DEBIDO PROCESO - Procedimiento de reconocimiento de presupuesto máximo para la gestión de los servicios y tecnologías de salud no financiadas con cargo a la UPC / PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD – Síntesis del caso: Le corresponde a la Sala determinar si la decisión de primera instancia estuvo ajustada a los parámetros constitucionales y legales, para lo cual analizará el asunto a partir de los hechos esbozados a la luz del principio de subsidiariedad que gobierna la acción de tutela y de la jurisprudencia que lo desarrolla cuando esta se emplea para atacar la legalidad de los actos administrativos.
Lo anterior, con el propósito de establecer si este trámite constitucional es procedente, o no, para conjurar la presunta vulneración de los derechos fundamentales que se alega en el escrito de tutela. Extracto: ( ) En síntesis, el debido proceso es un derecho fundamental que se extiende a las actuaciones de la administración. Esto implica que, en los casos en los que las actuaciones u omisiones de las autoridades carezcan de fundamento objetivo o sean el producto de un actuar arbitrario o caprichoso que traiga como consecuencia la vulneración de derechos fundamentales, se configura una verdadera vía de hecho que hace procedente la acción de tutela.
La Sala advierte que, en este caso, la acción de tutela es procedente, en la medida en que no existe decisión o acto administrativo que se pueda cuestionar por las vías ordinarias, pues la retención de los dineros se adoptó sin que mediara acto administrativo que lo dispusiera y sin agotar el debido proceso administrativo, tal y como se explicará más adelante y, por sustracción de materia, no hay mecanismo jurídico idóneo distinto a la acción de tutela que sirva para controlar la actuación de la demandada.
( ) Para resolver y determinar si se amenazaron o vulneraron los derechos fundamentales invocados, es necesario describir el procedimiento establecido para asignar el presupuesto máximo a las EPS, por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC, y el procedimiento que debe adelantar la entidad encargada para recuperar los recursos que se reconocieron o apropiaron sin justa causa por dicho concepto.
( ) Precisado lo anterior, la Sala se aparta de las consideraciones y la decisión del juez de primera instancia, en la medida en que, en efecto, tal y como lo manifestó la entidad accionante, la ADRES vulneró el derecho al debido proceso de la EPS Sura, actuación que, además, en caso de ser injusta o ilegal la retención de los dineros, puede ocasionar una grave vulneración al derecho fundamental a la salud de los afiliados a la EPS Sura al punto que puede dejarlos sin recursos para atender los servicios y tecnologías no cubiertos por la UPC, lo cual generaría un serio traumatismo al sistema hasta el punto de llevarlo al colapso, pese a que la ley y las resoluciones que regulan la prestación del servicio de salud están orientadas a garantizar que dicha prestación efectiva, oportuna y suficiente y, precisamente, la sostenibilidad financiera es uno de los principios que cimientan el derecho fundamental a la salud.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 2 REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA CUARTA Magistrado ponente: Daniel Montero Betancur Medellín, D.E., diecinueve (19) de enero de dos mil veinticuatro (2024) Radicado: 05001 33 33 006 2023 00482 01 Accionante: EPS Suramericana S.A. Accionado: Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES Asunto: Derecho al debido proceso/ procedimiento de reconocimiento de presupuesto máximo para la gestión de los servicios y tecnologías den salud no financiados con cargo a la UPC Decisión: Revoca sentencia Providencia: Sentencia 2 de 2024 Acta de Sala: 2 de 2024 La Sala procede a resolver la impugnación presentada por la accionante contra la sentencia proferida el 21 de noviembre de 2023 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín. I.- ANTECEDENTES 1.- Fundamentos fácticos EPS Suramericana S.A. -en adelante EPS Sura-, por conducto de su representante legal, interpuso acción de tutela contra la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - en adelante ADRES- sustentada en los siguientes hechos, en síntesis1: 1.1.- Señaló que el artículo 240 de la ley 1955 de 2019 “dispuso que los servicios o tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud (PBS) financiados por la UPC, estarán a cargo de las EPS y serán financiados por un Presupuesto Máximo fijado mediante la metodología que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social”. 1 Archivo digital “01 TutelayAnexos” Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 3 1.2.- Indicó que los recursos del presupuesto máximo son transferidos por la ADRES a la EPS correspondiente. 1.3.- Dijo que el valor del presupuesto máximo lo determina el Ministerio de Salud y Protección Social a través de actos administrativos o de comunicaciones que remite a la ADRES, estas últimas relacionadas con los ajustes por traslados de los afiliados o por la asignación de afiliados como consecuencia de la liquidación de una EPS. 1.4.- Precisó que para la vigencia del 2021 le fue asignado a Sura EPS el siguiente presupuesto máximo (se transcribe textualmente, como aparece en el hecho 4 del escrito de tutela): “Mediante la Resolución No. 043 de 2021 del Ministerio de Salud y Protección Social, se asignó un Presupuesto Máximo para los primeros 4 meses de la vigencia de 2021.
“Mediante las Resoluciones Nos. 2301 de 2021 y 1974 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social se reconocieron ajustes parciales al Presupuesto Máximo de EPS SURA para la vigencia de 2021. “Mediante Resolución No. 241 del 17 del febrero de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social se reconoció el ajuste definitivo del Presupuesto Máximo para EPS SURA para la vigencia de 2021 por un valor de $921.825.229.636, resultado de la aplicación de la metodología adoptada mediante Resolución No. 163 de 2023 del mismo Ministerio.
“Finalmente, mediante comunicación No. 20231600199681 del 30 de marzo de 2023 (esta carta tiene como asunto: Ajuste definitivo 2021 – Presupuestos Máximos), la ADRES informó a EPS SURA el valor del Presupuesto Máximo para 2021, con revisión de traslados de afiliados y asignación por liquidación de EPS, así: - Asignación metodología Res 163/2023: $ 921.825.229.636,00 - Ajustes 3 cuatrimestres por traslados: $ 7.975.147.494,14 - Ajustes por asignación EPS liquidadas: $ 726.388.110,74 - Total Presupuestos Máximos 2021: $ 930.526.765.240,88” 1.5.- Mediante comunicación 20231600199681, de 30 de marzo de 2023, la ADRES informó: i) que los ajustes por traslados y asignación de usuarios de EPS liquidadas se realizaron con base en los comunicados 202134200803711, de mayo de 2021, 202134201431161, de septiembre de 2021 y 202134202000951, de diciembre de 2021, expedidos por el Ministerio de Salud Protección Social y ii) que, respecto al valor definitivo de 2021, pagó la suma de $ 820.012’818.312,74, de manera que el saldo pendiente era de $110.513’946.928,14, valor que ya había sido pagado a la EPS. 1.6.- Señaló que a la EPS Sura le asignaron como presupuesto máximo 2021 los siguientes valores definitivos: Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 4 1.7.- El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, fijó el presupuesto máximo a la EPS SURA para los meses de julio, agosto, septiembre y octubre de 2023, por un valor de $116.878.079.575. 1.8.- La ADRES, mediante formato 1, de 3 de octubre de 2023, “RELACIÓN DE GIRO PRESUPUESTOS MÁXIMOS DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADOS SEGÚN RESOLUCIONES 586, 593 Y 594 DE 2021 DEL MINISTERIO DE SALUD Y 2067 DE 2020 DE LA ADRES”, le informó a la EPS Sura que efectuaría el pago del presupuesto máximo reconocido a través de la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023; sin embargo, de dicho valor, descontó la suma de $8.701’535.604,88, por concepto de “Valor a retener Parágrafo 3 Artículo 3 Resolución 1450 de 2023 (sic)”. 1.9.- Añadió que el descuento de $8.701’535.604,88 corresponde al valor de los ajustes hechos por la ADRES mediante comunicación 20231600199681, de 30 de marzo de 2023. 1.10.- El 6 de octubre de 2023, la ADRES le pagó a la EPS Sura el valor de $108.176’543.970,12, equivalentes al presupuesto máximo definido en la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023 y descontó la suma de $8.701’535.604,88. 1.11.- Afirmó que, como consecuencia de dicho descuento, la EPS Sura no cuenta con los recursos suficientes para atender a sus afiliados por los servicios y tecnologías no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud (PBS). 1.12.- Refirió lo dispuesto en el artículo 3 (parágrafo 3) de la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, proferida por el Ministerio de Salud y Protección Social, el cual establece lo siguiente: Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 5 “Parágrafo 3.
La ADRES retendrá el giro a las EPS o entidades adaptadas a las cuales se les haya determinado la apropiación sin justa causa de recursos de presupuesto máximo de vigencias anteriores”. 1.13.- Reiteró que la ADRES retuvo el valor mencionado con ocasión a lo dispuesto en la comunicación 20231600199681, de 30 de marzo de 2023 y en otros actos administrativos proferidos por el Ministerio de Salud y Protección Social; sin embargo, dicha retención es completamente arbitraria y carece de motivación, en la medida en que, por una parte, desconoció que, previamente, emitió el acto mediante el cual le asignó los ajustes a la EPS Sura, el cual está debidamente motivado y, por otra parte, aplicó el descuento sin motivación alguna. 1.14.- Resaltó que la ADRES, mediante comunicación 20234201098331, de 13 de septiembre de 2023, solicitó a la EPS Sura aclarar el presunto reconocimiento sin justa causa de los recursos ($8.701’535.604,88- mayor valor pagado por “presupuesto máximo”), en virtud de lo establecido en el artículo 4 de la resolución 1716 de 2019, para tal efecto, le otorgó el término de 40 días.
Lo anterior demuestra que la ADRES contradice los actos que emitió y, además, le atribuye su obligación de motivar la liquidación de los traslados a la EPS Sura. 2.- Derechos cuya protección se invoca En el escrito de tutela, la accionante afirmó que la accionada está vulnerando su derecho fundamental al debido proceso y el derecho a la salud de los afiliados2. 3.- Pretensiones Solicitó que se amparen los derechos fundamentales que invoca y que, en consecuencia, se ordene a la ADRES restituirle la suma de $8.701’535.604,88, por concepto del ajuste definitivo al presupuesto máximo asignado para julio, agosto, septiembre y octubre de 2023 a través de la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social (fl. 6 del archivo denominado “01 TutelayAnexos”). 4.- Actuación procesal de primera instancia. 2 Folio 6 del archivo denominado “01 TutelayAnexos” Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 6 La solicitud fue repartida al Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín, cuyo titular, mediante auto de 9 de noviembre de 2023, la admitió contra la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES- y le concedió el término de 2 días para presentar su informe sobre los hechos, según lo previsto por el artículo 19 del decreto 2591 de 1991 (archivo denominado “03 AdmiteTutelaAdres 2023-00482”). 5.- La oposición a la acción de tutela.
La ADRES allegó su informe3, vía correo electrónico, a través del cual señaló que, en virtud de lo establecido en los artículos 66 de la ley 1753 de 2016 y 21 del decreto 1529 de 2016, modificado por el decreto 546 de 2017, la entidad asumió la administración de los recursos que conforman: i) el Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA, ii) el Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud – FONSAET, iii) los recursos que financian el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del régimen contributivo y iv) los recursos que se recaudan como consecuencia de las gestiones que adelanta la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscales- UGPP.
Precisó que a partir de 1° de agosto de 2017, fecha en la que la entidad asumió la administración de los recursos mencionados en el párrafo anterior, se suprimió el Fondo de Solidaridad y Garantía- FOSYGA. Indicó que el artículo 240 de la ley 1955 de 2019 establece que los servicios y las tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC4 deben ser gestionados por las EPS con cargo al presupuesto máximo que fije el Ministerio de Salud y Protección Social, cuya transferencia de los recursos estará a cargo de la ADRES.
La ADRES expidió la resolución 2067 de 2020, en cuyo artículo 4 estableció lo siguiente (se trascribe textualmente, como aparece a folio 6 del informe de tutela): “Artículo 4°. Giro de recursos. De acuerdo con lo previsto en el artículo 14 de la Resolución 205 de 2020 del Ministerio de Salud y Protección Social, la ADRES efectuará, durante los primeros diez (10) días del respectivo mes, el giro a las EPS y EOC de los recursos que por concepto de presupuesto máximo les corresponda, con los cuales se garantizará de manera efectiva, oportuna, ininterrumpida y continua los servicios y tecnologías en salud no financiados con la UPC que se presten a partir 3 Archivo denominado “05 RespuestaTutelaAdres”. 4 Unidad de Pago por Capitación. Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 7 del primero (1º) de marzo de 2020.
El giro mensual corresponderá a la división del Presupuesto Máximo asignado a cada EPS, según lo dispuesto en la Resolución 206 de 2020 o en la norma que se expida para el efecto, por los meses restantes de la vigencia, una vez se expida por parte del Ministerio de Salud y Protección Social el valor de los presupuestos máximos para la respectiva vigencia, así como de la metodología de ajuste descrita en el artículo 5º del presente acto administrativo.
El giro de los recursos se realizará mediante transferencia electrónica a la cuenta bancaria que haya registrado la respectiva EPS o EOC ante la Dirección de Gestión de los Recursos Financieros de Salud de la ADRES. Antes de realizar el giro de los recursos, la Dirección de Otras Prestaciones de la ADRES informará en el Formato No. 1, que hace parte de la presente resolución, a la EPS y EOC, el valor resultante de aplicar la liquidación con el fin de que dicha entidad informe dentro del día hábil siguiente a la notificación si se acoge al mecanismo previsto en el artículo 5° del presente acto administrativo y certifique la cuenta bancaria a la cual se realizará la transferencia de los recursos.
El giro de los recursos estará sujeto al Plan Mensualizado de Caja (PAC) de la ADRES. Parágrafo. Se descontarán del valor resultante, una vez aplicada la metodología prevista en la presente resolución, los montos que la EPS – EOC haya autorizado descontar por cualquier concepto, el valor ordenado en los actos administrativos definitivos expedidos por reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, así como el valor correspondiente a las actividades enmarcadas en el literal j) de las destinaciones del artículo 67 de la Ley 1753 de 2015, los saldos pendientes de giro previo y los demás que se definan en la normatividad”.
En virtud de la norma descrita, señaló que el presupuesto máximo corresponde a la asignación de recursos que otorga el Ministerio de Salud y Protección Social a las EPS y a las entidades que gestionen los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, de manera que dichos recursos se reconocen “ex ante” a la prestación de los servicios.
Precisó que es obligación de la ADRES efectuar la trasferencia de los recursos del presupuesto máximo, pero, previo a efectuar dicha transferencia, se deberá comunicar el formato 1, en el cual se relacionan: los recursos que serán reconocidos a la EPS, ii) los descuentos que se deban aplicar y iii) las retenciones de los recursos, en aras de que el representante legal de la EPS manifieste si está, o no, conforme con los conceptos que se indican en dicho formato y, además, autorice el giro directo de los recursos a la red prestadora de los servicios en salud.
Refirió lo dispuesto en el artículo 13 de la resolución 1139 de 2022, expedida por el Ministerio de Salud y Protección social, en el cual se estableció lo siguiente (se transcribe textualmente, como aparece a folio 6 del informe de tutela): “Artículo 13. Transferencia del presupuesto máximo anual La Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud -ADRES transferirá a las EPS y a las entidades adaptadas los recursos del presupuesto máximo, previa disponibilidad presupuestal, considerando los ajustes a este, si a ello hay lugar.
La transferencia se Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 8 realizará de forma mensual y proporcional dentro de los quince (15) primeros días calendario del respectivo mes. De recurrirse por parte de las EPS o de las entidades adaptadas el acto administrativo por el cual se fija el presupuesto máximo, la transferencia de tales recursos se realizará dentro de los quince (15) primeros días calendario del mes siguiente a su ejecutoria.
Parágrafo 1. La transferencia del primer mes podrá realizarse en los últimos diez (10) días calendario del mes siguiente a la expedición de la resolución que fija el presupuesto máximo. Parágrafo 2. La ADRES definirá e implementará el proceso para realizar la transferencia de los recursos y comunicará a este Ministerio mensualmente el presupuesto máximo reconocido y girado a cada EPS y a cada entidad adaptada.
Parágrafo 3. La ADRES se abstendrá de efectuar el reconocimiento de presupuestos máximos a entidades que se encuentren en intervención forzosa administrativa para liquidar, siempre y cuando, se haya materializado el traslado de los afiliados a la entidad receptora. Parágrafo 4. Las EPS y las entidades adaptadas podrán autorizar, con cargo a los recursos del presupuesto máximo asignado, el giro directo a prestadores de servicios de salud y a proveedores.
Parágrafo 5. Las EPS y las entidades adaptadas deberán reportar a la ADRES en un término no mayor a quince (15) días calendario, contados a partir de la transferencia de los recursos del presupuesto máximo, los montos que fueron girados a los prestadores y proveedores de los servicios y tecnologías en salud financiados con tales recursos; esta información deberá reportarse en los términos que la ADRES establezca para el efecto y será publicada de manera mensual por dicha administradora”.
Indicó que, según el artículo descrito, la ADRES debe transferir los recursos del presupuesto máximo dentro de los 15 primeros días calendario del mes o dentro de los 15 primeros días calendario del mes siguiente a la ejecutoria del acto administrativo que fijó el presupuesto máximo. Respecto al trámite de reintegro, adujo que, según lo dispuesto en el artículo 48 de la Constitución, los recursos del Sistema General de Seguridad Social tienen una destinación específica, de manera que el Estado de velar y garantizar que no se les dé una destinación distinta.
Para tal efecto, el artículo 3 del decreto ley 1281 de 2002, modificado por el artículo 7 de la ley 1949 de 2019, estableció el procedimiento de reintegro, cuyo objeto es obtener los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud apropiados o reconocidos sin justa causa. Agregó que el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante las resoluciones 1716 de 2019 y 995 de 2022, estableció las etapas que debe adelantar la ADRES cuando advierta que se han apropiado o se han reconocido, sin justa causa, recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las etapas son: Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 9 - Solicitud de aclaración: En esta etapa el ADRES debe comunicar a la entidad responsable (EPS) el documento a través del cual se advirtió el presunto reconocimiento de recursos sin justa causa, junto con los respectivos hallazgos y, además, requerirá a la entidad (EPS) para que, en el término de 40 días hábiles aclare los hallazgos y demuestre la justa causa de los mismos. - Respuesta a la solicitud de aclaración: Etapa en la cual la entidad requerida responde el requerimiento y allega las pruebas que, en su sentir, demuestran la justa causa en el reconocimiento de los recursos. - Elaboración de informe: La ADRES verifica el procedimiento administrativo que adelantó y analiza la respuesta que emitió la entidad, para, posteriormente, determinar si procede, o no, el reintegro de los recursos. - Actos administrativos: En esta etapa el ADRES emite el acto administrativo que ordena el reintegro de los recursos o archiva la actuación, según corresponda.
Dijo que el reintegro de los recursos tiene un procedimiento, de manera que solo hasta que el mismo se agote se podrá determinar si procede, o no. Por otro lado, manifestó que la acción de tutela de la referencia es improcedente, en la medida en que la controversia es de carácter económico y, además, la entidad accionante desconoce el principio de la subsidiariedad, porque no demostró que el mecanismo judicial ordinario dispuesto para resolver las controversias de ese tipo no sea idóneo.
Refirió la sentencia T-187 de 2013, en la cual la Corte Constitucional señaló, grosso modo, que la acción de tutela no es el mecanismo idóneo para reclamar o dirimir conflictos de carácter económico. En esa medida, el accionante debe agotar los procedimientos administrativos y judiciales dispuestos para tal fin y no discutir la acción u omisión vía acción de tutela, ya que esta solamente procede ante la inexistencia de otro mecanismo judicial.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 10 Recordó que el objeto de la acción de tutela es lograr la protección efectiva, inmediata y subsidiaria de los derechos que se presumen vulnerados o amenazados, de modo que, en este caso, no es procedente para determinar si es viable, o no, el reconocimiento de los recursos de presupuesto máximo sin justa causa.
Transcribió una comunicación emitida por la Dirección de otras Prestaciones de la entidad, en la cual explicó el procedimiento que se adelantó respecto a la EPS Sura, el cual se sucinta en lo siguiente: - El Ministerio de Salud y Protección Social emitió la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, en cuyo artículo 3 fijó como presupuesto máximo para julio a octubre de 2023 la suma de $116.878’079.575 a la EPS Sura; sin embargo, el parágrafo de dicho artículo estableció que la ADRES debía retener el giro a las EPS o a las entidades que correspondan cuando determine que hubo apropiación sin justa causa de los recursos del presupuesto máximo de vigencias anteriores.
Asimismo, el Ministerio remitió a la ADRES la constancia de ejecutoria de la resolución en comento, en la cual se observa que cobró ejecutoria el 18 de septiembre de 2023, pues Pablo Fernando Otero Ramón, representante legal de SURA EPS., mediante comunicación de 18 de septiembre de 2023, renunció al término concedido para presentar recurso de reposición. - En cumplimiento de la mencionada resolución, la ADRES realizó las validaciones correspondientes y, mediante comunicación 20234201098331, de 13 de septiembre de 2023, advirtió que, al parecer, hubo un reconocimiento de los recursos del presupuesto máximo sin justa causa, por la suma de $8.701’535.604,88, a favor de la EPS SURA. - En virtud de lo establecido en el artículo 4 de la resolución 2067 de 2020, la ADRES remitió a la EPS Sura el formato 1 de presupuestos máximos, a través del cual le informó que el valor a transferir por concepto de presupuesto máximo es la suma de $116.878’079.575; sin embargo, de dicho valor retendría $8.701’535.604,88, en cumplimiento a lo establecido en la resolución 1450 de 2023 (artículo 3, parágrafo), de manera que el restante, esto es, $ 108.176’543.970,12, sería el valor del presupuesto máximo a favor de la EPS para julio a octubre de 2023.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 11 - El 3 de octubre de 2023, vía correo electrónico, Camilo Andrés Aristizábal, representante legal de la EPS Sura, allegó el formato 1 descrito en el párrafo anterior y lo aceptó. - La Dirección de otras Prestaciones de la EPS Sura precisó que el concepto de retención de recursos no es igual a la figura de descuento, pues la retención de recursos se refiere a abstenerse de efectuar el giro, en aras de garantizar el reintegro de los recursos reconocidos sin justa causa, pero el descuento corresponde al reintegro de los recursos que, una vez finaliza el procedimiento de reintegro, se determine que se apropiaron o reconocieron sin justa causa.
Afirmó que no vulneró derecho fundamental alguno, pues las actuaciones que adelantó se ajustan al procedimiento establecido, en cuanto al reconocimiento y pago de presupuestos máximos de recobro y al reintegro de recursos apropiados sin justa causa. Por lo anterior, solicitó declarar la improcedencia de la acción. 6.- La sentencia impugnada El Juzgado Sexto Administrativo Oral de Medellín, mediante sentencia 157, de 21 de noviembre de 2023, declaró improcedente la tutela interpuesta por EPS Suramericana S.A.5.
Como fundamento de su decisión, indicó que las pretensiones del accionante están orientadas a cuestionar la legalidad unos actos administrativos, pese a que estos se presumen válidos, en la medida en que no han sido cuestionados ante esta jurisdicción, de manera que la acción de tutela es improcedente. Precisó que el acto administrativo mediante el cual se ordenó retener las sumas que corresponden al presupuesto máximo reconocido por el Ministerio de Salud y Protección Social a la EPS Sura fue emitido en virtud de lo establecido en la ley 1955 de 2019 y en la resolución 2067 de 2020 y, además, la entidad accionante conoció, 5 Archivo denominado “06 SentenciaTutelaImprocedenteActoAdtivoDescuentoPresupuestoSalud 2023- 00482”.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 12 previamente, los actos que reconocieron el presupuesto y la retención, de manera que tuvo la oportunidad de presentar los recursos procedentes, pero no lo hizo. Dijo que no se advierte la vulneración al debido proceso o la configuración de un perjuicio irremediable, pues el valor que se descontó es inferior al que finalmente se trasladó la ADRES a la EPS Sura.
Reiteró que el accionante cuenta con un mecanismo de defensa judicial ordinario para debatir sus pretensiones, en el cual puede solicitar la adopción de medidas cautelares. En ese sentido, no se cumplió con el requisito de subsidiariedad de la acción de tutela. 7.- La impugnación La EPS Suramericana S.A impugnó la sentencia de primera instancia, para lo cual reiteró los argumentos expuestos en el escrito de tutela y señaló que el juez de primera instancia desconoció la obligación que tiene el Estado respecto a garantizar el derecho a la salud de los afiliados y, además, afirmó que en la sentencia carece de sustento, en la medida en que el juez no analizó las actuaciones que adelantó la ADRES, pese a que se pusieron de presente en el escrito de tutela.
Indicó que, según lo establecido en el artículo 5 de la ley 1751 de 2015, el Estado debe abstenerse de afectar el goce del derecho a la salud y, además, debe garantizar el flujo de los recursos destinados para la atención en salud oportuna y suficiente a la población colombiana. Aseguró que la retención que ordenó la ADRES afecta directamente el derecho fundamental a la salud de los afiliados a la EPS Sura, pues impide que se brinden oportunamente los servicios en salud que estos requieren, razón por la cual la EPS, mediante la acción de tutela de la referencia, pretende asegurar los recursos que, previamente, fueron reconocidos, en pro de los afiliados, no de la entidad.
Dijo que los mecanismos ordinarios para cuestionar la legalidad de los actos administrativos emitidos por la ADRES se tornan ineficaces, sencillamente porque se configuraría un perjuicio irremediable mientras que se resuelve el asunto, máxime que este asunto no es únicamente de carácter económico, sino se trata de la Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 13 protección del derecho fundamental a la salud de los afiliados, el cual se vulnera ante la imposibilidad de prestar el servicio en salud de forma oportuna.
Afirma que la ADRES sí vulneró el derecho al debido proceso al emitir el formato 1, por las siguientes razones: i) La comunicación 20231600199681, de 30 de marzo de 2023, al ser un acto administrativo, se presume legal. ii) Mediante la comunicación 20231600199681, de 30 de marzo de 2023, la ADRES le informó a la EPS Sura el valor del presupuesto máximo para 2021, para lo cual revisó los traslados de los afiliados y la liquidación de las EPS, de manera que no era procedente que la ADRES emitiera el formato 1 de manera unilateral, pues su emisión desconoce el procedimiento establecido en la ley, en la medida en que modificó lo decidido en la comunicación mencionada. iii) Afirmó que con la emisión del formato 1, la ADRES revocó la comunicación 20231600199681, de 30 de marzo de 2023, sin que mediara consentimiento previo por parte de la EPS. iv) La ADRES desconoció el derecho de audiencia y de defensa de la EPS, pues descontó el valor sin adelantar, previamente, el trámite correspondiente para revocar la comunicación de 30 de marzo de 2023.
Adujo que los actos administrativos de carácter particular y concreto puede ser revocados por la administración solamente cuando existe consentimiento previo, expreso y escrito del titular del derecho, pues de lo contrario la administración debe cuestionar el acto ante la jurisdicción contencioso-administrativa. Resaltó que el artículo 14 de la resolución 1716 de 2019 establece que la ADRES solo puede descontar las sumas cuando el acto administrativo que ordene el reintegro esté en firme, pero, en este caso, no se ha emitido acto administrativo que lo ordene, lo que denota la vulneración del derecho al debido proceso de la EPS.
Dijo que el artículo 240 de la ley 1955 de 2019 solamente hace referencia a la figura de presupuestos máximos, pero no faculta al ADRES para que realice ningún tipo Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 14 de retención por dicho concepto a las EPS o para que, de forma unilateral, revoque los actos administrativos que profiere.
Señaló que, en efecto, la resolución 2067 de 2020, proferida por la ADRES, establece que puede descontar de la transferencia de los recursos del presupuesto máximo las sumas que se hayan reconocido sin justa causa, en los términos del decreto ley 1281 de 2002; sin embargo, la misma norma establece que, previo a descontar la suma que corresponda, debe mediar un acto administrativo motivado que determine que hubo apropiación sin justa causa de los recursos del Sistema General en Seguridad Social en Salud.
En ese sentido, es claro que la ADRES descontó $8.701’535.604,99, sin que se culminara el procedimiento de reintegro de los recursos establecido en la resolución 1716 de 2019, pues, cuando se efectuó la retención, la EPS se encontraba dentro del término de 40 días para presentar la aclaración. Incluso, a la fecha, la ADRES no ha emitido el acto administrativo definitivo correspondiente.
Advirtió que el hecho que de los recursos descontados sea inferior al valor trasferido no implica que no se configure un perjuicio, pues se trata de aquellos recursos que están destinados a financiar servicios y tecnologías no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud que se asumen por la Nación, financiamiento que garantiza la protección del derecho a la salud de los afiliados, máxime que la EPS tiene afiliados con enfermedades crónicas que reciben tratamientos de carácter vital -no cubiertos por el PBS-, cuya prestación depende del presupuesto asignado.
Precisó que la ley 1751 de 2015 establece que el Estado debe disponer de los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud. Resaltó que no es cierto que la entidad pueda acudir a los mecanismos ordinarios, porque no es procedente presentar recurso alguno para evitar que la ADRES realizara la retención, pues la actuación que desplegó la ADRES, esto es, requerir a la EPS Sura y, posteriormente, efectuar el descuento y retención de las sumas que, en su criterio, debían ser descontabas, no está establecido en el procedimiento administrativo.
Por lo anterior, solicitó revocar la sentencia de primera instancia y, en su lugar, conceder las pretensiones de la acción de tutela. Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 15 I.- CONSIDERACIONES DE LA SALA 1.- La competencia Este Tribunal es competente para conocer la impugnación del fallo proferido el 21 de noviembre de 2023 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín, de conformidad con el artículo 32 del decreto 2591 de 1991. 2.- Problema Jurídico A esta Sala le corresponde determinar si la decisión de primera instancia estuvo ajustada a los parámetros constitucionales y legales, para lo cual analizará el asunto a partir de los hechos esbozados a la luz del principio de subsidiariedad que gobierna la acción de tutela y de la jurisprudencia que lo desarrolla cuando esta se emplea para atacar la legalidad de los actos administrativos.
Lo anterior, con el propósito de establecer si este trámite constitucional es procedente, o no, para conjurar la presunta vulneración de los derechos fundamentales que se alega en el escrito de tutela. 3.- La acción de tutela: marco jurisprudencial y legal La acción de tutela es un mecanismo previsto en el artículo 86 de la Constitución Política para brindar la protección inmediata de los derechos fundamentales de toda persona, frente a acciones u omisiones que amenacen su garantía y que le sean imputables a cualquier autoridad pública o, en ciertos casos, a particulares.
La tutela permite acudir a las autoridades judiciales para que estas tomen las medidas encaminadas a la protección de los derechos vulnerados o amenazados, a través de un trámite procesal sui generis, desprovisto de ritualismos, sumario y preferente. 4.- Análisis de la impugnación En este caso, la accionante afirma que la ADRES vulneró el derecho fundamental al debido proceso, pues, en su sentir, desconoció el procedimiento establecido para determinar si hubo, o no, apropiación sin justa causa de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y si procede, o no, el reintegro de la suma que corresponda, actuación que, además, vulnera el derecho fundamental Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 16 a la salud de los afiliados, pues al descontar parte del presupuesto máximo asignado para julio a octubre de 2023, la EPS Sura no puede garantizar la prestación oportuna y suficiente de los servicios y tecnologías médicas excluida del PBS y que no se hallan financiadas por la UPC. 4.1.- Legitimación en la causa En primer lugar, se advierte que las partes se encuentran legitimadas para actuar, en la medida en que la EPS Sura actúa por conducto de su representante legal y la accionada es quien se afirma que vulneró sus derechos fundamentales, esto es, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES. 4.2.- La procedencia excepcional de la acción de tutela Debido a su carácter subsidiario, la tutela solo procede en los casos en que no se disponga de otro medio de defensa judicial o, existiendo, resulte inidóneo o ineficaz, eventos estos en los que el juez debe brindar un amparo definitivo para preservar los derechos invocados; así mismo, resulta procedente cuando se trate de un sujeto de especial protección constitucional, evento en el cual se presume inidóneo el mecanismo ordinario, salvo que de las condiciones personales del actor se deduzca que no se halla limitado para acudir a las vías ordinarias en condiciones de igualdad; además, resulta procedente cuando el mecanismo ordinario, a pesar de existir y ser idóneo y eficaz, no es posible promoverlo de forma inmediata sin que se genere un perjuicio irremediable, grave e inminente, caso en el cual la tutela funge como mecanismo transitorio mientras el accionante logra acudir a las vías ordinarias con miras a la protección de su derecho constitucional dentro del proceso ordinario.
La jurisprudencia de la Corte Constitucional6 ha considerado que la acción de tutela, por regla general, es improcedente para cuestionar la validez o la legalidad de actos administrativos, pues, debido al carácter residual y subsidiario de este mecanismo, se impone al ciudadano una carga previa mínima de acudir al mecanismo ordinario procedente, máxime que el ordenamiento jurídico contempla el medio de control de nulidad y restablecimiento del derecho, el cual cuenta con un régimen de medidas cautelares robusto y garantista y, además, 6 Corte Constitucional, sentencia T-381 de 2022.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 17 respecto a la legalidad de los actos administrativos, se parte del supuesto de que la administración al momento de emitirlo debe cumplir las prerrogativas constitucionales y legales a las que se encuentra subordinada. No obstante, la Corte ha reconocido que en algunos casos es procedente la acción de tutela, específicamente, cuando se utiliza como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable o como medio de protección definitiva cuando se evidencie que el medio de control carece de idoneidad o de eficacia para garantizar la protección inmediata de los derechos fundamentales invocados, como se dijo anteriormente.
Respecto al derecho fundamental al debido proceso, la alta Corte, en la sentencia T-543 de 2017, recordó que las autoridades administrativas deben ceñir sus actuaciones al debido proceso, una garantía constitucional que se materializa cuando se respetan los derechos del administrado a ser oído durante la actuación, a recibir una notificación oportuna, a que la actuación se surta por la autoridad competente, sin dilaciones injustificadas y con el pleno respeto de las formas, a gozar de la presunción de inocencia, a ejercer su derecho de defensa y contradicción, a solicitar, aportar y controvertir pruebas y a impugnar las decisiones, entre otros.
En síntesis, el debido proceso es un derecho fundamental que se extiende a las actuaciones de la administración. Esto implica que, en los casos en los que las actuaciones u omisiones de las autoridades carezcan de fundamento objetivo o sean el producto de un actuar arbitrario o caprichoso que traiga como consecuencia la vulneración de derechos fundamentales, se configura una verdadera vía de hecho que hace procedente la acción de tutela.
La Sala advierte que, en este caso, la acción de tutela es procedente, en la medida en que no existe decisión o acto administrativo que se pueda cuestionar por las vías ordinarias, pues la retención de los dineros se adoptó sin que mediara acto administrativo que lo dispusiera y sin agotar el debido proceso administrativo, tal y como se explicará más adelante y, por sustracción de materia, no hay mecanismo jurídico idóneo distinto a la acción de tutela que sirva para controlar la actuación de la demandada.
En ese sentido, la Sala encuentra superado el requisito de subsidiariedad, por lo cual abordará el análisis de fondo del asunto planteado y, de encontrar Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 18 amenazados o vulnerados los derechos constitucionales fundamentales de la demandante y de sus afiliados, aportará las medidas definitivas para conjurar la amenaza o restablecer los derechos vulnerados.
Para resolver y determinar si se amenazaron o vulneraron los derechos fundamentales invocados, es necesario describir el procedimiento establecido para asignar el presupuesto máximo a las EPS, por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC, y el procedimiento que debe adelantar la entidad encargada para recuperar los recursos que se reconocieron o apropiaron sin justa causa por dicho concepto.
El artículo 48 de la Constitución establece, entre otras cosas, que la atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado, de manera que el Estado debe: i) organizar, dirigir y reglamentar dicha prestación, ii) establecer políticas para que entidades privadas presten servicios de salud y para ejercer su vigilancia y control, iii) establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo, en los términos y condiciones que contempla la ley.
La Corte Constitucional ha favorecido la protección autónoma del derecho a la salud7 y, a través de la ley estatutaria 1751 de 2015, el legislador acogió esa tesis, al reconocer el carácter fundamental de la salud y calificarla como derecho “autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo”; además, la ley precisó que su garantía comprende el acceso a los servicios de sanidad de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud8.
El artículo 5 de la ley estatutaria reiteró las obligaciones que tiene el Estado respecto al derecho fundamental a la salud y agregó que debe adoptar la regulación y las políticas suficientes para financiar de forma sostenible los servicios en salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las 7 Destaca, como el fallo hito en la materia, la sentencia T-760 de 2008. 8 “Artículo 2o.
Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. “Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”. Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 19 necesidades en salud de la población, de manera que debe velar por la sostenibilidad financiera del sistema y garantizar que la atención en salud no se limite por restricciones injustificadas de tipo económico9.
El artículo 240 de la ley 1955 de 2019 establece que los servicios y las tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC deben ser gestionados por las EPS, entidades que financiarán los servicios con cargo al presupuesto máximo que les transfiera la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES.
El presupuesto máximo anual de la EPS se determinará conforme a la metodología que, para el efecto, establezca el Ministerio de Salud y Protección Social. Dicho artículo establece que, en ningún caso, el agotamiento del presupuesto máximo puede afectar la prestación del servicio, sin perjuicio de la negociación centralizada de medicamentos, insumos y dispositivos establecida en el artículo 71 de la ley 1753 de 2015.
Mediante la resolución 205 de 2020, el Ministerio de Salud y Protección Social fijó las disposiciones del presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC y no excluidos de la financiación con los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y adoptó la metodología para definir el presupuesto máximo.
Es de precisar que el Ministerio, mediante la resolución 586 de 2021, sustituyó lo dispuesto en la resolución 205 de 2020, excepto la metodología, y, mediante la resolución 1139 de 2022, sustituyó lo dispuesto en la resolución 586 de 2021 y se mantuvo la metodología establecida en la resolución 205 de 2020. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES profirió la resolución 2067 de 2020, a través de la cual implementó el proceso para realizar la transferencia de los recursos del presupuesto máximo de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de pago por Capitación -UPC- y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cuyo artículo 4 estableció que, durante los primeros 10 días del respectivo mes, realizará el giro a las EPS y EOC de los recursos que, por concepto de presupuesto máximo, les corresponda, con los 9 Artículo 6 (literal i) de la ley estatutaria.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 20 cuales se garantizará la prestación efectiva, oportuna, ininterrumpida y continua de los servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC. Asimismo, dispuso que el giro mensual corresponderá a la división del presupuesto máximo asignado a cada EPS, según lo dispuesto en la norma que se expida para el efecto, por los meses restantes de la vigencia, luego de expedida por parte del Ministerio de Salud y Protección Social el valor de los presupuestos máximos para la respectiva vigencia y la metodología de ajuste descrita en el artículo 5º de la resolución 2067 de 2020 (giro directo de recursos).
Previo a efectuar el giro de los recursos, la Dirección de otras Prestaciones de la ADRES deberá informarle a la EPS o EOC el formato 1 (anexo de dicha resolución), en el cual discriminará el valor resultante al aplicar la liquidación, en aras de que la EPS o EOC, dentro del término de 1 día hábil siguiente a la notificación, informe si acoge el trámite establecido en el artículo 5, que más adelante se explicará, y certifique la cuenta bancaria en la cual se realizara la transferencia de los recursos.
Ahora, el ADRES, una vez aplicada la metodología establecida10, descontará del valor resultante las sumas, en los siguientes casos: i) cuando la EPS autorice el descuento por cualquier concepto, ii) el valor ordenado en actos administrativos que resuelvan sobre el reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa, siempre y cuando el acto sea definitivo, iii) los recursos de la contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para el SOAT11 y iv) los saldos pendientes de giro previo y los demás que contemple la ley.
Según lo establecido en el artículo 5 de la resolución 2067 de 2020, la ADRES, una vez cuente con la aceptación de la EPS de acoger el mecanismo de giro directo12, podrá transferir directamente los recursos a las IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC (formato 1°), para tal efecto la ADRES deberá observar las siguientes reglas: - El valor asignado a la EPS y EOC, una vez aplicada la metodología, podrá ser distribuido a las IPS y proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC. 10 Artículo 13 de la resolución 1139 de 2022. 11 Artículo 67 (literal j) de la ley 1753 de 2015. 12 Autorización por parte de la EPS a la ADRES para que efectué la transferencia de los recursos de forma directa a las EPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 21 - La suma de los giros no podrá exceder el presupuesto máximo asignado en el respectivo mes a la EPS. - En caso de que no sea posible efectuar el giro a las IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud por rechazo de la consignación, la ADRES realizará el giro a la EPS correspondiente. - Validará que las IPS beneficiarias del giro estén registradas en el REPS y verificará que los proveedores de servicios y tecnologías estén registrados en la herramienta MIPRES. - El representante de la EPS deberá certificar que el objeto social inscrito en el certificado de existencia y representación legal de los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC es, efectivamente, proveer servicios y tecnologías en salud. - El giro de los recursos se efectuará a través de transferencia electrónica a la cuenta que se haya registrado a nombre de las IPS y proveedores de servicios y tecnologías en salud, respectivamente, de acuerdo con el procedimiento establecido en la resolución 42993 de 201913 o en la norma que la reemplace o modifique. - La EPS es la responsable de la calidad y oportunidad de la información que reporte para adelantar el proceso de giro directo, de manera que es responsable de los errores que se generen por las inconsistencias. - Podrá descontar de los valores distribuidos por la EPS a las IPS los montos que la IPS haya autorizado descontar, así como el valor de los actos administrativos definitivos expedidos por reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa y los demás que autorice la ley.
Respecto a los ajustes de liquidación del presupuesto máximo, el artículo 6 de la resolución en comento establece que la ADRES deberá, mensualmente, realizar los ajustes a la liquidación del presupuesto máximo, los cuales se efectuarán por traslados y asignación de afiliados registrados en la base de datos única de afiliados, por cumplimiento de indicadores de gestión o resultados en salud (según los mecanismos de ajustes ex post), cuando el Ministerio de Salud y Protección Social ajuste el presupuesto máximo de la EPS o EOC.
El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la resolución 1139 de 2022, fijó las disposiciones del presupuesto máximo para la gestión y financiación de los 13 “Por la cual se establecen los requisitos, términos y condiciones para el registro de las cuentas bancarias de beneficiarios de los recursos que administra la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud-ADRES y se dictan otras disposiciones”.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 22 servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC y no excluidos de la financiación con los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en cuyo artículo 13 dispuso que la ADRES debe transferir a la EPS o EOC los recursos del presupuesto máximo, para lo cual tendrá en cuenta los ajustes correspondientes.
La transferencia se debe realizar de forma mensual y proporcional dentro de los primeros 15 días del respectivo mes. En caso de que se interponga recurso contra el acto administrativo que fija el presupuesto máximo, la transferencia se realizará dentro de los 15 primeros días calendario del mes siguiente a su ejecutoria. El procedimiento de reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa está establecido en el artículo 3 del decreto-ley 1281 de 2002, modificado por el artículo 7 de la ley 1949 de 2019, el cual es el siguiente: 1.
Cuando la ADRES o quien haga sus veces detecte que se presentó apropiación sin justa causa, deberá solicitarle a la persona involucrada (en este caso a la EPS) que aclare los hallazgos evidenciados, para lo cual deberá remitir la información pertinente. 2. Posteriormente, deberá analizar la respuesta emitida y, en caso de determine que, en efecto, se configuró la apropiación o reconocimiento sin justa causa de los recursos, ordenara el reintegro actualizado (IPC) dentro de los plazos que establezca el Ministerio de Salud.
Cuando el reconocimiento o apropiación sea evidenciado por quien recibe los recursos, este deberá reintegrarlos, suma que deberá ser actualizada. 3. Una vez quede en firme el acto administrativo que ordena el reintegro, de conformidad con el procedimiento respectivo, la ADRES compensará su valor contra los reconocimientos que resulten a favor del deudor por los diferentes procesos que ejecuta ente la entidad.
Precisado lo anterior, la Sala encuentra acreditado lo siguiente: i) Mediante la resolución 241, de 17 de febrero de 2023, el Ministerio de Salud y Protección Social reconoció el ajuste definitivo del presupuesto máximo a la EPS Sura para la vigencia fiscal de 2021, en la suma de $921.825’229.636. Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 23 Asimismo, señaló que, del presupuesto máximo fijado, la ADRES debía determinar el monto pendiente por transferir, teniendo en cuenta las asignaciones realizadas mediante los actos administrativos expedidos para la vigencia de 2021 y la liquidación realizada por la ADRES con ocasión a los traslados de afiliados.
Indicó que la ADRES debía transferir a la EPS Sura los recursos reconocidos en la resolución en comento, en los términos establecidos en el artículo 13 de la resolución 1139 de 2022, es decir, en el término de 15 días calendario del respectivo mes o, en caso de que la resolución sea recurrida, en el término de 15 días calendario contados a partir de la ejecutoria del acto (fls. 88 a 90 del archivo denominado “01 TutelayAnexos”). ii) Mediante la comunicación 20231600199681, de 3 de marzo de 2023, cuyo asunto es “Ajuste definitivo 2021- presupuestos máximos”, la ADRES le informó a la EPS Sura lo siguiente: - En virtud de lo establecido en el artículo 240 de la ley 1955 de 201914, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió la resolución 43 de 2021, a través de la cual estableció el monto a ser reconocido por concepto del presupuesto máximo a las EPS de los regímenes contributivo y subsidiario, para los primeros 4 meses de 2021. - Posteriormente, el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la resolución 594 de 2021, fijó el presupuesto máximo a transferir a cada una de las EPS y estableció que, del presupuesto máximo fijado a través de acto administrativo, la ADRES debe liquidar y determinar el monto pendiente por reconocer de los meses restantes de la vigencia, para lo cual debía observar la asignación determinada en la resolución 43 de 2021. - Por su parte, en sesión 36, de 22 de diciembre de 2022, la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas del Aseguramiento del Ministerio de Salud y Protección Social recomendó realizar un ajuste definitivo del presupuesto máximo de la vigencia 2021 a las EPS de ambos regímenes y a las entidades adaptadas, 14 “.. los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social”.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 24 conforme a la metodología que se estableció, posteriormente, en la resolución 163 de 2023. - Mediante los comunicados 202134200803711, 202134201431161 y 202134202000951 de 2021, respectivamente, el Ministerio de Salud y Protección Social le informó a la ADRES los ajustes por el traslado o asignación de afiliados a las EPS de los tres cuatrimestres de la vigencia 2021 y la distribución del presupuesto máximo asignado a las EPS que estaban en proceso de liquidación (Ambuc, EPS Comparta y Comfamiliar Nariño). - Informó que, en virtud de lo descrito, el valor de reconocimiento y giro por ajuste con revisión del presupuesto máximo de la vigencia 2021 corresponde al siguiente: $ RESOLUCION METODOLOGIA 163/2023 (A) TOTAL, AJUSTES 3 CUATRIMESTRES (B) TOTAL, TRASLADOS ENTIDADES EN LIQUIDACION (C) RESOLUCION METODOLOGIA 163+ AJUSTES+TRASLADOS EPS LIQUIDADAS D=(A+B+C) TOTAL, GIRADO VIGENCIA 2021 (E) TOTAL, GIRO F= (D - E) 921.825’229.636,00 7.975’147.494,14 726’388.110,74 930.526’765.240,88 820.012’818.312,74 110.513’946.928,14 Precisó que el valor a reconocer se obtuvo teniendo en cuenta la asignación realizada mediante la resolución 241 de 2023, la liquidación por traslado de afiliados y el valor que ya se reconoció para la vigencia 2021 (fls. 91 y 92 del archivo denominado “01 TutelayAnexos”). iii) La ADRES, mediante comunicación 20234201098331, de 13 de septiembre de 2023, le informó a la EPS Sura que, en cumplimiento al deber de protección de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, adelantó el procedimiento de reintegro de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, comoquiera que evidenció el presunto reconocimiento de dichos recursos de forma injustificada.
Asimismo, le indicó que, según lo dispuesto en el artículo 240 de la ley 1955 de 2019, los servicios y tecnologías en salud no financiados por la UPC deben ser gestionados por las EPS y las entidades adaptadas con cargo al techo o presupuesto máximo que defina el Ministerio de Salud y Protección Social, conforme a la metodología correspondiente.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 25 Agregó que el artículo 14 de la resolución 1139 de 2022 dispuso en qué casos la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social puede ajustar la asignación de los recursos del presupuesto máximo. Ahora, el Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la resolución 163, de 6 de febrero de 2023, estableció la metodología para establecer el ajuste definitivo del presupuesto máximo de la vigencia 2021 e indicó que, una vez se fije, la ADRES podrá determinar el monto pendiente por transferir, teniendo en cuenta la resolución que fijó las asignaciones para la correspondiente vigencia; sin embargo, mediante las comunicaciones 20236302684502 y 202334201796061 de 2023, dicho Ministerio le informó a la ADRES lo siguiente: “El presupuesto máximo de la vigencia 2021 calculado para cada EPS o entidad adaptada en aplicación de la resolución 163 de 2023, incluye los traslados de los afiliados tanto forzosos como voluntarios.
Por lo anterior, la ADRES para el reconocimiento del valor del ajuste final, en aplicación del numeral 3.4 del anexo técnico de la Resolución 163 de 2023 y el artículo 4 de cada acto administrativo de la EPS o entidad adaptada, del valor asignado en el acto administrativo de carácter particular producto de la aplicación de la Resolución 163 de 2023 debió descontar el valor ya reconocido por la ADRES a la EPS o entidad adaptada”.
En atención a lo anterior, la Dirección de otras Prestaciones de la ADRES revisó el reconocimiento de los recursos que efectuó por concepto de ajuste definitivo máximo 2021 y evidenció un mayor valor por la suma de $8.701.535.604,88, como se observa en la siguiente imagen: Resaltó que el valor mencionado debe ser reintegrado de forma actualizada, conforme al IPC, valor que se calculará desde la fecha de reconocimiento hasta la fecha del reintegro, en virtud de lo establecido en el artículo 3 del decreto ley 1281 de 2002, modificado por la ley 1949 de 2019.
Indicó que, junto con el oficio en comento, adjuntó un archivo Excel, en el cual detalló los hallazgos que justifican, en su criterio, el reconocimiento injustificado; sin embargo, la Sala advierte que el archivo no fue allegado por ninguna de las partes, incluso, el accionante en el escrito de tutela afirmó que en la comunicación no se Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 26 explicó las razones por las cuales la ADRES consideró que hubo apropiación injustificada, aspecto frente al cual guardó silencio la accionada.
Finalmente, en la citada comunicación de 13 de septiembre de 2023, requirió al representante legal de la EPS Sura para que aclarara el presunto reconocimiento sin justa causa de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud o reintegrara los valores identificados, para lo cual le concedió el término de 40 días hábiles contados a partir del recibo de la comunicación, es de precisar que no obra constancia alguna en el expediente que acredite la fecha en que, presuntamente, se remitió este oficio a la accionante(fls. 11 a 15 del archivo denominado “05 RespuestaTutelaAdres”). iv) Mediante la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, el Ministerio de Salud y Protección Social fijó el presupuesto máximo a transferir a la EPS Sura (régimen contributivo) para los meses de julio a octubre de la vigencia 2023, en la suma de $116.878.079.575.
Asimismo, señaló que la ADRES para realizar el cálculo del presupuesto máximo a asignar a la EPS Sura para la vigencia de 2023, se debe tener en cuenta el valor fijado en la resolución en comento junto con lo asignado en la resolución 2836 de 2022, para determinar el valor faltante por girar. El artículo 3 (parágrafo) ibídem dispuso que la ADRES podrá retener el giro de la EPS cuando se haya determinado la apropiación sin justa causa de recursos de presupuesto máximo de vigencias anteriores (fls. 93 a 95 del archivo denominado “01 TutelayAnexos”).
Según constancia de 2 de octubre de 2023, emitida por el director de regulación de beneficios, costos y tarifas de aseguramiento en salud del Ministerio de Salud y Protección Social, la resolución cobró ejecutoria, pues el representante legal de la EPS Sura, mediante comunicación de 18 de septiembre de 2023, renunció al término otorgado para presentar recurso de reposición (fl. 17 del archivo denominado “05 RespuestaTutelaAdres”). v) A folio 96 del escrito de tutela, obra el formato 1, de 3 de octubre de 2023, denominado “RELACIÓN DE GIRO PRESUPUESTOS MÁXIMOS DE SERVICIOS DE SALUD NO AUTORIZADOS SEGÚN RESOLUCIONES 586, 596 Y 594 DE 2021 DEL MINISTERIO DE SALUD Y 2067 DE 2020 DE LA ADRES”, en el cual el ADRES relacionó el resumen de la Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 27 transferencia del presupuesto máximo asignado para julio, agosto, septiembre y octubre de 2023, así: El formato fue remitido a la EPS Sura para que el representante legal de la entidad autorizara a la ADRES a efectuar el giro directo del presupuesto máximo a las IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas con la UPC y, además, certificara que el objeto social inscrito en el certificado de existencia y representación de estas corresponde, efectivamente, a “proveer servicios y tecnologías en salud” y que están registradas en MIPRES.
El representante legal de la EPS Sura firmó el documento descrito (fl. 96 del archivo denominado “01 TutelayAnexos”). vi) A folio 97 del escrito de tutela obra la constancia de la transferencia que realizó la ADRES por el valor de $108.176’543.970, 17. Precisado lo anterior, la Sala se aparta de las consideraciones y la decisión del juez de primera instancia, en la medida en que, en efecto, tal y como lo manifestó la entidad accionante, la ADRES vulneró el derecho al debido proceso de la EPS Sura, actuación que, además, en caso de ser injusta o ilegal la retención de los dineros, puede ocasionar una grave vulneración al derecho fundamental a la salud de los afiliados a la EPS Sura al punto que puede dejarlos sin recursos para atender los servicios y tecnologías no cubiertos por la UPC, lo cual generaría un serio traumatismo al sistema hasta el punto de llevarlo al colapso, pese a que la ley y las resoluciones que regulan la prestación del servicio de salud están orientadas a garantizar que dicha prestación efectiva, oportuna y suficiente y, precisamente, la sostenibilidad financiera es uno de los principios que cimientan el derecho fundamental a la salud.
Lo anterior, por las siguientes razones: Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 28 1. Si bien la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, establece que el ADRES puede retener el giro del presupuesto máximo asignado a la EPS Sura para los meses de julio a octubre de 2023 cuando determine que hubo apropiación sin justa causa de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cierto es que no existe acto administrativo alguno, o por lo menos no fue aportado a esta actuación, que sustente y determine el presunto giro injustificado de recursos por la vigencia 2021, pues simplemente la ADRES adelantó el primer paso del procedimiento establecido en el artículo 3 de la ley 1281 de 2002 (modificado por el artículo 7 de la ley 1949 de 2019), esto es, mediante comunicación 20234201098331, de 13 de septiembre de 2023, requirió a la EPS Sura para que se pronunciara respecto a los hallazgos que, en criterio de la ADRES, demuestran que presuntamente se apropió de los recursos del presupuesto máximo asignado de la vigencia fiscal de 2021, para lo cual le otorgó el término de 40 días hábiles contados a partir del recibo de la comunicación; pero, a lo anterior se añade que en la citada comunicación no se precisa el contenido del hallazgo más allá de señalar la suma que, presuntamente, se giró sin justa causa.
En efecto, se reitera que la ADRES no allegó el archivo Excel al que se refiere en el requerimiento y que la parte accionante afirmó que en la comunicación no se explicaron las razones por las cuales la ADRES consideró que hubo una apropiación sin justa causa, de manera que se tendrá por cierto esta última afirmación, en virtud de la presunción de veracidad y la ausencia de pronunciamiento y prueba de la parte accionada.
En ese sentido, la ADRES desconoció que, junto con el requerimiento, debía remitir la información pertinente, constitutiva del hallazgo, para que la EPS se pronunciara en debida forma, y tal omisión vulneró de forma grosera el derecho al debido proceso en las dimensiones del derecho de defensa y contradicción de la entidad accionada.
Una de las violaciones más graves al debido proceso es la que se produce cuando la autoridad pública no explica las razones o los cargos respecto de los que debe pronunciarse el administrativo y no ofrece la prueba que sustenta su afirmación, pues, en tales condiciones, el administrado no sabe de qué defenderse, no sabe cuál es la prueba que debe aportar para contradecir las afirmaciones abstractas de la autoridad pública y, en últimas, se pone en un estado de indefensión que le impide, incluso, pronunciarse de forma certera.
Es como enfrentarse a un fantasma, en términos metafóricos. Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 29 2. En caso de que se hubiera enviado la documentación completa, el término de 40 días hábiles otorgados en el requerimiento de que trata el numeral anterior iniciaban a partir de la comunicación del mismo; sin embargo, si bien la accionante hace alusión a la misma en el escrito de tutela, no se tiene certeza de la fecha en que la conoció, pero, en todo caso, si el término se cuenta a partir del 13 de septiembre de 2023 (fecha que lleva impresa la comunicación), el mismo feneció el 10 de noviembre de 2023, es decir, finalizó después de que el ADRES retuviera parte de los recursos, de manera que, en este aspecto, por una parte, cercenó el término concedido para que la ESP Sura se pronunciara y, por otra parte, desconoció que la facultad de descontar de los recursos del presupuesto máximo de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con la Unidad de pago por Capitación -UPC- y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud está supeditada a que, entre otras razones, exista un acto administrativo definitivo que ordene el reintegro de recursos apropiados o reconocidos sin justa causa por parte de la EPS, acto que, como ya se indicó, no existe. 3.
Por otra parte, la ADRES desconoce que el formato 1, (descrito en párrafos anteriores establecido en el artículo 4 de la resolución 2067 de 2020) está dispuesto simplemente para que el representante legal de la EPS o EOC lo autorice a efectuar el giro de los recursos directamente a las IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC, es decir, el hecho de que el representante legal de la EPS Sura haya suscrito el formato 1, de 3 de octubre de 2023, no podía interpretarse como una aceptación a la retención de los $8.701’535.604.88, máxime que si no firmaba no iba a recibir ninguna transferencia por concepto del presupuesto reconocido para los meses de julio a octubre de la vigencia 2023, lo cual hubiera generado una mayor afectación al derecho fundamental a la salud de los afiliados, pues, evidentemente, la EPS no tendría presupuesto para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC por los 4 meses liquidados.
Asimismo, desconoció que la resolución 1450, de 15 de septiembre de 2023, ordenó que la ADRES debía transferir a la EPS Sura los recursos ($116.878’079.575) correspondientes al presupuesto máximo asignado para los meses de julio, agosto, septiembre y octubre de 2023, en el término de 15 Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 30 días contados a partir de la ejecutoria de dicho acto administrativo, de manera que, al no existir un acto en firme que ordenara el reintegro de recursos, lo que debió hacer fue remitir a la EPS Sura el formato 1, en el cual discriminara el presupuesto total asignado, sin descontar valor alguno y, una vez el representante legal de la EPS Sura aceptara el giro directo, adelantar el trámite correspondiente para efectuar la transferencia, pero, por el contrario, tuvo una actuación completamente arbitraria al retener parte del presupuesto asignado cuando no existía acto administrativo que así lo ordenara, lo cual configura una vía de hecho, pues la retención se hizo de facto. 4.
Por otra parte, contrario a lo afirmado por la demandada, el tema trasciende lo económico, pues no se discute si la suma retenida es correcta, o no, o si se debe reconocer, pese a que fue reconocida a través de la resolución1450, de 15 de septiembre de 2023, simplemente se está cuestionando es el proceso administrativo que trajo como resultado la retención de la suma previamente reconocida, de manera que, como se indicó en el transcurso de esta providencia, se reitera que, por una parte, el mecanismo ordinario se torna ineficaz porque no existe acto administrativo que ordene la retención de una parte del presupuesto máximo asignado por los meses de julio a octubre de 2023 y, por otra parte, la ADRES desconoció el procedimiento establecido para tal efecto, lo que generó la vulneración de derecho al debido proceso y a la salud de los afiliados a la EPS Sura.
Así las cosas, se revocará la sentencia de primera instancia, se ampararán los derechos al debido proceso de la accionante y a la salud de los afiliados de la EPS Sura y, en consecuencia, se ordenará a la accionada que, en el término de 48 horas, rehaga el procedimiento de reintegro establecido en el decreto ley 1281 de 2002, para lo cual deberá precisar en qué consiste el hallazgo, cuál es el sustento del mismo y explicar con claridad de dónde lo deduce, debe requerir al representante legal de la entidad, mediante una comunicación, y enviarle con la misma la prueba que sustenta el hallazgo y toda aquella documentación que le permita a la EPS Sura ejercer, en debida forma, su derecho de defensa y contradicción y, una vez culmine el término otorgado, mediante acto administrativo, la ADRES deberá determinar si hubo, o no, apropiación sin justa causa y tomar la decisión que resulte pertinente, tal como lo establece la normatividad que regula la materia, garantizando, en todo caso, la interposición y resolución de los recursos que contra dicha decisión proceda.
Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 31 Por otra parte, en el término de cinco (5) días, deberá adelantar las actuaciones correspondientes para transferir el valor descontado del presupuesto máximo asignado a la EPS Sura para los meses de julio a octubre de 2023 por la suma de $8.701’535.604.88 a la EPS Sura o a las IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC, siempre y cuando la EPS autorice el giro directo, sin perjuicio de que, en caso de que determine que sí existió apropiación sin justa causa, pueda ordenar el reintegro que corresponda en una vigencia posterior.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA – SALA CUARTA DE DECISIÓN, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, F A L L A.
PRIMERO: REVÓCASE la sentencia proferida el 21 de noviembre de 2023 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín, por lo expuesto en la parte motiva y, en su lugar, TUTÉLANSE los derechos fundamentales al debido proceso de la EPS Suramericana S.A. y a la salud de sus afiliados.
SEGUNDO: ORDÉNASE a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES que, en el término de 48 horas, rehaga el procedimiento de reintegro establecido en el decreto ley 1281 de 2002, para lo cual deberá precisar en qué consiste el hallazgo, cuál es el sustento del mismo y explicar con claridad de dónde lo deduce, debe requerir al representante legal de la entidad, mediante una comunicación, y enviarle con la misma la prueba que sustenta el hallazgo y toda aquella documentación que le permita a la EPS Sura ejercer, en debida forma, su derecho de defensa y contradicción y, una vez culmine el término otorgado, mediante acto administrativo, la ADRES deberá determinar si hubo, o no, apropiación sin justa causa y tomar la decisión que resulte pertinente, tal como lo establece la normatividad que regula la materia, garantizando, en todo caso, la interposición y resolución de los recursos que contra dicha decisión proceda.
TERCERO: ORDÉNASE a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud- ADRES que, en el término de cinco (5) días, adelante las actuaciones correspondientes para que transferir el valor descontado del Acción de tutela 05001 33 33 006 2023 00482 01 32 presupuesto máximo asignado a la EPS Sura para los meses de julio a octubre de 2023 por la suma de $8.701’535.604.88 a la EPS Sura o a las IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud no financiadas por la UPC, siempre y cuando la EPS autorice el giro directo.
Lo anterior, sin perjuicio de que, en caso de que la ADRES determine que sí existió apropiación sin justa causa, pueda ordenar el reintegro que corresponda en una vigencia posterior.
CUARTO: Notifíquese a las partes en la forma indicada en el artículo 30 del decreto 2591 de 1991 y comuníquese al a quo lo aquí decidido.
QUINTO: Dentro de los 10 días siguientes a la notificación de esta sentencia, REMÍTASE a la H. Corte Constitucional, para su eventual revisión. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE, Esta providencia se estudió y aprobó en Sala, como consta en acta de la fecha. LOS MAGISTRADOS, DANIEL MONTERO BETANCUR MARTHA CECILIA MADRID ROLDÁN ANDREW JULIÁN MARTÍNEZ MARTÍNEZ