SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Risaralda

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, treinta y uno marzo de dos mil veintidós Referencia Radicado: 66001-33-33-001-2014-00686-01 (F-0968-2020) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: José Gilberto Giraldo Jaramillo y otros Demandado: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

Llamado en garantía: La Previsora S.A. Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y la llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, contra la sentencia proferida por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.

ANTECEDENTES Las personas naturales José Gilberto Giraldo Jaramillo, Blanca Mery Correa Aristizabal, Viviana María Giraldo Correa, Miller Landy Giraldo Correa, Yesica Alejandra Giraldo Correa, Rosa María Aristizabal, Rubiel Antonio Correa y Lina María Grajales Rojas, en nombre propio y a través de apoderado judicial, han presentado demanda en ejercicio del medio de control de Reparación Directa consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo contra de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con base en los siguientes: I.

HECHOS: Se encuentran a folio 313 y siguientes (C-1-1), y pueden resumirse así: 1. El 6 de junio de 2012 siendo las 2:24 p.m., ingresó el señor Juan David Giraldo Correa al Hospital San Vicente de Paúl por urgencias, según historia clínica, con absceso en cara desde hace más de un mes, con tratamiento antibiótico oral en varias oportunidades sin mejoría, por lo que se indicó hospitalización. Luego de permanecer dos días en el Hospital y recibir el tratamiento médico ordenado, se le dio salida el 8 de junio del mismo año siendo las 9:44 a.m. Reparación Directa 2 2.El 17 de junio de 2012 siendo las 11:46 a.m., el paciente volvió a consultar a dicho hospital en servicio de urgencias, oportunidad en la cual se describió el motivo de la anterior consulta, se realizó examen físico encontrando molar inferior izquierdo en mal estado, y se aplicó un plan de manejo que incluía solicitar cita en odontología. 3.

El 29 de junio del mismo año, a las 7:04 p.m., volvió a consultar por “cuadro clínico de 3 meses de evolución consistente en fístula en maxilar izquierdo fiebre en las noches”; indicando que el anterior asistió a odontología y se le realizó extracción de molar. En esta oportunidad el plan de manejo, además del suministro de medicamentos, fue remitir a cirugía. 4.

El paciente fue recibido en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira para valoración de lesión, en cuya historia clínica registra “trauma facial por cortopunzante en mejilla en 2.006”, y en la que se registran los antecedentes de hace 4 meses; se diagnosticó “fístula de glándula salival”. 5. El 28 de julio a las 10:18 a.m., por consulta externa en el Hospital de Santa Rosa de Cabal, se consignaron las condiciones del paciente y las conductas tomadas, según lo cual él adujo que estaba enfermo de los pulmones, y se registró como enfermedad actual “cuadro clínico de más o menos 4 meses de evolución, consistente en malestar general, hiporexia, tos y expectoración mucosa verdosa, ocasionalmente con pintas de sangre, diaforesis nocturna y pérdida de peso significativa”, y dados sus antecedentes se remitió para valoración prioritaria por médico internista, para definir tratamiento antibiótico.El 30 de julio se llevó a cabo valoración por anestesiología. 6.

El 3 de agosto, el paciente acudió al hospital local para valoración de los exámenes ordenados con anterioridad; oportunidad en la que se registra como enfermedad actual “TB Pulmonar”, y como plan de manejo: medicamentos y valoración por médico internista. 7. El 15 de agosto consulta por urgencias, sin que a esa fecha hubiera sido valorado por médico internista; se deja hospitalizado dejando constancia que ese día iniciaron tratamiento para TCB pulmonar y que se reiniciaría al día siguiente. 8.

Es remitido al Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 17 de agosto, cuyo diagnóstico de ingreso es de meningitis tuberculosa, tuberculosis del pulmón, confirmada por hallazgo microscópico del bacilo tuberculoso en esputo. 9. El 18 de agosto es valorado por medicina interna, se solicitan exámenes de laboratorio y valoración por neurología clínica; en el plan de manejo se indicó hospitalizar en intermedios y continuar con tratamiento para la TBC.

En evolución con medicina general se tiene que, encontrándose en trámite la cama en intermedios, no se autoriza el traslado del paciente, por ser necesario aislamiento respiratorio. Luego de 8 horas de ser evolucionado por medicina general, el paciente es ubicado en cuidados intermedios, el médico encargado hace recuento de la situación del paciente, mencionando entre otros que es un paciente toxicómano de marihuana, cocaína y bazuco, luego ante su deterioro, intensivista ordena su traslado a UCI, a donde es llevado casi 2 horas después. 10.

El 19 de agosto se hacen registros por terapia respiratoria, y evolución médica con el intensivista, quien, entre otras, manifiesta que aún está pendiente el reporte del TAC cerebral. 11. El 20 de agosto de 2012, la evolución en UCI reporta RX de tórax. Con fecha del 21 de agosto obra resultado de TAC cerebral (solicitado el día 18 y practicado el día 20), el cual arroja evidencia de edema cerebral y se insiste en valoración por neurología clínica.

Más tarde se habla de una impresión diagnostica de disfunción multiorgánica, con inestabilidad hemodinámica; ante la evidencia de Reparación Directa 3 edema cerebral generalizado, aumento de tamaño ventricular, síndrome de hipertensión endocraneana, valoración urgente por neurocirugía tendiente a valorar la posibilidad de derivación ventricular, se ordena realizar manejo anti edema cerebral. 12.

El 21 de agosto de 2012 es valorado por neurología clínica, quien describe situación del paciente desde su ingreso al Hospital San Jorge; sugirió manejo para meningitis bacteriana, continuar tratamiento anti tuberculosis, realizar TAC de control y en caso de que no mostrara lesión con efecto de masa, ordenó realizar punción lumbar. 13.

El día 22 de agosto de 2012, es nuevamente valorado por neurología y se indica que el TAC del día anterior no mostraba contraindicación para la punción, pero los tiempos de coagulación se encontraron aumentados, se indica que había deterioro progresivo de su cuadro neurológico y sistémico, con aumento de leucocitos para ese día, desequilibrio hidroelectrolítico, continúa en manejo y se da un pronóstico funcional y neurológico malo. 14.

Luego, el 23 de agosto de 2012, se indica paciente sin respuesta a estímulos externos, se considera muerte cerebral y es nuevamente valorado por neurología, se sospecha infección en el sistema nervioso central, no se logró punción lumbar por prolongación en tiempos de coagulación, tratamiento antibiótico y anti tuberculosis al que no respondió, presenta ausencia de reflejos de tallo, lo cual se indica es compatible con muerte cerebral, con sugerencia de informar a la familia y retirar soportes; siendo las 7:52 a.m. del 25 de agosto de 2012, desarrolla asistolia y fallece.

Adiciona que el paciente tenía un trastorno mental originado del consumo de sustancias psicoactivas. II. PRETENSIONES Fueron enunciadas a folios 308 y siguientes (C.1-1), y se circunscriben a las siguientes: 1.1. Que se declare a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, solidaria y administrativamente responsables de la muerte del señor Juan David Giraldo Correa. 1.2.

Como consecuencia de la anterior declaración, se hagan las siguientes o similares condenas: 1.2.1. Perjuicios morales: La suma de 100 SMLMV para (i) José Gilberto Giraldo Jaramillo y Blanca Mery Correa Aristizábal, en calidad de padres, (ii) Mariana Giraldo Grajales y Stiven David Giraldo Grajales, en calidad de hijos, (iii) Lina María Grajales Rojas, en calidad de compañera permanente, y (iv) Rubiel Antonio Correa y Rosa María Aristizábal, en calidad de abuelos maternos; para cada uno a la fecha de ejecutoria de la sentencia. La suma de 50 SMLMV para Viviana María Giraldo Correa, Miller Landy Giraldo Correa y Yesica Alejandra Giraldo Correa, en calidad de hermanas; para cada una a la fecha de ejecutoria de la sentencia. 1.3.

Los intereses que se causen a partir de la fecha de ejecutoria de la sentencia, de conformidad con el artículo 192 del C.P.A.C.A. 1.4. Se condene en costas a las entidades demandadas. Reparación Directa 4 III. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA La E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal se opuso a las pretensiones de la demanda, señalando de cara a la historia cínica que era un paciente poco adherente al tratamiento y recomendaciones médicas, que cursaba con una infección bacteriana y no ameritaba ayudas diagnósticas o exámenes para definir un plan terapéutico, más cuando ya había sido valorado con anterioridad, se le habían realizado varios procedimientos por odontología y tenía radiografías y exámenes.

Agrega que el paciente no tenía síntomas de compromiso sistémico, no enfermedades asociadas documentadas, tampoco estaba determinada falla alguna en el tratamiento prescrito por el médico, tenía focos de infección a nivel de la cavidad oral que había que tratar, dejando claro que el paciente tenía una fístula secundaria a herida corto punzante con “pico de botella” del 2009, cuando consultó al servicio de urgencias y se colocaron 14 puntos de sutura, presentó un hematoma y no aceptó remisión a otro nivel y se retiró del hospital sin aceptar firmar registro de retiro voluntario, tornándose agresivo con el personal que lo atendía. El paciente a pesar de referir una sintomatología de 4 meses, nunca había consultado por este motivo ni se lo había documentado al médico de cabecera, según se puede evidenciar en las anteriores consultas y según se consigna en la historia clínica.

Lo anterior conlleva a deducir que hay un descuido por parte del paciente con una consulta tardía no oportuna y que la TBC recién diagnosticada llevaba más de 4 meses de evolución. Aduce que no se inició tratamiento inmediato y, en cambio, se solicitó VIH y valoración especializada, a causa de sus antecedentes clínicos, específicamente: se trataba de un paciente con nefrectomía desde el año 2006, consumidor de sustancias psicoactivas que podían afectar la función renal, y con factores de riesgo para infección por VIH.

Señala que el paciente tiene factores de riesgo para presentar un posible daño renal a largo plazo, además hay que tener en cuenta el hábitat del farmacodependiente y la mala alimentación, con desnutrición e inmunocompromiso, con conductas de alto riesgo para adquirir enfermedades infectocontagiosas (infecciones bacterianas, TBC, SIDA, etc. ) y el sustrato para las complicaciones.

Indica las precauciones que se deben tener en un paciente que recibe tratamiento para tuberculosis con aminoglucósidos. Pero tratándose de pacientes en los que se identificara factores de riesgo, con TBC, afirma que lo más acertado era solicitar un segundo concepto por parte de medicina interna, a efectos de definir si se inicia el tratamiento asumiendo el riesgo de nefroxicidad en un paciente con riñón único, consumidor de sustancias psicoactivas.

Reparación Directa 5 Adicionalmente indica que la nota de enfermería muestra claramente como está organizado el programa de TBC, la preocupación y el seguimiento que se le hace a los pacientes y cómo, en vista de que el paciente no regresaba a consulta, el personal del hospital se comunicó con la familia vía telefónica para verificar si fue valorado por medicina interna, conversó con la madre del paciente, lo citó e inició tratamiento el mismo día del contacto.

Aduce que el tratamiento que se inicia es un esquema acortado supervisado, especificado en la guía del Ministerio de Protección Social, sin dejar sin tratamiento al paciente ante una sospecha diagnóstica de meningitis tuberculosa. Por último hace referencia al procedimiento ordenado por la ley para el proceso de referencia y contrarreferencia. Se refiere a la idoneidad y experiencia del personal de salud que atendió al paciente, y a que el programa de TBC es acorde con lo exigido por la Secretaría de Salud departamental.

Por su parte, la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira indicó que el paciente no fue remitido con un diagnóstico de meningitis, esta fue una impresión diagnóstica de remisión, se aclara lo anterior por cuanto dicha patología se diagnostica con una prueba de líquido céfalo raquídeo a través de una punción lumbar. Manifestó además, no es cierto que hayan pasado más de 6 horas desde el ingreso del paciente a la E.S.E. HUSJ para que este tuviera contacto con el médico, ya que de la historia clínica del paciente se deriva que su ingreso fue a las 14:30 horas del día 17/08/2012 y la nota en la que se asentó la valoración médica del ingreso fue a las 4:10:10 pm, resaltándose además que esta hora es posterior a la valoración médica; pues primero se recibe y se valora el paciente, se ordenan y realizan exámenes ordenados y posteriormente se asientan los respectivos registros en la historia clínica.

Relata que al ingreso del paciente a la E.S.E. HUSJ, se le hizo la impresión diagnóstica de meningitis tuberculosa, es decir, una meningitis extra pulmonar secundaria a una TBC pulmonar, la cual fue diagnosticada al paciente desde un mes y medio atrás en el hospital local, exactamente el día 25/07/2012 fecha en la cual se obtuvo el reporte del BK seriado, según consta en la atención del 28/07/2012 de la unidad local, donde se hace referencia a que el paciente presentaba un cuadro de evolución de 4 meses, de acuerdo a la historia clínica.

Expuso que al ingreso del paciente a la E.S.E. HUSJ, el día 17/08/2012, se hizo la impresión diagnóstica de meningitis tuberculosa y el diagnóstico que ya estaba confirmado desde la unidad local, de la tuberculosis pulmonar, ordenándose entonces el tratamiento adecuado para cubrir ambas patologías; en cuanto a la meningitis bacteriana, patología que no estuvo dentro de las impresiones diagnósticas realizadas por el médico de urgencias, motivo por el cual si no lo sospechó, mal haría en iniciar un tratamiento para la misma.

Señalándose además que quien hizo la impresión diagnóstica de meningitis bacteriana fue el especialista Reparación Directa 6 de medicina interna, el día 18-08-2012, para la cual ordenó iniciar tratamiento, así como continuar con el tratamiento anti TBC; tal como se desprende de la historia clínica. Relata también, que atendiendo a que el paciente inició el tratamiento al parecer en el hospital local el día 15 de agosto de 2012, era necesario contar con la ficha epidemiológica diligenciada en ese hospital, centro donde se hizo el diagnóstico y se inició el tratamiento el día 15/08/2012, para que se hiciera entrega del medicamento en la E.S.E. HUSJ y continuar con la dosis siguiente según el esquema, pero que dado que la ficha no fue enviada por la IPS local, la E.S.E. HUSJ debió iniciar el tratamiento nuevamente y que cuando el paciente hizo su ingreso a la E.S.E. HUSJ, se encontraba en un punto de no retorno de sus patologías, teniendo en cuenta que el cuadro de evolución era de más o menos 4 meses, con diagnóstico del 25/07/2012 y con inicio de tratamiento de 15/08/2012; es decir solo dos días antes de ingresar al San Jorge, y que en ese orden de ideas, teniendo en cuenta que el tratamiento para la tuberculosis pulmonar y extra pulmonar es de 6 meses divididos en 2 etapas: la primera en 8 semanas y la segunda en 18; considera evidente que el inicio del medicamento RHZE para dichas patologías, así se hubieran iniciado el mismo día del ingreso a la E.S.E. HUSJ no hubiesen logrado mejorar el pronóstico del paciente, pues obsérvese cómo una semana después de su ingreso falleció, no obstante haberse iniciado el tratamiento el 19/08/2012.

Respecto a la valoración por la especialidad de medicina interna, señala que para que el paciente pudiera ser valorado por dicha especialidad de manera adecuada, completa y pudiera establecerse la conducta médica a seguir, era necesario el reporte de los exámenes ordenados a su ingreso a la entidad asistencial; a partir de los cuales se hizo una impresión diagnóstica de meningitis tuberculosa vs una meningitis bacteriana.

Dado lo anterior, para dar cubrimiento a la posible presencia de una meningitis bacteriana se ordenó continuar con el manejo anti TBC y adicionó la ceftriaxona ante la sospecha médica de meningitis bacteriana. Menciona que en la historia clínica se puede corroborar que la entidad asistencial, una vez ingresó el paciente hizo la valoración, se ordenaron exámenes y se ordenó el tratamiento para la TBC pulmonar y extrapulmonar, procediéndose a la consecución de la ficha epidemiológica del paciente atendiéndose a que tal como se indica en la historia clínica del hospital local, el paciente ya había iniciado el tratamiento el día 15 de agosto de 2012, motivo por el cual se requería para la solicitud del medicamento en la E.S.E. HUSJ.

El día 18 de agosto de 2012 el médico especialista en medicina interna solicitó la valoración por la especialidad de neurología clínica; no obstante, ese mismo día el paciente debido a su deterioro pese a haberse iniciado tratamiento con ceftriaxona presentó un deterioro de su estado hemodinámico, motivo por el cual requirió ser ingresado a la UCI, siendo ya el manejo del paciente en este momento por médico intensivista para lograr su compensación. Es así como se puede observar que ingresado a este servicio, posteriormente se volvió a solicitar la valoración por neurología clínica.

Reparación Directa 7 Asimismo, indica que, una vez fue tomada la segunda tomografía cerebral de control y se autorizara la realización de la punción lumbar, no fue posible practicarla porque el paciente presentaba una alteración de los tiempos de coagulación, lo que hacía riesgosa dicha práctica.; aclarando que al paciente se le practicaron 3 TAC cerebral.

El resultado de la primera TAC cerebral evidenció edema cerebral, por lo que no era posible realizar la punción lumbar, por riesgo de herniación cerebral. Así las cosas, se ordenó tomar otras por control, y ante el resultado de la última (el 21 de agosto de 2012) fue que se autorizó el procedimiento. La llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia1 señaló que la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ha demostrado que al paciente se le instauró desde su ingreso el tratamiento adecuado, de acuerdo al protocolo médico establecido por el Ministerio de Salud; la atención médica y hospitalaria que se le brindó al señor Juan David Giraldo Correa fue oportuna y diligente, así como adecuada para la sintomatología registrada.

Respecto a la valoración por parte del intensivista, manifiesta que debe ocurrir una vez se tenga el resultado de todos los exámenes ordenados al ingreso. Asegura que no es cierto que el paciente estuvo por espacio de 6 horas sin atención, manifestando que los 3 días que pasaron para que se iniciara el tratamiento de la meningitis, asegura que era necesario establecer la fecha en que se inició el tratamiento para la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar, a fin de poder continuar con el esquema iniciado, el cual no fue posible establecer por lo que el personal asistencial del San Jorge optó por reiniciar nuevamente el tratamiento.

No obstante lo cual, por lo avanzada en que se encontraba la patología, el plan implementado no surtió sus efectos. También asegura que el tratamiento para la Tuberculosis es el mismo que se usa para la meningitis bacteriana, adicionando al tratamiento la "ceftriaxona", procedimiento instaurados el 18 y 19 de agosto. En cuanto a la no realización de la punción lumbar asegura el paciente nunca estuvo preparado o en condiciones para este procedimiento, ya que ingresó al Hospital Universitario San Jorge en grave estado de salud; no mejoró con los antibióticos suministrados y el tratamiento implementado, pues era tal su deterioro dada la evolución de la patología, que era mortal, el 23 de agosto se consideró muerte cerebral.

Posteriormente el paciente desarrolla asistolia y fallece. Así entonces, su llamante demuestra que durante el tiempo que estuvo en el Hospital San Jorge, la atención dada al paciente fue oportuna y adecuada, sin que se le abandonara en ningún momento, por lo cual no tiene ninguna responsabilidad en la muerte del señor Giraldo Correa. Además de las excepciones propuestas por la entidad llamante, propone las de: inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa, ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y 1 Llamada en garantía E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.

Reparación Directa 8 la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., cumplimiento de la lex artis, y cobro de lo no debido. En lo que tiene que ver con el llamamiento en garantía, precisa que en un eventual caso de fallo condenatorio, se deberán tener presente los términos y condiciones del contrato de seguro que las partes celebraron y las excepciones propuestas.

IV. LA SENTENCIA APELADA. El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, accedió parcialmente las súplicas de la demanda, bajo el siguiente tenor: “1. Declárese no probada la excepción de culpa exclusiva de la víctima, propuesta por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por lo considerado. 2. Declárase a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, administrativamente responsable del fallecimiento del señor Juan David Giraldo Correa, por lo considerado. 3.

CONDÉNASE a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: Por concepto de perjuicio moral: Para José Gilberto Giraldo Jaramillo, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Blanca Mery Correa Aristizábal, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Lina María Grajales Rojas, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Mariana Giraldo Grajales, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Stiven David Giraldo Grajales, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Rosa María Aristizabal, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Rubiel Antonio Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Viviana María Giraldo Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Miller Landy Giraldo Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Yesica Alejandra Giraldo Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Reparación Directa 9

5. SE NIEGAN las demás pretensiones de la demanda, por lo considerado. 6. CONDÉNASE a La Previsora S.A. Compañía de Seguros, a pagar los valores pecuniarios a que fue condenada la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, como consecuencia de esta sentencia, atendiendo límite y deducible pactado en pólizas de seguro de responsabilidad civil extracontractual Nos. 1001440 y 1001649, conforme a lo expuesto en esta providencia.

7. CONDÉNASE EN COSTAS a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, en favor de los demandantes, las cuales se liquidarán conforme el C.G.P. por parte de la secretaría del Despacho. Para tal efecto, se fijan como agencias en derecho la suma de cuatro millones novecientos cuatro mil doscientos sesena y cinco pesos ($4.904.265,oo).

(…)” Como fundamento arguye que, de acuerdo a las particularidades del presente caso el título de imputación analizado será el de falla del servicio, y conforme a las probanzas que obran en el dossier, el Despacho que aunque aquellos pacientes que cursan con patologías renales, está contraindicado el suministro de estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido, mientras que el etambutol debe suministrarse en relación con el grado de insuficiencia renal del paciente, la condición clínica de carecer de uno de los riñones, por sí sola no es indicativa de la necesidad de consulta especializada, previa la iniciación del tratamiento para combatir la tuberculosis, lo que adquiere relevancia si se tiene en cuenta que en la historia clínica del señor Juan David Giraldo Correa, no reposa prueba alguna que dé cuenta de una insuficiencia renal o cualquiera otra complicación de ese sistema.

En ese orden de ideas, aunque prima facie la consulta por la especialidad por medicina interna, podría calificarse como una conducta prudente y previsiva del galeno que la ordena, supeditar el inicio del tratamiento a su realización no se compadece con lo decantado en la guía médica de atención de la patología que cursaba el paciente, aun tomando en consideración la nefrectomía a la que se sometió, lo que indica que tal conducta no se ajustó a la lex artis.

Al respecto, la testigo Sandra Milena Martínez Montoya aseguró en su versión que las guías no pueden aplicarse igual a todos los pacientes; sin embargo, en el caso concreto, las condiciones del paciente, conjugadas con la ciencia médica, condensada en la guía referida, no permiten supeditar el suministro del tratamiento, que como se vio en este evento era perentorio, a la valoración especializada ordenada por el centro médico; luego, no se cuestiona la aplicación irreflexiva de la mencionada guía; lo reprobable es no suministrar el tratamiento cuando no se halla acreditada ninguna condición médica que relevara su efectiva administración. Sobre los argumentos defensivos, referidos a la calidad de consumidor del paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad para el momento que se detectó, en criterio de este juzgado no justifican la omisión de iniciar el tratamiento para la enfermedad, por el contrario, recrudecen el reproche judicial, toda vez que esas variables imponían al cuerpo médico una actuación inmediata, holística y eficaz, toda vez que tales condiciones significaban una mayor condición de vulnerabilidad de quien se encontraba requiriendo la prestación del servicio de salud; por lo tanto, el tratamiento debió instaurarse con prontitud y no diferirlo a la revisión por una especialidad que la Reparación Directa 10 ciencia médica no dispone como condición para iniciar la terapia que imponía el cuadro clínico presentado por el paciente.

También se mencionó que la consulta por medicina interna fue relativamente rápida, pero ni el paciente ni su familia comunicaron su realización y resultados, teniendo noticia de la misma, solamente cuando una enfermera de la institución logró comunicarse con la madre del paciente. Sin embargo, revisada la historia clínica, concretamente la atención en que se diagnostica la enfermedad y se ordena la revisión del señor Giraldo Correa por medicina interna, no se documenta que se le haya informado acerca de la necesidad de regresar a consulta una vez fuera valorado por el médico internista, para iniciar el tratamiento correspondiente, lo que impide reprochar esa omisión al usuario del sistema de salud.

En consecuencia, considera la a quo que en la unidad básica, a pesar de tener el diagnóstico no se realizó ningún tipo de tratamiento y se dilató el proceso hasta una consulta con un especialista que no era necesaria. De otro lado, sostiene que en este asunto no se acreditó que las conductas y decisiones médicas y paramédicas observadas al interior de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, hayan causado el deceso del paciente, pues de acuerdo a lo documentado en la historia clínica, fue la progresión agresiva de la enfermedad lo que causó el resultado daños por el que se reclama.

En ese orden, sostiene que fue entonces el tardío inicio del tratamiento y no los actuaciones adelantadas al interior de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la causa generadora de las complicaciones en la salud del paciente, pues para el momento del ingreso a esa entidad hospitalaria, el estado de salud del paciente se encontraba ya muy comprometido, tanto que la historia clínica describe que ingresó con tuberculosis desde hace 15 meses sin tratamiento, presentando desde hace tres días cefalea intensa, vómito, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta, regular estado general, condición que cursó con desmejoría, hasta el fallecimiento.

En esas condiciones, aduce que no era posible exigir a los galenos un resultado distinto al esperado, amén que no existe prueba en este asunto que alguna de las conductas reprochadas a esa entidad hospitalaria, de haberse desplegado en los términos pretendidos por la parte demandante, hubiera permitido al paciente recuperar su salud u ofrecido una alternativa diferente que brindara por lo menos una posibilidad o esperanza al respecto.

Por lo tanto, considera este juzgado que no se encuentra probada la responsabilidad de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira en el fallecimiento del señor Juan David Giraldo Correa. En consecuencia, demostrada como está la responsabilidad de la E.S.E Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal demandada y acreditada su relación contractual con la compañía aseguradora llamada en garantía, se condenó a La Previsora S.A. Compañía de Seguros al pago de las sumas a las que sea condenada la E.S.E, por los perjuicios morales acreditados.

Reparación Directa 11 Lo anterior, por cuanto se acreditó en el expediente, la calidad de compañera permanente de la señora Lina María Grajales Rojas, del señor Juan David Giraldo Correa. De acuerdo con los registros civiles de nacimiento descritos en el capítulo de hechos probados, está acreditado que Mariana Giraldo Grajales y Stiven David Giraldo Grajales, son hijos del paciente fallecido y José Gilberto Giraldo Jaramillo y Blanca Mery Correa Aristizábal son sus padres.

Por lo tanto, a tono con el precedente jurisprudencial en cita, se encuentran ubicados en el primero nivel y por tanto son acreedores, a que se reconozca a título de perjuicio moral, la suma equivalente a 100 S.M.L.M.V., para cada uno, que se conceden en caso de fallecimiento de la víctima, tal como ocurrió en este evento. En cuanto a los señores Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa, se acredita la calidad de abuelos maternos, en los términos descritos en el acápite de hechos probados; y respecto a las señoras Viviana María Giraldo Correa, Miller Landy Giraldo Correa y Yesica Alejandra Giraldo Correa, se acredita su calidad de hermanas del señor Juan David Giraldo Correa, de conformidad con el mismo acápite de la sentencia. Por lo tanto, a tono con el precedente jurisprudencial en cita, se encuentran en el segundo nivel, correspondiente al tope indemnizatorio de 50 S.M.L.M.V., para cada uno, que se concede en caso de fallecimiento de la víctima.

V. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte demandada ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal (AE.005) esgrimió inconformismo aduciendo que el consumir sustancias psicoactivas y alcohol determinaban unos factores de riesgo que conllevaba a enfocar pruebas diagnósticas y manejo diferente con el apoyo de médico especialista. Sostiene que, a Juan David Giraldo Correa antes de iniciarle el tratamiento de la tuberculosis como lo recomienda la evidencia científica, se le debían realizar exámenes, algunos de ellos eran para determinar si presentaba injuria renal, injuria hepática o VIH; con los resultados respectivos, el médico debía definir cuál era en efecto el esquema de tratamiento indicado para el paciente, indicando que el laboratorio clínico de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal en el año 2012 – época de los hechos- era un laboratorio de baja complejidad (como hasta el momento lo es), es decir: i) No ofertaba exámenes de 2 y 3 nivel de complejidad; ii) No realizaba algunos exámenes del 1er nivel de complejidad porque no contaba con la tecnología y no eran contratados con la EPS, como por ejemplo el examen de VIH; y iii) El examen de VIH como parte de programa de TBC lo realizaba el laboratorio de salud pública de la ciudad de Pereira para la fecha de que da cuenta la demanda.

Luego de realizar un recuento de la historia clínica, cuando se diagnosticó la tuberculosis pulmonar la enfermedad ya llevaba como mínimo 4 meses de evolución y no existe evidencia en la misma historia clínica de que hubiera consultado antes por tos, expectoración, pérdida de peso o algún otro síntoma. Como la consulta fue tardía, también el diagnóstico se retrasó un tiempo considerable, y esto no fue por culpa de los profesionales del hospital sino del paciente y la familia.

El doctor Zapata solicita como está protocolizado, paraclínicos para ingresar al programa (RX tórax, Reparación Directa 12 cuadro hemático, glucosa, creatinina, parcial de orina, VIH y también solicitó valoración especializada prioritaria como consta en la historia clínica), para orientar el manejo. Este fue un tema que no fue analizado a profundidad en el dictamen pericial rendido por médico internista que se aportó con el libelo introductorio, todo se enfocó prácticamente en que era un paciente nefrectomizado.

Manifiesta que, el paciente sí se ingresó al programa de TBC, tanto la demanda como el perito médico internista refieren que no se ingresó al programa, pero esto hace parte del desconocimiento o inexperiencia de cómo funciona el mismo, ya que como lo explicaron los doctores Alirio Restrepo y Sandra Martínez, cuando una persona ingresa al programa de TBC se debe idealmente realizar una nota de enfermería del programa (no es obligatorio), pero sí es obligatorio diligenciar la tarjeta individual de control de tratamiento de TBC y diligenciar la ficha en el SIVIGILA (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública) que se encuentra en el software del Instituto Nacional de Salud Pública15, establecido para realizar la provisión en forma sistemática y oportuna, de información sobre la dinámica de los eventos que afecten o puedan afectar la salud de la población colombiana; señalando que se puede verificar que se diligenció la ficha de notificación de SIVIGILA como parte del ingreso al programa, solicitando la impresión de dicho documento a la ESE Hospital San Vicente de Paúl o la Secretaría de Salud Municipal de Santa Rosa de Cabal o a la Secretaría Departamental en el programa de TBC, o para que genere más credibilidad solicitar la constancia de la fecha y diligenciamiento de dicha ficha al Instituto Nacional de Salud.

Indica que, según nota de enfermería del 15 de agosto de 2012, se realiza llamada telefónica al paciente, para constatar si ya fue valorado por el médico internista (especialista) contesta la mamá que sí pero que necesitaba pruebas hepáticas, pero que se le podía iniciar tratamiento anti TBC, se pide que nos traiga contra remisión, se programa valoración médica para el viernes y se inicia tratamiento combinado. 17 El tratamiento para la TBC se inició en la tarde del mismo día que se localizó telefónicamente a la familia del paciente, pero lamentablemente no lo toleró y debió ingresar al servicio de urgencias en horas de la noche.

El médico JESUS ERASMO GUERRERO como consta en la historia clínica de urgencias del 15 de agosto del año 2012 a las 19:37, hospitalizó el paciente, le brindó manejo médico adecuado y pertinente, y también ordenó como se evidencia en la historia clínica: reiniciar tratamiento para TBC al día siguiente. El perito internista resalta que no se inició tratamiento con piridoxina o vitamina B6, un medicamento que debe iniciarse a todo paciente desnutrido, con diabetes o con VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), durante la primera fase de tratamiento de la TBC.

Es muy claro según está plasmado en la historia clínica que no hubo tiempo, porque inmediatamente se inició el tratamiento específico para TBC, el paciente presentó intolerancia con vómito (el efecto secundario más frecuente al comienzo del tratamiento de la TBC) ingresando a urgencias 39 minutos después. Para los días 16 y 17 de agosto se ordena por parte del médico Jorge Alirio Restrepo como consta en la historia clínica en el campo plan de manejo: “continuar manejo para TBC”, es falso que no se hubiera ordenado y realizado tratamiento, además como este tratamiento es el mismo de la meningitis por TBC, se cubrió también esta Reparación Directa 13 posible patología. También es falso que el paciente hubiera estado taquicárdico como dijo el médico internista, una frecuencia cardiaca de 90 es normal, se habla de taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 100.

Insiste en los factores de riesgo Consumo de sustancias psicoactivas: marihuana, cocaína y bazuco, Consumo de alcohol, Desnutrición, Nefrectomizado, Ausencia de autocuidado y Red familiar deficiente; señalando que el médico general del programa de TBC no podía iniciar tratamiento de inmediato cuando se confirmó el diagnóstico de TBC debido a que el paciente necesitaba estudios previos para verificar otras comorbilidades y su origen y solicitar valoración especializada, y la guía no realiza recomendaciones para pacientes nefrectomizados (con un solo riñón) con factores de riesgos particulares y múltiples para insuficiencia renal y hepática que se presentan con TBC a una consulta inicial con el médico del programa; por lo que, al evaluar todos los factores de riesgo, no cabe duda que a la luz de la evidencia y con claridad, se justificaba la precaución y actitud diligente del médico general en solicitar la valoración prioritaria por medicina interna para orientar la decisión en el manejo antes de iniciar el tratamiento para la TBC en un nivel de baja complejidad como es el Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal; y además las guías lo recomiendan.

Concluye que, en este caso en particular no se deduce existencia de negligencia, imprudencia o impericia en el acto de los profesionales que atendieron a JUAN DAVID GIRALDO CORREA en la institución hospitalaria que represento, se desmorona la estructura sobre la cual pretendía fundamentarse una presunta falla en la prestación del servicio médico ya que no hay indicios de la misma, ni existe relación de causalidad entre UNA MUERTE POR UNA POSIBLE MENINGITS BACTERIANA O POR TUBERCULOSIS y la solicitud de valoración especializada justificada y pertinente por el médico del programa de TBC para definir tratamiento, circunstancia que por el contrario, sí logra desvirtuar a todas luces la IMPUTACIÓN en cabeza exclusiva de esta ESE demandada.

Está comprobado que el daño se originó por causas ajenas a la actuación médica de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y que la prestación del servicio médico fue en todo diligente, cuidadosa, adecuada, eficiente y ajustada a los preceptos de la lex artis. Por su parte, la llamada en garantía La Previsora S.A Compañía de Seguros (AE.004) en término sustentó recurso de alzada en contra de la sentencia adoptada en primera instancia, aduciendo una indebida valoración probatoria ya que a diferencia de lo estimado, con respecto a la Historia Clínica del paciente, se evidenció que el señor Juan David Giraldo Correa, asiste el día 28 de julio de 2012 a consulta externa con un cuadro de evolución de 4 meses con síntomas de malestar, hiporexia, tos y expectoración, sudoración nocturna y pérdida de peso y con baciloscopia seriada positiva, sin haber referido en ningún momento los síntomas que padecía y es de aclarar que el paciente estuvo en repetidas ocasiones en el servicio de urgencias desde el 18 de abril de 2012 tratando un problema odontológico el cual se agravó por su poca adherencia al tratamiento, por el cual estuvo siendo tratado hasta el 16 de julio de 2012 cuando se le realizó recanalización de fistula y fistulografía salivar; sin que en ningún momento el señor Juan David Giraldo Correa hiciera mención a los síntomas que padecía, demostrando así un descuido por parte del Reparación Directa 14 paciente con una consulta no oportuna y una TBC la cual estaba recién diagnosticada y tenía una evolución de aproximadamente 4 meses.

De igual forma, aduce que el señor Juan David Giraldo Correa fue nefrectomizado en el año 2006 a causa de una riña, además que fue consumidor activo de sustancias psicoactivas, cigarrillo y alcohol, circunstancias que podían afectar su función renal, razón por la cual el médico del centro de salud de primer nivel consideró necesaria una valoración especializada con internista, ya que uno de los medicamentos para la TBC es nefrotóxico el cual puede afectar o dañar el riñón, motivo por el cual no se le inició tratamiento inmediato preservando su salud.

Igualmente se relaciona que el paciente fue visto por médico Internista, el cual prescribió fórmula para TBC y solicitó realizar pruebas hepáticas, las cuales el paciente nunca solicitó, de igual manera no regresó a la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, con la prescripción médica y es solo hasta el 15 de agosto de 2012, que la enfermera logra comunicarse con la madre del paciente En cuanto al dictamen pericial valorado por el despacho, resalta el hecho de que el perito, no realizó un estudio contextualizado con los antecedentes en la historia clínica, realizando un estudio superficial de los últimos sucesos, sin hacer un estudio a fondo con relación a la nefrectomía y los demás aspectos sociales y comportamentales a los que estaba asociado el señor Juan David Giraldo Correa ya que ligado con el consumo de estupefacientes, cigarrillo y alcohol pudieron generar una mayor probabilidad de un deterioro renal en el paciente, y fue de manera diligente que el galeno de primer nivel solicitara la revisión del caso por un especialista.

Anudada a la condición que el paciente era un paciente inmuno-comprometido desnutrido ya que su peso era de 41 kilos y tenía RIESGO DE DAÑO RENAL. Así las cosas, se evidencia que la Juzgadora presenta un análisis probatorio incompleto en lo que respecta al estudio del dictamen rendido por el perito, en contraste con la historia clínica del paciente Giraldo Correa y las guías médicas, aunado a la falta de análisis respecto a la idoneidad e imparcialidad del profesional.

Así las cosas, anota que el tratamiento que inició tardío no es atribuible al actuar, supuestamente omisivo, desplegado por la E.S.E., sino por el comportamiento omisivo del señor Giraldo Correa; en primer medida porque consulta con cuatro (04) meses de antelación al Hospital Santa Rosa de Cabal el día 28 de julio, el 30 de julio fue valorado por anestesiología, el 3 de agosto acudió a dicho hospital para valoración de exámenes, donde se registró “TB Pulmonar”; y de allí, hasta el 15 de agosto hay un espacio de tiempo, hasta que regresa a la E.S.E., luego de ser llamado por parte del cuerpo médico de dicho centro hospitalario.

Así las cosas, la falladora atribuye la responsabilidad a la E.S.E., pero no analizó toda la conducta desplegada por el paciente, cuando esta es determinante y la que finalmente generó todo el daño que acá se reclama. Respecto de los perjuicios morales reconocidos, la censura radica en el reconocimiento de perjuicios morales asignados al núcleo familiar en especial a los abuelos, aunque si bien estos son presumidos hasta el segundo grado, los mismos admiten prueba en contrario para ser objeto de contradicción. La motivación de la Reparación Directa 15 sentencia se basan en dos declaraciones, una la madre de la pareja del señor Juan David Giraldo y otra, la vecina de 20 años en la misma comunidad, las cuales en sus declaraciones relatan un aparente acompañamiento permanente al señor Giraldo Correa y la presunta unión que existía con sus parientes, no obstante, sostiene que en la declaración de la señora Yolanda Rojas Duque no se hizo mención de los abuelos del señor Juan David Giraldo, e igual en el de la señora Paula Andrea Gómez Mora la cual fue vecina de la familia alrededor de 20 años, quien indican que no conocía a los señores Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa abuelos del señor Giraldo Correa, y tomando en cuenta que fueron las únicas pruebas en la que se basó la Juez de primera instancia para declarar los perjuicios morales, no se lograron demostrar los perjuicios morales causados a los abuelos, pues se revela la falta de contacto con su nieto.

De lo expuesto, se puede inferir que el núcleo familiar del señor Juan David Giraldo Correa, no presentó ni demostró perjuicios que fuesen posible su reconocimiento a través del daño moral, pues el Consejo de Estado en la Sentencia 2012-01461 de septiembre 26 de 2012, realiza un estudio de presunción de este en caso de parentesco comprobado.

Sólo en el caso que no sean atendidos los argumentos esbozados con antelación, debe indicarse, sin aceptar ningún tipo de responsabilidad, que se está ante un caso de concurrencia de culpas, donde la conducta desplegada por el señor GIRALDO CORREA también fue determinante en su lamentable fallecimiento, y no única y exclusivamente a las presuntas actuaciones tardías de la E.S.E. Finalmente, señala que la póliza aportada por ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE SANTA ROSA DE CABAL con fundamento en la cual se realizó y se admitió el llamamiento en garantía y fue condenada ampara la responsabilidad civil de predios labores y operaciones y no la responsabilidad civil extracontractual, por Clínicas y Hospitales que se pretendía, por lo que LA PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS no puede realizar indemnización alguna en virtud de la póliza 1001649.

De otro lado, no existe cobertura del SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL No. 1001440 certificado 14, pues la póliza opera bajo la modalidad de RECLAMACIÓN y no por FECHA DEL EVENTO; y en el evento de imponerle una condena superior a este valor a la ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE SANTA ROSA DE CABAL, La Previsora S.A., sólo estará obligada a reconocer hasta el monto de $2.500.000.000, respetando el sublímite de perjuicios extrapatrimoniales a $400.000.000, previa verificación del valor asegurado.

VI. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación fue admitido mediante auto calendado el 3 de diciembre de 2020 (AE.003), y se ordenó correr traslado a las partes y al Ministerio Público para sus alegaciones finales. La llamada en garantía La Previsora S.A (AE.007) en sus alegaciones de conclusión reitera los argumentos expuestos en el recurso de apelación. Reparación Directa 16 De otro lado, la demanda Hospital Universitario San Jorge de Pereira (AE.005), concluye que los médicos tratantes de la entidad asistencial, trataron esta patología desde el ingreso del paciente a la ESE HUSJ, y aunque el perito señala que no fueron claras las medidas de manejo respecto a este tema, lo cierto es que basta observar las notas médicas y registros de enfermería para observar que el paciente desde su ingreso tuvo manejo con LIQUIDOS DEXTROSADOS, no solo evidenciado en las ordenes médicas, sino en los registros de enfermería, obsérvese que en todos ellos se habla de líquidos endovenosos con suministro de sodio cloruro.

Asimismo, la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. (AE.006), señalando que no encontra probado el más mínimo grado de responsabilidad en cabeza de la E.S.E. HOSPITAL SAN JORGE DE PEREIRA y de contera a la llamada en garantía, razón por la que se insiste, se confirme la sentencia. Finalmente, la demandante (AE.009) arguye que se logró demostrar la falla en la prestación del servicio alegada por no haberlo ingresado al programa institucional de TBC y realizar el tratamiento el primer nivel de atención como lo consagra la guía, pero vemos que con el diagnostico acude no solo una vez el 28 de julio, sino que acude en otra segunda oportunidad el día 03 de agosto y tampoco le inician el tratamiento, lo que es reprochable aún más; señalando por demás, que la condición de farmacodependiente no puede constituir en una excusa para omitir el protocolo médico.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibídem.

Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado.

2. OBJETO DEL PROCESO. Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la llamada en garantía La Previsora S.A, determinar si resulta procedente declarar administrativamente responsable a la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal de los perjuicios acreditados por los demandantes en virtud de la falla en el servicio consistente en el inicio tardío del tratamiento al paciente, tal y como, lo estimó la a quo; o si por el contrario, no se encuentran acreditados los elementos que configuran la responsabilidad estatal, como lo sostienen las entidades recurrentes.

Reparación Directa 17

3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. No existe discusión y es pacífico para las partes que de conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 de la Ley 1437 de 2011, el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante la acción de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.

Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.

Observa la Sala que los perjuicios reclamados en el caso bajo estudio se traducen en que el título de imputación es el de la falla del servicio, señalando que en materia de servicio médico – asistencial la demostración de la falla “corre por cuenta de la parte demandante, por regla general”2. Este régimen de responsabilidad se configura con la existencia de tres elementos imprescindibles: 1) el daño antijurídico sufrido por el interesado, 2) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio.

Así las cosas, tal y como lo estimó el juez de primera instancia para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es necesario que se demuestre por la parte actora, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio, que pretende se impute a la entidad demandada, quien podría evitar su imputación demostrando la 2 Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.

Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”.

Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. Reparación Directa 18 existencia de una causal extraña de exoneración como fuerza mayor, caso fortuito, hecho de un tercero, o hecho de la víctima. 4. ACERVO PROBATORIO.

Del material probatorio obrante en el plenario, se encuentran las siguientes piezas relevantes para adoptar de decisión de mérito que corresponde: Documentales: • Historia clínica de Juan David Giraldo Correa de la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal (fl.136 y ss c.1 ppal) • Certificado de defunción N°07132945.

(fl.14. id) • Historia clínica de Juan David Giraldo Correa de la E.S.E Hospital Universitario San Jorge de Pereira (fl.177 y ss c.1 ppal) Testimoniales: • Declaraciones de los médicos Sandra Milena Martínez Montoya, Jorge Alirio Restrepo González, Wilder Castaño Osorio y David Antonio Ramos González, rendidas en audiencia de pruebas del 8 de noviembre de 2017.

(fl.635 y ss C.1- 1). • Declaraciones de las señoras Yolanda Rojas Duque, Paula Andrea Gómez Mora, rendidas en audiencia de pruebas del 8 de noviembre de 2017. (fl.635 y ss C.1- 1). Periciales: • Dictamen Pericial rendido por el médico especialista en medicina interna Juan Camilo Díaz Coronado, en audiencia de pruebas llevada a cabo el día 8 de noviembre de 2017.

(fl. 498 y ss; 636. C1-2) 5. ANÁLISIS JURÍDICO. Procederá la Sala a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio exclusivamente a los juicios de reproche esbozados por la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la llamada en garantía La Previsora S.A, en relación con la acreditación de una falla en la atención médica derivada del inicio tardío del tratamiento para la Tuberculosis padecida por el señor Juan David Giraldo, así como el reconocimiento de los perjuicios acreditados, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma. 5.1.

Imputación- Nexo Causal. El Juzgado de primera instancia accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, señalando que aunque aquellos pacientes que cursan con patologías renales, está contraindicado el suministro de estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido, mientras que el etambutol debe suministrarse en relación con el grado de insuficiencia renal del paciente, la condición clínica de carecer de uno de los riñones, por sí sola no Reparación Directa 19 es indicativa de la necesidad de consulta especializada, previa la iniciación del tratamiento para combatir la tuberculosis, lo que adquiere relevancia si se tiene en cuenta que en la historia clínica del señor Juan David Giraldo Correa, no reposa prueba alguna que dé cuenta de una insuficiencia renal o cualquiera otra complicación de ese sistema.

En ese orden de ideas, aunque prima facie la consulta por la especialidad por medicina interna, podría calificarse como una conducta prudente y previsiva del galeno que la ordena, supeditar el inicio del tratamiento a su realización no se compadece con lo decantado en la guía médica de atención de la patología que cursaba el paciente, aun tomando en consideración la nefrectomía a la que se sometió, lo que indica que tal conducta no se ajustó a la lex artis.

Adujo que, la testigo Sandra Milena Martínez Montoya aseguró en su versión que las guías no pueden aplicarse igual a todos los pacientes; sin embargo, en el caso concreto, las condiciones del paciente, conjugadas con la ciencia médica, condensada en la guía referida, no permitían supeditar el suministro del tratamiento, que como se vio en este evento era perentorio, a la valoración especializada ordenada por el centro médico; luego, no se cuestiona la aplicación irreflexiva de la mencionada guía; lo reprobable es no suministrar el tratamiento cuando no se halla acreditada ninguna condición médica que relevara su efectiva administración. Sobre los argumentos defensivos, referidos a la calidad de consumidor del paciente y el tiempo de evolución de la enfermedad para el momento que se detectó, en criterio del juzgado no justifican la omisión de iniciar el tratamiento para la enfermedad, por el contrario, recrudecen el reproche judicial, toda vez que esas variables imponían al cuerpo médico una actuación inmediata, holística y eficaz, toda vez que tales condiciones significaban una mayor condición de vulnerabilidad de quien se encontraba requiriendo la prestación del servicio de salud; por lo tanto, el tratamiento debió instaurarse con prontitud y no diferirlo a la revisión por una especialidad que la ciencia médica no dispone como condición para iniciar la terapia que imponía el cuadro clínico presentado por el paciente.

También se mencionó que la consulta por medicina interna fue relativamente rápida, pero ni el paciente ni su familia comunicaron su realización y resultados, teniendo noticia de la misma, solamente cuando una enfermera de la institución logró comunicarse con la madre del paciente. Sin embargo, revisada la historia clínica, concretamente la atención en que se diagnostica la enfermedad y se ordena la revisión del señor Giraldo Correa por medicina interna, no se documenta que se le haya informado acerca de la necesidad de regresar a consulta una vez fuera valorado por el médico internista, para iniciar el tratamiento correspondiente, lo que impide reprochar esa omisión al usuario del sistema de salud.

En consecuencia, considera la a quo que en la unidad básica, a pesar de tener el diagnóstico no se realizó ningún tipo de tratamiento y se dilató el proceso hasta una consulta con un especialista que no era necesaria. Inconforme con la decisión, la parte demandada ESE Hospital San Vicente de Paúl Reparación Directa 20 de Santa Rosa de Cabal arguyó que el consumir sustancias psicoactivas y alcohol determinaban unos factores de riesgo que conllevaba a enfocar pruebas diagnósticas y manejo diferente con el apoyo de médico especialista.

Sostiene que, a Juan David Giraldo Correa antes de iniciarle el tratamiento de la tuberculosis como lo recomienda la evidencia científica, se le debían realizar exámenes, algunos de ellos eran para determinar si presentaba injuria renal, injuria hepática o VIH; con los resultados respectivos, el médico debía definir cuál era en efecto el esquema de tratamiento indicado para el paciente, indicando que el laboratorio clínico de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal en el año 2012 – época de los hechos- era un laboratorio de baja complejidad (como hasta el momento lo es), es decir: i) No ofertaba exámenes de 2 y 3 nivel de complejidad; ii) No realizaba algunos exámenes del 1er nivel de complejidad porque no contaba con la tecnología y no eran contratados con la EPS, como por ejemplo el examen de VIH; y iii) El examen de VIH como parte de programa de TBC lo realizaba el laboratorio de salud pública de la ciudad de Pereira para la fecha de que da cuenta la demanda.

Luego de realizar un recuento de la historia clínica, cuando se diagnosticó la tuberculosis pulmonar la enfermedad ya llevaba como mínimo 4 meses de evolución y no existe evidencia en la misma historia clínica de que hubiera consultado antes por tos, expectoración, pérdida de peso o algún otro síntoma. Como la consulta fue tardía, también el diagnóstico se retrasó un tiempo considerable, y esto no fue por culpa de los profesionales del hospital sino del paciente y la familia.

El doctor Zapata solicita como está protocolizado, paraclínicos para ingresar al programa (RX tórax, cuadro hemático, glucosa, creatinina, parcial de orina, VIH y también solicitó valoración especializada prioritaria como consta en la historia clínica), para orientar el manejo. Este fue un tema que no fue analizado a profundidad en el dictamen pericial rendido por médico internista que se aportó con el libelo introductorio, todo se enfocó prácticamente en que era un paciente nefrectomizado.

Manifiesta que, el paciente sí se ingresó al programa de TBC, tanto la demanda como el perito médico internista refieren que no se ingresó al programa, pero esto hace parte del desconocimiento o inexperiencia de cómo funciona el mismo, ya que como lo explicaron los doctores Alirio Restrepo y Sandra Martínez, cuando una persona ingresa al programa de TBC se debe idealmente realizar una nota de enfermería del programa (no es obligatorio), pero sí es obligatorio diligenciar la tarjeta individual de control de tratamiento de TBC y diligenciar la ficha en el SIVIGILA (Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública) que se encuentra en el software del Instituto Nacional de Salud Pública15, establecido para realizar la provisión en forma sistemática y oportuna, de información sobre la dinámica de los eventos que afecten o puedan afectar la salud de la población colombiana; señalando que se puede verificar que se diligenció la ficha de notificación de SIVIGILA como parte del ingreso al programa, solicitando la impresión de dicho documento a la ESE Hospital San Vicente de Paúl o la Secretaría de Salud Municipal de Santa Rosa de Cabal o a la Secretaría Departamental en el programa de TBC, o para que genere más credibilidad solicitar la constancia de la fecha y diligenciamiento de dicha ficha al Instituto Nacional de Reparación Directa 21 Salud.

Indica que, según nota de enfermería del 15 de agosto de 2012, se realiza llamada telefónica al paciente, para constatar si ya fue valorado por el médico internista (especialista) contesta la mamá que sí pero que necesitaba pruebas hepáticas, pero que se le podía iniciar tratamiento anti TBC, se pide que nos traiga contra remisión, se programa valoración médica para el viernes y se inicia tratamiento combinado. 17 El tratamiento para la TBC se inició en la tarde del mismo día que se localizó telefónicamente a la familia del paciente, pero lamentablemente no lo toleró y debió ingresar al servicio de urgencias en horas de la noche.

El médico JESUS ERASMO GUERRERO como consta en la historia clínica de urgencias del 15 de agosto del año 2012 a las 19:37, hospitalizó el paciente, le brindo manejo médico adecuado y pertinente, y también ordeno como se evidencia en la historia clínica: reiniciar tratamiento para TBC al día siguiente. El perito internista resalta que no se inició tratamiento con piridoxina o vitamina B6, un medicamento que debe iniciarse a todo paciente desnutrido, con diabetes o con VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), durante la primera fase de tratamiento de la TBC.

Es muy claro según está plasmado en la historia clínica que no hubo tiempo, porque inmediatamente se inició el tratamiento específico para TBC, el paciente presentó intolerancia con vómito (el efecto secundario más frecuente al comienzo del tratamiento de la TBC) ingresando a urgencias 39 minutos después. Para los días 16 y 17 de agosto se ordena por parte del médico Jorge Alirio Restrepo como consta en la historia clínica en el campo plan de manejo: “continuar manejo para TBC”, es falso que no se hubiera ordenado y realizado tratamiento, además como este tratamiento es el mismo de la meningitis por TBC, se cubrió también esta posible patología. También es falso que el paciente hubiera estado taquicárdico como dijo el médico internista, una frecuencia cardiaca de 90 es normal, se habla de taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 100.

Insiste en los factores de riesgo Consumo de sustancias psicoactivas: marihuana, cocaína y bazuco, Consumo de alcohol, Desnutrición, Nefrectomizado, Ausencia de autocuidado y Red familiar deficiente; señalando que el médico general del programa de TBC no podía iniciar tratamiento de inmediato cuando se confirmó el diagnóstico de TBC debido a que el paciente necesitaba estudios previos para verificar otras comorbilidades y su origen y solicitar valoración especializada, y la guía no realiza recomendaciones para pacientes nefrectomizados (con un solo riñón) con factores de riesgos particulares y múltiples para insuficiencia renal y hepática que se presentan con TBC a una consulta inicial con el médico del programa; por lo que, al evaluar todos los factores de riesgo, no cabe duda que a la luz de la evidencia y con claridad, se justificaba la precaución y actitud diligente del médico general en solicitar la valoración prioritaria por medicina interna para orientar la decisión en el manejo antes de iniciar el tratamiento para la TBC en un nivel de baja complejidad como es el Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal; y además las guías lo recomiendan.

Concluye que, en este caso en particular no se deduce existencia de negligencia, imprudencia o impericia en el acto de los profesionales que atendieron a Juan David Reparación Directa 22 Giraldo Correa en la institución hospitalaria que represento, se desmorona la estructura sobre la cual pretendía fundamentarse una presunta falla en la prestación del servicio médico ya que no hay indicios de la misma, ni existe relación de causalidad entre una muerte por una posible meningits bacteriana o por tuberculosis y la solicitud de valoración especializada justificada y pertinente por el médico del programa de TBC para definir tratamiento, circunstancia que por el contrario, sí logra desvirtuar a todas luces la imputación en cabeza exclusiva de esta ESE demandada.

Está comprobado que el daño se originó por causas ajenas a la actuación médica de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y que la prestación del servicio médico fue en todo diligente, cuidadosa, adecuada, eficiente y ajustada a los preceptos de la lex artis. Por su parte, la llamada en garantía La Previsora S.A Compañía de Seguros en término sustentó recurso de alzada en contra de la sentencia adoptada en primera instancia, aduciendo una indebida valoración probatoria ya que a diferencia de lo estimado, con respecto a la Historia Clínica del paciente, se evidenció que el señor Juan David Giraldo Correa, asiste el día 28 de julio de 2012 a consulta externa con un cuadro de evolución de 4 meses con síntomas de malestar, hiporexia, tos y expectoración, sudoración nocturna y pérdida de peso y con baciloscopia seriada positiva, sin haber referido en ningún momento los síntomas que padecía y es de aclarar que el paciente estuvo en repetidas ocasiones en el servicio de urgencias desde el 18 de abril de 2012 tratando un problema odontológico el cual se agravó por su poca adherencia al tratamiento, por el cual estuvo siendo tratado hasta el 16 de julio de 2012 cuando se le realizó recanalización de fistula y fistulografía salivar; sin que en ningún momento el señor Juan David Giraldo Correa hiciera mención a los síntomas que padecía, demostrando así un descuido por parte del paciente con una consulta no oportuna y una TBC la cual estaba recién diagnosticada y tenía una evolución de aproximadamente 4 meses.

De igual forma, aduce que el señor Juan David Giraldo Correa fue nefrectomizado en el año 2006 a causa de una riña, además que fue consumidor activo de sustancias psicoactivas, cigarrillo y alcohol, circunstancias que podían afectar su función renal, razón por la cual el médico del centro de salud de primer nivel consideró necesaria una valoración especializada con internista, ya que uno de los medicamentos para la TBC es nefrotóxico el cual puede afectar o dañar el riñón, motivo por el cual no se le inició tratamiento inmediato preservando su salud.

Igualmente se relaciona que el paciente fue visto por médico Internista, el cual prescribió fórmula para TBC y solicitó realizar pruebas hepáticas, las cuales el paciente nunca solicitó, de igual manera no regresó a la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, con la prescripción médica y es solo hasta el 15 de agosto de 2012, que la enfermera logra comunicarse con la madre del paciente.

En cuanto al dictamen pericial valorado por el despacho, resalta el hecho de que el perito, no realizó un estudio contextualizado con los antecedentes en la historia clínica, realizando un estudio superficial de los últimos sucesos, sin hacer un estudio a fondo con relación a la nefrectomía y los demás aspectos sociales y comportamentales a los que estaba asociado el señor Juan David Giraldo Correa ya Reparación Directa 23 que ligado con el consumo de estupefacientes, cigarrillo y alcohol pudieron generan una mayor probabilidad de un deterioro renal en el paciente, y fue de manera diligente que el galeno de primer nivel solicitara la revisión del caso por un especialista.

Anudada a la condición que el paciente era un paciente inmuno-comprometido desnutrido ya que su peso era de 41 kilos y tenía RIESGO DE DAÑO RENAL. Así las cosas, se evidencia que la Juzgadora presenta un análisis probatorio incompleto en lo que respecta al estudio del dictamen rendido por el perito, en contraste con la historia clínica del paciente Giraldo Correa y las guías médicas, aunado a la falta de análisis respecto a la idoneidad e imparcialidad del profesional.

Así las cosas, anota que el tratamiento que inició tardío no es atribuible al actuar, supuestamente omisivo, desplegado por la E.S.E., sino por el comportamiento omisivo del señor Giraldo Correa; en primer medida porque consulta con cuatro (04) meses de antelación al Hospital Santa Rosa de Cabal el día 28 de julio, el 30 de julio fue valorado por anestesiología, el 3 de agosto acudió a dicho hospital para valoración de exámenes, donde se registró “TB Pulmonar”; y de allí, hasta el 15 de agosto hay un espacio de tiempo, hasta que regresa a la E.S.E., luego de ser llamado por parte del cuerpo médico de dicho centro hospitalario.

Así las cosas, la falladora atribuye la responsabilidad a la E.S.E., pero no analizó toda la conducta desplegada por el paciente, cuando esta es determinante y la que finalmente generó todo el daño que acá se reclama. 5.1.1 Retardo u omisión tratamiento Tuberculosis. Ahora bien, analizadas las piezas procesales que integran el dossier, en lo que respecta a la evolución de la Tuberculosis que padeció el señor Juan David Giraldo Correa, se extracta cronológicamente que el día 15 de octubre de 2006 ingresa al servicio de urgencias de la E.S.E Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal por múltiples heridas con arma corto punzante, siendo remitido al Hospital San Jorge de Pereira donde fue sometido a una Laparotomía con Nefrectomía izquierda.

Posteriormente, hubo diversas consultas por urgencias al Hospital San Vicente de Paul, de las cuales varias obedecen a hechos violentos. Seguidamente, desde el 18 de abril de 2012 ingresó con un problema odontológico el cual se agravó por su poca adherencia al tratamiento, por el cual estuvo siendo tratado hasta el 17 de junio de 2012 cuando se le realizó recanalización de fistula y fistulografía salivar.

El día 29 de junio de 2012, reconsulta con un cuadro clínico de 3 meses consistente en fístula en maxilar izquierdo, afirmando aumento del edema y drenaje de material seropurulento, refiriendo fiebre en las noches. Para el 28 de julio de 2012, consultó nuevamente con un cuadro clínico de 4 meses de malestar general, al sentirse enfermo de los pulmones, “TOS, EXPECTORACION MUCO VERDOSA.OCASIONAL/ CON “PINTAS DE SANGRE”, DIAFORESIS NOCTURNA.

Y PERDIDA DE PESO SIGNIFICATIVA” y además aportando un resultado de baciloscopia positivo (++), el cual, según el mismo registro, databa del 15 de julio de 2012. Se evidenciaba entonces, que el señor Juan David Giraldo Correa padecía de Reparación Directa 24 tuberculosis, situación confirmada en la entidad al menos el 28 de julio de 2012, remitiéndose para valoración prioritaria por medicina interna para definir tratamiento “ANTITB”.

(fl.167 C.1) Para el día 3 de agosto de 2012, el paciente aporta el informe de laboratorio, y el médico tratante prescribe acetaminofén, omeprazol, dieta, considerando que se encuentra pendiente la valoración por medicina interna. Nuevamente el día 15 de agosto hogaño ingresa a consulta por “VOMITO Y FIEBRE”, iniciándole tratamiento para la tuberculosis y ordenando su hospitalización, siendo remitido el día 17 de agosto de 2012 al Hospital San Jorge de Pereira, a las 4:00 p.m., según las notas de enfermería aportadas con la historia clínica por la entidad, se le tomaron signos vitales y se le suministraron medicamentos; asimismo, da cuenta de solicitud al Hospital de San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal para que remitiera ficha epidemiológica con la finalidad continuar el tratamiento.

Puntualizado lo anterior, procederá la Sala a analizar los tiempos de los hechos en este caso específico y así poder brindar claridad sobre las causas que llevaron a Juan David Giraldo Correa al desenlace ya conocido, se esquematiza lo siguiente: 18 de abril de 2012 Problema odontológico 17 de junio de 2012 recanalización de fistula y fistulografía salivar 29 de junio de 2012 reconsulta con un cuadro clínico de 3 meses consistente en fístula en maxilar izquierdo, afirmando aumento del edema y drenaje de material seropurulento, refiriendo fiebre en las noches. 28 de julio de 2012 El Dr. Hernán Zapata médico del programa de TBC atiende al paciente por primera vez Solicita VALORACIÓN PRIORITARIA POR MEDICINA INTERNA para definir tratamiento de TBC 3 de agosto de 2012 Asiste a cita médica para presentar exámenes.

Está pendiente la valoración por medicina interna y realización de examen de examen de VIH. El examen de VIH se lo realizó el 13 de agosto 15 de agosto de 2012 Ingresa el paciente al servicio de urgencias porque no tolera los medicamentos 16 de agosto de 2012 SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN Paciente con signos sugestivos de meningitis (no los presentados al ingreso el día anterior).

Se sospecha meningitis por TBC El medico ordena remisión oportuna a nivel superior. 17 de agosto de 2012 Ingresa a Hospital UNIVERSITARIO SAN JORGE a las 14:30: en regular estado, somnoliento, despertable y orientado, tranquilo, colabora. FC 90 FR 18 TA 134/76 (SIGNOS VITALES NORMALES) GLASGOW 15 (NO TENIA DEFICIT NEUROLOGICO). 19 de agosto de 2012 ingresa a UCI: deterioro neurológico y sobre todo respiratorio Reparación Directa 25 25 de agosto de 2012 Fallece con diagnóstico: muerte cerebral, MENINGITIS BACTERIANA VS TBC, insuficiencia respiratoria, coagulopatías en estudio, trastorno electrolítico.

De acuerdo al contenido de los registros clínicos de cara a los diagnósticos presentados, se evidenció que el señor Juan David Giraldo Correa, desde el 18 de abril de 2012 venia consultando con un problema odontológico por el cual estuvo siendo tratado hasta el 16 de julio de 2012 cuando se le realizó recanalización de fistula y fistulografía salivar; seguidamente, el día 28 de julio de 2012 asiste a consulta externa con un cuadro de evolución de 4 meses con síntomas de malestar, hiporexia, tos y expectoración, sudoración nocturna y pérdida de peso y con baciloscopia seriada positiva, haciendo siempre mención a los síntomas que padecía, no obstante, pese al diagnóstico de Tuberculosis el médico del centro de salud de primer nivel consideró necesaria una valoración especializada con internista, ya que uno de los medicamentos para la TBC es nefrotóxico el cual puede afectar o dañar el riñón, motivo por el cual no se le inició tratamiento inmediato.

Sea lo primero indicar, que respecto al argumento esgrimido por la E.S.E y la llamada en garantía recurrente, relativo al descuido del paciente al consultar de manera tardía, considera esta Corporación que carece de sustento probatorio, habida cuenta los 4 meses de evolución del cuadro clínico se refiere al malestar general presentado por el paciente desde el día 18 de abril de 2012 momento en el que venía consultando con un problema odontológico, y no es alusivo a otro cuadro clínico diferente o síntomas disimiles a los evidenciados en cada consulta, de los cuales pudo haber guardado silencio, contrario sensu en cada consulta señalaba sus síntomas y la ausencia de mejoría, siendo precisamente el ingreso reiterado de cuatro meses atrás al centro médico que los galenos consideraron la evolución de la enfermedad (TBC) al ser coetáneos los síntomas con el diagnóstico odontológico ab initio presentado, pues en el paciente no recae la obligación de autodeterminar sus dolencias o síntomas para estructurar un diagnóstico, como erradamente lo consideran los recurrentes.

Frente a la justificación de la valoración por medicina interna, que retardó el inicio del tratamiento para la Tuberculosis y que insiste la E.S.E y la llamada en garantía condenadas se tornaba ineludible atendiendo la condición de paciente nefrectomizado, en el dictamen pericial rendido por el Perito Juan Camilo Díaz Coronado médico especialista en medicina interna, pieza procesal que no fue controvertida y que goza de plena validez como prueba científica, indicó el galeno lo que a continuación se extracta: 3.

Era necesario la remisión donde el internista para definir el tratamiento? SI o No. Explicando la Respuesta RESPUESTA: No, todo paciente con diagnóstico de tuberculosis debe ser valorado por médico general quien debe llenar ficha epidemiológica e iniciar tratamiento según recomendaciones de la guía colombiana de atención de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. 4.

Ha debido iniciarse o prescribirse inmediatamente el tratamiento.SI o No. Explicando la Respuesta RESPUESTA: SI. Todo paciente que sea diagnosticado con tuberculosis debe formularse de forma ambulatoria por médico general una vez haya sido realizada una valoración clínica de forma prioritaria. Reparación Directa 26 5. Según la guía médica de TBC del Ministerio cualquier médico general esta en capacidad de diagnosticar, diligenciar la tarjeta individual y prescribir el tratamiento anti TBC.

Si o No. Explicando la Respuesta RESPUESTA: Si, según recomendación del Ministerio todo paciente con diagnóstico de tuberculosis debe ser valorado por médico general quien debe llenar ficha epidemiológica e iniciar tratamiento de primera línea. De acuerdo a la pericia rendida por el profesional en medicina interna, todo paciente con diagnóstico de tuberculosis debe ser valorado por médico general quien debe llenar ficha epidemiológica e iniciar tratamiento según recomendaciones de la guía colombiana de atención de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, resultando diáfano para esta Corporación que de acuerdo a las notas de evolución de la Historia Clínica, el inicio del tratamiento fue tardío en tanto su diagnóstico se realizó 28 de julio de 2012 y solo se inicia el 15 de agosto de 2012, tal y como lo concluye el perito en su dictamen.

Así las cosas, desvirtuado como se encuentra la justificación de la valoración por medicina especializada, en tanto la condición clínica de carecer de uno de los riñones, por sí sola no es indicativa de la necesidad de consulta especializada, previa la iniciación del tratamiento para combatir la tuberculosis, el Dr. Hernán Zapata médico del programa de TBC que atendió al paciente por primera vez y que solicitó valoración prioritaria por medicina interna para definir tratamiento de TBC, no brindó la atención adecuada, postergando el tratamiento y supeditándolo a una valoración médica que según las guías médicas, no resultaban ineludibles para dar inicio al manejo de la enfermedad, denotándose un franco retraso en el inicio de la formulación del “tetraconjugado” para la tuberculosis, ni siquiera se cubrió con antibióticos la primera posibilidad diagnóstica como es la meningitis bacteriana, lo que empeoró de manera considerable el pronóstico del paciente, tan solo se limitaron a manejos sintomáticos del paciente.

En este punto vale la pena acotar, que desde febrero de 2000, el Ministerio de Salud (hoy MPS) expidió la Guía de Atención de la TB Pulmonar y Extrapulmonar como un documento que en sus contenidos técnicos reúne lineamientos de obligatorio cumplimiento en todo el territorio nacional, articulado con el Plan Estratégico “Colombia libre de tuberculosis 2006-2015”, al respecto además de lo ya citado en relación con la tuberculosis meníngea, es pertinente citar lo que la guías aportan en relación con la tuberculosis extrapulmonar en términos generales.

“10.2 Tuberculosis extrapulmonar Cuatro circunstancias diferencian la localización extrapulmonar, de la tuberculosis pulmonar: – Su etiopatogenia y epidemiología es diferente a la forma pulmonar – Es mucho menos frecuente que la forma pulmonar – Es más difícil diagnosticarla que la forma pulmonar – No tiene contagiosidad como la forma pulmonar.

Los órganos extrapulmonares se infectan inmediatamente después de la primoinfección, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pueden localizarse en la parte superior de los Reparación Directa 27 pulmones, pleura, meninges, diáfisis de huesos largos y ganglios, pero, en general, ningún órgano es indemne a esta siembra precoz.

Luego, muchos años después, esos bacilos contenidos por las defensas intrínsecas del huésped, por razones no completamente aclaradas, presentan un proceso de reactivación en uno o en varios de esos órganos. Las formas extrapulmonares son menos frecuentes que la tuberculosis pulmonar. Representan entre 15 y 20% de todas las formas de TB, y en los pacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor que en los inmunocompetentes (66).

Al ser menos común y afectar órganos de difícil acceso es menos conocida por los médicos generales, y por contener menos bacilos su diagnóstico es mucho más difícil. En estos casos, los métodos de diagnóstico en relación a la sensibilidad y especificidad, serán diferentes en su aplicación y en su validez.” “Una de las formas más graves de la tuberculosis extrapulmonar es la meningitis tuberculosa, que se produce como consecuencia de la diseminación hematógena del bacilo en el espacio subaracnoideo; se conoce como una complicación de la TB primaria y puede ocurrir años después como una reactivación endógena de una tuberculosis latente o como consecuencia de una reinfección exógena La probabilidad de desarrollar la tuberculosis puede variar ampliamente y tardar varios años después de la infección. Se estima que alrededor del 10 % de los infectados desarrollará la enfermedad en alguna época de su vida; existen factores de riesgo como la edad, el estado nutricional e inmunológico, que contribuyen al desarrollo de la enfermedad.

De igual manera, la infección por el VIH incrementa notablemente el riesgo y acorta el intervalo para que aparezca la tuberculosis manifiesta.”3 De conformidad con las Guías de Atención ampliamente citadas, “La tuberculosis es una enfermedad diseminada proteiforme que remeda muchas otras condiciones en cualquier parte del cuerpo. Hasta que la afección está suficientemente avanzada, los síntomas y signos son mínimos o son atribuidos a otras causas.

Por lo anterior, para evaluar en su validez diagnóstica las diferentes manifestaciones y pruebas paraclínicas que inclinen las probabilidades de tener o no la enfermedad, debemos recordar algunos principios de epidemiología clínica”. “El cuadro clínico de la MTB generalmente es precedido por un periodo de síntomas constitucionales inespecíficos.

Las manifestaciones más frecuentes son fiebre, cefalea, vómito, alteración del estado de conciencia y rigidez de nuca. En estadios más avanzados es frecuente el compromiso de nervios craneales (principalmente VI, III y IV), pérdida visual y déficit focal (19). La gravedad de la infección se clasifica en tres grados según el British Medical Research Council (Tabla 1), importante para el pronóstico y la elección del tratamiento.

Las comorbilidades que más se asocian con discapacidad grave o muerte son diabetes, alcoholismo y desnutrición (23%). En términos de secuelas neurológicas, el pronóstico es malo para pacientes jóvenes y 3 http://www.saludpereira.gov.co/medios/Tuberculosis_PROTOCOLO_farmacoresistente2016.pdf Reparación Directa 28 para los pacientes con parálisis de nervios craneanos al ingreso (20, 21).

Se han descrito factores para pobre pronóstico en niños en los que la edad menor de 3 años, el coma y el estadio III son los más consistentes (22-25).”4 (Subraya de la Sala) Ante la pregunta formulada por el juez de instancia en la que se le indaga sobre si al paciente se le aplicó o no el protocolo para el manejo y prevención de la tuberculosis, el perito adujo: “Durante las notas de evolución revisadas no existe evidencia de las recomendaciones de aislamiento por aerosoles realizadas al paciente y grupo familiar de manera ambulatoria.

Las cuales deben ir hasta las dos primeras semanas de tratamiento antituberculoso con el fin de disminuir la transmisión. Por otro lado, una de las indicaciones para hospitalizar un paciente en tratamiento es la intolerancia gástrica al mismo o la toxicidad aguda, que es predominante hepática, la cual no se descartó en su inicio.” La comunidad médica en general ha considerado que la tuberculosis meníngea comprende una patología con un alto índice de mortalidad, de difícil diagnóstico por la confusión que se puede presentar con los síntomas, lo cual no significa que no existan signos de alarma que requieran descartar patologías que compartan síntomas entre sí, máxime se itera que desde la consulta realizada el día 29 de junio de 2012, se refiere fiebre en las noches; y que si bien la paciente no consulta sino hasta el día 28 de julio de 2012 con pérdida de peso, fiebre, ello no permitía per se, ignorar los síntomas de la consulta anterior, el supuesto estudio de la infección maxilar y que requería ser articulado con el estado de desnutrición y en general el regular estado de salud hallado en esta última valoración. Contrastada la prueba documental -historia clínica- y la literatura médica, así como las Guías de Atención expedidas por el Ministerio de Salud de Colombia, con las conclusiones a las que llegó el médico perito y las declaraciones rendidas ante el juzgado de conocimiento, advierte la Sala, no le asiste razón a la defensa de la entidad demandada, en tanto pretende desacreditar las conclusiones del galeno, respecto a la patología sufrida por el paciente, tales como la sintomatología, la evolución de la tuberculosis con la aparición de los signos meníngeos, que exigían una conducta rigurosa en la valoración de la misma.

Tampoco, resulta de recibo para la Sala la afirmación realizada por la E.S.E recurrente, en cuanto señaló las supuestas dificultades que supone el reporte de los exámenes del paciente, lo cual señaló de forma categórica el nivel del laboratorio de ese Centro Hospitalario, reconociendo incluso haber llamado al paciente en alguna oportunidad para dicho efecto, ya que una vez fueron reportados los exámenes el médico tratante en contravía de la guía para la tuberculosis ordenó una valoración por medicina especializada, soslayando la necesidad de dar inicio al tratamiento, ya sea con el aislamiento requerido y con el suministro de antibióticos, por lo que, ante la ausencia del inicio del tratamiento, carece de cualquier fundamento ese argumento. 4 http://www.scielo.org.co/pdf/anco/v31n2/v31n2a16.pdf Reparación Directa 29 Ahora bien, de acuerdo con lo analizado en precedencia, estima esta Colegiatura judicial que el señor Juan David Giraldo padecía graves problemas de salud, pues se encontraba con el sistema inmune deteriorado, polifarmacodependiente y un estado de desnutrición, así como la diseminación de la tuberculosis que ya finalmente fue hallada en las meninges.

Al respecto, la Organización Mundial de la Salud indicó5: “Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen a lo largo de la vida un riesgo de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está dañado, como ocurre en casos de infección por el VIH, malnutrición o diabetes, o en quienes consumen tabaco”.

(Negrillas de la Sala). De otra parte, deben tenerse en cuenta los conceptos de infección latente de tuberculosis y la presencia de tuberculosis, desarrollados por la literatura médica que al respecto indica6: “¿Cuál es la diferencia entre la infección latente de tuberculosis y la tuberculosis misma? La infección latente de tuberculosis (LTBI, por sus siglas en inglés) significa que el germen de la TBC se encuentra en el cuerpo (generalmente en los pulmones), pero sin que se hayan presentado aún síntomas evidentes.

En el caso de la TBC latente, la persona presenta una reacción importante a la prueba cutánea de Mantoux (prueba cutánea de la tuberculina), sin que haya síntomas de tuberculosis ni organismos de la TBC en el esputo. La enfermedad de la tuberculosis propiamente dicha indica que la persona presenta síntomas, una reacción importante a la prueba cutánea de Mantoux y organismos presentes en el esputo.

Para contagiar los gérmenes de la TBC, la persona debe tener la enfermedad de TBC. Tener la infección latente de TBC no es suficiente para contagiar el germen. La tuberculosis puede permanecer toda la vida como una infección sin transformarse nunca en una enfermedad”. De igual forma, “El período de incubación de la tuberculosis varía entre 2 a 12 semanas”.

Entendiéndose como período de incubación, “el tiempo que tarda una persona en infectarse después de la exposición.7” En cuanto al desarrollo de la tuberculosis la literatura médica ha indicado lo siguiente: “En algunas personas, las bacterias de la tuberculosis vencen las defensas del sistema inmunitario y comienzan a multiplicarse, lo que resulta en la evolución de la infección de tuberculosis latente a la enfermedad de tuberculosis.

Algunas personas enferman de tuberculosis poco después de adquirir la infección, mientras que otras se enfermarán más adelante, cuando se debilite su sistema inmunitario”. 5 https://www.who.int/features/qa/08/es/ 6 https://www.health.ny.gov/es/diseases/communicable/tuberculosis/fact_sheet.htm 7 https://kidshealth.org/es/teens/tuberculosis-esp.html Reparación Directa 30 Lo hasta ahora analizado, indica que el paciente requería un examen riguroso desde el 28 de julio de 2012 momento en el que se diagnosticó la tuberculosis, y si bien otrora había sido sometido a una nefrectomía, ello no significaba que era imposible brindar un tratamiento antes de la aparición de los mortales signos meníngeos sin que la responsabilidad pueda ser traslada al paciente, pues si bien es cierto existe nefrotoxicidad del medicamento etambutol usado para combatir la tuberculosis meníngea, su suministro se puede usar ajustando la dosis al grado de insuficiencia renal; máxime riesgo que suponía el estado inmunodeprimido del paciente, también lo es que los factores de riesgo aludidos por las partes recurrente imponía a los médicos el deber de auscultar con mayor diligencia y cuidado al señor Juan David Giraldo, con el fin de confirmar o descartar dicha patología. Así las cosas, a diferencia de lo señalado por la entidad demandada, con el antecedente de una tuberculosis pulmonar de 4 meses de evolución, se debió sospechar una diseminación hematógena y compromiso neurológico e iniciar de manera inmediata el tratamiento, sin que se encuentre justificada la demora por no haberse valorado por medicina especializada, ya que conforme al perito ello no era necesario para su inicio, es más ni siquiera se adoptaron las medidas de aislamiento con el fin de disminuir la trasmisión, ni su hospitalización para el suministro de antibióticos gradual dada la intolerancia gástrica que presentaba.

En ese orden de ideas, a juicio de esta Corporación, está comprobado que el daño se originó por la actuación médica tardía en el inicio del tratamiento para la tuberculosis de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y que la prestación del servicio médico no fue en todo diligente, cuidadosa, adecuada, eficiente y ajustada a los preceptos de la lex artis, ya que si bien existían factores riesgo de asimilación del tratamiento, lo cierto es que, su condición de farmacodependiente exigía un mayor cuidado y manejo, sin que resulte justificable la demora en el tratamiento, ya sea I) aislamiento por aerosoles del paciente y su familia, II) suministro de antibióticos, y III) su hospitalización atendiendo la intolerancia gástrica al mismo o la toxicidad aguda que es una predominante hepática, que no se descartó al inicio, tal y como lo aseveró el perito en su dictamen.

Frente al particular ha manifestado el H. Consejo de Estado que, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos, aspecto que merece especial atención por parte de la Sala en la medida que conforme a las guías de atención clínica, lo considerado por la comunidad médica, incluso en la declaración rendida por el perito, la sintomatología padecida por el paciente requería no sólo una valoración física exhaustiva, sino también iniciar el tratamiento ante los signos de alarma, como lo era deterioro del sistema neurológico.

Fue así como desde el ingreso del paciente, el día 28 de julio de 2012 y hasta el 15 de agosto de 2012 de ese mismo año, transcurriría poco más de 17 días, sin cambios sustanciales en la conducta médica desplegada con ocasión del cuadro clínico, que desde el inicio advertía alarmas que fueron interpretadas equivocadamente como posible cuadro de infección, sin despejar las dudas que suponía la fiebre alta ocasional y la explicación por la pérdida súbita de peso.

Así las cosas y como se vio a lo largo de esta providencia, los esfuerzos han debido Reparación Directa 31 dirigirse a desplegar con urgencia los medios diagnósticos que permitieran descartar la presencia de una patología que afectara el sistema neurológico, ante el compromiso que pudiera sufrir el paciente en consideración a los factores de riesgo que precisamente requerían seguimiento, conducta que extraña la Sala por parte de la E.S.E Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal.

Finalmente, respecto a la concurrencia de culpas argüido por la llamada en garantía, debe esta Colegiatura acotar que es precisamente por los antecedentes de farmacodependiente que exigía un mayor cuidado y manejo por las entidades, sin que en este caso estas prácticas de desvalor social afectaran el curso normal del tratamiento, contrario sensu las mismas son alusivas a la asimilación del mismo, aspecto en el cual no recae la imputación, sino en la ausencia de una atención inmediata e integral conforme lo dispone la Ley 1566 de 2012, al tenerse la drogadicción como un asunto de salud pública, que exige mayor atención para el paciente que la padece.

Bajo estos argumentos, al carecer de sustento probatorio los reparos efectuados por las partes recurrentes en su recurso de alzada, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso que permita establecer que el examen efectuado por la a quo respecto de las piezas procesales aportadas no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, se confirmará la decisión recurrida alusiva a la existencia de responsabilidad estatal endilgada bajo este centro de imputación. 5.2.

Indemnización. Establecida como se encuentra la responsabilidad estatal de la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal en virtud de la falla en el servicio consistente en el retardo de la prestación del servicio de salud brindada al paciente, procede la Sala a examinar los reparos esgrimidos respecto de los perjuicios solicitados en la demanda y aquellos reconocidos por el juez de primera instancia frente a la situación jurídica creada por la decisión recurrida. 5.2.1.

Perjuicios Morales. En el libelo introductorio se reclama por este concepto las siguientes sumas de dinero: 1.4.1. Perjuicios morales: La suma de 100 SMLMV para (i) José Gilberto Giraldo Jaramillo y Blanca Mery Correa Aristizábal, en calidad de padres, (ii) Mariana Giraldo Grajales y Stiven David Giraldo Grajales, en calidad de hijos, (iii) Lina María Grajales Rojas, en calidad de compañera permanente, y (iv) Rubiel Antonio Correa y Rosa María Aristizábal, en calidad de abuelos maternos; para cada uno a la fecha de ejecutoria de la sentencia. Reparación Directa 32 La suma de 50 SMLMV para Viviana María Giraldo Correa, Miller Landy Giraldo Correa y Yesica Alejandra Giraldo Correa, en calidad de hermanas; para cada una a la fecha de ejecutoria de la sentencia. En la decisión judicial recurrida, la juez de primera instancia atendiendo la pauta jurisprudencial desarrollada por el Consejo de Estado en la sentencia de unificación calendada el 28 de agosto de 2014, y al considerar acreditada la relación paterno- filial así como la relación afectiva, entre el causante y cada uno de los demandantes, en atención a los parámetros decantados en el caso de muerte, reconoció los perjuicios morales en las sumas deprecadas en la demanda, bajo el siguiente tenor: “(…) 3.

CONDÉNASE a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, a título de indemnización por los perjuicios causados, a reconocer y pagar a la parte demandante, los siguientes emolumentos: Por concepto de perjuicio moral: Para José Gilberto Giraldo Jaramillo, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Blanca Mery Correa Aristizábal, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Lina María Grajales Rojas, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Mariana Giraldo Grajales, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Stiven David Giraldo Grajales, el equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Rosa María Aristizabal, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Rubiel Antonio Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Viviana María Giraldo Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Miller Landy Giraldo Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. Para Yesica Alejandra Giraldo Correa, el equivalente a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de expedición de esta sentencia. (…)” (Negrillas original texto) Lo anterior, al encontrar acreditado en el expediente, la calidad de compañera permanente de la señora Lina María Grajales Rojas, del señor Juan David Giraldo Correa.

De acuerdo con los registros civiles de nacimiento descritos en el capítulo de hechos probados, está acreditado que Mariana Giraldo Grajales y Stiven David Giraldo Grajales, son hijos del paciente fallecido y José Gilberto Giraldo Jaramillo y Blanca Mery Correa Aristizábal son sus padres. Por lo tanto, a tono con el precedente jurisprudencial en cita, se encuentran ubicados en el primero nivel y por tanto son acreedores, a que se reconozca a título de perjuicio moral, la suma equivalente a 100 S.M.L.M.V., para cada uno, que se conceden en caso de fallecimiento de la víctima, tal como ocurrió en este evento.

En cuanto a los señores Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa, se acredita la calidad de abuelos maternos, en los términos descritos en el acápite de hechos Reparación Directa 33 probados; y respecto a las señoras Viviana María Giraldo Correa, Miller Landy Giraldo Correa y Yesica Alejandra Giraldo Correa, se acredita su calidad de hermanas del señor Juan David Giraldo Correa, de conformidad con el mismo acápite de la sentencia. Por lo tanto, a tono con el precedente jurisprudencial en cita, se encuentran en el segundo nivel, correspondiente al tope indemnizatorio de 50 S.M.L.M.V., para cada uno, que se concede en caso de fallecimiento de la víctima.

Vía apelación, la llamada en garantía La Previsora S.A, señaló que la censura radica en el reconocimiento de perjuicios morales asignados al núcleo familiar en especial a los abuelos, aunque si bien estos son presumidos hasta el segundo grado, los mismos admiten prueba en contrario para ser objeto de contradicción. La motivación de la sentencia se basan en dos declaraciones, una la madre de la pareja del señor Juan David Giraldo y otra, la vecina de 20 años en la misma comunidad, las cuales en sus declaraciones relatan un aparente acompañamiento permanente al señor Giraldo Correa y la presunta unión que existía con sus parientes, no obstante, sostiene que en la declaración de la señora Yolanda Rojas Duque no se hizo mención de los abuelos del señor Juan David Giraldo, e igual en el de la señora Paula Andrea Gómez Mora la cual fue vecina de la familia alrededor de 20 años, quien indican que no conocía a los señores Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa abuelos del señor Giraldo Correa, y tomando en cuenta que fueron las únicas pruebas en la que se basó la Juez de primera instancia para declarar los perjuicios morales, no se lograron demostrar los perjuicios morales causados a los abuelos, pues se revela la falta de contacto con su nieto.

De lo expuesto, se puede inferir que el núcleo familiar del señor Juan David Giraldo Correa, no presentó ni demostró perjuicios que fuesen posible su reconocimiento a través del daño moral, pues el Consejo de Estado en la Sentencia 2012-01461 de septiembre 26 de 2012, realiza un estudio de presunción de este en caso de parentesco comprobado.

Al respecto, reitera este Tribunal la discrecionalidad que debe aplicar el juez contencioso administrativo para fijar, de conformidad con el acervo probatorio recolectado en el sub judice y según la gravedad de la lesión; perjuicio que, conforme con los criterios jurisprudenciales unificados del Consejo de Estado8, tiene su fundamento en el dolor o padecimiento que se causa a la víctima directa, familiares y demás personas allegadas.

De acuerdo con lo anterior, el daño moral se deriva no solo del dolor físico o somático producto de la muerte, sino también que su valoración encuentra fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco, ya que es propio de la naturaleza humana el sufrimiento por la muerte o el dolor de los familiares más cercanos. Así lo consideró el Consejo de Estado en sentencia de unificación del 28 de agosto de 20149: 8Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, Exp. 26.251, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 9 SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.

SALA PLENA. SECCION TERCERA. CONSEJERO PONENTE: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA. BOGOTÁ D.C., VEINTIOCHO (28) DE AGOSTO DE DOS MIL CATORCE (2014). RADICACIÓN NÚMERO: 66001-23-31-000-2001-00731-01(26251). ACTOR: ANA RITA ALARCON VDA. DE GUTIERREZ Y OTROS. DEMANDADO: MUNICIPIO DE PEREIRA. REFERENCIA: ACCION DE REPARACION DIRECTA (APELACION SENTENCIA - SENTENCIA DE UNIFICACION) Reparación Directa 34 "Así las cosas, tenemos que el concepto de perjuicio moral se encuentra compuesto por el dolor, la aflicción y en general los sentimientos de desesperación, congoja, desasosiego, temor, zozobra, etc., que invaden a la víctima directa o indirecta de un daño antijurídico, individual o colectivo." Empero, la cuantificación de dicho concepto, se fijará de acuerdo a la gravedad o levedad de la lesión, así los correspondientes niveles se determinarán y motivarán de conformidad con lo probado en el proceso, en tanto tienen su fundamento en el dolor o padecimiento que se causa a familiares y demás personas allegadas, teniendo como trasfondo el principio de reparación integral (artículos 16 Ley 446 de 1998 y 283 inciso final CGP).

Bajo esa égida, para la indemnización de este perjuicio inmaterial, el Consejo de Estado en sede de unificación10 estableció cinco niveles de cercanía afectiva entre la víctima directa del daño o causante y quienes acuden a la justicia en calidad de perjudicados o víctimas indirectas, y su valoración encuentra fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco.

Veamos: En virtud de lo anterior, a juicio de la Sala el cálculo del perjuicio moral obedece a la aplicación de los niveles de grados de parentescos de cara a la relación familiar sostenida con la víctima, y contrario sensu a lo esgrimido por la llamada en garantía recurrente, resulta diáfano que para la procedencia del reconocimiento del perjuicio moral, basta con acreditar el parentesco, tratándose de las relaciones conyugales y paterno - filiales o, en general, de los miembros de un mismo núcleo familiar (1er. grado de consanguinidad, cónyuges o compañeros permanentes o estables), así como del segundo grado de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos); para los niveles 3 y 4, además de la prueba del estado civil, se requerirá la prueba de la relación afectiva.

Y Finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva. Sobre la acreditación del vínculo de parentesco por consanguinidad, vale decir con el Decreto Ley 1260 de 1970, estableció como prueba única del estado civil, para los 10 Documento ordenado mediante Acta No. 23 del 25 de septiembre de 2013, con el fin de recopilar la línea jurisprudencial y establecer criterios unificados para la reparación del perjuicio inmaterial; aprobado mediante acta del 28 de agosto de 2014.

Reparación Directa 35 nacimientos, matrimonios y defunciones ocurridos después de su vigencia, las copias auténticas de los registros civiles. Así pues, la señalada normatividad, reglamentó todo lo relacionado al registro del estado civil de las personas, en su título VI consagró lo relacionado al registro civil de nacimiento, expuso los hechos y actos que deben inscribirse y quienes deben efectuar la inscripción, entre los cuales se encuentran: 1.

El padre, 2. La madre, 3. Los demás ascendientes, 4. Los parientes mayores más próximos, 5. El director o administrador del establecimiento público o privado en que haya ocurrido, 6. La persona que haya recogido al recién nacido abandonado, 7. El director o administrador del establecimiento que se haya hecho cargo del recién nacido expósito y 8.

El propio interesado mayor de diez y ocho años. Asimismo, se determinó la circunscripción territorial para el efecto. De acuerdo con lo anterior, la Sala advierte que el registro civil constituye el medio idóneo y suficiente para probar el parentesco, por tanto, su ausencia impide tener por probada la relación parental y ello deriva en la falta de legitimación en la causa (en este caso por activa) y también tiene incidencia en la determinación de la indemnización pretendida en el marco de la acción de reparación directa, puesto que es el parentesco lo que permite dar aplicación a la presunción de dolor y sufrimiento de los familiares más cercanos de la víctima del daño antijurídico alegado y determinar la edad de la misma para efectos de establecer el monto de los perjuicios materiales que se pudieran derivar de dicho daño11.

Puntualizado lo anterior, en el caso concreto la Sala observa que los demandantes Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa derivaron los perjuicios cuya indemnización se pretende en sede de reparación directa, de una relación afectiva propia del vínculo de parentesco, al acudir como abuelos del señor Juan David Giraldo Correa, de quien obra la copia auténtica del registro civil de nacimiento con indicativo serial No.12522382 (fl.6 C.1 ppal), donde se encuentran inscrita como madre de la víctima la señora Blanca Mery Correa Aristizabal, de quien igualmente reposa registro civil de nacimiento con indicativo serial No.3840624 (fl.13), hija de Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa, quedando acreditada así la existencia del vínculo de parentesco por consanguinidad entre el Juan David Giraldo Correa (víctima) y los señores Rosa María Aristizabal y Rubiel Antonio Correa (abuelos maternos-actor), sin que sea viable acudir a pruebas adicionales para controvertirlo, teniendo en cuenta la solemnidad prevista por la ley.

En consecuencia, en el sub lite es claro que tiene vocación de prosperidad la solicitud de reconocimiento de la indemnización por los perjuicios morales, ello en razón a que dentro del plenario se encontraron pruebas que permitieron concluir que con el fallecimiento del joven Juan David Giraldo Correa, se provocaron, vía presunción de afiliación, severos perjuicios morales a favor de los demandantes, quienes ostentan la condición de madre, padre, hermanos, y abuela, y sostenían una relación afectiva cercana, premisa que tiene fundamento al no desconocerse la regla de experiencia que dicta que el núcleo familiar cerca se aflige y congoja con los daños irrogados a unos de sus miembros; suma que fue liquidada conforme los parámetros zanjados 11 Al respecto, consultar sentencia del 23 de mayo de 2012, radicación 25.267.

Reparación Directa 36 en la sentencia de unificación ut supra proferida por el Consejo de Estado en caso de muerte, y al no esgrimirse un análisis fundado que permitan establecer que el examen efectuado por el a quo respecto de las piezas procesales aportadas para establecer el grado de parentesco de los demandantes no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar su análisis, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, no modificará la sentencia recurrida en ese aspecto. 5.3.

Llamamiento en garantía- La Previsora S.A. En el sub lite la E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal solicitó el llamamiento en garantía de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, en virtud de las Pólizas de Responsabilidad Civil No.1001440 y No.1001649 con vigencia desde el 31 de diciembre de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2012.

Una vez demostrada la responsabilidad de la demandada y acreditada la relación contractual con la compañía aseguradora llamada en garantía, la Juez ordenó a La Previsora S.A. Compañía de Seguros al pago de las sumas a las que fue condenada la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, con base en el límite asegurado, el deducible pactado de la póliza de seguro No.1001440 que tiene como amparo asegurado dentro de la responsabilidad civil: “predios, labores y operaciones, incluyendo la responsabilidad civil profesional médica en que incurra el asegurado, relacionada con la prestación del servicio de salud.

Si la entidad cuenta con póliza independiente de RCE PLO, podrá excluir esta cobertura y se descontará de la prima el 10%. Esta póliza siempre operará en exceso de la póliza de responsabilidad civil extracontractual para predios laborales y operaciones”. Cuyo límite asegurado es la suma de $2.500.000.000, con un deducible de 10 % del valor de la pérdida mínimo de $50.000.000.

Inconforme con la decisión, vía apelación la llamada en garantía señala que la póliza aportada por ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL DE SANTA ROSA DE CABAL con fundamento en la cual se realizó y se admitió el llamamiento en garantía y fue condenada ampara la responsabilidad civil de predios labores y operaciones y no la responsabilidad civil extracontractual, por Clínicas y Hospitales que se pretendía, por lo que LA PREVISORA S.A COMPAÑÍA DE SEGUROS no puede realizar indemnización alguna en virtud de la póliza 1001649.

De otro lado, sostiene no existe cobertura del SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL POLIZA RESPONSABILIDAD CIVIL No. 1001440 certificado 14, pues la póliza opera bajo la modalidad de RECLAMACIÓN y no por FECHA DEL EVENTO; y en el evento de imponerle una condena superior a este valor a la ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE SANTA ROSA DE CABAL, La Previsora S.A., sólo estará obligada a reconocer hasta el monto de $2.500.000.000, respetando el sublímite de perjuicios extrapatrimoniales a $400.000.000, previa verificación del valor asegurado.

Póliza No. 1001649 Reparación Directa 37 En el caso de autos, obra dentro del plenaria copia auténtica de la póliza de Responsabilidad Civil extracontractual No. 1001649, con una vigencia desde el 31 de diciembre de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2012. Los riesgos amparados son los siguiente: “OBJETO: AMPARAR LA RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL QUE LE PUEDA SER IMPPUTADA AL ASEGURADO DERIVADA DEL DESARROLLO NORMAL DE SUS ACTIVIDADES. -Predios Labores y operaciones – Contratistas y Subcontratistas independientes sublimitado por evento $50.000.000 y por vigencia $ 250.000.000.

Opera en exceso de cada uno de los limites exigidos a cada contratista o subcontratistas.” Teniendo de presente el contrato de seguro de responsabilidad civil extracontractual que consta en la póliza No. 1001649, señala el Tribunal que el siniestro ocurrió durante la vigencia de la póliza, toda vez que se presentó el 25 de agosto de 2012.

Además, el suceso corresponde a los riesgos o coberturas amparadas en razón de las actividades propias del asegurado, como lo es en este caso el fallecimiento del causante, y el perjuicio que de ello se deriva para los actores, daño que fue causado en razón de la actividad que le correspondía a la Empresa Social demandada, por ser la prestadora del servicio médico dispensado, y se encuentra cubierto bajo el amparo de “Contratistas y subcontratistas”.

En atención a lo anterior, no resulta de recibo la falta de cobertura que opone la Previsora en cuanto al cubrimiento del aludido contrato de seguro, en razón a que el amparo de contratistas y subcontratistas se otorga en exceso de las pólizas básicas exigidas a cada contratista, y no queda sino concluir que la aseguradora La Previsora de Seguros, está obligada a reembolsar a la demandada, las sumas que en virtud de la presente sentencia proceda a pagar a la parte demandante, dentro de los límites y las condiciones propias establecidas en la póliza enunciada, atendiendo el límite de valor asegurado, y el deducible pactado en el aludido contrato de seguro, tal y como lo estimó la a quo, se itera esta póliza siempre operará en exceso de la póliza de Responsabilidad Civil Extracontractual para Predios Labores y Operaciones.

Póliza No. 1001440 Es preciso indicar que esta Corporación ya se ha pronunciado sobre lo que es objeto de controversia12.En el mencionado fallo se incorporaron razones que serán reiteradas en el presente, dado que sirven de fundamento para la decisión que en éste habrá de proferirse. 12 TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA.

SALA PRIMERA DE DECISIÓN. MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN. Aprobado por la Sala en sesión de hoy. Pereira, 13 de agosto de agosto de dos mil veintiuno (2021). Referencia: Radicación:66001-33-33-001- 2016-00268-00 (F-1573-2019). Medio de Control: Reparación Directa. Actores: Elizabeth Largo Quintero y otros. Demandados: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros.

Reparación Directa 38 Sea lo primero señalar que revisada la Póliza de Responsabilidad Civil Clínicas y Hospitales No. 1001440, se observa que la misma tiene como riesgo 1 “RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL CLINICAS Y HOSPI, SANTA ROSA DE CABAL, RISARALDA”, bajo las limitaciones y exclusiones descritas en el clausulado general, incluyendo predios, labores y operaciones, además de la responsabilidad civil en que incurra la entidad asegurada exclusivamente como consecuencia de cualquier “acto médico” derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en la salud de las personas, de eventos ocurridos y reclamados durante la vigencia de la presente póliza”.

Así mismo, la referida póliza tiene una vigencia desde el 31 de diciembre de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2012. Los amparos contratados son los siguientes: No. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima (…) 5 COBERTURA R.C. CLÍNICAS Y HOSPITALES 2,500,000,000.00 SI 25.018.465,00 Deducible: 10.00% DEL VALOR DE LA PÉRDIDA Mínimo 35,000,000.00 $ TODA Y CADA PÉRDIDA 9.DAÑOS EXTRAPATRIMONILAES 400,000,000.00 NO Deducible: 10.00% DEL VALOR DE LA PÉRDIDA Mínimo 35,000,000.00 $ TODA Y CADA PÉRDIDA BENEFICIARIOS Nombre / Razón Social Documento Porcentaje Tipo Benef TERCEROS AFECTADOS NIT 000 100.000 % NO APLICA Ahora bien en la póliza se dejó claramente establecido en relación con la cobertura de la póliza bajo la modalidad de CLAIMS MADE lo siguiente: “CLAUSULADO: Clausulado formaPrevisora RCP-006-3 (…)”.

MODALIDAD DE SEGURO: Póliza bajo la modalidad CLAIMS MADE Este tipo de contratación de amparos de seguros, es autorizado por la legislación, en específico por la Ley 389 de 1997, que establece: “ARTICULO 4o. En el seguro de manejo y riesgos financieros y en el de responsabilidad la cobertura podrá circunscribirse al descubrimiento de pérdidas durante la vigencia, en el primero, y a las reclamaciones formuladas por el damnificado al asegurado o a la compañía durante la vigencia, en el segundo, así se trate de hechos ocurridos con anterioridad a su iniciación. Así mismo, se podrá definir como cubiertos los hechos que acaezcan durante la vigencia del seguro de responsabilidad siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectúe dentro del término estipulado en el contrato, el cual no será inferior a dos años.” En sede de tutela la Sección Quinta del H. Consejo de Estado, tuvo la oportunidad de estudiar el tema de la modalidad claim made: “(…) Reparación Directa 39 (…)” También la figura ha sido objeto de pronunciamiento por parte de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia 13: “Esta doble exigencia consagrada en la ley 389 de 1997 (siniestro y reclamación dentro del término específico), no admitida en el sistema tradicional de suceso dañoso imputable al asegurado, a que se refiere el precepto 1131 de la codificación mercantil, deberá agotarse en todos los casos para el nacimiento de la obligación resarcitoria del asegurador.

En efecto, en el esquema basado en la ocurrencia, el débito surge de la configuración del hecho dañoso en vigencia del contrato de seguro, sin consideración a que la reclamación se surta luego de la expiración del respectivo pacto. Por su parte, las cláusulas «claims made» o «reclamo hecho» constituyen una limitación temporal al cubrimiento, porque no basta que los sucesos generadores de responsabilidad civil ocurran, sino que también es menester que la reclamación por parte del damnificado se materialice durante la vigencia de la póliza o en el periodo adicional y específico estipulado, de tal suerte que si esta no se presenta oportunamente, se excluye el referido débito a cargo del asegurador, a pesar de presentarse el hecho dañoso.

Respecto de dicho tema, esta Corporación en fallo CSJ SC 18 dic. 2013, rad. 2000-01098-01, expuso: A pesar de que en términos del artículo 1131 del Código de Comercio, modificado por el 86 de la Ley 45 de 1990, en ‘el seguro de responsabilidad se entenderá ocurrido el siniestro en el momento en que acaezca el hecho externo imputable al asegurado’, cuando la responsabilidad se predica de directores o funcionarios, la póliza que la cobija suele contar con la particularidad de ser por reclamación o 13 Sentencia Del 18 de Agosto De 2017.

MP. AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO. Radicación N° 76001- 31-03-001-2001-00192-01. Reparación Directa 40 ‘claims made’, por cuanto la cobertura está delimitada temporalmente por distintas modalidades y combinación de cláusulas. (…) De conformidad con dicho precepto [4° de la Ley 389 de 1997], pueden presentarse las siguientes situaciones: Que coincidan dentro de la vigencia tanto el hecho dañoso, como la reclamación de la víctima al asegurado o la aseguradora.

Que el hecho dañoso sea anterior a la vigencia, pero el reclamo se presente dentro de ésta. Que se cubran sucesos acaecidos durante la vigencia, pero el reclamo se haga por fuera de la misma, en un plazo preestablecido para notificaciones. El primer caso es connatural al convenio, pero los otros dos requieren de pactos expresos, claramente delimitados, cuya interpretación exige del fallador un examen estricto y restringido, que impida extender los amparos a riesgos no cubiertos o dejar por fuera aquellos que sí lo están.” De conformidad con lo expuesto, estima la Sala que le asiste razón al a quo, ya que partiendo de la reclamación efectuada, la cual se dio a través de la solicitud de conciliación extrajudicial, que tuvo lugar el 28 de julio de 2014, se puede establecer que la póliza se encontraba vigente, para el evento – los días 18 de abril de 2012 hasta el 25 de agosto de 2012- cuando se dispensó el servicio médico, esto es, para estas fechas estaba en vigor la póliza de seguros No. 1001440, atendiendo la retroactividad acordada por las partes, por lo que corresponde a la compañía aseguradora asumir la obligación impuesta en la sentencia de primera instancia, con afectación de la póliza vigente al momento de la reclamación, acorde con la modalidad aseguradora que invoca y en los porcentajes correspondientes, a reintegrar a la E.S.E Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal las sumas pagadas en virtud de la condena conforme los montos y con los deducibles pactados en el contrato de seguro celebrado entre las partes.

En consecuencia, contrario a lo sostenido por la demandada recurrente a criterio de la Sala de Decisión se acreditaron los elementos fundamentales para imputarle responsabilidad patrimonial al Estado, pues, conforme se acaba de ver, el daño causado a la parte actora resulta antijurídico e imputable a la entidad demandada apelante E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, razón por la cual, esta Colegiatura confirmará la decisión recurrida respecto a la condena de la aseguradora en el entendido que La Previsora S.A. Compañía de Seguros, debe reintegrar a la E.S.E Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal las sumas pagadas en virtud de la condena proferida dentro de este proceso, conforme a los montos y con los deducibles pactados en el contrato de seguro celebrado entre las partes, tal y como lo sostuvo el a quo.

Finalmente, en atención al memorial aportado al proceso (AE.008), se reconocerá personería al abogado Leonel Barbosa Arias, identificado con cédula de ciudadanía No. 18.590.075 y portador de la tarjeta profesional No. 98.866 del C.S.J., como apoderado principal de la parte demandada E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, para los efectos y dentro de los términos del poder conferido; situación fáctico jurídica que releva a esta Colegiatura, de efectuar pronunciamiento Reparación Directa 41 alguno frente a la renuncia presentada por la abogada Elizabeth Osorio Mosquera, en condición de tal.

6. COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA. En lo que corresponde a la condena en costas, esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000-2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; descartándose así una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas.

Es de resaltar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 señala que «Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas», por lo que, se debe decidir por parte del juez, bajo un criterio valorativo y con base en presupuestos objetivos, la imposición de la condena en costas, debiéndose valorar en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición. Así las cosas, al evaluarse en el presente caso la causación de las costas en esta instancia, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, no aparecen en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición, y por ende, no se condenará en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VIII.

FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira dentro del proceso de la referencia, por las razones expuestas en precedencia. 2. Sin condena en costas en esta instancia. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen. Se reconoce personería al abogado Leonel Barbosa Arias, identificado con cédula de ciudadanía No. 18.590.075 y portador de la tarjeta profesional No. 98.866 del C.S.J., como apoderado principal de la parte demandada E.S.E Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, para los efectos y dentro de los términos del poder conferido.

Reparación Directa 42

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»