RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Marco normativo / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO - Valoración probatoria – Síntesis del caso: Le correspondió a la Sala establecer si los daños causados a la demandante M.L.F.O. son atribuibles a la entidad demandada ESE Hospital San Juan de Dios de Rionegro, contrario a lo afirmado por el juez de instancia. Extracto: ( ) Lo ha establecido la jurisprudencia contenciosa sobre responsabilidad médica, que los asuntos relacionados con esta se tratan como una responsabilidad extracontractual, considerando lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política, que establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, junto a considerar que los pacientes de los hospitales públicos son usuarios de un servicio estatal.
( ) Ahora bien, el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo ha precisado que la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, siendo el título de imputación la falla probada del servicio. ( ) Se advierte que la dinamización de la carga de la prueba solo procede en eventos excepcionales en los que sea necesario, dadas las circunstancias particulares de cada caso y la complejidad en la adquisición de las pruebas que deban allegarse al proceso.
( ) Ahora, considera esta Sala de Decisión que las aseveraciones realizadas por el apelante carecen de sustento probatorio, pues de la historia clínica no se puede determinar lo indicado, y como se dijo, de la lectura se establece que si bien en efecto la referida fístula vaginal y la herida, que además se infectó, ocurrieron, no se prueba que haya sido consecuencia de un mal procedimiento médico.
( ) Considera esta Sala de Decisión que, para que se pueda atribuir el daño a la entidad demandada, es menester que se incurra en negligencia, impericia, imprudencia, o en el desconocimiento de reglamentos. Una conducta es imprudente cuando se omite actuar con la diligencia que un determinado acto requiere, es decir, no se toman las previsiones necesarias para evitar un resultado dañoso; habrá impericia, cuando se ejecuta una tarea para la que carece de conocimientos o habilidades, o de la preparación o experiencia suficientes; y será negligente, si se obra descuidadamente y se deja de realizar un procedimiento respecto del cual se cuenta con preparación suficiente.
( ) En conclusión, aunque la infección e inclusive la misma fístula, son producto del procedimiento médico efectuado, no lo es, sin embargo, sostener que fueron causadas, por la negligencia, la impericia o la imprudencia de los médicos, y mucho menos porque se hubieran desentendido del cumplimiento de los protocolos propios de la atención que requería la paciente.
Sobre ello, el testigo afirmó que actuaron dentro de los parámetros debido al tratamiento requerido por la paciente. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA SÉPTIMA DE ORALIDAD MAGISTRADA PONENTE: MARTHA NURY VELASQUEZ BEDOYA Medellín, veintidós (22) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) REFERENCIA RADICADO 05001 33 33 008 2014 00698 01 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE MARTHA LILIA FRANCO OCAMPO Y OTROS DEMANDADO E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE RIONEGRO ANTIOQUIA TEMA Responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio médico /Valoración probatoria DECISIÓN Confirma SENTENCIA No. 114 Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida el veinticuatro (24) de octubre de dos mil diecinueve (2019), por el Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito de Medellín, por medio de la cual se negaron las pretensiones de la demanda interpuesta por MARTHA LILIA FRANCO OCAMPO, MARIANA ARIAS FRANCO, MARÍA ÁNGELA OCAMPO LLANOS, LUZ ESTELA FRANCO OCAMPO, LUIS JAVIER FRANCO OCAMPO, MELBA FRANCO OCAMPO, DORALBA FRANCO OCAMPO, CARLOS MARIO FRANCO OCAMPO, LUZ DARY FRANCO OCAMPO, BLANCA INÉS FRANCO OCAMPO, HERIBERTO FRANCO OCAMPO, MARILUZ FRANCO OCAMPO Y ALIRIO DE JESÚS OCAMPO en contra de la E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE RIONEGRO ANTIOQUIA.
I.- ANTECEDENTES 1.- PRETENSIONES La parte demandante pretende que se declare a la entidad demandada E.S.E Hospital San Juan de Dios de Rionegro Antioquia administrativamente responsable por el daño causado a la demandante Martha Lilia Franco Ocampo, como consecuencia de la falla en la prestación del servicio médico asistencial. Por lo anterior, solicita que se condene a la entidad demandada a cancelar por concepto de daño emergente la suma de $1.235.094, por concepto de lucro cesante consolidado la suma de $6.200.849 y por concepto de lucro cesante futuro la suma de $23.551.392) a la señora Martha Lilia Franco Ocampo y además, a cancelar la suma de 100 SMLMV para la víctima y la suma de 50 SMLMV para los demás demandantes por los perjuicios morales causados.
Solicita la actualización de las anteriores sumas y asimismo, pretende la condena en costas y agencias en derecho. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 2.- HECHOS 2.1.- Relata que la señora Martha Lilia Franco Ocampo consulta en la E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE RIONEGRO ANTIOQUIA el día 06 de marzo de 2012 manifestando que se quiere retirar el Dispositivo Intrauterino (DIU) por que llevaba más de cinco años con él, el médico en el examen genital no encontró los hilos, por lo que ordenó una ecografía transvaginal para la revisión, además, se advirtió un antecedente ginecobstétrico de un parto normal por vía vaginal. 2.2.- El 5 de mayo de 2012 la paciente recurrió a consulta de revisión con la ecografía ordenada, la cual señala “miomatosis uterina” siendo necesario histerectomía. El médico le explicó a la paciente todo lo referente a la cirugía y sus efectos, entre los que no podía tener más hijos, lo que acepta Martha Lilia Franco Ocampo. 2.3.- Indica que luego de programarse la cirugía se le ordenaron los exámenes prequirúrgicos el día 28 de septiembre de 2012, al practicarle la histerectomía encontraron un útero deformado por múltiples miomas y abundante tejido de adherencia que hizo complicada la operación, sin embargo, el día 29 de septiembre de 2012 la paciente presentó una evolución satisfactoria, la herida quirúrgica estaba cubierta y no había sangrados, por lo cual le dieron salida con una formulación de analgésicos y una cita programada de ginecología con los resultados de anatomía patológica. 2.4.- El 2 de octubre de 2012 la señora Martha Lilia Franco Ocampo ingresó por el servicio de urgencias de la E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS del Municipio de Rionegro Antioquia, debido a que por su vagina salía un líquido, fuerte dolor abdominal, tamaño anormal y además, se le imposibilitaba controlar los esfínteres y tenía fiebre, afirmando que la herida quirúrgica con puntos de sutura no tenía signos de infección. 2.5- Relata que el ginecólogo la evaluó y ordenó la hospitalización, luego de ello se le introdujo una honda vesical que recogió una muestra de orina para exámenes, siendo diagnosticada con infección de Tracto Urinario (ITU) y realizado cambio de antibiótico. 2.5.- Resalta que el 3 de octubre de 2012 le practicaron prueba de integridad vesical a la demandante y que, fue positiva, por lo que el ginecólogo acudió a un urólogo y le comentó el caso.
Indica que el urólogo recomendó tomar un TAC Abdomino Pélvico Simple y contrastado enfatizando en tracto urinario para descartar fístula vesicovaginal, por lo cual se continuó con tratamiento de antibióticos por diagnóstico de ITU Nosocomial. 2.6.- Así mismo subraya que, el día 4 de octubre de 2012 se hizo una ecografía abdominal 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA total que reportó que no se observaban masas intraabdominales ni líquidos en la cavidad abdominal, en el urocultivo se mostró una multirresistencia bacteriana a pesar de los antibióticos recibidos por la paciente, por lo que se ordenó uno nuevo por 5 días. 2.7.- Manifiesta que, el 6 de octubre de 2012, se reportaron los resultados de los exámenes que indicaron que la paciente hacía una sepsis abdominal secundaria en proceso de infección urinaria complicada nosocomial, por posible lesión urinaria, y se evalúa por cirugía general por cuadro de abdomen agudo y se programa el procedimiento de laparotomía exploradora. 2.8.- El día 7 de octubre de 2012 la paciente se encontraba en malas condiciones generales, no hablaba, se quejaba de dolor y fue ingresada a quirófano en las horas de la tarde en donde le practicaron la laparotomía exploradora obteniendo grandes cantidades de pus, por lo que le fue practicada una cistografía. Señala que, al segundo día pos- operatorio la señora Martha Lilia Franco Ocampo se queja de dolor en el Hemiabdomen Inferior con eliminación de orina por la vagina, por lo tanto, le hacen un lavado peritoneal, que hace que la paciente evolucione satisfactoriamente. 2.9.- El 11 de octubre de 2012 la señora Martha Lilia Franco Ocampo es evaluada por urología, donde se advierte “Cistotac Clara fistula Vesico – Vaginal”, en la cual no se observa paso del medio de contraste a cavidad peritoneal, se continuo con sonda a cystoflo y el día 14 de octubre de 2012 le hacen cierre de pared, pero siguió hospitalizada porque estaba recibiendo medicamentos por vía venosa. 2.10.- Refiere que el del día 21 de octubre de 2012 le detectan proceso infeccioso en pared abdominal, de modo que le hacen lavado quirúrgico peritoneal y desbridamiento de tejido necrótico de pared y en el resultado de uroanálisis le encontraron pseudomicelios y blastoconidios abundantes y que por esta razón le ordenan un nuevo tratamiento. 2.11.- Señala que la señora Martha Lilia Franco Ocampo fue evaluada por Psiquiatría quien le diagnosticó ansiedad generalizada, asociada a depresión reactiva por la histerectomía; el día 27 de octubre de 2012 fue evaluada por el médico internista quien la encuentra en buenas condiciones generales con los diagnósticos anotados y conceptúa que no es necesario iniciar tratamiento para Cándida ya que puede tratarse de contaminación y deja a criterio del Ginecólogo el uso de Fluconazol. 2.12.- Expone que la paciente se sintió mejor y ya no drenaba orina por la vagina, las heridas quirúrgicas estaban en buen estado, sin embargo, en los últimos exámenes de laboratorio la hemoglobina y el hematocrito disminuyeron demasiado, significando parámetros de anemia tipo ferropénica, el día 31 de octubre es evaluada nuevamente 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA por internista quien menciona que la paciente está consciente, no tiene dificultad respiratoria, no tiene irritación peritoneal aunque si presentó dolor difuso a la palpación. 2.13. – El día 2 de noviembre de 2012 fue dada de alta con instrucciones de signos de alarma, con formula de medicamentos y con una cita programada de revisión el día 09 de noviembre del 2012, por consiguiente, le ordenaron cita de ginecología en veinte días. 2.14. – Manifiesta que la última nota de la historia clínica fue el 18 de diciembre de 2012 en la cual la revisó el urólogo advirtiendo que la paciente seguía señalando la salida de líquidos por su vagina, por lo que ordenaron cistotac, cistoscopia y urocultivo y en la época la demandante estaba en revisión para una cirugía reparadora de fistula. 2.15. - Refiere que el tratamiento practicado a la señora Martha Lilia Franco Ocampo era el indicado, sin embargo, se ocasionó una falla en la técnica quirúrgica al permitir que se presentara la fistula vesical y vaginal, lo cual se hubiese podido evitar si se hubiese procedido con diligencia en el E.S.E Hospital San Juan de Dios de Rionegro Antioquia. 2.16.
Finalmente, señala que la señora Martha Lilia Franco Ocampo nació el 31 de agosto de 1976, es madre cabeza de familia, convive con su hija menor y su núcleo familiar formado por los demandantes, con quienes convive y los que se vieron afectados emocionalmente por las afectaciones de salud y errores médicos cometidos a la accionante, quien, además, trabajaba en servicios varios en casas de familia en el Municipio de Abejorral. 3.- FUNDAMENTOS DE DERECHO La parte demandante cita como fundamentos de derecho el artículo 90 de la constitución Política, artículo 630 del Código General del Proceso, los artículos 140 y 181 numeral 6 del Código Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, la Ley 446 de 1998, Ley 640 de 2001 y el Decreto Reglamentario 2511 de 1998. 4.- POSICIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA.
La E.S.E HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE RIONEGRO ANTIOQUIA presentó contestación a la demanda a folios 01 y ss. del cuaderno N° 2. Señaló que la supuesta falla en la técnica médica por la posterior existencia de la fístula Vesico-Vaginal, es una complicación típica de las cirugías ginecológicas y en particular de la histerectomía, constituyendo un riesgo inherente al procedimiento y por ende no puede ser considerada una negligencia o falta de pericia profesional. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA Indicó que a la señora Martha Lilia Franco Ocampo se le informó previamente de forma clara y detallada los riesgos de la Histerectomía Abdominal por Miomatosis Uterina gigante debido a su condición de obesidad, los cuales manifestó asumirlos mediante el consentimiento informado suscrito, fue así como al realizarse el procedimiento quirúrgico se presentaron dificultades técnicas que prolongaron el tiempo de la operación y dado a la alteración anatómica inducida por su condición clínica de presencia de útero deformado por múltiples miomas y abundante tejido adherencial, no permitió un abordaje adecuado razón por la cual los factores de riesgos son propios de la paciente.
Subrayó que conforme a los registros efectuados en la Historia Clínica de la paciente desde el ingreso al E.S.E Hospital San Juan de Dios de Rionegro Antioquia se le brindo la atención requerida de forma oportuna, cinco días después de la intervención cuando se presentó la incontinencia urinaria fue tratada por diversos especialistas como Ginecología, Urología, Cirugía General, Psiquiatría e internista, quienes interactuaron durante todo el procedimiento de evolución de la paciente, aunque se realizó una cirugía mínima para tratar de solucionar el problema se presentó una infección urinaria que imposibilitó el cierre total de la herida por las condiciones propias del tejido de la paciente.
La llamada en garantía la PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS presentó contestación a la demanda y al llamamiento en garantía a folios 1207 y ss. del cuaderno de apelación de sentencia. Refiere que los padecimientos de la paciente no fueron consecuencia de omisión o error alguno de la institución hospitalaria, por cuanto al verificarse la historia clínica se observó que se le suministro toda la atención necesaria para su patología desde un inicio, al igual que la entidad asumió una conducta adecuada llevando a la paciente a cirugía y poniendo a disposición todos los especialistas necesarios.
Finalmente, indica que lo acaecido sobre la salud de la demandante corresponde a un riesgo inherente al procedimiento médico al que se sometió, por lo que antes de realizarlo se puso a consideración el consentimiento informado, suscrito, siendo normal la complicación de la fístula vesico-vaginal. Sobre el llamamiento en garantía indicó que se opone a las indemnizaciones y responsabilidades a cargo de la aseguradora, en tanto se cumplen todos los requisitos legales y contractuales. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 7 La llamada en garantía SINDICATO COLOMBIANO DE TRABAJADORES INTEGRADOS DEL SECTOR SALUD - INTEGRASALUD presentó contestación a la demanda y al llamamiento en garantía a folios 1237 y ss. del cuaderno de apelación de sentencia, indicando que no es posible pronunciarse a los hechos por cuanto le compete al actor acreditar y soportar las manifestaciones expuestas en la demanda.
De igual manera, indica que se opone a cada una de las pretensiones y condenas solicitadas, manifestando que según la jurisprudencia corresponde al demandante probar la falla en la prestación del servicio médico asistencial, a menos que aquella resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible. 5.-SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito de Medellín profirió sentencia el Veinticuatro (24) de octubre de dos mil diecinueve (2019) en la que negó las pretensiones de la demanda.
Indicó que la parte actora no logró acreditar que la presunta infección nosocomial se debió a un agente exógeno de origen hospitalario, ya que se observó que a la paciente se le administró el tratamiento antibiótico y se le practicaron varios lavados abdominales a efecto de eliminar la infección. Señaló que una vez se impartió el diagnóstico de la Fístula Vesico-Vaginal la E.S.E Hospital San Juan de Dios de Rionegro Antioquia procedió a tratar dicha patología con la laparotomía y programando un cierre tardío de Fístula Vesico-Vaginal luego de 3 meses siendo dada de alta con notable mejoría sin signos de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, con tratamiento antibiótico profiláctico y ordenes de control con Ginecología, Urología y Cirugía. Respecto a la falla en el servicio médico, precisa el despacho, que no encuentra que los médicos que atendieron a la señora Martha Lilia Franco Ocampo hayan actuado por fuera de los protocolos, por el contrario, la paciente fue diagnosticada oportunamente, fue informada de los riesgos propios del procedimiento quirúrgico que se le iba a realizar para tratar su patología, sin que se haya desvirtuado que la complicación de la fístula Vesico- Vaginal era un riesgo propio de la Histerectomía realizada.
Por el contrario, concluye el juez que, según al acervo probatorio, el tratamiento y manejo realizado a la paciente fue ajustado a la lex artis, por lo que las enfermedades padecidas no fueron consecuencia de un mal tratamiento de la entidad. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 8 6.-RECURSO DE APELACIÓN A folios 1364 y ss. del cuaderno de Apelación de sentencia se presentó recurso de apelación por la parte demandante en el que solicitó que se revoque la sentencia de primera instancia, argumentando: 1.- En la historia clínica que reposa en el expediente se observa que con la práctica de la histerectomía abdominal devino una Fístula Vesico-Vaginal lo que implicó dolor, sufrimiento, y angustia para la paciente dado que no se encontraba en buenas condiciones de salud. 2.- Señaló que, la intervención quirúrgica para corregir la Fístula Vesico-Vaginal provocó en el cuerpo de la señora Martha Lilia Franco Ocampo una notable cicatriz a nivel de la línea media umbilical de acuerdo con dictamen médico de calificación de pérdida de capacidad laboral obrante en el expediente. 3.- Reitera que, aunque la prueba pericial no pudo practicarse, también es cierto que se debe valorar la historia clínica allegada al proceso, debido a que da cuenta de la práctica médica y el cumplimiento de los deberes del personal sanitario respecto a la paciente. 4.- Puntualiza que, la aparición de una Fístula Vesico-Vaginal en el cuerpo de la paciente habla por sí misma de la existencia de una falla en el servicio médico, habida cuenta que es un fenómeno anormal y excepcional que no tiene que presentarse en una histerectomía. II.
CONSIDERACIONES 1. PROBLEMA JURÍDICO. A partir del recurso de apelación, pieza procesal que delimita el marco de competencia del juez de segunda instancia, corresponderá en establecer si los daños causados a la demandante Martha Liliana Franco Ocampo son atribuibles a la entidad demandada ESE Hospital San Juan de Dios de Rionegro, contrario a lo afirmado por el juez de instancia. Para ello, se determinará si con la historia clínica es posible determinar que las intervenciones médicas no fueron debidamente realizadas y son causantes de la fístula vesico-vaginal y la cicatriz causada, las cuales considera anormales dentro del procedimiento médico realizado. 2.
MARCO NORMATIVO. DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO. Para decidir los asuntos relacionados con la responsabilidad extracontractual del Estado se debe partir del contenido del artículo 90 de la Constitución Política, el cual dispone lo siguiente: 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 9 “… El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas…” Ahora, para que sea viable endilgar responsabilidad al Estado se deben acreditar como presupuestos, que el daño sufrido por la víctima sea causado por la entidad demandada; que le sea imputable a dicha entidad y que tenga el carácter de antijurídico.
En relación con este tema, existen tres modalidades bajo las cuales es posible estudiar la responsabilidad extracontractual del Estado, así: 1. Falla probada del servicio. 2. Riesgo excepcional. 3. Daño especial. Sobre los elementos generales de responsabilidad del Estado, el Consejo de Estado ha precisado que lo componen el daño antijurídico y la imputación del mismo.
Ésta última puede configurarse con base en cualquiera de los títulos citados y su elección será definida por las circunstancias propias del caso y los criterios decantados jurisprudencialmente. Sobre ello, recientemente sostuvo: “El daño antijurídico es la lesión injustificada a un interés protegido por el ordenamiento. En otras palabras, es toda afectación que no está amparada por la ley o el derecho, que contraría el orden legal o que está desprovista de una causa que la justifique, resultando que se produce sin derecho al contrastar con las normas del ordenamiento5 y, contra derecho, al lesionar una situación reconocida o protegida6, violando de manera directa el principio alterum non laedere, en tanto resulta contrario al ordenamiento jurídico dañar a otro sin repararlo por el desvalor patrimonial que sufre, de donde la antijuridicidad del daño deviene del necesario juicio de menosprecio del resultado y no de la acción que lo causa.
La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto.
Es decir, verificada la ocurrencia de un daño antijurídico y su imputación al Estado, surge el deber de indemnizarlo plenamente, con el fin de hacer efectivo el principio neminem laedere y de igualdad ante las cargas públicas, resarcimiento que debe ser proporcional al daño sufrido”1 Sobre las diferencias entre los regímenes de responsabilidad y títulos de imputación, ha indicado que los mismos se diferencian en la existencia de la actuación irregular y defectuosa o no de la administración, señalando en un pronunciamiento reciente: “En este punto, resulta menester señalar que la diferencia fundamental entre los denominados regímenes y títulos de imputación radica, básicamente, en una 1 CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA. SUBSECCIÓN C. Consejero ponente: NICOLÁS YEPES CORRALES. Bogotá D.C., siete (07) de octubre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 15001-23-31-000-2010-01053-01(56704). 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 10 distinción creada a partir de la necesidad de la acreditación del elemento “culpa” de la Administración, el cual, no es otra cosa que la verificación del incumplimiento de un deber jurídico a su cargo9.
En efecto, mientras que, en el régimen subjetivo, para atribuir un daño antijurídico al Estado debe probarse un incumplimiento normativo, en el régimen objetivo, fundamentado en actuaciones lícitas de la Administración, bastará con acreditarse el daño y la relación de causalidad material entre aquél y la actuación del Estado, sin que se requiera analizar si se produjo dicho incumplimiento o “culpa”10.
Analizados los antecedentes históricos del artículo 90 Constitucional antes transcrito se tiene que el Constituyente estimó la necesidad de fundamentar un sistema de responsabilidad estatal que, en concordancia con la jurisprudencia ya decantada en principio por la Corte Suprema de Justicia y posteriormente por esta Sección, fuera comprensiva no sólo de los regímenes tradicionales de falla y de culpa, sino que, además, abarcara los de estirpe objetiva, entre ellos, expresamente, la concepción del daño especial.
Así lo explicó la Asamblea Nacional Constituyente: “… Conviene señalar que el régimen que se propone en materia de responsabilidad patrimonial del Estado no se limita a su mera consagración expresa a nivel constitucional, sino que, además incorpora los más modernos criterios sobre la materia, consistentes en radicar el fundamento de esa responsabilidad en el daño antijurídico y en su imputabilidad al órgano estatal, De esta manera se resuelve el problema que hoy ya plantea la evidente insuficiencia del criterio de la llamada “falla del servicio público”, dentro de la cual no caben todas las actuales formas y casos de responsabilidad patrimonial, tales como el de “la responsabilidad por daño especial”.
“En otras palabras, se desplaza el soporte de la responsabilidad administrativa, del concepto subjetivo de la antijuridicidad de la acción del Estado al concepto objetivo de la antijuridicidad del daño producido por ella. Esta antijuridicidad habrá de predicarse cuando se cause un detrimento patrimonial que carezca de un título jurídico válido y que exceda el conjunto de cargas que normalmente debe soportar el individuo en su vida social”.
Adicionalmente, debe indicarse que el uso de tales regímenes y títulos de imputación por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la aplicación de cada título de imputación consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado.”2 Lo anterior, en virtud de las distintas situaciones en las cuales puede surgir el hecho, por lo que no privilegio ningún tipo de imputación, revistiendo importancia el principio iura novit curia, en tanto es obligación del Juez verificar si el daño antijurídico resulta imputable o atribuible al Estado con fundamento en cualquiera de los títulos de imputación antes mencionados. 3.-RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD.
Lo ha establecido la jurisprudencia contenciosa sobre responsabilidad médica, que los asuntos relacionados con esta se tratan como una responsabilidad extracontractual, considerando lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política, que establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, junto a considerar que los pacientes de los hospitales públicos son usuarios de un servicio estatal3. 1 2 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: HERNÁN ANDRADE RINCÓN Bogotá, D.C., ocho (8) de noviembre de dos mil dieciséis (2016).
Radicación número: 25000-23-26-000-2004-01039-01(38505) 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 11 3.1.- Respecto de la obligación que le asiste al Estado en materia de atención en salud, ha señalado el Consejo de Estado3 lo siguiente: “(…) el derecho a la Salud, objeto de expresa declaración en la Constitución Política, implica la obligación a cargo del Estado de garantizar la prestación de servicios médico-asistenciales en la cantidad, oportunidad y eficiencia requeridas, a través los cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, así como la implementación de políticas públicas en esta materia.
Así lo ha dicho esta Sala: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas” De tiempo atrás se ha establecido que el derecho a la salud no solo tiene carácter de derecho fundamental, sino que además se concibe constitucional y legalmente como un servicio público esencial a cargo del Estado, razón por la que debe garantizarse su protección efectiva a todos los asociados.
En efecto, para la Corte Constitucional: “La jurisprudencia constitucional ha señalado, de forma reiterada, que el derecho a la salud posee una naturaleza dual pues, por una parte, es un derecho de carácter constitucional, en tanto que desde otra perspectiva, se trata de un servicio público esencial a cargo del estado. A partir de estas perspectivas que, naturalmente, se complementan, la Corte ha precisado el alcance del derecho, la viabilidad de su protección por vía de tutela bajo ciertas condiciones, y algunos de los principios que rigen la actuación del Estado y sus delegados para la prestación del servicio.
En relación con el derecho constitucional a la salud, éste consiste en “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”, definición que debe ser complementada por lo establecido en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales que lo identifica como “el derecho de toda persona al disfrute del nivel más alto posible de salud.
Así, es claro que el derecho a la salud tiene un carácter universal e indisponible, pues cobija a todas las personas; sin embargo, en la medida en que su efectividad requiere la ejecución de prestaciones positivas de carácter asistencial,[36] su efectividad debe llevarse a cabo de forma progresiva, toda vez que requiere un adecuado manejo de los recursos disponibles, para que el Estado pueda cumplir la obligación de garantizar las prestaciones esenciales en salud a toda la población” Como estos recursos son limitados, el Estado tiene la obligación de coordinar y 3 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejera Ponente: Olga Mélida Valle De La Hoz. Providencia del ocho (8) de mayo de dos mil trece (2013). Radicación número: 25000-23- 26-000-2000-01293-01(27522). 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 12 garantizar las prestaciones que constituyen las necesidades más importantes en salud de la población y a partir de esta base, ampliar la cobertura en dos sentidos: en relación con el acceso de toda la población, de acuerdo con el principio de universalidad; y en relación con la suficiencia, adecuación permanente, y ampliación de los contenidos prestacionales de los planes de salud, de acuerdo con el principio de progresividad.
Ahora bien, el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo ha precisado que la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, siendo el título de imputación la falla probada del servicio4. De esta forma, no resulta suficiente con que se aduzca por la parte actora que se le endilga al Estado una falla en la prestación del servicio de salud, sino que deberá allegar al proceso o procurar la práctica de pruebas que demuestren dicha circunstancia en cada caso concreto, por lo tanto, le corresponde al demandante acreditar todos los elementos de la responsabilidad médica alegada; al respecto el Consejo de Estado señala: “Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación, “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…”.
Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz.”7 3.2.- Del principio de autorresponsabilidad probatoria: Dentro de la normatividad procesal, se establece que el demandante debe probar los fundamentos de hecho y derecho en se funda su pretensión, es así como para el caso concreto corresponde a la parte demostrar que se configuró una falla en la prestación del servicio de salud, a menos que en algún evento en particular sea muy complejo allegar medios de prueba al proceso por ser los mismos muy técnicos o científicos, y en tales eventos, el juez puede dinamizar la carga de la prueba y trasladarla a la parte a quien más fácil le resulta aportarla, aplicando un sistema de aligeramiento probatorio, de conformidad 4 CONSEJO DE ESTADO.
Consejero ponente: RAMIRO PAZOS GUERRERO Bogotá, D.C., tres (3) de octubre de dos mil dieciséis (2016) Radicación número: 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057) 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 13 con lo dispuesto en el artículo 167 del Código General del Proceso que preceptúa: “ARTÍCULO 167. CARGA DE LA PRUEBA. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen.
No obstante, según las particularidades del caso, el juez podrá, de oficio o a petición de parte, distribuir, la carga al decretar las pruebas, durante su práctica o en cualquier momento del proceso antes de fallar, exigiendo probar determinado hecho a la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos.
La parte se considerará en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias técnicas especiales, por haber intervenido directamente en los hechos que dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de incapacidad en la cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.
Cuando el juez adopte esta decisión, que será susceptible de recurso, otorgará a la parte correspondiente el término necesario para aportar o solicitar la respectiva prueba, la cual se someterá a las reglas de contradicción previstas en este código. Los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas no requieren prueba”. Se advierte que la dinamización de la carga de la prueba solo procede en eventos excepcionales en los que sea necesario, dadas las circunstancias particulares de cada caso y la complejidad en la adquisición de las pruebas que deban allegarse al proceso. 4.-EL CASO CONCRETO.
De acuerdo con el recurso de apelación, corresponderá a la Sala establecer si contrario a lo resuelto por el Juzgado de Instancia, de la historia clínica es posible determinar que, el daño causado a la demandante es consecuencia de un mal procedimiento médico realizado en la ESE San J, en tanto se presentó una fístula vaginal y cicatriz. 4.1.- El daño. La acreditación del daño se concreta con fundamento en la historia clínica y el Formulario para la calificación de la pérdida de capacidad laboral, en el que indica que la señora Marta Lilia Franco Ocampo presenta un porcentaje de deficiencia correspondiente a 17.5% por “OOFERCTOMIA BILATERAL/DEFICIENCIA GLOBAL POR PÉRDIDA DE ÓRGANO” (fl.34 y 35) 4.2.- La imputación de la responsabilidad y del nexo causal.
El Consejo de Estado sobre el nexo causal, en una providencia reciente donde se estudiaba la responsabilidad médica, sostuvo: “El juicio de responsabilidad supone el estudio del nexo causal entre la conducta del demandado y el efecto adverso que de ella se deriva para el demandante, de ahí que la acción o la omisión de las autoridades debe ser la causa del daño que se reclama en la demanda para imputar responsabilidad al Estado.
Este presupuesto de la responsabilidad debe estar debidamente acreditado en el proceso, porque el ordenamiento jurídico no ha establecido presunciones legales frente al nexo de causalidad. Si no se prueba la causa que desencadenó el hecho dañoso, no es posible atribuir responsabilidad al demandado. Por ello, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite que la conducta que se le imputa al demandado fue la causa directa y adecuada del daño. O lo que 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 14 es igual, debe demostrar la relación de causalidad entre el hecho ilícito y el perjuicio alegado.
(…) Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia”5 (negrillas fuera del texto) Según la reciente jurisprudencia del Consejo de Estado, la falla en la prestación de los servicios de salud debe estar acreditada y para ello, se prefieren los medios probatorios correspondientes al dictamen pericial y los indicios.
En este caso particular, la parte demandante sostiene que a partir de la historia clínica es posible determinar que el daño sufrido por la señora Marta Lilia, correspondiente a deficiencia del 17.5% por Ooforectomía bilateral con pérdida de órgano, así como la cicatriz resultante, es directamente atribuible a un procedimiento médico incorrecto llevado a cabo por la ESE Hospital San Juan de Dios de Rionegro.
En consecuencia, esta Sala procederá a analizar detenidamente la historia clínica proporcionada6, de la cual se desprende de manera textual: FECHA FOLIOS MOTIVO 06/03/2012 348 Paciente con cuadro de más o menos 5 años de uso de dispositivo intrauterino, desea retirarlo. No se observan hilos del DIU DIU extraviado Se le explica la necesidad del procedimiento y está de acuerdo.
Se inicia programación. 29/09/2012 349 Programada para histerectomía Se realiza histerectomía abdominal total. Se encontró el DIU. Diagnóstico: histerectomía abdominal total. 29/09/2012 350 Ingresa paciente al servicio de obstetricia procedente de cirugía, después de realizarle histerectomía abdominal total por miomatosis uterina.
Se observa en buenas condiciones, aferbril, hidratada. 29/09/2012 350 Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, afebril, un poco pálida, relata leve dolor, torax simétrico, abdomen blando, depresible, herida quirúrgica, cubierta con áposito limpio y seco. Sonda vesical conectada a cistoflo que con orden médica se retira, pendiente de eliminación, no edemas.
Es dada de alta con manejo de tratamiento ambulatorio y cita de revisión. 02/10/2012 353 Ingresa por servicio de urgencias. MOTIVO: Me sale líquido por la vagina. Se le realizó prueba de integridad vesical que muestra una posible fístula besico-vaginal 5 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., veintiuno (21) de octubre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 76001-23-31-000-2006-03378-02(46181) 6 Folios 348 y ss. transcripción de la historia clínica. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 15 02/10/2012 356 Se realiza diagnóstico de Infección de Tracto Urinario, se cambia antibiótico.
Se realiza prueba de integralidad vesical. Por el momento continúa hospitalización y vigilancia. No retirar la sonda vesical. 04/10/2012 357 Realización de ecografía abdominal total, no se observan masas intrabdominales ni liquido en cavidad abdominal. 07/10/2012 359 Se realiza cirugía laparotomía exploratoria, sin ninguna complicación. 09/10/2012 361 Se traslada paciente para cirugía para realizar lavado peritoneal.
Realizan lavado de la cavidad. Se traslada paciente a hospitalización. 10/10/2012 363 UROLOGIA. Paciente POP de Histerectomía Abdominal Total con lesión vesical al parecer donde fue llevada a cirugía donde hacen lavado de cavidad sin encontrar lesión de vejiga en punto de la cistorrafía. Se encuentra en este momento con abdomen abierto además con sonda vesical. 12/10/2012 364 Cirugía de lavado peritoneal.
No se realiza por espacio en quirófano 13/10/2012 365 Se realiza cirugía de lavado peritoneal. 13/10/2012 a 2/11/2012 369 y ss. Hospitalización con herida quirúrgica cubierta Continua realización de curación de la herida quirúrgica. 2/11/2012 400 Paciente con diagnóstico de 1. POP histerectomía, 2. Fístula versículo vaginal, 3.
ITU, 4. Cierre laparotomía abdominal, 5. Infección en sitio quirúrgico, 6. Anemia. Hoy un mes de hospitalización, se realizó tratamiento con TMS por 10 días y hoy segundo día con Nitrofurantoina. Se realizó junta medico quirúrgica del servicio de ginecología, la paciente debe continuar con manejo conjunto con urología por consulta externa.
Paciente que se encuentra en notable mejoría, sin signos de SIRS ni nuevos hallazgos patológicos, se decide dar de alta con antibiótico profiláctico. Alta con sonda vesical por 3 meses. Control por ginecología y cirugía, valoración por urología. Pues bien, de la historia clínica se desprende que, (i) la señora Marta Lilia de manera voluntaria acudió al Hospital San Juan de Dios para el retiro del dispositivo ultra uterino DIU, (ii) el 29 de septiembre de 2012 se realizó procedimiento médico consistente en histerectomía abdominal total, aceptado por la paciente, así mismo se le retiró el DIU (iii) Ingresa por urgencias el 2 de octubre de 2012 y se observa fístula vaginal, se hospitaliza por un mes en los cuales se realizó cirugía laparotomía exploratoria y varios lavados peritoneales, con herida quirúrgica abierta y en proceso de infección, (iv) se observa manejo de antibióticos y tratamientos para la infección, (v) se da de alta el 2 de noviembre de 2012.
Asegura la parte apelante que tanto la fístula vaginal como la herida, que sufrió un proceso infeccioso, son consecuencia de un actuar incorrecto en el procedimiento médico efectuado a la misma y correspondiente a la histerectomía abdominal total, y que dicha situación se desprende de la historia clínica. Ahora, considera esta Sala de Decisión que las aseveraciones realizadas por el apelante carecen de sustento probatorio, pues de la historia clínica no se puede determinar lo indicado, y como se dijo, de la lectura se establece que si bien en efecto la referida fístula vaginal y la herida, que además se infectó, ocurrieron, no se prueba que haya sido 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 16 consecuencia de un mal procedimiento médico.
Al respecto, se advierte que obra en el plenario testimonio técnico por parte del médico Carlos Arturo Vivero Conejo, ginecólogo que realizó el procedimiento de histerectomía a la señora Marta Lilia, y quien aseguró que uno de los riesgos más comunes al efectuar dicha cirugía consiste en la causación de fístulas y que, esta ocurrió porque “en la paciente habían muchas adherencias pélvicas y esas adherencias al tratar de uno de rechazar los órganos que deseo que no se lesiones, al tratar de separar con estas adherencias sin que uno se dé cuenta, puede haber estas lesiones” El anterior testimonio, que se reitera es de tipo técnico, no tiene una sola prueba en contrario a través de la cual le permita establecer a esta Sala que, la lesión no es anómala y es consecuencia de una mala praxis del médico tratante.
Considera esta Sala de Decisión que, para que se pueda atribuir el daño a la entidad demandada, es menester que se incurra en negligencia, impericia, imprudencia, o en el desconocimiento de reglamentos. Una conducta es imprudente cuando se omite actuar con la diligencia que un determinado acto requiere, es decir, no se toman las previsiones necesarias para evitar un resultado dañoso; habrá impericia, cuando se ejecuta una tarea para la que carece de conocimientos o habilidades, o de la preparación o experiencia suficientes; y será negligente, si se obra descuidadamente y se deja de realizar un procedimiento respecto del cual se cuenta con preparación suficiente.
Por ello, era deber de la parte actora demostrar que en el procedimiento médico efectuado a la señora Marta Lilia, consistente en la histerectomía total, se incurrió en alguna de estas conductas, sin embargo, ni en los mismos hechos de la demanda se alude de manera específica a un comportamiento imprudente, imperito o negligente, y en específico en qué consistió el error de los médicos que trataron a la paciente en sus diferentes fases.
Por el contrario, del único testimonio obrante en el plenario, es claro determinar que ambas situaciones, la infección y la fístula, son riesgos inherentes la intervención por histerectomía que se realizó a la paciente. La historia clínica describe paso a paso lo que ocurrió con la paciente desde la consulta el 6 de marzo de 2012; en ella se comprende la atención a la paciente y cronológicamente, se advierte que la atención fue oportuna, situación que tampoco se discute por la parte.
El 29 de septiembre de 2012 la paciente es ingresada para realización de la referida histerectomía por el diagnóstico de miomatosis uterina más DIU perdido, la realización de este procedimiento y la valoración por parte de los médicos de turno tras la salida de la cirugía. Para el 2 de octubre de 2012 reingresa por urgencia y es advertida la fístula, 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 17 y desde esa fecha y por el término de un mes, hospitalizada para tratamiento de los diagnósticos encontrados.
Con la historia clínica, más el testimonio rendido, es posible determinar que, contrario a lo dicho por el apelante, desde que ingresó por primera vez a la ESE de Rionegro, la señora Marta Lilia fue atendida con diligencia, se le suministraron los medicamentos pertinentes, se le practicaron los exámenes requeridos, el diagnóstico desde el comienzo fue claro, porque a pesar de que su condición siempre estuvo hospitalizada con los diagnósticos correspondientes.
Para esta Sala de decisión, la aludida fístula y herida son unas de las posibles consecuencias de la intervención a la que tuvo que ser sometida, misma que, al ser detectada, se corrigió igualmente en medio de un permanente control por parte de médicos y enfermeros. En conclusión, aunque la infección e inclusive la misma fístula, son producto del procedimiento médico efectuado, no lo es, sin embargo, sostener que fueron causadas, por la negligencia, la impericia o la imprudencia de los médicos, y mucho menos porque se hubieran desentendido del cumplimiento de los protocolos propios de la atención que requería la paciente.
Sobre ello, el testigo afirmó que actuaron dentro de los parámetros debido al tratamiento requerido por la paciente. En consecuencia, como no se logró probar que el daño es atribuible a la entidad demandada, se confirmará el fallo apelado. 5.-DE LA CONDENA EN COSTAS EN ESTA INSTANCIA. Teniendo en cuenta que la norma faculta al Juez para condenar en costas, pero no impone necesariamente su condena, en cada caso concreto debe efectuarse un análisis particular con el objeto de determinar si aquella procede o no. Esta Sala estima que en esta instancia no procede en contra de la parte vencida porque, de un lado, en el expediente no aparece que se hayan causado, y de otro, no se advierte conducta procesal que así lo justifique.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA – SALA SÉPTIMA DE ORALIDAD- administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la Ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el veinticuatro (24) de octubre de dos mil diecinueve (2019), por el Juzgado Octavo Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín, por medio en la cual se negaron las pretensiones de la demanda. 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 18 SEGUNDO: NO CONDENAR en costas en esta instancia.
TERCERO: DEVOLVER el expediente, una vez ejecutoriada esta decisión al Juzgado de origen para lo de su cargo. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala según acta de la fecha. L O S M A G I S T R A D O S MARTHA NURY VELASQUEZ BEDOYA GONZALO ZAMBRANO VELANDIA CARLOS CRISTOPHER VIVEROS ECHEVERRI LD “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co” 008 2014 00698 REPARACIÓN DIRECTA 19