11001333603320150090002 · Administrative Court of Cundinamarca

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN B Bogotá D.C., siete (07) de junio de dos mil veinticuatro (2024) MAGISTRADO PONENTE: FRANKLIN PÉREZ CAMARGO EXPEDIENTE: 11001333603320150090002 DEMANDANTE: LUZ DARY RAMIREZ DE NAVARRO Y OTROS DEMANDADO: COOMEVA EPS S.A Y OTROS Asunto: Sentencia de segunda instancia MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA_ ___________________ Procede la Sala a decidir el recurso interpuesto por la demandante en contra de la sentencia del 31 de marzo de 2023 proferida por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo de Oralidad del Circuito de Bogotá, por medio del cual negó las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES 1. Lo que se demanda Los señores Luz Dary Ramírez de Navarro, Juan Ramón Navarro Ramírez, Magola Navarro Palacio, Jhon Jaime Soto Navarro y Weiman Gonzalo Navarro Ramírez, a través de apoderado judicial, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa en contra del Hospital Santa Ana, EPS COOMEVA, Sociedad Comercializadora de Insumos y Servicios Médicos S.A.S, como propietario de la Clínica San Rafael y la Sociedad Linde Colombia SA, con la finalidad de declarar la responsabilidad por la presunta falla en el servicio médico que recibió Gonzalo Navarro Palacio, sobre la cual se formularon las siguientes pretensiones: “ 1.

Declarar que COOMEVA EPS S.A., no garantizo una red de prestadores de servicios adecuada, suficiente, oportuna e idónea; además de no haber autorizado y garantizado de manera electiva los servicios requeridos por el señor GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.) durante su enfermedad, constituyéndose su actuar en falla en el servicio medicó e institucional; fallando además en el procedimiento de referencia y contrareferencia efectiva, oportuna e idónea del paciente GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.). 2.

Declarar que la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, prestó los servicios médicos y de salud, de manera imprudente, imperita, no diligente, inoportuna y no idónea, o con violación a norma o reglamento, requeridos por el señor GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.). 3. Declarar que la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., prestó los servicios, médicos y de salud de manera imprudente, imperita, no diligente, inoportuna y no idónea, o con violación a norma o reglamento, requeridos por el señor GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.).

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 2 4. Declarar que LINDE COLOMBIA S.A., prestó los servicios médicos y de salud, dé manera imprudente, imperita, no diligente, inoportuna y no idónea, o con violación a norma o reglamento, requeridos por el señor GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.). 5.

Declarar en consecuencia que existió FALLA EN EL SERVICIO, tanto en la inadecuada o inexistente o inefectiva vigilancia, supervisión y control del servicio de salud; corno en la no garantía de una red de prestadores: adecuada, oportuna, perita y de calidad; así como que existió FALLA EN EL SERVICIO debido a una prestación directa e indirecta del servicio de salud y sus derivados; en la no prestación diligente, perita y prudente de servicios de salud y en el incumplimiento de norma o reglamento. 6.

Declarar que el fallecimiento de GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.), se debió o fue influido de manera determinante por la FALLA EN EL SERVICIO de las demandadas; es decir por las acciones u omisiones en la atención médica, institucional e interinstitucional culposa que prestaron las demandadas. 7. Declarar que los demandantes, sufrieron daños antijurídicos en sus aspectos materiales e inmateriales, en razón del sufrimiento, los padecimientos y el fallecimiento del señor GONZALO NAVARRO PALACIO (Q.E.P.D.). 8.

Declarar que la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO el HOSPITAL SANTA ANA; COOMEVA EPS S.A.; la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S. y LINDE COLOMBIA S.A., actuaron con culpa. 9. Declarar en consecuencia, administrativa y patrimonialmente responsable a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., a LINDE COLOMBIA S.A., de los daños y perjuicios inmateriales o extrapatrimoniales causados a LUZ DARY RAMÍREZ DE NAVARRO, JUAN RAMÓN NAVARRO RAMÍREZ, WEIMAN GONZALO NAVARRO RAMÍREZ, MAGOLA NAVARRO PALACIO, GLORIA INÉS NAVARRO PALACIO, JHON JAIME SOTO NAVARRO. 10.

Declarar que la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO el HOSPITAL SANTA ANA, COOMEVA EPS S.A; la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S. y LINDE COLOMBIA S.A., son solidariamente responsables. B.2. CONDENAS Que como consecuencia de las anteriores declaraciones, se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS SAS., a LINDE COLOMBIA S.A a reconocer y a pagar a LUZ DARY RAMÍREZ DE NAVARRO, JUAN RAMÓN NAVARRO RAMÍREZ, WEIMAN GONZALO NAVARRO RAMÍREZ, MAGOLA NAVARRO PALACIO, GLORIA INÉS NAVARRO PALACIO, JHON JAIME SOTO NAVARRO a título de indemnización plena por el daño antijurídico ocasionado imputable a dichas entidades, los perjuicios de orden inmaterial que se demuestren dentro del proceso, así: 1.

Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA; COOMEVA EPS S.A., SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., LINDE COLOMBIA S.A a pagar, por concepto de Perjuicios Morales a LUZ DARY RAMÍREZ DE NAVARRO, al menos 100 SMMLV cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 3 de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 2. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A., a pagar por concepto de Perjuicios Morales a JUAN RAMÓN NAVARRO RAMÍREZ, al menos 100 SMMLV, cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 3. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A., a pagar, por concepto de Perjuicios Morales a WEIMAN GONZALO NAVARRO RAMÍREZ, al menos 100 SMMLV, cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 4. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA; a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A., a pagar, por concepto de Perjuicios Morales a MAGOLA NAVARRO PALACIO, al menos 50 SMMLV, cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 5. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A a pagar, por concepto de Perjuicios Morales a GLORIA INÉS NAVARRO PALACIO, al menos 50 SMMLV, cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 6. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A., a pagar, por concepto de Perjuicios Morales a JHON JAIME SOTO NAVARRO, al menos 50 SMMLV, cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 7. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A, a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A., a pagar, por concepto de Perjuicios Psicológicos a LUZ DARY RAMÍREZ DE NAVARRO, al menos 100 SMMLV; cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 8. Que se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA EPS S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S. A., a pagar, por concepto de Daño a la vida de relación a LUZ DARY RAMÍREZ DE NAVARRO, al menos 100 SMMLV, cantidades establecidas en salarios mínimos, con su equivalente en pesos.

Sin perjuicio de un mayor valor que resulte de las reglas de la equidad, la ley o la jurisprudencia. 9. Que, al proferir el fallo, se actualicen las sumas que se ordene pagar para Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 4 atender las consecuencias del daño, al valor en pesos, moneda legal colombiana, que representen en el momento de la sentencia definitiva, para compensar la pérdida del valor adquisitivo de la moneda colombiana, con base en el ÍNDICE DE PRECIOS AL CONSUMIDOR (IPC), según certifique el DEPARTAMENTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA, DAÑE, (C.C. A. Alt, 178). 10.

Que, en virtud de esta demanda, se condene a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA E.P.S S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A a que dé cumplimiento a la sentencia, en los términos de los artículos 176 y 177 del C.C.A. 11. Que, en caso de no resultar condenadas, las Entidades Estatales se ordene a las entidades de derecho privado que se dé cumplimiento a la condena, como lo determina el Código de Procedimiento Civil o el Código General del Proceso. 12.

Que se condene igualmente a la EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SANTA ANA, a COOMEVA E.P.S S.A., a la SOCIEDAD COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S.- SOCIMEDICOS S.A.S., y a LINDE COLOMBIA S.A. al pago de. costas del proceso conforme a lo establecido en la Ley 446 de 1998, teniendo en cuenta las tarifas establecidas con aprobación del Consejo Superior de la Judicatura para este tipo de procesos a cuota litis, en lo atinente a las Agencias en Derecho.

(…)”. 2. Hechos De acuerdo a los fundamentos fácticos de la demanda, se destaca la siguiente información: Indicó que, Gonzalo Navarro Palacio estaba afiliado a COOMEVA EPS SA, en calidad de cotizante, estando diagnosticado con EPOC, el cual fue tratado a través de un incremento las fracciones inspiradas de oxígeno, por medio de una maquina concentradora de oxígeno, de manera que el paciente estaba conectado las 24 horas a un concentrador de capacidad máxima de 5 litros, el cual se graduaba de acuerdo con las indicaciones médicas.

Señaló que, para febrero de 2014, Gonzalo Navarro Palacio empezó a presentar una diminución en su capacidad funcional pulmonar, presentando disnea de pequeños esfuerzos ahogo, por la que el médico especialista en neumología ordenó que el paciente recibiera mayor fracción inspirada de oxigeno a través de un concentrador de 10 litros de capacidad con el fin de evitar que se agregara su estado pulmonar y para evitar un corazón pulmonar.

Aseguró que, el 21 de marzo de 2014 se elevó solicitud por escrito a Coomeva EPS SA, con el fin de suministrar el concentrador de oxigeno ordenado por el médico tratante, a lo cual recibió respuesta tres días después, informando que ya estaba autorizado el servicio, sin embargo, la EPS no habría autorizado el concentrador de oxigeno sino un “Bpáp con huminificador”.

Precisó que, ante la negativa de la EPS, la señora Ruby Nelly López Garner, Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 5 amiga de la familia del causante, presento solicitud ante el Ministerio de Salud y Protección Social, con la finalidad que interviniera y ordenara a Coomeva EPS, para que se diera entrega del concentrador de oxígeno requerido por el paciente.

Manifestó que, el 25 de marzo de 2014, el paciente presentó derecho de petición a través de la Personería del Municipio de Guática y dirigido a Coomeva EPS SA, para que se hiciera entrega del concentrador de oxigeno con flujo hasta 10 litros. Informó que, el 7 de abril de 2014, Coomeva EPS da respuesta a la petición elevada por el paciente e informa que debía acercarse a la entidad para hacer entrega de lo ordenado, sin embargo, el día de la entrega se informó que la orden estaba en trámite, respuesta que reitero en tres oportunidades más. Explicó que, el 21 de abril de 2014, Coomeva hizo entrega de una autorización dirigida a oxígenos de Colombia, pese a lo cual, esta entidad informó que nunca habían manejado concentradores de oxígeno con flujo de 10 litros, por lo que Coomeva EPS emitió nueva orden al proveedor CRYOGAS S.A, pero no se hizo la entrega del mismo.

Sostuvo que, el 22 de abril de 2014, el paciente empezó a presentar un deterioro considerable en su estado de salud, por lo que fue valorado por médico del Hospital Santa Ana, quien ordenó medicamentos y continuar con inhaladores y señalo que debía esperar la evolución del paciente, estableciendo un cuadro clínico compatible con neumonía, además de su EPOC.

Mencionó que, el 23 de abril de 2014, el paciente fue valorado en su domicilio por médico del Hospital Santa Ana del Municipio de Guática (Risaralda), quien dispuso que se debía realizar el traslado a un hospital de nivel superior ante la gravedad en su estado de salud, por lo que la familia inicialmente lo traslada al Hospital Santa Ana para que ellos realizarán la remisión al paciente, entre el trayecto hacia la ambulancia que lo trasportaría presento un paro cardio respiratorio, el cual no habría sido advertido por el personal de la salud.

Mantuvo que, cuando ocurre el paro cardiaco el Hospital no contaba con los recursos farmacológicos y técnicos y humanos para afrontar el paro cardio cerebro pulmonar, el cual aseguró fue manejado sin la pericial necesaria y de manera negligente, durante su traslado la ambulancia no contaba con la indumentaria necesaria, sin administrar medicamentos, líquidos y demás elementos que requería, sumado a no contar con un control al paciente.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 6 Sugirió que, al ingreso a la Clínica Confamiliar, a las 18:23 horas, del día 23 de abril de 2014, el paciente ingreso en pésimas condiciones, se le realizó un triage y fue atendido por urgencias a las 18:46 horas, sin embargo, no contaba con un ventilador, siendo tratado por un médico general, debido a que no contaba con médicos especialistas, ya para las 20:14 entro en paro cardio respiratorio, siendo intubado orotraquealmente por terapista respiratoria y pese a requerir ingreso a UCI, COOMEVA informó que no contaba con disponibilidad en la ciudad de Pereira.

Indicó que, a las 00:12 horas del 24 de abril de 2014, el paciente fue trasladado a la IPS Clínica San Rafael de Pereira, pero solo habría sido atendido hasta las 6:51 Am, aun cuando ingreso en estado crítico, con falla ventilatoria y alteraciones en su función renal, pero no habría sido valorada por el médico especialista en medicina interna, no por nefrología, siendo valorado cada 10 o 15 horas.

Mencionó que, el 26 de abril de 2014, a las 21:00 horas presentó un choque de origen séptico, el 29 de abril de 2014, se requirió de urgencias terapia de remplazo renal, presentando lesiones en miembros superiores de desfacelamiento de la piel, laceraciones y ulceras, con sangrado e infección, además el médico internista programó diálisis renal como urgente vital.

Narró que, el 1 de mayo de 2014, a las 16:15 horas, se diagnostico sepsis de origen nosocomial, dada por la bacteria “Klebsiella pneumoniae”, para el 3 de mayo de 2015, se le realizó nueva diálisis, pese a que este procedimiento lo requería diariamente. Refirió que, el 2 de junio de 2014, a las 11:44 horas, el médico internista ordenó iniciar las gestiones para a consecución de B-PAP y el personal de salud de la UCI de la IPS Clínica San Rafael de Pereira, donde señaló que el paciente debía ser traslado para hospitalizar en casa para prevenir una infección nosocomial.

Aseguró que, el 12 de junio de 2014, el personal de la UCI de la IPS Clínica San Rafael de Pereira, solicito a la EPS Coomeva el suministro de ventilador- B PAP para continuar el manejo en casa, lo cual incluso se justifico porque el paciente presentaba un cuadro depresivo severo y se beneficiara mucho de estar en casa rodeado de su familia, dentro del proceso para autorización de Coomeva EPS, se le practicó una traqueítis nosocomial por Klebsiela y pseudomonaeruginosa, infecciones de carácter nosocomial, pero nunca se culminó. Relató que, la empresa LINDE, suministro el equipo BPAP, que los médicos de la IPS Clínica San Rafael requería el paciente, sin embargo, el proceso de Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 7 adaptación solo se hizo una semana después, dado que, el personal de esta institución médica desconocía el manejo, sumado a que la IPS Clínica San Rafael de Pereira, sostuvo que BPAP no era apropiado para el paciente, pues requería un soporte ventilatorio más flexible como C-PAP.

Sugirió que, el 14 de julio de 2014, el paciente se encontraba estable y en condiciones para ser dado de alta de la UCI de la IPS Clínica San Rafael de Pereira y continuar su manejo en el programa de hospitalización en casa, pese a que presentaba un grave deterioro, como se anotó en el registro clínico ante la consecuencia ante las complicaciones presentadas en la adopción del paciente al BPAP.

Señaló que, para el 14 de agosto de 2014, el paciente presentó un cuadro de sepsis por gérmenes nosocomiales, Klebsiella N. Pseudomona A, lo que fue causa de “recubrimiento de su cuadro respiratorio y renal”, además de presentar un cuadro de síndrome de Mendelson, en donde no se realizó la aspiración, broncoscopia, ni corticoides, ni el lavado pulmonar.

Aseguró que, el 26 de agosto de 2014, el paciente hizo bateriemia por estafilococo aureus, continuando un deterior en su estado de salud, quien falleció hasta el 31 de agosto de 2014. 3. Sentencia de primera instancia Mediante sentencia del 31 de marzo de 2023, proferida por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo de Oralidad del Circuito Judicial de Bogotá, resolvió: “PRIMERO: Negar las pretensiones de la demanda, por las razones explicadas en la parte motiva.

SEGUNDO: Sin condena en costas.

TERCERO: Ejecutoriada la presente providencia, liquídense por Secretaría los gastos ordinarios del proceso, y en caso de remanentes devuélvanse al interesado; lo anterior de conformidad con lo que se establezca por la Dirección Ejecutiva de Administración Judicial. (…)” Lo anterior, bajo los siguientes argumentos: “(…) En primer lugar, pretende la parte actora se declare la responsabilidad de la EPS COOMEVA S.A. al no garantizar una prestación efectiva y oportuna de los servicios que requería el señor Gonzalo Navarro Palacios para el manejo de su patología, concretamente afirmó que la falta de suministro del concentrador de oxigeno de 10 litros que se ordenó por médico neurólogo conllevo a sus complicaciones, asimismo atribuyó responsabilidad a esta entidad por la no autorización oportuna del BIPAP y de su hospitalización en casa, lo cual finalmente, según se afirmó causó su muerte.

No obstante, el Despacho pone de presente que aunque la orden del concentrador Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 8 de oxigeno se emitió el 24 de febrero de 2014 por el neumologo, lo cierto es, que dentro del expediente no obra constancia de las gestiones adelantadas por la parte actora para su consecuención y al respecto solo obra un derecho petición de 21 de marzo del mismo año a fin de que se entregara el mismo.

Esto es, luego de un mes de emitida la respectiva orden. Adicionalmente, no existe prueba dentro del expediente que de certeza de que la falta de suministro de este concentrador de oxigeno hubiere complicado el estado de salud del paciente como lo afirmó la parte actora, tengase en cuenta que la patología de base EPOC que padeció el señor Gonzalo Navarro conllevaba a exhacerbaciones y episodios de asfixia de manera recurrente.

Así se desprende de la historia clínica aportada del Hospital Santa Ana en la que se registró diversas atenciones por el servicio de urgencias como las de fecha 21 de julio de 2011, 13 de diciembre de 2012, 24 de diciembre de 2012, 21 de febrero de 2013, 29 de julio de 2013, 13 de septiembre de 2013, en las que se anotó que el señor Gonzalo Navarro acudió por presentar dificultad respiratoria “estoy asfixiado”.

De manera que, la presunta tardanza en la entrega del concentrador de oxigeno no solo no se encuentra acreditada, se insiste no se probó las gestiones adelantadas para su consecución, sino que tampoco se allegó al plenario elemento de juicio que permita inferir más allá de toda duda, que fue por la tardanza en el suministro que se causó desaturación y los problemas respiratorios, pues estos ya se venían presentando con antelación, dado su patología de base EPOC.

Tampoco se aportó prueba que refleje que de haberse suministrado al paciente el concentrador de manera más pronta no se hubiere generado el fallecimiento del paciente, máxime cuando su solicitud se hizo un mes después de que se ordenó. Ahora bien, el Despacho no pasa por alto que las notas clínicas de la clínica Confamiliar demuestran que el paciente requería de UCI y que debía ser trasladado a un hospital de mayor nivel, sin embargo, la tardanza en su traslado por parte de la EPS no permite inferir que la situación médica del paciente hubiere deteriorado o que le resto oportunidades de recuperar su salud.

La parte actora no acreditó que el lapso de tiempo transcurrido entre su ingreso y la tardanza en la remisión de la paciente a una institución de mayor nivel de atención pudo contribuir al desenlace fatal de la paciente. Tampoco desconoce el Despacho que las notas clínicas de la Clínica San Rafael demuestran que galenos de esta institución solicitaron un BiPAP desde el 25 de mayo de 2014, el cual solo se suministró por parte de la EPS de manera efectiva el 15 de julio del mismo año. No obstante, se reitera en el expediente no se acreditó que tales falencias administrativas y tardanzas de la EPS en suministrar los servicios requeridos por el paciente agravó su situación de salud, se resalta que el BiPAP fue solicitado por el continúo uso de la ventilación mecánica invasiva ante la no liberación de oxígeno espontánea y con el fin de mejorar su insuficiencia respiratoria, tan es así que, una vez se le adecuó al paciente este no lo toleró. Por ende aunque se acreditó una falla de la EPS COOMEVA S.A. consistente en la tardanza en la autorización del BiPAP, lo cierto es que no se probó que esta situación fuera causa de la muerte del señor Gonzalo Navarro, ni se demostró que la tardanza en autorizar la hospitalización requerida desde el 15 de junio de 2014 y hubiere contribuido a tal desenlace o que resto oportunidades de vida al paciente.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 9 Asimismo, si bien la parte actora señala que existió fallas en el procedimiento de referencia y contrareferencia, esta no aludió de manera concreta al tipo de incumplimiento de estos protocolos. De otra parte, frente a la demanda Hospital Santa Ana de Guática, el registro clínico demuestra que una vez ingresó el paciente al servicio de urgencias se valoró, se otorgó tratamiento y efectuó traslado a una institución de mayor nivel sin que existiera rangos de tiempo de atención injustificados.

(…) En criterio del Despacho no se puede aseverar que el paro cardiocerebro pulmonar fue manejado de manera imperita y negligente, pues, por el contrario, el paciente siguió con vida hasta el 31 de agosto de 2014. Así tampoco existe elementos de juicio suficientes para señalar que la intubación oro traqueal debía instaurarse como primera medida y que con esta el paciente no hubiere tenido el desenlace fatal (…) En relación con la responsabilidad que se atribuye a la COMERCIALIZADORA DE INSUMOS Y SERVICIOS MÉDICOS S.A.S como propietaria de la CLÍNICA SAN RAFAEL no encuentra el Despacho que los tiempos de atención médica no fueron oportunos o que se presentó negligencia respecto de los “métodos-protocolos de atención” (…) Obsérvese que dentro del expediente no obra prueba que determine con certeza la causa de la muerte del paciente y el Despacho desconoce si se le practicó o no necropsia, en ese orden de ideas, no existe elemento probatorio idóneo que vislumbre que la muerte de la paciente se desencadeno por el retardo en la prestación del servicio médico requerido, esto es, no suministro de concentrador, no atención idónea y oportuna en el Hospital Santa Ana, no traslado oportuno a UCI, falta de atención médica en la clínica San Rafael- no suministro de BiPAP, no autorización de hospitalización en casa o porque no se brindó un tratamiento acorde con la patología que presentaba.

(…)” 4. Recurso de apelación El apoderado de la parte demandante interpuso recurso de apelación, en la que solicita se revoque, y en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda, bajo las siguientes consideraciones: “(…) COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: EL EPOC ES UNA ENFERMEDAD CRÓNICA COMO LO DICE SU NOMBRE, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA, PERO ESTÁ PROBADO EN EL PROCESO QUE EL PACIENTE REQUERIA DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO A TRAVÉS DE CONCENTRADOR DE OXIGENO, PARA INCREMENTAR SU FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO, Y MEJORAR LA SATURACIÓN DE OXÍGENO. EL OXÍGENO ES UN MEDICAMENTO QUE REQUERÍA ESTE PACIENTE Y QUE NO SE LE SUMINISTRO -COMO LO RECONOCE LA SENTENCIA- DE MANERA OPORTUNA.

LA PERICIAL QUE SUSTENTA LA OBJECIÓN SEÑALÓ LA IMPORTANCIA DE ESTE MEDICAMENTO EN LA PATOLOGÍA DEL PACIENTE Y LA IMPORTANCIA QUE TIENE EN SU DETERIORO, EL HABÉRSELO ENTREGADO DE MANERA TARDÍA. PERO ADEMÁS EL DERECHO DE PETICIÓN RADICADO POR EL PACIENTE Y Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 10 SUS FAMILIARES, DA RAZÓN DE LA NECESIDAD DEL MISMO Y DE ESTE DOCUMENTO SE DEDUCE QUE SI GESTIONARON LA CONSECUCIÓN Y LES TOCÓ RECURRIR AL DERECHO DE PETICIÓN (…) COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: LA SENTENCIA CONFUNDE LAS SITUACIONES, LO QUE IMPLICA NO HABERLE SUPLIDO EL SISTEMA DE B-PAP DE MANERA TEMPRANA ES QUE ESTO TRAE INESTABILIDAD AL PACIENTE YA QUE INESTABILIZA SU SATURACION DE OXIGENO Y ESTO TRAE CONSECUENCIAS SISTÉMICAS, COMO LA BAJA OXIGENACIÓN DE TEJIDOS, LA SEPSIS ASOCIADA, LA FALLA RENAL.

OBSÉRVESE QUE A PARTIR DE LA ORDENACIÓN DEL INSUMO MÉDICO Y DE SU NO ENTREGA EL PACIENTE SE DETERIORA, EMPIEZA UN CICLO DE HOSPITALIZACIONES Y DE CONSULTAS, ENCONTRÁNDOSE CADA VEZ PEOR Y DESCOMPENSADO. (…) COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: SI UN PACIENTE REQUIERE MANEJO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, ES PORQUE ESTÁ CRÍTICO.

NO BRINDAR ESTA ATENCIÓN DE CUIDADO INTENSIVO, IMPLICA RIESGO DE MUERTE O DE GRAVES SECUELAS PARA EL PACIENTE. ¿QUÉ ES LO QUE NO SE ACREDITÓ? COMO SE OBSERVA DE PARTE DEL JUZGADOR HAY UNA APRECIACIÓN ERRADA DE LAS PRUEBAS vi) Tampoco desconoce el Despacho que las notas clínicas de la Clínica San Rafael demuestran que galenos de esta institución solicitaron un BiPAP desde el 25 de mayo de 2014, el cual solo se suministró por parte de la EPS de manera efectiva el 15 de julio del mismo año. No obstante, se reitera en el expediente no se acreditó que tales falencias administrativas y tardanzas de la EPS en suministrar los servicios requeridos por el paciente agravó su situación de salud.

COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: LA SOLICITUD DEL BIPAP SE HIZO BAJO EL SIGUIENTE ENUNCIADO: FECHA 25 DE MAYO DE 2014 A LAS 17 + 40 HORAS, REGISTRA: SE CONTINUA LIBERACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA DE NO SER POSIBLE REQUIERE BIPAP. Y LA LIBERACIÓN NO FUE POSIBLE COMO LO MUESTRA LA HISTORIA CLÍNICA LUEGO EL BPAP NO ERA UN ASUNTO DE MENOR IMPORTANCIA, ERA FUNDAMENTAL Y NO SE LE PROVEYÓ. (…) COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: EL PACIENTE TUVO UN PARO CARDIO CEREBRO PULMONAR, EL DÍA 23 DE ABRIL DE 2014, DEL CUAL, NO HAY REGISTRO ALGUNO, CUESTION DE SUMA GRAVEDAD E INDICIO GRAVE DE NEGLIGENCIA Y EL JUZGADOR DE MANERA CONTRARIA E INEXPLICABLEMENTE PRESUME LA DILIGENCIA O AL MENOS QUE ESTO ES DE MENOR VALÍA? EL PARO CARDIO RESPIRATORIO ES UN EVENTO DE TAL GRAVEDAD, QUE FACTORES COMO EL TIEMPO EN PARO, LOS MEDICAMENTOS Y TÉCNICAS USADAS, SON VITALES EN EL PRONÓSTICO Y EN LAS SECUELAS;

TÉNGASE EN CUENTA, QUE DESPUÉS DEL PARO, EL PACIENTE INGRESA EN MAL ESTADO AL CENTRO DE RECEPCIÓN AL QUE SE REMITE, Y QUE DE ALLÍ EN ADELANTE EL PACIENTE SE DETERIORA, SE AGRAVA. NO QUEDA MÁS QUE CONCLUIR QUE EL PARO CARDIO RESPIRATORIO SI INFLUYÓ DE MANERA DETERMINANTE EN LA MUERTE Y SE DEBE PRESUMIR, QUE FUE ATENDIDO DE MANERA NEGLIGENTE E IMPERITA, AL NO HABER NOTA ALGUNA, YA QUE NO HAY REFLEJO DE QUE LOS MÉDICOS HAYAN ACTUADO.

(…) COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: EL PACIENTE INGRESA EN Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 11 ESTADO CRÍTICO AL SAN RAFAEL, SIN EMBARGO LA PARTE DEMANDANTE SEÑALÓ EN LA DEMANDA Y ESTA PROBADO EN LA HISTORIA CLÍNICA QUE EL PACIENTE EN ESTA INSTITUCIÓN ADQUIRIO INFECCIONES DE CARÁCTER NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIO QUE LO LLEVARON A UNA SEPSIS SEVERA, CAUSA DE LA MUERTE.

POR OTRO LADO LA HISTORIA CLÍNICA MUESTRA QUE EN LAS INSTALACIONES DE ESTA IPS SE COMETIERON ERRORES EN LA COLOCACIÓN DEL BIPAP QUE LLEVARON AL DETERIORO SEVERO E IRREVERSIBLE DEL PACIENTE, CUESTIONES DE LA MAYOR IMPORTANCI, IGNORADAS EN LA SENTENCIA. (…) xvi) Además, no existe elemento de juicio que demuestre que atención médica requería el paciente para que no se hubiere causado su muerte o que los médicos tuvieron un actuar culposo Se agrega que en la historia clínica se registraron anotaciones que conllevan a inferir que la patología que padeció la paciente podía ser atribuida a sus antecedentes médicos como lo era el tabaquismo, el alcoholismo y la tuberculosis.

COMENTARIO A LO SEÑALADO EN LA SENTENCIA: LAS CAUSAS DE MUERTE SE ENCUENTRAN SEÑALADAS EN LA HISTORIA CLÍNICA DE IPS CLINICA SAN RAFAEL DE PEREIRA EN DONDE SE SEÑALA QUE EL PACIENTE CURSABA CON UNA SEPSIS SEVERA CON CHOQUE SÉPTICO POR TRAQUEITIS POR PSEUDOMONA AERUGINOSA y KLEBSIELLA PNEUMONIAE POR OTRO LADO, ES CLARO QUE LA PATOLOGÍA EPOC, NO SE LE ATAÑE AL PERSONAL DE SALUD, LO QUE SE LES ENROSTRA ES QUE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, EL SUMINISTRO DE DISPOSITIVOS MÉDICOS, LA ATENCIÓN INTENSIVA, LA REMISIÓN A NIVELES SUPERIORES, LA INTUBACIÓN Y DEMÁS MEDIDAS FUERON TARDÍAS, Y QUE EL PACIENTE ADEMÁS FUE OBJETO DE INFECCIONES NOSOCOMIALES. xii) Similares consideraciones se han de señalar sobre las omisiones que se atribuyen a la SOCIEDAD LINDE COLOMBIA S.A. pues no existe elemento probatorio idóneo que vislumbre que la muerte se desencadenó por la mala programación del Bipap, por el contrario, las notas clínicas muestran cómo el paciente se estabilizó nuevamente con ventilación mecánica.

(…) COMENTARIO A LO SEÑALADO POR EL DESPACHO: OBSÉRVESE LA HISTORIA CLÍNICA EN LAS EVOLUCIONES QUE REGISTRAN LA COLOCACIÓN DEL BPAP, ES DECIR LAS DEL 15 DE JULIO DE 2014 A LAS 10 + 51 HORAS, MÉDICAS COMO PARAMÉDICAS, EN LAS MISMAS SE EVIDENCIA DE MANERA CLARA, QUE EL PACIENTE DESPUÉS DEL INTENTO FALLIDO Y ERRÓNEO DE COLOCACIÓN DEL BIPAP SE DETERIORA Y LA ÚNICA CAUSA POSIBLE REGISTRADA ES LA COLOCACIÓN DEL BIPAP QUE SE MUESTRA ERRADA Y FALLIDA POR LA MISMA HISTORIA CLÍNICA, LUEGO EL DESPACHO HA APRECIADO LAS PRUEBAS DE MANERA ERRÓNEA.

(…) II. ARGUMENTOS DE LA APELACIÓN PRESENTADA POR LA PARTE DEMANDANTE (…) Yerra el a quo al mencionar sobre el dictamen pericial que sustentó la objeción por error grave formulada, rendido por la perita Fabiola Jiménez, que “los argumentos que sustentan la objeción por error grave, está encaminada a desvirtuar las conclusiones a las que llegó el médico del Instituto Nacional de instituto de Medicina Legal, pero no hacen mención de un error en el objeto de la peritación”6, pues la experticia es clara al desarrollar los principales desaciertos del dictamen pericial del INMLCF, los cuales –como fue expuesto detalladamente en los alegatos de conclusión-, fueron: Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 12 1.

Señala el doctor Gómez “el señor Gonzalo Navarro presentaba una patología crónica enfermedad pulmonar EPOC severo generada por las secuelas de una tuberculosis”. Aseveración que es falsa, teniendo en cuenta que no fue esa tuberculosis la que le generó la EPOC al paciente, dicha tuberculosis que padeció el paciente era de carácter renal, que le alcanzó a afectar el colon y por tanto se le hizo una coloplastia y una nefrectomía, es decir, le se sacó el riñón. Con esto, es claro que el análisis que se hizo de la historia clínica no es el mejor 2.

La fibrosis pulmonar del paciente está dentro de las historias clínicas asociado directamente a las intervenciones quirúrgicas, es bien sabido por la lex artis médica que efectivamente muchas de las enfermedades fibróticas del pulmón que pueden generar una EPOC están idiosincráticamente, es decir, no se sabe por qué, asociadas a cierto tipo de intervenciones quirúrgicas, y si bien es cierto lo que fue afirmado y consta sobre que el paciente presentó tabaquismo crónico, también es cierto que muchos años atrás el paciente ya había dejado de consumir tabaco. 3.

Resumió el perito lo que sucedió en el Hospital de Guática en una frase sencilla y dijo “el paciente esas exacerbaciones del 2013 lo llevaron a consultar al Hospital de Guática, requiriendo manejo farmacológico y en 2014 presentó otra exacerbación que lo llevó a las complicaciones que lo condujeron a la UCI como ya se describió ampliamente”, es decir, afirmó que fue la exacerbación la que llevó al señor Navarro a las complicaciones que lo llevaron a la UCI y finalmente a la muerte, afirmación que no es cierta, empezando porque en el hospital de Santa Ana sucedieron una serie de graves irregularidades en el manejo y el tratamiento del paciente que implicaron que no se tomaran las conductas adecuadas, no se detectaron los síntomas y signos de manera adecuada y no se interpretaron, no se hizo el manejo que se requería para el paciente, no se tomaron las medidas para salvaguardar su integridad y su vida y las que se tomaron, se tomaron de manera tardía. Entonces, no son de Recibo las conclusiones a las que arriba el perito al partir estas de premisas falsas. 4.

Si bien es cierto que el paciente tenía unas patologías de base, fue en la desatención, en la atención tardía, imperita y no idónea que se prestó en esta institución que fueron causadas las grandes complicaciones que sufrió el paciente hasta llevarlo a presentar el paro cardiorespiratorio. El paciente para ese 23 de abril se encontraba “muy asfixiado”, adinámico, disneico, con alteración del estado de consciencia, somnoliento, con una saturación de oxígeno crítica, casi que pre mortem del 60% y con unos signos vitales que no eran compatibles porque se presentaba una frecuencia cardíaca muy baja para lo que debía tener, el corazón al no tener oxígeno entra en taquicardia y tiene todavía capacidad de respuesta y el sistema respiratorio al no tener oxígeno entra en taquipnea, pero el paciente ya no tenía respuesta cardiaca ni respiratoria y, sin embargo, no le dieron tratamiento, ni siquiera le formularon una cánula de oxígeno, pero mucho menos hicieron lo que debían hacer, que era probar un sistema de alto flujo tipo venturi y/o de entrada hacer intubación orotraqueal del paciente precisamente para asegurarle una buena oxigenación, esto tampoco se hizo y el paciente terminó en un paro cardiorrespiratorio, paro cardiorrespiratorio que en la historia clínica del Hospital Santa Ana no aparece por ninguna parte, es por la historia clínica de Comfamiliar, a donde fue remitido de manera tardía, que se tiene razón de dicho paro cardiorrespiratorio.

Irregularidades todas pasadas por alto por el doctor Gómez en su informe pericial. 5. Ante todo lo anterior, ante todas las consecuencias de la misma falta de tratamiento adecuado de la Clínica Santa Ana, el paciente tiene que ser remitido, remisión que se hace como un traslado primario, en este caso, el traslado no era primario, era un traslado secundario8, de manera irregular, sin la debida gestión de aviso a la institución receptora y como fue visto en la Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 13 historia clínica, consecuencia de esa indebida gestión, no se verificó que al recibirlo se tuviera lo pertinente para recibirlo, la Clínica Comfamiliar no tenía UCI, además, se registra en la remisión que el paciente entró en paro cuando le trataron una crisis de asma, lo cual no fue así. Sobre dicho traslado tardío, tampoco se refirió el doctor Gómez, el cual incluso fue reconocido por su señoría en la sentencia “Las notas clínicas de la clínica Comfamiliar demuestran que el paciente requería de UCI y que debía ser trasladado a un hospital de mayor nivel” 6.

Desconoció también el profesional acerca de la IPS Clínica San Rafael de Pereira, que el paciente presentó al menos tres infecciones nosocomiales allí, las cuales ensombrecieron su pronóstico, y debido a estas y a que la EPS Coomeva no provee de manera oportuna, entre otros, el dispositivo Bpap que el día 15 de julio de 2014 al fin se le instauró, esto se hizo de manera errónea, lo cual lo deterioró más, llevando a su agravamiento y a imposibilitar su hospitalización en casa.

Premisas todas que al evidenciarse falsas, incompletas o equivocadas, es claro que de estas no podría obtenerse un resultado correcto y fueron determinantes en los conceptos errados dados por el doctor Javier Darío Gómez Londoño, pues al apreciar equivocadamente el objeto, es decir, cada una de las atenciones brindadas al señor Gonzalo Navarro, necesariamente serían erróneos los conceptos dados y falsas las conclusiones que de ellos se deriven.

B. CONTRA EL DICTAMEN PERICIAL PSICOLÓGICO RENDIDO POR EL INMLCF (…) Para el caso que nos ocupa: i) Es ostensible la falla en la peritación de la doctora Martínez dentro de su proceso de valoración carente de mecanismos objetivos que le permitieran la correcta valoración del objeto, lo cual, tuvo plena incidencia para que fuera conducida a conclusiones erradas, como en efecto sucedió. ii) De la representación mental de la perito sobre cada demandante que valoró, no puede predicarse veracidad, pues la estrategias sobre las cuales estructuró su evaluación no fueron más allá del terreno subjetivo, circunstancia que llevó a su informe a ser contrario a la verdad. iii) Aludiendo así ambos puntos, al cambio o alteración que estas fallas generaron en el objeto examinado.

Siendo entonces evidente que, las técnicas empleadas por la perito Martínez (observación clínica y entrevista semiestructurada), la cuales no pudieron trascender de su juicio personal, no pueden ser garantistas de constituir exactitud, no en vano la principal definición de las pruebas psicométricas como instrumento para el evaluador forense es “medición objetiva y estandarizada de una muestra de conducta humana”13 y de acuerdo con el dictamen pericial sustento de nuestra objeción, el uso de estas debe ser privilegiado debido a la manipulación que puede darse en contextos forenses.

Expuesto lo anterior, se constatan fundados y completos los presupuestos para la prosperidad y atención de la objeción formulada que el a quo desestimó. (…)” 5. Trámite procesal en segunda instancia -En auto del 9 de noviembre de 2023, se admitió recurso de apelación interpuesto por la demandante en contra de la sentencia de primera instancia y notificó a las partes.

(índice 04, SAMAI) Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 14 II. CONSIDERACIONES DE LA SALA En este acápite se realizará lo siguiente: (i) se establecerá el problema jurídico a resolver, (ii) se estudiará el caso concreto y; (iii) se señalarán las conclusiones i) Problema jurídico.

En los términos de la impugnación, la Sala deberá determinar establecer si el Hospital Santa Ana, la EPS COOMEVA, la Sociedad Comercializadora de Insumos y Servicios Médicos S.A.S, como propietarios de la Clínica San Rafael y la Sociedad Linde Colombia S.A, son administrativa y patrimonialmente responsable por la muerte de Gonzalo Navarro Palacio, atribuible a la falla en la prestación del servicio médico.. ii) Régimen jurídico aplicable La Constitución Política de 1991 consagró expresamente una cláusula general de responsabilidad patrimonial del Estado por los daños antijurídicos ocasionados por la acción u omisión de las autoridades públicas.

Según la norma constitucional, los elementos que configuran dicha responsabilidad son el daño antijurídico y la imputación del mismo a la entidad pública demandada. En este sentido, para resolver el problema jurídico planteado por la Sala encuentra necesario realizar un estudio de los tipos de imputación que presentó la parte demandante para establecer la responsabilidad de las entidades demandadas, para lo cual se estudiará el régimen de imputación aplicable; y el caso en concreto. i) Responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico La jurisprudencia ha marcado los lineamientos del juicio valorativo, cuando se pretende imputar daños al estado con ocasión a la falla médica, en los siguientes términos:1 “La Sala Plena de la Sección Tercera, en sentencia de 19 de abril 20122, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. 1 Radicación número: 73001-23-31-000-2011-00355-00(48565) del 20 de febrero del 2020.

Magistrada ponente Marta Nubia Velasquez Rico (E) 2 Consejo de Estado, Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012, expediente 21.515. Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 15 Por lo expuesto, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación para la solución de los casos sometidos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. En este sentido, en aplicación del principio iura novit curia, la Sala puede analizar el caso bajo la óptica del régimen de responsabilidad patrimonial del Estado que corresponda a los hechos probados en el proceso, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, o que se establezca un curso causal hipotético de manera arbitraria3.

No obstante que el modelo de responsabilidad extracontractual del Estado colombiano no privilegió un título de imputación en especial, en jurisprudencia reiterada de esta corporación se ha indicado que, en casos de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión de actividades médico – asistenciales, la responsabilidad patrimonial del Estado debe ser analizada bajo el régimen de la falla probada, a lo cual se suma que, en consideración al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello implica, el nexo de causalidad puede acreditarse por diversas vías, incluida la indiciaria.

El título de imputación de falla del servicio probada opera no sólo respecto de los daños indemnizables originados como consecuencia de la muerte o de las lesiones corporales, sino también, como lo ha dicho la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado, de los que: “… se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”4.

Con relación a la prestación del servicio médico en la misma decisión se indicó: Cuando la falla en la prestación del servicio médico y hospitalario se origina por la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz” se produce una afectación al principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual, según el precedente jurisprudencial constitucional: “… no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.

La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.

Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal ‘que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia de 13 de mayo de 2015, expediente 17.037. 4 Sentencia del 7 de octubre de 2009, expediente 35.656.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 16 hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada’”5.

(Subrayado fuera de texto) El principio de integralidad del servicio médico y hospitalario exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional: “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”6.

(Subrayado fuera de texto) De allí que, como lo ha asegurado la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha establecido que: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).

Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización – más que de organismos- en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”7.

Conforme a los citados parámetros jurisprudenciales, el juez debe estudiar la responsabilidad bajo el régimen de la falla probada, donde se deberá demostrar la irregularidad en la actividad médica, acreditando que ese proceder generó un daño, existiendo un nexo causal. La falla probada opera para todos los daños, suscitados con ocasión a la prestación del servicio médico y todo lo que ello implique, es decir, desde la atención, valoración, diagnóstico y tratamiento, donde se demuestre una afectación grave a la salud.

Así, para la prosperidad de las pretensiones, es necesario que quien alegue la falla la pruebe, por lo tanto, dentro del expediente deben estar debidamente acreditados los elementos de responsabilidad, mientras que a la entidad pública le compete demostrar que actuó ajustada a la legalidad, a criterios de buen servicio público y una adecuada actuación administrativa.

En conclusión, de la lectura de la jurisprudencia se puede establecer la existencia de dos títulos de imputación jurídica a saber falla médica y la falla en la prestación del servicio médico, que son pretensiones que pueden ser analizadas de forma conjunta o de manera separada, los cuales serán abordados por la Sala conforme al problema jurídico mencionado. 5 Corte Constitucional, sentencia T-104 del 2010. 6 Corte Constitucional, sentencia T-1059 de 2006. 7 Sentencia del 18 de febrero de 2010, expediente 17.655.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 17 3. Pruebas y hechos relevantes De las pruebas aportadas al proceso, se tiene conocimiento que: 4.1 Historia clínica. En cuanto a la información obtenida en la historia clínica, la cual no cumple con los presupuestos del parágrafo primero del artículo 175 del CPACA el cual establece “Cuando se trate de demandas por responsabilidad médica, con la contestación de la demanda se deberá adjuntar copia íntegra y auténtica de la historia clínica pertinente, a la cual se agregará la transcripción completa y clara de la misma, debidamente certificada y firmada por el médico que haga la transcripción”, disposición que no fue cumplida por las entidades accionadas, pese a lo cual no fueron objetadas por las partes, sin embargo, a partir de ellas se pudo acreditar que: Hospital Santa Ana de Guática Gonzalo Navarro Palacios fue trasladado en reiteradas oportunidades al Hospital Santa Ana de Guática, ante las complicaciones respiratorias que presentaba, estando diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crónica- EPOC.

El 21 de febrero de 2014, el médico neumólogo emitió orden para el suministro de un concentrador de oxígeno de hasta 10 litros. El 21 de marzo de 2014, el paciente presenta derecho de petición ante la EPS Coomeva, con la finalidad de suministrar el concentrador de oxigeno de 10 litros. El 25 de marzo de 2014, la EPS Coomeva autorizó un BPAP con humidificador, elemento que era diferente al requerido (concentrador de oxigeno), por lo que emitió la orden No. 110782 de 22 de abril de 2014 El 22 de abril de 2014, el paciente ingresa de nuevo al hospital por consulta externa, presentando una dificultad respiratoria, a su ingreso se hacen las siguientes observaciones: “(…) CONDUCTA: PACIENTE CIN INESTABILIDAD DE OXIGENO, CON CONCENTRADOR CON FLUJO DE HASTA 10 LITROS Y TRANSPORTE POR SPIRIVA RESPIMAT, SERETILDE B DE IPRATROPIMU 3 VECES AL DÍA, SALTUBAMOL CADA 8 HORAS”.

OBSERVACIONES:. PACIENTE CON PARACLINICOS QUE MUESTRAN: ESPIROMETRIA OCT 12/2011 OBSTRUCTIVO MUY SEVERO, NO REVERSIBLE, RX DE TORAX ABRIL/2011 FIBROSIS BIAPICAL MAS DERECHA, CON TRACCIÓN HILIAR EN HTP, LESION CAVITARIA DERECHA (…)” Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 18 El 23 de abril de 2014, reingresa al continuar con una sensación de asfixia, por lo que es valorado por médico de turno en la centra de urgencias, registrando la siguiente información: “(…) PACIENTE CON HC ANOTADA.

PACIENTE EN PÉSIMAS CONDICIONES GENERALES, PREMORTEM, REMITIDO SIN COMENTAR COMO URGENCIA VITAL, NO SE CUENTA CON DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN UCI SE PRESENTA PACIENTE VÍA TELEFÓNICA AL DR. COBO (INTENSIVISTA Y COORDINADOR DEL SERVICIO DE URGENCIAS): REFIERE PACIENTE PREMORTEM, SIN DISPONILIDAD DE CAMA EN UCI, DEBE SER REMITIDO SEGÚN UBICACIÓN DE SU EPS, INICIAR NOREPINEFRINA 0.2 MCG/KG/MIN, BOLO DE 1000 CC SSN 0.9% SE TOMA EKG: TAQUICARDIA SINUSAL, HAY EVIDENCIA DE ONDA P, NO SIGNOS DE ISQUEMIA.

SE INDICA SOPORTE CON VENTILADOR, SE EXPLICA CLARAMENTE AL HIJO LA CONDICIÓN CLÍNICA ACTUAL DEL PACIENTE Y EL RIESGO INMINENTE DE MUERTE (REFIERE ENTENDER), DESEA CONTINUAR CON MANIOBRAS INVASIVAS. SE INICIAN TRAMITES DE REMISIÓN. (…) ATIENDO LLAMADO URGENTE DE PERSONAL DE ENFERMERÍA. REMITIDO DE GUATICA COMO URGENCIA VITAL. PÉSIMAS CONDICIONES CLÍNICAS.

HIPOTENSO. TAQUICARDICO. HIPOPERFUNDIDO EN PARO CARDIORRESPIRATORIO. ASISTO PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. SE INTUBA CON TOT 7 FIJO EN 23 CM, SE CONECTA DE INMEDIATO A VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN MODO V/C CON LOS SIGUIENTES PARAMETROS FIO2: 50% IMV:14 PEEP: 7 VT:510. REQUIERE INICIO DE SOPORTE VASOPRESOR CON NOREPINEFRINA.

CRITICAS CONDICIONES. SE SOLICITA INSUMOS NECESARIOS PARA LA VENTILACIÓN MECÁNICA. PLAN: MONITOREO RESPIRATORIO CONTINUO MANTENER PERMEABLE LA VÍA AÉREA ARTIFICIAL. VIGILANCIA ESTRICTA. REMISIÓN (…) ANÁLISIS Y PLAN COMENTADO PERSONALMENTE FUNCIONARIA COOMEVA CENTRAL DE REFERENCIA INDICA QUE NO HAY DISPONIBILIDAD DE UCI EN PEREIRA SS PARACLÍNICOS BÁSICOS GASES ARTERIALES LACTATO HEMOGRAMA ELECTROLITOS SODIO POTASIO BUN CREAT SE COMENTO DR HERRERA MEDICO INTERNISTA.

(…)” Por Coomeva inicialmente manifiesta que en la ciudad de Pereira no se cuenta con camas disponibles en la UCI, sin embargo, siendo las a las 23:15 horas del 23 de abril de 2014, se autoriza la remisión del paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos de una clínica de mayor nivel. Clínica Comfamiliar en Risaralda A su ingreso Comfamiliar se menciona que el paciente ingreso por urgencia vital, siendo trasladada para una crisis asmática, es atendida en la sala de reanimación, sin embargo, le informa que no cuentan con ventilador disponible, ni que se le habría informado de su llegada, como se describe dentro de la historia clínica, en la que dispuso: “(…) MOTIVO DE CONSULTA: *LO TRAEMOS COMO URGENCIA VITAL PUES NOS ENTRO EN PARO RESPIRATORIO MIENTRAS LO TRASLADA LO TRATABAMOS PARA UNA CRISIS ASMATICA " INFORMA EL COLEGA QUE EL PACIENTE YA SE ENCUENTRA EN LA SALA DE REANIMACION, NO Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 19 TENEMOS AL MOMENTO VENTILADOR DISPONIBLE, NO FUE INFORMADA SU LLEGADA HALLAZGOS: EN CAMILLA, INTUBACION, OT, FRIO GENERALIZADO, CON ESPASMOS NO RECHAZA EL TOT, PUPILAS DILATADAS, LENTAMENTE REACTIVAS VENTILA SIMETRICO, CORAZON TAQUICARDICO.

HIPOPERFUNDIDO, SE EXPLICA AL HIJO Y AL COLEGA QUE LO TRASLADO. CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL ORIGEN DEL PACIENTE: REMITIDO DE OTRA INSTITUCION (…) ANALISIS Y PLAN: PACIENTE CON HC ANOTADA PACIENTE EN PESIMAS CONDICIONES GENERALES, PREMORTEM, REMITIDO SIN COMENTAR COMO URGENCIA VITAL, NO SE CUENTA CON DISPONIBILIDAD DE CAMAS EN UCI.

SE PRESENTA PACIENTE VIA TELEFONICA AL DR. COBO (INTENSIVISTA Y COORDINADOR DEL SERVICIO DE URGENCIAS): REFIERE PACIENTE PREMORTEM, SIN DISPONILIDAD DE CAMA EN UCI, DEBE SER REMITIDO SEGUN UBICACION DE SU EPS, INICIAR NOREPINEFRINA 0.2 MCG/KG/MIN, BOLO DE 1000 CC SSN 0.9% SE TOMA EKG: TAQUICARDIA SINUSAL, HAY EVIDENCIA DE ONDA P, NO SIGNOS DE ISQUEMIA.

SE INDICA SOPORTE CON VENTILADOR, SE EXPLICA CLARAMENTE AL HIJO LA CONDICION CLINICA ACTUAL DEL PACIENTE Y EL RIESGO INMINENTE DE MUERTE (REFIERE ENTENDER), DESEA CONTINUAR CON MANIOBRAS INVASIVAS. SE INICIAN TRAMITES DE REMISION. (…)” Al momento de su ingreso se menciona por el médico internista que lo atendió no se le habría informado sobre el estado en que se encontraba el paciente, el cual cabe destacar estaba en pésimas condiciones, sumado al hecho que no contaba con ventilador mecánico, ni camas en la UCI, por lo que se realizo los procedimientos médicos que tenía a su alcance y se inició trámite para remisión a otra institución. Hospital San Rafael Tras la remisión del paciente quien se encontraba en pésimas condiciones, ingresa el día 24 de abril de 2014, a las 6:51 am, con ventilación mecánica invasiva, con aumento del trabajo respiratorio, “(…)

1. EPOC EXACERBADO ANTHONISEN 1

2. FALLA VENTILATORIA

3. ANTECEDENTE DE TB PACIENTE EN MUY MAL ESTADO GENERAL, POLIPNEICO, CON VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA. CON AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO (…) NEUROLÓGICO: NO EVALUABLE POR ESTADO DE SEDACIÓN DEL PACIENTE - EXTREMIDADES SIN DÉFICIT MOTOR O FOCAL PACIENTE CON EVOLUCIÓN TÓRPIDA CONTINUA CON FALLA VENTILATORIA, CON GASES ARTERIALES CON ACIDOSIS RESPIRATORIA Y DETERIORO DE LA PAFI SE DETERMINARÁ EN CONJUNTO CON LOS FAMILIARES DE LA PACIENTE RIESGO BENEFICIO DE MANEJO DE VÍA AÉREA AVANZADA, DADAS LAS COMORBILIDADES DE LA PACIENTE Y EDAD AVANZADA Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 20 09:36 SIN SEDACIÓN, ALERTA, CONSCIENTE, CON AGITACIÓN PSICOMOTORA, AFEBRIL CON FEBRÍCULAS, HIDRATADO, CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DESACOPLADO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA, SIN PALIDEZ NI PRESENCIA DE ICTERICIA, DESACOPLADO AL VENTILADOR SV TA 156/63, FC 163 X MIN, FR 30 X MIN, SPO2 81% CARDÍACO: SOPORTE INOTRÓPICO CON NOREPINEFRINA A 0.1 MCG/KG/MIN, SIN PRESENCIA DE INGURGITACIÓN YUGULAR, RSCS ARRÍTMICOS, SIN SOPLOS SIN PRESENCIA DE S3 CARDIOVISOSCOPIO CON TAQUICARDIA POR EPISODIOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR RÁPIDA RESPIRATORIO VENTILACIÓN MECÁNICA, ADECUADAS PRESIONES EN LA VÍA AÉREA, PARÁMETROS VENTILATORIOS INTERMEDIOS, EN AC POR PRESIÓN, PIM 30 (…) PACIENTE EN FALLA VENTILATORIA HIPOXÉMICA ASOCIADO A EPOC SEVERO DESCOMPENSADO ANTHONISEN TIPO III, SE DECIDE POR LO MISMO REALIZAR SEDOANALGESIA CON FENTANYL Y MIDAZOLAM HASTA MEJORÍA DE ESTADO BASAL, ELEVADO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE, SE AJUSTAN MEDICAMENTOS CON MEJORÍA DE LA FRECUENCIA CADIACA, ACOPLE A LA VENTILACIÓN MECÁNICA, Y DE LA OXIMETRÍA (…)” Dentro de la valoración que se realiza en horas de las noche se registra que el paciente continua con una deficiencia respiratorio, EPOC severo exacerbado, con requerimiento de soporte vasopresor, continuando en sedación y con pronostico reservado.

El 26 de abril de 2014, se tiene registro que el paciente “con antecedente de EPOC oxigeno requirente con evolución tórpida con signos de respuesta inflamatoria sistémica, tos expectoración, con posterior fala ventilatoria e hipotensión severa con requerimiento además de vasoactivos, mal pronostico de sobrevida a corto plazo, se aumenta volumen minuto de ventilatorio(…)”, El 28 de abril de 2014, el paciente quien permanece en malas condiciones, “bajo sedoanalgesia, rass 5, hemodinamicamente inestable, recibiendo infusion de norepinefrina, soporte ventilatorio parámetros intermedios, con buenas oximetrías”.

El 29 de abril de 2014, quien presento un deterioró considerable en su estado de salud, como se describe a continuación “ paciente en malas condiciones generales con cuadro de choque séptico de origen pulmonar asociado a falla múltiple de órganos, presencia de falla renal crónica agudizada akin iii, actualmente anúrico con acidosis metabólica”.

Además, menciona que: “(…) LA EVOLUCIÓN CLÍNICA & PARACLÍNICA ES ESTACIONARIA // SE REQUIERE DE OPTIMIZAR TODOS LOS PROCEDIMIENTOS PROPIOS DE TERAPIA RESPIRATORIA PARA LOGRAR EL DESTETE DEL SOPORTE VENTILATORIO LO ANTES POSIBLE // PREOCUPA LA PERSISTENCIA DE SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Y POR LO PRONTO SIN CAMBIOS EN EL ACTUAL ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS (PIPERACILINATAZOBACTAM) // IGUALMENTE ESTÁ CON SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO & POR LO PRONTO REQUIERE DE MANTENER EL SOPORTE VASOACTIVO CON NOIREPINEFRINA // SE INSISTE CON INCREMENTAR HASTA DOSIS TOPE EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 21 (PULMOCARE) // SE REALIZARON VARIOS AJUSTES EN EL MANEJO FARMACOLÓGICO // SE REQUIERE DE LA VALORACIÓN Y EL MANEJO POR PARTE DE NEFROLOGÍA // SE INSISTE CON LA TERAPIA FÍSICA DE REHABILITACIÓN EN VISTA DEL IMPORTANTE DESACONDICIONAMIENTO I FÍSICO & POR ELLO ES NECESARIO REALIZAR POR LO MENOS DOS (2) SESIONES POR DIA (…) PACIENTE EN MALAS CONDICIONES GENERALES CON CUADRO DE CHOQUE SÉPTICO DE ORIGEN PULMONAR ASOCIADO A FALLA MÚLTIPLE DE ÓRGANOS, PRESENCIA DE FALLA RENAL CRÓNICA AGUDIZADA AKIN III, ACTUALMENTE ANURICO CON ACIDOSIS METABOLICA SEVERA POR LO CUAL REQUIERE INICIO DE TERAPIA DE REMPLAZO RENAL, PARA LO CUAL SE SOLICITA VALORACIÓN POR NEFROLOGÍA. SE HABLARÁ CON LA FAMILIA SOBRE LA DIÁLISIS, RIESGOS Y BENEFICIOS.

ADEMÁS, ESTADO DE CHOQUE EN PACIENTE ANEMICO, CON REQUERIMIENTO DE VASOPRESOR, POR LO CUAL ESTA INDICADO TRANSFUNDIR 1 UD DE CONCENTRADO GLOBULAR. ASI MISMO DEBIDO A FALLA RENAL ASOCIADA CON DEPURACIÓN DE CREATININA CALCULADA 19 ML/MIN, SE DECIDE SUSPENDER HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR E INICIAR HEPARINA NO FRACCIONADA Y SE AJUSTAN OTROS MEDICAMENTOS A FUNCIÓN RENAL CALCULADA.

PRESENCIA DE LACERACIONES Y ULCERAS CON PIEL ESFASCELADA A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORRES POR LO CUAL SE INDICA PARCHES DE CARBOXIMETILCELULOSA (DUODERM), EL CUAL ESTA COMPUESTO DE POLÍMEROS ELASTOMÉRICOS QUE AUMENTAN LA CAPACIDAD DE CONTENER EL EXUDADO PARA FORMAR UN GEL COHESIVO Y EN ESTA HAY UNA CAPA DE ESPUMA DE POLIURETANO. EL AUTO ADHERENTE APÓSITO ABSORBE EL EXUDADO Y PROMUEVE UN AMBIENTE HÚMEDO QUE FAVORECE EL PROCESO DE CURACIÓN Y AYUDA EN LA ELIMINACIÓN DE TEJIDO DESVITALIZADO DE LA HERIDA (DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO) SIN DAÑAR EL TEJIDO RECIÉN FORMADO Y ASI MISMO SIRVE COMO BARRERA PARA EVITAR CONTAMINACIÓN E INFECCIÓN DE HERIDAS POR BACTERIAS POR LO CUAL SE INDICA SU APLICACIÓN SOBRE DICHAS ZONAS ” El paciente para el 29 de abril de 2014, presenta un cuadro de choque séptico de origen pulmonar el cual esta relacionado con múltiples de órganos, con falla renal crónica agudizada, por lo que requirió inicio de remplazo renal, siendo necesario inicio de diálisis.

El 30 de abril de 2014, el paciente continuar con una evolución desfavorable ante el compromiso pulmonar crónico y severo, con deterioro en la función renal, terapia dialítica, signos de respuesta inflamatoria, laceraciones y ulceras en la piel, permaneciendo en estado de schock, con soporte vasopresor. El 1 de mayo de 2014, mantiene las mismas complicaciones, sin tener un progreso significativo, se deja constancia de los procedimientos que se le venían practicando para mejorar su estado, se deja registro de su evolución: “(…) ACTUALMENTE ESTÁ SIN CIANOSIS Y SIN ICTERICIA;

MUCOSAS HIDRATADAS PERO PÁLIDAS; MÁS ESTABLE DESDE EL PUNTO DE VISTA CARDIOVASCULAR CON ACTUAL REQUERIMIENTO DE SOPORTE VASOACTIVO (NOREPINEFRINA) Y MEJORANDO LOS SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO; DESCOMPENSADO DESDE EL PUNTO DE VISTA METABÓLICO CON GLUCOMETRIAS ALTAS (179 MG% -185 MG%); LOS SIGNOS VITALES ESTÁN ESTABLES CON UNA T.A. DE 114/67 MMHG;

T.A.M. DE 83 MMHG; F.C. DE 71 POR MINUTO; F.R. DE 18 POR MINUTO; ESTÁ AFEBRIL CON TEMPERATURA DE 36,1 GRADOS CENTIGRADOS & MODULANDO LOS SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA; TÓRAX = LOS CAMPOS PULMONARES ESTÁN HIPOVENTILADOS Y SE AUSCULTÁN CON RONCOS & SIBILANCIAS ESPIRATORIAS GENERALIZADAS; Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 22 LOS RUIDOS CARDIACOS ESTÁN RITMICOS & SIN GALOPE;

ABDOMEN = PERISTALTISMO POSITIVO & TOLERANDO SIN COMPLICACIONES EL SOPORTE NUTRICIONAL … Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 23 POR AHORA SE REQUIERE DE OPTIMIZAR TODOS LOS PROCEDIMIENTOS PROPIOS DE TERAPIA FÍSICA & RESPIRATORIA PARA LOGRAR MEJORAR LA ACTUAL CONDICIÓN PULMONAR // IGUALMENTE HAY SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO (ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA CON ACIDOSIS METABÓLICA & ANURIA) // DEBE CONTINUAR CON HEMODIÁLISIS DIARIA // POR LO PRONTO SIN CAMBIOS EN EL ACTUAL ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS (PIPERACILINA-TAZOBACTAM & CLARITROMICINA) // SE AJUSTA EL MANEJO HIDROELECTROLÍTICO ESPECIFICO & SE INSISTEN EN MANTENER DOSIS TOPE EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL // SE REALIZARON AJUSTES EN EL MANEJO FARMACOLÓGICO // REQUIERE DE TRANSFUNDIR CUATRO UNIDADES DE CONCENTRADO GLOBULAR // SE INSISTE CON LA TERAPIA FÍSICA DE REHABILITACIÓN EN VISTA DEL IMPORTANTE DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO & POR ELLO ES NECESARIO REALIZAR POR LO MENOS DOS (2) SESIONES POR DÍA SOPORTE VASOPRESOR (…) EL DÍA DE HOY CON ANEMIA SEVERA POR LO CUAL SE INDICA TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS.

PACIENTE CON TERAPIA ANTIMICROBIANA 7º DÍA DE CICLO ANTIBIÓTICO CON CUBRIMIENTO ADECUADO PARA K. PNEUMONIAE, AUNQUE PERSISTE EN ESTADO DE CHOQUE.SE SOLICITA PROCALCITONINA SERICA PARA DEFINIR POSIBILIDAD DE GERMEN NO CUBIERTO. … SE INDICA REVALORACIÓN POR SOPORTE NUTRICIONAL Y METABÓLICO QUE PERMITA DEFINIR POSIBLE USO DE GLUTAMINA ORAL + PROBIOTICO QUE PERMITA EL RESTABLECIMIENTO DE LA FLORA INTESTINAL ASI MISMO SE SOLICITA COPROCULTIVO.

PRONOSTICÓ DE VIDA RESERVADO. (…)” El paciente permanece hospitalizada en UCI, presentando leve mejoría, con disminución de falla ventilatoria, con manejo de hemodiálisis urgente, tensión arterial elevada, quien permaneció en control por médico internista, nutricionista, fisioterapeuta, se le realizó terapia física, con requerimiento de traqueostomía, como se menciona para el día 7 de abril de 2014, en la que indicó: “(…) 07/05/2014 PLAN/ PACIENTE CON INTUBACIÓN PROLONGADA QUIEN REQUIERE TRAQUEOSTOMIA, CANULA RUSH NUMERO 7.5, SUSPENDER NUTRICION EL DIA JUEVES 10 PM, PREQUIRURGICOS 6 AM, CONSENTIMIENTO INFORMADO, NO REALIZAR DIALISIS EL DIA PREVIO, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.

(…) PACIENTE QUIEN CONTINUA CON TENDENCIA A UNA LENTA MEJORIA, MUY DESACONDICIONADO, CON FALLA VENTILATORIA MEJOR COMPENSADA Y SIN REQUERIMIENTO DE INOTROPIA CON HEMODIALISIS PROGRAMADA PARA EL DÍA DE MAÑANA, CON PRESENCIA DE PROCALCITONINA ELEVADA, LEUCOCITOSIS Y MEDIADORES DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (…)” El 11 de mayo de 2014, el paciente presentaba un desacondiciona miento físico severo por lo que ordena terapia física intensiva en tres veces al día, teniendo pronostico de vida y funcional mal.

En los días siguientes su evolución no es satisfactoria, con bajas probabilidades de éxito en la Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 24 liberación de soporte ventilatorio muy baja, sin embargo, en los días siguientes continua con el proceso de rehabilitación física y pulmonar, estableciendo un como posible candidato para inicio de anticolinérgicos de acción prologada y ordenándose pauta de diálisis diaria para evitar sobrecargas de volumen.

Para el 30 de mayo de 2014, se tiene registro de del proceso infeccioso pulmonar controlado, sin requerimiento de vasoactivos, presentando un desacondiciona miento con ocasión a la prolongación en la hospitalización, pérdida de fuerza muscular en todas las extremidades, con poca tolerancia a modos espontáneos, continuando destete de la ventilación mecánica, lo cual continua en los días siguientes, como se menciona a continuación: “(…) 03/06/2014 PACIENTE CON CUADRO DE EPOC SEVERO EXACERBADO, DESACONDICONAMIENTO DEL PACIENTE CRITICO, FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA EN TODAS LAS EXTREMIDADES, CON PROBLE TOLERANCOA A MODOS ESPONTENEOS, SE CONTINUA DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECANICA SENTAR EN SILLA, TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA INTENSIVA QUE FAVOREZCA REHABILITACIÓN FISICA (…) 06/06/2014 PACIENTE EN PROCESO DE LIBERACION DE SOPORTE VENTILATORIO, CON PROGRESO MUY LENTO, NO HAY SIRS Y HEMODINAMICAMENTE PERMANECE ESTABLE.

(…) CONDICION CINICA ESTACIONARIA POR DESACONDICIONAMIENTO FISICO SEVERO QUE GRADUALEMENTE HA IDO EN MEJORIA MEDIANTE TERAPIA FÍSICA INTENSIVA Y POR LA PRESENCIA DE UN DESTETE VENTILATORIO MUY DIFICULTOSO EL PRONOSTICO VITAL Y FUNCIONAL, SIGUE SIENDO OMNOSO. (…) 10/06/2014 PACIENTE CON EVOLUCION MUY TORPIDA, AHORA CON EMPEORAMIENTO DE SU CONDICION, REQUIRIENDO MAYOR SOPORTE VENTILATORIO, EN FRANCO SIRS, CON AUMENTO DE SECRECIONES Y CAMBIO DE SU ASPECTO PENDIENTE DE REPORTE DE CULTIVOS PRONOSTICO MUY RESERVADO (…) 11/06/2014 PACIENTE HOY CON TENDENCIA NUEVAMENTE A ESTABILIZARSE, MEJORARON LOS SIGNOS DE SIRS HOY REQUIERE DE MENOS SOPORTE VENTILATORIO PERO ESTA SEVERAMENTE DEPRIMIDO (…)” El 12 de junio de 2014, el paciente requiere traqueostomía y gastrostomía, con desacondiciona miento severo del paciente, el cual conlleva a una mayor estancia para su proceso de rehabilitación, en donde el estado de depresión generaba una mayor dificultad, por lo que solicita a la EPS ventilador en casa, para continuar con su proceso de rehabilitación con ventilación Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 25 mecánica, acompañamiento de enfermería y grupo terapia nutricional, física y respiratoria.

“(…) ALERTA, LLANTO FÁCIL, POBRE COLABORACIÓN CON LA TERAPIA FÍSICA Y RESPIRATORIA, CON AFECTO TRISTE, IDEAS DE MUERTE. PACIENTE CON EPOC SEVERO, VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA CON ESTANCIA EN UCI SUPERIOR A 50 DÍAS, CON REQUERIMIENTO DE TRAQUEOSTOMIA Y GASTROSTOMIA. ACTUALMENTE CON DESACONDICIONAMIENTO SEVERO DEL PACIENTE CRITICO QUE CONLLEVA A MAYOR ESTANCIA Y POSIBLEM ENTE SEMANAS A MESES EN SU PROCESO DE REHABILITACIÓN, SUMADO A UNA POBRE COLABORACIÓN DEL PACIENTE DEBIDO A TRASTORNO DEPRESIVO CONCOMITANTE LO QUE DIFICULTA AUN MAS EL PROCESO DE SU REHABILITACIÓN. PACIENTE QUE SE SOLICITA A EPS VENTILADOR EN CASA, PARA CONTINUAR PROCESO DE REHABILITACIÓN CON VENTILACIÓN MECÁNICA EN CASA, ACOMPAÑAMIENTO DE ENFERMERÍA Y GRUPO TERAPIA NUTRICIONAL, FÍSICA Y RESPIRATORIA, QUE PERMITA REINTEGRACIÓN A SU FAMILIA Y CONTINUAR EL PROCESO DE REHABILITACIÓN EN CASA.

SU PRONOSTICO FUNCIONAL ES RESERVADO Y SU REHABILITACIÓN REQUIERE MANEJO MULTIDISCIPLINARIA POR SEMANAS A MESES. SE SOLICITA A EPS VENTILACIÓN MECÁNICA EN CASA. SE INDICA TRAZODONA EN LA NOCHE PARA TERAPIA COMBINADA PARA CUADRO DE DEPRESIÓN MAYOR… EL REPORTE DE GONZALO DE SECRECIÓN TRAQUEAL MUESTRA CRECIMIENTO DE KLEBSIELLA CON BUEN PATRÓN DE SENSIBILIDAD, ACTUALMENTE RECIBE CEFEPIME, EL CUAL ES SENSIBLE.

(…) 17/06/2014 PERSISTE CON UNA CONDICION CLÍNICA ESTACIONARIA CON DESACONDICIONAMIENTO ISICO SEVERO Y CON PRESENCIA DE UN DESTETE VENTILATORIO MUY DIFICULTOSO, CON SIGNOS DE SIRS SEPSIS MOCULADOS Y CULTIVOS DE SECRESION TRAQUEAL NEGATIVO, EL PRONOSTICO CITAL Y FUNCIONAL SIGUE SIENDO OMINOSO (…) 18/06/2014 14:08 (…) PACIENTE HOSPITALIZADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE ADULTOS CON DIAGNOSTICO DE FALLA RESPIRATORIA EN SOPORTE VENTILATORIO PROLONGADO + DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO EN CORRECCIÓN + FALLA RENAL TERMINAL EN HEMODIALISIS + TRAQUEITIS NOSOCOMIAL POR KLEPSIELLA PNEUMONIAE EN MANEJO + SÍNDROME ANÉMICO MULTIFACTORIAL + E.P.O.C. SEVERO EXACERBADO (ANTHONISEN TRES) + NEUMONÍA SEVERA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD RESUELTA + HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA ESTADO DOS + POSTQUIRURGICO DE TRAQUEOSTOMIA & GASTROSTOMIA + SÍNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO (…) LA EVOLUCIÓN CLÍNICA ES LENTA HACIA LA MEJORÍA EN VISTA DE HABER PERMITIDO DESTETE LENTO DEL SOPORTE VENTILATORIO & HABER MODULADO SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA // POR LO PRONTO SIN CAMBIOS EN EL ACTUAL ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS // REQUIERE DE OPTIMIZAR TODOS LOS PROCEDIMIENTOS PROPIOS TERAPIA RESPIRATORIA PARA LOGRAR EL DESTETE DEL SOPORTE VENTILATORIO LO ANTES POSIBLE & SE INSISTE CON LA TERAPIA FÍSICA DE HABILITACIÓN EN VISTA DEL IMPORTANTE DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO & POR ELLO ES NECESARIO REALIZAR POR LO MENOS TRES (3) SESIONES POR DÍA // INFORMAN DE LA PARTE ADMINISTRATIVA, QUE YA ESTÁN ALISTANDO EL Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 26 CUIDADO INTEGRAL EN CASA (INCLUYE SOPORTE VENTILATORIO EN CASA) // SE INSISTE CON MANTENER SOPORTE NUTRICIONAL EN DOSIS TOPE (…)” (Subrayado de la Sala) Ante la evolución estacionaria del paciente, se dispuso por el médico tratante que se iniciara proceso para hospitalización en casa, garantizando que se contara con todos los suministros necesarios para tener el paciente en optimas condiciones.

“(…) 08/07/2014 PACIENTE CON REVOLUCION ESTACIONARIA CON DESACONDICIONAMIENTO FISICO SEVERO, EN VENTILACION MECANICA PROLOMNGAFA CON TIEMPPO DE ESTANCIA SUPERIOR A 2 MESES EN LA UCI, ESTA PENDIENTE HOSPITALIZACION SOPORTE VITAL CON VENTILACIÓN MEECANICA EN CASA, CUIDADOS DE ENFERMERIA 24 HORAS, TERAPEUTA RESPIRATORIA A CARGO DE SU EPS CONTINUAR MANEJO MULTIPLIDISCIPLINARIO Y REHABILITACIÓN. (…) 14/07/2014 PACIENTE EN TRANSITO PARA TRASLADO A CUIDADO EN CASA & HOY QUEDARON DE COLOCARLE EL BIPAP POR PARTE DEL GRUPO DE HOMECAREl(SEISA) PERMANECE EN APARENTES BUENAS CONDICIONES GENERALES;

ESTÁ CONSCIENTE Y COLABORADOR HASTA DONDE PUEDE; SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA & ACOPLADO CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA EN PARÁMETROS MÍNIMOS; LOS SIGNOS VITALES ESTÁN ESTABLES CON F.C. DE 113 POR MINUTO & F.R. DE 19 POR MINUTO; ESTABLE CARDIOVASCULARMENTE…; CONSERVA UN ADECUADO CONTROL METABÓLICO…; PERMANECE A FEBRIL (TEMPERATURA DE 36,7°C) Y MODULANDO LOS SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA;

LOS CAMPOS PULMONARES ESTÁN HIPOVENTILADOS CON SATURACIÓN 02 DE 94%; LA TRAQUEOSTOMIA ESTÁ PERMEABLE PERO CON SECRECIÓN MUCOPURULENTA EN CANTIDAD MODERADA; LOS RUIDOS CARDIACOS ESTÁN TAQUICARDICOS PERO RÍTMICOS & SIN GALOPE; ABDOMEN CON PERISTALTISMO POSITIVO Y TOLERANDO EL SOPORTE NUTRICIONAL (PULMOCARE) SIN COMPLICACIONES; G/U = CON ELIMINACIÓN ESPONTANEA EN PAÑAL PERO DEPENDIENTE DE HEMODIALISIS;

NEUROLÓGICAMENTE PERMANECE SIN NINGÚN DÉFICIT SENSITIVO PERO CON DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO; POR AHORA NO HAY SIGNOS DE BAJO GASTO CARDIACO Y ESTÁ CON BUENA PERFUSIÓN DISTAL …. CONTINUAMOS PENDIENTES DEL TRASLADO A LA CASA (…) 15/07/2014 10:51 PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO SEPSIS PULMONAR RESUELTA EN VENTILACIÓN MECÁNICA PROLONGADA SECUNDARIO A DESACONDICIONAMIENTO DEL PACIENTE CRÍTICO.

EL DÍA DE AYER SE INICIA SOPORTE VENTILATORIO CON BIPAP CON MALA RESPUESTA CLÍNICA, CON PRESENCIA DE FATIGA MUSCULAR, ACTUALMENTE CON ACIDOSIS RESPIRATORIA SEVERA CON PH 7.1 CON PCO2 DE 90. ASOCIADO A SEVERO TRABAJO RESPIRATORIO. SE DEBEN AJUSTAR PARÁMETROS DE BIPAP. MIENTRAS TANTO ES NECESARIO COLOCAR PACIENTE EN MODO ASISTIDO CONTROLADO EL DÍA DE HOY PARA POSTERIORMENTE INICIAR DE MANERA PROGRESIVA EL ACOPLE AL BIPAP EL MOMENTO CON EMESIS ENM REPETIDAS OPORTUNIDADES LO CUAL PODRÍA ESTAR EN RELACIÓN CON DESEQUILIBRIO ACIDO BASE.

SE SUSPENDE SOPORTE NUTRICIONAL POR EL MOMENTO Y SE REEVALUARA SU INICIO EN LA TARDE. ADEMÁS, SE INDICA PROCINETICO Y ANTIEMETICO (…) 19:59 Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 27 PACIENTE A QUIEN EN LA NOCHE ANTERIOR SE LE INICIO SOPORTE CON BIPAP, PERO AL PARECER LA PROGRAMACIÓN DEL APARATO NO FUE LA ADECUADA PARA EL PACIENTE, PUES EN LA MAÑANA SE ENCONTRÓ EN PÉSIMAS CONDICIONES, CON SEVERO AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, DE SATURACIÓN, ACIDOSIS RESPIRATORIA, TENDENCIA A LA HIPOTENSIÓN, LO QUE OBLIGO A RETIRAR EL SOPORTE CON DICHO APARATO Y REINICIAR VENTILACIÓN EN MODO A/C. …SE LE REALIZO HEMODIALISIS DURANTE 4 HORAS, SIN UF. … POR AHORA CONTINUAMOS IGUAL, CON LA EMPRESA PROVEEDORA DEL BIPAP SE REVALORARÁ EL SOPORTE VENTILATORIO AMBULATORIO ANTES DE REINICIARLO (….) 16/07/2014 10: 54 PACIENTE CONTINÚA ACOPIADO A SOPORTE VENTILATORIO PLENO, POR DESATURACIÓN Y FALLA VENTILATORIA CON EL USO DEL SOPORTE BPAP, QUEDAMOS PENDIENTES DE ACOMPAÑAMIENTO CERCANO DEL PROVEEDOR PARA OPTIMIZAR SOPORTE VENTILATORIO PREVIO A UN POSIBLE MANEJO DOMICILIARIO.

POR AHORA CONTINUA CON MODO MANDATORIO EN ASISTO CONTROL POR VOLUMEN. (…) 17/07/2014 07:06 (…) PACIENTE EN PROCESO DE ADAPTACIÓN PARA CUIDADO EN CASA, SE LOGRÓ RECUPERAR DEL EVENTO ADVERSO RELACIONADO CON EL BIPAP (COLOCADO EL LUNES) & AHORA ESTÁ NUEVAMENTE ACOPLADO CON LA VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL… SE REQUIERE NUEVAMENTE DE LA ASISTENCIA POR PARTE DEL GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE SEISA PARA COORDINAR LA ADAPTACIÓN & EGRESO HOSPITALARIO (…) 20/07/2014 CON SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA 11:24 REFIERE DOLOR ABDOMINAL EN MARCO CÓLICO IZQUIERDO, CON ESTREÑIMIENTO.

SOMNOLIENTO, SIN AGITACIÓN PSICOMOTORA, AFEBRIL, HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON PALIDEZ, SIN CIANOSIS NI PRESENCIA DE ICTERICIA, ACOPLADO AL VENTILADOR EN MODO ASISTIDO CONTROLADO. GRAN DETERIORO DEL ESTADO GENERAL, CON SIGNOS DE SIRSSEPSIS- CHOQUE SÉPTICO, INICIO ANTIBIOTICOTERPIA Y SOPORTE VASOACTIVO, BAJO ESTA CONDICIÓN CLÍNICA TIENE UN ELEVADO RIESGO DE COMPLICACIONES Y MUERTE.

SS / CULTIVOS HEMOCULTIVO. (…)” El paciente permaneció en la UCI de la IPS San Rafael, ante la falta de tolerancia del BIPAP, teniendo poca tolerancia al modo de ventilación, para finales de julio de 2014, se reiteró que estaba pendiente de realizar el traslado mediante Homecare. Para mediados de agosto de la misma anualidad, se esta en proceso para adaptación para el manejo por el grupo de cuidado en cada para continuar con todos los procedimientos propios de la terapia física y respiratoria para lograr el destete definitivo del soporte ventilatorio lo antes posible.

“(…) 06/08/2014 Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 28 Neurológico: con desacondicionamiento físico sin déficit sensitivo, extremidades_ con buena perfusión distal evolución clínica es lenta hacia la MEJORIA Y EN TRANSITO DE ADAPTACIÓN PARA EL MANEJO POR EL GRUPO DE CUIDADO EN CASA (HOME-CARE) CONTINUA CON TODOS LOS PROCEDIMIENTOS PROPIOS DE TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA PARA LOGRAR EL DESTETE DEFINITIVO DEL SOPORTE VENTILATORIO LO ANTES POSIBLE // SE INSISTE CON DOSIS TOPO DE SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL (PULMOCARE A 50 CC POR HORA) (…) HAY UN AUMENTO DE LAS SECRECIONES TRAQUEALES, SE ENVIO PARA CULTIVO LAS MISMAS, ES NECESARIO DESCARTAR NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA SE SOLICITAN PARACLÍNICOS EN CONDICION CRITICA ESTACIONARIA A LA ESPERA DE ADAPTAR EL PROCESO DE HORE CARE, EL PRONOSTICO VITAL Y FUNCIONAL SIGUE SIENDO MALO, CONTINUA CON IGUAL MANEJO.

(…) 10/08/2014 (…) AHORA SE CONSIDERA QUE LA EVOLUCION CLINICA ES HACIA LA MEJORIA // SE REQUIERE DE OPTIMAZ TODOS LOS PROCEDIMIENTOS PROPIOS DE LA TERAPIA RESPIRATORIA PARA LOGRAR EL DESTETE DEL SOPORTE VENTILATORIO Y REALIZAR LA ADAPTACION PARA CUIDADO EN CASA (HOME-CARE) // PREOCUPA LA PERSISTENCIA DE LOS SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA & POR LO PRONTO SIN ESQUEMA DED ANTIBIOTICO // ESTA PENDIENTE DEL REPORTE DE CULTIVOS DE SECRECION TRAQUEAL // SE INSISTE CON LA TERAPIA FISICA DE REHABILITACION EN VISTA DEL DESACONDICIONAMIENTO FISICO & POR ELLO ES NECESARIO REALIZAR POR LO MENOS DOS (2) SESIONES POR DIA (…) 12/08/2014 PACIENTE CON EPOC SEVERO CON IOPATA DEL PACIENTE CRITICO, DEPENDENCIA DE LA VENTILACIÓN MECANICA PEDIENTE DE TRAMITE HOSPITALIZACION EN CASA A CARGO DE SU EPS CON ASISTENCIA DE VENTILACION MECANICA Y EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO (…) 17-08-2014 Paciente con epoc con miopatía del paciente crítico y ventilación mecánica PROLONGAFDA EN DEPENDENCIA DE LA MISMA, CON EMPEORAMIENTO DE LA FALLA VENTILATORIA Y MAYOR NECESIDAD DE SOPORTE CON NECESIDAD DE SOPORTE INOTROPICO, EL PRONOSTICO VITAL Y FUNCIONAL ES MALO, CONTINUA CON GIAUL ESQUEMA ANTIBIOTICO.

(…) 23/08-/2014 (…) CONTINUA DIARREA INTENSA APROXIMADAMENTE 5-6 VECES DIA CANTIDAD ABUNDAMTE FETIDA, EN PACIENTE CON TERAPIA ANTIBIOTICA DE AMPLIO ESPECTRO, POR LO CUAL SE HACE NECESARIO DESCARTAR LA PRESENCIA DE COLITIS POR CLOSTRIDIUM OFICCILE PARA LO CUAL SE SOLICITA TOXINA A Y B PARA DICHO GERMEN Y PODER CONFIRMAR SU PRESENCIA, SE INSISTE CON LA TERAPIA FISICA Y RESPIRATORIA COMO PARTE DE LA REHABILITACIÓN Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 29 (…) 16-08-2014 (…) PACIENTE CON EVOLUCION ESTACIONARIA, PENDIENTE A CARGO DE LA EPS LA CONSECUCION DE VENTILADOR MECANICA QUE PERMITA CONTINUAR LA FASE DE REHABILITACION FISICA Y RESPIRATORIA EN CASA.

(…) 29/08//2014 PACIENTE CON CUADRO DE EPOC SEVERO EXACERBADO, PACIENTE CRITICO CRONICO CON EVOLUCION ESTACIONARIA, CON LMITACION AL DESTETE VENTILATORIO POR DISMINUCION DE FUERZA MUSCULR GENERALIZADA INCLUYENDO MUSCULO DIAFRAGMATICO. POR EL MOMENTO CONITNUA EN PROCESO DE MODULACION DE RESPEUSTA INFLOAMATORIA SISTEMICA. SE CONTINUA MANEJO DE SOPORTE Y SE INSISTE EN MANTENER LA TERAPIA DEREHABILITACION INTENSIVA INCLUYENDO TERAPIA FISICA, RESPIRATORIA, SOPORTE NUTRICIONAL POTE VALORACION POR FONOAUDIOLOGIA.

QUE EPS REALICE TRAMITE DE CONSECUCION DE VENTILADOR PARA CONTINUAR HOSPITALIZACION EN CASA. PRONOSTICO RESERVADO DE VIDA Y FUNCIONAL MALO. (…)” El paciente que en sus últimos días estuvo en proceso de adaptación y de rehabilitación para destete del soporte ventilatorio con el objeto de hospitalizarse desde casa, la cual estaba en trámite por la EPS para contar con los suministros médico y personal necesario, durante el tiempo en que permanece en la UCI, el paciente se encuentra en regulares condiciones generales, establece que su proceso de evolución no resulta ser favorable por el compromiso pulmonar recurrente y la persistencia de los signos de respuesta inflamatoria sistémica, finalmente muere el 31 de agosto de 2014 4.3 Dictamen pericial Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Informe pericial de la clínica forense No. DSRS-DROC-0097-2020 del 14 de octubre de 2020, emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, dentro del cual se realizó una valoración de la historia clínica de Gonzalo Navarro Palacio, dentro del cual se llegó a las siguientes conclusiones: “(…) RESPUESTAS A INTERROGANTES ESPECIFICOS 1.

El estado del paciente para diciembre de 2013. Respuesta: en nota de historia clínica de Hospital Santa Ana de Guática describen "no asiste paciente, asiste familiar para reclamar medicación", "en manejo con especialista neumología, ultimo control el 13-11-2013, según familiar refiere que el neumólogo lo vio bien y le reorganizo el esquema farmacológico".

No se encuentran más referencias en la historia clínica aportada del estado del paciente para diciembre de 2013. Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 30 2. Las ordenes medicas recibidas respecto de aumentar su fracción inspirada de oxígeno. Respuesta: en la historia clínica aportada no hacen referencia a la orden medica de aumentar su fracción inspirada de oxigeno. 3.

La orden de concentrador de oxígeno de 10 litros y si el mismo se suministró y cuando. Respuesta: en nota del 22/04/2014 en enfermedad actual hacen referencia a "diagnóstico de EPOC severo no reversible, oxigeno dependiente (concentrador de flujo de hasta 10 litros) en ocasiones presenta desaturaciones a pesar de volumen de oxigeno suministrado".

En la historia clínica aportada no hacen referencia a la orden de concentrador de oxígeno de 10 litros o si este se suministró. 4. El estado del paciente el día 23 de abril de 2014. Respuesta: en nota del Hospital Santa Ana de Guática de fecha 23/004/2013 a las 12:23 refieren que el paciente se encuentra muy asfixiado, refieren cuadro de 5 días de tos con expectoración blanquecina, asociado a fiebre, adinamia, alteración del estado de consciencia y dinea y al examen físico lo encuentran somnoliento, con signos de dificultad respiratoria, tórax con marcados tirajes, estertores y roncus generalizados, sibilancias y hacen diagnostico de EPOC con exacerbación aguda.

Según esta nota el paciente se encontraba en mal estado general. 5. Los síntomas y signos y qué indicaban los mismos. Respuesta: los signos y síntomas encontrados el 23/04/2013 de asfixia, expectoración blanquecina, fiebre, adinamia, alteración - del estado de consciencia, disnea, marcados tirajes, somnolencia, estertores y roncus generalizados y sibilancias, indicaban que el paciente se encontraba cursando con un cuadro de exacerbación de la EPOC, muy probablemente acompañado de un proceso infeccioso de origen pulmonar. 6.

La atención recibida. Respuesta: según la historia clínica con fecha 23/04/2013 del Hospital Santa Ana de Guática iniciaron manejo farmacológico con teofilina, bromuro de ipratropio inhalado, hidrocortisona intravenosa, ranitidina, salbutamol inhalado, furosemida intravenosa y aminofilina intravenosa (manejo acorde a la bibliografía revisada para exacerbación de EPOC), solicitaron paraclínicos para descartar un proceso infeccioso y para valorar la función renal (hemograma comgleto, proteína C reactiva, creatinina y nitrógeno ureico), solicitaron un electrocardiograma que se encontraba normal, reportado "ritmo sinusal, en el momento sin signos de isquemia aguda por ST normales, no hay signos de isquemia antigua, no hay complejos Q, hrQS, en la historia clínica aportada no se registran otras evoluciones u ordenes medicas sobre el manejo del paciente. 7.

Sí se agravó su estado respiratorio y si el paciente fue remitido. Respuesta: en la historia clínica aportada no se registra si se agravó su estado respiratorio y si el paciente fue remitido. 8. Sí la historia clínica señala la presencia de paro cardio respiratorio antes de ser remitido o en el momento de tal. Respuesta: en la historia clínica aportada no se registra la presencia de paro cardio respiratorio o la remisión del paciente. 9.

Sí el paro fue atendido acorde a como dictamina la lex artis médica. Respuesta: en la historia clínica aportada no se registra la presencia de un paro cardiorrespiratorio o su manejo. 10. En qué condiciones se trasladó al paciente y en qué condiciones ingresa a comfamiliar de Pereira. Respuesta: en la historia clínica aportada no se registra en qué condiciones se trasladó al paciente y no aportaron historia clínica de comfamiliar de Pereira. 11.

Sí esta institución contaba con los medios técnicos, humanos, tecnológicos, Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 31 de infraestructura requeridos. Respuesta: para esta experticia no aportaron historia clínica de la clínica Comfamiliar, para poder resolver esta pregunta deben aportar historia clínica de la clínica Comfamiliar. 12.

El por qué debió ser remitido de esta Institución. Respuesta: para esta experticia no aportaron historia clínica de la clínica Comfamiliar, para poder resolver esta pregunta deben aportar historia clínica de la clínica Comfamiliar. 13. En qué condiciones ingreso a la UCI de IPS CLINICA SAN RAFAEL. Respuesta: dentro de la historia clínica de la Clínica San Rafael no aportaron historia clínica de ingreso a la institución, para resolver esta pregunta deben aportar historia clínica de ingreso a la clínica San Rafael. 14.

Sí en esta institución presento infecciones nosocomiales. Respuesta: Si. 15. Sí en esta institución fue manejado de manera adecuada y perita. Respuesta: Si, como se puede evidenciar en la historia clínica se presentaron diferentes infecciones nosocomiales las que fueron manejadas con antibióticos de manera adecuada, muestra de ello es que presento mejoría de los signos infecciosos después de terminados los ciclos antibióticos.

(no queda claro el manejo antibiótico en la última semana de vida del señor Gonzalo, para aclarar esto se requiere revisar las ordenes medicas durante la estancia en UCI, las cuales no fueron aportadas para este peritaje). 16. Sí fue manejado por las especialidades que requería. Respuesta: Según las notas de la historia clínica el paciente se ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fue manejado por intensivistas, presento problemas nutricionales manejados por nutricionista, presento una insuficiencia renal que requirió diálisis que fue manejada por nefrólogo, se requirió la colocación de una sonda para gastrostomía y el procedimiento lo realizo un gastroenterólogo, la traqueostomía la realizo un cirujano en compañía de anestesiología, también fue manejado por fisioterapeuta para su desacondicionamiento físico y su miopatía del paciente crónico, terapeuta respiratorio, infectología, neumología, fue solicitada una valoración por fonoaudiología en nota del 14/08/2014, en la historia clínica no aparece registro de valoración por esta especialidad. 17.

Sí para el día 14 de julio le fue aplicado el sistema BPAP. Respuesta: Si. 18. Si existe nota del mismo. Respuesta: No. en la historia clínica aportada no se evidencia nota de la colocación del sistema BIPAP. 19. Sí hay consentimiento informado del paciente para tal. Respuesta: en la historia clínica aportada no adjuntan consentimiento informado para este procedimiento. 20.

Sí acorde a las notas del día 15 de julio de 2014 el paciente se complicó por esta razón. Respuesta: Si. en nota del 15/07/2014 refieren que el paciente presento mala repuesta clínica al sistema BIPAP, con severo aumento del trabajo espiratorio, desaturación, tendencia a la hipotensión por lo que tuvieron que retirar el sistema BIPAP. 21.

Sí hubo error en la colocación del BPAP y como influyó en el estado del paciente. Respuesta: según lo revisado en la historia clínica no puedo definir si se presento un error en la colocación del sistema BIPAP o la condición pulmonar del paciente no le permitió adaptarse a este sistema,, en nota del 17/07/2014 refieren que el paciente sigue con no tolerancia al BIPAP y solicitar un ventilador para manejo en casa.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 32 22. Sí en adelante el paciente se deterioró y complico. Respuesta: No. En nota del 16/07/2014 el medico refiere en su evolución "tendencia a la estabilidad hemodinámica y eléctrica, mejoría con el retorno a modos controlados en el ventilador e indican ajustar parámetros en el sistema BIPAP, de ahí en adelante el paciente continua como venía antes del intento de la colocación del sistema BIPAP. 23.

Además, por presentar nueva infección de carácter nosocomial, si las complicaciones presentadas en el paciente se manejaron de manera idónea y oportuna. Respuesta: Cuando se detectaron signos de infección se inicio manejo antibiótico de amplio espectro, con lo que el paciente presento mejoría de la sintomatológica infecciosa (con modulación de la respuesta inflamatoria sistémica).

(no queda claro el manejo antibiótico en la última semana de vida del señor Gonzalo, para aclarar esto se requiere revisar las ordenes medicas durante la estancia en UCI, las cuales no fueron aportadas para este peritaje). 24. Que señalan las evoluciones previas a su muerte y en que fechas y horas si realizaron. Respuesta: Evolución del 29/08/2014 a las 21:44 refiere "paciente con cuadro de EPOC severo exacerbado, paciente critico crónico con evolución estacionaria, con limitación al destete ventilatorio por disminución de la fuerza muscular generalizada incluyendo musculo diafragmático.

Por el momento continua en proceso de modulación de respuesta inflamatoria sistémica. Se continua manejo de soporte y se insiste en mantener la terapia de rehabilitación intensiva, incluyendo terapia física, respiratoria, soporte nutricional, pendiente valoración por fonoaudiología, pendiente que EPS realice tramite de consecución de ventilador para continuar hospitalización en casa.

Pronostico reservado de vida y funcional malo. Evolución del 30/08/2014 17:50 "paciente en proceso de adaptación y tránsito para cuidado en casa Home-care; se observa paciente en muy regulares condiciones generales, permanece somnoliento, pero alertable al llamado. Sin signos de dificultad respiratoria con saturación de oxígeno de 87% pese al actual soporte ventilatorio*, "permanece inestable desde el punto de vista cardiovascular pese al requerimiento de soporte vasoactivo (dopamina), con signos de bajo gasto cardiaco, metabólicamente esta compensado, signos vitales estables, con signos de respuesta inflamatoria sistémica".

"la evolución clínica es tórpida por el compromiso pulmonar recurrente y la persistencia de los signos de respuesta inflamatoria sistémica", realizan ajustes en el manejo farmacológico. 25. Si el paciente acorde a la historia clínica fue abandonado medica e institucionalmente. Respuesta: acorde a la historia clínica aportada no es posible definir si el paciente fue abandonado medica e institucionalmente en el momento de la muerte, pero se evidencia en la historia clínica aportada que en esta institución se realizaron todos los manejos según las patologías que presento el paciente durante los 127 días de estancia en el servicio de UCI.

(no anexan notas de enfermería para verificar manejos por este servicio). 26. Sí la causa de muerte se determinó y si se le realizo autopsia y si se debió realizar. Respuesta: en la historia clínica no parece registrado la causa de muerte y no aportan certificado de defunción, en los documentos aportado no adjuntan informe de necropsia, considero que no se debió realizar autopsia debido a que se trató de una muerte por causas naturales según se puede inferir en la historia clínica aportada, por la condición crónica del paciente EPOC severo que requería concentración de oxigeno muy alta antes del cuadro que lo llevo a la hospitalización en UCI, a la ventilación mecánica prolongada (127 días) que aumenta considerablemente la morbilidad de los pacientes, al desacondicionamiento físico, a las infecciones nosocomiales que presento las cuales son comunes en pacientes que requieren hospitalizaciones prolongadas en unidad de cuidados intensivos y que aumentan hasta en un 50% la mortalidad y a la miopatía del paciente crónico, patología muy común que afecta a las personas con altas estancias en UCI, que presento y que también Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 33 aumentaba el riesgo de muerte. 27.

Además determine los tratamientos instaurados, su idoneidad y oportunidad en la instauración de los mismos: Respuesta: Según lo revisado en la historia clínica de la Clínica san Rafael realizaron un manejo en unidad de cuidados intensivos UCI acorde a lo revisado en la bibliogratía de cada una de las patologías que presento el señor Gonzalo Navarro Palacio durante su estancia hospitalaria somo fueron EPOC Exacerbado con el manejo medico farmacológico, entre ellos el manejo antibiótico cuando fue requerido por el paciente, ventilación mecánica, terapia respiratoria constante, valoración y manejo por neumología, indicación de sistema de BIPAP para manejo en hospitalización en casa, este equipo no fue tolerado por el paciente y la solicitud de ventilación mecánica ambulatoria para continuar con el manejo y la rehabilitación del paciente en casa, (esta no había sido suministrada por la EPS al momento de su muerte); enfermedad renal aguda, con manejo farmacológico, diálisis cuando se requirió con lo que el paciente presento mejoría de su función renal; desnutrición proteico calórica, se realizó manejo por nutrición con soluciones nutricionales suministradas por vía enteral inicialmente orogástrica y posteriormente por gastrostomía, procedimiento que se requirió por las dificultades de deglución que presento el paciente, por su intubación endotraqueal prolongada; miopatia del paciente crítico, patología común en los pacientes que requieren estancias en UCI prolongadas (127 días) y la que se manejó a través de la nutrición enteral y la terapia física diaria que se le brindo al paciente; sepsis severa-choque séptico por traqueitis por p. auroginosa y k. pneumonie, infección pulmonar, infección en catéter venoso, infección de piel, infección intestinal se manejaron con ciclos antibióticos de amplio espectro los cuales produjeron mejoría en el paciente reflejado en la mejoría de la respuesta inflamatoria sistémica y en la mejoría del estado clínico del paciente (no queda claro el manejo antibiótico en la última semana de vida del señor Gonzalo, para aclarar esto se requiere revisar las ordenes medicas durante la estancia en UCI, las cuales no fueron aportadas para este peritaje). 28.

La lex artis medica aplicable al momento de los hechos. Respuesta: no se comprende a que se refiere esta pregunta. 29. El actuar clínico y para clínico de los prestadores del servicio de salud. Respuesta: respuesta incluida en el aparte "DESCRIPCION DEL MANEJO ESPERADO PARA EL CASO SEGÚN LAS CIRCUSTANCIAS ESPECIFICAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR ". 30.

La pertinencia del tratamiento médico instaurado y su ajuste a la lex artis médica. Respuesta: según la bibliografía revisada se puede evidenciar que los manejos se prescribieron de acuerdo a los cambios en la evolución del paciente y fueron acordes a lo descrito en la bibliografía revisada. 31. La evolución y seguimiento del paciente, la remisión, los tratamientos, valoraciones y medidas adoptadas, la oportunidad en las mismas.

Respuesta: respuesta incluida en el aparte "DESCRIPCIÓN DEL MANEJO ESPERADO PARA EL CASO SEGÚN LAS CIRCUSTANCIAS ESPECIFICAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR*, en el análisis y discusión y en respuestas anteriores. (…)” Dentro de las conclusiones a las que se llegó en el dictamen pericial, es posible establecer que no se contaba con información suficiente dentro de la historia clínica que sustentara las acusaciones que presentaba los familiares del paciente sobre una presunta omisión en la atención médica, por el contrario, establecer que la atención recibida en el Hospital Santa Ana de Guática y la Clínica San Rafael tuvo un manejo adecuado, practicándole Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 34 los exámenes necesarios para la verificación del diagnóstico, en donde se realizó un manejo adecuado de la infección que se presento durante el tiempo en que permaneció hospitalizado, sin tener certeza de cual fue el manejo que se realizó la última semana de vida.

Asimismo, dentro de las conclusiones a las que llegó, se estableció que no se contaba con información referente a la causa de la muerte del paciente por lo que al no contar con un informe de necropsia entendía que murió por causas naturales, del cual infiere por la condición crónica del paciente EPOC severo que requería concentración de oxígeno muy alta ante el cuadro que lo ingreso a la UCI, a la ventilación mecánica prolongada que aumenta considerablemente la morbilidad de los pacientes, al desacondicionamiento físico, a las infecciones nosocomiales que presento las cuales son comunes en pacientes que requieren hospitalizaciones prolongadas en la UCI, lo que aumenta la mortalidad en un 50%, advirtiendo que el tratamiento médico se hicieron de acuerdo a la evolución del paciente los cuales se ajustaban a la lex artis.

La parte demandante dentro de sus argumentos asegura que dentro del dictamen se incurrió en un error grave dentro de las conclusiones a las que llegó con relación a la atención médica recibida por Gonzalo Navarro Palacio, al considerar que no hubo un estudio profundo de la historia clínica ni de los hechos realmente ocurridos. Dictamen de contradicción. Se aportó dictamen elaborado por la perito Fabiola Jiménez Ramos, médica egresada de la Universidad Nacional, especialista en salud ocupacional, quien tras estudiar el caso de Gonzalo Navarro Palacio, respecto a la atención médica recibida, en la que concluyó: “(…) CONCLUSIÓN MÉDICO LEGAL DEL CONTRADICTAMEN: con base en la lectura y el análisis de la información contenida en los documentos de la demanda, en las historias clínicas aportadas, las notas que tomé durante la Audiencia realizada el 26 de abril de 2021 sobre los argumentos señalados para objetar el dictamen emitido por el INML y CF, manifestados por el Apoderado de la Demandante y con base en la revisión específica de la literatura, se establece que existe una relación directa causa efecto entre la muerte de GONZALO NAVARRO PALACIO y la negligencia de su EPS, expresada por sus demoras injustificadas en el suministro de los dispositivos necesarios para su tratamiento durante el manejo ambulatorio y hospitalario y por la ausencia de una atención médica integral, de calidad, oportuna e idónea con sentido ético y humanístico, falencia expresada con las evidentes fallas en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento por parte de los Médicos Generales tratantes del Hospital Santa Ana de Guática por inobservancia de la Lex Artis y el Objetivo Deber de Cuidado, pero sin duda también expresada por los desaciertos y el evento adverso de los Médicos tratantes en el Hospital San Rafael, todo lo cual conduce, de manera acumulativa, al desenlace fatal de Gonzalo Navarro Palacio (…)” Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 35 De acuerdo a la conclusión plasmada en el dictamen, se menciona que hay una relación directa entre la muerte de Gonzalo Navarro Palacio y la negligencia en que habría incurrido Coomeva EPS, con Ocasión a las demoras en la entrega de suministro para el tratamiento durante el manejo ambulatorio y hospitalario, sumado a las fallas en el diagnostico, seguimiento y tratamiento que se le suministro el Hospital Santa Ama de Guática y el Hospital San Rafael.

Dictamen daño psicológico Se aportó tres dictámenes periciales que tenían por objeto establecer la afectación psicológica que se le habría causado a los demandantes, los cuales fueron: Informe pericial daño psíquico forense No. UBPE1-DSRS- 00311-2021, UBPEI-DSRS-00293-2021 y UBPEI-DSRS-00794-2021, en los que fueron concluyentes en establecer que no se detecto un posible daño. Informe técnico psicológico forense -Contradicción de dictamen pericial psicológico.

La psicóloga Angela Patricia Patiño Mesa, con magister en psicología jurídica y especialista en psicología jurídica y forense de la Universidad Santo Tomas, con diplomado en pruebas psicológicas de uso frecuente en el ambiente forense, quien realizó una valoración del estado de salud psicológico de los demandantes, en aras de controvertir o confirmar los resultados obtenidos del informe pericial de daño psíquico forense realizado por la profesional universitario Laura María Martínez, dentro del cual se llegó a las siguientes conclusiones: “(…) • El informe pericial de daño psíquico forense No. UBPEI-DSRS-00794- 2021 emitido por la profesional universitaria Laura María Martínez Hernández, funcionaria del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) – Unidad Básica Pereira, carece de especificidad sobre el sustento teórico, metodológico y técnico en el diagnóstico de ausencia de daño psíquico.

La metodología se basa en la entrevista como técnica única de diagnóstico, no se aplican las pruebas psicométricas para descartar o confirmar la sintomatología ansioso-depresiva que referida y experimentada por el señor Juan Ramón Navarro desde la muerte de su padre. • Se desconoce el modelo utilizado en la evaluación del señor Juan Ramón Navarro. • No se integra la información de la historia clínica del usuario, tampoco se observa su análisis integral con la información recabada durante el proceso evaluativo, no se integraron en la conclusión los signos y síntomas presentados por el señor Juan Navarro durante el proceso evaluativo y que quedaron plasmadas en el cuerpo del informe.

Esto es relevante, pues claramente se observa afectación psíquica en el evaluado, tanto a nivel psicosomático como a nivel familiar. • La evaluación psicológica desatiende las recomendaciones de la Ley 1090 de 2006 sobre la realización de evaluaciones diagnósticas al tomar una sola técnica para el proceso diagnóstico. Tampoco se realizó a entrevista a fuentes de información colateral, que, como refiere la evaluadora, es de suma Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 36 importancia en estos procesos. • Según la información recolectada en el proceso de contradicción, el señor Juan Ramón Navarro Ramírez presenta trastorno mixto de ansiedad y depresión diagnosticado luego de la muerte de su padre, así mismo se observa afectación en su esfera familiar por causa de los hechos referidos y de la culpa que siente por la muerte de su padre.

Durante el proceso de contradicción se encuentran criterios para el diagnóstico de Trastorno depresivo persistente (Distimia) con ansiedad leve, y trastorno de duelo complejo persistente. • Teniendo en cuenta la historia clínica del evaluado, la información entregada por el INMLCF y la información recabada en el proceso de contradicción (entrevista, aplicación de pruebas y fuentes de información colateral), el señor Juan Ramón Navarro Ramírez si presenta daño psíquico a causa de los hechos ocurridos, contenidos en la demanda En cuanto a la señora Weiman Gonzalo Navarro Ramírez, dentro de la valoración que se le practicó, se llegó a las siguientes conclusiones: “(…) • El informe pericial de daño psíquico forense No. UBPEI-DSRS-00311- 2021 emitido por la profesional universitaria Laura María Martínez Hernández, funcionaria del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) – Unidad Básica Pereira, carece de especificidad sobre el sustento teórico, metodológico y técnico en el diagnóstico de ausencia de daño psíquico.

La metodología se basa en la entrevista como técnica única de diagnóstico, no se aplican las pruebas psicométricas para profundizar en el estado actual del individuo y el cambio de este desde la muerte de su padre • Se desconoce el modelo utilizado en la evaluación del señor Weiman Navarro. • No se integra información relevante sobre la situación actual del evaluado con respecto a su historial clínico, tampoco se observa su análisis integral con la información recabada durante el proceso evaluativo que constata el malestar experimentado por el evaluado sobre la muerte de su progenitor, y que quedó plasmada en el cuerpo del informe. • La evaluación psicológica desatiende las recomendaciones de la Ley 1090 de 2006 sobre la realización de evaluaciones diagnósticas al tomar una sola técnica para el proceso diagnóstico.

Tampoco se realizó a entrevista a fuentes de información colateral, que, como refiere la evaluadora, es de suma importancia en estos procesos. • Según la información recolectada en el proceso de contradicción, el señor Weiman Gonzalo Navarro Ramírez, además de los trastornos diagnosticados en 2011, presenta duelo complejo persistente y un notable aislamiento familiar marcado por apatía y desapego. • El señor Weiman Navarro experimenta sufrimiento psíquico relacionado con la muerte de su progenitor porque considera que se dio por negligencia en la atención a su salud.

Este sufrimiento se expresa en irritabilidad, aislamiento familiar y social, rumiaciones y conductas evitativas como aislarse en la finca en la que trabaja todo el día. Como bien lo expresa, esto le produce dolor, frustración e ira, que acompañados con su sintomatología previa dificultan la elaboración del duelo (…)” En cuanto a Luz Dary Ramírez, después de realizada la valoración por psicología se determino que: Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 37 “(…) 5.

Conclusiones • El informe pericial de daño psíquico forense No. UBPEI-DSRS-00293- 2021 emitido por la profesional universitaria Laura María Martínez Hernández, funcionaria del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) – Unidad Básica Pereira, carece de especificidad sobre el sustento teórico, metodológico y técnico en el diagnóstico de ausencia de daño psíquico.

La metodología se basa en la entrevista como técnica única de diagnóstico, no se aplican las pruebas psicométricas objetivas integrales para la evaluación de rasgos de la personalidad del evaluado, ni específicas, para descartar o confirmar la sintomatología ansioso-depresiva que referida y experimentada por la señora Luz Dary Ramírez desde la muerte de su esposo. • Se desconoce el modelo utilizado en la evaluación de la señora Luz Dary Ramírez. • No se integra la información de la historia clínica de la usuaria, tampoco se observa su análisis integral con la información recabada durante el proceso evaluativo, no se realiza un diagnóstico diferencial en las situaciones que reporta la evaluada y se deja en segundo plano lo experimentado con respecto a la muerte del señor Gonzalo Navarro. • La evaluación psicológica desatiende las recomendaciones de la Ley 1090 de 2006 sobre la realización de evaluaciones diagnósticas al tomar una sola técnica para el proceso diagnóstico. • La evaluada presenta daño psíquico a raíz de la estadía de su esposo en UCI y su posterior fallecimiento, consistente en deterioro en su salud física, dolores de cabeza, sentimientos de soledad, tristeza, anhedonia y dificultad en la toma de decisiones. • La señora Luz Dary Ramírez cumple con los criterios diagnósticos para Trastorno Depresivo Persistente (Distimia) con ansiedad leve, con episodio de depresión mayor persistente.

Por tanto, depende del tratamiento farmacológico para funcionar en sus diferentes esferas. Este trastorno fue diagnosticado luego de la muerte de Gonzalo Navarro, su esposo De acuerdo con la valoración que realizó la perito Ángela Patricia Patiño Mesa, se menciona que la metodología empleada en el dictamen pericial elaborada por la perito Laura María Martínez Forenses no se ajusta a los presupuestos de la Ley 1090 de 2006, al haberse realizado a partir de una única valoración, en donde no se aplicó psicométricas para profundizar en el estado actúa del individuo, concluyendo que los demandantes padecieron de trastornos psíquicos ante la muerte de su padre y la impotencia ante la negligencia en la atención médica que habría recibido.

En los términos del artículo 226 del Código General del Proceso prevé que la prueba pericial constituye un medio de prueba a través del cual consta los hechos relevantes para el litigio, que exige un especial conocimiento científico, técnico o artístico, la cual debe contener dos partes relacionadas entre sí: el proceso cognoscitivo y las conclusiones: Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 38 El primero supone una relación de las operaciones practicadas y de sus resultados, exigencia lógica que implica brindar una explicación clara, precisa, exhaustiva y detallada sobre cuáles fueron los instrumentos, materias y sustancias empleadas, que constituyen el soporte y garantía de credibilidad de sus conclusiones, en segundo lugar.

El segundo, impone que tales conclusiones se ajusten a los principios de la ciencia, arte o técnica aplicada y respondan de forma concreta, clara, ordenada y sin ambigüedades a todos los puntos sometidos a su consideración por las partes. Ahora, las conclusiones del dictamen pericial deben tener justificación no solo de la opinión de los expertos, sino en soportes que ofrezca respaldo a sus planteamientos, estos documentos guardan firmeza, empleando exámenes o investigaciones que le permiten elaborar el concepto preciso y detallado, como lo prevé en numeral 8 del artículo 226 CGP.

En cuanto a la apreciación del dictamen pericial el juez deberá establecer la conducencia en relación con los hechos que pretende probar y la competencia del perito, para lo cual deberá verificar i) que sea una persona experta en la materia objeto de peritaje, ii) no hay motivos de duda de la imparcialidad; iii) no se acredite en el proceso objeción por error grave; iv) que el concepto esté debidamente sustentado, con conclusiones clareas, precisas y coherentes, v) se haya garantizado ejercer la contradicción de la prueba.8 4.4 Administrativo El 26 de marzo de 2014, Gonzalo Navarro Palacio, presento petición ante COOMEVA EPS, a través del cual solicita se aclare el motivo por el que se le autorizo el alquiler mensual BPAP con humificador, cuando la orden médica hacía referencia a un Concentrador de oxigeno con flujos hasta 10 litros.

El 24 de marzo de 2014, la señora Rudy Nelly López Gartner solicito ante el Ministerio de Salud y Protección Social, la intervención de la EPS COOMEVA con ocasión a las omisiones que se estaban presentando en la atención médica que venia recibiendo Gonzalo Navarro, debido a que no se le estaba garantizando la entrega de medicamentos e implementos necesarios para su enfermedad de EPOC, sumado a la necesidad de un trasplante pulmonar el cual requería para su supervivencia. El 7 de abril de 2014, COOMEVA EPS dio respuesta a la petición elevada por el señor Gonzalo Navarro, a través del cual indicó: “(…) Dando respuesta al derecho de petición radicado el día 26 de marzo, de acuerdo a su solicitud nos permitimos informarle que: 8 Consejo de Estado Sección Tercera Subsección C sentencia del 21 de abril de 2021, radicado 050012331000199800369, M.P Guillermo Sanchez Luque.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 39 Se realiza validación en nuestro sistema y se evidencia aprobación de las ordenes 1010781 mascara oronasal y/o full face y 1010782 para suministro de concentrador de oxígeno por mes, generadas el día 31 de marzo del presente año. Por tal motivo le solicitamos de manera cordial acercarse a la sala SIP correspondiente a su punto de atención a fin de hacerle entrega de los ordenamientos.

Esperamos haber brindado atención a su solicitud, recuerde que para Coomeva EPS la satisfacción de sus usuarios es objetivo fundamental de su labor. (…)” El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante oficio del 27 de marzo de 2014, dio respuesta al requerimiento presentado por la señora Ruby Nelly López Garther, en la que dispuso: “(…) En atención a su correo le solicitamos ampliar su petici´´on, toda vez que la información suministrada en la misma es insuficiente.

Por lo tanto, es necesario que dentro de los 3 días siguientes a la fecha de esta comunicación, nos informe.: El número de cedula de ciudadanía del Señor GONZALO NAVARRO. (…)” La señora Ruby Nelly López, mediante escrito del 17 de mayo de 2014, dio respuesta al requerimiento que hizo el Ministerio de Salud y Protección Social, en la que indicó: “Buen día: Desde hace varios años el Señor Gonzalo Navarro Palacio, con C.C 4430080 y domicilio en el municipio de Guática, ha venido padeciendo la enfermedad pulmonar crónica EPOC.

No obstante de haber cotizado por muchos años en la Empresa Promotora de Salud "COOMEVA" ésta se ha limitado en proporcionarle los medicamentos paliativos de la enfermedad y no ha dispuesto de tratamientos o cirugías que mejoren el funcionamiento de los pulmones y puedan mejorar la calidad de vida del paciente. Hemos insistido en la necesidad de un trasplante de pulmón pero no hemos recibido respuestas satisfactorias.

El derecho a la vida es la primer norma constitucional de nuestro país y no puede discriminar en condición social, etnia o grupo etáreo, por esto solicitamos encarecidamente revisar la situación del señor Gonzalo Navarro y gestionar los mecanismos necesarios y suficientes para que su vida no siga deteriorándose en medio de una sociedad negligente.

En estos momentos el paciente se encuentra en la UCI del hospital San Rafael de Cuba Pereira. Muchas gracias” El Ministerio de Salud y Protección Social, a través de oficio del 21 de mayo de 2014, se dio contestación informando a la solicitante que su solicitud es de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud, por lo que la petición seria remitida a dicha entidad.

La señora Ruby Nelly López, mediante escrito del 24 de agosto de 2014, presento denuncia ante el Ministerio de Salud y Protección Social, aduciendo un mal servicio por parte de la EPS Coomeva, indicando que: “Buena tarde, unos meses atrás me comunique por este mismo medio para denunciar el mal servicio que la entidad promotora de salud COOMEVA le Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 40 estaba ofreciendo al señor Gonzalo Navarro con c.c 4430080 paciente con EPOC crónico.

Han pasado 4 meses y el señor Gonzalo Navarro continúa siendo víctima del - mal servicio del sistema de salud de nuestro país afectarido aún más su cuadro clínico y la situación moral y afectiva de su familia. Van cuatro meses en los cuales el paciente se encuentra en cuidados intensivos, sin poderlo sacar de allí, ya que la entidad denominada SEISA, contratista de COOMEVA, solicita llevar al paciente Navarro a un hogar de paso para acortar los costos de mantenimiento de su enfermedad.

Resulta un abuso y una violación a los derechos consagrados en la Carta Magna que para poder asistir a un paciente éste deba ser arrancado de su hogar y llevado a un asilo de ancianos cuando él perfectamente puede vivir con su familia. Les solicito respetuosamente verifiquen el manejo que se le ha dado a la enfermedad y tratamiento de éste paciente, ya que el es un reflejo del servicio que muchos pacientes campesinos, pobres y humildes reciben a diario en nuestro país. Si el señor Navarro fuera el padre de un político prestigioso otro hubiese sido su destino, quizás ya con un trasplante de pulmón. Por favor, revisen esta situación y hagan las correcciones necesarias a fin de que el paciente y su familia puedan tener al final de sus dias unas condiciones de vida dignas.

Muchas gracias” El Ministerio de Salud y Protección Social, a través de oficio del 26 de agosto de 2014, remitió la solicitud de la señora Ruby Nelly López a la Superintendencia Nacional de Salud, como entidad competente. Mediante escrito del 25 de agosto de 2014, el señor Juan Ramón Navarro Ramírez presento petición ante la IPS SEISA SAS, en la que solicita se le informe la causa de porque no se le ha permitido a Gonzalo Palacios el traslado a su domicilio para realizar el servicio de cuidado en casa y se inicie los trámites necesarios para que pueda llevarse a cabo el traslado.

Asimismo, se cuenta con las constancias de autorización del suministro de elementos médicos que fueron ordenados en favor de Gonzalo, dentro de los cuales consta el alquiler mensual de equipo de oxígeno, la máscara oronasal y alquiler mensual de BIPAP con humificador, ) 4.5 Testimonios Se recibió las declaraciones del médico Carlos Hernán Fernández, especialista en anestesiología, quien en vida del paciente habría atendido a la víctima, quien realiza un breve recuento de la atención médica recibida, la patología presentada y el tratamiento que se le suministro, de acuerdo a la información recaudada en la historia clínica, indicando que el EPOC no es un diagnóstico pero si existen los criterios de bode que en caso de cumplirse con dos de ellos, genera un mayor riesgo de morir en los próximos 6 meses, más aun cuando el paciente había sido reanimado unas horas antes, lo que genera una mayor probabilidad de recuperación. Aseguró que, al omento del ingreso al Hospital San Rafael presentaba una falla ventilatoria, tratándose de un paciente de EPOC severo de larga data, en malas condiciones y pronostico.

El Consejo de Estado ha señalado que las declaraciones rendidas del personal médico en procesos en los que se estudie la responsabilidad Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 41 médica, se ha previsto que debe tenerse mayor precaución teniendo en cuanta el vínculo contractual que tiene con la institución y las implicaciones de su responsabilidad como profesional que está en discusión con el proceso, razón por la que dichas intervenciones se deben tratar como sospechosas: También obran las declaraciones de tres médicos las cuales, en virtud del artículo 217 del Código de Procedimiento Civil, pueden ser calificadas de sospechosas, en la medida en que los tres trabajan para la entidad demandada y dos de ellos intervinieron directamente en los hechos litigiosos, de manera tal que sus testimonios pueden estar orientados a defender su actuación. Sin embargo, como se ha sostenido en otras ocasiones, ello no implica que sus versiones deban ser descartadas sino, más bien, que la valoración de su credibilidad sea reforzada9 (Subrayado de la Sala) De lo anterior, se concluye que la labor del juez al momento de reconstruir los hechos apoyados en versiones de terceros con conocimiento específicos y directos como es el caso de las declaraciones rendidas por personal médico con vínculo laboral o contractual con entidades prestadoras del servicio de salud como en este caso, donde las pretensiones van encaminadas al estudio la responsabilidad por falla médica, serán clasificadas como sospechosas, sin que con ello implique que sean descartadas, sino que la apreciación de su credibilidad sea reforzada, por lo que será estimada conforme a las demás pruebas aportadas;

Por otro lado, se recibieron las declaraciones de la señora Lilia del Carmen Peláez Gómez, quien se pronunció frente a la afectación emocional que padecieron los demandantes ante los hechos que ocurrieron frente a la atención médica que recibió Gonzalo Navarro Palacio. 4. Caso en concreto Los argumentos del recurso de apelación presentado por el demandante insisten en establecer que dentro del proceso está plenamente acreditado las omisiones en que incurrieron las entidades demandadas en la prestación del servicio médico que recibió Gonzalo Navarro Palacio, al no habérsele brindado la atención y suministro de elementos necesarios para tratar el EPOC.

Responsabilidad por tardanza en la entrega de suministros médicos En esta medida, es pertinente contextualizar el tipo de patología que padecía la víctima, para establecer que tanta incidencia tuvo la tardanza en el 9 Sobre este tema la Corte Suprema de Justicia, Sala Civil, en sentencia de 19 de septiembre de 2001, exp. 6424, sostuvo: “…el recelo o la severidad con que el fallador debe examinar esos testimonios, no lo habilita para desconocer a priori, su valor intrínseco, debido a que ‘la sospecha no descalifica de antemano…sino que simplemente se mira con cierta aprehensión a la hora de auscultar qué tanto crédito merece.

Por suerte que bien puede ser que a pesar de la sospecha haya modo de atribuirle credibilidad a testigo semejante, si es que, primeramente, su relato carece de mayores objeciones dentro de un análisis crítico de la prueba, y, después - acaso lo más prominente- halla respaldo en el conjunto probatorio”. En este mismo sentido ver: Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencias de 29 de agosto de 2012, exp. 20412 C.P. (E) Danilo Rojas Betancourth y de 19 de junio de 2013, exp. 24682, C.P. Danilo Rojas Betancourth Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 42 suministro del concentrador de oxigeno y su remisión a una institución de tercer o cuarto nivel que contara con disponibilidad de camas en la Unidad de Cuidados Intensivos, atendiendo a la complejidad en su estado de salud.

De acuerdo a la literatura científica, el EPOC es definida como una enfermedad que se caracteriza por una limitación al flujo aéreo que persiste y progresa como consecuencia de una respuesta inflamatoria crónica, como lo prevé el Global Initiative for Chron Obstructive Long Disease (GOLD)10, dentro del cual hace la siguiente descripción de esta enfermedad: “una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por una limitación al flujo aéreo persistente que generalmente progresa y asociada a una respuesta inflamatoria crónica aumentada en la vía aérea y en el pulmón a partículas o gases nocivos.

Las exacerbaciones y la comorbilidad contribuyen a la gravedad global en los pacientes individuales”11. Por lo tanto, los expertos de la GOLD incluyen en la propia definición el reconocimiento de las indudables implicaciones que tienen las manifestaciones sistémicas de la EPOC y la comorbilidad en el cuidado de estos pacientes. La inhalación fundamentalmente de humo de tabaco causa una inflamación en el pulmón que se caracteriza por el aumento de los neutrófilos, macrófagos y linfocitos T, especialmente los CD8+12.

El proceso inflamatorio, el disbalance entre proteinasas/antiproteinasas y el stress oxidativo13 conducirán a unos cambios anatómicos (hipersecreción de moco, disfunción ciliar, estrechamiento y fibrosis de la vía aérea, destrucción del parénquima y cambios vasculares) que conducen a la característica limitación al flujo aéreo, así como a la hiperinsuflación pulmonar, anomalías en el intercambio gaseoso, hipertensión pulmonar y efectos sistémicos como datos de inflamación sistémica y disfunción músculo esquelética14.

Este círculo vicioso condiciona una disminución de la tolerancia al ejercicio, lo que favorece un menor grado de actividad física y condiciona un progresivo deterioro de la forma física que limita la capacidad de ejercicio del paciente y disminuye su estado de salud. La inflamación sistémica de la EPOC se demuestra por un incremento de leucocitos, proteína C reactiva (PCR), fibrinógeno y citoquinas inflamatorias en la sangre de los pacientes en situación estable1516, lo que traduce un estado de inflamación sistémica persistente de bajo grado (Figura 2).

Además, durante las exacerbaciones se elevan los niveles de interleukina-6, PCR, fibrinógeno y factor de necrosis tumoral (TNF-α) que disminuyen de nuevo durante la recuperación. (…) 10 Fernando de la Iglesia Martínez (Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universidad A Coruña (CHUAC. Sergas A Coruña) Julio Montes Santiago (Servicio de Medicina Interna.

Complejo Hospitalario Universitario Vigo (Chuvi)). Enfermedad obstructiva crónica (EPOC) y comorbilidades. Galicia Clin 2012; 73 (Supl1): S30:S36. URL: Dialnet-EnfermedadObstructivaCronicaEPOCYComorbilidades-4064675.pdf 11 Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease - 2011 updated [consulta 26 de enero de 2012].

Disponible en: www.golcopd.com 12 O’Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK. Inflammation in bronchial biopsies of subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes with FEV1. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 852-7 13 Shapiro SD. Elastolytic metalloproteinases produced by human mononuclear phagocytes.

Potential roles in destructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150 (6 Pt 2): S160-4 14 Agustí A. Systemics effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and what we don´t know (but should). Proc Am Thorac Soc. 2007; 4: 522-5. 15 Decramer M, De Benedetto F, Del Ponte A, Marinari S. Systemic effects of COPD.

Respir Med. 2005; 99 (Supl. B): S3-10 16 Agustí A, Soriano JB. COPD as a systemic disease. COPD. 2008; 5: 133-8 Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 43 (…) EPOC e infección Desde un punto de vista teórico es razonable considerar que los pacientes con EPOC tienen un riesgo aumentado para contraer y desarrollar infecciones por varios motivos: a) las alteraciones funcionales y estructurales de la propia enfermedad reducen la capacidad defensiva del pulmón, b) el consumo de tabaco favorece las infecciones respiratorias, c) algunos tratamientos habituales de la EPOC, como los esteroides y los antibióticos alteran la flora microbiana17, y d) los factores asociados a la habitual edad avanzada de los pacientes con EPOC y a la coexistencia de otros procesos crónicos.

La experiencia confirma mayores cifras de enfermedades infecciosas en pacientes con EPOC de reciente diagnóstico comparados con una población sin EPOC durante 1 año, siendo éstas el segundo factor de comorbilidad más frecuente, sólo superadas por las cardíacas18. En condiciones normales las vías aéreas son estériles; sin embargo, entre un 25 y 50% de los pacientes con EPOC en fase estable se encuentran colonizados con los mismos gérmenes que provocan las infecciones respiratorias, siendo más probable dicha colonización cuanto mayor sea el deterioro de la función pulmonar1920.

Esta colonización del árbol bronquial es el principal factor de riesgo para el desarrollo de agudizaciones con episodios de incremento de expresividad clínica de la enfermedad que interrumpen el curso crónico y lentamente progresivo de la EPOC21. Dichas agudizaciones influyen en la morbilidad, en la calidad de vida, incrementan la mortalidad, generan un alto consumo de recursos y desde el punto de vista pronóstico, el número de agudizaciones experimentadas en el pasado es uno de los mejores predictores de riesgo para presentarlas en el futuro16,22.

El 50-70% de las agudizaciones se deben a infección bronquial bacteriana o viral, sin que los criterios clínicos permitan diferenciar la causa23. Asimismo, ante la agudización de la enfermedad EPOC está previsto una serie de tratamientos, dentro de los que se encuentra la ventilación mecánica no invasiva y la invasiva, la cual sirve como una manera de suplir la deficiencia presentada sobre flujo de aire, como se explica dentro de la 17 Mannino DM, Watt G, Hole D, Gillis C, Hart C, McConnachie A et al.

The natural history of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2006; 27: 627-43. 18 riano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest. 2005; 128: 2099-107 19 Miravitlles M. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are bacterial important? Eur Respir J. 2002; 20: 9s-19s 20 Groenewegen KH, Schols AM, Wouters EF.

Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest. 2003; 124: 459-67. 21 Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease - 2011 updated [consulta 26 de enero de 2012]. Disponible en: www.golcopd.com. 22 Miravitlles M, Guerrero T, Mayordomo C, Sánchez-Agudo L, Nicolau F, Segú JL on Behalf of the EOLO Group.

Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis. Respiration. 2000; 67: 495-501. 23. Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations. Aetiology. Thorax 2006; 61: 250-8 Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 44 guía española de la EPOC24, el cual indica: “(….) Ventilación asistida En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de conciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, a pesar de tratamiento médico optimo, debe considerarse el empleo de soporte ventilatorio.

La ventilación mecánica puede ser administrada de forma no invasiva (VNI) o invasiva (VI). Ventilación mecánica no invasiva (VNI). Una revisión sistemática basada en diferentes ensayos clínicos aleatorizados y controlados proporciona evidencia de que la VNI, junto con el tratamiento médico convencional, disminuye la mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal (por cada 5 pacientes tratados con VNI uno de ellos evitará la intubación) y también reduce el fracaso terapéutico.

Además, la VNI aumenta el pH, reduce la hipercapnia y la frecuencia respiratoria de forma temprana, acorta la estancia hospitalaria y disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento25. En la tabla 25 se indican las indicaciones y contraindicaciones de la VNI. Ventilación mecánica invasiva. La VI debe considerarse en los casos donde se produzca acidemia y/o hipoxemia grave, junto con deterioro del estado mental526,27.

Tradicionalmente se ha asumido que los pacientes con EPOC que precisan VI presentaban mortalidades muy elevadas, por lo que en muchas ocasiones su indicación podría ser controvertida. Sin embargo, datos consistentes indican que la mortalidad observada se sitúa alrededor del 20%, una cifra incluso inferior a la hallada para otras enfermedades tratadas con VI.

En la tabla 26 se muestran las indicaciones absolutas y relativas de la VI. (…)” De lo expuesto, es posible establecer que la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica-EPOC, son un grupo de enfermedades respiratorios que empeoran con el tiempo, el cual genera una limitación al fujo aéreo que frecuentemente esta asociada a una respuesta inflamatoria crónica en la vía aérea, el cual en muchas ocasiones esta relacionado con la inhalación de humo de tabaco, generando graves complicaciones de su estado de salud las cuales deben ser tratadas a tiempo.

En cuanto a los argumentos presentados dentro del recurso de apelación, se atribuye la responsabilidad de las entidades demandadas, ante la tardanza presentada en la entrega del concentrador de oxigeno de hasta 10 litros, el cual fue ordenado por el médico neumólogo desde el 21 de febrero de 2014, pero que no habrían sido entregados de manera oportuna sobreponiendo asuntos administrativos que habrían generado unas complicaciones en el estado de salud del Gonzalo Navarro Palacio, 24 Guía Española de la EPOC (GestEPOC) 2012, 48 (Sup 1) Pag: 2-58.

URL: main.pdf (nih.gov) 25 Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Br Med J. 2003;326:185-7 26. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al.

Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol. 2008;44:271-81. 27 Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.

GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176;532-55. Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 45 atendiendo al hecho que se trataba de un paciente que padecía de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC. A partir de las pruebas aportadas al proceso, es posible constatar que: i) el 21 de febrero de 2014, se emitió la orden para el suministro de un concentrador de oxigeno de hasta 10 litros: ii) el 21 de marzo de 2014, los familiares del paciente Gonzalo Navarro Palacio presentaron derecho de petición ante Coomeva EPS, en la que solicitó explicación sobre el motivo por el cual autorizó la entrega de un suministro diferente al ordenado por el médico tratante; iii) el 24 de marzo de 2014, se puso en conocimiento del Ministerio de Salud y Protección Social la situación ocurría con la víctima, referente a la ausencia en la entrega de medicamentos e implementos necesarios para tratar el EPOC, tras la respuesta emitido por la entidad en la que solicitó la ampliación de información del caso, agregó que el deterioro del estado de salud del paciente hacía necesario un trasplante de pulmón, pero este aún no ha sido iniciado por su EPS; iv) en oficio del 7 de abril de 2014, Coomeva dio respuesta a la petición en la que indicó que las ordenes de mascara oronasal y concentrador de oxigeno por mes, general el 31 de marzo de 2014; y v) en escrito del 24 de agosto de 2014, los familiares del paciente informan ante el Ministerio de Salud y Protección Social, sobre el mal servicio que venia prestando la EPS Coomeva, aduciendo el traslado del paciente a un hogar de paso para disminuir gastos médicos.

Así las cosas, atendiendo a las pruebas aportadas al proceso, es posible establecer que Gonzalo Navarro Palacio padecía de una enfermedad de obstrucción pulmonar crónica muy severa, oxigeno dependiente desde el año 2009 y quien además presentaba desaturación a pesar del volumen de oxígeno suministrado, como se describe dentro de la historia clínica, antecedentes médicos que dejan en evidencia la situación de vulnerabilidad y codependencia al suministro de oxigeno y el manejo médico, pese a lo cual, la EPS Coomeva incurrió en una tardanza en la entrega del concentrador de oxígeno, el cual fue ordenado el 21 de febrero de 2014, pero se tiene registro de la autorización hasta el 31 de marzo de 2014, previo a la presentación de un derecho de petición de los familiares de la víctima, dentro del cual se advirtió un error presentado frente al dispositivo que fue ordenado por el médico tratante y el autorizado.

La situación expuesta, resulta ser un elemento relevante frente al estudio de responsabilidad de Coomeva EPS, en consideración a que la demora en el suministro oportuno de oxigeno en un paciente con un EPOC elevado puede generar una afectación irreversible a su estado de salud, atendiendo a que se trata de un tipo de tratamiento que tiene por objetivo la prevención o reversión de las consecuencias de la hipoxemia, mejorando la oxigenación tisular, garantizando las necesidades metabólicas del organismo, como lo explica el artículo científico “Actualización de la oxigenoterapia y el uso de la terapia inhalada por vía no invasiva en enfermería”28, dentro del cual se 28 Alba Moreno Obrador, Universidad Rovira i Virgili.

Vil V Numero 49, Abril 2022 (Pag 4-26). Revista Para profesionales de la Salud. url: PDF: NPunto Volumen V. Número 49. Abril 2022 | NPunto Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 46 realiza un estudio de la oxigenoterapia, a partir de la cual concluye: “(…)Oxigenoterapia La oxigenoterapia es el uso terapéutico de oxígeno (O2) en concentraciones mayores a la del aire ambiental (21%).

La oxigenoterapia es un tratamiento que ya apareció hace muchos años, pero continúa considerándose una de las medidas más relevantes en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria. El objetivo principal es la prevención o la reversión de las consecuencias de la hipoxemia, y consecuentemente mejorar la oxigenación tisular, garantizando las necesidades metabólicas del organismo.

Este tratamiento no invasivo precisa de prescripción médica, y es de gran importancia clínica. Los principales objetivos de la oxigenoterapia son disminuir o prevenir la hipoxemia, prevenir o corregir la hipoxia y mejorar la oxigenación (…). Oxigenoterapia a domicilio El concepto “Oxigenoterapia Continua Domiciliaria” (OCD) se define como el suministro de oxígeno de manera continuada y normalmente indefinida, en el domicilio de aquellos pacientes que presentan insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica.

Los objetivos de esta terapia son mejorar la tolerancia al ejercicio, prolongar la vida del paciente hipoxémico y prevenir el deterioro clínico causado por la insuficiencia respiratoria. No debe confundirse con el concepto de “Oxigenoterapia ambulatoria” (OA), ésta hace referencia al uso de oxígeno suplementario durante el ejercicio y aquellas actividades cotidianas que suponen un esfuerzo.

La principal diferencia es que la OA está indicada en aquellos pacientes que fuera de su casa continúan teniendo vida activa laboral o social. Se indica en: (…) Es imprescindible que se cumpla la adherencia a la OD o OA puesto que el no cumplimiento del tiempo recomendado reduce los beneficios para la salud conseguidos con esta terapia.

La educación al paciente es imprescindible. La principal indicación para la oxigenoterapia domiciliaria es la insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica, se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener el intercambio gaseoso. Constituye el estado final de muchas entidades patológicas, pulmonares (neuromusculares, sistema nervioso central, caja torácica) y extrapulmonares (vías aéreas o parénquima pulmonar).

Los criterios fisiológicos que muestran la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria son25: 1. PaO2 igual o menor de 55 mmHg en reposo. Una SatO2 menor o igual a 90% no es válida para la prescripción de O2, aunque sí sugestiva. 2. PaO2 entre 55 y 60 mmHg si coexiste: • Cp. Pulmonar o hipertensión pulmonar. • Poliglobulia (Hematocrito > 55%) 3.

Se requiere que los candidatos se encuentren clínicamente estables y sigan un tratamiento médico adecuado. Los pacientes en los que está indicada la oxigenoterapia domiciliaria son los que padecen patologías como EPOC en situación estable, y es insuficiente el tratamiento farmacológico adecuado para conseguir mantener una PaO2 suficiente para que no exista hipoxia tisular.

En pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo, la oxigenoterapia a largo plazo produce un beneficio Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 47 evidente en la supervivencia, incluyendo las horas de sueño. (…)” Así pues, la oxigenoterapia a domicilio esta dirigida a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, la cual está dirigida a mejorar la tolerancia al ejercicio, la prolongación de vida del paciente y prevenir el deterioro clínico causado ante la deficiencia que genera la misma enfermedad, por lo que la ausencia de este afecta el funcionamiento de los tejidos del organismo.

En dicha medida, la Sala concluye que se expuso a Gonzalo Navarro Palacio a una situación de alto riesgo al no haberse garantizado la entrega inmediata de un concentrador de oxígeno, siendo este un elementos indispensable para la supervivencia del paciente, atendiendo a la gravedad de su enfermedad pulmonar obstructiva crónica que padecía y ante las complicaciones que se deriva de la falta de oxígeno en el cuerpo, situación que se produjo ante la tardanza en el trámite administrativo que adelantó en su momento Coomeva EPS, como la entidad a cargo de autorizar las ordenes médicas y remitir al proveedor autorizado, sobre el cual se tenía una relación contractual, negligencia de la cual se deriva la responsabilidad médica atendiendo a que está se evalúa desde una perspectiva de medio y no de resultado, la cual hace referencia a la obligación de practicar la totalidad de los procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que pueden conllevar a riesgos de complicaciones, que en caso de presentarse obliga al profesional de medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, para evitar daños mayores y de hacerlo no compromete su responsabilidad29, lo cual en el presente caso no se garantizó pues aun cuando en la historia clínica se constata que el paciente estaba en control por médicos especialistas quienes ordenaban el tratamiento requerido para el EPOC, este no se suministró ante las dificultades administrativas que se les presento a los familiares de la víctima para la entrega de medicamentos y suministros necesarios para su tratamiento.

Ahora bien, aun cuando esta acreditada la negligencia en que incurrió Coomeva EPS, no se cuentan con elementos probatorios que permitan establece el nexo de causalidad entre la tardanza en la entrega del concentrador de oxígeno de 10 litros y la muerte de Gonzalo Navarro Palacios, atendiendo a que el mismo se generó tras las complicaciones presentadas después de que el paciente permaneciera un largo tiempo en estado de sedación y con intubación endotraqueal, a pesar de ello, de acuerdo a lo expuesto previamente está en evidencia que atendiendo a la complejidad de la patología del paciente y la falta oxigeno suplementario, se generó un deterioro en su estado de salud que desencadeno una serie de complicaciones que lo llevó acudir por urgencias el 23 de abril de 2014 y ser remitida a otra institución para ser internada en la Unidad de Cuidados Intensivos, por lo que es claro que de haber recibido de manera oportuna el 29 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 23 de marzo de 2011, expediente 18947, C.P. Hernán Andrade Rincón Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 48 tratamiento prescrito por el médico neumólogo su estado de salud hubiera permanecido estable y no se hubiera visto afectado sus órganos ante la falta de oxígeno, lo que constituye una pérdida de oportunidad.

Al respecto, la pérdida de oportunidad ha sido analizada por el Consejo de Estado, particularmente en casos relativos a la responsabilidad patrimonial del Estado por actividades médico -asistenciales, en los que ha dispuesto: 2.- La ‘pérdida de oportunidad’ o ‘pérdida de chance’ como modalidad del daño a reparar. “Se ha señalado que las expresiones ‘chance’ u ‘oportunidad’ resultan próximas a otras como ‘ocasión’, ’probabilidad’ o ‘expectativa’ y que todas comparten el común elemento consistente en remitir al cálculo de probabilidades, en la medida en que se refieren a un territorio ubicable entre lo actual y lo futuro, entre lo hipotético y lo seguro o entre lo cierto y lo incierto (…) Es decir que para un determinado sujeto había probabilidades a favor y probabilidades en contra de obtener o no cierta ventaja patrimonial, pero un hecho cometido por un tercero le ha impedido tener la oportunidad de participar en la definición de esas probabilidades.

“En ese orden ideas, la pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta ésta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.

“La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento (…) “Por otra parte, con el fin de precisar los alcances de la noción de ‘pérdida de oportunidad’ conviene identificar con la mayor claridad posible sus límites: así, de un lado, en caso de que el ‘chance’ constituya en realidad una posibilidad muy vaga y genérica, se estará en presencia de un daño meramente hipotético o eventual que no resulta indemnizable y, de otro lado, no puede perderse de vista que lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir, los cuales constituyen rubros distintos del daño. En consecuencia, la oportunidad difuminada como resultado del hecho dañoso no equivale a la pérdida de lo que estaba en juego, sino a la frustración de las probabilidades que se tenían de Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 49 alcanzar el resultado anhelado, probabilidades que resultan sustantivas en sí mismas y, por contera, representativas de un valor económico incuestionable que será mayor, cuanto mayores hayan sido las probabilidades de conseguir el beneficio que se pretendía, habida consideración de las circunstancias fácticas de cada caso.

(…)”.30 La perdida de oportunidad constituye un daño que esta compuesta por un elemento de certeza y otro de incertidumbre, el primero hace referencia en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener un beneficio o evitar un daño y la segunda, hace referencia al caso que de haber mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía la oportunidad, realmente el beneficio se habría obtenido o la pérdida se hubiera evitado.

Ahora bien, en cuanto a las empresas a cargo de suministrar los medicamentos y suministros ordenados por Coomeva, para el caso de Gonzalo Navarro Palacio, una vez se emite la orden el 21 de abril de 2014 para la entrega del concentrador de oxigeno de 10 litros el cual estaba dirigido a Oxigeno Colombia, esta empresa informa a los familiares del paciente que no suministraban este tipo de elementos, por lo que se acudió nuevamente a la EPS, quien expide nueva autorización para que lo reclamara ante CRYOGAS S.A, se acude el mismo día y el proveedor indica que al día siguiente le seria entregado, pero esto no ocurrió y ante las complicaciones presentadas la victima ingresa por urgencias el 23 de abril de 2014, cuando es remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos, sin embargo, estas empresas no fueron vinculadas al proceso.

Responsabilidad dentro del proceso de remisión del paciente a la UCI Por otro lado, dentro de los elementos sobre los cuales se atribuye la responsabilidad de la entidad demandada, es ante la demora y el error presentado dentro del proceso de traslado del Gonzalo Navarro Palacios para ser ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos, pues se manifiesta que no se contaba con los elementos médicos necesarios dentro de la ambulancia para atender al paciente en caso de que entrara en paro cardiaco, sumado al hecho que se remitió a una institución médica que no tenia disponibles camas en UCI, hecho que puso en riesgo y agravo el estado de salud del paciente quien requería intervención urgente dada la gravedad de su estado.

En lo referente, es posible establecer que la situación clínica de Gonzalo Navarro Palacios al ingreso el día 23 de abril de 2014, a las 12:23 al Hospital Santa Ana de Guática era delicada al presentar desaturación a pesar de contar con oxigeno suplementario, lo cual resultaba ser un hecho de alto peligro atendiendo a que el paciente como antecedente clínico presentada una enfermedad pulmonar obstructiva crónica severo, por lo que su 30 Consejo de Estado Sección Tercera Subsección A sentencia del 12 de febrero de 2014, Radicado 88001233100020050005001, C.P Carlos Alberto Zambrano Barrera Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 50 remisión a una institución de mayor nivel que contara con una Unidad de Cuidados Intensivos resultaba vital para mantener al paciente con vida, con un monitoreo permanente y siendo atendido por personal médico especializado que pudiera prestar el servicio médico idóneo, por lo que su traslado tenia que hacerse dentro de un tiempo corto y garantizando que fuera dirigido a una institución que contara con el personal e indumentaria necesaria atendiendo a la particularidad del caso.

Sin embargo, de acuerdo a la información de la historia clínica se evidencia que el paciente se remite a otra institución de mayor nivel, sin especificar a cuál, dentro del trayecto se menciona que el paciente entra en paro por lo que se da ingreso a las 3:00 de la tarde en la Clínica Comfamiliar en Risaralda, estando allí, se menciona por el médico tratante que no se le habría informado previamente el ingreso de este paciente, ni el estado en que se encontraba y que no contaba con disponibilidad de UCI, pese a lo cual se da ingreso a la sala de reanimación y se inició nuevamente el proceso de remisión a otra institución que si pudiera atenderlo, es así, que el reanudar el proceso de traslado implica una espera adicional que en el estado en que se encontraba la víctima constituye una mayor probabilidad de mortalidad y la cual no tenía por que realizarse de nuevo, atendiendo al hecho que se suponía que el primer hospital al momento de ordenar el traslado ya había realizado el trámite garantizando que un hospital de cuarto nivel estuviera a la espera del ingreso del señor Gonzalo Navarro Palacios.

En vista de lo anterior, el haber sometido al paciente a dos trámites de remisión a una institución de IV Nivel y el no haber tomado las medidas necesarias de informar al segundo hospital previamente el estado en que se encontraba el paciente y los requerimientos médicos que necesitaba para su estabilización, para que esta institución estuviera preparada para ofrecer una atención médica idónea, ocasionando una disminución de probabilidades de haber evitado el daño que finalmente se causó, atendiendo a la inminencia de riesgo de muerte que presentada Gonzalo Navarro Palacios ante la gravedad de su enfermedad y la emergencia que presentaba, el cual exigía una atención inmediata por médicos especialistas y el empleó de equipo médico idóneo.

De modo que, esta Subsección encuentra que hubo una pérdida de oportunidad en la atención médica que recibió Gonzalo Navarro Palacios pues aun cuando no hay certeza que de haberse realizado una remisión oportuna a una institución médica de IV Nivel sus probabilidades de vida hubieran aumentado, lo cierto es que de acuerdo a la información registrada en la historia clínica se presento un retraso dentro del procesos de remisión, en donde se expuso al paciente a una espera prolongada, sin contar con el equipamiento necesario ni el personal médico idóneo que permitiera atender el requerimiento que necesitaba la víctima atendiendo a la gravedad de su estado clínico y remitiéndola inicialmente a una institución sin previamente informar su ingreso, lo que evidencia la incertidumbre a la que estuvo Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 51 expuesta el paciente quien se encontraba en un estado de salud crítico, hecho que se deriva de un trámite negligente que adelanto tanto la EPS Coomeva, como el Hospital Santa Ana de Guática, implicando una omisión de parte del cuerpo médico y administrativo al momento en que se le presto el servicio de salud, al no haber actuado con la diligencia y cuidado con que debió actuar.

En el sub lite, aun cuando no es posible establecer que la causa de la muerte de Gonzalo Navarro Palacio sea como consecuencia de la negligencia en la atención médica que se le prestó, atendiendo al hecho que dentro de los elementos probatorio no se evidencia la causa de la muerte, ni que la misma este relacionada con el servicio médico recibido, pero si se pudo establecer que se presento una serie de omisiones tanto en el suministro de equipo médico que requería el paciente de manera urgente, como el indebido trámite que se hizo dentro del proceso de remisión de la paciente a una institución de mayor nivel, en donde el tiempo fue extenso aun cuando el paciente requería hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos inmediato, sumado a la incertidumbre que se presento dentro del proceso de traslado al ingresarlo a una institución sin que se hubiera informado previamente, lo que constituye una pérdida de oportunidad de la víctima de obtener una intervención oportuna y con los suministros médicos que requiere un paciente que padece de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Con relación a la atención médica que recibió Gonzalo Navarro Palacios en la Clínica San Rafael, última institución en donde fue hospitalizada, no se cuentan con elementos probatorios que permitan establecer que se incurrió en una mala praxis durante el tiempo en que permaneció en la Unidad de Cuidados Intensivos, por el contrario se evidencia que se empleó todos los medios que tenía a su alcance para que el paciente se recuperara, sin embargo, los resultados no fueron los esperados, presentándose una serie de complicaciones que son propias del tipo de enfermedad que padecía el paciente y de la intervención que tuvo que practicársele para mantenerlo con vida, como se explicó en el dictamen pericial elaborado por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Por consiguiente, se declara la responsabilidad de Coomeva EPS y el Hospital Santa Ana de Guática, por los daños causados a los demandantes como consecuencia del daño consistente en la pérdida de oportunidad para Gonzalo Navarro Palacio, por lo que se procede a la liquidación de estos perjuicios. Liquidación de perjuicios Con relación al reconocimiento de daños materiales y morales, la Subsección atendiendo al precedente del Consejo de Estado31 en los que ha 31 Consejo de Estado Sección Tercera Subsección A sentencia del 23 de octubre de 2020, C.P Marta Nubia Velásquez Rico Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 52 establecido la responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio médico, con ocasión a la omisión en la garantizarían integral del tratamiento, constituyendo así una pérdida de oportunidad, siendo este un daño de naturaleza autónoma, como se explica a continuación: “(…) la Sala considera que la pérdida de oportunidad se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, -la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo, resulta ser un perjuicio autónomo que, no obstante, es indemnizable, diferente al daño final padecido por el paciente (…)”32 Al respecto, la Sala advierte que no existe un mandato legal relativo a la forma en la que se debe indemnizar este perjuicio, pues es un tipo de daño autónomo que no se causa directamente, pues no hace referencia a la muerte, sino a la pérdida de oportunidad, lo que permite dar aplicación al principio de equidad, el cual prevé: “5.- Indemnización de perjuicios.

“Toda vez que no obran en el expediente más elementos probatorios que puedan ser valorados con miras a establecer, con fundamento en criterios técnicos, estadísticos y apoyándose en información objetiva y contrastada, la cuantía del daño que por concepto de pérdida de oportunidad le fue irrogado a la parte demandante, la Sala acudirá al criterio de la equidad como principio que el ordenamiento jurídico ─artículo 16 de la Ley 446 de 199833─ impone tener en cuenta para efectos de reparar de forma integral el daño causado por la acción o la omisión de las autoridades públicas, a cuyo auxilio debe acudirse, además, por virtud del denominado principio pro damnato, propio del derecho de daños y que sin duda ha de hacer sentir su vigor en escenarios como el del presente caso, en el cual se encuentran acreditados todos los elementos necesarios para imponer al Estado la obligación de reparar el daño antijurídico que causó, pero resulta altamente improbable ─por no decir que materialmente imposible─ recaudar elementos demostrativos que permitan cuantificar de forma técnica, con apoyo en elementos matemáticos y/o estadísticos, el monto del perjuicio a indemnizar.

“5.1.- Perjuicios derivados de la pérdida de la oportunidad de la víctima directa. “(…), la Sala no se pronunciará respecto de los perjuicios materiales solicitados en la demanda, comoquiera que ellos derivan de la muerte de la víctima directa, motivo por el cual se reconocerá, con fundamento en el principio de equidad antes mencionado, una suma genérica para cada demandante, habida cuenta que cada uno de ellos demostró su interés para demandar dentro de este proceso y su consiguiente legitimación en la causa por activa dentro del mismo”34 (Negrilla de la Sala) 32 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Bogotá, D.C., primero (1) de agosto de dos mil dieciséis (2016), C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, radicación número: 19001-23-31-000-2001-01429- 01(35116), en ese mismo sentido, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 18.714.

M.P. Gladys Agudelo Ordóñez y sentencia del 8 de junio de 2017, exp. 19.360 y sentencia del 1 de marzo de 2018, Subsección A, exp. 43.269. 33 Original de la cita: “Precepto cuyo tenor literal es el siguiente: ‘Dentro de cualquier proceso que se surta ante la Administración de Justicia, la valoración de daños irrogados a las personas y a las cosas, atenderá los principios de reparación integral y equidad y observará los criterios técnicos actuariales’”. 34 Consejo de Estado Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente 18.593, CP: Mauricio Fajardo Gómez.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 53 Sobre este perjuicio, se genera una dificultad para la cuantificación del perjuicio al no contar con base de datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen, por lo que en criterio de equidad de esta Subsección y los los lineamientos jurisprudenciales del alto tribunal en el reconocimiento de este tipo de daños35, se reconocerán el perjuicios y su valor de acuerdo al vinculo de consanguinidad y afinidad con la víctima.

Ahora bien, en atención a la acreditación de la legitimación en la causa por activa de los demandantes, de acuerdo con los registros de nacimiento, con el cual acreditan la relación de parentesco existente con la víctima, la Sala reconocerán las siguientes sumas de dinero: Demandante Vinculo SMLMV Luz Dary Ramírez López Cónyuge 60 SMLMV Weiman Gonzalo Navarro Ramírez Hijo 60 SMLMV Juan Ramón Navarro Ramírez Hijo 60 SMLMV Magola Navarro Palacio Hermana 30 SMLMV Gloria Inés Navarro Palacio Hermana 30 SMLMV Jhon Jaime Soto Navarro Sobrino 15 SMLMV En la medida de lo expuesto, esta Subsección decide revocar la sentencia del 31 de marzo de 2023 proferida por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo de Oralidad del Circuito de Bogotá, y en su lugar, declara la responsabilidad administrativa y patrimonial de Coomeva EPS y el Hospital Santa Ana por la pérdida de oportunidad de Gonzalo Navarro Palacio, ante la tardanza presentada en la entrega de equipos médicos ordenados por el médico tratante para contrarrestar las complicaciones que genera el EPOC y dentro el trámite de remisión a un hospital de IV nivel para ser hospitalizado dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos.

III. COSTAS De conformidad con lo señalado en el artículo 188 del CPACA en concordancia con el numeral 1 del artículo 365 del CGP36, se condenará en costas de esta instancia a las entidades condenadas, por tal motivo, se fija como agencias en derecho a favor de la parte demandante, conforme a lo previsto en el numeral 3.1.3. del artículo 6 del Acuerdo No. 1887 de 2003, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura, la suma de un (1) salario mínimo legal mensual vigente a la ejecutoria de la presente sentencia. 35, Consejo de Estado, Sección Tercera, Sub Sección A, sentencia del 25 de agosto de 2011, Exp. 19.178.

M.P. Mauricio Fajardo Gómez 36 Artículo 365. Condena en costas. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversias la condena en constas se sujetará a las siguientes reglas: (…)1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto.

Además, en los casos especiales previstos en este código. Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 54 En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA – SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN B, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: REVOCAR la sentencia del 31 de marzo de 2023, proferida por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo de Oralidad del Circuito de Bogotá, conforme a lo expuesto en la parte resolutiva.

SEGUNDO: DECLARAR la responsabilidad administrativa y patrimonial de la EPS Coomeva en liquidación y el E.S.E Hospital Santa Ana, por los perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la pérdida de oportunidad de Gonzalo Navarro Palacio, de acuerdo a lo expuesto en la parte considerativa.

TERCERO: CONDENAR de manera solidaria a la EPS Coomeva en liquidación y el E.S.E Hospital Santa Ana, a indemnizar en favor de los demandantes, por concepto de perdida de oportunidad, las siguientes sumas: Demandante Vinculo SMLMV Luz Dary Ramírez López Cónyuge 60 SMLMV Weiman Gonzalo Navarro Ramírez Hijo 60 SMLMV Juan Ramón Navarro Ramírez Hijo 60 SMLMV Magola Navarro Palacio Hermana 30 SMLMV Gloria Inés Navarro Palacio Hermana 30 SMLMV Jhon Jaime Soto Navarro Sobrino 15 SMLMV *Estos valores deberán ser liquidados con base en el salario mínimo mensual vigente a la fecha de ejecutoria de la presente providencia CUARTO: Negar las demás pretensiones.

QUINTO: CONDENAR en costas de esta instancia a la entidad condenada por tal motivo, se fija como agencias en derecho la suma de un (1) salario mínimo legal mensual vigente a la ejecutoria de la presente sentencia a favor de los demandantes.

SEXTO: Ejecutoriada la presente providencia, regresar el expediente al juzgado de origen.

SEPTIMO: Liquídense por secretaría del juzgado los gastos del proceso. En caso de que pasados dos (2) años, no hayan sido reclamados por la parte actora, la secretaría del Juzgado declarará la prescripción a favor del Consejo Superior de la Judicatura – Dirección Ejecutiva de Administración Judicial o de la entidad que haga sus veces.

Radicado: 1101333603320150090001 Demandante: Luz Dary Ramírez de Navarro y otros Demandado: Coomeva EPS y otros 55 OCTAVO: Por Secretaria de la Sección Tercera NOTIFICAR esta decisión: a) A las partes, a los correos electrónicos: Demandante: camargocartagena@gmail.com; juranah@gmail.com; dgalvis@diazyocampo.com; Demandado: guatica.santaana@risaralda.gov.co; luis.hernandez@linde.com, carlosedolinares@gmail.com; correoinstitucionaleps@coomevaeps.com; notificacionesjudicialeslb@gmail.com; andreal_canal@coomevaeps.com; mejia.gustavo@messer-co.com; edna.angarita@messer-com.co; b) Al representante del Ministerio Público, al siguiente correo electrónico: monicaivon@hotmail.es.

Lo anterior, de conformidad a las direcciones electrónicas que reposan en el plenario.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, (Aprobado en sesión de la fecha, acta No. ) FRANKLIN PÉREZ CAMARGO Magistrado HENRY ALDEMAR BARRETO MOGOLLÓN Magistrado CLARA CECILIA SUÁREZ VARGAS Magistrada YM El presente proveído fue firmado electrónicamente por los suscritos Magistrados pertenecientes a la Subsección B, Sección Tercera, del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, en la plataforma SAMAI.

Por tanto, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA, modificado por el artículo 46 de la Ley 2080 de 2021.