REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO ORAL DE SANTANDER MAGISTRADO PONENTE Dr. JULIO EDISSON RAMOS SALAZAR Bucaramanga, dieciocho (18) de noviembre de dos mil veintiuno (2021). MEDIO DE CONTROL REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO Y OTROS DEMANDADO DEPARTAMENTO DE SANTANDER- SECRETARIA DE SALUD E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL U.T COMUNEROS – CORPOMEDICAL S.A.S. SECURITY MANAGMENT ONLINE LTDA RADICADO 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 ASUNTO FALLA EN EL SERVICIO MÉDICO CANALES DIGITALES DE NOTIFICACIÓN jorgeveravizar@hotmail.com notificaciones@santander.gov.co notificacionesjudiciales@hregionalsangil.gov.co johancardozo@gmail.com lufegamaab@yahoo.com xmora@procuraduria.gov.co Se decide el recurso de APELACIÓN interpuesto contra la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Administrativo Oral de Bucaramanga, el día 08 de marzo de 2021.
CONSIDERACIÓN PREVIA Se reconoce personería al doctor FRANQUIN ARTURO AYALA MUÑOZ, identificado con C.C. No. 1.100.962.745 de San Gil, como apoderado de la parte demandada – E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL, conforme la sustitución de poder visible a Carpeta 03 “Sustitución poder ESE Hospital Regional de San Gil” – Carpeta 03 Memoriales del expediente digital.
Se reconoce personería a la doctora VERÓNICA SERPA GÓMEZ identificada con C.C. No. 1.095.792.180 de Floridablanca, como apoderada sustituta de la parte demandada – CORPO MEDICAL S.A.S., conforme la sustitución de poder visible a Carpeta 02 “Sustitución poder” – Carpeta 03 Memoriales del expediente digital. I.
ANTECEDENTES 1. PRETENSIONES. PRIMERA. Declarar que el DEPARTAMENTO DE SANTANDER- SECRETARIA DE SALUD, la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL, U.T. COMUNEROS – COPOMEDICAL S.A.S y SECURITY MANAGMENT ON LINE LDTA son administrativa y extracontractualmente responsable por el fallecimiento de CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO. SEGUNDA. En consecuencia de la anterior declaración, condenar a los demandados a reparar el daño ocasionado por perjuicios materiales patrimoniales y extrapatrimoniales a los demandantes de la suma de DOSCIENTOS VEINTITRES MILLONES TRESCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL SETECIENTOS VEINTE PESOS Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 2 ($223.389.727) de igual manera se solicita pagar a los demandantes los siguientes perjuicios: NOMBRE DAÑOS MORALES DAÑO A AL SALUD (SMLMV) DAÑO EMERGENTE (SMLMV) LUCRO CESANTE JAIME VERANO SOLER $61.600.000 MARTHA LUZ RUBIANO $61.600.000 CAMILO TORRES RUEDA $61.600.000 NORMA CONSTANZA TORRES RUBIANO $30.500.00 DIANA CAROLINA VERANO RUBIANO $30.500.00 250 MARÍA PAULA TORRES PRADA $30.500.00 250 50 $15.400.000 TERCERA.
Condenar en costas y agencias en derecho a la parte demandada. 2.
HECHOS. Se indica en la demanda que el señor CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO acudió a la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL el día 03 de noviembre de 2014, con el fin de recibir atención de urgencias por un dolor abdominal difuso hacía el costado derecho, donde se ordenó la toma de los exámenes correspondientes y se inició tratamiento por proctocolitis.
El 04 de noviembre de 2014, al continuar el dolor abdominal el médico tratante sospecha de una apendicitis, por lo cual solicitó una ecografía abdominal, la cual reportó un proceso apendicular asociado a líquido libre del mismo nivel asociado a leucocitos, corroborando apendicitis en curso. Ese mismo día le fue practicada una intervención quirúrgica en la que se extrajo el apéndice fibrino y se suturó la piel, dado de alta siendo las 5:00 P.M. El día 12 de noviembre de 2014 el señor TORRES RUBIANO regresó al HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL con una inflamación en la herida donde fue intervenido, con taquicardia y malestar general.
Al siguiente día se considera por parte del médico tratante una infección en el sitio de operación, realizando en un principio una orden de salida, previo al retiro de los puntos y el drenaje de la herida, el cual fue modificado horas después decidiendo hospitalizarse por la taquicardia y los signos de malestar que aún persistían en el paciente.
Entre el 14 y 15 de noviembre al presentarse liquido en la cavidad peritoneal e íleo intestinal, se realizó una laparotomía junto con lavado peritoneal, siendo ordenado el suministro de diferentes medicamentos para el manejo del dolo, entre ellos dipirona, del cual tuvo reacción alérgica por lo que se suspendió la ingesta del mismo. Teniendo en cuenta que su estado de salud se estaba deteriorando, fue imperiosa la remisión del paciente a la UCI de la E.S.E HOSPITAL REGIONAL MANUELA BELTRAN a las 22:26 del día 15 de noviembre.
Para el día 16 de noviembre de 2014, fue consignado en la historia clínica que el señor TORRES RUBIANO contaba con peritonitis terciaria, hemoperitoneo sobre infectado y con persistencia inflamatoria sistémica no modulada, presentando un episodio tónico clónico generalizado hacía las 20:05. Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 3 Finalmente, el paciente fallece por cuadro infeccioso severo. 3.
FUNDAMENTOS DE DERECHO. Considera que les asiste responsabilidad a las entidades demandadas con base en el artículo 90 de la Constitución Política de Colombia, derivada de una falla en el servicio médico frente a la falta de atención y cuidado en el proceso quirúrgico y post quirúrgico, lo cual derivó en una infección generalizada y que finalmente culminó con en el deceso del señor CAMILO ANDRÉS TORRES RUBIANO. II.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA.
1. DEPARTAMENTO DE SANTANDER. Se opone la prosperidad de las pretensiones de la demanda, señalando que no intervino en ninguno de los procedimientos médicos realizados al señor CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO, por lo cual no está probado el nexo causal ni culpa alguna. De igual forma sostiene que la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL no depende del Departamento, dado que es una entidad que cuenta con autonomía administrativa y financiera.
Finamente, formula las siguientes excepciones: • Falta de legitimación en la causa por pasiva – Ausencia de culpa. • Inexistencia del nexo causal y de culpa. 2. E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL. A través de su apoderada solicita que las pretensiones de la demanda sean negadas, aduciendo que el servicio prestado por la entidad fue eficiente, oportuno e integral.
Por otra parte, afirma que el médico especialista tuvo en cuenta los protocolos, realizando un diagnóstico inicial con base en buenas prácticas y con instrucciones precisas; realizando un manejo operatorio y post operatorio correcto y acorde a la lex artis para el caso médico en específico. Por último, en cuanto a la infección, considera que no puede ser catalogado como un evento adverso y resalta que es alta mortalidad causadas por infecciones por agentes externos, como las que presentó el paciente.
Afirmando que todas sus actuaciones estuvieron ajustadas a la LEX ARTIS, sin configurarse ninguno de los elementos esenciales de la responsabilidad patrimonial del estado, esto es, el hecho u omisión de la entidad, el daño y el nexo de causalidad. De igual forma afirma que luego de ser atendido en la entidad, el paciente salió en óptimas condiciones de salud, sin que pueda establecerse el tipo de cuidados o recomendaciones seguidas durante el proceso ambulatorio, así como no es posible determinar si los padres del paciente hubieran acudido de manera oportuna posteriormente a la consulta.
3. UNIÓN TEMPORAL COMUNEROS- SOCIEDAD SECURITY MANAGMENT ON LINE S.A.S1 Se opone a las pretensiones de la demanda, al concluir que no se determina la causa generadora de culpa y el nexo causal y la consecuencia derivada de la lex 1 Folios 112 a 117 Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 4 artis, como a sui vez no se determina ninguna responsabilidad por parte de Corpomedical S.A.S. Finamente, formula las siguientes excepciones: - Falta de legitimación en la causa por pasiva. - Inexistencia de hechos que comporten factor culpa durante la atención al paciente.
4. UNIÓN TEMPORAL COMUNEROS- CORPOMEDICAL S.A.S2 Se opone a cada una de las pretensiones teniendo en cuenta que no existe nexo de causalidad en el presunto daño y falla en el servicio, ya que en la historia clínica se demuestra que al paciente le prestó y garantizó todos los servicios de salud que necesitaba por su complejidad en su estado de salud, habiendo un cumplimiento de la lex artis y los protocolos médicos.
Propuso como excepciones las siguientes: - Diligencia, oportunidad y cumplimiento de protocolos médicos asistenciales en la atención brindada al señor Camilo Torres (q.e.p.d.). - Ausencia de responsabilidad por parte de la IPS UCI San Gabriel. - Ausencia de falla en el servicio. - Factores externos influyentes en las condiciones de salud del occiso que exoneran de responsabilidad a la UCI San Gabriel – Corpomedical S.A.S. - Ausencia de nexo causal.
III. SENTENCIA APELADA Mediante sentencia de fecha 08 de marzo de 2021, resolvió lo siguiente: “(…) PRIMERO.NIÉGANSE las pretensiones de la demanda.
SEGUNDO. DECLÁRASE PROBADA LA FALTA DE LEGITIMACIÓN POR PASIVA PROPUESTA POR EL DEPARTAMENTO DE SANTANDER, tal como se expuso en la parte motiva de esta providencia.
TERCERO. No hay lugar a CONDENAR en costas a la PARTE DEMANDANTE, de conformidad con lo expuesto. (…)” Una vez analizadas las pruebas el juez de primera instancia concluye no es posible predicar una falla del servicio, toda vez que se logró demostrar la existencia de un daño antijuridico, considerando que la atención fue oportuna, diligente eficiente y de calidad.
Considera que el paciente recibió las mejores atenciones y todas las especialidades posibles para un hospital de segundo nivel como lo es la E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL. Respecto de la atención inicial en urgencias en cuanto al doble diagnóstico de proctocolitis vs apendicitis, consideró acertado que el médico tratante realizara la diferencia, pues al ser la apendicitis una enfermedad que requiere tratamiento quirúrgico, al descartarla reduciría los riesgos y la exposición procedimientos innecesarios.
A su vez corroboró que los exámenes utilizados fueron los idóneos para descartar una procticolitis y acertar el diagnóstico de la apendicitis. 2 Folios 118 a 123. Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 5 De igual forma concluyó que la atención médica fue oportuna, pues el tiempo entre la primera consulta en urgencias (03 de noviembre a las 12 del medio día) y el momento en que le practicaron la cirugía de apendicectomía (04 de noviembre a las 4 de la tarde) transcurrieron 28 horas, estando dentro del lapso de tiempo reconocido por los médicos y por la literatura especializada, para llevar a cabo dicha intervención. Se determinó conforme a las pruebas obrantes en el proceso que la intervención quirúrgica se realizó en el segundo estadio de una apendicitis llamado la fase fibrinopurulenta, es decir que se encontraba en una forma no complicada y sin hallazgo de peritonitis, el cual espera una mejoría del 99% según la literatura científica que se citó. En el mismo sentido, afirma que al presentarse una evolución adecuada y favorable era viable dar salida al paciente, realizándose las recomendaciones generales y explicando los signos de alarma.
En cuanto al postoperatorio especialmente desde el momento en que reingresa a la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL, el A Quo consideró que la evolución negativa del paciente fue rápida y no existe ninguna prueba que logre llegar a considerar que el daño se hubiera derivado de una mala práctica o de la falta de observancia de la lex artis.
Resalta de la intervención del médico perito Dr. Rodrigo Cáliz Zuluaga cuando explica que la complicación se pudo presentar “por un sangrado en la capa que luego se extendió hacia la pelvis”, es decir, que no se habría presentado en la arteria apendicular, pues de ser así esta hubiera mostrado signos de complicación en las primeras 24 horas o hasta las 72 horas; no obstante, esta se presentó superada una semana después del postoperatorio, por lo cual se concluye que existió un tratamiento y atención adecuados al no quedar ningún sangrado visible al momento de terminar la intervención. Así las cosas, concluye que no existen elementos probatorios que permitan determinar la responsabilidad por falla probada del servicio, de ninguna de las entidades demandadas, pues la atención en la UCI también fue adecuada, pues existe una evidencia que da cuenta de un manejo adecuado, interdisciplinario y oportuno de una apendicitis aguda y que pese a haber utilizado la lex artis adecuada y exhaustiva, desafortunadamente concluyó en una complicación (sangrado en la capa) y finalmente una falla orgánica multisistémica producto de una sepsis generalizada.
Concluye que a pesar de que existe un daño, el mismo no es de carácter antijurídico y con base en la Jurisprudencia del H. Consejo de Estado, la atención fue oportuna, diligente dentro de los medios con los que contaba la entidad a su alcance, además de que los trámites administrativos fueron razonables sin demora injustificada cumpliéndose de esta manera con el principio de integralidad del servicio.
Por último, declaró como probada la falta de legitimación por pasiva alegada por el departamento de Santander por no haber intervenido de ninguna forma en la acción u omisión de dicha atención. IV. LA APELACIÓN La parte demandante solicita que se revoque la decisión y en su lugar se acceda a las pretensiones de la demanda, exponiendo los siguientes argumentos: Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 6 i) Considera que se incurre en un error al indicar la inexistencia de un daño antijurídico, dado que el fallecimiento de CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO es imputable a las actuaciones del aparato estatal. ii) Advierte que se incurrió en una indebida valoración de los medios de prueba (historia clínica y peritajes), considerando que no realizó una correcta valoración al testimonio del Dr. RODRIGO ANGEL CALIZ ZULUAGA y LUIZ FERNANDO MARIN ORTEGON; en el mismo sentido acusa de restar valor al testimonio de FRANCIS CASTILLO, quien precisó las circunstancias de la atención brindada al paciente.
A su vez afirma que se fraccionó el testimonio de RODRIGO ANGEL CALIZ ZULUAGA al no tener en cuenta su opinión respecto de la falta de diagnóstico de peritonitis y su forma adecuada de tratamiento, además de la posibilidad de un inadecuado manejo de antibióticos, así como no haber retirado la totalidad de los coágulos en la cavidad abdominal. iii) Agrega que, si bien las intervenciones brindadas fueron oportunas, considera que el análisis no fue realizado de manera integral, en especial cuando se indica por parte del perito la ineficacia de la intervención del día 14 de noviembre, “al cual, frente a un cuadro de sepsis, es vital que se lleve a cabo para contener la infección latente en la cavidad abdominal”. iv) Sostiene que se debió ir más allá de las afirmaciones de los testimonios y realizar una valoración conjunta de la prueba, concluyendo si el primer procedimiento consistente en retirar el hematoma coagulado, hubiera sido exitoso localizado, no hubiera sido necesario realizar otra cirugía, que deriva necesariamente en una falta de atención integral de CAMILO ANDRÉS TORRES RUBIANO. V. TRÁMITE EN SEGUNDA INSTANCIA Por medio de auto del 12 de agosto de 2021 se admitió el recurso de apelación interpuesto en contra de la sentencia de primera instancia y se corrió traslado a las partes y al Ministerio Público para alegar de conclusión y emitir concepto de fondo respectivamente.
VI. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN DE SEGUNDA INSTANCIA Parte demandante: Reiteró los argumentos expuestos en los alegatos de conclusión de primera instancia y el recurso de apelación presentado respectivamente. Parte demandada: Coinciden en determinar que no se logró probar la falla en el servicio deprecada, por lo que solicitan confirmar la sentencia de primera instancia. Ministerio Público: No rindió concepto de fondo en el presente asunto.
VII. CONSIDERACIONES PROBLEMA JURÍDICO. Se contrae en determinar si existe responsabilidad de las entidades demandadas a título de falla en el servicio por la muerte de CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO, estableciendo si la atención médica brindada al paciente fue oportuna y eficiente y si se encuentra acreditado en debida forma el nexo causal como elemento que estructura la responsabilidad del Estado.
Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 7 VIII. MARCO NORMATIVO Y JURISPRUDENCIAL. 1.1. Responsabilidad del estado por falla en el servicio de atención médica. El artículo 90 de la Carta Política, que consagra la responsabilidad extracontractual del Estado, prevé: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
En el evento de ser condenado el Estado a la reparación patrimonial de uno de tales daños, que haya sido consecuencia de la conducta dolosa o gravemente culposa de un agente suyo, aquél deberá repetir contra éste”. La noción de daño antijurídico, de conformidad con lo indicado por la Corte Constitucional en la sentencia C-38 del 1 de febrero de 2006, consistirá siempre “en la lesión patrimonial o extrapatrimonial que la víctima no está en el deber jurídico de soportar”, y en el mismo sentido obra la sentencia C-333 de 1996, en la cual se estableció el daño antijurídico “no como aquel que es producto de una actividad ilícita del Estado sino como el perjuicio que es provocado a una persona que no tiene el deber jurídico de soportarlo”.
El artículo 6 de la Constitución, señala: “Los particulares sólo son responsables ante las autoridades por infringir la Constitución y las leyes. Los servidores públicos lo son por la misma causa y por omisión o extralimitación en el ejercicio de sus funciones”. En relación con la responsabilidad derivada del servicio médico, en sentencia del 29 de agosto de 20133, la Sección Tercera del Consejo de Estado explicó: “Actualmente, la jurisprudencia aplica la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel4, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria: (…) de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.
La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden 3 Radicación 25000-23-26-000-2001-01343-01(30283) 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; de 3 de octubre de 2007, exp.16.402, de 30 de julio de 2008, exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, de 21 de febrero de 2011, exp. 19.125, C.P. (e) Gladys Agudelo Ordoñez, entre otras.
Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 8 calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el álea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.
En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio (…).
La desigualdad que se presume del paciente o sus familiares para aportar la prueba de la falla, por la falta de conocimiento técnicos, o por las dificultades de acceso a la prueba, o su carencia de recursos para la práctica de un dictamen técnico, encuentran su solución en materia de responsabilidad estatal, gracias a una mejor valoración del juez de los medios probatorios que obran en el proceso, en particular de la prueba indiciaria, que en esta materia es sumamente relevante, con la historia clínica y los indicios que pueden construirse de la renuencia de la entidad a aportarla o de sus deficiencias y con los dictámenes que rindan las entidades oficiales que no representan costos para las partes5.
En relación con la actividad médica capaz de comprometer la responsabilidad de la administración, debe señalarse que no es solamente aquella que se desarrolla contrariando los postulados de la lex artis o, dicho en otras palabras, que es consecuencia de un funcionamiento anormal, negligente o descuidado del servicio médico6. También la actuación o actividad médica que se despliega en condiciones normales o adecuadas puede dar lugar a que ello ocurra”.
Ahora, en relación con la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico de salud, en sentencia de fecha 12 de febrero de 20147 el Honorable Consejo de Estado récord que “corresponde a la parte actora acreditar los supuestos de hecho que estructuran los fundamentos de la misma; es decir, debe demostrar el daño, la falla en la prestación del servicio médico hospitalario y la relación de causalidad entre estos dos elementos, para lo cual puede valerse de todos los medios probatorios legalmente aceptados, entre los cuales cobran particular importancia el o los indicios que puedan construirse con fundamento en las demás pruebas que obren no consuma en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño ocasionado8, ya que sin la concurrencia de estos elementos no se logra estructurar la responsabilidad del Estado”.
De otro lado, en la misma providencia el Alto Tribunal recordó la tesis reiterada9 según la cual “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios 5 Consejo de Estado, sentencia de 31 de agosto de 2006, exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, reiterada luego en la sentencia de 28 de septiembre de 2012, exp. 22.424, C.P. Stella Conto Díaz del Castillo. 6 Ejemplo de un funcionamiento anormal del servicio público por enfermedades intrahospitalarias, se encuentra en la sentencia de 21 de febrero de 2011, exp. 19.125, C.P. (e) Gladys Agudelo Ordóñez, mediante la cual la Sección Tercera del Consejo de Estado declaró la responsabilidad administrativa del ISS por la muerte de un neonato, ocurrida en 1995, como consecuencia de una infección producida por un germen multirresistente, tras constatar que la misma bacteria había causado la muerte de otros niños por la misma época y en el mismo centro asistencial en el que el paciente permaneció hospitalizado por espacio de cuatro días. 7 Radicación número: 88001-23-31-000-2005-00050-01(34125) 8 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 16 de julio de 2008, expediente 16.775. 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de marzo de 2011, expediente 18947, C.P. Hernán Andrade Rincón. Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 9 y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho”. 2.
Responsabilidad del Estado por errores en el diagnóstico médico. He señalado el Consejo de Estado que la falla en el servicio médico involucra el acto médico entendido como la intervención del profesional de la medicina, en donde se encuentra incluido el diagnóstico y el tratamiento de las patologías, es decir, todas las actuaciones que se desplieguen desde el momento en que le paciente ingresa al servicio médico.
En sentencia de fecha 3 de octubre de 201610, la Sección Tercera del H. Consejo de Estado, precisó que las actuaciones médicas integran el “acto médico complejo” que se clasifica en i) actos puramente médicos; ii) actos paramédicos que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico llevadas a cabo por lo general por el personal auxiliar y que imponen parámetros de seguridad; iii) los actos extra médicos como servicios de alojamiento y manutención del paciente.
En cuanto al acto médico y el error en el diagnóstico, en la misma providencia la el Alto Tribunal señaló: “En relación con el acto médico propiamente dicho, que es el tema de interés para la solución del caso concreto, se señala que los resultados fallidos en la prestación de ese servicio, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en las intervenciones quirúrgica, no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.
Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever, siendo previsibles, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento y, en fin, de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera diferente a como lo aconsejaba la lex artis.
(…) Uno de los momentos de mayor relevancia en la prestación del servicio médico lo constituye el diagnóstico, porque a partir del mismo se define 10 Radicación No 05001-23-31-000-1999-02059-01 (40057) CP. RAMIRO PAZOS GUERRERO Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 10 el tratamiento posterior.
Las fallas en el diagnóstico de las enfermedades y el consecuente error en el tratamiento están asociadas, regularmente, a la indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente o a la omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto. Por lo tanto, cuando el diagnóstico no es conclusivo, porque los síntomas pueden indicar varias afecciones, se incurre en falla del servicio cuando no se agotan los recursos científicos y técnicos al alcance para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente.
(…) En los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de un error de valoración, deberá estar demostrado que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque se omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad” En relación con la valoración probatoria del operador judicial en casos como el que ocupa la atención de la Sala, la providencia antes citada precisó que se debe examinar la historia clínica con el fin de establecer qué acciones adelantaron para obtener el diagnóstico del paciente y ubicarse en la situación en que se encontraba el médico para ese momento.
IX. CASO EN CONCRETO 1. Como lo indica la jurisprudencia del Honorable Consejo de Estado tratándose de actos médicos, el operador jurídico debe evaluar el caso desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que implica que el personal médico tiene la obligación de practicar la totalidad de los procedimientos pertinentes para tratar las patologías del paciente, agotando todos los medios que se encuentran a su alcance.
Así mismo, la historia clínica constituye el medio probatorio idóneo para establecer las actuaciones que se adelantaron para obtener el diagnóstico del paciente y permite al juzgador ubicarse en la situación del médico para ese momento a efectos de determinar si sus actuaciones correspondieron a las necesidades médicas del paciente. 2.
Luego de la anterior consideración y al analizar el material probatorio pertinente para decidir el recurso de apelación, en un primer momento se puede concluir que el daño corresponde al fallecimiento del señor CAMILO ANDRÉS TORRES RUBIANO, acreditado en el expediente11. 3. Acorde con la historia clínica aportada, se observa que el señor CAMILO ANDRÉS RUBIANO asistió al servicio de urgencias de la ESE HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL el día 03 de noviembre de 2014 a las 12 P.M., manifestando dolor abdominal, localizado en la fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución y nauseas.12 11 folio 48 expediente físico. 12hoja.26 a 46 de la demanda y 144 a 204 del pdf “01. expediente digital” Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 11 El Dr. Hernando Arango Pinto solicita rayos x de abdomen y ecografía abdominal la cual reporta un probable proceso apendicular asociado a liquido libre, asociado a leucocitosis y se corrobora apendicitis en curso, esta anotación se hizo el 4 de noviembre de 2014 a las 11:09 a.m., decidiéndose realizar una cirugía de apendicectomía.13 Acorde con los folios de la historia clínica, se realizó el procedimiento quirúrgico en el cual se extrajo la apéndice sin complicación alguna anotándose lo siguiente por parte del galeno “Se diseca por planos hasta llegar a cavidad peritoneal se localiza y se extrae apéndice fibrinopurulenta, se revisa hemostasia, recuento de compresas completo, se procede a cerrar por planos, se sutura piel con Prolene 3- 0, Procedimiento Sin Complicaciones.”14,siendo dado de alta el 05 de noviembre, escribiéndose en la historia clínica una buena evolución pop, sin presencia de ninguna anormalidad, infección local o sangrado; se considera apropiado un plan de salida y manejo ambulatorio.15 Posteriormente, el paciente regresa a la E.S.E Hospital Regional de San Gil el día 12 de noviembre de 2014, refiriéndose en las pruebas que asiste a consulta por síntomas de fiebre y signos de inflamación local en la herida.
Registrándose en la historia clínica lo siguiente por parte de Sonia Margarita Vivas García: “Reingresa paciente con fiebre, taquicardia y malestar general, T.A. 100/60, T38 ̈C, FR 26, FC 110, Abdomen ligeramente doloroso, herida cubierta con apósito, aceptables condiciones generales, mucosa oral semihúmeda, se ingresa para manejo y toma de paraclínico descartar foco infeccioso.”16 Para el día 13 de noviembre de 2014 a las 5:45 am, según la historia clínica la valoración del Dr. Arango Pinto es que el paciente tiene antecedentes de apendicetomía, realizó retiro de los puntos y drenó de la herida17, igualmente se consideró una infección en el sitio operatorio; si bien en un principio se había considerado dar de alta al paciente siendo las 4:39 de la tarde se considera cancelar el proceso inicial de salida.
La primera anotación del 14 de noviembre de 2014 fue realizada a las 8:02 A.M. se diagnostica al paciente por parte del Dr. Hernando Arango Pinto se reintegra el diagnóstico de la infección en el sitio operatorio decidiéndose realizar laparotomía y lavado peritoneal, consignando en la historia clínica de la siguiente manera: “ANÁLISIS: Paciente con pop de apendicectomía día 10 con dehiscencia de herida quirúrgica en infección en sitio operatorio, que presenta cuadro clínico compatible peritonitis postoperatoria.
Con ecografía que reporta hallazgo relacionados con posible íleo y colección líquida en fosa iliaca derecha y fosa pélvica, por lo cual se considera solicitar turno quirúrgico para laparotomía exploratoria +lavado peritoneal. PLAN: NVO Traslado a quirófanos para laparotomía exploratoria + lavado 13 hoja 43 y 44 del pdf “01. expediente digital” 14 hoja 170 del pdf 01 del expediente digital. 15 hoja 45 del pdf “01. expediente digital”. 16 hoja 176 del pdf “01. expediente digital”. 17 hoja 38 del pdf “01. expediente digital”.
Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 12 peritoneal.”.18 Siendo las 11:30 del día 14 de noviembre de 2014, se realiza el procedimiento quirúrgico sin complicaciones dejando bolsa de viaflex, cubierta con apósitos y compresa, realizando de igual manera un lavado peritoneal.19 De igual manera se modifica el plan de medicamentos al advertirse una probable reacción alérgica a la dipirona.
Por último, el día 15 de noviembre se indica que continúan los signos inflamatorios y se considera necesario realizar un nuevo lavado peritoneal, en la anotación de las 3:30 se observa ictericia en regulares condiciones.20 A su vez se realiza por parte del Dr. Albert Franz el siguiente diagnóstico de sepsis de origen considerándose un manejo en unidad de cuidados intensivos, de la siguiente manera en la historia clínica: “Paciente en pop día 12 de apendicetomía, quien ingresó por clínica de infección del sitio operatorio, llevado a lavado peritoneal el día de ayer con hallazgo de hematoma coagulado localizado.
Hoy paciente con empeoramiento de su estado general, presenta picos febriles, asociados a taquicardia y desaturación. Se lleva nuevamente a cirugía realizándose laparotomía exploratoria con hallazgo de hemoperitoneo en los 4 cuadrantes e interasas, se lava exhaustivamente con ssn, se revisan asas intestinales, procedimiento quirúrgico sin complicaciones, Pero paciente con persistencia de deterioro de su estado general, taquipneico, con requerimiento de oxigeno suplementario en el momento de la extubación. Se considera paciente en sepsis de origen abdominal con alto riesgo de falla ventilatoria y compromiso hemodinámico, paciente que requiere manejo en unidad de cuidado intensivo, se iniciara trámite de remisión.”21 Siendo las 8:06 de la noche del 15 de noviembre de 2014, el paciente es aceptado en la UCI San Gabriel y es trasladado en ambulancia ingresando en regulares condiciones, consciente, orientado, pero con palidez, presentando dificultad respiratoria y desaturación con un cuadro de peritonitis terciaria e infectado, situación que durante el día 16 de noviembre de 2014, persistió con respuesta inflamatoria sistémica no modulada, quien hacía las 08:05 P.M. presentó un episodio convulsivo tónico clónico generalizado con severa dificultad respiratoria y severa hipoxemia (desaturación), junto con deterioro hemodinámico, presentando actividad eléctrica sin pulso que rápidamente progresó a asistolia, declarando su muerte a las 08:50 P.M. 4.Encuentra la Sala que en audiencia de pruebas22 se recaudaron diferentes testimonios que explicaron la patología del paciente, las diferencias entre apendicitis y proctocolitis, las complicaciones de la cirugía, así como el estado del paciente durante desde su ingreso hasta su posterior complicación y fallecimiento.
Se advierte desde ahora que en los testimonios de EDWIN YARID ESTEVEZ GALVIS y JOHANA MILENA CAMACHO MARTÍNEZ (auxiliares de enfermería), no se presentaron conclusiones médicas relevantes, pues los mismos se limitaron a afirmar que ejecutaron y cumplieron las ordenes de los médicos. 18 hoja 152 del pdf “01. expediente digital”. 19 hoja 177 del pdf “01. expediente digital”. 20 hoja 152 del pdf “01. expediente digital”. 21 hoja 153 del pdf “01. expediente digital”. 22 PDF 17 y 18 – Audiencia de Pruebas 08 de octubre de 2020 - “Expediente digital”.
Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 13 Según el relato del Dr. GIOVANNI ALBERTO FUENTES, al momento en que el señor CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO ingresa al HOSPITAL REGIONAL DE SAN GIL, el primer diagnóstico que se determinó fue una proctocolitis, la cual fue modificada posteriormente tras realizarse otros exámenes, específicamente una ecografía abdominal que arrojó como diagnóstico final una apendicitis aguda en fase dos (apéndice fibrinopurulenta).
Sostiene que, en este segundo estadio de la apendicitis, el protocolo consiste en dar de alta al paciente, fijando recomendaciones específicas para su recuperación ambulatoria, las cuales son de alta importancia y que para el caso en concreto fueron verbales y no se consignaron en la historia clínica. En cuanto a las recomendaciones realizadas al paciente, el testimonio de FRANCIS CASTILLO MEDINA, novia del occiso, sostuvo que el medico realizó indicaciones sobre el cuidado de la apendicectomía tales como el uso de medicamentos, dieta líquida entre otros.
Continuando con el tema del diagnóstico inicial, el perito RODRIGO CÁLIZ ZULUAGA afirmó que, al momento de realizarse la primera consulta por dolor pélvico, al descartarse una colitis, se intervino quirúrgicamente el apéndice fibrinopurulenta que estaba en “una forma no complicada sin perforación y sin hallazgo de peritonitis”23. A su vez, al indagar sobre este punto afirmó lo siguiente: “el paciente no llegó con un cuadro típico de una apendicitis aguda.
Se encontró que el órgano estaba cubierto de algunas membranas fibrinas. Pero no había colección, el no tener el cuadro típico causó un retraso y por eso solicitaron ecografía. Además, hubo revisión de la hemostasia. Sin embargo, en la historia clínica se consigna que se dio salida el 5 de noviembre de 2014 y en esta anotación hay exámenes algo prolongados”24.
En lo que respecta al tiempo de atención de la apendicitis existe un consenso entre los testimonios del Dr. GIOVANNI ALBERTO FUENTES, el Dr. RODRIGO CÁLIZ ZULUACA y el Dr. JAVIER DAVID ARIZA ÁLVAREZ, al estar de acuerdo que la atención fue oportuna e inferior a las 24 horas. Por otra parte, el Dr. FUENTES afirma que, en la segunda consulta por edema y enrojecimiento de la zona operatoria, se diagnosticó una infección del sitio operatorio y al realizarse una ecografía, por lo que se logró detectar una colección intraabdominal.
Asegura que se realizó el mejor procedimiento según la Lex Artis, es decir, realizarle una laparotomía. A su vez, los testimonios médicos de los Drs. JAVIER DAVID ARIZA ÁLVAREZ y LUIS FERNANDO MARÍN ORTEGÓN concuerdan en señalar que el paciente presentó un compromiso en varios órganos, lo que condujo a una falla orgánica sistemática. Respecto del postoperatorio el Dr. GIOVANNI ALBERTO FUENTES concluye que el procedimiento quirúrgico de la apendicitis evolucionó bien, pues el paciente regresó al hospital luego de 8 días de realizado el procedimiento, lo que hace concluir que no existió perforación de alguna arteria principal, pues de haber sido así, la complicación se hubiera producido a las 12 horas posteriores del pop. 23 Hoja 565 a 569 del expediente digital. 24 Audiencia de pruebas de fecha 08 de octubre de 2020.
Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 14 De igual manera, resuelve que el sangrado se presentó en la capa, es decir, que los vasos pequeños de la herida no coagularon. Desde el punto de vista del Dr. RODRIGO CÁLIZ ZULUAGA, ”No ocurrió una falla en la hemostasia quirúrgica durante la primera intervención”, así mismo determina que durante el primer procedimiento quirúrgico no existió sangrado visible al momento de terminar la intervención, toda vez que se realizó una revisión de la hemostasia al finalizar el procedimiento; al igual que el DR. FUENTES, quien sostiene que es posible que se hubiera presentado un sangrado en la capa que luego se extendió hasta la pelvis.
Lo anterior conecta con lo manifestado por el Perito LUIS FERNANDO MARÍN ORTEGON quien relató que no se logró determinar ningún origen de la herida y que, si la herida fue superficial, las bacterias pudieron diseminarse a través de la sangre y al momento de llegar al peritoneo pudo afectar otros órganos. Por último, todos los testimonios sostienen que la atención recibida por el señor CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO fue adecuada a la Lex Artis y que en los dos procedimientos hubo un manejo adecuado y oportuno. Específicamente el testimonio del perito LUIS FERNANDO MARÍN ORTEGÓN, aclara que una complicación en un procedimiento de esta naturaleza es un evento previsible, prevenible pero no evitable, pues a pesar que se realice un diagnóstico y tratamiento oportuno con el fin de evitar la infección generalizada -como en su momento se hizo con los antibióticos suministrados al paciente-, no siempre se puede evitar una complicación que llevó a la muerte de CAMILO ANDRES TORRES RUBIANO. En palabras del Dr. FUENTES: “se hicieron los procesos, diagnósticos, exámenes, procedimientos, todo lo que se tenía que hacer.
Pero desafortunadamente, fue una infección muy severa, que llevó a una persona joven, a una falla orgánica múltiple en 48 horas de sepsis. Casi nunca pasa, pero a este paciente le pasó”. 5. Por estas razones, la Sala encuentra que, no es posible afirmar con certeza que el deceso del señor CAMILO ANDRÉS TORRES RUBIANO pueda ser atribuido al actuar de las instituciones médicas demandadas, sino a condiciones propias de su humanidad, lo que es suficiente para concluir que el daño no resulta imputable a los aquí demandados. 6.
Por tanto, se logró establecer que para el caso en concreto no se configuró la responsabilidad del Estado, concretamente en el nexo de causalidad, pues del análisis de la totalidad de las pruebas allegadas, la Sala concluir que el paciente recibió la atención propia, adecuada y oportuna por parte de las entidades accionadas, sin que se lograra demostrar negligencia en la actuación médica desplegada.
Por tal razón, no es dable la declaratoria de la existencia de una falla en el servicio médico. Finalmente, considera la Sala oportuno aclarar que la carga de la prueba es de quien alega el hecho, por tanto, es claro que en el caso bajo estudio recae sobre la parte demandante pues es quien aduce la existencia de la falla en el servicio frente a la actuación del demandado, situación que no se logró configurar, lo que hace imperioso CONFIRMAR la sentencia de primera instancia. X. CONDENA EN COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA Dando aplicación a lo dispuesto en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y Contencioso Administrativo, y en concordancia con el numeral 1 del artículo 365 del Código General del Proceso, se condenará en costas en esta Sentencia de segunda instancia. Radicado 680013333004 – 2017 – 00031 – 01 Medio de control: Reparación directa. 15 instancia a la parte demandante, que deberán ser liquidadas por el Juzgado de primera instancia. Las agencias en derecho serán fijadas por el Juzgado de origen en auto separado.
En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO ORAL DE SANTANDER, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley, FALLA PRIMERO: CONFIRMAR la sentencia de primera instancia.
SEGUNDO. CONDENAR en costas a la parte actora, conforme lo expuesto en precedencia.
TERCERO. Ejecutoriada esta providencia DEVOLVER el expediente al Juzgado de origen, previas constancias de rigor en el sistema Siglo XXI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Aprobado en Sala de la fecha, según Acta No. 99 de 2021. (Aprobado de forma virtual) JULIO EDISSON RAMOS SALAZAR Magistrado Ponente (Aprobado de forma virtual) (Aprobado de forma virtual) MILCIADES RODRÍGUEZ QUINTERO SOLANGE BLANCO VILLAMIZAR Magistrado Magistrada