FALLA MÉDICA/ PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD/ DIAGNÓSTICO TARDÍO- FRACTURA NO TRATADA A TIEMPO- malformaciones en los dedos de la mano / De la atención médica recibida por el menor DHC, en los años 2017, 2018 y 2019, se puede determinar un diagnóstico tardío por parte de la ESE demandada, pues al confrontar la misma con la valoración por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se pudo inferir el error en el diagnóstico del médico general aún contando con imagen de rayos X, en la atención realizada el 04 de julio de 2017, que generó una falla más que funcional, -entendiendo la mano como una unidad como lo indicó el perito-, simplemente estética en la mano de DHC, toda vez que no existió una debida valoración de las imágenes de RX, pudiendo haber sido remitido, desde la primera consulta, a la especialidad de ortopedia o siendo revisadas las imágenes de RX por un especialista en imágenes radiológicas, situación que no ocurrió dentro del presente asunto, máxime si se tiene en cuenta que las imágenes de RX revisadas con posterioridad el 19 de julio de 2017 y en las entregadas al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, fueron las mismas que valoró el médico general el 04 de julio de 2017, sin que esté último hubiera captado alguna fractura, la cual si fue evidenciada por los demás galenos. Lo anterior, puede traducirse en que el diagnóstico inicial no fue acertado, configurando una omisión por parte del personal de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas que desemboca en una pérdida de oportunidad para tratar de manera adecuada las lesiones del menor, toda vez que el tiempo transcurrido entre la atención inicial del paciente y el diagnóstico correcto fue causa eficiente de la consolidación de la lesión y de las malformaciones presentadas en los dedos del niño. Visto lo anterior, puede concluirse que la atención médica llevada a cabo el 04 de julio de 2017 constituye una falla en el servicio médico en la medida en que no se prestó de manera eficiente y científica, por el contrario, la prueba permite concluir que existió un error craso en la lectura de una imagen diagnostica, generando como consecuencia, un error en el diagnóstico, que desencadenó la falta de un eficiente y oportuno tratamiento de la mano derecha del menor, perdiendo con ello, la posibilidad de que se le realizara el tratamiento al que tenía derecho, antes de que se consolidaran las fracturas de los dedos de su mano derecha.
TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: ANDRÉS MEDINA PINEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, 30 de marzo de 2023 Reparación Directa Asunto: Sentencia de Segunda Instancia Radicación: 66001-33-33-007-2019-00311-01 (F-0624-2021) Demandante: XXXXXX y otros. Demandados: ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas Procedencia: Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira ➢ Tema: Falla médica / Pérdida de oportunidad / Diagnóstico tardío / Perjuicios morales y daño a la salud / Concede / Confirma
1. EL ASUNTO A DECIDIR Decide la Sala los recursos de apelación interpuestos por las partes demandante y demandada contra la sentencia proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira el 15 de junio de 2021, que accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda.
2. EL RESUMEN DE LA CRÓNICA PROCESAL PRIMERA INSTANCIA Actuación Archivo Plataforma Samai Fechas o asuntos Demanda 1_001DEMANDAANEXOS(.PDF) NroAc tua 15 26/08/2019 Presentación demanda 2_002ACTAREPARTO(.PDF) NroActu a 15 26/08/2019 Se admite la demanda 4_004AUTOADMITE(.PDF) NroActua 15 14/11/2019 Notificación personal por buzón electrónico 5_005NOTIFICACION(.PDF) NroAct ua 15 27/11/2019 Auto fija fecha de audiencia inicial 8_008AUTOFIJAFECHAYNOT(.PDF) N roActua 15 10/08/2020 Celebración de audiencia inicial 14_014ACTAAUDIENCIAINIC(.PDF) NroActua 15 y15_015VIDEOAUDIENCIAINI(.MP4) NroActua 15 27/08/2020 Celebración de audiencia de pruebas 8_008AUDIENCIAPRUEBAS(.MP4) Nr oActua 15 04/11/2020 Sentencia de primera instancia 19_019SENTENCIA(.PDF) NroActua 15 15/06/2021 Notificación Sentencia vía electrónica 20_020NOTIFICACIONSENTE(.PDF) NroActua 15 16/06/2021 Recurso Demandada 22_022APELACION(.PDF) NroActua 15 28/06/2021 Recurso Demandante 23_023CORREODTE(.PDF) NroActua 15 29/06/2021 Auto concede recurso de apelación 26_026AUTOCONCEDERECURS(.PDF) NroActua 15 13/07/2021 Notificación estado electrónico 27_027NOTIFICACIONESTAD(.PDF) NroActua 15 14/07/2021 SEGUNDA INSTANCIA Actuación procesal Archivo Fechas o asuntos Acta de Reparto 1_001ACTAREPARTO(.jpg) NroActu a 1 13/08/2021 Ingresó a Despacho del Magistrado Ponente 3_003REPARTONUEVO(.pdf) NroAct ua 2 20/08/2021 Auto admite recurso de apelación 4_004AUTOADMITERECURSO(.PDF) N roActua 3 06/09/2021 A Despacho para Sentencia 6_006PARAPROVEER(.pdf) NroActu a 6 01/04/2022 3.
ANTECEDENTES La señora XXXXX actuando en nombre propio y en representación de los menores DHC (víctima directa) y AJHH (hermano), y la señora XXXXX (hermana), en nombre propio y a través de apoderado judicial, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas – Risaralda, con el fin de que se le declare administrativamente responsable por la supuesta falla en la prestación del servicio médico brindado el 4 de julio de 2017: De conformidad con el artículo 7° de la ley 1581 de 2012 se anonimizaran en el texto de esta providencia los nombres de los menores mencionados. 1.
Pretensiones 1.1. Que se declare a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas Risaralda, administrativa, civil y extracontractualmente responsable por los perjuicios de orden moral que se generaron en los demandantes por las lesiones y secuelas generadas en el menor DHC, a causa de la falla en la prestación del servicio médico brindado el pasado 04 de julio de 2017, en la E.S.E Hospital Santa Mónica de Dosquebradas. 1.2.
En consecuencia, se condene a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas a cancelar a los demandantes la indemnización por los perjuicios sufridos, así: 1.2.1. Perjuicios morales: Al menor DHC, la suma de cincuenta salarios mínimos legales mensuales vigentes. A la madre, XXXX y los hermanos de la víctima directa, AJHH y XXXXX, solicita un equivalente de veinticinco salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de ellos. 1.2.2.
Daño a la salud: Solicita se reconozca a favor del menor DHC, la suma de 50 Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes por el daño proveniente de una lesión física que produjo la deformidad y alteración en la funcionalidad de las falanges de su mano derecha. 1.3. Indexar los anteriores valores a la fecha definitiva del fallo, como quiera que el dinero no mantiene su poder adquisitivo con el tiempo. 1.4.
Que se condene en costas a la demandada. 2. Hechos: Pueden resumirse así: 2.1. El día 03 de julio de 2017, siendo aproximadamente las 8:20 de la noche, se cayó una mesa sobre la mano derecha del menor DHC, lo que le generó: “dolor severo, hinchazón, equimosis y limitación funcional”. 2.2. Siendo aproximadamente las 09:06 p.m., fue atendido en el E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, por el Dr. Daniel Felipe Misas Patiño, quien señaló advertir signos clínicos de fractura, pero dio orden de egreso con Rx de dedos en mano derecha al otro día a las 7 a.m. con revaloración médica. 2.3.
El 04 de julio de 2017, fue revalorado en la misma entidad por el Dr. David Orozco Torrente a las 07:30 a.m. con imagen diagnóstica de Rx, dentro de la cual se señaló que no había alteraciones significativas, no fracturas, no fisuras y no luxaciones, dando salida con signos de alarma. 2.4. El 19 de julio de 2017 a las 02:20 p.m. el menor ingresa a urgencias de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por continuar con dolor severo, limitación funcional y edema, siendo valorado por la Dra. Cindy Alejandra Zapata Dávila, quien consigna en la historia clínica: “…paciente con trauma en dedos de mano derecha en el momento con deformidad edema y limitación funcional.
Se observa en rx fractura de falange media de dedo y fractura de falange distal de segundo dedo de mano derecha por este motivo se inmoviliza y se solicita valoración por ortopedia, se dan claros signos de alarma para reconsultar…” 2.5. El 20 de julio de 2017, a las 02:13 p.m. es valorado por el Médico Ortopedista Dr. German Botero Henao quien señaló: “…Evolución según tratamiento: se le ordena férula de… Pendiente: revisión en cirugía de mano ( ) Descripción del procedimiento: inmovilización con férulas a nivel de la interfalangica del 2 y 3 dedos de la mano derecha.
Dx principal: traumatismo del tendón y musculo extensor de otro(s) dedo(s) a nivel de la muñeca y de la mano…” 2.6. El 26 de julio de 2017, a las 04:34 p.m. le fue practicada una radiografía al menor, donde consta como interpretación, una Fractura de la cabeza de falange media de segundo, tercero y cuarto dedo sin mayor desplazamiento de estructuras óseas o perdida de la relación articular. 2.7.
El 27 de julio de 2017, a las 07:31 p.m. es valorado en la Clínica de Fracturas y Fracturas S.A.S., por el Ortopedista Dr. Javier Hernando Bonilla quien considera que transcurren aproximadamente 25 días de evolución en trauma de mano derecha que afectó 2, 3 y 4 dedo, haciendo énfasis en que la mano derecha presenta edema, deformidad, dolor a la palpación y limitación funcional. 2.8.
Manifiesta que en distintas ocasiones fue valorado en la Clínica de Fracturas y Fracturas S.A.S. por la especialista en cirugía de mano Dra. Marla Karin Cuello quien fue consistente en señalar: “Diagnósticos: dx s627 fracturas múltiples de los dedos de la manodx1 consolidación defectuosa de fractura” 2.9. Agrega que debido a la deformidad presentada, fue necesaria la valoración por el psiquiatra Dr. Jaime Alberto Adams Dueñas, quien manifiesta la existencia de síndrome de estrés postraumático. 2.10.
El día 13 de febrero de 2019 le fue practicada una resonancia magnética en la mano derecha, donde se tienen como conclusiones: “( ) cambios estructurales y en la intensidad de señal en las articulaciones interfalángicas distales del segundo y tercer dedo con probables signos de lesión parcial de la inserción distal del mecanismo extensor del segundo dedo con signos de consolidación en la epífisis distal de la falange media del segundo dedo.
No se aprecian claros signos de ruptura del mecanismo extensor en el tercer dedo.” 2.11. En valoración posterior del 22 de abril de 2019 el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses le realiza al menor la valoración para el informe pericial de clínica forense N°UBPEI-DSRS-02071-C-2019, dentro del proceso penal NUNC 660016000036201803550 solicitado por la Fiscalía 18 Local de Dosquebradas, determinando que “la lectura cabal de una radiografía requiere la experticia interpretativa del médico que la ordena o en forma genérica la interpretación de un ortopedista, pero idealmente la de un médico radiólogo.
Hecha esa aclaración y con el objeto de contribuir a la investigación, solo logro identificar en mi condición de médico general con limitada experticia en la lectura de Rx, una fractura distal de falange media del cuarto dedo de la mano, en la imagen identificada como DSCN0112 sin rotulo original en la placa que identifique la institución, paciente, fecha, lateralidad o proyección, pero con rotulo adjunto que dice “DHC, 4-7-2017” 3.
Intervención de las entidades demandadas La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas guardó silencio de conformidad con la constancia secretarial1. 4. Sentencia apelada El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira, mediante providencia proferida el 15 de junio de 20212, decidió: “…Primero: DECLÁRASE administrativa y extracontractualmente responsable a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, por los perjuicios ocasionados a los demandantes, en virtud a la falla en la prestación del servicio de salud que se le propinó al menor DHC, atribuible a un error en el diagnóstico, como consecuencia de la fractura generada por el accidente que sufrió el día 3 de julio de 2017, de conformidad con la motiva.
Segundo: CONDENÁSE a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, pagar a los demandantes por concepto de daño moral las siguientes sumas de dinero: a. DHC (víctima), el equivalente a 10 salarios mínimos legales mensuales vigentes. b. Lucely Henao Cardona (madre de la víctima), el equivalente a 10 salarios mínimos legales mensuales vigentes. c. Andrés JAHH (hermano de la víctima), el equivalente a 5 salarios mínimos legales mensuales vigentes. d. Lina María Herrera Henao (hermana de la víctima), el equivalente a 5 salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Tercero: CONDENÁSE a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, pagar a los demandantes por concepto de daño a la salud la siguiente suma de dinero: a. DHC (víctima), el equivalente a 10 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Cuarto: DENEGAR las demás pretensiones de la demanda, conforme a las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. Quinto: No se condena en costas por lo expuesto anteriormente…” Adujo que el daño es claro y constatable no sólo de la enunciación de los hechos que narra el demandante, sino que cuenta con sustento probatorio (historia clínica) para tal fin, debiendo pasar a estudiar los dos elementos restantes de la responsabilidad (la falla en el acto médico y el nexo causal).
Aseguró que siendo el dictamen pericial una pieza fundamental en el análisis del nexo causal para demostrar la antijuridicidad del daño y en conjunto con el concepto de la ortopedista que atendió el caso, concluye que: (i) el diagnóstico no fue correcto; (ii) de acuerdo a la lex artis, existió una acción u omisión por parte del personal de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas que fuera causa efectiva para tratar de manera adecuada las lesiones del menor DHC y;
(iii) el 1 Archivo No. 007 del cuaderno principal del expediente digital. 2 Archivo No. 019 del expediente digital de primera instancia. tiempo transcurrido entre la atención inicial del paciente y el diagnóstico correcto fue causa eficiente de las lesiones sufridas; motivos por los cuales considera posible imputar o establecer un nexo causal entre los hechos probados y las secuelas del menor DHC, de tal forma que el error en el diagnóstico fue causa efectiva para el daño que se depreca, por tanto, este se torna antijurídico.
Bajo la existencia de un daño antijurídico, procede con el estudio de la liquidación de los perjuicios, dentro del cual advirtió que estaba demostrado que el menor DHC, sufrió lesiones físicas producto del error diagnóstico realizado en la atención del 04 de julio de 2017, aunado al diagnóstico psiquiátrico del menor, por lo que consideró procedente aplicar la tabla indemnizatoria, ubicando la lesión padecida por el actor en el nivel de gravedad de igual o inferior al 10% y correspondiéndole al monto establecido para ese nivel, la suma de 10 SMLMV para la víctima directa.
Respecto a la indemnización de la madre y hermanos de la víctima directa, advirtió que se acreditó el parentesco con los registros civiles de nacimiento, por lo que, al presumirse la afectación, dispone el reconocimiento de una indemnización de perjuicios a quienes demostraron dicho parentesco, así: madre: 10 SMLMV, hermanos: 5 SMLMV para cada uno de ellos.
Finalmente, en lo que tiene que ver con el daño a la salud, sostuvo que teniendo en cuenta que de la valoración hecha en el perjuicio moral y la gravedad de la afectación estética y funcional del menor, se estableció en el nivel igual o inferior al 10% corresponde un monto indemnizatorio de 10 SMLMV, para el menor DHC, como víctima directa. 5.
Recursos de apelación 5.1. La parte demandada, ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, inconforme con la decisión, argumentó su recurso bajo los siguientes preceptos: Indebida apreciación de la prueba pericial: afirma que la prueba pericial analizada, no lo fue en su conjunto; es decir, no se tuvo en cuenta las demás pruebas aportadas a pesar de existir declaraciones del médico legista de medicina legal, y demás declaraciones e historias clínicas de médicos especialistas en cirugía de mano. Falta de certeza sobre el daño y la identidad del mismo: considera que basta con revisar el dictamen del médico legista, para entender revisando las fechas y el tiempo transcurrido entre las valoraciones iniciales y la presunta consolidación de la lesión, que no existe daño funcional, pues se declaró que la mano es perfectamente funcional en el menor al momento de valorarlo, por lo que considera que no existe plena prueba de daño o perjuicio indemnizable.
Excesiva tasación de perjuicios: afirma que se desconoce que la lesión de los dedos no tuvo como causa eficiente la atención del menor, sino un accidente con un pizarrón, que fue tratada en la entidad conforme a lo observado en su momento en las radiografías, por lo tanto, el hecho de darle un tratamiento ortopédico a la lesión para corregir la consolidación de la fractura, no puede predicarse como un elemento de perjuicio moral a los familiares, pues la recuperación de la fractura fue la que soporto el menor, producto de su accidente, y no de la atención de la ESE, pues como se dice en los dictámenes obrantes en el expediente, no existió lesión o deformidad con motivo de la atención, sino un tiempo de atención por la lesión misma sufrida por el menor.
Enfatiza que no puede pretenderse una indemnización donde no hay daño ni perjuicio probado, y que además se ha dejado claro que la imagen diagnostica leída al momento de la atención inicial dada la hinchazón y características de un golpe no son claras para determinar una fractura. Que como está probado en el expediente era de escasos 2 mm y que además no trajo lesión permanente alguna. 5.2.
Por otro lado, la parte demandante, sustenta su recurso de apelación en la tasación de perjuicios sufridos por las víctimas, pues considera que la dimensión del perjuicio moral padecido por la víctima y sus familiares, está demostrado a través de las historias clínicas y las fotografías aportadas, por lo que considera que la tasación de los mismos debió corresponder a 25 SMLMV para cada de los familiares de la víctima y 100 SMLMV para el menor DHC, que comprenden los perjuicios morales y daño a la salud. 6.
Pronunciamientos en segunda instancia El recurso de apelación fue admitido mediante auto calendado el 06 de septiembre de 20213, no obstante, el término de ejecutoria de la providencia indicada, según constancia secretarial4, transcurrió en silencio. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. Competencia. Agotado el trámite de ley sin que se observe causal de nulidad que invalide la 3 Archivo No. 004 del expediente digital 4 Archivo No. 006 ibidem. actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigado, siendo competente para hacerlo en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 243 y 247 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. 2.
Problema jurídico. Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos de los recursos de apelación interpuestos por las partes, determinar si la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas es administrativa y patrimonialmente responsable de los perjuicios sufridos por los demandantes con ocasión al daño padecido por el menor DHC, tras el accidente sufrido el 03 de julio de 2017, el cual, ante la presunta falla en la prestación del servicio médico, se le ocasionaron lesiones permanentes.
O si, por el contrario, no hay lugar a declarar responsabilidad alguna en tanto no se probó que el daño o perjuicio indemnizable. En caso de que haya lugar a confirmar la decisión de primera instancia, se estudiará la tasación de perjuicios, realizada por la a quo. 3. Régimen de responsabilidad estatal De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código Contencioso Administrativo que consagra la acción de reparación directa, en la que se establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, «sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad»5.
Igualmente, la Corte Constitucional ha dicho que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la 5 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»6.
Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así como, con la Carta Política de 1991 se produjo la «constitucionalización»7 de la responsabilidad del Estado y se erigió esta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de Iura Novit Curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, realizando la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta8, y las teorías de la carga dinámica de la prueba9/10 y de la probabilidad determinante11, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada12. 6 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 7 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507). 8 Expediente 6897. De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 9 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 10 H. Consejo de Estado.
Sección Tercera. Consejero Ponente: Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 11 Consejo de Estado. Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 12 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006.
Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «…» (…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel13, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…»14 Conforme lo razonado en precedencia, tal como lo consideró el a quo, el régimen de responsabilidad aplicable debe ser el de falla probada del servicio, con la posibilidad de acudir a la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario, teniendo en cuenta que la actuación que es objeto de censura se relaciona con la presunta falla en la que incurrió la entidad demandada, configurada. 4.
Acervo probatorio. 4.1. Se encuentran los siguientes elementos probatorios relevantes para adoptar la decisión de mérito que corresponde en esta instancia: 4.2. De la Historia Clínica, se puede extraer: - El ingreso al servicio de urgencias por parte del menor DHC, se produjo el 03 de julio de 2017 siendo aproximadamente las 09:06 p.m., atendido en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por el médico general Dr. Daniel Felipe Misas Patiño quien consignó en la historia clínica: “Tipo de diagnóstico principal: impresión diagnostica dx principal: ( ) contusión de dedo(s) de la mano, sin daño de la(s) uña(s);
Aclaración diagnostica: paciente que presenta trauma por aplastamiento de 2-3-4 dedo de mano derecha ocasionado por mesa con signos clínicos que indican fractura de falanges, se indica analgesia dual, inmovilización 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 14 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 15 Página 49 y 50 del archivo No. 001 del expediente digital. con vendaje bultoso, egreso con orden de rx de dedos mano derecha, para revalorar por urg mañana a las 7 am”.
(Énfasis añadido por el Tribunal) - El 04 de julio de 2017 el Dr. David Orozco Torrente a las 07:30 a.m. revaloró al menor, valoración dentro de la cual informó: “hallazgos: paciente de 8 años de edad se revalora paciente por presentar cuadro traumático descrito anteriormente (trauma en mano derecha) con elemento contundente –se revalora con imagen rx de mano sin alteraciones significativas no fracturas no fisuras no luxaciones - se decide dar salida por ende con manejo ambulatorio se dan recomendaciones se dictan signos de alarma –incapacidad medica por 5 días.” (Énfasis añadido por el Tribunal) - El 19 de julio de 2017 a las 02:20 p.m. el menor ingresa a urgencias de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas siendo valorado por la médica general Cindy Alejandra Zapata Dávila, quien consigna en la historia clínica: “Hallazgos: piel eutérmica sin lesiones, normocéfala, mucosas húmedas rosadas, otoscopia bilateral sin alteraciones, cuello móvil sin alteraciones, cuello móvil, sin adenopatías, ruidos cardiacos, rítmicos sin soplos, campos pulmonares bien ventilados sin ruidos sobre agregados, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación no masas ni megalias extremidades simétricas presenta deformidad en segundo tercer y cuarto dedo de mano derecha con equimosis en falange distal limitación funcional y dolor a la movilización de estos, neurológico sin déficit ni focalización. ( ) Aclaración diagnostica: paciente con trauma en dedos de mano derecha en el momento con deformidad edema y limitación funcional.
Se observa en rx, se observa fractura de falange media de dedo y fractura de falange distal de segundo dedo de mano derecha por este motivo se inmoviliza y se solicita valoración por ortopedia se dan claros signos de alarma para reconsultar. ( )” (Énfasis añadido por el Tribunal) - El 20 de julio de 2017 el menor fue valorado por el médico Ortopedista German Botero Henao, quien señaló: “Hallazgos: clínicamente se encuentra ruptura de la inserción tendinosa a nivel del segundo y tercer dedo de la mano derecha.
Análisis: Interpretación de paraclínicos: rx de la mano derecha se observa fractura de la falange media del 4 dedo, ruptura del tendón extensor a nivel del 3 y 2 dedo de la mano derecha. Evolución según tratamiento: se le ordena férula de Pendiente: revisión en cirugía de mano ( ) Descripción del procedimiento: inmovilización con férulas a nivel de la interfalangica del 2 y 3 dedo de la mano derecha.
Dx principal: traumatismo del tendón y musculo extensor de otro(s) dedo(s) a nivel de la muñeca y de la mano ( )” 16 Página 53 ibidem. 17 Página 50 del archivo No. 001 del expediente digital. 18 Ibidem. - Al menor se le realizó una radiografía de mano derecha el 26 de julio de 2017, que señaló: “Fractura de la cabeza de falange media de segundo, tercero y cuarto dedo sin mayor desplazamiento de estructuras óseas o perdidas de la relación articular.
Edema de partes blandas( )” - El 27 de julio de 2017 el menor fue valorado por el médico Ortopedista Javier Hernando Bonilla, quien señaló: “Motivo consulta y enfermedad actual: paciente que viene a valoración por ortopedia con cuadro de +/-25 días de trauma en mano derecha al caerle mesa de mármol, con trauma en 2do, 3ro y 4to dedos acude a Santa Mónica donde manejan sintomáticamente y acude nuevamente a las 2 semanas donde toman Rx diagnostican fracturas e inmovilizan hoy valorado con Dr. Blanco Cx de mano el día de ayer donde ordena nuevas Rx y acude hoy a valoración ( ) ( ) Ayudas diagnosticas: Rx mano 27/07/2017 se evidencia fractura de la metáfisis distal de la falange media del 2do, 3ro y 4do dedos con angulación desplazamiento y signos de consolidación ( ) Conducta: se traslada paciente a sala de yesos, previo firma de consentimiento informado y explicación, iniciando tratamiento de la fractura realizando reducción cerrada bajo maniobras de tracción y contra tracción fractura de otro dedo de la mano derecha, colocando el mismo en posición neutra y alineada anatómicamente corrigiendo la deformidad y se procede a inmovilizar con baja lenguas más esparadrapo en 2, 3 y 4 dedo de la mano derecha, Pte. con Fx de 2 dom, 3ro y 4to dedos hace 25 días con signos de consolidación en posición viciosa por lo cual se ordena valoración por Cx de mano con Dra. Cuello Prioritaria.
( )” - El 01 de agosto de 2017 el menor fue valorado por la médica Ortopedista Marla Karin Cuello Díaz quien señaló: “Ayudas diagnosticas: Se toma Rx de mano derecha se evidencia fractura de epífisis distal de dedo índice, medio y anular derecho en proceso de consolidación, se evidencia leve angulación palmar del índice y dedo medio.
( ) Diagnósticos Dx S827 Fracturas múltiples de los dedos de la mano Dx1 M640 consolidación defectuosa de fractura ( ) Conducta: se explica a la madre que por el tiempo de evolución y consolidación avanzada se indica manejo ortopédico por riesgo de mayores complicaciones al tratar de corregir angulación, por lo que se indica férula digital dos semanas más control en 2 semanas ( ) Se explica a la madre pobre pronostico funcional por tiempo de evolución, fragmentos pequeños y compromiso articular, se solicita radiografía de los dedos lateral verdadera para definir manejo ( )” (Énfasis añadido) - El 15 de agosto de 2017 el menor fue valorado por la misma Ortopedista mencionada anteriormente, quien señaló: 19 Página 75 ibidem. 20 Páginas 58 y 59 del archivo No. 001 del expediente digital. 21 Páginas 61 a 64 ibidem. 22 Páginas 65 y 66 del archivo No. 001 del expediente digital.
“Extremidades: Mano derecha tercer dedo leve mal rotación radial, arcos de movilidad limitados por dolor, dedo índice con hematoma sublingual, edema residual, arcos de movilidad con flexión limitada de las IFD. Neurovascular distal normal. ( )” - El 25 de septiembre de 2017 valorado nuevamente por la médica Ortopedista Marla Karin Cuello Díaz, quien señaló: “Extremidades: mano derecha adecuada movilidad, deformidad en flexión de la interfalángica distal del dedo medio ( ) Ayudas diagnosticas: se toma rx de mano derecha fractura consolidada de la falange media del índice y anular falange media del dedo medio presenta mala unión en flexión de 30 grados.
( )” (Énfasis añadido) - El 26 de octubre de 2018 el menor fue valorado por el médico psiquiatra Jaime Alberto Adame Dueñas24 quien señaló: “ Diagnostico y origen de estos: Trastorno adaptativo con alteración de las emociones secundarias a síndrome de estrés postraumático que en el momento presente el menor no tiene capacidad perceptiva de lo ocurrido.
( ) Estado actual del paciente CLASE DE EVENTO INVALIDANTE, POSIBILIDAD DE REINTEGRO LABORAL: paciente que presenta deformidad física en mano derecha y que ha presentado bajo rendimiento escolar por la limitación funcional en la mano afectando su psiquis ( ) Clase funcional: Disfunción psíquica y física ( )” (Énfasis añadido) - Resonancia magnética simple de mano derecha, realizada el 13 de febrero de 2019 al menor, de la cual se extrae: “CONCLUSION CAMBIOS ESTRUCTURALES Y EN LA INTENSIDAD DE SEÑAL EN LAS ARTICULACIONES INTERFALANGICAS DISTALES DEL SEGUNDO Y TERCER DEDO CON PROBABLES SIGNOS DE LESION PARCIAL DE LA INSERCION DISTAL DEL MECANISMO EXTENSOR DEL SEGUNDO DEDO CON SIGNOS DE CONSOLIDACION EN LA EPIFISIS DISTAL DE LA FALANGE MEDIA DEL SEGUNDO DEDO, NO SE APRECIAN CLAROS SIGNOS DE RUPTURA DEL MECANISMO EXTENSOR EN EL TERCER DEDO.
( )” - Posteriormente, el 12 de marzo de 2019 el menor fue valorado por la médica Ortopedista Marla Karin Cuello Díaz, quien señaló: “Extremidades: mano derecha dedo medio deformidad en flexión de la If distal con cuello cisne compensatorios con desviación hacia radial, dedo índice deformidad en cuello de cisne ( ) 23 Páginas 67 y 68 ibidem. 24 Página 76 del archivo No. 001 del expediente digital. 25 Página 77 ibidem. 26 Páginas 73 y 74 del archivo No. 001 del expediente digital.
Conducta: paciente con secuelas de lesión de fracturas múltiples en dedos con posible lesión parcial del extensor secundaria se considera que requiere valoración y concepto por especialista mano tercer nivel, se sugiere uso de férula de staxx uso en la noche, control en 6 semanas. ( )” (Énfasis añadido) 4.3. Valoración por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses: - Mediante valoración del 22 de abril de 2019 el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realiza el informe pericial de clínica forense N° UBPEI- DSRS-02071-C-201927, dentro del proceso penal NUNC 660016000036201803550 solicitado por la Fiscalía 18 Local de Dosquebradas, del cual se destacan las siguientes manifestaciones: “ EXAMEN CLÍNICO FORENSE ACTUAL: Menor en aparentes buenas condiciones generales, sin déficit neurológico 1.
Deformidad moderada en flexión de la articulación interfalángica distal del dedo medio 2. Leve deformidad en flexión de la interfalángica distal del índice. RESPUESTAS A INTERROGANTES ESPECÍFICOS 1. Cuáles son los signos y síntomas de “Contusión de dedos de la mano, sin daño de las uñas” Respuesta: Los signos clínicos pueden variar ampliamente desde no evidenciarse lesiones externas en el dedo hasta lesiones severas como avulsión de tejidos blandos y duros del mismo.
Los síntomas igualmente pueden variar desde no sentir el paciente dolor, hasta llegar a dolor severo e impotencia funcional. 2. Cuáles son los signos y síntomas de “Fractura de falanges de dedos de la mano” Respuesta: Clásicamente los signos presentes son edema, eritema y en algunos casos deformidad. Respecto a los síntomas generalmente presenta grados variables de dolor y limitación funcional. 3.
Que signos y síntomas diferencian “Contusión de dedos de la mano, sin daño de las uñas” y “fractura de falanges de dedos de la mano”: Respuesta: A diferencia de la contusión sin fractura, la fractura se puede acompañar en algunos casos de mayor grado de dolor y limitación funcional, además de grados variables de deformidad. ( ) 9. Que lesiones logra evidenciar en la radiografía que se anexa.
Respuesta: La lectura cabal de una radiografía requiere la experticia interpretativa del médico que la ordena o en forma genérica la interpretación de un ortopedista, pero idealmente la de un médico radiólogo. Hecha esa aclaración y con el objeto de contribuir a la investigación, solo logro identificar en mi condición de médico general con limitada experticia en la lectura de Rx, una fractura distal de falange media del cuarto dedo de la mano, en la imagen identificada como DSCN0112 sin rotulo original en la placa que identifique la institución, paciente, fecha, lateralidad o proyección, pero con rotulo adjunto que dice “DH 4-7-2017” - Informe de investigador fotográfico y fotografías de la mano del menor. 27 Página 126 a 132 del archivo No. 001 del expediente digital. 28 Página 78 a 133 del archivo No. 001 del expediente digital. - Oficio del 30 de octubre de 2018 expedido por el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y dirigido a la señora Lucely Henao Cardona donde le envían copia de las actas de auditoria realizadas en el caso que acá se discute de las cuales se extrae: “ ANALISIS GENERAL DEL CASO - Evidenciada la acción insegura por médico que valora inicialmente la radiografía, evidenciada por otro médico en una nueva consulta y posteriormente por el ortopedista, se decide retroalimentar con el profesional respecto al suceso reportado, reforzando sus conocimientos en radiología de manera que se corrija la deficiencia y se garantice una atención con calidad recomendándole que ante cualquier duda se apoye en otro colega o se solicite la imagen con lectura por el radiólogo. 29 Páginas 116 a 121 ibidem. - Los médicos del servicio de urgencias tienen la idoneidad dada la certificación otorgada por una universidad reconocida, esto sin duda no impide que se puedan presentar errores en el momento de tomar decisiones clínicas. - Se realiza ruta de atención oportunamente desde su ingreso, revaloración y valoración por ortopedia y traumatología. - Solo hasta dos semanas después de la consulta es traído nuevamente a valoración (se brindó educación sobre señales de alarma y recomendaciones) o Consulta con ayuda diagnostica de otra institución. - No se evidencia nuevas valoraciones de consulta por cirujano de mano donde es remitido por ortopedista ( )” - Oficio del 06 de septiembre de 2018 expedido por el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y dirigido a la señora Lucely Henao Cardona, donde le informan que “ la Empresa Social de Estado en el caso que usted consulta en la atención se acoge a las recomendaciones universales para el manejo de trauma de mano, esto es el Manual de Serología Aparato locomotor del Dr. Jochen Gerstner y el de lesiones de mano del Dr. Jochen Gerstner quinta edición 2012”. 4.4.
Celebración de audiencia de pruebas el 04 de noviembre de 2020: - Dentro de la audiencia de contradicción de la prueba pericial el Médico del Instituto Nacional de Medicina Legal, realizó las siguientes manifestaciones: “ PREGUNTA: explique la metodología utilizada RESPONDE: para este caso se utilizó la metodología la historia clínica aportada, unas imágenes radiológicas que están relacionadas en el informe pericial, y su examen al menor, se hizo resumen del caso y se respondieron las preguntas formuladas en el oficio petitorio, la guía de este tipo de casos, está establecido por un tipo de pautas en medicina legal en las cuales se establece un proceso para responder este tipo de solicitud de responsabilidad en contexto de sanidad, en este caso de responsabilidad medica con los fundamentos de la medicina clínica que fue criterio básico para responder ese cuestionario PREGUNTA: es decir que tuvo en cuenta la historia clínica, imágenes radiológicas RESPONDE: imagen física no, se tuvo disponible en este caso imágenes electrónicos si fue fotográfica o la imagen radiológica directa, imágenes de diferentes condiciones ya que algunas le faltaban rotulo de nombre y rotulo de fecha ( ), entonces correspondió álbum fotográfico y un cd con las imágenes PREGUNTA: de esas imágenes para llegar a las conclusiones, tomo en cuenta las que estaban rotuladas, fechadas o tomo todas RESPONDE: tuvo en cuenta 7 imágenes PREGUNTA precise la fecha de alguna de esas imágenes RESPONDE la que registra como TSCN0112 tenía el rotulo de DH y la fecha de 04 de julio de 2017, la siguiente que es la 115 no tenía rotulo nombre del paciente ni la fecha, la 120 es la misma imagen de 112, 121 no tenía rotulo original que identificara la institución, nombre o fecha, 124 y 125 no tenía identificación, 126 tenía un rotulo inscrito y se observaba una imagen definida, estas últimas 4 requerían lectura especializada de ortopedia o medico radiólogo PREGUNTA la imagen 112 requería algún tipo de lectura especializada RESPONDE con mi experiencia como médico general, yo reconocí una fractura distal de la falange media del dedo 4 de la mano PREGUNTA esa imagen 112 es la que refiere esta rotulada como DHC, del 04 de julio de 2017.
Dicha imagen fue la que se tuvo en cuenta cuando el menor DHC re consulta el 4 de julio de 30 Página 122 del archivo No. 001 del expediente digital. 31 Documento No. 009 y audio y video visibles en documento No. 008, ambos del archivo No. C02 del expediente digital. 2017 para analizar su evolución RESPONDE no soy testigo de ese acto, solo lo podría ser el médico que lo atendió PREGUNTA a que se refiere como documentos relacionados para su dictamen RESPONDE con el análisis adicional que hicimos reconocí las imágenes aportadas, en cada imagen describo lo que veo, lo que puedo interpretar, la imagen del 4 de julio de 2017 en mi criterio es visible fractura de la falange distal, de las otras imágenes requería lectura de especialista PREGUNTA cuales son las condiciones que ostentaba el paciente para que se determinará una deformidad moderada en flexión de la articulación interfalángica distal del dedo medio no ostensible 2 leve deformidad en flexión de la interfalángica del dedo medio no ostensible 3 prensión y oposición de ambas manos conservadas RESPONDE ese concepto corresponde a los hallazgos que se hizo al examen físico del menor, la deformidad que se relata hace referencia a la mano en posición neutra sin hacer ningún tipo de actividad con los dedos evidenciaba una relación de los dedos señalados pero la desviación a pesar de ser evidente no es notoria, desde el punto de vista médico forense secuelas estéticas se consideran cuando en este caso la alteración es ostensible, en mi opinión a pesar de evidenciarse la deformidad de la inflexión de los dedos no era ostensible, en cuanto a lo funcional la mano conservaba la totalidad de las funciones, básicamente son la reprensión, como empuñar la mano, y la oposición que básicamente es coger con cada uno de los dedos ayudándose del pulgar una hojita y si es capaz de hacerlo, a esa función igualmente estaba conservada, en resumen a pesar que se evidencia una deformidad de los dedos no eran ostensibles desde el punto de vista forense y no se evidencio ninguna alteración de la función de la mano PREGUNTA en esos términos, el menor conservaba todos los arcos de movimiento de los dedos funcionalmente RESPONDE hay una unidad funcional que es la mano, realmente muy pocas cosas se hacen con un solo dedo, funcionalmente se considera la mano, la función de la mano se conserva por las funciones de aprehensión, a pesar de la limitación de los dos deditos afectados no afectaba la actividad normal que se realiza con la mano ( ) PREGUNTA existe alguna posibilidad que esas deformidades que acaba de mencionar que si bien no afecta la unidad funcional de la mano, pero si la flexibilidad de alguno de los dedos de la mano, eso se pueda recuperar con el tiempo con terapias o es algo irreversible, así no se afecte la unidad funcional de la mano RESPONDE esa área de especulación la respuesta, en los niños la tendencia es a mejorar sobre todo la estructura que está en el desarrollo, el niño no recuerdo la edad todavía está en proceso de crecimiento, de manera que es imposible determinar esta va a ser mayor o menor, porque depende de las condiciones genéticas, condiciones nutricionales y básicamente solo el tiempo dirá que va a pasar, pero en términos generales siempre va a conservar la función del conjunto de la mano, en mi opinión nunca va a ser más deformante esa flexión permanente, ( ) PREGUNTA teniendo en cuenta el estudio que realizó de la historia del menor DHC, cuando consulta por primera vez por un trauma de aplastamiento, se requiere necesariamente ayuda de esas imágenes diagnosticas para determinar si se está en presencia de una fractura, fisura o contusión, o la sintomatología que presenta el paciente resulta ser suficiente RESPONDE eso solo lo podría decir el medico que este atendiendo el caso, aunque la medicina tiene unos criterios básicos para tomar precisiones, obviamente hay un criterio que depende de la experiencia del médico examinador, del grado de intensidad de los síntomas, puede tener un edema leve con dolor intenso, puede tener dolor intenso sin alteración en la forma, en ese caso, es el médico con su criterio y su experiencia quien decide si es pertinente o no la toma de ayudas diagnosticas individual y en mi opinión depende de los signos, síntomas específicos y criterio, formación y experiencia del médico evaluador PREGUNTA no existe un protocolo o guía medica que imponga que para ese tipo de situaciones se deba llevar a cabo ineludiblemente imágenes diagnosticas para poder establecer el paciente que es lo que tiene RESPONDE en la práctica clínica lo que se tiene es, dependiendo del grado de signos, lo que uno vea, intensidad de los síntomas, lo que el paciente diga, uno puede sospechar algún tipo de lesión mayor y solicitar radiográficas, en este caso, estoy especulando, pero el hecho de consultar por segunda vez hace pensar que amerita una nueva evaluación, y al segundo día se le solicito radiografía, no sé si adicional, o se tomó la de la noche anterior, pero en el caso de re consulta, porque casi siempre significa persistencia de los signos y los síntomas, o a mayor gravedad, que no se hayan podido detectar o que no hayan sido ostensibles en la primera consulta, en este caso, el hecho de la re consulta le haría pensar en una lesión ósea o articular PREGUNTA indique desde su formación como médico y experiencia, si de conformidad con la imagen que usted analizo como 112 y que aparece rotulada como DH el 04 de julio de 2017, pudo determinar con esa imagen que había una fractura en el menor RESPONDE si señora, en la pregunta 11 y su respuesta ( ) no sé si quien hizo la evaluación médica contaba con la imagen, se parte de un supuesto que si se examinó al menor y tuvo disponibilidad de esa imagen, a pesar de no tener rotulo original de la placa que identifica a la institución, no es el origen de la imagen, pero si tenía esa condición, tampoco tenía la lateralidad, en radiología se debe registrar en el rotulo la entidad, la fecha, hora, nombre del paciente, y sobre una estructura que sea para como la mano se debe especificar ( ) PREGUNTA para interpretar una radiografía como la Dylan Henao del 4 de julio de 2017, se necesita algún tipo de conocimiento especializado, un médico de ortopedia o un médico radiólogo RESPONDE cualquier interpretación de imágenes por principio debería hacerse por la especialidad de radiólogo o por la subespecialidad medica que pide la radiografía, pero hay unas imágenes básicas que dependiendo de la experiencia del evaluador, pueden ser visibles o no ( ) está condicionado a la cantidad de imágenes que haya visto, es variable ( ) PREGUNTA en el evento de presentarse algún tipo de lectura en ese tipo de imágenes en los servicios de urgencias, cuál debe ser el procedimiento del médico de urgencias si tiene duda en la lectura de la imagen RESPONDE regularmente si ocurre en las noches y es de baja complejidad, regularmente al día siguiente cuando los especialistas vengan a hacer la ronda, donde uno le presenta a los especialistas las imágenes, pero si no hay especialista la imagen debe ser enviado a lectura por parte de especialista PREGUNTA cuando él consulta el 19 de julio de 2017, en ese momento con la atención que le realizan se determina que él tiene una fractura, puede indicar si es posible determinar si el medico que tuvo la atención de DH para esa fecha, que radiografía valoró o si ordenó la toma de una nueva radiografía RESPONDE ( ) con base en la lectura de lo transcrito, fue un médico general que hizo la interpretación de las imágenes, con base en la existencia de fracturas solicitó valoración por un área especializada ( ) no sé si es una nueva radiografía, tendría que preguntarse al que hizo el concepto, porque a mí me llegó un bloque de imágenes sin especificarse cuál de ellas se tuvo en cuenta en cada una de las valoraciones, en la mayoría dice sin ningún dato de identificación, 6 imágenes rotulo sin identificación del paciente, la única que tiene dato de fecha y nombre del paciente es la 112, no sé de las imágenes cuales se usó en los actos médicos ( ) PREGUNTA la fractura que tuvo el menor DHC, el 03 de julio de 2017 y vuelve el 19 de julio de 2017, en ese periodo entre el 04 y el 19 de julio de 2017, puede generarse un daño mayor al que ya se le había ocasionado el 03 de julio, agravarse RESPONDE la respuesta es del área de la especulación, la posibilidad de fracturas nuevas no está dada, una lesión adicional tampoco, cuando uno tiene una lesión básica lo que uno trata es proteger para que no haya dolor, excepto que el niño haya sufrido un trauma accidental o provocado después del momento inicial yo diría que no apareció una lesión nueva, pero en este caso, se reduce la posibilidad de mejorar la lesión, porque ya ha pasado un tiempo en el cual se ha iniciado el proceso de recuperación, ( ) en la medida que deja pasar el tiempo la posibilidad que la reparación se haga de la manera adecuada si se va reduciendo, porque se va reduciendo a un proceso que se llama inflamación delos tejidos y el cuerpo intenta reparar el daño, de hecho la atención que le realizan posterior, el médico decide no hacer nada porque podría hacer más daño intentando reparar que dejarlo quieto PREGUNTA ese tiempo que pasa desde el momento del accidente hasta la consulta el 19 de julio, y a la postre tiene citas con especialistas, eso reduce la posibilidad de mejorar esa unidad funcional que nos explicaba RESPONDE el proceso de reparación natural se llama inflamación, la gente cree que la inflamación es una enfermedad, pero es el proceso normal de reparar los tejidos, en ese intento el cuerpo procura, por ejemplo si las partes óseas están cerquita los huesitos queden soldados otra vez, si hay hinchazón quitarla, si hay sangre desaparecer los rastros de sangre, eso lo hace el sistema inmune en el cuerpo en su proceso de recuperación, pero a veces en ese proceso de reparación se deposita unas sustancias, proteínas, que generan lo que se conoce en la calle como osteocicatrización, si no se intervienen y se corrige oportunamente, con el tiempo cuando vaya a reparar la lesión está parcialmente cicatrizada y la posibilidad de recuperarse sería reducida, si la especialista que lo vio el 1 de agosto, lo vio así, ( ) no sé si al final fue la fractura que consolido mal o si la lesión de un tendón que reportan acá y que no se pudo reparar y que explica la deformidad vista en la peritación forense, al final se encuentra que, si se demora para hacer una reparación primaria por intervención médica por naturaleza el cuerpo intenta cicatrizar cualquier tipo de lesión ( ) PREGUNTA: cuales son los signos y síntomas clásicos de una fractura de falanges RESPONDE: depende la intensidad de la fractura, del grado de la fractura, de las partes que se generaron con la fractura, pero en términos básicos las fracturas se acompañan de edema, dolor en grado variable PREGUNTA: los signos y síntomas que presentaba el menor para la fecha del 04 de julio de 2017, tiene relación a esos signos y síntomas clásicos para la fractura de falanges RESPONDE:( ) desde el 03 de julio con los criterios que tuvo el medico sospecho de la fractura de falanges (…) PREGUNTA: defina que se entiende por ostensibilidad en el marco de medicina legal RESPONDE: la ostensibilidad se refiere a aquella alteración estética o funcional que sea notoria.
(…) PREGUNTA: tiene claro si una fractura puede ir presentando una evolución tórpida RESPONDE: claro, esa es la intención de las revaloraciones, cuando hay una fractura el medico que hace el diagnostico e implementa el tratamiento regularmente pide una nueva valoración, las valoraciones que se hacen consecutivamente intentan decretar la presencia de complicaciones, y en el caso de considerarse una evolución desfavorable establecer las medidas correctivas (…)” - También se escucharon los testimonios solicitados por la parte demandante para acreditar los daños morales, así: Gladis Yamileth Giraldo “ PREGUNTA: tiene conocimiento como fue el accidente RESPONDE: el accidente fue de noche yo no estaba ahí así que no podría explicar cómo fue, lo que sí sé que cuando vine a trabajar por la mañana le vi los deditos muy fracturados, muy inflamados, parecía una morcilla, negrillos llenos de tarjaduras ( ) PREGUNTA: indique como era el estado de ánimo de DH antes del accidente RESPONDE: ese niño era muy feliz, porque era muy inteligente, ella lo llevaba a montar patines cuando salíamos de trabajar, y extrañar los patines es muy triste, ( ) ese niño hacía de todo, terminaba las clases, terminaba las tareas y decía vamos a jugar, ( ) se volvió un bullyng para el niño porque todos le dicen cosas por los dedos ( ) PREGUNTA: esa situación de bullyng a la que hace referencia, el niño se lo comenta o usted ha presenciado alguna situación de esas RESPONDE: yo no he presenciado, va siempre la mamá, porque ya va ella misma, le afecto el trabajo, porque tiene que cerrar para ir por el niño ( ) PREGUNTA: indique que tipo de cosas el niño le comenta que le dicen en el colegio RESPONDE: dice que le da pena ir al patio porque todos le van a decir el de mano dañada, el de la mano torcida, el de los dedos torcidos, un poco de cosas que le dicen ( ) ya no escribe bien, el dolor sigue ahí ( ) PREGUNTA: tiene conocimiento si DH ha tenido visitas con médicos psicólogos o psiquiatras para atender ese trauma que esta mencionando RESPONDE: claro, ella lo tuvo en psicología porque tuvo mucho trauma, todavía lo tiene ( ) lo tiene en psicología a veces ( )PREGUNTA: cómo ve afectados a los hermanos de DH con lo que a él le sucedió RESPONDE: demasiados afectados, ellos les provoca llorar al verlo que no puede escribir, ( ) antes llegaba a la finca a jugar con sus primos y ya no, a todos les da pesar ( ) PREGUNTA: Sabe si DH puede presionar los dedos, empuñar las mano RESPONDE: él no puede empuñar la mano, no puede apretar nada, por eso le duele para escribir porque no puede apretar para nada, él dice que la yema de los dedos hay muchas fracturas, cuando estuvo hinchado lo más feo era las yemas de los dedos, eran negros, ( )” Lina María Parra Ramírez “ PREGUNTA: con que regularidad visita a la familia de la señora Lucely RESPONDE: todos los días, porque vivo cerquita voy todos los días ayudarle a recoger pedidos, pagar, consignar PREGUNTA: precise como era DH antes del accidente y como es después RESPONDE: él era un niño muy sociable, uno iba a la peluquería y lo encontraba afuera montando bicicleta o patineta, mantenía mucho visitando una tía política a dos locales, después del accidente DH lo noto más bajo de nota, yo le imprimo todas las tareas que le mandan ahora virtualmente, y se las llevó a principio de semana, generalmente está haciendo sus tareas, ya sale muy poco, esconde la manito para que uno no se la vea, le digo que me la muestre, y prefiere no, si ha cambiado ( ) PREGUNTA: cómo ha visto que esta situación ha afectado a la señora Lucely y a los hermanos de DH RESPONDE: ellos están afectados como psicológicamente de ver al niño que ya no va a tener su mano normal, él no tiene la misma fuerza, él no puede jugar igual un juego de pasamanos, no puede jugar play, ( ), se han visto afectados al ver a su hermano que no es la misma persona ( ) PREGUNTA: tiene conocimiento si DH y su familia hayan asistido algunas citas con psicólogos o psiquiatras para poder superar toda esta situación RESPONDE: no se” 5.
Análisis jurídico. 5.1. El daño. Respecto a la existencia del daño como elemento primario para desarrollar el análisis de los elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado, de conformidad con el material probatorio obrante en el dosier, le es dable a esta Sala afirmar, contrario a lo manifestado por la entidad demandada en su recurso de apelación, que sí existió un daño que se revela en la deformidad de algunos de los dedos (2, 3 y 4) de la mano derecha del menor, ante la consolidación de las fracturas que sufrió en julio de 2017; aquello, verificado con la historia clínica,.
Ahora bien, establecida la existencia del daño, abordará la Sala el análisis de la imputación con el fin de determinar, bajo los argumentos expuestos en el recurso de apelación, si en el caso concreto el daño deviene atribuible o endilgable por acción u omisión a la entidad demandada y, por lo tanto, si esta se encuentra en el deber jurídico de resarcir los perjuicios que de dicho daño se derivan o si, por el contrario, no existe prueba de los perjuicios causados. 5.2 La imputación del daño Corresponde al Tribunal establecer en esta instancia, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política y de conformidad con las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, si el daño causado al menor DHC, es atribuible a la entidad demandada; en este caso particular, ante el diagnóstico tardío de las fracturas presentadas en el menor desde el 03 de julio de 2017, las cuales solo fueron evidenciadas hasta el 19 de julio de 2017, conforme a la causa petendi planteada en la demanda y en los aspectos cuestionados por la parte demandada en la sustentación del recurso de alzada.
Del material probatorio obrante en el proceso se observa en la historia clínica descrita en el aparte N° 4.2 de esta providencia que en la primera atención el día 03 de julio de 2017 a las 9:06 pm, el médico general que atendió al menor, advirtió que los signos clínicos que se presentaban, daban indicios de fractura de falanges, razón por la cual procedió a inmovilizar y ordenó RX de dedos de mano derecha para ser valorado por urgencias al día siguiente a las 7 am, tal y como se desprende del siguiente diagnóstico: Sin embargo, el médico que lo valoró el 04 de julio de 2017 a las 7:30 a.m., una vez revisada la imagen RX de mano, consideró que no se evidenciaban alteraciones significativas “no fracturas no fisuras no luxaciones”, razón por la cual su diagnóstico fue CONTUSIÓN DE DEDOS y decide dar salida con manejo ambulatorio con una incapacidad de 5 días: Ante la persistencia de dolor a la movilización de sus dedos, ingresó nuevamente por urgencias el 19 de julio de 2017 a las 2:20 p.m., donde la médica general que lo valoró, al revisar la RX consideró que existía fractura de falange media de dedo y fractura de falange distal de segundo dedo de mano derecha, por lo que procede a inmovilizar y solicita valoración por ortopedia CON CLAROS SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR, en esa oportunidad se manifestó: De lo anterior, se observa que la Medica General que revisó al paciente después de 16 días de haber ocurrido el accidente (19 de julio de 2017), indicó como aclaración diagnostica: “paciente con trauma en dedos de mano derecha en el momento con deformidad edema y limitación funcional.
Se observa en rx, se observa fractura de falange media de dedo y fractura de falange distal de segundo dedo de mano derecha”, sin que dicho diagnóstico haya sido evidenciado el 04 de julio de 2017 por el médico general que lo revisó al momento de la toma de muestra de los rayos X, razón por la cual en ese momento no fue posible llevar a cabo un tratamiento para la fractura que efectivamente presentaba.
Adicional a lo anterior, en valoración del 20 de julio de 2017 por el médico Ortopedista German Botero Henao, quien señaló y confirmo ruptura de la inserción tendinosa a nivel del segundo y tercer dedo de la mano derecha, consideró ordenar inmovilización con férulas a nivel de la interfalangica del 2do y 3er dedo de la mano derecha, y como pendiente se registró “revisión en cirugía de la mano”, de lo enunciado se extrae: Adicional a lo anterior, 23 días después de haber transcurrido el accidente, el día 26 de julio de 2017, al menor se le realizó un RX de dedos en mano derecha, que señaló: Una vez obtenido el anterior resultado, al día siguiente, en valoración por el médico Ortopedista Javier Hernando Bonilla32 de la clínica de Ortopedia y Traumatología “Fracturas y Fracturas S.A.”, se consideró como motivo de consulta “mala unión de fractura de epífisis distal de la falange media del dedo índice, medio y anular derecho” y como conducta a seguir se registró: 32 Páginas 58 y 59 del archivo No. 001 del expediente digital.
Posteriormente, en valoración realizada el 15 de agosto de 2017 por ortopedista, en el examen físico del menor, se registró “extremidades: Mano derecha tercer dedo leve mal rotación radial, arcos de movilidad limitados por dolor, dedo índice con hematoma sublingual, edema residual, arcos de movilidad con flexión limitada de las IFD. Neurovascular distal normal.
( )”, para lo cual se registró como conducta: Así mismo, el 25 de septiembre de 2017 fue valorado nuevamente por la médica Ortopedista Marla Karin Cuello Díaz33, quien señaló: De todo lo expuesto en precedencia, se evidencia que desde el día en el que el menor asistió a urgencias (03 de julio de 2017); en su primera atención no se descartó la existencia de fracturas en su mano derecha; al contrario, ya desde esa fecha el médico que inicialmente atiende al niño, observa indicios que le permiten sospechar una fractura y por ello, solicita la toma de una radiografía de la mano y lo acreditado hasta el momento, es que el médico general que revisó el examen correspondiente a “RX de dedos en mano derecha” al día siguiente (04 de julio de 2017) consideró que el diagnostico obedecía a una mano sin alteraciones significativas no fracturas no fisuras no luxaciones y por ello decide dar salida al paciente para realizar manejo ambulatorio; no obstante, y sólo hasta el 19 de julio de 2017, se realiza una aclaración diagnostica, evidenciando efectivamente una serie de fracturas en los dedos de la mano derecho, que por el tiempo transcurrido ya se encontraban con deformidad y limitación funcional.
Por otro lado, pero relacionado, en lo que tiene que ver con la afectación psicológica alegada también por la parte demandante, se puede observar que el 26 de octubre de 2018 el menor fue valorado por el médico psiquiatra Jaime Alberto Adame Dueñas, quien señaló: 33 Páginas 67 y 68 ibidem. De lo anterior, se puede extraer que el menor DHC, fue diagnosticado con trastorno adaptativo con alteración de las emociones secundarias a síndrome de estrés postraumático, como consecuencia de la deformidad física.
Finalmente, para el año 2019 (2 años después del accidente) en resonancia magnética34 simple de mano derecha, realizada el 13 de febrero de 2019, se pudo determinar: 34 Página 77 ibidem. De lo encontrado en el examen médico, se puede extraer que interfalángicas distales del segundo y tercer dedo, afectados con la fractura, presentan una deformidad traducida en desviación radial y afectación en flexión. De la atención médica recibida por el menor DHC, en los años 2017, 2018 y 2019, se puede determinar un diagnóstico tardío por parte de la ESE demandada, pues al confrontar la misma con la valoración por parte del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, se pudo inferir el error en el diagnóstico del médico general aún contando con imagen de rayos X, en la atención realizada el 04 de julio de 2017, que generó una falla más que funcional, -entendiendo la mano como una unidad como lo indicó el perito-, simplemente estética en la mano de DHC, toda vez que no existió una debida valoración de las imágenes de RX, pudiendo haber sido remitido, desde la primera consulta, a la especialidad de ortopedia o siendo revisadas las imágenes de RX por un especialista en imágenes radiológicas, situación que no ocurrió dentro del presente asunto, máxime si se tiene en cuenta que las imágenes de RX revisadas con posterioridad el 19 de julio de 2017 y en las entregadas al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, fueron las mismas que valoró el médico general el 04 de julio de 2017, sin que esté último hubiera captado alguna fractura, la cual si fue evidenciada por los demás galenos. Lo anterior, puede traducirse en que el diagnóstico inicial no fue acertado, configurando una omisión por parte del personal de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas que desemboca en una pérdida de oportunidad para tratar de manera adecuada las lesiones del menor, toda vez que el tiempo transcurrido entre la atención inicial del paciente y el diagnóstico correcto fue causa eficiente de la consolidación de la lesión y de las malformaciones presentadas en los dedos del niño. Visto lo anterior, puede concluirse que la atención médica llevada a cabo el 04 de julio de 2017 constituye una falla en el servicio médico en la medida en que no se prestó de manera eficiente y científica, por el contrario, la prueba permite concluir que existió un error craso en la lectura de una imagen diagnostica, generando como consecuencia, un error en el diagnóstico, que desencadenó la falta de un eficiente y oportuno tratamiento de la mano derecha del menor, perdiendo con ello, la posibilidad de que se le realizara el tratamiento al que tenía derecho, antes de que se consolidaran las fracturas de los dedos de su mano derecha.
Una vez se produce la verificación y análisis del daño, considerado en sí mismo, se desprende una evidencia circunstancial que hace que aparezca demostrada de forma palmaria la imputación fáctica (nexo causal) y la jurídica (falla del servicio). Demostrada de manera ostensible la imputación fáctica (nexo causal) y la jurídica (falla del servicio), no tienen vocación de prosperidad los argumentos expuestos por la E.S.E. recurrente al expresar que no hay daño, en cuanto a la funcionalidad de la mano, pues si bien el informe presentado por el médico legista, este afirmó que no se había perdido funcionalidad de la mano afectada como una unidad, lo cierto es que si existe una deformidad en las falanges afectadas sin que en la actualidad pueda determinarse de manera fehaciente alguna mejoría con el pasar de los años.
Por fuerza de las razones que se dejan expresadas, se impone para la Sala la necesidad de confirmar la sentencia apelada en cuanto declaró la responsabilidad del hospital demandado y, en consecuencia, se procederá a estudiar el reconocimiento de perjuicios deprecado en la demanda y en el recurso de apelación formulado por la parte actora. 5.3.
Indemnización de perjuicios 5.3.1. Perjuicios morales. Para la tasación de los perjuicios morales, la Juez de primera instancia consideró acreditado el lazo de consanguinidad que une a cada uno de los demandantes con el menor DHC, de los cuales se pudo establecer la calidad de madre y hermanos; además, tuvo en cuenta la línea jurisprudencial decantada en sede de unificación por el Consejo de Estado el 28 de agosto de 2014, donde se dejó establecido que el daño, en caso de lesiones, tiene su fundamento directo en el dolor y sufrimiento, en este caso, por la víctima directa.
El recurso de apelación, simplemente expresa que está demostrado a través de las historias clínicas y las fotografías aportadas, por lo que considera que la tasación de los mismos debió corresponder a 25 SMLMV para cada de los familiares de la víctima y 100 SMLMV para el menor DHC, que comprenden los perjuicios morales y daño a la salud.
Lo que en otras palabras significa, que aspira a que el Tribunal, utilice el arbitrio juris, para aumentar la cuantía de la indemnización. En el presente asunto se considera que las consecuencias del error en el diagnóstico del menor DHC en su mano derecha, que provoca la consolidación de las facturas de las falanges en la mano de la víctima, permite establecer que el quantum de 10 SMMLV para el afectado y su madre y de 5 SMMLV para su hermanos, debe confirmarse, pero no, en aplicación de las tablas de la sentencia de unificación como lo planteó el A-quo, sino con base en el arbitrio juris, atendiendo que no obra dentro del expediente porcentaje de incapacidad laboral respecto de la víctima directa y que el médico legista señaló que en principio no existe pérdida de la funcionalidad de la mano entendida ella como una unidad; ahora bien, una de las declarantes afirmó que a su familia le causa gran tristeza verlo porque no pude escribir, que no puede empuñar la mano y no puede apretar nada y que por eso le duele para escribir, no queda clara la ciencia del dicho de la testigo, pues no explicó porque razón conoce esa realidad o si fue que ella presenció al niño escribir en compañía de su familia; no obstante, si existe un diagnóstico del médico psiquiatra quien asevera que “el paciente que presenta deformidad física en mano derecha y que ha presentado bajo rendimiento escolar por la limitación funcional en la mano afectando su psiquis ( )”; entonces, si bien no es posible afirmar con certeza, que se hubiese demostrado pérdida de capacidad funcional o secuela; que efectivamente no hay valoración de las posibles secuelas y que si bien reposan 2 imágenes donde se observa la malformación de unos dedos de una mano derecha; de ellas, en principio no puede extraerse información que permita establecer que la mano fotografiada correspondan a la del menor DHC, así se hubiese incluido el nombre del niño en el documento; pero no es menos cierto, que aquellas no fueron tachadas y que fue posible determinar la afectación moral de la víctima directa y de sus familiares, por lo expuesto, se confirmará la sentencia en lo que a este aspecto concierne. 5.3.2.
Daño a la salud. De conformidad con lo analizado anteriormente, teniendo en cuenta la gravedad de la afectación estética del menor, la indemnización tazada por la Juez de primera instancia, se encuentra acorde con la gravedad aquí demostrada, advirtiendo que el A-quo hace alusión a un porcentaje igual o superior al 1% e inferior al 10%, correspondiéndole como indemnización 10 SMLMV, de conformidad con la sentencia de Unificación Jurisprudencial del 28 de agosto de 2014 Exp.31170, M.P. Enrique Gil Botero, y se debe precisar al igual que lo señalado para el perjuicio moral, que al no existir un porcentaje cierto de incapacidad permanente, la cuantía de lo reconocido no puede tener como base las tablas de la sentencia de unificación ya precitada, sino el arbitrio juris.
Ante lo descrito anteriormente, se confirmará la sentencia en lo que a la indemnización por concepto de daño a la salud se refiere. 6. Costas en segunda instancia. En lo que corresponde a la condena en costas, esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000-2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; lo que descarta una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas.
Criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso35, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en el que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que haya realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones Es de resaltar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 señala que «Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas», por lo que tratándose de un asunto en el que se debate un interés particular, se debe decidir por parte del juez, bajo un criterio valorativo y con base en presupuestos objetivos, la imposición de la condena en costas, debiéndose valorar en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición. Al evaluarse en el presente caso la causación de las costas, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, se encuentra que las mismas no aparecen probadas, en la medida en que, no obra elemento de erogación alguno en su consecución, razón por la cual esta Colegiatura no impartirá condena en costas en esta instancia. Decisión: En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA 1.
Confirmar la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Pereira el 15 de junio de 2021, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de este proveído. 2. Sin costas en esta instancia, por las consideraciones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. 4.
Si esta providencia es objeto de cargue en cualquier base de datos o archivo de 35 Consejo de Estado, Sala de lo contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suarez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actor: Noehmí Suaza Triviño. Demandado: Fomag. acceso al público en general, por alguna persona natural o jurídica, pública o privada, su administrador deberá anonimizar los datos de la menor, según lo previsto en el artículo 7° de la Ley Estatutaria 1581 de 2012
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE ANDRES MEDINA PINEDA MAGISTRADO LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO MAGISTRADO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»