SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Cundinamarca

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN “A” Bogotá D.C., veintitrés (23) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) Magistrado Ponente: BEATRIZ TERESA GALVIS BUSTOS Ref. Expediente: 11001-33-36-033-2017-00099-01 Demandante: J D L Y OTROS Demandado: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Fallo de segunda instancia REPARACIÓN DIRECTA La Sala procede a resolver el recurso de apelación interpuesto por la entidad demandada contra la sentencia proferida el 3 de diciembre de 2021 por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, mediante la cual accedió a las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES Cuestión previa El presente asunto contiene datos sensibles relativos al historial clínico del demandante, que contiene eventos y circunstancias cuya publicidad y libre circulación pueden vulnerar el derecho a la entidad y privacidad de los sujetos involucrados. De esta manera, conforme a las previsiones de la Ley Estatutaria 1581 de 20121 y al ser la historia clínica un documento de carácter reservado2. la Sala, como medida de tratamiento de datos sensibles, ordenará suprimir el nombre de la víctima directa y se referirá a ella con sus iniciales JDL, así mismo se ordena que por Secretaría se mantenga la reserva de tal historia clínica.

LA DEMANDA Pretensiones 1 La Ley 1581 de 2012. “Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales”, define los datos sensibles como: aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos. 2 Ley 1437 de 2011, articulo 24 2 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 1. Los señores JDL, José Alfredo Daza Lozada y Clara León Espitia por intermedio de apoderado judicial, instauraron demanda de reparación directa en contra del Hospital Militar Central formulando las siguientes pretensiones: “Primera: Declarar Administrativa y Patrimonialmente Responsable al Hospital Militar Central, de los perjuicios ocasionados a los demandantes por la Falla en la prestación del Servicio Médico al señor JDL, víctima directa de la lesión que está sufriendo con el grave daño a la salud por las secuelas de orden físico, funcional y estético que está padeciendo debido al procedimiento quirúrgico que se le practicó de colostomía, cateterismo vesical y penectomía, no consentidas y cuya sintomatología no ameritó el diagnóstico correcto que hubiera permitido el tratamiento respectivo para estos casos y que en consecuencia hubiese evitado, tanto los procedimientos quirúrgicos como la amputación del miembro masculino. Segunda: Daño moral reconózcase que el Hospital Militar Central, debe pagar, a título de indemnización por concepto de perjuicios morales subjetivos los salarios mínimos legales que se indican y se reclaman por daño causado a los demandantes.

(…) Afectados Calidad SMLV Valor Actual JDL Afectado 100 $737.717 José Alfredo Daza Madre (sic) 100 $737.717 Clara León Espitia Padre (sic) 100 $737.717 TOTAL $2.213.151 Tercera: Daños a la salud. Reconózcase que el Hospital Militar Central debe pagar a los convocantes, por un concepto de Daño a la vida salud y a la vida relación, los salarios mínimos legales mensuales vigentes que se indicarán a continuación, por el valor vigente en pesos al momento de la ejecución de la providencia que ponga fin al proceso, junto con los intereses moratorios causados desde tal decisión. JDL Afectado Daños a la Salud y a la vida de relación Calidad SMLV Valor Actual Daño a la Salud Afectado 100 $737.717 Daño a la vida relación Afectado 100 $737.717 Hechos 2.

La Sala los sintetiza en los siguientes: 3. El señor JDL nació el 26 de julio de 1984 y sus padres son los señores Clara León Espitia y José Alfredo Daza Losada. 4. El señor JDL sufre de paraplejia “como secuelas de trauma raquimedular T12 por un accidente de tránsito ocurrido en el año 2010 fecha desde la cual ha sido paciente permanente y asiduo del Hospital Militar Central”. 5.

El 15 de febrero de 2015 el señor JDL ingresó al Hospital Militar Central por un dolor pélvico intenso, además de nauseas, mareo y fiebre de 39 grados. En la entidad se sospechó de una infección en las vías urinarias “diagnóstico que es desechado en vista de que el 3 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 parcial de orina evidencia que No. Luego entonces se entra a sospechar de enfermedad del colon y a descartar diverticulitis”. 6.

El 16 de febrero de 2015 la entidad demandada volvió a considerar la infección de las vías urinarias complicadas, pero la ecografía renal arrojó un resultado dentro de los límites normales. 7. El 17 de febrero de 2015 se estableció el diagnóstico de infección en las vías urinarias, a lo cual se le dio manejo con “cefalotina, metoclopramida y acetaminofén”.

Ante la adecuada evolución clínica, el día siguiente se autorizó el egreso del Hospital. 8. El 21 de febrero de 2015 el señor JDL acudió al sistema de urgencias del Hospital Militar Central, al presentar inflamación a nivel testicular y fiebre. Por lo cual, la entidad advirtió que presentaba celulitis en el escroto y pene, así “en cuestión de horas se practicó procedimiento quirúrgico en donde se realiza penectomia total y el paciente queda, además con una Colostomía y una sonda de evacuación urinaria”. 9.

Manifestó que “ni la colostomía ni la sond[a] de evacuación urinaria han podido ser cerradas clínicamente por parte de la Entidad, no obstante que han trascurrido más de 20 meses después de la operación, no por voluntad propia del paciente, sino por, negligencia de la demandada al negarse a continuar con los procedimientos posoperatorios”.

Fundamentos de la decisión 10. La parte actora indicó que en el primer ingreso a la entidad hospitalaria no hubo un reporte de urología y que se efectuaron 3 cambios de antibióticos, con lo que se puede concluir que no hubo certeza en la patología del paciente. Además, consideró que no era procedente ordenar el egreso del demandante, en razón que persistía la leucocitosis. 11.

Argumentó que dentro del examen físico “no nombran haber descartado lesiones secundarias a trauma raquimedular, por postración en silla de ruedas, lo cual representa alto riesgo, en ese caso ulceras por presión”. Agregó que en el segundo ingreso se indicó que se podía padecer de gangrena Fournier, pero no hubo un reporte de evolución de la patología, máxime cuando no se hizo estudio de las ulceras presentadas. 12.

Señaló que el paciente es parapléjico a raíz de un accidente de tránsito, que desarrolló escaras debido al contacto continuo con la cama y la silla de ruedas, las cuales no fueron detectadas a tiempo. Esto llevó a complicaciones graves, incluyendo una infección que resultó en la amputación del pene y otras intervenciones médicas. Además, mencionó que el paciente recibió el alta argumentando una evolución positiva, aunque persistían los síntomas que al final causaron la grave infección. 4 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 Trámite Procesal en Primera Instancia 13. A través de auto de 19 de julio de 2017 (a. 1 fl. 33 a 39), el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá admitió la demanda y ordenó las notificaciones de rigor. Contestación de la demanda 14. El Hospital Militar Central se opuso a las pretensiones de la demanda (a. 1 fl. 53 a 86), al argumentar que la entidad “a través de sus médicos generales, así como de los facultativos especialistas en cirugía plástica, urología, medicina interna y coloproctología, entre otras, puso a disposición del señor JDL todo el equipo técnico y humano con el que cuenta para atender las patologías consultadas tanto el 15 como el 21 de febrero de 2015”. 15.

Manifestó que no existió un indebido diagnóstico, en la medida que el paciente arribó en dos ocasiones al Hospital Militar Central por sintomatologías diferentes. Por primera vez, se trató como infección urinaria por el dolor abdominal que se presentaba, a lo que se le dio un debido manejo, tanto que presentó mejoría. En cambio, tres días después acudió a la entidad con hallazgos físicos que no se presentaron en la primera consulta, los cuales eran concordantes con Gangrena de Fournier, lo que causó la intervención inmediata del Hospital como lo ordena la Lex artis. 16.

Explicó que los pacientes de trauma raquimedular y paraplejia no presentan los síntomas clásicos de una infección urinaria, en la medida que en ellos se encuentra dolor abdominal, náuseas y vómito, “por el compromiso sensitivo no presentan sintomatología irritativa propia de una infección urinaria”, por lo que al controlar el dolor se consideró viable darlo de alta.

A su vez en la “revista médica se evidenciaba leve eritema en el glande, sin descarga uretral, sin palparse crepitaciones en cuerpo del pene, motivo por el cual no se le realizó modificación a la terapia instaurada”. 17. Indicó que no es cierto que hubiera existido inflamación testicular del 15 al 18 de febrero de 2015, momentos en los cuales estuvo hospitalizado el demandante, pues el mismo paciente refirió mejoría sobre el dolor por el cual acudió a la Hospital, sin que se evidenciara zonas de crepitación o cambios escrotales. 18.

Refirió que el cuadro hemático del 15 de febrero de 2015 mostró una mejoría en los resultados. Al ingresar, se observó una leucocitosis inicial de 16800 y una neutrofilia del 93%. Sin embargo, después de dos días de recibir antibióticos intrahospitalarios, el 18 de febrero se registró una leucocitosis de 11800 y una neutrofilia del 84.3%, por lo que era acertado dar de alta al paciente. 5 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 19. Señaló que, para la consulta del 21 de febrero de 2015, los exámenes mostraron unos leucocitos de 19800 y aumento en el espesor del tejido celular subcutáneo de la región perineal, bolsa escrotal y pene, lo que sugirió la posibilidad de una gangrena de fournier, que luego fue confirmado por urología, hallando crepitos en la base del pene.

En consecuencia, “se le explicó al paciente el diagnóstico y la conducta a seguir, previa aclaración del consentimiento informado, el cual firmó como adulto en pleno uso de sus facultades mentales y se pasó boleta de cirugía”, en donde se retiró la piel comprometida del pene, escroto y periné hasta donde se halló tejido limpio. 20.

Expuso que una vez finalizada la cirugía, el paciente fue remitido a medicina interna para su recuperación, pero en valoración de urología del 22 de febrero de 2015 se documentó la aparición de necrosis, por lo cual “se le explicó la posibilidad de requerir penectomia parcial. Durante la explicación del procedimiento el paciente estaba consiente sin ningún tipo de impedimento cognitivo que limitara su comprensión acerca de la gravedad de su enfermedad y la necesidad de ser llevado a un nuevo procedimiento para retirar el tejido comprendido por la gangrena de Fournier.

En ese momento se firmó el consentimiento informado. En dicho documento se explicó el procedimiento de penectomia parcial y drenaje de absceso perineal” y también quedaron autorizados los galenos a practicar otra intervención que fuera necesaria para recuperar la salud del paciente. 21. Destacó que no era posible preservar el tejido gangrenoso ni infectado por el riesgo inminente de compromiso de los tejidos profundos de la pelvis y el tronco, lo cual pondría en peligro la vida del paciente, por lo que resultó necesario realizar penectomia total. 22.

Afirmó que la gangrena devino de las mismas bacterias del paciente producidas por su condición de paraplejia y que para proteger el resto de los tejidos de contaminación fecal se practicó la colostomía. 23. Adujo que no existió error al descartar las lesiones secundarias al trauma raquimedular, en virtud que el paciente acude a la entidad por una infección urinaria que no guarda relación con las zonas de presión y “cuando el paciente ingresa por el cuadro que evolucionó hacia gangrena de Fournier, se describe una úlcera por presión adyacente al periné con presencia de tejido de granulación en el fondo y sin hallazgos de sobreinfección de la misma”. 24.

Concluyó que no hubo un error médico en el diagnóstico del paciente. El diagnóstico de infección de vías urinarias fue acertado y el tratamiento mejoró los síntomas, los hallazgos del examen físico y los resultados de los paraclínicos. El paciente fue dado de alta tres días después con un argumento médico acertado y evidencia de evolución positiva tanto clínica como paraclínicamente.

Sin embargo, el paciente volvió a consultar tres días después con un cuadro clínico nuevo, distinto al anterior, que progresó con características de una 6 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 Gangrena de Fournier. Este cuadro fue diagnosticado de forma oportuna y acertada, y se instauró el manejo descrito en los protocolos, cumpliendo con la Lex Artis para una patología tan severa y potencialmente mortal como esta enfermedad.

La amputación del pene fue la desafortunada consecuencia de la gravísima enfermedad que presentó el paciente, la cual desencadenó la gangrena de los tejidos blandos del periné. 25. Aseguró que la colostomía protectora, el 27 de febrero por parte del servicio de Coloproctología, se hizo como parte del manejo integral de estos pacientes, para aislar la zona que presentó la gangrena de la contaminación fecal y evitar una nueva fuente de infección por bacterias provenientes del tracto digestivo.

En la valoración realizada por Coloproctología el 27 de febrero, se describió "evidencia de escara sacra de seis meses de evolución con contaminación por materia fecal diariamente, sin signos de infección local en el momento". Según el consentimiento informado realizado por el Doctor Carlos Martínez y firmado por el paciente y un testigo el 27 de febrero, se explicó al paciente que tenía una escara sacra con contaminación de materia fecal que no permitía la cicatrización sin sobreinfección, y que requería tratamiento. 26.

En resumen, según los hallazgos médicos, el diagnóstico de infección de vías urinarias fue acertado y el tratamiento mejoró los síntomas del paciente. Posteriormente, el paciente presentó una Gangrena de Fournier, que fue diagnosticada de forma oportuna y se instauró el manejo adecuado. La amputación del pene fue una consecuencia de la gravedad de la enfermedad.

Además, se realizó una colostomía protectora como parte del manejo integral del paciente. 27. En escrito aparte, la entidad demandada llamó en garantía a la Compañía de Seguros Solidaria de Colombia SA en virtud de la suscripción de la póliza No. 340-88-994000001 (a. 3). El cual fue admitido en auto del 5 de diciembre de 2018. 28.

El llamado en garantía (a. 3 fls. 37 a) señaló que la aseguradora es un tercero que no tuvo participación alguna, ni por activa, ni por pasiva en los hechos descritos en la demanda, por lo cual no le constan, ni puede derivarse responsabilidad en su contra. 29. Afirmó que el riesgo asegurado no ocurrió dentro de la vigencia de la póliza de seguro, “en todo caso, cualquier prestación derivada del contrato de seguro mencionado debe deducirse en los estrictos términos del riesgo asegurado de la misma que se contrae a la responsabilidad por el daño emergente por el servicio médico, y se excluye expresamente el Daño moral, Perjuicios fisiológicos o de vida relación, en la cláusula 2.16 de las condiciones generales”. 30.

Explicó que la póliza estuvo vigente hasta el 31 de agosto de 2015 y el hecho se produjo el 17 de febrero de 2017, por lo cual en términos del artículo 1072 del CCo no existió el 7 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 respectivo siniestro “que es el hecho del cual pende cualquier obligación que, eventualmente, pudiese nacer para la Aseguradora Solidaria de la póliza número 340-88- 9940001”. 31.

Agregó que la obligación queda sujeta al deducible pactado, que debe analizar el juez de primera instancia. Audiencia inicial 32. La diligencia descrita en el artículo 180 de la Ley 1437 de 2011 se desarrolló el 25 de mayo de 2019 (a. 1 fls. 101 a 109), en la que el A-quo destacó que las partes no presentaron excepciones que tuvieran la calidad de previas, por lo cual procedió a la fijación del litigio que la delimitó de la siguiente manera: “…para el presente caso considera el Despacho que la fijación del litigio se hará en los hechos que guardan relación con la responsabilidad de la entidad demandada en la ocurrencia del daño antijurídico imputado, esto es, por la presunta responsabilidad del Hospital Militar Central por los perjuicios que aducen los demandantes le fueron causados con ocasión de la presunta falla en la prestación del servicio médico al señor JDL y como consecuencia de ello, del pago de los perjuicios reclamados.

Frente a la llamada en garantía Aseguradora Solidaria de Colombia, se ha de advertir que sólo en caso de verificarse la responsabilidad de la demandada, se analizará se está llamada a responder en virtud del contrato de seguro celebrado, por la eventual condena que se profiera, y será allí donde se analice los argumentos de defensa, excepciones propuestas. 33.

Respecto a las pruebas, se decretaron los documentos allegados y los testimonios de los médicos William Quiroga, Alejandro Tarazona y Jairo Pérez y la declaración de parte de los actores JDL, José Alfredo Daza y Clara León Espitia. Así mismo, se decretó concepto médico efectuado por el Hospital Militar Central, pero con reserva legal, en virtud que reposan imágenes de la parte actora.

Audiencia de pruebas 34. El 8 de febrero de 2021 se recibieron los testimonios de William Quiroga Matamoros, Jairo Enrique Pérez Franco y se desistió de la práctica del testimonio de Alejandro Tarazona. Acto seguido se practicaron las declaraciones de parte de JDL, José Alfredo Daza y Clara León Espitia. Respecto a la documental no hizo mención alguna, por lo que corrió traslado a las partes para presentar los alegatos finales (a. 11).

Sentencia de Primera Instancia 35. El 3 de diciembre de 2021, el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito de Bogotá, profirió sentencia mediante la cual resolvió (a. 19): 8 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 “PRIMERO: Declarar administrativamente responsable al HOSPITAL MILITAR CENTRAL por los perjuicios patrimoniales causados a la parte demandante, por la prestación del servicio de salud brindado al señor JDL con fundamento en las razones expuestas en la presente providencia.

SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, condenar al Hospital Militar Central a pagar las siguientes sumas de dinero: 2.1 Para el señor JDL, en calidad de directo afectado se le reconocerá una indemnización equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia, por concepto de perjuicios morales. 2.2 Para la señora Clara León Espitia en calidad madre del afectado de conformidad con el registro civil de nacimiento visible a folio dos del cuaderno 2º de pruebas se le reconocerá una indemnización equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia, por concepto de perjuicios morales. 2.3 Para el señor José Alfredo Daza Lozada en calidad de padre del afectado de conformidad con el registro civil de nacimiento visible a folio dos del cuaderno 2º de pruebas se le reconocerá una indemnización equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de ejecutoria de la sentencia, por concepto de perjuicios morales. 2.4.

Para señor JDL el valor equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, a la fecha de ejecutoria de la sentencia, por concepto de daño a la salud.

TERCERO: Denegar las demás pretensiones de la demanda con fundamento en la parte considerativa.

CUARTO: Denegar las pretensiones elevadas por el Hospital Militar Central en contra de la Aseguradora Solidaria de Colombia -entidad cooperativa- de conformidad con lo expuesto en el acápite correspondiente.

QUINTO: Denegar las excepciones de “causa extraña”, “caso fortuito” -alegadas por la demandada- así como las demás relacionadas y propuestas por el pasivo principal y segundario; por lo que se procederá con el estudio de las pretensiones indemnizatorias.

SEXTO: Sin condena en costas”. 36. El a-quo dijo que se acudirá a la prueba indiciaria para establecer la veracidad de los hechos, pues el carácter técnico de la actividad médica conlleva a la dificultad probatoria, por lo que el nexo de causalidad puede acreditarse usando indicios. 37. Manifestó que el daño antijurídico se refiere a los sufrimientos del señor JDL, que ha perdido cierta autonomía, aunque antes de los eventos descritos en la demanda, el señor Daza León ya era un paciente con dependencia moderada, usaba una silla de ruedas y tenía vejiga neurogénica.

Sin embargo, tras los eventos por los cuales se está presentando una demanda, sus condiciones de vida se han vuelto más complicadas. El señor JDL ha sido sometido a un desbridamiento quirúrgico, una penectomía total, una colostomía y una sonda uretral, lo cual también causó un sufrimiento para su entorno familiar. 9 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 38. Expuso que el señor JDL desde el año 2010 padece de un trauma raquimedular “dejándolo con una paraplejia en la parte inferior de su autonomía”, no obstante, logró adaptarse y conseguir un estándar adecuado de calidad de vida, al lograr cierto grado de autonomía por la destreza adquirida en el manejo de su silla de ruedas que facilitó su locomoción y destrezas deportivas, no obstante, desde el 2011 y hasta el 2015 acudió en varias ocasiones al Hospital Militar Central por infecciones urinarias, escaras o problemas del sistema digestivo, ello al padecer de vejiga neurogénica. 39.

Afirmó que la proclividad de padecer de infecciones urinarias, fue el desencadenante de la complicación de salud presentada los días 15 a 21 de febrero de 2015, pero aclaró que no se “evidenció registro alguno en la historia clínica (válidamente allegada al expediente, con predomino no cronológico) que indicara que indefectiblemente el señor JDL debía vaciar su vejiga por medio de cateterismos intermitentes y no mediante las maniobras de credé”, por lo cual, como el actor indicó que este utilizaba las últimas maniobras descritas para vaciar la vejiga, ello no puede considerarse como la causa de la afección presentada, pues también son aceptadas por la medicina. 40.

Sobre los ingresos al Hospital Militar Central del mes de febrero de 2015, manifestó que el primero tuvo lugar de forma intrahospitalaria del 15 al 18 del mes y año anotados, por dolor en fosa iliaca izquierda con fiebre y taquicardia, por lo que se solicitó análisis de orina, el cual no arrojó infección en las vías urinarias, pero en los exámenes paraclínicos de las 22:14:47 horas se indicó que el paciente “cursaba con una infección urinaria compleja, por lo cual solicitó interconsulta con urología y canceló la interconsulta con cirugía general”. 41.

Precisó que, si bien el paciente manifestó que sentía dolor a la micción, ello no tenía la virtualidad de modificar los resultados clínicos de los exámenes parcial de orina y GRAM, sobre los cuales el médico señaló que no eran sugestivos de infección urinaria, por lo que consideró que “el galeno replanteó su conducta no basada en evidencia científica, por cuanto los exámenes fueron los mismos, solo se basó en la referencia subjetiva del paciente, perdiendo de vista que un paciente con vejiga neurogénica no siente dolor al miccionar - como lo señaló el doctor William Quiroga- y pasando por alto que un paciente con su condición presenta colonización de bacterias en su tracto urinario sin que ello per se implique una infección urinaria”. 42.

Mencionó que el paciente solo fue valorado por médico general y urología, por lo que se puede concluir que el afectado no fue valorado por otros servicios para determinar la existencia de otros focos de infección y la atención solo se enfocó en la infección de las vías urinarias. 43. Resaltó que el 17 de febrero de 2015 se le observó eritema al paciente en el tercio distal del glande, pero el personal de salud del Hospital Militar Central no lo consideró antes el 18 10 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 de febrero de 2015, ya que no se revisó el área genital del demandante, por lo que solo se suministró antibiótico suministrado en el lugar del domicilio. 44. Refirió que el segundo ingreso se dio tres días más tarde, es decir el 21 de febrero de 2015, esta vez al presentar inflamación en el pene, testículos y retención urinaria, por lo que en valoración de las 4:30 am se indicó que los cambios eran sugestivos de gangrena, sin que los médicos hubieran efectuado algún tipo de control sobre el eritema hallado en días anteriores. 45.

Destacó que el doctor William Quiroga afirmó que una gangrena fournier no es previsible ni evitable en pacientes con compromiso profundo de los tejidos debido a las escaras, pero se reprocha que el estado de salud del paciente no se tratara con el nivel de diligencia y cuidado que requería, dada su condición de vida conocida por el Hospital. 46.

Indicó que los testimonios de los doctores William Quiroga y Jairo Enrique Pérez Franco coinciden en afirmar que la gangrena fournier es mortal si no se trata con prontitud y que el único tratamiento idóneo es el quirúrgico, es decir, quitar todo el tejido muerto o afectado por la gangrena. También se establece que este tipo de afección evoluciona en veinticuatro horas, por lo que se debe realizar una intervención quirúrgica lo antes posible.

Además, como el actor padecía de escaras era susceptible de sufrir gangrena de fournier, por lo cual, si se hubiera reflexionado sobre la condición de salud del paciente, se podrían haber tomado medidas para evitar la evolución de la respectiva gangrena. 47. Adujo que se puede concluir que los profesionales de la salud del Hospital Militar Central no agotaron todos los recursos a su alcance para recopilar la información necesaria que permitiera determinar con precisión el estado de salud del demandante, a pesar de que se ordenaron varios exámenes.

Así, el diagnóstico fue el resultado de lo expuesto por el paciente durante el interrogatorio, en consecuencia, se descuidó revisar el contexto clínico integral del paciente. 48. Reprochó que los procedimientos quirúrgicos empleados para conservar la vida del paciente, cuando su diagnóstico era gangrena de fournier, no fueron debidamente consentidos. 49.

Manifestó que el aspecto del consentimiento informado no solo atañe a la decisión del paciente de someterse o no a los procedimientos quirúrgicos, sino en el sentido de que el consentimiento informado debe incluir la información completa sobre la intervención, sus alternativas, riesgos previsibles, y consecuencias. En este caso, se observó que los documentos que obran en el expediente no cuentan con la firma del paciente y no explican concretamente, para el entendimiento del demandante, en qué consiste la penectomía, su alcance, por qué es el único procedimiento posible, y las consecuencias que conlleva.

Por lo tanto, concluyó que la falta de información vulneró los derechos del señor JDL y su 11 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 capacidad de autodeterminarse, lo que produjo una afectación moral al no ser consciente de las implicaciones del procedimiento quirúrgico. 50. Respecto a los daños morales, consideró tasar la indemnización por perjuicios morales a un valor de 100 smlmv para cada uno de los demandantes, ante la afectación que produjo la patología y el procedimiento quirúrgico adelantado. 51.

Sobre el llamado en garantía, sostuvo que la póliza presentada por la Aseguradora Solidaria de Colombia tiene como objetivo cubrir la responsabilidad civil profesional del Hospital Militar Central por los perjuicios causados a terceros como consecuencia de un servicio médico quirúrgico, dental, de enfermería, de laboratorio a asimilados que puedan presentarse en los predios del asegurado.

Al revisar las condiciones generales del contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual, se observa que el amparo excluye reclamaciones por daño moral y a la salud, por lo que a la Aseguradora no le asiste responsabilidad como tercero garante en este caso, ya que el asunto conllevó a una condena por daño moral y daño a la salud.

Recurso de apelación 52. La parte demandada a través de memorial del 13 de enero de 2022 interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia y solicitó revocar la decisión y en su lugar, negar las pretensiones de la demanda (a. 25). 53. Aseguró que el eritema detectado el 17 de febrero de 2015 no fue el inicio de la gangrena fournier “ya que esta enfermedad evoluciona en 24 horas y no en más de tres días sin consecuencias funestas, por ende, según el tiempo de evolución de esa patología, “mal podría el Despacho mediante indicio deducir que por estar documentado un eritema leve en tercio distal del glande el 17 de febrero de 2015, entonces la atención medica fue descuidada por no manejarse y permitirse la deshospitalización del paciente el 18 de febrero así como la evolución del mentado eritema como primera manifestación de la gangrena de Fournier, hasta el 21 de febrero de 2015 cuando el paciente reconsulta”.

De dar validez a la hipótesis de la primera instancia, el paciente hubiera resultado fallecido pues transcurrieron 4 días desde el eritema y hasta la intervención, por lo que puede concluirse que la enfermedad solo hizo presencia hasta el 21 de febrero de 2015. 54. Indicó que no es cierto que el consentimiento informado no estuviera firmado por el paciente, por lo que anexó imagen del formato de consentimiento informado del 23 de febrero de 2015, en el que, al parecer, se encuentra firmado por el paciente JDL.

Agregó que en la declaración de parte rendida por el citado paciente “afirmó que efectivamente le había sido explicado y advertido el riesgo del procedimiento y que debía realizarse la cirugía o que corría riesgo de perder la vida, por lo que una adecuada valoración probatoria en 12 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 conjunto, permitiría concluir que el acto del consentimiento previo e informado se cumplió para este caso”.

Además, el mismo demandante refirió que conocía de su padecimiento, información que no pudo provenir de persona diferente al médico tratante. 55. Señaló que no es cierto que el paciente solo hubiera sido valorado por medicina general y urología, en la medida que en la audiencia de pruebas se practicó el testimonio del médico especialista en infectología, “Dr. Perez”, quien informó que fue interconsultado y en tal razón, valoró y trató al paciente.

“Queda entonces desvirtuado el reproche planteado por el Despacho cuando considera que la atención medica no fue integral por no haber sido valorado por otros servicios o por lo menos que no se determinó sobre nada sobre la existencia de otros focos infecciosos, lo que permite confirmar nuevamente el falso juicio de valor probatorio”. 56.

Adujo que no era dable aplicar indicios para acreditar el nexo causal, en razón que existe prueba directa (documentales y testimoniales) que demuestra que: (i) la gangrena de Fournier hace presentación de síntomas y evoluciona en 24 hrs, por lo que al no existir prueba en contrario de esa afirmación, mal pudo el Despacho argumentar que el eritema detectado el 17 de febrero pudo ser el inicio de la grave enfermedad que se consultó hasta el 21 del mismo mes, (ii) las reglas de la experiencia indican que, si algo estaba mal y gracias al tratamiento mejoró (leucocitosis evidenciada el 15 de febrero), entonces mal puede continuarse examinando en búsqueda de lo que pueda estar mal, máxime si no existen registros que indiquen anormalidad, (iii) resulta errado afirmar que el paciente no fue atendido multidisciplinariamente en búsqueda de un foco infeccioso, pues la historia clínica y el testimonio recaudado da cuenta que fueron varios servicios o diversas especialidades las que valoraron y manejaron la enfermedad del paciente y (iv) el consentimiento informado para este caso fue un acto médico complejo en la medida que previamente existió un dialogo y una explicación verbal del diagnóstico y del tratamiento y posteriormente se concretó mediante la firma del documento que acredita la aceptación del manejo médico quirúrgico sugerido. 57.

Explicó que la gangrena fournie “se presenta en pacientes que tienen factores de riesgo ya sea por inmunosupresión o foco de entrada a través de la piel (úlceras, abscesos perianales en pacientes con HIV, postoperatorios de hemorroidectomía o de circuncisión). Anatómicamente las fascias del periné tienen continuidad con las fascias de los tejidos en el tronco.

Cualquier microorganismo que tenga acceso a este espacio, rápidamente progresa y compromete severamente el estado general del paciente” y se caracteriza por un inicio rápido, con síntomas como dolor genital o perineal, rubor y en el trascurso del primer día evoluciona a necrosis, crepitación, olor fétido y exudado serosanguinolento oscuro, progresando a alteraciones hidroelectrolíticas, sepsis, coagulopatía, choque y muerte. 13 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 58. Por lo cual, precisó que en los eventos en que las manifestaciones cutáneas son mínimas, causa que el diagnóstico sea difícil, “ello hace que en ocasiones se llegue al diagnóstico en estadios tardíos, ya que la necrosis puede alcanzar velocidades de progresión de hasta 2-3 cm/ h”, razón por la cual el eritema hallado el 17 de febrero de 2015, no se considera como la causa del inicio del fournier, “puesto como se ha descrito en la literatura este se inicia en la parte posterior, en el caso del señor JDL se considera secundario a la lesión glútea que tenía y se extendió de proximal (base) a distal (punta) en la parte del pene”. 59.

Indicó que en la intervención realizada el 23 de febrero de 2015, al paciente se le explicó el procedimiento a realizar, pero el tejido afectado fue necesario “retirar todo el tejido necrótico hasta cuando se encuentre tejido vital con el propósito de controlar la infección y salvar la vida del paciente. En el caso que aquí nos ocupa se puede catalogar como una penectomia parcial, pero tiene una longitud bastante amplia, sin embargo, es de aclarar que si la longitud del pene posterior al procedimiento no le permite tener micción en bipedestación se considera una penectomia total”. 60.

Adujo que en caso de accederse a las pretensiones de la demanda, no puede establecerse de manera arbitraria el monto de las indemnizaciones por daño moral y daño a la salud, en razón que el mismo se debe fijar según los límites señalados por el Consejo de Estado en sentencia de Unificación del 28 de agosto de 2014. Trámite Procesal en Segunda Instancia 61.

Mediante providencia de 29 de agosto de 2022, el Despacho sustanciador admitió el recurso de apelación interpuesto y sustentado por la parte demandada contra la sentencia proferida el 3 de diciembre de 2021, por el Juzgado Treinta y tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá D.C. II. CONSIDERACIONES Jurisdicción y Competencia 62.

Según el artículo 153 del CPACA, la Sala es competente para conocer el asunto por tratarse de las apelaciones interpuestas contra la sentencia de primera instancia. Alcance del recurso de apelación y límites a la competencia del juez de segunda instancia 14 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 63.

Cabe aclarar que, en el presente caso, la sentencia de primera instancia fue apelada, únicamente, por la parte demandada, razón por la cual tiene aplicación el principio de la non reformatio in pejus, consagrado en el artículo 328 del Código General del Proceso, según el cual el juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con la sentencia. 64.

De otra parte, según la norma comentada, el juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos del apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Problema jurídico 65. Acorde con los argumentos del recurso de apelación, corresponde a la Sala determinar si hay lugar a confirmar, modificar o revocar la sentencia proferida el 3 de diciembre de 2021 por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá que accedió a las pretensiones de la demanda. 66.

Así entonces, en el presente caso, se debe determinar si el Hospital Militar Central (i) el 15 de febrero de 2017 no realizó los exámenes y valoraciones médicas necesarias para llegar o lograr un diagnóstico adecuado a favor del actor, (ii) erró al dar de alta al señor JDL el 18 de febrero de 2015, pese a presentar eritema en el pene, (iii) no cumplió con su carga de informar fehacientemente al paciente sobre los procedimientos relacionados con la penectomia total practicada y (iv) si es procedente acudir al arbitrio juris para tasar los perjuicios morales y a la salud.

Tesis 67. La Sala confirmará la decisión proferida en primera instancia, en razón que el demandante JDL acudió al Hospital Militar Central el 15 de febrero de 2015, por un problema en la micción, dolor pélvico e inflamación en el área genital, razón por la cual se practicaron paraclínicos, entre ellos exámenes de orina y ecografía renal, los cuales como resultado señalaron no sugestivo para infección de vías urinarias, sin embargo, el médico tratante, con base en un “reinterrogatorio” al paciente, dispuso que según los síntomas padecía una infección en la vía urinaria. 68.

El Hospital Militar Central no consideró las pruebas técnicas para descartar la patología de infección en las vías urinarias, sino que la opinión médica solo se basó en el dicho del paciente demandante, que no es especialista en medicina. Además, no se indagó sobre los antecedentes del paciente, que padecía de un trauma raquimedular, que causa la aparición de escaras sacras susceptibles de infección y que, por tal patología, no podía sentir disuria, 15 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 propia de las infecciones urinarias; por ende, el dolor presentado no correspondía al de una simple infección urinaria, como lo expusieron los paraclínicos del 15 al 17 de febrero de 2015. 69. Los profesionales del Hospital Militar Central dejaron de valorar el eritema presentado el 17 de febrero de 2015 en la zona genital del paciente, ya que omitieron examinarlo y, pese a su hallazgo, ordenaron la salida de la hospitalización. 70.

Aunque la parte recurrente afirmó que debido a la velocidad de la enfermedad no era posible que la gangrena de Fournier se presentara desde el 15 de febrero, ya que para la fecha de la intervención quirúrgica del 22 de febrero de 2015 el actor habría perdido la vida, lo cierto es que, según la literatura médica, dicha enfermedad tiene una evolución de 7 días.

Desde el 17 de febrero de 2015, cuando se presentó el eritema, hasta la fecha de la intervención quirúrgica, transcurrió el tiempo necesario para la evolución de la patología con necrosis en el tejido de la zona genital. Por consiguiente, de haberse diagnosticado a tiempo la gangrena, no habría afectado la totalidad del órgano. 71. De otro lado, el consentimiento informado no fue debidamente obtenido, en razón que la penectomía total se practicó el 22 de febrero, pero el consentimiento es fechado del día siguiente 23 de febrero.

El 22 de febrero solo se informó al paciente sobre una exploración quirúrgica, más no sobre la necesidad de la amputación del pene. En todo caso, el 23 de febrero se mencionó al demandante sobre la realización de una penectomía parcial, sin informarse la realización de la cistostomía y sus consecuencias. En ese sentido, a pesar de que el consentimiento informado fue firmado por el paciente, no se le informó adecuadamente sobre las intervenciones y sus consecuencias, incluyendo la mutilación completa del pene y la inserción de sondas. 72.

En cuanto a la indemnización por daños morales y de salud, se tiene que el daño imputable a la administración afectó la calidad de vida y la capacidad para realizar actividades cotidianas al actor. La indemnización otorgada se considera adecuada dada la gravedad de las consecuencias para el paciente, quien ahora, requiere asistencia médica para funciones básicas como la evacuación de desechos corporales y no puede continuar con su proyecto de vida como deportista.

Valoración probatoria 73. Prueba documental: se otorgará valor probatorio a los documentos que reposan en el plenario. Ello, en la medida que no fueron tachados y los tuvieron a su disposición durante todo el proceso, de conformidad con la sentencia de unificación proferida por la Sección 16 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 Tercera del Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014, con ponencia del Consejero Doctor Danilo Rojas Betancourth3. 74. Interrogatorio de parte: la Sala apreciará la declaración juramentada rendida por la parte actora toda vez que, de conformidad con el artículo 198 del C.G.P., “el juez podrá, de oficio o a solicitud de parte, ordenar la citación de las partes a fin de interrogarlas sobre los hechos relacionados con el proceso (…)”. 75.

Prueba testimonial: La recaudada en el proceso se apreciará junto con el material probatorio, según las reglas de la sana crítica, según el Código General del Proceso, ya que no confluyen circunstancias que afecten la credibilidad de los testigos, ni los tacharon de falsos por las partes. 76. Prueba indiciaria: Si bien la valoración de tal prueba es un punto de la apelación de la parte demandada, la Sala señala que las pruebas indirectas pueden ser valoradas como medios de prueba legalmente obtenidos, por lo que al probarse el hecho indicador y en uso de la sana critica se podrá inferir los hechos indicados.

La inferencia se desarrollará en el caso concreto a partir de los hechos indicadores probados. Hechos probados 77. En lo pertinente para resolver la alzada, la Sala encuentra demostrado que: 78. El señor JDL nació el 26 de julio de 1984 y según el registro civil de nacimiento, los demandantes Clara León Espitia y José Alfredo Daza Lozada fungen como sus padres (a. 2 fl. 2). 79.

Nota de evolución del 23 de julio de 2014 del Hospital Militar Central, en la que se precisó (a. 5 fl. 161 y 165): “Paciente de 30 años de edad, con diagnóstico descritos quien se encuentra en manejo antibiótico por escara sacra sobreinfectada, actualmente sin signos de dificultad respiratoria, sin signos de bajo gasto, con evolución delicada…” 80.

Ecografía 25 de julio de 2014, en que el medico radiólogo opinó que el paciente presentaba “proceso inflamatorio renal bilateral, dilatación pielocalicial renal derecha y quiste simple renal izquierdo” (a. 5 fl. 479). 81. Evolución medicina interna del 4 de agosto de 2014, en la que se dejó plasmado el siguiente análisis (a. 5 fl. 177): 3 Radicación: 25000-23-26-000-2000-00340-01. 17 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 “Paciente masculino de 30 años de edad, con antecedente de trauma raquimedular t12, quien se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, sin sirs, sin signos de dificultad respiratoria, sin signos de irritación peritoneal actualmente tratamiento antibiótico finalizado el día de ayer, hasta el momento con adecuada respuesta al mismo, paciente al momento cursa con espondelociscitis crónica a nivel sacrococcigeo, motivo por el cual se busca hacer aislamiento microbiológico radiología intervencionista bajo al paciente el día de ayer para toma de biopsia dirigida por tac, pero dicho servicio refiere que el procedimiento no pudo ser realizado por no disponibilidad del tomógrafo, motivo por el cual deciden reprogramar procedimiento, paciente estable hemodinamicamente, sin sirs, por el momento continuamos manejo y vigilancia clínica mientras servicio de radiología intervencionista realiza nueva programación de procedimiento”. 82.

Reporte de triage de urgencias del 15 de octubre de 2014 del Hospital Militar Central, en el que el señor JDL acudió por “presentar dolor e inflamación en la ulcera por presión hace 1 día, además adinamia, vomito, fiebre” (a. 5 fl. 81). 83. El 23 de octubre de 2014 se diagnosticó “celulitis de otros sitios”, por lo que se ordenó “Ecografía tiroides, testículos, pene tejidos blandos” (a. 5 fl. 85). 84.

Valoración del 24 de octubre de 2014 a las 6:54 (a. 5 fl. 299), que describió: “análisis: paciente con antecedente de trauma raquimedular y hospitalización hace dos meses por sobreinfección de escara sacra que recibió antibioticoterapia con cefazolina y clindamicina, quien recibe ambulatoriamente curaciones con clínica de heridas, paciente que hace tres días presenta lesión eritematosa, edema e hipertermia en pierna derecha, en el momento con sirs en el momento, dado por presencia de taquicardia y leucocitosis con neutrofilia, se considera paciente cursa con sepsis de tejidos blandos por lo que se decide hospitalizar e iniciar antibioticoterapia con piperacilina tazobactam mas vancomicina para manejo de foco infeccioso, además por hallazgos en ecografía de tejidos blandos se considera valoración por cirugía general y cirugía plásticas los cuales consideran que el paciente no tiene indicación de drenaje y debe continuar manejo por clínica de heridas y antibioticoterapia diarrea no disentérica por lo cual se continua igual manejo. está pendiente realización de ecografía de tejidos blandos para determinar [infección] de tejidos blandos que apareció en la anterior ecografía”. 85.

Ecografía del 29 de octubre de 2014 (a. 5 fl. 301), que expuso: “Se identifican dos colecciones en región medial y lateral del muslo que alcanzan un volumen de 6.6 y 24.5 cc respectivamente, con presencia de flujo vascular periférico, la primera localizada en los planos musculares del musculo aductor y cadriceps femoral, respetando piel y tejido celular subcutáneo.

La segunda localizada en los planos musculares del bíceps femoral. Por hallazgos en Eco de tejidos blandos se considera valoración por cirugía general para drenaje ante sepsis en modulación que ya ha terminado tratamiento antibiótico” 86. Atención de urgencias del 12 de diciembre de 2014 por presentar “secreción en escara de región sacra - ulcera decúbito” (a. 5 fl. 203). 18 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 87. Reporte triage del Hospital Militar Central de fecha 15 de febrero de 2015, en que el señor JDL refirió que “el día de ayer no ha podido orinar acompañado de disuria y dolor en región pélvica con intensidad de 10/10. Paciente que ingresa en silla de ruedas acompañado de familiar por discapacidad física ANT Trauma Raquimedular en 2010” (a. 6 fl. 980). 88.

Según la Epicrisis No. 61110, el señor JDL ingresó al Hospital Militar Central el 15 de febrero de 2015 (a. 2 fl. 6), con el siguiente reporte: “Motivo consulta: No puedo orinar Enfermedad actual: Pte con ant de secuelas trauma raquimedular T12 + fijación 2010 – Vejiga neurogénica + micción espontanea. Asiste por presentar clínica de 1 día de evolución caracterizado en ologoanuria disuria a final de la micción tenesmo vesical, dolor pélvico intenso 10/10, náuseas, fiebre de 39 en el momento ant de IVU en el 2010 Conducta: Pte con ant ingresa por sintomatología urinaria irriactiva asociado dolor pélvico en el momento decaído febril taquicardio dolor a la palpación hipogastrio son globo vesical por lo anterior se ingresa pte a observación. Antecedentes: 15/03/2012 Trauma raquimedular t12 por accidente de tránsito hace 15 meses (…) Tipo médico 12/12/2014 detalle: Escara sacra secuelas tx raquimedular 89.

En valoración del 15 de febrero de 2015 a las 10:14, del Hospital Militar Central (a. 2 fl.7), se indicó: “Navarro Araujo Marcos Elías paciente con antecedente de trauma raquimedular en T12 que consulta por cuadro clínico consistente en dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo de inicio progresivo eva 10/10 que aumenta a la deposición asociado a fiebre subjetiva, al examen físico hemodinamicamente estable, con fiebre, taquicardia y dolor a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda se solicita cuadro hemático que reporta leucocitosis (16,800) con neutrofilia y PCR en 28.

Se solicita parcial de orina más GRAM el cual no sale sugestivo para infección de vías urinarias, se reinterroga el paciente y niega sintomatología urinaria irritativa se considera paciente cursa con enfermedad de colon, a descartar una diverticulitis por lo cual, se solicita ecografía de abdomen total, se inicia terapia con líquidos, ampicilina/sulbactam, se solicitan gases arteriales con lactato e interconsulta por cirugía general, se explica al paciente quien refiere entender y aceptar”. 90.

Valoración del 15 de febrero de 2015 a las 10:55 (a. 2 fl. 7 y a. 6 fl. 950): “Paciente con antecedente de trauma raquimedular en T12 con cuadro clínico consistente en disuria, tenesmo y pujo asociado a fiebre no clasificada y dolor pélvico va 10/10 de predominio en fosa iliaca izquierda que no se irradia, que alimenta a la diuresis, al examen físico hemodinamicamente estable, con fierre y taquicardia paraclínicos con leucocitosis neutrofilia y pcr aumentan parcial de orina con una cruz de bacterias, leucocitaria y gram con escasos bacilos gram negativos.

Se considera paciente con infección de vías urinarias complicada por lo cual se interconsulta a urología para continuar manejo integral y se inicia cefuroxime se cancela ic por cirugía general ya que a la reinterrogación paciente refiere síntomas irritativos urinarios” 19 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 91.

Valoración por urología del 16 de febrero de 2015 (a. 6 fl. 952), que señaló: “Paciente de 30 años de edad quien consulta por cuadro de 2 días de malestar general, picos febriles, malestar general, náuseas y emesis, con historia de TRM T12 con micción sin cateterismo ya que no presentaba RPM. En este episodio se inicia cateterismo limpio intermitente por sensación de vaciamiento incompleto.

Disuria, dolor hipogástrico 92. Paraclínicos del 16 de febrero de 2015 de las 6:18 (a. 2 fl. 7) “Ecografía renal y vías urinarias: con transductor sectorial de 3.5 mhz se realiza barrido sonográfico encontrándose los siguientes hallazgos: Riñones de forma, tamaño y ecogenicidad normales. Relación corticomedular conservada bilateral, riñón derecho mide 120 x 10 x 13 mm, con corteza de 16 mm. riñón izquierdo mide 105 x 48 x 61 mm, con corteza de 19 mm. no hay dilatación ni ureteral proximal.

Espacios perl y para renales libres, vejiga de paredes engrosadas con traveculación moderada, no se observan lesiones endoluminales. Opinión: estudio dentro de límites normales vejiga traveculada. Gram de orina bacilos Gram negativos escasos” 93. Paraclínicos del 17 y 18 de febrero de 2015, en el que se indicó que Gram de orina daba como resultado “Bacilos Negativos escasos” (a. 2 fl. 7). 94.

Evolución de Urología del 17 de febrero de 2015 a las 5:06 (a. 6 fl. 954), en la que se consignó: “Paciente en cama, tranquilo refiere episodios intermitentes de dolor en hipogastrio asociado aparición de leve eritema en glande, niega secreciones uretrales, niega cambios en las características macroscópicos de la orina, niega hematuria, niega fiebre, refiere micción espontanea en la madrugada.

Examen físico paciente en cama, tranquilo, con intermitencia en dolor hipogástrico, hidratado afebril sin dificultad respiratoria cabeza/cuello: pupilas isocircas normoeactivas a la luz. G/U: eritema eleve en tercio distal de glande, no descarga uretral no se palpan crepitaciones Extremidades: no edemas, pulsos palpables y simétricos.

Paciente con trauma raquimedular quien cursa en el momento con IVU complicada, manejo con cefalotina, pendiente tipificación de germen para ab terapia guiada. Examen físico dentro de los límites normales, no signos de respuesta inflamatoria en las últimas 24 horas, micción espontanea, continuamos manejo instaurado”. 95. Valoración del 18 de febrero de 2015 a las 6:18, en la que se mencionó: “Paciente con trauma raquimedular quien cursa en el momento con IVU complicada en manejo de cefalotina día 2 con urocultivo que reporta negativo para microrganismos.

Al examen físico en buenas condiciones generales, termodinámicamente estable, sin sris, tolerando vía oral, con micción espontanea. Se considerará dar egreso dado que tiene urocultivo negativo y ha presentado buena evolución clínica” 20 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 96. Reporte de triage del 21 de febrero de 2015 efectuado por el Hospital Militar Central, en el que paciente refirió “inflamación en el pene y dolor de cabeza.

Paciente con retención urinaria desde hace 24 horas aproximadamente, con inflamación testicular y el pene con cefalea intensa de 10/10” (a. 6 fl. 27). 97. Según Epicrisis No. 64886, el señor JDL ingresó al Hospital Militar Central el 21 de febrero de 2015 (a. 2 fl. 12 y a. 6 fl 25), con el siguiente cuadro: “Motivo consulta: Dolor y edema en pene Enfermedad Actual: Paciente con cuadro clínico de 9 días de evolución de disuria asociado a tenesmo vesical, con retención urinaria motivo por el cual se considera paciente con IVU complicada dado paraclínicos que evidenciaban PO compatible con IVU motivo por el cual se inicia manejo con cefalotina se ingresa a hospitalización en donde se recibe urocultivo negativo motivo por el cual se ordena salida con cefalexina en día miércoles en el momento reingresa por persistencia sintomática con disminución en calibre del chorro así como imposibilidad para la micción por rebosamiento con edema asociado a del pene doloroso y con dolor testicular según refiere.

Paciente refiere fiebre en casa, así como nauseas. Conductas: Paciente con cuadro clínico de síntomas urinario irritativos con presencia de retención urinaria y en el momento con celulitis a nivel de pene y escroto así como taquicardia, al examen físico sin alteración en cifras tensionales o en índices de efusión en el momento paciente con egreso del servicio de urología el día miércoles se considera paciente requiere manejo integral por dicho servicio se solicitan paraclínicos se inicia manejo con antibiótico.

Paciente es comentado con residente de turno a las 21+00 horas por celular de servicio de urgencias. 98. Paraclínicos del 21 de febrero de 2015 (a. 2 fl. 14), que señalaron: “Ecografía Escrotal: Testículos de forma, tamaño y ecogenicidad normales. El patrón espectral es de baja resistencia de manera bilateral y simétrico. Se observa colección en bolsa escrotal, que diseca planos musculares hasta cuerpos cavernosos, con gas en su interior.

Se observa aumento en el espesor y ecogenicidad del tejido celular subcutáneo de la región perineal, bolsa escrotal y pene. Opinión: Hallazgo en probable relación con gangrena de furnier Paciente con antecedente de TRM quien consulta por orquialgia asociado a cambios inflamatorios en genitales externos y fiebre. Paciente con antecedente de hospitalización reciente por sospecha de IVU sin embargo urocultivo reportó como negativo, al examen físico en aceptables condiciones generales febril, taquicardico, con cambios inflamatorios locales a nivel genital, sin crepitos ni áreas de renitencia, en paraclínicos de ingreso con leucocitosis y neutrofilia, con ecografía escrotal que reporta cambios sugestivos de gangrena de fournier, sin embargo no hay signos clínicos de la misma por el momento se demarca zona de eritema y se inicia antibioticoterapia de amplio espectro. se suspende vía oral y se explica a paciente”. 99.

Valoración del 22 de febrero de 2015 a las 5:32 (a. 2 fl. 14), que señaló “Paciente con diagnósticos anotados con cambios al examen físico genital externo dado por presencia de crepito hacia base de pene por lo cual se decide 21 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 explorar quirúrgicamente.

Se solicita sala de cirugía. Se explica a paciente, dice entender y aceptar”. 100. Nota del resultado del procedimiento del 22 de febrero de 2015 efectuado por el Doctor Iván Mauricio Neira (a. 2 fl. 13), en el que se precisó: “Se ingresa a salas de cirugía posterior a finalización de procedimiento quirúrgico por parte de coloproctología, paciente con anestesia general, en posición de litotomía, previa asepsia y antisepsia, colocación de campos quirúrgicos estériles, se procede a debridar tejido en área de muñón de pene con torunda de isodine, se lava área, lesión en región paratesticular derecha y ulcera glútea con 400 cc de solución salina tibia, se revisa hemostasia, se pasa punto sobre tejido subcutáneo de región púbica superior con vycril 3/0 y se liga vaso.

Se aplica vaselina sobre el área y se cubre con gasas y compresa sobre esta. Procedimiento sin complicaciones. Se verifica firma del consentimiento informado, parada de seguridad, previa asepsia y antisepsia en posición de litotomía, se realiza incisión de phanestiel disección por planos hasta aponeurosis, apertura transversa de fascia, disección de pared anterior de la vejiga, colocación de repaos, cistomia mediana, colocación de sonda 24fr de 2 vías, se verifica hemostasia, cierre de la aponeurosis con vicryl 0, cierre de piel con puntos separados con prolene.

Se realiza incisión sobre áreas de necrosis del pene, a nivel del cuerpo cavernoso derecho, se evidencia compromiso total, se evidencia secreción en base del cavernoso izquierdo motivo por el cual se decide la necesidad de realizar penectomia total + debridamiento de tejidos, disección, corte y ligadura del complejo venoso dorsal, se diseca cabo proximal de uretra, colocación de pinza de Rochester en base del pene, penectomia con electrobisturi, surce con vicryl, se verifica hemostasia, espatulado con tijera de cabo uretral, fijación a piel con puntos separados se verifica hemostasia, se dejan sondas a cistoflo, procedimiento sin complicaciones parada de seguridad, acto anestésico, posición de litotomía, asepsia y antisepsia, colocación de campos quirúrgicos estériles, lubricación uretral con lidocaína gel al 2%, paso de sonda foley 16fr. se pinza prepucio en dos puntos y se realiza corte de piel en región dorsal hasta surco balano prepucial, se retrae prepucio detrás del surco balano prepucial y se demarca circunferencia sobre mucosa con electrobisturi, se procede a realizar corte sobre línea marcada con bisturí frio evidenciando hallazgos descritos y se retraen capas hacia la base del pene. se procede a realizar incisión sobre región de pubis de forma circunferencial alrededor de la base del pene comprometiendo la piel de la porción superior del escroto y se diseca por capas hasta túnica vaginal sin exponer los testículos, y se retira piel de prepucio, se procede a resecar bordes de fascia de buck y túnica albugínea se realiza circuncisión de orificio de región perineal derecha con escasa salida de material purulento, se retira tejido desvitalizado y se evidencia comunicación hacia ulcera en región glútea se revisa hemostasia, se cubre superficie desbridada con bactigras, gasas seca y vendaje elástico, se cubre ulcera con tegaderm. se conecta sonda uretral a citoflo, procedimiento sin complicaciones. previa firma de consentimiento informado, sepsia y antisepsia colocación de campos quirúrgicos y bajo anestesia general.

Se realiza desbridamiento quirúrgico, de área cruenta en región escrotal, se decolan bordes y se avanzan colgajos de piel se afrontan bordes con puntos invertidos de vycril hasta lograr cierre sin tensión, se sutura piel con prolene 4-0 con puntos en u… se realiza resección de tejido fibrinoide de la ulcera con bisturí debridamiento mecánico con compresa de la ulcera, posterior lavado con 2500 cc de SSN 0.9%, se toma muestra de tejido de ulcera para cultivo, procedimiento sin complicaciones. 101.

Valoración del 23 de febrero de 2015 a las 6:30 am (a. 2 fl. 15), que determinó: 22 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 “Paciente de 30 años con secuelas de trauma raquimedular con sepsis de tejidos blandos a nivel regional perineal (fournier) en asocio a compromiso sistémico en quien se realiza desbridamiento quirúrgico el día de ayer hasta el momento con evolución satisfactoria.

Al examen físico en aceptables condiciones generales, hemodinamicamente estable, son picos febriles, tolerando vía oral, área quirúrgica son signos de infección local en el momento ni sangrado. Hemograma de control con leucocitosis y neutrofilia con hb en ascenso. Pendiente gases arteriales. Continua antibioticoterapia. 102. Nota del 24 de febrero de 2015 a las 7:39 (a. 2 fl. 15), en la que consagró: “Paciente de 30 años con gangrena de fournier, compromiso de fascia de buck, se le explica al paciente, se deja sin vía oral, se pasa boleta de cirugía, se le explica la posibilidad de penectomia parcial, se firma consentimiento informado” 103.

Nota del 24 de febrero de 2015 a las 8:17 (a. 2 fl. 16) “Paciente de 30 años con secuelas de trauma raquimedular con sepsis de tejidos blandos a nivel regional perineal (fournier) en asocio a compromiso sistémico en quien se realiza segundo desbridamiento quirúrgico el día de hoy requiriendo penectomia y aplicación de márgenes de debridamiento, continuar manejo AB, y seguimiento clínico estricto”. 104.

Nota de evolución del 25 de febrero de 2015 de las 10:36 (a. 2 fl. 16), en la que se indicó: “Paciente de 30 años con secuelas de trauma raquimedular con sepsis de tejidos blandos a nivel de región perineal (fournier) en asocio a compromiso sistémico en quien se realiza inicialmente debridamiento quirúrgico requiere reintervención por necrosis del pene u de los cuerpos cavernosos realizando penectomia parcial y se amplia área de valoración por coloproctología; adicionalmente refiere dolor torácico por lo que se solicita ekg, rx de tórax y valoración por el servicio de medicina interna”. 105.

Nota de evolución del 27 de febrero de 2015 (a. 2 fl. 17), que precisó: “Paciente con gangrena de Fournier que requirió desbridamiento quirúrgico por necrosis del pene y de los cuerpos cavernosos requiriendo penectomia, en el momento con mejoría clínica y paraclínica, al examen físico en buenas condiciones generales, hemodinamicamente estable, sin picos febriles, con pequeña área de necrosis en borda lateral de muñón de pene, sin crepitos, escara glútea sin signos de infección local, el día de hoy se pasará a lavado de área cruenta en salas.

Continua antibiótico. Estaremos atentos a evolución”. 106. Valoración del 28 de febrero de 2015 a las 11:48 (a. 2 fl. 18): “Paciente con gangrena de Fournier que requirió desbridamiento quirúrgico por necrosis del pene y de los cuerpos cavernosos requiriendo penectomia, en el momento con mejoría clínica y para clínica Llevado el día de ayer a colostomía en asa y lavado quirúrgicos en área perineal, con fondo limpio en el momento, asa de cistotomía con edema severo, sin producción, con manifestaciones de dolor, valorado por cirugía general quienes 23 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 consideran cambios isquémicos, pendiente valoración coloproctologia. Por ahora se continua esquema antibiótico, se cambia analgesia protegiendo habito intestinal. Dx 1 Gangrena de fournier requirió penectomia 22 de febrero de 2015 2. Escara sacra. 3. Antecedentes de trauma raquimedular en el 2010.

Paciente en silla de ruedas”. 107. Nota de evolución del 2 de marzo de 2015 a las 6:31 (a. 2 fl. 19): “En el momento en aceptables condiciones generales, hemodinamicamente estable, sin sris, con mal control de dolor y enemas, sondas de cistotomía y uretral funcional, colostomía en asa con edema, escaso sangrado y sin producción, ares cruenta sin evidencia de secreción purulenta, crepitos ni áreas de necrosis, con escaso sangrado”. 108.

Valoración del 3 de marzo de 2015 a las 9:12 (a. 2 fl. 20), que precisó: “Paciente con diagnósticos anotados en tratamiento antibiótico con adecuada evolución clínica, en aceptables condiciones generales, hemodinamicamente estable, sin sris, con sonda nasogástrica con drenaje de gas, área cuenta con tejido de fibrina, sin zonas de necrosis no áreas de renitencia ni crepitos.

Valorado por psiquiatría quienes consideran el paciente se encuentra en la primera fase de duelo, sin otra sintomatología por lo cual cierran interconsulta, por el momento continua manejo integral, estaremos atentos a evolución”. 109. Nota de evolución del 14 de marzo de 2015 (a. 2). “Paciente con cuadro clínico de gangrena de fournier que requirió debridamiento de región púbica y penectomia, con colostomía protectora.

Ayer le fue realizado cubrimiento con colgado de área quirúrgica, buen estado postoperatorio herida quirúrgica con buen aspecto, en manejo interdisciplinario con cirugía plástica y clínica de heridas, con cubrimiento antibiótico por procedimiento quirúrgico”. 110. Valoraciones del 14 y 15 de marzo de 2015 (a. 2 fl. 28), que señalaron: “Paciente quien ingresa con gangrena de fournier que requirió debridamiento de región púbica y penectomia total, cistostomia y colostomía protectora quien ya completó tto antibiótico de amplio espectro, se le realizó cubrimiento con colgado de área quirúrgica suprapubica por parte de cirugía plástica.

Adicionalmente con escara sacra que ha sido manejada por parte de clínica de heridas y cirugía plástica ha considerado la posibilidad de injertar de forma ambulatoria. Por parte de urología el proceso infeccioso inicial está resuelto. Se encuentra derivado con sonda uretral y sonda de cistostomia con buena producción por las mismas de orina clara y buen gasto urinario.

Problema: Paciente con antecedente de trauma raquimedular con ulcera isquiática secundaria al trauma, quien presentó gangrena de furnier a la que se le realizó desbriodamiento y penectomia el 22 de febrero de 2015. Actualmente en tercer día de POP de lavado y desbridamiento quirúrgico mas avance de colgajos para cierre de área cruenta escrotal y lavado y desbriamiento de ulcera isquiática.

Se le explica al paciente que en el momento no es candidato para reconstrucción de pene ni cobertura de ulcera isquiática. Dichos procedimientos se programarán por consulta externa una vez se alcancen metas nutricionales y de rehabilitación”. 24 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 111.

Valoración de cirugía plástica del 16 de marzo de 2015 (a. 2 fl 30), que mencionó: “Se explican a paciente las dos posibilidades reconstructivas para el pene, se explica posibilidad de manejo con colgajo libre radial y se explican las ventajas, desventajas, consecuencias y posibles complicaciones de realizar dicho procedimiento, de la misma forma se explica posibilidad de valorar reconstrucción de pene a nivel de la base en conjunto con equipo de urología, para permitir la micción sin sonda.

Posterior a explicar los procedimientos se explica al paciente la importancia de pensar en las posibilidades de manejo. Así también se explica manejo de ulcera isquiática. Cita control con Dr Bermudez para valoración del caso de reconstrucción del pene 112. Valoración del 25 de marzo de 2015 efectuada por el doctor Luis Eduardo Bermúdez para la reconstrucción del pene, quien señaló (a. 2 fl. 38): “problema: ulcera isquiática que requiere reconstrucción con colgajo local de avance.

Muñón de amputación en pene que requiere reconstrucción diferida si el paciente lo desea posterior a reconstrucción de ulcera isquiática. Se explican a paciente dos posibilidades reconstructivas para el pene, se explica posibilidad de manejo con colgajo libre radial, ventajas, desventajas, y complicaciones de la misma forma se explica posibilidad de valorar reconstrucción de pene a nivel de la base en conjunto con equipo de urología, para permitir la micción sin sonda.

Paciente será programado para reconstrucción de ulcera isquiática el lunes 13 de abril 2015 con dra Claudia Nieto 113. Nota de evolución del 27 de marzo de 2015 a las 8:42 (a. 2 fl. 42), que consagró: “Paciente con diagnósticos anotados con adecuada evolución clínica en el momento en buenas condiciones generales hemodinamicamente estable, son sris, tolerando vía oral, sin cambios inflamatorios, ni infecciosos a nivel genital, con colostomía, sonda de cistostomia y uretral funcional.

Se reunió madre del paciente con grupo de cirugía plástica quienes según información del paciente darán egreso el día de mañana y continuarán proceso quirúrgico de forma ambulatoria. No se encuentra nota de cirugía plástica el día de hoy en el sistema. Por el momento por parte de urología continua igual manejo”. 114. Valoración del 10 de abril de 2015 en infectología, en la que se mencionó (a. 2 fl. 54): “Paciente con antecedente de gangrena de fournier que requirió debridamiento quirúrgico y penectomia total con cubrimiento con colgajos feriuretales en un segundo tiempo quirúrgico, en el momento con escasa secreción blanquecina con cultivo de la misma que reporta crecimiento escaso de agiretobacter baumanis y morganela morganii servicio de infectología considera se trata de colonización, por lo que no se inicia antibioticoterapia: solicitan cultivo de secreción de escara sacra durante curación de herida para definir terapia guiada previo a procedimiento quirúrgico el cual reporta negativo para microorganismos, paciente permanece clínicamente estable, sin signos de sirs, continua manejo medico instaurado” 115.

Valoración del 14 de abril de 2015 (a. 2 fl. 60): “Paciente con diagnósticos anotados, quien permanece hemodinamicamente estable sin signos de sirs, fue llevado a lavado+ debridamiento de ulcera sacra el día de ayer por cirugía plástica encontrando ulceras sin signos de infección, 25 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 infectología reevalúa manejo antibiótico e inicia cubrimiento con cefuroxime /clinda, en el momento paciente hemodinamicamente estable sin signos de sirs, a la espera de definición de manejo por parte de cx plástica se solicita traslado del paciente a este servicio para continuar manejo”. 116.

En valoración del 16 de abril de 2015, se dejó constancia de las intervenciones realizadas al señor JDL así: 22 de febrero de 2015 desbridamiento de tejidos blandos del área genital, 24 de febrero de 2015 penectomía total y 27 de febrero de 2015 colostomía total (a. 7) 117. Valoración por clínica del dolor del 28 de abril de 2015 (a. 6 fl. 617), que precisó: “El paciente refiere cuadro clínico crónico de aproximadamente 10 meses de evolución consistente en aparición de lesión ulcerativa a nivel isquiático que genera dolor tipo ardor de intensidad moderada a severa con el contacto directo, manifiesta que hace algo menos de un mes fue llevado a colostomía y el día de ayer a colocación de colgajo glúteo, actualmente con mejoría en dolor luego de cobertura refiere haber pasado buena noche con una interrupción única dada por náuseas y ardor epigástricos refiere dolor controlado al momento eva 0/10 manifiesta que incluso al contacto el dolor es muy leve luego de la cobertura”.

Testimoniales 118. Se recibió el testimonio del médico William Quiroga Matamoros quien precisó que es urólogo de profesión y se desempeñó, desde el año 2010, como jefe de urología del Hospital Militar Central. 119. Señaló que el paciente sufrió un trauma raquimedular por lo que el hospital venía tratando las secuelas del mismo, como lo fue la vejiga neurogénica, que estaba siendo manejada por la especialidad de urología. Se había recomendado al paciente efectuar cateterismos intermitentes, esto es “extrae la orina con una sonda y luego retirar la sonda”, pero según la historia clínica, el paciente no era muy adherente a ese tipo de manejo con cateterismo. 120.

Explicó que el paciente orinaba con lo que se denomina maniobras de credé “que era presión sobre la vejiga”. Que para la fecha de los hechos el paciente presentó una sintomatología referente a infección de vías urinarias, por lo que se inició con manejo de antibiótico. Luego se practicaron los exámenes paraclínicos y se evidenció una mejoría del cuadro de las vías urinarias. 121.

Manifestó que el paciente presentaba una escara sacra que ya venía siendo manejada por clínica de heridas y cirugía plástica del hospital, que no tenía que ver “en ese momento” con la infección de vías urinarias, luego se da salida al paciente. 26 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 122.

Afirmó que el paciente regresa a los 3 días con un cuadro compatible de gangrena de fournier producto de la progresión de la escara sacra que invade la uretra y el tejido conjunto, la cual es una patología de desarrollo progresivo con una evolución de 24 horas, lo que llevó al paciente a la necrosis de los cuerpos cavernosos y lesión en el periné, situación que obligó a realizar una penectomía, la colocación de una sonda de cistotomía y la realización de un colecistectomía con el fin que no se siguieran contaminado las áreas afectadas. 123.

Mencionó que la escara sacra compromete la piel, luego la grasa y por último los músculos, las mismas aparecen por la falta de movilidad del paciente y pueden ser objeto de infección por la presión. 124. Sostuvo que en los pacientes con paraplejia es complicado efectuar diagnósticos de patologías que cursan la parte pélvica y la parte inferior del paciente, por ejemplo, la “infección de vías urinarias como ellos no tiene sensibilidad, no podemos hablar de disuria”, estos pacientes generalmente presentan varias bacterias en el tracto urinario por los cateterismos o porque no evacuan completamente la orina.

Por lo que para estos pacientes la infección en vías urinarias se presente con dolor en el abdomen, pero es difícil de diferenciarlo de la diverculitis u otras patologías del sistema digestivo. 125. Indicó que lo normal es realizar una impresión diagnostica según la sintomatología del paciente y en ese momento se van descartando los diagnósticos.

En este caso el examen de leucocitosis mostró una inflamación del paciente, sin que sea necesariamente infecciosa, pero con los demás síntomas presentados, se puede asumir la infección en las vías urinarias. 126. Explicó que la vejiga neurogénica del paciente es un trastorno de los nervios en dicho órgano, por lo que, como el demandante sufrió una lesión en la medula espinal, afectó a su vez a los nervios que ayudan a relajar la vejiga o a contraer la misma para vaciar. 127.

Expuso que para vaciar la vejiga se puede realizar mediante sonda de cateterismo o a través de la acción de Credé, está última consiste en efectuar presión en la vejiga para desocuparla, sin embargo, el primer método es más efectivo y previene mayores infecciones. 128. Narró que en el segundo ingreso, el paciente presentó inflamación y enrojecimiento, pero a la palpación crepitaron los órganos, es decir que presentaron gas, lo cual es indicativo de la gangrena de fournier, por eso se debe actuar de forma inmediata, procediendo con la cirugía, pues la patología evoluciona entre 24 y 36 horas y la misma puede relacionarse con la escara sacra. 129.

Mencionó que ante la no la no cicatrización de la escara y la fistula del paciente, no era procedente retirar las sondas, pues las mismas ayudaban a mantener limpias las zonas intervenidas. 27 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 130. Dijo que en el hospital existen guías para todas las patologías, las referentes a las infecciones, las mismas son tratadas por el departamento de infectología. Ahora para las infecciones urinarias, se deben realizar los paraclínicos, luego se realiza la evaluación clínica para descartar otras patologías, se realiza el urocultivo y se da el tratamiento de antibiótico.

En lo que respecta a la gangrena, se hace una evaluación clínica especial, se determina el diagnóstico, se toman los paraclínicos para intervenir con antibióticos y procedimientos quirúrgicos. 131. En la misma audiencia de pruebas, se practicó el testimonio del doctor Jairo Enrique Pérez quien refirió que es médico especialista en medicina interna e infectología, igualmente que laboró en el Hospital Militar Central hasta junio de 2022. 132.

Señaló que atendió al señor JDL en marzo de 2015, donde observó un antecedente de trauma raquimedular con secuelas motoras que afectaban las extremidades inferiores y funciones urinarias. Además, la atención fue luego del posoperatorio del manejo de la gangrena de fournier que padeció. 133. Narró que el paciente asistió al Hospital Militar Central por un cuadro inespecífico que luego se consideró como una infección urinaria y posteriormente, fue hospitalizado por la gangrena de fournier y dos semanas siguientes de la intervención quirúrgica, trató al paciente, en el cual ordenó continuar con el suministro de antibióticos. 134.

Mencionó que para el caso del señor JDL no se realizó una valoración de infectología, para efectuar algún cambio a los antibióticos que se suministraron, pues no era necesario y además se superó el cuadro infeccioso con el manejo quirúrgico. 135. Sostuvo que la gangrena de fournier mejora entre 2 a 3 semanas, pues los pacientes requieren cirugías prolongadas y un posoperatorio con intervención de cirugía plástica y de no manejarse la gangrena produce la muerte, pues ante la falta de flujo sanguíneo no es posible atacar la infección con antibiótico y las bacterias pueden afectar otras zonas del cuerpo. 136.

Consideró que el tratamiento de la gangrena de fournier fue adecuado, pues se salvó la vida del paciente. Declaraciones de parte 137. El demandante JDL afirmó que padeció un trauma raquiomedular desde el año 2010, que lo dejo postrado en silla de ruedas, sin embargo, en un tiempo de 5 años superó las consecuencias que dejó la patología, por ende, podía efectuar sus necesidades fisiológicas 28 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 sin complicaciones, en la medida que ejercía presión sobre la vejiga con el fin de evacuar la orina. 138. Sostuvo que era soldado profesional y que antes de acudir al Hospital Militar Central se encontraba entrenando en la sede de Coldeportes y se empezó a sentirse mal, por lo que el entrenador le recomendó dirigirse hacia el Hospital.

En el sitio refirió que no podía evacuar la orina y que presentaba una inflamación en el pene. 139. Indicó que lo atendió el Doctor Neira que le indicó que tenía una infección urinaria por lo que le ordenaron hospitalización por el término de 3 días, pero no sintió mejoría, sin embargo, el médico ordenó la salida. 140. Señaló que en casa continuó con la medicación recetada, pero sin resultados positivos, en razón que no evacuaba de forma normal la orina y al tercer día presentó una fiebre de 40 grados, lo que emporó su condición de salud, por lo que los progenitores lo llevaron nuevamente al Hospital Militar Central, entonces un doctor le dijo que le firmara un papel para intervenirlo, porque si no estaba en peligro su vida y de ahí no tiene recuerdo adicional. 141.

Manifestó que en los 5 años desde que presentó el trauma raquiomedular no había presentado una complicación de las vías urinarias, por lo que no comprende por qué se le dio ese tratamiento que finalizó con la amputación del pene. 142. Narró que, en el primer ingreso, le suministraron antibiótico relacionado con las infecciones urinarias y al momento de darle salida, le explicó al médico que no sentía mejoría y que presentaba una inflación en la zona genital, pero la respuesta fue que era normal y no debía preocuparse. 143.

Señaló que se le formó una especie de bola debajo de la uretra, por lo que en la segunda valoración el médico le dijo que había que intervenir con urgencia porque había presentado una necrosis, por lo que la solución era “rajar o rajar, o la vida estaba de por medio”. 144. Informó que desde el antecedente del trauma raquimedular, había tenido una vida llevadera con la silla de ruedas, en la medida que practicaba deportes y no estaba conectado a ningún tipo de sonda, pero después del procedimiento le implementaron dos para evacuar los residuos, lo cual frustró el proyecto de vida que tenía. 145.

Precisó que en la primera valoración no se estudió nada sobre la escara, la cual había sido causa del movimiento repetitivo que realizaba en la silla de atletismo y que esta última le dejo un “hueco” que a la fecha se está tratando con la especialista de cirugía plástica. 29 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 146.

Por su parte el actor Jorge Alfredo Daza afirmó que es el padre de la víctima directa y que, para el día de los hechos, dejó a JDL en urgencias, al comunicarse en la tarde le informaron que el tratamiento era de 7 días de antibiótico, pero al tercer día lo llamaron para recoger al paciente, pero al verlo, notó que el pene se encontraba inflamado. 147.

Señaló que en casa continuó con la medicación, pero al tercer día, el señor JJDL le comunicó que no sentía mejoría y al exhibir el pene lo vio enrojecido e inflamado, por lo que lo remitió nuevamente al Hospital Militar Central y volvió al día siguiente, momento en el cual el demandante le comentó que le habían retirado el pene. 148.

Indicó que los médicos en ningún momento le informaron a él los procedimientos a realizar. 149. Por último, la demandante Clara León Espitia narró que es madre de JDL, que para la fecha de los hechos el demandante presentó deterioro en su salud por lo que lo remitieron al Hospital, en donde le diagnosticaron una infección urinaria, pero al tomar el antibiótico se le inflamó la zona genital y se presentó 40 grados de fiebre, por lo que lo llevó nuevamente al Hospital. 150.

Manifestó que dejó al señor JDL en urgencias y se devolvió para la casa, al día siguiente se remitió al Hospital y encontró al demandante con varias gasas y le informaron que le habían amputado el pene y le colocaron varias sondas que luego afectaron la escara que tenía. 151. Afirmó que es la persona que le colabora al demandante con las curaciones y limpieza de las áreas intervenidas, pero ello ha truncado el normal desarrollo de la vida cotidiana. 152.

Explicó que, en la primera intervención, el señor JDL informó que no podía orinar, por lo que le dijeron que eso era una infección urinaria y luego se comunicaron porque le habían dado salida. En la segunda oportunidad solo dijeron que debía esperar en sala. Régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto 153. Conforme lo ha enseñado el Consejo de Estado4, la imputación en materia de responsabilidad del Estado por los daños originados en la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva a partir de la falla probada del servicio, de suerte que en términos 4 Consejo de Estado -Sala de lo Contencioso Administrativo-Sección Tercera-Subsección B-Consejero ponente: Ramiro De Jesus Pazos Guerrero, sentencia del veintinueve (29) de abril de dos mil quince (2015)-Rad: 17001- 23-31-000-1998-00667-01(25574) 30 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 generales, es carga del demandante acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y este5. 154. Por virtud del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, ratificado por Colombia6, los estados signatarios reconocen “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, garantía que la Carta Política de 1991 tradujo en el deber estatal de garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. 155.

Sobre el particular, el Consejo de estado ha interpretado ese derecho social no sólo como la posibilidad formal de acceder a esa clase de servicios, sino a que estos se presten de manera eficiente, digna, responsable, diligente y de acuerdo con la lex artis; debe traducirse por tanto, en que a quien en evidentes condiciones de debilidad, derivadas de la enfermedad que lo aqueja, acude en procura del servicio, se le brinde una atención de calidad que le permita tener las mejores expectativas de recuperar la salud. 156.

Esa definición no supone una obligación de resultado para el prestador, sino que debe entenderse como la garantía del paciente a obtener la atención en las mejores condiciones disponibles, bajo el entendido que quien busca un servicio médico confía en que se le tratará adecuadamente. 157. Ahora bien, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha resaltado que la responsabilidad por daños causados con ocasión de la actividad médica, puede involucrar dos aspectos: el primero de ellos, el acto médico propiamente dicho “…que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas…”7 y el segundo, “…todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo…”8.

Frente a tales aspectos, se dijo en pronunciamiento de 27 de abril de 20119: “…Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de 5 Consejode Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.

C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio FajardoGómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 6 Ley 74 de 1968. 7 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencia de 27 de abril de 2011. Rad.: 17001-23-31-000-1996-7003-01 (20374). C.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Actor: Luis Evelio Ospina Franco y otros. 8 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia de 27 de abril de 2011. Rad.: 17001-23-31-000-1996-7003-01 (20374). C.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Actor: Luis Evelio Ospina Franco y otros. 9 Ibíd. 31 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo; (iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente, son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extramédicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes.10…” 158.

Así entonces, la responsabilidad del Estado en estos casos, se extiende a todos los ámbitos de la actividad médica, tal es así que se ha reiterado que la falla en el servicio médico puede presentarse “…desde el momento en que la persona ingresa al centro médico y cobija no sólo los llamados actos puramente médicos o realizados por el profesional de la salud, sino también los actos preparatorios o posteriores al igual que los servicios de hostelería prestados por la institución.”11; que en todo caso, hacen parte del actuar de la Entidad pública.

Análisis del caso concreto 159. La Sala recuerda que la parte actora enmarcó el daño, en la práctica de la penectomía total efectuada por el Hospital Militar Central los días 22 y 24 de febrero de 2015, lo que además de la amputación del órgano reproductor masculino, le originó que se practicara una colostomía y una cistostomía, impidiéndole el normal desarrollo de la vida cotidiana y de su núcleo familiar. 160.

En efecto, se encuentra probado que el señor JDL se dirigió al Hospital Militar Central el 21 de febrero de 2015 debido a una anomalía en su área genital, específicamente una inflamación que sugirió al médico tratante la posibilidad de gangrena de Fournier, evidenciada además por los resultados de la ecografía escrotal realizada en esa misma fecha. 161.

Así, según el informe de procedimiento fechado el 22 de febrero de 2015 y elaborado por el Doctor Iván Mauricio Neira, se determinó que el señor JDL requería una intervención para realizar un "debridamiento de tejidos" afectados por la necrosis derivada de la gangrena de Fournier. Sin embargo, dada la gravedad de la situación, también se optó por llevar a cabo una penectomía total y una segunda intervención de desbridamiento el 24 de febrero del mismo año. En este contexto, para prevenir una mayor infección en el área intervenida y garantizar la eliminación de los desechos, se realizó una colostomía y una cistostomía, lo que provocó la colocación de sondas en el cuerpo del paciente, lo que generó que no pudiera 10 Consejo de Estado.

Tercera. Sentencia del 27 de abril de 2011. Radicación número: 17001-23-31-000-1995- 05004-01(20368). C.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Actor: María Ofir Muñoz López y otros 11 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 28 de marzo de 2012. Radicación número: 25000-23-26- 000-1994-09658-01(20941). Consejero ponente: Olga Melida Valle De La Hoz.

Actor: Carlos Alberto Guzmán Soriano y otro 32 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 continuar con el desarrollo de la vida cotidiana en óptimas condiciones. 162. Con fundamento en todo lo anterior, la Sala procederá a estudiar, de acuerdo con las pruebas obrantes en el proceso, si en el sub lite concurren, o no, los elementos necesarios para declarar la responsabilidad patrimonial del Estado respecto del daño que sirvió de fundamento a la presente acción, pues según el recurso de apelación, el Hospital Militar Central no erró en la atención del paciente y los procedimientos efectuados tuvieron como único fin la protección de la vida del paciente que presentó una patología gangrenosa. 163.

En relación a este tema, se registra que antes de la intervención del 22 de febrero de 2015, el señor JDL acudió al Hospital Militar Central el 15 de febrero del mismo año debido a dolores abdominales y dificultades para orinar normalmente, basándose en estos síntomas, el médico tratante diagnosticó infección de las vías urinarias, lo que requirió una hospitalización de 3 días con tratamiento antibiótico.

Esta situación fue revisada por el A- quo, quien señaló que el diagnóstico no fue el adecuado y, por lo tanto, no se pudo identificar adecuadamente la gangrena en la zona genital del demandante. Por otro lado, la entidad recurrente argumentó que la evaluación del 15 de febrero no estaba relacionada con la patología diagnosticada el 21 de febrero, y que ambos diagnósticos fueron correctos. 164.

El apoderado de la entidad recurrente mencionó que no es viable que, si se hubiera presentado una gangrena de Fournier el 15 de febrero, el paciente siguiera con vida al 21 de febrero, pues la evolución de dicha enfermedad es de 24 horas. Además, que en la primera evaluación se acertó con el diagnóstico de infección urinaria, que en ningún modo dio origen a la patología de la segunda valoración. 165.

La Sala no comparte la argumentación del apoderado de la entidad demandada, ya que entre el 15 al 18 de febrero de 2015, efectivamente JDL estuvo hospitalizado en la entidad demandada, para manejar una infección urinaria; pero el diagnóstico no se soportó en examen paraclínico, sino en la sola entrevista que se le practicó al paciente. 166.

Se precisa que en triage del 15 de febrero de 2015 el actor, quien ya presentaba un trauma raquiomedular y en virtud de ello escara sacra, refirió que acudía al hospital en razón que “no ha podido orinar acompañado de disuria y dolor en región pélvica con intensidad de 10/10”. Ahora, previo a explicar las atenciones del Hospital Militar Central según lo informado por el paciente, es importante destacar que el diagnóstico es uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico, ya que sus resultados determinan la actividad posterior del tratamiento médico a seguir.

De acuerdo con lo mencionado por el Consejo de Estado – Sección Tercera en sentencia del 2 de mayo de 2016, existen dos fases o etapas que componen el diagnóstico: “la primera, caracterizada por la valoración del paciente y la segunda, por el análisis e interpretación de los datos obtenidos durante la etapa anterior”. 33 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 167. En ese sentido, el diagnóstico se divide en dos etapas cruciales: la exploración del paciente, que incluye desde un interrogatorio inicial hasta pruebas y análisis sofisticados como palpación, auscultación, tomografías y radiografías; y el análisis e interpretación de los datos recopilados, donde se comparan con cuadros patológicos conocidos y se emite un juicio médico.

Esta fase de evaluación presenta desafíos significativos al momento de evaluar la conducta médica, ya que implica un juicio incierto que debe realizarse con cuidado y “considerando que no se trata de una operación matemática precisa”12. 168. De acuerdo con lo anterior, puede afirmarse que para imputar responsabilidad a la administración por daños derivados de un error de valoración, es necesario demostrar que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque, por ejemplo, el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria; omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico13; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad. 169.

En línea con lo anterior la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado14 ha señalado que solo el error de diagnóstico que es consecuencia de una deficiente prestación del servicio médico hospitalario puede llegar a comprometer la responsabilidad extracontractual de la administración. Se ha considerado, entonces, que lo decisivo en estos casos no es establecer si el médico se equivocó, sino si empleó los recursos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado. 170.

En ese sentido, se tiene que, según el informe presentado por el paciente, el médico tratante ordenó efectuar los respectivos paraclínicos que dio como resultado una leucocitosis de 16,800 con neutrofilia, ello quiere decir, según el testimonio del médico William Quiroga Matamoros, que existía algún tipo de inflamación en la zona y además se solicitó un GRAM de orina que dio como resultado que “no sale sugestivo para infección de vías urinarias”.

Adicionalmente, el paciente al ser interrogado en la valoración del 15 de febrero de 2015 a 12 Roberto Vázquez Ferreyra, Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, editorial Hammurabi, 2ª edición, Buenos Aires, 2002, pp. 106-107 13 En la sentencia de 10 de febrero de 2000, la Sección Tercera del Consejo de Estado imputó responsabilidad a la Universidad Industrial de Santander por la muerte de un joven universitario, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda, tras encontrar demostrado que el paciente ingresó al servicio médico de la entidad, con un diagnóstico presuntivo de esta enfermedad que constaba en la historia clínica, y que el médico de turno, no solo omitió ordenar los exámenes necesarios para confirmarlo o descartarlo, sino que realizó una impresión diagnóstica distinta, sin siquiera haber examinado físicamente al paciente.

Exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández. 14 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández, reiterada en las sentencias de 27 de abril de 2011, exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, de 10 de febrero de 2011, exp. 19.040, C.P. Danilo Rojas Betancourth, de 31 de mayo de 2013, exp. 31724, C.P. Danilo Rojas Betancourth y de 9 de octubre de 2014, exp. 32348, C.P. Danilo Rojas Betancourth 34 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 las 10:14 “n[egó] sintomatología urinaria irritativa”. 171. Conforme lo anterior, para la Sala no existían elementos científicos para determinar que el paciente JDL presentaba una infección en las vías urinarias, sino que presentaba una inflamación en la zona genital, que no le permitía evacuar la vejiga en debida forma y que le estaba presentando un dolor a nivel abdominal, pero que según el examen de orina no se reportaba sugestivo para una infección en dichas vías. 172.

Por lo cual, no se evidencia razón alguna para que el 15 de febrero de 2015 a las 10:55, es decir pasados 40 minutos de los resultados de los paraclínicos, el médico tratante considerara “infección de vías urinarias complicada”, cuando el mismo Gram arrojó un resultado negativo de bacilos. En dicha valoración, el médico dejo la constancia que el diagnostico derivada de una “reinterrogación [al] paciente [que] refiere síntomas irritativos urinarios”, por ende, el diagnóstico no se derivó de una valoración de los exámenes médicos completa y seria, sino que el mismo solo se fijó por reinterrogar al paciente, que valga destacar no es un profesional de la medicina, por lo que su dicho de los síntomas que presentaba, mínimo debían ser contrastados con los resultados de los paraclínicos, con el objeto de tener conocimiento a que se debía el padecimiento del señor JDL. 173.

En ese sentido, el médico tratante emitió un concepto médico (infección de vías urinarias) con el solo dicho del paciente/demandante, sin descartar patologías que se pudieran relacionar con su padecimiento o con la valoración de los paraclínicos que no le reportaban infección a nivel de orina. 174. La Sala resalta que el médico tratante no fue atento a los antecedentes patológicos del paciente, pues no tuvo en cuenta que el mismo era una persona que padecía de un trauma raquiomedular con secuelas motoras y sensitivas que afectaban las extremidades inferiores y funciones urinarias, ello cobraba relevancia, en la medida que no podía presentar una disuria común (dolor al orinar15), pues al tener lesión a nivel de la columna vertebral que además de afectar huesos y músculos, también afecta las raíces nerviosas, lo cual, como lo señaló el testimonio del médico William Quiroga Matamoros: la “infección de vías urinarias como ellos no tienen sensibilidad [hacía relación a pacientes con paraplejia], no podemos hablar de disuria”, en ese caso, el dolor que describía el paciente (10/10), no guardaba relación con una disuria y correlativamente con una infección en las vías urinarias. 175.

En ese orden de ideas, en uso de la sana crítica y de lo mencionado por el médico William Quiroga Matamoros, la Sala destaca que, si el paciente con antecedente de trauman raquiomedular, le relataba al médico un dolor en la zona baja del abdomen y una inflamación 15 https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/trastornos-urogenitales/s%C3%ADntomas-de-los- trastornos-urogenitales/disuria 35 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 en la zona genital, no podía concluirse de forma inmediata que se trataba de una disuria e infección en las vías urinarias, pues por su patología de antaño, no podía presentar un dolor de las características de la disuria. 176. También se ordenaron exámenes para los días 16, 17 y 18 de febrero de 2015, en los cuales todos arrojaban resultados negativos para bacilos en la orina, lo que descartaba una infección de las vías urinarias, igualmente en la ecografía renal del 16, se emitió la siguiente opinión: “estudio dentro de límites normales vejiga traveculada.

Gram de orina bacilos Gram negativos escasos”, es decir, que en los tres días que el actor estuvo internado en el Hospital Militar Central no presentó un reporte que sugiriera al médico tratante una infección en las vías urinarias, sino que su dolor e inflamación eran causa de otra cosa, como un tipo de infección en la zona genital. 177.

En la misma línea, se presentó un error en el diagnóstico, en la medida que se dejó de hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, ello en virtud que en la valoración del 17 de febrero de 2015 se dejó constancia que el paciente JDL presentó “dolor en hipogastrio asociado aparición de leve eritema en glande”, pero no se ordenó ningún tipo examen para establecer el origen o la causa del respectivo eritema, y contrario a ello, al día siguiente se ordenó la salida del Hospital en razón que se insistió con el diagnostico de infección urinaria, por lo que el tratamiento con antibiótico podía continuarse en el hogar del paciente. 178.

En consecuencia, no se comparte la apreciación del recurrente que señaló que no era dable concluir que hubo una falla al ordenar la “deshospitalización” el 18 de febrero, pues pese a que se emitió un diagnóstico sin tener en cuenta los paraclínicos y los antecedentes patológicos del paciente, se omitió por completo el eritema presentado en la zona genital, que luego tuvo que ser intervenida. 179.

De otro lado, se evidenció que el paciente solo fue tratado por medicina general y urología, especialidades que no descartaron la infección en las vías urinarias con los exámenes que no reportaron ese tipo de infección, pero no se contó con concepto de más especialistas, como el de infectología, pues según los antecedentes del paciente ya había acudido al centro de salud por varias infecciones de escaras sacras y ulceras que se presentaron por su padecimiento raquiomedular.

Dicho especialista solo hizo presencia en el posoperatorio de la penectomía practicada el 22 de febrero de 2015, es decir mucho después de haberse diagnosticado la gangrena de Fournier, así lo relató el médico Jairo Enrique Pérez, al practicarse su testimonio, en razón que afirmó que vio al paciente luego de la intervención quirúrgica, por lo que no encuentra sustento probatorio la afirmación del recurrente, relacionada en que en el primer diagnóstico contó la participaron de las diferentes especialidades, incluida la infectología. 36 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 180. El recurrente sostuvo que la atención del 15 al 18 de febrero no se relacionó con la del 22 de febrero de 2015, pues se trataron patologías diferentes y que no podía hablarse de gangrena para el 15, ya que por lo severo de la enfermedad el paciente no hubiera sobrevivido. 181. Los argumentos expuestos por el apoderado de la parte demandada no se acompasan con la historia clínica allegada al proceso, en la medida que en triage del 21 de febrero de 2015, el paciente describió la inflamación del pene y escroto, la cual ya había presentado desde el 17 de febrero de 2015, momento en el cual, el médico tratante describió que el paciente presentó un eritema en el glande.

Además, tal como lo manifestó el médico William Quiroga Matamoros el resultado de leucocitosis altos daban cuenta de inflamación, los cuales fueron descritos en los paraclínicos del 15 de febrero de 2015, en ese sentido, el actor presentó en ambas valoraciones inflamación de la zona genital, razón por la cual, en la valoración del 21 de febrero, se indicó que el paciente presentaba “cuadro clínico de 9 días de evolución… en el momento reingresa por persistencia sintomática con disminución en calibre del chorro así como imposibilidad para la micción por rebosamiento con edema asociado del pene”. 182.

Es decir, que en la valoración que se efectuó el 21 de febrero de 2015 se hizo un análisis de los problemas en salud que había presentado el demandante desde el 15 de febrero de 2015, con lo cual se dio continuidad a la evaluación de los síntomas que en principio refirió el actor, tanto así que se indicó que “paciente con egreso del servicio de urología el día miércoles, se considera paciente requiere manejo integral por dicho servicio se solicitan paraclínicos se inicia manejo con antibiótico”, por lo que al no presentar una mejoría desde el 15 de febrero, nuevamente se ordenó la valoración, esta vez integral, por urología. 183.

Por consiguiente, el ingreso del 21 de febrero de 2015 no debe considerarse como una consulta por una nueva patología, como intenta sugerir la parte recurrente. Más bien, este ingreso se debe a los síntomas no controlados que se experimentaron del 15 al 18 de febrero de 2015, incluyendo inflamación en la zona genital, dolor atípico que no correspondía a disuria y eritema que no recibió atención adecuada.

Es decir, se continuaba en la búsqueda del diagnóstico preciso para el demandante. 184. En virtud de lo anterior, se ordenó la ecografía escrotal, recuérdese que para el primer ingreso solo se ordenó ecografía renal que confirmó que no había infección en vías urinarias, en la cual se determinó que la patología presentada por el paciente guardaba relación con gangrena de fournier, al respecto, el paraclínico indicó: “Paciente con antecedente de hospitalización reciente por sospecha de IVU sin embargo urocultivo reportó como negativo, al examen físico en aceptables condiciones generales febril, taquicardico, con cambios inflamatorios locales a nivel genital, sin crepitos ni áreas de renitencia, en paraclínicos de ingreso con leucocitosis y neutrofilia, con ecografía escrotal que reporta 37 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 cambios sugestivos de gangrena de fournier”. 185. De manera que, en el examen del 21 de febrero de 2015 se dejó constancia que en un principio se había diagnosticado infección de vías urinarias, pero sin tener un urocultivo positivo, pero la ecografía había reportado signos de gangrena de fournier. 186.

Según la literatura médica, los síntomas de esta patología son “los de una celulitis (infección de la piel y los tejidos profundos), acompañados de fiebre, dolor local, genital o perianal, eritema, edema, tumefacción de la zona afectada, rubor, inflamación, aumento de tamaño del área escroto-pene, inflamación del periné, y compromiso del estado general”16. 187.

Según la lista anterior, todos estos síntomas fueron presentados por el señor JDL desde la hospitalización iniciada del 15 de febrero de 2015, en la media que (i) refirió dolor intenso en zona baja del abdomen, (ii) inflamación genital, (iii) eritema en pene y (iv) fiebre. Por lo cual, no puede afirmarse que la hospitalización del 15 al 18 de febrero de 2015 no guardó ninguna relación con la atención del 21 de febrero de 2015, contrario a ello, se probó que los síntomas presentados desde el inicio se relacionaron directamente con el diagnóstico final de gangrena de Fournier. 188.

Ahora bien, como lo precisó el médico William Quiroga Matamoros dicha enfermedad tiene como causa la infección o la entrada de bacterias en una herida o escara sacra que luego invade la uretra y el tejido conjunto, lo cual guarda coherencia con la literatura médica, que señaló que “La gangrena de Fournier se debe a infecciones graves de las regiones genitourinaria y anorrectal, causadas por varias bacterias al mismo tiempo.

También puede ser producida a partir de traumatismos en la zona. La diseminación de las bacterias obstruye los vasos sanguíneos que llevan el riego a la piel causando la muerte de los tejidos”17. 189. Conforme a esas causas anotadas, la Sala reprocha el hecho que a sabiendas que el paciente era una persona con un trauma raquiomedular y que debido a ello ya había tenido varias atenciones por presentar escaras sacras, una de ellas ubicada en el glúteo; el Hospital Militar Central, en la hospitalización del 15 al 18 de febrero de 2015 no hizo revisión de tales heridas, que como lo afirmó el testigo William Quiroga Matamoros el paciente regresa a los 3 días con un cuadro compatible de gangrena de fournier producto de la progresión de la escara sacra que invade la uretra y el tejido conjunto.

Por lo cual, de haberse efectuado una debida valoración para lograr un diagnóstico serio, posiblemente la infección que se presentó en la herida cercana a los genitales no hubiera evolucionado al punto de la gangrena, pero se reitera que la entidad demanda insistió en una infección de las vías urinarias que no tenía soporte científico. 16 https://www.saludsavia.com/contenidos-salud/enfermedades/gangrena-de-fournier 17 https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/gangrena-fournier 38 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 190. De ahí que, se pueda afirmar que el daño alegado, puede ser imputado al Hospital Militar Central, en la medida que al no efectuar un debido diagnóstico con los exámenes practicados desde el 15 de febrero de 2015, los antecedentes raquiomedulares y de heridas del paciente y los síntomas presentados por este, se causó que una infección que presentó se desarrollara al tal punto de presentar una gangrena de Fournier, que a su vez para controlarla se debió retirar el órgano reproductivo del demandante y desbridar el tejido conjunto, hasta hallar tejido sano, para luego proceder con la práctica de colostomía y una cistostomía, con el fin que paciente pudiera evacuar los desechos producidos por el organismo. 191.

Si bien, no se cuenta con prueba técnica que permita afirmar a ciencia cierta que desde el 15 o el 17 de febrero de 2015 el señor JDL padecía de gangrena de Fournier, lo cierto es que presentaba cada uno de los síntomas descritos por la literatura médica para dicha afección, pero si se encuentra prueba científica que señalaba que el hoy demandante, para las fechas referidas, no presentaba ningún tipo de infección en las vías urinarias y pese a ello se ordenó un tratamiento para esa enfermedad no presente, lo que contrarrestó la posibilidad de recibir un procedimiento inmediato relacionado con la verdadera causa que originó la inflamación de la zona genital del actor. 192.

Ahora, es importante considerar que el trauma raquimedular, especialmente cuando se presenta con escaras, puede llevar a complicaciones graves, como infecciones, tesis que el mismo recurrente resaltó al señalar que “se presenta en pacientes que tienen factores de riesgo ya sea por inmunosupresión o foco de entrada a través de la piel (úlceras, abscesos perianales en pacientes con HIV, postoperatorios de hemorroidectomía o de circuncisión)”.

En el caso descrito, la persona con trauma raquimedular T12 y escara inicialmente solo recibió tratamiento con antibióticos debido al dolor en la vejiga. Sin embargo, al regresar al hospital tres días después con una hinchazón en el pene, se descubrió que existía gangrena de Fournier en un estado adelantado. 193. La falta de un examen exhaustivo del cuerpo en la primera atención médica fue una omisión de la entidad demandada, ya que no se consideró la inflamación de la zona genital, el eritema observado el 17 de febrero de 2015 y los paraclínicos que no reportaban positivo para una infección urinaria, aunque se diagnosticó la infección, situación que provocó que no se diera un tratamiento pronto a la gangrena que se diagnosticó el 21 de febrero de 2015. 194.

Ahora, dado el riesgo de complicaciones asociadas con el trauma raquimedular, incluida la formación de escaras, un examen más completo podría haber ayudado a identificar la patología cuando se avizoró la inflamación de la zona genital, en la medida que ante esas lesiones de la piel podía concluirse que se puedo contraer una infección que afectaba el sistema reproductor del paciente y por lo cual, el tratamiento se hubiera realizado 39 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 de forma más pronta, por lo que eventualmente un tratamiento oportuno hubiese sido diferente a la amputación total del órgano para mejorar la salud del demandante. 195. También refiere la entidad recurrente que no era posible que el actor hubiera presentado la gangrena desde el 15 de febrero de 2015 y continuara con vida para el 21 del mismo mes y año, lo que permite concluir que en la primera valoración solo presentó infección en las vías urinarias y no gangrena. 196.

Sobre el particular, debe precisarse que el testigo William Quiroga Matamoros informó que la gangrena de Fournier evoluciona en un término de 24 a 36 horas, en ese sentido, si bien la patología es de progresión rápida, no debe perderse de vista que al señor JDL desde el 15 de febrero de 2015 le fueron suministrados una serie de antibióticos, lo cual ayudó a detener el fulminante desarrollo de la enfermedad. 197.

Lo anterior, porque según la literatura médica, uno de los tratamientos para la patología descrita se basa en medidas de soporte, como la antibioterapia de amplio espectro, para luego pasar al desbridamiento quirúrgico precoz18. Por ende, como el actor estuvo sometido a la toma de antibióticos, en razón que el personal médico diagnosticó una infección en las vías urinarias, esto ayudó a evitar la progresión de la gangrena, sin embargo, como transcurrieron alrededor de 6 días desde el primer día que se acudió al Hospital Militar Central hasta la fecha en que se realizó la ecografía escrotal y se descubrió la gangrena de fournier, para curar la enfermedad en el estado en que se encontraba, era necesaria la práctica de la penectomía total. 198.

La Sala precisa que la gangrena de Fournier es una infección necrotizante que afecta el área genital y perineal, y puede extenderse rápidamente a los tejidos circundantes. La evolución de esta enfermedad puede variar dependiendo del paciente y de la rapidez con la que se inicie el tratamiento19. 199. En ese sentido, la infección, entre el día 1 a 3, generalmente comienza de manera aguda, presentando un dolor intenso en el área genital o perineal.

Además del dolor, pueden aparecer hinchazón, enrojecimiento y calor local. También se manifiestan síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos y malestar general20. 200. Luego, entre el día 4 a 7, la infección avanza rápidamente durante este período, por lo 18 https://www.analesdepediatria.org/es-gangrena-fournier-evolucion-favorable-con-articulo- S1695403310005515 19 https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-enfermedades/gangrena-fournier 20 Eke, N. (2000).

"Fournier's gangrene: a review of 1726 cases". British Journal of Surgery. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva de la literatura y un análisis de 1726 casos de gangrena de Fournier, detallando la epidemiología, factores de riesgo, tratamiento y pronóstico. 40 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 que el dolor se intensifica, la piel en el área afectada puede adquirir una tonalidad morada o negra debido a la necrosis de los tejidos.

Se desarrollan ampollas llenas de líquido y puede haber secreción de pus, por lo cual, os síntomas sistémicos se agravan, y el paciente puede presentar signos de shock séptico, como hipotensión y taquicardia21. 201. Según lo anterior y conforme a los estudios realizados sobre la gangrena de Fournier, la enfermedad tiene una progresión rápida y severa, evoluciona en 7 días, término en el que estaba el demandante, desde que acudió al Hospital Militar Central por inflamación genital y hasta la fecha de la intervención quirúrgica. 202.

Es por esa razón que el argumento de la apelación no tiene vocación de prosperidad y no resta veracidad al hecho de que la entidad demandada, al omitir otorgar un diagnóstico serio para el 15 de febrero de 2015 respecto a la inflamación presentada por el demandante en la zona genital, permitió que la enfermedad llegara al punto que la única solución para salvar la vida del paciente fuera practicar la penectomía total. 203.

Otro de los puntos de la presente Litis, es el hecho de si existió o no consentimiento informado para practicar las respectivas cirugías de penectomía, colostomía y una cistostomía. 204. Sobre este aspecto, la transgresión al derecho a la información de la paciente, por no haberle comunicado oportunamente todos los riegos que implicaba realizarle los procedimientos para curar la gangrena de Fournier, también es considerado como un daño con carácter de antijurídico, pues se trata de la afectación de derechos protegidos por el ordenamiento jurídico, cuya lesión no encuentra justificación legal.

De hecho, el derecho que tiene el paciente a ser informado está consagrado como un derecho fundamental de rango constitucional, ya que este tiene autonomía personal para disponer de su propio cuerpo22. Además, se encuentra regulado, entre otras normas, por la Ley 23 de 1981, por el Decreto 3380 de 1981 y por la Resolución 13437 de 1991 del Ministerio de Salud. 205.

Por eso, aunque muchos son los riesgos que puede implicar un procedimiento quirúrgico, y pueden existir algunos que no se puedan prever, lo cierto es que deben ponerse de presente al paciente aquellos inherentes al mismo, específicamente los asociados con el tratamiento quirúrgico, de los cuales existe posibilidad de que ocurran, para que su consentimiento no se vea viciado por el ocultamiento de información relevante y se logre 21 Ib y Sorensen, M. D., et al.

(2009). "Fournier's gangrene: population based epidemiology and outcomes". The Journal of Urology. Esta investigación examina la epidemiología y los resultados a largo plazo en una población de pacientes con gangrena de Fournier. 22 Corte Constitucional. Sentencia del 13 de abril de 2016. Rad. C-182 de 2016 “la facultad del paciente de asumir o declinar un tratamiento de la salud constituye una expresión del derecho fundamental a la autonomía personal, pues es aquel el llamado a valorar en qué consiste la bondad o los riesgos de una intervención clínica y a determinar si quiere someterse a ella o no”. 41 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 garantizar que la voluntad que manifieste sobre el particular sea completamente transparente. 206. El Consejo de Estado – Sección Tercera ha precisado que “en determinados casos, puede considerarse que cuando el paciente expresa su consentimiento o su asentimiento significa que aceptó asumir, sin reclamar indemnización, los daños que pueda sufrir si ese riesgo que comporta el tratamiento o la intervención se materializa; que, si otorgó su consentimiento, aceptó que se le realizara la intervención o tratamiento a sabiendas de los perjuicios que podría sufrir como consecuencia de este, razón por la cual debe soportarlos, y no se encuentra ante un daño antijurídico por el cual pueda reclamar reparación de la entidad estatal prestadora del servicio”. 207.

Para el caso concreto, se tiene que en valoración del 22 de febrero de 2015, se indicó al paciente que se debía explorar quirúrgicamente la zona (base del pene), a lo cual se dejó constancia que el demandante respondió que aceptaba y entendía el procedimiento, acto seguido según reporte de cirugía elaborado por el médico Iván Mauricio Neira Melo se indicó que “se decide la necesidad de realizar penectomia total + debridamiento de tejidos, disección, corte y ligadura del complejo venoso dorsal… se dejan sondas a cistoflo, procedimiento sin complicaciones parada de seguridad”. 208.

Ahora bien, en la historia clínica aportada por la entidad demandada en forma desorganizada23 -en la medida que no se encontró cronológicamente relacionada-, se anexó un formato de consentimiento informado del 23 de febrero de 2015 en el que se le comunicó al señor JDL que se le practicaría “penectomia parcial y drenaje de absceso perineal”, procedimientos que podrían tener consecuencias como “sangrado, lesión de órgano adyacente, lesión de vías urinarias, muerte, sepsis, fistulas, necrosis, lesión de recto y uretra”. 209.

Luego, obra valoración del 24 de febrero de 2015 en la que se dejó constancia que se le explicó al paciente “la posibilidad de penectomia parcial, se firma consentimiento informado”, por lo cual se “realiz[ó] [un] segundo desbridamiento quirúrgico” en la misma fecha. 210. En la audiencia de pruebas, se recibió la declaración de parte del señor JDL quien refirió que lo explicado por el médico tratante fue que debían “rajar o rajar”, pero no especificó la fecha de esa comunicación que sostuvo con el profesional de la medicina. 23 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección C Exp 60404 sentencia del 24 de enero de 2024 CP William Barrera Muñoz “Para acreditar la falla en la prestación del servicio médico y el nexo causal, la parte demandante –quien tiene la carga de probar ese supuesto de hecho (art. 177 del CPC)– puede acudir a todos los medios de prueba, pero en responsabilidad médica y hospitalaria adquiere especial importancia el dictamen pericial y los indicios.

Estos últimos pueden inferirse de hechos indicadores debidamente probados en el expediente y, además, a partir de conductas procesales de las partes: como el no aportar la historia clínica o allegarla de forma incompleta –sin registros o de forma desordenada”. 42 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp. No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 211.

De lo anterior, se puede concluir que no se cumplió con un debido consentimiento informado para con el demandante, toda vez que (i) se practicó penectomía total el 22 de febrero de 2015 y el consentimiento es del día posterior -23 de febrero-, (ii) para el 22 de febrero sólo se comunicó al actor la realización de una exploración quirúrgica, no la posibilidad de la amputación del pene, (iii) para el 23 de febrero solo se mencionó la realización de penectomía parcial, más no total, ni tampoco se informó al paciente que como consecuencia del procedimiento, se debía efectuar una cistostomía, lo cual implicaba que la evacuación de la orina ya no se efectuaría con el uso de la maniobra de Credé. 212.

Por lo tanto, así el recurrente haya indicado que existe prueba de que el formato de consentimiento informado fue debidamente suscrito por el señor JDL, lo cierto es que ello no desacredita que tal documento no cumplió con informar debidamente las verdaderas intervenciones quirúrgicas que se le debían aplicar al demandante con el fin de curar la gangrena de Fournier y mucho menos, las consecuencias que ello traería para su cuerpo, como lo es la mutilación completa del pene y la inserción de sondas para evacuar los desechos producidos por el cuerpo humano. 213.

En ese sentido, el cargo planteado por el recurrente contra la sentencia de primera instancia sobre la prueba del consentimiento informado no está llamado a prosperar, en la medida que no hubo una información certera sobre los procedimientos del 22 y 24 de febrero de 2015 efectuados en la humanidad del demandante. 214. Ahora bien, el hecho que fuera necesario salvar la vida del paciente y ante la urgencia de los procedimientos no se contara con un debido consentimiento informado, la Sala no desconoce que se hace necesario efectuar ciertos procedimientos en aras de salvaguardar la vida del paciente, pues la jurisprudencia del Consejo de Estado, en estudio del Decreto 3380 de 1981, ha señalado que el deber de solicitar el consentimiento informado no es exigible en situaciones de urgencia, al respecto el Tribunal de Cierre de la Jurisdicción precisó: “…se ha de entender que la perfección del consentimiento disminuye en la medida en que aumenta la necesidad y, consecuentemente, disminuye la posibilidad de elección. Esto es relevante por cuanto, el consentimiento, aún informado frente a la acción terapéutica, mengua en su perfección cuando negarse a la acción médica comportaría necesariamente el detrimento irreversible de un bien fundamental.

Así, pues, se ha de suponer que el consentimiento tiene menor perfección, cuando el “costo” de rechazar la intervención consiste en la pérdida de la vida”24 215. Sin embargo, en este caso, desde el 21 de febrero de 2015 que se determinó la presencia de la gangrena de fournier, era de conocimiento científico que podría necesitarse 24 Consejo de Estado – Sección Tercera Exp 21774 sentencia del 29 de septiembre de 2015, reiterada por la Subsección B en sentencia del 30 de noviembre de 2017 Exp 05001-23-31-000-1991-06582-02 (43378) 43 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 la penectomía parcial o total, pero ello no fue informado al paciente e inicialmente (22 de febrero de 2015) solo se informó la necesidad de realizar una exploración quirúrgica en la zona afectada, sin advertirse la afectación parcial del órgano reproductor, que luego finalizó con la amputación total. 216.

Razones por las cuales, la ausencia de un debido consentimiento informado al señor JDL, respecto de los riesgos de la gangrena de fournier en los tejidos de la zona genital, era de la mayor importancia, dado que era la única forma de enterarse sobre las consecuencias de los procedimientos. Por ende, se confirmará la declaración de responsabilidad de la entidad demanda por ausencia de consentimiento informado en el presente caso. 217.

Por último, sobre la tasación de los perjuicios morales y de salud, debe destacar la Sala que en el plenario no obra una prueba de pérdida de la capacidad laboral con el fin de aplicar la tabla expuesta por el Consejo de Estado en la sentencia de unificación del 28 de agosto de 201425. Por lo tanto, acertó la juez de primera instancia en acudir a la historia clínica ya las declaraciones de parte para establecer el monto de la indemnización al arbitrio juris en 100 smlmv para cada demandante, la cual la Sala no encuentra desproporcionada, en la medida que por una omisión en el diagnóstico del paciente se causó que la víctima directa tuviera un pérdida funcional, como lo es la de evacuar los desechos producidos por el organismo de forma natural, pues ahora requiere del uso de sondas, situación que afectó el proyecto de vida que tenía el señor JDL como deportista. 218.

Adicionalmente, no se probó que el Hospital Militar Central procediera con la reconstrucción del órgano afectado, pues a la fecha en que se practicó la declaración de parte -8 de febrero de 2021 – el paciente informó que sus condiciones físicas no habían cambiado desde la intervención quirúrgica del 22 de febrero de 2015, por lo cual no hay lugar a variar la indemnización definida en primera instancia. 219.

Teniendo en cuenta que la Juez acertó en el declaratoria de responsabilidad y los perjuicios otorgados a los actores, la Sala confirmará la providencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la demanda. COSTAS 220. Las costas del proceso son todas aquellas erogaciones necesarias para dar curso a la actuación judicial y llevarla a su culminación. Están compuestas por dos tipos de gastos, de un lado, los denominados gastos ordinarios del proceso y, de otro lado, las agencias en derecho. 25 Rad: 50001-23-15-000-1999-00326-01(31172) 44 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 221. Los gastos ordinarios del proceso corresponden a las expensas útiles para tramitar el proceso, o sea, están destinados a sufragar los costos de la actuación judicial y sin estos no se puede impulsar el proceso. Están a cargo de la parte demandante, por ser quien activa la jurisdicción, y su falta de cancelación puede conllevar a la declaratoria de desistimiento tácito del proceso. 222.

De este modo, el pago de los gastos ordinarios del proceso constituye un requisito para dar curso a la demanda en los eventos en que se determine su procedencia. Al respecto el numeral 4 del artículo 171 de la Ley 1437 de 2011 señala: “El juez admitirá la demanda que reúna los requisitos legales y le dará el trámite que le corresponda, aunque el demandante haya indicado una vía procesal inadecuada, mediante auto en el que dispondrá: (…) 4.

Que el demandante deposite, en el término que al efecto se le señale, la suma que los reglamentos establezcan para pagar los gastos ordinarios del proceso, cuando hubiere lugar a ellos. El remanente, si existiere, se devolverá al interesado, cuando el proceso finalice. En las acciones cuya pretensión sea exclusivamente la nulidad del acto demandado no habrá lugar al pago de gastos ordinarios del proceso (…)”. 223.

Las agencias en derecho corresponden a las sumas discrecionales que el juez decreta a favor de la parte vencedora del litigio por apoderamiento judicial, pero que no corresponden a los honorarios del abogado que ejerce la representación judicial de quien sale avante en el proceso. 224. En cuanto a la condena en costas, el artículo 188 del CPACA establece: “ARTÍCULO 188.

CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal26”. 225.

Así, es necesario acudir a las reglas fijadas en el Código General del Proceso en materia de condena en costas, la cuales están contenidas en el artículo 365 en los siguientes términos: “ARTÍCULO 365. CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: 1.

Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación o revisión que haya propuesto. Además, en los casos especiales previstos en este código. 26 Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021. 45 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 Además, se condenará en costas a quien se le resuelva de manera desfavorable un incidente, la formulación de excepciones previas, una solicitud de nulidad o de amparo de pobreza, sin perjuicio de lo dispuesto en relación con la temeridad o mala fe. 2. La condena se hará en sentencia o auto que resuelva la actuación que dio lugar a aquella. 3.

En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. 4. Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias. 5. En caso de que prospere parcialmente la demanda, el juez podrá abstenerse de condenar en costas o pronunciar condena parcial, expresando los fundamentos de su decisión. (…) 226.

Para la Sala, del análisis de la normativa citada se concluye que la condena en costas no obedece al análisis de la conducta de la parte vencida en juicio, sino al hecho de perder el proceso o resolver de forma desfavorable las pretensiones, excepciones o el recurso interpuesto, siempre y cuando se acredite su causación. 227. En este aspecto, es importante precisar que el inciso introducido con la Ley 2080 de 2021, no implica que se haya retomado el criterio subjetivo para la condena en costas en los procesos que se tramitan ante esta jurisdicción, sino que estableció la posibilidad de decretar condena en este aspecto, incluso, en los eventos en que se ventila un interés público, es decir, contempla una excepción a la excepción contenida en el primer inciso del artículo 188 del CPACA. 228.

En esta línea de pensamiento, como la sentencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la demanda será confirmada en esta instancia, a la luz de lo previsto en el numeral 3º del artículo 365 del CGP, se impone condenar en costas a la parte vencida en juicio, esto es, al extremo demandado. Sin embargo, no existen gastos procesales y el apoderado de la parte actora no actuó en segunda instancia, por lo que tampoco se causaron agencias en derecho, en consecuencia, no habrá condena en constas en la presente instancia. En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CUNDINAMARCA – SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN A, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA: 46 Reparación Directa Apelación Sentencia Exp.

No. 11001-33-36-033-2017-00099-01 PRIMERO. CONFIRMAR sentencia proferida el proferida el 3 de diciembre de 2021 por el Juzgado Treinta y Tres (33) Administrativo del Circuito Judicial de Bogotá, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.

TERCERO

NOTIFÍQUESE ELECTRÓNICAMENTE la presente decisión, mediante el envío de mensaje de datos a los correos electrónicos de las partes y a la agente del Ministerio Público al buzón de correo electrónico institucional; bajo la advertencia de que las manifestaciones de las partes deberán efectuarse de manera preferente a través del uso de las tecnologías de la información y la comunicación, específicamente la VENTANILLA VIRTUAL SAMAI.

CUARTO: La presente sentencia fue discutida y aprobada en Sala de Decisión virtual de la fecha, y en constancia de aceptación de su contenido se suscribe por los Magistrados que la conforman con la imposición de firma electrónica por el aplicativo SAMAI.

QUINTO: Ejecutoriada la presente providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las constancias del caso. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE,

COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE (Aprobado en Acta de Sesión de la fecha.) Firmado electrónicamente BEATRIZ TERESA GALVIS BUSTOS Magistrada Firmado electrónicamente Firmado electrónicamente JUAN CARLOS GARZÓN MARTÍNEZ BERTHA LUCY CEBALLOS POSADA Magistrado Magistrada