida? No, el motivo de consulta ese día fue la desviación de la comisura labial. Si la señora María Dora no presentaba para ese día 9 de octubre pérdida de sensibilidad de las extremidades ¿se requería manejo hospitalario necesariamente? Si, ya su examen físico y el síntoma con el que había llegado había indicado que tenía una alteración cerebral que tenía que ser revisado ya cuando llega el otro día con la debilidad del lado izquierdo del cuerpo es porque el infarto ya estaba instaurado y ya ahí pues no había no había vuelta atrás Me recuerda por favor ¿cuál es el tiempo de la ventana terapéutica a la que usted hacía referencia? Las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas ¿Usted como determina que para el momento en que la señora acude al hospital de bosa ya se había superado estaba aún dentro de esa ventana terapéutica la señora María dora? Según la historia clínica, ingresa más o menos a las 5 de la tarde y reportan que a las 4 de la tarde ella se despertó de la siesta ya con la desviación de la comisura labial es decir llevaba una hora con los síntomas Un paciente con un evento cerebrovascular tiene un 50% de oportunidad de recuperarse si es tratado dentro de esa ventana terapéutica, en el caso de la señora María Dora usted señalaba que se había alterado la función motora, que se volvió una paciente con convulsiones y con secuelas cognitivas, por la edad de la señora María al momento de la atención de 80 años ¿se continuaba teniendo esa posibilidad del 50% de recuperación? Si, los estudios se hicieron en pacientes hasta los 80 años, incluso en la práctica no tenemos en cuenta solamente la edad sino la funcionalidad previa para hacer ese tipo de tratamientos, si la señora venía siendo independiente de sus actividades tenía todo el chance para ser candidata a hacerse la trombolisis En la primera vista que tuvo la señora María Dora en el en el hospital de Pablo VI ¿le recomendaron de si surgía algún síntoma dentro de un determinado lapso volviera? No encuentro signos de alarma ahí en la historia clínica.
En la misma diligencia se practicó el testimonio de la Dra. Luisa Fernanda Hernández Herrera, médico general que atendió a la señora María Dora Ortiz el 9 y 10 de octubre de 2016, en el cual refirió lo siguiente: Egresada de la universidad de ciencias aplicadas y ambientales en 2014, se encuentra realizando especialización medico quirúrgica, en medicina familiar, se encuentra trabajando en la red suroccidente desde agosto de 2016, en el Hospital de Pablo VI.
¿Usted atendió a la señora María Dora? Sí señora ¿Cuándo la atendió? El 9 de octubre de 2016 y el 10 de octubre de 2016 ¿Recuerda algo particular respecto de esa atención? En términos generales, era una paciente adulta mayor que consultaba por unos síntomas clasificados el triage 3 en el servicio de urgencias. Realice mi atención médica, se le dio un diagnóstico y un plan de manejo, la paciente regreso al otro día con otros síntomas, la paciente se estabilizo y se llevó a otro nivel de atención. ¿Recuerda cuáles fueron los síntomas? Si, la paciente consultó por un cuadro clínico de 3 semanas donde ella refería zumbidos en el oído y que ese mismo día había presentado desviación de la comisura facial y lagrimeo del ojo y no refirió nada más, ella ingresó por su propios medios, ella pasó a sala de espera, luego le hice interrogatorio y valoración física y según lo que encontré, determine que se trataba de una parálisis facial periférica.
A la paciente se le indico un plan de manejo dentro de la urgencia y se le indico un plan de manejo de manera ambulatoria, se le dieron unas recomendaciones, unos signos de alarma y al otro llegó con otros signos y síntomas sugestivos de otra patología y por estar en un primer nivel de atención lo que hice fue estabilizar a la paciente y la llevé para el policlínico del Olaya.
¿Cuándo habla de otros síntomas, de que está hablando? Según lo que refirió el hijo, es que la paciente llevaba aproximadamente 3 horas de evolución donde tuvo pérdida de conexión con el medio, vómito y parálisis del hemicuerpo izquierdo, que fueron los signos de alarma que yo le di a la usuaria. ¿Por qué indica usted como diagnóstico inicial que era una parálisis facial periférica? La paciente era adulta mayor, no refirió antecedente de importancia, la paciente presentaba una desviación de la comisura labial y asociada a eso refirió lagrimeo en el ojo izquierdo y que días atrás tenía una molestia en el oído izquierdo.
Con eso y con mi examen físico no encontré ningún déficit neurológico, es decir, no tenía alteraciones en el lenguaje, ingresó por sus propios medios, no tenía pérdida de la fuerza o sensibilidad de alguna extremidad concluí que era una parálisis facial periférica. ¿Por qué no un ACV? Porque el reconocimiento de un ACV se acompaña de otros síntomas, la pérdida de la fuerza de alguna extremidad, que la paciente no entienda lo que se le está hablando, que se desmaye, que convulsione y la paciente no mencionó y no se encontró ninguno de esos hallazgos.
Apoderado de la parte demandada ¿Qué nivel de atención era el Hospital Pablo VI para el 9 y 10 de octubre de 2016? Primer nivel ¿Qué servicios se prestan en un centro de salud de primer nivel? Nivel básico de atención, medicina general, urgencias, consulta externa, en ese entonces teníamos pacientes ginecológicos, pacientes pediátricos, adultos mayores, cuenta con servicio de radiología, un laboratorio clínico básico y en ese tiempo estaba habilitado un servicio de hospitalización. No contamos con especialistas ni resonadores porque es un nivel básico de atención. Para el 9 y 10 de octubre 2016, ¿Cuáles eran sus actividades y que cargo tenía? Médico general de urgencias ¿Qué signos y síntomas presentaba la señora María Dora Ortiz de Puentes el día 9 de octubre de 2016? Ella consultó por tres semanas de tinnitus y el 9 de octubre ella refiere que amaneció con la boca desviada y lagrimeo en el ojo izquierdo, ningún otro síntoma ¿Cuál era el estado de salud en el momento en el que usted ve a la paciente en el consultorio? Recuerdo que era adulto mayor, ingreso por sus propios medios, caminando sin ninguna alteración en la marcha o en la movilidad, ingresó en compañía de su hijo, hablaba fluido, los signos vitales estaban normales, como único hallazgo en la valoración encontré que tenía una desviación en la comisura labial izquierda, la paciente no tenía ningún déficit neurológico, no tenía alteraciones en las pupilas, la fuerza de las extremidades conservadas ¿En qué consiste la parálisis facial periférica? Es la debilidad de repente de los músculos de la cara.
Hay un nervio que los inerva y cuando hay una afectación de ese nervio se ven comprometidos los músculos de la cara, de uno o de ambos lados, la literatura nos habla de que se puede acompañar de otros síntomas que son, el lagrimeo del ojo y molestias en el oído, la causa exacta de esa patología aun no esta esclarecida, se sugiere que puede ser debido a un proceso infeccioso viral, como la paciente mencionaba que tenia molestias en el oído, mi consideración fue que de pronto pudo haber desarrollado una otitis.
¿Los signos y síntomas de la parálisis facial periférica eran consistentes con los presentados por la señora María Ortiz de Puentes? Si, porque en su momento los síntomas como me refirió, molestias a nivel del oído, lagrimeo y desviación de la comisura labial el enfoque fue una parálisis facial periférica ¿Podrían ser sugestivos de un ACV? No, porque estos pacientes llegan con afectaciones neurológicas instauradas, el paciente que llega con la debilidad del cuerpo, el que no puede hablar, el que se desmayó, que convulsionó, que queda desorientado, perdido, un escenario totalmente destino donde la paciente llega por sus propios medios, hablando, caminando, responde el interrogatorio.
¿Cuál fue el tratamiento planteado a la paciente el día 9 de octubre de 2016? Se planteó un manejo dentro del servicio de urgencias, administrar un esteroide intramuscular para el proceso de inflamación que se podía presentar en el nervio, se dejaron órdenes ambulatorias, medicamentos antirretrovirales, gotas para los ojos, recomendaciones y signos de alarma, una orden de control ambulatorio ¿Qué signos y síntomas presentaba la señora María Dora Ortiz de Puentes el día 10 de octubre de 2016? Cuando recibo el turno, encuentro una señora en silla de ruedas, la pasamos a sala de reanimación, la acompañaba el hijo, quien manifestó que llevaba 3 horas donde la paciente presentó pérdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo, vómito y tuvo desconexión con el medio.
¿Teniendo en cuenta los nuevos signos y síntomas, se realizó un nuevo diagnóstico? Si, se diagnosticó un ACV. ¿Cuál fue el plan de manejo a este nuevo diagnóstico? Se hace toma de signos vitales, se encuentran otros hallazgos neurológicos, ya la paciente tenía signos de focalización y alteración en su estado de conciencia, se tomó electrocardiograma, glucometría, se estabiliza y solicitamos ambulancia y la llevó al centro de referencia más cercano por la EPS.
Cuando manifiesta que “yo me la llevo al centro de atención”, ¿usted acompañó a la paciente en la ambulancia y la llevó al Policlínico el Olaya? Si, yo la estabilice y para el tema de traslado tenemos una tripulación (conductor, auxiliar y médico) y realizamos el traslado vital según los nuevos síntomas, consideramos que la paciente estaba en ventana terapéutica ¿Cuál es el tiempo de evolución? 3 horas ¿En qué consistió la estabilización a la paciente? Verificamos las constantes vitales (hipertensa o no), si estaba inestable para asegurar vía aérea, si requería oxígeno o no Desde su conocimiento médico ¿Cuáles son los parámetros médicos para dar un diagnóstico? En signos y síntomas, del paciente, antecedentes o lo que encuentre en el examen físico ¿Recuerda cuál fue la atención inmediata que se le realizó en el Policlínico del Olaya? Nosotros llegamos con la tripulación y les comenté que traía un código ACV y recuerdo que no había nadie en la sala de reanimación y la respuesta fue que estaba fuera de ventana y que la llevara al tomógrafo, no tuve acompañamiento de nadie del Policlínico el Olaya, entregue a paciente al tomógrafo, me devolvieron la camilla y ya retorné al Hospital de Pablo VI y realice la historia clínica nota retrospectiva ¿El día 9 de octubre le explicó a la paciente y al familiar que la acompañaba, signos de alarma para consultar nuevamente el servicio de urgencias? Sí señor, y queda dentro del análisis, que se dan recomendaciones y se explican signos de alarma.
¿Cuáles fueron esos signos de alarma? Si presentaba alteración a nivel de la fuerza o la sensibilidad de alguna extremidad, que tuviera dificultades con el habla, que tuviera dolor de cabeza, de pecho, respiratorios, palpitaciones, desmayos, convulsiones, fiebre. ¿Le dijo en cuanto tiempo podría ocurrir eso? No, fue una recomendación general.
Se le dijo que se tapara el ojito porque como estaba con lagrimeo se le podía meter algo. Echarse las gotas, aplicarse el medicamento. ¿Dejó constancia de eso dentro de la HC? Sí, dentro del análisis está. ¿El día 10 de octubre refirieron algo los familiares? No señor. Apoderado de la parte actora ¿Qué cursos había realizado usted para optar como médico general de urgencias en el Hospital de Bosa? Lo que nos piden es el ACLS y el ABLS.
Son cursos internacionales basados en guías americanas donde nos enseñan a reconocer las patologías más urgentes dentro del servicio de urgencia: Infartos agudos al Miocardio, los ACV, arritmias, entre otras. ¿Para el momento en que prestaba sus servicios en el H. Pablo VI, estaba plenamente capacitada para diagnosticar, identificar y tratar un ACV? Sí señor.
En la HC ud mencionó que la paciente presentaba desviación de la comisura labial hacia la izquierda y que no presentaba ptosis palpebral izquierda. ¿Es decir que la paciente cuando consultó el 9 de octubre no tenía afectado el tercio superior de la cara? Sólo tenía lagrimeo. En el momento no tenía afectación en el tercio superior. ¿Qué halló en el examen físico para que concluyera que la paciente tenía una parálisis periférica? Que la paciente estaba consciente, alerta, orientada, que no tenía compromiso de la fuerza o sensibilidad de sus extremidades.
La paciente hablaba, entendía, entró sin dificultad y se va de la misma manera. Solo tenía desviación de la comisura labial izquierda. Por eso lo concluí. ¿No era toda la hemicara izquierda la que tenía afectada la señora María Dora? Hay pacientes que solo presentan una desviación mínima o leve, como los hay que presentan un mayor compromiso de parálisis de la cara.
En ese momento, solo tenía una desviación de la comisura labial. El 10 de octubre usted activó un código AC. Explique. Se solicita trasladar a un paciente a un hospital de mayor complejidad para que sea valorada por especialistas y se le puedan hacer exámenes. Mi deber desde el primer nivel era identificar el ACF, estabilizar y transportar.
Al ser una emergencia vital, se debe hacer el traslado, y el médico que recibe a la paciente debe salir y llevarla. ¿Usted trabajaba para la subred suroccidente? Sí señor. ¿La subred tiene instituciones de todos los niveles de atención? Si señor. ¿Ud. por qué no llevó a la señora Maria Dora a una institución de tercer nivel? En ese entonces estábamos en funciones de redes.
Todo tenía que hacerse en un trámite de referencia y contrarreferencia. Eso alargaba los tiempos. Eso no lo consideré en el momento, estabilicé a la paciente, ubiqué el centro más cercano y allá la fui a llevar. Para este caso no hubo trámite de referencia y contrarreferencia. ¿El día 9 se le formuló a la paciente con medicamentos antirretrovirales? Sí señor.
La causa de la parálisis facial periférica aún no está bien estudiada. Se cree que tiene un trasfondo infeccioso o retroviral. Parte del tratamiento consiste en manejo con medicamentos antirretrovirales como el aciclovir. Es un antimetabolito y se usa para infecciones de tipo viral. Podría tenerse como antirretroviral. Como la paciente consultó por 3 semanas de tinnitus, en ese escenario, esa molestia podría ser un cuadro de infección en el oído que ocasiona los síntomas que presentó la señora María Dora.
Ministerio Público ¿Cuándo comenzaron los síntomas referidos por la paciente, en especial la comisura del lado izquierdo? Ella refirió que había amanecido así. No refirió una hora exacta. Esto se dice en la HC. ASLS y BLS. ¿Qué concretamente le enseñaron respecto de un ACV en esas certificaciones? Identificar ACV, asimetría facial, alteraciones en la fuerza y sensibilidad y alteraciones a nivel lenguaje.
¿Tenían que reunirse las tres características? Sí señora. ¿Hay algo en común entre la parálisis periférica y un ACV? La desviación de la comisura labial. ¿Qué debía primar? Alteraciones neurológicas, que la paciente no pudiera mover alguna parte del cuerpo, que se hubiera desmayado, convulsionado. ¿La parálisis facial se presenta en ambas circunstancias? ¿En la parálisis periférica y en un ACV? Sí señora.
¿Qué se presenta más a menudo? Las parálisis parciales periféricas. De uno a 100, se ven unos 20 de parciales periféricas y unos 5 ACV. El ACV tiene un compromiso neurológico mientras que la parálisis facial periférica no, solo hay una parálisis de uno o dos lados de la cara. En un ACV los síntomas se presentan súbitamente. ¿En la universidad le enseñaron a identificar esta enfermedad? Lo básico del FAST.
Para el momento de los hechos tenía como base lo estudiado en el pregrado. 2.5. Caso concreto El daño El daño, desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual y del Estado, impone considerar aquello que derivado de la actividad o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”, en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos.
En cuanto al daño antijurídico, la Corte Constitucional ha señalado que la “(…) antijuridicidad del perjuicio no depende de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración sino de la no soportabilidad del daño por parte de la víctima”. Además, debe cumplir con ciertas características, tales como ser cierto, presente o futuro, determinado o determinable, anormal y debe tratarse de una situación jurídicamente protegida.
Del análisis del material probatorio arrimado al sub lite, quedó demostrado que señora María Dora Ortiz De Puentes en octubre de 2016 sufrió un accidente cerebro vascular, con secuelas de carácter permanente que le determinaron la pérdida de la capacidad laboral del 100%, es decir, padeció afectaciones en su salud y en su integridad, encontrándose acreditado en principio el daño reclamado.
Imputación fáctica y jurídica y caso en concreto Demostrada la configuración del daño sufrido por la víctima directa, la Sala deberá proceder a determinar si le asiste E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente en la prestación del servicio médico sanitario y si estos eventos incidieron en el deterioro de la salud del demandante, de esta forma, se procederá al estudio de la responsabilidad de la demandada.
La parte actora considera que la E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente es responsable por los padecimientos presentados por la señora María Dora Ortiz de Puentes como consecuencia del error de diagnóstico en que incurrió y que desencadenó en las complicaciones en salud que fueron atendidas por el Policlínico del Olaya y por la Fundación Hospital San Carlos.
El a quo por su parte, decidió que se encontraba acreditado que la médica tratante realizó un examen físico exhaustivo para descartar un ACV, verificando la glucosa, la tensión arterial y el ritmo cardíaco de la paciente, que se encontraban normales. Dado el cuadro clínico de tinnitus, la médica concluyó razonablemente que la parálisis facial periférica estaba relacionada con una infección, no con un ACV.
Se considera que su actuación estuvo justificada por los síntomas presentados por la paciente y no se observa una conducta negligente por su parte. En este punto, es menester que la Sala ponga de presente que el diagnóstico es uno de los momentos de mayor relevancia en prestación del servicio médico toda vez que sus resultados determinan toda la actividad posterior que corresponde al tratamiento médico.
De conformidad con la doctrina extranjera, existen dos fases o etapas que componen el diagnóstico: la primera, caracterizada por la valoración del paciente y la segunda, por el análisis e interpretación de los datos obtenidos durante la etapa anterior: Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado.
Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento. (…). El diagnóstico, por su parte, puede descomponerse en dos tipos de actuaciones, distinción que tiene vital importancia al momento de analizar la culpa del profesional. En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo.
Aquí entran todo el conjunto de tareas que realiza el profesional y que comienzan con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como palpación, auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etc. Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado.
Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios. En una segunda etapa, una vez recolectados todos los datos obtenidos en el proceso anterior, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación, “coordinándolos y relacionándolos entre sí, siendo también precisa su comparación y contraste con los diversos cuadros patológicos y conocidos por la ciencia médica; es decir, se trata en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones, de emitir un juicio”.
Esta operación valorativa de todos los antecedentes es la que presenta los mayores inconvenientes al momento de juzgar la conducta médica, pues como en definitiva se trata de un juicio incierto, la culpa profesional debe valorarse con sumo cuidado, y siempre teniendo en cuenta que no estamos frente a una operación matemática. Ahora bien, para que el diagnóstico sea acertado es indispensable que el profesional de la salud sea extremadamente diligente y cuidadoso en el cumplimiento de cada una de estas etapas, esto es, que emplee todos los recursos a su alcance en orden a recopilar la información que le permita determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente.
Si así lo hace, su responsabilidad no quedará comprometida, aunque al final se demuestre que el diagnóstico fue equivocado, pues es posible que pese a todos los esfuerzos del personal médico y al empleo de los recursos técnicos a su alcance, no logre establecerse la causa del mal, bien porque se trata de un caso científicamente dudoso o poco documentado, porque los síntomas no son específicos de una determinada patología o, por el contrario, son indicativos de varias afecciones.
Así mismo, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha considerado que solo el error de diagnóstico que es consecuencia de una deficiente prestación del servicio médico hospitalario puede llegar a comprometer la responsabilidad extracontractual de la administración. Al respecto: (…) no olvida la Sala la advertencia hecha anteriormente sobre lo relativamente fácil que puede resultar el juzgamiento ex post de la conducta de los médicos, quienes se encuentran siempre, al efectuar el diagnóstico, ante un panorama incierto.
Se impone, entonces, concluir que al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo. Al respecto, autores como Ataz López y Lorenzetti, citados por Vázquez Ferreyra, han expresado, refiriéndose a la responsabilidad civil de los médicos, que el error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico.
Y dadas las limitaciones de la medicina, debe aceptarse que, en muchos casos, habiendo claridad sobre la imputabilidad del daño a la acción u omisión de los profesionales que tuvieron a su cargo la atención del paciente, éste puede resultar obligado a soportarlo. Entonces, encuentra la Subsección que de conformidad con lo anterior, para endilgar responsabilidad a la administración por daños derivados de un error de valoración, es necesario demostrar que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque, por ejemplo, el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria; omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad.
De otro lado, es preciso puntualizar que el juez, deberá hacer un análisis riguroso y completo de los medios a su alcance para establecer si hubo o no falla. En especial, deberá examinar la información consignada en la historia clínica con el fin de establecer qué acciones se llevaron a cabo para orientar el diagnóstico de la enfermedad. También deberá apelar, en la medida de lo posible, al concepto de peritos o expertos para aclarar aspectos de carácter científico que escapan a su conocimiento.
Sin embargo, dada la complejidad de los factores que inciden en la exactitud del juicio, el juez tendrá que ser en extremo cuidadoso al momento de valorar esta prueba pues resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post. Por ello, la doctrina ha señalado que “el juez y los peritos deben ubicarse en la situación en que se encontraba el médico al momento de realizar dicho diagnóstico”.
Al mismo tiempo, la Sala reitera lo expuesto en lo que tiene que ver con la carga dinámica de la prueba, la prueba indiciaria y del valor probatorio de la historia clínica en el sentido de considerar que será acorde a estos postulados que se realizará la valoración de las pruebas aportadas y practicadas en el curso del presente asunto, incluso la tachada por la demandante.
En el presente asunto, encuentra la Sala que se acreditó que la señora María Dora Ortiz de Puentes, fue atendida en la la E.S.E. Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente en el servicio de urgencias el 9 de octubre de 2016 en horas de la tarde, en donde fue valorada y diagnosticada con “PARALISIS DE BELL” y dada de alta en menos de 2 horas después de su ingreso, con una orden de medicamentos y el suministro de “1 DEXAMETASONA 8MG”.
La demandante acudió nuevamente al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente el 10 de octubre de 2016, por presentar cuadro clínico de 3 horas aproximadamente de evolución de pérdida de fuerza y sensibilidad de hemicuerpo izquierdo asociado a un episodio emético de contenido alimentario y no interacción con el medio, en esta ocasión fue diagnosticada con un accidente cerebro vascular y remitida a un centro médico de mayor complejidad.
De las atenciones recibidas en la E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente la Sala destaca que en la historia clínica de la paciente no se advierte que se realizaran exámenes diagnósticos con el objeto de establecer cuáles eran las causas de los padecimientos de la demandante, pese a que existe orden de practicar electrocardiograma convencional, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a la orina, hemograma IV y uroanálisis con sedimento y densidad urinaria.
Esto sucedió, pese a que la paciente tenía 80 años de edad y presentó de manera repentina parálisis facial. En relación con el accidente cerebro vascular aguda, el Ministerio de Salud en las Guías Para el Manejo de Urgencias, Tomo II, 2009, establece: Enfermedad cerebrovascular (ECV) es el nombre dado al conjunto de alteraciones focales o difusas de la función neurológica de origen principalmente vascular (hemorrágico o isquémico), sin consideración específica de tiempo, etiología o localización. El espectro de la enfermedad es muy amplio y heterogéneo, razón por la cual los médicos deben contar con esquemas de diagnóstico y tratamiento bien definidos para cada subgrupo y cada momento de la enfermedad, ya sea prevención primaria, secundaria o en la atención del Accidente Cerebro-Vascular (ACV) agudo.
(…) ETIOLOGÍA El 80% de los casos de ECV son de tipos: isquémico por aterotrombosis de grandes, medianos o pequeños vasos (lacunar); embólico, a partir del corazón, el cayado aórtico o alguna arteria extrao intracraneal (carótidas o vertebrales), o hemodinámico, cuando se compromete la perfusión cerebral por causas focales o sistémicas que generan isquemia cerebral.
El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrágico: hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) por malformaciones vasculares o hemorragia intracerebral espontánea (HIC), cuyo principal factor de riesgo es la hipertensión arterial no controlada y que habitualmente compromete los ganglios basales (putamen y tálamo). Otras causas menos frecuentes son el uso de algunas drogas, enfermedades hematológicas y tumores cerebrales.
Los principales factores de riesgo para la ECV isquémica son: hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, enfermedad coronaria o infarto previo de miocardio, enfermedad cardiaca o valvular con riesgo emboligénico –como la fibrilación auricular o las prótesis valvulares–, presencia de ateromatosis carotídea o vertebrobasilar intra- o extracraneal de moderada a severa y haber tenido un Ataque Isquémico Transitorio (AIT) o trombosis cerebral.
Otros factores son el tabaquismo, obesidad, sedentarismo, raza afroamericana y edad mayor de 60 años. El riesgo proyectado en cada paciente depende de la sumatoria de factores de riesgo y del grado óptimo de control de los factores modificables a lo largo del tiempo. DIAGNÓSTICO En el servicio de urgencias el enfoque clínico inicial del ACV es esencial para el estudio y tratamiento subsiguiente.
El dato más importante al ingreso es establecer con precisión el tiempo de evolución de los síntomas, la forma de instauración, enfermedades posiblemente relacionadas o causas precipitantes y el comportamiento de los síntomas desde su inicio (empeoramiento o mejoría). Los médicos o personal de enfermería calificado en los servicios de urgencias pueden aplicar la escala del NIHSS, que facilita la comunicación entre el grupo médico, porque cuantifica y localiza el déficit, aprueba o no la terapia trombolítica según la puntuación y además ayuda a determinar pronóstico y riesgo de complicaciones.
Es importante considerar el diagnóstico diferencial en el análisis inicial porque en la fase aguda no se espera encontrar anormalidad en las imágenes de primera línea como la escanografía, excepto en la hemorragia cerebral. Deben tenerse en cuenta la migraña con aura, la epilepsia con parálisis posconvulsiva, los trastornos conversivos, la hipoglucemia, el hematoma subdural y algunos tumores cerebrales.
El análisis de los síntomas junto con el examen neurológico básico deben dar al médico idea sobre el territorio vascular posiblemente comprometido (carotídeo o vertebrobasilar). La semiología básica de los territorios vasculares del cerebro puede resumirse así: Arteria cerebral media: hemiparesia con o sin hemianestesia contralateral, afasia si se afectó el hemisferio dominante; anosognosia, trastorno en orientación visoespacial o extinción en el hemicuerpo izquierdo al estímulo simultáneo en casos de compromiso del hemisferio derecho.
En infartos extensos es común encontrar desviación conjugada de la mirada y alteración de la conciencia. Arteria cerebral anterior: debilidad que predomina en el miembro inferior, afasia motora e incontinencia urinaria. Arteria cerebral posterior: hemianopsia homónima, alexia (con lesión en hemisferio dominante). Territorio vertebrobasilar: los síntomas dependen del nivel afectado, desde la porción más inferior en el bulbo raquídeo, el mesencéfalo, hasta el tálamo o la corteza occipital; es frecuente encontrar síntomas de pares craneales en combinación con alteración del equilibrio y la coordinación por lesión del cerebelo.
El compromiso clínico de varios niveles y los síndromes sensitivo-motores cruzados deben hacer sospechar de este territorio vascular. Tanto las escalas de evaluación clínica prehospitalaria como la que se aplica obligatoriamente para calificar a un paciente con sospecha de ACV y decidir si es candidato a la trombolisis intravenosa están basadas en datos clínicos relevantes de cada territorio; dichas escalas también ayudan a establecer pronóstico.
Cuando ingresa el paciente a la unidad de urgencias se debe proceder con rapidez y eficacia en la toma de estudios radiológicos, electrocardiograma y pruebas de laboratorio. Si hay sospecha de ACV isquémico en tiempo oportuno para trombolisis intravenosa (menos de tres horas de evolución), se debe evitar cualquier retraso en la toma de las imágenes o de laboratorio básico (hemograma, glucemia, electrolitos, creatinina y tiempos de coagulación).
El objetivo es que el análisis clínico, de laboratorio e imágenes se haga en menos de una hora. La tomografía axial computarizada (TAC) es el método más eficaz, rápido y de bajo costo para el estudio de un déficit neurológico agudo de posible origen vascular en el servicio de urgencias. Busca descartar la presencia de hemorragia cerebral (sensibilidad de 100% para hemorragia intracerebral y de 96% para hemorragia subaracnoidea) y para fines terapéuticos la presencia de signos radiológicos tempranos que sugieran evento isquémico extenso en evolución que contraindique la trombólisis.
En etapas muy tempranas es frecuente que la escanografía sea normal. En general, la escanografía se hace sin medio de contraste, excepto cuando se quiere información adicional de la anatomía arterial o venosa cerebral. Las imágenes multimodales de TAC o resonancia aportan información adicional que mejora el diagnóstico del ACV. La escanografía multicorte permite hacer estudios de AngioTAC cerebral y de perfusión a muy alta velocidad, cuya aplicación ya es una realidad tanto para diagnóstico agudo etiológico en isquemia o hemorragia cerebral (aneurismas) como para planeación terapéutica en trombólisis intravenosa o intraarterial en la oclusión de la cerebral media.
La Resonancia Magnética (RM) cerebral es más sensible que la escanografía para detectar isquemia en la fase más temprana (secuencias de difusión), infartos del territorio vertebrobasilar y hemorragias pequeñas, así como en la identificación de lesiones isquémicas antiguas. La RM también permite estudios de perfusión para cuantificar penumbra y si es necesario hacer angiografía arterial y/o venosa cerebral, que aporta excelente correlación clínico-radiológica y diagnóstico diferencial más amplio y rápido con un método diagnóstico no invasivo.
Los estudios de ultrasonido como el ecocardiograma o el Doppler arterial no tienen indicación precisa en la sala de urgencias, excepto casos selectivos de trombolisis asistida por Doppler trans craneal. En general, este tipo de estudios se realizarán en las siguientes 24 horas para determinar la fuente embólica o ateroesclerótica del ACV, y el resultado determinará el tratamiento médico o quirúrgico siguiente.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL ACV ISQUÉMICO El ACV debe tener máxima prioridad en atención, similar a un infarto de miocardio. El objetivo fundamental del tratamiento del ACV isquémico es salvar la zona de penumbra isquémica, detener el daño primario y evitar la cascada nociva de eventos químicos y metabólicos en la zona de lesión, que determinan el daño secundario.
Las medidas básicas de soporte vital (manejo de la vía aérea, oxigenación y estado circulatorio), aplicadas desde el nivel prehospitalario o en el servicio de urgencias, tienen ese objetivo y preparan además al paciente para terapias específicas como la trombolisis. Algunos pacientes por su gravedad se benefician si en los primeros días son atendidos en unidades dedicadas exclusivamente a la atención de pacientes con ACV o “Unidades de Ictus o Stroke”, las cuales han demostrado que reducen la morbi-mortalidad, disminuyen los costos y la estancia hospitalaria.
La alta frecuencia de arritmias y de infarto cardiaco en los pacientes con ACV durante la fase aguda hace necesaria la monitoría electrocardiográfica en las primeras 24 horas. (…) Asimismo, la Guía de Práctica Clínica No. 54 de 2015 para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio agudo del Ataque Cerebrovascular Isquémico en población mayor de 18 años, se estableció: ¿ Cuál es la estrategia más efectiva para sospechar la presencia de un ataque cerebrovascular isquémico de origen arterial durante la atención pre hospitalaria? Se recomienda el uso de la escala de atención prehospitalaria LAPSS, o herramienta OPSS cuando no sea posible realizar la glucometría para la escala LAPPS.
Se recomienda que los pacientes con sospecha de ataque cerebrovascular que se encuentren dentro de las 4.5 primeras horas al inicio de los síntomas sean transportados por los servicios médicos de emergencia de manera inmediata para aumentar las probabilidades de recibir terapias de reperfusión arterial. (…) Según la escala de Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS), el procedimiento para el diagnóstico es el siguiente: Según la herramienta para detección de ACV de Ontario (OPSS), debe considerarse el traslado a un centro especializado en ACV en pacientes que presenten por lo menos uno de los siguientes síntomas de inicio súbito de aparición de ACV agudo: Debilidad o desviación unilateral de miembro superior o inferior Dificultad para hablar o hablar trabado Parálisis facial (cara torcida) Se indica que el propósito es que el paciente sea conducido dentro de las dos primeras horas del inicio de los síntomas (si puede fijarse exactamente el tiempo) o bien desde la última vez que el paciente fue visto en su estado usual de salud.
Según la herramienta National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Esta escala se aplica en orden: (…) (…) Así, el diagnóstico de un accidente cerebrovascular las herramientas mencionadas, parala detección de un Accidente Cerebrovascular se basan en una combinación de evaluación clínica y observación de signos y síntomas que pueden indicar un accidente cerebrovascular.
Es importante destacar que el diagnóstico pronto y oportuno del ACV es fundamental para guiar la atención y el tratamiento adecuados. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el diagnóstico definitivo del accidente cerebrovascular se realiza a través de pruebas de imagen, como la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM), que pueden confirmar la presencia de un evento cerebrovascular y ayudar a determinar el curso de tratamiento adecuado.
Al mismo tiempo, de lo acreditado en el proceso y en las guías clínicas elaboradas por el Ministerio de Salud, se evidencia que la parálisis facial, en particular si es súbita y unilateral, puede ser un síntoma de un accidente cerebrovascular (ACV), específicamente cuando se presenta junto con otros signos y síntomas neurológicos. Sin embargo, es importante distinguir entre la parálisis facial causada por un ACV (llamada parálisis facial central) y la parálisis facial periférica, que puede tener otras causas, como la parálisis de Bell diagnosticada el 9 de octubre de 2016 a la señora María Dora Ortiz de Puentes.
Así, la Sala advierte que el diagnóstico dado a la señora María Dora Ortiz de Puentes el 9 de octubre de 2016 desconoció que los síntomas presentados por ella correspondían a los de una parálisis facial central, puesto que los mismos solo involucraban la parte izquierda del labio, así se describió en la historia clínica “PRESENTA DESVIACIÓN DE COMISURA LABIAL IZQUIERDA NO OTRA ALTERACIÓN FUERZA Y SENSIBILIDAD”.
De esta forma, conforme a lo probado en el presente asunto, para la Sala es claro que existió un error de diagnóstico el 9 de octubre de 2016 y se omitió por parte de la demandada una evaluación cuidadosa para determinar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento adecuado, cuando la paciente evidenció un claro síntoma de accidente cerebro vascular.
Los exámenes de laboratorio, como el hemograma, junto con pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada (TAC) y la glucometría son necesarios para confirmar el diagnóstico de ACV, de lo contrario, el mismo puede desencadenar en complicaciones irreversibles e incapacitantes. En consecuencia, la Sala encuentra que, conforme a los hechos de la demanda, la ESE omitió realizar los exámenes necesarios a la demandante, para encontrar el diagnóstico adecuado; lo que a su vez condujo a que sufriera las complicaciones propias de la enfermedad y viera afectada su salud e integridad física.
Al mismo tiempo, la Sala recuerda que es deber de las entidades prestadoras del servicio de salud diligenciar las historias clínicas conforme a las disposiciones legales, es decir, las historias clínicas deben ser integrales y contener todos los procedimientos, exámenes y atenciones que se proporcionen al paciente. De esta forma, se echa de menos en la historia clínica de E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente la práctica de los exámenes paraclínicos que se ordenaron en su primera visita al servicio de urgencias, así como los resultados de los mismos.
En consecuencia, para la Sala es inferirle que los mencionados exámenes no fueron practicados y que la señora María Dora Ortiz De Puentes fue dada de alta sin que se diagnosticara su enfermedad. Así, la Sala considera que en el caso concreto existió una falla del servicio médico por error de diagnóstico, atribuible a la de E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente por cuanto a la señora María Dora Ortiz de Puentes no se le realizaron los exámenes necesarios con el fin de establecer la patología que presentaba, a pesar de haber acudido al servicio de urgencias de la entidad con síntomas que las guías médicas clasifican como propios del accidente cerebrovascular.
Encuentra la Sala que hay una falla del servicio de esta entidad, pues los protocolos médicos establecen a cargo de las entidades prestadoras de los servicios de salud el deber de que el personal médico agote los recursos disponibles para encontrar el diagnóstico adecuado, sin que en el presente asunto se haya acreditado que la entidad demandada no contara con más medios que el examen físico realizado en el asunto. 3.
Indemnización de perjuicios 3.1. Aspecto previo En relación con los perjuicios reclamados en favor de la señora María Dora Ortiz de Puentes, quien falleció el 26 de noviembre de 2020, la Sala recuerda lo expuesto por el Consejo de Estado, en sentencia de 10 de septiembre de 1998, en la que se unificó su jurisprudencia sobre la transmisibilidad del derecho a la reparación de perjuicios, respecto de la cual concluyó: La Sala, considera que, frente a los principios informadores del derecho a la reparación integral, la transmisibilidad del derecho a la reparación de los daños morales causados a la víctima directa, es procedente, por regla general.
En efecto, debe sostenerse que de conformidad con lo dicho, el derecho a la indemnización es de carácter patrimonial y por ende, la obligación indemnizatoria, se transmite a los herederos de la víctima, por tratarse de un derecho de naturaleza patrimonial, que se concreta en la facultad de exigir del responsable, la indemnización correspondiente, toda vez que en el ordenamiento jurídico colombiano no existe disposición de carácter legal expresa prohibitiva y por el contrario, la regla general, indica que todos los activos, derechos y acciones de carácter patrimonial forman parte de la masa herencial transmitible y por ende los sucesores mortis causa, reciben la herencia con íntegro su contenido patrimonial y, ya se observó, que el derecho al resarcimiento, o lo que es igual, la titularidad del crédito indemnizatorio, no se puede confundir con el derecho subjetivo de la personalidad vulnerado.
(…) Es punto pacífico el atinente a la transmisibilidad del derecho al resarcimiento y naturalmente de la acción correspondiente, cuando se trata de perjuicio de carácter patrimonial, bajo el entendido que, tratándose de un derecho de esta naturaleza, forma parte del patrimonio herencial y por lo mismo, se transmite a quienes tengan vocación hereditaria, bien por ley o por testamento.
Más sin embargo, lo atañedero a la transmisibilidad mortis causa del derecho a la reparación de los daños morales ha sido punto discutido entre quienes sostienen que tratándose de un derecho personalísimo -inherente a la personalidad-, es intransmisible e incesible, por la consideración de que esa clase o categoría de derechos se encuentra íntimamente ligada a la existencia de su titular y sobreviniendo la muerte, no pueden transmitirse a los herederos; también se sostiene, en apoyo de esta postura, que los perjuicios morales dada su naturaleza intrínseca que se fundamenta en el dolor, el padecimiento, la congoja o la tristeza padecidos por la víctima, no pueden ser susceptibles de transmisión como que el único legitimado para reclamarlos es la propia víctima ya que resultaría “inmoral” aceptar la transmisión de este perjuicio, como que el dolor no puede ser susceptible de actos dispositivos que comporten la transmisibilidad del mismo.
(…) Empero, el tema en discusión, en sentir de la Sala, merece un análisis detallado a la luz de los principios que informan el ordenamiento jurídico en materia de daños resarcibles, a la vez que impone, si no se quiere caer en generalizaciones inconvenientes, la diferenciación de algunas hipótesis que pueden ubicar al interprete y al operador jurídico en el marco conceptual y normativo aplicable a cada caso concreto.
En efecto, ha de tenerse presente que los argumentos invocados para arribar a la conclusión negativa en lo atinente a la transmisibilidad, vienen fundamentados en la equiparación que se ha hecho entre el interés jurídico protegido por el derecho, entratándose de los perjuicios morales, y, algo muy diferente, la consecuencia jurídica que se expresa, como una reacción ante la transgresión o puesta en peligro del interés jurídico protegido, mediante la existencia de la obligación indemnizatoria a cargo de quien ha causado el daño antijurídico.
En sentir de la Sala, la esencia de la problemática planteada se encuentra precisamente en la necesaria diferenciación de los varios conceptos en juego, como que no se considera aceptable, por vía general, sostener que, en todo caso, tratándose de la acción encaminada al reconocimiento del perjuicio moral por causahabiente o sucesor mortis causa, las pretensiones así concebidas no estén llamadas a su prosperidad.
Ante todo, debe precisarse que miradas las cosas con detenimiento uno es el concepto del derecho personalísimo o derecho inherente a la personalidad, concebido como una proyección del sujeto de derecho y si se quiere, diferente de los denominados atributos de la personalidad, que se concreta en un verdadero derecho subjetivo al respeto y a la no ofensa de la persona titular de aquél, tal cual lo caracteriza la más autorizada doctrina, concepto este que apunta a la determinación del bien jurídico protegido que es la autoexistencia de la persona y que se diferencia de los denominados atributos de la personalidad, en tanto estos son un presupuesto de la categoría persona, tales como la capacidad, el patrimonio, el domicilio y el estado civil; y, otro concepto, muy diferente, es el atañedero al derecho indemnizatorio, que como consecuencia de la vulneración del bien jurídico protegido por los derechos de la personalidad, surge para la persona titular del derecho vulnerado, derecho de naturaleza resarcitoria y de carácter patrimonial y por ende parte integrante del contenido material de la noción de patrimonio.
En efecto, la Sala acoge la posición jurisprudencial expuesta, por lo que, encontrándose acreditada la vocación hereditaria de los demandantes, en los términos del artículo 1045 del Código Civil, se tiene que los señores Diego Jiménez Ortiz y Jairo Alberto Jiménez Ortiz cuentan con legitimación para reclamar, en nombre de la sucesión de María Dora Ortiz de Puentes -dentro del respectivo proceso de naturaleza civil-, la indemnización de los perjuicios inmateriales que sufrió como consecuencia de la falla en la prestación del servicio de salud. 3.2.
Daño moral Por concepto de daño moral se requiere: 1 Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS. DE SALUD SUROCCIDENTE ES.E, a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 2.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE ES.E. a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a DIEGO JIMÉNEZ ORTIZ, a, menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 3. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a JAIRO ALBERTO JIMENEZ ORTIZ, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 4.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E, a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a LUZ ANDREA JIMÉNEZ MUÑOZ, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 5. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a VERONICA JIMÉNEZ BUSTACARA, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley a la jurisprudencia 6.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE, E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a LORENA ALEJANDRA, JIMENEZ ROJAS, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 7. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a DIEGO ANDRES JIMENEZ ROJAS, al menos 50 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un ‹ mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 8.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E, a pagar por concepto de PERJUICIOS MORALES causados a ELIZABETH ROJAS JIMÉNEZ, al menos 25 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. Sin embargo, la Sala observa que para resolver el a quo tuvo en cuenta lo establecido por el Consejo de Estado en sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014, en el expediente con radicado número 31172, en relación al reconocimiento y tasación de los perjuicios morales en casos donde el daño tiene origen en lesiones personales debe atender a “la gravedad o levedad de la lesión causada a la víctima directa, la que determinará el monto indemnizatorio en salarios mínimos”, de conformidad con los siguientes parámetros: Así, la providencia de unificación señaló que el porcentaje de pérdida de capacidad laboral causada a la víctima directa es la que determinará el monto indemnizatorio en salarios mínimos.
Para las víctimas indirectas se asignará un porcentaje de acuerdo con el nivel de relación en que éstas se hallen respecto del lesionado, conforme a los parámetros señalados. La Sala advierte que en la mencionada providencia se establecieron los parámetros para la reparación de los perjuicios morales en los casos de lesiones personales, con los cuales el juez puede establecer el monto de la indemnización de conformidad con la prueba de la gravedad o levedad de la lesión sufrida, también es importante resaltar que, frente a estos casos se ha dado aplicación a la arbitrio juris, cuando el juzgador no cuenta con los suficientes elementos materiales probatorios con los que pueda valorar la gravedad o levedad de la lesión sufrida y por ende, tasar el monto de la indemnización de los perjuicios.
De esta forma, esta Corporación considera que es procedente reconocer la indemnización por el perjuicio moral sufrido por los accionantes, pues acorde con el material probatorio aportado la demandante quedaron acreditados los lazos de consanguinidad y la gravedad de la lesión, que produjo una pérdida de la capacidad laboral del 100%. Así, ante la acreditación de los vínculos de consanguinidad y civiles por parte de los demandantes, la Sala considera acertado conceder los montos indemnizatorios contemplados en la jurisprudencia. En ese sentido, se reconocerá el perjuicio moral de la siguiente forma: 3.3.
Daño a la salud La parte demandante reclamó como daño a la salud de la señor María Dora Ortiz de Puentes: 9. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de DAÑOS PSICOLÓGICOS causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un, mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 10.
Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de DAÑO A LA VIDA EN RELACIÓN causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 11. Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E., a pagar por concepto de DANO ESTÉTICO causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un 1 mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 12.Que se condene a la SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUROCCIDENTE E.S.E. a pagar por concepto de DAÑO ANATÓMICO FUNCIONAL causados a MARÍA DORA ORTIZ DE PUENTES, al menos 100 SMMLV, con su equivalente en pesos, sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia La Sección Tercera del Consejo de Estado, siguiendo los lineamientos planteados en sus sentencias de unificación, formuló una nueva tipología inmaterial diferente a los denominados perjuicio fisiológico, daño a la vida en relación y alteración a las condiciones de existencia, para en su lugar reconocer las categorías de daño a la salud (cuando estos provengan de una lesión a la integridad sicofísica de la persona) y de afectación relevante a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados, estos últimos que se reconocerán siempre y cuando su concreción se encuentre acreditada dentro del proceso y se precise su reparación integral, teniendo en cuenta la relevancia del caso y la gravedad de los hechos.
En relación con el daño a la salud, en la sentencia de unificación del 28 de agosto de 2014 se indicó que su reparación no estaba encaminada al restablecimiento de la aflicción o del padecimiento que se genera con aquel, sino que se dirigía a resarcir económicamente «-como quiera que empíricamente es imposible- una lesión o alteración a la unidad corporal de la persona, esto es, la afectación del derecho a la salud del individuo», razón por la cual procedía únicamente en favor de la víctima directa del daño, así: «En ese orden de ideas, el concepto de salud comprende diversas esferas de la persona, razón por la que no sólo está circunscrito a la interna, sino que comprende aspectos físicos y psíquicos, por lo que su evaluación será mucho más sencilla puesto que ante lesiones iguales corresponderá una indemnización idéntica.
Por lo tanto, no es posible desagregar o subdividir el daño a la salud o perjuicio fisiológico en diversas expresiones corporales o relacionales (v.gr. daño estético, daño sexual, daño relacional familiar, daño relacional social), pues este tipo o clase de perjuicio es posible tasarlo o evaluarlo, de forma más o menos objetiva, con base en el porcentaje de invalidez decretado por el médico legista. «En consecuencia, se adopta el concepto de daño a la salud, como perjuicio inmaterial diferente al moral que puede ser solicitado y decretado en los casos en que el daño provenga de una lesión corporal, puesto que el mismo no está encaminado al restablecimiento de la pérdida patrimonial, ni a la compensación por la aflicción o el padecimiento que se genera con aquél, sino que está dirigido a resarcir económicamente –como quiera que empíricamente es imposible– una lesión o alteración a la unidad corporal de la persona, esto es, la afectación del derecho a la salud del individuo».
En cuanto a la tasación del daño a la salud, se pronunció la Sección Tercera del Consejo de Estado en jurisprudencia de unificación que reiteró los criterios contenidos en la sentencia de unificación del 14 de septiembre de 2011, radicada 19031, proferida por la misma Corporación, complementadas para aclarar que la indemnización está sujeta a lo probado en el proceso, única y exclusivamente para la víctima directa, en cuantía que no podrá exceder de 100 S.M.L.M.V, de acuerdo con la gravedad de la lesión, debidamente motivada y razonada, conforme a la siguiente tabla: Bajo este propósito, se estableció en cabeza del juez el deber de determinar el porcentaje de la gravedad o levedad de la afectación corporal o psicofísica, debidamente probada dentro del proceso, relativa a los aspectos o componentes funcionales, biológicos y psíquicos del ser humano. Para lo anterior el juez debe considerar las consecuencias de la enfermedad o accidente que reflejen alteraciones al nivel del comportamiento y desempeño de la persona dentro de su entorno social y cultural que agraven la condición de la víctima.
Para estos efectos, de acuerdo con el caso, se considerarán las siguientes variables: - La pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica (temporal o permanente). - La anomalía, defecto o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido u otra estructura corporal o mental. -La exteriorización de un estado patológico que refleje perturbaciones al nivel de un órgano. - La reversibilidad o irreversibilidad de la patología. - La restricción o ausencia de la capacidad para realizar una actividad normal o rutinaria. - Excesos en el desempeño y comportamiento dentro de una actividad normal o rutinaria. - Las limitaciones o impedimentos para el desempeño de un rol determinado. - Los factores sociales, culturales u ocupacionales. - La edad. - El sexo. - Las que tengan relación con la afectación de bienes placenteros, lúdicos y agradables de la víctima. - Las demás que se acrediten dentro del proceso.
De esta forma, la Sala observa que en el trámite del presente asunto quedó acreditado que la demandante María Dora Ortiz de Puentes tenía 80 años al momento en que padeció la lesión y que aunado a esto las posibilidades de recuperación que la demandante perdió por el error de diagnóstico y la falta del tratamiento oportuno, fueron equivalentes al 50%.
Así se determinó en la contradicción del dictamen pericial: Si a esta paciente se le hubiera dado todo su tratamiento de manera oportuna, integral e idónea dentro de la ventana terapéutica, ¿cuál hubiese sido el pronóstico de esta paciente de 80 años? teniendo en cuenta el momento en el que consultó. A los pacientes a los que se le hace de forma adecuada el protocolo del código gris y se le hace una trombolisis intraarterial tiene una mejoría en escalas a 3 meses más o menos del 50%, es decir, perdió pues más o menos la mitad de la oportunidad para tener un desenlace distinto habiendo consultado de forma adecuada.
Un paciente con un evento cerebrovascular tiene un 50% de oportunidad de recuperarse si es tratado dentro de esa ventana terapéutica, en el caso de la señora María Dora usted señalaba que se había alterado la función motora, que se volvió una paciente con convulsiones y con secuelas cognitivas, por la edad de la señora María al momento de la atención de 80 años ¿se continuaba teniendo esa posibilidad del 50% de recuperación? Si, los estudios se hicieron en pacientes hasta los 80 años, incluso en la práctica no tenemos en cuenta solamente la edad sino la funcionalidad previa para hacer ese tipo de tratamientos, si la señora venía siendo independiente de sus actividades tenía todo el chance para ser candidata a hacerse la trombólisis.
Así, en el caso de autos la Sala encuentra que de conformidad con lo hasta aquí probado, hay lugar a reconocer perjuicios por daño a la salud a la señora María Dora Ortiz de Puentes en cincuenta (50) Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes a su favor por las lesiones padecidas, la pérdida de su capacidad laboral y que de conformidad con lo reseñado dicha tasación se encuentra acorde con los parámetros fijados por el Consejo de Estado y al material probatorio que se encuentra en el expediente. 4.
Costas De conformidad con lo señalado en el numeral 1 del artículo 365 del CGP, se condenará a la parte vencida en el proceso, en las costas de segunda. Por lo tanto, se fija como agencias en derecho a favor de la parte demandante, conforme a lo previsto en el numeral 1 del artículo 5 del Acuerdo N° PSAA16-10554 de 2016, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura, la suma equivalente un (1) salario mínimo legal mensual vigente a la ejecutoria presente providencia. En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia del once (11) de noviembre de dos mil veintidós (2022), proferida por el Juzgado Treinta y Cuatro Administrativo del Circuito de Bogotá; de conformidad con las consideraciones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: DECLARAR administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente por el daño irrogado a la señora María Dora Ortiz de Puentes con ocasión de la falla en la prestación del servicio médico en que incurrió.
TERCERO: En consecuencia, CONDENAR a la E.S.E. Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente a pagar a favor la parte actora la siguiente indemnización por el perjuicio moral, en salarios mínimos legales mensuales vigentes a la ejecutoria de la presente providencia:
CUARTO: CONDENAR a la E.S.E. El Hospital Pablo VI de Bosa - Subred Integrada de Servicios de Salud Suroccidente, a pagar por concepto de perjuicio por daño a la salud, a favor de la masa sucesoral de la señora María Dora Ortiz de Puentes, el valor de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes, al momento de la presente sentencia, teniendo en cuenta la parte considerativa.
QUINTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.
SEXTO: Por Secretaría de la Sección Tercera NOTIFICAR esta decisión a las partes y al Ministerio Público, en los términos del artículo 205 del CPACA, modificado por el artículo 52 de la Ley 2080 de 2021, a los correos electrónicos para ello dispuestos.
SÉPTIMO: CONDENAR EN COSTAS a la parte demandada, por lo cual deberá pagar a favor de la demandante, por concepto de agencias en derecho, la suma equivalente a un (1) salario mínimo legal mensual vigente a la ejecutoria de la presente providencia.
OCTAVO: A la sentencia se le dará cumplimiento en los términos de los artículos 192 a 195 del CPACA.
NOVENO: En firme esta providencia devuélvase el expediente al juzgado de origen para lo de su competencia.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Proyecto discutido y aprobado en sala según Acta de la fecha. (firmado electrónicamente ) CLARA CECILIA SUÁREZ VARGAS Magistrada (firmado electrónicamente ) (firmado electrónicamente ) MV CONSTANCIA: la presente providencia fue firmada electrónicamente por los magistrados que conforman la Sala de la Subsección B del Tribunal Administrativo de Cundinamarca en la plataforma denominada SAMAI.
En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta de conformidad con el artículo 186 del CPACA.