REPÚBLICA DE COLOMBIA TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SUCRE Sincelejo, tres (3) de agosto de dos mil veintidós (2022) SALA TERCERA DE DECISIÓN ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-000-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS Tema: Vulneración de los derechos fundamentales a la salud, integridad y a la vida en condiciones dignas Magistrada Ponente: Tulia Isabel Jarava Cárdenas
1. OBJETO DE DECISIÓN Se decide la impugnación interpuesta por la accionada Nueva EPS, en contra de la Sentencia de Tutela proferida el 13 de julio de 2022 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Sincelejo, mediante la cual se concedió el amparo solicitado. 2.
ANTECEDENTES. 2.1. La demanda: La señora Dayanis Danith De La Ossa Macea, actuando en nombre propio, presentó Acción de Tutela, en contra de Nueva EPS, para que se protejan sus derechos fundamentales a la salud, integridad y a la vida en condiciones dignas, presuntamente vulnerados por la entidad accionada. Como consecuencia de lo anterior, solicitó: “SEGUNDO: Que se ordene a la NUEVA EPS, la entrega de lentes monofocales (OD. 150 y OI. 1.25), dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la sentencia de tutela.
TERCERO: Que los lentes sean enviados en mi residencia, Calle 25 B nuero 12 a 92, Barrio Ciudadela Suiza, de Sincelejo, Sucre.” Como fundamentos fácticos de las pretensiones narró los siguientes, 2.2. Hechos: ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 2 - La señora Dayanis Danith De La Ossa Macea se encuentra afiliada a la Nueva EPS, dentro del régimen subsidiado. - El día 10 de mayo de 2022 fue a consulta médica en las instalaciones de la IPS Las Américas (ESE Unidad de Salud San Francisco de Asís) y fue remitida al servicio de optometría. - La consulta por optometría se llevó a cabo el día 3 de junio de 2022 en la Clínica Oftalmológica de Sucre, en donde el profesional que la atendió le diagnosticó miopía y le formuló lentes monofocales. - La accionante se dirigió hasta la Nueva EPS con la finalidad de que le autorizaran los lentes recetados, recibiendo una respuesta negativa por parte de la entidad ya que se aseguró que no podían entregarle los lentes porque el 8 de agosto de 2019 le habían entregados unos y que solo se podía acceder a este servicio una vez cada cinco (5) años. - El 11 de junio de 2022 la actora solicitó ante secretaria.general@nuevaeps.com.co; irma.cardenas@nuevaeps.com; y nadina.casseres@nuevaeps.com, la autorización de los lentes monofocales. - El 17 de junio de 2022 la señora Dayanis Danith De La Ossa Macea recibió respuesta por parte de la Nueva EPS con radicado No 2009733 donde le informaron: “En respuesta a su comunicado nos permitimos informar que se hizo acercamiento con CLINICA OFTALMOLOGICA DE SUCRE quien confirma que usuaria ya recibió lentes en el año 2019 y de acuerdo a la normatividad vigente P.B.S, se informa que para Régimen Subsidiado se cubre así: a. Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años con defectos de agudeza visual, se cubren una vez al año, siempre por prescripción médica o por optometría. La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.
B. Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años se cubren los lentes externos una vez cada 5 años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura corre a cargo del usuario. Tener en cuenta: No se cubren filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto, ni líquidos para lentes.
Por lo anterior no es posible acceder a su solicitud de entrega de lentes en el año 2022.NUEVA EPS S.A. le reitera que constantemente se hacen ajustes y ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 3 correcciones en todos los campos relacionados con la prestación de los servicios de salud buscando siempre los más altos estándares de calidad, oportunidad e integralidad para lograr que el servicio prestado a nuestros afiliados sea.” - La respuesta de la entidad menoscaba el derecho a la salud de la accionante y le impide tener una vida digna; además, se le es imposible costear el valor de los lentes ordenados por el médico oftalmólogo de la Clínica Oftalmológica de Sucre. 2.2.
Trámite en Primera Instancia. La demanda fue recibida en la Oficina Judicial de la Dirección Seccional de Administración de Justicia el 28 de junio de 2022, correspondiendo su conocimiento al Juzgado Sexto Administrativo del circuito de Sincelejo, donde en Auto de fecha 29 de junio de 2022, fue admitida1. 2.3. Contestación de la Demanda.
En su informe, la Nueva EPS señaló con relación a la afiliación de la accionante: “Verificando el sistema integral de NUEVA EPS, se evidencia que la accionante está en estado activo para recibir la asegurabilidad y pertinencia en el SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO, desde el 1 de ABRIL de 2019”. Con relación a la pretensión de suministro de los lentes dijo: “…no es procedente dar trámite a la solicitud de entrega de LENTES OPTICOS EXTERNOS EN VIDRIO PLASTICO O POLICARBONATO (NO INCLUYE FILTROS O COLORES NI PELICULAS ESPECIALES) puesto que la resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud determina que, al haber recibido lentes en el año 2019, no es elegible para una nueva entrega por lo regulado”: 1 El auto de admisión se notificó el 30 de junio de 2022.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 4 Seguidamente indicó: “ARTÍCULO 59. LENTES EXTERNOS. En el Plan Obligatorio de Salud se cubren los lentes correctores externos en vidrio o plástico en las siguientes condiciones: ( ) 2. En Régimen Subsidiado: a) Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al año, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente. b) Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años se cubren los lentes externos una vez cada cinco años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.
PARÁGRAFO. No se cubren materiales diferentes a los mencionados previamente, así como tampoco filtros o colores, ni películas especiales.” Y concluyó: “Por lo tanto, no se evidencia vulneración alguna a los derechos fundamentales de la accionante puesto que, de acuerdo a la normatividad citada, no procede la entrega de los lentes. (…)”.
Expresó: “Ahora bien, para que un derecho sea considerado como fundamental, es decir, sea protegido a través de la Acción de Tutela, en prima facie se requiere que sea de origen constitucional, lo que significa, que debe estar consagrado en la Constitución o en el bloque de constitucionalidad, que el Derecho sea fundamental, es decir que se enmarque dentro del Capítulo I del título II de la Carta Magna, máxime que el Derecho sea vulnerado, ya sea por acción u omisión de un particular, en este caso NUEVA EPS, vale hacer la aclaración que el Art. 85 de la C.N. establece que la acción de tutela procede contra particulares encargados de la prestación de un servicio público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión y que el accionante no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”.
También “… que la Resolución 205 de 2020 (Por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación -UPC y no excluidos de la financiación con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, y se adopta la metodología para definir el presupuesto máximo) que valga indicar, en la actualidad existe un presupuesto destinado a cubrir el Plan Básico de Salud (PBS), y que ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 5 desde el Plan Nacional de Desarrollo (PND), en su artículo 240, estableció que "los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC serán gestionados por las EPS, quienes los financiarán con cargo al techo o presupuesto máximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)”.
¿Esto qué significa? Esto significa que, en adelante, este costo va a ser administrado igual al resto de servicios incluidos en el PBS. En efecto, las EPS tendrán unos recursos no PBS que no se pueden sobrepasar el presupuesto máximo girado, en este caso la NUEVA EPS”. Arguyó igualmente que no se le puede atribuir una carga presupuestal a la entidad que no pueda soportar, y con respecto a la obligación del Estado en proporcionar de forma completa el servicio de salud, señaló, “… Por tratarse de un afiliado(a) del régimen subsidiado, se solicita al señor juez vincular de manera inmediata a la Secretaria De Salud Departamental de Sucre, para que se haga responsable del recobro y de la entrega de medicamentos, si es el caso, que no se encuentren dentro del plan de beneficios de salud.
En este caso, la obligación del Estado para responder por el acceso al servicio de salud recae sobre el ente territorial del lugar donde habita la persona: DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DEPARTAMENTAL, ente de dirección, coordinación, evaluación y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Departamento, quien tiene como obligación la creación y desarrollo de condiciones adecuadas para la salud pública, de tal forma que se garantice de manera efectiva el derecho de los habitantes a la seguridad social en salud”.
Finalmente manifestó “… NUEVA EPS no ha violado el derecho fundamental a la salud, por cuanto ha autorizado el procedimiento por las coberturas PBS, haciendo claridad que los demás tratamientos o procedimientos que no estén cubiertos por el PBS, si es del caso que no cuente con la capacidad económica para cubrir el tratamiento, deben dirigirse a la Entidad Territorial de Salud.
Por lo cual solicitamos hacer parte de esta tutela a la ENTIDAD TERRITORIAL DE SALUD, ya que cada departamento con fundamento en las necesidades y exigencias propias, adoptaron un modelo, ya fuera centralizado o descentralizado, para garantizar el acceso de los usuarios del régimen subsidiado en salud a los servicios no incluidos en el PBS, asegurando el adecuado flujo de recursos para los prestadores de servicios de salud”.
En consecuencia de lo anterior, solicitó: ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 6 “… PRIMERA: Que se DENIEGUE POR IMPROCEDENTE la presente por no acreditarse la vulneración de los derechos fundamentales puesto que no es procedente la entrega delos lentes.
SEGUNDO: Vincular a la Secretaria De Salud Departamental de Sucre con la finalidad de que atienda la prestación de servicios y tecnologías no financiados por la UPC-S de sus afiliados del régimen subsidiado. SUBSIDIARIA: PRIMERA: En caso que el despacho ordene tutelar derechos invocados, solicitamos ADICIONAR, en la parte resolutiva del fallo en el sentido de FACULTAR a la NUEVA EPS S.A. y en virtud de la Resolución 205 de 2020 (por medio de la cual se establecieron unas disposiciones en relación al presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC), se ordene a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), reembolsar todos aquellos gastos en que incurra NUEVA EPS en cumplimiento del presente fallo de tutela y que sobrepasen el presupuesto máximo asignado para la cobertura de este tipo de prestación”. 2.4.
Concepto del Ministerio Público: El Agente del Ministerio Público Delegado ante los Juzgados Administrativos solicitó al juez constitucional “…garantice y proteja los derechos invocados por la accionante, dando aplicación a los principios orientadores del derecho a la salud, y su regulación en el marco jurídico interno.”
3. PROVIDENCIA IMPUGNADA En Sentencia proferida el 13 de julio de 20222, el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito Judicial de Sincelejo, dispuso: “3.1. Tutela a la joven Dayanis Danith de la Ossa Macea sus derechos fundamentales a la salud, integridad personal y vida digna. 3.2. Ordena a la Nueva EPS que dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, autorice la entrega a la joven Dayanis Danith de la Ossa Macea de los lentes que le prescribió el optómetra adscrito a la Clínica Oftalmológica de Sucre S.A.S. el 3 de junio de 2022. …” Como fundamento de lo anterior, sostuvo: “Caso concreto: (…) 2.3.
El derecho fundamental a la salud. Deber de las Entidades Promotoras de Salud de prestar los servicios médicos que requieren los usuarios sin restricciones administrativas, y de garantizar el acceso efectivo a 2 Notificada el 13 de julio de 2022. ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 7 los mismos de manera continua, oportuna e integral.
El derecho a la salud establecido en los arts. 48 y 49 de la Constitución Política fue entendido, aplicado, protegido, garantizado como un servicio público a cargo del Estado, y como un derecho económico, social y cultural debido a su naturaleza prestacional. Sin embargo, por la fuerza de los hechos, esa concepción fue avanzando hasta que el derecho a la salud se reconoció como un derecho fundamental; esto en un principio por su conexidad con otros derechos como el derecho a la vida, a la dignidad humana e integridad personal; posteriormente, como un derecho fundamental autónomo, que es necesario para disfrutar de los otros derechos fundamentales.
(…) 2.4. Cobertura de los lentes correctores externos en el Plan de Beneficios en Salud. Para el año 2022 el Plan de Beneficios en Salud está definido íntegramente en la Resolución No. 2292 del 23 de diciembre de 2021, el cual cobija a todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, es decir, a todos los vinculados al régimen contributivo o subsidiado de salud.
En la Resolución No. 2292 de 23 de diciembre de 2021 se señaló, que los lentes correctores externos en vidrio o plástico están cubiertos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, bajo ciertas condiciones según la persona se encuentre en el régimen contributivo o el subsidiado, así: “ARTÍCULO 56. LENTES EXTERNOS. Los servicios y tecnologías de salud financiados con cargo a la UPC incluyen los lentes correctores externos en vidrio o plástico (incluye policarbonato) en las siguientes condiciones: 1.
En Régimen Contributivo: Se financia con recursos de la UPC, una (1) vez cada año en las personas de hasta doce (12) años y una vez cada cinco (5) años en los mayores de doce (12) años, por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La financiación incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura debe ser asumido por el usuario. 2.
En el Régimen Subsidiado: a. Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años, se financian con recursos de la UPC, una vez al año, por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La financiación incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente. b. Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años se financian con recursos de la UPC los lentes externos, una vez cada cinco años, por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual.
La financiación la incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura es asumido por el usuario.
PARÁGRAFO. No se financian filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto ni líquidos para lentes.” ( )” ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 8 Lo anterior permite afirmar, que los lentes correctores externos se encuentran dentro del Plan de Beneficios en Salud, cuando son prescritos por médico o por optómetra, y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
En el caso de las personas que se encuentran afiliadas al régimen subsidiado, si son mayores de 21 y menores de 60 años de edad se les entrega una vez cada cinco años. 2.5. Suministro de Insumos, Servicios y Tecnologías excluidos del Plan de Beneficios en Salud - Reglas jurisprudenciales para no aplicar la exclusión. De acuerdo con lo señalado por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008, el derecho fundamental a la salud es limitable, por lo que el Plan de Beneficios en Salud no tiene que ser infinito sino que “puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos disponibles, ( )”.
En este sentido, las exclusiones y limitaciones al PBS son constitucionalmente admisibles, dado que tienen como propósito garantizar la sostenibilidad del sistema, esto es, que los recursos del sistema general de seguridad social en salud se destinen a la satisfacción de los asuntos realmente prioritarios. Sin embargo, dadas las circunstancias de un caso concreto, si la sujeción estricta por parte de las Empresas Promotoras de Salud a las disposiciones legales o reglamentarias le impiden a una persona gozar de modo efectivo de las garantías constitucionales/derecho a la salud/a la seguridad social/ a la vida en condiciones dignas/ a la vida/ a la integridad esas normas y reglamentos se deben matizar hasta su inaplicación. … 2.6.
La respuesta del interrogante que se formuló para decidir la demanda de tutela. Con base en todo lo expuesto, el juzgado afirma que la Nueva EPS le está amenazando a la joven Dayanis Danith de la Ossa Macea los derechos fundamentales a la salud, integridad personal y vida en condiciones dignas, al no autorizarle la entrega de los lentes que le recetó su optómetra tratante el 3 de junio de 2022, por tanto, así como lo solicitó el Procurador 104 Judicial I del Ministerio Público, esos derechos fundamentales se le deben proteger.
Lo anterior, por cuanto, a la demandante constitucionalmente no es procedente que se le aplique la limitación temporal establecida en el art. 56 numeral 2 literal b de la Resolución No.2292 del 23 de diciembre de 2021, por el hecho de que ella recibió unos lentes el año 2019, y dado que no se ha vencido el plazo de cinco años desde esta fecha; puesto que, por prescripción médica los lentes que la demandante recibió el año 2019 no le están sirviendo para el tratamiento de la miopía; de hecho, de servirles el optómetra no le hubiese ordenado una nueva fórmula; por esto se puede afirmar que los que recibió en el 2019 se quedaron rezagados frente la progresión de la enfermedad visual/miopía que la demandante padece, enfermedad que por ende se encuentran sin tratamiento adecuado, y le está ocasionando a la demandante perturbaciones en su salud.
En efecto, de acuerdo con lo que se expresó en la primera parte de esta providencia(SU 508/20), el legislador a través dela Ley 1751 de 2015 estableció un sistema de exclusiones explícitas para el PBS, de modo que todo aquel servicio o tecnología en salud que no se encuentre expresamente excluido, se encuentra incluido. ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 9 Ahora bien, en el art.56 numeral 2 literal b de la Resolución No. 2292 de 23 de diciembre de 2021 se estableció que, para las personas afiliadas al régimen subsidiado, mayores de 21 y menores de 60 años solamente podrá entregárseles lentes externos, una vez cada cinco años, por prescripción médica o por optometría, para defectos que disminuyan la agudeza visual.
La situación jurídica de la joven Dayanis Danith de la Ossa Macea encaja en el supuesto de hecho establecido en la norma anterior, que tiene como consecuencia que ella no tenga derecho –desde el punto de vista del reglamento- a que se le entreguen los lentes, debido a que ella está afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene 26 años de edad y se le entregaron unos lentes externos el año 2019; por tanto, desde el punto de vista del reglamento ella en principio debe esperar hasta el año 2024 para que se le haga una nueva entrega de lentes.
(…) Para este juzgado, la limitación anterior contenida en el PBS –por sus efectos, en cuanto impide el acceso temporal al insumo-puede asimilarse a una “exclusión del servicio del PBS” -aunque temporal, lo que posibilita que en esta sede judicial se puedan aplicar por analogía las sub-reglas que construyó la Corte Constitucional en las sentencias que se mencionaron en la SU-508/2012 que se citó, para aplicar excepciones a las exclusiones al PBS.
Así las cosas, a continuación se analizará, si en este caso se cumplen los requisitos para que se excluya la limitación temporal establecida en el art.56numeral 2 literal b de la Resolución No. 2292 de 23 de diciembre de 2021, y en consecuencia para que por tutela se ordene a la entidad demandada que le entregue a la demandante los lentes externos que le recetó el optómetra: ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 10 Así las cosas, como quiera que se cumplen los requisitos constitucionales, es procedente que para protegerle a la demandante sus derechos fundamentales, de un parte, se inaplique la norma del PBS (arts. 4y 230 C.P.) que le limita temporalmente a la demandante el ejercicio de su derecho a recibir ese insumo antes de los cinco años siguientes a la fecha en la que recibió los últimos lentes (2019); de otra parte, que se ordene a la Nueva EPS que autorice la entrega a la accionante de los lentes externos que le formuló su optómetra tratante el 3 de junio de 2022.
No se ordenará la entrega del insumo en la residencia de la accionante, porque no demostró que se encuentre en alguna situación que le impida dirigirse a las instalaciones de la Nueva EPS o de la IPS para que se le entreguen los lentes. Por último, se manifiesta que, no es procedente vincular a la Secretaria de Salud Departamental de Sucre al presente trámite, porque, por una parte, es la Nueva Eps–S la entidad competente de acuerdo con la Ley 100 de 1993, la Resolución No. 2292 del 23 de diciembre de 2021 y la Resolución No. 2381 del 28 de diciembre de 2021, para suministrar los servicios médicos a la accionante y garantizarle su acceso oportuno, continuo e integral; de otra parte, porque al Departamento de Sucre no se le imputó alguna acción u omisión que le haya ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 11 causado la amenaza o vulneración de los derechos fundamentales a la demandante; esto tampoco se demostró”. 4.
LA IMPUGNACIÓN. Inconforme con la anterior decisión y dentro del término legal3 la Nueva EPS impugnó la sentencia, manifestando lo siguiente: “…MOTIVOS DE LA IMPUGNACIÓN EN CUANTO A LOS LENTES Señor juez, no es procedente dar trámite a la solicitud de entrega de LENTES OPTICOS EXTERNOS EN VIDRIO PLASTICO O POLICARBONATO (NO INCLUYE FILTROS O COLORES NI PELICULAS ESPECIALES) puesto que la resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud determina que, al haber recibido lentes en el año 2019, no es elegible para una nueva entrega por lo regulado: “ARTÍCULO 59.
LENTES EXTERNOS. En el Plan Obligatorio de Salud se cubren los lentes correctores externos en vidrio o plástico en las siguientes condiciones: (…) 2. En Régimen Subsidiado: a) Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al año, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente. b) Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años se cubren los lentes externos una vez cada cinco años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.
PARÁGRAFO. No se cubren materiales diferentes a los mencionados previamente, así como tampoco filtros o colores, ni películas especiales.” Por lo tanto, no se evidencia vulneración alguna a los derechos fundamentales de la accionante, puesto que, de acuerdo a la normatividad citada, no procede la entrega de los lentes. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS JURIDICOS … Reiteramos que no existe orden médica del traslado a citas médicas como prestación de servicios de salud, siendo por tanto importante tener en cuenta el principio de solidaridad que rige el Sistema de Seguridad Social en Salud, y el principio de corresponsabilidad que llama al uso RACIONAL de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
De otro lado, es de indicar la RESPONSABILIDAD directa de los familiares que como lo define la normatividad misma, el Sistema de Seguridad Social en Salud les ha interpuesto deberes a los usuarios y en especial el de propender por el cuidado integral frente a su salud, tal y como lo establece la Ley 1438 de 2011, cuyo tenor literal reza: Artículo 139.
Deberes y Obligaciones. Los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud deberán cumplir los siguientes deberes y obligaciones: 3 El 18 de julio de 2022. ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 12 139.1. Actuar frente al Sistema y sus actores de buena fe.
( ) 139.7. Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servicios adicionales a favor de los miembros de su familia y de las personas bajo su cuidado. ( ) 139.11. Hacer un uso racional de los recursos del sistema 139.12. Respetar a las personas que ejecutan los servicios y a los usuarios. 139.13. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos dentro del sistema.
( ) (Subrayado fuera del texto). … LOSRECURSOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SON LIMITADOS. Sobre el punto de la sostenibilidad financiera, ha sido muy explícita la Corte al considerar que no se le puede imponer una carga a las entidades de salud que no están en el deber jurídico de soportar, porque entiende que hacerlo acarrearía con la quiebra de ellas de la misma forma que como con los recursos del Estado.
Así se ha referido, por ejemplo, con procedimientos a los cuales se busca subsidio por parte del Estado: “La Sala advertirá a los jueces de instancia para que en lo sucesivo se abstengan de ordenar intervenciones o tratamientos médicos que no cumplan con los requisitos consagrados en la normatividad y de acuerdo con los criterios fijados por la jurisprudencia constitucional, toda vez que dichas órdenes pueden constituirse en grave detrimento del patrimonio del Estado, ocasionando un desequilibrio financiero del sistema de salud en su conjunto.
Por lo anterior para que el sistema sea sostenible financieramente, debe atenderse los límites que ha establecido el Gobierno Nacional.” … (…) PETICIONES PRIMERO: Que se REVOQUE la decisión proferida en fallo de tutela de fecha 13 de julio de 2022 por las razones antes expuestas”.
5. TRÁMITE ANTE LA SEGUNDA INSTANCIA. El expediente de tutela fue repartido al despacho de la Ponente en Acta de fecha 22 de julio de 2022. Mediante Auto del 26 de julio de 20224, se admitió la impugnación interpuesta por la actora, en contra la Sentencia proferida el 13 de julio de la misma anualidad. Finalmente, ese mismo día el proceso fue pasado al despacho de la Magistrada Ponente para proferir la Sentencia de Segunda Instancia. 4 Notificado el 13 de julio de 2022.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 13 6. CONSIDERACIONES. 6.1. Competencia: De conformidad con lo establecido en el Art. 32 del Decreto Ley 2591 de 1991, el Tribunal es competente para resolver la impugnación interpuesta. 6.2.
Requisitos de procedencia de la acción de tutela: a) Legitimación Por Activa: De conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política, toda persona puede reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, por sí misma o por quien actúe en su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales que considere amenazados o vulnerados por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o particular.
En la presente acción de tutela resulta satisfecha la legitimación por activa, teniendo en cuenta que la persona respecto de quien se alega la afectación de sus derechos fundamentales es la misma que interpone la acción. b) Legitimación Por Pasiva: En cuanto a la legitimidad por pasiva, la misma Corte Constitucional5 ha sostenido que esta se satisface con la correcta identificación de la persona o autoridad responsable de la amenaza o vulneración. En el asunto se advierte el cumplimiento de este requisito como quiera la acción se dirige contra de la Empresa Promotora de Salud Nueva EPS, entidad que, según lo señalado en los hechos de la demanda ha omitido su deber de prestar un servicio de salud eficaz y oportuno a la señora Dayanis Danith de la Ossa Macea, afiliada a dicha entidad.
C) Inmediatez: No obstante que la Acción de tutela no cuenta con término de caducidad, se ha establecido que “procede su presentación dentro de un término “razonable” a partir del hecho que originó la vulneración”6. 5 Sentencia T-668 de 2017. 6 Sentencias T-828 de 2011, T-219 de 2012, T-326 de 2012, T-137 de 2017 y T-683 de 2017.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 14 También se encuentra cumplido este requisito, debido a que, el lapso que ha transcurrido entre los hechos que generan la presunta vulneración a los derechos fundamentales invocados –desde el 17 de junio de 2022- y la interposición de la presente acción constitucional se aprecia razonable -28 de junio de 2022-. d) Subsidiariedad: La acción de tutela es un mecanismo concebido por la Constitución Política para la protección inmediata, oportuna y adecuada de los derechos fundamentales de todas las personas, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares en los casos previstos en la ley y; sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
El análisis de la subsidiariedad constituye una condición necesaria para el conocimiento de fondo de las solicitudes de protección de derechos fundamentales, por vía excepcional7. En el sub lite, la pretensión de la señora Dayanis Danith De La Ossa Macea, va encaminada a que se protejan sus derechos fundamentales aparentemente vulnerados por la Nueva EPS al no suministrar los lentes recetados por su médico tratante, para el restablecimiento de su salud, es decir, se ventila un asunto relacionado con la salud y el orden constitucional y legal vigente ha sido claro en reconocer que ésta reviste la naturaleza de derecho fundamental autónomo e irrenunciable, susceptible de ser protegido por vía de acción de tutela8.
Por esta razón, la Sala encuentra que el mecanismo constitucional utilizado por la señora Dayanis Danith de la Ossa Macea es procedente y en consecuencia, se analizará de fondo el asunto planteado. 6.3. Fondo del asunto. Corresponde a la Sala a determinar si la Nueva EPS, entidad a la cual se encuentra afiliada a la señora Dayanis Danith De La Ossa, debe entregar los lentes formulados por su médico tratante adscrito a dicha entidad, como lo consideró el A quo. 7 T-227 de 2010. 8 Sentencia T 010 del 22 de enero de 2019.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 15 (i) El derecho fundamental a la salud y el principio de integralidad. El Art. 49 de la Constitución Política enseña sobre el derecho a la salud, que: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado.
Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. // Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control.
Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley (…)”. En cumplimiento del mandato mencionado, el Congreso profirió la Ley Estatutaria 1751 de 2015, la cual regula el derecho fundamental a la salud en sus dos facetas: (i) como derecho y (ii) como servicio público.
Así, de un lado, “…se consagró como un derecho fundamental autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo, y de otro, como servicio público esencial obligatorio que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud, cuya ejecución se realiza bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado” (Arts. 1 y 2)9.
Los desarrollos de la jurisprudencia constitucional en torno a la naturaleza y alcance del derecho a la salud, sirvieron para establecer normativamente la obligación del Estado de adoptar todas las medidas necesarias para brindar a las personas acceso integral al servicio de salud; derecho que, de encontrarse amenazado, puede ser objeto de protección por vía de acción de tutela10.
A juicio de esa Corporación “…el artículo 6 de la mencionada ley es el que mejor determina y estructura jurídicamente el contenido del derecho fundamental a la salud. En él se condensan las características que debe cumplir –tomadas de la Observación General No. 14 del CDESC–, así como los principios que estructuran su prestación como servicio público.
Este artículo puntualiza los principios de universalidad, equidad, solidaridad, sostenibilidad, eficiencia y progresividad del derecho, entre otros, como definitorios del sistema de salud y agrega que éstos 9 Sentencia T-098 del 26 de febrero de 2016, con ponencia de la H. M. Gloria Stella Ortiz Delgado. 10 Sentencia T-171 del 7 de mayo de 2018, con ponencia de la H. M. Cristina Pardo Schlesinger.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 16 deben ser interpretados de manera armónica sin privilegiar alguno de ellos sobre los demás.”11 Por su parte, el Art. 8° se ocupa, de manera individual, del principio de integralidad, el cual se orienta a garantizar y asegurar la efectiva prestación del servicio de salud.
Concretamente se señala: “Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario.”.
Y, en su inciso 2° se estableció que “En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”, de donde se sigue que el principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también, para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad personal12.
Sobre este principio la jurisprudencia constitucional13 ha sostenido que: “[Se] distinguen dos perspectivas desde las cuales la Corte (…) ha desarrollado (…) la garantía del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las necesidades de las personas en [dicha] materia (…), valga decir, requerimientos de orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional [y] social, para nombrar sólo algunos aspectos.
La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente” [44].
(Énfasis por fuera del texto original). Finalmente, se señaló que este principio “…envuelve la obligación del Estado y de las entidades encargadas de la prestación del servicio de garantizar la autorización 11 Ob. Cita 5. 12 Ob. Cita 5. 13 Sentencia T-092 del 12 de marzo de 2018, con ponencia del H. Magistrado Luis Guillermo Guerrero Pérez, en la que se citó la Sentencia T-576 del 5 de junio de 2008, con ponencia del H. Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 17 completa de los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás servicios que el paciente requiera para el cuidado de su patología, así como para sobrellevar su enfermedad.”14 (Subrayas fuera del texto original), con la advertencia que, el concepto de integralidad “no implica que la atención médica opere de manera absoluta e ilimitada, sino que la misma se encuentra condicionada a lo que establezca el diagnóstico médico”15, razón por la cual, el juez constitucional tiene que valorar, en cada caso concreto, la existencia de dicho diagnóstico, para ordenar, cuando sea del caso, un tratamiento integral.
Ahora, con relación a la procedencia de la acción de tutela en relación con las afecciones de la visión, se dijo en la Sentencia T-637 del 26 de julio de 200816 lo siguiente: “Ha sido reiterada la jurisprudencia al afirmar que las personas que sufren problemas de su visión tienen derecho a que el Estado les garantice de forma efectiva su derecho a vivir en condiciones dignas y que la demora u omisión en la prestación de las atenciones médicas y/o quirúrgicas para el mejoramiento del estado de salud, viola dichas garantías fundamentales y hacen procedente la acción de tutela para realizar el contenido de la Constitución. Sobre la intervención del juez constitucional para ordenar ese restablecimiento, en la Sentencia T-1081 de octubre 11 de 2001, con ponencia del Magistrado Marco Gerardo Monroy Cabra, se explicó: “Las afecciones que menoscaban la visión de una persona, reducen y limitan su calidad de vida ya que le impiden al individuo usar adecuadamente uno de los sentidos de los que ha sido dotado para conocer el mundo exterior.
En esta medida, la intervención del juez constitucional se hace necesaria para restaurar a la persona en su dignidad, ordenándole a la entidad que sea del caso, autorizar o practicar la cirugía.” De no practicarse la operación o el tratamiento u omitirse el suministro de los medicamentos o elementos, se extendería un deterioro en la salud y/o en la calidad de vida, que hace necesaria la intervención del Juez constitucional con miras a restaurar a la persona en su dignidad y en su integridad física”. - Caso concreto: En el proceso se advierte que la señora Dayanis Danith De La Ossa Macea actualmente cuenta con 27 años de edad17 y es afiliada a la Nueva EPS dentro del Régimen Subsidiado de Salud, acorde con lo señalado en los hechos del escrito de tutela y en el informe rendido por la entidad. 14 Ob.
Cita 5. 15 Sentencia T-036 del 26 de enero de 2017, con ponencia del H. Magistrado Alejandro Linares Cantillo. 16 M.P.: Nilson Pinilla Pinilla. 17 Según se desprende de su Cédula de Ciudadanía, donde se indica que nació el 23 de julio de 1995. ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 18 Así mismo, que la mencionada señora asistió a consulta en la ESE San Francisco de Asís de Sincelejo, aduciendo “visión borrosa”; razón por la cual fue remitida al servicio de optometría de la Nueva EPS con un diagnóstico de: “TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN NO ESPECIFICADO” como se observa a continuación: Igualmente, que el 3 de junio de 2022 recibió en la Clínica Oftalmológica de Sucre SAS atención por optometría como consta en la respectiva Historia Clínica: Y que el médico tratante le formuló los siguientes anteojos: ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 19 También reposa en el expediente la solicitud elevada por la accionante a la Nueva EPS con la finalidad de que le entregaran los lentes recetados: Finalmente, que la Nueva EPS le contestó al respecto: ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 20 Como atrás se indicó, el médico tratante de la señora Dayanis Danith, adscrito a la Nueva EPS le diagnosticó “MIOPIA” y le formuló lentes monofocales; no obstante, Nueva EPS no ha autorizado su entrega, porque, a pesar que de los lentes correctores externos están cubiertos por el PBS, dentro del Régimen Subsidiado solo es posible entregarlos, cuando se trate de personas menores de 21 años y mayores de 60 años, una vez cada cinco (5) años y a ella se le entregaron lentes medicados el 8 de agosto de 2019, es decir, hace aproximadamente tres (3) años.
Pues bien, en la Resolución No. 2292 del 23 de diciembre de 2021 “Por la cual se actualizan y establecen los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”, se estableció con relación a la entrega del dispositivo médico reclamado lo siguiente: ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 21 Siendo así, podría afirmarse que la negativa de la Nueva EPS encuentra amparo en el marco normativo referenciado.
Empero, no puede desconocer la Sala que la accionante, acudió al servicio médico precisamente porque su problema de visión se ha agudizado; de hecho manifestó presentar visión borrosa aun cuando usa lentes medicados, lo que conllevó a que su médico tratante, quien es “… el profesional idóneo para definir el tratamiento, por contar con la capacitación adecuada, criterio científico y conocer la realidad clínica al paciente”18, le prescribiera lentes con nueva fórmula.
Razón por la cual, en este caso particular, con fundamento en lo dispuesto por el Art. 4 de la Constitución Política, se inaplicará lo señalado en la norma, por resultar incompatible con la Constitución y el principio de integralidad en salud que implica que el paciente reciba los servicios médicos que requiere para atender su enfermedad, de manera oportuna, eficiente y de alta calidad.
Ahora, la afiliación de la paciente al Régimen Subsidiado de Salud, permite inferir que no cuenta con los recursos para asumir los gastos que representa el cambio de lentes, ya que al mismo pertenecen “… las personas clasificadas en los niveles I o II del Sisbén y las poblaciones especiales prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado, comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; indigentes y población gitana (conocida como ROM), entre otros” y así lo manifestó en el escrito presentado a la entidad el 11 de junio de 2022.
Así, pues, someterla a la espera del cumplimiento de los cinco (5) años de que trata la norma, sería tanto como contribuir con el desmejoramiento de sus condiciones de vida, pues, las molestias visuales que padece son progresivas y no está recibiendo el tratamiento adecuado, tanto así que manifestó presentar cefaleas constantes. En ese orden de ideas, esta Sala de Decisión confirmará la decisión adoptada por el A quo. 18 Sentencia SU508 del 7 de diciembre de 2020, M.P. Alberto Rojas Ríos, José Fernando Reyes Cuartas.
ACCIÓN DE TUTELA Radicación No. 70-009-33-33-006-2022-00346-01 Accionante: Dayanis Danith De La Ossa Macea Accionado: Nueva EPS 22 En mérito de lo expuesto el Tribunal Contencioso Administrativo de Sucre, Sala Tercera de Decisión, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la Constitución Política, 7.
FALLA:
PRIMERO: CONFÍRMASE la Sentencia de Tutela proferida el 13 de julio de 2022 por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Sincelejo, por lo dicho en la parte motiva.
SEGUNDO
NOTIFÍQUESE la presente decisión, por cualquier medio efectivo, a los interesados en los términos del Art. 30 del Decreto 2591 de 1991 y, envíese copia de la misma al juzgado de origen.
TERCERO: REMÍTASE el expediente a la H. Corte Constitucional para su eventual revisión, de conformidad con el 32 del Decreto 2591 de 1991. Se deja constancia que el proyecto de esta providencia fue estudiado, discutido y aprobado por la Sala en sesión virtual de la fecha.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, TULIA ISABEL JARAVA CÁRDENAS ANDRÉS MEDINA PINEDA RUFO ARTURO CARVAJAL ARGOTY (Ausente con Permiso)