SIGCMA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CORDOBA SALA TERCERA DE DECISIÓN Magistrada Ponente: Dra. Diva María Cabrales Solano. Montería, quince (15) de noviembre de dos mil veintitrés (2023) SENTENCIA DE SEGUNDA INSTANCIA ACCIÓN DE TUTELA RADICACIÓN: 23-001-3333-010-2023-00158-00 DEMANDANTE: XXXX DEMANDADO: NUEVA E.P.S. TEMA: DERECHO A LA SALUD, VIDA, SEGURIDAD SOCIAL E INTEGRIDAD FÍSICA.
DECISIÓN: REVOCA SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA. I. ASUNTO A RESOLVER. Se pronuncia la Sala frente a la impugnación presentada por el demandante contra el fallo de tutela calendado dos (2) de octubre de dos mil veintitrés (2023), proferido por el Juzgado Décimo Administrativo Del Circuito De Montería, dentro de la acción de tutela en referencia. II.
ANTECEDENTES. 2.1 Cuestión Previa. En la medida en que la presente tutela involucra la protección de los derechos fundamentales de un menor de edad, y en particular, el tratamiento de datos sensibles relativos a su salud y la situación del núcleo familiar, en la providencia que se publicará en la plataforma de gestión judicial, se reemplazará el nombre del menor por la sigla DLRT.
Lo anterior, a efectos de preservar en mayor medida la intimidad del sujeto de especial protección constitucional involucrado, siguiendo el derrotero trazado por la H. Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia1. 2.2 Hechos. La actora, quien actúa como agente oficiosa, manifiesta que su hijo de tres años de edad DLRT se encuentra afiliado a la Nueva EPS en el régimen contributivo.
Expone que luego 1 Corte Constitucional, entre otras, sentencias T-345 y T-526 de 2020, T-038 de 2022. SIGCMA de notar comportamientos diferentes en él, solicitó cita médica con el pediatra, quien lo remitió al neurólogo infantil. Relata que el día 1 de agosto de 2023, el menor DLRT fue valorado por la especialidad de neurología en el Hospital Alma Mater de la ciudad de Medellín, prestador de la Nueva EPS, quienes le diagnosticaron “trastorno de espectro autista, retraso del lenguaje verbal expresivo comprensivo, trastorno con ansiedad-depresión pansinusitis crónica, hipoacusia neurosensorial oído izquierda”.
Por tal motivo, el especialista ordenó: “el niño requiere atención prioritaria por otorrino, neumología infantil, test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR en la ciudad de Medellín, con la Dra. Sofia Castrillón, certificada en autismo. Terapias integrales infantiles psicológica, fonoaudiología ocupacional. Cita de control en 3 meses”.
Indica, que posteriormente, habiendo arribado a la ciudad de Montería donde reside, procedió a tramitar la autorización de servicios para las distintas valoraciones, y la EPS autorizó casi todas las valoraciones ordenadas, excepto “la autorización test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR en la ciudad de Medellín, con la Dra. Sofia Castrillón certificada en autismo.” Al respecto manifestó la EPS que solo autorizaban el test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR en la Fundación Mano de Dios, sin embargo explica la actora que dicha entidad que no cuenta con profesional certificado en el manejo de autismo, por lo que insistió que el neurólogo infantil de la ciudad de Medellín recomendó que el test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR se le realizara al niño en la ciudad de Medellín con la Dra. Sofía Castrillón, toda vez que es una médica certificada en autismo y en la ciudad de Montería no se cuenta con esa especialidad y competencia. Expone que la finalidad del test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS 2ADIR es para identificar el grado de autismo que tiene el menor, definir el tratamiento y terapias que requiere.
Que no comprende por qué la Nueva EPS niega el derecho a diagnosticar el grado de autismo que tiene su menor hijo si el Hospital Alma Mater, donde atiende la Dra. Sofia Castrillón, certificada en autismo, tiene convenio de prestación de servicios con la EPS. SIGCMA Por último, manifiesta que no cuenta con los recursos económicos para desplazarse a la ciudad de Medellín junto con su hijo, ni para pagar el examen de manera particular. 2.3.
Pretensiones. La accionante en representación de su hijo menor, solicitó se tutelen los derechos fundamentales a la vida, la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social de su menor hijo y en consecuencia, se ordene a la Nuevas EPS el test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR por parte de un especialista en neuropsicología certificado en autismo, preferiblemente con la doctora Sofía Castrillón y que se le garantice la realización dicho examen test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR para saber en qué grado tiene el autismo si en el grado 1, 2 o 3.
Asimismo, solicita que la EPS otorgue la autorización para los gastos de pasajes aéreos desde Montería a la ciudad de Medellín o a la ciudad donde sea remitido el paciente y su acompañante, hospedaje y alimentación. Y, de igual manera, insta se le autoricen las terapias, citas médicas, procedimientos, exámenes, y en general todo el tratamiento integral que requiere para recuperar su estado de salud y mejorar su calidad de vida en atención a la condición diagnosticada. 2.4.
Informe de la entidad accionada – NUEVA EPS. Admitida la acción de tutela mediante auto del 22 de septiembre de 2023, se ordenó solicitar informe a la NUEVA EPS, quien como respuesta solicitó dar por terminado el trámite de la presente acción por improcedente; no tutelar la pretensión de autorización de transporte, alojamiento y alimentación por improcedente; oficiar al accionante para que manifieste que personas componen su núcleo familiar y denegar las peticiones del accionante relativas a la solicitud de integralidad.
La entidad accionada indicó frente a la pretensión de programación de servicios de salud, que se encuentran en revisión del caso para determinar las presuntas demoras en el trámite de validación, una vez se emita el concepto, lo estarán remitiendo al despacho por medio SIGCMA de respuesta complementaria. Frente a la pretensión de prestación de servicios a través de una IPS determinada, señaló que de acuerdo a los pronunciamientos que ha hecho la Honorable Corte Constitucional sobre la facultad que le asiste a la EPS para contratar los servicios médicos que requieren los afiliados, los usuarios de Nueva EPS deben acogerse a las instituciones prestadoras de servicios, profesionales médicos y demás que hagan parte de su red prestadora de servicios, en el lugar de residencia más cercano para sus afiliados.
Señaló que Nueva EPS presta su servicio de salud a través de sus IPS contratadas, quienes son los encargados de programar las citas, cirugías y demás procedimientos, funcionamiento que es avalado por la Secretaría de Salud del municipio respectivo. Que todos los afiliados tienen una IPS asignada desde el momento de la afiliación, que podrá cambiar una vez por año si así lo desea o cuando cambie de lugar de residencia o lugar de trabajo.
Sobre los gastos de transporte no asistenciales, alojamiento y alimentación, se reitera son gastos excluidos del PBS y es obligatorio que el médico tratante proceda a ordenarlo a través de la plataforma MIPRES, lo cual no viene acreditado en el caso del actor, y tampoco que requiera acompañamiento de conformidad con los presupuestos que la Corte Constitucional estableció para su reconocimiento, máxime cuando es deber de la familia del afiliado como primer responsable, atender las necesidades de uno de sus miembros.
Sobre el tratamiento integral, la entidad afirma que está limitada a lo ordenado por el médico tratante, que, de acuerdo con los lineamientos trazados por la Honorable Corte Constitucional, los recursos del SGSSS solo pueden utilizarse en servicios de salud, y que estos servicios deben ser suministrados a los pacientes siempre que la iniciativa o mandato nazca del concepto del médico tratante por ser el conocedor del estado clínico del paciente.
Ordenar la protección de servicios médicos futuros e inciertos por hechos no ocurridos, significaría vulnerar el debido proceso, por cuanto, para el momento que se genere la orden, la EPS ya no tendría la posibilidad de esgrimir nuevos argumentos de defensa o nuevas pruebas que surjan. SIGCMA Asimismo, indicó la inexistencia de acción u omisión que vulnere o amenace los derechos fundamentales, puesto que no se observa prueba si quiera sumaria que respalde o permita evidenciar una acción u omisión alguna desplegada por Nueva EPS que vulnere o amenace vulnerar los derechos fundamentales de quien actúa como parte Accionante.
Por último, señaló que el funcionario responsable de dar cumplimiento a las eventuales ordenes de tutela, es la Dra. Claudia Elena Morelos Ruiz, en calidad de Gerente Zonal Córdoba. 2.5. Requerimiento previo. Mediante auto fechado 27 de septiembre de 2023, el Juez Décimo Administrativo del Circuito de Montería requirió a la IPS Fundación Mano de Dios y a la Nueva EPS, para que en el término de 24 horas informara si cuenta con el especialista en neuropsicología certificado en autismo para la práctica del test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS- 2ADIR.
La entidad requerida guardó silencio. 2.6. Sentencia Impugnada. Mediante Sentencia de fecha 2 de octubre de 2023, el Juzgado Décimo Administrativo Del Circuito De Montería, negó el amparo de los derechos fundamentales solicitados en la acción de tutela. Tras un análisis fáctico, normativo y jurisprudencial, consideró que no existe la vulneración deprecada por la actora, encontrando probado que DLRT, está diagnosticado con “trastorno del espectro autista, retraso del lenguaje verbal expresivo comprensivo, trastorno de ansiedad – depresión, pansinusitis crónica e hipoacusia sensorial del oído izquierdo”, por lo cual su médico tratante, el pasado 1 de agosto de 2023 le ordenó la práctica del test de neuropsicología aplicando escalas ADOS-2 ADIR en la ciudad de Medellín, con la Dra. Sofia Castrillón certificada en autismo.
SIGCMA Sin embargo, no se encuentra probado que el menor DLRT requiera una atención de urgencias, que exista autorización expresa de la EPS para asistir a consulta con la especialista Sofia Castrillón en la ciudad de Medellín, lugar distante de su residencia, donde la Nueva EPS no cuenta con convenio para la especialidad, y, por último, que haya interrupción, negligencia o negación de los servicios de salud al menor DLRT toda vez que la EPS continúa autorizando los servicios médicos requeridos por la accionante por cuanto, el test solicitado se practicaría en la IPS Fundación la mano de Dios.
Por lo tanto, el a quo valoró el presente asunto y las excepciones que fijó la Corte Constitucional y la normatividad vigente para acudir a las IPS que no se encuentren dentro de la red de servicios de la EPS, las cuales son: i) que se necesite una atención de urgencias, ii) que haya una autorización expresa de la EPS y, iii) cuando se encuentre demostrada la incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia de la EPS para suministrar un servicio a través de sus IPS.
Concluyó que la Nueva EPS no vulnera el derecho fundamental a la salud del actor al autorizar la práctica test de neuropsicología aplicando escalas ADOS-2 ADIR en la IPS Fundación la Mano de Dios. Debido al análisis descrito, el a quo resolvió: “PRIMERO: NEGAR la protección de los derechos fundamentales invocados en la presente acción de tutela, por inexistencia de la vulneración de los derechos fundamentales del menor DLRT, representado legalmente por su madre XXXX, por parte de la Nueva EPS.
(…)” 2.7. Impugnación. Inconforme con lo resuelto por la judicatura de primera instancia, la parte accionante acude en impugnación ante esta colegiatura, en los siguientes términos: SIGCMA Insta se revoque en todas sus partes el fallo de tutela de fecha 2 de octubre de 2023; se tutelen los derechos fundamentales de su hijo DLRT y se ordene a la Nueva EPS a autorizar el test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR por parte de un especialista certificado en autismo; le autoricen los pasajes aéreos de Montería a Medellín, o a la ciudad donde sea remitido el paciente y su acompañante con hospedaje y alimentación; por último, se autoricen terapias, citas médicas, procedimientos, exámenes, y en general todo el tratamiento integral que requiere para recuperar su estado de salud y mejorar su calidad de vida.
Manifestó que no está de acuerdo con el fallo de tutela porque la EPS no le ha autorizado a su hijo el examen a escalas ADOS-2ADIR por un especialista en neuropsicología certificado en autismo, en el mismo sentido, indicó que fue el neurólogo infantil quien determinó que el examen debe realizarlo dicho especialista, por lo tanto, el concepto médico debe ser respetado y el a quo interpretó erróneamente los documentos aportados.
Resaltó que el a quo requirió a las entidades para que informaran si contaban con el especialista de Neuropsicología certificado en autismo, quienes omitieron contestar dicho requerimiento, pese a ello no se le tuteló el derecho a la salud a su hijo; aunado a lo anterior, manifestó que el Hospital Alma Mater de la ciudad de Medellín si es un prestador de la Nueva EPS, motivo por el cual tampoco comparte la decisión del a quo. 3.
CONSIDERACIONES 3.1. De la competencia de la Sala de Decisión. Sea del caso manifestar de primera medida que esta Sala es competente para conocer de la impugnación presentada por la parte accionada de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991, por ser este Tribunal el superior funcional del Juez que profirió la decisión. 3.2.
Delimitación del caso, problema jurídico y metodología de la decisión. SIGCMA Versa la solicitud de amparo cuya impugnación se analiza, sobre la presunta amenaza o vulneración de los derechos a la vida, dignidad humana, salud, y seguridad social del agenciado DLRT. Esto, como consecuencia de la negación en la autorización de la realización del examen test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR por un especialista en neuropsicología certificado en autismo, la omisión en suministrar los gastos de transporte, alojamiento y alimentación del paciente y su acompañante en la ciudad donde fuere remitido y el tratamiento integral que requiera para el manejo de sus patologías.
Corresponde entonces a la Sala establecer, con base a los argumentos expuestos en el escrito de impugnación, si en el asunto planteado, la Nueva EPS, vulneró los derechos fundamentales del agenciado, al no autorizar los servicios médicos solicitados. Para dar respuesta al problema jurídico la Sala analizará, en primer lugar, si la acción de tutela satisface los requisitos de procedibilidad.
En caso afirmativo, reiterará la jurisprudencia respecto al derecho de salud de los menores de edad como sujetos de especial protección, derecho al diagnóstico, tratamiento integral, el suministro de gasto de transporte y alojamiento, para luego resolver el caso concreto. 3.3. Generalidades de la acción de tutela. La Constitución de 1991 quiso dotar a los ciudadanos de un mecanismo idóneo para la protección de los derechos fundamentales que la misma carta política concedió a los colombianos, quedando plasmada en el artículo 86 superior la Acción de Tutela.
Del desarrollo normativo y jurisprudencial de la norma se ha interpretado de manera pacífica y reiterada que esta acción de amparo constitucional tiene carácter subsidiario y es aceptada su procedencia cuando no existan otros medios de defensa judicial o cuando existiendo un medio idóneo el mismo sea ineficaz para la efectiva protección de los derechos fundamentales que se estimen vulnerados, en estos eventos la tutela tiene vocación de procedencia como mecanismo de defensa para evitar lo que ha considerado la jurisprudencia constitucional como perjuicio irremediable.
SIGCMA 3.4. Procedencia de la Acción de Tutela. Conforme viene, para la procedencia de la tutela la Corte ha determinado que deben estudiarse, los presupuestos relativos a: (i) la legitimación en la causa por activa y por pasiva, (ii) la inmediatez y (iii) la subsidiariedad. Respecto a la subsidiariedad el supremo Tribunal Constitucional también ha complementado factores que deben observarse respecto a la posición y situación de la parte accionante en el asunto que la motiva a solicitar el amparo.
En ese orden, se tiene entonces, que existe legitimación en la causa por activa, teniendo en cuenta que la actora acude en la defensa de su menor hijo, quien ha padecido los efectos nocivos de la renuencia por la entidad accionada NUEVA EPS. También existe legitimación en la causa por pasiva, teniendo en cuenta que la accionada es la EPS a la cual se encuentra vinculado la parte actora y quien presuntamente ha omitido el deber de gestionar oportunamente el servicio médico ordenado al menor oficiado.
Respecto al requisito de inmediatez, debe referirse la Sala que obran en el expediente pruebas documentales que denotan la presentación de la acción dentro de un término razonable, pues de la documentación allegada por parte de la actora, se advierte que el menor fue diagnosticado el 1 de agosto de 2023 y con orden de interconsulta con especialista certificada en autismo2, aportó también autorización de una de las órdenes con fecha del 3 de agosto; a la vez que la acción constitucional se interpuso el 22 de septiembre de 2023, por lo tanto, los eventos causantes de la presunta vulneración o amenaza de los derechos fundamentales alegados por la parte demandante se encontraban vigentes, razón por la cual a juicio de esta Sala se cumple con el requisito de inmediatez.
En torno al requisito de subsidiariedad, se destacan los presupuestos resaltados por la Corte Constitucional, en cuanto si bien se dispondría de acciones ordinarias como lo son los medios de control ante la jurisdicción contencioso administrativo en relación a naturaleza de la entidad accionada o gestiones ante la superintendencia de salud; se debe tener en 2 01Demanda Pag 10.
Expediente electrónico. SIGCMA cuenta que se trata sobre los derechos fundamentales de un menor de edad, como lo son la vida, la salud y seguridad social e integridad física, los cuales requieren de una atención con celeridad que solo puede obtenerse por vía de la acción de tutela; siendo los demás recursos no idóneos para la satisfacción oportuna del amparo pretendido. 3.5.
Pautas normativas y Jurisprudenciales. Derecho fundamental a la salud de los niños. La Constitución establece la prevalencia de la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social de los niños frente a los derechos de los demás.3 En ese orden, el Estado está obligado a asegurar la atención en salud a los menores de edad con estándares de calidad, al hacer referencia al más alto nivel posible y de accesibilidad, indicando que deben adelantarse esfuerzos para asegurar que no se prive el goce de estos servicios a los menores.
Descendiendo a nivel legal, el Código de Infancia y Adolescencia dispone que todos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral, y en el mismo sentido la Ley 1751 de 2015 reitera la prevalencia del derecho fundamental a la salud de los menores de edad y se dispone su atención integral, ordenando al Estado implementar las medidas necesarias para ello, las cuales deben adoptarse de acuerdo con los diferentes ciclos vitales, soslayando cualquier restricción de tipo administrativo o económico.
La Corte Constitucional ha establecido el carácter fundamental del derecho a la salud de los niños y las niñas en especial de los que se encuentran en sus primeros años de vida: “(…) debe tenerse presente que la obligación de proteger el derecho fundamental a la salud se vuelve aún más rigurosa de cara a aquellos sujetos de especial protección constitucional reforzada, como lo son las niñas, los niños y adolescentes.
La jurisprudencia de esta Corte, al interpretar los mandatos establecidos en el artículo 44 constitucional y en diferentes instrumentos internacionales que también reconocen un trato especial en cabeza de los niños, ha señalado que “los niños tienen el status de sujetos de protección constitucional reforzada, condición que se hace manifiesta -entre otros efectos- en el carácter superior y prevaleciente de sus derechos e intereses”, lo cual implica que “en varios escenarios, incluidos el de la salud, dicho principio supone aplicar la medida más beneficiosa para salvaguardar 3 Arts. 44 y 49 C.N. SIGCMA al menor de edad que ve comprometida la garantía de sus derechos fundamentales.” Igualmente, el reconocimiento de los niños como sujetos de especial protección constitucional también ha sido brindado por el legislador estatutario en el artículo 11 de la Ley 1751 de 2015. 56.
Así las cosas, como ha señalado esta Corte “ante el compromiso del estado de salud de un menor de edad, el juez constitucional debe cerciorarse que en efecto el sistema de salud cubra todos aquellos tratamientos y procedimientos necesarios para la rehabilitación y mejoría del estado de salud, es decir, de todas aquellas prestaciones que incidan en el tratamiento clínico de una determinada patología.” Adicionalmente, la jurisprudencia también ha indicado que cuando se está frente a menores de edad con alguna condición especial, se debe realizar una lectura conjunta de los artículos 13 y 47 de la Constitución que permita “promover la recuperación y protección especial de quienes padecen alguna patología que conlleve una disminución física, sensorial o psíquica, pues esto incide, a su vez, en el ejercicio real y efectivo del derecho a la igualdad.” 57.
Este reconocimiento especial se acentúa cuando se está frente a niños y niñas en sus primeros años de vida, pues su indefensión y la vulnerabilidad hace que requieran mayor atención, en atención a que “los hace un grupo poblacional que necesita de una especial protección constitucional, por parte del Estado, la familia y la sociedad, quienes deberán brindarles un particular cuidado en todos los aspectos de su vida, en aras de garantizar su desarrollo armónico e integral y su dignidad humana.” En efecto, la continuidad de cualquier tratamiento que es prescrito a un niño en sus primeros años resulta vital para garantizar que este tenga un desarrollo efectivo de su salud a lo largo de su vida, pudiendo ser este momento determinante para hacer frente a alguna afectación o patología que pueda poner en riesgo la vida del niño o su desarrollo físico, motor o neurológico; por otro lado, de no tener acceso a los tratamientos prescritos en estos primeros años, se podría estar frente a la configuración de una afectación irreversible y permanente en la condición de salud del niño.” 58.
En conclusión, los niños, las niñas y adolescentes no sólo son sujetos de derechos, reconocidos como sujetos de especial protección constitucional reforzada, sino que sus intereses prevalecen en el ordenamiento jurídico. A partir de ello, cuando se está frente a la presunta vulneración de su derecho fundamental a la salud y más aún cuando el afectado es un niño en sus primeros años de vida, quien dada su vulnerabilidad e indefensión requiere de un tratamiento especialísimo, la protección se acentúa en procura de privilegiar su vida y estabilidad integral.”4 4 Corte Constitucional, T 459 de 2022.
SIGCMA Así las cosas, cualquier consideración en lo referente a la atención en salud de los niños y niñas debe verse determinada por la fundamentalidad de su derecho, la prevalencia de este sobre los derechos de los demás y la amplía jurisprudencia de la Corte en la materia encaminada a reconocer la protección reforzada de los menores de edad en lo referente a la satisfacción de sus derechos.
Aunado a lo anterior, se precisa que la Corte Constitucional ha definido el derecho al diagnóstico como la facultad que tiene todo paciente de exigir a las entidades prestadoras de salud que se realicen los procedimientos médicos necesarios para establecer su patología, a fin de que pueda determinarse el tratamiento encaminado a lograr la recuperación o estabilidad del estado de salud.
Por ello, el acceso a un diagnóstico efectivo constituye un componente del derecho fundamental a la salud que, a su vez, obliga a las autoridades encargadas de prestar este servicio a establecer una serie de mecanismos encaminados a proporcionar una valoración técnica, científica y oportuna. El derecho al diagnóstico se compone entonces de tres dimensiones: la identificación, la valoración y la prescripción. A su vez, esta garantía tiene como finalidad la consecución material, y no solamente formal, de una efectiva evaluación acerca del estado de salud de un individuo.
Es decir, el derecho al diagnóstico no se satisface solamente con la realización de exámenes y la consecuente prescripción de tratamientos, sino que implica que (i) se establezca con precisión la naturaleza de la enfermedad padecida por la persona, (ii) se determine con el “(…) máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al ‘más alto nivel posible de salud” 5, y (iii) se suministre la medicación o las terapias de forma oportuna.
Sobre el tratamiento integral. El tratamiento integral supone la atención interrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad del usuario6. Para la Corte constitucional, la concesión del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios 5 Entre otras, T-259 de 2019, T-365 de 2019, T-508 de 2019, T 001 de 2021. 6 Sentencias T-611 de 2014 y T-259 de 2019.
SIGCMA ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona. Así las cosas, el tratamiento integral, es una orden que puede proferir el juez constitucional ante las demoras de estas entidades para asegurar la atención en salud a personas con condiciones de salud que requieren una protección reforzada en este sentido bajo la condición de que se demuestre, que existe una reiterada falta de diligencia por parte de las EPS.
Respecto la finalidad y requisitos para acceder al mismo, la Corte Constitucional mediante Sentencia T-259 de 2019 ha señalado: “El tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante.
“Las EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los tratamientos”. En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “asegurar la atención ( ) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los pacientes”.
El juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del tratamiento integral. Lo anterior, teniendo en consideración que no resulta posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; “lo contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en contradicción del artículo 83 Superior”.
Se extrae de lo anterior, que el tratamiento integral busca asegurar la prestación de los servicios de salud del paciente para evitar posteriormente la interposición de nuevas acciones de tutela, lo anterior reuniéndose los presupuestos que hacen es procedente ordenar un tratamiento integral, así: “(i) la entidad encargada de la prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente;
(ii) el usuario es un sujeto de especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas); o con SIGCMA aquellas (iii) personas que “exhiben condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”.
De los gastos de transporte, alojamiento y alimentación. La Corte a través de reiterada jurisprudencia ha establecido que el transporte puede constituir una barrera de acceso a los servicios de salud, incluso en eventos en los que el paciente no se encuentra en una zona especial por dispersión geográfica, como se preceptúa para e caso en el artículo 121 de la Resolución 5857 de 20187, por ello en los casos en que el transporte sea una limitante para el acceso al servicio médico, es un deber de las E.P.S. asumir los gastos de traslado de la persona, particularmente, cuando deba acudir a una zona geográfica distinta de aquella en la que reside8.
Lo anterior, ocurre cuando los pacientes se encuentren en las siguientes circunstancias: “(i) que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la vida de la persona; (ii) que ni el paciente ni sus familiares cercanos tengan los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) que de no efectuarse la remisión se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”.
A lo anterior se ha añadido que: (iv) si la atención médica en el lugar de remisión exigiere más de un día de duración, se cubrirán los gastos de alojamiento y manutención. De lo anterior se desprende que, si bien por regla general, y en aplicación del principio de solidaridad, el paciente y su núcleo familiar están llamados a asumir los costos necesarios para acceder a los servicios médicos pertinentes, existen circunstancias en las que, ante la ausencia de dichos medios, el sistema de salud debe proveer los servicios respectivos, para que los derechos a la vida, a la salud y a la integridad no se vean afectados en razón a barreras económicas.
En cuanto a la solicitud de autorización de un acompañante y el cubrimiento de los gastos de estadía, la jurisprudencia constitucional precisa que la financiación de un acompañante procede cuando: “(i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su 7 “el servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención contenida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”. 8 Sentencia T-069 de 2018, M.P. Alejandro Linares Cantillo.
SIGCMA desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado”9. Adicionalmente, ha sentado la Corte: “(…) debe reiterarse una vez más que en los casos en que el accionante afirme no contar con los recursos necesarios para sufragar los costos asociados a los servicios aludidos (negación indefinida), la Corte ha señalado que debe invertirse la carga de la prueba, correspondiendo a la entidad accionada demostrar lo contrario[52].
Esto último es comprensible en el marco de la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud, pues, como se ha reiterado en esta providencia, el sistema está en la obligación de remover las barreras y obstáculos que impidan a los pacientes acceder a los servicios de salud que requieran con urgencia. En consecuencia, será el juez de tutela el que tendrá que analizar las circunstancias de cada caso en particular y determinar si se cumplen con los requisitos definidos por la jurisprudencia, caso en el cual deberá ordenar los pagos de transporte, alojamiento y alimentación del afiliado y de un acompañante.
Esto último, como se ha expuesto, dentro de la finalidad constitucional de proteger el derecho fundamental a la salud.”10 3.6. Análisis del caso concreto. Conforme viene determinado en el acápite preliminar, estará la Sala por verificar la vulneración de los derechos fundamentales que alega la parte accionante por parte la Nueva EPS, se precisa que la tutelante actúa como agente oficiosa de su hijo quien es un menor de edad11 en la primera infancia que goza de especial protección constitucional.
De conformidad con la documentación obrante en el plenario, principalmente las historias clínicas aportadas por parte de la accionante12, se evidencia lo siguiente: (i) El menor DLRT se encuentra afiliado a la NUEVA EPS en el régimen contributivo, ello no es objeto de discusión en tanto viene aceptado por la accionada. 9 Sentencia T-679 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez;
Sentencia T-745 de 2014, M.P. Mauricio González Cuervo y Sentencia T-069 de 2018, M.P. Alejandro Linares Cantillo. 10 T-228 de 2020. 11 Registro Civil anexo a la acción de tutela que registra fecha de nacimiento 4 de abril de 2020. 12 Ver documentos No. 9 y 16 del cuaderno de primera instancia – archivo 01Demanda. SIGCMA (ii) Al momento de interponer la tutela, el agenciado DLRT, de 3 años de edad, fue diagnosticado con trastorno del espectro autista, retraso del lenguaje verbal expresivo comprensivo, trastorno de ansiedad – depresión, pansinusitis crónica e hipoacusia sensorial del oído izquierdo.13 (iii) Como conducta a seguir se indicó que el niño requiere atención primaria, y, entre otras especialidades, la realización del Test de neuropsicología aplicando escalas ADOS-2 ADIR en la ciudad de Medellín con la Dra. Sofia Castrillón, certificada en autismo14.
Durante el trámite de la primera instancia, la parte accionada NUEVA EPS se limitó a sostener, que su entidad no está vulnerando los derechos fundamentales del actor y que se encontraba revisando el caso con el área encargada, una vez ellos emitan el concepto correspondiente, remitirían al despacho del a quo dicho concepto como respuesta complementaria.
Ahora bien, el A quo luego del análisis de los hechos encontrados probados y la conducta de la accionada NUEVA EPS, consideró no transgredidos los derechos fundamentales de la parte activa y negó la totalidad de las peticiones en amparo de los mismos, ante lo cual la agente oficiosa del menor manifestó su desacuerdo e instó a esta Sala la revocatoria de la orden en su totalidad, y fundó su pedimento en que fue el médico tratante quien determinó que el examen debe realizarlo dicho especialista certificado en autismo, en adición, que requeridas tanto la entidad accionada como la Fundación La Mano de Dios para que informaran si contaban con el especialista de Neuropsicología certificado en autismo, estos guardaron silencio.
Del análisis de los supuestos fácticos, el pronunciamiento de la accionada y las pruebas arrimadas al expediente, estima la Sala que la NUEVA EPS si incurre en la vulneración de los derechos fundamentales a la vida, la salud y la seguridad social del niño DLRT, en ese orden, esta Corporación disiente de los argumentos del a quo, toda vez que se vislumbra la transgresión del derecho a la salud de un sujeto de especial protección, ello 13 01Demanda Pag 8.
Expediente Electrónico. 14 01Demanda Pag 10. Expediente Electrónico. SIGCMA en atención al principio de continuidad del servicio de salud y al derecho al diagnóstico que confluyen con dicho derecho ius fundamental. Al respecto véase que, por una parte, el principio de continuidad de los servicios de salud procura que los servicios prestados no sean interrumpidos por razones administrativas, tal como lo señala la Honorable Corte Constitucional en la sentencia T-017/2021.
El principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud reviste una especial importancia debido a que favorece el inicio, desarrollo y terminación de los tratamientos médicos de forma completa. Lo anterior, en procura de que tales servicios no sean interrumpidos por razones administrativas, jurídicas o financieras. Por lo tanto, el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia constitucional desaprueban las limitaciones injustas, arbitrarias y desproporcionadas de las EPS que afectan la conservación o restablecimiento de la salud de los usuarios.
De otro lado, de las probanzas allegadas se evidenció que tanto en la historia clínica emitida por el médico tratante especialista en neurología infantil del Hospital Alma Mater de Medellín Dr. Christian Gómez, como en la orden de interconsulta emitidas el 1 de agosto de 2023 (fls. 9-14 demanda), el médico tratante de forma expresa ordenó la realización de prueba neuropsicológica y consulta con neuropsicología con la profesional Dra. Sofia Castrillón certificada en autismo.
SIGCMA No obstante, la NUEVA EPS insiste en negar la autorización de dicha orden médica con la profesional indicada, fundado en que debe autorizarse en una IPS cercana al lugar de residencia del menor paciente, agregando que la NUEVA EPS no puede garantizar atención exclusiva con un médico o IPS fuera de su red de prestadores. Advierte la Sala que vienen probadas en la historia clínica aportada, las circunstancias actuales de salud del menor, las cuales son solo se limitan al autismo, sino a otros trastornos como ansiedad, depresión, hipoacusia neurosensorial, sin embargo, también se tiene de lo expuesto en la demanda tutelar que el test neuropsicológico ordenado por el médico tratante es necesario para diagnosticar el grado de su condición autista, lo cual permitirá determinar la condición que padece en el máximo grado de certeza que permita poner a su servicio el tratamiento médico adecuado a su patología. En ese orden, de conformidad con el marco jurisprudencial traído al estudio del sub examine, se estima que la NUEVA EPS no ha garantizado el acceso a un diagnóstico efectivo para el menor agenciado, y como quiera que ello constituye un componente del derecho a la salud, incurre en la vulneración del derecho fundamental cuyo amparo se persigue con la acción instaurada.
Ello aunado a que el presente asunto recae sobre la persona de un niño de tres años de edad que presenta un diagnóstico de trastorno de espectro autista, retraso de lenguaje verbal expresivo comprensivo, trastorno con ansiedad-depresión Pansinusitis crónica, hipoacusia neurosensorial oído izquierdo, así pues, nos encontramos frente a un sujeto de especial protección constitucional, a quien la Nueva EPS ha debido garantizar de forma inmediata y sin demoras los servicios y procedimientos médicos requeridos por su médico tratante a fin de salvaguardar su vida, como quiera que se encuentra en una situación de incertidumbre frente al tratamiento a seguir debido a la falta de la realización del test, haciendo más gravosa si situación al pasar de los días; por lo que deviene forzoso propender por que se le brinde un tratamiento que le asegure el mejor desarrollo posible dentro de la sociedad y una mejor calidad de vida dentro de su condición autista.
Conforme viene, encuentra esta Corporación que en sub examine se satisfacen a cabalidad las subreglas jurisprudenciales enunciadas ut supra para que sea concedida la SIGCMA autorización del test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR por parte de un especialista en neuropsicología certificado en autismo, tal como lo señala el médico tratante en la orden médica, con la especialista Dra. Sofia Castrillón certificada en autismo15 con el fin de asegurar el diagnóstico certero y el tratamiento adecuado a la luz de los lineamientos Constitucionales transcritos anteriormente.
Debido a ello, procede revocar la sentencia impugnada. En otra arista, respecto a la solicitud de pasajes aéreos desde Montería a la ciudad de Medellín ó a la ciudad donde sea remitido para el paciente y su acompañante, hospedaje y alimentación, es preciso señalar que según la jurisprudencia citada y lo discutido hasta el momento resulta claro, que el reconocimiento de los gastos de transporte para el usuario, indiscutiblemente debe analizarse a la luz de los principios antes explicados, la Corte Constitucional, en múltiple jurisprudencia, ha establecido que, incluso si una persona no se encuentra dentro de los casos previstos en el artículo 121 de la Resolución 3512 del 2019, pero el cubrimiento de los gastos de trasporte es necesario para garantizar su salud, vida e integridad, las entidades del sistema de seguridad deben soportar dicho costo.
Por consiguiente, la Corte, ha establecido las condiciones en las que se deben acreditar para qué haya lugar al reconocimiento del rubro de transporte y alojamiento al afiliado, son “(i) la falta de recursos económicos por parte del paciente y sus familiares no les permita asumir los mismos, y (ii) de no presentarse tal servicio se genere un obstáculo que ponga en peligro la vida, la integridad física o el estado de salud del paciente”.
Otro tanto en lo que refiere al gasto de transporte de un acompañante, adicionalmente, se verifica que “(i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (iv) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (vi) ni él ni su núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el traslado.” La atención médica requerida por el accionante, se debe realizar en lugares diferentes a su municipio de domicilio, y requiere más de un (1) día de duración, también se cubrirá los gastos de alojamiento. 15 01Demanda Pag. 10.
Expediente Digital. SIGCMA La Sala evidencia que la realización del test neuropsicológico, prescrito por el médico tratante de la accionante, es un examen diagnóstico necesario y su realización fue ordenada con una profesional especializada en el trastorno padecido, con miras a que salvaguardar su salud, constituyéndose en la opción precisa en los términos explicados ut supra.
De esta manera, entra la Sala a determinar si la accionante cuenta con recursos económicos suficientes para cubrir con su propio peculio los gastos de trasporte y alojamiento en la ciudad de Medellín, donde debe trasladarse con el fin de llevar a cabo la cita con dicha especialista. Frente a este aspecto la actora en la demanda de tutela manifestó que no contaba con los recursos económicos necesarios para costearse el traslado aéreo de la ciudad Montería a la ciudad de Medellín y viceversa.
De acuerdo a lo expuesto en relación con lo señalado con anterioridad en esta sentencia, y lo consagrado en el artículo 83 de la Constitución Política, se debe presumir la buena fe de la actora, respecto a la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos que conlleva el padecimiento de su hijo menor. En este orden de ideas, le correspondía a la entidad accionada, de acuerdo con la jurisprudencia de la Honorable Corte Constitucional y el Honorable Consejo de Estado16, controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera afirmación de la actora se tenga por acreditada dicha incapacidad.
Sin embargo, la Nueva EPS no refutó lo dicho por la accionante, por tal motivo se deben tener por cierta la manifestación hecha. La Sala considera que los gastos de transporte, alojamiento y alimentación de la accionante adquieren el carácter de fundamental en aras de ser amparados por la acción de tutela, teniendo en cuenta que para el goce efectivo y real de los derechos a la seguridad social, a la salud en conexidad con la vida y el mínimo vital, por cuanto es ineludible que el tratamiento médico necesario para el restablecimiento de la salud del paciente sea accesible para esta en una institución de idóneas calidades.
Máxime como quiera que el 16 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCION PRIMERA Consejera ponente: MARIA ELIZABETH GARCIA GONZALEZ Bogotá, D. C., dos (2) de agosto de dos mil doce (2012) Radicación número: 54001- 23-31-000-2012-00232-01(AC) SIGCMA servicio se brinda en un lugar diferente a la residencia del usuario, por lo que la carencia de recursos económicos para costear su traslado no puede convertirse en un obstáculo para asegurar el ejercicio de los derechos fundamentales especialmente cuando se trata de un sujeto de especial protección constitucional como lo es el menor DLRT.
Finalmente, como último punto, la Sala concederá también el tratamiento integral solicitado en la demanda tutelar, enfocado a asegurar la protección efectiva del derecho a la vida y salud, en el curso de las patologías del menor agenciado y hasta lograr mejorar o restablecer el estado de salud. Ello, como quiera que se evidenció que la EPS no actuó con diligencia en la prestación del servicio requerido por el paciente, pues sin el juicioso a análisis del direccionamiento ordenado por el médico tratante se abstuvo injustificadamente de autorizar la realización de la prueba neuropsicología y la consulta con la neuropsicóloga especializada, por lo cual, bajo el criterio de razonabilidad esta llamado el fallador constitucional a emitir una orden de amparo orientada a que se garantice que los servicios de salud que requiere el niño DLRT engloben la totalidad de los componentes que el médico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para tratar adecuadamente las situaciones que impidan mejorar su condición de vida.
Así las cosas, esta Sala no comparte los argumentos de la EPS y lo considerado por el Juez de primera instancia, en cuanto a que no sería apropiado y resultaría excesivo, ordenar servicios futuros y muchos menos que no hayan sido ordenados por el médico tratante. Lo anterior, demostrada como fue, la omisión en la autorización de un servicio médico ordenado por el médico tratante adscrito a la EPS aun encontrándose frente al caso de un niño en sus primeros años de vida, y la EPS está en la obligación de garantizar el suministro de todas las prestaciones que requiere dirigidas a diagnosticar y tratar su enfermedad y en particular en el deber de suministrarle los servicios y ayudas técnicas de alta y baja complejidad, necesarias para la rehabilitación integral en salud del accionante en situación de vulnerabilidad e indefensión, para garantizar que éste tenga un desarrollo efectivo de su salud a lo largo de su vida, pudiendo ser este momento determinante para hacer frente a su condición que impacta el desarrollo de la vida del niño; por otro lado, de no tener acceso a los servicios, procedimientos tratamientos especializados prescritos no se garantiza el adecuado mejoramiento de la condición de salud neurológica del niño. SIGCMA Por lo expuesto, en apego a la jurisprudencia constitucional y vislumbrada la vulneración del derecho fundamental a la vida y salud del agenciado por parte de la NUEVA EPS, que implica inexorablemente la intervención de este Tribunal para conjurarlo, la Sala Tercera de Decisión considera procedente revocar la sentencia de primera instancia del 2 de octubre de 2023 proferida por el Juzgado Décimo Administrativo del Circuito de Montería y en su lugar conceder el amparo pretendido en la acción de la tutela.
Adicionalmente, la Sala llamará la atención de la NUEVA EPS para que en lo sucesivo brinde a todos sus afiliados un servicio de salud con calidad, continuidad e integralidad, máxime si la prestación se dirige a un sujeto de especial protección constitucional. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Córdoba, administrando justicia en nombre de la República de Colombia, FALLA PRIMERO: REVOCAR la sentencia de primera instancia de fecha 2 de octubre de 2023, proferida por el Juzgado Décimo Administrativo del Circuito de Montería, mediante el cual se negó el amparo solicitado, de conformidad con los argumentos expuesto en la parte motiva.
SEGUNDO: ORDENESE a la Nueva EPS en el término de 48 horas a partir de la notificación de la presente providencia, autorizar la realización de consulta especializada y aplicación del test de neuropsicología aplicado a escalas ADOS-2ADIR con la doctora Sofia Castrillón certificada en autismo; autorizar los pasajes aéreos desde Montería a la ciudad de Medellín, alojamiento y hospedaje a la señora XXXX y su menor hijo DLRT; autorizar y garantizar, en adelante, el tratamiento integral que requiere el menor DLRT para recuperar su estado de salud y mejorar su calidad de vida.
TERCERO: Comunicar la presente decisión al A quo, a las partes y al agente del Ministerio Público. SIGCMA CUARTO: Por Secretaría, remitir el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. De no ser seleccionada la presente sentencia para revisión, envíese el expediente al juzgado de origen. Se deja constancia que el presente proveído fue leído, discutido y aprobado en sesión de Sala de la fecha.
Los Honorables Magistrados, DIVA CABRALES SOLANO LUIS EDUARDO MESA NIEVES PEDRO OLIVELLA SOLANO (Con aclaración de voto)