FALLA MÉDICA – Broncoaspiración bebé/MUERTE IMPREDECIBLE Y SÚBITA-No se origina en falla del servicio/RELACION CAUSAL- No se acreditó Conforme lo antedicho, se diluye igualmente el cargo de responsabilidad que la parte actora ha endilgado a la institución hospitalaria accionada, relativo a no tener en cuenta las patologías de base o los antecedentes genéticos y neurológicos del menor, lo que evidentemente logró acreditarse, ninguna injerencia tuvo para evitar el fallecimiento por broncoaspiración del menor.
Quedó probado en el sub judice con la conclusión del informe pericial, que al niño durante la hospitalización de urgencias, se trató como una enfermedad respiratoria alta de etiología viral acorde al examen físico del mismo y los exámenes de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, que fue evaluado por personal médico y paramédico, -dice la perito- en cinco oportunidades durante seis horas, evaluación que no demostró enfermedad que evolucionara a empeoramiento; que las notas presentan un paciente estable sin riesgo de muerte a causa de la infección respiratoria ni de su enfermedad de base; que la medicación suministrada no genera el evento de broncoaspiración, el cual califica por demás como un hecho accidental y que no es posible prevenir su presentación, que «La broncoaspiración se presenta de manera impredecible y súbita y fue la causa de la muerte del niño.» Emerge de todo lo antes expuesto, para esta magistratura, que la causa de la muerte del paciente de que da cuenta este proceso, no se origina en una falla en la prestación del servicio médico asistencial de parte de la entidad demandada, como se argumenta en el libelo introductorio y en la alzada, lo cual quedó desprovisto de prueba, menos aún que las atribuidas fallas y omisiones fueran la causa de su deceso.
Por el contrario, quedó debidamente acreditado que el daño o fallecimiento, tuvo origen en un suceso súbito o accidental, inesperado, imposible de prever, como lo fue la broncoaspiración por ingesta de cantidad masiva de líquido, que produjo paro cardiorespiratorio. En consonancia con lo concluido por la a quo, estima el Tribunal que no incurre en responsabilidad la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en el deceso del menor MASH, porque al ingreso a la entidad sus condiciones generales eran estables, no tenía indicación de ingreso a UCI pediátrica, tampoco de suministro de tratamiento antibiótico, ni de suspensión vía oral, ni sus patologías de base – sin diagnósticos confirmados- como antecedentes genéticos y/o de tipo neurológico, pudieron haber influido en la causa de la muerte, como quedó ampliamente analizado en estas consideraciones.
No existe desde el punto de vista médico, elementos probatorios ni de juicio que permitan inferir que la broncoaspiración y posterior muerte del paciente a causa del paro cardiorespiratorio que ello le produjo, tuviera lugar como consecuencia de alguno de los cargos a partir de los cuales se predicó responsabilidad frente a la institución hospitalaria demandada en el caso de marras y que quedaron analizados, por lo que, a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, le atañía a la parte actora acreditar la relación causal entre la actuación de la ESE demandada, que constituyera falla del servicio médico asistencial a su cargo, y el resultado dañoso, como fundamento de la imputabilidad del daño a dicha actuación, sin que lo hubiere logrado en el sub lite.
REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 2 Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, nueve de febrero de dos mil veintitrés Referencia Radicación: 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: XXXXXX y otros Demandado: ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron negadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES LA DEMANDA Los señores XXXXXXXXX, a través de apoderado judicial, han instaurado demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa, contra la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la responsabilidad administrativa que presuntamente le correspondiere por el fallecimiento del menor MASH, ocurrida el 23 de marzo de 2014. 1.
PRETENSIONES. A folios 85 y siguientes del cuaderno 1 en el escrito de demanda, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se declare administrativamente responsable a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de todos los daños y perjuicios sufridos por los demandantes, como consecuencia de la falla en la prestación del servicio médico representada en la omisiva, inoportuna, inadecuada y deficiente atención que generó la muerte del menor MASH en que incurrió la misma.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 3 Como consecuencia de la anterior declaración, se solicita acceder a las siguientes o similares condenas: 1.1.1. Por perjuicios materiales (daño emergente): Para XXXXX (padre), XXXX (madre) o quien o quienes sus derechos representaren al momento del fallo, el equivalente a la fecha de ejecutoria de la sentencia, por los gastos en que tuvieron que incurrir, demostrados durante el proceso, por su hospitalización y por causa de su fallecimiento. 1.1.2.
Por perjuicios morales: Se solicita por este daño las siguientes indemnizaciones, fruto del dolor o congoja por la afectación sufrida: ✓ Para XXXXX (padre), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXX (madre), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXX (hermana), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXX (abuela materna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXX (abuelo materno), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXX (tía materna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (abuela paterna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (tía paterna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 4 ✓ Para XXXXXX (tío paterno), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (tía paterna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (tío paterno), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (tío paterno), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXX( Tía paterna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. 1.1.3.
Por perjuicios a la vida de relación: Se solicita por este daño las siguientes indemnizaciones: ✓ Para XXXXXX (padre), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXXX (madre), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (hermana), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXX (abuela materna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXX (abuelo materno), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXX (tía materna), 50 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 5 ✓ Para XXXXXX (abuela paterna), 100 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXXX (tía paterna), 50 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXXX (tío paterno), 50 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXXX (tía paterna), 50 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXXX (tío paterno), 50 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. ✓ Para XXXXXXX (tía paterna), 50 S.M.L.M.V. a la fecha de ejecutoria de la sentencia. 1.1.4.
Se reconocerán y pagarán a cada uno de los demandantes, o a quien o quienes sus derechos representaren, los intereses que se generen a partir de la ejecutoria de la sentencia. 1.1.5. Se condene a al ente público demandado, si resultare vencido en la litis, a cancelar las costas correspondientes. 1.1.6. El ente público demandado, dará cumplimiento a la sentencia dentro de los diez (10) meses siguientes a su ejecutoria. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (folios 78 y siguientes del cuaderno 1): 2.1. El menor MASH, era hijo de los señores XXXXXXX, quien se encontraba afiliado a la E.P.S.-S. ASMETSALUD. 2.2. El día 22 de marzo de 2014, a las 8:55, el menor MASH, fue llevado por su señora madre a consulta de urgencias de la ESE Hospital Santa Mónica de Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 6 Dosquebradas, donde se diligenció formato de clasificación y direccionamiento de usuarios del servicio de urgencias (Triage), en el cual se lee como motivo de consulta que se trata de un paciente traído por la madre con cuadro de fiebre, tos y congestión nasal de un día de evolución, que la madre lo ve respirando mal, con dificultad, muy decaído y no recibe nada vía oral. 2.3.
Ese mismo día, en nota de las 09:04 am, se hace referencia a un bebé prematuro de 35 semanas, por cesárea por podálica, antecedentes de artrogriposis, bronquiolitis y reflujo con hospitalización. Al examen físico con «FC (x m): 172, FR (min): 68, Oximetría: 60, Temperatura 38.5, Peso (KG): 10.00, Talle (cm): 64.00, P. cefálico (cm): 36, P. Toráxico (cm): 35, Otros hallazgos (Auscultación, Palpación…): POLIPNÉICO, PÁLIDO, CIANOSIS PRIORAL, OROFARINGE CONGESTIVA SIN EXUDADOS, OTOSCOPIA BILATERAL CON ERITEMA PERITIMPANICO, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR RUDO, DISMINUIDO, EN LAS BASES SIBILANCIAS EXPIRATORIAS OCASIONALES, TIRAJES UNIVERSALES… Dx.
Principal: J- 159 NEUMONÍA BACTERIANA – NO ESPECIFICADA.» A pesar del compromiso severo respiratorio del menor, no inician manejo antibiótico, ni suspenden vía oral. 2.4. A las 10:39 del mismo día 22 de marzo de 2014, con nota de evolución que indica paciente POLIPNÉICO, cianótico, baja saturación, en el momento en mejores condiciones, FR 74 por minuto y FC 160 por minuto, diagnóstico principal de neumonía no especificada, nota de la que se evidencia que, a pesar de continuar el compromiso severo respiratorio y diagnóstico presunto, no se inicia aún manejo antibiótico ni le suspenden vía oral.
No se comprende la nota de mejores condiciones cuando su frecuencia respiratoria aumentó (74 por minuto) respecto de su ingreso (68 por minuto). Inician trámite de remisión a tercer nivel, se informa a los padres que amerita manejo en UCI pediátrica. 2.5. Ese mismo día es remitido de la ESE Hospital Santa Mónica a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, «SERVICIOS SOLICITADOS: PEDIATRÍA … OBSERVACIONES: PACIENTE QUE REQUIERE VALORACIÓN Y MANEJO EN TERCER NIVEL.
PRIORIDAD DE LA REMISIÓN: PRIORITARIA URGENTE… AP PATOLOGICOS HIPOXIA PERINATAL, PIE EQUINOVARO BILATERAL… EF FR 72 FC 168. TEMP 38.5º C, MUCOSAS SEMISECAS, CIANOSIS PERIORAL Y PALIDEZ. IRRITABILIDAD, POLIPNÉICO, PÁLIDO … MURMULLO VESICULAR RUDO, DISMINUIDO EN LAS BASES. SIBILQANCIAS EXPIRATORIAS Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 7 OCASIONALES.
TIRAJES UNIVERSALES, PECTUM EXCAVATUM… IRRITABLE… RX DE TORAX CON INFILTRADOS Y LESIÓN EN TERCIO MEDIO DEL HEMITORAX DERECHA QUE SUGIERE CONSOLIDACIÓN.» Aunque se desconoce la hora real de remisión, no inician aún manejo antibiótico, ni suspenden vía oral, la remisión la acompañó el médico Giovanni Ceballos Jaramillo y habló con el médico de turno para que le autorizara el ingreso del menor en la UCI pediátrica, según lo informan los padres del mismo. 2.6.
En la misma fecha a las 18:02 horas ingresa a urgencias del Hospital Universitario San Jorge, donde es valorado por pediatra (doctor Miguel Sánchez)- pero no aparece ninguna nota de dicho especialista -, es dejado en observación, se ordena toma de paraclínicos de control, manejo sintomático y revaloración con los mismos; sin embargo, lo más grave es que no inician aún manejo antibiótico ni suspenden vía oral para tratar su enfermedad y prevenir complicaciones como la broncoaspiración, informándose por el médico de turno a los padres que «NO AMERITA MANEJO EN UCI PEDIÁTRICA…» 2.7.
El 23 de marzo de 2014, siendo las 05:30 horas, refiere la madre que el niño se puso pálido, frío, desmadejado y no respondía a los estímulos, por lo que acude en ayuda del personal de enfermería, sin encontrar a nadie, se traslada a urgencias adultos desde donde corrieron a ayudarle, trataron de localizar el médico de turno, quien estaba dormido en su consultorio.
En nota de la misma fecha, a las 06:21 horas se consigna «PACIENTE QUIEN PRESENTA EPISODIO DE PARO CARDIORESPIRATORIO A LAS 5:45 AM DEL 23 03 2014, SE TRASLADA A CAMILLA DE REANIMACIÓN SE OBSERVA SALIDA DE MATERIAL ACHOCOLATADO POR VÍAS RESPIRATORIAS (ÚLTIMO ALIMENTO CHOCOLATE)… SE ASISTE PERO PTE SIN RESPUESTA SE SUSPENDEN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN A LAS 5:50 AM PACIENTE FALLECE… DIAGNÓSTICOS … FIEBRE CON ESCALOFRÍO, BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA, ASPIRACIÓN NEONATAL DE LECHE Y ALIMENTO REGURGITADO…», nota en la que se evidencia que aún no habían iniciado manejo antibiótico ni suspendido la vía oral.
El chocolate que refiere la nota se lo habían dado los padres con la autorización del médico Javier Antonio Arango García. 2.8. Los padres insistieron repetidamente al médico Javier Antonio Arango García de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira que su hijo necesitaba manejo en UCI pediátrica, que por eso lo remitieron de Dosquebradas, quien dijo que todo Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 8 estaba bien, lo que a la postre repercutió en la progresión de su afectación vital, que se había identificado tempranamente y confirmado con la realización de la radiografía tomada. Fue remitido con el fin de evitar la progresión de la afección y precisamente por no hacer el tratamiento oportuno, adecuado y requerido por el menor, se generó el cuadro que lo llevó a la muerte, cuando debió haberse actuado como lo mandan los protocolos médicos y ante todo haber seguido a cabalidad la recomendación del médico de la ESE de Dosquebradas que ordenó su remisión al Hospital San Jorge para valoración por pediatría y manejo en UCI pediátrica, lo cual genera el nexo de causalidad y por ende, responsabilidad de la entidad aquí demandada.
II. INTERVENCIONES DE LA ENTIDAD DEMANDADA Y LA LLAMADA EN GARANTÍA - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (folios 129 y siguientes C.1) presentó escrito de manera oportuna, en el cual se pronuncia frente a los hechos y se opone a las pretensiones de la demanda, con como fundamento en los siguientes reparos a las presuntas fallas que pretende endilgar la parte actora, que se resumen a continuación. 1) No ingreso del menor a la UCI pediátrica una vez hizo su ingreso a la entidad asistencial: Precisa que como se desprende de la historia clínica, el paciente fue recibido por el médico de urgencias y valorado por el pediatra, doctor Miguel Sánchez, que la atención se prestó con especialistas y con el apoyo de los médicos generales para la suscripción de las notas médicas, en las que se indicó el nombre del especialista y las órdenes impartidas.
Que de acuerdo con la valoración realizada por el pediatra, no encontró que el niño reuniera los criterios para ser ingresado a la UCI, esto es, inestabilidad hemodinámica, dificultad respiratoria marcada o deterioro neurológico igual o inferior a 7 y teniendo en cuenta que venía con una impresión diagnóstica de neumonía, era necesario proceder a confirmar o descartar dicho diagnóstico, motivo por el cual se ordenó la hospitalización del paciente, la toma de exámenes de laboratorio, oxígeno por cánula nasal, salbutamol y además se dispuso la nueva Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 9 valoración del paciente una vez se tuviera el reporte de los exámenes de laboratorio ordenados, los cuales se obtuvieron durante el transcurso de la noche. Manifiesta que se hizo una impresión diagnóstica de un virus sincitial respiratorio antígeno, bronquitis aguda y que, de acuerdo con las condiciones clínicas del paciente al momento de su admisión a la ESE Hospital Universitario San Jorge, no requería de ingreso a UCI pediátrica. 2) No inicio de antibiótico: Expresa que el paciente fue remitido con sospecha de neumonía, patología que no fue confirmada por cuanto se produjo su deceso antes.
Aclara al respecto que la neumonía puede ser de origen bacteriana o viral, por lo tanto, mientras no se establezca su origen no es posible iniciar manejo antibiótico, porque si el origen de la misma es viral, los antibióticos no tendrán utilidad alguna en el manejo. Por lo anterior, indica que se desvirtúa la afirmación que hace la parte demandante al señalar que era obligatorio iniciar manejo antibiótico. 3) No es cierto que debía suspenderse la vía oral: Aduce que en el caso concreto no existía indicación de suspender ingesta, toda vez que las condiciones clínicas del paciente no lo ameritaban. 4) No es cierto que se dejara de documentar las evoluciones del paciente desde su ingreso hasta la hora en que se produjo su deceso: Aclara que, revisadas las notas de enfermería, se encuentra que al paciente le fueron tomados los signos vitales a las 00:00 horas y a las 4:00 a.m., de dichas cifras se estableció que el paciente estaba estable dentro de su condición médica; es decir que para esos momentos no existían parámetros que indicaran la necesidad de su ingreso a la UCI.
Se evidencia, que el personal asistencial de la ESE estuvo pendiente del niño, sin que pueda hablarse de un supuesto abandono en la sala de observación de pediatría. 5) La causa del deceso no fue la alegada neumonía: Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 10 Señala que la causa del deceso del niño, no fue por el no ingreso a la UCI, ni por el no inicio de antibióticos, ni se estableció neumonía; sino que la causa fue al parecer una broncoaspiración con alimentos (chocolate) la cual se produjo en horas de la mañana aproximadamente a las 5:45 a.m., según se relata de la nota de reanimación, y aclara que dicho líquido no fue suministrado por el personal asistencial de la ESE Hospital Universitario San Jorge.
Concluye la defensa con la proposición de las que denominó excepciones de “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño”, “obligación de medio y no de resultado” y “valoración exagerada de los perjuicios”. - Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., a folios 175 y siguientes C.1 presentó escrito de contestación de la demanda y del llamamiento en garantía de manera oportuna, en el cual, luego de pronunciarse frente a cada uno de los hechos, expuso como fundamentos de oposición lo siguiente: Considera que, en el escrito de contestación de la demanda, la entidad accionada ha demostrado que los hechos que dieron origen a la presente acción, no demuestran ningún tipo de falla imputable a la llamante, toda vez que la atención prestada desde su ingreso al paciente fue oportuna y diligente, acorde con los principios de integralidad y de eficiencia, se le practicaron exámenes necesarios y se le brindó el tratamiento requerido.
Manifiesta que al menor lo valoró el especialista pediatra Miguel Sánchez, quien no encontró que el paciente reuniera los criterios para ser ingresado a la UCI pediátrica, una vez obtenidos los resultados de los exámenes ordenados, se hizo una impresión diagnóstica de virus sincitial respiratorio antígeno, bronquitis aguda, debiendo confirmar los médicos si cursaba con una neumonía y si era de origen bacteriano o viral para poder establecer el tratamiento a seguir, lo cual no alcanzó a realizarse porque el mismo falleció. Que se desvirtúa la presunta falta de evoluciones desde el ingreso del paciente hasta la hora en que se produjo su deceso, habida cuenta que en las notas de enfermería se encuentra que le fueron tomados los signos vitales a las 00:00 horas y a las 4:00 am, con reporte de condición estable; y que la causa de su deceso fue una broncoaspiración con alimentos (chocolate) que no fue suministrado por personal del hospital, lo que demuestra que su muerte no se produjo por no ingresar Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 11 a UCI, o por no suministrársele antibióticos como lo quiere hacer ver la parte actora, razón por la cual considera que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira actuó de manera diligente en la atención del paciente y no tiene ningún grado de responsabilidad en los hechos que los demandantes pretenden endilgarle.
Solicita sean acogidas las excepciones propuestas por la ESE demandada y adicionalmente opone: “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.”, “cumplimiento de la lex artis” y “obligaciones de medios y no de resultado”.
Finalmente, frente al llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se pronuncia respecto de cada hecho y se opone a las pretensiones del mismo; solicita que, en un remoto fallo condenatorio, se tenga presente los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron y en especial a las excepciones planteadas.
Propone como excepciones al llamamiento: “excepción de límites asegurados de la póliza”, “excepción de deducibles”, “ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamante en garantía”, “excepción por garantías a cargo del asegurado”, “excepción de obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso”, y “excepción de otros seguros”.
III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Pereira1 negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen: Como primera medida, luego de relacionar el acervo probatorio, en especial notas de la historia clínica aportada al plenario, alude al régimen de responsabilidad aplicable, según el cual, que para el caso concreto la parte demandante tiene el deber legal de probar, i) la ocurrencia del daño; ii) la infracción a los deberes que le asistían al Estado, que a tono con el bloque de constitucionalidad se refieren a respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud en el nivel más alto posible, en el caso concreto del menor Luis Miguel Suárez Hernández y finalmente, iii) la incidencia del segundo evento en la ocurrencia del daño presuntamente causado a la parte actora. 1 Folios 360 y s.s. C. 1 Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 12 Debe encontrarse acreditadas dos situaciones respecto de la imputación realizada a la entidad demandada, esto es, si se presentaron errores o falencias concretadas en manejo inadecuado al cuadro clínico del paciente al momento de su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y que efectivamente ese desacierto produjo el deceso del mismo.
Seguidamente efectúa un análisis del material probatorio arrimado al expediente, conforme a lo cual, en primer lugar, expone que el menor MASH, ingresa a la ESE demandada remitido del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con una frecuencia respiratoria de 32 por minuto, temperatura de 38ºC, consciente y es atendido por cuadro de infección respiratoria alta de causa viral, valorado por médico pediatra quien realiza el examen físico, ordena la práctica de paraclínicos, revaloración con resultados y plan de manejo.
Con base en las apreciaciones de la perito Gladys Patricia Arango Arboleda, médica pediatra, indica que al momento del ingreso del menor al Hospital San Jorge, presentaba un cuadro clínico viral respiratorio alto, era un paciente estable, si se tiene en cuenta que en concepto de la especialista en mención, se considera con dificultad respiratoria en un niño de dos años, cuanto hay aumentos mayores de 30-35, que en este caso no había compromiso respiratorio, ni pulmonar y tenía una temperatura límite inferior a la anormalidad de 38º C, con exámenes no compatibles con infección bacteriana, que tenía un compromiso leve de su salud, siendo ajustada la conducta de hospitalización ya que es un paciente que adicional al cuadro respiratorio viral tiene desnutrición y alteraciones genéticas; que en un paciente común y corriente sería de manejo ambulatorio.
En este punto, la a quo advierte que la hospitalización del menor fue el manejo adecuado para su observación y evolución, que no revestía condiciones médicas alteradas que hicieran necesario su ingreso a UCI pediátrica, tal y como lo explica el doctor Miguel Alberto Sánchez Romero, médico pediatra que atendió al menor horas antes de su deceso y posición ratificada con el dictamen pericial.
Expone igualmente que sobre la falta de suspensión de la vía oral como causa que la parte demandante arguye influyó en el deceso del menor MASH, la información más relevante para determinar tal situación, es el compromiso respiratorio, indicando la perito que ello no ameritaba según las condiciones particulares del paciente, que la artrogriposis no se asocia con trastornos de la deglución para la Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 13 suspensión de la vía oral, el paciente se encontraba alerta, frecuencia respiratoria menor a 60, episodios ocasionales de reflujo como lo reporta la madre y no tenía vómito incoercible; igual conclusión expone el médico pediatra tratante durante su declaración. De otro lado, el menor presentaba lengua bífida, situación que fue advertida por la perito Gladys Patricia Arango Arboleda e indicó que los niños con esta condición podían presentar alteraciones de la deglución y normalmente el niño aprende a comer y usualmente hacia los dos años desaparece, por lo que el peligro de que se atore con el alimento es en el período de recién nacido.
Agrega que sobre este mismo aspecto deviene otra situación importante y es que en la historia clínica del menor no se refleja la existencia de problemas de deglución, situación que fue analizada por la perito, donde resalta que el médico general evaluó si el paciente presentaba reflujo gastroesofágico, como efectivamente quedó anotado en la historia clínica, el cual era ocasional según lo manifestado por la madre, además de precisarse que hacia la edad que tenía el menor esta condición ha desaparecido en el 90% de los niños.
Que se basó además en resultado de RX de esófago, estómago y vías digestivas altas, realizado cuando el menor tenía 3 meses y 10 días de edad, en el que se descarta la existencia de problemas de deglución y se le diagnostica con reflujo gastroesofágico grado II, de tal modo que no tenía alteraciones físicas de su sistema digestivo. Sobre el manejo con antibióticos que se reclama en la demanda, hace énfasis en que precisamente se hizo necesaria la remisión para valoración por pediatría y el manejo del tercer nivel, con el fin de confirmar o no el diagnóstico y definir si se trataba de una infección bacteriana o viral, presupuesto sin el cual no era posible especificar la conducta a seguir; y, conforme al concepto de la perito como del médico general y el pediatra que estuvieron a cargo de la valoración del paciente, de manera unánime se establece que la evidencia clínica del mismo era compatible con una infección respiratoria alta de causa viral, por lo tanto no está indicado el manejo con antibiótico, de tal modo que el no suministro de los mismos, era completamente adecuado en este caso.
Considera que, de los elementos probatorios allegados al proceso, se determinó que la atención médica recibida por el paciente estuvo acorde con su cuadro clínico, sin que se haya podido establecer el nexo causal entre el tratamiento brindado y daño sufrido concretado en la muerte del menor MASH, no se acreditó que la atención médica brindada al citado paciente, no estuviera acorde con el cuadro Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 14 clínico con el que ingresó al servicio de urgencias de la institución demandada, el cual era infección respiratoria alta de tipo viral, y esta tuviera directa incidencia en el resultado fatal, es decir, no se probó que las condiciones alegadas, referidas a la falta de valoración de médico pediatra, el no ingreso a la UCI pediátrica, la no suspensión de la vía oral y el no suministro de tratamiento con antibiótico, fueran las causas del deceso del paciente, al contrario quedó plenamente establecido que la atención médica reclamada, no era la que se le debía brindar al paciente de acuerdo con la ciencia médica, es decir, lo que quedó soportado probatoriamente es que el plan de manejo determinado por el médico pediatra consistente en hospitalización en urgencias de pediatría, el suministro de medicamento para el manejo del dolor, la fiebre, y la afección respiratoria, oxígeno y la realización de paraclínicos para su posterior revaloración, fueron adecuados atendiendo el compromiso leve que presentaba la salud del menor.
Para finalizar indica que, conforme a lo probado en el proceso, el menor MASH fallece debido a una broncoaspiración masiva alimenticia, evento frente al cual tanto la perito como el pediatra de la ESE demandada, coinciden en afirmar que es un hecho accidental en el cual los médicos no tienen injerencia, siendo una causa de muerte frecuente en los pacientes hospitalizados y pacientes que están en las UCI, y en cuanto a la atención para dicho momento, según la perito, se actuó en la situación de emergencia y reanimación, de acuerdo a las guías de tratamiento, de tal manera, que la broncoaspiración presentada no es atribuible a ninguno de los procedimientos aplicados durante su estadía en el Hospital San Jorge de Pereira, de donde surge que no se acreditó en este proceso que el desenlace fatal por el cual se reclama, sea imputable a la entidad demandada.
IV. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte actora impugnó la sentencia de primera instancia, mediante escrito que reposa de folios 349 a 357 del cuaderno principal 1-1, en el cual solicita revocar dicha providencia y en su lugar se acoja integralmente las pretensiones de la demanda, con fundamento en lo que se resume así: Señala que el fundamento del fallo de primera instancia no tuvo en cuenta, ni permitió valorar la historia clínica del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, además que el dictamen pericial practicado por la médico especialista en pediatría, doctora Gladys Patricia Arango Arboleda, versó única y exclusivamente sobre la Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 15 atención recibida por el menor en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a pesar que los hechos de la demanda se originan en la atención que recibió el mismo en la ESE Santa Mónica y desde donde fue remitido, con unos signos y síntomas que son completamente contrarios a los anotados en la institución demandada.
Lo anterior indica que se sesgó el peritazgo, ya que el haber contado con la historia clínica del Hospital Santa Mónica, pudiera hacer variar su concepto pericial, por lo que concluye la parte impugnante en este punto, que el menor por sus antecedentes de trastorno genético y neurológico referidos por la perito, tenía un gran riesgo de broncoaspiración, pero no fue tenido en cuenta por los médicos tratantes de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Dice que se debe responder principalmente al interrogante de por qué falleció el menor MASH durante su hospitalización en la ESE accionada. Así, aduce que según los médicos de ésta última, el paciente cursaba con una infección respiratoria leve, contrario a lo dicho por los profesionales de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas desde donde fue remitido y quienes consideraron que ameritaba manejo en tercer nivel pediátrico, insistiéndose además por sus padres al médico general Javier Antonio Arango García, que les parecía muy raro que no lo hospitalizaran en UCI pediátrica, pues lo veían muy mal y también por lo que les había dicho el médico de Dosquebradas que cuando los signos referidos de dificultad respiratoria, fiebre, rechazo de comida, vómito a repetición y los hallazgos encontrados en los pulmones en los RX de tórax de su hijo, lo más probable era que estaba presentando una neumonía o una broncoaspiración, lo cual era muy grave y necesitaba manejo en UCI, por lo que precisamente se dio la remisión. Que no haber atendido la recomendación efectuada por la entidad remitente, repercutió en la progresión de su afectación vital, que a la postre terminó con la vida del menor, precisamente por no hacer el tratamiento oportuno, adecuado y requerido.
Añade que, como se broncoaspiró en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde estaba bajo su cuidado, custodia y protección, cabría la pregunta si favoreció el no suspenderle la vía oral y la utilización de líquidos claros en su dieta para que se presentara la broncoaspiración que lo llevó a su muerte, todo lo que hace pensar que la atención prestada no fue la óptima, porque a pesar que llegó remitido con todos los signos y síntomas anotados en la remisión del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, según los médicos de la ESE de tercer nivel no cursaba con ningún problema de salud grave, y no obstante el menor falleció en dicha institución pocas horas después de su ingreso, contrariando todo lo que en la sana Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 16 crítica y lógica jurídica, se esperaría, que sería una franca y pronta mejoría y con lo que se confirma el nexo causal entre la muerte del menor y la atención recibida en la ESE Hospital San Jorge, que genera la responsabilidad de reparar el daño. Argumenta que, en las citadas condiciones, quedó demostrado en el proceso: el daño, su causa y el nexo causal, siendo suficientes las pruebas y evidencias aportadas, que permiten estructurar la responsabilidad de la demandada.
Finaliza la exposición de su defensa, reiterando su inconformidad en el hecho de haberse proferido “sentencia absolutoria”, con fundamento en la omisión de la práctica de la prueba ordenada por esta Corporación, con lo que afirma se vulnera el derecho fundamental al debido proceso de los demandantes, y cita para el efecto normatividad y jurisprudencia. V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Mediante auto visible a folio 414 del cuaderno 1-1, se dispuso la admisión del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante y correr traslado para alegar de conclusión. No obstante, a través de proveído de fecha 28 de enero de 2022 (folios 449 y 450 C. 1-2), se ordenó la práctica en esta instancia de la prueba documental que fue oportunamente solicitada por la parte actora y decretada por este Tribunal en sede de impugnación, en la que se ordenó nuevamente la presentación por escrito de alegatos de conclusión por las partes para los efectos pertinentes; y, luego, se profiere auto de fecha 22 de abril de 2022 (folios 492 y s.s. ib), mediante el cual se ordena la complementación del dictamen pericial obrante en el proceso, teniendo ya en cuenta la historia clínica recién aportada al proceso, complementación2 cuya contradicción se surtió en audiencia del 26 de agosto de 2022 (folios 523 y 524 ib) en la se dispuso correr traslado a las partes y el Ministerio Público para alegar de conclusión o rendir concepto, según el caso.
Dentro de las oportunidades indicadas en precedencia, las partes concurrieron así: 2 Folios 502 a 5012 del C. 1-2 Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 17 La parte demandante, quien lo hizo mediante escritos que reposan a folios 422 y s.s - 468 y s.s. del cuaderno 1-2 y finalmente a folios 529 y s.s. ibidem, en los cuales, como primer punto, dice que el médico del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas remitió para valoración por pediatría y manejo en UCI pediátrica, lo cual no fue autorizado por el médico de urgencias de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con lo que sostiene se dejó progresar la afectación de salud del menor MASH y le generó un paro cardiorrespiratorio que le produjo la muerte; por tanto, es evidente el nexo causal entre el daño ocasionado al paciente fallecido y el descuido y negligencia de la entidad demandada.
Manifiesta que la falla del servicio de la ESE accionada, consistió en la falta de diligencia para realizar un diagnóstico oportuno de la enfermedad sufrida por el paciente, e iniciar de manera temprana el tratamiento adecuado, que implicó para éste sufrir el daño. Seguidamente refiere que el caso es un evento adverso que hace referencia a los estados mórbidos, atribuidos a la atención brindada y no a la enfermedad subyacente, debiendo diferenciarlo y no confundirlo con el término complicación que compete exclusivamente a deterioros del estado de salud inherentes a la enfermedad o al procedimiento practicado y nunca atribuible a factores externos a ellos; procede de igual modo a exponer argumentos sobre el régimen jurídico exigible en el presente proceso, sustentado con pautas jurisprudenciales que dice aplicables al caso.
Para el segundo momento de alegaciones, reitera la parte actora los argumentos que ya había traído a cita, en el sentido que es muy evidente la falla por omisión en que incurrieron los médicos de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por cuanto imprudentemente omitieron la recomendación previa del Santa Mónica con todos los hallazgos referidos en la nota de remisión, lo que a su juicio hubiera evitado el daño causado; luego, la omisión de la demandada al no haber autorizado el ingreso a UCI pediátrica que hubiera permitido evitar con su intervención oportuna la broncoaspiración que llevó a la muerte al menor, constituyó la causa eficiente del daño antijurídico producido.
Para el momento de los alegatos de conclusión a que hubo lugar luego de practicada la audiencia de contradicción del dictamen en esta instancia, la parte demandante expone idénticos argumentos a los de sus demás escritos, en los cuales se refirió Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 18 también al dictamen pericial rendido por la doctora Gladys Patricia Arango Arboleda, señaló que el mismo se encuentra sesgado por no contar la perito con todos los elementos suficientes como son las historias clínicas, para contrastar la información contenida en la correspondiente a una u otra institución, pero que en su intervención en audiencia vía Skype ante el Despacho, dicha profesional reafirmó lo escrito en su peritazgo, de la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge, «Particularmente en su concepto pericial CORRELACIÓN CLINICA Y MEDICO LEGAL, se lee textualmente «… LA LENGUA BIFIDA Y LAS ALTERACIONES DE LOS PARES CRANEALES QUE INERVAN LA LENGUA, HACEN SUSCEPTIBLES A ESTOS PACIENTE DE ALTERACIONES EN LA DEGLUCION, ESTA ANORMALIDAD DE BASE LOS HACE PROPENSOS A ATORAMIENTOS CON ALIMENTOS, POR ENDE BRONCOASPIRACION FACIL…;
Si este paciente tenía alteraciones en la deglución, no se aclara en la historia clínica, pero si la utilización de líquidos claros en su dieta;… Este paciente tiene retardo del neurodesarrollo e hipotonía, hecho que se evidencia en las notas de Neuropediatría y terapia física y urgencias…; La broncoaspiración masiva si es causa de muerte en un paciente…;
Un trastorno de deglución previo, y retardo del neurodesarrollo secundario al síndrome genético que es frecuente en este tipo de pacientes, LO HICIERON SUSCEPTIBLE A TENERLA…”; Todo lo anterior nos lleva a concluir, que este menor por sus antecedentes de trastorno genético y neurológico referidos por la perito, tenía un gran riesgo de BRONCOASPIRACIÓN, según las anotaciones de la Pediatra que realizo (sic) el peritaje, pero que no fue tenido en cuenta por los médicos tratantes en la ESE Hospital Universitario San Jorge (Mayúsculas, negrillas, subrayado y resaltado nuestras fuera de texto)».
Finaliza sus escritos explicando que el menor MASH falleció durante su hospitalización en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por lo que cuestiona que durante la estancia del paciente allí los médicos indicaron que cursaba con una infección respiratoria leve, contrario a lo dicho por los médicos de la institución Santa Mónica de Dosquebradas desde donde fue remitido, que por los hallazgos anotados en su historia clínica y con criterio completamente contrario al San Jorge, consideraron que ameritaba manejo en un tercer nivel pediátrico, información que se corroboró a través de los padres del menor que se sometieron a su remisión y lo acompañaron durante la observación en urgencias del Hospital San Jorge, donde le reiteraron al médico general Javier Antonio Arango García que les parecía muy raro que no lo hospitalizaron en la UCI pediátrica, cuando veían que estaba en muy mal estado y nunca lo habían visto así. Todo, a la postre repercutió en la progresión de la afectación vital del paciente que se había identificado tempranamente por los médicos de la ESE Santa Mónica y confirmado Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 19 con la realización de la radiografía, por lo cual fue remitido, pero por no hacer el tratamiento oportuno, adecuado y requerido por el menor en la ESE San Jorge se produjo la muerte de aquel y se broncoaspiró en esta última institución en la que estaba bajo su cuidado, custodia y protección. La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, presenta sus escritos de alegaciones visibles a folios 416 y s.s. – 489 y s.s. y 540 y s.s. C. 1-2, para exponer que de las pruebas allegadas al proceso se pudo desvirtuar cada uno de los centros de presunta imputación de responsabilidad que se le pretende endilgar a dicha entidad, así: 1) El paciente no tenía indicación de ingreso a UCI pediátrica a su llegada a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira: Se probó que el menor MASH presentaba unas patologías de base que eran la asfixia perinatal que ocasionó retraso en el desarrollo psicomotor, presentaba además pie equinovaro bilateral, artrogriposis múltiple congénita y lengua bífida.
A continuación, indica que el paciente ingresa a la ESE Hospital San Jorge el día 22 de marzo de 2014 remitido de la ESE Santa Mónica de Dosquebradas para valoración por pediatría como en efecto sucedió. Siendo hospitalizado para realizar estudios tendientes a confirmar o descartar la sospecha diagnóstica de remisión; que no se encontró de su valoración física, que el mismo requiriera ingreso a UCI pediátrica, ya que no presentaba hipoxemia, somnolencia o tirajes intercostales, lo que se acreditó con el testimonio del médico Miguel Sánchez, además del dictamen pericial obrante en el proceso. 2) El paciente no tenía indicación de suspensión de la vía oral: De conformidad con lo corroborado tanto por la perito como por el pediatra de turno, el niño no presentaba compromiso respiratorio que obligara a la suspensión de vía oral, ya que su frecuencia respiratoria no estaba por encima de 60 respiraciones por minuto, ni tampoco se probó por la parte actora que el paciente presentara problemas de deglución, incluso obra en el expediente RX de esófago, estómago y duodeno (vías digestivas altas) practicado al menor cuando tenía tres meses y diez días de edad en el que se descartó problemas de deglución. Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 20 3) Se probó que no había indicación clínica de inicio de manejo antibiótico: Manifiesta que las condiciones clínicas del paciente hacían sospechar una infección respiratoria de tipo viral, motivo por el cual se le ordenaron todos los exámenes de laboratorio con el fin de confirmar o descartar el origen de la misma (viral o bacteriana), sin lo cual no era posible iniciar tratamiento antibiótico, pues de confirmarse el origen viral, el uso de antibiótico sería inocuo, aunado al riego de sobreinfección que manifestó el doctor Sánchez en su declaración. 4) Se probó que la causa del deceso fue una broncoaspiración: Según anotaciones de la historia clínica, el niño sufrió una broncoaspiración producto de la ingesta de un chocolate que le fue suministrado por la madre del paciente, siendo ello un accidente no atribuible al personal asistencial de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; no obstante, se le realizaron maniobras de reanimación que, a juicio de la perito, fueron oportunas y adecuadas, sin resultar posible salvar la vida del bebé. Que las evidentes omisiones demostradas en el plenario y recalcadas por el perito, dieron al traste con la vida del paciente o al menos se le privó de la oportunidad, ya que al cabo de una hora que permaneció en el Hospital San Jorge, fue la demora en establecer que no había quirófano disponible, además del hecho de la no transfusión que fue cancelada luego de encontrarse ordenada, remitiéndolo a que falleciera en otro lugar.
La llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., presenta escrito contentivo de los alegatos de conclusión en esta instancia (folios 419 y s.s. – 459 y s.s. y 525 y s.s. C. 1-2), en el que aduce que en el fallo proferido por la a quo acertadamente se negaron las pretensiones de la demanda, y se fincó en la certeza de todas las declaraciones, tanto de médicos generales como de especialistas, así como de lo indicado por la perito, de las que dice compartir las afirmaciones de primera instancia en cuanto quedó establecido de manera unánime que la evidencia clínica del paciente era compatible con una infección respiratoria alta de causa viral y que por lo tanto no estaba indicado el manejo de antibiótico; comparte la conclusión que la razón por la que se produjo el fallecimiento del menor se trató de un hecho accidental de broncoaspiración, en el que los médicos no tienen injerencia, ni puede ser una causa atribuible a los procedimientos aplicados durante su estancia en el Hospital San Jorge Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 21 de Pereira, de donde surge que no se acreditó en este proceso que el deceso fatal por el que aquí se reclama, sea imputable a la entidad demandada. De igual modo menciona que el Consejo de Estado en reiterados fallos ha dejado en claro que el régimen de responsabilidad por actividad médica bajo el cual se debe estructurar la responsabilidad del Estado es la falla probada, y que en este caso ha incumplido la parte actora con este deber, ya que del recaudo probatorio allegado al proceso y el obtenido durante el mismo, no se probó la supuesta falla u omisión por parte de la ESE demandada, lo que al contrario, demuestra que la atención médica fue acorde con los protocolos establecidos para la patología que se atendió. En el último escrito de alegatos presentado, refiere la llamada en garantía a la complementación del dictamen, respecto del cual indica que no modifica el concepto emitido por la perito inicialmente y que, por el contrario, se ratifican las conclusiones que llevaron al a quo a negar las pretensiones de la demanda.
Resalta que la especialista en pediatría, Gladys Patricia Arango Arboleda, fue contundente en afirmar que en el Hospital San Jorge se le brindó la atención adecuada, que llega remitido del Hospital Santa Mónica diagnosticado con neumonía, es valorado por el personal médico de la entidad; se le medica y ordenan exámenes, que fue documentado en la historia clínica que la sintomatología y los signos vitales del menor, no registraban que la infección hubiera avanzado, a las 5 de la mañana el niño inició paro respiratorio y le encuentran residuos de chocolate.
Que la perito aclara que la medicación no genera broncoaspiración y que ésta se presenta de manera impredecible y súbita y que esa fue la causa de la muerte del paciente, que es accidental. También agregó la perito que el menor presentaba deficiencias neurológicas, talla baja, peso deficiente, síntomas de desnutrición, por lo que requería acompañamiento de la familia, pero que todo indica que se le dejaba mucho tiempo acostado y no se le generaba buen estímulo por su parte y finalmente, aclaró que no tenía signos vitales comprometidos para ordenarle antibiótico y que de habérsele ordenado, éstos no hubieran evitado la broncoaspiración. Concluye sus alegaciones con la solicitud de confirmación de la sentencia proferida en primera instancia, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda, se exoneró de responsabilidad a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y por ende a la aseguradora llamada en garantía. Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 22 El Señor Procurador 38 Judicial II que actúa ante este Tribunal rindió concepto, mediante escrito visible de folios 544 a 546 del C. 1-2, en el que, luego de realizar un resumen de los hechos de la demanda, de la decisión de primera instancia y del recurso de apelación impetrado por la parte actora, manifiesta que no están llamados a prosperar los motivos de inconformidad y que, en consecuencia, debe confirmarse la sentencia apelada, por lo que pasa a explicar: 1) Que atendiendo el régimen legal que es el propio a estos asuntos contenciosos, debió probarse que en efecto se traiciona la lex artis y existe entre el daño y la conducta de los demandados la necesaria e inexorable relación causal al punto que no quepa duda sobre que el desenlace fatal sea imputable a la entidad demandada; no bastaba con inferirse del escrito de impugnación de la sentencia de primer grado, que los protocolos de atención seguidos en el Hospital San Jorge no fueron literalmente los consignados por la entidad de remisión, pues la clínica del paciente y la literatura médica indicaban otra cosa como en efecto se procedió. 2) No puede el Ministerio Público hacer abstracción de lo obrante en el plenario, en torno a las precondiciones genéticas y de antecedentes del menor en el convencimiento íntimo que el fatal desenlace está sustancialmente asociado a tales irregularidades de base. 3) Nada se agregará a lo aclarado en la ampliación del dictamen pericial rendido por la doctora Gladys Patricia Arango Arboleda en la audiencia de pruebas de la segunda instancia, de donde fluye connatural espontaneidad que no hay acervo científico para endilgar responsabilidad patrimonial a la entidad demandada en este proceso.
Además, no hay asomo alguno que ataque la credibilidad del dictamen pericial y por tanto el cargo de sesgo que formula el actor carece de fundamento. Concluye que la sentencia atacada es un claro acierto de la a quo y deberá ser confirmada por el Tribunal en segunda instancia. VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 23 Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1533 y 2434 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo - antes de la modificación inmersa por la Ley 2080 de 20215-, cuyo texto se encontraba vigente para el momento de la interposición del recurso.
Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Conforme el recurso de apelación interpuesto6 por activa, la decisión en la presente instancia se centra en establecer la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento del menor MASH, concretado el día 23 de marzo de 2014, para determinar si se originó o no en la alegada falla en la prestación del servicio médico endilgada a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ante i) la omisión de acatar la recomendación del médico remitente de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas de ingresar al paciente a UCI pediátrica al momento de su arribo al 3 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 4 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) 5 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) 6 Código General del Proceso.
Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior. El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley.
Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones…. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 24 Hospital San Jorge de Pereira, ii) por no haberle iniciado tratamiento antibiótico, iii) ni haber suspendido la vía oral y iv) por no haber tenido en cuenta los antecedentes genéticos y neurológicos del paciente, para formular un diagnóstico oportuno y evitar el riesgo de broncoaspiración como causa del fallecimiento; aspectos que son básicamente los que la parte actora cuestiona en relación con la atención surtida en la entidad demandada.
A esta impugnación oponen la demandada, la llamada en garantía y el señor agente del Ministerio Público, que resulta acertado el fallo de primera instancia, al considerar que no fue acreditada ninguna falla en la prestación del servicio médico suministrado al paciente en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, acorde con los protocolos médicos, tal y como puede colegirse tanto de la prueba testimonial recaudada como del dictamen pericial y su complementación, además de la exposición de la perito a cargo del mismo, toda vez que al ingreso a la entidad, el menor sí fue valorado por pediatra pero no tenía indicación de UCI pediátrica, tampoco de suspensión vía oral, ni indicaba la clínica un manejo antibiótico, sumado a que la causa de su deceso fue una broncoaspiración, hecho accidental y que resulta ajeno al personal de la institución hospitalaria.
En el evento de declararse la responsabilidad extracontractual de la entidad accionada, se ocupará la Sala en el análisis de la relación jurídico procesal accesoria entre la entidad demandada y su llamada en garantía. 3. ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: - Historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, en la que se documenta, entre otras, la atención suministrada en el servicio de urgencias y remisión a institución de tercer nivel, del día 22 de marzo de 2014 (folios 35 a 46 del C. 1. y DVD – folio 456 C. 1-2 – hojas 124 y s.s. del archivo digital).
En el folio 46 al final de la historia clínica de esta institución hospitalaria, obra formato de «REMISIÓN DE PACIENTES», en el que se plasma como observación «PACEITNE (SIC) QUE REQUIERE VALORACIÓN Y MANEJO EN TERCER NIVEL». Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 25 - Historia Clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (folios 47 y s.s. C. 1 – CD-RW en el folio 163A C. 1 y DVD – folio 456 C. 1-2), que consta la atención brindada al menor MASH, entre otras, del día 22 de marzo de 2014 cuando es remitido de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, hora de ingreso a las 18:02 «REMITIDO DE H. SANTA MÓNICA PARA VALORACIÓN POR CUADRO FEBRIL Y RESPIRATORIO» y hasta su fallecimiento, el día 23 del mismo mes y año a causa de un «PARO CARDIORESPIRATORIO».
En el mismo medio magnético enunciado, obran en el mismo archivo -a partir de la hoja 19- las notas de enfermería –hoja 31 y siguientes- plan de manejo intra hospitalario, -a partir de la hoja 41- solicitud de exámenes. - Registro civil de defunción con indicativo serial 07252271 correspondiente a MASH (folio 8 C. 1). - Dictamen pericial sobre el fallecimiento del menor MASH, suscrito por la profesional Gladys Patricia Arango Arboleda, médica especialista en pediatría y experta en neonatología (folios 264 a 269 C. 1-1).
Del dictamen en cita se llevó a cabo su contradicción, la cual fuera rendida en audiencia de pruebas (folios 283 y s.s. C.1-1 y CDs – folio 288 ibidem). Posteriormente, en actuación surtida dentro del trámite de la segunda instancia, se presentó complementación del dictamen pericial, en el que la profesional contó con las historias clínicas completas de los dos centros hospitalarios en que fuera atendido el menor MASH, escrito de complementación suscrito por la misma profesional Gladys Patricia Arango Arboleda, de fecha junio 6 de 2022 (folios 502 a 512 C. 1-2).
De dicha complementación de la pericia, se llevó de igual modo su contradicción en audiencia celebrada en esta corporación judicial, el día 26 de agosto de 2022 (folios 523 y 524 ibidem). - Testimonio sobre hechos, del médico general tratante en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, doctor Javier Antonio Arango García, rendido en la audiencia de pruebas celebrada ante el juzgado de conocimiento (folios 283 y s.s C. 1-1 y CD – folio 288 ibidem).
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 26 - Testimonio sobre hechos, del pediatra que realizó también valoración en el tercer nivel, doctor Miguel Alberto Sánchez Romero, rendido en la misma diligencia. - Testimonios sobre perjuicios morales, de los señores Elsa Tulia Sanz Aguirre, Diana Milena Gil Salazar, Luz Amparo Hoyos Betancourth y Martha Diva Castañeda Guzmán, en el curso de la misma audiencia de pruebas enunciada.
4. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO.
4.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”7.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que «la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable»8. 7 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 8 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 27 Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la «constitucionalización»9 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta10, y las teorías de la carga dinámica de la prueba11/12 y de la probabilidad determinante13, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada14. 9 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) 10 Expediente 6897. De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 11 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 12 H. Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 13 Consejo de Estado. Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 14 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006.
Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999- 01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 28 Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: «(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel15, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…»16 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina17 indica: «…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico- lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…». La jurisprudencia del Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia18 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 16 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 17 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. 18 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Milita.r Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 29 responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: «3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 30 dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70). A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)” (…)» (Resaltado y subraya fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 31 Bajo este título de imputación, a la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de la entidad accionada, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada le atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero.
4.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas19, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: «La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial).»10 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado20: «…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del 19 Constitución Política de Colombia, artículo 90. 20 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 32 Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.» (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las supuestas fallas enunciadas por la parte actora y en las que insiste a través de su recurso de apelación, configuran una causa eficiente, que permita imputar (nexo causal) el fallecimiento del menor MASH (daño), a la actividad médica a cargo de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira (falla del servicio).
En aras de la economía procesal y del principio de congruencia, se precisa que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento del paciente. Se dispone esta Magistratura a abordar los puntos que se cuestionan específicamente por la parte recurrente y que se dejaron enunciados en el objeto de la decisión, no sin antes advertir que, como cuestión preliminar de la alzada se refiere el hecho de haberse practicado el dictamen pericial en el presente asunto, sin permitir la valoración, por la especialista, de la historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, lo que según sus dichos, produjo un sesgo en la experticia, no obstante, precisa el Tribunal que este argumento ha perdido para el momento su fundamento fáctico, si se parte de la base que, tal como se dejó descrito en los antecedentes de este proveído, en el curso de esta segunda instancia se materializó la práctica de la prueba documental correspondiente a la historia clínica completa de la institución de segundo nivel que estuvo a cargo de la atención inicial del menor MASH y de donde fuera remitido a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por cuanto el auto que dispuso su negativa en primera instancia fue revocado y aquí mismo recaudada completa la historia clínica y, además, |procedió esta Corporación a la práctica también de la complementación del dictamen por la misma profesional, doctora Gladys Patricia Arango Arboleda, en la que debía tenerse en cuenta, precisamente, la referida prueba documental a efectos de surtir de manera integral tal experticia, cuya contradicción fue igualmente surtida ante esta corporación. En este Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 33 orden, se analizarán los argumentos de alzada sobre la totalidad de la prueba documental y pericial solicitada, decretada y practicada, así: 4.2.1 Omisión de acatar la recomendación remitente de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, de ingresar el paciente a UCI pediátrica.
Se cuestiona por la parte actora recurrente que, al momento del arribo del menor MASH a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, no se atendió la recomendación del médico de urgencias de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, de ingresarlo a UCI pediátrica, por cuanto, lo más probable, según el cuadro clínico con que llegó a dicha institución de segundo nivel, era que estuviese cursando una neumonía. Se parte de las notas de la historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas (folios 34 a 46 del C. 1 y DVD – folio 456 C. 1-2 – hojas 124 y s.s. archivo digital), que documentan la atención del menor MASH, quien ingresa al servicio de urgencias el día 22 de marzo de 2014: Se consigna en la clasificación “Triage” (folio 45 C. 1 – hoja 126 del DVD folio 456 C. 1-2), lo siguiente: «Motivo de consulta “PACIENTE TRAÍDO POR LA MADRE POR CUADRO DE FIEBRE Y TOS* CONGESTIÓN NASAL DE 1 DÍA DE EVOLUCIÓN* DESDE HOY DICE LA MADRE LO VE RESPIRANDO MAL CON DIFICULTAD.
MUY DECAIDO NO RECIBE NADA VÍA ORAL. “Antecedentes “Patológicos: - ASFIXIA PERINATAL SEGÚN LA MADRE SIN APARENTES SECUELAS. “ F.R: 68 F.C. 168 Temperatura: 38.5 talla 0.00 Peso: 10:00 Ocular: 4 Motriz: 6 Verbal: 5 Total: 15 “Hallazgos: “IRRITABLE* PLAIDO (SIC)* CIANOSIS PERIORAL SAO2 AL INGRESO SIN O2 SUPLEMENTARIO 60% TIRAJES ++.» En los folios 36 y 37 C. 1 y hojas 124 y s125 del DVD del folio 456 C. 1-2, se lee: ✓ Atención del mismo día 22 de marzo, a las 09:04: Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 34 «Motivo de Consulta: ESTÁ RESPIRANDO MAL Enfermedad actual: PACIENTE TRAIDO POR LA MADRE, QUINE (SIC) REFIERE CUADRO DE +/- 36 HORAS DE EVOLUCIÓN DE CONGESTION NASAL Y TOS SECA, DECAIMIENTO GENERAL, DESDE AYER PICO FEBRILES, VÓMITO EN VARIAS OCASIONES Y DESDE ESTA MAÑANA REFIERE LA MADRE QUE LO VE RESPIRAR MUY MAL, ESTA MUY DECAIDO, NO LE RECIBE ALIMENTOS.
(…) Antecedentes personales: … Especifique: Prematuro x cesárea x podalida de 35 sm… ARTROGRIPOSISIS… BRONQUIOLITIS…REFLUJO HA ESTADO HOSPITALIZADO HIJO DE MADRE DE 21 AÑOS…SEGUNDO…EMBARAZO CONTROLADO…TIPOPLACENTA PREVIA ESTUVO HOSPITALIZADA (SIC)…PARTO CESÁREA POR PODÁLICA…NACIO DE 35 SEMANAS…ESTUVO EN NEONATOS 5 DIAS… NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS NO HAY SIGNOS DE MALTRATO.
(…) Diagnóstico: Clasificación AIEPI Principal: SIBILANCIA Clasificación AIPE relacionado: ENFERMEDAD FEBRIL Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Dx. Principal: J159- NEUMONÍA BACTERIANA NO ESPECIFICADA(…)» (Resalta la Sala) ✓ Atención de las 10:39 am: «Datos Generales Hallazgos: PACIENTE DE 2 AÑOS DE EDAD, QUIEN INGRESA POR CUADRO DE TOS, CONGESTIÓN DE UN DÍA DE EVOLUCIÓN SEGÚN LA MADRE DESDE ESTA MAÑANA CON DIFICULTADA RESPIRATORIA, EL EF POLIPNÉICO, CIANOTICO BAJA SATURACIÓN. “SE SOLICITA CH QUE REPORTA LEUCOS 3500 / MM 3 HB 11.70 GR/DL.
HCTO 34.10% PLAQUETAS 331000/MM 3 LINFOS 76% PMN 16.6% MONOS 3.4% “PENDIENTE RX E (SIC) TORAX EN EL MOMENTO MEJORES CONDICIONES AUNQUE SIGUE POLIPNÉICO FR 74 POR MIN, FC 160 POR MIN, AFBRIL SAO2 90% NOINGURGITADO PÁLIDO, SE VE MAS ACTIVO. RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR RUDO, SIN SOBREAGREGADOS AUDIBLES EN EL MOMENTO “TRIAJES ++ ABDOMEN Y GU NORMAL EXAMEN NEUROLÓGICO NORMAL PACIENTE CON CUADRO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA, NEUMONÍA VIRAL? (…) SE INICIA TRAMITE DE REMISIÓN TERCER NIVEL Dx.
Justifica la Estancia Tipo de diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Dx. Principal: J189- NEUMONÍA, NO ESPECIFICADA.» (Resalta la Sala) Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 35 Se materializa la remisión a tercer nivel de complejidad, como consta en formato “REMISIÓN DE PACIENTES”, visible en el folio 46 del C. 1: «OBSERVACIONES PACEITNE (SIC) QUE REQUIERE VALORACIÓN Y MANEJO EN TERCER NIVEL.
“DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO MC DIFICULTAD PARA RESPIRAR PACIENTE TRAIDO POR LA MADRE* QUINE (SIC) REFIERE CUADRO +/- 36 HORAS DE EVOLUCIÓN DE CONGESTIÓN NASAL Y TOS SECA* DECAIMIENTO GENERAL* DESDE AYER PICOS FEBRILES* VÓMITO EN VARIAS OCASIONES Y DESDE ESTA MAÑANA REFIERE LA MADRE QUE LO VE RESPIRAR MUY MAL* ESTA MUY DECAIDO* NO LE RECIBE ALIMENTOS.
AP PATOLÓGICOS HIPOXIA PERINTAL. PIE EQUINOVARON BILATERAL ALERGICOS DESCONOCIDOS. TX NIEGA AF NIEGA EF FR 72* FC 168 TEMP 38.5ºC. MUCOSAS SEMISECAS. CIANOSIS PERIORAL Y PALIDEZ.IRRITABILIDAD POLIPNÉICO* PÁLIDO*CIANOSIS PERIORAL. OROFARINGE CONGESTIVA SIN EXUDADOS. OTOSCOPIA BILATERAL CON ERITEMA PERITIMPANICO. RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPPLOS* (SIC) MURMULLO VESICULAR RUDO* DISMINUIDO* EN LAS BASES*.
SIBILANCIAS RESPIRATORIAS OCASIONALES TIRAJES. “(…) “SE INICIA MANEJO CON LEV* 02 SUPLEMENTARIO* SE HACE CICLO DE NEBULIZACIONES*CON LO CUAL MEJORA* SE VE MÁS ACTIVO* PERO PERSITE TAQUIPENICO* SAO2 90% TIRAJES++ CH CON LEUCOPENIA DE 3500/MM3 HB11.7 GR/DL. LINFOS 76% PLAQUETAS 331000/MM3 PMN 16%. RX DE TORAX CON INFILTRADOS Y LESIÓN EN TERCIO MEDIO DEL HEMITORAX DERECHA QUE SUGIERE CONSOLIDACIÓN SE INICIA TRAMITEM (SIC) DE REMISIÓN PARA MENJO (SIC) Y VALROACION (SIC) POR PEDIARTRIA (SIC) EN TERCER NIVEL.» (Resalta la Sala) Desde el ingreso por remisión del paciente a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira se observan las siguientes notas de historia clínica de la época de los hechos de que da cuenta este proceso (folios 55 y s.s. C. 1 y DVD folio 456 C. 1- 2, hojas 11 y s.s.): ✓ “INGRESO URGENCIAS ADULTO Y PEDIATRÍA”, el día 23 de marzo de 2014, hora 9:38:12 pm: «B. ANAMNESIS Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 36 “Motivo de Consulta REMITIDO H SANTA MÓNICA PARA VALORACIÓN POR CUADRO FEBRIL Y RESPIRATORIO “Enfermedad Actual LA MADRE REFIERE QUE EL PACIENTE DESDE HOY EN LA MAÑANA ESTA DECAIDO QUEJUMBROSO CON PICOS TÉRMICOS, CON TOS HUMEDA, ESCASA Y HA PRESENTADO EMESIS EN VARIAS OCASIONES, HA RECIBIDO LA VÍA ORAL NO DIARREA.
POR LO QUE CONSULTA A LA UNIDAD LOCAL DE SANTA MÓNICA, DONDE LE TOMA RX DE TÓRAX, REFIERE INFILTRADOS ESCASOS EN LÓBULO MEDIO SIN ATRAPAMIENTO AÉREO Y CH CON LEUCO 3500, NEUO 16,6 LINF 76 MONO 3,4 PLAQUE 331000, HB 11,7 HCTO 34,1 REMITEN PARA VALORACIÓN ESPECIALIZADA CON DX DE NEUMONÍA. AP PATO ARTROGRIPOSIS, LEVE? SECUELAS DE ASFIXIA PERINATAL, REQUIRIÓ SER HOSPITALIZADO, QX PIE EQUINO VARO, EMBARAZO A TÉRMINO, PARTO POR CESÁREA POR PODÁLICA, CON ASFIXIA SECUNDARIA, HEMOCLASIFICACIÓN O+.
Aspecto y Estado Gral DECAIDO QUEJUMBROSO FEBRIL SIN DISNEA, LEVE POLIPNEA, SIN OTROS, BUENA SATURACIÓN. “Revisión por sistemas REFLUJO OCASIONAL “C. EXAMEN FISICO FC 124 /MIN FR 32 /MIN TA.S1 TA.D 1 TEMP 38ºC PESO 10,000 Kg TALLA 0,000 Mts. Gluco 0,0000 SO2 95,0000 PERF 2,0000 MacCarthy SDR NINGUNO PIEL NORMAL RAZA AMARILLO CONTROL NEUROLÓGICO Estado de Conciencia Conciente (sic) Ocular Expotaneo (4) (sic) Verbal Orientado /Arrullo Balbuseo (5) (sic) Motora Normal (6) GLASGOW 15.00 /15 “(…) “SISTEMA U ÓRGANO 1.
CABEZA U ÓRGANO: NORMAL 2. O.R.L: LENGUA BÍFIDA OROFARINGE LEVE ERITEMA Y CONGESTIÓN NO SECRECCIONES (SIC) O PLACAS, OÍDOS BIEN “(…) “6. RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS BIEN TIMBRADOS 7. RESPIRATORIO: MV RUDO CON RONCOS PCASIONALES SIN CREPITOS O SIBILANCIAS, NO DISNEA LEVE POLIPNEA 8. URINARIO: NORMAL 9. ABDOMEN: BLANDO SIN DOLOR SIN MASAS, PERISTALSIS PRESENTE, NO VISCEROMEGALIAS 10.
OSTEOMUSCULAR: NORMAL 11. NEUROLÓGICO: NORMAL 12. PIEL Y ANEXOS: NORMAL Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 37 “PROCEDIMIENTO: VALORADO POR EL DR MIGUEL SÁNCHEZ QUIEN ORDENA DEJAR EN OBSERVACIÓN, TOMA DE PARACLÍNICOS DE CONTROL Y MANEJO SINTÓMATICO REVALORACIÓN CON PARACLÍNICOS. Observaciones 906329 – VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO ANTÍGENO “(…) “PLAN DE MANEJO: HOSPITALIZAR EN URGENCIAS PEDIATRÍA CATÉTER SALINO. ACETAMINOFÉN JARABE DAR 5 CM CADA 6 HORAS OXÍGENO POR CÁNULA NASAL A 0,5 LITRO MINSALBUTAMOL 2 PUFF CADA 6 HORAS SE SOLICITA HEMOGRAMA PCR VSG, UROANÁLISIS SINCITIAL RESPIRATORIO REVALORACIÓN CON PARACLINICOS DE CONTROL.» (Se subraya) La cuestión analizada en este punto se circunscribe a la alegada omisión de ingreso a UCI pediátrica que, según indica la parte actora, era necesaria conforme la recomendación impartida por el médico del servicio de urgencias remitente de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y que se inobservó por la institución de tercer nivel aquí accionada, como uno de los puntos de lo cual considera se deriva la responsabilidad por el fallecimiento del menor MASH.
Sea lo primero advertir, que la indicación específica o expresa de UCI pediátrica no se observa de manera expresa en las anotaciones clínicas realizadas en la ESE local de segundo nivel de atención, por cuanto lo que allí se plasma, tanto en la historia clínica como en el formato de “REMISIÓN DE PACIENTES” referidos en precedencia, es la REMISIÓN PARA MANEJO Y VALORACIÓN POR PEDIATRÍA EN TERCER NIVEL, indicación que valga precisar, sí se cumplió en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; el menor fue en efecto valorado por el pediatra Miguel Alberto Sánchez Romero, como lo anotó el médico general Javier Antonio Arango García en la historia clínica que acaba de trascribirse, especialista que, conforme al examen físico realizado, decide dejar al niño en observación, tomarle exámenes paraclínicos de control, realizar manejo sintomático y ordenar nueva valoración por dicha especialidad con resultado de los exámenes respectivos.
Precisamente, en lo relacionado con la atención de que fuera objeto el menor en el servicio de urgencias de la entidad hospitalaria de tercer nivel, como su valoración por parte del especialista en pediatría, obra en el plenario la declaración del médico general Javier Antonio Arango García, en la que indicó: Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 38 «(… ) se trata de un menor de edad de 2 años que fue remitido del Hospital de Santa Mónica el día 22 de marzo a las 6 de la tarde y yo fui el médico que lo recibió. Allí en la historia clínica versan datos acerca de cómo fue enviado el paciente, el motivo de consulta y como lo recibí yo y lógicamente el manejo que se le dio.
(…) fue llevado al Hospital de Santa Mónica, le tomaron una radiografía, refiere aquí con infiltrados escasos en el pulmón en el lado derecho, sin que haya compromiso respiratorio y un examen de sangre referido allí en parámetros normales, sin anemia y con una respuesta inflamatoria que se interpreta como con un cuadro de tipo viral, y solicitan la valoración especializada con un diagnóstico de neumonía, como antecedentes personales el paciente tenía unos diagnósticos previos de una artrogriposis, unas secuelas de un proceso de asfixia en el momento del nacimiento, por lo cual había sido hospitalizado, aparte de eso habla de que tenía una malformación en el pie, conocida como pie equinovaro, era un paciente que había nacido pre término, nacido por cesárea en presentación podálica, secundario a ello sufrió un proceso de asfixia al nacimiento, yo anoto aquí, lo encontré decaído, quejambroso, con fiebre, sin dificultad para respirar, con un leve aumento de la frecuencia respiratoria y no presentaba ninguna otra alteración, la saturación de oxígeno está anotada como buena, los signos vitales referidos por mi en el momento, una FC de 124 por minuto, una FR de 32, una temperatura de 38 grados, un peso de 10 kg, una saturación sin oxígeno de 95%, sin alteraciones en la piel, sin compromiso neurológico, con un Glasgow de 15… cabeza de características normales, otorrino refiero lengua bífida con un leve eritema a nivel de la orofaringe y congestión, sin evidencia de secreciones o placas, sin alteración en oídos, sin alteración en el fondo de ojo, sin alteraciones en cuello, corazón con ruidos cardíacos normales, sin soplos y bien timbrados, a nivel pulmonar informo un murmullo de circular rudo, con roncos ocasionales, sin presencia de crépitos o sibilancias, sin dificultad respiratoria, con una FR anotada como una leve polimnea… … el paciente, anoto acá, valorado por el doctor Sánchez que es el pediatra que se encontraba de turno entonces, quien refiere después de valorarlo, dejarlo en observación, solicitar laboratorios de control con respecto de los del ingreso, hacer un manejo sintomático de las secreciones y que luego revaloraría con reporte de laboratorios (…) el manejo que se hizo en este momento con el paciente en vista de que estaba recibiendo la vía oral y que era aparentemente un cuadro respiratorio leve, refiero, hospitalizarlo en la unidad de pediatría, acetaminofén … oxígeno por cánula nasal a medio litro, inhalaciones con salbutamol… y se solicitaron los exámenes referidos anteriormente… el diagnóstico por el cual se ingresó es una fiebre con escalofríos a estudio y un cuadro compatible con una bronquitis aguda.» (Resalta y subraya la Sala) Se le interroga a este mismo testigo sobre la necesidad de la valoración por pediatría que tenía el paciente y la razón por la cual no aparece nota del especialista en los folios de la historia clínica, a lo cual respondió: «Yo asumo que cuando un paciente es remitido al hospital San Jorge de tercer nivel, pues siempre se requiere la valoración por el pediatra, y de hecho consta en el folio anterior, el paciente fue valorado por el doctor Miguel Sánchez, quien le ordenó dejar en observación, hacer un manejo sintomático y esperar los reportes de laboratorio para tomar una conducta con el paciente.
“(…) digamos necesaria puesto que de todos modos yo cito al pediatra como tal y ubico allí que fue valorado por el mismo. En el Hospital San Jorge por la Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 39 condición de ser universitario y por la alta demanda que tiene, si el pediatra probablemente tuviera que hacer las notas, lo más probable es que no fuera a alcanzarle el turno con el cual se encuentra disponible para hacer las anotaciones pertinentes, para eso estamos nosotros, por ejemplo, yo presento los pacientes al especialista y lo coloco allí, con el nombre propio donde lógicamente él se hace responsable de lo que yo digo allí y lógicamente anoto la conducta que él me indica con cada paciente.» (Se subraya) También obra el testimonio del pediatra Miguel Alberto Sánchez Romero, quien en relación con la forma como se hace constar su concepto en la historia clínica, indicó: «La ronda consiste en que el médico le comenta a uno que llegó el paciente y que lo debe ir a ver, el examen físico realizado por el médico en compañía del compañero, y con esa evaluación física se toma la conducta.» Se practicó de igual modo en el sub examine, dictamen pericial rendido por la doctora Gladys Patricia Arango Arboleda -médica especialista en pediatría y experta en neonatología- (folios 264 a 269 C. 1-1y complementación en los folios 502 a 512 C. 1-2), quien para el momento de rendir su concepto en las audiencias, tanto ante la a quo como en la que se surtió en esta Corporación, esto refirió en relación con la atención recibida a cargo de pediatra en la institución accionada: «(…) El paciente fue evaluado por el especialista en pediatría en el ingreso, es una conducta de riesgo pero que asumimos casi todos los pediatras que trabajamos en urgencias… siempre estamos asistidos o usualmente en Colombia por un médico general y el médico general es el que hace las notas de lo que nosotros consideramos que puede ser el tratamiento del niño; en esa primera nota del médico general nos muestra evaluado primeramente por el especialista, nos muestra un niño con un síndrome catarral, sin embargo infiero (porque en la historia clínica no está), se dejó hospitalizado pensando en que un niño de bajo peso y baja talla y más si de pronto lo vieron con alguna malformación (que no lo muestra y no lo dicen en la historia clínica), es un niño de riesgo que no se puede manejar domiciliariamente y que debe estar hospitalizado para ver como evoluciona.
También, aunque no es una conducta que esté metida dentro de la norma de salud pública en Colombia, que es la norma de AIEPI… estos pacientes que tienen algún tipo de alteración neurológica, deben salirse de esa norma y deben ser hospitalizados, o sea que ellos cumplieron esa función, se tomaron exámenes para descartar si el paciente estaba infectado o no estaba infectado y los exámenes son compatibles con una enfermedad viral, que es usualmente las que se presentan en la mayoría de nuestros niños.» (Subraya y negrilla de la Sala) Se advierte que la valoración con el pediatra y manejo en tercer nivel, como finalidad para la que fuere remitido el menor MASH, de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, no solo se llevó a cabo, sino que además el citado especialista puso a disposición los medios correspondientes para proceder a la hospitalización del mismo y hacer uso de las ayudas diagnósticas a lugar; de allí que, la invocada necesidad de ingreso a la UCI pediátrica como lo sugiere la parte actora en su Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 40 alzada, no se observa documentada y/o inmersa en las anotaciones clínicas, ni consta en el formato de remisión diligenciado. Ahora, de admitirse en gracia de discusión que en efecto medió la recomendación de ingreso a UCI pediátrica por parte del médico general que indicó la remisión del paciente a la ESE Hospital San Jorge de Pereira, y que se califica desde el libelo introductorio como conducta omisiva y constitutiva de falla del servicio de la entidad accionada, hay que partir de la base que el paciente fue remitido con una «IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA» de neumonía, como se lee en los apartes trascritos de la historia clínica de segundo nivel, impresión o probabilidad que debía por tanto ser confirmada o descartada; y es en virtud de la valoración que atañe a los especialistas en las instituciones de tercer nivel de complejidad, en este caso por parte del pediatra, que se imparten las órdenes sobre el manejo del paciente, y no que el manejo sea definido desde la institución de remisión, para lo cual no tendría objeto la valoración requerida de un nivel superior de atención en salud.
Ahora, en relación con la forma en que se documenta la valoración especializada y con la definición del tratamiento a seguir, el médico pediatra de la ESE Hospital San Jorge de Pereira, doctor Miguel Alberto Sánchez Romero, en su declaración dejó ilustrado: «En la historia clínica, hacen referencia a mi como médico especialista que atendió al niño, la ronda en el Hospital Universitario San Jorge, por ser universitario, estamos apoyados los especialistas con el médico general, en ese momento, definimos la conducta a seguir, y él se encarga de trascribir lo que se le ha comunicado, sea conducta definitiva o sea conducta en espera; cuando hablamos de conducta definitiva nos referimos al paciente que tiene una patología específica y que vamos a empezar tratamiento y cuando nos referimos a una conducta diferida, nos referimos a aquellos pacientes donde la patología no está especificada y necesitamos ayudas diagnósticas, que es lo que aconteció según la historia, en este paciente; es un paciente que ingresa en muy buenas condiciones generales, solo que tenía una nota de remisión del Hospital Santa Mónica, entonces era un paciente que perfectamente podía esperar los paraclínicos para comprobar o verificar lo que refiere la historia que dice que tiene una radiografía con unos infiltrados escasos del lóbulo medio, que es una cosa inespecífica, no me autoriza a mi para iniciar tratamiento específico en este paciente.» (Se subraya y resalta) Seguidamente, se le interroga sobre la manera de diagnosticar la neumonía y el manejo que debe darse a la misma, a lo cual señala: «Las neumonías tienen dos formas de diagnóstico en la parte médica, una es la sospecha clínica de que puede haber una neumonía y esa sospecha clínica Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 41 nos la da la FR del paciente, existen datos ya específicos por la OMS que nos dicen de acuerdo a la edad si el paciente tiene una FR normal o está anormal, no recuerdo la edad de este niño para referirme, porque vi que tenía una FR de 32, pero empíricamente es una FR normal; segundo, una vez que tenemos la sospecha clínica de neumonía por la FR, debemos irnos a comprobar, qué nos la comprueba, la saturación de oxígeno que tenga el paciente, el uso de músculos accesorios en el esfuerzo respiratorio del paciente y finalmente la radiografía, la radiología es la que nos dice, tiene una neumonía, ya nos queda difícil diferenciar si esa neumonía es bacteriana o es viral, afortunadamente o desafortunadamente en los niños, la mayoría de las infecciones son de tipo viral, no son bacterianas, respiratorias bajas (aclarando al Despacho que tengo infección respiratoria alta e infección respiratoria baja).» (Subraya de la Sala) Sobre las condiciones en que encontró al paciente en el servicio de urgencias al momento en que lo valoró, indicó el galeno «buenas condiciones» (Se subraya); por su parte, el médico general quien recibe la urgencia en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, refiere que «(…) era un cuadro respiratorio aparentemente agudo por la corta evolución que refiere la mamá, pero que no revertía ningún compromiso respiratorio, por lo menos de las vías respiratorias bajas.» (Subraya la Sala).
Y, si bien argumenta la parte demandante que cuando el paciente fue remitido tenía unos signos y síntomas que son completamente contrarios a los anotados en la institución demandada, de lo realmente acaecido al respecto, dan claridad no solo los profesionales que estuvieron a cargo de la atención médica del menor en la ESE de tercer nivel al momento de emitir sus declaraciones conforme la condición clínica en que el paciente fue recibido, sino también la perito, quien al responder el interrogante consistente en el grado de compromiso de la salud del paciente para la fecha en que se dio su ingreso a la citada institución, dijo que la historia clínica describe un estado de salud con compromiso leve21 y, en la conclusión de su concepto de complementación, señaló que «Durante la hospitalización de urgencias se trató como una enfermedad respiratoria alta de etiología viral acorde al examen físico del niño y los exámenes del hospital Santa Mónica.
Fue valorado por personal médico y paramédico en cinco oportunidades durante seis horas, esta evaluación no demostró enfermedad que evolucionara a empeoramiento, las notas presentan un paciente estable sin riesgo de muerte a causa de la infección respiratoria ni su enfermedad de base», y al pasar por los estrados judiciales, esto indicó sobre el punto aquí examinado: «(…) nos vamos a la parte puntual de los dos días que fue atendido por una enfermedad grave, en la historia clínica del Hospital Santa Mónica nos muestra una infección respiratoria, esa infección respiratoria es una complicación que cursa con un síndrome bronco obstructivo, eso quiere decir que los bronquios se cierran, y al niño tiene la facilidad de entrar el aire pero la salida del aire es más difícil y es algo que el organismo lo interpreta como “algo se me fue por el tragadero viejo”, por así decirlo, o sea me atoré, entonces tose y tose y tose y eso se vuelve un círculo vicioso y eso es más fácil 21 Folio 510 vto C. 1-2 Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 42 de entenderlo como un ataque de asma, los asmáticos tienen eso. El niño fue ingresado con una entidad inflamatoria que lo producen todos, en los niños encontrarla es muy fácil, esa entidad inflamatoria es fiebre, taquicardia entre comillas, porque el niño presenta a los dos años una taquicardia, … o sea, la FC se habla entre 140 – 160, él venía siempre 138 – 140, sería una taquicardia leve producida por la fiebre y ellos pueden tener, se ponen rojitos, cuando un germen entra al organismo los niños tienen eso y uno tiene que tener cuidado que no siga avanzando hacia una enfermedad más grave y que ya no se presenten alteraciones en la perfusión del organismo y que no nos vamos a ir a una hipotensión, que ya eso nos hablaría de una enfermedad o de una infección grave.
El niño fue atendido en el Hospital Santa Mónica, o sea en el segundo nivel, ahí le hicieron un esquema de crisis para los niños que tienen broncoespasmo y le dieron algo para la fiebre y ese esquema de crisis mejoró la bronco- obstrucción que tenía, puesto que llegó al Hospital San Jorge muy diferente a como llegó, … Los exámenes que le hicieron en el Hospital Santa Mónica nos hablan de una infección de tipo viral, hago como un paréntesis y digo que el niño tuvo o había habido unos episodios también de infecciones respiratorias que están reportadas con la misma sintomatología, o sea, que el niño tiene tendencia a que cada fiebre, cada infección respiratoria le produzca obstrucción, pero mejoró fácilmente con el medicamento que le instauraron.
Llegó al Hospital San Jorge y en el Hospital San Jorge encuentro a un niño que ya no tiene broncoespasmo, que viene diagnosticado con una neumonía, yo pienso que el médico general del hospital lo mandó porque como el niño tenía alteraciones en el neurodesarrollo, él quiere curarse en salud y quiere que lo vea el pediatra para estar mucho más seguros de que no va a tener ningún problema, además de que interpreta los rayos x que le toman, como una neumonía, entonces esos rayos x y la descripción que ellos dan y que dan también en el Hospital San Jorge, no son de neumonía; la neumonía -el árbol respiratorio- es como un arbolito, entonces tiene los bronquios y se ramifica en las ramitas hasta que llega a un saquito y ese saquito es el alvéolo y ese es el que hace el intercambio gaseoso, cuando ese saco se llena de pus, de sangre, de lo que sea, se pide el intercambio gaseoso y esa parte llena si es muy distinta a lo que ellos dicen “infiltrados escasos”, y eso se hace como una mancha distinta en los rayos x, entonces esos infiltrados no son unos infiltrados de una neumonía.» (Se resalta) Entonces, según las anotaciones de la historia clínica, a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ingresa el menor con un reporte de FR 68, FC 168 y temperatura de 38,522, en comparación con los signos con los que arriba a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira que corresponden a una FR 32, FC 124 y temperatura de 3823 y donde se dijo además que cursaba con una infección respiratoria leve, dice la parte actora, contrario a las condiciones en que venía trasladado de la ESE de segundo nivel; la circunstancia descrita, explicó precisamente la perito, es indicativa de que el tratamiento instaurado en el Hospital Santa Mónica obró con éxito previo a su llegada a la ESE San Jorge, donde se recibe ya a un niño en condición estable.
Refiere esta misma especialista, en 22 Ver Triage – folio 45 C. 1 23 Ver nota de ingreso – folio 55 C. 1 Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 43 relación con el cuadro clínico, que el menor MASH presentó en el hospital local - dificultad respiratoria y cianosis24- lo siguiente: «(…) este niño aquí venía con dificultad respiratoria porque tenía más de 60, tiene una FC de 172 y tiene temperatura alta, este bebé aquí tenía la triada inflamatoria, o sea, este bebé está inflamado y tiene una saturación de oxígeno de 60 que es muy baja, eso es compatible con una dificultad respiratoria severa, que puede ser producida por una neumonía, que puede ser producida por una bronquiolitis severa, que puede ser producida por una gripa bacteriana o una gripa viral y puede ser producida por un broncoespasmo severo, ¿qué nos hace pensar que esto es un broncoespasmo severo?, las sibilancias que encontraron, el aumento respiratorio que encontraron y el ruido como silbando … eso es lo que nos hace hacer el diagnóstico diferencial, los niños que tienen neumonía, el ruido del pulmón es con una cosa que se llama crépitos, que es como el sonido de un papel celofán… eso no lo tenía y lo que sí tenía, sibilancias, instauro tratamiento y el niño mejora, instauro el tratamiento para broncoespasmo y el niño mejora, entonces ¿qué lo tenía tan enfermo?, lo tenía tan enfermo un broncoespasmo severo y mejoró y mejoró tanto que cuando llegó al San Jorge, ya tenía 32, ya tenía 124, la fiebre también produce que los niños respiren mal, que se pongan irritables, entonces hay que saber reconocer cada una de esas cosas.
¿Qué me descarta que el niño tuviera una neumonía?, que con el tratamiento que instauramos, mejoró.» (Se resalta y subraya) Además de lo dicho, cuando la perito hace alusión al resultado de la radiografía (RX) de tórax tomada en la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la posible interpretación por parte del especialista pediatra ya en la institución que se ha demandado, señala que «Eso es lo que dicen en el Hospital Santa Mónica, pero cuando fue visto por el especialista en pediatría y por el médico en el Hospital San Jorge, ellos dicen que hay escasos infiltrados y que no hay consolidación neumónica, pero como le digo no le puedo decir porque no la tengo, igual que no le puedo decir si el niño era un Moebius porque necesito fotos del niño para decir si esto se acerca o no a un Moebius; entonces tanto la evolución del niño, la mejoría con la implementación de las primeras drogas que le colocaron y lo que siguió después que está escrito, no es de neumonía, los niños con neumonía usualmente siguen necesitando más oxígeno y él siempre tuvo 0.5 de oxígeno por cánula nasal, los niños con neumonía empeoran (…)” (Negrilla de la Sala).
Puede colegirse que, en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, una vez examinado el menor por el especialista pediatra, se realizaron las conductas adecuadas para proceder a confirmar o descartar la impresión diagnóstica de neumonía con la que llegó remitido para valoración especializada, enfermedad que, 24 https://www.msdmanuals.com/es-es/hogar/trastornos-del-pulm%C3%B3n-y-las-v%C3%ADas- respiratorias/s%C3%ADntomas-de-los-trastornos-pulmonares/cianosis - La cianosis se produce cuando por los vasos cutáneos circula sangre desprovista de oxígeno (también denominada desoxigenada), más azulada que roja.
La cianosis puede ser debida a diversas enfermedades pulmonares o cardíacas graves que producen valores bajos de oxígeno en sangre. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 44 según lo dijeron los galenos en sus explicaciones en audiencia, no era la enfermedad con la que estaba cursando el paciente; y para efectos de lograr la determinación del tratamiento específico, le hicieron manejo sintomático de una infección respiratoria, que no ameritaba por sus signos ninguna vigilancia especial, por cuanto se deja también claro por la perito durante la diligencia de contradicción al dictamen emitido, que para tomar una decisión médica, lo más importante es la adecuada elaboración de la historia clínica, que se basa en el interrogatorio -en este caso a los padres y/o cuidadores del menor-, y lo más importante, parte de los signos clínicos que presenta el paciente, para formular el diagnóstico, y que los exámenes de laboratorio son ayudas de utilidad para corroborar lo que el médico está pensando, pero el examen físico del paciente es el que en efecto indica como debe actuarse, y que «en las guías colombianas y en AIEPI25 ni siquiera es necesario tomar un hemograma y una PCR en los pacientes que tienen síndromes catarrales o infecciones respiratorias altas, solamente la clínica es la que nos determina qué hacer con el paciente.» Las impresiones diagnósticas, como la que había sido planteada en el segundo nivel de salud, son hipótesis o proposiciones lógicamente formuladas que afirman la existencia de una relación entre dos o más factores o entidades y que deben someterse a prueba para ser aceptadas como válidas.
Los exámenes paraclínicos «son aquellos que se obtienen por medio de la tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales», entre otros sirven para confirmar una sospecha clínica. En ningún momento son búsquedas al azar realizadas por el profesional de la salud.26 Con posterioridad a la impresión diagnóstica en el Hospital Santa Mónica, los signos con los que el menor MASH ingresa al servicio de urgencias del Hospital San Jorge, obedecen a la evolución que tuvo el tratamiento y medicación instaurados desde la ESE Santa Mónica, a que los síntomas comenzaron a ceder, que incluso muestra a su arribo a un niño con una sintomatología de un síndrome catarral27 que ameritaba 25 Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia 26 Extraído de la página web: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf. 27 Explicación de la perito: “yo quiero decir que el paciente cuando ingresó, o con los síntomas y signos que tiene no tiene una respuesta inflamatoria, cuando ingresa al hospital, el paciente tiene una sintomatología solo de un síndrome catarral… una fiebre en un niño en muchas ocasiones nos hace pensar en una respuesta inflamatoria sistémica, yo a mis estudiantes siempre les enseño que primero hay que hidratar el paciente y después hablar de respuesta inflamatoria sistémica; sin embargo los lineamientos de AIEPI dice que en primer y segundo nivel de atención… un paciente que tenga taquicardia es un paciente que debe ser remitido a otro nivel y pienso que eso fue lo que hicieron de una manera adecuada los médicos del segundo nivel, los médicos del tercer nivel, ya tenemos un poquito más de experiencia, decimos si el paciente va o no va a UCI pediátrica.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 45 el estudio y profundización como en efecto acaeció durante su estadía en hospitalización y hasta el momento de su fallecimiento, por lo cual ordenó el pediatra tratante, según la lex artis, los análisis paraclínicos a lugar, la nueva valoración con tales resultados y el manejo sintomático correspondiente; por modo alguno, consideró que el paciente ameritaba el ingreso a UCI pediátrica, en consideración a que no revestía éste unas condiciones médicas alteradas que hicieran necesario tal proceder; así se colige también de la literatura médica28 - Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos, de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos – que ilustra los “CRITERIOS GLOBALES DE INGRESO Y EGRESO DE UNIDAD DEL PACIENTE CRÍTICO” y del que este colegiado resalta el ítem que corresponde al sistema respiratorio: Este paciente, con los signos vitales que están descritos en la historia clínica NO tenía un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica al ingreso al Hospital San Jorge.” (Se subraya) 28 file:///C:/Users/eosoriom/Downloads/1.3-Criterios-de-ingreso-UCIP_Final.pdf Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 46 Logró establecerse en el sub lite la ausencia de criterios para proferir la orden de ingreso del paciente a UCI pediátrica, a través de la historia clínica, el peritaje y los testimonios técnicos escuchados en el desarrollo de la audiencia de pruebas, donde el médico general, doctor Javier Antonio Arango García manifestó que tal como lo anota en la historia clínica, este paciente «no reunía ningún criterio para ello, la FR es baja, la FC es normal, los requerimientos de oxígeno como versa en la historia clínica apenas son de 0.5 litros por minuto y eso como de tipo preventivo, teniendo en cuenta que el paciente ocasionalmente presentaba un cuadro respiratorio alto, de congestión nasal y eso.» (Negrilla de la Sala), y el pediatra Miguel Alberto Sánchez Romero adujo específicamente que «según la historia no tiene ningún criterio para ingresar a la unidad de cuidado intensivo pediátrico, los criterios son muy específicos, hipoxemia, somnolencia, uso grande de músculos accesorios, básicamente eso.» (Se resalta); y finalmente, la doctora Gladys Patricia Arango Arboleda, al sustentar su experticia, señaló de igual modo que «Ese paciente no tenía criterios de UCI pediátrica.» quien para el momento de la diligencia de contradicción sobre la complementación del dictamen en esta instancia, dejó explicado: «Un niño ingresa a la unidad de cuidado intensivo cuando es un paciente que está séptico, en grave peligro de muerte, que ya expliqué cuáles son las guías para sobrevivir a la sepsis, o un paciente que tiene una insuficiencia respiratoria, y una insuficiencia respiratoria está dada porque el paciente tiene más de 60 respiraciones por minuto, la saturación de oxígeno necesita un 50% de oxígeno complementario y el paciente no es capaz de vivir sin oxígeno, y fuera de eso hay que ponerle 50% más de lo que necesita, nosotros respiramos al 21%, 50% más estaríamos diciendo que tenemos que implementar casi como hasta el 65%, entonces este paciente cuando ingresó, tanto en la remisión como en el ingreso al hospital no tiene criterios para ingresar a UCI y en la historia clínica, en las anotaciones, tampoco tiene criterios para ingresar a UCI, hubiese tenido criterios de ingresar a UCI si el paciente no hubiera fallecido, porque ahí sí, hay que hacer cuidados por intubación o resucitación.» (Negrilla y subraya de la Sala) Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 47 Ahora bien, tampoco tiene asidero la afirmación de la alzada, en cuanto a que se inobservó por la institución accionada la insistencia de los padres del menor en que se ordenara la hospitalización en UCI pediátrica, ya que lo veían muy mal y que por el médico de Dosquebradas se había referido dificultad respiratoria, fiebre, rechazo de comida, vómito a repetición, y que los hallazgos en los pulmones eran indicativos de una neumonía o broncoaspiración en curso, lo cual no pasa de ser una apreciación subjetiva que, conforme a lo explicado, ha quedado sin fundamento científico y probatorio, ya que, sin lugar a equívocos y con todo el sustento técnico evidente, logra colegirse que el estado en que el niño ingresa a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y, contrario a la impresión diagnóstica del médico de urgencias del segundo nivel, no era sugestivo ni de neumonía, ni de broncoaspiración en proceso, aspecto último en el que se ahondará más adelante dentro de estas consideraciones.
Queda desvirtuado así el cargo endilgado en relación con la presunta necesidad de ingreso a UCI pediátrica y/o el desconocimiento a la llamada recomendación del médico de urgencias de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, remitente del paciente MASH al tercer nivel. Lo que es claro es que, desde el momento en que el menor ingresó al servicio de urgencias pediátricas de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, contó con las valoraciones de médico general y de pediatra adecuadas, por lo que, acorde con las conclusiones que arrojó su examen físico y su clínica, se definió conducta -no definitiva sino diferida- que como lo explicó el especialista de turno y tratante, es a la que hay lugar cuando aún no se cuenta con una patología específica a partir de la cual sea viable empezar tratamiento, esto es, se trata de una patología no especificada y que amerita ayudas diagnósticas para lograr conclusiones acertadas.
Quedó acreditado que, cuando al paciente se le diligenció el formato de remisión del Hospital Santa Mónica, para solicitar valoración especializada en tercer nivel de complejidad, se reportan signos vitales alterados, no obstante, de dicho formato al no contener fecha y hora de diligenciamiento, se presume que la información fue consignada en horas de la mañana partiendo que la última valoración evidenciada en la institución de segundo nivel data de las 10:39 am del 22 de marzo de 2014; de tal modo que, si el paciente arriba a la ESE Hospital Universitario San Jorge a las 18:02 del mismo día, podría inferirse que, en el transcurso de la tarde, el menor se estabilizó aun cuando todavía se encontraba en la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas.
Ya cuando el paciente arriba al tercer nivel, estaba hemodinámicamente estable, como lo indicó el pediatra cuando rindió su testimonio, Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 48 por consiguiente, podía perfectamente esperar la práctica y reporte de exámenes paraclínicos para comprobar o verificar lo que se refirió en la historia clínica de la ESE remitente, que ya contaba con una radiografía con infiltrados escasos del lóbulo medio que, se itera, es una circunstancia inespecífica que no viabilizaba iniciar manejo antibiótico o autorizar el ingreso a cuidado intensivo; por tanto, no hay ninguna razón para considerar que el hecho de no haber atendido la multicitada presunta recomendación de la entidad remitente (que nunca se consignó en el documento de referencia inmerso en la historia clínica, ni hubiera atado la decisión del especialista en el mayor nivel de atención), repercutió en el desenlace de afectación vital que terminó con la vida del menor. 4.2.2 Omisión de iniciar tratamiento antibiótico.
La parte actora argumenta, incluso desde el libelo introductorio, que cuando el menor MASH llegó a las instalaciones de la ESE Hospital San Jorge de Pereira, debió mediar la prescripción de antibióticos para comenzar a tratar su patología. Al respecto, las pruebas en análisis informan que el tratamiento adecuado del paciente no apuntaba a la formulación de antibióticos, tomando en consideración no solo el punto que quedó dilucidado en precedencia sobre la no confirmación de la neumonía, sino además que como lo explicaron los galenos testigos y la perito, lo primero que debía descartarse era si se trataba de una afección de tipo viral o si era bacteriana, puesto que, de ser la primera, la indicación de antibiótico no es la conducta acertada según los protocolos médicos.
Al respecto, el médico general Javier Antonio Arango García, cuando se le interroga si partiendo de las condiciones clínicas del menor era necesario dentro del tratamiento ordenado el suministro de antibióticos, responde, «No, no había ninguna justificación para ello, porque lo único que hacía suponer que lo requiriera sería el hecho que presentara fiebre, pero hasta el momento, según lo que aparece ahí anotado, es una febrícula de 38 grados y si yo tengo un resfriado, no por el hecho que tenga 38 o 38.5 grados tengo que llegar y colocarle antibiótico.», aclarando seguidamente que «las enfermedades virales nunca se manejan con antibiótico.».
Así mismo, el pediatra Miguel Alberto Sánchez Romero, explica que con un «diagnóstico» de neumonía, en pediatría y según protocolo, no se debe iniciar manejo antibiótico y sobre todo en menores de 5 años, en quienes la mayoría de infecciones de tipo neumónico son de origen viral, dado que son muy pocos los pacientes que adquieren neumonía bacteriana, y que además, porque según lo que logró identificar en la historia clínica «… no tenía FR Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 49 alta que me dijera que era una neumonía, los infiltrados intersticiales de que habla la historia clínica son inespecíficos, un virus me lo puede dar, entonces yo debería estar completamente seguro de que es una neumonía para iniciar tratamiento, porque si yo inicio tratamiento en un paciente con una neumonía viral, corro el riesgo de que ese paciente se sobreinfecte y ahí sí las cosas son diferentes.» (Negrilla de la Sala) A su vez, la especialista que rindió el dictamen pericial, adujo: «(…) cuando uno está en un tercer nivel tiene una conducta y cuando está en otro nivel tiene otra conducta; cuando yo vi esos exámenes donde las células que nos defienden bajan tanto, yo tengo dos preguntas: una, es una infección viral severa, o este paciente se está defendiendo tan severamente que se gastó todos los leucocitos y eso lo hace propenso a tener infecciones bacterianas; entonces ahí tenemos dos opciones, empezamos, pedimos exámenes que nos confirmen una infección bacteriana o empezamos inicialmente antibióticos y tenemos necesariamente que descartar una sepsis o una enfermedad fulminante, bacteriana fulminante, la sintomatología del niño y los signos clínicos del niño no nos hablan de que él hubiera avanzado hacia una septicemia… lo que habla tanto enfermería como el médico, es un niño que su estado general estaba estable y sus signos vitales no muestran la necesidad de empezar antibiótico, yo soy muy clara como pediatra que nosotros no tratamos exámenes, no más tratamos pacientes con la sintomatología y la semiología que encontremos.» (Se resalta).
Mas adelante, específicamente ante la pregunta sobre la necesidad de iniciar manejo con antibiótico, dados los signos y síntomas del menor al momento de ingresar al Hospital San Jorge, entre otros aspectos explica que «(…) cuando uno tiene un niño con neutrófilos bajos, por curarse en salud -no es una conducta que nos diga esto es lo mejor o lo que hacemos-, cubrir el paciente con antibióticos, se cubre el paciente con antibiótico de amplio espectro … previos exámenes, si los exámenes no se pueden hacer y si el niño no tiene condiciones, o sea, si yo encuentro un niño que tenga mal llenado capilar, unos signos vitales alterados, una taquicardia, o un síndrome de dificultad respiratoria o que su censorio está alterado, ahí si hay una indicación ya desde el 2010, está la indicación de iniciación de antibióticos inmediatamente, en la primera hora que se descubra eso, pero es que este niño no lo tenía, sí tenía una agranulocitosis29… entonces cuando uno está en tercer nivel uno puede tener dos opciones: repito exámenes que deben llegar y espero, o cubro con antibióticos, no tengo que fue lo que el médico recibió y dejé expresado que no sé si los exámenes se escribieron porque no tengo valoración del niño, simplemente tengo el reporte del examen físico no más.» (Se resalta). 29 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001295.htm - Los glóbulos blancos combaten infecciones producidas por bacterias, virus, hongos y otros gérmenes.
Un tipo importante de glóbulos blancos es el granulocito, el cual es producido en la médula ósea y viaja en la sangre a través de todo el cuerpo. Cuando los granulocitos perciben infecciones se juntan en los sitios de las infecciones y destruyen los gérmenes. Cuando el cuerpo tiene pocos granulocitos, la condición se llama agranulocitosis.
Esto hace que sea más difícil para el cuerpo combatir los gérmenes. Como consecuencia, la persona está más inclinada a enfermarse de infecciones. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 50 A esta misma profesional de la medicina, el señor Agente del Ministerio Público la interroga en audiencia de contradicción a la complementación del dictamen, específicamente en cuanto a si de haberse suministrado antibiótico, se hubiese prevenido el evento de broncoaspiración en el menor, a lo cual ésta explicó: «(…) Ahora, ¿en ese momento, con las condiciones con lo que yo encuentro, los signos vitales del paciente, lo que me está describiendo la historia clínica -que no puedo especular-, empezar antibióticos hubiera prevenido la broncoaspiración? No;
¿empezar antibióticos hubiera mejorado el espectro y la posibilidad de mortalidad?, No, por qué no, porque ese niño no tenía signos vitales que nos estuvieran mostrando que estaba con una infección severa, o una infección mortal o que el niño estaba séptico (…) «(…) lo que nos mostró la historia clínica, el estado general del paciente no ameritaba colocar antibiótico, porque es un paciente con el que no teníamos que correr a hacerlo, siendo más académicos, repetir los exámenes y la academia también nos dice que nos tenemos que curar en salud y que debemos colocar antibiótico, pero vuelvo y le digo, en ese momento, con los signos clínicos del paciente, en ese paciente la colocación de antibióticos o la no colocación de antibióticos con esos signos clínicos, los antibióticos no le hubieran salvado la vida; si soy muy académica, la agranulocitosis tiene indicación de poner antibióticos, por qué, por curarme en salud, porque las células se gastaron y pueden haber oportunistas que entren y me produzcan una sepsis, y lo primero que los niños hacen cuando están infectados es hacer taquicardia, porque lo que hace el organismo [hace seña de como debe hacer el corazón], para tratar de llenar todo lo que está pasando a nivel de los vasos en las extremidades y de que le llegue más flujo al corazón… y uno muchas veces cuando ve niños con taquicardias sostenidas, uno dice, se me está infectando, porque es lo primero que el corazoncito hace, pero no sé nada, entonces uno empieza a hacer exámenes todavía sin poner antibiótico, este niño nunca tuvo una taquicardia sostenida, nunca, ni tuvo taquicardia, si nos vamos a taquicardia en un niño de dos años es 140-160 porque ellos manejan FC altas, además la fiebre bajó, desde que llegó del hospital, él tuvo 38.5, eso es fiebre y ese 38.5 lo tomaron, le pusieron una dosis, la fiebre bajó… entonces es la inflamación del niño lo normal que se da, pero una infección severa, a mi modo como pediatra, no.» (Resalta la Sala) Se parte así del supuesto que, como el diagnóstico con el que llega el menor al servicio de urgencias pediátricas del Hospital San Jorge de Pereira, es el de neumonía que probablemente era viral, ello no indicaba el suministro de antibiótico, menos aún, dadas las condiciones de salud estables que presentaba el paciente; además, esperar el reporte de exámenes paraclínicos u otras ayudas diagnósticas, para determinar el origen de la afección que cursaba, era lo adecuado a criterio del especialista.
Lo anterior, sumado a que como bien lo concluyó la perito, ni siquiera haberle iniciado tratamiento antibiótico al menor hubiere evitado la broncoaspiración que sufrió y que es presuntamente la causa de su deceso, lo que permite afirmar a la Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 51 Sala que la falta de suministro de antibiótico al paciente, no tiene relación de causa a efecto con el resultado fatal por el cual se ha acudido ante esta jurisdicción. 4.2.3 Omisión de suspender la vía oral.
Ahora, para dilucidar el punto que atañe a la necesidad o no de contraindicar la ingesta de alimentos, esto es, si existía indicación o criterios para emitir esta orden con miras a evitar la broncoaspiración que finalmente sobrevino en el paciente, es preciso acudir a la última nota de la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, que documenta la evolución del día 23 de marzo de 2014 cuando el menor MASH fallece: Nota de las 06:21 del 23/03/201430: «SUBJETIVO PACIENTE QUIEN PRESENTA EPISODIO DE PARO CARDIORESPIRATORIO A LAS 5:45 A.M. 23 03 2014, SE TRASLADA A CAMILLA DE REAMINACIÓN SE OBSEVA SALIDA DE MATERIAL ACHOCOLATADO POR VÍAS RESPIRATORIAS, (ÚLTIMO ALIMENTO CHOCOLATE;) SE ASPIRA SECRECCIONES (SIC) SE PROCEDE ASISTENCIA CON AMBU Y MASAJE CARDÍACO SE OBTIENE RESPUESTA TEMPORAL POSTERIORMENTE SE COLOCA MÁSCARA DE REANIMACIÓN SE PASA SONDA OROGÁSTRICA, PACIENTE NUEVAMENTE EN APNEA, SE PROCEDE A INTUBAR SE DA MASAJE CARDÍACO Y SE PASA MEDICACIÓN ANTROPINA (2) Y ADRENALINA (3) UNA AMP DE MIDAZOLAM PARA INTUBACIÓN, SE ASISTE PERO PTE SIN RESPUESTA SE SUSPENDEN MANIOBRAS DE REANIMACIÓN A LAS 5.50 AM PACIENTE FALLECE, SE OBSERVA MIDRIASIS PUPILAR NO REACTIVA, NO HAY RESPUESTA CORNEANA.
“(…) PLAN PACIENTE FALLECE SE TRASLADA A LA MORGUE “DIAGNÓSTICOS R500 FIEBRE CON ESCALOFRIO J209 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA P243 ASPIRACIÓN NEONATAL DE LECHE Y ALIMENTO REGURGITADO. (…)» (Negrilla de la Sala) Puede establecerse que el fallecimiento del menor obedece a un paro cardiorespiratorio, sucedido en la madrugada del día 23 de marzo de 2014, cuya causa corresponde a los tres diagnósticos indicados en la historia clínica, entre los cuales se encuentra la «ASPIRACIÓN NEONATAL DE LECHE Y ALIMENTO REGURGITADO», a tono lo que resultó probado dentro del proceso, respecto de la 30 Folios 58 y 59 C. 1.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 52 hipótesis sobre la causa de la muerte por broncoaspiración, así lo adujo la especialista encargada de rendir el dictamen pericial, cuando al responder en su informe a la pregunta de la causa de agravamiento y deceso del paciente dijo «Broncoaspiración alimenticia masiva»31 y, cuando en el ítem correspondiente a la correlación clínica y médico legal de su concepto escrito y de manera más completa en la complementación del mismo32, refiere que «El cuadro clínico descrito en la historia clínica corresponde a una infección viral con compromiso de vías respiratorias superiores, no corresponde a enfermedad bacteriana, neumonía grave o shock séptico, y no es la causa de muerte de este paciente.
La broncoaspiración masiva si es la causa de muerte en un paciente.» (Subraya del texto). Para el momento en que acude la experta a la audiencia de pruebas ante el Despacho de primera instancia, señaló lo que se indica a continuación: «Hacia las 2 de la mañana aparece una nota de enfermería en la que el niño no tiene dificultad respiratoria y se reporta como estable y después aparecen las notas en las que el niño tuvo la broncoaspiración masiva y en la que aparece una emergencia de atoramiento y que es la que lleva a la muerte al paciente.
Fue atendido siguiendo las normas en ejercicios de reanimación, incluso se reanimó un poquito más de tiempo que lo que dicen las normas, eso lo hacemos absolutamente todos los médicos porque tratamos de evitar que el paciente se nos vaya. Cuando un paciente se va, eso es un fracaso también para el médico. Este paciente tuvo una causa de muerte de una broncoaspiración masiva alimenticia… es un hecho que es accidental en el que los médicos no tenemos injerencia, los accidentes se presentan, es una causa de muerte en los pacientes hospitalizados…» (Resalta la Sala) En la contradicción frente a la complementación del dictamen, explicó que «Las broncoaspiraciones, o sea, que se devuelva y se vaya la comida al pulmón es la causa mayor de muerte en todos los hospitales, es un caso fortuito por así decirlo, es un accidente, es algo que se trata de evitar pero que sucede, y la causa de muerte del niño al final fue una broncoaspiración. (…).» (Se subraya); explicó que lo que produjo la muerte del menor MASH fue una broncoaspiración de tipo alimenticio, ya que le sacaron chocolate del estómago, que se le fue para el pulmón, «ese pulmón tapó todo y alteró la respiración y produjo un paro».
Así entonces, aunque la broncoaspiración como causa de la muerte no fue corroborada mediante necropsia, parte este colegiado del análisis de los galenos que rindieron testimonio y dictamen pericial, sobre el episodio de broncoaspiración, como sospecha clínica del cuadro sobre la causa de la muerte del menor, y conforme a ello se examinará la alegada falla que se endilga a la ESE Hospital 31 Folio 511 C. 1-2 32 Folio 510 C. 1-2 Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 53 Universitario San Jorge de Pereira, por no haber ordenado la suspensión de la vía oral en este paciente mientras se encontraba hospitalizado, para evitar la broncoaspiración que sobrevino. Se acude antes por esta magistratura a lo que la ciencia de la medicina comprende por broncoaspiración, conforme la literatura médica «BRONCOASPIRACIÓN EN EL NIÑO. ROL DIAGNÓSTICO DE LOS ESTUDIOS DE IMÁGENES»33, así: «La broncoaspiración se define como la entrada de material extraño a la vía respiratoria, específicamente bajo las cuerdas vocales (1).
Su diagnóstico y manejo son trascendentales, por el alto riesgo de complicaciones graves como neumonía recurrente, insuficiencia respiratoria aguda o enfermedad pulmonar crónica. Según las series la aspiración puede ocurrir entre 11- 40% de los niños con trastornos de la deglución (1-3). Esta incidencia puede llegar a 80% en niños con daño neurológico.
En centros de referencia neurológicos, la aspiración a vía aérea constituye el 8% de las causas de hospitalización por neumonía recurrente (3). La broncoaspiración se manifiesta en un amplio espectro: desde una aspiración masiva, habitualmente de contenido gástrico, la cual causa síntomas agudos, incluida falla respiratoria, hasta el otro extremo de una aspiración crónica, que causa síntomas respiratorios crónicos o recurrentes.
Estos últimos pueden ser tos prolongada, disnea, hipersecreción bronquial, sibilancias persistentes (3-5). Es importante destacar la aspiración silenciosa, que corresponde a una aspiración que no gatilla tos ni dificultad respiratoria. Se plantea que este fenómeno podría ser causado por incoordinación de la musculatura faringo- laríngea, con alteración en el reflejo de la tos.
Este cuadro corresponde un desafío diagnóstico, ya que al ser asintomática, no se detecta clínicamente y su diagnóstico se basa en la sospecha clínica en pacientes de riesgo: enfermedades neurológicas, musculares, alteraciones de la cavidad oral, la faringe y el esófago, y prematurez (4,5).» Se plasma como sustento de la alzada que, como el niño se broncoaspiró en la ESE Hospital San Jorge, donde estaba bajo su cuidado, custodia y protección, cabría la pregunta si favoreció tal evento el no suspenderle la vía oral y la utilización de líquidos en su dieta, y por ello se presentó dicho episodio que lo llevó a su muerte.
Este aspecto, conforme el acervo probatorio recaudado en el sub lite, quedó debidamente esclarecido en el sentido que el paciente MASH, en atención a su examen físico y su clínica, no cumplía con criterios para suspender ingesta de alimentos y/o medicamentos vía oral. La perito, al respecto de lo ahora examinado, manifestó: «Cuando este niño ingresó tenía una frecuencia respiratoria que estaba ligeramente alta, para hablar que el niño tenía dificultad respiratoria, y hacia los 33 https://www.neumologia-pediatrica.cl/index.php/NP/article/download/364/329/454 Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 54 dos años, recuerdo, nosotros esperamos que aumentos mayores de 30-35 nos hable de dificultad para respirar, pero este niño tenía 32, además de eso estaba taquicárdico, significa que la frecuencia cardíaca está por encima de 100, … se debe básicamente a que llegó con una temperatura alta, de 38 grados,… de hecho hacia las 12 de la noche cuando la enfermera hace su nota… ella describe unos signos vitales de un niño ya sin fiebre y yo si digo que no sé si estos signos vitales corresponden a este momento, digo que si, porque normalmente el personal médico antes de escribir una nota toma los signos vitales… entonces nos habla de un niño al que se le ha ofrecido un medicamento para bajar la temperatura o simplemente que fisiológicamente bajó… (…) Es evaluado y pasó a la sala de pediatría, es de anotar, que en cuidado básico, cuando el niño está estable, estos pacientes normalmente se evalúan una vez al día tanto por el especialista como por el médico general.
Este paciente es evaluado por primera vez por el especialista y evaluado (como aparece en la historia clínica) esa noche dos veces por el médico general … durante las horas que estuvo hospitalizado el niño presentó un episodio de vómito escaso y no hay dificultad respiratoria que se asocie a suspensión de la vía oral, también aclaro que en ninguna parte de la historia aparece que el niño tenga alteraciones en la deglución, solamente aparece una nota del médico general en la que trata de evaluar si el paciente presenta reflujo gastroesofágico que es que el alimento se devuelve a la boca, y cuando es masivo puede producir alteraciones como atoramiento y obstrucción de la vía aérea, en los niños con este tipo, el 90% hacia los dos años el reflujo ha desaparecido… y sí se evaluó la posibilidad de que el niño tuviera eso por el médico general.» (Negrilla de la Sala) Ante pregunta del Despacho, en cuanto que, si a un niño que tenga una dificultad para respirar, se le debe suspender la vía oral de manera preventiva, esto indicó: “La FR (frecuencia respiratoria) varía dependiendo de la edad, … la FR es lo que en la literatura más se acerca a que un niño tenga una enfermedad grave, por lo tanto contar la FR para nosotros y el personal de enfermería es clave en determinar si un niño tiene dificultad respiratoria o no, cuando la FR está superior a las cifras que le dije, se debe suspender la vía oral, en este paciente la FR nunca estuvo superior a esto, por lo tanto no tuvo, y la madre habla de episodios ocasionales de reflujo y solamente hablamos de un episodio en este niño, pero uno trata de preservar siempre la vía oral cuando la FR lo permite, porque el niño se torna supremamente irritable cuando tiene hambre y colocar una sonda nasogástrica (ya en este momento es una sonda que se pasa por la nariz), es supremamente difícil para el niño. Pido disculpas porque tuve un lapsus en el dictamen en el que seguí escribiendo que la FR debía ser mayor de 60 …» (Se subraya) Luego, el apoderado judicial de la parte actora indaga también sobre este asunto, puso de presente además antecedentes neurológicos del paciente y el hecho de ser remitido de otra institución, ante lo cual la especialista pediatra que rindió la experticia responde que «Un paciente con artrogriposis34 que es el diagnóstico que aparece ahí, 34 Término explicado por la perito como «La artrogriposis múltiple congénita es un término que expresa contractura de articulaciones al momento del nacimiento y puede hacer parte de 150 entidades médicas, como solamente el niño tenía una sola contracción y su papá tenía también el pie chapín, se considera que es una artrogriposis de meninge…» Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 55 muy pocas veces se asocia con alteraciones de la deglución, en la historia clínica del San Jorge, por lo menos en la historia aguda no aparece interrogado el síndrome de Moebius,… un niño que tiene vómito un instante, incoercible35 es indicación de retirar la vía oral, y un paciente que tiene FR en este caso superiores a 50, tiene indicación de suspender la vía oral, un paciente que tiene parálisis cerebral, o sea una parálisis rígida, y alteración en el sensorio (que no esté alerta), es indicación de suspender la vía oral, este paciente estaba alerta, tenía una FR menor de 60, tenía ocasionales episodios de reflujo (según la madre), y no tenía vómito incoercible, entonces a mi haber yo tampoco hubiera suspendido la vía oral.” (Se resalta).
Por su parte, el pediatra tratante del menor en la institución hospitalaria accionada, explicó en su declaración, cuáles son los parámetros clínicos que indican la suspensión de vía oral, ante la sospecha de infección o de afecciones respiratorias: «La suspensión de la vía oral en pacientes con enfermedad respiratoria aguda, están muy claros, es una FR por encima de 60 respiraciones por minuto, que esté comprometido el estado de conciencia del niño, que tenga un esfuerzo respiratorio tan severo que lo decimos jocosamente, se pegue el abdomen a la espalda, de resto no tiene ninguna contraindicación para suspender la vía oral a un paciente.» (Negrilla y subraya de la Sala) Cuando se le pregunta al médico general que recibe el paciente en el servicio de urgencias pediátricas de la ESE de alta complejidad, doctor Javier Antonio Arango García, qué es una taquipnea y si ello puede favorecer a que se presente una broncoaspiración, contesta que «Normalmente una taquipnea… se establece en estos pacientes cuando tiene FR por encima de 60 (…)», y seguidamente, al explicar si el menor presentaba neumonía, taquipnea o broncoaspiración, con claridad refiere que según los datos consignados en la historia clínica no habría forma de determinar ni la una ni la otra, haciendo referencia a la radiografía que se le tomó al menor donde muestra unos infiltrados sobre el lado derecho, pero a su vez explica que, si un paciente tiene gripa, lógicamente se pueden encontrar ese tipo de alteraciones y por eso precisamente uno de los exámenes solicitados se ordenó para establecer si tenía una bronquiolitis, pero reafirma que no había forma de determinar en ese momento, por lo menos con los hallazgos que se tenían, que el paciente tuviere una broncoaspiración y explica, que en un paciente con esta patología como tal, por una parte, se verían infiltrados en otras partes del tórax, y por otra, para decir que un paciente cursa una neumonía, tendrían que establecerse no solamente alteraciones en el nivel de laboratorio, sino también en la radiografía, «imágenes de consolidación, 35 https://www.biodic.net/palabra/vomitos-incoercibles/ - Se aplica al vómito refractario al tratamiento o incontrolable.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 56 para pensar que tuviera un cuadro neumónico». A su turno, sobre la misma pregunta relacionada con la taquipnea, con qué enfermedad se asocia y de igual modo si puede favorecer la presentación de un cuadro de broncoaspiración, también el testigo, pediatra Miguel Alberto Sánchez Romero, indicó: «Taquipnea es aumento de la FR superior a los parámetros que nos da la OMS, este paciente… -la historia habla que de 2 años de edad-, y la OMS habla que a partir de los 2 años de edad, se considera FR anormal por encima de 40 respiraciones por minuto y taquipnea por encima de 50 – 60 respiraciones por minuto, dependiendo del autor; entonces, este paciente con 32 de FR no estaba anormal, no tenía parámetros para pensar en neumonía bacteriana y no tenía taquipnea. «(…) Las enfermedades son un número incontable, desde un cuadro febril me puede a mi poner a respirar rápido para compensar el proceso calórico, las infecciones respiratorias, las descompensaciones tipo una diabetes descompensada, me da taquipnea; segundo, la taquipnea es un parámetro para suspender la vía oral, entonces no hay riesgo de que el paciente se me broncoaspire con una taquipnea.» Ya cuando la perito pasa por estrados judiciales ante este Tribunal, a efectos de sustentar su complementación al dictamen practicado en curso de la segunda instancia, esto señaló al respecto: «El niño ingresó con una FR de 32 e ingresó con una FC de 124, el niño no ingresó o no aparece en la historia clínica ni con palidez o con alteraciones en el retardo del llenado capilar distal, aclaro que es el llenado capilar distal, la parte más externa, más abajo de las extremidades, tanto en brazos como en piernas están ahí, hay pequeños vasos, pequeñitos vasos; cuando yo tengo una infección severa, esos pequeños vasos normalmente se vasodilatan, entran en una vasodilatación, o sea, se ensanchan, se vasoparalizan, entonces no son capaces de ponerse más chiquitos o ponerse más grandes, eso lo que hace es que toda la sangre se nos quede allá abajo y hay un mal llenado capilar, y eso se mira cuando nosotros miramos los niños y los tocamos [señala extremidades – parte externa], y soltamos, el llenado, volver otra vez a ponerse rojito, debe ser mayor a 2 segundos… cuando yo no tengo eso, significa que el corazón no me está haciendo correcta función, y es una medida de lo que es más fácil para todos evaluar, si la presión arterial no está adecuada, eso lo producen las infecciones severas.
Un niño de dos años que tenga 32 de FR es un niño que no tiene falla respiratoria, la indicación de la falla respiratoria es cuando un niño tiene mayor a 60, ahí hay indicación para suspender la vía oral, o que el niño definitivamente tenga una alteración de la conciencia, y el niño nunca, viendo la historia clínica, hablan de alteración de la conciencia. (…) Cuando los niños se infectan (y esto es muy importante), ellos tienen taquicardia, pero para yo hablar de taquicardia en un niño de dos años, tengo que tener más de 140, ese niño nunca tuvo más de 140, de hecho, la historia clínica siempre nos habla de 124, 122, 32 fue lo máximo y después bajó a 22, cuánto es la FR normal de un niño de dos años sin enfermedad, 22 la FR; los virus producen cascadas inflamatorias, es decir, la cascada inflamatoria (los virus, las bacterias, todo), es decir, es la forma como el organismo se defiende, el organismo se defiende haciendo que las células blancas corran a tratar de mejorar y ayudar en el sitio donde está la infección, Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 57 en ese proceso las células se gastan y los virus sobre todo producen descenso de los glóbulos blancos.» (Se resalta y subraya) Con el derrotero de las explicaciones ofrecidas por el personal médico a cargo de la atención y valoración del paciente a su ingreso al tercer nivel -tanto médico general como pediatra-, así como de lo indicado de manera contundente por la perito, puede colegirse con claridad que el paciente no estaba pasando por una falla respiratoria, no tenía taquipnea -según los parámetros que indican que se presenta dicha alteración de la frecuencia respiratoria – FR cuando es mayor a 60-; luego, no se presentaba este aspecto principal que se evalúa para determinar suspensión vía oral ante un esfuerzo respiratorio severo; tampoco hubo vómito incoercible, no se encontraba deshidratado, ni con alteración en su estado de conciencia. Vale recordar en este punto, los signos vitales que presentaba el menor y que pueden leerse claramente, además de las notas médicas trascritas ab initio, en los registros de enfermería aportados por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira a este plenario, anotaciones de las 12:05 y 4:00 am del día 23 de marzo de 201436: Lo anterior indica que se trató en todo caso de un paciente hemodinámicamente estable, a la luz de la guía médica AIEPI37, misma que fuera referida por la perito pediatra, entre otros, como sustento de sus explicaciones.
Entonces, si el niño no estaba haciendo una neumonía como en efecto se aclaró en los puntos analizados 36 FC 124 – FR 32 – TEMP 38 – SO2 (saturación) 95 (folio 55 C.1) 37 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/Guia_profesionales_salud.pdf AIEPI – Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia – es una estrategia que tiene como finalidad disminuir la mortalidad y la morbilidad de los niños entre los cero y cinco años, y mejorar la calidad de la atención que reciben en los servicios de salud y en el hogar.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 58 precedentemente, sino que lo que mostraba era una infección de etiología viral, no tenía síntomas o signos de dificultad respiratoria -FR 32-, su saturación era buena - SO2 94 a las 12 de las noche y 95 a las 4 de la mañana- el criterio médico no era el de suspender la vía oral y presumir la necesidad de suplementación de oxígeno-, por lo cual el mismo pediatra indicó como tratamiento sintomático la administración de medicamentos vía oral; todo lo cual permite a esta Sala comprender que el paciente toleraba vía oral y no era mandatorio suspender la misma de acuerdo con sus condiciones clínicas.
Ahora, el hecho de que posteriormente sobreviniera el evento adverso de la broncoaspiración, no puede constituirse en el parámetro para establecer una falla en la prestación del servicio médico sobre la base de una circunstancia analizada conforme un resultado que no era previsible, sino que se presentó de manera súbita en un paciente cuyas condiciones descritas no imponían tomar la medida de suspender ingesta de alimentos.
La profesional a cargo de la experticia, explicó también ante el Despacho de primera instancia lo siguiente: «La fatiga respiratoria es cuando el paciente tiene una dificultad respiratoria tan severa, que se cansan los músculos abdominales que son los últimos que se cansan, y el paciente empieza a presentar bradipnea, … es que baja la frecuencia ventilatoria, pero … el paciente se pone asfixiado y después se pone hipoxémico (falta de oxígeno en la sangre),… es el quinto signo vital que todos los niños … tendría saturaciones de oxígeno por debajo de 95 con un litro de oxígeno… no pienso que ese paciente estuviera fatigado, además las respiraciones son unas respiraciones lentas con hambre de aire y el niño se ve muy mal, no es lo descrito en la historia clínica.” “La suplementación de oxígeno, es una herramienta muy muy importante en el transporte del niño, en la mejoría del niño, en evitar que el niño fallezca…, se va subiendo y se va escalando la concentración de oxígeno que le vamos a ofrecer al niño, cuando necesitamos poca cantidad de oxígeno para saturar bien y bien es mayor de 92-94, una saturación de oxígeno adecuada es mayor de 90, … por cánula nasal podemos dar hasta 1 o 3 litros máximo 4, es más cómodo para el niño y ofrece una buena respuesta cuando el pulmón no está muy dañado… cuando la respiración se altera, los tenemos que subir porque definitivamente a otros aditamentos que son la máscara, los vénturis… que son alrededor de 15 respiraciones por minuto.
Este paciente siempre tuvo una respiración de 95 con cantidades de oxígeno de un litro por minuto, o sea, que había un pulmón que estaba adecuado, relativamente bien, que no estaba grave.» (Se resalta) Y el pediatra tratante del menor, en cuanto a la manera como se presenta una broncoaspiración y su manejo, adujo: «La broncoaspiración es un accidente que en cualquier momento se nos puede presentar, sea en la casa, sea en el hospital, hay factores de riesgo que se deben prevenir: 1) que el paciente esté inconsciente, 2) que el paciente Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 59 tenga una FR, como dije anterior, superior a 60 (algunos autores la hablan de 70-, es decir, que esté imposibilitado para comer; 3) mala técnica en la alimentación que es el mayor índice de broncoaspiraciones en pediatría (niños que les dan mal el tetero, niños que les dan la comida acostados, niños que tosen durante la alimentación), sin dejar de lado los paciente que están en las unidades de cuidado intensivo que desafortunadamente se broncoaspiran muy fácil.» (Negrilla de la Sala) Tampoco hay parámetros que permitan determinar que la falta de suspensión de la vía oral en este paciente, hubiese favorecido la broncoaspiración que sufrió, cuando además sobre ese específico tema, también el médico general Javier Antonio Arango García, en su testimonio ilustró a la juez de conocimiento en el entendido que la broncoaspiración puede presentarse por una alteración de tipo morfológica en la persona o en el paciente, puede ser que el paciente tenga algún tipo de indigestión, que tenga alguna alteración temporal dentro de su desarrollo o que tenga algún otro tipo de patología que así se manifieste, por ejemplo, una persona que presente una alteración de vías urinarias, puede presentar vómito y secundario a eso una broncoaspiración, o si un paciente tiene algún tipo de alteración a nivel de la garganta también puede hacer broncoaspiración, si de pronto la cantidad de alimento que le brindan es más de lo necesario, o si el paciente tiene incoordinación entre la deglución y la succión, también se presenta o puede presentarse una broncoaspiración; explica así que son varias situaciones que pueden contribuir a dicho episodio y que habría que ser muy individual con cada paciente para tener una idea de por qué razón se presenta ello; no obstante, se itera, para el caso en estudio, quedó acreditado que los signos y síntomas que presentaba el menor durante su estadía en la ESE demandada, nunca fueron compatibles con una dificultad respiratoria severa, mucho menos que existiere alteración en su estado de conciencia, o que su clínica y examen físico impusieran adoptar la determinación de suspenderle la vía oral.
Para concluir el punto de análisis, es relevante para esta colegiatura aludir a lo acaecido con el paciente, para el momento en que sufre el paro cardiorespiratorio y se declara su fallecimiento, evento frente al cual el pediatra de turno dice haber apreciado en la historia clínica que se habla de broncoaspiración en las maniobras de reanimación que hicieron que le extrajeran una sustancia achocolatada al niño, pero insiste en que este paciente no tenía ni neumonía ni taquipnea; también en las notas de enfermería de la ESE San Jorge38, reporte de las 5:59 am, se lee: «ASISTO AL LLAMADO DE AUX DE ENFEREMERÍA QUE ENCUENTRA PACIENTE CON MUY PATRON 38 Hoja 19 de archivo historia clínica en DVD – folio 456 C. 1-2 Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 60 RESPIRATORIO SE INICIA SOPORTE CON AMBU SE ASPIRAN SECRECIONES CON SALIDA ABUNDANTE DE CONTENIDO ALIMENTARIO, CON FC DE APROX 100 POR MIN, SE COLOCA SEDACIÓN CON 2 CC DE MIDZ DIL EN 10 CC SE INTUBA CON TUBO NÚMERO 4.5 SE FIJA SE PASA SONDA OROGASTRICA CON RETORNO DE ABUNDANTE MATERIAL CONTENIDO ALIMENTARIO, SE CONECTA A CISTOFLO DREAN (SIC) APROXIMADAMANETE (SIC) 100 CC, SE INICIA COMPRESIONES CARDIACAS, SE PASAN TRES DOSIS DE ADRENALINA Y DOS DE ATROPINA, PACIENTE QUE NO SALE DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR.» Y, más específicamente la perito Gladys Patricia Arango Arboleda, refiere que este paciente a las 5 de la mañana del 23 de marzo de 2014 presenta un paro cardiorespiratorio, le inician un proceso de reanimación y le encuentran que tiene en su interior, en su estómago, aproximadamente 100 CC de chocolate, a partir de lo cual inclusive, hace la citada profesional una reflexión: «(…) el estómago dura lleno de los niños, cuatro horas más o menos… o sea, que el niño debió haber recibido comida a las 12 de la noche, entre las 12 y 1 de la mañana, los hospitales no ofrecen para niños grandes alimentación, los niños se quedan sin alimentación. En notas anteriores, encuentro que hay una conducta de dar al niño alimentos de merienda, o sea, 9 – 10 de la noche y hablan de 11 onzas, 11 onzas es más o menos – ahorita pensando- un vaso [muestra un vaso mediano], más la mitad de este vaso, entonces es una costumbre familiar que lo hace más propenso a que haya sufrido por así decirlo, este problema.» (Se subraya) También recurre la profesional de la medicina, pediatra y neonatóloga más adelante a indicar que «(…) si yo tengo un paciente que está grave, si yo tengo un paciente que va evolucionando hacia una enfermedad grave y que me lo muestra el cuerpo con signos clínicos, lo segundo que pasa es que el paciente tiene alteraciones del estado de conciencia, el paciente se duerme y no lo puedo despertar, ahí yo digo que está inconsciente, en ese paciente un estómago lleno, en ese paciente, puede ser causa de una broncoaspiración, los pacientes que tienen estómago lleno y los pacientes que tienen infecciones graves, permanecen con el estómago más tiempo lleno, corremos más riesgo de que si se acuesta, en ese paciente se devuelva; los niños no comen cuando están muy enfermos, eso es una cosa que la vivimos día a día… y cuando uno le pega a la bacteria o le pega a lo que tiene, el niño empieza a comer, un niño enfermo, realmente enfermo, no come, y eso es una bandera roja, nosotros le llamamos bandera roja, que no coma es bandera roja, préstele atención, este niño tomó chocolate, a qué horas, tuvo que haber sido entre las 2:00 y 2:30 de la mañana».
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 61 Luego, al cuestionársele estrictamente sobre recomendaciones o medidas que se hubieren podido emitir para evitar una broncoaspiración y de igual modo para restringir la ingesta de alimentos, describe: «En la historia clínica no aparece escrita ninguna recomendación para evitar una broncoaspiración, por qué no aparece, posiblemente porque no se dieron, porque el niño no tenía dificultad respiratoria, no tenía broncoespasmo, porque el tratamiento que le instauraron (pues diría una mamá milagroso), yo diría es el adecuado, él respondió, el bronquio se relajó y el episodio se mejoró, entonces el niño llegó ya sin esas condiciones, no habla la historia clínica de que el niño minuciosamente hubieran evaluado esa parte de la broncoaspiración, de que ellos hubieran tenido presente que pudiera haber un riesgo, pero con las condiciones del niño ese riesgo no existía, o sea, no había indicación de retirar la vía oral, no había indicación de acostarlo en ninguna posición especial y yo no creo que le hubieran dado comida a las 10 de la noche o a las 11 de la noche, porque los hospitales no dan comida a los niños a las 10 de la noche, entonces en ese sentido yo creo que esa es la razón por la cual no encontraron la razón de suspender la vía oral y tampoco había una razón para pensar que el niño pudiera estar en riesgo de broncoaspiración alimenticia, porque no hubo vómito.» (Resalta la Sala).
Lo expuesto permite afirmar a esta Sala que en el niño concurre una ingesta de gran cantidad de líquido, pero no como una conducta que se hubiese asumido por parte del personal de enfermería y mucho menos médico de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, y si bien no medió suspensión de vía oral porque como se dejó suficientemente ilustrado en líneas precedentes, en efecto no existían criterios para ello, también lo es, se comprende, que en todas las instituciones hospitalarias existen las medidas o los manuales respectivos sobre los planes de alimentación intra- hospitalaria o semejante, en el que se ofrecen las directrices sobre dietas dependiendo de las condiciones clínicas de cada paciente, y de lo cual resulta consonante, se documente también la vigilancia que se debe tener al respecto de la ingesta de alimentos por el usuario internado; al respecto, el «MANUAL DE GUÍAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA»39, que al regular el control de visitas en el centro hospitalario, deja expresamente determinado que «Solo se permitirá el ingreso de alimentos que sean autorizados por el médico y/o enfermera».
Ahora, el hecho de no haberse suspendido la vía oral durante la estadía en hospitalización del menor MASH, no es equiparable a la autorización de suministrarle alimentos al paciente sin la debida autorización del personal a cargo de su atención, circunstancia última que no obstante haberse indicado en la demanda que se le 39 https://blog.utp.edu.co/cienciasclinicas/files/2010/10/protocolomanos.pd - Página 42 del documento Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 62 permitió a los padres del menor por el médico general Javier Antonio Arango García40 -referente a la ingesta de chocolate-, resulta carente de prueba en este litigio a efectos de pretender estructurar responsabilidad del ente hospitalario demandado; de tal modo que lo acaecido con el suministro del «líquido chocolatoso» al niño, resulta ajeno al manejo dispensado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, aun cuando se encontrara bajo su cuidado y protección. Así, el reparo formulado por la parte actora en la alzada contra el fallo de primera instancia, dirigido a no haber valorado la circunstancia de necesidad de antibiótico y de suspensión vía oral para prevenir la muerte del menor, no tiene vocación de prosperidad por falta de acreditación, en cuanto no obran en el expediente elementos de juicio para concluir que las llamadas omisiones que a modo de ver de la parte actora son constitutivas de falla en la prestación del servicio médico, se asocien al resultado dañoso. 4.2.4 Omisión de tener en cuenta los antecedentes de trastorno genético y neurológico del paciente.
Se extrae del contenido del memorial de apelación, reparo frente al fallo de primera instancia por no analizar que el menor, por sus antecedentes de trastorno genético y neurológico, «tenía un gran riesgo de broncoaspiración», que se afirma fueron inobservados por los médicos tratantes de la ESE accionada. Para abordar lo indicado como punto final de estas consideraciones, lo primero que hay que decir es que de la revisión de la historia clínica completa, proveniente especialmente de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, los galenos que rindieron declaraciones y de manera más específica la señora perito, doctora Gladys Patricia Arango Arboleda, determinaron las condiciones pre-existentes o antecedentes clínicos del menor MASH, que han de tomarse como base para efectuar el análisis a lugar.
De los escritos contentivos del dictamen inicial y del de su complementación, se trascribe la conclusión, que la misma especialista que los rinde indicó que son casi idénticos41: 40 Ver hecho 9 del escrito demandatorio – folio 82 C. 1, donde describe que “(…) el chocolate que refiere la nota al inicio de este numeral, se lo habían dado los padres con la autorización del médico Javier Antonio Arango García.” 41 Folios 512 C. 1-2 Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 63 «En conclusión, se trató de un caso con historia clínica pobre en la que no se especifican signos y síntomas de compromiso neurológico para un paciente de dos años, con un síndrome genético que no fue estudiado a fondo ni clasificado (no se realizaron exámenes ordenados por neuro pediatra), el síndrome que más se acerca al diagnóstico del niño es el de MOEBIUS42, la artrogriposis múltiple congénita es un término que expresa contractura de articulaciones al momento del nacimiento y puede hacer parte de 150 entidades médicas, no existe un diagnóstico claro.
En la historia aportada se encuentra que se indagó sobre reflujo gastroesofágico que puede ser motivo de broncoaspiración, en un paciente con trastorno de neurodesarrollo y con peso muy bajo para la edad pero la historia del Hospital Santa Mónica aclara que las dificultades para la deglución y la sintomatología del reflujo se superaron en los primeros 4 meses de vida; el niño comía normal, alimentos de todo tipo de la dieta de su hogar y solo presentaba vómito escaso asociado a episodios de tos e infecciones respiratorias.
Durante la noche que permaneció en el hospital San Jorge solo vomitó una vez. En la historia clínica aportada de ambos hospitales no se evidencia adherencia al tratamiento de terapia física solicitado por neuropediatría y pediatra porque no existen consultas periódicas ni resultado de exámenes ordenados. El niño fue llevado a las consultas ordenadas en el hospital Santa Mónica, pero a las más importantes para su problema de neurodesarrollo, no. (…)» (Se resalta) En la diligencia de contradicción a la complementación del dictamen practicada el pasado mes de agosto de 2022, a cargo del Despacho de la magistrada ponente, para el momento de la narración espontánea e inicial sobre el informe técnico, la misma pediatra señala: «Se trata de un niño de dos años de edad que fue producto de una madre multigestante de 21 años, madre joven, con un aborto previo, con una cesárea previa, nació por cesárea a 7 meses y medio, a las 35 semanas, o sea que fue un bebé prematuro, es un niño que nació con un peso y una talla adecuada para un recién nacido que está en el útero a las 35 semanas, él nació por cesárea porque venía con una presentación anormal, esa presentación anormal es que vienen los pies adelante y no la cabeza como debe ser … Este niño tuvo dificultad respiratoria al momento del nacimiento y estuvo hospitalizado durante cuatro días solamente, en un hospital de tercer nivel (que esa historia no la tengo, solamente tengo las notas sobre esa historia del Hospital Santa Mónica); ahí aparece un recién nacido con alteraciones solamente en ese momento, el niño tenía complicaciones en la deglución y que se le diagnosticó una hipoxia, o sea que siguió sin oxígeno en el momento del nacimiento; … su carita (pero no la describen exactamente) y su condición corporal es rara por así decirlo, el cuellito es corto, tiene poca movilidad y tiene una implantación - las orejitas son de implantación baja-, la frente [señala arriba de la nariz], es hinchada y larga y tiene una lengua que es bífida… no es que sea como la lengua de una serpiente, sino que simplemente el frenillo lingual, el que está en la parte de allá, es más pequeñito y por lo tanto da una forma como si la lengua 42 https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922017000500010 - El síndrome de Moebius es un trastorno congénito poco frecuente con prevalencia menor del 0.05%, caracterizado por parálisis facial congénita asociada a ausencia de abducción de los ojos por alteraciones del VI y VII nervios craneales, ya sea simétrica o asimétrica.
La etiopatogenia cuenta con diferentes hipótesis: genética, vascular y teratógena. Existen pocos reportes en la literatura, y en especial en la latinoamericana, que describan las características clínicas y genéticas de estos pacientes. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 64 estuviera partida; la otra cosa que tenía es micromialgia, que es que [esta parte, señala el maxilar], es más pequeña, eso en los recién nacidos, solamente le puede producir una alteración en la deglución que puede ser que es transitoria.
La hipoxia neonatal, cuando hay alteración de la deglución solamente, es una cosa muy leve y se desarrolla normalmente, no tiene ninguna secuela. El niño fue dado de alta a los cuatro días y enviado a su casa para tratamiento multi-profesional con varias especialidades que necesitaba mirar qué alteraciones y qué problemas presentaba porque eso a veces es difícil en ese mismo momento.
(…) Le dieron cita con los distintos especialistas, éstas citas se cumplieron de manera regular; y estos niños son niños que requieren un gran apoyo familiar… es la familia la encargada de que ellos se desarrollen, acompañados pues por el equipo médico. Este niño tuvo siempre problemas con la nutrición, siempre presentó en todas las citas que tuvo en el Hospital Santa Mónica, siempre tuvo problemas en el peso, siempre le faltó uno o dos kilos y desafortunadamente la talla – no tenemos unas buenas muestras- pero siempre fue baja, en cuanto a su cabeza, su desarrollo fue que la cabecita era pequeña, esto pues hace un retardo mental casi siempre (…) si la cabeza no se desarrolla el cerebro tampoco, entonces ellos pueden tener un desarrollo mental inadecuado; la cabeza se presenta con una malformación que es una braquicefalia (que la cabeza es como “achatadita” y la parte parietal de la cabeza es más larga) y eso se presenta porque los niños están acostados casi todo el tiempo, entonces la cabecita se deforma … El niño tiene un desarrollo neurológico definitivamente retrasado, logró sentarse y sostener la cabeza hacia el año de vida, siempre con problemas de desnutrición, se cumplieron las citas de neuropediatría de una manera irregular y no se le hicieron los exámenes para descartar el síndrome que el neuropediatra consideró que era el que más concordaba con él … y el más parecido -porque no se hizo el examen del neuropediatra, es un síndrome de Moebius, … el Moebius es un niño que tiene alteraciones en los nervios, o sea que hace la mímica … y hace movimiento de los ojos, el movimiento de los ojos hacia la parte externa y que mueve los ojos hacia un lado y otro lado y eso se determina con una electromiografía del séptimo párquimo que nunca se realizó, a pesar de que fue mandada (…), las citas a fisiatría fueron unas citas que se cumplieron yo diría que de manera inadecuada … Y con relación a la deglución que es un punto muy importante para este niño, aparece solamente una nota de que hay alteración en la deglución que es la primera nota a los ocho días de vida, en las siguientes notas aparece lo que la mamá llama vómito que en realidad no es un vómito, sino que es un episodio de inmadurez del sistema digestivo que se llama reflujo gastroesofágico43 y que fue comprobado con el grado 2 sobre 4 en una ecografía de esófago duodeno que se le hizo al niño, importante que el reflujo gastroesofágico aparece en los prematuros, aparece en los niños que pueden tener alteraciones de síndrome de Moebius porque él también puede afectar unos pares más bajos que son los que hacen que yo pueda deglutir, pero no me aparece en ninguna parte de la historia, tanto en la una como en la otra historia, alguna historia de atoramientos, lo que si me aparece muy claro es un reflujo gastroesofágico diagnosticado y que se mejoró hacia los seis meses, la madre dice en una parte de la historia que el niño ya no vomita, come y a los once meses había una descripción muy clara de que el niño come carne desmechada, de que el niño come sudado, de que el niño come arroz, o sea no hay ningún problema de atoramiento, obviamente cuando un niño tiene tos y sindromes respiratorios y por ejemplo han sufrido algún tipo de reflujo gastroesofágico, ellos pueden y son mucho más 43 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000265.htm - La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección en la cual los contenidos estomacales se devuelven desde el estómago hacia el esófago (tubo de deglución).
Los alimentos van desde la boca hasta el estómago a través del esófago. La ERGE puede irritar el tubo de deglución y causa acidez gástrica y otros síntomas. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 65 susceptibles a que tengan episodios en que se devuelva la comida, eso lo tenemos que tener en cuenta todos los pediatras, pero en este caso pienso que siguió la evolución que en este tipo de niños eso se mejora, la deglución se mejora, incluso si hay problemas o compromiso de los pares que les afecta la deglución, pienso que se mejoró en ese momento.» (Negrilla y subraya de la Sala) Se deducen como antecedentes congénitos del menor MASH, pie equinovaro44, atrogriposis múltiple congénita45 y lengua bífida46, que son las patologías de base que se refirieron por las partes en el curso del proceso, a lo cual se agrega el síndrome de Moebius indicado por la perito como uno de los que, a su criterio, más se acerca a las condiciones congénitas evidenciadas en este paciente.
Valga precisar que es carente de fundamentación el argumento a partir del cual la parte actora pretendió estructurar su inconformidad sobre el aspecto de no haber tenido en cuenta las patologías de base del menor, en cuanto no se expresan razones por las que considera que las condiciones genéticas y/o congénitas del niño pudieron influir en el resultado fatal; sin embargo, se parte del supuesto que en virtud de los antecedentes de trastorno genético y neurológico que menciona y a los cuales se refirió también la perito en este asunto, además del hecho de tomar la broncoaspiración como causa de la muerte, lo que se comprende puede principalmente cuestionarse es el tema de las características para la deglución que concurrían en el niño. 44 https://www.traumatologiainfantil.com/es/pie/pie-equinovaro - El pie equinovaro, también llamado pie zambo, es una deformidad congénita del pie en la cual éste aparece en punta (equino) y con la planta girada hacia adentro (varo).
Su frecuencia es aproximadamente de 1 por cada mil niños, el 50% de los casos bilateral y es el doble más frecuente en niños que en niñas (figs. 1 y 2) 45 https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/pediatr%C3%ADa/malformaciones-cong%C3%A9nitas- craneofaciales-y-musculoesquel%C3%A9ticas/artrogriposis-m%C3%BAltiple- cong%C3%A9nita#:~:text=La%20artrogriposis%20m%C3%BAltiple%20cong%C3%A9nita%20se,movimiento %20articular%20en%20el%20%C3%BAtero.
La artrogriposis múltiple congénita se refiere a un grupo de trastornos congénitos raros caracterizados por múltiples contracturas articulares presentes al nacer. Estos trastornos son el resultado de la limitación del movimiento articular en el útero. La inteligencia es típicamente normal, excepto cuando la artrogriposis es causada por un trastorno o síndrome que también la afectan.
El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye manipulación articular, un yeso y a veces cirugía. 46 https://els15.com/lengua-bifida/ - (…) hablamos de un tipo de modificación corporal, en la que la lengua se encuentra partida o dividida en dos. Este tipo de alteración lingual, que separa la punta de la lengua hasta el centro de la misma, solo se encuentra en el 0,1% de la población de forma natural o congénita.
Las principales causas de padecer esta bifurcación o división en la lengua se explican mediante dos procesos: 1. Causa congénita o hereditaria. O lo que viene a ser una alteración o anomalía del cuerpo de tipo raro. También puede deberse a una etiología de carácter hereditario, es decir, que alguno de tus familiares más directo ya haya padecido con anterioridad este tipo de modificación lingual. 2.
Causa espontánea. Es decir, provocada por el paciente de forma voluntaria, para seguir modas o una estética determinada. Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 66 Bajo este entendido, resultó claro por las explicaciones dadas por la experta pediatra y neonatóloga, que frente al menor MASH no solo no se encuentran diagnósticos genéticos, ni de tipo neurológico a ciencia cierta confirmados, por cuanto no se llevaron a cabo de manera completa los estudios respectivos pese haber sido debidamente ordenados en su momento por los profesionales tratantes, sino además que, pese a lo que éste presentaba que según sus apreciaciones se asemeja a un síndrome de Moebius, de igual modo que tenía una artrogriposis, ambas patologías, con apego a la lex artis en nada contribuyeron a un trastorno definitivo de la deglución, de un reflujo o de episodios de broncoaspiración. Así lo ilustra: «La artrogriposis múltiple o artrogriposis dominante que es la contractura de las articulaciones, no, eso no tiene nada que ver con la deglución, el Moebius, el principal daño neurológico del Moebius es el facial, … entonces son los niños que no sonríen, o lloran sin hacer gestos, porque la mímica la da el facial y el sexto par craneal que es que mueve el ojo … entonces la visión de ellos es más bien central … esos son los dos nervios que más se afectan, el Moebius es una enfermedad que puede ser congénita, o sea, el niño nace y hereditaria, puede venir o puede aparecer, o puede darse, sobre todo lo hemos visto más en mujeres que utilizan una droga que se utiliza para madurar el cuello uterino… entonces eso puede producir eso, o una trombosis de la vena media en el niño por alguna causa, esas son las dos alteraciones que se producen con mayor frecuencia con el Moebius y puede bajar la alteración y el daño hasta el glosofaríngeo el hipogloso que se encargan más de la masticación y de la deglución, cuando es muy leve los niños aprenden a comer y eso se mejora… entonces este bebé cuando hay alteraciones del glosofaríngeo y de los nervios de la deglución, esas alteraciones duran más tiempo y el niño presenta atoramientos con alimentos sólidos … y ese niño no los tuvo, ese niño estuvo comiendo desde los seis meses, desde los seis meses empezó a comer y no tenía, o sea, que este niño no tenía alteraciones del glosofaríngeo … no nos muestra alteraciones en la deglución por el momento.» Sobre la condición de lengua bífida igualmente, se expresó por la misma perito que, «Este niño en su evaluación tiene además una lengua bífida… que se asocia a alteraciones o falta de función de la línea media y se puede presentar inicialmente en la parte neonatal y se pueden presentar alteraciones en la deglución. Alteraciones de la deglución en estos niños, normalmente el niño aprende a comer y usualmente hacia los dos años desaparecen, o sea que el peligro que se atoren con el alimento es cuando se encuentra recién nacido.» No cabe duda sobre la contundencia con que la perito realiza sus manifestaciones sobre el caso puesto en su conocimiento; cuando analiza las condiciones de pre- existencia del paciente y si pudo ello haber retardado de cierto modo el proceso digestivo del chocolate que consumió y que produjo su broncoaspiración, reitera que «el niño no tuvo alteraciones de la deglución, no tenía dentro de sus alteraciones neurológicas, compromiso de los pares bajos que nos dan la deglución y la otra cosa Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 67 es que tenía un reflujo gastroesofágico grado 2, ese grado 2 es sobre 4, o sea, que se devolvía en el esófago hasta la mitad, no se devolvía hasta aquí [señala mentón], cuando me devuelvo hasta aquí el líquido sale y se puede ir para el pulmón… los niños tienen maduración, el niño tenía un broncoespasmo y el broncoespasmo da tos pero ese broncoespasmo menguó, el niño dejó de toser y en la historia clínica dice muy claro, tose una vez, vomita una vez, los niños que tienen tos continua, mejor dicho, la mamá y cualquiera les quita la vía oral, porque es que cada que el muchachito tose la misma mamá le quita la vía oral, porque si tose el muchachito le devuelve todo … yo sinceramente pienso que ese paciente, o no sinceramente sino desde el punto de vista médico, ese paciente y sus alteraciones neurológicas y sus alteraciones de reflujo gastroesofágico y la enfermedad que tenía en ese momento que mejoró simplemente con un esquema de crisis de asma que fue la droga inhaladora, ese niño nunca nos dijeron que había alteración de la conciencia, … Ahora, llenar un niño con vaso y medio y acostarlo, un niño que tose, eso si puede ser un riesgo.» (Resalta la Sala) También reforzó su teoría sobre el antecedente de reflujo en el menor, que mencionó de igual forma en su dictamen, para descartar su incidencia en la dificultad de ingesta: «Hay reflujo gastroesofágico hasta los seis meses, hay una alteración en la deglución, que el niño no traga bien y devuelve, en la primera, solamente en la primera cita del primer mes, después hay antecedentes de reflujo, el niño come y devuelve, hay un reflujo grado 2 diagnosticado por el examen más barato … y hacia los seis meses la mamá es enfática en decir “ya no vomita”, los reflujos gastroesofágicos normalmente los niños devuelven, devuelven, no es un vómito porque no hay utilización de los músculos abdominales, los niños devuelven, el 30% se mejora a los tres meses, el otro 30% se demora hasta los seis meses, el otro al año y un 10% queda para toda la vida … pero este reflujo gastroesofágico maduró, todo su sistema maduró hacia los seis meses, si el cardias que es la válvula que cruza el esófago con el estómago hubiera permanecido abierta o si el niño hubiera tenido neurológicamente un proceso de alteración de la deglución … ese niño hubiera tenido atoramientos, es decir que empieza a comer y se pone morado y empieza a toser y utiliza los músculos intercostales; entonces si, en la historia clínica del San Jorge el médico pregunta someramente “él vomita con frecuencia”, y la señora le contesta “a veces”.» (Se resalta) Es clara la interpretación y explicación de la especialista, en cuanto que el niño no presentaba alteraciones en la deglución como posible factor indicativo de encontrarse en riesgo de una broncoaspiración, recuerda la médica que la misma madre del menor –según anotaciones inmersas en la misma historia clínica- dice que el niño recibe alimento y come bien desde sus seis meses, que ya no vomita, al hacer mención a la presencia de un reflujo gastroesofágico, con precisión señala que el mismo mejoró y hace énfasis en que no presenta atoramientos como antecedentes importantes.
Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 68 Conforme lo antedicho, se diluye igualmente el cargo de responsabilidad que la parte actora ha endilgado a la institución hospitalaria accionada, relativo a no tener en cuenta las patologías de base o los antecedentes genéticos y neurológicos del menor, lo que evidentemente logró acreditarse, ninguna injerencia tuvo para evitar el fallecimiento por broncoaspiración del menor.
Quedó probado en el sub judice con la conclusión del informe pericial, que al niño durante la hospitalización de urgencias, se trató como una enfermedad respiratoria alta de etiología viral acorde al examen físico del mismo y los exámenes de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, que fue evaluado por personal médico y paramédico, -dice la perito- en cinco oportunidades durante seis horas, evaluación que no demostró enfermedad que evolucionara a empeoramiento; que las notas presentan un paciente estable sin riesgo de muerte a causa de la infección respiratoria ni de su enfermedad de base; que la medicación suministrada no genera el evento de broncoaspiración, el cual califica por demás como un hecho accidental y que no es posible prevenir su presentación, que «La broncoaspiración se presenta de manera impredecible y súbita y fue la causa de la muerte del niño.» (Subraya la Sala).
Ahondó en el citado aspecto – si era o no prevenible la broncoaspiración en este menor-, a lo que contestó sin ambages: «No señora, eso es un caso fortuito, eso es un accidente; ¿cómo la prevengo?, la prevengo si, si tengo riesgos, si yo veo riesgos, un niño que está vomite, vomite, vomite y vomite, yo digo ahí, suspendan vía oral (porque tengo más riesgo que se me le devuelva lo del estómago), un niño que tenga más de 60 RPM, suspéndale vía oral, o un niño que tenga una hipotonía franca (o sea un niño que no logra sostenerse sentado), ese niño se sostiene sentado, no dicen si camina pero se sostiene sentado, es un niño que se defiende, que se defiende de una tos, que se defiende de un vómito, es un niño distinto, no es un bebé, el bebé si es más difícil que mueva la cabeza… si yo tengo un riesgo si puedo prevenir con posición levantada, con que no le den comida, vuelvo y repito, ese niño no tenía indicación de suspensión de vía oral, ni tenía alteración de la deglución ni una alteración de la conciencia que hiciera que se le suspendiera la vía oral y que dijera, este niño está propenso a una broncoaspiración.» (Negrilla y subraya de la Sala) Hace de igual modo una importante acotación la especialista en pediatría, en tanto menciona que el paciente fue hospitalizado acorde a lo que se debe hacer, que es un paciente del que se piensa que tiene una desnutrición, una alteración genética o una malformación y que ingresó con infección respiratoria, razón por la que se le brinda cuidado básico, fue evaluado por enfermeras y personal médico y especializado durante las ocho horas que estuvo hospitalizado, pero que la causa Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 69 de la muerte es una broncoaspiración que, itera, es de presentación accidental. Y, cuando expone la complementación al dictamen en audiencia, también manifiesta que a su consideración «Se le otorgaron según las normas y las guías de 2010, se le hizo lo que se le tenía que hacer desde el punto de vista pulmonar y desde el punto de vista de reanimación e incluso se fueron mucho tiempo, se fueron a una hora, hicieron maniobras de reanimación más o menos una hora o una hora y diez.
Normalmente pasa eso, a pesar de que las guías digan que uno no debe seguir más allá, de menos tiempo (…)». Emerge de todo lo antes expuesto, para esta magistratura, que la causa de la muerte del paciente de que da cuenta este proceso, no se origina en una falla en la prestación del servicio médico asistencial de parte de la entidad demandada, como se argumenta en el libelo introductorio y en la alzada, lo cual quedó desprovisto de prueba, menos aún que las atribuidas fallas y omisiones fueran la causa de su deceso.
Por el contrario, quedó debidamente acreditado que el daño o fallecimiento, tuvo origen en un suceso súbito o accidental, inesperado, imposible de prever, como lo fue la broncoaspiración por ingesta de cantidad masiva de líquido, que produjo paro cardiorespiratorio. En consonancia con lo concluido por la a quo, estima el Tribunal que no incurre en responsabilidad la entidad demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en el deceso del menor MASH, porque al ingreso a la entidad sus condiciones generales eran estables, no tenía indicación de ingreso a UCI pediátrica, tampoco de suministro de tratamiento antibiótico, ni de suspensión vía oral, ni sus patologías de base –sin diagnósticos confirmados- como antecedentes genéticos y/o de tipo neurológico, pudieron haber influido en la causa de la muerte, como quedó ampliamente analizado en estas consideraciones.
No existe desde el punto de vista médico, elementos probatorios ni de juicio que permitan inferir que la broncoaspiración y posterior muerte del paciente a causa del paro cardiorespiratorio que ello le produjo, tuviera lugar como consecuencia de alguno de los cargos a partir de los cuales se predicó responsabilidad frente a la institución hospitalaria demandada en el caso de marras y que quedaron analizados, por lo que, a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, le atañía a la parte actora acreditar la relación causal entre la actuación de la ESE demandada, que constituyera falla del servicio médico asistencial a su Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 70 cargo, y el resultado dañoso, como fundamento de la imputabilidad del daño a dicha actuación, sin que lo hubiere logrado en el sub lite. De conformidad con todo lo discurrido y de acuerdo con el concepto rendido por el Señor Agente del Ministerio Público, concluye la Sala de Decisión que el plenario probatorio no permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a la entidad demandada, ante lo cual resulta forzoso confirmar la decisión de primera instancia, en tanto desestimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda. 5.
COSTAS. No se condenará en costas a la parte demandante vencida en esta instancia, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: «…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365», ha proferido sin número de sentencias77 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso78, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que Exp.
Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 71 amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. Por lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la ley, VII. FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2.
Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO ANDRÉS MEDINA PINEDA MAGISTRADO Exp. Rad. 66001-33-33-004-2015-00095-02 (D-0231-2018) Reparación Directa 72 «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»