República de Colombia Rama Judicial TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ARAUCA Sala de Decisión Magistrada Ponente: Yenitza Mariana López Blanco Arauca, Arauca, veintidós (22) de enero de dos mil veinticuatro (2024) Radicado N.º: 81001 3333 003 2023 00221 01 Accionante: Yajaira Josefina Páez Guedez en representación del menor ANAP Accionados: Nueva EPS;
SOAT Compañía de Seguros La Previsora Vinculados: Hospital San Vicente de Arauca; Unidad Administrativa de Salud de Arauca—UAESA Acción: Tutela Providencia: Sentencia de segunda instancia Decide el Tribunal Administrativo de Arauca la impugnación interpuesta por NUEVA EPS en contra de la sentencia proferida el 21 de noviembre de 2023 por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, que tuteló el derecho fundamental a la salud del menor ANAP y declaró la carencia actual de objeto por hecho superado.
I.
ANTECEDENTES 1.1. La tutela instaurada. Yajaira Josefina Páez Guedez, en representación de su menor hijo ANAP, instauró acción de tutela en contra de la NUEVA EPS, SOAT Compañía de Seguros La Previsora; con la que pretende que se tutelen los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, los derechos de los niños y al mínimo vital en favor de su hijo, los que considera han sido puestos en riesgo por las accionadas. 1.1.1.
Fundamentos fácticos. Manifestó que debido al accidente de tránsito ocurrido el 2 de noviembre de 2023 en el Municipio de Tame, el menor ANAP fue diagnosticado con «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN EMISFERIO (sic), SUBCORTICAL (Código I610) y EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO (Código S061)». El médico tratante ordenó su remisión a «MANEJO POR UCI PEDIÁTRICO / NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA / TRASLADO POR AVIÓN AMBULANCIA», y en consecuencia fue trasladado desde el Hospital San Antonio de Tame a la especialidad de Neurocirugía del Hospital San Vicente de Arauca, y posteriormente fue aceptado por el Hospital Departamental de Villavicencio con código de aceptación N.° 26609 del 3 de noviembre 2023.
Agregó que el SOAT no cuenta con contratación ni proveedor aéreo que permita el traslado, además que el menor ANAP tampoco se encontraba afiliado a una EPS, por lo que en su momento se adelantó lo correspondiente a la vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte del Hospital San Vicente de Arauca, pero no se recibió respuesta del SOAT ni de la Nueva EPS1. 1.1.2.
Pretensiones. Que se tutelen los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, los derechos de los niños y al mínimo vital en favor de su menor hijo ANAP; y que en consecuencia se ordene a la NUEVA EPS, y al SOAT Compañía de Seguros 1 Índice 2 SAMAI consultar en juzgados administrativo de Arauca rad: 81001333300320230022100. 2 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia La Previsora la remisión del menor al Hospital Departamental de Villavicencio, además de autorizar y entregar los gastos de traslado intermunicipal, alojamiento, alimentación y transporte urbano para su hijo y un acompañante cuando lo requiera, y la exoneración de copagos o abonos por los servicios de salud prestados.
Igualmente se ordene a las entidades el suministro efectivo y oportuno de los medicamentos, exámenes, aparatos ortopédicos y todos los elementos necesarios pos y no pos en todo tiempo y para cualquier patología o diagnóstico médico2. 1.1.3. Derechos fundamentales invocados. A la vida, a la salud, al mínimo vital y los derechos del niño en favor del menor ANAP. 1.2.
Informes y defensa de las accionadas y vinculadas.
1.2.1. NUEVA EPS señaló que el menor ANAP se encuentra activo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en calidad de cotizante del régimen contributivo y que los servicios en salud son prestados de acuerdo con lo establecido en la Resolución 2808 del 2022, por lo tanto, la autorización de servicios médicos no contemplados en el Plan de Beneficios en Salud, citas médicas y demás son autorizados de acuerdo con las órdenes de los médicos adscritos a la Nueva EPS.
En cuanto a los gastos del servicio de transporte, manifestó que el Juez Constitucional debe definir si la zona del domicilio del paciente cuenta o no con prima adicional por dispersión geográfica y que para el caso de la referencia, el municipio de Arauca no se encuentra dentro de las zonas con UPS diferencial, por lo tanto la EPS no está en la obligación de cubrir dichos gastos requeridos por el cotizante para su traslado a otra ciudad con el fin de recibir atención médica en una institución hospitalaria de mayor complejidad.
Agregó que el traslado de los pacientes es realizado de manera hospitalaria y ambulatoria siguiendo una serie de condiciones y que dicho servicio no se encuentra dentro de la cobertura establecida por el Plan de Beneficios en Salud ya que se da solo en caso de que el paciente sea remitido de una IPS a otra con el fin de continuar un tratamiento prescrito por sus médicos tratantes y no para el traslado de pacientes ambulatorios, además que los gastos requeridos para el desplazamiento de los pacientes hacia otros municipios no pueden ser trasladados a las entidades promotoras de salud, ya que hacerlo sería atentar contra el principio de solidaridad sobre el cual se rige todo el sistema.
Por lo anterior afirmó que el mecanismo utilizado para la protección de derechos fundamentales se torna improcedente al no configurarse una omisión por parte de la Entidad Promotora de Salud en tanto no se logre evidenciar la amenaza o vulneración de los derechos fundamentales invocados. Adujo que las pretensiones de la accionante se encaminan a la prestación de un servicio integral, de modo que no es viable reconocerla ya que implica que la EPS incurre en fallas propias al momento de la prestación de dicho servicio, y que no es responsabilidad del Juez Constitucional ordenar tratamientos que no 2 Índice 2 SAMAI consultar en juzgados administrativos de Arauca rad: 81001333300320230022100. 3 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia hayan sido prescritos por el médico tratante por lo que no es viable reconocer tratamientos futuros e inciertos. También alegó «que se trata de un ACCIDENTE DE TRANSITO, todas las atenciones han sido realizadas por LA ASEGURADORA SOAT Por lo anterior conforme lo establece la normatividad, corresponde al seguro de SOAT la realización y reconocimiento de las prestaciones asistenciales hasta que se alcance el tope máximo establecido por la ley, el cual no ha sido notificado a la NUEVA EPS».
Recalcó que en su criterio se debe negar la solicitud por improcedente en razón a que la Nueva EPS no ha vulnerado derechos, omitido o restringido el acceso a los servicios de salud requeridos para el caso, pues el área de salud se encuentra verificando los hechos expuestos para la efectiva remisión del paciente con el fin de garantizar una solución efectiva para la protección de los derechos fundamentales invocados3. 1.2.2.
Hospital San Vicente de Arauca informó que ha prestado los servicios en salud requeridos de manera oportuna con el fin de salvaguardar la vida y salud del paciente, que ha actuado diligentemente en cuanto a las gestiones necesarias para conseguir el traslado del menor a un centro hospitalario de tercer nivel, de acuerdo con la orden del médico tratante y que se encuentra esperando respuesta de la EPS, de la aceptación de alguna ESE o IPS y del cupo para la especialidad a la cual fue remitido; por lo anterior solicitó se desvincule del trámite procesal4. 1.2.3.
La Unidad Administrativa Especial de Salud de Arauca—UAESA indicó que al tratarse de un accidente de tránsito el obligado a cubrir los gastos en que incurra el paciente es el SOAT—La Previsora SA Compañía de Seguros, hasta superar los 800 SMLMV según lo establece el Decreto 056 del 2015 y en ese sentido una vez superado el tope del SOAT es competencia de la EPS (NUEVA EPS, Tame – Arauca, régimen subsidiado), sin que el ente territorial deba asumir obligación alguna.
Por los anterior solicitó su desvinculación del trámite procesal5.
1.2.4. SOAT LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS manifestó que la atención del menor es responsabilidad de la EPS o IPS en la que se encuentre afiliado hasta no pasar el límite de cobertura otorgado por la póliza de accidentes de tránsito. Agregó la accionada que a la fecha no se tiene registro de reclamación alguna sobre los hechos, además que el SOAT no maneja convenios ni autorizaciones previas, como tampoco ejerce acciones de vigilancia y control sobre los pacientes.
Aclaró que su objetivo principal es velar porque las víctimas de accidentes de tránsito reciban una atención médica oportuna y que el SOAT es de carácter indemnizatorio por lo que presentó la siguiente: «PETICIÓN. En esos términos dejo presentada la contestación a la acción de tutela que nos ocupa, reiterando al despacho la petición de que se declare la improcedencia de la 3 Índice 17 SAMAI consultar en juzgados administrativo de Arauca rad: 81001333300320230022100 4 Ibídem 5 Ibídem 4 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia acción, esto ya que en primera medida corresponde a la entidad prestadora de salud atender directamente a la parte accionante; y que tal como se ha expuesto, corresponde a la EPS sufragar los gastos que se generen por la atención de la parte accionante (…), una vez agotado el límite de cobertura del SOAT conforme a lo dispuesto por el parágrafo primero del artículo 9 del Decreto 056 de 2015.
Aclarando que, la compañía no ha recibido la correspondiente reclamación del pago de los gastos médicos en que se hubiera podido incurrir las prestadoras de salud a causa del accidente de tránsito narrado por la parte accionante; Por esta razón la compañía, en primer lugar no tenía conocimiento del accidente narrado por la parte accionante, como tampoco ha podido desplegar las acciones tendientes a realizar el estudio (configurarlo en un caso que efectivamente corresponda a La Previsora S.A.) y de esta manera realizar de forma inmediata las gestiones necesarias para efectuar».6 1.3.
Sentencia de primera instancia. El Juzgado Tercero Administrativo de Arauca en sentencia del 21 de noviembre del 2023 resolvió declarar la carencia actual de objeto por hecho superado, tutelar el derecho fundamental del menor ANAP, ordenar a la Nueva EPS, por conducto de (i) Gerente de Zona Arauca, (ii) Gerente Regional Nororiente, (iii) Vicepresidente de Salud, (iv) Secretaría General y Jurídica, y (v) Presidente, o a quienes hagan sus veces, según las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, el suministro del tratamiento integral en salud que requiera el menor ANAP debido a su diagnóstico «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN EMISFERIO (sic), SUBCORTICAL (Código I610) y EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO (Código S061)», gestionando el acceso efectivo de los procedimientos, tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, exámenes, controles, seguimientos y, en general, cualquier servicio, incluido o no en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) y/o excluido del (PBS), que prescriba su médico tratante; incluyendo los gastos de transporte intermunicipal de ida y retorno, y albergue (último que dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración), para el paciente y un acompañante, cuando deba ser remitido a una ciudad diferente a la de su domicilio.
Precisó el Juez Tercero Administrativo de Arauca que el servicio de alojamiento deberá autorizarse siempre y cuando la atención requerida sea superior a un día. Para arribar a la anterior decisión, consideró que: «Solución del caso concreto 5.1. Examinado el caso concreto, se resalta que Yajaira Josefina Páez Guedez en representación de su menor hijo (…), informa que este último fue diagnosticado por médico especialista, con «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO, SUBCORTICAL (Código I610) y EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO (Código S061)».
El menor (…), ingresó al Hospital San Vicente de Arauca, el 2 de noviembre de 2023, remitido desde el municipio de Tame, con las patologías ya mencionadas, debido a un accidente mientras se desplazaba en su bicicleta y fue colisionado por una motocicleta, se detectó trauma craneoencefálico con sangrado y perdida de conciencia y, debido a las heridas sufridas, el 3 de noviembre de 2023 el menor fue remitido a un centro hospitalario de tercer nivel, tal como reposa en el sistema de referencia y contrarreferencia SIS 412 A15. 6 Índice 17 SAMAI consultar en Juzgados Administrativo de Arauca rad: 81001333300320230022100 5 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia De otro lado, la Nueva EPS, manifiesta que, cuando el servicio requerido por el paciente no se presta en el municipio donde éste reside, esa clase de gastos, debe ser asumida por las EPS, siempre y cuando el municipio haga parte de aquellos que reciben una UPC diferencial, sin embargo, el Municipio de Arauca, ni el de Arauquita no fue incluido en ese grupo.
Además, no se acreditó que el grupo familiar del menor y la accionante, carezcan de los recursos necesarios para apoyarlo en esta contingencia, que de por sí, no son servicios o tecnologías en salud y, que por ser un accidente de tránsito quien debe hacerse cargo del servicio del menor es el SOAT – Compañía de Seguros La Previsora. 5.2.
Ahora bien, al abordar la verificación de las pruebas allegadas al proceso quedó acreditado que Yajaira Josefina Páez Guedez actúa en representación de su menor hijo (…), de 9 años de edad, que, por lo mismo, es sujeto de especial protección constitucional; y se encuentra vinculado al régimen subsidiado de la Nueva EPS, como beneficiario, con estado activo.
Además, las valoraciones medicas le diagnosticaron con «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN EMISFERIO (sic), SUBCORTICAL (Código I610) y EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO (Código S061)» a raíz de estas complicaciones, se ordenó su remisión a hospital de tercer nivel para atención por UCI Pediátrica y Neurocirugía Pediátrica. Respecto al pago de alojamiento y alimentación;
Sobre este aspecto, la accionante manifestó en el escrito introductorio, que no cuenta con los recursos necesarios para cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación, por el tiempo que pueda permanecer fuera de la ciudad. 5.2.1. La presente acción constitucional fue admitida junto con su medida provisional, el 3 de noviembre de 2023 y notificada el mismo día. Según lo informó el Hospital San Vicente de Arauca en su memorial de respuesta a la tutela, adujo, que se ha aceptado en dos oportunidades por el Hospital Departamental de Villavicencio, sin que se haya materializado el traslado, debido a que la EPS informó que es competencia del SOAT y, que por esta razón solicitaron carta del tope facturado, sin que se haya allegado a la oficina de referencia y contrarreferencia; de la misma forma indica que de acuerdo a la evolución del paciente su traslado no se haría en avión ambulancia sino en traslado terrestre medicalizado. 5.2.2.
Adicionalmente, y debido a que no se constató o hay evidencia dentro de la acción de tutela que se haya cumplido a cabalidad con la orden impartida en auto admisorio y de medida provisional, se procedió a llamar vía celular, a la señora Yajaira Josefina Páez Guedez representante del menor para que indicara sobre la atención médica que se le ha prestado a el menor, a lo que ella contesto que el médico tratante decidió dar de alta al menor el 12 de noviembre de 2023, debido a su evolución médica y que ya se encuentran en el Municipio de Tame, tal como se puede observar en la constancia que se dejó dentro del expediente.
Todo lo anterior indica que la omisión que dio lugar a la interposición de la presente acción, se superó en el término con el que cuenta el despacho para decidirla, esta situación conduce a concluir que se configuró el fenómeno jurídico denominado carencia actual de objeto por hecho superado, al habérsele dado de alta al menor (…). 5.3.
Así las cosas, la respuesta respecto al problema jurídico planteado subsidiariamente, se circunscribe a señalar que en el presente asunto operó el fenómeno jurídico de la carencia actual del objeto por hecho superado, en cuanto a las pretensiones de tutela, teniendo en cuenta que, dentro del término para resolver la tutela, se dio de alta al paciente, con lo cual desapareció la presunta vulneración de sus derechos fundamentales. 5.4.
De otro lado, el despacho al estudiar la pertinencia de la solicitud para que se ordene el tratamiento integral en el caso bajo estudio, para tal efecto, partiendo de las condiciones establecidas en la sentencia de la Corte Constitucional T-081 de 2019, se tiene en cuenta que frente a la condición de salud del agenciado se expidió por el médico tratante una 6 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia orden para ser atendido en un hospital de mayor complejidad, en razón de las complicaciones desarrolladas a raíz del accidente de tránsito y, a pesar de la atención suministrada en el Hospital San Vicente de Arauca. 5.4.1. Al analizar sobre la cuarta condición, atinente a que la EPS haya actuado con negligencia en la prestación del servicio, procediendo en forma dilatoria, retardando la remisión o al menos dentro de un término razonable, se debe resaltar que el menor (…), si bien fue remitido a un Hospital de mayor complejidad, esto se debió a las diligencias realizadas por la representante del menor ante la aseguradora SOAT, dado que la Nueva EPS, según el escrito de respuesta del Hospital San Vicente de Arauca omitió enviar a la oficina de referencia y contrarefencia, la solicitud de carta de tope facturado al SOAT para que el menor pudiera ser remitido al Hospital Departamental de Villavicencio, el cual debido a su satisfactoria evolución médica este fue dado de alta por el Hospital San Vicente de Arauca, es de suponer que la Nueva EPS debió generar la autorización correspondiente.
Con base en este antecedente, habría lugar a reconocer esta pretensión debido a que, frente a la situación que fue puesta en conocimiento de este operador judicial a través de la presenta acción de tutela, la Nueva EPS, no dispuso lo necesario para atender al agenciado, esto es, no le prestó lo servicios de atención en el Hospital San Vicente de Arauca, no se le expidió la orden médicas para su remisión al Hospital Departamental de Villavicencio en el que se había aceptado en dos ocasiones, pero que debido a la satisfactoria evolución del paciente, este fue dado de alta por el Centro Hospitalario de Arauca.
Lo anterior, encuentra sustento en lo expresado por el Tribunal Administrativo de Arauca, que con apoyo en las sentencias de la Corte Constitucional T-406 de 2015 y T 280 de 2017, precisó lo siguiente: «se advierte que no procede en este caso ordenar el tratamiento integral, no solo porque no es viable imponer intervenciones indeterminadas ni futuras e inciertas, sino también porque no es dable sospechar o suponer que en adelante la entidad prestadora de salud va a incumplir sus deberes, máxime cuando la demandante no acredita infracciones anteriores o diferentes a los que aquí se discuten ni distintas a las puntuales y específicas que son objeto de reclamo en este proceso, un se encuentra que surja del expediente la necesidad de hacer determinable la orden en tal sentido con alguna clara descripción de una concreta patología o condición de salud diagnosticada por el médico tratante ni para el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión ni por cualquier otro criterio razonable » Sin embargo, en esta misma providencia, recordó que es viable reconocer el tratamiento integral, independientemente de que las prestaciones requeridas por el usuario no hagan parte del plan básico de atención en salud, siempre que se trate de (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras).
En el presente asunto, (…), tiene actualmente 9 años de edad y su diagnóstico comprende «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN EMISFERIO, SUBCORTICAL (Código I610) y EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO (Código S061)» patologías que comprometen su salud, lo que supone atención continuada. 5.3.2. De cara a la cuarta condición atinente a que con el actuar de la EPS se pone en riesgo al paciente, al prolongar «su sufrimiento físico o emocional, y general ( ) complicaciones, daños permanentes e incluso su muerte», para el despacho es claro que también se cumple, pues la condición médica de agenciado es muy compleja, tan es así, que fue necesario la remisión a un Centro Hospitalario de tercer nivel y enviado a UCI Pediátrica y a Neurocirugía Pediátrica, por lo que la nueva EPS deberá actuar con diligencia, para no retrasar o suspender la atención integral que requiere, para proporcionarle mejore condiciones de vida. 7 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia Por lo anterior, se impone tutelar los derechos fundamentales invocados en favor de (…) a través de su representante y en consecuencia ordenar a la Nueva EPS, brindarle la prestación integral del servicio de salud respecto a las patologías diagnosticadas por su médico tratante.
Esa prestación integral comprende, autorizar y suministrar los gastos de transporte intermunicipal, transporte urbano, alojamiento y de alimentación para él y un acompañante, en principio por su permanencia actual en la ciudad que sea remitido, durante las atenciones que ordene posteriormente su médico tratante en función del diagnóstico médico ya reseñado.
Entonces, resulta imperioso para este despacho estudiar la procedencia de dichos servicios, a la luz de lo estipulado por la Corte Constitucional en sentencia SU-508 de 2020 y las subreglas establecidas en la sentencia T-259 de junio de 201920. En cuanto al transporte, es claro que en el caso en concreto no se cumplen los requisitos de la Resolución No. 5857 de 2018, por tal razón, verificando las subreglas establecidas sobre el tema se tiene que en el caso en concreto: i) El servicio no fue autorizado por la EPS, en el que se remitió al paciente a un prestador de un municipio distinto de su residencia. Se ordenó «remisión para atención por especialidad de UCI Pediátrica y Neurología Pediátrica» procedimiento, que no fue autorizado por la Nueva EPS y, que por la evolución medica del paciente fue dado de alta; el despacho, por tratarse de una persona de 9 años de edad, sujeto de protección especial, emitirá la orden de tratamiento integral y los controles que pueden generar la orden de un servicio de salud por fuera de Arauca capital, por tales razones se considera que se cumple con este presupuesto. ii) Ni la paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado.
Esta subregla también se encuentra satisfecha, pues como lo ha reiterado la jurisprudencia Corte Constitucional, la ausencia de capacidad financiera puede deducirse del escrito tutelar, y si la parte accionante como en este caso afirma no contar con capacidad financiera, por la inversión de la carga probatoria aplicable en estos casos, corresponde a la EPS desvirtuar lo dicho, lo cual no hizo, pues la EPS se limitó a indicar que era obligación de la parte actora demostrar su falta de capacidad económica, además, también se tiene que la accionante se encuentra inscrita al Sistema de Seguridad Social e Salud mediante el Régimen Subsidiado, por lo cual existe presunción de incapacidad económica, teniendo en cuenta que, hace parte de los sectores más pobres de la población; iii) De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
En el caso en concreto se cumple esta subregla, pues, agenciado tiene un diagnóstico por diversas patologías que ha afectado ostensiblemente su calidad de vida, que llevó a su médico tratante a ordenar los servicios en discusión, y cualquier interrupción en el tratamiento, desmejoraría su estado de salud. 5.4. Por su parte, respecto a la alimentación y alojamiento, en la sentencia T-259 de 2019, se indicó que sobre tema se aplica por analogía las subreglas establecidas en relación con el servicio de transporte, las cuales, como ya se describió en el párrafo anterior, en el caso en concreto se satisfacen a cabalidad.
Se precisa, que el alojamiento deberá autorizarse y asumirse siempre y cuando la atención requerida sea superior a un (1) día. 5.4.1. Ahora, en cuanto al transporte, alojamiento y alimentación para el acompañante las subreglas aplicables según la precitada sentencia son: «(i) se constate que el usuario es “totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”.
(ii) requiere de atención “permanente” para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas. (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad económica para asumir los costos y financiar su traslado». 8 Rad. N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia Se observa en el caso en concreto, que del escrito de tutela se desprende que (…) debido a su edad de 9 años y sus afecciones físicas, es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, la remisión a una ciudad diferente a la de su residencia tiene como propósito acceder a un servicio especializado y necesariamente debe estar acompañado, además, sus familiares, han indicado que no cuentan con los recursos económicos para este propósito. 5.5.
Así las cosas, este despacho ordenará la tutela de los derechos fundamentales invocados. Así mismo, se ordenará a la Gerente de Zona de Arauca, junto con el gerente Regional, el vicepresidente de salud, la secretaria general y jurídica, y el presidente, pues es claro que la primera de ellas está subordinada a las directrices y decisiones de sus superiores en todos los aspectos administrativos, contractuales, presupuestales, operativos, entre otros.
De ahí que también tendrán la obligación de cumplir las órdenes que se establecen en la parte resolutiva y serán responsables directos en caso de desacato. Lo anterior, de conformidad al criterio fijado por el Tribunal Administrativo de Arauca, en sentencia del 6 de octubre de 2022, Rad. N.o 81 001 3333 003 2022 00518 01, M.P. Luis Norberto Cermeño. 5.6.
En relación a la solicitud subsidiaria expuesta por la Nueva EPS, tendiente a que se ordene al ADRES, reembolsar todos aquellos gastos en que incurra la Nueva EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela, el despacho dispondrá que la EPS podrá -está facultada legalmente para ello- adelantar el procedimiento previsto en la Resolución N.o 1885 de 2018 o aquellas que la modifiquen o sustituyan, a fin de efectuar el recobro por los gastos en que haya incurrido en la prestación del servicio de salud, y que legal o reglamentariamente no esté obligada a asumirlos». 1.4.
La impugnación de la Nueva EPS aduce que de acuerdo con los hechos expuestos en el escrito de tutela, el accionante sufrió un accidente de tránsito bajo cubrimiento de la ASEGURADORA SOAT por lo tanto corresponde a dicha entidad el reconocimiento de las prestaciones asistenciales hasta que se alcance el monto máximo establecido en la ley; y resaltó que no ha recibido ningún tipo de reclamación, por lo tanto, el cubrimiento se encuentra vigente hasta que se genere dicho agotamiento.
Agregó que el primer responsable en prestar los servicios de salud es el SOAT y una vez agotados los recursos de este se pasará a cubrir por la EPS; que los recursos del SOAT aun no han sido agotados por tanto la EPS no se encuentra obligada a dar cobertura de los servicios mencionados. Solicitó que se revoque por improcedente la órdenes de la sentencia de primera instancia por falta de legitimación en la causa por pasiva en razón a que la Nueva EPS no cuenta con la competencia para resolver las solicitudes del accionante toda vez que no ha incurrido en la vulneración de derechos fundamentales, pues teniendo en cuenta lo expuesto no existe responsabilidad frente a los hechos mencionados y que al tratarse de unos servicios producto de un accidente de tránsito estos se encuentran a cargo de la aseguradora SOAT LA PREVISORA, respecto de quien solicitó se le ordene garantizar una atención integral hasta que se genere dicho agotamiento de la cobertura del seguro7. 7 Índice 20 SAMAI consultar en Juzgados administrativo de Arauca rad: 81001333300320230022100. 9 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. La Sala de Decisión del Tribunal Administrativo de Arauca es competente para resolver el asunto en segunda instancia, de acuerdo con lo previsto en el artículo 86 de la Constitución Política, el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991 y demás normas concordantes. 2.2.
Destaca la Sala que la razón de disenso planteada en la impugnación estriba en que para la Nueva EPS el responsable del cubrimiento de los gastos de prestación de los servicios de salud que requiere el menor es el SOAT de la Compañía de Seguros La Previsora, en atención a que el origen es un accidente de tránsito y no se ha acreditado el agotamiento de los recursos de dicho seguro para que deba entrar la Nueva EPS a satisfacer los servicios mencionados.
Además, alega que no se cumplen los parámetros jurisprudenciales para acceder al amparo del derecho a la salud en su principio de integralidad, ni para ordenar la cobertura de los gastos de transporte, alojamiento y alimentación que se piden. 2.3. De acuerdo con lo expuesto, deberá la Sala resolver si ¿procede revocar la sentencia impugnada, en los términos planteados por la Nueva EPS? Previamente se pronunciará la Sala sobre la ocurrencia de la carencia actual de objeto en el caso bajo estudio. 2.4.
Aspectos normativos y jurisprudenciales relevantes 2.4.1. La acción de tutela. Por mandato del artículo 86 de la Constitución Política, la tutela es una acción de carácter judicial que tiene como propósito la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando se advierta la amenaza o vulneración de los mismos, y no exista otro medio ordinario de defensa que resulte eficaz, a menos que se acuda a ella como mecanismo transitorio para evitar que se configure un perjuicio irremediable.
Su trámite célere, informal, eficaz y prevalente está regulado en el Decreto Ley 2591 de 1991, con lo que se garantiza el efectivo acceso a la administración de Justicia de todas las personas que requieren el pronto amparo de sus bienes iusfundamentales. 2.4.2. La carencia actual de objeto en la jurisprudencia constitucional. La finalidad de la acción de tutela es garantizar la protección de los derechos fundamentales, cuando se encuentren amenazados o vulnerados por la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular.
En esta medida, la intervención de un Juez constitucional se justifica para hacer cesar dicha situación y, así, garantizar la protección cierta y efectiva de los derechos fundamentales. Sin embargo, en ocasiones, la alteración o el desaparecimiento de las circunstancias que dieron origen a la presunta vulneración o amenaza de los derechos, implica que la acción de tutela pierda su razón de ser como mecanismo extraordinario de protección judicial. 10 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia Así, cuando la situación que genera vulneración o amenaza es superada o finalmente se produce el daño que se pretendía evitar con la solicitud de amparo, la acción de tutela se torna improcedente. En esta medida, no tendría sentido un pronunciamiento por parte del juez, si se demuestra que la amenaza o vulneración del derecho fundamental fue superada o resulta inocua8.
La Corte Constitucional ha identificado tres hipótesis en las cuales se configura el fenómeno de la carencia actual de objeto: «Hecho superado. Se presenta cuando, entre la interposición de la acción de tutela y la decisión del juez constitucional, desaparece la vulneración o amenaza al derecho fundamental cuya protección se invoca y se satisfacen las pretensiones del accionante como producto de la conducta de la entidad accionada.
En este supuesto, el juez de tutela debe verificar: (i) que, en efecto, se ha satisfecho por completo la pretensión de la acción de tutela y (ii) que la entidad demandada haya actuado (o cesado su conducta) de forma voluntaria. Sin embargo, el hecho superado puede derivarse del cumplimiento de una decisión judicial dictada en el mismo trámite de tutela o en otro proceso que impacte la solicitud original, aunque siempre será preferible que la entidad demandada corrija la violación a un derecho fundamental, de forma voluntaria y oportuna, sin tener que esperar para ello a una orden judicial.
(…) Daño consumado. Ocurre cuando “la amenaza o la vulneración del derecho fundamental han producido el perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela”. En consecuencia, ante la imposibilidad de hacer cesar la vulneración o impedir que se concrete el peligro, no es factible que el juez de tutela imparta una orden para retrotraer la situación. Esta circunstancia puede concretarse en dos momentos: (i) antes de interponerse la acción de tutela o, (ii) durante el trámite de la misma, bien sea, ante los jueces de instancia o estando en curso el proceso de revisión ante la Corte.
(…) Acaecimiento de una situación sobreviniente. Se presenta en casos en los cuales, por una modificación en los hechos que originaron la acción de tutela, (i) el accionante “asumió la carga que no le correspondía” para superar la situación que generó la vulneración, (ii) “a raíz de dicha situación, perdió interés en el resultado de la litis”, (iii) un tercero –distinto al accionante y a la entidad demandada– ha logrado que la pretensión de la tutela se satisfaga en lo fundamental;
(iv) “fuera imposible (…) llevar a cabo” la pretensión del accionante “por razones que no son atribuibles a la entidad demandada”. En suma, el hecho sobreviniente, a diferencia del hecho superado, no tiene origen en una actuación de la parte accionada dentro del trámite de tutela»9. Configurada cualquiera de estas tres circunstancias, el juez deberá proceder a declarar la carencia actual del objeto.
No obstante, no es perentorio que el juez de tutela se pronuncie de fondo cuando se trata de un hecho superado o situación sobreviviente, podrá emitir pronunciamiento si así lo considera necesario. La Corte Constitucional en la sentencia T-343 de 2021 expone que: «Este Tribunal ha agrupado una serie de situaciones bajo la categoría de carencia actual de objeto cuando la alteración de las circunstancias que motivaron la solicitud de amparo hace que la acción de tutela pierda su 8 Sentencia T248 de 2021 Corte Constitucional M.P. Paola Andrea Meneses Mosquera. 9 Ibidem 11 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia razón de ser, como mecanismo inmediato de protección. En estos casos, la intervención del juez, que se consideraba urgente y determinante cuando se formuló la solicitud, deja de serlo por el modo en que evolucionan los hechos, bien porque la amenaza se concretó al punto de que el daño se materializó (daño consumado), o porque las circunstancias que dieron lugar a la amenaza cesen y, con ellas, desaparezca el riesgo para los derechos fundamentales (hecho superado), o porque ocurre cualquier otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto y por lo tanto caiga en el vacío (situación sobreviniente)10» (Negrilla dentro del texto).
2.4.3. DEL SEGURO OBLIGATORIO DE DAÑOS CORPORALES CAUSADOS A LAS PERSONAS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO. El Decreto Ley 663 de 1993 Capítulo IV (artículos 192 al 197) establece: «ARTICULO 192. ASPECTOS GENERALES. 1. Obligatoriedad. Para transitar por el territorio nacional todo vehículo automotor debe estar amparado por un seguro obligatorio vigente que cubra los daños corporales que se causen a las personas en accidentes de tránsito.
Quedan comprendidos dentro de lo previsto por este numeral los automotores extranjeros en tránsito por el territorio nacional. Las entidades aseguradoras a que se refiere el artículo 196 numeral 1o. del presente estatuto estarán obligadas a otorgar este seguro. 2. Función social del seguro. El seguro obligatorio de daños corporales que se causen en accidentes de tránsito tiene los siguientes objetivos: a. Cubrir la muerte o los daños corporales físicos causados a las personas; los gastos que se deban sufragar por atención médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente; los gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de las víctimas a las entidades del sector salud; b. La atención de todas las víctimas de los accidentes de tránsito, incluso las de causados por vehículos automotores no asegurados o no identificados, comprendiendo al conductor del vehículo respectivo; c. Contribuir al fortalecimiento de la infraestructura de urgencias del sistema nacional de salud, y d. La profundización y difusión del seguro mediante la operación del sistema de seguro obligatorio de accidentes de tránsito por entidades aseguradoras que atiendan de manera responsable y oportuna sus obligaciones.
(…) 4. Normatividad aplicable al seguro obligatorio de accidentes de tránsito. En lo no previsto en el presente capítulo el seguro obligatorio de accidentes de tránsito se regirá por las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio y por este Estatuto. 5. <Ver Notas de Vigencia> <Numeral adicionado por el artículo 244, numeral 1 de la Ley 100 de 1993.
El texto es el siguiente:> Las Compañías Aseguradoras que operan el seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, destinarán el 3.0 por ciento de las primas que recauden anualmente a la constitución de un fondo administrado por ellas para la realización conjunta de campañas de prevención vial nacional, en coordinación con las entidades estatales que adelanten programas en tal sentido. 10 Sentencia T343-21 Corte Constitucional M.P Gloria Stella Ortiz Delgado. 12 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia ARTICULO 193. ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA. 1. Coberturas y cuantías. <Numeral modificado por el artículo 112 del Decreto 19 de 2012. El nuevo texto es el siguiente:> La póliza incluirá las siguientes coberturas: a. Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones, de acuerdo con la cobertura que defina el Gobierno Nacional.
Para la determinación de la cobertura el Gobierno Nacional deberá tener en cuenta el monto de los recursos disponibles; b. Incapacidad permanente, entendiéndose por tal la prevista en los artículos 209 y 211 del Código Sustantivo del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento ochenta (180) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente, a la cual se le aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas respectivas; c. Muerte y gastos funerarios de la víctima como consecuencia del accidente, siempre y cuando ocurra dentro del año siguiente a la fecha de éste, en cuantía equivalente a setecientas cincuenta (750) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente; d. Gastos de transporte y movilización de las victimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, en cuantía equivalente a diez (10) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente;
PARÁGRAFO. El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente.
PARÁGRAFO TRANSITORIO. Mientras el Gobierno Nacional determine la cobertura de que trata el literal a) del presente artículo se aplicará la cobertura de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes a cargo de la aseguradora que emita la póliza, y trescientos (300) salarios legales diarios vigentes a cargo del FOSYGA. 2.
Vigencia de la póliza. <Numeral modificado por el artículo 1 de la Ley 1364 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> La vigencia de la póliza de seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito será, cuando menos anual, excepto en seguros expedidos con carácter transitorio para los vehículos que circulen por las zonas fronterizas y para los vehículos importados que se desplacen del puerto a los concesionarios para su venta al público.
Para los vehículos que hayan obtenido la clasificación como automóviles antiguos o clásicos la vigencia de dicha póliza no podrá ser menor a un trimestre. Las autoridades de tránsito verificarán esta circunstancia. 3. Subordinación de la entrega de la póliza al pago de la prima. La entrega de la póliza al tomador está condicionada al previo pago de la prima, excepto cuando se encuentre a cargo de entidades de derecho público. 4.
Improcedencia de la duplicidad de amparos. Las coberturas del seguro obligatorio serán exclusivas del mismo y por ello no podrán incluirse en pólizas distintas a aquellas que se emitan en desarrollo de este Estatuto. Adicionalmente, las entidades aseguradoras deberán adecuar las pólizas y tarifas en las cuales exista coincidencia con las coberturas propias del seguro obligatorio, a fin de evitar duplicidad de amparos y de pago de primas. 5.
Facultades del Gobierno Nacional. <Numeral modificado por el artículo 191 de la Ley 2294 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Con el fin de garantizar la permanente operatividad y sostenibilidad del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), le corresponde al Gobierno Nacional reglamentar las características y condiciones generales 13 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia y técnicas de la póliza, sus cuantías y amparos, así como los demás aspectos necesarios para el funcionamiento de dicho seguro. La Superintendencia Financiera de Colombia revisará periódicamente las condiciones técnicas y financieras de la operación de este seguro, propósito para el cual solicitará a las entidades aseguradoras la información que estime conveniente.
En todo caso, en la determinación de las tarifas se observarán los principios de equidad, suficiencia y moderación y se podrán establecer rangos diferenciales según la naturaleza de los riesgos. (…)
ARTICULO 195. ATENCION DE LAS VICTIMAS. 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito. <Inciso 2 modificado por el artículo 244, numeral 4 de la Ley 100 de 1993.
El nuevo texto es el siguiente:> El Gobierno Nacional determinará las tarifas a que deben sujetarse los establecimientos hospitalarios y clínicos, de los subsectores oficial y privado de que trata el artículo 5o. de la Ley 10 de 1990, en la prestación de la atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria a las víctimas de los accidentes de tránsito.
Las tarifas que establezca el Gobierno Nacional serán fijadas en salarios mínimos legales. 2. Sanciones institucionales para los establecimientos hospitalarios y clínicos y entidades de seguridad y previsión social. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud que incumplan las obligaciones previstas en las disposiciones de los capítulos IV y V de la Parte Sexta del presente Estatuto y sus normas reglamentarias, quedarán sujetos a las siguientes sanciones, según la naturaleza y gravedad de la infracción: a. Multas en cuantía hasta de 300 salarios mínimos legales mensuales vigentes; b. Intervención de las actividades administrativas y técnicas de las entidades que prestan servicios de salud, por un término que no exceda de seis (6) meses; c. Suspensión o pérdida definitiva de la personería jurídica de las entidades privadas que presten servicios de salud, y d. Suspensión o pérdida de la autorización para prestar servicios de salud. 3.
Sanciones personales. Los representantes legales, administradores, funcionarios, empleados y, en general, los responsables del incumplimiento en la atención obligatoria de víctimas en los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, serán sancionados con multas hasta por el equivalente a trescientos (300) salarios mínimos legales diarios vigentes, o, incluso, con la cesación de su vínculo legal y reglamentario o laboral y, en su caso, con la destitución.
PARAGRAFO. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad encargada de imponer las sanciones a que se refiere este numeral. El Gobierno Nacional, en el reglamento del Decreto 1032 de 1991, establecerá el procedimiento para la aplicación de tales sanciones. 4. Acción para reclamar. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado que presten la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a las 14 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia personas en accidentes de tránsito, o quien hubiere cancelado su valor, así como quien hubiere incurrido en los gastos del transporte de las víctimas, serán titulares de la acción para presentar la correspondiente reclamación a las entidades aseguradoras.
Una vez se entregue la reclamación, acompañada de las pruebas del accidente y de los daños corporales; de su cuantía, si fuere necesario, y de la calidad de causahabiente, en su caso, las entidades aseguradoras pagarán la indemnización dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aún extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador, de acuerdo con el artículo 1077 del Código de Comercio.
Vencido este plazo, el asegurador reconocerá y pagará al asegurado o beneficiario, además de la obligación a su cargo y sobre el importe de ella, la tasa de interés prevista en el artículo 83 de la Ley 45 de 1990. 5. <Numeral adicionado por el artículo 244, numeral 5 de la Ley 100 de 1993. El texto es el siguiente:> Las compañías aseguradoras que incurran en conductas tendientes a dilatar injustificadamente el pago de la indemnización de que trata el presente artículo se veran abocadas a las sanciones de carácter pecuniario que para el efecto establezca el Gobierno Nacional sin perjuicio de las demás previstas en la Ley. 6. <Numeral 6. adicionado por el artículo 244, numeral 6 de la Ley 100 de 1993.
El texto es el siguiente:> Cuando las compañías aseguradoras encuentren que existen serios motivos de objeción a la reclamación que presenten las entidades clínicas hospitalarias, deberán poner en conocimiento del reclamante tales objeciones, dentro del término previsto para el pago de la indemnización. No obstante, deberá en todo caso la aseguradora pagar como anticipo imputable a la indemnización, una suma equivalente al porcentaje que reglamente el Gobierno Nacional, siempre que la reclamación se haya presentado de conformidad con lo dispuesto en las normas que la regulan.
ARTICULO 196. ENTIDADES ASEGURADORAS HABILITADAS PARA OFRECER EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO. 1. Entidades aseguradoras habilitadas para ofrecer el seguro. Estarán habilitadas para otorgar el seguro de que trata el artículo 192 numeral 1o. de este Estatuto: a. Aquellas entidades aseguradoras actualmente autorizadas para ofrecer el seguro obligatorio de daños corporales que se causen en accidentes de tránsito que, con anterioridad al 30 de junio de 1991, acrediten haber cumplido satisfactoriamente todas las obligaciones derivadas de la operación de dicho seguro ante los establecimientos hospitalarios o clínicos y ante las personas que se encuentren habilitadas para reclamar indemnizaciones derivadas de este seguro.
Para este efecto la Superintendencia Nacional de Salud remitirá a la Superintendencia Bancaria las informaciones correspondientes, y b. Las demás entidades aseguradoras que se establezcan legalmente en el país y obtengan autorización específica de la Superintendencia Bancaria para la operación del seguro obligatorio de accidentes de tránsito. 2.
Autorización del ramo. Las entidades aseguradoras solicitarán de la Superintendencia Bancaria la autorización del ramo de seguro obligatorio de accidentes de tránsito, la cual será requisito indispensable para ofrecer y comercializar este seguro a partir del 1o. de julio de 1991. 3. Condiciones para conceder la autorización. Para impartir la autorización del ramo correspondiente, la Superintendencia Bancaria evaluará, además de las informaciones que le remita la Superintendencia Nacional de Salud, la experiencia individual del peticionario en el cumplimiento de las obligaciones derivadas del seguro obligatorio, propósito para el cual se cerciorará, por cualesquiera medios que estime convenientes, acerca de la forma y la oportunidad con las cuales se hayan cumplido las aludidas obligaciones. 4.
Expedición del seguro en zonas fronterizas. <Numeral modificado por el artículo 2 de la Ley 1364 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Las entidades aseguradoras a las 15 Rad. N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia cuales se refiere el presente artículo deberán expedir seguros de corto plazo que cubran el lapso durante el cual el vehículo permanezca en el país. De igual manera deberán expedir seguros de corto plazo para los vehículos importados que se desplacen del puerto a los concesionarios para su venta al público.
Dispondrán lo pertinente para que en las zonas fronterizas y puertos se cuente con las facilidades operativas indispensables para una adecuada y oportuna expedición del seguro. 5. Manejo del reaseguro e información estadística. Las entidades aseguradoras que cuenten con autorización específica de la Superintendencia Bancaria para la operación del ramo de seguro obligatorio de accidentes de tránsito, podrán celebrar los contratos de reaseguro que resulten procedentes solo con entidades aseguradoras que cuenten con capacidad jurídica para ello.
La información estadística y técnica derivada de la operación del seguro obligatorio será administrada oficialmente por las entidades públicas a que alude este capítulo. 6. Restricción a las entidades aseguradoras que operen el seguro obligatorio de daños corporales. Las entidades aseguradoras actualmente autorizadas para operar el seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito que no obtengan la autorización a que alude el numeral 2o. del presente artículo, quedarán imposibilitadas para ofrecer y comercializar dicho seguro a partir del 1o. de julio de 1991.
En todo caso, estarán sujetas, en los términos previstos en los contratos válidamente celebrados antes de dicha fecha, al pago de las obligaciones que se deriven de ellos.
ARTICULO 197. CONTROL Y ACTUALIZACION DEL SEGURO OBLIGATORIO DE DAÑOS CORPORALES POR ACCIDENTES DE TRANSITO. 1. Control de la existencia del seguro. Para la expedición del certificado de movilización previsto en el Decreto Ley 1809 de 1990 será necesario acreditar la vigencia del seguro al cual se refiere el presente capítulo. El Instituto Nacional de Transporte y Tránsito INTRA -, lo mismo que las Secretarías, Departamentos, Institutos, Direcciones y demás organismos de tránsito de carácter departamental, distrital, municipal, exigirán el seguro para efecto de la expedición de las placas de circulación del vehículo, el traspaso del mismo y cualquier otra gestión relacionada con él. La omisión de esta obligación dará lugar a la destitución del funcionario. 2.
Sanciones. El incumplimiento de la obligación de tomar el seguro obligatorio dará lugar a la imposición de una multa al conductor del vehículo, consistente en diez (10) salarios mínimos legales diarios, aplicable por cualquier autoridad de tránsito del país. 3. Registro público. En cumplimiento del literal k) del artículo 2o. de la Ley 53 de 1989, las entidades aseguradoras enviarán mensualmente al Instituto Nacional de Transporte y Tránsito, -INTRA-, información sobre las pólizas expedidas en desarrollo de lo previsto en el presente Estatuto, en la cual se señale el nombre de la compañía de seguros, el número de la póliza respectiva y su vigencia, el nombre del tomador, el número del motor, el modelo, la marca y las placas de los vehículos amparados.
Con estos datos el INTRA organizará un registro público. Las entidades aseguradoras que incumplan con la mencionada obligación serán sancionadas por la Superintendencia Bancaria, de acuerdo con las normas legales vigentes. 4. Información a la Superintendencia Bancaria. El Ministerio de Salud podrá solicitar la información que juzgue necesaria de las entidades del sector salud e informará a la Superintendencia Bancaria, cuando menos trimestralmente, acerca del cumplimiento dado por las entidades aseguradoras a las obligaciones derivadas de este seguro frente a los establecimientos del sector salud. 16 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia 5. Revisión por el Gobierno Nacional. Con el objeto de garantizar la permanente operatividad del seguro obligatorio, el Gobierno Nacional podrá revisar periódicamente las cuantías y los amparos señalados en el artículo 193 numeral 1o. del presente Estatuto». 2.4.4.
Además, la reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido frente al derecho fundamental a la salud de las víctimas de accidentes de tránsito (ver, entre otras la sentencia T-108 de 2015): «3.1 En caso de accidente de tránsito el centro asistencial debe prestar un servicio de salud integral. La Ley 100 de 1993 en su artículo 2º literal d, lo establece en los siguientes términos: “Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población”. 3.2 En el artículo 1º del Decreto 3990 de 2007 por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan otras disposiciones, se definen los servicios médico quirúrgicos como “todos aquellos servicios prestados por una Institución Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas producidas.
Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS respecto de la atención inicial de urgencias”. 3.3 La jurisprudencia de esta Corporación ha expresado de manera reiterada que el derecho a la salud, es un derecho fundamental[3]. De igual forma, en varios pronunciamientos ha determinado que el concepto de vida no se limita al peligro de muerte, sino que corresponde al mejoramiento de las condiciones de salud cuando afecte la garantía de existencia digna[4].
Sobre el concepto de vida digna esta Corte ha señalado: “Al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable. Así, el derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida no solo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o depender una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está comprometida la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad.” 3.4 La correlación entre la garantía del derecho a la salud y el SOAT, y la función social de este último fueron destacadas en la sentencia T-105 de 1996 de la siguiente manera: “El seguro obligatorio de accidentes de tránsito, obedece a un régimen impositivo del Estado que compromete el interés general y busca de manera continua y regular satisfacer necesidades de orden social y colectivo, en procura de un adecuado y eficiente sistema de seguridad social que propenda por un mejor modo de vida.
Así, la actividad relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversión de los recursos captados del público, atendiendo a su propia naturaleza, reviste un interés general y, por tanto, no escapa al postulado constitucional que declara su prevalencia sobre intereses particulares, lo cual se concreta en la posibilidad de atribuirle al servicio del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito prestado por entidades particulares, el carácter de servicio público.” 3.5 A efectos de fijar el cubrimiento de los gastos asistenciales generados por un siniestro, como lo es un accidente de tránsito, la Corte Constitucional señaló unas claras reglas[6]: “(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y 17 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación; (ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico directamente;
(iii) la institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente;
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial.” 3.6 Por ejemplo, en la Sentencia T-558 de 2013 la accionante sufrió un accidente de tránsito, fue atendida en una IPS en la cual le diagnosticaron trauma de rodilla.
Posteriormente el ortopedista ordenó intervención quirúrgica de la rodilla izquierda. La entidad no autorizó la realización de la cirugía por no contar con los elementos requeridos para la misma y ordenó remitirla a un centro asistencial que si contara con estos servicios. El hospital al cual fue enviada tampoco le realizó la operación, con el argumento de que a la paciente se le había suspendido la afiliación a la EPS.
En esta situación, la Corte indicó que la IPS que atendió y ordenó la cirugía tiene el deber de brindar una atención integral a la víctima del accidente, por lo tanto, debió realizar la remisión pertinente para la realización de la intervención quirúrgica. En este caso la Sala resolvió ordenar a la IPS valorar el estado de salud de la paciente y si aún era necesario, se le realizara la artroscopia diagnostica de rodilla izquierda. 3.7 Otro caso fue la Sentencia T-825 de 2011, en el cual una víctima de accidente de tránsito interpuso acción de tutela contra la IPS.
Indicó que ingresó a la unidad de urgencia de la IPS, donde le diagnosticaron un “trauma en la muñeca derecha con deformidad y limitación funcional”, razón por la cual le fue ordenada la práctica de una intervención quirúrgica denominada “reducción abierta más osteosíntesis”. El médico tratante le informó que no contaban con los elementos requeridos para dicha cirugía, sin embargo, tampoco se concretó su remisión a otro centro asistencial.
Manifestó que pasados 2 meses pudo ser remitido y el galeno que lo atendió le expresó que ya habían transcurrido dos meses desde el accidente de tránsito y la fractura se consolidó. Motivo por el cual se ordena fisioterapias, ampliar la incapacidad y controles posteriores con ortopedista de mano. A pesar de esto, el peticionario continúo con dolores en la mano y estaba perdiendo movilidad.
Esta Corporación consideró que la IPS al momento de recibir al actor tras sufrir un accidente de tránsito, se hizo responsable de brindarle una atención integral en salud y, por tanto, adquirió el deber constitucional y legal de garantizarle la continuidad en la prestación del servicio. En este caso, esta Corporación ordenó a la IPS se estudiaran y agotaran todas las alternativas tendientes a garantizar la rehabilitación del actor y se emitiera un concepto claro y preciso en el que se indicara el tratamiento a seguir para obtener una óptima recuperación de su mano derecha. 3.8 En consecuencia, el hospital, clínica o centro asistencial público o privado que atienda a una persona víctima de un accidente de tránsito, está en la obligación de brindarle todos los servicios médicos que requiera sin poner ninguna traba administrativa o económica que pueda perjudicar al paciente.
Según la ley y la jurisprudencia de esta Corte, la institución prestadora del servicio de salud (IPS) debe cobrar los costos de la atención prestada directamente al emisor del seguro obligatorio del vehículo (Soat) en caso de que el automotor esté asegurado o a la subcuenta ECAT del Fosyga, cuando el automóvil no cuenta con la póliza o no es identificado.
En caso de que los fondos otorgados por el Soat 18 Rad. N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia y el Fosyga se agoten (ochocientos salarios mínimos legales diarios) la entidad no puede dejar de prestar los servicios o la atención al accidentado en caso de requerirla, ya que esta puede exigir el recobro del excedente a la EPS, EPSS o ARL, dependiendo del tipo de afiliación del paciente en el sistema general de seguridad social en salud o si el accidente se derivó de un riesgo profesional o contra el conductor o propietario del vehículo cuando su responsabilidad haya sido declarada judicialmente.
Si no podría vulnerar el derecho fundamental a la salud del accidentado. Así mismo, el hospital o la clínica deben propender por brindarle todos los tratamientos, terapias de rehabilitación, medicamentos y cirugías en caso de que el paciente los requiera. En el evento que no se le pueda prestar alguno de los auxilios solicitados, por no contar con los elementos necesarios o con los especialistas, debe indicarle esta contingencia al paciente y proporcionar el traslado al centro médico que se lo suministre». 2.5.
Caso concreto. Yajaira Josefina Páez Guedez en representación de su menor hijo ANAP presentó acción de tutela en contra de NUEVA EPS, y el SOAT de la Compañía de Seguros La Previsora, procurando el amparo de los derechos fundamentales del menor que fueron invocados. En el numeral segundo de la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia el A quo decidió tutelar el derecho a la salud invocado en favor de menor ANAP; y en consecuencia en el numeral tercero ordenó «a la Nueva EPS, por conducto de (i) Gerente de Zona Arauca, (ii) Gerente Regional Nororiente, (iii) Vicepresidente de Salud, (iv).
Secretaría General y Jurídica, y (v) Presidente, o a quienes hagan sus veces, según las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, suministre el tratamiento integral en salud que requiera [ANAP], debido a su « de HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN EMISFERIO (sic), SUBCORTICAL (Código I610) y EDEMA CEREBRAL TRAUMÁTICO (Código S061)», gestionando el acceso efectivo de los procedimientos, tratamientos, medicamentos, intervenciones, terapias, exámenes, controles, seguimientos y, en general, cualquier servicio, incluido o no en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) y/o excluido del (PBS), que prescriba su médico tratante; incluyendo los gastos de transporte intermunicipal de ida y retorno, y albergue (último que dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración), tanto para el paciente y un acompañante, cuando deba ser remitido a una ciudad diferente a la de su domicilio.
Se precisa, que el alojamiento deberá autorizarse y asumirse siempre y cuando la atención requerida sea superior a un (1) día». La Nueva EPS impugnó el fallo por considerar que el responsable de asumir el costo de la cobertura en salud en este caso es el SOAT de la Compañía de Seguros La Previsora, teniendo en cuenta que no se ha demostrado que se hayan agotado los fondos respectivos. 2.5.1.
Medios de prueba. En el trámite de esta acción constitucional se aportaron como elementos de convicción los siguientes: a. Historia clínica del menor ANAP (i.3 pág. 1-3) b. Indicaciones médicas que detallan: «HOSPITALIZAR POR NEUROCIRUGIA, PASAR A CUIDADOS INTENSIVOS, CABECERA A 30°, VENTILACION MECANICA GUIADA POR METAS, NADA VIA ORAL - SONDA NASOGASTRICA, SSN 0.9% 75 CC/HR, MIDAZOLAM 1 MG/HR 19 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia INFUSION CONTINUA X BIC, FENTANILO 50 MG/HR INFUSION CONTINUA X BIC, SS 3% 100 CC CADA 6 HR, CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HR FI: 2/11/2023 DIA:0, ACIDO TRANEXAMICO 250 MG IV CADA 8 HR X 3 DOSIS, FENITOINA 50 MG IV CADA 8 HR, DIPIRONA 840 MG IV CADA 8 HR, CONTROL DE LA-LE, MONITOREO CONTINUO, AVISAR CAMBIOS.
Remisión MANEJO UCI PEDIATRICO / NEUROCIRUGIA PEDIATRICA / TRASLADO AVION AMBULANCIA» (i.3 pág. 3). c. Certificación expedida por Gerente (E) de Indemnizaciones, SOAT, VIDA y AP de La Previsora S.A. CÍA de Seguros, expedida el 8 de noviembre de 2023, referida a la póliza de seguro de daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito N.° 4076976. d. Constancia de la Secretaría del Juzgado Tercero Administrativo de Arauca en la que la accionante informa al servidor judicial que el médico tratante del Hospital San Vicente de Arauca dio de alta al menor ANAP, y que se le indicó que ya no era necesario su traslado a un centro hospitalario de tercer nivel (i.10). e. Constancia del Auxiliar Judicial Grado 01 del Despacho 01 del Tribunal Adminsitrativo de Arauca, en la que se registra la comunicación establecida con la tutelante el 19 de enero de 2024, quien indicó que el 13 de noviembre de 2023 el Hospital San Vicente de Arauca le dio orden de salida al menor, junto con una fórmula de medicamentos que debía recibir el niño y orden de control por neurocirugía a realizarse en el mismo Hospital en el transcurso de un mes. f. Indicaciones médicas del Hospital San Vicente de Arauca, correspondientes a la historia clínica N.° 5894367 del 13 de noviembre de 2023, a nombre de ANAP, en la que se observa la orden de salida, los medicamentos y procedimientos recetados, entre los cuales se destaca «CITA CONTROL POR NEUROCIRUGÍA EN 1 MES», y diagnóstico de «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO SUBCORTICAL», «HEMORRAGIA EPIDURAL» y «FRACTURA DE LA BOVEDA DEL CRANEO». g. Autorización de servicios de la Nueva EPS fechada 10 de enero de 2024, registrada bajo el N.° [POS-5323] P011-226254950, en el que se destaca «Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL» Descripción «CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA». 2.5.2.
Del análisis del material probatorio se encuentra demostrado que: El menor ANAP fue diagnosticado con «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO SUBCORTICAL», «HEMORRAGIA EPIDURAL» y «FRACTURA DE LA BOVEDA DEL CRANEO» a consecuencia de un accidente de tránsito ocurrido en el Municipio de Tame el 2 de noviembre de 2023, motivo por el cual fue trasladado al Hospital San Vicente de Arauca, en donde el galeno tratante ordenó su remisión al Hospital Departamental de Villavicencio, con código de aceptación N.° 26609 con la anotación de presentar «…TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO-SEVERO, CONTUNSION ENCEFALICA TEMPORAL IZQUIERDA, EDEMA CEREBRAL TRAUMATICO, HEMATOMA EPIDURAL TEMPORAL IZQUIERDA, HEMATOMA SUBDURAL AGUDO TEMPOROPARIETAL IZQUIERDO, HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO TEMPORAL IZQUIERDO ASOCIADA A CONTUSION ENCEFALICA, 20 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia FRACTURA DEPRIMIDA TEMPOROPARIETAL IZQUIERDA, FRACTURA ABIERTA CON LACERACION MENINGOCORTICAL, HERIDAS EPICRANEALES MULTIPLES». En la orden médica se observa el tratamiento aplicado de la siguiente manera: «HOSPITALIZAR POR NEUROCIRUGIA, PASAR A CUIDADOS INTENSIVOS, CABECERA A 30°, VENTILACION MECANICA GUIADA POR METAS, NADA VIA ORAL - SONDA NASOGASTRICA, SSN 0.9% 75 CC/HR, MIDAZOLAM 1 MG/HR INFUSION CONTINUA X BIC, FENTANILO 50 MG/HR INFUSION CONTINUA X BIC, SS 3% 100 CC CADA 6 HR, CEFTRIAXONA 1 GR IV CADA 12 HR FI: 2/11/2023 DIA:0, ACIDO TRANEXAMICO 250 MG IV CADA 8 HR X 3 DOSIS, FENITOINA 50 MG IV CADA 8 HR, DIPIRONA 840 MG IV CADA 8 HR, CONTROL DE LA-LE, MONITOREO CONTINUO, AVISAR CAMBIOS» Motivo de remisión «MANEJO UCI PEDIATRICO / NEUROCIRUGIA PEDIATRICA / TRASLADO AVION AMBULANCIA».11 El Hospital San Vicente de Arauca adelantó la correspondiente vinculación del menor al Sistema General de Seguridad Social en Salud (quedando como usuario de la Nueva EPS), y no obstante las gestiones realizadas, no se recibió respuesta del SOAT La Previsora ni de la Nueva EPS, razón por la cual Yajaira Josefina Páez Guedez instauró la acción de tutela que aquí se tramita buscando el traslado de su menor hijo a un centro hospitalario de mayor nivel de complejidad.
Pese a existir medida cautelar que lo ordenaba, el traslado del menor no se efectuó, en cambio este fue dado de alta el 13 de noviembre de 2023, y el médico tratante del Hospital San Vicente de Arauca registró como diagnóstico de salida «HEMORRAGIA INTRACEREBRAL EN HEMISFERIO SUBCORTICAL», «HEMORRAGIA EPIDURAL» y «FRACTURA DE LA BOVEDA DEL CRANEO», le recetó unos medicamentos y procedimientos recetados, entre los cuales se destaca «CITA CONTROL POR NEUROCIRUGÍA EN 1 MES».
Luego de gestionar ante la Nueva EPS lo correspondiente a la cita de control por neurocirugía, ésta emitió autorización el 10 de enero de 2024, pero la tutelante señaló que el menor no ha podido acudir a la cita en el Hospital San Vicente de Arauca porque su domicilio es el Municipio de Tame y ellos carecen de recursos para sufragar los gastos de traslado.
A la fecha el menor no ha podido asistir a la cita de control que se le ordenó. 2.5.3. Lo obrante en el expediente da cuenta que la acción de tutela buscaba que se ordenara a la NUEVA EPS, y al SOAT Compañía de Seguros La Previsora la remisión del menor al Hospital Departamental de Villavicencio, que según la orden médica debía surtirse a través de avión ambulancia. Ahora bien, pese a existir una medida cautelar que les ordenó a las entidades demandadas proceder con los trámites del traslado que se requería para el menor, la misma fue incumplida y en el trámite de la primera instancia sucedió que ANAP fue dado de alta, por lo que se presentó un hecho sobreviniente —más no un hecho superado— del que se deriva la carencia actual de objeto respecto de la pretensión del traslado inmediato del menor en transporte aéreo medicalizado con destino al Hospital Departamental de Villavicencio. 11 Índice 3 SAMAI consultar en Juzgados Administrativo de Arauca rad: 81001333300320230022100 21 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia No obstante lo anterior, lo cierto es que por el diagnóstico médico del menor este requiere aún de atención en salud para tratar las secuelas del accidente de tránsito, y por ello, en uso de las facultades extra y ultrapetita conferidas al Juez de tutela, estando probado que el menor ANAP requiere asistir a control por neurocirugía desde mediados del mes de diciembre de 2023, y que no ha podido cumplir con la cita debido a la precaria situación económica de su núcleo familiar, precisa la Sala que tal como lo decidió el A quo procede el amparo de su derecho fundamental a la salud, con la prevalencia reconocida para los niños, y en consecuencia tendrá que establecerse a quién se debe impartir la orden correspondiente. 2.5.4.
Sobre la impugnación de la Nueva EPS. En primera instancia la sentencia tuteló el derecho fundamental a la salud del menor ANAP y ordenó a la Nueva EPS—que es lo que discute la entidad accionada— gestionar «el acceso efectivo de los procedimientos médicos y en general cualquier servicio en salud incluido o no en el PBS y/o excluido del mismo prescrito por sus médicos tratantes, incluyendo los gastos de transporte intermunicipal y albergue para el paciente y un acompañante al ser remitido a una ciudad diferente a la de su residencia. Precisa que el alojamiento será autorizado y asumido siempre y cuando la atención requerida sea superior a un día» (i.17).
Destaca la Sala que de acuerdo con los fundamentos normativos y jurisprudenciales expuestos en las consideraciones de esta providencia, y lo probado en el expediente, (i) en efecto la atención en salud que requiere el menor ANAP tiene como génesis el accidente de tránsito ocurrido en el municipio de Tame el 2 de noviembre de 2023, por lo que el Hospital San Vicente de Arauca debió proceder con las gestiones administrativas para requerir al SOAT de La Previsora que cumpliera con sus obligaciones de cubrir los gastos asistenciales generados por el siniestro, hasta el tope máximo de cobertura dispuesto por el ordenamiento jurídico, y superado éste la responsabilidad del pago de los servicios correspondería a la Nueva EPS.
Sin embargo, de acuerdo con lo dispuesto en los numerales primero y cuarto del artículo 195 del Decreto Ley 663 de 1193, en lo que atañe a la atención a las víctimas de accidentes de tránsito, los establecimientos hospitalarios y las entidades de seguridad y previsión social del sector salud —en el caso bajo examen es la Nueva EPS— están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados, siendo entonces titulares de la acción para presentar la correspondiente reclamación a las entidades aseguradoras —al SOAT La Previsora en el Sub lite— las que son administradoras del capital con el cual se cubre los tratamientos médicos, mas no las encargadas de prestarlos directamente.
Lo anterior explica que en el asunto que nos ocupa la autorización de la «CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA» la haya dado la Nueva EPS el pasado 10 de enero de 2024, lo que no implica que la EPS desplace la responsabilidad del SOAT de La Previsora, ya que la aseguradora deberá cubrir los gastos hasta el tope de los 800 SMDLV, para lo cual la Nueva EPS está habilitada para reclamar lo pagado hasta por la cuantía máxima de cobertura del SOAT prevista en la norma. 22 Rad.
N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia 2.5.5. Corolario de lo expuesto, al problema jurídico planteado responde la Sala que debe modificarse la sentencia proferida el 21 de noviembre de 2023 por el Juzgado Tercero Administrativo de Arauca, para adecuar las órdenes impartidas a las entidades involucradas así: (i) declarar que existe carencia actual de objeto por hecho sobreviniente respecto de la pretensión de traslado inmediato del menor en transporte aéreo medicalizado con destino al Hospital Departamental de Villavicencio;
(ii) conceder el amparo del derecho fundamental a la salud prevalente del menor ANAP, y en consecuencia (iii) ordenar al Hospital San Vicente de Arauca que si aún no lo ha hecho informe de manera inmediata (antes de las 24 horas siguientes a la notificación de esta providencia) del siniestro al SOAT de La Previsora, e inicie los trámites administrativos a que haya lugar;
(iv) ordenar a la Nueva EPS que realice los trámites de autorización correspondiente para la atención integral en salud del menor ANAP —incluyendo, entre otros, los servicios de urgencias, hospitalización, el suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, el suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación—, garantizando en todo momento la cobertura del servicio médico destinado a lograr el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas —incluyendo los gastos de traslado, transporte inter urbano, alimentación y alojamiento para el paciente y un acompañante cuando se requiera acudir al servicio en una ciudad distinta a la de residencia—;
(v) ordenar al SOAT La Previsora que los pagos a su cargo se realicen de acuerdo con el trámite regulado en el Decreto Ley 663 de 1993. Así mismo se le advierte a la Nueva EPS que una vez se acredite que se alcanzó el tope máximo de cobertura del SOAT, deberá garantizar la continuidad del servicio de salud que requiera el menor, sin que se le imponga a él ni a su familia traba administrativa alguna que conlleve a la interrupción de su tratamiento.
En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO. MODIFICAR la sentencia de tutela proferida el 21 de noviembre de 2023 por el Juzgado tercero Administrativo de Arauca, la cual quedará así: «PRIMERO. DECLARAR que existe carencia actual de objeto por hecho sobreviniente respecto de la pretensión de traslado inmediato del menor en transporte aéreo medicalizado con destino al Hospital Departamental de Villavicencio.
SEGUNDO. CONCEDER el amparo del derecho fundamental a la salud prevalente del menor ANAP.
TERCERO. ORDENAR al Hospital San Vicente de Arauca que si aún no lo ha hecho informe de manera inmediata (antes de las 24 horas siguientes a la notificación de esta providencia) del siniestro al SOAT de La Previsora, e inicie los trámites administrativos a que haya lugar.
CUARTO. ORDENAR a la Nueva EPS que realice los trámites de autorización correspondiente para la atención integral en salud del menor ANAP —incluyendo, entre 23 Rad. N.º 81001 3333 003 2023 00221 01 Yajaira Josefina Páez Guedez Sentencia de tutela de segunda instancia otros, los servicios de urgencias, hospitalización, el suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, el suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación—, garantizando en todo momento la cobertura del servicio médico destinado a lograr el tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de tránsito y a la rehabilitación de las secuelas producidas —incluyendo los gastos de traslado, transporte inter urbano, alimentación y alojamiento para el paciente y un acompañante cuando se requiera acudir al servicio en una ciudad distinta a la de residencia— QUINTO. ADVERTIR a la Nueva EPS que una vez se acredite que se alcanzó el tope máximo de cobertura del SOAT, deberá garantizar la continuidad del servicio de salud que requiera el menor, sin que se le imponga a él ni a su familia traba administrativa alguna que conlleve a la interrupción de su tratamiento.
SEXTO. ORDENAR al SOAT La Previsora que los pagos a su cargo se realicen de acuerdo con el trámite regulado en el Decreto Ley 663 de 1993».
SEGUNDO. REMITIR por Secretaría de esta Corporación, copia de la presente providencia al Juzgado Tercero Administrativo de Arauca.
TERCERO. ORDENAR que ejecutoriada la presente sentencia, se remita inmediatamente el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión extraordinaria de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Firmada electrónicamente YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada Firmada electrónicamente Firmada electrónicamente LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE Magistrada Magistrada