08001333300420150003601 · Administrative Court of Tribunal Administrativo del Atlantico

Rama Judicial del Poder Público Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo del Atlántico TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL ATLÁNTICO SECCIÓN C SIGCMA-SGC Barranquilla D.E.I.P., catorce (14) de julio de dos mil veintitrés (2023) Medio de Control Reparación directa Radicado 08-001-33-33-004-2015-00036-01 Demandante Jorge Delgado Navarro y otros Demandado Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Magistrado Ponente Jorge Eliécer Fandiño Gallo I. PRONUNCIAMIENTO La Sala procede a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, contra la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Barranquilla, el 22 de noviembre de 2022, que negó las súplicas de la demanda.

II.

ANTECEDENTES - DEMANDA Pretensiones Jorge Delgado Navarro y otros, mediante demanda de reparación directa, pretenden que el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte sean declarados responsables de los daños causados como consecuencia de la muerte de Marelvis Lara Fonseca, ocurrida el 9 de febrero de 2013.

A título de indemnización, solicita que la entidad demandada reconozca los perjuicios materiales, en las modalidades de lucro cesante y daño emergente, morales y a la salud irrogados. Igualmente, que se condene a las demandadas al pago de costas y agencias en derecho. Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 2 Hechos El 17 de enero de 2013, a las 8:50 p.m., Marelvis Lara Fonseca ingresó por urgencias al Hospital Local de San Zenón (Magdalena), porque presentaba un fuerte dolor abdominal.

En esa institución fue atendida por la médica Lionza Cortés Arévalo, quien luego de realizarle varios exámenes, diagnosticó apendicitis, ordenando su remisión a la Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua (Mompox), centro asistencial de mayor nivel. A Marelvis Lara Fonseca, el 19 de enero de 2013, luego de varios exámenes médicos, le fue practicada una apendicetomía en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua, sin embargo, sus molestias persistieron, por lo que se dictaminó la práctica de una nueva cirugía, esta vez en centro asistencial de mayor nivel por los factores de riesgo que presentaba la paciente, en consecuencia, fue remitida a la E.S.E. Hospital la Divina Misericordia de Magangué – Bolívar, donde luego de ser intervenida, fue monitoreada en TELE- UCI.

Marelvis Lara Fonseca seguía con molestias y fiebres altas, por ello le fueron practicados exámenes de rayos x, ecografía y TAC, por virtud de los cuales, se determinó que la paciente debía ser remitida a otro centro con mayor nivel de atención, como fue la Clínica General del Norte; en esta se le realizó lavado quirúrgico y diálisis, no obstante, el 9 de febrero de 2012, falleció debido a un paro cardio-respiratorio.

Normas violadas y concepto de violación La parte actora señala como fundamento de sus pretensiones, los artículos 1, 2, 13 y 90 de la Constitución Política, artículos 40, 140, 162, 213, 214, 215, 218 y 219 del CPACA, Decreto 01 de 1984, Código General del Proceso, artículo 13 de la Ley 48 de 1993. - CONTESTACIÓN Organización Clínica General del Norte.

Solicita que las pretensiones sean desestimadas, porque no existen pruebas demostrativas del nexo de causalidad entre los servicios médicos y hospitalarios prestados a Marelvis Lara Fonseca y el Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 3 daño cuya indemnización se pretende, teniendo en cuenta que la muerte de la paciente fue consecuencia directa de varias complicaciones que se presentaron con posterioridad a la cirugía que se le practicó en la ESE.

Hospital San Antonio de Padua de Mompox. Hospital la Divina Misericordia de Magangué – Bolívar. Se opone a las pretensiones, porque los servicios asistenciales se prestan a través de la Fundación Renal de Colombia, la que, a su vez, suscribió póliza civil extracontractual con la aseguradora Confianza S.A., debiendo ser exonerada de cualquier responsabilidad.

Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio. Se opone a la demanda, sosteniendo que la imputación fáctica y jurídica no guarda vínculo con la entidad, pues no tiene obligaciones dentro de la actividad médica que se cuestiona. Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua. Sostuvo que la prueba documental aportada con la demanda, demuestra que no existe relación de causalidad entre la muerte de Marelvis Lara Fonseca, y lo actuado por el cuerpo médico que le prestó los servicios en el Hospital San Antonio de Padua, por lo que no hay lugar a atribuirle responsabilidad alguna en el presente asunto.

Llamado en garantía - Mapfre Seguros Generales de Colombia SA. Se opone a la prosperidad de todas y cada una de las pretensiones de la demanda, pues no se estructuran los presupuestos legales sustanciales necesarios para deducir consecuencias jurídicas y patrimoniales pretendidas por la parte demandante. Expone que los médicos tratantes de Marelvis Lara Fonseca en la Clínica General del Norte, no incurrieron en actos de acción u omisión que puedan configurar los elementos de responsabilidad médica, además, señaló que cuando la paciente ingresó a dicha institución ya presentaba un cuadro de septicemia grave y estado de choque séptico de varios días de evolución, secundario a una infección intra -abdominal que complicó la apendicetomía realizada en otro centro asistencial. - SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Barranquilla, negó las pretensiones de la demanda.

En solución al problema jurídico, consideró que el daño se encuentra debidamente acreditado con el registro civil de defunción No. 07405217 de fecha 14 de febrero de 2013 y la historia clínica expedida por la Clínica General del Norte. Para la imputación señaló que la atención que recibió Marelvis Lara Fonseca en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua, durante los días 18 al 24 de enero de 2013, que consistió principalmente en la realización de una apendicectomía y los cuidados post operatorios de esa cirugía, cumplió con los protocolos y buenas prácticas médicas/quirúrgicas; según se sigue del testimonio rendido por el cirujano general Tomás Enrique Rivera Garay.

En lo que respecta a la ESE Hospital La Divina Misericordia de Magangué, destaca que si bien en dicha institución, a la paciente le practicaron una nueva cirugía denominada laparotomía exploratoria por sospecha de obstrucción intestinal, en la cual hallaron un segmento necrótico de íleon a 50 centímetros de válvula ileocecal, por lo que se le realizó una resección y anastomosis termino terminal; que no conllevó a la mejoría de la paciente, lo cierto es no se puede atribuir alguna falla médico-asistencial por acción u omisión, pues las complicaciones que sufrió la paciente fueron consecuencia de un desafortunado desenlace que puede darse en los pacientes con antecedentes de apendicitis aguda, tal como lo sostuvieron los distintos especialistas de la medicina que fueron citados como testigos al proceso.

Adicionalmente, refiere que la parte actora no aportó prueba que permitiera inferir una posible falla en el procedimiento quirúrgico o en la atención que se le brindó a la paciente en esa institución médica. Finalmente, en punto a la atención brindada en la Organización Clínica General del Norte de la ciudad de Barranquilla, donde se le practicó una segunda laparotomía exploratoria, señaló que los profesionales que declararon en el proceso coincidieron en afirmar que los hallazgos de dicha intervención fueron propios de la apendicitis aguda que padeció, además de la obstrucción intestinal, sepsis abdominal y demás patologías que se fueron presentado en la evolución de la paciente.

Cuestiona que la A quo valorara únicamente los testimonios solicitados por las demandadas, quienes, por ser médicos y directivos vinculados a las entidades, declararon que la atención fue adecuada, cuando lo cierto es que no se utilizaron todos los recursos necesarios para trasladar en menor tiempo a la Marelvis Lara Fosneca a un centro asistencial de tercer nivel debido a la patología que padecía. Alega que la paciente estuvo mucho tiempo en el hospital de Mompox, sin tener los medios necesarios para dar un diagnóstico a tiempo y oportuno, además fue enviada a la ESE Hospital La Divina Misericordia de Magangué, cuando lo que necesitaba era un hospital de mayor nivel, siendo muy triste que un paciente con apendicetomía se complique, cuando esta es una cirugía tan sencilla y ambulatoria, no riesgosa. - TRÁMITE PROCESAL IMPARTIDO El juzgado de conocimiento negó las pretensiones de la demanda mediante sentencia adiada 22 de noviembre de 2022.

Esta fue apelada por la parte actora, recurso que fue concedido por auto del 13 de febrero de 2023. Mediante acta individual de reparto de fecha 21 de febrero de 2023, el conocimiento del recurso de apelación fue asignado al Despacho del Tribunal que hoy presenta la ponencia, el que dispuso su admisión a través de proveído de fecha 9 de marzo de 2023.

El Procurador 118 Judicial II para asuntos Administrativos no emitió concepto de fondo dentro del asunto de la referencia. - ALEGATOS DE SEGUNDA INSTANCIA Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 6 Como no se decretaron pruebas en segunda instancia, se prescindió de traslado para alegar, como lo dispone el artículo 247 del CPACA, modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021.

Tampoco hubo pronunciamiento adicional por los demás sujetos procesales en relación con el recurso de apelación. - Concepto del Ministerio Público. El Procurador 118 Judicial II para asuntos Administrativos no emitió concepto de fondo dentro del asunto de la referencia. I. CONTROL DE LEGALIDAD Agotado el trámite legal señalado en el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo y encontrándose el Tribunal en la oportunidad para decidir el fondo del asunto, se advierte que no se evidencian vicios que acarreen nulidades y requieran el ejercicio de control de legalidad por parte del órgano judicial.

II. CONSIDERACIONES - COMPETENCIA El Tribunal es competente para conocer en segunda instancia del proceso de la referencia, según lo señalado en el artículo 153 del CPACA. - PROBLEMA JURÍDICO El problema jurídico que plantea esta Sala consiste en establecer si la sentencia debe ser confirmada o revocada, para lo cual se deberá determinar si la muerte de Marelvis Lara Fonseca ocurrió como consecuencia de una negligente e indebida atención por parte de las entidades médico-asistenciales demandadas. - TESIS Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 7 En consideración de la Sala, la sentencia de primera instancia se debe confirmar, porque, habiéndose examinado en su conjunto las pruebas obrantes en el expediente, no obran medios de convicción que permitan acreditar que el fallecimiento de Marelvis Lara Fonseca se produjo, con ocasión de la tardía e inadecuada prestación del servicio médico asistencial por parte de las entidades hospitalarias demandadas, sino por la ocurrencia de los riesgos propios a la intervención quirúrgica a la que fue sometida. - MARCO NORMATIVO Y JURISPRUDENCIAL El régimen de responsabilidad patrimonial del Estado a partir de la Constitución Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90, al disponer que “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.

Esta norma, a su vez, es el fundamento del artículo 140 del CPACA, que consagra que el medio de control de reparación directa está instituido para que toda persona demande directamente la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.

Sobre el primero de los elementos – el daño antijurídico – es menester precisar que no existe una disposición normativa que consagre una definición, no obstante, lo anterior, “puede ser entendido como la aminoración o alteración negativa de un interés humano objeto de tutela jurídica, debido al cual, el derecho facilita la reacción de quien lo padece en orden a la reparación o compensación de su sacrificio”.1 En cuanto al segundo de los elementos, es decir la imputación, la misma se instituye como la “atribución de la respectiva lesión”; en consecuencia, “la denominada imputación jurídica (imputatio iure o subjetiva) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico”2. 1 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, Sentencia del 26 de octubre de 2018, Rad.: 25000-23-26-000-2006-01724-01, C.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Providencia del 3 de octubre de 2007, Rad.: 27001- 23-31-000-1996-02299-01, C. P.: Ruth Stella Correa Palacios.

Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 8 Ahora bien, la Sala recuerda que, mediante sentencia de unificación, la Sección Tercera del Consejo de Estado3 señaló que; así como la Constitución no privilegió ningún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, tampoco podía la jurisprudencia establecer un único título de imputación aplicable a eventos que guarden ciertas semejanzas fácticas entre sí, ya que este puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. En consecuencia, el uso de los títulos de imputación por parte del juez “debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la solución obtenida consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado”.4 En materia de responsabilidad médica estatal, la aplicación del criterio de la carga probatoria de sus elementos, no ha sido pacífica, pues esta ha ido evolucionando, así: i) en una primera etapa, se concibió, este tipo de responsabilidad por falla probada (1991 - 1992); ii) luego, en una segunda etapa, se ventiló la responsabilidad por falla presunta (1992 - 2000); iii) en una tercera, se acogió el principio de la carga dinámica de la prueba (2000 - 2013); y, iv) por último, se retomó, la teoría de la falla probada, sin embargo, se empezó a dar aplicación a la teoría de la "probabilidad suficiente" para acreditar los elementos de la responsabilidad (2013 a la fecha), precisando que para la aplicación de esta tesis, se deberán observar las reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, según las pruebas allegadas al proceso5.

De igual manera, es importante destacar que la falla del servicio en asuntos médico– sanitarios o la falta en la prestación del mismo, se configura por retardo, por irregularidad, por ineficiencia, por omisión o por su ausencia y que al Estado se le exige la utilización adecuada de todos los medios de que está provisto, en orden a cumplir el cometido constitucional en el caso concreto; si el daño se produce por su incuria en el empleo de tales medios, surgirá su obligación resarcitoria; por el 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sala Plena, sentencia del 19 de abril de 2012, Rad.: 19001-23-31-000-1999-00815-01, C.P. Hernán Andrade Rincón. 4 Ibídem 5 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección “B”, sentencia de 10 de abril de 2019, Rad.: 25000-23-26-000-2005-01794-01 (40916), C P. Alberto Montaña Plata.

Con todo, la jurisprudencia ha reconocido, la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médico asistenciales, por ello, ha sostenido que: “(…) no pueden perderse de vista las dificultades que caracterizan la actividad probatoria en procesos como el que mediante el presente pronunciamiento se decide, habida cuenta de que la actividad médica entraña conocimientos técnicos y científicos de difícil constatación que, en determinados supuestos, le impiden al juez tener plena certeza sobre el nexo de causalidad existente entre un específico procedimiento médico y el resultado que al mismo se le pretende imputar.

No obstante, la dificultad que conlleva el análisis de las pruebas en materia médica no faculta al juez para presumir la existencia del aludido nexo causal. Empero, también se ha sostenido y así se reitera que, en aplicación del principio de libertad probatoria, el juez de la causa puede recurrir a cualquier medio demostrativo que le resulte útil para formar su convencimiento en relación con la existencia y las particularidades de los presupuestos fácticos relevantes para resolver de fondo la litis, mecanismos acreditativos entre los cuales el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil consagra el indicio como uno de los que válidamente puede apreciar el operador judicial con el propósito de formar su íntima convicción (…)7.

En este orden, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios (v.gr. prueba indiciaria) para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume. - CASO CONCRETO Los actores, a través del medio de control de la referencia, pretenden que el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte sean declarados responsables de los daños causados 6 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 26 de febrero de 2014, Rad.: 52001-23-31-000-1999-01088-01, C.P.: Mauricio Fajardo Gómez. 7 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Providencia del 27 de abril de 2011, Rad.: 52001-23-31-000-1998-00157-01, C.P.: Mauricio Fajardo Gómez.

La juez de primera instancia exoneró de responsabilidad a las demandadas, teniendo en cuenta que no logró probarse la falla médico asistencia alegada por la parte actora. La parte actora apeló la sentencia, argumentando que la juez dejó de valorar alguno de los testimonios y no tuvo en cuenta que la remisión al centro asistencial de tercer nivel fue tardía. Hechos probados  Registro civil de defunción de Marelvis Lara Fonseca, donde se indica como fecha de fallecimiento el 9 de febrero de 2013.  Declaración con fines extraprocesales rendido por Carlos Guillermo Niño Gutiérrez.  Historia clínica de Marelvis Lara Fonseca en la E.S.E. Hospital Local San Zenón – Magdalena.  Historia clínica de Marelvis Lara Fonseca en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua.  Ecografía tomada a Marelvis Lara Fonseca en Aprosalud Ltda. IPS.  Historia clínica expedida por la E.S.E. Hospital la Divina Misericordia, a nombre de Marelvis Lara Fonseca.  Historia clínica expedida por la Organización Clínica General del Norte, a nombre de Marelvis Lara Fonseca.  Resultados de patología practicada a Marelvis Lara Fonseca en Patólogos Asociados del Magdalena.  Dictamen pericial remitido mediante oficio No. UBBAQ-DSATL-13939-2019, emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, radicado interno No. UBBAQ-DSATL-09872-C-2019 de fecha 26 de septiembre de 2019, en el cual se explica el contenido de las historias clínicas de la paciente fallecida Marelvis Lara Fonseca.  Oficio del 22 de junio de 2021, suscrito por el Gerente de la E.S.E. Hospital de San Zenón, Magdalena.  Concepto rendido por la perita Herminia Pianeta Silva, Profesional Universitario del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Explica que Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 11 el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses en ninguna de sus seccionales cuenta con peritos expertos en la especialidad de cirugía general, por lo que se sugirió al despacho remitir el expediente a médicos especialistas inscritos al sector justicia, médicos particulares o a la Sociedad Colombiana de Cirugía en la ciudad de Bogotá. Además, sostuvo que a la fallecida no se le realizó necropsia médico legal ni necropsia clínica, lo cual constituye el procedimiento estándar para determinar la causa de la muerte.  Testimonio de Diana María Machado Villafañe, quien manifestó que conoce a los demandantes porque al igual que ella, ellos son de un pueblo del Magdalena, llamado Peñoncito.

Además, sostuvo que conoció a la fallecida Marelvis desde niña, y después la siguió tratando debido a que el esposo de Marelvis era amigo de su familia, y compañero de trabajo de su esposo. Relata que tuvo conocimiento del momento en que la fallecida Marelvis se enferma, porque su esposo cuando llegó a la casa ese día le informó que Jorge no había ido a trabajar debido a que Marelvis se había enfermado por un dolor.

Sostuvo la testigo que ese día se comunicó telefónicamente con Jorge, y este le dijo que a Marelvis la habían trasladado para Mompox por un dolor de apéndice. También, dijo que a los tres días de la cirugía practicada a Marelvis, ella fue al Hospital por un dolor de cabeza, y allí se enteró que la finada aún se encontraba hospitalizada, por lo que fue a visitarla y la prima que acompañaba a la paciente le dijo que Marelvis tenía fiebre.

Luego, la testigo narró que se enteró que Marelvis fue trasladada a Magangué y luego a Barranquilla donde falleció. Igualmente, adujo que Marelvis vivía en unión libre con Jorge, y llevaban un tiempo de convivencia de aproximadamente 19 a 20 años. A su vez, la testigo informó que la finada tuvo 3 hijos, que son Carmen Milena, Keidy y Jairo David.  Testimonio de Javier Humberto Castilla Toro, quien declaró que conoce a los demandantes porque son vecinos del pueblo Peñoncito, y que conoció a Marelvis Lara Fonseca cuando se unió con Jorge.

Afirmó que tuvo conocimiento de la enfermedad Marelvis Lara Fonseca, porque él fue a llevar a una niña al Hospital de Mompox y se enteró que aquella se encontraba hospitalizada. Igualmente, adujo que Doris, madre de la finada, le comunicó que a la paciente le habían detectado apendicitis y que presentaba mucha fiebre. También conoció que Marelvis fue traslada a Magangué. A su vez, indicó que Marelvis convivió con Jorge por aproximadamente 18 años, y que tuvieron 3 hijos que son: Carmen Milena, Keidy y Jairo David.

Igualmente, refirió que no se acordaba de lo acontecido con la paciente Marelvis, por lo que en la audiencia se le puso de presente la historia clínica, y allí encontró que conforme a una nota médica la paciente se encontraba en UCI, y al realizar una ronda médica él ordenó la remisión al quirófano nuevamente, pero no encontró anotación referida a su actuación en alguna intervención quirúrgica.

Además, indicó que posiblemente el entró a algún procedimiento quirúrgico con Marelvis, pero que no se acuerda y no encuentra descripción quirúrgica en la historia clínica. Igualmente, adujo que los pacientes en la situación de Marelvis, son reintervenidos y en muchas ocasiones se dejan con abdomen abierto, quiere decir que se les coloca una bolsa llamada bolsa de Bogotá, para que las vísceras no queden expuestas, pero casi siempre son llevadas a nuevo lavado quirúrgico en 48 a 72 horas, hasta que ya no hay liquido purulento o hemático en la cavidad abdominal.

Afirmó que según la nota medica de la historia clínica, Marelvis fue llevada nuevamente a lavado quirúrgico porque presentaba las condiciones antes descritas, es decir, lo más probable es que presentara focos sépticos en el abdomen y liquido purulento, por lo que tuvo que ser llevada nuevamente a lavado quirúrgico. A su vez, refirió que cuando un paciente llega a la UCI por un post operatorio, lo primero que se hace es ponerle líquidos, reanimarlo, se le ponen vasopresores, se mira cómo está la función renal, y posteriormente el cirujano decide si el paciente debe ser llevado nuevamente a cirugía o hay que hacerle algunos estudios.

En este caso, indica que se trata de una paciente que ya había sido intervenida porque aparentemente tenía una obstrucción intestinal, por lo que, dependiendo del tiempo y la condición general del paciente, se determina si la cirugía previa falló. Aclaró que la obstrucción intestinal puede darse por diversas causas, entre las cuales está la que se presenta en los pacientes en post operatorios por cualquier tipo de procedimiento quirúrgico en el abdomen, y en este caso fue una apendicectomía, pero la obstrucción intestinal puede ser inmediata o presentarse muchos años después. También, refirió que hay otros criterios para determinar si el paciente está haciendo otro cuadro de obstrucción intestinal, como lo que se llama un íleo post operatorio, que es cuando hay una obstrucción, pero no hay una succión mecánica, se da por una parálisis del intestino por el proceso quirúrgico, es decir, que el intestino se paraliza por la exposición aérea al ambiente o al tocarlo, pero normalmente cede al Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 13 tercer o cuarto día, y es por eso que muchos cirujanos esperan el tiempo prudencial de 3 o 4 días para reintervenir a un paciente, porque una re- intervención es un riesgo.

A su vez, precisó que los cuadros obstructivos pueden terminar en que el líquido que se acumula en el intestino y que no progresa hacia el recto, va acumulándose y las bacterias comienzan a crecer dentro del intestino, además que esta patología secuestra líquido y este no puede llegar a los órganos que lo necesitan. Afirmó que el mencionado secuestro de líquido produce deshidratación, un shock hipovolémico y acumulación de bacterias que se convierte en bacteriemia que produce un foco séptico.

Además, el declarante dijo que Marelvis llegó a la Clínica después del cuadro obstructivo, con una anastomosis, y fue una paciente que se reintervino dos veces. Indicó que cuando hay peritonitis a los pacientes se les recomienda hacérseles derivaciones que consiste en que se saca el intestino para que el líquido intestinal no pase por este, sino que salga hacia afuera, es decir, hacia la piel, para evitar hacer una nueva anastomosis.

En cuanto a la definición de anastomosis, el declarante colocó como ejemplo que cuando hay obstrucción intestinal y el intestino presenta isquemia, entre otras, hay que proceder a cortarlo, se reseca el segmento y se hace una nueva unión, y en eso consiste la anastomosis, una unión del intestino por una sutura manual o por grapadoras mecánicas.

Además, puntualizó que la anastomosis puede verse afectada por otras condiciones del paciente, tal como la peritonitis, por lo que en un paciente con peritonitis es más probable que la anastomosis falle, y en este caso, un paciente con apendicitis y una obstrucción intestinal posterior, es más probable que presente complicaciones que otro paciente sin ninguno de estos antecedentes.

Indicó que el íleon terminal es el intestino delgado antes de llegar al colon, y dentro de los intestinos es el más delgado. En cuanto a la resección de íleon terminal, precisó que las complicaciones son más frecuentes, teniendo en cuenta que en esa zona la presión intraluminal es muy fuerte, entonces en una obstrucción distal, es decir, cerca de lo que se llama la válvula hidrocecal que es la que une el intestino delgado con el grueso, la sutura está expuesta a más presión que en otra parte, como por ejemplo el estómago o en el intestino delgado proximal llamado yeyuno, y la cercanía al colon también puede traer complicaciones al paciente, por las bacterias presentes en el colon.

Sobre la fiebre post operatoria, el declarante adujo que es un tema amplio pues si al paciente se le realiza una operación hoy y mañana tiene fiebre, puede deberse a una descarga de bacterias al momento de la cirugía, lo cual es medio normal, también puede darse por una atelectasia pulmonar que consiste en que el pulmón colapsa por el dolor, la herida quirúrgica o por la anestesia general, e igualmente, la fiebre puede darse por una infección urinal asociada o por un catéter que tenga el paciente hace más de 3 días, entre muchos otros factores.

Testimonio de José Luis Ferrer Montero, quien manifestó que es cirujano general y que atendió a Marelvis Lara Fonseca en el Hospital la Divina Misericordia, el día 24 de enero de 2013. Igualmente, indicó que fue una paciente remitida del Hospital San Antonio de Padua de Mompox, operada por una apendicectomía el día 19 de enero de 2013, con evolución tórpida después de la operación. También, adujo que fue recibida en el Hospital la Divina Misericordia, en donde se le hicieron los estudios pertinentes, y posteriormente se le realizó una cirugía denominada laparotomía exploradora, porque presentaba indicios de una obstrucción intestinal.

Afirma el declarante que en la laparotomía se le encontró a la paciente una necrosis del intestino delgado a 50 centímetros de la válvula hidrocecal, por lo que se procedió a hacer una resección y una anastomosis. Asimismo, refiere que la paciente tuvo una mejoría, pero posteriormente presentó una evolución tórpida, por lo que se decidió remitirla al tercer nivel para que se manejará en una unidad de cuidados intensivos por las complicaciones que estaba presentando, pues era una paciente que tenía una sepsis abdominal y un síndrome de respuesta inflamatoria que no se podía seguir manejando en el Hospital la Divina Misericordia, y se decidió remitirla el día 29 al tercer nivel.

Sostuvo que la operación por la apendicitis que presentó la paciente, puede generar obstrucción intestinal por la formación de bridas, es decir, cicatrices fibróticas que envuelven los intestinos, las cuales se pueden presentar en Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 15 días, meses o años.

A su vez, el declarante dijo que la remisión de la paciente del Hospital San Vicente de Padua de Mompox al Hospital la Divina Misericordia, se debió a que en ese primer hospital no se podían hacer cirugías con anestesia general, y la paciente requería de una intervención quirúrgica denominada laparotomía exploratoria. De Igual modo, manifestó que el diagnostico con que ingresó Marelvis Lara a la E.S.E. Hospital la Divina Misericordia, fue de probable obstrucción intestinal vs íleo paralitico.

De la misma manera, afirmó que entre las causas que generaron la sepsis abdominal a la paciente se pudo haber presentado como consecuencia del retiro del apéndice, teniendo en cuenta que es un órgano con muchas bacterias que pueden ser liberadas al momento de retirarlo, lo cual puede producir un cuadro infeccioso o una sepsis abdominal.

El declarante aclaró que la paciente fue operada el día 26 de enero, cuando ya se había equilibrado su metabolismo y sus electrolitos, entre esos el potasio, previa realización de los estudios pertinentes. También, refirió que la cirugía de apéndice puede causar íleo paralitico, es decir, la paralización del intestino, pero también hay posibilidad de que se desarrolle una obstrucción como consecuencia de las bridas que se generan por la cirugía.  Declaración de Felipe Raúl González Cortez.

Este indicó que es médico especialista en medicina interna de la Clínica General del Norte, y expuso que la paciente Marelvis Lara Fonseca consultó en el hospital del municipio de San Zenón y allá le hicieron un diagnóstico de alta probabilidad de apendicitis aguda, pero ese hospital es de baja complejidad y por eso fue remitida al Municipio de Mompox, al Hospital que se llama San Antonio de Padua, allí confirmaron el diagnóstico de apendicitis aguda, la llevaron a cirugía y le hicieron una apendicectomía; en el seguimiento de los días 17, 18 y 19 la paciente siguió con dolor abdominal, lo cual permitió la remisión de la paciente a otro hospital de mayor complejidad, en este caso al Hospital la Divina Misericordia de Magangué. Señala que el grupo de especialistas del Hospital la Divina Misericordia decidió que la paciente tenía un cuadro de abdomen agudo quirúrgico en un post operatorio de evolución tórpida, por lo que procedieron a hacer una laparotomía exploratoria, conforme a lo indicado en las buenas prácticas clínicas y quirúrgicas.

Resaltó que la paciente tenía sobrepeso. En cuanto a los hallazgos quirúrgicos de la laparotomía exploratoria, afirmó que en la historia clínica se describe que encontraron un proceso de necrosis de un trayecto de una porción del íleo distal, el cual hace parte del intestino delgado Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 16 cerca de la región del ciego o la región cecal, entonces ellos deciden hacer una resección o extirpar el área necrosada.

Aclaró que por la experiencia clínica y quirúrgica en muchos casos que ha tenido, pueden presentarse procesos de necrosis después de un proceso inflamatorio como es la apendicitis y la diverticulitis, pues se produce desvitalización de porciones que están muy cerca al sitio primario donde se originó el proceso inflamatorio, en este caso apendicitis.

Siguió diciendo que, conforme a la historia clínica, durante la laparotomía exploratoria también se hizo una anastomosis, es decir, unión del intestino previa resección del tejido necrosado. Además, narró que con posterioridad a esta última cirugía la paciente siguió presentando dolor abdominal, fiebre y signos de irritación peritoneal, por lo que se decide remitirla a una institución de más alta complejidad, en este caso, a la Clínica General del Norte en la ciudad de Barranquilla, después de una evolución de los días 19 hasta el 23.

Luego, refirió que la paciente persistía con dolor abdominal, con los leucocitos bajos y un diagnóstico de abdomen agudo, por lo que se remitió a la paciente a UCI, aclarando que el Hospital la Divina Misericordia ya tenía a la paciente en un soporte de UCI y ya le habían hecho estudios a Marelvis Lara, como ecografía, laboratorio y tomografías.

Indicó que la paciente llegó a la Clínica General del Norte el día 29 de enero de 2013, e inmediatamente se evidenció en la UCI que la paciente tenía un cuadro de abdomen agudo, con una cicatriz de una laparotomía previa, por lo que se le hace una ecografía, tomografía de abdomen y pelvis, y se le hacen todos los laboratorios a la paciente; los exámenes realizados determinaron que la paciente tenía aumento de leucocitos, alteraciones electrolíticas con un cuadro avanzado, por lo tanto, una vez estabilizada la paciente, se decide hacer una segunda laparotomía exploratoria.

Entre los hallazgos de la segunda laparotomía, refirió el médico testigo que se encontró una dehiscencia de la unión realizada en la operación anterior, y explicó que generalmente en estos procesos cuando los seres humanos sufren una apendicitis aguda y ocurre al mismo tiempo procesos de necrosis en zonas de trayecto como el íleon distal vecino de la región del ciego, y se realiza una segunda laparotomía porque persiste el abdomen agudo, los riesgos de complicaciones clínicas y quirúrgicas aumentan, en razón a que la dehiscencia de la unión produce una peritonitis que suele ser extensa y agresiva, produciendo lo que se conoce como bacteriemia, es decir, una invasión de bacterias que normalmente viven en el intestino, pero pasan a la Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 17 cavidad peritoneal y de allí pasan al torrente sanguíneo a hacer bacteriemias, esto permite que haya un recorrido de esas bacterias a los diferentes órganos del paciente produciendo impacto renal, impacto respiratorio, insuficiencias renales agudas, aumenta el riesgo de trombosis y tromboembólicos, y falla multiorgánica.

Igualmente, dijo el declarante que en la segunda laparotomía exploratoria a la paciente le hacen una ileostomía, es decir, la parte proximal del intestino delgado se deriva a una contra natura para poner en reposo al intestino delgado en todo su trayecto distal, y siguieron los cirujanos haciendo un procedimiento denominado lavado quirúrgico de la cavidad abdominal para ir limpiando al organismo de ese proceso de peritonitis e inflamatorio que es de mucho impacto, esto junto con los antibióticos administrados por intravenosa.

De igual modo, refirió que en este proceso los cirujanos hicieron diferentes tipos de lavados a partir de la última cirugía, los cuales se hicieron el día 1°, 4°, 7° y 8°; luego, los cirujanos decidieron hacer un cierre abdominal porque encontraron actividad peritoneal con características lo más limpias posibles, siguiendo las buenas prácticas clínicas y quirúrgicas cuando se hacen lavados de peritonitis severa, como es el caso que vivió Marelvis.

Narra que los procesos de sepsis, de distrés respiratorio y los de bacteriemia, produjeron un impacto sistémico inflamatorio a diferentes órganos de la paciente, por lo que finalmente falleció por falla multi-orgánica, de acuerdo a lo que se describe en la historia clínica. También destacó que lo acontecido a la paciente ocurre en una frecuencia alta cuando los pacientes que son reintervenidos, como en este caso en la Divina Misericordia con la segunda cirugía de laparotomía y una tercera cirugía que fue la laparotomía exploratoria que se hizo en la Clínica General del Norte, lo cual aumenta el riesgo sobre todo cuando ha ocurrido una dehiscencia de sutura que en este caso es la clasificación tipo IV de las dehiscencias, las dehiscencias de suturas en vísceras u órganos profundos, con ocurrencia de una bacteriemia con una peritonitis severa, y estos casos, en la mayoría de las veces, los pacientes evolucionan entre un 25% y un 71% de diferentes literaturas médicas, como de alta morbimortalidad.

Igualmente, indicó que en estos pacientes hay una alta probabilidad de sangrado, porque también hay un impacto de la función hepática que altera la producción de los factores de coagulación vitamina K dependientes. En cuanto a las personas con sobrepeso, adujo que cuando estos son sometidos a procedimientos quirúrgicos como sacar una vesícula, un Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 18 apéndice o un divertículo, tienen mayor riesgo de micro trombosis, procesos inflamatorios, necrosis de vísceras huecas y alteraciones de los procesos de cicatrización. Igualmente, afirmó que los procesos inflamatorios de la apendicitis aguda pueden producir necrosis de los tejidos vecinos o cercanos, como ocurrió en este caso; también manifestó que existen riesgos de traslocaciones bacterianas cuando se realizan cirugías como la apendicectomía, es decir, que se liberen bacterias en tejidos cercanos. De igual manera, sostuvo que los procedimientos médicos realizados a la paciente se practicaron conforme a las buenas prácticas médicas y quirúrgicas, de acuerdo a lo consignado en la historia clínica.  Declaración de Efraín Mastrodoménico Medina.

Manifestó en la audiencia que es cirujano laparoscopista avanzado vinculado a la Organización Clínica General del Norte desde hace 18 años. Así mismo, indicó que fue parte del procedimiento que se le hizo a Marelvis Lara en la Clínica General del Norte, más específicamente le practicó un lavado quirúrgico el 7 de febrero de 2013, y en los hallazgos de esa intervención no se encontró pus ni sangrado y tampoco liquido intestinal, por lo que se decidió cerrar el abdomen a la paciente.

Igualmente, afirmó que la paciente ingresó a la Clínica General del Norte el 29 de enero de 2013, en mal estado general, hemo dinámicamente inestable y con un shock séptico intraabdominal, la cual requirió de cuidados intensivos y 4 lavados quirúrgicos, pero a pesar de ello la paciente falleció. El testigo informó que el diagnostico con que ingresó la paciente a la Clínica General del Norte fue de un shock séptico de foco abdominal.

De igual manera, dijo que la paciente tuvo que recibir diálisis porque venía en shock, es decir, tenía una falla multi-orgánica, lo que generó fallas en el riñón y fue necesario apoyarse en la hemodiálisis para preservar la salud de la paciente. Además, precisó que después del cierre del abdomen de la paciente, esta continuó con una evolución tórpida, porque se controló el foco infeccioso, pero no la historia natural de la sepsis en su organismo.

En cuanto a la causa que llevó a la muerte a la paciente, refirió que fueron la apendicitis aguda, el proceso infeccioso y las reintervenciones que tuvo la paciente. También afirmó que la paciente siempre fue tratada conforme a todos los protocolos médicos y con oportunidad.  Testimonio de Juani Álvarez Herrera, quien manifestó, teniendo como fundamento lo revisado en la historia clínica, que la paciente Marelvis Lara Fonseca ingresó a la Clínica el 30 de enero de 2013, a las 11:02 p.m., por Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 19 una remisión que se hizo desde Mompox, con un cuadro clínico que llevaba cuatro días de evolución con un post operatorio de apendicectomía realizada el 21 de enero de 2013, y posteriormente, la entidad que remitió a la paciente le realizó una resección de intestino delgado y una anastomosis posterior, el día 26 de enero de 2013.

Igualmente, informó que la paciente fue remitida a la Clínica General del Norte porque presentaba sepsis y un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por un foco abdominal. Refirió que cuando la paciente ingresó a la Clínica, se le hicieron todos los exámenes necesarios, y previa estabilización de sus constantes vitales, se le practicó una segunda laparotomía exploratoria el 1 de febrero de 2013, y dentro de los hallazgos de la misma se encontró una peritonitis, una colección purulenta en fosa iliaca y una dehiscencia de la anastomosis practicada en días anteriores.

Continuó narrando que la paciente fue llevada a cirugía nuevamente los días 4, 7 y 8 de febrero de 2013, para hacerle lavados quirúrgicos y el cierre del abdomen cuando ya se encontró superada la sepsis, pero la paciente desafortunadamente falleció. De igual manera, afirmó que ella no intervino en la atención brindada a la paciente Marelvis Lara Fonseca, porque ella trabaja en el área de auditorías de historias clínicas en la Clínica General del Norte.  Declaración de Tomás Enrique Rivera Garay, el cual informó que es cirujano general de la Clínica General del Norte y en su momento atendió a la paciente Marelvis Lara Fonseca.

Relató que la paciente llegó a la unidad de cuidados intensivos y se le hizo una valoración que reposa en la historia clínica, en la cual se encontró una paciente en muy mal estado general, con fiebre, dolor abdominal, con antecedentes de apendicectomía que había sido realizada en días anteriores en el hospital de Mompox, y una resección de intestino delgado por una necrosis intestinal y anastomosis realizada en Magangué. Indicó el declarante que la paciente fue remitida a la Clínica General del Norte por presentar una evolución tórpida.

También, afirmó que al ingreso de la paciente él le hizo la primera valoración en la Clínica General del Norte, y previa realización de los diferentes exámenes médicos indicados para este tipo de pacientes, se le diagnosticó una sepsis con foco abdominal y una peritonitis, por lo que se decidió llevar a la paciente a cirugía. A su vez, sostuvo que el procedimiento quirúrgico inicial lo realizó otra doctora, y en la cirugía se evidenció una peritonitis generalizada de tipo fecal y una dehiscencia completa de la anastomosis que se había realizado en el Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 20 hospital de Magangué. Continuó diciendo que en esa cirugía se procedió a drenar todo el material purulento, se resecó el segmento del intestino delgado que estaba comprometido e hizo una anastomosis nuevamente, y dejó a la paciente para hacerle lavados exhibientes.

Además, afirmó que él fue quien realizó el primer lavado quirúrgico a la paciente, encontrando la anastomosis en muy buen estado y liquido serohemático. Sostuvo que, con posterioridad, el doctor Mastrodoménico realizó el cierre abdominal de la paciente, por hallar superada la sepsis. Sin embargo, la paciente hizo una complicación que fue un sangrado y por eso llevada nuevamente a cirugía para practicarle otro lavado, esta fue practicada por el doctor José Orozco.

No obstante, refiere el testigo que, a pesar de los esfuerzos médicos, la paciente falleció. En cuando a la apendicectomía practicada en el Hospital de Mompox, indicó que cuando revisaron a paciente no encontraron ninguna complicación en la parte del muñón, que es la base del apéndice donde se hace el corte, pues esa parte estaba totalmente sana.

Sobre la necrosis intestinal afirmó que no tenía conocimiento de que le causó esto a la paciente, pero refirió que en la literatura médica se encuentra documentado que a los pacientes que se les realiza apendicectomía podrían presentar una isquemia intestinal como complicación de la apendicitis, pero esta es una complicación inherente al procedimiento.

En lo referente a la dehiscencia de la sutura, manifestó que conforme a la literatura médica estas tienen múltiples causas como alteraciones en la cicatrización, producto de la inflación, producto de la infección, pero se aumentan las posibilidades de esta, si el paciente presenta alguna de estas condiciones. El declarante dijo que la causa de la evolución tórpida del paciente tuvo su origen en la sepsis abdominal que causó una falla multifactorial en el organismo, pues a pesar de que fue superada la infección abdominal, hubo repercusiones en otros órganos del cuerpo que condujeron a una falla multi-sistémica.  Análisis crítico de las pruebas frente al marco jurídico En primer lugar, es menester precisar que el artículo 328 del Código General del Proceso, aplicable por remisión expresa del artículo 306 del CPACA, establece que “(…) el juez de segunda instancia deberá pronunciarse solamente sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio (…)”.

El daño antijurídico En el sub lite, el daño alegado por la actora está representado en la muerte de Marelvis Lara Fonseca, acreditada mediante Registro Civil de defunción No. 07405217 de fecha 14 de febrero de 2013 y la historia clínica expedida por la Clínica General del Norte, donde está registrada su fallecimiento, como consecuencia de un paro cardio-respiratorio.

De la imputación La Sala parte por precisar que prohíja la tesis de la falladora de primera instancia, en tanto la imputación, en este asunto, se debe analizar bajo el régimen de la falla en el servicio, porque se cuestiona una indebida prestación del servicio médico asistencial. Pues bien, según la jurisprudencia, “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su 8 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de unificación del 6 de abril de 2018, Rad.: 05001-23-31-000-2001-03068-01, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

Es por ello que, es importante recordar que la imputación fáctica del daño y la falla del servicio no pueden ser analizadas desde una perspectiva ideal, crítica o abstracta del funcionamiento del servicio, sino que requieren ser estudiadas desde un ámbito real que consulte las circunstancias de tiempo, modo, lugar y capacidad operativa o funcional de la administración pública al momento de la producción del daño. La parte actora cuestiona que la sentencia de primera instancia, no tuvo en cuenta que la paciente estuvo mucho tiempo en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua, que carecía de medios necesarios para dar un diagnóstico a tiempo y oportuno. Sobre el particular, se tiene que las historias clínicas prueban que el 17 de enero de 2013, Marelvis Lara Fonseca, ingresó al servicio de urgencias del Hospital Local de San Zenón Magdalena por presentar un fuerte dolor abdominal, y que previo a la realización de exámenes físicos y de laboratorio, le fue diagnosticada apendicitis, ordenándose su remisión a un Hospital de segundo nivel para la realización de la cirugía de apéndice.

Las historias clínicas también demuestran que el día 18 de enero de 2013, a las 2:55 a.m., Marelvis Lara Fonseca ingresó a la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua, donde a las 04:38 a.m., fue atendida por el médico de turno Víctor Ramírez, quien ordenó una toma de muestras para laboratorio, colocar líquidos para hidratar y la valoración por cirugía, además, a las 8:10 a.m. fue valorada por el cirujano Emiro Ospino, para finalmente ser intervenida quirúrgicamente el 19 de enero de 2013, a las 9:05 a.m. También consta que, la paciente posteriormente ingresó al servicio de hospitalización para el manejo post quirúrgico, durante el cual presentó vómito, además de líquido sanguinolento, por lo que fue objeto de revaloración por el cirujano Emiro Ospino, quien dispuso la práctica de rayos x y ecografía de abdomen total, cuyos hallazgos, dieron lugar a la remisión a un tercer nivel de atención, con 9 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 24 de marzo de 2011, Rad.: 25000-23-26-000-1992-08046-01, C.P.: Hernán Andrade Rincón Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 23 un diagnóstico de sepsis abdominal, con un post-operatorio de apendicectomía sin mejoría y un posible íleo paralitico.

No obstante lo anterior, la remisión se hizo finalmente al Hospital la Divina Misericordia, el día 24 de enero de 2013, institución del segundo nivel, donde a la paciente le practicaron una nueva cirugía denominada laparotomía exploratoria por sospecha de obstrucción intestinal, en la cual hallaron un segmento necrótico de íleon a 50 centímetros de válvula ileocecal, por lo que se le realizó una resección y anastomosis termino terminal.

Pero, como persistía con SIRS (Síndrome de respuesta inflamatorio sistémica), con picos febriles que no mejoraban y un desequilibrio de electrolitos (hipernatremia e hipopotasemia), el 30 del mismo mes y año, se “SE DECIDE REMITIR A TERCER NIVEL DE CIRUGIA GENERAL PARA MANEJO (ALTA SOSPECHA DE NUEVO EVENTO IZQUEMICO LO QUE LLEVARÍA A LA PACIENTE A REQUERIR UCI Y EN ESTA INSTITUCIÓN NO HAY SERVICIO)”, concretándose su traslado a la Clínica General del Norte, como centro médico de mayor nivel, donde finalmente fallece.

Pues bien, analizada exhaustivamente las historias clínicas, en concordancia con las declaraciones vertidas en este juicio de responsabilidad, la Sala no logra evidenciar algún error en el tratamiento y procedimiento practicado a la paciente en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua, por cuanto estos se realizaron dentro de los parámetros establecidos para el manejo de una apendicitis aguda que podía ser tratada en el referida centro asistencial, asimismo, le prestaron todos los servicios clínicos y paraclínicos que requería por su cuadro de salud.

Es decir, hasta el momento de la operación y para el tratamiento post-cirugía que requería la paciente, la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua tenía la capacidad médico quirúrgica suficiente para atenderla y, por eso antes, no era imperioso su traslado a otro centro asistencial. Aun cuando la recurrente aduzca que la permanencia de Marelvis Lara Fonseca en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua fue injustificadamente prolongada, lo cierto es que la tardanza de la remisión fue producto de la imposibilidad de ubicarla antes en otro centro asistencial, sin embargo, la historia clínica da cuenta que el trámite de la remisión inició el 23 de enero de 2013, a las 18:50 horas.

Igualmente, se encuentran anotaciones del día 24 de enero de 2013, a las 7:29 a.m., 9:10 a.m., 15:51 horas, 16:28 horas, 17:27 horas, y finalmente a las 18:26 horas de ese mismo día, se lee que la paciente fue aceptada en el Hospital La Divina Misericordia. Para esta Corporación, lo anterior demuestra que el personal de la entidad demandada gestionó en forma diligente y prudencial el traslado del paciente a un centro de salud con la infraestructura necesaria para tratar su diagnóstico.

De otra parte, la parte actora reprocha que la sentencia de primera instancia no dio valor probatorio al testimonio rendido por el cirujano general José Luis Ferrer Montero, quien aseveró que debió ser tomado como un signo alarma los constantes vómitos que presentó y que la paciente debió ser remitida en forma directa y urgente a un centro asistencial de tercer nivel.

Sobre el primer reparo señalado, se debe advertir que la constante emesis de la paciente, no fue un síntoma inadvertido por el cuerpo médico de la E.S.E. Hospital San Antonio de Padua. Como lo sugirió el cirujano general José Luis Ferrer Montero en su declaración, debía buscarse la causa de la intolerancia a la vía oral, de allí que fueran practicados exámenes (rayos X de abdomen, de pie, y ecografía de abdomen total) que conllevaron a dictaminar una re-intervención quirúrgica, esta vez en centro asistencial donde pudieran manejar los riesgos inherentes a su estado de obesidad y aplicar anestesia general.

En cuanto al segundo reproche, una vez escuchada la declaración del cirujano general José Luis Ferrer Montero, se avizora, contrario a lo afirmado por la recurrente, que si bien la ESE Hospital la Divina Misericordia también se sitúa en el segundo nivel de atención, dicha institución contaba con capacidad para manejar casos especiales mediante el monitoreo por TELE-UCI, unidad que es gestionada por médicos generales y especialistas en medicina interna, quienes vigilan a los pacientes de manera personal, adicionalmente, sí se podía suministrar anestesia general para practicar la laparotomía. De hecho, al preguntársele porqué en este caso no hubo remisión inmediata al centro asistencial de tercer nivel, el declarante dijo que desconocía los procedimientos de referencia y contra-referencia, por cuanto su trabajo se limitaba a la parte operativa.

Con todo, la paciente persistía con mejoría tórpida y como tenía una sepsis abdominal y un síndrome de respuesta inflamatoria, es cuando se materializa la remisión a la Clínica General del Norte. En el anterior contexto, la Sala no logra evidenciar algún error en el tratamiento y procedimiento practicado a la paciente la ESE Hospital la Divina Misericordia, que suponga la inconveniencia de su paso por dicha institución, antes bien, éste se encontraba calificado y tenía la capacidad médico quirúrgica suficiente para atenderla y por eso antes no era imperioso su traslado a un hospital de mayor nivel.

Es así como la tesis de la apelante, referida a que la remisión de Marelvis Lara Fonseca al centro asistencial de tercer nivel hubiese impedido su fallecimiento, es apenas una posibilidad que no necesariamente es cierta y, con todo, no puede tomarse esa hipótesis como único indicio para afirmar que en este caso hay responsabilidad del Estado por una mala praxis.

En este punto, conviene señalar que la carga de la prueba asiste a la parte que alega el hecho lesivo, por ello, resulta determinante demostrar, por los medios legalmente dispuestos para tal fin, las circunstancias fácticas sobre los cuales se fundó la demanda, de modo que su mera afirmación no resulta suficiente para ello10. Si bien el médico tratante en la Fundación Ser Operador Externo E.S.E. Hospital San Antonio de Padua dispuso la remisión de la paciente a un tercer nivel de atención, pero esta se concretó en la ESE Hospital la Divina Misericordia – de segundo nivel – no obran elementos de convicción en el plenario que permitan edificar en tal hecho, la causa eficiente y determinante del daño, cuando, se insiste, la entidad a la que fue remitida contaba con el servicio especial antes descrito.

La Sala coincide con la falladora de primera instancia, en cuanto las complicaciones clínicas surgidas luego de la intervención quirúrgica, fue un hecho sobreviniente e 10Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 24 de septiembre de 2020, Rad.: 08001-23-31-002-1999-00527-01, C.P.: María Adriana Marín Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 26 inherentes al riesgo mismo de la cirugía, que aun cuando es catalogada por la recurrente como una operación sencilla, lo cierto es que, por tratarse de una intervención quirúrgica, está sujeta a factores adversos, entre ellos, la presentación de bridas y obstrucción abdominal que experimentó la paciente, además de su condición de obesidad.

Asimismo, se debe destacar que las declaraciones de Diana Machado Villafañe y Javier Humberto Castilla Toro, no conllevan a un convencimiento distinto, pues no hicieron referencias o señalamientos determinantes para el juicio de imputación, solo su percepción en el desarrollo de la enfermedad de la paciente. Finalmente, si bien la Sala no desconoce que los galenos que declararon en el presente proceso tienen relación laboral o contractual con las entidades demandadas, lo que eventualmente afecta la imparcialidad de sus versiones, esto no impide su valoración, en concordancia con los demás elementos de prueba, como lo dispone el artículo 211 del CGP.

Según lo expuesto, habiéndose examinado en su conjunto las pruebas obrantes en el expediente, se observa que en el plenario no obran medios de convicción que permitan acreditar que el fallecimiento de Marelvis Lara Fonseca se produjo, según lo dicho en la demanda, con ocasión de la tardía e inadecuada prestación del servicio médico asistencial por parte de las entidades hospitalarias demandada, debiendo disponer la confirmación integral de la sentencia dictada en primera instancia. COSTAS De conformidad con los artículos 199 del CPACA, 365 y 366 del CGP, en el caso sub examine, la Sala considera que no hay lugar a imponer condena en costas a en esta instancia, en la medida en que no se acreditó probatoriamente su causación, es decir, no aparece prueba alguna que acredite los gastos en que incurrieron las partes para su defensa.

En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL ATLANTICO, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA Medio de control: Reparación Directa Demandante: Jorge Delgado Navarro y otros Demandado: Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio – Fundación Ser Operador Externo ESE Hospital San Antonio de Padua – ESE Hospital La Divina Misericordia – Clínica General del Norte Radicación: 08-001-33-33-004-2015-00036-01 27 PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el 22 de noviembre de 2022, por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Barranquilla, que negó las pretensiones de la demanda, por las motivaciones precedentes.

TERCERO Sin costas en la instancia.

CUARTO: Ejecutoriada la presente providencia, DEVOLVER el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones de rigor.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Se deja constancia que el proyecto de esta providencia fue estudiado y aprobado en sesión de la fecha. LOS MAGISTRADOS Firmado electrónicamente JORGE ELIÉCER FANDIÑO GALLO Magistrado Tribunal 008 Tribunal Administrativo del Atlántico Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 7572fa94c7017721f35f5c5c66d2037468f87accc0f5e928ccd234fe42db7864 Documento generado en 04/08/2023 09:16:07 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica JORGE HERNÁN SÁNCHEZ FELIZZOLA CESAR AUGUSTO TORRES ORMAZA