RESPONSABILIDAD DEL ESTADO – Fundamento normativo / FALLA DEL SERVICIO MEDICO - La responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva / FALTA DE PRUEBA – Principio de autorresponsabilidad probatoria – Síntesis del caso: Le correspondió a la Sala analizar, 1) si existió una mala praxis en la atención brindada a la demandante donde se evaluará i) si existió un error en el diagnóstico, ii) si la entidad demandada no realizó los exámenes adecuados o si faltó en la realización de algunos; y iii) si existió retardo en la remisión de la paciente a un Centro Hospitalario de iii nivel. 2) A partir de lo anterior, se estudiará la relación causal entre el daño y el actuar de la entidad demandada.
( ). Extracto: ( ) De esta forma, no resulta suficiente con que se aduzca por la parte actora que se le endilga al Estado una falla en la prestación del servicio de salud, sino que deberá allegar al proceso o procurar la práctica de pruebas que demuestren dicha circunstancia en cada caso concreto, por lo tanto, le corresponde al demandante acreditar todos los elementos de la responsabilidad médica alegada ( ).
( ) Dentro de la normatividad procesal, se establece que el demandante debe probar los fundamentos de hecho y derecho que funda su pretensión, es así como para el caso concreto corresponde a la parte demostrar que se configuró una falla en la prestación del servicio de salud, a menos que en algún evento en particular sea muy complejo allegar medio de prueba al proceso por ser los mismos muy técnicos o científicos, y en tales eventos, el juez puede dinamizar la carga de la prueba y trasladarla a la parte a quien más fácil le resulta aportarla, aplicando un sistema de aligeramiento probatorio, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 167 del Código General del Proceso ( ).
( ) No obstante, se advierte que la dinamización de la carga de la prueba sólo procede en eventos excepcionales en los que sea estrictamente necesario, dadas las circunstancias particulares de cada caso y la complejidad en la adquisición de las pruebas que deban allegarse al proceso, aplicándose jurisprudencialmente en casos relacionados con la ginecobstetricia en el que se presentan unas especiales condiciones.
( ) Así las cosas, la Sala debe indicar que en casos como el presente, es indispensable contar con los medios de prueba especiales y suficientes, los cuales permitan llegar al Juez a un total convencimiento de que en efecto en un procedimiento médico, o como es el caso que se analiza, en efecto la entidad demandada cometió un error al momento de determinar cuál era el diagnóstico de la paciente, si se realizaron los exámenes correctos y adecuados, o si faltó realizar alguno de ellos, como también si de haberse remitido en determinado tiempo a un paciente a otro centro hospitalario, su diagnóstico hubiese cambiado; y es que ello es así porque al no contar el operador judicial con el conocimiento técnico y científico para establecer si ello sucedió en un evento, es de vital importancia que un experto en la materia así lo analice, establezca y determine.
( ) Así las cosas, considera esta Sala de Decisión que la parte actora no logró probar la falla en el servicio de la Institución demandada, pues como se ha venido indicando, no hay elementos para determinar ello, pues el solo hecho de precisar que con el haberse dado otro manejo clínico a la paciente y realizar el traslado en forma más rápida, se hubiera obtenido otro resultado en la patología de la actora, o que no se hubiese presentado la peritonitis, no es suficiente para probar que en efecto la entidad demandada incurrió en la falla que produjo el daño a la actora, pues por un lado se recuerda que, la actividad médica es de medio y no de resultado, y por otro lado que, es indispensable ejercer una actividad probatoria, lo cual a toda luces es completamente ausente en el presente asunto.
REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 2 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA SALA SEXTA DE ORALIDAD MAGISTRADA PONENTE: MARTHA NURY VELASQUEZ BEDOYA Medellín, dieciocho (18) de septiembre de dos mil veintitrés (2023) REFERENCIA RADICADO 05001 33 33 008 2015 00669 01 MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE LUZ MARY MORALES Y OTROS DEMANDADO E.S.E. HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ DE BELLO – ANTIOQUIA TEMA Responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio médico / Falta de prueba DECISIÓN Confirma decisión de primera instancia SENTENCIA N° 252 Decide la Sala, el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, contra la sentencia proferida el treinta (30) de octubre de dos mil dieciocho (2018) por el Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito de Medellín, en la cual se negaron las pretensiones de la demanda interpuesta por los señores LUZ MARY MORALES PANPLONA, LUIS HERNANDO CUELLAR HERNÁNDEZ, WILMAR ALEXANDER GARCÍA MORALES y SANDRA MILENA GARCÍA MORALES, en contra de la E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ DE BELLO – ANTIOQUIA.
I.
ANTECEDENTES. 1.- PRETENSIONES La parte demandante pretende que se declare administrativamente responsable a la entidad demandada por los perjuicios ocasionados a la señora LUZ MARY MORALES, con ocasión en los hechos ocurridos el pasado 23 de abril del año 2013. Como consecuencia de lo anterior, solicita se condene a la demandada E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ DE BELLO- ANTIOQUIA, a reconocer y pagar las siguientes sumas: PERJUICIOS MORALES: Para la señora LUZ MARY MORALES la suma de 300 SMLMV. Para cada uno de sus hijos de la señora LUZ MARY, esto es, los jóvenes WILMAR ALEXANDER GARCÍA MORALES y SANDRA MILENA GARCIA MORALES, la suma equivalente a 150 SMLMV. Para el señor LUIS HERNANDO CUELLAR HERNÁNDEZ, en calidad de cónyuge de la señora Luz Mary Morales, la suma de 200 SMLMV.
REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 3 PERJUICIOS MATERIALES: Daño Emergente: Solicita el reconocimiento y pago de ($3.000.000), los cuales fueron utilizados para gastos de desplazamiento, compra de medicamentos, terapias y exámenes. Lucro cesante consolidado y futuro: Pretende el reconocimiento de la suma ($808.437.500). 2.- HECHOS La parte actora manifiesta que la señora LUZ MARY MORALES PAMPLONA, para el día 22 de abril de 2013, empezó a presentar fuertes dolores abdominales que la llevaron a consultar por urgencias en la unidad intermedia de Buenos Aires, entidad adscrita a metrosalud, lugar en el cual le suministraron medicamentos vía intravenosa para calmar los dolores; además, afirma que dichos medicamentos se suministraron sin haber realizado un examen para dar un diagnóstico definitivo, siendo dada de alta.
Señala que para el día 23 de abril de 2013, la actora tuvo que ingresar nuevamente a la entidad debido a los fuertes dolores que la aquejaban, por lo cual, el médico tratante decide dejarla en observación hasta el día siguiente; además, que en forma posterior, fue remitida para el centro hospitalario E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SUÁREZ DE BELLO - ANTIOQUIA, el cual es una entidad de mayor nivel, y que en esta entidad, igualmente sólo le suministran medicamentos de manera intravenosa para controlar sus dolores, pero no le realizaron exámenes médicos para descubrir cuál era el origen de su cuadro patológico, pese a que durante el tiempo que estuvo en urgencias los dolores que presentaba le producían un estado de inconsciencia. Precisa que al ingresar la actora al servicio de urgencias hubo negligencia, dado que en atención al dolor que presentaba se debió realizar de forma inicial una buena historia clínica, en la cual se estableciera la aparición del dolor, localización, intensidad, irradiación, alivio, de manera que, se consignaran aspectos detallados de la patología que presentaba; igualmente menciona que durante la hospitalización de la accionante sus síntomas persistían, al punto de empezarse a hinchar y presentar una coloración amarilla en la piel.
Refiere que la hija de la señora LUZ MARY MORALES, indagó a los médicos tratantes de su madre, ya que no mejoraba su estado de salud, a lo que le respondieron que estaban esperando los exámenes que le habían realizado, los cuales fueron entregados con un retraso de 9 días, el médico le informo a la hermana de la paciente que tenía el diagnóstico de cáncer a nivel hepático, una especie de absceso hepático, diagnóstico REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 4 que no era del todo verdadero, pues el médico que lo emitió no tenía en su poder los resultados de los exámenes.
Asegura que, en los exámenes se evidenció que la demandante tenía un absceso, que no presenta malignidad; además que, se puedo ver en su esófago la no presencia de esofagitis, ni úlceras, ni tumor, igualmente pasa en el estómago y duodeno. Así mismo, que el 30 de abril del 2013, en un análisis de resonancia magnética de abdomen, que se le practicó a la señora LUZ MARY MORALES, arrojó la presencia de una masa heterogénea que compromete el lóbulo hepático izquierdo, además de presentar trombosis de la vena porta izquierda; aclarando también que a partir de dicho análisis sí se presentaba una tumoración, patología que asegura compromete el peritoneo parietal y visceral.
Señala que, la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello – Antioquia, le debió suministrar un tratamiento a la señora LUZ MARY MORALES, para brindarle una mejoría a su cuadro patológico basado en antibióticos que son de tratamiento usual para un absceso hepático; además que debido a la situación que se estaba presentando en la Institución demandada, los actores solicitaron que se remitiera a la señora LUZ MARY a otro centro donde realmente se preocuparan por brindarle los medios idóneos.
Relata que la señora LUZ MARY MORALES, pasó largos días de hospitalización en la E.S.E demandada, sin que los médicos y funcionarios encargados de esta institución procedieran a realizar una buena praxis para que se le diera calidad de vida a la paciente; además que, el estado de salud de la actora empeoró siendo la única manera en que la demandada procediera con la remisión de la misma a otro centro hospitalario.
Precisa que la señora LUZ MARY MORALES, fue remitida al Hospital Pablo Tobón Uribe donde le fueron realizados una serie de exámenes siéndole diagnosticado varias patologías asociadas al fuerte dolor abdominal que presentaba, tales como, COLANGITIS que se refiere a una inflamación de los conductos hepáticos y biliares comunes, asociados con la obstrucción del conducto biliar común, y HEPATOMEGALIA, que es un aumento patológico del tamaño del hígado, que puede ser originada por diversas enfermedades, tumor de comportamiento incierto o desconocido de órganos digestivos y derrame pleural.
Argumenta que, gracias a la oportuna y eficaz atención que recibió la señora LUZ MARY MORALES en el Hospital Pablo Tobón Uribe, lograron salvarle la vida, pues después de todas las complicaciones que presentó la señora LUZ MARY MORALES, su patología se había convertido en una peritonitis. REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 5 3.- NORMAS VIOLADAS Y CONCEPTO DE VIOLACIÓN La parte actora invoca por disposiciones vulneradas, los artículos 2, y ss. de la Constitución Nacional; arts. 2341, 2347, y ss.
Del código civil. Arts. 78, 86, 206, 214, 136 a 139, 177, 178, 86 el C.C.A., Ley 153 del 1887 Art. 4, 5, 8, y las demás normas concordantes aplicables al caso en cuestión. Manifiesta que en el presente asunto se presente una responsabilidad médica, ya que existe una obligación y un derecho, donde la primera tiene que ver con la persona que presta un servicio o cumple un mandado, y el segundo, corresponde no sólo a quién puede hacerlo valer por su condición personal como mandante, sino a quién se encuentra en una circunstancia específica y requiere ejercerlo; además, afirma que nadie puede discutir que el médico como cualquier otro profesional, ha de ser responsable de sus negligencias y con mayor sentido de su mala práctica, cuando se dice que quién por acción y omisión causa un daño a otro, está obligado a repararlo el daño causado.
II. POSICIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA La E.S.E HOSPITAL MARCO FIDEL SÚAREZ DE BELLO - ANTIOQUIA, allegó contestación a la demanda (fls. 128 a 142), manifestando que se opone a todas y cada una de las pretensiones formuladas en la demanda, pues de la lectura, análisis de la historia clínica de la señora LUZ MARY MORALES en el Hospital Marco Fidel Suárez, se desprende que en la Institución Hospitalaria, se le prestaron todos los servicios de salud que requirió, pues desde el momento en que ingresó la paciente a la Institución, se le atendió inmediatamente por los profesionales de la salud, fue valorada por el cirujano y se le ordenaron todas las ayudas diagnósticas para esclarecer su diagnóstico, poniendo a su disposición todo el recurso humano y técnico – científico para el adecuado tratamiento de su patología y procurar por el restablecimiento de su salud, todo ello en cumplimiento de las obligaciones de medio que rigen la actividad médico – asistencial, más no de resultado.
Considera que desde el ingreso de la paciente a la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello, la institución no incurrió en falla alguna con respecto a la prestación del servicio de la señora LUZ MARY MORALES, toda vez que al ingresar al servicio de urgencia la paciente, el médico tratante solicita interconsulta con cirugía, por lo que le fueron ordenadas imágenes diagnósticas para esclareces su diagnóstico, solicitándose colangioresonancia magnética y con dicho resultado, se define por parte de los galenos, la remisión al tercer nivel de atención, toda vez que la Institución no tiene dentro de su portafolio de servicios la especialidad de oncología. REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 6 Considera que no se encuentra dentro del expediente, ni siquiera prueba sumaria de los perjuicios solicitados por los demandantes, ya que se limitaron a enunciar el monto de los perjuicios de orden inmaterial, desatendiendo el mandato legal que proclama la necesidad de prueba del perjuicio que se procura, existiendo diversos medios de prueba para acreditar la existencia y extensión de dichos perjuicios, como son los conceptos de profesionales en psicología, psiquiatría, medicina y otras ciencias relacionada.
Afirma que, es claro que la conducta de los médicos tratantes que atendieron a la señora LUZ MARY MORALES, fue correcta, diligente y oportuna, tal y como se puede evidenciar en la Historia Clínica de la paciente, cuando ingresó remitida de Metrosalud; además, asegura que, la actora fue atendida después de hacerle un adecuado seguimiento a la historia de la paciente, velando por el restablecimiento de su salud, de llegar a un diagnóstico, por lo que se le ordenaron ayudas imagenológicas y exámenes de laboratorio, siendo también remitida a un hospital de tercer nivel.
PRONUNCIAMIENTO DE LA LLAMADA EN GARANTÍA. La previsora S.A. compañía de seguros, conforme al auto proferido el día veintisiete (27) de julio de dos mil dieciséis (2016), obrante en folios 266 a 267 del expediente, allegó contestación a folios 275 a 293 del expediente, manifestando que se opone a todas y cada una de las pretensiones, toda vez que no se configuran los elementos de una falla médica y con ello, a que haya lugar a una indemnización, puesto que el Hospital Marco Fidel Suárez de Bello – Antioquia, atendió oportunamente a la señora LUZ MARY MORALES.
Señala que, es cierto que entre el llamante y la Previsora se suscribió el contrato de seguro No. 1011255 para la vigencia entre el 31 de diciembre de 2012 y el 31 de diciembre de 2013, renovado del 31 de diciembre de 2013 al 31 de diciembre de 2014, el cual corresponde a póliza de responsabilidad civil; pero aclara que, dicho contrato opera por el sistema de Reclamación reglado por el artículo 4° de la Ley 389 de 1997, por lo cual el mismo ampara las reclamaciones efectuadas en vigencia del contrato, por hechos ocurridos en vigencia de este o en su período de retroactividad.
Afirma que, si bien el hecho demandado ocurrió en vigencia del contrato de seguro 1011255, certificado cero, vigente entre 31 de diciembre de 2012 al 31 de diciembre de 2013, la reclamación al asegurado se presentó tan sólo ante la Procuraduría General de la Nación el día 1° de octubre de 2014; así pues, relata que dado que el contrato afianza es la reclamación a hechos ocurridos en vigencia del contrato o de su período de retroactividad, la vigencia de la póliza por la que se efectúa el llamamiento, y que en efecto sería afectable, sería la contenida en el certificado 1 de renovación, con vigencia entre el 31 de diciembre de 2013 y el 31 de diciembre de 2014.
REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 7 III.- SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Mediante sentencia proferida el día treinta (30) de octubre de dos mil dieciocho (2018), el Juzgado Octavo Administrativo Oral del Circuito de Medellín, negó las súplicas de la demanda, manifestando que si es cierto la existencia de los hechos se encuentra acreditada, en tanto hay prueba del ingreso de la señora LUZ MARY MORALES PAMPLONA a las Instalaciones de la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez por remisión que hizo la Unidad Intermedia de Buenos Aires; además que, está acreditado que la paciente inicialmente fue diagnosticada con la existencia de un posible tumor hepático, tal y como se extrae del contenido de la historia clínica, lo que para la parte actora constituye una presunta mala praxis, negligencia médica y omisión de la entidad; sin embargo, expuso el Juez de Primera Instancia que, para la reparación solicitada, se hace necesario que se demuestra la imputación y el fundamento, esto es, que la entidad accionada sea autora de los mismos, y que deba responder por la causación. Señala que la parte actora aduce que en la atención brindada a la señora LUZ MARY MORALES en la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez, se produjo un evento adverso por no haber utilizado debidamente las ayudas diagnosticas especializadas para determinar con certeza la patología presentada, lo que en últimas fue identificada y tratada en el Hospital Pablo Tobón Uribe; así pues, afirma que la imputación aludida, radica principalmente en que la atención y el tratamiento brindado a la paciente cuando ingresó por urgencias a las instalaciones de la E.S.E el día 23 de abril de 2013, no fue el adecuado, pues procedieron a suministrarle medicamentos vía intravenosa para controlar sus dolores, más no le realizaron los exámenes médicos dirigidos a determinar cuál fue la génesis de su cuatro patológico, dolores que llegaron incluso a producir un estado de inconciencia. Aduce el Juez que si bien es cierto los hechos mencionados encuentran respaldo documental dentro del expediente, no lo es menos que la acreditación de la mala praxis o la negligencia médica alegada que carece de acreditación probatoria, pues asegura que no puede el Despacho presumir que el diagnóstico de ingreso dado a la paciente fue errado o que el que posteriormente devino de la realización de las ayudas imagenológicas realizadas resultó equivocado, ya que los síntomas y signos que presentó la paciente cuando ingresó al área de urgencias de la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez por remisión, llevaban a presumir como diagnóstico inicial el que plasmó el médico general que atendió a la paciente inicialmente, el cual fue confirmado por el médico cirujano al que fue remitida.
Precisa que, se desprende del contenido de la historia clínica aportada al proceso y que se corrobora con la prueba testimonial recaudada en la diligencia de audiencia de pruebas, que no resulta acertada la afirmación de la parte demandante cuando expresa que los REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 8 galenos de la entidad demandada, omitieron realizar exámenes especializados para establecer con certeza la patología presentada por la señora LUZ MARY MORALES PAMPLONA y en su lugar, procedieron a ordenar exámenes de rutina, pues claramente se advierte que desde su ingreso el día 23 de abril de 2013, el médico tratante ordenó exámenes de laboratorio, de origen hemático y exámenes de imágenes para establecer la patología que venía presentando la paciente.
Argumenta que no resulta posible inferir de la sola observación de la historia clínica de la paciente, la posición expuesta por la parte actora respecto a la supuesta omisión o negligencia en la prestación de los servicios que requería la señora LUZ MARY MORALES; por el contrario, afirma que, se observa que las atenciones, valoraciones, suministro de medicamentos, la realización de exámenes de laboratorio, ayudas diagnósticas, y demás pesquisas ordenadas y practicadas por los médicos tratantes dirigidas a obtener un diagnóstico concreto de la patología que presentaba, se efectuaron cronológicamente durante su estadía en la institución, no existiendo prueba alguna que lleve a concluir que estos no correspondían a los determinados en los protocolos médicos o en la lex artis para la sintomatología presentada por la paciente, pues los testigos médicos expresaron que la valoración y el tratamiento brindado en las instalaciones de la entidad demandada, fue la adecuada para dicha sintomatología que presentaba la afectada.
Adujo el Despacho que, para este tipo de asuntos, resulta de vital importancia dotar al Juez de elementos probatorios técnicos suficientes, para que luego de valorar las anotaciones consignadas en las historias clínicas de cara a conceptos emitidos por especialistas en la materia, pueda llegarse a una conclusión sobre la idoneidad de la atención que los galenos tratantes proporcionaron a una paciente; así pues, precisa que la parte actora faltó a la obligación probatoria que le asistía de acreditar el daño alegado y que este tuviera como causa directa los hechos ocurridos desde el 23 de abril de 2013.
Así las cosas, por no existir pruebas fehacientes que permitan endilgar responsabilidad a la entidad conforme se aduce en el escrito de la demanda, sin lograrse establecer una falla en el servicio prestado por el personal médico de la entidad, en primera instancia fueron negadas las pretensiones de la demanda. IV. RECURSO DE APELACIÓN La PARTE DEMANDANTE, presentó recurso de apelación obrante a folios 368 a 370 del expediente, manifestando que, en el transcurso del proceso tal y como se desprende la historia clínica, la paciente inicialmente fue diagnosticada con la existencia de un posible tumor hepático, de lo cual se empieza a deducir la mala praxis de los médicos tratantes, quienes pertenecían o estaban adscritos a la E.S.E accionada, lo que conllevó al daño y a los perjuicios causados; además, afirma que no se tuvo en cuenta por el Juez de Primera REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 9 Instancia que, debido a ese diagnóstico inicial, cual fue cáncer hepático, no se le dio de manera oportuna el tratamiento adecuado para la patología que realmente sufría la afectada, lo cual le ocasionó el deterioro de su salud.
Afirma que, la paciente consulta en la E.S.E demandada por presentar varios días de malestar general, dolor abdominal y vómito en repetidas ocasiones; además que, estando en manos de dicha Institución, es sometida a varios tratamientos de conformidad con el diagnóstico errado de cáncer hepático, no siendo el indicado para su verdadera patología, no logrando mejoría, por el contrario, haciendo más gravosa su situación. Manifiesta que, el tiempo que permaneció hospitalizada la señora LUZ MARY MORALES en la E.S.E accionada, fue sometida a tratamientos y exámenes sin lograr especificarle diagnóstico verdadero, pasando el tiempo sin lograrlo.
Relata que luego de un largo tiempo y sin diagnóstico definitivo, y menos un tratamiento adecuado para la patología, fue remitida al Hospital Pablo Tobón en muy malas condiciones de salud; y que fue dicho hospital, luego de realizarle una cirugía de tipo exploratoria, donde lograron identificar la patología o el diagnóstico real, siendo ello logrado por un médico especialista en hígado y descartando el tumor hepático diagnosticado por la E.S.E demandada, pues lo que en realizar tenía la actora, era un absceso hepático de gran tamaño, lo que le produjo una peritonitis por no ser tratado a tiempo, estando por mucho tiempo con una herida abierta y expuesta a lavados peritoneales diarios, lo que se pudo haber evitado desde la E.S.E accionada.
Igualmente considera que, la falla consistió igualmente en una tardanza en la remisión a una Institución de mayor nivel, ocasionándole a la actora, graves consecuencias en su salud. V. CONSIDERACIONES 1. PROBLEMA JURÍDICO. A partir del escrito de apelación, pieza procesal que delimita el marco de competencia del Juez de Segunda Instancia, deberá la Sala analizar: 1) si existió una mala praxis en la atención brindada a la demandante donde se evaluará i) si existió un error en el diagnóstico, ii) si la entidad demandada no realizó los exámenes adecuados o si faltó en la realización de algunos; y iii) si existió retardo en la remisión de la paciente a un Centro Hospitalario de iii nivel. 2) A partir de lo anterior, se estudiará la relación causal entre el daño y el actuar de la entidad demandada.
En caso de establecerse responsabilidad por parte de la misma, REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 10 esto es, la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello - Antioquia, se deberá determinar, 3) si hay lugar al reconocimiento de los perjuicios solicitados por la parte demandante. 2. MARCO NORMATIVO. DE LA RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO.
Para decidir los asuntos relacionados con la responsabilidad extracontractual del Estado se debe partir del contenido del artículo 90 de la Constitución Política, el cual dispone lo siguiente: “… El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas…” Ahora, para que sea viable endilgar responsabilidad al Estado se deben acreditar como presupuestos, que el daño sufrido por la víctima sea causado por la entidad demandada; que le sea imputable a dicha entidad y que tenga el carácter de antijurídico.
En relación con este tema, existen tres modalidades bajo las cuales es posible estudiar la responsabilidad extracontractual del Estado, así: 1. Falla probada del servicio. 2. Riesgo excepcional. 3. Daño especial. Sobre los elementos generales de responsabilidad del Estado, el Consejo de Estado ha precisado que lo componen el daño antijurídico y la imputación del mismo.
Ésta última puede configurarse con base en cualquiera de los títulos citados y su elección será definida por las circunstancias propias del caso y los criterios decantados jurisprudencialmente. Sobre ello, recientemente sostuvo: “El daño antijurídico es la lesión injustificada a un interés protegido por el ordenamiento. En otras palabras, es toda afectación que no está amparada por la ley o el derecho3, que contraría el orden legal4 o que está desprovista de una causa que la justifique, resultando que se produce sin derecho al contrastar con las normas del ordenamiento5 y, contra derecho, al lesionar una situación reconocida o protegida6, violando de manera directa el principio alterum non laedere, en tanto resulta contrario al ordenamiento jurídico dañar a otro sin repararlo por el desvalor patrimonial que sufre, de donde la antijuridicidad del daño deviene del necesario juicio de menosprecio del resultado y no de la acción que lo causa.
La imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto7.
Es decir, verificada la ocurrencia de un daño antijurídico y su imputación al Estado, surge el deber de indemnizarlo plenamente, con el fin de hacer efectivo REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 11 el principio neminem laedere y de igualdad ante las cargas públicas, resarcimiento que debe ser proporcional al daño sufrido.”1 Sobre las diferencias entre los regímenes de responsabilidad y títulos de imputación, ha indicado que los mismos se diferencian en la existencia de la actuación irregular y defectuosa o no de la administración, señalando en un pronunciamiento reciente: “En este punto, resulta menester señalar que la diferencia fundamental entre los denominados regímenes y títulos de imputación radica, básicamente, en una distinción creada a partir de la necesidad de la acreditación del elemento “culpa” de la Administración, el cual, no es otra cosa que la verificación del incumplimiento de un deber jurídico a su cargo9.
En efecto, mientras que, en el régimen subjetivo, para atribuir un daño antijurídico al Estado debe probarse un incumplimiento normativo, en el régimen objetivo, fundamentado en actuaciones lícitas de la Administración, bastará con acreditarse el daño y la relación de causalidad material entre aquél y la actuación del Estado, sin que se requiera analizar si se produjo dicho incumplimiento o “culpa”10.
Analizados los antecedentes históricos del artículo 90 Constitucional antes transcrito se tiene que el Constituyente estimó la necesidad de fundamentar un sistema de responsabilidad estatal que, en concordancia con la jurisprudencia ya decantada en principio por la Corte Suprema de Justicia y posteriormente por esta Sección, fuera comprensiva no sólo de los regímenes tradicionales de falla y de culpa, sino que, además, abarcara los de estirpe objetiva, entre ellos, expresamente, la concepción del daño especial.
Así lo explicó la Asamblea Nacional Constituyente: “… Conviene señalar que el régimen que se propone en materia de responsabilidad patrimonial del Estado no se limita a su mera consagración expresa a nivel constitucional, sino que, además incorpora los más modernos criterios sobre la materia, consistentes en radicar el fundamento de esa responsabilidad en el daño antijurídico y en su imputabilidad al órgano estatal, De esta manera se resuelve el problema que hoy ya plantea la evidente insuficiencia del criterio de la llamada “falla del servicio público”, dentro de la cual no caben todas las actuales formas y casos de responsabilidad patrimonial, tales como el de “la responsabilidad por daño especial”.
“En otras palabras, se desplaza el soporte de la responsabilidad administrativa, del concepto subjetivo de la antijuridicidad de la acción del Estado al concepto objetivo de la antijuridicidad del daño producido por ella. Esta antijuridicidad habrá de predicarse cuando se cause un detrimento patrimonial que carezca de un título jurídico válido y que exceda el conjunto de cargas que normalmente debe soportar el individuo en su vida social”.
Adicionalmente, debe indicarse que el uso de tales regímenes y títulos de imputación por parte del juez debe hallarse en consonancia con la realidad probatoria que se le ponga de presente en cada evento, de manera que la aplicación de cada título de imputación consulte realmente los principios constitucionales que rigen la materia de la responsabilidad extracontractual del Estado.”2 1 CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA. SUBSECCIÓN C. Consejero ponente: NICOLÁS YEPES CORRALES. Bogotá D.C., siete (07) de octubre de dos mil veinte (2020). Radicación número: 15001-23-31-000-2010-01053-01(56704) 2 REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 12 Lo anterior, en virtud de las distintas situaciones en las cuales puede surgir el hecho, por lo que no privilegia ningún tipo de imputación, revistiendo de importancia el principio iura novit curia, en tanto es obligación del Juez verificar si el daño antijurídico resulta imputable o atribuible al Estado con fundamento en cualquiera de los títulos de imputación antes mencionados.
3. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD. Se ha establecido por la jurisprudencia contenciosa en materia de responsabilidad médica, que los asuntos relacionados con la misma son tratados como una responsabilidad extracontractual, teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 49 de la Constitución Política, en el que se establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, aunado a la circunstancia de considerar que los pacientes de los hospitales públicos son usuarios de un servicio estatal3. 3.1.
Ahora, sobre el título de imputación de responsabilidad del estado en asuntos de este tipo, el H. Consejo de Estado en sentencia del siete (7) de diciembre de dos mil veintiuno (2021), M.P. Guillermo Sánchez Luque, radicado No. 05001-23-31-000-2002- 02798-01 (50954), dispuso lo siguiente: “La Sala reitera que la falla probada del servicio es el título de imputación aplicable a la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico asistencial.
(…) [L]a jurisprudencia retomó la regla probatoria del artículo 177 CPC, según el cual incumbe a las partes demostrar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que persiguen. El demandante debe, pues, demostrar el daño, la falla por una omisión o una acción negligente o irregular de la entidad estatal y el nexo de causalidad, es decir, que la falla médica fue la causa eficiente del daño sufrido.
A pesar de que la carga probatoria es del demandante, la entidad estatal puede exonerar su responsabilidad si acredita la diligencia y cuidado, o que el daño sobrevino como consecuencia de una causa externa, como la culpa de la víctima o el hecho de un tercero, o que fue el desenlace natural de la patología del paciente. Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia”. CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN A Consejero ponente: HERNÁN ANDRADE RINCÓN Bogotá, D.C., ocho (8) de noviembre de dos mil dieciséis (2016).
Radicación número: 25000-23-26-000-2004-01039-01(38505) 3 Gil Botero, Enrique. Responsabilidad extracontractual del Estado. Sexta Edición. Bogotá. Editorial Temis. Pág. 563. REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 13 Así pues, el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo ha precisado que la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud es de naturaleza subjetiva, siendo el título de imputación la falla probada del servicio4.
De esta forma, no resulta suficiente con que se aduzca por la parte actora que se le endilga al Estado una falla en la prestación del servicio de salud, sino que deberá allegar al proceso o procurar la práctica de pruebas que demuestren dicha circunstancia en cada caso concreto, por lo tanto, le corresponde al demandante acreditar todos los elementos de la responsabilidad médica alegada; al respecto el H. Consejo de Estado señala: “Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria..
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación, “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…”. Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz.”5 3.2.- Del principio de autorresponsabilidad probatoria: Dentro de la normatividad procesal, se establece que el demandante debe probar los fundamentos de hecho y derecho que funda su pretensión, es así como para el caso concreto corresponde a la parte demostrar que se configuró una falla en la prestación del servicio de salud, a menos que en algún evento en particular sea muy complejo allegar medios de prueba al proceso por ser los mismos muy técnicos o científicos, y en tales eventos, el juez puede dinamizar la carga de la prueba y trasladarla a la parte a quien más fácil le resulta aportarla, aplicando un sistema de aligeramiento probatorio, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 167 del Código General del Proceso que preceptúa: 4 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección A. Consejero Ponente: José Roberto Sáchica Méndez. Providencia del once (11) de octubre de dos mil veintiuno (2021). Radicación número: 50001-23-31-000-2010-00202-01(52565) 5 Consejo de Estado. Sentencia del 2 de mayo de 2018, Radicación número: 05001-23-31-000-2004- 05373-01(40222).
M.P. Consejero Jaime Orlando Sanfomio Gamboa. REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 14 “ARTÍCULO 167. CARGA DE LA PRUEBA. Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen. No obstante, según las particularidades del caso, el juez podrá, de oficio o a petición de parte, distribuir, la carga al decretar las pruebas, durante su práctica o en cualquier momento del proceso antes de fallar, exigiendo probar determinado hecho a la parte que se encuentre en una situación más favorable para aportar las evidencias o esclarecer los hechos controvertidos.
La parte se considerará en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias técnicas especiales, por haber intervenido directamente en los hechos que dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de incapacidad en la cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.
Cuando el juez adopte esta decisión, que será susceptible de recurso, otorgará a la parte correspondiente el término necesario para aportar o solicitar la respectiva prueba, la cual se someterá a las reglas de contradicción previstas en este código. Los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas no requieren prueba”. No obstante, se advierte que la dinamización de la carga de la prueba sólo procede en eventos excepcionales en los que sea estrictamente necesario, dadas las circunstancias particulares de cada caso y la complejidad en la adquisición de las pruebas que deban allegarse al proceso, aplicándose jurisprudencialmente en casos relacionados con la ginecobstetricia en el que se presentan unas especiales condiciones.
Se debe precisar, además, que el título jurídico de imputación de falla probada del servicio en materia de salud, se produce cuando se vulnera dicha garantía por no suministrarse de forma integral, y sobre esto la jurisprudencia contenciosa se ha encargado de tomar en consideración lo establecido por la Corte Constitucional en la materia al precisar: “De igual forma, se debe observar que la falla se produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 15 los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”6.
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “Todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”7.
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
(…)”8.
4. DEL ACERVO PROBATORIO. Los hechos relevantes al proceso, se encuentran soportados en las siguientes pruebas: - Registro Civil de Nacimiento del señor Wilmar Alexander García Morales (fl. 34). - Registro Civil de Nacimiento de la señora Sandra Milena García Morales (fl. 35). - Registro Civil de Nacimiento de la señora Luz Mary Morales (fl. 36). - Cédulas de ciudadanía (fls. 37 a 40). - Historia Clínica Metro Salud (fls. 41 a 52). - Historia Clínica E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello (fls. 53 a 103). - Transcripción historia clínica E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez (fls. 211 a 236). - Póliza No. 1011255 (fls. 253 a 265). - Historia Clínica Hospital Pablo Tobón Uribe (fls. 312 a 313). - Prueba testimonial solicitada por la parte demandada: ALEXANDER PÉREZ CANTILLO, GUSTAVO MATUTE TURIZO, POMPILIO DE JESÚS GUTIÉRREZ PEÑUELA y LUIS FERNANDO ROJAS ZAPATA (fl. 317). - Prueba testimonial solicitada por la parte demandante: YARLEY MOSQUERA MURILLO, LUZ MARINA CUELLAR HERNÁNDEZ y MARÍA ELENA ZAPATA HERNÁNDEZ (fl. 317). - Interrogatorio de parte de las señoras: LUZ MARY MORALES PAMPLONA y SANDRA MILENA GARCÍA MORALES (fl. 316 vto). 6 Corte Constitucional, sentencia T-104 de 2010. 7 Corte Constitucional, sentencia T-1059 de 2006. 8 Consejo de Estado.
Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Consejero Ponente: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Providencia del doce (12) de junio dos mil catorce (2014). Radicación número: 68001231500020010273001(29.501). REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 16
5. DEL CASO CONCRETO. En el presente proceso pretende la parte actora la reparación de los perjuicios padecidos con ocasión del daño antijurídico que señala le fue causado en la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello – Antioquia por la negligencia en la prestación del servicio a la señora LUZ MARY MORALES PAMPLONA y la mala praxis en el mismo.
El Juez de Primera Instancia negó las pretensiones de la demanda, argumentando que no resulta posible inferir de la sola observación de la historia clínica de la paciente, la posición expuesta por la parte actora respecto a la supuesta omisión o negligencia en la prestación de los servicios que requería la señora LUZ MARY MORALES; por el contrario, afirma que, se observa que las atenciones, valoraciones, suministro de medicamentos, la realización de exámenes de laboratorio, ayudas diagnósticas, y demás pesquisas ordenadas y practicadas por los médicos tratantes dirigidas a obtener un diagnóstico concreto de la patología que presentaba, se efectuaron cronológicamente durante su estadía en la institución, no existiendo prueba alguna que lleve a concluir que estos no correspondían a los determinados en los protocolos médicos o en la lex artis para la sintomatología presentada por la paciente, pues los testigos médicos expresaron que la valoración y el tratamiento brindado en las instalaciones de la entidad demandada, fue la adecuada para dicha sintomatología que presentaba la afectada.
Igualmente, expuso el Despacho de Primera Instancia que, para este tipo de asuntos, resulta de vital importancia dotar al Juez de elementos probatorios técnicos suficientes, para que luego de valorar las anotaciones consignadas en las historias clínicas de cara a conceptos emitidos por especialistas en la materia, pueda llegarse a una conclusión sobre la idoneidad de la atención que los galenos tratantes proporcionaron a una paciente; fallando entonces la parte actora a la obligación probatoria que le asistía de acreditar el daño alegado y que este tuviera como causa directa los hechos ocurridos desde el 23 de abril de 2013.
Así las cosas, por no existir pruebas fehacientes que permitan endilgar responsabilidad a la entidad conforme se aduce en el escrito de la demanda, sin lograrse establecer una falla en el servicio prestado por el personal médico de la entidad, se negaron las pretensiones de la demanda. Inconforme con la decisión anterior, el apoderado de la parte actora, presentó recurso de apelación contra el fallo proferido en primera instancia, manifestando que la paciente consulta en la E.S.E demandada por presentar varios días de malestar general, dolor abdominal y vómito en repetidas ocasiones; además que, estando en manos de dicha Institución, es sometida a varios tratamientos de conformidad con el diagnóstico errado de cáncer hepático, no siendo el indicado para su verdadera patología, no logrando REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 17 mejoría, por el contrario, haciendo más gravosa su situación. Señala que, el tiempo que permaneció hospitalizada la señora LUZ MARY MORALES en la E.S.E accionada, fue sometida a tratamientos y exámenes sin lograr especificarle diagnóstico verdadero, pasando el tiempo sin lograrlo.
Igualmente precisa que, luego de un largo tiempo y sin diagnóstico definitivo, y menos un tratamiento adecuado para la patología, fue remitida al Hospital Pablo Tobón en muy malas condiciones de salud; y que fue dicho hospital, luego de realizarle una cirugía de tipo exploratoria, donde lograron identificar la patología o el diagnóstico real, siendo ello logrado por un médico especialista en hígado y descartando el tumor hepático diagnosticado por la E.S.E demandada, pues lo que en realizar tenía la actora, era un absceso hepático de gran tamaño, lo que le produjo una peritonitis por no ser tratado a tiempo, estando por mucho tiempo con una herida abierta y expuesta a lavados peritoneales diarios, lo que se pudo haber evitado desde la E.S.E accionada.
Igualmente considera que, la falla consistió igualmente en una tardanza en la remisión a una Institución de mayor nivel, ocasionándole a la actora, graves consecuencias en su salud. Por lo anterior, para efectos de resolver el caso concreto debe establecerse, si en este caso la demandada E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello - Antioquia, es administrativa y extracontractualmente responsable por daño que asegura la parte actora le fue causado a la señora LUZ MARY MORALES, determinándose entonces, tal y como se indicó en el marco jurídico de la presente providencia si existió una mala praxis en la atención brindada a la demandante donde se evaluará i) si existió un error en el diagnóstico, ii) si la entidad demandada no realizó los exámenes adecuados o si faltó en la realización de algunos; y iii) si existió retardo en la remisión de la paciente a un Centro Hospitalario de iii nivel.
A partir de lo anterior, se estudiará la relación causal entre el daño y el actuar de la entidad demandada. En caso de establecerse responsabilidad por parte de la misma, esto es, la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello - Antioquia, se deberá determinar, si hay lugar al reconocimiento de los perjuicios solicitados por la parte demandante. 5.1.- El daño. Considera la parte demandante que, en el caso bajo estudio, la entidad demandada, esto es, la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello – Antioquia, incurrió en falla en el servicio dado que la atención brindada a la señora LUZ MARY MORALES fue negligente, causándole un daño a la misma, pues al existir una mala praxis en la atención brindada a esta, por error en el diagnóstico, por no habérsele realizado los exámenes correctos para establecer la patología que esta sufría, y realizar el traslado REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 18 de la misma al Hospital Pablo Tobón Uribe en forma tardía, a la demandante se le causó una peritonitis, encontrándose por vario tiempo con una herida abierta y expuesta a lavados peritoneales diarios, lo cual asegura se pudo haber evitado si en la E.S.E demandada se hubiese dado el manejo correcto a su patología. Así las cosas, se encuentra plenamente demostrado el daño sufrido por la señora LUZ MARY MORALES, pues tal y como lo afirma la parte actora, de la historia clínica obrante en el proceso, se evidencia que, en efecto, la actora, sufrió una peritonitis, estando expuesta a lavados en dicha zona, en razón de la lesión que sufrió a raíz de la patología. 5.2.
De la imputación. Pues bien, a fin de establecer si en el presente asunto se encuentra configurada la falla en la prestación del servicio a la actora, la Sala procederá a realizar el análisis de las pruebas obrantes dentro del expediente a fin de concluir si en efecto el daño causado debe ser endilgado a la entidad demandada. Así las cosas, encuentra la Sala a folios 211 a 236 del expediente, la historia clínica perteneciente a la señora LUZ MARY MORALES PAMPLONA, allegada en forma transcrita por la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez, de la cual se extrae lo siguiente: “EVOLUCIONES 23 de abril de 2013 – 9:40h: CIRUGÍA GENERAL.
Paciente 47 años quién consulta por cuadro clínico de 8 días de evolución de dolor abdominal tipo cólico, en las últimas 8 horas se ha aumentado, asociado a vómito, hiporexia e irradiación a hipocondrio derecho y flanco ipsilateral, más fiebre subjetiva. (…) Paciente conciente, orientada, álgida con mucosas hidratadas, no ictericia. (Ruidos cardiacos rítmicos) taquicardicos, pulmones bien ventilados (…) extremidades sin edemas, sin déficit neurológico (…) Se solicita ecografía de abdomen total y paraclínicos.
Revalorar con resultados. 23 de abril de 2013 – 09:55h: Usuraria que ingresa remitida de Metrosalud, conciente, orientada, afebril, hidratada. Es valorada por cirujano. Bajo previa asepsia y normas de bioseguridad. La Auxiliar Luis canaliza vena al primer intento en MSI (…) procedimiento sin complicación. Se toman muestras para exámenes de laboratorio, se le inicia el tratamiento ordenado completo.
Queda a la espera de ecografía de abdomen total y resultado de paraclínicos para definir conducta por cirugía general. 23 de abril de 2013 – 11:15h: Llega reporte de ecografía que evidencia hígado aumentado de tamaño a expensas de lóbulo izquierdo, con masa heterogénea contornos lobulados. Podía corresponder a tumor hepático. Se decide hospitalizar por cirugía general y se ordena TAC (tomografía axil computalizada) de abdomen y endoscopia digestiva superior. 23 de abril de 2013 -: Bajo previa asepsia y normas de bioseguridad tomo muestras para creatinina, procedimiento sin complicación. Pendiente endoscopia de vías digestivas superiores y TAC de abdomen simple y contrastado y trasladar a piso.
REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 19 (…) 23 de abril de 2013 – 17:50h: Se traslada paciente para piso en silla de ruedas en compañía de familiar, canalizada en MSI, con PNR para tratamiento permeable con LEV (líquidos endovenosos) (…). (…) 24 de abril de 2013 - 18:30h: Luz Mary, 47 años. (…) abdomen con defensa muscular voluntaria a la palpación entre epigastrio e hipocondrio.
Muy alérgica sin poder delimitarse masa. Extremidades sin edema. Tiene pendiente estudio tomográfico para definir conducta. Se indica manejo analgésico dipirona y tramadol. (…) 25 de abril de 2013 – 09:40h: Paciente femenina en su segundo día de estancia hospitalaria con diagnóstico dolor abdominal en estudio. (…) Plan: a la espera de reporte de TAC (tomografía axial computalizada) y realización de endoscopia, resto VOM (ver órdenes médicas).
(…) 25 de abril de 2013 – 18:00h: Usuaria terina de pasar la tarde estable, conciente, orientada sin presentar otro cambio clínico. PNR en tratamiento. Con dolor en flanco derecho, hipogastrio. Sin presentar otro cambio clínico. Signos vitales estables. 26 de abril de 2013 – 06:00h. Paciente para la noche en buenas condiciones, duerme por períodos largos, afebril, hidrata, no síndrome de dificultad respiratoria.
No náuseas. (…) pendiente lectura de TAC (tomografía axial computalizada). 26 de abril de 2013 – 10:30h: (…) Se observa paciente hidratada, mucosas pálidas, conciente, orientada, somnolienta. Ruidos cardiacos normales. Murmullo vesicular levemente disminuidos. Abdomen distendido doloroso a la palpación global sin signos de irritación peritoneal.
Miembros inferiores con edema grado II. Genitourinario: La paciente relata salida de flujo sangroso. Resto de examen físico normal. Resultado endoscopia digestiva superior: gastritis antral. Toma de biopsia. Resultado TAC de abdomen: derrame pleural libre posterobasal bilateral. (…) no se descarta colangiocarcinoma infiltrativo. (…) No se descarta trombosis de la rama izquierda de la porta.
(…). (…) 27 de abril de 2013 – 20:00h: Paciente en su unidad correspondiente tranquila, adinámica, afebril, hidratada con PNR para tratamiento permeable. Abdomen globoso, blando, doloroso a la palpación en epigastrio. Pendiente colangioresonancia. (…) 28 de abril de 2013 – 11:40h: REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 20 Paciente con diagnostico colangiocarcinoma.
Pendiente realizar resonancia magnética para definir diagnóstico y conducta. Se ordena tratamiento morfina. (…) (…) 30 de abril de 2013 – 13:00h: Paciente que pasa la mañana en mejores condiciones generales, afebril. Con palidez facial. Con PNR para tratamiento. Con abdomen blando. Dolor a la palpación. Se le aplica solución salina 500 centímetros cúbicos + 3 ampollas de morfina a 20 centímetros cúbicos por hora.
Elimina normal. Paciente queda en la unidad. Pendiente resonancia magnética y llega acompañante. (…) 1° de mayo de 2013 -: (…) Análisis: Paciente con masa hepática en estudio, posible colangiocarcinoma. En el momento estable hemodinámicamente. Se solicita biopsia de la masa guiada por TAC para definir el diagnóstico y su conducta, Pendiente lectura de colangioresonancia. Se solicita marcadores tumorales y tiempos de coagulación. (…) 2 de mayo de 2013 – 10:00h: Biopsia hepática guiada por TAC sin complicación. Ver órdenes médicas e informe definitivo.
(…) 3 de mayo de 2013 – 10:30h: Femenina, 47 años. Masa hepática con TAC (tomografía axial computalizada) y resonancia Magnética que muestra trombosis portal, áreas de necrosis y tumos 10 centímetros lóbulos hepático izquierdo. Paciente en mal estado general paciente con ictericia. No tolera vía oral. Se solicita remisión Nivel III.
(…) 4 de mayo de 2013 – 10:35h: Paciente con diagnostico masa hepática con tomografía que informa probable colangiocarcinoma infiltrativo, ascitis pélvica + dilatación de vía biliar izquierda y no se descarta trombosis de rama izquierda de la porta. La resonancia magnética gran masa heterogénea que compromete lóbulo hepático izquierdo segmentos II, III, IV, alcanza 11 centímetros.
Presenta trombosis de la vena porta izquierda por compromiso tumoral y tumoración con centro necrótico, con líquido peri hepático. Abdomen blando, dolor a la palpación en zona de hipocondrio y epigastrio. Paciente pendiente de remisión a III nivel. (…) 4 de mayo de 2013 – 12:00h: Informa secretaria de sala que la paciente fue aceptada en el Hospital Pablo Tobón Uribe.
Recogen paciente en 1 hora y media. Se inicia trámite. 4 de mayo de 2013 – 15:00h: Sale usuaria trasladada para el Hospital Pablo Tobón Uribe en ambulancia con auxiliares de enfermería y familiar. Se le entrega fotocopia de la historia clínica paquete y al familiar fotocopia de epicrisis y boleta de salid. Se le da sus instrucciones.
Sale conciente, orientada. Se le retira PNR”. REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 21 Pues bien, argumenta la parte demandante en el recurso de apelación formulado, que en el presente asunto existió una mala praxis de la E.S.E demandada i) por error en el diagnóstico emitido a la señora LUZ MARY MORALES, ii) porque no se le realizaron a la misma los exámenes adecuados para su patología, y iii) porque se presentó una tardanza en la remisión de la demandante al centro hospitalario de III nivel, en este caso al Hospital Pablo Tobón Uribe.
Así pues, deberá indicar esta Sala de decisión que en el presente asunto no se logró probar por la parte actora lo manifestado por las razones que pasarán a exponerse: Considera importante esta Sala hacer referencia a la postura que ha asumido el H. Consejo de Estado frente a casos de error en el diagnóstico y con ello, la demostración del mismo.
Así pues, en sentencia proferida por el Máximo Órgano de lo Contencioso Administrativo del día tres (3) de octubre de dos mil dieciséis (2016), M.P. Ramiro Pazos Guerrero, radicado No. 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), se indicó: “Tal como lo ha señalado la Sala en oportunidades anteriores, la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades estas últimas que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes (…) Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico lo constituye el diagnóstico, porque a partir del mismo se define el tratamiento posterior.
Las fallas en el diagnóstico de las enfermedades y el consecuente error en el tratamiento están asociadas, regularmente, a la indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente o a la omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto. Por lo tanto, cuando el diagnóstico no es conclusivo, porque los síntomas pueden indicar varias afecciones, se incurre en falla del servicio cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente.
En los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de un error de valoración, deberá estar demostrado que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque se omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 22 simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad.
(…) Ahora bien, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance.”.
Negrilla fuera del texto original. En consonancia con lo anterior, debe señalarse que, ha indicado el H. Consejo de Estado en múltiple jurisprudencia, que para los casos en los que se alega una falla en la prestación del servicio médico, es indispensable contar con una prueba pericial, que demuestre que en efecto se causó un daño, y que el mismo es endilgable a la entidad que se demanda.
Al respecto, el Máximo Órgano de lo Contencioso Administrativo, indicó: “El juicio de responsabilidad supone el estudio del nexo causal entre la conducta del demandado y el efecto adverso que de ella se deriva para el demandante, de ahí que la acción o la omisión de las autoridades debe ser la causa del daño que se reclama en la demanda para imputar responsabilidad al Estado.
Este presupuesto de la responsabilidad debe estar debidamente acreditado en el proceso, porque el ordenamiento jurídico no ha establecido presunciones legales frente al nexo de causalidad. Si no se prueba la causa que desencadenó el hecho dañoso, no es posible atribuir responsabilidad al demandado. Por ello, para que la pretensión de responsabilidad prospere es necesario que el demandante acredite que la conducta que se le imputa al demandado fue la causa directa y adecuada del daño. O lo que es igual, debe demostrar la relación de causalidad entre el hecho ilícito y el perjuicio alegado.
(…) Para acreditar la falla y el nexo causal, el demandante puede acudir a todos los medios de prueba, pero en materia médica cobra especial importancia el dictamen pericial y los indicios, los que, a su vez, pueden establecerse a partir de conductas procesales de las partes, como no aportar la historia clínica o hacerlo de forma incompleta, en los términos del artículo 249 CPC.
No obstante, la existencia de indicios no es suficiente por sí misma para estructurar los elementos de la responsabilidad. Es necesario que estos sean coherentes con el resto del acervo probatorio, luego de una valoración bajo los criterios de la sana crítica y las reglas de la experiencia”9 Negrilla fuera del texto original. Así las cosas, la Sala debe indicar que en casos como el presente, es indispensable contar con los medios de prueba especiales y suficientes, los cuales le permitan llegar 9 CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA SUBSECCIÓN C Consejero ponente: GUILLERMO SÁNCHEZ LUQUE Bogotá D.C., veintiuno (21) de octubre de dos mil veintiuno (2021) Radicación número: 76001-23-31-000-2006-03378-02(46181) REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 23 al Juez a un total convencimiento de que en efecto en un procedimiento médico, o como es el caso que se analiza, en efecto la entidad demandada cometió un error al momento de determinar cuál era el diagnóstico de la paciente, si se realizaron los exámenes correctos y adecuados, o si faltó realizar algunos de ellos, como también si de haberse remitido en determinado tiempo a un paciente a otro centro hospitalario, su diagnóstico hubiese cambiado; y es que ello es así porque al no contar el operador judicial con el conocimiento técnico y científico para establecer si ello sucedió en un evento, es de vital importante que un experto en la materia así lo analice, establezca y determine.
De conformidad con lo anterior, observa la Sala que por el contrario del recuento de la historia clínica transcrita párrafos anteriores, la demandante fue recibida en la E.S.E demandada en virtud de remisión realizada de Metrosalud; que lo que se logra extraer de dicho documento, es que fue atendida, valorada por cirugía general, que le fueron suministrados líquidos, siendo internada, y realizándosele exámenes de laboratorio e imagenología tal y como consta a folios 144 y siguientes del expediente, todo ello tal y como lo afirmó el Juez de Primera Instancia en el fallo apelado, de forma cronológica, y lográndose la remisión de esta a una entidad de salud de III nivel debido a la complejidad de su patología, tal y como lo consideraron los médicos de la E.S.E demandada.
Encuentra además la Sala que en efecto, la parte demandante no allegó al plenario prueba alguna que lograra demostrar la falla endilgable a la entidad demandada, puesto que si bien afirma dicha parte que al no realizársele a la misma los exámenes adecuados y evidenciando una mala praxis en la atención brindada en la E.S.E demandada a la misma, se le causó una peritonitis que se hubiese podido evitar con un traslado más rápido y con la realización de otros exámenes y prácticas para la detección de su patología y manejo de esta, lo cierto es que dentro del expediente no obra prueba de ello, no siendo posible determinar lo afirmado por la parte demandante.
Igualmente, es importante señalar que, de la lectura de la historia clínica allegada por el Hospital Pablo Tobón Uribe en medio magnético, no se evidencia que el retardo en la remisión de la demandante, haya sido la causa de la peritonitis de esta, o que el manejo que se dio en la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez, no haya sido indicado, o correcto; por el contrario, considera esta Sala de decisión del recuento cronológico de dicha historia clínica, esto es, de la transcrita por la demandada, que la atención fue oportuna y eficiente, en el sentido que se observa tal y como se indicó en párrafos anteriores, que la señora LUZ MARY MORALES, fue internada, valorada por médico general y especialista, que le fueron suministrados líquidos, le fue manejado el dolor, le fueron realizados exámenes de laboratorios e imagenología, como también la realización de REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 24 biopsia, entre otros, igualmente que fue tramitado en cuestión de un día el traslado a la entidad hospitalaria de III nivel, en este caso el Hospital Pablo Tobón Uribe.
También vale la pena resaltar que, de la historia clínica allegada por el Hospital Pablo Tobón Uribe, se puede observar que la patología padecida por la demandante no fue determinada en forma sencilla como lo plantea el apoderado de la parte demandante, pues por el contrario se evidencia que también le fueron realizados exámenes de laboratorio e imagenología en dicho ente, además que, fue internada en esta Institución desde el día 5 de mayo de 2013, hasta el día 29 de agosto del mismo año, y que según afirma la misma parte actora en el recurso de apelación y que se corrobora con la historia clínica, sólo con la realización de una cirugía de tipo exploratoria, fue posible determinarse que sucedía con la salud de la actora, lo cual a todas luces permite concluir a la Sala en que en efecto, el diagnóstico en principio fue complicado de establecer.
Al respecto se evidenció en la historia lo siguiente: (…) (…) REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 25 Así las cosas, considera esta Sala de Decisión que la parte actora no logró probar la falla en el servicio de la Institución demandada, pues como se ha venido indicando, no hay elementos para determinar ello, pues el solo hecho de precisar que con el haberse dado otro manejo clínico a la paciente y realizar el traslado en forma más rápida, se hubiera obtenido otro resultado en la patología de la actora, o que no se hubiese presentado la peritonitis, no es suficiente para probar que en efecto la entidad demandada incurrió en la falla que produjo el daño a actora, pues por un lado se recuerda que, la actividad médica es de medio y no se resultado, y por otro lado que, es indispensable ejercer una actividad probatoria, lo cual a toda luces es completamente ausente en el presente asunto.
Igualmente que dentro del proceso fueron escuchados los testimonios de los médicos ALEXANDER PÉREZ CANTILLO, GUSTAVO MATUTE TURIZO, POMPILIO DE JESÚS GUTIÉRREZ PEÑUELA y LUIS FERNANDO ROJAS ZAPATA en audiencia de pruebas celebrada el día 29 de septiembre de 2017, testimonios de los cuales se pudo extraer que a la paciente se le realizaron los análisis pertinentes de acuerdo a su cuadro clínico, así como una serie de exámenes para diagnosticar las patologías asociadas con el dolor que presentaba la demandante y que en el Hospital se le prestó el servicio a la paciente terapéutico, de imagenología y de diagnóstico, lo cual no fue controvertido por la parte demandante con una prueba idónea para ello.
Así las cosas, no es posible concluir como lo afirma la parte actora que i) existió mala praxis en la atención brindada a la señora LUZ MARY MORALES en las Instalaciones de la E.S.E Hospital Marco Fidel Suárez de Bello – Antioquia; como tampoco que ii) el tratamiento médico dado a la paciente, no haya sido el idóneo y con ello que no se le hayan realizado a la misma los exámenes adecuados, y iii) que la remisión que realizó la entidad demandada al Hospital Pablo Tobón Uribe, haya sido tardía, y que por ello se le haya causado a la actora una peritonitis; pues como se indicó, del material probatorio obrante en el expediente, se observa que por el contrario a la demandante le fueron realizados exámenes de REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 26 laboratorio así como de imagenología en ambas instituciones clínicas, que si bien en la entidad demandada se estableció como patología un posible tumor hepático, y en la Institución de III nivel un absceso hepático, no posee esta Sala elementos probatorios que indiquen si son distintos los diagnósticos, las implicaciones de uno y otro, los tratamientos que se deben llevar a cabo para estas, qué exámenes se debían haber realizado o si los practicados fueron los oportunos y adecuados; reiterándose entonces la importancia de un dictamen pericial de un experto en la materia en este asunto.
Bajo las anteriores consideraciones, al no haber logrado la parte demandante acreditar que el daño padecido por la actora fue consecuencia de un actuar negligente de la entidad demandada, no es posible imputar responsabilidad alguna, por lo que lo procedente será entonces confirmar la sentencia proferida en primera instancia que negó las pretensiones de la demanda. 6.- DECISIÓN: La sentencia proferida en primera instancia será confirmada, en tanto para la Sala no se encuentra acreditado que el daño padecido por la actora, haya sido consecuencia de un actuar negligente de la E.S.E demandada, pues la parte actora no logró a través de prueba idónea la demostración de la mala praxis en cuanto a i) un error en el diagnóstico, ii) falta de realización de exámenes pertinentes y iii) remisión oportuna de la paciente a otro centro hospitalario; siendo tal y como lo ha expresado el H. Consejo de Estado en procesos donde se discute una falla médica, la prueba pericial acompañada de otros medios probatorios, prueba indispensable para establecer el daño, y en tanto, la falla en el servicio de la entidad que se demanda.
7. DE LA CONDENA EN COSTAS. Teniendo en cuenta que la norma faculta al Juez para condenar en costas, pero no impone necesariamente su condena, en cada caso concreto debe efectuarse un análisis particular con el objeto de determinar si procede. En el caso bajo análisis, estima la Sala que no procede la condena en costas en contra de la parte vencida en esta instancia, en tanto, de un lado, en el expediente no aparece que se hayan causado, y de otro, no se advierte conducta procesal que así lo justifique.
En mérito de lo expuesto, EL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE ANTIOQUIA – SALA SEXTA DE ORALIDAD- administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la Ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida el día treinta (30) de octubre de dos mil dieciocho (2018), por el Juzgado Octavo (8°) Administrativo de Oralidad del Circuito de Medellín, por medio en la cual se negaron las pretensiones de la demanda. REPARACIÓN DIRECTA 008-2015-00669 27 SEGUNDO: SIN CONDENA en costas en esta instancia.
TERCERO: DEVOLVER el expediente, una vez ejecutoriada esta decisión al Juzgado de origen para lo de su cargo. CÓPIESE,
NOTIFÍQUESE, Y CÚMPLASE Esta providencia se estudió y aprobó en Sala según acta de la fecha. L O S M A G I S T R A D O S, Firmado Electrónicamente MARTHA NURY VELÁSQUEZ BEDOYA Firmado Electrónicamente GONZALO ZAMBRANO VELANDIA Firmado Electrónicamente RAFAEL DARÍO RESTREPO QUIJANO JGV “Este documento fue firmado electrónicamente.
Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co”