SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Quindío

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO –Sala Segunda de Decisión– MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ Armenia, veintitrés (23) de mayo de dos mil veinticuatro (2024) ASUNTO: Sentencia de segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-3340-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios y Otro.

LLAMADO EN GARANTÍA: LA PREVISORA SA ASUNTO A RESOLVER Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida el ocho (08) de agosto de dos mil veintitrés (2023) por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia Quindío, mediante la cual declaró probada la excepción denomina “inexistencia de culpa de falla en el servicio como elemento de la responsabilidad” y negó las pretensiones de la demanda.

I. PARTE DESCRIPTIVA

1. IDENTIFICACIÓN DEL TEMA DE DECISIÓN1 1.1. Objeto La parte actora formuló las siguientes pretensiones2: − Que se declare que las entidades demandadas son responsables administrativa, extracontractual y solidariamente de los daños y perjuicios que 1 Expediente OneDrive – Carpeta expediente completo – 2 Subcarpeta cuaderno 1 – Pág. 5-13 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro los demandantes afirman haber padecido con ocasión de la negligencia, errada y/o tardía atención médica brindada al menor de edad Emmanuel Martínez Rodríguez que le generó secuelas. − Que, como consecuencia de lo anterior, se condene a los entes demandados a indemnizar a los demandantes los siguientes perjuicios: o Morales en el equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los demandantes. o Daños a las condiciones de existencia en el equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los demandantes. o Daño a la salud en el equivalente a 100 SMLMV para cada uno de los demandantes. o Lucro cesante consolidado, para la señora Astrid Elena Rodríguez el monto de $17.685.000 y el lucro cesante futuro por 780 meses.

Así mismo la suma de $574.762.500 a favor del menor de edad Emmanuel Martínez Rodríguez como lucro cesante consolidado. o Daño emergente: se ordene a las entidades cancelar los gastos de los viajes Calarcá – Armenia – Manizales en los que han tenido que incurrir, así como el tratamiento, visitas, exámenes, hospitalización y traslado para terapias, controles del menor de edad Emmanuel Martínez Rodríguez. − Que se condene a las entidades a actualizar las sumas reconocidas aplicando el IPC, desde la fecha de ocurrencia de los hechos hasta la fecha de ejecutoria de la sentencia. − Que se condene a las entidades al pago de los intereses a partir de la ejecutoria de la decisión conforme a lo previsto en el artículo 192 del CPACA.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro − Que se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos de los artículos 192, 193 y 195 del CPACA. − Que se condene en costas y agencias en derecho a las demandadas. 1.2.

Razón, causa o fundamento de la pretensión. La parte actora como sustento de las pretensiones relacionó los siguientes supuestos fácticos: − Que la señora Astrid Elena Rodríguez encontrándose vinculada a la EPS Coomeva presentó un embarazo de alto riesgo y dio a luz a su hijo Emmanuel Martínez Rodríguez el 18 de septiembre de 2010 quien fue diagnosticado con “encefalopatía epiléptica temprana, síndrome west y niño hipotónico”. − Que el niño Emmanuel Martínez Rodríguez presentó problemas respiratorios con diagnóstico de “bronconeumonía” y ello sumado a los anteriores diagnósticos lo obligaron a permanecer por varios periodos de tiempo hospitalizado y bajo formulación de muchos medicamentos, presentó convulsiones y fue llevado a cuidados intensivos. − Que en las hospitalizaciones que tuvo que soportar el menor de edad Emmanuel Martínez Rodríguez estuvo acompañado de su señora madre Astrid Elena Rodríguez. − Que al llevar mucho tiempo sin cambio de sonda por la cual recibía el alimento, el menor de edad presentó crisis y complicaciones y en virtud de ello fue remitido de la Clínica del Café a la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios el 18 de diciembre de 2013 en donde se describió antecedente de gastrostomía, epilepsia y desnutrición. − Que el 19 de diciembre de 2013 dado el conocimiento que la señora Astrid Elena tenía sobre la alimentación de su hijo, y en tanto la sonda presentaba obstrucción y agujeros, solicitó a los médicos de la ESE Hospital San Juan de Dios el cambio a una vía endoscópica al ser más segura y cómoda.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro − Que pese a lo anterior realizaron una nueva gastrostomía y le pasaron una y otra sonda mientras que el menor de edad se veía al borde de la muerte por la falta de alimentación ya que los procedimientos no funcionaban. − Que la señora Astrid se opuso a la gastrostomía al considerar que ya se habían practicado este procedimiento y ante ello el médico tratante amenazó con llamar a la trabajadora social o a la policía de menores si no autorizaba la intervención. − Que finalmente fue convencida de firmar el “cambio de sonda” pero lo realizado el 28 de diciembre de 2013 fue otra gastrostomía que no funcionó y sólo perjudicó al menor con una lesión en su estómago, llevándolo a una desnutrición crónica severa. − Que el tardío y erróneo procedimiento realizado por la ESE Hospital Departamental San Juan de Dios fue denunciado por la señora Astrid ante el Tribunal de ética Médica de Risaralda y Quindío. − Que después de la cirugía realizada el 28 de diciembre de 2013 inició para la señora Astrid su “tormenta” porque el médico tratante indicó que podía dar de comer a su hijo en 3 días y el 01 de enero de 2014 la jefe de enfermería empezó la alimentación por lugar equivocado (balón gástrico) pese a la advertencia que ella le hizo de no ser esa la vía adecuada, lo cual generó que se saliera el botón Mickey y se dañara la cirugía, conllevando a la desnutrición severa del menor, infección y varias complicaciones. − Que el 11 de enero de 2014 y en virtud que la gastrostomía fue realizada sin éxito alguno la ESE Hospital San Juan de Dios remitió al menor de edad Emmanuel Martínez Rodríguez a la Clínica San Marcel de Manizales con un cuadro infeccioso. − Que una vez recibido el menor de edad Emmanuel, dadas sus complicaciones la Unidad Hospitalaria Meintegral Manizales Caldas, le practicó una traqueotomía el 24 de enero de 2014 que le dejó secuelas para toda la vida ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro por haber presentado una “neumonía aspirativa recurrente”, complicaciones que no existían al momento de su consulta inicial. − Que las instituciones demandadas violaron el derecho a la salud - acceso a los servicios -, por cuanto no dieron el tratamiento médico oportuno y necesario para evitar el deterioro y avance de la enfermedad, generando lesiones que han marcado el cuerpo del menor Emmanuel.

Así mismo violaron el derecho a la práctica oportuna e idónea de exámenes y procedimientos, pues no brindaron el tratamiento a tiempo pese a las condiciones requeridas. − Que la señora Astrid antes de las lesiones sufridas a su hijo, trabajaba tiempo completo y después de los procedimientos tuvo que reducir su horario a medio tiempo pese a las necesidades económicas para atender todas sus cirugías.

2. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA 2.1. De las demandadas 2.1.1. De la ESE Hospital San Juan de Dios3: Se pronunció en forma extemporánea. 2.2.2. De Meintegral SAS4: Se opuso a las pretensiones de la demanda, bajo el argumento de haber cumplido con diligencia y prudencia las funciones que le correspondían. Se refirió a los hechos de la demanda, y sobre el particular indicó que la señora Astrid Elena sufrió un embarazo de alto riesgo y tuvo una cesárea por sufrimiento fetal.

Indicó que en efecto el niño Emmanuel Martínez Rodríguez ingresó al servicio de Meintegral SAS el 11 de enero de 2014 con antecedentes de sufrimiento fetal, síndrome de WEST, parálisis cerebral espástica de difícil manejo, retraso en el desarrollo psicomotor, desnutrición crónica y múltiples hospitalizaciones por procesos neumónicos y pese a su mal estado general se le inició manejo inmediato en la unidad de cuidados intensivos. 3 Cuaderno principal 2- Pág. 255-256 4 Cuaderno principal 2- Pág. 149-229 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Señaló que al niño se le realizó una traqueostomía por sugerencia de la pediatra para retirar el ventilador mecánico y que después de 22 días se trasladó al servicio de hospitalización para continuar con educación en el manejo de la traqueotomía a la madre, y bajo este entendido argumentó que el paciente recibió un manejo adecuado para sus patologías.

Finalmente, en relación con el caso concreto señaló que los diagnósticos de base en el menor fueron ocasionados previos a su ingreso al servicio de Meintegral y propuso las excepciones denominadas: i) falta de integración del litisconsorcio necesario ii) inexistencia de culpa o falla en el servicio como elemento de responsabilidad iii) inexistencia del nexo causal como elemento de responsabilidad iv) obligación de establecer la culpa probada v) causa extraña – hecho de tercero vi) inexistencia del elemento daño atribuible a la entidad demandada vii) falta de legitimidad en la causa por pasiva e inepta demanda en relación con Meintegral SAS viii) excesiva tasación de perjuicios. 2.2.

De la llamada en garantía- La Previsora SA5: Se opuso a las pretensiones de la demanda, señalando que la Unidad Hospitalaria de Medicina Integral Especializada SAS “Meintegral SAS” prestó de manera adecuada e idónea la atención al niño Emmanuel Martínez Rodríguez. Propuso las excepciones denominadas i) caducidad ii) debida diligencia y cuidado – atención médica ajustada a la Lex Artis iii) inexistencia de nexo de causalidad iv) tasación excesiva por perjuicios morales v) improcedencia de indemnización por daños a la vida de relación vi) ausencia de fundamento por perjuicios de orden material actuales y futuros.

En relación con el llamamiento en garantía solicitó tener en cuenta las condiciones generales contendidas en la forma RCP-006-4 y propuso las excepciones denominadas i) ineficacia del llamamiento en garantía ii) sujeción a las condiciones particulares y generales del contrato de seguro iii) la póliza de responsabilidad civil clínicas y hospitales opera bajo la modalidad de claims made iv) valor asegurado, sublímite y deducible y v) reducción del valor asegurado. 5 Carpeta expediente completo- subcarpeta llamamiento en garantía ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro

2. LA SENTENCIA APELADA6 El Juzgado de primera instancia declaró probada la excepción “Inexistencia de culpa o falla en el servicio como elemento de la responsabilidad” propuesta por la Unidad Hospitalaria de Medicina Integral Especializada SAS y negó las pretensiones de la demanda. Para el efecto abordó el régimen de responsabilidad estatal aplicable en el ámbito de la salud y las pruebas aportadas al expediente, concretamente el historial clínico de la atención brindada al niño Emmanuel por las entidades demandadas y a partir de ello determinó que el daño sufrido por los demandantes se concretó en la desnutrición crónica severa y en la dificultad respiratoria que presentó el menor, así como en las secuelas físicas que le dejó la gastrostomía y la traqueotomía realizadas.

Seguidamente se refirió a la imputación del daño a la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios y señaló que a partir de la historia clínica no es posible inferir una errada o tardía atención médica al menor de edad, y que por el contrario éste presentaba una serie de patologías de gravedad, a saber, desnutrición, epilepsia, parálisis cerebral espástica, retardo psicomotor severo y bronconeumonía, y recibió la atención multidisciplinar que requirió en cada uno de los niveles de atención. En relación con la fallida alimentación por gastrostomía al haberse dañado el botón de Mic-key con posterioridad a la cirugía de cambio de sonda realizada el 28 de diciembre de 2013, y con base en la queja interpuesta ante el Tribunal de Etica de Enfermería de Caldas, Risaralda, Quindío y Tolima el cual sancionó con amonestación a la funcionaria, coligió que existió una falla en el servicio médico imputable a la ESE, pues la enfermera no tenía capacitación para poner en funcionamiento la gastrostomía con la utilización de Botón de Mic-key y ello conllevó a una falla en su uso.

Frente a la falla del servicio alegada porque el consentimiento para la realización del procedimiento de cambio de sonda, no quedó debidamente diligenciado señaló que si bien se omitió diligenciar de manera completa el formato de consentimiento informado para el procedimiento quirúrgico, la madre del menor estaba ilustrada sobre la condición médica de su hijo y sobre la necesidad de realizar el cambio de sonda, y procedió a firmar el formato manifestando que aceptaba el procedimiento, 6 Índice 77 SAMAI ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro sumado a que en la autorización de procedimiento anestésico se consignó que se haría el denominado “cambio de sonda yeyuno”.

De otro lado, en cuanto a la falla por el inadecuado manejo que se le dio a la patología respiratoria que presentó el menor, concluyó a partir de la historia clínica tanto de la Clínica del Café como de la ESE Hospital San Juan de Dios, que con el paso de los días de hospitalización se fueron prescribiendo los medicamentos y procedimientos necesarios para tratar la patología y de acuerdo a la versión dada por el testigo Oscar Antonio Oñoro Ramos sostuvo que la traqueostomía no obedeció al capricho de los médicos ni fue secundaria a un inadecuado manejo de la condición respiratoria con la que el paciente ingresó a la ESE, pues lo que se buscó con la misma fue evitar la dependencia de manera prolongada a la respiración mecánica y contribuir a disminuir el esfuerzo que debía realizar el menor para respirar.

Finalmente, en cuanto al nexo de causalidad, determinó que el inconveniente con el manejo del botón de MicKey por parte de la enfermera de la ESE Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, no fue la causa de que el paciente presentara la desnutrición crónica agudizada con la que ingresó a la UCI de Meintegral S.A.S., pues su estado de desnutrición fue anterior incluso al ingreso a la ESE Hospital San Juan de Dios y en todo caso cuando la gastrostomía presentaba dificultades su alimentación se hacía mediante sonda nasogástrica, sin que se pueda afirmar a partir de la historia clínica, que el menor en algún momento permaneció en el ente hospitalario sin recibir alimentación o líquidos de soporte.

3. RECURSO DE APELACIÓN7 La parte actora presentó recurso de apelación en contra de la decisión de instancia, en el cual argumentó que la responsabilidad endilgada a las demandadas se origina en la errada y/o tardía atención médica brindada al niño E.M.R, en la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios, desde el 18 de diciembre de 2013 hasta el 11 de enero de 2014 cuando fue remitido para La Unidad Hospitalaria de Medicina Integral Especializada S.A.S. “MEINTEGRAL S.A.S”, hasta febrero 9 de 2014 cuando fue dado de alta. 7 Índice 79 SAMAI ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Adujo que en el expediente existe plena prueba de la desnutrición crónica severa sufrida por el niño E.M.R de 3 años, entre otros diagnósticos que se aumentaron por sus antecedentes de salud, sumado a la falta de trato digno, oportuno y urgente de las entidades hospitalarias demandadas, recalcó que la madre del niño acudió al servicio médico por el cambio de una sonda nasogástrica que llevaba casi 10 meses en uso y se encontraba en buen estado.

Agregó que en la sentencia se hizo una indebida valoración de las pruebas ya que se tuvo en cuenta la declaración del doctor Melquisedec Vargas Sandoval quien afirmó haber tratado al niño el 15 de julio de 2014, cuando la atención cuestionada en este asunto fue hasta el 09 de febrero de 2014. Denotó que era natural que el médico señalara que el niño pesaba 20 kg, puesto que ya habían pasado 5 meses desde su alta, y en ese orden adujo que la sentencia desconoció el bajo peso del niño, el cual estaba por debajo del establecido en la tabla del Ministerio de Salud y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF para niños con edad de 2-5 años.

En ese orden expuso que la desnutrición crónica del niño se dio durante su hospitalización en la ESE Hospital San Juan de Dios según la historia clínica de MEINTEGRAL S.A.S. Cuestionó que en la sentencia se realizó también una errada interpretación de los hechos y una indebida valoración de las pruebas, puntualmente de la historia clínica del niño E.M.R., puesto que la madre del niño mencionó que la gastrostomía no sirvió y en ello tuvo razón toda vez que Meintegral S.A.S. la retiró por ser disfuncional.

Añadió que se realizó una formulación del nexo de causalidad alejada y diferente a los argumentos expuestos en la demanda para la imputación del daño, teniendo en cuenta que las acciones tardías, inoportunas y faltas de idoneidad, produjeron un estado de salud aún más crítico en el niño, el cual pudo ser previsible si se atendían las súplicas de su mamá y así evitar procedimientos adicionales e innecesarios, cuando ya existía una gastrostomía, razón por la que discute que esas acciones tardías del Hospital empeoraron el pronóstico, llevando al niño a una DESNUTRICIÓN CRÓNICA SEVERA mucho antes del momento de su remisión a MEINTEGRAL S.A.S. Agregó que si bien el estado de salud de E.M.R. desde su nacimiento era delicado no puede desconocerse que la falta de una atención ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro integral, oportuna y eficiente se tradujo en una desmejora completa de su salud dejándolo al borde de la muerte.

Alegó que la sentencia desconoció los derechos de los niños, por cuanto se demostró que E.M.R estuvo sin atención idónea y oportuna en el Hospital San Juan de Dios, y que fue gracias a MEINTEGRAL entidad que pese a realizar una traqueotomía le salvó la vida y evitó un desenlace fatal. Argumentó que en la sentencia no se tuvo en cuenta que la madre del niño consultó para el cambio de una sonda y que el niño E.M.R no recibía alimentación vía oral, además que al momento de su ingreso a la ESE se hizo constar su desnutrición, pero no una desnutrición severa crónica.

Arguyó que en la sentencia se le impuso una carga probatoria desproporcionada, la cual no está en capacidad, ni en obligación de cumplir. Afirmó que después de diez días de insistencia por parte de la madre del niño E.M.R el 28 de diciembre de 2013 realizaron el procedimiento solicitado “cambio de sonda de gastrostomía”, pero este no fue satisfactorio.

Cuestionó que en la decisión tampoco se tuvo en cuenta que la mala praxis dejó al menor E.M.R. dos orificios en su zona abdominal, dados los errados procedimientos médicos y después una lesión en la garganta por la traqueotomía, lesiones que no tenía la obligación de soportar. Sustentó que en la sentencia se desconoció que la razón verdadera de la oposición de la señora Astrid Elena Rodríguez a una nueva gastrostomía, obedecía a que el niño tenía ya un procedimiento que venía funcionando según consta en la historia clínica de la Clínica del Café y que hacerle otro implicaba un maltrato más a su hijo sin necesidad.

Igualmente manifestó que la sentencia desconoció que la E.S.E. Hospital Departamental Universitario del Quindío San Juan de Dios remitió al niño E.M.R de manera negligente sin accesos venosos funcionales, aumentando su riesgo de muerte y que omitió dar valor probatorio a la denuncia tramitada ante el Tribunal de Ética Médica en donde la señora Astrid expuso la presión ejercida para obtener su firma, sin escuchar sus sugerencias en relación con la alimentación de su hijo.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Seguidamente se refirió al estado de desnutrición que tenía el niño y a la versión dada sobre este aspecto por el Dr. Oscar Antonio Oñoro Ramos y alegó que en la sentencia se desconoció que la traqueotomía se dio por la falta o tardía atención en los procedimientos requeridos.

Finalmente hizo una relación de las pruebas que a su juicio fueron erradamente valoradas, entre ellas las historias clínicas y los testimonios de Wilson Cárdenas Hurtado, Oscar Antonio Oñoro Ramos, Melquicedec Vargas Sandoval, Claudia Patricia Calderón Fajardo, Sandra Milena Giraldo Gaviria, María Lucero Hernández García y María Lucero Hernández García.

4. PRONUNCIAMIENTO DE LAS PARTES Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO - De la llamada en garantía – La Previsora SA8: Señaló que en el recurso de apelación no existe un solo reproche frente a los argumentos por los cuales el Juzgado Sexto Administrativo de Armenia absolvió a MEINTREGAL SAS, pues estos se limitan a las supuestas atenciones médicas indebidas y negligentes por parte del personal de salud de la ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL DEL QUINDÍO SAN JUAN DE DIOS que llevó a la desnutrición crónica severa; condición con la que ingresó a la IPS asegurada.

Expresó que una vez el niño ingresó a Meintegral se le suministró el soporte hemodinámico y ventilatorio que requería y todo lo necesario para tratar las patologías de base que padecía el menor y que la traqueostomía se hizo a efectos de proporcionar soporte ventilatorio, en tanto con ésta se disminuía el 50% del trabajo respiratorio, siendo ello algo prioritario para el menor debido a las condiciones, mientras la ventilación mecánica acarreaba múltiples riesgos, tales como quedar con un ventilador permanentemente.

De otro lado, refirió que al niño se le controlaron los síntomas de abstinencia y en términos generales, sus condiciones de salud mejoraron indiscutiblemente, tanto así que en el propio recurso de apelación se manifestó que la mala condición de salud que tenía el menor de edad en el HOSPITAL SAN JUAN DE 8 Índice 11 SAMAI ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro DIOS “… solo pudo ser revertida con la atención brindada por MEINTEGRAL S.A.S” Con base en lo expuesto solicitó confirmar la sentencia o que en su defecto se realice la tasación de perjuicios morales conforme a la sana crítica y los parámetros jurisprudenciales sobre la materia y además se tome en consideración la ineficacia del llamamiento en garantía. - Las partes y el Ministerio Público guardaron silencio.

II. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA De conformidad con lo dispuesto en los artículos 153 y 247 del CPACA, esta Corporación es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia dictada en las presentes diligencias. Igualmente se verifica que los presupuestos procesales se encuentran reunidos y no existen causales de nulidad que invaliden lo actuado.

Por lo tanto, se procede a emitir sentencia de segunda instancia, teniendo en cuenta el siguiente,

2. PROBLEMA JURÍDICO Conforme a lo apelado9 incumbe a la Sala establecer si: ¿Se debe revocar la sentencia de primera instancia que negó las pretensiones de la demanda y en su 9 Código General del Proceso. Artículo 328. COMPETENCIA DEL SUPERIOR. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.

Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones. En la apelación de autos, el superior sólo tendrá competencia para tramitar y decidir el recurso, condenar en costas y ordenar copias. El juez no podrá hacer más desfavorable la situación del apelante único, salvo que en razón de la modificación fuera indispensable reformar puntos íntimamente relacionados con ella.

En el trámite de la apelación no se podrán promover incidentes, salvo el de recusación. Las nulidades procesales deberán alegarse durante la audiencia. ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro lugar declarar la responsabilidad administrativa de las entidades demandadas ESE Hospital San Juan de Dios del Quindío y/o Unidad Hospitalaria Meintegral como resultado de una falla médica en la prestación del servicio al niño Emmanuel Martínez Rodríguez, concretamente a raíz de una atención médica inoportuna e inidónea? De ser procedente, ¿se deben reconocer los perjuicios solicitados, según su tipología y monto?.

4. TESIS DE LA CORPORACIÓN Para el Tribunal, la decisión de instancia se debe confirmar porque no se logró probar que las condiciones de salud del niño Emmanuel Martínez Rodríguez se agravaran como consecuencia de una inoportuna, deficiente o irregular prestación del servicio médico brindado por las entidades demandadas.

5. FUNDAMENTO JURÍDICO – FÁCTICO Las razones que sustentan la tesis expuesta son las siguientes: 5.1. Responsabilidad Patrimonial y Extracontractual del Estado El artículo 90 de la Constitución Política establece que el Estado tiene el deber de responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, sean causados por la acción u omisión de las autoridades públicas.

Conforme a lo anterior, la responsabilidad del Estado se origina cuando se causa al administrado un daño que no tiene el deber jurídico de soportar, siendo el mismo imputable a una autoridad pública. Así, de conformidad con la evolución jurisprudencial sobre el tema, para efectos de establecer la responsabilidad patrimonial del Estado, se deben corroborar los siguientes aspectos: a) La existencia de un daño antijurídico, b) Que dicho daño haya sido ocasionado por la acción o la omisión de la autoridad pública, ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro c) Que dicho daño sea imputable al Estado Frente a estos elementos es preciso indicar que el daño consiste en el menoscabo del interés jurídico tutelado y la antijuridicidad en que el administrado no deba soportarlo, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o, porque es “irrazonable,” sin depender “de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración”.

De otro lado la imputación corresponde a la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquier otro que permita hacer dicha asignación en el caso concreto.

Finalmente, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede ser concebida simplemente como una herramienta destinada a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

En este sentido, la jurisprudencia exige que cualquier régimen de responsabilidad patrimonial del Estado se cimiente en el principio de imputabilidad, el cual pregona que la indemnización del daño antijurídico pueda ser atribuida al Estado siempre y cuando exista el sustento fáctico y jurídico suficiente y necesario, en consideración a la actuación que razonablemente se esperaría de la Administración. Así entonces, la responsabilidad extracontractual del Estado puede configurarse una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación desde el ámbito fáctico y jurídico. 5.2.

Reglas probatorias aplicables en asuntos de responsabilidad médica; jurisprudencia vigente. De conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado, está a cargo de la parte demandante probar la falla médica y el nexo causal, viéndose ello atenuado ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro en ciertos casos mediante la prueba indiciaria.

Es así como en sentencia de 13 de noviembre de 201410, después de describir lo que ha sido la evolución jurisprudencial sobre el tema de la prueba de la falla médica (falla probada, presunción de falla, carga dinámica de la prueba y finalmente falla probada), el Alto Tribunal de lo Contencioso Administrativo precisó: “7.8. Así las cosas, como esta Subsección lo recordó en sentencia del 29 de julio del 201311, en relación con la carga de la prueba tanto de la falla del servicio como del nexo causal, se ha dicho que corresponde exclusivamente al demandante, pero dicha exigencia se atenúa mediante la aceptación de la prueba indirecta de estos elementos de la responsabilidad a través de indicios.

En palabras de la Sala12: La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante porque de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, sin que sea suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, dado que se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo (subrayado no original).

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio13.

(Negrilla fuera de texto) Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

(Negrilla fuera de texto) Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, radicación 1999 – 03218. CP. Ramiro de Jesús Pazos. En la providencia remite a su vez a las consideraciones vertidas en sentencia de 29 de julio del 2013, rad. 31508, mismo Consejero ponente. 11 Consejo de Estado, sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 12 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de marzo 22 de 2012, rad. 23132, M.P. Ruth Stella Correa Palacio, citada por la sentencia del 29 de julio del 2013, rad. 20157, con ponencia de quien proyecta el presente fallo. 13 “[3] Sobre el tema, ver por ejemplo, RICARDO DE ANGEL YAGÜEZ.

Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111”. ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística14, que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata15.

La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”16, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”17, que permitían tenerla por establecida.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la 14 “[4] Sobre el tema: ANDRÉS DOMÍNGUEZ LUELMO.

Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007”. 15 “[5] Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112”. 16 “[6] Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42”. 17 “[7] Ibídem, págs. 77.

La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”.

Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Ver sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque”. ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios18.

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso” (Resalta la Sala) En igual sentido, el Consejo de Estado en sentencia proferida el 03 de octubre de 201619 reiteró: “Ahora bien, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso20.

Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance (…)”21 (Resalta la Sala) Conforme a la jurisprudencia vigente, corresponde a las partes acreditar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, y en este orden, si los accionantes buscan el reconocimiento integral de los perjuicios causados, corresponde a los mismos aportar a la actuación procesal los medios probatorios necesarios para la acreditación de los elementos estructurales de la responsabilidad.

En efecto, resulta ineludible la demostración del daño antijurídico, de la imputación como de la relación causal entre éstos, so pena de que la parte interesada tenga que asumir las consecuencias de su déficit probatorio. 18 “[8] Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, rad. 15276 y 15332, [M.P. Ruth Stella Correa Palacio]”. 19 Sección Tercera – Subsección “B”, Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero, 3 de octubre del 2016 Expediente: 40057 Radicado: 5001233100019990205901 Actor: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros Demandado: Munici pio de Itagüí Naturaleza: Acción de reparación directa. 20 Sección Tercera, sentencia del 25 de febrero de 2009, expediente 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 21 En este sentido puede consultarse de la Sección Tercera, la sentencia del 11 de febrero de 2009, expediente 14726, C.P. Ramiro Saavedra Becerra.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 5.3. Hechos probados. La Corporación de acuerdo con el recaudo probatorio, encuentra acreditado lo siguiente22: - Pruebas documentales Historia clínica de la atención brindada en el Hospital Sagrada Familia23; aparece consignado que la señora Astrid Elena fue atendida para su parto el 18 de septiembre de 2010 y allí se registró “parto complicado por otras evidencias de sufrimiento fetal”.

Historia clínica de atención brindada en la ESE Hospital San Juan de Dios de Armenia24: o Obran anotaciones del 14 de diciembre de 2010 donde se indica que el niño fue remitido desde Calarcá por presentar SX Convulsivo. En esta oportunidad se dejó el siguiente registro “producto de madre de 39 años, embarazo sin complicaciones cerea (sic) por SFA por transtorno (sic) en el cordón umbilical (lateral incidencia), no requirió hospitalización (…) no sostiene aun la cabeza con orden de valoración por neuropediatría por hipotonía y somnolencia…” Así mismo se indicó que en su examen físico presentaba Glasgow de 3/15 y estuvo hospitalizado hasta el 13 de enero de 2011 tiempo en el que recibió tratamiento para sus episodios convulsivos y terapia respiratoria. o Aparece registro de atención brindada al niño el 14 de marzo de 2012 (p.311 ss - C. 3) oportunidad en la que se determinó como diagnóstico: i) síndrome de ohtahara ii) epilepsia focal sintomática iii) bronconeumonía. En los antecedentes se describió “inicio episodios convulsivos mal controlados desde los 2 meses, con DX SX WEST y epilepsia de difícil control, parálisis infantil y déficit cognitivo y motor severo, hipotonía generalizada”. 22 Datos extraídos del expediente digitalizado en plataforma ONEDRIVE. 23 Cuaderno principal 3 24 Pág. 15 ss ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro o El 24 de septiembre de 2012 el niño es atendido en el servicio de urgencias de la ESE por un cuadro clínico de 2 días de evolución, consistente en dificultad respiratoria, tos productiva y fiebre (p.53- C.4) ante lo cual se diagnostica con neumonía bacteriana no especificada. o Según los registros médicos se advierte que en el mes de octubre de 2012 al niño le fueron practicadas varias terapias respiratorias (p.83-85) y en el mes de noviembre de 2012 le fue practicada una cirugía antireflujo gastroesofágico (C.4 – p.76) en esta oportunidad estuvo hospitalizado hasta el 17 de noviembre fecha en la que se dispuso su salida con “catéter venoso (…) gastrostomía (C.4 – p.343-344) o Se tiene que el niño fue atendido de nuevo en la ESE, desde el 16 de diciembre de 2012 donde ingresa remitido de la Clínica del Café -en la que estuvo durante 6 días- y a su ingreso se estableció “paciente de 2 años 3 meses con obstrucción de sonda (…) de gastrostomía desde anoche por lo cual no ha podido recibir alimentos ni medicamentos” (p.33 – C. 4).

De igual forma se describió que su estado general era regular y se indicó como conducta a seguir: valoración por cirugía pediátrica. De acuerdo a lo anterior se anotó “previa asepsia y antisepsia se pasa nuevamente la sonda de gastrostomía (…) por parte del cirujano pediatra Dra. Álzate sin complicaciones”. Conducta: se probará la permeabilidad de la nueva sonda (p.37) “de alta después del cambio de la sonda y la postura de la medicación” (p.39).

En atención de fecha 31 de diciembre de 2012 se lee “paciente con difícil acceso venoso, lleva varios días sin nutrición. El día de ayer ordenaron nutrición parental pero no ha sido posible administrársela. Es valorado hoy por la Dra. Álzate que ordena llevar a cirugía para catéter central. El padre del menor firma autorización. Se traslada Pte a quirófano en camilla (C.5-p.167). o El 02 de enero de 2013 el niño es valorado por el servicio de nutrición y dietética así “Dx: obstrucción de sonda de gastrostomía 2) antecedentes secuelas de parálisis cerebral 3) epilepsia.

Paciente conocido en el servicio, manejo ambulatorio con soporte nutricional enteral por gastrostomía. Peso actual 9,9 kgr (…) Dx nutric= Déficit agudo peso. Alto riesgo nutricional…” (C.5-p.65) o Obra consentimiento informado de fecha 12 de enero de 2013 firmado para la colocación del botón mikey ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro o En nota del 17 de enero de 2013 se lee “cuadro de obstrucción de sonda foley para gastrostomía #16 madre consulta 4 horas después de obstrucción. Valorado por Cx pediátrica que considera pasar SNG para alimentación y deja sonda no funcional para evitar cierre de ostomomía, se solicita RX de abdomen simple y vías digestivas (…) para definir ubicación y funcionamiento de gastrostomía 02/01/12.

Valorado por cirujano pediátrico Dr. Echeverria quien coloca nueva sonda para gastrostomía como prueba e iniciar nutrición por esta (…) valoración por nutrición 03/01/12 paciente a quien se le coloca botón de miKey y se inicia nutrición por esta 04/01/12 se encuentra botón de miKey ubicado en su posición y después de pasarlo se safa (sic) botón, s/s Rx de abdomen quien por esta causa se coloca nuevamente botón, Cx pediátrica valora al paciente el 09/01/13 y recomienda paso de sonda a través de gastrostomía (…) se espera que el día de hoy en la tarde traiga el botón de mi- Key para colocarlo el 12/01/13 bajo anestesia.

Se sugiere colocar mejor sonda de gastrostomía guiado por endoscopia por parte de cirugía pediátrica (C.5- p.61-62) En esta misma fecha se indica “paciente pendiente de realizar procedimiento guiado por endoscopia. Se remitirá a Clínica Sagrada Familia para dicho procedimiento”. o El 11 de marzo de 2013 se registró “acude a control después de hospitalización de 4.5 meses por sepsis de origen pulmonar, realizaron gastrostomía gracias a lo cual ha logrado superar episodios respiratorios y ha mejorado mucho condición general, peso etc.

Historia clínica de la atención brindada en la Clínica Dumian25: Obran los siguientes registros de atención: o 11 de diciembre de 2013 - 12:21: “afebril al tacto, otoscopia normal, hidratado, leve rinorrea hialina, C/P ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, pulmones con murmullo vesicular presente sin agregados, ABDOMEN: blando, depresible, no distendido, gastrostomía funcionando, EXTREMIDADES hipotróficas, NEUROL: Retraso psicomotor severo” (C. 5 – p.45). 16:30: DIAGNÓSTICO CLINICO: Síndrome convulsivo crónico no controlado (…) PLAN: continúa manejo por pediatría ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN) paciente con antecedentes de parálisis cerebral espástica, epilepsia de base, quien el día de hoy presenta varios episodios convulsivos, después de cuadro respiratorio, es 25 C.5 – Pág. 45-52 y 54 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro traído a urgencias donde es valorado por pediatría yugulando crisis, es hospitalizado para tratamiento.

Hallazgo objetivo: ingresa paciente de 3 años en compañía de su madre, procedente de urgencias, donde ella acudió por estus convulsivo del pre-escolar quien tiene antecedentes de epilepsia, parálisis cerebral espática, retardo sicomotor severo 2º al parecer a sufrimiento fetal, hubo que desembarazarla de urgencia, acudió a la Clínica Sgda Flia, para monitoria fetal electrónica, la cual fue al parecer no satisfactoria, ofrecieron cesárea de urgencias, la madre tardó en aceptarla (…) o 12 de diciembre de 2013 – 17:44 Gerardo Méndez Pabón Especialidad: Pediatría Diagnóstico clínico: 1.

Epilepsia focal sintomática 2. Retraso psicomotor severo 3. Secuela de PCI espástica 4. Gastrostomía funcionante 5. Desnutrición crónica o 13 de diciembre de 2013 – 10:56 Gerardo Méndez Pabón Especialidad: Pediatría Diagnóstico clínico: 1. Epilepsia focal sintomática 2. Retraso psicomotor severo 3. Secuela de PCI espástica 4.

Bronconeumonía 5. Gastrostomía funcionante 6. Desnutrición crónica Hallazgo objetivo: paciente con cuadro de bronconeumonía, con epilepsia controlada, hemograma ayer con leucocitosis y neutrofilia per positiva, se considera inicio con antibiótico macrólido y terapia respiratoria, MNB cobn b2 agonista, resto igual. ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Hallazgo subjetivo: tolerando nutrición por gastrostomía, fiebre hasta ayer, dice su mamá que le siente flema en el pecho, han cedido convulsiones. o El 14 y 15 de diciembre de 2013 se reiteran los diagnósticos clínicos del niño y para esta última fecha a las 20:27 se indica por el médico pediatra “PLAN: se remitirá mañana para San Juan de Dios ANÁLISIS (JUSTIFICACIÓN): Paciente convulsionador crónica, quien requiere manejo por neuropediatría. o 16 de diciembre de 2013 – 12:30 Gerardo Méndez Pabón Especialidad: Pediatría Diagnóstico clínico: 1.

Epilepsia focal sintomática 2. Síndrome west 3. Retraso psicomotor severo 4. Secuela de PCI espástica 5. Bronconeumonía 6. Gastrostomía funcionante 7. Desnutrición crónica PLAN: Se decide que paciente debe ser valorado por neuropediatría ya que presenta episodios de convulsión (sic) de difícil manejo a pesar de aumento de dopsis (sic) de ácido valproico, se plantea posibilidad de remisión a HSJD para manejo por neuropediatría” Ahora, en lo que concierne a la atención que se cuestiona en esta oportunidad por parte de la ESE Hospital San Juan de Dios, aparecen los siguientes registros en la historia clínica: o Notas de enfermería del 19 de diciembre de 2013 (C. 7- p.89) se refiere “(…) Atención inicial del paciente-servicio de urgencias Inicio de atención: 19/12/2013 9:39 Edad: 3 años y 9 meses Medico tratante: Nelly Vargas Navas Motivo de Consulta: remitido de la clínica del café con diagnóstico de convulsión. Enfermedad actual.

Paciente remitido de la Clínica del Café, con antecedente de parálisis cerebral espástica, epilepsia de base. Presenta cuadro clínico de más o menos 20 días de ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro evolución, con eventos convulsivos a repetición refractarios al tratamiento anticonvulsionante, asociado presenta picos febriles y congestión nasal, remiten para manejo anticonvulsivante, y valoración neuropediatría. Antecedentes: Parálisis cerebral espástica, epilepsia de base, retardo sico-motor severo secundario al parecer a sufrimiento fetal agudo.

Farmacológicos: Keppra Toxico-alérgicos. No refiere Quirúrgicos: Gastrostomía Familiares: Ne refiere Ginecológicos: No aplica Otros: Epilepsia y desnutrición. Examen físico: Paciente en regular estado general, oxigeno por cánula nasal, tirajes intercostales, afebril al tacto, hemodinámicamente estable. Peso: 12kg, fc 112, fr 40, temp. 37 Impresión diagnóstica Otras convulsiones no especificadas Neumonía no especificada Análisis: Paciente con cuadro clínico anotado, remitido de clínica del café, para valoración por neuropediatría. Se solicita, paraclínicos, valoración por neuropediatría, hospitalizar en observación (…) o Nota del 20 de diciembre (7am) se describe al niño caquéctico y a las 18 horas “pte en regular estado gral enflaquecido”, “se inició alimentación por gastrostomía (…) se observa sonda de gastrostomía perforada se informa a jefe de turno (C.6 – p.42,45- 46) o Nota del 21 de diciembre de 2013 6:30 - (C.6 – p.46-48) se indica que el niño tiene sonda de gastrostomía permeable y por ésta se administra nutrición. o Notas del 22 de diciembre de 2013 (C.6 – p.49-51) “paciente que además tiene sonda de gastrostomía la cual no se encuentra permeable y tiene una fisura, se comenta caso con el Dr. Henao, cirujano pediatra, quien ordena suspender nutrición por gastrostomía e instalar sonda nasogástrica, y en la misma fecha a las 11+30 “se realiza paso de sonda nasogástrica # 12, a través de fosa nasal izquierda, se fija con micropore, paciente tolera adecuadamente el procedimiento. o Nota del 23 de diciembre de 2013 (C.6 – P.51-) 12:00: “caquéctico con SNG para alimentación pasando (…) pte en regular condición gral con sonda de gastrostomía cerrada.

P/ cambio”. o Notas de enfermería del 24 de diciembre de 2013 7am: Recibo pte en la unidad en malas condiciones grales, afebril al tacto, adecuado patrón respiratorio (…) sonda de gastrostomía no funcionante (…) (C.6- p.54) 13: Se recibe pte en unidad (…) sonda de gastrostomía está cerrada por el momento con catéter venoso pata tto (…) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro o Notas de enfermería del 25 de diciembre de 2013 1:24 “entrego paciente (…) con sonda nasogástrica a 38cc con gastrostomía cerrada (…) pendiente recambio de sonda de gastrostomía- 12:55: se retira SNG por orden de interno porque el paciente presenta salida de alimento por fosa nasal. 13:20: hipotónico con acceso venoso periférico para tto con riesgo medio de caída acompañado de fliar. p/ colocación de sonda de gastrostomía mañana (…) o Notas de enfermería del 26 de diciembre de 2013 6:00: Entrego paciente en la unidad en cuna con oxígeno (…) queda bañado y listo p/ que sea solicitado de quirófano para cambio de sonda a las 7am. 71/2: niño se traslada a sala de endoscopia somnoliento con líquidos endovenosos (…) sonda de yeyunostomía ocluida (…) o Nota de enfermería del 27 de diciembre de 2013 Paciente durante la mañana en regulares condiciones (…) con signos de dificultad respiratoria, con excreciones por boca blancas transparentes.

Pte con O2 por cánula. Presenta convulsión generalizada, valorado por cirujano pediatra. P/ cambio de sonda gastrostomía para iniciar soporte nutricional (…) (C.6-p-61-62) o Notas de enfermería del 28 de diciembre de 2013 (C.6 -p. 65-68) 6:00: Entrego paciente en la unidad en cuna (…) en regulares condiciones generales, afebril, con SV estables (…) con líquidos endovenosos permeables (…) se le realiza MNB.

P/ Cx para cambio de sonda de gastrostomía 28-12-13 (…) 12:00: Entrego paciente de 3 años de edad en el servicio de pediatría con un Dx encefalopatía epiléptica Vs Sx de West (…) en regulares condiciones generales con O2 x cánula nasal a 3LT x minuto, con sonda de gastrostomía que se encuentra sin uso, con LEV pasando DAD 5% (…) esa valorado por el Cx pediátrico de turno quien habla con la madre del menor explicándole las condiciones en las que se encuentra el menor y la necesidad de tener un soporte nutricional, la madre finalmente acepta que se le realice el procedimiento al menor firmando los consentimientos informados (…) paciente quien pasa la mañana en regulares condiciones generales a la espera de ser pedido por quirófano para la colocación de tapón de Mickey para la nutrición enteral. 12:15: Se traslada pcte en camilla a Cx para realizar cambio de tapón Mickey para la alimentación enteral (…) 13:00: Recibo paciente en sala para la realización de procedimiento de cirujano pediatra Dr. Henao, conectado a la máquina de anestesia con tubo orotraqueal con balón (…) realizaron lavado asepsia y antisepsia inicia cambio de sonda de yeyuno por el Dr. Henao se pasa a recuperación sin tubo orotraqueal con HC completa con sondas Foley. 13:30: Recibo paciente en sala de recuperación bajo efectos de anestesia general con sonda de yeyuno con LEV permeables, con O2 por mascarilla. 14:30 se traslada pte al piso con medicamento iniciado (…) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 15+15: ingresa paciente de 3 años de edad proveniente del servicio de quirófano con un pop de colocación de tapón de Mickey para nutrición enteral, en compañía de su madre y auxiliar de quirófano con O2 x cánula nasal (…) con hx Qx cubierta, con tapón de Mickey para alimentación enteral se debe tener sin uso hasta que el Cx pediátrico de la orden de que se pueda utilizar para empezar a pasar la nutrición enteral, con LEV (…) paciente en regulares condiciones generales, movilizando secreciones a quien en quirófano le inician dipirona para el manejo del dolor. o Notas de enfermería del 29 de diciembre de 2013: (C.6 -p. 69-71) 7:00: recibo menor de 3 años en el servicio pediátrico (…) con un Dx: encefalopatía epiléptica Vs Sx west pop colocación de tapón de Mickey para alimentación enteral por gastrostomía, paciente con O2 por cánula nasal a 2lt (…) paciente hemodinámicamente estable quien en el transcurso de la noche solo presenta una convulsión corta.

El tapón de Mickey para la alimentación solo puede ser usado cuando el Cx pediátrico de la orden de que ya se puede utilizar (…) 13:30: recibo paciente en la unidad consiente, alerta, con O2 por cánula nasal (…) con líquidos endovenosos (…) con gastrostomía no funcional en reposo, afebril, tranquilo, en compañía de la madre (…) 18:00: entrego paciente en la unidad en cuna con oxigeno por cánula nasal, continua sin vía oral (…) con gastrostomía con botón cerrada, con LEV pasando (…) por bomba de infusión (…) 19:00: recibo paciente en la unidad, consiente, orientado, afebril, en compañía de familiar, con oxígeno por cánula (…) con botón de Mickey el cual no debe ser usado (…) o Notas de enfermería del 30 de diciembre de 2013: (C.6 -p. 71-74) 13:00: se recibe pte en cuna (…) con O2 por cánula (…) con líquidos endovenosos (…) con enemas c/12h según entrega de turno la madre no aceptó que se le colocaran (…) con botón de Mickey sin iniciar alimentación NSO (…) 18:40: pte en iguales condiciones neurológicas no convulsionó continua con líquidos endovenosos permeables según orden médica se controlan signos vitales (…) no se coloca enema porque según entrega de turno la madre no los acepta.

P/ iniciar (…) alimento por botón Mickey. o Notas de enfermería del 31 de diciembre de 2013: (C.6 -p. 74-76) 19:00: se recibe pte en la unidad en cuna (…) niño en regulares condiciones (…) con gastrostomía con botón de Mickey no funcional hasta nueva orden (…) 7:10: se recibe pte en unidad calmado, sin respuesta verbal, hipotónico con Dx por cánula nasal con adecuado patrón respiratorio (…) continua con LEV por bomba de infusión. La sonda de gastro se encuentra no funcional (…) 12:05: pte que pasa calmado, hipotónico (…) O2 por cánula (…) con adecuado patrón respiratorio (…) p/ iniciar nutrición, según criterio de nutrición (…) bomba de infusión pasando LEV (…) 13:00: paciente con botón de Mickey para soporte nutricional. p/ valoración, continua N.V.O ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 18:00: (…) pendiente definir inicio de soporte nutricional por botón de Mickey (…) 19:30: se recibe paciente en la unidad en regulares condiciones generales, recibiendo oxigeno por cánula nasal, con LEV pasando DAD (…) niño con gastrostomía con botón de Mickey niño que se observa con edema en miembros inferiores (…) con alto riesgo de caída y sin acompañante. 21:00: paciente quien continua sin acompañante, siendo las 20+30 presenta convulsión, se administran anticonvulsionantes, paciente quien completa ya 2 horas sin acompañante, a pesar de las condiciones en las que se encuentra el paciente, los familiares no tienen conciencia de que el menor necesita acompañante permanente. o Notas de enfermería del 01 de enero de 2014: (C.6 - p. 77,79, 80) 6:00: paciente que se intenta canalizar al 5 intento con éxito (…) niño que continua en unidad con LEV permeables, no se administra vigabatrina ya que sonda Mickey se encuentra suspendida. 6:10: paciente que pasa la noche en iguales condiciones generales, niño hipotónico sin respuesta verbal (…) con LEV pasando DAD (…) niño con gastrostomía con botón de Mickey no funcional, (…) p/iniciar nutrición. 12:00: paciente en la unidad, conciente (…) con oxígeno por cánula nasal, con acceso venoso en MSI pasando DAD (…) pediatra de turno ordena iniciar (…) nutrición. 13:00: recibo paciente en la unidad conciente (…) con nutrición por gastrostomía, pasando a 20cc/h por bomba (…) 16:00: paciente que de forma espontánea se sale botón Mickey, se introduce manualmente y se informa al hospitalario (…) 18:15 Atendiendo llamado de enfermería para valoración de paciente con nutrición por gastrostomía, a quien se le sale la sonda, la cual se reintroduce nuevamente sin complicaciones, no presenta filtraciones, normofuncionante.

Se comenta con el cirujano pediatra de turno Dr. Henao quien ordena suspender nutrición enteral en la noche, incrementar LEV a 1.800 ml/metro cuadrado de superficie corporal/día, y revalorar funcionamiento de la sonda en la mañana (C.7 – p. 149) o Notas de enfermería del 02 de enero de 2014: (C.6 - p. 78, 81-82 y C.7 – p.149) (…) Diagnóstico: encefalopatía epiléptica, síndrome de West, neumonía Paciente con dificultad para la nutrición enteral, se le salió el botón de Mic-key, se suspende nutrición enteral por cirugía pediátrica, presenta episodio convulsivo de breve intensidad, hemodinámicamente estable, FC 139 TA 95/65 Saturación 90% Temp 37,2, pupilas hiporeactivas, poca conexión con el medio, mucosas húmedas, cuello sin adenopatías, ruidos cardiacos bien timbrados, sin soplos, pulmones con murmullo vesicular simétrico, con movilización de secreciones bilateral, sin agregados, abdomen blando depresible no megalias con botón de Mic-key no funcional sin aparentes signos de irritación peritoneal, extremidades hipotróficas y secuelas motoras.

El paciente presenta evolución estacionaria igual manejo. Pendiente valoración por cirugía pediátrica para definir conducta enteral. ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 1:30: (…) P/Val x Cx ped. 12:30: (…) paciente con igual manejo nutricional (…) Nota sin hora: (…) botón Mickey cerrado 19:00: (…) botón de Mic-key cerrado para pasar nutrición (…) pendiente iniciar nuevamente la nutrición enteral, paciente hemo-dinámicamente estable. 20:00: nutrición enteral que queda pendiente iniciar para el día de mañana, orden del Cx pediátrico de turno, Dr. Henao quien ordena iniciar nuevamente mañana mientras se define qué procedimiento se realizará al paciente para continuar con la alimentación enteral. o Notas de enfermería del 03 de enero de 2014: (C.6 - p. 82-86) 2:00: no se le administra vigabatrina ya que la sonda de Mickey no está en adecuado funcionamiento para el paciente. 10:00: paciente que es valorado por el Cx pediatra el día de ayer para revisar el botón Mickey el cual verifica que está roto el balón pero que está permeable, que podemos iniciar nutrición de todas formas se está solicitando por los proveedores el botón. Se realiza evento adverso y se informa a calidad. 12:00: (…) pte enflaquecido caquéctico (…) pte sin acceso venoso (…) con SVG, valorado por Dr. Henao quien afirma dejar SNG cerrada (…) en regular estado gral.

P/ iniciar alimentación por sonda Mickey. Pte queda sin acceso venoso (…) varias veces con fallidos intentos. P/valoración médica para paso a vía oral. 12 ½: Pte a quien se realizaron paños con H2o tibia para intentar canalizar pero jefe de turno no lo permite y refiere lo comentará con hospitalaria de turno para que cambie la medicación a oral (…) se le informa a la hospitalaria de turno el cambio endovenoso por vía gastrostomía. 18:00: botón de Mickey se lo tolera 125cc de pediasure por la sonda de gastrostomía se da educación a la mamá y a la abuela se comenta e informa al médico que no tolera (p. 85) 18:10: paciente que se le administra la vigabatrina tableta a las 18h ya que se estaba esperando que la SNG fuera funcional perdón sonda de gastrostomía, ya que se le estaba devolviendo la nutrición. o Notas de enfermería del 04 de enero de 2014: (C.6 - p. 86-88) 6:30: entrego paciente en la unidad conciente (sic), alerta, con O2 por cánula nasal a litro x líquidos endovenosos (…) con SNG cerrada con gastrostomía funcional afebril (…) se le realiza MNB en compañía de la madre (…) 7:00: Se recibe pte (…) con SNG cerrada con catéter venoso para tto con líquidos endovenosos (…) con alimentación por gastrostomía – con MNB.

Pte caquéctico 19:30: recibo paciente (…) con SNG que se encuentra cerrada con alimentación por botón Mikey (…) niño en regulares condiciones. o Notas de enfermería del 05 de enero de 2014: (C.6 - p. 89-90) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 6:00: paciente que pasa la noche tranquilo (…) se le observó SNG cerrada con botón de Mickey para alimentación, el cual se le suspende con filtración a su alrededor (…) 7:30: recibo niño en cuna en estables condiciones generales, con oxígeno por CN (…) LEV permeables (…) SNG para la administración de medicamentos y sonda de gastrostomía (…) P/ colocación de botón Mickey. 12:45: paciente en la unidad en cuna (…) con sonda nasogástrica, con sonda de gastrostomía cerrada (…) paciente que durante la mañana se intenta pasar catéter epicutaneo pero no fue posible, paciente de difícil acceso venoso, es valorado por el cirujano pediátrico quien ordena iniciar pediasure a 26cc/h por sonda nasogástrica (…) o Notas de enfermería del 06 de enero de 2014: (C.6 - p. 91-94) 7:30: recibo paciente en la unidad, alerta, con O2 por cánula (…) con sonda nasogástrica por la cual pasa nutrición enteral (…) 18:00: entrego paciente en la unidad, conciente, alerta, afebril, con oxígeno por cánula nasal, con cánula nasal con sonda nasogástrica pasando nutrición a 30 cc/h por bomba de infusión con botón Mickey no funcional (…) o Notas de enfermería del 07 de enero de 2014: (C.6 - p. 94-96) 7:00: se recibe pte en cuna (…) con SNG para alimentación (…) pte caquéctico (…) 11:30: pte (…) con SNG para alimentación (…) se realiza terapia respiratoria (…) valorado por pediatra (…) pte en regular condición gral, continua p/cambio de botón mikey 18:00: pte durante la tarde en unidad en cuna (…) con SNG pasándole alimentación por BI con líquidos endovenosos permeables (…) pte valorado por terapeuta quien aspira secreciones (…) pte caquéctico en regular estado gral o Notas de enfermería del 08 de enero de 2014: (C.6 - p. 96-99) 11:35; pte durante la mañana en unidad en cuna (…) caquéctico (…) valorado en ronda médica, terapeuta realiza terapia continua con liquido endovenosos permeables (…) valorado por la Dra. Álzate. 13:30: recibo niño en cuna en regulares condiciones generales (…) SNG para la alimentación, LEV permeables (…) p/ tramitar sonda de yeyunostomía p/MNB (…) Nota posterior sin hora: Dra. Álzate recibe botón de Mickey intenta pasar sonda Foley #14 sin éxito ordena dejar destapado y realizar curación. 19:00: paciente que se recibe en regulares condiciones generales (…) sin botón de Mickey, está cubierto con micropore, está pendiente la colocación de la sonda para alimentación y para medicamentos.

Pendiente Rx de tórax. o Notas de enfermería del 09 de enero de 2014: (C.6 - p. 99-102) 7:00: paciente (…) tiene líquidos endovenosos permeables, tiene sonda nasogástrica pasándole nutrición, tiene cubierto orificio de gastro. Pendiente paso de sonda por gastrostomía (…) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 12:30: recibo paciente hipotónico en mal estado general (…) valorado por pediatra de turno (…) Cx pediatra Dr. Henao (…) 13:30: recibo paciente conciente, alerta (…) niño con sonda nasogástrica para mtos orales, niño con LEV (…) 16:00: no se administra vigabatrina (…) ya que se filtra (…) 22:00: no se administra vigabatrina ya que al paciente se está filtrando líquidos por orificio de gastrostomía. o Notas de enfermería del 10 de enero de 2014: (C.6 - p. 102-105) 2:30: Pte (..) con mal patrón respiratorio, valorado por la Dra. Gordillo quien solicita CH+PCR se toman laboratorios. p/ rep (…) se deja monitorizado con SPO2 permanente.

Pte en mal estado general. Sin VO con líquidos endovenosos permeables (…) con SNG cerrada. 6:30: Pte durante el resto de la noche con aumento de saturación a 92% oxilando (sic) hasta llegar 98% con MNR (…) fue valorado por la Dra. Gordillo al llegar reporte de laboratorio, formula auxiliar de (…) iniciar tto continúa con líquidos permeables (…) con salida de secreción blanquecinas, se comenta a la Dra. Gordillo sobre la necesidad de aspirar secreciones por insistencia de la madre, la Dra. afirma no ser necesario.

Pte en mal estado gral (…) 12:30: paciente que pasa la mañana en regulares condiciones con O2 por cámara de no reinalación (sic) con MNB c 8/h LEV DAD (…) niño en cuna con barandas elevadas, riesgo bajo de caída con SNG a libre drenaje (…) niño pálido, sudoroso, muy adinámico y en regulares condiciones generales (…) 19:00: paciente que pasa en malas condiciones generales (…) febril, con dificultad respiratoria (…) en la tarde pasa el pediatra ronda quien ordena inicio (…) micronebulizaciones, le aumentó a los líquidos, el paciente también se trasfunde sin problemas, pendiente colocar la sonda de gastrostomía el lunes dependiendo de las condiciones del paciente que son malas. o Notas de enfermería del 11 de enero de 2014: (C.6 - p. 105-111) 6:00: entrego menor de 5 años en el servicio de pediatría (…) con máscara de no rehinhalación (…) con sonda nasogástrica a libre drenaje, con herida en abdomen abierta cubierta por micropore, con LEV (…) paciente en regulares condiciones generales quien es Vx x la pediatra de turno quien por las condiciones en las que se encuentra el menor en el momento de la valoración lo decide remitir para servicio de unidad de cuidados intensivos pediátrica, la remisión es llevada al centro de referencia y contrareferencia al médico de turno, quien lo comentan en la clínica del café donde hay disponibilidad de cama y el pediatra de turno de esa unidad Dr. Méndez quien en horas más temprano ya había valorado al menor en esta institución y conocía las condiciones en las que se encuentra el menor, quien refiere que el menor no puede ser recibido en esta institución ya que no cuenta con grupo interdisciplinario para el manejo del paciente, se recibe llamada del médico de referencia siendo las 1+00 quien refiere que el paciente ha sido comentado en Pereira en Unikids donde no hay disponibilidad de cama y que de igual forma el paciente de muy mal pronóstico, de igual forma se comenta en el infantil donde el pediatra de turno (…) refiere lo mismo (…) queda en espera de que el paciente sea aceptado en UCI POT (…) madre del menor quien está atenta a la remisión ya que refiere que del día de ayer a hoy se encuentra más ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro desmejorado (…) paciente hemodinámicamente estable, sin mejoría alguna, cada vez más descompensado. 7:00: recibo paciente en unidad hemodinámicamente inestable (…) bajo efectos de sedación, con regular patrón respiratorio, con gastrostomía sin uso (…) no tolera la nutrición (…) paciente que desde la semana pasada desde el 3 y 4 de diciembre se ha gestionado inicial/ botón de mickey de forma particular, pero proveedores está de vacaciones, se llama a dos de ellos (…) refieren que no tenía disponibilidad (…) después de esto el cirujano cambia la orden del botón por la sonda de gastrostomía la cual la consigue la EPS hace 2 días, pero el médico viendo el deterioro del paciente decide no pasar la sonda.

Con lo anterior refiere que el botón de Mickey no tuvo ni tiene ninguna relación con el deterioro del paciente. El paciente no tolera la nutrición, manifestando diarrea y leve distención abdominal los días 3 y 4 de diciembre, pero aun así se intentó alimentarlo por la gastrostomía que era permeable. Paciente que tiene pendiente remisión a la UCI pediátrica.

A la madre se explica ampliamente por parte del cirujano la relación del botón de gastrostomía y que no tiene nada que ver (…) con el estado del paciente, inicialmente la madre entiende y acepta la explicación delante del cirujano y de la jefe Liliana (…) se dan instrucciones al personal de enfermería en el uso adecuado del botón de Mic-Key se deja evidencia de la capacitación. 11:30: el médico de referencia informa que el paciente tiene UCI en Manizales, ambulancia lo recoge a las 14h de hoy, madre que se torna demandante y desobligante que refiere demanda contra mi persona y que no deja retirar al paciente hasta no dar toda la historia clínica.

Se habla con el médico y trabajadora social quien habla con la madre quien accede a llevarse solo el resumen y dejar salir al paciente. 12:00: pte a quien se le realizó cambio de acceso venoso de MII x presentar flebitis química (…) previa asepsia se punciona con catéter (…) se diligencia formato de notificación de evento adverso. 13:00: paciente que se recibe en malas condiciones generales adinamicas, con leve dificultad para respirar con oxigeno por máscara de no reinahalación con sonda nasogástrica a libre drenaje con micropore (…) está pendiente remisión a UCI en Manizales, la ambulancia viene en camino (…) 18:00: Paciente que sale remitido a la ciudad de Manizales en malas condiciones generales (…) con oxigeno por máscara (…) Frente a la atención brindada en la ESE Hospital San Juan de Dios obran también consentimientos informados de fecha 28 de diciembre de 2013 (C.5- p.29-36), firmados por la señora Astrid Elena Rodríguez así: ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Historia clínica de la Unidad Hospitalaria MEINTEGRAL S.A.S Manizales- Caldas26 o 11 de enero de 2014 Motivo de consulta: falla respiratoria-choque séptico Enfermedad actual: paciente con antecedente de Síndrome de West, hospitalizado desde el 19/12/2013 por estatus epiléptico de difícil control, en manejo con levetiracetam, divalproato de sodio y clonazepam, lográndose mejoría de dicha condición, realizan gastrostomía para recuperación nutricional, la cual se retira por ser disfuncional, posteriormente experimenta dificultad respiratoria, con Rx de tórax que evidencia consolidación neumónica, manejándose con clindamicina durante 10 días, desde el 09/01/14 nuevamente febril y con dificultad respiratoria, asociado a nuevos infiltrados neumónicos e incremento de reactantes de fase aguda, iniciando ceftriaxona + oxaciclina, progresando el cuadro con incremento de dificultad respiratoria y necesidad de oxígeno, así como hipotensión, remitiendo ante caquexia, imposibilidad de accesos centrales, y necesidad de soporte hemodinámico y ventilatorio.

Examen físico: Peso:11.2, talla 103 cm (…) Apariencia general: ingresa caquéctico, con fascies hipocrática, gran dificultad respiratoria pese a máscara de no reinhalación. Hemodinámico: TA adecuadas, taquicardia sinusal, precordio normodinámico, hiperdinamia leve, Respiratorio: patrón respiratorio superficial, con mal manejo de secreciones orales, sialorrea, retracciones intercostales, escoliosis izquierda marcada, con rosario raquítico, pobre expansión de hemitórax izquierdo, abundante movilización de secreciones.

Abdomen: blando, depresible, peristaltismo positivo no visceromegalias, heridas de gastrostomía cubierta con apósitos. Renal, mucosas semisecas, edematizado. Neurológico: espasticidad, somnolencia, no conexión con el medio, múltiples deformidades osteomusculares, convulsiones tipo clonias de miembros superiores. Hematológico: sangrado fácil en sitios de veno punción. Infeccioso: aspecto séptico. 26 Expediente OneOndrive- Carpeta expediente completo – subcarpeta cuaderno principal 2- CD FL 326 - archivo A – Pág. 31- ss ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Análisis de evolución: paciente con síndrome de West, retraso psicomotor severo y mal manejo de secreciones orales, por lo que se presume neumonía aspirativa recurrente, agravada por depauperación nutricional, durante estancia en hospital de remisión, con neumonía nosocomiales, pero sin cubrimiento para gérmenes de este tipo.

Actualmente en muy malas condiciones generales, por lo que el riesgo de muerte es muy alto, debe continuar con manejo anticonvulsivante previo en aras de lograr el máximo control posible de las crisis. Así mismo, es necesaria la recuperación nutricional, solicitándose valoración por el grupo de soporte nutricional. Estancia: Intensivos Criterio de estancia: soporte ventilatorio y hemodinámico (…) Diagnósticos 1.

Falla respiratoria 2. Choque séptico 3. Falla multiorgánica a. Falla supra renal b. Ira pre renal c. CID Grado I 4. Neumonía aspirativa recurrente 5. Desnutrición crónica severa 6. Consunción aguda 7. Síndrome de West o 12 de enero de 2014 Análisis: paciente con DNT crónica severa de base, además de consunción aguda y desacondicionamiento físico en pte con retracciones musculares y deformidades esqueléticas debiéndose evitar ventilación prolongada, previéndose necesidad de traqueostomía. Pendiente valoración por gastroenterología y grupo de soporte nutricional para definir el plan de recuperación nutricional (…) Análisis: paciente en condición crítica requiriendo soporte ventilatorio alto, se logran tensiones más adecuadas con el aumento de noradrenalina, se continúa manejo instaurado, mal pronóstico global (…) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Análisis: niño crítico en choque séptico, inestabilidad hemodinámica dado por bradicardia y TA limites, ordeno aumento de noradrenalina y adiciono adrenalina.

Soporte ventilatorio moderado. Sin hipoglicemias. Sin aparentes nuevas crisis convulsivas. Muy sobrecargado y con edema generalizado, ordeno refuerzo con furosemida. Y bolo de albúmina por hipoalbuminemia que empeora los edemas. Ajusto reporte hídrico. Control de laboratorios mañana y radiológico (…) o 13 de enero de 2014 Análisis: paciente con DNT crónica severa de base, además de consunción aguda y desacondicionamiento físico en pte con retracciones musculares y deformidades esqueléticas debiéndose evitar ventilación prologada, previéndose necesidad de traqueostomía. Se inicia dexmedetomidina para optimizar acoplamiento ventilatorio.

El incremento de soporte hemodinámico se debe al aumento de sedación y no al deterioro infeccioso, por lo que se desescala a piperaciclina tazobactam (…) Análisis. Paciente con antecedentes anotados, en condición crítica requiriendo ventilación mecánica, parámetros ventilatorios moderados con mejoría gasimetria, su deterioro en la madrugada se consideró que fue más por sedación que por deterioro infeccioso se ajustó el antibiótico según concepto de infectología, está mejor acoplado a la ventilación con el inicio de precedex, si bien, está despierto se deja ventilar, la idea sería desmontar la sedación estándar para así no enmascarar comportamiento hemodinámico del paciente. o 14 de enero de 2014 Análisis.

Paciente con antecedentes anotados, en condición crítica requiriendo ventilación mecánica, preocupa nuevamente tendencia a la hipotensión puede ser por balance muy negativo ordenándose bolo de cristaloide, y aumentando dosis de noradrenalida, tiene alto riesgo de síndrome de realimentación, valorado por gastro quien dicta pautas para el manejo (…) Análisis: paciente con clínica de sepsis por BGN, pudiendo corresponder el deterioro a germen resistente a piperaciclina tazobactam, o a sobre infección por otros gérmenes, asociados a gastrostomía o el CVC de NPT, alto riesgo de muerte por su condición basal previa (…) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Análisis: paciente con alto soporte hemodinámico y desnutrición severa de base, confiriéndole alto riesgo de mortalidad, se optimiza estado de coagulación y se intenta destete de soporte hemodinámico de manera titulada, gran dificultad para compensación ventilatoria, tolerándose hipercapina para minimizar impacto hemodinámico del ventilador. o 15 de enero de 2014 Análisis: paciente en condiciones clínicas, con alto soporte inotrópico y vasopresor, luce de mejor aspecto general, por ahora se continua disminución gradual de soporte se mantiene igual esquema antibiótico hasta tener reporte de cultivos.

Niño con mal pronóstico funcional por patología neurológica de base. Se buscará extubación pronta, sopesando riesgo/beneficio, gastroenterología indica manejo con NPT y medidas generales hasta tanto se encuentre en condiciones para realización de endoscopía y otros estudios indicados en sospecha de neumonía aspirativa. Más adelante se discutirá decisión con cirugía pediátrica, se ajusta aporte de volumen.

PVC entre 3-5. Descenso de noradrenalina y según tolerancia, disminución de vasopresina, bolo de potasio. Se inicia solución hipertónica en dosis bajas y se aumenta aporte de sodio y potasio en NPT. (…) Análisis: niño en graves condiciones, ahora hipertenso y con buena perfusión distal inicio de descenso de noradrenalina y vasopresina, soporte ventilatorio moderado, gasimetria adecuada con signos de DHT severa, poliúrico y con hiponatremia posible cerebro perdedor de sal.

Ordeno hidratación parenteral y bolo de ssn 3% además aumento infusión. Dejo gases de control 6 am rx de tórax, reactantes (…) o 16 de enero de 2014 Análisis: paciente crítico, pero con mejoría hemodinámica sustancial, persistiendo con alto soporte, se intentará suspender vasopresina para evitar mayor isquemia mesentérica. Se deshidrata pese a alto aporte de líquidos, con pérdidas múltiples de electrolitos, siendo compatible con tubulopatía suspendiéndose vancomicina ante la ausencia de aislamientos (…) Análisis: paciente crítico, se ha logrado desmontar un poco el soporte hemodinámico avanzándose en desmonte de vasopresina, acidosis respiratoria y persistente para lo que se ajusta ventilador, no deterioro infeccioso, difícil control ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro hidrostático e hidrosalina derivado de su pobre estado nutricional, se intenta llevar a sodio normal lentamente para no incidir en su pronóstico neurológico.

Mal pronóstico global derivado de su condición de base y grave estado actual. o 17 de enero de 2014 Análisis: paciente crítico, pero con mejoría hemodinámica substancial, permitiendo el destete importante de soporte hemodinámico. No se inicia estímulo enteral ante alto soporte presor y ayuno prologado. Persiste compromiso de función tubular, con gran pérdida de electrolitos.

Alto riesgo de mielinolisis pontina. Análisis: paciente crítico, pero con mejoría hemodinámica substancial, permitiendo el destete importante de soporte hemodinámico. Se inicia estímulo enteral a bajas dosis. Mejoría de natremia y de kalemia, reflejando mejoría de función tubular, aunque el aporte persiste siendo muy alto. o 18 de enero de 2014 Análisis: paciente crítico, pero con mejoría hemodinámica importante, en descenso de vasopresores, se inició anoche nutrición enteral, pero filtro pos orificio de gastrostomía previa, se debe comentar con cirugía pediátrica para definir nueva gastrostomía para poder inicial nutrición enteral.

Se continua con NPT se aumentan aportes. Disminuyo infusión de dexmedetomedina y se suspenderá la de fosfato de potasio. Control de electrolitos y gases 14 horas. Muy depletado se aumentan aportes de nutrientes vía NPT (…) Análisis: paciente crítico, pero con mejoría hemodinámica importante, en descenso de vasopresores, más reactivo, acoplado a ventilador.

Con mejoría hipokalemia e hipofosfatemia, cirugía pediátrica evalúa y decide paso de sonda de gastrostomía número 16, se insufla balón y se fija, sin complicaciones, hoy se usará para medicamentos y según evolución iniciar dieta enteral por esta vía mañana, estimulo. Se suspende hidrocortisona pues glucometrías vienen muy estables. o 19 de enero de 2014 Análisis: paciente crítico permitiendo desmonte de soportes presor lentamente, aún requiere ventilación mecánica, no deterioro infeccioso aparente, se ajusta aporte de npt, se inicia enteral vigilando estrictamente su tolerancia, pronóstico ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro reservado teniendo en cuenta su patología de base y estado nutricional actual.

Alto riesgo de infecciones (…) Análisis: paciente crítico requirió recientemente ajuste de noradrenalina, se inició enteral por gastrostomía con adecuada tolerancia hasta ahora, continúo manejo sin cambios, pronóstico reservado teniendo en cuenta su patología de base y estado nutricional actual. Alto riesgo de infecciones (…) o 20 de enero de 2014 Análisis.

Paciente crítico, con deterioro hemodinámico actual, el cual se cree es secundario a la falla supra renal, se debe minimizar aporte de dextrosa en npt antes de pretender suspender adrenalina e hidrocortisona para el manejo de la falla supra renal. Alto riesgo de muerte debido a su condición nutricional de base, se reanuda no pos de vasopresina.

Pvc ya en mejoría. Se solicita ecocardiograma para descartar comportamiento como hipertenso pulmonar vs disfunción miocárdica persistente, se intentará destete de dopamina (…) Análisis: paciente crítico, desde la mañana nuevamente requiriendo soporte muy alto, en ultimas horas permanece descenso de soporte presor, se avanza en dicho plan, aun en ventilación mecánica con gases adecuados.

Mantiene diuresis adecuada, balance muy positivo en relación a aporte alto, pronóstico reservado con alto riesgo de mortalidad derivado de su desnutrición de base y su cuadro neurológico de base (…) o 21 de enero de 2014 Análisis: paciente crítico, con mejoría hemodinámica al reiniciar manejo para falla supra renal. No deterioro infeccioso, pero es de alto riesgo por multiinvasión, estado nutricional y atb de tercera línea, siendo necesario avanzar en destete de soporte hemodinámico y ventilatorio, y este último mediante traqueostomía para poder minimizar invasión, así mismo, es necesario recuperar nutricionalmente, reiniciándose enteral a bajo flujo en la tarde.

Alto riesgo de muerte por las razones enunciadas. Análisis: paciente crítico, con mejoría hemodinámica, se enfatiza en destete de soporte y minimizar invasión, además de recuperación nutricional. Se reinicia enteral a bajo flujo. ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro o 22 de enero de 2014 Análisis: paciente en condiciones un poco más estables, tolerando descenso de soporte hemodinámico, se continua con plan de descenso gradual de noradrenalina y milrinone.

Más adelante se iniciará disminución de adrenalina e hidrocortisona conociendo su evolución y falla suprarenal. Glucometrías más controladas, parámetros ventilatorios bajos y en espera de realización de traqueostomía para pensar en retiro de ventilador, pues en su contexto clínico es muy probable que el paciente no tolere una extubación programada: tiene severo compromiso neurológico y nutricional de base. febrícula aislada, sin deterioro de su estado general, ni cambios en leucograma y con PCR en descenso.

No obstante, se tratará de obtener acceso a central a través de epicutáneo para minimizar riesgos de complicaciones infecciosas, que en este caso en muy alto. Fosfato sérico en recuperación, se reajusta aporte en NPT y se suspende infusión. Muy mal pronóstico funcional neurología en nota de interconsulta refiere epilepsia de muy difícil control (…) Análisis: paciente en condiciones un poco más estables, tolerando descenso de soporte hemodinámico, se continua con plan de descenso gradual de noradrenalina y milrinone.

Más adelante se iniciará descenso de adrenalina e hidrocortisona, pendiente que ORL defina traqueostomía, por el momento continua resto de manejo igual. Muy mal pronóstico funcional. o 23 de enero de 2014 Análisis: paciente con mejoría del compromiso hemodinámico y ventilatorio, con dnt severa y condición neurológica que hacen necesario el uso de traqueostomía, pendiente respuesta de orl para programación, avanza en destete de soporte hemodinámico y se intentará inserción de epicutaneo o catéter central exclusivo para npt ante necesidad de recuperación nutricional.

Mal pronóstico por condiciones neurológica y nutricional del base (…) o 24 de enero de 2014 Análisis: paciente con desnutrición severa, aunado a severo compromiso neurológico de base, ameritando traqueostomía, está pendiente la programación para la misma. Hay dificultad para el control de crisis como es de esperar en su patología, pudiendo estar agravadas por abstinencia, iniciándose protocolo de metadona+lorazepam.

Persiste alto riesgo de muerte (…) ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Análisis: Paciente con desnutrición severa, aunado a severo compromiso neurológico de base, ameritando traqueostomía, la cual probablemente se realizará en las horas de la noche. o 25 de enero de 2014 Análisis: paciente con desnutrición severa, aunado a severo compromiso neurológico de base, ameritando traqueostomía y terapia física + recuperación nutricional, en aras de permitir suspensión del soporte ventilatorio.

Actualmente con signos de abstinencia y exacerbación de crisis que afectan desfavorablemente dicho proceso, incrementándose dexmedetomdina, lorazepam y metadona para permitir destete de sedación estándar. o 26 de enero de 2014 Análisis: paciente con desnutrición severa, aunado a severo compromiso neurológico de base, por lo cual se está realizando recuperación nutricional y se realizó traqueostomía para facilitar destete de ventilador.

Ya con buen volumen por gastrostomía se aumenta hoy nuevamente volumen y se disminuye aporte por NPT. Se está manejando síndrome de abstinencia y se ve mejor, sin crisis, despierto pero acoplado a ventilador y tranquilo en el momento, controlado proceso infeccioso, y en mejoría de equilibrio de electrolitos. K levemente disminuido y fosforo ya en 3,6 se disminuye infusión de fosfato de potasio, alto riesgo de síndrome de realimentación. Se aumentó espironolactona para lograr balances más neutros. o 27 de enero de 2014 Análisis: paciente con desnutrición severa, en el momento con buena evolución clínica, controlado proceso infeccioso, mucho mejor desde el punto de vista respiratorio, sin soporte hemodinámico, mejora de electrolitos, y mucho mejores aportes de nutrientes con nutrición mixta, considero que aproximadamente se puede iniciar ejercicios en CPAP, dada la buena progresión de aportes de nutrientes.

Se debe estar atento a manejo de convulsiones y crisis de abstinencia, no se continuo descenso de sedación porque esta diaforético y taquicárdico. Se suspende infusión de fosfato de potasio ya está bien ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Análisis: paciente en condiciones clínicas más estables, ahora sin soporte hemodinámico y tolerando parámetros ventilatorios bajos, se prevé pronto retiro del ventilador.

Proceso infeccioso controlado. Disminución del número de crisis ajustes realizados en esquema anticonvulsivante, aunque es claro que su epilepsia es de muy difícil control. Se aprecia muy enflaquecido. Se continuó plan de descenso gradual de sedación. Resto igual por ahora. Mal pronóstico funcional por patología de base, ampliamente conocido por su familia. o 28 de enero de 2014 Análisis: paciente con adecuada evolución, aun sin tolerar CPAP por desnutrición severa, por lo que se mantiene nutrición mixta pese a alto riesgo de infecciones, tolerando destete de sedación sin signos de abstinencia, TA bajas sin clínica de bajo gasto, lo cual puede estar asociado a hipotiroidismo.

Se hace control de hemograma, electrolitos y reactivantes de fase aguda. o 29 de enero de 2014 Análisis: paciente con evolución clínica satisfactoria, ahora sin soporte hemodinámico y tolerando paso a CPAP cada vez durante mayor tiempo. Se continúa disminución gradual de sedación. No ha presentado síntomas de abstinencia y o ha requerido aplicación de morfina.

Continúa nutrición mixta buscando pronta recuperación nutricional y destete de ventilador. No fiebre ni deterioro de su estado general. Hemodinámicamente estable. Se retira línea arterial buscando minimizar invasiones y riesgos asociados. o 30 de enero de 2014 Análisis: paciente con mayor tolerancia a CPAP, en plan de recuperación nutricional y rehabilitación física que le permita suspender soporte ventilatorio.

Persisten crisis convulsivas, asociadas también a abstinencia, por lo que se destetará lentamente dexmedetomidina, alto riesgo de sobre infección, ya con tendencia a trombocitopenia, por lo que es menester intentar minimizar invasión, suspendiéndose NPT al finalizar infusión actual y se retirará cvc (…) o 31 de enero de 2014 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Análisis: paciente en destete ventilatorio, aún con soporte ventilatorio intermitente, por lo que se mantiene en cuidado intensivo.

Tolerando enteral en ascenso y destete de sedación, se mantiene esquema de tratamiento sin cambios. o 01 de febrero de 2014 Análisis: niño con tendencia a la estabilidad, tolerando retiro de cpap, con o2 bajo tienda de traqueostomía, continua destete sedación, tolerando incremento enteral. Con menos crisis de abstinencia. Algunos episodios de hipotensión posiblemente secundaria a poliuria, ordeno bolo de cristaloide, y suspendo espirolactona.

Se insiste en terapia física y entrenamiento al familiar para el manejo de la traqueostomía. Continúa en intensivos hasta cumplir 24 horas luego de destete en el CPAP. (…) Análisis: niño con tendencia a la estabilidad, tolerando retiro del CPAP, manteniendo estabilidad hemodinámica y respiratoria se continua con destete de sedantes, tolerando bien enteral se continuo manejo sin cambios. o 02 de febrero de 2014 Análisis: tolerando destete de soporte ventilatorio, se traslada a intermedios.

Aún amerita descenso progresivo de sedantes, vigilando signos de abstinencia y crisis convulsivas. Se actualizan no pos de anticonvulsivantes. o 03 de febrero de 2014 Análisis: tolerando destete de soporte ventilatorio y de fio2, con buen patrón respiratorio, y con entrenamiento materno en el manejo de traqueostomía, por lo que se traslada a hospitalización, debe continuar destete progresivo de sedantes. o 04 de febrero de 2014 Análisis: paciente con diagnóstico de síndrome de west, neumonía aspirativa recurrente y falla respiratoria por lo cual fue manejado en uci.

En el momento tolerando desmonte de oxígeno y de sedantes, con estado clínico estable con ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro respecto a su condición basal.

Sin deterioro infeccioso ni neurológico al ya conocido, por lo cual se decide iniciar trámites de insumos para manejo en casa. o 05 de febrero de 2014 Análisis: paciente con gran compromiso neurológico con fase crítica superada que permanece hospitalizado en espera de autorización de insumos para manejo en casa. Por ahora igual manejo médico.

Se entrega orden para aspirador y manejo integral con terapias por indicación de auditor médico para respectivos trámites de hospitalización en casa. o 06 de febrero de 2014 Análisis: paciente con gran compromiso neurológico con fase crítica superada que permanece hospitalizado en espera de autorización de insumos para manejo en casa.

Por ahora igual manejo médico. Se entregaron órdenes para poder dar de alta con manejo en casa. Pendiente autorizaciones de EPS. o 07 de febrero de 2014 Análisis: paciente con diagnósticos anotados quien en el momento se encuentra estable clínicamente teniendo en cuenta su estado basal. Pendientes trámites administrativos para entrega de insumos manejo ambulatorio.

Sin cambio en el manejo. Se solicita autorización para traslado en ambulancia a armenia ante sus condiciones neurológicas y evitar complicaciones por mal manejo durante el transporte de su traqueostomía y gastrostomía. o 08 de febrero de 2014 Análisis: paciente con antecedentes anotados sin cambios en su estado clínico basal, estable, sin presencia de nuevos síntomas neurológicos, por orden de nutrición pediátrica se aumenta a 65cc/h la infusión de peptamen jr.

En el momento solamente pendientes de insumos para manejo ambulatorio. o 09 de febrero de 2014 Análisis: paciente con antecedentes anotados sin cambios en su estado clínico basal, estable, sin presencia de nuevos síntomas neurológicos o respiratorios, adecuada diuresis, telefónicamente se confirmó que los insumos ya están listos, ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro así como la enfermera y terapeuta respiratoria que van a estar en frente del manejo ambulatorio del paciente.

Paciente sin cambios en su estado basal, con resolución de trámites administrativos para insumos, y madre ya entrenada para su manejo en casa. Se autorizó la ambulancia para el día de hoy a las 10 am, se ordena alta hospitalaria, se entregan órdenes de controles ambulatorios por especialidades y medicación (…)” Expediente Q-080 relacionado con la investigación tramitada por el Tribunal Departamental de ética contra la enfermera Yaneth Johana Ruiz en virtud de queja interpuesta por la señora Astrid Helena Rodríguez27. o Obra declaración hecha por la señora Astrid el 01 de agosto de 2014 para ratificar su queja, oportunidad en la que manifestó haber acudido el 10 de diciembre de 2013 al Hospital de Calarcá porque su hijo presentó un episodio de convulsión donde le recomendaron continuar con su tratamiento.

Señaló que el 11 de diciembre presentó una convulsión prolongada y lo llevó a la Clínica del Café y en vista que no consiguieron el medicamento para controlarlo, ella solicitó la remisión al San Juan de Dios de Armenia el día 18 de diciembre, lugar donde el niño presentó agujeros en la sonda y frente a esto señaló “dijeron que había que comenta con el cirujano pediatra, él habló conmigo para hacer cirugía yo le dije que no que me regalara una orden vía endoscópica que manejaba la sonda superbién ya que el botón Mic-key no ha sido posible con Emanuel, duró unos días pidiéndole el favor de que me diera la orden para vía endoscópica y no fue posible; el día 28 de diciembre me dijo con usted o sin usted hago cirugía (…) me dijo que llamaba a trabajo social o policía no se cuando uno acepta algo, él me dijo mamá usted y yo nunca hemos peliado y me abrazó y le dije está bien Dr. hágale; que porque no podría pasar más de un día sin comer.

Se hizo cirugía y fue un éxito la cirugía. En 72 horas no puede comer y yo le dije, pero como así si ya me había dicho que no podía pasar sino un día sin comer. El 1 de enero del 2014, la jefe YANETH JOHANA RUIZ inició alimentación por el balón Gástrico yo le dije Jefe por ahí no Jefe y no me hizo caso a lo que yo le decía y era la segunda cirugía en la que se dañaba por eso yo ya sabía y el niño después de eso entró en un deterioro total se 27 Expediente OneDrive – Carpeta 2 memoriales – subcarpeta expediente tribunal enfermería ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro extinguió drenaba un liquido verde y con diarrea (…) en el tiempo que Emanuel estuvo en el Hospital nunca le dieron alimentación solo líquidos, no le hicieron alimentación parenteral y tampoco los aspiraron secreciones, pero si le hicieron terapia respiratoria (…) o Se escuchó la versión de la enfermera Janeth Jhoana Ruiz Gómez (C.4 - p.333) quien expresó que fue ella quien realizó la instalación de la alimentación del niño Emmanuel a través del botón Mic-key y sobre el particular manifestó que era primera vez que manipulada este tipo de dispositivos, pues no conocía de su existencia y en relación con el proceso que realizó dijo: “yo de lo que me acuerdo es que yo ese día cuando yo vi el botoncito yo le vi dos orificios, el botón que está de abajo, el orificio distal a la cabecita del paciente tenía una terminal en forma de rosca y la bolsa patrol tiene una terminal en forma de cono y este se adapta al orificio cuando uno lo conecta, resulta que cuando yo lo observé yo no encontré ninguna terminación que se adaptara al botón y entonces lo que hice fue proceder a cortar el conito.

Entonces ya quedaba el cable del equipo libre y lo introduje dentro de la rosca. No me acuerdo si doña Astrid me advirtió, lo único que se es que doña Astrid no me mostró la otra parte del equipo. Un accesorio que es parte del equipo de gastrostomía, lo vine a conocer al día siguiente que me lo mostró el cirujano pediátrico y este otro accesorio si tenía delimitada las dos vías, una para alimentación y otra para medicamentos.

Yo quiero aclarar que no fue iniciativa mía iniciarle la nutrición al niño, fue por orden médica que lo hice. Le inicie un goteo de pediasure a 30 cc por hora, tres horas después doña Astrid se arrimó a la estación de enfermería a mostrarme en las manos el botón y me dijo “jefe se salió” inmediatamente informe al médico de turno y se llamó telefónicamente al doctor Henao cirujano pediátrico quien dio la orden telefónica que introdujéramos el accesorio nuevamente dentro del orificio y que lo fijara con micropore.

Y que suspendiéramos la nutrición. Se le avanza una sonda nasogástrica. Hasta ahí entregué mi turno (…) PREGUNTADO cuando usted iba a administrar la alimentación, usted dice que encontró que el terminal de la bolsa no encajaba con el terminal que había identificado en forma de rosca en el botón mic-key, usted pensó en buscar asesoría en el médico o en alguna compañera CONTESTÓ: no señora PREGUNTADO: cuando la mamá del paciente informa que se ha salido el botón usted valoró el estado en que se encontraba el paciente CONTESTÓ si señora, de hecho yo misma introduje nuevamente el botón (…) PREGUNTADO usted revisó el botón antes de volverlo a introducir CONTESTÓ si señora y observa que el balón estaba roto PREGUNTADO usted le informó al médico acerca del estado del balón CONTESTÓ si señora se le informa al cirujano que el balón de gastrostomía se había roto PREGUNTADO el cirujano a pesar de esto autorizó volverlo a colocar CONTESTÓ si señora, porque cuando se sale el botón el orificio tiene 4 horas para volver a cerrarse y ese era el fundamento científico por el cual se volvió a introducir el balón de gastrostomía pero se suspendió la nutrición ese día (…) PREGUNTADO los días siguientes a este hecho usted como observó al niño, como fue su evolución CONTESTÓ le entregó a mi compañera el paciente, al otro día el doctor lo valora y nuevamente se le inicia nutrición enteral por el mismo botón de mic-key sostenido, pero se observa que a pesar de que yo lo fijaba con micropore el botón volvía y se salía y el niño no toleraba porque la capacidad gástrica del niño no daba para el volumen que se ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro le estaba pasando y se decide abrir la sonda nasogástrica a libre drenaje ya que el niño no tolera la nutrición teniendo en cuenta de que el niño estaba sin acceso venoso a pesar de las múltiples punciones y la no posibilidad de un catéter central (…) PREGUNTADO: usted recuerda cuando el niño llegó al servicio de pediatría en qué estado se encontraba CONTESTÓ Yo no recibí al paciente a mí me trasladaron (…) al servicio de pediatría y el ya se encontraba hospitalizado, con evidente deterioro de su estado en general, con desnutrición ya que doña Astrid me comentaba que la EPS no le facilitaba el pediasure, y que ocho meses antes le habían dañado una sonda de gastrostomía y que estaba esperando que le colocaran una nueva sonda (…) PREGUNTADO usted hizo un registro e informó el evento que había sucedido en el uso del botón mic-key CONTESTÓ si, yo pasé un informe de evento adverso, con copia a atención al usuario, con copia al departamento de enfermería, a atención al usuario, a la oficina de calidad y también a la secretaría departamental de salud del Quindío (…) PREGUNTADO usted refirió anteriormente que la mamá había ido a mostrarle que el botón mic- key se le safó al niño, en ese momento no le refirió que había sido mala la colocación. CONTESTÓ no señora, no refirió nada PREGUNTADO cuánto tiempo transcurrió entre la realización del procedimiento que usted hizo y que ella fuera a decirle que se safó CONTESTÓ: aproximadamente tres horas yo lo puse como a las 3:00 pm y ella me informo como a las 6:00pm (…) o El 22 de abril de 2016 el Tribunal Departamental de ética de Enfermería de Caldas, Risaralda, Quindío y Tolima profirió fallo28 en el que sancionó a la enfermera con una amonestación de carácter privado, bajo las siguientes consideraciones: “si bien es cierto que la enfermera Ruiz nunca antes había visto ni había tenido la oportunidad de utilizar este dispositivo, también lo es que no buscó documentarse o informarse respecto a su manipulación. No se entiende con qué criterio, inicialmente la enfermera delega en una auxiliar de enfermería el inicio de la nutrición utilizando el botón Mic-key, ya que ésta persona tampoco supo cómo realizarlo, según manifiesta en sus descargos.

No tener experiencia previa en el uso de un dispositivo, es diferente a no contar con la información que permita hacer un uso correcto del mismo. Es evidente para este Tribunal que la enfermera YANETH JHOANA RUIZ GÓMEZ ante el desconocimiento del uso del botón Mic-key, debió consultar y documentarse acerca del uso de dicho dispositivo antes de suministrar la alimentación al menor, haciendo uso del mismo.

Ahora bien, no existen pruebas para atribuir a este evento adverso la desnutrición con que cursó durante su hospitalización el niño EMANNUEL MARTÍNEZ RODRÍGUEZ, ya que desde su ingreso – Diciembre 18 -2013- se le hizo entre otros un diagnóstico de desnutrición crónica corroborado por la nutricionista el día 20 de Diciembre de 2013 que lo valoró, como una desnutrición global”. - Pruebas testimoniales: En audiencia de pruebas celebrada el 06 de mayo de 2021 se recepcionó la declaración de los señores: Claudia Patricia Calderón Fajardo, Sandra Milena Giraldo Gaviria, María Lucero Hernández García y 28 Expediente Onedrive – carpeta memoriales- subcarpeta.

Expediente tribunal enfermería -archivo prueba 5- pág. 173-193 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Deivid Alejandro Orjuela González29, quienes se refirieron a los perjuicios reclamados en la demanda, y a éstos se hará alusión, de ser el caso, en el acápite correspondiente.

De otro lado se recibió el testimonio de los médicos que atendieron al niño en la Unidad Hospitalaria Meintegral, así: Oscar Antonio Oñoro Ramos30: Expresó ser médico intensivista pediatra y afirmó que fue él quien recibió al niño Emanuel en unas “condiciones muy graves” en la Unidad Hospitalaria Meintegral de Manizales a donde fue remitido por la ESE Hospital San Juan de Dios de Armenia y además expuso: “PREGUNTADO: de ese servicio que usted prestó al menor por favor exponga lo que usted recuerde, qué condiciones se encontraba el menor qué síntomas en fin y qué prescripción médica usted adoptó o sea cuál fue su acto médico CONTESTÓ bueno yo soy la persona quien recibe estoy de turno y recibo al menor en cuestión (…) tenemos un niño que tiene un problema neurológico severo desde el nacimiento con una encefalopatía epiléptica temprana, un síndrome de West, parálisis cerebral espástica, es decir, él no modulaba ni controlaba sus movimientos y además de eso se encontraba en una contracción permanente muscular que le genera deformidades osteomusculares muy pronunciadas también a nivel de su caja torácica, además de eso es un niño desnutrido de manera crónica y agravado de manera aguda su desnutrición. Desnutrido de manera crónica porque tiene mucha menor talla para la edad que tenía el menor en ese momento del ingreso, aclaro que la desnutrición aguda afecta el peso y la desnutrición crónica afecta la talla del individuo, en el caso de Emmanuel llegó con una desnutrición crónica agudizada, (…) había sido remitido, sospechaban disfunción de la gastrostomía en la institución remitente, estaba en ayuno por esa sospecha de disfunción de la gastrostomía (…) en un tiempo importante en cuál estuvo allá, no tengo acceso a la historia clínica del hospital de Armenia, en ese momento él ingresa con unos signos de neumonía, en una condición en la cual ya él no podía regular su respuesta inmune y se desborda causándole un estado conocido como choque séptico (…), es decir era un menor que tenía un daño neurológico tan grave como para que ni siquiera pudiera tragar bien los alimentos, llegó con unos signos de neumonía, una respuesta que no estaba limitada a su pulmón sino que estaba desbordada en un estado que se conoce como choque séptico, que es la respuesta desmedida e inadecuada frente a una infección en la cual se afecta el funcionamiento de muchos órganos en ese momento, principalmente los sistemas cardiovascular, respiratorio en el caso de él ya tenía afectada además de eso; la función renal, la función de coagulación. Es un niño que por su condición de padecer una parálisis cerebral espástica se encontraba con múltiples deformidades osteomusculares en un estado de contracturas permanentes con deformidad muy severa y grande de la caja torácica, llega con esa condición de neumonía, choque séptico y definitivamente no puede respirar por sí mismo, ante lo cual se realiza una intubación del menor, asumo que por su condición de desnutrición efectivamente era difícil el acceso venoso 29 Expediente OneDrive – Carpeta 04- subcarpeta audiencia de pruebas - 006-2016-00185- 20210506_081024- Min. 2:59 30 Expediente Onedrive – Carpeta actas- archivo RD 006-2016-00185-20210506_111526 - Min. 3:30- 1:13 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro y llegó sin venas funcionales entonces se le insertó un catéter para poder administrar medicamentos, entre esos, antibióticos y drogas para su soporte cardiovascular, que incluye darle fuerza a su corazón, lo que se llama soporte inotrópico y subir las tensiones arteriales; lo que se llama soporte vasopresor.

Esa condición en la que el menor llega está descrita en la historia como un niño con facies caquéctica, que es la expresión en la semiología clásica que describe la desnutrición severa y además de eso con una facie hipocrática que es también la definición para que el paciente que se encuentra en una condición premortem. Su estimado de mortalidad al momento del ingreso era incluso superior al 98%.

Claramente llega el menor en una condición grave, se le inicia el manejo de manera inmediata lo que es pertinente en ese momento; toma de muestras inicio de antimicrobianos, según la flora bacteriana que uno esperaría en su momento, en la condición del ingreso con los antecedentes y el soporte cardiovascular que ya he enunciado. Tanto es así que es muy difícil el acceso venoso central debido a las deformidades tan marcadas, osteomusculares que tenía el menor y estaba tan afectada la coagulación que incluso obstruía los catéteres al momento del ingreso, en esa condición en la cual el menor llegó a pesar de estar muy desnutrido, no se podía iniciar soporte nutricional de inmediato y mucho menos por vía enteral debido a las drogas vasopresoras que recibe, que causan una disminución de la perfusión sanguínea al intestino, por tal motivo se inicia alimentación por vía parenteral, es decir por vía endovenosa, (…) ante la gravedad de su condición tanto basal; su condición de base, como la agudización por las morbilidades y patologías que lo estaban afectando de manera aguda, se considera que el menor necesita además de eso una traqueostomía, es decir lograr a través de una cánula insertada en la tráquea, tener una vía para a partir de allí proporcionar soporte ventilatorio y por sobre todo permitir y facilitar que se le pueda retirar de manera temprana el ventilador y ahora explico un poco porque eso es tan importante en la condición del menor.

La traqueostomía al lograr una vía de ingreso del aire que respiramos a través de la tráquea pues logra disminuir en más de un 50% el trabajo respiratorio, o sea que todo ese esfuerzo que el paciente tiene que hacer de una vez se disminuye a la mitad, entonces es una condición que ayuda mucho en que el paciente y a veces es la condición que permite que el paciente se le pueda retirar el soporte ventilatorio y es muy importante hacerlo precozmente dado que hay evidencias de que desde las 18 horas de intubación los pacientes empiezan a presentar atrofia de sus músculos respiratorios, por eso (…) la necesidad de realizarlo de manera temprana.

Es un menor que no solo viene con muy poca fuerza debido a la desnutrición agudizada, sino también a limitaciones mecánicas de su caja torácica, me explico no es lo mismo levantar un peso desde el eje de mi cuerpo que levantarlo a distancia, entonces había una limitación mecánica dada las deformidades torácicas severas que presentaba el menor.

Efectivamente el procedimiento se realizó y efectivamente pudimos retirar el soporte ventilatorio al menor, continuó con la rehabilitación física, el soporte nutricional y se pudo trasladar a hospitalización desde dónde fue egresado. Los pacientes se les hace traqueostomía como una medida que en muchos casos puede ser solamente transitoria, es solamente para permitir el retiro temprano de la de la ventilación y con ello disminuir los días de hospitalización, los días de ventilación mecánica, disminuyendo el riesgo de infecciones, ero en pacientes con lesiones neurológicas graves, en esos pacientes pueden quedar la mayoría dependientes de esa traqueostomía, entonces eso no solo demuestra que lo necesitaba sino que además de eso definitivamente era dependiente de esa ayuda para poder respirar, dado su estado en el cual se encontraba.

(…) PREGUNTADO quiero que en su experiencia con estos pacientes que tienen este tipo de patologías explíquenos sea tan amable a qué se refieren con una gastrostomía disfuncional, qué es una gastrostomía disfuncional CONTESTÓ bueno una gastrostomía disfuncional se sospecha ante un paciente en el cual se le administra la medicación o alimentación a través de la vía de la de la sonda de la gastrostomía y está puede devolverse o puede que se advierta alguna filtración por las paredes del orificio por el cual está inserta la gastrostomía, pero pues su confirmación requiere la manipulación del dispositivo que en algunos casos puede hacer que se salga y con eso luego su reinserción puede ser dificultosa ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro incluso fallida, esa es la razón por la cual se prefiere la revisión del dispositivo por parte de aquellas personas que tengan la capacidad de insertarlo en el caso de que está se salga accidentalmente durante su manipulación, asunto que puede ser importante y por esa razón se delega esa procedimiento usualmente al gastroenterólogo o al cirujano pediatra.

PREGUNTADO en cuanto a la ventilación mecánica cuál es riesgo de un paciente al estar conectado durante mucho tiempo a un ventilador mecánico CONTESTÓ los riesgos son múltiples, uno es que el ventilador per se causa un daño que es significativo al tejido pulmonar y está en relación principal con el tiempo de ventilación y la intensidad del soporte es decir las presiones que estemos generando, dos tiene un riesgo mayor al insertar un tubo endotraqueal de infecciones asociadas; principalmente neumonías, tres tiene también el riesgo muy alto en un paciente como en su condición, de dependencia ventilatoria, es decir que quede ya de por vida dependiendo de un ventilador y está en relación con la condición de base del paciente y con las vías de ventilación mecánica, por eso se trata de disminuir de manera radical el tiempo de ventilación mecánica, existen otras complicaciones, sobre todo en estos pacientes con deformidades torácica al insuflarse más un pulmón que el otro pues puede romperse el pulmón condición conocida como neumotórax, pueden presentarse lesiones traqueales, puede efectivamente la ventilación mecánica aun cuando es una medida que salva muchas vidas, también es efectivamente una medida que genera unos riesgos asociados y por lo tanto se debe minimizar el tiempo con los recursos que se encuentren disponibles (…) PREGUNTADO quisiera respetuosamente solicitarle nos informe qué es el síndrome de West CONTESTÓ El síndrome de West es como lo dice el nombre; síndrome, una condición causada por múltiples causas, con múltiples orígenes, pero que se caracteriza electroencefalográficamente por un patrón que se llama ipsarritmia, qué se describe un patrón caótico, desorganizado, de actividad epiléptica permanente, difusa, es decir en todo el cerebro y que está asociada a un compromiso neurológico grave.

En el caso del menor de muy mala respuesta a los medicamentos que recibía (…) PREGUNTADO toda vez que usted es el que hizo el ingreso al paciente en la fecha inicial, cuéntenos cuál fue el plan de manejo para este paciente, cuál era la meta del servicio CONTESTÓ bueno dentro de las metas, estaba el control de la infección, para eso se le administraron antibióticos.

Está el adecuar su cardiovascular, para eso se suministró soporte inotrópico y vasopresor. Estabilizar su condición metabólica (…) y soporte nutricional y para ello se le alimentó por vía parenteral. Luego cuando su condición lo permitió, se inició alimentación también por vía enteral, se evaluó por parte de gastroenterología y el grupo de soporte nutricional, para dar el soporte nutricional adecuado y esto es muy importante y es que la nutrición no se puede iniciar en el momento agudo en que el paciente está muy grave porque su estado metabólico no lo permite y dos no se puede suministrar la cantidad de calorías que uno quisiera, sino una cantidad marginal que se va ascendiendo progresivamente, debido al alto riesgo de que presentara una condición que se llama síndrome de realimentación la cual puede ser fatal y se da cuando los pacientes reciben un aporte calórico para el cual aún su organismo no se encuentra preparado, entonces eso hay que hacerlo por etapas, era muy importante en este paciente tratar de llevarlo por lo menos a su condición basal si eso se permitiera, en el cual el paciente pues claramente no eran unas buenas condiciones basales tratamos de tener que el paciente tuviera independencia de un ventilador y por esa razón buscando la menor posibilidad de dependencia ventilatoria se le realizó una traqueostomía como efectivamente se le pudo hacer al paciente y ella permitió extubar al menor.

Se enfatizó en la parte de rehabilitación con terapia física y adecuar su manejo anticonvulsivante en caso que lo requiriese, para el cual también fue valorado por la especialidad de neurología pediátrica, es un menor al cual se le dio un tratamiento integral, oportuno, proporcional, acorde a su condición y tratando de evitarle la dependencia ventilatoria que era algo muy muy grave para un individuo cualquiera y mucho más en su condición. Por qué razón uno prevé o advierte que el paciente necesita una traqueostomía, no es solo necesario que el paciente respire, sino que movilice suficiente volumen de aire durante la respiración para que esta pueda ser una respiración efectiva, el menor durante las pruebas ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro ventilatorias no movilizaba la cantidad de aire suficiente, es decir su esfuerzo respiratorio era pobre y por ello era fundamental disminuir el esfuerzo respiratorio a través de una traqueostomía y queda claro pues que el paciente en su condición esto era imprescindible, si no hubiera sido imprescindible este paciente se lo hubiera podido retirar tempranamente también la traqueostomía, procedimiento que se conoce como decanulación, que efectivamente no se pudo hacer durante su estancia hospitalaria debido a su pobre esfuerzo respiratorio.

PREGUNTADO en qué condiciones egresa el paciente del servicio CONTESTÓ el paciente egresa en unas condiciones de mayor estabilidad ya sin dependencia de un ventilador, con necesidad de terapia respiratoria obviamente por la traqueostomía, el paciente es valorado por gastroenterología, se verifica adecuado funcionamiento de la sonda de gastrostomía, tolera el incremento progresivo de la de la alimentación por la gastrostomía, se logra recuperación nutricional significativa en el menor, mejoría significativa de su fuerza muscular, entonces claramente salió en mucha mejor condición de la que ingresó PREGUNTADO cómo afecta este tipo de situaciones los entornos familiares de un paciente CONTESTÓ la traqueostomía es una medida que definitivamente afecta el entorno familiar pues dado que los pacientes ameritan vigilancia, estar al tanto de la terapia respiratoria, mirar el manejo de las secreciones entonces, no es una decisión menor el hacer una traqueostomía pero enfatizo en que el niño ya tenía una condición muy grave desde el momento del ingreso, es decir el niño ya no manejaba bien las secreciones pulmonares desde mucho antes de que ingresara a nuestra institución y esa es una de las razones por la cual hacía con mucha frecuencia neumonías aspirativas, entonces el paciente como reitero definitivamente si necesitaba la traqueostomía e incluso puedo decir que la ameritaba desde mucho antes de ingresar a nuestra a nuestra institución y pues a nosotros nos ingresa el paciente ya en insuficiencia respiratoria (…) uno tiene que tomar la decisión pues prontamente e iniciar una ventilación mecánica, que fue lo que hicimos, llega un momento de una emergencia en la cual uno tiene que proceder primero a estabilizar su condición como efectivamente se hizo y esas decisiones de hacer o no un una traqueostomía son valoradas pues teniendo en cuenta de que si no se realiza el menor se va ahogar básicamente en sus propias secreciones, sin posibilidad de que se pueda mejorar su condición por parte del entorno familiar e incluso de que puedan prontamente a asistir a un centro de salud.

En el caso que él paciente no estuviera manejando bien las secreciones y yo decidiera como familiar llevarlo a un puesto de salud a una institución, al hospital que me quede más cercano, el hecho de que el médico en turno le tocare intubar al paciente, pasar un tubo a través de la tráquea en un momento de emergencia en personas que usualmente no tienen el grado de habilidad que tenemos aquellos que estamos en cuidados intensivos, puede ser un procedimiento fatal, entonces también se le evita al paciente esa eventual condición en la cual no pueda manejar la secreción y tenga que acudir a que lo entuben, la traqueostomía proporciona un medio fácil para el manejo de las secreciones por parte de la familia y sus acompañantes cercanos y en el caso de que necesite asistencia ventilatoria pues se puede iniciar desde el primer nivel de atención en salud con mucha seguridad, facilidad, comodidad y sin riesgo por parte del personal de salud que en su momento lo auxilie PREGUNTADO quisiera preguntarle y que nos puntualice que es una neumonía aspirativa, neumonía aspirativa cierto a la que era propenso el paciente Emanuel, ilústrenos por favor CONTESTÓ las neumonías aspirativa son causadas, como su nombre lo dice, por la aspiración hacia la vía aérea de las secreciones orales o de material proveniente del estómago que pasan, se regurgitan y llegan hasta la boca y dado que el paciente no maneja adecuadamente las secreciones, pues estas secreciones se vierten hacia el pulmón, lo irritan, lo inflaman y lo infectan (…) generando neumonía cuyo origen por eso se llama aspirativa, esto es debido como ya lo he manifestado a su condición neurológica de base en la cual él no es capaz de realizar algo que hacemos los todas las personas sin darnos cuenta que es tragarnos permanentemente nuestro moco y nuestra secreciones orales eso la hacemos de manera inadvertida, eso que es fundamental para la supervivencia en el caso del menor se hallaba afectado, ya podemos de esa manera determinar qué tan grave era su compromiso neurológico.

También es ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro menester señalar que las convulsiones repetidas, como durante ellas también se pierde el control del manejo de secreciones, también generan el riesgo de neumonía aspirativa PREGUNTADO quisiera preguntarle sobre esos diagnóstico de base por los que cursaba el paciente el menor Emmanuel, en su experiencia como pediatra y como intensivista pediatra qué origina, de dónde se originan estos diagnósticos de base en una persona, (…) qué los puede causar CONTESTÓ en el caso del síndrome de West muchas alteraciones de la morfología, de la forma cerebral, de alteraciones congénitas pueden dar lugar a descargas epilépticas persistentes y la encefalopatía epiléptica, infecciones adquiridas durante el embarazo y transmitida por vía transplacentaria al menor, algunas enfermedades en las cuales no funcionan el metabolismo del paciente y se generan unos detritus metabólicos que se acumulan y dañan la actividad cerebral, condiciones que se llaman errores innatos del metabolismo, que son de pésimo pronóstico y en algunos casos no se logra identificar la causa.

Esta encefalopatía epiléptica, como su nombre lo dice (…) pues causa que el paciente no tiene relación con el entorno, no sabe lo que pasa, no es capaz de interactuar con el entorno, eso es lo que significa la encefalopatía y su origen en este caso epiléptico, esa descarga permanente de actividad neuronal epiléptica no deja funcionar al cerebro, estas condiciones son progresivas es decir siguen un curso invariable hacia el mayor deterioro neurológico, se acompañan frecuentemente de parálisis cerebral espástica como la que tenía el menor, que genera una deformidad osteomuscular en su caso grave con muchas retracciones de las extremidades, incluso una de sus piernas se encontraba permanentemente en inflexión y ahí era imposible el acceso venoso, la deformidad de su caja torácica era severa y eso como ya he dicho genera una condición mecánica en la cual es desfavorable para la respiración, al tener que generar mucha mayor fuerza para movilizar un tórax que está rígido, que está inmovilizado, deformado y con menor capacidad, entonces son condiciones graves que invariablemente se conducen a un deterioro progresivo principalmente en aquellos pacientes que como el menor no respondiera al tratamiento anticonvulsivante que era prescrito por una neuróloga.

(…) PREGUNTADO por favor informe al despacho por qué era necesaria la intervención de UCI pediátrica para el menor, usted ya explico pues lo grave que estaba y el alto grado de mortalidad que tenía y con la que llegó a la UCI pediátrica, por qué requería esa UCI pediátrica y no podía ser atendido en otro nivel hospitalario CONTESTÓ bueno vamos por partes, uno la definición de la necesidad de atención la realiza el médico que lo está tratando en ese momento, es decir, en el hospital San Juan de Dios Armenia se valoró al paciente y se determinó, de acuerdo a su condición y a los recursos que tenían disponibles si era susceptible de ser manejado por parte del personal y del cuerpo médico en el hospital San Juan de Dios de Armenia, cosa que pues consideraron que no era y procedieron a remitirlo a nuestra institución y por lo menos en lo que en lo que puedo certificar fue una conducta acertada el enviárnoslo a nosotros dado que se encontraba en una condición grave que ameritó manejo de inmediato, posiciones que solamente pueden hacerse en la unidad de cuidado intensivo de manera segura o lo más segura posible, como es el soporte ventilatorio mecánico y hemodinámico, además de los procedimientos que se realizaron como la intubación y cateterismo venoso central, entonces sí estaba definitivamente el menor requiriendo la unidad de cuidado intensivo PREGUNTADO usted hace referencia tanto en la historia clínica como en las constantes respuestas que usted ha dado a una desnutrición crónica y severa, dos palabras pues que juntas suenan devastadoras, cuánto tiempo debe pasar para considerarse que una desnutrición es crónica y es severa, yo puedo decir en 8 días presentó desnutrición severa y crónica, en 8 días o está cómo se presenta CONTESTÓ esta es una desnutrición crónica porque afecta la talla, es decir ya afectó el crecimiento del individuo, entonces para que una desnutrición afecte la talla se necesitan meses y años, ya la desnutrición aguda afecta el peso, obviamente también es una desnutrición grave, la desnutrición aguda puede ser muy grave, puede ser fatal, digamos que la desnutrición crónica es un estado en el cual el organismo poco a poco va desarrollando mecanismos compensatorios para irse tratando de adaptar a esa condición patológica, entonces este menor estaba en una desnutrición crónica ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro severa agudizada, es decir tenía además de desnutrición crónica, desnutrición aguda (…) PREGUNTADO una persona con las afecciones y con las patología de base del menor Emanuel requería atención constante para su diario vivir o podía valerse en algún momento por sí solo CONTESTÓ el paciente era completamente dependiente de la atención constante PREGUNTADO desde cuando podemos decir que se vuelve dependiente, desde la presencia de la encefalopatía, desde la presencia de qué patología o todas simplemente desde su presencia lo convierten en paciente completamente dependiente CONTESTÓ una persona cuando nace es dependiente de los padres completamente y su patología se desarrolló de manera clínica evidente desde muy pocos meses de vida, entonces este paciente realmente nunca ha dejado de estar dependiente de las atenciones y cuidados como si fuera pues prácticamente un bebé, nunca ha estado en una condición en la cual no fuera dependiente de cuidado, los cuales eran cada vez mayores debido a las crisis convulsivas frecuente, la imposibilidad de recibir medicamentos por la vía normal, alimentos por la vía normal, entonces claramente era un paciente que toda su vida estuvo dependiente y de manera progresiva se fue haciendo mucho más dependiente a lo largo de su vida (…) PREGUNTADO sírvase informar al despacho si las patologías neurológicas del menor la encefalopatía, el síndrome de West influyeron directamente en su estado de salud para el ingreso a la a la UCI CONTESTÓ si efectivamente influyeron para su ingreso a la UCI (…) PREGUNTADO respecto al soporte ventilatorio mecánico pues usted manifestó que había unos riesgos múltiples y entre esos que el paciente podía quedar de forma permanente con dicho ventilador, teniendo en cuenta las patologías que cursaba el menor Emanuel, esto podía suceder de que el menor quedara con ese soporte de manera permanente.

CONTESTÓ tenía muy alto riesgo de depender permanentemente para toda la vida de un respirador, debido (…) a su condición nutricional de base que no era buena, era una desnutrición crónica severa y que en el momento estaba agudizada, más la asociación con deformidades osteomusculares, que tenía producto de la parálisis espástica y su compromiso neurológico severo, producto de la encefalopatía epiléptica y el síndrome de West (…) PREGUNTADO una pregunta usted nos manifestó que en el intento (…) que hizo Meintegral por restablecer la salud del menor Emanuel, después empezaron a suministrar medicamentos vía enteral, que significa o a que se hace referencia esa vía enteral.

CONTESTÓ a que se administra por la vía del tracto gastrointestinal que va desde la boca hasta el ano, en este caso suministrado por la gastrostomía a través de la sonda de gastrostomía. (…) PREGUNTADO: usted ha explicado que la desnutrición del menor es crónica agudizada, cuáles son las causas o posibles causas que llevan a que está sea agudizada CONTESTÓ (…) como lo había manifestado se sospechaba la disfunción de la gastrostomía y en ese momento pues no se podía administrar alimentación y eso llevaba a que el menor se estuviera desnutriendo, pero hay que tener en cuenta que su estado basal era muy malo, es decir una persona en condiciones nutricionales adecuadas puede tolerar un ayuno de una semana, incluso hasta más, pero un menor en su condición de pauperación nutricional de base, desnutrición crónica severa, pues claramente no tolera un ayuno prolongado PREGUNTADO el término es una gastrostomía que se encontraba en qué condición CONTESTADO disfuncional (…) como lo manifesté y esto es muy importante eso es una sospecha que hace el personal frente a la manipulación inicial del dispositivo y la respuesta frente a la administración de alimentos o medicamentos, la sonda de gastrostomía es un tubo flexible que se inserta a través de un orificio que se ha hecho entre la piel y que llega al estómago, se inserta una sonda cuyo extremo se infla al interior, se insufla al interior del estómago para evitar que se salga, que se extruya de la cavidad abdominal, sin embargo el procedimiento para revisarla por completo incluye desinflar el balón que tiene, en ese procedimiento se puede salir y puede que ya no sea capaz la persona que lo está manipulando de insertar una nueva gastrostomía y esa es la razón por la cual el diagnóstico disfunción de gastrostomía es una cosa que se establece inicialmente como una sospecha, pero que se suele diferir a la valoración por parte del cirujano pediatra o del gastroenterólogo para que efectivamente confirme o desvirtué que la gastrostomía se encuentra o no disfuncional dado pues el riesgo de que esta sea extruida que se salga del estómago ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro del paciente, entonces ante las sospechas se deja de usar esa vía para la administración de alimentos o medicamentos y luego de un procedimiento que en algunas ocasiones puede ser en la cabecera de la cama o a veces se revisa en quirófano bajo anestesia, se verifica y por completo el funcionamiento del sistema y se cambia si hubiere lugar PREGUNTADO en el caso del menor Emanuel esa sospecha luego fue confirmada CONTESTÓ fue descartada.(…) Melquisedec Vargas Sandoval31 - médico pediatra y gastroenterólogo: “(…) PREGUNTADO cuándo atendió al menor, sí recuerda en qué fechas, en dónde y en qué condiciones se encontraba el menor y cuál fue el acto médico que usted desarrolló CONTESTÓ bueno en lo que está consignado en la historia que me enviaron al correo, atendí el 15/07/2014 a las 18 horas dice acá y básicamente valoré al niño Emmanuel de 3 años de edad (…)por disfunción de la sonda de gastrostomía hice revisión de la sonda, saqué la sonda la probé exteriormente, la volví a colocar verifiqué que funcionara adecuadamente y entrené a la mamá en el uso de la sonda de gastrostomía, la mamá me manifestaba que tenía síntomas de reflujo y se le realizó, ordené un examen de ph impedanciometría el cual se realizó posteriormente evidenciando reflujo no ácido y di el tratamiento, esa fue puntualmente la interconsulta que me pidieron y la respuesta que di PREGUNTADO esa interconsulta usted la realizó en qué ciudad CONTESTÓ en Armenia, en la sede de Meintegral en ese entonces que es la Sagrada Familia que era la Sagrada Familia, (…) PREGUNTADO qué es un botón de Mic-key y por qué el paciente Emanuel tenía o requería o no requería este tipo de implementó médico CONTESTÓ el paciente Emanuel tiene una condición que se denomina síndrome de West, una encefalopatía epiléptica, una enfermedad neurológica progresiva, de mal pronóstico que le incapacita comer básicamente y es progresiva. y al impedirle comer, pues nos toca implantar una vía de alimentación alternativa porque corre riesgo el comer por la boca, entonces hacemos un orificio en el estómago a través de la pared abdominal y colocamos una sonda o un botón que es como un tubo por el cual suministramos el medicamentos y alimentos al paciente sin riesgo para el paciente y tratando de mantener un estado nutricional adecuado que no se podría por vía oral, por las vías naturales PREGUNTADO se habla en la historia clínica de que el paciente Emanuel tenía una gastrostomía disfuncional, por favor aclaremos qué es una gastrostomía disfuncional y porque Emanuel pudiera o no pudiera tener una gastrostomía disfuncional CONTESTÓ una gastrostomía disfuncional es que el tubo por el cual se alimenta el niño no está funcionando adecuadamente, entonces se procedió a retirarlo a revisarlo, a hacerlo funcional y a volverlo a colocar para que funcione adecuadamente PREGUNTADO y esto por qué puede ocurrir en el contexto del paciente Emanuel CONTESTADO es frecuente que ocurra por restos de alimentos que quedan ahí que pueden taponar la gastrostomía, diferentes factores; que los sellos que tienen esos tubos adheridos al estómago a la pared no estén adecuadamente colocados, o que el balón se dañe se deteriore se perforé (…) entonces por eso se retiró se probó que funcionara adecuadamente, se volvió a colocar y se entrenó a la mamá, como consta en historia clínica se le dio entrenamiento para que manejara adecuadamente ese botón y evitar pues estas complicaciones que se presentan (…) frecuentemente en estos tipos de pacientes por su uso diario y porque restos de alimentación pueden quedar en él PREGUNTADO profundícenos cuáles son los riesgos o los eventos frecuentes que puede tener un paciente con este tipo de gastrostomía, CONTESTÓ el deterioro del balón que se rompa se dañe se perforé o se obstruya la vía por donde pasa el alimento o que haga irritación alrededor del área del sitio del estoma, qué es el orificio que nosotros realizamos, todas son complicaciones que se presentan y que con entrenamiento se tratan de evitar con entrenamiento en el manejo adecuado de este 31 Min. 1:13-1:48 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro dispositivo.

(…) PREGUNTADO un paciente como Emmanuel con diagnóstico de síndrome de West, con una gastrostomía qué otro tipo de patología recuerda usted que tenía el paciente, qué le consultaron, problemas nutricionales, problemas respiratorios no sé, qué contexto puede recordar de este paciente CONTESTÓ son pacientes con riesgo nutricional, estaba revisando y pesa 20 kilos, realmente no es un grado de desnutrición es un paciente eutrófico pero si no se tuviera la gastrostomía estaría desnutrido, muchas veces evaluamos el riesgo nutricional que tiene el paciente y si va a ser un paciente que se alimenta, no esperamos a que el paciente se deteriore o se desnutra para colocar el dispositivo como evidentemente pensaron (…) el grupo quirúrgico que le colocó el balón porque es un paciente de riesgo y que por eso lo alimentan por ahí para no llevarlo a un grado de desnutrición severa o riesgo vital por la misma desnutrición, otras condiciones asociadas son las condiciones asociadas a su enfermedad neurológica severa, que son retraso del desarrollo psicomotor global, no se mueven o incapacidad alimentarse la misma y trastorno deglutorio, trastorno para masticación, para deglución y hacerlo de forma segura lo que puede ponerlos en riesgo de neumonía aspirativa u otras condiciones que pongan en riesgo la vida.

(…)PREGUNTADO estos diagnósticos del paciente de base cómo afectaría en el sistema respiratorio CONTESTÓ pues de muchas formas el no poderse alimentar lo lleva a la desnutrición, la desnutrición genera un estado inmunodeficiencia que puede predisponer a infecciones por un lado y por otro lado al no poder masticar y deglutir de forma segura el alimento puede ingresar en la vida aérea y genera infecciones, lo que llamamos neumonías aspirativas y entonces por esta razón se le colocó la gastrostomía al paciente para tratar de tener una vía segura de alimentación y de igual forma se documentó la presencia de reflujo y se hizo tratamiento para reflujo para que no se presentarán estas situaciones, principalmente se pueden presentar en el contexto de la patología que tiene el paciente son de riesgo, no se pueden evitar al 100% que no haga una neumonía aspirativa por todas las condiciones asociadas al paciente.

(…)PREGUNTADO a pregunta anterior cuales son los riesgos de una gastrostomía usted habló de que se tapona el balón, que se desate la sonda bueno muchas cosas puede pasar, si esto ocurre qué riesgos tiene para la salud del paciente, (…) que se tapone, se dañe el balón, se dañe la sonda, se rompa, que le ocurra algo a la sonda o a la gastrostomía CONTESTÓ en las gastrostomías hay complicaciones mayores y menores, las menores son por ejemplo que se infecte el sitio de la herida del estoma, que es el orificio por donde entra el balón e obstrucciones de la sonda cosas que realmente no ponen en riesgo la vida del paciente y que puede uno solucionar fácilmente y hay otras que son complicaciones mayores que son ya por ejemplo que la parte interna del balón quede cubierta por mucosa o que se presenten infecciones ya más severas como fascitis necrotizante y otras cosas como pero con un buen manejo en términos generales no tiene mayor problema y es una vía adecuada para alimentar a un niño que (…) de otra forma no se puede alimentar de forma segura.

(…) PREGUNTADO informe al despacho por favor sí reemplaza en su totalidad la gastrostomía en el paciente a la alimentación normal por vía aérea? logra reemplazarla en su totalidad sin complicación alguna? (…) CONTESTÓ reemplaza totalmente la vía oral y los aportes se pueden lograr completamente a través de esta vía y de forma segura evitando neumonías aspirativa o problemas graves en el paciente PREGUNTADO doctor una gastrostomía qué consecuencias puede traer para digamos, para la masa corporal, el sistema muscular es decir si yo me alimento por la gastrostomía a alimentarme por la vía oral cómo comúnmente se hace la masa corporal, los brazos, las piernas, cómo es CONTESTÓ es equivalente, no hay diferencia, vas a recibir los mismos aportes de forma segura, no tiene alteraciones, es equivalente a alimentarse por vía oral, son los mismos aportes que recibirá por vía oral, sino que en estos pacientes obviamente no se puede dar ni la cantidad, ni de forma segura el alimento porque durarán estos mamas alimentando estos niños hasta dos horas y la cantidad que reciben es mínima, entonces para garantizar que el aporte en volumen y en calidad de nutricional sea adecuado se le coloca la gastrostomía PREGUNTADO informe por favor al despacho qué puede ocurrir en un paciente de las condiciones de Emanuel con la encefalopatía, con las convulsiones, con todos los síntomas que ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro presenta el menor qué puede pasar si se presenta una gastrostomía disfuncional CONTESTÓ es importante garantizar la vía oral en la parte nutricional del paciente, básicamente eso es lo que se hace, estos pacientes tienen unos requerimientos calóricos más elevados por las convulsiones y lo que se hace es que por la gastrostomía se aporta los requerimientos adecuados para el tipo de paciente (…) y pues sí está es disfuncionante pues se soluciona el problema atendiéndolo adecuadamente y se restablece la vía (…) PREGUNTADO. infórmele al despacho de acuerdo a la declaración por usted rendida, dice que la atención al menor fue oportuna sin embargo usted también analizó la historia clínica y allí consta que existe una desnutrición crónica severa que sufrió el menor Emanuel Martínez Rodríguez, qué tiene usted para decir al respecto CONTESTÓ las causas de la desnutrición pueden ser múltiples, son múltiples factores los que influyen en que un paciente se desnutra en una condición como un síndrome de West, el hecho de que no se controle las convulsiones a veces son de muy difícil control hace que el organismo pierda su energía en esto y los requerimientos sean elevados y los aportes no sean adecuados para lograr ese objetivo que es mantener un equilibrio, puede ser descompensación de su misma enfermedad base que no permita un adecuado control de las convulsiones, que aumente los requerimientos de esos pacientes, (….) descuido del cuidador que lo observamos frecuentemente o que por algunas barreras de acceso a los nutrimentos a los alimentos que se les ordenan a estos pacientes pues no se les sea suministrada la alimentación adecuada, infecciones y múltiples factores que pueden estar en curso en la generación de la desnutrición de los pacientes neurológicos, son múltiples los factores que pueden estar implicados en la generación de la desnutrición de un paciente.

(…)” PREGUNTADO Qué significa una desnutrición crónica agudizada CONTESTÓ es un estado corporal en el que hay un déficit de nutrimentos de forma prolongada de alimentos que no cubren los requerimientos nutricionales de un niño, lo llevan a un estado de deterioro físico PREGUNTADO: Por qué es crónica y por qué es agudizada CONTESTÓ crónica es el tiempo, un tiempo largo y agudizada es que en un tiempo corto perdió más peso, perdió masa corporal por algún evento; una infección, la misma convulsión le agudizan, agudo es algo en corto tiempo.

Wilson Cárdenas Hurtado32 - Médico cirujano y pediatra, coordinador médico de Meintegral S.A.S en la sede de Manizales “(…)PREGUNTADO bueno Dr. Wilson concretamente usted qué servicio le prestó al menor Emmanuel, qué le correspondió a usted realizar CONTESTÓ (…), el menor tuvo dos hospitalizaciones y en la primera el niño llegó (…) muy comprometido, en la segunda llegó también por una descompensación del cuadro neurológico y entonces secundario a eso hubo que hacer unas valoraciones y unas intervenciones pero lo que recuerdo pues en primera instancia es que el niño venía muy comprometido la primera vez que se hospitalizó si, con un proceso (…) neumónico venía con una desnutrición, venía también con un compromiso neurológico importante entonces el niño como venía tan deteriorado estuvo hospitalizado con nosotros en la unidad de cuidado intensivo y estuvo en ventilación mecánica prolongada, secundario a eso pues hubo que hacerle una traqueostomía y posteriormente pues en esa primera hospitalización se compensó y se pudo mandar pues para su casa afortunadamente, en la segunda hospitalización fue julio por un deterioro neurológico y aparte de eso hubo una sospecha de una disfunción de la gastrostomía que manejaba al niño pues por su cuadro neurológico y en esa oportunidad (…), lo valoró gastro y ese chiquito también se logró compensar con el apoyo de gastroenterología, de pediatría y de neuro-pediatría y pues eso es como lo grueso que yo recuerdo sí. (…)PREGUNTADO le quiero preguntar por el diagnóstico de desnutrición severa 32 Min. 1:51-2:29 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro aguda, ese diagnóstico es indicador de alguna situación con el paciente especifica CONTESTÓ Es un hallazgo, simplemente ya de que si corresponde o no a un maltrato por ejemplo, ya tendría que hacerse un estudio adicional al respecto, porque hay muchas condiciones de tipo orgánico que pueden generar esas condiciones de desnutrición, tenemos por ejemplo niños con cardiopatías, con cuadros neurológicos o muchas enfermedades que por ejemplo afectan la succión, deglución y la buena alimentación del menor que pueden ver comprometido su estado nutricional.

Una desnutrición puede ser multifactorial, lógicamente siempre se debe interrogar si hay algún factor de tipo ambiental, como negligencia – omisión que estén involucrados (…) este niño por ejemplo tenía una condición neurológica de base que podría explicar (…) o sea que pudiera estar relacionado o podría ser uno de los factores que influyera en que tuviese una situación de desnutrición, pero como le digo habría que mirar (…) muchas otras causas y muchos otros factores (…) PREGUNTADO dentro de las funciones suyas como coordinador médico usted tuvo injerencia en el proceso de admisión del paciente referencia y contra referencia CONTESTÓ sí señor PREGUNTADO tuvo injerencia en el proceso de aceptación de referencia y contra referencia del menor Emanuel le comentaron a usted el paciente CONTESTÓ sí señor PREGUNTADO y porque fue admitido el paciente en Meintegral, de lo que le comentaron a usted y en lo que usted pudo hacer análisis CONTESTÓ pues nosotros hemos tenido un espíritu muy digamos que colaborador en estos casos entonces gracias a que tenemos las diferentes especialidades para la atención de esos niños, lo que hacemos es tratar de responder rápidamente estas solicitudes y aceptar los pacientes entonces ese niño teníamos todas las posibilidades de atenderlo, de estabilizarlo en la unidad de cuidados intensivos, teníamos todo el equipo necesario para tal fin, teníamos la tecnología, teníamos los sub-especialistas, por eso lo aceptamos, cuando de pronto alguno de esos elementos no lo tenemos claro por alguna situación, pues nosotros muchas veces nos toca negar esos pacientes, si no está el equipo completo si, entonces en ese momento teníamos toda la posibilidad de atender ese paciente y la tecnología para atenderlo PREGUNTADO Meintegral ha tenido experiencia en manejo de pacientes con el diagnóstico con el que ingreso el paciente Emanuel, el denominado síndrome de West CONTESTÓ si doctor, claro nosotros siempre hemos tenido un equipo de neuropediatría para estos casos y tenemos toda la posibilidad de atenderlo, tanto en esa época como ahora.

(…) PREGUNTADO si usted lo recuerda de la primera hospitalización cuando el menor salió de la unidad de cuidados intensivos recuerda en qué condiciones salió pues de la clínica CONTESTÓ si el paciente salió para un manejo ambulatorio, él salió en esos momentos con gastrostomía, con traqueostomía, salió con una formula completamente junior para la casa, salió con medicamento para su síndrome convulsivo de base, con ácido valproico, vigabatrina, levetiracetam también salió con omeprazol, tiamina y ácido fólico para todo el tema de su desnutrición así como sulfato de zinc y controles ambulatorios, salió estable dentro de su condición de base, él salió con el diagnostico de síndrome de West, una falla respiratoria resuelta, una neumonía aspirativa recurrente en ese momento resuelta, salió con unos diagnósticos una falla respiratoria resuelta, una desnutrición crónica, una contusión aguda y una post operatorio tardío y una gastrostomía que se hizo en Meintegral, una gastrostomía extra-institucional que ya se había hecho en otro centro, un riesgo de síndrome de realimentación resuelto y pues todo también le resolvimos una sospecha de una fistula gastro-cutánea, un choque séptico que estuvo resuelto, una falla multiorgánica, una falla renal, una hiponatremia, un síndrome de abstinencia taquilancia a sedantes, un síndrome hipotónico, todo eso lo resolvimos durante esa hospitalización, el paciente pues le dimos salida con todo lo que él requería pues para continuar un adecuado manejo ambulatorio (…)” ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro 5.4.

Valoración probatoria. El Tribunal acorde con lo expuesto, procederá a efectuar el juicio de responsabilidad, siendo plausible señalar que bajo los criterios jurisprudenciales vigentes y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 187 del CPACA, toda decisión judicial debe fundarse en las pruebas regular y oportunamente allegadas al proceso, las cuales, deben ser apreciadas en conjunto a la luz de las reglas de la sana crítica y de conformidad con los razonamientos jurídicos adecuados.

En efecto como se verificó en primera instancia del material probatorio aportado al expediente, es posible colegir el daño alegado en la demanda, consistente en el deterioro de la salud del niño Emmanuel. Es así que la historia clínica da cuenta de que durante su larga estancia en la ESE Hospital San Juan de Dios sus condiciones clínicas se fueron agravando al punto que tuvo que ser remitido a otra institución a la cual llegó en muy mal estado clínico.

De este aspecto da cuenta la nota de evolución realizada por la Unidad Hospitalaria Meintegral el 11 de enero de 2014, cuando recibió al paciente e indicó “paciente con síndrome de west, retraso psicomotor severo y mal manejo de secreciones orales, por lo que se presume neumonía aspirativa recurrente, agravada por depauperación nutricional durante su estancia en el hospital de remisión (…) en muy malas condiciones generales, por lo que el riesgo de muerte es muy alto…”.

Igualmente es posible inferir que las intervenciones realizadas al niño, tales como la gastrostomía y traqueostomía al ser procedimientos médicos invasivos, implicaron una alteración en su integridad física como se logra ver en las fotografías aportadas. Respecto a la imputación, concretamente sobre las irregularidades relacionadas con la prestación del servicio médico brindado, debe indicar la Sala que el niño Emmanuel Martínez Rodríguez nació con varias complicaciones, entre ellas; episodios convulsivos permanentes, un déficit cognitivo y problemas respiratorios.

Así mismo en la historia clínica se observa que para el año 2012 el niño ya contaba con una gastrostomía y en esa época presentó inconvenientes por la obstrucción de la sonda que impedía su adecuada nutrición e incluso para el 02 de enero de 2013 se registró que padecía un “déficit agudo peso. Alto riesgo nutricional”. Al respecto, aunque la parte actora recalca que la atención que cuestiona del Hospital San Juan de Dios, tuvo lugar en el interregno del 18 de diciembre de 2013 al 11 ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro de enero de 2014, y la atención que reprocha de la Unidad Hospitalaria de Medicina Integral Especializada S.A.S. “MEINTEGRAL S.A.S ocurrió del 11 de enero de 2014 al 09 de febrero de 2014, resulta oportuno tener en cuenta las atenciones anteriores, como quiera que las mismas permiten dilucidar las condiciones médicas en las que se encontraba el niño, esto por cuanto, el servicio de salud que requería de manera permanente está relacionado con sus enfermedades de base.

Ahora bien, en el recurso de apelación la parte actora hace hincapié en una errada valoración probatoria por parte de la Juez de instancia pues a su juicio el niño Emmanuel no recibió una atención médica idónea y oportuna en la ESE Hospital San Juan de Dios ni en la Unidad Hospitalaria Meintegral, pues durante su hospitalización se le dejó una “gastrostomía adicional, una traqueotomía y una desnutrición crónica severa que lo tuvieron al borde de la muerte”.

También reprocha que el niño Emmanuel fue remitido desde la Clínica Dumian a la ESE Hospital San Juan de Dios para que se le diera una atención especializada, la cual afirma nunca recibió. La Sala no encuentra sustento a estas interpelaciones en tanto en la historia clínica se corrobora que el niño fue valorado en muchas oportunidades por especialistas (pediatra, gastroenterólogo, nutricionista) y fue precisamente el pediatra quien desde el 22 de diciembre de 2013 dispuso suspender la nutrición por vía de la gastrostomía al verificar una fisura en la sonda, por lo que ordenó la instalación de una sonda vía nasogástrica para la nutrición. En este punto aunque la parte demandante cuestiona que la gastrostomía que tenía el niño al momento que consultó en la Clínica Dumian se encontraba en funcionamiento, es necesario señalar que ello no impedía que el personal médico de la ESE Hospital San Juan de Dios efectuara las medidas correctivas necesarias en caso de verificar alguna inconsistencia, como en efecto ocurrió, esto por cuanto uno de los principios que debe regir el servicio de salud es la integralidad, el cual se concreta con la adopción de todas las medidas necesarias para el restablecimiento de la salud del paciente.

Tampoco son de recibo los reproches que hace la actora en torno a la responsabilidad de la ESE Hospital San Juan de Dios por la desnutrición que padeció el niño Emmanuel, toda vez que desde el 12 de diciembre de 2013 en atención brindada en la Clínica Dumian se puede corroborar que el médico pediatra ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro confirmó el diagnóstico de desnutrición crónica, el cual se mantuvo hasta la fecha de remisión a la ESE, y así se registró al momento de su ingreso el 19 de diciembre de 2013, e incluso al siguiente día se describió al niño como un paciente caquéctico33, en regular estado general.

En consecuencia, el estado nutricional del niño no puede atribuirse a una omisión por parte del personal de la ESE San Juan de Dios pues mucho antes de su ingreso ya presentaba un déficit nutricional. En este sentido se tiene que la ESE San Juan de Dios ante la suspensión de la nutrición por vía de la gastrostomía le procuró al niño la alimentación por vía de sonda nasogástrica hasta el 25 de diciembre de 2013 cuando decidió retirar ésta por presentar salida del alimento y en virtud de ello el especialista pediatra ordenó el cambio de la sonda de yeyuno que se realizó el 28 de diciembre de 2013 (C. 7- p.97).

Ahora bien, según los registros de la historia clínica la alimentación a través del botón Mic-key estuvo suspendida desde el 28 de diciembre hasta el 01 de enero de 2013 y aunque el 02 de enero se verificó que el balón de botón Mic-key estaba roto, se le suministró alimentación por sonda de gastrostomía y el 05 de enero se suspendió la provisión mediante el botón al verificar filtración, por lo que la alimentación se hizo nuevamente por sonda nasogástrica y se mantuvo hasta el 10 de enero de 2013, fecha en la que se indicó que estaba pendiente colocar sonda de gastrostomía si las condiciones del niño mejoraban, sin embargo, para el día 11 de enero el niño no toleró la alimentación y en esa fecha se decidió su remisión al servicio de UCI pediátrica.

Ahora, tal como lo verificó la Juez de instancia, en el curso de la atención brindada por la ESE Hospital San Juan de Dios sí se incurrió en una irregularidad que configura una falla en el servicio y que se suscitó al momento en que la enfermera Yaneth Jhoana Ruiz Gómez intentó poner en funcionamiento el botón Mic-key. De ello da cuenta la historia clínica (notas del 02 y 03 de enero de 2013) y la investigación que se adelantó en su contra a raíz de la queja formulada por la señora Astrid Elena, en cuyo trámite admitió haber realizado el procedimiento sin contar con experiencia y sin haber consultado a otra persona para que la guiara en la instalación del dispositivo; lo cual desencadenó que se rompiera el balón. En ese 33 Caquexia.

Pérdida de peso corporal, masa muscular y fuerza, que a veces se presenta en los pacientes con cáncer, SIDA u otras enfermedades crónicas. También se llama consunción, demacración y emaciación. https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario- cancer/def/caquexia ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro orden, es claro, que la enfermera no actuó con la pericia y cuidado que requería el procedimiento y aun con las dudas que le suscitó el mismo, no agotó los recursos a su alcance para evitar el resultado ya conocido.

Pese a esto, no advierte la Sala que la inobservancia de la enfermera hubiese incidido en la materialización del daño, pues el error cometido se corroboró de forma inmediata y se comunicó al médico especialista quien adoptó las medidas para dar continuidad a la alimentación del niño por otra vía. Es decir, no se puede predicar la existencia de un nexo entre la irregularidad anotada con el estado nutricional del niño, el cual para esa fecha ya se encontraba con un déficit nutricional, tal como se expuso líneas atrás. Así las cosas, del material probatorio colige la Sala que el Hospital San Juan de Dios le brindó al niño Emmanuel la atención y el tratamiento adecuado de conformidad con los síntomas que se constaban a diario por el personal médico y de enfermería, sin que exista prueba que permita afirmar que el deterioro de las condiciones de salud del niño obedeció a una omisión médica, a un tratamiento tardío o a irregularidad alguna en la prestación del servicio.

Por el contrario, a partir de las declaraciones de los profesionales de la salud se puede establecer que el niño Emmanuel tenía unos diagnósticos de base que hacían complejo su tratamiento médico y la estabilización de sus condiciones generales. De manera que resultan relevantes las versiones dadas por los médicos tratantes del niño, incluyendo la del Dr. Melquisedec Vargas Sandoval, pues si bien éste lo atendió con posterioridad a los hechos que se exponen en la demanda, se refirió a las condiciones clínicas de base del niño, lo cual es ilustrativo para las conclusiones del caso.

En este sentido se tiene que los galenos explicaron que la desnutrición crónica alude a la talla del paciente y la misma se consolida en un periodo prolongado de tiempo (meses o años), es decir se puede señalar que en este caso dicha condición del niño Emmanuel era una patología resultante de sus diagnósticos de base. De otro lado, la desnutrición aguda corresponde al peso, siendo este aspecto el que se vio desmejorado por el niño en su estancia en la ESE Hospital San Juan de Dios, pues como obra en la historia clínica a su ingreso pesaba 12 kg y a su egreso 11.2 kg.

Con todo, es necesario tener en cuenta que el estado nutricional del niño no era un aspecto de fácil manejo y todas sus patologías de cierto modo se interrelacionaban e incidían en su tratamiento general. Es así, que según lo dicho por los galenos el síndrome de west de origen epiléptico ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro que tenía el niño desde su nacimiento, era progresivo, y generaba una deformidad osteomuscular que hacía complejo su acceso venoso, afectando la coagulación y obstruyendo incluso los catéteres, así mismo ello le causaba complicaciones en su respiración y lo incapacitaba para comer, razón por la cual debía implantársele una vía de alimentación alternativa.

Según se afirmó por los médicos los pacientes con síndrome de west tienen un riesgo nutricional inherente y esas dificultades para la alimentación conllevan a una desnutrición y ésta a un estado de inmunodeficiencia que los predispone a infecciones, sumado a ello la imposibilidad de masticar y deglutir de forma segura el alimento puede sobrellevar a aspiraciones que generan infecciones, es decir neumonías aspirativas.

Por lo tanto, es claro que la condición clínica del niño Emmanuel era compleja y cada una de sus patologías lo inducía a otras complicaciones, lo cual hacía más dificultoso su tratamiento. Partiendo de lo expuesto para la Sala llama la atención que la parte actora reproche que se le haya realizado al niño una gastrostomía y una traqueostomía cuando precisamente dichos procedimientos fueron los que permitieron solventar sus complicaciones nutricionales y respiratorias.

En tal sentido, pese a ser cierto que el niño había desmejorado en sus condiciones nutricionales el tratamiento de esta patología no es como podría suponerse realizar una nutrición inmediata y a gran escala. Sobre este aspecto los médicos explicaron que a pesar de estar muy desnutrido, al niño no se le podía iniciar soporte nutricional de inmediato y mucho menos por vía enteral debido a las drogas vasopresoras, esto porque en el momento en que el paciente está muy grave su estado metabólico no permite la alimentación en esos términos y no se puede suministrar la cantidad de calorías que de algún modo se quiere, sino una cantidad “marginal” que se aumenta de forma progresiva, debido al alto riesgo de que presentara un síndrome de realimentación que se describió como fatal, el cual se da cuando los pacientes reciben un aporte calórico que su organismo no está en condiciones de procesar.

Por ende, como quiera que los médicos manifestaron que la gastrostomía era una vía segura que permitía reemplazar en su totalidad los requerimientos nutricionales que no se podían dar vía oral al niño para evitarle neumonías aspirativas, no se puede señalar que se haya causado un daño con su instalación, y tampoco puede decirse ello frente a la traqueostomía realizada en Meintegral la cual como se ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro explicó por los médicos tenía como objeto evitar una ventilación prolongada dado que con la misma se iba a “disminuir en más de un 50% el trabajo respiratorio”.

En el caso del niño Emmanuel este procedimiento se realizó 26 de enero de 2014 y su mejoría fue evidente según los registros médicos posteriores, lo cual permitió finalmente su egreso del centro médico en condiciones más estables e incluso en la alzada se reconoce que este procedimiento le salvó la vida al niño cuando se dice “gracias a MEINTEGRAL aunque le realizó la traqueotomía le salvó la vida y evitó que su desenlace fuera fatal lográndole mejorar hasta superar el cuadro clínico con el que llegó”.

Ahora, no es cierto como señala la parte actora que la gastrostomía realizada en la ESE Hospital San Juan de Dios haya sido retirada en Meintegral por ser disfuncional, esta conclusión deviene de una lectura errada de la historia clínica diligenciada en esta última entidad, donde lo que se hizo fue describir la atención brindada por la remitente y el motivo de remisión así: Y sobre este aspecto el médico Oscar Antonio Oñoro Ramos afirmó que la sospecha de una gastrostomía disfuncional se descartó en Meintegral.

Tampoco hay lugar a concluir la existencia de una falla en el servicio derivada de la inconformidad que expresó la madre del niño con la realización de una gastrostomía, porque a su juicio era mejor que se instalara una vía endoscópica, toda vez que la implementación de uno u otro procedimiento debía decidirla el médico tratante y como se ha expuesto, no hay prueba que permita deducir una errada conducta frente a dicho procedimiento.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Aun cuando lo anterior no obsta para reconocer que en efecto el niño fue remitido desde la ESE Hospital San Juan de Dios e ingresó a la Unidad Hospitalaria Meintegral de Manizales en muy malas condiciones médicas, tal como se puede constatar en la historia clínica y en la versión dada por el médico que lo recibió;

Oscar Antonio Oñoro Ramos, se itera que no existe prueba de que los médicos actuaran de manera negligente en la atención del niño y sobre el particular debe tomarse en cuenta que la condición clínica de base del niño no solo hacía complejo su tratamiento, sino que incidía directamente en el agravamiento de sus condiciones generales, específicamente en su estado nutricional.

No es dable concluir como lo aduce la parte recurrente que la desmejora del niño se originó en una conducta médica irregular, pues no existe prueba científica que lleve a concluir que indefectiblemente su estado clínico iba a ser solventado con un tratamiento o intervención en particular, máxime cuando el niño sufría múltiples patologías que hacían compleja su recuperación, tal como explicaron los galenos que atendieron el caso.

Por lo tanto, es evidente que no se tiene certeza frente a otro tratamiento posible con mejores resultados o impacto en el tratamiento del niño, es decir, no es factible colegir que existían otras conductas médicas que fueran obligatorias en su atención y se hubiesen omitido, concretamente por la ESE Hospital San Juan de Dios. En torno a este aspecto denota la Sala que los cuestionamientos que hace la parte actora resultan imprecisos, pues se limita a afirmar que las entidades no brindaron una atención oportuna e idónea, sin especificar de manera sustentada, cuáles eran las conductas que médicamente se debieron adoptar para obtener una temprana mejoría en la salud del niño, razón por la cual el Juez no puede adentrarse a suponer escenarios médicos que escapan de su órbita de competencia. Finalmente debe señalar la Sala que no es posible establecer la inexistencia del consentimiento informado34 para la realización del procedimiento quirúrgico al que 34 RODRIGUEZ LÓPEZ, Pedro.

Responsabilidad médica y hospitalaria. 1ª ed. Barcelona, Bosch, 2004, p.115. CARRASCO GÓMEZ, J.J. Responsabilidad médica y psiquatría. 2ª ed, Madrid, 1998, p.84. “Se entiende por consentimiento informado el proceso que surge en la relación médico- paciente, por el cual éste último expresa su voluntad y ejerce por tanto su libertad al aceptar someterse o rechazar un plan, diagnóstico terapéutico, de investigación, etc., propuesto por el médico para actuar sobre su persona, y todo ello tras haber recibido información suficiente sobre la naturaleza del acto o actos médicos, sus beneficios y riesgos y las alternativas que existan a la propuesta”.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro fue sometido el niño en la ESE Hospital San Juan de Dios, pues en el expediente se encuentra registro de los mismos, y si bien como se indicó por la a-quo los mismos contienen espacios sin diligenciar, la historia clínica da cuenta de la explicación que se le dio a la señora Astrid Elena respecto al procedimiento a realizar, además no existen pruebas, más que su dicho, de que hubiese sido obligada a suscribir los documentos, tal como se arguye en la alzada.

Partiendo de lo discurrido y en tanto que para que pueda declararse la responsabilidad extracontractual del Estado35 se requiere además del daño y la imputación, la obligación jurídica de resarcir y el nexo causal entre éstos, en este caso no puede corroborarse que las complicaciones de salud del niño Emmanuel se hubiesen suscitado como consecuencia de anomalías en el servicio prestado por las entidades – causa eficiente del daño -, conclusión a la que se arriba por el cuadro de salud que cursaba.

Para la sala la carga probatoria a la que se alude en la alzada no es desproporcionada, pues vale rememorar que ésta “consiste en una regla de juicio, que le indica a las partes la autorresponsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las normas jurídicas cuya aplicación reclaman aparezcan demostrados y que, además, le indica al juez cómo debe fallar cuando no 35 “[U]na condena por responsabilidad civil o de Derecho de Daños, no es un nexo de causalidad, sino un nexo jurídico llamado obligación, obligación, por supuesto, que deber haber sido incumplida (…) Es decir, debemos distinguir dos relaciones obligatorias que podrían confundir nuestro análisis, que son propias del Derecho de Daños.

Por un lado, está la comúnmente aceptada obligación de reparar, que surge cuando ya se ha presentado un daño, en cabeza del victimario y a favor de la víctima. Pero, la relación obligacional que queremos resaltar aquí, y que ha sido ignorada mayormente durante toda la historia del análisis del Derecho de Daños, es la obligación que tienen las personas respecto de los derechos ajenos, obligación que, como ya explicamos, es la razón por la cual podemos considerar que se tiene en verdad un derecho, debido a que solamente cuando podemos exigir de alguien, un tercero, algo o un mero respeto, estamos en presencia de derechos (…) La relación, el nexo que ata al ‘daño’ con un autor y su conducta, es un nexo jurídico, una obligación, que fue incumplida.

Con ello, de una manera mucho más clara, simple, pero sobre todo estrictamente jurídica, se puede explicar todo el Derecho de Daños y a la misma imputación”. DOMÍNGUEZ ÁNGULO, Juan Pablo. El concepto normativo del daño. Estructuración filosófica del derecho de daños y los fundamentos de su normativización, Ediciones Nueva Jurídica, Bogotá, 2016, p. 572-573.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro aparezcan probados tales hechos”3637. Y en este caso, no se encuentran acreditados todos los elementos necesarios para establecer la responsabilidad de las entidades demandadas, por lo que se confirmará la providencia apelada.

6. CONDENA EN COSTAS De conformidad con los artículos 188 del CPACA y 365 del CGP, no se condenará en costas en esta instancia (expensas y agencias en derecho) en virtud a que no existe prueba de su causación. III. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Quindío, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 08 de agosto de 2023, por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Armenia.

SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.

TERCERO: En firme esta providencia, se ordena a Secretaría proceder a la devolución del expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el programa informático “SAMAI”. 36 PARRA QUIJANO, Jairo. Manual de derecho probatorio. Bogotá: Librería Ediciones del Profesional. 2007., pág. 249. De manera más detallada el tratadista Devis Echandía expone lo siguiente: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones” DEVIS ECHANDÍA, Hernando.

Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio”. 37 Consejo de Estado, Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, sentencia de noviembre 11 de 2009, exp. 173666.

ASUNTO: Sentencia segunda instancia MEDIO DE CONTROL: Reparación directa PROCESO: 63001-33-40-006-2016-00185-01 DEMANDANTE: Astrid Elena Rodríguez y Otros DEMANDADO: E.S.E. Hospital San Juan de Dios del Quindío y otro Esta providencia se discutió y aprobó en Sala de Decisión según Acta No. 17 de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, JUAN CARLOS BOTINA GOMEZ ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO LUIS CARLOS MARÍN PULGARÍN “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co”