Sentencia — Tribunal Administrativo de Casanare

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE CASANARE DESPACHO 002 MAGISTRADA PONENTE: INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Yopal, junio veintinueve (29) de dos mil veintitrés (2023) Medio de control: REPARACIÓN DIRECTA Radicación No.: 850013333001-201300270-00 Demandantes: MABEL INOCENCIO PIRIACHE Y OTROS Demandado: HOSPITAL DE YOPAL E. S. E. AHORA HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E., CORPORACIÓN CLÍNICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA “UCC”, SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA. Procede el Tribunal a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 30 de septiembre de 2021, a través de la cual se denegaron las pretensiones de la demanda.

ANTECEDENTES Haciendo uso del medio de control de reparación directa, los señores MABEL INOCENCIO PIRIACHE, BERTULFO SERRANO SOLANO, ANA CLOVIS PIRIACHE JIMÉNEZ y LELIS INOCENCIO JIMÉNEZ, a través de apoderado debidamente constituido, instauraron demanda contra el HOSPITAL DE YOPAL E. S. E. hoy HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E., la CORPORACIÓN CLÍNICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA “UCC” y la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA., en la cual formularon las siguientes: PRETENSIONES PRIMERA: DECLARAR que el HOSPITAL DE YOPAL E. S. E. ahora HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E., la CORPORACIÓN CLÍNICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA “UCC” y la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA. son administrativa y extracontractualmente responsables por los daños y perjuicios extra patrimoniales causados a los demandantes por la negligencia médica derivada del error en el diagnóstico y tratamiento médico brindado a la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHE que derivó en la pérdida total de visión. SEGUNDA: como consecuencia de la anterior declaración, CONDENAR a las demandadas a cancelar a los actores los perjuicios que a continuación se relacionan:  PERJUICIOS MATERIALES en la modalidad de DAÑO EMERGENTE a favor de la víctima directa en la cuantía que se llegue a comprobar por los gastos derivados de la atención psicológica y/o psiquiátrica, viáticos de desplazamiento y demás en que incurrió para tratar la patología. Pág. 2 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00  PERJUICIOS MATERIALES en la modalidad de LUCRO CESANTE conforme al porcentaje de pérdida de capacidad laboral que determine la junta regional de calificación de invalidez de Bogotá.  PERJUICIOS MORALES en cuantía de doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) para cada uno de los demandantes.  PERJUICIOS POR DAÑO A LA VIDA DE RELACIÓN en cuantía de doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) para cada uno de los demandantes.  PERJUICIOS POR DAÑO DE ALTERACIONES A LAS CONDICIONES DE EXISTENCIA “TROUBLES DANS LES CONDITIONES D’EXISTENCE” en cuantía de doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV) para cada uno de los demandantes.

TERCERA: ACTUALIZAR las condenas que resulten, conforme a lo previsto en el artículo 178 del C. C. A.1 aplicando los ajustes desde la fecha de causación hasta la fecha de la sentencia que ponga fin al proceso. CUARTA: CONDENAR a las demandadas al pago de costas y agencias en derecho. QUINTA: DAR cumplimiento a la sentencia en los términos señalados en el artículo 176 del C. C. A. SEXTA: ORDENAR el pago de intereses moratorios en los términos previstos en el artículo 177 del C. C. A. (fls. 11 a 13 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia).

Fundaron las mismas en los HECHOS que a continuación se relacionan, los que acontecieron durante el año 2011, así: 1. El 16 de mayo la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHE acudió al HOSPITAL DE YOPAL por el servicio de consulta externa, debido a que presentaba un “hormigueo y dolor esporádico en hemicara derecha” oportunidad en la que se le diagnosticó “disfunción temporomandibular, hipoacusia izquierda”, le fueron formulados medicamentos y control en tres semanas. 2.

El 29 de junio la referida señora concurrió a cita con neurología en el referido hospital siendo diagnosticada con “cefalea vascular asociada a papiledema”, se le ordenó TAC de cráneo que resultó dentro de los límites normales. 3. El 5 de julio la paciente ingresó al servicio de urgencia en la Clínica Casanare por presentar fuerte dolor de cabeza, se le diagnosticó “migraña no especificada” y se le dejó en observación hasta el día siguiente. 4.

El 6 de julio nuevamente ingresó a la Clínica Casanare al persistir el fuerte dolor de cabeza, en la historia clínica se reiteró el diagnóstico y se dejó en observación, se le practicó un TAC y se le suministró medicamentos. 5. El 8 de julio se remitió a la Clínica “UCC”, en la que se reportó la siguiente atención: “CRISIS MIGRAÑOSA DE DIFICIL MANEJO PARA VX X NEUROLOGIA CON CUADRO DE VARIOS DIAS DE EVOLUCION DE CEFALEA DE 1 A pesar que la demanda se radico el 16 de octubre de 2013 (fl. 4 ítem 006 carpeta principal c. primera instancia), el actor refiere en las pretensiones normas del Código Contencioso Administrativo.

Pág. 3 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 GRAN INTENSIDAD EN HEMICRANEO DERECHO ASOCIADO A EMESISI, VISION BORROSA Y EMESISI OCASIONAL NO OTROS SINTOMAS…”. Las ordenes médicas o Plan de Manejo fue: “1- OBSERVACION, 2- REPOSO EN CUARTO OSCURO. 3- SSN 120 CCH, 4- TRAMADOL 50MG IV C 8H, 5- DEXAMETASONA 8MG IV C 12 H, 6- DIPIRONA 2 GR IV C 6H, 7- RANITIDINA 50 MG IV C8H, 8- VX X NEUROLOGIA, 9- S,S, CH PCR CONTROL Y 10- CSV-AC” 6.

Al día siguiente fue valorada por el servicio de neurología, especialidad que señaló el siguiente plan: “TAPON HEPARINO DIETA CORRIENTE PROPANOLOL 1 TAB CADA 12 HORAS -CAFEINA ERGOTAMINA 1 TAB CADA 8 HORAS FLUOXETINA 1 TAB CADA 12 HORAS SUSPENDER TRAMAL RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS SUSPENDER DEXAMETASONA SAS CUADRO HEMATICO Y PARCIAL DE ORINA Y CSV Y AC". 7.

El 10 de julio se señala que, persiste la cefalea (dolor de cabeza), visión borrosa, parestesia de los dedos de la mano, por lo que se repite cuadro hemático que arroja resultados normales. En consecuencia, se descartó proceso infeccioso, y se dispuso como nuevo plan: "TAPON HEPARINO DIETA CORRIENTE PROPANOLOL 1 TAB CADA 12 HORAS CAFEINA+ ERGOTAMINA 1 TAB CADA 8 HORAS - FLUOXETINA 1 TAB CADA 12 HORAS- RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS y CSV Y AC" 8.

El 11 de julio se registró en la historia clínica de la señora INOCENCIO PIRIACHE que durante la atención brindada en esa fecha que la paciente presentaba cefalea global de gran intensidad en hemicráneo derecho tipo pulsante incapacitante, por lo que se dio el siguiente plan: “1. CATETER VENOSO,

2. DIETA CORRIENTE 3. PROPANOLOL 1 TAB CADA 12 HORAS, 4. CAFEINA + ERGOTAMINA 1 TAB CADA 8 HORAS, 5. FLUOXETINA 1 TAB CADA 12 HORAS, 6. RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HORAS, 7. DIPIRONA 2GR IV CADA 8 HORAS, 8. AMITRIPTILINA 25MG EN LA NOCHE, 9.S/S ANGIOTAC, 10 S/S BUN, CREATININA y 11. CSV Y AC” 9. El 12 de julio al persistir los síntomas se decide acudir a los familiares de la paciente, quien refiere dolor de cabeza intenso, dificultad para hablar y somnolencia, el personal médico observó “PTOSIS PARPEBRAL (caída o descenso del párpado superior de uno o de los dos ojos, ocluyendo de este modo una parte del globo ocular) IZQUIERDA, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR 3/5 EN BRAZO DERECHO.

SE AVIZA A INTERNO DE NEUROLOGIA QUIEN VALORA A PACIENTE”, en esa oportunidad se realizó la siguiente nota médica: “SE VALORA PACIENTE QUIEN PERSISTE CON CEFALEA EN REGION OCCIPITAL EN MODERADA INTENSIDAD, PRESENTA DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR DEL MSD 3/5, DISARTRIA, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, SENSIBILIDAD CONSERVADA”. 10.

El 13 de julio se señala que la señora INOCENCIO PIRIACHE presentó evolución desfavorable de su cuadro clínico inicial y se observó un deterioro del estado neurológico. 11. Al día siguiente el área de neurología reportó que la paciente estaba hablando incoherencias y que no reconoce a sus familiares, quienes ante esa situación solicitaron salida voluntaria de la Clínica para llevarla a otro centro médico. 12.

El 15 de julio en la Clínica SaludCoop de Sogamoso se registró al ingreso de la referida señora quien presentaba "DISMINUCIÓN DE RESPUESTA VERBAL MIRADA FIJA CON ESTRABISMO DE OJO DERECHO IMPOSIBILIDAD PARA LA MARCHA DESORIENTACIÓN", en virtud de lo anterior, se dispuso el traslado a la Clínica SaludCoop de Tunja. 13. En esa fecha ingresa la paciente a la Clínica ubicada en la ciudad de Tunja, con la siguiente nota: “CEFALEA OCCIPITAL DE 14 DIAS DE EVOLUCION CON DETERIORO PROGRESIVO DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR SOMNOLENCIA Y DESORIENTACION’’.

Pág. 4 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 14. El 18 de julio se le realizó examen de punción lumbar que arrojó que la paciente era compatible con meningitis micótica, diagnóstico por el cual recibió tratamiento en esa EPS hasta el 29 de agosto, sin mostrar mejoría en su visión por lo que se determinó la pérdida total y permanente de la visión. 15.

Posteriormente la señora INOCENCIO PIRIACHE fue hospitalizada en la Clínica JUAN N. COPAS LTDA. en donde se siguió el tratamiento sin obtener resultados favorables de recuperación de la visión (fls. 3 a 10 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). En la demanda se incluyó un acápite denominado “IV. OMISIONES DE LAS DEMANDADAS” en el cual se señaló: “(…) OMISIONES DEL HOSPITAL DE YOPAL E.S.E. Primero. Omitió dejar bajo observación médica a la paciente MABEL INOCENCIO PIRIACHE cuando esta acudió a consulta de fecha 29 de junio de 2011.

Segundo. Omitió realizar otros exámenes de diferentes a los de TAC y Tomografía de Cráneo, que pudieran descartar la presencia de MENINGÍTIS MICÓTICA, esto si se tiene en cuenta que la paciente presentaba fuerte dolor de cabeza, nauseas, emesis, fonofobia y fotofobia, síntomas propios de esta enfermedad. Tercero. Omitió iniciar tratamiento médico a la paciente MABEL INOCENCIO PIRIACHE, situación que conllevó al desarrollo rápido y progresivo de la MENINGITIS MICÓTICA.

OMISIONES DE LA SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA Primero. Omitió realizarle al paciente examen de PUNCIÓN LUMBAR para determinar o descartar la presencia de MENINGITIS MICÓTICA, toda vez que los exámenes de TAC realizados este centro médico y en la HOSPITAL DE YOPAL ESE, no mostraban anomalías, ello a pesar de que a mi prohijada le persistían los fuertes dolores de cabeza, disminución de la visión, estado de confusión y nauseas entre otros síntomas que alertan de la presencia de la meningitis.

Segundo. Omitió realizar un estudio más detallado de la patología que presentaba la paciente, más aún cuando su estado de salud se deterioraba rápidamente. Tercero. La omisión del examen de PUNCIÓN LUMBAR impidió detectar la MENINGITIS MICÓTICA, lo que llevo al error en el tratamiento médico brindado a mi poderdante, pues los medicamentos suministrados estaban encaminados para contrarrestarla supuesta crisis de migraña. OMISIONES DE LA CORPORACIÓN CLÍNICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA Primero. Fuera de los exámenes de TAC, PROTEÍNA C REACTIVA, CREATININA, NITROGENO UREICO, PARCIAL DE ORINA y CUADRO HEMATICO la CORPORACIÓN CLÍNICA UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA, omitió realizar otros exámenes que pudieran determinar el origen de lo patología con la que ingresó la paciente MABEL INOCENCIO PIRIACHI.

Segundo. Durante el tiempo que lo señora MABEL INOCENCIO PIRIACHI, permaneció hospitalizada, se omitió por parte del mencionado centro médico lo realización del examen de PUNCIÓN LUMBAR, que pudiera determinar la presencia o ausencia de MENINGITIS MICÓTICA, esto si se tiene en cuenta los signos y síntomas que presentaba la paciente, como eran: dolor de cabeza, náuseas y vomito, estado mental alterado al no reconocer a sus familiares, visión borrosa, somnolencia o confusión. Tercero. Omitió realizarle a la paciente MABEL INOCENCIO PIRIACHI tratamiento con medicamentos antimicóticos para contrarrestar la MENINGITIS MICÓTICA, omisión que se deriva de la no práctico del examen de PUNCIÓN LUMBAR.

(…)” (fls. 10 y 11 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). Pág. 5 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 ACTUACIÓN PROCESAL DE PRIMERA INSTANCIA LA ADMISIÓN DE LA DEMANDA Y SU CONTESTACIÓN La demanda se radicó el 16 de octubre de 2013 y le correspondió por reparto al Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal (ítem 006 carpeta principal c. primera instancia), el que una vez subsanada la demanda la admitió a través de auto proferido el 20 de enero de 2014 y ordenó la notificación de las partes y del Ministerio Público (ítem 009 carpeta principal c. primera instancia), diligencia que se surtió al día siguiente (fls. 5 a 13 ítem 009 carpeta principal c. primera instancia).

El HOSPITAL DE YOPAL E. S. E hoy HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E. al contestar la demanda afirmó que, se oponía a la prosperidad de las pretensiones expresando que, el daño padecido por la demandante no puede ser imputado a esa empresa social del estado en tanto, la atención médica brindada corresponde a la señalada por la lex artis, el servicio y procedimientos se brindaron de manera oportuna y eficaz.

Con fundamento en lo expuesto, propuso como excepciones las que denominó INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE REPARAR DAÑOS, INEXISTENCIA DE CAUSALIDAD ENTRE EL DAÑO O PERJUICIO Y LA PRESUNTA FALLA DEL SERVICIO y ACTUACIÓN CON DILIGENCIA Y CUIDADO DE ACUERDO A LA LEX ARTIS (ítem 013 carpeta principal c. primera instancia). En audiencia inicial de 22 de junio de 2015 se declaró probada la excepción previa denominada NO AGOTAMIENTO DE LA CONCILIACIÓN COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD PARA DEMANDAR propuesta por la CLÍNICA CASANARE y en virtud de ello, el a quo dio por terminado el proceso respecto de la referida Clínica, así como de LA CLÍNICA UNIVERSITARIA COOPERATIVA DE COLOMBIA y de la ASEGURADORA LIBERTY SEGUROS quien había sido llamada en garantía, en la medida que la parte actora no agotó el trámite de conciliación sino frente al HOSPITAL DE YOPAL, en esa medida frente a las demás demandadas no se podía proseguir el proceso, ni contra el llamado en garantía por cuanto este fue convocado por la CLÍNICA CASANARE LTDA. SENTENCIA RECURRIDA Se trata de la proferida el 30 de septiembre de 2021, por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal, en la que en sus apartes pertinentes resolvió: “PRIMERO: Avocar conocimiento del presente proceso2.

SEGUNDO: Negar las pretensiones de la presente demanda, de conformidad con lo expuesto en la motivación precedente.

TERCERO: No condenar en costas en esta instancia. (…)” Como fundamento de la anterior decisión el a quo consideró que: FRENTE A LOS CARGOS DE LA DEMANDA a. En relación con la primera omisión endilgada a la entidad demandada (no dejar bajo observación médica a la paciente MABEL INOCENCIO 2 El proceso había sido remitido al Juzgado Administrativo de Descongestión de Yopal creado mediante Acuerdo PCSJA19-11331de 02 de julio de 2019, y retornó al Juzgado de origen sin que se hubiera proferido la sentencia de primera instancia, por lo que Pág. 6 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 PIRIACHE cuando esta acudió a consulta de fecha 29 de junio de 2011) sostuvo que, pese a que en la demanda no se explicaron las razones por las cuales estimaba la parte que debió dejarse en observación a la referida señora, conforme a la evidencia de la historia clínica y del testimonio del galeno tratante se determina que, para la fecha de la atención no existieron signos de deterioro neurológico, no se trataba de una persona inmunocomprometida y se ordenó el TAC sin que los resultados del mismo fueran sugestivos de meningitis micótica.

En consecuencia, no existían razones para se mantuviera en observación a la paciente. b. En torno a la segunda omisión endilgada (no realizar otros exámenes diferentes al TAC y a la Tomografía de Cráneo, que pudieran descartar la presencia de MENINGÍTIS MICÓTICA, esto si se tiene en cuenta que la paciente presentaba fuerte dolor de cabeza, náuseas, emesis, fonofobia y fotofobia, síntomas propios de esta enfermedad) el a quo concluyó que, no puede reprochársele a la entidad demandada el haber dejado de practicar exámenes diagnósticos adicionales al TAC, pues éste constituía el examen de partida para adoptar un plan de manejo.

Sin embargo, como la señora INOCENCIO PIRIACHE dejó de acudir al control con resultados y sólo hasta el 5 de julio de 2011, consulta ante la persistencia de los síntomas en otra institución (Clínica Casanare), no resulta acertado pretender que el HOSPITAL DE YOPAL hoy HORO siguiera auscultando el caso, sin contar con esos resultados por la inasistencia al control médico ordenado en la atención. c. Sobre la tercera omisión (no iniciar tratamiento médico a la paciente MABEL INOCENCIO PIRIACHE, situación que conllevó al desarrollo rápido y progresivo de la MENINGITIS MICÓTICA) el Juzgado señaló que, tanto en la atención de 17 de mayo como en la del 29 de junio de 2011, se ordenaron los tratamientos indicados para el manejo del caso clínico y agregó: “(…) es posible considerar que el Papiledema bilateral que presentaba la paciente era un signo neurológico que permitía considerar la posibilidad de presencia de meningitis, sin embargo, teniendo en cuenta que no se trataba de una paciente inmunosuprimida, que ella no presentaba signos meníngeos, y que una punción lumbar es un procedimiento invasivo, no considera el Despacho desacertado haber acudido en primer lugar a un TAC de cráneo para verificar si con este se podía determinar o no el origen de esa afección. (…)” y en la medida que, el hospital demandado nunca contó con los resultados no podía exigírsele que realizara más acciones que las efectuadas en la atención de 29 de junio de 2011. d. No puede imputársele falla al HOSPITAL DE YOPAL hoy HORO en relación con un errado diagnóstico que no permitió detectar la meningitis micótica, pues la consulta fue por dolor de cabeza severo, se le dio la impresión diagnóstica que correspondía y se ordenó el TAC que corresponde a la conducta indicada para casos de CEFALEA VASCULAR ASOCIADA A PAPILEDEMA y ante la falta de los resultados que permitieran determinar el origen de la patología, no podía la entidad arribar a conclusión distinta y emitir el diagnóstico que echa de menos la parte actora.

FRENTE A LOS CARGOS INTRODUCIDOS AL ALEGAR DE CONCLUSIÓN e. La parte actora sostuvo que la demandada incurrió en error en el diagnóstico inicial dado por los galenos del HOSPITAL DE YOPAL al no REALIZAR una tomografía computarizada u otros exámenes para descartar la verdadera patología de MENINGITIS MICOTICA, el Juzgado Pág. 7 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 sostuvo que resulta infundada tal afirmación pues en la atención brindada se ordenó el TAC (Tomografía Axial Computarizada) que de acuerdo con el caso era el examen requerido, y la paciente no acudió a control con resultados sino que se dirigió a otro centro asistencial. f. Frente al reparo relacionado con que la medicación formulada por los doctores durante la atención fue inadecuada a los signos de alarma que mostraba la paciente, dijo el a quo que, no se encontraba acreditado que los síntomas no fueran propios de una cefalea vascular y sí de una meningitis micótica para considerar que el diagnóstico y el manejo dado fue inadecuado; y, que la medicación era la indicada para tratar la cefalea que era el diagnostico confirmado. g. En lo que hace referencia a una remisión tardía aseveró que, como no se asistió al control con resultados del TAC ordenado por el médico tratante, no podría exigírsele disponer la remisión de la paciente a un centro médico de mayor nivel de complejidad, pues hasta ese momento solo se tenía el diagnóstico de cefalea vascular, la cual podía ser tratada de manera ambulatoria con medicamentos (ítem 028 carpeta principal c. primera instancia).

RECURSO DE APELACIÓN La parte actora impugnó la sentencia de primera instancia solicitando que, se revoque y en su lugar se acceda a las pretensiones de la demanda, en la medida que: a. Conforme al estudio del caso clínico debió practicarse por parte de la entidad demandada el examen de punción lumbar como lo señala el dictamen pericial, lo cual era imperativo en atención a los síntomas que aquejaban a la señora INOCENCIO PIRIACHE. b. De acuerdo con lo consignado en el documento técnico “PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA MENINGITIS BACTERIANAS” era responsabilidad del HOSPITAL DE YOPAL haber practicado dicho examen diagnóstico con el propósito de descartar la meningitis que finalmente le fue diagnosticada a la demandante en la Clínica de SaludCoop en la ciudad de Tunja (ítem 032 carpeta principal c. primera instancia).

ACTUACIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA El proceso ingresó por reparto el 6 de abril de 2022 (ítem. 002 c. segunda instancia) y por auto del 4 de mayo de la precitada anualidad se admitió el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de primera instancia (ítem. 004 c. segunda instancia). Durante el término de ejecutoria de la anterior providencia, en tanto, la apelación se propuso en vigencia de la Ley 2080 de 2021 norma que modificó el numeral 4º. del artículo 247 de la Ley 1437 de 2011 que permite la intervención en ese lapso de las partes sobre los recursos formulados contra la sentencia de primera instancia, la parte actora se ratificó en los argumentos esgrimidos en el recurso de apelación (ítem 008 c. segunda instancia), la entidad demandada guardó silencio y el señor Agente del Ministerio Público delegado ante la Corporación no se pronunció en esta etapa.

Las diligencias ingresaron al Despacho para fallo el 9 de junio del mismo año (ítem 007 c. segunda instancia). Pág. 8 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 CONSIDERACIONES 1.- CONTROL DE LEGALIDAD Atendiendo lo señalado por el artículo 207 de la Ley 1437 de 2011 el Tribunal verificó que, el trámite dado a las diligencias se encuentra ajustado a derecho, razón por la cual, no existen aspectos que deban sanearse. 2.- COMPETENCIA De conformidad con lo normado por el artículo 153 ibidem, esta Corporación es competente para conocer del presente medio de control, en tanto el fallo fue proferido por un juez administrativo de Yopal. 3.- PRESUPUESTOS PROCESALES El medio de control reúne los requisitos previstos por el artículo 162 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por lo que nos encontramos frente a una demanda presentada en forma.

En lo que respecta a la capacidad para comparecer al juicio, está debidamente demostrada pues los demandantes, señores MABEL INOCENCIO PIRIACHE, BERTULFO SERRANO SOLANO, ANA CLOVIS PIRIACHE JIMÉNEZ y LELIS INOCENCIO JIMÉNEZ son personas naturales que se identificaron al presentar los memoriales poderes con su cédula de ciudadanía, quedando demostrada su existencia (fls. 19 a 24 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia) y el HOSPITAL DE YOPAL E. S. E. hoy HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E. es una Entidad Estatal cuya existencia no requiere prueba, por ser una persona jurídica de Derecho Público (Art. 166 numeral 4º. del C. P. A. C. A.). 4.- REQUISITOS DE PROCEDIBILIDAD Los actores cumplieron con el trámite de la conciliación extrajudicial de que trata el numeral 1º. del artículo 161 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, según consta en la certificación visible a folio 70 del ítem 001 del cuaderno primera instancia del expediente digital. 5.

CADUCIDAD El Artículo 164 de la Ley 1437 de 2011 en relación con la oportunidad para presentar la demanda, señala en el literal i) del numeral 2: “Cuando se pretenda la reparación directa, la demanda deberá presentarse dentro del término de dos (2) años, contados a partir del día siguiente al de la ocurrencia de la acción u omisión causante del daño, o de cuando el demandante tuvo o debió tener conocimiento del mismo si fue en fecha posterior y siempre que prueba la imposibilidad de haberlo conocido en la fecha de su ocurrencia. ( )” De esta manera, como el 29 de agosto de 2011 se tuvo conocimiento de la pérdida de la visión de la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHE (fls. 105 archivo “002 cd fl 62 evoluciones” carpeta 002 c. principal c. primera instancia y fl. 9 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia), el trámite de la Pág. 9 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 conciliación prejudicial se surtió entre el 5 de julio y el 18 de septiembre de 2013 (fls. 70 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia) y la demanda se presentó el 16 de octubre de 2013 (fl. 4 ítem 006 carpeta principal c. primera instancia) el medio de control no se encuentra caducado atendiendo la norma antes transcrita. 6.- PROBLEMA JURÍDICO.

Verificado el expediente se observa que, el problema jurídico a resolver se contrae a determinar si ¿se debe revocar la sentencia de primera instancia que denegó las pretensiones de la demanda, en tanto se incurrió por parte del HOSPITAL DE YOPAL en falla médica al no practicar un examen diagnóstico con el que se hubiera podido detectar una patología infecciosa que finalmente culminó con la pérdida de la visión de la paciente, pese a que presuntamente se presentaban signos y síntomas indicativos de la enfermedad? 7.- EL CASO CONCRETO

7.1. NORMATIVIDAD APLICABLE AL SUB LITE: El artículo 90 de la Constitución Política expresa: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades…”. Pues bien, dicho artículo contiene una norma o regla general de responsabilidad patrimonial del Estado con fundamento en el daño antijurídico que instituye la obligación de reparar el perjuicio, prescindiendo de todo concepto sobre la ilicitud o la culpa en la ejecución del hecho y apoyándose esencialmente en la protección que debe a los derechos reconocidos a favor de los asociados y en la garantía de que tales derechos no podrán ser vulnerados impunemente.

7.2. JURISPRUDENCIA SOBRE LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD: Al respecto el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Contencioso Administrativa ha señalado: “(…) En relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobra particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado, ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad administrativa.

Pues bien, no hay duda de que se encuentra acreditado el daño alegado, consistente en la muerte del señor Marco Tulio Arango Villada; sin embargo, como éste no es un elemento suficiente para construir la imputabilidad que se pretende, procede la Sala a analizar la conducta de la administración, en lo que se refiere a la prestación del servicio médico asistencial brindado al mencionado paciente, con el fin de verificar si ese daño, del cual se derivan los perjuicios cuyo resarcimiento se pretende, le es imputable a título de falla en el servicio.

Pág. 10 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 Para ello, debe tenerse en cuenta que, según la posición jurisprudencial reiterada de la Corporación, “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho”.

Es importante recordar que la imputación fáctica del daño y la falla del servicio no pueden ser analizadas desde una perspectiva ideal, crítica o abstracta del funcionamiento del servicio, sino que requieren ser estudiadas desde un ámbito real que consulte las circunstancias de tiempo, modo, lugar y capacidad administrativa de la administración al momento de la producción del daño.”3 Y en un pronunciamiento reciente, refirió: “(…) Si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.

De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico (…) Entonces, para que pueda declararse la responsabilidad civil en materia médica al demandante le corresponde, igualmente, demostrar: “i) el daño, entendido como todo detrimento o menoscabo sufrido por la víctima; ii) el comportamiento culpable del facultativo en cumplimiento de su obligación; iii) el nexo causal; y, finalmente iv) el fundamento o deber de reparar, este último entendido como la razón que habilita a desplazar esa situación nociva al patrimonio del autor del daño para que sea reparado”.4 De otra parte, resulta importante traer a colación lo señalado por el H. Consejo de Estado en relación con los medios de prueba que se deben tener en cuenta en esta clase de procesos: “(…) 33.4.- La historia clínica es un medio de prueba de vital importancia cuando se trata de determinar la responsabilidad por la atención o el servicio prestado a un paciente.

Se trata de un documento elaborado unilateralmente por la entidad demandada, razón por la cual, así pueda considerarse como una información suministrada por una parte interesada cuyo contenido, en relación con lo ocurrido, es muy difícil de controvertir, lo cierto es que ella se tiene como un recuento fidedigno de las circunstancias en las que se prestó la atención médica, mientras sus aseveraciones no sean contradichas, con su análisis detallado o con otros medios de prueba. 3 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A, Consejero ponente: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA, Noviembre 29 de 2018, Radicación número: 17001-23-31-000-2006-01424-01(45021), Actor: MARÍA GLORIA REINOSA DE ARANGO Y OTROS, Demandado: NACIÓN - MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL – ASSBASALUD E.S.E. Y OTROS. 4 CONSEJO DE ESTADO, SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A, Consejero ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN, Noviembre 22 de 2021 Radicación número: 66001-23-31-000-2010-00289-01(46508), Actor: ADRIANA CARDONA MUÑOZ Y OTROS, Demandado: HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Y OTROS.

Pág. 11 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 (…) 33.8.- Esta Corporación también ha dicho que <<…el carácter completo y permanente de la historia clínica es condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa…>>. Su correcta elaboración permite conocer si hubo o no una adecuada atención. En ese sentido <<(…) elaborar historias clínicas claras, fidedignas y completas, las cuales permitan garantizar el adecuado seguimiento y el acierto en el diagnóstico y en la atención de los pacientes, así como también el pertinente control posterior, tanto interno por parte del centro médico asistencial, como externo por parte de entidades de vigilancia o del propio juez, de suerte que se haga posible el conocimiento y la fiscalización efectiva del proceder de los galenos, tal como resulta necesario dentro de los procesos a los cuales da lugar el ejercicio de la acción de reparación directa por parte de los ciudadanos que se sienten perjudicados por la acción o la omisión de las instituciones que prestan este tipo de servicios o del personal a su cargo>>.

(…)”5 En esa oportunidad sobre los dictámenes periciales, dijo: “(…) 34.- En cuanto a los dictámenes periciales la Sala resalta, en primer lugar, su especial conexidad con la historia clínica que les sirve de fundamento, pues solo contando con la información completa acerca de cómo se prestó el servicio es posible determinar, con un dictamen pericial, si el daño puede considerarse como causado por la atención médica. 34.1.- Ahora bien, en relación con el dictamen judicial y el dictamen de parte, la Sala advierte que mientras las respuestas en el judicial no son generalmente afirmativas ni concluyentes en la medida en que la <> del perito judicial se traduce en la realización de afirmaciones sobre la causalidad genérica y no sobre la causalidad específica del caso, en el dictamen de parte –por el contrario– ellas sí tienen estas características.

Y teniendo en cuenta este aspecto, resulta esencial considerar que en este tipo de dictamen, el contradictamen o dictamen de contracción es el medio de prueba adecuado para desvirtuar sus conclusiones. 34.2.- Mientras que en dictamen judicial la parte no conoce previamente las conclusiones del perito que lo rinde, ni las del que se pronuncia luego como consecuencia de su objeción, en el dictamen aportado por la parte, tanto dicha experticia como la allegado para contradecirla son pedidos y orientados por quien lo aporta; y esa circunstancia es precisamente la que permite al juez verificar la consistencia de las conclusiones de este medio de prueba: es la resistencia a la contradicción la que permite otorgarle mérito probatorio al dictamen aportado por la parte. 34.3.- En tercer y último lugar, se resalta que este tipo de dictamen no es un dictamen de comprobación en el que solo quepa una respuesta (la extensión de un predio) sino un dictamen de convicción en el cual el valor que se le otorgue dependerá del análisis que, de sus consideraciones, fundamentos, idoneidad y desarrollo, haga el juez del proceso.

Y esta misma característica sirve para reiterar una consideración hecha antes sobre la prueba de la causalidad: ella se deducirá del análisis probatorio y deberá darse por demostrada cuando el juez llegue a la convicción de que la atención médica fue lo que determinó la ocurrencia del daño. (…)”6 Y en cuanto a los testimonios de los galenos tratantes, en el referido pronunciamiento se consideró: “(…) 35.- Por último, es importante tener en cuenta que el testimonio de los médicos que intervinieron en la atención debe ser analizado rigurosamente, por 5 CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera. Consejero ponente: MARTÍN BERMÚDEZ MUÑOZ. Julio 13 de 2022. Referencia: Acción de reparación directa Radicación: 660012331000201000222 01 (46467) Demandantes: JANETH MARÍN ESPINOSA Y OTROS Demandadas: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD PEREIRA Y LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO, HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA. 6 Ibídem Pág. 12 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 razones similares a las que se tienen en cuenta cuando se analiza la declaración de parte como medio de prueba en un proceso. Si bien es cierto que nuestra legislación superó la concepción de acuerdo con la cual la declaración de la parte solo podía tenerse en cuenta en relación con los hechos desfavorables que esta confesara, para considerar que puede analizarse como medio de prueba cuando concurra con otros medios de convicción, ello no quiere decir que este medio de prueba (i) permita tener como acreditadas las circunstancias desfavorables al testigo pero (ii) imponga analizar con mucha reserva las manifestaciones dirigidas a salvar su propia responsabilidad, a imputársela a un tercero, o a la propia víctima.

(…)”7 En relación con el carácter hermenéutico de la literatura médica, el órgano de cierre de la jurisdicción contencioso administrativa, en sentencia de unificación, señaló: “(…) En estos casos, bien puede el juez acudir a la literatura científica para complementar e interpretar las pruebas obrantes en el proceso. Esta afirmación debe ser cuidadosamente distinguida de la aceptación de que la literatura científica pueda ser tenida como reemplazo absoluto de las pruebas concernientes a los hechos singulares discutidos en el proceso, como lo son la historia clínica, o demás pruebas documentales o testimoniales.

Lo que se afirma, más bien es que la literatura científica se acepta como criterio hermenéutico del material probatorio en aquellos casos en los que éste no resulta suficientemente conclusivo. (…)”8 Postura recientemente reiterada, así: “(…) En relación con lo anterior, se debe señalar que la jurisprudencia de la Sección Tercera de esta Corporación ha precisado que la literatura científica -en el marco de los procesos de responsabilidad del Estado por falla en la prestación del servicio médico- sirve como “criterio hermenéutico del material probatorio en aquellos casos en los que éste no resulta suficientemente conclusivo”.

Así se señaló en la sentencia de unificación de 28 de agosto de 2014, expediente 28804. (…)”9 7.3 DE LO PROBADO EN EL PROCESO: Del material probatorio que reposa en el repositorio del expediente digital se establece que, los hechos que a continuación se relacionan se encuentran debidamente acreditados: De la historia clínica del HOSPITAL DE YOPAL E. S. E. hoy HOSPITAL DE LA ORINOQUÍA “HORO” E. S. E. de la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHE, se determina que: a. El 28 de mayo de 2010 se registró una atención brindada por el servicio de consulta externa al que acudió la señora INOCENCIO PIRIACHE por presentar un cuadro de “(…) CEFALEA FRONTAL EPISODICA, ACOMPAÑADA DE MAREOS, PLENITUD AURAL, FOTOFOBIA, NAUSEAS.

EVOLUCIÓN 8 DÍAS NERVIOSISMO.” oportunidad en la que el otorrinolaringólogo que la vio, expresó “¿MIGRAÑA?? ¿NEUROSIS??” (fl. 38 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). 7 Ídem 8 CONSEJO DE ESTADO. Sección Tercera. Sala Plena. Consejera ponente: STELLA CONTO DIAZ DEL CASTILLO. Agosto 28 de 2014. Radicación número: 23001-23-31-000-2001-00278-01(28804) Actor: AMPARO DE JESUS RAMIREZ SUAREZ Demandado: HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE LORICA Y OTRO 9 CONSEJO DE ESTADO.

Sección Tercera. Consejera ponente: MARÍA ADRIANA MARÍN. Marzo 4 de 2022. Radicación número: 73001- 23-31-000-2011-00439-01 (48147) Actor: BERTHA BUITRAGO DIAGAMA Y OTROS Demandado: HOSPITAL REGIONAL DEL LÍBANO, TOLIMA (pie de página 10). Pág. 13 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 b. El 23 de agosto de ese año se relacionó por el servicio de neurología, lo siguiente: “(…) SUGESTIVO: DOLOR DE CABEZA CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN EPISODIOS DE CEFALEA HEMICRANEA ALTERNANTE PULSATIL O PICADA QUE SE ACOMPAÑA DE TINNITUS, NAUSEAS, OCASIONAL EMESIS, FONOFOBIA Y FORTOFOBIA.” con diagnóstico “CEFALEA MIGRAÑOSA ESPORADICA QUE NO REQUIERE PROFILAXIS” (fl. 42 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). c. El 16 de mayo de 2011 por el servicio de otorrinolaringología se inscribió: “MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: HORMIGUEO Y DOLOR ESPORÁDICO EN HEMICARA DERECHA (…) DIAGNÓSTICO: DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR, HIPOACUSIA IZQ.

(…) CONDUCTA: (…) CONTROL 3 SEMANAS” (fl. 44 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia) d. El 29 de junio de la referida anualidad, se relacionó lo siguiente: “(…) DOLOR DE CABEZA TRES MESES DE EVOLUCIÓN (…) CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN CONSISTENTE EN EPISODIOS DE CEFALEA HEMICRANEA ALTERNANTE PULSATIL O PICADA QUE SE ACOMPAÑA DE TINNITUS, NAUSEAS, OCASIONAL EMESIS, FONOFOBIA Y FORTOFOBIA (…) DIAGNÓSTICO: CEFALEA VASCULAR ASOCIADA A PAPILEDEMA (…) PLAN Y ORDENES MÉDICAS: CONTROL CON TAC DE CRÁNEO SIMPLE” (fls. 45 y 46 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). e. En esa misma fecha en el examen de tomografía axial computarizada “TAC” se observa: “(…) Descripción: TAC DE CRÁNEO Se realizaron cortes axiales desde la base hasta la convexidad del cráneo encontrándose los siguientes hallazgos: En la fosa posterior el cuarto ventrículo es central.

El vermis y hemisferios cerebelosos son de densidad normal. El sistema ventricular supratentorial es de forma, tamaño y topografía conservada. Los espacios subaracnoideos y las cisternas basales son de tamaño normal. La densidad del parénquima encefálico se encuentra conservada. No se observan masas ni colecciones intra o extra axiales.

(…) Análisis: CONCEPTO TAC DE CRÁNEO DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES” (fl. 47 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). Ahora, en lo que tiene que ver con el testimonio del neurocirujano MARCO ANTONIO ROJAS GUTIÉRREZ quien trató a la demandante en el HOSPITAL DE YOPAL el día 29 de junio de 2011, se destaca lo siguiente: a. La paciente consultó por consulta externa por un dolor de cabeza de 7 años de evolución. b. El día de la atención la señora INOCENCIO PIRIACHE solo presentaba síntomas de cefalea primaria por la cual venía siendo tratada. c. En la auscultación no se evidenciaron síntomas relacionados con infecciones o inflaciones que pudieran ser indicativas de meningitis, pues no había rigidez nucal, síntomas sin los cuales no se puede realizar la punción lumbar que es un procedimiento invasivo que implica sacar liquido de la columna (extracción de líquido cefalorraquídeo). d. Se dio el manejo a la cefalea vascular que era el diagnostico al que se podía arribar de acuerdo con la sintomatología que presentaba. e. En la historia clínica del 29 de junio de 2011 se descartaron los signos de la meningitis, lo que significa que se realizó el análisis necesario para detectar la patología referida. f. La enfermedad nicótica se presenta en personas con inmunodepresión, es decir, que cuentan con diagnóstico de SIDA, cáncer o tumores, por lo que no era viable que se tratara de una cefalea diferente a la que se venía tratando, por ello no era posible que en esa atención se sospechara de una meningitis (ítem 008 carpeta de pruebas c. primera instancia).

Pág. 14 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 En dictamen pericial rendido por la médica especialista en medicina forense ROSA AMELIA SIERA FAJARDO adscrita al INSTITUTO NACIONAL DE MÉDICINA LEGAL se señaló: a. En relación con los documentos aportados de historia clínica: “(…) Al revisar la documentación adjunta en 74 folios y dos CDS, se encuentra lo siguiente: (…) «La mayor parte de los folios aportados de la historia clínica No. 47436623 del Hospital de Yopal, correspondiente a la atención de MABEL INOCENCIO PIRIACHI, no se relacionan con los hechos investigados, ya que describen procedimientos ginecológicos desde el año 1999 hasta el mes de febrero de 2010. «En la historia clínica No. 47436623 del Hospital de Yopal se encuentra que desde el mes de mayo y hasta el mes de agosto de 2010, se registran cinco ingresos al servicio de consulta externa; cuatro de ellos por la especialidad de otorrinolaringología y uno por la de neurología. Durante el año 2011 se registran dos ingresos; uno por el servicio de otorrinolaringología y otro por el de neurocirugía. «No se aportan ingresos que hayan podido realizarse al servicio de urgencias.

De la secuencia de ingresos, en dichas fechas, se extrae: «El primero, se encuentre con fecha del 28 de mayo de 2010 por la especialidad de otorrinolaringología. Por: Gustavo Enrique Nuñez Hernández. En este ingreso se registra: "motivo de consulta y enfermedad actual: cefalea frontal episódica, acompañada de mareos, plenitud aureal, fotofobia, náuseas.

Evolución d días nerviosismo. Examen físico: oídos: otoscopía normal. Nariz normal. Boca- faringe- laringe: normal. Otros: normal. Diagnóstico: migraña??/neurosis? Conducta: Rx de SPN (senos paranasales), ergotamina cafeína, buspiróna". «La segunda consulta, también con otorrinolaringología, se encuentra con fecha del 25 de junio de 2010 por Gustavo Enrique Nuñez Hernández en los que se registra "Motivo de consulta y enfermedad actual: Buena evolución. Asintomática.

Nerviosismo. Trae Rx de SPN (senos paranasales). Paraclínicos: RX de SPN: sinusitis etmoideomaxilar leve derecha. Examen físico: oídos: otoscopía normal. Boca-faringe - laringe: norma!. Diagnóstico: sinusitis crónica asintomática, neurosis. Conducta: buspirona. Control en 1 mes". «La tercera consulta de otorrinolaringología, por Gustavo Enrique Núñez Hernández, tiene fecha del 21 de julio de 2010 anota "Motivo de consulta: control de síntomas rinonusinusales.

Presenta acúfenos y plenitud aureal izquierda con hipoacusia. Examen físico: oídos: otoscopía normal. Nariz: desviación asintomática zona II. Boca- faringe- laringe: normal. Otros: normal. Diagnóstico: ¿hipoacusia izq? Tinnitus oído izquierdo. Conducta: AT (audiometría tonal), impedanció’. «Con fecha del 03 de agosto de 2010 se encuentra nuevo control, cuarta consulta, de otorrinolaringología por Gustavo Enrique Núñez Hernández en los que se anota: "motivo de consulta y enfermedad actual: trae estudios audiológicos solicitados.

Acusa tinnitus y sensación de taponamiento ótico izquierdo matutino. Examen físico: oídos: normal. Nariz: desviación asintomática zona II. Boca- faringe-laringe: Normal. Diagnóstico: hipoacusia NS (neurosensorial) leve izquierda. Conducta: AT e impedanciometría en seis meses". «La primera consulta con neurología se encuentra con fecha 23 de agosto de 2010 por Luis Alexander Granados Patiño que anota en sus partes “Subjetivo: MC (motivo de consulta): dolor de cabeza.

EA (enfermedad actual): cuadro clínico de aproximadamente 7 años de evolución consistente en episodios de cefalea hemicránea, alteranante (sic), pulsátil o picada que se acompaña de tinnitus, náuseas, ocasional emesis, Pág. 15 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 fonofobia y fotofobia. Duración: hasta 24 horas.

Es esporádico- llevaba varios años sin la cefalea y solo le dio por 15 días hace 3 meses y no ha repetido. Profilaxis medicamentosa: ninguna. Antecedentes: niega. Planificación familiar: No. Ciclos 30x5. Objetivo: Buen estado general, alerta, orientación adecuada. Sin déficit cognoscitivo, sin alteraciones del habla o del lenguaje. Isocoha norrnorreactiva.

Pares craneanos normales. Campos visuales por confrontación normales. Fundoscopia normal. Sin focalizaciones sensitivas o motoras. Normorreflexia global. Coordinación, marcha y equilibrio normales. Sin signos patológicos ni meningismo. Tono y trofismo conservados. Sin movimientos anormales. Tac de cráneo simple normal. Análisis y diagnóstico: Cefalea migrañosa esporádica que no requiere profilaxis.

Plan y órdenes médicas: control en 3 meses". No se precisan más ingresos durante el año 2010 y se desconoce con exactitud cuándo se realizó el TAC referido en dicha consulta o quien lo ordenó. Con fecha del 17 de mayo de 2011, se encuentra consulta de otorrinolaringología por Gustavo Enrique Núñez Hernández, en la que se anota "Motivo de consulta y enfermedad actual: hormigueo y dolor esporádico en hemicara derecha.

Examen físico: oídos: otoscopía normal. Boca-faringe-laringe: normal. Otros: dolor ATM (articulación temporomandibular), hipoacusia izq. Diagnóstico: disfunción temporomandibular, hipoacusia izq. Conducta: AT (audiometría tonal), impedancio, metocarbamol, acetaminofen, buspirona, control 3 semanas" Para el 29 de junio de 2011, diez meses después de la última consulta de neurología, se encuentra un folio de copia de historia clínica en la que se indica que el servicio que la atiende es neurocirugía, por Marco Antonio Rojas Gutiérrez, de donde se extrae "Subjetivo: femenino de 32 años de edad. 29 de junio de 2011.

MC (motivo de consulta): dolor de cabeza de tres meses de evolución. EA (Enfermedad actual): cuadro clínico de aproximadamente 7 años de evolución consistente en episodios de cefalea hemicránea alternante, pulsátil o picada que se acompaña de tinnitus, náuseas, ocasional emesis, fonofobia y fotofobia. Duración: hasta 24 horas. Esporádico: llevaba varios años sin cefalea.

Profilaxis medicamentosa: ninguna. Antecedentes: niega. Planificación familiar: no. Ciclos 30x5. Objetivo: buen estado general, alerta, orientación adecuada. Sin déficit cognoscitivo, sin alteraciones del habla o del lenguaje. Isocoria norrnorreactiva. Campos visuales por confrontación normales. Fundoscopia papiledema bilateral. Sin focalizaciones sensitivas o motoras.

Normorreflexia global. Coordinación, marcha y equilibrio normales. Sin signos patológicos ni meningismo. Tono y trofismo conservados. Sin movimientos anormales. TAC de cráneo simple normal. Análisis y diagnóstico: Cefalea vascular asociada a papiledema. Necrológico integro. TAC de cráneo simple. Corticoesteroides. Fu rose mida (diurético) 40 mg.

Plan y órdenes médicas: control con TAC de cráneo simple". (…) De lo anterior se extrae que la paciente fue valorada en cuatro oportunidades por el servicio de otorrinolaringología durante el año 2010 y una vez por neurología y, durante el años 2011, se aportan dos atenciones, una por otorrinolaringología y la otra por neurocirugía. Todas las atenciones que se aportan fueron por consulta externa.

Para el año 2013 se encuentran controles por el servicio de otorrinolaringología en dos oportunidades. (…)” (fls. 3 a 6 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). b. En cuanto a la revisión bibliográfica efectuada en relación con las enfermedades vinculadas al presente caso: Pág. 16 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 “CEFALEA La cefalea o dolor de cabeza es el síntoma doloroso más frecuente en la consulta; el 90% de los hombres y el 95 % de las mujeres la padecen por lo menos una vez al año. La mayoría de las personas aceptan que una cefalea ocasional es normal y consultan cuando los episodios se hacen más severos, más frecuentes, cuando son de inicio súbito y de intensidad progresiva.

La cefalea es manifestación de muchas entidades, no solo neurológicas. Más de 300 condiciones médicas pueden producir alguna forma de cefalea. Un grupo pequeño, generalmente benigno, es responsable de la mayoría de las presentaciones agudas. Más o menos el 97% de los pacientes que consultan a urgencias tendrá desórdenes benignos, el desafío lo constituye ese 3% restante.

La cefalea puede constituir un trastorno primario, es decir, como síntomas aislado, sin que exista una enfermedad subyacente; o ser un síntoma secundario de infección aguda, hipertensión arterial severa, tumor cerebral o de muchas afecciones oculares, nasales, faríngeas, dentales y vertebrales. Una forma útil de clasificar a los pacientes que consultan por cefalea es la siguiente: - Cefalea con alteraciones en la escala de coma de Glasgow o con signos neurológicos focales. - Cefalea con papiledema sin signos neurológicos focales. - Cefalea con fiebre, sin signos neurológicos focales. - Cefalea con signos extracraneales - Cefalea sin otros signos CEFALEA CON PAPILEDEMA SIN SIGNOS NEUROLÓGICOS FOCALES Las principales causas de estos hallazgos son las siguientes: • Arteriales: hipertensión. • Intracraneales: neoplasias, edema cerebral, pseudotumor cerebri. • Venosas: trombosis de senos venosos.

En los casos asociados a hipertensión arterial, se hace diagnóstico de emergencia hipertensiva y se inicia el manejo conveniente. Si la presión arterial se encuentra dentro de límites normales, está indicado practicar una TAC. A pesar de que en la evaluación inicial no haya signos focales, durante la progresión de la enfermedad pueden aparecer.

Así, la hipertensión arterial sostenida puede dar origen a enfermedad cerebrovascular. La historia clínica del paciente es fundamental para una evaluación correcta de la cefalea, cuyo objetivo debe ser clasificar el tipo de cefalea y descartar una cefalea secundaria. La cefalea secundaria debe sospecharse en pacientes con una nueva cefalea distinta a su dolor de cabeza habitual.

Los signos de alarma ayudan a descartar si hay una patología subyacente a la cefalea que requiera ser investigada (como un tumor, infección, patología vascular o inducida por drogas). Aunque existen criterios diagnósticos establecidos por la Sociedad Internacional de Cefalea (International society oí Headache; IHS) existen características generales que nos permiten orientarnos ante un tipo de cefalea y otro.

Un dolor hemicraneal de carácter pulsátil, que aparece por Pág. 17 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 crisis y dura entre 1-72 horas, asociado a náuseas y/o vómitos, fonofobia y fotofobia, con factores dietéticos y ambientales desencadenantes, y antecedentes familiares de un dolor similar, con mucha probabilidad se trata de una migraña. Si éste es precedido minutos antes por manifestaciones visuales, sensitivas, motoras, etc., que desaparecen con posterioridad, no se deberá a una migraña con aura, sino a una migraña común. Así visto es bastante fácil el diagnóstico, pero la atipicidad es lo común y raramente están presentes todas las características.

Si se trata de un dolor de localización frontal, occipital o frontooccipital, de carácter opresivo que se mantiene por días, especialmente cuando se somete a sobrecarga física o mental y empeora con el transcurso del día, con puntos dolorosos a la palpación de las sienes y la región occipitocervical, estaremos ante una cefalea tensional, la cual puede ser crónica o episódica Tampoco esperemos encontrar siempre tanta tipicidad y debemos tener en cuenta que este tipo de cefalea se asocia con frecuencia a altos niveles de ansiedad, trastornos depresivos y rasgos histriónicos e hipocondríacos, que pueden enmascarar las verdaderas características y exagerar las manifestaciones.

Dolores de cabeza de esta naturaleza, se presentan más frecuentemente en personas cuyo trabajo requiere de atención mantenida o posiciones fijas de la cabeza, así como quienes presentan trastornos de la refracción que se asocian a síntomas astenópicos (relacionados con alteraciones de la refracción ocular). En la migraña como en la cefalea tensional el examen neurológico (incluyendo el fondo de ojo) debe ser normal, y no deben ser indicados de manera rutinaria los estudios de imagen, punción lumbar o electroencefalograma.

Este último estudio, muy aferrado en la población y tradicionalmente en la mente de los médicos, según estudios recientes, carece de utilidad para determinar posibles causas estructurales o para identificar los distintos subgrupos de cefalea. Un paciente con cefalea subaguda o crónica con tendencia progresiva que aumenta con la maniobra de Valsalva (pujos, tos y esfuerzos físicos), que aparece o empeora en la madrugada o en la mañana, acompañada o no de vómitos y oscurecimientos visuales transitorios, debe hacemos pensar en una hipertensión endocraneana, lo cual corroboraríamos con la observación de papiledema bilateral en el fondo de ojo.

Las características de la cefalea por hipertensión endocraneana son: 1. Localización difusa 2. Carácter opresivo y, pulsátil o indefinido 3. Más intenso en la madrugada y en el horario de la mañana 4. Aumenta con el esfuerzo, la tos y el pujo 5. Progresivo en el tiempo 6. Manifestaciones asociadas: a) Vómitos (sobre todo en las mañanas) b) Oscurecimientos visuales transitorios c) Constipación d) Bradicardia e) Diplopía (falso signo de focalización) 7.

Papiledema bilateral en el FO. En estos casos están iniciados los estudios imagenológicos6 (TAC y RMN) tengan o no signos neurológicos focales, pues es muy probable la presencia de una lesión ocupativa intracraneal. Si los estudios de imagen niegan la existencia de este tipo de lesiones, se debe practicar punción Pág. 18 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 lumbar con medición de la presión del LCR y estudio de éste, a fin de descartar procesos infecciosos crónicos que causan cuadro similar. La hipertensión comprobada del LCR y ausencia de estos procesos llevarán al diagnóstico de una hipertensión endocraneada benigna, diagnóstico estrictamente de exclusión que debe darse con mucha cautela.

Las cefaleas secundarias, han sido tradicionalmente una de las grandes preocupaciones y temores por parte de los médicos de Atención Primaria, que a su vez han sido la principal causa de derivación de estos pacientes a otros niveles asistenciales (consultas de neurología y urgencias hospitalarias) y solicitud de pruebas complementarias fundamentalmente de neuroimagen que a la postre han resultado ser de nula utilidad en el abordaje diagnóstico y terapéutico.

Aunque existe muchas clasificaciones de la cefalea, de manera operativa se clasificarán en dos grupos operativos: Cefaleas primarias. Se caracterizan por ser recidivantes, de curso benigno y muy frecuentes (90-95% de todas las cefaleas) Cefaleas secundarias. Se caracterizan por ser síntoma de una patología subyacente y potencialmente más peligrosa, por lo que requieren investigación adicional a la anamnesis y la exploración física y deben ser por tanto, remitidas a nivel especializado.

MENINGITIS POR CRÍPTOCOCO La afectación por Crytococcus neoformans es la infección fúngica más frecuente del sistema nervioso central (SNC). Se presenta especialmente en pacientes con una alteración de la inmunidad o con enfermedades crónicas. La incidencia de la meningitis criptococócica en pacientes inmunocompetentes es muy baja.

La infección del SNC en pacientes sin una enfermedad subyacentes es excepcional. Desde hace 15 años en nuestro medio hemos venido observando que esta infección micótica es indicadora de una enfermedad subyacente y se considera enfermedad centinela. El C. Neofromans es un hongo que se encuentra en el suelo, procedente de los excrementos de palomas Se adquiere principalmente por vía inhalatoria y, de manera excepcional, a través de la piel y las mucosas.

Se propone que la puerta de entrada es el tracto respiratorio, generalmente los síntomas pulmonares son mínimos, autolimitados y con frecuencia están ausentes. Comúnmente los afectados con SIDA, representan el mayor número de pacientes con enfermedad fúngica de etiología criptococósica, rio obstante lo anterior, existen otros estados clínicos autoinmunes que predisponen a la infección o son un factor asociado (Tabla 1).

La prevalencia de la infección por criptococo en trastornos que perturben la inmunidad celular (receptores de trasplantes, linfomas, SIDA, etc.), hace que se catalogue como germen oportunista. El agente causante es un hongo levaduriforme que se multiplica por gemación y forma una levadura encapsulada, la cual crece en los medios usuales de laboratorio.

Tabla ENFERMEDADES ASOCIADAS A CRIPTOCOCOSIS Pág. 19 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) ENFERMEDADES UNFOPROUFERATIVAS Y CÁNCER TABAQUISMO INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) ENFERMEDADES UNFOPROUFERATIVAS Y CÁNCER TABAQUISMO DIABETES MELUTUS TERAPIA CON ESTERO8DES CAROSIS ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y DIALAS PERITONEAL USO DE ANTICUERPOS MGNOCLONALES ENFERMEDADES AUTOINMUNES (LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICGY ARTRITIS REUMATOIDE: SARCOÍDOSIS OTROS: PÉNFIGO, TRASPLANTES, ASPLEMA, MALNL’TRXICH.

QUIMIOTERAPIA EPOC Tomado de Rev. Academia Nacional de Medicina. Vol. 101. Fisiopatogenia. Al entrar por las vías respiratorias altas, el hongo coloniza el árbol bronquial, y la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminación a la piel, huesos, vísceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central (SNC).

Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontáneamente y son asintomáticas La criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mínima exposición y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un granuloma subpleural encapsulado. Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguíneo, vía de infección habitual al sistema nervioso central y de otros órganos puede causar lesiones en la piel, la retina, las glándulas suprarrenales, el corazón, el esófago, el hígado, el peritoneo, los huesos, el músculo, los riñones y la próstata.

En el sistema nervioso central, los datos clínicos están asociados con el desarrollo de lesiones granulomatosas en las meninges. Formas clínicas. A pesar de que la puerta de entrada son las vías respiratorias, las lesiones pulmonares son raras y, en caso de producirse, lo hacen en forma de nódulos o neumonitis intersticial; sin embargo, se han descrito casos de muerte por criptococosis pulmonar.

La infección de C. neoformans produce un cuadro clínico muy variado en el ser humano, desde una infección asintomática hasta meningitis o sepsis. En pacientes previamente sanos con infecciones meníngeas en las que no se conoce el patógeno, es difícil sospechar una meningitis criptococócica, dada la excepcionalidad de presentación de esta entidad fuera del paciente inmunodeprimido o en medios rurales, donde el contacto con animales portadores es frecuente. • Criptococosis pulmonar.

Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis pulmonar crónica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones clínicas no son específicas; los principales signos y síntomas son: tos y escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, febrícula, malestar general y pérdida de peso. Un estado inmunológico deficiente puede determinar el que las levaduras se Pág. 20 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 diseminen “silenciosamente” a través del torrente sanguíneo a otros órganos, principalmente hacia sistema nervioso central. • Criptococosis del sistema nervioso central (SNC). La forma más frecuente de presentación es una cefalea progresiva e intensa de reciente comienzo, aunque la duración del dolor no se correlaciona con la gravedad del cuadro.

Las manifestaciones corresponden a una meningitis (el cuadro más frecuente en inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea intermitente. Aunque el resultado usualmente es insidioso y el curso crónico, el paciente puede desarrollar súbitamente vértigo, cefalea frontal severa, temporal o postorbital y vómito. El curso agudo y severo puede indicar la presencia de lesiones cerebrales de rápida diseminación. Los datos clínicos corresponden a los de una lesión intracraneal extensa o meningitis cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca (moderada).

Los signos y síntomas solo son aparentes en un 30% de los sujetos. El paciente puede estar irritable o apático, incoherente o comatoso. Los reflejos de rótula y talón pueden estar disminuidos pero algunos pacientes muestran hiperreflexia. En muchas ocasiones se encuentra un edema de papila bilateral, para el que se han propuesto múltiples explicaciones.

Se ha relacionado con hidrocefalia, si esta existe, o con invasión directa de las vías ópticas por el patógeno. Signos como ambliopía, diplopía, estrabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis, hemorragia retinal y atrofia del nervio óptico pueden encontrarse. La duración de la criptococosis del SNC varía de pocos meses a 15-20 años, aunque el curso usual es rápido y marcado por una deterioración progresiva.

En la mayoría de los casos crónicos, hay períodos de remisión y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad progresiva. La meningitis criptococósica permite al examinador ver un síndrome clínico impreciso, su evolución es subaguda o crónica, semejante a otras micosis, tuberculosis, cisticercosis y sífilis. En muchas situaciones no aparecen: cefalea, fiebre, signos meníngeos.

En algunos pacientes el comienzo es súbito o explosivo y en un día el paciente está gravemente comprometido, el compromiso de pares craneanos no es destacadle como si lo es en la meningitis tuberculosa o en la meningitis por sífilis. Cualquier órgano puede ser infectado por el criptococo neoformans, solo o en combinación en los sitios más comunes.

Se puede ver manifestaciones líticas en los huesos, el criptococo puede implantarse en la próstata, en la piel, en el miocardio, en el endocardio, a nivel infraocular en donde generalmente coexiste con meningitis y deja secuelas irreversibles como es la ceguera. Diagnóstico. El examen con tinta china es un método rápido, pero poco sensible, y puede ser negativo hasta en el 60% de los casos.

La técnica serológica más sensible y específica es la demostración del antígerio criptococócico mediante aglutinación en látex, tanto en sangre con en LCR. Esta prueba detecta el antígerio en suero hasta en el 90% de los pacientes. Debe medirse simultáneamente el factor reumatoide, ya que las partículas de látex también pueden aglutinarse por éste.

El diagnóstico de meningitis criptococócica solo puede confirmarse mediante un cultivo de Líquido cefalorraquídepo (LCR), aunque este puede ser negativo hasta en el 25% de las primeras muestras. Sin embargo otros productos como esputo, pus, orina, material fecal y muestras de tejido también pueden ser analizados. Pág. 21 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 Si existe una alta sospecha clínica, se recomienda realizar al menos tres punciones lumbares separadas en caso de que los cultivos sean negativos. Los estudios de neuroimagen como la Tomografía Axial Computerizada (TAC) o en su defecto la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral son de enorme utilidad aunque en ocasiones se ha visto que no mostraron lesiones.

Tratamiento. Desde el punto de vista terapéutico, hasta el descubrimiento de la anfotericina B, la meningitis criptococócica era invariablemente mortal. Para describir el tratamiento de la criptococosis que afecta el SNC, debemos aceptar que existen diferencias entre el paciente inmunocomprometido como es el VIH/SIDA y el paciente que está no infecto de SIDA.

El paciente que cursa sin alteración inmunológica es de evolución prolongada por varios meses o años antes del diagnóstico, en estos pacientes la meningitis es subaguda o crónica y puede manifestarse como meningoencefalitis. Los síntomas más comunes son cefalea, cambios de personalidad, alteración de la memoria que precede a los signos meníngeos, en ellos el compromiso de pares craneanos es poco elocuente, la duración del proceso en la fase final oscila entre 2 a 6 semanas.

Un común denominador en el paciente inmunocompetente es una enorme variabilidad clínica destacándose que el paciente puede sufrir cefalea intensa o en otras oportunidades no presentar cefalea y observarse un compromiso de la esfera mental a tal punto que se llega a diagnosticar demencia En el LCR se encuentra parámetros clásicamente conocidos como aumento de células mononucleares, hipoglucorraquia y proteínas por arriba de 60 mg%.

La tinta china es positiva en un 50% de los casos. En pacientes con SIDA el curso de la meningitis es agudo o subagudo, el paciente tiene signos o síntomas menos típicos de miningitos, hay un compromiso del estado de conciencia y coexiste con síntomas respiratorios, siendo en muchas ocasiones el motivo de consulta. El LCR puede no mostrar reacción inflamatoria o un aumento notable en proteínas.

El medicamento que se utiliza en nuestro medio es la anfotericina B a una dosis estándar de 0.7mg/ Kg/día. Sin embargo, la dosis mínima eficaz de anfotericina B para tratar adecuadamente a los pacientes con criptococosis meníngea cuando no se dispone de 5- flucitosina, como en nuestro país, no ha sido determinada. La anfotericina B produce escalofríos, temblor y fiebre.

Quizá ¡o más frecuente es la flebitis, vómito, alteración de la función renal progresiva reversible, tampoco es infrecuente el vómito, edema pulmonar y convulsiones. Por todo lo anterior es necesario pedir pruebas de función renal y electrolitos, dado que los pacientes pueden hacer hipocalemia. Como medicamento recientemente incorporado y alternativo de la anfotericina B, se menciona la polimicina B (PMB) que es un medicamento de espectro antibiótico usado generalmente como antibacteriano. El contenido de polisacáridos en la cápsula del criptococo lo hace sensible a la acción fungicida de PMB.

Esencialmente el diagnóstico de criptococosis meníngea puede hacerse difícil, el aporte inmenso que actualmente se tiene con los estudios de neuroimagen ya sea por TAC cerebral o IRMN cerebral contrastada o por difusión, permiten no solamente detectar complicaciones sino signos precoces de la infección como una Pág. 22 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 híperintensidad en el espacio subaracnoideo a nivel frontal, hallazgo éste que unido a la clínica puede fijar pronóstico en el paciente adulto con meningitis. El pronóstico de los pacientes depende de la administración adecuada y oportuna del tratamiento, el estado inmunológico del paciente y los factores de mal pronóstico presentes al ingreso (baja celularldad, consumo de glucosa, tinta china positiva, látex para criptococo mayor que 1:1024, compromiso del estado de conciencia, cultivos positivos en sitios diferentes al sistema nervioso, signos de hipertensión endocraneana, etc.) de los cuales la presión de apertura mayor o igual a 250 mrn de H2O es particularmente significativa.

Hasta un tercio de los pacientes pueden presentar secuelas neurológicas que incluyen ceguera, sordera, compromiso cognoscitivo, parálisis permanente de nervios craneanos e hidrocefalia. Es importante considerar que, después del tratamiento, la tinción con tinta china puede continuar positiva durante dos años, aunque con cultivos de LCR negativos.

Por tanto, la toinción con tinta china positiva no es sinónimo de enfermedad activa. Por ello, solo se indica un nuevo ciclo terapéutico tras la persistencia de cultivos positivos.” (fls. 6 a 12 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). c. En el dictamen se realizó el siguiente análisis y conclusión del caso clínico: “De acuerdo con la información de la que se dispone, se trata de una mujer que para la fecha de los hechos denunciados contaba con 32 años de edad, que consultó al hospital de Yopal por el servicio de consulta externa de neurología el 23 de agosto de 2010 por dolor de cabeza, anotando, además, que llevaba varios años sin cefalea y que solo le había dado por 15 días hacía 3 meses sin que hubiese repetido.

No se encuentra ningún hallazgo positivo al examen clínico y se realiza un diagnóstico de cefalea migrañosa esporádica, se registra un TAC de cráneo simple normal y se solicita control en 3 meses. No hay registros sobre la fecha del TAC cerebral o si se trata del mismo que fuera aportado en la consulta de neurocirugía realizada diez meses después. Tampoco se registra información sobre el control sugerido 3 meses después ya que la siguiente consulta especializada, relacionada con la cefalea, se realiza en 29 de junio de 2011.

Consulta, nuevamente al hospital de Yopal, por el servicio de neurocirugía de consulta externa, el 29 de junio de 2011 por dolor de cabeza (cefalea) de 3 meses de evolución consistente en episodios de cefalea hemicránea, alternante, pulsátil o picada que se acompaña de tinnitus, náuseas, ocasional emesis, fonofobia y fotofobia, hasta de 24 horas de duración y esporádica.

Se registra antecedente de cefalea que inicia siete años antes. No se anotan otros antecedentes de importancia. Al examen, como hallazgo positivo se registra un papiledema bilateral, sin otros signos clínicos de compromiso sistémicos o neurológicos. Se registra un TAC cerebral simple normal, el cual se desconoce la fecha de realización y quien lo ordenó. Se diagnostica una cefalea vascular asociada a papiledema, se solicita un TAC de cráneo simple, se prescribe corticoesteroides, furosemida y control con resultados de TAC.

No se encuentran más anotaciones con respecto a esta atención, se desconoce si se realizó el control del TAC cerebral y, de ser así, su resultado, así como la evolución clínica. Según el numeral “Décimo” de los hechos relatados en la demanda, el resultado de dicho TAC fue normal. Sin embargo, también se desconoce si Pág. 23 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 la paciente consultó nuevamente con dicho resultado, más, si se tiene en cuenta que en numeral “undécimo” de la misma demanda, se registra que “E/ día 05 de yd/ío de 2011, la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHI ingresó al servicio de urgencias de la SOCIEDAD CLÍNICA CASANARE LTDA", atención que no forma parte del material de estudio ni se aporta con su solicitud.

Es decir, existe un vacío de información sobre la progresión de la enfermedad de la paciente durante los seis días siguientes a la atención cuestionada y, llama la atención que ingresara a otra institución de Salud diferente al hospital de Yopal. De acuerdo a la literatura consultada, por el curso y características de la cefalea y frente a los signos clínicos, era mandatario ordenar un TAC cerebral, tal como se realizó. No se aporta en el material de estudio consultas realizadas al servicio de urgencias y se desconoce las razones por las que se presenta a otra institución de salud.

Por el síntoma de la cefalea se encuentra que la paciente había consultado el 28 de mayo de 2010 en el servicio de consulta externa de otorrinolaringología en la que relataba cefalea frontal episódica, acompañada de mareos, plenitud aureal, fotofobia, náuseas, de 8 días de evolución. No se registran hallazgos positivos, se interroga como diagnósticos una migraña y neurosis, se solicita RX de senos paranasales y se prescribe ergotamina cafeína y buspirona, medicamentos indicados para el manejo de la migraña, diagnóstico que se encuentra como una de las principales causas de cefalea y que se ajustan a los síntomas referidos por la paciente Los RX de senos paranasales fueron aportados por la paciente en consulta externa de otorrinolaringología el 25 de junio de 2010, en el que se determina que cursa con una sinusitis etmoideomaxilar crónica leve derecha, la cual podía explicar los síntomas referidos por la paciente Se indica cita de control en un mes, En la cita que se realiza el 21 de julio de 2010 aqueja acúfonos y plenitud aureal izquierda con hipoacusia, con examen en el que se encuentra una desviación nasal asintomática de zona II, se diagnostica hipoacusia izquierda y tinnitus en oído izquierdo, se solicita audiometria tonal e impedaciometría. Los resultados de los exámenes solicitados en la consulta anterior, es decir del 21 de julio, llevaron a determinar una hipoacusia leve a controlar en seis meses con nuevos exámenes de audiometria tonal e impedanciometría. Es decir, la mayor parte de las consultas realizadas por consulta externa corresponden al servicio de otorrinolaringología y estuvieron dirigidas más a sus síntomas rinusinosales, demostrados mediante la radiografía de senos paranasales y síntomas relacionados con suagudeza auditiva.

No se registran síntomas o signos que permitieran establecer la necesidad de remitir a otro servicio. Se realizaron los seguimientos necesarios para los síntomas referidos por la paciente y que correspondieron a la especialidad de otorrinolaringología. En cuanto a las valoraciones de neurología y neurocirugía, se puede determinar que se solicitaron los exámenes necesarios para llegar a un diagnóstico sobre el origen de la cefalea, sin embargo, no se aporta el resultado del último TAC cerebral solicitado en la consulta del 29 de junio de 2011 y se desconoce si se realizó y, de ser así, las razones por las que su ingreso no se realiza en esta misma institución y más bien, ingresa seis días después al servicio de urgencias de la Sociedad Clínica Casanare Ltda., según se aporta en la copia de la demanda.

Para este caso en particular era necesario conocer los resultados del TAC cerebral y la evolución de los síntomas; dado que, frente a una progresión de los mismos, era mandatorio una atención por el servicio de urgencias Pág. 24 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 para la hospitalización y la realización de otros exámenes complementarios, tal como la punción lumbar.

La paciente presentaba un cuadro crónico de cefalea de siete años de evolución con síntomas que reaparecen tres meses antes de la consulta del 29 de junio de 2011, y para la que se tenía corno diagnóstico, para ser confirmado, una cefalea migrañosa. Sin embargo, ante la presencia de papiledema bilateral en esta consulta, el neurocirujano realiza un diagnóstico de cefalea vascular asociada a papiledema y ordena un nuevo TAC cerebral, examen indicado para confirmar el diagnóstico y descartar un proceso expansivo que explicara el hallazgo.

Sería controlada con dicho resultado. No se conoce si la paciente lo realizó o no y de realizarlo, qué resultados arrojó, pues no se aportan datos al respecto. De acuerdo a la revisión bibliográfica, la primera causa de cefalea en una paciente inmunocompetente no lo constituye la meningitis por criptococo, ya que de acuerdo a la información de la que se dispone, no se registran factores de riesgo que llevaran a sospechar dicha enfermedad; más cuando como antecedente se registraba cefalea de siete años de evolución. Para la fecha del 29 de junio de 2011, el neurocirujano tratante indicó la necesidad de tomar un TAC cerebral, pero se desconoce las razones por las que la paciente ingresa al servicio de urgencias de otra institución. Con los elementos de juicio disponibles, se puede concluir que la atención brindada por consulta externa del hospital de Yopal a la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHI se ajusta a la norma de atención y no se aleja de los postulados de la Lex Artix.” (fls. 12 a 14 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). d. Finalmente, en relación con las preguntas formuladas con la demanda, se señaló: “De acuerdo a su solicitud, se da trámite a los interrogantes que se plantean en la demanda y que se relacionan exclusivamente al hospital de Yopal.

Estos interrogantes se responden de manera general, tal al planteamiento realizado. a. Establecer cuál es el examen idóneo para detectar la MENINGITIS MICÓTICA. Rta/ De acuerdo a la revisión bibliográfica, para el diagnóstico de meningitis micótica y, específicamente por cryptococo neoformans, el líquido cefalorraquídeo es el espécimen en donde con mayor frecuencia se hace el diagnóstico.

El cultivo tiene positividad descrita de más del 90% de ios casos y para la tinta china la sensibilidad en la visibilización de la levadura está entre el 70 y 80%. Los hallazgos en el citoquímico del LCR son descritos en criptococosis meníngea como inespecíficos. El cultivo de LCR puede ser negativo hasta en el 25% de las primeras muestras.

Si existe una alta sospecha clínica, se recomienda realizar al menos tres punciones lumbares separadas en caso de que los cultivos sean negativos. b. Establecer cuál es el tratamiento médico a seguir para el tratamiento de la MENINGITIS NICÓTICA Rta/ El medicamento que se utiliza en nuestro medio es la anfotericina B a una dosis estándar- de 0.7mg/ Kg/día. Sin embargo, la dosis mínima eficaz de anfotericina B para tratar adecuadamente a los pacientes con Pág. 25 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 criptococosis meníngea cuando no se dispone) de 5- flucitosina, como en nuestro país, no ha sido determinada. Es recomendable pedir pruebas de función renal y electrolitos, dado los efectos secundarios que produce la anfotericina B. Por último, recientemente se ha incorporado la polimicina B, un medicamento de espectro antibacteriano. c. Determinar cuáles son las consecuencias del no tratamiento oportuno de la MENINGITIS MICÓTICA, y los órganos que se pueden ver afectados, y si dicha afectación es transitoria o permanente.

Rta/. De acuerdo a la literatura revisada, hasta el descubrimiento de la anfotericina B, la meningitis criptococócica era invariablemente mortal. La mortalidad, si el paciente no recibe tratamiento es del 100% y con tratamiento es aún del 30%, siendo el compromiso neurológico la principal causa de muerte. Hasta un tercio de los pacientes tratados pueden presentar secuelas neurológicas que incluyen ceguera, sordera, compromiso cognoscitivo, parálisis permanente de nervios craneanos e hidrocefalia.

Estas secuelas son permanentes. d. Determinar si el tratamiento médico brindado a la señora MABEL INOCENCIO PIRIACHE en el HOSPITL DE YOPAL E.S.E fue el adecuado según el cuadro clínico que presentaba la paciente. Rta/ De acuerdo a la documentación apodada, a la señora MABEL. INICENCIO PIRACHE se le brindó el manejo adecuado para los síntomas que presentaba, ya que se solicitaron los exámenes indicados, según las circunstancias de tiempo, modo y lugar, para llegar al diagnóstico del origen de la cefalea.

(fls. 14 y 15 ítem 001 carpeta principal c. primera instancia). De la contradicción al dictamen que fuera atendida por la médica especialista en medicina forense ROSA AMELIA SIERRA FAJARDO se destaca: a. Debe ordenarse la punción lumbar cuando concurren signos típicos o de alarma en nivel fisiológico. b. En la paciente no existía indicaciones para ordenar ese tipo de examen, por lo que no era vía sospechar de la meningitis y más aún cuando no se trataba de una persona con inmunodepresión. c. En este caso no hay evidencia de tratarse de una infección adquirida en centro médico. d. Existió mejoría al diagnóstico de cefalea con los medicamentos, luego el manejo era el indicado para el caso de la señora INOCENCIO PIRACHE. e. No era previsible el diagnóstico de meningitis por falta de signos y síntomas al momento de consulta de neurología del 29 de junio de 2011. f. La cefalea migrañosa y la meningitis pueden compartir algunos signos como el dolor de cabeza, pero hay otros como la fiebre y la condición inmunológica del paciente, si se trataba de una persona inmunocompetente es poco probable que se sospeche de la meningitis, debe haber otros síntomas diferentes a la cefalea para sospechar de esa patología. g. No había criterios a 29 de junio de 2011 para sospechar que la paciente estaba cursando por una meningitis micótica.

Pág. 26 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 h. La señora INOCENCIO PIRACHI no tenía condiciones para considerarse una persona con inmunodepresión, pues no había sido diagnosticada con cáncer, VIH o un tumor, por lo que no era sujeto de sospecha de meningitis. i. El papiledema es un edema de la papila, se presenta cuando hay cefalea o por hipertensión craneana.

De otro lado, en dictamen pericial rendido por la junta regional de calificación de invalidez de Bogotá y Cundinamarca se señaló: “Resumen de información clínica más reciente: Paciente evaluada(o) en la Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá el día 13 de Mayo de 2016, refiere que en mayo de 2011 comenzó a presentar cefalea intensa consultaba le dijeron que tenía migraña, fue incrementando consultaba urgencias la hospitalizaban por 3 días pero continuaba con ese diagnóstico.

En ese mes presentó vomito, parestesias en brazo izquierdo, consulto le dijeron que era stess, la remitieron a psiquiatría, tomaron TAC que al parecer fue reportado normal. Continuo sintomática durante 1 semana comenzó a notar pérdida de visión, no reconocía las personas por lo cual reconsulto la remitieron a Villavicencio, donde realizaron manejo analgésico.

La hospitalizaron presento pérdida de peso, no podía caminar por la cefalea, dice que no le realizaron ningún examen, continuaba muy mal, por lo que los familiares pidieron salida voluntaria, fue llevada a Sogamoso donde la remitieron a Tunja, donde le realizaron punción lumbar pues ya estaba en estado crítico. Dice que de Villavicencio salió sin visión, le realizaron diagnóstico de meningitis por criptococo, le realizaron manejo.

Pero a esa altura ya no pudo recuperar visión, perdió movilidad de miembro inferior y superior izquierdo, anestesia de hemicráneo izquierdo, perdió audición izquierda, anestesia de media lengua, anosmia. Realizo rehabilitación, logro recuperar movilidad de las extremidades, todo lo demás ya no pudo recuperar. Actualmente además a lo anterior presenta alteración del equilibrio, no puede permanecer mucho tiempo de pie en una sola posición y cuando realiza marcha siente pérdida de equilibrio.

(…) Especialidad: Neurología Resumen: Paciente con secuelas de criptococosis meníngea amaurosis, hipoacusia neurosensorial, no ha presentado cefalea o fiebre y trae resonancia magnética cerebral que no muestra alteraciones, tiene pendiente valoración por medicina laboral. DX: Ceguera de ambos ojos, Criptococosis. Especialidad: Medicina General Resumen: Paciente con antecedente de meningitis con secuela de parálisis facial izquierdo, sordera izquierda, ceguera bilateral, asiste para orden de control con especialistas si episodio convulsivo desde hace 2 años.

DX: Ceguera de ambos ojos. (…) Análisis y conclusiones: Revisados los antecedentes obrantes al expediente, se encuentra que el presente caso se trata de paciente de 37 años quien presento en el año 2011 meningitis por criptococo que dejo secuelas neurológicas, con pérdida de la visión bilateral, Hipoacusia Neurosensorial. En relación con las deficiencias, de acuerdo con la historia clínica obrante al expediente, se califica según lo establecido en el Decreto 1507 de 2014, otorgando puntaje por ceguera bilateral.

(…) Valor final de la deficiencia (Ponderado) - Título I 50,00% Pág. 27 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 Valor final rol laboral, ocupacional y otras áreas ocupacionales 39.00% Pérdida de la capacidad laboral y ocupacional (Título I + Título II) 89,00% (…)” (ítem 011 carpeta de pruebas c. primera instancia).

Ahora, de la contradicción dictamen que fuera atendido por la médica especialista en medicina ocupacional SANDRA FABIOLA FRANCO BARRERO adscrita a la junta regional de calificación de invalidez de Bogotá y Cundinamarca, se destaca: a. De la revisión documental se observa que en el año 2011 presentó un cuadro de dolor de cabeza, posteriormente presentó una meningitis por estreptococo que le causó secuelas consistentes en una parálisis facial, una pérdida de ojo izquierdo y una ceguera bilateral, luego de valuada la paciente se obtuvo un 89% de pérdida de capacidad laboral. b. Por su ceguera generó una pérdida de 50% por deficiencia funcional y el 39% por el componente de rol laboral y ocupacional. c. Realizó el examen físico a la paciente en el cual se pone en evidencia que se trata de una persona orientada, con lenguaje lógico, tiene la ceguera bilateral, la pérdida del ojo izquierda, pérdida del gusto y olfato de manera parcial. d. Además de la valoración física se analizó la historia clínica en donde se contaba con exámenes que daban cuenta de la alteración de la visión y en cuanto a la pérdida de la audición también se tuvieron en cuenta exámenes especializados obrantes en la historia clínica (ítem 014 carpeta de pruebas c. primera instancia).

7.4. DE LA RESOLUCIÓN DEL RECURSO DE APELACIÓN: Revisado el recurso encuentra la Sala que, la parte demandante busca que la sentencia impugnada sea revocada en cuanto considera que la no realización del examen diagnóstico de punción lumbar constituye una omisión del servicio médico que influyó en la pérdida de la visión de la demandante MELBA INOCENCIO PIRACHE pues de haberse realizado se hubiera podido detectar que se estaba en curso de una meningitis micótica, examen que además se refiere en la literatura médica como necesario para poder detectar y tratar la referida patología. Frente a lo anterior se tiene que: a. Debió practicarse por parte de la entidad demandada el examen de punción lumbar como lo señala el dictamen pericial, lo cual era imperativo en atención a los síntomas que aquejaban a la señora INOCENCIO PIRACHI, por lo que el daño le resulta imputable al HOSPITAL DE YOPAL hoy HORO: sobre este aspecto revisado de manera integral el material probatorio obrante en el proceso, en especial la historia clínica, el dictamen pericial rendido por la médica forense se concluye que, contrario a lo afirmado por el recurrente no puede endilgarse a la entidad hospitalaria demandada falla médica alguna por dejar de practicar una punción lumbar, pues la señora MELBA INOCENCIO PIRACHI no presentaba ni síntomas ni signos indicativos de meningitis, no se trataba de un paciente con inmunodepresión, por lo que no era necesario someterla a dicha examen que es indispensable únicamente cuando se cuenta con un alto grado de sospecha dadas las implicaciones que tiene.

Adicional a Pág. 28 REPARACIÓN DIRECTA Rad. No. 850013333001-201300270-00 lo anterior, debe resaltarse que la paciente no acudió con los resultados del TAC ordenado y no continuó asistiendo al servicio de neurología en el HOSPITAL DE YOPAL, sino que se dirigió a otro centro médico (Clínica de Casanare), el cual se desvinculó del presente asunto por no haberse agotado el requisito de procedibilidad frente a ésta; y, por último, ha de señalarse que la parte actora no soportó con ningún medio probatorio su afirmación, pues se limitó a señalar que debió efectuarse el examen diagnóstico, pero no refiere con fundamento en qué prueba del caso clínico concreto arriba a tal conclusión. Así las cosas, este cargo de impugnación carece de vocación de prosperidad. b. De acuerdo con lo consignado en el documento técnico “PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA MENINGITIS BACTERIANAS” era responsabilidad del HOSPITAL DE YOPAL haber practicado dicho examen diagnóstico: Respecto a este cargo de la impugnación se observa que, aparte de lo afirmado de forma genérica por la parte demandante no se trajo al proceso documental que respaldara ese criterio y tal como se vio en la jurisprudencia citada, este tipo de material es una ayuda de tipo hermenéutico, pero no constituye prueba.

En cambio como ya se dijo, existen pruebas en el proceso que contradicen la conclusión sobre la cual descansa el argumento de apelación, como lo son la historia clínica, el dictamen pericial del instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses y su contradicción y el testimonio del galeno tratante, ello sin tener en cuenta, que si se revisa la demanda no se le imputa a la ESE tal omisión sino a la Clínica Casanare como se observa a folio 10 del ítem 001 de la carpeta principal del cuaderno de primera instancia del expediente digital.

En consecuencia, al no prosperar ninguno de los cargos del recurso, debe confirmarse la sentencia impugnada.

8. DE LAS COSTAS PROCESALES Y AGENCIAS EN DERECHO En relación con el tema, el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021 preceptúa: “ARTÍCULO 188. CONDENA EN COSTAS. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. <Inciso adicionado por el artículo 47 de la Ley 2080 de 2021.

En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.” Por su parte el numeral 1º. del artículo 365 del Código General del Proceso preceptúa que, debe condenarse por este concepto a la parte a la que se le resuelve desfavorablemente el recurso de apelación; lo cual implicaría en principio en el sub judice debería imponerse esa condena en contra de los demandantes.

Sin embargo, revisadas las actuaciones en esta instancia no se observa que la ESE demandada haya incurrido en las mismas, por lo que en virtud de lo dispuesto en el numeral 8 ibidem la Sala se abstendrá de efectuar condena en costas. En cuanto a lo dispuesto por el a quo sobre este tópico, se mantendrá incólume, en la medida que no fue objeto de impugnación. Pág. 29 REPARACIÓN DIRECTA Rad.

No. 850013333001-201300270-00 En mérito de lo anteriormente expuesto, el Tribunal Administrativo de Casanare, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Yopal el 30 de septiembre de 2021 dentro del medio de control de la referencia, según las razones señaladas en la parte motiva de esta providencia.

SEGUNDO: Sin costas en ambas instancias.

TERCERO: En firme este proveído, DEVOLVER el expediente al juzgado de origen, dejando las constancias y anotaciones de rigor. (Aprobado en Sala de la fecha, acta No. 030) Notifíquese y cúmplase. INÉS DEL PILAR NÚÑEZ CRUZ Magistrada AURA PATRICIA LARA OJEDA Magistrada (ausente con permiso) JOSÉ ANTONIO FIGUEROA BURBANO Magistrado Firmado Por: Ines Del Pilar Nuñez Cruz Magistrado Oral Tribunal Administrativo De Yopal - Casanare Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: c80cfde3a5249936ec636300a7ac18d0dec0d874ac1ff20791cb9a5bacc23f0d Documento generado en 29/06/2023 10:16:37 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica