TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE -SALA SEGUNDA DE DECISIÓN- Sincelejo, trece (13) de diciembre de dos mil veintidós (2022) Acción: Tutela Expediente: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 Demandante: Julio Antonio Lagares Mendoza Demandado: Nueva EPS Magistrado ponente: César Enrique Gómez Cárdenas Tema: Derecho a la salud / Transporte como forma necesaria para materializar el servicio de salud, incluidos los municipios donde no se paga UPC diferencial / Hecho superado Se decide la impugnación presentada por la parte demandada contra la sentencia proferida el día 8 de noviembre de 2022, por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito Judicial de Sincelejo, que concedió el amparo constitucional solicitado. 1.
ANTECEDENTES 1.1. La solicitud de tutela. El señor JULIO ANTONIO LAGARES MENDOZA presentó acción de tutela en contra de la NUEVA EPS, por la presunta vulneración de su derecho fundamental a la salud. En amparo de dicho derecho solicitó, se ordene a la Nueva EPS la entrega de gastos de transporte y viáticos para asistir a la evaluación de reemplazos articulares en el Centro de Ortopedia y Rehabilitación ORTOVIAL S.A.S., en la ciudad de Barranquilla.
Como fundamentos fácticos, el accionante narró en su escrito de tutela, que: Es una persona de 60 años de edad, víctima del conflicto armado, padre cabeza de familia, con dos hijos, uno de los cuales es discapacitada, y que no tiene un trabajo definido. Se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud a la Nueva EPS, y el 1° de septiembre de 2022, en la Clínica de varices S.A.S., el Dr. Javier David Mendoza Díaz, le ordenó una CIRUGÍA DE REEMPLAZO DE RODILLA, SET DE PRÓTESIS PARA REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA TRICOMPARTIMENTAL 2 CEMENTOS ÓSEO ESTÉRIL DRAPE + UP+HEMOVAC DE ¼ INSTRUMENTAR PARA PRÓTESIS SIERRAS OSCILANTES (2).
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 Que se dirigió a la NUEVA EPS para tramitar lo ordenado por el médico tratante, y le pre autorizaron los servicios para el Centro de Ortopedia y Rehabilitación ORTOVIAL S.A.S., en la ciudad de Barranquilla. Solicitó ante la Nueva EPS que le otorgaran los gastos de transporte y viáticos, pero le fue negada dicha petición, argumentando que para los habitantes de la ciudad de Sincelejo no se establecía ese derecho, y además porque la orden suministrada era para una evaluación de reemplazo de articulares. 1.2.
Actuación procesal en primera instancia. Informe de la entidad accionada. El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Sincelejo, admitió la tutela mediante auto de 26 de octubre de 2022, y ordenó notificar como demandada a la NUEVA EPS. 1.2.1. Informe de la Nueva EPS. Señaló la entidad, que frente a los gastos de transporte indicó que verificando el traslado de la tutela, no se evidencian órdenes médicas que permitan determinar la necesidad de transporte especial, siendo el médico tratante el único facultado para realizar estos direccionamientos.
Que dichos servicios no se encuentran incluidos en el plan de beneficios de salud – servicios y tecnologías de salud (Resolución 2292 de 2021 – por lo cual se actualiza integralmente los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación UPC), por lo que no corresponde a la entidad promotora de salud proporcionarlas a sus afiliados.
La normatividad vigente del Plan de Beneficios de Salud no cubre dichos transportes y erogaciones de alimento y hospedaje, por cuanto estos no cumplen con los requisitos en la norma, tal y como se observa de la lectura de la Resolución 2292 de 2021. Que en este caso, el servicio requerido no es prestado en el municipio de residencia del usuario el cual es la Sincelejo, porque no se encuentra contemplado en los que reciben UPC diferencial y a los cuales la EPS si está en la obligación de costear el trasporte del paciente.
Lo anterior, de acuerdo a la lista de municipalidades señalada en la Resolución 2381 de 2021. Por lo anterior, solicita que se declare improcedente la acción de tutela, y en caso de tutelar el derecho, se faculte a la NUEVA EPS S.A., para repetir contra la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES) con el fin de obtener el reembolso todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 1.3. La sentencia impugnada. El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Sincelejo, en sentencia del 8 de noviembre de 2022, resolvió conceder el amparo constitucional solicitado. “Primero: Tutelar los derechos a la salud y la seguridad social del señor Julio Antonio Lagares Mendoza, según se expuso.
Segundo: En consecuencia se ordena la Nueva EPS que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, le proporcione al accionante Julio Antonio Lagares Mendoza, los gastos de transporte intermunicipal Sincelejo – Barranquilla (ida y regreso) e intra- municipal que requiere para asistir a la evaluación de remplazos de articulares en el Centro de Ortopedia y Rehabilitación ORTOVIAL S.A.S. en la ciudad de Barranquilla (Atlántico), con ocasión de la patología que padece: Gonartrosis severa”.
Fundamentó el A-Quo: “Al analizar el fondo del caso concreto, se advierte que efectivamente el accionante tiene una enfermedad que requiere de la práctica de una cirugía reemplazo total de rodilla tricompartimental, y de acuerdo a la historia clínica y las autorizaciones se evidencia que se ordenó la práctica de la evaluación de reemplazos articulares, en el Centro de Ortopedia y Rehabilitación ORTOVIAL S.A.S., en la ciudad de Barranquilla-Atlántico.
Ahora bien, es evidente que la EPS no le ha negado al accionante las ordenes médicas, ni la prestación de los servicios, sin embargo y según manifestó la accionante no cuenta con los recursos para costear los transportes ni el alojamiento de ser requerido para el a la ciudad de Barranquilla, en donde como se dijo se le estaría practicando la evaluación de reemplazos articulares, por ello y según ha expresado de manera reiterada la jurisprudencia de la Corte Constitucional en las reglas y sub- reglas para determinar cuándo procede o no el pago de los gastos de transporte, se tiene como primordial el hecho de que si se ello depende el acceso al servicio de salud, debe ser cubierta por la EPS si el paciente o su núcleo familiar no cuenta con los recursos para ello, y más aún si la EPS autoriza los servicios por fuera del municipio de Residencia del paciente.
(…) En ese sentido, teniendo en cuenta que esa prestación de servicio requerida por la accionante, se autorizó para la ciudad de Barranquilla y este manifiesta no contar con los recursos para acudir, y la EPS no demostró en ninguna forma que si contara con dicha capacidad económica para costear el traslado y el alojamiento de ser necesario, es claro de acuerdo a la normatividad y las subreglas jurisprudenciales mencionadas que es la Nueva EPS la encargada de asumir dichos gastos para él para el procedimiento de evaluación programado en la ciudad de Barranquilla – Atlántico”.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 1.4. La impugnación de la sentencia. Inconforme con la sentencia de primera instancia, la parte demandada la impugnó, reiterando íntegramente lo señalado en la contestación de la demanda. Adicionalmente, señaló que ya realizó la autorización de los servicios de transporte, por lo que, en caso de conformarse la sentencia de primera instancia, se le permita repetir contra la ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (ADRES) con el fin de obtener el reembolso todos aquellos gastos en que incurra en cumplimiento del fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de insumos. 2.
CONSIDERACIONES 2.1. Competencia. El Tribunal es competente para conocer de la impugnación interpuesta en la presente acción de tutela, según lo establecido por el Decreto Ley 2591 de 1991 en su artículo 32. 2.2. Generalidades de la acción de tutela. Requisitos para su procedencia. Según lo consagrado en el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona cuenta con la acción de tutela para reclamar ante los jueces, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que sean violados o amenazados por la acción o la omisión de las autoridades, o de particulares en los casos que señala la ley; acción que sólo procede, cuando el afectado no disponga de otro medio judicial de defensa, salvo que la utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
La Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia1 ha señalado que son elementos esenciales de esta acción constitucional, su carácter subsidiario y excepcional, lo que implica que ésta, sólo pueda ser ejercida frente a la violación de un derecho fundamental, cuando no se disponga de otro mecanismo de defensa judicial o, en el evento en que aun existiendo otro medio de protección ordinario2, sea necesario decretar el amparo en forma transitoria para evitar que se produzca un perjuicio irremediable, el cual debe estar debidamente acreditado en el proceso3. 1 Ver entre otras, Corte Constitucional, sentencias C-543 de 1992, T-331 de 1997, T 106 de 1996 y T 119 de 1997. 2 CORREA HENAO, Néstor Raúl. Derecho procesal de la acción de tutela.
Editorial, ediciones jurídicas Ibáñez, Tercera edición 2009. Pág. 84. 3 Véase, Sentencia T-010 de 2017. M.P. Alberto Rojas Ríos. Presupuestos de procedencia de la acción de tutela. (i)legitimación por activa; (ii)legitimación por pasiva; (iii) trascendencia iusfundamental del asunto; (iv)agotamiento de los mecanismos judiciales disponibles, salvo la ocurrencia de un perjuicio irremediable (subsidiariedad) y (v) la evidente afectación actual de un derecho fundamental (inmediatez).
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 2.3. Problema jurídico. De acuerdo con los antecedentes planteados, corresponde a esta Sala determinar, ¿si en amparo de los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna, surge el deber de la entidad prestadora de salud, proporcionar a su afiliado los servicios médicos requeridos y el tratamiento integral que se requiera, necesarios para la materialización de las directrices ordenadas por el médico tratante? 2.4.
Análisis del Tribunal y respuesta al problema jurídico. Con el objeto de extraer premisas jurídicas útiles para la solución del problema planteado, previamente se analizarán los siguientes aspectos; i) Derecho a la salud y la prestación de servicios médicos a cargo de la entidad prestadora de salud-EPS; ii) Transporte como forma necesaria para materializar el servicio de salud, incluidos los municipios donde no se paga UPC diferencial. 2.4.1.
Derecho a la salud y la prestación de servicios médicos a cargo de la entidad prestadora de salud-EPS. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 86 de la C.P. y el Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela puede ejercerse con el objeto de reclamar la protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando éstos se vean vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública, y procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, caso en el cual debe aceptarse su procedencia y amparar los derechos fundamentales amenazados, si hay lugar a ello.
El derecho a la salud4, consagrado en nuestra Carta Política en el artículo 46, es regulado como un servicio público que se presta a toda persona, garantizando el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud y como deber primordial del Estado, dirigir y reglamentar la prestación de dichos servicios a los habitantes de todo el territorio colombiano, de conformidad a los postulados y principios constitucionales.
La Corte Constitucional en Sentencia T-325 de 2008, entendió que el derecho a la salud, al estar consagrado constitucionalmente como un servicio público y un derecho asistencial, era uno de aquellos que para ser objeto de protección a través del mecanismo de tutela, era necesario que su desconocimiento conllevara a su vez, a la amenaza o violación de 4 Ley 1751 de 2015 “POR MEDIO DE LA CUAL SE REGULA EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD” reconoció el carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía señalando la jurisprudencia constitucional.
Dicha garantía, consiste en una serie de medidas y prestación de servicios, en procura de su materialización, en el más alto nivel de calidad e integralidad posible (Declarada EXEQUIBLE por la H. Corte Constitucional mediante sentencia C-634 de 2015). Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 un derecho fundamental directo, para así ser protegido o amparado en uso de la figura de la conexidad, posición ésta que a su vez ha evolucionado y que en la actualidad a la luz de las sentencias T-760 de 2008 y T-671 de 2013 de la misma Corporación, hacen que la salud sea, en ciertas condiciones, un derecho fundamental de forma directa, aplicando para ello el principio de progresividad de los derechos sociales, y los propios principios del sistema general de seguridad social en salud, como lo es la integralidad de la atención. Frente a lo anterior, es de resaltar que la misma Corte Constitucional en sus múltiples fallos de revisión, ha sostenido que una de las manifestaciones del derecho fundamental a la salud es el recibir la atención definida en el Plan Básico de Salud, así como el definido en la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas.
De allí, que cada vez que se niegue un servicio, tratamiento o un medicamento señalado o no en el POS-S o se esté frente a una posible violación del derecho fundamental a la salud, y su verificación y posterior resolución corresponderá al juez de tutela5. A lo dicho se suma, que el derecho a la seguridad social hace referencia a los medios de protección institucional para amparar a la persona y a su familia frente a los riesgos que atenten contra la capacidad de estos para generar los ingresos suficientes a fin de gozar de una existencia digna y enfrentar contingencias como la enfermedad, la invalidez o la vejez, frente a lo cual la Constitución Política establece que es un servicio público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Es así como la salud se convierte en un derecho no solo de rango constitucional, sino que toma amplitud en el amparo de normas de carácter internacional, por sus características especiales e importancia que tiene su eficaz cubrimiento, máxime que en la actualidad encontramos definido su carácter fundamental, directamente en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. 5 De igual manera, en el sistema interamericano de derechos humanos, encontramos una norma que consagra y reglamenta el derecho en estudio, como lo es el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, que contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud, en donde se establece las obligaciones de los Estados partes sobre el tema, así: “Artículo 12 1.
Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.” Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 Para garantizar la prestación de los servicios de salud se requiere la existencia de un conjunto de personas e instituciones que faciliten el acceso a los mismos, teniendo en cuenta los parámetros constitucionales y legales establecidos para ello.
Es así que se tiene claridad de que son las EPS, las que deben de prestar los servicios requeridos por sus afiliados, mientras estos estén cubiertos por el PBS, no obstante, en virtud de la importancia que tiene el amparo al derecho a la salud, el hecho de que este se encuentre o no cubierto por el PBS, no debe ser un impedimento para que reciba la atención integral necesaria.
Ahora bien, jurisprudencialmente se ha dicho, que las entidades responsables de la prestación de los servicios de salud tienen la obligación de garantizar el acceso a los mismos, libre de trámites y procedimientos administrativos engorrosos e innecesarios, considerando lo siguiente: “El acceso al servicio médico requerido pasa, a veces, por la superación de determinados trámites administrativos.
Esto es razonable, siempre que tales trámites no demoren excesivamente el acceso al servicio y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir. De ello también dependen la oportunidad y calidad del servicio. La jurisprudencia constitucional ha garantizado el derecho a acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos.
Así, por ejemplo, cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una administra-ción diligente, una EPS demora un tratamiento médico al cual la persona tiene derecho, viola el derecho a la salud de ésta. Los trámites burocráticos y administrativos que demoran irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho, irrespetan el derecho a la salud de las personas.
Expresamente, la regulación ha señalado que “los trámites de verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la entidad de aseguramiento correspondiente.” En especial, se ha considerado que se irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde a la propia entidad, como por ejemplo, ‘la solicitud de la autorización de un servicio de salud no incluido dentro del POS al Comité Técnico Científico”6 Como se observa, para la Corte Constitucional, todas las personas naturales tienen el derecho a que se les garantice el acceso a los servicios y medicamentos necesarios para tratar las molestias en su salud.
Ello se ha reiterado con más vehemencia, una vez se adoptó el criterio del carácter autónomo del derecho fundamental a la salud en el ordenamiento jurídico colombiano. En principio, el derecho a la salud, sólo se ve garantizado con relación a lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud –POS- hoy, Plan de Beneficios en Salud, debido a las limitaciones presupuestales existentes del Sistema General de Seguridad Social en 6 Corte Constitucional.
Sala especial. Auto 066 de 2012. Referencia: Seguimiento al cumplimiento de la orden vigésimo tercera de la sentencia T-760 de 2008. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 Colombia, las cuales en todo caso no pueden servir de pretexto, ni excusa para vulnerar derechos fundamentales.
Concluyendo de esta manera que la responsabilidad total de los procedimientos médicos, entrega de medicamentos y actuaciones incluidas o no dentro del POS, corren de manera explícita a cargo de las EPS que presta el respectivo servicio al afiliado. Lo anterior adquiere particular relevancia tratándose de niños, niñas y adolescentes, teniendo éstos un carácter prevalente respecto de los derechos de los demás7, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 44 de la Constitución Política8, en el cual se establecen como derechos fundamentales de los niños “la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social”, precisando que la familia, la sociedad y el Estado tienen el deber de “asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos”.
En síntesis, dice la Corte, que cuando una persona tiene un problema de salud, es el médico tratante el profesional competente para disponer el tratamiento necesario, tendiente a promover, proteger o recuperar la normalidad del estado de salud del paciente. Cuando se ha determinado lo que se requiere en términos médico-científicos, esos exámenes, procedimientos o medicamentos, adquieren la connotación de derecho fundamental de esa persona en particular y en consecuencia debe ser protegido por el Sistema General de Salud, debido a que son imprescindibles para el goce efectivo de dicho derecho. 2.3.3.
Transporte como forma necesaria para materializar el servicio de salud, incluidos los municipios donde no se paga UPC diferencial. Con relación al tema de los gastos de transporte, ha dicho la H. Corte Constitucional, en providencia hito sobre el tema del derecho a la salud: “4.4.6.2. El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio.
Si bien el transporte y hospedaje del paciente no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de que al 7 Corte Constitucional, sentencias de reiteración T-397 de 2004; T-943 de 2004; T-510 de 2003; T-864 de 2002; T-550 de 2001; T-765 de 2011 y T-610 de 201 8 “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos.
Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores.
Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.” Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica. La jurisprudencia constitucional, fundándose en la regulación ha señalado en varias ocasiones que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención requerida.
Así, por ejemplo, ha señalado que la obligación de asumir el transporte de una persona se trasladada a las entidades promotoras únicamente en los eventos concretos donde se acredite que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
La jurisprudencia constitucional ha reconocido el derecho a acceder al transporte necesario para acceder al servicio de salud requerido, e incluso a la manutención cuando el desplazamiento es a un domicilio diferente al de la residencia del paciente, si se carece de la capacidad económica para asumir tales costos9. Pero no sólo se ha garantizado el derecho al transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto a aquel de residencia, para acceder a un servicio de salud requerido.
También se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte y traslado a un acompañante cuando este es necesario. La regla jurisprudencial aplicable para la procedencia del amparo constitucional respecto a la financiación del traslado del acompañante ha sido definida en los siguientes términos,“(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii)requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.”.
Así pues, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado También, como se indicó, tiene derecho a que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud.”(Las citas son de la providencia original)10.
En este contexto, dadas las circunstancias especiales de salud y de situación económica del paciente, se hace necesario por las condiciones e imposibilidad de prestar los servicios en ciertas ocasiones, de acuerdo con el desarrollo y acceso tecnológico de la región, que los gastos de transporte y manutención necesarios para acceder al servicio, sea asumidos por la entidad encargada de costear los servicios de salud.
Adicionalmente, la Corte Constitucional ha explicado varios eventos en los que las entidades prestadoras de salud están llamadas a asumir en forma integral el servicio requerido por el paciente casos en los cuales incluso requiere para éste, y un acompañante el traslado a una ciudad diferente a la de residencia. 9 En la sentencia T-975 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) la Corte ordenó a una EPS (SaludCoop), entre otras cosas, que autorizará los gastos de transporte y manutención en Bogotá que necesitara una persona residente en Chinchiná, Caldas, para poder recibir un trasplante de riñón. La Corte contempló la eventualidad de que la persona requiriera ir con un acompañante. 10 Sentencia T-760 de 2008.
Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 “El cubrimiento del traslado del paciente desde su lugar de residencia al sitio en el que debe recibir la prestación de los servicios médicos que requiere, en principio debe correr a cargo del paciente mismo o su familia, pues es en quien radica el deber de buscar los medios para recibir el tratamiento requerido y así restablecer su estado de salud.
Sin embargo, la garantía del derecho a la vida debe materializarse, y con el fin de lograr esto y no hacer nugatoria su protección, es necesario en ocasiones ampliar el espectro de protección del derecho con el fin de que su ejercicio sea real y efectivo. Es por esto que en ciertos casos, el juez constitucional si lo considera necesario, tiene la potestad de ordenar, ya sea a cargo del Estado, de las Empresas Promotoras de Salud o de las Administradoras del Régimen Subsidiado, el acceso del paciente al lugar donde debe recibir el tratamiento, pues el no hacerlo implicaría en la práctica la continuación de la vulneración del derecho fundamental.
El precedente jurisprudencial desarrollado al respecto lo encontramos descrito en la Sentencia T 900 de 2002, con ponencia del Magistrado Alfredo Beltrán Sierra donde explica: “¿qué pasa cuando está probada la falta de recursos económicos del paciente o de los parientes cercanos y la negativa de la entidad prestadora de salud, en cuanto a facilitar el desplazamiento desde la residencia del paciente hasta el sitio donde se hará el tratamiento, la cirugía o la rehabilitación ordenada, y esta negativa pone en peligro no sólo la recuperación de la salud, sino vida o la calidad de la misma del afectado?” En estos casos, debidamente probados, es cuando nace para el paciente el derecho de requerir del Estado la prestación inmediata de tales servicios, y, correlativamente, nace para el Estado la obligación de suministrarlos, sea directamente, o a través de la entidad prestadora del servicio de salud.” En esta providencia también se establece la condición de haber requerido el servicio previamente ante la EPS accionada, condición que en el caso concreto no puede imponerse puesto que ante la negativa de la entidad a autorizar los exámenes prescritos no surge la posibilidad de solicitar el cubrimiento del traslado para su práctica, pues no existía una justificación para este traslado al no existir un procedimiento por realizar.
En relación con el cubrimiento para el traslado de un acompañante del paciente se ha establecido también un antecedente jurisprudencial, expresado claramente en la Sentencia T-197 de 2003 del Magistrado Jaime Córdoba Triviño, que enuncia: “La autorización del pago del transporte del acompañante resulta procedente cuando (i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.
Aplicando este antecedente al asunto bajo estudio encuentra la Sala que, como fue señalado anteriormente, la incapacidad económica del paciente y su familia se encuentran probadas dentro de la acción, por lo que es forzoso que sea el Estado quien cubra el desplazamiento que requiere el actor pues es la única manera de que éste logre una efectiva recuperación de su salud.
Por último, en relación con el cubrimiento del traslado de un acompañante de Gustavo Adolfo Sierra, considera la Sala que por causa de la esquizofrenia que padece y su dependencia a medicamentos que debe Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 tomar diariamente para el mantenimiento de su estabilidad mental, es una persona que requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas, por lo que autorizará también el cubrimiento del traslado de un acompañante.”11 Ahora bien, el Ministerio de Salud y la Protección Social actualiza las normas que regulan los servicios y tecnologías de salud, los cuales son financiados con recursos de la UPC, que deberán ser garantizados por las EPS y demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a los afiliados al SGSSS, en el territorio nacional.
Actualmente esta regulación normativa está contenida en la Resolución No. 2292 del 23 de diciembre de 2021, emanada del Ministerio de Salud y Protección Social12 por ser este acto administrativo general, donde se fijan los procedimientos que están a cargo o no de las entidades prestadoras del servicio-EPS. Respecto de la prestación de servicios médicos, fuera del lugar de residencia del paciente, cuando en la misma no pueda realizarse, la citada resolución en su artículo 3.2 y parágrafo, artículo 4 y parágrafo, artículo 6, artículo 12 y 14, plantea la responsabilidad de la EPS, con cargo a la UPC.
Igualmente, consagra dicha normativa sobre el tema en estudio: “ARTÍCULO 107. TRASLADO DE PACIENTES. Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC incluyen el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada), en los siguientes casos: 1. Movilización de pacientes con patología de urgencias, desde el sitio de ocurrencia de la misma, hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en ambulancia. 2.
Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente, para estos casos, está financiado con recursos de la UPC el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
Asimismo, se financia el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria, si el médico así lo prescribe. 11 Sentencia T-099 de 2006. 12 “Por la cual se actualizan integralmente los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capilación (UPC)”.
ARTÍCULO 116. VIGENCIA Y DEROGATORIA. El presente acto administrativo rige a partir del 1 de enero de 2022 y deroga la Resolución 2481 de 2020, modificada por la Resolución 162 <sic, 163> de 2021. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 ARTÍCULO 108. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia para acceder a una atención financiada con recursos de la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces, igualmente deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto al de su residencia, para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de este acto administrativo, o cuando existiendo estos en su municipio de residencia, la EPS o la entidad que haga sus veces, no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios.
Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces, recibe o no una UPC diferencial. Así mismo, la siguiente providencia de la H. Corte Constitucional, reitera el tema del transporte, y aclara la interpretación sobre este servicio como cubierto con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, es decir, incluido en el POS, tanto en las zonas que por dispersión geográfica se paga la UPC adicional, como en los demás lugares del país. La mencionada providencia, por su importancia en el tema puesto a consideración de la Sala, se transcribe a continuación: “Respecto al tema en cuestión, el Acuerdo 029 de 2011 proferido por la Comisión de regulación en Salud -CRES-, señala en su artículo 4213 que el Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud, dentro del territorio nacional, para aquellos usuarios que requieran un servicio no disponible en la institución remisora.
Del mismo modo, dispone que se garantiza el servicio de transporte para el paciente que requiere cualquier evento o tratamiento previsto por el acuerdo atendiendo: i) el estado de salud del paciente, ii) el concepto del médico tratante y iii) el lugar de remisión. En consecuencia, aunque el transporte debe ofrecerse en ambulancia, este no es el único modo de garantizarlo, ya que se permite la utilización de los “medios disponibles”.
Adicionalmente, el artículo 43 del acuerdo mencionado14 se ocupa del transporte del paciente ambulatorio y dispone que tal servicio debe ser cubierto con cargo a la prima adicional de las unidades de pago por capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión. 13 “ARTÍCULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES.
El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
PARÁGRAFO. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria.” 14 “ARTÍCULO
43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.” Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante Resolución 4480 de 2012, fijó el valor de la UPC para el año 2013 y señaló que se le reconocería a los departamentos de Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, La Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, Sucre, Vaupés, Vichada y la región del Urabá, excepto los municipios de Arauca, Florencia, Yopal, Riohacha, Sincelejo y Villavicencio.
En tal contexto, se concluye que la prima adicional es un valor que el Estado destina a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan sobre-costos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes a centros urbanos que sí cuentan con la red prestadora especializada de alto nivel de complejidad.
De lo anterior se infiere, que las zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario y por lo tanto no se debería necesitar de su traslado a otro lugar. Sin embargo, en caso de que éste sea necesario, se deberá afectar el rubro de la UPC general, pues es responsabilidad directa de la EPS garantizar la asistencia médica de sus afiliados.
Así las cosas, no se debe recurrir a la entidad territorial a solicitar el pago de los servicios de transporte y alojamiento de pacientes, pues de conformidad con la Ley 715 de 2001, dicha entidad financiará la atención de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, es decir, los servicios No POS-S; en consecuencia, no les corresponde asumir gastos propios del catálogo de beneficios como es el caso del transporte.
Sobre el particular, la Corte manifestó en la sentencia T-371 de 2010: “Ahora bien, la Ley 715 de 2001 determina las competencias de las entidades territoriales para la prestación de servicios de salud de los participantes vinculados. En efecto, corresponde a los departamentos15, gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.
Por su parte, se determina como competencia del municipio16 la de identificar a la 15 “Ley 715 de 2001.
ARTÍCULO
43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD. (…)43.2. De prestación de servicios de salud: 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. 43.2.2.
Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental. 43.2.3. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la Política de Prestación de Servicios de Salud, formulada por la Nación. 43.2.4.
Organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas en el departamento. 43.2.5. Concurrir en la financiación de las inversiones necesarias para la organización funcional y administrativa de la red de instituciones prestadoras de servicios de salud a su cargo. 43.2.6. Efectuar en su jurisdicción el registro de los prestadores públicos y privados de servicios de salud, recibir la declaración de requisitos esenciales para la prestación de los servicios y adelantar la vigilancia y el control correspondiente. 43.2.7.
Preparar el plan bienal de inversiones públicas en salud, en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación y equipos, de acuerdo con la Política de Prestación de Servicios de Salud. 43.2.8. Vigilar el cumplimiento de las normas técnicas dictadas por la Nación para la construcción de obras civiles, dotaciones básicas y mantenimiento integral de las instituciones prestadoras de servicios de salud y de los centros de bienestar de anciano. 16 Ley 715 de 2001.
ARTÍCULO
44. COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS. (…) 44.2. De aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud: 44.2.1. Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin. 44.2.2. Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia. 44.2.3.
Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, así como celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable.” De igual manera, la Corte Constitucional en sentencia T-760 de 2008, determinó que “toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención requerida”, en ese orden de ideas “es obligación de todas las E.P.S. suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica de un determinado procedimiento médico en un lugar distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra comprendida en los contenidos del POS.” Lo anterior encuentra fundamento en la finalidad constitucional de que se remuevan las barreras y obstáculos que les impiden a los afiliados acceder oportuna y eficazmente a los servicios de salud que requieren con necesidad.
De conformidad con lo expuesto, se advierte que el transporte es un servicio cubierto por el POS que, pese a no contar con una naturaleza médica, constituye un medio para garantizar el acceso al tratamiento que requiera la persona. En conclusión, por una parte, en las áreas a las que se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro.
Por otra, en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán aplicarse al alojamiento debido a que su necesidad se configura en las mismas condiciones que el traslado. En el mismo sentido, el alto tribunal indicó tres situaciones en las que procede el amparo constitucional en relación con la financiación de un acompañante del paciente17, como se lee: “(i) que el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) que requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) que ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.”(Negrillas de la Sala para resaltar)18 Así, se puede afirmar que toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan acceder a los servicios de salud que requiere, cuando estas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo y que, de acuerdo a las circunstancias especiales de salud, económica e imposibilidad de prestar los servicios en ciertas ocasiones, al desarrollo y acceso tecnológico de la región, los gastos de transporte y manutención necesarios para acceder al servicio, deben ser asumidos por la entidad encargada de costear los servicios de salud, como lo es la EPS.
Sin embargo, aclara la Sala, que para ordenar a través de la acción de tutela, la prestación del servicio de transporte del paciente y su acompañante, se debe acreditar dentro del expediente, no solo la 44.2.4. Promover en su jurisdicción la afiliación al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de las personas con capacidad de pago y evitar la evasión y elusión de aportes.” 17 Corte Constitucional, sentencia T-350 de 2003.
Esta decisión ha sido reiterada en las sentencias T-962 de 2005 y T-459 de 2007. 18 Corte Constitucional, Sentencia T-671 de 2013. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 necesidad de prestación del servicio de salud por fuera del municipio de residencia, sino también que, resulte palmario que por las condiciones propias del paciente sea necesario el acompañamiento de otra persona que lo asista, para que así, se habilite al juez de tutela a expedir dichos mandatos y en caso de ser meramente hipotéticos o eventuales dichos servicios, no será posible vislumbrar la vulneración y por ende, se encuentra vedado el juez para expedir órdenes en ese sentido 3.
El caso concreto. El accionante presenta acción de tutela en contra de la NUEVA EPS, pretendiendo que le sean amparados los derechos fundamentales a la salud, seguridad social y vida digna. En consecuencia, que se ordene a la Nueva EPS, que autorice los gastos de transporte intermunicipal Sincelejo – Barranquilla (ida y regreso) e intra-municipal que requiere para asistir a la evaluación de remplazos de articulares en el Centro de Ortopedia y Rehabilitación ORTOVIAL S.A.S. El A-quo resuelve conceder el amparo solicitado y como consecuencia, ordena a la Nueva EPS autorizar y hacer efectivos los servicios requeridos.
La Nueva EPS impugna la decisión, reiterando en su integridad los argumentos relacionados en la contestación de la demanda, haciendo hincapié en que el Municipio Sincelejo no cuenta con UPC diferencial, por lo que este servicio debe ser financiado por la afiliada y su grupo familiar, dado que los viáticos solicitados no corresponden a prestaciones relacionadas con la salud, por el contrario, se trata de una pretensión que excede a la cobertura del Plan de Beneficios a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, así como los gastos de alojamiento y hospedaje deben ser asumidos por los usuarios, con las excepciones previstas por la jurisprudencia constitucional.
Adicionalmente, manifiesta que ya realizó la autorización de los gastos de transporte, anexando pantallazo del sistema interno con el estado de la autorización de servicios por concepto de “gastos de transporte intermunicipal Sincelejo – Barranquilla (ida y regreso) e intra-municipal”. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 Conforme lo anterior, se aprecia que la omisión que constituía el fundamento de la vulneración del derecho fundamental cuya protección se perseguía en sede de tutela, cesó, lo cual implica que no existe, en este momento, afectación actual, sobre la que deba pronunciarse el Tribunal, al haberse configurado la carencia actual de objeto por hecho superado.
En este orden de ideas, para la Sala es dable colegir que, en el curso del trámite de la presente acción de tutela, la NUEVA EPS atendió el requerimiento del accionante, lo que permite concluir, como en líneas previas se afirmó, que se configura el fenómeno jurídico denominado carencia actual de objeto por hecho superado. Con fundamento en la anterior premisa, debe tenerse en cuenta que el artículo 86 de la Carta Política prevé la acción de tutela como un mecanismo por medio del cual se busca la protección inmediata y efectiva de los derechos fundamentales, amenazados o conculcados por la acción o la omisión de una autoridad pública o de determinados particulares.
Como consecuencia de ello, resulta claro que, al desaparecer las causas o motivos de la afectación, la acción de tutela pierde su razón de ser como mecanismo extraordinario y expedito de protección judicial. La Corte Constitucional, ha entendido el concepto de la carencia actual de objeto como «la imposibilidad material en la que se encuentra el juez de la causa para dictar alguna orden que permita salvaguardar los intereses jurídicos que le han sido encomendados» y que dicho fenómeno puede materializarse a través de las siguientes figuras, a saber: […] (i) Daño consumado (…).
(ii) Hecho superado, comprende el supuesto de hecho en el que, entre el momento en que se interpone la demanda de amparo y el fallo se evidencia que, como producto del obrar de la entidad accionada, se eliminó la vulneración a los derechos fundamentales del actor, esto es, tuvo lugar la conducta solicitada (ya sea por acción o abstención) Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 y, por tanto, se superó la afectación y resulta inocua cualquier intervención que pueda realizar el juez de tutela para lograr la protección de unos derechos que, en la actualidad, no se encuentran afectados ni amenazados (regulada en el artículo 26 del Decreto 2591 de 1991).
Y, (iii) Acaecimiento de una situación sobreviniente […]19. (Negrillas de la Sala). En suma, como la pretensión del accionante se encuentra satisfecha, se REVOCARÁ la sentencia impugnada, en su lugar, se declarará la carencia actual de objeto, en este caso particular, por hecho superado. 4. DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Decisión del Tribunal Administrativo de Sucre, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Ley, FALLA:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia impugnada, en su lugar, DECLARAR LA CARENCIA ACTUAL DE OBJETO en el asunto evaluado, de conformidad con las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO: NOTIFICAR personalmente o por cualquier medio efectivo, a los interesados en los términos del artículo 30 del Decreto 2591 de 1991.
TERCERO: ENVIAR el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, dentro de los diez (10) días siguientes a la ejecutoria de ésta providencia.
CUARTO: De manera oficiosa, por conducto de la Secretaría de este Tribunal, ENVIAR copia de la presente decisión al Juzgado de origen.
QUINTO: En firme este fallo, CANCELAR su radicación, previa anotación en el Sistema Informático de Administración Judicial Samai. Se deja constancia que el proyecto de esta providencia, fue discutido y aprobado por la Sala en sesión virtual de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. Los Magistrados, CESÁR ENRIQUE GÓMEZ CÁRDENAS 19 Ver sentencia T-495 de 2001 M. P. Rodrigo Escobar Gil. Tutela Sentencia de segunda instancia Radicado: 70-001-33-33-001-2022-00623-01 TULIA ISABEL JARAVA CÁRDENAS ANDRÉS MEDINA PINEDA (Ausente con permiso)