SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Arauca

Footnotes · 22

1. 6.Ante el problema jurídico planteado se responde que hay lugar a amparar los derechos fundamentales de la accionante. Esto, por cuanto la Regional de Aseguramiento en Salud No. 5 – Unidad Prestadora de Salud Arauca de la Policía Nacional no ha autorizado el examen de 898103B **ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN BIOPSIA – CANTIDAD
2. 2.Así, se tiene que aún se encuentra pendiente por recibir la prestación de servicios de salud, y es probable que algunos de esos servicios deban prestarse en una ciudad diferente a su lugar de residencia. Entonces bien, teniendo en cuenta que como se expuso anteriormente, la paciente se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria a los servicios de salud de la Policía Nacional, pero a su vez, no cuenta con suficientes recursos económicos para asumir los costos que representa el trasladarse a otra ciudad para poder recibir los servicios médicos ordenados (pues la Unidad Prestadora de Salud Arauca de la Policía Nacional no cumplió con la carga de acreditar el supuesto contrario), se tutelará el derecho fundamental a la salud, ordenando a la REGIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD NO. 5 – UNIDAD PRESTADORA DE SALUD ARAUCA DE LA POLICÍA NACIONAL: a. Autorizar y garantizar la realización del examen 898103B **ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN BIOPSIA – CANTIDAD 2. b. Garantizar la prestación de los servicios complementarios de transporte aéreo, alojamiento y alimentación, a favor de la paciente y de un acompañante, cada vez que requiera trasladarse a una ciudad diferente a la de su residencia, con ocasión de su diagnóstico de C509 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA PARTE NO ESPECIFICADA. 5.7. En cuanto a la solicitud de ordenar a la entidad accionada la prestación integral de servicios de salud que aún no han sido ordenados, se tiene que no se cumplen los presupuestos jurisprudencialmente establecidos, a que se hizo referencia en el numeral 4.2.4 de esta providencia. Por tal razón, no se accederá a esta pretensión.” 3.4. Las impugnaciones 3.4.1. La demandante en el recurso (i. 2, i. 4) refuta la decisión del A quo en cuanto al tratamiento integral porque considera que lo expuesto en la parte motiva de la providencia, no corresponde con la resolutiva, tratándose de que su enfermedad es catalogada como catastrófica, es un sujeto de especial protección constitucional, y por el contrario estaría compelida a interponer una acción por cada servicio de salud ordenado, y adicional a ello se pondría en riesgo el tratamiento y su salud por los retardos. Añade que su patología requiere continuidad del servicio y que además, es una paciente con trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo, F422 actos e ideas obsesivas mixtas, F510 insomnio no orgánico. Página 6 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros Solicita que se revoque el numeral cuarto de la sentencia de primera instancia y en su lugar, se conceda el tratamiento integral, con ocasión a su patología de C501 tumor maligno de la porción central de la mama, C502 tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama, C509 tumor maligno de la mama parte no especificada, y se adicione el numeral tercero en el sentido de indicar los diagnósticos aquí mencionados con el fin de garantizar y no dejar desprovistos los servicios. Posteriormente, en escrito complementario insiste en que el procedimiento de quimioterapia se encuentra excluido en la tutela al negarse el tratamiento integral. 3.4.2. La Unidad Prestadora de Salud de Arauca informa (i.17) que la autorización del estudio de coloración inmunohistoquímica en biopsia se adjuntó con el informe de cumplimiento a la medida provisional por lo que no era viable tutelarlo y respecto a los servicios complementarios, se debe tener en cuenta que los recursos asignados a ésta Unidad Prestadora de Salud no son inagotables, y que deben administrarse con racionalidad para atender las necesidades en salud de todos los usuarios, atendiendo a cada una de sus situaciones en específico; además, que en principio los servicios complementarios, al no integrar la faceta prestacional del derecho fundamental a la salud, están por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Alega que el A quo omitió el análisis económico sobre los familiares de la paciente, y no tuvo en cuenta la solicitud sobre las pruebas de oficio, lo que no le permitió a la entidad ejercer su derecho a la defensa, y al debido proceso para lograr desvirtuar capacidad económica de la accionante, teniendo en cuenta que las aportadas por la accionante, no son suficientes, ni tampoco permiten llegar a la verdad real sobre su situación económica, y adicionalmente prescindió del concepto de solidaridad, que se citó. Respeto a los requisitos jurisprudenciales puntualiza que no se demostró la ausencia de capacidad económica de la paciente y de sus familiares, y que no se evidencia alguna situación que ponga en peligro la vida o la salud de la paciente, que no haya sido resuelta por esta unidad prestadora de salud. Resalta que el señor Orley Osorio, es pensionado de la Policía Nacional, con asignación de retiro total devengado por valor de $3,087,249; y que descontados los créditos bancarios le queda un recurso disponible que asciende a $1.441.547 mayor aun S.M.L.M.V. Concluye que la Unidad garantizó la prestación de los servicios que fueron tutelados por la accionante en la red interna, como en la red externa, e insiste en que se declare la carencia actual de objeto por hecho superado, como quiera que se dio cumplimiento a la medida provisional, al notificar a la accionante de la asignación de la cita, la entrega de tiquetes, y la información de su estadía (alojamiento y alimentación), por lo que pide revocar el fallo de primera instancia debido a la operación del fenómeno de la carencia actual el objeto por hecho Página 7 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros superado y decretar las pruebas de oficio solicitadas en primera instancia, tales como consulta en el RUNT, consulta en catastro sobre las propiedades de bienes raíces, y todas aquellas que se consideren pertinentes y conducentes con el fin de llegar a la verdad; o en su defecto, negar los servicios complementarios. CONSIDERACIONES
3. 1.Competencia Es competencia del Tribunal Administrativo de Arauca decidir los recursos interpuestos de conformidad con los Artículos 31 y 32, Decreto 2591 de 1991 y el Artículo 1° del Decreto 333 de 2021, que modificó el Artículo 2.2 3.1.2.1. del Decreto 1069 de 2015.
4. 2.El problema jurídico Consiste en: ¿Procede modificar o revocar la sentencia cuestionada, conforme lo piden la demandante o la Unidad Prestadora de Salud de Arauca en sus escritos de impugnación respectivamente?
5. 3.Principales pruebas recaudadas y valoradas a). Historia clínica de ginecobstetricia emitida por el Hospital San Vicente de Arauca de 17 de julio de 2023, que incluye ordenes médicas y autorización de servicios (i.2). b). Historia clínica emitida por Salud Mental Arauca IPS S.A.S de 28 de agosto de 2023, que incluye ordenes médicas (i.2) c). Historias clínicas de oncología emitidas por la Unidad de Hematología y Oncología de Santander de 17 de agosto de 2023, 12 de septiembre de 2023, y 3 de octubre de 2023, que incluye ordenes médicas (i.2, i.4). d). Resolución 754 del 01-09-2023, por la cual se reconoce el pago de las obligaciones por concepto de Servicios de Salud Complementarios (alojamiento y alimentación) y registro presupuestal del compromiso (i.2). e). Boletos electrónicos para transporte aéreo a nombre de Gladys Herlinda Arciniegas Chávez y su acompañante con destino a la ciudad de Bucaramanga con fecha 31 de agosto de 2023 (i.2). f). Autorización de orden de estudio de coloración inmunohistoquímica en biopsia – cantidad 2, del 31 de agosto de 2023 (i.2). g). Desprendible de nómina de Policía Nacional a nombre de Osorio Aguirre Orley y recibo de pago sobre préstamo a favor de Mibanco (i.2). Página 8 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros
6. 4.Criterios jurisprudenciales sobre el derecho a la salud Dentro de los derechos fundamentales que se consideran vulnerados o amenazados, se invoca el de la salud, sobre el cual consagra la Corte Constitucional (Sentencia T-259 de 2019): “El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad, a todas las personas, siguiendo el principio de solidaridad, eficiencia y universalidad. Se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49 Superior, en la Ley Estatuaria Ley 1751 de 2015 y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011. Según la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 6º, dicha garantía constitucional comprende diferentes elementos y principios que guían la prestación del servicio, entre estos, los de accesibilidad, según el cual los servicios prestados deben ser accesibles física y económicamente para todos en condiciones de igualdad y sin discriminación (Literal c); continuidad, implica que una vez se haya iniciado la prestación de un servicio, “este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas” (Literal d); y oportunidad, que exige la no dilación en el tratamiento (Literal e).
7. 2.El principio de integralidad Según el artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. En concordancia, la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no”. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”. Es importante precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el Página 9 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C-313 de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49 Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible. En concordancia, recientemente en las Sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal. Así como para garantizar el acceso efectivo”. Por su parte, la Constitución de la Organización Mundial de la Salud2 establece dentro de los principios básicos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos, que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados. Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y protección de la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos países en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles, constituye un peligro común”.
8. 5.Derecho a la salud de personas con enfermedades especiales La Resolución 5261 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud, definió las enfermedades consideradas como ruinosas o catastróficas: “ARTICULO
9. 16.ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS. Para efectos del presente decreto se definen como enfermedades ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.” Por su parte, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en sostener que quienes padecen enfermedades catastróficas son sujetos de protección especial y se les debe garantizar siempre un tratamiento integral. La Corte Constitucional señaló en sentencia T-012 de 2020: “3.4. De las consideraciones expuestas, esta Sala concluye que tratándose de personas que sufren de una enfermedad ruinosa o catastrófica, por disposición constitucional, y desarrollo legal, su derecho a acceder a los servicios de salud, se protege de forma especial. Lo anterior cobra mayor importancia cuando se trata de sujetos que se encuentran 2 La Constitución fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, y entró en vigor el 7 de abril de 1948. Página 10 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros en situación de debilidad manifiesta, como es el caso de quienes sufren de enfermedades catastróficas, entre otras, como por ejemplo, todo tipo de cáncer. Así lo estableció de forma categórica el Legislador al indicar que las instituciones del Sistema de Salud, “bajo ningún pretexto podrán negar” la asistencia en salud (en un sentido amplio, bien sea de laboratorio, médica u hospitalaria; Ley 972 de 2005, Art. 3). Este mandato legal ha sido considerado y aplicado por la Corte en muchas ocasiones. En la actualidad, esta protección constitucional, amparada también por el Legislador, ha sido reforzada con la expedición de la Ley estatutaria sobre el derecho a la salud, que reconoce los elementos y principios esenciales e interrelacionados del derecho y la garantía de integralidad (Arts. 6 y 8 de la Ley 1751 de 2015)”. También consagró la Corte Constitucional en la sentencia T-232 de 2022 que las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud están obligadas a dar aplicación a los principios de accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad en la atención de los pacientes con enfermedades catastróficas o ruinosas, que “Como se observa, una de las reglas decantadas por este Tribunal respecto de las personas que padecen enfermedades catastróficas es su derecho a una atención integral en salud que incluya la prestación de todos los servicios y tratamientos que requieren para su recuperación, sin que medie obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el Plan de Beneficios en Salud (PBS) o no. En suma, esta integralidad a la que tienen derecho esta clase de pacientes cuyo estado de enfermedad afecte su integridad personal o su vida en condiciones dignas, significa que la atención en salud que se les brinde debe contener “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”.
10. 6.Criterios jurisprudenciales sobre la obligación de suministrar los servicios de transporte, alimentación y acompañamiento Sobre el servicio de transporte ambulatorio para acudir a las citas médicas, entendido como una eliminación de una barrera para acceder a la atención en salud, la Corte Constitucional en la sentencia T-259 de 2019 señaló sobre la financiación del mencionado servicio lo siguiente: «4.5. Financiación. Según la Resolución 5857 de 2018, artículo 121 “(e)l servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”. Por consiguiente, el traslado de pacientes ambulatorios desde su lugar de residencia Página 11 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros hasta el lugar de atención está incluido en el PBS, “con cargo a la prima adicional por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas geográficas”3. La prima adicional es “un valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes. De tal forma, en esas áreas geográficas no se cuenta con la totalidad de red prestadora especializada, ni de alto nivel de complejidad, por tanto, la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del Estado”. En razón de lo anterior, la Corte Constitucional ha precisado que: “Se infiere que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario, por consiguiente, no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto (…) se presume que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, pues, en caso contrario, es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice la asistencia médica” (Resalta la Sala). Bajo ese entendido, esta Corporación ha establecido dos subreglas: (i) “en las áreas a donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro”4; (ii) “en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica”5. Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos, teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado6. Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica”7». De acuerdo con el citado artículo 8 numeral 3 de la Resolución No. 5857 de 2018, la atención ambulatoria es una “modalidad intramural de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente y que cuente con la autorización expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesión u ocupación, que permite la definición de un diagnóstico y conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente. También cubre la realización de procedimientos y tratamientos conforme a la normatividad de calidad vigente.” (Resaltado fuera de texto) 3 Sentencia T-405 de 2017. 4 Sentencia T-405 de 2017. 5 Sentencia T-405 de 2017. 6 Sentencias T-405 de 2017 y T-309 de 2018. 7 Sentencia T-309 de 2018. Página 12 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros Así las cosas, la Corte concluyó que en caso de que en el domicilio del paciente no exista el especialista, corresponderá a la EPS garantizar el traslado a donde realice la remisión. En pronunciamiento posterior, la Corte reiteró8 las obligaciones de los prestadores de servicios de salud, el cual se transcribe en extenso por ser útil al caso concreto: “El derecho a la salud tiene variadas comprensiones concretas y, por tanto, tiene amplias opciones en su manifestación. (…) Dentro de estas manifestaciones se encuentran en la jurisprudencia, entre otras, (i) la garantía del transporte, alimentación y alojamiento tanto del paciente como de su acompañante; (ii) la atención domiciliaria; (iii) la garantía de la entrega oportuna de medicamentos, practica de exámenes prescritos y derecho al diagnóstico; y, (iv) la garantía de amparo integral de los pacientes. (…) 2.1. El transporte, alimentación y alojamiento como garantía de accesibilidad del derecho a la salud (…) La accesibilidad económica de los servicios de salud implica eliminar las barreras que surgen por la condición socioeconómica de los usuarios. En virtud de lo anterior, condicionar el acceso a los servicios médicos a la capacidad económica del paciente reduce las posibilidades de acceso efectivo a ellos. Una de las manifestaciones de este principio es la obligación de garantizar el servicio de transporte y demás viáticos en los que incurra el paciente y no esté en condiciones de sufragar. En ese sentido, conforme con la jurisprudencia, el servicio de transporte, si bien no tiene la naturaleza de prestación médica, “el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia de este Tribunal han considerado que en determinada ocasiones dicha prestación guarda una estrecha relación con las garantías propias del derecho fundamental a la salud, razón por la cual surge la necesidad de disponer su prestación, pues, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, se impide la materialización de este derecho”9. (…) El literal C del artículo 6° de la Ley 1751 de 2015 establece que los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificaciones de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información. En ese sentido, conforme con la jurisprudencia, “el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud prescritos por los médicos tratantes, si bien no constituyen servicios médicos, lo cierto es que sí constituyen elementos de acceso efectivo en condiciones dignas”10. a. Prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento para el paciente En virtud de lo anterior, la Resolución 3512 de 2019 “Por medio de la cual se actualizan los servicios y tecnologías de la salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, en su Título V que trata sobre “Transporte o Traslado de Pacientes”, reglamenta (i) el traslado de pacientes; (ii) transporte de pacientes ambulatorio; y, (iii) la exclusión de la financiación del transporte de cadáveres. 8 Cfr. Corte Constitucional Sentencia T-266 de 2020 9 Corte Constitucional. Sentencias T-010 de 2019. 10 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. Página 13 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros Sobre el traslado de pacientes, de acuerdo con el artículo 121 de la norma, incluye el traslado acuático, aéreo y terrestre, ya sea en ambulancia básica o medicalizada en los siguientes casos11. En primer lugar, la movilización de pacientes con patologías de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta la institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancia12; y, en segundo lugar, entre IPS dentro del territorio nacional, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisoria. Igualmente, para estos casos está financiado con recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia13. Conforme la jurisprudencia constitucional, “el servicio de transporte para el caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS”14; en otras palabras, las anteriores hipótesis normativas hacen referencia, conforme la jurisprudencia, a transporte intermunicipal. Aquellos transportes que no se enmarquen en las hipótesis anteriores, conforme con la Corte Constitucional, en principio, le correspondería sufragar los gastos al paciente y/o a su núcleo familiar. Sin embargo, la misma ha reconocido que la ausencia del servicio de transporte puede constituir, en determinadas circunstancias, una barrera de acceso a los servicios de salud. A partir de allí, ha identificado situaciones en las que los usuarios del sistema de salud requieren transporte que no está cubierto expresamente por el PBS para acceder a los procedimientos médicos ordenados para su tratamiento. En estos escenarios, la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS deben brindar dicho servicio de transporte no cubierto por el PBS15. Para ello, deben confluir los siguientes requisitos: (i) el servicio fue autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio distinto al de residencia del paciente16; (ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado17; y, (iii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario18. Estas exigencias, por tanto, son exigibles para situaciones de transporte intermunicipal que (a) no se encuentran enmarcadas en la Resolución 3512 de 2019; (b) el transporte intramunicipal -pues no se encuentra incluido en el PBS con cargo a la UPC-, cuando el profesional de la salud advierta la necesidad y verifique el cumplimiento de los requisitos señalados anteriormente; y, como se verá más adelante -con reglas más concretas-; (c) el servicio de acompañante, los cuales se deberán tramitar a través del procedimiento establecido en la Resolución 1885 de 201819. (…) 11 Decreto 3215 de 2019. Inciso 1°. 12 Decreto 3215 de 2019. Inciso 1°, numeral 1°. 13 Decreto 3215 de 2019. Inciso 1°, numeral 2°. 14 Corte Constitucional. Sentencias T-491 de 2018 y T-259 de 2019. 15 Corte Constitucional. Sentencia T-491 de 2018. 16 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. 17 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. 18 Corte Constitucional. Sentencia T-259 de 2019. 19 Resolución 1885 de 2018 “Por medio la cual se establece el procedimiento de acceso, reporte de prescripción, suministro, verificación, control, pago y análisis de la información de tecnologías en salud no financiadas con recursos UPC de servicios complementarios y se dictan otras disposiciones”. Página 14 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos, teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado. Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se pagarán con la UPC básica”20 . b. Prestación del servicio de transporte, alimentación y alojamiento para el acompañante del paciente Por otra parte, la Corte Constitucional ya ha interpretado esta resolución en el sentido que el citado artículo no menciona nada acerca del traslado del paciente que por su condición médica requiera de un acompañante al lugar de prestación del servicio de salud en dicho municipio. Se entiende que existen supuestos, como los mencionados, donde la normatividad vigente no contempló dichas situaciones, lo cual no significa que el sistema de salud, en atención a los elementos de la integralidad y la accesibilidad definidos en la Ley 1751 de 2015, no deba brindar la cobertura para el traslado del paciente. Por estas particularidades se torna imperativo que no puedan existir obstáculos para garantizar el derecho fundamental a la salud y así procurar la preservación de su vida. La garantía del servicio de transporte, también admite el desplazamiento del paciente con un acompañante, siempre que su condición etaria21 o de salud22 lo amerite. Para conceder el transporte de un acompañante es preciso verificar que “(iii) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (iv) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (vi) (sic.) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.23 En ese evento, los costos asociados a la movilización del acompañante corren por cuenta de las EPS con cargo al Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, porque no hace parte del Plan de Beneficios en Salud –PBS- . En referencia a la capacidad económica del usuario beneficiario del régimen contributivo, la Corte ha establecido que las entidades prestadoras de salud tienen el deber de indagar en su base de datos la información socioeconómica del paciente, para concluir si este puede o no cubrir los costos de los servicios que reclama.24 En relación con el requisito sobre la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de alimentación, alojamiento y transporte para un acompañante, en recientes sentencias25, la Corte precisó que la ausencia de capacidad financiera puede constatarse con los elementos allegados al expediente, pero, cuando el paciente afirme la ausencia de recursos, la carga de la prueba se invierte y le corresponde a la EPS desvirtuar lo dicho26 y; en caso de que la EPS guarde silencio, la afirmación del paciente sobre su condición económica se entiende probada27. En suma, dicha incapacidad económica se presume en el caso de 20 Corte Constitucional. Sentencia T-405 de 2017. 21 Corte Constitucional. Sentencias T-650 de 2015 y T-003 de 2006. 22 Corte Constitucional. Sentencia T-197 de 2003 y T-557 de 2016. 23 Corte Constitucional. Sentencia T-309 de 2018 y T-329 de 2018. 24 Ver sentencia Corte Constitucional. Sentencias T-597 de 2016 y T-329 de 2018. 25 Corte Constitucional. Sentencias T-464 de 2018, T-491 de 2018 y T-259 de 2019 26 Corte Constitucional. Sentencia T-446 de 2018. 27 Corte Constitucional. Sentencias T-074 de 2017, T-002 de 2016, T-487 de 2014, T-206 de 2013, T-523 de 2011 y T-405 de 2017, entre otras. Página 15 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros quienes han sido clasificados en el nivel más bajo del Sisbén28 y quienes se encuentran afiliados al régimen subsidiado en salud.29 Conforme con la jurisprudencia de esta Corporación, se concluye que es posible adjudicar la responsabilidad de la prestación del servicio de transporte urbano a la EPS cuando se determine la dificultad económica y física del paciente en realizar los desplazamientos al centro de salud en un servicio de transporte público bien sea colectivo o masivo. Más concretamente cuando esto sea indispensable para el desarrollo de un tratamiento médico del que dependa su vida. (…)” (Subrayas fuera de texto) Las resoluciones citadas por la Corte Constitucional en los pronunciamientos transcritos se actualizan anualmente, así que la Resolución No. 5857 de 2018, fue derogada por la Resolución 3212 de 2019, y está a su vez por la Resolución 2481 de 2020, la cual fue derogada por la Resolución 2292 de 2021 y luego derogada por la vigente Resolución 2808 de 2022, que en su artículo 8 numeral 3 define el concepto de atención ambulatoria y en el 108 dispone sobre el trasporte del paciente ambulatorio, así: “Artículo
11. 8.Glosario (…)
12. 3.Atención ambulatoria: conjunto de procesos, procedimientos y actividades, a través de los cuales, se materializa la prestación de servicios de salud a una persona, sin que su permanencia en la infraestructura donde se realiza la atención requiera más de 24 horas continuas. La atención ambulatoria incluye la provisión de servicios y tecnologías de salud relacionados con el grupo de servicios de consulta externa, con el grupo de servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, y con el servicio de cirugía ambulatoria. De acuerdo con el cumplimiento de las condiciones mínimas de habilitación definidas en la norma vigente, se podrán prestar a través de las modalidades intramural, extramural y telemedicina, según el tipo de servicio.” “ARTÍCULO
13. 108.TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica. PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia, para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, o cuando existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS o la entidad que haga sus veces, no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica 28 Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales, el cual corresponde a una herramienta, que estructurada a partir de un conjunto de reglas, normas y procedimientos permite obtener información socioeconómica actual y exacta de los diferentes grupos sociales en todo el país. Sentencia T-487 de 2014 reiterada las Sentencias T-022 de 2011 y T-405 de 2017. 29 Ver sentencia T-849 de 2008b y T-329 de 2018: “Ordenó a la EPS-S Savia Salud, garantice el servicio de transporte del señor Guillermo de Jesús Soto Grajales y su acompañante, dentro de la ciudad de Medellín de ida y regreso desde su residencia hasta el lugar donde le son practicadas las hemodiálisis. Este cubrimiento en transporte se hará con la frecuencia que su tratamiento lo exija. La accionada podrá igualmente recobrar, ante el ente territorial, por los costos en que incurra en cumplimiento de la orden judicial aquí impartida.” Página 16 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces, recibe o no una UPC diferencial. (Subrayas fuera de texto) Finalmente, en la sentencia T-122 de 2021, la Corte concluyó: “1. Se reitera que cuando el juez de tutela no encuentra evidencia de la necesidad de un servicio de salud que una persona solicita a través de la acción de amparo, pero sí indicios razonables de una afectación a su salud, debe proteger su derecho al diagnóstico y ordenar que la entidad a cargo de asegurar el servicio de salud a la persona realice un diagnóstico que determine si requiere o no el servicio.
14. 2.Se reitera que una entidad encargada de asegurar el servicio de salud a una persona vulnera el derecho a la salud de esta última cuando se abstiene de asumir el servicio de transporte intermunicipal para paciente ambulatorio y de cubrir los gastos de estadía –estos últimos cuando son necesarios– que el usuario debe cubrir para acceder a un servicio o tecnología en salud que requiere, está incluido en el plan de beneficios vigente y fue autorizado por la entidad fuera del municipio o ciudad donde vive la persona. Igualmente, la entidad vulnera el derecho a la salud de la persona cuando no paga los mismos gastos de un acompañante, cuyo apoyo es requerido por la persona para realizar sus actividades cotidianas y desplazarse al lugar donde le será prestado el servicio requerido, pero ni la persona ni su familia pueden cubrir los gastos de dicho acompañante.” En suma, a) el servicio de transporte para el caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder a una atención que también se encuentre incluida en el PBS; b) Para conceder el transporte de un acompañante es preciso verificar que i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”. De cumplir con los presupuestos, los costos asociados a la movilización del acompañante corren por cuenta de las EPS con cargo al Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES-, porque no hace parte del Plan de Beneficios en Salud –PBS-. Adicionalmente, la Corte Constitucional ha establecido que el transporte puede constituir una barrera de acceso a los servicios de salud, incluso en eventos en los que el paciente no se encuentra en una zona especial por dispersión geográfica; es decir, la jurisprudencia constitucional ha resaltado que, en los casos en que el transporte constituya una barrera o una limitante para el acceso al servicio médico, es un deber de las E.P.S. asumir los gastos de traslado de la persona, particularmente, cuando deba acudir a una zona geográfica distinta de aquella en la que reside30. 30 Sentencia T-069 de 2018, M.P. Alejandro Linares Cantillo. Página 17 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros
15. 7.Carencia actual de objeto En reiterada jurisprudencia, la Corte Constitucional ha precisado que la acción de tutela, en principio, “pierde su razón de ser cuando durante el trámite del proceso, la situación que genera la amenaza o vulneración de los derechos fundamentales invocados es superada o finalmente produce el daño que se pretendía evitar con la solicitud de amparo”31. En ese orden, la tutela no es un mecanismo judicial adecuado pues ante la ausencia de supuestos fácticos, la decisión que pudiese tomar el juez en el caso concreto para resolver la pretensión se convertiría en ineficaz32. En efecto, si lo que el amparo constitucional busca es ordenar a una autoridad pública o un particular que actúe o deje de hacerlo, y “previamente al pronunciamiento del juez de tutela, sucede lo requerido, es claro que se está frente a un hecho superado, porque desaparece la vulneración o amenaza de los derechos fundamentales”33. En otras palabras, ya no existirían circunstancias reales que materialicen la decisión del juez de tutela. En pronunciamiento reciente, la Corte Constitucional consolidó también el hecho sobreviniente: “3.1. Categorías de la carencia actual de objeto
16. 1.Inicialmente, la jurisprudencia solo contempló dos categorías en las que podían subsumirse los casos de carencia actual de objeto: hecho superado y daño consumado. Aunque la distinción no siempre fue clara34, el hecho superado responde al sentido obvio de las palabras que componen la expresión, es decir, dentro del contexto de la satisfacción de lo pedido en tutela35, como producto del obrar de la entidad accionada. En otras palabras, aquello que se pretendía lograr mediante la orden del juez de tutela ha acaecido antes de que el mismo diera orden alguna36. Es importante precisar que en estos casos le corresponde al juez de tutela constatar que: (i) efectivamente se ha satisfecho por completo37 lo que se pretendía mediante la acción de tutela38; (ii) y que la entidad demandada haya 31Corte Constitucional, sentencia T-970/2014, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. 32 Al respecto, se pueden consultar, entre muchas otras, las sentencias T-588A de 2014, T-653 de 2013, T-856 de 2012, T-905 de 2011, T-622 de 2010, T-634 de 2009, T-449 de 2008, T-267 de 2008, T-167 de 2008, T-856 de 2007 y T-253 de 2004. 9 Corte Constitucional, sentencia T- 168 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy. 33 Corte Constitucional, sentencia T-168 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. 34 “Cabe recordar que la carencia actual de objeto se ha fundamentado en la existencia de un daño consumado, en un hecho superado, en la asimilación de ambas expresiones como sinónimas, en la mezcla de ellas como un hecho consumado y hasta en una sustracción de materia, aunque también se ha acogido esta última expresión como sinónimo de la carencia de objeto”. Sentencia SU-540 de 2007. M.P. Álvaro Tafur Galvis. Cita original con pies de página. 35 Sentencia SU-540 de 2007. M.P. Álvaro Tafur Galvis. 36 Sentencia T-533 de 2009. M.P. Humberto Sierra Porto. 37 En reciente Sentencia T-009 de 2019. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, por ejemplo, la Sala advirtió que no obstante la afirmación de la entidad pensional demandada en el sentido que ya habían reconocido los periodos cotizados en el exterior, la Corte encontró que “lo cierto es que éste aún no percibe la prestación pensional a la cual tiene derecho”. Por ello, entró a resolver el asunto de fondo. 38 Ver, entre otras, sentencias T-533 de 2009. M.P. Humberto Sierra Porto; T-585 de 2010. M.P. Humberto Sierra Porto; SU-225 de 2013. M.P. Alexei Julio Estrada; Página 18 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros actuado (o cesado en su accionar) a motu propio, es decir, voluntariamente39.
17. 2.El daño consumado, por su parte, tiene lugar cuando se ha perfeccionado la afectación que con la tutela se pretendía evitar, de forma que ante la imposibilidad de hacer cesar la vulneración o impedir que se concrete el peligro, no es factible que el juez de tutela dé una orden para retrotraer la situación40. De ahí que el daño consumado tenga un efecto simbólico más reprochable que el hecho superado, en la medida en que en el primer caso la accionada “lleva la situación a un límite extremo en que el restablecimiento del derecho es imposible”41. Esta figura amerita algunas precisiones adicionales: (i) si al interponer la acción de tutela ya es claro que el daño se generó, el juez debe declarar improcedente el mecanismo de amparo42; pero si el daño se consuma durante el trámite judicial, bien sea en primera o en segunda instancia o en sede de revisión, el juez puede proferir órdenes adicionales tendientes a proteger la dimensión objetiva del derecho, evitar repeticiones o identificar los responsables; (ii) el daño causado debe ser irreversible, pues respecto a los daños que son susceptibles de ser interrumpidos, retrotraídos o mitigados por una orden judicial, no es dable decretar la carencia de objeto43. De ahí que uno de los escenarios más comunes en los que se ha invocado esta categoría ha sido cuando el peticionario fallece en el trascurso de la tutela44.
18. 3.Ahora bien, es posible que la muerte del accionante no sea una consecuencia directa de la violación de derechos alegada en el escrito de tutela y atribuible a la entidad demandada. La Sentencia T-401 de 201845, por ejemplo, conoció una tutela formulada a partir de la negativa de Colpensiones a reconocer una pensión de invalidez. En el trámite de revisión, la Corte fue informada que el accionante había fallecido, “circunstancia que no necesariamente puede endilgarse a las actuaciones desplegadas por las entidades demandadas” como un daño consumado; evidentemente, tampoco era un hecho superado por cuanto la pretensión final del amparo no fue satisfecha. En casos como este, la Corte ha recurrido a una nueva categoría: la situación sobreviniente.
19. 4.El hecho sobreviniente es un tercer tipo de configuración de la carencia actual de objeto, diseñada para cubrir escenarios que no encajan en las categorías 39 “la superación del objeto atiende a la satisfacción espontánea de los derechos alegados en el escrito de tutela, a partir de una decisión voluntaria y jurídicamente consciente del demandado; de forma que nunca se estructurará esta figura procesal en aquellos eventos en los que tal satisfacción ha sido producto del cumplimiento de una orden dispuesta en una instancia judicial previa, pues en ese caso de lo que se trata no es de la superación del hecho vulnerador, sino de su salvaguarda por parte del operador judicial que, en últimas, actuó en ejercicio de la jurisdicción para resolver el conflicto constitucional integrado en la petición de amparo, susceptible de valoración integral por parte la instancia posterior o en sede de revisión, según corresponda”. Sentencia T-216 de 2018. M.P. Diana Fajardo Rivera. En un sentido similar, Sentencia T-403 de 2018. M.P. Carlos Bernal Pulido. Aunque en algunos fallos se ha sugerido que el hecho superado puede derivarse del cumplimiento de una providencia judicial dictada en el mismo trámite de tutela o en otro proceso que impacta en la solicitud original (Sentencia SU-124 de 2018. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado), siempre será preferible que la entidad demandada corrija la violación a un derecho fundamental, de forma voluntaria y oportuna, sin tener que esperar para ello a una orden judicial, en tanto el acatamiento de la Constitución y la ley es un deber inmediato y universal para todos los residentes del territorio nacional (CP, Artículo 4). 40 Sentencia T-481 de 2016. M.P. Alberto Rojas Ríos. 41 Sentencia T-213 de 2018. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. 42 En virtud a lo estipulado en el artículo 6, numeral 4, del Decreto 2591 de 1991. Sentencia T- 495 de 2010. M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. 43 Sentencia SU-667 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández. Para un listado de los escenarios en los que la jurisprudencia ha aplicado esta categoría ver Sentencia T-448 de 2004 M.P. Eduardo Montealegre Lynett. 44 Entre muchas otras, ver sentencias T-980 de 2004. M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-165 de 2013. M.P. Luis Ernesto Vargas Silva y T-027 de 2014. M.P. María Victoria Calle. 45 M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo. Página 19 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros originales. Se trata de un concepto más reciente y más amplio, el cual fue propuesto por primera vez con la Sentencia T-585 de 201046, en un caso originado por las trabas administrativas impuestas por una EPS para impedir la interrupción voluntaria del embarazo. En sede de revisión, la Sala fue avisada que la accionante “no había continuado con el embarazo”. No se trataba entonces de un hecho superado, pues la pretensión de la actora de acceder a una IVE dentro del sistema de salud en condiciones de calidad fue rechazada, pero tampoco de un daño consumado en vista de que el nacimiento tampoco se produjo. La Sala Octava de Revisión explicó entonces que existen “otras circunstancias” en las que la orden del juez resultaría inocua dado que el accionante perdió “el interés en la satisfacción de la pretensión solicitada o ésta fuera imposible de llevar a cabo”47.
20. 5.El hecho sobreviniente ha sido reconocido tanto por la Sala Plena48 como por las distintas Salas de Revisión49. Es una categoría que ha demostrado ser de gran utilidad para el concepto de carencia actual de objeto, pues por su amplitud cobija casos que no se enmarcan en los conceptos tradicionales de daño consumado y hecho superado. El hecho sobreviniente remite a cualquier “otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto y por lo tanto caiga en el vacío”50. No se trata entonces de una categoría homogénea y completamente delimitada. A manera de ilustración, la jurisprudencia ha declarado un hecho sobreviniente cuando: (i) el actor mismo es quien asume la carga que no le correspondía para superar la situación vulneradora51; (ii) un tercero –distinto al accionante y a la entidad demandada- ha logrado que la pretensión de la tutela se satisfaga en lo fundamental52; (iii) es imposible proferir alguna orden por razones que no son atribuibles a la entidad demandada53; o (iv) el actor simplemente pierde interés en el objeto original de la litis54. 46 M.P. Humberto Sierra Porto. 47 Sentencia T-585 de 2010. M.P. Humberto Sierra Porto. En la misma dirección, la Sentencia T- 841 de 2011 M.P. Humberto Sierra Porto, señala que “es posible que la carencia actual de objeto no se derive de la presencia de un daño consumado o de un hecho superado sino de alguna otra circunstancia que determine que, igualmente, la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ningún efecto”. 48 Sentencias SU-225 de 2013. M.P. Alexei Julio Estrada, y SU-655 de 2017. M.P. Alberto Rojas Ríos. 49 Ver, entre otras, T-585 de 2010. M.P. Humberto Sierra Porto; T-481 de 2016. M.P. Alberto Rojas Ríos; T-319 de 2017. M.P. Luis Guillermo Guerrero; T-205A de 2018. M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo; T-379 de 2018. M.P. Alberto Rojas Ríos; T-444 de 2018. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado; T-009 de 2019. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado; T-060 de 2019. M.P. Alejandro Linares Cantillo. 50 Sentencias SU-225 de 2013. M.P. Alexei Julio Estrada. 51 Por ejemplo, cuando es el afiliado quien, al evidenciar la excesiva demora en el suministro del medicamento que solicitó vía tutela, decide asumir su costo y procurárselos por sus propios medios. Sentencia T-481 de 2016. M.P. Alberto Rojas Ríos. Son también los casos en los que las accionantes, ante las trabas y demoras injustificadas, deciden practicarse la interrupción voluntaria al embarazo, en establecimientos particulares (Ver T-585 de 2010. M.P. Humberto Sierra Porto y T-988 de 2007. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto) 52 En Sentencia T-025 de 2019. M.P. Alberto Rojas Ríos, un inmigrante venezolano, portador de VIH, solicitó a la Secretaría de Salud de Santa Marta entrega de unos medicamentos indispensables para el tratamiento de su enfermedad. En el trascurso del proceso de tutela, el accionante logró regularizar su situación en el país y acceder al régimen contributivo en salud. Fue entonces EPS Sanitas la que hizo entrega de los medicamentos solicitados inicialmente en la tutela. Ver también T-152 de 2019. M.P. José Fernando Reyes Cuartas. 53 Son casos relacionados, por lo general, con el fallecimiento del accionante. En Sentencia T- 401 de 2018. M.P. José Antonio Lizarazo Ocampo, la Sala conoció una demanda para que se reconociera la pensión de invalidez. Sin embargo, en sede de revisión se constató el fallecimiento del demandante, “circunstancia que no necesariamente puede endilgarse a las actuaciones desplegadas por las entidades demandadas, y que imposibilita conceder el amparo solicitado”. Ver también T-038 de 2019. M.P. Cristina Pardo Schlesinger. 54 En Sentencia T-200 de 2013. M.P. Alexei Julio Estrada, la Sala evidenció que “como consecuencia del trámite de su pensión de invalidez, desaparece el interés en lo pretendido Página 20 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros
21. 6.En resumen, la carencia actual de objeto es un concepto desarrollado jurisprudencialmente en respuesta a casos en los que, por circunstancias acaecidas durante el trámite de la tutela, esta ha perdido su sustento, así como su razón de ser como mecanismo de protección inmediata y actual55. Ante tales escenarios, no se justifica que el juez de tutela profiera órdenes inocuas o destinadas a caer al vacío. Hasta el momento, la jurisprudencia ha formulado tres categorías en las que estos casos podrían enmarcarse: hecho superado, daño consumado y hecho sobreviniente.”56 En suma, se está ante el fenómeno de la carencia actual de objeto cuando se produce: (i) el hecho superado, (ii) el daño consumado o (iii) el hecho sobreviniente. Así las cosas, en la primera hipótesis “se presenta cuando, por la acción u omisión (según sea el requerimiento del actor en la tutela) del obligado, se supera la afectación de tal manera que “carece” de objeto el pronunciamiento del juez. La jurisprudencia de la Corte ha comprendido la expresión hecho superado57 en el sentido obvio de las palabras que componen la expresión, es decir, dentro del contexto de la satisfacción de lo pedido en tutela”. Es decir, el hecho superado significa la observancia de las pretensiones del accionante a partir de una conducta desplegada por el agente transgresor. En la segunda hipótesis, el daño consumado puede darse por incumplimiento de las obligaciones del agresor o por hechos ajenos al mismo. Y en la tercera hipótesis, el hecho sobreviniente se da por situaciones que no encajan en las dos anteriores como puede ser la ausencia de interés jurídico o sustracción de materia o cuando el actor mismo es quien asume la carga que no le correspondía para superar la situación vulneradora.
22. 8.Caso en concreto Se trata de establecer si la decisión que se adoptó en la sentencia impugnada debe ser modificada o revocada en los términos planteados por la demandante o la Unidad Prestadora de Salud de Arauca de la Policía Nacional, respectivamente. 8.1. Sobre la autorización del estudio de coloración inmunohistoquímica en biopsia que alega la Unidad se adjuntó con el informe de cumplimiento a la medida provisional por lo que no era viable tutelarlo. En efecto, corrobora la Sala que la autorización del examen coloración inmunohistoquímica en biopsia se adjuntó con el documento sobre contestación mediante la tutela relativo a que se ordene nuevamente su traslado como docente al municipio de Arjona o a uno cercano a la ciudad de Cartagena, y por ende cualquier orden emitida en este sentido por la Corte caería al vacío”. Ver también T-319 de 2017. M.P. Luis Guillermo Guerrero. 55 Entre otras, sentencias T-308 de 2003. M.P. Rodrigo Escobar Gil; T-170 de 2009. M.P. Humberto Sierra Porto; T-205A de 2018. M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo. 56 Corte Constitucional, Sentencia SU 522 de 2019. M.P. Diana Fajardo Rivera. 57 Corte Constitucional, sentencia SU-540 de 2007, M.P. Álvaro Tafur Galvis. Sentencias SU-225 de 2013, T-856 de 2012, T-035 de 2011, T-1027 de 2010, T-170 de 2009 y T-51. Página 21 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros de la medida provisional y que este fue emitido el 31 de agosto de 2023, en la misma fecha del auto que admite la demanda y decreta la medida cautelar. Adicionalmente, en la historia clínica de oncología se constata la realización de dicho examen, pues se requería para definir el diagnóstico de la paciente, el cual ya se encuentra confirmado. En consecuencia, se establece que en el expediente se demostró el hecho superado, por lo tanto, en esta instancia se verifica que hay carencia actual de objeto para decidir sobre lo que se pretendía en el numeral segundo del acápite de las peticiones de la demanda, porque, aunque conminado por esta acción, se acreditó que la satisfacción por la omisión se obtuvo durante el trámite de la presente vía constitucional respecto de la respuesta que se exigía. Así las cosas, en este aspecto procede modificar el numeral segundo de la sentencia de primera instancia de 13 de septiembre de 2023, y en su lugar declarar el hecho superado, por carencia actual de objeto respecto de la autorización y programación del examen coloración inmunohistoquímica en biopsia pedido por Gladys Herlinda Arciniegas Chávez. 8.2. La Unidad Prestadora de Salud de Arauca también critica la decisión del Juez de ordenarle asumir los gastos de traslado (Transportes) de la paciente y un acompañante cuando amerite remisión a un lugar distinto al de su residencia, así como los de alojamiento y manutención. Conforme con las pruebas que reposan en el expediente, se reitera que está acreditado por la historia clínica que Gladys Herlinda Arciniegas Chávez padece de una enfermedad catastrófica, por la cual ha sido remitida a una institución de alto nivel de complejidad en oncología en Bucaramanga, un municipio distinto de la residencia de la paciente, para su práctica, pues la accionante reside en el municipio de Arauca. Aunado a ello carece de recursos económicos para sufragar los gastos que se requieran para que ella y un acompañante se desplacen a otra ciudad. Por su parte, la demandante afirmó en la demanda que es ama de casa y no genera ingresos y que su esposo es quien solventa los gastos básicos de manutención, alimentación, vivienda y salud con la pensión que recibe de la Policía Nacional, sobre la cual recaen varios descuentos (créditos bancarios) que lo reducen al mínimo para solventar los gastos básicos de manutención, por lo que afirma carece de recursos económicos para sufragar los gastos que se requieran para que ella y un acompañante se desplacen a otra ciudad en caso de ordenarse alguna remisión por su diagnóstico. Y se observa que el no acceso a estos servicios podría agravar las condiciones de salud e integridad física de Gladys Herlinda Arciniegas Chávez, pues los requiere para ejecutar su tratamiento terapéutico. Conforme con lo anterior y teniendo en cuenta que se definió un plan terapéutico (quimioterapia esquema AC 2/4 ciclos a intervalos de 21 días, para aplicar Página 22 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros secuencial con taxanos semanal durante 3 meses) fuera del domicilio de la demandante en la ciudad de Bucaramanga, la Unidad Prestadora de Salud de Arauca, está obligada a prestar y a financiar para la paciente y un acompañante el servicio de transporte (Incluso urbano), alimentación y alojamiento para acudir a tratamientos, citas, exámenes, intervenciones quirúrgicas, consultas y demás procedimientos que establezcan sus médicos, para así eliminar una barrera a la atención de salud y de garantía de accesibilidad del derecho a la salud, como bien lo ha estructurado la Corte Constitucional en cuanto consagró que si en el domicilio del paciente la EPS no cuenta con profesionales o equipos o instalaciones para atenderlo, debe asumir los gastos de traslado al sitio donde se le remita (Sentencias T-259 de 2019, T-266 de 2020, T-122 de 2021, entre otras), jurisprudencia que confirma lo consagrado en las Resoluciones 5857 de 2018, 3219 de 2019, 2481 de 202, 2292 de 2021 y 2808 de 2022. De manera que la Unidad Prestadora de Salud de Arauca no podrá incumplir la obligación de aseguramiento en salud a su cargo, negando la prestación efectiva del servicio a Gladys Herlinda Arciniegas Chávez en los componentes aludidos, máxime cuando se trata de una persona de especial protección en sus derechos por el estado de salud que la aqueja. Además de lo expuesto y si bien ya no se requiere por la estipulación normativa reseñada y la evolución jurisprudencial que se citó, se agrega que respecto de la prueba de la incapacidad económica para sufragar los gastos de traslado a otro lugar distinto al de residencia, la Corte Constitucional (Sentencia T-255 de 2015) determinó que “El juez de tutela debe presumir la buena fe de toda persona, por lo que debe suponer la veracidad de los reclamos que exponen los ciudadanos respecto a cuál es su situación económica. Sin embargo, se trata de una presunción que puede ser desvirtuada con la información que sea aportada al proceso”; y en este expediente, la Unidad Prestadora de Salud de Arauca no demostró lo contrario pues le correspondía aportar o pedir expresamente el medio probatorio pertinente en caso de no tener acceso o no ser público. Efectivamente, frente al argumento del recurso de la Unidad de Salud sobre la presunta omisión del A quo en decretarle las “pruebas de oficio”, considera la Sala que la naturaleza de dichas pruebas obedece precisamente a la necesidad que encuentra el operador judicial de requerir para el caso concreto de medios probatorios para esclarecer puntos oscuros de la litis, y no de atender o subsanar las omisiones que, en el ejercicio del derecho de defensa, tienen las partes en un proceso. Ahora bien, en gracia de discusión, una vez el recurrente precisa expresamente la solicitud probatoria en el escrito de impugnación, se advierte que lo pedido no es pertinente ni conducente, pues tales verificaciones no dan cuenta de la liquidez económica que un paciente pueda tener para atender con la urgencia que se requiere patologías como lo es un cáncer de seno. El pretender que un paciente enajene, por ejemplo, su moto, vehículo o casa de habitación para suplir las obligaciones que tienen el sistema de salud iría en contra de los derechos fundamentales, como su mínimo vital y dignidad humana. Página 23 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros Adicionalmente, se estaría desconociendo el enfoque de género que debe darse al caso bajo estudio, pues se trata de una mujer, ama de casa, beneficiaria no cotizante, que padece una enfermedad que implica una afectación a su feminidad, que a la fecha genera implicaciones psicológicas que ya se evidenciaron en la historia clínica. Pero además, fueron establecidas las tres situaciones en las que procede el amparo constitucional en relación con la financiación de un acompañante del usuario: “i. el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, ii. requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y iii. ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”. En el expediente se probaron estas tres circunstancias; en efecto, ya se demostró y expuso que se trata de una persona objeto de protección especial, paciente dependiente de un tercero para su desplazamiento especificado en la valoración de riesgo de la historia clínica psiquiátrica de 28 de agosto de 2023 que pone de presente ante citas médicas por fuera de la ciudad la necesidad de acompañante debido el grave riesgo de inestabilidad emocional de la paciente, como también se acreditó la complejidad de su estado de salud al confirmarse el diagnóstico de tumor maligno de la porción central de la mama. Y en cuanto a la insuficiencia de recursos, se encuentra que la tutelante no ejerce ninguna actividad económica, pues es ama de casa y beneficiaria de su esposo pensionado. Así las cosas, los gastos de traslado para la paciente y un acompañante relacionados con órdenes médicas para la consulta de control o seguimiento por medicina especializada que requiera remisión y que por lo mismo dicho servicio se deban realizar en una ciudad distinta a Arauca, los debe asumir la Unidad, pues se observa que el no acceso a este servicio podría agravar las condiciones de su salud e integridad física. De ahí que tiene respaldo fáctico y normativo la decisión del Juez de primera instancia. En consecuencia, no prospera el recurso y se confirmará la sentencia impugnada en este aspecto. 8.3. Se planteó en el recurso de la demandante la inconformidad respecto de la negativa del a quo de no amparar el servicio integral de salud. Respecto del tratamiento integral solicitado, el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015 dispone que “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este Página 24 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”. La Corte Constitucional en sentencia T-406 de 2015 ha dispuesto que: “6.2. La jurisprudencia ha señalado que el principio de integralidad supone que el servicio suministrado debe contener todos los componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha indicado que: “en virtud del principio de integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos por la ley.” 6.3. No obstante, esta Corporación ha sostenido que cuando por parte del usuario se requiere una atención integral de salud, su médico tratante debe determinar cuáles son las prestaciones que requiere con necesidad. De no poder especificarse cuáles son los servicios, le corresponde al juez constitucional determinar haciendo uso de algunos criterios para establecerlas. En tal sentido, la Corte sostuvo: “Ahora bien, en los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable. De tal suerte, que el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. Aparte de lo expuesto este Tribunal también se ha referido a algunos criterios determinadores en relación al reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. En tal sentido ha señalado que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.” Y en la sentencia T-280 de 2017, reiteró tales criterios y expuso: Página 25 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros “7.14 Asimismo, cuando el juez no encuentre acreditado mediante criterio o concepto médico, cuál es la enfermedad del peticionario, y las prestaciones puntuales que conforman la atención integral, debe abstenerse de conceder órdenes amplias e indeterminadas que den paso a situaciones como la que hoy ocupa a esta Sala de Revisión. En estos eventos, lo que debe hacer es tomar las medidas que estime necesarias dirigidas a lograr un diagnóstico completo que permita determinar las necesidades del usuario según el caso particular”. Conforme con las pruebas que reposan en el expediente, se encuentra acreditado que Gladys Herlinda Arciniegas Chávez es un paciente que cumple con todos los elementos que exige la normativa aplicable y la Corte Constitucional para ser destinatario de atención integral, toda vez que es persona de especial protección por el Estado por su condición que padece de una enfermedad catastrófica (Tumor maligno de la porción central de la mama), para cuyo tratamiento requiere de prestaciones especiales con independencia de estar contempladas en el PBS; además, necesita una atención de su salud permanente que posibilite su restablecimiento y mitigue las dolencias que le impiden mejorar sus condiciones de vida, con el suministro oportuno y completo de todo el componente médico que requiera (Remedios, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento) y su patología o condición de salud ha sido establecida y determinada de manera concreta. Además, considera la Sala que no basta con que se emita la autorización del servicio médico por parte del prestador obligado, sino que efectivamente se pueda acceder al mismo oportunamente, y en este caso si bien la Unidad autorizó la consulta de oncología, y cubrió los gastos de trasporte, alimentación y alojamiento, para la cual la paciente le manifestó la carencia de recursos económicos para su desplazamiento y manutención, lo hizo conminado por esta acción y la orden de la medida cautelar. De esta manera, ninguna discusión de índole económica o administrativa justifica la negativa de la entidad a apoyar el suministro de un tratamiento necesario que se encuentre en curso, pues si el paciente no está en condiciones de sufragar los gastos requeridos, evidentemente tendrá que interrumpir su tratamiento. Se resalta, que la prestación de los servicios de salud, so pretexto de una aplicación rigurosa de la normatividad que la reglamenta, no puede resultar en una situación insostenible para el paciente que implique un menoscabo de sus derechos fundamentales, en especial del derecho a la vida y a la integridad personal. Finalmente, se hace notar que la orden de tratamiento integral dirigida a la Unidad Prestadora de Salud de Arauca- Regional de Aseguramiento en Salud No. 5, está sujeta a las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, para el manejo, la recuperación o estabilización de su diagnóstico Tumor maligno de la porción central de la mama, es decir, de manera estricta a las que Página 26 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros establezcan los profesionales de la salud al servicio de la empresa prestadora de salud. De manera que prospera este cargo del recurso de impugnación y se modifica el numeral cuarto de la sentencia de primera instancia de 13 de septiembre de 2023, y en su lugar se accederá al tratamiento integral pedido por la tutelante. Finalmente, sobre la petición de la demandante relacionada con que se adicione el numeral tercero en el sentido de indicar la totalidad de los diagnósticos (C501 tumor maligno de la porción central de la mama, C502 tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama, C509 tumor maligno de la mama parte no especificada) con el fin de garantizar y no dejar desprovistos los servicios, no es pertinente tal apreciación en el sentido que con la historia clínica de oncología quedó confirmada la patología que padece la paciente definiéndola como «Tumor maligno de la porción central de la mama», la cual resultó del diagnóstico de C509 tumor maligno de la mama parte no especificada. 8.4. Ante el problema jurídico que se planteó, se responde que procede modificar la sentencia apelada. 8.5. La presente sentencia se les notificará con inmediatez y por el medio más expedito a las partes y a sus apoderados (Artículo 16, Decreto 2591 de 1991). También se le remitirá copia de esta sentencia al Juzgado de origen. 8.6. Se ordenará que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Arauca, administrando Justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, R E S U E L V E PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de 13 de septiembre de 2023 por el Juzgado Quinto Administrativo de Arauca, salvo los numerales segundo y cuarto de la parte resolutiva, los cuales se modificarán y quedarán de la siguiente manera: “SEGUNDO: DECLARAR la carencia actual de objeto por hecho superado respecto de la autorización y programación del examen coloración inmunohistoquímica en biopsia pedido por la actora. CUARTO: ORDENAR a la Unidad Prestadora de Salud de Arauca- Regional de Aseguramiento en Salud No. 5, según las indicaciones y prescripciones de los médicos tratantes adscritos a la entidad, suministre el tratamiento integral en salud que requiera Gladys Herlinda Arciniegas Chávez, para el manejo, la recuperación o estabilización de su diagnóstico C509 tumor maligno de la mama Página 27 de 27 Proceso: 81001-3333-005-2023-000010-01 Demandante: Gladys Herlinda Arciniegas Chávez Demandado: Caja de Sueldos de Retiro de la Policía Nacional y otros parte no especificada «Tumor maligno de la porción central de la mama». Incluyendo citas con especialistas, exámenes, medicamentos y demás que requiera.” SEGUNDO: NOTIFICAR con inmediatez a las partes y a sus apoderados. TERCERO: REMITIR copia de la sentencia al Juzgado de origen. CUARTO: ORDENAR que ejecutoriada la presente sentencia, se remita el expediente a la Corte Constitucional para su eventual revisión. Esta sentencia fue aprobada en sesión extraordinaria de la fecha. NOTIFÍQUESE y CÚMPLASE LIDA YANNETTE MANRIQUE ALONSO Magistrada GLADYS TERESA HERRERA MONSALVE YENITZA MARIANA LÓPEZ BLANCO Magistrada Magistrada