SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Risaralda

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diez (10) de junio de dos mil veintidós (2022) Referencia Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa Demandante: María Doris Bedoya de Rengifo y otros Demandado: E.S.E. Salud Pereira y otro Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en contra de la sentencia de fecha 30 de julio de 2020 proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo de Pereira, mediante la cual se accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.

I.

ANTECEDENTES 1. PRETENSIONES A folios 84 y s.s. del cuaderno 1, se solicitó: 1.1. Se declare administrativa y solidariamente responsables a la E.S.E. Salud Pereira y el Hospital Universitario San Jorge de Pereira de la muerte del señor José Nobel Rengifo, dentro del marco de las circunstancias que da cuenta la demanda. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 2 1.2.

Como consecuencia de la anterior declaración, háganse las siguientes o similares condenas: Perjuicios morales: -El equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes para la señora María Doris Bedoya de Rengifo, en calidad de cónyuge de la víctima. -El equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para el señor Duverney Rengifo Bedoya, en calidad de hijo de la víctima. - El equivalente a cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para Pablo César Rengifo Rendón, Yury Natalia Rengifo Rendón y Camila Andrea Rengifo Rendón, en calidad de nietos de la víctima. 1.3.

Se debe a cada uno de los demandantes, o a quienes sus derechos representen al momento del fallo, los intereses que se causen a partir de la fecha de la ejecutoria de la sentencia de conformidad con el artículo 192 de la Ley 1437 de 2011. 1.4. Se condene en costas a las entidades demandadas. 2.

HECHOS Como presupuestos fácticos para sustentar sus pretensiones, la parte actora indicó los que se resumen así: El señor José Nobel Rengifo acudió a la Unidad Intermedia de Cuba de la E.S.E. Salud Pereira el día 27 de abril de 2015, por presentar dolor en el pecho, desaliento, asfixia al caminar, dolor de espalda; motivo por el cual fue diagnosticado con neumonía – EPOC exacerbado y tuberculosis pulmonar.

En dicha fecha, el paciente fue hospitalizado, recibiendo tratamiento para su patología, lográndose su estabilización y al presentar mejoría fue dado de alta el día 2 de mayo de 2015, con medicación y recomendaciones para el tratamiento de la tuberculosis. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 3 El paciente acudió a control de su tuberculosis los días 13, 22 y 25 de mayo de 2015, recibiendo indicaciones y medicación. El día 11 de junio de 2015, siendo las 8:01 a.m., el señor José Nobel consultó nuevamente a la Unidad Intermedia de Cuba, por presentar dolor torácico y allí se indicó en la descripción actual de la enfermedad, que se trataba de un paciente con tuberculosis, quien presentaba dolor torácico desde hacía dos meses en región esternal y paraesternal izquierda, intensificado desde el día anterior con ardor.

Luego de su ingreso, se anotó que el paciente presentaba una gastritis medicamentosa y un reflujo gástrico, por presentar dolor leve a la palpación del epigastrio. De igual forma, se anotó que se le había realizado electrocardiograma, el cual arrojó resultados normales, sin signos de isquemia; sin embargo, al final de esa evolución, se consignó como diagnóstico un infarto agudo al miocardio y como conducta a seguir, se le suministraron medicamentos intravenosos y se sugirió control por consulta externa.

El paciente salió de la institución y reconsultó nuevamente ese día por presentar dolor torácico, en muy malas condiciones, razón por la cual se le realizó nuevo electrocardiograma, el cual reportó un resultado anormal, siendo diagnosticado con infarto agudo al miocardio, lo que conllevó a que se iniciara protocolo para esa patología y proceso de remisión a tercer nivel de atención. Se refiere que con posterioridad al ingreso del paciente, se consignó que las dos ambulancias de la ESE se encontraban ocupadas, una en Comfamiliar y otra con urgencia vital en el Hospital San Jorge de Pereira, y que la primera en regresar, sería utilizada para trasladar al paciente a un nivel superior de atención. Se afirma en la demanda que al paciente le suministraron oxígeno por cánula, meperidina, ácido acetilsalicílico, isosorbide sublingual, clopidrogrel, lovastatina y se solicitó electrocardiograma de control en tres horas; registrándose que se pidió ambulancia para llevarlo como urgencia vital a la Clínica Saludcoop, que se envió historia clínica a Cafesalud vía internet y se comentó telefónicamente con Diana Patricia Serna.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 4 Como últimos registros de su permanencia en la Unidad Intermedia de Cuba de la E.S.E. Salud Pereira, se consignó que se estaba a la espera de ambulancia para el traslado del paciente como urgencia vital, se realizó un tercer electrocardiograma, el cual fue valorado por el médico y finalmente al caer la tarde, se consignó que salió con médico.

A las 18:30 del 11 de junio de 2015 el paciente ingresó al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, consignándose que presentaba diagnóstico de infarto agudo al miocardio, con electrocardiograma en elevación del TS en cara inferior, solicitándose valoración por UCI, le iniciaron medicamentos, oxígeno 2 litros por minuto, monitoreo de signos vitales y se confirmó el diagnóstico de infarto agudo al miocardio.

A las 22:15 de ese mismo día, el médico relata que le informan a las 21:35 que el paciente hace paro, motivo por el cual, inician masaje cardiaco externo, se revisa la vía aérea, se inicia ventilación con ambu, no se palpa pulso ni esfuerzo respiratorio, se inicia epinefrina, se continúa el masaje cardiaco, se intuba al paciente con tubo de 8, mostrando el monitor asistolia y a las 22 horas se declara fallecido.

II. INTERVENCIONES DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LA LLAMADA EN GARANTÍA La E.S.E. Salud Pereira, mediante escrito obrante a folios 120 y s.s. del expediente, se opuso a las pretensiones de la demanda, con base en los siguientes argumentos: Los médicos y auxiliares involucrados en el proceso hicieron lo pertinente en cuanto a la atención y cuidados prestados al paciente de acuerdo a su patología. Aunado a ello, afirmó que ellos hicieron lo pertinente en cuanto a la solicitud de traslado, sin que se esperara el desenlace adverso presentado por fuera de las instalaciones de la Unidad Intermedia de la E.S.E. Salud Pereira.

Afirmó que no existe responsabilidad endilgable a la demandada por cuanto los cargos son imprecisos, ya que no se explica en qué consistió la falta de atención eficaz y oportuna de la E.S.E. Salud Pereira. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 5 Indicó que se encuentra probada la atención médica brindada al señor José Nobel Rengifo, para el cuadro clínico presentado.

Precisando que los médicos y auxiliares cumplieron diligentemente con la atención suministrada al paciente el día 11 de junio de 2015, procediendo de forma inmediata en atender su sintomatología y solicitando su remisión de manera oportuna a un nivel de alta complejidad, como lo ordena la praxis médica. Señaló que de acuerdo a la historia clínica, al señor José Nobel Rengifo se le brindó la atención médica requerida de acuerdo al cuadro clínico presentado y con los recursos con que cuenta la E.S.E. Salud Pereira en la Unidad Intermedia de Atención de Cuba.

Propuso como excepciones: «INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE ACUERDO A LA LEY», «INEXISTENCIA DE CULPA GRAVE O DOLO», «INEXISTENCIA DEL VÍNCULO CAUSAL ENTRE LA CONDUCTA DE LOS PROFESIONALES DE LA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SALUD PEREIRA Y EL HECHO DAÑOSO O MUERTE DE JOSÉ NOBEL RENGIFO» y «ACTO MÉDICO AJUSTADO A PROTOCOLOS DE LA CIENCIA MÉDICA».

La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Presentó contestación de la demanda (Fl. 193 C. 1), en la que indicó frente a la imputación de responsabilidad hecha por la parte actora de no habérsele practicado una terapia de reperfusión al paciente, que cuando el señor Rengifo hizo su ingreso a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ya había transcurrido más de 12 horas de inicio del cuadro de dolor precordial, es decir, ya había superado la ventana terapéutica establecida no solo en las guías de atención de urgencias del Ministerio de Salud y las guías de atención de la entidad, sino también la literatura médica, para iniciar una trombólisis o una fibrinólisis.

En ese orden, señaló que al haber transcurrido más de 12 horas, ya el tratamiento fibrinolítico no era el tratamiento a elección, como lo indican las guías. Adujo que cuando el paciente llegó a esa entidad asistencial, se encontraba hemodinámicamente estable, con una frecuencia cardíaca de 78, respiratoria de 20 y una tensión arterial de 110/70, así mismo manifestó la disminución del dolor.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 6 Más adelante, sostuvo que de acuerdo a la literatura médica, cuando un paciente no recibe tratamiento fibrinolítico en la ventana terapéutica de las 12 horas y no presenta contraindicaciones al tratamiento antitrombótico, este debe recibir doble antigregación con aspirina, clopidogrel y un anticoagulante.

Además, afirmó que de acuerdo a la historia clínica, ese fue el tratamiento dispensado al paciente desde su llegada a la institución, al ordenársele acetilsalicílico, clopidogrel y enoxaparina sódica. Agrega que al paciente se le solicitaron todos los exámenes de rigor y establecidos para un paciente con una impresión diagnóstica de infarto agudo al miocardio, observándose la solicitud de todos los laboratorios incluidas las troponinas, radiografía de tórax y toma de BK seriado.

Es así como en la nota de enfermería de las 08:00 p.m. se plasmó que se había cumplido todas las órdenes médicas y que se estaba a la espera de recoger el BK seriado, quedando para ese momento, pendiente de valoración por el intensivista para definir el manejo del paciente, el cual para ese instante, se encontraba estable según los signos vitales anotados.

Y sostiene que ya no se trataba de una urgencia como lo demuestra un metaanálisis, el cual reunió estudios realizados al respecto, los cuales no establecen de manera clara el beneficio de la realización de PCI (intervención coronaria percutánea) tardía. Concluyó que no se configuró falla alguna en la prestación del servicio médico dispensado al señor José Nobel Rengifo, por el contrario, se actuó conforme lo ordenan las guías de atención previstas para el caso.

Propuso como excepción de fondo: «INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE EL ACTO MÉDICO Y EL DAÑO». La Previsora S.A. Compañía de Seguros, llamada en garantía de la E.S.E. Salud Pereira expuso a folios 248 y s.s. del expediente, que proponía las excepciones de fondo «INEXISTENCIA DEL NEXO CAUSAL ENTRE EL FALLECIMIENTO Y LA ATENCIÓN DE LA E.S.E. SALUD PEREIRA» y «ATENCIONES AJUSTADAS A LOS PROTOCOLOS MÉDICOS».

En cuanto a la primera de ellas, sostuvo que según la historia clínica y los testimonios médicos, al paciente se le brindaron todos los cuidados que requerían las patologías que presentaba en las dos atenciones dispensadas en Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 7 el hospital de Cuba, motivo por el cual, afirma que la atención fue eficaz y oportuna y que la remisión se hizo según los medios disponibles con que contaban.

En consecuencia, afirmó que el nexo causal para estructurar la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira, se encuentra ausente. Frente al segundo medio exceptivo, enfatizó en que la parte demandante confiesa en varios hechos de la demanda, que al paciente se le brindaron todas las atenciones requeridas en las dos veces en que acudió al hospital, tanto así que indica que para tratar el dolor torácico se realizó un segundo electrocardiograma y se le suministraron medicamentos de rescate según los protocolos médicos.

Respecto al llamamiento en garantía, expresó que se atenía a las condiciones generales y especiales del contrato suscrito y a lo que resulte probado en el proceso y que tenga cobertura en la póliza, aclarando que la póliza opera bajo la modalidad claims made. Como excepciones al llamamiento en garantía propuso: «MODALIDAD CLAIMS MADE CONTRATADA EN LA PÓLIZA No. 1007424», «INEXISTENCIA DE LA OBLIGACIÓN DE INDEMNIZAR POR AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS», «CONDICIONES GENERALES, EXCLUSIONES DE LA PÓLIZA No. 1007424» y «COBERTURA POR REEMBOLSO AL ASEGURADO POR HECHOS AMPARADOS POR LA PÓLIZA No. 1007424».

Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., llamado en garantía de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, sostuvo que se acogía en su integridad a la defensa hecha por dicha entidad. Manifestó que los cargos de responsabilidad endilgados por la parte demandante, deben ser debidamente probados, pues consideró que corresponden a simples conjeturas sin bases jurídicas ni científicas, por cuanto no se aportó con la demanda ningún elemento de juicio que así lo demuestre, pues por el contrario, de la historia clínica se desprende que el Hospital Universitario San Jorge de Pereira no tiene responsabilidad alguna en el lamentable deceso del señor José Nobel Rengifo.

Como excepciones de mérito frente a la demanda principal, señaló que acogía en su integridad las propuestas por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 8 Pereira y las proponía como suyas, así como «INEXISTENCIA O FALTA DE CONFIGURACIÓN DE FALLA DEL SERVICIO O AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA», «AUSENCIA DE CULPA Y CONSECUENTEMENTE DE RESPONSABILIDAD DE LA DEMANDADA E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE DE PEREIRA Y LA LLAMADA EN GARANTÍA MAPFRE SEGUROS GENERALES DE COLOMBIA S.A.», «CUMPLIMIENTO DE LA LEX ARTIS» y «COBRO DE LO NO DEBIDO».

En cuanto a las pretensiones del llamamiento en garantía, señaló que frente a la póliza No. 022040279/0 expedida por Allianz Seguros S.A., en la que MAPFRE Seguros participa como coaseguradora, no se opone a las pretensiones del llamamiento en garantía, en la medida que de proferirse un fallo remoto condenatorio, se debe tener presentes los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron.

Por último, propuso como excepciones frente al llamamiento en garantía, las que denominó «DEDUCIBLES», «AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD POR PARTE DE LA ASEGURADORA COMO CONSECUENCIA DE UNA SENTENCIA A FAVOR DE LA DEMANDADA LLAMANTE EN GARANTÍA», «EXISTENCIA DE OTROS SEGUROS» y «COASEGURO ACEPTADO». Allianz Seguros S.A. llamada en garantía del Hospital Universitario San Jorge de Pereira refirió que no le constaba ninguno de los hechos referidos en la demanda, por cuanto tuvo conocimiento de ellos solo cuando fue notificada del llamamiento.

Frente a la demanda propuso la excepción «INEXISTENCIA DE UNA FALLA EN EL SERVICIO POR PARTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE». En cuanto al llamamiento en garantía, expresó que los hechos eran ciertos, aclarando que la modalidad claims made cubre vigencias anteriores que para el caso de la póliza contratada deben contarse a partir del 1 de enero de 2012 (cinco años) siempre y cuando, la primera reclamación se hubiese efectuado al asegurado o a la compañía dentro de la vigencia de la póliza número 22040279.

Manifestó que para el caso concreto, la primera reclamación al asegurado se realizó el 23 de marzo de 2017 ante la Procuraduría, esto es, dentro de la vigencia del contrato de seguro, es decir, entre el 31 de enero de 2017 y el 30 de enero de 2018. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 9 Finalmente propuso como excepciones frente al llamamiento en garantía: «Participación porcentual de Allianz Seguros S.A.», «El asegurado debe asumir el valor del deducible», «Límite al valor asegurado» y «Pago de reembolso».

III. LA SENTENCIA APELADA El Juez Cuarto Administrativo de Pereira, accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, exponiendo lo siguiente: Encontró probado que la atención medica asistencial brindada al señor José Nobel Rengifo en el primer ingreso no fue la indicada, pues desde ese momento el paciente mostraba signos de alarma de una afección coronaria que no fueron adecuadamente tenidos en cuenta por el personal médico que lo atendió, ya que el paciente consultó por un dolor precordial, tipo ardor, el cual a pesar de ser sugestivo de otras enfermedades como un reflujo gastroesofágico tal y como fue diagnosticado, también era indicador de un infarto agudo al miocardio (IAM), motivo por el cual, el paciente no debió ser enviado a su casa hasta que se descartara completamente que su afección no era coronaria, en atención a factores como su edad, el sexo y demás condiciones físicas que eran indicativas de que esta podría ser la causa de su padecimiento y, como bien lo expresó el perito en audiencia, aunque el resultado inicial del ecocardiograma fue normal, el paciente debió ser dejado en observación varias horas y practicársele un nuevo electrocardiograma para compararlo con el anterior y establecer si había algún cambio.

Aunado a ello, el experto indicó que no bastaba con el solo electrocardiograma, sino que debía hacérsele un estudio de troponinas (enzimas en sangre), para determinar si estas se encontraban elevadas, ya que cuando se elevan sugieren que hay tejido miocárdico en riesgo, estudio que no le fue practicado al señor Rengifo. Consideró el a quo que existió un error en el diagnóstico, pues en su primer ingreso al paciente no se le suministraron medicamentos para el tratamiento de un IAM, sino para el manejo de una gastritis medicamentosa.

Refiere que el paciente reconsultó el mismo día en malas condiciones de salud y se anotó la realización de un nuevo EKG que presentó supradesnivel en Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 10 derivaciones II, III, AVF, es decir, mostró cambios en comparación con el primero y se dio inicio a protocolo de IAM.; que se consignó en la historia clínica que a las 12:50 las ambulancias de la E.S.E. se encontraban ocupadas con dos remisiones y como diagnóstico se plasmó infarto agudo al miocardio, sin otra especificación. Agrega que si bien se indica en la historia clínica de la E.S.E. Salud Pereira que las gestiones que se estaban adelantando para el traslado del paciente eran hacia la clínica Saludcoop, lo cierto es que este fue remitido al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, observándose que el ingreso ocurrió a las 18:30 horas del 11 de junio de 2015.

Luego de hacer referencia a la historia clínica respecto al estado del paciente a su ingreso y los exámenes solicitados, así como el suministro de medicamentos, el juez indicó que no se observan más anotaciones hasta las 21:35 horas donde el médico general Orlyn Toro Bedoya señala que le informaron que el paciente hacía paro, por lo que se dio inicio a masaje cardíaco externo, se revisó la vía aérea, se inició con ventilación con ambu, se le suministró epinefrina (adrenalina), se continuó con el masaje cardíaco, pero infortunadamente fallece a las 22:00 horas.

Trae a colación la declaración del médico Juan Carlos Benítez frente a la atención desde el segundo ingreso del paciente, resaltando que para dicha patología (IAM) lo procedente es realizar un tratamiento de rescate, consistente en el suministro de medicamentos para la degradación del coágulo, mientras se efectúa el traslado del paciente a un nivel superior de atención, pues allí se debe efectuar un procedimiento denominado fibrinólisis.

También el perito refirió que generalmente debe realizarse una terapia de reperfusión, también llamada fibrinólisis o cateterismo coronario, idealmente en las primeras 6 horas de evolución, pero también podía hacerse dentro de las 12 horas y que en el caso concreto debía hacerse de manera urgente, sin embargo, al señor José Nobel Rengifo no se le practicó. Para el a quo, quedó probado en el plenario que las demandadas incurrieron en una conducta omisiva que propició que el paciente perdiera la oportunidad de recibir la terapia fibrinolítica o cateterismo coronario, siendo este el procedimiento necesario para su patología de infarto agudo al miocardio.

De un lado la institución de primer nivel contribuyó con el error en el diagnóstico y el retardo injustificado en la remisión del paciente al tercer nivel de atención, y de otra parte, Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 11 la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira omitió adelantar de manera urgente el cateterismo al señor José Nobel desde su arribo a la institución, obviando que se trataba de una urgencia vital y que debía actuarse de inmediato para salvaguardarle la vida.

Aclara que aunque las omisiones anotadas no pueden ser entendidas como la causa eficiente del fallecimiento del señor José Nobel Rengifo, sí son las causantes de la pérdida de oportunidad o pérdida de chance de obtener el procedimiento indicado para su patología, pues se le cercenó la posibilidad de recibir la totalidad de servicios asistenciales requeridos, de acuerdo con la enfermedad que padecía. Refiere que en el caso concreto se encuentran plenamente acreditados los requisitos para la configuración de la pérdida de oportunidad, pues no existe una absoluta certeza acerca de si la realización del cateterismo coronario al señor José Nobel Rengifo le hubiera permitido evitar su muerte; sin embargo, la omisión de llevar a cabo el mencionado procedimiento y de contribuir a su realización, excluye la diligencia y cuidado con que afirman haber actuado las entidades demandadas en la atención del paciente; no existe tampoco duda frente a la existencia de la oportunidad, toda vez que quedó ampliamente demostrado en el plenario que la terapia fibrinolítica era el procedimiento idóneo para el manejo del infarto agudo al miocardio y finalmente, aduce que quedó acreditado que la posibilidad de adquirir el beneficio o evitar el perjuicio se extinguió del patrimonio de la víctima, toda vez que después de transcurrir un lapso de 13 horas desde la presentación de la sintomatología, el paciente fallece sin recibir el aludido cateterismo, ni advertirse diligencia alguna para su realización, encontrándose incluso superada la ventana terapéutica de doce horas, siendo este el tiempo máximo para llevar a cabo la intervención. En la parte resolutiva del fallo se indicó: «3.

FALLA PRIMERO: DECLARAR ADMINISTRATIVAMENTE RESPONSABLES a la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la pérdida de oportunidad de sobrevida del señor José Nobel Rengifo, en los términos precisados en la parte considerativa de esta providencia.

SEGUNDO: Como consecuencia de lo anterior, SE CONDENA a la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 12 pagar a favor de los demandantes, las siguientes sumas de dinero, a título de perjuicio moral: A favor de María Doris Bedoya de Rengifo y Duverney Rengifo Bedoya, el equivalente a 60 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. A favor de Pablo César Rengifo Rendón, Yury Natalia Rengifo Rendón y Camila Andrea Rengifo Rendón, el equivalente a 40 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. TECERO: CONDENAR EN COSTAS a la E.S.E. Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a favor de los demandantes, las cuales se liquidarán conforme el C.G.P. por parte de la secretaría del Despacho.

Para tal efecto se fijan como agencias en derecho la suma de ocho millones setecientos setenta y ocho mil treinta pesos ($8.778.030,oo).

CUARTO: CONDENAR a La Previsora S.A., a rembolsar las sumas de dinero que la E.S.E. Salud Pereira como asegurado, deba sufragar como consecuencia de la presente providencia hasta el monto asegurado y demás términos contenidos en la póliza, por lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

QUINTO: CONDENAR a Allianz Seguros S.A. y a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. (como coaseguradora), a rembolsar las sumas de dinero que la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira como asegurado, deba sufragar como consecuencia de la presente condena, hasta el límite del valor asegurado, el deducible pactado, el monto de participación de cada aseguradora y demás términos contenidos en la póliza, de acuerdo a lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.

SEXTO: Expídanse a costa de la parte interesada las copias auténticas que sean solicitadas, con las constancias secretariales requeridas, con observancia de los parámetros legales (artículo 114 del C.G.P.).

SÉPTIMO: EJECUTORIADA esta providencia, liquídense los gastos del proceso, devuélvanse los remanentes si los hubiere, hágase la liquidación de costas y archívense las diligencias, previas las anotaciones respectivas en el programa Justicia Siglo XXI.» IV. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte actora expresa su inconformidad frente a la sentencia de primera instancia (Documento 7 Carpeta 1) en cuanto se analizó el caso bajo el tópico de la pérdida de oportunidad, pues considera que no era necesario ya que en el presente asunto no hay incerteza causal, no existe dificultad probatoria frente al nexo causal y no hay duda sobre la convicción de la falla probada.

Afirma que la falla del servicio está plenamente acreditada y probada y que el juez de instancia hace un acertado análisis del caso respecto del error de diagnóstico. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 13 Expone que el Despacho es claro en afirmar que no hubo una adecuada prestación del servicio médico, además de quedar demostrado en el proceso que existió omisión en el interrogatorio, la valoración fue incompleta, no se agotaron los recursos que dispone la ciencia médica para esa clase de patología, se interpretaron indebidamente los síntomas y en general se omitieron los exámenes; razones suficientes para declarar el error de diagnóstico como título de imputación a la entidad de primer nivel.

De otro lado, analiza la actuación y abandono al que fue sometido el paciente en el Hospital Universitario entre el momento de la llegada y el de su fallecimiento, considerando que puede verse una total inactividad de la entidad demandada que no pone en duda la falla en el servicio médico frente a esta entidad, pues ni siquiera se observa que la entidad hubiera hecho el más mínimo esfuerzo para procurar brindar una atención integral al paciente, razones suficientes que reclamaban una declaratoria de responsabilidad por falla en el servicio.

Por lo anterior, solicita modificar la sentencia en cuanto al título de imputación y como consecuencia de ello, la indemnización plena para cada uno de los demandantes, teniendo en cuenta la convivencia bajo el mismo techo de todos ellos con el hoy occiso y el padecimiento que tuvieron por la pérdida de su ser querido. La E.S.E. Salud Pereira interpuso recurso de apelación en contra de la sentencia proferida en primera instancia, argumentando lo siguiente (Dto. 04 Carpeta 1 Exp. digital): Indica que no hubo error en el diagnóstico en la valoración inicial del 11 de junio a las 8:01 a.m., pues a pesar de que el cuadro clínico es aparentemente compatible con la evolución, manejo y sintomatología regularmente presentada por la tuberculosis que padecía el señor José Nobel (dolor torácico), el personal médico de la ESE Salud Pereira, de forma diligente y cuidadosa, a pesar de que todos sus signos vitales y demás sistemas se encontraban normales, ordena la realización de electrocardiograma para descartar algún problema cardiaco, teniendo en cuenta además que el dolor llevaba una evolución de 2 meses y contrario a lo manifestado por el peritaje, en dicha atención no se evidencia en la historia clínica ni palidez, ni sudoración, ni alteración en frecuencia respiratoria o cardiaca, ni la presencia de signos claros de esta patología como dolor que irradia Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 14 al cuello, mandíbula, brazos y alza en tensión. Sostiene que en la historia clínica en la primera valoración no existen los síntomas que refiere el perito, tales como que el paciente estaba sudoroso, pálido, frío y que el dolor fuera opresivo, por el contrario, el dolor que manifestaba el paciente llevaba una duración de 2 meses con intensificación el día anterior a la consulta y más de 12 horas de evolución, lo cual hace que la ventana terapéutica ya hubiera pasado.

Refiere que el electrocardiograma realizado fue normal y que según las guías del Ministerio vigente para la época de los hechos, una sospecha de IAM se puede detectar por electrocardiograma o también por prueba sanguínea, siendo esta opcional, no obligatoria como se afirma por el despacho y el peritaje. Aclara que el paciente sale en buenas condiciones y con electrocardiograma negativo a las 10:38 a.m., y no a las 8 am como erradamente manifiesta el peritaje, destacando que residía a 2 minutos de la Unidad de Cuba y no como lo indica el apoderado de la parte actora, que «Después de la salida de la Institución y de recorrer un largo trayecto para llegar a su casa».

A su reingreso, tan solo 1 hora después, esto es, a las 11:45 am se evidencian nuevos síntomas como la palidez, disminución leve en la frecuencia respiratoria que pasa de 20 a 18 y saturación de 99 a 98, signos dentro de la normalidad, y sin ninguna demora se realiza nuevo electrocardiograma al paciente, el cual evidencia alteraciones indicativas de infarto agudo al miocardio, diagnóstico que no era necesario reconfirmar con troponinas como lo asegura la a quo, ya que el electrocardiograma era positivo y confirmaba un IAM, por lo que se decide inmediatamente iniciar protocolos de primer nivel, esto es, manejo con medicamentos para mantener estable al paciente, dilatadores y adelgazantes de sangre para ayudar a la circulación y a preservar el tejido cardiaco mientras ingresa a nivel superior con capacidad para realización de cateterismo y se ordena la remisión a nivel superior.

Considera que el a quo se contradice al manifestar que aunque reconoce que la E.S.E. Salud Pereira no cuenta con el nivel de atención para estos procedimientos, igual la condena aseverando fallas en la atención de las 8 am, las cuales no existen. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 15 Además, el Despacho desconoce la gravedad de aplicar la terapia fibrinolítica al paciente que cursaba tuberculosis, encontrándose contraindicado por sus antecedentes, y de habérsele administrado al señor Rengifo que acude con más de 12 horas de evolución, le hubiera causado la muerte posiblemente de forma inmediata.

La historia clínica evidencia que la E.S.E. Salud Pereira de forma diligente y cuidadosa, dispuso toda su capacidad física y humana para preservar la vida de un adulto mayor de 74 años, con daño cardiaco por su edad y deterioro normal y por sus antecedentes de tuberculosis, dando una excelente atención médica. Trae a colación el Decreto 4747 de 2007 del Ministerio de la Protección Social para indicar que se desconoció la normatividad existente que rige el sistema de salud, ya que la obligación del transporte de pacientes es de las EPS, en este caso CAFESALUD, y que la E.S.E. Salud Pereira para apoyar y mejorar su servicio cuenta con solo dos ambulancias, pero no es su obligación garantizar dicho servicio y mucho menos a costa de la vida de otras personas, cuando las mismas se encontraban ocupadas en transporte de urgencias vitales.

El Hospital Universitario San Jorge de Pereira (Dto. 14 Carpeta 1) formuló recurso de apelación contra la decisión proferida en primera instancia, indicando que cuando el paciente ingresó a las instalaciones de dicho hospital ya había superado la ventana terapéutica, para lo cual hace referencia a las guías para el manejo de urgencias publicadas por el Ministerio de Salud de Colombia y transcribe apartes de la historia clínica, de lo que resalta que en la primera consulta el paciente refirió un cuadro de evolución que había iniciado dos meses atrás de la consulta del día 11 de junio de 2015 consistente en dolor torácico localizado en región esternal y para esternal izquierdo, el cual se había intensificado desde el día anterior a la consulta, es decir, el 10-06-2015, mencionando que el dolor era de tipo ardor, sin fiebre, no expectoración, no asfixia, «EN TTO PARA TBC», caso en el cual, si el paciente había empezado sintomatología desde hacía dos meses atrás a la primera consulta del primer nivel, claramente al momento de su llegada a la E.S.E. HUSJ a las 18:30 horas, ya había superado la ventana terapéutica de 12 horas por mucho, inclusive cuando consultó por primera vez al primer nivel.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 16 Sostiene que si se toma como inicio de síntomas el día anterior a la primera consulta al primer nivel, igualmente ya habían transcurrido más de 12 horas para el momento en que hizo su ingreso a la E.S.E. HUSJ y si se toma desde las 6 horas cuando el paciente refirió que lo despertó el dolor, también habían transcurrido doce horas y treinta minutos.

Agrega que las guías del Ministerio de Salud, la literatura médica y el perito confirmaron que luego de 12 horas de inicio de los síntomas, el tratamiento ya no es la terapia fibrinolítica, ni la reperfusión, refiriendo que el perito además señaló que en su defecto, se debió hacer una reperfusión no instrumentada, sino con medicamentos, siendo ese el tratamiento brindado al paciente a su llegada.

Por último, señala que el perito en la sustentación señaló que el hecho que llevara 13 horas de cuadro de evolución de los síntomas no impedía realizar la terapia de reperfusión; afirmación que no es correcta, pues de ser así las mismas guías del Ministerio de Salud y la literatura médica lo señalarían de esa forma. La llamada en garantía La Previsora S.A. resaltó las graves patologías preexistentes del paciente y el volumen de medicamentos que ingería para el tratamiento, y que el EKG tuvo resultado negativo o normal, por lo que el médico ya tenía que orientar el diagnóstico hacia otras patologías como era la gastritis medicamentosa y un reflujo gástrico, además expone que el paciente tenía dolor torácico hacía dos meses.

Agrega que el estado del señor José Nobel al ingreso y el egreso era normal, su presión arterial era óptima y tenía una buena frecuencia respiratoria, por lo que fue dado de alta para consulta con control, ya que no había ninguna razón médica para dejar al paciente hospitalizado o en observación ante su franca mejoría. Considera que no hubo ningún error en el diagnóstico al momento del ingreso en la primera consulta, por cuanto sí se orientó la atención a un posible infarto, pero como el EKG salió normal, era imperioso continuar con la atención de las otras patologías.

Sobre el retardo en la remisión, indicó que ninguna IPS puede salir con un paciente sin antes hacer el trámite de remisión ante su respectiva EPS para que ordene la misma y que previamente se haya documentado con la entidad Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 17 receptora, trámite que requiere un tiempo prudencial, además según la historia clínica, el llamante en garantía no tenía el servicio de ambulancia para la remisión en un tiempo inferior, y cuando hubo la disposición de la ambulancia se procedió a remitirlo.

Por último, sostiene que si el presunto retardo fuera confirmado por la segunda instancia, ello sería una verdadera falla administrativa, lo que no tiene cobertura por la póliza al estar excluida. La llamada en garantía MAPFRE Seguros Generales de Colombia S.A., expresó que si el paciente había iniciado el cuadro de dolor precordial desde las 6 horas del 11 de junio de 2015, o incluso desde dos meses atrás, para cuando vino a ser ingresado al Hospital San Jorge a las 18:30 p.m, ya había superado la ventana terapéutica, concordante con lo declarado por el médico y el perito en la audiencia de pruebas.

Refiere que los hechos que el despacho encontró probados como fundamento para emitir el fallo de primera instancia, son concordantes con los argumentos expuestos en la defensa del Hospital San Jorge de Pereira, cuando explicó que el tratamiento fibrinolítico que se sugiere en la demanda, ya no era el tratamiento indicado, pues después de las 12 horas se presenta una estabilidad del paciente y ya no se trata de una urgencia. Y de acuerdo al estado de salud que registraba el Señor José Nobel Rengifo a su ingreso, y conforme a lo indicado en las Guías de Atención de Urgencias del Ministerio de Salud, las Guías de Atención del Hospital San Jorge y la literatura médica, el paciente requería un manejo con antitrombóticos; razón por la que después de ser atendido por el médico de urgencias, se le ordenaron los medicamentos adecuados: ACIDO ACETILSALICILICO, CLOPIDOGREL y ENOXAPARINA SODICA; se le ordenaron los exámenes de laboratorio, rayos x, inclusive la prueba de troponina, y un electrocardiograma, por lo que en ese momento se verificó el cumplimiento de las órdenes médicas, pero era necesario obtener el resultado de la prueba de troponina para proceder a la valoración por UCI y definir la conducta a seguir.

Señaló que no encuentra razones para imputar responsabilidad administrativa al Hospital San Jorge de Pereira y por ende a la aseguradora. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 18 La llamada en garantía Allianz Seguros S.A. (Dto. 09) presentó escrito de apelación adhesiva al recurso presentado por el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, aduciendo que se logró probar dentro del proceso, no solo con las pruebas documentales aportadas, sino con los testimonios que se recaudaron dentro del desarrollo probatorio que, según las guías de manejo de la Sociedad Colombiana de Cardiología para pacientes con IAM, el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del ST se realiza con fibrinólisis, trombólisis o reperfusión únicamente en pacientes con síntomas que inician hace menos de 12 horas, y que requiere poder realizarlo en los primeros 90 minutos del primer contacto médico -paciente y que el primer error que comete el fallador, es afirmar que el inicio de los síntomas del señor Rengifo se da al mismo tiempo que consulta en el Centro de la atención de la ESE SALUD PEREIRA, es decir concluir que el inicio de los síntomas se dio a las 8:01 am del día 11 de junio de 2015.

Hace referencia a las historias clínicas para indicar que cuando el paciente realiza la primera consulta al primer nivel de atención, este mismo describe que el dolor lo venía presentando desde varios meses antes y que se le intensificó el día anterior. Es decir que según la descripción que realizó el paciente en la primera consulta, el cuadro clínico de dolor y por ende la llamada ventana terapéutica ya se había superado por mucho o por lo menos llevaba 8 horas de evolución; teniendo en cuenta que ya eran más de las 8 horas del día en que fue atendido.

Que al realizar la lectura de la historia clínica del HUSJ, en donde se inserta que el dolor se inició a las 6 horas del día de la atención, es decir que el señor describió el inicio del dolor a las 6 de la mañana y fue ingresado al centro asistencial de tercer nivel después de las 6 de la tarde, es decir que para ese momento ya se había superado, igualmente, las 12 horas de la ventana terapéutica para el inicio de la terapia de reperfusión. Así las cosas, consideró que el hecho sobre el cual se basa la responsabilidad de la entidad llamante en garantía y asegurada no fue debidamente valorado por el despacho.

Además, en la guía se refiere que en los pacientes que no cumplan estos criterios el manejo adecuado es dual antiplaquetario, asociado a anticoagulante, estatinas y analgesia tal como se realizó en el Hospital San Jorge y se venía realizando desde la ESE Salud Pereira. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 19 Se interroga la apoderada de la llamada en garantía si se puede hablar de una pérdida de oportunidad cuando ya no era posible bridarle el tratamiento de reperfusión mencionado, ya que la lectura que le dio el juez de primera instancia al proceso debió haber incluido un análisis a lo que se establece en las Guías de Atención del Ministerio de Salud y que a su vez establece una forma de tratamiento de patologías entendido como la «ley del arte» para el actuar médico; y que también fue expuesto por el perito dentro de su intervención. V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN. A la convocatoria realizada mediante auto del 2 de junio de 2021, las partes presentaron escritos, así: La llamada en garantía La Previsora S.A., en el documento 07 del expediente digital, reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación. La E.S.E. Salud Pereira solicitó en documento 08 que se estudie cuidadosamente el recurso de apelación presentado frente a la sentencia de primera instancia, la cual se basa sobre síntomas inexistentes y un error inducido por el peritaje de parte.

Explica la atención suministrada al paciente y dice que se prestaron todos los medios disponibles al paciente según el nivel de atención, que actuó de forma diligente y cuidadosa, dispuso toda su capacidad física y humana para preservar la vida de un adulto mayor con daño cardiaco por su edad y deterioro normal y por sus antecedentes de tuberculosis, dando una excelente atención médica.

Reitera que se desconoció que la demora en la remisión del paciente no obedece a la entidad sino a la EPS y que no incurrió en error de diagnóstico. La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, (Dto. 10) Se ratifica en lo manifestado en el recurso de alzada. La parte demandante indicó en documento 11 que el daño se produjo por una falla flagrante reflejada en una mala atención médica y administrativa de los centros de salud que intervinieron, reitera lo concerniente al error en el Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 20 diagnóstico, la tardanza justificada desde el momento del diagnóstico y el traslado y que el tratamiento no fue el adecuado, motivo por el cual se descarta la posibilidad del estudio del caso bajo la óptica de una pérdida de oportunidad.

La llamada en garantía Allianz Seguros S.A. (Dto. 12) reiteró los argumentos expuestos en el recurso de apelación adhesiva, en cuanto a la superación de la ventana terapéutica y se pregunta ¿qué hubiera pasado si se le realiza al paciente la trombólisis y se presenta alguna complicación como producto de dicho procedimiento? En igual sentido no es posible tampoco argumentar que el paciente no se le realizó ninguna conducta, pues de la historia clínica se puede extraer que se le venían suministrando los medicamentos que se recomiendan para una terapia medicamentosa, cuando los síntomas ya superan la ventana terapéutica, hecho al que también se refirió el perito como terapia recomendada.

La llamada en garantía MAPFRE Seguros Generales de Colombia S.A., (Dto. 13), manifestó que coadyuva los argumentos de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira y que en el eventual caso de ser necesario el estudio de la relación contractual existente entre la E.S.E. HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA y la aseguradora, reitera los razonamientos y las excepciones propuestos dentro del escrito de contestación al llamamiento en garantía. VI.

CONSIDERACIONES 1. Competencia. Esta Corporación es competente para resolver lo concerniente a los recursos de apelación interpuestos por las partes, atendiendo lo dispuesto en el artículo 153 del C.P.A.C.A. Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto litigioso, circunscrita a lo que es materia del recurso de apelación. 2.

Objeto de la Decisión. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 21 La controversia en el presente asunto se contrae en establecer si la E.S.E. Salud Pereira y la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira son responsables de los daños y perjuicios ocasionados a los demandantes por la muerte del señor José Nobel Rengifo, como consecuencia de la falla en la prestación del servicio médico asistencial. 3.

Régimen de Responsabilidad De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. De igual manera, el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, consagra la acción de reparación directa para lograr la indemnización de perjuicios en el evento en que el daño antijurídico sea causado por un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra causa.

Ahora bien, en relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha evolucionado desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta1, y las teorías de la carga dinámica de la prueba2/3 y de la probabilidad determinante4, para retomar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada5.

Al respecto, se trae a cita lo señalado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en tratándose de la falla médica, en los siguientes términos: “…” Al respecto, es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta 1 Expediente 6897.

De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 2 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 3 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejero Ponente: Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 4 Consejo de Estado.

Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 5 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 22 para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel6, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…”7 Observa la Sala que los perjuicios reclamados en el caso bajo estudio se atribuyen en la demanda a una falla de tipo asistencial u hospitalaria, derivada del acto médico, y que bajo ninguno de los criterios de responsabilidad referidos ha ameritado la ventaja probatoria de presunción de la falla, lo que se traduce en que el título de imputación es el de la falla probada, esto es, que en materia de servicio médico asistencial, la demostración de la falla «corre por cuenta de la parte demandante, por regla general.»11 Este régimen de responsabilidad se configura con la existencia de tres elementos imprescindibles: 1) el daño antijurídico sufrido por el interesado; 2) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio.

Así las cosas, para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre, a través de medios probatorio idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado, por falla del servicio. 4. Análisis Jurídico Probatorio Procede la Sala en esta instancia al análisis probatorio de los presupuestos para la configuración de la responsabilidad extracontractual que la parte actora le endilga a la entidad demandada. 4.1.

El Daño. 6 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 7 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 23 A partir de la Constitución de 1991, se estableció el daño antijurídico como el centro o base fundamental de la responsabilidad del Estado. Es de precisar la noción de daño antijurídico, en los siguientes términos: «1932. Se considera como tal la afectación, menoscabo, lesión o perturbación personal (carga anormal para el ejercicio de un derecho o de alguna de las libertades cuando se trata de persona natural)…, que no es soportable por quien la padece bien porque es irrazonable, o porque no se compadece con la afirmación de interés general alguno. 1933.

Así pues, daño antijurídico es aquel que la persona no está llamada a soportar puesto que no tiene fundamento en una norma jurídica, o lo que es lo mismo, es aquel que se irroga a pesar de que no existe una ley que justifique o imponga la obligación de soportarlo. 1934. El daño antijurídico comprendido desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual y del Estado, impone considerar dos componentes: a) el alcance del daño como entidad jurídica, esto es, “el menoscabo que a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado sufre una persona ya en sus bienes vitales o naturales, ya en su propiedad o en su patrimonio”; o la “lesión de un interés o con la alteración in pejus del bien idóneo para satisfacer aquel o con la pérdida o disponibilidad o del goce de un bien que por lo demás permanece inalterado, como ocurre en supuestos de sustracción de una cosa”, y b) aquello que, derivado de la actividad, de la omisión, o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”, en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos, y iii) porque no se encuentra sustento en la prevalencia, respecto o consideración del interés general, o de la cooperación social.»8 (Subrayado fuera de texto).

De conformidad con el material probatorio obrante en el dossier, se encuentra acreditada la materialidad del daño, esto es, el fallecimiento del señor José Nobel Rengifo, conforme al registro civil de defunción con indicativo serial Nº 08770209, en el que se indica que se produjo el 11 de junio de 2015 (Folio 34 del cuaderno 1). 4.2 La Imputación. Corresponde al Tribunal establecer en esta instancia, a la luz del artículo 90 de la Constitución Política y de conformidad con las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, si el óbito del señor José Nobel Rengifo ocurrió como consecuencia de una falla en el servicio médico asistencial y en caso afirmativo establecer la responsabilidad de las entidades demandadas conforme a lo planteado por la parte actora en la sustentación del recurso de alzada; o si por el 8 Santofimio Gamboa, Jaime Orlando.

Compendio de Derecho Administrativo. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 2017, p. 743 - 744. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 24 contrario, la atención médica fue acorde con la sintomatología del paciente, y hay lugar a revocar la sentencia de primera instancia, o si hubo una pérdida de oportunidad para recuperar su salud, teniendo en cuenta las atenciones suministradas por las entidades demandadas.

En tal virtud, se ocupará la Sala de analizar lo que es materia de las atenciones médicas, objeto de imputación a la parte demandada, frente a lo cual se encuentra en primer lugar, la historia clínica del señor José Nobel Rengifo (fls. 11 y s.s. C. 1) en la que se lee que el día 11 de junio de 2015 a las 8:01 a.m. consulta en el servicio de urgencias de la E.S.E. Salud Pereira – Hospital Cuba, por dolor torácico.

Al examen físico en el TRIAGE se indicó: «Inspección general: NORMAL Frec. Cardiaca: 84, Frec. Respiratoria: 20, Temperatura 36.8°C, Peso: 56.0 Kgs., Talla: 165 cms., IMC: 20.57 Bajo peso, (…) Saturación O2: 99.0% (…) Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO Tensión arterial: Sentado: 110/70 (Optima / TA Media: 96) … CONDUCTA A SEGUIR: Valoración por urgencias».

A las 8:44 a.m. se indica como motivo de consulta «paciente con TBC, dolor toracico (sic)», y «ENFERMEDAD ACTUAL DESDE HACE 2 MESES PRESENTA DOLOR TORACICO LOCALIZADO EN REGION REGION (sic) ESTERNAL Y PARAESTERNAL IZQ. EN EL DÍA DE AYER SE LE INTENSIFICO MENCIONA QUE EL DOLOR ES TIPO ARDOR. NO FIEBRE NO EXPECTORACION. NO ASFIXIA. PACIENTE EN TTO PARA TBC».

En el examen físico que efectuó el médico general en el servicio de urgencias se destaca: «TORAX, CORAZÓN Y PUL SIMETRICO. NO RETRACIONES NI TIRAJES. MURMULLO VESICULAR LIMPIO. NO SOBREAGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS ABDOMEN DEPRESIBLE. NO MASAS. NO MEGALIAS. DOLOR LEVE A LA PALPACION DEL EPIGASTRIO. NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.

PUÑO PERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA. PERISTALTISMO POSITIVO. SISTEMA NEUROLÓGICO NO SIGNOS MENINGEOS. NO SIGNOS DE FOCALIZACION. PARES CRANEANOS CONSERVADOS, SENSIBILIDAD Y MOTRICIDAD CONSERVADA. NO PLEJIAS. NO PARESIAS. GLASGOW 15/15 PIEL ACORDE A LA EDAD (…)» Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 25 En el análisis y plan se definió: «CONSIDERO QUE EL PACIENTE PRESENTA UNA GASTRITIS MEDICAMENTOSA Y UN REFLUJO GASTRICO SS EKG= NORMAL.

NO SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA. DIAGNÓSTICO (…) Principal de consulta: (I219) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION – Impresión diagnostica. No se hicieron Remisiones Servicio de egreso: 1200 Consulta Atención Médica Permanente (Urgencias) Fecha y hora de egreso: 11-Jun-2015 10:38 am» (Negrillas fuera de texto). Y como conducta a seguir: «LEV SSN 500 CC + 1 AMP DE TRAMAL POR 50 MG + 1R AMP DE RANITIDINA TTO OMEPRAZOL CAPS.

ACETAMINOFEN TAB CONTROL POR C EXTERNA» El mismo día a las 11:45 am el paciente consulta nuevamente en el servicio de urgencias de la E.S.E. Salud Pereira - Cuba, encontrándose lo siguiente en el examen físico: «Inspección general: PALIDO Frec. Cardiaca: 56, Frec respiratoria: 18, Temperatura: 36.0°C (…) Saturación O2: 99.0% (…) Estado al llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO Tensión arterial: Sentado: 100/60 (Optima / TA Media: 86) …» Como análisis y plan en esa oportunidad se anotó: «REFIERE LA ESPOSA QUE EL PACIENTE LLEGANDO A LA CASA COMENZO (sic) A PRESENTAR EMESIS Y SE PUSO PALIDO.

AL LEX FISICO TA 0 100/60 SS EKG= SUPRADESNIVEL EN V2 SE INICIA PROTOCOLO DE IAM 12:50 HORAS LAS AMBULANCIAS DE LA ESE ESTAN OCUPADAS CON 2 REMISIONES UNA EN COMFAMILIAR Y LA OTRA CON UNA URGENCIA VITAL EN EL HUSJ REFIEREN QUE LA PRIMERA QUE SE DESOCUPE TRASLADARA EL PACIENTE» El diagnóstico consignado fue «Principal de consulta: (I219) INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION – Impresión diagnostica» y como conducta a seguir se dispuso: «LEV SSN 1000 CC A LIBRE DRENAJE CONTINUAR CON 500 CC PARA 3 HORAS SS EKG Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 26 OXIGENO POR CANULA NASAL A 3 LT /MIN MEPERIDINA 40 MG IV ASA 3 TAB POR 100MG D DE ISOSORBIDE POR 5 MG I TAB SUBLINGUAL CLOPIDROGEL 4 TAB POR 75 MG LOVASTATINA 2 TAB POR 20 MG SS EKG DE CONTROL EN 3 HORAS FAVOR AVISAR CAMBIOS SVR SE PIDE LA AMBULANCIA PARA LLEVARLO COMO URGENCIA VITAL A LA CLÍNICA SALUDCOOP SE ENVIA HISTORIA A CAFESALUD VIA INTERNET SE COMENTA TELEFONICAMENTE CON DIANA PATRICIA SERNA» Para las 2:37 p.m. se observa que el paciente estaba en espera de ambulancia para ser trasladado como urgencia vital a nivel 3, que se le realiza electrocardiograma de control y continúa con igual manejo.

En la nota de enfermería de la 5:36 pm se plasmó: «SE LE REALIZA TERCER EKG DE CONTROL EL CUAL ES VALORADO POR EL DR MONTOYA YA QUE NO PUDO SER TRASLADADO TEMPRANO POR EXCESO DE URGENCIAS VITALES EN EL SERVICIO, YA SALE CON MEDICO» Ahora bien, a folios 53 y s.s. del cuaderno 1, se observa la historia clínica del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de la cual se destaca lo siguiente: «Motivo de la Consulta R DE ESE PEREIRA.

IDX IM Enfermedad Actual DESDE LAS 6H ESTANDO ACOSTADO LO DESPERTO (sic) DOLOR PRECORDIAL. SORDO. IRRADIADO A LOS COSTADOS. NAUSEAS. PALIDEZ. DIAFORESIS. EL DOLOR HA DISMINUIDO. ADEMAS CEFALEA. 1ER EPISODIO. TRAE EKG CON ELEVACION DEL ST EN CARA INF. LE INICIARON ASAS 300. CLOPIDOGREL. 75. ISORDIL. ATORVASTATINA. Aspecto y Estado Gral PALIDO.

ORIENTADO. HIDRATADO (…) PROCEDIMIENTO: VALORACION X UCI. O2 2 LX M.FOWLER.NVO.MONITOREO DE SV. AVISAR CAMBIOS. EXAMENES SOLICITADOS 902210 – HEMOGRAMA IV HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA (…) Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 27 Observación Fecha Resultado 903437- TROPONINA I CUANTITATIVA Observación Fecha Resultado 12/06/2015 09:32 a.m. RESULTADOS… TROPONINA 1 80.00 ng/mL 0 0.08 TROPONINA 1 OBSERVACIONES POSITIVO (…) PLAN DE MANEJO ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TAB CLOPIDOGREL 75 mg TAB ENOXAPARINA SODICA 60 MG/0.6 ML SOL INY OMEPRAZOL 20 MG CAP HUMIDIFICADOR DE OXIGENO CON VALVULA CANULA NASAL ADUTLOS CATETER 18 G XI ¼ CON SEGURIDAD EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO/ AGUJA SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 500 ML BOLSA BISACODILO 5 MG TAB (…) DIAGNOSTICOS 1219 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION A160 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CON EXAMEN BACTERIOLOGICO E HISTOLOGICO NEGATIVOS (…) HORA: 08:00 p.m. SUBJETIVO – OBJETIVO INGRESA PTE A CONSULTORIO EN APARENTES ESTABLES ACEPTABLES CONDICIONES, PACIENTE Q VIENE REMITIDO DE SAN JOAQUIN, TRAÍDO X AUX DE AMBULANCIA EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, CON CC CONSISTENTE EN PRECORDALGIA IRRADIADA A REGION LATERAL DE TORAX, ASOCIADO A NAUSEAS, PALIDEZ, DIAFORESIS, AP: TBC EN TTO.

TRAE EKG DE REMISIÓN. PACIENTE EN CAMILLA DE 74 AÑOS DE EDAD, CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, DECAIDO, DISNEICO, AL EXAMEN FÍSICO SE OBSERVA CON MUCOSAS HIDRATADAS, O2 X CN A 3L, PRESENTANDO LEVE DISNEA, CON SPO2 ESTABLE, LEV SSN 2000/24EN MSI PERMEABLES, EN EL MOMENTO CON LEVE PRECORDALGIA, ABD DEPRESIBLE, LEVE/ DOLOROSO A LA PALPACIÓN, MIS APARENTE/ NORMALES, PTE Q SE MOVILIZA POCO EN CAMILLA, CON ACOMPAÑANTE PERMANENTE, AMBULATORIO- ASISTIDO EN SUS NECESIDADES, SE ADMINISTRAN MTOS FORMULADOS, SE FACTURA ORDEN PARA RX DE TORAX, EKG Q ES TOMADO X MD DE TURNO, SE SANGRA PARA CH, QCA, TPOS Y TROP, SE INDUICA (sic) REC BK SERIADO, PTE Q QUEDA EN ESPERA DE SER VX X UCI PARA DEFINIR MANEJO.

ANÁLISIS PLAN P/: INF DE LABRECK BK SERIADO VX X UCI TOMAR RX DE TORAX. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 28 (…) SUBJETIVO 21:35 ME INFORMAN DE QUE EL PACIENTE HACE PARO. SE INICIA MASAJE CARDIACO EXTERNO. SE REVISA LA VIA AEREA SE INICIA VENTILACIONES CON AMBU. NO SE PALPA PULSO. NO ESFUERZO RESPIRATORIO.

SE INICIA EPINEFRINA 1 AMP IV. SE CONTINUA MASAJE CARDIACO. SE INTUBA CON TUBO

8. SE ORDENA 1 AMP CADA 2-4 DE EPINEFRINA 1 VENOSA CON BARRIDO. SE CONTINUA MASAJE MONITOR MUESTRA RITMO DE ASISTOLIA SE CONTINUA MASAJE CARDIACO SIN RESPUESTA. 22 H SE DECLARA EL OBITO. SE INFORMA A FAMILIARES. PARTICIPARON AUXILIARES DEL SERVICIO MEDICO INTENSIVISTA E INTERNOS». Sobre la atención brindada al señor José Nobel Rengifo declaró el médico Juan Carlos López Benítez, quien atendió al paciente en el servicio de urgencias de la E.S.E. Salud Pereira – Hospital de Cuba, precisó que la clínica del paciente, los antecedentes, la semiología, el examen físico, eran sugestivos de una gastritis medicamentosa y que el diagnóstico de infarto se hace con base a la clínica del paciente.

Explicó que un paciente con un infarto, presenta un dolor tipo punzada de 15 ó 20 minutos de evolución, es un dolor que se irradia al brazo o al cuello y en este caso el paciente indicó que era un cuadro de más de 2 meses de evolución, dolor torácico, esternal y paraesternal. Agregó que: «un paciente con una bradicardia, con una hipotensión y el electro nos ayuda a confirmar, cuando hay cambios en el electro en el elemento ST, supradesniveles o infradesniveles más la clínica, hacemos un diagnóstico presuntivo de una isquemia miocárdica».

Al ser interrogado sobre los síntomas que presentaba el paciente, si podían asociarse con una enfermedad cardiaca contestó que no, porque reitera que es un cuadro de más de dos meses de evolución, dolor torácico, esternal y paraesternal, no irradiado, y los signos vitales estaban estables y en el examen físico hay dolor a la palpación del epigastrio y tiene un antecedente de estar tomando medicamentos para tuberculosis, que consiste en 4 pastas al día por una semana, por dos meses, a un paciente de 74 años, produce gastritis medicamentosa y que también el reflujo produce un dolor tipo ardor.

El testigo explicó que el IAM es infarto agudo al miocardio, que consiste en que se forman unas placas, ateromas, un coágulo en las coronarias, lo que hace que el bazo se colapse y desde donde se forma el coágulo hacia la parte de allá, al no pasar sangre, el tejido como tal se necrosa porque no le pasa nutrientes, ni oxígeno, y lo que se hace con el tratamiento de rescate es colocar medicamentos que produzcan una degradación del coágulo y faciliten para que las coronarias Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 29 conserven su permeabilidad, se coloca también un vasodilatador, para que la lesión sea lo mínimo posible.

Esto, mientras el paciente se traslada a una unidad de un tercer o un cuarto grado superior, donde ya se le hace una fibrinólisis para degradar completamente el coágulo y una revascularización, según la angioplastia que se haga o los exámenes pertinentes que manejan los especialistas en el tercer nivel de atención. Refirió que en la reconsulta del mismo 11 de junio de 2015 a las 11:45 la esposa del paciente comentó que llegando a la casa se colocó pálido y presentó emesis, o sea vómito, y el paciente al ingreso estaba con una bradicardia, estaba con hipotensión y se tomó un electro, y en ese electro había unos cambios comparados con el primero, que se inició el protocolo de manejo y se solicitó la ambulancia para llevarlo a Saludcoop. Sobre las ventajas que le proporciona al paciente el suministro de acetilsalicílico, oxígeno, isosorbide dinitrato, lovastatina, clopidogrel y meperidina el médico contestó: «Como mencioné anteriormente, se forma un coágulo cierto, entonces lo que sigue después de la oclusión es una necrosis, todos estos medicamentos lo que hacen es evitar esa necrosis para que el miocardio, o sea el músculo del corazón, conserve la contractilidad; y se le colocó oxígeno pues por obvias razones; la morfina es un analgésico potente, es un derivado opioide; la atorvastatina es para el problema del colesterol, para degradar la placa; y se le colocó asawin, que es la aspirina, el clopidogrel.

Todo esto es para el coágulo, para empezar a diluirlo, pues, a disolverlo para que me entienda». Respecto a la necesidad de la terapia de reperfusión en el paciente, el testigo dijo: «No, eso hay que hacérselo, porque es un paciente que hay que hacerle una fibrinólisis, una terapia de reperfusión para preservar el miocardio, sino el corazón queda con problemas de falla cardíaca o patologías mucho más extensas según el grado de necrosis que tenga, o sea eso hay que hacerlo, lo que hacemos en un primer nivel es estabilizarlo y luego lo remitimos a un nivel superior a que lo vea un especialista, que son los que se encargan de hacer el procedimiento como tal, la fibrinólisis, pues ya medicamentos que nosotros no manejamos.

( )» y, sobre la ventana terapéutica prevista por las guías de atención del Ministerio para la realización de tal procedimiento señaló que lo ideal es hacerlo antes de las doce horas. El declarante al ser interrogado si en la primera atención, luego de ordenar los medicamentos y estos ser suministrados por el personal de enfermería verificó y Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 30 consignó en la historia clínica las condiciones y estado de salud del paciente antes de abandonar la institución, refirió: «Uno le coloca en la clínica al paciente que es una gastritis medicamentosa, el examen físico, el análisis de la conducta, es en base (sic) a la patología que presenta cierto.

Un paciente si no mejora, hay dos detalles, lo uno, el paciente como tal lo busca a usted, o lo busca el auxiliar o lo busca el familiar, y uno sí va y le da vuelta al paciente, luego le da la salida, pero este paciente salía en condiciones estables. (…) Yo le di salida al paciente, con indicaciones y control por consulta externa y le di la fórmula al paciente, acá en la historia aparece.» El médico López Benítez indicó que la nota de las 11:45 correspondía a un reingreso del paciente, no a una evolución y al preguntársele: «Luego de que usted da la orden de que se necesita ambulancia y que no había en el momento disponible porque las dos estaban ocupadas, una con urgencia vital al Hospital San Jorge y otra a Comfamiliar, explíquele a esta audiencia ¿en cabeza de qué personal radicaba la consecución de la ambulancia para poder trasladar el paciente?», el testigo respondió: «Bueno ya eso es un trámite administrativo, uno llama a referencia y ellos se encargan de la coordinación de las ambulancias, uno la pide por el sistema, pues por el teléfono y ya ellos la parte administrativa se encarga de la consecución».

Por su parte el apoderado parte demandante le interrogó: «Conforme a su respuesta anterior, dígale a esta audiencia si usted estuvo atento a esa remisión del paciente.» el médico contestó: «Sí, en efecto abogado, desde la hora en que llegó el paciente se le colocó el protocolo como tal cierto, y usted puede ver ahí en la conducta a seguir los medicamentos que se le colocó, leo textualmente "se pide la ambulancia para llevarlo como urgencia vital a la clínica Saludcoop, se envía la historia a Cafesalud vía internet, se comenta telefónicamente con Diana Patricia Serna", O sea, sí estuve pendiente del paciente, obviamente era un paciente, se hizo la gestión y ya hice una nota ya para entregar turno a la una, de que las ambulancias estaban ocupadas y que la primera que se desocupara era para llevar al paciente a la clínica Saludcoop y este paciente se lo entregué al doctor que seguía en turno, al doctor Héctor López».

Ahora bien, la parte demandante aportó el dictamen pericial rendido por el especialista en medicina interna Edgar Cardona Amariles, de la Universidad CES (Fls. 73 y s.s. C. 1), del cual se resalta lo siguiente frente a la atención del 11 de junio de 2015 a las 8:05 a.m.: «1. En un paciente con dolor precordial, sudoración, frialdad y malestar general, siempre estamos obligados a pensar en una enfermedad coronaria como primera posibilidad diagnóstica.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 31 2. El EKG es normal en un alto porcentaje de los pacientes con infarto y por lo tanto un resultado inicial normal no descarta el compromiso coronario en ningún paciente. 3. El diagnóstico del infarto agudo de miocardio es esencialmente clínico, aun con las ayudas diagnosticas normales, la conducta adecuada en todo paciente en el cual se sospecha un evento isquémico es la hospitalización y monitorización de sus signos vitales y del electrocardiograma.

Adicionalmente, se deben utilizar los marcadores bioquímicos que estén disponibles de acuerdo al nivel de complejidad de la institución. 4. En ningún caso se debe pensar en el manejo ambulatorio de un paciente sin antes estar seguro de que no se trata de un evento coronario». En cuanto a la atención del mismo a las 11:45 a.m., el perito señaló: «(…) Al examen físico lo encontraron en malas condiciones generales, pálido, diaforético.

Los signos vitales estables, bradicardico y muy pálido. Recibió tratamiento inicial con meperidina, dinitrato de isosorbide, ácido acetil salicílico, lovastatina y clopidrogel. De inmediato iniciaron el proceso remisión (sic) al tercer nivel de atención. La conducta en esta oportunidad fue muy buena, se pensó en la posibilidad de IMA, la clínica del paciente era muy sugestiva, el nuevo EKG mostró algunos cambios sugestivos de isquemia coronaria, prescribieron los medicamentos adecuados y sugeridos por las guías de manejo e iniciaron el proceso de remisión a un tercer nivel de atención. Ante la evolución clínica tórpida y los cambios en el EKG, queda claro que el alta que se le dio al paciente en la mañana no fue prudente y el desplazamiento a casa pudo agravar sus síntomas.

Es una recomendación de las guías de manejo que estos pacientes se benefician del reposo absoluto. “No fue posible la remisión hasta las 5.35 de la tarde”. A pesar de un diagnóstico correcto y un excelente tratamiento inicial, no se realizó la remisión en el tiempo adecuado, se presentaron dificultades de tipo logístico, tardaron casi seis horas en un (sic) trasladar el paciente.

En estos casos el tiempo es muy valioso, cada minuto que pasa está contando en contra de los buenos resultados y del pronóstico del paciente». En cuanto a la atención suministrada en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, refirió: «Ingresó al Hospital San Jorge a las 6:35 de la noche, hospitalizado con diagnóstico de infarto agudo al miocardio y se manejó como tal.

En la historia clínica no hay notas de evolución médica desde el ingreso hasta la hora de la muerte. A las 9:35 p.m., sufrió un paro cardiaco y respiratorio, de inmediato se realizaron maniobras de reanimación pero el paciente no respondió y falleció». Frente al manejo correcto en pacientes con IAM, señaló: «(…) El paciente debió ser trasladado con urgencia a una unidad de cuidado intensivo o coronario para tenerlo bajo monitoreo de sus signos vitales y vigilancia de todos los cambios desde el punto de vista clínico.

Además, lo más importante se tenía que iniciar el proceso de reperfusión lo más pronto Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 32 posible en ese centro hospitalario si se contaba con el recurso o, en caso contrario, ubicarlo rápidamente en otra institución donde se pudiera llevar a cabo. El protocolo a seguir en el enfoque de los pacientes con síndrome coronario agudo es el siguiente: Oxígeno, durante las primeras seis horas.

Morfina para manejar el principal síntoma en la mayoría de los pacientes, el dolor. Nitratos porque mejoran el flujo coronario. Ácido acetilsacílico para inhibir la activación plaquetaria. Bloqueadores beta, su principal efecto es modular la hiperactividad simpática. Heparina de bajo peso molecular como anticoagulante. Adicionalmente: Reposo absoluto las primeras 12 a 24 horas.

Registro continuo de EKG para detectar arritmias. Ayuno las primeras seis horas. Iniciar la terapia fibrinolítica no más pronto posible. Actualmente, la reperfusión coronaria, es el mejor tratamiento del infarto agudo en todo el mundo». Desafortunadamente, para el paciente, después de trece horas de tratamiento y observación clínica, el señor José Nobel no tuvo la oportunidad de recibir la terapia de reperfusión coronaria en ninguno de los dos centros donde fue atendido.» En la contradicción al dictamen, el perito hizo referencia a los siguientes aspectos: «PREGUNTADO: ¿Cuál es el manejo para un paciente con infarto agudo al miocardio, con elevación de LST, con cuadro de evolución mayor a doce horas, que no ha recibido terapia de reperfusión y que se encuentra en estabilidad hemodinámica? CONTESTÓ: Hay un concepto que se llama la ventana, es decir, que generalmente esos pacientes se les debe hacer una reperfusión en las primeras seis horas, es lo ideal, pero se pudiera hacer, si tiene doce horas todavía hay posibilidades de hacerle una trombólisis o un cateterismo coronario.

Entonces hay una discusión sobre el momento en el cual se le debe hacer; si el paciente está estable hemodinámicamente uno pudiera observarlo y esperar, pero este es un paciente que venía todo el día con indicaciones de hacerle un cateterismo coronario y no se le hizo. Yo pienso que a este paciente se le debió haber hecho un cateterismo coronario urgente y de acuerdo a los hallazgos hacerle pues el tratamiento, o hacerle una trombólisis, que es la reperfusión coronaria, pero no instrumentada sino con medicamentos.

PREGUNTADO: De acuerdo con las guías de atención, indicar ¿cuál es el tiempo o la ventana terapéutica para brindar terapia fibrinolítica ala que hace referencia? CONTESTÓ: La ventana, pues después de doce horas, ya la posibilidad de hacerlo es muy corta, lo ideal es que se haga en las primeras seis horas. Pero, si el paciente consulta en las primeras doce horas, se puede hacer todavía el procedimiento (…).

De acuerdo con todo lo discurrido en precedencia, procederá la Sala a la valoración de los cuatro aspectos que encierran en resumen las apelaciones interpuestas contra la decisión de primera instancia: 4.2.1. Error en el diagnóstico. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 33 Colige esta Colegiatura que el señor José Nobel Rengifo era un paciente de 74 años de edad diagnosticado con tuberculosis y en tratamiento de dicha enfermedad, que acudió el día 11 de junio de 2015 a las 8:01 a.m. al servicio de urgencias de la E.S.E. Salud Pereira – sede Cuba, por presentar dolor torácico en la región esternal y paraesternal izquierdo, tipo ardor, frente a lo cual se indicó como diagnóstico principal de consulta infarto agudo de miocardio, sin otra especificación. Explica el médico que atendió al señor Rengifo, que al practicársele un electrocardiograma que dio resultados normales, y referir el paciente que presentaba dolor hacía 2 meses que se intensifica el día anterior, consideró que este presentaba una gastritis medicamentosa y un reflujo gástrico, por lo que ordenó el tratamiento con omeprazol, acetaminofén, tramadol y ranitidina y le dio salida a las 10:38 a.m. con control por consulta externa.

Sin embargo, el paciente regresó a la entidad hospitalaria a las 11:45 a.m., dado que llegando a su casa comenzó a presentar emesis y se puso pálido. Al examen físico lo encontraron pálido, decaído y con dolor torácico, se le practicó otro electrocardiograma que esta vez presenta cambios y se inició el protocolo de infarto agudo al miocardio.

En los recursos de apelación de las entidades demandadas, refieren que de acuerdo con la sintomatología presentada y el resultado del electrocardiograma no existió error en el diagnóstico como lo afirma la sentencia de primera instancia, si se tiene en cuenta además que el dolor se presentaba con dos meses de anterioridad. Sin embargo, el dictamen pericial aportado por la parte actora concluye que el alta que se le dio al paciente en la primera consulta no fue prudente y el desplazamiento a su casa pudo agravar los síntomas; que la conducta adecuada en todo paciente en el cual se sospecha un evento isquémico es la hospitalización y monitorización de sus signos vitales y el electrocardiograma, además se deben utilizar los marcadores bioquímicos que estén disponibles y que el diagnóstico de un infarto agudo al miocardio en ningún caso se debe pensar en el manejo ambulatorio de un paciente.

Si bien es cierto el señor José Nobel refirió que presentaba un dolor de hace 2 meses, este aspecto fue aclarado por el perito cuando al ser interrogado sobre ello, manifestó que pudo ser un factor distractor, porque el paciente tenía un dolor Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 34 crónico, asociado a su tuberculosis pulmonar, que aunque los pulmones no duelen, están envueltos por una membrana que se llama pleura, la cual se inflama y duele y produce dolor torácico en las enfermedades pulmonares y que son el diagnostico diferencial de las enfermedades cardiacas, no obstante, debe tenerse en cuenta que el dolor se intensificó el día anterior y que las características del mismo cambiaron, entonces ya no era el mismo dolor que presentaba hace dos meses, además que si estaba en tratamiento de tuberculosis ese dolor debería ir disminuyendo y no como en este caso que se aumentó, lo que debió haber sido un motivo importante para los médicos al aparecer un dolor nuevo o que se intensificara el que ya traía. Frente al diagnóstico equivocado, el Honorable Consejo de Estado Sección Tercera, Subsección B, en sentencia del 31 de mayo de 2013.

CP. Danilo Rojas B. expediente No. 54001-2331-000-1997- 12658-01(31724), indicó: «18. Ahora bien, teniendo en cuenta que el ejercicio de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática y que a los médicos no se les puede imponer el deber de acertar en el diagnóstico, la responsabilidad de la administración no resulta comprometida sólo porque se demuestre que el demandante sufrió́ un daño como consecuencia de un diagnóstico equivocado, pues es posible que pese a todos los esfuerzos del personal médico y al empleo de los recursos técnicos a su alcance, no logre establecerse la causa del mal, bien porque se trata de un caso científicamente dudoso o poco documentado, porque los síntomas no son específicos de una determinada patología o, por el contrario, son indicativos de varias afecciones. 19.

En relación con la responsabilidad civil por error en el diagnóstico, la doctrina extranjera ha señalado que: Puede afirmarse que el diagnóstico es uno de los principales momentos de la actividad médica, pues a partir de sus resultados se elabora toda la actividad posterior conocida como tratamiento propiamente dicho. De allí que el diagnóstico se termina convirtiendo en un elemento determinante del acto médico, ya que del mismo depende el correcto tratamiento o terapéutica.

Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado. Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento. ( ) El diagnóstico, por su parte, puede descomponerse en dos tipos de actuaciones, distinción que tiene vital importancia al momento de analizar la culpa del profesional.

En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo. Aquí entran todo el conjunto de tareas que realiza el profesional y que comienzan con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como palpación, Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 35 auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etc.

Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado. Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios. En una segunda etapa, una vez recolectados todos los datos obtenidos en el proceso anterior, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación, “coordinándolos y relacionándolos entre sí, siendo también precisa su comparación y contraste con los diversos cuadros patológicos y conocidos por la ciencia médica; es decir, se trata en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones, de emitir un juicio” Esta operación valorativa de todos los antecedentes es la que presenta los mayores inconvenientes al momento de juzgar la conducta médica, pues como en definitiva se trata de un juicio incierto, la culpa profesional debe valorarse con sumo cuidado, y siempre teniendo en cuenta que no estamos frente a una operación matemática. 20.

Con fundamento en lo anterior, puede sostenerse que en los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de un error de valoración, la parte actora tiene la carga de demostrar que el servicio médico no se prestó́ adecuadamente porque, por ejemplo, el profesional de la salud omitió́ interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria; omitió́ utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió́ en un error inexcusable para un profesional de su especialidad39. 21.

Por su parte, el juez deberá́ hacer un análisis riguroso y completo de los medios a su alcance para establecer si hubo o no falla. En especial, deberá́ examinar la información consignada en la historia clínica con el fin de establecer qué acciones se llevaron a cabo para orientar el diagnóstico de la enfermedad. También deberá́ apelar, en la medida de lo posible, al concepto de peritos o expertos para aclarar aspectos de carácter científico que escapan a su conocimiento.

No obstante, dada la complejidad de los factores que inciden en la exactitud del juicio, el juez tendrá́ que ser en extremo cuidadoso al momento de valorar esta prueba pues resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post. Por ello, la doctrina ha señalado que “el juez y los peritos deben ubicarse en la situación en que se encontraba el médico al momento de realizar dicho diagnostico» (Negrillas fuera del texto).

Así entonces, de acuerdo con la jurisprudencia que ha quedado transcrita y las pruebas que reposan en el plenario, como la historia clínica, la declaración del médico que atendió a la víctima y el dictamen pericial, se puede deducir que en el presente caso se incurrió en un error en el diagnóstico, pues las acciones llevadas a cabo por parte del profesional de la salud no fueron suficientes ni adecuadas, y como lo indica la sentencia atrás relacionada, dicha actividad no puede ser tomada a la ligera, sino que se deben agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lleven a un diagnóstico acertado; y en la consulta efectuada el 11 de junio de 2015 a las 8:01 a.m. se actuó de manera precipitada al darle de alta al paciente, basándose únicamente en el electrocardiograma, que como lo indica el perito en su dictamen, «hasta la mitad de los pacientes con infarto pueden tener un electrocardiograma normal, entonces esos pacientes, si Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 36 el electrocardiograma es normal, hay que observarlos en el servicio de urgencias varias horas y repetirles el electrocardiograma, comparándolo con el inicial, a ver si hay algún cambio sugestivo de enfermedad coronaria y además, del electro, hay que hacerle estudios enzimáticos, enzimas en sangre que se llaman troponinas u otros como la CPK u otros que llamamos marcadores biológicos, que pueden cuando se elevan, sugerirnos que hay tejido miocárdico en riesgo.

Entonces a esos pacientes hay que observarlos, esos pacientes no se pueden mandar de alta rápidamente». Por ende, no le asiste razón a las apelantes al manifestar que no existió error en el diagnóstico, pues en este caso el personal médico sí omitió agotar el conjunto de prácticas que llevaran a un diagnóstico acertado, no se tuvieron en cuenta las características personales del paciente y los factores de riesgo que presentaba, no se observa en la historia clínica un examen juicioso de las circunstancias del dolor que presentaba el paciente y fue precipitado darle de alta, sin que el médico tratante deba limitarse a tener como diagnóstico el más altamente probable (por la enfermedad de TBC que presentaba) sino aquel verificado con las ayudas diagnósticas correctas y el tiempo necesario que haya que agotar con cada paciente, independientemente de su duración, y como ya se vio si el paciente estaba en tratamiento de tuberculosis debería asumirse que el dolor tendría que ir disminuyendo y no como en este caso que se aumentó, lo que debió haber sido un motivo de alarma relevante para los médicos al aparecer un dolor nuevo o que se intensificara el que ya traía, lo que ameritaba dadas las condiciones del paciente un estudio más pausado de su patología. De otra parte, aunque en la experticia se incluyeron los síntomas de palidez y sudoración en la primera consulta sin que estos se indicaran en la historia cínica, en la contradicción del dictamen se hizo referencia a esta cuestión, advirtiendo el perito que aun cuando no se presentaran estos dos signos, se mantiene en su posición, puesto que la sola molestia en el pecho y los factores de riesgo que tenía el paciente eran indicadores del infarto agudo al miocardio y debían agotarse todos los medios para un correcto diagnóstico.

No obstante lo anterior, cabe anotar que el paciente a su ingreso al Hospital Universitario San Jorge de Pereira sí refirió nauseas, palidez, diaforesis (sudoración) desde las seis de la mañana. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 37 Por último, debe resaltarse que si la parte demandada E.S.E. Salud Pereira consideraba que existió un error grave en el dictamen presentado por la parte actora, debió manifestarlo así mediante la objeción dentro de la oportunidad contemplada para ello y no esperar hasta el recurso de apelación para hacerlo. 4.2.2.

Remisión al tercer nivel de atención. Para la Sala este aspecto resulta de gran importancia en la evolución que se dio en la enfermedad del paciente, toda vez que cuando la E.S.E. Salud Pereira llegó al diagnóstico de infarto agudo al miocardio en la reconsulta de las 11:45 a.m., decidió remitir al paciente al tercer nivel de atención en el cual se podía suministrar el tratamiento requerido para dicha patología, sin embargo las ambulancias de la institución estaban ocupadas en ese momento y su traslado solo se dio hasta las 5:36 p.m., llegando a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira a las 6:30 p.m. En la historia clínica se registró: «12:50 HORAS LAS AMBULANCIAS DE LA ESE ESTAN OCUPADAS CON 2 REMISIONES UNA EN COMFAMILIAR Y LA OTRA CON UNA URGENCIA VITAL EN EL HUSJ.

REFIEREN QUE LA PRIMERA QUE SE DESOCUPE TRASLADARA EL PACIENTE». Como conducta a seguir se dispuso: «SE PIDE LA AMBULANCIA PARA LLEVARLO COMO URGENCIA VITAL A LA CLÍNICA SALUDCOOP. SE ENVIA HISTORIA A CAFESALUD VIA INTERNET SE COMENTA TELEFONICAMENTE CON DIANA PATRICIA SERNA» A las 2:37 p.m. se observa que el paciente estaba en espera de ambulancia para ser trasladado como urgencia vital a nivel 3, que se le realiza electrocardiograma de control y continúa con igual manejo y a las 05:36 P.M. «SE LE REALIZA TERCER EKG DE CONTROL EL CUAL ES VALORADO POR EL DR MONTOYA YA QUE NO PUDO SER TRASLADADO TEMPRANO POR EXCESO DE URGENCIAS VITALES EN EL SERVICIO.

YA SALE CON MÉDICO». Se hace necesario entonces el estudio a partir de las normas que regulan el tema de la atención en salud y en términos concretos, el tema de la referencia y contrarreferencia, cuando los pacientes son atendidos por una IPS dentro de la atención inicial de urgencias, pero requieren de un nivel superior de atención por la complejidad de su estado de salud: 1.

El Decreto 412 de 1992 «Por el cual se reglamenta parcialmente los servicios Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 38 de urgencias y se dictan otras disposiciones», señala. «ARTICULO 2o. DE LA OBLIGATORIEDAD DE LA ATENCIÓN INICIAL DE LAS URGENCIAS. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 2o. de la Ley 10 de 1990, todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud están obligadas a prestar atención inicial de urgencia independientemente de la capacidad socioeconómica de los solicitantes de este servicio.

(…) ARTICULO 4o. DE LAS RESPONSABILIDADES DE LAS ENTIDADES DE SALUD CON RESPECTO A LA ATENCION INICIAL DE URGENCIA. Las responsabilidades institucionales derivadas de la prestación de atención inicial de urgencia estarán enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de salud.

PARAGRAFO. La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora». 2.

El Decreto 4747 de 2007 «Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones» contempla: «ARTÍCULO 1°. OBJETO. El presente decreto tiene por objeto regular algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo.

ARTÍCULO 2 °. CAMPO DE APLICACIÓN. El presente decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios de salud. Cuando las entidades que administran regímenes especiales y de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el presente decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos.

ARTÍCULO 3 °. DEFINICIONES. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a). Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados; b). Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 39 c). Red de prestación de servicios. Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d).

Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e).

Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. f).

Acuerdo de voluntades. Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.

(… )

ARTÍCULO

17. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.

Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 40 La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.» (Negrillas fuera de texto) 3. En la Circular Externa 047 de 2007, SUPERSALUD “Circular Única” refiere: «Para la solicitud de autorización de funcionamiento la entidad debe presentar una propuesta del diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del pago.

La red de prestadores de servicios de salud debe responder a estándares universales de calidad en función de garantizar capacidad instalada de acuerdo a la población a afiliar y presupuestos de utilización de servicios estimados para dicha población. En el diseño y organización de la red de prestación de servicios, incluyendo los servicios administrativos de contacto con el paciente, las entidades responsables del pago de los servicios de salud garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica.

La red debe garantizar la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones para desarrollar la referencia y contrarreferencia de pacientes.» (Negrillas fuera de texto) De acuerdo con las normas transcritas, existe una serie de obligaciones funcionales para las instituciones prestadoras de servicios de salud, que imponen a quien atiende un paciente en estado de urgencia, la obligación de realizar una referencia adecuada al nivel de complejidad superior que requiera, de forma oportuna y eficaz, con el fin de garantizar el acceso a la tecnología adecuada a su estado de salud.

Igualmente, es deber de las EPS contar con un sistema adecuado de referencia, que garantice la atención continua, permanente, integral y de calidad del servicio Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 41 de salud. Las normas señaladas tienen como fin esencial lograr una eficiente prestación del servicio entre los organismos de salud de distintos niveles de atención; establecen que se debe garantizar una atención adecuada al nivel de complejidad requerido.

Por lo anterior, no es solo hacer lo posible para que se materialice la remisión a un nivel superior, cuando se requiere, sino asegurarlo, tener certeza y seguridad de que va a ocurrir, en otras palabras, materializar la referencia a la atención apropiada en salud. Así entonces, si desde las 8:01 a.m. que consultó el señor José Nobel se hubiera realizado no solo un diagnóstico correcto sino una remisión a un mayor nivel de atención, el paciente hubiera tenido la oportunidad de recibir la terapia de reperfusión o terapia fibrinolítica, que es el tratamiento adecuado para el infarto agudo al miocardio que estaba padeciendo.

No obstante, debido al manejo inicial de la urgencia se perdió tiempo valioso en el tratamiento de la enfermedad. Por ende, la E.S.E. Salud Pereira incurrió en mora en la remisión del señor Rengifo a un hospital de III nivel, en atención a que los trámites para su remisión duraron aproximadamente cinco horas, cooperando a que se disminuyeran las doce horas de que trata la literatura médica requerida para aplicar el tratamiento adecuado, perdiendo con ello la oportunidad de recuperación. Habida cuenta de lo expuesto, estarían llamadas a ser declaradas responsables administrativa y patrimonialmente la IPS y la EPS, pues compete a la primera de las mencionadas, ejecutar la atención inicial de urgencias, y conforma la red de servicios de la segunda, por lo que se trata del actuar concatenado y coordinado de todas estas entidades.

Sin embargo, en el presente caso no se demandó a la EPS, motivo por el cual se mantendrá la declaratoria de responsabilidad a la E.S.E. Salud Pereira. 4.2.3. Tratamiento de Reperfusión, terapia fibrinolítica y ventana terapéutica - 12 horas. De otra parte, respecto al tratamiento requerido por el señor José Nobel Rengifo, en el proceso quedó suficientemente claro que la terapia fibrinolítica o el tratamiento de reperfusión era el adecuado si se aplicaba máximo dentro de la Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 42 ventana terapéutica de 12 horas, existiendo discusión entre las partes respecto al momento a partir del cual debía comenzar a contabilizarse este tiempo; adicionalmente, se destacó que este procedimiento en Colombia se suministra en el tercer nivel de atención. Lo anterior aunque la E.S.E. Salud Pereira indicó en el recurso de alzada que aplicar la terapia fibrinolítica al paciente con tuberculosis estaba contraindicada, trayendo a colación un vínculo de una página de internet sobre las contraindicaciones de la estreptoquinasa, dado que este aspecto no fue traído a colación en la primera instancia y por el contrario, tanto el médico que atendió al paciente como el dictamen pericial son consistentes en que la misma era procedente para el señor José Nobel, y las apreciaciones en una página web frente a un medicamento que no ha sido discutido en el proceso no tiene la virtud de restar mérito probatorio al testimonio y la experticia mencionadas.

Revisada en su totalidad la historia clínica y teniendo en cuenta las pruebas obrantes en el plenario, como el dictamen pericial y el testimonio médico, es claro que al no ser la ESE Salud Pereira una institución de tercer nivel de atención, no es procedente imputarle algún tipo de responsabilidad por la falta de aplicación de este tratamiento, y en el caso de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira, se tiene que pese a ser de tercer nivel, cuando el paciente ingresó a dicha entidad hospitalaria ya eran las 6:30 p.m. y se registró en la historia clínica que el señor José Nobel desde las seis de la mañana estando acostado lo despertó dolor precordial, sordo, irradiado a los costados, náuseas, palidez, diaforesis; por lo tanto, si se tomara este episodio a partir del cual se contabiliza la ventana terapéutica a la que se ha hecho referencia, está ya había finiquitado y no podía aplicarse la terapia de reperfusión. Sin embargo, se observa que la institución de tercer nivel no actuó con la premura que requería el señor Rengifo, pues debe tenerse en cuenta que el paciente no solo llevaba horas en el hospital de primer nivel esperando una remisión, sino que al llegar al tercer nivel no fue valorado por el especialista que definiría el manejo de su patología; se lee en la historia clínica que el ingreso al Hospital Universitario San Jorge de Pereira se dio a las 18:30, cuando se consignó el diagnóstico y se solicitaron exámenes, no obstante a las 8 de la noche se anota que está pendiente para ser valorado por UCI para definir manejo y a las 21:35 el paciente hace paro y se inicia masaje cardiaco, ventilaciones con ambu, se Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 43 intuba, se suministra epinefrina, sin respuesta y se declara el óbito.

Es decir, el paciente llevaba 3 horas en la entidad sin recibir el protocolo a seguir de acuerdo con el diagnóstico que presentaba, lo que genera responsabilidad de la entidad demandada, si se tiene en cuenta que se trataba de un adulto mayor, con una patología de base, en curso de un infarto agudo de miocardio con horas de evolución, que requería atención especializada y oportuna, por lo tanto, no son de recibo los argumentos de las llamadas en garantía en cuanto a que la atención suministrada fue acorde con la sintomatología. En consecuencia, el error en el diagnóstico y la remisión tardía a un mayor nivel de atención por parte de la E.S.E. Salud Pereira, así como la conducta omisiva de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira propiciaron que el señor José Nobel Rengifo perdiera la oportunidad de mejorar su salud. 4.2.4.

Pérdida de oportunidad. La pérdida de oportunidad se constituye, según la jurisprudencia desarrollada por el Consejo de Estado9, «en el cercenamiento de una ocasión aleatoria que tenía una persona de obtener un beneficio o de evitar un menoscabo, posibilidad benéfica que, sin perjuicio de que no es posible avizorar con toda certeza y sin margen de duda que se hubiese materializado en la situación favorable que se esperaba, no se puede desconocer que existía y que poseía una probabilidad considerable de haberse configurado en ésta.» En esa oportunidad la Alta Corporación de lo Contencioso señaló como elementos esenciales para su configuración los siguientes: i) certeza respecto de la existencia de una oportunidad que se pierde; ii) imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento; y iii) la víctima debe encontrarse en una situación potencialmente apta para pretender la consecución del resultado esperado.

No obstante, en atención al precedente antes citado, el Consejo de Estado en sentencia proferida el 5 de abril de 201710 con ponencia del Consejero Ramiro 9 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. SUBSECCIÓN B. C.P.: Danilo Rojas Betancourth. Bogotá, D.C., 31 de mayo de 2016. Rad.:630012331000200300261 01.

Actor: Edilberto Piedrahita Tenorio. Demandado: Nación-Rama Judicial. 10 Consejo de Estado. Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera – Subsección B. C.P: Ramiro Pazos Guerrero. Bogotá, D.C., 5 de abril de 2017. Rad.: 170012331000200000645-01. Actor: Ángela María Gutiérrez Campiño y otros. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 44 Pazos Guerrero, reordenó los elementos constitutivos del daño de pérdida de oportunidad, bajo los siguientes términos: a) Falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, b) Certeza de la existencia de una oportunidad y c) Pérdida definitiva de la oportunidad.

Así, el primer elemento para proceder a estudiar los otros que se exigen para la estructuración de la pérdida de oportunidad es la falta de certeza o aleatoriedad del resultado esperado, es decir, la incertidumbre respecto a si el beneficio o perjuicio se iba a recibir o evitar, requisito que considera esta Sala se cumple en el sub lite, ya que con la realización del proceso de reperfusión o terapia fibrinolítica, no se tenía certeza sobre si la misma iba a garantizar la prolongación de vida del señor Rengifo; lo anterior, en la medida en que la oportunidad reside en un concepto que se concreta por no existir certeza de que su resultado habría beneficiado a su titular.

Frente al segundo componente denominado b) Certeza de la existencia de una oportunidad, se debe verificar la existencia inequívoca de una oportunidad que se perdió, esto es que, de no haber ocurrido el evento dañoso, la víctima habría mantenido incólume la expectativa de obtener el beneficio o de evitar el detrimento correspondiente, conforme la interpretación efectuada por esa Alta Corporación. En el sub examine, la oportunidad está dada por el hecho que al no realizarse un diagnóstico correcto, no remitirse a tiempo a un tercer nivel de atención y no suministrar atención oportuna una vez remitido allí, conllevaba a un riesgo de muerte en el paciente, máxime cuando tenía otras comorbilidades que lo aquejaban.

Finalmente, el tercer elemento es c) Pérdida definitiva de la oportunidad, esto es la imposibilidad definitiva de obtener el provecho o de evitar el detrimento. En el caso que ocupa la atención de la Sala existe la certeza que la posibilidad de evitar el perjuicio es inexistente, pues es obvio que ante el fallecimiento del señor José Nobel no hay nada que los actores puedan hacer.

Así entonces es posible afirmar que la oportunidad se perdió. Así las cosas, en el presente asunto se encuentran acreditados los tres presupuestos de la pérdida de oportunidad, y esta Corporación comparte los Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 45 argumentos esgrimidos en la sentencia de primer grado frente a la declaratoria de responsabilidad de las entidades accionadas, pues con su actuación cercenaron la posibilidad de prolongar la vida del señor José Nobel Rengifo y para sus familiares de compartir por más tiempo de la compañía de su ser querido, máxime cuando ha quedado demostrado que la terapia de reperfusión era el procedimiento idóneo para preservar la vida de este paciente, por eso siempre se indicó que era un soporte vital y esencial y el no tenerlo conducía a disminuir sus probabilidades de vida.

Así entonces, no son de recibo los argumentos plasmados en el recurso de apelación de la parte demandante frente al análisis del caso bajo el tópico de la pérdida de oportunidad, toda vez que el hecho de que se demostrara un error en el diagnóstico, la falta de remisión oportuna y la inactividad en la atención médica, no necesariamente se da la inaplicación de dicha figura, pues la Sección Tercera del Consejo de Estado11 ha precisado que el daño por pérdida de oportunidad puede presentarse en dos supuestos: El positivo, que se presenta cuando la víctima tiene la expectativa legítima de recibir un beneficio o adquirir un derecho, pero por la acción u omisión de un tercero se frustra definitivamente la esperanza de su concreción. Y el supuesto negativo, que ocurre cuando la víctima afronta una situación o curso causal desfavorable y tiene la expectativa cierta que la intervención de un tercero evite o eluda un perjuicio, pero que en razón de la omisión o de la intervención defectuosa de dicho tercero el resultado dañoso se produce y la víctima padece el perjuicio indeseado.

En el caso concreto la víctima cursaba una situación desfavorable con la expectativa cierta que las intervenciones de las entidades hospitalarias evitaran el resultado dañoso, sin embargo, en razón a las omisiones e intervenciones defectuosas ya indicadas, se produjo la muerte del señor José Nobel Rengifo, lo que se enmarca en el supuesto negativo de la pérdida de oportunidad.

Así pues, es claro que los yerros anotados impidieron que se desplegara la terapia adecuada y en manera alguna se tiene la certeza de obtenerse un resultado concreto de haberse llevado a cabo la misma, de tal suerte que aun en casos de 11 Consejo de Estado Sección Tercera, Sentencia 19001233100019980057101 (21554), 04/03/20. Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 46 error de diagnóstico es posible dar aplicación a la pérdida de oportunidad y este es uno de los casos que así lo pone de presente.

De esta manera y como ha quedado advertido a lo largo del presente proveído, no encuentra este Tribunal que en la sentencia de primer grado se haya omitido el estudio de elementos probatorios que consten en el plenario, sino que analizada en su totalidad la providencia, se observa un examen juicioso y razonado de las pruebas recolectadas, de una manera íntegra y bajo los principios de la sana crítica y de acuerdo a la Ley que regula la materia, en consecuencia, se confirmará la decisión adoptada. 5.

Costas. Se precisa que no se condenará en costas a la parte vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).

Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365, ha proferido sin número de sentencias sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación. En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, razonamientos estos que son trasunto de los que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en Rad. 66001-33-33-004-2017-00104-01 (J-0402-2021) Reparación Directa 47 punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.

En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en el sub lite. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VII. FALLA 1. CONFIRMAR la sentencia proferida el 30 de julio de 2020 por el Juzgado Cuarto Administrativo de Pereira, de conformidad con la parte motiva de la presente providencia. 2.

Sin costas en esta instancia, por las consideraciones expuestas. 3. Una vez ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO LEONARDO RODRIGUEZ ARANGO MAGISTRADO FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co»