SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Antioquia

RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Presupuestos / FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO - Se debe de acudir al régimen de imputación de responsabilidad de la falla del servicio probada / CARGA DE LA PRUEBA - Aplicación de la prueba indirecta – Síntesis del caso: Le correspondió a la Sala determinar si hay lugar a declarar solidaria y administrativamente responsable al HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, y a SALUDVIDA EPS S.A., por los daños y perjuicios causados a los demandantes con ocasión a la presunta falla en el servicio, por haber contraído la bacteria klebsiella Penumoniae y no haber sido aplicado el medicamente Palivizumab, y que llevaron a la muerte al menor B.M.A. Extracto: ( ) Lo anterior, pues como premisa general, corresponde al demandante probar la falla del servicio, a menos que sea excesivamente difícil o prácticamente imposible, por lo que también debe aportar la prueba de la relación de causalidad, que se puede acreditar por indicios, cuando sea imposible aportar una prueba directa y para valorar el indicio se debe tener en cuenta la conducta de la parte demandada, sin que pueda exigírsele que demuestre la causa real del daño, pero la valoración debe ser cuidadosa y el análisis de la relación causal debe preceder al de la falla del servicio.

( ) Cuando la historia clínica luego del diagnóstico inicial no determina gravedad en el estado del paciente, ni se le realiza un seguimiento adecuado, o se le da de alta, y en un lapso corto de tiempo deviene el deterioro del paciente y su posterior fallecimiento sin que existiera al momento de su remisión constancia de gravedad alguna en la historia clínica, al no demostrarse una causa extraña en este resultado final se infiere de manera indirecta el nexo causal que impone a alguna de las instituciones la culpa de no haber agotado con diligencia y cuidado el contenido prestacional, implicando ello un resultado diferente al que realmente debía haberse obtenido, lo que implica que puede imputarse omisión a dicho actuar y el nexo causal que relaciona el hecho y el daño antijurídico en cabeza de alguna de estas instituciones.

( ) Es por ello que la prueba de la ausencia de culpa no puede ser perfecta, porque se produce al demostrar diligencia y adecuado cumplimiento de las obligaciones médicas, debe demostrarse que el daño no ha tenido origen en la falla y debe demostrarse cual fue exactamente la causa de ese daño. ( ) Por lo tanto, para la Sala de Decisión, se torna irrelevante traída por la parte recurrente, en el sentido de analizar si la bacteria de contrajo o no en el ambiente intrahospitalario, pues como quedó analizado, la infección urinaria fue debidamente controlada antes de ser dado de alta y esta no fue la causa de la muerte.

( ) Debe tenerse en cuenta que, según los medios suasorios, el suministro del Palivizumab no impide la letalidad del virus, por lo que, si en gracia de discusión se considerara que el menor en efecto padecía el virus sincitial respiratorio, la aplicación del medicamento no hubiera evitado su fallecimiento. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 2 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA CUARTA DE ORALIDAD MAGISTRADA PONENTE: MARTHA CECILIA MADRID ROLDÁN Medellín, octubre cinco (05) de dos mil veintitrés (2023) REFERENCIA RADICADO No. 05001 33 33 007 2012 00255 02 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE MARÍA JAZMÍN ESCOBAR SÁNCHEZ Y OTROS DEMANDADO HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO LLAMADO EN GARANTÍA LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS PROCEDENCIA Juzgado Séptimo Administrativo Oral de Medellín TEMA Responsabilidad por la prestación del servicio médico DECISIÓN Confirma sentencia de primera instancia SENTENCIA NÚM. 271 Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en contra de la sentencia núm. 851 del 09 de diciembre de 2016, proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral de Medellín, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda. 1.

ANTECEDENTES PROCESALES 1.1. Pretensiones: La parte demandante solicita se declare responsable al HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN y a SALUDVIDA EPS, de la totalidad de daños y perjuicios generados a los señores ROMÁN MAZO GRANDA, LEIDY JOHANA ÁLVAREZ, LUIS EDILSON ÁLVAREZ VALENCIA y MARÍA JAZMÍN ESCOBAR SÁNCHEZ, debido a falla en el servicio en la atención realizada al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, y cuya falta desencadenó la muerte de este.

Como consecuencia de lo anterior, se condene a las demandadas al reconocimiento y pago de las siguientes sumas de dinero: Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 3  Para los señores ROMÁN MAZO GRANDA y LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, en calidad de padres del menor fallecido BAIRON MAZO ÁLVAREZ, la suma de $50.512.800, por concepto de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente y lucro cesante.  Para los señores ROMÁN MAZO GRANDA y LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, en calidad de padres del menor fallecido BAIRON MAZO ÁLVAREZ, la suma de 100 SMLMV, por concepto de daño a la vida de relación para cada uno.  Para los señores LUIS EDILSON ÁLVAREZ VALENCIA y MARÍA JAZMÍN ESCOBAR SÁNCHEZ, en calidad de abuelos del menor fallecido BAIRON MAZO ÁLVAREZ, la suma de 50 SMLMV, por concepto de daño a la vida de relación para cada uno.  Para los señores ROMÁN MAZO GRANDA, LEIDY JOHANA ÁLVAREZ, LUIS EDILSON ÁLVAREZ VALENCIA y MARÍA JAZMÍN ESCOBAR SÁNCHEZ, la suma de 100 SMLMV, por concepto de perjuicio moral para cada uno de ellos.

Que las anteriores sumas sean indexadas y ajustadas de acuerdo al IPC, y se dé cumplimiento al fallo en los términos de los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo. 1.2. Hechos: Los señores LUIS EDILSON ÁLVAREZ VALENCIA y MARÍA JAZMÍN ESCOBAR SÁNCHEZ, procrearon a la menor LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, cuyo nacimiento fue el 15 de enero de 1996.

Por otro lado, se afirma que el señor ROMÁN MAZO GRANDA y LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, de tiempo atrás sostienen una relación sentimental, viviendo juntos. Que fruto de esta unión, los señores ROMÁN MAZO GRANDA y LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, planearon tener un hijo, el cual nació el 6 de Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 4 mayo de 2010, en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, después que la madre fue remitida del Hospital del Sur de Itagüí, quien recibió el nombre de BAIRON MAZO ÁLVAREZ.

Al recién nacido lo debieron trasladar a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital, pues nació de 7 meses y medio, y no le habían madurado los pulmones, quedando hospitalizado aproximadamente 15 días y luego fue pasado a la unidad de neonatos, y dado de alta el 31 de mayo de 2010. En curso de la hospitalización, el menor de edad presentó una infección del tracto urinario generado por la bacteria denominada Klepsiella Pneumoniae, que, a juicio de la parte demandante, fue adquirida en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. Una vez fue dado de alta, a MARÍA JAZMÍN ESCOBAR SÁNCHEZ, y LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, abuela y madre respectivamente, se les manifiesta que al bebé había que conseguirle una vacuna para madurarle los pulmones, llamado Palivizumab, que no era proporcionado por el Hospital, pues tenía el valor de $2.000.000.

Además, el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, solicitó y justificó el uso del medicamento NO POS Palivizumab, a la EPS SALUDVIDA, con fundamento en el diagnóstico de prematurez y displasia broncopulmonar. En el formato diligenciado para ello, se indicó que era de carácter prioritario. La EPS SALUDVIDA, negó el suministro de dicho medicamento, por lo que radicar ante la Superintendencia de Salud el formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos a la EPS SALUDVIDA.

Días después cuando llevaron el bebé a control donde el pediatra del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, se le indicó que debían conseguir la vacuna antes de los 2 meses porque si no el bebé podía sufrir consecuencias negativas e incluso morir. Para el 9 de julio de 2010, y previa gestión de las directivas del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, la EPS SALUDVIDA informó a MARÍA JAZMÍN Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 5 ESCOBAR SÁNCHEZ, que podían ir por la vacuna pedida, e inmediatamente fue por ella, y procedió a comunicarse con una señora Ángela, que en días anteriores se había comunicado con ella, manifestándole que era de parte del hospital y era especializada en aplicarle la vacuna.

Se indica que la señora Ángela, manifestó que en el transcurso del día iría a aplicarle la vacuna, pero no asistió. El 10 de julio de 2010, se trató de contactar a la señora Ángela, pero no contestó. El 11 de julio de 2010, a la 01:00 am, la madre y la abuela se levantaron a voltear al bebé, pero el niño había fallecido, que, según el informe del Instituto de Medicina Legal, la muerte es consecuencia natural y directa de anoxia secundaria a nemonitis linfocítica (neumonía). 1.3.

Fundamentos de derecho.  Constitución Política: arts. 44, 48, 49, 50, 90.  Código Contencioso Administrativo: arts. 86, 132.  Sentencias T-1314 de 2005, T-659 de 2008, T-1211 de 2004 proferidas por la Corte Constitucional. 1.4. Contestaciones de la demanda. 1.4.1. Contestación de la EPS SALUDVIVA: La entidad demandada dio respuesta a la demanda, en la que se opone a la prosperidad de las pretensiones.

Resalta que en momento alguno SALUDVIVA EPS, negó o rehusó la atención, procedimientos y demás cuidados POS que el paciente hubiera requerido. Que, el afiliado fue atendido de manera integral practicándole los exámenes de diagnósticos y procedimientos requeridos, es decir, se facilitó el acceso a los servicios de salud que otorga el POS subsidiado para el manejo de los procedimientos requeridos a causa de su cuadro clínico.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 6 Se opone a la declaración de responsabilidad por los supuestos perjuicios causados y pretendidos por la parte demandante, por cuanto no se evidencia conducta activa u omisiva reprochable a la EPS SALUDVIDA, que le hubiera sido legalmente exigible.

En cuanto al daño emergente solicitado, señala que no hay lugar a emitir condena en contra de la EPS, en tanto no tuvieron injerencia directa ni indirecta en las erogaciones patrimoniales que se reclaman por concepto de gastos exequiales y por compras en el alistamiento del nacimiento del menor fallecido. Además, se echa de menos la prueba que acredite este perjuicio, es decir, la factura o documento original que evidencie la erogación. Frente al lucro cesante, plantea que los mismos resultan desacertados pues son completamente inciertos, al no ser coherente pedir el reconocimiento de una ayuda que a ciencia cierta no sabrían incluso los padres si hubiese sido prestada por su hijo, por lo que sería meramente eventual y no indemnizable.

De los perjuicios morales plantea que la tasación de la parte demandante resulta errada, pues los mismos deben ser tasados con una fórmula aritmética en la que se deben discriminar las variables empleadas. En lo relativo a los perjuicios a la vida de relación, la parte demandante no indica cuáles fueron los actos de la vida de los familiares del menor que se vieron afectados o cómo se afectó su vida exterior, donde el daño fueron causada por la EPS demandada.

Argumenta la inexistencia de responsabilidad por parte de SALUDVIDA SA EPS, resaltando que, dentro de la prestación de los servicios médicos efectuados al afiliado, en ningún momento la entidad negó la autorización de los servicios POS o NO POS, requeridos por el paciente, luego no tuvo injerencia en el lamentable deceso del menor. La encargada de la prestación de los servicios de forma directa es la IPS, en tanto la EPS es la encargada de garantizar su prestación y acceso de manera oportuna.

Que, frente a la afirmación de la parte demandante en el sentido de indicar que la conducta omisiva de SALUDVIDA SA EPS, es la responsable de causar Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 7 la muerte del menor y consecuentemente los perjuicios que se causaron a los demandantes por negarse la entrega del medicamento NO POS Palivizumab, cuestión que queda desvirtuada con las copias de actas del comité técnico científico que se hizo al menor con respecto a la autorización de entregarle el medicamento.

Finalmente, afirma que es posible que todo lo acontecido, obedeció a una causa inherente a las condiciones en que nació el menor BAIRON, es decir, su nacimiento prematuro y todas las complicaciones que esto puede traer a lo largo de su vida; circunstancias que resultan ajenas a la actuación de la EPS. Por cuanto no es de fácil explicación el hecho de que al menor se le haya dado de alta el 31 de mayo de 2010, habiendo superado la infección hospitalaria, y al día siguiente, el médico pediatra haya diagnosticado displasia broncopulmonar, que es una enfermedad crónica que se presenta en bebés gravemente enfermos que han recibido altos niveles de oxígeno durante largos períodos de tiempo o que han estado conectados a un respirador (ventilador). 1.4.2.

Contestación de la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIÉRREZ: Al momento de dar respuesta a la demanda, plantea que no es cierto que el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, hubiese permanecido internado en la unidad de cuidados intensivos neonatal cerca de 15 días, como lo manifiestan los demandantes. La realidad es que el bebé permaneció en la UCI Neonatal solo los primeros 3 días, es decir, hasta el 9 de mayo de 2010, fecha en la cual fue trasladado para el servicio de neonatos para ganancia de peso y ajuste de la alimentación principalmente.

Indica que no es cierto que el recién nacido hubiese ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos porque sus pulmones no hubiesen madurado, se reitera que dicho ingreso se produjo en virtud de que el paciente padecía síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 8 Agrega, que la Klebsiella Pneumonia no es hoy día, una infección exclusivamente nosocomial.

A su vez, el menor solo permaneció 3 días en la UCI Neonatal, lo que quiere decir que no se contagió con la citada bacteria en la UCI, porque la infección se le manifestó luego de más de 20 días contados a partir de su egreso de la unidad de cuidados intensivos. El menor solo presentó resistencia a un antibiótico, la Ampicilina, de un total de 8 antibióticos indicados para el tratamiento de la mencionada bacteria, y evolucionó satisfactoriamente hasta el punto que egreso del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, cumplidas todas las dosis del Cefepime que se le prescribió y sin infección. De lo contrario no hubiera sido dado de alta.

Menciona que nunca se le ordenó Palivizumab para madurar los pulmones, y menos al momento del alta. Por tanto, el menor no presentaba inmadurez de sus pulmones ni al nacer ni al momento del alta. Se prescribió Palivizumab, que es un medicamento y no una vacuna, a efectos de prevenir el virus sincitial respiratorio (VSR) para lo cual se encuentra aprobado por el INVIMA.

La entidad no negó la aplicación del Palivizumab, porque costara $2.000.000, sino por el hecho de que se trataba de un medicamento no POS, de aplicación ambulatoria y no hospitalaria que debe ser autorizado por el pagador de los servicios de salud del paciente, y adicionalmente, porque tal como se lee en la fórmula suscrita por el Pediatra Juan M. Aguilar del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, su aplicación debía hacerse a los 2 y 3 meses de nacido y por ello la gestión de la autorización debía hacerla la familia.

Resalta que tal como se lee en el formato aportado a folio 48, titulado “Solicitud y Justificación del Médico Tratante del Uso de Medicamentos No POS”, el especialista marcó con una X el diagnóstico “CIE – 10: P 073 prematurez” y no el P 271 Displasia broncopulmonar, entre otras razones, porque este menor nunca padeció dicha patología en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, como se constata a lo largo de su historial clínico.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 9 De acuerdo a lo anterior, se opone a las pretensiones, pues de la lectura y análisis de la historia clínica del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, en la entidad le fueron prestados todos los servicios de salud que requirió, acorde con las necesidades terapéuticas y la capacidad instalada, en condiciones de oportunidad, calidad y seguridad.

Concluye que la entidad no es responsable de daño alguno ni a título de acción ni omisión, ni se presentan los elementos estructurales de la falla del servicio, que permitan establecer una relación de causalidad entre la conducta desplegada por el personal asistencial del Hospital en la atención del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, y su lamentable fallecimiento. 1.5.

De los llamamientos en garantía. 1.5.1. Llamamiento en garantía del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN a LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS. LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, es llamada en garantía en virtud de la celebración del contrato de seguro de responsabilidad civil bajo las pólizas números 1005255 vigente desde el 19 de octubre de 2007 y que a la fecha de la presentación del escrito de llamamiento estaba vigente.

La llamada en garantía, indica las obligaciones de LA PREVISORA, se encuentran determinadas por las propias estipulaciones contractuales en cuanto a valores asegurados, tipos de amparo, deducibles, coaseguros, exclusiones, límites temporales de cobertura, etc. Que, para el caso concreto, la póliza que tiene la cobertura es aquella vigente para el momento de la primera reclamación, es decir, para el 10 de julio de 2010, fecha de la solicitud de conciliación prejudicial.

Se debe tener en cuenta que de acuerdo con las estipulaciones contractuales, las partes establecieron un límite de $2.000.000.000, y un sublímite de $500.000.000, para daños extrapatrimoniales, lo cual significa que en el evento en que el asegurado deba pagar algún tipo de indemnización a los Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 10 demandantes por estos conceptos, deberán tenerse muy presentes estos valores asegurados.

En relación a las pretensiones de la demanda, se opone a las mismas, en razón a que el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, no es responsable de los perjuicios cuya indemnización se reclama, comoquiera que cumplió a cabalidad todas las obligaciones que como institución prestadora de servicios de salud le corresponde, al permitir el uso de sus unidades, se le brindó atención por profesionales idóneos y competentes de acuerdo a sus especialidades, además suministró, coordinó y facilitó todos los medios y recursos físicos en forma oportuna y adecuada.

Por tanto, si no existió ningún tipo de incumplimiento o falla en el servicio por parte del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, la consecuencia jurídica que se impone, es que no tienen la obligación legal de responder por los perjuicios que se reclaman. Propone que se debe tener en cuenta, que frente al medicamento Palivizumab, el mismo debía ser aplicado al segundo y tercer mes de vida, motivo por el cual no podía ser aplicado por la ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, al momento del alta del paciente, cuando solo contaba con escasos 25 días de vida.

Por tanto, al no existir un hecho culposo o inadecuada prestación del servicio, naturalmente deberán desestimarse las pretensiones de la demanda. 1.6. Sentencia impugnada. El Juzgado Séptimo Administrativo Oral de Medellín, mediante sentencia del 09 de diciembre de 2016, negó las súplicas de la demanda. De su argumentación se destaca lo siguiente: Se logró demostrar la existencia del daño antijurídico, materializado en razón de la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, establecida con el Informe de Patología, rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 11 Forenses, en el que se registra como causa básica de la muerte, anoxia secundaria a nemonitis linfocítica (neumonía).

En cuanto a la imputación del daño, plantea que el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, nació prematuro con 33 semanas de gestación y 1.800 gramos de peso, razón por la cual fue internado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, hasta el 31 de mayo de 2010, es decir, estuvo hospitalizado 25 días. En este período, el menor sufrió varias complicaciones: nació sin maduración pulmonar lo que le ocasionó un síndrome de dificultad respiratoria, por lo cual se le suministró respiración asistida hasta el 24 de mayo de 2010, es decir, el día 18 de vida del menor, cuando le fue retirado el oxígeno. Además, se le brindó tratamiento por ictericia y conjuntivitis, que fueron resueltas, y se le aplicaron antibióticos por sospecha de sepsis.

Posteriormente, se realizó urocultivo que salió positivo para la bacteria Klebsiella Pneumoniae, por lo cual se le administró el antibiótico para atacar la infección urinaria, la cual fue controlada efectivamente al octavo día de tratamiento, al realizar nuevamente el urocultivo con resultado negativo. Por tanto, al encontrarse sin ninguna complicación, enfermedad o infección actual, y siendo capaz de respirar por sus propios medios, el bebé BAIRON MAZO ÁLVAREZ, es dado de alta el 31 de mayo de 2010, brindándose a su madre todas las recomendaciones para el programa canguro al tratarse de un prematuro, y las indicaciones sobre acudir inmediatamente al servicio de urgencias si se observaban signos de alerta.

Además, en los controles del programa canguro el pediatra tratante Juan Manuel Aguilar Zapata, le prescribió al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, la aplicación del medicamento Palivizumab en 3 dosis, para lo cual diligenció el formato de solicitud de medicamento NO POS, indicando que este era prioritario. El juez de primera instancia manifiesta que es cierto que el menor contrajo una infección urinaria por la bacteria Klebsiella Pneumoniae, pero no se puede Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 12 inferir, como lo hace la parte actora, que la misma era intrahospitalaria o nosocomial, pues de acuerdo a los testimonios técnicos y con los dictámenes periciales, dicha infección era inherente al estado de prematurez del bebé y la misma fue controlada de manera efectiva por la institución hospitalaria con los antibióticos correspondientes, prueba de ello es que al momento del alta, el paciente no padecía la infección, por lo que esta no tiene relación de causalidad con la muerte del menor BAIRON MARZO ÁLVAREZ, por lo que no puede endilgársele responsabilidad a las demandadas.

En relación al Palivizumab, manifiesta el A quo, que con las pruebas recaudadas, este no se trata de una vacuna sino de un medicamento que sirve para reducir la severidad de la infección por el virus respiratorio sincital, por lo que no son de recibo lo señalado por la parte demandante cuando manifiesta que el medicamento se prescribió para la maduración de los pulmones del bebé, ya que el mismo no tiene este efecto en el organismo.

Que, cuando relata el médico pediatra tratante indicó que el medicamento era prioritario, con su testimonio quedó claro que eso lo hizo para darles la oportunidad de realizar la gestión más rápido, ya que las fórmulas de los medicamentos NO POS se demoran mucho para su autorización, agregando que el medicamento no era urgente sino por prevención. De acuerdo con las pruebas, el medicamento Palivizumab, tiene ciertos requisitos para su aplicación, como lo son, prematuros menores de 32 semanas y con displasia broncopulmonar, los cuales no cumplía el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, pues este nació de 33 semanas y no tenía displasia broncopulmonar, y si bien nació con problemas respiratorios los mismos fueron solucionados durante su estancia en el hospital, pues al ser dado de alta el bebé podía respirar por sus propios medios.

Agrega, que el médico pediatra Juan Manuel Aguilar Zapata, quien atendió al menor en el Programa Canguro, señaló en su testimonio que durante el tiempo en que hizo seguimiento al bebé, no advirtió ninguna manifestación de enfermedad, por lo cual cuando terminó el programa al haber cumplido las 40 semanas, el bebé se encontraba sano. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 13 En conclusión, atendiendo el Informe de Necropsia realizado por Medicina Legal, la causa básica de la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, fue anoxia secundaria a neumonitis linfocítica (neumonía), y de acuerdo con el examen interno del cadáver las causas de la muerte eran inespecíficas y podía deberse a muerte súbita del lactante que nació prematuro, tal y como lo afirmó el perito César Alberto Orozco Rojas.

Por consiguiente, la neumonía diagnosticada por Medicina Legal como causa básica de la muerte del menor, pudo deberse a múltiples factores y no necesariamente porque estuviera contagiado con el virus sincital respiratorio, y si así lo estuviera, la falta de aplicación del medicamento Palivizumab no disminuiría el riesgo de la muerte o de enfermedad, lo que respalda la hipótesis de la muerte súbita del lactante, más aún cuando los demandantes manifiestan que el bebé no presentaba ningún signo de alarma o enfermedad, lo que resulta extraño cuando de virus respiratorios se trata.

En suma, al no encontrar acreditado los elementos constitutivos de la responsabilidad, no se accedió a las pretensiones de la demanda. 1.7. Recursos de apelación. La parte demandante presenta recurso de apelación, señalando que disiente de la manera como el juez de primera instancia confeccionó el fallo, pues se erró en la apreciación de las pruebas, circunstancia que desencadenó en dar por ciertas algunas situaciones clínicas esbozadas por los peritos o los médicos tratantes.

Agrega que al despacho se le presentó prueba documental y científica donde se señala que la infección es más de origen nosocomial, sin embargo el A Quo en su fallo parece darle más credibilidad a las diferentes hipótesis que menciona el perito en la declaración (de índole domiciliario), sin detenerse a evaluar que la Klebsiella pneumoniae se encuentra descrita en la misma historia del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, que según esas circunstancias solo fue hallada en el hospital, pues le tuvieron que dar tratamiento dentro del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 14 El perito en su dictamen concluyó que lo único pendiente por realizarle al menor MAZO ÁLVAREZ, fueron las ayudas diagnósticas para descartar el reflujo vesicouretral, pero que el niño ya venía recibiendo antibiótico profiláctico.

Ante esto la parte demandante formula su reparo, afirmando que resulta inverosímil que se pueda pasar por alto, cuando la prestación del servicio es en un hospital de máximo nivel, y esto constituye una falla en el servicio, pues no se puede obviar que no se hizo todo lo que se tuviera al alcance. En suma, la parte actora plantea que el juez de primera instancia, le dio mayor relevancia a lo señalado por el perito que a la misma necropsia realizada por medicina legal.

Argumenta, que lo que sí parece obviar el juez de primera instancia, es que los peritos y los testigos médicos, se dedicaron a restarle importancia a dos circunstancias: una, que el germen fue contraído y que aparece documentado en la historia clínica; y dos, que aparece documentado en la historia clínica y que el medicamento (Palivizumab) no era el indicado para aliviar al recién nacido a pesar de haberse prescrito con carácter prioritario, y que también aparece documentado en la historia clínica, donde abren una hipótesis de que el germen también se puede contraer en el domicilio y no en el hospital, cuando la misma literatura habla que es una infección intrahospitalaria; no obstante, el Despacho acogió la teoría del perito.

Menciona que lo mismo ocurre con el medicamento, pues si se acoge la teoría de la prueba pericial y se desconoce la literatura médica aportada, no se halla ninguna razón por la cual, a los padres y a la abuela, se les hubiera puesto en la situación de hacer todos los trámites ante una EPS que no le suministraba el medicamento, con toda la ansiedad y desazón que acarrea esta situación. Que, en cuanto a la imputabilidad aparece evidenciado el elemento para ambas empresas, toda vez que tanto la bacteria como el no suministro del Palivizumab, sí tiene injerencia en las circunstancias en que murió el menor, pues su suministro era de carácter preventivo, circunstancia que el juez pasa por alto.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 15 Plantea que cómo se puede explicar que un menor sea dado de alta y que a los días cercanos posteriores muera por una causa asociada con lo que venía padeciendo.

Que, dentro del proceso existe nexo causal entre la muerte del menor y la no aplicación de la vacuna Palivizumab, debido a que falleció por un virus y el medicamento evita el virus que posiblemente causó la muerte. Por lo anterior, solicita sea revocado en su totalidad el fallo de primera instancia. 1.8. Trámite procesal en segunda instancia. En auto de enero veintitrés (23) de dos mil diecisiete (2017), el Juzgado Séptimo Administrativo Oral de Medellín, concedió el recurso de apelación presentado por la parte demandante.

En auto del 06 de marzo de 2017, el Tribunal Administrativo de Antioquia, MP Gloria María Gómez Montoya, admitió el mencionado recurso. Posteriormente, el 27 de marzo de 2017, se dio traslado por 10 días a las partes para presentar alegatos de conclusión de segunda instancia, oportunidad que aprovechó la parte demandada HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, y la llamada en garantía para exponer sus argumentos finales.

Una vez vencido el plazo, el 15 de septiembre de 2017, el proceso ingresó a despacho para emitir sentencia de segunda instancia. 1.9. Alegatos de conclusión en segunda Instancia 1.9.1. Parte demandante: no presentó alegatos de segunda instancia. 1.9.2. Parte demandada HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN: En sus alegaciones de conclusión de segunda de instancia, la apoderada afirma que conforme con las pruebas, los demandantes no probaron ninguna acción u omisión que causara falla en la prestación del servicio de salud del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 16 Que, todas las atenciones médicas, debidamente documentadas en la historia clínica, sobre las cuales rindieron su testimonio los especialistas en pediatría y neonatología, fueron practicadas dentro de los tiempos que ordena el ejercicio de la medicina.

Quedó probado en el proceso que la sobrevivencia del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, no dependía del uso del medicamento Palivizumab, pues el mismo no tiene efecto preventivo sino curativo. Se probó que la causa principal de la infección presentada por el recién nacido, se debió a la condición de prematurez debido a que su sistema inmunológico no estaba lo suficientemente desarrollado.

Además, que la atención brindada a la joven LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR, y al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, en las instalaciones del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, fue totalmente oportuna y diligente, acorde a los protocolos médicos según el cuadro clínico que presentaba. Que, la entidad desplegó todos los medios científicos, tecnológicos y humanos, en la atención del parto, y en la atención de las complicaciones que presentó el recién nacido (prematuro) que tuvo que ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos neonatales para darle atención permanente a su dificultad respiratoria derivada de su prematurez.

La parte demandante solo se limitó a afirmar que el fallecimiento del menor, obedeció a la falta del suministro del medicamento Palivizumab, el cual como quedó probado, este previene el virus sincitial pero no lo trata o cura, lo que impide concluir que el deceso del niño lo causó el no haberle suministrado dicho medicamento. De acuerdo a lo anterior, al quedar claro que este proceso se enmarca bajo el régimen de la falla probada del servicio y que los accionantes no acreditaron los elementos mínimos de la responsabilidad, las pretensiones no están llamadas a prosperar, por lo que debe ser confirmado el fallo de primera instancia. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 17 1.9.3.

Parte demandada SALUDVIDA SA EPS: no presentó alegatos. 1.9.4. Llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS: El apoderado de la llamada en garantía LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS, en sus alegatos de conclusión de segunda instancia, plantea que contrario a lo que afirma la parte demandante en el escrito de la demanda y en el escrito de apelación, al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, se le dispensaron todas y cada una de las atenciones médicas que requirió, de acuerdo a su cuadro clínico y al estado de prematurez.

Indica que la demandante pretende hacerle creer al Despacho, que se generó falla en el servicio por parte de la entidad demandada, sin embargo, la recurrente realiza dicha afirmación sin ningún fundamento médico científico, sino por consideraciones subjetivas. Que, en el escrito de apelación, la parte demandante sostiene que la bacteria Klebsiella Pneumoniae fue adquirida por el bebé en el centro hospitalario.

Dicha afirmación no tiene sustento probatorio, pero independiente de esto, precisa, que el paciente superó dicha infección, tal como se encuentra consignado en la historia clínica por lo que no se puede concluir que el fallecimiento del menor fue consecuencia de haber adquirido la bacteria. En cuanto al medicamento Palivizumab, este era netamente preventivo y su propósito no era otro que prevenir el virus sincitial y no curarlo, por ende resulta errado, desde el punto de vista científico concluir que el deceso del menor fue producto del no suministro de este.

Que, es suficientemente claro, que no se presentó ninguna falla en el servicio médico, por cuanto el personal médico que atendió al paciente desplegó una conducta adecuada, conforme a los protocolos, teniendo en cuenta que la muerte del menor ocurrió de manera súbita como consecuencia directa de una anoxia secundaria a neumonitis linfocítica, patología de origen Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 18 multifactorial que puede ser causada por un sinnúmero de factores externos e independientes al tratamiento médico ordenado.

Por lo anterior, solicita sea confirmada la sentencia de primera instancia. Pero en el hipotético caso, en que se resuelva revocar la sentencia y condenar al HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, a efectos de analizar el llamamiento en garantía, se debe tener en cuenta que las obligaciones de LA PREVISORA, está limitadas a la suma de $2.000.000.000; además, se estableció un límite máximo de amparo por perjuicios extrapatrimoniales de $500.000.000, y un sublímite de $400.000.000, para el amparo de daños morales.

Se pactó además un deducible del 10%, con un valor mínimo de $10.000.000. 1.10. Concepto del Ministerio Público. El Procurador 114 Judicial II para Asuntos Administrativos, presentó concepto indicando que el recurso de apelación está dirigido a cuestionar la valoración de la prueba (dictamen pericial e interrogatorios), situación que se enmarca en un asunto eminentemente procesal.

Agrega, que la decisión de primera instancia deberá ser confirmada pues en ningún momento el juez valoró en forma equivocada la historia clínica y el concepto médico – científico-, y en este sentido las conductas de las entidades demandadas públicas demandadas no comprometieron su responsabilidad; en efecto, no se logró acreditar que la falta de aplicación del medicamento Palivizumab haya sido causante de la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ.

Además, no obra ningún medio de prueba que permita afirmar con certeza que la enfermedad que dio lugar a la muerte del menor fue la infección por VSR, para la cual se aplica el medicamento Palivizumab. A su vez, pese a haber sido formulado dicho medicamento, de la prueba practicada, se puede afirmar el error en el diagnóstico de egreso, y la formulación de la medicación para la displasia broncopulmonar, enfermedad en la cual se requiere que el neonato prematuro sea dependiente de oxígeno Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 19 al 28 día de vida a las 36 semanas de edad gestacional corregida; criterios que no eran aplicables al caso concreto, puesto que a los 18 días de vida, al niño se le retiró el oxígeno suplementario, por lo que no era necesario el Palivizumab, atendiendo a los síntomas y edad del menor.

Concluye, que la parte demandante pretende que se valore como prueba de la falla del servicio, el hecho de haber sido formulado por el médico tratante, sin tener en cuenta que los dos peritos y la guía para esa medicación, indican que el menor no requería del medicamento. Aunado al hecho que la necropsia no revela que la causa de la muerte fuese el virus VRS frente al cual se aplica, toda vez que la causa de la muerte se pudo dar por otros tipos de gérmenes diferentes al atacado por el Palivizumab.

En suma, conceptúa que se debe confirmar la sentencia de primera instancia. 2. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Presentes los presupuestos procesales y no existiendo causal que invalide lo actuado, el Tribunal es competente para conocer en segunda instancia, de la presente actuación, conforme lo establece el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011. 2.2.

Problema jurídico. La Sala debe definir si acertó o no el juez de primera instancia, al negar las pretensiones de la demanda. Por tanto, y en los términos del recurso de apelación, se deberá determinar si hay lugar a declarar solidaria y administrativamente responsable al HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, y a SALUDVIDA EPS SA, por los daños y perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la presunta falla en el servicio, por haber contraído la bacteria Klebsiella Pneumoniae y no haber sido aplicado el medicamento Palivizumab, y que llevaron a la muerte al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 20 2.3. Responsabilidad del Estado por fallas en el servicio médico El artículo 90 de la Constitución Política, constituye el fundamento constitucional de la responsabilidad del Estado, en tanto establece que éste, está llamado a responder por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por acción u omisión de las autoridades públicas.

Se le impone al Estado como deber, el de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, señalando como elemento fundamental de la responsabilidad la existencia del daño, que la persona no está en el deber legal de soportar, sin importar si el actuar de la Administración es o no legal, de donde en principio se ha hablado de la consagración de un régimen objetivo de responsabilidad, el que ha venido morigerando por la jurisprudencia, en la medida que se han establecido varios regímenes de responsabilidad, algunos objetivos, otros subjetivos, atendiendo a las características de cada caso.

Jurisprudencialmente se recurre como primera medida al análisis del caso a partir de la denominada falla del servicio, que exige la existencia de tres elementos: i) El daño antijurídico, ii) La falla en el servicio, que consiste en la omisión o deficiente prestación del servicio, iii) La causalidad entre estos dos elementos. Ahora bien, para radicar esa responsabilidad en el ente público que prestó el servicio, es necesario que medie un nexo causal que lo relacione con el citado daño, porque de lo contrario, no pueden prosperar las súplicas de quien demanda; pero también debe estar acreditada la falla administrativa, imputable al directo prestador del servicio, obligando ello a la entidad estatal a responder por los daños probados. 2.4.

Evolución de la responsabilidad médica y de la carga probatoria Cuando se habla de responsabilidad médica por falla del servicio, tenemos que analizar los diferentes cambios conceptuales que sobre la materia se han presentado, especialmente en cuanto a la carga de la prueba. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 21 Inicialmente la carga probatoria estaba en cabeza de quien invocaba el daño, a quien le compete demostrarlo, así como también probar el nexo causal entre éste y la actuación de la Administración, en aras de que las pretensiones prosperen; pero la posición varió en la última década, con la aplicación de la teoría de la carga dinámica de la prueba; donde se coloca el deber de probar en cualquiera de las partes que tengan los elementos de juicio para ello, bajo la aplicación del principio res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí solas).

También se aplicó el artículo 1604 del Código Civil, trasladando la prueba de la diligencia y cuidado a quien causó el daño, por tener los conocimientos técnicos y reales con que puede como especialista demostrar que ejecutó una conducta diligente y cuidadosa, exonerándolo de responsabilidad. De esta forma, hasta el año 1992, la teoría de la falla del servicio reportaba la obligación de probarla a quien invocara la figura, pero en ese mismo año la jurisprudencia varió el criterio exclusivamente para los actos médicos, debido a la complejidad y a las dificultades probatorias que se pueden presentar al paciente, imponiendo para él un tratamiento diferente, porque de lo contrario se le imputaría una carga imposible de asumir.

En esos casos la jurisprudencia permitió invertir la carga probatoria, presumiendo la existencia de la falla y colocando exclusivamente en cabeza del actor, solamente la carga de probar el daño y el nexo con el servicio, correspondiendo al accionado controvertirlo, mediante la acreditación de que su actuar fue oportuno, prudente, diligente, con pericia y demostrando que no se configuró la falla predicada o rompiendo el nexo causal, acreditando causa extraña o fuerza mayor, culpa exclusiva de la víctima o el hecho exclusivo y determinante de un tercero. Luego se presentó una variación en la forma de aplicar el principio de la carga dinámica de la prueba, fue así que en Sentencia del 10 de febrero de 2000, expediente 11.878, consideró el Consejo de Estado acertado emplear dicho principio en circunstancias donde el actuar de la entidad pública y del especialista, no tuviera implicaciones técnicas o científicas, siempre y cuando el paciente estuviera en mejores condiciones de demostrar la responsabilidad, Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 22 invirtiendo en él la carga probatoria, de lo que nació la teoría de las cargas probatorias dinámicas.

Aun así, la relación nexo causal, daño y actividad de la Administración, debe aparecer debidamente acreditada, ya que no se presume, permitiendo que esa demostración por la especialidad de la situación se realice de manera indiciaria, siempre que resulte difícil o imposible para el demandante la prueba. La responsabilidad fundamentada en la figura de la falla por su naturaleza puede ser anónima y presentarse en ciertas ocasiones en desarrollo de la prestación de un servicio público, diferente a lo que puede ocurrir en la responsabilidad civil ordinaria en donde se cuestiona la conducta individual, concreta y profesional del médico, fundada en la culpa probada e individualizada, sin atender a la falla propiamente.

Es por ello que definidas las obligaciones en este campo como de medio y no de resultado y existiendo un juicio de responsabilidad, la culpa no demanda prueba por parte del paciente, sino que compete al profesional demandado en este caso la Administración, el aportar la prueba de haber obrado con diligencia y cuidado, conforme con los conocimientos adquiridos por la ciencia médica, manteniendo la carga dinámica de la prueba según la cual no es absoluto el principio “actor incumi probatio”, pues de acuerdo a lo ocurrido se puede invertir la carga probatoria de la culpa, removiendo el tradicional concepto de esa carga en el actor y colocándola en quien tiene el conocimiento y está mejor dotado científicamente para explicar la conducta.

Debe establecerse así, cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, para imponer así la obligación de demostrar a uno u otro, no todo hecho o circunstancia puede ser relevante para establecer responsabilidad de la entidad pública, hay implicaciones técnico científicas que deben ser valoradas en cada caso, existiendo situaciones en que se hace más sencillo aportar la prueba al paciente para demostrar los hechos relacionados con el daño que a la misma entidad quien no está interesada en hacerlo.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 23 Sólo puede existir responsabilidad médica cuando se prueben cuidados defectuosos y un resultado lesivo producido por quien presta el servicio, pero también debe demostrarse el perjuicio irrogado que demande reparación. Ahora bien, para determinar la responsabilidad patrimonial del Estado y diferenciarla de la individual, particular y privada del médico, debe hacerse un estudio global y no particular del caso.

Es así que desde el momento en que el afiliado se pone a disposición del sistema de seguridad social en la entidad a la que corresponde la prestación del servicio y hasta el momento en que es dado de alta, ya que se encuentra por cuenta y riesgo de esa entidad por cualquier daño generado en la citada prestación, se encuentra en ella la obligación de deber y cuidado en la prestación del servicio, por lo que si se presenta un daño en el paciente se presume directamente responsable a dicha entidad, a menos de que ella o el profesional vinculado, demuestren una causal eximente de responsabilidad.

Ahora bien, no basta respecto al actor que acredite la acción o la omisión en abstracto, sino que es preciso aportar prueba idónea que permita inferir con visos de realidad, que de la conducta asumida por el médico tratante y de la entidad encargada de prestar el servicio, se derivan las causas, las consecuencias o eventos dañinos que se predican.

Lo anterior, pues como premisa general, corresponde al demandante probar la falla del servicio, a menos que sea excesivamente difícil o prácticamente imposible, por lo que también debe aportar la prueba de la relación de causalidad, que se puede acreditar por indicios, cuando sea imposible aportar una prueba directa y para valorar el indicio se debe tener en cuenta la conducta de la parte demandada, sin que pueda exigírsele que demuestre la causa real del daño, pero la valoración debe ser cuidadosa y el análisis de la relación causal debe preceder al de la falla del servicio.

Así las cosas, es claro que cuando se alega la existencia del daño antijurídico proveniente de la deficiente prestación de los servicios hospitalarios y asistenciales de salud administrados por el Estado, se debe acudir al régimen de imputación de responsabilidad de la falla del servicio probada, dentro del Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 24 cual al accionante le corresponde acreditar los tres (3) elementos fundamentales a objeto de establecer la responsabilidad extracontractual del Estado, que como antes se señaló corresponden a: i) El daño antijurídico, ii) La falla del servicio, y, iii) La relación de causalidad entre el daño y la falla. 2.5.

De la responsabilidad de las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud y la aplicación de la prueba indirecta En los casos de responsabilidad por la prestación del servicio de salud, debe realizarse un análisis detallado del deber del médico, para quien surge una relación obligacional cuando tiene contacto con el paciente, los profesionales de la salud están obligados a mantener una conducta solícita y diligente, para procurar la obtención de la curación sin que el resultado haga parte de esa obligación. Aun así, la obligación de prestar esa asistencia médica, configura una relación jurídica compleja que está compuesta de un sin número de deberes y obligaciones.

Conforme la Jurisprudencia Contenciosa, que lo extrae de la Doctrina, existen unos deberes principales y otros secundarios, siendo los principales de ejecución, diligencia en la ejecución, información y guarda del secreto médico y dentro de los secundarios de conducta están la elaboración de diagnóstico, información y elaboración del mismo, de la historia clínica, una práctica adecuada y cuidadosa de los interrogatorios y constancia escrita de los datos relevantes expresados por el paciente, la obtención de su voluntad, el no abandono del paciente o del tratamiento y su custodia hasta ser dado de alta, siendo estos últimos deberes los que conforman el contenido prestacional complejo y en ciertos casos es pertinente tener en cuenta el resultado obtenido.

En materia constitucional y legal existe un programa de cobertura que se divide en la prestación del servicio médico y hospitalario, en el cual se pretende la protección del usuario. Sobre esta situación, se ha pronunciado la misma Jurisprudencia Constitucional, advirtiendo que ello genera la pluriparticipación médica y comporta cambios trascendentales en lo que se refiere a la responsabilidad, pero también genera problemas de orden probatorio, porque la forma en que actualmente se presta el servicio da lugar Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 25 a desconocer quién realmente lo hace y a establecer las causas o las culpas que concurren en la producción del daño. Pero si es imposible demostrar directamente responsabilidad o exoneración, puede hacerse de manera indirecta partiendo de la historia clínica, de esta forma la omisión en que incurre un grupo de médicos o la organización institucional al prestar el servicio de salud, excluye la idea de diligencia y cuidado, de regularidad y eficacia, concluyéndose que ante casos en que la inactividad o pasividad del grupo médico en la prestación del servicio o la falta de organización y cumplimiento de órdenes médicas, coloca toda la responsabilidad en la institución prestadora del servicio médico.

De esta forma, la Jurisprudencia Contenciosa en materia de responsabilidad médica, bajo los parámetros determinados permite que el Juez pueda realizar inferencias lógicas relativas a los hechos debidamente probados, de las cuales pueda concluir nexo de causalidad cuando en la historia clínica no se aporta una causa eficiente, no proveniente del demandado en la producción del hecho dañoso–causa ajena-.

Cuando la historia clínica luego del diagnóstico inicial no determina gravedad en el estado del paciente, ni se le realiza un seguimiento adecuado, o se le da de alta, y en un lapso corto de tiempo deviene el deterioro del paciente y su posterior fallecimiento sin que existiera al momento de su remisión constancia de gravedad alguna en la historia clínica, al no demostrarse una causa extraña en este resultado final se infiere de manera indirecta el nexo causal que impone a alguna de las instituciones la culpa de no haber agotado con diligencia y cuidado el contenido prestacional, implicando ello un resultado diferente al que realmente debía haberse obtenido, lo que implica que puede imputarse omisión a dicho actuar y el nexo causal que relaciona el hecho y el daño antijurídico en cabeza de alguna de estas instituciones.

Y aunque no se pueda demostrar una causa científica que genere el daño, ello no quiere decir que se pueda predicar ausencia de falla del servicio para la exoneración de la responsabilidad, la falla en estos casos se presume frente a estas entidades y deben estas demostrar que la conducta asumida por los profesionales que laboran en ellas fue diligente y cuidadosa frente a la Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 26 atención del paciente y que el daño producido no se produjo por la falta de atención o atención inadecuada a éste.

Es por ello que la prueba de la ausencia de culpa no puede ser perfecta, porque se produce al demostrar diligencia y adecuado cumplimiento de las obligaciones médicas, debe demostrarse que el daño no ha tenido origen en la falla y debe demostrarse cual fue exactamente la causa de ese daño. 2.6. Del caso concreto. 2.6.1. El daño: En principio, resulta oportuno advertir que en cualquiera de los títulos de imputación que se escoja, el daño, es el primer hito que ha de analizarse previo al estudio de los demás elementos de la responsabilidad estatal.

Jurisprudencialmente, se ha reconocido que el daño, debe connotar una característica especial, pues el mismo ha de ser “antijurídico”, es decir, que el Estado lo haya producido sin justificación alguna y en condiciones que el administrado no estaba en el deber de soportar. Además, debe reportarse como personal, cierto, determinado o determinable y recaer en un interés licito.

Frente a esta condición especial de “antijuridicidad” elemento ineludible para que surja la responsabilidad estatal, se ha definido por el Consejo de Estado que la misma ha de entenderse “…siempre que y sólo cuando la persona que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportarlo; la antijuridicidad del perjuicio es, pues, una antijuridicidad referida al perjudicado…”1(Resaltos del Despacho).

En línea con lo anterior, el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo, ha precisado: “…La primera precisión que hay que formular al respecto es que el concepto jurídico de lesión difiere sustancialmente del concepto vulgar de perjuicio. En un sentido puramente económico o material se entiende por perjuicio un detrimento o pérdida patrimonial cualquiera.

La lesión 1 GARCÍA DE ENTERRÍA, Eduardo, y RAMÓN FERNÁNDEZ, Tomás. Curso de Derecho Administrativo II. Reimpresión de la novena edición 2008. Thomson Civitas. Madrid 2008. Pág. 378 y 379. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 27 a la que se refiere la cláusula constitucional y legal es otra cosa, sin embargo.

Para que exista lesión en sentido propio no basta que exista un perjuicio material, una pérdida patrimonial; es absolutamente necesario que ese perjuicio patrimonial sea antijurídico, antijuridicidad en la que está el fundamento, como ya anotamos, del surgimiento de la obligación reparatoria. “…A esta primera precisión debe seguir inmediatamente otra, a saber: la antijuridicidad susceptible de convertir el simple perjuicio material en una lesión propiamente dicha no deriva, sin embargo, del hecho de que la conducta del autor de aquél sea contraria a Derecho; no es, en consecuencia, una antijuridicidad subjetiva.

Un perjuicio se hace antijurídico y se convierte en lesión resarcible siempre que y sólo cuando la persona que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportarlo; la antijuridicidad del perjuicio es, pues, una antijuridicidad referida al perjudicado…” 2(se resalta). Para la Sala no existe discusión en torno al hecho el cual motiva esta litis, esto es, la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, la cual se comprueba con los siguientes documentos: - En folios 424-426 obra Formato Único de Noticia Criminal, suscrito por Luis Felipe Villa García, funcionario de la Policía Nacional, dentro del proceso penal de radicado 05001 6000 206 2010 34312, en el que se indicó: “DATOS DE LA VÍCTIMA CUANDO NO ES EL MISMO DENUNCIANTE Primer Nombre: BAIRON Primer Apellido: MAZO Segundo Apellido: ALVAREZ Documento de Identidad – clase: REGISTROCIVIL N°: 43802575 Género: MASCULINO Fecha de Nacimiento: 06/MAY/2010 Lugar de Nacimiento País: COLOMBIA Departamento: ANTIOQUIA Municipio: MEDELLÍN Dirección residencia: CARRERA 59B #46D-16 País: COLOMBIA Departamento: ANTIOQUIA Municipio: ITAGUI Dirección oficina [DESCONOCIDA] Occiso: SI 2 GARCÍA DE ENTERRÍA, Eduardo, y RAMÓN FERNÁNDEZ, Tomás. Curso de Derecho Administrativo II.

Reimpresión de la novena edición 2008. Thomson Civitas. Madrid 2008. Pág. 378 y 379. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 28 DATOS SOBRE HECHOS (…) Fecha de comisión de los hechos: 11/JUL/2010 (…) Relato de los hechos: LA CENTRAL DE LA POLICÍA INFORMA A LAS 02:50 HORAS DEL DÍA 11/07/2010 SOBRE DILIGENCIA DE INSPECCIÓN TÉCNICA A CADÁVER EN LA CARRERA 59B #46D-16 BARRIO EL ROSARIO DE ITAGUI.

LA CENTRAL FUE INFORMADO MEDIANTE LLAMADA TELEFONICA QUE LE HICIERON AL 123 EN LA CUAL MANIFESTARON QUE EN ESTE LUGAR SE HALLABA UN CUERPO SIN VIDA DE UN BEBE DE DOS MESES DE NACIDO MASCULINO, CAUSA DE LOS HECHOS POR ESTABLECER. ACTO SEGUIDO SE PROCEDE A INFORMAR AL LABORATORIO MÓVIL DE CRIMINALÍSTICA SIJIN-MEVAL, PERSONAL ENCARGADO DE MANIPULAR EL CUERPO.

DE IGUAL MANERA SE LE INFORMA AL FISCAL 188 SECCIONAL, DOCTORA OLGA SALDARRIAGA, DIRECTORA DE LA INVESTIGACIÓN PARA LOS ACTOS URGENTES. TENIENDO CONOCIMIENTO DE LO ANTERIOR, EN COMPAÑÍA DEL LABORATORIO DE CRIMINALÍSTICA DE LA SIJIN NOS TRASLADAMOS HACIA EL LUGAR DE LOS HECHOS CON EL FIN DE REALIZAR INSPECCIÓN DEL CADÁVER Y DEL LUGAR DE LOS HECHOS EN DONDE AL LLEGAR A LA DIRECCIÓN EN MENCIÓN SE NOTA QUE ES UN APARTAMENTO UBICADO EN UN SEGUNDO PISO EN DONDE AL INGRESAR FUIMOS ATENDIDOS POR LA SEÑORA MARIA YASMIN ESCOBAR SACHEZ CC. 24.550.511 DE BELEN RISARALDA, QUIEN MANIFESTÓ SER LA SEÑORA DE LA CASA, LA CUAL NOS ARGUMENTO QUE EN SU RESIDENCIA SE HALLABA EL CUERPO SIN VIDA DEL BEBE DE DOS MESES DE NACIDO DONDE LA MAMA ES SU HIJA LEIDY JHOANA, EN DONDE EL LABORATORIO DE COMIENZO CON A INSPECCIÓN DEL CADÁVER.” - A folios 451 – 454 reposa el Informe Pericial de Necropsia practicado el 11 de julio 2010, por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencia Forenses, al cuerpo sin vida del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, en el que, entre otras, se indicó: “OPINIÓN PERICIAL CONCLUSIÓN PERICIAL: Los hallazgos que repsenta en el examen interno (Congestión) son inespecíficos y no permiten concluir la causa de la muerte.

Causa básica de muerte: La causa de la muerte de MAZO AÑVAREZ BAIRON, fue consecuencia natural y directa de ANOXIA EN ESTUDIO. Manera de muerte: EN ESTUDIO (…)” (Sic para todo). - En folio 456 – 457 del plenario consta el Oficio DNC.SAN.UIT.O201.039 del 17 de enero de 2011, suscrito por Eugenio Sierra Martín, Médico Forense del Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 29 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, y dirigido al Fiscal 241 Seccional de Itagüí que contiene los resultados de patología del cuerpo sin vida de BAIRON MAZO ÁLVAREZ, en el que se afirmó: “Con relación a los informes de Patología en comento, de diciembre 13 de 2010, donde se informa el hallazgo histológico de NEUMONITIS LINFOCÍTICA, se puede establecer que la causa de la muerte de BAYRON (sic) MAZO ALVAREZ en consecuencia natural y directa de ANOXIA secundario a NEUMONITIS LINFOCITICA (NEUMONÍA).

CAUSAS NATURALES.” 2.7.2. De la Falla. En el presente asunto, se solicita una declaratoria de responsabilidad, originada en una falla en el servicio médico por parte del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN y SALUDVIDA SA EPS. En dicho régimen de responsabilidad, le asiste a la parte activa el deber de probar no sólo la ocurrencia del daño, sino el actuar negligente o defectuoso de la administración y el nexo causal que ha de existir entre estos dos, con la finalidad de que prosperen sus pretensiones.

En este caso, ha quedado demostrado el daño sufrido por los demandantes, pues, se acreditó suficientemente, el deceso del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, el 11 de julio de 2010, en la ciudad de Itagüí (Antioquia). De esta manera, se abordará el análisis de la falla en el servicio, desde dos puntos: el primero, sobre la presunta responsabilidad que se endilga a las demandadas por la bacteria que contrajo el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, durante el tiempo que estuvo hospitalizado en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, y que lo llevó a su fallecimiento.

El segundo, relativo a la presunta responsabilidad que se endilga a las demandadas por el no suministro del medicamento Palivizumab que conllevó a la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ. 2.7.2.1. De la bacteria contraída por el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, durante la hospitalización. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 30 La parte demandante le endilga responsabilidad a las entidades accionadas por la bacteria que contrajo el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, durante el tiempo que estuvo hospitalizado en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, y que lo llevó a su fallecimiento.

A fin de resolver este cargo, la Sala de Decisión, analizará los siguientes medios probatorios:  Historia clínica del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. A folios 210 – 329 del plenario consta la historia clínica completa del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, cuando fue atendido en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. De cara al recurso de apelación formulado, de este documento se puede destacar lo siguiente: “Observaciones: HIJO DE LEYDI ALVAREZ PRODUCTO DEL PRIMER EMBARAZO, DE MADRE DE 14 AÑOS.

HEMOCLASIFICACION MATERNA: O POSITIVO EDAD GESTACIONAL: EMBARAZO DE 33 SEMANAS. NO MADURACION PULMONAR CONTROLES PRENATALES # 4 EXAMENES DE LABORATORIO: VIH; SEROLOGÍA PARA SIFILIS NEGATIVA NO SE SABE FECHA: HBsAG NEGATIVA, PATOLOGIA MATERNA: CONTRACCIONES QUE INICIARON EN LA MAÑANA Y SE LE APLICA UNA DOSIS DE CELESTONE Y SE REMITE RM: INTRAPARTO, LIQUIDO AMNIOTICO.

NACE BEBE DE SEXO MASCULINO POR PARTO VERTICE ESPONTANEO A LAS 18:30 PM. ADAPTACION NEONATAL CONDUCIDA, SE PASA 8 CC DE SURFACTANTE INTRATRAQUEAL PREVIA INTUBACION CON TUBO 3 QUE QUEDA 7 CM, POR PERSISTENCIA DEL QUEJIDO Y NECESIDAD DE OXIGENO AL 100%. PESO: 1800 gr; TALLA: 43 CM; PC: 30 CM; PT: 26 CM; PA: 24 CM. APGAR: 5 AL MINUTO; 6 A LOS MINUTOS Y TUBO EXAMEN FISICO: EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ROSADO, SIN SDR LUEGO DE SURFACTANTE.

CABEZA: FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA DE 2X2 CM; NO CABALGADURA DE SUTURAS; OREJAS DE IMPLANTACIÓN NORMAL, PALADAR INTEGRO. CARDIACO: RsCsRs SIN SOPLOS RESPIRATORIO: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO AGREGADOS. ABDOMEN: MUÑON UMBILICAL 2 ARTERIASY 1 VENA; NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. GENITALES: MASCULINOS, AMBOS TESTICULOS EN ESCROTO, RECTO PERMEABLE EXTREMIDADES: CADERAS CLINICAMENTE NORMA.

PULSOS FEMORALES CONSERVADOS MICCION PENDIENTE Y MECONIO PENDIENTE EDAD GESTACIONAL POR BALLARD: 33 SEMANAS. IDX: *RNPT, PAEG *SDR DEL PREMATURO (…) Diagnóstico de Ingreso 06.05.2010 (…) SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO DEL RECIEN NACIDO (…) BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL (…) PRODUCTO UNICO, NACIDO EN HOSPITAL (…) Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 31 OTRAS HIPOGLICEMIAS NEONATALES (…) INCOMPATIBILIDAD ABO DEL FETO Y DEL RECIEN NACIDO (…) OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO (…) SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NOESPECIFICADA (…) NACIDO VIVO, UNICO Diagnósticos de Egreso (…) OTROS RECIEN NACIDOS PRETERMINO (…) Indicaciones *06.05.2010.

(…) Indicación: 1. TRASLADO A UCI

2. PROFILAXIS OCULAR Y UMBILICAL 3. VITAMINA K 1 MG IM

4. AMBIENTE TERMICO ADECUADO 5. TSH Y HEMOCLASIFICACION DE CORDON UMBILICAL. 6. HEMOCULTIVOS #2 7. HLG, PCR Y PLAQUETAS,CALCIO, SODIO, POTASIO Y MAGNESIO A LAS 6:30 AM 8. INTUBACIÓN Y PASO DE SURFACTANTE 8 CC (SURVANTA) 9. LEV: DAD 10% 130 CC PARA 24 HORAS. 10. DEXTROMETER A LAS 2 HORAS DE VIDA Y LUEGO CADA 8 HORAS. 11 PLACA DE TORAX PORTATIL 12.GASES ARTERIALES POR MICROMETODO 13.

CATETERISMO UMBILICAL, ARTERIAL Y VENOSO. 14. HEPARINA 6 UNIDADES DILUIDAS HASTA 12 CC CON SOLUCION SALINA Y PASAR A 0.3CC POR HORA EL CATETER ARTERIAL 15.ECO CEREBRAL AL 5TO DIA

16. CPAC CON FIO2 AL 40% Y PP DE 5 17.AMPICILINA 180MG CADA 12 HORAS 18.AMIKACINA 32 MG CADA 36 HORAS. (…) *09.05.2010 (…) Análisis RNPT EN SU DIA 3, SDR NEONATAL RESUELTO, CON TTO ANTIBIOTICO POR ALTO RIESGO SEPTICO APP SIN CAUSA, AUN SIN INFORME DE HEMOCULTIVOS. BUENA EVOLUCION, NO REQUIERE OXIGENO, TOLERA VIA ORAL TROFICA, TINTE ICTERICO (O+/A+) CON FOTOTERAPIA CONTINUA.

SE AUMENTA VIA ORAL. SE TRASLADA A INTERMEDIOS Y SE SOLICITAN EXAMENES PARA MAÑANA. Plan

1. VIA ORAL 3 CC POR 2 TOMAS Y LUEGO 5 CC POR TOMA

2. NPT POR NUTRICIONISTA

3. FOTOTERAPIA CONTINUA

4. AMPICILINA AMIKACINA TEOFILINA IGUAL.

5. DEXTROMETER CADA 24 HORAS 6. MAÑANA 5 AM CUADRO HEMATICO PLAQUETAS PCR, ELECTROLITOS Y BILIRRUBINAS 7. TRASLADO A CUIDADOS INTERMEDIOS (…) *12.05.2010 Subjetivo: RNPT CON SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL RESUELTO, RECIBIO MANEJO ANITOBIOTICO POR 5 DIAS POR ALTO RIESGO SEPTICO, CON RASTREO Y HEMOCULTIVOS NEGATIVOS CON BUENA EVOLUCIÓN CLINICA, MEJORIA DE LA ICTERICIA. RECIBIENDO NPR PERIFERICA, CON VIA ORAL EN AUMENTO, ECOGRAFIA CEREBRAL NORMAL *24.05.2010 (…) Análisis PACIENTE RNPT EN SU DIA 18 DE VIDA, EN RECUPERACIÓN NUTRICIONAL, ICTERICIA RESUELTA, PACIENTE CON SOSPECHA DE SEPSIS, EN TRATAMIENTO CON VANCOMICINA/CEFEPIME DIA 3, PENDIENTE RESULTADO Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 32 DE HEMOCULTIVOS LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO SIN HALLAZGOS DE NEUROINFECCION, CULTIVO NEGATIVO A LAS 48 HORAS LLEGA URUCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE SENSIBLE A CEFEPIME, POR LO QUE SE DECIDE SUSPENDER VANCOMICINA RAYOS X DE TORAX ROTADOS, SILUETA CARDIOTIMICA NORMAL, CON AUMENTO DE LA RADIOPACIDAD EN HEMITORAX DERECHO Y TERCIO MEDIO DE HEMITORAX IZQUIERDO SUGESTIVO DE COMPROMISO NEUMONICO, SIN DERRAME NI ATELECTASIAS.

CON CONJUNTIVITIS POR STAPHYLOCOCO COAGULASA NEGATIVO EN MANEJO CON GENTAMICINA OFTALMICA DIA 3 CON MEJORÍA CLINICA PROGRESIVA, SIN SDR, ADECUADAS SATURACIONES, OJOS SIN SECRECIÓN O EPIFORA, TOLERANDO LA VIA ORAL A 44 CC/TOMA 50% GAVAJE Y 50% SUCCION, LA CUAL HA MEJORADO, CONTINUA IGUAL VIA ORAL, INTENTAR PRIMERAS 4 TOMAS POR SUCCION, SI TOLERA CONTINUAR ASI.

SE SUSPENDE EL O2 SUPLEMENTARIO (…) 29.05.2010 (…) Análisis PACIENTE RNPT HOY EN SU DIA 23 DE VIDA, CON UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE SENSIBLE A CEFEPIME, PENDIENTE CONTROL, EN SU 8 DIA DE TTO. EN BUEN ESTADO GENERAL TOLERANDO LA VIA ORAL A 45CC/TOMA Y TOLERANDO SIN OXIGENO. UROCULTIVO CONTROL NEGATIVO.” (Énfasis de la Sala) Finalmente, el 31 de mayo de 2010, el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, fue dado de alta, al encontrarse en buen estado general, habiéndose controlado la bacteria contraída denominada Klebsiella Pneumoniae y sin requerimiento de oxígeno, pese a que, en un inicio, debido a su prematurez, refirió síndrome de dificultad respiratoria.

En la historia clínica se consignó: “31.05.10 PACIENTE RNPT HOY EN SU DIA 25 DE VIDA, CON UROCULTIVO POSITIVO PARA KLEBSIELLA PNEUMONIAE SENSIBLE A CEFEPIME, UROCULTIVO CONTORL NEGATIVO, EN SU 10 DIA DE TTO CON CEFEPIME, ULTIMA DOSIS HOY A LAS 10AM. EN BUEN ESTADO GENERAL TOLERANDO LA VIA ORAL A 45CC/TOMA Y TOLERANDO SIN OXIGENO. EVOLUCION CLINICA FAVORABLE.

SE DA DE ALTA AL TERMINAR ULTIMA DOSIS DE CEFEPIME, CON ORDEN DE ACIDO FOLICO, MULTIVITAMINAS, CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL. CONTROL POR PEDIATRIA CON RESULTADOS”3  De los testimonios: - El señor Juan Manuel Aguilar, médico pediatra que atendió al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, en audiencia de pruebas celebrada el 21 de mayo de 2015, manifestó que las 3 Folios 46.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 33 consultas que él atendió ocurrieron cuando se le dio de alta del servicio de hospitalización e ingresó al Programa Canguro por seguimiento a prematuros en la entidad demandada, momento en el cual el paciente siempre estuvo sano.4 Que, de acuerdo con la historia clínica (folio 225), durante la hospitalización, el paciente sufrió un deterioro clínico, por lo que se le realizaron estudios, y fue descubierta una infección por Klebsiella Pneumoniae, pero fue realizado un tratamiento adecuado, y al haberse recuperado fue dado de alta, con orden de exámenes.

Insiste, que cuando se da de alta, el menor BAIRON, ya había superado la infección, se encontraba en buenas condiciones y al día siguiente comenzó en Programa Canguro, donde se hace seguimiento a los bebés prematuros en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN. - Por su parte, el señor Iván Darío Corena Reyes, médico Pediatra Neonatólogo, quien atendió al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, cuando estuvo hospitalizado posterior a su nacimiento de manera prematura en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN5, rindió su testimonio en audiencia de pruebas celebrada el 21 de mayo de 2015.

En la diligencia manifestó que el paciente BAIRON MAZO ÁLVAREZ, nació prematuro con 33 semanas de gestación, con 1800 gramos de pesos, requirió reanimación, intubación, además, presentó el síndrome de dificultad respiratoria. En la hospitalización inicia alimentación, presenta una infección urinaria por la bacteria Klebsiella Pneumoniae, a la que se le dio un tratamiento por 10 días con un antibiótico llamado cefepime.

En su dicho, manifestó que la infección por Klebsiella Pneumoniae, puede ser inherente a la prematurez del paciente, porque este solo hecho aumentó el riesgo por la disminución en el sistema de defensas del menor. Igualmente, asevera que el ambiente intrahospitalario per se también trae riesgos de infección. 4 Folio 508 (medio magnético): archivo “2012-255 (1)”, minuto 27:50 en adelante. 5 Folio 508 (medio magnético): archivo “2012-255 (4)”, minuto 3:45 en adelante.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 34 Plantea que la infección urinaria se controló, de acuerdo a un urocultivo de control con resultado negativo, y a la nota del 30 de mayo de 2010, que obra a folio 229.

De hecho, señala que la infección fue la que prolongó la estancia en el hospital.  De la prueba pericial. - El perito médico Carlos Guillermo Garcés Samudio, especialista en Pediatría y en Enfermedades Infecciosas, al momento de presentar su dictamen expresó lo siguiente: “(…) Al momento del nacimiento se trata de un prematuro de 1800 gramos con 33 semanas de edad gestacional, el cual ingresa a la unidad de cuidados intensivos el mismo día de su nacimiento, con sospecha de sepsis bacteriana se inicia antibióticos: ampicilina y amikacina los cuales recibe hasta el día 6 cuando los mismos son retirados ante cultivos negativos.

Al día 14 de su hospitalización, ante el empeoramiento clínico del prematuro se realizan estudios para descartar sepsis tardía, y se tiene cultivo de orina positivo para Klebsiella pneumoniae (nombre de la bacteria reportada) para lo cual recibe 10 días de tratamiento con antibiótico Cefepime, con mejoría clínica. Es dado de alta a los 25 días de vida, sin oxígeno domiciliario, lo cual es importante en la medida en que se descarta la patología de Displasia Broncopulmonar.

ANALSIS EN CUANTO AL MANEJO DE LAS INFECCIONES EN EL HGM: En este sentido, debo manifestar que ante la sospecha de sepsis es admisible iniciar antibióticos de manera empírica (como se hizo en este caso) para que una vez se reporte los cultivos, se hagan los ajustes necesarios, e incluso su suspensión en caso de que los mismos se reporten como negativos, como en efecto aconteció. Conducta que se considera adecuado dentro de lex artis, asi como los antibióticos utilizados.

(…)”6 (Sic para todo). - En el proceso consta otro dictamen, que fuera rendido por el señor César Alberto Orozco Rojas, médico especialista en Pediatría con subespecialización en Neonatología, quien al respecto manifestó: “(…) Según registros de la historia clínica el nacimiento fue el 06/05/2010 a las 18:30 horas, hijo de madre primiadolescente de 14 años, de 33 semanas de edad gestacional calculada por examen físico, adecuados parámetros antropométricos: Peso 1.800 gr (Percentil 50), sexo masculino, perímetro 6 Folio 531.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 35 craneano de 30 cm y talla de 43 cm. Se describe cuatro controles prenatales, una sola dosis esteroides aplicado a la madre (tratamiento incompleto de un total de dos dosis de Betametasona, Celestone®), sin historia de ruptura de membranas ovulares, parto vértice espontáneo y Apgar o adaptación neonatal inmediata con un puntaje sobre 10 de 5/7/10.

Se administra primera dosis de surfactante pulmonar temprano, en el primer día de vida colocaron catéter umbilical por un día. Ingresa al servicio de unidad de cuidados intensivos (UCIN) con los diagnósticos de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido pretérmino, hipoglucemia y sepsis bacteriana, se ordenaron los exámenes de rutina, se iniciaron antibiótico de primera línea ampicilina, amikacina, se extuba tempranamente, los resultados de hemocultivos tomados al nacimiento fueron informados negativos al 5° día, al 3° día colocan nutrición parenteral por catéter epicutáneo, inician la vía oral trófica, durante la estancia en UCIN se hace seguimiento clínico y todos los exámenes de laboratorio de control, al 4° día. Por mejoría se traslada a la unidad de cuidados intermedio o especiales y al 6° día le retiran antibióticos por ictericia y al día siguiente lo ponen en fototerapia por presentar ictericia siempre confirmados por exámenes de laboratorios e inician multivitamínicos para niños de bajo peso; 11° día por su medro y buena toleración del alimento por vía digestiva (1 onza por toma) retiran el catéter central, fototerapia y nutrición parenteral (vía venosa), desde el día 14° presentó deposiciones líquidas, por lo que es aislado y le descartan infección intestinal por rotavirus: Al día siguiente, por empeoramiento clínico, toman exámenes para descartar sepsis tardía, y entre los exámenes aíslan klebsiella pneumonie, en la muestra de orina (urocultivo), y descartaron por ecografía renal y de vías urinarias anormalidades, e iniciaron antibióticos de 3° línea ( Cefepime por 10 días y vancomicina por 3 días), al 18° día se suspende oxigeno suplementario administrado por cánula nasal, el urocultivo control fue negativo informado al 9° día iniciado el tratamiento, fue vacunado contra tuberculosis y para Hepatitis B, con previa valoración técnica fue evidenciado buen reflejo de succión y deglución, previa alta (…) En cuanto el análisis de la historia clínica y respecto a la infección urinaria por el germen klebsiella pneumonie, este es un germen que se puede adquirir tanto en el ámbito hospitalario como domiciliario, y que por tanto, no puede asumirse únicamente un origen nosocomial y que puede darse como un evento inherente a la prematuridad, puesto que también es una infección frecuente en el periodo neonatal que afecta también a los recién nacidos a términos, y más aún que puede predisponerse si el niño tiene reflujo vesicoureteral o una malformación de la vía urinaria que se pudo haber diagnosticado cuando cumplió su edad gestacional a término, y que usualmente hay dilación por el trámite administrativo ante las EPS.

Esta situación medicamente se enmienda, mientras entra en tramitología el estudio, con el antibiótico profiláctico El tratamiento que se ofreció en su estancia hospitalaria fue el correcto o con la medicación, tiempo apropiados, tal como lo corroboró la esterilización de la orina en el cultivo de orina de control que se practicó al sexto día postratamiento, el grupo tratante dentro y fuera del hospital siempre ordenaron y recibió un antibiótico profiláctico (Cefalexina) para prevenir la infección sistémica de origen urinaria (Urosepsis).

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 36 Así, según la revisión el grupo tratante y el Hospital general de Medellín obró con conducta diligente y cuidadosa acorde a la deontología neonatal, y la muerte del niño no fue producto de una falla en el servicio, por omisión o atención inadecuada tal como se registra en la historia clínica que se aportó como prueba; y por el contrario, se vislumbró una atención médica integral y continua, no hubo vulneración a los principios de integridad, continuidad y oportunidad, y actuaron con criterio valorativo bajo el lex artis ad oc.”7 (Sic para todo y énfasis de la Sala).

Conclusión: De acuerdo a lo anterior, para la Sala es evidente que no es posible imputar el daño a las entidades accionadas, por el hecho de que el menor contrajo la bacteria Klebsiella Pneumoniae, durante el lapso en que estuvo hospitalizado en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, básicamente por dos motivos: El primero, porque de acuerdo con los medios de prueba practicados, la infección urinaria derivada de la bacteria Klebsiella Pneumoniae, fue debidamente controlada con varios días de tratamiento con el antibiótico cefepime, y al realizarse un nuevo urocultivo de control, salió negativo, lo que indica que la infección fue controlada, y en tal virtud fue dado de alta el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ.

El segundo, porque la causa de la muerte no está derivada de una infección urinaria, que es la que genera la Klebsiella Pneumoniae, pues como vimos en el acápite donde se analizó el daño, de acuerdo al Oficio DNC.SAN.UIT.O201.039 del 17 de enero de 2011, suscrito por Eugenio Sierra Martín, Médico Forense del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, y dirigido al Fiscal 241 Seccional de Itagüí que contiene los resultados de patología del cuerpo sin vida de BAIRON MAZO ÁLVAREZ, fue consecuencia natural y directa de ANOXIA secundario a NEUMONITIS LINFOCITICA (NEUMONÍA).

Por lo tanto, para la Sala de Decisión, se torna irrelevante traída por la parte recurrente, en el sentido de analizar si la bacteria se contrajo o no en el 7 Folio 544 – 548. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 37 ambiente intrahospitalario, pues como quedó analizado, la infección urinaria fue debidamente controlada antes de ser dado de alta y esta no fue la causa de la muerte.

En consecuencia, el recurso de apelación presentado por la demandante por este cargo, no tiene vocación de prosperidad. 2.7.2.2. Del suministro del medicamento Palivizumab. La parte demandante en su recurso de apelación, insiste que el no suministro del medicamento Palivizumab sí tiene injerencia en las circunstancias en que murió el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, señalando que el deceso del bebé acaeció por un virus y este medicamento evita el virus por el que posiblemente falleció. Para dilucidar este segundo punto la Sala analizará los siguientes medios de prueba:  Documentos: - A folio 48 – 49 consta la solicitud del medicamento Palivizumab para el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, suscrito por el médico Juan Manuel Aguilar, y en los criterios que justifican la solicitud, se indicó: “1.

EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA VIDA Y LA SALUD DEL PACIENTE: SI Los bebes prematuros < 32 sem EG, los que tienen displasia broncopulmonar, los inmunodeficientes y los que tiene cardiopatías no cianozantes tienen mayor riesgo de infectarse con el VRS con elevada morbilidad y mortalidad secundaria. El uso de la inminoglubina específica contra VRS disminuye reingresos a cuidado intensivo en prematuros nacidos antes de las 32 semanas de hospitalización y/o con displasia broncopulmonar.

En aquellos que se infectan disminuye la estancia hospitalaria. Los prematuros entre 32 y 35 sem de edad gestacional presentan mayor susceptibilidad de padecer infección por VRS en relación con inmadurez del sistema inmunológico y anatómico respiratorio”  De los testimonios: Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 38 - El señor Juan Manuel Aguilar, médico pediatra que atendió al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, en audiencia de pruebas celebrada el 21 de mayo de 2015, manifestó que en cuanto a la evolución en el Programa Canguro, declaró que esta fue satisfactoria, en cuanto a ganancia de peso y desarrollo, sin presentar enfermedad en el tiempo en que lo vio, es decir, todo el tiempo estuvo bien.8 Señaló que fue él quien le ordenó el medicamento Palivizumab, pero este se ordenó para el virus sincitial respiratorio –vsr-, y que este virus afecta a cualquier persona, pero en mayor medida en prematuros, con dependencia de oxígeno o con problemas cardíacos.

El medicamento es para tratar el virus, de que sea menos severo, por lo que su prescripción es de prevención, pero no de tratamiento, y no es una garantía que no se vaya a tener esa enfermedad, por lo que no es urgente su suministro. Menciona que en la orden del medicamento que obra a folio 51, se consignó la palabra “prioritario” pero para que los familiares del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, iniciaran los trámites para la autorización del Palivizumab ante la EPS, que normalmente se demora.

Al ser consultado, si en caso de haberse suministrado el Palivizumab en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, se hubiese evitado la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, el testigo aseveró que este medicamento solo sirve para la prevención del virus sincitial respiratorio –vsr-, y son muchos los virus que pueden generar neumonía, que según el resultado de patología de Medicina Legal, que obra a folios 68 – 70 del plenario, esa fue la causa del deceso del bebé9.

Indicó que la neumonía puede contagiarse por un familiar, por alguien que visite al menor, es decir, por contagio externo, pero enfatizó que cuando ya fue dado de alta del Programa Canguro, el 30 de junio de 2010, el bebé estaba sano, incluyendo el tema respiratorio. 8 Folio 508 (medio magnético): archivo “2012-255 (1)”, minuto 32:20 en adelante. 9 Folio 508 (medio magnético): archivo “2012-255 (2)”, minuto 18:25 en adelante.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 39 - El señor Iván Darío Corena Reyes, médico Pediatra Neonatólogo, quien atendió al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, cuando estuvo hospitalizado posterior a su nacimiento de manera prematura en el HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN10, rindió su testimonio en audiencia de pruebas celebrada el 21 de mayo de 2015.

Al ser consultado sobre el medicamento Palivizumab, afirmó que son anticuerpos monoclonales contra el virus sincitial respiratorio –vsr-; es una inmunidad pasiva contra el vsr y no se usa como prevención de mortalidad sino como prevención de complicaciones, días de estancia hospitalaria, o la misma necesidad de hospitalización, pero no disminuye la mortalidad por el virus sincitial respiratorio.

Al testigo se le puso de presente el estudio de patología que realizó el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que indicó que la causa de la muerte del menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, fue una neumonía, pero frente a esto señaló que cualquier paciente puede presentar esta patología, pero los bebés prematuros tienen mayor incidencia. Que, las causas de la neumonía en el caso del menor BAIRON, se puede deber a factores medio ambientales o por contagiados.

El tiempo de incubación y sintomatología es de 48 – 72 horas (2 – 3 días), pero el desenlace depende del paciente. Agrega, que el virus sincitial respiratorio puede generar neumonía, pero en general todo germen puede provocarla. Pero el vsr provoca más fácil la bronconeumonía o bronquiolitis. Finalmente, refiere que el paciente no sugería proceso infeccioso pulmonar, de hecho, no requería oxígeno la última vez que lo vio.  De la prueba pericial. 10 Folio 508 (medio magnético): archivo “2012-255 (4)”, minuto 3:45 en adelante.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 40 - El perito médico Carlos Guillermo Garcés Samudio, especialista en Pediatría y en Enfermedades Infecciosas, al momento de presentar su dictamen expresó lo siguiente: “(…) EN CUANTO AL TRATAMIENTO CON PALIVIZUMAB: El lactante, continua su seguimiento en un plan canguro donde se le formulan el uso de este medicamento 1 de junio de 2010, la idea de este medicamento, es la prevención con anticuerpos monoclonales para virus respiratorios sinsitial (VRS), es decir se trata de atacar uno de los posibles virus causantes de la bronquiolitis.

En el folio 48 y 49 correspondiente a la Justificación del médico tratante del uso de medicamento NO POS. Dentro del ítem criterios que justifican la presente solicitud se lee: “(…)

1. EXISTE RIESGO PARA LA VIDA Y LA SALUD DEL PACIENTE: SI Los bebes prematuros menor de 32 sem EG, los que tiene displasia broncopulmonar, los inmunodeficientes y los que tienen cardiopatías no cianozantes tienen mayor riesgo de infectarse con el VRS con elevada morbilidad y mortalidad secundaria. El uso de la inmunoglobulina específica contra VRS disminuye reingresos a cuidados intensivos en prematuros nacidos ante de las 32 semanas de hospitalización y/o con displasia broncopulmonar.

En aquellos que se infectan disminuye la estancia hospitalaria. Los prematuros entre 32 y 35 semanas de edad gestacional presenta mayores susceptibilidad al padecer la infección por VRS en relación con la inmadurez del sistema inmunológico y anatómico respiratorio” Ahora bien, de acuerdo con las guías colombianas del Ministerio de Salud, sobre El uso del medicamento en cuestión, es clara en manifestar lo siguiente: “(…) en niños prematuros de 32 o más semanas de edad gestacional, sin displasia broncopulmonar ni oxígeno dependencia en el momento del inicio del pico epidémico del VSR, se recomiendas NO administrar palivizumab (…)” Lo anterior, significa que con la evidencia que se posee, los expertos recomiendan no aplicarla.

Adicionalmente es importante destacar, lo siguiente: “(…) la administración profiláctica del palivizumab a niños prematuros nacidos de la semana 35 o con displasia broncopulmonar durante los meses en que hay transmisión del VSR disminuye la probabilidad de hospitalización por infección por VSR, sin prevenir la infección o prevenir la mortalidad o la letalidad (…)” Todo lo anterior, para sostener, que de acuerdo con edad gestacional reportada en la historia clínica del HGM, a folio 216 y siguientes, se indica: “(…) análisis: edad gestacional de 33 semanas RNPT: 33 SEM” Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 41 En lactante, sin requerimiento de oxígeno y sin displasia broncopulmonar, la recomendación de la guía colombiana del Ministerio de Salud, es el no uso de dicho medicamento.

ANALISIS CAUSAL POR NO APLICACIÓN OPORTUNA DEL MEDICAMENTO PALIVIZUMAB: En primer lugar, de acuerdo a las guías ya mencionadas dicho lactante no tenía indicación para el suministra de dicho medicamento. Ahora bien, en gracia de discusión la guía también advierte que su suministro no disminuye la mortalidad o la letalidad en caso de la existencia de este virus.

El reporte de la necropsia del Instituto de Medicina Legal, Seccional Antioquia, del 17 de enero de 2011, reporto lo siguiente: “Con relación a los informes de patología en comento, de diciembre 13 de 2010 donde se informa el hallazgo histológico de NEUMONITIS LINFOCITICA, se puede establecer que la causa de la muerte del BAYRON MAZO ALVAREZ, es consecuencia natural y directa de ANOXIA, secundario a NEUMONITIS LINFOCITICA (NEUMONIA) CAUSAS NATURALES (…)” La nemonitis linfocítica, es un hallazgo histopatológico de una infección originada por múltiples virus, entre otros el VRS, en este caso, no tenemos conocimiento cual puedo haber sido el virus que ocasionó dicha patología (reportada en la necropsia); por lo tanto bajo este contexto no es plausible advertir que la no aplicación del medicamento produjera este desenlace fatal de lactante (puesto tal enfermedad es multicausal y el medicamento solo protege como se anunció contra el VSR), maxime cuando según las guías nuestras, en este caso, no era recomendable su aplicación.”11 (Sic para todo).

En la continuación de la audiencia de pruebas celebrada el 24 de febrero de 2016, ante el juez de primera instancia, al momento de efectuarse la diligencia de contradicción de dictamen, el auxiliar de la justicia reiteró que para el caso concreto, no se cumplían los requisitos para la aplicación del Palivizumab en tanto es para bebés prematuros de menos de 32 semanas de gestación, o si tienen displasia broncopulmonar, y con ello son oxígeno dependientes al día 28 de nacido, pero el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, cuando fue dado de alta -31 de mayo de 2010- podía respirar por sí mismo12.

En cuanto a la causa de la muerte, agregó el perito que la necropsia que indica que la causa de la muerte es una anoxia secundaria a neumonitis linfocítica 11 Folio 531 – 532. 12 Folio 945 (medio magnético): archivo “2012-0025520160224152121”, minuto 5:50 en adelante. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 42 (neumonía), es un concepto muy general, pues cualquier virus genera esa patología. El virus respiratorio sincitial respiratorio, que es el que combate el Palivizumab, y todos los otros virus, pueden generar una neumonía, por tanto, es imposible definir cuál fue el virus que provocó el deceso.

Finalmente, el médico especialista reitera que el medicamento Palivizumab es preventivo únicamente del virus respiratorio sincitial –VRS-13. - En el plenario reposa otro dictamen, que fuera rendido por el señor César Alberto Orozco Rojas, médico especialista en Pediatría con subespecialización en Neonatología, quien al respecto manifestó: “(…) Las sociedades científicas recomiendan siempre para los prematuros menores de 32 semanas dependientes o no dependiente de oxigeno la aplicación intramuscular mensual de un anticuerpo monoclonal específico contra el VSR genéricamente llamado palivizumab.

Para los niños prematuros mayores de 32 a 35 semanas solo se administra este medicamento, si tiene entre otros criterios, si es oxigenodependiente por DBP, tal como es el asunto de marras. Por tanto, haya o no se haya aplicado esta medicación solo sirve específicamente para este tipo de virus (VSR) que afecta la vía aérea inferior (Bronquiolos y alvéolos), pero que también la afecta otros tipos de gérmenes (20-40% de todos los casos de bronquiolitis aguda son por VSR, frente al 10-30% por virus parainfluenza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus influenza y 5-10% por micoplasma en niños mayores).

Es conocido, además, que ésta no es una medicación curativa sino preventiva, es decir, busca disminuir los casos de la enfermedad por el virus o la gravedad de la infección para aquellos que se infectan a pesar de haberla recibido (morbimortalidad). Es conocido que el 60% de las infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior.

Durante un período de 2 a 5 días, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, según sea la inmunidad del niño. Se desprende entonces, que no hay pertinencia para el suministro del medicamento, y por tanto, no hay causa-efecto o nexo causal de la muerte del lactante prematuro por la omisión en la aplicación de dicho medicamento.

Igualmente, de ello también se colige que la descripción histopatólogica de la neumonitis linfocitaria se puede dar también por otros gérmenes diferentes al VSR y que no puede ser atribuido a la falta de la aplicación del medicamento (Palivizumab) y aún más a este niño prematuro que no reunía los criterios para su aplicación. Este asunto que corresponde a un caso de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).

La frecuencia del SMSL oscila entre el 0.3 a 1.0 por 1.000 de nacidos vivos. (…) 13 Folio 945 (medio magnético): archivo “2012-0025520160224152121”, minuto 7:10 en adelante. Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 43 El 80% de los casos ocurren desde que el niño cumple un mes hasta que ha cumplido cuatro; es muy raro a partir de los seis meses de edad y excepcional entre los nueve y doce meses; en el primer mes de vida ocurren alrededor de 6% de los casos, generalmente a partir de la primera semana de vida.

El niño, objeto del pleito, tenía la edad de mayor incidencia. Los casos de SMSL puede darse como resultado de la combinación parcial o total de tres principales grupos de factores: de maduración nueofisiológica (cardiorespiratorios y/o autónomo que se evidencia en los prematuros), de enfermedad respiratorias y sistémicas, y medio-ambientales; factores que se presentaron en este lactante prematuro, a excepción de los últimos que no se concretaron en el estudio del asunto.

Es de anotar, que en el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), como es el caso del peritaje, es de origen multifactorial, es un diagnóstico de exclusión, y aunque las causas tras este síndrome no son desconocidas, sí se conocen muy bien los factores ambientales y epidemiológicos de riesgo y de protección gracias a la multitud de estudios.

Entre ellos están: Sistema nervioso inmaduro que se da en los prematuros y los recién nacidos con bajo peso al nacer, hijo de madre menor de 20 años, hijo varón y malos hábitos como alimentado artificialmente, sábanas no ajustadas, colecho, el demasiado abrigo o sobrecalentamiento, superficies blandas y mullidas para dormir; estados socioeconómicos bajos; varios de ellos presentes en este caso.

No se le debe endilgar en este caso de SMSL a una o dos factores que acusan de nexo causal a la IPS o EPS, así tengan ciertos hechos negativos descritos en el caso, pero que no dan las suficientes bases para imputar nexo causal, y que en estos casos se debe orientar a factores amplios biológicos/clínicos, epidemiológicos y anatomopatológicos que aportarían más a la querella y que no figuran en el legajo de estudio.”14 En la audiencia de pruebas celebrada el 24 de febrero de 2016, ante el Juez Séptimo Administrativo Oral de Medellín –juez de primera instancia-, en la diligencia de contradicción de dictamen, el auxiliar de la justicia César Alberto Orozco rojas, argumentó que a su juicio el deceso del menor fue por el síndrome de muerte súbita del lactante.

Agrega, que en el caso concreto no se puede afirmar cuál fue el virus que padeció el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, pues la neumonía linfocítica que se consignó como causa de la muerte en el informe patológico de Medicina Legal, no se puede atribuir al virus sincitial respiratorio, pues ello lo pueden generar mucho virus.15 En dicha diligencia, el perito manifestó que el suministro del Palivizumab, es únicamente para el virus sincitial respiratorio –vsr-, y ayuda a la sobrevida 14 Folio 544 – 548. 1515 Folio 945 (medio magnético): archivo “2012-0025520160224134541”, minuto 15:35 en adelante.

Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 44 del paciente; si se presenta la enfermedad bajo la probabilidad de hospitalización o los días en tal estado.

Cuando ataca el virus, el cuerpo reacciona produciendo anticuerpos, o que la morbilidad o enfermedad sea más grave. Para el caso de BAIRON MAZO ÁLVAREZ, menciona que era prematuro y no oxígeno dependiente, por lo que no requería el suministro del medicamento Palivizumab, de acuerdo a los protocolos nacionales e internacionales, y por su prematurez requería el programa de mamá canguro.

Expone que los niños de más incidencia para su suministro son para menores de 30 semanas de gestación; hasta 32 semanas a bebés con cardiopatía o con displasia broncopulmonar, o sea, oxígeno dependientes. En tal virtud, el médico especialista, señaló que los profesionales del área de la salud del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, hicieron los pertinente, aplíquese o no el Palivizumab, en tanto este no incide en la muerte del menor MAZO ÁLVAREZ.

Por el contrario, según las particularidades del caso, plantea que su fallecimiento obedece al síndrome de muerte súbita del lactante, el cual es muy frecuente en el mundo, y como factores de riesgo están: bebés prematuros, hombre, madre primiadolescente, consumo de alimentos artificiales (leches de tarro) y no leche materna, sábanas ajustadas, que los padres duerman con el bebé (colecho), demasiado abrigo, superficies blandas, bajo peso al nacer, pobreza; y en el caso bajo estudio se cumplían varios de estos factores.

Conclusión: De acuerdo con los medios de prueba relacionados, estima la Sala que si bien el Médico Pediatra Juan Manuel Aguilar le ordenó al menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, el suministro del medicamento Palivizumab, lo cierto es que el paciente no cumplía con los requisitos para su formulación, esto es, que naciera con 32 semanas de gestación, o para los niños prematuros mayores de 32 a 35 semanas solo se administra este medicamento, si tiene entre otros Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 45 criterios, si es oxigenodependiente por displasia broncopulmonar o con problemas cardíacos.

Al respecto, recordemos que BAIRON MAZO ÁLVAREZ, nació de 33 semanas, y al ser dado de alta de la hospitalización del HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN, el 31 de mayo de 2010, no presentaba problemas cardiacos ni era oxígeno dependiente por displasia broncopulmonar, más aún, podía respirar por sí mismo y según la historia y los médicos declarantes se encontraba sano y fue remitido al Programa Canguro de la entidad.

Igualmente, de acuerdo con los dictámenes periciales rendidos por los médicos César Alberto Orozco Rojas y Carlos Guillermo Garcés Samudio, - este último que además cita las guías colombianas del Ministerio de Salud sobre el uso del Palivizumab-, el menor BAIRON MAZO ÁLVAREZ, no requería del suministro de este medicamento, pues no cumplía las condiciones para ello.

En todo caso, tal como se extrae de los medios de prueba practicados, la neumonitis linfocítica (neumonía) que fue la causa del deceso del menor MAZO ÁLVAREZ, según el estudio de patología del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se puede derivar de múltiples virus, entre ellos, el virus sincitial respiratorio –vsr-, pero no se puede afirmar con certeza cuál fue, en tanto el hallazgo del estudio de patología es un concepto muy general, y tal virtud no se avizora contradicciones entre los afirmado en los dictámenes periciales y el informe de necropsia, como lo afirma la parte recurrente.

Debe tenerse en cuenta que, según los medios suasorios, el suministro del Palivizumab no impide la letalidad del virus, por lo que, si en gracia de discusión se considerara que el menor en efecto padecía el virus sincitial respiratorio, la aplicación del medicamento no hubiera evitado su fallecimiento. Siguiendo con este razonamiento, el perito Carlos Guillermo Garcés Samudio, sostiene que no hay relación causa – efecto entre la muerte y la omisión de la aplicación del Palivizumab, e incluso sugiere que de acuerdo a las Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 46 circunstancias que rodearon el fallecimiento de BAIRON MAZO ÁLVAREZ, y a datos epidemiológicos, esta se debió al síndrome de muerte súbita del lactante.

Bajo este análisis, para esta Sala de Decisión, se torna irrelevante el hecho de analizar si hubo demora o no por parte de SALUDVIDA SA EPS, para la autorización del plurimencionado medicamento, pues como se vio, su falta de suministro ni incidió en la muerte del menor MAZO ÁLVAREZ. En síntesis, para la Sala no logra acreditarse la falla del servicio que imputa la parte demandante a las entidades demandadas, este cargo no tiene vocación prosperidad. 2.8.

De la decisión. Conforme con la motivación precedente, y al no prosperar los cargos promovidos por la parte demandante en su recurso de apelación, la Sala CONFIRMARÁ la sentencia de primera instancia proferida el nueve (09) de diciembre de dos mil dieciséis (2016), por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral de Medellín. 2.9. De las costas.

En virtud de lo anterior, siendo consecuentes con lo dispuesto en los numerales 1° y 3º del artículo 365 del Código General del Proceso, condénese en costas de segunda instancia, a la parte demandante y liquídense de manera concentrada, por el Juez a quo, de conformidad con lo preceptuado en el Art. 366 de la norma referenciada, disponiendo así mismo lo concerniente a las agencias en derecho.

En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA – SALA CUARTA DE ORALIDAD, administrando Justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA: Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: LEIDY JOHANA ÁLVAREZ ESCOBAR Y OTROS Demandado: HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN Y OTRO Llamado en Garantía: LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Radicado: 05001-33-33-007-2012-00255-02 47 PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el nueve (09) de diciembre de dos mil dieciséis (2016), por el Juzgado Séptimo Administrativo Oral de Medellín, de acuerdo con la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO. CONDENAR en costas de segunda instancia a la parte demandante. En firme la presente providencia, por el A quo, de manera concentrada, REALÍCESE la liquidación correspondiente, incluidas las agencias en derecho, de conformidad con lo preceptuado en el Art. 366 CGP.

TERCERO. DEVOLVER por intermedio de Secretaría el expediente al Juzgado de origen para lo de su cargo una vez se encuentre ejecutoriada la presente providencia, con las previas anotaciones en el aplicativo SAMAI. N O T I F Í Q U E S E Esta providencia se estudió y aprobó en Sala según acta de la fecha. L O S M A G I S T R A D O S MARTHA CECILIA MADRID ROLDÁN ANDREW JULIÁN MARTÍNEZ MARTÍNEZ DANIEL MONTERO BETANCUR