TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL TOLIMA MAGISTRADO PONENTE: LUÍS EDUARDO COLLAZOS OLAYA Ibagué, trece (13) de julio de dos mil veintitrés (2023) RADICACIÓN: 73001-33-33-008-2013-00264-01 INTERNO: 2020-280 ACCIÓN: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: JANETH LILIANA PÉREZ GALEÓN – OTROS APODERADO: CARLOS ANDRÉS HERRÁN HERRERA DEMANDADO: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ ESE APODERADA: LEIXY KARINA LASTRA GÓMEZ TEMA: FALLA MÉDICA Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por parte demandante en contra de la sentencia del 6 de febrero de 2020, proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, por medio de la cual se negaron las pretensiones. 1.
ANTECEDENTES La parte demandante, en ejercicio del medio de control de reparación directa, mediante apoderado, promovió el medio de control de reparación directa, en contra de la demandada, con el fin de que se declare administrativa y patrimonialmente responsable por los perjuicios morales, materiales y daño a la vida en relación, causados a los demandantes por la falla médica en la prestación del servicio médico que originó lesiones en la integridad de Janeth Liliana Pérez Galeón. Que se condene a las demandadas a pagar a favor de los demandantes los perjuicios materiales, de daño emergente y lucro cesante.
Que se ordene a la demandada dar cumplimiento a la sentencia en los términos del artículo 192 del CPACA. 2.
HECHOS Los que tienen relevancia jurídica son los siguientes: 2.1 Janeth Liliana Pérez Galeón, estaba afiliada a la EPS Humana Vivir, teniendo como IPS al Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E., y presentaba dolor pélvico en fosa iliaca derecha de un mes de evolución, asociado a dismenorrea, según los resultados de los exámenes de laboratorios realizados el 31 de enero de 2011, se diagnosticó la presencia de Mioma Subseroso, en ovario derecho lesión quística de paredes engrosadas sin tabique de 111x64mm; por lo que se ordenó Miomectomía uterina y escisión de tumor fibroide (único o múltiple) por laparotomía. 2.2 El día 5 de abril de 2011, Janeth Liliana Pérez Galeón fue atendida en el Hospital Federico Lleras Agosta E.S.E. – medicina Ginecoobstetra, quien la valoró y anotó "paciente remitida por mioma en el útero y quiste en el ovario".
Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué 2.3 El 15 de abril de 2011, Janeth Liliana Pérez Galeón es intervenida quirúrgicamente por el doctor Fernando Rengifo, con cirugía de laparotomía + liberación de adherencia + resección de tumor de ovario + Bx (biopsia) por congelación + miomectomía + salpingectomía derecha. 2.4 El 17 de abril de 2011, el doctor Javier Vanegas Betancourth autorizó la salida de la paciente, argumentando un "aparente buen estado general" sin "signos de irritación peritoneal" no se reportó en la evolución médica ayuda diagnóstica Ecografía que le permitiera asegurar con certeza "buen estado general, sin irritación peritoneal" o evidencia de infección. 2.5 Que a las 20:54 del día 21 de abril de 2011, la demandante ingresó al servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. por presentar cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en dolor abdominal tipo cólico en región de mesogastrio e hipogastrio irradiado a región lumbar asociado a fiebre no cuantificada y deposiciones líquidas, por lo que fue hospitalizada. 2.6 El 25 de abril de 2011, se le realizó una ecografía pélvica, la cual fue analizada por el médico hasta las 16:00 (91 horas después del ingreso de la paciente) que evidencia la presencia de un absceso tubárico, "formación compleja a nivel del anexo derecho. 2.7 El día 26 de abril de 2011, existió una evolución médica, registrada a las 7:05 am en donde el doctor Alejandro Giraldo Cuartas médico Ginecoobstetra, mencionó entre otras cosas que el abdomen de la paciente es blando y no doloroso a la palpación con herida quirúrgica en buenas condiciones y sin signos de irritación peritoneal y ordenó continuar con el suministro de antibióticos, pero la realidad no era esa, pues la paciente evidenciaba cada día un deterioro considerable en su estado clínico. 2.8 El día 27 de abril de 2011 a las 7+36, cinco días después del ingreso por sintomatología asociada a infección (130 horas después del ingreso), se realizó ecografía transvaginal en la que se observó un absceso de aproximadamente 94 x 71 x 75 mm, por lo que ordenaron una culdocentesis y efectivamente obtuvieron muestra de líquido purulento (pus) por lo que ordenan una colpotomía, teniendo en cuenta lo anterior, se ordenó una laparotomía que no es realizada ese mismo día. 2.9 El 30 de abril de 2011, (9+25 am) Janeth Liliana Pérez, presentó anemia y el plan a instaurar es la laparotomía y manejo con antibióticos, a las 12:30 inician la intervención quirúrgica (72 horas después de ordenada la cirugía) que consistió en laparotomía exploratoria, en donde se encontró que en contravía a lo estimado durante 8 días de estancia (207 horas después del ingreso), y que en el transcurso de los mismos se anotó en la historia clínica en repetidas ocasiones, que la paciente se encontraba en buenas condiciones generales y sin evidencia de irritación peritoneal, la paciente presentaba PERITONITIS PELVICA CON COLECCIÓN PURULENTA EN SACO POSTERIOR Y RETROPOSTERIOR, CON SINDROME ADHERENCIAL SEVERO QUE COMPROME77A UTERO, VEJIGA, ASAS INTESTINALES, COLON CON EVIDENCIA DE COLECCIÓN DE MATERIA FECAL, SE REALIZA APENDICECTOMIA POR PERIAPENDICITIS AGUDA y dejan el abdomen abierto para futuras exploraciones o intervenciones. 2.10 El 2 de mayo de 2011, Janeth Liliana Pérez Galeón, ingresó nuevamente al quirófano, encontrándose una fístula en región anterior de la unión rectosigmoidea y colección de materia fecal, por lo que se hace necesario practicar una colostomía en esa (creación quirúrgica de una apertura del colon a la piel de la pared abdominal y su propósito es desviar el tránsito intestinal y/o descomprimir el intestino grueso), dejando bolsa de laparotomía. Se ordenó control estricto de líquidos administrados y líquidos Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué eliminados, pero este control como se puede observan en el registro de balance de líquidos no fue tan estricto como lo ordenaron. 2.11 Después del 2 de mayo hasta el 6 del mismo mes, los médicos registraron en la historia clínica que la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, pero desafortunadamente el 6 de mayo de 2011, debe ingresar nuevamente a cirugía, en donde encuentran que las asas se encuentran con abundante inflamación y con una colección purulenta en la pelvis de aproximadamente 20 cc y la rafia de colon se encuentra parcialmente dehiscente capa en fondo del saco posterior, se envía el líquido purulento de colección pélvica al laboratorio y se determina que existe un crecimiento de gran negativo (bacterias Escherichia coli). 2.12 El 9 de mayo a las 9:00 bajo anestesia general se le practica a la paciente una colpotomía (incisión del fondo del saco vaginal) + un drenaje del absceso pélvico, en donde nuevamente encontraron material purulento de aproximadamente 20cc, se realizó también transfusión de sangre por anemia persistente. 2.13 El 10 de mayo de 2011 a las 10:00, bajo anestesia general se le realiza nuevamente intervención quirúrgica, encontrándose un absceso residual en el flanco derecho de aproximadamente 25 cc de material purulento y que según estudios de laboratorio identifican crecimiento de microorganismos Gran negativo (crecimiento abundante de Escherichia Coli).
Se ordenó terapia física y respiratoria 2 veces al día. 2.14 El 13 de mayo a las 17:10, se realizó procedimiento para lavado quirúrgico + cierre de piel. 2.15 El 31 de mayo de 2011 a las 12+05, reingresa la paciente por el servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E., solo 5 días después del alta, en donde se consideró que su estado clínico no requería tratamiento hospitalario y si un manejo ambulatorio. 2.16 El 2 de junio realizan ecografía transvaginal, que en opinión de la médica Radióloga existe "Formaciones Anecoicas Heterogéneas Que Sugieren Signos De Sobreinfeccion", por el anterior diagnóstico se solicitó drenaje de la colección pélvica existente y se solícita TAC abdominal con contraste, el cual se realizó el día 3 de junio de 2011, y en donde se evidencia "Colección Pélvica Compleja Con Múltiples Tabiques" y según el criterio médico no es susceptible de drenaje percutáneo, por lo que se programa cirugía para drenaje abierto de colección pélvica con laparotomía 2.17 El 9 de junio realizan colpotomía + drenaje de colección bajo anestesia general, en donde se recolecta +1- 20 cc de material purulento y se envía cultivo a laboratorio en donde se demuestra crecimiento abundante de germen GRAM Negativo (Escherichia Coli). 2.18 El 18 de junio a las 12+00 dan de alta a la paciente con colostomía en asa (Una colostomía es una abertura creada quirúrgicamente en el intestino grueso (colon), a través de la pared abdominal; esto resulta en un cambio de la función corporal normal para permitir la eliminación del contenido intestinal después de la enfermedad o lesión, pocas palabras es tener una evacuación (heces fecales) a través de una abertura hecha en el abdomen). 2.19 El día 12 de julio de 2011 la señora Janeth Liliana Pérez Galeón, es atendida en el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. por consulta externa de ginecología en donde le instauran como plan de manejo clínico, solicitar cita por cirugía general para definir el cierre de la colostomía y la eventrorrafia con malla (Una eventración consiste en que los Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué músculos del abdomen (suturados tras la cirugía) se han separado dejando salir las asas de intestino hasta debajo de la piel, la hinchazón del abdomen no es otra cosa que el intestino abultando justo debajo de la piel y de la grasa, en lugar de cubierto por el músculo, como debiera estar, debido a ello, y también por estética, se recomienda la eventrorra fía, que consiste, en poner una malla de material especial (generalmente teflón) cubriendo la apertura y sosteniendo al intestino en su sitio). 2.20 El 24 de noviembre de 2011 a las 18+30 ingresó Janeth Liliana Pérez Galeón al servicio del quinto oriente del Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. para la intervención quirúrgica del cierre de la colostomía en asa + liberación de adherencias, dos meses después de la orden de cirugía emitida por el doctor Pablo Ramírez. 2.21 El 25 de noviembre a las 18+00 realizaron procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, 7 meses después de haber sufrido la lesión intestinal; sin embargo, el 2 de diciembre de 2011, reingresa al servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. por presentar secreción fecaloide fétida por la herida en moderada cantidad, por lo que, nuevamente inician manejo antibiótico. 2.22 El 5 de diciembre se registró en la historia clínica "continuar tratamiento antibiótico hasta 7 días", pero el día 7 de diciembre sin haber terminado el tratamiento antibiótico intrahospitalario instaurado se da salida a la paciente y se programa cirugía para el 9 de enero de 2012, con el propósito de realizar eventrorrafia con malla, la cual se llevó a cabo el 13 de febrero de 2012.
3. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA 3.1 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE Sostuvo que con la historia clínica aportada no se evidencia que se ha presentado falla del servicio, pues, la atención prestada a Janeth Liliana Pérez Galeón, fue oportuna y eficiente practicándole los exámenes y procedimientos acertados para lograr estabilizar su salud.
Que el Hospital, trató a la paciente básicamente en un período comprendido entre el 05 de abril de 2011 y el 13 de febrero de 2012, ordenando de manera oportuna exámenes y procedimientos de rigor. Que no se le puede llamar a la institución hospitalaria a por las presuntas fallas del servicio, atención médica o falta de diagnóstico en lo que respecta a la prestación de la asistencia médica alegada por la parte demandante, toda vez que se le brindó una atención adecuada, oportuna, diligente, eficiente, eficaz, de alta calidad e idóneo y acorde con las posibilidades presupuestales técnicas y profesionales que el ente prestador del servicio disponía en los mismos instantes que Janeth Liliana Pérez Galeón requirió de los servicios del hospital.
Propuso las excepciones de: Ausencia de la falla en el servicio médico – asistencial e Inexistencia del nexo causal entre le procedimiento médico y el daño inferido. Por lo anterior, solicitó se nieguen las pretensiones de la demanda, al no existir falla en el servicio. 3.2 LA PREVISORA SA COMPAÑÍA DE SEGUROS – LLAMADO EN GARANTÍA Sostuvo que se opone a las pretensiones de la demanda, pues, ellas son totalmente improcedentes debido a que no hay material probatorio que las sustenten.
Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Que no existe obligación legal, contractual o extracontractual por parte de la Compañía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, de indemnizar a los actores por ausencia de presupuestos fácticos, contractuales y legales para ello, más aun, cuando no se probó la existencia del daño ocasionado.
Que la patología inicial por la cual fue atendida la demandante "tumor quístico en ovario derecho- miomatosis uterina sintomática” y los hallazgos encontrados en el primer procedimiento “SINDROME ADHERENCIA”, no son otra cosa que complicaciones propias de la paciente y que el acto médico al ser de medio mas no de resultado se encontraba lejos de influir en sus complicaciones, todo lo contrario, este contribuyo a que no perdiera la vida.
Que, en caso de una eventual condena, indicó que la acción de reparación directa impetrada desborda dentro de sus pretensiones el límite del valor asegurado, pues, la aseguradora solo respondería hasta el límite asegurado. Por lo anterior, solicitó se nieguen las pretensiones de la demanda.
4. SENTENCIA IMPUGNADA El Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, el día 6 de febrero de 2020, negó las pretensiones, tras considerar que con la historia clínica del Hospital Federico Lleras Acosta de lbagué, se evidencia que a Janeth Liliana Pérez Galeón le fue brindada la atención oportuna de urgencias, consulta externa, consulta especializada, hospitalización, ordenando la realización de exámenes de laboratorio, toma de impresiones diagnósticas, atención por enfermería, realización de procedimientos ambulatorios y cirugías, dispensación de medicamentos e insumos quirúrgicos, todos ellos acordes con los protocolos y guías para la sintomatología que presentaba, es decir, que las conductas desplegadas están conforme con la lex artis.
Y concluyó que las dolencias padecidas por la señora Janeth Liliana Pérez Galeón, consistentes en incapacidades médicas, múltiples ingresos al quirófano, complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico miomectomía y resección de tumor ovárico, drenaje de absceso tubárico, fistula intestinal, colocación de bolsa de laparotomía y de bolsa de colostomía, no le son imputables a la entidad demandada, pues, se tratan de complicaciones que corresponden a riesgos frecuentes en la realización de la cirugía para la patología de base (miomectomía) y por el síndrome adherencial severo que se encontró en la paciente, y que fueron corregidas con las técnicas y procedimientos adecuados para garantizar la vida e indemnidad de la paciente acordes a la Lex Artis.
5. RECURSO DE APELACIÓN La parte demandante en su apelación indicó que su inconformidad radicó en que Ahora bien, el apelante expone múltiples aspectos que constituyen la falla médica que originó el daño alegado, desde el punto de vista del servicio médico hizo alusión a aspectos como la demora en la atención, la falta de cuidado, la falta de implementación de un adecuado manejo farmacológico y de manera específica a: omisión en la realización de una ecografía posterior a la cirugía como ayuda diagnostica antes de darse de alta; demora en la realización de la ayuda diagnóstica para determinar con claridad el verdadero cuadro clínico que presentaba la paciente; demora de la lectura de la ecografía que se estaba esperando desde el reingreso de la paciente del 21 de abril de 2011; registros de datos inexactos en la historia clínica, pues, se registró que la paciente no tenía signos de irritación peritoneal y la ecografía mostró que tenía absceso tubárico; injustificada demora o retardo de la realización de la laparotomía para tratar el absceso tubárico que presentaba desde el día 21 de abril de Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué 2011 y solo fue intervenida hasta el 30 de abril del mismo año; la falta de atención que desencadenó en la presencia de una fístula y colección de materia fecal; omisión en la transfusión de sangre, pues, se tardaron 24 horas en suministrarla; falta de valoración por parte de Clínicas de Heridas; omisión en el control de los líquidos suministrados y los eliminados; omisión por la deficiente realización de las terapias físicas ordenas en varias oportunidades por los médicos tratantes;
Omisión por la deficiente realización de las terapias respiratorias ordenas en varias oportunidades por los médicos tratantes; Falta de reportes de laboratorios a tiempo oportunos; inadecuado suministro de medicamentos; y falta de registro que debió hacerse en la historia clínica referente al plan integral de manejo. Y desde el aspecto de irregularidades administrativas que originaron el daño, alegó el apelante que: existió falta de disponibilidad de la historia clínica de la paciente, pues, una parte reposa en la sede donde no estaba siendo atendida en el momento requerido; la historia clínica contiene formatos de consentimiento diligenciados parcialmente; la historia clínica no contiene las fórmulas médicas; y la historia clínica no está completamente diligenciada.
Que todas y cada una de las falencias en la elaboración, administración y custodia de la historia clínica de la paciente Janeth Liliana Pérez Galeón dan fe de grado de calidad de la atención que se le suministró. Que haciendo un análisis del formato de consentimiento informado que supuestamente se le suministró a la señora Janeth Liliana Pérez Galeón, según los criterios anteriormente citados, se puede observar con claridad, la falta de aplicabilidad a las disposiciones que en materia de consentimiento maneja la ciencia médica actual, aquella respetuosa de los derechos de los pacientes, la que no hace del consentimiento una herramienta para protegerse de los problemas legales y reclamaciones futuras, sino la que ha optado por forjar alrededor del tema, un proceso de toma de decisiones conjunta y responsable por parte del paciente y del profesional médico, extinguiendo en su medida la medicina defensiva.
Que es claro que la médico perito estableció la existencia de irregularidades administrativas, que no solo se encuentra plasmada en la falta del deber de cuidado, también es de anotar las falencias que se presentaban en la época de ocurrencia de los hechos como lo fueron las criticas condiciones financieras de la empresa promotora de salud Humana Vivir, los reiterados paros del personal asistencial del Hospital Federico Lleras Acosta situación que no es necesario probar porque es una situación de público conocimiento.
Que el testigo doctor Yesid Sánchez Jiménez, no fue el médico que apoyó en la intervención de la paciente, tal como él lo aseguró o por el contrario la historia clínica falta a la verdad ya que en ningún momento nombran el apoyo de dicho médico. Por lo anterior, solicitó se revoque la sentencia de primera instancia, y en su lugar se accedan a las pretensiones.
6. TRÁMITE PROCESAL El 10 de marzo de 2020, se radicó el proceso en esta corporación. Mediante auto del día 10 de julio de 2020, se admitió el recurso de apelación, y el 11 de noviembre de 2020, se corrió traslado a las partes, por término de 10 días, para que presentaran sus alegatos de conclusión y al agente del Ministerio Público, por un término igual, para que rindiera su concepto; oportunidad en la que la parte demandante y demandada, reiteraron los argumentos expuestos en sus respectivos escritos.
Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué 7. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA SALA 7.1. COMPETENCIA Es competente el Tribunal Administrativo del Tolima para conocer del presente asunto, conforme a lo dispuesto por el artículo 73 y siguientes de la Ley 270 de 1996 y por los artículos 153 y 243 de la Ley 1437 del 2011, en concordancia con el art. 328 del CGP.
7.2. PROBLEMA JURÍDICO Corresponde determinar, si i) Se encuentra acreditado el daño antijurídico alegado por la parte demandante con ocasión a las lesiones sufridas por Janeth Liliana Pérez Galeón, que dieron lugar a la realización de procedimientos quirúrgicos y atención médica en el periodo comprendido entre el 15 de abril de 2011 hasta el 13 de febrero de 2012. ii) Existió la falla médica alegada por la parte actora, que dio lugar a las lesiones sufridas por Janeth Liliana Pérez Galeón.
7.3. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO A partir de la Constitución Política de 1991, las entidades públicas deben responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que causen por acción u omisión siempre que les sean imputables1, y no es que anteriormente no respondieran, es sólo que con su vigencia, ella dispuso en un articulado ese sentido.
Nuestro órgano de cierre2 aduce que “Esta norma, que se erige como el punto de partida en la estructura de la responsabilidad Estatal en Colombia, afinca sus raíces en los pilares fundamentales de la conformación del Estado Colombiano, contenidos en el artículo 1 superior, a saber, la dignidad humana, el trabajo, la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general”.
De igual forma, con ponencia de Jaime Orlando Santofimio, en sentencia del 09 de mayo de 2011, radicación No.: 54001-23-31- 000-1994-08654-01(19976), expresó: “Según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, la responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública tanto por la acción, como por la omisión. Dicha imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica, en la que se debe determinar: i) la atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los distintos títulos de imputación consolidados en el precedente de la Sala: falla o falta en la prestación del servicio –simple, 1 La “responsabilidad patrimonial del Estado se presenta entonces como un mecanismo de protección de los administrados frente al aumento de la actividad del poder público, el cual puede ocasionar daños, que son resultado normal y legítimo de la propia actividad pública, al margen de cualquier conducta culposa o ilícita de las autoridades, por lo cual se requiere una mayor garantía jurídica a la órbita patrimonial de los particulares.
Por ello el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del estado de responder por los perjuicios antijurídicos que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y éste sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización”.
Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Postura que fue seguida en la sentencia C-892 de 2001, considerándose que el artículo 90 de la Carta Política “consagra también un régimen único de responsabilidad, a la manera de una cláusula general, que comprende todos los daños antijurídicos causados por las actuaciones y abstenciones de los entes públicos”.
Corte Constitucional, sentencia C-892 de 2001. 2 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, C.P.: Olga Mélida Valle De La Hoz, en sentencia del 30 de enero de 2013, radicación No.: 25000-23-26-000-2001-01156-01(25573). Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué presunta y probada-; daño especial –desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal-; riesgo excepcional), y; adicionalmente a lo anterior, resulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado.
(…) Sin duda, en la actualidad todo régimen de responsabilidad patrimonial del Estado exige la afirmación del principio de imputabilidad, según el cual, la indemnización del daño antijurídico cabe achacarla al Estado cuando haya el sustento fáctico y la atribución jurídica. Debe quedar claro, que el derecho no puede apartarse de las “estructuras reales si quiere tener alguna eficacia sobre las mismas”.
En cuanto a esto, cabe precisar que la tendencia de la responsabilidad del Estado en la actualidad está marcada por la imputación objetiva, título autónomo que “parte de los límites de lo previsible por una persona prudente a la hora de adoptar las decisiones”. Siendo esto así, la imputación objetiva implica la “atribución”, lo que denota en lenguaje filosófico-jurídico una prescripción, más que una descripción. Luego, la contribución que nos ofrece la imputación objetiva, cuando hay lugar a su aplicación, es la de rechazar la simple averiguación descriptiva, instrumental y empírica de “cuando un resultado lesivo es verdaderamente obra del autor de una determinada conducta”.
Esto, sin duda, es un aporte que se representa en lo considerado por Larenz según el cual había necesidad de “excluir del concepto de acción sus efectos imprevisibles, por entender que éstos no pueden considerarse obra del autor de la acción, sino obra del azar”. Con lo anterior, se logra superar, definitivamente, en el juicio de responsabilidad, la aplicación tanto de la teoría de la equivalencia de condiciones, como de la causalidad adecuada, ofreciéndose como un correctivo de la causalidad, donde será determinante la magnitud del riesgo y su carácter permisible o no.” En consecuencia, se hace necesario dilucidar en el caso concreto si se configuran los elementos legales para que surja el deber del Estado de responder, esto es, el daño antijurídico, la imputabilidad del mismo al demandado y el nexo causal entre uno y otro. 7.3.1.
El daño ha sido tradicionalmente entendido como aquel menoscabo o detrimento que sufre una persona y que puede ser patrimonial o extrapatrimonial; sin embargo, para que genere responsabilidad debe ser: cierto, personal y antijurídico. Es cierto cuando efectivamente ocurre de tal suerte que el hipotético no puede ser indemnizado. Así mismo, cuando se menciona que sea personal, se refiere que sólo su víctima está legitimada para la reclamación. El Consejo de Estado3 ha señalado: “El concepto del daño antijurídico cuya definición no se encuentra en la Constitución ni en la ley, sino en la doctrina española, particularmente en la del profesor Eduardo García de Enterría, ha sido reseñado en múltiples sentencias desde 1991 hasta épocas más recientes, como el perjuicio que es provocado a una persona que no tiene el deber jurídico de soportarlo.” En otro fallo4 indicó: “En cuanto al daño antijurídico, debe quedar claro que es un concepto que es constante en la jurisprudencia del Consejo Estado, que debe ser objeto de adecuación y actualización a la luz de los principios del Estado Social de Derecho”, y 3 Sección Tercera, Subsección A, C. P.: Hernan Andrade Rincón, en sentencia del 26 de mayo 2011, radicación No.: 19001-23-31-000-1998-03400-01(20097), 4 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, C.P.: Jaime Orlando Santofimio, en sentencia del 09 de mayo de 2011, radicación No.: 54001-23-31-000-1994-08654-01(19976).
Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué que la “Corte Constitucional ha entendido que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado Social de Derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia Administración”.
El precedente jurisprudencial constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los “principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 1º) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitución”5. En efecto, el daño antijurídico se concibe como aquel que la víctima no está obligada a soportar y por tanto, resulta jurídico si se constituye en una carga pública, o, antijurídico si es consecuencia del desconocimiento por parte del mismo Estado del derecho legalmente protegido, dando como resultado el no tener el deber legal de soportarlo. 7.3.2.
De la imputación. Al respecto se ha distinguido entre la imputación fáctica (imputatio facti) y la imputación jurídica (imputatio iure) con el objeto de determinar quién debe entrar a resarcir el daño causado. Así, Enrique Gil Botero, en el salvamento de voto que hace a la sentencia del 26 de mayo de 20106 expresó: “Ahora bien, en materia del llamado nexo causal, debe precisarse una vez más que este constituye un concepto estrictamente naturalístico que sirve de soporte o elemento necesario a la configuración del daño, otra cosa diferente es que cualquier tipo de análisis de imputación, supone, prima facie, un estudio en términos de atribuibilidad material (imputatio facti u objetiva), a partir del cual se determina el origen de un específico resultado que se adjudica a un obrar – acción u omisión-, que podría interpretarse como causalidad material, pero que no lo es jurídicamente hablando porque pertenece al concepto o posibilidad de referir un acto a la conducta humana, que es lo que se conoce como imputación. No obstante lo anterior, la denominada imputación jurídica (imputatio iure) supone el establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, y allí es donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas o regímenes de responsabilidad que tienen cabida tal como lo ha dicho la jurisprudencia en el artículo 90 de la Constitución Política7.” El Estado, entonces, es responsable extracontractualmente una vez se haya configurado la existencia de un daño antijurídico y la imputación del mismo desde el punto de vista fáctico y jurídico y, siempre y cuando se predique el nexo de causalidad entre estos.
7.4. PRESUPUESTOS DE RESPONSABILIDAD EN EL CASO CONCRETO
7.5.1. EL DAÑO ANTIJURÍDICO El daño antijurídico es entendido como la lesión que una persona no tiene el deber jurídico de soportar, y es uno de los presupuestos que estructuran la responsabilidad del Estado, común a todos los regímenes (falla del servicio, presunción de falla, daño especial, trabajos públicos, etc), a tal punto que la ausencia de éste elemento imposibilita el 5 Corte Constitucional, sentencia C-333 de 1996;
C-832 de 2001. 6 Radicación No. 05001-23-26-000-1994-02405-01(18590) C.P.: Dr. Mauricio Fajardo Gómez, 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de julio 12 de 1993, expediente 7622, M.P. Carlos Betancur Jaramillo. Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué surgimiento de la responsabilidad endilgada, lo que naturalmente significa que se hace imposible la declaración de responsabilidad a cargo del Estado.
Ahora bien, para que el daño sea resarcible o indemnizable la doctrina y la jurisprudencia han establecido que debe reunir las características de cierto, concreto o determinado y personal. Sobre el tema nos ilustra el profesor Juan Carlos Henao Pérez, que: “(…) para que se declare la responsabilidad es menester que se presenten en forma concurrente una falla del servicio, un daño y una relación de causalidad entre uno y otro8.
(…) Si no hubo daño o no se puede determinar o no se le pudo evaluar, hasta allí habrá de llegarse; todo esfuerzo adicional, relativo a la autoría y a la calificación moral de la conducta del actor resultará necio e inútil. (…) De ahí que no se dé responsabilidad sin daño demostrado, y que el punto de partida de toda consideración en la materia, tanto teórica como empírica, sea la enunciación, establecimiento y determinación de aquel, ante cuya falta resulta inoficiosa cualquier acción indemnizatoria.
(…) El daño es, entonces, el primer elemento de la responsabilidad, y de no estar presente torna inoficioso el estudio de la misma, por más que exista una falla del servicio. (…) Primero se ha de estudiar el daño, luego la imputación y, finalmente, la justificación del porqué se debe reparar, esto es, el fundamento. (…) El daño deber ser probado por quien lo sufre, so pena de que no proceda su indemnización. (…) El demandante no puede limitarse, si quiere sacar avante su pretensión, a hacer afirmaciones sin respaldo probatorio”9 El daño que originó el presente medio de control, esto es, las lesiones sufridas por Janeth Liliana Pérez Galeón durante el tratamiento médico adelantado para la patología que le fue diagnosticada como “miomas útero y quiste de ovario”, en el que se presentaron complicaciones posteriores que dieron lugar a la práctica no solo de la cirugía inicialmente programada de resección del tumor del ovario derecho, sino que fue necesario ante un cuadro infeccioso, adelantar otras intervenciones como laparotomía, culdocentesis, colostomía y eventorrafía por malla; se encuentra probado en la historia clínica aportada al proceso.10 7.5.2 IMPUTACIÓN Y CASO CONCRETO 7.5.2.1 En el sub júdice la parte actora pretende que se declare a la entidad demandada, responsable administrativa y patrimonialmente por los perjuicios morales, materiales y daño a la vida en relación, causados a los demandantes por la falla médica en la prestación del servicio que originaron lesiones en la integridad de Janeth Liliana Pérez Galeón. El Juzgado de instancia negó las pretensiones, tras considerar que con la historia clínica del Hospital Federico Lleras Acosta de lbagué, se evidencia que a Janeth Liliana Pérez Galeón le fue brindada la atención oportuna de urgencias, consulta externa, consulta especializada, hospitalización, ordenando la realización de exámenes de laboratorio, toma de impresiones diagnósticas, atención por enfermería, realización de procedimientos ambulatorios y cirugías, dispensación de medicamentos e insumos 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de septiembre de 1993, C. P.: Daniel Suárez Hernández, exp.: 8298 9 HENAO PÉREZ, Juan Carlos.
El Daño Análisis Comparativo de la Responsabilidad Extracontractual del Estado en Derecho Colombiano y Francés. Ed. Universidad Externado de Colombia. 2010. Págs. 35 – 40. 10 Ver historia clínica 295-357 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué quirúrgicos, todos ellos acordes con los protocolos y guías para la sintomatología que presentaba, es decir, que las conductas desplegadas están conforme con la lex artis.
La parte demandante en su escrito de apelación expone múltiples aspectos que constituyen la falla médica que originó el daño alegado, desde el punto de vista del servicio médico hizo alusión a aspectos como la demora en la atención, la falta de cuidado, la falta de implementación de un adecuado manejo farmacológico; además de exponer irregularidades administrativas que también constituyen la falla en el servicio.
Ahora bien, frente a la responsabilidad del Estado por fallas en la prestación del servicio de salud, el régimen general aplicable es el de falla probada, en el que se requiere la acreditación de todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, así lo ha establecido el Consejo de Estado, y ha indicado: “(…) 17.1.
Previo al análisis de la imputación en el caso concreto, se resalta que el desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio. En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio11. 17.2.
Luego se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo pero con presunción de falla en el servicio12. En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 160413 del Código Civil debía aplicarse a la responsabilidad extracontractual por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado14.
Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”15, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos. 17.3. Posteriormente, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico16. 11 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 1992, exp. 6255, C.P. Julio César Uribe Acosta;
Sección Tercera, sentencia del 26 de marzo de 1992, exp. 6654, C.P. Daniel Suárez Hernández; Sección Tercera, sentencia del 14 de febrero de 1992, exp. 6477, C.P. Carlos Betancur Jaramillo y Sección Tercera, sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo. 12 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de octubre de 1990, exp. 5902, C.P. Gustavo de Greiff Restrepo. 13 “La prueba de la diligencia o cuidado incumbe al que ha debido emplearlo; la prueba del caso fortuito al que lo alega”. 14 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992, exp. 6754, C.P. Carlos Betancur Jaramillo. 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 1992, exp. 6897, C.P. Daniel Suárez Hernández. 16 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo del 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra;
Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14421, C.P. Alier Hernández Enríquez y Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero del 2000, exp. 11878, C.P. Alier Hernández Enríquez. Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué 17.4.
Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada17. Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica18, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria19.(…)”20 De este modo, es necesario advertir que, para comprobar la configuración de una falla en el servicio médico, es necesario acreditar que la atención médica no se brindó de manera adecuada y oportuna para poder imputar la responsabilidad por el daño alegado a la demandada.
De lo probado en el proceso, se tiene que: • Janeth Liliana Pérez Galeón fue atendida el 5 de abril de 2011, en el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, por el servicio de ginecología ante el diagnostico de “miomas en el útero y quiste en el ovario”, oportunidad en la que le fue ordenado cirugía de laparatomia para resección de tumor, biopsia por congelación y miomectomía, siendo valorada igualmente, por anestesiología.21 • El 15 de abril de 2011, Janeth Liliana Pérez Galeón, ingresó al Hospital demandado, y le fue realizada cirugía de miomectomía y resección de tumor de ovario, quedando en hospitalización hasta el día 17 de abril de 2011, en la que se dio la salida con recomendaciones, así22: “(…) Ingreso: 15-04-2011.
Consulta externa o programada. Causa externa: Enfermedad general. Diagnóstico de ingreso: Tumor de ovario derecho. Estado a la salida: Vivo. Salida: 17-04-2011 Hora: 12+00. Estado general al ingreso: Buen estado general conciente alerta. Enfermedad actual: Paciente quien ingresa programada para miomectomía + tumor de ovario izquierdo. Antecedentes: Pat (-).
Qx (-). Aler (-). Revisión por sistemas: No refiere. Hallazgos del examen físico: TA 100/60 Fc 78 Pulso 78 Fr 16. Buen estado general conciente alerta orientada afebril sin SDR. CC: Mucosa oral húmeda sin lesiones. CP: RsCsRs campos pulmonares bien ventilados. Abd: Blando, depresible, herida cubierta limpia. GU: No evidencia sangrado, sonda vesical permeable.
Orina clara. 17 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 30 de julio de 2008, exp. 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar; Sección Tercera, sentencia del 30 de noviembre de 2006, exp. 15201, C.P. Alier Hernández Enríquez y Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 18 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 21 de febrero del 2011, exp. 19125, C.P. (E) Gladys Agudelo Ordóñez;
Sección Tercera, sentencia del 30 de julio del 2008, exp. 15726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar y Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto del 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 19 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo y Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 20 Consejo De Estado-Sala De Lo Contencioso Administrativo- Sección Tercera-Subsección B;
Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero, Bogotá, D.C., Veintiocho (28) De Octubre De Dos Mil Diecinueve (2019), Radicación Número: 76001-23-31-004-2007-00539-01 (43327), Actor: Ana Lucía Rotavista de Tapasco. 21 Ver historia clínica folio 295 22 Ver historia clínica folio 295- 296 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Extremidades: Sin edemas.
Neurológico: Sin déficit. Ayudas diagnósticas que trae: Ecografía. Lab. Complementación diagnóstica: Biopsia por congelación de quiste de ovario derecho. Tumor quístico benigno de tipo seroso. Medidas específicas: Resección tumor ovario derecho, miomectomía, liberación de adherencias. 15 abril de 2011. Paciente es llevada a procedimiento quirúrgico laparotomía + liberación de adherencias + resección de tumor de ovario + biopsia por congelación + miomectomía + salpinguectomía derecha.
Reporte de Bx por congelación tumor quístico benigno de tipo seroso. Se traslada a piso de ginecología para manejo analgésico. 17 abril de 2011. Evolución adecuada. Tolera vía, oral. N recomendaciones generales y signos de alarma. (…) Datos del egreso: Fecha de egreso: 17-04-2011 Hora: 12+00 Destino: Casa Especialista responsable de la salida: Ginecología. Diagnósticos de egreso principal: POP resección tumor ovario izquierdo.
Diagnóstico relacionado: 1. Tumor benigno seroso ovario izquierdo. Complicaciones: No. Plan de egreso: Destino: Casa. Control en el Hospital Federico Lleras Acosta consulta de Ginecología. Recomendaciones dietéticas: Normal. Limitaciones vida diaria: Deambulación. Signos de alarma: Sangrado vagina fétido- Fiebre- palabra ilegible. Dr. Gustavo Gómez.
Ginecólogo- Obstetra. (…)” • El 22 de abril de 2011, Janeth Liliana Pérez Galeón, ingresó al Hospital demandado por el servicio de urgencias con cuadro clínico de infección en el sitio operatorio, y estuvo hospitalizada hasta el día 26 de mayo de 2011, con diagnóstico de infección en sitio operatorio, periodo en el que le practicaron laparotomía, colostomía, Culdocentesis, y drenaje absceso pélvico, así:23 “(…) Ingreso: 22-04-2011.
Urgencias Causa externa: Enfermedad general. Diagnóstico de ingreso: Infección del sitio operatorio. Diagnóstico de complicación: POP miomectomía + resección de quiste en anexo. 23 Ver historia clínica folio 295- 296 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Estado a la salida: Vivo.
Salida: 26-05-2011 Responsable del paciente: Ginecoobstetricia. Estado general al ingreso: Paciente en buenas condiciones generales. Enfermedad actual: Paciente con antecedente de POP día 6 de resección de tumor de ovario derecho, quien consulta por presentar cuadro clínico de 1 día de evolución consistente en dolor abdominal tipo cólico en región de mesogastrio e hipogastrio irradiado a región lumbar asociado a fiebre no cuantificada y deposiciones líquidas no fétidas sin moco ni sangre, no asocia emesis u otra sintomatología al cuadro motivo por el cual consulta.
Antecedentes: Pat (-). Qx: Resección de tumor de ovario derecho hace 6 días, resección de fibroadenoma de mama izquierda. Tóxicoaler (-), resto de antecedentes negativos. (…) Paciente en aceptables condiciones generales. CC: Normal, mucosa oral seca. Tórax normal. Abd: Blando, depresible, doloroso a la palpación alrededor de la herida quirúrgica, la cual se encuentra en buenas condiciones generales, sin signos locales de infección ni sangrado, no signos de irritación peritoneal.
Ext: normales, Neurológico: Sin déficit motor ni sensitivo, no signos de focalización. Ayudas diagnósticas que trae: Ninguna. Plan de manejo: Medidas Generales: LEV- Analgesia. Complementación diagnóstica: Medidas específicas: Hospitalizar por ginecología y obstetricia. Ecografía abdomino-pélvica, CH, PCR. Plan de manejo: Medidas Generales: LEV- Analgesia.
Complementación diagnóstica: Ecografía abdomino-pélvica, CH, PCR.. Medidas específicas: Hospitalizar por ginecología y obstetricia. 23 abril de 2011. Paciente hospitalizada por cuadro compatible con infección del sitio operatorio- (PO hoy día 7) en el momento sin fiebre- sin signos de SIRS. TVO. Pendiente ecografía abdomino- pélvica igual manejo médico. 24 abril de 2011, Paciente en el momento refiere disminución del dolor en FID sin signos de irritación peritoneal en el momento.
TVO nunca se ha documentado signos de infección de herida quirúrgica, es llevada hoy a Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué ecografía abdomino- pélvica- pendiente reporte continua tratamiento A/B instaurado y analgésico. 25 abril de 2011.
Paciente con mejoría clínica_ sin signos de irritación peritoneal. Tolerando dieta- HxQx sin signos de infección. Pendiente ecografía pélvica y parcial de orina para determinar diagnóstico y conducta, parcial de orina reportado en horas de la tarde normal por lo cual se decide salida. 26 abril de 2011. Paciente se suspende salida el día de ayer por reporte ecografía que muestra formación compleja a nivel de anexo derecho con posible absceso tubales, por haber sospecha palabra ilegible al día de hoy, con leve dolor fosa iliaca derecha.
No signos de irritación peritoneal. Dras. clindamicina- amikacina. Se continúa igual manejo. 27 abril de 2011. Paciente hemodinámicamente estable. Sin picos febriles, en AB con clindamicina y amikacina. Hallazgos en eco de absceso en fondo de saco posterior. Se programa para colpotomía posterior. Se explican riesgos paciente fliar. Consentimiento. 28 abril de 2011.
Paciente estable en el momento sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, con tratamiento A/B. Pendiente colpotomía posterior continua manejo médico instaurado. Se solicitó valoración x anestesiología para llevar a laparotomía para drenaje de absceso pélvico. 29 abril de 2011. Paciente estable hemodinámicamente. Pendiente que haya disponibilidad de sala. 30 abril de 2011.
Paciente hemodinámicamente estable, con absceso pélvico cuadro hemático del 28/04/11 con Hb 8.6gr/di anemia normati normocrómica. Pendiente realizar laparotomía, continuar antibioticoterapia. 01 mayo de 2011. Paciente estable hemodinámicamente, adecuado control del dolor. Se realiza transfusión de GRE. 02 mayo de 2011. Se realiza procedimiento de lavado quirúrgico + rafia de colon sigmoide colon + colostomía en ASA.
Procedimiento sin complicación. 03 mayo de 2011. POP D1 estable, palabra ilegible, herida quirúrgica en buen estado, diuresis (+), colostomía funcional, deposición positiva por colostomía. No sangrado. Se valoró por soporte nutricional, se da dieta líquida completa y valoración por cirugía. 04 mayo de 2011. 2do día POP lavado peritoneal + rafia colon rectosigmoide y colostomía ASA.
Hemodinámicamente estable. Abd palabra ilegible bolsa laparostomia herida quirúrgica- Bolsa colostomía izquierda funcional. GU: Con sonda a cistofió. Ext. No edemas. Neurológico sin déficit. En to con antibiótico. Reposición potasio- Clínica heridas- soporte nutricional. 05 mayo de 2011. Paciente hemodinámicamente estable sin SIRS.
Herida quirúrgica en buen estado por distensión no se pasa palabra ilegible a lavado y/o cierre. Tolera vía oral. Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué 06 mayo de 2011. Paciente con evolución favorable sin signos de SIRS con colostomia funcional.
Pendiente lavado quirúrgico el día junto con cirugía definir intraoperatoriamente cierre de pared. NVO. Se pasa boleta para CX. Se reserva sangre. Se solicita TP. TPT. 07 mayo de 2011. Paciente estable hemodinámicamente sin signos de SIRS, tolerando vía oral. HxQx sin signos de con bolsa de laparostomia. Se solicita albúmina, proteínas totales y diferenciales. 08 mayo de 2011.
Hemodinámicamente estable, con hemoglobina baja. Se ordena transfundir 3 unds de sangre. Continua manejo antibiótico. 09 mayo de 2011. Paciente estabie, sin SIRS, no tolera transfusión de GRE solo 2 unidades, se da manejo con corticoide con adecuada respuesta; se lleva a nuevo lavado mañana se palabra ilegible paraclínicos de control, se había suspendido procedimiento por INR prolongado. 10 mayo de 2011.
Paciente en modulación de SIRS; en tratamiento antibiótico, tiempos de coagulación ya en tiempos normales. Hoy se lleva a lavado. 11 mayo de 2011. Paciente estable sin SIRS, no presenta fiebre documentada, sin dolor, colostomía permeable; evolución adecuada; pendiente reporte de cultivo de secreción. 12 mayo de 2011. Paciente hemodinámicamente estable, afebril, tolerando vía oral, con escaso drenaje por colostomía; pendiente reporte de cultivo.
Mañana nuevo lavado peritoneal. 13 mayo de 2011, *Paciente con cifras tensionales controladas, sin pico febril documentados, reporte de cultivo de secreción con E. Coli BLEES (+) multirresistente sensible a cefotaxime y carbapenems. Se solicita valoración por UCI intermedia para manejo postquirúrgico. Se reserva 2UGRE. 14 mayo de 2011.
Paciente en posoperatorio de lavado x con evolución satisfactoria con adecuada tolerancia a la dieta, se inició meropenem por E. Coli multirresistente. Plan: Antibioticoterapia, deambulación asistida, analgesia y analgesia. 15 mayo de 2011. Paciente con POP día 2 lavado quirúrgico más cierre de piel adecuada evolución de postoperatorio.
Plan: Antibioticoterapia, vigilancia de signos vitales, líquidos con reposición de Katrol. 16 mayo de 2011. POP día 3 cierre de piel, no fiebre, no dolor severo, tolera la via oral, deposición (-) colostomia funcional, diuresis (+), continúa manejo antibiótico.(…) 16 de mayo de 2011. Hora: 13+10 Clínica de heridas ostomías y pie diabética Paciente con diagnósticos anotados herida abdominal cerrada, se evidencia herida limpia, con estoma de colostomía funcional, se le dejan indicaciones de cuidado.
Se le da de alta por grupo de Clínica de heridas, para continuar cuidados de herida y ostomía por personal de enfermería del servicio. Pendiente limpieza del estoma mínimo 3 veces al día y cambio de dispositivo según necesidad en caso de filtración. Gracias. Paciente que debe permanecer fajado Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué todo el tiempo.
Carolina Ortiz. Enfermera especialista en cuidado de heridas y ostomías.24 17 mayo de 2011. POP día 4 cierre de piel, evolución favorable, K 3.2, H 7.5. Se solicita CH, electrolitos de control, cuidados de herida quirúrgica. 18 mayo de 2011. Paciente hemodinámicamente estable, evolución favorable resto de nota ilegible. 19 mayo de 2011.
Paciente con adecuada evolución, sin SIRS tolerando vía oral en 6to día de antibiótico, continuar manejo A/B, observación y dieta. 20 mayo de 2011. Paciente hemodinámicamente estable, sin SIRS, afebril, flatos (+), colostomia funcional, tolerando vía oral, herida con secreción purulenta. Se da orden de Gram cultivo y antibiograma de secreción. 21 mayo de 2011.
Paciente en buen estado general (BEG), no signos SIRS, secreción sanguino purulenta por HxQx. Pendiente cultivo secreción y hemocultivo. 22 mayo de 2011. Paciente estable, no SIRS, tolerando vía oral, no refiere herida con secreción purulenta, no abdomen doloroso. Se solicita CH. Pendiente cultivo de secreción y hemocultivo. Pendiente vigilar temperatura y dolor abdominal.
Vigilar tensión arterial. 23 mayo de 2011. Reporte de cultivo positivo E. Coli multirresistente comentado por comité de infecciones quien refiere paciente sin SIRS sin indicación en el momento para inicio A/B. Pendiente reporte TAC abdomen. 24 mayo de 2011. Paciente asintomática con escasa secreción sero-purulento, estable hemodinámicamente sin SIRS.
Pendiente reporte TAC abdominal. Reporte cultivo E. Coli mutisensible. No se considera iniciar antibiótico. 25 mayo de 2011. Paciente hemodinámicamente estable, con evolución clínica adecuada en el momento sin dolor abdominal, no episodios febriles, no SIRS, tolerando vía oral, con colostomía funcionante, y herida quirúrgica en buenas condiciones generales.
PL Continúa igual manejo médico instaurado, pendiente el reporte del TAC abdominal. 26 mayo de 2011. Paciente con evolución favorable, sin SIRS tolerando vía oral con sangrado escaso. Pendiente definir conducta en conjunto con Cx general y ginecología. TAC evidencia de 2 colecciones en TAC de 38 x 25mm en fondo de saco. Valorada por cirugía general quien considera que no requiere manejo quirúrgico en el momento, ya que las colecciones son pequeñas y la paciente no se encuentra con signos clínicos ni paraclínicos de SIRS, da salida con recomendaciones generales y signos de alarma claros y cita control × consulta externa teniendo en cuenta conducta establecida por servicio de cirugía general; el servicio de ginecología da salida con recomendaciones generales y signos de alarma claros.
La paciente y la familia refiere entender. 24 Ver folio 312 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Intervención quirúrgica: Si. Tipo de intervención: Laparotomía exploratoria + lavado quirúrgico + (mayo).
Fecha de intervención: 13-10-6-2- Laparotomía exploratoria + drenaje pelviperitonitis + apendicectomía por absceso abdomino- pélvico + síndrome adherencial - colostomia en ASA. Complicación: No. Nombre cirujano: Dr. Anestesia: Complicación: No. (…) Infección del sitio operatorio?? Postoperatorio día 6 de resección de tumor de ovario derecho.
Análisis: Hospitalizar. -Paciente hemodinámicamente estable, en el momento sin SIRS. Conducta: Hospitalizar. Se solicita ecografia abdominal pélvica, PCR, CH, analgesia y LEV. Dr. Leonel Soto Restrepo. Ginecólogo- Obstetra. 22 abril de 2011. Hora: 2+00. Nota ingreso Sala de partos. Motivo de consulta: "Dolor abdominal y fiebre".
Enfermedad actual: Paciente 34 años en POP día 6 de resección de tumor de ovario derecho y mioma uterino quien en los últimos 2 días refiere dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio irradiado a región lumbar, cuadro que se asocia a sensación de fiebre no cuantificada, además de deposiciones liquidas hace 2 días con pinta escasas de sangre y fetidez, no refiere emesis, no refiere salida de líquidos purulento por la herida quirúrgica y no refiere pérdida de líquido purulento por la herida quirúrgica y no refiere pérdida de Líquido vaginales.
Actualmente la paciente refiere persistencia del dolor abdominal, niega nuevas deposiciones líquidas y fétidas, y no refiere nueva percepción febril. R X S: Diuresis positiva ligeramente de menor volumen desde el día de la cirugía, deposiciones líquidas únicamente en el día de ayer. Niega episodio emético. Niega mareo. Antecedentes: Familiares niega.
Patológicos: Tumor de ovario derecho y mioma uterino. Cx: Resección de tumor ovario. Resección de fibroma en mama izquierda. (…) Datos del egreso: Fecha de egreso: 26+05-2011 Destino: Casa Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Especialista responsable de la salida: Alejandro Giraldo.
Condición a la salida: Adecuada. Diagnósticos de egreso principal: POP laparotomía + colostomía + drenaje absceso pélvico. Diagnóstico relacionado: 1. POP miomectomía + resección de quiste de anexo derecho. Complicaciones: No Plan de egreso: Destino: Casa. Control en el Hospital Federico Lleras Acosta consulta de Ginecología- Cirugía General.
Recomendaciones dietéticas: Dieta rica en fibra y proteínas. Limitaciones vida diaria: Ninguna. Deambulación, limpieza de colostomía, curaciones de herida quirúrgica 3 veces al día. Signos de alarma: Fiebre, dolor abdominal, secreción purulenta fétida por herida, dehiscencias de puntos de herida, vómito incoercible. Dr. Alejandro Giraldo Cuartas.
Ginecólogo- Obstetra. (…) 27 de abril de 2011. Sala de Partos Procedimiento: Culdocentesis Previa asepsia y antisepsia, especuloscopia, se hace punción del fondo de saco posterior obteniendo 8cc de líquido purulento. (…)”. • El 31 de mayo de 2011, la paciente ingresó nuevamente por el servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta Ese, por presentar síntomas de fiebre, con antecedente de resección de tumor de ovario con posterior peritonitis que requirió colostomía, siendo hospitalizada hasta el día 18 de junio de 2011, durante este lapso de tiempo se practicó ecografía trasvaginal, Tac abdominal, cirugía para drenaje de absceso pélvico y antibioticoterapia, así25 “(…) Ingreso: 31-05-2011.
Urgencias Causa externa: Enfermedad general. Diagnóstico de ingreso: POP laparotomía Diagnóstico de complicación: Síndrome febril Estado a la salida: Vivo. Salida: 18-06-2011 Hora: 12+00. Responsable del paciente: No dice. Estado general al ingreso: No dice Enfermedad actual: Paciente POP laparotomía por resección de tumor de ovario y miomectomía. Consulta por aparición de fiebre.
Antecedentes: POP resección tumor miomectomía- Laparotomía-Colostomía. Revisión por sistemas: No refiere. 25 Ver historia clínica del 332- 345 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Hallazgos del examen físico: TA 100/70 Fc 78 Pulso 78 Fr 20.
Temp 38°C. Conciente, alerta, febril. Hidratada. C/P: Normal, Nbd: HxQx secreción serosa fétida. SNC: SIIA Ayudas diagnosticas que trae: Ninguna. Plan de manejo: Medidas Generales: Hemocultivo- LEV- Antipirético. Complementación diagnóstica: Urocultivo- Secreción HxQx Medidas específicas: Valoración por Ginecología. 31 mayo de 2011.
Paciente con Dx actuales estable hemodinámicamente- Valoración por ginecología interconsulta- Hospitalizar. Pendiente paraclínicos. 01 junio de 2011. Paciente hemodinámicamente estable con SIRS con taquicardia y leucocitosis, picos febriles. Se evidencia de fosa intenso; palabra ilegible aumentado RO; Se comenta con comité de infecciones quienes insisten inicio de antibioticoterapia de amplio espectro con cefoperazona sulbactam 3gr IV C/8h;
Se solicita ecografía transvaginal, para determinar si hay presencia de colección. 02 junio de 2011. Paciente con evolución estable con cuadro clínico con 2 febriculas, el día de ayer, tolerando vía oral, con colostomía funcionante, es su primer día de antibioticoterapia de amplio espectro. Pendiente continuar antibioticoterapia, torna ecografía transvaginal de hoy evidencia colección, interconsultar a radiología intervencionista para punción- drenaje- guiado por ecografía. Pendiente reporte cultivo secreción- hemocultivos.
(…) 04 junio de 2011. Paciente con evolución estable, sin SIRS en día 3 de antibiótico, se decide pasar hoy para cirugía para drenaje de absceso pélvico. TAC abdominal muestra colección pélvica compleja con múltiples tabiques, no susceptible de drenaje percutáneo según concepto radiología. (…) 07 junio de 2011. Paciente evolución estable, niega sintomatología, dolor presentada junta Qx Cirugía General.
Refiere paciente evolución satisfactoria con antibioticoterapia sin SIRS, sin dolor, colostomía funcionante y considera que no es candidata para laparotomía, radiología intervencionista considera hacer punción transvaginal, no se cuenta con agujas de biopsia. Aconseja realizar drenaje abierto. 08 junio de 2011. Paciente evolución estacionaria.
Estable hemodinámicamente, no SIRS, no fiebre. Ayer presentó episodio emético. Se le realizó ecografía pélvica que muestra absceso pélvico fondo de saco posterior. Se solicita nueva toma palabra ilegible con RTA ecopélvica. Día 7 A/B continuar igual manejo. 09 junio de 2011. Paciente en su 1 posoperatorio, hemodinámicamente estable evolución satisfactoria.
NVO. No se ha iniciado antibiótico por falta de disponibilidad. Continúa igual manejo. 10 junio de 2011. Paciente estable, sin SIRS, TVO herida quirúrgica con secreción serosa escasa, sin signos de irritación peritoneal. 11 junio de 2011. Paciente estable hemodinámicamente con colostomía permeable, sin SIRS, TVO, hoy retirar sonda de colpotomía y continuar con antibiótico, reporte de cultivo de colección pélvica con E-.
Coli multisensible resistente Ampicilina- Gentamicina. (…) 18 junio de 2011. Salida con recomendaciones, signos de alarma, cita control por Cx General para cierre colostomía y corrección de cierre de pared, control por G/O. Intervención quirúrgica: Si. Tipo de intervención: Miomectomía + resección tumor ovario+ Drenaje pelvi- peritonitis Colostomía asa + cierre de piel + colpotomía. Fecha intervención: Junio 9/11 (última) Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Nombre cirujano: Dr. Rengifo.
(última intervención) Anestesia: General. Complicación: No. (…)” • El 12 de julio de 2011 y el 13 de septiembre de 2011, la paciente fue atendida por consulta externa de ginecología, de igual manera, el 13 de julio de 2011, 7 de septiembre de 2011, y el 28 de septiembre de 2011, donde se le ordenó la realización de la cirugía de cierre de la colostomía.26 • El 25 de noviembre de 2011, a la paciente le fue practicada en el Hospital demandado, intervención quirúrgica de cierre de colostomía, siendo hospitalizada hasta el 29 de noviembre de 2011.27 • El 2 de diciembre de 2011, la paciente ingresa nuevamente por el servicio de urgencias porque de la herida del procedimiento quirúrgico de cierre de la colostomía le salía líquido y fiebre, siendo diagnosticada con fístula entero cutánea y hospitalizada hasta el 6 de diciembre de 2011, así:28 “(…) 02 diciembre de 2011.
Hora: 06+30 Cx General. Dr Parra Paciente femenino de 34 años de edad, con un cuadro clínico de 5 horas de evolución consistente en olor fétido en la herida quirúrgica de un POP de cierre de colostomía y salida de heces fecales. (…) A/ Paciente con antecedente de miomectomía y Ooforectomía derecha hace 8 meses, con perforación intestinal que requirió colostomía. Hasta hace 8 días que se hizo cierre de este, con un cuadro clínico actual compatible con fístula enterocutánea.
P/ 1. Hospitalizar -NVO-LEV IDx: 1. Fístula enterocutánea SS. Tránsito intestinal No abdomen agudo Fístula organizada No requiere CX de urgencia (…) Se realiza retiro de punto por lavado de herida. Queda abierta No compromiso Dx: ISO profunda Hospitalizar (…) P/ Continuar tratamiento antibiótico Curación diaria (…) 07 diciembre de 2011.
Hora: 07+00 Cirugía Si fiebre – sin dolor abdominal – Herida Limpia Abdomen no doloroso P/ Salida- Continuar antibiótico x 5 días VO Curaciones en hospital local (…)” • El 11 de enero de 2012, la paciente fue valorada por cirugía general, donde se le ordenó la realización de una eventorrafía por malla, siendo valorada el 23 de enero 26 Ver folios 345-346 27 Ver historia clínica del 346 - 357 28 Ver historia clínica del 346 - 357 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué de 2012, por preanestesia, quien aprobó la realización de la mencionada intervención.29 • El 13 de febrero de 2012, a la demandante le fue practicado el procedimiento de Eventración infraumbilical sin complicación alguna, siendo hospitalizada hasta el 15 de febrero de 2012, así:30 “(…) 13 febrero de 2012.
Paciente quien ingresa por cirugía programada para Eventorrafia. Se realiza procedimiento sin complicaciones se hospitaliza en piso la paciente. (…) Intervención quirúrgica: Si Tipo de intervención: Eventorrafia + malla + libración de adherencias Fecha de intervención: 13-02/12 Nombre Cirujano: Dr. Parra Anestesia: Regional Complicaciones: No Datos del egreso: Fecha de egreso: 15-febrero -2012 Hora: 10+00 Destino: Casa Especialista responsable de la salida: Dr. Sanz Condición de la salida: Bueno Diagnóstico de egreso principal: 1.
POP Eventorrafia con malla por eventración gigante. Diagnostico relacionado: 2. POP liberación de adherencias x Sx adherencial. Complicaciones: No dice (…)” • El 22 de febrero de 2012. La paciente fue atendida por cirugía general para control del procedimiento de Eventorrafia, por lo que se retiran los puntos y se encuentra una herida quirúrgica limpia.31 Igualmente, se practicó dictamen pericial, en donde la Dra. Alma Johana Ortiz Vargas, señaló: “(…) el actuar medico asistencial que se le brindo a la señora Janeth Liliana Pérez Galeón fue el adecuado, durante su atención medica en el Hospital Federico Lleras recibió tanto el manejo y el tratamiento médico-quirúrgico y asistencial pertinente para los diferentes padecimientos y situaciones clínicas que enfrento durante cada una de sus ingresos clínicos que procederé a desarrollar a continuación, retrotrayendo datos de la historia clínica que fue aportada dentro del expediente por las partes en cual se realiza un examen retrospectivo documental y se soporta a través de la evidencia medica basada en guías o en protocolos de atención que estén en consonancia con los hechos de atención;
(…) En cuanto a la pertinencia de la segunda atención que es el post operatorio como les decía fue pertinente, fue una paciente que evoluciono satisfactoriamente, nunca tuvo signos de respuesta inflamatoria, a que llamamos nosotros los médicos respuesta inflamatoria, a aquellos signos y síntomas que permiten predecir que al interior del organismo se está cursando con un proceso infeccioso, estos signos son fiebre, generada por temperatura mayor a 38°, taquicardia que para un adulto es una frecuencia cardiaca superior 29 Ver folios 354 y 355 30 Ver historia clínica folio 355 31 Ver folio 357 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué a 100 latidos por minuto, deshidratación, dolor abdominal para el caso obviamente del campo quirúrgico descrito, secreción vaginal que nunca fue presentada por la paciente la cual fue dada de alta sin ninguna compilación, (…) Cabe resaltar que dentro de las complicaciones que se le advirtieron a la paciente de este tipo de procedimiento se encuentran las siguientes: que se pudiera encontrar la afectación de órganos vecinos y esto terminara no solamente en la recepción del tumor local si no que se hubiera requerido extirpar completamente el útero en caso de haber encontrado una lesión compleja, que se hubieran presentado hemorragias o sangrados severos por la lesión de un vaso, que se hubieran presentado perforaciones intestinales o de órganos aledaños durante la manipulación de la pieza quirúrgica en la cual es muy importante resaltar que esta paciente tenía una condición muy particular y que generan el desenlace posterior que les voy a sustentar en la evolución clínica del paciente y es que en al acto quirúrgico se encontré múltiple cantidad de adherencias en la cavidad pélvica ¿en que consisten las lesiones adherenciales? Las lesiones adherenciales son realmente una condición innata de cada uno de nosotros que realmente son marañas de tejido que se generan por una cicatrización excesiva que puede tener cualquiera de nosotros y que puede manifestarse tanto internamente como externamente, es muy probable que la patología de base de la paciente y que quedara en gracia de discusión es que la paciente cursara con una enfermedad inflamatoria pélvica o en contrario censo cursara con una enfermedad de un síndrome adherencial o endometriosis que es una condición única y particular de las mujeres que genera que al interior de la cavidad pélvica, se generen múltiples adherencias que se van enmarañando en medio de los órganos pélvicos y generan intenso dolor, dolor crónico e incluso imposibilidad para la fecundación que eran dos características que tenía la paciente previas obviamente al desarrollo de todas estas, cuando se hace el abordaje del campo quirúrgico efectivamente se encuentran esas lesiones adherenciales que podrían hacer sospechar que la paciente contara con esa condición; al realizar el abordaje del campo quirúrgico esta maraña de tejidos que se adhieren a todos los órganos vecinos hacen que el campo quirúrgico no sea el normal o el habitualmente esperado generan una distorsión del campo quirúrgico porque hagan de cuenta que hay una cantidad de telarañas envolviendo a todos los órganos de los cuales yo como cirujano voy a tratar de acceder, eso genera mayor complejidad del campo quirúrgico, genera mayores posibilidades de complicaciones porque en el entendido lo que debe de realizar el cirujano es empezar a eliminar esa maraña de tejidos para poder acceder al campo quirúrgico, debo indicarles que esa cantidad de marañas están adheridos a órganos vecinos como son el intestino, la vejiga y otros órganos circundantes que están en la cavidad pélvica al momento de exponer la pieza quirúrgica para realizar el retiro de las lesiones tumorales; vamos a la tercera atención en el hospital Federico Lleras, en hospitalización que es la que desencadena básicamente las motivaciones por las cuales cada una de las partes nos encontramos acá que es la efectuada el 22 de abril al 26 de mayo, el 22 de abril la paciente Janeth quien evoluciona satisfactoriamente en un post operatorio de una miomectomía y de una recepción de una lesión quística- ovárica ingresa el 22 de abril con dolor abdominal, quiere decir 5 días posteriores o 6 días posteriores al post operatorio con fiebre no cuantificada, con deposiciones liquida, con un post operatorio de ginecología hace 6 días con un examen físico que muestra los signos que ya les había hablado de infección como son taquicardia que es un aumento de la frecuencia cardiaca por encima de 100, la paciente ingreso con 108 con temperatura de 37.6, no hablamos de fiebre porque dijimos que fiebre era de 38 grados de temperatura hacia arriba pero con una indicación de febrícula cuando la temperatura normal del cuerpo oscila entre 37 y 376°c a una condición normal de temperatura, con mucosas Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué moderadamente secas indica signos de deshidratación, dolor en la fosa iliaca que dentro de la contextura o dentro del plano anatómico ubican el ombligo, la cresta iliaca que es el reborde de la cadera, el punto intermedio entre el ombligo y el reborde de la cadera en sentido transversal es el punto donde nosotros denominamos la fosa iliaca, sin signos de irritación peritoneal ¿a qué se refieren los síntomas de irritación peritoneal? Normalmente la cavidad abdominal es una cavidad herméticamente cerrada allí no existe líquido (…) había signos de respuesta inflamatoria, fiebre, deshidratación, dolor leve, pero se descartaron los signos de irritación peritoneal que hicieran pensar al medico tratante que al interior de la cavidad pudiera existir algún evento desastroso relacionado con la cirugía, teniendo en cuenta los exámenes y la condición clínica y el antecedente de un post operatorio se decide obviamente hospitalizar a la paciente, se inicia la sospecha de un proceso infeccioso porque habíamos roto la permeabilidad de la cavidad abdominal cuando se hizo el acto quirúrgico, se rompió la indemnidad de esa cavidad obviamente por un acto programado necesario para la salud de la paciente, se hospitaliza y se inician una serie de estudios que se desarrollan entre el día 22 al día 26 con la solicitud de una ecografía transvaginal, con una ecografía pélvica que fue la solicitada el día 22 y realizada el día 26 de abril con 4 días de oportunidad para la realización del examen, (…) en la manipulación y en el proceso de estrés fisiológico al que se somete un paciente en un acto quirúrgico se genera tanto una deprivación de la oxigenación como una disminución del flujo sanguíneo que yo como cirujano lo debo interrumpir para poder retirar las lesiones tumorales, una vez yo termino de hacer todo mi procedimiento de retirarlo, reabro esa circulación, en ese procedimiento puede existir la migración y la translocación de bacterias que ya se encontraban ahí normalmente y que pudieron generar la infección que tuvo secundariamente la paciente que el absceso tubárico que manifestó o que fue reportado por la ecografía pélvica el 26 de abril, una condición completamente previsible, que esta referenciado documentalmente en los artículos de ginecobstetricia, que son conocidos por la evidencia médica y que bajo esa predicción y ese conocimiento fue por el cual se le inicio terapia antibiótica desde el momento del ingreso el día 22 de abril hasta la fecha de la realización de la ecografía en la cual el medico siempre advirtió con esta conducta que podría existir una infección localizada y que debía combatirse a pesar de no estar confirmada mediante imagenología que fue lo que se realizó el día 26 de abril; el día 27 de abril se decide someter a la paciente a un segundo acto quirúrgico que se realiza bajo anestesia local que se llama culdocentesis ¿Qué es? Es simplemente la realización de un aspirado mediante una aguja fina que se genera en el saco de Douglas ¿Qué es el saco de Douglas? Es un saco que se encuentra limitando la cavidad del útero y la cavidad del recto en la cual, normalmente no existe cantidad, ninguna presencia ni de líquido, ni ningún otro fluido y que se hace de manera diagnóstica y terapéutica cuando yo sospecho la posibilidad de líquido libre en la cavidad pélvica o abdominal ¿Cómo se realiza esto? Posición de litotomía es decir posición de parto, se coloca un especulo como si se fuera a realizar una citología vaginal se separa la cavidad de la vagina, la cavidad del recto y se pasa la aguja para realizar la punción que es más o menos (…) confirmación de lo que había dicho la ecografía por los hechos que ya les había mencionado de la traslocación de gérmenes, la perdida de la indemnidad de la cavidad pélvica que fue lo que se realizó durante el acto quirúrgico.
Cuando se realiza esta culdocentesis realmente como es un diagnostico le indican a los especialistas “señores especialistas acá hay un proceso infeccioso” y la única forma de entrar a revisar que es lo que genera el proceso infeccioso, si es una condición propia de la paciente, si es que durante la cirugía se perforo un asa, si es que hay una ruptura de un órgano aledaño entonces le da la indicación de por favor debe pasar esa paciente a cirugía Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué nuevamente a realizar el campo quirúrgico y visualmente identificar qué es lo que está generando ese proceso infeccioso.
El día 27 se propone una colpotomia posterior bajo anestesia ¿Qué es la colpotomia? Es levantar el cuerpo uterino que había sido abordado, revisar entre la vejiga y el útero y realizar un lavado en la cara posterior del útero, entre el útero y la vejiga para poder realizar un lavado y una limpieza de esa área, eso fue lo propuesto; el 28 de abril 24h posterior hay una nota que dice “pendiente drenaje de colección por laparotomía” laparotomía es abrir nuevamente la cavidad abdominal, realizar la liberación de las asas intestinales, remover el delantal peritoneal y volver a acceder a la pieza quirúrgica que se había hecho por primera vez, continua con antibiótico,(…) una condición innata con síndrome adherencial, con una distorsión del plano quirúrgico inicial que fue complicado el abordaje, que en una segunda intervención encuentran un síndrome adherencial severo, que hay una manipulación intensa del tracto genital y abdominal por colindancia con una inflamación severa probablemente durante el acto quirúrgico y de manera no intencional y favorecida por la condición propia del campo quirúrgico, friable, es decir que fácilmente sangraba, edematizado, distorsionado, con un síndrome adherencial que hay que retirar levemente para poder delimitar el campo quirúrgico en ese procedimiento pudo presentarse la dehiscencia de laza rectal y presentarse la fistula ¿Qué es una fistula? Es una comunicación que existe entre la luz intestinal y el exterior y que se facilita por la ruptura de la capa protectora que tiene el recto para ser una cavidad impermeable y que permite la comunicación del contenido que lleva el recto que todo sabemos que es materia fecal, al exterior ósea esto permite que el paso de la materia fecal que es completamente contaminada que lleva todos los detritus del organismo que es altamente rica en bacterias por su característica normal, tenga contacto con la pelvis se genere un proceso inflamatorio local y se produzca una secreción abundante de líquido y sea lo que haya generado la pelviperitonitis que se encontró en el tercer procedimiento quirúrgico cuando se lleva a procedimiento a la paciente ¿Qué deciden realizarle? Lo que se realiza básicamente es una colostomía derivativa que no es otra cosa, tenemos el recto, el ano, acá esta todo el colon, lo que yo hago es a nivel del sigmoide que es la porción descendente sigmoide, recto y ano que es el exterior de la cavidad, lo que yo hago es en el sigmoide realizo un corte, sello, saco una bocatura de esto que trae todo el tránsito intestinal, lo saco a la pared abdominal como si fuera una manguera, aquí realizo la reparación de la fistula o ruptura e impermeabilizo eso, quiere decir aparto todo esto que está roto, le coloco un sello y lo dejo sin funcionabilidad con el fin de que el bolo fecal, faca vez que pase no vuelva y me genere una ruptura, entonces pongo el reposo esta parte del intestino y por eso es que avoco la parte superior al abdomen de la paciente para que por ahí realice su deposición ¿con que fin hago esto? De preservar lo que se rompió para que cicatrice, para que se permeabilice y para que posteriormente en una cirugía derivativa yo nuevamente vuelva y avoque este borde que saque acá con este borde de acá y nuevamente el intestino tenga su funcionabilidad normal, para eso es que a la paciente le hace una colostomía que estéticamente y psicológicamente no es lo que cualquiera de nosotros quisiera recibir; sin embargo, medicamente es lo que se exige realizar con el fin de garantizar la restitución de los tejidos, la corrección de una complicación quirúrgica que esta descrita, que está prevista y que para esta paciente tenía una alta probabilidad de presentarse por todos los antecedentes que ya hemos comentado anteriormente.
Con esto la paciente egresa en el post operatorio de la corrección de la fistula en región anterior de la unión rectosigmoidea en la que se encontró una pequeña colección fecal secundaria que es lo que yo les digo, sale materia fecal a la pelvis se realiza lavado peritoneal, se realiza la sutura en la lesión de la cara anterior del recto y se hace la colostomía en asa sigmoideas que es lo Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué que les acabo de explicar con la botella, la cual se fija a piel, se cierra la bolsa de laparotomía, (…) cuando yo hago el cierre de la piel, trato de hacer el abordaje de la muscular, pero es un cierre parcial y la paciente queda con algo que se llama eventración ¿Qué es? Es una hernia abdominal porque hay una ruptura de los tejidos que por el proceso inflamatorio al que fue sometido pues yo ya no puedo cerrar porque obviamente la misma distención de los mismo van a hacer que se rompan de manera abrupta y es peor hacer el cierre, entonces por eso el día 13 de febrero nuevamente la reprograman, ingresa programada para una eventrorrafia que es la corrección de esa pérdida de la indemnidad que yo hice cuando coloque la bolsa de Bogotá, cuando manipulé, cuando hice los lavados peritoneales y lo que hago es corregir esa musculatura que obviamente por todo el estrés que ha pasado la paciente, la musculatura no es suficiente para contener nuevamente la cavidad abdominal y necesito colocar una malla que es lo que le realizaron a la paciente que fue la eventrorafia gigante a nivel de cicatriz infra umbilical que fue el procedimiento que se le realizo a la paciente.
(…) en el post operatorio de 10 días donde la paciente toleraba la vía oral, la herida quirúrgica estaba limpia, se le retiraron los Hemovac, se retiraron los puntos y se le dio de alto por la especialidad; era una paciente viva, con una evolución satisfactoria pese a todo lo presentado durante su evolución que fue favorecida por una condición innata de una cicatrización exagerada que desvirtuó el campo quirúrgico que presentó las complicaciones esperadas para la cirugía realizada a la cual se le efectuaron todas las conductas médicas, quirúrgicas, asistenciales pertinentes que obviamente condujeron al resultado de que la paciente saliera viva en un post operatorio muy complicado con una evolución que está dentro de las complicaciones descritas y que se evaluó pertinentemente.
Dado este paseo por todos los órganos genitourinarios de la paciente y por los abordajes quirúrgicos y con las sustentaciones efectuadas, nuevamente debo reiterar mis respuestas a esta pregunta 3 y es que los procedimientos bajo la ciencia médica, bajo la evidencia soportada que fueron guías de revisión debo decirles que las guías de revisión de esta patología no tienen una guía de manejo especifico, son revisiones documentales dado que es un procedimiento quirúrgico en el cual uno debe revisar la indicación del procedimiento, las posibles complicaciones esperadas para los cuales hay que darles un desarrollo a esas complicaciones esperadas que es lo que les he narrado, la revisión documental como les dije fueron retrotraídas a los momentos de los hechos con revisión documental de estudios científicos que están plenamente soportados en el peritaje que ustedes pueden revisar cada una de las fuentes documentales, (…).
PREGUNTA JUEZ. Dentro del estudio usted concluye que la presencia de derrame de líquido o contenido intestinal que nos explicó acá y que se generó por esa pérdida de continuidad entre el asa intestinal usted concluye que es una complicación esperada dentro de la intervención quirúrgica de la recepción laparoscópica que es la que estábamos preguntando del consentimiento informado; esa afirmación dentro de los textos que usted nos ha expuesto ¿cuenta con algún dato estadístico? Es decir, si se presenta en menos de la mitad de las intervenciones, en más de la mitad, en la mitad.
CONTESTÓ. (…) Dado esto debo indicar que si hay revisiones estadísticas de las complicaciones, en las cuales se adaptan las complicaciones que padeció la paciente que fue la presencia de la fistula rectal, recto-vaginal con una condición especial que resalta el artículo que determina que este tipo de complicaciones no solamente son frecuentes en la cirugía ginecológica, sino que tienen unos factores que permiten aumentar la frecuencia estadística de la presentación de las mismas como es la cirugía oncológica que para el caso de la paciente podría haberse ajustado a ese hecho: sin embargo se descartó que las lesiones de ella fueran malignas o cuando la anatomía esta distorsionada debido a infecciones o endometriosis que como lo he reiterado a lo largo del Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué peritaje, fueron no solamente documentadas en las descripciones jurídicas sino fueron sobre resaltadas con la relación de severidad, en una de las descripciones quirúrgicas que narré anteriormente les describí que decía “lesiones adherenciales severas” entonces digamos que teniendo en cuenta el artículo de revisión la condición clínica de la paciente que tiene la distorsión del plano quirúrgico, la presencia de lesiones adherenciales severas era previsible y está documentado en la literatura.
(…) Contestó la perito: En atención a la solicitud de aclaración de los 3 interrogantes citados por la parte actora y autorizados por usted me permito iniciar las después del uno a uno de los mismo con respecto a la primera pregunta en el que existe el interrogante acerca de los probables o posibles errores de transcripción de la historia clínica de ingreso donde refiere en la nota de epicrisis que indica en la parte inicial “diagnostico ingreso tumor de ovario derecho” y en el resumen de la intervención quirúrgica datos del egreso del 17 de abril del 2011 transcritos donde el diagnostico de egreso principal es el post operatorio de una recepción de tumor de ovario izquierdo, me permitió indicar que una vez revisada la historia clínica aportada por el despacho en medio físico en la cual se realiza el cotejo acerca del órgano afectado e intervenido quirúrgicamente, se confirma que es el ovario derecho y que efectivamente existió un error de transcripción en el dato de egreso o epicrisis dando la siguiente claridad, la epicrisis es un resumen de los datos clínicos del paciente en el cual en un orden cronológico de manera sucinta se indican las diferentes acciones o actividades desplegadas por el equipo de salud que como su nombre lo indica permiten de manera resumida y rápida poder verificar lo efectuado; este cotejo se realiza de la siguiente manera: se toma la descripción quirúrgica para confirmar que el órgano afectado y la pieza quirúrgica realizada intervenida, es el ovario derecho que se toma del informe quirúrgico realizado el día 15 de abril del 2011 donde el diagnostico (…) la intervención practicada es una laparotomía más una liberación de adherencias, más una recepción de ovario, más una biopsia por congelación, más una miomectomía, más una salpingectomia derecha, el cual corrobora efectivamente que el órgano incidido es el ovario derecho, refiere sin complicaciones el tejido enviado a patológica dice “quiste o tumor de ovario derecho, anexo derecho y mioma uterino” información que se coteja con el reporte de patología que indica que la pieza quirúrgica recibida responde a un quiste de ovario derecho, a una recepción de un tumor de etiología uterina que es lo que corresponde al mioma y la biopsia por congelación tomada este mismo día con fecha de recibo del 15 de abril que confirma una biopsia por congelación de quiste de ovario derecho; una vez cotejado esto se confirma que el órgano afectado es el derecho y que hay un error de transcripción al verificar la historia clínica en físico y la historia clínica transcrita, no encuentro la epicrisis en físico antes previo a la transcripción donde se pueda corroborar que la citada transcripción efectivamente en su original decía “tumor de ovario izquierdo” esto con respecto a la primera pregunta, (…).
Preguntado: El segundo punto es que si dentro del estudio de la historia clínica que usted efectuó considera a su juicio que se encuentre incompleta la historia clínica teniendo en cuenta la nota que aparece a folio 41 vuelto y la que se indica como la necesidad de tener la historia clínica que se encuentra en la sede la Francia. (…)” En el interrogatorio de parte de Janeth Liliana Pérez Galeón, esta indicó: “(…) me operaron el 15 de abril, el 17 de abril me dieron salida, ingrese el 21 de nuevo por urgencias debido a que tenía fiebre, deposiciones liquidas y dolor abdominal, y en caso de eso me examinaron e ingrese otra vez al Federico Lleras, me examinaron me dijeron que me tenía que estar por urgencias, me colocaron líquidos, y debido a eso me mandaron ecografías para ver porque el Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué problema porque pues no se veía nada, (…) me dio una bacteria que casi no la podían combatir y ya debido a eso mi esposo no estaba acá en Colombia, estaba en Paraguay y de ver la situación en la que yo estaba le toco venirse de Paraguay para poder pelear allá en el hospital para que me cambiaran, dure 10 días con el antibiótico y no me hacía.(…) Pregunta.
Enumere si es de su conocimiento ¿cuántas intervenciones quirúrgicas ha tenido usted en el hospital Federico Lleras Acosta? Contestó: La verdad no me acuerdo en este momento, pero ingrese varias veces porque tenían que hacerme lavado quirúrgico, que cuando me dio anemia me colocaron sangre, muchas veces entre a quirófano, la verdad no lo recuerdo, pero entre varias veces al quirófano. Pregunta.
Diga si es cierto, si o no ¿si el primero procedimiento que le realizaron a usted en el hospital Federico Lleras Acosta fue la extracción de un Mioma que usted presento de acuerdo a unos exámenes? Contestó: si porque ósea cuando fui al médico me hicieron la ecografía y supuestamente tenía que operarme porque tenía un mioma y un quiste en el ovario.
(…) Pregunta. Usted afirmo que no podía tener hijos ¿en este momento usted ha logrado quedar embarazada después del examen? Contestó: No ya no puedo quedar porque eso me dijo el ginecólogo que me opero, que yo ahorita ya no podía quedar embarazada porque a mí me dejaron una malla en el abdomen y debido a eso no puedo quedar y la verdad no puedo quedar embarazada ya no puedo quedar embarazada.
(…)” Por otra parte, se recepcionaron los siguientes testimonios: - Yesid Sánchez Jiménez, Afirmó que para la época de los hechos y aun laboraba en la unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Federico Lleras y tuvo conocimiento del caso de la señora Janeth Liliana Pérez. Explicó que el procedimiento a que fue sometida la paciente por su patología de mioma y quiste ovárico, fue conservador ya que se trataba de una paciente joven sin hijos que deseaba fertilidad, resalta que durante el primer procedimiento se halló un síndrome adherencial severo que se caracteriza por la existencia de tejido exagerado alrededor de los órganos y que dificulta la visibilidad a nivel quirúrgico, lo cual muy posiblemente generó la lesión en el sigmoideo.
Refirió que la paciente cursaba prácticamente asintomática pero con dolor pélvico que hizo necesaria su observación, tratamiento antibiótico y toma de imágenes diagnósticas, que en últimas confirmaron la existencia de la pelviperitonitis. Posteriormente y como quiera que a la paciente se le dejó con bolsa de laparoscopia esto facilitó los lavados quirúrgicos que en un primer término no evidenciaron ninguna lesión sino la colección pélvica que fue drenada en varias oportunidades.
Que debido a la persistencia de síntomas se logró identificar la lesión en el intestino la cual se corrige a través de una colostomía lo cual aseguró su integridad física y evitó mayores infecciones y/o la muerte. Explicó que las complicaciones de la paciente se dieron por sus particularidades anatómicas y la existencia del síndrome adherencial severo, frente a la lesión en el intestino afirmó que debió ser mínima ya que no fue percibida al momento de la miomectomía y resección de ovario y trompa, además de estar la paciente asintomática, y que esta situación es de frecuente ocurrencia en este tipo de cirugías y adherencias severas las cuales solo se pueden detectar intraoperatoriamente.
Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Con relación al consentimiento informado refiere que es un protocolo del Hospital y que siempre se brinda a los pacientes previo el procedimiento quirúrgico y como requisito al ingresar al quirófano toda la información sobre la cirugía y sus complicaciones partiendo de la base que todo va a salir bien pero que no se sabe a qué se va a tener que enfrentar el equipo médico al abrir al paciente las imágenes diagnosticas como la ecografía solo muestran la existencia de líquido, pero no muestran la causa de este, solo a través del procedimiento quirúrgico es que se tiene la certeza de lo que en realidad sucede. - Johan Manuel Carvajal Indicó que para la época de los hechos y aun ahora, se desempeñaba como coordinador del quirófanos y sala de partos del Hospital Federico Lleras Acosta, tuvo conocimiento del caso de la paciente y solamente para efectos de la contestación de la demanda, desde la parte administrativa ya que el coordinador médico del área de ginecología era el doctor Yesid Sánchez.
Indicó que conforme a su experiencia el diagnóstico del síndrome adherencial no es fácil y que no basta con solo examen o una sola imagen diagnostica para confirmarlo, pues, es una de las situaciones más difíciles en las cirugías. Manifestó que la colostomía fue una decisión que salvó la vida le la paciente, ya que, con ese procedimiento, se controló la infección y que para dar el alta a un paciente, se verificaron las condiciones vitales del mismo, tales como la tolerancia a la vía oral, la existencia de deposiciones y gases intestinales y una herida.
Y frente al consentimiento informado, indicó que ningún paciente puede ingresar al quirófano sin el consentimiento informado y su verificación en el listado. Ahora bien, el apelante expone múltiples aspectos que constituyen la falla médica que originó el daño alegado, desde el punto de vista del servicio médico hizo alusión a aspectos como la demora en la atención, la falta de cuidado, la falta de implementación de un adecuado manejo farmacológico y de manera específica a: omisión en la realización de una ecografía posterior a la cirugía como ayuda diagnostica antes de darse de alta; demora en la realización de la ayuda diagnóstica para determinar con claridad el verdadero cuadro clínico que presentaba la paciente; demora de la lectura de la ecografía que se estaba esperando desde el reingreso de la paciente del 21 de abril de 2011; registros de datos inexactos en la historia clínica, pues, se registró que la paciente no tenía signos de irritación peritoneal y la ecografía mostró que tenía absceso tubárico; injustificada demora o retardo de la realización de la laparotomía para tratar el absceso tubárico que presentaba desde el día 21 de abril de 2011 y solo fue intervenida hasta el 30 de abril del mismo año; la falta de atención que desencadenó en la presencia de una fístula y colección de materia fecal; omisión en la transfusión de sangre, pues, se tardaron 24 horas en suministrarla; falta de valoración por parte de Clínicas de Heridas; omisión en el control de los líquidos suministrados y los eliminados; omisión por la deficiente realización de las terapias físicas ordenas en varias oportunidades por los médicos tratantes;
Omisión por la deficiente realización de las terapias respiratorias ordenas en varias oportunidades por los médicos tratantes; Falta de reportes de laboratorios a tiempo oportunos; inadecuado suministro de medicamentos; y falta de registro que debió hacerse en la historia clínica referente al plan integral de manejo. Y desde el aspecto de irregularidades administrativas que originaron el daño, alegó el apelante que: existió falta de disponibilidad de la historia clínica de la paciente, pues, una parte reposa en la sede donde no estaba siendo atendida en el momento requerido; la historia Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué clínica contiene formatos de consentimiento diligenciados parcialmente; la historia clínica no contiene las fórmulas médicas; y la historia clínica no está completamente diligenciada.
Al respecto, cabe advertir que en este asunto no se encuentra acreditado la falla en el servicio médico, por el contrario, se aprecia que la institución hospitalaria prestó la atención en salud que requería la patología de la paciente, conforme a la lex artis. Se advierte que las manifestaciones elevadas por la parte actora y alegadas en el escrito de apelación, relacionadas con irregularidades administrativas y en la prestación del servicio médico, no fueron debidamente acreditadas, dado que no aportó ningún elemento material probatorio que demostrara que existieron, y que aun existiendo fueron la causa que originó el daño padecido por Janeth Liliana Pérez Galeón. Por el contrario de la prueba que reposa en el expediente, esto es, la historia clínica, los testimonios y el dictamen pericial, se logra evidenciar que la entidad demandada prestó todos los servicios médicos a la paciente, conforme a la patología que sufrió y a las complicaciones que se dieron con posterioridad a la primera intervención quirúrgica a la que fue sometida, pues, no solo se atendió el cuadro clínico inicial de “mioma de útero” y “quiste de ovario”, con la resección del tumor del ovario, sino que debido al proceso infeccioso que se presentó con posterioridad se practicaron exámenes paraclínicos, ecografías transvaginales, TAC abdominal, valoraciones con especialidades como anestesiología, ginecología, ginecología - obstetricia, cirugía general, nutrición, entre otros, además de las intervenciones quirúrgicas que fueron realizadas como laparotomía, culdocentesis, drenaje de absceso pélvico y eventorrafia por malla, procedimientos con los que se atendió la patología sufrida y se evitó una consecuencia fatal.
Pues bien, en la historia clínica se advierte que Janeth Liliana Pérez Galeón fue atendida el 5 de abril de 2011, en el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, por el servicio de ginecología ante el diagnostico de “miomas en el útero y quiste en el ovario”, oportunidad en la que le fue ordenado cirugía de laparotomía para resección de tumor, biopsia por congelación y miomectomía, siendo valorada igualmente, por anestesiología.32 El 15 de abril de 2011, Janeth Liliana Pérez Galeón, esto es, solo 10 días después, ingresó al Hospital demandado, y le fue realizada cirugía de miomectomía y resección de tumor de ovario, quedando en hospitalización hasta el día 17 de abril de 2011, en la que se dio la salida con recomendaciones, la salida se da porque como se consignó en la historia clínica su evolución para ese momento fue satisfactoria.33 El 22 de abril de 2011, cuatro días después de la salida, Janeth Liliana Pérez Galeón, ingresó al Hospital demandado por el servicio de urgencias con cuadro clínico de infección en el sitio operatorio, por lo que fue atendida de inmediato y estuvo hospitalizada hasta el día 26 de mayo de 2011, con diagnóstico de infección en sitio operatorio, periodo en el que le practicaron laparotomía, colostomía, Culdocentesis, y drenaje absceso pélvico.34 El 31 de mayo de 2011, 5 días después de la salida, la paciente ingresó nuevamente por el servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta Ese, por presentar síntomas de fiebre, con antecedente de resección de tumor de ovario con posterior peritonitis que 32 Ver historia clínica folio 295 33 Ver historia clínica folio 295- 296 34 Ver historia clínica folio 295- 296 Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué requirió colostomía, siendo hospitalizada hasta el día 18 de junio de 2011, durante este lapso de tiempo se practicó ecografía transvaginal, Tac abdominal, cirugía para drenaje de absceso pélvico y antibioticoterapia.35 El 12 de julio de 2011 y el 13 de septiembre de 2011, la paciente fue atendida por consulta externa de ginecología, de igual manera, el 13 de julio de 2011, 7 de septiembre de 2011, y el 28 de septiembre de 2011, donde se le ordenó la realización de la cirugía de cierre de la colostomía.36 El 25 de noviembre de 2011, a la paciente le fue practicada en el Hospital demandado, intervención quirúrgica de cierre de colostomía, siendo hospitalizada hasta el 29 de noviembre de 2011;37 y el 2 de diciembre de 2011, la paciente ingresa nuevamente por el servicio de urgencias porque de la herida del procedimiento quirúrgico de cierre de la colostomía le salía líquido y fiebre, siendo diagnosticada con fístula entero cutánea y hospitalizada hasta el 6 de diciembre de 2011.38 El 11 de enero de 2012, la paciente fue valorada por cirugía general, donde se le ordenó la realización de una eventorrafía por malla, siendo valorada el 23 de enero de 2012, por preanestesia, quien aprobó la realización de la mencionada intervención;39 y finalmente el 13 de febrero de 2012 (1 mes y 2 días de la emisión de la orden del procedimiento), le fue practicado el procedimiento sin complicación alguna, siendo hospitalizada hasta el 15 de febrero de 2012.40 Conforme a lo antes expuesto, es claro que la atención médica brindada por la institución hospitalaria demandada, se dio conforme al cuadro clínico que presentó la paciente, y de manera oportuna, pues, una vez aparecían los síntomas y acudía al servicio de urgencias o consulta externa, era atendida, prestándosele los servicios, procedimientos y medicamentos ordenados por el personal médico; sin que se evidencie que la entidad se negó u omitió la práctica de exámenes, procedimientos o suministros de medicamentos prescritos.
En este punto, cabe aclarar que frente a las omisiones alegadas por la parte actora como fallas del servicio que originaron el daño, si bien no logró acreditar tales afirmaciones, si es dable aclarar que: i) frente a la omisión en la transfusión de sangre, tal omisión no existe, pues, en la historia clínica se consignó41 que para el día 16 de mayo de 2011 a las 17+20 y 20+08, se realizó transfusión de sangre42 y aun así tampoco acreditó de manera técnica que estas se hubiesen realizado de manera tardía; ii) frente a la falta de valoración por parte de Clínicas de Heridas; esto tampoco se acreditó, ya que en los folios 312, se aprecia que sí existió valoración por parte de la mencionada especialidad, en donde se establecieron los parámetros para el manejo de la herida y sus curaciones43; iii) frente omisión por la deficiente 35 Ver historia clínica del 332- 345 36 Ver folios 345-346 37 Ver historia clínica del 346 - 357 38 Ver historia clínica del 346 - 357 39 Ver folios 354 y 355 40 Ver historia clínica folio 355 41 Ver folio 312 y 313 42 “(…) 16 mayo de 2011.
Hora 17+20 Nota transfusión. Se inicia transfusión de primera UGRE sin observarse reacciones adversas (…)” y “(…) 16 de mayo de 2011. Hora 20+08. Médico asistencial. Se inicia transfusión de 2ª unidad de GRE (…)” 43 “(…) 16 de mayo de 2011. Hora 13+10 Clínica de heridas ostomías y pie diabética. Paciente con diagnosticos anotados herida abdominal cerrada, se evidencia herida limpia, con estoma de colostomía funcional, se le dejan indicaciones de cuidado.
Se le da de alta por grupo de Clínica de heridas, para continuar cuidados de herida y ostomía por personal de enfermería del servicio. Pendiente limpieza del estoma mínima 3 veces al día y cambio de dispositivo según necesidad en caso de filtración. Paciente que debe permanecer fajada todo tiempo. CAROLINA Ortiz. Enfermera especialista en cuidado de heridas y ostomías.
(…)” Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué realización de las terapias físicas ordenas en varias oportunidades por los médicos tratantes; se aprecia que sí existieron tales terapias como se ve en la historia clínica en los folios 78 al 84, realizadas por especialidad de Fisioterapia; y iv) frente a la omisión por la deficiente en la realización de las terapias respiratorias, tal supuesto tampoco fue acreditado, pues, se evidencia también en los folios 78 al 84 que estás fueron practicadas por parte de una Terapeuta respiratoria; sin que exista prueba que se ordenaron más de las terapias físicas y respiratorias practicadas y que no fueron realizadas, y que ello fue lo que ocasionó el daño, del mismo modo, es necesario precisar que la historia clínica que reposa en el proceso contiene la información necesaria con la que se ilustra las patologías que presentó la paciente entre el periodo comprendido entre el 15 de abril de 2011 al 13 de febrero de 2012; sin que la parte actora haya logrado probar de manera técnico o con otros elementos de prueba aspectos omitidos.
Además, frente al posible error de digitación que se aprecie en el folio 295 y 296 del expediente, que corresponde a una parte de la historia clínica, en el que se consignó “Tumor de ovario izquierdo”; aun cuando se trataba de un tumor en el ovario derecho, lo cierto es que dicha circunstancia no constituye una falla de tal magnitud capaz de haber sido la causa del daño alegado, pues, de la valoración en conjunto de la historia clínica completa, es evidente que se trató de un tumor en el ovario derecho, tanto así que la intervención quirúrgica de “resección de tumor en el ovario”, los exámenes y ecografías practicadas eran respecto del ovario derecho, sin que, entonces se pueda atribuir falla alguna por esa circunstancia. Así las cosas, si bien no se desconoce que Janeth Liliana Pérez Galeón, sufrió un daño, este fue producto de las complicaciones propias de la intervención quirúrgica a la que fue sometida al momento de la resección del tumor de ovario, tal y como lo indicó la perito Dra. Alma Johana Ortiz Vargas, quien aseguró “(…) la infección que tuvo secundariamente la paciente que el absceso tubárico que manifestó o que fue reportado por la ecografía pélvica el 26 de abril, una condición completamente previsible, que esta referenciado documentalmente en los artículos de ginecobstetricia,; afirmación que no fue desvirtuada por la parte actora.(…) que fue favorecida por una condición innata de una cicatrización exagerada que desvirtuó el campo quirúrgico que presentó las complicaciones esperadas para la cirugía realizada a la cual se le efectuaron todas las conductas médicas, quirúrgicas, asistenciales pertinentes que obviamente condujeron al resultado de que la paciente saliera viva en un post operatorio muy complicado con una evolución que está dentro de las complicaciones descritas y que se evaluó pertinentemente.
(…) es que los procedimientos bajo la ciencia médica, bajo la evidencia soportada que fueron guías de revisión debo decirles que las guías de revisión de esta patología no tienen una guía de manejo especifico, son revisiones documentales dado que es un procedimiento quirúrgico en el cual uno debe revisar la indicación del procedimiento, las posibles complicaciones esperadas para los cuales hay que darles un desarrollo a esas complicaciones esperadas que es lo que les he narrado, la revisión documental como les dije fueron retrotraídas a los momentos de los hechos con revisión documental de estudios científicos que están plenamente soportados en el peritaje que ustedes pueden revisar cada una de las fuentes documentales,(…) entonces digamos que teniendo en cuenta el artículo de revisión la condición clínica de la paciente que tiene la distorsión del plano quirúrgico, la presencia de lesiones adherenciales severas era previsible y está documentado en la literatura.
(…)”; es decir, que las complicaciones padecidas por Janeth Liliana Pérez, eran previsibles para el tipo de procedimiento que se le realizó, y el actuar desplegado por el personal médico tanto para la patología y sus complicaciones fueron los adecuados y ajustados a la lex artis. Lo anterior, además fue corroborados con la prueba testimonial de los doctores Johan Manuel Carvajal- Coordinador de Quirófanos del Hospital demandado, quien aseguró que la colostomía fue una decisión que salvó la vida le la paciente, ya que, con ese procedimiento, se controló la infección y que para dar el alta se verificaron las condiciones Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué vitales, y del doctor Yesid Sánchez Jiménez, quien aseguró que las complicaciones de la paciente se dieron por sus particularidades anatómicas y la existencia del síndrome adherencial severo, y que esta situación es de frecuente ocurrencia en este tipo de cirugías y adherencias severas las cuales solo se pueden detectar intraoperatoriamente; afirmaciones que tampoco fueron desvirtuadas por la parte actora, aun cuando indicó que no existe prueba que el Dr. Sánchez Jiménez intervino en la cirugía de la paciente; no obstante, este en su declaración indicó que conoció del caso de Janeth Liliana Pérez Galeón, y que trabajó para el momento de los hechos en el Hospital Federico Lleras Acosta ESE como ginecólogo – oncólogo, afirmación que fue ratificada por el segundo testigo, quien indicó que el Dr. Yesid Sánchez era el Coordinador del área de ginecología, lo cual permite inferir que las afirmaciones hechas por el último en mención bajo la gravedad de juramento tienen relación con su rol en la institución demandada (Coordinador del área ginecología); aun así, sin que se entrara a valorar dicho testimonio, existe prueba suficiente como es la historia clínica y el dictamen pericial, con el que se acredita la debida y oportuna prestación del servicio médico en este caso; sin que se haya acreditado lo contrario por la parte actora.
Así las cosas, se advierte que la entidad demandada prestó todos los servicios médicos a la paciente, conforme a la patología que sufrió, esto es, que efectuó la intervención quirúrgica requerida ante un diagnóstico de tumor de ovario, y los procedimientos médicos, quirúrgicos, y exámenes requeridos para el posterior proceso de infección que presentó post operatorio.
Es así que, no se encuentra acreditada la falla en el servicio médico, por el contrario, se aprecia que la institución hospitalaria prestó la atención en salud que requería la patología de la paciente, conforme a la lex artis. Por todo lo anterior, se logra concluir que la parte actora, no logró acreditar la existencia de las irregularidades administrativas y médicas, o que están aún, existiendo fueron la causa determinante del daño alegado; y en ese sentido, se debe advertir que el régimen aplicable en la responsabilidad del estado por fallas en la prestación del servicio de salud, es el de falla probada, es decir, que le corresponde a la parte actora acreditar todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, pues, esa es su carga procesal demostrar las imputaciones en las que basó sus pretensiones, en los términos del artículo 90 de la Constitución Política; sin que en este caso lo haya hecho.
Frente a la carga procesal que tiene la parte actora para acreditar los supuestos fácticos expuestos en la demanda, el Consejo de Estado, indicó: “(…) En suma, la parte actora no cumplió con la carga de la prueba que a ella correspondía, esto es, no acreditó la falla del servicio que atribuyó a la demandada. Sobre el particular, recuérdese que, según el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, de modo que era deber de la parte demandante probar tanto el daño alegado, como que éste era atribuible a la administración pública, cosa esta última que no hizo y que solo se limitó a afirmar”.44 44 Consejo de Estado-Sala Plena de Lo Contencioso Administrativo-Sección Tercera-Subsección A;
Consejero Ponente: Carlos Alberto Zambrano Barrera, Bogotá, D.C., Diez (10) De Diciembre De Dos Mil Dieciocho (2018), Radicación Número: 73001-23-31-000-2011- 00077-01(44886), Actor: José Edilberto Peralta Pinilla – Otros. Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Por lo anterior, se debe concluir que en este asunto no se reúnen los parámetros establecidos para declarar la responsabilidad de las demandadas por el daño alegado por el demandante; en consecuencia, se confirmará la sentencia que ha sido objeto de apelación, conforme a los argumentos antes expuestos.
8. DE LA CONDENA EN COSTAS El CPACA en el artículo 188 señala que en la sentencia se dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil, pese a ello y como quiera que este compilado fue derogado por el Código General del Proceso, serán estas las normas aplicables en el caso para la liquidación y ejecución de las agencias en derecho.
El Consejo de Estado en sentencia proferida el 01 de abril de 2016, con ponencia del magistrado Carmelo Perdomo Cuéter, dentro del proceso con radicado 7001-23-33-000- 2013-00065-01 promovido por el señor Ramiro Antonio Barreto Rojas contra la Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social, enfatizó en que el Juez Contencioso Administrativo no está atado a los postulados dispuestos en el artículo 365 del CPG para la imposición de costas.
Sobre el particular la sentencia en comento reza: “( ) a diferencia de lo que acontece en otras jurisdicciones (civil, comercial, de familia y agraria), donde la responsabilidad en materia de costas siempre es objetiva (artículo 365 del CGP), corresponde al juez de lo contencioso- administrativo elaborar un juicio de ponderación subjetiva respecto de la conducta procesal asumida por las partes, previa imposición de la medida, que limitan el arbitrio judicial o discrecionalidad, para dar paso a una aplicación razonable de la norma.
(Subrayado fuera del texto)” Con fundamento en las consideraciones antes expuestas, la misma Corporación, en sentencia de 18 de agosto de 2018 dentro del proceso con radicado 73001-23-33-000- 2014-00723-01, sostuvo: “( ) esta Sala considera que la referida normativa (se refiere al artículo 188 del CPACA) deja a disposición del juez la procedencia o no de la condena en costas, ya que para ello debe examinar la actuación procesal de la parte vencida y comprobar su causación y no el simple hecho de que las resultas del proceso le fueron desfavorable a sus intereses, pues dicha imposición surge después de tener certeza de que la conducta desplegada por aquella comporta temeridad o mala fe ( )”.
Entonces, así en el proceso no se haya acreditado que la demandante hubiera actuado bajo parámetros de mala fe o deslealtad procesal, también es cierto que la parte demandada debió desplegar defensa técnica, que intervino en las correspondientes etapas procesales, para oponerse a lo indicado por la actora tanto en primera instancia como en segunda al presentar alegatos de conclusión, luego, está dado el presupuesto de orden económico para la concesión de costas a favor de la demandada, por concepto de agencias en derecho.
De acuerdo a la misma norma en cita (art. 188 del CPACA), las costas se liquidarán conforme a los artículos 365 y subsiguientes del Código General del Proceso. Por lo anterior, se condenará a la parte demandante, en costas de segunda instancia, siempre y cuando se encuentre acreditado en el proceso. Para el efecto, se señalará un Radicación: 73001-33-33-008-2013-00264-01 Acción: Reparación Directa Demandante: Janeth Liliana Pérez Galeón - Otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué salario mínimo mensual legal vigente como agencias en derecho, las cuales se liquidarán por la secretaría, conforme a las reglas mencionadas.
9. OTRAS CONSIDERACIONES La presente providencia será estudiada y aprobada mediante la utilización de medios electrónicos, de acuerdo a lo establecido en la Ley 2213 de 2022. Por lo anterior, esta providencia se circulará para su deliberación a través de correos electrónicos institucionales. D E C I S I Ó N En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A: PRIMERO.- CONFIRMAR la sentencia del 6 de febrero de 2020, proferida por el Juzgado Octavo Administrativo del Circuito Judicial de Ibagué, mediante la se negaron las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO. - Condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, conforme lo preceptuado en el artículo 188 del CPACA, para lo cual se fija el equivalente a un (1) salario mínimo legal mensual vigente, como agencias en derecho. Por Secretaría del Juzgado de origen se deberán liquidar. TERCERO.- Una vez en firme, devuélvase el expediente al Juzgado de origen, previas las constancias secretariales correspondientes
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE CARLOS ARTURO MENDIETA RODRÍGUEZ JOSÉ ANDRÉS ROJAS VILLA Magistrado Magistrado LUÍS EDUARDO COLLAZOS OLAYA Magistrado