Ibagué, nueve (09) de febrero de dos mil veintitrés (2023) Radicación Nº.: 73001-33-33-009-2013-00921-01 Número Interno: 0277-2022 Medio de Control: REPARACIÓN DIRECTA Demandante: HECTOR FABIO CARDONA GRANADOS Demandado: Tema: HOSPITAL REGIONAL ALFONSO JARAMILLO SALAZAR E.S.E DEL LIBANO Y Otro. Falla médica I- ASUNTO A DECIDIR De conformidad con lo establecido en los artículos 187 y 247 del C.P.A.C.A., procede la Sala Oral de Decisión a resolver el recurso de apelación interpuesto por el vocero judicial de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 31 de marzo de 2022 por el Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, mediante la cual negó las pretensiones de la demanda y condenó en costas a la parte demandante.
II- ANTECEDENTES 1. Pretensiones de la demanda (fols. 134-139) “ (…)
PRIMERO: Que se declare civil, patrimonialmente y Administrativamente responsable a los demandados a La E.P.S CAPRECOM, y el HOSPITAL REGIONAL DE LIBANO DEL TOUMA E.S.E, por la totalidad de los perjuicios materiales e inmateriales causados a mis poderdantes (demandantes)„ MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ, HECTOR FABIO CARDONA GRANADOS, quien actúa en su nombre propio y en representación de sus hijos menores, JHON EDIN CARDONA CORREA, LUIS FELIPE CARDONA CORREA y YEFERSON ESTIVEN CARDONA CORREA,, por los perjuicios causados por la FALLA EN EL SERVICIO MEDICO consistente en error diagnóstico médico y tratamiento adecuado en la humanidad de la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ, originando la perdida y a la postre la discapacidad, en que incurrieron los galenos que le atendieron en el servicio de cirugía para el retiro del dispositivo DIU, en el HOSPITAL REGIONAL DE LIBANO DEL TOLIMA E.S.E,, el día 20 de diciembre de 2011.
SEGUNDO: Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a los demandados a La E.P.S CAPRECOM y al HOSPITAL REGIONAL DE LIBANO DEL TOLIMA E.S.E, a pagar a favor de mis demandantes y a mi nombre, de todos y cada uno de los daños y perjuicios materiales e inmateriales o los demás que se prueben dentro del proceso, sin que la tasación de los mismo sea considerada como limitante para reconocerlos mayores valores que resulten probados en el proceso - extra y ultra Petita (…)” República de Colombia Rama Judicial del Poder Público TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL TOLIMA Mag.
Ponente: JOSÉ ALETH RUIZ CASTRO Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E - Daños Inmateriales • Perjuicios morales María Azucena Correa Gutiérrez 100 SMLMV Héctor Fabio Cardona Granados 50 SMLMV Jhon Edin Cardona Correa 50 SMLMV Luis Felipe Cardona Correa 50 SMLMV Yeferson Estiven Cardona Correa 50 SMLMV • Daño a la vida en relación y/o alteración a las condiciones de existencia María Azucena Correa Gutiérrez 100 SMLMV Héctor Fabio Cardona Granados 50 SMLMV Jhon Edin Cardona Correa 50 SMLMV Luis Felipe Cardona Correa 50 SMLMV Yeferson Estiven Cardona Correa 50 SMLMV • Perjuicios fisiológicos María Azucena Correa Gutiérrez 100 SMLMV 2.
Fundamentos fácticos (Fls. 139,140): Como fundamento de sus pretensiones, la parte accionante expuso los hechos relevantes que se sintetizan así: - La señora María Azucena Correa Gutiérrez solicitó asesoría medica referente a los métodos de planificación familiar, y se le recomendó la utilización del medio de dispositivo DIU (conocido como la T), el cual le fue implantado el 29 de enero del año 2011, fecha desde la cual empieza a tener desorden menstrual y sangrado. - Con el paso del tiempo la señora María Azucena decidió retirarse el dispositivo, por lo que en el mes de septiembre del día 21 del año 2011, fue valorada por el especialista de Ginecología y Obstetricia, quien intenta hacer el retiro del dispositivo DIU, sin lograrlo, por lo que le realizan ecografía pélvica que reporta un diagnóstico de “DIU NORMOINSERTO”. - Por lo anterior, al no poderse retirar el dispositivo DIU, la señora María Azucena presentó una serie de dismenorrea e hipermenorrea. - El día 12 de octubre de 2011, la señora Azucena es valorada por ginecología y obstetricia para el retiro DIU sin tener éxito alguno, por lo que es remitida el 20 de diciembre de 2011 al E.S.E HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO. - En la fecha ingresó al Hospital Regional del Líbano, y los doctores proceden a la extracción del dispositivo bajo anestesia general, lográndose extraer solo los hilos del DIU y perforando el útero por la extracción de este, por lo que, suspenden el procedimiento y dejan a la señora María Azucena en hospitalización por 24 a 48 horas.
Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E - Una vez hospitalizada, los galenos proceden a realizar exámenes y chequeos y dar tratamientos para su recuperación, para que el 21 de diciembre del año 2011, fuera intervenida nuevamente por el médico cirujano JAIME HERRERA, quien le practica una LAPARATOMIA. 3.
Contestación de la demanda 3.1 Hospital Regional Del Líbano E.S.E. (fols. 173-181) A través de su apoderado judicial, la entidad accionada se opuso a las pretensiones y a la prosperidad de las mismas, aduciendo que el HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E, no ha irrogado perjuicio alguno que esté llamado a reparar. Indicó que, según la historia clínica aportada en el expediente la consulta para planificación familiar y donde colocan el DIU fue llevada a cabo en el Hospital Santo Domingo de Casabianca-Tolima, el 29 de enero de 2011 y no en el Hospital Regional del Líbano, como lo manifestó la accionante en la demanda.
Aseveró que la primera valoración por ginecología en el Hospital Regional del Líbano, fue el 31 de octubre de 2011, en donde fue cuidadosa y diligentemente atendida, resultando diagnosticada “Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificado, y de ipso facto dentro del plan de tratamiento se dictaminó; “PLAN: EXTRACCIÓN DE DIU CON LEGRADO HEMOSTATICO” y para tal intervención quirúrgica la paciente fue remitida a valoración del anestesista, la que se lleva a cabo el día 19 de diciembre de 2014.
Insistió en que no es cierto que la perforación del útero de la accionante haya obedecido a impericia o negligencia del personal del Hospital, sino a las circunstancias y posición en que se encontraba el dispositivo planificador, pues como se puede ver en la historia clínica, éste se encontraba “ INCRUSTADO EN PARED POSTERIOR QUE ES IMPOSIBLE EXTRAERLO CON CURETA.
NO SE PUEDE DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE PERFORACIÓN UTERINA ” Precisó que lo indicado por el profesional de ginecología en la historia clínica, es que no es posible descartar en ese momento una perforación uterina debido a los hallazgos del procedimiento, por lo cual se suspende el procedimiento y se deja en hospitalización por 24 a 48 horas.
Agregó que la perforación uterina es una complicación descrita en este tipo de procedimientos y puede alcanzar un 1.8% según algunos estudios. Refirió que a pesar de que se le haya perforado el útero, esto no trae consecuencias de incapacidad como lo quiere hacer ver la demandante y mucho menos “dolores" sicológicos, teniendo en cuenta, que la paciente no quería tener más hijos.
De otra parte, propuso excepciones las que denominó: cumplimiento del protocolo médico con pericia, prudencia y diligencia, insistencia de responsabilidad e inexistencia del daño deprecado. 3.2. Patrimonio autónomo de remanentes PAR de CAPRECOM LIQUIDADO A través de su apoderado se opuso a la prosperidad de las pretensiones de la demanda frente al PATRIMONIO AUTONOMO DE REMANENTES PAR CAPRECOM LIQUIDADO, aseverando que no incurrió en ninguna falla en la prestación del servicio médico, ni se actuó de mala fe, ni tampoco con dolo ni Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E negligencia, al contrario, se prestaron los servicios médicos adecuados en el tiempo y medida solicitada por la demandante.
Advirtió que lo cuestionado en este proceso es la presunta falla medica en la atención medica realizada a la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ, por lo cual corresponde a una presunta falla medica del galeno o galenos que atendieron a la demandante, al igual que del Hospital Santo Domingo de Casabianca, Hospital Regional de Líbano Tolima y del Hospital Federico Lleras Acosta de la ciudad de Ibagué, no del asegurador CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM EICE EN LIQUIDACION hoy PATRIMONIO AUTONOMO DE REMANENTES PAR CAPRECOM LIQUIDADO, pues no existe nexo causal.
Propuso como excepciones de fondo las que denominó: “Ausencia de culpa, ausencia de responsabilidad por parte del patrimonio autónomo de remanentes PAR CAPECOM LIQUIDADO, ausencia de falla en servicio y nexo causal, inexistencia de uno de los presupuestos de la responsabilidad del nexo causal, ausencia de responsabilidad con base en el criterio de la falla probada, cobro de lo no debido, buena fe, inexistencia de vulneración de principios constitucionales y legales, inexistencia del derecho a reclamar por parte de los demandantes, inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la Ley.” 4.
La sentencia apelada El Juzgado Cuarto Administrativo Oral del Circuito de Ibagué, a través de la sentencia proferida el 31 de marzo de 2022 negó las pretensiones de la demanda, considerando que si bien, se acreditó la existencia del daño reclamado por los demandantes, no se logró probar la imputación fáctica y jurídica ni el nexo causal que debe predicarse entre el daño y la actuación u omisión de la administración para que de esta manera pueda atribuírsele a esta última una responsabilidad extracontractual.
Aseveró que con las pruebas obrantes al interior del expediente, no es posible colegir el momento a partir del cual la paciente cursaba con la perforación uterina, pero lo que sí se puede señalar, es que dicha situación fue diagnosticada presuntivamente el 20 de diciembre de 2011 y corregida por el Hospital Regional del Líbano al día siguiente, razón por la cual, la causación de esa perforación no puede serle endilgada con la certeza requerida como una falla a la parte demandada en su actuar, puesto que aunque en algunos casos su origen puede ser la práctica de un legrado uterino, también lo pudo haber ocasionado el desplazamiento del dispositivo, según se ha señalado en las pruebas pericial y testimonial respectivamente.
Indicó que la literatura médica refiere que al momento de implantación del dispositivo, es cuando mayor es el riesgo de que se presente una perforación uterina como complicación, lo cual, fue corroborado por la pericia rendida por el Dr. ALBERTO ENRIQUE PEREZ QUINTANA, quien indicó que la perforación uterina es uno de los riesgos que se presenta al momento de implantación del DIU, incluso más que al momento de su retiro, sin que pueda descartarse su ocurrencia también por el desplazamiento del DIU al interior del organismo femenino, lo que pone de presente en este asunto, la multiplicidad de momentos en que dicha perforación pudo tener ocurrencia, sin descartar que haya sido también, como efecto secundario del intento fallido del retiro del DIU en el Hospital de Casabianca.
Concluyó la juez de instancia que no es posible edificar una sentencia de condena en contra de la parte demandada, bajo la premisa de que en virtud de las Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E intervenciones médicas quirúrgicas adelantadas los días 20 y 21 de diciembre de 2011 a la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ, se estructura una falla del servicio debido a la configuración de un error de diagnóstico y/o tratamiento, puesto que aquellas eran las recomendadas para casos en los que como el de la demandante, inicialmente había fallado el retiro del DIU y posteriormente se advirtió la existencia de una presunta perforación uterina que posteriormente se confirmó. En consecuencia, la juez a quo, negó las pretensiones de la demanda respecto del Hospital Regional del Líbano y CAPRECOM, como quiera que en su sentir, el daño respecto del cual se pretende la reparación no le es imputable, al no acreditarse la presunta falla del servicio médico prestado por las entidades demandadas, estructurada por la parte demandante en un error de diagnóstico y/o tratamiento evidenciado en la intervención quirúrgica realizada para el retiro del DIU el 20 de diciembre de 2011. 5.
El recurso de apelación Oportunamente el apoderado judicial de la parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia, argumentando que la ausencia de diagnóstico y un tratamiento oportuno, para la mejoría del padecimiento de María Azucena ha sido determinante para que en la actualidad dicha enfermedad se constituya en un padecimiento irreparable, pues para la época de los hechos María Azucena contaba con apenas de 30 años de edad, por lo que tendría más de 47 años de vida productiva.
Advierte que la mala práctica médica no se puede excusar en que la medicina no es una ciencia exacta; porque se presume que quien la práctica es un profesional a quien se le exige una experiencia y una categoría, máxime cuando lo que debe proteger es nada menos que la vida de un ser humano. Aseveró que la E.P.S CAPRECOM, EL HOSPITALREGIONAL DEL LIBANO E.S.E, no realizó ni ha realizado un diagnóstico ni un tratamiento médico adecuado, lo que a la postre ha generado un daño irreparable en la humanidad de María Azucena, toda vez que, la falta no solo del cuidado necesario sino del profesionalismo de los galenos ha devenido en la generación de un daño que a todo sentido se debe evaluar como responsable a la entidad prestadora del servicio de salud.
III- TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Por auto del 8 de julio de 2022 se admitió el recurso interpuesto por el apoderado de la parte demandada y, en aplicación al numeral 5º del artículo 247 del CPACA modificado por el artículo 67 de la Ley 2080 de 2021, ingresó el expediente al Despacho el 4 de agosto de 2022, para proferir sentencia, sin que las partes se hubieran pronunciado respecto del recurso de apelación. IV- CONSIDERACIONES DEL TRIBUNAL 1.
Competencia. Es competente esta colegiatura para desatar el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de la parte actora en contra de la sentencia proferida el 31 de marzo de 2022 por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Ibagué, según Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E voces de los artículos 153 y 243 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, al definir que son apelables las sentencias de primera instancia proferidas por los jueces administrativos. 2.
Problema jurídico. Atendiendo lo expuesto en el recurso de alzada, corresponde a la Sala establecer, si el HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO TOLIMA E.S.E y el PATRIMONIO AUTÓNOMO DE REMANENTES PAR CAPRECOM LIQUIDADO deben o no ser declarados patrimonial y administrativamente responsables por los daños y perjuicios causados a los demandantes, como consecuencia de la presunta falla del servicio derivado de un error de diagnóstico y/o tratamiento evidenciado en la intervención quirúrgica realizada a la señora María Azucena Correa, para el retiro del DIU el 20 de diciembre de 2011. 3.
Tesis que resuelven el problema jurídico propuesto. 3.1. Tesis de la parte demandante. Sostuvo que las entidades demandadas deben ser declaradas administrativamente responsables de los daños y perjuicios causados a los demandantes, por haber incurrido en falla del servicio, con ocasión al retiro del dispositivo intrauterino DIU que se realizó a la señora María Azucena Correa el 20 de diciembre de 2011, donde se le perforo el útero. 3.2.
Tesis de la parte demandada 3.2.1 Hospital Regional del Líbano E.S.E Afirmó que el ente hospitalario no puede ser declarado responsable de los daños aludidos en la demanda, por cuanto no existe prueba fehaciente de la falla del servicio por parte de esa entidad, toda vez que, el retiro del dispositivo DIU, fue practicado conforme a la Lex Artis.
Adujo que cumplió con todos los protocolos médicos requeridos para el procedimiento, prestándole los servicios necesarios a la demandante como lo son por ejemplo los exámenes prequirúrgicos, valoración por anestesia y ginecobstetricia, actuando de forma oportuna y diligentemente. Por último, advirtió que, de conformidad con lo indicado por el perito, la perforación que presentó la demandante pudo haber tenido origen en múltiples causas y no con exclusividad en un mal proceder del Hospital. 3.2.2 PATRIMONIO AUTONOMO DE REMANENTES PAR CAPRECOM LIQUIDADO Aseveró que no hay prueba alguna que demuestre la falla en la prestación de sus servicios como entidad promotora de salud respecto del caso de la señora CORREA GUTIERREZ, puesto que garantizó la continuidad y oportunidad en los procedimientos, exámenes y demás servicios que aquella requirió. 3.3.
Tesis del Juzgado de instancia. De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, el Juzgado de primera instancia consideró, que en el presente asunto el daño antijurídico padecido por los demandantes con ocasión de la afectación al estado de salud de la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ no resulta atribuible a los entes demandados, en tanto no se encuentra acreditada la falla en el servicio médico prestado a la misma. 4.
Tesis del Tribunal Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E De conformidad con el material probatorio allegado al expediente, la Sala considera que las entidades accionadas no pueden ser declaradas administrativa y patrimonialmente responsables de conformidad con el material probatorio allegado al expediente, razón por la cual considera esta Corporación que la sentencia apelada amerita su confirmación, toda vez que no se puede indilgar responsabilidad alguna a las entidades demandadas por la aparición de la perforación uterina a la señora María Azucena, ya que, se reitera, no se probó que el daño hubiera sido causado por las entidades demandadas o que el mismo sea producto de una falla en la lex artis, sino que este se encontraba dentro del rango probable de su causación. 5.
Desarrollo de la Tesis de la Sala 5.1 Fundamentos legales en los que se apoyará la Corporación para desarrollar la tesis propuesta 5.1.1. La responsabilidad patrimonial del Estado. El artículo 90 de la Constitución Política de Colombia establece que el Estado debe responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas y se requiere de la concurrencia de varios elementos a saber: (i) el daño antijurídico, (ii) la imputabilidad jurídica y fáctica del daño a un órgano del Estado y, (iii) el nexo causal entre el daño y la actuación u omisión de la administración. El Daño Antijurídico es entendido jurisprudencialmente como el detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia causado a alguien, en su persona, bienes, libertad, honor, afectos, creencias, etc., suponiendo la destrucción o disminución de ventajas o beneficios patrimoniales o extrapatrimoniales de que goza un individuo, sin que el ordenamiento jurídico le haya impuesto a la víctima el deber de soportarlo, es decir, que el daño carezca de causales de justificación (Consejo de Estado – Sección Tercera, sentencia del 27 de enero del 2000, M.P: Alier E. Hernández Enríquez).
Igualmente, el Consejo de Estado ha señalado en este tema lo siguiente: "El concepto del daño antijurídico cuya definición no se encuentra en la Constitución ni en la ley, sino en la doctrina española; particularmente en la del profesor Eduardo García de Enterría, ha sido reseñado en múltiples sentencias desde 1991 hasta épocas más recientes, “como el perjuicio que es provocado a una persona que no tiene el deber jurídico de soportarlo".1 La jurisprudencia constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 10) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2° y 58 de la Constitución. En efecto, el daño antijurídico, se concibe como aquel que la víctima no está obligada a soportar, resultando jurídico si se constituye en una carga pública, o, antijurídico si es consecuencia del desconocimiento por parte del mismo Estado del derecho legalmente protegido, dando como resultado el no tener el deber legal de soportarlo.
De acuerdo a una debida interpretación del artículo 90 Constitucional, el H. Consejo de Estado ha enseñado que la responsabilidad del Estado se origina, de un lado, cuando existe una lesión causada a la víctima que no tiene el deber jurídico de soportar y, de otro, cuando esa lesión es imputable fáctica y jurídicamente a una 1 Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, C. P.: HERNÁN ANDRADE RINCÓN, en sentencia del 26 de mayo 2011, radicación No.: 19001-23-31-000-1998-03400-01(2009), Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E autoridad pública.
Dicha tesis fue avalada por la Corte Constitucional en Sentencia C- 333 de 1993, en donde expresó, que además de constatar la antijuridicidad del daño, el juzgador debe elaborar un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión.2 Al referirnos a la imputación jurídica y fáctica, debemos remitirnos a lo explicado por la Sección Tercera del Consejo de Estado que considera que “imputar, para nuestro caso, es atribuir el daño que padeció la víctima al Estado, circunstancia que se constituye en condición sine qua non para declarar la responsabilidad patrimonial de este último ( ) la imputación del daño al Estado depende, en este caso, de que su causación obedezca a la acción o a la omisión de las autoridades públicas en desarrollo del servicio público o en nexo con él, excluyendo la conducta personal del servidor público que, sin conexión con el servicio, causa un daño” (Sentencia del 21 de octubre de 1999, expediente 10948, M.P: Alier Eduardo Hernández Enríquez).
A partir de la disposición Constitucional señalada, la jurisprudencia y la doctrina contencioso administrativa han desarrollado distintos regímenes de responsabilidad imputables al Estado, como (i) el subjetivo, que se basa en la teoría de la falla del servicio y (ii) el objetivo, que obedece a diferentes situaciones en las cuales la entidad demandada está llamada a responder, por un lado, con ocasión del ejercicio de actividades peligrosas o la utilización de elementos de la misma naturaleza, caso en el cual se habla del régimen del riesgo excepcional, y por otro, debido a la ruptura de la igualdad frente a las cargas públicas, caso en el cual estamos en presencia del régimen del daño especial, por ende, corresponde al Juez analizar los hechos de cada caso concreto y determinar el régimen de responsabilidad aplicable, para resolver el asunto sometido a su consideración de acuerdo con los elementos probatorios allegados, aunque el demandante haya encuadrado el contencioso en un título de imputación disímil, pues en acciones de reparación directa, domina el principio de iura novit curia.
De otro lado, en cuanto al nexo de causalidad, nuestro Órgano de Cierre3 trayendo a colación apartes de la Doctrina Francesa ha considerado que éste, es el elemento principal en la construcción de la responsabilidad, esto es la determinación de que un hecho es la causa de un daño, pues desde el punto de vista teórico resulta fácil, en criterio de los autores, diferenciar el tratamiento del nexo de causalidad dentro de los títulos objetivo y de falla.
En tratándose de la falla del servicio, la relación de causalidad se vincula directamente con la culpa, con la irregularidad o la anormalidad. 5.1.2. Responsabilidad por falla médica. La responsabilidad por falla médica ha evolucionado a lo largo de los años, pasando desde el régimen de falla probada del servicio, la falla presunta del servicio, la carga dinámica de la prueba y en el año 2006, mediante sentencia del 31 de agosto, volvió al régimen de falla probada, en razón de la complejidad de los temas médicos y la dificultad para las instituciones públicas en el ámbito probatorio, debido al tiempo que transcurre y la cantidad de casos que manejan.
De acuerdo con lo anterior, aun en tratándose de la responsabilidad extracontractual del Estado derivada de una actividad médico asistencial a su 2 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Secció0n Tercera, C.P. Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez, de fecha 01 de marzo de 2006. 3 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, C.P. María Elena Giraldo Gómez, Sentencia del 10 de agosto de 2005, Rad. 73001-23-31-000-1997-04725-01(15127).
Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E cargo, cuando se demande buscando la indemnización de perjuicios que según la víctima del daño se produjeron con ocasión de una actuación u omisión atribuible a autoridades o entidades médicas y hospitalarias estatales, por actos médicos o asistenciales, en principio le corresponderá al interesado probar los extremos de tal responsabilidad; es decir, la existencia del daño antijurídico, la imputabilidad a la parte demandada y el nexo de causalidad.
Dicha exigencia legal, en materia probatoria, se ve morigerada en aquellos casos en los cuales, por razones de equidad, deba ser la entidad demandada quien asuma la carga probatoria, porque en razón de las especiales características del hecho a acreditar, a ella le resulte más fácil aportar los medios de prueba mientras que para el demandante representaría una carga excesiva, como sucede por ejemplo, con las incidencias de los procedimientos quirúrgicos, que se adelantan a puerta cerrada en salas a las que sólo ingresa el personal autorizado y el paciente que será sometido a cirugía, y que por la misma razón no está en condiciones de enterarse de nada de lo que allí suceda.
Por otra parte, también ha reiterado la Sección Tercera del Consejo de Estado, que el nexo causal entre el daño y la actividad de la Administración debe aparecer acreditado, puesto que el mismo no se presume, aunque en reconocimiento de la dificultad que surge en no pocas ocasiones para lograr tal prueba, por los elementos de carácter científico que pueden estar involucrados y que resultan de difícil comprensión y demostración por parte del interesado, se admite para ello “ que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil –si no imposible– para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”.
Por lo tanto el demandante, con el fin de obtener un resultado favorable a sus pretensiones, debe acreditar que se presentó la referida irregularidad o falla en el servicio y el demandado tiene la posibilidad de exonerarse de cualquier responsabilidad demostrando que su actuación no constituyó un quebrantamiento del contenido obligacional que le era exigible, es decir, que actuó bajo los parámetros a los cuales estaba obligado, o acreditando que el nexo causal no le es imputable, probando que el resultado dañoso o perjudicial fue causado por fuerza mayor, hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero. Ahora bien, de conformidad con la jurisprudencia del H. Consejo de Estado, el juez puede dar por demostrada la falla del servicio sin necesidad de exigir una prueba plena o absoluta al respecto, pues bastará con la demostración de una probabilidad preponderante o probabilidad determinante, valoración que debe realizarse de manera cuidadosa, pues salvo en los casos de cirugías estéticas y de la obstetricia, entre otros, donde se aplican regímenes de responsabilidad muy exigentes para el demandado, los médicos actúan sobre personas, donde cada uno tiene su propia forma de evolucionar, circunstancia que en mayor o menor grado inciden en el resultado esperado, esto es, la recuperación de la salud. 6.
Caso concreto 6.1 Pruebas allegadas al proceso. Con relación al asunto objeto del recurso de alzada se presentó el siguiente material probatorio relevante: Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E - Registro civil de nacimiento de Luis Felipe Cardona Correa, Jhon Edian Cardona Correa y Yeferson Estiven Cardona Correa.4 - Registro civil de matrimonio de Héctor Fabio Granados y María Azucena Correa Gutiérrez. 5 - Historia Clínica de la señora María Azucena Correa expedida por el Hospital Santo Domingo de Casabianca.6 - Historia Clínica de la señora María Azucena Correa, expedida por el Hospital regional del Líbano E.S.E.7 - Epicrisis de la Unidad Intensivo neonatal MEINTEGRAL LTDA LIBANO.8 - Dictamen pericial rendido por el galeno ALBERTO ENRIQUE PEREZ QUINTANA, especialista en Ginecología y Obstetricia, en relación con el procedimiento realizado a la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ.9 - Contrato de fiducia mercantil celebrado entre CAPRECOM EICE EN LIQUIDACION y FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. para la constitución del patrimonio autónomo de remanentes de CAPRECOM LIQUIDADO.10 - Ordenanza No. 085 de 1994, a través de la cual, se reestructura el Hospital Regional del Líbano y se transforma en una empresa social del Estado del orden departamental. - Informe suscrito por el gerente del Hospital Regional del Líbano E.S.E, en relación a la atención médica brindada a la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ.11 - Testimoniales • DIEGO FERNANDO PADILLA MENDIETA, médico con especialización en Gerencia de Proyectos, quien laboró en el Hospital Regional del Líbano hasta el año 2018 como coordinador de calidad de planta, y nuevamente inicia vinculación contractual en diciembre de 2019.12 “(…) su señoría por las cuestiones del cargo el cual yo ocupaba pues no tuve contacto directo con la paciente ni intervine en su manejo, pero si por las funciones del cargo tuve conocimiento durante la contestación de la demanda inicialmente, entonces por eso me acuerdo de unos apartes del caso, ya que tuve acceso en su momento a la demanda como tal que colocaron los familiares y también a la respuesta que dio el Hospital Regional del Líbano en su momento (…) (…)Yo me acuerdo de ese caso en específico que se trató de una paciente que llego remitida de un Hospital de primer nivel, llego remitida para programación de 4 Ver fol. 3-5 de cdo ppal Tomo I 5 Ver fol. 6 Cdo ppal Tomo I 6 Ver fol. 15-58 cdo ppal Tomo I 7 Ver fol. 59-93 cdo ppal Tomo I 8 Ver fol. 94-98 Cdo Ppal Tomo I 9 Ver cuaderno de pruebas parte Dda. 10 Ver Cdo principal Tomo II 11 Ver cdo de pruebas parte Dte. 12 Video audiencia de pruebas parte I Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E extracción de DIU, al parecer porque en el Hospital de primer nivel no se pudo hacer el abordaje inicial como tal, esta paciente fue programada, fue llevada a cirugía y desafortunadamente en el procedimiento, el cirujano que estaba realizando dicho procedimiento con su pericia interpreta que los síntomas presentados en ese momento del procedimiento podrían ser causados por una perforación al intentar retirar el DIU, un DIU que se encontraba enclavado muy adherido a la pared del útero, el cirujano inicia acto de procedimiento de complicación logrando intervención del mismo, esto es lo que me acuerdo del caso su señoría a grandes rasgos(…) Efectivamente el protocolo de este tipo de pacientes es una valoración inicial por el especialista en mención que es el gineco obstetra para este caso el que se encontraba de turno en su momento, posterior a esto la consecución de un quirófano, a través de una solicitud formal que viene sumado a una autorización por la EPS que si mal no recuerdo que para ese entonces era Caprecom del paciente, esto sumado hace que se programe para extracción en sala quirúrgica, es decir en un ambiente protegido, en un ambiente aséptico, en una ambiente donde generalmente se realizan estos procedimientos, se inicia el procedimiento desafortunadamente para el momento hay unos síntomas o signos clínicos que presenta la paciente que si mal no estoy es dolor y otro tipo de situación y debido a esto deciden hacer una intervención para evidenciar que hay una perforación eso es lo que recuerdo, entonces cuando hay perforación lo que se debe hacer es entrar y hacer una laparotomía es decir abrir el abdomen para poderla corregir, situación que se dio con esta paciente(…) (…) Efectivamente al verificar la historia clínica hubo no desatención de la paciente debido a que como esta consignada en ella misma, el cirujano que estaba haciendo la intervención detecta y sospecha una posible perforación uterina que es una complicación propia de estos procedimientos y determina que esta paciente requiere observación o manejo de laparotomía que creo que en ultimas fue lo que se dio, pues se considera que esta dentro de los protocolos y está dentro de la lex artis de la pericia de un ginecólogo (…) (… )El manejo de la oficina frente a estos casos nosotros teníamos en ese entonces una oficina de seguridad del paciente estos casos se miran hacia atrás y no como uno quisiera en caliente, porque en caliente lo hace el medico que detecta la complicación como tal, nosotros lo que hacemos es que miramos la acción efectuada por el profesional se suma a lo que se llama una buena práctica clínica o sino por el contrario hay desviación del mismo, que quiere decir esto que se hace un análisis por parte de la oficina de la seguridad del paciente donde determina si lo que hubo fue una complicación o si se trató de alguna otra cosa, en caliente no se hace nada porque en caliente está el jefe del quirófano, el medico anestesiólogo y el cirujano que en ese momento está operando la paciente (…) (…) No señora eso se hace directamente dentro del sistema y el encargado de esto es la oficina de la seguridad del paciente quien determina todas estas infecciones nosocomiales, quien determina la cavidad del paciente, quien determina todo lo que nosotros llamamos en el contexto los posibles eventos adversos que pueden estar relacionados con cada uno de nuestros pacientes y es esta la quien realiza un informe básicamente donde no se demuestran nombres sino que se demuestran números para mirar posibles causas y así poder ir en mejora de la situación de cada uno de los servicios (…) (… )No su señoría como le indico se entrega un informe y no aparece específicamente, este es un informe que se hace posterior a buscar todos los eventos adversos y si se trata de infecciones nosocomiales o infecciones sobreagregadas o infecciones de sitio operatorio lo que se determina es que patógeno está circulando, los patógenos están o en el huésped o en el instrumental o durante la recuperación, entonces es muy difícil determinar en qué momento se presenta la situación como tal entonces de lo que se busca de los Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E que si tienen notificación a nivel nacional y seguimiento y esos son los que le hace un seguimiento exhaustivo los otros se consideran como patógenos encontrados bien sea en cultivos, en hemo cultivos, en urocultivos y lo que procede es hacer un tratamiento a través de médico especialista con los medicamentos adecuados e idóneos para tratar este tipo de infecciones (…) No su señoría en este momento al estar tanto tiempo alejado de la práctica de calidad ya no recuerdo cuales son los de reporte obligatorio.” • JUAN CARLOS MARTINEZ, médico cirujano especialista en Obstetricia y Ginecología labora en la actualidad en el Hospital Regional del Líbano, a través de un contrato de prestación de servicios, que se extiende desde febrero de 2014.13 “(… )ella tengo entendido que llega en el mes de diciembre del 2011, direccionada de una atención de consulta externa del municipio de Casabianca, con la intención de ser valorada en el servicio de obstetricia y ginecología … para emitir un concepto de un retiro de un dispositivo intrauterino…lo que esta consignado en la historia clínica es un intento de extracción de un dispositivo intrauterino bajo anestesia mediante un proceso que se llama dilatación e intento de extracción con un elemento tipo pinza de foerster o de roche, lo que básicamente se describe es la dilatación mecánica del cuello con la intención de introducir una pinza para así tomar los hilos del dispositivo que son guías que están en la parte inferior del dispositivo que tiene la intención de verificar en un examen ginecológico que esta aparentemente cerca de la cavidad y que si se tiene la intención de extracción se puede tomar una piza y jalar o fraccionar con la intención de extraerlo de la cavidad uterina, esto es lo que esta descrito en la historia en la descripción quirúrgica … hay descripción de una extracción fallida o de un intento infructuoso, porque se describe que se extraen los hilos mas no se puede extraer el cuerpo del dispositivo de la T de cobre (…).
(… )todas las manipulaciones que se pueden practicar con indicaciones dentro de la cavidad uterina pueden ser objeto de una lesión de la integridad del espesor o de la pared del miometrio o perforación… y de que depende que se pueda tener un riesgo mayor o menor de que se presenten esos eventos,? depende si el útero de la paciente tiene una predisposición porque tiene procedimientos quirúrgicos previos o pro que tiene la paciente alguna malformación en su útero… que no se hayan conocido previamente al procedimiento o la experticia o la curva de la persona que está haciendo o intentando la maniobra no le tenga suficiente experiencia para censar la medición del fondo uterino, el tipo de tracción que se debe ejercer y en qué momento puede seguir siendo contraproducente seguir haciendo el intento de tracción… eventualmente el procedimiento no puede ser exitoso y debe tomar la decisión de suspender y pasar a un procedimiento diferente que da un poco más de seguridad bajo visión directa un examen con histeroscopia(…) (…) en el caso particular de la paciente que se está discutiendo en este momento si la posición del útero y del dispositivo dentro de la cavidad hace pensar que pueda llegar a tener un enclavamiento o sea no estar libre dentro de la cavidad uterina para movilizarlo fácilmente, si no que pudo haber tenido una intromisión o inserción dentro del musculo del útero, si puede llegar a ser el facilitador de una lesión (…) (…) lo que ocurre es que cuando se hace un procedimiento sin visión directa… uno pude sospechar que hay algún tipo de lesión en el útero si el intento requirió una maniobra comuna tracción fuerte y fue infructuoso extraer el dispositivo o cuando hace uno una estereometría previa… si uno tiene la oportunidad de estar en un sitio en donde haya disposición de instrumentos para confirmar el diagnostico en el momento como una histeroscopia … o una laparoscopia diagnostica, lo hace…cuando se está haciendo un procedimiento como el que se le hizo a la 13 Video continuación audiencia de pruebas Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E paciente intento infructuoso de extracción bajo no visión directa y uno piensa que uno pudo haberla lacerado o lesionado el útero lo que viene es un periodo de observación que usualmente son 24 horas en el que uno deja la paciente sin vía oral, inicia un cubrimiento de antibiótico con la intención de que si se comprueba que hubo una perforación no haya contaminación de la cavidad abdominal o gérmenes que hubieran haber provenido de la cavidad uterina y vaginal y verifica la condición de la paciente en las siguientes horas…en el contexto de un hospital que no tiene histeroscópico ni laparoscopio, básicamente la única forma de corroborar si hubo o no hubo esa lesión es hacer el procedimiento de laparotomía o direccionar la paciente a un servicio que cuente con histeroscopia o laparoscopia (…) • PORFIRIO CORREA RIOS, padre de la señora MARIA AZUCENA, sin recordar fecha ni data de los acontecimientos indicó que a la citada señora le practicaron una operación para retirarle un dispositivo, sin aportar mayores detalles de dicho acontecimiento, solamente que la citada señora, por la época de la operación convivía con el señor FABIO CARDONA, con quien tenía tres hijos. 5.2.
Análisis sustancial Examinado en conjunto el acervo probatorio allegado al expediente, y atendiendo los argumentos expuestos por el apoderado recurrente, lo que corresponde ahora es analizar la situación particular para establecer si se cumplen o no los requisitos y condiciones para que se configure la responsabilidad administrativa y patrimonial que se imputa a las entidades demandadas. 5.2.1 El daño antijurídico.
De acuerdo con lo establecido por el legislador y por la misma jurisprudencia, al estudiar los procesos de reparación directa es indispensable abordar primeramente lo relativo a la existencia o no del daño, y si el mismo puede o no considerarse como antijurídico, pues solo bajo la premisa de la existencia del daño antijurídico se ha de “realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado”.
En el sub lite, el daño que alega el extremo activo consiste en los efectos y/o consecuencias derivadas de la intervención quirúrgica de extracción de DIU con legrado, practicada a María Azucena el 20 de diciembre de 2011, la cual conllevó a la aparición de una perforación uterina, produciendo esta última perjuicios de índole moral por la angustia e incomodidad que tuvo que padecer la parte actora y su familia, así como la causación de un perjuicio por alteración grave a las condiciones de existencia de la actora y su familia.
En concordancia con lo anterior y para demostrar el daño que se reclama, se encuentra aportado en el plenario: (i) la historia clínica de María Azucena Correa expedida por el Hospital Santo Domingo de Casabianca, que registra las atenciones médicas realizadas a la señora María Azucena el 29 de enero, el 12 de marzo, el 16 de abril, el 7 mayo, el 5 y 29 de junio, el 16 y 30 de julio, el 15 y 21 de septiembre, el 8,12 y 29 de octubre, y 23 de noviembre de 2011 ii) la historia clínica de María Azucena Correa expedida por el HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E que cuenta con el registro de las atenciones prestadas por el ente hospitalario desde el 20 de diciembre de 2011 al 24 de diciembre del mismo año y (iii) el dictamen pericial rendido por el galeno ALBERTO ENRIQUE PEREZ QUINTANA, especialista en Ginecología y Obstetricia, en relación con el procedimiento realizado a la señora MARIA AZUCENA CORREA GUTIERREZ.
Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E Así las cosas, mediante la historia clínica aportada, se evidenció que, en efecto, el día 20 de diciembre de 2011, la señora MARIA AZUCENA CORREA fue sometida a una intervención quirúrgica de extracción de DIU con legrado, en la que “no se descarta perforación uterina”, y se deja en observación, siendo intervenida el día siguiente, realizándose la extracción del DIU y confirmándose la perforación uterina, la cual fue corregida en la misma cirugía. Al respecto se tiene la historia clínica que reza: El 20 de diciembre de 2011: “El 20 de diciembre fue hospitalizada para la realización del procedimiento quirúrgico…Dilatación de cérvix con pinza de Rochester se logra extraer hilos del DIU, el cual se encuentra enclavada en la pared posterior.
Dificultad para extracción con cureta. No se descarta perforación uterina, por lo cual se suspende procedimiento y se deja en hospitalización de 48 a 24 horas.” El 21 de diciembre es reintervenida: “Hora 13:50 Diagnóstico Pre Operatorio DIU Extraviado. Perforación Uterina. Cirugía: Laparotomía exploratoria: 1) Rafia de Útero; 2) Extracción del DIU; 3) Pomeroy.
Hallazgos: Perforación de 0,5 cms con DIU insinuado en cuerno izquierdo”. Asimismo, se dejó constancia en la historia clínica que la misma estuvo hospitalizada hasta el 24 de diciembre de 2011 y tres (3) días después de la intervención quirúrgica, la demandante nuevamente acude al ente hospitalario, donde, se registra: “El 27 de diciembre es trasladada de la UCI a quirófano para realizar procedimiento quirúrgico…Diagnóstico: Absceso pélvico + miometritis + piosalping derecho.
Cirugía realizada: Drenaje de absceso.” Así las cosas, se tiene acreditado que para el caso objeto de estudio, el daño radica en la aparición de una perforación uterina causada a María Azucena Correa, luego de la intervención quirúrgica con extracción de DIU con legrado. Encontrándose estructurado el daño como elemento fundamental de la responsabilidad, la Sala procede a realizar el estudio de imputabilidad con base en los elementos aportados, y los títulos jurídicos de responsabilidad que en la materia corresponda para dar solución a la controversia que aquí se planteó. 5.2.2 La imputación y el nexo de causalidad Corresponde ahora a la Sala determinar, si los daños padecidos por la señora MARIA AZUCENA CORREA le son imputables o no a las entidades accionadas.
En este punto, la Sala debe reiterar, que la eficacia de los derechos constitucionales fundamentales, entre ellos la salud y la vida, implica que los funcionarios públicos tienen, a diferencia de los particulares, una doble responsabilidad: por un lado, la derivada de la violación directa de los derechos y, por el otro, cuando se actúa negligentemente en lo organizativo y lo estructural porque, en virtud de los mandatos constitucionales y legales, el Estado debe hacer todo lo que esté a su alcance, no solo para respetar los derechos, sino también para garantizarlos, protegerlos y promoverlos.
Sin embargo, se ha dicho jurisprudencialmente que la anterior aseveración no debe entenderse como que el Estado deba hacer lo imposible para velar por la protección de la vida, honra y Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E bienes de sus asociados, sino lo que esté a su alcance.
Ello es así por el principio de la relatividad del servicio, que lo ubica en el plano de la realidad social circundante. Así las cosas, es a la parte demandante a quien le corresponde demostrar los supuestos fácticos sobre los cuales edifica sus pretensiones, dado que, en esta materia, como se indicó en capítulos precedentes, rige la falla probada del servicio.
Resulta preciso señalar, que en los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de una falla en la prestación del servicio médico, la parte actora tiene la carga de demostrar que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque, por ejemplo, el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria; omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad.
Igualmente se ha dicho, que el juez deberá hacer un análisis riguroso y completo de los medios a su alcance para establecer si hubo o no falla en la prestación del servicio médico. En especial, deberá examinar la información consignada en la historia clínica con el fin de establecer qué acciones se llevaron a cabo para determinar la enfermedad y los procedimientos practicados para combatirla.
También deberá apelar, en la medida de lo posible, al concepto de peritos o expertos para aclarar aspectos de carácter científico que escapan a su conocimiento. No obstante, dada la complejidad de los factores que inciden en la exactitud del juicio, el juez tendrá que ser en extremo cuidadoso al momento de valorar esta prueba pues resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post.
Por ello, la doctrina ha señalado que "el juez y los peritos deben ubicarse en la situación en que se encontraba el médico al momento de realizar dicho diagnóstico". En cuanto al aludido hecho dañoso, si bien la parte actora sostuvo a lo largo del trámite de la presente acción que el daño ocasionado a la señora CORREA GUTIERREZ se produjo como consecuencia de una falla del servicio médico asistencial, concretamente por un error de diagnóstico y tratamiento al momento del retiro del dispositivo DIU, el día 20 de diciembre de 2011.
En ese orden de ideas, indilgó la responsabilidad de dicho daño al HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E., y CAPRECOM. Como quiera que para el análisis del caso concreto ha de determinarse si el daño ocasionado le es imputable a los entes demandados a título de falla en el servicio médico; es imprescindible para la Sala esclarecer si hubo un error en el diagnostico, si la perforación uterina fue provocada por el personal médico del Hospital Regional del Líbano E.S.E y si esta constituye un riesgo inherente o no al procedimiento de la extracción del DIU con legrado.
Con fundamento en lo anterior, la Sala analizará cada uno de los cargos, basados en tres grandes pilares probatorios que fueron aportados al plenario, esto es, la historia clínica de la paciente, el dictamen pericial suscrito por el médico ALBERTO ENRIQUE PEREZ QUINTANA, especialista en Ginecología y Obstetricia, y los testimonios del señor JUAN CARLOS MARTINEZ, médico cirujano especialista en Obstetricia y Ginecología y de DIEGO FERNANDO PADILLA MENDIETA, médico con especialización en Gerencia de Proyectos.
Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E 5.2.3 Del error en el diagnostico Según se argumenta tanto en la demanda como en el recurso de alzada, el personal médico del Hospital Regional del Líbano E.S.E., incurrió en una falla del servicio médico asistencial frente a la señora María Azucena pues no valoró en forma adecuada su estado de salud, ni le suministro una atención médica diligente y eficiente, al no diagnosticar en forma oportuna la enfermedad que padecía, dejando de realizar los chequeos médicos para haber pronosticado la enfermedad al momento del retiro del dispositivo DIU,esto es el día 20 de diciembre de 2011.
Sin embargo, de los elementos probatorios relacionados anteriormente, ponen de presente lo contrario. Así se tiene que: i) La señora María Azucena ingresó por consulta externa de medicina especializada el 31 de octubre de 2011, siendo valorada por el ginecólogo de turno quien determina “DIU no visualizado Plan Extracción de DIU con legrado hemostático.
Pomeroy”, ii) el 19 de diciembre del mismo año fue valorada por el anestesista para la realización del procedimiento, iii) el 20 de diciembre de 2011 fue hospitalizada para la realización del procedimiento quirúrgico, en el cual se logra extraer los hilos del DIU, pero no se puede extraer el DIU, toda vez que, se encuentra enclavada en la pared posterior, y se deja la anotación “no se descarta perforación uterina”, por lo que se suspende el procedimiento y se deja en hospitalización de 24 a 48 horas, iv) el 21 de diciembre de 2011, la señora María es reintervenida y se realiza laparotomía exploratoria, rafia de útero y se realiza la extracción del DIU.
De otra parte, se tiene lo dicho por el perito el galeno Alberto Enrique Pérez Quintana, quien, en relación con el procedimiento realizado, precisó: “ Respecto a la lex artis, no cabe duda de que la mejor alternativa para realizar el retiro de un DIU en una paciente, es realizarlo bajo visión directa por histeroscopia (procedimiento con el que no cuenta ni se realiza en el Hospital Regional del Líbano), pero existen otras alternativas como la realizada a la señora en mención con legrado ginecológico (cumpliendo con la necesidad de tener al menos un medio diagnóstico que indicara su permanencia y ubicación en el útero, que en el caso particular fue la ecografía pélvica transvaginal, que reportó DIU NORMOINSERTO…”.
Asimismo, reza en el expediente el testimonio de Diego Fernando Padilla Mendieta, quien laboró en el Hospital Regional del Líbano hasta el año 2018, como coordinador de calidad de planta y en el año 2019 como coordinador de urgencias, quien refirió: “ (…)Efectivamente el protocolo de este tipo de pacientes es una valoración inicial por el especialista en mención, que es el gineco obstetra, para este caso el que se encontraba de turno en su momento, posterior a esto la consecución de un quirófano, a través de una solicitud formal que viene sumado a una autorización por la Eps que si mal no recuerdo que para ese entonces era Caprecom del paciente, esto sumado hace que se programe para extracción en sala quirúrgica, es decir en un ambiente protegido, en un ambiente aséptico, en una ambiente donde generalmente se realizan estos procedimientos, se inicia el procedimiento, desafortunadamente para el momento hay unos síntomas o signos clínicos que presenta la paciente que si mal no estoy es dolor y otro tipo de situación y debido a esto deciden hacer una intervención para evidenciar que hay una perforación …, entonces cuando hay perforación lo que se debe hacer es entrar y hacer una laparotomía es decir abrir el abdomen para poderla corregir, situación que se dio con esta paciente….” “Efectivamente al verificar la historia clínica hubo no desatención de la paciente debido a que como esta consignada en ella misma, el cirujano que estaba haciendo la intervención detecta y sospecha una posible perforación uterina que es una complicación propia de estos procedimientos y determina que esta paciente requiere Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E observación o manejo de laparotomía que creo que en ultimas fue lo que se dio, pues se considera que esta dentro de los protocolos y está dentro de la lex artis de la pericia de un ginecólogo…” Igualmente, obra en el expediente el testimonio rendido por el señor JUAN CARLOS MARTINEZ, médico cirujano especialista en Obstetricia y Ginecología, quien laboraba en el Hospital Regional del Líbano, y da su versión en relación con la atención médica brindada a la señora María Azucena, según se consignó en su historia médica, en los siguientes términos: “ (…)cuando se está haciendo un procedimiento como el que se le hizo a la paciente intento infructuoso de extracción bajo no visión directa y uno piensa que uno pudo haberla lacerado o lesionado el útero lo que viene es un periodo de observación que usualmente son 24 horas en el que uno deja la paciente sin vía oral, inicia un cubrimiento de antibiótico con la intención de que si se comprueba que hubo una perforación no haya contaminación de la cavidad abdominal o gérmenes que hubieran haber provenido de la cavidad uterina y vaginal y verifica la condición de la paciente en las siguientes horas…en el contexto de un hospital que no tiene histeroscópico ni laparoscopio, básicamente la única forma de corroborar si hubo o no hubo esa lesión es hacer el procedimiento de laparotomía o direccionar la paciente a un servicio que cuente con histeroscopia o laparoscopia (…) En efecto, para el caso sub examine, observa la Sala que una vez la señora MARIA AZUCENA acudió al Hospital Regional del Líbano E.S.E., en virtud de la remisión que hiciera el Hospital Santo Domingo de Casabianca, con un diagnóstico de “DIU NOIRMOINSERTO”, fue valorada por el área de ginecología y obstetricia el 31 de octubre de 2011, quienes determinaron como plan de manejo, la extracción del DIU con legrado hemostático y pomeroy, y una vez llegó la fecha para la realización del procedimiento, solo se pudo extraer los hilos del DIU, debido a que este se en encontraba enclavado en la pared del útero, por lo que el procedimiento fue suspendido, dejándose la anotación de no descartar la presencia de una perforación uterina, por lo que se procedió a dejar en observación a la señora María Azucena y luego de observar la respuesta a los signos médicos el día siguiente, es decir el 21 de diciembre de 2011, se realizó el procedimiento de laparotomía exploratoria, con la cual se extrajo el dispositivo intrauterino DIU, se realizó la corrección de la perforación y pomeroy.
Así las cosas, de acuerdo a lo consignado en la historia clínica y de acuerdo a lo dicho por el doctor JUAN CARLOS MARTINEZ, era de diagnóstico difícil, sospechar la perforación uterina, y el actuar de la entidad hospitalaria demandada fue conforme a las circunstancias de tiempo, modo y lugar y a los recursos tanto humanos como técnicos con que se contaban, tal como se señaló en el dictamen pericial.
En idéntico sentido, se acreditó con base en la historia clínica que la atención brindada fue oportuna y acorde con las afecciones presentadas por aquella y sin que se hubiera probado que otro tipo de procedimientos o medicamentos debían habérsele suministrado a la paciente, ni mucho menos que se hubiera negado o retrasado el suministro de medicamentos y/o procedimientos necesarios para el diagnóstico.
Así mismo, no se observa que dentro de las pruebas allegadas al expediente haya un solo indicio que dé cuenta de una actividad profesional u hospitalaria apartada del arte y la práctica médica, siendo oportuno recalcar que la profesión médica es Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E de medios y no de resultado y que la causación de la perforación uterina producida con ocasión a al procedimiento de legrado, no fue producto de una mala praxis.
Visto lo anterior, advierte el Tribunal que no hay razón por la cual imputar falla alguna en el servicio médico a la entidad demandada, pues el material probatorio obrante en el proceso no permite inferir que el actuar del personal médico hubiera sido negligente o descuidado, pues se probó que desplegó toda la actividad médica necesaria y los recursos con que se contaban en ese momento para determinar qué enfermedad padecía y tratar adecuadamente a la señora MARIA AZUCENA CORREA. 5.2.4 La perforación uterina fue provocada por el personal médico del Hospital Regional del Líbano E.S.E y era o no un riesgo inherente al procedimiento de la extracción del DIU con legrado.
Para resolver este interrogante, debe acudirse inexorablemente al dictamen pericial rendido por el galeno Alberto Enrique Pérez Quintana. Así, por un lado, se tiene que en cuanto a las conclusiones arribadas por el perito luego de hacer un extenso análisis de la historia clínica de la demandante, este precisó lo siguiente: …COMPLICACIONES Globalmente, las complicaciones del uso del DIU, oscilan entre un 20% y un 30% según los estudios, produciéndose fundamentalmente en el transcurso del primer año. Se distinguen 3 tipos de complicaciones: Durante la inserción, en la evolución y en la extracción. Complicaciones de la inserción: -Dolor -Perforación uterina: Es una complicación que ocurre durante la inserción o que por lo menos, comienza en ese momento…la perforación del cuerpo uterino puede ser parcial o total…En la parcial uno de los extremos del DIU está incluido en la pared uterina o bien puede sobresalir hacía la cavidad abdominal…Si el dispositivo es metálico, existe consenso general en que se debe extraer…si se decide la extracción se recomienda la laparoscopia y solo en caso de fracaso se recomiendo una laparotomía ginecológica.
Si la perforación es parcial y una parte del dispositivo está en la cavidad uterina, se puede extraer mediante histeroscopia. (…) Con todo lo expuesto anteriormente es posible establecer, que las múltiples infecciones de origen pélvico que a repetición padecía la señora CORREA GUTIERREZ, podrían favorecer el desplazamiento e incrustación del DIU, en las distintas capas del útero, sumado a esto, la realización de un procedimiento quirúrgico como lo es un legrado intrauterino ginecológico, donde se hace un raspado con instrumento cortante de la pared interna del útero (que tiene sus propios riesgos entre los que se destaca la perforación uterina), pero que en esta paciente era aún mas riesgoso por tener un tejido friable, pudo ocasionar la complicación quirúrgica expuesta haciendo que la infección que se encontraba confinada solo al útero, pudiera expandirse al interior de la cavidad abdomino pélvica, sin olvidarse que además tuvo mala suerte de adquirir una infección nosocomial, complicando aún más su cuadro clínico… (resalta la Sala).
Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E Como lo prevé el perito en su dictamen, una de las complicaciones de la utilización del dispositivo intrauterino DIU, se da al momento de la inserción del sistema reproductor femenino, pudiendo ocasionar perforación del útero.
Asimismo, el galeno Juan Carlos Martínez, refirió en su testimonio que el haberse enclavado en la pared uterina el DIU podía generar una perforación uterina, o con su migración dentro del útero. De otra parte, no se puede dejar de lado que a la señora María Azucena el 21 de septiembre de 2011, se le realizó un procedimiento para extraer el DIU, en el Hospital Santo Domingo de Casabianca, lo que pudo haber generado lesiones en la cavidad uterina, procedimiento del cual existe registro en la historia clínica, así: “21-09-2011 Consulta Ambulatoria por medicina general Me quiero retirar el dispositivo Paciente quien asiste a consulta por retiro del DIU colocado hace aproximadamente 1 año y medio por hipermenorrea y epi a repetición, niega otros síntomas, se intenta retiro, pero no se logran ver los hilos, se hace nuevo intento y no se logra, se toma ecografía pélvica con reporte de DIU NORMOINSERTO Diagnóstico: Otras enfermedades inflamatorias pélvicas femeninas y complicación mecánica de otros dispositivos, implantes e injertos en el tracto genital”.
Así las cosas, para la Sala no está probado que la perforación uterina causada a la señora MARIA AZUCENA fue producto del procedimiento de “legrado hemostático” realizado en el Hospital regional del Líbano E.S.E, el 20 de septiembre de 2011, pues se itera, que el mismo pudo ser causado por la inserción, la enclavación o el desplazamiento DIU en el útero, o por el procedimiento realizado en el Hospital Santo Domingo de Casabianca.
De otra parte, el perito en el dictamen pericial señaló que la perforación al útero ocasionada a la señora María Azucena fue un riesgo inherente al procedimiento de legrado intrauterino, y era aún más riesgosa por tener un tejido friable. En conclusión, en principio no es posible endilgar responsabilidad alguna a las entidades demandadas por la aparición de la perforación uterina a la señora María Azucena, ya que se reitera, no se probó que el daño hubiera sido causado por las entidades demandadas o producto de una falla en la lex artis, además este se encontraba dentro del rango probable de su causación. En ese orden de ideas, para la Sala no existe criterio de causalidad que permita vincular la conducta o comportamiento del personal de las entidades demandadas con hechos desencadenantes del daño, pues, se reitera, no obran elementos de convicción que permitan inferir que habrían sido las omisiones e irregularidades en el servicio médico prestado las que produjeron el hecho dañoso.
Así las cosas, en el caso concreto que ahora se examina se torna, en consecuencia, estéril cualquier examen de los fundamentos o sistemas de responsabilidad, objetivos o tradicionales, porque se está en presencia de una falta absoluta de causalidad del hecho dañoso que pudiere ser imputable al Estado y aquéllos encuentran fundamento y razón de ser sólo cuando el daño antijurídico le Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E es imputable a la Administración, cuestión que no se configuró en el evento sub examine y, por ello, se releva al juzgador de ese tipo de consideraciones.14 A lo anterior se debe agregar que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”.
Así pues, la parte demandante no cumplió con la carga15 probatoria que le impone esta norma legal, toda vez que –se reitera-, no allegó al proceso prueba alguna que permita atribuir tan lamentable hecho al ente público demandado. 6. Síntesis La Sala concluye que si bien se acreditó la existencia del daño reclamado por los demandantes, no logró probarse una imputación atribuible a las entidades demandadas, ni un nexo causal que haga responsable a la administración; por el contrario, con los elementos probatorios que reposan en el expediente y que fueron válidamente recaudados a lo largo de las etapas procesales, se concluye que tanto el HOSPITAL SAN RAFAEL E.S.E. DEL ESPINAL como CAPRECOM obraron acorde a la lex artis y al cumplimiento de sus funciones y obligaciones que le eran exigibles, destacándose en ese sentido que: De la historia clínica y del dictamen pericial practicado, se desprende que a la señora María Azucena Correa se le brindaron los tratamientos médicos que requería, de manera oportuna, efectiva y eficaz, y que la lesión de perforación uterina, pudo ser causada por varios factores, entre ellos: la inserción, desplazamiento o enclavación del DIU y los procedimientos realizados en el Hospital Santo Domingo de Casabianca; sumado a ello, era un riesgo inherente al legrado de útero que tuvo que practicársele.
En consecuencia, ha de concluirse que si bien se demostró el daño que sufrieron los demandantes, este no le es atribuible a la entidad demandada, puesto que, se insiste, no se demostró que ello obedeciera a una falla en la prestación del servicio médico. Por consiguiente, todas las razones hasta ahora expresadas servirán de apoyo para confirmar la sentencia apelada y, en consecuencia, denegar las súplicas de la demanda. 14 En ese mismo sentido consultar, por ejemplo, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias del 13 de agosto de 2008, Exp. 165.16 y del 4 de junio del 2008, Exp. 16.643.
MP. Enrique Gil Botero. 15 Al respecto, conviene recordar de manera más detallada lo expuesto por el tratadista DevisEchandía respecto de dicho concepto: “Para saber con claridad qué debe entenderse por carga de la prueba, es indispensable distinguir los dos aspectos de la noción: 1°) por una parte, es una regla para el juzgador o regla del juicio, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole el proferir un non liquet, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos; 2°) por otro aspecto, es una regla de conducta para las partes, porque indirectamente les señala cuáles son los hechos que a cada una le interesa probar (a falta de prueba aducida oficiosamente o por la parte contraria; cfr., núms. 43 y 126, punto c), para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.”DEVIS ECHANDÍA, Hernando.
Teoría general de la prueba judicial. Bogotá: Editorial Temis. 2002., pág. 405. De lo anterior, este último autor afirma: “De las anteriores consideraciones, deducimos la siguiente definición: “carga de la prueba es una noción procesal que contiene una regla de juicio, por medio de la cual se le indica al juez cómo debe fallar cuando no encuentre en el proceso pruebas que le que le den certeza sobre los hechos que deben fundamentar su decisión, e indirectamente establece a cuál de las partes le interesa la prueba de tales hechos, para evitarse las consecuencias desfavorables.” Ídem. pág 406.
Rad.73001-33-33-004-2013-00921-01 (Interno: 277-2021) ACCIÓN REPARACIÓN DIRECTA MARIA AZUCENA CORREA Y OTROS Vs HOSPITAL REGIONAL DEL LIBANO E.S.E 7. La condena en costas de segunda instancia. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 188 del C.P.A.C.A., salvo en los procesos donde se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil, hoy C.G.P. Ahora bien, el Código General del Proceso, en su artículo 365, en cuanto a la condena en costas establece en su numeral 1º que se condenará en ellas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación, casación, queja, súplica, anulación, o revisión que haya propuesto, y en su num. 4º agrega: “Cuando la sentencia de segunda instancia revoque totalmente la del inferior, la parte vencida será condenada pagar las costas de ambas instancias”.
Sin embargo, la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, teniendo en cuenta que no se registra actuación alguna de la contraparte en esta instancia judicial. En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Tolima, Sala Oral de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, F A L L A:
PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de fecha 31 de marzo de 22 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo del Circuito de Ibagué, de conformidad con la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Esta providencia fue discutida y aprobada en Sala de decisión de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Los Magistrados, ANGEL IGNACIO ALVAREZ SILVA BELISARIO BELTRAN BASTIDAS NOTA: Se suscribe esta providencia con firmas electrónica y escaneada; no obstante, se deja expresa constancia que la presente providencia fue discutida y aprobada por cada uno de los magistrados que integran la Sala de Decisión a través de la plataforma tecnológica Teams y correos electrónicos institucionales.
Firmado Por: Jose Aleth Ruiz Castro Magistrado Oral 006 Tribunal Administrativo De Ibague - Tolima Este documento fue generado con firma electrónica y cuenta con plena validez jurídica, conforme a lo dispuesto en la Ley 527/99 y el decreto reglamentario 2364/12 Código de verificación: ee26257144a2aa3846b68c2bf38510678a7d7b85a51ee34c8d2c8244c3e961ce Documento generado en 13/02/2023 04:33:26 PM Descargue el archivo y valide éste documento electrónico en la siguiente URL: https://procesojudicial.ramajudicial.gov.co/FirmaElectronica