TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CESAR Valledupar, veinticuatro (24) de noviembre de dos mil veintidós (2022). MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: MANUEL VARGAS VILLADIEGO Y MAIRA ALEJANDRA PÉREZ DEMANDADO: HOSPITAL DE BECERRIL E.S.E. RADICADO: 20001-33-33-001-2017-00210-01 MAGISTRADA PONENTE: MARÍA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO I. ASUNTO Procede la Sala a resolver la apelación presentada por las partes contra la sentencia de fecha 2 de octubre de 2020, proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, que negó las pretensiones de la demanda.
II.
ANTECEDENTES 2.1. PRETENSIONES En ejercicio del medio de control de reparación directa del derecho, la parte demandante, actuando por conducto de apoderado judicial, elevó las siguientes súplicas: i) Que se declare administrativa y patrimonialmente responsable a la ESE HOSPITAL SAN JOSÉ de BECERRIL por los daños y perjuicios causados a los demandantes por la muerte de su hijo, ocurrida el 22 de abril de 2015 por falla en el servicio médico prestado y por la inadecuada, negligente y tardía prestación de los mismos a la señora Maira Alejandra Pérez Regalado en su condición de madre gestante. ii) A título de restablecimiento del derecho solicitó se reconozca y pague a cada uno de los demandantes por concepto de perjuicios morales 100 SMMLV y por daño a la vida de relación 100 SMMLV a cada uno. 2.2.
HECHOS Los fundamentos fácticos de las pretensiones son los siguientes: La señora Maira Alejandra Pérez Regalado acudió al HOSPITAL SAN JOSÉ de BECERRIL E.S.E. para ser atendida por encontrarse en embarazo de 5.2 semanas y realizó periódicamente sus controles prenatales sin novedad alguna. Durante la gestación se le practicaron dos ecografías obstétricas el 15 de enero y el 12 de marzo de 2015, ambas con buen pronóstico y bienestar fetal.
REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 2 El 18 de abril de 2015 la señora Pérez Regalado acudió al Hospital con fuertes dolores de parto y fue diagnosticada con una fuerte vaginosis y se le indicó que había empezado a dilatar, pero después de practicarle un ultrasonido le suministraron suero y medicamentos e inexplicablemente fue devuelta a su casa.
Cuatro días después, el 22 de abril, acudió nuevamente a las 2 de la tarde y allí le realizaron un tacto y se evidenció dilatación de 6 e inminencia del parto, pero luego de tomarle un examen de sangre al corroborar que tenía la hemoglobina baja, decidieron remitirla a Valledupar porque se percataron que el bebé tenía horas de estar muerto.
La señora Maira Alejandra Pérez Regalado fue remitida a la Clínica Buenos Aires de Valledupar, pero al momento del ingreso ya el bebé estaba sin vida y ella tuvo que ser ingresada a la UCI. Aducen los demandantes que la atención no fue la adecuada sobre todo el día 18 de abril porque no debió ser remitida a su casa sino ser atendida monitoreándole su gestación, por ello la muerte del recién nacido Jesús de Nazareno Vargas Pérez hubiese podido evitarse si le hubiesen prestado la atención debida.
La muerte de su menor hijo ha causado a sus padres una gran congoja y aflicción por el trauma de la pérdida de ese miembro de la familia que esperaban con gran ilusión.
2.3. CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA a) Hospital San José E.S.E. El Hospital San José de Becerril E.S.E., a través de apoderado contestó la demanda1 y se opuso a las pretensiones de la misma por considerar que la atención fue oportuna, diligente y eficiente, durante el tiempo en que fue atendida en la institución hospitalaria. Señaló que la señora Pérez Regalado acudió por primera vez cuando tenía 25 semanas de embarazo según ecografía y 22 según último periodo según consta en la historia clínica y en marzo durante un control fue tratada por una infección urinaria Indicó que efectivamente fue atendida el 18 de abril de 2015 pero no fue diagnosticada y enviada a casa a la ligera, en ese momento se le realizó una monitoría fetal no un ultrasonido y en la historia clínica se registró que tenía cuello permeable, membranas íntegras y que no estaba en trabajo de parto, pero sí presentaba una vaginosis bacteriana para lo cual se suministró tratamiento adecuado y luego de ser revalorada y verificar movimientos fetales positivos se le dio salida con tratamiento y con orden para exámenes, recomendaciones y signos de alarma.
Manifestó que este diagnóstico se ajustó a los protocolos médicos y por ello fue dada de alta pero la paciente no acudió a control ni a presentar los resultados de los exámenes formulados. Respecto de la atención prestada el día 22 de abril de 2015 señaló que al ingresar por urgencias la paciente no refirió que se hubiesen presentado signos de alarma en los últimos cuatro días no obstante habérsele indicado tratamiento para su 1 Fl 55 a 60, cdo
1. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 3 patología y tampoco hizo mención de síntomas preocupantes sobre el feto, pese a que según su historia clínica no era la primera pérdida que sufría. Resaltó que la muerte del menor no fue por causas atribuibles u omisiones en la atención médica porque al momento de ser atendida el bebé ya había fallecido, razón por la cual se opuso a la prosperidad de las pretensiones.
Propuso las excepciones de falta de causa para pedir, inexistencia del derecho y falta de los elementos de responsabilidad extracontractual del Estado, adecuada práctica médica, cumplimiento de la lex artis ad hoc y la innominada. b) Seguros Generales Suramericana S.A. El hospital llamó en garantía a la aseguradora SEGUROS GENERALES SURAMERICANA S.A, en virtud de la póliza 0314419-0 contratada con ellos, quien fue vinculado, contestó oportunamente la demanda y manifestó no constarle los hechos de la misma.
Se opuso a la cuantía de los perjuicios porque no se allegó sustento probatorio de ellos, de manera que debe probarse no sólo el daño sino también cada uno de los elementos de la responsabilidad, pero el demandante se limita a exigir el pago de un dinero sin demostrar que tiene derecho a ellas. Sobre el daño a la vida de relación reprochó que se solicitara para ambos demandantes y no únicamente para la víctima directa porque ello desconoce la jurisprudencia sobre el tema y pidió que se analizaran exhaustivamente los perjuicios morales reclamados por los demandantes.
Propuso las excepciones de i) caducidad, ii) inexistencia del nexo de causalidad entre los servicios médicos que se le suministraron y el daño sufrido por los demandantes, iii) inexistencia de la responsabilidad patrimonial por causa de la actividad médica y necesidad de prueba, iv) ausencia de los elementos que estructuran la responsabilidad, v) ausencia de prueba del presunto daño y su cuantía, vi) tasación excesiva del perjuicio y vii) genérica.
Frente al llamamiento en garantía propuso las excepciones de i) inexistencia de la obligación de indemnizar por ausencia de responsabilidad de hospital San José de Becerril en el hecho generador de la demanda, porque la aseguradora solo cubre si se acredita la responsabilidad acorde con las condiciones generales y particulares de la póliza.
Ii) inexistencia de solidaridad frente a la aseguradora iii) delimitación temporal: refiere que, de acuerdo con la vigencia de la póliza N°. 0330058-2 iv) deducible v) cobertura de acuerdo con los sublimites pactados y la innominada.
2.4. SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA El Juzgado Primero Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, mediante sentencia de fecha 2 de octubre de 20202, negó las pretensiones de la demanda por encontrar que, si bien se acreditó el daño consistente en la muerte del menor, era necesario probar la existencia de un nexo de causalidad entre éste y la actividad desplegada por los funcionarios del Hospital San José de Becerril E.S.E. 2 One Drive archivo
16. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 4 Señaló que acorde con las pruebas se aplicaron los protocolos establecidos para la atención de la gestante, pero el bebé falleció antes de llegar al Hospital, sin que se conocieran las causas de su muerte. Al respecto dijo la providencia: “Con lo anterior, se advierte que contrario a lo afirmado por la parte demandante, según quedó anotado en la historia clínica de fecha 18 de abril de 2015, la paciente presentó una buena respuesta al tratamiento determinado por los profesionales de la salud adscritos a la E.S.E Hospital San José de Becerril.
Aunado a lo consignado en la historia clínica, se encuentra lo especificado tanto en la guía de manejo de trabajo de parto pretérmino3 elaborada por la Secretaria de Salud de la Alcaldía Mayor de Bogotá, como la guía práctica clínica “para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital”, con las cuales se puede concluir que el tratamiento médico brindado por el personal de la salud adscrito a la demandada, era el requerido para el diagnóstico que presentaba la señora Pérez Regalado para el 18 de abril de 2015.
Con respecto a la atención brindada en el hospital para el 22 de abril de 2015, se precisa que desde el mismo momento en que la señora MAIRA ALEJANDRA PEREZ REGALADO ingresó por el servicio de urgencias, la médico dentro del diagnóstico dejó anotado “OBITO FETAL”, sin embargo y a pesar de ello, la profesional de turno del hospital ordenó el ingreso y la práctica de varios exámenes, entre ellos una monitoria fetal, además de ello se inició el trámite de remisión a la Clínica Buenos Aires, donde fue aceptada la paciente.
Se evidencia también, que en diferentes oportunidades se indicó en la historia clínica que no se logró escuchar fetocardia, situación esta que según el mismo documento, fue confirmada por la ginecóloga en turno de la Clínica Buenos Aires. Lo anterior basta para demostrar que para el 22 de abril de 2015 no existió falla en el acto obstétrico, pues tal y como ya se señaló no existe prueba de que al momento del ingreso el feto estuviera vivo; entonces, si no se prueba que el deceso del nasciturus fue a consecuencia de la mala praxis médica de los galenos adscritos a la E.S.E HOSPITAL SAN JOSE DE BECERRIL, no hay lugar a declarar la responsabilidad de la demandada, en este caso, probar el nexo de causalidad entre el daño sufrido y la actuación u omisión surtida por la demandada, es una carga que debía asumir la parte demandante, de conformidad con la norma procesal según la cual “Incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen”, que consagraba el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, y que fue mantenida en el artículo 167 del código General de Proceso.
De manera que, según el material probatorio allegado a este proceso, no cuenta este Despacho con elementos de juicio para determinar que el óbito fetal sufrido por la señora MARIA ALEJANDRA PEREZ REGALADO el 22 de abril de 2015, ocurriera por la inadecuada, negligente o tardía prestación de los servicios médicos, por el contrario se evidencia que el servicio médico ofrecido a la paciente el 18 de abril de 2015, fue el adecuado según la patología que presentó en ese momento, y que para el momento del 22 de abril de 2015 cuando la señora Pérez Regalado ingresó al servicio de urgencias el feto ya no se encontraba con vida”.
2.5. RECURSO DE APELACIÓN El apoderado de la parte demandante se mostró inconforme con la decisión por considerar que sí existió falla en la prestación del servicio médico a la señora Pérez Regalado4. 3 Fls. 192 a 222 expediente digital. 4 One Drive archivo
18. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 5 Adujo que en el fallo se analizó lo relacionado con la atención médica prodigada a la paciente el día 22 de abril de 2015, pero nada se dijo sobre lo ocurrido el día 18 de abril de 2015, cuando la demandante acudió a consulta poque presentaba dolores y no se dejó en observación, sino que se envió a casa a pesar de que ya había empezado a dilatar, es decir estaba en trabajo de parto.
Señaló que la demostración de la falla en la atención médica del 18 de abril se encuentra en la guía del manejo de trabajo de parto pretérmino elaborada por la Secretaría de Salud de la Alcaldía Mayor de Bogotá citada por el fallo, en la cual se señalan los síntomas que indican que deben hospitalizarse quienes los tengan. Según la historia clínica la paciente tenía dos de esos síntomas: estaba entre las 20 y 37 semanas y documentación de actividad uterina de al menos una hora con frecuencia de 4/20 minutos u 8/60 y membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical, borramiento de 80% y/o dilatación de 2 cm.
Ella debió ser hospitalizada ya que presentaba el hallazgo numero 1 del diagnóstico referido en la guía, máxime que en este caso los controles comenzaron en forma tardía y por ello presentaba alto riesgo obstétrico razón para que se le prestara un mayor cuidado al embarazo y no a la infección de vaginitis para poder evitar el óbito fetal.
Igualmente cuestionó que no se reconociera legitimación al señor Manuel Antonio Vargas Villadiego bajo el argumento de no haberse demostrado que fuera el cónyuge o compañero de la señora Pérez Regalado, cuando el fue quien la ingresó al Hospital, denunció la muerte del nasciturus ante la inspección de policía de Becerril, abrogándose esa calidad lo cual es un hecho notorio.
III. TRÁMITE PROCESAL Mediante auto del 15 de abril de 2021 se admitió el recurso de apelación formulado por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar5. En virtud de que la apelación incoada se presentó en vigencia de la Ley 2080 de 2021, y en la medida que no se decretaron pruebas en segunda instancia, no se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión, a tenor de lo dispuesto en el numeral 5 del artículo 247 de la referida norma.
IV. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Agente del Ministerio Público no rindió concepto al interior de este proceso. V. CONSIDERACIONES No advirtiéndose en este momento procesal ninguna causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a resolver los recursos de apelación interpuestos contra la sentencia del 2 de octubre de 2020. 5.1.
COMPETENCIA De conformidad con lo establecido en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, vigente para la época de presentación de la demanda, es competente esta Corporación para conocer en segunda instancia del recurso de apelación propuesto por la parte demandante 5 One Drive archivo
25. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 6 contra la sentencia emitida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar.
5.2. PROBLEMA JURÍDICO El problema Jurídico en esta instancia se circunscribe a determinar si procede la confirmación, revocatoria o modificación de la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo de Valledupar el 2 de octubre de 2020, bajo los argumentos planteados por el impugnante, en relación con la atención médica prestada a la señora Maira Alejandra Pérez Regalado que presuntamente dio origen a la muerte del hijo que esperaba. 5.3.
PRUEBAS Las pruebas allegadas al expediente que resultan relevantes para resolver son: - Certificado de defunción No. 70427985-3. (Fls. 19 -20 expediente digital). - Fotocopias de estudio de ecografía obstétrica, realizadas a la demandante (Fls. 21 -22 expediente digital). - Queja presentada por el señor Manuel Antonio Vargas Villadiego, ante la Personería Municipal de Becerril.
(Fls. 23 -24 expediente digital). - Historia Clínica del control prenatal y de ingreso a la E.S.E Hospital San José de Becerril, de la señora Maira Alejandra Pérez Regalado y su transcripción (Fls. 90 a 121 expediente digital). - Copia de la póliza de responsabilidad civil profesional clínicas y hospitales N 0330058-2 y condiciones generales de la misma (Fls. 169 a 178 expediente digital). - Declaración jurada de las señoras Ana María Garcés Pérez y Ayxela Inés Gutiérrez. - Constancia de agotamiento de la conciliación que fue solicitada el 20 de abril de 2017 ante la Procuraduría 75 judicial I para asuntos administrativos quien otorgó el acta correspondiente declarando fallida la conciliación el día 23 de mayo de 2017.
5.4. MARCO LEGAL Y JURISPRUDENCIAL a) Del régimen de responsabilidad extracontractual del Estado por la prestación del servicio médico El derecho a la Salud, cuya protección es de rango constitucional implica la obligación a cargo del Estado de garantizar la prestación de servicios médico asistenciales en la cantidad oportunidad y eficiencia requeridas, mediante los cuidados, intervenciones y procedimientos necesarios para restablecer la salud, al igual que la implementación de políticas públicas en esta materia, pero además de ser un derecho fundamental también es un servicio público esencial, de manera que su prestación por parte de entidades públicas o estatales constituye un ejercicio de función administrativa orientada a satisfacer el interés general, de ahí que la vigilancia de los establecimientos clínicos y hospitalarios corresponda a las autoridades establecidas en este campo6. 6 Ministerio de Salud, Resolución No. 4445 de 1996, artículos 1º y 2º.
REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 7 Así lo ha dicho el Consejo de Estado: “Esa dilación injustificada en la prestación del servicio hospitalario, a diferencia de lo precisado por el a quo, supone un grave desconocimiento a los elementos esenciales de la obligación médica, es decir, a la integralidad, la oportunidad y la identidad, ya que, en efecto, el servicio público de salud no constituye ninguna dádiva del aparato estatal, sino que, por el contrario, representa una actividad de aquellas definidas como esenciales por el constituyente primario, razón por la que el Estado se encuentra obligado a garantizar su prestación de manera eficiente, en aras de proteger y salvaguardar la vida e integridad de las personas” 7. -Sic para lo transcrito-.
Acorde con lo anterior, cuando se produce un daño como consecuencia de errores en la atención médica prestada a una persona, es posible que el Estado sea llamado a responder patrimonialmente por él, siempre que tenga la categoría de antijurídico, entendiendo por tal, aquel que el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, y que sea causado por la acción u omisión de las autoridades públicas.
De conformidad con lo establecido por el Consejo de Estado en su tesis más reciente, el régimen aplicable en materia de responsabilidad médica, es el que corresponde al régimen subjetivo, es decir, el de la falla probada del servicio, abandonándose a teoría de la falla presunta en la prestación del servicio médico que tuvo acogida en décadas anteriores en el seno de la jurisprudencia de la Sección Tercera de ese alto tribunal: “El desarrollo inicial de la jurisprudencia estuvo orientado por el estudio de la responsabilidad estatal bajo un régimen subjetivo de falla probada del servicio.
En este primer momento, se exigía al demandante aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, pues, al comportar la actividad médica una obligación de medio, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio. (…) Posteriormente, se indicó que los casos de responsabilidad por la prestación del servicio médico se juzgarían de manera general bajo un régimen subjetivo, pero con presunción de falla en el servicio.
En ese segundo momento jurisprudencial se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía aplicarse a la responsabilidad por actos médicos y, en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado. Esta postura se fundamentó en la capacidad en que se encuentran los profesionales de la medicina, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos.
(…) Luego, se morigeró la aplicación generalizada de la presunción de la falla en el servicio, pues se introdujo la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico.
(…) Finalmente, se abandonó la presunción de falla en el servicio para volver al régimen general de falla probada. Por tanto, en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados todos los elementos que la estructuran, esto es, el daño y su imputación por razón de la actividad médica, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, como la prueba indiciaria8”. –Sic para lo transcrito-.
La comprensión de esta clase de responsabilidad encauzada bajo la perspectiva de la falla probada del servicio, engloba no sólo el acto médico en sí mismo, sino 7 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de febrero 18 de 2010; rad. 18524; C.P. Enrique Gil Botero. 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 18 de junio de 2021, rad.: 25000-23-26-000-2010-00390-01 (52525), M.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas.
REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 8 también las actuaciones posteriores que involucran la salud de los administrados que reciben del Estado el servicio esencial de salud: “La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.
Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo;
(iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como: suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extra-médicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes.
Se anota, al margen, que esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, en los casos concretos, pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que de manera más reciente adoptó la Sala, en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio y por lo tanto, dicha distinción sólo tiene un interés teórico, en tanto permite establecer la cobertura del concepto “responsabilidad médica”9 –Se resalta por fuera del texto original- Así las cosas, quien demande en acción de reparación directa por falla del servicio médico del Estado, deberán probar el daño, la falla del servicio y la imputación de la falla que vincule el acto o servicio médico prestado por el Estado con el resultado dañoso, es decir, la relación de causa entre el daño y el hecho de la Administración. Sobre este tópico, la sentencia precitada sostiene que si bien es cierto los resultados fallidos en las intervenciones médicas de agentes del Estado no constituyen por sí solos una falla del servicio, también lo es, que la responsabilidad se configura cuando queda demostrado que el servicio fue prestado de manera deficiente, cuando se evidencia omisión en la utilización de los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados, cuando no se prevén los efectos secundarios de un tratamiento siendo previsible, o por no adelantar un adecuado seguimiento de la evolución de la enfermedad o de la intervención, así: “[...] En relación con el acto médico propiamente dicho se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, rad: 17001-23-31-000-1996-08017- 01(20502).
M.P.: Ruth Stella Correa Palacio. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 9 que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento, y en fin de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera deficiente…” –Se resalta por fuera del texto original- En cuanto a la prueba del nexo de imputación, considera la jurisprudencia que cuando sea imposible o extremadamente complicado acreditar con certeza o precisión la existencia del nexo causal entre el daño que se reclama y la intervención médica de la administración, como consecuencia del pobre o nulo acceso que tenga el demandante a la prueba o porque requiera para su prueba conocimientos técnicos especializados, puede el Juez darla por probada cuando de los elementos probatorios que obran en el expediente se pueda obtener un grado suficiente de probabilidad que admita tenerla por establecida: “[...] La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio. [...] En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”, es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad”, que permitían tenerla por establecida. [...] Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa.
Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso”-Se resalta por fuera del texto original-. De otro lado, el Consejo de Estado ha expuesto que, para resolver casos de responsabilidad médica, si bien el régimen de imputación aplicable es la falla probada del servicio, dada las dificultades probatorias que se envuelven en esta clase de eventos dada la precisión técnica y científica que se requiere para ofrecer convencimiento al juez, la prueba indiciaria se abre paso de acuerdo con las reglas procesales propias de este medio probatorio, el cual a su vez deberá ser valorado según las reglas de la sana crítica.
Al respecto se precisó: “La jurisprudencia actual de esta Corporación ha sostenido que, por regla general, el título de imputación aplicable en asuntos médico-sanitarios es el de falla probada del servicio, lo que implica que el demandante además de acreditar el daño debe necesariamente probar la falla del acto médico (el desconocimiento de la lex artis) y el nexo causal entre este y el daño, sin perjuicio de que el juez pueda, de acuerdo con las circunstancias, optar por un régimen de responsabilidad objetiva.
Se debe precisar que, en oportunidades anteriores, esta Subsección ha reconocido la dificultad probatoria en punto al nexo causal que suelen tener los demandantes en este tipo de casos, dado el especialísimo carácter técnico inherente a los procedimientos médicos asistenciales (…) En este orden de ideas, si bien el régimen aplicable a los eventos en los cuales se discute la responsabilidad patrimonial del Estado por las actividades médico-sanitarias es, de manera REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 10 general, el de la falla probada del servicio, la especial naturaleza de la actividad en estudio le permite al juez de la causa acudir a diversos medios probatorios, por ejemplo, la prueba indiciaria para formar su convencimiento acerca de la existencia del nexo de causalidad, sin que por ello se pueda afirmar que dicha relación causal se presume.
De igual forma, se debe considerar la teoría de la carga dinámica de la prueba, según la cual el juez debe establecer en cada caso concreto cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia, pues no todos los debates sobre la prestación del servicio médico tienen implicaciones de carácter técnico o científico10”-Se resalta por fuera del texto original-.
Puede concluirse entonces que, frente al acto médico como servicio esencial prestado por agentes estatales y la responsabilidad que puede llegar a comprometerse en este tipo de casos, debe entonces aplicarse en casos semejantes el régimen subjetivo de la falla probada del servicio, con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla, parámetro a la luz del cual se examinará el caso concreto.
5.5. ANÁLISIS DEL CASO CONCRETO Con fundamento en el marco legal y jurisprudencial antes reseñado, procede la Sala a resolver el problema jurídico planteado, advirtiendo que realizará el análisis de la responsabilidad con fundamento en los argumentos planteados en el recurso porque ello constituye el marco de competencia de esta instancia, comoquiera que sólo la parte demandante recurrió la decisión. “En virtud del artículo 31 de la Constitución Política, el principio de la doble instancia garantiza que las decisiones adoptadas por un juez unipersonal o colegiado sean revisadas por su superior, bajo las limitantes previstas en los artículos 320 y 328 del Código General del Proceso, esto es, que el juez de segunda instancia debe analizar los argumentos expuestos por la parte apelante en su recurso contra la decisión, y observar el principio de non reformatio in pejus, cuando se trata de un apelante único.
De manera que la competencia del juez de segunda instancia está limitada a las pretensiones del apelante y los argumentos formulados por este contra la decisión de primera instancia, salvo que se trate de aspectos que deban ser resueltos de oficio, o, porque la sentencia fue apelada por las partes, lo que implica resolver sin limitaciones.
En el presente caso, se tiene que la parte demandante es apelante único, por lo que la competencia de la S. está determinada exclusivamente a los argumentos expuestos en el recurso de apelación conforme al artículo 328 del Código General del Proceso (…)”11. -Sic para lo transcrito-. El primer motivo de inconformidad con el fallo planteado por el recurrente, fue lo relacionado con la legitimación en la causa del demandante Manuel Antonio Vargas Villadiego bajo el argumento de no haberse demostrado que fuera el cónyuge o compañero de la señora Pérez Regalado sin observar que fue quien presentó denuncia ante la personería por estos hechos, y además ingresó a la paciente en el hospital acompañándola en todo momento durante su atención. Al respecto considera la Sala que no se aportaron pruebas suficientes para acreditar la condición en la cual concurrió al proceso, y aunque estas actuaciones podrían ser indicativas del vínculo existente con la señora Maira Alejandra Pérez, son indicios contingentes leves12 y no necesarios, puesto que cualquiera que no 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 22 de octubre de 2021, rad: 68001-23-31-000-2002-02841- 01(45830), M.P.: María Adriana Marín. 11 Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia del 30 de julio de 2020, radicación: 68001-23-33-000-2016- 00929-01(23796).
C.P. Milton Cháves García. 12 El indicio contingente grave se origina «cuando el hecho indicante se perfila como la causa más probable del hecho indicado; de leve, cuando se revela sólo como una entre varias causas probables, y podrá darle la menguada categoría de levísimo cuando deviene apenas como una causa posible del hecho indicado” CSJ.
Sentencia del 13 de REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 11 fuera el padre del bebé podía por lazos familiares o de amistad prestarle su apoyo en el momento en que tuvo que acudir de urgencia al hospital. En este punto debe recalcarse que la declaratoria de falta de legitimación en la causa por activa deviene de la orfandad probatoria de dicha calidad que debe ser endilgada a la parte demandante y su apoderado, puesto que la judicatura no está exigiendo una prueba calificada como lo sería el registro, atendiendo a las circunstancias de este caso puesto que el bebé falleció en el vientre materno, pero si podía haberse probado con cualquier otro medio probatorio como los testimonios que dieran cuenta de estos hechos, sin que pueda admitirse la posesión notoria del estado civil como lo solicitó el apelante porque no se cumplen en este caso los requisitos para ello.
En efecto se habla de posesión notoria del estado civil, por lo general de la calidad de hijo o cónyuge, como medio para acreditar tal situación cuando se aparece como tal ante la sociedad y se le prodiga el trato y atención que a él corresponde, pero en el sub lite ningún esfuerzo probatorio se hizo en ese sentido, carga que le correspondía al tenor de lo dispuesto en el artículo 164 del CGP, siendo ésta la principal razón para confirmar en este punto la decisión de primera instancia. De otro lado, el apelante manifestó su disenso respecto del fallo por cuanto no se analizó lo ocurrido el día 18 de abril de 2015, cuando la demandante acudió a consulta poque presentaba dolores y no se dejó en observación, sino que se envió a casa a pesar de que ya había empezado a dilatar, es decir estaba en trabajo de parto.
Contrario a lo afirmado en el recurso, con miras a verificar la atención prestada a la paciente, en el fallo de primera instancia se transcribió la historia clínica en el aparte correspondiente a dicha atención y no sólo ello, sino que se trajo a colación lo manifestado por la doctora que atendió a la paciente ese día quien señaló que al momento de la revisión la paciente no se encontraba en trabajo de parto, tal como fue registrado en la historia clínica: “DX
5. EMBARAZO DE PARTO PRETERMINO?
6. BAJO CONTROL PRENATAL
7. EMBARAZO DE 34.2 SEMANAS POR ECO DE II TRIMESTRE 8. 4. VAGINOSIS” Se realizó también una monitoria con estos resultados: “MONITORIA FETAL: REACTIVO VARIABILIDAD MODERADA. ACELERACIONES PRESENTES. DESACELERACIONES: AUSENTES. SIN ACTIVIDAD UTERINA. Paciente con embarazo de 34.2 semanas por ECO de II trimestre, en el momento sin actividad uterina, demostrada por monitoria fetal, cuello permeable 1 dedo, membranas integras, se considera que la paciente no se encuentra en trabajo de parto, actualmente con leucorrea verdosa fétida posiblemente vaginosis bacteriana, por lo cual se indica Butil Bromuro de Hiosina 20mg ampolla v ahora, diluida en 500cc de solución salina 0.9% y Revalorar”. -Se resalta por fuera del texto original-.
Ahora bien, la paciente fue dejada en observación durante un tiempo porque a su ingreso manifestó sentir dolor, se le indicó permanecer en el hospital para verificar la evolución de los síntomas que presentaba y una vez se estableció que no había agosto de 2019, radicación: 05001-31-10-009-2008-00867-01. M.P. Aroldo Wilson Quiróz Monsalvo.
Se entiende por indicio necesario aquel que tiene relación directa y necesaria con el hecho indicado. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 12 contracciones y tampoco dilatación o pérdida de líquido diferente al que emitía por su infección vaginal, se le dio salida a las 7.25, con tratamiento adecuado para su patología, recomendaciones y signos de alarma y cita de control.
Pese a los señalado en el recurso acerca de la coincidencia de los síntomas de la paciente con la guía del manejo de trabajo de parto pretérmino elaborada por la Secretaría de Salud de la Alcaldía Mayor de Bogotá citada en el fallo, la historia clínica desmiente sus afirmaciones por cuanto allí se dejó plasmado que el borramiento era menor del 50%, de manera que los elementos coincidentes como el número de semanas de gestación, no eran suficientes para hospitalización. Aunado a lo anterior debe tomarse en consideración un aspecto omitido por el apoderado de la demandante y es que, si bien es cierto se calificó el embarazo como de alto riesgo, uno de los componentes que se tuvo en cuenta además de su corta edad (17 años), fue la falta de controles prenatales, circunstancia que no puede ser endilgada al hospital, toda vez que la paciente acudió por primera vez cuando ya tenía 21 semanas de gestación y según el contenido de la historia clínica aportada sólo lo hizo en pocas oportunidades, ya que no hay más registros aparte de los relacionados en el fallo de primera instancia. Además de ello, la paciente desde el primer momento presentaba infección vaginal y luego infección urinaria, que fueron recurrentes pese al tratamiento suministrado.
Lo anterior quedó registrado en su historia clínica así: “Femenina de 17 años de edad, quien acude a primer control prenatal, refiere sentirse bien. Laboratorios 24.11.2014: HTO: 36% HB: 12g. VDRL: no reactivo. Grupo B RH: positivo. Glicemia: 87mg/dl. Parcial de orina: turbio, ph: 6.0 D: 1020. Leucocitos: 4-6 por campo. Bacterias: ++. Frotis vaginal: vaginitis por candida.
Ecografía: 15.01.2015: embarazo de 21 semanas. (…) Diagnostico 1. Embarazo de 25 semanas por ecografía de II trimestres 2. Embarazo de 24.1 semanas por amenorrea 3. Vaginitis por candida 4. Periodo intergenésico corto 5. Inicio tardío de control prenatal 6. Alto riesgo obstétrico. PLAN 1. Valoración por ginecología, nutrición, odontología, psicología 2.
Clotrimazol crema vaginal aplicar transvaginal cada noche 3. Ss: Elisa VIH, IgG IgM toxoplasma, AgsHB 4. Signos de alarma: ante dolor abdominal, pérdidas vaginales, cefalea, tinitus, fosfenos, epigastralgia, edema en cara, manos y pies, ingreso a urgencia de inmediato. 5. Ácido fólico tab 1mg 1 cada día 6. Carbonato de calcio 60 mg 2 cada día 7.
Sulfato ferroso gragea 1 cada c/12 hr 8. Control con enfermería hasta 30 semanas” Así las cosas, la valoración conjunta de las pruebas obrantes en el plenario permite concluir que el daño fue oportunamente acreditado, no sucede lo mismo con el otro elemento de la responsabilidad, es decir con la imputación, puesto que en el sub judice no existen suficientes elementos probatorios para demostrar en grado de certeza que existió una falla en la prestación del servicio médico y mucho menos que ella fue la causa eficiente del daño sufrido por la demandante.
REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 13 Vale la pena resaltar que en sub lite la actividad probatoria ejercida por la parte actora no fue suficiente para establecer la existencia de cada uno de los elementos configuradores de la responsabilidad. Sobre el deber que les asiste a los demandantes de acreditar los hechos en que fundamenta su demanda, la Sección Tercera del Consejo de Estado, en providencia de 30 de noviembre de 2006, número interno 16626, citando la sentencia del cuatro de mayo de 1992 de esa misma Corporación, manifestó: "Las afirmaciones o hechos fundamentales y las pruebas aportadas al proceso regular y oportunamente constituyen el único fundamento de la sentencia. En derecho no basta afirmar o relatar unos hechos sin que exista seguidamente la prueba de todos y cada uno de ellos; las pruebas son las herramientas que le permiten al juzgador establecer la verdad y ante la ausencia de ellas, ya sea porque no se emplearon oportunamente y en debida forma los medios que la ciencia y la técnica del derecho ofrecen a las partes, no queda distinto remedio que absolver, dando aplicación al conocido principio onus probandi o carga de la prueba"13 - Sic para lo trascrito- Así mismo, esa misma Corporación se ha referido a la carga de la prueba basada en el principio de auto responsabilidad de las partes, que se constituye en requerimiento de conducta procesal facultativa predicable a quien le interesa sacar avante sus pretensiones y evitar una decisión desfavorable14: "Si bien el derecho procesal tiene la finalidad de 'servir de instrumento necesario para la concreción y efectividad de las normas sustanciales', la Constitución de 1991 'lo elevó a rango constitucional en su artículo 228, pues son las normas procesales probatorias de una especial relevancia ya que tal como se repite desde siempre y concreta el aforismo romano 'ídem est non esse aut non probar!', igual a no probar es carecer del derecho, pues de poco sirve ser titular de una determinada relación jurídica u ostentar una precisa calidad de tal orden, si en caso de que se pretenda desconocer o discutir o sea necesario evidenciarla, no estamos en capacidad de acreditar esa titularidad ante quien nos la requiere, en cuestiones públicas o privadas'.
"Es así como una de las reglas técnicas del derecho probatorio es la de la carga de la prueba, la cual parte del supuesto de que 'son los sujetos de derecho que intervienen en el proceso sobre los que gravita fundamentalmente el deber de procurar que las pruebas se practiquen o aporten y por eso que a su iniciativa para solicitarlas e interés para llevarlas a efecto se atiende de manera primordial. [...] El concepto de carga de la prueba es central para entender el porqué de ciertas decisiones judiciales, pues en aquellos eventos donde la ausencia de pruebas se presenta, no puede el juez abstenerse de decidir y es así como se impone un fallo en contra de quien tenía radicada la carga de la prueba'.
Es evidente que nadie mejor que el interesado para conocer los medios de prueba que deben emplear, con el fin de demostrar los hechos en que están fundamentando sus pretensiones15”. -Sic para lo trascrito-. Luego entonces, la carga de la prueba como regla de juicio que indica a las partes la responsabilidad que tienen para que los hechos que sirven de sustento a las pretensiones o a la defensa, resulten probados, son los elementos necesarios para que la parte demandante obtenga favorablemente sus pretensiones, pues quien bien prepara la demanda sabe de antemano cuales hechos le interesan que aparezcan demostrados en el proceso, y por tanto sabe de la necesidad de que así sea. 13 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 9 de junio de 2010, expediente No. 54001-23-31-000-1993-07769-01 (18.375), M.P.: Gladys Agudelo Ordóñez. 14 BETANCUR JARAMILLO, Carlos, De la Prueba Judicial, Ed. Dike.1982, pág 147. 15 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de marzo de 2004, Radicación número: 44001-23-31- 000-2003-0166-01 (AP), M.P.: Ramiro Saavedra Becerra.
REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 14 Bajo esta preceptiva, la Sala trae a colación lo expresado por la Corte Constitucional acerca de la necesidad de la prueba de los elementos configurativos de la responsabilidad del Estado: “La Corte Constitucional ha entendido que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado Social de Derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia Administración. Igualmente ha considerado que se ajusta a distintos principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (Art. 1º) y la igualdad (Art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitución. El segundo elemento que configura la responsabilidad patrimonial del Estado a la luz el artículo 90 constitucional es la imputabilidad del daño antijurídico a las autoridades públicas, aspecto en el cual también ha sido abordado por la jurisprudencia de esta Corporación y tratado profusamente por el Consejo de Estado.
Esta última autoridad judicial ha sostenido que la imputación está ligada pero no se confunde con la causación material, por cuanto en ciertos eventos se produce una disociación entre tales conceptos, razón por la cual para imponer al Estado la obligación de reparar un daño "es menester, que además de constatar la antijuricidad del mismo, el juzgador elabore un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un ´título jurídico´ distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, la ´imputatio juris´ además de la imputatio facti".
La Corte Constitucional ha, de esta manera, reiterado las consideraciones del Consejo de Estado sobre los alcances del inciso primero artículo 90 de la Carta, tribunal que ha resumido su criterio en los siguientes términos: Son dos las condiciones indispensables para la procedencia de la declaración de la responsabilidad patrimonial con cargo del Estado y demás personas jurídicas de derecho público, a saber: el daño antijurídico y la imputabilidad del daño a alguna de ellas.
La noción de daño antijurídico es invariable cualquiera sea la clase (contractual o extracontractual) o el régimen de responsabilidad de que se trate; consistirá siempre en la lesión extrapatrimonial que la víctima no está en el deber jurídico de soportar. Esta última cita es pertinente para recalcar en la cuestión objeto de estudio en la presente decisión, pues tal como lo ha entendido el Consejo de Estado, la disposición constitucional que regula la materia establece la obligación de reparar los daños antijurídicos provenientes de cualquier autoridad pública.
En efecto, como se ha reiterado el precepto simplemente establece dos requisitos para que opere la responsabilidad patrimonial estatal, a saber, que haya un daño antijurídico y que éste sea imputable a una acción u omisión de una autoridad pública, sin hacer distingos en cuanto al causante del daño16". -Se resalta por fuera del texto original-.
Corolario de lo anterior, considera la Sala que la sentencia de primera instancia debe ser confirmada en tanto no se logró probar en grado de certeza la existencia de una falla en la prestación del servicio médico de la demandante y mucho menos cuál fue la causa de la muerte prematura de su bebé.
5.6. CONDENA EN COSTAS No habrá condena en costas en esta instancia por concepto de expensas habida cuenta que no aparece de la actuación que se hubiesen causado, tal como lo 16 Corte Constitucional, sentencia C-038 de 2006. REPARACIÓN DIRECTA Proceso 20001-33-33-001-2017-000210-01 Sentencia de segunda instancia 15 exige el numeral 8º del artículo 365 del CGP17, aplicable en materia contencioso – administrativa, por remisión expresa del artículo 188 del CPACA18.
Sobre este punto, el Consejo de Estado dispuso: “En este caso, nos hallamos ante el evento descrito en el numeral 4 del artículo 365 del C.G.P. Sin embargo, como lo ha precisado la Sala, esta circunstancia debe analizarse en conjunto con la regla del numeral 8, que dispone que “Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”.
En esas condiciones, se advierte que, una vez revisado el expediente, no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas o agencias en derecho a cargo del ente demandado en ninguna de las dos instancias. Por lo tanto, se revoca la condena en costas en primera instancia y no se condena en costas en segunda instancia”19.
En cuanto a las agencias en derecho, la Sala se abstendrá de condenar en costas por este concepto en esta instancia, dado que la actividad de defensa judicial de la contraparte no ejerció el derecho de contradicción en esta oportunidad, ya que no hubo pronunciamiento respecto a lo manifestado por el recurrente. 5.7. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo del Cesar, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, R E S U E L V E:
PRIMERO: CONFIRMAR la providencia calendada 2 de octubre de 2020 proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito Judicial de Valledupar, acorde con lo expuesto en las consideraciones.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia.
TERCERO: En firme esta providencia devuélvase el expediente al juzgado de origen, previas las anotaciones en el sistema a que haya lugar.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Éste proveído fue discutido y aprobado en reunión de Sala de decisión efectuada en la fecha. Acta No. 120. MARIA LUZ ÁLVAREZ ARAÚJO Magistrada JOSÉ ANTONIO APONTE OLIVELLA CARLOS MARIO ARANGO HOYOS Magistrado Magistrado 17 “Art. 365.- En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos e que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 8.
Sólo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación”. 18 Art. 188. Condena en costas. Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de Procedimiento Civil. 19 Consejo de Estado, Sección Cuarta, sentencia del 26 de mayo de 2016, rad: 13001-23-33-000-2013-00016-01 (21559), C.P.: Jorge Octavio Ramírez