SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Tolima

República de Colombia RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL TOLIMA PONENTE: Mag. ÁNGEL IGNACIO ÁLVAREZ SILVA Ibagué, quince (15) de junio de dos mil veintitrés (2023) Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: NACIÓN – MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, NUEVA EPS, DEPARTAMENTO DEL TOLIMA y HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Llamado En Garantía ALLIANZ SEGUROS S.A. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 Interno: 0900/2021 Procede la Sala a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia del 30 de abril de 2021 proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, no observándose nulidad alguna que invalide lo actuado dentro del presente medio de control de REPARACIÓN DIRECTA promovido por JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA, ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA, BRIGITTE BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ y LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ actuando en nombre propio y en representación de su hijo menor MARTÍN VILLANUEVA BOHÓRQUEZ en contra de la NACIÓN - MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, NUEVA EPS, DEPARTAMENTO DEL TOLIMA y HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. DE IBAGUÉ.

ANTECEDENTES Mediante apoderado judicial y en ejercicio del medio de control de Reparación Directa, JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA, ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA, BRIGITTE BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ y LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, actuando en nombre propio y en representación de su hijo menor MARTÍN VILLANUEVA BOHÓRQUEZ formularon demanda contra la NACIÓN - MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, NUEVA EPS, DEPARTAMENTO DEL TOLIMA y HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. DE IBAGUÉ, en procura de una decisión favorable a las siguientes: DECLARACIONES Y CONDENAS Que se declare que la NACIÓN - MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD, NUEVA EPS, DEPARTAMENTO DEL TOLIMA y HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA E.S.E. DE IBAGUÉ son administrativa y extracontractualmente responsables por la totalidad de los perjuicios causados a los demandantes con ocasión de la falla en la prestación del servicio médico, derivada del diagnóstico y tratamiento inadecuado que se le brindó al señor JORGE Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 2 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA, lo que le produjo una penosa y larga enfermedad en condiciones de incapacidad.

Que, como consecuencia de la declaración de responsabilidad a la que se refiere el inciso anterior, se condene a los accionados a pagar las siguientes sumas de dinero: Por concepto de perjuicios morales: - Para JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA, en calidad de víctima directa, las sumas equivalentes a: 200 SMLMV por el daño a la salud, integridad física y sicológica. 100 SMLMV por la deformidad física. 100 SMLMV por el cambio en las condiciones de existencia o perjuicio fisiológico. 100 SMLMV por no haber podido disfrutar del nacimiento de su nieto Martín Villanueva Bohórquez. - Para ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA, en calidad de compañera permanente del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, las sumas equivalentes a: 200 SMLMV por el daño a la salud, integridad física y sicológica que sufrió su compañero. 100 SMLMV por el cambio en las condiciones de existencia o perjuicio fisiológico que sufrió su compañero. 100 SMLMV por no haber podido disfrutar del nacimiento de su nieto Martín Villanueva Bohórquez. - Para BRIGITTE BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, en calidad de hija del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, las sumas equivalentes a: 100 SMLMV por el daño a la salud, integridad física y sicológica que sufrió su padre. 25 SMLMV por no haber podido disfrutar del nacimiento de su sobrino Martín Villanueva Bohórquez. - Para LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, en calidad de hija del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y madre del menor Martín Villanueva Bohórquez, las sumas equivalentes a: 100 SMLMV por el daño a la salud, integridad física y sicológica que sufrió su padre. 100 SMLMV por no haber podido disfrutar del nacimiento de su hijo Martín Villanueva Bohórquez. - Para MARTÍN VILLANUEVA BOHÓRQUEZ, en calidad de nieto del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora e hijo de la señora Luisa Fernanda Bohórquez Rodríguez, las sumas equivalentes a: 100 SMLMV por la carga negativa emocional que recibió antes y después del nacimiento desencadenada por la enfermedad que padecía su abuelo.

Por concepto de perjuicios materiales - Para JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA, en calidad de víctima directa, las sumas equivalentes a: Consolidados: 24 SMLMV correspondientes a 24 meses transcurridos de incapacidad más el 25% por prestaciones sociales. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 3 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Futuros: 24 SMLMV correspondientes a 24 meses más de incapacidad, tiempo que se calcula para el retorno a la normalidad más el 25% por prestaciones sociales. - Para ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA, en calidad de compañera permanente del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, las sumas equivalentes a: Consolidados: 24 SMLMV correspondientes a 24 meses transcurridos de incapacidad del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora más el 25% por prestaciones sociales.

Futuros: 24 SMLMV correspondientes a 24 meses más de incapacidad del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, tiempo que se calcula para el retorno a la normalidad más el 25% por prestaciones sociales. El anterior petitum, conforme lo revela el examen del expediente, tiene como fundamento los siguientes: (folios 8 al 15 del Cuaderno Principal Tomo II, expediente digital)

HECHOS Que, el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora estaba afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud a través de la Nueva EPS. Que el día 6 de junio del 2015 acudió acompañado de su familia al servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué, donde el médico tratante registró como diagnóstico “Síndrome Coronario o estudio J219”, razón por la cual fue tratado como si tuviese una afección cardiaca en curso, ignorando que existían síntomas sugestivos de la presencia de alguna afección abdominal.

Que, luego de transcurridas 48 horas, el paciente fue remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Tolima, institución hospitalaria en la que posteriormente sufre un choque séptico, por lo cual le realizan una laparotomía exploratoria, cuyos hallazgos arrojaron peritonitis generalizada, ulcera gástrica perforada, debiendo practicarle un lavado peritoneal.

Que el error de diagnóstico en que se incurrió en el servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, no le permitió al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora recibir una atención adecuada a las patologías que lo aquejaban, circunstancia que generó que su cuadro clínico se agravara al punto de quedar con bastantes secuelas físicas y emocionales.

Que, durante el episodio médico que vivió el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, su hija Luisa Fernanda Bohórquez se encontraba en avanzado estado de embarazo, motivos por los cuales se vio sometida a un alto grado de estrés y sufrimiento, situación que afectó de manera negativa al bebe que esperaba, Martín Villanueva Bohórquez, quien a pesar de haber llegado a término, nació bajo de talla y peso como si fuese prematuro, requiriendo ser atendido en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.

Por considerar que en los hechos se produjo una falla del servicio médico, debido a la negligencia en la atención médica brindada al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora por parte de las entidades accionadas, a quien no se le brindó un diagnóstico ni tratamiento adecuado y oportuno desde la atención inicial en Urgencias, lo que, en criterio de los demandantes, le ocasionó graves secuelas físicas y síquicas, razón por la que acuden Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 4 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ ante esta jurisdicción para que se declare administrativa y extracontractualmente responsables a las demandadas y se les condene al pago de los perjuicios causados.

CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA SECRETARÍA DE SALUD DEPARTAMENTAL DEL TOLIMA Manifestó que no se puede atribuir responsabilidad alguna en su contra, teniendo en cuenta que los hechos en que se fundamenta la demanda hacen referencia a un supuesto actuar negligente de parte del Hospital Federico Lleras Acosta ESE en la atención medica brindada al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, actuación en la que no esa Secretaría no tuvo intervención alguna, dado que no figuraba como asegurador del paciente.

(folios 335 al 355 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) Resaltó además que, la Secretaría de Salud Departamental del Tolima no es una institución que pueda prestar servicios de salud, conforme a la prohibición establecida en el artículo 31 de la Ley 1122 de 2007. Como medio de defensa, planteó la excepción de “Falta de legitimación en la causa por pasiva”.

NACIÓN – MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Afirmó que se le están imputando hechos y actuaciones que son ajenas a las facultades constitucionales y legales asignadas a ese Ministerio pues son las entidades que prestaron el servicio de salud al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora las que deben rendir las explicaciones respectivas.

(folios 379 al 401 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) Hizo un recuento normativo en el que especificó la naturaleza jurídica y funciones dentro del sistema de salud de cada una de las entidades demandadas, precisando que a esa cartera ministerial le compete exclusivamente la dirección del Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional, lo que incluye, entre otras, la formulación, ejecución, seguimiento y evaluación de políticas, programas y proyectos de interés nacional para el referido sector.

Por lo expuesto, solicitó denegar las pretensiones de la demanda en su contra, presentando además las excepciones previas de “Falta de legitimación en la causa por pasiva por parte del Ministerio de Salud y Protección Social” y, “No haberse presentado prueba de la calidad en que actúa el demandante o se cite al demandado (calidad de heredero, cónyuge o compañero permanente, curador de bienes, administrador de la comunidad o albacea)”; como excepciones de fondo planteó las que denominó “Inexistencia de daño antijurídico por parte de la Nación – Ministerio de Salud y Protección Social”, “Inexistencia de la obligación” e “Inexistencia del derecho”.

HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ ESE Manifestó su oposición a que se declare algún tipo de responsabilidad en su contra respecto de los perjuicios reclamados por los demandantes, por considerar que no se configuró falla alguna en la prestación del servicio que pudiera endilgársele. (folios 91 al 271 del Cuaderno Principal Tomo V, expediente digital) Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 5 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Señaló que la demanda se sustenta en un supuesto error de diagnóstico frente a la patología presentada por el señor Jorge Bohórquez Mora de parte del especialista en medicina interna Dr. Oviedo Leonel, galeno adscrito al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, que lo llevó casi al borde de la muerte, causándole una malformación por las múltiples operaciones a que las se vio sometido posteriormente.

Bajo ese entendido, precisó que tal situación no ocurrió, por cuanto el 7 de junio de 2015 al paciente se le emitió un diagnosticó presuntivo, teniendo en cuenta los síntomas con los cuales ingreso, sus antecedentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus II, tabaquismo e infarto agudo de miocardio), las ayudas diagnosticas tomadas y los exámenes de laboratorio, siendo deber del médico tratante descartar un evento coronario para salvaguardar el derecho fundamental a la salud y la vida del señor Jorge Bohórquez Mora.

Afirmó que, desde el momento en que el paciente ingresó (7 de junio de 2015), se le prestaron los servicios de salud requeridos de conformidad a su patología, que permitía sospechar la presencia de un cuadro de angina inestable, emitiéndose así ese diagnóstico presuntivo, mas no definitivo, el cual se tenía que descartar o confirmar; agregó que los resultados de los laboratorios ordenados, no permitieron descartar la presencia de un proceso anginoso, aun cuando no eran indicativos tampoco de la existencia de peritonitis o de una perforación de ulcera péptica.

Resaltó además que, fue ante la falta de camas en la UCI que se ordenó su traslado a otra IPS pública o privada adscrita a la red de la EPS donde le pudieran brindar los servicios integrales y salvaguardar su vida, encontrando disponibilidad de cama en la Clínica Tolima, institución hospitalaria donde, luego de haber transcurrido más de 40 horas de su ingreso a dicha Clínica, previo a una laparotomía, le diagnosticaron una perforación de la ulcera gástrica que, secundariamente le causó sepsis en el abdomen.

Así las cosas, indicó que existe prueba fehaciente de la falta de responsabilidad de ese hospital en el daño alegado, puesto que, en la Historia Clínica se describen los servicios prestados durante su hospitalización, que se desarrollaron de manera diligente, oportuna y con calidad. Por otro lado, presentó tacha al dictamen pericial emitido por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas allegado con la demanda, en la medida que la Ley exige que, quien tiene que emitir un peritazgo es un par, el cual, para el caso sería un médico internista, intensivista o, en su defecto, un cirujano general, especialidades que trataron al paciente, cualidades que no satisface el perito, máxime, cuando su experiencia en Medicina Legal fue más de tipo administrativo, por lo que no es idóneo para realizar un informe pericial como el allegado.

Propuso las excepciones que denominó “Ausencia del nexo de causalidad” y “Ausencia de culpa profesional”. NUEVA EPS Aclaró que las competencias legalmente asignadas a las EPS son diferentes a las que tienen otros participes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así las cosas, señaló que la función de prestación del servicio de salud le fue encargada a las IPS públicas o privadas, mientras que la función de aseguramiento y promoción del servicio Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 6 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ de salud corresponde a las EPS.

(folios 333 al 375 del Cuaderno Principal Tomo V, expediente digital) En ese orden de ideas, recordó que el artículo 177 de la Ley 100 de 1993 dispone que las EPS “son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley.” Bajo ese entendido, manifestó que en casos como el estudiado, debe verificarse si la EPS cumplió o no con las funciones que le son propias, resaltando además que las actuaciones de las EPS son totalmente independientes de las actuaciones de las IPS y sus cuerpos médicos o de enfermería. Aclarado lo precedente, se opuso a la prosperidad de todas y cada una de las pretensiones de la demanda, alegando que no existen fundamentos de hecho o derecho que permitan adjudicarle responsabilidad alguna como EPS, por cuanto no le negó al señor Jorge Bohórquez Mora la prestación de los servicios que requirió, destacando que los resultados adversos demandados obedecieron a situaciones propias de la patología que presentaba el paciente.

De otra parte, objetó el dictamen pericial presentado por la parte demandante, por cuanto el médico idóneo para referirse al caso corresponde a un profesional especializado en gastroenterología o medicina interna, calidades que no cumple el perito, pues este galeno es especialista en salud ocupacional y no acredita experiencia práctica alguna en el área de gastroenterología. Finalmente interpuso como excepciones las que denominó “Inexistencia de hecho ilícito – cumplimiento cabal de las obligaciones de la Nueva ES como empresa promotora de salud”, “Ausencia de nexo adecuado de causalidad por condiciones propias de la víctima”, “Ausencia de nexo causal entre el daño alegado y el hecho por el cual se endilga responsabilidad a la Nueva EPS”, “Inexistencia de responsabilidad de la Nueva EPS por hecho de terceros”, “Carencia absoluta de prueba de nexo causal entre la omisión endilgada a la Nueva EPS y el daño alegado”, “Inexistencia de daño indemnizable imputable a la Nueva EPS” y “Enriquecimiento sin causa”.

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Señaló que deben denegarse las pretensiones elevadas en su contra, toda vez que no existe un nexo causal entre el daño antijurídico alegado y las funciones asignadas en Constitución y en la Ley, requisito sine qua non para adjudicar la responsabilidad administrativa. (folios 389 del Cuaderno Principal Tomo V al 53 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) Precisó que debe tenerse en cuenta que es un ente de control, razón por la cual no ejerce algún tipo de coadministración con las EPS o las IPS.

Bajo esos argumentos, propuso las excepciones denominadas “Hecho de un tercero”, “Falta de legitimación en la causa por pasiva” e “Inexistencia de nexo causal”, “Causa Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 7 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ eficiente – determinación”.

“Inexistencia de la obligación” y “Falta de requisitos para elevar la acción de reparación directa”. ASEGURADORA ALIANZ SEGUROS S.A., en calidad de llamada en garantía del Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué Se opuso a la prosperidad de las pretensiones planteadas en la demanda por carecer de fundamento de hecho y derecho. (folios 85 al 133 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) Explicó que, en asuntos de responsabilidad médica, debe probarse la falta de diligencia o cuidado del profesional médico, razón por la que, para que proceda una condena, no solo basta con acreditar que se causó un daño. En ese orden de ideas, manifestó que, su asegurado, el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, no es responsable de los presuntos daños materiales o inmateriales reclamados por los demandantes en la medida que la atención médica que prestó al paciente estuvo acorde con los síntomas que presentó cada día de su estancia en la institución hospitalaria, donde también se empleó a todo el personal médico y los recursos técnicos que se necesitaron, pues está demostrado en el proceso, conforme a lo registrado en la historia clínica, que el Hospital asegurado, a través de su personal médico, de enfermería y administrativo, cumplió con todas y cada una de las obligaciones, ofreciéndole al paciente una atención integral respecto a la patología de base que tenía, aplicando los protocolos, guías de manejo institucional y la Lex Artis.

Recordó que la jurisprudencia considera que la obligación que el médico contrae al atender a un paciente es de medio y no de resultado, de manera tal que si no logra alcanzar el objetivo propuesto con el tratamiento, no puede ser declarado responsable, dado que la ciencia médica tiene sus limitaciones y considerando también que en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un alea que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes, situaciones que obligan a restringir el campo de la responsabilidad médica, toda vez que el galeno, nunca puede prometer la conservación de la vida del paciente ni la eliminación de la dolencia pues, reiteró, que solo basta con que actúe de manera diligente en la conducción de sus actos profesionales Consecuentemente, aseveró que no existió falla, negligencia o impericia en el actuar médico o asistencial de parte de su asegurado, puesto que el daño alegado no fue generado en la prestación del servicio de salud, de modo que tampoco hay nexo causal.

Conforme a lo expuesto, preciso que frente a esa Aseguradora tampoco se generó la obligación jurídica de indemnizar o reparar perjuicio alguno. Finalizó su intervención presentando las siguientes excepciones de mérito que denominó “Ausencia de falla en el servicio médico prestado por el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué al paciente Jorge Enrique Bohórquez Mora”, “Rompimiento del nexo causal - causa extraña – hecho de la víctima” y “La atención derivada del servicio médico suministrada al paciente es de medio, más no de resultado”.

SENTENCIA RECURRIDA El Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, mediante sentencia proferida el 30 de abril de 2021, declaró no probadas las excepciones propuestas por las Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 8 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ entidades demandadas y la llamada en garantía, conforme se expuso en la parte motiva.

Asimismo, negó las pretensiones de la demanda y, en consecuencia, condenó en costas a la parte accionante. (folios 499 al 532 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) Para llegar a las anteriores conclusiones, el Juez de primera instancia planteó como problema jurídico el determinar si las entidades demandadas son administrativa, patrimonial y solidariamente responsables por los daños presuntamente generados en el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, debido a una presunta falla en la prestación del servicio médico asistencial por error de diagnóstico, tratamiento errado y tardío de su patología. Definido lo precedente, luego de revisar el material probatorio obrante en el expediente, el A quo precisó que se acreditó el daño alegado por los demandantes consistente en las secuelas de carácter estético o deformidad física que afecta el cuerpo del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora por las cicatrices de carácter permanente, junto a la perturbación funcional del órgano de excreción renal de carácter transitorio y de excreción fecal de carácter permanente, además de la perturbación psíquica secundaria al daño físico de carácter permanente.

Ahora bien, al momento de analizar si el daño resulta imputable a la administración pública, como primera medida, expuso que aun cuando la parte demandante acreditó la materialización del daño, no sucedió lo mismo respecto a la intervención del personal adscrito al Departamento del Tolima, a la Nueva EPS y al Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué en su materialización, toda vez que no se encontró prueba alguna que adjudicara dicho daño en cabeza de las demandadas, razón por la cual precisó que los reproches registrados en el escrito de demanda, resultaron ser meras afirmaciones, carentes de sustento probatorio, incumpliendo con ello la carga probatoria impuesta en cabeza de los accionantes.

No obstante lo anterior, el A quo, en gracia de discusión, advirtió que de acuerdo a las conclusiones contenidas en el dictamen pericial solicitado por el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, claro es que la atención que se le brindó al paciente en el centro hospitalario fue adecuada, conforme el protocolo, con base en los síntomas y parámetros físicos y clínicos que presentaba el paciente, aclarándose que la peritonitis no fue advertida inicialmente porque desde el punto de vista clínico no había una peritonitis franca y no había abdomen en tabla, que es el que se encuentra por lo general en casos de peritonitis, resaltó además que, como el caso del demandante era complejo, debía de manejarse en una Unidad de Cuidados Intensivos, por ello se remitió a la Clínica del Tolima, institución donde, conforme el diagnóstico inicial, se pudo descartar y diagnosticar una patología diferente al síndrome coronario agudo.

De igual manera, el Juez de primera instancia resaltó que, tal y como lo afirmó el perito de la parte demandante, la cicatriz padecida por el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora se produjo como resultado de la “peritonitis” que padecía, la cual se produciría, independientemente de que se la hubiesen atendido en el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué o en la Clínica Tolima.

De otra parte, en el proceso se verificó que la pensión que percibe el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora no sufrió afectación alguna, situación que se comprueba con los soportes de las autorizaciones realizadas por la Nueva E.P.S., en las que se aprecia que Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 9 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ todos los procedimientos médicos, medicamentos y servicios en salud que requirió el paciente fueron autorizados en beneficio de su salud.

IMPUGNACIÓN La parte demandante interpuso y sustentó recurso de apelación contra la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué el 30 de abril de 2021, solicitando su revocatoria y que, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda. (folios 535 al 554 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) aduciendo que, contrario a lo establecido por el A quo, en el presente asunto sí se configuró una falla del servicio por parte del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE.

Para sustentar la anterior afirmación, luego de transcribir apartes de la Historia Clínica del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y del Dictamen Pericial elaborado por el Doctor German Alfonso Vanegas, señaló que el A quo no valoró debidamente esos elementos probatorios, al punto de sostener que se presentó una demanda sin pruebas, argumento que le sirvió de base para denegar las pretensiones de la demanda.

Reprochó que en la decisión apelada se concluyera que no hubo falla porque el diagnóstico inicial emitido por el Internista Doctor Oviedo fue apropiado (síndrome coronario a estudio), sin tener en cuenta que el cuadro clínico del paciente evolucionó y que ameritaba una valoración por cirugía abdominal, que no se hizo por negligencia del hospital accionado; además, no está de acuerdo con el hecho que se precisara que el paciente de todas maneras hubiera tenido que ser operado y alguna cicatriz tendría que quedar.

Afirmó también que en el sub-lite se ignoró que la tardanza en el diagnóstico abdominal, sintomatología por la que consultó el paciente y pese al desmoronamiento del diagnóstico que apuntaba a algo toráxico o cardiaco, ocasionó que se agravara la infección generada por la perforación gástrica que sufría, la cual derivó en los perjuicios físicos y sicológicos cuya reparación se reclama, los mismos que no se hubieran presentado si la operación se hubiera realizado de manera oportuna.

TRÁMITE DE LA IMPUGNACIÓN Mediante auto del 13 de diciembre de 2021, por reunir los requisitos legales, se admitió el recurso de apelación interpuesto por la apoderada judicial de la parte demandante contra la sentencia del 30 de abril de 2021 proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué. En los términos de lo dispuesto en el artículo 247 del CPACA, modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, se advierte que desde la notificación del auto que concede la apelación y hasta la ejecutoria de la providencia que admitió el respectivo recurso, los sujetos procesales no efectuaron pronunciamiento alguno. Asimismo, de acuerdo con la constancia secretarial de ingreso al Despacho para decisión de fondo de fecha 7 de febrero de 2022, se advierte que la providencia 13 de diciembre de 2021 que admitió el recurso de apelación interpuesto, fue notificada al agente del Ministerio Publico el 27 de enero de 2022, quien guardó silencio dentro del término concedido para rendir concepto.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 10 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Encontrándose el proceso en estado de decidir, a ello se procede, para lo cual se hacen las siguientes, CONSIDERACIONES COMPETENCIA De conformidad con el artículo 153 del C.P.A.C.A., esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto por la apoderada judicial de la parte demandante contra la sentencia proferida el 30 de abril de 2021 por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué. PROBLEMA JURÍDICO En el presente asunto, consiste en establecer si se configuró falla en la prestación del servicio médico asistencial brindado al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora que le ocasionara las secuelas físicas y síquicas que hoy lo aquejan y, en consecuencia, se debe revocar la sentencia del 30 de abril de 2021 proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué o si, por el contrario, debe confirmarse la referida decisión, por considerar que no existe falla atribuible al Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, como quiera que no se logró demostrar la relación causal entre la actuación de la entidad accionada y los daños alegados.

Si la respuesta al anterior problema jurídico planteado resulta ser afirmativa, esta Judicatura determinará si la llamada en garantía debe responder por la condena que se le ordene pagar a la entidad hospitalaria demandada y el porcentaje en que debe hacerlo, atendiendo el vínculo contractual existente en el llamamiento de garantía respectivo.

TESIS DE LA SALA Consiste en afirmar que el análisis del material probatorio obrante en el expediente no ofrece el grado de certeza o convicción requerido para establecer que las graves secuelas físicas y síquicas que hoy aquejan al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora se produjeron a causa de la configuración de una falla del servicio médico derivado de una negligente prestación del servicio asistencial por parte del Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, razón por la que se concluye que no es jurídicamente viable imputarle responsabilidad, y en consecuencia se confirmará la decisión dictada en primera instancia. MARCO JURÍDICO Y JURISPRUDENCIAL El artículo 90 de la Constitución Nacional establece la cláusula general de responsabilidad, la cual dispone: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas (…)”.

En materia de responsabilidad médica, la jurisprudencia contenciosa administrativa, ha sostenido que el criterio que rige es el de FALLA PROBADA DEL SERVICIO. Por lo tanto, para que se obligue al Estado a reparar el daño antijurídico, deben estar acreditados en el proceso los tres elementos que configuran la responsabilidad, esto es, el daño, la falla en el servicio y el nexo causal, para lo cual el demandante puede valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 11 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Puntualmente el Consejo de Estado ha sostenido1: “… En efecto, frente a supuestos en los cuales se analiza si procede declarar la responsabilidad del Estado como consecuencia de la producción de daños provenientes de la atención médica defectuosa, se ha retornado, como se verá, a la teoría clásica de la falla probada; esta Corporación ha señalado que es necesario efectuar el contraste entre el contenido obligacional que, en abstracto, las normas pertinentes fijan para el órgano administrativo implicado, de un lado, y el grado de cumplimiento u observancia del mismo por parte de la autoridad demandada en el caso concreto, de otro; en este sentido, se ha sostenido que: 1.

En casos como el presente, en los cuales se imputa responsabilidad a la administración por el incumplimiento o el cumplimiento defectuoso de sus obligaciones, la determinación de si el daño causado al particular tiene el carácter de daño antijurídico, depende de acreditar que la conducta de la autoridad fue inadecuada. Si el daño que se imputa a ésta se deriva del incumplimiento de un deber que legalmente le corresponde, o de su cumplimiento inadecuado, la antijuridicidad del daño surgirá entonces aquí de dicha conducta inadecuada, o lo que es lo mismo, de una FALLA EN EL SERVICIO.

“( ). “La falla de la administración, para que pueda considerarse entonces verdaderamente como causa del perjuicio y comprometa su responsabilidad, no puede ser entonces cualquier tipo de falta. Ella debe ser de tal entidad que, teniendo en cuenta las concretas circunstancias en que debía prestarse el servicio, la conducta de la administración pueda considerarse como ‘anormalmente deficiente”.

En ese orden de ideas, el demandante, con el fin de obtener un resultado favorable a sus pretensiones, debe acreditar que se presentó la referida irregularidad o falla en el servicio, esto es, que la atención no se brindó dentro de los estándares de calidad previstos por la ciencia médica vigente y que no se emplearon en su ejercicio todos los medios técnicos, científicos, farmacéuticos y humanos que el ente hospitalario tenía a su alcance.

Así mismo le corresponde demostrar el daño y el nexo causal entre este y la deficiente prestación del servicio médico, para lo cual puede hacer uso de todos los medios probatorios legalmente reconocidos. A su vez, el demandado tiene la posibilidad de exonerarse de cualquier responsabilidad demostrando que su actuación no constituyó un quebrantamiento del contenido obligacional que le era exigible, es decir, que actuó bajo los parámetros a los cuales estaba obligado, o acreditando que el nexo causal no le es imputable, probando que el resultado dañoso o perjudicial fue causado por fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero. Por su parte, corresponde al operador judicial valorar en conjunto la prueba aportada en orden a establecer si se demostró, o no, una falla del servicio, teniendo en cuenta que la actividad médica conlleva una obligación de medios y no de resultados, es decir, que al demostrarse que en la actuación médica asistencial y hospitalaria se actuó conforme a la lex artis, no se compromete la responsabilidad por el resultado obtenido, aun cuando este sea negativo para la salud del paciente.

Caso Concreto Establecido lo precedente, se procede a relacionar los elementos probatorios relevantes allegados al expediente: 1 Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera Subsección A, sentencia del 12 de junio de 2017 Rad.: 25000-23-26-000-2004-01763-01 (42496) Consejera Ponente Dra. Marta Nubia Velásquez Rico.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 12 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ - Copia del Registro Civil de Nacimiento de la señora BRIGITTE BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, hija del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora. (folios 16 al 17 del Cuaderno Principal Tomo II, expediente digital) - Copia del Registro Civil de Nacimiento de la señora LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, hija del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y madre del menor MARTÍN VILLANUEVA BOHÓRQUEZ. - Copia del Registro Civil de Nacimiento del menor MARTÍN VILLANUEVA BOHÓRQUEZ, nieto del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora e hijo de la señora Luisa Fernanda Bohórquez Rodríguez.

(folios 22 al 23 del Cuaderno Principal Tomo II, expediente digital) - Historia Clínica del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora emitida por el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE. (folios 36 al 130 del Cuaderno Principal Tomo II, Folio 59 al 319 y 365 al del Cuaderno Principal Tomo IV al 90 del Cuaderno Principal Tomo V, expediente digital) - Transcripción de la Historia Clínica del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora emitida por el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE.

(Folios 321 al 363 del Cuaderno Principal Tomo IV, expediente digital) - Historia Clínica del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora emitida por la Clínica Tolima. (folios 132 del Cuaderno Principal Tomo II al 27 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) - Historia Clínica de la señora LUISA FERNANDA BOHÓRQUEZ RODRÍGUEZ, hija del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y madre del menor MARTÍN VILLANUEVA BOHÓRQUEZ (folios 51 al 82 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) - Fallo de tutela dictado el 18 de agosto de 2015 por el Juzgado Octavo Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Ibagué, en el que se ampararon los derechos fundamentales a la salud y vida en condiciones dignas del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, relativos a la prestación del servicio de salud integral y un plan de hospitalización en casa o servicio de enfermería domiciliario de parte de la Nueva EPS y la Clínica Tolima.

(folios 89 al 98 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) - DICTAMEN PERICIAL aportado por la PARTE DEMANDANTE con el escrito de demanda, elaborado por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas. (Folio 127 a 171 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) - ACLARACIÓN Y AMPLIACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL aportado por la PARTE DEMANDANTE con el escrito de demanda, elaborado por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, en cumplimiento a solicitud realizada por el Juez Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué. (Folio 253 a 277 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) - Constancia de afiliación del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora a la Nueva EPS y de las autorizaciones que le fueron emitidas desde el 7 de junio de 2015 al 11 de noviembre de 2017.

(Folio 277 al 331 del Cuaderno Principal Tomo V, expediente digital) Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 13 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ - Concepto efectuado por el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE sobre el dictamen pericial allegado con la demanda.

(Folio 55 a 57 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) - DICTAMEN PERICIAL aportado por la PARTE DEMANDADA – HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ ESE, elaborado por el Doctor Fernando Espinoza Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna, Centro Médico UNIMEDIT. (Folio 324 a 330 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) Revisado el material probatorio que reposa en el plenario, en especial la Historia Clínica, la atención médica brindada por los galenos del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, se resume de la siguiente manera:2 “ATENCIÓN DE URGENCIAS Ingreso: fecha: 07-06-15 hora: 00+30 Consulta por: enfermedad general.

Motivo de consulta: “me duele el abdomen” Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de 1 hora de evolución, consistente en dolor en epigastrio tipo punzante de inicio súbito, acompañado de diaforesis y palidez generalizada. Familiar refiere que el paciente había presentado episodio similar hace 10 años y fue diagnosticado con IAM (infarto agudo de miocardio); actualmente se encuentra diaforético, pálido y con epigastralgia.

Revisión por sistemas: diuresis (+), deposiciones (+) Antecedentes: IAM hace 10 años, diabetes mellitus tipo II manejo con metformina 2 veces al día; hipertensión arterial manejo con enalapril, ASA, lovastatina. Quirúrgicos: (-), tóxicos: fumador pesado 8 cigarrillos al día. Alérgicos: (-). Examen físico: FC 52X´ FR: 14X´ TA: 140/80 Peso: 68 Kg SatO2: 97% Paciente, alerta, afebril, hidratado.

C/C: normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, mucosa oral húmeda, cuello móvil, sin masas, ni megalias. C/P: ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, ruidos pulmonares conservados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades: con edema de fóvea grado 2.

Neurológico: sin déficit motor, ni sensitivo. Análisis: paciente con antecedente de IAM, con síntomas disautonomías con un encaje no muy claro que impresiona trastorno de repolarización, con electrocardiograma, con ST prolongado, T invertida en derivaciones precordiales y se evidencian extrasístoles ventriculares. Se decide hospitalizar.

Valoración por medicina interna. Diagnóstico principal: síndrome coronario agudo. Conducta: hospitalizar, Valoración por medicina interna. Solicitud EKG, troponinas, CH, Glicemia, glucometría, pruebas de función renal. Dr. David O. Aristizábal S. Médico general RM. 0229. CC. 1.110.462.373 EVOLUCIÓN MÉDICA 07-06-15 Medicina interna 2 Folios 321 al 363 del Cuaderno Principal Tomo IV, expediente digital.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 14 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Paciente masculino de 68 años, con cuadro clínico de 8 horas de evolución, de inicio súbito, consistente en dolor epigástrico, no irradiado, tipo punzada, asociado a diaforesis y palidez mucocutánea.

Niega palpitaciones. Niega deposiciones liquidas. Revisión por sistemas: no síntomas irritativos urinarios. Antecedentes: patológicos: IAM hace 8 años, HTA en manejo con enalapril, ASA y lovastatina. DM en manejo con metformina. Quirúrgicos: niega, Tox: fumador pesado. Examen físico: Paciente en regulares condiciones generales, álgico, palidez mucocutánea generalizada, diaforético, hidratado, afebril.

SV: TA 170/90 mmHg, FC: 82X´ FR: 20X´ SPO2 98%, con oxígeno cánula nasal. Conjuntivas hipocrómicas, mucosa oral semihúmedas, cuello con ingurgitación yugular. Tórax: normo expandible, ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico, reforzamiento 1er ruido; murmullo vesicular disminuido, no agregados. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada, no masas, no megalias, no irritación peritoneal.

Extremidades: pulsos disminuidos, frialdad distal. Análisis: paciente con antecedentes de HTA, DM y tabaquismo, con cuadro agudo de dolor epigástrico y disnea, al examen físico palidez cutánea, diaforético, estable hemodinámicamente, con signos de congestión pulmonar. EKG evidencia isquemia anterolateral extensa, sugestiva de IAM antiguo septal.

Troponina negativa. Rx de tórax con leve cardiomegalia y signos de atrapamiento aéreo. Se considera paciente con probable cuadro de angina inestable de alto riesgo (TIMI=4). Plan: Infusión nitroglicerina, se inicia betabloqueador, se asocia espironolactona, se interconsulta UCI. Dr. Antonio José Oviedo L. Medicina interna. RM. 13923. 07-06-15 23+10 Nota médica Paciente aceptado en UCI Clínica Tolima, se traslada en ambulancia medicalizada.

Firma ilegible sin sello. EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 06-06-15 ingresa usuario masculino de - años de edad, traído por familiar en taxi, paciente ingresa en camilla, en malas condiciones generales, pálido, diaforético, con frialdad generalizada, sudoroso, adinámico, muy álgico, manifiesta dolor en el pecho. Paciente con antecedente coronario.

Leidys. Es valorado por el medico de turno Dr. Aristizábal y ordena verbalmente tomar EKG, canalizar, tomar laboratorios, iniciar morfina, buscapina compuesta y ranitidina. Leidys. Órdenes verbales, con previa técnica, según protocolo institucional sele canaliza vena cefálica en miembro superior derecho, con yelco #18, auxiliar Mayerly y se toman muestras, tres tubos y se inician líquidos endovenosos lactato ringer 80 cc/h. Leidys.

Paciente continua con mucho dolor, se le informa al médico y ordena pasar a sala de reanimación. Leidys. 01+17 se pasa para sala de reanimación, se monitoriza, paciente en muy mal estado general. Leidys. 01+20 paciente que ingresa a la sala de reanimación en camilla, despierto, consciente, alerta, orientado, con mucho dolor epigástrico, se le coloca oxigeno por cánula a 2 litro, se monitoriza.

Paciente con acceso venoso en miembro superior derecho, pasando lactato ringer a 80 cc/hora, paciente que se le administro ranitidina, buscapina compuesta y morfina, a los 15 minutos le empieza a ceder el dolor. Paciente tiene pendiente reportes de laboratorios, valoración por medicina interna, tomar ecocardiograma. Dora Carvajal auxiliar enfermería 06+50 continúa Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 15 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ paciente en sala de reanimación, consciente, alerta, orientado, con buen patrón respiratorio.

Camilla con barandas arriba, oxigeno por cánula nasal a 2 litros, con acceso venoso en miembros superior derecho, pasando solución salina 80 cc/h. paciente que tiene pendiente reportes de tiempos de coagulación, tomar un ecocardiograma y remisión, por no convenio institucional. Dora Carvajal auxiliar. 07-06-15 07+00 am Recibo paciente alerta, consciente, buen estado, con oxigeno por cánula, monitorizado, con líquidos basales en brazo derecho, asintomático en el momento. 09+00 se baña en camilla, estable, en el momento.

Maribel. 10+00 paciente se observa dormido. Maribel. 11+00 paciente muy álgico, sudoroso, elimina 300 claro, lo valora médico internista, en el momento muy álgico, mucho dolor abdominal, el médico ordena morfina 4 mg e iniciar goteo de nitroglicerina1 ampolla en 250 cc solución salina a 10 cc, suspende ringer, ordena traslado a UCI, se le pide al familiar copia de las evoluciones médicas, papeles de la seguridad social, la jefe de turno lleva la interconsulta a remisión para iniciar trámite correspondiente. 13+00 paciente durante la mañana durmió intervalos largos, mucho dolor abdominal, permaneció con oxígeno por cánula, toleró la vía oral, eliminó 300 CC.

Queda con goteo de nitroglicerina a 10 CC. Maribel. 18+00 se anexan paraclínicos, se le enseñan al médico. Paciente durante la tarde álgico, adinámico, en reposo, duerme por intervalos, permaneció con oxígeno, tolero poco la vía oral, elimino en pato, no hizo deposición. Queda alerta, consciente, monitorizado, con oxigeno por cánula, con goteo de nitroglicerina a 10 cc en brazo derecho.

Pendiente recoger parcial de orina, el familiar trae el recipiente. Pendiente traslado a UCI y tomar ecocardiograma. En trámite la remisión, paciente es de la Nueva EPS. Maribel. 19+00h Recibo paciente en camilla, consciente, alerta, orientado, presenta palidez generalizada, con oxígeno por cánula nasal, monitoreo continuo, tiene acceso venoso a nivel 1/3 distal antebrazo derecho con líquidos, goteo de nitroglicerina a 10 cc/h, vena funcional, continua manejo medicina interna.

Pendiente trasladas a UCI, tomar ecocardiograma. Isella Barreto. 24+00h paciente con seguridades social Nueva EPS, tiene remisión a otra institución que tenga convenio con su EPS, se realiza devolución de medicamentos a farmacia. Le asignaron cama en la Clínica Tolima. Isela Barreto. 01+05 se traslada paciente Clínica Tolima en ambulancia medicalizada.

Paciente consciente, alerta, orientado, en regular estado general, con oxigeno por cánula nasal, acceso venoso a nivel 1/3 distal antebrazo derecho con llave de tres vías, va en compañía de personal médica, auxiliar y enfermera. Isela Barreto. EPICRISIS Nombre del paciente: Jorge Enrique Bohórquez Mora. Edad: 68 años Tipo de documento: CC. 2.399.152 Entidad administradora: Nueva EPS Ingreso: fecha: 07-06-15 hora: 01+10 Ingreso: urgencias Causa externa: enfermedad general.

Diagnostico de ingreso: Síndrome Coronario Agudo Estado general al ingreso: Regulares condiciones generales. Enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de una hora de evolución, consciente en dolor epigástrico tipo punzante de inicio súbito, acompañado de diaforesis, palidez generalizada. Actualmente se encuentra diaforético y con epigastralgia.

Antecedentes: IAM hace 10 años, DM2, HTA. Quirúrgicos: (-), traumas (-), Tóxicos: fumador pesado 8 cigarrillos al día, Alergias: (-) Revisión por sistemas: Diuresis (+), deposiciones (+). Niega otros síntomas. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 16 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Hallazgos al examen físico: PA: 140/90´ FC: 52X´ FR: 26X´ T°: 36.4 SatO2: 97% Paciente alerta, álgico, afebril, hidratado, diaforético, con palidez generalizada.

Cuello móvil, sin masas, ni megalias. C/P: ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible doloroso a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Extremidades con edemas. Signos de fóvea grado 2. Plan de manejo: hospitalizar, valoración por medicina interna, analgesia, antitrombolitico, manejo instaurado.

Complementación diagnostica: CH,PO, pruebas de función renal, troponinas, EKG, ECG, Rx tórax, electrólitos. Evolución 07-06-15 paciente con DM tipo II, HTA y tabaquismo, quien presenta cuadro de angina inestable, se inicia manejo, se solicita hospitalización en UCI. 07-06-15 valoración por medicina interna, quien ordena infusión de nitroglicerina, se inicia betabloqueador, se asocia espironolactona, se interconsulta a UCI.

Datos de egreso Fecha de ingreso: 07-06-15 Destino: UCI Clínica Tolima Especialista responsable de la salida: medicina interna Diagnóstico de egreso principal: Síndrome coronario J219 Plan de egreso: Destino: UCI Clínica Tolima Dr. Francisco Pérez B. Cirugía general. RM 50P234” (Resaltos de la Sala) Del mismo modo, para lograr una mejor compresión de los hechos que motivaron la presente acción judicial, se trae a colación parte de la atención médica que le fue brindada posteriormente al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en la Clínica Tolima,3 la cual no es objeto de reproche en el presente asunto.

“HISTORIA DE INGRESO FECHA - HORA DE ATENCIÓN 08/06/2015 01:58 Motivo de consulta Dolor epigástrico Enfermedad actual Paciente con cuadro clínico de 2 días de evolución de dolor abdominal de predominio epigástrico y flanco derecho, asociado a diaforesis y disnea, ingresa al Hospital Federico Lleras Acosta donde se sospecha infarto de cara inferior se inicia manejo medico sin mejoría del dolor se toman paraclínicos con cardioenzimas negativas, se deja como angina inestable y se remite al ingreso con bastante dolor abdominal, pálido diaforético.

(…). EXAMEN FÍSICO POR REGIONES 3 folios 132 del Cuaderno Principal Tomo II al 27 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 17 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ ASPECTO: pálido diaforético sin dolor TÓRAX: Normal, ruidos cardiacos rítmicos, MV conservado ABDOMEN: Blando, con dolor a la palpación en flanco derecho, con signos de irritación peritoneal, Blumberg+ DIAGNOSTICO PRINCIPAL- DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Plan: Paciente que ingresa con sospecha de evento coronario, sin embargo, al examen físico se encuentra dolor abdominal marcado, con signos de irritación peritoneal y Blumberg +, sugestivo de apendicitis, se comenta con Cx de turno Dr. Montoya quien solicita paraclínicos de control y ecografía de abdomen para definir conducta.

Se considera monitoria continua, aporte hídrico y se solicitan paraclínicos de ingreso: 1. Dolor abdominal agudo en estudio 2. Apendicitis ¿? 3. Diabetes mellitus II 4. Enfermedad coronaria (…) IMÁGENES 08/06/2015 02:14 TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS ABDOMEN TOTAL Justificación: contrastada 08/06/2015 ECOGRAFÍA ABDOMEN TOTAL RADIOLOGÍA 08/06/2015 02:06 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (PA o AP y LATERAL-DECUB- LATERAL-OBLICUAS o LATERAL CON BARIO) HISTORIA DE EVOLUCIÓN TIPO DE EVOLUCIÓN: Ronda ESPECIALIDAD: Cirugía general FECHA: 08/06/2015 02:15 (…) ANÁLISIS: Paciente remitido a esta institución con diagnostico angina inestable de alto riesgo, sin embargo, el paciente con dolor abdominal X lo cual solicita valoración X cirugía, paciente con dolor en hemiabodomen inferior con defensa muscular voluntaria sin signos claros de irritación (el paciente se le administró morfina, por lo cual los hallazgos al examen físico pueden estar enmascarados por el opioide), se debe descartar una patología quirúrgica apendicitis aguda VRS enfermedad diverticular.

(…). Justificación: DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO (…) TIPO DE EVOLUCIÓN: Ronda ESPECIALIDAD: Cirugía general FECHA: 08/06/2015 09:12 (…) ANÁLISIS: Paciente con pancreatitis aguda severa de origen a determinar, SS/ gases arteriales, ecografía hepatobiliar, NVO ANALGESIA (meperidina). PLAN DE EVOLUCIÓN: MANEJO CONTINUO UCI. (…) Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 18 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. critica y cuidado intensivo FECHA: 08/06/2015 09:21 Paciente con diagnósticos: 1.

Dolor abdominal a estudio 2. Pancreatitis aguda 3. Hipertensión arterial 4. Diabetes mellitus II 5. Hipotiroidismo (…) ANÁLISIS: Paciente con historia de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II quien se encuentra hospitalizado en UCI para estudio de cuadro de dolor abdominal inicialmente epigástrico y luego difuso quien fue remitido con sospecha de evento coronario agudo pero que clínicamente sugiere un cuadro abdominal con valoración de cirujano quien considera que no hay abdomen agudo y de acuerdo a hallazgos de laboratorio conceptúa una pancreatitis.

Se encuentra las regulares condiciones clínicas deshidratado, pálido, taquicárdico y sintomático con dolor abdominal. no tiene soporte vasoactivo ni ventilatorio. La gastimetría muestra acidosis metabolice leve, con lactacidemia de 3.3. Cuenta con coagulopatía y ante la necesidad de implante de catéter central para nutrición aprenteral se indica transfusión de plasma.

Compromiso renal con aumento de nitrogenados por lo cual se difiere realización de tac abdominal hasta resolución de esta situación. (…) TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. Critica y cuidado intensivo FECHA: 08/06/2015 17:20 SUBJETIVO Paciente con diagnósticos: 1. Insuficiencia respiratoria aguda 2. Sepsis de origen abdominal 3.

Dolor abdominal a estudio 4. Pancreatitis aguda 5. Hipertensión arterial 6. Diabetes Mellitus tipo II 7. Hipotiroidismo (…) ANÁLISIS: Paciente con deterioro clínico progresivo con aumento del dolor abdominal pese al manejo analgésico y empeoramiento del patrón respiratorio con hipoxemia pese a oxigeno por venlury al 50%. Hemodinámicamente con cifras tensional silmitrofes, taquicárdico, sigue deshidratado aun después de bolsas de líquidos.

Ante el deterioro clínico presentado se decide intubación orotraqueal e inicio de soporte ventilatorio mecánico. Se realiza ilubacion orotraqueal bajo sedación con midazolam y fentanil, se fija tubo numero 8.0 a 24 cm. Se paca catéter central sin complicaciones. Se revisa ecografía abdominal que muestra liquido libre perihepatico y en goteras partetocolicas.

Se sospecha cuadro de peritonitis lo cual se decide nueva valoración por cirugía general. Al paso de sonda orogástrica se observa liquido en cuncho de café por lo cual se indica infusión de omeprazol. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 19 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Paciente quien dado a su condición clínica actual con franca sepsis severa con compromiso hemodinámico, respiratorio, hematológico, renal y ventilatorio.

Tiene muy alto riesgo de complicaciones e incluso muerte. PLAN DE EVOLUCIÓN: Soporte ventilatorio mecánico Reanimación hídrica Continua antibioticoterapia Se solicita nueva valoración por cirugía general para laparotomía exploratoria. Justificación: Requiere soporte multisistémico. (…) TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución adicional ESPECIALIDAD: cirugía general FECHA: 08/06/2015 20:02 SUBJETIVO: SE ATIENDE LLAMADO DE UCI POR DETERIORO DEL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE (…) ANÁLISIS: Paciente con pancreatitis aguda de origen no biliar con apache de 20, con deterioro de estado general, se requiere TC de abdomen para definir si se beneficia de manejo quirúrgico, por azoados elevados se realizará con medio oral, según imágenes se definirá nueva conducta.

PLAN DE EVOLUCIÓN: TC ABDOMEN CONTRASTADO TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución adicional ESPECIALIDAD: medic. Critica y cuidado intensivo FECHA: 09/06/2015 01:41 ANÁLISIS: Paciente en malas condiciones generales, se valora con Dra. Mogollon TAC de abdomen con líquido libre en cavidad, aire peritoneal, cx considera manejo médico procalcitonina alta, se considera paciente con mal pronóstico, abdomen agudo, se espera evolución clínica se pasa catéter para nutrición. PROCEDIMIENTO: Previa asepsia y antisepsia bajo anestesia local se pasa mediante técnica de seldinger catéter central monolumen yugular derecho punción única sin complicaciones.

Previa asepsia y antisepsia se pasa mediante técnica de seldinger línea arterial humeral derecha, sin complicaciones. (…) TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. Critica y cuidado intensivo FECHA: 09/06/2015 08.05 (…) ANÁLISIS: Paciente en muy malas condiciones generales con requerimiento de soporte vasoactivo norepinefrina dosis intermedia ha permitido leve destete bajo ventilación mecánica acoplado parámetro intermedios gastimetría en acidemia metabólica be-11 sin hipoxemia, pero con deterioro de índices de perfusión perfil renal azoados elevados oligurico 0.3 cc kg hora dado inestabilidad se considera.

Requiere inicio de terapia de hemodiafiltración venosa continua ya que no tolera una terapia convencional hematoinfeccioso con choque séptico de origen abdominal en tac abdominal se evidencia perforación de asas peritoneal, líquido libre abundante, Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 20 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ tiempos de coagulación normales, plaquetas 110.000, no sangrados metabólico compensado.

Sin embargo, por perforación de asa se iniciará nutrición parental neurológico sedo analgesia rass -2 no focalización aparente. Paciente con choque séptico severo de origen abdominal valorado por cirugía general quien considera pasar a sala de cirugía para laparotomía exploradora urgente se realiza reserva de 3 ugre 4 ui de plasma alto riesgo de deterioro hemodinámico ventilatorio y muerte se informa a familiares el estado actual y plan te manejo.

Refieren entender y aceptar, se aclaran dudas, firman consentimientos informados para cirugía. TIPO DE EVOLUCIÓN: terapia respiratoria ESPECIALIDAD: cuidado respiratorio FECHA: 09/06/2015 16:17 OBJETIVO: 14:50 se recibe paciente de quirófano pop laparotomía exploratoria ANÁLISIS: Se traslada a la unidad asistido CONVVP, se conecta al ventilador Con unos stes parámetros FR 14, PEEP 8, FIO2 70%, PS 12, SAO2 95% Se observa desacoplado, se deja en asistido controlado con VC 520, PEEP 8, FIO260, se realiza aspiración de vía aérea artificial.

Obtengo contenido en moderada cantidad mucoides semifluidas por boca hialinas. (…) TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. Critica y cuidado intensivo FECHA: 09/06/2015 17:24 SUBJETIVO: Paciente con diagnósticos: 1. Insuficiencia respiratoria aguda en ventilación mecánica 2. Sepsis de origen abdominal – abdomen agudo 3.

Dolor abdominal a estudio 4. Pancreatitis aguda 5. Hipertensión arterial 6. Diabetes Mellitus tipo II 7. Hipotiroidismo 8. Síndrome de disfunción orgánica múltiple. ANÁLISIS: Paciente quien ingresa a las 15+00 proveniente de cirugía en malas condiciones generales con soporte vasoactivo nrepinefrina dosis altas, taquicárdico, arrítmico, en aumento, bajo ventilación mecánica acoplado oligoanurico.

Se requiere inicio de terapia de hemofiltración venovenosa continua, se continua aporte cristaloide aslocomo antibioticoterapia, hallazgos intraoperatorios generalizada 4500 cc ulcera gástrica perforada. Se realizó gastrografía y lavado gástrico peritoneal. Paciente con alto riesgo de deterioro hemodinámico ventilatorio y muerte. (…) ANÁLISIS: Paciente con indicación de cuidado intensivo por soporte vasoactico, ventilatorio y hemodiafiltración venovenosa continua en sepsis de origen abdominal por ulcera gástrica perforada, actualmente hemodinámicamente, sin respuesta inflamatoria sistémica, paraclínicos con anemia leucopenia y trombocitopenia, en falla multiorgánica, en choque séptico, cultivos aun negativos, se considera continuar manejo médico instaurado, cubrimiento antibiótico, alto riesgo de muerte explica a familiares.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 21 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. Crítica y cuidado intensivo FECHA: 10/06/2015 08:42 (…) ANÁLISIS: Paciente con indicación de cuidado intensivo por soporte vasoactivo y hemodiafiltración venovenosa continua en sepsis de origen abdominal por úlcera gástrica perforada, actualmente estable hemodinámicamente, sin respuesta inflamatoria sistémica, paraclínicos con anemia leucopenia y trombocitopenia, en falla multiorgánica, en choque séptico, cultivos negativos, se considera continuar manejo de medicamento instaurado, cubrimiento antibiótico, alto riesgo de muerte se explica a familiares.

TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. Critica y cuidado intensivo FECHA: 11/06/2015 08:13 (…) ANÁLISIS: Paciente con cuadro séptico de origen abdominal quien persiste en condición crítica bajo soporte ventilatorio mecánico el cual ha necesitado aumento de parámetros ante evidencia de congestión pulmonar. Además, bajo soporte vasopresor con noradrelina, con resolución de taquicardia.

Dado a su daño renal agudo e inestabilidad hemodinámica se le inició soporte renal con hemofiltro en terapia HDFVVC la cual ha tolerado y para el día de ayer quedó en balance hídrico positivo, pero para hoy se planea un balance neutro. Reporte de parantinicos muestra mejoría del recuento leucocitarlo, trombocitopenia severa, persiste nitrogenados altos, pero vienen en descenso, prolongación del pll.

TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medic. Interna y cuidados intensivos FECHA: 12/06/2015 09:08 (…) ANÁLISIS: Paciente con indicación de cuidado intensivo por soporte ventilatorio y vasoactivo en sepsis de origen abdominal por ulcera gástrica perforada, actualmente inestable con hemodiafiltración venovenosa, continúa sangrado leve abdominal, anúrico, paraclínicos con trombocitopenia severa, función renal deteriorada, coagulopatico, se considera continuar manejo médico, transfusión de plaquetas, diálisis una vez termine las 72 horas de hemofiltración, aun no apto para realizar lavado peritoneal, se indica continuar manejo a espera de evolución clínica.

Se informa a familiares sobre estado crítico. TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 13/06/2015 07:34 ANÁLISIS: Malas condiciones generales con requerimientos de soporte vasoactivo norepinefrina dosis baja en destete bajo ventilación mecánica acoplado parámetros intermedios gastimetría en acidemia metabólica compensada hipoxemia moderada.

Perfil renal azoados en rango renal pendiente hemodiálisis hematoinfeccioso, sin sangrado, con clínica infecciosa antiva en cubrimiento abo pendiente transfusión de plaquetas para posterior lavado quirúrgico metabólico hipoketamina en reposición con potasio en infusión neurológico rass-2. Paciente en choque séptico quien requiere nuevo lavado peritoneal anterior a transfusión de plaquetas.

Alto riesgo de sangrado, mayor deterioro hemodinámico y muerte se informa a familiares estado actual y plan de evolución. TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 14/06/2015 08:39 Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 22 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ ANÁLISIS: Paciente con indicación de cuidado intensivo por ventilación mecánica y soporte vasoactivo en paciente con sepsis de origen abdominal, actualmente en hemodiálisis tolerando adecuadamente, paraclínicos con persistencia de trombocitopenia e hiperbilirrubinemia, oliguirico, sobrecargado, se considera transfusión de plaquetas y lavado peritoneal hoy.

Paciente con evolución estacionaria en mal estado general, pobre pronóstico clínico, se explica a familiares. (…). TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 14/06/2015 08:39 ANÁLISIS: Paciente a quien se le realizó lavado peritoneal, encontrando peritonitis de 4 cuadrantes con esteatonecrosis del páncreas, actualmente estable, modulando proceso infeccioso, se continua manejo médico a espera de evolución clínica.

(…) TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 16/06/2015 17:54 ANÁLISIS: Paciente llevado el día de hoy a nuevo lavado peritoneal el cual se realizó sin complicaciones, sin mención de ninguna lesión en especial. (…). TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 19/06/2015 09:41 ANÁLISIS: Paciente con indicación de cuidado intermedio por monitoria continua en soporte ventilatorio y sepsis de origen abdominal, actualmente estable.

(…). TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 22/06/2015 18:38 ANÁLISIS: Paciente quien fue llevado a laparotomía, donde encontraron líquido libre en cavidad con dehiscencia de sutura gástrica se hace nuevamente rafia, se hace lavado, se espera evolución clínica a espera de manejo médico. (…). TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución críticos ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 23/06/2015 09:05 ANÁLISIS: Paciente POP de gastrorrafía y colocación de parche de epiplón x ulcera péptica perforada, presenta fístula a nivel (…).

Paciente en deterioro estado clínico. TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución intermedios ESPECIALIDAD: medicina interna FECHA: 24/07/2015 08:01 ANÁLISIS: Paciente con POP tardío de laparotomía para manejo de peritonitis y sepsis abdominal secundaria a perforación gástrica, quien debido a la condición crítica en la que estuvo y al gran compromiso nutricional quedó con gran desacondicionamiento físico con compromiso deglutorio que facilitó la aparición de infección respiratoria por lo cual ingresó a esta unidad.

Hoy en mejores condiciones clínicas con buen estado de conciencia y día a día ha venido mejorando su condición física, ya resolvió la infección respiratoria y el neumotórax, pero aun no se ha retirado tubo de tórax debido a que no ha disminuido el drenaje de líquido seroso. Hemodinamicamente se encuentra estable sin soporte vasoactivo.

Tiene buen patrón respiratorio, mejor Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 23 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ deglución. Laboratorios de control con adecuado control electrolítico, buena función renal sin coagulopatía. TIPO DE EVOLUCIÓN: evolución básicos ESPECIALIDAD: medic.

Critica y cuidados intens. FECHA: 29/07/2015 18:05 ANÁLISIS: Paciente a quien se da traslado a hospitalización, en cama unipersonal por abdomen abierto, alto riesgo de infección nosocomial. (…).” Al plenario se allegó el DICTAMEN PERICIAL aportado por la PARTE DEMANDANTE con el escrito de demanda, realizado por el Médico Cirujano y Forense Germán Alfonso Vanegas Cabezas, del cual se extracta lo siguiente: (Folio 127 a 171 del Cuaderno Principal Tomo III, expediente digital) “ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DEL CASO: Se trata de un paciente de 68 años para junio de 2015, cuando según los documentos de historia clínica del Hospital Federico Lleras Acosta asiste al servicio de urgencias el 7 de junio de 2015 hacia las 00:30h donde indica como motivo de consulta Dolor Abdominal con signos y síntomas de dolor intenso, y con antecedente de diabetes Mellitus y de preinfartos.

Dado el antecedente de preinfartos, y que existen patologías cardiacas de la cara inferior del corazón que se manifiestan con dolor abdominal epigástrico especialmente, y patológicas torácicas que se manifiestan como dolor en la parte alta del abdomen, es que seguramente por ello se ordena y realiza un electrocardiograma ante esta primera posibilidad diagnostica, examen éste que no tiene lectura como tal en los documentos estudiados, pero que fue incorporado en el texto de la única valoración especializada solicitada que fue de medicina interna.

En dicha valoración efectuada por el médico internista Antonio José Oviedo Leonel menciona signos de congestión pulmonar e indica que el Electrocardiograma evidencia isquemia anteroseptal extensa, sugestiva de infarto agudo de miocardio antiguo septal, y dado que tiene Troponina negativa este examen y la valoración del especialista descarta patología actual aguda isquémica cardiaca sino evidencia de cambios residuales de isquemia miocárdica antigua.

En dicha valoración se puede leer que el paciente de 68 años tiene un cuadro clínico de 8 horas de evolución, de inicio súbito, consistente en dolor epigástrico, no irradiado tipo punzada, asociado a diaforesis y palidez mucocutánea, negando palpitaciones y deposiciones liquidas. Al examen cardiaco menciona ruidos cardiacos arrítmicos, soplo sistólico, reforzamiento de primer ruido todos ellos inespecíficos y no necesariamente indicativos de patología aguda; y en referencia al abdomen lo describe blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada sin masas ni megalias, y ausencia de signos de irritación peritoneal.

Dado lo inespecífico que puede ser muchas veces un trazado electrocardiográfico para mostrar signos de un infarto agudo cuando tal situación ya ha sucedido y la isquemia miocárdica persiste en el tiempo para poder ser evidente en un examen de electrocardiograma posterior, siempre se debe tomar pruebas específicas orientadoras con alta especificidad como son las enzimas cardiacas y la Troponina, las cuales son un indicador rápido y directo de un proceso de daño miocárdico reciente, las cuales efectivamente fueron tomadas y fueron reportadas como normales.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 24 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Es ante esta situación que con la persistencia de dolor abdominal a pesar de haber suministrado Morfina para controlar el dolor pensando que era de origen cardiaco, dolor éste que avanzaba en intensidad y en distribución acompañándose de otros signos que antes no estaban como defensa muscular, y a pesar de estar recibiendo Morfina, que el médico tratante ordenara desde su ingreso, debió entonces y sin más dilación considerar el dolor abdominal de origen abdominal y solicitar contando con la disponibilidad del servicio tanto de imágenes diagnosticas como de cirugía general como mínimo una radiografía de abdomen simple de pies que hubiera ayudado mucho en la determinación oportuna de un diagnóstico, o la realización de una ecografía abdominal que hubiera sido de mucho valor diagnóstico y la intervención valorativa de un cirujano general, especialista con el que cuenta en forma permanente el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, y actuar en forma idéntica a lo que momentos después si efectuaron los médicos de la clínica Tolima a donde el paciente fuera remitido con mero manejo cardiológico y consideración de necesidad de Unidad de Cuidado Intensivo pero para su cuadro cardiaco que consideraban estaba bajo la forma de una angina inestable.

Un factor que al parecer tuvo un impacto importante determinativo es el hecho consignado en la historia clínica en la evolución de enfermería vista a folio 48 "paciente con seguridad social Nueva EPS tiene remisión a otra institución que tenga convenio con su EPS. Se encontró en el foliado de la historia que hubo una interconsulta a Cuidado Intensivo donde como respuesta se escribe a las 09:52h que no había cama y aparece la firma de J. Bermúdez con un registro y también en la parte baja de la hoja está la firma y hay sello del Dr. Antonio Oviedo médico internista sobre el recuadro de médico tratante, lo cual indicaría que era el Dr. Oviedo quien estaba manejando el caso "coronario" del paciente.

Luego aparece a folio 50 la bitácora de transporte en ambulancia medicalizada, con fecha 8 de Junio de 2015 pero sin consignar la hora de elaboración, y en el folio 57 se observa que el paciente arriba el día 08/06/2015 a la 01:58h a la Clínica Tolima indicando en dicha Historia Clínica de la Clínica Tolima que el paciente tiene un cuadro clínico de 2 días de dolor abdominal de predominio epigástrico y flanco derecho, asociado a diaforesis y disnea, evidenciándose que el paciente tenía "bastante dolor abdominal y que estaba pálido y diaforético".

Al examen físico abdominal que hace el médico de la Clínica Tolima encuentra dolor abdominal marcado, con signos de irritación peritoneal y signo de Blumberg + sugestivo de apendicitis, y procede en forma acertada y de inmediato a diferencia de lo realizado en el Hospital Federico Lleras Acosta a solicitar la valoración por cirugía general, y efectuar estudios diagnósticos imagenológicos (en este caso solicita TAC de abdomen y ecografía abdomen total).

Con la valoración por cirugía general y posteriormente con el hallazgo imagenológico de una ulcera gástrica perforada y de una peritonitis proceden a manejo quirúrgico debiendo por las condiciones del caso encontrado dejar el abdomen abierto para posteriores lavados abdominales quirúrgicos que efectivamente deben realizar en 3 oportunidades con gran dificultad por cuanto las condiciones generales del paciente lo ubican en una condición vital frágil con alto riesgo de muerte.

Finalmente, el paciente en este prolongado e inadecuado proceso de recuperación desarrolla por dehiscencia de las suturas gástricas una fistula gastro cutánea que no Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 25 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ tiene posibilidad aconsejada de manejo quirúrgico debiéndose dejar para que se organizara y que evolucionara espontáneamente hacia la mejoría. Durante todo este periodo el paciente tuvo altibajos de su función cardiorrespiratoria necesitando manejo cardiotónico y ventilación mecánica asistida además de accesos venosos centrales y demás manejo en Unidad de Cuidado Intensivo y en piso que gracias a los cuidados brindados permite que el paciente salga vivo de la clínica.

El desarrollo de una neumonía estando en piso por no indicación de continuación en cuidado intensivo y el riesgo implícito precisamente de infección, debe considerarse como una complicación que por definición obliga a reingreso a cuidado intensivo para manejo de su entidad respiratoria que evoluciona favorablemente gracias al manejo instaurado.

La falta de consideración o interpretación en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué de que el dolor abdominal que el paciente traía fuera de origen abdominal, seguramente por las consideraciones y conceptualización ya indicadas en este texto, hizo que el diagnóstico de las patología abdominales que tienen los signos y síntomas ya conocidos evidentes no fueran contempladas y por tanto al no considerarlas a pesar de la información contundente de que no existía un proceso isquémico cardiaco agudo en ese momento ya que las enzimas y la Troponina indicaban normalidad, hizo que la posibilidad diagnostica de una pancreatitis, una adenitis mesentérica, un ulcus péptico, una esofagitis, una patología bilio-pancreática o una ulcera gástrica perforada entre otras posibilidades diagnosticas no fuera considerada, restándole la oportunidad diagnostica y llevando al paciente a padecimientos y riesgo de su propia vida y dolores que no estaba obligado a padecer de haberse adoptado las medidas diagnosticas que el cuadro clínico sugería desde el principio.

Finalmente, llama la atención a este perito que el cuadro clínico que mostraba el examen médico efectuado en el Hospital Federico Lleras Acosta antes de ser remitido físicamente a la Clínica Tolima fuera diferente en sus signos abdominales, que en el HFLLA se considerara una angina inestable, y en cambio en la Clínica Tolima inmediatamente el médico examina considera que es un cuadro de origen abdominal y encausa el estudio con el apoyo diagnóstico (idéntico al que tiene el HFLLA) y decide valoración por cirujano, para que finalmente se observe que existe una perforación de ulcera gástrica que fuera corroborada en la cirugía he intentado corregir con la sutura (gastrorrafía) efectuada, pero con los cambios infecciosos e inflamatorios peritoneales conocidos, que obligan a manejo con abdomen abierto para posteriores lavados quirúrgicos.

De haberse pensado en un diagnóstico de posible origen abdominal dado que el motivo de consulta era precisamente dolor abdominal, e iniciado la investigación del mismo si se quiere paralela a la del isquemia miocárdica por los antecedentes solamente, se hubiera diagnosticado a tiempo la patología abdominal y se hubieran adoptado las medidas terapéuticas adecuadas en un centro hospitalario de IV nivel que cuenta con todos los recursos médicos y Diagnósticos necesarios en este caso como lo es el Hospital Federico Lleras Acosta, con la correspondiente perdida de oportunidad y la puesta en peligro de la salud y de la vida del paciente, dejando como secuela manifestaciones de carácter estético con deformidad física que afecta el cuerpo por las cicatrices generadas de carácter permanente, perturbación funcional de órgano de la excreción renal de carácter transitorio y de la excreción fecal de carácter permanente, y perturbación psíquica secundaria al daño físico de carácter permanente.(…)” (Resaltos de la Sala) Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 26 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Se encuentra también la ACLARACIÓN Y AMPLIACIÓN DEL DICTAMEN PERICIAL aportado por la PARTE DEMANDANTE con el escrito de demanda, elaborado por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, en cumplimiento a solicitud realizada por el Juez Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué. (Folio 253 a 277 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) “(…) El anterior recuento para contextualizar que de haberse efectuado las maniobras y utilizados las técnicas diagnósticas inspiradas en la manifestación motivo de consulta de tener dolor abdominal indicado por el paciente y con las manifestaciones que el abdomen mostrara durante la permanencia al cuidado médico en el Hospital Federico Lleras Acosta se omitió la pesquisa sobre la causa del dolor abdominal en el abdomen y se orientó a su búsqueda con base en los antecedentes coronarios a pesar de que las pruebas específicas enzimáticas y del propio electrocardiograma descartaban proceso activo reciente cardiaco, no se procuró a pesar de contar con los recursos de especialista en cirugía y los de imágenes diagnosticas a estudiar el dolor abdominal creciente en el paciente a pesar de analgesia potente tipo morfina, con lo cual es evidente que de haberse adoptado las medidas diagnosticas la evolución terapéutica hubiera sido diferente y el paciente no hubiera llegado después como indica la historia a un diagnóstico de úlcera gástrica perforada, que no fue ni siquiera interrogada por el personal médico del HFLLA como posibilidad diagnostica, posponiendo de esta manera la atención quirúrgica requerida y llevando con ello a las consecuencias ya conocidas en el proceso.

De haberse adoptado las medidas diagnósticas y terapéuticas adecuadas, el resultado en la evolución clínica y la puesta en riesgo del paciente no se hubiera presentado en la forma conocida, en consecuencia la falta de realización diagnostica en el HFLLA es la generadora del retraso terapéutico y de las consecuencias ya indicadas, estableciéndose como se pregunta por parte del despacho un nexo causal entre la falla diagnostica y las consecuencias en la salud conocidas del paciente en comento.(…).” Por parte del HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ ESE arrimó al expediente CONCEPTO sobre dictamen pericial allegado con la demanda.

(Folio 55 a 57 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) “En cuanto al análisis del caso se debe de tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Paciente con antecedente de enfermedad isquémica coronaria por lo cual el dolor localizado en epigastrio de inicio súbito acompañado de síntomas autonómicos obliga a tener en cuanto dicho diagnóstico más aun cuando el paciente tiene diabetes mellitus ya que en esta patología la presentación es atípica igual que el dolor. 2.

En el orden de importancia en cuanto a desenlaces como mortalidad y complicaciones asociadas a las enfermedades con las cuales se debe realizar un diagnóstico diferencial el síndrome coronario agudo, no diagnosticado y sin tratamiento tiene alta morbilidad así como mortalidad incluyendo choque cardiogénico, arritmias y muerte. 3. Como tercer punto a tener en cuenta el dolor abdominal puede corresponder a un dolor referido de origen isquémico y se debe tener en cuenta en pacientes con patologías como la diabetes mellitus donde se afecta la percepción del dolor así como la presentación del mismo. 4.

Como cuarto punto se debe analizar que en el examen físico inicial no se menciona signos de irritación peritoneal o ausencia de ruidos intestinales o distención por lo cual no era claro y acorde con la evolución. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 27 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ 5.

Los signos clínicos iniciales no corresponde a un cuadro de sepsis típico de acuerdo a los parámetros utilizados con este fin (hipotensión, taquicardia, fiebre, etc.). 6. Por lo anterior se concluye que la presentación del cuadro clínico en el contexto de un paciente con antecedente de enfermedad isquémica coronaria guía a su impresión y por las complicaciones potenciales se debe manejar cuando se sospecha.

El cuadro de sepsis abdominal por lo general es un cuadro dependiente del órgano afectado llámese apéndice, vesícula biliar, pancreatitis, ulcera perforada entre muchos otros puede requerir estudios adicionales para esclarecer y confirmar el diagnóstico e inclusive optar por laparotomía exploratoria para esclarecer la causa. 7. Tiempo en el que se manejó en la institución fue acorde con la impresión diagnostica y el manejo. 8.

Hay que tener en cuenta que una de las causas no fue la cirugía sino la dehiscencia de la sutura lo que conlleva a las complicaciones del abdomen abierto y la fistula, lo que se presenta como complicación dadas sus comorbilidades y estado nutricional. 9. El diagnóstico fue una presentación atípica de la ulcera que prácticamente se entró con el diagnostico de abdomen agudo, pero no ulcera perforada, abdomen agudo quirúrgico que fue descartado, requiriendo la laparotomía para precisar el diagnostico.

Cómo evoluciona un abdomen agudo cual es la evolución de un abdomen agudo en este caso una ulcera perforada.” (Resaltos de la Sala) Se encuentra también el DICTAMEN PERICIAL solicitado por la PARTE DEMANDADA – HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ ESE, elaborado por el Doctor Fernando Espinoza Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna, Centro Médico UNIMEDIT.

(Folio 324 a 330 del Cuaderno Principal Tomo VI, expediente digital) “1.- METODOLOGÍA Verificación documental través de: 1.1 Historia Clínica del señor JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA 1.2 Análisis de la información registrada acorde procesos Institucionales de Atención Médica, en correspondencia a protocolos y requisitos Técnico-Científicos vigentes con ajustes de racionalidad y pertinencia a las circunstancias del paciente. 2.- INTERROGANTES A RESOLVER 2.1- ¿Se determine con exactitud si los servicios prestados al señor JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA, el día 07/06/2015 desde las 00:06 horas en el Hospital Federico Lleras hasta la 01:05 horas del 08/06/2015 fueron los indicados para la sintomatología que presentaba y si se cumplió con los protocolos y guías de manejo nacionales e internacionales para emitir diagnóstico de probable cuadro de Angina Inestable de Alto riesgo (TIMI-4)? RESPUESTA: Los servicios prestados al señor JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA desde las 00:06 hs del 07/06/2015 hasta las 01:05hs del 08/06/2015 fueron los indicados para la sintomatología (dolor epigástrico, disnea, diaforesis), antecedentes (infarto antiguo de miocardio, diabetes mellitus, hipertensión arterial, tabaquismo pesado) y la exploración física ( palidez cutánea; cuello con ingurgitación yugular; murmullo vesicular pulmonar disminuido; abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación sin signos de Irritación peritoneal; pulsos disminuidos, frialdad distal);

RX de tórax con leve cardiomegalia y signos de atrapamiento aéreo; troponina negativa; estuvieron acordes al Lex Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 28 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Artis para emitir diagnóstico de probable Angina inestable de alto riesgo (TIMI=4). 2.2- Si el hecho de que la Troponina hubiese resultado negativa, se puede inferir o descartar que el paciente no estaba atravesando con cuadro de Angina inestable de alto riesgo (TIMI-4)? RESPUESTA: El hecho de que la Troponina hubiese resultado inicialmente negativa no descarta que el paciente estuviese presentando un cuadro clínico de Angina Inestable de alto riesgo.

Ante el diagnóstico presuntivo del caso clínico era necesario continuar con una observación continua y meticulosa de síntomas, signos y estado general dado el alto riesgo de Infarto de miocardio con la posibilidad de muerte o complicaciones derivadas del proceso cardiovascular. La Troponina aparece en suero entre 4 y 10 horas después del inicio de un Infarto de miocardio y tiene su pico entre 12 y 48 horas, permaneciendo elevada entre 4 y 10 días.

La elevación seriada de niveles de troponina es útil en pacientes sin cambios electrocardiográficos o en caso de dolor precordial atípico. Se ha demostrado una inmunoreactividad variable a las distintas isoformas, lo cual puede resultar en una subestimación de la verdadera concentración de troponina en la muestra (Guzmán AM y Quiroga T. Troponina en el Dx de infarto de miocardio: consideraciones desde el laboratorio clínico.

Rev. Med. Chile 2010; 138:379- 382). 2.3.- Si los Síntomas con que ingresó el señor JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA al Triage del servicio de Urgencias del Hospital Federico Lleras daban para sospechar de otra patología diferente a cuadro coronario. RESPUESTA: El dolor en epigastrio de inicio súbito de 1 hora de evolución, acompañado de diaforesis y palidez cutánea; los antecedentes de infarto de miocardio, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, tabaquismo pesado; el examen físico con frecuencia cardíaca de 72 x min., su abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal;sus extremidades inferiores con edema grado 2;ECG con ST prolongado, T invertida en derivaciones precordiales y extrasístoles ventriculares, orientaron al médico a la impresión diagnóstica de Síndrome coronario agudo, por lo cual ordenó su hospitalización y a solicitó valoración por Medicina Interna.

El Médico Internista anota cuadro clínico de 8 horas de evolución de dolor epigástrico súbito, no irradiado, tipo punzada, asociado a diaforesis y palidez mucocutánea, corrobora los antecedentes y agrega al Examen físico TA=170/90, cuello con ingurgitación yugular, murmullo vesicular pulmonar disminuido; abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación generalizada, no masas, no megalias, no irritación peritoneal; pulsos disminuidos con frialdad distal.

Del ECG anota evidencia de isquemia antero- lateral extensa, sugestiva de IAM antiguo septal. Troponina negativa. RX de tórax con leve cardiomegalia y signos de atrapamiento aéreo. Considera que el paciente con todo lo anotado presenta un probable cuadro de Angina Inestable de alto riesgo (TIMI=4) La escala TIMI es una buena herramienta para la predicción del riesgo de muerte precoz en los pacientes con infarto agudo de miocardio.

Incluye entre otros datos la edad, el infarto miocárdico previo, Diabetes mellitus, Tabaquismo. Los pacientes con clasificación alta del TIMI como la del paciente Sr. Bohórquez Mora, deben permanecer en Unidad de Cuidado Intensivo para observación estricta y constante de su evolución clínica y acorde a esta, con el complemento o repetición de estudios paraclínicos pertinentes, descartar o afirmar, un Infarto agudo de miocardio, en este caso de cara inferior.

Desde luego también descartar otros procesos patológicos. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 29 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ 2.4.- Los síntomas con los que ingresó el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora al Hospital y que se mantuvieron constantes durante su estancia 24 horas en la institución daban para sospechar o diagnosticar otra patología diferente a la Angina inestable de alto riesgo? RESPUESTA: La evolución clínica constante en las 24 horas de estancia hospitalaria y los exámenes paraclínicos practicados mantenían el diagnóstico inicial de Angina Inestable de alto riesgo (TIMI-4).

Sin embargo, como luego de 24 horas de observación juiciosa y vigilancia clínica constante con exámenes paraclínicos pertinentes no se logró aclarar el origen cardiovascular del proceso fisiopatológico, se ordenó la continuidad en Unidad de Cuidados Intensivos para que, de acuerdo a la evolución de síntomas, signos y estado general en este caso un tanto complejo se ratificase la posibilidad de Infarto miocárdico o se diagnosticasen otros procesos patológicos.

Acorde a diagnósticos diferenciales del caso se considerarían: Cardiovasculares como Pericarditis, Estenosis o Insuficiencia aortica); Gastrointestinales como Espasmo esofágico, Ulcera péptica, Coledocolitiasis. Es necesario tener en cuenta que, en casos de comorbilidades, los cuadros clínicos se tornan complejos y dificultan las precisiones diagnósticas.

Además, debemos recordar que la Medicina no es una Ciencia exacta y que está expuesta a los atractores estocásticos de probabilidad y certeza. Para el caso en particular del paciente este fue trasladado a la Clínica Tolima de esta ciudad luego de 24 horas de vigilancia y control adecuados en las Urgencias del Hospital Federico Lleras.

Ello se hizo en razón a la no disponibilidad de camas de UCI hospitalarias y a la necesidad de mantener una vigilancia estricta y constante ante el cuadro clínico complejo. En la UCI de la Clínica Tolima inicialmente se siguió considerando el diagnóstico de Angina, inestable de alto riesgo. Se continuó su observación clínica cuidadosa y constante.

Con equipo multidisciplinario de trabajo clínico y quirúrgico y dada su compleja evolución se consideraron los diagnósticos de Apendicitis aguda y de Pancreatitis los que fueron descartados. Finalmente, la práctica de una Laparotomía exploradora fué la que precisó el diagnóstico de Ulcera gástrica perforada con Peritonitis. 2.5. ¿Es posible con los síntomas descritos en el numeral 3 diagnosticar una Ulcera gástrica perforada a pesar de que el abdomen se encontraba blando, depresible, doloroso a la palpación generalizada no tipo tabla y sin irritación peritoneal, no masas no megalias? RESPUESTA: Los síntomas y signos descritos en el numeral 3 no eran característicos para diagnosticar una ulcera gástrica perforada.

En este proceso patológico tienen importancia los antecedentes de dolor epigástrico tipo ardor, la pirosis y episodios de sangrado digestivo alto. El dolor se localiza en la parte superior del abdomen, es de gran intensidad y hace que el paciente permanezca en decúbito dorsal y que no tolere ningún movimiento. Aparece defensa abdominal y en breve tiempo una verdadera rigidez, es el llamado abdomen en tabla.

Sobrevienen luego náuseas, vómito y fiebre. En esta etapa puede confundirse con un proceso biliar o con un cuadro de Pancreatitis si ha ocurrido perforación hacia ese órgano. A las pocas horas el líquido que fluye libremente por la perforación puede llegar por gravedad a la fosa ilíaca derecha y hacer pensar en un cuadro de Apendicitis aguda.

Si no se corrige la alteración puede presentarse peritonitis. Comprobado el diagnóstico, el tratamiento es siempre quirúrgico. 2.6.- El presunto diagnóstico de cuadro de Angina inestable de alto riesgo fue el causante de que la ulcera gástrica del paciente se rompiera y secundariamente le Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 30 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ ocasionó una infección abdominal que lo llevó a que lo tuvieran que re intervenir en varias ocasiones, estando entre la vida y la muerte, su recuperación fuera tardía y la cicatrización le haya quedado con malformación o fueron sus comorbilidades y no la detección a tiempo en la Clínica Tolima que fue donde cambió el cuadro clínico que este presentó al ingreso al Hospital y que solo pudieron diagnosticar cuando le practicaron la Laparotomía exploratoria, o cual fue la razón? RESPUESTA: El presunto diagnóstico de Angina inestable de alto riesgo no fué el causante de que la ulcera gástrica del paciente se rompiera y secundariamente ocasionara infección abdominal.

Las ulceras pépticas perforadas representan un reto para los médicos tratantes por los síntomas y signos ambiguos que presentan, por las imprecisiones en la manifestación de antecedentes de enfermedad acido péptica, por el uso de antiinflamatorios no esteroideos y por las comorbilidades que presentan los pacientes. En el caso del señor Bohórquez Mora en la UCI de la Clínica Tolima, a donde se remitió luego 24 horas de estancia en las Urgencias del Hospital F. Lleras, se mantuvo inicialmente la posibilidad de Angina inestable de alto riesgo, pero al variar síntomas, signos y estado general, el equipo de trabajo Institucional estudio y descartó Apendicitis aguda y Pancreatitis y finalmente realizó una Laparotomía exploradora que precisó el diagnóstico de Ulcera gástrica perforada y peritonitis.

El riesgo quirúrgico inherente a su proceso patológico ambiguo y difícil se superó dado el manejo operatorio adecuado, con técnicas y protocolos actualizados. Entre las complicaciones postoperatorias de ulcera péptica perforada se han reportado Infección y dehiscencia de herida quirúrgica, arritmias, Abscesos abdominales, Neumonía que en el Sr. Bohórquez presentó y las que en razón a sus comorbilidades (Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Miocardiopatía isquémica con infarto antiguo, Tabaquismo pesado) hicieron más prolongado su postoperatorio con problemas adicionales de Insuficiencia Respiratoria, Sepsis, Insuficiencia Renal transitoria, Desnutrición. En esa sumatoria de procesos que fueron superados por buen trabajo de equipo multidisciplinario quedan desde luego cicatrices anómalas en la pared abdominal.”(Resaltos de la Sala) En la Audiencia de Pruebas celebrada el 11 de marzo de 2021 se escuchó a los peritos Germán Alfonso Vanegas Cabezas, Médico Cirujano y Forense; a Fernando Espinosa Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna y el testimonio del Doctor Antonio José Oviedo Leonel, Médico especialista en medicina interna que valoró al paciente en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, quienes expusieron sus argumentos y atendieron al interrogatorio efectuado tanto por el Juez como por los apoderados de las partes, tal y como se transcribe a continuación: DOCTOR GERMÁN ALFONSO VANEGAS CABEZAS, MÉDICO CIRUJANO Y FORENSE – PERITO PARTE DEMANDANTE PREGUNTADO: Explique las razones y las conclusiones del dictamen rendido a folio visible a 463 a 489 y a folio 2 a 14 la aclaración del cuaderno dictamen pericial, así como la información que dio lugar al mismo y el origen del conocimiento CONTESTA Señoría a solicitud del Dr. Rubén Darío Gómez Gallo, para el mes de marzo del año 2017 yo fui convocado para realizar el estudio medico de historias clínicas del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y otras historias clínicas, con el propósito de determinar las circunstancias de la atención y los elementos que son de importancia en este proceso, por lo cual tuve a disposición su señoría la Historia Clínica del Hospital Federico Lleras y tuve a disposición la Historia Clínica de la clínica Tolima también. Con Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 31 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ base en esos documentos médicos su señoría, en los cuales hice el estudio, encontré los elementos de juicio necesarios para participar en esta audiencia ilustrándole al Despacho con la siguiente información; se conoce por la historia clínica que en el año 2015 en el mes de junio, el señor Jorge Bohórquez, asistió al servicio de urgencias del Hospital Federico Lleras sede la Francia, con el propósito de ser atendido por un dolor abdominal que presentaba por el cual recurría a las instalaciones de dicha institución, el paciente ingresa a la media noche a las 00:08 minutos cuando es atendido por el enfermero José Alfredo Jiménez, esta persona escribe en la historia que el paciente ingresa con dolor abdominal que tiene como antecedentes relevantes la diabetes y el preinfarto, hace una toma de signos vitales en los cuales aparece una frecuencia cardiaca de 48 que indica que esta elevada con una tensión arterial de 145/60 o sea elevada con una saturación de oxígeno adecuada y una glucometría o sea unos niveles de azúcar adecuados.

Combase en esa información médica y los antecedentes del paciente, él es evaluado de forma inmediata por los médicos de urgencias quien ordena la practica inmediata de exámenes de laboratorios y de un electrocardiograma, y con base en esos antecedentes y los elementos de hallazgo al examen físico consistentes en diaforesis, sudoración, la palidez y el dolor que está localizado en la zona alta del abdomen hace una impresión diagnostica que el paciente tiene una angina inestable.

Debo indicar que ese cuadro clínico lo haría ese médico que realizo la intervención como lo haría cualquier medico en razón a que los signos son inespecíficos y los antecedentes tienen que llevar al profesional medico a pensar la posibilidad de que exista un trastorno isquémico cardiaco de cara inferior que debe tenerse en cuenta en este momento y como tal tener manejo, de tal manera que interviene medicina interna su señoría PREGUNTADO Es decir que el abordaje fue el adecuado para la sintomatología de ese momento CONTESTA Hasta ese momento con las condiciones eso es lo que cualquier medico debería pensar y pues realizar la intervención hasta ese momento con esa información, ha llamado a medicina interna para valorar al paciente y una vez valora el paciente y evalúa los exámenes del laboratorio que fueron pedidos dentro de los cuales aparece las enzimas cardiacas que eran de elección y mandatorias de realizar en este caso, el electrocardiograma que era mandatorio que era de realizar en este caso y como tal eran efectuados para que el paciente empezara a recibir ante el diagnostico de un posible cuadro coronario isquémico cardiaco, en la atención, el internista menciona que el resultado de los exámenes de encimas cardiacas son negativos y que además, ante esa circunstancia, también el electrocardiograma lo que sugiere es la presencia de una isquemia antigua, menciona en el examen físico el especialista de medicina interna que interviene que el paciente presenta una tensión arterial de 170/90 una frecuencia de 82 una frecuencia respiratoria de 20, una saturación adecuada de 98 boca y una nasal con suministro de oxígeno y menciona al examen del cuello ingurgitación yugular, menciona que el tórax tiene una dinámica normal, también indica que los ritmos cardiacos son arrítmicos y que tiene un soplo sistólico con reforzamiento del primer ruido, menciona un abdomen que está blando, depresible con dolor a la palpación generalizada, sin masas ni megalias y que no hay signos de irritación peritoneal, debe tenerse en cuenta que el paciente cuando ingresa tiene dolor epigástrico, para el momento en el que lo ve el especialista de medicina interna el determina que el paciente tiene ya dolor generalizado en el abdomen a la palpación y ordena ante esto un manejo antisquémico que sería mandatorio como lo corresponde para tratar un evento de carácter coronario que es lo que se sospecha en este momento porque es lo que parece sugerir el cuadro clínico y entonces ordena la infusión de nitroglicerina y beta bloqueadores además un diurético ahorrador de potasio como la espironolactona, estas notas están firmadas por el Dr. Antonio José Oviedo que es un internista de muy amplia experiencia. Acorde con esto su señoría el manejo que se le está dando al paciente es un manejo orientado hacia un cuadro de carácter coronario, sin embargo nótese la evolución dolorosa del abdomen y nótese que sobre ese abdomen no se ejecuta ningún tipo de acción diagnostica, de tal manera que tal y como se menciona en las notas de enfermería y las notas medicas el internista considera la necesidad de un manejo en USI y la disponibilidad de cama en USI y es informada como que no hay cama y además hay una nota efectuada a las 19:00 horas por enfermería donde dice paciente con seguridad social de nueva EPS con remisión a otra institución que tenga convenio con su EPS y entonces dice también que se hace devolución de medicamentos a farmacia lo cual quiere decir que le termina la atención asistencial Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 32 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ en el hospital, dice que le asignaron una cama en la clínica Tolima y dice que a la 01:05 horas el paciente es trasladado por ambulancia medicalizada hacia a clínica Tolima, lo envían con oxigeno bocal y nasal, acceso venoso en el antebrazo derecho y en compañía de personal médico y auxiliar, esto lo firma la auxiliar Gisela Barreto.

Ahora bien, el paciente una vez egresa del Hospital Federico Lleras e ingresa con remisión a la unidad de cuidados intensivos de la clínica Tolima, es recibido a la 01:52 horas, dice la historia clínica de la Tolima, donde ingresa con motivo de consulta, dolor digástrico, menciona que el paciente lleva 2 días de evolución de dolor abdominal de predominio epigástrico y que también esta presente en el costado derecho, que esta asociado a diaforesis y disnea ya asociado en el Hospital Federico Lleras Acosta, menciona que ingresa al Federico Lleras y se le hace sospecha de un infarto de cara inferior, que se inicia al manejo sin mejoría del dolor, que toma paraclínicos de encimas cardiacas que son negativas en dos momentos diferentes, se deja el diagnostico de angina inestable por el cual lo remite y dice que el paciente presenta bastante dolor abdominal que esta pálido y diaforético, además menciona que el paciente adopta una posición de defensa por el dolor y que el estado de dolor es severo, debo mencionar en este momento que el paciente desde el ingreso al Hospital Federico Lleras como se pensaba que era un evento coronario le dieron un manejo como tal instaurando la administración de morfina con el propósito de controlar el dolor y las condiciones del paciente, sin embargo debo indicar que el paciente nunca disminuyó su dolor y que por el contrario el dolor se iba incrementando así como los signos abdominales como más adelante mostrare con el examen que le hicieron en la clínica Tolima PREGUNTADO La atención en el Hospital Federico Lleras nos manifestó usted que había sido la adecuada conforme a los síntomas que estaba presentando CONTESTA Quiero dejar en claro que efectivamente si un paciente llega con un antecedente de haber sufrido un infarto y llega con una condición de discardia floretico, sudoroso, taquicárdico con dolor epigástrico, sudoroso y con inflamación yugular, yo como médico pensaría como diagnostico la posibilidad de un infarto de cara inferior porque el dolor esta localizado en la zona epigástrica, pero debe tenerse en cuenta su señoría que el paciente ingresa con un cuadro en el cual acusa dolor abdominal el cual fue avanzando, cierto es que en la dinámica de intervención del federico estaba centrada y dirigida a ese evento de carácter coronario, pero quiero dejar la salvedad de que efectivamente eso que le hicieron estaba bien, pero no tuvieron en cuenta ninguna acción para investigar el dolor abdominal, sino que lo consideraron solamente de origen cardiaco obviamente al salir el electro con una imagen de un infarto antiguo, eso hace que el medico piense que el paciente tiene una reserva cardiaca disminuida, al mencionarse que el paciente tiene una tensión elevada, también nos hace pensar que el paciente puede tener un trastorno cardiaco, al efectuársele las pruebas, el electrocardiograma mostró imagen de un infarto antiguo, no de un infarto reciente, las pruebas de encimas cardiacas que se le tomaron que era obligatorio hacerlas para descartar o confirmar un diagnóstico dieron negativas, normales en dos momentos diferentes separado por horas, y que a pesar de ello y que el dolor abdominal iba en incremento y que iba comprometiendo más al paciente, en ningún momento se investigó lo correspondiente al motivo de consulta que era el dolor abdominal, sino que se quedaron contemplando la posibilidad de que fuera un cuadro coronario y como tal lo vinieron manejando inclusive lo remitieron a la unidad de cuidados intensivos para manejo coronario, y aquí es donde en este momento debo empatar con lo que encontraron en la clínica Tolima que hace parte de mi informe y es el hecho de que cuando el paciente ingresa a la clínica Tolima con esos diagnósticos con los que viene ellos miran ese diagnóstico también y establecen que se toma en cuenta para clínicos de cardio enzimas que son negativas, se deja como angina inestable y por eso lo remiten, al examen encuentran que el paciente esta pálido, sudoroso, que tiene ruidos cardiacos rítmicos y cuando llegan al abdomen mencionan que el paciente tiene dolor en la palpación derecha, con signos de irritación peritoneal y que hay signo de rebote de irritación peritoneal blonder positivo.

Esto no había sido mencionado anteriormente en el Hospital Federico Lleras, quiero regresarme en el tiempo en favor a la verdad, este paciente ingresa el día 7 a la media noche y en ese momento el paciente presenta dolor epigástrico, posteriormente cuando el internista lo valora, el dolor esta diseminado por todo el abdomen, cuando sale del Hospital Federico Lleras y que llega a la clínica Tolima, pasan apenas unos minutos, y en la clínica Tolima Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 33 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ el medico que revisa encuentra inmediatamente a la palpación del abdomen que ese abdomen ahora tiene signos de irritación peritoneal y que tiene blonder positivo, lo cual significa que el paciente durante este transcurso tuvo un deterioro en la condición de salud abdominal PREGUNTADO Dr. Que es blonder positivo CONTESTA Es una prueba que se hace presión sobre el abdomen en forma profunda y se suelta súbitamente, inmediatamente el paciente que tiene alguna manifestación peritoneal, va a expresar un intenso dolor, ese es el signo de blonder y en ese momento los signos de irritación peritoneal y blonder positivo que encuentra este médico de urgencias de la clínica Tolima, minutos después de salir del federico lo lleva necesariamente a hacer una consideración de que existe la posibilidad alta de una patología de carácter abdominal que sea la causa del dolor, el entonces se aparta en este momento de la información que viene de ser un cuadro coronario y se centra en el abdomen solicitando de esta manera que el paciente sea valorado por un cirujano, persona que interviene valorando al paciente y encontrando que presenta un dolor abdominal en estudio que posiblemente puede ser un apendicitis entonces colocan ese diagnóstico interrogado y solicita las pruebas para confirmar o descartar ese diagnóstico consistentes en una tomografía axial computarizada del abdomen y en una ecografía abdominal total, cuando al paciente le hacen esos exámenes lo que prueban es la presencia de manifestaciones de peritonitis que tiene el paciente y el cirujano determina la necesidad de hacer estudios complementarios pensando en la posibilidad por el dolor de que se trate de una pancreatitis y lo remite a la unidad de cuidados intensivos donde es recibido y atendido y la primera valoración hecha por el Dr. Rómulo Salazar intensivista, internista de muy alta trayectoria, determina en su nota que el paciente presenta ese dolor abdominal y que encuentra la necesidad de hacer un manejo con colocación de un catéter para nutrición parenteral pero que las condiciones del paciente en ese momento son complicadas y por eso decide hacer una transfusión de plasma para poder realizar ese procedimiento y los exámenes función renal no estaban bien en ese momento no se podía hacer el tac abdominal con contraste que había pedido el cirujano y solamente entonces pudieron hacer la ecografía, inmediatamente el paciente es manejado en la UCI y comienza a presentar manifestaciones de gran deterioro y compromiso como dice la historia clínica y al pasarle una sonda nasogástrica identifican además que el paciente presenta sangrado, es observado con salida de fluido, el sangrado gástrico se puede observar y por eso ordena el omeprazol para proteger al estómago, basado en esto el paciente es remitido a cirugía y lo que observa el cirujano es la presencia de una perforación al estómago por lo cual procede a realizar una gastrorragia y drenaje de la peritonitis severa que tenía el paciente en consecuencia se dejó el abdomen abierto, es decir la práctica de la porostomia es decir no se cierra el abdomen inmediatamente después de la cirugía sino se coloca una bolsa que permite observar el interior del abdomen para hacer lavados quirúrgicos que se hicieron en 3 oportunidades, (interferencia) PREGUNTADO Que implicaciones o que efectos secundarios o que consecuencias trae esa bolsa que nos acaba de mencionar CONTESTA La bolsa es una oportunidad en favor del paciente que se desarrolló en cirugía y precisamente la intervención de los médicos colombianos permitió que se diera y por eso el nombre BOLSA BOGOTÁ, la laparostomía permite tener el abdomen abierto y a través de la transparencia de la bolsa permite ver el interior del abdomen y permite no tener que estar abriendo la piel cada vez que se necesite llevar al paciente a un lavado quirúrgico sino que se abre ese tejido plástico y luego se puede sellar, hay dos cierres el cierre primario es decir tomar los extremos de la piel y tratar de hacerlos para que a través de una sutura se puede afirmar el abdomen, segundo es hacer ese procedimiento el cual tiene un efecto de cierre por segunda intención, es decir que el paciente debe empezar a generar una cicatriz que va a permitir que se granule o compete ese espacio de piel que va separado, sin embargo esto genera debilidad de la pared abdominal y eso casi siempre lleva a que haya hernias y se le sale un abombamiento en el abdomen.

La primera conclusión a la que llego es que considero que la aproximación de atención en el Hospital Federico Lleras Acosta inicial relacionada con los signos clínicos que presentaba el paciente basado en los antecedentes personales del paciente, llevarían a pensar al médico que atendió o a cualquier medico sobre la facultad que tiene de descartar en primera instancia el fenómeno de un trastorno isquémico cardiaco y eso fue lo que hicieron en el Hospital Federico.

Segundo, durante todo el manejo y toda la instancia en el Hospital Federico Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 34 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Lleras exclusivamente se dedicaron al manejo presuntivo de una isquemia miocárdica por eso le ponen morfina, oxaparina, medicamentos que le dieron para manejar un trastorno isquémico cardiaco Tercero, que los signos encontrados en las pruebas de laboratorio y electrofisiológicas para confirmar ese diagnóstico, todas fueron negativas, el electrocardiograma lo que mostraba era que el señor había tenido un infarto, las pruebas de encimas cardiacas lo que mostraban era que estaban normales entonces eso en primera instancia muy próximo al evento, es posible que den normales, pero la segunda toma esas diferencias entre una toma y otra toma igualmente siguen negativas, entonces ante esta circunstancia ya no había una firmeza en un diagnóstico de carácter coronario, sino que los médicos del hospital mantuvieron esa condición y seguramente por seguridad para el paciente con un diagnóstico de agina inestable, decidieron en buena hora buscar la remisión del paciente a una UCI que tuviera camas en contrato con la Nueva E.P.S. como lo era la clínica Tolima.

PREGUNTADO el tiempo que duro el señor en el Hospital Federico Lleras, era el suficiente para que se descartase la patología cardiaca y se atendiese la abdominal CONTESTA: SI y en buena hora afortunadamente lo remitieron a la clínica Tolima quienes con el mismo paciente y con los mismos signos clínicos ellos identificaron que el paciente tenía defensa y signos de irritación peritoneal que no habían sido nunca tenidos en cuenta en el Hospital Federico Lleras, porque seguramente no estaban al principio.

PREGUNTADO En su concepto sería correcto manifestar que la valoración o la atención brindada en el Hospital al señor Jorge no fue integral en el sentido en que solo se basaron en cardiopatía y no auscultar las otras situaciones CONTESTA Exactamente señoría y esa sería mi cuarta conclusión, que a pesar de haber estado en el Hospital Federico Lleras la atención no fue integral, que no se convoco al llamado a participar que era el cirujano por el dolor abdominal y que infortunadamente con ciertos diagnósticos, ese diagnostico persistente hace que el paciente sea siempre embarcado en esas circunstancias y no se miren otros aspectos, por eso es importantísimo que el paciente lo hubiera visto un cirujano y eso no sucedió en el Hospital Federico Lleras a diferencia de la clínica Tolima donde el paciente ingresa, interviene el cirujano y se permite diagnosticar una patología intrabdominal lo que se confirma mediante ecografía, examen que pudieron hacer en el Federico Lleras porque cuentan con todo los recursos, pero nadie lo pidió porque el cirujano nunca fue llamado a participar.

PREGUNTADO En la atención que se dio en el Hospital Federico Lleras y en la Clínica Tolima, esa laparoscopia, esas cicatrices, esa bosa Bogotá es el tratamiento indicado bien hubiera sido en la clínica Tolima o en el Federico Leras CONTESTA Tal cual su señoría, si un cirujano en el Federico Lleras hubiera valorado al paciente seguramente hubiera ordenado la ecografía, radiografía o exámenes complementarios y ese cirujano hubiera podido intervenir al paciente y reducir al máximo las complicaciones que el paciente tuvo, hago la salvedad de que todos los cirujanos que intervinieron al paciente en la clínica Tolima, son cirujanos que también trabajan en el Federico Lleras, o sea la atención no hubiese variado.

PARTE DEMANDANTE PREGUNTADO: Usted ha dicho que el diagnóstico inicial fue adecuado por las condiciones del paciente, pero ha hablado de unos indicadores y unos exámenes que iban quitándole peso a la tesis inicial de la cardiopatía como fueron las dos troponina que le hicieron al arrojar negativo pero horas después le hacen el mismo examen y vuelve a dar negativo y el hecho de que el dolor epigástrico evolucione a un dolor abdominal generalizado, pero usted habló que al paciente le administraron morfina, esa morfina está indicada para el dolor epigástrico específicamente CONTESTA Si una de las cosas que se recomienda de las causas de un paciente infartado es quitarle el dolor pues este se disminuye el fenómeno de estrés y la carga cardiaca al paciente que está infartado, otra cosa es que si el paciente no está infartado sino que tenía una patología abdominal severa, una ruptura y perforación de ulcera al interior del abdomen, esa morfina que fue indicada pensando en que el paciente podía estar nuevamente infartado, termina enmascarando y afectando la evolución norma de un paciente que tiene dolor abdominal, sin embargo, nótese que la historia clínica es enfática en eso donde dice que a pesar de tener el Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 35 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ analgésico el paciente no se mejora sino que por el contrario el dolor persiste y se generaliza y también como ya lo dije la evolución genera la defensa voluntaria y cuando llega a la clínica Tolima con signos de irritación peritoneal significa que el paciente avanzo en todo ese tiempo.

PREGUNTADO Esa falta de efectividad de la morfina respecto del dolor del paciente podía haber sido evaluado como un indicador de que la etiología no era cardiaca sino que era otra puesto que de haber sido cardiaca la morfina le hubiera servido CONTESTA Si claro termina siendo un indicador evaluado por el medico que lo está valorando de que efectivamente no se controla el dolor con el analgésico y que eso no puede ser una situación cardiaca y ha debido voltearse la mirada hacia otra parte como el abdomen.

PREGUNTADO una radiografía de pies de abdomen como se hubiera leído, que se hubiera interpretado o arrojar ese examen CONTESTA Claro efectivamente realizar una radiografía con un paciente permite que la existencia de elementos dentro del abdomen que normalmente no se buscan dentro de una radiografía puedan ser evaluados, esto se refiere a los niveles aéreos y a los niveles hídricos, de tal manera que esos niveles hidroaéreos que uno pudiera buscar en un paciente con una pesquisa de un diagnóstico en el caso de una persona con perforación de una visera hueca como lo es el estómago que también es una cámara que tiene aire y que genera una presión neumática por aire y al ingresar al abdomen y al tomarle una radiografía de pies, inmediatamente puede apreciarse la presencia de aire libre dentro de la cabida abdominal y esa es una apreciación extremadamente valiosa para pensar que el paciente tiene una perforación en una visera hueca PREGUNTADO Una ecografía abdominal que hubiera relevado en el paciente CONTESTA Permite ver los órganos internos, sus estructuras y densidades y para un paciente que lleva en ese momento un día de perforación del estómago, los posibles cambios y hallazgos irritativos localizados podían ser fundamentales para realizar el diagnostico de una ruptura de víscera hueca.

PREGUNTADO Según la historia clínica, cual fue el último momento en que un médico reviso el abdomen del paciente en el Hospital CONTESTA Infortunadamente la historia clínica no tiene registro de horas de todas las intervenciones, pero hacia la 1.05 el paciente sale trasladado hacia la clínica Tolima y la última nota está relacionada en que el medico que traslada al paciente lo recibe y lo valora, sin embargo, no hay mención hacia el abdomen.

PREGUNTADO: Que nos puede decir de la señora Luisa Fernanda Bohórquez que la nombro en el informe CONTESTA Si ella es la hija de Jorge Bohórquez, mujer joven con un embarazo de 38 semanas que ya estaba a término cuando se presenta este fenómeno del señor Bohórquez y el estrés y las circunstancias propias influyeron en que se elevaran las alteraciones metabólicas el cual se traduce en tensión del crecimiento fetal o crecimiento del líquido amniótico que llevaron a que la paciente tuviera que ser atendida y en ese momento no tenía actividad uterina sin embargo presento insuficiencia placentaria y los ginecólogos determinaron como medida de precaución realizar la cesaría y el bebe presenta dificultad respiratoria la cual es resuelta por el Dr. Gabriel Caicedo y después del bebe nacer presenta pérdida de peso con comportamiento de prematuro, por eso permanece más días en incubadora y finalmente para poderlo sacar de la UCI y del hospital consideran los médicos el ingresarlo a un programa especial que se llama programa de mamá canguro para lo cual es aprobado por la Nueva E.P.S. PREGUNTADO Cual es el pronóstico en el tiempo de sanación del señor Bohórquez después de salir de la clínica CONTESTA Sale con unas condiciones disminuidas que debieron ser recuperadas durante los periodos posteriores como el peso, fuerza y cardiaco, la limitación física es bastante amplia producto del daño que tuvo en la ruptura abdominal.

PARTE DEMANDADA PREGUNTADO: Dice que hubo una tardanza al no emitir un diagnóstico el Hospital y fue entonces el que le causo las consecuencias graves al señor Jorge Bohórquez, me permito preguntarle porque razón la clínica Tolima se tardó en el diagnostico a pesar de que se realizaron los exámenes y le toco recurrir a una laparotomía exploratoria para identificar que se trataba de una ulcera perforada, es decir que allá los médicos tampoco detectaron la ulcera perforada cual es la falta de oportunidad y si eso fue así porque no se operó el mismo día en que ingreso CONTESTA yo estoy diciendo que efectivamente lo que no se hizo fue explorar el abdomen lo que genera el paso del tiempo y que la evolución del abdomen según las historias clínicas Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 36 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ demuestra que el paciente va avanzando en su respuesta irritativa abdominal, al ingresar a la clínica Tolima el cirujano interpreta combase en los hallazgos incluida la ecografía hace el diagnostico de una pancreatitis y eso es lo que le atienden al paciente, una laparotomía exploratoria es una cirugía que se hace con el propósito de identificar la existencia de hallazgos de patología y de necesidad de intervención quirúrgica pero si hay ausencia de hallazgos la convierte en laparotomía de precisión, pero laparotomía exploratoria se hace en busca de que está causando la sintomatología que el paciente tiene y eso fue lo que se hizo en el presente caso.

APODERADO JUDICIAL NUEVA E.P.S. PREGUNTADO: Las Historias Clínicas que usted estudió son las aportadas por el expediente, las que les dio el señor apoderado o la parte que le solicitó la experticia CONTESTA Las que están aportadas en el expediente porque no pueden haber historias clínicas diferentes PREGUNTADO Usted tuvo acceso a la historia prenatal del hijo de la señorita Luisa CONTESTA No señor la que tengo es la del señor Jorge Bohórquez PREGUNTADO Porque de manera tajante concluye que existe un nexo directo de causalidad entre el dolor sufrido por la madre gestante y la situación que le pasó a su menor hijo sino pudo analizar los antecedentes de la madre gestante CONTESTA Yo no tengo la información previa de controles prenatales, solamente le puedo decir lo que la historia clínica me indico y que fue hecha por una ginecóloga ella valora a la paciente e indica que los elementos constitutivos como diagnostico da cuenta de lo que dije.

PREGUNTADO Entonces que nexo de causalidad hay entre eso y la situación del padre de Luisa en la historia clínica CONTESTA No está en ninguna parte de la historia clínica lo que ellos determinan es la atención ginecológica PREGUNTADO Cuando se le aplico la morfina esa indicación era equivocada CONTESTA Con la orientación diagnostica en ese momento estaba indicada la morfina como mecanismo para atender el dolor y la ansiedad del paciente PREGUNTADO La situación donde salen partes de sangre “vías digestivas altas” en la parte del Federico Lleras se encontraba algún signo o síntoma que me pudiese indicar exactamente lo que encontraron en la clínica Tolima 24 horas después CONTESTA No doctor porque en el federico lleras no le pusieron sonda nasogástrica en cambio en la clínica Tolima si al ponerle esto para comprimir el estómago y al ponerle las vías digestivas es que aparecen partes de sangre entonces no hay mención a eso PREGUNTADO Fuera del dolor que otro síntoma específico para el problema de la perforación estomacal tenía el paciente de acuerdo a lo que usted leyó en las historias clínicas CONTESTA Podría existir timpanismo, sección abdominal, cambios en la coloración de la piel, (interferencia) PREGUNTADO De todos esos cual tenía el paciente en el federico lleras CONTESTA Dolor, respuesta del abdomen en defensa voluntaria.

PREGUNTADO Se puede determinar en qué momento se presentó la perforación CONTESTA No lo que se puede presuponer es que la perforación es la causa del dolor súbito PREGUNTADO La condición de diabético del paciente en que incide asumiendo que el señor le dio la perforación estomacal su condición de diabético puede acelerar el proceso frente al daño CONTESTA Para que una ulcera se rompa quiere decir que el paciente tenía que tener la ulcera y la perforación es la causa del dolor, ahora bien el diabético tiene trastornos en el proceso de reparación de su tejido que se presenta a todo nivel de tal manera que una herida es más difícil que cierre en un diabético al cicatrizar en este caso la ulcera siendo más complicado que en una persona que no tenga esa patología. PREGUNADO Cuando los médicos están haciendo un diagnóstico diferencial para establecer la patología por la cual ingresa el paciente tiempo que se utilizó para hacer los diagnósticos interrogados de infarto agudo miocardio y todas esas manifestaciones que aparecen en la historia clínica, vio un tiempo perdido innecesariamente o ese tiempo era necesario para generar ese desarrollo de los diagnósticos diferenciales que se hicieron, estamos hablando de un término de 24 horas CONTESTA El tiempo para determinar el diagnóstico del cuadro anginoso de 24 horas que fue lo que sucedió en el Hospital Federico Lleras, fue suficiente para demostrar que el electrocardiograma no mostraba cuadro, que las enzimas tomadas en dos oportunidades fueron negativas siempre, que el paciente evoluciono controlado porque para eso le estaban prestando sus servicios y que cuando el paciente sale con un diagnóstico de una angina inestable para una UCI seguramente era por seguridad y Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 37 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ observación, de tal manera que 24 horas para determinar que efectivamente el paciente no tenía una fase aguda de un cuadro cardiaco era suficiente y en cuanto al abdomen nunca se exploró, no era cardiaco sino abdominal PREGUNTADO Existió o no existió una mala praxis por parte de los médicos en el Hospital Federico Lleras Acosta CONTESTA A los peritos nos está prohibido emitir cualquier juicio de responsabilidad.

PREGUTADO Existió alguna situación que estuviera por fuera de los protocolos médicos en la atención del paciente CONTESTA Si porque no tuvo atención integral el paciente como participación por cirugía. APODERADO DEPARTAMENTO DEL TOLIMA PREGUNTADO: Era posible que en Federico Lleras se hubiese podido auscultar el diagnostico en la clínica Tolima CONTESTA En un principio no, el paciente llega con un cuadro de dolor abdominal epigástrico y los antecedentes hicieron pensar con el dolor abdominal la posibilidad de un infarto de cara inferior y por eso lo manejaron así. LLAMADA EN GARANTÍA PREGUNTADO: De las 1:52 del día 8 de junio en qué momento se le dio el diagnóstico de la peritonitis en qué momento se practicó la cirugía, fechas CONTESTA Le puedo decir que el día 9 a las 17:24 horas el Dr. Rómulo Salazar menciona; paciente que ingresa a las 15: 00 horas proveniente de cirugía, es decir que la cirugía debió efectuarse el día 9 antes de las 15 horas.

PREGUNTADO Que termino tuvo efecto la morfina CONTESTA La morfina inyectada tiene un efecto inmediato y la duración en el cuerpo depende de las dosis de morfina. PREGUNTADO En su dictamen pericial de aclaración folio 8 párrafo 3 hay un párrafo de 4 renglones me lo puede explicar que no lo entendí al momento de establecer que no quedaran secuelas mencionadas en el informe forense CONTESTA Es que en informe forense debieron indicar varias cosas, 1.

Que el paciente iba a quedar con una cicatriz que constituye alteración estética 2. El paciente también tuvo una insuficiencia renal transitoria acorde con las condiciones del paciente, demás elementos donde digo que el paciente pudo ser atendido satisfactoriamente en razón a evitar la muerte del mismo, no se si quedaran secuelas ya mencionadas en el informe forense no se si el señor quedó con algún tipo de alteración psíquica, secundaria a todo el evento, debilidad de pared o el eje axial no lo se que mas pueda quedar del dictamen que se dijo PREGUNTADO Al señor le hubiera quedado una cicatriz atendiéndolo en el Federico Lleras o clínica Tolima por ese procedimiento quirúrgico CONTESTA No lo puedo decir con esa certeza porque entre más pronto la cirugía menos chance de la inseminación de la peritonitis, lo que si le puedo decir es que la cicatriz le iba a quedar donde fuere operado PREGUNTADO En lo que respecta a la señora Luisa y su bebe porque dice usted párrafo penúltimo y ultimo acláreme porque impone un nexo causal de que el bebe haya nacido como bebe canguro a causa de la enfermedad de su abuelo y después dice que no por el corto tiempo explique esa contradicción CONTESTA No es una contradicción y el corto tiempo refiere una comparación cuando el sr. Bohórquez se enferma y su hija luisa lo atiende en estado de embarazo a término 38 semanas, el fenómeno de alteración del embarazo influye en alteraciones a feto y que si bien no existe un nexo directo entre las dos situaciones, la situación emocional de embarazada si puede influir en el desarrollo ulterior del bebe.

PREGUNTADO Usted dice en el mismo dictamen que no es endilgable la salud del abuelo al retardo del crecimiento intrauterino en el presente caso CONTESTADO Es cierto. (Resaltos de la Sala) FERNANDO ESPINOSA TOVAR, MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - PERITO HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUÉ ESE PREGUNTADO: Exprese las razones y las conclusiones del dictamen pericial rendido CONTESTA El informe pericial fue enviado en marzo 13 de 2020 a su Despacho, ahí está expresado lo que se me pregunto y acorde a las disposiciones de los datos obtenidos de la Historia Clínica el concepto quedo expresado en el documento PREGUNTADO Y cual fueron las conclusiones de ese dictamen CONTESTA Lee el dictamen completo PREGUNTADO: Dr. conforme a su experticia, su experiencia lo que usted pudo advertir de la historia clínica, se puede Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 38 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ concluir que la atención medica en el Hospital Federico Lleras Acosta y los protocolos fueron adecuados combase en os síntomas que presentaba el paciente CONTESTA Si fueron adecuados con los síntomas que presentaba el paciente acorde con los parámetros desde el punto de vista clínico y físico, la historia fue completa coherente y sustentada por los soportes que tenía desde el punto de vista práctico PREGUNTADO: Porque no fue advertida la peritonitis en el Hospital CONTESTA Porque desde el punto de vista clínico no había una peritonitis franca estaba en estado doloroso y sensible pero no había abdomen en tabla.

PARTE DEMANDADA PREGUNTADO Manifiéstele al despacho si con el infarto antiguo se podía descartar que el paciente estaba pasando por una isquemia coronaria CONTESTA No porque la troponina aparece entre 4 y 10 horas después de un infarto y tiene su pico en 38 permaneciendo elevada entre el 4 y 10 días y es útil en el paciente sin cambios electrocardiográficos y en casos de dolor recorría la típica, se ha demostrado una inmunorreactividad viable en las distintas isoformas lo cual puede resultar en una sub estimación de la verdadera concentración de atroponina en la muestra desde el punto de vista práctico por eso se repiten las pruebas PREGUNTADO Para descartar el diagnostico que se le dio en el Hospital Federico Lleras debía pasar por lo menos 24 o 48 horas o mas CONTESTA No necesariamente con esa prolongación de horas, la troponina se puede repetir cada 4 horas desde el punto de vista práctico.

PREGUNTADO El paciente tuvo irritación peritoneal u otro síntoma que diera lugar a realizar la ecografía abdominal y poder diagnosticado ulcera perforada CONTESTA Según los datos que aparecen en la historia clínica aparentemente no lo tenía porque no había una irritación peritoneal PREGUNTADO Como se presentan los síntomas de una ulcera perforada y que exámenes se deben tomar CONTESTA La ulcera perforada tiene un cuadro clínico de dolor abdominal fuerte es un abdomen rígido, el paciente casi no se puede movilizar del dolor tan enmarcado que tiene PREGUNTADO Al momento de ingresar el señor Bohórquez al Hospital presentaba abdomen en tabla CONTESTA No lo presentaba PREGUNTADO La morfina que se le dio al paciente era el indicado en los protocolos y durante que tiempo se le podía suministrar CONTESTA Por lo general se puede utilizar derivados de morfina para casos de infarto agudo de miocardio y se le suministra depende de la cantidad del dolor y puede variar de 4 a 6 horas depende de la evolución clínica PARTE DEMANDANTE PREGUNTADO: Al momento de realizarle un electrocardiograma no arrojó que estuviera desarrollando un infarto CONTESTA No sin embargo mostro un infarto antiguo PREGUNTADO Es decir que la troponina indicaba necrosis en el tejido cardiaco CONTESTA Si la troponina puede aclarar eso y posteriormente es necesario repetirla si sale negativa.

PREGUNTADO Es decir que esto hace que la sospecha de infarto disminuya pero no se pueda descartas CONTESTA Puede ser pero a pesar con ese cuadro podían descartar ese infarto PREGUNTADO Cuando le hacen un segundo examen de atroponina después de varias horas y ese examen también resulta negativo, es cierto que va disminuyendo la confirmación de la impresión diagnostica inicial de trabajo de un infarto CONTESTA Inicialmente puede salir negativa pero si la sospecha es muy fuerte debe solicitarse una nueva prueba y tener en cuenta los otros parámetros clínicos y paraclínicos para fundamentar el diagnostico de preinfarto.

PREGUNTADO El dolor abdominal evoluciono y se generalizo fue cambiando a lo largo del periodo de hospitalización que el paciente tuvo en el Hospital CONTESTA No se logro aceptar en ese momento ante ese traslado a la clínica Tolima PREGUNTADO El diabético tiene menos sensibilidad al dolor y tenga enfermedades silenciosas esto es verdad CONTESTA Si los pacientes diabéticos pueden enmascarar cuadros difíciles porque altera la percepción neurológica.

PREGUNTADO Con base en los síntomas que presentaba para ese momento el señor Jorge, por esa condición que se establecía de diabético, había que tener un cuadro adicional en la atención medica CONTESTA Si los pacientes diabéticos hay que tener cuidado porque pueden enmascarar patologías en cuadros complejos por eso es necesario seguir el Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 39 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ control clínico y paraclínico con el que se puedan precisar diagnósticos.

PREGUNTADO Un paciente de miocardio puede estar enfermo de otra cosa CONTESTA Si y a veces se presentan casos tan complejos que dificultan los diagnósticos PREGUNTADO Cuando el paciente entró al Hospital estaba infartado o tenia una ulcera CONTESTA Inicialmente por los antecedentes del paciente se pensaba en un proceso cardiaco y con el dolor epigástrico puede presentar un infarto de cara inferior y como no había abdomen entabla se seguía pensando en los procesos cardiovasculares, sin embargo con la evolución en la clínica Tolima lograron mantener una laparotomía exploradora para determinar el diagnostico PREGUNTADO Si no hay abdomen en tabla no hay afección abdominal CONTESTA El abdomen entabla es derivado de una peritonitis aguda, abdomen rígido y no hay ningún signo que demuestre que puede ser otra cuestión PREGUNTADO Pero si hay un dolor generalizado no se debe pensar que algo esta pasando en ese abdomen CONTESTA desde el punto de vista práctico es difícil porque juega el control clínico y paraclínico con las ayudas que tengamos en las diversas patologías APODERADO NUEVA E.P.S PREGUNTADO: De los diagnósticos diferenciales que se hicieron en el Hospital fue adecuado CONTESTA si fue la adecuada para el cuadro clínico que presentaba PREGUNTADO Se actuó en términos de oportunidad por parte de las entidades de seguridad social nueva eps y hospital CONTESTA Si hubo coordinación por las dos entidades PREGUNTADO Hubo error por parte del Federico Lleras Acosta en el tratamiento del paciente en su concepto CONTESTA No se encontró que hubiese algún error en la atención del paciente.

(Resaltos de la Sala) DOCTOR ANTONIO JOSÉ OVIEDO LEONEL, MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA – MÉDICO QUE VALORÓ AL SEÑOR JORGE ENRIQUE BOHÓRQUEZ MORA EN EL HFLLA DE IBAGUÉ ESE PREGUNTADO: ¿Qué sabe y qué le consta de los hechos, usted fue quien atendió al paciente? CONTESTA: Si señor, se trata de un paciente de 68 años con un antecedente muy importante de un infarto hace 9 años y el paciente tenía antecedente de tabaquismo pesado e hipertensión arterial, el paciente ingreso por dolor torácico y dolor en epigastrio, él no tenía ningún otro síntoma como disnea, hipotensión, taquicardia, el examen físico prácticamente estaba normal en ese momento y el electrocardiograma mostraba unas ondas t invertidas en toda la cara lateral con unas imágenes de infarto antiguo a nivel anteroseptal, entonces le hicimos un diagnóstico a ese paciente, que ya tenía, de enfermedad coronaria y sospecha de síndrome coronario agudo.

PREGUNTADO Porque dice usted que el paciente ya se había infartado CONTESTA Hace 9 años tenía un infarto agudo por miocardio PREGUNTADO Como sabe usted eso CONTESTA Por la Historia Clínica, eso lo refieren los familiares y el paciente, nosotros cuando lo vimos corroboramos ese hallazgo PREGUNTADO: De donde venia el paciente cuando usted lo recibió CONTESTA No recuerdo y generalmente no le pregunto a los pacientes de dónde vienen, a ese paciente la hicimos un diagnóstico de síndrome coronario agudo, lógicamente su hipertensión y cardiopatía isquémica que ya la tenía y nos llamó la atención que tenía una glicemia de casi 400 entonces le hicimos un diagnóstico de diabetes, ese paciente ante la sospecha inicial cuando ya vemos un paciente que tiene enfermedad coronaria, es sospechar que tenga un cuadro similar porque nosotros cuando vemos un paciente con dolor en el pecho, tenga o no dolor en el epigastrio, la principal sospecha es que tenga un síndrome coronario agudo, cosas que puedan producir la muerte como el enolismo pulmonar, como el aneurisma aórtico y en eso se enfocaron todos nuestros diagnósticos y manejos, a ese paciente le pedimos unos exámenes, tenía una Troponina cero negativa y llevaba un tiempo de aproximadamente 8 horas con dolor en el pecho y ante la sospecha pedimos traslado a la unidad de cuidados intensivos y duro menos de 24 horas en la institución, pero la idea de remitirlo era primero corroborar el diagnóstico y sobre todo descartar algo que le pueda producir la muerte por lo que nuestro enfoque fue hacer electrocardiograma para ver si era compatible el diagnostico que teníamos o no y ya si el diagnostico era positivo pedirle un cateterismo y todo lo que uno pide en estos casos, pero si era negativo, no compatible empieza uno a buscar otras causas como lo dije enolismo pulmonar, Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 40 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ como el aneurisma aórtico, otras causas que usualmente no producen la muerte.

PREGUNTADO Advirtió usted doctor en la atención del señor Jorge que el mismo presentaba un dolor en el abdomen CONTESTA Si claro los pacientes diabéticos y no diabéticos pueden tener isquemia en la cara inferior y pueden hacer dolor en la boca del estómago que llaman PREGUNTADO Que medidas determinó usted para determinar el origen o la causa de ese dolor abdominal CONTESTA Electrocardiograma, pruebas de función coronaria, repetir antroponimia y lo más importante es la evolución clínica dado que el paciente no tenía ningún síntoma de compromiso abdominal como síndrome peritoneal, no tenía sangrado digestivo a pesar de que él decía que se había tomado 400 mg de aspirina en su casa y fuera de eso el paciente no llegó con anemia, o sea que no tenía ninguna manifestación que sustentar al inicio un diagnóstico abdominal a un paciente que al inicio tenía una enfermedad coronaria que puede producir la muerte PREGUNTADO Que advirtió usted después de que tuvo en sus manos los exámenes que está manifestando que le ordenó al paciente CONTESTA Que podía ser una inestabilidad, entonces en esos casos hacemos un examen que se llama electrocardiograma para tratar de establecer si el diagnóstico es correcto o no, si el diagnóstico es correcto le hacemos un cateterismo y si es negativo le buscamos otras causas de acuerdo a la historia clínica PREGUNTADO Que sucedió después CONTESTA Como el paciente estuvo con nosotros en un corto periodo de 24 horas, y esos diagnósticos que uno hace es la obligación de mandarlo a la unidad de cuidados intensivos intermedio por el alto riesgo del paciente, hay que recordar que el paciente era fumador pesado, hipertenso diabético y había tenido un infarto hace 9 años es decir era un paciente de muy alto riesgo cardiovascular que no podía ser manejado en el servicio de urgencias pero dado el riesgo para su vida se remitió a la unidad de cuidado intensivo.

APODERADA PARTE DEMANDADA PREGUNTADO: Con los síntomas que ingreso el paciente al momento de usted valorarlo, daba para sospechar otro tipo de diagnóstico CONTESTA cuando un paciente ingresa, uno tiene que hacer un diagnóstico principal de trabajo así este equivocado otros diagnósticos diferenciales y hacemos el diagnostico de acuerdo a los factores de riesgo y dependiendo de lo que diga el paciente por ejemplo cuando un paciente tiene sangrado digestivo o signos de irritación peritoneal o por la parte clínica cuando lo evoluciono y tengo que ir hasta el 4 diagnostico para establecer cuál sería el proceso a seguir solo cuando hay alta sospecha.

APODERADO DEMANDANTE PREGUNTADO: Para que se hicieron los exámenes de troponina que constan en la historia clínica y que indican en esos exámenes, que sugieren CONTESTA Los exámenes se hicieron para evaluar la necrosis miocardia o sea muerte del tejido cardiaco, esto abarca el infarto agudo endocardio con la elevación del ST, sin elevación del ST, la angina estable y la angina inestable o sea que una troponina negativa no invalida un diagnóstico de enfermedad coronaria habida cuenta que el paciente ya tiene enfermedad coronaria y riesgo cardiovascular PREGUNTADO Al paciente le hicieron un segundo examen de troponina, que indicó ese segundo examen CONTESTA: Salió negativo PREGUNTADO Eso que quiere decir CONTESTA: Que no había infarto agudo miocardio pero había que sospechar una angina estable o una angina inestable PREGUNTADO: Díganos por favor doctor si los síntomas del doctor abdominal que el paciente presento y en el que llego quejándose, cambiaron a lo largo de su estadía en el Hospital Federico Lleras Acosta o fueron completamente estables o hubo alguna variación CONTESTA Como el paciente estuvo con morfina y estuvo poco tiempo, no alcanzó a estar con nosotros 24 horas y en ese corto tiempo de tratamiento mejoró el dolor, hay que recordar que la morfina tiene un efecto muy corto o sea que a la hora ya no hay efecto de la morfina y puede aparecer de nuevo el dolor.

PREGUNTADO Como fue el comportamiento del dolor abdominal del paciente porque en la historia clínica hay unas referencias a eso CONTESTA Parece que el dolor abdominal del paciente la presento al ingreso y con la administración de coloide mejoro, claro que eventualmente el paciente puede presentar otra vez dolor en el estómago lo que se debe hacer es seguimiento y así determinar el diagnostico, de hecho me llama la atención porque a mí me Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 41 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ enviaron la historia clínica y que cuando llegó a la Tolima 3 días con ese diagnóstico me llamo la atención eso, o sea si hubieran sospechado algo hubieran cambiado el diagnostico, solamente al 4 o 5 día después fue que decidieron abrirlo porque el diagnostico no estaba claro PREGUNTADO La morfina era un analgésico específico para el dolor de origen cardiaco CONTESTA Lo usamos específico para el dolor de origen cardiaco, pero igual se puede utilizar para cualquier tipo de dolor porque es un analgésico muy bueno y potente PREGUNTADO Y ese analgésico tiene la misma efectividad respecto a un dolor abdominal CONTESTA En todo, usted le pone morfina a un paciente y prácticamente se le quita como por arte de magia el dolor por eso utilizamos otros parámetros como respuesta al analgésico porque la morfina prácticamente quita todos los dolores que tenga el paciente PREGUNTADO Pero es más efectivo respecto al dolor de origen cardiaco que del abdominal CONTESTA Es efectivo en todos los dolores hasta los más severos, es el analgésico más potente que tenemos PREGUNTADO Doctor usted revisó al paciente y en la historia clínica consta que usted revisó al paciente y decía que tenía dolor abdominal de más de 8 horas de evolución, lo que me gustaría establecer es a que horas usted revisó el paciente porque no está claro y si esas 8 horas se refieren al tiempo de estadía en la clínica o en el Hospital Federico Lleras Acosta, o hace cuentas de la evolución con que el paciente llegó CONTESTA Yo lo revisé en la mañana y en ese momento al parecer llevaba 8 horas de dolor, nosotros lo que hacemos es preguntarle al paciente directamente y la referencia somos nosotros que lo estamos viendo, cuando le empezó e dolor PREGUNTADO Doctor usted ha referido aquí que lo que tenían era una sospecha digamos por razones lógicas y de prioritaria de un cuadro cardiaco es decir torácico pero una sospecha de ese cuadro que se atedio la urgencia prioritaria descarta no obstante la evolución del paciente hacia otro tipo de dolor, descarta una patología abdominal aguda o no la descarta CONTESTA No lo que pasa es que nosotros siempre pensamos con lo que produce la muerte del paciente por obvias razones porque no se nos puede escapar y como hacemos para descartar que sea ese o no sea ese diagnóstico, hay varias formas, uno es la evolución, si yo le digo a ese paciente si la evolución no es buena puede haber un deterioro del diagnóstico inicial o usar paraclínicos como lo habíamos determinado en este caso era un examen del corazón con solido electrocardiograma para ver si confirmaba nuestro diagnostico o no PREGUNTADO Cuando usted examino al paciente usted noto algún cambio en el dolor abdominal que el paciente presentaba desde el examen inicial cuando ingresó, a ese momento, había algún cambio en la extensión, en la intensidad, en la localización del dolor, en la reacción a la palpación CONTESTA No, lo que realmente nos llama la atención es que el paciente no tenía ninguna manifestación, nosotros nos llenamos mucho de la parte clínica y paraclínica, o sea si un paciente tiene signos de irritación peritoneal así este infartado, uno tiene que llamar al cirujano porque así toque operarlo infartado así se muera pero toca, le da uno la opción a la familia, lo otro es si hay sangrado digestivo lo mismo pues esa es otra manifestación, u otro si el paciente llega anémico porque debe estar sangrando de pronto, entonces tiene otro diagnostico diferencial, pero el paciente no tenía ninguna de las 3 y la evolución vuelvo y repito como fue tan rápida, no estuvo ni siquiera 24 horas no vemos un cambio significativo, y me llamó la atención que los 3 días que estuvo después visto por colegas en la clínica Tolima vi que prácticamente no tuvo cambios porque lo manejaban con el mismo diagnóstico y con el mismo tratamiento usualmente, PREGUNTADO Doctor cuéntenos como encontró el abdomen del paciente CONTESTA Blando, depresible con buenos ruidos como dice la historia clínica o sea no signos de irritación peritoneal PREGUNTADO Y el dolor abdominal como era CONTESTA Referido por el paciente en el epigastrio y dolor en el pecho PREGUNTADO No tenía defesa muscular y que significa esta CONTESTA No, la defensa muscular significa que probablemente hay un proceso en el interior del abdomen que puede llevar a requerir manejo quirúrgico, eso lo vemos mucho cuando hay ulcera penetrada o perforada que produce un abdomen en tabla y uno prácticamente no lo puede ablandar y hay ausencia de ruidos, eso es lo que se llama un abdomen perforado que también se puede ver en otras patologías como apendicitis, colecistitis, cualquier patología quirúrgica PREGUNTADO En la historia usted anotó exactamente lo que ocurrió CONTESTA Si abdomen blando, depresible no signos de irritabilidad peritoneal.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 42 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ APODERADO NUEVA E.P.S. PREGUNTADO Cuando estamos hablando de la historia clínica que dice que el paciente ingresa con malas condiciones en la palidez diaforesis, dolor en el pecho, esas son síntomas o signos exclusivos de un proceso cardiovascular CONTESTA No eso se llama síntomas magales o coligneticos donde hay palidez, hay sudoración, cualquier cosa que produzca dolor puede producir eso, no son de una patología ni exclusivos PREGUNTADO O sea que si hubiese sido cardiaco o digestivo o gástrico hubiesen sido los mismos síntomas CONTESTA Si señor, claro que no todos lo tienen PREGUNTADO La importancia de la información suministrada por el paciente en el diagnostico diferencial cual es CONTESTA Diagnostico diferencial son los cuadros de dolor torácico, el principal síndrome coronario agudo y los otros embolias a los pulmones, aneurisma aórtico, neumotórax de los pacientes que han sido fumadores también que se rompe una bula y tienen dificultad respiratoria y dolor en el pecho y tiene su importancia es en que partimos de lo que nos diga el paciente y su familia y de ahí se sospechan las patologías presentadas PREGUNTADO En algún momento si no está en la historia clínica yo podría descartar de manera rápida y concentrarme de manera específica descarto la gástrica abdominal y me concentro en la cardiaca CONTESTA No necesariamente, hay pacientes que usted ve sangrado después y esos pacientes se animizan y los diabéticos tienen tendencia a no hacer síntomas o a disminuirlos pueden estar ausentes o infartados PREGUNTADO Usted observo que la Nueva E.P.S. o el Federico Lleras Acosta le hubiesen negado, demorado, omitido algún tipo de servicio, medicamento o atención al paciente o especialista CONTESTA Es una información administrativa pero el hecho de que lo hayan ubicado tan rápido en las primeras 24 horas habla de un proceso adecuado y oportuno. (Resaltos de la Sala) Descendiendo al estudio del caso concreto, observa esta Sala que, en el sub lite, los accionantes consideran que las graves secuelas físicas y síquicas que hoy aquejan al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora se ocasionaron por la negligencia en la atención médica brindada por parte del Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, toda vez que no se le brindó un diagnóstico ni tratamiento adecuado y oportuno a los síntomas abdominales que padecía desde la atención inicial en Urgencias, para en su lugar enfocarse en descartar patologías cardiacas que no presentaba, razón por la cual acudieron ante esta jurisdicción para que se declaren administrativamente y extracontractualmente responsables y se les condene al pago de los perjuicios causados.

El Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, mediante sentencia proferida el 30 de abril de 2021, negó las pretensiones de la demanda, habida cuenta que, del dictamen pericial solicitado por el Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, se logró evidenciar que los profesionales de la salud del Hospital demandado le brindaron al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora una atención médica adecuada, conforme el protocolo, con base en los síntomas y parámetros que, desde el punto de vista físico y clínico, presentaba el paciente; oportunidad en la que se aclaró que la peritonitis no fue advertida inicialmente porque desde el punto de vista clínico no había una peritonitis franca y no había abdomen en tabla, que es el que se encuentra por lo general en casos de peritonitis, resaltando además que, como el caso del demandante era complejo, debía de manejarse en una Unidad de Cuidados Intensivos, por ello se remitió a la Clínica del Tolima, institución donde, conforme el diagnóstico inicial, se pudo descartar y diagnosticar una patología diferente al síndrome coronario agudo.

De otra parte, el A quo estableció que, conforme a lo dicho por el perito traído por los demandantes, independientemente del hospital en el que hubiese estado el paciente, en virtud de la peritonitis que presentaba, la cirugía practicada y la cicatriz que lo quedó eran inminentes. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 43 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Ahora bien, la apoderada judicial de la parte demandante en su recurso de apelación solicitó la revocatoria de la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué el 30 de abril de 2021 y que, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda, argumentando que se configuró una falla del servicio por parte del Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, teniendo en cuenta que el Internista Doctor Oviedo emitió el diagnóstico de síndrome coronario a estudio, sin tener en cuenta que el cuadro clínico del paciente evolucionó y que ameritaba una valoración por cirugía abdominal, lo que no se hizo por negligencia. Alegó también que, el A quo no valoró debidamente la Historia Clínica del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y el Dictamen Pericial elaborado por el Doctor German Alfonso Vanegas.

Bajo esas razones, precisó que la entidad demandada omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance para determinar con precisión cual era la verdadera enfermedad que sufría el paciente, situación que conllevó a la deformidad física que lo aqueja, por lo que resulta procedente el reconocimiento de los perjuicios reclamados.

Luego de revisados los elementos probatorios que obran en el expediente, advierte esta Colegiatura que la parte accionante aportó y tuvo como pruebas relevantes dentro del proceso la historia clínica del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora emitida por el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE (Hospital demandado) y la Clínica Tolima e igualmente, el Dictamen Pericial realizado por el Médico Cirujano y Forense Germán Alfonso Vanegas Cabezas, que fue objeto de aclaración y ampliación. Por su parte, el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, al momento de contestar la demanda solicitó la práctica de Dictamen Pericial, que fue elaborado por el Doctor Fernando Espinoza Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna, Centro Médico UNIMEDIT, documento allegado debidamente al expediente.

Respecto al informe pericial como medio de prueba, se recuerda que la Sección Tercera del Consejo de Estado explicó que, en los procesos judiciales, los dictámenes periciales son de gran mérito probatorio, dado que, ilustran al Juez de conocimiento respecto a asuntos que escapan de la órbita de su conocimiento. “En cuanto medio de prueba, se encuentra dispuesto en el artículo 233 del Código de Procedimiento Civil (artículo 226 del Código General del Proceso) y es procedente para “verificar hechos que interesen al proceso y requieran especiales conocimientos científicos, técnicos o artísticos.”, con otras palabras, la función de tal medio de prueba consiste en dar luces en el proceso sobre hechos que, por su configuración, demandan de un saber cualificado a fin de tener certeza sobre su existencia y repercusiones en el litigio.

Y se predica su necesidad dado el limitado conocimiento que sobre tales situaciones tiene el Juez, junto al hecho de requerirse una adecuada lectura de tales situaciones especializadas, lo cual sólo se puede lograr con el suministro de información científica, técnica o artística veraz”.4 Asimismo, manifestó que el dictamen pericial constituye una prueba idónea que permite en los procesos judiciales establecer si existe o no relación de causalidad entre la prestación del servicio médico asistencial brindado y el daño alegado por el demandante.

“La prueba de la relación causal de la actividad médica con el daño requieren de conocimientos especializados de los que carece el juzgador, razón por la cual 4 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera Subsección C. Radicación: 76001-23- 31-000-1998-01510-02 (55149). (C.P: Jaime Orlando Santofimio Gamboa; 1 de febrero de dos 2016).

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 44 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ resulta necesario acreditarla generalmente con la explicación de un experto expuesta en un dictamen pericial, respecto del cual la parte demandada haya tenido la oportunidad de ejercer su derecho de contradicción”.5 Detallado lo precedente, como en el sub lite se debate la atención médica brindada al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, en aras de establecer si en el curso de dicha actuación se configuró o no una falla en la prestación del servicio médico asistencial, precisa esta Judicatura que, es sobre los informes periciales allegados al proceso que se basará el análisis del problema jurídico planteado, aclarando también que, los referidos dictámenes no solo están conformados por el contenido del documento aportado al plenario, sino que, los mismos deben estudiarse en conjunto con las manifestaciones y explicaciones rendidas por los expertos en la Audiencia de Pruebas celebrada el 11 de marzo de 2021.

En ese orden de ideas, se evidencia que, el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, perito de la parte demandante, afirmó en su texto que en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE no se valoró la causa del dolor abdominal con el que llegó el paciente y, en su lugar, con base en los antecedentes coronarios que presentaba, se enfocaron en descartar un proceso isquémico cardiaco agudo, pese a que los resultados de las enzimas y Troponina se encontraban normales, restándole así las posibilidades de diagnosticarle una pancreatitis o una ulcera gástrica perforada, entre otras posibilidades diagnósticas abdominales, situación que si ocurrió en la Clínica Tolima donde si consideraron la presencia de un cuadro de origen abdominal, que es valorado por el cirujano y finalmente detectan la perforación de ulcera gástrica que fue corregida con sutura (gastrorrafía).

Señaló además que, al no haberle diagnosticado a tiempo la patología abdominal y haberse adoptado en consecuencia las medidas terapéuticas adecuadas con las que cuenta dicho centro hospitalario de IV nivel, se puso en peligro la vida del paciente, produciendo las secuelas de carácter estético que afectan su cuerpo por las cicatrices de carácter permanente, la perturbación funcional del órgano de la excreción renal de carácter transitorio, del órgano de excreción fecal de carácter permanente y la perturbación psíquica secundaria al daño físico de carácter permanente.

En torno a este mismo tema, advierte la Sala que en la audiencia de pruebas el experto de la parte demandante expuso que, teniendo en cuenta que el paciente al momento de su ingreso contaba con antecedentes relevantes de diabetes y preinfarto e, igualmente que en el examen físico se encontraba con diaforesis, sudoración, palidez y dolor localizado en la zona alta del abdomen, en el Hospital demandado se realizó una impresión diagnostica de angina inestable, cuadro clínico que indicó, lo hubiese efectuado cualquier médico en razón a que los signos eran inespecíficos y las patologías preexistentes daban a pensar en la posibilidad de que existiera un trastorno isquémico cardiaco de cara inferior.

Destacó además que el Doctor Oviedo, médico internista que lo valoró, mencionó que los resultados de las enzimas cardiacas eran negativos y que el electrocardiograma realizado sugería la presencia de una isquemia antigua; no obstante, al momento del examen físico lo encontró con ritmos cardiacos arrítmicos, un soplo sistólico con reforzamiento del primer ruido; abdomen blando, depresible con dolor a la palpación 5 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera Subsección B. Radicación: 52001233100020100008601 (43032).

(C.P: Martín Bermúdez Muñoz; 5 de octubre de 2020). Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 45 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ generalizada, sin masas ni megalias y que no había signos de irritación peritoneal, por lo que ordenó un tratamiento antisquemico con medicación de morfina, lo que es recomendado para los casos en los que se trata un evento coronario, que era lo que se sospechaba en ese momento, pues así lo sugería el cuadro clínico; sin embargo, reprochó que no se ejecutara ningún diagnóstico sobre el dolor abdominal que presentaba el paciente, afirmación que resulta contradictoria con lo que más adelante expuso, toda vez que informó a la audiencia que, cuando un paciente llega con los antecedentes y síntomas que manifestaba el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora cómo médico pensaría la posibilidad de un diagnóstico de infarto de cara inferior porque el dolor estaba localizado en la zona epigástrica, de ahí que la dinámica de la intervención en el Federico Lleras Acosta se centró y dirigió a ese evento coronario, lo que a su juicio estuvo bien.

Aseveró que el tiempo que duró el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE (24 horas aproximadamente) era suficiente para que a este se le hubiese descartado la patología cardiaca y atendido la patología abdominal que padecía, en la medida que, cuando el paciente llegó a la Clínica Tolima le identificaron que presentaba defensa y signos de irritación peritoneal los cuales no se identificaron el en Hospital demandado, porque, indicó, estos signos seguramente no estaban al principio.

Resalta también esta Judicatura que el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, cuando se le consultó que, si fuera del dolor abdominal que sufría el paciente en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, este mostraba otro síntoma específico para haber detectado las afecciones estomacales que posteriormente le encontraron en la Clínica Tolima, este enunció la sintomatología que podía llegarse a presentar en diversos casos clínicos de origen abdominal, pero no refirió que alguno de esos los presentara el paciente y tampoco se advierten en la lectura de la historia clínica.

En ese orden de ideas, el experto finalizó su intervención afirmando que al paciente no se le brindó una atención integral en salud de parte del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE al no haber sido valorado por cirugía. Por otra parte, contrario a las manifestaciones realizadas por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, el Perito Fernando Espinosa Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna del Centro Médico UNIMEDIT en su informe pericial conceptuó que el servicio médico prestado al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE durante el lapso comprendido entre las 00:06 horas del 7 de junio de 2015 hasta las 01:05 horas del 8 de junio de 2015 fueron los indicados para los antecedentes y la sintomatología que manifestaba el paciente.

Se subraya que los accionantes, tanto en el escrito de demanda como en la impugnación, alegan que el diagnostico de angina inestable se había descartado una vez los resultados de la Troponina resultaron negativos, por lo que no se entiende por qué el médico internista continuaba descartando este diagnóstico y otras patologías cardiacas.

Sobre el particular el Doctor Fernando Espinosa Tovar aclaró que el hecho de que los resultaos de la Troponina del paciente le hubiesen salido negativos de manera inicial, no descartaba el cuadro clínico de angina inestable de alto riesgo, toda vez que esta sustancia aparece en suero entre las 4 y 10 horas después de haberse iniciado el infarto de miocardio, con un pico entre las 12 y 48 horas, permaneciendo entre 4 y 10 días.

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 46 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Señaló que al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, en la valoración inicial de Urgencias, se le determinó que presentaba un probable cuadro de Angina Inestable de alto riesgo (TIMI=4), escala que pondera el riesgo de muerte precoz en pacientes con infarto agudo de miocardio.

Al respecto, explicó que es obligatorio que aquellos pacientes con calificación alta de TIMI, como ocurrió en el caso del accionante, permanezcan en la Unidad de Cuidados Intensivos bajo observación estricta y constante de su evolución clínica, donde se complementan y repiten los paraclínicos a efectos de descartar o afirmar el infarto agudo de miocardio descartando de paso otros procesos patológicos.

Frente a la evolución clínica y los resultados de los paraclínicos del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora durante las 24 horas de estancia en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, precisó que estos mantenían el diagnóstico inicial de Angina Inestable de alto riesgo (TIMI-4), motivo por el cual se ordenó continuar la vigilancia estricta y constante en UCI de otra entidad, ante la falta de disponibilidad de camas, donde reiteró, podían continuar descartando diversos diagnósticos, resaltando que, en casos donde existen comorbilidades, los cuadros clínicos se tornan complejos, lo que dificulta la precisión diagnóstica, tal como ocurrió después en la Clínica Tolima pues, en virtud de la compleja evolución que presentó el paciente se consideró primero el diagnostico de apendicitis aguda, luego de pancreatitis, los cuales fueron descartados y posteriormente, luego de una laparotomía exploradora encontraron la presencia de una ulcera gástrica perforada con peritonitis, cuyo tratamiento es siempre quirúrgico, diagnóstico que afirmó, no podía haberse dictaminado con la sintomatología que presentó el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, toda vez que de los síntomas indicativos de esta patología, el paciente solo presentaba dolor epigástrico.

En la audiencia de pruebas, el experto que rindió el informe pericial de la institución hospitalaria demandada, expuso que no había como advertir la peritonitis en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, toda vez que el paciente no presentaba irritación peritoneal ni abdomen en tabla, por lo que desde el punto de vista clínico no había peritonitis.

Finalmente, cuando el apoderado judicial de la parte demandante le interrogó si el señor Jorge Enrique Bohórquez Mora había ingresado al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE con infarto o con ulcera, el perito manifestó que debido a los antecedentes cardiacos del paciente y a que el dolor epigástrico puede ser indicativo de un infarto de cara inferior, sumado al hecho que no había abdomen en tabla, fue que se pensó en un proceso cardiovascular y fue con la evolución que desarrolló en la Clínica Tolima que decidieron practicarle una laparotomía exploradora con la cual pudieron diagnosticarlo.

Cabe señalar que, los argumentos expuestos en el dictamen pericial emitido por el Perito Fernando Espinosa Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna del Centro Médico UNIMEDIT, frente a los diagnósticos y tratamiento dado al paciente en el Hospital accionado, concuerdan con el testimonio rendido por el Doctor Antonio José Oviedo Leonel, Médico Especialista en Medicina Interna – quien valoró al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, quien afirmó que el paciente ingresó por dolor en epigastrio con antecedentes de enfermedad coronaria, por lo que se sospechó un síndrome coronario agudo y, aun cuando la Troponina realizada dio cero negativa, ello no invalida el diagnóstico de enfermedad coronaria por el dolor sostenido, por lo que se solicitó la remisión a UCI en menos de 24 horas.

Afirmó igualmente que los pacientes con isquemias en la cara inferior presentan dolor en la boca del estómago, de ahí que se debía descartar primeramente una patología cardiaca, Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 47 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ teniendo en cuenta además que en el momento no existían síntomas que indicaran un compromiso abdominal.

Conforme a lo expuesto, existiendo en el proceso dos dictámenes periciales (uno aportado por la parte accionante y otro aportado por la parte demandada – Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE) con conclusiones opuestas, encuentra esta Colegiatura que el Dictamen Pericial elaborado por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, perito de la parte demandante, no ofrece el grado de convicción necesaria para que sobre él se adopte una decisión, en la medida que, al analizar el perfil profesional del galeno, si bien ostenta la calidad de médico cirujano, cuenta con la especialidad de salud ocupacional y su experiencia se ha enfocado más que todo en asuntos de índole administrativa y docencia en los campos de la Medicina Legal y Ciencia Forense, sin acreditar experiencia alguna en los campos médicos relacionados con las especialidades que trataron al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE, de ahí que sea dable afirmar que tal experticia no cuenta con la eficacia probatoria requerida para acreditar los hechos en los que se fundamenta la demanda.

Sobre este asunto, nuestro máximo órgano de cierre ha expuesto lo que a continuación se transcribe: “Ha dicho la Sala que para que el dictamen pericial pueda tener eficacia probatoria se requiere que: (i) el perito informe de manera razonada lo que de acuerdo con sus conocimientos especializados sepa de los hechos; (ii) su dictamen sea personal y contenga conceptos propios sobre las materias objeto de examen y no de otras personas por autorizadas que sean, sin perjuicio de que pueda utilizar auxiliares o solicitar por su cuenta el concurso de otros técnicos, bajo su dirección y responsabilidad;

(iii) que el perito sea competente, es decir, un verdadero experto para el desempeño del cargo; (iv) que no exista un motivo serio para dudar de su imparcialidad; (v) que no se haya probado una objeción por error grave; (vi) que el dictamen esté debidamente fundamentado y sus conclusiones sean claras firmes y consecuencia de las razones expuestas;

(vii) que sus conclusiones sean conducentes en relación con el hecho a probar; (viii) que se haya surtido la contradicción; (ix) que no exista retracto del mismo por parte del perito; (x) que otras pruebas no lo desvirtúen y (xi) que sea claro, preciso y detallado, es decir, que dé cuenta de los exámenes, experimentos e investigaciones efectuadas, lo mismo que de los fundamentos técnicos, científicos o artísticos de las conclusiones”.6 Por las razones anteriormente expuestas, en ejercicio de una sana crítica, esta Sala se aparta de las conclusiones del Dictamen Pericial rendido por el Doctor Germán Alfonso Vanegas Cabezas, perito de la parte demandante; para adoptar y otorgarle todo el poder de convicción, en su lugar, al Dictamen Pericial rendido por el Perito Fernando Espinosa Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna del Centro Médico UNIMEDIT, al ser este facultativo “par” respecto del Doctor Antonio José Oviedo Leonel, Médico Especialista en Medicina Interna – que valoró al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE y sobre quien recae el reproche de atención médica.

Así las cosas, las explicaciones y conclusiones emitidas por el Perito Fernando Espinosa Tovar, Médico Especialista en Medicina Interna del Centro Médico UNIMEDIT que fueron 6 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B. Radicación N°25000-23- 26-000-2001-00218-01 (30613). (C.P. Dr. Danilo Rojas Betancourth; 29 de noviembre de 2017).

Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 48 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ relacionadas en la precedencia, permiten a esta Judicatura establecer de manera fehaciente que las actuaciones medicas brindadas por el personal adscrito al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué ESE al accionante se realizaron dentro del marco de la lex artis; lo anterior, por cuanto se estableció que el diagnóstico inicial emitido por el Internista Doctor Antonio José Oviedo Leonel fue apropiado (síndrome coronario a estudio), fue adecuado en virtud de las patologías preexistentes que tenía el paciente y de la sintomatología que se observó durante el lapso de su estadía en la institución hospitalaria demandada, cuadros clínicos que no daban para inferir la ocurrencia de alguna patología abdominal, síntomas que si se manifestaron una vez llegó a la Clínica Tolima, donde los galenos encaminaron sus esfuerzos diagnósticos a establecer cuál de las enfermedades era la que aquejaba al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora, institución donde días después le realizaron una laparotomía exploratoria dictaminándole ulcera gástrica perforada con peritonitis que fue corregida con varias intervenciones quirúrgicas y lavados abdominales, procedimientos que le dejaron las cicatrices y afecciones físicas cuya reparación se reclama.

Llegado a este punto, no puede olvidarse que la obligación que le asistía al personal médico perteneciente a la institución hospitalaria accionada no era de resultado si no de medio, de acuerdo a los postulados que establece la lex artis. Sobre este aspecto, la Sección Tercera del Consejo de Estado ha manifestado que: "la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho".7 De acuerdo con lo expuesto, es dable concluir que el material probatorio obrante en el expediente no ofrece el grado de certeza o convicción requerido para establecer que las graves secuelas físicas y síquicas que hoy aquejan al señor Jorge Enrique Bohórquez Mora se produjeron a causa de la configuración de una falla del servicio médico derivado de una negligente prestación del servicio asistencial de parte del Hospital Federico Lleras Acosta ESE de Ibagué, razón por la que no es jurídicamente viable imputarle responsabilidad.

En virtud de lo anterior, esta Sala de decisión se abstiene de pronunciarse acerca de los perjuicios reclamados por la señora Luisa Fernanda Bohórquez Rodríguez, en calidad de hija del señor Jorge Enrique Bohórquez Mora y madre del menor Martín Villanueva Bohórquez; así también respecto del segundo problema jurídico planteado. 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A. Sentencia Radicado número: 17001-23-31-000-2009-00325- 01(49389).

Magistrado Ponente: Carlos Alberto Zambrano Barrera; 25 de octubre de 2019. Radicación: 73001-33-33-005-2017-00242-01 49 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandantes: ANA RITA RODRÍGUEZ VEGA Y OTROS Demandados: HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA ESE DE IBAGUÉ Por todo lo expuesto, sin más consideraciones, habrá de confirmarse la Sentencia proferida el 30 de abril de 2021 por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué. COSTAS Finalmente, se indica que conforme lo dispuesto en el artículo 306 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en los aspectos no contemplados y que sean compatibles con el proceso contencioso administrativo, se aplicarán las normas contenidas en el Código de procedimiento Civil, hoy Código General del Proceso.

Dicho Código en su artículo 365 dispone que se condenará en costas a la parte que le sea resuelta de manera desfavorable el recurso de apelación, no obstante, a lo anterior, la misma norma estipula que sólo habrá condena en costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación, y como quiera que en esta instancia la demandada no actuó, esta colegiatura se abstendrá de condenar en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia de primera instancia proferida el 30 de abril de 2021 por el Juzgado Quinto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, en la que se negaron las pretensiones de la demanda.

SEGUNDO. Sin costas.

TERCERO. Ejecutoriada la presente providencia, DEVOLVER el expediente al juzgado de origen, realizando las anotaciones de rigor y dejando las constancias correspondientes en el sistema justicia Siglo XXI. En cumplimiento de las medidas establecidas en la ley 2213 de 2022 y el acuerdo PCSJA22-11972 del 30 de junio de la misma anualidad expedido por el Consejo Seccional de la Judicatura, esta providencia fue estudiada y aprobada en Sala de decisión mediante la utilización de medios electrónicos CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, BELISARIO BELTRÁN BASTIDAS LUIS EDUARDO COLLAZOS OLAYA ÁNGEL IGNACIO ÁLVAREZ SILVA