SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Risaralda

RESPONSABILIDAD POR OMISIÓN EN LA ATENCIÓN DE URGENCIAS- No se acreditó nexo causal/ PÉRDIDA DE OPORTUNIDAD/ no se advierte el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad – no puede utilizarse para suplir falencias probatorias De lo revisado hasta aquí, se decanta tanto de la prueba documental como testimonial que, efectivamente al joven XXXXXX no se le brindó ninguna atención inicial de urgencias en el hospital San Joaquín de Cuba por fuera del triage (toma de signos vitales y diagnóstico temprano) donde se determinó, por el estado del paciente, que este debía ser trasladado de manera inmediata a una institución de tercer nivel.

Atención inicial de urgencias que estaba en capacidad de brindar la institución de salud donde fue llevado el joven puesto que quedó probado dentro del proceso que el hospital San Joaquín tiene sala de reanimación, y el médico de turno, doctor Luis Hernando Cortés Velasco, indicó en su declaración que contaba con el entrenamiento en A.T.L. S exigido por la Asociación Americana de Trauma y de Corazón y la formación de soporte avanzado de vida que lo realizó en la Autónoma de las Américas en julio de 2018.

Además, manifestó que, sí existía en el hospital San Joaquín la logística para reanimación básica e intubación orotraqueal, como se desprende de la declaración rendida por él, ante el Tribunal de Ética Médica, obrante en el expediente. De otro lado, se estableció que, si bien es cierto que el médico de turno del hospital San Joaquín consignó en la historia clínica como impresión diagnóstica un trauma craneoencefálico severo, que, aun cuando en realidad no correspondía a la patología de urgencia que afectaba el paciente, fue lo que determinó de la clínica del joven XXXXXX, ameritando que asumiera una conducta médica, lo cierto es que en ese nivel de atención no era posible brindarle un tratamiento adecuado para el manejo de las graves lesiones que cursaba, pues como se dijo en párrafos anteriores, el paciente fue determinado con un Glasgow de 328 o código azul; llegó en estado de inconsciencia que según el informe pericial indicaba ya la presencia del shock hipovolémico, respecto del cual y como quedó definido, requería una serie de acciones para la estabilización del paciente, sin que ello asegurara su supervivencia. Luego es cierto que dentro de estas acciones se encuentra la intubación del paciente, no obstante, no era la única atención que debía brindársele, ya que, por su condición, el señor XXXX requería intervención quirúrgica inmediata, que no podía ser realizada en una institución de primer nivel como el hospital San Joaquín. Lo anterior permite afirmar que aun cuando la intubación sí hace parte de una de las acciones a realizar cuando se recibe un paciente con las lesiones padecidas por el señor per se no garantiza ni genera expectativa de supervivencia, pues se determinó por el mismo médico forense en su declaración que el estado del paciente era crítico, presentaba estallido del bazo, estallido del hígado y lesiones pulmonares que causaron un sangrado abundante dentro de las cavidades abdominal y peritoneal produciendo un shock hipovolémico.

En consecuencia, con la decisión médica anotada, el personal paramédico continuó el traslado del paciente a un tercer nivel, en este caso al hospital Universitario San Jorge, y en el trayecto, el joven presentó paro cardio respiratorio, adelantándose maniobras de reanimación hasta su llegada a esa institución de salud, donde llegó sin signos vitales y se declaró su muerte.

En orden de lo anterior, si bien en el presente asunto está acreditada la falta de prestación de la atención inicial de urgencias al no haberse realizado la intubación del paciente, lo cierto es que como lo afirmó el a quo, no puede inferirse el nexo causal entre la misma y el daño, es decir, que este actuar haya incidido en el resultado fatal que obtuvo la víctima, esto, porque no existe una relación directa entre haber suministrado la atención que podía dispensársele en el primer nivel de atención y el paciente haber recuperado sus probabilidades de vida, dada la gravedad de las lesiones que sufrió como claramente quedaron descritas en el informe de necropsia.

PERDIDA DE OPORTUNIDAD- Así las cosas, se recuerda que, para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio, que en efecto quedó descartada por falta del nexo causal entre el hecho y el daño, o bien, la configuración de los dos componentes que configuren la pérdida de oportunidad como daño autónomo, sin embargo, en el caso que convoca no existe prueba de que la expectativa de que trata esta última teoría fuese ni cierta, ni razonable.

Ante estos eventos de incertidumbre causal, a la luz de la jurisprudencia referida a lo largo de este proveído, precisa la Sala que no es posible considerar que la falta de atención médica inicial en el hospital San Joaquín de Cuba cercenó cualquier posibilidad de sobrevida del señor XXXX y por tanto, no procede endilgar responsabilidad a la ESE Salud Pereira por pérdida de oportunidad, ya que esta última Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 2 como se vio no está enderezada a resolver situaciones de incertidumbre causal.

Aunado a ello, este fundamento de daño ni siquiera fue aducido en la causa petendi de la demanda, y por tanto no puede ser utilizado para suplir las falencias probatorias del proceso TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, dos (2) de marzo de dos mil veintitrés (2023) Referencia: Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa Demandante: XXXXXX y otros Demandado: ESE Salud Pereira Llamada en garantía: La Previsora S.A. Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante, la E.S.E. Salud Pereira y La Previsora Compañía de Seguros S.A., contra la sentencia proferida el 18 de agosto de 2021 en este proceso por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual se accedió a las súplicas de la demanda.

ANTECEDENTES Los señores XXXXXXXX, en nombre propio y por medio de apoderado judicial, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra la ESE Salud Pereira, en procura de las siguientes: Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 3 I. PRETENSIONES Pueden abreviarse así (Doc. 03 págs. 289 y ss., expediente digital): 1.1.

Solicita la parte actora se condene a la ESE Salud Pereira a pagar a los demandantes indemnización por los perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante consolidado y lucro cesante futuro; y perjuicios inmateriales en la modalidad de perjuicios morales, causados con ocasión al fallecimiento del señor XXXXXX, así: 1.1.1. Perjuicios materiales: - Lucro cesante consolidado: presumiendo que el occiso devengaba un salario mensual de $1.104.600, la indemnización corresponde a $3.856.824 a favor del señor Álvaro José. - Lucro cesante futuro: teniendo en cuenta el periodo a liquidar que corresponde a la fecha de vida probable de la compañera de la víctima, y a la fecha de fallecimiento del señor XXXXXX, quien contaba con 27 años, la indemnización corresponde a $102.759.290 a favor de la señora Claudia Etelvina Zapata Ramírez.

Y a favor del señor XXXXX, la suma de $78.530.275. Total indemnización por la muerte del señor XXXXXX: $181.289.565. 1.1.2. Perjuicios morales: A favor de los señores XXXX(compañera), XXXXX (hijo), XXXXX (padres), la suma equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales. Y a favor de los señores XXXXX (hermanos), la suma equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales.

II.

HECHOS Se resumen de la siguiente manera (Ibidem): 2.1. El 09 de julio de 2017, el señor XXXXXX se desplazaba desde el municipio de Cartago al municipio de Pereira, donde laboraba en la empresa AUDIFARMA, cuando sufrió un accidente de tránsito en el sitio denominado la Y de Cerritos Km Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 4 5+810. 2.2.

Con ocasión al accidente de tránsito, el señor XXXX fue trasladado en una ambulancia de la Empresa APH Atención Prehospitalaria S.A.S., al Hospital San Joaquín del sector de Cuba en el municipio de Pereira. 2.3. Una vez en la E.S.E. Salud Pereira, sede Hospital San Joaquín de Cuba, los paramédicos llevaron a la víctima al servicio de urgencias, donde fueron recibidos por el médico de turno quien manifestó que no podía atenderlo, que solo podía ponerle oxígeno; ante la negativa de recibir al paciente, fue llevado a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira donde ingresó sin signos vitales, como se desprende de la historia clínica. 2.4.

Que conforme historial paraclínico, minuta de ambulancia y/o anotaciones, de la empresa APH Atención Prehospitalaria S.A.S., en el examen físico se describió que se trataba de un paciente con TEC severo, con trauma de tórax cerrado, contusión y abrasión a nivel de fosa iliaca derecha y contusión y abrasión a nivel de rótula izquierda.

Además, se dejó consignado que en el Hospital San Joaquín de Cuba no recibieron al paciente. 2.5. De acuerdo con el informe de necropsia realizado al cadáver del señor XXXXXX, la causa de muerte fue trauma toracoabdominal severo que conllevó shock hipovolémico. 2.6. La parte actora solicitó copia de la historia clínica del señor XXXXX a la E.S.E. Salud Pereira, quien respondió que no presenta registro alguno de atenciones en cualquiera de las unidades de salud de esa institución. III.

INTERVENCIONES DE LA ENTIDAD DEMANDADA Y LA LLAMADA EN GARANTÍA La E.S.E. Salud Pereira, compareció mediante escrito visible en el documento 3 pág. 102 y ss., oponiéndose a las pretensiones de los demandantes, conforme los argumentos de defensa que de manera sucinta a continuación se señalan: Precisa que, frente al centro de la imputación de responsabilidad que se le pretende Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 5 endilgar a la E.S.E. Salud Pereira, no es cierto que al paciente se le haya negado la atención, por el contrario, el médico de turno advirtió que se trataba de un paciente en un estado crítico, con lesiones de gravedad que comprometían su vida, que atendiendo al examen físico realizado, tipo de lesiones, estado mental (inconsciente), inestabilidad hemodinámica a pesar de las maniobras de reanimación que se le venía suministrando por el personal paramédico, requería de una intervención quirúrgica inmediata, por lo tanto, se indicó la necesidad de que el paciente fuera llevado a un centro asistencial de mayor nivel de complejidad en el menor tiempo posible aprovechando la ambulancia que lo transportaba, pues no se disponía de ambulancia en la unidad de atención de San Joaquín. Insiste en que el paciente requería una intervención quirúrgica inmediata (que en la E.S.E. no se podía realizar) para el control de sangrado, de lo contrario serían infructuosas las maniobras de reanimación como en efecto sucedió. Manifiesta que el paciente falleció en un lapso muy corto, pues el tiempo transcurrido entre el momento en que el occiso fue atendido en el lugar de los hechos (21+53) y la hora de ingreso a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge (22+12) fue de solo 20 minutos y para el momento en que llegó a este último centro asistencial ya había fallecido.

Formuló la excepción de «INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL ENTRE LA ATENCIÓN BRINDADA Y EL DECESO DEL PACIENTE». Por su parte, la llamada en garantía la Previsora Compañía de Seguros S.A., allegó escrito mediante el cual se opone a las pretensiones de la demanda, argumentando que no tuvo participación directa o indirecta en la atención prestada al señor XXXXXX, ni en las manifestaciones de quien lo recibió en urgencias de la E.S.E. Salud Pereira, presentándose la inexistencia o falta de configuración de la responsabilidad administrativa de que se acusa a la Compañía de Seguros.

En cuanto a los hechos de la demanda refiere que entre La Previsora S.A. Compañía de Seguros y la E.S.E. Salud Pereira, se celebró contrato de seguro núm. 1007424, el cual ha sido renovado año a año, sin embargo, para este caso es el certificado núm. 0 con vigencia 31-12-2016 al 31-12-2017, vigente para el 6 de diciembre de 2017, fecha en la que se solicitó la audiencia de conciliación. Lo Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 6 anterior por tratarse de una póliza con clausulado «claims made», autorizada por la Ley 389 de 1997 art. 4, esto es, por reclamación. El seguro de responsabilidad civil, póliza de responsabilidad civil núm. 1007424, celebrado entre la E.S.E. Salud Pereira y La Previsora S.A. Compañía de Seguros, fue expedido bajo la modalidad de aseguramiento denominado «CLAIMS MADE», esto es, por reclamación, lo que se traduce en que el siniestro es la reclamación judicial o extrajudicial que le realice el tercero al asegurado, por lo que será la fecha del acta de conciliación prejudicial, en caso de ser esta obligatoria como requisito de procedibilidad, o la de la notificación del auto admisorio de la demanda y su correspondiente traslado al asegurado.

La vigencia donde se opere dicho acto, marca la pauta para la póliza con la que debe realizarse el llamamiento en garantía. De allí que no existe cobertura de los seguros de responsabilidad civil póliza responsabilidad civil núm. 1007424 certificado 0, pues la póliza opera bajo la modalidad de reclamación y no por fecha del evento. Propuso las excepciones de «FALTA DE LEGITIMACION POR PASIVA», «FALTA DE REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD FRENTE A LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS», «INPETA DEMANDA», «INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL», «INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS», «AUSENCIA DE FUNDAMENTO PROBATORIO», «INDEBIDA SOLICITUD DE PERJUICIOS», «CONTRATO DE SEGURO», «LIMITE DE VALOR ASEGURADO», «DISPONIBILIDAD DE VALOR ASEGURADO, LIMITACION DE RESPONSABILIDAD DE LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS AL MONTO DE LA SUMA ASEGURADA POR CONCEPTO DE RESPONSABILIDAD CIVIL» IV.

LA SENTENCIA APELADA El Juez Cuarto Administrativo del Circuito de Pereira, en sentencia del 18 de agosto de 2021, luego de efectuar un detallado análisis jurídico y probatorio, accedió a las súplicas de la demanda declarando la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira por el fallecimiento del señor XXXXXX los siguientes argumentos: Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 7 Luego de analizado el acervo probatorio, el a quo advirtió que en la atención prehospitalaria no se realizó ninguna maniobra para estabilizar los signos vitales del paciente, que se encontraba en estado crítico, inconsciente, razón por la cual la conducta asumida por el personal paramédico fue llevarlo al hospital más cercano en este caso al Hospital San Joaquín, institución de salud de primer nivel, mencionando además el auxiliar de enfermería en su declaración, que en ese momento se les estaba agotando el oxígeno de la ambulancia. Indicó el Juez Cuarto Administrativo que, se decanta de la prueba documental como testimonial que, efectivamente al joven XXXXXX no se le brindó ninguna atención inicial de urgencias, a pesar de haber ingresado a la institución de salud con triage rojo y en estado crítico.

Atención que estaba en capacidad de brindar la institución de salud donde fue llevada la víctima, estableciéndose que el Hospital de San Joaquín de la ESE demandada, tenía la logística para reanimación básica e intubación orotraqueal. Que, si bien en el presente asunto está acreditada la configuración de la falla en el servicio, por la falta de prestación de la atención inicial de urgencias, pero no puede inferirse el nexo causal entre la misma y el daño antijurídico, el despacho pudo establecer que en el caso bajo estudio se probó la negligencia por parte de la E.S.E. Salud Pereira, que le quitó la posibilidad al joven XXXXXX de haber recibido la atención médica oportuna y adecuada.

Acorde con lo anterior resolvió: «IX. FALLA 1. DECLÁRASE a la E.S.E. Salud Pereira, administrativamente responsable de la pérdida de oportunidad para acceder a la atención inicial de urgencias y al servicio médico adecuado para el manejo de la patología de urgencia con que cursaba el joven XXXXXX, y por consiguiente de la totalidad de daños y perjuicios ocasionados a los integrantes del grupo demandante, por lo considerado. 2.

CONDÉNASE a la E.S.E Salud Pereira, a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: De los perjuicios por pérdida de oportunidad. – De los perjuicios morales. – Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 8 3.

CONDÉNASE a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, a pagar los valores pecuniarios a que fue condenada la E.S.E. Salud Pereira como consecuencia de esta sentencia, atendiendo límite y deducible pactado en la póliza No. 1007424 conforme a lo expuesto en esta providencia.

4. CONDÉNASE EN COSTAS a la E.S.E. Salud Pereira, en favor de los demandantes, las cuales se liquidarán conforme el C.G.P. por parte de la secretaría del Despacho. Para tal efecto, se fijan como agencias en derecho la suma de dos millones setecientos veinticinco mil quinientos setenta y ocho pesos ($2.725.578, oo). 5. NIÉGASE las demás pretensiones de la demanda, por lo considerado. 6.

La entidad demandada dará cumplimiento a la sentencia y pagará intereses a partir de la ejecutoria de esta, en cuanto se cumplan los supuestos de hecho previstos para ello en el artículo 192 del C.P.A.C.A. y en los términos de esa norma. Para tal efecto, remítase copia de esta providencia a la entidad demandada y a la Procuraduría Regional de Risaralda, de acuerdo con las voces del artículo 75:12 del Decreto 262 de 2.000. 7.

Expídanse a costa de la parte interesada las copias auténticas que sean solicitadas, con las constancias secretariales requeridas, con observancia de los parámetros legales. (Artículo 114 del C.G.P.) 8. EJECUTORIADA esta providencia, liquídense los gastos del proceso, devuélvanse los remanentes si los hubiere, hágase la liquidación de costas y archívense las diligencias, previas las anotaciones respectivas en el programa Justicia Siglo XXI.» V. LOS RECURSOS DE APELACIÓN La llamada en garantía presentó escrito de apelación visible en el documento 12 del expediente digital, a través del cual expone que hubo una indebida valoración probatoria toda vez que logró acreditarse con los testimonios y la prueba documental recaudada, que el señor XXXXXX sufrió un grave accidente de tránsito al colisionar con un vehículo, situación que afectó seriamente su humanidad.

Que del informe pericial de necropsia del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses se tiene que había presentado abrasiones extensas con patrón de arrastre en la cabeza, el rostro, caras anterior y posterior de tórax y abdomen y extremidades; trauma cerrado toraco abdominal severo, además de lesiones cutáneas por arrastre extensas, múltiples fracturas costales, fragmentación por estallido del bazo con lesión de la vena y la arteria esplénicas.

Finalmente se determinó que la causa de la muerte fue un shock hipovolémico. Sumado a esto, que, de la investigación adelantada por el Tribunal de Ética Médica, se extrae que el galeno Luis Hernando Cortés Velasco declaró que intubar al señor Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 9 XXXX no iba a salvarle la vida, pues este requería que entrara a cirugía de tercer nivel.

En virtud de lo comentado por el galeno, dice el apelante que no bastaba que el paciente fuera intubado, además de ser atendido por un equipo médico, adicionalmente debe contar con «un carro de paro con todos los medicamentos, todos los aditamentos» y que mientras una persona le quita la ropa, otra le canaliza una vena, otra coloca sonda vesical, y que todo ocurre simultáneamente.

Así las cosas, no se entiende por qué el Despacho encuentra responsabilidad a partir de la presunta pérdida de oportunidad cuando la causa de la muerte –shock hipovolémico– no podía haber cambiado con el proceso de intubación. En conclusión, dice, no obra prueba que revista un grado de suficiencia tal que de haber sido atendido en el hospital San Joaquín, el paciente hubiera aumentado o tenido alguna situación de ventaja que lo hubiera alejado del desenlace fatal.

Así, no hay certeza de expectativa real de haber evitado dicho perjuicio. La censura radica entonces en que: i) no se logró demostrar cuál era la posibilidad de supervivencia del paciente; ii) no se logró demostrar que de haber recibido la intubación, el shock hipovolémico no hubiese sucedido; en similar sentido, que de haber sido intubado, el desenlace hubiera dado alguna posibilidad de supervivencia; y iii) el actuar médico fue el correcto, pues fue muy incisivo en la necesidad de acudir a una entidad hospitalaria de tercer nivel, con la intención de no perder ningún minuto que era vital, así las cosas, la falla radicó en el servicio de ambulancia que llevó al paciente a una entidad no adecuada.

De otro lado, argumenta que hubo un indebido reconocimiento de los perjuicios extrapatrimoniales, pues a su juicio resulta improcedente reconocer perjuicios morales y perjuicios a título de pérdida de oportunidad, ya que ambos son excluyentes y no pueden ser reconocidos de manera doble, pues una cosa es el daño y otra el perjuicio, siendo este último el que es resarcible, y en ningún caso puede ser reconocido doblemente como ocurrió en el fallo apelado, por lo que se está incurriendo en un enriquecimiento sin justa causa para los accionantes.

Hace referencia a la tacha realizada al testimonio rendido por el señor Juan Camilo Arenas (paramédico), señalando que este faltó a la verdad en su declaración, pues Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 10 afirmó situaciones que no pudieron haber pasado, empero cuando el despacho admitió que el testigo mintió en su declaración, tomó lo dicho como apenas una imprecisión y que «a pesar de que a su declaración se le podía restar credibilidad, el resto de lo descrito está en consonancia con lo acreditado en el expediente.».

Por lo anterior, afirma que no puede ser considerado como apenas una imprecisión lo referido por el señor Juan Camilo Arenas, ya que una imprecisión sería haberse equivocado en algún término, hora, o situaciones de menor relevancia fáctica y probatoria, empero decir que el paciente le susurró «que no lo dejaran morir» va más allá de una imprecisión y desborda su órbita hasta llegar al falso testimonio.

En síntesis, indica que dicha declaración fue espuria, y quedan serias dudas de lo que verdaderamente ocurrió en la ambulancia y en la atención suministrada como primer respondiente médico, situación que sí tiene entidad y carga fáctica para cambiar las resultas del proceso, pues aunado a lo expuesto en precedencia, debe tenerse en cuenta el perfil del declarante para el momento de los hechos.

Finalmente aduce una indebida valoración del contrato de seguro, pues el sublímite es el valor de doscientos millones de pesos m/cte., ($200.000.000), menos el deducible pactado del 10 % de valor de la pérdida, mínimo veinticinco millones de pesos m/cte., ($25.000.000,oo) y no el que erradamente tomó el Despacho, por valor de $500.000.000.

Dicho de otra manera, el Despacho asumió el valor total de la póliza por cada unidad intermedia, sin tener en cuenta los sublímites pactados por perjuicios extrapatrimoniales. Por lo expuesto, solicita se revoque la decisión de primera instancia y en su lugar, se absuelva a la ESE demandada y en consecuencia a la Previsora S.A., Compañía de Seguros.

Por otra parte, la E.S.E Salud Pereira, disiente de la decisión adoptada por el Juez de primera instancia así (Doc. 13): Expone que su inconformidad radica en que el a quo analizó el caso desde la pérdida de oportunidad de una persona, sin analizar que se pretendió salvaguardar la vida debido a la premura de la atención especializada de tercer nivel que requería el paciente Álvaro José. Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 11 Precisa que, la decisión del galeno Luis Hernando Cortés Velasco de dar traslado inmediato del occiso a un hospital de mayor nivel, no buscaba menoscabar o generar perjuicio alguno al paciente, ello siendo contrario a la necesidad y realidad presentada, sino que, itera, era un paciente que necesitaba traslado inmediato y en ese sentido se buscaba era salvaguardar la vida, porque de haber sido un desenlace no fatal, igualmente la decisión del médico de dar traslado inmediato hubiese sido una decisión exitosa y no vulnerable, ni motivo de demanda, resaltando que la labor del médico se conserva de medio, no de resultado.

Señala, igualmente, que se deben analizar las pruebas aportadas en su totalidad, evidenciando que el médico de la ESE sí realizó atención, toda vez que se estableció el caso como triage rojo, y debido a que el Hospital San Joaquín es un centro de primer nivel, con el fin de prevalecer la vida y la salud, tomó la decisión de dar traslado inmediato en la misma ambulancia. De haber sido diferente, el paciente hubiese tenido que ser internado en la Unidad, se tendría que haber solicitado un traslado, que tardaría aún más, debido a que se hubiese tenido que solicitar ambulancia de apoyo por parte de la oficina de referencia y contrarreferencia. Menciona que se evidencia, además, en los testimonios rendidos por los paramédicos Juan Camilo Arenas y Víctor Fernando García, una inconsistencia de fondo, donde uno declara que el paciente se encontraba totalmente inconsciente, y el otro en su declaración indica que el paciente manifestó: «no me vaya a dejar morir», siendo imposible que el occiso tuviera alguna manifestación ya que se encontraba inconsciente.

Aunado a que el paciente se encontraba en una situación muy crítica y tal como se evidencia en la historia clínica, cuando es atendido en el lugar de los hechos, presentaba un GLASGOW de 5, y cuando ingresa a la ESE Salud Pereira, tenía una actividad funcional mucho menor. Concluye entonces que, al evidenciar que no se analizaron en conjunto las pruebas, es del caso revocar la sentencia de primera instancia y en su lugar se denieguen las pretensiones de la demanda acogiendo las excepciones formuladas.

La parte actora presentó recurso de apelación (Doc. 14), manifestando encontrarse Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 12 inconforme con la decisión del a quo de no conceder los perjuicios materiales deprecados y, además, por conceder perjuicios morales por debajo del tope establecido por la jurisprudencia del Consejo de Estado.

Hace una transcripción de la pretensión sobre perjuicios materiales, para señalar que no comparte el análisis del fallador de primera instancia en el entendido que la reparación debe atender los principios de reparación integral y equidad, y el señor XXXXXX era un hombre de familia que, junto a su compañera permanente y su pequeño hijo, conformaban la célula básica de la sociedad; ahora bien, con la desaparición del mismo, a estas dos personas le generaron perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante y daño emergente, dado que la ESE Salud Pereira los privó del apoyo económico del buen padre de familia.

Que, con fundamento en lo anterior, el despacho determinó que no habrá lugar al reconocimiento de los perjuicios materiales, desconociendo que en el expediente obran los elementos probatorios que pueden ser valorados con miras a establecer el tipo de vinculación, cargo y asignación mensual. Sobre los perjuicios morales precisa que, de acuerdo a las reglas jurisprudenciales y el pedimento original realizado en el escrito de demanda, conforme los registros civiles de nacimiento aportados que permiten acreditar la familiaridad entre el occiso y los demandantes, se deben reconocer los perjuicios morales tal y como fueron pedidos.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA Esta Corporación es competente para resolver lo concerniente a los recursos de apelación interpuestos por las partes demandante, demandada E.S.E. Salud Pereira y por la llamada en garantía La Previsora S.A., atendiendo lo dispuesto en el artículo 153 del CPACA. Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 13 litigioso, circunscrita a lo que es materia de los recursos de apelación. CUESTIÓN PREVIA Atendiendo que el proceso de la referencia ingresó al despacho sustanciador el 12 de noviembre de 2021, y que el magistrado Juan Carlos Hincapié Mejía manifestó impedimento para tramitar las actuaciones correspondientes mediante proveído del 10 de noviembre de 2022, siendo declarado infundado el impedimento por la Sala de decisión el 9 de febrero de 2023, no se hace necesario pasar de nuevo el proceso para fallo al despacho sustanciador a efectos de dar celeridad al trámite.

2. OBJETO DE LA DECISIÓN Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos de los recursos de apelación, determinar si la ESE Salud Pereira es administrativa y patrimonialmente responsable de los perjuicios sufridos por los demandantes con ocasión al fallecimiento del señor XXXXXX, por la pérdida de oportunidad para acceder a la atención inicial de urgencias y al servicio médico adecuado para el manejo de la condición médica de urgencia que cursaba el occiso.

O si, por el contrario, no hay lugar a declarar responsabilidad alguna en tanto no se probó el nexo de causalidad ni la pérdida de oportunidad. De encontrarse probada la responsabilidad de la ESE demandada, se deberá estudiar el recurso de apelación presentado por La Previsora S.A., relacionado con el monto máximo al que está obligada a reembolsar.

Aunado a lo anterior, en caso de mantenerse la decisión inicial, se analizará la procedencia de los perjuicios materiales y el incremento de los perjuicios morales.

3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo que consagra el medio de control de reparación directa, en la que se establece la posibilidad que tiene el interesado Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 14 de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.

Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, «sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad»1.

Igualmente, la Corte Constitucional ha dicho que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»2. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.

Es así como, con la Carta Política de 1991 se produjo la «constitucionalización»3 de la responsabilidad del Estado y se erigió esta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.

La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de Iura Novit Curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, realizando la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de 1 Consejo de Estado;

Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932. 2 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 3 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507). Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 15 imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.

En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta4, y las teorías de la carga dinámica de la prueba5/6 y de la probabilidad determinante7, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada8.

Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «…» (…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel9, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…»10 Conforme lo razonado en precedencia, tal como lo consideró el a quo, para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio. 4 Expediente 6897.

De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 5 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 6 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejero Ponente: Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2002. 7 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1999. 8 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23- 31-000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 9 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencias del 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y del 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 10 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 16 Con todo, como en la decisión de primera instancia el fallador motivó que «en el presente asunto está acreditada la configuración de la falla en el servicio, por la falta de prestación de la atención inicial de urgencias, pero no puede inferirse el nexo causal entre la misma y el daño antijurídico, es decir, que este actuar haya incidido en el resultado fatal que obtuvo la víctima, esto, porque no existe una relación directa entre haber suministrado la atención y el paciente haber recuperado sus probabilidades de vida, dada la gravedad de las lesiones que sufrió como claramente quedaron descritas en el informe de necropsia, surgiendo entonces el estudio de la pérdida de oportunidad como un daño autónomo, ante la imposibilidad de haber recibido el tratamiento médico que requería en un tercer nivel de atención.», condenando finalmente a la ESE demandada con fundamento en la pérdida de oportunidad, procederá la Sala a realizar el análisis de la teoría correspondiente. 3.1.

La pérdida de oportunidad en materia médica La teoría de la pérdida de oportunidad o pérdida de chance o curación, ha sido definida jurisprudencialmente11 como el menoscabo de probabilidad suficiente de obtener una ventaja esperada o evitar una pérdida en la recuperación de la salud, en donde se exige en un primer estadio establecer un vínculo de causalidad entre la culpa del personal médico, asistencial e incluso administrativo y el estado del paciente y en un segundo estadio, la existencia de una probabilidad cierta de mejoría o de evitar deterioros en la salud y no de meras expectativas y, corresponde al juez ordenar la reparación en forma proporcional al coeficiente de oportunidades que tenía el paciente.

La línea jurisprudencial del Consejo de Estado en sus inicios permitía indemnizar con probabilidades de sobrevivencia y cada vez ha hecho más rigurosa la prueba, al eliminar las meras expectativas y exigir la certeza de la afectación y del perjuicio final. 11 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 11 de agosto de 2010, rad. 18593, M.P. Mauricio Fajardo Gómez.

Otras sentencias recientes que hacen alusión a la pérdida de oportunidad como daño autónomo son: sentencia del 14 de marzo de 2013, rad. 23632, M.P. Hernán Andrade Rincón; sentencia del 16 de julio de 2015, rad. 36634, M.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera. Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 17 Frente al tema, el Tribunal Supremo de lo Contencioso Administrativo12 ha señalado los requisitos que estructuran la pérdida de oportunidad como daño autónomo indemnizable, así: (i) la certeza de la oportunidad que se pierde;

(ii) la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y (iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la obtención del resultado esperado, es decir que debe analizarse si el afectado se encontraba en condiciones fácticas y jurídicas idóneas para alcanzar el provecho por el cual propugnaba o evitar el mal del cual buscaba escapar.

De igual manera, en sentencias del 15 de abril de 2017 y del 2 de octubre del mismo año, la Sección Tercera del Consejo de Estado señaló13: «Para la Sala, el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad es aquel que la concibe como fundamento de daño, proveniente de la violación a una expectativa legítima; es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente14.

Así las cosas, la Sala considera que la pérdida de oportunidad es un fundamento de daño, que si bien no tiene todas las características de un derecho subjetivo, autoriza a quien ha sido objeto de una lesión a su patrimonio -material o inmaterial- a demandar la respectiva reparación, la cual será proporcional al coeficiente de oportunidad que tenía y que injustificadamente perdió. Aquí el objeto de reparación no es, en sí, la ventaja esperada o el menoscabo no evitado sino, únicamente, la extinción de una expectativa legítima, esto es, la frustración de la oportunidad en sí misma, pues si el beneficio o el mal que se quería eludir estuvieran revestidos de certeza no se podría hablar del daño consistente en la pérdida de una oportunidad, sino del daño frente a un resultado cierto cuya reparación es total y no proporcional: se repara la pérdida del chance, no la pérdida del alea.» 12 Ibidem. 13 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. CP.: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá, D.C., cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017). Rad. No.: 17001-23-31-000-2000- 00645-01(25706). Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: CAJANAL y otro. Referencia: Acción de Reparación Directa. Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. CP.: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá, D.C., cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017). Rad. No.: 17001-23-31-000-2000-00645-01(25706). Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: CAJANAL y otro. Referencia: Acción de Reparación Directa. 14 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera.

Sentencia de 15 de agosto de 2002, rad. 11605, M.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez: «Y debe insistirse en que la presunción de la causalidad será siempre improcedente; aceptarla implicaría incurrir en una evidente contradicción, en la medida en que supondría la aplicación, tratándose de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial, de un régimen más gravoso para el demandado inclusive que el objetivo, dado que si bien en éste la falla del servicio no constituye un elemento estructural de la obligación de indemnizar, el nexo causal está siempre presente y la carga de su demostración corresponde al demandante, en todos los casos.» «Nótese pues, que en punto de la prueba de la causalidad, por lo menos recientemente, esta Corporación ha aludido a "un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante" respecto de los supuestos del artículo 90 de la Carta Política -dentro de los que se encuentra la causalidad-, pero no ha aludido a una presunción de causalidad, o si se quiere de responsabilidad, en virtud de la cual pudiera corresponder al demandado y no al demandante, la carga probatoria en cuestión»: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 16 de agosto de 2006.

M.P. Mauricio Fajardo Gómez. rad. 14.957. Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 18 En las anteriores providencias el alto Tribunal indicó que la pérdida de oportunidad como daño autónomo cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre: «el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.

Y es frente al primer componente que la pérdida de oportunidad cimienta no solo el carácter cierto y actual del daño sino que es el eje sobre el que rota la reparación proveniente de la lesión antijurídica a una expectativa legítima. Por todo lo anterior, la Sala le ha atribuido, en varias decisiones, a ese primer componente las siguientes características: i) el bien lesionado no es propiamente un derecho subjetivo sino un interés jurídico representado en una expectativa legítima, la cual debe ser cierta, razonable y debidamente fundada, sobre la que se afirme claramente la certeza del daño; ii) lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o el perjuicio que se pretendía evitar; iii) la cuantificación del daño será proporcional al grado de probabilidad que se tenía de alcanzar el beneficio pretendido o de evitar el perjuicio final; iv) no existe pérdida de oportunidad cuando desaparece la posibilidad de la ganancia esperada, esto es, cuando se comprueba que esta se encuentra condicionada todavía a la ocurrencia de situaciones futuras, lo que se traduciría en un perjuicio hipotético, ajeno al daño autónomo de pérdida de oportunidad; si el beneficio final o el perjuicio eludido aún puede ser logrado o evitado, la oportunidad no estaría perdida y, por tanto, se trataría de pretensiones resarcitorias diferentes de la pérdida de oportunidad.» Ahora bien, en los fallos en mención se recuerdan los elementos para estructurar el daño de pérdida de oportunidad, a saber: i) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar; ii) Certeza de la existencia de una oportunidad; iii) Certeza de que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió de manera irreversible del patrimonio de la víctima.

De igual manera, en sentencia del 2 de marzo de 202015, el Tribunal Supremo de lo Contencioso Administrativo recordó que la pérdida de oportunidad es un fundamento del daño proveniente de la violación a una expectativa legítima, «es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una 15 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. C.P.: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá D. C., dos (2) de marzo de dos mil veinte (2020). Rad. No.: 05001-23-31-000-2010- 00446-01(47144). Actor: Carlos Alberto Murillo Portela. Demandado: Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional. Referencia: Acción de Reparación Directa.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 19 herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad y la equidad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente.»

4. ACERVO PROBATORIO En el expediente obran las siguientes pruebas que resultan relevantes para resolver el asunto debatido en esta instancia procesal: - Registro civil de nacimiento de los señores XXXXXX, XXXXXX (Doc. 1 pág. 15-16, 19-31) - Registro civil de defunción No. 07238069 del señor XXXXXX (Doc. 1 pág. 17). - Certificado suscrito por analista de nómina de la empresa AUDIFARMA S.A. (Pág. 34 ibidem), mediante la cual se hace constar que: «(…) el señor XXXXXX, identificado con cédula de ciudadanía No. xxx fue trabajador desde 2014/01/20 hasta el 2017/07/09, quien ocupó el cargo de AUX LOGISTICO – SURTIDO COMERCIAL, tenía un contrato indefinido, y salario básico de $814.800.00. más auxilios fijos de $179.800.00 con un promedio de horas extras de $110.000.00» - Certificado de ingresos y retenciones de personas naturales empleados año gravable 2016, período de certificación 2016/01/01 al 2016/12/31, correspondiente al señor XXXXXX, para un total de ingreso brutos de $14.010.000.

(Pág. 35 íd.). - Formato de historia clínica correspondiente al servicio prehospitalario, prestado por la empresa APH Atención Prehospitalaria S.A., en el que se observa (Pág. 37 íd.): Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 20 - Respuesta a solicitud formulada por la parte actora a la E.S.E. Salud Pereira, acerca de la atención médica dispensada al señor XXXXXX de la cual se extrae lo siguiente (Pág. 39 íd.): «Acorde a la petición elevada por usted como apoderado de la señora Claudia Etelvina Bedoya Villarraga, nos permitimos informarle que consultados nuestros archivos y base de datos que reporta R-fast Sistema Integrado de Información Administrativa, Financiera y Asistencial de E.S.E. Salud Pereira, teniendo en cuanta nombre e identificación descritos, el señor XXXXXX con C.C. 1.047.451.081, no presenta registro alguno de atenciones en cualquiera de las unidades de salud de nuestra institución. Igualmente, y para una mayor información se hizo búsqueda en el área de referencia y contra referencia a fin de verificar si dado el caso se realizó traslado en ambulancia, sin resultado positivo alguno.» - Reporte de triage correspondiente al señor XXXXXX a su ingreso al Hospital Universitario San Jorge de Pereira (pág. 42 íd.), del cual se lee lo siguiente: Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 21 - Copia del proceso penal adelantado por la Unidad Seccional Vida e Integridad Personal y Otros, Fiscalía 01 contra el señor Lisandro Aricapa Suarez por el fallecimiento del señor XXXXXX, que contiene entre otros (Pág. 48 y ss., doc. 01): • Informe Ejecutivo- FPJ-3-: «(…)

5. NARRACIÓN DE LOS HECHOS (En forma cronológica y concreta) SIENDO LAS 22:30 HORAS DEL DÍA 09-07-2017, SE INFORMA AL PERSONAL DEL LABORATORIO DE CRIMINALÍSTICA DE LA SECCIONAL DE TRÁNSITO Y TRANSPORTE DE PEREIRA, SOBRE LA OCURRENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO EN LA VÍA PEREIRA YE DE CERRITOS A LA ALTURA DEL KM 5+810 METROS RETORNO GALICIA EN SENTIDO CERRITOS PEREIRA JURISDICCIÓN DEL MUNICIPIO DE PEREIRA, DONDE RESULTARA INVOLUCRADO UN VEHÍCULO TIPO AUTOMÓVIL Y UNA MOTOCICLETA, AL CONDUCTOR DE LA MOTOCICLETA YA LO HABÍAN TRASLADADO EN UNA AMBULANCIA HASTA EL HOSPITAL DE SAN JOAQUÍN EN EL BARRIO CUBA PERO ALLÍ NO LO QUISIERON ATENDER, DE INMEDIATO LO LLEVARON AL HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA DONDE LLEGÓ SIN SIGNOS VITALES, DE INMEDIATO LA Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 22 CENTRAL DE RADIO DE LA POLICIA NACIONAL NOS INFORMA SOBRE EL FALLECIMIENTO DE DICHA PERSONA A LO CUAL PROCEDIMOS A TRASLADARNOS HASTA DICHO CENTRO ASISTENCIAL, DONDE NOS INFORMAN QUE EL CUERPO SIN VIDA DE SEXO MASCULINO SE ENCUENTRA EN CUARTO DE CADÁVERES DEL HOSPITAL, DE INMEDIATO PROCEDEMOS A TRASLADARNOS HASTA EL LUGAR DONDE REPOSABA EL CUERPO SIN VIDA PARA REALIZAR LA RESPECTIVA INSPECCIÓN DE CADÁVER APLICANDO LOS PROTOCOLOS Y MANUALES DE POLICÍA JUDICIAL CUYO NÚMERO DE ACTA QUEDA RADICADA No. 286 DE LA URI PEREIRA Y CONSECUTIVO 660016000035201702424, AL INGRESAR NOS ENCONTRAMOS CON UN CUERPO SIN VIDA DE SEXO MASCULINO EN UNA CAMILLA METALICA CUBIERTO CON UNA COBIJA COLOR ROJO Y GRIS CUADROS, AL DESCUBRIRLO NOS ENCONTRAMOS QUE ESTA PERSONA DE UNOS 25 AÑOS DE EDAD, VESTIDA DE ASPECTO CUIDADO PRESENTA LACERACIONES EN DIFERENTES PARTES DEL CUERPO A CONSECUENCIA DEL ARRASTRE DEL CUERPO POR EL VEHÍCULO AUTOMÓVIL INVOLUCRADO EN LOS HECHOS, TAMBIÉN SE OBSERVA QUE EL CUERPO SIN VIDA PORTA UN CUELLO ORTOPÉDICO EL CUAL FUE COLOCADO POR EL PERSONAL DE PARAMEDICOS QUE LE ASISTIERON, SEGUIDO A ESTO LUEGO SE PROCEDE A LA RECOLECCIÓN, EMBALAJE Y ROTULACIÓN DEL CUERPO, DONDE SE TRASLADA BAJO CADENA DE CUSTODIA AL INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES DE PEREIRA PARA SU RESPECTIVO ANÁLISIS.

(…) CABE ANOTAR QUE EL PERSONAL DE PARAMEDICOS DE AMBULANCIAS APH PEREIRA QUIENES TRASLADARON AL HOY OCCISO INICIALMENTE HASTA EL CENTRO ASISTENCIAL SAN JOAQUIN EN EL BARRIO CUBA NOS INFORMAN SOBRE LO SUCEDIDO EN ESTE CENTRO ASISTENCIAL DONDE NO LES QUISIERON RECIBIR AL HOY OCCISO Y POR TAL MOTIVO NOS ENTREGAN COPIA DEL FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Y DE TRANSPORTE DE PACIENTES, DONDE REALACIONAN DICHA NOVEDAD ESTE FORMATO TAMBIÉN SE ANEXA AL PRESENTE INFORME.» • Actuación del primer respondiente – FPJ-4- «Fecha 09_07_17 Hora: 21:55 (…) ¿HUBO ALTERACIÓN DEL LUGAR DE LOS HECHOS? SI ¿POR QUÉ? Al llegar al lugar la ciudadanía, colaboraba con la atención del joven y al llegar la ambulancia están ayudando.

INTERVINIENTES: Ambulancia, ciudadanía OBSERVACIONES: Al llegar al lugar la gente colabora con la ayuda

4. INFORMACIÓN OBTENIDA SOBRE LOS HECHOS (Breve descripción) La ciudadanía manifestó que el vehículo de placas MZH794 al girar en el retorno para Galicia arrolla a la motocicleta de placas DCS 05C que se desplazaba en sentido Cartago – Pereira, y es trasladado a la clínica para su respectiva atención.» • Informe pericial de necropsia número: 2017010166001000328 del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional: Occidente Seccional: Risaralda.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 23 «(…) PRINCIPALES HALLAZGOS DE NECROPSIA Cadáver de un hombre adulto joven de 25 años de edad, contextura mediana, aspecto cuidado, vestido. Presenta abrasiones extensas con patrón de arrastre en la cabeza, el rostro, caras anterior y posterior de tórax y abdomen y extremidades.

TRAUMA CERRADO TORACOABDOMINAL SEVERO: -Lesiones cutáneas por arrastre extensas anteriores y posteriores, hematomas de la pared torácica - Múltiples fracturas costales izquierdas anteriores y posteriores. -Herida en cara posterior del hilio izquierdo y el pulmón izquierdo, con hemomediastino; colapso pulmonar izquierdo por hemoneumotorax; hemotórax izquierdo de 300 cc aproximadamente. -hemoperitoneo de aproximadamente 2000 cc -Desgarros extensos en el lóbulo derecho del hígado Fragmentación por estallido del bazo con lesión de la vena y la artería esplénicas Cadáver de sexo masculino, 25 años de edad, quien sufre severo politraumatismo en accidente de tránsito como conductor de una motocicleta que colisionó contra un automóvil, falleciendo al ser trasladado a un centro asistencial; en la necropsia se encuentran lesiones cutáneas con patrón de arrastre en todo el cuerpo y severo trauma toracoabdominal de origen contundente con lesiones en pulmón izquierdo, bazo e hígado, hemorragia a cavidades torácica izquierda y abdominal y la muerte por shock hipovolémico.

CONCLUSIÓN PERICIAL: MECANISMO DE MUERTE: SHOCK HIPOVOLÉMICO CAUSA DE MUERTE: ACCIDENTE DE TRÁNSITO (CONDUCTOR MOTOCICLETA) CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: 814131900 (…) TÓRAX: Mediano, simétrico, con moderada muscular, presenta múltiples y extensas equimosis, irregulares, confluentes en regiones mamarias, pectoral, clavicular derecha y se extiende a hombro y región deltoidea derecha, en un área aproximadamente 30 cm.

Por 25 cm., abrasión extensa compuesta por múltiples abrasiones lineales, profundas, oblicuas y paralelas entre si que se extienden desde la cara lateral izquierda del tórax, hipocondrio y región periumbilical izquierda y mesogastrio lado derecho, en un área de 36 cm de largo por 10 cm de ancho, que muestra un patrón de arrastre, abrasiones a nivel de hipocondrio derecho compuesta por abrasiones lineales paralelas entre sí, de 11 cm de largo por 5 cm de ancho, con patrón de arrastre en sentido transverso.

(…) SISTEMA RESPIRATORIO PLEURAS Y ESPACIOS PLEURALES: Presenta hemomediastino y hemotórax izquierdo de aproximadamente 300 C.C. y colapso del pulmón izquierdo secundario a hemoneumotorax izquierdo, cavidad pleural derecha sin adherencias ni hematomas. (…) PULMONES: Congestivos e hipocrepitantes, con leve pigmentación bilateral por antracosis, sin masas, ni cavitaciones, presenta contusiones hemorrágicas en los lóbulos superior e inferior del pulmón izquierdo, con desgarro en la cara posterior del hilio que se extiende por el borde medial del lóbulo inferior de 6 cm de largo, 3 de ancho y 2 cm de profundidad; peso: derecho 550gr, izquierdo: 500 gr.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 24 (…) SISTEMA DIGESTIVO (…) Hígado: Pálido, de forma, tamaño y consistencia normal, de características normales al corte, sin masas, ni cavitaciones, presenta desgarro en la cara lateral del lóbulo derecho de 6 cm de largo, 2cm de ancho y 1.5 cm de profundidad, de bordes irregulares y desgarro en la cara inferior del lóbulo derecho de 6 cm de largo por 3 cm de profundada; peso: 1200 gr.

(…) APARATO LINFO HEMATOPOYETICO (…) BAZO: Presenta fragmentación por estallido del órgano con lesión de la vena y arterias esplénicas. (…) SISTEMA OSTEO-MUSCULO – ARTICULAR Presenta trauma contundente en hemitórax izquierdo anterior y posterior, con extensos hematomas subcutáneos y musculares, fractura del tercio interno de la clavícula, fracturas en arcos laterales de la segunda a la sexta costilla y fracturas desplazadas de los arcos posteriores de la segunda a sexta costilla izquierda, con múltiples lesiones de los vasos intercostales.» - Historia clínica aportada por la E.S.E. Salud Pereira, que presuntamente corresponde a la atención prestada al joven XXXXXX el 09 de julio de 2017 hora 11:09 p.m., pues el mismo ingresó como NN, de la cual se extrae lo siguiente (Doc. 03 pág. 134): «Clasificación de triage Rojo MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE APROXIMADAMENTE 40 AÑOS TRAIDO POR PARAMEDICOS DE AMBULANCIA APH SIN OXÍGENO EN CAMILLA CON RESPIRACIÓN BOQUEANTE Y PERIODOS LARGOS DE APNEA A LA INSPECCIÓN SE OBSERVA OTORRAGIA Y RINORAGIA, EQUIMOSIS Y LESIONES VIOLACEAS EN REGIÓN PERIBUCAL Y NASOGINIANA, COAGULOS EN CUERO CABELLUDO.

MIDRIASIS PARALITICA BILATERAL SIN RESPUESTA A REFLEJO FOTOMOTOR NO RESPONDE HA (sic) LLAMADO ESTADO DE CONCIENCIA DETERIORADO POR COMPROMISO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL POR POSIBLE HERNIACIÓN DEL UNCUS Y COMPRESIÓN DEL 3 PAR CRANEAL RUIDOS CARDIACOS BAJO EN TONO Y FRECUENCIA CARDIACA DE 20 POR MINUTO. ANTE ESTE CUADRO NEUROLÓGICO DE TEC SEVERO Y VALORADO SU CONDICIÓN SE DECIDE CONTINUAR EL TRASLADO A CENTRO HOSPITALARIO DE MAYOR COMPLEJIDAD (HOSP SAN JORGE) PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA EXAMEN FÍSICO Inspección general: MALAS CONDICIONES GENERALES Frec.

Cardiaca: 20 Frec. Respiratoria: 6, Temperatura: 34.0°C, Peso:--, Talla:-- Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 25 IMC:0.00 Sin clasificar, Perímetro cintura:--, Saturación O2:97%, Filtración glomerular: --, Estado al llegar: Coma profundo; Colaborador en la Consulta: Si, Usuario hidratado: SI, aparentemente embriagado: NO Tensión arterial: Sentado:40/20 (optima/TAmEDIA:26), Acostado:--, De pie:-, Cúbito Lat.

Izq:-- CONDUCTA A SEGUIR TRASLADO INMEDIATO A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD.» - Investigación adelantada por el Tribunal de Ética Médica, con ocasión de la denuncia realizada por la parte demandante el 25 octubre del año 2017; como pieza relevante se encuentra la declaración del doctor Luis Hernando Cortés Velasco, médico que prestaba su servicio en urgencias de la E.S.E. Hospital San Joaquín, para la época de los hechos, de la cual se extrae lo siguiente: «(…) Referente al paciente del que estamos hablando él llegó en muy malas condiciones generales a urgencias a la sala de traumas del hospital San Joaquín de Cuba, lo recibimos el cuerpo de personal misional del servicio de urgencias y realizo (sic) triage rápido para determinar la gravedad del paciente, encuentro que tiene un TEC Severo, segundo, midriasis paralítica bilateral, gran hematoma en región parietal derecha, otorragia que nos indica fractura de la base del cráneo, respiración boqueante, pulso filiforme, en estado comatoso, la tensión arterial y la oximetría realizada en urgencias, no nos marca absolutamente nada (en el triage se coloca un número porque el sistema no acepta colocar cero 0), entonces tiene uno que colocar un número, ante la gravedad de las situación del paciente tomamos las cuatro determinaciones básicas de un paciente en estas características: 1.

Signos vitales, que se establecieron manualmente, no con aparatos porque no se podía. 2. Glasgow 3 que nos indica que el paciente está casi muerto. 4. Traumatismos evidentes y los más grave en los traumatismos no es la lesión primaria sino la lesión secundaria, con esos motivos clínicos la única decisión viable era realizar una craneotomía de urgencia para ofrecerle alguna posibilidad.

Tomando en cuenta que somos un nivel tres o cuatro de atención, la Asociación Americana de Trauma, postula lo siguiente, en caso de trauma encéfalo craneano severo “time is gold” (el tiempo es oro), cada minuto perdido es una muerte inminente, por eso tomé la decisión de inmediatamente en esa revisión rápida que realice remitir inmediatamente al paciente al Hospital San Jorge, los protocolos en el nivel de atención en un caso de TEC severo AMERITAN DEL SITIO DE ATENCIÓN Hospital de tercer nivel inmediatamente, en el primer nivel no gozamos, ni de la logística ni de la capacidad de especialistas y del centro hospitalario para resolver el problema, eso demuestra que sí lo atendimos como consta en el triage.

Referente a la declaración del auxiliar de enfermería que se me leyó, quiero puntualizar, que manifiestan como diagnóstico trauma de tórax, trauma de abdomen, que revisó la cabeza y que no encontró ningún hematoma y posteriormente al final de lo que me leyó en el primer diagnóstico dice trauma encéfalo craneano severo, o sea hay una discordancia entre la primera apreciación y el diagnóstico que dio definitivamente que si está de acuerdo con el diagnóstico que yo realice de trauma encéfalo craneano severo.

PREGUNTADO. ¿Cuánto tiempo estuvo el paciente en el Hospital San Joaquín? CONTESTO: El triage fue rápido, el tiempo puede estar entre tres y cuatro minutos. (…) PREGUNTADO: El auxiliar de enfermería de la ambulancia manifiesta en su Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 26 declaración que en San Joaquín el paciente debió ser entubado y hacer acompañamiento al tercer nivel.

¿Qué tiene que decir al respecto? CONTESTO. La respuesta a la pregunta es la siguiente, colocar el tubo no salva la vida del paciente, en este caso concreto este paciente necesariamente había que meterlo lo más rápido posible a una sala de cirugía de tercer nivel. Sobre el acompañamiento no había ningún hecho importante que yo pudiera hacer en el caso concreto del paciente, en él se necesitaba tiempo.

No podía abandonar el servicio de urgencias en el cual estoy a cargo de hospitalización, observación, consulta de urgencias y trauma. PREGUNTADO. Sabe usted si es exigencia en el Hospital de primer nivel la formación en A.T.L.S., en el servicio de urgencias. CONTESTO. Sí la tengo certificada cada dos años que es como la exige la Asociación Americana de trauma y de corazón y ahora tengo la última del soporte avanzado de vida que lo realice en la Autónoma de las Américas en julio de 2018.

PREGUNTADO ¿Doctor cuál es su experiencia en la atención de urgencias? CONTESTO: Llevo 20 años en la atención de urgencias, solo en el nivel uno. PREGUNTADO. ¿Existe la logística en el Hospital San Joaquín para reanimación básica e intubación orotraqueal fácil o difícil? CONTESTO. Sí en San Joaquín existen inclusive los carteles con los pasos pertinentes a la atención básica y avanzada.» - Declaraciones recepcionadas en la audiencia de pruebas celebrada el 13 de agosto de 2019 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Pereira, relacionadas con la atención prehospitalaria recibida por el joven XXXXXX y la acreditación de los perjuicios morales sufridos por el grupo demandante.

Entre esas declaraciones se resalta la rendida por los paramédicos que atendieron el evento, por ser los cuestionados por las apelantes, así: Juan Camilo Arenas Arroyave. Este testigo fue tachado por la llamada en garantía y el a quo consideró que, acorde con lo dicho por la jurisprudencia, los motivos de la tacha del testigo se deben analizar en sentencia, exigiendo del fallador un análisis más severo para determinar el grado de credibilidad que ofrece.

El testigo declaró que es técnico auxiliar en enfermería, labora como enfermero en IDIME y para la época de los hechos era paramédico en ambulancias APH; llevaba dos años laborando en esa empresa, y fueron quienes respondieron el llamado y acudieron a atender a la víctima de accidente de tránsito, en este caso, el joven XXXXXX. Manifestó que trasladaron al paciente al Hospital San Joaquín de Cuba, donde ingresó vivo, lo llevó directamente a la sala de reanimación porque el paciente estaba en estado crítico, siendo recibido por el médico de turno, quien le abrió las pupilas y manifestó la imposibilidad de atenderlo, expresando que solo le podía Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 27 suministrar oxígeno y que no podía hacer nada más, declarando que el médico de turno indicó que llevaran al paciente al San Jorge pero que él no podía atenderlo.

Afirmó que ingresó con el paciente a las instalaciones del hospital San Joaquín y lo llevó directamente a la sala de reanimación, porque el paciente sí estaba en un estado crítico, que posteriormente entró el médico con las enfermeras y es enfático en señalar que «lo único que hace es mirar los ojos y no fue nada más lo que le hicieron al paciente»; allí en ese centro hospitalario estuvo entre 3-4 minutos.

Y que fueron aproximadamente 7-8 minutos del hospital San Joaquín al hospital San Jorge. Acerca de la atención que se le podía brindar al paciente en el hospital San Joaquín de Cuba, dado el estado crítico en que se encontraba y la necesidad de remisión a un tercer nivel, el declarante refirió que esa situación específica la decide el médico, advirtiendo que en su condición de auxiliar de enfermería solo estudió dos años, pero el paciente estaba muy crítico porque los signos vitales estaban bajando y la saturación también bajaba, entonces lo primero que debían hacer, como prestador de atención prehospitalaria, era llevarlo a la institución de salud más cercana, por las condiciones del paciente, para poder llevarlo a un hospital de tercer nivel.

El testigo manifestó además que al paciente no se le tomaron los signos vitales y tampoco se le hizo triage, el galeno solo le abrió las pupilas. Explicó que durante el traslado del paciente desde el sitio del accidente al hospital San Joaquín no le realizó reanimación porque él iba saturando «setenta y algo», signo que indicaba que estaba desaturando.

Refirió además que en el hospital San Joaquín sí hay sala de reanimación, y tanto él, como otros compañeros que prestan atención prehospitalaria, han llevado pacientes allá y hay médicos que les brindan el acompañamiento hasta el hospital San Jorge. Frente a la pregunta de si para el momento en que la ambulancia llegó al sitio del accidente la víctima tenía puesto el casco, y si observó o determinó si tenía un trauma cráneo encefálico severo, manifestó el señor Juan Camilo que sí tenía el casco puesto, advirtiendo que en el momento que observa al paciente este estaba inconsciente, y en ese estado se dice que tiene trauma craneoencefálico, Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 28 precisando que «en el momento el paciente no respondía», pero que al ingreso al hospital San Joaquín el paciente estaba vivo, tenía signos vitales.

El apoderado sustituto de la ESE demandada preguntó sobre el procedimiento o auxilio que le dispensaron al paciente en la ambulancia, ante lo cual respondió el señor Juan Camilo que cuando ellos llegaron al sitio del accidente lo que hicieron fue estabilizarlo en la tabla rígida, ponerle el cuello cervical porque necesita traslado urgente, se monta a la ambulancia, se le suministra oxígeno y salen directo hacia el hospital, indicando que «en sí, nosotros le quitamos el casco, le coloqué el oxígeno, lo llevamos bien en la ambulancia, pero en el momento en que yo diga que nosotros lo revisamos en sí, bien revisado en el momento no porque uno no tiene tiempo (…), entonces como me estaba quedando sin oxígeno, entonces hombre el paciente me va a entrar en un paro entonces yo qué hago, llevarlo directamente al hospital más cercano que era el de Cuba».

Al ser cuestionado sobre si los primeros auxilios que se le prestan ahí en la ambulancia distan mucho del que le prestan en el hospital, respondió que en la ambulancia solo tienen oxígeno, y trabajando en prehospitalario solo pueden suministrar oxígeno, porque es en el hospital donde le suministran los medicamentos y demás, que es ahí donde se necesita el apoyo del médico para trasladar al paciente hasta un hospital de tercer nivel.

La apoderada de la llamada en garantía le pone de presente al testigo la historia clínica diligenciada por él, correspondiente a la atención prehospitalaria, en la que se describe la gravedad de las heridas del paciente así: «presenta trauma de tórax cerrado, contusión y abrasión a nivel de tórax con fracturas a nivel de costilla izquierda, contusión y abrasión de fosa ilíaca derecha y contusión y abrasión de rótula izquierda», indagándole que cómo se determina a qué hospital debe ser trasladado el paciente, ante lo cual el testigo responde que ellos clasifican el paciente en la escala de Glasgow, que es lo que determina a dónde se debe llevar el paciente; que era un paciente que requería de un tercer nivel de atención, pero cuando tienen un hospital cerca y puedan buscar el acompañamiento de un médico, lo hacen, ya que al llevarlo a un hospital más lejano, el paciente puede entrar en un paro y necesita de un médico que les colabore en el camino y pueda intubarlo para entregarlo a un tercer nivel.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 29 Al ser cuestionado sobre si es obligación de la ESE dar a uno de sus médicos para que hagan el acompañamiento externo, porque no es un paciente de la ESE, señaló el testigo que no sabe si es una obligación, pero lo que le consta es que siempre cuando ha llevado a un paciente grave a cualquier hospital el médico de turno lo acompaña para hacer el traslado porque un auxiliar de enfermería solo presta los primeros auxilios.

Dice que cuando es accidente de tránsito el paciente se puede atender en cualquier hospital porque se ingresa por el SOAT, y más con un paciente que estaba tan grave. La apoderada de la llamada en garantía pone de presente al testigo el nivel (menor) de la ESE Salud Pereira ante la gravedad del paciente, y le pregunta sobre si estaba consciente de que lo que realmente se hubiera podido haber hecho por el paciente era muy poco, el testigo manifestó que así fuera muy poco, resultó doloroso porque era la vida de un ser humano, y acudió a donde había un médico que podía intubarlo porque allá hay sala de reanimación, esperando al menos el acompañamiento de un médico para entregarlo en el tercer nivel, haciendo énfasis en que el galeno dijo que no podía irse con los paramédicos porque solo tenía para suministrarle oxígeno, que no tenía nada más. La apoderada de la llamada en garantía le solicita al testigo que indique qué quiere decir Glasgow 5/15 consignado en el formato de historia clínica del señor XXXXXX, quien manifiesta que es una escala que se usa en el momento de ver el paciente, concretamente se observa la forma de las pupilas, si puede hablar o la fuerza motora, mover un brazo, una pierna, entonces cuando se tiene la escala de Glasgow 5/15 es un paciente crítico, en este caso no hablaba, movía solamente los dedos, abría los ojos muy suave y luego los cerraba, es un paciente que solo está respirando, es un paciente que en verdad tenía un TEC severo y así es como se define en la escala de Glasgow, que no sabe si el paciente estaba agonizando, pero que la escala de Glasgow era de 5/15 que marcaba que tenía un TEC severo, que ya el que decide cómo está el paciente, que si está para morirse es el médico que es el que recibe el paciente.

Al ser preguntado sobre cuánto se demora una remisión en un primer nivel, especialmente para el caso objeto de debate, señaló que es inmediata, que, desde Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 30 su experiencia, entran al paciente en estado crítico, lo intuban y lo remiten, tanto que para ingresarlo al tercer nivel no exigen papeles, sino que el ingreso es inmediato, mientras atienden al paciente se hacen los trámites administrativos, que nunca le ha tocado esperar papelería. Declaró el testigo que cuando llegaron al hospital San Jorge ingresaron al paciente directamente a reanimación, que se reunieron aproximadamente 4-5 médicos más los estudiantes y enfermeros a reanimarlo, pero que lamentablemente cuando empiezan las maniobras de reanimación, avisan que el paciente ha fallecido.

El Despacho le indaga si el paciente llegó vivo al hospital San Jorge, quien manifiesta que cuando estaban llegando entró en paro e ingresó al hospital reanimándolo. De igual manera al ser cuestionado sobre la diferencia en tiempo entre haberse dirigido al hospital San Joaquín o haberse dirigido al hospital San Jorge, manifestó el testigo «el tiempo no lo sé, lo que sí sé es que siempre en estos casos, y lo voy a volver a repetir, siempre uno busca el apoyo de un médico».

Igualmente, el Despacho le indaga si conoció el nombre del paciente o tuvo acceso a algún documento de identificación, manifestando que cuando fueron por el paciente, no lo registró, porque en ese momento estaba muy grave y solo pensó en llevarlo para que lo ayudaran, cuando se hace eso la Policía busca los documentos y se los llevan para hacer el ingreso.

Precisando entonces que no pidió documentos del paciente. Por su parte, el testigo Víctor Fernando García Noreña fue tachado por la llamada en garantía de sospechoso al afirmar que el paciente hizo una manifestación relacionada con que no lo dejaran morir, ya que ello no es compatible con lo consignado en el formato que está en la historia clínica, atendiendo que se trató de una persona que estaba agonizando y no podría estar diciendo ese tipo de cosas, y el a quo consideró que, si bien el relato del testigo fue coherente y con la misma cronología de los hechos como su compañero los describió, es evidente la imprecisión en que incurrió al afirmar que el paciente manifestó casi en susurro «que no lo dejaran morir», ya que se encontraba en estado de coma, inconsciente, como lo refleja el Glasgow de 3 consignado en la historia clínica del hospital San Joaquín, Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 31 razón por la cual, el fallador de primera instancia consideró que a su declaración se le puede restar credibilidad, sin embargo, la mayoría de los aspectos narrados por el testigo están en consonancia con lo acreditado en el expediente, razón por la cual no se accedió a la tacha formulada.

Ahora bien, para el caso que convoca se extrae de la declaración del señor García Noreña que este es técnico electricista y para la época de los hechos era conductor de un vehículo de emergencia de la empresa Ambulancias APH, donde laboró por un período de 18 meses, siendo su ocupación actual conductor de taxi. Sobre la negación de la atención inicial de urgencias en el hospital San Joaquín de Cuba, manifestó el testigo que acudieron a atender un accidente de tránsito en la vía a Cerritos, exactamente, en el retorno de Galicia, que una vez en el sitio del accidente se evaluó al paciente determinando que estaba delicado, en consecuencia, proceden a llevarlo a la entidad más cercana, en este caso el hospital San Joaquín; indica el testigo que ingresan al paciente a la sala de reanimación y el médico de turno manifiesta que no lo puede atender, que solo le puede suministrar oxígeno y debe ser trasladado al hospital San Jorge, procedieron a continuar el traslado a esta entidad de tercer nivel, sin embargo, cuando fue atendido ya no tenía signos vitales.

Aunado a lo anterior, precisa que en la ambulancia tenían dos balas de oxígeno. El Despacho indaga al testigo sobre el tiempo que trascurrió entre el momento en que recibieron la llamada de emergencia y cuando recogieron al paciente, quien indica que exactamente entre 8-9 minutos, trasladándose desde la glorieta de Turín hasta el retorno de Galicia, igualmente se le interroga sobre el tiempo que les tomó llegar desde este último punto al hospital San Joaquín, precisó que dado que puede tener una velocidad entre 60-70 kilómetros por hora, para que el paramédico pueda trabajar, tardó entre 9 a 10 minutos, permaneciendo en el hospital de San Joaquín al menos entre 4 a 5 minutos, y del hospital San Joaquín al hospital San Jorge entre 10 a 14 minutos.

Declaró el testigo que ante un evento como el ocurrido las directrices son llevar al paciente a la institución más cercana y por eso se tomó la decisión de llevarlo al hospital San Joaquín para que lo estabilizaran y poderlo trasladar. Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 32 El apoderado de la parte demandante le indaga si al paciente le hicieron triage, y le tomaron los signos vitales en el hospital San Joaquín, indicando que no, pues cuando el médico lo vio inmediatamente dijo que no lo podían atender, que lo único que podían hacer por el era darle oxígeno, que era precisamente lo que se le estaba suministrando en la ambulancia. También le indaga si el paciente salió con vida de esta institución de salud, indicando que, sí salió con vida, refirió además que cuando lo volvieron a subir a la ambulancia el paciente dijo «no me vayan a dejar morir». - Declaración recepcionada al doctor Jorge Federico Tomás Gartner Vargas, médico general de la Universidad Tecnológica de Pereira, y médico forense avalado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, quien labora como Coordinador del servicio de patología de la Regional de Occidente del referido Instituto en la ciudad de Pereira, dentro de la continuación de audiencia de pruebas celebrada el pasado 19 de octubre de 2019, quien realizó la necropsia al cadáver del señor XXXXXX.

Sobre los hallazgos de la necropsia refirió: «Como principales hallazgos de necropsia de forma muy resumida se encontró, que él era un hombre adulto de 25 años de edad de contextura mediana, de aspecto cuidado, estaba vestido, con algunas pérdidas de prendas, un zapato faltaba y algunas cosas, y que presentaba abrasiones extensas, con patrón de arrastre a nivel de la cabeza, el rostro las caras anterior y posterior del tórax y el abdomen y las cuatro extremidades, entendiéndose por abrasiones con patrón de arrastre, las abrasiones es cuando hay un roce de la piel con una superficie áspera, entonces se presenta una pérdida de la epidermis que puede ser desde muy superficial hasta muy profunda, hasta producirse avulsión completa o arrancamiento de la piel, en los casos de accidente de tránsito, uno de los patrones de accidente de tránsito es ese, sobre todo cuando es ciclista, peatón o motociclista, y es la caída al suelo y por la velocidad que se trae el rodar el cuerpo sobre la superficie áspera, que en este caso sería el pavimento o el suelo, él mostraba extensas abrasiones a nivel del cuero cabelludo, o del rostro, del tórax anterior, también del tórax posterior y del abdomen, eso fue al examen externo, no había fractura de extremidades, que nos indican más un impacto primario sobre esas extremidades, cuando es rodamiento del cuerpo sobre la superficie áspera, se producen son esas abrasiones extensísimas donde hay una gran pérdida de piel, como en este caso, los cirujanos muchas veces las llaman las quemaduras por fricción, que se da por fricción sobre la superficie áspera, y se comportan básicamente como una quemadura, ya en el examen interno, se encontró que presentaba que a nivel del cráneo tenía las abrasiones incluso muy profundas, con escalpe del cuero cabelludo y de piel, en el lado derecho de la cabeza, detrás de la oreja y en la región temporal, tenía las abrasiones sobre esa parte del cuerpo, pero en el interior no habían lesiones, hematomas debajo de la piel Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 33 que no indican el trauma contundente primario, no había fractura de cráneo, ni hemorragias intra craneanas, ni lesiones cerebrales como tal.

A nivel del tórax y el abdomen se encontró que había un trauma cerrado de tórax de origen contundente a nivel del tórax y del abdomen, a la disección se encontró que presentaba extensos desgarros a nivel del pulmón izquierdo con compromiso del hilio es la parte del órgano donde entran los vasos sanguíneos, en el caso de los pulmones donde entran los bronquios, donde entra y sale el bronquio y donde entra y sale las arterias y las venas que nutren de sangre y que irrigan la sangre del órgano, tenía un desgarro muy importante ahí en ese pulmón, y el abdomen se encontró que tenía un hemotórax, no era muy grande, el hemotórax es la acumulación de sangre en la cavidad torácica, en estos traumas cerrados la sangre no sale, no se ve por fuera sino que se acumula en las cavidades, y en este caso encontramos 300 centímetros cúbicos de sangre, en el hemitórax izquierdo, y a nivel del abdomen presentaba dos desgarros amplios a nivel del hígado que son consistentes con un trauma contundente directo en hígado, sobre el hipocondrio derecho que es el sitio donde queda el hígado, y una fragmentación del bazo es un órgano muy friable, muy delicado, que con los traumas tiende a fragmentarse a despedazarse en este caso estaba fragmentado el bazo, con lesión de la artería y la vena que nutren de sangre al bazo que es un órgano muy irrigado, y se encontraron un hemoperitoneo, o sea una acumulación de sangre en la cavidad abdominal, en la cavidad peritoneal de aproximadamente 2000 centímetros cúbicos, adicionalmente a esto las múltiples abrasiones en las extremidades, en el tronco, en la cara, y en las otras partes, con base en esto se concluyó que la muerte había sido consecuencia directa, nosotros establecemos tres parámetros, una es la manera de muerte, la otra es la causa básica de la muerte, y la otra es el mecanismo fisiopatológico que llevó a la muerte, en este caso la causa básica de la muerte fue el trauma cerrado toracoabdominal, con el estallido del bazo, con el estallido del hígado y las lesiones pulmonares, que ocasionaron un sagrado abundante dentro de las cavidades abdominal y peritoneal, produciendo un shock hipovolémico y la muerte por shock hipovolémico, y con base en la información recibida y las características de la lesión aunque confirma y están de acuerdo con la información recibida, que había sido un hecho violento en accidente de tránsito, esa fue la conclusión de la necropsia.» (Negrilla de la Sala).

El Despacho interrogó al testigo sobre las posibilidades de supervivencia que tenía el paciente, el doctor Gartner manifestó: «Ante el tipo de lesiones que el presentaba, si bien son muy graves y pueden llevar a la muerte sin atención médica, pero con una atención médica oportuna, se puede decir que se le da una oportunidad, esas lesiones de bazo pues implican la pérdida del bazo, el empaquetamiento del hígado, también le hacen la cirugía en tórax para drenarle el sangrado, el sangrado en tórax no era tan abundante era de 300 centímetros aproximadamente, y las lesiones más graves eran las del abdomen, depende con la rapidez que haya sido trasladado a una clínica, en el estado que haya llegado a una clínica, si llegó con vida o no, de lo cual no se tuvo ninguna información en el momento de la necropsia, no se encontró en el cuerpo que haya sido intervenido medicamente, para algún tipo de canalización de venas, otro tipo de maniobra médica que se le haya realizado.

¿Qué maniobras serian recomendables en este caso y que personal sería el idóneo para realizarlo? La atención prehospitalaria o PH que tenemos ahorita, en este momento está muy avanzada, pues esto no hace mucho tiempo tampoco hace dos años, depende mucho del tipo de ambulancia que haya llegado y el tipo de atención que se le haya prestado en ese momento, se puede llegar algún tipo de Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 34 atención prehospitalaria, en la cual se canalizan venas y se le comienza a infundir líquidos a esta personas, se protege la vía aérea y se hacen cosas, hay otras muy básicas donde simplemente trasladan al paciente, lo inmovilizan, le colocan collar cervical, dentro de la bolsa de embalaje se encontró un collar de inmovilización cervical, entonces depende mucho del tipo de atención prehospitalaria que se le dé y ya a nivel hospitalario lo que se hace es tratar de tener una vena para poder infundir líquidos, sangre para recuperar la volemia, como vimos la causa de la muerte fue precisamente esa pérdida de sangre, que al no estar dentro de nuestras arterias y este dentro del organismo, no va a circular, no le va allegar oxígeno al cerebro, al corazón y otros órganos y por eso se presenta la muerte así la sangre este dentro del cuerpo.

Entonces lo que se trata primero en ese momento es estabilizar al paciente de lograr unas presiones arteriales elevadas o normales que perfundan el cerebro que impidan la muerte de esta persona, mientras es trasladado de inmediato a cirugía, entonces eso se entiende, que sea un hospital que tenga un quirófano, que tenga anestesiólogo, todo el equipo disponible en ese instante para entrar ese paciente en ese momento, tendría que ser una atención inmediata, y no se asegura tampoco que sobreviva a ese tipo de cosas, es solamente una oportunidad que se le da.» (Negrilla de la Sala) Acerca de la conveniencia de trasladar al paciente a un segundo nivel o a un tercer nivel de manera inmediata el testigo explicó: «Lo que se busca siempre en una atención de estas prehospitalaria es llegar al centro médico más cercano, para tratar de estabilizar al paciente, estabilizarlo es tratar de tener cifras de tensión arterial que perfundan el cerebro, que le llegue sangre al cerebro y si no lo pueden hacer en la ambulancia es bueno parar en un hospital donde se le pueda brindar esa estabilización, si requiere de una intubación, o sea introducir un tubo por la tráquea para asegurar una vía aérea y asegurar una respiración, también lo puede hacer el hospital, es un paso que también es bueno darlo si se tiene la disponibilidad cercana, así sea de primero o segundo nivel, porque nos puede dar tiempo a que llegue a cirugía y llegue en una condiciones mejores al tercer nivel.

(…)» (Negrilla y subraya de la Sala) El apoderado de la parte actora pone de presente al testigo la impresión diagnóstica dada por el médico que atendió al paciente en el E.S.E. hospital San Joaquín, solicitando se indique si coincide con lo encontrado en la necropsia, así: «Teniendo en cuenta que el médico Luis Hernando Cortés Velasco, en declaración que rindió ante el Tribunal de Ética Médica, a pregunta que se le hizo sobre la atención brindada al joven XXXXXX contestó: encuentro que tiene un TEC severo, segundo, midriasis paralítica bilateral, gran hematoma en región parietal derecha, otorragia que nos significa fractura de la base del cráneo, respiración boqueante pulso filiforme, en estado comatoso, la tensión y la oximetría realizada no nos marca absolutamente nada, lo que le acabo de leer ¿coincide con lo manifestado en el informe de necropsia? El paciente tenía unos signos clínicos de un estado de shock, el paciente estaba sangrando, cuando un paciente sangra entra en un estado de shock, el estado de shock es cuando no se perfunden los tejidos, la sangre que bombea el corazón es insuficiente, sea porque se repartió en el resto del cuerpo o porque se está perdiendo, también porque se pierda por un caso de deshidratación severa, por ejemplo por una diarrea, también hay un estado de shock, entonces el paciente Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 35 hipovolémico, el paciente que está perdiendo sangre entra en un estado de shock deja de perfundir, y la presión arterial va bajando el pulso arterial se acelera, bregando a bombear la poquita sangre que tiene y se pierde la conciencia al dejar de llegar oxígeno al cerebro, entonces cuando hay esa pérdida de conciencia y hay daño cerebral, las pupilas se dilatan, se ponen grandes, sin necesidad que el daño sea directamente en el cerebro, hay un daño cerebral pero es por la falta de sangre que no le está llegando oxígeno al cerebro, poco a poco va a hacer una midriasis paralítica, la presión va a caer, el pulso va a subir hasta que llega un momento en que el pulso cae también, y la presión cae y el paciente ya fallece, muchos de estos hallazgos que relatan acá, son consistentes con el mismo estado de shock con que llegó el paciente, como son: la tensión arterial y la oximetría que no marcaba nada, el pulso filiforme, la respiración jadeante, boqueante, una respiración agónica lo que llamamos el gabso, hacer una respiración tratando de coger aire, pero son respiraciones agónicas y el estado de coma o sea la pérdida de la conciencia que es característica ya del estado de shock, es uno de los signos del estado de shock (…)» (Negrilla de la Sala) El apoderado de la parte actora indaga al testigo acerca de si el haber sido intubado el paciente, le habría dado oportunidad de sobrevida, quien precisó al respecto: «En un paciente crítico, como es en este caso, como esta este paciente en este momento, todo prima, la vía aérea, prima la vía venosa la estabilización del paciente, la inmovilización con los collares, muy posible que un paciente de estos tenga una fractura cervical, que si no se maneja bien, un paciente que pudo haber salido bien, puede quedar cuadripléjico, o puede morir por una lesión no advertida en columna, o sea todo prima, todo es importante en ese momento, porque es diferente uno juzgar después de haber abierto el cuerpo y haber encontrado las lesiones, a que me llegue el paciente ahí en urgencias, como le decía en el San Jorge le van a hacer un TAC de cráneo inmediatamente, así aparentemente la lesión no sea solo neurológica, hay que hacerlo sobre todo que el paciente llega inconsciente, entonces tenemos que buscarle la causa, teniendo el cráneo, y en estos accidentes de tránsito como uno de los sitios donde más se producen las muertes y se producen las lesiones más severas, es lógico pensar que pasó arriba, que pasó en la cabeza y con todas estas lesiones, en un paciente que llegó con un Glasgow, como lo leí por ahí llegó en un Glasgow de 3, el Glasgow de 3 es el más bajo, no hay Glasgow 0, el Glasgow de 3 es lo mismo para una persona que ya ha fallecido, que el que está en un coma muy profundo porque tiene un trauma muy severo, entonces por debajo de 8 el Glasgow el paciente se debe intubar y eso lo dice la norma, con 8 -9 usted tiene que empezar y sobre todo en un paciente politraumatizado una de las primeras cosas que usted hace es ordenar a su equipo porque es un equipo que lo atiende, no es solamente el paciente, es lo que llamamos en términos de urgencias, yo he trabajado toda mi vida en servicios de urgencias, y he atendido este tipo de pacientes no solo en la morgue sino también en los servicios de urgencias, en la E.S.E. trabajé varios años pero no conocí al doctor, lo que prima es el manejo primario, pues el paciente entró en un código azul prácticamente, es un paciente politraumatizado, sin signos vitales, lo que se activa es el código azul, el código azul lo debe tener cada entidad bien estipulado, hay un carro de paro con todos los medicamentos, todos los aditamentos entonces el médico es el que lidera el código azul que le dice a su personal que tiene que hacer entonces mientras un auxiliar le quita la ropa, la otra le canaliza una vena, el otro le coloca una sonda vesical, le pasa los instrumentos al médico para que el médico lo intube, o sea que todo se hace simultáneamente, y simultáneamente le dice a su auxiliar o a su enfermera colóquemele 500 de hartman a chorro, colóquemele tal cosa, colóquemele tal medicamento, se monitoriza para ver cómo están los signos vitales haber qué requerimientos de otros medicamentos como de adrenalina, y qué otras cosas necesita y si está en paro proceder a intubar y a empezar las maniobras de Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 36 reanimación cardiaca, o sea el masaje cardiaco, todo eso es simultaneo y según lo que describen el paciente entró en un paro sin signos vitales, en un Glasgow de 3, en ese momento el paciente no tenía presión no tenía pulso, tenía las pupilas dilatadas que no reaccionaban era un paciente en código azul que debía ser manejado en código azul.» (Negrilla del texto original)

5. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO Procederá esta Corporación a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio a los juicios de reproche esbozados por la parte recurrente16, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma.

5.1. DE LA FALLA EN EL SERVICIO 5.1.1. El daño Respecto a la existencia del daño como elemento primario para desarrollar el análisis de los elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado, de conformidad con el material probatorio obrante en el dosier, le es dable a esta Sala afirmar que, en efecto, existió un daño que se revela en la muerte del señor XXXXXX.

Daño que en el presente se atribuye a omisión tanto de atención inicial de urgencias como de un servicio médico adecuado para el manejo de la condición médica de urgencia que cursaba el occiso. 5.1.2 La Imputación del daño Corresponde al Tribunal establecer en esta instancia, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política y de conformidad con las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, si el daño causado al señor XXXXXX es atribuible a la entidad demandada ESE Salud Pereira ante la omisión en la atención de urgencias y del tratamiento médico adecuado, conforme a la causa petendi planteada en la demanda y en los aspectos cuestionados en la sustentación del recurso de alzada. 16 CGP «Artículo 320.

Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión.» Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 37 Hace énfasis la E.S.E demandada recurrente y coincide con la llamada en garantía Porvenir S.A., en que por parte del fallador de primera instancia se presentó una indebida valoración probatoria ya que con el material obrante en el dosier se logró demostrar que el fallecimiento del señor XXXXXX se produjo a causa de un grave accidente de tránsito que le ocasionó un shock hipovolémico, y por ende no existe prueba alguna de que de haber sido atendido en el hospital San Joaquín de Cuba, el occiso hubiera mejorado su situación médica al punto que lo alejara del desenlace fatal.

Acorde con lo anterior, se analizarán las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que se concretó el daño, haciendo énfasis en la atención de urgencias brindada por el hospital San Joaquín de Cuba, para esclarecer los puntos de inconformidad esbozados por los apelantes, y en caso de encontrar configurada la responsabilidad del mencionado hospital, se procederá con el análisis de los montos indemnizatorios reconocidos por el fallador de primera instancia. En el caso que convoca quedó demostrado que el joven XXXXXX, sufrió un accidente de tránsito el 9 de julio de 2017 (Pág. 48 y ss., doc. 01), en la vía que de Cartago conduce a Pereira, específicamente en la Y de Cerritos retorno Galicia, sufriendo graves lesiones que finalmente causaron su fallecimiento, relacionadas en el informe de necropsia así (pág. 116 y ss., ib.): «Presenta abrasiones extensas con patrón de arrastre en la cabeza, el rostro, caras anterior y posterior de tórax y abdomen y extremidades.

TRAUMA CERRADO TORACOABDOMINAL SEVERO: -Lesiones cutáneas por arrastre extensas anteriores y posteriores, hematomas de la pared torácica - Múltiples fracturas costales izquierdas anteriores y posteriores. -Herida en cara posterior del hilio izquierdo y el pulmón izquierdo, con hemomediastino; colapso pulmonar izquierdo por hemoneumotorax; hemotórax izquierdo de 300 cc aproximadamente. -hemoperitoneo de aproximadamente 2000 cc -Desgarros extensos en el lóbulo derecho del hígado Fragmentación por estallido del bazo con lesión de la vena y la artería esplénicas (…) en la necropsia se encuentran lesiones cutáneas con patrón de arrastre en todo el cuerpo y severo trauma toracoabdominal de origen contundente con lesiones en pulmón izquierdo, bazo e hígado, hemorragia a cavidades torácica izquierda y abdominal y la muerte por shock hipovolémico.

CONCLUSIÓN PERICIAL: MECANISMO DE MUERTE: SHOCK HIPOVOLÉMICO» Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 38 En relación con la causa de la muerte, la literatura médica17 señala que el shock hipovolémico es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del volumen sanguíneo.

Dice la literatura que este síndrome está desencadenado por una inadecuada perfusión aguda sistémica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala utilización a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfunción de órganos vitales determinado por una reducción del volumen sanguíneo circulante.

De igual manera se indica que es un proceso cíclico que una vez desencadenado genera una secuencia de fenómenos cada uno de los cuales afecta desfavorablemente al siguiente. Se observa entonces que este síndrome genera un estado de insuficiencia microcirculatoria así: Dentro de las clasificaciones del shock hipovolémico se encuentra el presentado por el señor xxxxx por hemorragias internas y/o externas debido a las múltiples heridas padecidas18, siendo enfática la literatura en que la supervivencia de los pacientes en shock hipovolémico depende de la rapidez con que se diagnostique y 17 Consultar google académico: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/35097033/15_shock_hipovolemico- libre.pdf?1413132584=&response-content- disposition=inline%3B+filename%3DSHOCK_HIPOVOLEMICO.pdf&Expires=1677188141&Signature=dXcDG 3K211SZxoJSTR9SjJ2mGI2J3PVrARN8eS381ffDFdOHlSCXbxUVRrsvd8Wl5rzRgawfLFYbNSDHfJ3HqnSgW aJtbFoyQ-DbZ6fePhE6pdiFk6Wo9oU~f9uVqR5d2Su9g-IDSW- zMEfPEozKGeu1BUExCII3b~hLe2ub0jQZE1R0ybv3vbXHjiw2lJCsgDTOYAsNku7UXA3VIT0nmVGcK6VhSCw q7kf2gLofs3MX- ViCo7kv34~9c7fiHUpYtgmcQWlm7kKg6pMMiMWSgyBpq2CNiAYtn4enn2igFKpMBaQFJJibqxRZ8Dg29cAukV q5WWvWNJo4nRH-nt1cTQ__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA 18 Informe pericial de necropsia (Doc. 1 pág. 116 y ss.).

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 39 actúe. De igual manera, en relación con las medidas y estrategias para aplicar en caso de presentarse este síndrome se encuentran en la literatura médica19: - Reposo horizontal o Trendelemburg de 10° - Vía aérea permeable. Si necesario, intubación del paciente - Mejorar la oxigenación del paciente - Monitorizar: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, estado neurológico, diuresis (pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario) - Inspección de la piel y búsqueda de heridas externas con signos de hemorragias y control de estas.

Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar de contener sangrado - Acceso intravenoso adecuado - Sondaje vesical y medir diuresis horaria - Sonda de Levine abierta a frasco - Medir presión venosa central Como medidas específicas se contempla que: «Si el paciente no mejora oxigenación con la oxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria o depresión respiratoria, intubar para ventilación mecánica.

Tener en cuenta. Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia respiratoria aguda (…) o signos de fatiga muscular (…)» Ahora bien, en el caso que convoca, sobre la atención inicial de urgencias prestada al joven XXXX, se tiene el informe del primer respondiente en el sitio del siniestro aportado con la investigación penal adelantada por el delito de homicidio culposo, donde se describe que el lugar de los hechos fue alterado, toda vez que la ciudadanía colaboraba con la atención del joven y al llegar la ambulancia estaban ayudando (pág. 61 doc. 1).

Esa atención prestada por la comunidad, de acuerdo con las guías médicas de atención prehospitalaria20, hace parte de la cadena de sobrevivencia compuesta por 5 eslabones, identificándose en el eslabón 3 de atención Inicial, así: «Esta atención es prestada por la misma comunidad en casi todos los casos, 19 Ibidem pie de pág. 17. 20 Consultar: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/GT/Guia-medicas-atencion- prehospitalaria.pdf Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 40 mientras llega la ayuda solicitada.

La calidad de la prestación de este servicio comunitario depende también de los niveles de conocimiento ciudadano sobre las técnicas básicas de primeros auxilios o de soporte vital básico en la primera respuesta.» Sobre las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron los hechos, se extrae del Formulario Único de Atención Prehospitalaria y Transporte de Pacientes (pág. 37 doc. 1), que la llamada de emergencia se presentó a las 21+50 horas y la ambulancia llegó al sitio del accidente a las 21+53 horas, esto es, el trayecto fue de 3 minutos para llegar a la escena del siniestro, tiempo durante el cual se presume que el joven XXXXXX recibió atención de la ciudadanía, sin que pueda establecerse si esta era acorde con lo requerido por el paciente en ese momento.

En el mencionado formulario de atención prehospitalaria, se consignó por el paramédico que atendió la llamada, que el paciente presentaba TEC severo21 y trauma de tórax cerrado, contusión y abrasión a nivel de tórax con fracturas a nivel de costilla izquierda, contusión y abrasión a nivel de fosa ilíaca derecha y contusión y abrasión a nivel de rotula izquierda.

En el formulario se consigna además que «Se realiza traslado a clínica San Juaquín (sic) quien (sic) el médico de turno no lo quiso recibir quien refirió “El pte (sic) tiene una herida interna no lo puedo recibir lo unico (sic) que puedo hacer es colocarle oxígeno” (…) Se estabiliza y se realiza traslado a San Juaquín (sic) donde no lo reciben y se realiza el traslado al San Jorge».

Ahora bien, en cuanto al transporte de pacientes en ambulancia terrestre, la guía médica de atención prehospitalaria establece que este tipo de transporte es un acto médico en sí, que implica todas las condiciones legales, humanas y éticas correspondientes. La misma guía contempla que para realizar un transporte 21 Se define por la literatura médica como «la ocurrencia de una lesión en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y/o injuria cerebral traumática entre las causas que produjeron la muerte.

El TEC severo se define por la presencia de 8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow. Es la principal causa de muerte en los pacientes menores de 40 años. Los accidentes de tránsito constituyen la causa más frecuente de trauma, y tienen una alta tasa de mortalidad (…)» Consultar Google académico: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/34017663/articulo_revision_tce-libre.pdf?1403529007=&response- content- disposition=inline%3B+filename%3DTrauma_Craneoencefalico_Severo_Parte_I.pdf&Expires=1677255929&Si gnature=Ra9rcPcWvKTLOmGAOoyf6z- G9xv3WEDk35TbNxteKNS6y8TmhuYolJUJO5J1oj68auYMhuqgICC2szMUHga3l- 3J5Q1DiG6MT6ePRnQruEJH6tMG3buNNguXfBhbI8gBd41lB0d- i5BuFMiy4Wyy~Va2dlzpNcqeGD9RJ1~y~PMAw-0Wj- gpTUNKmGCBJdiBN35pKzUBeC0B90GtCd9Yqz8gFetfmUxR7upfwsaRBAvLFhHxQb9sL~- 7euajADiveagZoGSRznuq3MFJn239BItVLbFlZV0OEpLkS60ApfXlUj~tpd808ir8zpQzqe4wNSC7l55vCJLNPhN PhkKu8A__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 41 adecuado es necesario tener el entrenamiento y el equipo apropiados.

Aunado a lo anterior, se indica que el desarrollo tecnológico permite contar con recursos cada vez más avanzados para el traslado del paciente en estado crítico, por lo que, a diferencia de épocas anteriores, la ambulancia moderna debe ser un vehículo dotado con los elementos necesarios para proveer de manera eficiente la asistencia prehospitalaria que el paciente requiere para mantener su estado de salud mientras llega a un centro asistencial.

En cuanto a los tipos de ambulancia, se encuentran, entre otras, la básica y la medicalizada, la primera de ellas se define como una unidad de intervención con equipo específico de respuesta inicial tripulada por auxiliar de enfermería o técnico en atención prehospitalaria, debe contar con camillas, silla de rueda, sistema de oxígeno con capacidad total de almacenamiento de 6 metros cúbicos, equipo de radiocomunicaciones y sistema sonoro de alerta adicional a la bocina.

La segunda cuenta con equipo avanzado y es tripulada por médico entrenado, enfermera, auxiliar o tecnólogo en atención prehospitalaria. Para el caso que convoca, la atención prehospitalaria fue brindada en una ambulancia básica, es decir, no tenía la capacidad para realizar ninguna intervención médica porque los recursos tanto humanos, como de equipamiento son limitados, y de acuerdo con la declaración del paramédico que atendió el siniestro, señor Juan Camilo Arenas Arroyave, solo procedió a la inmovilización del paciente, le suministró oxígeno ante la necesidad de estabilizar signos vitales y realizó el traslado al hospital más cercano. En este punto se hace necesario precisar que el señor Juan Camilo en su declaración indicó que «como me estaba quedando sin oxígeno, entonces hombre el paciente me va a entrar en un paro entonces yo qué hago, llevarlo directamente al hospital más cercano que era el de Cuba»22, afirmación a la que se le resta credibilidad toda vez que el señor Víctor Fernando García Noreña, testigo que para la época de los hechos era el conductor de la ambulancia que atendió el siniestro, afirmó que el vehículo tenía dos balas de oxígeno, respecto de las cuales y según la guía médica de atención prehospitalaria, debe ser de 6 metros 22 Negrilla de la Sala.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 42 cúbicos, los cuales corresponden a 6000 litros que según la literatura médica tienen una duración aproximada de 6 a 12 horas, dependiendo de cuántos litros se suministren por minuto23, lo que es relativo y, según se lee, todo depende del estado del paciente ya que en estado grave puede suministrarse hasta 15 litros por minuto24.

Por lo anterior, ante una contradicción de los testimonios frente a la cantidad de cilindros y oxígeno que tenía disponible la ambulancia, y al no haber prueba cierta de dicha situación, no es del caso considerar tal circunstancia para determinar la necesidad de llevar al paciente a un hospital de primer nivel, pues lo único cierto es que la guía médica establece que la ambulancia básica debe contar con un sistema de oxígeno con capacidad total de almacenamiento de 6 metros cúbicos.

De igual manera, de la lectura de la guía de atención prehospitalaria en el capítulo correspondiente a inmovilización y transporte, se observa que «En Colombia, una de las primeras causas de muerte es el trauma intencional. Por esto se hace necesario contar con un eficiente sistema de atención prehospitalaria que se encargue de valorar a las víctimas, tratar en forma prioritaria las causas que amenacen la vida, inmovilizar al paciente para evitar lesiones adicionales y transportarlo al centro de atención adecuado.

Todo esto precisa del apoyo de un centro regulador de urgencias que regule la atención al centro asistencial de la complejidad adecuada.»25, de lo que se entiende, no solo es necesario trasladar al paciente al hospital más cercano, sino al que sea adecuado para el estado clínico de la persona. 23 Consultar https://opencriticalcare.org/es/calculadora-para-duracion-del-cilindro-de-oxigeno/ 24 Consultar https://repository.urosario.edu.co/server/api/core/bitstreams/0116b191-8632-405b-a9be- 7ad41a1d3afb/content; https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo- recomendaciones-buena-practica-clinica-atencion-13127193 25 Negrilla y subraya de la Sala.

Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 43 Ahora, en el caso de marras no obra prueba alguna de que el personal de la ambulancia haya establecido comunicación con el centro regulador de urgencias que coordinara la atención al centro asistencial de la complejidad adecuada. Por el contrario, es dable afirmar que en la atención prehospitalaria únicamente se suministró oxígeno al paciente y no se realizó ninguna otra maniobra para estabilizar los signos vitales del paciente, quien se encontraba en estado crítico e inconsciente inicialmente diagnosticado con TEC severo, razón por la cual la conducta asumida por el personal paramédico fue llevarlo al hospital más cercano, en este caso al hospital San Joaquín de Cuba, institución de salud de primer nivel, con el argumento de que se estaba agotando el oxígeno de la ambulancia (afirmación que, como se dijo, perdió credibilidad), y además, de que se buscaba la estabilización del paciente mediante el procedimiento médico de intubación y el acompañamiento del médico de turno hasta el hospital San Jorge, de tercer nivel.

Ahora bien, frente a la negación de la atención inicial de urgencias por parte del hospital San Joaquín de Cuba, el paramédico Juan Camilo Arroyave, quien atendió el accidente sufrido por el joven XXXXXX, manifestó que el paciente fue ingresado hasta la sala de reanimación donde el médico de turno solo procedió a observarle las pupilas, sin la toma de signos vitales ni ninguna otra intervención (afirmación sin respaldo probatorio toda vez que consta en la HC del hospital San Joaquín que al paciente sí se le tomaron signos vitales como pasará a explicarse), determinando que era un paciente crítico que requería de un nivel superior de atención y solo le podía suministrar oxígeno, además de negarse a acompañar al personal paramédico en el traslado del paciente.

Sobre este hecho obra historia clínica del hospital San Joaquín, donde se consignó la atención dispensada al señor xxxxx, respecto de la cual se observa que si bien no se identificó al paciente y aparece como N.N., revisado el contenido de la misma, coincide con lo narrado por el personal prehospitalario y en hora próxima al momento de la atención, siendo del caso resaltar que hasta ese momento el señor Álvaro José no había identificado, hecho que no fue controvertido por las partes.

Así, al revisar el contenido de la historia clínica del hospital San Joaquín de Cuba (Doc. 03 pág. 134), se observa que en el triage se relacionó el ingreso de un Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 44 paciente sin oxígeno en camilla, con un deterioro mayor al inicialmente reportado por el personal prehospitalario, con un Glasgow de 3, y las alteraciones del estado de consciencia son atribuidas a un trauma craneoencefálico severo, donde se describe que tiene coágulos en el cuero cabelludo, además de otorragia, rinorragia y lesiones en región peribucal, condiciones que también son descritas en el examen físico del informe de necropsia, y en la audiencia de pruebas donde se recaudó el testimonio del médico forense doctor Federico Gartner, quien manifestó que a nivel del cráneo tenía abrasiones incluso muy profundas, con escalpe del cuero cabelludo y de piel en el lado derecho de la cabeza, detrás de la oreja y en la región temporal, trauma en la boca, tenía fracturas de dientes, abrasiones y heridas en el rostro, también de origen contundente.

De igual manera se determinó que el paciente se encontraba en un coma profundo, considerando el médico de urgencias que requería de una atención inmediata en un nivel superior, por lo que ordenó «TRASLADO INMEDIATO A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD». Al respecto el doctor Federico Gartner, en su declaración en audiencia de pruebas, explicó que el paciente tenía unos signos claros del estado de shock, el paciente estaba sangrando y entra en un estado de shock porque no se perfunden los tejidos, la presión arterial va bajando, el pulso arterial se acelera, en un intento de bombear la poca sangre que tiene, pierde la conciencia porque no le está llegando oxígeno al cerebro, hay daño cerebral, las pupilas se dilatan se ponen grandes, sin necesidad que el daño sea directamente en el cerebro, hay un daño cerebral pero es por la falta de sangre, no le está llegando oxígeno al cerebro y poco a poco va hacer una midriasis paralitica, la presión va a caer, el pulso va a subir hasta que llega un momento en que el pulso y la presión caen y el paciente ya fallece.

Lo descrito aquí está relacionado con el trauma cerrado de tórax que sufrió el paciente, y que le produjo un sangrado interno debido al impacto sufrido, comprometiendo órganos vitales, y finalmente se produce un shock hipovolémico por hemorragia que lo lleva a la muerte. El doctor Gartner también indicó que muchos de los hallazgos relatados en la historia clínica del hospital San Joaquín de Cuba, son consistentes con el mismo estado de shock con que llegó el paciente, como son: la tensión arterial y la Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 45 oximetría que no marcaba nada el pulso filiforme, la respiración jadeante, boqueante, una respiración agónica, hacer una respiración tratando de coger aire, y el estado de coma o sea la pérdida de la consciencia que es característica ya del estado de shock.

Descritas las condiciones del paciente, y como quedó evidenciado, si bien el daño cerebral que presentaba no era producto de una lesión directa en el cerebro, sino que el daño cerebral era una consecuencia del estado de shock por la pérdida interna de sangre, que no permitían a ese órgano recibir la sangre oxigenada requerida, los signos descritos en realidad son consistentes con las lesiones de fondo del paciente, y también podían ser compatibles con un trauma cerebral.

De lo revisado hasta aquí, se decanta tanto de la prueba documental como testimonial que, efectivamente al joven XXXXXX no se le brindó ninguna atención inicial de urgencias en el hospital San Joaquín de Cuba por fuera del triage (toma de signos vitales y diagnóstico temprano) donde se determinó, por el estado del paciente, que este debía ser trasladado de manera inmediata a una institución de tercer nivel.

Ahora bien, la atención inicial de urgencias está conformada por todas las acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención a una persona con patología de urgencia. Tiene como objetivo estabilizar a la persona en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definir su destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial.

Atención inicial de urgencias que estaba en capacidad de brindar la institución de salud donde fue llevado el joven XXXXXX, puesto que quedó probado dentro del proceso que el hospital San Joaquín tiene sala de reanimación, y el médico de turno, doctor Luis Hernando Cortés Velasco, indicó en su declaración que contaba con el entrenamiento en A.T.L. S26 exigido por la Asociación Americana de Trauma 26 El curso ATLS ® (Advanced Trauma Life Support) ha sido desarrollado por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos con el objetivo de entrenar al médico en el manejo eficiente y rápido del paciente con trauma múltiple durante la «hora dorada» El curso enseña un método demostrado y seguro del manejo del paciente lesionado durante el periodo inicial posterior al trauma.

Consultar: http://comitetraumacolombia.com/atls.html Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 46 y de Corazón y la formación de soporte avanzado de vida que lo realizó en la Autónoma de las Américas en julio de 2018. Además, manifestó que, sí existía en el hospital San Joaquín la logística para reanimación básica e intubación orotraqueal, como se desprende de la declaración rendida por él, ante el Tribunal de Ética Médica, obrante en el expediente.

Adicionalmente, en la Guía para el Manejo de Urgencias27, en el capítulo Atención Inicial del Paciente Traumatizado, establece: «Todo servicio de urgencias debe contar con un equipo entrenado en atención inicial del trauma. Si se trata de un hospital pequeño, su tamaño no impide que sean llevados allí pacientes traumatizados; todo el personal de salud en todas las regiones de Colombia y de América Latina debe contar con entrenamiento en la atención inicial del paciente traumatizado.

Cada institución debe corroborar que su gente esté capacitada y entrenada en trauma, y más en un país en el que la situación de violencia y accidentalidad se vive a diario en todas sus regiones. En caso de que el personal no esté debidamente entrenado, se hace necesario emprender planes permanentes de capacitación, hasta que toda la gente conozca bien cómo proceder y cómo abordar las pacientes víctimas de trauma.» Ahora bien, en lo que respecta a la atención inicial de la urgencia, debe precisarse que no se encontró guía alguna que determine que el médico de turno que recibe el paciente politraumatizado deba realizar acompañamiento en la ambulancia como lo menciona el auxiliar en enfermería Juan Camilo Arroyave en su declaración, a menos claro está que se trate de un traslado prestado directamente por el hospital, además de encontrarse en un turno de urgencias donde se requiere la disponibilidad del personal médico, no siendo opción abandonar el servicio, ya que si se aplica esta condición, cada que arribe un paciente politraumatizado al servicio de urgencias, la institución de salud tendría que disponer de un médico para el acompañamiento del paciente en ambulancia hasta ser recibido en la institución a la que se haya remitido, lo que afectaría el servicio de urgencias de la entidad que preste el acompañamiento.

De otro lado, se estableció que, si bien es cierto que el médico de turno del hospital San Joaquín consignó en la historia clínica como impresión diagnóstica un trauma craneoencefálico severo, que, aun cuando en realidad no correspondía a la patología de urgencia que afectaba el paciente, fue lo que determinó de la clínica del joven XXXXXX, ameritando que asumiera una conducta médica, lo cierto es que 27 Consultar https://ids.gov.co/wp-content/uploads/2017/10/2016_crue_Gu%C3%ADas-para-manejo-de- urgencias-Tomo-III.pdf Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 47 en ese nivel de atención no era posible brindarle un tratamiento adecuado para el manejo de las graves lesiones que cursaba, pues como se dijo en párrafos anteriores, el paciente fue determinado con un Glasgow de 328 o código azul; llegó en estado de inconsciencia que según el informe pericial indicaba ya la presencia del shock hipovolémico, respecto del cual y como quedó definido, requería una serie de acciones para la estabilización del paciente, sin que ello asegurara su supervivencia. Luego es cierto que dentro de estas acciones se encuentra la intubación del paciente, no obstante, no era la única atención que debía brindársele, ya que, por su condición, el señor Álvaro José requería intervención quirúrgica inmediata, que no podía ser realizada en una institución de primer nivel como el hospital San Joaquín. Lo anterior permite afirmar que aun cuando la intubación sí hace parte de una de las acciones a realizar cuando se recibe un paciente con las lesiones padecidas por el señor xxxxxx, per se no garantiza ni genera expectativa de supervivencia, pues se determinó por el mismo médico forense en su declaración que el estado del paciente era crítico, presentaba estallido del bazo, estallido del hígado y lesiones pulmonares que causaron un sangrado abundante dentro de las cavidades abdominal y peritoneal produciendo un shock hipovolémico.

En consecuencia, con la decisión médica anotada, el personal paramédico continuó el traslado del paciente a un tercer nivel, en este caso al hospital Universitario San Jorge, y en el trayecto, el joven XXXXX presentó paro cardio respiratorio, adelantándose maniobras de reanimación hasta su llegada a esa institución de salud, donde llegó sin signos vitales y se declaró su muerte.

En orden de lo anterior, si bien en el presente asunto está acreditada la falta de prestación de la atención inicial de urgencias al no haberse realizado la intubación del paciente, lo cierto es que como lo afirmó el a quo, no puede inferirse el nexo causal entre la misma y el daño, es decir, que este actuar haya incidido en el resultado fatal que obtuvo la víctima, esto, porque no existe una relación directa entre haber suministrado la atención que podía dispensársele en el primer nivel de 28 Consultar Google académico: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcubneuro/cnn-2013/cnn131j.pdf Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 48 atención y el paciente haber recuperado sus probabilidades de vida, dada la gravedad de las lesiones que sufrió como claramente quedaron descritas en el informe de necropsia.

Ahora bien, el fallador de primera instancia, al advertir la falta de nexo causal entre el hecho y el daño, acude al criterio de pérdida de oportunidad para concluir que ante la falta de atención prehospitalaria (ambulancia), más allá de la inmovilización del paciente, suministro de oxígeno y traslado, y ante la falta de atención inicial de urgencias (hospital San Joaquín), al paciente le restaron posibilidades de recibir la atención médica idónea para el manejo de las graves lesiones que sufrió y que comprometían órganos vitales.

Posición de la que difiere esta Sala de decisión al recordar que en sentencia del 2 de marzo de 202029, el Tribunal Supremo de lo Contencioso Administrativo indicó que la pérdida de oportunidad es un fundamento del daño proveniente de la violación a una expectativa legítima, precisando que «es natural que en muchos casos se susciten eventos de incertidumbre causal, pero esto no justifica que se instrumentalice a la pérdida de oportunidad como una herramienta para resolver este dilema, no solo porque exonera al demandante de la carga de probar la relación existente entre el hecho dañoso y el perjuicio final, sino porque rompe la igualdad y la equidad entre las partes al beneficiar a una de ellas con una presunción de causalidad que, en todo caso, será siempre improcedente.».

De igual manera, como se vio en el acápite correspondiente, el Consejo de Estado ya había definido la pérdida de oportunidad como daño autónomo reconociendo que, este cuenta con dos componentes, uno de certeza y otro de incertidumbre30: «el primero, se predica respecto de la existencia de la expectativa, toda vez que esta debe ser cierta y razonable, al igual que respecto a la privación de la misma, pues en caso de no haber intervenido el hecho dañino infligido por el tercero, la víctima habría conservado incólume la esperanza de obtener en el futuro una 29 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. C.P.: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá D. C., dos (2) de marzo de dos mil veinte (2020). Rad. No.: 05001-23-31-000-2010- 00446-01(47144). Actor: Carlos Alberto Murillo Portela. Demandado: Nación – Ministerio de Defensa – Policía Nacional. Referencia: Acción de Reparación Directa. 30 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. CP.: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá, D.C., cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017). Rad. No.: 17001-23-31-000-2000- 00645-01(25706). Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: CAJANAL y otro. Referencia: Acción de Reparación Directa. Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. CP.: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá, D.C., cinco (05) de abril de dos mil diecisiete (2017). Rad. No.: 17001-23-31-000-2000-00645-01(25706). Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Demandado: CAJANAL y otro. Referencia: Acción de Reparación Directa. Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 49 ganancia o de evitar un menoscabo; y, el segundo, respecto a la ganancia esperada o el perjuicio que se busca evitar, pues no se sabe a ciencia cierta si se hubiera alcanzado o evitado de no haberse extinguido la oportunidad.

Y es frente al primer componente que la pérdida de oportunidad cimienta no solo el carácter cierto y actual del daño sino que es el eje sobre el que rota la reparación proveniente de la lesión antijurídica a una expectativa legítima.» (Negrilla de la Sala) Así las cosas, no se advierte el alcance adecuado de la pérdida de oportunidad en el caso que convoca, pues la condición médica que presentaba el señor XXXXXX no se vio menoscabada, agravada o frustrada con la omisión del médico de turno en urgencias del hospital San Joaquín de Cuba de no proceder con la intubación del paciente, ya que quedó demostrado que por el estado del mismo este requería una atención inmediata en una institución de tercer nivel, sin que se tenga certeza de que esta sola acción repercutiera en el estado de salud del occiso, pues se itera, si bien sí hace parte de una de las acciones a realizar en caso de un paciente con múltiples traumas, por sí sola no garantiza la supervivencia del paciente.

Luego no se logró demostrar que esa maniobra sí le hubiera dado minutos de vida al paciente como para llegar a la institución de tercer nivel donde procederían a realizarle el tratamiento médico adecuado, puesto que, sí quedó demostrado que el paciente llegó al hospital San Joaquín en un estado de inconsciencia con un Glasgow de 3, ya cursando el shock que desencadenó su fallecimiento, el que se itera, no tiene relación con la omisión del médico de turno del hospital de primer nivel pues ante ese diagnóstico médico, solo procedían las intervenciones quirúrgicas del caso, que no correspondían a una institución de primer nivel.

De esta manera, es dable concluir que en el caso de marras concurrieron varias circunstancias en la atención médica del señor XXXXXX, como lo fue que la ambulancia que atendió el evento no era medicalizada sino básica, de la que se desconoce la cantidad de oxígeno que tenía disponible para atender al paciente; no contaba con médico a bordo y el paramédico tomó la decisión de llevar al lesionado al centro hospitalario más cercano, obviando en su momento que este no era el más adecuado; que se incrementó el tiempo de traslado a una institución adecuada (tercer nivel), por acudir a una institución no adecuada (primer nivel), donde finalmente para dar traslado inmediato al paciente por la gravedad de sus heridas, no prestó la atención inicial de intubación sino que ordenó la remisión inmediata con el fin de no perder más tiempo, pues el señor XXXXXX requería una intervención quirúrgica que no podía prestar el hospital San Joaquín, conducta Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 50 médica que no se entiende como negligente sino que buscaba era precisamente agilizar la atención por el nivel adecuado, dado el estado crítico del paciente y la urgencia que ameritaba su condición, y sin que la sola existencia de sala de reanimación en el primer nivel desquicie este aserto, ya que la complejidad del cuadro del paciente exigía múltiples medidas descritas con suficiencia por el doctor Gartner Vargas.

Aunado a lo anterior, con relación a la sala de reanimación del hospital San Joaquín de Cuba, debe precisar esta Corporación que no fue demostrado dentro del proceso que tuviera las condiciones para realizar todas las maniobras requeridas por el paciente y de manera inmediata desplazar a un tercer nivel de atención en consideración a las lesiones sufridas por el señor XXXXXX.

Así las cosas, se recuerda que, para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio, que en efecto quedó descartada por falta del nexo causal entre el hecho y el daño, o bien, la configuración de los dos componentes que configuren la pérdida de oportunidad como daño autónomo, sin embargo, en el caso que convoca no existe prueba de que la expectativa de que trata esta última teoría fuese ni cierta, ni razonable.

Ante estos eventos de incertidumbre causal, a la luz de la jurisprudencia referida a lo largo de este proveído, precisa la Sala que no es posible considerar que la falta de atención médica inicial en el hospital San Joaquín de Cuba cercenó cualquier posibilidad de sobrevida del señor XXXX y por tanto, no procede endilgar responsabilidad a la ESE Salud Pereira por pérdida de oportunidad, ya que esta última como se vio no está enderezada a resolver situaciones de incertidumbre causal.

Aunado a ello, este fundamento de daño ni siquiera fue aducido en la causa petendi de la demanda, y por tanto no puede ser utilizado para suplir las falencias probatorias del proceso. En consecuencia, se revocará la decisión adoptada por el Juez Cuarto Administrativo del Circuito de Pereira para denegar las súplicas de la demanda, por lo que evidentemente no hay lugar a estudiar el recurso de apelación formulado por Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 51 la parte actora, por sustracción de materia al haberse denegado las pretensiones de la demanda en sede de segunda instancia. 6.

COSTAS Sea lo primero indicar que, al revocar la sentencia de primera instancia que accedió a las pretensiones de la demanda al no encontrar probada la responsabilidad de la ESE Salud Pereira, se entiende así mismo revocada la condena en costas impuesta a esta ESE. Además de lo anterior, se precisa que no se condenará en costas a la parte vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: «…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).

Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365», ha proferido sin número de sentencias sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación. En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son trasunto de los que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.

En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala Radicado: 66001-33-33-004-2018-00011-01 (J-0807-2021) Reparación Directa 52 concluye que no es procedente la condena en costas en el sub lite. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, IX.

FALLA 1. REVÓCASE la sentencia proferida por el Juez Cuarto Administrativo de Pereira el día 18 de agosto de 2021 dentro del proceso de la referencia, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva. En su lugar, NIÉGANSE las súplicas de la demanda. 2. Sin costas en ambas instancias por las consideraciones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»