RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Régimen de responsabilidad / PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO – Marco jurisprudencial - Síntesis del caso: Le corresponde a la Sala determinar si la muerte del señor Conrado de Jesús Manco Graciano es imputable a la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí y al Instituto Neurológico de Colombia, por una supuesta falla del servicio derivada de: i) error en el trabajo diagnóstico al no diagnosticar la endocarditis bacteriana y, por ende, en el tratamiento de la enfermedad y, ii) ausencia de diálisis entre los días 15 al 20 de agosto de 2015.
Extracto: (…) Para resolver lo pertinente, la Sala considera necesario precisar que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos. Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor.
Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé la normatividad. En línea con lo anterior, para determinar la eficacia probatoria que puedan tener los dictámenes periciales respecto de la solución de la controversia objeto de estudio, cabe decir que el Consejo de Estado ha indicado que, “como toda prueba, debe ser valorada en conjunto con las demás pruebas y de forma razonada, de acuerdo con las reglas de la sana crítica”, esto es, con arreglo a los principios de la lógica y las máximas de la experiencia. Además, en virtud del principio de la comunidad de las pruebas, su análisis no se restringe a las que señala el apelante, porque ninguna de ellas tiene un valor absoluto, sino que todas se encuentran interrelacionadas, de tal forma que, cuando se afirma que una prueba no es valorada o se evaluó de manera incorrecta, es deber del Juez resolver si efectivamente se omitió tener en cuenta esa prueba de manera absoluta, en el sentido de que no se hizo ninguna referencia en el fallo o porque se le dio un valor diferente al que debía tener, pero la única manera de saberlo es interrelacionándola con la comunidad de las pruebas recaudadas que construyen las premisas sobre las que se debe estructurar la decisión judicial.
Sobre este principio, el Consejo de Estado se ha pronunciado manifestando: “esta Corporación debe aclarar que el principio de comunidad de la prueba implica que la sentencia se estructure a partir de la valoración de los distintos medios de acreditación obrantes en el plenario (…)”. (…) En ese orden de ideas, dado que la atención brindada por las demandadas estuvo acorde con la sintomatología del paciente, no es posible afirmar que éstas le causaron un daño por un error en el trabajo diagnóstico, toda vez que las entidades de salud no deben ordenar exámenes ni remisiones que no resulten necesarios a partir de la sintomatología que presente el paciente, en este caso, el deceso del señor Conrado de Jesús Manco Graciano no se produjo por negligencia o descuido del personal médico que lo atendió, sino por el carácter agresivo de la enfermedad de base que padecía -insuficiencia renal crónica, estadio v-, que afectó los demás órganos del cuerpo, siendo la patología más severa entre las múltiples enfermedades que padecía, pues la bacteriemia por estafilococo aureus sensible, la cual fundamentan los demandantes en que fue la causante de endocarditis bacteriana fue completamente controlada y tampoco se demostró que esta fuera la causante de su muerte.
Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 2 Tribunal Administrativo de Antioquia Sala Tercera de Decisión Magistrado Ponente: Jairo Jiménez Aristizábal Medellín, veintinueve (29) de enero de dos mil veinticuatro (2.024) Ref.: Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Pretensión: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS Demandado: ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ Y OTRO Instancia: SEGUNDA Providencia: n.° 26 Temas desarrollados: Responsabilidad del Estado por prestación del servicio médico asistencial – Falla probada / Inexistencia de la falla en el servicio médico – no se acreditó error en diagnóstico en el paciente – el tratamiento médico fue adecuado conforme a los síntomas y la valoración del paciente / Confirma sentencia de primera instancia. Resuelve la Sala el recurso de APELACIÓN interpuesto por el apoderado judicial del demandante, contra la sentencia n.º 141 del 22 de septiembre de 2017, proferida por el Juzgado Veintidós Administrativo del Circuito de Medellín (Antioquia), que negó las pretensiones de la demanda.
I.
ANTECEDENTES 1.1. El medio de control: Los señores LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS, actuando en nombre propio y por conducto de apoderado judicial, en ejercicio del derecho de acción, formularon una demanda de Reparación Directa en contra de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ y el INSTITUTO NEUROLÓGICO DE COLOMBIA, con el fin de obtener un pronunciamiento respecto de las siguientes 1.2.
Pretensiones: Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 3 Solicitan que se declare administrativamente responsables, a las demandadas, de los perjuicios causados a los demandantes, por falla en el servicio médico y hospitalario, con ocasión de la muerte del señor Conrado de Jesús Manco Graciano, ocurrida el 20 de agosto de 2015.
Solicitan, además, que, como consecuencia de lo anterior, se condene a las demandadas a pagar a los demandantes los perjuicios materiales e inmateriales que se deriven del daño causado. 1.3. Hechos: Se narra en la demanda que el señor Conrado de Jesús Manco Graciano laboraba cuidando carros en un parqueadero, que devengaba un salario mínimo, con el cual sostenía su hogar, que convivía con su compañera permanente y con sus 4 hijos, desde hace 18 años.
Dice que el señor Conrado padecía de insuficiencia renal crónica, con lo cual se le realizaba hemodiálisis tres veces por semana. Que el 16 de julio de 2015 fue hospitalizado en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, por presentar fuertes dolores en el hombro, que en dicho centro se le realizaron exámenes y le hallaron una bacteria conocida como Estafilococo Aureus Batalactamasa (+), para lo cual se le trató con antibiótico y fue dejado en la UCI.
Explica que, debido al deterioro neurológico, el 30 de julio de 2015 el paciente fue remitido a la Fundación Instituto Neurológico de Colombia –INDEC, que el 4 de agosto de ese mismo año se le realizó una resonancia magnética cerebral, la cual arrojó como resultados infarto con hemorragia subaracnoidea local superior derecha y un aneurisma, por lo que se consideró brindar tratamientos.
Indica que el 5 de agosto, se realizó contrarremisión a la ESE Hospital San Rafael, lo que constituyó una falla del servicio, pues se cometieron errores de diagnóstico y en el tratamiento de las patologías, que el ingreso a la ESE se hizo por el servicio de urgencias y no por UCI, como lo requería su delicado estado de salud. Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 4 Manifiesta que se presentaron muchas trabas para la práctica de la hemodiálisis, particularmente, en lo que tiene que ver con el traslado a la Clínica Las Américas, que la ESE no agendó cita en dicho centro para realizar el procedimiento.
Señala que el estado de salud del paciente empeoró, por lo que fue remitido para cirugía cardiovascular el 19 de agosto de 2015, sin embargo, la misma fue suspendida porque el paciente entró en paro cardiorrespiratorio, momento en el cual decidieron realizar la hemodiálisis, pero que ya era demasiado tarde por cuanto el paciente falleció el 20 de agosto de 2015.
Sostiene que los actores acudieron a la realización de un peritazgo por parte de la Universidad CES, el cual evidencia errores de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del paciente, con lo cual surge una falla del servicio médico. 1.4. La sentencia de primera instancia: Mediante sentencia n.º 141 proferida el 22 de septiembre de 20171, el Juzgado Veintidós Administrativo del Circuito de Medellín (Antioquia) negó las pretensiones de la demanda.
Como fundamento de esa decisión, sostuvo (se transcribe textualmente): “(…) En primer término, debe señalarse que se encuentra plenamente acreditado que el señor CONRADO DE JESÚS MANCO GRACIANO, paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en estadio V, con diálisis, el 16 de julio de 2015 ingresó a la Unidad de Urgencias de la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, con astenia, adinamia, cuadro febril, dificultad respiratoria, lesiones en piel y dolor abdominal, siendo ingresado al día siguiente a la Unidad de Cuidados Intensivos, así como que el 22 de julio de 2015 se ordenó traslado a piso para atención por Medicina Interna, sede I, nefrología. Igualmente, que el 18 de julio se le practicó (sic) hemocultivos, los cuales resultaron positivos para estafilococo aurus meticilino sensible, germen que coloniza la piel, debiendo anotarse adicionalmente que entre las vías de propagación o adquisición de la bacteria, está la colocación de catéteres, así como que el señor MANCO GRACIANO, tenía una fístula arteriovenosa para conexión a la máquina de ultrafiltración. Es también un hecho probado el que el 28 de julio de 2015, el paciente fue remitido a (sic) Fundación Instituto Neurológico de Colombia para que se valorara hallazgo en TAC, consistente en, "área de mayor densidad en surco precentral derecho que pudiera corresponder a sangrado focal, como lo es también, el que en el Instituto al paciente se le practicaron sesiones de diálisis durante su permanencia en el mismo.
Es también un hecho establecido el que el estudio realizado por el Neurológico, arrojó como resultado " aneurisma incidental, no 1 Folios 284 a 288 del expediente físico. Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 5 micótico, nunca ha habido HSA aneurismática, no requiere estudio, ni tratamiento del sistema" Es claro que el paciente fue dado de alta del neurológico, el 10 de agosto de 2015.
Igualmente, es también un hecho no sometido a controversia el que el paciente hizo reingreso a la ESE San Rafael de Itagüí, el 10 de agosto de 2015. En esta fecha, al paciente se le practicó hemodiálisis en la Clínica Las Américas, para lo cual firma alta voluntaria; ello por cuanto la ESE no tiene servicio de diálisis. Así mismo y, de acuerdo con la nota del 19 de agosto de 2015 de la historia clínica seguida en la ESE San Rafael de Itagüi, el resultado del hemocultivo practicado al paciente, fue negativo (…).” Según el A quo, las pretendidas fallas de responsabilidad médica que pretenden los actores no cuentan con soporte, como lo es el dictamen pericial presentado por los demandantes, por cuanto el paciente presentaba por enfermedad de base la de insuficiencia renal crónica en estadio V, por tanto, última etapa de la enfermedad, lo cual la convierte en enfermedad terminal, que, en términos del perito Juan Rodrigo Moreno Restrepo, le asigna al paciente que ingresa a Urgencias un rango de mortalidad del 40%.
Afirma que de acuerdo a los peritos y galenos declarantes, el paciente que se encuentra en este estadio de la enfermedad, está rigurosamente sometido a la práctica de la diálisis en los tiempos prescritos, y lo consignado por el testigo médico Breyner Eduardo Chona Mantilla, el 16 de julio de 2015, en la Unidad de Urgencias de la ESE San Rafael de Itagüí "el paciente me dice que no se había realizado la diálisis", es un indicador de desatención en el paciente, respecto de sus deberes de cuidado.
Se cita la providencia: “Es claro entonces, estafilococo aurus meticlino sensible, es una bacteria no tan agresiva como el estafilococo aurus meticilino resistente, la cual - esta última - a más de agresiva, es resistente a la penicilina, debiendo de una vez reseñar el Despacho que es la bacteria agresiva: estafilococo aurus meticilino resistente, la causante de la endocarditis bacterial.
(…) Ahora bien, reseña el informe pericial aportado con la demanda, que debió practicarse una ecocardiografía transesofágica para constatar depuración de bacteremia y la endocarditis bacteriana. Al respecto advierte el Despacho que esta ayuda resulta innecesaria por tres razones: uno: con el hallazgo de la bacteria estafilococo aurus meticilino sensible, se descarta la bacteria estafilococo aurus meticilino resistente; dos: la efectividad que surtiera el tratamiento dispuesto para esta bacteria en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí y continuado en el Neurológico llevó a la recuperación del paciente a su egreso del mismo; y, tres: el que la valoración clínica del paciente no presentó ninguno de los síntomas que concurren con esta patología: "no hay un suplo, un soplo cardíaco; donde no hay un empeoramiento del paciente.
Cuando usted tiene una endocarditis se le baja la presión, eso se llama shock; entra en falla respiratoria severa, porque la válvula al no funcionar, genera disfunción cardiaca, disfunción pulmonar y los órganos se siguen dañando; aumenta de una forma dramática todos los reactantes de infección del organismo" Esta declaración es seguida de manifestación expresa en el sentido de que el paciente no presentó esta sintomatología, agregando que en parte alguna Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 6 de las historias se da cuenta de, descompensación cardiaca, shock, deterioro ventilatorio, compromiso en piel o tejidos blandos de abscesos, lo cual define que el antibiótico combatió la bacteria, así como que la dificultad respiratoria que presentó el paciente se debe a la falla renal asociada a la sobrecarga hídrica que cuando no se realiza la diálisis sobreviene, como de manera descuidada omitió el paciente.” (…) Iniciado el tratamiento y descubierta en el TAC área hiperdensa, el 28 de julio de 2015 el paciente fue remitido a la Fundación Instituto Neurológico, la cual halló, "….aneurisma no roto; un aneurisma incidental; de 2mm de diámetro eh, que no estaba relacionado con el sangrado y por eso no había necesidad de ni de tratarlo, ni de hacer ningún otro examen adicional" Refiere en este punto el informe pericial aportado por los actores que, se debió profundizar esta valoración con Doppler transcraneal.
El Juzgador desestima también esta anotación por cuanto, tal y como se señalara arriba, el resultado del estudio arrojó que el aneurisma, de 2 mm., era distal a la hemorragia; lo cual convertía en incidental y, lo relevante para este punto: no sangró; con lo que no era necesaria la realización de Doppler. Postura que es confirmada por el perito Dr. JUAN CARLOS ARANGO MARTÍNEZ: (…) Constatada la adecuada atención de la Fundación en materia neurológica, habrá que señalar que allí se practicaron al paciente hemodiálisis y se controló la infección con aplicación de los antibióticos prescritos en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, al punto que como lo señala el perito, a la salida del paciente en silla de ruedas, "significa que no hay componente ni ventilatorio, ni hemodinámico, ni neurológico.
Entonces yo diría que no habría situación por la cual El, el (sic) bache que tenemos es que pasó en eso cinco días que el paciente estuvo en su casa ". Documentada el alta el paciente del Neurológico, el 10 de agosto de 2015, hace ingreso nuevamente a la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, el 15 de igual mes y año. Precisamente es a este periodo de cinco días, al que refiere el perito, que no se sabe que pasó. En esta fecha, se realizan paraclínicos y manejo por nefrología, se advierte que el paciente requiere diálisis y como en la institución no se cuenta con ese servicio, se explica al paciente y este firma suscribe alta voluntaria.
Así mismo y, de acuerdo con la nota del 19 de agosto de 2015 de la historia clínica seguida en la ESE San Rafael de Itagüí, el resultado del hemocultivo practicado al paciente, fue negativo. Dado que lo dicho por el testigo no fue impugnado, el Despacho acepta que la ESE San Rafael de Itagüí, no cuenta con el servicio de atención renal, con lo que no estaba en condiciones de dispensar el servicio.
Igualmente, y de acuerdo con el testimonio con fuente en la historia clínica, es claro que al paciente si se le practicó hemodiálisis en la fecha en la Clínica las Américas, sin que esté documentada la falta de asistencia o incumplimiento en la prestación de un servicio de ambulancia, como es afirmado por la testigo MARÍA LIBIA ATEHORTÚA BEDOYA43.
Ahora bien, debe subrayar el Despacho el ingreso del paciente a la ESE el día 15 de agosto de 2015, no tiene por antecedente un traslado o remisión; viene él de su casa, como quiera que cinco días antes había sido dado de alta del Neurológico; luego, su ingreso tiene que Hacerse por la Unidad de Urgencias, la cual después del triage es quien lo remite a la sala que UCI o UCE, solo que y ante la necesidad de tratamiento nefrológico; dada la carencia de este servicio en este centro médico y ante el alta voluntaria del paciente, no se pudo continuar con su atención en la fecha, con lo que queda sin fundamento la reclamación o atención en UCI o UCE que se formula en el peritazgo allegado por la parte actora.
Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 7 (…)”. En virtud de lo anterior, el A quo consideró que las omisiones afirmadas en el peritazgo aportado con la demanda carecen de base científica y que las demandadas cumplieron con lo que la lex artis les obliga en el cuidado y atención de las patologías. 1.5.
El recurso de apelación: El apoderado de la parte demandante, en la oportunidad pertinente, presentó el recurso de apelación contra el fallo de primera instancia2, escrito en el que manifiesta que hubo omisión frente a la diálisis; dice que los familiares del señor Manco Graciano vivieron directamente las inconsistencias e irregularidades que no fueron anotadas en la historia clínica, que la ESE Hospital San Rafael si cuenta con equipos para realizar la diálisis, por lo que si se hubiese hospitalizado al paciente, se hubiese podido remitirlo a la UCI para así realizarle la diálisis, tal como lo menciona el peritazgo de los demandantes, la cual quedó suspendida por dos días porque no había ambulancia para remitirlo a otro hospital, siendo cuestionable la justificación de no realizar dicho tratamiento porque el paciente no se encontraba hospitalizado.
Expresa que el señor Manco Graciano, al tener la enfermedad renal de base, exigía hacerse las diálisis constantes y pese a su mal estado de salud, aceptaba salir y tomar un taxi por sus propios medios hacia la Clínica las Américas, lo que es totalmente reprochable, que no es cierto que fuera un paciente terminal, que antes de adquirir la bacteria era una persona laboralmente activa.
Sostiene que la última diálisis que se realizó al paciente fue el 15 de agosto de 2015, lo cual quedó registrado en la historia clínica y fue corroborado con los testimonios de la señora María Libia Atehortúa, quien explicó que la ambulancia que debía trasladar al paciente a la Clínica las Américas nunca llegó, y del señor Breyner Eduardo Chona, quien declaró que los médicos tratantes confirmaron diálisis para el 19 de agosto, porque no se logró conseguir ambulancia para ser trasladado el día 18, lo cual también concuerda con lo dicho por el perito Juan Ricardo Moreno, quien expuso que la causa de la muerte fue un paro cardiorrespiratorio derivado de una endocarditis bacteriana, la cual nunca fue hallada por negligencia en el 2 Folios 303 a 322 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 8 trabajo diagnóstico y empeorada por la ausencia de las diálisis entre los días 15 al 20 de agosto de 2015 en el hospital San Rafael de Itagüí, generando más edema y descompensaciones cardiacas.
Asevera que el A quo dio plena credibilidad al testigo tachado de falso por los vínculos laborales de la entidad demandada y a las palabras de un perito que no revisó la historia clínica, por cuanto se basó en conjeturas, que es sospechoso cuando el médico Chona Mantilla declaró que el paciente le dijo que no se había dializado, si los hechos ocurrieron dos años antes, por lo que si no está en la historia clínica el indicio debe pesar en contra de los demandados.
Indica que fue el perito de los demandantes quien demostró que la endocarditis bacteriana fue la causa de la muerte del paciente, sumado a la falta de diálisis, las cuales no están documentadas en la historia clínica y que, por falta de ahondar en el diagnóstico, no lo descubrieron las demandadas, omisiones que por no estar registradas, no significa que no existieron.
Dice que la causa de la muerte manifestada por el perito fue argumentando con evidencia científica, con guías y artículos de sociedades americanas y europeas, contrario a lo dicho por el perito del INDEC, quien apoyó su trabajo en su dicho, con conclusiones parcializadas e intereses laborales. Expresa que el alta temprana en el Instituto Neurológico fue por un error de diagnóstico, por cuanto no le dieron importancia a la ecocardiografía transtorácica tomada de 4 de agosto, la cual demostró daño valvular aórtico severo originado por la endocarditis, por lo que le debieron realizar ecocardiografía transesofágica para confirmar la endocarditis, pues si bien cuando el paciente reingresó a la ESE obtuvo resultados negativos de los hemocultivos de control, el perito Moreno afirmó que, aunque el paciente estuviera colonizado por la bacteria, una vez iniciado el esquema de antibióticos los resultados podían salir negativos de manera engañosa.
Por lo anterior, solicita que se revoque la sentencia de primera instancia y se concedan las pretensiones de la demanda. Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 9 1.6. Alegatos en segunda instancia: Admitido el recurso de apelación3, por auto del 27 de noviembre de 2017, de conformidad con el artículo 247 de la Ley 1437 de 2011 se dio traslado a las partes para que presentaran los alegatos de conclusión, oportunidad que fue aprovechada por la parte demandante, la cual alegó de conclusión mediante escrito4 en el que reitera los argumentos expuestos en el recurso.
Por su parte, la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí presentó alegatos de conclusión5, escrito en el que manifiesta que, a pesar de la complejidad que presentaba el señor Manco Graciano al ser un paciente con IRC en Hemodialisis (estadio 5), siendo una patología grave que por más niveles de asepsia que se tenga, es un foco constante de infecciones.
Dice que, pese a todas las dificultades de salud que presentaba el paciente, el hospital y su equipo médico actuaron con diligencia y cuidado para tratar el cuadro clínico presentado. Luego, el señor Manco ingresó nuevamente al Hospital San Rafael de Itagüí seis días después de haber salido del Instituto Neurológico, donde el personal médico de dicha institución no encontró problemas que requirieran hospitalización, tal ingreso se dio bajo instrucciones y tratamientos para sus diversas patologías.
El apoderado del Instituto Neurológico de Colombia6, señala que no hay prueba de que el paciente presentó endocarditis bacteriana, por lo que las afirmaciones del perito Juan Rodrigo Moreno son meras suposiciones carentes de bases, que dicho diagnóstico no se consignó en la historia clínica. Manifiesta que sí quedó demostrado que los antibióticos suministrados al paciente para su bacteriemia meticilino sensible fueron los adecuados; que los hemocultivos arrojaron resultados negativos después de haber permanecido incubados por cinco días en el Instituto Neurológico de Colombia, esto es, antes del alta del paciente, que también quedó demostrado que cuando el paciente consultó por segunda vez a la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, los resultados de los hemocultivos (ordenados el 15 de agosto y con resultados del 19 de 3 Obra auto en el folio 328 del expediente. 4 Folios 330 a 339. 5 Folios 333 a 335 6 Folios 656-659 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 10 agosto de 2015) que le fueron practicados, fueron negativos, es decir, se reconfirma que el antibiograma fue efectivo y que la bacteriemia fue absolutamente controlada y depurada, por lo que no es cierto que era pertinente realizar una ecocardiografía transesofàgica.
Señala que al paciente no se le realizaban las diálisis a través de una fistula arteriovenosa, por lo que no se puede afirmar que hubo negligencia al no haber retirado el catéter y que este fue la fuente de la endocarditis bacteriana, pues nunca se implantó un catéter al paciente y la endocarditis no existió. Afirma que sí hubo continuidad en la terapia dialítica cuando el paciente estuvo hospitalizado en el INDEC y que el paciente murió como consecuencia de sus patologías de base y que todas las atenciones que recibió en el INDEC estuvieron acordes a la lexartis. 1.7.
Concepto del Ministerio Público: El Procurador 113 Judicial Administrativo delegado ante esta Corporación no se pronunció en esta etapa procesal. II. CONSIDERACIONES: 2.1. Competencia: El artículo 153º del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, señala: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de as sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos (…)”.
En consecuencia, es competente este Tribunal Administrativo para desatar, conforme a Derecho, el recurso propuesto por la parte demandante en contra del fallo de primer grado que finiquitó de fondo el asunto. 2.2. Problema jurídico: Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 11 Le corresponde a la Sala determinar si la muerte del señor Conrado de Jesús Manco Graciano es imputable a la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí y al Instituto Neurológico de Colombia, por una supuesta falla del servicio derivada de: i) error en el trabajo diagnóstico al no diagnosticar la endocarditis bacteriana y, por ende, en el tratamiento de la enfermedad y, ii) ausencia de diálisis entre los días 15 al 20 de agosto de 2015. 2.3.
Análisis del caso concreto 2.3.1. El daño El daño, consistente en la muerte del señor Conrado de Jesús Manco Graciano, está debidamente probado con el registro civil de defunción aportado con la demanda7, documento según el cual el deceso se produjo el día 20 de agosto de 2015. 2.3.2. La imputación Ahora bien, está probado que el señor Conrado de Jesús Manco Graciano, paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en estadio V, ingresó a la Unidad de Urgencias de la ESE Hospital San Rafael de Itagüí el 16 de julio de 20158, por presentar un deterioro clínico, dado por un cuadro febril, dificultad respiratoria, lesiones en la piel y dolor abdominal; al día siguiente fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Asimismo, está probado que el 18 de julio de 2015 se le realizaron estudios de laboratorio y le encontraron en hemocultivos bacteriemia por estafilococo aureus meticilino sensible, e inician tratamiento antibiótico dirigido por el aislamiento con cefazolina 2 g i.v. c/12h. El 22 de julio de 2015, se ordenó traslado a piso para atención por Medicina Interna, sede I, nefrología. Para el 26 de julio de 2015, 12 días después de su evolución en hospitalización, el paciente presentó deterioro neurológico, trastornos de conciencia. La tomografía realizada en esa fecha sugería un “infarto subagudo parietal derecho en territorios angular y supra marginal” e “hiperdensidad de surco pre central derecho, pudiera corresponder a trombosis de una vena cortical vs hemorragia subaracnoidea focal”, por lo que el 28 de julio de 2015 decidieron remitirlo al Instituto Neurológico de Colombia. 7 Folio 28 8 Conforme a la historia clínica de la ESE Hospital San Rafael.
Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 12 Los galenos del INDEC encontraron en las tomografías que mandaron del Hospital San Rafael, infarto en la parte derecha del cerebro. Según la historia clínica aportada por el Instituto Neurológico de Colombia9, al señor Conrado se le realizó una resonancia nuclear magnética de cerebro, la cual identifica un evento isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral media derecha, con una hemorragia que estaba determinada en el patrón convexo frontal derecho y también se documenta un aneurisma incidental de 2 mm de acm.
El paciente evoluciono mejor, se le realizó una diálisis en cuidados intensivos, en dicho centro se continuó con el tratamiento de la infección (se realizaron hemocultivos al momento del ingreso al Instituto que determinaron que la bacteriemia estaba depurada) y se continuó con las terapias de reemplazo renal. Registros del 10 de agosto de 2015, muestran el paciente en hospitalización que se encuentra sin deterioro neurológico, hemodinámicamente estable, sin dificultad respiratoria y sin compromiso de la presión arterial; según anotación clínica, no requería manejo quirúrgico, solo manejo médico expectante, por lo que después de los exámenes de control se determinó que el paciente puede regresar a su tratamiento previo, esto es, con las diálisis, y se da de alta con claras instrucciones, signos de alarma, se le explica la importancia de continuar con el proceso de diálisis interdiarias en la Clínica las Américas y cita de revisión en 15 días por neurocirugía y cita de control por medicina interna.
El 15 de agosto ingresó nuevamente al Hospital San Rafael de Itagüí por presentar sobrecarga hídrica, taquicárdico, los rayos x demostraron signos de edema pulmonar y signos clínicos de falla cardiaca, se le realizaron hemocultivos, los cuales arrojaron resultados negativos. Los días 18 y 19 de agosto, el paciente presentaba sobrecarga hídrica, se registra en la historia clínica: “Paciente en la sexta década, la vida con antecedentes de enfermedad renal crónica terminal en Hemodiálisis martes fue sábado, actualmente hospitalizado en contextos de Falla cardíaca descompensado origen valvular con F, fracción de eyección conservada el 68% de la dada por insuficiencia aórtica severa, evidenciando en ecocardiograma del 0708 del 2015, aún con signos de sobrecarga hídrica y sintomatología congestiva, por lo que se ajusta manejo farmacológico para falla cardíaca preliminar”.
Finalmente, el señor Conrado de Jesús falleciò el 20 de agosto de 2015. 9 Folios 135 a 183 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 13 Ahora bien, el recurrente insiste en que la causa de la muerte fue un paro cardiorrespiratorio derivado de una endocarditis bacteriana, que no fue hallada por negligencia en el trabajo diagnóstico y empeorada por la ausencia de las diálisis entre los días 15 al 20 de agosto de 2015, en el hospital San Rafael de Itagüí, las cuales, si bien no están documentadas en la historia clínica, no significa que no existieron.
Asimismo, señaló que no se le realizó la ecocardiografía transesofágica para visualizar si existían vegetaciones en el corazón con las cuales se podía confirmar la endocarditis. Pues bien, frente a la negligencia en el trabajo diagnóstico que alega la parte actora, es preciso referirse a la jurisprudencia del Consejo de Estado10, la cual ha reiterado que uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico es el diagnóstico, pues sus resultados permiten elaborar toda la actividad que corresponde al tratamiento médico.
El error de diagnóstico, que implica un error en el tratamiento, ocurre (i) por indebida interpretación de los síntomas del paciente; (ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto; (iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente; y (iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento11.
Al respecto, para acreditar la falla y el nexo causal, la parte actora aportó el dictamen pericial realizado por el perito Juan Rodrigo Moreno Restrepo, médico especialista en cirugía general; medicina y cuidado crítico; bioética y docente universitario12, el cual conceptuó lo siguiente: “(…) Considero que en el presente caso se presentaron sobre todo fallas en el trabajo diagnóstico como son el no profundizar en el estudio del origen de la bacteremia en un paciente con insuficiencia renal crónica sobre todo si su curso clínico no era el adecuado y continuaba con signos de sepsis no resuelta; insisto en la importancia de la realización temprana de una ecocardiografía transesofágica para descartar endocarditis que pudo haber sido la causa de la insuficiencia aórtica que ya se reportaba desde el 07/08/15; recordemos que venía siendo manejado desde el 16/07/15 por bacteremia por Sth aureus germen particularmente agresivo y uno de los principales agentes etiológicos de las endocarditis bacterianas; es de anotar también que según las guías clínicas esta técnica es de elección en el abordaje diagnóstico de 10 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, Consejero ponente: Guillermo Sánchez Luque.
Bogotá D.C., dieciocho (18) de diciembre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 76001-23-31-000-2004-05373-01(48441). 11 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011 Rad. 19.846 [fundamento jurídico 2.2]. C.P. Ruth Stella Correa. 12 Folios 41 a 45 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 14 este síndrome, este hecho hubiera motivado una remisión más temprana a centro cardiovascular (…)”.
En la audiencia de sustentación del dictamen13, el especialista insistió en que debido al infarto cerebral bajo un tratamiento de una bacteria estafilococo aureus, era absolutamente obligatorio y mandatorio descartar una endocarditis bacteriana, lo cual está en las guías, basadas en la evidencia y las distintas revisiones de la literatura14, que el hecho de que haya tenido hemocultivos negativos después de haber iniciado antibióticos no descarta la indicación de hacer una ecocardiografía15.
Concluyó que tenía una bacteriemia por un estafilococo complicada y que era absolutamente perentorio descartar una endocarditis bacteriana, dado que el paciente no depuró bacteriemia y que, aun así, si la hubiese depurado, tenía los factores de riesgo para ser severa, por lo que debió haberse complementado con un ecocardio transesofágico que lo que recomienda la literatura actual16.
Al respecto, señaló: “PREGUNTADO17: ¿dentro de sus conclusiones, halló que el paciente Conrado de Jesús padecía una endocarditis bacteriana? RESPONDE: (…) yo pienso a la luz de la clínica (sic) de lo que le pasó del evento neurológico de instauración súbita, el déficit neurológico que presentó el paciente, el hecho de haber presentado un infarto de cerebro, pienso que el diagnóstico más posible y obligado a descartarse, era una endocarditis bacteriana en el caso específico del señor Conrado.
(…) PREGUNTADO: ¿Tuvo relación la bacteriemia con el daño en la válvula aórtica? RESPONDE: Si se tratara de descartar una endocarditis con estafilococo considero que la causa de la insuficiencia aórtica es una endocarditis por estafilococos, o sea una cardiopatía de origen infeccioso. Sí considero que tenga relación (…). En conclusión, para tratar de responder la pregunta a la doctora, el hecho de haber encontrado endocarditis hubiese cambiado el tratamiento, sí, hubiese hecho (sic) indicado un procedimiento adicional, sí, hubiese modificado la necesidad de antibióticos más tiempo, sí en mortalidad, se hubiese logrado una menor mortalidad, a respuesta sigue siendo así. Ahora bien, de todas maneras, estamos hablando de un caso grave en un señor con comorbilidades importantes.18 (…) PREGUNTADO19: también usted nos habló, doctor, de que el paciente presentó una infección por estafilococo áureos y que eso te genera una mortalidad importante para cualquier persona, sumemos las dos cosas, sumemos la insuficiencia renal crónica con estadio 5 + una infección por estafilococo, por favor, infórmele al despacho.
¿Qué cómo afecta dicha suma de patologías la sobrevida de un paciente? RESPONDE: Sí, indudablemente, como mencioné, estamos ante dos situaciones graves, la condición primordial del paciente, insuficiencia terminal estadio 5 más bacteriemia por estafilococoabios (…). PREGUNTADO: dónde está el diagnóstico definitivo de que el paciente presentó una endocarditis bacteriana20? 13 Audiencia de pruebas celebrada el 15 de agosto de 2017, folios 268 a 270. 14 Minuto 16: 34, folio 269 15 Minuto 17:09, folio 269 16 Minuto 24:22, folio 269 17 Minuto 33: 35 18 Minuto 49:20 19 Minuto 51:58 20 Minuto: 1:09:07 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 15 RESPONDE: El diagnóstico definitivo, endocarditis bacteriana no aparece en los diagnósticos de trabajo o mejor dicho no aparece en las impresiones diagnósticas de trabajo.
Los diagnósticos que aparecen en las evoluciones del neurológico son bacteriemia, tratada o en tratamiento para estafilococos, insuficiencia renal crónica, ataque cardiovascular agudo de etiología isquémica e insuficiencia renal (…). PREGUNTADO: La endocarditis bacteriana es la conclusión a la que usted llega entonces, dado que le entendí que no hay, no (sic) hay evidencia escrita en la historia clínica de esta de esta como causa de muerte21.
RESPONDE: Sí, señor, pues considero que el paciente tenía una endocarditis bacteriana. PREGUNTADO: Pero eso es su conclusión, o sea, no, no evidencia en la historia clínica. PREGUNTADO: Esa ese es mi y mi diagnóstico del análisis de la historia clínica y la causa de la muerte. Consideró que tenía una endocarditis bacteriana.” El otro dictamen pericial fue rendido por el médico anestesiólogo, intensivista y neurointensivista y especialista en medicina crítica y cuidado intensivo, Juan Carlos Arango Martínez22, el cual conceptuó: “4.
Sírvase indicar, según la historia clínica del paciente CONRADO DE JESUS MANCO GRACIANO, ¿cuál fue la infección que aquejo al paciente y si esta fue adquirida antes de su ingreso al INSTITUTO NEUROLOGICO? El citado paciente fue remitido del Hospital San Rafael de Itagui el 28/07/2015. Allá consulto por cuadro que inicia el 10/07/2015 con sensación de fiebre, escalofrió, dolor escapular izquierdo.
Es hospitalizado el 16/07/2015 según historia clínica de remisión por dolor abdominal y delirium. En estudios de laboratorio le encuentran en Hemocultivos (2) una bacteriemia por S.aureus meticilino sensible e inician tratamiento dirigido por el aislamiento con cefazolina 2 g i.v. c/12h es decir ya llevaba 12 dias de tratamiento efectivo.
Durante la estancia en el Hospital San Rafael cursa con cuadro deterioro neurológico con desorientación y somnolencia con posible delirium. Le realizaron TAC de cráneo en la que sugiere infarto parietal derecho y posible trombosis de una vena cortical por lo que lo remiten para evaluación por neurología. (…) 7. ¿Sírvase indicar, de acuerdo a la historia clínica, si en el INSTITUTO NEUROLOGICO DE COLOMBIA se logró controlar la sepsis que aquejó al paciente? Si se controló completamente.
Los resultados de hemocultivos de control fueron negativos, es decir se depuró la bacteriemia totalmente desde el punto de vista microbiológico. Además de los resultados del laboratorio con disminución de reactantes de fase aguda y por clínica que se evidencia en nota del 01/08/2015, 36 horas después de su ingreso: "viene evolucionando favorablemente, mejoría significativa en su clínica pulmonar, hemodinamicamente estable y neurológicamente mejor" así lo determina.
Obviamente asociado al soporte de terapia de diálisis interdiaria para el manejo de la sobrecarga hídrica y el desequilibrio acido-básico más el electrolítico. 8. ¿Sírvase indicar, cual es el plan de manejo con un paciente estadio V de insuficiencia renal crónica que tiene la sepsis controlada? ¿Debe seguir hospitalizado o el manejo debe ser ambulatorio? 21 Minuto 1:20:55 22 Folios 122 a 127 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 16 Una vez controlado la descompensación en este caso infecciosa (bacteriemia y neumonía) y de sobrecarga hídrica, que se demuestra por clínica, laboratorio y resultados de radiología, el paciente regresa a su manejo básico de su enfermedad de base, es decir, en este caso a la terapia de diálisis en su IPS asignada y se ordena revisiones ambulatorias institucionales como quedó consagrado en la epicrisis del 10/08/2015: Paciente con cuadro clínico descrito, por parte de neurocirugía, no candidato a manejo quirúrgico, solo manejo medico expectante, se decide dar de alta con claras instrucciones, signos de alarma, se le explica la importancia de continuar con su proceso de diálisis ambulatorio, tal y como se lo realiza día de por medio (en clínica las Américas).
Cita de revisión en 15 días por neurocirugía Cita de controla ambulatoria por Medicina interna. 9. ¿Sírvase indicar por qué se produjo la falla ventricular que ocasionó la muerte del paciente, esto es, si la falla la ocasiono la patología de base (insuficiencia renal) y la sobrecarga de líquidos, o estuvo relacionada con la sepsis que aquejó al paciente? El paciente ingreso al hospital San Rafael de Itagüí el 15/08/2015, es decir 5 días después del alta del Instituto Neurológico.
Según historia clínica, ingresó con signos de sobrecarga hídrica, taquicárdico y es de especial importancia el que mencionan estabilidad hemodinámica (es decir no está con compromiso de la presión arterial que en el cuadro de sepsis esta baja y requiere medicación vasopresora para optimizarla). En la Historia Clínica de ingreso se reporta: En los Rx con claros signos de edema pulmonar y signos clínicos de falla cardiaca.
Los hemocultivos tomados a su ingreso se reportaron negativos, lo cual en principio descarta nuevo proceso séptico-infeccioso dejando la posibilidad a que su cuadro corresponde más a una sobrecarga de líquidos secundaria a la insuficiencia renal y a un desequilibrio electrolítico, en especial con lo relacionado a la hipercalemia (niveles elevados de potasio en sangre) que genera arritmias cardiacas malignas como la fibrilación ventricular. 10.
Sírvase indicar, según la historia clínica. si el alta que recibió el paciente el 10 de agosto del año 2015 se encontraba médicamente indicada? Al realizar el alta se documentó en la historia clínica por parte de médico tratante lo siguiente: Paciente despierto, alerta consciente, orientado, con adecuado patrón respiratorio, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, escala de coma de Glasgow 15/15, fuerza 5/5 global.
Enfermera profesional le hace entrega de: Epicrisis, se le entrega orden de ir a la cita por medicina interna, neurología, se le entrega la fórmula médica de los medicamentos que está tomando, carpeta con una RMN, un EEG, 3 x de tórax. Se le retira venopunción, sale en silla de ruedas, Se le coloca en la boleta de salida la hora 15:00 pm.
En las condiciones citadas es claro que el paciente sale sin compromiso neurológico mayor, con buen estado de consciencia obedeciendo órdenes, sin compromiso hemodinámico ni ventilatorio. Es capaz de salir en una silla de ruedas. 11. Usted considera que la atención médica brindada en el INSTITUTO NEUROLOGICO DE COLOMBIA al paciente fue la adecuada? Considero que la atención si fue adecuada.
Se recibe un paciente con múltiples comorbilidades (HITA, DM, con ingesta de alcohol semanal y exfumador pesado con falla renal terminal estadio V en diálisis intermitente) por cuadro neurológico a evaluar por sospecha de hemorragia subaracnoidea aneurismática. Los Estudios descartan que sea de origen aneurismático y que corresponde más a un infarto con HSAE local superior derecha, además de un aneurisma incidental no ROTO de la bifurcación menor de 2 mm.
Este aneurisma no micótico no requiere estudios adicionales ni tratamiento como se explicó antes. No genera vasoespasmo ni requiere ningún tipo de profundización de estudios como doppler trascraneal, panangiografía y por ende no manejo farmacológico con terapia H. Su manejo durante la hospitalización fue más dirigido a una sepsis con bacteriemia posiblemente generado en la fistula arterio-venosa mediante la cual se realizan las diálisis interdiarias.
Una vez controlado Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 17 este proceso, la evolución del paciente fue satisfactoria lo que permitió regresar a su manejo tradicional ambulatorio. No presentó cuadro de endocarditis bacteriana ni por clínica ni por estudios microbiológicos lo que difiere la realización de ecocardiografía transesofágica.
Es de anotar que a la institución ingresó ya con 12 días de cubrimiento antibiótico en el hospital San Rafael de Itagüí bien indicado y, que allí tampoco presentó signos de endocarditis bacteriana. Los estudios de cardiología hacen IMPERATIVO el ecocardiograma transesofàgico en aislamientos de estafilococos aureus meticilino resistente que no es el caso del citado paciente. 12.
Usted considera que la causa del fallecimiento del paciente fue alguna atención médica indebida por parte del INSTITUTO NEUROLOGICO DE COLOMBIA. De ninguna manera. Es consecuencia de la evolución natural de la enfermedad en donde la realización de las diálisis es una medida de manejo hasta que el paciente sea receptor de un riñón mediante trasplante si es elegible.
Como lo expliqué antes el mayor riesgo de complicaciones que sufren los pacientes con enfermedad renal crónica es el de acabar teniendo problemas cardiovasculares. Pacientes en Hemodiálisis, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte (45% del total). No está definido que ocurrió entre el 11 y el 15 de agosto, si su IPS asignada a la terapia de diálisis ambulatoria las realizó, pues al reingreso al hospital de Itagüí solicitan diálisis urgente por sobrecarga de volumen, la disnea y la intolerancia al decúbito”.
En la audiencia de sustentación del dictamen23, el perito adujo que el germen aislado era un estafilococo aureus meticilinos sensible, una bacteria que ataca la piel y no es tan agresiva, que es diferente a la estafilococo aureus meticilinos resistente, que se come los tejidos y entre los tejidos que afecta principalmente es el corazón, generando una enfermedad llamada endocarditis bacteriana24.
Particularmente, sobre la endocarditis bacteriana, refirió: “(…) PREGUNTADO: ¿Existe doctor Juan Carlos, existe alguna evidencia en la historia clínica o en alguna necropsia de que el paciente haya presentado una endocarditis bacteriana25? RESPONDE: (…) las guías de Endocarditis bacteriana son claras y es mandatorio, imperativo, es obligatorio cuando usted encuentra una bacteriemia por un estafilococo aureus meticilino resistente, que no es el caso, hacerle una ecocardiografía en la cual, idealmente transesofágica, qué es eso, a través de la boca se mete el ecocardiógrafo y se revisan las válvulas del corazón, la aórtica mitral, tricuspidia y pulmonar, las dos más importantes es la aorta y la mitral, que se ven fácilmente en una ecocardiografía, como este no es el caso, una simple ecocardiografía transtorácica o en la clínica del paciente donde usted demuestra que no hay un soplo, un soplo cardíaco, donde no hay un empeoramiento del paciente, cuando usted tiene una endocarditis se le baja la presión, eso se llama shock, entra en fallas respiratorias severa, porque la válvula al no funcionar genera disfunción cardíaca, disfunción pulmonar y los órganos se siguen dañando, aumenta de una forma dramática todos los reactantes de infección del organismo.
Finalmente, si no se controla una bacteriemia por un estafilococo, aureus meticilios resistente, lo puede matar en 24 o 48 horas. Esa historia no es la de nuestro paciente, la de nuestro paciente sí tiene una infección en la sangre, pero no es por el germen agresivo, en ese orden de ideas, la ecocardiografía no es imperativa, si usted la quiere hacer, la puede hacer para determinar cómo está su corazón, pero no es la que determina el tratamiento.
Y segundo, que, por clínica, por el examen médico que le estoy haciendo, que yo estoy en capacidad o cualquier médico, un internista, un nefrólogo, un médico de urgencias, 23 Celebrada el 27 de julio de 2017. Folio 259 24 Minuto 29:06, folio 259 25 Minuto 40:14. Folio 259 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 18 un médico general, si no encuentra soplos alternantes, si no encuentra componente hemodinámico con relación a la presión arterial, a la frecuencia cardíaca o émbolos en la periferia, la posibilidad que sea una endocarditis bacteriana es mínima.
PREGUNTADO: ¿Doctor indique por favor precisamente, si el paciente presentó esos síntomas que usted acaba de referir, émbolos, soplos en la historia clínica? RESPONDE: ninguna doctor, ni en el San Rafael de Itagüí en las diferentes evaluaciones, ni en las evaluaciones de urgencias de los neurólogos, del nefrólogo en el Instituto Neurológico, del Internista en el Instituto neurológico, en ninguna parte hay referenciación, primero, ni de descompensación cardíaca, ni de shock ni de deterioro ventilatorio, ni de compromiso en tejidos blandos de abscesos de ninguna índole, entonces eso define claramente de que la infección se trató con un antibiótico que mató la bacteria y que en ningún momento tuvo endocarditis, sí tuvo dificultad para respirar, pero es que eso no es la endocarditis, la dificultad para respirar del paciente es por la falla renal que tiene y por la sobrecarga hídrica, cuando tú no le no le haces la diálisis al paciente pasa todo eso.
PREGUNTADO: ¿Doctor, por favor, indíquele al despacho si hay alguna evidencia de (sic) que el paciente, de (sic)que la causa del deceso del paciente haya sido consecuencia de la bacteria que lo afectó? RESPONDE: Cuando llegó al Hospital San Rafael de Itagüí, como lo define la historia, como lo define el médico que lo recibió en el San Rafael de Itagüí, define claramente que no hay infección en los hemocultivos de control y esos hemocultivos ya llevaban, el paciente cumplió todo el tratamiento del San Rafael de Itagüí y complementó con todo el tratamiento neurológico y ya había salido 5 días después del Neurológico, entonces, en ese orden de ideas la certeza de que no había bacteriemia es completa (…)”.
También declaró el médico especialista en urgencias Juan Enrique Arango Cadavid, quien atendió al señor Conrado de Jesús Manco Graciano durante su estancia en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, al respecto, refirió26: “(…) Todo paciente que tiene una infección por estafilococo debe ser sometido a una ecocardiografía, ya que la ecocardiografía determina si el estafilococo invadió o comprometió las estructuras valvulares del corazón, en la ecocardiografía que yo leí no se describía que tuviera en ese momento endocarditis infecciosa (…).
PREGUNTADO: Realmente qué relación tiene o ninguna la bacteriemia con el deceso del paciente27. RESPONDE: Señor juez yo no encuentro ninguna relación, el paciente con insuficiencia renal es un paciente que está en desventaja frente a los pacientes que no tienen insuficiencia renal, es decir, los pacientes que tienen insuficiencia renal, la una máquina de diálisis no reemplaza completamente un riñón nunca, nunca, nunca, sí, y eso los convierte en que en cada día de por medio tienen una invasión, es decir, una máquina que les está administrando y que les está quitando fluidos de la sangre propios de la sangre, eso los convierte en susceptibles de tener infecciones.
Obvio, claro (…). PREGUNTADO: ¿Con esta información que usted tiene de la historia clínica, doctor quiere decir que la bacteriemia estaba depurada?28 RESPONDE: sí, ahí no había, no creció ningún germen, uno interpreta de que (sic), no encuentra germen que atacar, que controlar. PREGUNTADO: ¿Es decir, las causas del deceso del paciente no fue una bacteria? RESPONDE: No, no, no estaba aséptico, pues no hay evidencia de que tenga sepsis (…) PREGUNTADO: ¿Si en la historia clínica hay evidencia que el paciente presentó una endocarditis bacteriana? RESPONDE: En lo que yo leí informan que hay una insuficiencia aórtica severa evidencia en ecocardiograma del 07/08 de 2015, más no dicen que tenga una vegetación, que es lo que uno esperaría encontrar en el caso de una endocarditis bacteriana 26 Audiencia de pruebas celebrada el 27 de julio de 2017.
Folios 257 y 259 27 Minuto 13:10. Folio 259 28 Minuto 23:12. Folio 259 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 19 (…). PREGUNTADO: ¿Cuáles son los síntomas de una endocarditis bacteriana?29 RESPONDE: Son múltiples, son bastante a veces desorientadores, fiebre, escalofrío, pereza, ictericia en la piel, qué quiere decir que se coloca amarillo, sobre todo en los globos oculares, uno puede encontrar unas lesiones en la piel que son como rojitas, como si fueran lunarcito rojos básicamente es eso, doctora.
PREGUNTADO: ¿En algún momento el paciente Conrado presentó ese tipo de síntomas? RESPONDE: No, no, él, no, él no tenía ese tipo de síntomas, pero le repito que todo paciente que tiene estafilococo en la sangre uno debe buscar y descartar de que esté cursando con una endocarditis. PREGUNTADO: ¿Se descartó con el paciente que tuviera una endocarditis bacteriana en la ecocardiografía? RESPONDE: que yo leí, no hablaba absolutamente de nada de vegetaciones en las válvulas, o sea, que la ecocardiografía no determinó que el paciente tuviera endocarditis en la que yo leí.” Por su parte, el médico especialista en medicina crítica y cuidado intensivo Wilson Vicente Bastidas, quien atendió al paciente cuando se encontraba en la unidad de cuidados intensivos de la ESE Hospital San Rafael, declaró30: “PREGUNTADO: (…) ¿Doctor Wilson, muchas gracias por estar acá, le hago la siguiente pregunta, según el conocimiento que usted tiene de la historia clínica, la bacteriemia que presentó el paciente fue un estafilococo aureus espectro Black o fue Bless?31 RESPONDE: Bueno, Black, es que posee esa bacteria unas enzimas betalactamasas, pero que sensibles a cierto tipo de antibióticos y Bless es cuando la bacteria tiene unas enzimas que lo hacen resistente a algún tipo de antibióticos.
PREGUNTADO: ¿El paciente tenía una bacteriemia espectro black o bless? RESPONDE: Espectro black. PREGUNTADO: ¿usted le puede informar por favor al despacho si se utilizaron antibióticos de amplio espectro para tratar esa bacteriemia sensible a los antibióticos? RESPONDE: Inicialmente, cuando no había reporte del cultivo, se empezó tratamiento de amplio espectro y ya con el reporte del cultivo estrechamos el manejo antibiótico (…) PREGUNTADO: ¿Conoció usted sí el paciente Conrado de Jesús presentaba síntomas que apuntaran a que presentaba una endocarditis bacteriana? RESPONDE: En el momento que lo manejamos en la unidad no presentó ningún síntoma de Endocarditis bacteriana (…).” Igualmente, se recibió la declaración del médico neurocirujano Héctor Alfredo Jaramillo32, que atendió al paciente en el Instituto Neurológico de Colombia.
Al respecto, declaró que el paciente Conrado de Jesús Manco Graciano, en las dos tomografías tomadas, no mostraba hemorragias subaracnoidea en las cisternas de la base, que se hablaba de un evento isquémico y hemorrágico en la región subcortical del lado derecho, que al paciente se le hizo un estudio de alta tecnología como es la resonancia y dentro de esta, se hace una fase llamada angiorresonancia, en la cual se estudian los vasos del cerebro y se logra demostrar un aneurisma pequeño menor de 2 mm, el cual no requiere tratamiento ni endovascular ni quirúrgico, que no se encontró ninguna otra anormalidad dentro del cerebro, solo se evidenció 29 Minuto 36:36.
Folio 259 30 Audiencia de pruebas celebrada el 27 de julio de 2017. Folio 256 y 259 31 Minuto 13:57. Folio 259 32 Audiencia de pruebas celebrada el 26 de julio de 2017. Folio 254. Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 20 antisquémico el evento y la hemorragia que se visualizó en las tomografías previas que se le hicieron al paciente antes de hacer la resonancia. En concepto del neurocirujano, el aneurisma no era el causante de la hemorragia subaracnoidea, porque ni la tomografía ni la resonancia demostraron que en el sitio donde estaba el aneurisma no había presencia de sangre y que en la punción lumbar tampoco se encontraron manifestaciones de una hemorragia subaracnoidea, que frente a la hemorragia se debía seguir tratamiento totalmente expectante, por cuanto el evento vascular ocurrido era distante al sitio donde se encontró el aneurisma33.
Aseveró el testigo que el paciente prácticamente no tenía riñones, por lo que su función era casi nula, por lo cual es claro que una patología de éstas puede llevar a cualquier tipo de complicación en cualquier órgano del cuerpo, llevando a cuadros infecciosos y eventos isquémicos dentro del cerebro, tanto infartos como sangrados, que el caso del señor Conrado, era claro que su estado de enfermedad renal crónica estadio 5, el más avanzado de todos, que requería diálisis intermitente, hacía una afectación de todos los órganos del sistema del cuerpo humano, por lo que la bacteria era una agresión más. Adujo que existen factores que hacen que, aunque se coloquen los antibióticos en tiempo, en las dosis e intervalos adecuados y aunque la situación esté totalmente controlada, por su estado de inmunodeficiencia de enfermedad renal crónica y por sus diferentes tratamientos y modalidades de tratamiento con la hemodiálisis, lo predisponen a que sufra de esta septicemia, de esta invasión de bacterias a la sangre y, aunque se erradique, es probable que esos cuerpos extraños, ese tratamiento o la misma enfermedad, lo predisponga a que nuevamente sea agredido por la bacteria provocando daños catastróficos en diferentes partes del cuerpo, como en el cerebro, corazón y el hígado34.
En relación con las declaraciones de los médicos Juan Enrique Arango Cadavid, Héctor Alfredo Jaramillo y Wilson Vicente Bastidas, como estos dos testigos son profesionales que trabajaban en el Hospital San Rafael de Itagüí y el Instituto Neurológico de Colombia para el momento de los hechos, son testigos cuya imparcialidad o credibilidad puede verse afectada, en los términos del artículo 211 del CGP.
Sin embargo, prestaron el servicio médico de forma directa al señor Conrado de Jesús, conocieron el estado en el que llegó, las características de su enfermedad y su evolución. Sus declaraciones, además, corroboran las anotaciones de la 33 Minuto 35:26. Folio 254 34 Minuto 1:24:28 Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 21 historia clínica.
Al ser personas especialmente calificadas por sus conocimientos en neurocirugía, urgencias y cuidado crítico e intensivo, emitieron conceptos científicos sobre hechos que les constaron y que conocieron de forma directa, por ello, su relato tiene mérito probatorio conforme al artículo 220 del CGP. Para resolver lo pertinente, la Sala considera necesario precisar que la peritación constituye un medio de prueba a través del cual se constatan hechos relevantes para el litigio, que exigen de especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.
Las conclusiones del dictamen deben tener justificación no solo en la opinión del experto, sino en soportes que ofrezcan respaldo a su labor. Estos soportes brindan firmeza al dictamen y el perito puede acudir a exámenes o investigaciones que le permitan elaborar un concepto preciso y detallado, tal como lo prevé la normatividad. En línea con lo anterior, para determinar la eficacia probatoria que puedan tener los dictámenes periciales respecto de la solución de la controversia objeto de estudio, cabe decir que el Consejo de Estado35 ha indicado que, “como toda prueba, debe ser valorada en conjunto con las demás pruebas y de forma razonada, de acuerdo con las reglas de la sana crítica”36, esto es, con arreglo a los principios de la lógica y las máximas de la experiencia37.
Además, en virtud del principio de la comunidad de las pruebas, su análisis no se restringe a las que señala el apelante, porque ninguna de ellas tiene un valor absoluto, sino que todas se encuentran interrelacionadas, de tal forma que, cuando se afirma que una prueba no es valorada o se evaluó de manera incorrecta, es deber del Juez resolver si efectivamente se omitió tener en cuenta esa prueba de manera absoluta, en el sentido de que no se hizo ninguna referencia en el fallo o porque se le dio un valor diferente al que debía tener, pero la única manera de saberlo es interrelacionándola con la comunidad de las pruebas recaudadas que construyen las premisas sobre las que se debe estructurar la decisión judicial.
Sobre este principio, el Consejo de Estado38 se ha pronunciado manifestando: “esta Corporación debe 35 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C. Auto del 14 de diciembre de 2022, exp. 68201 36 Código General del Proceso. Artículo 187. “Las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades prescritas en la ley sustancial para la existencia o validez de ciertos actos. || El juez expondrá siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba” 37 Corte Suprema de Justicia. Sentencia del 7 de septiembre de 2020, exp. 11001-31-10-019- 2011-00622- 02, SC3249- 2020.
DEVIS ECHANDIA, H. Teoría General de la Prueba Judicial, tomo I, Víctor P. de Zavalía, Buenos Aires, 1970 (reimpresión 2016), pp.,300-301. 38 Consejo De Estado, Sala De Lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, Consejera ponente: María Adriana Marín. Bogotá D.C., diecinueve (19) de febrero de dos mil veintiuno (2021).
Radicación número: 25000-23-26- 000-2011-01203-01(49182). Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 22 aclarar que el principio de comunidad de la prueba39 implica que la sentencia se estructure a partir de la valoración de los distintos medios de acreditación obrantes en el plenario (…)”.
Hechas estas precisiones, se tiene acreditado que el señor Graciano era un paciente diabético con falla renal, que desde su estancia en la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí presentaba una infección en la sangre llamada bacteriemia por un estafilococo aureus sensible, la cual, según los especialistas, se trataba de un estafilococo espectro Black, es decir, que esta bacteria tiene unas enzimas betalactamasas sensible a ciertos antibióticos como la oxacilina, diferente a la Blee, la cual es resistente a algún tipo de antibióticos.
El estafilococo áureus meticilinos sensible es una bacteria que ataca la piel, sin ser agresiva como el estafilococo aureus meticilinos resistente, la cual ataca los tejidos afectando principalmente el corazón, lo que genera endocarditis bacteriana. La historia clínica demuestra que la bacteriemia adquirida por el señor Conrado fue completamente depurada con el tratamiento antibiótico suministrado, en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí fue tratado con Cefazolina y en el Instituto Neurológico con Linezolid y Cefeprime, lo cual se confirma con los hemocultivos realizados al momento del ingreso del paciente al Instituto Neurológico -28 de julio de 2015-, indicativos de que no había infección, sin embargo, se continuó con el tratamiento de la infección y, con los hemocultivos realizados al momento del reingreso del paciente a la E.S.E. Hospital San Rafael -15 de agosto de 2015-, los cuales fueron negativos.
Sobre el particular, el perito Juan Rodrigo Moreno Restrepo centró su análisis y conclusiones en que la causa de la muerte fue una endocarditis bacteriana, para lo cual se debía realizar una ecocardiografía transesofágica para confirmar dicho diagnóstico, sin embargo, en la audiencia de sustentación del dictamen, admitió que no había registros o evidencia escrita en la historia clínica que demostrara que la causa de la muerte fuera efectivamente una endocarditis bacteriana, evidenciando que sus conclusiones no encuentran respaldo directo en la historia clínica. 39 “Por otra parte, se debe tener en cuenta que, conforme con el principio de comunidad de la prueba, una vez aportado por las partes al proceso un medio probatorio, éste va a conformar un todo unívoco con las demás probanzas del expediente, que constituye la materia probatoria sobre la que se basará la decisión final”.
Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia de 23 de septiembre de 2010, exp. 17425, C.P. William Giraldo Giraldo. Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 23 De ahí que el perito puede acudir a textos o literatura médica que le permita elaborar un concepto preciso y detallado, sin embargo, la historia clínica es el soporte que brinda firmeza al dictamen, luego, si no hay evidencia en la historia clínica sus conclusiones quedan en el campo de la opinión, en otras palabras, las conclusiones del dictamen aportado por la parte actora se desvirtúan con el dictamen presentado por el perito Juan Carlos Arango Martínez y con los testimonios de los médicos especialistas en urgencias, en medicina crítica y cuidado intensivo quienes, además, se apoyaron en la historia clínica y atendieron al señor Conrado, como se pasa a explicar: En primer lugar, el perito especialista en medicina crítica y cuidados intensivos, Juan Carlos Arango Martínez indicó que, cuando se trata de una bacteriemia por un estafilococo aureus meticilino resistente, es obligatorio e imperativo hacer una ecocardiografía transesofágica, la cual a través de la boca se introduce el ecocardiógrafo y se revisan las válvulas del corazón, sin embargo, como este no era el caso del señor Conrado (quien fue diagnosticado de una bacteriemia por una estafilococo aureus sensible), con una simple ecocardiografía transtorácica, por clínica, por el examen médico que cualquiera está en capacidad de hacerlo, bien sea un internista, un nefrólogo, un médico de urgencias o un médico general, si no se encuentran soplos alternantes o componente hemodinámico con relación a la presión arterial, a la frecuencia cardíaca o émbolos en la periferia, la posibilidad de una endocarditis es mínima.
Explicó que el señor Conrado no presentaba estos síntomas, que en la historia no había anotaciones de descompensación cardíaca, ni de shock, ni de deterioro ventilatorio, tampoco de compromiso en tejidos blandos, de abscesos de ninguna índole, que no había referenciación en ninguna de las evaluaciones de la ESE San Rafael ni en las diferentes evaluaciones de urgencias de los neurólogos ni del nefrólogo en el Instituto Neurológico, lo que define claramente que la infección se trató con un antibiótico que mató la bacteria y que en ningún momento tuvo endocarditis, que el paciente sí tuvo dificultad para respirar, pero que la misma se debe a la falla renal y por la sobrecarga hídrica.
En igual sentido, el especialista en urgencias, Juan Enrique Arango Cadavid, manifestó que todo paciente que tiene una infección por estafilococo debe ser sometido a una ecocardiografía, la cual determina si el estafilococo invadió o comprometió las estructuras valvulares del corazón, que en la ecocardiografía del señor Conrado no se describía que Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 24 tuviera en ese momento endocarditis infecciosa, que la insuficiencia aórtica severa evidenciada en el ecocardiograma del 7 de agosto de 2015, no mostraba vegetaciones en las válvulas, de ahí que fuera enfático en resaltar que el paciente no presentaba síntomas de una endocarditis bacteriana, como fiebre, escalofrió, pereza e ictericia en la piel.
Adicionalmente, fue contundente en afirmar que, según los protocolos médicos, no realizar la ecografía transesofágica después de haber realizado la ecografía transtorácica no implica una negligencia médica, por cuanto algunos documentos y artículos señalan que la ecocardiografía transtorácica sí es sensible en determinar el daño valvular ocasionado por una vegetación, no siendo obligatorio de que se haga una ecocardiografía transesofágica.
En ese orden de ideas, queda claro que las demandadas no erraron en el trabajo diagnóstico del paciente, toda vez que, de lo concluido por el perito Juan Carlos Arango Martínez, que fue ratificado por los galenos que atendieron al paciente, las patologías que presentaba el señor Conrado de Jesús Manco Graciano y el tratamiento brindado fue el adecuado, y dicha sintomatología podía ser controlada en el centro hospitalario, como ocurrió́ en este caso y, posteriormente, ante el deterioro neurológico, la decisión acertada fue remitirlo al Instituto Neurológico de Colombia.
En efecto, en dicho centro los resultados de la tomografía y de la resonancia magnética de cerebro evidenciaron un aneurisma pequeño menor de 2 mm, el cual no requería tratamiento endovascular ni quirúrgico. Según el concepto del neurocirujano, el aneurisma no era el causante de la hemorragia subaracnoidea, porque ni la tomografía ni la resonancia demostraron que en el sitio donde estaba el aneurisma no había presencia de sangre y que en la punción lumbar tampoco se encontraron manifestaciones de una hemorragia subaracnoidea, por lo cual, frente a la hemorragia se debía seguir un tratamiento totalmente expectante, por cuanto el evento vascular ocurrido era distante al sitio donde se encontró el aneurisma, de ahí, que el paciente fue dado de alta del Instituto Neurológico, porque no presentaba deterioro neurológico, determinándose que el paciente podía regresar a su tratamiento previo con las diálisis.
Ahora, con respecto a la ausencia de diálisis al señor Conrado entre los días 15 al 20 de agosto de 2015 en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, se tiene que en la historia clínica se registró diálisis el 15 de agosto de 2015. El 18 de agosto, hay anotación de que no se realizó la diálisis Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 25 porque no hubo servicio de ambulancia para trasladar al señor Graciano, con lo cual quedó fijada para el día subsiguiente.
Es de anotar que el 15 de agosto de 2015, el señor Conrado ingresó al hospital San Rafael de Itagüí con signos de sobrecarga hídrica, taquicárdico y según el perito: “es de especial importancia que en la historia clínica se menciona estabilidad hemodinámica (es decir no está con compromiso de la presión arterial que en el cuadro de sepsis está baja y requiere medicación vasopresora para optimizarla), que en la misma se reporta: En los Rx con claros signos de edema pulmonar y signos clínicos de falla cardiaca.
Los hemocultivos tomados a su ingreso se reportaron negativos, lo cual, en principio, descarta nuevo proceso séptico- infeccioso, dejando la posibilidad de que su cuadro corresponde más a una sobrecarga de líquidos secundaria a la insuficiencia renal y a un desequilibrio electrolítico, en especial con lo relacionado a la hipercalemia (niveles elevados de potasio en sangre) que genera arritmias cardiacas malignas, como la fibrilación ventricular.” Pues bien, es claro que el paciente tenía que cumplir con su proceso de diálisis interdiaria, sin embargo, en concepto de los especialistas, no hay evidencia de que la sobrecarga que presentaba el señor Conrado para los días 18 y 19 de agosto, se debía a la ausencia de diálisis o al problema valvular o al del riñón, porque no solamente los riñones son los responsables de mantener el organismo libre de excesos, funcionan en conjunto con los otros órganos del cuerpo y si el corazón está enfermo, como es el caso el del señor Conrado, esto también causa sobrecarga hídrica, al igual que un pulmón enfermo causa sobrecarga hídrica, entonces su cuadro de los últimos días correspondía más a una sobrecarga de líquidos secundaria a la insuficiencia renal y a un desequilibrio electrolítico.
Incluso, los testimonios rendidos por los especialistas en urgencias y cuidados intensivos coincidieron en que el paciente, al tener la función prácticamente nula de los riñones, otros órganos del cuerpo pueden verse afectados, pues esta patología puede llevar a otros tipos de complicaciones en cualquier órgano del cuerpo, lo cual puede llevar a cuadros infecciosos y a eventos isquémicos dentro del cerebro, tanto infartos como sangrados, pues eso afecta claramente las defensas del cuerpo.
En este sentido, para los especialistas la causa de la muerte del paciente no está originada en una enfermedad del sistema nervioso central o en la bacteriemia, sino en la enfermedad de base del paciente y en las complicaciones que tuvo desde el punto de vista infeccioso que llevaron posiblemente al daño de válvulas cardíacas. Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 26 En ese orden de ideas, dado que la atención brindada por las demandadas estuvo acorde con la sintomatología del paciente, no es posible afirmar que éstas le causaron un daño por un error en el trabajo diagnóstico, toda vez que las entidades de salud no deben ordenar exámenes ni remisiones que no resulten necesarios a partir de la sintomatología que presente el paciente, en este caso, el deceso del señor Conrado de Jesús Manco Graciano no se produjo por negligencia o descuido del personal médico que lo atendió, sino por el carácter agresivo de la enfermedad de base que padecía -insuficiencia renal crónica, estadio v-, que afectó los demás órganos del cuerpo, siendo la patología más severa entre las múltiples enfermedades que padecía, pues la bacteriemia por estafilococo aureus sensible, la cual fundamentan los demandantes en que fue la causante de endocarditis bacteriana fue completamente controlada y tampoco se demostró que esta fuera la causante de su muerte.
En consecuencia, es evidente que el daño por el que reclaman los actores no es jurídicamente imputable a las entidades demandadas, en los términos establecidos en el artículo 90 de la Constitución Política, razón por la cual se confirmará la sentencia recurrida. 2.4. Costas en segunda instancia De conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo y en concordancia con los numerales 5 y 8º del artículo 365 del Código General del Proceso, la Sala se abstendrá de condenar en costas en la segunda instancia a las partes, pues no aparece demostrado en el proceso que se hubieran causado en el trámite de la misma.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA, SALA TERCERA DE DECISIÓN, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia del 22 de septiembre de 2017, proferida por el Juzgado Veintidós Administrativo Oral del Circuito de Medellín (Antioquia), por medio de Radicado: 05001-33-33-022-2016-00915-01 Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LUZ MARLENY SÀNCHEZ GARCÌA Y OTROS 27 la cual se negaron las pretensiones de la demanda, conforme a lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin condena en costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÙMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala de la fecha, según consta en el acta n.° 11 LOS MAGISTRADOS, Firmado electrónicamente JAIRO JIMÉNEZ ARISTIZÁBAL Firmado electrónicamente VERÓNICA GUTIÉRREZ TOBÓN Firmado electrónicamente BEATRIZ ELENA JARAMILLO MUÑOZ Este documento está firmado electrónicamente a través de la plataforma de SAMAI, su autenticidad se puede verificar en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx