TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CESAR Valledupar, veintisiete (27) de julio de dos mil veintitrés (2023). MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: SABAS VICTORINO ALDANA ARIAS Y OTROS. DEMANDADO: HOSPITAL AGUSTIN CODAZZI ESE Y SALUD VIDA S.A. EPS RADICADO: 20001-33-33-007-2019-00042-01 MAGISTRADA PONENTE: MARÍA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO I. ASUNTO Procede la Sala a resolver la apelación presentada por la parte demandada contra la sentencia de fecha 22 de febrero de 2022, proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, que dispuso: “PRIMERO: Declarar probada la excepción de i) falta de legitimación en la causa por activa respecto de Salomón Luis Aldana Timote, Wilman Gilberto Alberto Aldana Julio, Ana Carolina Aldana Julio, Mildreth Sofia Aldana Julio y Jeisson Andrés Aldana Balcázar, propuestas por la apoderada de la E.S.E Hospital Agustín Codazzi y las de (ii) inexistencia de los elementos de la responsabilidad estatal y (iii) cumplimiento contractual por parte de Saludvida Eps, propuestas por la apoderada de dicha EPS, conforme se expuso en las consideraciones.
SEGUNDO: Declarar no probadas las excepciones de (i) falta de legitimación en la causa por activa de Jorge Luis Aldana Arias, (ii) atención adecuada, oportuna e inmediata, por parte del equipo médico del Hospital Agustín Codazzi E.S.E., (iii) hecho de un tercero, (iv) inexistencia de la obligación de reparar por ausencia de hechos que configuren nexo de causalidad frente a la E.S.E. Hospital Agustín Codazzi E.S.E., (v) adecuada practica medica- cumplimiento de la lex artix ad hoc y (vi) exagerada valoración de las pretensiones, propuestas por la apoderada de la E.S.E Hospital Agustín Codazzi y la de (vii) fuerza mayor y caso fortuito, propuesta por la apoderada de Saludvida Eps, de acuerdo a parte motiva de esta sentencia.
TERCERO: Declarar administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Hospital Agustín Codazzi, por la falla médica relacionada con la atención brindada al señor Sabas Victorino Aldana Arias durante los días 16 y 17 de noviembre de 2016, tal como se expuso en la parte considerativa.
CUARTO: Condenar a la E.S.E. Hospital Agustín Codazzi a pagar a título de perjuicios morales a los demandantes, las siguientes sumas: NOMBRE/PARENTESCO SMMLV Sabas Victorino Aldana Arias -víctima 100 SMMLV Ana Josefa Arias de Aldana – madre 100 SMMLV Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 2 QUINTO: Condenar a la E.S.E. Hospital Agustín Codazzi a pagar a favor del señor Sabas Victorino Aldana Arias, a título de daño a la salud, la suma equivalente a 20 salarios mínimos mensuales legales vigentes.
SEXTO: Negar las demás suplicas de la demanda.
SÉPTIMO: Sin condena en costas, en esta instancia.
OCTAVO: La E.S.E. Hospital Agustín Codazzi, para el cumplimiento de esta sentencia observaran los artículos 192 y 195 del Código de procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
NOVENO: En firme este fallo, DEVUÉLVASE al demandante el excedente, si lo hubiere, de las sumas consignadas para gastos del proceso, previa anotación en el Sistema Informático de Administración Judicial Justicia XXI y archívese el expediente”. II.
ANTECEDENTES 2.1. PRETENSIONES En ejercicio del medio de control de reparación directa, la parte demandante, actuando por conducto de apoderado judicial, elevó las siguientes súplicas: i) Que se declare responsable al HOSPITAL AGUSTIN CODAZZI ESE y SALUD VIDA S.A EPS de los perjuicios causados a los demandantes por la muerte del señor OSWALDO GILBERTO SIERRA DE AVILA causada por la deficiente prestación de los servicios de salud ofrecidos al señor SABAS VICTORINO ALDANA ARIAS y que le produjo peritonitis generalizada secundaria a la perforación de su apéndice que puso en grave riesgo su vida y produjo angustia y zozobra en sus parientes. ii) A título de restablecimiento del derecho solicitó se reconozca y pague a la víctima directa y a su madre 200 SMMLV y a los otros demandantes la indemnización correspondiente por daños y perjuicios morales equivalentes a 100 SMMLV para cada uno; solicitó además por alteración grave de las condiciones de existencia (antes vida de relación) las mismas condenas.
Y por daño a la salud para la víctima 200 SMMLV. iii) Solicitó que las condenas se actualizaran de acuerdo a lo previsto en el artículo 187 del CPACA, que se reconocieran intereses, se diera cumplimiento a la sentencia de conformidad con el artículo 195 ibidem y que se condenara en costas. 2.2.
HECHOS Los fundamentos fácticos de las pretensiones son los siguientes: Jorge Luis Aldana Arias hermano 50 SMMLV Tatiana Carolina Aldana Arias – hermana 50 SMMLV Omar Gilberto Aldana Arias – hermano 50 SMMLV Samuel Santander Aldana Arias – hermano 50 SMMLV Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 3 El día 16 de noviembre de 2016 a las 7.48 de la noche el señor Sabas Victorino Aldana Arias ingresó al servicio de urgencias del Hospital Agustin Codazzi del municipio del mismo nombre por un fuerte dolor abdominal.
Allí lo mantuvieron en observación por unas horas y le suministraron Hioscina, Ranitidina, acetaminofen, le pasaron un suero y le ordenaron exámenes para posterior revaloración. A las 10.22 fue nuevamente valorado por el médico y fue dado de alta con tratamiento ambulatorio, no obstante por la persistencia del dolor el paciente afirma que no se retiró del hospital, pero su historia clínica registra el reingreso por urgencias tres horas después, a la 1.45 de la madrugada del 17 de noviembre y en esa oportunidad el médico de turno lo remitió a un hospital de segundo nivel para valoración por cirugía. Afirmó el demandante que a las 3.37 de esa madrugada se inició el trámite para remitirlo a otra institución para lo cual se remitieron correos electrónicos a la Clínica Buenos Aires, Clínica Arenas y el Hospital Rosario Pumarejo de López.
Posteriormente a las 6 a.m. del día 17 de noviembre se enviaron correos a la Clínica del Cesar, Clínica Laura Daniela, Clínica Médicos, Clínica Santo Tomás, Clínica Buenos Aires y Hospital Rosario Pumarejo de López, entidad que finalmente lo aceptó a las 9.15 a.m. y fue remitido a las 10, ingresado finalmente en regulares condiciones a las 12 del día. Después de ser valorado por cirugía fue intervenido a las 4 de la tarde encontrando peritonitis generalizada, plastrón apendicular formado por asas intestinales y epiplón alrededor de apéndice cecal perforado grado IV con múltiples abscesos Ese mismo día fue trasladado a la Clínica Arenas de Valledupar por falta de cama en la UCI del Hospital Rosario Pumarejo con sepsis severa de alto riesgo secundaria a apendicitis grado IV.
Allí permaneció hasta el 28 de noviembre de 2016. Se adujo falla en la prestación del servicio médico consistente en que la primera vez que ingresó fue dado de alta a las 3 horas sin tener en cuenta que refería dolor abdominal de más de 24 horas y por tanto la observación debió ser de mínimo ocho horas; adicionalmente se observó que al paciente le recetaron analgésicos que enmascaran los síntomas y contribuyen a que se retarde el diagnóstico por apendicitis, además sólo le practicaron exámenes clínicos y no una ecografía o un TAC de abdomen, de manera que la demora del diagnóstico dio lugar a la perforación del apéndice y la peritonitis.
Con fundamento en lo anterior solicitó la reparación del daño causado, la zozobra y angustia por su salud y el que se tenga que someter a una nueva intervención quirúrgica (eventrorafia) para reparar la hernia ventral que le quedó por el desplazamiento de las vísceras. Se demandó también a la EPS Salud Vida porque ella tenía la obligación de vigilar que la atención fuera oportuna pronta y eficaz.
2.3. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 4 El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, mediante sentencia de fecha 22 de febrero de 20221, accedió parcialmente a las pretensiones de la demanda por considerar que existió falla en la atención médica del paciente consistente en la demora del diagnóstico, el suministro de analgésicos que enmascararon los síntomas y la demora en la remisión al hospital de segundo nivel.
Así lo señaló la providencia: “Entonces, con fundamento en las pruebas obrantes en el plenario se encuentra acreditado que la E.S.E Hospital Agustín Codazzi respecto a la atención en la prestación del servicio médico de salud por el servicio de urgencias brindada al señor Sabas Victorino Aldana Arias durante los días 16 y 17 de noviembre de 2016 incurrido en la omisión de propiciar una estancia más prolongada del entonces paciente con la finalidad de esclarecer el diagnóstico del cuadro clínico relacionado con dolor abdominal de más de 24 horas de evolución, tiempo que finalmente se estableció en 4 días, tampoco debieron suministrarle analgésicos pues ello condujo a una aparente mejoría y enmascaró aún más el cuadro clínico de apendicitis que ya de por sí es de difícil diagnóstico.
No obstante se produjo el alta médica el 16 de noviembre de 2016 a las 10:22 p.m., cuando se produce el reingreso el 17 de noviembre de 2016 a la 1:45 a.m. (3 horas y 23 minutos más tarde) y se encontró al paciente con dolor a la palpación profunda y superficial de fosa iliaca derecha, signos de psoas, talón y obturador positivo, es decir cuando el paciente ya presentaba un cuadro clínico con los síntomas claros de una apendicitis deciden remitir a segundo nivel de atención, sólo hasta las 10:oo a.m se procedió con el traslado del paciente hacía el Hospital Rosario Pumarejo de López, lugar al que finalmente llegó a las 12 meridiano, es decir que desde la primera consulta hasta el ingreso a segundo nivel transcurrieron más de 16 horas y desde el reingreso que se produjo a la 1:45 a.m. hasta el ingreso a segundo nivel pasaron más de 10 horas, lo cual permite ver sin asomo de duda que hubo una demora haciendo que el servicio se haya prestado en forma inoportuna e ineficiente sumado a que ya venía siendo inadecuado.
Así las cosas, tenemos que la actuación del personal médico que atendió al señor Sabas Victorino Aldana Arias en la E.S.E Hospital Agustín Codazzi fue inadecuada, ineficiente e inoportuna, ocasionando una mayor estancia hospitalaria por el manejo de su cuadro clínico, además aumentaron la puesta en peligro de la vida del paciente por la apendicitis que padeció al punto que terminó en peritonitis por apéndice cecal grado IV, con alto riesgo de shock por sepsis por lo que debió permanecer en la unidad de cuidados intermedios de la Clínica Arenas por espacio de 10 días, desde el 17 de noviembre hasta el 27 de noviembre de 2016, con el agravante que a causa del manejo que debió dársele se le produjo una eventración de pared abdominal dolorosa secundaria a la cirugía que debe ser corregida mediante otra intervención quirúrgica.
Según las guías del manejo de apendicitis aguda proferidas por el Ministerio de Salud y Protección Social, los cambios locales en la zona del apéndice generan eventos inflamatorios de ellos que se puede derivar una perforación y en respuesta el organismo inicia un proceso de “sellado” pero si no sucede así, se produce derramamiento del contenido del apéndice y se presenta una peritonitis severa, shock y muerte en un porcentaje elevado de los casos, entonces como el tratamiento de la apendicitis es quirúrgico para lograr la resección urgente del apéndice y como la tasa de perforación se relaciona con la demora en el diagnóstico, esa demora se evita con la oportuna o inmediata valoración por cirugía general del paciente una vez ingresa al servicio de urgencias con dolor abdominal, la guía se refiere específicamente a que ante este evento “siempre consultar con el cirujano en presencia de un paciente con dolor abdominal”. 1 Archivo 72 One Drive.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 5 Con fundamento en lo anterior condenó al pago de perjuicios morales en cuantía de 100 SMMLV para la víctima directa y su madre y 50 para los hermanos y 20 SMMLV para el señor SABAS VICTORINO ALDANA ARIAS por concepto de daño a la salud.
2.4. RECURSO DE APELACIÓN El apoderado del Hospital Agustín Codazzi impugnó la decisión2 por cuanto la atención brindada al paciente fue oportuna y diligente acorde con los antecedentes que éste le refirió al médico que lo valoró y según los resultados de los exámenes de laboratorio. Señaló que el paciente informó que tenía dolor desde hacía 24 horas, dato que a la postre se supo que no era cierto porque al cirujano le respondió que tenía 4 días de tener el dolor.
Aunado a ello presentaba un ligero aumento de leucocitos puesto que su lectura era de 10.800 y lo normal son 10.500 y rastros de sangre en el parcial de orina que llevaron a pensar en un cálculo renal y no en una apendicitis. Manifestó que si bien el médico ordenó un alta con prescripción y control, el paciente no abandonó el hospital y por ello fue revalorado unas horas después, de manera que al persistir el dolor y clarificarse los síntomas otro doctor ordenó remitirlo para consulta de cirugía. Adujo que desde las 3 de la madrugada se inició el trámite para solicitar traslado a segundo nivel sin obtener respuesta y a las 6 se remitieron nuevos correos a otras instituciones, pero sólo lo aceptó el Hospital Rosario Pumarejo de López a las 9.15 de la mañana y durante esa atención el paciente si relató que el dolor llevaba cuatro días de evolución. Respecto del dictamen médico señaló que el perito cometió errores como no aclarar que los analgésicos recetados eran de bajo impacto y no podían enmascarar una apendicitis y omitió aclarar que el paciente no reingresó sino que fue revalorado.
El perito señaló que la demora en remitirlo agravó la situación del paciente pero no observó que la entidad fue diligente en solicitar el traslado inmediato que no se concretó por motivos ajenos a su actividad en los que debió participar activamente la EPS que también fue demandada y absuelta de responsabilidad, pero insistió en que lo más grave fue que el dictamen omitió aclarar que el paciente no dijo la verdad sobre el tiempo de evolución porque el apéndice se perfora pasadas 72 horas y no 24.
Respecto del fallo resaltó que en éste no se analizó si existió culpa exclusiva de la víctima o concurrencia de culpas por no suministrar información veraz sobre los síntomas que tenía. En su criterio se equivocó la primera instancia al considerar que hubo demora en la remisión puesto que, según las notas, la gestión se realizó oportunamente y la respuesta positiva no dependía de ellos. 2 Archivo 82 One Drive.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 6 Finalmente manifestó que el mayor error cometido fue la condena por perjuicios morales sin fundamento alguno ya que no se aplicó la sentencia de unificación en la que se fijan los parámetros para indemnizar el daño moral por lesiones de manera que debe tenerse en cuenta la gravedad de la lesión causada hecho que no fue acreditado en el proceso.
En consecuencia, solicitó revocar la decisión por la existencia de culpa exclusiva de la víctima o reducir su monto por concurrencia de culpas y condenar en abstracto por falta de pruebas. III. TRÁMITE PROCESAL Mediante auto del 22 de septiembre de 2022 se admitió el recurso de apelación formulado por la parte demandada contra la sentencia proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar3.
En virtud de que la apelación incoada se presentó en vigencia de la Ley 2080 de 2021, y en la medida que no se decretaron pruebas en segunda instancia, no se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión, a tenor de lo dispuesto en el numeral 5 del artículo 247 de la referida norma. IV. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público no rindió concepto al interior de este proceso.
V. CONSIDERACIONES No advirtiéndose en este momento procesal ninguna causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por apoderado de la parte demandada, contra la sentencia del 22 de febrero de 2022. 5.1. COMPETENCIA De conformidad con lo establecido en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, vigente para la época de presentación de la demanda, es competente esta Corporación para conocer en segunda instancia del recurso de apelación propuesto por la parte demandada, contra la sentencia emitida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar.
5.2. PROBLEMA JURÍDICO El problema Jurídico en esta instancia se circunscribe a determinar si procede la confirmación, revocatoria o modificación de la sentencia proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo de Valledupar el 22 de febrero de 2022, por considerar que existió falla médica en la atención prestada al señor SABAS VICTORINO ALDANA ARIAS quien sufrió una peritonitis derivada de una apendicitis y por ello estuvo 3 Archivo 4 segunda instancia One Drive.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 7 internado en UCI desde el 17 hasta el 28 de noviembre de 2016 y quedó con una secuela consistente en eventración que debió ser corregida posteriormente. En caso afirmativo deberá revisarse lo relacionado con la indemnización de perjuicios reconocidos a los demandantes. 5.3.
PRUEBAS Las pruebas allegadas al expediente que resultan relevantes para resolver son: - Copia de la historia clínica del señor Sabas Victorino Aldana Arias en el Hospital Agustín Codazzi (fls 57 a 62, 67 y 68, documento 1). - Copia de la Historia Clínica de la Fundación Médico Preventiva, correspondiente a marzo y abril de 2017, en la cual se consultó por eventración y masa en abdomen (fl 51 documento 1). - Copia de la Historia Clínica en el Hospital Rosario Pumarejo de López y en la Clínica Arenas (fls. 69 a 134 cdno 1). - Copia de los registros civiles de Sabas Victorino Aldana Arias, Olmar Gilberto Aldana Arias;
Tatiana Carolina Aldana Arias, Samuel Santander Aldana Arias, Ana Carolina Aldana Julio, Wilman Gilberto Aldana Julio, Mildreth Sofía Aldana Julio, Jeisson Andrés Aldana Balcázar (folios 40-52 documento 1) y Salomón Luís Aldana Timote (folio 91 documento 2) los demandantes. - Dictamen pericial rendido por el médico Luis Bermúdez Cuello (fl. 58 a 89 documento 2 y sustentación del mismo en audiencia de pruebas documento 51). - Testimonios de Yaneth Martínez Patiño y Alba Isabel Barrera Patiño (documento 57 y audiencia de pruebas). - Copia del acta de conciliación fallida ante la Procuraduría 76 Judicial I Administrativa con fecha 28 de enero de 2019 (documento 1, fl 54). - Copia de las autorizaciones emitidas por la EPS SALUD VIDA en relación con el tratamiento del señor Sabas Aldana Arias (documento 1, fl.195 a 203).
5.4. MARCO LEGAL Y JURISPRUDENCIAL a) Del régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación del servicio médico El derecho a la Salud, cuya protección es de rango constitucional implica la obligación a cargo del Estado de garantizar la prestación de servicios médico asistenciales en la cantidad oportunidad y eficiencia requeridas, mediante los cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, al igual que la implementación de políticas públicas en esta materia, pero además de ser un derecho fundamental también es un servicio público esencial, de manera Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 8 que su prestación por parte de entidades públicas o estatales constituye un ejercicio de función administrativa orientada a satisfacer el interés general, de ahí que la vigilancia de los establecimientos clínicos y hospitalarios corresponda a las autoridades establecidas en este campo4.
Así lo ha dicho el Consejo de Estado: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas” 5. -Sic para lo transcrito-.
Acorde con lo anterior, cuando se produce un daño como consecuencia de errores en la atención médica prestada a una persona, es posible que el Estado sea llamado a responder patrimonialmente por él, siempre que tenga la categoría de antijurídico, entendiendo por tal, aquel que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, y que sea causado por la acción u omisión de las autoridades públicas.
De conformidad con lo establecido por el Consejo de Estado en su tesis más reciente, el régimen aplicable en materia de responsabilidad médica, es el que corresponde al régimen subjetivo, es decir, el de la falla probada del servicio, abandonándose a teoría de la falla presunta en la prestación del servicio médico que tuvo acogida en décadas anteriores en el seno de la jurisprudencia de la Sección Tercera de ese alto tribunal: “El desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio.
En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio. (…) Posteriormente, se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio.
En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía aplicarse a la responsabilidad por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado. Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos.
(…) Luego, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su 4 Ministerio de Salud, Resolución No. 4445 de 1996, artículos 1º y 2º. 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de febrero 18 de 2010; rad. 18524;
C.P. Enrique Gil Botero. Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 9 ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico. (…) Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada.
Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria6”. –Sic para lo transcrito-.
La comprensión de esta clase de responsabilidad encauzada bajo la perspectiva de la falla probada del servicio, engloba no sólo el acto médico en sí mismo, sino también las actuaciones posteriores que involucran la salud de los administrados que reciben del Estado el servicio esencial de salud: “La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo;
(iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como: suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extra-médicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes.
Se anota, al margen, que esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, en los casos concretos, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que de manera más reciente adoptó la Sala, en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio y por lo tanto, dicha distinción sólo tiene un interés teórico, en tanto permite establecer la cobertura del concepto “responsabilidad médica”7 –Se resalta por fuera del texto original- Así las cosas, quien demande en acción de reparación directa por falla del servicio médico del Estado, deberán probar el daño, la falla del servicio y la imputación de la falla que vincule el acto o servicio médico prestado por el Estado con el resultado dañoso, es decir, la relación de causa entre el daño y el hecho de la Administración. Sobre este tópico, la sentencia precitada sostiene que si bien es cierto los resultados fallidos en las intervenciones médicas de agentes del Estado no constituyen por sí solos una falla del servicio, también lo es, que la responsabilidad se configura cuando queda demostrado que el servicio fue prestado de manera deficiente, cuando se evidencia omisión en la utilización de los medios diagnósticos o 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de junio de 2021, rad.: 25000-23-26-000-2010-00390-01 (52525), M.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad: 17001-23-31-000-1996-08017- 01(20502).
M.P.: Ruth Stella Correa Palacio. Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 10 terapéuticos aconsejados, cuando no se prevén los efectos secundarios de un tratamiento siendo previsible, o por no adelantar un adecuado seguimiento de la evolución de la enfermedad o de la intervención, así: “[...] En relación con el acto médico propiamente dicho se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento, y en fin de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera deficiente…” –Se resalta por fuera del texto original- En cuanto a la prueba del nexo de imputación, considera la jurisprudencia que cuando sea imposible o extremadamente complicado acreditar con certeza o precisión la existencia del nexo causal entre el daño que se reclama y la intervención médica de la administración, como consecuencia del pobre o nulo acceso que tenga el demandante a la prueba o porque requiera para su prueba conocimientos técnicos especializados, puede el Juez darla por probada cuando de los elementos probatorios que obran en el expediente se pueda obtener un grado suficiente de probabilidad que admita tenerla por establecida: “[...] La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio. [...] En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida. [...] Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa.
Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso”-Se resalta por fuera del texto original-. Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 11 De otro lado, el Consejo de Estado ha expuesto que, para resolver casos de responsabilidad médica, si bien el régimen de imputación aplicable es la falla probada del servicio, dada las dificultades probatorias que se envuelven en esta clase de eventos dada la precisión técnica y científica que se requiere para ofrecer convencimiento al juez, la prueba indiciaria se abre paso de acuerdo con las reglas procesales propias de este medio probatorio, el cual a su vez deberá ser valorado según las reglas de la sana crítica.
Al respecto se precisó: “La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante además de acreditar el daño debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.
Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales (…) En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico8”-Se resalta por fuera del texto original-.
Puede concluirse entonces que, frente al acto médico como servicio esencial prestado por agentes estatales y la responsabilidad que puede llegar a comprometerse en este tipo de casos, debe entonces aplicarse en casos semejantes el régimen subjetivo de la falla probada del servicio, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, parámetro a la luz del cual enseguida se examinará el caso concreto.
5.5. ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO Con fundamento en el marco legal y jurisprudencial antes reseñado, procede la Sala a resolver el problema jurídico planteado, advirtiendo que el análisis se centrará en los argumentos de la apelación referidos exclusivamente a la no atribución de responsabilidad al Hospital Agustín Codazzi, por considerar que se presentó una falla en la atención inicial del paciente y un error de diagnóstico.
En el sub judice el paciente sufrió una peritonitis secundaria a un apéndice perforado. La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice que suele estar acompañada de dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de octubre de 2021, rad: 68001-23-31-000-2002-02841- 01(45830), M.P.: María Adriana Marín. Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 12 diagnóstico es clínico, complementado a menudo con una TC o una ecografía. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica del apéndice.
“Se considera que la apendicitis se debe a la obstrucción de la luz apendicular9, en general por hiperplasia linfoide pero, en ocasiones, por un fecalito, un cuerpo extraño o incluso helmintos. La obstrucción causa distensión, proliferación bacteriana, isquemia e inflamación. De no ser tratada, sobrevienen necrosis, gangrena y perforación. Si la perforación es contenida por el epiplón, se forma un absceso apendicular.
Síntomas y signos de la ependicitis Los síntomas clásicos de la apendicitis aguda son • Dolor epigástrico o periumbilical, seguido de náuseas, vómitos y anorexia breves Después de unas pocas horas, el dolor se desplaza hacia el cuadrante inferior derecho. El dolor se exacerba con la tos y el movimiento. Los signos clásicos de apendicitis son • Dolor a la palpación y a la descompresión en el cuadrante inferior derecho localizado en el punto de McBurney (unión de los tercios medio y externo de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior) Otros signos de apendicitis son dolor que se percibe en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante inferior izquierdo (signos de Rovsing), exacerbación del dolor causada por extensión pasiva de la cadera derecha que elonga el músculo iliopsoas (signos del psoas) o dolor causado por rotación interna pasiva del muslo flexionado (signo del obturador).
La hipertermia leve (temperatura rectal de 37,7 a 38,3° C [100-101° F]) es común. Lamentablemente, estos hallazgos clásicos aparecen en < 50% de los pacientes. Hay numerosas variaciones de los signos y síntomas de apendicitis. El dolor puede no ser localizado, sobre todo en lactantes y niños. El dolor a la palpación puede ser difuso o, en casos raros, estar ausente.
Por lo general, las deposiciones son menos frecuentes o no hay evacuación; si la diarrea es un signo, debe sospecharse un apéndice retrocecal. Puede haber eritrocitos o leucocitos en orina. Los síntomas atípicos son comunes en adultos mayores y embarazadas; en particular, el dolor es menos intenso, y el dolor a la palpación local, menos pronunciado.
Diagnóstico de apendicitis • Evaluación clínica • TC abdominal si es necesario • Ecografía, una alternativa a la TC En presencia de los signos y síntomas clásicos de apendicitis, el diagnóstico es clínico. En estos pacientes, diferir el tratamiento quirúrgico de la apendicitis para realizar estudios por la imagen sólo aumenta la probabilidad de perforación y las consiguientes complicaciones.
En pacientes con hallazgos atípicos o equívocos, deben efectuarse sin demora estudios por la imagen. La TC intensificada por contraste tiene una precisión razonable para diagnosticar apendicitis y también puede revelar otras causas de abdomen agudo. Por lo general, se puede 9 Consultar tps://www.msdmanuals.com/es-co/professional/trastornos-gastrointestinales/abdomen-agudo-y- gastroenterología-quirúrgica/apendicitis.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 13 realizar rápidamente una ecografía con compresión graduada, que no emplea radiación (de particular interés en los niños); sin embargo, en ocasiones, esta se ve limitada por la presencia de gas intestinal y es menos útil para reconocer causas no apendiculares de dolor.
La apendicitis sigue siendo, fundamentalmente, un diagnóstico clínico. El uso selectivo y juicioso de los estudios por imágenes puede reducir la tasa de laparotomías negativas. (….) Se puede recurrir a laparoscopia para el diagnóstico, así como para el tratamiento definitivo de la apendicitis; puede ser de especial utilidad en mujeres con dolor abdominal inferior de etiología poco clara.
Por lo general, los estudios de laboratorio muestran leucocitosis (12.000-15.000/mcL [12,00 a 15,00 × 109/L]), pero este hallazgo es muy variable; no debe usarse un recuento de leucocitos normal para descartar la apendicitis. Pronóstico de la apendicitis Sin cirugía o antibióticos (p. ej., en un lugar remoto o en el pasado), la tasa de mortalidad de la apendicitis es > 50%.
Con cirugía temprana, la tasa de mortalidad es < 1%, y la convalecencia suele ser corta y la recuperación total. Cuando hay complicaciones (rotura y formación de un absceso o peritonitis), edad avanzada o ambas, el pronóstico empeora: puede hacerse una segunda cirugía, con convalecencia prolongada. Tratamiento de la apendicitis • Resección quirúrgica del apéndice • Líquidos IV y antibióticos El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectomía abierta o laparoscópica; como el retraso del tratamiento aumenta la mortalidad, se considera aceptable una tasa de apendicectomía negativa del 15%.
Por lo general, el cirujano puede extirpar el apéndice aun si está perforado. En ocasiones, el apéndice es difícil de localizar: en estos casos, suele estar ubicado detrás del ciego o del íleon y el meso del colon derecho”. La decisión de primera instancia consideró que se presentó una falla médica por la demora en el diagnóstico del paciente lo cual llevó a retardar la atención quirúrgica y complicó la situación del paciente, aunado a que se le suministraron analgésicos que podían enmascarar el dolor y que el tiempo total desde el ingreso al hospital demandado y su remisión a un segundo nivel fue de 10 horas, lo que contribuyó al deterioro del paciente y a las complicaciones derivadas de la peritonitis que se le presentó. Al respecto se observa que el eje fundamental de la decisión fue lo señalado por el perito quien estimó que la atención no estuvo ceñida a la lex artis, porque no se observó al paciente entre 8 y 12 horas o más, según los signos y síntomas y no se interpretaron adecuadamente los resultados de los exámenes de laboratorio lo cual llevó a darle salida prematura al paciente y a demorar la atención, pero en criterio de la Sala a la pericia aportada por los demandantes no podía otorgársele total merito probatorio porque contenía varias imprecisiones y aunque el documento aportado fue concreto en señalar los aspectos que consideraba defectuosos en la atención brindada al paciente, en la sustentación del dictamen se apresuraron Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 14 conclusiones basadas en criterios particulares y no sólo en el material utilizado que fue básicamente en la historia clínica.
En efecto, según la historia clínica el primer ingreso del paciente fue el día 16 de noviembre de 2022 a las 7:48 de la noche y el primer registro dice que se trata de un paciente de 49 años “CON CUADRO CLINICO DE 1 DIA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR EN REGION DE FOSA ILIACA DERECHA, REFIERE EPISODIO EMETICO, REFIERE FIEBRE NO CUANTIFICADA, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA POR LO ANTERIOR ACUDE”.
Pero al examen realizado se registró sobre el abdomen: “BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN REGION DE FOSA ILIACA DERECHA, SIN MASAS Nl MEGALIAS”. Se le formularon exámenes de laboratorios y mientras tanto se recetaron analgésicos, pero una vez se conocieron los resultados que reflejaban un aumento en los leucocitos el paciente refirió sentirse mejor, pero no se tenía un diagnóstico definitivo se ordenó salida a las 10 de la noche explicándole los signos de alarma.
Según lo afirmado en la demanda el señor Aldana Arias no abandonó el hospital hecho que fue aceptado por la entidad demandada y por ello puede tenerse por cierto. Así, en la historia clínica aparece consignado que a la 1:45 a.m., como el dolor persistía, fue valorado nuevamente y se anotó que presentaba: “ABD BLANDO, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA Y SUPERFICIAL EN FOSA ILIACA DERECHA Y REGION MESOGASTRICA, SIGNOS DE PSOAS, TALON Y OBTURADOR POSITIVO G/U DIURESIS +”, y en consecuencia se ordenó remitirlo a segundo nivel para valoración por cirugía. Esta es el primer reparo que debe formularse a lo sostenido por el perito puesto que en su dictamen omite señalar que en la primera valoración el paciente no refirió dolor a la palpación ni superficial ni profunda y como además los resultados de los exámenes no fueron concluyentes por el volumen en que aumentaron los leucocitos, no era imperativo sospechar la apendicitis como categóricamente lo afirmó el galeno al sustentar el dictamen.
Otra de las fallas endilgadas al Hospital en la decisión de primera instancia, es que se recetaron analgésicos que podrían haber enmascarado los síntomas y eso condujo a un mal diagnóstico, pero la realidad contradice dicha teoría porque menos de tres horas después de habérselos suministrado el paciente tuvo que ser atendido nuevamente porque el dolor se intensificó de manera que el enmascaramiento de los síntomas no se concretó. Acerca de lo afirmado por el perito sobre la falla en la atención brindada porque se ordenó la salida y el paciente ha debido permanecer en observación durante 8 a 12 horas, debe precisarse que al revisar la línea de tiempo desde el ingreso hasta el momento en que se ordenó su valoración por cirugía pasaron 6 horas de modo que finalmente no se incumplió el protocolo de mínimo ocho horas de observación que exigía el perito en su informe.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 15 Ahora bien, en la sustentación el perito fue vehemente e insistente en que se cometieron errores porque al momento del ingreso al Hospital Rosario Pumarejo de López el cirujano que valoró al paciente registró en la historia clínica que venía remitido de otra institución con dolor en la fosa ilíaca derecha de cuatro días de evolución y que había tenido fiebre, nauseas y vómitos y en su criterio esta circunstancia era indicativa de que la atención de urgencias fue deficiente porque el médico no supo extraerle la información veraz al paciente.
Así fue registrado en la historia clínica: “paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por dolor tipo cólico generalizado en abdomen acompañado por nauseas y vómitos el día de ayer, refiere que no ha hecho deposiciones hace tres días por tal motivo acude a hospital de Codazzi donde se decide remitir a esta institución, aquí es valorado por cirugía de urgencias quien decide pasar a laparotomía exploratoria encontrándose peritonitis generalizada con abundante material purulento, plastrón apendicular formado por asas intestinales y epiplón alrededor de apéndice cecal perforada grado iv además múltiples accesos periapendiculares interasas de Douglas, subhepático y subfrénico bilateral se decide pasar a UCI y se programa para segunda mirada”.
Para la Sala, no puede endilgarse al médico tratante una actuación deficiente o negligente basados en que supuestamente no supo interrogar al paciente para que este le contara la verdad sobre la evolución de sus síntomas, porque no se trataba de una persona que no estuviese en capacidad de comprender las consecuencias de no suministrar la información real, o tampoco de un menor de edad o de un incapaz que requiriera el apoyo de la familia para responder las simples preguntas del médico como lo sugirió el perito, en el sub judice, el demandante en ese momento contaba 49 años de edad y estaba en pleno uso de sus facultades y por ello entendía la importancia de suministrar información errónea que a la larga dificultó el diagnóstico y conllevó a la complicación de su cuadro clínico.
En este caso debe recordarse que la obligación médica es de medio y no de resultado, razón por la cual se satisface la misma cuando se toman las medidas necesarias para llegar a un correcto diagnóstico y no se logra tal cometido por las circunstancias particulares de cada paciente. Sobre los eventos en que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por el acto médico en razón a los posibles errores de diagnóstico, la jurisprudencia de la Sección Tercera ha sido enfática en establecer que, para que ella proceda, le corresponde al demandante demostrar que la Administración interpretó en forma indebida los síntomas del paciente, u omitió practicar los exámenes que resultaban idóneos para realizar el diagnóstico, o no se hizo el seguimiento adecuado para ajustar el diagnóstico a la realidad de la enfermedad que aquejaba al paciente.
Para todo ello, debe demostrarse probatoriamente cualquiera de esas situaciones, pues el régimen de responsabilidad sigue siendo la falla probada del servicio: “Para el caso, en eventos de error de diagnóstico, esta Sección ha considerado que el Estado es responsable patrimonialmente, a título de falla del servicio i) por indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente ii) por la omisión de practicar los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto iii) cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente, Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 16 en eventos en los que los síntomas indican varias enfermedades y iv) por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento10.
Naturalmente, en atención a que el régimen subjetivo de responsabilidad se mantiene en estos casos, le correspondía al extremo activo de la litis probar suficientemente en dónde radicó la falla en la prestación del servicio médico, que para el caso puntual por tratarse de un posible error en el diagnóstico del paciente, se ameritaba en primer lugar demostrar la presencia de un diagnóstico ostensiblemente diferente al que debió llegarse razonadamente en el caso particular bajo criterios médicos de prudencia y diligencia adecuados, y cómo incidió el diagnóstico errado en la causación efectiva del daño alegado, pues el sólo desacierto en el diagnóstico no configura per sé responsabilidad del ente hospitalario por falla en la prestación del servicio médico en forma automática.
No puede perderse de vista que la falla en el servicio médico debe ser el elemento que concatena el daño con la imputación de éste a la actividad estatal, de manera que debe aparecer de manifiesto en el proceso la incidencia directa del error en el diagnóstico con el resultado dañoso final, bien sea porque el yerro contribuya a que el paciente no reciba el tratamiento adecuado, retarde dicho tratamiento en forma que afectara la urgencia con que debió suministrarse el tratamiento, o impida aprovechar el tiempo de tratamiento en forma vital.
Es importante añadir que el acto médico en su totalidad está revestido de las características propias de las obligaciones de medios, entre los cuales se incluye el diagnóstico médico, siéndole entonces reprochable a quienes prestan el servicio de salud no el error en el diagnóstico en forma objetiva, sino que no se hayan desarrollado todos aquellos actos que necesariamente el médico deba implementar para llegar al diagnóstico más certero posible: “Esta Corporación ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva; es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica y hospitalaria, de suerte que, en términos generales, es carga del demandante acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.
(…) Según lo dicho por la Sala, el elemento esencial de la responsabilidad en materia médica es la obligación que rige la praxis médica deber funcional, de la cual surge el contenido prestacional al que están sometidas las entidades demandadas. Sobre este aspecto, la Sala no puede pasar por alto que, siguiendo lo dicho tanto por la doctrina como por la Corporación y teniendo en cuenta que la actividad médica no es una actividad infalible sino una ciencia probabilística basada en hipótesis, cuyo ejercicio está sorteado por factores aleatorios, a los profesionales de la salud no se les puede exigir el deber de acertar matemáticamente en el diagnóstico o tratamiento adecuado, por lo que la falla en el servicio, objeto de censura, no es el hecho de que el personal médico no acierte en la ruta terapéutica en orden a mitigar o 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad.: 08001-23-31-000-1993-07622-01 (19846), M.P.: Ruth Stella Correa Palacio;
Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de junio de 2021, rad.: 25000-23-26-000-2010-00390-01(52525), M.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 17 superar la patología, sino el que por su negligencia e impericia no agote todas las previsiones que la lex artis sugiere a efectos de atemperar los males sufridos por los pacientes11”. -Se resalta por fuera del texto original-.
Para la Sala uno de los puntos que debe ser analizado con detenimiento y que antes fue señalado es que el error en el diagnóstico no conlleva en sí mismo a la atribución de responsabilidad, debe aparecer de manifiesto en el proceso la incidencia directa del error en el diagnóstico con el resultado dañoso final, lo cual resulta relevante porque en el sub judice la complicación de la situación clínica del señor Aldana Arias no derivó de las tres o cuatro horas transcurridas desde que fue dado de alta y su nueva valoración para una remisión para valoración por cirugía sino que a ello contribuyó especialmente el tiempo que se tardó en ser trasladado al otro hospital y también que habiendo sido valorado por cirugía desde su ingreso a las 12 de medio día, la cirugía fue realizada casi cinco horas después, sin que se conozcan los motivos, pero este hecho no fue tenido en cuenta como posible causa del daño sufrido por el paciente, sino simplemente ignorado por el perito y en la decisión de primera instancia. En efecto, se endilga como falla del servicio la demora en la remisión al hospital de segundo nivel pero acorde con las pruebas allegadas al plenario, los trámites necesarios para la remisión del paciente fueron iniciados una vez se dispuso la valoración por cirugía, hacia las tres de la mañana, para lo cual se remitieron correos a varias instituciones clínicas sin recibir respuesta; hacia las seis de la mañana se retomó dicha actividad y nuevamente se enviaron comunicaciones sin resultados hasta que finalmente fue aceptado por el Hospital Rosario Pumarejo de López a las 9.15 de la mañana, momento a partir del cual se dispuso todo para trasportarlo, llegando a la institución a las 12 del día. Pues bien, para abordar este aspecto debe acudirse a lo dispuesto en el Decreto 4747 de 2007 que en su artículo 17 establece que el proceso de referencia y contrarreferencia (entendiendo por tal la remisión y recepción de pacientes para prestación de servicios de salud) es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de estos servicios en todos los niveles de complejidad así como la disponibilidad de la red y también, que es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de instituciones prestadoras de servicios de salud receptoras que garanticen los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.
De esta manera se evidencia que dicha obligación radicaba en cabeza de la EPS a la que estaba vinculado el paciente, pero no se probó en el proceso que esta hubiese sido negligente en realizar las gestiones y tampoco puede ser endilgada al hospital demandado porque no era de su resorte exclusivo adelantar los trámites de referencia y contrarreferencia porque dicha obligación por ley estaba deferida a la aseguradora de servicios de salud. 11 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 10 de febrero de 2021, rad.: 73001-23-31-000-2005-02897- 01(42820), M.P.: Ramiro Pazos Guerrero.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 18 Así las cosas, no procede la atribución de responsabilidad al Hospital demandado ni a la EPS, porque finalmente la respuesta positiva al requerimiento no estaba en el ámbito de sus decisiones y dependía de la disponibilidad de otras instituciones. Ahora bien, pese a que el tiempo que tomó conseguir el traslado a otra institución fue importante y pudo contribuir a complicar la patología del señor Aldana Arias, lo cierto es que el resultado dañoso no provino de esta circunstancia, porque la causa directa del mismo se ubica en que el paciente buscó atención para su patología cuando ya llevaba al menos tres días de evolución como se dejó constancia en la historia clínica del Hospital Rosario Pumarejo de López, lo que incrementó la probabilidad de que se perforara el apéndice y ello evolucionara a una peritonitis.
Para la Sala esta serie de hechos individualmente considerados no son concluyentes, pero valorados en conjunto permiten ver el panorama completo y determinar con claridad que en esta cadena de sucesos que finalizó con el deterioro grave de la salud del señor Aldana Arias, los errores cometidos al inicio de la atención, -cuya existencia no puede desconocerse- se encuentran lejos de ser la causa eficiente del daño puesto que el paciente desde el inicio omitió información relevante para el diagnóstico, con la cual el médico tratante hubiese podido tomar decisiones acertadas para el manejo del caso.
Así, las cosas no es posible endilgar responsabilidad a las entidades demandadas por cuanto no se logró comprobar una falla en el manejo del paciente que fuera la causa directa de la peritonitis que finalmente desencadenó, el cual fue producto de la evolución de la enfermedad, que como se indicó en las generalidades en algunas ocasiones evoluciona desfavorablemente pese a los esfuerzos que se hagan para contrarrestarlos.
Corolario de lo anterior se revocará el fallo venido en apelación y en consecuencia se negarán las pretensiones de la demanda.
5.6. CONDENA EN COSTAS Y AGENCIAS EN DERECHO No habrá condena en costas en esta instancia por concepto de expensas habida cuenta que no aparece de la actuación que se hubiesen causado, tal como lo exige el numeral 8º del artículo 365 del CGP12, aplicable en materia contencioso – administrativa, por remisión expresa del artículo 188 del CPACA13.
Sobre este punto, el Consejo de Estado dispuso: “En este caso, nos hallamos ante el evento descrito en el numeral 4 del artículo 365 del C.G.P. Sin embargo, como lo ha precisado la Sala, esta circunstancia debe analizarse en conjunto con la regla del numeral 8, que dispone que “Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”.
En esas condiciones, se advierte que, una vez revisado el expediente, no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas o agencias en derecho a cargo del ente 12 “Art. 365.- En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos e que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 8.
Sólo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. 13 Art. 188. Condena en costas. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil.
Reparación Directa Proceso No.2019-00042-01 Sentencia de segunda instancia 19 demandado en ninguna de las dos instancias. Por lo tanto, se revoca la condena en costas en primera instancia y no se condena en costas en segunda instancia”14. En cuanto a las agencias en derecho, no se condenará en costas a la demandante por este concepto porque no se encontró que se hubiera intervenido en esta instancia y por lo tanto no fueron causadas. 5.7.
DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Cesar, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E:
PRIMERO: REVOCAR la providencia calendada 22 de febrero de 2022, proferida por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, acorde con lo expuesto en las consideraciones.
SEGUNDO: NEGAR las pretensiones de la demanda TERCERO: Sin costas en esta instancia.
CUARTO: En firme esta providencia devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones en el sistema SAMAI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Éste proveído fue discutido y aprobado en reunión de Sala de decisión efectuada en la fecha. Acta No. 072. MARIA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO Magistrada JOSÉ ANTONIO APONTE OLIVELLA CARLOS MARIO ARANGO HOYOS Magistrado Magistrado 14 Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia del 26 de mayo de 2016, rad: 13001-23-33-000-2013-00016-01 (21559), C.P.: Jorge Octavio Ramírez Firmado Por: Maria Luz Alvarez Araujo Magistrada Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Carlos Mario Arango Hoyos Magistrado 003 Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Jose Antonio Aponte Olivella Magistrado Oral 002 Tribunal Administrativo De Valledupar - Cesar Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: 0e9ccd8ea3a234f5f268e90c15871bee5b798734cedafa20c8dd460201b19806 Documento generado en 27/07/2023 10:35:43 AM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica