SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Risaralda

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, cinco de mayo de dos mil veintidós Referencia Radicado: 66001-33-33-001-2015-00290-01 (F-0237-2021) Medio de Control: Reparación Directa. Demandantes: Gloría Patricia Henao López y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y otros.

Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la llamada en garantía La Previsora S.A contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.

ANTECEDENTES Las personas naturales Gloría Patricia Henao López y Sergio González Giraldo, en nombre propio y en representación de sus hijos menores Alin Cristina González Henao y Harold Steven González Mejía; los señores José Huvernel Henao y Olga Almanza Galván, quienes actúan en nombre propio el primero y ambos en representación de la menor María Fernanda Henao Almanza; así como Daniel Felipe González Henao, Jhonatan Andrés García Henao, José Bernal Heno López, Luz Elena Henao López, Francisco Javier Henao López, Doralba Henao López, Wver Alexis Henao Almanza, Lizeth Ximena Henao Almanza, Nin Yeison Henao Almanza, y Orlando López Marín, en nombre propio y a través de apoderado judicial, han presentado demanda en ejercicio del medio de control de Reparación Directa consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo contra la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira y Cafesalud E.P.S S.A, con base en los siguientes: I.

HECHOS: Se encuentran a folio 89 y siguientes (AE.001), y pueden resumirse así: Reparación Directa 2 1. En noviembre de 2013, la señora Leidy Johana Mejía Henao, acudió al Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal a su primer control prenatal cursando la octava semana de gestación, siendo catalogado su embarazo como de alto riesgo, por lo que desde diciembre de ese año presentó amenaza de aborto y para enero de 2014 se indica: “GESTATE CON RIESGO DE IVU”.

La gestante asistió a cada uno de los controles programados, registrándose en el número 7, que cursa con tos, expectoración y dolor en el pecho, se le medica sulfato ferroso y calcio; sin embargo, acude el 25 de mayo al servicio de urgencias con dolor y contracciones, siendo diagnosticada el día siguiente con preclamsia leve y embarazo de 36 semanas, motivo por el que se dispone su traslado hacia el Hospital Universitario san Jorge de Pereira. 2.

El 26 de mayo de 2014, a las 18:44 horas es recibida en citado centro de salud, para manejo por ginecobstetricia, siendo intervenida quirúrgicamente el 31 de mayo de 2014, sin complicaciones y siendo dada de alta el 2 de junio de 2014 pese a que los exámenes de laboratorio evidencian una hemoglobina de 9.5. 3. Para el 9 de junio de 2014, se presenta a control post-parto en el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal donde advierte que ha tenido náuseas y al día siguiente regresa a través del servicio de urgencias con dolor de cabeza, tos seca, opresión en el pecho y fiebre no cuantificada, siendo remitida a su residencia con medicación. 4.

El 13 de junio de 2014, la señora Leidy Johana consulta nuevamente por medicina general anunciando los mismos síntomas, siendo ingresada por urgencias hacia las 23:26 horas con dolor de cabeza y un diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria. 5. La paciente reconsulta el 19 de junio del mismo año, por fiebre de tres días de evolución, emesis, cefalea, dolores articulares, por lo que le formulan acetaminofén, diclofenaco, cefalexina y sales de rehidratación, disponiendo su egreso, pese a lo cual no mejoró y por tanto ingresa nuevamente el 21 de junio donde se evidencia anemia grave, infección intestinal y urinaria, por lo que se dispone la remisión hacía un nivel de atención superior.

Pese a disponerse la remisión el 21 de junio, siendo las 04:51 horas del día siguiente se indica por la enfermera que continúa pendiente para traslado al no haber respuesta de Cafesalud E.P.S. S.A. y a las 10:03 horas la paciente presenta regular estado general, haciéndose efectivo el traslado al Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 22 de junio a las 18:44 horas. 6.

El 23 de junio de 2014, se anota en nota de evolución médica sospecha de neumonía bacteriana, quien pasa en regulares condiciones durante la madrugada del 24 de junio, quien en valoración por medicina interna es remitida a cuidados intermedios. Los resultados de los exámenes diagnósticos dan cuenta que la señora Leidy Johana Mejía Henao presentaba un aumento del bazo y además cifras tensionales altas pese a la medicación suministrada, emporando su condición y presentando desaturación en varias oportunidades por lo que se requirió intubación oro traqueal, además de cursar una insuficiencia cardiaca congestiva.

El mismo 24 de junio de 2014, se diagnostica con septicemia debido a otros organismos y se interna en la unidad de cuidados intensivos el 25 de junio a las Reparación Directa 3 00:23 horas, con evolución tórpida, cuadro de insuficiencia renal aguda y secreciones mucupurentas, pese a la instauración de antibiótico, considerándose neumonía severa de origen nosocomial por AP de hospitalización. 7.

La paciente continuó su evolución de manera tórpida hasta el 7 de julio de 2014, falleciendo a las 21:40 horas por un síndrome de disfunción multiorgánica en resolución, falla respiratoria hipoxemica. II. PRETENSIONES Fueron enunciadas a folios 74 y siguientes (AE.001), y se circunscriben a las siguientes: 2.1. Se declare administrativa y solidariamente responsables a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, al Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a Cafesalud E.P.S. S.A. en Liquidación, por la falla en la prestación del servicio médico asistencial dispensado a la señora Leidy Johana Mejía Henao, quien falleció el 7 de julio de 2014. 2.2.

En consecuencia, se condene a las entidades demandadas, al reconocimiento y pago de la siguiente indemnización: 2.2.1. Perjuicios inmateriales 2.2.1.1. Daño Moral - Se reconozca y pague a favor de Orlando López Marín en calidad de compañero permanente; Dahiana Marín Mejía y Harold Steven González Mejía, en calidad de hijos; Gloria Patricia Henao López, Sergio González Giraldo, en calidad de padres;

Doralba López de Henao y José Huvernel Henao, como abuelos; el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. - Para los señores Daniel Felipe González Henao, Alin Cristina González Henao, Jhonatan Andrés García Henao en calidad de hermanos; y, María Fernanda Henao Almanza, José Bernal Heno López, Luz Elena o María Elena Henao López, Francisco Javier Henao López, Doralba Henao López, Wver Alexis Henao Almanza, Lizeth Ximena Henao Almanza y Nin Yeison Henao Almanza, en calidad de tíos; el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes para cada uno de ellos. 2.3.2.

Perjuicios Materiales 2.3.2.1. Lucro Cesante Reparación Directa 4 Luego de explicar que la expectativa de vida de la señora Leidy Johana Mejía Henao, para el momento de su fallecimiento era de 76.78 en mujeres, se solicita el reconocimiento y pago del lucro cesante; así: - Para Dahiana Marín Mejía la suma de 86.134. 125.oo y para Harold Steven González Mejía el valor de $75.132. 750.oo 2.4.

Se reconozca a los demandantes los intereses que se causen a partir de la ejecutoria de la sentencia, en los términos del artículo 192 de la Ley 1437 de 2011. 3.2.4. 2.5. Condenar en costas a las entidades demandadas. III. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA La demandada Cafesalud E.P.S. S.A. en Liquidación, de folios 255 al 278 del cuaderno 1, manifestó que no le constan las atenciones dispensadas a la señora Leidy Johana Mejía Henao, pues la misma fue atendida en una la IPS con la que tenía contratado el servicio, que en el caso de marras eran los Hospitales San Vicente de Paúl de Santa Rosa y el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde se le prestaron los servicios que de conformidad con el criterio médico y la lex artis, requería la afiliada.

Agrega que la parte demandante, debe acreditar con fundamento en prueba técnica las fallas que se reseñan en la demanda, pues las omisiones con las que se pretende enrostrar responsabilidad a las entidades demandadas no se encuentran acreditadas en el proceso. Advirtió que el fallecimiento de la usuaria no se desencadenó en consideración a fallas médico asistenciales y tampoco a las actividades administrativas, sino al rápido avance de su patología y la poca respuesta de su organismo al manejo adecuado instaurado por los médicos tratantes.

La E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a través de escrito visible de folios 279 a 305 del cuaderno 1-1, replicó que la paciente presentaba antecedentes de aborto desde su embarazo anterior, que durante el año 2013, asistió el 4 de septiembre para entrega de resultado de examen clínico que evidenció enfermedad de transmisión sexual y el 14 de noviembre del mismo año inició control prenatal donde se clarifica su embarazo, conforme al factor biopsicosocial como de bajo riesgo.

Explicó que si bien la paciente arribó al servicio de urgencias en varias oportunidades durante los primeros días de junio de 2014 y luego de dar a luz, los galenos tratantes prestaron el servicio que se podía dispensar en búsqueda del cuadro clínico que aquejaba a la señora Leidy Johana, obteniendo resultados normales que no evidenciaban la existencia de un proceso infeccioso importante de origen viral o bacteriano. Advirtió que si bien la paciente fue diagnosticada con “EPI” el 16 de junio de 2014, lo cierto es que el tratamiento fue el dispuesto conforme los protocolos médicos, disponiéndose el egreso de la misma ante la mejoría de síntomas, además Reparación Directa 5 de ordenarse la medicación que conforme la lex artis, se encuentra reseñada para atender la citada patología, pues las ayudas diagnósticas de uso rutinario como la laparoscopia, el ultrasonido vaginal, la tomografía computarizada o la resonancia nuclear, no se encuentran indicadas para la definición del diagnóstico.

Describió que para el 21 de junio, cuando la paciente consultó por no mejoría de su sintomatología y puntualmente las dificultades respiratorias, se procedió a la remisión a un tercer nivel de atención, encontrando que para esa calenda se encontraba en malas condiciones generales que cambiaron significativamente con relación a los días precedentes, considerando que la señora Leidy Johana cursó con una enfermedad autoinmune como lo es el “Lupus Eritematoso Sistémico (LES)” que se activó en el puerperio dado la evolución acelerada, de difícil diagnóstico y alta mortalidad.

La E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, advirtió que no se configura una falla en la prestación del servicio médico dispensado a la señora Leidy Johana Mejía Henao, comoquiera que la atención se hizo de manera adecuada y en atención al cuadro clínico con el que cursaba la paciente. Explicó que después de descartar una patología de índole ginecológica relacionada por el post-parto, se procedió a valoración con el internista, lo cual se efectuó el 24 de junio de 2014 a las 9:24 horas, fecha para la cual la señora Leidy Johanna no presentaba leucocitosis, su condición clínica era estable y el resultado con PCR fue negativo, de allí que no sea cierto que existió tardanza para valoración por la especialidad mencionada, pues esta se hizo en tiempo muy corto luego de ordenada por la médico tratante.

Puntualizó que el cuadro clínico por el que atravesaba la paciente no era claro, pese a lo cual no existieron demoras en su atención y por el contrario el tiempo que transcurrió entre los exámenes y valoraciones no incidieron en el diagnóstico y tampoco en el resultado ominoso, pues la señora Leidy Johana Mejía Henao cursaba con una patología de etiología no clara, con una evolución rápida y tórpida.

De allí que se establecieron nueve impresiones diagnósticas de las cuales una de ellas se pudo confirmar en los últimos días de vida. Se refirió al ingreso a UCI, manifestando que fue el 24 de junio de 2014 que el internista dispuso su ingreso a dicha unidad, pero se carecía de disponibilidad de cama, por lo que hacia las 11:30 horas se ordenó la remisión a otra entidad donde pudiera ser atendida, encontrando como lo asentó la auxiliar de enfermería, pendiente de trámite con Cafesalud E.P.S. S.A.; sin embargo, durante dicho trámite se obtuvo cama en el centro hospitalario, siendo ingresada inmediatamente.

La llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., por intermedio de apoderado juridicial compareció al proceso con escrito que ocupa los folios 519 a 549 del cuaderno 1-2, contestando tanto el llamamiento en garantía como la demanda. Respecto de la demanda, ratifica lo expuesto por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge en la contestación, oponiéndose a la prosperidad de las pretensiones de la demanda si se tiene en cuenta que la atención fue oportuna y conforme a los protocolos médicos establecidos, indicando que la asegurada Reparación Directa 6 demostró paso a paso cómo se prestó el servicio a la señora Leidy Johana Mejía Henao.

Agregó que la práctica médica es de medios y no de resultados, lo que se traduce en que los profesionales de la medicina y la institución están obligados a desarrollar los procedimientos necesarios que conjuren las dolencias del paciente y adoptar los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores, pero dichos eventos no comprometen la responsabilidad ni del centro hospitalario, ni del médico tratante.

Formuló las excepciones de inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa; ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira; cumplimiento de la lex artis; y, cobro de lo no debido. En cuanto al llamamiento en garantía refiere que ante una eventual condena el caso debe someterse a las condiciones generales y particulares del seguro, esto es, que existen unos límites de valor asegurado, unos deducibles y unas exclusiones.

Formuló como excepciones límites asegurados de la póliza, deducibles, ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la llamante en garantía, garantías a cargo del asegurado, excepción de obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso, otros seguros y genérica. La llamada en garantía Previsora S.A. Compañía de Seguros, replicó a través de escrito visible de folio 573 a 584 del cdno. 1-2, indicado se opone a la prosperidad de las pretensiones de la demanda, comoquiera que no existe prueba alguna de que se presentara falla en la prestación del servicio médico asistencial, por el contrario la atención fue oportuna y adecuada, teniendo en cuenta la sintomatología y la dificultad que se presentó para llegar a un diagnóstico, no por negligencia médica sino por las múltiples enfermedades que podían encuadrar conforme la evolución de la señora Leidy Johana Mejía Henao, concluyendo que se trató de un lupus erimatoso sistémico, enfermedad autoinmune con una alta probabilidad de muerte.

Respecto del llamamiento en garantía aduce que debe tenerse en cuenta el clausulado de la póliza número 100440, misma que se pactó bajo la modalidad de claims made por lo que debe verificarse ante una eventual condena, si el hecho se encontraba cubierto temporalmente por el seguro contratado, los límites asegurados, los deducibles y las condiciones tanto generales como particulares de la póliza adquirida por la llamante.

Por ello propone como excepciones las de valor asegurado, sublímite deducible pactado y condiciones de seguro y las genéricas. IV. LA SENTENCIA APELADA. El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, bajo el siguiente tenor: “1. DECLÁRASE administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, por los daños y perjuicios Reparación Directa 7 ocasionados a los demandantes, con ocasión del fallecimiento de la señora Leidy Johana Henao Mejía ocurrida el 7 de julio de 2014.

(sic) 3. CONDÉNASE a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: 3.1. Por concepto de perjuicio moral: - Para Dahiana Marín Mejía, Harold Steven González Mejía y Gloría Patricia Henao López el equivalente a cien (100) salarios mínimos mensuales legales vigentes. - Para los señores Doralba López de Henao y José Huvernel Henao, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. - Para los señores Daniel Felipe González Henao, Alin Cristina González Henao, Jhonatan Andrés García Henao, el equivalente a cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes. 3.2.

Por concepto de perjuicio material – lucro cesante futuro. - Para Dahiana Marín Mejía, el equivalente a ciento tres millones quinientos veinticuatro mil ochocientos quince pesos moneda corriente ($103.524. 815.oo) - Para Harold Steven González Mejía la suma de noventa y siete millones setenta y cuatro mil quinientos cincuenta y siete pesos moneda corriente ($97.074. 557.oo) 4.

CONDÉNASE a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, a pagar los valores pecuniarios a que fue condenada la E.S.E. Hospital San Vicente de Pául de Santa Rosa de Cabal, como consecuencia de esta sentencia, atendiendo el límite y deducible pactado en la póliza No. 100440, conforme a lo expuesto en esta providencia. 5. NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda, por lo advertido.

6. CONDÉNASE EN COSTAS a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal en favor de la parte demandante, las cuales se liquidarán conforme el C.G.P. por parte de la secretaría del Despacho. Para tal efecto, se fijan como agencias en derecho la suma de treinta y cuatro millones siento setenta mil pesos m/cte ($34.170. 000.oo).

(…)” Como fundamento a su decisión, la juez de primera instancia indicó que de acuerdo a las particularidades del presente caso el título de imputación analizado será el de falla del servicio, y conforme a las probanzas que obran en el dossier, respecto del primer ítem, relativo a que se omitió durante los controles prenatales, atender entidades por la que cursaba la señora Leidy Johana Henao Mejía, como infecciones genitales anteriores lo que desencadenó una EPI y finalmente el fallecimiento de la Reparación Directa 8 paciente, a su turno que el parto debió atenderse por cesárea de manera inmediata ante la presencia de preclamsia en la paciente, aduce que tales manifestaciones no logran corroborarse al revisar las historias clínicas de los centros de salud demandados y puntualmente lo dicho por la Ginecoobstetra, Sandra María Vélez Cuervo en su dictamen y en la contradicción al mismo, pues como lo advirtió los controles prenatales de la paciente fueron desarrollados de manera oportuna y ajustándose a los protocolos médicos vigentes para la época de ocurrencia de los hechos, incluso el embarazo se catalogó de alto riesgo al haber un factor de obesidad, que no es claro, pero que decidió manejarse de esa manera y que al momento en que se presentaron síntomas premonitorios de preclamsia, la actuación en efecto era desembarazar induciendo el parto, procedimiento que se corrobora con la historia clínica cuando la señora Leidy Johana Mejía Henao fue remitida de manera inmediata al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, al evidenciarse hipertensión, centro médico donde a su vez se dispuso terminar con la gestación, siendo lo indicado inducir al parto y en caso de ser fallido, realizar la cesárea.

En lo que respecta al puerperio de la paciente, señaló el despacho que una vez se dio el parto, la señora Leidy Johana Mejía Henao egresó el 2 de junio de 2014, con una anemia que en criterio de la Gineco-obstetra Sandra María Vélez era normal después del parto, ahora bien dicho antecedente fue registrado en la historia clínica del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, relatándose que cursaba con una anemia grave, signo que en consideración del perito Juan Carlos Tobón Pereira si bien no es una enfermedad en sí misma, es indicativa de un proceso en curso, lo que para el despacho se traduce en que era necesario tener de presente tal situación y más durante el puerperio, donde como lo explicaron los especialistas, las defensas de la madre bajan y pueden instaurarse entidades importantes.

Manifiesta la a quo que se tiene corroborado que después de parto, la paciente acudió inicialmente al control de puerperio el 9 de junio de 2014, donde no refirió síntomas anormales, pero reiteró que persistía con cefalea; al día siguiente consultó nuevamente refiriendo además fiebre no cuantificada, diarrea y náuseas y volvió a ser valorada el 13 de junio de ese año, fechas para las cuales se le dio un tratamiento ambulatorio y se prescribió la realización de paraclínicos, mas no de otros exámenes de extensión. Incluso, la señora Leidy Johana Mejía Henao reconsultó el 16, 19 y 21 de junio, último día en el que se encontraba en malas condiciones generales que no pudieron ser superadas.

No pasa por alto este estrado judicial que la detección de la presunta patología que afecto a Leidy Johana Mejía Henao, como el lupus eritematoso sistémico que en criterio del especialista Tobón Pereira sí aquejó a la paciente, es de difícil diagnóstico y que su manejo está a cargo de un médico internista o reumatólogo; no obstante, indicó que no puede aceptarse que una paciente que reconsulta con pocos días de evolución, no se haya dado un manejo diferente al expectante, incluso ampliar las ayudas diagnósticas que de no tenerlas hubieran conllevado a remitirla para el efecto.

Así pues, esas condiciones aunadas al hecho de que para el 16 de junio de 2014, fecha en la que el examen clínico la paciente persistía con anemia grave y recuento plaquetario bajo, así como cefalea y fiebre, debieron ser tenidas en cuenta para Reparación Directa 9 realizar impresiones diagnósticas y tratamientos diferentes a los adoptados, considerando esta falladora, como lo dijo el perito, que se perdieron días valiosos para determinar la entidad o entidades con las que cursaba la paciente, incluso la realización de una radiografía de tórax, misma que se hizo en el tercer nivel el 22 de junio pudo haberse hecho en la unidad local para descartar un compromiso pulmonar, que para la calenda mencionada ya estaba avanzado y con un proceso de falla ventilatoria en la paciente.

Bajo esas premisas, esta célula judicial encuentra que se presentó falla en el servicio por parte de la unidad en salud local, al no haberse ajustado la práctica médica durante el puerperio a descartar entidades graves en la paciente y no llamar la atención de los galenos las múltiples veces que consultó con síntomas persistentes. Esa falencia tiene relevancia e incidencia en el resultado ominoso, toda vez que aunque el perito Juan Carlos Tobón Pereira indicó que no podía asegurar que la muerte no se hubiera producido de haberse observado las conductas extrañadas, a continuación precisa que de observarse tales comportamientos médicos se habría podido emprender conductas médicas tempranas y más agresivas en pro de la recuperación de la salud de la paciente.

Lo anterior adquiere relevancia si se tiene en cuenta que los testigos médicos que rindieron su versión en este asunto, aseguraron que la enfermedad crónica de base que afectaba a la paciente no era necesariamente fatal, precisando que los síntomas pueden controlarse y lograr un desarrollo vital adecuado, de manera que analizados en su conjunto las pruebas de acuerdo con las reglas de la sana crítica, es posible concluir que la falla en el servicio evidenciada, sí tiene relación causal con la muerte por la que aquí se reclama.

En lo tocante a la atención dispensada en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, sostuvo esa falladora que las conductas desplegadas por los facultativos tratantes se ajustaron a la lex artis, porque si bien la paciente fue remitida para ser valorada por medicina interna, lo cierto es que iba con un antecedente de EPI y estaba en la fase de puerperio mediato que hacía pensar que cursaba con una patología de ese origen, así que como lo reiteró el perito Juan Carlos Tobón Pereira, era prudente un manejo multidisciplinario con medicina interna, especialidad que conforme la nota inserta en la historia clínica del 24 de junio de 2014 a las 10:30 horas, la valoró y consideró su remisión a la unidad de cuidado intermedio, encontrando que para ese día dicha sala se encontraba sin disponibilidad de cama, situación que finalmente se conjuró el mismo día hacía las 15:55 horas, sin que esa condición incidiera en el estado crítico de la paciente, pues pese a que se relata en la historia clínica que permaneció con alto soporte ventilatorio siempre tendió a la falla ventilatoria, que terminó con su deceso; ya que no puede pasarse por alto que a su arribo al hospital de tercer nivel, la señora Leidy Johana llegó con una sepsis instaurada, cuyo origen se desconocía, pero que los tratamientos que se le suministraron, así como las ayudas diagnósticas eran las que debían considerarse en ese momento, tal como lo anotó el médico Juan Carlos Tobón en su sustentación. Finalmente, frente al llamamiento de garantía señaló que el riesgo por el cual se reclama en esta instancia se encuentra dentro previsiones relatadas en las condiciones de la póliza y cubierto por el seguro contratado por el Hospital demandado, en el que se extracta que se pactó como valor asegurado la suma de Reparación Directa 10 $.500.000.000.oo, encontrando que la fecha de ocurrencia de los hechos se dieron dentro del término de retroactividad de la póliza.

En consecuencia, la a quo ordenó que la aseguradora responderá con base en el límite asegurado, el deducible pactado y el porcentaje de cubrimiento, conforme póliza de seguro, reintegrando los valores a los que se vea compelida a pagar la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal a favor de los demandantes. V. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandada E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal (AE.021) esgrimió inconformismo y luego de hacer un recuento de la historia clínica, adujo que frente a la atención médica dispensada después del parto, se tiene que durante la atención de la unidad local como en el centro de III nivel, no se encuentra en presencia de signos o síntomas alusivos se encuentra una enfermedad de tejido conectivo subyacente, por lo que hasta ese momento se estaba ante una paciente secundigestante sana, indicando que si bien luego del control del puerperio la paciente reconsulta con dolor en el mesogastrio, hay que tener en cuenta que la paciente se encontraba postquirúrgica, intervención que causa irritación, por lo que, el dolor abdominal a la palpitación se puede adjudicar a la intervención quirúrgica previa, en donde su herida quirúrgica no presentaba signos de infección, por lo que al considerar la fiebre con síntoma de infección viral, se envió exámenes e indicaciones de re consulta ante la persistencia de ese síntoma.

Posteriormente, indica que si bien la paciente presenta una progresión sintomática, asimismo presenta reevaluación de diagnóstico, y cambio de conducta como es tratamiento con antibiótico, pues la enfermedad de enfermedad pélvica inflamatoria era el diagnóstico más probable según la evolución y síntomas descritos, y no presentaba indicación de tratamiento intrahospitalario, debido a que no presentaba fracaso de la terapia ambulatoria en 72 horas de iniciado el tratamiento, así como tampoco estudios adicionales.

Indicó que, en todo el proceso de atención en la referida institución se configura que no existe presencia de negligencia médica, habida consideración en todas las valoraciones se revalúa la conducta ante un cuadro clínico bizarro, poco claro y cambiante, por lo que, aseverar que si en determinado momento en sus consultas previas se tomar paraclínicos el resultado de igual forma hubiera sido diferente, no es más que un ejercicio especulativo, ya que la paciente no presentaba signos o síntomas de alarma o alusivos a una patología autoinmune.

Por otro lado, sostiene que el uso de paraclínicos no presentaría modificación de la conducta, pues el hemocultivo no constituye un examen de primer nivel y su resultado fue negativo en su toma en el III Nivel, por lo que, en nada variaría el resultado final ya que no presentaba sepsis. Señala que, si bien la teoría de mejoría de evolución en caso de internación de forma previa es estadísticamente probable, la misma no es certera, ni presenta por sí misma el cambio de desenlace, ya que no es posible determinar en qué momento hubiera sido oportuno y hubiera presentado un cambio.

Reparación Directa 11 En síntesis, manifestó que es tal la complejidad diagnostica de la paciente que, a pesar de su deceso, no se pudo concluir con exactitud la causa de fallecimiento, se desconoce cuál de todas las patologías generadoras de hipoxia fueron desencadenantes de su muerte, como neumonitis grave por virus influenza tipo H1N1, síndrome de riñón o colagenosis, Lupus Eritomoso sistemático tromboembolismo, pulmonar masivo, neumonía multi-lobar, entre otras; y si bien el diagnóstico de LES resulta probable por los resultados de paraclínicos de perfil autoinmune realizados, este diagnóstico no se encuentra 100% confirmado ya que los ANAs positivos puede ser falso negativo, al menos el 95% de las personas que tiene ANAs no tiene lupus.

En consecuencia, concluye que la gran complejidad diagnóstica y poco común de la paciente contribuyó a un diagnóstico tardío, sin que este sea secundaria a la falla en el compromiso, lo que evidencia una inexistencia del vínculo causal. Por su parte, la llamada en garantía La Previsora S.A (AE.020) manifestó que no son de recibo las consideraciones anotadas que incluso se ven contradictorias, pues toma fragmentos del dictamen sin un análisis integral de la complejidad del cuadro clínico que hizo difícil un diagnóstico, incluso ya estando la paciente en unidad de cuidado intensivo con participación multidisciplinaria de personal médico especialista.

Y es que resulta contradictoria la sentencia, cuando el juzgado reconoce que “No pasa por alto este estrado judicial que la detección de la presunta patología que afecto a Leidy Johana Mejía Henao, como el lupus eritematoso sistémico que en criterio del especialista Tobón Pereira sí aquejó a la paciente, es de difícil diagnóstico y que su manejo está a cargo de un médico internista o reumatólogo”, pero a renglón seguido considera que la falta de un diagnóstico o remisión más temprana, fue la causa del daño cuya reparación se reclama.

Retomando el dictamen pericial rendido por el especialista Tobón, concretamente al responder la pregunta No 20 del cuestionario relativa a si la paciente presentó a lo largo de la historia clínica signos, señales o hallazgos clínicos típicos de un lupus eritematoso sistémico, dijo lo siguiente: “No es la forma usual en la que se inicia un LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO pues la sintomatología inicial orientaba más a un cuadro infeccioso de origen viral, más aún si se correlaciona con la sintomatología de su bebé, posteriormente la sospecha y estudio se llevó a cabo en la unidad de cuidado crítico, siendo notorio en la descripción del examen físico la presencia de eritema malar, complementado con la presencia de autoanticuerpos y consumo de complemento, pero a lo largo de la historia clínica, era difícil orientar el diagnóstico hacia esta entidad.“ En la diligencia de contradicción al dictamen aclaró y corrigió algunas de las respuestas dadas al cuestionario inicial, y que son el fundamento para la condena impuesta, lo cual no fue tenido en cuenta por la juez de instancia. Por lo tanto, se solicita que en trámite de la apelación sean consideradas para tomar una decisión ajustada a la realidad procesal.

En síntesis, se puede concluir que el perito aclaró que el embarazo de la señora Lady Johana no tuvo mayor complicación pese a que presenta preclamsia y en el post parto consulta con síntomas respiratorios los cuales también tuvo su hijo, dolor pélvico y presencia de loquios. Luego del cuadro respiratorio tuvo deterioro clínico Reparación Directa 12 acelerado que la lleva a falla respiratoria y estancia en cuidado clínico.

Potenciales causas de falla respiratoria como infecciosas y se encuentra que estaba cursando por un lupus eritematoso sistémico – LES-, el cual dice que correspondió a una presentación agresiva específicamente en la paciente, bastante crítica. Aclara que el antibiótico recetado en la unidad local no estaba contraindicado, así se sospechara el LES.

Los exámenes de sangre no mostraron evidencia de proceso inflamatorio lo que implica que estos resultados no daban cuenta que la falla ventilatoria era inminente. Explicó que la hemorragia alveolar (tos con sangre) cuando se relaciona con el riñón se asocia con síndrome de pulmón riñón propio del LES y que son múltiples las causas del síndrome de dificultad respiratoria.

Dice que conforme la atención del 9 y 10 de junio considera que la paciente SI estaba cursando por un cuadro viral, lo que viene a contradecir la conclusión de la juez de primera instancia, que para estas fechas a la paciente no se le debió dar manejo ambulatorio. Aclaró que cuando se refiere a que se pierden días valiosos hace referencia a que a la paciente se le pudo hacer un diagnóstico más precoz y un manejo más agresivo pero ello no podía garantizar la recuperación de su estado de salud.

Dijo también que esta enfermedad ( el lupus erimatoso sistémico) tiene presentaciones inusuales que atacan el riñón y el pulmón con índices altos de mortalidad aclarando que los síntomas iniciales de fiebre, cefalea y demás se puede considerar como una manifestación larvada e inusual en la paciente que posteriormente tuvo compromiso pulmonar.

El perito corrigió la respuesta a la pregunta No. 6 del cuestionario en el sentido que para la consulta del 13 de junio de 2014 la paciente no tenía fiebre y los hallazgos de este día corresponden a las del 16 de junio, por lo tanto, la respuesta a la dicha pregunta no es correcta, lo que cambia el sentido de las conclusiones a las que llega el dictamen e incluso la sentencia relativos a que existían criterios clínicos para dejar la paciente en observación u hospitalización desde sus primeras consultas en el puerperio.

Igualmente, aclaró que en la valoración del día 16 de junio los signos vitales señalados corresponden al registro del triage y no a la valoración médica, por ello la respuesta a esta pregunta también cambia, habiendo hecho la aclaración de que, con los signos vitales que corresponden a los tomados por el médico, que no eran indiciarios de gravedad, el enfoque clínico cambia.

El despacho no tomó en cuenta tal apreciación y siguió considerando a que la paciente no se le brindó la atención que en cada una de las etapas consultadas ameritaba su estado de salud. En ese orden, arguyó que no existe en el cuestionario rendido ni en los testimonios recibidos, una indicación clara e inobjetable de que el cuadro por el cual consulta la señora Mejía en el post parto, en particular los días 13, 16 y 19 de junio requería de una hospitalización o un manejo distinto al que se le dio en la sede del asegurado, antes de la hospitalización del día 21 que fuera ordenada por los médicos tratantes.

La mirada que se hace en este caso es retrospectiva, con el conocimiento o la certeza del diagnóstico de un lupus erimatoso sistémico, el cual se comenzó a sospechar varios días después de permanecer en unidad de cuidado intensivo, pero no tiene en cuenta los hallazgos clínicos, los resultados de los exámenes practicados, ni los motivos de consulta durante el puerperio, que no daban señales de tal patología, aún si se hubiera dejado en observación. Como bien lo dijo el perito Juan Carlos Tobón Pereira no se podía asegurar que la muerte no se hubiera producido de haberse observado las conductas extrañadas y aunque se considere que se hubiesen podido Reparación Directa 13 emprender conductas médicas tempranas y más agresivas en pro de la recuperación de la salud de la paciente, ello queda en el terreno de la incertidumbre, no siendo este un título suficiente para emitir sentencia condenatoria en contra de la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal.

Por lo anterior, solicita la revocatoria total de la sentencia, en la medida que el daño sufrido por la parte actora obedece a los efectos de una enfermedad agresiva, presentada de una forma inusual y no existían criterios clínicos los días 13, 16 y 19 de junio para dejar hospitalizada a la señora Mejía en la ESE Hospital San Vicente de Paul, fundamento en que se basa la sentencia condenatoria.

En caso de no salir avante sus reproches, señala que no se puede tener como único responsable en la producción de los daños a un hospital de 1er nivel como lo es la ESE Hospital San Vicente de Paul, que no tiene el personal ni la infraestructura necesaria para el tratamiento y diagnóstico de enfermedades de difícil diagnóstico y presentación inusual como ocurrió en este caso.

Si supuestamente se perdieron días valiosos en la búsqueda de un diagnóstico y en la instauración de un tratamiento adecuado para el lupus erimatoso sistémico, este no es un hecho imputable única y exclusivamente a la responsabilidad del asegurado, máxime tratándose de un hospital de primer nivel, razón por la cual, habrá de vincularse a la sentencia condenatoria a la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira para que responda de manera solidaria con las obligaciones impuestas.

No se puede olvidar que la ESE San Jorge, ya había tenido en hospitalización a la señora Mejía en el mes de mayo y no había notado ni diagnosticado nada relacionado con el LES. Que después de su último ingreso en el mes de junio, y antes de su fallecimiento se tuvieron diversas impresiones y sospechas diagnósticas y fue tratada por diversas disciplinas en la búsqueda de la causa de sus dolencias.

Finalmente, en lo que respecta a la cobertura de la póliza que se vincula señala que el despacho no declaró la existencia del sublímite del valor asegurado a 100 salarios mínimos para perjuicios morales, por lo cual la aseguradora no está obligada a hacer el pago de la totalidad de la condena menos el deducible pactado, razón por la cual, solicitó que en el evento de una condena que comprometa la responsabilidad, se limite el valor de la misma a la disponibilidad del valor asegurado, a fin de evitar que la misma afecte una póliza cuyo valor se ha agotado o disminuido por pago de siniestros anteriores.

VI. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación fue admitido mediante auto calendado el 9 de abril de 2021 (AE.004), y de conformidad con la constancia secretarial que antecede (AE.11) la apoderada judicial de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, allegó escrito de alegatos de conclusión (AE.006), señalando que la sentencia de primera instancia deberá permanecer incólume, entre otras cosas, por cuanto, como quedó demostrado en el proceso y así lo concluyó el fallador, la atención médica brindada a la paciente en el centro asistencial fue adecuada y oportuna.

Reparación Directa 14 La apoderada judicial de la llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, presentó escrito de alegatos de conclusión (AE.007) a través del cual, luego de reiterar los cuadros clínicos que presentados por la paciente, solicita la revocatoria total de la sentencia, en la medida que el daño sufrido por la parte actora obedece a los efectos de una enfermedad agresiva, presentada de una forma inusual y no existían criterios clínicos los días 13, 16 y 19 de junio para dejar hospitalizada a la señora Mejía en la ESE Hospital San Vicente de Paul, fundamento en que se basa la sentencia condenatoria.

Manifiesta que, no es dable descargar la responsabilidad absoluta en el resultado dañoso en el actuar de la ESE Hospital San Vicente de Paul cuando es sabido que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, centro asistencial de cuarto nivel, estuvo a cargo del tratamiento y cuidado de la paciente antes y durante en su etapa crítica, y por ende, no se puede tener como único responsable en la producción de los daños a un hospital de I nivel como lo es la ESE Hospital San Vicente de Paul, que no tiene el personal ni la infraestructura necesaria para el tratamiento y diagnóstico de enfermedades de difícil diagnóstico y presentación inusual como ocurrió en este caso, no sin antes señalar que, si supuestamente se perdieron días valiosos en la búsqueda de un diagnóstico y en la instauración de un tratamiento adecuado para el lupus erimatoso sistémico, este no es un hecho imputable única y exclusivamente a la responsabilidad del asegurado, máxime tratándose de un hospital de primer nivel, razón por la cual, habrá de vincularse a la sentencia condenatoria a la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira para que responda de manera solidaria con las obligaciones impuestas.

El apoderado judicial de la llamada en garantía, MAPFRE Seguros Generales de Colombia S.A.(AE.008), se pronunció arguyendo que la sentencia en lo que se concreta frente a la llamante en garantía HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA, es completamente coherente con los medios de prueba invocados por aquella y con la historia clínica de la paciente, quedando plena certeza, que no existe ninguna responsabilidad en cabeza de la llamante, como acertadamente lo señala el fallo, pues durante el tiempo que la paciente estuvo en el Hospital San Jorge, fue oportuna y adecuadamente atendida por un grupo multidisciplinario de especialistas, esto es, se puso a disposición del paciente todo el recurso tanto humano como hospitalario y científico existente en el Hospital.

La parte actora (AE.009) manifestó que desde su primer control postparto, se notaba su desmejoría y de ahí en adelante fueron más de cuatro consulta, en donde entre consulta y reconsulta siempre apareció un síntoma o señal diferente que se sumaba a lo expresado en su primer control del puerperio, no obstante esa cascada de hallazgos, señales y manifestaciones de la paciente, la indiferencia médica fue absoluta hasta el punto de enviar un tratamiento incompleto, como lo señala la instancia, pero lo más absurdo fue que ningún galeno se detuvo a examinar a fondo la situación y sobre todo su cuadro anémico que con un mayor grado de cuidado y ante la imposibilidad del Nivel de atención lo más sensato era haber remitido con prontitud para encausar su enfermedad, porque desde el primer control en puerperio la paciente estaba francamente enferma y no era que el Nivel de atención no pudiera proporcionar el tratamiento adecuado, sino que la inercia e inatención médica, no Reparación Directa 15 percibieron que la paciente venia de mal en peor, a pesar de presentar cambios luego del control puerperio.

La apoderada judicial de Cafesalud Entidad Promotora de Salud S.A. en Liquidación (AE.010) solicita se confirme la sentencia, toda vez que se logró demostrar que CAFESALUD EPS cumplió con todas las obligaciones contractuales y legales que tenía en la afiliación y administración del servicio de salud, pues se les garantizó el adecuado y oportuno acceso a los servicios médicos que requirió, se trasladó a un nivel de atención superior cuando fue ordenado, y se le garantizó de manera inmediata los servicios en UCI en el Hospital San Jorge de Pereira, sin que existieran dilaciones, demoras o negación en las atenciones, tratamientos, exámenes, medicamentos y demás servicios solicitados, tal y como consta en la historia clínica.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibídem.

Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado.

2. OBJETO DEL PROCESO. Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada E.S.E Hospital San V Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal y su llamada en garantía La Previsora S.A determinar si resulta procedente declarar administrativa y solidariamente responsable a la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de los perjuicios acreditados por los demandantes y ocasionados por el actuar omisivo al no haber observado de manera adecuada la evolución en el puerperio de la paciente Leidy Johana Mejía Henao; o si por el contrario, no se encuentran acreditados los elementos que configuran la responsabilidad estatal, tal y como lo sostienen las partes recurrentes.

3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. No existe discusión y es pacífico para las partes que de conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 de la Ley 1437 de 2011, el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante la acción de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando su Reparación Directa 16 causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.

Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.

Observa la Sala que los perjuicios reclamados en el caso bajo estudio se traducen en que el título de imputación es el de la falla del servicio, señalando que en materia de servicio médico – asistencial la demostración de la falla “corre por cuenta de la parte demandante, por regla general”1. Este régimen de responsabilidad se configura con la existencia de tres elementos imprescindibles: 1) el daño antijurídico sufrido por el interesado, 2) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio.

Así las cosas, tal y como lo estimó la juez de primera instancia para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre por la parte actora, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio, que pretende se impute a la entidad demandada, quien podría evitar su imputación demostrando la existencia de una causal extraña de exoneración como fuerza mayor, caso fortuito, hecho de un tercero, o hecho de la víctima. 4.

ANÁLISIS JURÍDICO. Procederá la Sala a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio exclusivamente a los juicios de reproche esbozados por la parte demandada E.S.E Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal en relación con la acreditación de la falla médica por el actuar omisivo al no haber observado de manera 1 Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.

Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”.

Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. Reparación Directa 17 adecuada la evolución en el puerperio de la paciente Leidy Johana Mejía Henao, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma. 4.1.

Imputación- Nexo Causal. El Juzgado de primera instancia accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, indicando que conforme a las probanzas que obran en el dossier, respecto del primer ítem, relativo a que se omitió durante los controles prenatales, atender entidades por la que cursaba la señora Leidy Johana Henao Mejía, como infecciones genitales anteriores lo que desencadenó una EPI y finalmente el fallecimiento de la paciente, a su turno que el parto debió atenderse por cesárea de manera inmediata ante la presencia de preclamsia en la paciente, aduce que tales manifestaciones no logran corroborarse al revisar las historias clínicas de los centros de salud demandados y puntualmente lo dicho por la Ginecoobstetra, Sandra María Vélez Cuervo en su dictamen y en la contradicción al mismo, pues como lo advirtió los controles prenatales de la paciente fueron desarrollados de manera oportuna y ajustándose a los protocolos médicos vigentes para la época de ocurrencia de los hechos, incluso el embarazo se catalogó de alto riesgo al haber un factor de obesidad, que no es claro, pero que decidió manejarse de esa manera y que al momento en que se presentaron síntomas premonitorios de preclamsia, la actuación en efecto era desembarazar induciendo el parto, procedimiento que se corrobora con la historia clínica cuando la señora Leidy Johana Mejía Henao fue remitida de manera inmediata al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, al evidenciarse hipertensión, centro médico donde a su vez se dispuso terminar con la gestación, siendo lo indicado inducir al parto y en caso de ser fallido, realizar la cesárea.

En lo que respecta al puerperio de la paciente, señaló el despacho que una vez se dio el parto, la señora Leidy Johana Mejía Henao egresó el 2 de junio de 2014, con una anemia que en criterio de la Gineco-obstetra Sandra María Vélez era normal después del parto, ahora bien dicho antecedente fue registrado en la historia clínica del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, relatándose que cursaba con una anemia grave, signo que en consideración del perito Juan Carlos Tobón Pereira si bien no es una enfermedad en sí misma, es indicativa de un proceso en curso, lo que para el despacho se traduce en que era necesario tener de presente tal situación y más durante el puerperio, donde como lo explicaron los especialistas, las defensas de la madre bajan y pueden instaurarse entidades importantes.

Manifiesta la a quo que se tiene corroborado que después de parto, la paciente acudió inicialmente al control de puerperio el 9 de junio de 2014, donde no refirió síntomas anormales, pero reiteró que persistía con cefalea; al día siguiente consultó nuevamente refiriendo además fiebre no cuantificada, diarrea y náuseas y volvió a ser valorada el 13 de junio de ese año, fechas para las cuales se le dio un tratamiento ambulatorio y se prescribió la realización de paraclínicos, mas no de otros exámenes de extensión. Incluso, la señora Leidy Johana Mejía Henao reconsultó el 16, 19 y 21 de junio, último día en el que se encontraba en malas condiciones generales que no pudieron ser superadas.

Reparación Directa 18 No pasa por alto este estrado judicial que la detección de la presunta patología que afecto a Leidy Johana Mejía Henao, como el lupus eritematoso sistémico que en criterio del especialista Tobón Pereira sí aquejó a la paciente, es de difícil diagnóstico y que su manejo está a cargo de un médico internista o reumatólogo; no obstante, indicó que no puede aceptarse que una paciente que reconsulta con pocos días de evolución, no se haya dado un manejo diferente al expectante, incluso ampliar las ayudas diagnósticas que de no tenerlas hubieran conllevado a remitirla para el efecto.

Así pues, esas condiciones aunadas al hecho de que para el 16 de junio de 2014, fecha en la que el examen clínico la paciente persistía con anemia grave y recuento plaquetario bajo, así como cefalea y fiebre, debieron ser tenidas en cuenta para realizar impresiones diagnósticas y tratamientos diferentes a los adoptados, considerando esta falladora, como lo dijo el perito, que se perdieron días valiosos para determinar la entidad o entidades con las que cursaba la paciente, incluso la realización de una radiografía de tórax, misma que se hizo en el tercer nivel el 22 de junio pudo haberse hecho en la unidad local para descartar un compromiso pulmonar, que para la calenda mencionada ya estaba avanzado y con un proceso de falla ventilatoria en la paciente.

Bajo esas premisas, esta célula judicial encuentra que se presentó falla en el servicio por parte de la unidad en salud local, al no haberse ajustado la práctica médica durante el puerperio a descartar entidades graves en la paciente y no llamar la atención de los galenos las múltiples veces que consultó con síntomas persistentes. Esa falencia tiene relevancia e incidencia en el resultado ominoso, toda vez que aunque le perito Juan Carlos Tobón Pereira indicó que no podía asegurar que la muerte no se hubiera producido de haberse observado las conductas extrañadas, a continuación precisa que de observarse tales comportamientos médicos se habría podido emprender conductas médicas tempranas y más agresivas en pro de la recuperación de la salud de la paciente.

Lo anterior adquiere relevancia si se tiene en cuenta que los testigos médicos que rindieron su versión en este asunto, aseguraron que la enfermedad crónica de base que afectaba a la paciente no era necesariamente fatal, precisando que los síntomas pueden controlarse y lograr un desarrollo vital adecuado, de manera que analizados en su conjunto las pruebas de acuerdo con las reglas de la sana crítica, es posible concluir que la falla en el servicio evidenciada, sí tiene relación causal con la muerte por la que aquí se reclama.

Vía apelación, la parte demandada E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal esgrimió inconformismo y luego de hacer un recuento de la historia clínica, adujo que frente a la atención médica dispensada después del parto, se tiene que durante la atención de la unidad local como en el centro de III nivel, no se encuentra en presencia de signos o síntomas alusivos se encuentra una enfermedad de tejido conectivo subyacente, por lo que hasta ese momento se estaba ante una paciente secundigestante sana, indicando que si bien luego del control del puerperio la paciente reconsulta con dolor en el mesogastrio, hay que tener en cuenta que la paciente se encontraba postquirúrgica, intervención que causa irritación, por lo que, el dolor abdominal a la palpitación se puede adjudicar a la intervención quirúrgica previa, en donde su herida quirúrgica no presentaba signos de infección, por lo que al considerar la fiebre con síntoma de infección viral, se envió exámenes e Reparación Directa 19 indicaciones de re consulta ante la persistencia de ese síntoma.

Posteriormente, indica que si bien la paciente presenta una progresión sintomática, asimismo presenta reevaluación de diagnóstico, y cambio de conducta como es tratamiento con antibiótico, pues la enfermedad de enfermedad pélvica inflamatoria era el diagnóstico más probable según la evolución y síntomas descritos, y no presentaba indicación de tratamiento intrahospitalario, debido a que no presentaba fracaso de la terapia ambulatoria en 72 horas de iniciado el tratamiento, así como tampoco estudios adicionales.

Indicó que, en todo el proceso de atención en la referida institución se configura que no existe presencia de negligencia médica, habida consideración en todas las valoraciones se revalúa la conducta ante un cuadro clínico bizarro, poco claro y cambiante, por lo que, aseverar que si en determinado momento en sus consultas previas se tomar paraclínicos el resultado de igual forma hubiera sido diferente, no es más que un ejercicio especulativo, ya que la paciente no presentaba signos o síntomas de alarma o alusivos a una patología autoinmune.

Por otro lado, sostiene que el uso de paraclínicos no presentaría modificación de la conducta, pues el hemocultivo no constituye un examen de primer nivel y su resultado fue negativo en su toma en el III Nivel, por lo que, en nada variaría el resultado final ya que no presentaba sepsis. Señala que, si bien la teoría de mejoría de evolución en caso de internación de forma previa es estadísticamente probable, la misma no es certera, ni presenta por sí misma el cambio de desenlace, ya que no es posible determinar en que momento hubiera sido oportuno y hubiera presentado un cambio.

En síntesis, manifestó que es tal la complejidad diagnóstica de la paciente que, a pesar de su deceso, no se pudo concluir con exactitud la causa de fallecimiento, se desconoce cual de todas las patologías generadoras de hipoxia fueron desencadenantes de su muerte, como neumonitis grave por virus influenza tipo H1N1, síndrome de riñon o colagenosis, Lupus Eritomoso sistemático tromboembolismo, pulmonar masivo, neumonía multi-lobar, entre otras; y si bien el diagnostico de LES resulta probable por los resultados de paraclínicos de perfil autoinmune realizados, este diagnóstico no se encuentra 100% confirmado ya que los ANAs positivos puede ser falso negativo, al menos el 95% de las personas que tiene ANAs no tiene lupus.

En consecuencia, concluye que la gran complejidad diagnóstica y poco común de la paciente contribuyó a un diagnóstico tardío, sin que este sea secundaria a la falla en el compromiso, lo que evidencia una inexistencia del vínculo causal. Por su parte, la llamada en garantía La Previsora S.A manifestó que no son de recibo las consideraciones anotadas que incluso se ven contradictorias, pues toma fragmentos del dictamen sin un análisis integral de la complejidad del cuadro clínico que hizo difícil un diagnóstico, incluso ya estando la paciente en unidad de cuidado intensivo con participación multidisciplinaria de personal médico especialista.

Y es que resulta contradictoria la sentencia, cuando el juzgado reconoce que “No pasa por alto este estrado judicial que la detección de la presunta patología que afecto a Leidy Reparación Directa 20 Johana Mejía Henao, como el lupus eritematoso sistémico que en criterio del especialista Tobón Pereira sí aquejó a la paciente, es de difícil diagnóstico y que su manejo está a cargo de un médico internista o reumatólogo”, pero a renglón seguido considera que la falta de un diagnóstico o remisión más temprana, fue la causa del daño cuya reparación se reclama.

Retomando el dictamen pericial rendido por el especialista Tobón, concretamente al responder la pregunta No 20 del cuestionario relativa a si la paciente presentó a lo largo de la historia clínica signos, señales o hallazgos clínicos típicos de un lupus eritematoso sistémico, dijo lo siguiente: “No es la forma usual en la que se inicia un LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO pues la sintomatología inicial orientaba más a un cuadro infeccioso de origen viral, más aún si se correlaciona con la sintomatología de su bebe, posteriormente la sospecha y estudio se llevó a cabo en la unidad de cuidado crítico, siendo notorio en la descripción del examen físico la presencia de eritema malar, complementado con la presencia de autoanticuerpos y consumo de complemento, pero a lo largo de la historia clínica, era difícil orientar el diagnóstico hacia esta entidad.“ En la diligencia de contradicción al dictamen aclaró y corrigió algunas de las respuestas dadas al cuestionario inicial, y que son el fundamento para la condena impuesta, lo cual no fue tenido en cuenta por la juez de instancia. Por lo tanto, se solicita que en trámite de la apelación sean consideradas para tomar una decisión ajustada a la realidad procesal.

En síntesis, se puede concluir que el perito aclaró que el embarazo de la señora Lady Johana no tuvo mayor complicación pese a que presenta preclamsia y en el post parto consulta con síntomas respiratorios los cuales también tuvo su hijo, dolor pélvico y presencia de loquios. Luego del cuadro respiratorio tuvo deterioro clínico acelerado que la lleva a falla respiratoria y estancia en cuidado clínico.

Potenciales causas de falla respiratoria como infecciosas y se encuentra que estaba cursando por un lupus eritematoso sistémico – LES-, el cual dice que correspondió a una presentación agresiva específicamente en la paciente, bastante crítica. Aclara que el antibiótico recetado en la unidad local no estaba contraindicado, así se sospechara el LES.

Los exámenes de sangre no mostraron evidencia de proceso inflamatorio lo que implica que estos resultados no daban cuenta que la falla ventilatoria era inminente. Explicó que la hemorragia alveolar (tos con sangre) cuando se relaciona con el riñón se asocia con síndrome de pulmón riñón propio del LES y que son múltiples las causas del síndrome de dificultad respiratoria.

Dice que conforme la atención del 9 y 10 de junio considera que la paciente SI estaba cursando por un cuadro viral, lo que viene a contradecir la conclusión de la juez de primera instancia, que para estas fechas a la paciente no se le debió dar manejo ambulatorio. Aclaró que cuando se refiere a que se pierden días valiosos hace referencia a que a la paciente se le pudo hacer un diagnóstico más precoz y un manejo más agresivo pero ello no podía garantizar la recuperación de su estado de salud.

Dijo también que esta enfermedad (el lupus erimatoso sistémico) tiene presentaciones inusuales que atacan el riñón y el pulmón con índices altos de mortalidad aclarando que los síntomas iniciales de fiebre, cefalea y demás se puede considerar como una manifestación larvada e inusual en la paciente que posteriormente tuvo compromiso pulmonar.

El perito corrigió la respuesta a la pregunta No. 6 del cuestionario en el Reparación Directa 21 sentido que para la consulta del 13 de junio de 2014 la paciente no tenía fiebre y los hallazgos de este día corresponden a las del 16 de junio, por lo tanto, la respuesta a la dicha pregunta no es correcta, lo que cambia el sentido de las conclusiones a las que llega el dictamen e incluso la sentencia relativos a que existían criterios clínicos para dejar la paciente en observación u hospitalización desde sus primeras consultas en el puerperio.

Igualmente, aclaró que en la valoración del día 16 de junio los signos vitales señalados corresponden al registro del triage y no a la valoración médica, por ello la respuesta a esta pregunta también cambia, habiendo hecho la aclaración de que, con los signos vitales que corresponden a los tomados por el médico, que no eran indiciarios de gravedad, el enfoque clínico cambia.

El despacho no tomó en cuenta tal apreciación y siguió considerando a que la paciente no se le brindó la atención que en cada una de las etapas consultadas ameritaba su estado de salud. En ese orden, arguyó que no existe en el cuestionario rendido ni en los testimonios recibidos, una indicación clara e inobjetable de que el cuadro por el cual consulta la señora Mejía en el post parto, en particular los días 13, 16 y 19 de junio requería de una hospitalización o un manejo distinto al que se le dio en la sede del asegurado, antes de la hospitalización del día 21 que fuera ordenada por los médicos tratantes.

La mirada que se hace en este caso es retrospectiva, con el conocimiento o la certeza del diagnóstico de un lupus erimatoso sistémico, el cual se comenzó a sospechar varios días después de permanecer en unidad de cuidado intensivo, pero no tiene en cuenta los hallazgos clínicos, los resultados de los exámenes practicados, ni los motivos de consulta durante el puerperio, que no daban señales de tal patología, aún si se hubiera dejado en observación. Como bien lo dijo el perito Juan Carlos Tobón Pereira no se podía asegurar que la muerte no se hubiera producido de haberse observado las conductas extrañadas y aunque se considere que se hubiesen podido emprender conductas médicas tempranas y más agresivas en pro de la recuperación de la salud de la paciente, ello queda en el terreno de la incertidumbre, no siendo este un título suficiente para emitir sentencia condenatoria en contra de la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal.

Por lo anterior, solicita la revocatoria total de la sentencia, en la medida que el daño sufrido por la parte actora obedece a los efectos de una enfermedad agresiva, presentada de una forma inusual y no existían criterios clínicos los días 13, 16 y 19 de junio para dejar hospitalizada a la señora Mejía en la ESE Hospital San Vicente de Paul, fundamento en que se basa la sentencia condenatoria.

En caso de no salir avante sus reproches, señala que no se puede tener como único responsable en la producción de los daños a un hospital de 1er nivel como lo es la ESE Hospital San Vicente de Paul, que no tiene el personal ni la infraestructura necesaria para el tratamiento y diagnóstico de enfermedades de difícil diagnóstico y presentación inusual como ocurrió en este caso.

Si supuestamente se perdieron días valiosos en la búsqueda de un diagnóstico y en la instauración de un tratamiento adecuado para el lupus erimatoso sistémico, este no es un hecho imputable única y exclusivamente a la responsabilidad del asegurado, máxime tratándose de un hospital de primer nivel, razón por la cual, habrá de vincularse a la sentencia condenatoria a la codemandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira para que responda de manera solidaria con las obligaciones impuestas.

No se puede Reparación Directa 22 olvidar que la ESE San Jorge, ya había tenido en hospitalización a la señora Mejía en el mes de mayo y no había notado ni diagnosticado nada relacionado con el LES. Que después de su último ingreso en el mes de junio, y antes de su fallecimiento se tuvieron diversas impresiones y sospechas diagnósticas y fue tratada por diversas disciplinas en la búsqueda de la causa de sus dolencias.

Ahora bien, puntualizado lo anterior, esta Colegiatura se centrará en analizar la falla en el servicio estructurada al Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal en el post-parto, concretamente la atención dispensada en el puerperio de la señora Leidy Johana Mejía, pues la falencia en primera instancia radica en la remisión tardía de la paciente a un nivel de mayor complejidad.

Verificado el contenido de la historia clínica se extracta lo que a continuación se relaciona: El día 9 de junio de 2014 ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE SECUNDIGESTANTE CON EMBARAZO A TÉRMINO, INICIA CON SINTOMAS (sic) DE PRECLAMSIA Y ES REMITIDA A HUSJ DONDE SE REALIZA INDUCCION LA CUAL ES FALLIDA, SE RALIZA CESAREA SIN COMPLICACIONES, RN CON TTRN Y SE HOSPITALIZA POR 4 DÍAS, LA PACIENTE ES HOSPITALIZADA 2 DÍAS, REFIERE QUE HA ESTADO BIEN, CON NÁUSEAS OCASIONAL (sic), ESTA TOMANDO EL SULFATO FERROSO, SIN DOLOR ABDOMINAL, SANGRADO VAGINAL ESCASO, REFIERE CEFALEA, HEMOCLARIFICACION MADRE O RH POSITIVA Y RN RH NEGATIVO.

“… “OTROS HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: PACIENTE CON EDEMA EN PARED ABDOMINAL Y MS IS, MAMAS SECRETANTES, HERIDA QUIRÚRGICA EN BUEN ESTADO, SANGRADO VAGINAL ESCASO, DOLOR A LA PALPACIÓN ABDOMINAL, PARED TUMEFACTA CON EDEMA CON FOVEA, MS IS EDEMA CON FOVEA”. Plan de manejo: Hemograma y control en dos días. El día 10 de junio de 2014 (14:21 horas) Motivo de la consulta dolor en el pecho, fiebre subjetiva, tos seca y opresión en el pecho.

En el examen médico reportó signos vitales de “TAS: 140 mm/hg TAD: 74mm/hg FC: 103xmin. FR 22xmin T39.4 OXIMETRIA 98.0%” egresando con manejo analgésico. El día 13 de junio de 2014 Es valorada por consulta externa donde se relata que en días pasados se encontró edema en pared abdominal: “ADEMÁS REFIERE FIEBRE PERSISTENTE DESDE EL PARTO, DE PREDOMINIO NOCTURNO, CONSULTO Y SE FORMULÓ CON ACETAMINOFEN Y CONTROL CON REPORTE DE HEMOGRAMA POR CONSULTA EXTERNA, VIENE A PRESENTAR HEMOGRAMA Y A CONTROL.

EN EL MOMENTO REFIERE QUE HA PRESENTADO CEFALEA MAREO, FIEBRE DE PREDOMINIO NOCTURNO, REFIERE ADEMAS RINORREA HIALINA, TOS SECA NO PRODUCTIVA, SENSACIÓN DE TACO EN LA GARGANTA, NIEGA DIARREA, DOLOR ABDOMINAL, ALTERACIONES NEUROLÓGICAS Y CUALQUIER OTRO SÍNTOMA. HEMOGRAMA DEL 11-6-2014: HB8,6, HTO: 30.89, WBC 4,99, GRANULOCITOS 67,9, LINFOCITOS 24,4, PLAQUETAS 216000, RBC 3,25, VCM84” Se formuló nuevamente acetaminofén y se dieron recomendaciones y signos de alarma.

El día 16 de junio de 2014 (23:08 horas) “…PACIENTE EN PUESPERIO DE 16 DÍAS, PARTO INSTITUCIONALIZADO POR PREECLAMSIA, REQUIRIO CESAREA, HACE 13 DÍAS INICIA CON CEFALEA GENERALIZADA INTENSA, Reparación Directa 23 INSIDIOSA, DOLOR EN CUERPO, MALESTAR GENERAL, AASOCIADO A FIEBRE NO CUANTIFICADA, PRESENT SANGRADO VAGINAL, ESCASO, FETIDO, DOLOR ABDOMINAL MODERADO, CONSTANTE, HERIDA QUIRURGICA CON DOLOR URENTE, QUE AUMENTA CON LA SMANIOBRA DE VLASALVA, SIN SECRECIONES, CONCOMITANTEMENTE DEPOSICIONES LIQUIDAS EL DIA DE AYER SIN MOCO NI SANGRE - NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS – NIEGA OTROS SÍNTOMAS.

TIENE HEMOGRAMA DE HACE 2 DÍAS CON ANEMIA DE 8 MG/DL SIN OTROS HALLAZGOS – “HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA, PNR A LA LUZ, ORL, SIN ALTERACIONES OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, CUELLO MOVIL, SIN DOLOR NI ADENOPATIAS,MV PRESENTE Y LIMPIO, RSCSRS SIN SOPLOS,ABDOMEN GLOBOSO CON EDEMA DE PARED ABDOMINAL, SIN FOVEA A LA DIGITOPRESIÓN DEPRESIBLE, MUY DOLOROSO A LA PALPALCIÓN DE HIPOGASTRIO Y FOSAS ILIAVAS, SE PALPA ÚTERO CON ADECUADA INVOLUCIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, HERIDA QUIRÚRGICA SIN COMPLICACIONES, SANA, PUÑOPERCUSION RENAL BILATERAL NEGATIVA, GENITAL: AL TACTO VAGINAL HIPERTERMINA,HAY DOLOR SEVERO A MOVILIZACIÓN DEL CERVIX Y PALPACIONES DE ANEXOS, SECRECIÓN SANGUINOLENTA EN MODERADA CANTIDAD, MUY FETIDA, EXTREMIDADES SIN EDEMAS, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT “PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: “EN TRIAGE SE ENCUENTRA SV TA 100/50 MMHG FC 135 LPM FR 22 T.39,2, OXIMETRIA 93% - SE INDICA ADMINISTRAR DIPIRONA 1 GR IV DIL LENTA “RESULTADO DE PARACLNICOS: “NO”.

Se diagnosticó enfermedad pélvica inflamatoria, sin signos de peligro y egreso hospitalario con Doxiciclina, Ibuprofeno y Acetaminofén. El día 19 de junio de 2014 (10:44 horas) “FIEBRE, DECAIDA CON FACIES DE DOLOR MUCOSA ORAL SECA OROFARINGE CONGESTICA ENROGECIDA FARINGE GRANULOSA – RESPIRATORIO MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES, AMDOME (sic) PARED. CICATRIZ CESAREA EN BUEN ESTADO UTREO INVOLUCIONADO”.

Nuevamente se dio de alta con medicación y se indicó reconsultar por urgencias en caso de persistir con dolor. El día 21 de junio de 2014 (07:20 horas) “paciente de 20 años de edad, aun con mucho dolor de cabeza, refiere parto por cesarea de 22 días desde allí cefalea intensa fronto-occipital, asociado también a fono y fotofobia leves, edema facial ocasional y escamación y eritema, episodios febriles no cuantificados, diarrea sin sangre, con baba, emesis, niega síntomas urinarios, sangrado vaginal escaso, no fétido, herida sin alteraciones, hace dos días consultó e indican cefalexina y diclofenaco, en consulta del 16 ldx de epi e iniciaron manejo con doxiciclina la cual dejó de tomar cuando le indican cefalexina.

“… “HALLAZGOS POSITIVOS Y COMPLEMENTO DEL EXAMEN FÍSICO “Edema facial, eritema en cejas, pomulos, descamación en dichos lugares, labios secos, con descamación, mucosas húmedas, cavidad oral sin signos de infección, campos pulmonares bien ventilados sin agregados, rscsrs sin soplo, abdomen con gran panículo adiposo, además edema de este con fóvea, leve dolor a la palpación de útero intraumbilical, herida quirúrgica seca cicatrizada, sin signos de infección sin masas, no signos de irritación peritoneal, puño percusión insinuada izquierda, tv doloroso a la palpación de cuello y bimanual de útero y anexos, sangrado vaginal muy escaso, no fétido, no otro flujo, extremidades sin edemas, neurológico sin deficit”.

Se ordenaron exámenes paraclínicos, que arrojaron como resultados, según la nota de evolución del 21 de junio de 20148, una anemia grave, infección intestinal y de vías urinarias que requieren control por medicina interna, por lo que se dispuso la remisión a un centro médico de mayor nivel de complejidad. Reparación Directa 24 El día 22 de junio de 2014 (18:57 horas.) Se efectiva la remisión, a E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

La señora Leidy Johana Mejía Henao ingresó al Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 22 de junio de 2014, hacía las 21:52 horas, registrándose lo siguiente: El día 22 de junio de 2014, (21:52 horas) “PACIENTE DE 20 AÑOS G2 P1 C1 A0 V2, GRUPO SANGUINEO O+ CON 7 CONTROLES PRENATALES, POP CESAREA DEL 31/05/14, RN FEMENINO QUE REQUIRIÓ 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE NEONATOS POR BAJO PESO AL NACER.

CONSULTA A UNIDAD LOCAL POR CUADRO CLÍNICO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCIÓN DE DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, FIEBRE NO CUANTIFICADA, EDEMA FACIAL, TOS SECA, RINORREA ACUOSA, CEFALEA RETROORBITARIA, TINITUS, HACE UNA SEMANA PRESENTÓ EMESIS ALIMENTARIA ASOCIADA A DIARREA VERDE ACUOSA DESPUÉS DE INGERIR ALIMENTOS HASTA EL DÍA DE AYER, ADEMÁS ERITEMA MALAR Y FRONTAL.

NIEGA FOSFENOS, NIEGA EDEMAS, NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS. PERFIL INFECCIOSO DEL 27/05/14 NO REACTIVO. HEMOGLOBINA DE REMISIÓN EN 7,9 DEL 21/06/14 “… “PROCEDIMIENTO:HOSPITALIZAR..DIETA “HIPERPROTÉICA..OXÍGENO POR CÁNULA NASAL A 2 LPM..NIFEDIPINO 30 MG CADA 12 HORAS..LEV 1500 CC PARA 24 HORAS..CONTROL DE SIGNOS VITALES..SE SOLICITA RX DE TÓRAX, PCR, FUNCIÓN RENAL, UROANALISIS CON SONDA, HEMOGRAMA, PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES RESERVAR 2 UCG..VIGILAR SIGNOS VITALES INCLUIDA CURVA TÉRMICA..AVISAR CAMBIOS, GRACIAS.” PLAN DE MANEJO: RADIOGRAFIA DE TORAX El día 23 de junio de 2014 (12.03 horas) (Horas 22:54) PACIENTE EN SU DIA 23 DE POP DE CESAREA+POMEROY POR INDUCCION FALLIDA, REALIZADO EN ESTA INSTITUCION, DESDE HACE 2 SEMANAS CON LOS SINTOMAS ANOTADOS, MVC DISMINUIDO EN AMBOS CAMPOS, SIN RUIDOS AGREGADOS, HASTA EL MOMENTO CON REPROTE DE PARACLINICOS DENTRO DE RANGO NORMAL, CH LEUCOS 5.5 NEUT 58.5 LINF 37.5 HB 8..6 HTO 27.5 PLT 215000 SIN BANDAS, PCR 3.1 BUN 15 CREAT 1.0 PARCIAL DE ORINA PROTEINAS 500, CETONAS 50, BATC 450, TIENE PNEIDNETE REPORTE DE RX DE TORAX, SE SOLICITA BK DE ESPUTO POR TIEMPO DE EVOLUCION.

“… “SS BK DE ESPUTO-VALORACION POR TERAPIA RESPIRATORIAP/REPORTE DE RX DE TORAXOXIGENO POR CANULA A 2 LTPMNIFEDIPINO 30 MG VO CADA 12 HSSN0.9 1500 CC PARA 12 HCSV INLCUIDA T Y SAO CON Y SIN OXIGENOAVISAR CAMBIOSGRACIAS” -Solicita valoración por medicina interna. El día 24 de junio de 2014 (00:13) (Horas 09:14) “EN EL MOMENTO DESATURADA A PESAR DE OXIGENO POR CANULA NASAL, PRESENTO EPISODIO DE HEMOPTISIS, FEBRIL A PESAR DE ADMINISTRACION DE ACETAMINOFEN.

SE INDICA ADMINISTRACION DE OXIGENO POR VENTURI, SE INICIA DIPIRONA CON HORARIO, SS GASES ARTERIALES, PENDIENTE VALORACION POR MEDICINA INTERNA.”. “FEMENINA 21 AÑOS. POP DE CESAREA SEGMENTARIA POR PRECLAMSIA SEVERA. NEONATO HOSPITALIZADO EN UCIN POR ENFERMEDAD RESPIRATORIA CIANOSANTE. CUADRO POSTERIOR A SU EGRESO HOSPITALARIO POR TOS, FIEBRE, DISNEA OPRESION EN TORAX CON PROGRESIO A DIFICUILTAD RESPIRATORIA AUMENTO DE LA TOS CON APARICION DE HEMOPTISIS.

EN UNIDAD LOCAL SE DETECTO CIFRAS TENSIONALES ALTAS POR LO CUAL DERIVAN. SE HA REGISTRADO EN PRENATAL TENDENCIA A LA HTA, DESATURACION Y Reparación Directa 25 (Horas 09:38) DETERIORO RESPIRATORIO POR LO CUAL INTERNCONSULTAN.

TA 129- 79, PAM 104, FC 127, FR 23. DISNEICA Y POLIPNEICA TOS CON HEMOPTISIS EVIDENCIABLE. NO PLETORA YUGULAR. CREPITANTES BIBASALES. NO SX DE DERRAME NI CONSOLIDATIVO. NO CLINICA DE MASTALGIA, HERIDA QUIRURGICA SANA, LOQUIOS ESCASOS NO FETIDOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE SIN DOLOR. NO CLINICA E TVP. NO FOCALIOZACION NEUROLOGICA. PARACLINICOS: RX TORAX INFILTRADO INTERTICIAL DIFUSO BIBASAL.

EKG TAQUICARDIA SINUSAL, GASES ARTERIALES HIPOXEMIA HIPOCAPNIA. HEMOGRAMA SIN RESPUESTA LEUCOCITARIOA SEVERA. ANEMIA 8.4 NORMO NORMO, NO TROMBOCITOPENIA. FUNSION RENAL NORMAL. PCR NEGATIVA. P. ORINA CONTAMINADO. PACIENTE CON CUADRO CLINICO MAYOR A 15 DIAS (SINTOMATICA RESPIRATORIA) CON DETERIORO PROGRESIVO DE SU CLASE FUNSIONAL. DATOS DE TOS HEMOPTOICA, FIEBRE, DISNEA CON HIPOXEMIA PERSISTENTE Y DATOS DE HTA ASOCIADA A PRECLAMSIA PREVIA.

SE CONSIDERA COMPONENTE DE PULMON AGUDO SECUNDARIO A RESPUESTA INFLAMATORIA SECUNDARIA (FOCO SEPTICO DISTAL) SIN DESCARTAR PRIMARIA (NAC GRUPO III SEVERA) POR PROBABLE INFLUENZA. SE HACE CUBRIMIENTO BACTERIANO PARA GRAMN POSITIVOS. PLAN: HOSPITALIZAR EN CUIDADOS INTERMEDIOS.OXIGENO POR VENTURY FIO2 50%.AMPICILINA MAS SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HORAS.

CLARITROMICINA 500 MG IV CADA 12 HORAS.VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS.OSELTAMIVIR 75 MG VO CADA 12 HORAS. ENOXAPARINA 40 MG SC DIA.HEMOCULTIVAR 3 SERIADOS. TAC DE TORAX SIMPLE. DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES. ECOCARDIOGRAMA TT. ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL. GASES ARTERIALES. PROCALCITONINA. CURVA TERMICA. ELISA PARA VIH. ISOPADO LARINGEO” (NFT) Se relacionan como diagnósticos “NEUMONÍA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA” y “SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA”.

“MUY REGULARES CONDICIONES APARENTES, POLIPNEICA, CON LEVE PALIDEZ MUCOCUTANEA. SV: TA: 139/90 - FC 127 LPM - FR 45 RPM - SATO2 90% CON VENTURI AL 40% - TEMP 37.2°C. RSCRS RITMICOS, TAQUICARDICOS, SIN SOPLOS. CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON ESTERTORES EN AMBAS BASES PULMONARES. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO. SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.

NO SE PALPAN MASAS. UTERO ADECUADAMENTE INVOLUCIONADO. EXTREMIDADES SIN EDEMAS. NEURO SIN DEFICIT. // REPORTE DE PARACLINICOS (23/06/2014): HEMOGRAMA: LEUCOS 5.500 - NEUTR 58% - LINF 37% - HB 8.6 G/DL - PLAQUETAS 215.000 - PDEO CON PROTEINURIA ESPONTANEA DE 500 MG/DL - CREATININA 1.0 MG/DL - BUN 15 MG/DL - PCR 3.1 MG/DL. -- RX DE TORAX: PLACA ROTADA, NO SE EVIDENCIAN IMAGENES SUGESTIVAS DE INFILTRADOS NI CONSOLIDACIONES.

ANGULOS CARDIO Y COSTOFRENICOS LIBRES.” “PACIENTE EN POP DE CESAREA DE HACE 3 SEMANAS POR PREECLAMPSIA SEVERA. HA PRESENTADO CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS DURANTE LA NOCHE A PESAR DE MANEJO CON NIFEDIPINO 30 MG CADA 12 HRS, SIN PREMONITORIOS. DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCION RESPIRATORIA, ACTUALMENTE CON POLIPNEA MARCADA, HEMOPTISIS DESDE LA MADRUGADA, REQUERIMIENTO DE O2 SUPLEMENTARIO CON SISTEMAS DE ALTO FLUJO.

ALTO RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA. NO ES CLARO HASTA EL MOMENTO DIAGNOSTICO ETIOLOGICO. REPORTE DE HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, CON PCR NEGATIVA. RX DE TORAX SIN IMAGENES CLARAS DE INFILTRADOS O CONSOLIDACIONES. ES VALORADA EN RONDA POR GINECOLOGA DE TURNO DRA. GALEANO QUIEN INDICA: - SOLICITAR VALORACION URGENTE POR EQUIPO DE CUIDADO CRITICO PARA DEFINIR TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS O Reparación Directa 26 (Horas 10:55) (Horas 11:06) Horas (15:55) INTENSIVOS - INICIAR MANEJO CON OSELTAMIVIR - SS HEMOGRAMA, PCR, GASES ARTERIALES, CREATININA, BUN Y RX DE TORAX DE CONTROL - HEMOCULTIVOS SERIADOS - EKG (SE TOMA EKG: TAQUICARDIA SINUSAL) - LDH, TGO, TGP, BILIRRUBINAS. -- CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA ESTRECHA ANTE ALTO RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA. - VALORADA POR DR. PEÑUELA INTERNISTA DE TURNO QUIEN INDICA TRASLADO A CUIDADOS INTERMEDIOS.

SOLICITAR DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIROES, ECOCARDIOGRAMA TT, TAC DE TORAX, PROCALCITONINA, ISOPADO FARINGEO Y ECO ABDOMINAL TOTAL. -- VALORADA POR EQUIPO DE CUIDADO CRITICO (DR. ROMERO) QUIEN INDICA TRASLADO A UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS DE ACUERDO A DISPONIBILIDAD DE CAMA EN LA UNIDAD. “PLAN “- TRASLADO A INTERMEDIOS - AUMENTAR NIFEDIPINO A 30 MG VO CADA 8 HRS - SONDAJE VESICAL - AUMENTAR FIO2 AL 50% CON VENTURI - CONTINAUR ENOXAPARINA 40 MG SC CADA DIA - OSELTAMIVIR 75 MG VO CADA 12 HRS - AMPICILINA SULBACTAM 3 GR IV CADA 6 HRS - CLARITROMICINA 500 MG IV CADA 12 HRS - VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HRS - SS: HEMOGRAMA, PCR, GASES ARTERIALES, CREATININA, BUN, TIEMPOS DE COAGULACION Y RX DE TORAX DE CONTROL - HEMOCULTIVOS SERIADOS - EKG - LDH, TGO, TGP, BILIRRUBINAS, DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES, ECOCARDIOGRAMA TT, TAC DE TORAX, ECO ABDOMINAL TOTAL - PROCALCITONINA - ISOPADO FARINGEO PARA AH1N1..

CONTINUAR VIGILANCIA CLINICA ESTRECHA ANTE ALTO RIESGO DE FALLA RESPIRATORIA. (NFT) NO HAY DISPONIBILIDAD DE CAMAS. “PACIENTE EN MALAS CONDICIONES APARENTES. SOMNOLIENTA. POLIPNEICA, SATURANDO 56% CON VENTURI AL 50%. FC 130 LPM. “… “SE INDICA COLOCAR MASCARA DE NO REINHALACION OBTENIENDO MEJORIA PARCIAL EN LA SATO2%, CON 82%. EN EL MOMENTO CONDICIONES CRITICAS, INMINENCIA DE FALLA RESPIRATORIA.

SE COMENTA CON UCI QUIENES INDICAN NO DISPONIBILIDAD DE CAMA, SUGIEREN INICIAR TRAMITES DE REMISION A CENTRO QUE CUENTE CON DISPONIBILIDAD DE CAMA EN UCI. “… “SE LLAMA A REFERENCIA PARA INTENTAR TENER ACCESO A VENTILADOR MECANICO PORTATIL, INFORMAN NO DISPONIBILIDAD EN EL MOMENTO. SE PROCEDERA A INTUBACION OROTRAQUEAL CON VENTILACION MANUAL CON SISTEMA BOLSA MASCARA”.

(NFT) “PACIENTE DE 20 AÑOS G2 P1 C1 A0 V2, GRUPO SANGUINEO O+ CON 7 CONTROLES PRENATALES, POP CESAREA DEL 31/05/14, RN FEMENINO QUE REQUIRIÓ 5 DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE NEONATOS POR BAJO PESO AL NACER. CONSULTA A UNIDAD LOCAL POR CUADRO CLÍNICO DE 3 SEMANAS DE EVOLUCIÓN DE DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, FIEBRE NO CUANTIFICADA, EDEMA FACIAL, TOS SECA, RINORREA ACUOSA, CEFALEA RETROORBITARIA, TINITUS, HACE UNA SEMANA PRESENTÓ EMESIS ALIMENTARIA ASOCIADA A DIARREA VERDE ACUOSA DESPUÉS DE INGERIR ALIMENTOS HASTA EL DÍA DE AYER, ADEMÁS ERITEMA MALAR Y FRONTAL.

NIEGA FOSFENOS, NIEGA EDEMAS, NIEGA SÍNTOMAS URINARIOS.PERFIL INFECCIOSO DEL 27/05/14 NO REACTIVO, HIV NEGATIVO, VDRL NO REACTIVO, HEPATITIS B NEGATIVO. INGRESO A URGENCIAS DESATURADA 89%, TAQUICARDICA 97 X MIN, BUENA CIFRAS TENSIONALES, TAQUIPNEICA 22 X MIN, T° PACIENTE CON PREECLAMPSIA A QUIEN SE LE HAN VENIDO REALIZANDO INDUCCIONES EN LOS ULTIMOS DIAS, SIN PROGRESO EN LA ACTIVIDAD UTERINA NI EN LA DILATACION DEL CUELLO.

PROGRAMADA PARA CESAREA, CON NEONATO EN UCIN NEONATAL APARENTEMENTE POR NEUMONIA DEL RN. INDICAN LOS FAMILIARES, QUE DESDE HACE 2 SEMANAS, LA PACIENTE PRESENTABA DISNEA PROGRESIVA, CON DPN. EDEMA DE MSIS. Reparación Directa 27 TAMBIEN REFIEREN FEBRICULAS, CON SINTOMATOLOGIA CONSTITUCIONAL. POSTERIORMENTE A HOY LA ENCUENTRAN CON DIFICULTAD RESPIRATORIA MAYOR, SIN ALTERACION DE SU ESTADO DE CONCIENCIA, TAQUICARDICA E HIPERTENSA POR SU ESTADO DE AGITACION.

SIN EMBARGO ENTRA EN FALLA RESPIRATORIA, CON GASIMETRIA INCIIAL QUE EVIDENCIA HIPOXEMIA CON PAFIO2 54% ( ARTEIRALES ), CON ACIDOSIS RESPIRATORIA LEVE. ELECTROLITOS DE GASES NORMALES, NIVELES DE CALCIO IONIZADO ADECUADOS. SE INICIA SECUENCIA DE INDUCCION RAPIDA ( FENTANYL + MIDAZOLAM + ROCURONIO ), MANIOBRA DE SELLICK, LOGRANDO PASAR EL TOT;

POR NO PREOXIGENACION ADECUADA, SE DESATURO, PERO SE LOGRO OPTIMIZAR LA SaO2 DE MANERA OPORTUNA. EN EL MOMENTO EN VMI, ACOPLADA AL MODO VENTILATORIO AC X VOLUMEN, CONTINUA TAQUIPNEICA TACUICARDICA, POR LO QUE SE DEJARA INFUSION DE MIDAZOLAM + FENTANYL PARA MANTENER RASS -1O CERO, PERO SIN INDUCIR SEDACION PROFUNDA”. Como diagnósticos una septicemia debida a otros organismos Gramnegaticos e insuficiencia cardiaca congestiva.

El día 25 de junio de 2014. “EVOLUCION MEDICA NOCHE: DR ROMERO - DR RAMOS ( INTENSIVISTAS ) - DR MONTENEGRO ( RESIDENTE CUIDADO CRITICO ).DX:

1. FALLA RESPIRATORIA TIPO I ( HIPOXEMICA ),

2. SEPSIS PULMONAR SEVERA NEUMONIA MULTILOBAR

3. SDRA VS HEMORRAGIA ALVEOLAR; 4. SDOM (PULMONAR, HEMATOLOGICO,RENAL)

5. IRA AKI II

6. CID INCIPIENTE 7. SOSPECHA TEP? WELLS 4 PUNTOS RIESGO INTERMEDIO,

8. POP TARDIO DE CESAREA POR PREECLAMPSIA, 9. G2P1C1V2, 10. PREECLAMPSIA? X HC.

11. ENFERMEDAD AUTOIMNUNE LES? APACHE II AL INGRESO 22 PUNTOS, MORTALIDAD 40% - SOFA 7 PUNTOS SOPORTES: CARDIOVASCULAR: NEGATIVO VENTILATORIO: VMI – AC X VOLUMEN – FIO2 80%- PEEP 12NUTRICIONAL: NINGUNO LEV: SSN 0,9 % 50 CC HORA GASTROPROFILAXIS: OMEPRAZOL 40 MG EV DIA TROMBOPROFILAXIS: ENOXAPARINA 40 MG SC AL DIA ANTIBIOTERAPIA: “CEFEPIME+CLARITROMICINA+VANCOMICINA+OSELTAMIIVIRSEDOANA LGESIA: MIDAZOLAM 1MG/HRA, FENTANYL 50UCG/HRA OTROS: FUROSEMIDA, ACETAMINOFEN “… “PACIENTE SECUDIGESTANTE EN PUERPERIO TARDIO, INGRESA POR CUADRO DE SINTOMAS GENERALES (ENTERADO DE HC) DETERIORO DE LA CLASE FUNCIONAL, RAPIDO DETERIORO RESPIRATORIO QUE REQUIERE MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA, CON DETERIORO AGUDO CLINICO, GASIMETRICO Y RADIOLOGICO, Y PARACLINICOS QUE SUGIEREN SDOM DE RAPIDA INSTAURACION, SOSPECHA DE CUADRO INFECCIOSO DE ORIGEN PULMONAR PARA LO CUAL SE CUBRE PARTA GERMENES RESISTENTES Y CRITERIOS DE NEUMONIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD, SIN EMBARGO POR EL CUADRO CLINICA DE LA PACIENTE, Y SU EVOLUCION SUMADO A LA EDAD NO SE DESCARTA PROCESO AUTOINMUNE EN CURSO, AHORA EN SOPORTE VENTILATORIO CON NECESIDAD DE ALTOS PARAMETROS VENTILATORIO CON SOSPECHA DE SDRA VS HEMORRAGIA ALVEOLAR, PROGRESA A SDOM CON COMPROMISO HEMATOLOGICO, RENAL, PULMONAR, AUN SIN SOPORTE VASOACTIVO, SE CONTINUA MANEJO DE SOPORTE, CUBRIMIENTO DE ANTIBIOTICOS DIRIGIDOS SE AJUSTA MANEJO Y APORTES DE REANIMACION PARA LAS PROXIMAS HORAS.

SX ANEMICO QUE REQUIERE HEMOTRANSFUSION DE CG 2 U, SE SOLICITA ESTUDIOS DE EXTENSION, APACHE II CALCULADO DE 22 PUNTOS CON MORTALIDAD ESPERABLE 40%, SOFA 7 PUNTOS. SE DIFIERE TAC DE TORAX POR INESTABILIDAD RESPIRATORIA, PARAMETROS ALTOS LO CUAL DIFICULTA EL TRASALDO RIESGO/BENEFICIO. PRONOSTICO RESERVADO SE INTERCONSULTA A GINECOLOGIA CON ECOGRAFIA ABDOMINOPELVICA Y PARA MANEJO MULTIODICIPLINARIO DE LA PACIENTE.” El día 25 de junio “paciente en ´puerperoio mediato, que ingresa en mlas condiciones generales Reparación Directa 28 de 2014 (15:48 horas) trastorno severo de la oxigenacion, fañlla ventilatoria, requiriendo soporte ventilatorio placa de torax que muestra infiltrados alveolares difusos en 3 de cuatro cuuadrantes consioderamos que la paciuente cursa con SDRA de etiologia aun no clara vs TEP con post parto domo factor de riego importante se considera riego beneficio iniciar protocolo meduri, anticopagulacion completa con enoxaparina, restriccion de liquidos, y se solicita doppler de mis, angiotac de torax. a la esper de rdo complememnto, anas y ancas. pronostico reservado” El día 26 de junio de 2014.

“UCI DIA DR MARULANDA, DR RAMOS, DR ARDILA (INTENSIVISTAS) – DR. MONTENEGRO, DR ESTUPIÑAN (RESIDENTES MEDICINA CRÍTICA) DR RIVERA RESIDENTE MI, DR SEPULVEDA MD ASISTENCIAL. EDAD: 21 AÑOS DX: -1 FALLA RESPIRATORIA TIPO I ( HIPOXEMICA ),

2. TEP SUBMASIVO (WELLS 4 PUNTOS PROBABILIDAD INTERMEDIA)

3. SEPSIS PULMONAR SEVERA NEUMONIA MULTILOBAR

3. SDRA VS HEMORRAGIA ALVEOLAR 4. SDOM (PULMONAR, HEMATOLOGICO,RENAL, CARDIOVASCULAR)

5. IRA AKI III

6. POP TARDIO DE CESAREA POR ANTECDENTE DE PREECLAMPSIA, 7. G2P1C1V2

8. ENFERMEDAD AUTOIMNUNE LES? INVACIONES CATETER CENTRAL BILUMEN SUBCLAVIO DERECHO, TOT, SONDA VESICAL. PERMEABLES EN BUEN ESTADO, SIN SIGNOS DE INFECCIONSOPORTE VENTILATORIO MECANICO: ARM PEEP 8 FIO2 70% DEPURACION DE CREATININA 49ML/MIN SOPORTE VASOACTIVO CON NOREPINEFRINA 0.05UCG/KG/MIN SEDOANALGESIA MIDAZOLAM 4MG/HRA, FENTANYL 100UCG/HRA RECIBE MANEJO CON: ENOXAPARINA 40MG CADA 12 HRS, OMPERAZOL 40MG IV CADA DIA, CEFEPIMA 1GR IV CADA 6 HRS, CLARITROMICINA 500MG IV CADA 12 HRS, VANCOMICINA 1GR IV CADA 12 HRS, OSELTAMIVIR 75MG VO CADA 12 HRS.

METILPREDNISOLONA INFUSION, NUTRICION PARENTERAL. “… “PACIENTE CON EVOLUCION CRITICA, INETRNADA EN DIA 2 EN UCI, FALLA RESPORATORIA, SDRA CON POSIBLE FOCO INFECCIOSO PULMONAR EN PROTOCOLO DE HIPOXEMIA REFRACTARIA PROTOCOLO DE MEDURY, NECESIDAD DE ALTOS PARAMETROS, CON CALCULO DE PEEP IDEAL 8 POR MECANICA PULMONAR, NO SE DESCRATAR PROCESO AUTOINMUNE, SOPORTE CARDIOVASCULAR ASOCIADO QUE HA PERMITIDO TITULAR DOSIS DE VASOPRESOR, DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE CON FALLA RENAL AGUDA QUE PROGRESA A AKI III, OLIGURICA, ACIDOTICA, CON ESTADO EDEMATOSO EN PROGRESO, E INESTABILIDAD HEMODINAMICA POR LO CUAL SE CONSIDERA TERAPIA DE SOPORTE RENAL CON HDVVC TEMPRANA, NO EVIDENICA DE SANGHRADOS, TEP SUBMASIVO DE PROBABILIDAD INTERMEDIA, CON ECOCARDIOGRAMA CON HTP LEVE CON TENDIENTE A MODULAR SIRS, ULTIMOS PICOS FEBRILES EN LA MAÑANA DE AYER, ECOCARDIOGRAMA CON FEVI CONSERVADA, PSAP 46 HTP LEVE Y DILATACION LEVE DEL VD SIN FENOMENO DE INTERDENDENCIA VENTRICULAR LO CUAL NO EXPLICA EL CUDRO CLINICO DE LA PACIENTE EN 100%, DOPLER DE MMII YA TOMADO SIN REPORTE ESCRITO EN EL SISTEMA, TIENE ECOGRAFIAS TV Y ABDOMEN TOTAL QUE NO INDENTIFICA FOCO SEPTICO GINECOLOIGICO,REPPRTE DE LIQUIDO LIBRE EN FONDO DE SACO SIN COLECCIONES UTERO INVOLUTIVO SIN MENCIONAR SIGNOS DE INFECCION, SE SOLICITA ANGIOTAC DE TORAX COMO ESTUDIO DE EXTENSION PERO DADO LA CONDICION CLINICA Y RIESGO / BENEFICIO DE EL TRASLADO POR ALTOS PARAMETROS VENTILATORIOS, Y DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE ASOCIADA AINESTABILIDA HEMODINAMICA SE DIFIERE POR EL MOMENTO, SE PRIORIZA SOPORTE RENAL, OTROS LABORATORIOS COMPLEMENTO DISMINUIDO Y FIBRONOGENO NORMAL, EXPECTANTRES A CULTIVOS Y PERFIL INMUNOLOGICO POR AHORA SE AJUSTA MEDICACION A DEPURACION DE CREATININA PARA EVITAR EFECTOS NEFROTOXICOS, POR EFECTOS DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Y ANTICOAGULACION FULL SE SUSPENDE ENOXAPARINA.” El día 26 de junio de 2014 (21.45 horas) pendientes los estudios de extensión y el Angiotac de tórax y el 27 de junio del mismo año, hacía las 10:11 de la mañana se solicita valoración por nefrología para definir el beneficio de plasmaféresis en la paciente; para ambas fechas la paciente cursaba con un pronóstico reservado y falla multiorgánica inminente, lo que se advierte, se comunicó a la familia.

El día 28 de julio “PROBLEMAS: Sepsis severa foco pulmonar. Disfunción múltiple de órganos. Reparación Directa 29 de 2014. Trastorno severo de oxigenación persistente. SDRA primario. Falla renal aguda. HDFVVC. Ventilación mecánica prolongada. TEP probabilidad intermedia. Anasarca – con balance de liquidos no confiable. Hipocalemia del 5%.-Paciente joven con compromiso multisistemico que la lleva a SDRA, Falla renal aguda que la ponen en condiciones clínicas criticas, al parecer de origen infeccioso de foco pulmonar pero aun sin rescate microbiologico, con cubrimiento antibiótico de amplio espectro para germenes problemas, ademas requiriendo soporte ventilatorio con altos parámetros y soporte hemodialitico VVC, en la últimas horas con tendencia a la estabilización, empieza con presiones de llenado elevadas, hipertensa (hipervolemia) y nuevamente diuresis lo que indica control en proceso septico probablemente, gases arteriales con persistencia en trastorno de oxigenación y RX de tórax con infiltrados en los cuatro cuadrantes, con estrategia de ventilación protectiva para SDRA se inicia restricción hidrica, ya con soporte nutricional, con trastorno hidroelectrolitico para el cual se inicia reposición. “… “Plan:Manejo integral del paciente en uci.-Cuidados de enfermería.-Cuidados con invasiones.-Monitoreo hemodinamica cada hora.-Medición de pvc cada 4 horas.-Medicion de PIA cada 6 horas.-Glucometrias cada 4 horas (meta 140 – 180).-Corrección de hiperglicemias con insulina cristalina.-Corrección de hipoglicemias con dad 10%.-Nutrición por grupo de soporte nutricional.-Aseo oral con clorexidina cada 6 horas.-Cabecera a 40 grados.-Ventilación mecánica parametros para mantener sat >92%.-Movilización y cambios de posición según protocolo.- Ajustar total de aportes de líquidos para 80cc/h en total con todas las infusiones.-Suspender claritromicina.-Oseltamivir llevar hasta el día 5.-Potasio a 4meq/h.Gluconato de calcio 1 amp cada 8 horas.- Resto de medicación sin cambios.” El 29 de junio de 2014.

PACIENTE EN PUERPERIO TARDIO, CON SDOM SECUNDARIO A NEUMONIA MULTILOBAR CON SOSPECHA DE GERMENES HOSPITALARIOS, SDRA EN MANEJO CON PROTOCOLO DE MEDURY, CON MEJORIA GASIMETRICA Y RADIOLOGICA SIN EMBARGO AUN TRANSTORNO SEVERO DE OXIGENACION, REQUIRIENTE DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL POR FALLA RENAL AGUDA LA CUAL VA CON MEJORIA EN AZOADOS PERO AUN CON SX EDEMATOSO DE DIFICIL CONTROL POR LO CUAL CONTINUA LA INDICACION DE LA TERAPIA, HA TOLERADO DESTETE DE SOPORTE VASOACTIVO, NO SIGNOS DE HIPOPERFUSION, RASS EN METAS, ACIDOSIS COMPENSADA EN GASES ARTERIALES, SE SOLICITA VALORACION POR GINECOLOGIA PARA DESCARTAR FOCO SEPTICO GINECOLOGICO COMO CAUSA DE SDRA. PENDIENTE PERFIL INMUNOLOGICO POR SOSPECHA DE ENFERMEDAD AUTOINMUNE DEPURACION DE CREATININA 120ML/MIN “… “CONDICION CRITICA, MAL ESTADO GENERAL, DURANTE LA TARDE SE TORNA CON GRAN INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y VENTILATORIO, NECESIDAD DE SOPORTE VASOACTIVO CON NOREPINEFRINA 0.2UCG/KG/MIN, PARA LOGARAR METAS, SE SUISPENDE ANTIHIPERTENSIVOS ORALES, ADICIONAL CON REQUERIMIENTO DE ALTO SOPORTE VENTILATORIO CON PEEP 12 FIO2 100%, SE DESATURA CONTINUAMENTE DURANTE LA AGITACION SAT 30%, ES NECESARIO ADICIONAR DEXMEDETOMIDINA INFUSION, Y ANTE CUADRO DE HOOPOXEMIA REFRACTARIA SE DECIDE RELAJACION NEUROMUSCULAR CON CISATRACURIO, ADEMAS PRONO EN LA NOCHE.

RIESGO /BENEFICIO SE DIFIERE TERAPIA DE SOPORTE RENAL POR EL MOMENTO, ALTO RIESGO DE MUERTE DADA SU CONDICION Y GRAN INESTABILIDAD CON DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE, NO FIEBRE, NO SIGNOS DE SNAGRADOS.” El día 30 de junio de 2014. (22:36 horas) PACIENTE PRECESAREADA CON MULTIPLES COMPLICACIONES MULTISISTEMICAS CON LABORATORIOS POSITIVOS PARA LES EN EL MOMENTO CON UTERO INFRAUMBILICAL LAS ECOGRAFIAS MUESTRAN LIQUIDO EN EL FONDO DE SACO DE DOUGLAS NO SE ENCUENTRAN COMPLICACIONES INHERENTES AL PROCESO QUIRURGICO SOLICITO ECOGRAFIA PELVICA Y NUEVA VALORACION”.

“PACIENTE EN CONDICION CRITICA, EVOLUCION TORPIDA, DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE, EN SOPORTE VENTILATORIO CON ESTRATEGIA PROTECTIVA, CON REQUERIMIENTO DE RELAJACION NEUROMUSCULAR, TERAPIA DE SOPORTE RENAL CON HDVVC POR Reparación Directa 30 ESTADO EDEMATOSO, HOY DIA 6 DE ANTIBIOTERAPIA DE APMPLIO ESPECTRO, SIN ESTIGMAS DE FOCO INFECCIOSO, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS A LOS 5 DIAS, HOY REPORTE DE ANTICUERPOS ANTIDNA POSITIVOS 1/20, LO CUAL APOYA DIAGNOSTICO DE ENFERMEADAD AUTOINMUNE Y SDRA SECUNDARIO POR LO CUAL SE PULSA CON METILPREDNISOLONA, ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS NEGATIVOS, HA REQUERIDO PARAMETROS VENTILATORIOS ALTOS CON FIO2 Y PEEP Y COMO ESTRATEGIA DE VM SE REALIZA MECANICA VENTILATORIA ANTES DE MODIFICAR PARAMETROS DADO LA LABILIDAD VENTILATORIA Y DESATURACION FACIL CON LOS CAMBIOS, EN TORNO A HTA PERSISTENTE SE DECIDE INICIAR TERAPIA CON LABETALOL INFUSION PARA CONTROL Y METAS DE TAM 80-90MMHG, SE CONTINUA SOPORTE EN UCI, PRONOSTICO RESRVADO DADA LA CONDICION INESTABLE Y ALTA MORBILIDAD.

HOY VALORADA POR GINECOLOGIA QUIEN CONSIDERA POCO PROBABLE FOCO INFECCIOSO GINECOLOGICO, SIN EMBARGO SOLICITA NUEVO CONTROL ECOGRAFICO, GASES DE CONTROL PM CON TRASNTORNO SEVERO DE LA OXIGENACION, MEJORIA DEL PH, HIPERCAPNIA PERMISIVA, FAMILIARES ENTERADOS SE CONSIDERARA PLAMAFERESIS SEGUN EVOLUCION CLINICA DE LA PACIENTE EN LAS PROXIMAS HORAS.” El día 1 de julio de 2014 “ENTERADO D ELA HC, PACIENTE EN CUADRO DE INJURIA RENAL AGUDA ANURICA MULTIFACTORIAL, PATRON DE AUTOINMUNIDAD + PARA LES.EN SOPERTE DIALITICO CONTINUO, BUENA TOLERANCIA, MUY DIFICIL VENTILACION, CON SEVERO SDRA, SE PIENSA POSIBLE REIÑON PULMON ASOCIADO A LES, SE SUGIERE LA POSIBILIDAD DE REALZIAR PLASMAFERESIS PARA AYUDAR AL CONTROL DE LA SITUACION ACTUAL” El día 5 de julio de 2014 (11:28 horas) ESTÁ PLANTEADA LA POSIBILIDAD DE PLASMAFERESIS AL TERMINAR CICLO DE HEMODIAFILTRACIÓN;

SOSPECHA DE EPISODIO TROMBOEMBÓLICO QUE REQUERIRÍA DIAGNÓSTICO ANGIOGRÁFICO PERO QUE POR CONDICIÓN CLÍNICA SE HA DIFERIDO; TERMINÓ CICLO ANTIBIÓTICO COMBINADO DE AMPLIO ESPECTRO PARA NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD, SIN AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO, SIN LEUCOCITOSIS EN EL MOMENTO. HEMODINÁMICAMENTE MANTIENE RELATIVA ESTABILIDAD, AL MOMENTO CON MEJOR CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES.

SE LOGRÓ OBTENER BALANCE NEGATIVO EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS Y MEJORÍA DISCRETA DE ACIDOSIS Y PARÁMETROS VENTILATORIOS. CONTINÚA EN PLAN DE LOGRAR BALANCE NEGATIVO. PENDIENTE DE REPORTE CONTROL DE FUNCIÓN RENAL. METABÓLICAMENTE ESTABLE, CON GLUCOMETRÍAS EN METAS, SIN TRASTORNO ELECTROLÍTICO. POR AHORA SE DA CONTINUIDAD A MANEJO MÉDICO.

EL PRONÓSTICO SIGUE SIENDO RESERVADO.” El día 6 de julio de 2014. SOSPECHA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO INMUNOMODULAR CON CICLOFOSFAMIDA RIESGO-BENEFICIO (DISCUTIDO EN JUNTA MÉDICA). YA RECIBIÓ ANTIPARASITARIOS Y ESTÁ SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA. CONTINUAMOS CON ESTRATEGIA VENTILATORIA PROTECTIVA, HEMODIAFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTINUA.

SU PRONÓSTICO ES OMINOSO. El día 7 de julio de 2014 (21:45 horas) La paciente fallece a causa de hipotensión y como diagnósticos los de: “- SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA (PULMONAR, RENAL, CEREBRAL, CARDIOVASCULAR).- NEUMONIA MULTILOBAR ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD EN RESOLUCION - FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA. - LES ACTIVO? (SINDROME RIÑÓN PULMÓN). - SDRA SEVERO PRIMARIO VS ALVEOLITIS HEMORRAGICA.- IRA AKIN III EN TRRC - TEP PROBABILIDAD INTERMEDIA (WELL 4 PUNTOS). - ESTADO POSTRCP (3/JULIO) - DERRAME PLEURAL BILATERAL - SX POST RCP EXITOSA / AESP.” De acuerdo con los registros clínicos es diáfano para esta Corporación que la señora Leidy Johana Mejía Henao era una paciente joven secundigestante, que acudió a control de post-parto donde se describe con una aparente evolución normal, incluso adecuada dentro de lo que cabe para un parto por cesárea, pero que reconsulta en Reparación Directa 31 2 o 3 días del post-parto ya con una fiebre persistente, que no había sido documentada en las revisiones previas y con dolor pélvico lo que llevó a considerar una pelviperitonitis, se hizo un ecocardiograma que mostraba disfunción ventricular severa, se aplicó el score pudiendo cursar con un tromboembolismo pulmonar, para ese tipo de diagnóstico y se dio un tratamiento con anticoagulación, y si bien los síntomas de dolor torácico que tenía la paciente inicialmente se podía considerar como una virosis, la paciente reconsulta a los 2 días del 16 de junio, cuando se encontraba en muy mala condición y se había indicado traslado a UCI para soporte ventilatorio, porque ya tenía respuesta inflamatoria y depresión del recuento leucocitario con trombocitopenia, lo que lleva a considerar cuadros virales asociados a fallas ventilatorias; hubo sospecha de una neumonitis viral, también de una enfermedad pélvica inflamatoria, pero se le dio manejo ambulatorio porque no cumplía criterios de gravedad y era candidata para manejo ambulatorio.

El médico internista y nefrólogo Juan Carlos Tobón Pereira de la Universidad CES de Medellín, rindió dictamen pericial que reposa de folios 16 a 27 del cuaderno 2, de cuyo contenido se evidencia lo siguiente: “Leidy era una mujer joven, secundigestante, que cursaba la tercera década de la vida y no tenía antecedentes de importancia, solo infección por virus del papiloma humano, pero sin alteraciones a nivel cervical, sin neoplasia, al momento de su segundo embarazo su primer hijo contaba con 2 años de edad.

El segundo embarazo en general no tuvo complicaciones para destacar, solo se describe un episodio de infección viral hacia mediados del tercer trimestre, sin repercusión, sin requerir hospitalización ni manejo específico. “Completando el tercer trimestre del segundo embarazo se torna hipertensa, con presencia de proteinuria y es remitida a un centro de mayor complejidad para determinar la forma y el momento de terminación del embarazo de acuerdo a la vitalidad de su bebé. En general estuvo estable en la hospitalización, no requirió medidas de soporte hemodinámico o monitoreo específico y nunca se vio amenazada la gestación. Se intentó inducción con el protocolo institucional respectivo sin lograr una adecuada maduración del cuello uterino según el índice de BISHOP, por lo cual se decidió llevar a cesárea segmentaria sin complicaciones.

Se obtuvo producto de género femenino cuya única complicación no vital fue la presencia de taquipnea transitoria del recién nacido. “Luego de analizada la historia, Leidy venía presentando fiebre no cuantificada prácticamente desde el momento del alta, asociado a sintomatología inespecífica, dolor torácico ocasional, cefalea, artralgias, tos seca.

En la revisión en la fase de puerperio con síntomas generales, dolor abdominal, mareo y rinorrea hialina. Al examen físico el 16 de junio de 2014, no estaba febril, llamando la atención dolor a la movilización del cérvix y secreción vaginal fétida por lo cual consideran que cursa con enfermedad pélvica inflamatoria postparto; se prescribe antibiótico y se decide tratamiento ambulatorio. 3 días después Leidy consulta de nuevo por persistencia de la fiebre, dolores articulares y vómito.

Es evaluada y la encuentran con casi 39 grados centígrados de temperatura, taquicárdica pero normotensa. Ordenan diclofenaco y líquidos endovenosos y es dada de alta. 2 días después vuelve y consulta por cefalea persistente, no estaba febril ni hipotensa, más si taquicárdica, sin llamar la atención la Reparación Directa 32 palpación anexial algo dolorosa; solicitan laboratorios y es remitida por anemia severa.

“En un término de 48 horas ya Leidy estaba con criterios de unidad de cuidados intensivos, con inminencia de falla ventilatoria, con hipoxemia severa de muy difícil manejo y de entrada requiriendo parámetros ventilatorios altos; no llamaba la atención la respuesta inflamatoria por paraclínicos, de hecho, nunca se destacó la presencia de leucocitos, por lo contrario, con tendencia a la leucopenia y linfopenia y en algún hemograma previo, con trombocitopenia leve.

“La leucopenia puede verse en diversas entidades y en el caso de Leidy algo difícil de interpretar, pues ya había sido expuesta a terapia antimicrobiana, la cual puede alterar todas las líneas celulares, pero ante la presencia de eritema malar, en una mujer joven, con proteinuria en el uroanálisis, se sospechó LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, con una muy fuerte asociación, la demostración del consumo del complemento tanto de fracción C3 como de C4, lo que realmente casi que es exclusivo de esta entidad.

“Con respecto a los criterios históricos y universales de LUPUS, de los siguientes, si están presente 4 de ellos como fue el caso de Leidy, es la forma de hacer el diagnóstico, siendo la prueba casi absoluta cuando tenemos disponibilidad de histología renal: “Aunque se suministró tratamiento antibiótico por sospecha de sepsis de origen pulmonar, jamás se pudo comprobar un proceso infeccioso, pues los cultivos todos fueron negativos, no mencionan aislamientos por aspirado traqueal ni por hemocultivos, así que el enfoque fue empírico en pro del beneficio de la paciente.

“Se plantea en el cuestionario la posibilidad de lupus asociado a medicamentos y no encuentro medicamentos culpables. Los anticuerpos antinucleares (ANA) desarrollados por los pacientes en respuesta al fármaco inductor dependen fundamentalmente del agente incitante. Con algunos fármacos se desarrollan anticuerpos antinucleares que tienen especificidad para las histonas, mientras que para otros fármacos los autoanticuerpos asociados se parecen más a los del lupus eritematoso sistémico idiopático (con anticuerpos anti-DNAn), o las vasculitis sistémicas (con anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos).

Así, los anticuerpos antihistonas están presentes en más del 95% de los pacientes con lupus inducido por procainamida e hidralazina, pero son raros con la minociclina o las estatinas. Por otra parte, los anticuerpos anti-DNAn no se observan con la procainamida, hidralazina e isoniacida, pero se asocian con el lupus inducido por interferón alfa y anti TNF (Factor de Necrosis Tumoral).

“La mala evolución clínica específicamente la hipoxemia refractaria, la explican varios factores y se convierten en hipótesis: “- Hemorragia alveolar o alveolitis hemorrágica, que tendría relación con la presencia de lupus, más aún con insuficiencia renal y proteinuria, se podría considerar que cursaba con síndrome de pulmón-riñón. “- Síndrome de dificultad respiratorio del adulto de origen infeccioso.

“- Tromboembolismo pulmonar de mediana probabilidad con dímero D muy positivo y dilatación del ventrículo derecho con hipertensión pulmonar severa. “- Neumonía multilobar “- Potencial Neumonitis viral de predominio intersticial “La causa de muerte como se explica en el cuestionario fue probablemente la hipoxemia, con disfunción orgánica múltiple, secundario a la disfunción mitocondrial por anaerobiosis.” En la contradicción del dictamen, llevada a cabo en la audiencia de práctica de prueba del 7 de febrero de 2019, el perito concluyó en síntesis que el tratamiento instaurado a la paciente durante el puerperio fue el adecuado, no obstante, sostiene que se debieron hacer exámenes adicionales en la unidad de primer nivel, en atención a que Reparación Directa 33 las pacientes en el puerperio son más propensas a riesgo de infección y lo mínimo es dejarlas en observación para efectos de hacer exámenes complementarios que descarten un proceso infeccioso en curso; reiterando que de cara a los registros clínicos que presentó una sepsis que tiene relación directa con la disfunción pulmonar, por eso cursaba con síndrome de dificultad respiratoria del adulto que fue la causa de la muerte.

De igual forma, adujo que se presentó dilación en la remisión de la paciente a un tercer nivel de complejidad, dado que luego del parto consultó varias veces por síntomas que si bien encuadraban dentro de una gripa de origen viral, también se fueron tornando en indicios de una entidad de gravedad, por ello el manejo no debió ser expectante y ambulatorio, sino que la señora Leidy Johana Mejía Henao pudo ser dejada en observación, pues la paciente en consultas posteriores sí era necesario observarla y de allí que se indique que fue una evolución anormal y que cuando se encuentra un paciente afebril no quiere decir que no haya presentado fiebre previamente, por eso para la segunda consulta la evolución no fue la adecuada porque en concepto propio la paciente ya venía con enfermedad, según el cuadro hemático no tenía leucocitosis y aclara que el reporte de parcial de orina con proteinuria fue en cuidado crítico.

Así las cosas, analizadas las piezas procesales que integran el dossier, considera esta Colegiatura que se encuentra establecido que el embarazo de la señora Lady Johana no tuvo mayor complicación pese a que presentó preclamsia y en el post parto consultó con síntomas respiratorios los cuales también tuvo su hijo, dolor pélvico y presencia de loquios.

Luego del cuadro respiratorio tuvo deterioro clínico acelerado que la lleva a falla respiratoria y estancia en cuidado clínico, dictaminándose como potenciales causas de falla respiratoria como infecciosas y lupus eritematoso sistémico – LES-, el cual dijo por el perito que correspondió a una presentación agresiva específicamente en la paciente, bastante crítica.

Ahora, de acuerdo con la historia clínica y el dictamen pericial rendido resulta evidente que siempre apareció un síntoma o señal diferente que se sumaba a lo expresado en su primer control del puerperio, no obstante pese a tales hallazgos, y la reconsulta insistente de la paciente, ningún galeno se detuvo a examinar a fondo su cuadro anémico que con un mayor grado de cuidado y ante la imposibilidad del Nivel de atención lo más sensato era haber remitido con prontitud para encausar su enfermedad, porque desde el primer control en puerperio la paciente aquejada por varios síntomas de alarma, que si bien presentaban un poco de mejoría, su reconculta evidenciaban una falta de efectividad a los cuadros clínicos que podían ser tratados en ese nivel, razón por la cual, la conducta a seguir al no ser el Nivel de atención que podía proporcionar el tratamiento adecuado era su remisión, de acuerdo con el trámite administrativo establecido en el régimen de referencia y contrarreferencia. Al respecto, el Decreto 4747 de 2007 «Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones» contempla: Reparación Directa 34 “ARTÍCULO 1°.

OBJETO. El presente decreto tiene por objeto regular algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo. ARTÍCULO 2°. CAMPO DE APLICACIÓN. El presente decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios de salud.

Cuando las entidades que administran regímenes especiales y de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el presente decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos. ARTÍCULO 3°. DEFINICIONES. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a).

Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados; b).

Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. c). Red de prestación de servicios.

Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d).

Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e).

Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al Reparación Directa 35 paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. f).

Acuerdo de voluntades. Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.

(… )

ARTÍCULO

17. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.» (Negrillas fuera de texto) En armonía con lo anterior, la Resolución N° 5261 de 1994 “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.”, en lo tocante con la disponibilidad del servicio y acceso a los niveles de complejidad, estatuyó: “ARTICULO 2o.

DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada E.P.S.

PARAGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos.

Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido Reparación Directa 36 al municipio mas cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria.

Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.” De acuerdo con las normas transcritas, existe una serie de requerimientos funcionales para las instituciones prestadoras de servicios de salud, que imponen a quien atiende un paciente en urgencias, la obligación de realizar una referencia adecuada al nivel de complejidad superior que requiera, de forma oportuna y eficaz, con el fin de garantizar el acceso a la tecnología adecuada a su estado de salud, de acuerdo al modelo adoptado por el Legislador para garantizar la prestación eficiente y oportuna del servicio a todos los integrantes de la comunidad, la referencia de pacientes a un nivel superior.

En el caso concreto, tal y como lo señaló el profesional en su pericia, era ineludible la remisión al centro de nivel especializado, en consideración a que el registro clínico evidenciaba una descompensación de importancia vital siendo tratada en el servicio de urgencias de esa Institución de manera recurrente y sin mejoría, y es precisamente la prologada y persistente ausencia de respuesta positiva a los tratamientos dispensados y la variación del cuadro clínico lo que debió alertar al personal médico la necesidad de una atención médica especializada oportuna en centro de atención de nivel III para la estabilización de la paciente, ya que atendiendo el nivel de complejidad I de la Institución médica en lo que respecta a las pacientes únicamente pueden dispensar servicios de urgencias, y bajo este escenario al no existir indicación de hospitalización, se debió adoptar la conducta médica, ya sea salida ambulatoria o remisión a otro nivel, siendo la entidad receptora de la contrarreferencia la encargada de realizar el criterio de aceptación o señalar si ya se superó el mismo, ya que era precisamente esa ausencia de conocimiento especializado, el fundamento de la remisión al requerirse un personal médico especializado en medicina interna y equipos para la realización de exámenes de extensión que permitieran comprobar el diagnóstico.

De acuerdo con esta perspectiva, es claro para la Sala que la oportuna atención de la paciente se vio entorpecida por la demora en la remisión para trasladarla a un centro de atención con los recursos técnicos y humanos requeridos al Nivel de atención que pudiera proporcionar el tratamiento adecuado, pues contrario a lo señalado por las partes recurrentes, la conducta médica a asumir por las entidades prestadoras de servicios de salud y los médicos tratantes, debe tener identidad con la patología a tratar, deber ser integral en relación con el tratamiento y la dolencia misma, y sobre todo debe ser oportuna, lo que no se cumplió en el sub judice, habida cuenta la Institución médica al no contar con un especialista en medicina interna y ante la evidente dificultad para diagnosticar a la paciente debió proceder con su remisión, ya que los registros clínicos traídos a colación reflejan una consecuente e inminente recaída, y por ende, al tratarse y no presentar resultados positivos al tratamiento, debía ser manejado según criterio médico especializado, tal y como lo estimó la a quo en la decisión recurrida.

Reparación Directa 37 Por lo expuesto, es claro que en el presente caso se encuentra demostrado que la E.S.E demandada, en tal calidad, debía garantizar, en los términos y bajo las condiciones normativas ya estudiadas, el traslado del paciente a un nivel de complejidad superior especializado, siendo esta la indicación apropiada de acuerdo al cuadro clínico inestable que venía padeciendo, por lo que está claramente demostrada la falla del servicio en la atención bridada, pues la referencia o remisión a un nivel de atención superior fue tardía, y por ende, conforme lo sostuvo el a quo, el actuar por parte de la ESE se constituye en deficiente, imprudente y negligente, sin que resulte válido el argumento esgrimido por la parte demandada relativo a que la remisión del paciente a un centro especializado no garantizaba que no hubiese tenido un fatal desenlace, en tanto el mismo se contrae a un supuesto de hecho futuro sin sustento, que carece de aptitud para controvertir la responsabilidad administrativa establecida.

Bajo estos argumentos, al carecer de sustento probatorio los reparos efectuados por las partes recurrentes en sus recursos de alzada, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso que permita establecer que el examen efectuado por la a quo respecto de las piezas procesales aportadas no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, se confirmará la decisión recurrida alusiva a la existencia de responsabilidad estatal endilgada bajo este centro de imputación. 4.2.

Llamamiento en Garantía. Frente al llamamiento de garantía, la a quo señaló que el riesgo por el cual se reclama en esta instancia se encuentra dentro previsiones relatadas en las condiciones de la póliza y cubierto por el seguro contratado por el Hospital demandado, en el que se extracta que se pactó como valor asegurado la suma de $.500.000.000.oo, encontrando que la fecha de ocurrencia de los hechos se dieron dentro del término de retroactividad de la póliza.

En consecuencia, la a quo ordenó que la aseguradora responderá con base en el límite asegurado, el deducible pactado y el porcentaje de cubrimiento, conforme póliza de seguro, reintegrando los valores a los que se vea compelida a pagar la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal a favor de los demandantes. Inconforme la llamada en garantía La Previsora S.A, en lo que respecta a la cobertura de la póliza que se vincula señala que el despacho no declaró la existencia del sublímite del valor asegurado a 100 salarios mínimos para perjuicios morales, por lo cual la aseguradora no está obligada a hacer el pago de la totalidad de la condena menos el deducible pactado, razón por la cual, solicitó que en el evento de una condena que comprometa la responsabilidad, se limite el valor de la misma a la disponibilidad del valor asegurado, a fin de evitar que la misma afecte una póliza cuyo valor se ha agotado o disminuido por pago de siniestros anteriores.

Respecto a LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS, obra dentro del plenaria copia auténtica de la póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual No. No.1001440, con vigencia desde el 31 de diciembre de 2014 al Reparación Directa 38 30 de diciembre de 2015, pactándose como modalidad del seguro la CLAIMS MADE y retroactividad desde el 30 de mayo de 2001, pactándose como sublimite, entre otros,“3.

Perjuicios extrapatrominiales, sublimitado a $100.000.000 por evento y $400.000.000 en el agregado anual. Incluye perjuicio moral, …” (fl.595 C.1-2) Teniendo de presente el contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual que consta en la póliza No. 1001440, en cuanto al cubrimiento del aludido contrato de seguro, como único reparo esgrimido, debe tenerse en cuenta que, en virtud del clausulado del mismo, la obligación de la aseguradora por la responsabilidad civil extracontractual en que incurra el asegurado, con ocasión de los perjuicios morales reconocidos, se encuentra sublimitada por evento en cuantía de $100.000.000 y $400.000.000 en el agregado anual con un deducible pactado de 10% mínimo 30.000.000.

En relación con tal estipulación, ha señalado la jurisprudencia del Consejo de Estado, en primer lugar, que la misma es válida en la medida que proviene de la voluntad de las partes contratantes y, en segundo término, que el valor del sublímite debe ser actualizado: “Efectivamente del estudio detenido de la póliza de seguro No. 5602, observa la Sala que de su contenido se desprende que el amparo se encuentra limitado por la voluntad de las partes y respecto al que interesa en el caso bajo examen, por lesiones a una persona efectivamente tiene un límite de cinco millones de pesos ($5.000.000), pero, no puede desconocerse la pérdida notoria de la capacidad adquisitiva de la moneda como consecuencia de las irregularidades de la economía y de los procesos inflacionarios que se traslada igualmente a las condenas que se imponen en todos los procesos contencioso administrativos, de esta forma, por razón del citado fenómeno inflacionario, hoy en día no es posible ordenar el pago de las sumas que se imponen como condena en las sentencias, por su valor nominal, pues ello implicaría un enriquecimiento sin causa para el Estado y un empobrecimiento correlativo para el demandante, por lo que es indispensable que se ordene la indexación de esos valores por el obligado a satisfacer dicha condena.

Por consiguiente, en relación con la condena impuesta a la llamada en garantía La Previsora S.A., es procedente su actualización para de esta manera restablecer el poder adquisitivo de la moneda de conformidad con normas de intervención económica. Al respecto se ha pronunciado la Corte Constitucional mediante sentencia C-549 de 1993”2 Dado que para el caso que nos ocupa, los perjuicios extrapatrimoniales quedaron sublimitados según la hoja anexa 1 de la póliza de responsabilidad civil 1001440 de la cual forma parte integrante a $ 100.000.000 por evento y $ 400.000.000 en el agregado anual, y que conforme la liquidación de perjuicios realizada por el a quo, supera los límites establecidos en el contrato de seguro, el asegurador está obligado, con base en la póliza No. 1001440, que se analiza, a reembolsar en favor de la entidad territorial demandada hasta por este monto; razón por la cual, se modificará la decisión recurrida.

Finalmente, en atención al memorial allegado al expediente (AE.012), se reconocerá personería, a la abogada Lina Marcela Gabelo Velásquez, identificada con cédula de ciudadanía No. 1.053.784.680 y portadora de la tarjeta profesional No. 210.292 del C.S.J., como apoderada de la Previsora S.A Compañía de Seguros, para los efectos 2 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. CP Olga Mélida Valle de la Hoz. Sentencia del 8 de junio de 2011. Radicación número: 25000-23-26-000-1993-09895-01(18901). Actor: Israel Camargo Ochoa y otros. Demandado: La Nación- Inravisión. Reparación Directa 39 y dentro de los términos del poder conferido; circunstancia fáctico jurídica que releva a esta Corporación de pronunciarse respecto de la renuncia presentada por la abogada María Carolina Echeverri González, en su condición de tal.

5. COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA. En lo que corresponde a la condena en costas, esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000-2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; descartándose así una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas.

Es de resaltar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 señala que «Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas», por lo que, se debe decidir por parte del juez, bajo un criterio valorativo y con base en presupuestos objetivos, la imposición de la condena en costas, debiéndose valorar en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición. Así las cosas, al evaluarse en el presente caso la causación de las costas en esta instancia, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, no aparecen en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición, y por ende, no se condenará en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VIII.

FALLA 1. MODIFÍCASE el numeral 4° de la parte resolutiva de la sentencia proferida en este proceso, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva de este proveído. El cual quedará así: “4. CONDÉNASE a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, a pagar los valores pecuniarios a que fue condenada la E.S.E. Hospital San Vicente de Pául de Santa Rosa de Cabal, como consecuencia de esta sentencia, atendiendo el límite y deducible pactado en la póliza No. 100440, atendiendo el sublimite del valor asegurado por perjuicios morales, conforme a lo expuesto en esta providencia.” Reparación Directa 40 2.

CONFÍRMASE en lo demás la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira dentro del proceso de la referencia, por las razones expuestas en precedencia. 3. Sin condena en costas en esta instancia. 4. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Se reconoce personería, a la abogada Lina Marcela Gabelo Velásquez, identificada con cédula de ciudadanía No. 1.053.784.680 y portadora de la tarjeta profesional No. 210.292 del C.S.J., como apoderada de la Previsora S.A Compañía de Seguros, para los efectos y dentro de los términos del poder conferido.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»