81-001-3333-003-2023-00223-01 · Administrative Court of Arauca

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ARAUCA MAGISTRADA PONENTE: GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Arauca, Arauca, veintiséis (26) de enero de dos mil veinticuatro (2024) Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón actuando como agente oficioso de María Betsabé Castrillón de Castro Accionado: Nueva EPS Providencia: Sentencia de Tutela de Segunda Instancia Decide la Sala la impugnación interpuesta por la representante judicial de la Nueva EPS, en contra de la sentencia proferida el 24 de noviembre de 2023, por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, que tuteló los derechos fundamentales a la vida y salud, invocados por la accionante.

ANTECEDENTES 1. Pretensiones La señora Liliana Yaneth Castro Castrillón actuando como agente oficioso de la señora Maria Betsabé Castrillón de Castro, presentó acción de tutela en contra de la Nueva E.P.S., por considerar vulnerados los derechos fundamentales de la agenciada a la vida y salud. Como consecuencia de ello peticionó que se accediera a las siguientes pretensiones: “Primera: Que se amparen a la señora MARIA BETSABÉ CASTRILLÓN DE CASTRO (…) de 73 años de edad diagnosticada con patologías de arterioesclerosis; cataratas; hipertensión; hipertensión pulmonar; hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo; insuficiencia mitral, de 72 (sic) años, los derechos fundamentales a la vida; a la salud; derechos de las personas de la tercera edad; y los derechos de las personas en situación de vulnerabilidad manifiesta.

Segunda: Ordenar a la accionada NUEVA EPS, que dentro del término de 48 horas siguientes al fallo de primera instancia, brinde a la señora MARIA BETSABÉ CASTRILLÓN DE CASTRO, prestación integral del servicio de salud, ordenada por los médicos tratantes por razón de sus patologías de arterioesclerosis; cataratas; hipertensión; hipertensión pulmonar; hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo; insuficiencia mitral y de las que de éstas se deriven en forma oportuna, continua y eficiente, de modo que proceda en forma inmediata a materializar la atención especializada de tercer nivel, por MEDICINA NUCLEAR, para práctica de PERCUSIÓN MIOCARDICA en REPOSO, ISONITRILOS Y TSH, ordenada por el médico tratante en función de sus patologías, suministrándole tal efecto a ella y a un acompañante los gastos de transporte Arauca – ciudad objeto de la remisión y retorno; urbanos y de alojamiento y alimentación durante la atención especializada; asimismo le garantice todos los procedimientos, indicaciones, medicamentos, terapias, prótesis, análisis, cirugías, insumos, atenciones especializadas y demás órdenes, tecnologías, sean o no POS, que el médico tratante le ordene en función de su grave patología, reseñadas y, de las que, de éstas se deriven, incluido las remisiones a altos niveles de complejidad, con el consiguiente suministro de los gastos de transporte, en la forma indicada por el médico tratante, de albergue y alimentación, tanto para ella, como para un acompañante, cuando quiera que sea remitida por el médico tratante a atención especializada que deba prestarse en ciudades distintas del domicilio del accionante. 2 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Tercera: Que se prevenga a la EPS ACCIONADA, abstenerse en delante de negar la prestación del servicio integral de salud ordenadas por el médico tratante al multicitado accionante, en función de sus graves patologías, toda vez que la tardanza en brindar dicha atención, coloca en grave riesgo su salud y vida en condiciones dignas.

Cuarta: En el evento que la accionada no rinda el informe dentro del plazo señalado en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, proceda a resolver de fondo esta acción, aplicando la presunción de veracidad, teniendo por ciertos los hechos invocados.” 2. Hechos Relevantes1 La accionante relató, en síntesis, en su escrito de tutela lo siguiente: 2.1.

Indicó que la señora Maria Betsabé Castrillón de Castro es una persona de la tercera edad de 73 años diagnosticada con patologías de arterioesclerosis; cataratas; hipertensión; hipertensión pulmonar; hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo; e insuficiencia mitral. 2.2. Relató que a la señora Betsabé Castrillón el médico tratante le ordenó atención especializada de tercer nivel, por medicina nuclear para práctica de percusión miocárdica en reposo ISONITRILOS y TSH, autorizada por la Nueva EPS a través de una IPS de la ciudad de Bucaramanga, prevista para el día 03 de noviembre; no obstante, no logró asistir ya que la EPS le negó los gastos complementarios a ella y su acompañante, pese a que expuso su condición de extrema pobreza. 2.3.

Agregó que la Nueva EPS no brinda en la ciudad de domicilio de la agenciada la atención especializada de tercer nivel, por lo cual estimó que conforme la jurisprudencia, la EPS tiene la obligación de suministrarle los gastos de remisión, urbanos, alojamiento y alimentación junto con un acompañante de la paciente. 2.4. Mencionó que la Nueva EPS pone en riesgo el estado de salud de la señora Castrillón de Castro al causar demoras en la realización de los procedimientos médicos prescritos a ella, incumpliendo la prestación de un servicio integral en la salud. 3.

Trámite procesal de primera instancia El conocimiento del asunto correspondió por reparto automático al Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, donde el 10 de noviembre de 2023 se admitió la tutela2, concediendo el término de 1 día para que la accionada se pronunciara. Luego, el 24 del mismo mes y año, el juzgado de conocimiento emitió la sentencia3. 1 Expediente Digital, Índice 003.

SAMAI. – archivo escrito de demanda - Primera instancia. 2 Expediente Digital, índice No. 005. SAMAI. Primera instancia 3 Expediente Digital, índice No. 011. SAMAI. Primera instancia 3 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón 3.1. Contestación de la acción 3.1.1. Por parte de la Nueva E.P.S. 4 A través de apoderada, la accionada en su oportunidad procesal, señaló que la señora María Betsabé se encuentra en estado activo para recibir asegurabilidad dentro del sistema general de seguridad social en el régimen subsidiado.

Aclaró que la Nueva E.P.S., presta los servicios de salud conforme a las prescripciones médicas en la red de servicios contratada, teniendo en cuenta el modelo de atención y lo dispuesto en la normatividad vigente. Indicó que el médico tratante es la persona calificada para emitir la orden de servicios, de allí que se indique, se corresponde con el primer criterio para establecer si se requiere o no un determinado servicio de salud, aunque no es exclusivo.

Ello en consideración a que por sus conocimientos científicos es el único llamado a disponer sobre las necesidades médico – asistenciales del paciente. Sobre la solicitud de programación de citas, dijo encontrarse verificando los hechos expuestos y que una vez se recolectara la información con sus respectivos soportes pondría en conocimiento al despacho.

En lo que refiere al tratamiento integral, relató que la Nueva E.P.S no ha negado la prestación a los servicios de salud ni el acceso a los mismos, quedando demostrado que están garantizando la integralidad del servicio acorde a las necesidades médicas de la afiliada, conforme la prescripción suscrita por el profesional de la salud adscrito a la red de servicios.

De este modo, consideró que acceder a la solicitud de atención integral frente a servicios aún no prescritos excedería el alcance de la acción de tutela, pues se estaría cobijando la protección de derechos a futuro y no causados. Además, refirió que el juez de tutela no puede ordenar en marco a supuestas negativas u omisiones, ya que el deber es hacerlo si existen en realidad las acciones u omisiones de la entidad y, si las mismas constituyen la violación de algún derecho fundamental.

Respecto del servicio de transporte solicitado, indicó que la accionante no allegó prueba respecto de la falta de capacidad económica, teniendo en cuenta que solo obra la simple manifestación de la parte accionante, careciendo la misma de soporte probatorio, lo cual estima, no puede llevar a concluir al operador judicial que el usuario o su núcleo familiar carecen de capacidad económica para solventar estos gastos.

Añadió que el servicio de transporte debe ser prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS, teniendo en cuenta la patología y necesidades médicas del paciente, lo que permite determinar el tipo de transporte a suministrar (aéreo, terrestre, puerta a puerta, intermunicipal, entre otros), de igual forma, si el paciente requiere acompañamiento. 4 Expediente Digital, índice No. 009.

SAMAI. Primera instancia 4 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Señaló que el servicio de transporte no está relacionado con la salud, así como tampoco representa una actividad médica; no obstante, que el único transporte con cobertura en el marco de la SGSSS corresponde a: • “Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles. • Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes enfermos remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.

Igualmente, para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. • El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. • Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria, si el médico así lo prescribe.” Mencionó que el transporte sanitario consiste en el desplazamiento de enfermos por causas exclusivamente clínicas, cuya situación les impida desplazarse en los medios ordinarios de transporte.

Frente al caso, aseguró que la accionante no cumple con las condiciones señaladas para requerir transporte especializado, conforme la historia clínica.. Agregó que no desconoce el criterio jurisprudencial, en el cual se estableció que en las siguientes circunstancias la EPS cubrirá los gastos de transporte: • Que el usuario dependa de un tercero para desplazarse; • Que “requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”; • Que ni el usuario ni su familia tengan los recursos económicos necesarios para cubrir los gastos mencionados.

Además, indicó que el transporte de los pacientes ambulatorios que necesiten desplazarse a otra zona geográfica, está a cargo de la EPS, siempre que el lugar de residencia del afiliado se encuentre dentro de las zonas especiales con prima adicional por dispersión geográfica, de modo que, los afiliados que residan en municipios no incluidos deben cubrir sus gastos, acorde a su capacidad de pago.

Señaló que el departamento de Arauca no se encuentra contemplado dentro de los territorios que reciben el UPC diferenciada, por lo que Nueva EPS no está en la obligación de costear el transporte al paciente. De igual forma, mencionó que no se encuentra acreditado que la accionante no cuente con las condiciones económicas para sufragar los gastos.

Frente al transporte para el acompañante, mencionó que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto que procede cuando: (i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento; (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y, (iii) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado. 5 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Reseñó que en virtud del principio de solidaridad la familia del afiliado como primer responsable de atender las necesidades de uno de sus miembros, está llamada a cubrir esta exigencia, siempre que su capacidad económica así lo permita.

Por ello, reiteró que dentro del escrito de demanda y anexos no se encuentra acreditado que la accionante o su núcleo familiar no se encuentren en condiciones para sufragar los gastos solicitados. Respecto a la aprobación de transporte urbano pidió que se diera pronunciamiento desfavorable, ya que este tipo de recursos deben aprobarse cuando exista claridad sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el médico tratante o una patología previamente establecida.

En cuanto al tema del alojamiento y alimentación, dijo que cada persona es responsable de suministrarse lo necesario para la alimentación, aunado al hecho que esta solicitud no guarda relación directa con la prestación del servicio de salud que la accionante está solicitando. Además, estimó que el llamado a realizar este tipo de aporte, para el caso en concreto, es el municipio y departamento de Arauca.

Asimismo, consideró que el generar el reconocimiento de alojamiento y alimentación, resulta improcedente y que su reconocimiento no guarda relación con la protección a los derechos fundamentales invocados, teniendo en cuenta que la alimentación y alojamiento son necesidades que las personas deben suplir en su diario vivir. Por lo anterior, pidió que se niegue por improcedente la acción, así como que se niegue la protección de los derechos invocados y la consecuente solicitud de atención integral, el suministro de transporte, alojamiento y alimentación. En forma subsidiaria peticionó ordenar a la ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo. 3.2.

Ministerio Público: El agente del Ministerio Público, guardó silencio durante el trámite. 4. La sentencia impugnada El Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, en providencia del 24 de noviembre de 20235, resolvió:

PRIMERO: TUTELAR el derecho a la vida y salud de Maria Betsabé Castrillón de Castro, conforme a las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: ORDENAR a la Nueva EPS, por conducto del (i). Gerente de Zona Arauca, (ii). Gerente Regional Nororiente, (iii). Vicepresidente de Salud, (iv). Secretaría General y Jurídica, y (v). Presidente, quienes son los directos responsables de cumplir, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contados a partir de la notificación de la presente providencias se reprograme la cita para «Perfusión Miocárdica con Isonitrilos en reposo» 5 Expediente Digital, índice No. 011.

SAMAI - Primera instancia 6 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón a) el suministro de transporte a Maria Betsabé Castrillón de Castro para desplazarse a la ciudad donde sea programado el servicio, ida y regreso, el transporte terrestre intermunicipal, de acuerdo a los términos señalados por el médico tratante en la historia clínica, pues es él quien por su conocimiento científico determina el transporte que resulta ser menos lesivo para el paciente, b) La alimentación; y c) la estadía para el accionante.

Se precisa, que el alojamiento deberá autorizarse y asumirse siempre y cuando la atención requerida sea superior a un (1) día. Cabe también destacar que este reconocimiento comprende al acompañante de Maria Betsabé Castrillón de Castro.

TERCERO: ORDENAR a la Nueva EPS, por conducto de su (i) Gerente de Zona Arauca, (ii) Gerente Regional Nororiente, (iii) vicepresidente de Salud, (iv). Secretaría General y Jurídica, y (v) Presidente, o a quienes hagan sus veces, según las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, suministre el tratamiento integral en salud que requiera, Odilio Ortegón (sic), debido a su diagnóstico de Hipertensión esencial Primaria y las múltiples afecciones relacionadas el funcionamiento del corazón, gestionando el acceso efectivo de los procedimientos, tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, exámenes, controles, seguimientos y, en general, cualquier servicio, incluido o no en el Plan de Beneficios de Salud PBS (Plan de Beneficios de Salud) y/o excluido del (PBS), que prescriba su médico tratante; incluyendo los gastos de transporte intermunicipal de ida y retorno, urbano, alimentación y albergue (último que dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración), tanto para el paciente y un acompañante, cuando deba ser remitido a una ciudad diferente a la de su domicilio.

El suministro de los servicios del acompañante está supeditado a que el médico tratante disponga la necesidad de éste, o en su defecto, resulte obvio su presencia, en razón al estado de salud en que se encuentre el paciente o su edad, como en este caso.

CUARTO: DISPONER que la Nueva EPS podrá adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N. º 1885 de 2018 o aquellas que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos. Como sustento de la anterior decisión, se expuso en la parte considerativa de la providencia, entre otras, las siguientes razones: 5.1.

Dentro del expediente se encuentra demostrado que Maria Betsabé Castrillón de Castro, de 73 años de edad, se encuentra afiliada al régimen subsidiado de la Nueva EPS, como consta en la respuesta de tutela otorgada por la entidad promotora de salud. Por otra parte, de la historia clínica allegada se desprende que padece de «HIPERTENSION ESENCIAL PRIMERAIA» e «HIPOQUINESIA DEL SEPTUM ANTERIOR Y LA PARED INFERIOR SEGMENTO MEDIO Y APICAL, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO DIASTOLICA TIPO II;

PSEUDONORMAL, DILATACIÓN BIAURICULAR LEVE, VALVULO ESCLEROSIS MITROARTICA CON INSUFICIENCIA MITRAL CATALOGADA COMO LEVE, INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA CATALOGADA COMO LEVE. SIGNOS INDIRECTOS QUE SUGIEREN HIPERTENSIÓN PULMONAR LEVE, CON LEVE DILATACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS Y VENTRICULO DERECHO CON FUNCIÓN SISTOLICA CONSERVADA (sic)» En virtud de los anteriores padecimientos, le ordenaron «PERFUSIÓN MIOCARDICA CON ISONITRILOS EN REPOSO» Si bien dentro del 7 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón expediente de tutela no se avizora el agendamiento de la cita, el accionante manifestó que fue agendada inicialmente para el 3 de noviembre en la ciudad de Bucaramanga, y no pudo asistir en atención a que la nueva EPS le negó el suministro de los gastos de traslado, afirmación que no fue contradicha por la accionada al momento de pronunciarse sobre la tutela, quien se limitó a indicar que tales servicios no deben estar a su cargo.

En razón a lo anterior, se le ordenará a la Nueva EPS reprogramar la cita para acceder a la valoración ordenada por su médico tratante, específicamente, la consulta de control o de seguimiento por especialista en urología. La negativa de la EPS, se sustenta en que, cuando el servicio requerido por el paciente no se presta en el municipio donde éste reside, esa clase de gastos, debe ser asumida por las EPS, siempre y cuando el municipio haga parte de aquellos que reciben una UPC diferencial, sin embargo, el Municipio de Arauca, no fue incluido en ese grupo.

Además, no se acreditó que el grupo familiar de la accionante, carezcan de los recursos necesarios para apoyarla en esta contingencia. 5.2. Al abordar la verificación de las pruebas allegadas al proceso quedó acreditado que Odilio Ortegón (sic), tiene 73 años de edad y su vinculación a la EPS en estado activo; además, el resultado de las valoraciones medicas dieron como diagnóstico de Hipertensión Esencial Primaria y múltiples afecciones consistentes en «HIPOQUINESIA DEL SEPTUM ANTERIOR Y LA PARED INFERIOR SEGMENTO MEDIO Y APICAL, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO DIASTOLICA TIPO II;

(…) En el presente caso, está demostrado que Maria Betsabé Castrillón de Castro es un sujeto de especial protección por ser un adulto mayor, que por su edad avanzada resulta ser un grupo vulnerable, por lo que para este despacho, resulta preponderante el reconocimiento de un acompañante para asistir a la cita ordenada, máxime en una ciudad como Bucaramanga, la cual puede generar problemas para la movilización del accionante, ante su gran extensión territorial y el desconocimiento del accionante de saberse ubicar dentro del distrito y su avanzada edad. 5.4.

En cuanto a la solicitud de tratamiento integral, la Corte Constitucional ha establecido, que la orden se encuentra sujeta a que el juez constitucional evidencie de forma clara, mediante criterio, concepto o requerimiento médico la necesidad que tiene el paciente de que le sean autorizadas las prestaciones que conforman la atención integral o a través de la descripción, clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante.

Así las cosas, procede este despacho judicial a estudiar la procedencia de la solicitud de disponer el tratamiento integral para la hiperplasia de la próstata 8 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón (sic) en el caso bajo estudio, para tal efecto, partiendo de las condiciones establecidas en la sentencia de la Corte Constitucional T-081 de 2019, se tiene en cuenta que efectivamente existe una orden emitida por el médico tratante, diagnóstico del paciente y los servicios para su tratamiento.

En virtud de lo anterior, se puede evidenciar que, el accionante ha sido diagnosticado con hiperplasia de la próstata (sic), patología que describe la Medline Plus (…) Se resalta que dicho reconocimiento del tratamiento integral corresponde únicamente al diagnóstico de Hipertensión Esencial Primaria y las múltiples afecciones relacionadas el funcionamiento del corazón, atinentes a HIPOQUINESIA DEL SEPTUM ANTERIOR Y LA PARED INFERIOR SEGMENTO MEDIO Y APICAL, DISFUNCIÓN DIASTOLICA TIPO DIASTOLICA TIPO II;

En relación a la solicitud subsidiaria expuesta por la Nueva EPS, tendiente a que se ordene al ADRES, reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela, el despacho dispondrá que la EPS podrá -está facultada legalmente para ello- adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N.º 1885 de 2018 o aquellas que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos. 5.

La impugnación En la oportunidad, la Nueva EPS, mediante apoderada en escrito6 de 29 de noviembre de 2023, remitido vía correo electrónico, solicita en primer lugar, que se revoque por improcedente la decisión, en lo relativo a la orden de tratamiento integral, el cual hace referencia a servicios futuros e inciertos; en segundo lugar, que se adicione la parte resolutiva de la sentencia, en el sentido de facultar a la Nueva EPS y concomitantemente se ordene a la ADRES reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la impugnante para el cumplimiento de las órdenes emitidas.

Enfatizó que la Nueva EPS garantiza la integralidad del servicio de salud de acuerdo a las necesidades médicas de la afiliada, prescritas por un profesional de la salud adscrito a la red de servicios, por lo cual estimó que acceder a la solicitud de atención integral de servicios que aún no han sido definidos excede el alcance de la acción de tutela, pues se están protegiendo derechos a futuro y no causados.

CONSIDERACIONES 1. Competencia Esta Sala es competente para conocer de la impugnación de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 de la Constitución Política, 32 del Decreto Ley 2591 de 1991, del Decreto Reglamentario 1382 de 2000, Decreto 1983 del 2017 y Decreto 333 de 2021. 6 Expediente Digital. índice No. 013.

SAMAI - Primera instancia 9 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón 2. Planteamiento de los Problemas Jurídicos a resolver En este orden, corresponde a la Sala decidir si: ¿Se debe revocar el fallo de primera instancia proferido en el asunto el día 24 de noviembre de 2023, que tuteló los derechos fundamentales a la salud y vida y ordenó suministrar el tratamiento integral que requiera la señora María Betsabé Castrillón de Castro, respecto de su diagnóstico hipertensión esencial primaria y las múltiples afecciones relacionadas al funcionamiento del corazón; en tanto la impugnante estima que no se cumple con los requisitos para emitir dicha orden? ¿Debe adicionarse a la parte resolutiva del fallo, lo solicitado en el escrito de impugnación presentado por la parte accionada, en tanto estima que se debe ordenar al ADRES el reembolso de los gastos en que incurra la EPS para el cumplimiento del fallo de tutela? 3.

Hechos probados relevantes Para resolver la impugnación, se tendrá en consideración los siguientes hechos relevantes, los cuales se encuentran debidamente acreditados en el expediente, así: 3.1. Que la señora María Betsabé Castrillón de Castro de 73 años de edad, se encuentra afiliada (activa) al Sistema General de Seguridad Social en Salud con la Nueva EPS en el régimen subsidiado7. 3.2.

Que desde el 20 de octubre de 2023 el médico especialista diagnosticó a la señora Castrillón de Castro con “IX10 hipertensión esencial (primaria)”.8 3.3. Que el mismo 20 de octubre de 2023, el médico especialista en cardiología mediante orden médica, autorizó la realización del procedimiento “perfusión miocárdica con isonitrilos en reposo”.9 3.4.

Que en su escrito de tutela la actora señaló que tenía cita programada para el día 03 de noviembre de 2023, en pro de la realización del procedimiento autorizado, el cual se realizaría en la ciudad de Bucaramanga; no obstante, ello no se logró ejecutar toda vez que la Nueva EPS no autorizó los gastos de transporte, alimentación y alojamiento.10 4.

Solución a los problemas jurídicos planteados Para resolver los interrogantes presentados, la Sala considera necesario adentrarse en el estudio de los siguientes temas: i) De la naturaleza de la acción de tutela; ii) Del derecho a la salud de las personas mayores o de la tercera edad; (iii) Del 7 Expediente Digital, índice No. 009 SAMAI – contestación de tutela pág. 3 - Primera instancia. 8 Expediente Digital, índice No. 003.

SAMAI. Epicrisis pág. 3 - Primera instancia. 9 Expediente Digital, índice No. 003. SAMAI. Epicrisis pág. 5 - Primera instancia. 10 Expediente Digital, índice No. 003. SAMAI. Escrito de demanda acápite de hechos - Primera instancia 10 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón principio de integralidad en salud y la figura de tratamiento integral;

(iv) De las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales por prestaciones judiciales no incluidas en el POS hoy PBS, y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud; (v) Del caso concreto. 4.1. De la naturaleza de la Acción de Tutela La acción de tutela prevista en el artículo 86 de la Constitución Política y desarrollada en el Decreto 2591 de 1991, es un instrumento jurídico excepcional que permite brindar a cualquier persona, sin mayores requisitos formales, y a través de un trámite preferente y sumario, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, en la medida que estos se encuentren amenazados o puestos en inminente peligro de vulneración, por la acción u omisión de autoridad pública o de particulares, contra éstos últimos en determinados casos11.

Valga advertir que este mecanismo constitucional es de naturaleza subsidiaria y residual, de allí que procede cuando no existan otros medios de defensa judicial o de existir, se empleé como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable12, el cual se debe invocar y demostrar, mismo que se caracteriza por ser inminente, grave, requerir medidas urgentes y porque la acción de tutela sea impostergable13.

Lo anterior significa, que en primer lugar, se deben emplear los recursos ordinarios establecidos en la ley para remediar o evitar la afectación inminente y/o grave de sus derechos fundamentales, pero si estos no resultan ser idóneos ni eficaces para la protección o restablecimiento de los derechos fundamentales, se puede acudir a la acción de tutela en aras de adoptar las medidas necesarias; en todo caso, corresponde al Juez constitucional analizar la viabilidad de la solicitud de amparo, y determinar si cumple o no el requisito de subsidiariedad.

Es así como se ha conocido la acción de tutela como el mecanismo especial de defensa judicial instituido para la protección de los derechos fundamentales cuando por acción u omisión de las autoridades públicas o de los particulares se dé la vulneración, violación u amenaza de fundamentales. La Corte Constitucional ha reconocido a ciertas personas como sujetos de especial protección -menores de edad, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con disminuciones físicas y psíquicas y personas en situación de desplazamiento14, quienes gozan de un amparo reforzado (jurídico y material) por parte del Estado y la sociedad debido a las particulares condiciones de vulnerabilidad y debilidad manifiesta en que se pueden llegar a encontrar. 11 Ver artículo 42 del Decreto 2591 de 1991. 12 Inciso 4º del artículo 86 Constitucional. 13 Ver Corte Constitucional, sentencias T-896 de 2007, M.P. Dr. José Manuel Cepeda Espinosa, y T-956 del 2013, entre otras. 14 Corte Constitucional.

Sentencia T-387 de 2018. M.P.: Gloria Stella Ortiz Delgado 11 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Por consiguiente, la presente acción de tutela resulta ser un mecanismo judicial para que la accionante, reclame la protección de sus derechos constitucionales fundamentales, teniendo en cuenta que se está cuestionando el proceso adelantado por la Nueva E.P.S., en la atención de los servicios de salud ordenados. 4.2.

Del derecho a la salud de las personas mayores o de la tercera edad A sabiendas de que los adultos mayores o de la tercera edad son sujetos de especial protección, la Corte Constitucional15 ha señalado que se les debe prestar un servicio de salud continuo, permanente, oportuno y eficaz, veamos lo dicho al respecto: “40. El artículo 49 de la Constitución Política consagra la salud como un servicio público en cabeza del Estado.

En ese sentido, le corresponde organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a todas las personas. Tanto la Ley como la jurisprudencia disponen que la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable. Entre otros elementos, este derecho comprende el acceso a los servicios de salud de manera completa, oportuna, eficaz y con calidad.

En ese sentido, el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 consagró el principio de la integralidad, que ha sido definido por esta Corporación como el derecho de los usuarios del sistema a recibir la atención y el tratamiento completo de sus enfermedades, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante. 41. En desarrollo de este principio, el Estado y las entidades encargadas de la prestación del servicio deben adoptar todas las medidas necesarias para brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas.

De manera que, cuando es imposible la recuperación de la salud, se deben proveer los servicios y tecnologías necesarios para sobrellevar la enfermedad y para garantizar al paciente una vida en condiciones dignas. 42. Ahora bien, en relación con la protección especial de las personas mayores o de la tercera edad, el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015 estableció que, la atención en salud de estas personas goza de especial protección del Estado y no puede ser limitada por razones administrativas o financieras.

En ese sentido, la Sentencia SU-508 de 2020 reconoció que el carácter universal del derecho a la salud no es incompatible con la existencia de medidas de protección reforzada en favor de ciertos grupos o sujetos de especial protección constitucional, entre los que se incluyen las personas de la tercera edad. Esa misma providencia indicó que el carácter de especial protección “implica, por una parte, que los derechos fundamentales de los adultos mayores deben interpretarse en concordancia con el principio de dignidad humana (…) y, por otra parte, que la protección de dichos derechos es prevalente”.

Por lo anterior, concluyó que la protección del derecho a la salud de los adultos mayores es de relevancia trascendental. 43. En concordancia, la Sentencia T-221 de 2021 señaló que los servicios de salud requeridos por las personas de la tercera edad deben garantizarse de manera continua, permanente, oportuna y eficiente, en atención, entre otras cosas, al deber de protección y asistencia consagrado en el artículo 46 de la Constitución” En anteriores pronunciamientos la Corte Constitucional16 también había manifestado: 15 T-005 de 2023 Corte Constitucional 16 T-178 de 2017 Corte Constitucional 12 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón En cuanto a la protección del Estado, tratándose de las personas pertenecientes a la tercera edad o adultos mayores, esta Corporación ha señalado que conforme con el artículo 13 de la Constitución Política, el Estado deberá protegerlas en razón de que se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta, pues se ven obligadas a “afrontar el deterioro irreversible y progresivo de su salud por el desgaste natural del organismo y consecuente con ello al advenimiento de diversas enfermedades propias de la vejez”, razón por la cual se deberán garantizar todos los servicios relativos a salud que ellos requieran.

En virtud de ello, esta Corte ha estimado que el derecho a la salud de estos sujetos es un derecho fundamental que reviste mayor importancia por el simple hecho de tratarse de adultos mayores, como consecuencia de la situación de indefensión en que se encuentran. A propósito, esta Corporación ha señalado que “es innegable que las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de ostentar -desde el punto de vista constitucional- el rol de sujeto privilegiado.

Por lo tanto, y a efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado Social de Derecho, es necesario que se les garantice la prestación continua, permanente y eficiente de los servicios en salud que requieran”. Así pues, este mecanismo constitucional procede en los casos en que se logre verificar que la falta del reconocimiento del derecho a la salud (i) lesione la dignidad humana, (ii) afecte a un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga al paciente en una situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho.

Igualmente, ha considerado esta Corporación que la tutela es procedente en los casos en que “(a) se niegue, sin justificación médico-científica, un servicio médico incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud o (b) cuando se niegue la autorización para un procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del POS, pero requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede adquirirlo por no contar con los recursos económicos necesarios”.

En conclusión, si bien es cierto que la salud es un derecho fundamental en sí mismo, no debe desconocerse que, en sujetos de especial protección, como el caso de los adultos mayores, este derecho adquiere mayor relevancia pues, las naturales consecuencias de la vejez, ubican a estas personas en un estado de debilidad manifiesta del cual el sistema de salud, debe encargarse. 4.3.

Del principio de integralidad en salud y la figura de tratamiento integral La Corte Constitucional17 ha establecido unos parámetros claros para acceder a la prestación de un tratamiento integral, en los siguientes términos: “6.1. Con relación al principio de integralidad en materia de salud, esta Corporación ha estudiado el tema bajo dos perspectivas, la primera, relativa al concepto mismo de salud y sus dimensiones y, la segunda, a la totalidad de las prestaciones pretendidas o requeridas para el tratamiento y mejoría de las condiciones de salud y de la calidad de vida de las personas afectadas por diversas dolencias o enfermedades.

Así las cosas, esta segunda perspectiva del principio de integralidad constituye una obligación para el Estado y para las entidades encargadas de 17 T-178 de 2017 Corte Constitucional 13 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón brindar el servicio de salud pues les obliga a prestarlo de manera eficiente, lo cual incluye la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente requiera y que sean considerados como necesarios por su médico tratante.

Luego, es posible solicitar por medio de la acción de tutela el tratamiento integral, debido a que con ello se pretende garantizar la atención en conjunto de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes, que han sido previamente determinadas por su médico tratante. Cuando la atención integral es solicitada mediante una acción de tutela el juez constitucional debe tener en cuenta que esta procede en la medida en que concurran los siguientes supuestos: (i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. 6.2.

Con todo, se torna preciso aclarar que este Tribunal ha identificado una serie de casos en los que se hace necesario otorgar una atención integral al paciente, independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren dentro de la cobertura del PBS-, cuales son aquellos en los que están involucrados sujetos de especial protección constitucional, vale decir, los que guardan relación con, entre otros, menores de edad, adultos mayores, desplazados, personas con discapacidad física, o que padezcan de enfermedades catastróficas.

Finalmente, debe destacarse que la protección deprecada ha ampliado su cobertura, en tanto que en la actualidad también se ha reconocido la existencia de otros casos excepcionales en los cuales cuando las personas exhiben condiciones de salud extremamente precarias e indignas, le es permitido al juez de tutela otorgar el reconocimiento de las prestaciones requeridas para garantizar su atención integral, con el fin de superar las situaciones límites que los agobian.” En pronunciamiento más reciente la misma Corte18 señaló: “…En otras ocasiones, la Corte ha considerado que el mandato del principio no se limita a garantizar los servicios necesarios para superar sus dificultades físicas y mentales del momento, sino para que se pueda llevar una vida con integridad y dignidad personal.

Ha reiterado entonces que “[e]n virtud del principio de integralidad, las entidades encargadas de la prestación del servicio de salud deben autorizar, practicar y entregar los medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que el médico considere indispensables para tratar las patologías de un paciente, “(…) sin que les sea posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del interés económico que representan”.

Ello con el fin, no solo de restablecer las condiciones básicas de vida de la persona o lograr su plena recuperación, sino de procurarle una existencia digna a través de la mitigación de sus dolencias”. 11. En este punto es importante diferenciar el principio de integralidad del sistema de salud de la figura del tratamiento integral.

Este último supone la atención “interrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad” del usuario. La Corte indicó recientemente que “[s]ustentado en los principios de integralidad y continuidad, la concesión del tratamiento integral implica que el 18 T-513 de 2020 Corte Constitucional 14 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona”.

Para que un juez emita la orden de tratamiento integral debe verificarse la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en el cumplimiento de sus deberes. Así mismo, se requiere constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o que exhiba condiciones de salud “extremadamente precarias”[75]. Esta orden debe ajustarse a los supuestos de “(i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o por cualquier otro criterio razonable”. 12.

Como puede verse, el principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuación de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre, según se indicó, que existe una reiterada negligencia por parte de las EPS.” 4.4.

De las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales por prestaciones judiciales no incluidas en el POS hoy PBS, y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud Sobre el particular, la Ley 1122 de 2007, establece en su artículo 41 lo siguiente: “ARTÍCULO

41. FUNCIÓN JURISDICCIONAL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. <Artículo modificado por el artículo 6 de la Ley 1949 de 2019. El nuevo texto es el siguiente:> Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, y con las facultades propias de un juez en los siguientes asuntos: (…) f) Conflictos derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción.” A su turno, este aspecto ha sido reglamentado a través de las Resoluciones 2933 de 2006, 3090 de 2008, 1479 de 2015, 1885 de 2018 y 848 de 2019, entre otras, en dichos actos administrativo se definen los criterios y condiciones que deben presentarse para poder ejercer el recobro de las sumas de prestaciones judiciales no incluidas en el POS.

A título de ilustración la Resolución 848 de 2019, señala, en 15 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón su artículo 41 que “las entidades recobrantes deberán realizar el agrupamiento del recobro/cobro, únicamente para aquellas tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, prescritos por el profesional de la salud en la herramienta tecnológica en los siguientes esquemas: i) por afiliado o usuario; ii) por prestador o proveedor cuando a un mismo afiliado se le facture en diferentes prestadores o proveedores…” A su vez, el artículo 65 de esta misma Resolución habla del giro previo de los recursos al proceso de auditoría integral de los recobros/cobros, precisando que a más tardar al octavo día hábil siguiente al vencimiento del periodo de radicación mensual giros previos a la auditoría integral a favor de las entidades recobrantes de las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios.

Sobre el aspecto, en las decisiones de Tutela de la Corte Constitucional19, se ha enunciado sobre el asunto del recobro, lo siguiente: “90. Al estudiar la constitucionalidad del Artículo 15 de la Ley 1751 de 2015, la Sala Plena encontró, en términos generales, que la disposición resultaba compatible con la Carta Política en la medida que establece un sistema en el cual la inclusión de todo servicio o tecnología en salud en el conjunto de servicios a los que tienen derecho los usuarios del Sistema de Salud es la regla y su exclusión, que debe ser explícita y taxativa, es la excepción… “Para la Corporación, el derecho fundamental a la salud tiene como punto de partida la inclusión de todos los servicios y tecnologías y que las limitaciones al derecho deben estar plenamente determinadas, de lo contrario, se hace nugatoria la realización efectiva del mismo.

Entiende la Sala que el legislador incorporó en el artículo 15 una cláusula restrictiva expresa, la cual establece los servicios y tecnologías excluidos de la prestación del servicio.” (…) 95. Ahora, de ninguna manera, la fuente de financiación de los servicios o tecnologías puede convertirse en un obstáculo para que el usuario acceda a ellos.

Las EPS e IPS deben garantizar el acceso a los servicios y tecnologías requeridos con independencia de sus reglas de financiación; una vez suministrados, están autorizadas a efectuar los cobros y recobros que procedan de acuerdo con la reglamentación vigente… (…) 101. De esta forma, la Sala Plena unificó su criterio en el sentido de que cuando un usuario del Sistema de Salud debe desplazarse de su municipio o ciudad de residencia para acceder a un servicio de salud ambulatorio que requiere y está incluido en el plan de beneficios vigente, pues la EPS autorizó la prestación de tal servicio en una institución prestadora por fuera de dicho municipio o ciudad, la EPS debe asumir el servicio de transporte, por cuanto no hacerlo podría equivaler a imponer una barrera de acceso al servicio.

Este servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio no requiere prescripción médica porque es después de la autorización de la EPS (que sigue a la prescripción) que el usuario sabe en dónde exactamente le prestarán el servicio ordenado por su médico. Por eso, el cubrimiento del 19 T-122 de 2021 Corte Constitucional 16 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón servicio de transporte intermunicipal es responsabilidad de la EPS desde el momento en que autoriza la prestación del servicio de salud en un municipio distinto a aquél donde vive el usuario.

Adicionalmente, la Corte Constitucional aclaró, en la misma Sentencia SU-508 de 2020,[173] que no es exigible que el usuario pruebe la falta de capacidad económica para que la EPS esté obligada a asumir el servicio de transporte intermunicipal, dado que este es un servicio financiado por el Sistema de Salud para asegurar el acceso a los servicios que requiere.” La misma Corporación20 también ha tenido la oportunidad de pronunciarse respecto a quien corresponde la competencia para dirimir las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales, frente al tema, en reciente auto, dijo: “.

En el citado auto, entre otras, la Corte señaló que (i) el procedimiento de recobro constituye una controversia económica, en sentido estricto, que formula la EPS ante el Estado, por haber asumido obligaciones que estima son ajenas a su marco legal y reglamentario; (ii) el litigio se enfoca en el pago de recobros por prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud que vinculan, en principio, a las EPS y a la ADRES.

En este tipo de controversias no intervienen afiliados, beneficiarios, usuarios ni empleadores; (iii) la ADRES es una entidad de naturaleza jurídica específica y no es una entidad administradora de los planes de beneficios en salud, como tampoco es una entidad prestadora; y, finalmente, (iv) la citada administradora no solo se rige por normas de derecho público, sino que, además, la decisión de reconocer o no el pago de obligaciones por concepto de prestación de servicios, se deriva de un conjunto de actuaciones administrativas regladas. 10.

Con fundamento en lo anterior, la Corte estableció la siguiente regla de decisión: “El conocimiento de los asuntos relacionados con los recobros de servicios y tecnologías en salud no incluidos en el POS, hoy PBS, corresponde a los jueces contencioso-administrativos, en virtud de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 104 de la Ley 1437 de 2011, por cuanto a través de estos se cuestiona por parte de una EPS un acto administrativo proferido por la ADRES.

Este tipo de controversias no corresponde a las previstas en el numeral 4º del artículo 2 del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, en la medida en que no se relacionan, en estricto sentido, con la prestación de los servicios de la seguridad social. En cambio, se trata de litigios presentados exclusivamente entre entidades administradoras y relativos a la financiación de servicios ya prestados, que no implican a afiliados, beneficiarios o usuarios ni a empleadores”.

De igual manera, la Corte Constitucional21 señaló: “…No se debe olvidar que los recobros tienen la virtualidad de permitir que los recursos del sistema fluyan adecuadamente y que, de esta forma, tienen repercusiones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud[49]. Sin embargo, esta relación es meramente indirecta y condicional (circunstancial), pues materialmente el procedimiento de recobro constituye una controversia económica, no de salud en estricto sentido, que formula la EPS ante el Estado por haber asumido obligaciones que considera ajenas a lo que estaba legal y reglamentariamente obligada a cumplir. 20 Corte Constitucional Auto 266 de 2022 21 A- 389 de 2021 Corte Constitucional. 17 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón 25.

En segundo lugar, las controversias relacionadas con el pago de recobros judiciales al Estado por prestaciones no incluidas en el PBS y por las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud vinculan, en principio, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ADRES.

En este tipo de controversias, en consecuencia, no intervienen afiliados, beneficiarios, usuarios ni empleadores. (…) 35. Actualmente, los artículos 35 a 71 de la Resolución 1885 de 2018[62], permiten confirmar que el recobro es un procedimiento administrativo que se surte en las etapas de presentación[63], pre radicación, radicación, verificación, pre auditoria, auditoría integral[64] y pago.

En el marco de dicho procedimiento o trámite, la ADRES puede adoptar una de las siguientes decisiones: (i) aprobar totalmente los ítems del recobro, (ii) aprobar con reliquidación o (iii) aprobar parcialmente (art. 53, Resolución 1885 de 2018).” 4.5. Del Caso concreto En el asunto sometido a estudio constitucional, corresponde a la Sala determinar si los argumentos esgrimidos por la impugnante, son suficientes para revocar y/o modificar el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca el día 24 de noviembre de 2023, en el que se tutelaron los derechos fundamentales a la salud y vida de la señora María Betsabé Castrillón de Castro y se ordenó la prestación de tratamiento integral a su favor para atender la patología de hipertensión esencial primaria y las múltiples afecciones relacionadas al funcionamiento del corazón, decisión en la que además se dispuso que la Nueva E.P.S. podría adelantar el proceso de recobro ante el ADRES acorde al procedimiento administrativo existente.

El escrito de impugnación precisa que la inconformidad con la decisión del A quo, va encaminada a que se revoque la decisión, en tanto, se considera por la accionada no era viable ordenar tratamiento integral a favor de la accionante, toda vez que al juez de tutela no le es dable decretar la realización de servicios futuros e inciertos.

Además, solicitó que se faculte a la Nueva EPS a fin de que se le reembolsen aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo. En este orden de ideas, se procede a dar respuesta al primer problema jurídico planteado, para ello se encontró acreditado que la señora María Betsabé Castrillón está afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de la Nueva EPS en el régimen subsidiado.

Además, se constató que desde el 20 de octubre de 2023 el médico especialista en cardiología emitió diagnóstico con “I10X hipertensión esencial primaria”, motivo por el cual le fue ordenado la realización del procedimiento “perfusión miocárdica con isonitrilos en reposo”, el cual estaba previsto para el día 03 de noviembre de 2023 en la ciudad de Bucaramanga, pero con ocasión a que la accionante no cuenta con los recursos económicos suficientes y que la EPS no sufragó los gastos, no fue posible que asistiera a la realización del procedimiento. 18 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Al respecto, el A quo al tomar la decisión de primera instancia, decidió tutelar los derechos a la vida y salud de la accionante y ordenar un tratamiento integral respecto al diagnóstico señalado, al considerar que se cumplían los requisitos establecidos por la jurisprudencia para conceder dicha pretensión. Sobre el particular, es importante destacar que la accionante tiene la edad de 73 años, es decir, se trata de una persona que encuadra en la categoría sujeto de especial protección22, frente a quienes la jurisprudencia constitucional ha establecido que las prestadoras de salud están en la obligación de priorizar la prestación de los servicios de salud, los que en todo caso han de suministrarse de manera continua, permanente, oportuna y eficiente, de tal manera que garanticen unas condiciones de vida digna, situación que no se estaba presentando en el caso de estudio, pues como se logró evidenciar, a la señora Betsabé Castrillón se le ordenó por parte del médico especialista en cardiología la realización del procedimiento denominado “perfusión miocárdica con isonitrilos en reposo”; no obstante, dicho examen debe realizarse en un centro médico de tercer nivel.

En lo concerniente al punto, ha de precisarse que conforme a lo enunciado en la tutela, para la materialización del procedimiento se tenía cita agendada para el día 03 de noviembre de 2023, a la cual no logró asistir la accionante en razón a no contar con los recursos económicos para solventar los gastos que ello implicaba, afirmación que no fue desvirtuada por la accionada, aunado al hecho de encontrarse la agenciada afiliada a salud en el régimen subsidiado.

Ahora, respecto de la decisión de ordenar el tratamiento integral a favor de la señora María Betsabé Castrillón de Castro, esta Sala resalta que la Corte Constitucional ha sido enfática en establecer los requisitos bajo los cuales es procedente que el Juez de tutela ordene la prestación de un tratamiento integral, ellos son: (i) verificar la negligencia de la entidad prestadora del servicio de salud en cumplimiento de sus deberes y (ii) Constatar que se trate de un sujeto de especial protección constitucional y/o se exhiban condiciones de salud extremadamente precarias.

Además, el alto tribunal ha señalado que una vez verificados los requisitos, se deben tener en cuenta los siguientes supuestos: (i) la descripción clara de una determinada patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión;

(iii) por cualquier otro criterio razonable. 22 “Sobre el particular, ha estimado este Tribunal que los cambios fisiológicos atados al paso del tiempo pueden representar para quienes se encuentran en un estado de edad avanzada un obstáculo para el ejercicio y la agencia independiente de sus derechos fundamentales en relación con las condiciones en que lo hacen las demás personas.

Todo esto, ha precisado la jurisprudencia, no supone aceptar que las personas de la tercera edad sean incapaces, sino que, en atención a sus condiciones particulares pueden llegar a experimentar mayores cargas a la hora de ejercer, o reivindicar, sus derechos. (…) Ahora bien, cabe destacar que mediante numerosos pronunciamientos en la materia, esta Corporación ha hecho especial hincapié en que la condición de sujetos de especial protección constitucional en lo que respecta a los adultos mayores adquiere mayor relevancia cuando: (i) los reclamos se hacen en el plano de la dignidad humana, o (ii) está presuntamente afectada su “subsistencia en condiciones dignas, la salud, el mínimo vital entre otros.

Así, les corresponde a las autoridades y, particularmente, al juez constitucional obrar con especial diligencia cuando se trate de este tipo de personas, pues, en atención a sus condiciones de debilidad manifiesta, resulta imperativo aplicar criterios eminentemente protectivos a favor de las mismas. Extracto de Sentencia T-066 de 2020.

Además, la Ley 2055 de 2020 señaló: “Persona mayor”: Aquella de 60 años o más, salvo que la ley interna determine una edad base menor o mayor, siempre que esta no sea superior a los 65 años. Este concepto incluye, entre otros, el de persona adulta mayor. 19 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Para el caso en concreto, se tiene que: (i) existió negligencia por parte de la accionada, ya que no tuvo en cuenta la situación económica de la accionante, como ya se señaló en párrafo anterior, para que ella asistiera a la realización del procedimiento autorizado por el médico especialista;

(ii) la señora Castrillón de Castro es un sujeto de especial protección, pues es una persona adulta mayor, de 73 años. Ahora, respecto a los supuestos, dentro del asunto se tiene (i) que existe una descripción clara de la patología que adolece a la accionante, la cual fue realizada por el médico especialista en cardiología “I10X hipertensión esencial primaria”;

(ii) a la accionante se le prescribió la realización de un procedimiento especializado en pro de darle tratamiento a su diagnóstico. De este modo, para la Sala, dado el análisis anteriormente realizado, se cumplen todos los presupuestos establecidos por la Corte Constitucional para ordenar la prestación del servicio médico de manera integral frente a la patología que aqueja a la accionante, en tanto, la misma cuenta con un diagnóstico definitivo emitido por un médico especialista en cardiología, por lo cual, el paso a seguir es que este ordene procedimientos médicos encaminados a dar un tratamiento integral a dicha patología y, en aras de que su tratamiento no se vea afectado le es dable al juez de tutela emitir órdenes en dicho sentido.

Por lo anterior, la respuesta al primer problema jurídico planteado es negativa, en tanto se confirmará la decisión relacionada con la tutela de los derechos a la vida y salud de la accionante María Betsabé Castrillón de Castro y: en consecuencia, se confirmará también lo atinente a la orden de tratamiento integral respecto del diagnóstico “I10X hipertensión esencial primaria”.

No obstante, esta sala observa que, en el fallo de tutela por error quedó consignado el nombre de otra persona, distinto al de la citada señora, por lo cual se corregirá dicho yerro en esta oportunidad. Respeto al segundo interrogante a decidir, el A quo en su decisión señaló que: “5.5. En relación a la solicitud subsidiaria expuesta por la Nueva EPS, tendiente a que se ordene al ADRES, reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela, el despacho dispondrá que la EPS podrá -está facultada legalmente para ello- adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N.º 1885 de 2018 o aquellas que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos.” Lo anterior guarda congruencia con lo resuelto en el numeral cuarto de la parte resolutiva de la decisión, en la cual se dispuso “…que la Nueva EPS podrá adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N. º 1885 de 2018 o aquellas que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos.” Sin embargo, en la impugnación presentada se cuestiona la decisión de instancia, en cuanto estima que la orden de pago que se imparta en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía, sea en un 100%, aceptando que si bien es cierto, el tema 20 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón del recobro es un asunto de carácter económico que escapa de la órbita del juez constitucional; no es menos cierto, que desde su punto de vista, está facultado para emitir órdenes o autorizaciones para el recobro a favor de las E.P.S., condicionadas a que se brinden servicios médicos que escapen a las coberturas del PBS.

Sobre el particular, la Sala encuentra acertada la decisión tomada por el juez de instancia, en tanto, se le faculta a la EPS impugnante a realizar el procedimiento administrativo a fin de obtener el respectivo recobro, de allí que no sea de recibo lo peticionado en el recurso, en tanto que revisado el contenido normativo de la Resolución 1139 de 2022, tenemos que según su artículo 1º, la misma está encaminada a “ establecer disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación en los regímenes contributivo y subsidiado de los servicios y tecnologías en salud no financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación -UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, en los componentes de procedimientos de salud, medicamentos, alimentos para propósitos médicos especiales -APME, y servicios complementarios.” A su vez, el artículo 5º define los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos del presupuesto máximo, de la siguiente manera: “Artículo 5.

Servicios y tecnologías en salud financiados con recursos del presupuesto máximo. Los recursos del presupuesto máximo transferido a cada EPS o entidad adaptada financiarán los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios siempre que estén asociados a una condición de salud, se prescriban por un profesional de la salud o se ordenen mediante un fallo de tutela, se encuentren autorizados por la autoridad competente del país, no se encuentren financiados con recursos de la UPC ni por otra fuente de financiación, no se encuentren excluidos de acuerdo a lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 y cumplan las condiciones establecidas en el presente acto administrativo.

Se consideran financiados con cargo a los recursos de presupuesto máximo de la vigencia, los siguientes ” No obstante, ha de recordarse que la Corte Constitucional de manera reiterativa ha precisado en relación con el tema de los recobros de los servicios de salud por parte de las EPS al ADRES, que este es un aspecto que escapa de la órbita de competencia del juez de tutela, específicamente al tratarse de un asunto de naturaleza económica que no se encuentra estrechamente ligado con el amparo a la protección de los derechos fundamentales.

En este sentido debe tenerse en cuenta que la Corte Constitucional ha sido enfática en que la prestación del servicio a la salud debe ser integral, por ello, en el caso que la EPS no cuente con la red de servicios en el lugar de residencia del usuario, esta debe cubrir los gastos de desplazamiento del paciente todo en pro de que el mismo reciba un servicio de salud completo e integral, pues no hacerlo, implica un obstáculo para la efectividad de este derecho fundamental.

Así como tampoco es de recibo, que, si la EPS no cuenta con la red de servicios, se excuse en que no los puede asumir porque el departamento de residencia del usuario no es una zona de UPC diferencial. 21 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón Además, la misma Corte también ha insistido que de ninguna manera la fuente de financiación de los servicios o tecnologías puede convertirse en un impedimento para que el usuario acceda a ellos, de allí que señaló que es obligación de la EPS garantizar el acceso a los servicios con independencia a sus reglas de financiación y, que una vez suplidos estos, deberá efectuar los trámites de cobro y recobro que procedan acorde a la reglamentación administrativa vigente.

Además, recalcó que el cumplimiento de esta carga no puede depender de decisiones en sede de tutela, pues lo que se busca a través de este mecanismo es la garantía del derecho fundamental a la salud. Así las cosas, como quiera que la inconformidad esbozada por el impugnante recae en una controversia económica en sentido estricto, que de ser el caso, deberá formular la EPS a través de los medios ordinarios, no habrá lugar a proveer sobre la adición de la sentencia en los términos solicitados.

Por lo anterior, considera esta Sala que la impugnación elevada por la EPS accionada, encaminada a obtener por esta vía, órdenes directas relativas al reembolso ante ADRES, no está llamada a prosperar; en consecuencia, la respuesta al segundo problema jurídico planteado es negativa. Por todo lo expuesto, se confirmará la decisión objeto de recurso.

En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, RESUELVE:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el 24 de noviembre de 2023, por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, que tuteló el derecho a la vida y salud de la señora María Betsabé Castrillón de Castro, conforme a las razones expuestas en la parte motiva de este proveído.

SEGUNDO. CORREGIR el numeral tercero de la parte resolutiva del fallo de primera instancia, en lo concerniente al nombre la accionante, el cual quedará de la siguiente manera: “TERCERO: ORDENAR a la Nueva EPS, por conducto de su (i) Gerente de Zona Arauca, (ii) Gerente Regional Nororiente, (iii) vicepresidente de Salud, (iv). Secretaría General y Jurídica, y (v) Presidente, o a quienes hagan sus veces, según las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, suministre el tratamiento integral en salud que requiera, María Betsabé Castrillón de Castro, debido a su diagnóstico de Hipertensión esencial Primaria y las múltiples afecciones relacionadas el funcionamiento del corazón, gestionando el acceso efectivo de los procedimientos, tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, exámenes, controles, seguimientos y, en general, cualquier servicio, incluido o no en el Plan de Beneficios de Salud PBS (Plan de Beneficios de Salud) y/o excluido del (PBS), que prescriba su médico tratante; incluyendo los gastos de transporte intermunicipal de ida y retorno, urbano, alimentación y albergue (último que dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración), tanto para el paciente y un acompañante, cuando deba ser remitido a una ciudad diferente a la de su domicilio. 22 Radicado: 81-001-3333-003-2023-00223-01 Accionante: Liliana Yaneth Castro Castrillón El suministro de los servicios del acompañante está supeditado a que el médico tratante disponga la necesidad de éste, o en su defecto, resulte obvio su presencia, en razón al estado de salud en que se encuentre el paciente o su edad, como en este caso.”

TERCERO: NOTIFICAR con inmediatez a las partes y al vinculado por el medio más expedito.

CUARTO: ORDENAR que, ejecutoriada la presente providencia, por Secretaría se remita el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisión, previas las anotaciones de rigor en el sistema de información judicial “SAMAI”.

QUINTO: REMITIR, por secretaría, copia del presente proveído al Despacho de origen.

SEXTO: Una vez devuelto el expediente a esta Corporación por la Corte Constitucional, en el evento de haber sido excluido de revisión, proceder con el archivo del mismo, de lo contrario, ingrésese para lo pertinente.

NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE (Firmado electrónicamente) GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrada Firmado electrónicamente) LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO Magistrada (Firmado electrónicamente) YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada