SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Caquetá

Tribunal Administrativo del Caquetá Sala Segunda de Decisión Magistrada Ponente: Angélica María Hernández Gutiérrez Florencia, febrero quince (15) de dos mil veintitrés (2023) Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 Tema: Falla en el servicio - prestación del servicio médico.

Amputación de miembro inferior derecho. Acta número 10. ASUNTO Agotadas las etapas procesales correspondientes y no observando causal de nulidad que invalide lo actuado, decide la Sala el recurso de apelación presentado por la parte demandante contra la sentencia proferida el 30 de junio de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia que denegó las pretensiones de la demanda.

I.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda y su reforma.1 1.1.1. Pretensiones. Jorge Poveda Salinas; Sofía Falla Velasco; Luis Eduardo, Yolanda y Elizabeth Vargas Falla, por conducto de apoderado judicial y en ejercicio del medio de control consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron que: 1 C1, archivo 09, pág. 3.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 i. Se declare que Caprecom EPS, la ESE Hospital San Rafael, la ESE Hospital María Inmaculada de Florencia, la ESE Hospital Hernando Moncaleano Perdomo y la Clínica Medilaser S.A. son solidariamente responsables de los perjuicios causados por la amputación del miembro inferior derecho de la señora Sofía Falla Velasco, ocurrida el 2 de mayo de 2013 cuando se encontraba bajo su cuidado y atención. ii.

Se condene a las demandadas a pagar las siguientes sumas: a. Perjuicios morales. Demandante Calidad SMLMV Sofía Falla Velasco Víctima 100 Luis Eduardo Vargas Falla Hijo 50 Yolanda Vargas Falla Hija 50 Elizabeth Vargas Falla Hija 50 Jorge Poveda Salinas Yerno 50 b. Daño a la salud. A favor de la señora Sofía Falla Velasco, el equivalente a 400 SMLMV. c. Vida de relación. A favor de la señora Sofía Falla Velasco, el equivalente a 100 SMLMV. d. Materiales – lucro cesante.

A favor de la señora Sofía Falla Velasco, la cantidad correspondiente a las sumas dejadas de devengar, teniendo en cuenta el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral y la fecha del hecho dañino. e. Materiales – daño emergente. Se pague la totalidad de tratamientos médicos, prótesis, instrumentos y/o herramientas necesarias para el mejoramiento de su calidad de vida y las demás necesarias para lograr la reparación integral. iii.

Se condene en costas a las demandadas y se ordene el cumplimiento de la sentencia en los términos del CPACA. 1.1.2. Hechos. Los demandantes, fundamentaron las pretensiones en los siguientes: Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 i. El 9 de julio de 2009, la señora Sofía Falla Velasco sintió un dolor fuerte y constante en su pie derecho; asistió al servicio de urgencias de la ESE Hospital San Rafael del Municipio de San Vicente del Caguán, sin embargo, solo le fueron recetados analgésicos, pero no se practicó ningún examen o valoración adicional. ii.

Posteriormente, el 21 de marzo de 2012, ingresó al servicio de urgencias de la misma ESE y, en esta oportunidad fue remitida a un centro médico de segundo nivel; ese día ingresó en el Hospital María Inmaculada y fue atendida por el servicio de urgencias. Se diagnosticó «enfermedad arterial periférica con alto riesgo de pérdida de extremidad» y se ordenó la realización de una cirugía vascular. iii.

Por lo anterior, acudió al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo en la ciudad de Neiva, y el 24 de marzo de 2012, diagnosticaron «enfermedad arterial oclusiva crónica agudizada» y prescribieron una «arteriografía de miembro inferior derecho» con el fin de evaluar el estado real de la paciente. El 26 de marzo siguiente, la ESE solicitó a la EPS Caprecom que autorizara el procedimiento de la arteriografía, pero esto sucedió hasta el 29 de marzo del mismo año. iv.

Luego, ingresó a la Clínica Medilaser de la ciudad de Neiva el 10 de abril de 2012, con el fin de practicarle un «aortograma abdominal y arteriografía de miembros inferiores», el cual se realizó en la misma fecha y arrojó como resultado «enfermedad vascular severa no revascularizable en territorio tibio peroneo derecho e izquierdo». El doctor César Cuellar de esa clínica recomendó un procedimiento de «angioplastia periférica con implante de stent a nivel iliaco derecho», el cual tendría el objeto de mejorar la circulación de la extremidad. v. La EPS Caprecom autorizó la realización de dicho procedimiento hasta el 17 de abril de 2012, sin embargo, ese día, la Clínica Medilaser manifestó que no podía recibir a la paciente porque no tenía contrato con dicha EPS y solicitaron que fuera transferida a un centro asistencial en el que pudiera recibir una atención efectiva y en el menor tiempo posible. vi.

El 23 de abril de 2012, le fue practicada a la señora Sofía Falla Velasco la cirugía de «angioplastia de vasos de miembro inferior derecho con implante de stent periférico» en la Clínica Medilaser de Neiva. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 vii.

El 2 de mayo de 2012, la ESE Hospital Hernando Moncaleano Perdomo practicó el procedimiento de «revascularización periférica con amputación del retropié y posterior amputación supracondílea». Durante los días siguientes, recibió el tratamiento del posoperatorio. 1.1.3. Imputación al Estado. Consideraron que las demandadas «son extracontractual y patrimonialmente responsables, por los daños materiales e inmateriales ( ) como consecuencia de la amputación supracondílea padecida por la señora Sofía Falla Velasco, la cual fue consecuencia de la deficiente prestación de los servicios médicos por parte de las entidades convocadas, quienes con su actuar negligente propiciaron que su cuadro clínico se deteriorara con el resultado negativo expuesto». 1.2.

Contestación de la demanda y de su reforma. 1.2.1. Hospital María Inmaculada.2 Manifestó que i) a la paciente no se le ordenó «la realización», sino la remisión a cirugía vascular, toda vez que el hospital no cuenta con esa especialidad por ser de segundo nivel de atención; ii) se realizó el diagnóstico desde su primera valoración y se determinó de inmediato que debía ser remitida porque tenía alto riesgo de pérdida de la extremidad; iii) el diagnóstico no fue tardío, toda vez que se determinó que padecía de una enfermedad arterial oclusiva; iv) la remisión a la ciudad de Neiva se tardó solo 2 días, término en el cual se hicieron los trámites necesarios por parte de la oficina de referencia y contrarreferencia; y v) la paciente permaneció en las institución desde el 21 hasta el 23 de marzo de 2012 y se trataba de una mujer de 69 años con un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor, lo que quiere decir que el servicio fue adecuado, oportuno, pertinente y acorde a la lex artis. 1.2.2.

Clínica Medilaser S.A.3 Argumentó que i) la paciente ingresó de manera ambulatoria a la institución el 10 de abril de 2012, cuya finalidad era hacer efectiva una interconsulta solicitada por el Hospital 2 C1, archivo 04, pág. 29. 3 C1, archivo 04, pág. 100. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 Universitario Hernando Moncaleano, para la realización del examen de aortograma abdominal y arteriografía de miembros inferiores, cuyo propósito era dar claridad al diagnóstico presentado por ella; ii) el procedimiento se realizó sin complicaciones y del informe presentado por el especialista se puede extraer la pésima condición de la paciente en el nivel donde le fue amputada su extremidad; iii) una vez se practicaron los exámenes, egresó con destino a la institución remitente donde se encontraba hospitalizada; iv) desde su ingreso para el examen se actuó de manera oportuna y diligente, sin que se presentara barrera alguna; y v) si bien ingresó en una segunda oportunidad el 23 de abril de 2012 (de manera ambulatoria) esto fue para realizar la angioplastia de vasos de miembro interior derecho con implante de stents periféricos previamente la explicación del consentimiento informado; este culminó de manera exitosa. 1.2.3.

Caprecom EPS.4 Expresó que i) la demandante acudió a la ESE San Rafael por la patología 2 años y 8 meses después; ii) la solicitud de autorización de procedimiento de arteriografía de miembro inferior derecho fue enviada el 26 de marzo de 2012 a las 5:34 p.m. y fue autorizada el 29 de marzo siguientes, es decir, solo 3 días después de la petición; iii) no es cierto que no tuviera contrato con la Clínica Medilaser y, aunque así fuera, lo cierto es que el procedimiento estaba autorizado; iv) siempre cumplió con sus obligaciones. 1.2.4.

Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo.5 Arguyó que i) se prestó el tratamiento médico oportuno, integral y pertinente, pues se utilizaron todos los recursos técnicos, médicos y farmacéuticos; se ordenaron los procedimientos necesarios de manera inmediato y se hizo monitoreo continuo conforme al estado que su patología presentaba para ese momento; ii) desde el momento en que se ordenó y solicitó la arteriografía hasta cuando fue autorizada por Caprecom EPS y practicada en la Clínica Medilaser, fue atendida con todos los recursos disponibles; iii) el 28 de marzo de 2012, la paciente fue valorada por el médico internista, quien conceptuó que cursaba con enfermedad vascular periférica crónica, sin embargo, se explicó la necesidad pero fue rechazado por la paciente y su hija porque prefirieron el concepto de cirugía vascular; iv) fue valorada por dicho especialista (cirugía vascular) el 29 de marzo de 2012, quien encontró el pie derecho con necrosis seca de dedos, ausencia de pulsos distales, hipotermia y pulso poplíteo normal y comoquiera que para esa fecha la EPS no había 4 C1, archivo 04, pág. 171. 5 C1, archivo 023.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 autorizado la arteriografía, se conceptuó no amputar los dedos y se insistió en la práctica de la arteriografía; y v) no se practicó una amputación supracondílea, sino una amputación transmetatarsiana de pie derecho, esto es, la amputación de los dedos, en cuyo posoperatorio presentó complicaciones. 1.3.

Llamamiento en garantía. La Clínica Medilaser S.A. llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A;6 el Hospital María Inmaculada y el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo y a La Previsora S.A.7 Estos fueron admitidos mediante el auto proferido el 25 de noviembre de 20168 y las compañías aseguradoras contestaron dentro del término legal. 1.4.

Sentencia de primera instancia.9 En la sentencia proferida el 30 de junio de 2021, el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia resolvió negar las pretensiones de la demanda y no condenar en costas. En primer lugar, abordó los siguientes aspectos: i. Caducidad. Indicó que el término inició el 2 de mayo de 2013; la constancia de agotamiento del requisito de procedibilidad se expidió el 23 de mayo de 2014; y la demanda se radicó el 3 de julio de 2014, luego fue presentada oportunamente. ii.

Legitimación en la causa por activa. Los demandantes demostraron el parentesco con la señora Sofía Falla Velasco a través de una declaración extrajudicial y los registros civiles de nacimiento. En segundo lugar, procedió a explicar el marco normativo y jurisprudencial y luego, a examinar cada uno de los elementos de la responsabilidad.

Indicó que el daño está demostrado con la historia clínica y el dictamen que calificó la pérdida de capacidad laboral en 45%, pues a la señora Sofía Falla Velasco le fue amputado su miembro inferior derecho. 6 C1, archivo 020, pág. 3. 7 C1, archivo 022, pág. 2. 8 C1, archivo 09, pág. 49. 9 C1, archivo 83. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 En el juicio de imputación, refirió las pruebas documentales y testimoniales practicadas para señalar que: i. La atención dispensada a la demandante por parte del personal médico en los diferentes centros asistenciales fue idónea, oportuna y acorde a la lex artis y a los protocolos establecidos, pese a algunos retrasos presentados en su ejecución. ii.

Lo anterior, por cuanto una vez ingresó al Hospital San Rafael del Municipio de San Vicente del Caguán el 21 de marzo de 2012 el diagnóstico fue veraz y su actuación oportuna, pues al tratarse de una lesión compleja y con meses de evolución, era necesario remitirla al Hospital María Inmaculada, donde ingresó horas más tarde. También en esta institución fue atendida en debida forma, ya que le hicieron un examen físico, confirmaron el diagnóstico, le suministraron medicamentos y, pese a que los galenos ordenaron su remisión inmediata a un centro asistencial de mayor nivel, este se hizo efectivo 3 días después cuando ingresó al Hospital Universitario Hernando Moncaleano el 24 de marzo de 2012. iii.

El Hospital Hernando Moncaleano ordenó la práctica de 2 procedimientos, los cuales fueron realizados con la ayuda diagnóstica de la Clínica Medilaser consistentes en -) una arteriografía de miembro inferior derecho que fue solicitada el 26 de marzo de 2012 y realizada el 10 de abril siguiente; y -) la angioplastia periférica con implante de sent que fue solicitada el 26 de marzo y se realizó el 23 de abril de 2012, es decir, 27 días luego de su recomendación. iv.

El diagnóstico dado desde el primer día de consulta fue el indicado y frente al cual, dadas las capacidades y medios con los que contaban las diferentes instituciones de salud, se le prestó el servicio de acuerdo con la patología que presentaba. v. Pese a que hubo retardos en algunos trámites como la remisión del Hospital María Inmaculada al Hospital Universitario Hernando Moncaleano de Neiva, así como la autorización y práctica de los procedimientos, estos fueron ajenos a la atención brindada por el personal de salud, comoquiera que obedecieron a trámites administrativos atribuibles a la entidad prestadora de salud; sin embargo, esta tardanza no tuvo incidencia en el desenlace, por cuanto se probó que aun sin haberse dado estos retrasos, las lesiones que se presentaron en las arterias fueron tan severas que se comprometían, luego era muy poco lo que se podía hacer, máxime a la edad de la señora Falla Velasco.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 vi. La enfermedad de las arterias es de muy lenta evolución hasta que llega un momento en que todos los mecanismos se descompensan y empiezan a presentar síntomas críticos, instante en que la evolución se hace muy rápida y, en el caso de la paciente, «fue muy sorpresivo porque cuando empezó con las lesiones cutáneas -necrosis-, estaba por lo menos en un estadía 4 de evolución de su enfermedad, es decir, en un estado demasiado avanzado, de lo que se sospecha que la lesión obstructiva de la arteria ilíaca estaba presente desde años atrás, y de haber consultado con prontitud estaría la posibilidad de revertir parcialmente la lesión, situación contraria la que ocurre cuando ya se ha presentado la muerte del tejido celular, por lo que una vez se realiza la arteriografía del miembro inferior derecho, se concluye que la paciente presenta dos tipos de enfermedad arterial, i) enfermedad vascular severa no revascuralizable en territorio tibio peroneo, por debajo de la rodilla, y ii) enfermedad vascular severa en el origen de la circulación de la pierna -arteria iliaca-, frente a la primera se dejó claro que todo el vaso del primer dedo del pie hasta la mitad de la pierna, se encontraba completamente ocluido, y no existía posibilidad de revascularización, esto es, de permitir la circulación sanguínea por debajo de la rodilla hasta el pie derecho, lo que hacía que la amputación a dicho nivel fuera irreversible, en el entendido que sería más perjudicial para la salud de la paciente conservar dicho miembro, no solo por el constante e intenso dolor, sino por el proceso infeccioso causado por la necrosis, que puede generar una infección generalizada, una sepsis, y su posterior fallecimiento».

En cuanto a la segunda enfermedad, podía presentar mejoría si se realizaba una angioplastia periférica con implante de stent que ayudaría a mejorar la circulación, cicatrización y recuperación del paciente, lo que efectivamente ocurrió, pues después de amputarse el miembro inferior, su evolución fue satisfactoria. Por lo anterior, coligió que no se acreditó la deficiente prestación del servicio médico, pues el hecho adverso no fue producto de la falla o negligencia en la prestación del servicio sino fue consecuencia de su propia patología y condiciones de base. 1.5.

Recurso de apelación.10 La parte actora sustentó los motivos de disenso en contra de la sentencia de primera instancia así: 10 C1, archivo 85. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 i. El derecho de los pacientes a recibir la mejor atención médica posible ha sido definido por la corte Constitucional. ii.

Las pruebas recaudadas en el plenario demuestran que los servicios médicos brindados a la paciente fueron tardíos, debido a los retrasos injustificados en las remisiones, autorizaciones y exámenes médicos que eran requeridos de forma urgente; así lo expresó el doctor Francisco Gómez Perineau en la sustentación del dictamen pericial cuando afirmó que en los servicios existieron demoras administrativas que impidieron que los exámenes fueran realizados de forma oportuna, los cuales hubiesen mejorado la situación médica de la paciente. iii.

De ninguna manera resulta admisible que las demoras en los trámites administrativos sirvan de excusa para brindar un servicio médico tardío a los pacientes, pues ello reduce significativamente sus posibilidades de recuperación y mejoría. Debe propugnarse una actuación más eficiente por parte de las EPS. iv. De la historia clínica también se extrae la demora y dilación injustificada en los procedimientos, pues -) la paciente fue recibida en el Hospital María Inmaculada el 21 de marzo y fue remitida hasta el 24 de marzo siguiente; -) en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano, el 24 de marzo de 2012, se ordenó una arteriografía del miembro inferior derecho, pero se practicó 17 días después, es decir, el 10 de abril del mismo año; y -) el 10 de abril de 2012, debido a la oclusión severa padecida por la paciente, se ordenó la angioplastia periférica con implante de stent a nivel ilíaco, empero fue realizado 13 días después, es decir, el 23 de abril de 2012. 1.6.

Trámite de segunda instancia. El recurso de apelación presentado por la parte actora contra la sentencia proferida el 31 de marzo de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia fue admitido mediante el auto proferido el 15 de diciembre de 2021, en los términos de la Ley 2080 de 2021.11 Hasta el término de ejecutoria, los sujetos procesales no se pronunciaron. 11 C2, archivo 04.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 II. CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto, de conformidad con los artículos 153 (competencia de los Tribunales en segunda instancia); 243 (la sentencia es susceptible del recurso de alzada) y 247 (trámite de la apelación de sentencias) de la Ley 1437 de 2011. 2.2.

Problema jurídico. Consiste en determinar si las entidades demandadas son solidaria, extracontractual y patrimonialmente responsables por los perjuicios causados a los demandantes y, especialmente, a la señora Sofía Falla Velasco, a quien le fue amputado el miembro inferior derecho el 2 de mayo de 2012. Para efectos de desarrollar estos problemas jurídicos, se seguirá el siguiente derrotero: i) marco normativo y jurisprudencial, en el cual se abordarán los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado y su configuración cuando se trata de la defectuosa prestación del servicio médico; ii) hechos probados; y iii) análisis de la Sala.

Caso concreto. 2.3. Marco normativo y jurisprudencial. 2.3.1. Sobre los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado. La responsabilidad patrimonial de la administración a partir de la Carta Política de 1991 se fundamenta en el artículo 90 del estatuto superior, el cual estableció dos elementos de la responsabilidad que son: i) El daño antijurídico y, ii) la imputación de este a una autoridad en sentido lato o genérico.

La jurisprudencia del Consejo de Estado así lo ha entendido: (…) porque a términos del art. 90 de la constitución política vigente, es más adecuado que el Juez aborde, en primer lugar, el examen del daño antijurídico, para, en un momento posterior explorar la imputación del mismo al Estado o a una persona jurídica de derecho público.

La objetivización del daño indemnizable que surge de este precepto constitucional, como lo ha repetido en diversas oportunidades la Sala, sugiere que, en lógica estricta, el Juez se ocupe inicialmente de establecer la existencia del daño Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 indemnizable que hoy es objetivamente comprobable y cuya inexistencia determina el fracaso ineluctable de la pretensión.12 Por consiguiente, el primer aspecto a estudiar en los procesos de reparación directa es lo relativo a la existencia del daño, por cuanto si en el proceso no se logra establecer la ocurrencia de éste, se torna inútil cualquier otro análisis y juzgamiento, como lo ha señalado la Sección Tercera del Consejo de Estado13.

En efecto, se ha señalado que «es indispensable, en primer término determinar la existencia del daño y, una vez establecida la realidad del mismo, deducir sobre su naturaleza, estos es, si el mismo puede, o no calificarse como o antijurídico, puesto que un juicio de carácter negativo sobre tal aspecto, libera de toda responsabilidad al Estado, y, por tanto, releva al juzgador de realizar la valoración del otro elemento de la responsabilidad estatal, esto es, la imputación del daño al Estado, bajo cualquiera de los distintos títulos que para el efecto se ha elaborado»14(Resaltado fuera de texto) El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas o nexo causal.

Sobre este elemento, la Subsección C de la Sección Tercera del Consejo de Estado en sentencia proferida el 18 de mayo de 2017 dentro del proceso con radicación 68001-23-31-000-2003- 00450-01 (37497) y ponencia del consejero Jaime Orlando Santofimio Gamboa, explicó que la imputación exige analizar dos esferas i) el ámbito fáctico y ii) la imputación jurídica, la cual se determina conforme al deber jurídico.

Al mismo tiempo, se indicó: Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada. 12 Sentencia Consejo de Estado del diez de septiembre de 1993 expediente 6144 Consejero Ponente Juan de Dios Montes. 13 En este sentido pueden verse también las sentencias de 2 de marzo de 2000, exp. 11135; 9 de marzo de 2000 exp. 11005; 16 de marzo de 2000 exp. 11890 y 18 de mayo de 2000 exp. 12129 14 Sentencia proferida por el Consejo de Estado del 4 de diciembre de 2002 expediente 12625 Consejero Ponente Germán Rodríguez Villamizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Resaltado fuera de texto) A partir de estos dos elementos se resolverán los argumentos de apelación alegados por la entidad demandada, es decir, se determinará la existencia del daño antijurídico y su imputación fáctica y jurídica. 2.3.2.

Del régimen de responsabilidad aplicable a eventos de responsabilidad médica. La jurisprudencia sobre el régimen de responsabilidad aplicable en los casos de responsabilidad médica no ha sido pacífica. En reciente pronunciamiento del Consejo de Estado precisó sobre este tópico, lo siguiente: Es una posición ahora consolidada el que, por regla general15, la responsabilidad del Estado por cuenta de daños derivados de intervenciones médicas se compromete bajo el régimen de la falla probada del servicio16, con las consecuencias probatorias que, tal y como se ha reiterado17, le son propias.

Sobre las razones del cambio jurisprudencial, la Sección sostuvo18: De manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.

La presunción de la falla del servicio margina del debate 15 Es importante anotar que, en algunos casos, la responsabilidad de la administración en materia médico-hospitalaria puede comprometerse aún en ausencia de falla. Así, en sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, con ponencia de quien proyecta este fallo, se señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 16 Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, ibídem y de 3 de octubre de 2007, exp. 16402, de 28 de enero de 2009, exp. 16700 y de 9 de junio de 2010, exp. 18.683, C. P. Mauricio Fajardo Gómez.

Con ponencia de quien proyecta este fallo ver sentencia de 29 de octubre de 2012, exp. 25331. 17 Ver, entre otras: Sección Tercera, sentencia de 23 de abril de 2008, exp. 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y de la Subsección “B”, sentencia de 4 de junio de 2012, exp. 22411, C.P. Danilo Rojas Betancourth. 18 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente.

La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.

En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.

( ) La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes. 13.2.

En la misma línea es necesario señalar que, como lo indicó la parte actora en la sustentación de su recurso de apelación, es cierto que en algunas ocasiones la Sección Tercera de esta Corporación admitió que, en circunstancias en las que no fuera posible esperar certeza o exactitud sobre la existencia de un nexo causal entre la falla y el daño, el mismo podía tenerse por acreditado si se observaba un “grado suficiente de probabilidad”19, sin embargo, dicha posición fue precisada en el sentido de indicar que hacía referencia al hecho de que el nexo de causalidad puede demostrarse por vía indirecta, es decir, a través de indicios, pero que en ningún momento constituía una excepción al deber que le asiste a la parte demandante de acreditar lo que tradicionalmente se ha denominado como el vínculo de causalidad20 que debe existir entre la falla y el daño para que se estructure la responsabilidad de la administración21. 13.3.

Está claro entonces que, en el estado actual de la jurisprudencia sobre la materia, quien alegue que existió un defecto en la prestación del servicio médico asistencial, debe demostrar tal falla, así como también el daño y los elementos que permitan concluir que este último es atribuible a aquélla y no a 19 Por ejemplo: Sección Tercera, sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11169, C.P. Ricardo Hoyos Duque.

Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejía sufrida ( ) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”, de manera que existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la institución. 20 Sobre las dificultades que dicha terminología implica puede leerse la sentencia de la Subsección B de 29 de agosto de 2013, exp. 29133, C.P. Ramiro Pazos Guerrero. 21 Sección Tercera, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, en la cual se sostuvo: “En cuanto a la prueba del vínculo causal, ha considerado la Sala que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’”, que permita tenerlo por establecido. // De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implicaba la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que hiciera posible imputar a la entidad que prestara el servicio, sino que esta era una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal podía ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios”.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 eventos extraños2223. Ahora sobre la posibilidad que el Estado responda por las actuaciones de los galenos, el Consejo de Estado ha sostenido: 7.7.

Por lo anterior, la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración es la falla probada; sin embargo, no solamente se estructura la responsabilidad cuando se contrarían los postulados de la lex artis o, esto es, por funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico, sino también cuando la actividad que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar objetivamente a que ello ocurra24 (…).25 Entonces, a la luz de la jurisprudencia, para que pueda predicarse la existencia de una falla en la prestación del servicio médico, se requiere la demostración de que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado de arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso26.

De esta manera deben obrar en el expediente pruebas tendientes a evidenciar que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, es decir, no se prestó un servicio con el empleo de todos los medios humanos, científicos y técnicos que se tengan al alcance. Así, en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, esta es de naturaleza subjetiva, pues es la falla probada en el servicio, el título de imputación bajo el cual es posible la configuración de la responsabilidad estatal.

Con fundamento en dicha consideración, se determinó que es carga de la parte demandante demostrar la falla en la prestación del servicio médico, lo que significa que debe probar el incumplimiento de las obligaciones legales o reglamentarias por parte de la entidad demandada, es decir que 22 Sección Tercera, sentencia de 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 23 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección B. Consejero ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia de 2 de mayo de 2016. Radicación número: 52001-23-31-000-2003-01349-01(33140) A. Actor: Franco Alberto Gavilanes y otro. Demandado: Nación - Ministerio de Salud - Municipio de Túquerres, Nariño - Hospital San José de Túquerres e Instituto Departamental de Nariño. Referencia: Acción de Reparación Directa. 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 29 de agosto de 2013, exp. 30283, M.P. Danilo Rojas Betancourth.

En esta oportunidad, la Subsección señaló que “la ausencia demostrada de una falla del servicio atribuible a la entidad no conduce necesariamente a afirmar la ausencia de responsabilidad, pues pueden existir otras razones tanto jurídicas como fácticas, distintas al incumplimiento o inobservancia de un deber de conducta exigible al ISS en materia de atención y prevención de enfermedades infecciosas, que pueden servir como fundamento del deber de reparar”.

Un criterio similar se utilizó en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, rad. 22424, M.P. Stella Conto Díaz del Castillo, en estos términos: “la menor ( ) estando en satisfactorio estado de salud, tan pronto como le fue aplicado el plan de inmunización, previsto en las políticas de salud públicas, para la atención infantil falleció y aunque las pruebas técnico científicas y testimoniales no permiten relacionar la muerte de la pequeña de ocho meses con la aplicación de la vacuna, se conoce que el componente “pertusis” de la DPT (difteria, tos ferina y tétanos), en un porcentaje bajo, pero cierto, implica riesgo para quien lo reciba”. 25 CONSEJO DE ESTADO.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera–Subsección B. Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero. Sentencia de 13 de noviembre de 2014. Expediente: 31182. Radicación: 050012331000199903218- 01. Actor: Carlos Andrés Rojas Londoño y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y otro. Naturaleza: Acción de reparación directa. 26 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. Doctora Ruth Stella Correa Palacio, con número de radicado: 52001-23-31-000-1995-07933-01(17149), siendo Demandante: Jairo Benjamin Calvache y otros, y Demandado: Nación- Ministerio de Salud-Hospital Departamento de Nariño, proferida el 25 de febrero de 2009.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 la actividad se cumplió de manera tardía o ineficiente, o que las funciones a su cargo se inobservaron de manera absoluta.27 Así, la falla médico-hospitalaria se compone de los siguientes elementos: i) el acto médico propiamente dicho, el cual comprende el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, y ii) las actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste al centro hospitalario.

Así lo ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: Todas estas actuaciones integran el “acto médico complejo”, que la doctrina, acogida por la Sala clasifica en: (i) actos puramente médicos; (ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, que por lo general son llevadas a cabo por personal auxiliar, en la cual se incluyen las obligaciones de seguridad, y (iii) los actos extramédicos, que corresponden a los servicios de alojamiento y manutención del paciente, clasificación que tuvo relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer frente a los casos concretos el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes.28 Quiere decir lo anterior que, para que se configure la responsabilidad del Estado por la prestación de servicios médicos, es indispensable, para la parte demandante, acreditar cada uno de los elementos de dicha responsabilidad, al identificar el acto que da origen al hecho dañoso dentro del marco del acto médico complejo. 2.4.

Hechos probados. En el plenario se demostraron los siguientes: → Hospital San Rafael del Municipio de San Vicente del Caguán. i. El 21 de marzo de 2012 ingresó por el servicio de urgencias.29 Se consignó: MC: El dedo EA: Paciente con cuadro de 2 semanas de (ilegible) en pie derecho, secreción purulenta en primer dedo pie derecho y cambio (ilegible) secundario a trauma con balón en dicha (ilegible).

HALLAZGOS: Pulso pie derecho no se detecta pie frío, dedos (ilegibles), ulcera de 2 cm en primer dedo pie derecho. 27 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, C.P. Ramiro Pazos Guerrero, con numero de radicado 05001-23-31-000-1999-02059-01(40057), siendo Demandante: Carlos Enrique Noreña Gómez y otros, y Demandado: Municipio de Itagüí, proferida el 3 de octubre de 2016. 28 Ibidem. 29 C1, archivo 01, pág. 102.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 Ese día se ordenó la remisión a una institución de segundo nivel de atención en ambulancia -Hospital María Inmaculada-.30 → Hospital María Inmaculada. ii.

Ingresó el 21 de marzo de 2012 a las 14:32 horas.31 En la evolución de urgencias se consignó: SUBJETIVO: DE 15 DÍAS DE DOLOR INTENSO ULCERACIÓN EN HALLUX PIE IZQUIERDO. OBJETIVO: ( ) MASA MAGRA Y GRASA DISMINUIDA ULCERACIONES NECROSIS Y CIANOSIS DE HALLUX IZQUIERDO CON COMPROMISO DE OTROS DEDOS. PIE A RIESGO DE PERDIDA NO PULSO PEDIO Y TIBIAL PERCEPTIBLE.

CONDUCTA: REFERIR A CIRUGÍA VASCULAR, ANTIBIÓTICOS Y HEPARINA BAJO PESO. En la evolución de urgencias, se plasmó:32 SUBJETIVO: Paciente anciana, 69 años, quien manifiesta dolor en miembro inferior derecho de larga evolución, que se ha agudizado en las últimas semanas, con necrosis y ulceración de halluz de miembro inferior derecho.

Es paciente hipertensa crónica en tratamiento intermitente. OBJETIVO: Anciana, contextura delgada, NO disnea, palidez leve, no ictericia, cuello normal, cardiopulmonar normal, abdomen escafoideo, blanco, sin masas ni megalias. Extremidades, frialdad en miembro inferior derecho con necrosis del hallux. Pulsos pedio y tibia posterior derechos no detectables, poplíteo derecho +, pulsos en miembro inferior izquierdo normales ++, con adecuada perfusión. SNC normal.

DX: ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CON ALTO RIESGO DE PÉRDIDA DE EXTREMIDAD. ( ) INDICACIONES MÉDICAS: Urgencias Obs ( ) 3. Remisión inmediata, prioritaria a cirugía vascular. 4. Valoración por medicina interna. 5. Manejo antihipertensivo ya iniciado. iii. El 23 de marzo de 2012,33 en el formato de referencia y contrarreferencia se anotó la referencia ordenada y además:34 «paciente con dolor en miembro inferior derecho, con cambios de coloración. Malas condiciones generales, con 30 C1, archivo 01, pág. 108 y 110. 31 C1, archivo 01, pág. 123. 32 C1, archivo 01, pág. 125. 33 C4, archivo 01, pág. 50. 34 C1, archivo 01, pág. 128.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 cambio de coloración en tercio anterior de pie derecho, con hipotermia, cianosis, con necrosis hallux, no hay pulso pedio ni tibial posterior, corresponde a una paciente con isquemia aortica, se emite para cirugía vascular». → Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo E.S.E.35 iv.

El 23 de marzo de 2012, Sofia Falla ingresó a urgencias de dicho hospital «remitida de Florencia (Caquetá), por un cuadro de unos 20 días de evolución de dolor en el pie derecho, con cambios de coloración y secreción de primer artejo del pie. El médico que ingresó encuentra aceptables condiciones generales, una PA de 100/60 y un examen físico completo dentro de los límites normales excepto por hallazgos semiológicos positivos en el pie derecho que consistían en: “zona necrótica en grueso artejo derecho, tinte cianótico hasta tercio distal de pierna derecha, frialdad, no se palpa pulso pedio derecho y del tibial posterior, llenado capilar mayor de 10 seg.” v. El 25 de marzo de 2012, se anotó: «P/ arteriografía y valoración por cirugía vascular»36 y «a la espera de arteriografía».37 vi.

El 26 de marzo de 2012, se consignó que estaba pendiente la arteriografía38 y se realizó un estudio dúplex color arterial de miembros inferiores que mostró una enfermedad arterial severa del tercio distal de la arteria tibial anterior y del tercio proximal de la arteria tibial posterior, con recanalización por colaterales, en el lado derecho.

El examen del lado izquierdo fue considerado como normal.39 vii. El 2740 y 2841 de marzo de 2012, también se indicó que estaba pendiente la arteriografía. Igualmente, a las 8:30 horas se señaló que «cursa[ba] con enfermedad vascular periférica crónica que (ilegible) actualmente con necrosis que indica amputación del pie, se explica a paciente e hija la necesidad de amputación pero no desea que ampute.

Se explica riesgo de infecciones sistémica y posterior muerte. Esperan consejo cirugía vascular (ilegible)».42 35 Comoquiera que algunas anotaciones de la historia clínica fueron escritas a mano y son ilegibles, la Sala tomará algunas narraciones que fueron plasmadas en el dictamen pericial. Archivo 13. Pág. 124. 36 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 144. 37 Ibidem. 38 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 143. 39 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 38. 40 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 141. 41 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 139. 42 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 137.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 viii. El 29 de marzo de 2012 se ordenó realizar la arteriografía para definir el nivel de amputación.43 A las 16:54 horas, Caprecom EPS autorizó la arteriografía de miembros inferiores para que se realizara en la Clínica Medilaser de Neiva.44 ix.

El 30 de abril de 2012, se consignó que estaba pendiente la arteriografía.45 x. El 1 de abril de 2012, también se señaló que estaba «en espera de toma de examen para definir conducta y manejo».46 xi. El 4 de abril de 2012, igualmente se consignó que «se manda a arteriografía mañana».47 xii. El 5 de abril de 2012, se anotó: «pendiente arteriografía el lunes». xiii.

El 7 de abril de 2012, se plasmó que estaba pendiente la arteriografía para definir el manejo y conducta.48 xiv. El 8 de abril de 2012, se anotó: «pendiente arteriografía lunes». Al día siguiente se consignó que ese día se realizaría la arteriografía.49 xv. El 10 de abril de 2012, se anotó: «paciente con necrosis en dedos de pie derecho a quien el día de ayer no se le practicó arteriografía por motivos administrativos pero se programó para el día de hoy».50 → Clínica Medilaser de Neiva. xvi.

El 10 de abril de 2012 ingresó a la institución. En las notas de enfermería se consignó:51 Subjetivo: INGRESA USUARIA DE SEXO FEMENINO DE 69 AÑOS DE EDAD A LA UNIDAD DE HEMODINAMIA CON DX DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA DESPIERTA ALERTA ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS. Objetivo: 43 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 136. 44 C1, archivo 01, pág. 34. 45 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 134. 46 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 130. 47 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 129. 48 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 121. 49 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 119. 50 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 118. 51 C1, archivo 01, pág. 42.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 INGRESA EN CAMILLA DE AMBULANCIA BÁSICA ( ) CON ORDEN PARA REALIZAR ARTERIOGRAFÍA DE MIEMBRO INFERIOR SE OBSERVA CON OXIGENO AL MEDIO AMBIENTE, ACCESO VENOSO PERIFERICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON SOLUCIÓN SALINA CERRADOS, ELIMINADO ESPONTANEO, NECROSIS DE DEDOS DE PIE DERECHO ( ) Objetivo: TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES SE REALIZO ARTERIOGRAFIA PERIFÉRICA SIN COMPLICACIONES “VER INFORME MEDICO” USUARIO EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, SE LIMPIA Y FIJA INTRODUCTOR FEMORAL DERECHO SE PASA A CAMILLA A RECUPERACIÓN PARA MONITORIA Y VIGILANCIA. xvii.

En el informe de aortograma abdominal y arteriografía de miembros inferiores, suscrito el mismo día, el médico César Enrique Cuellar Cortés anotó:52 JUSTIFICACIÓN: Paciente con isquemia crítica, con necrosis digital en miembro inferior derecho por lo cual es referida para estudio, no contraindicaciones, se explican riesgos y beneficios del procedimiento y firma el consentimiento informado.

PROCEDIMIENTO: Previa asepsia antisepsia por vía femoral derecha se practica Aortograma abdominal y arteriografía de miembros inferiores con catéter PIGTAIL 5 F. HALLAZGOS: AORTOGRAMA La aorta abdominal se encuentra elongada, severamente calcificada con placas no significativas en su porción infra renal, el origen y trayecto de la arteria mesentérica superior, arterias renales, lumbares y mesentérica inferior, es el usual y no presenta lesiones en sus orígenes.

MIEMBRO INFERIOR DERECHO: Presenta lesión del 75% en el origen de la arteria iliaca común, arteria iliaca interna y externa sin lesiones angiográticamente significativas, arteria femoral común, superficial y profunda sin lesiones angiográficamente significativas, arteria poplítea sin lesiones angiográficamente significativas, arteria tibial anterior presenta oclusión total distan con una muy escasa visualización de los vasos de la circulación del pie.

Tronco tibio peroneo sin lesiones angiográficamente significativas, la arteria peronea y la arteria tibial posterior se encuentran completamente ocluidas desde su tercio medio con una muy escasa visualización de la circulación distal. MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO: Arteria iliaca común, interna y externa sin lesiones angiográficamente significativas, arteria femoral común, superficial y profunda sin lesiones angiográficamente significativas, arteria poplítea sin lesiones angiográficamente significativas arteria tibial anterior sin lesiones angiográficamente significativas, tronco tibio peroneo ocluido completamente en su tercio distal con una escasa visualización de los vasos de la arteria peronea y tibial posterior.

CONCLUSIONES: → ENFERMEDAD VASCULAR SEVERA EN TERRITORIO ILIACO DERECHO. 52 C1, archivo 01, pág. 120. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 → ENFERMEDAD VASCULAR SEVERA NO REVASCULARIZABLE EN TERRITORIO TIBIO PERONEO DERECHO E IZQUIERDO.

RECOMENDACIONES: Teniendo en cuenta los hallazgos del presente estudio si el servicio tratante así lo considera la paciente deberá ser sometida a angioplastia periférica con implante de stent a nivel iliaco derecho lo cual podría mejorar un poco la circulación de la extremidad teniendo en cuenta que el territorio tibio peroneo no es revascularizable. xviii.

Ese día, 10 de abril de 2012, egresó de la institución a la 1:53 p.m.53 → Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo E.S.E. xix. El 10 de abril de 2012 ingresó nuevamente a la institución.54 Al día siguiente, se solicitó la valoración por ortopedia55 y medicina interna.56 xx. El 12 de abril de 2012, se consignó: «plan: amputación supracondílea de miembro inferior derecho»57 y al día siguiente que estaba «pendiente programar amputación. Junta: a espera de resultado de colocación de stent iliaco.

Posterior valoración.».58 xxi. En la interconsulta del 14 de abril de 2012, se plasmó que «refiere cuadro de colocación negra progresiva en dedos del pie, con (ilegible), dolor intenso, necrosis seca, se toma arteriografía de miembros inferiores. Miembro inferior derecho: lesión del 75% de la art. Iliaca común, la art. Peronea, tibial posterior se encuentran completamente ocluidos desde (ilegible) se sugiere en el estudio angioplastia con stent (ilegible) se solicita interconsulta para definir manejo, ortopedia ha propuesto amputación supracondílea posterior a stent (ilegible)»59 xxii.

El 17 de abril de 2012, Caprecom EPS autorizó la angioplastia de vasos de miembros inferiores con balón, prótesis o injerto protésico para que se realizara en la Clínica Medilaser de Neiva.60 53 C1, archivo 01, pág. 42. 54 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 118. 55 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 117. 56 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 116. 57 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 114. 58 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 113. 59 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 10. 60 C1, archivo 01, pág. 159.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 xxiii. El 19 de abril de 2012, se anotó: «plan a espera de stent iliaco para definir amputación, tiene cita para lunes Medilaser».61 Lo mismo se anotó al día siguiente,62 el 2163 y 2264 de abril de 2012. → Clínica Medilaser de Neiva. xxiv.

El 23 de abril de 2012 ingresó nuevamente. El 24 de abril de 2012, la clínica reportó y solicitó a Caprecom los insumos NO POS -stent periferico-65 y se realizó la angioplastia de vasos de miembro inferior derecho con implante de stents periféricos; el médico César Enrique Cuellar Cortés dejó las siguientes anotaciones:66 JUSTIFICACIÓN: Paciente isquemia crítica de miembro inferior derecho lesiones no revascularizable en territorio tibio peroneo y lesión susceptible de revascularizar a nivel iliaco derecho por lo cual es referido para procedimiento, sin contraindicaciones para el procedimiento, se explican riesgos y beneficios del procedimiento y firma el consentimiento informado.

PROCEDIMIENTO Por punción de arteria femoral común izquierda con aguja angiográfica No 18 y sobre guía 0.035” se coloca introductor 7F, para realizar el procedimiento. HALLAZGOS: La arteriografía basal confirma lesión del 85% del tercio proximal del stent motivo por el cual se optimiza con balón 9.0 x 40 mm a 12 atm, la angiografía final mostró normalización de la luz vascular sin lesiones residuales y flujo timi 3.

La paciente tolera adecuadamente el procedimie4nto y se traslada a hospitalización estable. CONCLUSIONES: → ANGIOPLASTIA DE VASOS DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO (ARTERIA ILIACA COMÚN DERECHA) CON IMPLANTE DE UN STENT PERIFERICO EXITOSA. RECOMENDACIONES: La paciente deberá continuar tratamiento integral por ortopedia y cirugía vascular, una vez ambulatorio el paciente deberá continuar control estricto factores de riesgo y prevención secundaria de enfermedad arterioesclerótica y antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel por un año. En el formato de «solicitud de procedimientos e insumos no incluidos en el pos» suscrito por el mismo galeno, se indicó que «teniendo en cuenta los hallazgos del presente estudio la paciente deberá ser sometida a angioplastia periférica con 61 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 108. 62 Ibidem. 63 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 107. 64 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 106. 65 C1, archivo 01, pág. 52. 66 C1, archivo 01, pág. 55.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 implante de stent a nivel iliaco derecho lo cual podría mejorar un poco la circulación de la extremidad teniendo en cuenta que el territorio tibio peroneo no es revascularizable».67 xxv.

Ese día, la paciente egresó a las 3:53 p.m.68 → Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo E.S.E. xxvi. El 25 de abril de 2012, se anotó: «se programa para expl arterial + observación (ilegible) distal con (ilegible) + (ilegible) necesaria para mejorar perfusión. Se busca fecha para la próxima semana».69 El 26 y 27 de abril de continuó el manejo médico.70 xxvii.

En la interconsulta del 28 de abril de 2012 se anotó que «se encuentra en 5º día de postoperatorio de angioplastia stent ( ) se propone por cirugía cardiovascular exploración (ilegible) y revascularización la próxima semana. Actualmente se encuentra en manejo por el servicio de ortopedia para posible tratamiento quirúrgico.»71 xxviii.

El 30 de abril de 2012 se hizo interconsulta, se indicó que estaba a «la espera de procedimiento de revascularización por cx periférica vascular».72 xxix. El 2 de mayo de 2012 se realizó el procedimiento de «exploración arterial poplítea tibial anterior y tibial posterior derechas + tromboembolectomia arterial tibial anterior + amputación transmetatarsiana de pie derecho».73 xxx.

El 11 de mayo se realizó lavado y desbridamiento del muñón de amputación por signos de infección del mismo. xxxi. El 15 de mayo de 2012, por necrosis del muñón de amputación transmetatarsiano (talón necrosado), el servicio de ortopedia realizó amputación por encima de rodilla del miembro inferior derecho. 67 C1, archivo 01, pág. 56. 68 C4, archivo 01, pág. 141. 69 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 104. 70 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 103 y 101. 71 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 11. 72 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 73 y 101. 73 C1, archivo zip. 02, archivo 1, pág. 44.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 → Dictamen de pérdida de la capacidad laboral. xxxii. La Junta Regional de Calificación de Invalidez del Huila, determinó que la señora Sofía Falla Velasco sufrió el 45.00% de la capacidad laboral.74 + 2.5.

Análisis de la Sala. Caso concreto. En la alzada, la parte demandante sostuvo que de las pruebas recaudadas se puede extraer que los servicios médicos brindados fueron tardíos, debido a los retrasos injustificados en las remisiones, autorizaciones y exámenes médicos que eran requeridos de forma urgente. Concretamente, se pronunció sobre i) el traslado del Hospital María Inmaculada al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva; ii) la práctica de la arteriografía; y iii) la realización de la angioplastia periférica con implante de stent a nivel iliaco.

Estas afirmaciones se fundaron en el dictamen pericial presentado por el galeno especialista en cirugía vascular, Francisco Gómez Perineau. Frente a la primera «demora» consistente en la remisión del Hospital María Inmaculada al Hospital Hernando Moncaleano de la ciudad de Neiva, encuentra la Sala que si bien es cierto ingresó a aquella institución el 21 de marzo de 2012 y fue remitida hasta el 23 de marzo siguiente, también lo es que no se evidencia ninguna negligencia por parte del ente hospitalario porque adelantó todas las gestiones necesarias para efectuar el traslado.

Veamos: 74 C1, archivo 013, pág. 102. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 De acuerdo con esta prueba documental, se puede extraer con facilidad que el Hospital María Inmaculada procuró la remisión oportuna de la paciente; sin embargo, por falta de disponibilidad de camas o de la especialidad que requería para su tratamiento, no fue posible que se trasladara el mismo día. Aunado a lo anterior, según el perito Francisco Gómez, la actuación del Hospital María Inmaculada fue ajustada a la lex artis porque el proceder era aplicar anticoagulantes y antibióticos, así como ordenar la remisión el mismo día de su ingreso por la falta de los especialistas necesarios para tratar la isquemia del miembro inferior derecho: Preguntado. teniendo en cuenta el ingreso de la señora el 21 de marzo de 2012 al Hospital María Inmaculada teniendo en cuenta la evolución o los hallazgos con los que fue encontrada, el manejo con anticoagulantes y la remisión inmediata, en su experiencia y conocimiento de patologías vasculares, la atención prestada fue diligente y oportuna y conforme a los protocolos médicos Contestó. sí, la conducta, la lex artis para una isquemia de miembros inferiores era esa, administrar anticoagulantes para evitar que el coagulo que estaba ocluyendo las arterias continuara creciente, no había otra razón, se consideró que era una isquemia por obstrucción de las arterias y había indicación de mandar los anticoagulantes; los antibióticos porque probablemente se pensaba que iba a tener una pronta cirugía y de otra parte porque la lesión del pie ya había roto la barrera de defensa contra la piel, de manera que se considera que ese día estaba infectada y para evitar la propagación era obligatorio prescribirlo y, en tercer lugar, la consideración prudente del cirujano general, diciendo yo no puedo atender a la paciente aquí ( ) yo la remito a un sitio, de manera que sí, la conducta de los médicos del Hospital María Inmaculada fue correcta.

Lo expuesto quiere decir, entonces, que contrario a lo sostenido por la parte actora, era válido que el Hospital María Inmaculada ordenara la remisión el mismo día de su ingreso por la falta de especialistas, dado que, en términos del Consejo de Estado, «una institución Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 médica puede remitir al [paciente] a otro centro de atención si no cuenta con la capacidad o con los recursos para atender la complejidad del caso»; esto, aunado a que sí adelantó todas las gestiones que estaban a su alcance para remitir a la paciente a tiempo, otra cosa es que las posibles entidades receptoras no la aceptaran por falta de disponibilidad de camas o porque no contaban con los especialistas necesarios para atender la enfermedad.

En ese orden de ideas, considera la Sala que al Hospital María Inmaculada no le asiste responsabilidad en el sub lite porque no se demostró negligencia en el deber de remitir a la paciente oportunamente. Ahora bien, en lo que toca con la arteriografía y a la angioplastia, en el dictamen pericial se indicó: ISQUEMIA AGUDA DE MIEMBROS INFERIORES La isquemia aguda, en este caso, de los miembros inferiores, ocurre como consecuencia de una obstrucción al flujo arterial producida por una trombosis del vaso (oclusión aguda que se produce, generalmente, en el sitio donde había una estrechez crónica previa, por ejemplo por placas de aterosclerosis) por una embolia que ocluye la luz, a partir de una fuente distante (por ejemplo, coágulos formados en el corazón o en otros sitios proximales como la aorta, que se desprenden y ocluyen la luz de las arterias más pequeñas), o de un traumatismo abierto o cerrado del vaso.

En términos generales una isquemia de miembros inferiores se considera aguda si lleva un tiempo de evolución menor de dos semanas desde la aparición de los primeros síntomas. Los síntomas y signos de una isquemia aguda de extremidades inferiores son bastante bien definidos: dolor agudo, palidez, frialdad, ausencia de pulsos distales, parestesias y parálisis, siendo estos dos últimos los criterios más ominosos y que, por lo general, son indicadores de que la isquemia, con el tiempo, ha llegado a un momento irreversible y la extremidad se deberá considerar como perdida.

La isquemia aguda de miembros inferiores se clasifica según el deterioro clínico que presenta la o las extremidades comprometidas, clasificación que es fundamental para determinar la urgencia y el tipo de conducta terapéutica que se debe asumir. 1. EXTREMIDAD VIABLE: No existe amenaza inmediata de pérdida de la extremidad, no hay trastornos de pérdida de la sensibilidad ni de la motricidad de la extremidad.

Pulsos distales (poplíteos pedios y tibial posteriores) presentes 2. EXTREMIDAD AMENAZADA. IIa. MÍNIMA: Recuperable si se trata prontamente. Mínima pérdida de la sensibilidad, no hay pérdida de motricidad. Pulsos disminuidos. IIb. INMEDIATA: Recuperable si se trata inmediatamente. Sensibilidad muy distal (dedos y pie) perdida asociada a dolor severo en posición de decúbito.

Motricidad comprometida. Pulsos distales imperceptibles. 3. IRREVERSIBLE: Muerte de tejidos y/o daño nervioso periférico permanente. No hay sensibilidad. Persiste dolor importante al decúbito Hay parálisis muscular. No hay pulsos distales. Se debe realizar una amputación. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 Así pues, queda claro que si el paciente se encuentra aun en estadios IIb es posible intentar aplicar alguna de las diferentes técnicas disponibles, para tratar de reestablecer el flujo arterial perdido.

(Cirugías de revascularización, embolectomías, técnicas endovasculares, trombosis arterial por catéter). Por el contrario, si el paciente se encuentra en un estadio III no solamente no se deben realizar maniobras para reestablecer el flujo arterial, sino que éstas, a estas alturas de la evolución, puede resultar incluso mortales para el paciente.

La única alternativa posible en estos caso es la de realizar una amputación de la extremidad, con el fin de evitar tanto el dolor, como la aparición y propagación de una gangrena que, igualmente, es rápidamente mortal. Ahora bien, las manifestaciones clínicas de una enfermedad arterial periférica, son complejas y variadas. El síntoma característico de esta enfermedad es la llamada claudicación intermitente, definida como fatiga, molestia, calambres o dolor de origen vascular en los músculos de las extremidades inferiores, generalmente en la pantorrilla y la parte posterior de la pierna, que deben ser, de manera constante, inducidos por el ejercicio y que, de manera constante, deben mejorar con el reposo.

( ). Así las cosas, es importante señalar, que en el caso que nos ocupa, se presentaron algunas situaciones atípicas en cuanto a la evolución natural de una enfermedad arterial oclusiva crónica. Como se señaló en el aparte destinado a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, lo usual es que los pacientes experimenten una evolución progresiva y constante de sus síntomas (Dolor con grandes distancias al caminar, luego dolor con pequeñas distancias al caminar, luego dolor al estar acostado, luego dolor permanente y finalmente, aparición de cambios de necrosis en la piel de los dedos, luego de todo el pie, luego sensación de entumecimiento y pérdida y dolor al movilizar la extremidad.

Estadios I a IV. En esta paciente, la necrosis y el entumecimiento se presentaron, según la historia clínica referida por ella, en solo unos 20 días de evolución. ( ) - ¿Afectó las condiciones de la paciente el hecho de que hubiesen transcurrido 20 días entre la presentación del cuadro clínico y la realización del procedimiento médico que arrojó el diagnóstico definitivo? RESPUESTA: Tal y como se señaló en el aparte de consideraciones clínicas, por la presencia de necrosis de los tejidos del dedo grueso del pie derecho y la presencia de zonas de anestesia y entumecimiento del pie y del tercio distal de la pierna, es posible que la enfermedad arterial estuviera muy avanzada hasta el punto de no ser revascularizable o, en otras palabras, intratable, de manera que el único desenlace posible y obligado era la amputación No obstante, en el manejo de la isquemia aguda de miembros inferiores, como en la de cualquier otro órgano o sistema, la acción oportuna, sin pérdidas de tiempo, resulta crucial, siempre, en el éxito de cualquier tratamiento.

Con base en este principio terapéutico, considero que el transcurso de 20 días, entre la presentación de los síntomas y el primer procedimiento terapéutico (angioplastia – stent), pudo haber afectado, de manera desfavorable el resultado final. - ¿De haberse realizado el procedimiento diagnóstico hubiesen disminuido las posibilidades de del (sic) miembro afectado? - ¿Cuál debe ser el tratamiento médico y en cuánto deben iniciarse los procedimientos para contrarrestar la enfermedad vascular periférica para una persona de 69 años de edad que es afectada una crítica de miembro inferior derecho con lesiones revascularizable por oclusión severa? RESPUESTA: El tratamiento médico se inició de forma temprana tan pronto se hizo el diagnóstico en el HMI de Florencia, ya que se iniciaron antibióticos y Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 heparinas de bajo peso que están destinadas a impedir o retrasar la propagación de los coágulos dentro de las arterias.

El tratamiento quirúrgico y/o intervencionista se debió indicar con base en los resultados de los exámenes complementarios, básicamente con los de la arteriografía y llevarse a cabo sin mayor tardanza. En el caso concreto el primer tratamiento considerado fue el de la angioplastia – stent que, se hubiera debido realizar, de manera ideal, el mismo día que se hizo la arteriografía, o sea, el mismo 10 de abril. - ¿Cuáles son las etapas en que se desarrolla la enfermedad vascular periférica hasta llegar a oclusión severa y/o isquemia crítica de miembro inferior con lesión no revascularizable? RESPUESTA: En el aparte de correlación clínica están descritos las etapas y estadios que caracterizan una isquemia crítica y que fundamentan la conducta de intentar o no una revascularización. Y por otra parte, se describe, en el mismo aparte, las etapas clínicas que recorre un paciente en las distintas fases de progreso de la enfermedad arterial oclusiva crónica. 4.

El día 10 de abril de 2012. A través de un arteriografía de miembro inferior derecho se arribo al diagnóstico de “Oclusión Severa” “Isquemia Crítica no revascularizable”, ordenándose de forma urgente “Angioplastia de vasos de miembro inferior derecho con implante de stent periférico” procedimiento que se realizó hasta el 23 de abril de 2012. - ¿Afectó las condiciones de la paciente el de que hubiesen transcurrido 33 días entre la presentación del cuadro clínico y la realización del procedimiento médico de “Angioplastia de vasos de miembro inferior derecho con implante de stent periférico? RESPUESTA: Sí. La tardanza de 13 días luego de la radiografía de las arterias y de 33 días (o más) de evolución clínica, pudieron favorecer el desenlace fatal en este caso.

El tratamiento quirúrgico y/o intervencionista se debió indicar con base en los resultados de los exámenes complementarios, básicamente con los de la arteriografía y llevarse a cabo sin mayor tardanza. En el caso concreto el primer tratamiento considerado fue el de la angioplastia – stent que, se hubiera debido realizar, de manera ideal, el mismo día que se hizo la arteriografía, o sea, el mismo 10 de abril. - ( ) - El procedimiento médico de “Angioplastia de vasos de miembro inferior derecho con implante de stent periférico” se ordenó de forma urgente, ¿por qué razón? ¿Cuáles eran las consecuencias de no realizarlo de forma oportuna? RESPUESTA: Se ordenó de forma urgente porque la paciente estaba muy sintomática, con mucho dolor y con signos de necrosis, al menos en los atrejos de su pie derecho.

Estos eran síntomas y signos que anticipaban una posible pérdida de la extremidad. ( ) 6. Cuáles son las causas, sintomatología y consecuencias de no ser atendida, ni tratada en forma oportuna de las siguientes patologías: 1) enfermedad iliaca ancha. 2) enfermedad vascular periférica, Oclusión severa, 4) (sic) isquemia Critica de miembro inferior derecho con lesiones no resvascuralizables.

RESPUESTA: En principio, sí pudieron haberse evitado o disminuido las posibilidades de amputación mayor de la extremidad, como la que ocurrió con la señora SOFIA FALLA. No obstante, no es posible tener, en este caso, una certeza absoluta de que, se hubiera diagnosticado más precozmente y el tratamiento se Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 hubiera emprendido inmediatamente después del diagnóstico, el pronóstico hubiese sido más favorable.

Lo que sí es evidente es que, independientemente del resultado, se presentaron demoras tanto en el establecimiento de un diagnóstico preciso, como la puesta en marcha de las medidas terapéuticas. El procedimiento de revascularización consistió en explorar quirúrgicamente las arterias de la pierna (tibial anterior y tibial posterior) y, al encontrar la primera de ellas ocluida por coágulos relativamente blandos, ellos fueron retirados con un instrumento específico para esa maniobra que se conoce como catéter de embolectomía (o catéter de Fogarty).

En el mismo procedimiento se amputaron los dedos del pie derecho (amputación trans metatarsiana) que ya estaban definitivamente perdidos por la necrosis (muerte celular). Si un tejido o una extremidad sin vida por necrosis no es retirado, la necrosis seguirá avanzando inexorablemente. Esta misma necrosis produce moléculas y proteína altamente tóxicas para otros órganos como los riñones, el cerebro y el corazón. La enfermedad oclusiva iliaca, la isquemia crítica, son todos fenómenos de la misma enfermedad conocida como arterial oclusiva periférica.

Y en la audiencia de pruebas, el perito dijo: Preguntado. por qué con los resultados que se han enfatizado, estos son los del 10 de abril de 2012, la paciente solamente es intervenida quirúrgicamente hasta el día 23 de abril de 2012, por qué transcurre todo ese tiempo teniendo en cuenta los antecedentes y los resultados de la ayuda diagnóstica referida Contestó. no tengo una respuesta clara para eso, pero lo que usualmente ocurre que esos tiempos prolongados transcurren mientras, es decir, hay una constancia de que los médicos solicitaron la orden en el tiempo, es decir, una vez que se realizó esta reunión de staff en cirugía vascular, se consideró realizar una angioplastia periférica en el sitio de la lesión y se hizo un staff decide solicitar que se haga, esto fue muy temprano ( ) tal vez el 27 de marzo y efectivamente pasa un tiempo largo porque hasta el 23 de abril no se hace angioplastia, lo que yo puedo establecer como hipótesis es que son los tiempos usuales que se emplean en las autorizaciones para los servicios de salud en nuestro país, es una situación bastante frecuente porque lo que sí es cierto es que no hubo ninguna demora desde el punto de vista asistencial y hubo razones de la paciente para que esto no se pudiera hacer más anteriormente, pero coincido con usted que el tiempo para hacer la angioplastia fue largo Preguntado. el hecho de que sea usual, la demora, dice usted prácticamente la parte administrativa para la autorización del servicio, eso implica que el protocolo médico resulte más adverso para la paciente Contestó. sí, sin duda, con mucha frecuencia eso ocurre Preguntado. en su concepto, teniendo el resultado del día 10 de abril de 2012, cuándo hubiera sido la oportunidad óptima realmente donde la paciente hubiera tenido que tener ese procedimiento quirúrgico Contestó. no, no era de urgencias para hacerlo el mismo día o al día siguiente, pero sí, en principio, es decir, cuando hay un proceso de solicitud de exámenes pues realmente no deben pasar más de 72 horas para que una solicitud de un examen específico se realice; ahora bien, es importante que yo aclare aquí, de todas maneras no puedo afirmar que si se hubiera hecho ese procedimiento lo más pronto, la evolución de la paciente hubiera sido mejor, no, yo pienso que de todas maneras hay una demora y esa demora impacta con mucha frecuencia la evolución natural de una enfermedad en nuestros pacientes Preguntado. cuando usted dice demora, la demora es de quién Contestó. de las autorizaciones, de las instituciones que usted me pregunta, de la burocracia de salud de este país, pero en este caso, lo ideal es que se hubiera de todas maneras presentado precozmente, pero probablemente como había lesiones tan importantes abajo, en las arterias de abajo, probablemente esa angioplastia, así se hubiese realizado en las siguientes 72 horas no hubiera tenido el impacto que todos los cirujanos vasculares deseamos que tuviera Preguntado. cuando usted Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 dice todo el impacto es que no se le hubiera amputado todo el miembro inferior debajo de la rodilla, solo hubiera llegado hasta el talón Contestó. sí señora, exactamente Preguntado. entonces con la amputación del talón y con la colocación del stent Contestó. es decir, la intervención sobre la arteria estaba destinada a mejorar la circulación abajo del pie, en las arterias del pie que estaban ocluidas, pero de todas maneras había que hacer la intervención sobre las arterias del pie, en los tiempos normales, es decir, ellos decidieron acertadamente y siguiendo las guías recomendadas para el efecto, tratar primero la lesión de arriba porque eso eventualmente podía mejorar mucho las condiciones de circulación del pie una vez que se hubieran realizado esa situación y encontrarían pues un campo mejor, un ambiente mejor para trabajar y tener buenos resultados, pero lo que yo no puedo afirmar honestamente es que realmente en este caso se encontró una relación de causa-efecto entre el procedimiento que se hace (inaudible) o sea muy rápidamente y el desenlace que tuvo la paciente no permitiendo solamente la amputación del pie.

Preguntado. yo quisiera que nos aclarara dentro de todo ese recuento y ese estudio que realizó ( ) en qué estadio o en qué nivel de clasificación se encontraba la paciente de su isquemia aguda cuando ingresó el 24 de marzo al Hospital Universitario Moncaleano Contestó. yo creo que la paciente cuando ingresó estaba probablemente en un estadio 4, por lo menos, es decir, el estadio de las lesiones necróticas, necrosis quiere decir muerte celular y probablemente por la clínica que nos explica el Hospital San Vicente y el hospital de Florencia, había signos de muerte y de necrosis del dedo, eso es un estadío 4, cuando ya hay pérdida de tejidos y ya comienza a haber lesiones neurológicas como entumecimiento y la imposibilidad para mover el pie Preguntado. es decir que eso que usted está refiriendo, eso es del 21 de marzo de 2012, porque la fecha que ingresa la paciente tanto al San Rafael como al María Inmaculada Contestó. sí. ( ). la presencia de una lesión necrótica, de muerte celular con infección, pie derecho con lesión dice en el maría inamculada, sin secreción, con cianosis en los dedos hasta la región dorsal y los pulsos ausentes indican que ya se pasó el estadio de la claudicación, es decir, ya hay lesiones cutáneas y eso corresponde a un estadio 4, es decir, la necrosis celular; ahora bien, importante ( ) ella en ese momento tenía un estadio 4 solamente distal, abajo en los dedos del pie, entonces no necesariamente tener una necrosis de los dedos implica entonces que hay que amputar toda la extremidad, probablemente puedo hacer una amputación del pie si hubiera tenido en algunos casos, no en este ( ), eso se puede mejorar la situación de la pérdida de la extremidad a hacerla conservando el talón, entonces en ese caso se sabía que había un estadio 4, pero no se sabía la magnitud ni al ingresar al María Inmaculada ni al ingresar al Moncaleano. Preguntado. de acuerdo con esta respuesta, existían en ese momento, al ingreso al Hospital Moncaleano cuando ellos hacen ya el análisis de la paciente a su ingreso, en este momento existía la posibilidad de aplicar unas técnicas para reestablecer el flujo arterial en el miembro inferior de la paciente, ( ).

Contestó. sí señor, siempre esa posibilidad existe previo el estudio completo de la extremidad, es decir, para eso se hace la radiografía, porque se hubiese decidido “no, esta señora no tiene ninguna posibilidad, amputémosla de una vez por encima de la rodilla” pero todo el esfuerzo diagnóstico que hacen los médicos del Hospital Moncaleano es para saber si se confirman las posibilidades de mejorar la circulación del pie.

Preguntado. entonces teniendo en cuenta esta respuesta, de ahí era la importancia de la angiografía que ordenó el cirujano vascular Contestó. sí señor, esa era el estudio que realmente iba a dimensionar qué tan grande era la enfermedad y qué posibilidades había de intervención para salvar la extremidad, la respuesta es sí. Preguntado. y qué tan urgente era entonces esa angiografía ( ) fue más o menos el 29 de marzo que se ordenó, qué tan urgente era que se realizara esa angiografía partiendo de esa fecha 29 de marzo Contestó. en este caso, distinto a lo que comentamos con la angioplastia, era muy urgente, es decir, esa arteriografía se debía hacer el mismo día o al día siguientes para tomar una decisión porque aunque probablemente el desenlace mostró que ya las cosas estaban muy avanzadas en Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 ese momento no era posible saber y era de acuerdo con la lex artis urgente hacerlo, porque existían posibilidades de que se hubiera podido mejorar la situación, no fue así posteriormente, pero en este caso sí Preguntado. podría indicarle al despacho por qué esa angiografía por qué razón no se le realizó ( ) Contestó. yo pienso que no hay ninguna otra razón que yo pueda entender en la historia aunque eso no está consignado ahí, no puedo afirmarlo pero digamos que no encuentro otra explicación distinta para digamos la demora en la realización de la arteriografía Preguntado. ese tipo de agyuda diagnóstica requería autorización por EPS Contestó. sí señora.

Preguntado. era posible que ese mismo día, ese mismo 10 de abril, realizara la angiografía, se realizara inmediatamente, es decir, en el mismo procedimiento, la angioplastia con stent Contestó. en algunos casos es posible, sí señor, pero lo que pasa es que las empresas que digamos hacen este tipo de estudios no realizan ningún procedimiento si no están autorizadas por la EPS porque después no se les reconoce ese dinero, en mi experiencia lo que con frecuencia hacemos los médicos en Medellín es de una vez pedir angiografía y angioplastia si es que se encontraban lesiones que fueran susceptibles de realizar dicho tratamiento Preguntado. la angiografía y la angioplastia es ayuda diagnóstico más procedimiento quirúrgico? Contestó. sí señoría, exactamente.

Realmente no es un procedimiento quirúrgico, es un procedimiento que también se hace por el interior de las arterias, es un procedimiento endovascular, es decir, me explico, antiguamente una lesión como la arteria iliaca había que operar, abrir el abdomen, buscar la arteria iliaca con el abdomen expuesto y retirar la placa obstructiva, hoy también se hace eso, hoy lo que se hace es meter un catéter que se va mirando en la pantalla de rayos x hasta allá donde está la lesión y ahí sobre la lesión se infla una bomba y esa rechaza la obstrucción y abre la luz de la arteria, es decir, no hay necesidad de abrir el paciente, a veces cuando se habla de procedimiento quirúrgico no quiere decir que el cirujano lo haga, sino que se hace un procedimiento en lo vascular.

Preguntado. de haberse realizado esta forma, la angiografía con la angioplastia con stent, esto hubiera afectado las probabilidades de la paciente de modificar el tipo de amputación Contestó. la idea era esa, la intención era esa, pero no siempre es así, en este caso no lo fue, me explico, de todas las maneras esa conducta aceptada de operar o de resolver primero lo del piso de arriba antes del piso de abajo es exitosa en un poco más de 50% de los casos, en este caso yo pienso que era necesario, es decir, si no se hubiera hecho esa angioplastia con absoluta seguridad no se hubiera podido hacer nada abajo en la pierna cuando se entró a hacer cirugía ( ) es decir con bisturí, pero lo contrario, es decir, no hubiera sido posible hacer nada benéfico, pero lo contrario es que queda la duda, si se hizo lo de arriba era una condición necesaria para que lo de abajo terminara exitoso, pero desafortunadamente las lesiones estaban ya tan marcadas y eran tantas las arterias obstruidas en la pierna que aunque se hizo lo de arriba no se pudo hacer lo de abajo.

Nótese que, ciertamente, el perito sostuvo que existió una demora (tal vez administrativa) en la práctica de las intervenciones (arteriografía y angioplastia), sin embargo, también sustentó que la intervención sobre la arteria estaba destinada a mejorar la circulación del pie, luego había que hacer la intervención para tratar primero la lesión «de arriba» porque podía mejorar las condiciones de circulación; además, que era incierto que se pudiera tener buenos resultados, comoquiera que la paciente se encontraba en un estadio IV, es decir, irreversible por la necrosis celular.

Asimismo, aunque según su dicho ambos procedimientos pudieron haberse hecho en la misma ocasión, lo cierto es que también era aceptado que procedieran primero a realizar Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 la arteriografía y, después, se practicara la angioplastia con la colocación del stent para suprimir la obstrucción de la arteria iliaca primitiva derecha.

Así lo dijo en la audiencia de pruebas: Ante esos hallazgos qué sucedió, los cirujanos vasculares de Neiva consideran que la lesión de arriba, de la arteria iliaca, se debe tratar primero obedeciendo a una clara conducta establecida desde hace mucho tiempo, es decir, las lesiones proximales se tratan primero y posteriormente las lesiones distales, es decir, digamos que la lex artis recomienda, si hay lesiones distales y proximales las lesiones proximales se tratan primero ( ) de todas maneras, la lesión aunque era lesión, esté abajo en el pie, ( ). entonces se consideró, primero, hay que destapar la parte de arriba y esto se tomó la decisión y se solicitó realizar ese procedimiento en la Medilaser y luego, posteriormente, cuando ya se hubiera realizado ese procedimiento, hacer una cirugía para mirar cómo estaban las arterias, ya habiendo destapado la tubería desde arriba, a ver abajo qué se podía hacer.

( ) Aunado a lo anterior, aunque el galeno indicó que la «demora» hubiese podido influir en la amputación por encima de la rodilla, también lo es que resaltó en varias ocasiones que la prontitud en el procedimiento tampoco garantizaba la recuperación completa de la paciente porque desde su ingreso al Hospital San Rafael del Municipio de San Vicente del Caguán ya presentaba cianosis en el primer dedo del pie derecho porque «la obstrucción del 75% de la arteria iliaca estaba ahí probablemente años atrás, muy probablemente» a pesar de que los síntomas hayan sido desatados por el trauma con un balón. Incluso, el médico experto dijo que «desde que ella llegó al hospital san Rafael de san Vicente del Caguán ya situación ya era bastante crítica y era realmente poco lo que se podía hacer, ahora, eso es mirando la película hacia atrás, pero en ese momento no era posible tener ese conocimiento».

Si esto es así, entonces no puede afirmarse que la demora fue de 33 días como lo sugirió la parte demandante en el cuestionario presentado al experto. Según la historia clínica: i) La señora Sofía Falla ingresó al Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo el 23 de marzo de 2012 con un cuadro de evolución de 20 días con cambios de coloración, necrosis y secreción en el primer dedo del pie; ii) Una vez realizado el examen físico, el 25 de abril siguiente, se ordenó la arteriografía y la valoración por cirugía vascular.

Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 iii) El 26 de marzo de 2012 se realizó el dúplex color arterial que mostró la enfermedad arterial severa en el tercio distal de la arteria tibial anterior y del tercio proximal de la arteria tibial posterior en el lado derecho. iv) El 28 de marzo de 2012 se le explicó a la paciente y a un familiar que su pie tenía necrosis y que tenía riesgo de infección, empero, manifestaron que no deseaba la amputación y que esperaba el consejo de cirugía vascular. v) El 29 de marzo de 2012 se insistió sobre la arteriografía y, ese mismo día a las 16:54 horas, Caprecom EPS la autorizó. Esto significa que ente la orden de la arteriografía y la autorización transcurrieron 4 días y, aunque entre esta y su realización pasaron aproximadamente 11 días, lo cierto es que de las pruebas no se puede extraer a qué o quién se debió dicha demora; sin embargo, de las anotaciones de la historia clínica se puede deducir que el procedimiento estaba sometido a la disponibilidad en la Clínica Medilaser.

Sea dicho que el galeno Francisco Gómez fue enfático en señalar que la prestación del servicio por parte de la Clínica Medilaser fue ajustada a la lex artis y no reprochó ninguna actuación u omisión. Dijo: Preguntado. considera que la conducta tomada en la angioplastia como en la arteriografía fue acorde a la lex artis Contestó. sí señor, fue acorde a la lex artis, en esa etapa especifica de la enfermedad no observé ninguna falla ni problema con eso, era lo que había que hacer.

Y es que, incluso, el doctor Fernando Escobar arguyó que el pronóstico de la paciente era «malo, necesariamente iba a acabar con amputación al menos de un segmento de su extremidad, como mínimo, el primer dedo del pie, pero se anota que está comenzando a morirse la mitad anterior de la parte más distal del pie del antepie y las arterias no están funcionando hacia arriba, no están funcionando bien, están prácticamente tapadas».

Igualmente, el médico César Enrique Cuellar Cortés, especialista en cardiología clínica, hemodinamia y cardiología intervencionista, afirmó: Preguntado. podría indicarle de acuerdo a la experiencia, cuáles serían los antecedentes que presentó la paciente Contestó. mi servicio funciona como un servicio interconsultante para prestar apoyo diagnóstico y terapéutico en enfermedad de las arterias, en mi especialidad trato todas las arterias del cuerpo desde el cerebro hasta los pies, entonces a la paciente le piden este examen debido a que presentaba una isquemia crítica en el miembro inferior derecho y requería evaluar qué enfermedad en las arterias era la que le estaba produciendo esa Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 patología, entonces cuando yo valoro a la paciente, como consta en la historia clínica, dice que tenía un área de necrosis, es decir, tejido muerto en el pie y que esa área se extendía hasta el tercio inferior de la pierna, es una situación que nosotros conocemos como isquemia crítica de los miembros inferiores; para este caso el compromiso era en la arteria derecha, cuando se realiza el estudio, se encuentra que tiene una lesión en el origen de la circulación de la pierna derecha que es la llamada arteria iliaca que es donde comienza toda la circulación del miembro inferior y las otras lesiones que tiene la paciente se encuentra por debajo de la rodilla, es decir, en la parte más distal de la pierna que era el territorio que la paciente tenía comprometido ya con isquemia y necrosis y muerte de tejido; en mi experiencia qué puedo manifestar, en ese momento, de acuerdo a las características del resultado del examen me doy cuenta que ese peritorio que está debajo de la rodilla es imposible de revascularizar, es decir que no hay ningún método médico que pueda devolverle circulación a ese sitio de la pierna, es decir que la pérdida de esa porción de la extremidad era irreversible, qué quedaba, quedaba la lesión de la iliaca que ( ) es el origen de toda la circulación de la pierna, entonces lo que yo recomendé a los servicios tratantes de ortopedia y cirugía vascular era que se le podía hacer una intervención en ese sitio para mejorar la circulación, de tal suerte que en el momento que hiciera cualquier otro tipo de tratamiento como amputaciones o desbridamientos esta mejoría en la circulación desde la parte proximal pues le ayudara eventualmente en la recuperación total o parcial de esa extremidad.

Preguntado. ( ) cuál era manejo multidisciplinario que se le debía brindar a la paciente para contrarrestar las condiciones clínicas que presentaba Contestó. lo que yo les puedo manifestar de acuerdo a la evaluación realizada en la paciente, es lo siguiente: primero, cuando ella llega al estudio diagnóstico, el día 10 de abril, ya llega con un área de necrosis, esto qué significa, necrosis significa tejido muerto, ella ya tenía un tejido muerto en primer dedo del pie derecho y que se empezaba a extender al antepie y por los signos clínicos que tenía, dado que la ausencia de circulaciones de nivel, había evidencia de ausencia de circulación desde la mitad de la pierna hacia abajo, es decir, ya todo ese territorio que se correlacionaba con el examen diagnóstico estaba con completa ausencia de circulación, para el caso de esta paciente, ese territorio ( ) no era susceptible de revascularización debido a que no había una zona que nos permitiera definir que pudiéramos restablecer la circulaciones de nivel, es decir, para efectos clínicos, este territorio estaba muerto; cuál es el tratamiento integral que se debió prestar por parte del servicio tratante, en el servicio tratante debía ser valorada por el servicio de ortopedia y por el servicio de cirugía vascular periférica para considerar que de acuerdo a estas determinaciones, determinar un nivel de amputación y ejecutarlo de acuerdo a esas recomendaciones.

Preguntado. se pudo haber evitado el desenlace fatal Contestó. no, de acuerdo a eso y por eso dejo claro en mi consignación que el territorio por debajo de la rodilla no es revascularizable, de tal suerte que es irrecuperable esa porción de la extremidad, ya el nivel de amputación se determina de acuerdo a la funcionalidad que nos dé dicha amputación, eso ya es territorio del ortopedista y del cirujano vascular.

Hasta aquí, no encuentra la Sala negligencia de las entidades demandadas, pues el Hospital Universitario Hernando Moncaleano brindó todos los servicios que estaban a su alcance para salvar la pierna de la paciente; así lo dijo el ortopedista Luis Fernando Vásquez Silva: Preguntado. la decisión de hacer la amputación fue tomada por usted? Contestó. la decisión fue tomada inicialmente por la Junta que se hizo el 15 de abril; hay una nota donde el servicio de ortopedia que hacemos junta quirúrgica todos los viernes, la firmamos ( ) habíamos comentado la necesidad de una amputación por encima de rodilla y le puse nota que se debería hacer la amputación; el servicio de cirugía Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 vascular trató e hizo todo el esfuerzo para salvar ese miembro, pero nosotros por la evolución que sabemos de esos pacientes, terminan en un procedimiento de amputación, le hicieron toda la lucha, se le luchó pero pues la circulación de ese pie falló y fue necrosando y terminó en una amputación por encima de rodilla.

Esos pacientes con esas lesiones vasculares como tenía la señora, con obstrucción de la arteria iliaca, la arteria iliaca se conforma después de la aorta abdominal baja y se divide en 2 arterias iliacas, la superficial y la profunda, la superficial da a la arteria femoral, entonces estaba obstruida desde arriba y estos pacientes con lesión arterioesclerótica antigua, crónica, tiene obstrucción de todas las arterias del organismo y en este caso tenía obstrucción de las arterias de la pierna que son las arterias tibial anterior y posterior y la arteria iliaca; se le hizo todo el trabajo, pero nosotros conociendo la evolución de estos pacientes sabemos que se debe hacer 1 solo procedimiento quirúrgico que es una amputación supracondílea; en el servicio de cirugía vascular le luchó a ese miembro pero no se pudo salvar, le hicieron todo lo que pudieron, pero no se salvó el miembro.

De otro lado, aunque la autorización de Caprecom EPS tardó 4 días, se considera que obedeció a un plazo razonable en el trámite administrativo y, de paso sea advertido, que no encuentra la Sala ninguna prueba que demuestre que esta tardanza influyó directamente en el resultado final -amputación de la pierna desde la rodilla-. Ahora, en lo referente a la angioplastia, se rememora que el perito sostuvo que era «ideal» que se hubiese realizado el mismo día de la arteriografía, pero que también era válido que se hiciera primero este procedimiento para eliminar la obstrucción de la arteria iliaca.

Aúnese a esto que en el informe de la arteriografía de miembros inferiores realizada por la Clínica Medilaser el 10 de abril de 2012, se recomendó la angioplastia periférica con implante de stent a nivel iliaco derecho porque el territorio tibio peroneo no era revascularizabe, pero ello no significaba que se tratara de una orden de realizar la intervención porque no era la institución tratante.

Efectivamente, así lo dijo el médico César Enrique Cuellar Cortés: Preguntado. teniendo en cuenta la revisión que usted hizo de la historia clínica, quisiera que letrara en esas dos intervenciones diagnóstico terapéuticas ( ) ese tipo de ingresos que presentó la paciente a la clínica Medilaser, qué tipo de ingresos eran Contestó. el ingreso de la paciente a la Clínica Medilaser es un ingreso ambulatorio, es decir, la paciente llega para que se le realice el procedimiento, está un tiempo entre 2 y 4 horas de recuperación y cuando está ya recuperada del procedimiento, regresa a la institución que funciona como servicio tratante; eso en las dos ocasiones, tanto cuando se le hace el diagnóstico como cuando se le hace el terapéutico, es decir, es un procedimiento ambulatorio en la clínica Medilaser.

( ) en el servicio tratante debía ser valorada por el servicio de ortopedia y por el servicio de cirugía vascular periférica para considerar que de acuerdo a estas determinaciones, determinar un nivel de amputación y ejecutarlo de acuerdo a esas recomendaciones. ( ). Preguntado. si la angioplastia se hubiera realizado el mismo día 10 de abril o de una forma más pronta, las consecuencias para la paciente hubieran sido diferentes Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 Contestó. no señor, como le digo yo, la angioplastia, lo que o el objetivo de yo recomendar y se lo pregunto al servicio tratante como está consignado en la historia clínica, les digo “la angioplastia ilaca podría ayudar a la recuperación de la paciente” en qué sentido, como le expliqué hace un momento, la arteria iliaca es donde comienza la circulación de toda la pierna, esta queda a nivel de la pelvis, entonces, si a la paciente se le realiza una amputación en cualquier nivel, a nivel de la rodilla que fue donde terminó realizándose, la circulación desde la iliaca le ayuda a que ese nivel sane, pero como le decía, al no ser posible revascularizar la parte distal de la pierna, el desenlace de amputación era irreversible de acuerdo con lo que pude analizar, de tal suerte que el tiempo de intervención no hubiera cambiado el pronóstico.

Preguntado. ( ) usted dijo que hizo unas recomendaciones al hospital, eso fue antes del examen del apoyo o después del mismo Contestó. después del mismo, por supuesto, le hago el examen y la recomendación que está consignada en la parte inferior del examen como recomendación dice “debe ser manejada de manera integral por ortopedia y cirugía vascular” y lo que le digo, se aconseja la intervención de la arteria iliaca como una alternativa que le puede ayudar a la recuperación de la paciente.

Si esto es así, es decir, si se trató de una recomendación o consejo, debe entenderse que, según las anotaciones de la historia clínica, fue el 14 de abril de 2012 cuando se sugirió el estudio de angioplastia con stent. En ese orden, comoquiera que el 17 de abril siguiente Caprecom autorizó la intervención, esto es, 3 días después, tampoco puede predicarse una negligencia de la EPS en los trámites administrativos que le corresponden.

También avizora la Sala que desde el 19 de marzo de 2012 se anotó que se estaba a la espera del stent iliaco para definir la amputación y que para el «lunes» estaba programada la intervención en la Clínica Medilaser, lo cual ocurrió, pues el lunes 23 de abril de 2012 fue realizada la angioplastia. En otras palabras, entre la orden y la autorización transcurrieron 3 días y entre esta última y la angioplastia tan solo 4 días, plazo que la Sala no encuentra irrazonable o desproporcionado.

No desconoce la Sala que el galeno Francisco Gómez dijo que esa demora había influido en el «desenlace fatal», pero también debe tenerse en cuenta que seguidamente afirmó que la enfermedad no tenía buen pronóstico y que no existía certeza de que el resultado hubiese sido diferente; esto sumado a que el otro médico experto, el doctor César Cuellar, dijo: Preguntado. cuando se ordenó la angioplastia que fue el 10 de abril y esta se realizó ya el 23 de abril, estos días, 13 o 14 días que pasaron, pudieron haber tenido una consecuencia negativa para la paciente Contestó. la condición clínica no cambia en los 2 análisis, es parte evolutiva de la enfermedad, entonces no hay ningún cambio clínico.

Preguntado.y si la aplicación del stent, es decir, la angioplastia con el stent se hubiese realizado antes del 10 de abril, podría pensarse o podría haber sido Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 revascularizable esas lesiones que tenía la paciente en su extremidad Contestó. eso es imposible de saber porque como le digo, cuando la paciente llega el 10 de abril al examen diagnóstico ya tiene un área de necrosis y ya se ve que toda la pierna está comprometida, cuándo hubiera podido ser salvable esa pierna, es imposible determinar por lo menos por lo que yo pude observar al momento de llegar la paciente, no sé cómo estaba el 10 de marzo, entonces no sabría decirle en qué momento hubiera podido ser rescatable.

Preguntado. es decir que la demora o si se realiza de forma pronta el procedimiento de aplicación de stent, esto incide en que una lesión es revascularizable o no Contestó. no, no señor, lo que incide en que una lesión sea revascularizable o no, es las características de las lesiones, le doy un ejemplo que aplica para el caso de la paciente; la paciente tenía 2 lesiones, una en la iliaca y otra en las arterias de debajo de la rodilla, esta lesión iliaca era revascularizable con el stent y fue lo que se hizo, las lesiones de las piernas no eran revascularizables, no era posible restablecer la circulación a ese nivel por las características de la lesión, es decir que el stent es el método de revascularización de la arteria iliaca, no es un implicador de que mejore o que la siguientes lesiones puedan revascularizarse más adelante, es decir, la circulación de la pierna comienza en la iliaca y sigue a nivel del muslo se llama femoral, a nivel de la rodilla se llama poplítea y a nivel de la pierna se llama tibio peronea y eso es continuo, si yo tengo enferma la iliaca, está limitada la circulación de toda la pierna, a todo lo largo de la pierna, si yo tengo enferma la tibio peronea que es el caso de esta paciente, pues ella tiene enferma toda la circulación por debajo de la rodilla, entonces si yo mejoro arriba, pues la circulación de abajo, del muslo y de la rodilla, pues se va a mejorar, pero como la parte de abajo no es posible restablecer esa circulación porque está completamente ocluido y no se ven vasos a los que uno pueda llegar para mejorar la circulación, es decir que eso ya es un territorio que está perdido de circulación. Preguntado. si existe tardanza o si existe prontitud en la aplicación de este procedimiento del stent, esto incide en qué tan grave es la amputación para la paciente o no tiene nada que ver Contestó. no, el nivel de amputación se define por la parte que esté comprometida en circulación, entonces que le puedo decir, como ella tenía una lesión en la iliaca que es el origen de la circulación de la pierna, si esta lesión no se arregla, la posibilidad o el nivel de amputación tiene que ser a ese nivel, es decir, una desarticulación de la pierna a nivel pélvico porque no tiene la circulación de ahí para abajo, el nivel de amputación se define por el sitio de las lesiones, entonces en el caso de esta paciente, arreglada la iliaca, ella queda con circulación nuevamente hasta el muslo y la rodilla, entonces en qué le sirve la aplicación del stent, en que si la amputación se hace por encima de la rodilla ( ) le ayuda a sanar ese sitio, si ese stent no se hubiera puesto, esa amputación en ese punto no hubiera sanada y hubieran tenido que amputar incluso más arriba, define el nivel sí, pero lo que más ayuda la intervención que se hizo fue a que sanara el sitio donde se amputó, de lo contrario no hubiera sanado.

De acuerdo con lo expuesto, considera la Sala que si bien es cierto pasaron algunos días para que se realizaran las intervenciones, no lo es menos que se trató de 3 o 4 días y no se demostró que estos hubiesen influido en la recuperación de la señora Sofía Falla; además, aunque el perito se refirió a esta, fue por el interrogante de la parte actora cuando señaló que eran 33 días de tardanza en el procedimiento, lo cual no es cierto, pues entre cada procedimiento existieron valoraciones y tratamientos a fin de recuperar la extremidad inferior derecha.

En todo caso, si en gracia de discusión se aceptara que existió alguna demora en la atención, no podría determinarse a quién le asiste la responsabilidad, toda vez que no están Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 probadas las causas que dieron origen a la circunstancia de que no se realizaran los procedimientos inmediatamente se autorizaron.

Ello por cuanto de la actuación de Caprecom EPS no se avizora negligencia y frente a las otras entidades demandadas tanto el perito como los demás médicos no hicieron ningún reparo frente a la atención. Así las cosas, según el dicho de los expertos, la enfermedad llevaba años de evolución y solo con el trauma que sufrió la señora Sofía Falla se empezaron a presentar los síntomas y, a pesar de padecerlos, solo 2 semanas después acudió al servicio médico, el cual determinó que ya presentaba necrosis en parte de su pie; a pesar de ello, las demandadas desplegaron todas las actuaciones necesarias a través de los médicos especialistas para contribuir a salvar y recuperar el miembro inferior derecho.

Lo dicho conduce a colegir que aunque hubiesen transcurrido días entre las órdenes, autorizaciones y procedimientos, la atención obedeció a la capacidad de cada una de las entidades para atender las necesidades de la paciente. En cuanto a la actuación de Caprecom EPS, tal como se anunció en líneas anteriores, no encuentra la Sala alguna dilación injustificada en la autorización de las intervenciones, luego tampoco puede imputársele la responsabilidad.

Finalmente, es menester señalar que le asiste razón a la parte actora cuando menciona que es inadmisible que las demoras en los trámites administrativos sean excusa para no prestar el servicio oportunamente; sin embargo, en el sub lite no encuentra la Sala demostrado cuáles fueron y por parte de qué entidad se presentaron esas «trabas» para que las intervenciones se realizaran más rápidamente.

Como se ha discurrido, aunque existiera diferencia de días entre cada actuación, no puede establecerse con certeza i) cuál fue la entidad que desatendió sus deberes legales; y ii) que efectivamente esto haya sido la causa de la amputación y tampoco que la gestión de las accionadas se haya distanciado de sus obligaciones. 2.6. Conclusión. Con base en el acervo probatorio, la Sala considera que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada, pues las entidades demandadas atendieron a Sofía Falla conforme a las leyes de la lex artis y su capacidad institucional para adelantar el tratamiento y las intervenciones con el fin de salvar su extremidad.

No se evidencia de estas ni de la EPS negligencia en la prestación del servicio de salud. Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 III. COSTAS De acuerdo con lo preceptuado en el artículo 188 del CPACA según el cual para la fijación de las costas se aplica un criterio objetivo valorativo y no es necesario analizar la conducta de las partes y, de conformidad con lo regulado en el artículo 365, numerales 1.º y 8.º del Código General del Proceso,75 la Sala se abstendrá de condenar en costas de segunda instancia a la parte demandante, en razón a que, aunque el recurso le fue desfavorable, las entidades demandadas no actuaron en esta instancia. IV.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo del Caquetá, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, FALLA PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia proferida el 30 de junio de 2021 por el Juzgado Segundo Administrativo de Florencia, por la cual se denegaron las pretensiones de la demanda presentada por Sofía Falla Velasco y otros contra el Hospital María Inmaculada y otros, por las razones expuestas en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO. Sin condena en costas por esta instancia.

TERCERO. En firme esta decisión, devuélvase el expediente al Despacho de origen, previamente las anotaciones correspondientes en el software de gestión. Notifíquese y cúmplase, ANGÉLICA MARÍA HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Magistrada YANNETH REYES VILLAMIZAR Magistrada 75 «1. Se condenará en costas a la parte vencida en el proceso, o a quien se le resuelva desfavorablemente el recurso de apelación (…) 8.

Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación». Sentencia de segunda instancia Medio de control: Reparación directa Demandante: Jorge Poveda Salinas y otros Demandado: E.S.E. Hospital María Inmaculada y otros Radicación: 18001-33-33-002-2014-00549-01 (Con ausencia legal) NÉSTOR ARTURO MÉNDEZ PÉREZ Magistrado CONSTANCIA: La presente providencia fue firmada electrónicamente por la Sala Segunda Tribunal Administrativo del Caquetá en la plataforma denominada SAMAI.

En consecuencia, se garantiza la autenticidad, integridad, conservación y posterior consulta, de conformidad con el artículo 186 del CPACA. Puede validar la autenticidad del documento ingresando en el siguiente link: https://samairj.consejodeestado.gov.co/Vistas/documentos/evalidador.aspx