Decision — Tribunal Administrativo de Sucre

TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE -Sala Segunda de Decisión- Sincelejo, seis (6) de octubre dos mil veintidós (2022) Medio de control: Reparación Directa Expediente No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Demandante: José María Sarmiento Berrio y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario de Sincelejo– H.U.S. – I.P.S. Clínica Rey David de Sincelejo S.A.S- Hospital Local de San Onofre-Sucre Magistrado Ponente: César Enrique Gómez Cárdenas Tema: Pérdida de oportunidad/Prueda del daño OBJETO DE LA DECISIÓN El Tribunal decide el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 13 de mayo de 2020 por el Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Sincelejo, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda. 1.

ANTECEDENTES 1.1. La demanda JOSE MARIA SARMIENTO BERRIO (padre), en nombre y representación de José Rafael Sarmiento Gómez (hermano), Juan David Sarmiento Gómez (hermano) y Anyi Sarmiento Rodríguez (hermana), RAFAEL SARMIENTO GÓMEZ (hermano), en nombre propio y en representación de Luis Fabián (sobrino), María de los Ángeles (sobrina) y Keiner José Sarmiento Cortés (sobrino), YIMAIRA SARMIENTO GOMEZ (hermana), en nombre propio y en representación de Iván José Wilches Sarmiento (sobrino), Luz Maira Monterrosa Sarmiento (sobrino), Yislerni Monterrosa Sarmiento (sobrino) y Luz María Monterrosa Sarmiento (sobrino), CINDY SARMIENTO GÓMEZ (hermana), JOSÉ SARMIENTO BERRÍO (tío) ROSA SARMIENTO BERRIO (tía), AMADO SARMIENTO BERRÍO (tío), EFRÉN SARMIENTO BERRÍO (tío) y CARMELINA SARMIENTO BERRÍO (tía), mediante apoderado judicial, en ejercicio del medio de control de reparación directa, demandaron al HOSPITAL UNIVERSITARRIO DE SINCELEJO E.S.E-H.U.S., a la I.P.S. CLÍNICA REY DAVID DE SINCELEJO S.A.S. y al HOSPITAL LOCAL DE SAN ONOFRE-SUCRE, con el fin de que Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 se les declarara administrativamente responsables por los daños derivados de la muerte de Sandra Milena Sarmiento Gómez1.

Así mismo, solicitaron que se les reconocieran las siguientes sumas: Perjuicio moral: 100 S.M.L.M.V. para el padre de la víctima directa, 50 S.M.L.M.V. para hermanos y 35 S.M.L.M.V. para tíos y sobrinos. Daño a la vida relación y/o alteración a las condiciones de existencia: 100 S.M.L.M.V. para el padre de la fallecida. Como fundamentos fácticos relevantes, en la demanda se afirmó, en síntesis, que: Para el mes de septiembre de 2014, Sandra Milena Sarmiento Gómez resultó embarazada de su segundo hijo.

Las revisiones médicas de los primeros meses, aunque escasas, indicaban un periodo de gestación en condiciones normales. La señora Sandra Sarmiento y su compañero permanente Darisnel Santos vivían en Venezuela, pero con la noticia del embarazo decidieron devolverse a Colombia, municipio de San Onofre. El 11 de junio de 2015, la madre ingresó al Hospital Local de San Onofre, con 38 semanas de gestación, tras la valoración médica se confirmó el buen estado de salud de la gestante y del feto.

Fue remitida a consulta externa para la realización de exámenes a la cual acudió a las 11:45 a.m.; sin embargo, no fue atendida y se le sugirió volver a las 2:00 p.m., pese a la dificultad que esto representaba para ella, dado que su vivienda se encontraba lejos del centro de salud. A las 2:00 p.m. la paciente fue requerida para la cita, pero esta no pudo llegar por fuerza mayor.

El 19 de junio de 2015, la señora Sandra Milena Sarmiento regresó al Hospital de San Onofre para atención médica, que esta vez calificó el embarazo de alto riesgo; no obstante, se envió a casa sin realizar exámenes, ni explicar las condiciones o el significado del cambio a alto riesgo obstétrico. El 1 de julio de 2015, a las 7:30 a.m., la paciente ingresó al centro asistencial con “abdomen globoso por útero gravido”, dolor desde las 12 de la noche, 39 semanas, trabajo de parto en fase activa con dilatación de 7 cm, borramiento del 80% y estacionamiento del embarazo de -1.

Destacaron los demandantes que desde ese momento fue canalizada con solución Hartman 500 c.c., 10 gotas por minuto, remitida al servicio de hospitalización. 1 Pretensiones modificadas con la reforma de la demanda debidamente presentada. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Ante el diagnóstico y la calificación del embarazo como de alto riesgo, debió ser remitida inmediatamente a una institución de II Nivel, pero solo hasta 11:20 a.m. fue enviada al H.U.S. A las 12:45 PM, llegó al H.U.S., donde le suministraron 500 c.c. más de Hartman a goteo libre, para un total de 1000 c.c. del referido líquido.

A la 1:10 p.m., la señora Sandra fue ingresada a sala de cirugía, consciente, orientada, con diagnóstico de 40 semanas de embarazo por ecografía. A la 1:30 p.m. inició el acto quirúrgico, le suministraron 3000 c.c. más de líquido (Hartman) y posteriormente 600 c.c. de noradrenalina, lo que comprometió las vías respiratorias de la gestante.

A la 1:50 de la tarde, (…) “se extrajo producto único vivo de sexo femenino con llanto fuerte al nacer, se pinza y corta cordón umbilical (…) se viste y se traslada en brazos de auxiliar de enfermería a recuperación, se ubica en cama bajo calor local” “La excesiva cantidad de Hartman suministrado a la paciente hizo que sus alveolos se llenaran del líquido provocando subsecuentemente un edema pulmonar agudo y un paro cardiorrespiratorio”.

Fue remitida a U.C.I., pero no había disponibilidad en el hospital, hasta que finalmente fue aceptada en la Clínica Rey David a las 4:15 p.m., donde le suministraron más líquidos, pese al edema pulmonar. Para los demandantes, la demora en el traslado a U.C.I significó una pérdida de oportunidad de recuperación. En la Clínica Rey David también se le suministraron líquidos a la paciente, aunque en la historia clínica ya se reportaba edema de pulmón agudo, que tenía origen en la cantidad de líquidos suministrados.

La paciente falleció el 2 de julio de 2015 a las 10:30 a.m. Las continuas fallas en el servicio médico, esto es, la ausencia de recomendaciones ante el diagnóstico de alto riesgo, la dilación y retardo en la remisión a la U.C.I. y la alta cantidad de líquidos suministrados, originaron la muerte de la señora Sandra Milena Sarmiento, que causó daños a su familia. 1.2.

Contestación de la demanda2 La E.S.E. Hospital Local de San Onofre se opuso a las pretensiones formuladas, toda vez que la atención brindada fue acorde con la situación 2 Mediante auto de 30 de agosto de 2017 se admitió la demanda y el 19 de abril de 2018 se admitió la reforma de la demanda. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 de salud de la paciente.

Además, la causa de la muerte fue una embolia de líquido amniótico, “lo cual tuvo ocurrencia como efecto secundario de la cesárea”. Indicó que la señora Sandra Milena ingresó el día 11 de junio de 2015, se le asignó cita prioritaria para las 2:00 p.m. de ese día, a la que no acudió, sin que le constaran las razones de fuerza mayor que invocaron los demandantes para justificar su inasistencia. El 19 de junio de 2015, al ser atendida nuevamente en la entidad, calificaron su embarazo de alto riesgo porque no presentó en la consulta ninguno de los exámenes correspondientes a una gestante, tales como toxoplasma, ecografía obstétrica, necesarios para una paciente de 38 semanas, como era el caso.

Cuando regresó el 1 de julio de 2015 por urgencias, se aplicó el protocolo y se ordenó remisión al H.U.S. Propuso las siguientes excepciones: i) “legitimación en la causa por activa”, toda vez que el poder fue conferido al apoderado para una demanda de responsabilidad médica, no de reparación directa, el señor Darisnel Santos carecía de identificación colombiana y algunos demandantes no suscribieron el poder ii) “legitimación en la causa por pasiva”, en tanto que la muerte se produjo por razones ajenas a su actuación. El Hospital Universitario de Sincelejo E.S.E.-H.U.S., se opuso a las pretensiones formuladas, puesto que no existía falla en la atención, a la paciente se le brindó un servicio eficiente, adecuado y oportuno, con el personal médico que requirió dentro de la institución. Agregó que no había prueba de los ingresos devengados por la señora Sandra Sarmiento Gómez.

Argumentó que las malas condiciones de salud de la paciente no tuvieron origen en la institución, ni surgieron a partir de la actuación del personal médico que la atendió. De la historia clínica derivaba que desde que ingresó por urgencias hasta el momento en que se remitió recibió una atención ajustada a los protocolos establecidos para estos casos.

Propuso las siguientes excepciones de fondo: i) “inexistencia de relación causa efecto entre los actos de carácter institucional y los actos del equipo médico y los daños que supuestamente pudo haberse causado a la paciente”, ii) “inexistencia de responsabilidad de acuerdo con la ley cumplimiento de obligación de medio”, iii) “exoneración de responsabilidad por estar probado que el equipo médico empleó la debida diligencia y cuidado idóneos” y iv) “inexistencia de la obligación der indemnizar por ausencia de los elementos estructurales de la responsabilidad”.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 1.3. Trámite procesal La audiencia inicial se celebró el 11 de septiembre de 2018, oportunidad en la cual se agotaron las etapas previstas en la ley3. El Juzgado Administrativo de primera instancia fijó el litigio de la siguiente manera4: “(…) debe el juzgado establecer si se configuran los presupuestos que vienen definidos por el H. Consejo de Estado en su jurisprudencia, para declarar la responsabilidad extracontractual y patrimonial de las entidades demandadas por el deceso de la señora SANDRA MILENA SARMIENTO GÓMEZ, ocurrido el 2 de julio de 2015, luego de que recibiera atención médica prestada por las accionadas.

Como problemas jurídicos adicionales, deberá examinar el juzgado si la atención médico hospitalaria prestada a la señora SANDRA MILENA SARMIENTO GÓMEZ fue adecuada, oportuna y diligente, de acuerdo con los protocolos médicos y científicos en el estado actual de la medicina; específicamente se estudiará cuál fue la causa que pudo haber ocasionado el EDEMA PULMONAR AGUDO, EMBOLIA DE LÍQUIDO AMBIOICO en contexto con PARO CARDIORRESPIRATORIO sufrido por la antes mencionada, que según la tesis de la parte actora se presentó los errores acaecidos en los tres niveles de atención y especialmente en el suministro excesivo del líquido Hartman y si como consecuencia de ello fue que se dio el deceso de la señora SANDRA MILENA SARMIENTO GÓMEZ; o si por el contrario su fallecimiento se debió tuvo como causa la falta de controles exigidos en los protocolos médicos, los que no fueron realizados presuntamente por la omisión de la víctima a quien le fue diagnosticado Macrostomía fetal.

También se tendrán en cuenta para desatar el litigio las precisiones realizadas en esta diligencia, especialmente sobre las acusaciones realizadas por la parte demandante en cuanto a que el HOSPITAL LOCAL DE SAN ONOFRE permitió que el embarazo de la señora SANDRA MILENA SARMIENTO GÓMEZ avanzara de uno de bajo riesgo a uno de alto riesgo y finalmente si existió una falla en la prestación del servicio en la IPS CLÍNICA REY DAVID según las denuncias realizadas en esta diligencia”. 1.4.

Sentencia de primera instancia El Juzgado Séptimo Administrativo del Circuito de Sincelejo, en sentencia de 13 de mayo de 2020, resolvió negar totalmente las pretensiones formuladas. Para el a quo, no estaba demostrado el daño, dado que no se aportó prueba formal de la defunción de la señora Sandra Milena Sarmiento. Sostuvo que los demandantes presentaron al proceso el certificado de defunción antecedente para el registro civil, no obstante, de conformidad con el artículo 106 del Decreto 1260 de 1970 “tal documento no es 3 Folios 260-266, c. 2. 4 La audiencia de pruebas se celebró el 28 de noviembre de 2018, que continuó el 21 de febrero, el 12 de marzo y el 14 de mayo de 2019.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 suficiente para acreditar en sede judicial el deceso de la señora SANDRA MILENA SARMIENTO”. Indicó el juzgado que los accionantes no informaron las razones por las cuales se abstuvieron de aportar el registro civil de defunción de la víctima pese a que tuvieron tiempo para conseguirlo y tampoco se pronunciaron sobre la negación de la prueba que pretendía allegarla al proceso a través de oficio, en el marco de la audiencia inicial Concluyó que aunque estaba probado el fallecimiento de la señora Sandra Sarmiento el 2 de julio de 2015 y en la misma fecha se expidió el certificado antecedente para el registro civil, que fue aportado al proceso, este no se encontraba suscrito por un funcionario público, si no por un médico particular, con lo cual se incumplió la carga procesal establecida en el artículo 167 del C.G.P. 1.5.

Recurso de apelación Inconforme con la sentencia de primer grado, la parte demandante interpuso recurso de apelación oportunamente. Manifestó que frente al hecho de la muerte no existía tarifa legal para su demostración, para lo cual citó la Sentencia SU 355 de 2017, relacionada con la libertad probatoria en materia contenciosa administrativa.

No era posible negar la existencia del daño, cuando había en el proceso medios de convicción que conducían a la misma conclusión, es decir, a la demostración de la muerte en el caso concreto. Ciertamente, la muerte era un hecho verificable y los documentos aportados para demostrarla no fueron controvertidos por la parte accionada, ni fueron tachados de falsos; por el contrario, fue reconocido por las partes, inclusive por los testigos.

Agregó que no se pronunció en la audiencia inicial porque estimó que con las documentales allegadas se daba por acreditada la muerte, sin embargó, reprochó que si para el juzgado no estaba totalmente demostrado un hecho, debió hacer uso de sus poderes oficiosos para aclarar ese aspecto de la controversia. 1.6. Trámite de segunda instancia A través de auto del 27 de julio de 2021 se admitió el recurso de apelación y se concedió a las partes la oportunidad de presentar sus alegatos de conclusión. El H.U.S. expuso que la muerte de la señora Sandra Sarmiento no fue probada con la copia auténtica del certificado de defunción y aunque la jurisprudencia había reconocido que se podía acudir a al informe técnico Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 de necropsia médico legal expedido por el Instituto nacional de medicina legal y Ciencias Forenses, por ser un documento público, del cual se presumía su autenticidad, en este caso no se presentó. Agregó que no hubo falla en la atención. La parte actora reiteró que era falso que el único medio para demostrar la muerte en un proceso judicial era el registro civil de defunción, puesto que no existía tarifa legal.

2. CONSIDERACIONES DE LA SALA 2.1. Competencia El Tribunal es competente para conocer de la apelación interpuesta contra la sentencia de primera instancia dictada en el presente medio de control, según lo establecido en el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011. 2.2. Problema jurídico En ese sentido, de conformidad con los artículos 320 y 328 del C.G.P., la Sala deberá establecer si se encuentra acreditada la muerte de la señora Sandra Milena Sarmiento Gómez.

En caso afirmativo, estudiar si las demandadas son responsables administrativa y patrimonialmente de los daños causados a los demandantes, como consecuencia de la indebida atención médica brindada a la mencionada, que condujo a su muerte. 2.3. Análisis del despacho y respuesta al problema jurídico 2.3.1. Cláusula general de responsabilidad del estado. elementos El artículo 90 de la Constitución Política de 1991 en su inciso primero establece la que se ha denominado, clausula general de responsabilidad patrimonial del Estado y de sus entidades públicas como principio constitucional que opera siempre que se verifique (I) la producción de un daño antijurídico (II) que le sea imputado a causa de la acción u omisión de sus autoridades públicas; cumplidas las condiciones anteriores, surge para el Estado el deber de reparación, previo análisis de las existencia de las causales eximentes de responsabilidad en el caso concreto.

De dichos elementos, el daño es entendido como la afectación de un bien o interés jurídico protegido y amparado por la Ley, el cual constituye la directriz del sistema de responsabilidad patrimonial, pues sólo a partir de su existencia surge el derecho a reclamar la reparación de perjuicios y la obligación de quien lo haya causado de repararlo o indemnizarlo, previo juicio de imputación. Como primer elemento de la responsabilidad, exige para su configuración unos presupuestos, a saber, tiene que ser cierto, Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 personal, legítimo, licito y directo, señalándose que la certidumbre del daño hace referencia a la materialidad del daño, a su realidad, lo cual sólo puede resultar de su prueba.

Sin embargo, no es suficiente la existencia del daño para que exista el deber de repararlo, pues para ello, deberá ser imputable a la entidad estatal, en su doble connotación, fáctica y jurídica, pues ello es lo que permite la atribución de la lesión y que surja el deber de reparar. Desde el punto de vista de la imputación jurídica, esta, “supone establecer el fundamento o razón de la obligación de reparar o indemnizar determinado perjuicio derivado de la materialización de un daño antijurídico, siendo allí donde intervienen los títulos de imputación que corresponden a los diferentes sistemas de responsabilidad que tienen cabida en el artículo 90 de la Constitución Política”5-6.

En el análisis fáctico de la imputación deberá establecerse la atribuibilidad material del daño, no solo en punto de identificar el autor del hecho dañoso, sino comprobando el actuar o no actuar (omisión) que permite fenomenológicamente o en el plano material conectar la conducta activa o pasiva que se dice genera el daño con quien se reclama debe reparar el daño. En ese contexto, se destaca entonces que para que se habilite el deber de reparación del Estado con fundamento en el artículo 90 Constitucional a favor de los intereses de la parte demandante, no es suficiente con verificar que la víctima o sus beneficiarios sufrieron lesión o daño, sino que se requiere que sea imputable – desde las dos órbitas descritas - a la Administración bien por acción u omisión. Pero que en todo caso resulta menester descartar la existencia o no de causas excluyentes de responsabilidad7; todo lo anterior resulta así en tanto la consagración del daño, per se, no implica que se deba obviar el juicio de imputación como elemento necesario para que surja el derecho a la reparación de perjuicios.

De manera entonces que la construcción del artículo 90 de la Constitución Política de 1991, en Colombia ha dado pie para señalar que los elementos que habilitan el derecho a la reparación a cargo del Estado es “necesaria la existencia de un daño antijurídico imputable al Estado por su acción u 5 Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia del 19 de agosto de 1994.

Exp. 9276. C.P. Daniel Suarez Hernández 6 Sentencia del 25 de mayo de 2011, expediente No. 52001-23-31-000-1997-08789-01(15838, 18075, 25212 acumulados). Igualmente, sentencia del 26 de marzo de 2009, expediente No. 17794. 7 Tomas Ramón Fernández, refiriéndose al tópico de la Responsabilidad de La Administración, ha señalado que, “el centro de gravedad del sistema no está ya, ciertamente, en la culpa, sino, en la lesión que la persona afectada por actividad de la Administración experimenta en su patrimonio sin justa causa alguna que los justifique.

Es esto, la falta de justificación del perjuicio, lo que convierte a éste en una lesión resarcible. Ver Responsabilidad del Estado, pagina 15. Departamento de Publicaciones de la Facultad de derecho de la universidad de Buenos Aires. Edit. Rubinzal-Culzoni. 1ª reimpresión 2011. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 omisión, precisando que el concepto de daño antijurídico en manera alguna puede entenderse como la consagración de un régimen de responsabilidad general objetivo, puesto que en la imputación como factor para enrostrar responsabilidad intervienen y así lo ha decantado la jurisprudencia, títulos de imputación subjetivos y objetivos, siendo los hechos o circunstancias específicas del caso concreto, los que delimitan la aplicación de uno y otro y la imputabilidad del mismo”8. 2.3.2.

De la responsabilidad del estado por daños generados en la prestación de los servicios médicos-asistenciales. tesis vigente. falla del servicio La posición actual del máximo órgano de la jurisdicción contenciosa, demarca que la responsabilidad del Estado por los servicios médico- asistenciales debe ser analizada desde la egida de la teoría de la falla del servicio probada, dado que los jueces en sus providencias, se encuentran sometidos al imperio de la ley (artículo 230 de la C.P.) que para el caso de la carga de la prueba desarrolla el artículo 167 del C.G.P., morigerando la carga de aportación probatorio en cabeza del accionante, con la posibilidad de demostrar la falla a través de prueba indirecta, es decir, de indicios.

Al respecto, enseña el Honorable Consejo de Estado: “19. En lo que tiene que ver con la imputación del daño, la Sala considera pertinente precisar que en el asunto sub judice el régimen bajo el cual se puede estructurar la responsabilidad del Estado es la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, tal y como se ha reiterado9, en el sentido de precisar que “… en la medida en que el demandante alegue que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización, …deberá en principio, acreditar los tres extremos de la misma: la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y ésta…”10. 19.1.

Así las cosas, corresponde a la parte actora la carga ineludible de demostrar la existencia de los elementos que estructuran responsabilidad a cargo del Estado por una falla en la prestación del servicio médico brindado. 19.2. Ahora bien, para que pueda predicarse una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que: 8 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Sentencia del 19 de agosto de 1994. Exp. 9276. C.P. Dr. Daniel Suarez Hernández. Igualmente, Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 26 de mayo de 2010. Expediente No. Radicación número: 50001-23-31-000-1996-05291-01(18997). C. P. Enrique Gil Botero. Demandante: Bonifacio Cubillos Barbosa y otros. Demandado: Nación Ministerio de Defensa.

Acción de reparación directa. 9 Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, del 22 de agosto de 2012, exp. 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth. Ver, entre otras las siguientes sentencias de la Sección Tercera del Consejo de Estado: sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez, y la sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo. 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance”11 Como se observa, el H. Consejo de Estado12 ha consolidado una posición en materia de responsabilidad por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha13.

Asimismo, la jurisprudencia contenciosa administrativa al momento de juzgar la responsabilidad médica, ha manifestado que el acto médico va más allá de la simple intervención del profesional, por cuanto, que se refiere a la intervención del profesional en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas, sino que también se refiere a todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, hasta que culmina su demanda del servicio, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo (…)”.

Conforme a lo anterior, el daño a establecer debe partir del análisis del acto médico como una actividad compleja que no se agota en un solo momento, sino que se desarrolla con un iter en el que se encuentra involucrada tanto la atención previa (o preventiva), el diagnóstico, el tratamiento, como la atención pre y quirúrgica, la atención post-quirúrgica y el seguimiento (controles concomitantes y posteriores al tratamiento e intervención)”.14 11 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección “B”. Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 27 de marzo de 2014. Expediente: 26660. Radicado: 25000232600020000192401. Actor: Dalio Torrente Bravo y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y Ministerio de Salud. Naturaleza: Acción de reparación directa. 12 Consejo de Estado, Sección III, Subsección B, expediente No. 66001-23-31-000-2001-00063- 01(25075).

CP. Danilo Rojas B. 13“La Sala de manera reciente ha recogido la reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica y de la distribución de las cargas probatorias, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se debe echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño.” Consejo de Estado, Sentencia de 23 de septiembre de 2009, expediente 17986.

Ver igualmente sentencia del 31 de mayo de 2013, expediente No, 54001-2331-000-1997-12658-01(31724), Consejo de Estado, Sección III, Subsección B, CP. Danilo Rojas: “Al respecto, es importante recordar que de tiempo atrás la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel13, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria”. 14 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo- Sección Tercera- Subsección C, Consejero Ponente: Jaime Orlando Santofimio Gamboa, Sentencia de 7 De Febrero de 2011, Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 2.3.3.

Hechos probados De las pruebas debidamente aportadas al proceso, resultan probados los siguientes hechos: La señora Sandra Milena Sarmiento estaba embarazada para el año 2015. Reposa en el expediente historia clínica del centro asistencial El Llanito Río Janeiro, de 3 de febrero de 2015, en la que se informó buena vitalidad fetal, pero resulta ilegible.

Igualmente, obra examen de hematología de la Unidad Médica Sur 33 de Venezuela y examen de orina, de fecha 10 de febrero de 201515. El 11 de junio de 2015, la señora Sandra Milena Sarmiento de 22 años, fue atendida en el Hospital Local de San Onofre por primera vez, se le abrió historia clínica #1101441608 y se le inscribió en el control prenatal, por encontrarse en periodo de gestación. Se le ordenó la realización de la prueba VIH, para lo cual la paciente suscribió el consentimiento informado.

En dichos documentos se refirió que la paciente se encontraba afiliada a la E.P.S Cajacopi. De acuerdo con el formato de atención integrada de la embarazada y el recién nacido, tras la valoración médica se diagnosticó embarazo de 38 semanas y se clasificó la gestación de bajo riesgo. De lo anterior se dejó constancia en la historia clínica, así: “11-06-15: 11:45 a.m. Adulto de 22 años de edad que llega al control prenatal procedente del corregimiento de Barranca, acompañada con un familiar, manifiesta que se encontraba en Venezuela en donde llevaba el control prenatal y trae reporte de laboratorio venezolano. Parcial de orina, hemograma, vdrl, química sanguínea y coprológico de febrero de 2015, no trae historia clínica de control prenatal, paciente G2 P1 (gestación 2 parto 1, aborto 0) fecha de anterior parto diciembre de 2008.

También trae reporte de exámenes de laboratorio de la ESE San Onofre de 1-06-15 (hemograma, secreción vaginal, glicemia en ayunas, VIH (-), grupo sanguíneo, VDRL y P, de orina, se le hace asesoría postprueba, por la hora de llegada de la paciente la médico del programa no tenía cupo para consulta y se le pide el favor al Dr. Wadith Marimón para que atienda a la paciente el lo cual lo hace y solo llena hoja de Aiepi, por lo tanto se le pide espera hasta las 2pm para ingresarla al programa y la Dra. Yenis Blanco la atienda por el programa y le ordene los exámenes correspondientes: toxoplasma, Igm, ecografía obstétrica y remisión prioritaria a ginecología. 2:00 p.m. Se llama y se busca a la paciente para la consulta externa y no se encuentra.

Se llama al celular y no contesta, está apagado”. Radicación Número: 73001-23-31-000-2000-0573-01(22466), Actor: Marco Emilio Carmona Gómez y Otros, Demandado: Instituto De Seguros Sociales, Acción De Reparación Directa. 15 Folio 67, 69, c. 1. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 El 19 de junio de 2015, la paciente regresó al mismo centro asistencial, oportunidad en la cual se clasificó el embarazo como de alto riesgo, 38 semanas aproximadamente, se le prescribieron medicamentos “Se le explica a la paciente que el examen de hepatitis B se realiza en la ESE Hospital San Onofre, que debe apartar aquí mismo la cita de la ecografía prioritario, el examen de toxoplasma Igo x fgm debe llevarlo a la EPS el examen de hepatitis B se realizaría el 24 de junio de 2015, se manda a vacunación para aplicarle influenza y dpt celular, se cita para el día 26 de junio de 2015.

Se dan recomendaciones. (…) Cuando volver de inmediato: edema en cara, manos, pies, cefalea intensa, fiebre, epigastralgia, cuando el feto se deje de mover, salida de líquido por la vagina. Cuando volver a consulta de control: Madre: 1 semana”. No hay evidencia de la realización de dichos exámenes. El 1 de julio de 2015, a las 7:30 a.m., la paciente ingresó nuevamente al Hospital de San Onofre, con embarazo de 39 semanas e inició trabajo de parto.

Se diagnosticó alto riesgo obstétrico por mal control prenatal, macrosomía fetal y trabajo de parto estacionario. Se hizo monitoreo, como consta en el partograma de la historia clínica, a las 7:30 a.m., 8:30 a.m., 9:30 a.m. y 10:30 a.m., con valores constante de dilatación 7, borramiento 80%, estación -1, membrama íntegra. De acuerdo con las órdenes médicas, a las 7:30 a.m. se le ordenaron 500 c.c. Hartman paso a 10 gotas por segundo. A las 11:15 a.m. se ordenó remisión a II nivel.

Todo el seguimiento realizado a la paciente fue descrito en las notas de enfermería, así: “1/07/15 7:30 a.m. ingreso al servicio de urgencias paciente femenina de 22 años de edad, procedente del corregimiento de Barrancas con abdomen globoso por útero grávido, manifestando dolor de parto desde las doce de la noche. (…) es valorada por el Dr. Encontrando embarazo de 39 semanas x eco, trabajo de parto en fase activa con dilatación de 7 cm, borramiento 80% estacionario -1 membranas integras contracciones 3x40´ se canaliza con S. Hartman 500 cc a razón de 10 gotas x´ y pasa al servicio de hospitalización. 8:00 a.m. recibo en el servicio de hospitalización paciente de 22 años de edad de sexo femenino despierta, consciente y orientada en sus 3 esferas en compañía de familiar canalizada con solución Hartman para mantener vena, con Dx embarazo 39 semanas, trabajo de parto en fase activa. 8:20 a.m. es revalorada por el Dr. Saavedra que encuentra que está en 80%B D7cm. 9:30 a.m. es valorada por el Dr. Saavedra que la paciente se encuentra 80%B D7cm.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 11:20 a.m. el doctor Saavedra manifiesta que la paciente está estacionada en B80% realiza remisión inicial a II nivel se traslada paciente en compañía de familiar. 11:39: recibo en el servicio de ambulancia paciente gestante de 22 años de edad, consciente, orientada, en compañía de familiar canalizada con tapón venoso + líquidos instalados S. Hartman para ser remitida al II nivel para valoración especializada (ginecología) con embarazo de 39 semanas por fum + fun cefálico + tpfa estacionario + sospecha macrosomía fetal con dilatación 7, borramiento 80%, (…) paciente que durante el traslado manifestó dolor es valorada por el Dr. Saavedra quien realiza tacto vaginal informa que se encuentra en iguales condiciones al llegar al hospital universitario es valorada por el Dr. De turno quien hace tacto vaginal y dice que está en 8 -1 de dilatación queda paciente en su unidad verificando FCF.

Positiva audible de buen tono por el dr. Omar Luis Villadiego quien firma remisión”. Obra en el expediente la solicitud de remisión de la paciente desde el Hospital Local de San Onofre hacia el Hospital Universitario de Sincelejo, en virtud del sistema de referencia y contrarreferencia, pero la descripción que se hace del caso resulta ilegible.

La paciente fue recibida en el H.U.S. a las 12:20 pm, por motivo de consulta “remitida de San Onofre 1. Trabajo de parto estacionario 2: ARO por mal control prenatal”. “enfermedad actual: paciente con cuadro clínico de +/- 10 horas de evolución consistente en dolor en hipogastrio acompañado de salida de líquido y sangre por genitales en moderada cantidad sin ningún otro síntoma Hora de inicio del trabajo de parto: no precisa Movimientos fetales: si Contracciones: si Tiempo de evolución: no precisa Salida de líquido amniótico: si (…) Tuvo controles especializados: no (…) Paraclínicos realizados en el embarazo actual HIV: si fecha: 01/06/2015 resultado: no reactivo VDRL: si fecha: 01/06/2015 resultado: no reactivo HB: si fecha: 01/06/2015 resultado: negativo (…) Examen físico: Signos vitales T/A 120/80mmHg Fc78x´Fr: 20x´ Álgido, normocéfala, PINRAL, oídos normales mucosa oral húmeda, cuello móvil, tórax: expansible elástico, cardiaco: rítmico, pulmonar, claro murmullo vesicular presente, abdomen: globoso por útero gravido, genitales: sangrado moderado, extremidades; eutróficas, SNC: sin déficit.

(…) Impresión clínica: 1. Embarazo de 40.1 semanas x eco II trimestre 2. Trabajo de pato en fase activa 3. ARO por mal control prenatal 4. Macrosomía fetal Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 5. Dcp 6. Sfa”. En la evolución registrada en la historia clínica se reportó: “12:45 p.m. paciente femenina de 22 años de edad G2P1C0A0V1 quien llegó remitida de San Onofre por trabajo de parto estacionado desde el día de ayer al momento del ingreso, paciente álgida, con actividad uterina buena, AU 37 cm, dilatación de 8-9 cm, bto 80% producto en longitudinal cefálico dorso izquierdo, FCF 145x´genitales con sangrado escaso.

Plan: Se decide trasladar a cirugía para cesárea por DCP y macrosomia fetal, se ordena profilaxis antibiótica y paraclínicos. Ordenes médicas: 1. Nada vía oral 2. Hartmann 500 c goteo libre después 80 cc hora 3. Hemograma, VDRL, TP, TPT 4. Hemoclasificar cruzar y reservar 1 unidad de GRE 5. Cefazolina 2 gr IV ahora 6. Preparar para cesárea 7.

Trasladar para quirófano 13:20 paciente femenina de 22 años de edad G2P1 con 40.1 semana x eco de 2 trimestre FUM no confiable viene remitida de San Onofre por trabajo estacionario y ARO por no control prenatal, AU 38 m, FCF 162X´ cefálico, dilatación de 8-9 cm, bto 90% estación +/- -2 flotante membranas integras con salida de líquido, pelvis no adecuada, se decide realizar cesárea por trabajo de parto estacionado + sospecha de macrosomía fetal, se coloca antibioticoterapia se presentan paraclínicos y se lleva para quirófano”.

En la hoja de reporte quirúrgico consta que el procedimiento inició a las 13:45 y a las 13:50 nació el hijo de Sandra Sarmiento. El diagnóstico de ingreso era “embarazo de 40.1 semanas x eco II trimestre”, trabajo de parto en fase activa, ARO (alto riesgo obstétrico) por mal control prenatal, macrosomía fetal, DCP, SFA y el diagnóstico postquirúrgico fue puerperio inmediato, pop cesárea, embolia de líquido amniótico vs tromboembolismo pulmonar.

“descripción quirúrgica: Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia raquídea previa asepsia y antisepsia, colocación de campos qx, se realiza incisión tipo phannestiel abertura de cavidad abdominal por planos hasta visualizar útero, se realiza histerotomía tipo Keher ruptura de saco amniótico y salida de líquido amniótico meconio GI en polihidramnios moderado, extracción del producto encefálico pinzamiento y corte del cordón umbilical, extracción placentaria, limpieza de cavidad uterina, se realiza histerorrafia con cromado 1 con puntos continuos cruzados posteriormente la paciente presentó un paro cardiorrespiratorio el cual fue atendido por el anestesiólogo de turno quien realizó maniobras de reanimación, se le colocó atropina, se colocó bicarbonato, adrenalina, noradrenalina, por lo que el anestesiólogo sugiere cierre de la piel y derivar a otro centro (UCI) por el mal estado de la paciente”.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 De dicho evento quedó constancia en las notas de enfermería, así: “13:50: extraen producto único vivo de sexo femenino con llanto fuerte, al nacer pinzan y cortan cordón umbilical y se traslada bajo calor local se aspira secreciones por boca y nariz pocas y claras, se administra vitamina K1mg Im profilaxis ocular aplicando gentamicina oftálmica 1 gota en cada ojo se coloca clam umbilical se liga cordón y se toma muestra para TSH se toman medidas antropométricas PC:37 PT:35 T54 P4020, se observa ano permeable, se viste y se traslada en brazos de la enfermera a recuperación se ubica en cuna bajo calor local se entrega a la recuperación. Oxitocina amp 10 UHV. 13:55: paciente entre en paro cardiorrespiratorio se inician maniobras de reanimación básica y avanzada administrándose adrenalina 3amplv, atropina 3 amp IV se le realizan masajes cardiacos durante 3 minutos, paciente responde satisfactoriamente, se realiza intubación orotraquial por el Dr. Ozuna con TOT 17 se conecta a máquina de anestesia se administra bicarbonato 3 amplv, furosemida 40mg IV noradrenalina 4mg 300 cc de SF a dosis respuesta e Hidrocortizona 400 mg Iv por orden del Dr. Ozuna.

Nota: Paciente con remisión a UCI por lo que se llama a UCI cardiovascular y contesta la jefe María teresa informa que no hay unidad, se llama a UCI integral que no hay unidad informa Jorge se llama UCI Samaritana y contesta Domingo y dice que tienen unidad pero no tienen contrato con EPS Cajacopi, se llama UCI Las Mercedes contesta la jefe Yuliana informa que tiene una salida pendiente pero que se demora, pendiente llamar en 2 horas,, se llama a Salud Social informan que no tienen contratación con la EPS igual que la Santa maría, se llama a Rey David, informan enviar remisión, se baja paquete a trabajo social para mandar remisión por correo a todas las UCI y al CRUE de Sucre se notifica, se llama nuevamente a Rey David contesta César, quien se comunica con el anestesiólogo de turno Dr. Ozuna, le comenta la situación, informa que aceptan la paciente y se llama a remisionista y al Dr. De remisiones para trasladar a la paciente a UCI Rey David. 14:15: se administra Fentanil 100mg IV esmera 30 mg IV por orden del Dr. Ozuna anestesiólogo de turno. 15:00-16:15 se administra esmera 10mg por orden del Dr. Ozuna se administra furosemida 40 mg IV por orden del Dr. Ozuna se traslada a la paciente en camilla con tubo orotraquial conectado Ambú, con sonda vesical conectado a cistoflo, herida qx cubierta con apósitos pegado con esparadrapos con LEV permeables pasando SSN 0.9% 300 cc + bicarbonato y noradrenalina 4mh en 300 cc de SF en compañía de médico remisionista a UCI de la Clínica Rey David”.

En la historia clínica se reportó evolución a las 2:40 p.m. “2:40 pm paciente femenina de 22 años de edad G2C2 pop inmediato de cesárea, durante acto qx presentó paro cardiorrespiratorio por lo que se le realizó reanimación, la paciente se encuentra en muy mal estado, se habla con el familiar padre, se le explica la gravedad de la paciente, se ha tratado de presentar a otras UCI pero no la han aceptado, según dice la jefe del piso se presenta una remisión como urgencia vital”.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Consta en la hoja de control diario de líquidos del HUS que a la paciente se le suministraron 500 c.c. Hartman goteo libre y en la cirugía 5 bolsas de 500 c.c. para un total de 3000 c.c. y 500 c.c. de fisiofer. La paciente ingresó a la U.C.I. de la IPS Clínica Rey David, a las 16:20 horas, con diagnóstico de insuficiencia respiratoria del adulto post paro cardio respiratorio presenciado y asistido secundario a edema agudo de pulmón y embolia de líquido amniótico, pop inmediato de cesárea en gestante de 40.1 semanas con parto estacionario, sin controles prenatales.

En la epicrisis de la atención consta: “paciente quien ingresa a esta unidad derivada del Hospital Universitario por cuadro clínico de dificultad respiratoria en contexto de paro cardiorrespiratorio en intraoperatorio de cesárea en paciente con embarazo de 40.1 semanas sin control prenatal la cual fue derivada a esa institución por parto estacionario desde I nivel de San Onofre, refiere la remisión que la paciente se encontraba en trabajo de parto estacionario sin realización de controles prenatales y con antecedentes de 1 cesárea previa, ingresó al hospital fue valorada por ginecología, quien decide conducta quirúrgica urgente por riesgo obstétrico y presencia de macrosomia fetal.

Durante el procedimiento presenta paro cardiorrespiratorio asociado asistido, no hay datos en la remisión del tiempo que duró la reanimación solo refieren que se administró adrenalina y bicarbonato con leve mejoría por lo cual derivan urgente a esta institución para manejo integral. A su ingreso a esta institución paciente en mal estado general, intubada, desaturada (60%) taquicardica (170 x minuto), bajo soporte de ambu, mala perfusión distal, se conecta inmediatamente a ARM, se procede a paso de catéter venoso central, subclavio derecho sin complicaciones, con radiografía de control que confirma su colocación, además, de patrón de distribución de líquido con alimento de la trama vascular y infiltrados difusos compatible con edema agudo de pulmón? A su examen físico paciente mal perfundida, taquicárdica, conectada al respirador, hipotensa que requiere manejo con líquidos y se inicia soporte vasoactivo con noradrenalina, se instala monitoreo invasivo línea arterial y vigileo Cardiopulmonar ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos no logro auscultar soplos, ruidos pulmonares con estertores en ambos campos pulmonares, rales y salida de espuma rosada por tubo orotraqueal.

Abdomen blando depresible con útero en involución, herida ok sin sangrado activo, líquidos moderados, extremidades sin edema, pulsos positivos, pobre perfusión distal, paraclínicos de ingreso para un apache II de 37 con alto índice de probabilidad de muerte, superior al 90%, hipoxia severa conectada a respiración mecánica, hipotensa con reanimación a base de fluidos y cristaloides con respiración adecuada para mantener perfusión con tam 80 mmhg, se conecta a monitoreo invasivo, línea arterial y monitor de vigileo para gasto cardiaco, con vvs inicial mayor de 17 por lo cual se expande con buena respuesta, se controla gasto urinario y su respuesta a diuréticos adecuada, monitoreo permanente de patrones hemodinámicos con expansiones controladas y aumento del soporte vasoactivo, en la mañana paciente se torna oligoanurica respuesta a diuréticos pero con tendencia a hipotensión presenta taquiarritmia sostenida >200 lpm, con posterior ausencia de pulso se inician Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 maniobras de reanimación avanzada por 30 minutos logrando respuesta, paciente sale de su paro con tensiones promedio y taquicardia, con soporte vasopresor, noradrenalina a 1 gama, se pasan medidas antiarritmicas, amiodarona, gluconato de calcio, gasimetría, continúa con la hipoxemia, se inicia corrección de su estado acido base y paciente intercurre con braficardia presenciada y nuevamente AESP, se procede nuevamente a realización de maniobras de reanimación avanzada aproximadamente 30 minutos sin respuesta efectiva por lo cual se declara hora de óbito y se avisa a familiares sobre el estado de la paciente (…) Diagnósticos relacionados de egreso: 1.

Hipoxemia severa 2. Taquiarritmia con pcr y post rcp efectiva 3. Aesp con Rcp no efectiva 4. Obito”. Obra en el expediente la ficha de notificación de datos básicos, del sistema nacional de vigilancia en Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, en la que se dejó constancia de que la señora Sandra Milena Sarmiento de 22 años, ingresó a consulta el 1 de julio de 2015 y falleció el 2 de julio por una embolia de líquido amniótico.

También obra el certificado de defunción antecedente para el registro civil, con número 71105324-2, suscrito por la médico María Paulina Morales Pérez, en el que consta que Sandra Milena Sarmiento Gómez, identificada con cédula 1101441608, falleció el Sincelejo, el 2 de julio de 2015, a las 10:30, en la cabecera municipal, por tipo de defunción: no fetal, sexo femenino, con fecha 2 de julio de 2015 El señor Darwin David Ozuna, médico anestesiólogo, rindió testimonio ante el juez de primera instancia: “conocí a la paciente en el momento en que es trasladada al quirófano, a la unidad quirúrgica tiene contacto conmigo, (…) es una paciente de 22 años de edad, llega a urgencias proveniente de I nivel ESE San Onofre, llega remitida por embarazo de 40 semanas en vía prolongación, otro diagnóstico de embarazo en fase activa y alto riesgo obstétrico más sufrimiento fetal agudo y mal control prenatal, yo la recibo en quirófano del HUS, (…) la paciente la suben en camilla con los diagnósticos que le comenté, por ellos la paciente es urgenciabilizada, la mandan a quirófano y ahí es cuando tengo contacto con ella (…) tenía muchas contracciones, venía en trabajo de parto, por ello la cesárea es de urgencia, no tenía documentos que pudiera soportar anteriores exámenes paraclínicos, ecografías, ella no se hizo los controles prenatales adecuados (…) el acto quirúrgico inicia con anestesia raquídea, es una punción en la región lumbar l2l3 con bupirop pesado 0.5%, (…) el ginecólogo comienza a hacer su incisión, la paciente era hemodinámicamente estable, no presentó síntomas preoperatorios previo a ser desembarazada, la paciente presenta complicación posterior luego de la extracción del producto, del bebé, la paciente presenta la complicación trasoperatoria, (…) la paciente hace una hipotensión, inmediatamente aseguro vía aérea, intubo a la paciente, la conecto a ventilador mecánico (…) el ginecólogo la desembaraza, el sangrado es normal de acuerdo con los protocolos, Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 no hay complicación durante ese procedimiento, luego el producto se entrega al enfermero para llevarlo a neonatos, la paciente hace un cuadro de dificultad respiratoria presencial, hace un paro abrupto, yo aseguro mi vía aérea entubo a la paciente, la conecto al ventilador mecánico, el médico que está ayudando comenzamos a hacer reanimación básica y la paciente comienza a salir del paro, a los 20 minutos persiste la hipotensión y hacemos reanimación avanzada, (…) inmediatamente comienza el proceso pulmonar que va pegado de la mano, (…) en el cual hay daño pulmonar, por eso hay una salida de líquido rosado por el tubo, eso se llama edema de pulmón secundario a embolo del líquido amniótico que se desprendió al momento del procedimiento quirúrgico, el diagnóstico que sacamos es embolia del líquido amniótico, (…) esta patología se presenta en pacientes jóvenes, pacientes con trabajo de parto estacionario, con macrosomía fetal y ella era predisponente a todo eso, el producto de ella era grande y los niveles de líquido amniótico sobrepasaban la normalidad, todo esto la hacían más cercana a alguna patología (…) la paciente cuando llegan por urgencia no se les hace valoración pre anestésica porque es una urgencia vital de vida, (…) se revisan los exámenes que se realizaron en urgencias, en los exámenes paraclínicos no encontré ninguna anormalidad (…) cuando le sacan el producto hizo un cuadro de hipotensión sostenida, que es un bajonazo y dificultad respiratoria que muestran un paro cardiorrespiratorio en el monitor, lo primero que realizamos es proteger la vía aérea y reanimación básica, masajes en el tórax para reactivar y colocarle adrenalina y atropina, la paciente mejora (…) hacemos remisión solicitando cama en UCI para que su manejo sea más estricto y monitorizado (…) sobre la embolia del líquido amniótico, yo sabía que tenía demasiado líquido amniótico por una ecografía que le habían realizado, yo tengo conocimiento de los diagnósticos de la paciente porque apenas me llega al área quirúrgica yo me informo (embarazo de 40 semanas, trabajo de parto en fase estacionaria, macrosomía fetal) al realizar la ecografía observan que el líquido estaba meconiado, había que operarla.

PREGUNTA: cuál era el procedimiento médico a seguir ante el polihidramnio moderado. RESPUESTA: desembarazar a la paciente, o se hubiera muerto el bebé, la patología de embolia es inevitable, el embolo viaja por el torrente sanguíneo y llega al corazón al ventrículo derecho. (…) la atención que se le prestó a la paciente el HUS fue la adecuada, (…) estuvimos a su lado y logramos que la paciente saliera de su evento cardiovascular y la trasladamos a una unidad de cuidado crítico para su manejo y monitoreo estricto.

PREGUNTA: que es la embolia del líquido amniótico y cuando se presenta. RESPUESTA: es una patología impredecible, hay factores predisponentes PREGUNTA: esa ingesta de Hartman que se le aplicó a la paciente podría desencadenar en la embolia del líquido amniótico. RESPUESTA: son patologías diferentes, una no desencadena la otra, (…) eso es imposible que una persona con 4000 de líquidos presente un edema pulmonar, (…) PREGUNTA: Uds.

Solicitan el traslado a UCI y en qué tiempo lo hizo. RESPUESTA: la paciente estabilizada, (…) se le comenta a la jefe de cirugía que se requiere una ambulancia medicalizada para trasladar a la paciente a UCI, (…) se intentaron comunicar con la EPS de la joven Cajacopi, que no tenía contrato en la ciudad, hacen caso omiso todas las entidades a brindarle la cama en UCI por eso estuvo dos horas en sala quirúrgica conectada a ventilador mecánico a esperar de que nos dieran cama para el traslado de la paciente, se llamó al CRUE, se comunicaron con defensoría del pueblo (…) PREGUNTA: cuando la señora Sandra Milena tiene el episodio de paro cardiorrespiratorio se le continúa Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 aplicando Hartman.

RESPUESTA: líquido de mantenimiento, puedo ser Hartman, soluciones cristaloides, sin contraindicación, (…) el manejo de líquidos en pacientes embarazadas 2500 cc durante el procedimiento quirúrgico es el promedio. PREGUNTA: si la paciente se hubiera hecho controles prenatales, el desenlace sería otro. RESPUESTA: si ella hubiera tenido un poquito más de cuidado en la gestación ya no hubiera tenido que ir corriendo a un urgencia, con un trabajo de parto porque la hubieran programado para cirugía electiva, hubieran tenido vigilancia del polihidramnio que se dan cuenta es al momento de la urgencia, todo eso es coadyuvante para que surgieran esas complicaciones, (…) si ella va a sus controles el ginecólogo se da cuenta aquí hay un polihidramnio, macrosomía fetal, hay que mandarla para tercer nivel, hospitalizarla o programarla para cirugía electiva, no hubiera sucedido esos eventos porque las predisposiciones las tenía (…) PREGUNTA: con las patologías que presentaba la paciente era prevenible e inevitable su deceso RESPUESTA: son factores predisponentes los cuales pueden ocasionar el desencadenamiento de las complicaciones, de un trombo embolismo, embolia del líquido amniótico, atonía uterina, muchas cosas, (…) era previsible que podía tener complicaciones, (…) después del diagnóstico de embolia de líquido uterino el porcentaje de mortalidad es alto en una paciente con esta patología (…) si hubiera estado en otro nivel hubiera tenido posibilidad (…) la predisposición la tenía la paciente, que tengamos que prever una UCI no, porque una paciente con diagnósticos ginecológicos, ameritaba la cirugía, no era una paciente que uno dijera, si no hay cama en UCI no la hago, porque se me puede complicar, todas las pacientes durante el embarazo están predispuestas a una embolia de líquido amniótico, ella más obvio, por las predisposiciones con que venía, pero hay muchas pacientes que tienen todas esas predisposiciones y el procedimiento no presenta complicaciones PREGUNTA: explique edema y embolia pulmonar.

RESPUESTA: el edema pulmonar en este caso fue ocasionado por el émbolo del líquido amniótico quien llega a la aurícula izquierda entra a la cavidad pulmonar por la aurícula izquierda obstruye las ramificaciones de los bronquios y bronquiolos, se produce una hipertensión pulmonar, rompe bronquios y bronquiolos y produce el sangrado, eso fue lo que ocurrió. El embolo pulmonar cuando llega al bronquiolo se llama embolia cuando rompe se llama edema, el embolo del líquido amniótico cuando llega a las ramificaciones pulmonares se llama embolia pulmonar, está llegando, edema pulmonar cuando hace el daño, se llama pulmón de choque, aumenta la presión de los bronquiolos por lo mismo se rompen y es lo que produce el sangrado rosáceo que sale al tubo, el bronquiolo roto (…)”.

El médico Gary Jaspe Jaspe, médico gineco-obstetra que atendió a la señora Sandra Milena Sarmiento en el H.U.S. también rindió su declaración: “mi compañero Aníbal Mendoza fue el que recibió a la paciente, que viene remitida de primer nivel de San Onofre, la nota de remisión dice que la paciente había roto membrana o fuente y no había tenido una progresión exitosa del trabajo de parto, por tal motivo la derivaron al HUS, la paciente llegó a urgencia, el Dr. La valora y encuentra una ruptura uterina aumentada, bastante grande para lo que es un feto promedio, hacen una impresión diagnóstica de un feto grande, medicamente le llama macrosómico, el medico hizo indicación para desembarazarla por cesárea, se le piden sus exámenes, se le colocan Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 sus antibióticos, prepara para la cirugía, (…) tenía el líquido amniótico aumentado, es el líquido que rodea al bebé (…), ese líquido viene compuesto de unas células, sustancias, células fetales de la piel, y el bebé era grande, cuando saco el producto, y estoy suturando, la paciente presentó un paro cardiaco, el anestesiólogo, el Dr. Ozuna hizo la reanimación y colocó sus drogas y logró salir del paro, hicimos lo que se llama empaquetar la paciente, (…) la paciente pasa a recuperación y ahí se le hace vigilancia estricta y monitorizada (…) pero hubo problemas con la remisión a UCI, desafortunadamente conseguir cama en UCI es difícil y la paciente tenía un inconveniente con la EPS que no tenía convenio con las clínicas y se demoró mucho, el tiempo que transcurrió entre que aceptaran a esa paciente en otra clínica de mayor complejidad fue de más o menos 2 a 3 horas (…) en todo embarazo se pueden presentar complicaciones que pueden poner en peligro a la madre, en el caso pensamos que probablemente la señora hizo una embolia de líquido amniótico, poco frecuente pero con alta mortalidad y cuando se presenta es abrupta, rápida y no hay manera de predecirlo (…) esta señora reunía todas las condiciones para desembarazarla por cesárea, ya que como primera medida era un bebé muy grande y generalmente cuando uno somete a parto vaginal a una paciente con un feto, el bebé puede sufrir una serie de secuelas irreversibles de por vida, incluso la muerte (…) no se consideró necesario reservarle UCI porque en el momento que la paciente llega no tenía los criterios para reservar Uci porque el estado hemodinamicamente estaba bien y en términos generales su patología de base no ameritaba una UCI, fue un evento repentino y abrupto que ameritaba manejo más especializado, pero no lo podíamos predecir.

PREGUNTA: colocarle líquidos a la paciente (Hartman) podría causar paro cardiorrespiratorio. RESPUESTA: cuando vamos a hacer una cirugía de ese tipo generalmente usamos una carga hídrica de 100 a 1500 c.c. una hora antes de la cirugía porque la misma anestesia de por si produce un estado de hipotensión y para evitarla hay que hacer la reposición hídrica para expandir el volumen pragmático, después que la paciente termina la cirugía manejamos entre 2500 y 3000 c.c. de líquidos para 24 horas que son los requerimientos que está establecido universalmente que se necesitan para preservar las funciones vitales de una persona, si a una persona se le aplica 4000 4500 y la persona está aparentemente sana, el organismo tiene sistemas compensatorios para corregir esa hiperbolemia, aumenta una serie de hormonas que hacen la paciente aumente la diuresis y esas cosas, la única manera de que la paciente hiciera evento adverso por una cantidad de líquidos, sería que le hubieran suministrados de manera exagerada más de 9000 -10000 cc de líquidos (…) los inotrópicos es una droga para mejorar la contractilidad del corazón, son drogas que se utilizan cuando uno quiere aumentar la fuerza contráctil del corazón, por ejemplo un paciente con insuficiencia cardiaca el corazón no le funciona como bomba, (…) si el corazón está fallando hay una serie de drogas que aumentan el paso a través de la membrana del miocardio que aumentan esa contractilidad y esa funcionalidad del corazón, se utilizan en caso de insuficiencias cardiacas.

PREGUNTA: se usan en casos de hipotensión arterial. RESPUESTA: cuando hay hipotensión arterial el flujo de sangre al corazón está disminuido, el corazón no tiene la fuerza para contraerse uno lo usa para aumentar la presión arterial un poco y la fuerza contráctil (…) PREGUNTA: tuvo conocimiento que el embarazo de la joven era de alto riesgo obstétrico.

RESPUESTA: si claro, por la nota de remisión, una paciente se considera de alto riesgo obstétrico incluso con hecho de no hacerse Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 un buen control prenatal y venir de zonas alejadas la declaramos como de alto riesgo. PREGUNTA: en esa hoja de remisión se señalaba ese alto riesgo se debía al carácter macrosómico del feto.

RESPUESTA: en la nota de remisión no anotaron eso, fue un diagnostico presuntivo, pero no estaba confirmado ecográficamente fue una sospecha antes de la cirugía y que se confirmó durante la cirugía, (…). PREGUNTA: Si la paciente tenía alto riesgo obstétrico, no debió separarse una UCI para la paciente. RESPUESTA: no se tuvo en cuenta eso, porque no quiere decir que todas las pacientes alto riesgo deban reservarse UCI, en este caso no lo ameritaba (…) la causa de la muerte no está confirmada, hubo una sospecha clínica que como fue un cuadro tan súbito, tan rápido, la paciente hizo una embolia de líquido amniótico que no tiene ninguna relación con la cantidad de líquido que le administran a una paciente, porque es diferente, se produce de una manera diferente.

Generalmente cuando hay un cuadro de edema pulmonar no es tan súbito ni tan insidioso y si la paciente tiene los mecanismos compensadores, con la cantidad de líquido que le ponen ella puede hemodinamicamente puede resolver la carga de líquido a través de esos mecanismos compensadores que tiene el organismo.(…) si una paciente la someten a una carga hídrica alta puede producir un edema pulmonar pero no paso eso, la embolia del líquido amniótico puede ocasionar un edema pulmonar así sea con la dosis establecida universalmente, porque el pulmón no funciona como tal, hay una alteración a nivel del alveolo y el pulmón se llena de líquido, por eso también la embolia del líquido amniótico puede llevar al edema pulmonar, no solamente la sobrecarga carga hídrica.

(…) PREGUNTA: el solo nivel sociocultural basta para calificar el riesgo obstétrico de la paciente. RESPUESTA: hay una escala, ella dice que pacientes son de bajo, medio y alto riesgo, pero ya el hecho de una paciente no se haga control prenatal es una paciente de alto riesgo porque es una paciente desconocida, que en cualquier momento se puede complicar”. 2.3.4.

Estudio de los elementos de responsabilidad en el caso concreto Sea lo primero indicar que el punto de disenso entre la sentencia de primera instancia y la parte actora, recurrente dentro del presente asunto, radica principalmente en lo relacionado con la prueba del daño, esto es, la muerte de la señora Sandra Milena Sarmiento Gómez, que originó unos perjuicios a los actores que pretenden ser indemnizados.

Al respecto, la parte actora sostiene que el deceso de Sandra Sarmiento estuvo debidamente acreditado con los medios aportados y que no había tarifa legal para demostrar este hecho; que además, era verificable y no fue enjuiciado por la parte contraria. A su paso, la sentencia de primera instancia sostiene que debía aportarse el registro civil de defunción, como prueba solemne.

Efectivamente dentro del expediente no figura el registro civil de defunción, como prueba idónea para demostrar el fallecimiento de una persona, tal como lo consideró el juzgado; no obstante, vale la pena Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 recordar el pronunciamiento de la Corte Constitucional en Sentencia SU 355 de 201716: 6.1.

De acuerdo con el artículo 1º del Decreto 1260 de 197017 “el estado civil de una persona es su situación jurídica en la familia y la sociedad, determinada su capacidad para ejercer ciertos derechos y contraer ciertas obligaciones, es indivisible, indisponible e imprescriptible, y su asignación corresponde a la ley”. Y conforme con el art. 2º el estado civil de las personas deriva de los hechos, actos y providencias que lo determinan y de la calificación legal de ellos.

Los hechos y actos como el nacimiento, el reconocimiento de hijos, las adopciones, el matrimonio, el divorcio, cambio de nombres, defunciones y presunción de muerte, entre otros, deben ser inscritos en el registro civil competente, según lo establecen los artículos 5º y 6° del Decreto 1260 de 1970 y ninguno de estos hechos, actos y providencias sujetos a registro, dice el artículo 106, “hace fe en proceso ni ante ninguna autoridad, empleado a funcionario público, si no ha sido inscrito o registrado en la respectiva oficina, conforme a lo dispuesto en la presente ordenación”.

No obstante, esta norma tiene una excepción, cuando advierte: “salvo en cuanto a los hechos para cuya demostración no se requiera legalmente la formalidad del registro”. Es decir, que existen hechos que pueden demostrarse por otros medios de convicción, como los documentos y el testimonio, entre otros. 6.2. Con relación al registro de las defunciones, los artículos 73 y 74 del Decreto señalan que su denuncio se debe realizar por (i) el cónyuge, (ii) los parientes más próximos del occiso, (iii) las personas que habiten la casa donde ocurrió el deceso, (iv) el médico que asistió al difunto en la última enfermedad, (v) la funeraria que atiende la sepultura, (vi) el director o administrador del hospital, clínica, asilo, cárcel o establecimiento público donde ocurrió el fallecimiento, y (vii) la autoridad de policía que encuentre el cadáver de persona desconocida o que no haya sido reclamada, “dentro de los dos días siguientes al momento en que se tuvo noticia del hecho, en la oficina de registro del estado civil correspondiente al lugar donde ocurrió la muerte, o se encontró el cadáver”.

Si la inscripción no se realizó en esos dos (2) días, su registró solo podrá efectuarse con “orden judicial impartida luego de trámite incidental”, según el artículo 75 del Decreto 1260 de 1970. Igualmente, se requiere de orden judicial cuando “la muerte fue violenta” o “en el evento de una defunción cierta, cuando no se encuentre o no exista el cadáver”, acorde con el artículo 79 ibídem. 6.3.

Ahora, en torno a la forma en que debe acreditarse la muerte ante el funcionario del estado civil para su respectiva inscripción, señala el artículo 76: “mediante certificado médico, expedido bajo juramento, que se entenderá prestado por el solo hecho de la firma”. Entiéndase médico general, especialista, forense, de sanidad o el médico que desempeñe en el lugar un cargo oficial relacionado con esa profesión y “todo profesional médico”, a 16 Corte Constitucional, sentencia SU 355 de 25 de mayo de 2017, M.P.: Iván Humberto Escrucería Mayolo 17 “Por el cual se expide el Estatuto del Registro del Estado Civil de las personas”.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 solicitud del encargado del registro. Y, “Tan sólo en caso de no haber médico en la localidad se podrá demostrar mediante declaración de dos testigos hábiles”. 6.4. El Consejo de Estado ha señalado que ante la ausencia del registro civil de defunción de una persona, es aceptable otros documentos como la necropsia y el certificado de defunción. Así lo sostuvo en sentencia del 27 de junio de 2012, radicado 88001-23- 31-000-2000-00053-01 (24791): “Como el registro civil de defunción del señor Federico McLean Martínez, que obra en copia simple, no encuadra en ninguno de los supuestos previstos en la norma transcrita, no puede dársele valor probatorio en este proceso.

Sin embargo, obra la copia auténtica del certificado de defunción A030300 y la necropsia clínica 09-98, practicada el 10 de septiembre de 1998, ambos documentos suscritos por funcionarios del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de San Andrés Islas. Si bien, de conformidad con el artículo 106 del Decreto 1260 de 197018, el medio idóneo para probar la muerte de una persona es el respectivo registro civil de defunción, los documentos acabados de mencionar serán tenidos en cuenta para acreditar la del señor McLean Martínez, en virtud de que son documentos públicos, de los que se presume su autenticidad, al haber sido suscritos por funcionarios públicos, en ejercicio de su cargo.

Al respecto, la Sección Tercera de esta Corporación ha dicho: “… el documento público, es decir aquel que es expedido por funcionario de esa naturaleza, en ejercicio de su cargo o con su intervención (artículo 251 C. de P. C.), se presume auténtico y tiene pleno valor probatorio frente a las partes, los terceros y el juez, salvo que su autenticidad sea desvirtuada mediante tacha de falsedad, según lo dispone el artículo 252 del C. de P.C.19” Postura reiterada en sentencia del 2 de mayo de 2016 dentro del expediente radicado 47001-23-31-000-2005-01061-01 (36541)20: “La Sala advierte que sin desconocer que el registro civil de defunción es el documento legalmente dispuesto para probar la muerte de una persona en los términos de los artículos 73 y siguientes del Decreto 1260 de 1970, que señalan que el fallecimiento debe quedar inscrito en la oficina de registro del estado civil y, en consecuencia, tal registro o certificado constituye la prueba idónea de ese hecho, esta Sección ha decantado que esa circunstancia también puede tenerse como cierta cuando se cuenta en el expediente con otros elementos que permitan llegar a esa conclusión, sin que lo anterior implique el desconocimiento de las normas que regulan la materia porque lo que se pretenden es garantizar el acceso a la administración de justicia y la prevalencia del derecho sustancial sobre el formal”. 6.5.

Significa lo anterior que conforme con el Decreto 1260 de 1970 el deceso de las personas debe inscribirse ante la oficina de registro 18 Por el cual se expide el Estatuto del Registro del Estado Civil de las personas. 19 Sentencia del 11 de agosto de 2010. Expediente: 19056 M.P. Mauricio Fajardo Gómez. Así mismo, sentencia del 18 de julio de 2012, radicado 24.963. 20 CP.

Danilo Rojas Betancourth. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 del estado civil por los familiares o encargados del lugar donde se produjo el deceso, pero si el mismo se produjo de manera violenta, se requiere la orden judicial. Así mismo, quedó establecido que el certificado civil de defunción es la prueba por excelencia del fallecimiento, no obstante, es un hecho que puede demostrarse por otro medio como el certificado médico, el testimonio, el acta de levantamiento o la necropsia.

(…). 7.2.9. Aunado a lo anterior, no puede desconocerse que el medio probatorio que debe aportarse a la oficina de registro del estado civil para inscribir la defunción de una persona es el “certificado médico”, el cual da plena fe de lo ocurrido y que se entenderá prestado bajo juramento, por el solo hecho de la firma. Lo cual ratifica que la muerte puede demostrarse por este medio, situación a la cual también se ha referido el Consejo de Estado (ver parte dogmática 6.4.), sin embargo, la accionada en este evento no la tuvo en cuenta, a pesar de que fue una de las sentencias en que se apoyó al responder la tutela.

Es más, según el artículo 76 del Decreto 1260 de 1970, en caso de no existir médico en la localidad, se podrá demostrar mediante dos testimonios de personas hábiles. 7.2.10. De acuerdo con lo determinado en la parte dogmática de esta sentencia, el defecto fáctico proviene de varias circunstancias, entre ellas, por la apreciación irracional de una prueba y por no observarse en conjunto los elementos probatorios.

En el caso objeto de decisión, considera la Corte que el amparo solicitado a través de esta acción de tutela debe concederse puesto que dentro del proceso de reparación directa se incurrió en defecto fáctico, en su dimensión negativa, por realizar una valoración inadecuada del certificado médico, en el cual se dejó establecida la muerte del señor Fermín Cerquera Camacho y por no haberse analizado de manera global todos los medios de convicción arrimados a este trámite que igualmente daban certeza sobre la citada defunción. 7.2.11.

Si bien el artículo 29 de la Constitución Política establece que el debido proceso se aplicará a toda clase de actuaciones judiciales y administrativas y, como consecuencia del mismo, el juzgamiento debe realizarse con observancia de la plenitud de las formas propias del juicio, su aplicación irrestricta no puede sacrificar el derecho sustancial porque se incurre en un defecto procedimental por exceso de ritualismo.

En este caso, la Sección Tercera del Consejo de Estado al no tener como prueba idónea el certificado del médico de Rioblanco, para exigir en cambio como prueba única demostrativa del fallecimiento del señor Fermín Cerquera Camacho el registro civil de defunción, incurrió en un exceso ritual manifiesto, en tanto dio prelación a las exigencias o requisitos formales sobre lo realmente acontecido, esto es, el fallecimiento violento de una persona, en las circunstancias de modo, tiempo y lugar ampliamente señaladas en esta decisión. En otras palabras, la autoridad judicial accionada renunció conscientemente a la verdad jurídica objetiva pese a los hechos probados en el caso concreto, por dar aplicación en exceso rigurosa de la exigencia formal de acreditar el fallecimiento del señor Cerquera Camacho con el registro civil de defunción, documento que, no sobra señalarlo, no podía aportarse al proceso por cuanto solo hasta el mes de junio del año 2013 se produjo el registro de la defunción por autorización de la Fiscalía 56 Seccional de Chaparral (fl. 174 anexos).

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Visto lo anterior, es posible afirmar que en el fallo atacado la accionada no sólo valoró de manera irracional un documento público que certificaba la muerte de una persona, sino que igualmente se dejaron de justipreciar pruebas de importante valor probatorio para la decisión final, vulnerando de esa manera el derecho fundamental constitucional al debido proceso de los demandantes en el proceso de reparación directa, puesto que el fallo se apartó de lo realmente probado en el proceso.

De acuerdo con lo anterior, la Corte Constitucional ha flexibilizado la carga probatoria en casos relacionados con la demostración del fallecimiento de una persona, cuando existen otros medios de convicción que conduzcan a esa conclusión, en honor al derecho de acceso a la administración de justicia real y material y primacía del derecho sustancial sobre las formas.

Esta posición fue reiterada en sentencia de tutela, de la siguiente manera21: “En síntesis, la Corte ha establecido que en las actuaciones de la administración de justicia debe prevalecer la aplicación del derecho sustancial, lo que implica que al momento de interpretar la ley procesal, el juez está obligado a tener en cuenta que el objeto de los procedimientos es la efectividad de los derechos reconocidos en las normas sustanciales.

Por consiguiente, las formas no deben convertirse en un obstáculo para la efectividad del derecho sustancial, sino que deben propender por su realización, más aún cuando la exigencia documental refiere a asuntos respecto de los que existe soporte probatorio en el respectivo trámite judicial. Asimismo, el exceso ritual manifiesto en materia de exigencia probatoria puede comportar un defecto fáctico, en aquellos casos en que se omita la práctica de una prueba de oficio para aclarar un asunto difuso del debate, a pesar de que de los otros medios de prueba puedan inferirse los hechos que sustentan la pretensión correspondiente”.

Sobre ello, vale la pena hacer algunas consideraciones aplicables al caso concreto. Se advierte que reposa en el expediente el certificado de defunción antecedente para el registro civil, en el cual se registró la información concreta del deceso, es decir, lugar de ocurrencia, área, tipo de defunción, fecha, hora, sexo del fallecido, nombres y apellidos, tipo de identificación y datos de quien certifica la defunción, que en este caso correspondió al médico, reseñas que se diligenciaron en el formato establecido por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas y el Ministerio de la Protección Social.

No puede perder de vista esta Sala que el documento referido constituye un requisito para la inscripción en el registro civil y para la expedición de la licencia de inhumación, de conformidad con el artículo 76 del Decreto 1260 de 1970. Este instrumento es un consolidado de todo lo que contiene 21 Cote Constitucional, Sentencia T-113 de 14 de marzo de 2019, M.P.: Gloria Stella Ortiz Delgado.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 la historia clínica, en la que también se registró el hecho de la muerte de la paciente y las condiciones en que esto aconteció. Pese a que la paciente falleció en una entidad de derecho privado, hay que advertir que quien suscribe el anterior certificado lo hace bajo la gravedad del juramento que se entiende por el solo hecho de la firma, de manera que compromete su responsabilidad civil, penal y ética y garantiza la validez del documento.

La médico que estampó su rúbrica en el formato lo hizo con la convicción de estar brindando información certera a las autoridades. Adicionalmente, es cierto que el certificado antecedente para el registro civil se aportó desde la demanda, de manera que las accionadas pudieron conocerlo cuando se les dio traslado de la misma para contestar y no manifestaron objeción alguna a dicha prueba ni fue tachada de falsa.

En ese sentido, no expresaron ningún reproche frente al hecho de la muerte como fundamento del daño y de las pretensiones de los actores. Así las cosas, aunque no se aportó al expediente el registro civil de defunción, derivado de la Registraduría Nacional del Estado Civil, la Sala estima que hay diversos medios de convicción, que contrastados con la historia clínica, conducen a tener acreditado el elemento del fallecimiento de la señora Sandra Milena Sarmiento Gómez, ocurrido el 2 de julio de 2015, en la ciudad de Sincelejo, a las 10: 30 a.m., con lo cual se estima avalado el daño, como presupuesto de la responsabilidad del Estado.

Superada esta discusión, corresponde a la Sala analizar la conducta de las accionadas, Hospital Local de San Onofre, Hospital Universitario de Sincelejo y la Clínica Rey David, con el fin de determinar su responsabilidad y/o participación en el resultado final que condujo al deceso de Sarmiento Gómez. Inicialmente la señora Sarmiento Gómez fue atendida en el centro asistencial del lugar de residencia (San Onofre), se le inscribió en el programa de controles prenatales, toda vez que no contaba con este servicio, ya que, según se entiende de las pruebas, vivía por fuera del país. En ese sentido, a su ingreso al hospital de San Onofre se le abrió historia clínica, se le ordenaron exámenes, se le brindó la atención que requería, de acuerdo con sus condiciones de salud y la evolución de su embarazo.

Pese a ello, también se evidencia en la historia clínica que la paciente no acudió a algunos controles y/o citas para exámenes prescritos, lo que retrasó y dejó sin evidencia algunas cuestiones médicas. Sin embargo, cada vez que la paciente necesitó atención se le ofreció sin demoras. El 19 de junio que la paciente regresó, fue debidamente Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 atendida, recibió recomendaciones, ordenes médicas y se calificó su embarazo de alto riesgo.

El 1 de julio de 2015 la paciente ingresó con trabajo de parto en fase activa, se le tomaron signos vitales, se dejó rastro en la historia clínica de la evolución a espera de aumento de las condiciones para llevar a cabo el parto; no obstante, se evidenció un parto estacionario junto a otras patologías (macrosomía fetal, altos riesgo por falta de controles), lo que hizo necesaria la remisión a II nivel de atención, en virtud del sistema de referencia y contrarreferencia. Hasta este punto, la Sala no advierte ninguna falla en el servicio que conduzca a declarar la responsabilidad del centro asistencial, puesto que el servicio de salud se brindó en condiciones de oportunidad y eficiencia. La paciente llegó al Hospital Universitario de Sincelejo, fue ingresada por urgencias para valoración y se ordenó la preparación para cesárea, en consideración a los hallazgos clínicos encontrados, que coinciden con diagnósticos de alto riesgo obstétrico por mal control prenatal y macrosomía fetal.

Efectivamente la paciente se sometió a la cirugía, se logró extraer al bebé en buenas condiciones, pero la madre presentó una complicación, que fue atendida. Alegó la parte actora en su demanda que la dificultad, concretada en una embolia del líquido amniótico, se debió al suministro excesivo de solución de Hartman, que estuvo cercana a los 4.000 c.c. durante toda la atención. Sin embargo, de acuerdo con el concepto médico de los galenos que rindieron su testimonio, no existe nexo causal entre el suministro de líquidos como esta solución y la patología presentada por la paciente22.

Al respecto, si bien los testimonios podrían considerarse sospechosos porque los profesionales trabajaban al servicio del H.U.S., que integra la parte demandada dentro del proceso, lo que podría generar imparcialidad, su declaración puede ser valorada de manera rigurosa, en concordancia con los demás elementos de prueba. En ese sentido, se advierte coherencia en su dicho y contrastados con los demás medios de prueba conducen a la conclusión de que la paciente fue atendida de manera adecuada, conforme a los protocolos aplicables, de manera eficiente, pese a las condiciones de salud de la paciente. 22 PREGUNTA: esa ingesta de Hartman que se le aplicó a la paciente podría desencadenar en la embolia del líquido amniótico.

RESPUESTA: son patologías diferentes, una no desencadena la otra, (…) eso es imposible que una persona con 4000 de líquidos presente un edema pulmonar, (…): Doctor Darwin Ozuna. la única manera de que la paciente hiciera evento adverso por una cantidad de líquidos, sería que le hubieran suministrados de manera exagerada más de 9000 -10000 cc de líquidos: Doctor Gary Jaspe.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 La embolia del líquido amniótico, de acuerdo con la literatura médica, consiste en que el líquido que rodea al bebé en el útero ingresa al torrente sanguíneo de la madre y es un cuadro poco frecuente. Así mismo, “el embolismo de líquido amniótico es una complicación seria y potencialmente mortal del embarazo, la cual es considerada imprevenible e impredecible.

La mayoría de los casos ocurren durante la labor de parto, sin embargo hasta un tercio ocurren en el postparto inmediato. Su presentación es abrupta y se cree se debe a una respuesta anormal ante el paso de tejido fetal a la circulación materna, a través del sitio de inserción de la placenta. Ante la ausencia de criterios diagnósticos establecidos o pruebas de laboratorio específicas, los signos y síntomas clásicos como hipoxia, hipotensión y coagulopatía, en ausencia de otra explicación, conforman el diagnóstico clínico.

Estos deben ser rápidamente identificados y tratados por parte de un equipo multidisciplinario, con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad materna”23. Visto lo anterior, del análisis de la historia clínica se infiere que la paciente sufrió un trastorno de poca ocurrencia, pero para lo cual tenía varios factores de riesgo, como era la macrosomía, la cesárea y polihidramnios (exceso de líquido amniótico)24.

Al momento de la intervención quirúrgica, la paciente tuvo un paro cardiorrespiratorio, se realizaron maniobras de reanimación y se superó temporalmente el peligro, por lo cual se prescribió la remisión a una unidad de cuidados intensivos, con el propósito de obtener un mejor monitoreo de los órganos por tratarse de una urgencia vital, pues “El desarrollo de síntomas es fulminante y produce un deterioro rápido del paciente con una mortalidad elevada”25.

Tras la solicitud de remisión, el Hospital inició las gestiones de tipo administrativo que condujeran al traslado, se advirtió que el Hospital no contaba con disponibilidad en el momento y se agotaron los recursos en las demás I.P.S., actuación que se encuentra conforme a lo exigido. Se reitera la nota de enfermería en la que se da cuenta de dicha tarea: 23 Medicina Legal de Costa Rica, On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015.

Embolismo de líquido amniótico. Med. leg. Costa Rica vol.35 n.1 Heredia Jan./Mar. 2018. https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152018000100011 24 “Algunos factores de riesgo son el parto dificultoso, los traumatismos, el uso de oxitocina para la inducción del trabajo de parto, la edad materna avanzada mayor a 35 años, la gestación prolongada, el feto masculino, el parto instrumental, el trauma cervical, la placenta previa, el desprendimiento de placenta y la cesárea.

Además, se ha visto que el 88% de las pacientes con ELA son multíparas. Otros factores de riesgo que pueden estar asociados son el polihidramnios, las roturas placentarias, la rotura prematura de membranas, la hipercontractibilidad uterina secundaria a tratamiento con prostaglandinas, la macrosomía, la hipertensión arterial, entre otras”.

Embolia de líquido amniótico, Revista Médica Sinergia, Vol.3 Num:5, Mayo 2018 pp: 9 – 13, ISSN:2215-4523, EISSN:2215-5279. https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms- 2018/rms185b.pdf 25 Embolia de líquido amniótico, Revista Médica Sinergia, Vol.3 Num:5, Mayo 2018 pp: 9 – 13, ISSN:2215-4523, EISSN:2215-5279. https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms- 2018/rms185b.pdf Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 13:55: paciente entre en paro cardiorrespiratorio se inician maniobras de reanimación básica y avanzada administrándose adrenalina 3amplv, atropina 3 amp IV se le realizan masajes cardiacos durante 3 minutos, paciente responde satisfactoriamente, se realiza intubación orotraquial por el Dr. Ozuna con TOT 17 se conecta a máquina de anestesia se administra bicarbonato 3 amplv, furosemida 40mg IV noradrenalina 4mg 300 cc de SF a dosis respuesta e Hidrocortizona 400 mg Iv por orden del Dr. Ozuna.

Nota: Paciente con remisión a UCI por lo que se llama a UCI cardiovascular y contesta la jefe María teresa informa que no hay unidad, se llama a UCI integral que no hay unidad informa Jorge se llama UCI Samaritana y contesta Domingo y dice que tienen unidad pero no tienen contrato con EPS Cajacopi, se llama UCI Las Mercedes contesta la jefe Yuliana informa que tiene una salida pendiente pero que se demora, pendiente llamar en 2 horas,, se llama a Salud Social informan que no tienen contratación con la EPS igual que la Santa maría, se llama a Rey David, informan enviar remisión, se baja paquete a trabajo social para mandar remisión por correo a todas las UCI y al CRUE de Sucre se notifica, se llama nuevamente a Rey David contesta César, quien se comunica con el anestesiólogo de turno Dr. Ozuna, le comenta la situación, informa que aceptan la paciente y se llama a remisionista y al Dr. De remisiones para trasladar a la paciente a UCI Rey David De ella se extrae que a las 13:55 horas ya se había solicitado el traslado del paciente y se aceptó en la U.C.I. de la Clínica Rey David de la ciudad, posteriormente se dio cuenta de otro reporte a las 14:15, aunque no se refiere nada sobre el traslado que ya estaba autorizado en el centro receptor.

Y figura otro reporte que finaliza a las 16:15, es decir, más de dos horas después de establecida la necesidad del desplazamiento. De acuerdo con la historia clínica, el traslado a la UCI de la Clínica Rey David se efectuó hasta las 4:20 p.m. A juicio de esta Sala resulta incomprensible la tardanza en la remisión, a pesar del progreso de la complicación, teniendo en cuenta que desde hacía varias horas se había autorizado la recepción. En ese sentido, dada importancia del traslado por la situación que comprometía la salud y la vida de la paciente, era necesario el envío a la mayor brevedad posible, a menos que existiera una justificación para retrasarlo, que aquí no aparece probada.

El Consejo de Estado, al analizar un caso de falla médica llegó a las siguientes conclusiones, que sirven de apoyo para decidir el sub judice26: 26 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 5 de marzo de 2015, radicado: 47001-23-31-000-1998-06046-01(32955), C.P.: Danilo Rojas Betancourth.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 13.2.3. Así pues, de acuerdo con esta declaración, el tiempo durante el cual el paciente permaneció en el hospital puede dividirse en dos períodos: aquel en el que se practicaron procedimientos médicos y se determinó la necesidad de la remisión, y aquel de demora en el traslado que, según lo manifestado por el mismo médico, habría sido de alrededor una hora.

En relación con el primero la Sala estima que, en atención al objetivo perseguido, esto es, determinar si el paciente podía ser atendido en el centro hospitalario o si debía ser remitido a otra institución, la valoración del médico cirujano debió ser, como lo declaró el doctor Alvarado García, inmediata, sin embargo, como ya se refirió, todo indica que sólo se produjo al cabo de una hora de la llegada del paciente al servicio, tiempo que, sin ningún elemento que permita justificarlo, aparece como prolongado para efectos de adoptar una decisión de remisión, independientemente de que, por necesidades de estabilización del paciente, aquella no pudiera ejecutarse inmediatamente –circunstancia sobre la cual nada obra en el expediente-. 13.2.4.

A propósito del segundo momento, a la Sala no le cabe ninguna duda de que se trató de una falla en el servicio, toda vez que, en la medida en que el traslado inmediato del paciente resultaba doblemente necesario –no sólo por lo indicado por el médico cirujano sino porque, como se explicará, el hospital no contaba con el tubo de tórax requerido- correspondía al personal médico del hospital demandado, además de ordenar la remisión, asegurarse de que esta se realizara de manera inmediata pues, como lo prescribía expresamente el parágrafo del artículo 4 del Decreto 412 de 199227, “[l]a entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora”.

De otro lado, en gracia de discusión, los trámites administrativos que exigiera el traslado no son oponibles a la paciente, pues lo relevante en estos casos es la preservación de la vida y las fallas en este sentido también conducen a la declaratoria de responsabilidad del Estado. Al respecto, el Consejo de Estado, ha explicado que28: “5.2.

Sobre la naturaleza de las obligaciones de los prestadores del servicio médico y de los derechos de los usuarios Antes de emitir un pronunciamiento sobre la responsabilidad en la prestación del servicio de salud frente a la ocurrencia de un resultado 27 Reglamentario de la Ley 10 de 1990 que, en su artículo 2, estableció que: “todas las instituciones o entidades que presten servicios de salud están obligadas a prestar la atención inicial de urgencias, con independencia de la capacidad socio-económica de los demandantes de estos servicios, en los términos que determine el Ministerio de Salud”.

Este mismo decreto definió la red de urgencias así: “Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patologías de urgencia, apoyado en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. // La red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios”. 28 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 31 de mayo de 2016, radicado: 17001-23-31-000-2002-11611-01(33650), C.P.:Stella Conto Díaz Del Castillo.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 desafortunado, es preciso considerar sumariamente la naturaleza del acto médico y de la consecuente índole de las obligaciones que se derivan de su ejercicio. En efecto, a pesar de los notables progresos que ha experimentado en los últimos siglos, el ejercicio de la medicina comporta riesgos cuyo control escapa a la ciencia, haciendo ajena a la actividad la completa exactitud y a cualquier pretensión de infalibilidad.

Esto es así porque todo procedimiento médico implica algún grado de riesgo (así en algunos casos pueda ser ínfimo) cuya eventual realización la asume el paciente, una vez conocida en forma de consentimiento informado. En vista, pues, de que a la práctica médica atañe siempre un cierto componente de inexactitud o si se quiere de alea, no es dable sostener que las obligaciones que las instituciones médicas y asimismo los profesionales de la salud contraen con los pacientes sean de resultado.

Por eso, aunque se han abandonado unánimemente las posturas que abogan por una total irresponsabilidad del médico, la naturaleza de medio de las obligaciones médico asistenciales y hospitalarias es de común aceptación. Lo anterior significa, básicamente, que el paciente tiene derecho a exigir la mayor diligencia posible, de donde se sigue como inconcuso, que el mero “fracaso” del procedimiento médico no constituye una violación de las obligaciones que se adquieren con la prestación, mientras que el desconocimiento de la atención debida sí se puede considerar lesiva del bien jurídico fundamental de la salud, así de esta no se siga como consecuencia un daño adicional.

Por lo dicho, se concluye también que en toda reclamación por responsabilidad médica, la negligencia, así no fuere causa del resultado, genera responsabilidad es decir se trata de un daño principal e independiente29. En vista, pues, de que el principal derecho del paciente es la atención adecuada y diligente, es preciso establecer en qué consiste ésta última.

Es de común aceptación, en efecto, que la diligencia médica exige acudir a todos los medios posibles para la salvaguarda de la vida y la salud del paciente, mas, como cada uno de los términos antes mencionados tiene un cierto grado de polisemia, se impone hacer precisiones adicionales. En primer lugar, es menester resaltar que el deber de salvaguardar implica tanto la prevención como el tratamiento.

En segundo lugar, se debe resaltar que, como lo ha puesto de manifiesto la jurisprudencia de las jurisdicciones constitucional y contencioso administrativa, los bienes jurídicos de la vida y la salud no se refieren únicamente al mantenimiento de la subsistencia y la funcionalidad orgánica, sino que está permeada por las exigencias de la dignidad humana, de lo cual se sigue que la obligación médica se extiende a situaciones terminales, con un componente paliativo y que las acciones tendientes a la recuperación de la funcionalidad e integridad orgánica o a la mitigación del dolor deben realizarse siempre de acuerdo con la exigencia de respeto al paciente y sus allegados, frente a quienes se tiene obligaciones de veracidad, garantía del consentimiento informado y, en general, de trato acorde con la dignidad humana. 29 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 15 de febrero de 2012, rad. 21636 y sentencia de 29 de septiembre de 2015, rad. 28.487 Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Para efectos del caso concreto, se ha de resaltar que una dimensión importante de la diligencia en el servicio médico, tiene que ver con la prestación efectiva y pronta del mismo, esto es, con la garantía de la atención, el ingreso, la celeridad, la calidad del servicio y la evitación de trámites innecesarios.

En resumen, parte de la humanización a la que debe propender el servicio médico, consiste en la implementación de procedimientos logísticos que agilicen y optimicen la atención al usuario, de modo que éste no vea agravada su situación con innecesarias dilaciones burocráticas o deficiencias en la dotación de elementos al igual que de personal médico, paramédico o asistencial.

Por lo anterior, se debe resaltar que la negligencia alegada en los casos de responsabilidad médica no solamente se limita a la mala praxis, por parte del personal tratante, sino que puede darse también en virtud de un desorden infraestructural (ya sea de la Institución médica o del sistema de salud como un todo) por cuya causa, los médicos tratantes ven entorpecida su actuación, aunque, en el caso concreto, actúen dentro de los parámetros de la diligencia posible.

En resumen, la negligencia puede ser profesional, pero también sistemático-institucional30. A pesar del traslado horas después, la paciente llegó con vida a la Clínica Rey David pero en mal estado general, donde se le prestaron los auxilios médicos, estuvo debidamente monitoreada, aunque desafortunadamente tuvo una crisis de taquiarritmia en la mañana del 2 de julio de 2015, que finalmente produjo la muerte.

Por lo expuesto, considera esta Tribunal que con la demora anotada se produjo una falla en la prestación del servicio de salud, que produjo una pérdida de oportunidad de recuperación de la paciente, debido a que con ello se restó posibilidades de acceder a tiempo a otras herramientas de que carecía el hospital de II nivel y que podía contribuir a mejorar el estado de la madre.

Frente a la pérdida de oportunidad, el Consejo de Estado ha sostenido que: “Se ha señalado que las expresiones ‘chance’ u ‘oportunidad’ resultan próximas a otras como ‘ocasión’, ’probabilidad’ o ‘expectativa’ y que todas comparten el común elemento consistente en remitir al cálculo de probabilidades, en la medida en que se refieren a un territorio ubicable entre lo actual y lo futuro, entre lo hipotético y lo seguro o entre lo cierto y lo incierto (…) Es decir que para un determinado sujeto había probabilidades a favor y probabilidades en contra de obtener o no cierta ventaja patrimonial, pero un hecho cometido por un tercero le ha impedido tener la oportunidad de participar en la definición de esas probabilidades.

En ese orden ideas, la pérdida de oportunidad o pérdida de chance alude a todos aquellos eventos en los cuales una persona se encontraba en situación de poder conseguir un provecho, de obtener una ganancia o beneficio o de evitar una pérdida, pero ello fue definitivamente impedido por el hecho de otro sujeto, acontecer o conducta ésta que genera, por consiguiente, la incertidumbre de 30 Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección B, sentencia de 28 de febrero de 2013, C. P.: Stella Conto Díaz del Castillo, Exp. 26398.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 saber si el efecto beneficioso se habría producido, o no, pero que al mismo tiempo da lugar a la certeza consistente en que se ha cercenado de modo irreversible una expectativa o una probabilidad de ventaja patrimonial; dicha oportunidad perdida constituía, en sí misma, un interés jurídico que si bien no cabría catalogar como un auténtico derecho subjetivo, sin duda facultaba a quien lo ha visto salir de su patrimonio ─material o inmaterial─ para actuar en procura de o para esperar el acaecimiento del resultado que deseaba, razón por la cual la antijurídica frustración de esa probabilidad debe generar para el afectado el derecho a alcanzar el correspondiente resarcimiento.

La pérdida de oportunidad constituye, entonces, una particular modalidad de daño caracterizada porque en ella coexisten un elemento de certeza y otro de incertidumbre: la certeza de que en caso de no haber mediado el hecho dañino el damnificado habría conservado la esperanza de obtener en el futuro una ganancia o de evitar una pérdida para su patrimonio y la incertidumbre, definitiva ya, en torno de si habiéndose mantenido la situación fáctica y/o jurídica que constituía presupuesto de la oportunidad, realmente la ganancia se habría obtenido o la pérdida se hubiere evitado; expuesto de otro modo, a pesar de la situación de incertidumbre, hay en este tipo de daño algo actual, cierto e indiscutible consistente en la efectiva pérdida de la probabilidad de lograr un beneficio o de evitar un detrimento (…).

Por otra parte, con el fin de precisar los alcances de la noción de ‘pérdida de oportunidad’ conviene identificar con la mayor claridad posible sus límites: así, de un lado, en caso de que el ‘chance’ constituya en realidad una posibilidad muy vaga y genérica, se estará en presencia de un daño meramente hipotético o eventual que no resulta indemnizable y, de otro lado, no puede perderse de vista que lo perdido o frustrado es la oportunidad en sí misma y no el beneficio que se esperaba lograr o la pérdida que se pretendía eludir, los cuales constituyen rubros distintos del daño. En consecuencia, la oportunidad difuminada como resultado del hecho dañoso no equivale a la pérdida de lo que estaba en juego, sino a la frustración de las probabilidades que se tenían de alcanzar el resultado anhelado, probabilidades que resultan sustantivas en sí mismas y, por contera, representativas de un valor económico incuestionable que será mayor, cuanto mayores hayan sido las probabilidades de conseguir el beneficio que se pretendía, habida consideración de las circunstancias fácticas de cada caso.

La pérdida de oportunidad como rubro autónomo del daño demuestra que éste no siempre comporta la transgresión de un derecho subjetivo, pues la sola esperanza probable de obtener un beneficio o de evitar una pérdida constituye un bien jurídicamente protegido cuya afectación confiere derecho a una reparación que debe limitarse a la extensión del ‘chance’ en sí mismo, con prescindencia del resultado final incierto, frente a lo cual resulta lógico que dicha oportunidad perdida ‘tiene un precio por sí misma, que no puede identificarse con el importe total Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 de lo que estaba en juego, sino que ha de ser, necesariamente, inferior a él’, para su determinación (…)”31.

Así mismo, “se consideran como elementos esenciales para su configuración que haya i) certeza acerca de la existencia de una oportunidad legítima, que sea seria, verídica, real y actual; ii) imposibilidad concluyente de obtener el provecho o evitar el detrimento y iii) que la víctima se encontrara en una situación fáctica y jurídicamente idónea para obtener el resultado esperado32”33.

En ese orden, de ideas, está probada la existencia de un daño por pérdida de oportunidad, que obedeció al actuar del agente estatal del cual se persigue reparación, en este caso, la omisión o falencia del Hospital Universitario de Sincelejo al remitir oportunamente, en la forma descrita en líneas previas, conduce a concluir que el daño le sea imputable y surja en consecuencia el deber de reparación. Demostrado que la paciente fue víctima de una pérdida de oportunidad, imputable al ente hospitalario, es necesario evaluar los aspectos atinentes a la indemnización de perjuicios.

Sobre este aspecto, el Consejo de Estado ha estimado que: “(…) la Sala considera que la pérdida de oportunidad se ubica en el campo del daño, sin desconocer que por elementales razones guarda estrecho vínculo con la relación de causalidad, -la causalidad existente entre el hecho imputable y el daño para estructurar la responsabilidad- y por lo mismo, resulta ser un perjuicio autónomo que, no obstante, es indemnizable, diferente al daño final padecido por el paciente”34 Sobre la forma de indemnizar este daño no existe un lineamiento específico, toda vez que constituye un daño autónomo y no deriva exclusivamente de la responsabilidad por la muerte de la señora Sandra Milena Sarmiento, si no de la pérdida de oportunidad, expresamente por la actuación de la entidad que le quitó la posibilidad a la víctima de ser atendida oportunamente.

Dado que no existen elementos de juicio dentro del expediente que permitan establecer de manera objetiva la cuantía del daño, se valorará de acuerdo con el principio de equidad, previsto en el 31 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 30 de agosto de 2017, C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, expediente: 43646. 32 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, M.P: Margarita Cabello Blanco, Bogotá, 4 de agosto de 2014, expediente: 11001-31-03-003-1998- 07770-01. 33 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subección A, sentencia del 31 de julio de 2020, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico. 34 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Bogotá, D.C., primero (1) de agosto de dos mil dieciséis (2016), C.P. Carlos Alberto Zambrano Barrera, radicación número: 19001-23-31-000-2001-01429- 01(35116), en ese mismo sentido, sentencia de 27 de abril de 2011, exp. 18.714.

M.P. Gladys Agudelo Ordóñez y sentencia del 8 de junio de 2017, exp. 19.360 y sentencia del 1 de marzo de 2018, Subsección A, exp. 43.269. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 artículo 16 de la Ley 446 de 199835. Así lo sostuvo el Consejo de Estado recientemente36: “Este reconocimiento, se insiste, surge de la dificultad de indemnizar con base en datos estadísticos o exactos de cuya prueba adolecen casos como el que se examina, razón por la cual se acude al criterio de equidad, a fin de evitar condenas en abstracto, como ya lo ha hecho esta Subsección en casos de indemnización del perjuicio autónomo de la pérdida de oportunidad37”.

Al respecto, está acreditado que José María Sarmiento Berrio es el padre de la víctima. José Rafael Sarmiento Gómez, Juan David Sarmiento Gómez, Anyi Sarmiento Rodríguez, Rafael Sarmiento Gómez, Yimaira Sarmiento Gómez y Cindy Sarmiento Gómez son hermanos. José Sarmiento Berrio, Rosa Sarmiento Berrio, Amado Sarmiento Berrio, Efrén Sarmiento Berrio y Carmelina Sarmiento Berrio, son tíos.

Luis Fabián, María de los Ángeles y Keiner José Sarmiento Cortés, Luz Maira Monterrosa Sarmiento y Luz María Monterrosa Sarmiento son sobrinos. No está demostrado el parentesco de Iván José Wilches Sarmiento y Yislerni Monterrosa Sarmiento con la víctima Sandra Milena Sarmiento. De conformidad con las condiciones especiales de la paciente acreditadas en la historia clínica, que se trataba de una mujer joven, con una patología de difícil tratamiento y pronóstico, por lo que se recomendó el traslado a U.C.I. pero que se demoró demasiado, la Sala, teniendo en cuenta que no existen criterios específicos para reparar el daño aquí acreditado aplicará por analogía los criterios establecidos para la reparación de perjuicios por daño moral, de acuerdo con las reglas fijadas en sentencia de unificación38. 35 Consejo de Estado Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 11 de agosto de 2010, expediente 18.593, C.P: Mauricio Fajardo Gómez. 36 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 31 de julio de 2020, C.P. Marta Nubia Velásquez Rico, radicado interno 53431. 37 “Consejo de Estado Sección Tercera Subsección A, Sentencias del 13 de marzo de 2013, exp. 500012331000199605793-01 (25.569) y del 21 de marzo de 2012, exp. 54001233100019972919-01 (22.017), ambas con ponencia del Magistrado Mauricio Fajardo Gómez”. 38 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de unificación de 28 de agosto de 2014, exp. 27709, M.P. Carlos Alberto Zambrano. “Nivel 1.

Comprende la relación afectiva, propia de las relaciones conyugales y paterno – filiales o, en general, de los miembros de un mismo núcleo familiar (1er. grado de consanguinidad, cónyuges o compañeros permanentes o estables). A este nivel corresponde el tope indemnizatorio de 100 smlmv. Nivel 2. Se refiere a la relación afectiva propia del segundo grado de consanguinidad o civil (hermanos, abuelos y nietos).

A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 50% del tope indemnizatorio. Nivel 3. Abarca la relación afectiva propia del tercer grado de consanguinidad o civil. A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 35% del tope indemnizatorio. Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 Así, le reconocerá, al señor José María Sarmiento Berrio como padre de la víctima, la suma de quince (15) salarios mínimos legales mensuales vigente y, a José Rafael Sarmiento Gómez, Juan David Sarmiento Gómez, Anyi Sarmiento Rodríguez, Rafael Sarmiento Gómez, Yimaira Sarmiento Gómez y Cindy Sarmiento Gómez como hermanos, el equivalente ocho (8) SMLMV por concepto de pérdida de oportunidad, para quienes se encuentra acreditado el vínculo filial.

Respecto de los tíos y sobrinos la Sala no reconocerá el prejuicio, toda vez que no hay evidencia de la relación afectiva más allá de parentesco, ni medios de convicción que permitan inferir un perjuicio adicional. Así las cosas, deberá ser revocada la decisión emitida en primera instancia por el Juzgado Séptimo Administrativo de Sincelejo, el 13 de mayo de 2020, por medio de la cual se negaron las pretensiones de la demanda.

3. COSTAS DE SEGUNDA INSTANCIA En atención de lo dispuesto en el artículo 4739 de la Ley 2080 de 2021, no se condenará en costas a la parte vencida, pues no puede afirmarse que la demanda adolecía de manifiesta carencia de objeto, pues se sustenta en el artículo 90 de la C. P., que predica la cláusula general de responsabilidad. 4.

DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la SALA SEGUNDA DE DECISIÓN DEL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, FALLA:

PRIMERO: REVOCAR la sentencia apelada, proferida el 13 de mayo de 2020, por el Juzgado Séptimo Administrativo de Sincelejo, de acuerdo con la parte motiva de esta sentencia. Nivel 4. Aquí se ubica la relación afectiva propia del cuarto grado de consanguinidad o civil. A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 25% del tope indemnizatorio.

Nivel 5. Comprende las relaciones afectivas no familiares (terceros damnificados). A este nivel corresponde una indemnización equivalente al 15% del tope indemnizatorio. (…). Así las cosas, para los niveles 1 y 2 se requerirá la prueba del estado civil o de la convivencia de los compañeros. Para los niveles 3 y 4, además, se requerirá la prueba de la relación afectiva, y finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva.”. 39 En todo caso, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas cuando se establezca que se presentó la demanda con manifiesta carencia de fundamento legal.

Medio de control: Reparación Directa Radicación No. 70-001-33-33-007-2017-00170-02 SEGUNDO: DECLARAR administrativamente responsable al Hospital Universitario de Sincelejo E.S.E., con ocasión de la pérdida de oportunidad indicada en la presente sentencia.

TERCERO: CONDENAR al Hospital Universitario de Sincelejo E.S.E., a pagar: al señor José María Sarmiento Berrio como padre de la víctima, la suma de quince (15) salarios mínimos legales mensuales vigente y, a José Rafael Sarmiento Gómez, Juan David Sarmiento Gómez, Anyi Sarmiento Rodríguez, Rafael Sarmiento Gómez, Yimaira Sarmiento Gómez y Cindy Sarmiento Gómez como hermanos, el equivalente ocho (8) SMLMV por concepto de pérdida de oportunidad, para quienes se encuentra acreditado el vínculo filial.

CUARTO: NEGAR las demás pretensiones de la demanda.

QUINTO: Sin condena en costas de segunda instancia.

SEXTO. En firme esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen, previa las anotaciones de rigor. Esta providencia se discutió y aprobó en Sala realizada en sesión virtual de la fecha.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE De los magistrados, CÉSAR ENRIQUE GÓMEZ CÁRDENAS TULIA ISABEL JARAVA CÁRDENAS ANDRÉS MEDINA PINEDA