Decision — Tribunal Administrativo de Risaralda

TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, diecisiete de marzo de dos mil veintidós Referencia Radicado: 66001-33-33-005-2016-00229-01 (F-0875-2020) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: María Nancy Álvarez Galvis y Otros Demandados: ESE Salud Pereira Llamada en Garantía: La Previsora S.A. Compañía de Seguros Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir sobre el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, parte demandada y la llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, contra la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.

ANTECEDENTES Las personas naturales María Nancy Álvarez Galvis, Juan Carlos Rúa Ortiz, Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez, María Esneda Galvis Escobar y María Abanit Álvarez Galvis, en nombre propio y a través de apoderado judicial, han presentado demanda en ejercicio del medio de control de Reparación Directa consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo contra de la E.S.E Salud Pereira, con base en los siguientes: I.

HECHOS: Se encuentran a folio 433 y siguientes (AE.002), y pueden resumirse así: 1.1.1. El señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, al momento de su fallecimiento contaba con 18 años de edad. 1.1.2. En procura de buscar nuevas oportunidades, la señora María Nancy Álvarez Galvis en algunas oportunidades tuvo que dejar a sus hijos bajo el cuidado de su abuela materna, señora María Esneda Galvis Escobar. 1.1.3.

Desde hace más de 6 años la señora María Nancy Álvarez Galvis convive con el señor Juan Carlos Rúa Ortiz, bajo el mismo techo en unión marital de hecho. Reparación Directa 2 1.1.4. La relación que ha existido entre las personas que integran el núcleo familiar de los demandantes siempre ha sido basada en la fraternidad, es decir, de afecto, convivencia, colaboración y auxilio mutuo. 1.1.5.

El señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez padecía trastornos mentales diagnosticados, razón por la cual desde los 15 años de edad aproximadamente recibía tratamientos continuos. 1.1.6. En virtud de los trastornos sufridos por el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, en repetidas ocasiones estuvo hospitalizado en diferentes unidades hospitalarias mentales, mientras lograban estabilizar su conducta para que su normal funcionamiento en la sociedad continuara, pues el mismo siempre fue una persona amorosa, activa y juiciosa, que se daba a querer por quienes lo rodeaban. 1.1.7.

Desde el año 2009 al señor Velásquez Álvarez le fue diagnosticado por el Hospital Universitario Mental de Risaralda “Trastorno afectivo bipolar”, el cual apareció desde los 15 años de vida, sin embargo ello no le impedía continuar con el curso normal de la misma. 1.1.8. Su familia lo describe como una persona activa, con ganas de salir siempre adelante, cumplir metas profesionales y laborales, con grandes ambiciones y sobre todo con una visión clara de ayudar a su familia, en especial a su mamá, hermanos, abuela y a su tía María Abanit Álvarez, con quien hablaba con frecuencia sobre sus proyectos, quien le brindaba ayuda emocional y económica para que tuviese la oportunidad de salir adelante y así cumplir lo propuesto, aspectos que se truncaron a causa de su muerte. 1.1.9.

El trastorno afectivo bipolar a groso modo es una enfermedad que ocasiona cambios abruptos en el estado de ánimo, los cuales pueden ir desde la excitación y la euforia, hasta la depresión y la desesperanza. 1.1.10. El trastorno afectivo bipolar que hasta el momento del deceso le había sido diagnosticado al señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez correspondía al tipo I, que es considerado de más baja complejidad, sin embargo, es el de mayor cuidado, toda vez que influyen factores como la negación del padecimiento de la misma, el uso o abuso de sustancias psicoactivas, y es por ello que el paciente en crisis generalmente requiere hospitalización, pues ello puede llevar a atentar contra la familia e incluso contra el mismo paciente llegando al suicidio que es la más grave consecuencia y en ocasiones la más común. 1.1.11.

Conforme a las anotaciones médicas registradas en la historia clínica del señor Víctor Manuel Velásquez los días 7 de abril y 6 de diciembre de 2011, 6 de julio de 2012, 5 y 7 de febrero de 2013 y 2 de junio de 2013, se encuentra acreditado que en esta última calenda, el señor Velásquez Álvarez ingresó al Centro de Salud Unilibre la 40, adscrito a la Unidad Intermedia de Salud del Centro perteneciente a la E.S.E Salud Pereira por el servicio de urgencias, acompañado por miembros de la Policía Nacional al presentar una crisis, razón por la cual le fue brindada atención médica por parte del profesional de la salud quien no encontró razones para que estuviese hospitalizado, ordenando su salida 13 horas y 40 minutos después de su ingreso al respectivo centro asistencial, sin ni siquiera encontrar tolerancia, adherencia, efecto tranquilizante y sedante en el paciente, tal como se describe en las notas realizadas el día 2 de junio de 2013 a las 2:08 a.m., 2:54 a.m., 3:12 p.m., y 3:47 p.m. 1.1.12.

Teniendo en cuenta el cuadro clínico anteriormente descrito, las notas clínicas aducidas y los antecedentes presentados por el señor Víctor Manuel, considera pertinente indicar que según el Certificado de Defunción No. 80959551-8 el señor Velásquez Álvarez falleció el día 3 de junio de 2013 a las 11:40 a.m., en el Municipio de Dosquebradas por causas violentas, la cual obedece al suicidio que se registra en el viaducto César Gaviria Trujillo quedando el cuerpo sin vida en el sector de la carrera 4ª con calle 15 del barrio San Judas, tan solo 19 horas y 53 minutos después de generase su salida del centro asistencial a donde ingresó por urgencias, esposado e incluso en presencia de la Policía Nacional, debido a la crisis presentada y las amenazas realizadas a sus familiares.

Reparación Directa 3 1.1.13. A los familiares del señor Víctor Manuel jamás se le brindó un tratamiento psicológico sobre el trastorno por él padecido, donde se pudiere ilustrar acerca de la enfermedad y su manejo. 1.1.14. Observados los hechos generadores de responsabilidad, la enfermedad que sufría el señor Víctor Manuel Velásquez, las ideas suicidas que padecía el paciente, el tratamiento seguido siempre que ingresaba por urgencias en crisis, la calidad de los demandantes y los daños y perjuicios causados, concluye la responsabilidad del ente convocado y por consiguiente la relación de causalidad.

II. PRETENSIONES Fueron enunciadas a folios 009 y siguientes (AE.002), y se circunscriben a las siguientes: 1.2.1. Que se declare administrativa y patrimonialmente responsable a la ESE Salud Pereira por los daños y perjuicios materiales e inmateriales que le fueron ocasionados a los demandantes, como consecuencia de la falla en el servicio consistente en la deficiente prestación del servicio de salud que le fue brindado al señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, lo cual conllevó a su deceso 13 horas y 40 minutos después de haber consultado por el servicio de urgencias de la referida entidad asistencial. 1.2.2.

Que como consecuencia de la anterior declaración se condene a la ESE Salud Pereira a pagar por concepto de perjuicios, las siguientes sumas: Perjuicios materiales: Por concepto de lucro cesante, por el hecho dañoso de que fue víctima el señor Víctor Manuel Velásquez, solicita le sea reconocido a la totalidad de los demandantes la suma de trescientos sesenta y siete millones ochocientos cuarenta y ocho mil pesos ($ 367.848.000).

Perjuicios inmateriales: • Perjuicios morales: Que se reconozca a título de perjuicio moral en favor de los demandantes, las siguientes sumas de dinero: - Para María Nancy Álvarez Galvis y Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a 100 SMLMV, para cada uno de ellos. - Para Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 SMLMV, para cada uno de ellos. - Para María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 SMLMV. • Alteración a las condiciones de existencia: Que se reconozca en favor de cada uno de los demandantes, las siguientes sumas de dinero: - Para María Nancy Álvarez Galvis y Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a 100 SMLMV, para cada uno de ellos. - Para Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 SMLMV, para cada uno de ellos. - Para María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 SMLMV. 1.2.3.

Que se cancele en favor de cada uno de los demandantes o a quienes sus derechos representaren al momento de proferirse el fallo, los intereses que se generen a partir de la fecha de ejecutoria de la sentencia, conforme a lo previsto en el artículo Reparación Directa 4 1653 del Código Civil y 195 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo. 1.2.4.

Que se condene en costas a la entidad demandada, según lo establecido en el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011. 1.2.5. Que se ordene a la demandada dar cumplimiento a la sentencia dentro del término señalado en el artículo 192 de la Ley 1437 de 2011. III. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LLAMADAS EN GARANTÍA La E.S.E Salud Pereira, a través de apoderado judicial, dio contestación a la demanda con el escrito presentado dentro del término legal, mediante el cual se opuso a las pretensiones de la demanda, como quiera que a su juicio el trastorno psicoactivo agudo de tipo esquizofrénico presentado por el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, era producto del consumo de estupefacientes y la negación de los problemas mentales que padecía. Refirió que al momento de la salida del señor Velásquez Álvarez de la E.S.E. Salud Pereira, él se encontraba estable y se le hizo entrega de los medicamentos requeridos para la patología presentada, así como orden de remisión al especialista en psiquiatría y signos de alarma, y que el hecho dañoso se presentó casi 20 horas después de la salida de urgencias de la entidad, rompiéndose de dicha forma el nexo causal entre las atenciones recibidas por la E.S.E demandada y la muerte del señor Víctor Manuel.

Adujo que en el sub examine no existe responsabilidad probada, ni posible de probar y endilgar a la E.S.E. Salud Pereira, como quiera que los cargos imputados por la parte demandante son imprecisos, pues no explica en qué consistió la falta de atención eficaz y oportuna por parte de la entidad, ni su injerencia en el hecho dañoso. Afirmó que la atención médica brindada al señor Víctor Manuel Velásquez fue la requerida para el cuadro presentado, cumpliéndose a cabalidad el protocolo establecido por parte del personal médico y de enfermería, conforme la praxis médica.

Manifestó que por modo alguno puede afirmarse que el servicio médico brindado al ahora occiso fue deficiente, ya que la información registrada en su historia clínica denota todo lo contrario, lo que significa que el obrar médico fue el adecuado y por ende actuaron con diligencia y cuidado. Señaló que si bien la apoderada judicial de la parte actora atribuye como nexo causal al hecho dañoso que el señor Víctor Manuel fue atendido 20 horas antes de su suicidio en las instalaciones de la referida E.S.E., conforme a lo narrado en los hechos de la demanda, no se logra demostrar la existencia de la falla en la prestación del Reparación Directa 5 servicio médico y su nexo causal con el hecho generado atribuible a la entidad.

Aseveró que el trágico desenlace del señor Velásquez Álvarez no es atribuible a la entidad como quiera que se desconoce lo sucedido con el paciente luego de su salida del centro asistencial. Manifestó que conforme a los pronunciamientos realizados por la Corte Suprema de Justicia, la atención o cumplimiento de la lex artis descritas como protocolos médicos o estándares de comportamiento, fijarán la atención o no del deber objetivo de cuidado, con lo cual se contará con el criterio de imputación necesario como presupuesto de responsabilidad penal, el cual exige un análisis de la actividad del médico profesional con el ánimo de revisar si la praxis del experto era la que se debía emplear en el caso o la que hubiera ejercido otro profesional.

Propuso las siguientes excepciones: - Inexistencia de responsabilidad de acuerdo a la ley, Inexistencia de culpa grave o dolo, Inexistencia de vínculo causal entre la conducta de los profesionales de la Empresa Social del Estado Salud y el hecho dañoso muerte de Víctor Manuel Velásquez Álvarez, Acto médico ajustado a protocolo de la ciencia médica, Culpa exclusiva de la víctima y su familia, e indebida notificación, dado que en el correo institucional de la entidad no se encuentra registro de la notificación del auto admisorio de la demanda el cual data 15 de noviembre de 2016.

IV. LA SENTENCIA APELADA. El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, accedió parcialmente las súplicas de la demanda, bajo el siguiente tenor: “1. DECLÁRANSE probadas las excepciones de “Modalidad Claims Made contratada en la póliza No. 1001671”, “Condiciones Generales y exclusiones de la póliza No. 1001671 y límite de valor asegurado” y “Límite máximo de responsabilidad para la cobertura de perjuicios de orden moral expresados en la póliza No. 1001671”, propuestas por La Previsora S.A. Compañía de Seguros, por las razones expuestas en esta providencia. 2.

DECLÁRANSE no probadas las demás excepciones propuestas por la entidad demandada y la llamada en garantía, en razón a lo considerado en la presente sentencia. 3. DECLÁRASE administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Salud Pereira, por los perjuicios causados a los demandantes, con ocasión de la falla en el servicio médico que derivó en la muerte del señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, ocurrida en las circunstancias de tiempo, modo y lugar que han quedado precisadas en la parte motiva de esta providencia. 4.

Como consecuencia de la anterior declaración, CONDÉNASE a la E.S.E Salud Pereira a pagar a los demandantes las siguientes sumas, a título de indemnización de los perjuicios que se indican a continuación: Perjuicios Morales: Reparación Directa 6 - Para los señores María Nancy Álvarez Galvis y Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos mensuales legales vigentes, para cada uno de ellos. - Para los señores Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 salarios mínimos mensuales legales vigentes, para cada uno de ellos. - Para la señora María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 salarios mínimos mensuales legales vigentes. 5.

NIÉGANSE las demás pretensiones contenidas en la demanda, en atención a lo expuesto en la parte motiva de este proveído. 6. CONDÉNASE a La Previsora S.A. Compañía de Seguros a pagar a la E.S.E. Salud Pereira las sumas que deba cancelar a los demandantes en virtud del presente fallo, atendiendo a las condiciones generales de la póliza y límite del valor asegurado, límite máximo de responsabilidad para la cobertura de perjuicios de orden moral y teniendo en cuenta la disponibilidad de valor asegurado, conforme a lo señalado en la parte considerativa de esta providencia. 7.

Sin condena en costas, por lo expuesto en las consideraciones. (…)” Como fundamento arguye que, de acuerdo a las particularidades del presente caso el título de imputación analizado será el de falla del servicio, y conforme a las probanzas que obran en el dossier, el Despacho sostiene que no es posible soslayar que si bien la médico Maritza de la Caridad Cordero López en su declaración manifestó que cuando un paciente se encuentra estabilizado el hospital mental pierde el criterio de aceptación y de remisión de ese paciente, ya que únicamente cuando están descompensados dicha institución dispone su aceptación y por ende, el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez ya había perdido la indicación de una remisión por urgencias al Hospital Mental de Risaralda dado a que ya no estaba descompensado; lo cierto es que el especialista David Andrés Rincón Salazar en su declaración fue enfático en manifestar que la valoración previa que se realiza al paciente antes de ser ingresado a hospitalización, además del examen físico que le sea efectuado, debe integrar también una valoración de su historia clínica para realizar un estudio propio de la clínica y determinar si cumple criterios para la patología inicialmente diagnosticada o si hay lugar a modificar el diagnóstico, sin que por modo alguno la Institución disponga no aceptar la remisión efectuada sin haber valorado previamente al paciente.

De acuerdo con lo analizado el a quo sostuvo que el trastorno bipolar afectivo presentado por el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, debía ser tratado por un especialista en psiquiatría sin que resultare admisible darle manejo a dicha patología por el área de medicina general, pues según el criterio del especialista en psiquiatría y quien además brindó atención médica al señor Velásquez Álvarez, un paciente con un diagnóstico de trastorno bipolar afectivo tipo I, debe ser valorado por un especialista, ya sea que se remita a un centro de salud mental o que se le brinde dicha atención en el lugar donde el paciente es atendido en forma inicial, pues según su juicio, en los estados de crisis como los que presentaba el señor Víctor Manuel, es probable que se presenten ideas suicidas, debido a la inestabilidad de la patología, lo Reparación Directa 7 cual concuerda con lo señalado en el Informe Psicológico adosado en el que se señala que el tratamiento de esta enfermedad debe realizarse a través del médico psiquiatra, ya que éste es el único profesional encargado de formular la dosis y medicamentos apropiados, especialmente aquellos estudiados y diseñados para su manejo.

Así mismo, el citado profesional refirió que si bien al momento en que se le da salida a un paciente del centro hospitalario, el mismo se encuentra aparentemente estable, lo cierto es que al minuto o incluso a los 30 segundos el paciente puede volver a desestabilizarse, de ahí la importancia de que el mismo deba ser valorado por la especialidad de psiquiatría, debido a que este es el profesional idóneo para dar manejo a la patología presentada.

Así entonces, estimó el Despacho que los argumentos expuestos tanto por la entidad demandada, como por la llamada en garantía en sus escritos de defensa no tienen vocación de prosperidad, como quiera que si bien es cierto que al señor Víctor Manuel Velásquez le fueron suministrados los medicamentos requeridos para la patología presentada, así como orden de remisión al especialista en psiquiatría, la misma fue cancelada por el médico tratante, resultando infructuosa la valoración requerida por el paciente a efectos de dar manejo al cuadro clínico por él presentado, circunstancia ésta que denota un indebido manejo de la patología padecida por el señor Velásquez conforme la praxis médica, según lo aducido por el especialista David Andrés Rincón Salazar, configurándose así entonces la falla en el servicio médico alegada por la parte actora.

De igual forma, señaló el a quo que si bien la remisión del paciente a un centro especializado no garantiza que la integridad del señor Velásquez Álvarez no hubiese tenido un fatal desenlace, lo cierto es que de acuerdo con la declaración rendida por el médico David Andrés Rincón Salazar especialista en psiquiatría, en casos en los que se presentan estados de crisis como el padecido por el señor Víctor Manuel, y en los que de manera factible pueden llegar a presentarse ideas suicidas, al paciente se le hacen medidas de contención y en la medida en que mejora su cuadro clínico, la idea suicida puede desaparecer; aunado a que como se dejó consignado en párrafos precedentes, la remisión del paciente a un centro de salud mental o la valoración del mismo por parte del especialista en psiquiatría, era la conducta a seguir, conforme a la patología presentada por el hoy occiso, a efectos de lograr una observación diaria y continua de su evolución y que hubiese llevado a tenerlo hospitalizado el día en que acaeció su muerte, ya que como lo depuso el psiquiatra la estabilización de un paciente que presenta este tipo de crisis “es a través de la evolución clínica diaria, normalmente por eso se le hace una valoración todos los días al paciente para determinar eso”, lo que permite colegir que la cancelación de la remisión que en principio le fue realizada al señor Velásquez y la consecuente orden de salida de la institución se constituye en un actuar deficiente, imprudente y negligente por parte de la ESE, conducta que al tenor de todo lo expresado guarda relación con el hecho dañoso que a la postre se presentó y torna imputable el daño a la entidad hospitalaria, más aún si se tiene en cuenta que la salida del paciente del correspondiente centro asistencial fue dejada al libre arbitrio de sus familiares.

Bajo este panorama, el a quo consideró que la parte actora logró demostrar los presupuestos de la responsabilidad extracontractual atribuida a la entidad Reparación Directa 8 demandada, razón por la cual, declaró administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Salud Pereira por los perjuicios morales que le fueron ocasionados a los demandantes, como consecuencia de la falla en el servicio, consistente en la deficiente prestación del servicio de salud que le fue brindada al señor Víctor Manuel, más aún cuando no está acreditado el actuar diligente, adecuado y oportuno por parte del personal médico que atendió al paciente previo a su deceso.

En consecuencia, condenó a la E.S.E Salud Pereira, a cancelar a título de perjuicio moral, para la señora María Nancy Álvarez Galvis y el señor Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a cien (100) SMLMV, para cada uno de ellos; para Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 SMLMV, para cada uno de ellos; y para la señora María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 SMLMV.

De otro lado, consideró improcedente el reconocimiento del perjuicio inmaterial reclamado, que se ha denominado alteración a las condiciones de existencia ya que si bien en el sub examine, conforme a los medios de prueba allegados al plenario, fue posible establecer que el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez fue víctima de una atención médico asistencial deficiente, esta circunstancia no es suficiente por si sola para predicar que los supuestos fácticos objeto de examen y a partir de los cuales se deriva la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira se constituyan en fuente de vulneración grave de derechos humanos que conlleve a la indemnización monetaria y medidas de reparación no indemnizatorias, sino que se está en presencia de un asunto de responsabilidad médica, en el cual no se observa una actuación intencional o voluntaria de la entidad, dirigida a afectar los derechos humanos del señor Velásquez Álvarez y su núcleo familiar.

En consecuencia, demostrada como está la responsabilidad de la demandada y acreditada su relación contractual con la compañía aseguradora llamada en garantía, se condenará a La Previsora S.A. Compañía de Seguros al pago de las sumas a las que sea condenada la E.S.E. Salud Pereira, teniendo en cuenta la modalidad de cobertura claims made.

V. EL RECURSO DE APELACIÓN La llamada en garantía La Previsora S.A Compañía de Seguros (fl.439 C.1-2) en término sustentó recurso de alzada en contra de la sentencia adoptada en primera instancia, indicando en primer lugar que, si bien para fundamentar la imputación, el Juez trae a colación la declaración del médico siquiatra David Andrés Rincón Salazar, lo cierto es que, no hace una valoración integral y completa del testimonio, quien a su juicio hizo una exposición completa de las patologías que presentaba el paciente, y los episodios maniacos bipolares son genéticos y que según la evolución del paciente debe tener ausencia de esos síntomas, colaborador y orientado, para dársele salida.

También indicó respondió de forma negativa ante la pregunta de que si los pensamientos negativos pueden evitarse con medicamentos. Así las cosas, reiteró que no hubo una valoración completa pues el médico indicó cuando procede darle de alta a un paciente con esas patologías, lo que cabalmente Reparación Directa 9 cumplió la ESE demandada, ya que solo cuando el paciente mejoró y se encontraba estable y colaborador ante el tratamiento integral suministrador en este centro hospitalario, y contando con la colaboración de la familia, fue que se decidió darle de alta y suspender la remisión, por cuanto el objeto de la consulta y atención médica estaban satisfechos, y ni siquiera la misma ciencia puede predecir qué pasará con un paciente luego de dársele de alta por su estabilizada condición clínica, teniendo trastorno bipolar e intestino suicida, que es genético.

Por ello sostiene que no es válido afirmar que la salida del paciente fue al arbitrio de sus familiares, ya que, si bien contó con la aquiescencia de ellos, la salida obedeció únicamente a la mejoría notoria del paciente por el tratamiento dispensado. En segundo lugar, indica que si bien es cierto la remisión del paciente fue cancelada, la misma no fue una decisión caprichosa del médico tratante, sino porque la atención integral brindada y los medicamentos suministrados de acuerdo a la patología fueron efectivos, de igual forma, la notable mejoría del paciente; sin que pueda aceptarse lo sostenido por el Juez en el entendido que la valoración en psiquiatría podría hacerle desaparecer los síntomas o instintos suicidas, ya que según el especialista no existen maquinas que puedan detectar el instinto suicida, ni hay medicamentos que lo puedan evitar por tratarse de una patología genética.

En ese orden, aduce que fue adecuadamente atendido por la crisis que presentó y que ni siquiera la ciencia médica puede garantizar que un paciente como el que ocupa la atención, después de valorado, medicado y estabilizado, no pueda salir a suicidarse minutos, horas o días más tarde, pues está acreditado con los testimonios que el paciente tenia premeditado suicidarse de tiempo atrás, así le hubieran dado de alta en un centro especializado.

La parte demandante (Fl.434. id) esgrimió inconformismo únicamente sobre la negativa de reconocimiento del perjuicio inmaterial reclamado como daño a la vida de relación o bien alteración en las condiciones de existencia e incluso cualquier otro tipo de perjuicio inmaterial, ya que teniendo como base que, reconocido el perjuicio moral como podría ser equiparable éste a los cambios en las dinámicas de vida que han tenido los actores, máxime cuando se trata de un hijo, un hermano, un nieto, sobrino, primo, amigo y demás roles que puede ostentar un ser humano en la vida, cuando esta se ha perdido a causa de la negligencia que en el caso de marras operó, pues si bien es cierto el paciente fue atendido por la entidad, también lo es que no se utilizó la práctica debida dejándolo a la deriva en un momento en que era previsible cualquier actuación, desde hacerse daño así mismo, como hacerle daño a otra persona, pues lo mínimo que necesitaba era una atención adecuada y darle vía libre cuando se encontrara estable, dictamen que sólo podría haber dado un especialista y ello no ocurrió. Ahora, es pertinente hacer énfasis en que la demandada ha sido reiterante en el hecho de acudir y seguir las guías de atención médica, no obstante ello, varios profesionales llegaron al mismo punto, dónde lo requerido era mínimo la valoración de un profesional especialista en el campo, además es importante decir que dichas guías han brillado por su ausencia. Reparación Directa 10 En ese orden sostuvo que, los demandantes en el proceso de la referencia, son beneficiarios del reconocimiento del perjuicio inmaterial reclamado y el cual se ha causado en virtud de la ocurrencia de la muerte del señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, la cual tuvo ocasión el día 03 de junio de 2013 a las 11:40 a.m., luego de que se lanzara del viaducto César Gaviria Trujillo, hecho que es constitutivo de responsabilidad de la E.S.E Salud Pereira al no brindarle la atención debida al paciente y haberle otorgado la salida del centro médico sin el lleno de los requisitos, ni el seguimiento del protocolo médico.

Por su parte, la parte demandada ESE Salud Pereira (fl.438) indicó que el paciente no ingresó bajo la sospecha de conductas suicidas, estaba remitido por un episodio de agresión contra terceros. I) Se reconoce que, por parte de los médicos tratantes, se valoró al paciente, se le dio tratamiento para controlar su episodio de agresividad, y se ciñó la atención a las guías de atención médica.

Observando una evolución favorable evidente, II) No se trataba de un episodio psicótico de suicidio como en otras oportunidades y en varios centros médicos se evidenció. III) El paciente, y su familia evidenciaron ante personal médico mejoría de su conducta, por la que fue llevado a la ESE. IV) El médico con el que su declaración sirve de base para la condena impuesta en primera instancia, TAMBIÉN DECLARO POSIBILIDAD de ser acertado dar salida para manejo ambulatorio del paciente, por lo que, si las cuatro consideraciones anteriores son valoradas en el conjunto de la atención, resulta evidente que el régimen de falla probada no ha sido ciertamente demostrado, y que existen serios vacíos sobre la conducta del paciente.

Señaló que, no puede la célula judicial de primera instancia, decretar una responsabilidad administrativa, bajo la premisa de que solo bajo la orden de un médico siquiatra era posible la admisión de un alta en el servicio de urgencias. Pues no resulta más que ser una simple conjetura. Podría bien esta defensa en el plano de las probabilidades conjeturar, que bien podría el paciente atendido y dado de alta, quien lamentablemente unas horas después decide quitarse la vida, estar bajo los efectos de sustancias narcóticas, o haber mediado situaciones traumáticas posteriores a la atención, que dentro de la probabilidad que narró el mismo siquiatra desencadenaran nuevos episodios psicóticos o demenciales, que nada tienen que ver con la atención brindada en la ESE.

De allí que, insiste que no existe nexo causal entre el alta brindada en la entidad que represento y la decisión tomada por el paciente unas horas después, ya que dijo, el médico siquiatra, una situación de inestabilidad del tipo como el que padecía el paciente, son de ocurrencia variable. Tal y como se indicó en la contestación de la demanda, Las diferentes historias clínicas aportadas al proceso (ESE HOSPITAL MENTAL DE RISARLADA, CLINICA EL PRADO DE ARMENIA Y LA ESE SALUD PEREIRA), permiten establecer que desde el año 2011, las múltiples causas de consulta del paciente siempre fueron por encontrarse en la fase maniaca del trastorno bipolar afectivo que le fue diagnosticado desde la edad de 15 años; esto es, agresivo con la familia, exaltado, irritable, agitado; motivo por el cual era infrecuente que debiera ser conducido al centro asistencial por agentes de la Policía. Finalmente señala que, se probó que cuando el paciente consultó a la ese salud Reparación Directa 11 Pereira, presentaba un episodio de la fase maniaca del trastorno bipolar, el paciente consultó por tornarse agresivo con su familia, llevar varios días sin dormir, es decir, en la fase maniaca de su enfermedad, obsérvese que en ningún momento existe manifestación por parte de la familia del paciente o del mismo, que haya presentado ideas de suicidio, motivo por el cual se procedió a formularse para lograr tranquilizarlo.

Para el momento en que el paciente fue nuevamente valorado por la Doctora Cordero el mismo día a las 3:12 pm, ya se encuentra un paciente estable, con su estado mental en su estado basal; es decir, normal, por lo tanto, ya no tenía criterio de remisión, es por ello que en la nota del egreso se indica salida y consulta prioritaria por psiquiatría, dejándose anotado además que el paciente YA TENIA LOS MEDICAMENTOS ORDENADOS POR EL PSIQUIATRA.

Ahora bien, luego del egreso del paciente lo indicado era continuar suministrándole al paciente los medicamentos para su patología psiquiátrica en las horas y las dosis ordenadas por el especialista, desconociéndose si en efecto los mismos le fueron suministrados, y todo dependía de las condiciones en las que el medico encontrara al paciente, de igual forma estableció la importancia del apoyo familiar.

De otro lado, en gracia de discusión en torno a los perjuicios resulta además evidente, que no puede lucrarse el núcleo familiar de una situación que bien no tuvo su ocurrencia por la simple liberalidad en la atención brindada, y que si bien es cierto, que el simple lazo familiar podría ser causal de indemnización, para este caso, existen particulares condiciones familiares que no hacen posible que se otorguen indemnizatorios al tope como se ha hecho, sino que requieren una correcta individualización para que las mismas sean reguladas, conforme a los hechos probados de poca adherencia al tratamiento por parte del paciente, la violación al deber de auto cuidado, y demás condiciones familiares probadas en el caso, lo que ameritaría un recalculo a la baja de estas eventuales condenas, al menos en un setenta y cinco por ciento, del valor que fue concedido en primera instancia. Sobre la declaratoria de excepción de modalidad de seguro CLAIMS MADE, que el despacho ha declarado, a pesar de tener perfectamente claro que es conocedor que es y ha sido siempre el asegurador de la E.S. E, y por tanto, en caso de mantener una posición comercial y de asegurador transparente, es conocedor de manera inequívoca, que a pesar de que por motivo administrativos algunas veces cambian los numero de las pólizas en cada vigencia, la continuidad de su condición de asegurador se mantienen en el tiempo, hace más de 12 años y que dada la carga dinámica de la prueba, es la misma aseguradora quien está en mejor posición de aclarar al despacho, cual es la real condición del seguro que tienen contratado mi poderdante.

Desde la época de los hechos en que ocurrió la atención, hasta el momento de contestar la demanda, hasta ahora mismo que se realiza esta apelación ES LA ASEGURADORA PREVISORA SEGUROS S.A la entidad aseguradora de la ESE SALUD PEREIRA, y es esa entidad quien está en mejor posición y es conocedora inequívoca de esta situación. Por lo que desconocer su obligación comercial y contractual, con base en eufemismos procedimentales a momento de la reclamación y el llamamiento en garantía, no son más que un abuso de la posición dominante que Reparación Directa 12 como entidad aseguradora puede ejercer, en desmedro de los recursos públicos, que imponen por ser del sector salud, los más sagrados social y constitucionalmente tenemos en nuestro contrato social como nación. Por lo anteriormente discurrido, solicita revocar la sentencia proferida en primera instancia o de manera subsidiaria en caso de considerar que asiste razón al despacho de primera instancia, modificar la sentencia en el sentido de reconsiderar los perjuicios reconocidos en la sentencia al menos en un setenta y cinco por ciento, del valor que fue concedido en primera instancia. VI.

ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA El recurso de apelación fue admitido mediante auto calendado el 17 de noviembre de 2020 (AE.005), y se ordenó correr traslado a las partes y al Ministerio Público para sus alegaciones finales. La llamada en garantía La Previsora S.A (AE.008) en sus alegaciones de conclusión reitera los argumentos expuestos en el recurso de apelación en el entendido en que el nexo causal del presente asunto no se encuentra satisfecho en consideración a que el hecho dañoso (suicidio) sucedió un día y medio después de la salida del hospital.

Por su parte, la demandante (AE.010) arguye que se logró demostrar la falla en la prestación del servicio alegada en tanto debió tener la oportunidad de vivir y a quien como mínimo debió ser valorado por un especialista en la materia, ya que no era suficiente con el suministro de medicamentos, ni la orden de remisión creada por la médico tratante que recibió al paciente, quien por demás afirmó también que la conducta a seguir en el caso sería remitirlo al no contar éstos con especialista en la unidad hospitalaria, pero que contrario a ello la médico que recibió el turno decidió cancelar.

VII. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con los artículos 243 y 247 ibídem.

Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado.

2. OBJETO DEL PROCESO. Corresponde al Tribunal en esta instancia, de acuerdo con los fundamentos del recurso de apelación interpuesto por ambas partes y la llamada en garantía, determinar si resulta procedente declarar administrativa y solidariamente responsable a la E.S.E Salud Pereira de los perjuicios acreditados por los demandantes en virtud Reparación Directa 13 de la falla en el servicio consistente en deficiente prestación del servicio de salud brindada al paciente en servicio de urgencias; o si por el contrario, no se encuentran acreditados los elementos que configuran la responsabilidad estatal.

3. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. No existe discusión y es pacífico para las partes que de conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 de la Ley 1437 de 2011, el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante la acción de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.

Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo. Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización” de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.

Observa la Sala que los perjuicios reclamados en el caso bajo estudio se traducen en que el título de imputación es el de la falla del servicio, señalando que en materia de servicio médico – asistencial la demostración de la falla “corre por cuenta de la parte demandante, por regla general”1. Este régimen de responsabilidad se configura con la existencia de tres elementos imprescindibles: 1) el daño antijurídico sufrido por el interesado, 2) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio.

Así las cosas, tal y como lo estimó el juez de primera instancia para que las pretensiones incoadas en la presente demanda tengan vocación de prosperidad, es 1 Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva.

Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”.

Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. Reparación Directa 14 necesario que se demuestre por la parte actora, a través de medios probatorios idóneos y oportunamente allegados al proceso, los elementos que componen la responsabilidad extracontractual del Estado por falla del servicio, que pretende se impute a la entidad demandada, quien podría evitar su imputación demostrando la existencia de una causal extraña de exoneración como fuerza mayor, caso fortuito, hecho de un tercero, o hecho de la víctima. 4.

ACERVO PROBATORIO. Del material probatorio obrante en el plenario, se encuentran las siguientes piezas relevantes para adoptar de decisión de mérito que corresponde: Documentales: • Historia clínica de Víctor Manuel Velásquez Álvarez ESE SALUD PEREIRA. (fl.118 y ss c.1) • Historia clínica del Instituto del Sistema Nervioso de Risaralda S.A.S (fl.33.c 2) • Historia clínica del Instituto Especializado en Salud Mental – Clínica El Prado de la ciudad de Armenia.

(fl.102 C.2) • Certificado de defunción N°80959551-8. (fl.68.C.1) Testimoniales: • Declaraciones de los médicos Sammith Eduardo Nieto Guerrero, Alicia Elena Vélez Granada, Maritza de la Caridad Cordero López y David Andrés Rincón Salazar especialista en psiquiatría rendidas en audiencia de pruebas del 29 de junio de 2018 (fl.358 C.1-1). 5.

ANÁLISIS JURÍDICO. Procederá la Sala a determinar lo que en derecho corresponda, circunscribiendo su estudio exclusivamente a los juicios de reproche esbozados por ambas partes y la llamada en garantía, en relación con la acreditación de una falla en la atención médica derivada de una deficiente prestación del servicio de salud brindada al paciente en servicio de urgencias, así como el reconocimiento de los perjuicios acreditados, previo el análisis del material probatorio obrante en el expediente y de conformidad con la normatividad que regula la materia, y la jurisprudencia que desarrolla la misma. 5.1.

Imputación- Nexo Causal. El Juzgado de primera instancia accedió parcialmente a las súplicas de la demanda, señalando que de acuerdo a las particularidades del presente caso el título de imputación analizado será el de falla del servicio, y conforme a las probanzas que obran en el dossier, el Despacho sostiene que no es posible soslayar que si bien la médico Maritza de la Caridad Cordero López en su declaración manifestó que cuando un paciente se encuentra estabilizado el hospital mental pierde el criterio de aceptación y de remisión de ese paciente, ya que únicamente cuando están descompensados dicha institución dispone su aceptación y por ende, el señor Víctor Reparación Directa 15 Manuel Velásquez Álvarez ya había perdido la indicación de una remisión por urgencias al Hospital Mental de Risaralda dado que ya no estaba descompensado; lo cierto es que el especialista David Andrés Rincón Salazar en su declaración fue enfático en manifestar que la valoración previa que se realiza al paciente antes de ser ingresado a hospitalización, además del examen físico que le sea efectuado, debe integrar también una valoración de su historia clínica para realizar un estudio propio de la clínica y determinar si cumple criterios para la patología inicialmente diagnosticada o si hay lugar a modificar el diagnóstico, sin que por modo alguno la Institución disponga no aceptar la remisión efectuada sin haber valorado previamente al paciente.

De acuerdo con lo analizado el a quo sostuvo que el trastorno bipolar afectivo presentado por el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, debía ser tratado por un especialista en psiquiatría sin que resultare admisible darle manejo a dicha patología por el área de medicina general, pues según el criterio del especialista en psiquiatría y quien además brindó atención médica al señor Velásquez Álvarez, un paciente con un diagnóstico de trastorno bipolar afectivo tipo I, debe ser valorado por un especialista, ya sea que se remita a un centro de salud mental o que se le brinde dicha atención en el lugar donde el paciente es atendido en forma inicial, pues según su juicio, en los estados de crisis como los que presentaba el señor Víctor Manuel, es probable que se presenten ideas suicidas, debido a la inestabilidad de la patología, lo cual concuerda con lo señalado en el Informe Psicológico adosado en el que se señala que el tratamiento de esta enfermedad debe realizarse a través del médico psiquiatra, ya que éste es el único profesional encargado de formular la dosis y medicamentos apropiados, especialmente aquellos estudiados y diseñados para su manejo.Así mismo, el citado profesional refirió que si bien al momento en que se le da salida a un paciente del centro hospitalario, el mismo se encuentra aparentemente estable, lo cierto es que al minuto o incluso a los 30 segundos el paciente puede volver a desestabilizarse, de ahí la importancia de que el mismo deba ser valorado por la especialidad de psiquiatría, debido a que este es el profesional idóneo para dar manejo a la patología presentada.

Así entonces, estimó el Despacho que los argumentos expuestos tanto por la entidad demandada, como por la llamada en garantía en sus escritos de defensa no tienen vocación de prosperidad, como quiera que si bien es cierto que al señor Víctor Manuel Velásquez le fueron suministrados los medicamentos requeridos para la patología presentada, así como orden de remisión al especialista en psiquiatría, la misma fue cancelada por el médico tratante, resultando infructuosa la valoración requerida por el paciente a efectos de dar manejo al cuadro clínico por él presentado, circunstancia ésta que denota un indebido manejo de la patología padecida por el señor Velásquez conforme la praxis médica, según lo aducido por el especialista David Andrés Rincón Salazar, configurándose así entonces la falla en el servicio médico alegada por la parte actora.

De igual forma, señaló el a quo que si bien la remisión del paciente a un centro especializado no garantiza que la integridad del señor Velásquez Álvarez no hubiese tenido un fatal desenlace, lo cierto es que de acuerdo con la declaración rendida por el médico David Andrés Rincón Salazar especialista en psiquiatría, en casos en los Reparación Directa 16 que se presentan estados de crisis como el padecido por el señor Víctor Manuel, y en los que de manera factible pueden llegar a presentarse ideas suicidas, al paciente se le hacen medidas de contención y en la medida en que mejora su cuadro clínico, la idea suicida puede desaparecer; aunado a que como se dejó consignado en párrafos precedentes, la remisión del paciente a un centro de salud mental o la valoración del mismo por parte del especialista en psiquiatría, era la conducta a seguir, conforme a la patología presentada por el hoy occiso, a efectos de lograr una observación diaria y continua de su evolución y que hubiese llevado a tenerlo hospitalizado el día en que acaeció su muerte, ya que como lo depuso el psiquiatra la estabilización de un paciente que presenta este tipo de crisis “es a través de la evolución clínica diaria, normalmente por eso se le hace una valoración todos los días al paciente para determinar eso”, lo que permite colegir que la cancelación de la remisión que en principio le fue realizada al señor Velásquez y la consecuente orden de salida de la institución se constituye en un actuar deficiente, imprudente y negligente por parte de la ESE, conducta que al tenor de todo lo expresado guarda relación con el hecho dañoso que a la postre se presentó y torna imputable el daño a la entidad hospitalaria, más aún si se tiene en cuenta que la salida del paciente del correspondiente centro asistencial fue dejada al libre arbitrio de sus familiares.

Bajo este panorama, el a quo consideró que la parte actora logró demostrar los presupuestos de la responsabilidad extracontractual atribuida a la entidad demandada, razón por la cual, declaró administrativa y patrimonialmente responsable a la E.S.E. Salud Pereira por los perjuicios morales que le fueron ocasionados a los demandantes, como consecuencia de la falla en el servicio, consistente en la deficiente prestación del servicio de salud que le fue brindada al señor Víctor Manuel, más aún cuando no está acreditado el actuar diligente, adecuado y oportuno por parte del personal médico que atendió al paciente previo a su deceso.

Inconforme con la decisión la parte demandada ESE Salud Pereira indicó que el paciente no ingreso bajo la sospecha de conductas suicidas, estaba remitido por un episodio de agresión contra terceros. I) Se reconoce que, por parte de los médicos tratantes, se valoró al paciente, se le dio tratamiento para controlar su episodio de agresividad, y se ciño la atención a las guías de atención médica.

Observando una evolución favorable evidente, II) No se trataba de un episodio psicótico de suicidio como en otras oportunidades y en varios centros médicos se evidenció. III) El paciente, y su familia evidenciaron ante personal médico mejoría de su conducta, por la que fue llevado a la ESE. IV) El medico con el que su declaración sirve de base para la condena impuesta en primera instancia, TAMBIÉN DECLARO POSIBILIDAD de ser acertado dar salida para manejo ambulatorio del paciente, por lo que, si las cuatro consideraciones anteriores son valoradas en el conjunto de la atención, resulta evidente que el régimen de falla probada no ha sido ciertamente demostrado, y que existen serios vacíos sobre la conducta del paciente.

Señaló que, no puede la célula judicial de primera instancia, decretar una responsabilidad administrativa, bajo la premisa de que solo bajo la orden de un médico siquiatra era posible la admisión de un alta en el servicio de urgencias. Pues no resulta más que ser una simple conjetura. Podría bien esta defensa en el plano de las probabilidades conjeturar, que bien podría el paciente atendido y dado de alta, Reparación Directa 17 quien lamentablemente unas horas después decide quitarse la vida, estar bajo los efectos de sustancias narcóticas, o haber mediado situaciones traumáticas posteriores a la atención, que dentro de la probabilidad que narró el mismo siquiatra desencadenaran nuevos episodios psicóticos o demenciales, que nada tienen que ver con la atención brindada en la ESE.

De allí que, insiste que no existe nexo causal entre el alta brindada en la entidad que represento y la decisión tomada por el paciente unas horas después, ya que dijo, el médico siquiatra, una situación de inestabilidad del tipo como el que padecía el paciente, son de ocurrencia variable. Tal y como se indicó en la contestación de la demanda, Las diferentes historias clínicas aportadas al proceso (ESE HOSPITAL MENTAL DE RISARLADA, CLINICA EL PRADO DE ARMENIA Y LA ESE SALUD PEREIRA), permiten establecer que desde el año 2011, las múltiples causas de consulta del paciente siempre fueron por encontrarse en la fase maniaca del trastorno bipolar afectivo que le fue diagnosticado desde la edad de 15 años; esto es, agresivo con la familia, exaltado, irritable, agitado; motivo por el cual era infrecuente que debiera ser conducido al centro asistencial por agentes de la Policía. Finalmente señala que, se probó que cuando el paciente consultó a la ese salud pereira, presentaba un episodio de la fase maniaca del trastorno bipolar, el paciente consultó por tornarse agresivo con su familia, llevar varios días sin dormir, es decir, en la fase maniaca de su enfermedad, obsérvese que en ningún momento existe manifestación por parte de la familia del paciente o del mismo, que haya presentado ideas de suicidio, motivo por el cual se procedió a formularse para lograr tranquilizarlo.

Para el momento en que el paciente fue nuevamente valorado por la Doctora Cordero el mismo día a las 3:12 pm, ya se encuentra un paciente estable, con su estado mental en su estado basal; es decir, normal, por lo tanto, ya no tenía criterio de remisión, ess por ello que en la nota del egreso se indica salida y consulta prioritaria por psiquiatría, dejándose anotado además que el paciente YA TENIA LOS MEDICAMENTOS ORDENADOS POR EL PSIQUIATRA.

Ahora bien, luego del egreso del paciente lo indicado era continuar suministrándole al paciente los medicamentos para su patología psiquiátrica en las horas y las dosis ordenadas por el especialista, desconociéndose si en efecto los mismos le fueron suministrados, y todo dependía de las condiciones en las que el medico encontrara al paciente, de igual forma estableció la importancia del apoyo familiar.

Por su parte, la llamada en garantía La Previsora S.A Compañía de Seguros en término sustentó recurso de alzada en contra de la sentencia adoptada en primera instancia, indicando en primer lugar que, si bien para fundamentar la imputación, el Juez trae a colación la declaración del médico siquiatra David Andrés Rincón Salazar, lo cierto es que, no hace una valoración integral y completa del testimonio, quien a su juicio hizo una exposición completa de las patológicas que presentaba en paciente, y los episodios maniacos bipolares son genéticos y que según la evolución del paciente debe tener ausencia de esos síntomas, colaborador y orientado, para dársele salida.

También indicó respondió de forma negativa ante la pegunta de que si los pensamientos negativos pueden evitarse con medicamentos. Así las cosas, reiteró que no hubo una valoración completa pues el médico indicó Reparación Directa 18 cuándo procede darle de alta a un paciente con esas patologías, lo que cabalmente cumplió la ESE demandada, ya que solo cuando el paciente mejoró y se encontraba estable y colaborador ante el tratamiento integral suministrador en este centro hospitalario, y contando con la colaboración de la familia, fue que se decidió darle de alta y suspender la remisión, por cuanto el objeto de la consulta y atención médica estaban satisfechos, y ni siquiera la misma ciencia puede predecir que pasará con un paciente luego de dársele de alta por su estabilizada condición clínica, teniendo trastorno bipolar e intestino suicida, que es genético.

Por ello sostiene que no es válido afirmar que la salida del paciente fue al arbitrio de sus familiares, ya que, si bien contó con la aquiescencia de ellos, la salida obedeció únicamente a la mejoría notoria del paciente por el tratamiento dispensado. En segundo lugar, indica que si bien es cierto la remisión del paciente fue cancelada, la misma no fue una decisión caprichosa del médico tratante, sino porque la atención integral brindada y los medicamentos suministrados de acuerdo a la patología fueron efectivos, de igual forma, la notable mejoría del paciente; sin que pueda aceptarse lo sostenido por el Juez en el entendido que la valoración en psiquiatría podría hacerle desaparecer los síntomas o instintos suicidas, ya que según el especialista no existen máquinas que puedan detectar el instinto suicida, ni hay medicamentos que lo puedan evitar por tratarse de una patología genética.

En ese orden, aduce que fue adecuadamente atendido por la crisis que presentó y que ni siquiera la ciencia médica puede garantizar que un paciente como el que ocupa la atención, después de valorado, medicado y estabilizado, no pueda salir a suicidarse minutos, horas o días más tarde, pues está acreditado con los testimonios que el paciente tenía premeditado suicidarse de tiempo atrás, así le hubieran dado de alta en un centro especializado.

Ahora bien, analizadas las piezas procesales que integran el dossier, en lo que respecta a la evolución del Trastorno Afectivo Bipolar que padeció el joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez, se extracta cronológicamente lo que a continuación se relaciona: ESE SALUD PEREIRA Apertura URGENCIAS del 7 de abril de 2011 5:08 p.m. (fl.118 C.1) MOTIVO DE CONSULTA PCTE QUE ES CONSUMIDOR DE ALUCINÓGENOS AHORA REFIERE QUE TIENE MUCHO DESESPERO, ANSIOSO, IDEAS SUICIDAS, REFIERE INTERES DE CONTINUAR FUMANDO.

(…) ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por agresividad, cambios en la conducta, risas inmotivadas, alucinaciones auditivas y visuales. Indicios de intentos suicidas (…) DIAGNÓSTICO: Relacionado a la salida de urgencias: (…) TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO DE ALUCINÓGENOS: TRASTORNO MENTAL Y DEL COMP.

Relacionado a la salida de urgencias: (…) TRASTORNO PSICOTICO AGUDO Y TRANSITORIO, NO CONDUCTA A SEGUIR CATETER VENOSO HALOPERIDOL 5 mg. IM CLOZAPINA 100 mg. En la mañana y 50 mg en la noche. ÁCIDO VALPROICO 250 mg., cada 8 horas. Comentar al HOMERIS. VIGILAR INTENTOS SUICIDAS” NOTA DE EVOLUCION: 9 de abril de 2011 “… PACIENTE CON CUADRO DE CONSUMO CRONICO DE ALUCINÓGENOS, IDEACIÓN SUICIDA, ANSIEDAD, MALESTAR, ALUCIONACIONES, SIN EPISTAXIS, HEMATEMESIS, MELENAS O HEMATURIA APARENTE, SIN SIGNOS DE SANGRADO ACTIVO, SIN SIGNOS Reparación Directa 19 ESPECIFICADO DE TIPO ESQUIZOFRÉNICO.

Salida de urgencias: HISTORIA PERSONAL DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (…) Principal de consulta: HISTORIA PERSONAL DE ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. (…) DE HEMORRAGIA INTERNA, SIN SIGNOS DE ALTERACIONES HEMODINÁMICAS APARENTES…”. (Se resalta). Finalmente como conducta a seguir en la nota realizada el 10 de abril de 2011: “…TRASLADO A INSTITUTO DEL SISTEMA NERVIOSO DE PEREIRA ….”(Se resalta).

INSTITUTO DEL SISTEMA NERVIOSO DE RISARALDA S.A.S Fecha de Atención: domingo 10 de abril de 2011 9:22 (FL.33 c.1) MOTIVO Y ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que asiste hoy 10/04/2011 en compañía de la madre remitido de la ESE Salud Pereira, información aportada por la madre, se trata de paciente de 16 años natural de Cartago, procedente de Pereira, escolaridad grado 7, convive con la madre, la abuela dice que hace dos años y medio, empezó con agresividad, irritabilidad, coprolalico, asociado a consumo de marihuana, por lo que se hospitaliza en HOMERIS en diciembre de 2009, suspende consumo pero persiste alucinaciones, se metía algodones en la nariz y decía que lo iban a matar, votaba la comida, le echaba sal, se lanzó de un segundo piso, llevado a hospital de Barbacoas – Nariño, donde remiten a hospital mental de Pasto, hospitalizado durante 15 días, dan manejo con clozapina y ácido valproico con mejoría, en diciembre consume cocaína (…) CONDUCTA A SEGUIR: Se hospitaliza.

Dice que desde entonces se torna mutista, dice que lo van a matar, se masturba muchas veces, dice que ve al diablo que se lo va a llevar y le dice que mate a su mamá, irritable, coge un cuchillo y dice que sería bueno chuzarse, que se quiere morir (…)” (Se resalta). ESE HOSPITAL MENTAL UNIVERSITARIO DE RISARALDA Fecha de Atención: SEPTIEMBRE 19 de 2012 (FL33 c.2) Fecha de Ingreso: OCTUBRE 16 de 2012 15:04:53 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 18 años, natural de Cartago Valle, quien asiste a consulta en compañía de a su abuelita materna, quien expresa que el paciente fue remitido por el psiquiatra porque está dx con TAB y tiene mala relación con la familia… la abuela expresa que el paciente sufre de esta enfermedad desde los 15 años, lo que ha llevado a varias hospitalizaciones en este lugar.

(…)

ANTECEDENTES PERSONALES: Infancia: Sus primeros 10 años fueron vividos con su madre, era una madre buena, era juicioso, mantenía jugando. ADOLECENCIA: “… A los 12 años inició a consumir marihuana, a los 14 años tuvo su primera crisis, lo que lo llevó a una hospitalización en Pasto, asiste a controles en esta institución desde el 2009, pero no es juicioso toma licor y marihuana… ANÁLISIS: “… Paciente con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar (T.A.B.), actualmente en remisión. Ha tenido buena respuesta con el tratamiento farmacológico.

Se OBJETIVO PLAN DE MANEJO: ANÁLISIS FUNCIONAL: Paciente con antecedentes de TAB, quien al parecer no toma conciencia de la enfermedad, ya que no hay buena adherencia al tratamiento se evidencia conflicto familiar. (…) Reparación Directa 20 Fecha de ingreso: ENERO 2 DE 2013 12:27:41 Fecha de Ingreso: ENERO 24 DE 2013 13:36:13 continúa igual manejo médico.

Su trabajo es un factor de riesgo alto de recaída, ya que está trasnochando y deja de tomar el medicamento para poder hacerlo…” (…) SUBJETIVO: Viene familiar del paciente solicitando transcripción de la fórmula para el tratamiento de TAB mientras espera cita con el especialista. Refiere la abuela que no se está tomando los medicamentos, los esconde…” Subjetivo: Asiste familiar del paciente a consulta solicitando transcripción de fórmula médica para el tratamiento de patología siquiátrica crónica, mientras espera cita con el especialista.

Buena adherencia y repuesta al tratamiento, sin síntomas sicóticos o depresivos hasta el momento. ANÁLISIS: (…) se contraremite al primer nivel de atención para continuar con tratamiento farmacológico y control por medicina general cada mes. En caso de descompensación de su patología siquátrica remitir nuevamente para valoración por siquiatría. (…) PLAN DE MANEJO: Acido valproico cap. 250 mg Clozapina 100 mg.

Continuar manejo y controles mensuales por medicina general. Contraremitir a valoración por siquiatría en caso de descompensación de su patología siquiátrica. Remisión al primer nivel de atención para continuar manejo establecido. DIAGNÓSTICO: TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR ACTUALMENTE EN REMISIÓN. (Se resalta). INSTITUTO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL – CLÍNICA EL PRADO DE LA CIUDAD DE ARMENIA Fecha de historia: 07/02/2013 (fl.102.

C2) Motivo de consulta: “ESTA COMO LOCO” Enfermedad Actual: JOVEN CON HISTORIA DE ENFERMEDAD MENTAL DE CARÁCTERISTICAS AFECTIVAS, VARIAS HOSPITALIZACIONES EN HOMERIS, POCO ADHERIDO A TRATAMIENTOS, ÚLTIMA HOSPITALIZACIÓN HACE 7 MESES, RESIDENTE EN PEREIRA, LLEGA REMITIDO DEL HOSPITAL DE KENNEDY, EN COMPAÑÍA DE LA ABUELA, QUIEN REFIERE QUE DE VARIOS DIAS SUSPENDIDO TRATAMIENTO, PRESENTA HIPERACTIVIDAD PSICOMOTORA LOGORREA, IRRITABILIDAD, AGRESIVIDAD, CONTRA LA ABUELA (QUIEN MUESTRA EQUIMOSIS VARIAS), FUE NECESARIO RECURRIR A LA POLICÍA PARA LLEVARLO A CONSULTA.

HACE DOS HORAS TOMA 100 MGS DE CLOZAPINA, 250 MGS DE A. VALPROICO. PACIENTE ANSIOSO, INQUIETO, HOSTIL CON LA ABUELA, CONDUCTA: SE HOSPITALIZA PARA INTERVENIR EN LA CRISIS, ESTABILIZAR, ADECUAR TRATAMIENTO, ADHERENCIA A TRATAMIENTO. Evolución Clínica – Análisis y Conducta: PACIENTE CON PSICOSIS TÓXICA SOBREAGREGADA A CUADRO DE BIPOLARIDAD DE BASE POR CONSUMO DE PSICOACTIVOS, RASGOS SOCIOPÁTICOS DE PERSONALIDAD, CONFLICTOS DONDE HA SIDO AMENAZADO CONTINUAMENTE DE MUERTE, MOTIVO QUE LO HA LLEVADO A CAMBIAR DE SITIO DE VIVIENDA EN VARIAS OCASIONES, EL DÍA DE HOY CONCIENTE ALERTA, NULA INTROSPECCIÓN, IRRITABLE POTENCIAL DE AGTACIÓN…”2 Análisis y Conducta: MANEJO INTEGRAL, SE ORDENA SEDACCIÓN POR HOSTILIDAD Y CONFIANZAS…” Fecha de historia: 25/02/2013 Evolución Clínica – Análisis y Conducta: PACIENTE CON 2 Folio 103 vuelto del cuaderno 2.

Reparación Directa 21 AMBIVALENTE FRENTE A TTOS Y HOSPITALIZACION…” Otros: NIEGA CONSUMO, AUELA AFIRMA QUE FUMA MARIHUANA. CONDUCTA VIOLENTA / AGRESIVA: SÍ Describa: AGREDIÓ ABUELA CON UN PALO. DX Principal: TRASTORNO AFCETIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS. ANTECEDENTE DE TAB DESDE LOS 15 AÑOS, VARIAS HOSPITALIZACIONES PREVIAS EN HOMERIS EN PEREIRA, ANTECEDENTE DE CONSUMO DE THC, MALA ADHERENCIA MEDICAMENTOSA, EN ESTA OCASIÓN SE HOSPITALIZA POR DESCOMPENSACIÓN MANIACA CON EXALTACIÓN, IRRITABILIDAD, AGITACIÓN, SE INICIA MANEJO FARMACOLÓGICO CON RESPUESTA PROGRESIVA … SE LOGRAN OBJETIVOS HOSPITALARIOS, SE DECIDE DAR SALIDA…”3 Análisis del Caso: Descripción del caso: PACIENTE CON BUENA RESPUESTA A LA HOSPITALIZACIÓN, DISMINUYE LOS ESTADOS DE EXALTACIÓN CON TENDENCIA A NEGATIVIZAR LA ESTANCIA, EN LAS INTERVENCIONES POR PSICOLOGÍA EVASIVO RESPECTO A LOS VÍNCULOS, DISMINUYE LA ANSIEDAD, INTROSPECCIÓN NULA, ADECUADO PATRONES DE SUEÑO, SE REALIZA SENSIBILIZACIÓN CON ÉL FRENTE A LA IMPORTANCIA DE REALIZAR CONTROLES POR PSIQUIATRÍA Y DE TRATAMIENTO, SE EVIDENCIA NEGATIVO ANTE LA NECESIDAD DE TRATAMIENTO, SE DAN RECOMENDACIONES POST HOSPITALARIAS Y PSICO EDUCACIÓN (…) Evolución Clínica – Análisis y Conducta: SEGUIMIENTO POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO PARA EL EGRESO PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE F311-TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE SIN SÍNTOMAS PSICÓTICOS CON EVOLUCIÓN HACIA LA MEJORÍA, CONTROL DEL ÁNIMO, SIN IDEACIÓN SUICIDA NI PSICÓSIS CON AUTO CRÍTICA PARCIAL.

ES VALORADO POR EQUIPO DE SALUD

CONSIDERANDO

QUE LOS OBJETIVOS DE LA HOSPITALIZACIÓN SE HAN CUMPLIDO, POR LO CUAL SE OTORGA EGRESO CON FÓRMULA MÉDICA Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. De acuerdo al contenido de los registros clínicos de cara a los diagnósticos presentados, el joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez desde los 15 años es un paciente psiquiátrico con antecedentes de Trastorno Afectivo Bipolar Maniaco-TAB, padeciendo un sinnúmero de episodios maniacos con intervalos de 6 meses debido al consumo de sustancias psicoactivas e inadecuada adherencia de medicamentos, razón por la cual, debido a que el estado psicopatológico del paciente se ha tornado incompatible con un comportamiento apropiado, en consideración a su agresividad y 3 Folio 113 vuelto del cuaderno 2.

Reparación Directa 22 la reducción de su capacidad de juicio, ha sido objeto de internamiento y tratamiento, tanto farmacológico como psicoterapéutico, por medicina especializada en psiquiatría en virtud de las remisiones efectuadas por los centros hospitalarios que han atendido los servicios de urgencias requeridos. Respecto a las circunstancias que rodearon la atención médica en la E.S.E Salud Pereira motivo de controversia, se esquematiza lo siguiente: ESE SALUD PEREIRA Apertura URGENCIAS del 2 de Junio de 2013 02:08 a.m. (fl.155 C.1) MOTIVO DE CONSULTA LO TRAE LA POLICÍA POR AGRESIÓN A LA FAMILIA.

ENFERMEDAD ACTUAL REFIERE LA MADRE QUE AGREDIÓ A LA ABUELA Y A LA MADRE, PORQUE AL PARECER ESTUVO CONSUMIENDO SUSTANCIAS PSICOACTIVA. PACIENTE CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL FORMULADO CON CLOZAPINA Y ACIDO VALPROICO QUE NO ACEPTA TOMAR, ADEMÁS REFIERE LA MADRE QUE NO DUERME Y TODA LA NOCHE SE LA PASA CAMINANDO POR LA CASA Y AMENAZANDO A SUS OCUPANTES DESDE HACE UNA SEMANA Y LA NOCHE DE HOY SE TORNÓ AGRESIVO.

(…) EXÁMEN FÍSICO CABEZA Y CUELLO: NORMAL. CARA, OJOS Y ORL: NORMAL TÓRAX, CORAZÓN Y PUL: NORMAL ABDOMEN Y LUMBAR: NORMAL SISTEMA GENITOURINARIO: NORMAL. EXTREMIDADES Y PELVI NORMAL SISTEMA NEUROLOGICO NORMAL PIEL NORMAL ESTADO MENTAL PACIENTE CONCIENTE, AGRESIVO Y QUE AMENAZA A LA MADRE A PESAR DE ESTAR BAJO CUSTODIA DE LA POLICÍA, AMENAZA CON NO DEJARSE Y NO ACEPTA MEDICACIÓN POR NEGAR ENFERDAD.

SISTEMA OSTEOMUSCULA NORMAL EVOLUCIÓN: Ingreso de urgencias: (…) TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRÉNICO Salida de urgencias: (…) TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRÉNICO Principal de consulta: TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO DE TIPO ESQUIZOFRÉNICO Servicio de Egreso: Consulta Atención Médica Permanente. (…) CONDUCTA A SEGUIR OBSERVACIÓN HALOPERIDOL IM.

CADA 12 HORAS MIDAZOLAM IM. YA PENDIENTE REMISIÓN A HOSPITAL MENTAL, SE ENVÍA VÍA CORREO ELECTRÓNICO A ASMETSALUD. - HALOPERIDOL SOLUCIÓN INYECTABLE 5 MG / ML 1 cada 12 horas. (SFT) EVOLUCIÓN: PACIENTE 18 AÑOS CICÓTICO MEDICADO EN SU CASA PERO TIENE POCA ADHERENCIA EN LOS TRATAMIENTOS. SE DA SALIDA IC POR PRIORITARIA CON SIQUIATRIA.

CONDUCTA A SEGUIR SALIDA CON TRATAMIENTO MÉDICO CON RECOMENDACIONES SIGNOS DE ALARMA MEDIDAS GENERALES. EVOLUCIÓN NOTA DE EGRESO: SALE PTE DEL SERVICIO DE OBS, VA EN COMPAÑÍA DE FLIAR, SE LE ENTREGA ORDEN DE VX POR PSIQUIATRÍA, EL PCTE YA TIENE LOS MEDICAMENTOS ORDENADOS POR EL PSIQUIATRA, SE EXPLICA FORMAS DE ADMINISTRAR EL MCTO DE MANERA QUE EL PCTE NO SEPA, YA QUE ÉL LOS RECHAZA.

De acuerdo al contenido del registro clínico los profesionales de medicina, en calidad de testigos técnicos declararon conforme a los interrogantes planteados por las partes para el efecto, lo siguiente: Médico Sammith Eduardo Nieto Guerrero “…PREGUNTADO: … según se observa en la historia clínica usted atendió al paciente en el mes de abril de 2011 (…) CONTESTÓ: … el paciente, el señor Víctor Manuel Velásquez, consultó el servicio de urgencias el 7 de abril Reparación Directa 23 de 2011, fue un motivo de consulta de consumidor de sustancias alucinógenas, en ese momento se encontraba refiere en la historia clínica, que se encontraba agresivo, con cambios de la conducta y alucinaciones auditivas, visuales y algunos intentos suicidas, fue valorado el paciente en el momento se encontraba ansioso, deprimido, se le hizo una impresión diagnóstica de un trastorno mental debido al comportamiento del uso de sustancias alucinógenas y posible trastorno psicótico, el paciente se deja en observación, se le colocan los medicamentos correspondientes y se hace la remisión al Hospital Mental para valoración por psiquiatría (…) PREGUNTADO: Por favor indique al Despacho cuál es el protocolo médico que debe seguir un paciente que maneja algún tipo de trastorno y que llega en crisis.

CONTESTÓ: ¿Pero en crisis qué, qué tipo de crisis…? PREGUNTADO: Que llegue en crisis como dice la misma historia clínica que tenía… entonces al momento en que usted lo atiende. CONTESTÓ: …a este tipo de consulta lo que se debe es, o sea hay ideas suicidas, el espíritu suicida, en eso el paciente se evalúa y si hay algunos factores, uno lo que hace es dejarlo hospitalizado o en observación y hacer la respectiva remisión como se hizo en este caso.

PREGUNTADO: Es posible dar de alta a un paciente que esté en dichas condiciones dentro de la ESE o dentro de cualquier centro médico. CONTESTÓ: O sea si hacemos referencia a la historia clínica mía o en el momento de la consulta que fue el 7 de abril de 2011, la conducta es la que se hizo, se da la medicación y se comunica al hospital mental…” (Se resalta).

Médico Alicia Elena Vélez Granada “…PREGUNTADO: … según se observa en la historia clínica usted participó en la atención del paciente en el mes de junio de 2013 en el servicio de urgencias, entonces si usted recuerda deberá hacer un recuento de lo que le conste respecto de la atención o si no se lo pondrá de presente la historia clínica (…) CONTESTÓ: … es un paciente que llega agresivo en compañía de la Policía, en ese momento la evaluación médica equivale solamente a usted evitar que el paciente siga agrediendo o se auto agreda, la indicación médica es sedar al paciente y posterior revaloración. PREGUNTADO: Qué ordenó usted al paciente y por favor indique la hora en que recibió al paciente CONTESTÓ: El paciente ingresó a las 2:08 a.m., del día 2 de junio, las órdenes que yo le doy al paciente es hospitalizar, sedar con medicamentos que producen sedación, por lo que estaba agresivo y se inicia el proceso de remisión… iniciar el proceso de remisión ya depende tanto de la evolución del paciente o de la disponibilidad que la E.P.S. tenga de cómo lo ubica (…) PREGUNTADO: …qué tipo de atención requería. CONTESTÓ: Es un paciente con un diagnóstico mental debe ser a un hospital donde haya psiquiatra o donde haya atentación en salud mental.

PREGUNTADO: Por qué se dispone la remisión del paciente. CONTESTÓ: … Porque es un protocolo que paciente que tiene episodio psicótico se inicia el proceso de remisión, o sea nosotros tenemos como protocolo en la Institución que paciente mental, como somos un primer nivel de atención, solo hacemos la atención iniciando urgencias de los pacientes mentales… PREGUNTADO: Especifique las condiciones en que recibió el paciente y por qué consideró que necesitaba esa remisión especializada por parte de psiquiatría. CONTESTÓ: El paciente llega agresivo había agredido a la familia y tenía riesgo de seguir en su episodio agresivo, según lo que veo aquí en la historia el paciente lo que refiere es agresión, o sea es un paciente agresivo y los pacientes agresivos pues requieren o una inmovilización o una sedación para evitar que se auto agredan, agreda a los demás o cause daño en bienes ajenos… PREGUNTADO: Explíquele al Despacho quien tiene la función de gestionar esa remisión a la otra entidad hospitalaria donde había sido ordenada.

CONTESTÓ: La E.P.S (…) en el servicio de urgencias cuando es en la noche lo hace el médico directamente… en esa época se Reparación Directa 24 hacía vía correo electrónico… o se coloca en una plataforma que tiene el Departamento de Risaralda para algunos pacientes que se gestionan por ahí. PREGUNTADO: Sabe usted si se dio remisión al paciente.

CONTESTÓ: Pues yo mandé el correo, ya si la E.P.S. gestionó o no, no es mi capacidad poderlo decir… PREGUNTADO: En el momento en que usted recibió al paciente se le puso de presente que tuviera alguna idea suicida por parte de la familia. CONTESTÓ: No, el motivo de consulta fue por agresión a la abuela y a la madre…” (Se resalta). Médico Maritza de la Caridad Cordero López “PREGUNTADO: … le solicito haga un recuento de lo que le conste en relación con la atención por usted prestada.

CONTESTÓ: … La valoración mía del paciente fue en la sala… lo valoramos, le tomamos todos los signos vitales y lo encontramos hemodinámicamente estable, mentalmente estable, conversamos, interrogamos y conversamos con él y con la familia, y lo encontramos trabajando en su estado basal, me doy cuenta que es un joven que tenía poca adherencia a los medicamentos y que tenía una valoración reciente con psiquiatría donde él tenía todos los medicamentos en casa y todo, me pareció que tenía buen apoyo familiar y por eso confiamos, al verlo estable en su estado basal y todo en darle el tratamiento y las indicaciones a la familia, le damos entonces una interconsulta con psiquiatría y le orientamos al familiar que está de acuerdo en llevárselo porque lo ve completamente normal, ese paciente ingresó muy agresivo y tiene antecedentes de esas agresividades y esos estados de exaltación a nivel psicótico, entonces lo que pasa es que no se tomaba la medicación, los familiares quedan en sí de administrársela se le explica cómo dárselos con los alimentos y todo para que él lo pueda asimilar y pueda mantenerse estable como en ese momento … estas enfermedades no son curativas, se ponen en tratamiento para estabilizar al paciente y bueno, ya él tenía esa valoración por psiquiatría reciente, pensé que le podía dar la salida apoyándome en la familia y dándole todas las orientaciones, así se hizo y claro a la familia siempre se le dice que cualquier problema regrese con el paciente y sino pues le dimos la interconsulta y todo … la forma de darle los medicamentos y todo, por eso fue que se llegó a la conclusión de darle la salida por lo bien que lo encontramos… PREGUNTADO: A que enfermedades se refiere usted CONTESTÓ: Bueno es una enfermedad mental, es un trastorno afectivo bipolar donde el paciente tenía un predominio de exaltación y de agresividad o sea estaba trabajando en su forma maniaca yo revisé historias anteriores y todo y la mayoría de las consultas de este paciente eran por exaltaciones, agresividad con la familia referencial con la madre, de maltratos y todo para los demás… todo lo de él era exaltado, agresivo…tenía indicado antipsicóticos … para que modulara bien su parte afectiva el ácido valproico … PREGUNTADO: Qué efectos tiene la suspensión de ese medicamento a que usted ha hecho referencia que venía siendo suministrado al paciente.

CONTESTÓ: Se puede descompensar si no se administra el medicamento, la familia se fue bien orientada perdón de si él presentaba cualquier alteración, se negaba a tomarlo, tenía conductas anormales inmediatamente porque ya no era la primera vez avisaran a la Policía o lo llevaran porque el cuándo se fue se fue completamente normal que reaccionaba bien, parece que el tratamiento que se le puso en urgencias le hizo un efecto bien que lo estabilizó… PREGUNTADO: Ese tratamiento que usted indica estabilizó al paciente tiene un efecto a lo largo de las horas o únicamente mientras se deja en observación y presenta respuesta.

CONTESTÓ: El tratamiento que se le aplicó ahí le hizo su efecto y lo estabilizó y lo puso a trabajar en su estado basal y el que él tenía para tomar como la Clozapina y el ácido valproico, mantenían ese efecto estabilizador de la enfermedad (…) PREGUNTADO: Indique al Despacho si la familia del señor Víctor Manuel le manifestó a usted doctora Maritza de la Caridad que Reparación Directa 25 no le diera de alta al paciente.

CONTESTÓ: No en ningún momento, ellos aceptaron y estuvieron de acuerdo en aceptar al paciente o en aceptar a su familiar con el compromiso se le explicó de darle los medicamentos y todo, ellos en ningún momento dijeron que no, porque si lo hubieran dicho pues ahí mismo no se da la salida, quedamos en el acuerdo entre todos, en el paciente de tener un autocuidado él, en ese momento que estaba estable nos promete eso…luego la familia también está de acuerdo en darle los medicamentos y se lo explicamos cómo darle medicamentos como todo, y que cualquier cosa regresara… porque de haber algún desacuerdo … inmediatamente se suspende la salida y se hubiera continuado el proceso de remisión (…) PREGUNTADO: … considera usted que el paciente se encontraba en condiciones óptimas para dar de alta.

CONTESTÓ: Él no estaba curado porque estas patologías no tienen curación, no tienen tratamiento curativo, él estaba estable, funcionando en su estado basal, lo cual demostraba que si él tomaba su medicación podía mantener esa estabilidad, podía mantenerse normal si el mantenía su medicación (…) PREGUNTADO: En este caso particular no era necesario que el señor Víctor Manuel tuviera remisión directamente desde donde se atendió que llegó en la crisis al hospital mental.

CONTESTÓ: Sí, cuando él llegó que llegó descompensado sí, era necesario la remisión, eso era lo que se hace, pero ya después cuando se estabiliza, es cuando ya se autoriza la salida para que él vaya por una interconsulta porque ya te digo que el estado mental de él estaba, su enfermedad en su estado basal o sea que él estaba reaccionando bien por los medicamentos que se le estaban administrando y luego, esos medicamentos tenían una continuidad en el hogar que la familia quedó en dárselos, en observarlo, en vigilarlo, en todo… porque en el hospital ya él había perdido el criterio de remisión urgente, cuando ya yo le doy la salida porque no estaba descompensado…” (Se resalta).

Médico David Andrés Rincón Salazar especialista en psiquiatría, y quien le brindó atención médica al paciente en el Instituto Especializado en Salud Mental PREGUNTADO: … según se observa ha participado o participó en la atención del paciente entonces usted deberá hacerle un recuento al Despacho de en virtud de qué lo valoró, por qué razón, que diagnóstico presentaba si lo recuerda CONTESTÓ: (…) él ingresó por un cuadro, un episodio maniaco del trastorno afectivo bipolar, ese fue el diagnóstico que se le dio al paciente y un antecedente de abuso de sustancias, abuso específicamente de marihuana y al parecer otras sustancias… se le dio medicación, se estabilizó, se le dio salida y nunca más volvió a tener contacto ni con la clínica, ni conmigo tampoco… PREGUNTADO: En cuestión de horas puedo determinar que un paciente está estable de una crisis de esas a la que usted ha hecho referencia. CONTESTÓ: El funcionamiento para poder determinar eso, es a través de la evolución clínica diaria, normalmente por eso se le hace una valoración todos los días al paciente para determinar eso, si el paciente ya muestra esos criterios, pues eso es muy a criterio personal, no hay un estándar… si yo determino en una valoración de que ya está y deseo darle salida le puedo dar salida.

PREGUNTADO: Indíquele al Despacho cuáles son las condiciones para recibir a un paciente, en este caso en la Clínica el Prado… cuándo considera la Institución que hay lugar a recibir a un paciente con trastorno mental, cuando considera necesario que sí hay lugar a aceptarlo, se valora la condición del paciente o únicamente media la remisión de la entidad.

CONTESTÓ: No, en la Clínica el Prado siempre hay el filtro y así debe ser en toda Institución porque puede que el paciente llegue con una condición completamente distinta y no estemos de acuerdo nosotros con el diagnóstico, entonces se contra remite, nadie ingresa a la clínica sin un filtro, ni valoración previa, si la valoración del especialista en ese momento determina de que no está en condiciones o no tiene el trastorno o no hay indicación de hospitalización se toma la conducta de ya sea salida ambulatoria o remisión a otro nivel porque de pronto en su valoración se le Reparación Directa 26 encontró una patología orgánica que prima por encima de la patología mental entonces se contra remite o se manda a otro pero nunca se ingresa directamente el paciente a hospitalizar sin una valoración previa PREGUNTADO: Esa valoración previa consiste en la valoración de la historia clínica y documentos que envían con la remisión o se requiere de la valoración física del paciente.

CONTESTÓ: No, es todo, el paciente se lee la atención de todo paciente se recibe la remisión, se toman los datos clínicos de ahí y se hace una valoración propia, se hace un estudio propio de la clínica o sea el médico lo entrevista, mira si cumple criterios para esa patología, si cumple con los criterios y está de acuerdo pues coloca el mismo diagnóstico o si halla unos nuevos agrega otros o si no está de acuerdo coloca los propios…cuando se llega a la institución se hace una valoración propia.

PREGUNTADO: La Institución dispone no aceptar la remisión sin valorar al paciente. CONTESTÓ: No…” (Negrillas de la Sala) En torno al protocolo médico que debe seguir un paciente que maneja algún tipo de trastorno, los galenos tratantes señalaron, lo que a continuación se compendia: Médico Sammith Eduardo Nieto Guerrero PREGUNTADO: Por favor indique al Despacho cuál es el protocolo médico que debe seguir un paciente que maneja algún tipo de trastorno y que llega en crisis.

CONTESTÓ: ¿Pero en crisis qué, qué tipo de crisis…? PREGUNTADO: Que llegue en crisis como dice la misma historia clínica que tenía… entonces al momento en que usted lo atiende. CONTESTÓ: …a este tipo de consulta lo que se debe es, o sea hay ideas suicidas, el espíritu suicida, en eso el paciente se evalúa y si hay algunos factores, uno lo que hace es dejarlo hospitalizado o en observación y hacer la respectiva remisión como se hizo en este caso.

PREGUNTADO: Es posible dar de alta a un paciente que esté en dichas condiciones dentro de la ESE o dentro de cualquier centro médico. CONTESTÓ: O sea si hacemos referencia a la historia clínica mía o en el momento de la consulta que fue el 7 de abril de 2011, la conducta es la que se hizo, se da la medicación y se comunica al hospital mental…” (Se resalta).

Médico Alicia Elena Vélez Granada “PREGUNTADO: …qué tipo de atención requería. CONTESTÓ: Es un paciente con un diagnóstico mental debe ser a un hospital donde haya psiquiatra o donde haya atentación en salud mental. PREGUNTADO: Por qué se dispone la remisión del paciente. CONTESTÓ: … Porque es un protocolo que paciente que tiene episodio psicótico se inicia el proceso de remisión, o sea nosotros tenemos como protocolo en la Institución que paciente mental, como somos un primer nivel de atención, solo hacemos la atención iniciando urgencias de los pacientes mentales… (Se resalta).

Médico Maritza de la Caridad Cordero López “ (…) PREGUNTADO: En este caso particular no era necesario que el señor Víctor Manuel tuviera remisión directamente desde donde se atendió que llegó en la crisis al hospital mental. CONTESTÓ: Sí, cuando él llegó que llegó descompensado sí, era necesario la remisión, eso era lo que se hace, pero ya después cuando se estabiliza, es cuando ya se autoriza la salida para que él vaya por una interconsulta porque ya te digo que el estado mental de él estaba, su enfermedad en su estado basal o sea que él estaba reaccionando bien por los medicamentos que se le estaban administrando y luego, esos medicamentos tenían una continuidad en el hogar que la familia quedó en dárselos, en observarlo, en vigilarlo, en todo… porque en el hospital ya él había perdido el criterio de remisión urgente, cuando ya yo le doy la salida porque no estaba descompensado…” (Se resalta).

Médico David Andrés Rincón Salazar PREGUNTADO: … según se observa ha participado o participó en la atención del paciente entonces usted deberá hacerle un recuento al Reparación Directa 27 especialista en psiquiatría, y quien le brindó atención médica al paciente en el Instituto Especializado en Salud Mental Despacho de en virtud de qué lo valoró, por qué razón, que diagnóstico presentaba si lo recuerda CONTESTÓ: (…) él ingresó por un cuadro, un episodio maniaco del trastorno afectivo bipolar, ese fue el diagnóstico que se le dio al paciente y un antecedente de abuso de sustancias, abuso específicamente de marihuana y al parecer otras sustancias… se le dio medicación, se estabilizó, se le dio salida y nunca más volvió a tener contacto ni con la clínica, ni conmigo tampoco… PREGUNTADO: En cuestión de horas puedo determinar que un paciente está estable de una crisis de esas a la que usted ha hecho referencia. CONTESTÓ: El funcionamiento para poder determinar eso, es a través de la evolución clínica diaria, normalmente por eso se le hace una valoración todos los días al paciente para determinar eso, si el paciente ya muestra esos criterios, pues eso es muy a criterio personal, no hay un estándar… si yo determino en una valoración de que ya está y deseo darle salida le puedo dar salida.

PREGUNTADO: Indíquele al Despacho cuáles son las condiciones para recibir a un paciente, en este caso en la Clínica el Prado… cuándo considera la Institución que hay lugar a recibir a un paciente con trastorno mental, cuando considera necesario que sí hay lugar a aceptarlo, se valora la condición del paciente o únicamente media la remisión de la entidad.

CONTESTÓ: No, en la Clínica el Prado siempre hay el filtro y así debe ser en toda Institución porque puede que el paciente llegue con una condición completamente distinta y no estemos de acuerdo nosotros con el diagnóstico, entonces se contra remite, nadie ingresa a la clínica sin un filtro, ni valoración previa, si la valoración del especialista en ese momento determina de que no está en condiciones o no tiene el trastorno o no hay indicación de hospitalización se toma la conducta de ya sea salida ambulatoria o remisión a otro nivel porque de pronto en su valoración se le encontró una patología orgánica que prima por encima de la patología mental entonces se contra remite o se manda a otro pero nunca se ingresa directamente el paciente a hospitalizar sin una valoración previa PREGUNTADO: Esa valoración previa consiste en la valoración de la historia clínica y documentos que envían con la remisión o se requiere de la valoración física del paciente.

CONTESTÓ: No, es todo, el paciente se lee la atención de todo paciente se recibe la remisión, se toman los datos clínicos de ahí y se hace una valoración propia, se hace un estudio propio de la clínica o sea el médico lo entrevista, mira si cumple criterios para esa patología, si cumple con los criterios y está de acuerdo pues coloca el mismo diagnóstico o si halla unos nuevos agrega otros o si no está de acuerdo coloca los propios…cuando se llega a la institución se hace una valoración propia.

PREGUNTADO: La Institución dispone no aceptar la remisión sin valorar al paciente. CONTESTÓ: No…” (Negrillas de la Sala) De lo anterior, es claro para esta Colegiatura que el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez reconsultó el servicio de urgencias de la E.S.E Salud Pereira el día 2 de Junio de 2013, a eso de las 2:08 a.m, debido a un cuadro clínico de trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico, y al encontrarse agresivo debido al comportamiento del uso de sustancias alucinógenas, se ordenó de acuerdo a su compromiso psiquiátrico el suministro de sedantes y la remisión al Hospital Mental para valoración por psiquiatría; no obstante lo anterior, ante la efectividad de los medicamentos dispensados y la estabilización del paciente, en su estado basal, el personal médico de la E.S.E decidió cancelar la remisión y dar de alta al paciente.

Así las cosas, a diferencia de lo argüido por la E.S.E recurrente relativo a que el tratamiento para controlar su episodio de agresividad se ciñó la atención a las guías de atención médica, debe esta Corporación acotar que, si bien en este caso el médico Reparación Directa 28 tratante con base en el cuadro clínico, definió como plan de cuidado y tratamiento, iniciar con la estabilización del paciente y luego generar la referencia del joven Velásquez Álvarez a otro nivel de atención especializado en psiquiatría, lo cierto es que, la remisión fue cancelada por el mismo personal médico al considerar que el paciente se encontraba estable, soslayando que se trataba de un episodio psicótico, que ese estado estable o basal era precisamente consecuencia del efecto de los sedantes suministrados, y que por los antecedentes clínicos del joven que fueron ampliamente conocidos por el personal de la E.S.E, -ya había sido tratado en la E.S.E a raíz de otro episodio suicida- podría decaer en ideas esquizofrénicas, delirantes y suicidas, por lo que, considerar que en cuestión de horas un paciente psiquiátrico está estable de una crisis psicótica, pone en tela de juicio la especial atención médica que debía dispensarse al paciente, en tanto el criterio de estabilización de su psiquis, conforme lo indicó el médico especializado en psiquiatría Médico David Andrés Rincón, es a través de la evolución clínica diaria, bajo criterio especializado en la materia, y no luego de evidenciar el efecto tranquilizador de los medicamentos aplicados al momento de su ingreso, como erróneamente lo expone la médico general del servicio de urgencias.

En ese orden de ideas, el argumento esgrimido por la parte demandada y su llamada en garantía, en el entendido que la orden de salida obedeció solo cuando el paciente presentó una mejoría, al evidenciarse estable y colaborador ante el tratamiento integral suministrado en este centro hospitalario, y contando con la colaboración de la familia, fue que se decidió darle de alta y suspender la remisión por cuanto el objeto de la consulta y atención médica estaban satisfechos, no es de recibo para esta Corporación, pues, en primer lugar, con independencia de que a viva voz no pregonara insatisfacción con su vida al momento de la atención por el servicio de urgencias, la tendencia suicida del paciente no era ajena ni extraña a la enfermedad de base que padecía (Trastorno Afectivo Bipolar), la cual implicaba riesgo de daño para sí mismo y para terceros, como sus familiares a quienes momentos antes estaba agrediendo; en segundo término, la historia clínica evidencia que la enfermedad psiquiátrica y la tendencia suicida del paciente eran conocidos por el personal médico y de enfermería que lo atendió, al ser un usuario que re consultaba por la misma crisis maniaca, tal y como lo aceptó; y, en tercer lugar, el joven Víctor Manuel, al momento de su ingreso, presentó un comportamiento impulsivo y anormal, tanto así que fue conducido por el Personal de la Policía Nacional, cual ameritaba una vigilancia y cuidados especiales por parte del personal médico y de enfermería que estaba a su cargo, teniendo la responsabilidad del manejo y cuidado del paciente hasta tanto se concretara la remisión a psiquiatría, cosa que no se dio en este caso.

Al respecto, el Decreto 4747 de 2007 «Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones» contempla: “ARTÍCULO 1°. OBJETO. El presente decreto tiene por objeto regular algunos aspectos de la relación entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo.

Reparación Directa 29 ARTÍCULO 2°. CAMPO DE APLICACIÓN. El presente decreto aplica a los prestadores de servicios de salud y a toda entidad responsable del pago de los servicios de salud. Cuando las entidades que administran regímenes especiales y de excepción suscriban acuerdos de voluntades con prestadores de servicios de salud a quienes les sea aplicable el presente decreto, deberán cumplir con los términos aquí establecidos.

ARTÍCULO 3 °. DEFINICIONES. Para efectos del presente decreto se adoptan las siguientes definiciones: a). Prestadores de servicios de salud. Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados.

Para efectos del presente decreto, se incluyen los profesionales independientes de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados; b). Entidades responsables del pago de servicios de salud. Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. c).

Red de prestación de servicios. Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos. d).

Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. De él se deriva la forma como se organizan los establecimientos y recursos para la atención de la salud desde la perspectiva del servicio a las personas, e incluye las funciones asistenciales y logísticas, como la puerta de entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que demandan servicios, así como el proceso de referencia y contrarreferencia. e).

Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.

La referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. La contrarreferencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica.

Reparación Directa 30 f). Acuerdo de voluntades. Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. El acuerdo de voluntades estará sujeto a las normas que le sean aplicables, a la naturaleza jurídica de las partes que lo suscriben y cumplirá con las solemnidades, que las normas pertinentes determinen.

(… )

ARTÍCULO

17. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.

Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.

La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago.

PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.» (Negrillas fuera de texto) De acuerdo con las normas transcritas, existe una serie de obligaciones funcionales para las instituciones prestadoras de servicios de salud, que imponen a quien atiende un paciente en estado de urgencia, la obligación de realizar una referencia adecuada al nivel de complejidad superior que requiera, de forma oportuna y eficaz, con el fin de garantizar el acceso a la tecnología adecuada a su estado de salud.

Por lo anterior, no es solo hacer lo posible para que se materialice la remisión a un nivel superior, cuando se requiere, sino asegurarlo, tener certeza y seguridad de que va a ocurrir, en otras palabras, materializar la referencia a la atención apropiada en salud. Así, de acuerdo al modelo adoptado por el Legislador para garantizar la prestación eficiente y oportuna del servicio a todos los integrantes de la comunidad, la referencia de pacientes a un nivel superior corresponde al manejo coordinado de la IPS que atiende al paciente con la EPS al cual se encuentra afiliado, y si bien esta última es quien debe garantizar una red de servicios adecuada a los niveles de complejidad que materialice el derecho a la salud de sus afiliados; en el caso concreto el joven Víctor Manuel necesitaba de la atención de su enfermedad en una institución de mayor nivel con especialización en psiquiatría, no obstante, la misma fue cancelada por el personal de la E.S.E, contrariando de forma evidente sus obligaciones como Reparación Directa 31 prestadora del servicio de salud del entonces afiliado, en contravía de los principios constitucionales y legales que fundamentan el derecho a la salud.

Es virtud de lo anterior que, a juicio de esta Corporación carece de fundamento el argumento esgrimido por las entidades recurrentes -demandada y llamada en garantía- relativo a la cancelación de la remisión bajo el supuesto de que su condición de urgencia se había superado, cuando lo cierto es que, no era el personal especializado en psiquiatría idóneo para establecer más allá de un estado basal, la estabilización del paciente, razón por la cual, era ineludible la remisión al centro psiquiátrico especializado, en consideración a que el registro clínico evidenciaba una descompensación a nivel de la psiquis de importancia vital siendo tratada en el servicio de urgencias de esa Institución, y que según el protocolo médico, debía ser estabilizado con medicamentos ante la evidente intoxicación con sustancias psicoactivas, y luego remitido al nivel especializado tal y como lo consideró de manera inicial la médico tratante; no obstante, la remisión fue cancelada por parte del personal de la E.S.E, y de forma consecuente dispuso su salida del centro médico, ante una evidente mejoría en su estado funcional -basal-, que en este caso era la disminución del estado de exaltación con que ingresó al centro médico ante los efectos de la medicamentos, pero por modo alguno ello constituía un criterio de no aceptación en el proceso de la remisión, ya que atendiendo el nivel de complejidad I de la Institución médica en lo que respecta a los pacientes psiquiátricos únicamente pueden dispensar servicios de urgencias, y bajo este escenario al no existir indicación de hospitalización, se debió adoptar la conducta médica, ya sea salida ambulatoria o remisión a otro nivel, siendo la entidad receptora de la contrareferencia la encargada de realizar el criterio de aceptación o señalar si ya se superó el mismo, ya que era precisamente esa ausencia de conocimiento especializado en psiquiatría, el fundamento de la remisión al requerirse un personal médico especializado en enfermedades mentales.

En relación con la posibilidad de emplear el criterio de la posición de garante como elemento normativo para la construcción de la imputación fáctica del resultado, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado4 ha señalado: “Por posición de garante debe entenderse aquella situación en que coloca el ordenamiento jurídico a un determinado sujeto de derecho, en relación con el cumplimiento de una específica obligación de intervención, de tal suerte que cualquier desconocimiento de ella acarrea las mismas y diferentes consecuencias, obligaciones y sanciones que repercuten para el autor material y directo del hecho.

“Así las cosas, la posición de garante halla su fundamento en el deber objetivo de cuidado que la misma ley –en sentido material– atribuye, en específicos y concretos supuestos, a ciertas personas para que (sic) tras la configuración material de un daño, estas tengan que asumir las derivaciones de dicha conducta, siempre y cuando se compruebe fáctica 4 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 4 de octubre de 2007 (expediente 15.567) Reparación Directa 32 y jurídicamente que la obligación de diligencia, cuidado y protección fue desconocida.” De conformidad con la jurisprudencia transcrita, es claro que en las obligaciones de seguridad y custodia que radican en cabeza de los centros médicos, existe una posición de garante del hospital para con el paciente, y en eventos en los cuales, si bien el Estado no intervine directamente en la concreción de un daño antijurídico – como autor o partícipe del hecho-, la situación que tiene el personal médico y paramédico respecto de sus pacientes les impone un deber específico de protección o prevención, el cual al ser incumplido, les acarrea las mismas consecuencias o sanciones que radican en el directamente responsable del daño antijurídico.

En ese orden, en lo que se refiere a la remisión del paciente, la responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en la institución receptora, y en el sub lite, en la historia clínica la médico tratante aduce que envió un correo a la IPS para la remisión, no obstante, no se avizora las gestiones realizadas para materializar el traslado del paciente a un mayor nivel de atención ordenado por el médico tratante, a fin de solventar su delicado estado de salud, las que claramente deben incluir llamadas a varias entidades en la región y a la línea de atención de la EPS a la que se debió informar la gravedad de la situación médica de su afiliado, tampoco, se inició el traslado en ambulancia a la institución de salud mental de la ciudad, para allí procurar por su acceso; por lo que, encuentra esta Corporación que la gestión de la E.S.E en el proceso de remisión lejos de activar el sistema de referencia y contrareferencia para lograr el traslado del paciente, fue un simple formalismo médico, del cual se desentendió por completo el personal médico.

En ese orden de ideas, partiendo de la premisa que la crisis padecida por el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez es de índole “maniaca”, tal y como lo señalaron al unísono los testigos técnicos el estado de ánimo del paciente se sustrajo de la fluctuación normal de los seres humanos, la única manera de tratarlo era a través de medicación y observación, no solo para su estabilización basal en caso de descompensación, sino como tratamiento para estabilizar su psiquis dentro de unos límites médicos “normalizados” de cara a su psicopatología, crisis que ineludiblemente era de manejo hospitalario ante la indiscutible falta de adherencia que sostenía el paciente frente a su cuadro clínico, circunstancia que también era conocida por el personal médico, no solo por su historia clínica, sino también por las manifestaciones realizadas tanto por el joven Víctor Manuel al momento de su ingreso, quien repudiaba por completo su padecimiento psiquiátrico y mostraba desidia por la ingesta de su medicación, como por sus familiares quienes en fueron enfáticos en señalar que no aceptaba las prescripciones médicas.

Razón por la cual, no comparte esta Sala lo argüido por la entidad demandada relativo a que una vez estabilizado y superado el criterio de urgencias debía dársele de alta, pues contrario a lo señalado por la médico tratante, la conducta médica a asumir por las entidades prestadoras de servicios de salud y los médicos tratantes, debe tener identidad con la patología a tratar, deber ser integral en relación con el tratamiento y la dolencia misma, y sobre todo debe ser oportuna, como quiera que frente al enfermo, aquellos tienen una posición de garante, lo que no se cumplió en Reparación Directa 33 el sub judice, habida cuenta la Institución médica al no contar con un especialista en psiquiatría debió proceder con su remisión, y atendiendo la posición de garante frente al paciente debió continuar una observación con mayor prolongación en el servicio de urgencias, en tanto ella se surtía a cabalidad, ya que los registros clínicos traídos a colación reflejan una consecuente e inminente recaída en alguno de los dos estados extremos del ánimo del bipolar, ya sea en una fase depresiva o en una fase maniaca de euforia, en tanto el médico David Andrés Rincón Salazar especialista en psiquiatría, y quien le brindó atención médica al paciente en el Instituto Especializado en Salud Mental - Clínica el Prado de la ciudad de Armenia, en su testimonio fue enfático que “En esos estados de crisis como los que presentaba el señor Víctor Manuel, es dado que se presenten ideas suicidas en el momento que presenta la crisis, hay riesgo de eso.”, y por ende, al tratarse de un episodio evolutivo debía ser manejado según criterio médico especializado intrahospitalario y por varios días.

Respecto del manejo de pacientes con tendencia suicida, la doctrina médica5 ha señalado: “La actitud terapéutica ante el paciente con intento de suicidio y sus familiares es el elemento básico de aproximación. Que el menor y su familia sientan del facultativo que los atiende: disposición de ayuda, comprensión de la situación actual, apoyo ante las crisis personales o familiares y sobre todo capacidad profesional para servir de contención ante el insuceso.

“Es preferible hospitalizar al paciente que ha intentado o logrado autoagredirse y sería muy conveniente la interconsulta con psiquiatría, o la remisión al psiquiatra. Dependiendo de la gravedad y de la letalidad del intento, tomará más o menos días su estancia hospitalaria en un centro que ofrezca todas las garantías de seguridad. De no ser posible contar con una unidad psiquiátrica y con personal de enfermería capacitado para su manejo, es mandatorio hospitalizarlo en un hospital general, acompañado permanentemente, ya sea con un familiar o con un auxiliar de enfermería. Los pisos bajos de las instituciones son los más adecuados, por la minimización de los riesgos; cualquier elemento que sirva para minimizar una agresión será retirado de la habitación (cubiertos, tijeras, ganchos metálicos de ropa, termómetro, cordones de teléfono, espejos, etc.) e incluso los vidrios de las ventanas, especialmente si no cuenta con compañía tanto en el día como en la noche.

Las pertenencias personales serán cuidadosamente examinadas con la intención de identificar y retirar las que sean potencialmente peligrosas: drogas de uso, (sic) médico o uso ilegal, cordones de zapatos, cinturones, medias de seda, etc. “La disponibilidad médica debe ser las 24 horas, ya sea para el paciente o para su familiares. La verificación de la toma de las medicaciones será ordenada en la historia clínica y ejecutada por enfermería; muchos de los medicamentos tomados en sobredosis suelen tener efecto letal.

La psicoterapia está indicada desde el primer momento de la relación terapéutica, pues los antidepresivos demoran, de dos a tres semanas en empezar a actuar. Se consignará (sic) todos los días, en las evoluciones de la historia clínica, las apreciaciones que del paciente tenga el médico y las expresiones, literalmente, del paciente ante su situación.” 5 SÁNCHEZ V, César E.:“Urgencias”, en TORO E. Ricardo José, Yepes R. Luis Eduardo: “Fundamentos de Medicina – Psiquiatría”, Medellín, Corporación para investigaciones biológicas, tercera edición, 1997, pág. 395.

Reparación Directa 34 En virtud de lo anterior, en el sub lite el servicio médico no fue cubierto en forma diligente, pues en tratándose de un paciente psiquiátrico con evidente descompensación mental, ameritaba atención en un nivel superior, y su remisión debía ser inmediata a una institución de salud mental donde recibiría el tratamiento pertinente (medidas iniciales de cuidado, evaluación y estabilización de síntomas físicos y psíquicos y estrategias terapéuticas inmediatas), lo que en este caso no ocurrió, por lo que resulta viable sostener que la atención dispensada por el E.S.E al joven Víctor Manuel no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho daños.

De otro lado, si bien la E.S.E demandada insistió que el deceso del señor Víctor Manuel fue un evento imposible de prever y de evitar, al tornarse un aspecto premeditado del joven Velásquez Álvarez, debe acotar esta Corporación que no puede alegarse la autodeterminación de la víctima, para exonerar a la entidad demandada, pues se demostró que el joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez sufría de una enfermedad mental (TAB), razón por la cual carecía de la capacidad necesaria para tomar una decisión autónoma, como la de quitarse la vida, siendo claro que la E.S.E tenía la obligación como deber general de toda atención hospitalaria; pero, tratándose de un enfermo mental, además del tratamiento de la alteración quirúrgica y siquiátrica, tenía el deber de resguardar su seguridad personal, hasta tanto se logra materializar la remisión, máxime cuando en este caso la tendencia suicida es propia de la enfermedad que padecía, e implicaba un riesgo cierto de causar daño a los demás y a sí mismo, sin que un criterio de estabilización basal sea determinante para cancelar una remisión para una persona que padece una enfermedad delirante y psicótica, que requiere observación y tratamiento especializado en psiquiatría. Al respecto, el Consejo de Estado6 de antaño ha establecido que, cuando se trata de pacientes psiquiátricos, no se puede invocar la autonomía personal en eventos de suicidio: “Esa libertad de decidir sobre el cuidado de la salud o la preservación de la propia vida, tiene sin embargo límites relacionados precisamente con la capacidad de autodeterminación de las personas.

En el caso de los enfermos mentales y de los menores el Estado tiene un deber de protección de las personas contra sí misma, pues éstas por su incapacidad síquica o inmadurez se encuentran en situación de mayor indefensión y carecen de plena autonomía. Por lo tanto, debe brindarles una mayor protección (art. 13 C.P.), lo cual se extiende a impedirles aún con medios coercitivos que atenten contra su propia vida”.

Bajo esa perspectiva, la imprevisibilidad de la conducta suicida del joven Víctor Manuel como mera autodeterminación no desvirtúa la imputación del daño, en consideración a que es precisamente la afectación de su autonomía la que hace necesaria su remisión y la atención y el cuidado por medicina especializada en 6onsejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 30 de noviembre de 2000 (expediente 12.832), actores: Antonio Muñoz y otros.

Reparación Directa 35 psiquiatría, y por ende, los riesgos asociados a su facultad de autodeterminación no pueden considerarse ajenos a la atención y médica que requería. Finalmente, en lo que respecta a la obligación de la familia por velar en la salud del paciente, considera esta Corporación que tal premisa resulta insostenible porque implicaría entregar en cabeza del núcleo familiar y el paciente psiquiátrico con Trastorno Bipolar Afectivo de poca adherencia al tratamiento, un control y responsabilidad que, desafortunadamente no tienen, ya que precisamente son los profesionales en medicina, a quienes les asiste la obligación de adoptar todos los medios idóneos para determinar y tratar la crisis psicótica.

Por lo expuesto, es claro que en el presente caso se encuentra demostrado que la E.S.E demandada, en tal calidad, debía garantizar, en los términos y bajo las condiciones normativas ya estudiadas, el traslado del paciente a un nivel de complejidad superior especializado, siendo esta la indicación apropiada de acuerdo a la determinación de su médico tratante, por lo que está claramente demostrada la falla del servicio en la atención bridada al señor Velásquez Álvarez, pues la referencia o remisión a un nivel de atención superior fue nula, y por ende, conforme lo sostuvo el a quo, la consecuente orden de salida de la institución se constituye en un actuar deficiente, imprudente y negligente por parte de la ESE, sin que resulte válido el argumento esgrimido por la parte demandada relativo a que la remisión del paciente a un centro especializado no garantizaba que la integridad del señor Velásquez Álvarez no hubiese tenido un fatal desenlace, en tanto el mismo se contrae a un supuesto de hecho futuro sin sustento, que carece de aptitud para controvertir la responsabilidad administrativa establecida.

Bajo estos argumentos, al carecer de sustento probatorio los reparos efectuados por la parte actora en su recurso de alzada, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso que permita establecer que el examen efectuado por la a quo respecto de las piezas procesales aportadas no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, se confirmará la decisión recurrida alusiva a la existencia de responsabilidad estatal endilgada bajo este centro de imputación. 5.2.

Indemnización. Establecida como se encuentra la responsabilidad estatal de la E.S.E Salud Pereira en virtud de la falla en el servicio consistente en deficiente prestación del servicio de salud brindada al paciente en servicio de urgencias, procede la Sala a examinar los reparos esgrimidos respecto de los perjuicios solicitados en la demanda y aquellos reconocidos por el juez de primera instancia frente a la situación jurídica creada por la decisión recurrida. 5.2.1.

Perjuicios Morales. En el libelo introductorio se reclama por este concepto las siguientes sumas de dinero: Reparación Directa 36 - Para María Nancy Álvarez Galvis y Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a 100 SMLMV, para cada uno de ellos. - Para Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 SMLMV, para cada uno de ellos. - Para María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 SMLMV.

En la decisión judicial recurrida, el juez de primera instancia atendiendo la pauta jurisprudencial desarrollada por el Consejo de Estado en la sentencia de unificación calendada el 28 de agosto de 2014, y al considerar acreditada la relación paterno- filial así como la relación afectiva, entre el causante y cada uno de los demandantes, en atención a los parámetros decantados en el caso de muerte, reconoció los perjuicios morales en las sumas deprecadas en la demanda, bajo el siguiente tenor: “(…) 4.

Como consecuencia de la anterior declaración, CONDÉNASE a la E.S.E Salud Pereira a pagar a los demandantes las siguientes sumas, a título de indemnización de los perjuicios que se indican a continuación: Perjuicios Morales: - Para los señores María Nancy Álvarez Galvis y Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos mensuales legales vigentes, para cada uno de ellos. - Para los señores Jorge Daniel Álvarez Galvis, Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 salarios mínimos mensuales legales vigentes, para cada uno de ellos. - Para la señora María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 salarios mínimos mensuales legales vigentes.

(…)” (Negrillas original texto) Lo anterior, al encontrar acreditado con los Registros Civiles de Nacimiento que el señor Jorge Daniel Álvarez Galvis y la señora Verónica Julieth Velásquez Álvarez eran hermanos del señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, así mismo se encuentra acreditado que las señoras María Esneda Galvis Escobar y María Abanit Álvarez Galvis ostentaban la calidad de abuela y tía de la víctima, respectivamente, y que la señora María Nancy Álvarez Galvis era su madre, quien según da cuenta la declaración extra proceso rendida ante la Notaría Primera del Círculo de Cartago el día 14 de agosto de 2014, desde hace más de seis (6) años convive en unión marital de hecho con el señor Juan Carlos Rúa Ortiz, quien de acuerdo con lo manifestado por el señor Jhon Jairo Galvis Murillo en su declaración, pese a no ser el padre biológico del señor Víctor Manuel Velásquez, le brindaba apoyo y sostenían una buena relación familiar, además de haber estado a su lado alrededor de nueve (9) años, notándose por ende afligido ante su fallecimiento.

Vía apelación, la parte demandada E.S.E Salud Pereira, señaló que en el caso bajo estudio no puede lucrarse el núcleo familiar de una situación que bien no tuvo su ocurrencia por la simple liberalidad en la atención brindada, y que si bien es cierto, que el simple lazo familiar podría ser causal de indemnización, para este caso, existen particulares condiciones familiares que no hacen posible que se otorguen indemnizatorios al tope como se ha hecho, sino que requieren una correcta individualización para que las mismas sean reguladas, conforme a los hechos Reparación Directa 37 probados de poca adherencia al tratamiento por parte del paciente, la violación al deber de auto cuidado, y demás condiciones familiares probadas en el caso, lo que ameritaría un recalculo a la baja de estas eventuales condenas, al menos en un setenta y cinco por ciento, del valor que fue concedido en primera instancia. Al respecto, reitera este Tribunal la discrecionalidad que debe aplicar el juez contencioso administrativo para fijar, de conformidad con el acervo probatorio recolectado en el sub judice y según la gravedad de la lesión; perjuicio que, conforme con los criterios jurisprudenciales unificados del Consejo de Estado7, tiene su fundamento en el dolor o padecimiento que se causa a la víctima directa, familiares y demás personas allegadas.

De acuerdo con lo anterior, el daño moral se deriva no solo del dolor físico o somático producto de la muerte, sino también que su valoración encuentra fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco, ya que es propio de la naturaleza humana el sufrimiento por la muerte o el dolor de los familiares más cercanos. Así lo consideró el Consejo de Estado en sentencia de unificación del 28 de agosto de 20148: "Así las cosas, tenemos que el concepto de perjuicio moral se encuentra compuesto por el dolor, la aflicción y en general los sentimientos de desesperación, congoja, desasosiego, temor, zozobra, etc., que invaden a la víctima directa o indirecta de un daño antijurídico, individual o colectivo." Empero, la cuantificación de dicho concepto, se fijará de acuerdo a la gravedad o levedad de la lesión, así los correspondientes niveles se determinarán y motivarán de conformidad con lo probado en el proceso, en tanto tienen su fundamento en el dolor o padecimiento que se causa a familiares y demás personas allegadas, teniendo como trasfondo el principio de reparación integral (artículos 16 Ley 446 de 1998 y 283 inciso final CGP).

Bajo esa égida, las circunstancias de indiferencia y de descuido acerca de los tratamientos psicológicos y psiquiátricos del joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez y las posibilidades de sobrevida que tenía el paciente, que considera la E.S.E deben ser tenidas en consideración para la reducción de la tasación de los perjuicios morales, debe indicar la Sala que no le asiste razón, toda vez que para la indemnización de este perjuicio inmaterial, el Consejo de Estado en sede de unificación9 estableció cinco niveles de cercanía afectiva entre la víctima directa del 7Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, sentencia de unificación jurisprudencial del 28 de agosto de 2014, Exp. 26.251, M.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 8 SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.

SALA PLENA. SECCION TERCERA. CONSEJERO PONENTE: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA. BOGOTÁ D.C., VEINTIOCHO (28) DE AGOSTO DE DOS MIL CATORCE (2014). RADICACIÓN NÚMERO: 66001-23-31-000-2001-00731-01(26251). ACTOR: ANA RITA ALARCON VDA. DE GUTIERREZ Y OTROS. DEMANDADO: MUNICIPIO DE PEREIRA. REFERENCIA: ACCION DE REPARACION DIRECTA (APELACION SENTENCIA - SENTENCIA DE UNIFICACION) 9 Documento ordenado mediante Acta No. 23 del 25 de septiembre de 2013, con el fin de recopilar la línea jurisprudencial y establecer criterios unificados para la reparación del perjuicio inmaterial; aprobado mediante acta del 28 de agosto de 2014.

Reparación Directa 38 daño o causante y quienes acuden a la justicia en calidad de perjudicados o víctimas indirectas, y sin que bajo ninguna circunstancia resulta viable controvertir el quantum con base en situaciones relacionadas con el manejo del cuadro psiquiátrico que padeció en vida el joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez, como lo pretende la entidad demandada recurrente, ya que se itera, su valoración encuentra fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco.

Veamos: En virtud de lo anterior, a juicio de la Sala los factores de poca adherencia al tratamiento por parte del paciente y circunstancias familiares no pueden ser considerados como criterios valorativos para la tasación del quantum, y carecen de aptitud jurídica probatoria para producir la disminución del monto indemnizatorio, en consideración a que el cálculo del perjuicio moral obedece a la aplicación de los niveles de grados de parentescos de cara a la relación familiar sostenida con la víctima, y contrario sensu a lo esgrimido por la E.S.E recurrente, resulta diáfano que para la procedencia del reconocimiento del perjuicio moral, basta con acreditar la relación familiar, tratándose de la relación afectiva propia de las relaciones conyugales y paterno - filiales o, en general, de los miembros de un mismo núcleo familiar (1er. grado de consanguinidad, cónyuges o compañeros permanentes o estables), así como la relación afectiva propia del segundo grado de consanguinidad o civil (abuelos, hermanos y nietos); para los niveles 3 y 4, además de la prueba del estado civil, se requerirá la prueba de la relación afectiva.

Y Finalmente, para el nivel 5 deberá ser probada la relación afectiva. En consecuencia, en el sub lite es claro que tiene vocación de prosperidad la solicitud de reconocimiento de la indemnización por los perjuicios morales, ello en razón a que dentro del plenario se encontraron pruebas que permitieron concluir que con el fallecimiento del joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez, se provocaron, vía presunción de aflicción, severos perjuicios morales a favor de los demandantes, quienes ostentan la condición de madre, padre, hermanos, abuela y tía, y sostenían una relación afectiva cercana, premisa que tiene fundamento al no desconocerse la regla de experiencia que dicta que el núcleo familiar cerca se aflige y congoja con los daños irrogados a unos de sus miembros; suma que fue liquidada conforme los parámetros zanjados en la sentencia de unificación ut supra proferida por el Consejo Reparación Directa 39 de Estado en caso de muerte, y al no esgrimirse un análisis fundado y diverso a la violación al deber de auto cuidado, y demás condiciones familiares que permitan establecer que el examen efectuado por el a quo respecto de las piezas procesales aportadas para establecer el grado de parentesco, las relaciones paterno-filiales y afectivas de cada uno de los demandantes no comulgan con la sana crítica en la que se debe fundar su análisis, considera esta Colegiatura que permanecen incólumes las consideraciones vertidas en la sentencia de primer grado, razón por la cual, no modificará la sentencia recurrida en ese aspecto. 5.2.2.

Perjuicios por alteración de condiciones de vida: En el libelo introductorio se ha solicitado que se reconozca por tal concepto, en favor de cada uno de los demandantes las siguientes sumas de dinero: En favor de la señora María Nancy Álvarez Galvis y del señor Juan Carlos Rúa Ortiz, la suma equivalente a 100 SMLMV, para cada uno. En favor del señor Jorge Daniel Álvarez Galvis y las señoras Verónica Julieth Velásquez Álvarez y María Esneda Galvis Escobar, la suma equivalente a 50 SMLMV, para cada uno. En favor de la señora María Abanit Álvarez Galvis, la suma equivalente a 35 SMLMV.

El a quo negó por improcedente el reconocimiento del perjuicio inmaterial reclamado al estimar que si bien fue posible establecer que el señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez fue víctima de una atención médico asistencial deficiente, esta circunstancia no es suficiente por sí sola para predicar que los supuestos fácticos objeto de examen y a partir de los cuales se deriva la responsabilidad de la E.S.E. Salud Pereira se constituyan en fuente de vulneración grave de derechos humanos que conlleve a la indemnización monetaria y medidas de reparación no indemnizatorias, sino que se está en presencia de un asunto de responsabilidad médica, en el cual no se observa una actuación intencional o voluntaria de la entidad, dirigida a afectar los derechos humanos del señor Velásquez Álvarez y su núcleo familiar.

De manera oportuna, la parte actora esgrimió inconformismo respecto del perjuicio inmaterial reclamado como daño a la vida de relación o bien alteración en las condiciones de existencia e incluso cualquier otro tipo de perjuicio inmaterial, ya que teniendo como base que, reconocido el perjuicio moral como podría ser equiparable éste a los cambios en las dinámicas de vida que han tenido los actores, máxime cuando se trata de un hijo, un hermano, un nieto, sobrino, primo, amigo y demás roles que puede ostentar un ser humano en la vida, cuando esta se ha perdido a causa de la negligencia que en el caso de marras operó, pues si bien es cierto el paciente fue atendido por la entidad, también lo es que no se utilizó la practica debida dejándolo a la deriva en un momento en que era previsible cualquier actuación, desde hacerse daño así mismo, como hacerle daño a otra persona, pues lo mínimo que necesitaba Reparación Directa 40 era una atención adecuada y darle vía libre cuando se encontrara estable, dictamen que sólo podría haber dado un especialista y ello no ocurrió. Ahora, es pertinente hacer énfasis en que la demandada ha sido reiterante en el hecho de acudir y seguir las guías de atención médica, no obstante ello, varios profesionales llegaron al mismo punto, dónde lo requerido era mínimo la valoración de un profesional especialista en el campo, además es importante decir que dichas guías han brillado por su ausencia. En ese orden sostuvo que, los demandantes en el proceso de la referencia, son beneficiarios del reconocimiento del perjuicio inmaterial reclamado y el cual se ha causado en virtud de la ocurrencia de la muerte del señor Víctor Manuel Velásquez Álvarez, la cual tuvo ocasión el día 03 de junio de 2013 a las 11:40 a.m., luego de que se lanzara del viaducto César Gaviria Trujillo, hecho que es constitutivo de responsabilidad de la E.S.E Salud Pereira al no brindarle la atención debida al paciente y haberle otorgado la salida del centro médico sin el lleno de los requisitos, ni el seguimiento del protocolo médico.

En lo relativo a las vulneraciones o afectaciones relevantes a bienes o derechos convencionalmente amparados, la pauta de unificación jurisprudencial desarrollada por el Consejo de Estado en providencia del 28 de agosto de 2014, precisó lo siguiente: “15.3. Al respecto la Sala reitera los criterios expuestos en la sentencia de unificación de la Sala Plena de la Sección del 14 de septiembre de 2011, en la cual se sostuvo que esta clase de afectaciones a bienes o derechos constitucional o convencionalmente afectados deben ser reconocidos como una tercera categoría de daños inmateriales autónomos.

Bajo esta óptica, se sistematizó en su momento de la siguiente manera: ‘La tipología del perjuicio inmaterial se puede sistematizar de la siguiente manera: i) perjuicio moral; ii) daño a la salud (perjuicio fisiológico o biológico); iii) cualquier otro bien, derecho o interés legítimo constitucional, jurídicamente tutelado que no esté comprendido dentro del concepto de ‘daño corporal o afectación a la integridad psicofísica’ y que merezca una valoración e indemnización a través de las tipologías tradicionales como el daño a la vida de relación o la alteración grave a las condiciones de existencia o mediante el reconocimiento individual o autónomo del daño (v.gr. el derecho al buen nombre, al honor o a la honra; el derecho a tener una familia, entre otros), siempre que esté acreditada en el proceso su concreción y sea preciso su resarcimiento, de conformidad con los lineamientos que fije en su momento esta Corporación ’.

“15.4. Así, en los casos de perjuicios por vulneraciones o afectaciones relevantes a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados, se reafirman los criterios contenidos en la sentencia precitada. En esta oportunidad la Sala, para efectos de unificación de la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado, precisa: “15.4.1.

El daño a bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados tiene las siguientes características: Reparación Directa 41 “i) Es un daño inmaterial que proviene de la vulneración o afectación a derechos contenidos en fuentes normativas diversas: sus causas emanan de vulneraciones o afectaciones a bienes o derechos constitucionales y convencionales.

Por lo tanto, es una nueva categoría de daño inmaterial. “ii) Se trata de vulneraciones o afectaciones relevantes, las cuales producen un efecto dañoso, negativo y antijurídico a bienes o derechos constitucionales y convencionales. “iii) Es un daño autónomo: no depende de otras categorías de daños, porque no está condicionado a la configuración de otros tradicionalmente reconocidos, como los perjuicios materiales, el daño a la salud y el daño moral, ni depende del agotamiento previo de otros requisitos, ya que su concreción se realiza mediante presupuestos de configuración propios, que se comprueban o acreditan en cada situación fáctica particular.

“iv) La vulneración o afectación relevante puede ser temporal o definitiva: los efectos del daño se manifiestan en el tiempo, de acuerdo al grado de intensidad de la afectación, esto es, el impedimento para la víctima directa e indirecta de gozar y disfrutar plena y legítimamente de sus derechos constitucionales y convencionales. “15.4.2.

La reparación del referido daño abarca los siguientes aspectos: “(…). “ii) La reparación del daño es dispositiva: si bien las medidas de reparación de este tipo de daños pueden serlo a petición de parte, también operan de oficio, siempre y cuando aparezca acreditada su existencia. “iii) La legitimación de las víctimas del daño: se reconoce a la víctima directa de la lesión como a su núcleo familiar más cercano, esto es, cónyuge o compañero (a) permanente y los parientes hasta el 1º de consanguinidad, incluida la relación familiar biológica, la civil derivada de la adopción y aquellas denominadas "de crianza", en atención a las relaciones de solidaridad y afecto que se presumen entre ellos.

“iv) Es un daño que se repara principalmente a través de medidas de carácter no pecuniario: se privilegian por excelencia las medidas reparatorias no indemnizatorias; sin embargo, en casos excepcionales cuya reparación integral, a consideración del juez, no sean suficientes, pertinentes, oportunas o posibles podrá otorgarse una indemnización, única y exclusivamente a la víctima directa, mediante el establecimiento de una medida pecuniaria hasta 100 SMLMV, si fuere el caso, siempre y cuando la indemnización no hubiere sido reconocida con fundamento en el daño a la salud.

Ese quantum deberá motivarse por el juez y ser proporcional a la intensidad del daño y/o la naturaleza del bien o derecho afectado. “vi) Es un daño frente al cual se confirma el rol del juez de responsabilidad extracontractual como reparador integral de derechos vulnerados, sin desconocer que las indemnizaciones que tradicionalmente han venido siendo reconocidas impactan directa o indirectamente en los derechos de las víctimas;

Reparación Directa 42 sin embargo, en tratándose de vulneraciones o afectaciones relevantes a derechos constitucional y convencionalmente amparados, se impone la necesidad de que el juez acuda a otras medidas, con el fin de reparar plenamente a las víctimas” (Negrilla fuera del texto). A tono con lo discurrido, en lo relativo a la afectación o vulneración relevante de bienes o derechos convencional y constitucionalmente amparados, se tiene que su reconocimiento procederá aún de oficio siempre y cuando, se encuentre acreditada dentro del proceso su concreción y se precise su reparación integral.

Lo anterior al privilegiarse la compensación a través de medidas de reparación no pecuniarias a favor de la víctima directa y a su núcleo familiar más cercano, entendiéndose comprendida la relación familiar biológica, la civil derivada de la adopción y aquellas denominadas “de crianza”. Puntualizado lo anterior, es menester de la Sala acotar que el reconocimiento de indemnización por concepto del daño por alteración grave de las condiciones de existencia es un rubro del daño inmaterial -que resulta ser plenamente compatible con el reconocimiento del daño moral-, que, desde luego, debe acreditarse en el curso del proceso por quien lo alega y que no se produce por cualquier variación menor, natural o normal de las condiciones de existencia, sino que, por el contrario, solamente se verifica cuando se presenta una alteración anormal y, por supuesto, negativa de tales condiciones.

En el sub lite debe esta Colegiatura indicar que, no por el simple hecho del fallecimiento del joven Víctor Manuel Velásquez Álvarez, implica una alteración importante en vida de relación, pues si bien la regla de experiencia que dicta que el núcleo familiar cerca se aflige y acongoja con los daños irrogados a unos de sus miembros - fundamento que sirve para el reconocimiento del perjuicio moral, en el presente proceso no se acreditó con un elemento de prueba técnico-científico que dicho suceso hubiere ocasionado un desmedro en la unidad familiar, que alterara gravemente las condiciones en que ya existían o se basaban, ni mucho menos que su experiencia haya sido de tal incidencia, que hubiere variado la percepción de su rol en la sociedad, a tal magnitud que su capacidad de adaptación social se viera anuladas en cada uno de los miembros.

En consecuencia, teniéndose que la parte actora no desplegó ninguna actividad probatoria en ese sentido, al limitarse tan sólo a enunciar que la conducta reprochable de la entidad ha generado el daño que ahora solicita se repare, sin que se establezca la existencia verdadera de una afectación a las condiciones de vida de cada uno de los demandantes, en que consiste su alteración y las consecuencias actuales, por lo que no se accederá a la solicitud resarcitoria. 5.3.

Llamamiento en garantía- Seguro CLAIMS MADE. En el sub lite la E.S.E Salud Pereira solicitó el llamamiento en garantía de La Previsora S.A. Compañía de Seguros, en virtud de la Póliza de Responsabilidad Civil No.1001671 con vigencia desde el 31 de enero de 2013 hasta el 31 de enero de 2014 y 1007424 vigente entre el 31 de diciembre de 2016 y el 31 de diciembre de 2017.

Reparación Directa 43 Una vez demostrada la responsabilidad de la demandada y acreditada la relación contractual con la compañía aseguradora llamada en garantía, el Juez ordenó a La Previsora S.A. Compañía de Seguros al pago de las sumas a las que fue condenada la E.S.E. Salud Pereira, bajo la modalidad de cobertura claims made, habida cuenta, la primera reclamación que se hizo a la entidad demandada tuvo lugar en la convocatoria a la audiencia de conciliación prejudicial, la cual fue celebrada el 29 de julio de 2015, por lo que la póliza se encontraba vigente para esa fecha, y en consecuencia amparaba la ocurrencia de los hechos materia de debate, pues los acontecimientos se registraron los días 2 y 3 de junio de 2015, encontrándose dentro del límite de los dos años establecido en el inciso segundo del artículo 4 de la Ley 389 de 199710.

Sobre la declaratoria de excepción de modalidad de seguro CLAIMS MADE, la E.S.E demandada señala que el Juez ha declarado, a pesar de tener perfectamente claro que es conocedor que es y ha sido siempre el asegurador de la E.S. E, y por tanto, en caso de mantener una posición comercial y de asegurador transparente, es conocedor de manera inequívoca, que a pesar de que por motivo administrativos algunas veces cambian los números de las pólizas en cada vigencia, la continuidad de su condición de asegurador se mantienen en el tiempo, hace más de 12 años y que dada la carga dinámica de la prueba, es la misma aseguradora quien está en mejor posición de aclarar al despacho, cual es la real condición del seguro que tienen contratado mi poderdante.

Desde la época de los hechos en que ocurrió la atención, hasta el momento de contestar la demanda, hasta ahora mismo que se realiza esta apelación ES LA ASEGURADORA PREVISORA SEGUROS S.A la entidad aseguradora de la ESE SALUD PEREIRA, y es esa entidad quien está en mejor posición y es conocedora inequívoca de esta situación. Por lo que desconocer su obligación comercial y contractual, con base en eufemismos procedimentales a momento de la reclamación y el llamamiento en garantía, no son más que un abuso de la posición dominante que como entidad aseguradora puede ejercer, en desmedro de los recursos públicos, que imponen por ser del sector salud, los más sagrados social y constitucionalmente tenemos en nuestro contrato social como nación. Es preciso indicar que esta Corporación ya se ha pronunciado sobre lo que es objeto 10 ARTICULO 4o.

En el seguro de manejo y riesgos financieros y en el de responsabilidad la cobertura podrá circunscribirse al descubrimiento de pérdidas durante la vigencia, en el primero, y a las reclamaciones formuladas por el damnificado al asegurado o a la compañía durante la vigencia, en el segundo, así se trate de hechos ocurridos con anterioridad a su iniciación. Así mismo, se podrá definir como cubiertos los hechos que acaezcan durante la vigencia del seguro de responsabilidad siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectúe dentro del término estipulado en el contrato, el cual no será inferior a dos años.

Jurisprudencia Vigencia PARAGRAFO. El Gobierno Nacional, por razones de interés general, podrá extender lo dispuesto en el presente artículo a otros ramos de seguros que así lo ameriten. Reparación Directa 44 de controversia11.En el mencionado fallo se incorporaron razones que serán reiteradas en el presente, dado que sirven de fundamento para la decisión que en éste habrá de proferirse.

Sea lo primero señalar que revisada la Póliza de Responsabilidad Civil Clínicas y Hospitales No. 1001671, se observa que la misma tiene como objeto “Amparar la responsabilidad civil propia de la clínica, hospital y/u otro tipo de establecimientos o instituciones médicas bajo las limitaciones y exclusiones descritas en el clausulado general, incluyendo predios, labores y operaciones, además de la responsabilidad civil en que incurra la entidad asegurada exclusivamente como consecuencia de cualquier “acto médico” derivado de la prestación de servicios profesionales de atención en la salud de las personas, de eventos ocurridos y reclamados durante la vigencia de la presente póliza”.

Así mismo, la referida póliza tiene una vigencia desde el 31 de enero de 2013 hasta el 31 de enero de 2014, la cual fue renovada el 31 de enero de 2015 con vigencia desde dicha fecha hasta el 31 de enero de 2016, y posteriormente fue nuevamente renovada mediante Póliza No. 1007424 vigente entre el 31 de diciembre de 2016 y el 31 de diciembre de 2017.

Los amparos contratados son los siguientes: No. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima (…) 2 ** ERRORES U OMISIONES PROFESIONALES 2,000,000,000.00 NO 0.00 (…) 5 COBERTURA R.C. CLÍNICAS Y HOSPITALES 2,000,000,000.00 SI 278,000,000.0 Deducible: 10.00% DEL VALOR DE LA PÉRDIDA Mínimo 25,000,000.00 $ TODA Y CADA PÉRDIDA 5 DAÑOS EXTRAPATRIMONILAES 400,000,000.00 NO Deducible: 10.00% DEL VALOR DE LA PÉRDIDA Mínimo 25,000,000.00 $ TODA Y CADA PÉRDIDA BENEFICIARIOS Nombre / Razón Social Documento Porcentaje Tipo Benef TERCEROS AFECTADOS NIT 000 100.000 % NO APLICA Ahora bien en la póliza se dejó claramente establecido en relación con la cobertura de la póliza bajo la modalidad de CLAIMS MADE lo siguiente: “MODALIDAD DE SEGURO: Póliza bajo la modalidad CLAIMS MADE CLAUSULADO: Clausulado Previsora RCP-006-3”.

Este tipo de contratación de amparos de seguros, es autorizado por la legislación, en específico por la Ley 389 de 1997, que establece: 11 TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA. SALA PRIMERA DE DECISIÓN. MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN. Aprobado por la Sala en sesión de hoy. Pereira, 13 de agosto de agosto de dos mil veintiuno (2021).

Referencia: Radicación:66001-33-33-001- 2016-00268-00 (F-1573-2019). Medio de Control: Reparación Directa. Actores: Elizabeth Largo Quintero y otros. Demandados: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros. Reparación Directa 45 “ARTICULO 4o. En el seguro de manejo y riesgos financieros y en el de responsabilidad la cobertura podrá circunscribirse al descubrimiento de pérdidas durante la vigencia, en el primero, y a las reclamaciones formuladas por el damnificado al asegurado o a la compañía durante la vigencia, en el segundo, así se trate de hechos ocurridos con anterioridad a su iniciación. Así mismo, se podrá definir como cubiertos los hechos que acaezcan durante la vigencia del seguro de responsabilidad siempre que la reclamación del damnificado al asegurado o al asegurador se efectúe dentro del término estipulado en el contrato, el cual no será inferior a dos años.” En sede de tutela la Sección Quinta del H. Consejo de Estado, tuvo la oportunidad de estudiar el tema de la modalidad claim made: “(…) (…)” También la figura ha sido objeto de pronunciamiento por parte de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia 12: “Esta doble exigencia consagrada en la ley 389 de 1997 (siniestro y reclamación dentro del término específico), no admitida en el sistema tradicional de suceso dañoso imputable al asegurado, a que se refiere el precepto 1131 de la codificación mercantil, deberá agotarse en todos los casos para el nacimiento de la obligación resarcitoria del asegurador.

En efecto, en el esquema basado en la ocurrencia, el débito surge de la configuración del hecho dañoso en vigencia del contrato de seguro, sin consideración a que la reclamación se surta luego de la expiración del respectivo pacto. 12 Sentencia Del 18 de Agosto De 2017. MP. AROLDO WILSON QUIROZ MONSALVO. Radicación N° 76001- 31-03-001-2001-00192-01.

Reparación Directa 46 Por su parte, las cláusulas «claims made» o «reclamo hecho» constituyen una limitación temporal al cubrimiento, porque no basta que los sucesos generadores de responsabilidad civil ocurran, sino que también es menester que la reclamación por parte del damnificado se materialice durante la vigencia de la póliza o en el periodo adicional y específico estipulado, de tal suerte que si esta no se presenta oportunamente, se excluye el referido débito a cargo del asegurador, a pesar de presentarse el hecho dañoso.

Respecto de dicho tema, esta Corporación en fallo CSJ SC 18 dic. 2013, rad. 2000-01098-01, expuso: A pesar de que en términos del artículo 1131 del Código de Comercio, modificado por el 86 de la Ley 45 de 1990, en ‘el seguro de responsabilidad se entenderá ocurrido el siniestro en el momento en que acaezca el hecho externo imputable al asegurado’, cuando la responsabilidad se predica de directores o funcionarios, la póliza que la cobija suele contar con la particularidad de ser por reclamación o ‘claims made’, por cuanto la cobertura está delimitada temporalmente por distintas modalidades y combinación de cláusulas.

(…) De conformidad con dicho precepto [4° de la Ley 389 de 1997], pueden presentarse las siguientes situaciones: Que coincidan dentro de la vigencia tanto el hecho dañoso, como la reclamación de la víctima al asegurado o la aseguradora. Que el hecho dañoso sea anterior a la vigencia, pero el reclamo se presente dentro de ésta. Que se cubran sucesos acaecidos durante la vigencia, pero el reclamo se haga por fuera de la misma, en un plazo preestablecido para notificaciones.

El primer caso es connatural al convenio, pero los otros dos requieren de pactos expresos, claramente delimitados, cuya interpretación exige del fallador un examen estricto y restringido, que impida extender los amparos a riesgos no cubiertos o dejar por fuera aquellos que sí lo están.” De conformidad con lo expuesto, estima la Sala que le asiste razón al a quo, ya que partiendo de la reclamación efectuada, la cual se dio a través de la solicitud de conciliación extrajudicial, que tuvo lugar el 29 de julio de 2015, se puede establecer que la póliza se encontraba vigente, para el evento - los días 2 y 3 de junio de 2015- cuando se dispensó el servicio de urgencias, esto es, para estas fechas estaba en vigor la póliza de seguros No. 1001671, atendiendo la retroactividad acordada por las partes, por lo que corresponde a la compañía aseguradora asumir la obligación impuesta en la sentencia de primera instancia, con afectación de la póliza vigente al momento de la reclamación, acorde con la modalidad aseguradora que invoca y en los porcentajes correspondientes, a reintegrar a la E.S.E Salud Pereira las sumas pagadas en virtud de la condena conforme los montos y con los deducibles pactados en el contrato de seguro celebrado entre las partes.

En consecuencia, contrario a lo sostenido por la demandada recurrente a criterio de la Sala de Decisión se acreditaron los elementos fundamentales para imputarle responsabilidad patrimonial al Estado, pues, conforme se acaba de ver, el daño causado a la parte actora resulta antijurídico e imputable a la entidad demandada apelante ESE Salud Pereira, razón por la cual, esta Colegiatura confirmará la decisión recurrida respecto a la condena de la aseguradora en el entendido que La Previsora Reparación Directa 47 S.A. Compañía de Seguros, debe reintegrar a la E.S.E Salud Pereira las sumas pagadas en virtud de la condena proferida dentro de este proceso, conforme a los montos y con los deducibles pactados en el contrato de seguro celebrado entre las partes, tal y como lo sostuvo el a quo.

Finalmente, en atención al memorial aportado al proceso (AE.13), se reconocerá personería al abogado Luis Miguel Marín Cardona, identificado con cédula de ciudadanía No. 1.052.689.018 y portador de la tarjeta profesional No. 329.530 del C.S.J., como apoderado principal de la parte demandada E.S.E Salud Pereira, para los efectos y dentro de los términos del poder conferido; situación fáctico jurídica que releva a esta Colegiatura, de efectuar pronunciamiento alguno frente a la renuncia presentada por el abogado Juan Pablo González Marín, en condición de tal.

6. COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA. En lo que corresponde a la condena en costas, esta Sala acoge los planteamientos expuestos por la Subsección B de la Sección Segunda del Consejo de Estado, expediente radicado número: 76001-23-33-000-2013-00668-01(1909-17) del 24 de enero de 2019 en cuanto precisa que el artículo 188 del CPACA entrega al juez la facultad de disponer sobre su condena, lo cual debe resultar de analizar diversos aspectos dentro de la actuación procesal, tales como la conducta de las partes, y que principalmente aparezcan causadas y comprobadas, siendo consonantes con el contenido del artículo 365 del CGP; descartándose así una apreciación objetiva que simplemente consulte quien resulte vencido para que le sean impuestas.

Es de resaltar que el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 señala que «Salvo en los procesos en que se ventile un interés público, la sentencia dispondrá sobre la condena en costas», por lo que, se debe decidir por parte del juez, bajo un criterio valorativo y con base en presupuestos objetivos, la imposición de la condena en costas, debiéndose valorar en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición. Así las cosas, al evaluarse en el presente caso la causación de las costas en esta instancia, de conformidad con el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, no aparecen en el expediente la prueba de causación de expensas que justifiquen su imposición, y por ende, no se condenará en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VIII.

FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira dentro del proceso de la referencia, por las razones expuestas en precedencia. Reparación Directa 48 2. Sin condena en costas en esta instancia. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.

Se reconoce personería al abogado Luis Miguel Marín Cardona, identificado con cédula de ciudadanía No. 1.052.689.018 y portador de la tarjeta profesional No. 329.530 del C.S.J., como apoderado principal de la parte demandada E.S.E Salud Pereira, para los efectos y dentro de los términos del poder conferido.

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN MAGISTRADO DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»