SENTENCIA — Tribunal Administrativo de Tribunal Administrativo del Cauca

REPÚBLICA DE COLOMBIA RAMA JUDICIAL DEL PODER PÚBLICO TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CAUCA Popayán, quince (15) de julio de dos mil veintiuno (2021) Magistrado Ponente: David Fernando Ramírez Fajardo. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA SENTENCIA No. 083 Procede la Sala a decidir el recurso de apelación formulado por la parte demandante, contra la Sentencia No. 015 de 05 de febrero de 2019, proferida por el Juzgado Quinto Administrativo de Popayán, en la que se negaron las pretensiones de la demanda.

I.- ANTECEDENTES. 1.1.-La demanda1. YONATAN ANDRÉS CRUZ GUEVARA, ERIKA YANETH MAMIÁN JIMÉNEZ, a nombre propio y en representación de su hijo JHONATHAN STIVEN CRUZ MAMIÁN, JESÚS ADÁN JIMÉNEZ CHICANGANA y TRINIDAD PEÑA DE JIMÉNEZ, en ejercicio del medio de control de reparación directa formularon demanda contra la NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA E.S.E. DEPARTAMENTO DEL CAUCA y EPS EMSSANAR, para que se les declare administrativa y patrimonialmente responsables por los perjuicios ocasionados a la señora Erika Janeth Mamián Jiménez, por la muerte de sus gemelos el 06 de marzo de 2011, en el Hospital Susana López de Valencia. Como consecuencia de la declaratoria de responsabilidad administrativa, solicitan reconocimiento indemnizatorio por concepto de perjuicios morales y daño a la vida de relación. Asimismo, el pago de perjuicios materiales por los gastos en los que debieron incurrir, especialmente, el pago de abogados, medicinas, asistencia psicológica, gastos funerarios, entre otros. 1.2.-Hechos.

Como fundamento fáctico de las pretensiones, en síntesis, se narra lo siguiente: 1 Folios 1-9 C. Ppal. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Que el 29 de diciembre de 2010, la señora Erika Janeth Mamián Jiménez consultó a la ESE Popayán por encontrarse en estado de embarazo en segunda oportunidad, por lo que inició los controles prenatales.

Que al tomarle la ecografía de nivel I se le diagnosticó embarazo gemelar monocorial – biamniótico de 13 semanas; fecha probable del parto para el 06 de julio de 2011. Además, se recomendó exploración ecográfica obstétrica de tercer nivel entre la semana 18 y 23 de gestación, con evaluación doppler de arterias uterinas, recomendándose además valoración en nivel superior de atención por cursar embarazo múltiple, con mayor riesgo de sufrir complicaciones obstétricas (preeclampsia, restricción de crecimiento uterino, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas ovulares).

Que el 03 de enero de 2011, fue remitida con diagnóstico de embarazo gemelar de más o menos 15 semanas de riesgo materno fetal alto, al Hospital Susana López de Valencia, donde se le estableció embarazo con “SECUENTRA (sic) DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL” con inicio temprano de compromiso importante de cantidad de líquido amniótico y Doppler en gemelo 2, por lo que el galeno consideró urgente terapia fetal, idealmente fetoscopia con fulguración láser, únicamente disponible en Bucaramanga, ofreciéndose cirugía fetal de tipo septostomía intergemelar con amnioreducción. Que, de no hacer ninguna terapia, implicaba una mortalidad del 100% en ambos gemelos.

Que con lo anterior, la señora Erika Janeth Mamián Jiménez solicitó a su EPS EMSSANAR que le dieran orden de apoyo y le sufragaran los gastos de transporte, entidad que negó la terapia y optó por la septostomía integemelar con amnioreducción. Refiere que el galeno inició el procedimiento el 18 de febrero de 2011, en el que se extrajo 1650 centímetros cúbicos de líquido amniótico.

Que el 1º de marzo de 2011, acudió nuevamente donde el galeno en cuestión donde se evidenció que persistía polihidramnios severo, por lo que se continuó con terapias de amniodrenaje cada 2 semanas con PBF. Arguye que, para este procedimiento invasivo, no se tramitó historia clínica ni el consentimiento informado. Que el médico se contradijo en los diagnósticos y que las terapias realizadas no tenían eficacia alguna; por el contrario, empeoró la situación de la madre cuando empezó a tener dolores de parto, luego de la segunda terapia.

Que, al realizársele la segunda terapia, presentó dolores intensos a nivel abdominal tipo contracción uterina, por lo que debió regresar al centro médico. Al llegar, se le explica que se trata de un aborto en curso sin posibilidad detenerse, con pésimo pronóstico para la vida. Refiere que las intervenciones realizadas por el galeno evidencian el nexo causal entre la extracción del líquido amniótico, y el inicio del trabajo de parto.

Que el 05 de marzo de 2011 se anota en la historia clínica que se trata de una paciente con diagnóstico de aborto retenido de 10 semanas, más infección de vías urinarias en protocolo de maduración cervical. Manifiesta que ello evidencia la negligencia médica pues se hace referencia a un embarazo de 10 semanas, cuando las ecografías reportaban más o menos 22 semanas, lo que constituye un error de EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA diagnóstico pues los fetos se encontraban vivos y no había iniciado trabajo de parto, y, para forzar el nacimiento, suministraron CYTOTEC, el cual es un medicamento abortivo.

Que el 06 de marzo de 2011, se le practicó aborto de los gemelares, aunque el consentimiento fue rubricado por un médico diferente al que realizó el procedimiento. 1.3.- La contestación de la demanda. 1.3.1.- Nación-Ministerio de Salud y Protección Social2 Aduce que las pretensiones no están llamadas a prosperar al no ser la entidad llamada a responder, pues dentro de sus funciones no se encuentran las de prestación del servicio de salud.

Como argumentos de defensa, expone que mediante la Ley 60 de 1993, se le precisó la función de dirección del Sistema Nacional de Salud y se excluyeron las referidas a la prestación de los servicios, pues ellas debían ser asumidas por los entes territoriales. Que, además a este ente le corresponde ser el rector de las políticas en materia de salud, trabajo y riesgos profesionales, por lo que no es prestadora del servicio ni le compete legalmente supervisar la calidad en la prestación. Finalmente, señala que no se encuentra demostrado el nexo causal entre el daño antijurídico y el actuar del ministerio, pues no obra prueba que acredite que omitió el cumplimiento de sus funciones y que esa supuesta omisión, hubiese contribuido determinantemente en su causación. Propuso las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva, inexistencia del derecho, cobro de lo no debido y caducidad. 1.3.2.- Empresa EMSSANAR E.S.S.3 Aduce que actuó diligentemente y cumplió con su obligación legal y contractual de garantizar el acceso al servicio público esencial a la salud, en calidad de afiliada al régimen subsidiado.

Que para la época de los hechos, la empresa había suscrito contrato con el municipio de Popayán, teniendo como objeto la administración de los recursos del régimen subsidiado. A su vez, había celebrado contrato con el Hospital Susana López de Valencia, el cual, conforme la cláusula octava, el centro médico asumiría la responsabilidad médico legal de la prestación del servicio médico asistencial.

Frente a los hechos, manifiesta que las autorizaciones se generaron con base en las órdenes de los médicos tratantes de la paciente. Como consecuencia, no hubo falla del servicio por omisión. Como excepciones propuso las de actuación de buena fe, acceso al servicio de salud por parte de la EPSS, y exoneración de responsabilidad frente a la prestación del servicio de salud de la IPS. 2Folio 89-106 C. Ppal. 3Folio 121-131 C. Ppal.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 1.3.3.- Hospital Susana López de Valencia4 Respecto de los hechos, aduce que la señora Mamián Jiménez fue remitida a ese centro médico, debido al alto riesgo materno fetal.

Que el procedimiento realizado era menor, ambulatorio, por lo que no requería de la toma de laboratorios pre quirúrgicos ni valoración pre anestésica, y demás. Que conjuntamente, se observó mejoría tras la primera intervención, en tanto el galeno plasmó que se había observado ganancia adecuada de peso en ambos gemelos. Que cuando consulta el servicio de urgencias el 01 de marzo de 2011, se le diagnostica con síndrome de transfusión placentaria – aborto en curso.

Que el 04 de marzo de 2011, a las 05:40 p.m. se registra que a las 16:30 horas expulsa el primer feto vivo, con esfuerzo respiratorio y a las 16:40 expulsa el segundo feto con mínimo esfuerzo respiratorio; se envían fetos a patología. Que el 05 de marzo de 2011 se halla aborto espontáneo, incompleto, complicado, con infección genital y pelviana.

Al día siguiente, se realiza legrado uterino obstétrico por aborto incompleto. Alega que lo sucedido, no fue consecuencia de la atención médica brindada por los médicos del hospital, sino por la patología que presentaba la paciente -embarazo gemelar monocorial; lo que generaba una probabilidad seis veces mayor de perderse antes de las 24 semanas de gestación, una tasa de mortalidad 3 veces mayor y 8 veces más de probabilidad de parálisis cerebral.

Que no es cierto que se le hubiese suministrado citotec para que abortara, sino que tuvo un parto prematuro pese al tratamiento realizado por el especialista, que, posterior al parto, debido a la dificultad de expulsar la placenta y demás restos de la cavidad uterina, se le diagnostica con aborto incompleto. Añade que existió un error en el diligenciamiento por parte del médico pues resulta claro que no se trató de un aborto retenido de 10 semanas ni se suministró citotec, pues no concuerda con las demás anotaciones de la historia clínica.

Que además, el hecho que la intervención quirúrgica fuese practicada por un médico diferente al que firmó el consentimiento informado, ello no constituye la causa adecuada del daño. Refiere que la atención brindada fue oportuna y diligente, con el personal médico idóneo al ser atendida por un equipo interdisciplinario, con los protocolos necesarios para salvaguardar la integridad de la paciente y de los bebés, colocando a disposición del paciente todos los medios posibles para atender el cuadro clínico que presentaba.

Advirtió sobre el embarazo gemelar monocorial biamniótico, el cual aduce, se logró identificar adecuadamente con los exámenes idóneos y pertinentes, proponiéndose un tratamiento para salvaguardar la vida de las gemelas, el cual obedeció a los protocolos y ciencia médica. Como excepciones propuso las de inexistencia de responsabilidad e inexistencia del nexo causal. 1.3.4.- Departamento del Cauca5 4Folio 196-206 C. Ppal. 5Folio 282-294 C. Ppal.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Se opuso a las declaraciones y condenas, pues en los hechos de la demanda únicamente se narra al Hospital Susana López de Valencia y a la ESE EMSSANAR, instituciones con personería jurídica y autonomía administrativa y financiera.

Que dentro de las competencias de la Secretaría de Salud Departamental, no se encuentra la atención asistencial directa, por lo que no existe nexo causal entre el daño antijurídico y las actuaciones administrativas del ente territorial. Aduce que no se demostró que a la secretaría se le hubiese solicitado servicio de amniodrenaje y septotomía intergemelar con ocasión de la situación de la demandante, ni existe acto administrativo donde se niegue o se pronuncie sobre este.

Resaltó además que el embarazo gemelar es de alto riesgo, por lo tanto, la intervención médica es de medio y no de resultado. Como excepciones propuso las de falta de legitimación en la causa por pasiva, inexistencia de la obligación a indemnizar, ausencia de nexo causal y la genérica o innominada. 1.3.5.- La Previsora S.A. Compañía de Seguros – Llamada en garantía formulado por el HSLV6 Frente a las pretensiones de la demanda, se opuso al señalar que carecen de fundamentos fácticos y jurídicos que hagan viable su prosperidad.

Que la única causa real de la muerte de los fetos, fue la complicación del embarazo gemelar monocorial biamniótico y el síndrome de transfusión feto-fetal severo. De esta manera, refiere, el Hospital Susana López de Valencia no tiene la obligación de responder por los supuestos perjuicios causados a la parte actora, pues no existe relación entre la actuación desplegada y el daño que se pretende indemnizar.

Respecto a la demanda, propuso las excepciones planteadas por quien efectuó el llamamiento en garantía, la de inexistencia de responsabilidad y de obligación indemnizatoria a cargo del Hospital Susana López de Valencia E.S.E, carencia de prueba del supuesto perjuicio, enriquecimiento sin causa y la genérica o innominada. Sobre el llamamiento en garantía, señala que se presentó un contrato de seguro, en el que se otorgó cobertura de responsabilidad civil para clínicas y hospitales, el alcance de la cobertura se encuentra expresamente estipulada en sus condiciones y anexos, las que determina el ámbito, extensión o alcance del respectivo amparo, así como sus límites, sublímites, sumas aseguradas, deducibles, etc.

Que en el remoto evento de prosperar las pretensiones de la demanda, no deben prosperar las excepciones del llamamiento en garantía que excedan los límites y coberturas acordadas. Para lo anterior, propuso las excepciones de inexistencia de cobertura pues no se realizó el riesgo asegurado, límites máximos de responsabilidad, condiciones del seguro y disponibilidad del valor asegurado, inexistencia de cobertura para daños extrapatrimoniales diferentes a los morales por cuenta de la póliza de responsabilidad civil, exclusiones de amparo y la genérica o innominada. 6Folio 113-127 C. Llamamiento.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 1.3.6.- Médico Juan José Alvarado Llano – Llamado en garantía formulado por el HSLV7 Que en los primeros reportes de los controles, se estableció que era un embarazo de alto riesgo.

Que todo embarazo gemelar, y en especial, el que cursa con una sola placenta, es un embarazo de muy alto riesgo de complicaciones, siendo la más frecuente, el parto prematuro. Que al realizársele el ultrasonido el 15 de febrero de 2011, se encuentra con unos gemelos severamente comprometidos, diagnosticándosele con síndrome de transfusión feto fetal, en un estado muy avanzado.

Que ante la propuesta del tratamiento, corresponde a la EPS del paciente, establecer lo que corresponda, sin que el médico tenga la opción de optar por uno u otro tratamiento, pues, insiste, esta decisión la toma la EPS, sin que en el plenario conste la negación del servicio. Relata que el 1º de marzo de 2011, retorna al HSLV para visita de control, donde se observó una respuesta adecuada al tratamiento inicial, al constatarse que el gemelo 2 tenía líquido amniótico, lo cual no se presentaba en la primera ecografía. Añade que la extracción del líquido amniótico es considerada como una cirugía fetal mínimamente invasiva, sin que amerite quirófano, ni estudios prequirúrgicos, anestesia, ni hospitalización. Que la paciente acudió al servicio de urgencias de manera tardía, dado que el procedimiento se llevó a cabo el 1º de marzo, y acude al centro médico el 4 de marzo.

Que incluso, de tenerse que presentó contracciones desde el día 3, como se relata en la historia clínica, la paciente estuvo casi 19 horas sin consultar al servicio de urgencias. Que al consultar, los gemelos se encontraban vivos pero tenían las membranas ovulares abombando por el canal cervical y una altura uterina de 38 cm, la cual, señala, es muy grande para la edad gestacional.

Que la cantidad de líquido amniótico extraído se encuentra dentro de los rangos recomendados para este tipo de procedimientos y, la causa para que se presentara el trabajo de parto, es el líquido aumentado con el que cursa el embarazo, y no la disminución de este, como se plantea en la demanda. Tampoco consta que se haya aplicado cytotec como lo refiere al abogado, pues el galeno únicamente hace consulta externa del hospital.

Frente a la demanda, propuso las excepciones de inexistencia de responsabilidad imputable al médico Juan José Alvarado Llano, falta de legitimidad por pasiva, carencia de nexo causal entre el daño y la presunta falla del servicio imputada a la demandada y caducidad de la acción. 1.3.7.- La Previsora S.A. Compañía de Seguros – Llamada en garantía, formulado por el médico Juan José Alvarado Llano8 Planteó la contestación, en los mismos términos del acápite 1.3.5. 7Folio 153-166 C. Llamamiento. 8Folio 35-44 C. Llamamiento.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 1.4. La sentencia apelada9 El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Popayán, mediante sentencia de 05 de febrero de 2019, negó las pretensiones de la demanda.

Después de realizar una valoración de los medios de prueba aportados al plenario, halló probado que el 04 de marzo de 2011 se produjo la expulsión o parto pretérmino de los fetos, los cuales fueron enviados posteriormente a patología, encontrándose acreditado el primer elemento de la responsabilidad. Destacó que la señora Erika Mamián presentaba un embarazo monocorial biamniótico con transfusión feto fetal, por lo que era necesario realizar tratamiento de fetoscopia o amniodrenaje, con el fin de evitar el parto prematuro o permitido el crecimiento adecuado de cada uno de los fetos, en la que se le explicó a la paciente que las probabilidades de supervivencia eran escasas, tratamientos que fueron ordenados de manera diligencia y oportuna por el médico ginecobstetra y por el especialista materno-fetal, el 15 de febrero de 2011.

Que 3 días después, se realizó el primer amniodrenaje, consistente en la extracción del exceso de líquido amniótico. Que el 1º de marzo de 2011, el resultado de la ecografía permitió establecer la evolución positiva de los fetos por aumento de peso y de tamaño, pero ante la persistencia de polihidramnios severo, se decidió realizar un segundo amniodrenaje, sin complicaciones, advirtiendo a la paciente que, ante cualquier manifestación debía acudir inmediatamente al centro asistencial.

Que el 03 de marzo de 2011, siendo aproximadamente las 11 de la noche, la señora Erika Mamián, presentó dolor hipogástrico y en la madrugada, salida de líquido amniótico; que solo hasta el 4 de marzo de 2011, a la 1:54 p.m. acudió al HSLV, encontrándose en trabajo de parto al tener 7 cm de dilatación, que a las 4:30, se produjo la expulsión de los 2 fetos de 22 semanas de gestación, los cuales, ante la falta de desarrollo pulmonar y edad gestacional, fallecieron.

Que al día siguiente, presentó sangrado por lo que se le practica legrado, aplicándosele antibiótico y citotec. Así, evidenció que pese a la atención oportuna y de los tratamientos idóneos, le sobrevino un parto pretérmino, producto de la patología que presentaba, la cual, tenía una inviabilidad de supervivencia antes de las 26 semanas.

Añade que además, conforme el testimonio de la abuela y madre de la demandante, optaron por tomar el tratamiento que se realizaría en Popayán, debido a situaciones económicas, sin que exista prueba técnica que permita establecer que, de haberse realizado el otro tratamiento, se hubiese garantizado la no ocurrencia del parto pretérmino, que incluso, el servicio, único en el país, se hubiese prestado prontamente y con la urgencia que requería. Concluyó que la demandante no contaba con expectativa seria y razonable que su embarazo gemelar afectado por el síndrome grado IV llegare a mejor término, debido a los pronósticos médicos que se hicieron desde las primeras valoraciones.

Finalmente, señaló que la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva, propuesta por el departamento del Cauca y el Ministerio de Salud, estaba llamada a prosperar al no tener dentro de sus funciones la de prestación del servicio de salud. 9Folio 528-540 C. Ppal. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 1.5.- El recurso de apelación. 1.5.1.- Parte demandante10 Insiste en que en el control realizado el 29 de diciembre de 2010, se catalogó el embarazo gemelar, en términos generales, como normal.

Que, acudió a la ecografía de tercer nivel, por sugerencia del médico tratante, sin que hubiese sido imperativo, y en la evaluación cualitativa, se catalogó el embarazo como normal. Que al afirmarse por el médico Alvarado que, no hacer ninguna terapia implicaba la mortalidad de 100% de ambos gemelos, estaba garantizando que por lo menos se iba a salvar uno de ellos.

Además, que el galeno, sabía de antemano que no podía garantizar la vida de los fetos, entonces “porque (sic) se comprometió con la paciente y la familia a ofrecerle falsas expectativas y aun utilizando la estrategia del miedo para acceder a este tratamiento fallido”. Que con la orden del médico, se solicitó a EMSSANAR la autorización del procedimiento y los gastos de transporte hasta la ciudad de Bucaramanga, siendo negado por la entidad, por lo que optó por el ofrecimiento del especialista de realizar una cirugía de septostomía intergemelar con amnioreducción. Refiere no ser cierto que la inducción con cytotec se hubiese realizado con posterioridad al nacimiento de los fetos, pues conforme el testimonio de la ginecóloga Ethel Patricia Ramírez Paruma, se le realizó un legrado porque tenía retención de restos placentarios.

Insiste en que el cytotec es conocido como un medicamento abortivo. Que uno de los fetos nació vivo, sin que se practicara ninguna maniobra de reanimación ni remisión a un nivel de mayor complejidad. Posteriormente, hizo una transcripción de los hechos narrados en la demanda y realizó referencias a apartes de providencias dictadas por el Consejo de Estado, para finalmente solicitar que se revoque la sentencia de instancia y se acceda a las pretensiones de la demanda. 1.6.- Actuación en segunda instancia. Por auto de 14 de marzo de 201911 se admitió la apelación y mediante providencia de 26 de marzo de 201912 se corrió traslado para alegar por el término de 10 días.

EMSSANAR EPS13, señala que se demostró que la patología presentada por la actora, es la más compleja que puede tener un embarazo gemelar y que no existe un tratamiento 100% efectivo para salvar la vida de los bebés que la presentan. Que si bien la entidad trató de garantizar el tratamiento de fetoscopia, este servicio solo se prestaba en la ciudad de Bucaramanga y por un solo médico, lo que generaba una difícil disponibilidad. 10Folios 255-258 C. Ppal. 11 Folio 4 Cuaderno segunda instancia. 12 Folio 12 ibídem. 13Folio 18-20, 30-32 ibídem.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Que dada la imposibilidad inmediata de realizar la fetoscopia, el médico Alvarado optó por realizar el tratamiento de miodrenaje, el cual también es reconocido y recomendado por los protocolos médicos para el manejo del síndrome de transfusión feto fetal.

Que independiente del procedimiento, ambos tienen una tasa de no éxito muy alta. La Nación-Ministerio de Salud14, reprodujo los mismos argumentos planteados en la contestación de la demanda. El médico Juan José Alvarado15, a través de su apoderado judicial, refirió que la sentencia se basó en pruebas claras y fehacientes. Que lo acaecido no fue resultado de una incorrecta práctica médica sino a la patología que presentaba su embarazo.

El Hospital Susana López de Valencia16insistió en los motivos de defensa expuestos en la contestación. La Previsora S.A. Compañía de Seguros17señaló que del material probatorio presentado por la parte actora, no se permitía concluir que los demandados incurrieron en una falla en el servicio, ni logró acreditar los perjuicios alegados. Frente al llamamiento, refirió que no se acreditó la realización del riesgo asegurado, al no haberse acreditado la falla en la prestación del servicio médico e insistió en los argumentos señalados en la contestación. Ni la parte demandante ni la representante del Ministerio Público, realizaron pronunciamiento alguno en esta fase procesal.

II.- CONSIDERACIONES. 2.1.- La competencia. El Tribunal Administrativo del Cauca es competente para conocer de este asunto, en segunda instancia, al tenor del artículo 153 de la Ley 1437 de 2011. Sin embargo, esta Sala de decisión, al actuar como Juez de segunda instancia, se limitará a los cargos formulados en la apelación, de conformidad con los artículos 320 y 328 del CGP. 2.2.

Problema jurídico. En consideración con los presupuestos fácticos y los motivos de inconformidad desarrollados en los recursos de apelación, esta Corporación deberá resolver si se debe revocar o confirmar la sentencia impugnada. Para dar respuesta al cuestionamiento planteado, se analizará en su orden los siguientes aspectos: (i) Responsabilidad del Estado derivada de los daños provenientes de la atención médico hospitalarios, y (iii) caso concreto. 14Folio 21-29 ibídem. 15Folio 33ibídem. 16Folio 34-42 ibídem. 17Folio 43-48 ibídem.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 2.3.- Responsabilidad del Estado derivada de los daños provenientes de la atención médico hospitalaria. Si bien, el Consejo de Estado ha señalado que en cuanto a la responsabilidad del Estado, no se debe privilegiar algún régimen de responsabilidad extracontractual en particular, porque si bien pueden existir eventos que guarden semejanzas fácticas entre sí, cada caso puede variar en consideración a las circunstancias particulares acreditadas dentro del proceso y a los parámetros o criterios jurídicos que el juez estime relevantes dentro del marco de su argumentación. A pesar de lo anterior, la Sección Tercera de dicha Corporación, actualmente ha consolidado una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, en virtud de la cual aquella es de naturaleza subjetiva, advirtiendo que es la falla probada del servicio18 el título de imputación bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria, de suerte que se exige acreditar la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y éste.

“Al margen de las discusiones que se presentan en la jurisprudencia y en la doctrina en relación con el régimen probatorio de los elementos de la responsabilidad patrimonial por los daños que se deriven de la actuación médica del Estado, lo cierto es que existe consenso en cuanto a que la sola intervención -actuación u omisión- de la prestación médica no es suficiente para imputar al Estado los daños que sufran quienes requieran esa prestación, sino que es necesario que se encuentre acreditado que la misma fue constitutiva de una falla del servicios y que dicha falla fue causa eficiente del daño.”19(Resaltado por la Sala).

En materia médica, para que pueda predicarse la existencia de una falla, el Consejo de Estado ha precisado que es necesario que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la Ciencia Médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso. Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos allí disponibles.

Sin embargo, en tratándose de la responsabilidad del Estado por el servicio médico de ginecobstetricia, pese a optar por el título de falla en el servicio, tiene una dinámica probatoria propia. Así, ha señalado el Consejo de Estado: “En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo haya sido normal y, sin embargo, éste no termina satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada es de resultado20. 18Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 31 de agosto de 2006, rad. 15772, M.P. Ruth Stella Correa Palacio; sentencia de 30 de noviembre de 2006, rad. 15201- 25063, M.P. Alier Hernández Enríquez; sentencia de 30 de julio de 2008, rad. 15726, M.P. Myriam Guerrero de Escobar. 19 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 23 de junio de 2010, exp. 19.101 C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 20 Original de la cita en la sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878 dijo la Sala: “ en el campo de la obstetricia, definida como ‘la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero, la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presenta normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles.

En casos como estos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, eventos en los cuales era de esperarse que el embarazo culminara con un parto normal.

(…). No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla21”.

En síntesis bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.

La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. “No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.

En otras palabras no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica”22 En similares términos, dicha Corporación ha señado: “3.1 Responsabilidad médica en los casos de obstetricia Ahora bien, en cuanto a la prueba de la falla médica en el servicio de obstetricia, cuando el demandante demuestra que el embarazo se desarrolló en condiciones de total normalidad, sin posibilidades evidentes de complicaciones y sobrevino un daño a raíz del parto, la jurisprudencia ha reiterado que esa circunstancia viene a ser, per se, un indicio suficiente para declarar la responsabilidad.

Lo anterior, sin perjuicio de que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer. Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y no con una patología’.”. 21 Original de la cita: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección B, sentencia del 7 de abril de 2011, exp.17001-23-31-000-1995-02036-01(19801). 22Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 17 de marzo de 2010, exp. 17.512.

Citado en sentencia de 10 de abril de 2019, Radicación número: 25000-23-26-000-2006- 01800-01(41890). C.P. Alberto Montaña Plata. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA que dicha prueba indiciaria resulte refutada por la entidad demandada a lo largo del proceso23: “En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo haya sido normal y, sin embargo, éste no termina satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada es de resultado.

“En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, eventos en los cuales era de esperarse que el embarazo culminara con un parto normal.

“No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla.

“En síntesis bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal.

La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño. “No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad.

En otras palabras no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado, la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado por el actor a través de la prueba indiciaria, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica” (negrillas fuera de texto).

Como se desprende de la posición jurisprudencial reiterada de la Sala, en asuntos 23 Consejo de Estado. Sección Tercera. Exp 18.364, posición jurisprudencial reiterada en la sentencia proferida el 28 de marzo de 2012, Exp. 22.163, ambas con ponencia del Consejero Dr. Enrique Gil Botero EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA médicos de esta naturaleza -y eventualmente en otros-, la falla del servicio podrá sustentarse en un indicio, es decir, en el sólo hecho de que la evolución y proceso de embarazo se hubiera desarrollado en términos normales hasta el momento del parto.

Lo anterior, comoquiera que el indicio de falla del servicio, aunado a la prueba de la imputación fáctica que vincula la conducta con el daño, daría lugar a encontrar acreditada la responsabilidad. (Negrillas del original)”24 Con fundamento en los anteriores precedentes jurisprudenciales, la Sala de decisión pasa a resolver el sub judice. 2.5.- Caso concreto.

Con el presente medio de control se busca la declaratoria de responsabilidad de las entidades demandadas, por la presunta falla en el servicio médico -asistencial, que, según su dicho, ocasionó la pérdida de los gemelos hijos de la señora Erika Janeth Mamián Jiménez. La a quo, después de analizar el material obrante en el plenario, negó las pretensiones de la demanda, al considerar que el daño fue consecuencia de la patología presentada, y no de una mala praxis médica.

El extremo activo de la litis centra su inconformidad en que ha debido accederse a las pretensiones de la demanda, pues se acreditó que perdió el embarazo gemelar como consecuencia de las fallas del servicio médico del Hospital Susana López de Valencia. Para resolver la alzada, esta Corporación hará un recuento del material probatorio obrante en el expediente, frente a la atención médica recibida.

Así, se tiene informe de ecografía obstétrica I nivel, Empresa Social del Estado Popayán E.S.E., donde se diagnostica “Embarazo Gemelar monocorial – Biamniótico de 13 Semanas 0 días”25 También reposa copia de la historia clínica de atención del Hospital Susana López de Valencia, en la que se realización las siguientes anotaciones (se transcribe, incluso con posibles errores: FECHA ANOTACIÓN 28 de enero de 2011 “Area de Servicio: CONSULTA EXTERNA – MEDICINA ESPECIALIZADA” Enfermedad actual PACIENTE CON GESTACIÓN DE 17.3 SEMANAS.

ECOGRAFIA DE 29 DE DICIEMBRE DE 2010: GETSAICON (sic) DE 13 SEMANAS, GEMELAR MONOCORIALBIAMNIOITICO (sic). FPP: 06 DE JULIO DE 2011.” “UTEROGRAVIDO NO REACTIVO AU 22 CM FETO 01. 146 LPM FETO 03: 156 LPM. NO PERCIBO MOVIMIENTOS FETALES” “Diagnostico O300 EMBARAZO DOBLE GEMELAR MONOCOIALBIOMNIOTICO 24 Consejo de Estado.

Sala de lo Contencioso Administrativo. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia de 18 de mayo de 2017. Radicación número: 73001-23-31-000-2006-01328-01(36565). C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. 25Folio 270 C. Ppal. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION”26 15 de febrero de 2011 “Area de servicio: CONSULTA EXTERNA -MEDICINA ESPECIALIZADA” “Hallazgos GESTACIÓN DE 20 SEMANAS.

EMBARAZO GEMELAR MONOCORIALBIAMNIOTICO. ECOGRAFIA DE 15 DE FEBRERO DE 2011: GEMELO O1: CRECIMIENTO SIMETRICO Y ARMONICO, POLIHIDRAMNIOS SEVERO. GEMELO 02: CRECIMIENTO SIMETRICOY ARMONICO, DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL ALTERADO S/D = 10.42, VEJIGA VACIA, CONCLUSIÓN = SINDROME DE TRANSFUSION FETO FEAL (sic) DE INICIOO (sic) TEMPRANO, SE REQUIERE URGENTE: TERAPIA FETAL (FETOSCOPIA CON FULGURACION LASSER IDEALMENTE), AQUÍ SOLO PUEDE OFRECERSE AMNIOREDUCCION POR SEPTOSTOMIA Diagnostico O309 EMBARAZO MULTIPLE, NO ESPECIFICADO GEMELAR CON SIDROME DE TRANSFUSION FETO-FETAL”27 18 de febrero de 2011 “Médico 76316350 JUAN JOSÉ ALVARADO Información Servicio: 882292 DOPPLEOBSTETRICA CON EVALUACION DE CIRCULACION PLACENTARIA PERFIL HEMODINAMICO” “Se realizó ECOGRAFÍA DE III NIVEL + PERFIL HEMODINAMICO FETAL encontrándose: (…) “Diagnóstico ecográfico III nivel 1.

Embarazo Gemelar intrauterino de 19.6 semanas 2. Gemelar MONOCORIALBIAMNIÓTICO 3. Gemelo I a. Crecimiento fetal armónico y simétrico b. Marcadores negativos de cromosomopatía para la edad gestacional c. No alteraciones estructurales por eco del III nivel d. Perfil hemodinámico fetal normal e. POLIHIDRAMNIOS SEVERO f. i 4. Gemelo 2: a. Crecimiento fetal armónico y simétrico b. Marcadores negativos de cromosomopatía para la edad gestacional c. No alteraciones estructurales para eco de III nivel d. Doppler de arteria umbilical elevada por la edad gestacional e. ANHIDRAMNIOS EMBARAZO CON SECUENTRA DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL, de inicio temprano con compromiso 26Folio 212-213 C. Ppal. 27Folio 213 vlto., 264 C. Ppal.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA importante en la cantidad de líquido amniótico y Doppler en gemelo 2, debe realizarse de manera urgente terapia fetal, idealmente fetoscopia con fulguración laser (solo disponible en Bucaramanga fundación Ardila Lule), localmente podemos ofrecer cirugía fetal de tipo septostomíaintergemelar con amnioreducción. NO HACER NINGUNA TERAPIA IMPLICA UNA MORTALIDAD DEL 100% EN AMBOS GEMELOS”28 “Médico 76316350 JUAN JOSÉ ALVARADO Información Servicio: 1000010 AMNIODRENAJE (…) Se realiza rastreo ecográfico en búsqueda de lugar ideal de punción Asepsia y antisepsia Aguja N 18 espinal Punción hasta cavidad amniótica con Guía ecográfica Se retira guía de aguja Se extraen 850 cc de líquido amniótico claro Se coloca guía Se retira aguja Se corrobora viabilidad fetal No complicaciones Punciones: 1 Punción transplacentaria: no”29 ““Médico 76316350 JUAN JOSÉ ALVARADO Información Servicio: 1000010 AMNIODRENAJE (…) Se realiza rastreo ecográfico en búsqueda de lugar ideal de punción Asepsia y antisepsia Aguja N 18 espinal Punción hasta cavidad amniótica con Guía ecográfica Se localiza membrana amniótica fusionada a gemelo atrapado Se realizan MÚLTIPLES punciones de membrana Se observa redistribución de líquido amniótico con llenado de cavidad.

Se extraen 399 cc de líquido amniótico claro Se coloca guía Se retira aguja Se corrobora viabilidad fetal No complicaciones Punciones: 1 Punción transplacentaria: no”30 01 de marzo de 2011 “Médico 76316350 JUAN JOSÉ ALVARADO LLANO Información Servicio: PERFIL BIOFISICO (…) Diagnóstico ecográfico 28Folio 238-240 C. Ppal. 29Folio 241 C. Ppal. 30Folio 242 C. Ppal EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 1.

Embarazo Gemelar intrauterino de 21.6 semanas 2. Gemelar monocorial-biamniótico 3. Crecimiento fetal armónico y simétrico en ambos gemelos 4. Gemelo 1 crecimiento en percentil 30 5. Gemelo 2 crecimiento en percentil 15 6. Polihidramnios severo en gemelo 1 7. Oligoamnios en gemelo 2 8. Perfil biofísico 8/8 gemelo 1 9. Perfil biofísico 8/8 gemelo 2”31 “Médico 76316350 JUAN JOSÉ ALVARADO LLANO Información servicio: AMNIODRENAJE Se realiza rastreo ecográfico en búsqueda de lugar ideal de punción. Asepsia y antisepsia Aguja N 18 espinal Punción hasta cavidad amniótica con Guía ecográfica Se retira guía de aguja Se extraen 850 cc de líquido amniótico claro Se coloca guía Se retira aguja Se corrobora viabilidad fetal No complicaciones Punciones: 1 Punción transplacentaria: no SE FORMULA NIFEDIPINO Y CEFALEXINMA POR 3 DÍAS”32 04 de marzo de 2011 “Area de servicio: URGENCIAS GINECOLOGIA Motivo de consulta VOFTE (sic) LIQUIDO Y TENGO DOLORES Enfermedad actual PACIENTE CON EMBARAZO GENERAL QUE REFIERE INICIO DE DOLOR HIPOGASTRICO DESDE ANOCHE 21:30 HRS, INTERMITENTE, SE IRRADIA A LA ESPALDA, EL CUAL SE INTENSIFICA PROGRESIVAMENTE, ADEMÁS REFIERE SALIDA DE LIQUIDO VAGINAL HACE 2 HRS.

EN ESCASA CANTIDAD, EL CUAL NO LLEGA A MOJAR LAS PIERNAS. REFIERE QUE CON LA SALIDA DE LIQUIDO EL DOLOR SE INTENSIFICO. NO HAY SANGRADO NI MOCO VAGINAL. NO HAY PRECONVULSIVOS. REFIERE DISURIA DESDE QUE INICIO CON LA SALIDA DEL LIQUIDO. REFIERE SENTIR LOS FETOS.” Diagnostico O300 EMBARAZO DOBLE O60X PARTO PREMATURO”33 “Hallazgos 31Folio 243-244 C. Ppal. 32Folio 246 C. Ppal. 33Folio 215-216 C. Ppal.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA 20 AÑOS DE EDAD – O POSITIVO – RESIDENTE POPAYAN G2P1 – FUP 21/06/09 FUM: DESCONOCIDA, POR ECO TEMPRANA: 29/12/10: GEMELAR MONOCORIAL – BIAMNIOTICO: 13 SEM -> 22.3 SEM ECOGRAFIAS 15/02/11 III NIVEL: GEMELAR MONOCORIAL- BIAMNIOTICO: GEMELO 1 POLIHIDRAMIOS FETAL, PERFIL HEMODINAMICO NORMAL, GEMELO 2: DOPLER DE A UMBILICAR ELEVADO.

SE ORDENO FOTOSCOPIA CON FULGURACION LASER -> 19.6 SEM 01/03/11: GEMELO 1: 21.6 SEM 460 GM P50 LAGO MAYOR 14 CM, GEMELO 2 360 GRM P 15 ILA LAGO MAYOR 1.2 CM (OLIGOAMNIOS) SE REALIZARON 2 AMNIOCENTESIS ULTIMA 1 DE MARZO CONCLUYE SD DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL SEVERO (IV) DESDE AYER DOLOR TIPO CONTRACCION UTERINA, HOY SALIDA DE MOCO, AUN NO PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES, NO FIEBRE, NO SINTOMAS URINARIOS, NO FLUJO VAGINAL.

AP: MEDICOS: NO – QCOS: NO ALERGICOS: MP – CPN: 4 (…) PACIENTE CON EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL- BIAMNIOTICO CON SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL SEVERO (IV), MANEJO CON AMNIOCENTESIS, PENDIENTE FETOSCOPIA Y LASER, EN TRABAJO DE PARTO PRETERMINO, FETOS CON MENOS DE 500 GRAMOS, EXPLICO A LA PACIENTE Y A LA ACOMPAÑANTE QUE ES UN ABORTO EN CURSO QUE NO TIENE POSIBILIDADES DE DETENERSE Y QUE AL NACER TIENE PESIMO PRONOSTICO PARA LA VIDA PLAN HOSPITALIZO EN PARTOS”34 “Historia ClinicaEvolucion INGRESA PACIENTE DE 20 AÑOS G 2 P 1 CON DX DE EMBARAZO GEMELAR MONOCORIALBIAMNIOTICO DE 22 SEMANAS CON SD DE TRANSFUSION FETO FETAL SEVERO.

PACIENTE CON ACTIVIDADD (sic) UTERINA REGUALR (sic). ORIENTA COLABORADORA. PRESENTA AMNIORREA ESPONTANEA EN ABUNDANTE CANTIDAD. (…) PRESENTA EXPULSION A LAS 16:30 HORAS DEL PRIMER FETO EN PRESENTACIONCEFALICA DE SEXO FEMENINO PESO 470 GR. TALLA 28 CM PT 17.5 CM PC 20.5 PA 14 CM FETO VIVO CON ESFUERZO RESPIRATORIO ESCASO. BRADICARDICO.

SIN EVIDENCIAS GRANDES DE MALFORMACIONES. A LAS 16 16:40 HORAS, SE EXPUSLA (sic) EL SEGUNDO FETO PRESENTACIONPODALICO DE SEXO FEMENINO 34Folio 217, 252 C. Ppal. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA PESO 430 GR.

TALLA 27 CM PC: 20 PT. 17 CM OA 15 BRADICARDICO DE 50 POR MINUTO Y MINIMO ESFUERZO RESPIRATORIO SIN EVIDENCIA DE MALFORMACIONES. ALUMBRAMIENTO DE PLACENTA DE NO FACILEXTRACCION. IMPRESIONA INCOMPLETA. EUTERMICA. NO SE EVIDENCIAS DESGARROS VAGINALES UTERO BIEN CONTRAIDO SANGRAD9O (sic) VAGINAL ESCALO SNS NORMAL SE ENVIAN FETOS PARA PATOLOGIA”35 05 de marzo de 2011 “09:12:00 a.m. Hallazgos PACIENTE CON PARTO VAGINAL INMADURO GEMELAR DE 22 SEM, SOLICITAN ECO PARA DEFINIR LEGRADO LA CUAL MUESTRA ENDOMETRIO DE 13 mm, TA: 100/70 FC 84 XM IN FR: 18 XMN HIDRATADA CORAON (sic) RITMICO Y PULMONES LIMPIOS, ABDOMEN BLANDO, UTERO INFRAUMBILICAL AL TACTO CERVIXABIERTTO (sic) CON SANGRADO DE CAVIDAD.

PLAN: SE DECIDE LLEVAR A LEGRADO POR SANGRADO PERSISTENTE, SE EXPLICA A LA PACEINTE (sic) Y ACEPTA EL PROCEDIMIENTO. SE INICIA ANTIBIOTICO POR RIESGO DE INFECCION. Diagnostico O030 ABORTO ESPONTANEO: INCOMPLEYO, COMPLICADO CON INFECCIáN (sic) GENITAL Y PELVIANA.”36 “12:19:01 p.m. Hallazgos PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE ABORTO RETENIDO DE 10 SEMANAS MAS INFECCION MAS INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS EN PROTOCOLO DE MADURACIÓN CERVICAL CON CITOTEC Y CON CIPROFLOXACINA PARA INFECCIÓN URINARIA REFEIRE (sic) PRESENCIA DE DOLOR PELVICO AL EXAMEN FISICO (…) AL TACTO VAGINAL SANGRADO GENITAL ESCASO, CERVIX CERRADO PLAN CONTINUAR CON MANEJO ESTABLECIDO”37 06 de marzo de 2011 “12:38:30 a.m. Informe Procedimiento: 12111 LEGRADO UTERINO OBSTETRICO INCLUYE POR ABORTO ABORTO (sic) INCOMPLETO O ENDOMETRITIS PUERPERAL.”38 35Folio 218 C. Ppal. 36Folio 220 vlto C. Ppal. 37Folio 221 C. Ppal. 38Folio 223 C. Ppal.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA “12:57:42 a.m. DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS OPERATORIOS Y DEL PROCEDIMIENTO IDX: ABORTO INCOMPLETO IDXPOST: IDEM ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE GENITALES EXTERNOS Y CANAL VAGINAL SE PASA ESPECULO Y SE PINZA CUELLO Y CON CURETA N° 10 SE HACE LEGRADO EXTRAYENDO RESTOS PLACENTARIOS NO FETIDOS, SIN COMPLICACIONES.

QUEDA UTERO SIN SANGRADO SE TRASLADA A PISO PARA CONTINUAR MANEJO ATB Y VIGILAR SANGRADO POS LEGRADO Profesional: ETHEL PATRICIA RAMÍREZ Especialidad: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA”39 “04:19:39 p.m. SALIDA CON MANEJO AMBULATORIO Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA”40 Se observa igualmente consentimiento informado de 28 de febrero de 2011 para el tratamiento “amniodrenaje + (ilegible)”, suscrito por la aquí demandante, Erika Janeth Mamián Jiménez y el médico Juan José Alvarado41.

También reposa consentimiento informado para el procedimiento “LEGRADO”, rubricado por la señora Erika Yaneth Mamián Jiménez y el médico David Alejandro Morales Fernández42. Se recibió la declaración del médico JUAN JOSÉ ALVARADO LLANOS, ginecólogo y obstetra, con subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Frente a la atención de la señora Erika Janeth Mamián Jiménez.

“Testigo: Yo tuve contacto con la señora Mamián en 3 ocasiones, la primera ocasión que conozco a la señora es cuando me es remitida a mi unidad para que le realice una ecografía, en esta ecografía es cuando se encuentra que la paciente tenía un embarazo de alto riesgo, altamente complicada con alta probabilidad de mortandad de los bebés, eran unos bebés que están críticos, que estaban muy cerca a fallecer.

Por eso, le recomendamos a la paciente que se realizara un procedimiento, la paciente vuelve con su médico, con su ginecólogo, se le envía el procedimiento que finalmente le autorizan, que le hagamos un amniodrenaje, por eso regresa con nosotros el 18 de febrero cuando le hacemos el primer amniodrenaje, y posteriormente la volvemos a citar, según el protocolo de estas patologías, 14 días después, para hacerle un segundo amniodrenaje, esa son las 3 ocasiones en las cuales tengo contacto con la paciente.

Juez: para la patología que presentaba la señora Mamián, que le solicita el despacho informar cuál era, ese era el procedimiento más idóneo. Testigo: la patología que tenía la señora Mamián se llama un síndrome de transfusión feto fetal, el síndrome de transfusión feto fetal es la patología más compleja que puede tener un embarazo gemelar, la gran mayoría de los bebés que tienen esta patología, dependiendo en el grado en el cual estén tienen una mortalidad demasiada alta.

Juez: usted nos puede explicar en qué consiste esa patología. Testigo: resulta que en los embarazos gemelares, existen varios tipos de embarazos gemelares, el más riesgoso y el más delicado es el embarazo en el cual hay una sola placenta, en el 10% de los pacientes de los embarazos en los cuales 39Folio 225 vlto, 250 C. Ppal. 40Folio 226 vlto C. Ppal. 41Folio 82 C. Pbas. 42Folio 258 C. Ppal.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA hay una sola placenta, se producen unas malformaciones en la placenta entre las arterias y las venas y eso hace que un bebé, tenga más volumen que el otro, entonces prácticamente casi todo el aporte de sangre le llega a uno solo, y al otro le llega muy poco, entonces se sacrifica eso, entonces hay un bebé que tiene mucho volumen, mucho oxígeno, mucha sangre, y es un bebé que crece mucho, orina mucho, y el otro bebé, le llega muy poca sangre, le llega poco oxígeno y no tiene orina, entonces estos bebés empiezan a hacer un cuadro evolutivo, en alguno, dependiendo de qué cantidad de comunicaciones haya, los hacen muy lentos y no necesitan absolutamente ningún tratamiento, en algunos otros casos, como el de la señora, la evolución es muy rápida y necesitan algún tratamiento para intentar salvar la vida.

Definitivamente no existe un tratamiento, y aunque haya demostrado que definitivamente es el mejor para salvar la vida de los bebés, en algunos estudios, se ha encontrado que el pronóstico neurológico cuando se salvan los bebés, es mejor cuando se realiza la fetoscopia, sin embargo, con respecto a sobrevida, los resultados son muy parecidos cuando se habla de amniodrenaje y fetoscopia, la única diferencia realmente es cuando se logra salvar los bebés, el pronóstico neurológico de los bebés, es un poco mejor cuando se hace la fetoscopia, definitivamente estos son tratamientos que todavía están en progreso, en evolución, en cambio, actualmente la fetoscopia y el amniodrenaje cursan con una probabilidad de sobrevida de los bebés entre un 30 y un 50%, o sea, a pesar de lo que se le haga cualquiera de estos dos procedimientos, la probabilidad de sobrevida de los bebés es del 30 al 50%, la única diferencia está en que, si sobreviven, el pronóstico neurológico es mejor de quienes recibieron la fetoscopia.

Juez: de esos 2 procedimientos, cuáles estaban disponibles para la época en la ciudad de Popayán. Testigo: actualmente incluso, solo está disponible el amniodrenaje y la septostomía, son los únicos procedimientos disponibles acá. Juez: en qué lugar del país está disponible tal procedimiento. Testigo: la fetoscopia para esa época estaba disponible en la ciudad de Bucaramanga, en una clínica particular, la realizaba únicamente un médico.

Juez: de qué depende que sea posible la remisión de un paciente hacia ese lugar del país para la realización de ese procedimiento. Testigo: en la experiencia que tenemos, incluso actualmente, que ya tenemos otros centros, es muy difícil la disponibilidad del médico, la disponibilidad del centro, de lo equipos, pues estamos hablando que es un solo médico que trabaja a nivel nacional, casi a nivel de Latinoamérica porque él era referente a nivel de Latinoamérica, entonces, no era sencillo simplemente decir, vamos a mandar una paciente, me imagino que del centro, eso no me consta a mi, eso depende si reciben paciente de una determinada entidad, igual lo que les comentaba, es una clínica particular, si el médico está disponible, bueno eso si, diferentes factores para que de pronto en la clínica del dr Carlos Becerra, no hayan recibido o no hayan autorizado el procedimiento, eso sí no lo sabría. Juez: en el procedimiento que ud realizó en el caso de la señora Erika Janeth Mamián, nos podría ud indicar cuál fue la evaluación, cuál fue el desarrollo de ese procedimiento y cuál fue (sic) sus resultados.

Testigo: bueno, el procedimiento, como les decía es un procedimiento que se hace para intentar mejorar el pronóstico, es un procedimiento, al igual que la fetoscopia, que tiene una tasa alta de complicaciones, de no éxito, porque estamos hablando de unos bebés que están muy mal, entonces lo que se hace con ese procedimiento, es un procedimiento relativamente sencillo, en el cual se introduce una aguja muy delgada y a través de esa aguja se drena liquido amniótico, para intentar, como en el caso de esta paciente, en la primera ecografía, hablamos de un feto enclavado, cuando hablamos de un feto enclavado ya está pegado a la pared del útero, sin absolutamente nada de líquido y comprimido completamente por su membrana amniótica, y el otro bebé, lleno de líquido que lo está aplastando, lo que hacemos nosotros es entrar con una aguja, tratar de perforar, tratar de hacer unas comunicaciones entre las membranas de los dos gemelos para tratar de que las presiones se igualen un poco, y pasen del bebé que tiene mucho líquido al bebé que tiene poco líquido, de igual manera, drenamos un poco el líquido del bebé para tratar de evitar el parto prematuro, estos bebés cursan con excesiva cantidad de líquido; son bebés que pueden tener con 5, 6, 7 litros de líquido amniótico, entonces eso es lo que hace que el bebé se venga antes EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA de tiempo, la sobre distensión del útero, como vemos en esta parte, la paciente es una paciente que apenas estaba en la mitad del embarazo y el tamaño del útero es mucho más grande, el tamaño del útero de un embarazo único a final del embarazo es de 32 cm, y esta paciente ya tenía 39, 40 cm., de altura uterina, o sea, era un abdomen demasiado grande, y todo eso es por la cantidad de líquido que tenía, entonces lo que se hace con el procedimiento es sacarle el líquido para evitar que esos bebés se vengan antes de tiempo.

Juez: cómo evolucionó de ese tratamiento la paciente. Testigo: del primer procedimiento, al segundo procedimiento, se logra observar dos cosas muy favorables, la primera que el bebé que estaba enclavado logró crecer, porque esos bebés ya no tienen espacio para crecer entonces dejan de crecer, y vimos aumento de peso en ese bebé, incluso cuando nacen los bebés tienen un peso casi parecido, lo otro y más importante, es que vemos que el bebé que no tenía líquido en la segunda evaluación, cuando hacemos la evaluación cuantitativa, porque siempre se hacen dos evaluaciones, la cualitativa, que es como lo ves, y la cuantitativa, que es cuando lo mides, cuando medimos el líquido, vemos que ya tiene líquido amniótico el segundo bebé, y lo otro muy importante, es que el primer dato que hacen los bebés cuando empiezan a estar mal, es que uno llena la vejiga, el que está orinando mucho, y al otro no se le ve la vejiga, eso lo vemos en la primera ecografía; cuando hacemos la segunda ecografía, el bebito que no tenía vejiga ya se le veía vejiga, eso quería decir que las presiones habían cambiado, estaban mejorando el resultado; obviamente, estos tratamientos no son algo definitivos, y es que se hace un tratamiento y esto lo curó, no, este es un tratamiento para mejorar y disminuir la probabilidades de un parto prematuro y tratar de llevar los bebés hasta los 7 u 8 meses, donde los sacaríamos y ya podríamos ofrecerle alguna opción de vida.” Después de ello, aduce que a la paciente se le practicaron 2 sesiones, las cuales, deben hacerse cada 2 semanas o incluso más frecuente, dependiendo de la cantidad de líquido que tenga la paciente.

Relató que el nivel de gravedad de la anastomosis, se alcanzó a verificar en la paciente dado que recibieron a los bebés en el nivel previo a la muerte de un feto, “o sea, estamos casi en el último nivel en el cual se muere uno de los dos bebés, entonces clínicamente los bebés estaban en un estado casi premortem, por lo menos, alguno de los dos” Refiere que los fetos son inviables antes de las 26 semanas, que no existe probabilidad de viabilidad antes de las 26 semanas, pues debe diferenciarse entre el peso y la maduración, porque “hay bebés de 500 g que sobreviven”, pero ello dependerá de la edad gestacional y la maduración de los pulmones.

Que en el caso, habían bebés de 400 g pero con 22 semanas, en las cuales, todavía no existen conexiones en los pulmones que permitan la sobrevida de un feto. Que aún con el procedimiento realizado el porcentaje de sobrevida era del 30 al 50% de al menos uno de los bebés. Indicó que después del segundo procedimiento se formuló nifeditipina, que es un medicamento para disminuir las contracciones, y, cefalexina, para prevenir infección. Que al momento de la admisión de la paciente a urgencias, no se registra que se refiere que haya tomado el medicamento que se le formuló. Adicionalmente indicó: “Juez: en relación con los procedimientos que se realizaron que informa ud, fueron dos eventos, se diligenciaron los formatos correspondientes en relación con el consentimiento informado y se le realizaron los exámenes previos en caso de que fuesen necesarios.

Testigo: bueno, esos son procedimientos mínimamente invasivos por lo cual no necesitan exámenes prequirúrgicos, ni valoración anestésica, EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA ni nada de estas cosas, son procedimientos que duran 5 a 10 minutos.

Lo que se hace con estas pacientes es, es le informa cómo es el tratamiento que se le va a seguir, se le informa que se le va a hacer amniodrenajes seriados, que se le van a hacer diferentes procedimientos, los riesgos de estos procedimientos y se le hace firmar un consentimiento informado en el cual la paciente acepta que se le realicen todos estos procedimientos, que es el amniodrenaje seriado, a la paciente se le informó, se le informaron los riesgos, y firmó el consentimiento.” Adujo no conocer si la paciente realizó los trámites o gestiones para el otro procedimiento -fetoscopia-.

Explicó que un embarazo monocorial biamniótico, consiste en que “los dos bebés, están en diferente bolsa, pero dependen de una sola placenta”, que el principal factor que contribuyó al desenlace fueron las malformaciones arteriovenosas que tenía la placenta, al ser un embarazo de alto riesgo, posibilidad de muerte muy alto y una probabilidad de parto prematuro muy alta, que empieza con complicaciones a nivel placentario con evolución rápida hacia un gran deterioro.

Que eso hacía que fuera la causa definitiva de su pérdida, pues los médicos lo que tratan de hacer es mejorar las condiciones de disminuir los riesgos, pero definitivamente, no existe una forma de curar estos problemas, y pese a los esfuerzos que se hacen, incluso actualmente, el 70% de los bebés fallece, ya sea por complicaciones del procedimiento o de su propia enfermedad o situación. Enfatiza que los dos procedimientos -fetoscopia y amniodrenaje-, están avalados en el caso de síndrome de transfusión feto fetal.

Además, señala “llevo trece años y todavía no conozco un síndrome de transfusión feto fetal vivo, ni con amniodrenaje ni con fetoscopia”. Explica que la pérdida de líquido espontáneo, es una patología completamente diferente al de la paciente; que el tratamiento realizado está completamente habilitado por el departamento del Cauca. Aduce que, conforme la historia clínica, dado que no es médico de urgencias u hospitalización, cuando ingresa la paciente, tuvo su parto y que, el legrado se hace uno o dos días después por una retención de restos placentarios, o sea, que no se hizo legrado a los fetos sino que estos tuvieron un parto espontáneo, uno o dos horas después de que la paciente ingresa.

El médico, JESÚS RAMÓN BERMÚDEZ ROA, especialista en Ginecología y Obstetricia y Medicina Fetal, hizo referencia a la trayectoria del médico Alvarado Llano. Señaló que el médico Alvarado Llano fue el primer especialista en Medicina Materno Fetal en la ciudad de Popayán, con estudios en el exterior. Que es un referente en la materia, no solo a nivel local sino del suroccidente.

Explicó que existen dos tipos de embarazo gemelar, uno conocido como mellizos, que es aquel en que cada bebé viene en una bolsa y en una placenta, “son como dos embarazos separados al mismo tiempo”, y el otro embarazo, es el monocorial que son los verdaderos idénticos, que comparten la misma placenta y pueden estar separados en una bolsa, como es el caso, por ser biamniótico.

Que el síndrome de transfusión feto fetal es de las complicaciones más frecuentes y de la más temida, porque trae mucha mortalidad perinatal. Señala que este hace referencia a que, como solo hay una placenta, esta es para ambos bebés, hay una conexión entre arterias y venas de ambos, que le pertenecen a cada feto, y al haber esa transfusión, en la cual se transfunde sangre del uno al otro, llegando a presentarse varios estadios, desde el primer estadio, al presentarse una discordancia entre la cantidad de líquido que tienen los bebés, uno tiene mucho, el otro tiene muy escaso líquido, hasta el grado quinto, donde puede llevar a la muerte de uno o de ambos fetos.

EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Que el embarazo es muy riesgoso, las complicaciones en este tipo de embarazos, que la mortalidad sin tratamiento es de 100% y de acuerdo las opciones de tratamiento que se den, la supervivencia que se mide, que puede ser para un feto o para ambos, puede ir desde un 50% a máximo un 80%, de acuerdo con el manejo.

Aduce que la fetoscopia y el amniodrenaje, son dos opciones de tratamiento diferente la una de la otra. La fetoscopia, donde está disponible, es la primera opción, donde no está disponible, es el amniodrenaje. Refiere que personalmente no conoce de casos que al practicarse el amniodrenaje hubiesen sobrevivido los fetos, pero cuando que si conoció de ellos a través de sus estudios.

Frente al amniodrenaje, explicó que es un procedimiento que lo que busca es extraer el líquido amniótico, en el saco que hay más líquido, para evitar la comprensión que está haciendo sobre el territorio placentario. Que lo que se busca es tratar de llevar a la compensación de los dos sacos para que tengan una cantidad adecuada de líquido de ambos, y los volúmenes a sacar están descritos en los grupos españoles -grupo de gratacol-, pudiéndose sacar hasta 7 litros en un solo procedimiento, e, independiente del procedimiento (fetoscopia o amniodrenaje), las complicaciones por ser procedimientos, de intervención, hay alto riesgo de presentar ruptura prematura de membranas, parto prematuro.

Adujo que el parto prematuro obedecía a la patología, pues por el solo hecho de ser gemelar, incluso sin complicaciones, trae este desenlace. Que, con los “polidramos”, puede aumentar en un 80% el parto prematuro. El señor LUIS ALFONSO OSPINA OSPINA, médico Perinatólogo, quien señaló ser colega del médico Alvarado Llanos, quien adujo, fue el primer perinatologo de la ciudad, por lo que tiene larga trayectoria en la materia.

Explicó que los embarazos gemelares que comparten una sola placenta, una de las principales complicaciones es el síndrome de transfusión feto fetal, con alta probabilidad de resultado adverso, como es la pérdida del embarazo. El diagnóstico se basa haciendo un seguimiento, que las formas de manejo, que no garantizan un éxito total son, el amniodrenaje, la septostomía, fetoscopia con láser, las cuales “no son terapias salvadoras”, que es una patología muy compleja de tratar y que lo más probable es resultado sea fatal.

Que la terapia lo que busca es compensar el desbalance de líquidos, tratando de que la patología se estabilice y llevar el embarazo al término más cercano donde haya una viabilidad, donde se pueda, por lo menos, tener un bebé. Pero, insistió, en que la mortalidad es de un 80% cuando ya está establecida. Refiere que el Colombia existen muy pocos casos donde los fetos hayan sobrevivido con esta patología, y no se cuenta a nivel nacional con centros que garanticen el éxito total.

Que el procedimiento no es altamente invasivo pues las agujas que se emplean son de calibres muy pequeños, y la técnica consiste en evacuar la mayor cantidad de líquido que se pueda del feto receptor -con el polidramios-. Que el síndrome de transfusión feto fetal va a ser la complicación más grave del embarazo biamniótico monocorial, que trae más resultado perinatal adverso -aborto de los fetos, parto prematuro.

Que es una patología muy compleja de tratar, que se presenta a edades gestacionales muy tempranas donde los fetos son prácticamente inviables (“a más temprano, menos chance de sobrevida”), y que en Colombia un feto con 300, 400 o 500 gramos, es inviable. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA El médico ERWIN GIOVANNY GONZÁLEZ HOYOS, quien atendió a la paciente en el servicio de urgencias del Hospital Susana López de Valencia, aduce que la encontró en un franco trabajo de parto, que con apenas 22 semanas de gestación, es un embarazo no viable.

Que, conforme la historia clínica, se encontraba con dilatación de 7 cm, la cual es prácticamente finalizando el trabajo de parto, por lo que se procede a pedir laboratorios para descartar las causas de ese trabajo de parto antes de tiempo y a interconsulta al ginecólogo del momento, Mauricio Erazo, quien la valora y considera que es un trabajo de parto pretérmino extremo, por lo que indica hospitalizar en sala de parto, para dar finalización al trabajo de parto, ya que con la dilatación que traía era imposible detener el parto.

Que en la sala de parto, la atiende otro colega, doctor Sergio Raúl Castro, que según lo leído en la historia clínica, pasada una hora, la señora presenta el parto con unos fetos inviables, pues por debajo de 700 gramos, la sobrevida es cero. Que de ahí se hace manejo del parto, conforme los protocolos del hospital. Explicó que un embarazo pretérmino es aquel que está por debajo de las 37 semanas de gestación, que se presenta actividad uterina, antes de llegar término de la gestación, o sea, al tiempo que tengan viabilidad los fetos.

Refiere que los fetos no viables son aquellos que se encuentran por debajo de los 700 gramos de peso o que estén por debajo de las 25 o 26 semanas de gestación. También puede ocurrir que vengan con patologías genéticas, infecciones, inmadurez neurológica o pulmonar. Refiere que para llegar a ese estado de dilatación en el que llegó la paciente, debían haber pasado aproximadamente 14 horas de trabajo de parto.

Aduce que dado que la paciente refirió que inició los dolores aproximadamente a las 21 horas del día anterior, y solo consulta hasta las 3 de la tarde del día siguientes, era “un tiempo largo para consultar”. La médica ETHEL PATRICIA RAMÍREZ PARUMA, ginecóloga que realizó el legrado obstétrico, después del parto, por retención de restos placentarios.

Hizo un relato sobre el procedimiento. Especificó que un embarazo monocorial es aquel donde solo hay una placenta, y, biamniótico que hay dos sacos gestacionales. Que un embarazo gemelar tiene un incremento de riesgo a un embarazo normal. Que el amniodrenaje es un procedimiento del perinatólogo, por la complicación con la que venía la paciente.

Aduce que el riesgo de pérdida era muy alto porque la patología se presentó de manera muy temprana. OMAIRA JIMÉNEZ PEÑA, madre de la señora Erika Janeth Mamián, señala que “ella estuvo en embarazo y el embarazo era complicado y la mandaron para Barranquilla, creo que era”, aduce que “no había como despacharla porque no había trámite para allá, no sé cómo sería el problema de ahí de EMSSANAR, que dijeron que no la pudo mandar, y dijeron que en el Susana era suficiente, lógico si uno ve que la hija está grave pues uno intenta lo que más se puede, entonces si admitimos que el Susana la viera”.

“Mi hija dice que una niña si nació fallecidita pero que la otra se revolcaba, pero no me le prestaron atención.” Aduce que no hubo buena atención en el hospital “porque le hacían el remedio y de una la sacaban”, “yo digo que me la hubieran dejado esperando en una camilla por lo menos dos horitas mientras le pasaba el dolor”. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Frente al proceso de autorización ante la EPS, señaló que “EMSSANAR dieron esa orden y a lo último no fue qué pasó”, “no la hicimos la tutela porque dijeron que no más en el Susana no la hacían, y nosotros dijimos “sinceramente si la pueden hacer aquí en el Susana no más, pues hagámosla aquí no más en el Susana porque usted sabe que la economía siempre está dura”.

Señaló que su hija conocía de los riesgos del procedimiento pero que lo hacía porque sus hijas vivieran. Que después del control supo que su embarazo era riesgoso. TRINIDAD PEÑA DE JIMÉNEZ, abuela de Erika Janeth Mamián, señaló que solicitaron a EMSSANAR que la trasladaran a Bucaramanga, pero “que no había cupo, que no había donde llevarla, allá fuimos, fue mi nuera con mi hija mejor dicho, y allá dijeron que no había cupo, enton (sic) habían dicho en el hospital que acá no más la cuidaban, que no pasaba nada”.

Teniendo en cuenta las pruebas que militan en el plenario, quedó suficientemente ilustrado que la señora Erika Janeth Mamián Jiménez presentó un embarazo gemelar monocorial biamniótico con síndrome de transfusión feto fetal. Los médicos especialistas que rindieron declaración dentro del presente proceso, establecieron de manera uniforme que esta complicación se produce en embarazos gemelares en los que ambos fetos comparten placenta y uno transfiere sangre al otro, provocando un déficit de la misma en uno y un exceso en el otro.

También fueron contestes en señalar que la mortalidad perinatal de gemelos con este pronóstico, es muy alta (entre el 50% y el 70%). Debido a esto, es especialista, Juan José Alvarado Llano, sugirió la realización de una fetoscopia o un amniodrenaje. Que de no realizarse los tratamientos, existía una probabilidad de 100% de muerte fetal.

Si bien, se observa que se realizó el amniodrenaje y no la fetoscopia, conforme el dicho de especialista, ambos tratamientos consistían en prevenir un trabajo de parto pretérmino, y, la fetoscopia, ayudaba a disminuir las secuelas neurológicas que pudiesen presentar en caso de supervivencia. No obstante de haberse realizado en dos oportunidades el amniodrenaje, se estructuró la complicación que, conforme el dicho de los especialistas, era normal en este tipo de patología, presentándose el parto pretérmino a las 22 semanas de gestación. Ahora bien, en el sub examine no obran pruebas que la EPS EMSSANAR hubiese negado la prestación del servicio de fetoscopia, que únicamente se realizaba en la ciudad de Bucaramanga, en un solo centro médico, y por un solo especialista en el país, pues según lo señalado por la madre de la señora Erika Janet Mamián Jiménez, la familia optó por acoger el segundo tratamiento puesto a su disposición en el hospital Susana López de Valencia. Así, no se evidencia por parte de la empresa prestadora del servicio de salud, hubiese negado algún tipo de orden médica o hubiese retardado la autorización de los procedimientos y exámenes ordenados por los galenos tratantes.

En cuanto al hospital Susana López de Valencia, esta Corporación tampoco encuentra acreditada su responsabilidad, pues el embarazo que presentaba la señora Erika Janeth Mamián Jiménez era de alto riesgo y tenía altas probabilidades que se complicara, como en efecto ocurrió. EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA Dentro del plenario, no existe ninguna prueba que informe, que permita acreditar las supuestas fallas médico asistenciales referidas en la demanda y en el recurso de apelación, así como tampoco mencionó ni mucho menos probó la existencia de un protocolo establecido para este tipo de eventos, hecho imputable exclusivamente a la propia parte actora, teniendo en cuenta la carga que le asistía No obra dentro del expediente, elemento de convicción alguno que permita inferir que a la paciente debían practicársele tratamientos distintos para la patología presentada y que fueron realizados por la institución prestadora de salud.

Tampoco se acreditó que el especialista que realizó el amniodrenaje no fuera idóneo. Por el contrario, los testimonios dan cuenta que el galeno Juan José Alvarado Llano es el especialista con mejor conocimiento en el tema en la ciudad de Popayán y que recomendó y realizó el tratamiento prescrito en los eventos de transfusión feto fetal.

No se probó que el desenlace obedeció a la falta de atención de los protocolos médicos o a una inadecuada prestación en el servicio médico asistencial, sino que las pruebas permiten inferir que este fue una consecuencia desafortunada de la patología presentada. Ahora bien, en la alzada se alega que cuando el galeno afirmó que de no realizar ningún de los dos tratamientos, implicaba una mortalidad del 100%, lo que generó unas “falsas expectativas”, para salvar la vida de los bebés. Sobre el particular, debe recordarse que la obligación profesional del médico es de medio y no de resultado, lo que significa que el galeno está obligado a desplegar lo que haya lugar con miras a lograr un resultado, sin que sea responsable del desenlace de la enfermedad o la no curación de esta, cuando se acredite que ocurrió por circunstancias ajenas al profesional de la Medicina.

Así lo ha sostenido desde antaño el Consejo de Estado, al señalar: “(…) el ad quem desea dejar en claro que la responsabilidad médica sigue siendo tratada en la Jurisprudencia de la Corporación como de medios, o sea de prudencia y diligencia, lo que obliga al profesional de la medicina y a los centros de atención, a proporcionar al enfermo todos aquellos cuidados que conforme a los conocimientos científicos, y a la práctica del arte de curar, son conducentes para tratar de lograr el fin deseado, siendo igualmente cierto que no se puede ni debe asegurar la obtención del mismo.

Esta verdad jurídica impone que, de acuerdo con los principios generales que rigen la carga de la prueba, le incumbe al actor la demostración de los hechos en que funda su pretensión, y al demandado la prueba de los hechos que excusan su conducta (…)”.43 En reciente pronunciamiento reiteró: “la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, lo que lleva a entender que el galeno se encuentra en la obligación de practicar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las diversas patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, por regla general, conllevan riesgos de complicaciones, situaciones que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina al agotamiento de todos los medios a su alcance, conforme a la lex artis, para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en 43 Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Sentencia del 18 de abril de 1994, expediente 7973, M.P. Julio César Uribe Acosta EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente, a pesar de haberse intentado evitarlos en la forma como se deja dicho”44.

En ese orden de ideas, dentro del presente proceso no se acreditó que el médico Juan José Alvarado Llano, o los demás médicos que prestaron atención a la señora Mamián Jiménez, hubiesen desatendido la obligación de brindar los tratamientos adecuados que se encontraban a su alcance, para evitar el fatal desenlace. Por otra parte, aunque se observa que en determinado aparte de la historia clínica se consignó que presentaba un “ABORTO RETENIDO DE 10 SEMANAS MÁS INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN PROTOCOLO DE MADURACIÓN CERVICAL CON CITOTEC”, en el plenario no reposa prueba que en efecto este medicamento se hubiese suministrado, pues en las anotaciones de enfermería ello no se registra y que, en el hipotético evento de haberse administrado, hubiese sido la causa del parto pretérmino que presentó la paciente.

Por el contrario, al realizar una valoración integral de la historia clínica puede concluirse que se trató de un error en el diligenciamiento del documento, el cual es a todas luces reprochable, no con ello se estructura la responsabilidad de la entidad demandada en tanto no se demostró que ese error hubiese sido la causa del desenlace.

Adicionalmente, alega la parte actora que las bebés nacieron con vida, pero se omitió activar los protocolos para su reanimación. Todos los testigos fueron contestes al señalar que un bebé con edad gestacional inferior a 26 semanas y peso menor a 600 o 700 gramos es inviable, dada la falta de maduración pulmonar y neurológica. Así, se tiene al momento del parto, los fetos contaban con un peso no mayor a 500 gramos y tan solo contaban con 22 semanas de gestación, por lo que, conforme el dicho de los especialistas, eran incompatibles con la vida post-natal, así se hubiese realizado algún tipo de esfuerzo.

Finalmente es necesario señalar que, contrario a lo afirmado por la parte actora, no se evidencia la falta de diligenciamiento de la historia clínica por parte del médico Juan José Alvarado Llano y que se hubiese pretermitido el consentimiento informado del procedimiento a realizar, pues tales documentos, como se vio, obran en la foliatura procesal.

Tampoco existe prueba que informe que para el amniodrenaje se necesitara la realización de exámenes u hospitalización posterior, pues según lo dicho por los especialistas, se trataba de un procedimiento mínimamente invasivo. En conclusión, no se acreditó la actuación negligente alegada en la prestación del servicio médico que permita imputar responsabilidad a las entidades.

En ese orden, y con el propósito de darle respuesta al problema jurídico planteado, se impone confirmar la sentencia de instancia, proferida por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Popayán. 2.4.- Costas En virtud de lo dispuesto en el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011, dentro de la sentencia el Juez deberá pronunciarse sobre la condena en costas, cuya liquidación y ejecución se regirán por las normas del Código de General del Proceso. 44 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 24 de marzo de 2011 (expediente 18947).

Reiterado en sentencia de 28 de septiembre de 2017, Radicación número: 05001-23-31-000-2006-02055-01(43316) EXPEDIENTE: 19001-33-33-005-2013-00192-01 ACTOR: ERIKA JANETH MAMIÁN JIMÉNEZ Y OTROS DEMANDADO: NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y OTROS M. DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA– SEGUNDA INSTANCIA El artículo 365 de esa codificación dispone lo siguiente: “ARTÍCULO 365.

CONDENA EN COSTAS. En los procesos y en las actuaciones posteriores a aquellos en que haya controversia la condena en costas se sujetará a las siguientes reglas: (…) 3. En la providencia del superior que confirme en todas sus partes la de primera instancia se condenará al recurrente en las costas de la segunda. (…)” Dado que se cumplen las previsiones del artículo enunciado, se condenará en costas a la parte demandante, en cero punto cinco por ciento (0,5%) del valor de las pretensiones negadas.

De conformidad con lo señalado en el artículo 366 del CGP, las agencias en derecho deberán liquidarse por el Juzgado de origen una vez quede ejecutoriado el auto que ordene estar a lo dispuesto por el superior, para lo cual deberá seguir las reglas previstas en la citada disposición. III.- DECISIÓN. En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL CAUCA, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, F A L L A PRIMERO: CONFIRMAR la Sentencia No. 015 de 05 de febrero de 2019, proferida por el Juzgado Quinto Administrativo de Popayán, de conformidad con las razones expuestas.

SEGUNDO: CONDENAR a la parte demandante en costas de segunda instancia, de acuerdo con las consideraciones expresadas en esta sentencia.

TERCERO

NOTIFÍQUESE la presente sentencia a las partes, de acuerdo con el procedimiento previsto en el artículo 203 del CPACA.

CUARTO: En firme esta decisión, devuélvase al Juzgado de origen. Se hace constar que el proyecto de sentencia fue considerado y aprobado por la Sala, en sesión de la fecha. CÓPIESE,

NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE, Los Magistrados, DAVID FERNANDO RAMÍREZ FAJARDO JAIRO RESTREPO CÁCERES CARLOS LEONEL BUITRAGO CHÁVEZ