REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, veinticuatro de febrero de dos mil veintidós Referencia: Radicación: 66001-33-33-751-2015-00242-00 (D-1000-2018) Medio de Control: Reparación Directa Actores: Gherardine Manrique Álvarez y otros Demandados: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, E.S.E Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en relación con la sentencia dictada en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron negadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los señores Gherardine Manrique Álvarez, Jairo Alonso Marín Romero, Mario de Jesús Manrique, Rosalía Álvarez de Ramírez, Arnobis Marín Montoya, María Fabiola Romero, Lina Marcela Ramírez Álvarez, José Arnobi Marín Romero y Jhon Alexander Marín Romero, a través de apoderado judicial, presentaron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa contra la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la E.S.E Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS, por la responsabilidad solidaria que les correspondiere por el fallecimiento de la hija recién nacida de los señores Gherardine y Jairo Alonso, ocurrida el día 03 de abril de 2013, en las instalaciones de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, con ocasión de la alegada falla en la prestación del servicio médico asistencial que fuera dispensado a la señora Gherardine Manrique Álvarez por parte de las entidades antes referidas.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 2 1. PRETENSIONES. De folios 17 a 19 del cuaderno 1, se formulan las que pueden sintetizarse así: 1.1. Que se declare a las entidades demandadas, administrativa y solidariamente responsables de los perjuicios sufridos por los demandantes, derivados de la deficiente prestación del servicio médico para la señora Gherardine Manrique Álvarez que dio lugar al fallecimiento, el día 03 de abril de 2013, de su hija recién nacida. 1.2.
Como consecuencia de la declaración anterior, se condene a las accionadas a pagar las siguientes indemnizaciones: 1.2.1. Por concepto de perjuicios morales: Para los señores Gherardine Manrique Álvarez y Jairo Alonso Marín Romero, la suma de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno; para Rosalía Álvarez de Ramírez, María Fabiola Romero de Marín, Mario de Jesús Manrique y Arnobis Marín Montoya, la suma de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno; y para Lina Marcela Ramírez Álvarez, José Arnoby Marín Romero y Jhon Alexander Marín Romero, la suma de treinta y cinco (35) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. 1.2.2.
Por concepto de daño a la salud: Para los señores Gherardine Manrique Álvarez y Jairo Alonso Marín Romero, la suma de cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno; para Rosalía Álvarez de Ramírez, María Fabiola Romero de Marín, Mario de Jesús Manrique y Arnobis Marín Montoya, la suma de cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno; y para Lina Marcela Ramírez Álvarez, José Arnoby Marín Romero y Jhon Alexander Marín Romero la suma de treinta y cinco (35) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno. 1.2.3.
Por concepto de perjuicios materiales: Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 3 En la modalidad de lucro cesante futuro, se solicita se reconozca en favor de los padres de la menor fallecida, Gherardine Manrique Álvarez y Jairo Alonso Marín Romero, el monto correspondiente a los salarios dejados de percibir por la niña que llevaría por nombre Valentina Marín Manrique entre sus 17 y 25 años, en la suma de $58.941.335,74. 1.3.
Que las sumas reconocidas sean actualizadas teniendo en cuenta la pérdida del poder adquisitivo, desde el momento del hecho y hasta el pago efectivo. 1.4. Que se ordene a las demandadas dar cumplimiento a la sentencia conforme a los artículos 298 y 299 de la Ley 1437 de 2011. 2.
HECHOS. Se resumen de la siguiente manera (folios 15 a 17 vto. del cd. 1): 2.1. La señora Gherardine Manrique Álvarez se encontraba afiliada a Asmet Salud en el régimen subsidiado y tenía como IPS asignada la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas. 2.2. En su primer embarazo la demandante contaba con 21 años de edad, su estado fue catalogado en varias ocasiones como de alto riesgo (30 de julio, 17 de octubre de 2012 y 2 de marzo de 2013), y además sufría de hipotiroidismo y obesidad. 2.3.
La señora Gherardine asistió sin falta a sus controles prenatales y siguió diligentemente las indicaciones del médico tratante hasta la terminación de su embarazo; no obstante, el 2 de abril de 2013, un día después de la fecha probable de parto, a las 7:41 ingresó a la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, por el servicio de urgencias, al presentar salida vaginal de líquido, por lo que fue hospitalizada en el servicio de obstetricia con diagnóstico de ruptura prematura de membranas y salida de líquido amniótico claro, sin ser valorada por especialista. 2.4.
A las 09:25, se le practicó ecografía obstétrica en la que se encontró al feto con un peso estimado de 3.668 gramos, movimientos corporales y una frecuencia cardíaca de 144 latidos por minuto, lo cual es completamente normal. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 4 2.5. El mismo día a las 11:28 ingresa a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, remitida de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, por cuanto en esta institución no contaban con ginecólogo y ante la anotación de “paciente (…) con hipertensión gestacional, embarazo prolongado…”.
Pese a lo anterior, hasta las 13:34 no había sido valorada por especialista, ni tratada su hipertensión. 2.6. A las 20:50 se considera tomar monitoría fetal para vigilar progresión del parto, según consta en la historia clínica, pero no se observa que la anotación fuera efectuada por el ginecobstetra, sino por un interno de la UTP bajo la responsabilidad de un médico general, sin recibir atención médica por parte de un ginecólogo, que fue la razón por la cual fue remitida a un centro asistencial de tercer nivel. 2.7.
En anotación de las 02:07 del 3 de abril de 2013, el médico general Jhon Edgar Sánchez Valenzuela indicó haber atendido parto en conjunto con el médico interno de la UTP Ricardo Benavides, y en ella se consigna: “se pasa paciente a las 00+00 hs a la sala de camilla ginecológica para atención del expulsivo. En el momento del pujo dirigido en la mesa ginecológica, se visualiza prolapso de cordón, inmediatamente se alerta al equipo médico, se realiza episiotomía lateral de emergencia se obtiene recién nacido de sexo femenino a las 12+35”, lo que indica que el expulsivo se demoró 35 minutos, tiempo en el que la bebé se quedó sin respirar. 2.8.
Los médicos que atendieron el parto no palparon el prolapso de cordón en el tacto realizado a las 23:30, sino que fue advertido únicamente al momento del pujo, por lo que debieron acudir al uso de fórceps o espátulas para extraer lo más rápido posible a la criatura, lo cual no hicieron. 2.9. Considera la parte actora que el médico ginecólogo es el profesional idóneo para tomar estas decisiones y que el mismo no atendió el parto de la paciente.
Que igualmente es el idóneo para saber que la ruptura temprana de membranas es una de las causas del prolapso de cordón, por lo que se requiere realizar una cesárea y en este caso fueron 18 horas de ruptura de membranas siendo natural inferir una complicación de este tipo. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 5 2.10.
Según las notas del profesional en terapia respiratoria y del médico Gabriel Martínez, quienes fueron llamados por código azul en la sala de partos, pese a las maniobras de reanimación, la criatura llegó sin signos vitales a la UCI neonatal. 2.11. La señora Gherardine, su compañero permanente y su familia se han visto gravemente afectados por la actuación de las entidades demandadas, al no haber recibido la atención requerida para llevar a feliz término su embarazo, lo que les generó perjuicios.
II. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA 2.1. La Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS, en término1, presentó escrito de contestación a folios 55 y siguientes del cuaderno 1, en el que se pronunció frente a cada uno de los hechos de la demanda, indicó que algunos no le constan y que los demás no son hechos propiamente, y aceptó que la actora se encontraba afiliada a dicha entidad.
Se opuso a las pretensiones de la demanda al considerar que, de las conductas alegadas por la parte demandante, referidas a una falla en la atención del parto, Asmet Salud EPS no ha tenido incidencia alguna en su ocurrencia, dado que la atención del mismo la efectuaron la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en forma autónoma y sin participación de esta entidad, la que no tiene dentro de su ámbito competencial brindar atenciones de este tipo, sino garantizar el acceso de la afiliada a la red de prestadores contratada para la atención clínica de los pacientes, obligación que fue cumplida a cabalidad.
Propone las excepciones de falta de legitimación en la causa por pasiva material “de Asmet Salud debido a que no participó en la presunta falla” y la de prescripción, así como las que denominó: “inaplicación de responsabilidad por falla presunta del servicio en virtud de que Asmet Salud EPS-S es una entidad de derecho privado”, “inexistencia de actuación antijurídica en la prestación de los servicios de salud requeridos por la señora Gherardine Manrique Álvarez”, “cumplimiento por parte de Asmet Salud ESS EPS-S de las disposiciones legales que regulan el sistema de 1 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 453 del cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 6 seguridad social en salud en el ámbito del régimen subsidiado desde la afiliación de la señora Gherardine Manrique Álvarez”, “inexistencia de responsabilidad civil atribuible a Asmet Salud ESS EPS en virtud de la inexistencia de actuación jurídica atribuible a ella y en consecuencia del nexo causal entre el acto imputado y el daño causado”, “inexistencia de responsabilidad de Asmet Salud EPS-S respecto de la calidad de los servicios prestados en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira en virtud de que actuó con diligencia y obediencia legal al momento de la contratación con dichas instituciones”, “inexistencia de solidaridad entre Asmet Salud EPS y las E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira sobre el presunto daño causado a la señora Gherardine Manrique Álvarez” y la de “inexistencia de perjuicios materiales en modalidad de lucro cesante”.
Llama en Garantía a las también demandadas E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira2. 2.2. La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, en término3, presentó escrito de contestación a folios 393 y s.s. del cd. 1-1, en el que se pronuncia frente a cada uno de los hechos de la demanda, señaló que algunos no le constan y que los demás corresponden a apreciaciones subjetivas.
Se opuso a todas y cada una de las declaraciones de condena formuladas en la demanda, las que a su juicio carecen de fundamento y no siguen las reglas de proporcionalidad fijadas para estos casos, toda vez que no se dan los presupuestos para que los demandantes reclamen daño a la salud y lucro cesante. En cuanto a la atención médico asistencial propiamente dicha por parte de la entidad, indica que la misma fue acertada y acorde con el estado de salud, pues se brindaron todos los controles prenatales de rigor, se monitorearon todos los valores vitales de la paciente e hijo por nacer, los cuales se presentaban dentro de rangos normales, donde la remisión se hizo de forma oportuna, diligente y adecuada para este tipo de actuaciones, conforme la historia clínica, por lo que niega que la paciente hubiere dejado de ser tratada, por el contrario, toda la atención brindada en la entidad que es de primer 2 Folio 244 a 249 del cd. 1-1, el cual fue admitido mediante providencia del 08 de junio de 2016 – folio 454 y s.s. cd. 1-2. 3 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 453 del cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 7 nivel, consistió precisamente en estabilizar a la paciente y al feto, para que pudiera ser tratada en un centro hospitalario de mayor complejidad, dado que en los primeros niveles de atención no se cuenta con la especialidad requerida. Formula la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva y denominó como tales las siguientes: “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “inexistencia del nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada de los perjuicios”.
Llama en Garantía a La Previsora S.A.4, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil extracontractual No. 104675. 2.3. La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en forma oportuna5, presentó escrito de contestación a folios 408 y s.s. del cd. 1-1, en el que se pronuncia respecto de cada uno de los hechos de la demanda, señala que algunos no le constan y que los demás corresponden a juicios de valor subjetivos que deben ser probados.
Niega que la paciente haya sido atendida dos horas después de su ingreso a dicha entidad, dado que, conforme a los registros de enfermería, para las 12:00 del mediodía a la paciente ya se le había iniciado manejo para la hipertensión con el medicamento nifidepino, se le tomaron los exámenes de laboratorio y se le había iniciado el proceso de inducción del parto con oxitocina; así mismo, dice que no es cierto que se haya presentado una mala praxis en la atención de la paciente, en cuanto el tratamiento suministrado fue el indicado por la literatura médica y las guías de atención previstas para tal fin, sin que alguno de los galenos haya señalado que la paciente “presentaba ruptura de membranas desde las 6 de la mañana”, como se afirma en la demanda.
Refiere que el diagnóstico de ruptura prematura de membranas ovulares fue descartado a su llegada a la entidad, por cuanto en la nota de ingreso y en valoración posterior se se hizo mención a membranas íntegras y membranas abombadas con hidrorrea escasa, respectivamente, por lo que sería contradictorio el diagnóstico de ruptura, y mal hubiera sido iniciar un tratamiento para una patología que no tenía la paciente. 4 Folio 371 A 374 del cd. 1-1, el cual fue admitido mediante providencia del 08 de junio de 2016 – folio 454 y s.s. cd. 1-2. 5 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 453 del cd. 1-2..
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 8 De las anotaciones de la historia clínica y las notas de enfermería advierte que el binomio madre-hijo fue monitoreado de manera periódica, que fue atendida por el ginecobstetra de turno y se le realizó monitoría fetal, lo que permitió que fuera catalogada por el especialista y el médico general como categoría I, es decir, dentro de parámetros normales que no evidenciaban un estado fetal insatisfactorio.
Sostiene que el reparo sobre la duración de la fase del expulsivo no guarda relación con lo señalado en las guías de práctica clínica, que contemplan un tiempo de tres horas entre la fase pasiva y activa en madres nulíparas; sin embargo, agrega que estas referencias son meramente orientativas, y puede esperarse antes de recurrir a métodos más drásticos, siempre que se considere oportuno y la madre lo desee.
En lo referente al prolapso de cordón, señala que a la paciente se le realizaron tres tactos vaginales en distintos momentos, por examinadores diferentes y esta situación no estaba presente, la cual se manifestó únicamente al momento del expulsivo. Agrega que la frecuencia cardíaca fetal estuvo en todo momento dentro de rangos normales.
Aclara que al tener la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira el carácter de Universitario y en atención a los convenios docencia-servicio, los estudiantes pueden digitar las notas médicas bajo la supervisión, tanto de los médicos generales, como de los especialistas, como en efecto sucedió, al ser valorada la paciente por el ginecólogo de la entidad, doctor García. Finalmente, afirma que en este caso no se trataba de un parto complicado y el especialista se encontraba atendiendo un procedimiento quirúrgico, por lo que el médico general procedió a la atención del mismo, para lo cual contaba con la experiencia y el entrenamiento suficiente, prueba de ello fue la decisión rápida de practicar una episiotomía a la paciente; y es cierta la complicación (prolapso de cordón) presentada por el bebé al momento de producirse el expulsivo, pero no que la paciente requiriera el uso de fórceps, por cuanto la episiotomía practicada fue suficiente para lograr la extracción del feto sin necesidad de someterlo al parto instrumental.
Aclara además que en el momento en que se encontraba la paciente (expulsivo fase activa), al sopesar entre la episiotomía y la cesárea era más rápida la primera, dado que la segunda implicaba el desplazamiento de la paciente al quirófano, el acto anestésico y el acto quirúrgico, lo cual implicaría un mayor tiempo. Precisa que la complicación de la Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 9 paciente se presentó y evidenció en el momento de pasarse a la camilla ginecológica cuando estaba realizando el pujo dirigido, y no antes. Propone la excepción de caso fortuito, y denomina como tales: “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada de los perjuicios”.
Llamó en Garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia6, con fundamento en la póliza de responsabilidad civil No. 1601312000016. 2.4. Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., llamada en garantía por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, presentó contestación mediante escrito que reposa a folios 470 a 492 del cd. 1-2, en el cual manifiesta acogerse en su integridad a la defensa hecha por la entidad llamante y se opone a las pretensiones de la demanda, con fundamento en que la historia clínica permite determinar que la llamante no incurrió en ningún tipo de falla y por ende, no tiene ninguna responsabilidad en los hechos que pretende endilgarle la parte actora, por lo que solicita no acoger las mismas y pide se condene en costas al actor por la negativa de responsabilidad de la demandada y de contera de la aseguradora llamada en garantía. Como excepciones se acoge en su integridad a las propuestas por la entidad demandada llamante y, adicionalmente, las que denominó: “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros General de Colombia S.A.”, “cumplimiento de la lex artis”, “obligación de medio y no de resultado” y “cobro de lo no debido”.
Frente al llamamiento en garantía, no se opone y aclara que cualquier reclamación está condicionada a los alcances de la modalidad del seguro (claims made) y a las condiciones contratadas, por lo cual formula como excepciones: “modalidad de cobertura claims made por reclamación”, “límites asegurados de la póliza”, “deducibles”, “garantías a cargo del asegurado”, “obligaciones del asegurado en caso de un evento adverso y otros seguros”. 6 Folio 429 a 431 del cd. 1-1, el cual fue admitido mediante providencia del 08 de junio de 2016 – folio 454 y s.s. cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 10 2.5. La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, respecto del llamamiento en garantía formulado por Asmet Salud ESS, se pronuncia a través de memorial visible de folios 507 a 528 del cuaderno 1-2, en el cual reitera los argumentos y las excepciones expuestas en la contestación de la demanda, e insiste en que la paciente sí fue valorada por especialista, que lo ocurrido fue un caso fortuito. 2.6.
La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, frente al llamamiento en garantía formulado por Asmet Salud ESS, con memorial visible de folios 536 a 541 del cuaderno 1-2, indica que el llamamiento obedece a una errónea interpretación de la entidad llamante frente a la cláusula de indemnidad, toda vez que el traslado de la paciente a un centro de mayor complejidad es responsabilidad del asegurador (EPS), no del prestador de servicios (Hospital), por lo que dicho traslado es ajeno a esa entidad.
Se ratifica en las excepciones propuestas y en esta oportunidad agrega la de culpa exclusiva de un tercero. 2.7. La Previsora S.A. Compañía de Seguros, llamada en garantía por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, presentó contestación mediante escrito que reposa a folios 542 a 558 del cd. 1-2, en el cual se opone a todas y cada una de las pretensiones de la demanda, al considerar que la atención médica que se le prestó a la paciente en las instalaciones de la ESE llamante, plasmada en su historia clínica, consultó todas las orientaciones que informan la medicina, sin que ninguna falla pueda atribuírsele, ya que garantizó y brindó la atención médica que requería dentro de su nivel de atención, y efectuó su remisión oportunamente a un nivel superior de complejidad.
En cuanto al llamamiento en garantía no se opone, sin embargo, solicita que cualquier relación contractual entre ambas entidades se resuelva conforme a dicho contrato de seguro y que el endoso de la póliza que debe ser afectado, en caso de una sentencia condenatoria en contra del asegurado, corresponde al certificado de renovación No. 6 del seguro de responsabilidad civil No. 1004675 para la vigencia transcurrida entre el 31-07-2014 hasta el 31-07-2015 por comprender la fecha en que se efectuó la reclamación al asegurado a través de la celebración de la audiencia de conciliación extrajudicial, dada la modalidad claims made del seguro.
Y como excepción respecto al llamamiento formuló la que denominó: “seguro responsabilidad civil No., 1004675 vigente para la fecha de reclamación al asegurado y límite a los valores asegurados”. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 11 III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen.
La a quo, luego de determinar el régimen de responsabilidad aplicable en el presente asunto de falla en el servicio, y de efectuar el análisis del material probatorio arrimado al expediente, concluye que se encuentra acreditado el daño sufrido por los demandantes, representado en el fallecimiento de la hija de la señora Gherardine Manrique Álvarez en la atención del parto, sin embargo, adujo que el mismo no resulta imputable a las entidades demandadas, toda vez que Asmet Salud EPS-S no negó ningún servicio ni generó alguna traba administrativa en la atención de la paciente; que la atención brindada por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas fue adecuada y su remisión a tercer nivel se hizo de manera oportuna, al igual que la asistencia que le brindó la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira al suministrarle los medicamentos que requería, proporcionarle atenciones adecuadas; y, en el momento del parto, en el que se advirtió el prolapso de cordón, el médico general actuó en procura de salvaguardar la vida del feto con el personal médico que tenía a su disposición, dado que el médico ginecobstetra de turno se encontraba atendiendo una urgencia en quirófano, que no le era dado abandonar para atender a la señora Manrique Álvarez, sin que le fuera imputable responsabilidad por no tener otro especialista disponible.
Con fundamento en lo anterior, negó las súplicas de la demanda y condenó en costas a la parte actora, cuyas agencias en derecho fijó en la suma de $1.500.000. IV. EL RECURSO DE APELACIÓN La parte actora impugnó el fallo de primera instancia a través de escrito obrante a folios 700 a 705 del cd. 1-3, en el cual expuso como reparo que la causa generadora del daño configurado con la muerte de la hija de la señora Gherardine Manrique Álvarez, conforme a las pruebas aportadas, decretadas y practicadas, fue la acreditada falla en el diagnóstico de la señora Manrique y con ello un error en el Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 12 tratamiento otorgado, que desencadenó en la muerte de su hija; además que el fallo da por probado el hecho y el daño, pero exige una alta tarifa probatoria para el acto médico o nexo causal a los demandantes, lo que desconoce lo determinado por el Consejo de Estado especialmente respecto de la prueba indiciaria.
Existió un error de diagnóstico de parte del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas que generó un tratamiento difuso y equivocado, al diagnosticar ruptura de membranas que el Hospital San Jorge no encontró al ingreso de la paciente con ocasión de la remisión. Que, conforme a la resolución No. 5261 de 1994, el nivel de atención y habilitación en el Registro de prestadores del Servicio de Salud-REPS, el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, tenía el deber de prestarle atención especializada por ginecobstetricia y como no fue así, no le generó un diagnóstico idóneo y un tratamiento adecuado a su sintomatología. De otro lado, expone que la valoración adecuada de las pruebas aportadas y practicadas, arroja una clara responsabilidad por parte de la ESE Hospital San Jorge de Pereira por diversas situaciones que se sintetizan, así: Que siendo el Hospital Universitario San Jorge de Pereira de nivel III y teniendo habilitados los servicios de ginecología, ginecobstetricia y obstetricia, no le garantizó dicho servicio a la paciente, lo que hubiera contribuido a que el hijo de la señora Manrique se hubiera salvado; así mismo porque con base en la habilitación en el REPS de cuidado intensivo neonatal y cuidado intermedio neonatal, no se le prestó atención por un médico especialista (pediatra, neonatólogo u obstetra), en la reanimación de la hija de la señora Manrique, sino que lo fue por un médico general a pesar de tratarse de una circunstancia tan grave como lo es la asfixia severa.
Existen indicios graves en contra del Hospital San Jorge cuando no realizó el monitoreo fetal solicitado y que, de haberse realizado, del cual no aparece reporte dentro de la historia clínica, se hubiera evidenciado la situación de la señora Manrique y de su hijo, en especial el sufrimiento fetal por el prolapso del cordón; además porque no se tuvieron en cuenta las múltiples infecciones vaginales que padecía la señora Manrique en su embarazo, lo que era indicativo de la realización de cesárea para proteger al neonato de una posible infección y con la misma se hubiera salvado la vida Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 13 del feto, puesto que como lo anotaron los médicos en sus declaraciones (Dr García y Sánchez), la cesárea era el procedimiento idóneo en el caso de un prolapso de cordón. Y que el parto, conforme a la declaración de la señora Beatriz Helena Maya, fue atendido, no por médico general, sino por el pasante Ricardo Benavides, lo que contribuyó al fatal desenlace, testimonio que fue descalificado por la a quo como de oídas, sin darle trato de indicio y menos ahondó sobre el tema con la testigo y lo dejó pasar desapercibido, manifestando estar en presencia de un posible falso testimonio del médico Edgar Sánchez y ante un posible fraude procesal.
Concluye que se encuentran demostrados los tres elementos de responsabilidad de los entes acusados (daño, falla y nexo de causalidad entre estos dos), puesto que la muerte del recién nacido se debió exclusivamente a una falta de idoneidad y diligencia por parte del personal que atendió dicha situación, que generó un diagnóstico y un tratamiento erróneos y llevó al lamentable suceso (muerte del neonato), por lo cual solicita se revoque la sentencia de primera instancia y se emita una de carácter condenatorio y se despachen en forma favorable todas las súplicas de la demanda.
V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO A la convocatoria que se dio mediante auto visible a folio 714 del cd. 1-3, concurrieron las partes, en término7, así: La parte actora acude con escrito que obra a folios 730 y s.s. del cd. 1-3, a través del cual reitera lo planteado en el escrito de apelación y en esta oportunidad alude a la existencia y por tanto a la procedencia del reconocimiento del daño a la salud para los demandantes señores Gherardine Manrique Álvarez y Jairo Alonso Marín Romero.
Igualmente, insiste en que fueron demostrados los tres elementos de responsabilidad de los entes acusados, por lo cual depreca se revoque la sentencia de primera instancia y se emita una de carácter condenatorio en la cual se acceda a todas las súplicas de la demanda. 7 De conformidad con la constancia secretarial obrante a folio 755 del cd. 1-3.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 14 La ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas acudió a folio 716 y s.s. del cd. 1- 3, reiterando que las pruebas aportadas al proceso dan cuenta que la entidad actuó bajo los lineamientos ordenados en las guías de atención médica para el caso y por tal motivo, no existe cargo o censura alguna frente a la actuación de su personal médico o de apoyo, por lo que solicita ratificar la sentencia de primera instancia en todas sus partes.
La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira acudió con el escrito que reposa a folio 718 y s.s. del cd. 1-3, en el cual manifiesta, en esencia, que el recurso de apelación no está llamado a prosperar, toda vez que del acervo probatorio allegado al proceso, se puede establecer que la atención brindada a la paciente fue adecuada y oportuna, conforme lo ordena la lex artis.
Que fue así como se pudo desvirtuar cada uno de los centros de imputación de presunta responsabilidad que se le pretendía endilgar a la entidad, por lo que solicita se confirme en todas sus partes la sentencia de primera instancia. La Previsora S.A., en calidad de llamada en garantía de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, presentó escrito a folio 719 y s.s. del cd. 1-3, en el cual señala, en resumen, que los cuestionamientos que contiene el recurso no tienen el peso suficiente ni la contundencia necesaria para modificar lo resuelto en cuanto a la exoneración de la entidad demandada, toda vez que los facultativos de la entidad conforme al nivel de atención y los signos clínicos que presentaba la paciente, hicieron lo que correspondía, esto es, la remitieron a un nivel superior de atención y, si bien la impresión diagnóstica de ruptura de membranas fue desvirtuada en el nivel superior de atención, ello no puede llevar a que se afirme que se indujo a error a los profesionales de la medicina de la ESE Hospital San Jorge de Pereira y que por eso se le brindó un tratamiento equivocado, de allí que el evento -prolapso del cordón-, que llevó a la emergencia obstétrica y posterior fallecimiento de la bebé, no pueda ser imputable fáctica ni jurídicamente a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, por lo que solicita que la decisión recurrida sea confirmada.
Asmet Salud EPS SAS, lo hizo a través de escrito visible a folio 724 y s.s. del cd. 1-3, mediante el cual refiere que, contrario a lo expuesto por la parte apelante, el juez de primera instancia sí hizo un examen exhaustivo del material probatorio, sin que pueda imputarse responsabilidad a la ESE Hospital San Jorge por no contar con otro Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 15 ginecobstetra presencial para atender la emergencia, por cuanto el que estaba de turno se encontraba atendiendo otra urgencia y tampoco se demostró que el parto de la señora Manrique Álvarez haya sido atendido por un médico interno y no por el médico general por lo que solicita sea confirmada la sentencia de primera instancia. VI.
CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1538 y 2439 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo - antes de la modificación introducida por la Ley 2080 del 25 de enero de 202110-, cuyos textos se encontraban vigentes para el momento de la interposición del recurso de apelación formulado (junio de 2018).
Revisados los presupuestos procesales del medio de control y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en esta instancia sobre el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante. 8 “ARTÍCULO 153.
COMPETENCIA DE LOS TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS EN SEGUNDA INSTANCIA. Los tribunales administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda” 9 “ARTÍCULO 243.
Son apelables las sentencias de primera instancia de los Tribunales y d ellos Jueces…” 10 “Por medio de la cual se Reforma el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo –Ley 1437 de 2011– y se dictan otras disposiciones en materia de descongestión en los procesos que se tramitan ante la jurisdicción”, que señala: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 16
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Corresponde a esta Corporación Judicial, conforme el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia dictada en primera instancia, analizar si existe responsabilidad extracontractual de las entidades accionadas en la atención médico asistencial brindada a la señora Gherardine Manrique Álvarez, por el fallecimiento de su hija recién nacida, ocurrida el día 03 de abril de 2013, cuyos puntos de inconformidad en la alzada consisten en que existió un error de diagnóstico y falta de atención especializada por ginecobstetricia, de parte de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas; que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira no le garantizó los servicios de ginecología, ginecobstetricia y obstetricia tendiéndolos habilitados, ni le prestó atención por un médico especialista (pediatra, neonatólogo u obstetra), en la reanimación del neonato, sino por un médico general, no realizar el monitoreo fetal solicitado, no tener en cuenta las múltiples infecciones vaginales que padecía la materna; todas causas generadoras del daño configurado con la muerte de la criatura. 3.
ACERVO PROBATORIO. Del material probatorio obrante en el plenario, se resalta lo siguiente: - Carné materno del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas de la señora Gherardine Manrique Álvarez en el cual se registra la asistencia a los controles prenatales, control de citas, paraclínicos, entre otros (fl. 1 y vto. Cd. 2). -Historia clínica de la atención brindada a la señora Gherardine Manrique Álvarez en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, así como resultados paraclínicos y de apoyo diagnóstico ecografías obstétricas (fls. 2 a 34 y 174 a 179 del cd. 2), CD (fl. 88 cd. 2) y CD aportado por la misma entidad con el escrito de contestación obrante en la contraportada del cd. 1-1. -Historia clínica de la atención brindada a la señora Gherardine Manrique Álvarez en la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira (fls. 35 a 66 cd. 2) y CD (fl. 86 cd. 2 y CD (fl. 451 cd. 1-1). - Registros civiles de nacimiento de los demandantes (fls. 69 a 73 cd. 2).
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 17 -Declaración juramentada rendida ante la Notaría Única del Círculo de Dosquebradas, en la cual los señores Gherardine Manrique Álvarez y Jairo Alonso Marín Romero declaran que sostienen una relación de pareja en unión libre (fl. 74 cd. 2). - Literatura médica sobre el prolapso de cordón umbilical y la ruptura prematura de membranas (fls. 79 a 83 cd. 2). -Oficio del 31 de enero de 2017, suscrito por el Asesor Jurídico de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, mediante el cual remite copia de la Inscripción de dicha la E.S.E. en el registro de prestadores de salud, constancia de habilitación para los años 2012 y 2013 y facturas expedidas por los servicios prestados a la señora Gherardine Manrique Álvarez (fls. 101 a 162 cd. 2). -Oficio recibido el 01 de febrero de 2017, suscrito por el Asesor Jurídico de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, mediante el cual remite copia de la constancia de habilitación en el registro especial de prestadores de servicios de salud vigente para los años 2012 y 2013, donde se certifica los servicios habilitados y facturas expedidas por los servicios prestados a la señora Gherardine Manrique Álvarez (fls. 163 a 179 cd. 2). - Contrato de prestación de servicios de salud de baja complejidad R-204-12 celebrado entre Asmet Salud ESS y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas (fls. 112 a 125 cd. 1) con vigencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2012 y su otrosí No. 001 que adiciona la vigencia del contrato principal desde el 1º de enero al 28 de febrero de 2013 y No. 002 que adiciona la vigencia del contrato principal del 1º al 31 de marzo de 2013 (fls. 122 a 125 cd. 1). - Contrato de prestación de servicios de detección temprana y protección específica por capitación R-219-12 celebrado entre Asmet Salud ESS y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas (fls. 126 a 137 cd. 1) con vigencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2012 y su otrosí No. 001 que adiciona la vigencia del contrato principal desde el 1º de enero al 28 de febrero de 2013 y No. 002 que adiciona la vigencia del contrato principal del 1º al 31 de marzo de 2013 (fls. 138 a 141 cd. 1).
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 18 - Contrato de prestación de servicios de salud de mediana complejidad R-232-12 celebrado entre Asmet Salud ESS y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con vigencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2012, contrato de prestación de servicios de salud de baja complejidad R-350-13 celebrado entre Asmet Salud ESS y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con vigencia entre el 1º de abril y el 31 de diciembre de 2013 y contrato de prestación de servicios de salud de detección temprana y protección específica por capitación R-351-13 celebrado entre Asmet Salud ESS y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con vigencia entre el 1º de abril y el 31 de diciembre de 2013 (fls. 142 a 152, 153 a 165 y 166 a 177 cd. 1). - Contrato de prestación de servicios de salud de mediana complejidad R-440-13 celebrado entre Asmet Salud ESS y la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas con vigencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2013 (fls. 178 a 208 cd. 1). - Contrato de prestación de servicios de salud de mediana y alta complejidad R-372- 12 (fls. 231 a 241 cd. 1 con vigencia entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de 2013 y su otrosí No. 001 que aclara las tarifas de unos servicios con vigencia entre el 1º de abril y el 31 de diciembre de 2013 (fls. 242 a 243 cd. 1). -Testimonios de los señores Jhon Edgar Sánchez Valenzuela11 (médico), Gabriel de Jesús Martínez Ríos12 (médico) y Samuel Alberto Galvis Castaño (médico)13, rendidos ante el Juzgado de instancia en audiencia de pruebas celebrada el 16 de marzo de 2017, según Acta No. 0088, visible a folios 599 a 609 del cd. 1-2 y en CD obrante a folio 619 ídem. -Testimonios de la señora Beatriz Helena Maya Bedoya14 y el médico Hernando García Velasco (ginecobstetra)15, rendidos respectivamente ante el Juzgado de instancia en audiencia de pruebas celebrada el 16 de marzo de 2017 y 25 de mayo de 2017, según Actas No. 0088 y No. 0141, visibles a folios 599 a 609 y 621 a 623 del cd. 1-2 y en CDs obrantes a folio 619 y 632 ídem. 11 CD folio 619 cd. 1-2- Video 2. 12 CD folio 619 cd. 1-2- Video 3. 13 CD folio 619 cd. 1-2- Video 4. 14 CD folio 619 cd. 1-2- Video 5. 15 CD folio 632 cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 19
4. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD -SERVICIO MÉDICO DE OBSTETRICIA. Tiene establecido la jurisprudencia del H. Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”16.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”17. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”18 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al juzgador el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha 16 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 17 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 18 Consejo de Estado. Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 20 elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta19, y las teorías de la carga dinámica de la prueba20/21 y de la probabilidad determinante22, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada23. |Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: “…” (…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel24, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…”25 Lo anterior, en general sobre responsabilidad médica y, específicamente en el campo obstétrico materia de controversia, el criterio jurisprudencial ha sufrido variaciones en torno al régimen de responsabilidad aplicable, como se explica a continuación. 19 Expediente 6897.
De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 20 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 21 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejero Ponente: Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 22 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 23 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31- 000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 24 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 25 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 21 En materia de obstetricia, el régimen de responsabilidad médica ha variado desde la consideración de una obligación de resultado, donde el título de imputación es objetivo, para retomar el carácter de obligación de medio con mecanismos de facilitación probatoria26.
En una primera etapa, el Consejo de Estado consideró que la obstetricia comprendía un desarrollo normal y natural de la mujer, desde la concepción, embarazo, parto y fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución total del útero, proceso natural y no patológico, en el cual la medicina presta una función de acompañamiento y asistencia, por lo que consideró en ese primer momento que la atención médica en esta especialidad era una obligación de resultado27 y se enjuiciaba a través de un título objetivo de responsabilidad, bajo la premisa de que un embarazo normal debe resultar en un parto igualmente normal y satisfactorio28.
Ese régimen de responsabilidad objetivo que aplicó la jurisprudencia del Consejo de Estado en materia de responsabilidad médica por el servicio obstétrico, cambió a un régimen de falla en el servicio, para lo cual adujo la ausencia de una disposición legal que permitiera exonerar a la parte actora de la prueba de los elementos de responsabilidad del Estado29, sin perjuicio de acudir a pruebas indiciarias30 para 26 Serrano Escobar, Luis Guillermo.
Ob. Cit., p. 223. 27 “Recuérdese que el campo de obstetricia ha dado lugar a discusiones dentro de la doctrina a propósito de si las obligaciones que surgen para los médicos tratantes en este campo de medicina son de medio o de resultado y que al margen de la postura que se adopte sobre tan interesante punto, es lo cierto que es al médico a quien le incumbe demostrar que los eventuales riesgos que pueda comportar la atención de la parturienta, pueden exonerarlo en el caso concreto de la responsabilidad que se le endilga (…) es evidente… que un parto normal, no puede generar riesgos que no sean susceptibles de previsión y consiguiente control por parte de los médicos…” Consejo de Estado – Sección Tercera.
C.P.: Daniel Suárez Hernández, sentencia del 19 de febrero de 1998. 28 “…la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presentaba normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles (…) En efecto, se trata de una mujer joven que iba a dar a luz a su primer hijo y quien durante el curso del proceso de embarazo no registró problemas que ameritaran un tratamiento especial.
En casos como éstos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer.
Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y natural y no con una patología…” Consejo de Estado – Sección Tercera. C.P.: Alier E. Hernández. Sentencia del 17 de agosto de 2000, expediente 12.123. 29 “…No existe, sin embargo, fundamento normativo para considerar que, en tales eventos, la parte demandante puede ser exonerada de probar la existencia del citado elemento de la responsabilidad.
Y más exigente será, en todo caso, la demostración del mismo, cuando se trate de un embarazo riesgoso o acompañado de alguna patología…” Consejo de Estado – Sección Tercera. C.P.: Myriam Guerrero de Escobar. Sentencia del 14 de julio de 2005, expediente 15.276. 30 “…La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño…” Consejo de Estado – Sección Tercera.
C.P.: Ruth Stella Palacio, sentencia del 26 de marzo Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 22 demostrar tales elementos de responsabilidad; se señaló que la existencia de un embarazo normal hasta el momento del parto, se constituía en un indicio de falla en el servicio. De este modo, la jurisprudencia del alto tribunal en materia de responsabilidad médica por el servicio obstétrico, ha variado desde el régimen objetivo en el cual se consideraba la gestación como un proceso natural, no constitutivo de patología, en el cual la actividad médica ejercía una función de acompañamiento y asistencia en casos de riesgos generados que pusieran en peligro la integridad de la materna y el hijo, que genera para la entidad a cargo una obligación de resultado; pasó a un criterio positivista, en el cual se considera que no existe un fundamento normativo que permita al actor exonerarse de probar los elementos de responsabilidad; y a continuación señala un criterio de “aligeramiento probatorio” al estimar los indicios como medio de prueba por excelencia en estos casos, en cuanto establece que el embarazo desarrollado en condiciones normales, constituye un indicio de falla en los casos donde se producen daños durante el parto.
Esta es la situación actual del régimen de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio médico en la especialidad de obstetricia. Al respecto el Consejo de Estado31 indica: “…De suerte que, frente al acto obstétrico, en algún momento se prefirió el régimen objetivo, sin embargo, en la actualidad se moderó esa tesis, pues no es un régimen de tal naturaleza el que permite analizar la imputación de un caso del talante del que se estudia, sino uno subjetivo con flexibilización frente al rigor de la prueba de la falla.
Se concluye entonces que la posición de la Corporación en esta época, a la par que la de la doctrina autorizada, se orienta en el sentido de que la responsabilidad médica, en casos como el presente, debe analizarse bajo el tamiz del régimen de la falla probada, lo que impone no sólo la obligación de probar el daño del demandante, sino, adicional e inexcusablemente, la falla por el acto médico y el nexo causal entre ésta y el daño…” En este contexto, y como lo estableció la sentencia de primera instancia, el régimen de responsabilidad aplicable en el caso de la referencia es el de falla en el servicio, o falla probada, en el cual la parte demandante, debe acreditar los elementos de de 2008, expediente 16085.
En igual sentido: Consejo de Estado – Sección Tercera. C.P.: Enrique Gil Botero, sentencia del 01 de octubre de 2008, expediente 27.268. 31 Consejo de Estado – Sección Tercera Subsección A. C.P.: Marta Nubia Velásquez Rico. Sentencia del 17 de agosto de 2017, e 73001-23-31-000-2008-00068-01(40912). Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 23 responsabilidad del Estado, (i) daño, (ii) hecho u omisión de la entidad y (iii) nexo causal entre estos dos primeros.
Con la precisión anterior, se aplica esta magistratura a resolver los puntos de inconformidad expuestos por el recurrente por activa, frente a la sentencia de primera instancia.
5. ANÁLISIS JURIDICO PROBATORIO. Se ocupa esta magistratura en el examen del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia dictada en primera instancia por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, sobre los puntos de inconformidad, para lo cual se hará un análisis de los presupuestos para la configuración de la responsabilidad extracontractual que la parte demandante le endilga a las entidades demandadas. 5.1.
El Daño. La Sala encuentra acreditada la materialidad del daño, esto es, el hecho del fallecimiento de la hija de la señora Gherardine Manrique Álvarez, acaecido el 03 de abril de 2013, con lo reportado dentro de la historia clínica32 de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde consta su deceso momentos después del parto, con diagnóstico de asfixia del nacimiento severa; también con lo reportado en las notas de enfermería33; así como con la copia del acta de inspección a cadáver del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Occidente Seccional Risaralda34, donde aparece: “fallecido hijo de Gherardine Manrique Álvarez”. 5.2.
La Imputabilidad del daño. Teniendo en cuenta que el título de imputación de responsabilidad en este asunto es el de la falla del servicio, la responsabilidad de los entes estatales accionados surge en la medida en que se acredite que, por causa de la actuación de la entidad, tanto 32 Folio 59 y 60 cd. 2. 33 Donde se anota en la hoja 7 del archivo digital “NE.1 GHERARDINE MANRIQUE ALVAREZ.pdf”, obrante en el CD visible a folio 451del cd 1-1.
“…PARTO NORMAL + EPISIO CORREGIDA DEL 03/04/13. 00+25HRS + RN MUERTO: FEMENINO P/3300GRS T/50CM, CERTIFICADO DEFUNSION N-70601792-8.” 34 Folio 67 cd. 2. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 24 por acción como por omisión de un deber normativo, se produjo como consecuencia o efecto el daño sufrido por la víctima, de tal manera que exista una relación de causa a efecto o nexo causal entre la actuación estatal y el resultado dañoso.
Lo que en el sub examine se traduce en determinar, de conformidad con las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, si el fallecimiento de la hija recién nacida de la señora Gherardine Manrique Álvarez, es atribuible a falla del servicio de las entidades demandadas, conforme los aspectos cuestionados por la parte actora en la sustentación del recurso de apelación. De conformidad con lo descrito en las historias clínicas de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, respecto de la atención brindada por ambas entidades a la señora Gherardine Manrique Álvarez, se extracta lo siguiente: Que la señora Gherardine Manrique Álvarez consultó ante la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, el 30 de julio de 2012 por prueba de embarazo positiva registrándose en esa atención lo siguiente: “Anamnesis Motivo de la Consulta: HOY ME DIJERON QUE ESTOY EN EMBARAZO Enfermedad actual: G1P0A0 FUM 23/06/2012 PRUEBA DE EMBARAZO POSITIVO 30/07/2013 (sic) LABORATORIO METROPOLITANO PLANIFICACIÓN FAMILIAR CON IMPLANANTE (sic) HASTA ENERO DE 2012 PAREJA ESTABLE NO CONSANGUINIDAD NO PÉRDIDAS VAGINALES NO SÍNTOMAS URINARIOS NO LEUCORREA NO ACTIVIDAD UTERINA DOLOROSA NÁUSEAS NO EMESIS MATESTAR GENERAL DOLOR PUNZANTE EN PIERNAS CITOLOGÍA VAGINAL 10/02/2012 NEGATIVA PARA NEOPLASIA CANDIDIASIS INFLAMATORIO MODERADO HIPOTIROIDISMO EN MANEJO LEVOTIROXINA SÓDICA 100 MCG AL DÍA (…) Dx.
Principal: Z359-SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN Dx. Relacionado 1: Z359-E039-HIPOTIROIDISMO Dx. Relacionado 2: Z359-E669-OBESIDAD, NO ESPECIFICADA Dx. Relacionado 3: N771-VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTE Programa de Atención (Control y seguimiento) Programa de P y P al que se Remite: GESTANTE” (fl. 3 cd. 2) Los mismos diagnósticos se repiten en atenciones del 17 de agosto por control prenatal35, 30 de septiembre por urgencias ante infección vaginal36, 3 de septiembre 35 Folio 3 vto. y 4 cd. 2 36 Folio 5 vto. del cd. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 25 por valoración nutricional37, 17 de octubre por control prenatal38, 15 de noviembre de 2012 por control prenatal39, 04 de diciembre de 2012 por urgencias ante infección urinaria y vaginal40, 13 de diciembre de 2012 por control prenatal41, donde se anota: “Enfermedad Actual: Pacietne (sic)…refiere sentirse bien refiere desde ayer dificultad respiratoria tos escasa, solo ayer, refiere que estuvo hospitalizada por vaginitis pero ya esta (sic) asintomática, no leucorrea no sintamos (sic) urinarios movimientos + adherencia a tto”, 14 de febrero de 2013 por control prenatal42, 25 de febrero control por la especialidad de ginecología y obstetricia43 con motivo de consulta remitida por ARO, 28 de febrero por control prenatal44, 2 de marzo por control nutricional45 y 15 de marzo de 2013 control por la especialidad de ginecología y obstetricia para control evaluación de la pelvis donde se mantiene la condición de supervisión de embarazo de alto riesgo46.
A folio 1 con vto. del cd. 2, se encuentra copia del respectivo carné materno infantil de la misma ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, en el que consta que la señora Gherardine Manrique Álvarez asistió a nueve controles prenatales mensuales programados, además que se le practicaron exámenes paraclínicos y ayudas diagnósticas. Además consta que consultó el día 02 de abril de 2013 a las 08:01 a.m.47, con el siguiente reporte en la historia clínica: “Hallazgos: PACIENTE DE 22 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 40.2 SEMANAS POR FUM Y ECO Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (SALIDA DE LÍQUIDO A LAS 06:30 AM APROX) AL EXAMEN FÍSICO TA: 140/80, FC: 78 X MIN, FR: 178 X MIN (sic), MUCOSA ORAL HÚMEDA, T´RAX SIMÉTRICO, PULMONES VENTILADOS, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GRÁVIDO Y PANÍCULO ADIPOSO, ALTURA UTERINA 38 CMS, NO SE PERCIBE CONTRACCIONES, CEFÁLICO, DOROS (sic) DERECHO, FETOCARDIA 140 X MIN, GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADOS, AL TACTO VAGINAL PELVIS GINECOIDE, CUELLO POSTERIOR LATERALIZADO HACIA LA DERECHA, DILATACIÓN 1 CMS, ESTACIÓN -2, SE EVIDENCIA SALIDA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO.
PLAN: SE HOSPITALIZA Dx. Justifica la Estancia Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Dx. Principal: O429-RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN (Negrillas y subrayas de la Sala) 37 Folio 4 vto. 38 Folio 5 cd. 2 39 Folio 6 cd. 2 40 Según se reporta en la historia clínica a folio 6 vto. con idéntico diagnóstico. 41 Folio 7 cd. 2 42 Folio 8 con vto. cd. 2 43 Folio 8 vto. cd. 2 44 Folio 9 cd. 2 45 Folio 9 vto. cd. 2. 46 Folio 10 cd. 2 47 Folio 11 cd. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 26 En las órdenes médicas de esa misma fecha se lee: “ÓRDENES DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS (…) Procedimiento: S37105 – Monitoria fetal anteparto – sesión (…) Dx. Principal O429 RUPTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN. Tipo de DX Principal: IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (fl. 15 vto. cd. 2) (…) ORDEN DE CONSULTAS O INTERCONSULTAS (…) Procedimiento: S39140 Interconsulta médica especializada ambulatoria o intrahospitalaria Especialidad: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Indicaciones: PTE DE 22 AÑOS CON EMBA 40.2 SEM Y RPM (…) INDICACIONES DE MANEJO (…)
1. DIETA NORMAL 2. LEV: SS0.9% 500 CC IV A CHORRO Y CONTINUAR 500 CC IV CADA 6 HORAS
3. DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO
4. REPOSO EN CAMA
5. RESTRICCIÓN DE TACTO VAGINALES
6. MONITOREO FETAL
7. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
8. VAL POR GINECOLOGÍA
9. VIGILAR ACTIVIDAD UTERINA Y FETOCARDIA CADA 4 HORAS 10. CSV Y AC” (fl. 16 cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) A las 09:03 se registra: “Hallazgos: G1, EMB. 40 SEM, RUPTURA DE MEMBRANAS HACE 3 HORAS, MFE CATEGORÍA UNO, ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR EN FRECUENCIA E INTENSIDAD (3 CONTRACCIONES DE MEDIANA Y BAJA INTENSIDAD DURANTE LOS 21 MINUTOS DEL TRAZADO T.V.: HIDRORREA CLARA EUTÉRMICA EVIDENTE ESCASA.
SE TOMARÁ ECOGRAFÍA ORDENADA, SE INICIA REFUERZO CON OXITOCINA. SE FORMULA LEVOTIROZINA” (fl. 16 cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) A folio 34 del cd. 2, obra resultado de monitoreo electrónico fetal realizado a la señora Gherardine Manrique el 02 de abril de 2013 a las 09:00 en las instalaciones del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas.
El resultado de la ecografía obstétrica del 2 de abril de 2013, a las 09:25 a.m. reporta: “FETO: ÚNICO VIVO PRESENTACIÓN CEFÁLICA DORSO: DERECHO SITUACIÓN: LONGITUDINAL (…) PESO ESTIMADO POR US: 3668 GM +/- 15 POR CIENTO MOVIMIENTOS CORPORALES: PRESENTES FCF: POSITIVA DE 144 LATIDOS POR MINUTO PLACENTA: CORPORAL ANTERIOR NORMOIMPLANTADA GRADO DE MADUREZ: III LÍQUIDO AMNIÓTICO: EN CANTIDAD NORMAL ILA: 12 CM FPP: 11/04/2013 CONCEPTO: EMBARAZO DE 338 SEMANAS 5 DÍAS +/-2 SEMANAS POR US” (fl. 31 cd. 2).
(Negrillas de la Sala) Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 27 En anotación de la historia clínica a las 10:21 a.m. se observa: “ACTIVIDAD UTERINA AUN IRREGULAR 2/10/25 HIDRORREA DESDE LAS 06:30am HIPERREFLEXIA, NO CEFALEA, NO TINITUS, NO FOSFENOS FCF 138 CIFRAS TENSIONALES CONTINÚAN CON TENDENCIA A AUMENTAR TRAS INFUSIÓN DE DOS BOLOS SSN PLAN/ SE INICI SULFATO, SE REMITE A TERCER NIVEL SE INICIA GOTEO SULFATO Mg, SONDA VESICAL”.
(fl. 16 cd. 2) (Negrillas de la Sala) En la orden de remisión se consigna en descripción del caso clínico: “PRIMIGESTANTE 21 AÑOS* EMBARAZO 40 SEMANAS* CPN+ CONSULTA HOY POR HIDRORREA DESDE LAS 06:30am* ACTIVIDAD UTERINA LEVE CONCOMITANTEMENTE. MOVIMIENTOS FETALES +. AP. G1* FUM 24/06/12. AP. OBESIDAD* HIPOTIROIDISMO* INTOLERANCIA A LOS CH AL INGRESO: TA 130/80* HIDRORREA CLARA* A.U. ESCASA.CUELLO POSTERIOR* PERMEABLE A UN DEDO* PRESENTACION FLOTANTE.
SE TOMA MFE; CATEGORIA UNO* AU IRREGULAR EN FRECUENCIA E INTENSIDAD (SE ANEXA)* ECOGRAFIA: FUV CEFALICO DD*FCF 144* PESO AP. 3668 GRAMOS* PLT GIII CORP. ANT.* ILA
12. CIFRAS TENSIONALES EN AUMENTO* 130/95 135/100 NO DISMINUCION CON REPOSO Y 2 BOLOS SSN. SE INICIA SULFATO DE Mg SE SOLICITA VALORACION Y ATENCIÓN TERCER NIVEL. NO CONTAMOS CON GINECÓLOGO NI ANESTESIÓLOGO EN ESTE MOMENTO. Dx PREECLAMPSIA G1* EMBARAZO 40 SEMANAS HIPOTIROIDISMO RPMO (06:30am) AL MOMENTO DE LA REMISION: TA 135/100* FC 90 FR 18 EUTERMICA NO CEFALEA* HIPERREFLEXIA.
ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR 2-3/10/20"/++ FCF 144* FUVC T.V.: CUELLO POSTERIOR* CORTO* BLANDO* PERMEABLE A UN DEDO* ESTACION FLOTANTE* HIDRORREA CLARA ESCASA EUTERMICA. SE PASA SONDA VESICAL* SE INICIA GOTEO SULFATO” (hoja 100 CD folio 88 cd. 22)48 (Negrillas y subrayas de la Sala) En la historia clínica de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira se registra que la paciente ingresa a dicha entidad el 02 de abril de 2013 a las 11:28 am, siendo atendida por el doctor Samuel Alberto Galvis Castaño quien como motivo de consulta anota: “…REMITIDA DE SANTA MÓNICA POR HIPERTENSIÓN GESTACIONAL, EMBARAZO PROLONGADO…”, y como enfermedad actual registra: “PACIENTE DE 22 AÑOS, PRIMIGESTANTE QUE CURSA CON EMBARAZO DE 40.5 SEMANAS POR ECO DEL PRIMER TRIMESTRE DEL 15/08/212.
QUE REPORTABA 7.5 SEMANAS, QUIEN CONSULTA UNIDAD POR SÍNTOMAS DE HIDRORREA, CLARA MAS DOLOR TIPO CONTRACCIÓN UTERINA. EN UNIDAD LOCAL ENCUENTRAN HIDRORREA CLARA, CON CUELLO POSTERIOR, PERMEABLE A UN DEDO, FLOTANTE. EN SIGNOS VITALES ENCOTRARON CIFRAS TENSIONALES DE 130/95 Y 135/100, SE INICIÓ MANEJO CON REPOSO Y DOS BOLOS DE SSN, E INICIARON MANEJO CON SULFATO DE MG.
DEBIDO A QUE NO CUENTAN CON GINECÓLOGO SE REMITE A ESTE NIVEL. PARACLÍNICOS DE REMISIÓN: MONITORÍA FETAL CATEGORÍA I 48 Archivo digital “GHERARDINE MANRIQUE ALVAREZ” Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 28 ECOGRAFIAS (1) ANOTADAS EN CONTROL PRENATAL: 15/08/2012: 7.5 SEMANAS 28/08/2012: 9.4 SEMANAS 11/02/2013: 33.2 SEMANAS PFE:2307, ILA 14CM, FPP:26/03/2013 ULTIMA CITOLOGIA: 10/02/2012: NEGATIVO.
TSH: 02/08/2012: 5.17 TES OSULLIVAN:PRE: (17/09/2012)91.7, POST:113 19/02/2013:PRE:99.4, POST:148.7 THS: 4.18, VDRL:NO R. (…) PACIENTE QUIEN EN EL MOMENTO SE OBSERVA CON ACTIVIDAD UTERINA, SE INICIA MANEJO DE PRESIONES CON NIFEDIPINO 30 MG CADA 12 HORAS, SE SUSPENDE MAGNESIO, SE RETIRA SONDA VESICAL, Y SE INICIA MANEJO CON OXITOCINA Y MONITORÍA FETAL CON ACTIVIDAD UTERINA (…) S I S T E M A U O R G A N O 1.
CABEZA U ORGANO: NORMOCEFALICO 2. O.R.L: NORMALES 3. OJOS: DENTRO DE NORMALIDAD
4. FONDO DE OJOS: NO RALIZADO 5. CUELLO: NORMAL 6. CARDIO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS. 7. RESPIRATORIO: TORAX SIMETRICO NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. 8. URINARIO: ORGANOS EXTERNOS: NORMALES.INTERNOS: TV VAGINA, ELASTICA, EUTERMICA, CUELLO POSTERIOR, D:4CM, B:40%, E:-2, MEMBRANAS INTEGRAS SE EVIDENCIA ABUNDANTE MOCO TRANSPARENTE ACOMPAÑADO DE EXCASOS RESTO DE SANGRE.
NO FETIDO. ANGULO SUBPUBICO MAYOR DE 90º. 9. ABDOMEN: ABDOMEN GRAVIDO: AU:31 CM, LEOPOLD: SITUACION LONGITUDINAL, PRESENTACION CEFÁLICO, DORSO DERECHO, FCF:144, ACTIVIDAD UTERINA: 2/10, INTENSIDAD ++ (…) PROCEDIMIENTO: SE DECIDE HOSPITALIZAR EN SALA DE PARTOS INICIA MANEJO CON OXITOCINASS PARACLÍNICOS INFECCIOSO, HEMOGRAMA, MONITORÍA FETAL CON ACTIVIDAD, TGO, TGP, CREATININA, UROANÁLISIS, DHL.
SE INICIA MANEJO CON NIFEDIPINO 30 MG CADA 12 HORAS. CONTROL EVOLUCIÓN DE DOLOR CONTROL DE FCF CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS MÍNIMOSGRACIAS. (…) Diagnósticos O13X HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (INDUCIDA POR EL EMBARAZO) SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA Z349 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO” (Folio 35 a 37 cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) A las 14:55 de la misma fecha, la doctora Lisa Bibiana Arango anota: “ANÁLISIS PACIENTE CON CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS, SIN SÍNTOMAS PREMONITORIOS EN TRABAJO DE PARTO ENTRANDO EN FASE ACTIVA, TIENE PENDIENTE PARACLÍNICOS.
PLAN MONITOREO FETAL, DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO. SSN 0.9% 500 CC A CHORRO Y DEJAR 1000 CC A 80 CC HORA. NIFEDIPINO 30 MGS CADA 12 HRS VO CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS. VIGILAR TENSIÓN ARTERIAL CON TENSIÓMETRO MANUAL, LUEGO D 5 MINUTOS DE REPOSO SENTADA AVISAR CAMBIOS CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO Y FCF”. (fl. 40 cd. 2) A las 17:04 la misma doctora Lisa Bibiana consigna en la historia clínica: “ANÁLISIS AÚN PENDIENTE EL RESULTADO DE PARACLÍNICOS.
MEF CAT I. PLAN Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 29 CAMBIAR NIFEDIPINO 30 MG CADA 8 HORAS VÍA ORAL. RESTO IGUAL MANEJO” (fl. 41 cd. 2) Y a las 20:50 del 02 de abril de 2013 el doctor Jhon Edgar Sánchez Valenzuela anota: “SUBJETIVO EVOLUCIÓN NOCHE, DR. GARCÍA GINECO OBSTETRA DE TURNO, DR. SANCHEZ MD GENERAL DE TURNO, INTERNOS UTP NOTA DIGITADA POR RICARDO BENAVIDES INTERNO UTPPACIENTE (SIC) DE 22 CONM EMBARAZO D E40.5 SEMANAS DE GESTACIÓN. OBJETIVO PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO, SE CONSIDERA TOMAR MONITORÍA FETAL PARA VIGILAR PROGRESIÓN DE PARTO.
ANÁLISIS PACIENTE EN ADECUADO TRABAJO DE PARTO, SE CONSIDERA CONTINUAR PROGRESIÓN Y VIGILANCIA DE FASE ACTIVA. PLAN -CONTINUAR HOSPITALIZACIÓN -CUIDAR SIGNOS VITALES -AVISAR CAMBIOS” (fl. 42) En nota registrada a las 02:07 del 03 de abril de 2013 se indica por parte del doctor Jhon Edgar Sánchez Valenzuela: “SUBJETIVO NOTA DE ATENCIÓN DE PARTO.
ATENDIDO EN CONJUNTO POR: RICARDO BENAVIDES MÉDICO INTERNO UTP-HUSJ Y DR. SÁNCHEZ MÉDICO DE TURNO. PRIMERA FASE: 8 HRS. SEGUNDA FASE: 45 MIN. TERCERA FASE: 5-10 MIN. OBJETIVO PACIENTE QUE INGRESA A LAS 14+30 HS A SALA DE PARTO, PARA VIGILANCIA DE TRABAJO DE PARTO. ESTANDO LA PACIENTE CON GOTEO DE OXITOCINA 84 CC/H SIN MODIFICAR DOSIS, CON ACTIVIDAD DE 3/10 25 SEGUNDOS +++ DE INTENSIDAD MONITORÍA FETAL ANTEPARTO CATEGORÍA I A LAS 20+30.
EN UNA DILATACIÓN DE 7 CMS, UN BORRAMIENTO DE 80% Y UNA ESTACIÓN DE +2. POR INDICACIÓN DEL DR. GARCÍA GINECOBSTETRA DE TURNO SE REALIZA AMNIOTOMÍA49 A LAS 23+30 HS, SE PALPA FETO ENCAJADO EN ESTACIÓN DE +2 LÍQUIDO AMNIÓTICO CLARO, GRUMOSOS, NO SE PALPA PROLAPSO DE CORDÓN, FETOCARDIA DE 160 SIGNOS VITALES DE LA MADRE 151/91. EN DILATACIÓN Y BORRAMIENTO COMPLETO SE PASA PACIENTE A LAS 00+00 HS A SALA DE CAMILLA PARA ATENCIÓN DEL EXPULSIVO.
EN EL MOMENTO DEL PUJO DIRIGIDO EN LA MESA GINECOLÓGICA, SE VISUALIZA PROLAPSO DE CORDÓN, INMEDIATAMENTE SE ALERTA AL EQUIPO MÉDICO, SE REALIZA EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL DE EMERGENCIA SE OBTIENE RECIÉN NACIDO DE SEXO FEMENINO A LAS 12+35, HIPOTÓNICA CON APGAR DE 2 AL MINUTO, LE REALIZAN REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y PASAN DE URGENCIAS A UCI NEONATAL.
SE TOMAN MUESTRAS PARA TSH NEONATAL Y HEMOCLASIFICACIÓN A PARTIR DE CORDÓN UMBILICAL. Y SE REALIZA ALUMBRAMIENTO ACTIVO DE LA TERCER FASE OBTENIÉNDOSE PLACENTA TIPO: SHULTZE COMPLETA CON COTILEDONES COMPLETOS SE CORRIGE EPISIOTOMÍA POR PLANOS CON CATGUT, SE VERIFICA HEMOSTASIA Y ESTADO HEMODINÁMICO DE LA MADRE SE INFORMA A LA MADRE ESTADO DE LA RECIÉN NACIDA.
ANÁLISIS PACIENTE CON FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL, QUE EN EL MOMENTO DEL EXPULSIVO PRESENTA PROLAPSO DE CORDON, NACE RECIÉN NACIDO CON DEPRESIÓN CARDIOPULMONAR, SE LE REALIZA REANIMACIÓN. PLAN -CUIDAR PUERPERIO INMEDIATO DE LA MADRE -CUIDAR SINGOS VITALES -AVISAR CAMBIOS… (…) DIAGNÓSTICOS P210 ASFIXIA DEL NACIMIENTO SEVERA O13X HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (INDUCIDA POR EL EMBARAZO) SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA 49 Rotura artificial de las membranas fetales.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 30 Z349 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO NORMAL NO ESPECIFICADO” (fl. 45 y 46 cd. 2) (Negrillas y subrayas de la Sala) En lo que atañe a la atención de la recién nacida, obra anotación de fecha 03 de abril de 2013 a la 01:36, suscrita por el médico de terapia respiratoria, Oscar Eduardo Serna González, en la cual se registra: “SUBJETIVO ATENCIÓN DE CÓDIGO AZUL EN SALA DE PARTOS OBJETIVO ATENCIÓN DE CÓDIGO AZUL RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTOS.
SE SOLICITAN INSUMOS UTILIZADOS EN LA REANIMACION DEL PACIENTE CON EL ID DE LA MADRE, YA QUE EL PACIENTE NO TUBO INGRESO. TERAPIA RESPIRATORIA: SE ATIENDE LLAMADO URGENTE DE SALA DE PARTOS, AL LLEGAR SE ENCUENTRA RECIEN NACIDO EN LAMPARA DE CALOR RADIANTE ASISTIDO CONPRESIONES TORACICAS Y VPP CON AMBU, EL MEDICO DR MARTINEZ INTUBA INMEDITAMENTE AL PACIENTE Y SE ASISTE CON NEOPUFF, SE CONTINUAN COMPRESIONES TORACICAS, SE PASA ADRENALINA POR TOT Y SE PASA CATETER ARTERIAL UMBILICAL POR EL CUAL PASAN TAMBIEN ADRENALINA, PACIENTE PRESENTA PUPILAS DILATADAS, CON BRADICARDIA CIANOTICO, SE SUBE EN LA INCUBADORA DE TRANSPORTE URGENTEMENTE A UCI NEONATAL DONDE LLEGA SIN SIGNOS VITALES.
SE INFORMA AL PADRE DEL PACIENTE. ANÁLISIS ATENCIÓN DE CÓDIGO AZUL RECIEN NACIDO EN SALA DE PARTOS. SE SOLICITAN INSUMOS UTILIZADOS EN LA REANIMACION DEL PACIENTE CON EL ID DE LA MADRE, YA QUE EL PACIENTE NO TUBO INGRESO” (…) PLAN ATENCIÓN DE CÓDIGO AZUL EN SALA DE PARTOS PACIENTE EN GRAVES CONDICIONES (fl. 43 cd. 2). (Negrillas de la Sala) A la 01:41 del 03 de abril de 2013 se anota por parte del médico Gabriel Martínez Ríos: “SUBJETIVO SOY LLAMADO URGENTE A SALA DE PARTOS, PROLAPSO DE CORDON OBJETIVO ENCUENTRO NENA EN CAMARA DE CALOR RADIANTE, ASISTIDA POR MD Y ENFERMERIA DE OBSTETRICIA MASAJE CARDIACO, Y OXIGENACION POR AMBU SE PROCEDE A INTUBAICON OT SE CONTINUA CON MASAJE CARDIACO, PUPILA PARALITIICAS BILATERALES APROX 4 MM SE ADMINISTRA ADRENALINA, SE PRESENTA CON FCIA CARDÍACA BAJA, SE CONTINUA CON MASAJE CARDIACO, SE CONECTA AVENTILACION MECANICA, SE CONTINUA INFUSION CON ADRENALINA Y MASAJE CARDIACO EN VISTA DE FCIA INFERIOR A 80/M A LOS 40 MINUTOS SE ABANDONA MANIOBRAS DE REANIMACION ANÁLISIS SE EXPLICA A LOS PADRES PLAN SE INFORMA A PERSONAL DE OBSTETRICIA, QUEDAN ENTERADOS” (fl. 44 cd. 2) (Negrillas de la Sala) Sostiene la parte demandante en su escrito de apelación que el daño fue consecuencia de un error de diagnóstico de parte de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, al considerar una ruptura de membranas que no existió y que generó un tratamiento difuso equivocado, y por no prestarle atención especializada en ginecobstetricia. De parte del Hospital Universitario San Jorge de Pereira por no garantizarle a la paciente los servicios especializados de ginecología, ginecobstetricia y obstetricia, ni por parte de un médico especialista pediatra, neonatólogo u obstetra, Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 31 en el proceso de reanimación de la hija de la señora Manrique; la existencia de indicios graves en contra del Hospital San Jorge al no realizar el monitoreo fetal solicitado y no tener en cuenta las múltiples infecciones vaginales que padecía la paciente en su embarazo y, por último, que el parto, según prueba testimonial que inobservó la a quo fue atendido no por médico general sino por el pasante Ricardo Benavides, tolo lo cual, a su juicio, dio lugar al fallecimiento de la hija de la demandante Gherardine Manrique el 03 de abril de 2013. 5.2.1.
Error de diagnóstico en el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas. La parte actora como fundamento de este cargo esgrime que el daño fue consecuencia de un yerro en la formulación del diagnóstico de parte del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, que generó un tratamiento difuso y equivocado al señalar que la paciente presentaba un rompimiento prematuro de membranas, situación que el Hospital San Jorge de Pereira no encontró en la materna al momento de su ingreso con ocasión de la remisión efectuada por el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas.
Para la Sala, tal planteamiento carece de respaldo probatorio, en especial en las historias clínicas aportadas, por cuanto si bien es cierto en el hospital Santa Mónica de Dosquebradas, para el día 02 de abril de 2013 a las 08:01 am, cuando la señora Gherardine acudió por el servicio de urgencias con motivo de consulta: salida vaginal de líquido, los galenos de dicha institución le diagnostican ruptura prematura de membranas50, ello, cabe precisar, solo fue una impresión diagnóstica tal y como 50Según la página web: https://www.msdmanuals.com/es-co/professional/ginecolog%C3%ADa-y- obstetricia/anomal%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/rotura-prematura-de- membranas-rpm.
“La rotura de las membranas previa al trabajo de parto es la pérdida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto. El diagnóstico es clínico. El parto se recomienda cuando la edad gestacional es ≥ 34 semanas y generalmente está indicado cuando hay infección o compromiso fetal en forma independiente de la edad gestacional”.
“Tratamiento. Extracción del feto si hay compromiso fetal, infección o la edad gestacional es ≥ 34 semanas De otro modo, reposo pelviano, monitorización estricta, antibióticos y, a veces, corticoides El manejo de la RPM requiere evaluar los riesgos de infección si se posterga el parto frente a los riesgos por inmadurez fetal cuando el parto es inmediato.
Ninguna estrategia es correcta, pero en general los signos de compromiso fetal o de infección (p. ej., resultados de los estudios fetales persistentemente preocupantes, dolor uterino más fiebre) son indicación de realizar el parto. De otra manera, el parto puede postergarse por un período variable si los pulmones fetales aún están inmaduros o si el trabajo de parto puede iniciarse espontáneamente (es decir, en la última etapa del embarazo).
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 32 quedó anotado en la historia clínica (fls 15 vto. cd. 2), impresión que fue descartada en el Hospital San Jorge de Pereira, una vez ingresó la gestante en virtud de la remisión efectuada por el Hospital Santa Mónica para obtener valoración especializada por nivel III.
Fue así que el médico Samuel Alberto Galvis, quien la atendió a su ingreso, previo examen físico a través de tacto vaginal, advirtió una hipertensión gestacional y descartó dicha impresión diagnóstica, al encontrar que las membranas de la paciente estaban íntegras y que lo que se había presentado era salida de tapón mucoso (fl. 36 del cd. 2), por lo cual dispuso como plan de manejo su hospitalización en sala de parto y suministro de oxitocina51, cloruro de sodio y nifedipino52, así como la práctica de exámenes paraclínicos y control de fetocardia fetal, sin que se haya ordenado tratamiento alguno para un diagnóstico inexistente que, de haber sido confirmado, hubiera dado lugar a la conducta a seguir en dicho evento (ruptura prematura de membranas) cual era la extracción del feto, lo que no fue ordenado por falta de confirmación de la sospecha en comento.
Precisamente la impresión diagnóstica al momento de la remisión a un nivel superior de complejidad en salud, tiene por finalidad que este mayor nivel de atención provisto de especialidad, en el presente caso en el área de ginecología y obstetricia, establezca el diagnóstico definitivo con base en el cual determine el tratamiento o plan de manejo.
Dentro del plenario probatorio no existe elemento alguno del que se pueda desprender con el grado de contundencia científica que el fallecimiento del neonato haya sido causa de la mentada impresión diagnóstica inicialmente formulada por los galenos del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas; y menos que hubiere acaecido el daño por un tratamiento inadecuado frente a aquella ruptura prematura de membranas que, La inducción del trabajo de parto se recomienda cuando la edad gestacional es ≥ 34 semanas.
Cuando el manejo adecuado no es claro, pueden realizarse estudios de líquido amniótico para evaluar la madurez de los pulmones fetales y así guiar el tratamiento; la muestra puede obtenerse por vía vaginal o por amniocentesis”. 51 Según la página web: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a682685-es.html “La inyección de oxitocina se usa para empezar o mejorar las contracciones durante el parto.
La oxitocina también se usa para reducir el sangrado después del parto. También se puede usar junto con otros medicamentos o procedimientos para terminar un embarazo. La oxitocina pertenece a una clase de medicamentos llamados hormonas ocitócicas. Funciona al estimular las contracciones del útero”. 52 Según la página web: https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a684028-es.html “La nifedipina se usa para tratar la presión arterial alta y controlar el el angina pecho.
La nifedipina pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores de los canales de calcio. Disminuye la presión arterial al relajar los vasos sanguíneos, de modo que el corazón no tenga que bombear con tanta fuerza. Controla el dolor del pecho pal aumentar el flujo sanguíneo y la oxigenación del corazón”. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 33 como bien lo reconoce la parte actora, no tuvo lugar y fue descartada por varios médicos del Hospital San Jorge de Pereira, por lo que mal puede invocarse que el deceso de la hija de la señora Gherardine que, conforme a la historia clínica se dio por una “asfixia del nacimiento”, haya tenido génesis en un diagnóstico y tratamiento errado frente a la impresión diagnóstica en comento.
Tal apreciación de la parte actora carece entonces de fundamento técnico probatorio, y no se evidencia cómo esa impresión diagnóstica pudo haber inducido a error a los profesionales del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, cuando precisamente estos desde el ingreso de la paciente lo descartaron y así lo acepta la parte actora.
Lo más importante es que el alegado error de diagnóstico por modo alguno dio lugar a un tratamiento inadecuado o basado en el supuesto yerro, que no puede predicarse de una mera impresión diagnóstica, menos cuando fue descartada y que no dio lugar a manejo o tratamiento, conforme dan cuenta las pruebas testimoniales practicadas en el asunto sub examine, las cuales son elocuentes en reafirmar no solo la inexistencia de la ruptura de membranas inicialmente establecida como impresión diagnóstica en el Hospital Santa Mónica, sino la ausencia de tratamiento a la misma, por su inexistencia. En efecto, el médico general Samuel Alberto Galvis Castaño53, quien atendió a la paciente a su ingreso en el Hospital San Jorge, relató: “…Yo me encontraba de turno en el servicio de ginecología en el hospital San Jorge en el turno de la mañana y nos remitieron a la señora Gherardine, se trataba de una primigestante que estaba cursando con embarazo de cuarenta semanas y cinco días, y que había consultado al hospital de Santa Mónica debido a dolores tipo contracción uterina y según la historia también había salida de líquido por vagina.
En dicha institución Hospital Santa Mónica la encontraron con cifras tensionales de 145/90… razón por la cual decidieron iniciar tratamiento para preclamsia, el tratamiento consiste en suministrar un medicamento que se llama sulfato de magnesio y fue remitida para valoración especializada en el Hospital San Jorge donde yo me encontraba trabajando.
Cuando recibimos la paciente pues encontramos que las presiones ya estaban más normales y consideramos que no era pertinente continuar el tratamiento con el sulfato de magnesio, sí se solicitaron los exámenes que se piden en estos casos para estudiar casos de preclamsia y otra de las cosas que encontramos al examinar la paciente es que no tenía las membranas amnióticas rotas y por el contrario estaban íntegras y la dilatación del cuello estaba en cuatro centímetros, cuando estas pacientes llegan con esta dilatación lo que acostumbramos hacer es hospitalizarlas en la sala de trabajo de partos para vigilar el trabajo de parto y eso fue lo que se hizo en la atención de esta paciente en forma inicial… yo salgo del turno y dejo la paciente en la 53 CD folio 619 cd. 1-2- Video 4.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 34 sala de partos a cargo de los otros médicos que recibían el turno… PREGUNTADO: Explique al despacho qué permite concluir que no se presentaba ese rompimiento de membranas prematuras. CONTESTÓ: Suele crear alguna confusión hacer ese diagnóstico porque una vez empieza a desencadenarse el trabajo de parto la paciente expulsa lo que llamamos el tapón mucoso, ese tapón mucoso a veces se impregna en sangre, lo cual es común sin que se establezca que sea una hemorragia y esa salida de esa secreción a veces da para que la misma paciente confunda y manifieste que está votando líquido que es el que más lo hace a uno sospechar que es una ruptura de membranas, pero al hacer el tacto uno identifica que las membranas están integras que todavía no se ha dado la ruptura que solo sale tapón mucoso”.
(Negrillas y subrayas de la Sala) El médico Jhon Edgar Sánchez Valenzuela54 del hospital San Jorge en su declaración expresó: “PREGUNTADO: Indique al despacho sobre la atención brindada.…CONTESTÓ: Es una paciente en ese entonces de 22 años, primigestante con un embarazo posfechado de 40 semanas por ecografía primer trimestre, primigestante, que es remitida del Hospital Santa Mónica con el diagnóstico de hipertensión gestacional y para ellos, el diagnóstico de un embarazo prolongado, además de referir ruptura prematura de membranas.
La paciente ingresa al hospital Santa Mónica le iniciaron sulfato de magnesio, que es un medicamento que se usa en preeclampsia, la paciente no tenía criterios para pensar en preeclampsia en ese momento, por lo que se descontinuó el uso del sulfato de magnesio, estaba en una fase activa de trabajo de parto por lo que se reforzó con oxitocina.
Durante las primeras horas de acuerdo a los exámenes físicos realizado por mis colegas, no se encontró ruptura de membranas tampoco, las membranas estaban íntegras y hasta las 8:55 que se le hizo amniotomía, que es el procedimiento que consiste en abrir las membranas para que el líquido amniótico salga y el bebé descienda más pronto”.
(Negrillas de la Sala) Más adelante, ante interrogante de si había verificado la inexistencia de ruptura de membranas en la paciente, expresó: “Sí señora, de tal forma que, en la revista, en la valoración del ginecólogo, él recomienda realizar amniotomía, la cual se realizó con éxito. Después de la amniotomía la frecuencia cardíaca fetal estaba en 160, lo cual es normal”.
Y el médico ginecobstetra Hernando García Velasco55, quien valoró a la paciente ese día 02 de abril de 2013 en el hospital San Jorge manifestó sobre la inexistencia de ruptura de membranas: “PREGUNTADO: Cuándo usted valoró a la paciente advirtió alguna ruptura prematura de las membranas. CONTESTÓ: Ninguna, incluso tenía membranas íntegras, la nota del hospital de Dosquebradas decía que había ruptura de membranas, pero nosotros no pudimos comprobar la ruptura de membranas.
En esos casos uno que piensa, que hay una ruptura alta, puede 54 CD folio 619 cd. 1-2- Video 2. 55 CD folio 632 cd. 1-2. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 35 haber una ruptura alta donde es como efecto válvula se tapa y no sale líquido y a veces se destapa y sale líquido, pero en el tiempo en que fue valorada en el Hospital San Jorge no presentó salida de líquido o lo que nosotros llamamos hidrorrea”.
Conforme lo antedicho, no encuentra la Sala acreditado el cargo de error en el diagnóstico formulado por la parte actora. 5.2.2. Falta de manejo especializado en Ginecología y Obstetricia en la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas. Argumenta la parte demandante que conforme a la resolución No. 5261 de 199456 del Ministerio de Salud, el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas hace parte del nivel II de responsabilidad en salud, por lo que tenía el deber de prestar por lo menos una atención ambulatoria especializada en ginecobstetricia y además reporta habilitación en el REPS, - Registro de prestadores del Servicio de Salud- en esta área especializada, obligación que no realizó y simplemente generó una remisión, teniendo el deber de por lo menos brindarle esta atención y de este modo generarle un diagnóstico idóneo para que así le fuera realizado un tratamiento adecuado a su sintomatología. En efecto la resolución No. 5261 de 199457 expedida por el Ministerio de Salud, prescribe que los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello y que el acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias, y que para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos.
(art. 2). De otro lado, la resolución No. 1043 del 03 de abril de 200658 adoptó como estándares de habilitación el “Manual Único de Estándares y Verificación” anexo a la referida 56 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 57 Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 58 “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”, Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 36 resolución contenido en el Anexo Técnico No.1 y, como guía de procedimientos de habilitación el “Manual Único de Procedimientos de Habilitación” contenido en el anexo Técnico No.2º. El Anexo Técnico No. 159, denominado “MANUAL UNICO DE ESTÁNDARES Y DE VERIFICACIÓN”, señala lo siguiente: “1.
Recurso Humano. (…)
1. RECURSO HUMANO Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio. COD SERVICIO CRITERIO (…) 1.31 SERVICIOS OBSTÉTRICOS DE BAJA COMPLEJIDAD Médico general y auxiliar en enfermería. 1.32 SERVICIOS OBSTÉTRICOS DE MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD Especialista en obstetricia, presencial y en pediatría de disponibilidad para mediana complejidad y presencial para alta complejidad.
El control hospitalario puede hacerlo el médico general quien deberá ser permanente en el servicio. Enfermera profesional permanente. A folio 102 y 103 del cd. 2 se encuentra copia de la constancia de habilitación en el Registro de prestadores de Servicio de Salud para los años 2012 y 2013 respecto del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, expedido por la Secretaría de Salud de Risaralda, en la que consta como servicios habilitados el de obstetricia (código 112) en modalidad hospitalaria de baja complejidad, el de anestesia (código 301) en la modalidad ambulatoria de media complejidad y el de ginecobstetricia (código 312) en la modalidad ambulatoria en media complejidad.
La historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, como ya ha quedado establecido, da cuenta que la señora Gherardine Manrique consultó a dicha entidad por el servicio de urgencias el día martes 02 de abril de 2013 a las 08:01 am, y luego de ser valorada, ordenada su hospitalización y la práctica de los exámenes de rigor, el personal médico consideró que ésta necesitaba de valoración especializada por el servicio de ginecología y obstetricia60, por lo que posteriormente se anotó en la 59 Consultado en página web: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Documents/Anexo%20tecnico%20%20No%20%201.%20%20RES%201043 %20DE%203%20ABRIL%20DE%202006.pdf – hoja 14. 60 Folio 15 vto. cd. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 37 misma historia clínica requería de valoración y atención por tercer nivel, lo cual dio lugar a que se dispusiera su remisión al Hospital San Jorge de Pereira donde llegó a las 11:28 am del mismo 02 de abril de 2003, y según quedó anotado en la orden de remisión61, ésta se fundamentó en que la ESE Santa Mónica de Dosquebradas no contaba con ginecólogo ni anestesiólogo en ese momento.
Precisa el Tribunal que el anterior señalamiento carece de fundamento fáctico, en cuanto, si bien es cierto que dicha entidad hospitalaria, conforme al Registro de prestadores de Servicio de Salud, al tener habilitados los servicios de obstetricia en baja y ginecobstetricia en mediana complejidad, debía contar con especialista en ginecobstetricia, presencial, no lo es menos que la señora Gherardine Manrique Álvarez sí recibió dicha atención especializada en virtud de remisión de parte de la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, en consultas del 25 de febrero de 2013: control por la especialidad de ginecología y obstetricia62 con motivo de consulta remitida por ARO, del 28 de febrero por control prenatal63, 2 de marzo por control nutricional64 y 15 de marzo de 2013 control por la especialidad de ginecología y obstetricia para control evaluación de la pelvis, donde se mantiene la condición de supervisión de embarazo de alto riesgo65.
De este modo, el argumento por activa no tiene respaldo en elemento de prueba técnico que indique que el fallecimiento de la criatura de la señora Gherardine Manrique hubiere tenido origen en la falta de atención especializada en el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, cuando dicha institución efectuó remisión de la paciente para tales efectos durante la gestación de la paciente.
De este modo, el ente codemandado actuó de manera adecuada y como lo ordenan los protocolos y la misma resolución No. 5261 de 1994 en la que finca el cargo la parte actora, que claramente prescribe que ante un requerimiento de un nivel de mayor complejidad, se debe ordenar la remisión del paciente, como fue uno de los argumentos base de la remisión, con el fin de garantizarle no solo el nivel III de atención que requería, sino la valoración especializada que también demandaba, por lo que no encuentra acreditado esta Magistratura el cargo así invocado. 61 Hoja 100 del CD visible a folio 88 del cd. 2- archivo digital “GHERARDINE MANRIQUE ALVAREZ” 62 Folio 8 vto. cd. 2 63 Folio 9 cd. 2 64 Folio 9 vto. cd. 2. 65 Folio 10 cd. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 38 En relación con la atención médica brindada por la entidad demandada ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, al igual que lo señaló la juez de primera instancia, no observa esta Sala de Decisión la prosperidad de ningún cargo que corresponda a una falla en la prestación del servicio médico asistencial, con la aptitud de desencadenar como consecuencia el fallecimiento de la hija de la demandante, para que pueda considerarse que este hecho dañoso fuere imputable a la parte accionada.
Lo anterior, pese a que las pruebas obrantes en el plenario, especialmente la historia clínica de la paciente, dan cuenta de un “embarazo de alto riesgo” de la señora Gherardine Manrique Álvarez, situación frente a la cual la entidad incurrió en omisión en cuanto a la planeación del parto de la paciente con el manejo que ameritaba su alto riesgo obstétrico; sin embargo, no se encuentra acreditada la relación de causa a efecto entre tal actuación y el resultado dañoso o fallecimiento del neonato, o que permita afirmar que dicha omisión se constituya en la causa eficiente del daño, y que dé lugar a imputar la responsabilidad endilgada en su contra.
Precisa este colegiado que tal aspecto bien puede ser objeto de análisis sin desconocer el principio de congruencia que circunscribe la competencia del superior a “los argumentos expuestos por el apelante” (artículo 328 del CGP) en virtud del principio de iura novit curia que se impone al de rogatividad en las acciones de reparación directa, sin llegar a exceder la causa petendi, como lo ha explicado la jurisprudencia del H. Consejo de Estado y la guardiana de la constitución en la sentencia T-270 de 2017, en la cual explicó que en estos procesos “el juez puede interpretar, precisar el derecho aplicable y si es del caso modificar, de acuerdo con los hechos expuestos en la demanda, los fundamentos de derecho invocados por el demandante” como, por ejemplo, analizar la responsabilidad patrimonial del Estado bajo un título de imputación diferente a aquel expuesto en la demanda, “potestad que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, de los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión”, presupuestos que se cumplen en el sub examine en el que la parte actora plantea en la demanda y en la alzada la falta de manejo por las especialidades en ginecología y obstetricia, como causa del daño. Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 39 En efecto, como se anunció, el embarazo de la demandante fue catalogado de alto riesgo a lo largo de toda su gestación, conforme se le diagnosticó en la E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas en fecha 30 de julio de 2012, cuando se encontraba en su primer mes de gestación y asistió a su primer control prenatal; este diagnóstico principal (“dx principal”) de embarazo de alto riesgo fue formulado en razón de factores de Alto Riesgo Obstétrico (ARO) que presentaba la materna desde el inicio de su estado y que se dejaron igualmente anotados en dicha consulta como diagnósticos relacionados (“Dx relacionado” con numerales 1 a 3), cuales fueron: hipotiroidismo, obesidad e infecciones vaginales, en su orden; diagnósticos que se reiteraron de manera recurrente en las atenciones del 17 de agosto por control prenatal66, 30 de septiembre por urgencias ante infección vaginal67, 3 de septiembre por valoración nutricional68, 17 de octubre por control prenatal69, 15 de noviembre de 2012 por control prenatal70, 04 de diciembre de 2012 por urgencias ante infección urinaria y vaginal71, 13 de diciembre de 2012 por control prenatal72, 14 de febrero de 2013 por control prenatal73, 28 de febrero por control prenatal74, 2 de marzo por control nutricional75 y 15 de marzo de 2013, con control por la especialidad de ginecología y obstetricia para evaluación pélvica, donde se mantiene la condición de supervisión de embarazo de alto riesgo76 hasta el término de la gestación si se tiene en cuenta que el parto fue el 3 de abril de 2012.
Pese al diagnóstico referido y a las incidencias que el mismo debió tener en la planeación del parto de la paciente, con miras a evitar que el alto riesgo del estado de gravidez se concretara en complicaciones al momento del parto, no se acreditó que la codemandada E.S.E. Hospital Santa Mónica de Dosquebradas hubiere trazado un plan de atención del parto por la especialidad en ginecobstetricia, para que la remisión al nivel superior estuviera prevista con antelación y no esperar hacerlo en pleno proceso de parto.
Se resalta que la entidad incluyó a la gestante en una serie de atenciones en diversas especializaciones referentes a los factores de riesgo (hipotiroidismo, obesidad e infecciones vaginales), que fueron tratados conforme da 66 Folio 3 vto. y 4 cd. 2 67 Folio 5 vto. del cd. 2 68 Folio 4 vto. 69 Folio 5 cd. 2 70 Folio 6 cd. 2 71 Según se reporta en la historia clínica a folio 6 vto. con idéntico diagnóstico. 72 Folio 7 cd. 2 73 Folio 8 con vto. cd. 2 74 Folio 9 cd. 2 75 Folio 9 vto. cd. 2. 76 Folio 10 cd. 2 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 40 cuenta la historia clínica; lo que omitió fue planear y disponer con la antelación requerida el manejo especializado del proceso de parto con las remisiones a que hubiera lugar, acorde con el manejo de Alto Riesgo Obstétrico previsto en las “Guías de Práctica Cínica-para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio”77 No obstante, la elevación del riesgo en que ya estaba clasificada la gestante y que imponía con mayor rigor el cumplimiento de las obligaciones de medio como la que fue omitida, no está probado que hubiere sido la causa eficiente del resultado adverso que se conoce en este plenario, sino que lo fue una circunstancia súbita –prolapso de cordón umbilical- que sobrevino en la fase final del parto y de la cual no está demostrado el nexo causal entre la falla en la prestación del servicio médico antes referida –omisión en el manejo del alto riesgo obstétrico ARO en cuanto al proceso de parto- y la mencionada complicación que sobrevino en la parte final del mismo, como que de ello no obra prueba directa, ni puede inferirse mediante la prueba indiciaria que añora la parte demandante y que como quedó dicho en acápite del régimen de responsabilidad es perfectamente aplicable en materia de responsabilidad por servicio médico78, pero que en este caso no cumple con los elementos que ha señalado la jurisprudencia del H. Consejo de Estado79 en cuanto a la inferencia lógica de que los hechos conocidos –embarazo de alto riesgo y omisión de haber planeado con antelación la atención especializada del parto- permitan deducir el hecho desconocido –nexo causal entre aquellos hechos y el prolapso de cordón umbilical que 77 https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/Guía.completa.Embarazo.Parto.201 3.pdf 78 “…La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño…” Consejo de Estado – Sección Tercera.
C.P.: Ruth Stella Palacio, sentencia del 26 de marzo de 2008, expediente 16085. En igual sentido: Consejo de Estado – Sección Tercera. C.P.: Enrique Gil Botero, sentencia del 01 de octubre de 2008, expediente 27.268. 79 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección B, CP Stella Conto Díaz del Castillo sentencia del 10 de mayo de 2018, Radicado: 15001-23-31-000-2007-00694-01 (56750) Demandante: Ismael Caro Caro y otros.
Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Ejército Nacional-Policía Nacional. el indicio se estructura sobre tres elementos: 1. Un hecho conocido o indicador, 2. Un hecho desconocido, que es el que se pretende demostrar, y 3. Una inferencia lógica a través de la cual, y partiendo del hecho conocido, se logra deducir el hecho que se pretende conocer.
Es así como desde 1894, el insigne tratadista Carlos Lessona, enseñaba, refiriéndose a la estructura del indicio que este: “…se forma con un razonamiento que haga constar las relaciones de causalidad o de conexión entre un hecho probado y otro a probarse…”79; o en términos de la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia: “el hecho conocido o indicador debe estar plenamente demostrado en el proceso, esto es, debe ser un hecho que tenga certeza jurídica y que sirva de base para a través de inferencias lógicas realizadas por el juez en el acto de fallar, permitan llegar a deducir el hecho desconocido” Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 41 desencadenó la muerte del neonato por asfixia-, menos aun cuando se trató de una circunstancia súbita en la cual, aun en el manejo especializado en ginecoobstetricia que era mandatorio en el programa de ARO, no está probado que se pudiera prever o prevenir tal complicación de prolapso, conforme se explicará a continuación. Las pruebas que conforman el cartulario informan lo siguiente sobre la patología súbita (prolapso de cordón umbilical) presentada por la demandante, en lo cual se centrará la Sala, en cuanto es dicha patología la única que tiene relación directa con el deceso de la hija de la actora.
Este planteamiento exige de manera preliminar hacer referencia al concepto de prolapso, patología que se define, como el: “…Descenso de un órgano o estructura anatómica hacia abajo desde su situación normal. // En obstetricia, descenso del brazo, pierna o cordón umbilical por delante de la presentación fetal. (…)//p. del cordón umbilical: salida del cordón umbilical en el momento del parto a través de la vagina antes de que se produzca la salida del feto.
Puede deberse a la falta de ajuste en el segmento inferior, como sucede en casos de presentación transversal y de caderas o pelvis estrecha. También ocurre en caso de cordón umbilical largo, posición baja de la placenta e hidramnios.”80. También la literatura médica81 sobre los riesgos de presentar prolapso y cómo se puede detectar señala: “Quizás corra el riesgo de prolapso del cordón umbilical si: Su bebé es prematuro.
Eso significa que nace antes de las 37 semanas de embarazo. Los bebés que nacen tan temprano pueden tener más problemas de salud al nacer y más tarde en la vida que los bebés que nacen a tiempo. Su bebé tiene bajo peso al nacer. Eso significa que pesa menos de 5 libras y 8 onzas al nacer. Su bebé tiene presentación de nalgas. Eso significa que no está cabeza abajo para el parto y el nacimiento.
El cordón umbilical es demasiado largo. Su profesional le rompe las membranas para provocar o acelerar el parto. Las membranas son el tejido que conecta el saco amniótico con el útero (matriz). Usted tiene demasiado líquido amniótico. Esa condición se llama polihidramnios. Va a tener mellizos o más bebés. A la mayoría de los bebés, el prolapso del cordón umbilical no les causa problemas.
Pero si su bebé no recibe suficiente oxígeno porque el cordón está aplastado, puede causar el nacimiento sin vida a menos que su bebé 80 Diccionario Lexus, Ob. Cit. f. 971. 81 http://nacersano.marchofdimes.org/embarazo/anomalias-del-cordon-umbilical.aspx Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 42 nazca de inmediato.
El nacimiento sin vida (o ser natimuerto) sucede cuando el bebé muere en el útero después de las 20 semanas de embarazo. (…) Su profesional de la salud puede ver si hay prolapso del cordón umbilical chequeando la frecuencia cardíaca de su bebé y haciéndole un examen pélvico a usted. Es posible que el profesional pueda aliviar la presión sobre el cordón umbilical moviendo al bebé. Si el cordón está aplastado, es posible que necesite una cesárea en vez de un parto vaginal.
La cesárea es una operación en la que su bebé nace mediante un corte que el médico le hace a usted en el abdomen y en el útero. El parto vaginal o normal es la manera en que nacen la mayoría de los bebés —cuando su útero se contrae para empujar al bebé por la vagina”. (Negrillas de la Sala) Y, en cuanto a la prevención de esta complicación del parto, señala la literatura médica que “Actualmente, no existen indicaciones para prevenir el prolapso de cordón umbilical”82.
Luego no puede afirmarse dentro del proceso de la referencia que las entidades demandadas hubieran dejado de realizar alguna actuación médico asistencial que tuviera la aptitud de evitar la ocurrencia del prolapso de cordón umbilical que causó el deceso del neonato, de lo cual no existe prueba directa ni indiciaria conforme quedó argumentado y, por lo mismo, no queda acreditado el nexo causal que debe existir entre la prestación del servicio de salud a cargo de las accionadas y el daño que se pide indemnizar, como elemento indispensable para la imputabilidad del daño y la configuración de la responsabilidad extracontractual del Estado. 5.2.3.
Falta de manejo especializado en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira –Ginecobstetricia- Neonatología-Pediatría. Expone la parte actora que, siendo el Hospital Universitario San Jorge de Pereira de nivel III y teniendo habilitados los servicios de ginecología, ginecobstetricia y obstetricia, no le garantizó dicho servicio a la paciente al momento del parto, lo que hubiera contribuido a que el hijo de la señora Gherardine Manrique se hubiera salvado; así mismo, que con base en la habilitación en el Registro de Prestadores de Servicio de Salud REPS- de cuidado intensivo neonatal y cuidado intermedio neonatal, no se le prestó atención por un médico especialista (pediatra, neonatólogo u obstetra), en la reanimación de la hija de la señora Manrique, sino que lo fue por un médico general a pesar de tratarse de una circunstancia tan grave como lo es la asfixia severa. 82 https://www.wnyurology.com/content.aspx?chunkiid=247767 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 43 De acuerdo con el Registro de Prestadores de Servicio de Salud para los años 2012 y 201383 el Hospital Universitario San Jorge de Pereira tenía habilitados los servicios de cuidado intermedio neonatal (código 105) en modalidad hospitalaria de media complejidad, cuidado intensivo neonatal (código 108) en modalidad hospitalaria de alta complejidad, obstetricia (código 112) en modalidad hospitalaria de mediana y alta complejidad84, ginecobstetricia (código 320) en modalidad intramural ambulatoria de mediana complejidad, el servicio de urgencias (código 501) en baja, mediana y alta complejidad y sala de reanimación (código 812) en modalidad intramural ambulatoria de mediana complejidad85.
La historia clínica del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, contrario a lo señalado por la parte actora, refiere que la señora Gherardine Manrique sí recibió atención por la especialidad de ginecobstetricia que tiene habilitada para sus usuarios, de lo cual dan cuenta los registros y anotaciones en dicha prueba documental, así como la prueba testimonial escuchada en el proceso.
Al respecto, a folio 42 del cd. 2, aparece anotación a las 20:50 del 02 de abril de 2013, por parte del médico Jhon Edgar Sánchez Valenzuela, en el sentido que la paciente fue valorada por médico general junto con especialista ginecobstetra doctor Hernando García Velasco, quienes evidencian paciente en trabajo de parto y ordenan tomar monitoria fetal.
“SUBJETIVO EVOLUCIÓN NOCHE, DR. GARCÍA GINECO OBSTETRA DE TURNO, DR. SANCHEZ MD GENERAL DE TURNO, INTERNOS UTP NOTA DIGITADA POR RICARDO BENAVIDES INTERNO UTPPACIENTE (SIC) DE 22 CONM EMBARAZO D E40.5 SEMANAS DE GESTACIÓN. OBJETIVO PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO, SE CONSIDERA TOMAR MONITORÍA FETAL PARA VIGILAR PROGRESIÓN DE PARTO. ANÁLISIS PACIENTE EN ADECUADO TRABAJO DE PARTO, SE CONSIDERA CONTINUAR PROGRESIÓN Y VIGILANCIA DE FASE ACTIVA”.
(Negrilals de la Sala) El médico Samuel Alberto Galvis Castaño86, fue elocuente en su declaración en indicar sobre la valoración especializada por ginecobstetricia que en efecto fue brindada a la paciente y explicó que: “Cuando las pacientes llegan en estos casos remitidas de 83 Folios 163 a 167 del cd. 2 84 Cuyo criterio se define: “Especialista en obstetricia, presencial y en pediatría de disponibilidad para mediana complejidad y presencial para alta complejidad.
El control hospitalario puede hacerlo el médico general permanente. Enfermera profesional permanente”. 85 Con el siguiente criterio: “Es el mismo recurso humano exigido para el servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala depende del servicio de urgencias, el recurso humano será el mismo con el que se habilitó el servicio)”. 86 CD folio 619 cd. 1-2- Video 4.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 44 unidades locales viene en la ambulancia y generalmente vienen con una auxiliar de enfermería o con un médico y ellos nos hacen entrega en el consultorio y nos presentan la historia de la paciente y se firma un documento de recibido y ya ellos la dejan a cargo de nosotros, nosotros hacemos la toma de los signos vitales, hacemos todo el examen físico, definimos el plan de manejo que se le va dar y también se comenta con el especialista de turno y de común acuerdo se define el plan que se va continuar…”, precisando que “El especialista ve personalmente a la paciente y está de acuerdo con la conducta que se toma”.
Corrobora el galeno la valoración especializada que fuera brindada a la paciente, no solo al ingreso sino con posterioridad para el momento del parto, quien indicó la amniotomía87 y además haber sido consultado dicho especialista al momento en que se evidenció el prolapso de cordón umbilical, por el médico general que atendía el parto en compañía de pasante y ante ello decide realizar episiotomía88.
Sobre las circunstancias de tiempo y modo en que se advirtió del prolapso, manifestó el médico general Jhon Edgar Sánchez Valenzuela89, lo siguiente: “PREGUNTADO: En la nota suscrita por usted, se indica doctor García ginecobstetra de turno, recuerda usted si el doctor García valoró a la paciente. CONTESTÓ: Sí la valoró, de ahí que está la indicación de hacer la amniotomía, se valora en revista médico asistencial.
PREGUNTADO: Indique al Despacho por qué decidió usted llamar al ginecólogo en el momento que encuentra el prolapso del cordón. CONTESTÓ: Porque cuando existe la oportunidad se debe trasladar a cirugía, a hacer una cesárea, cuando el tiempo esperado en el nacimiento, va a ser menor que por vía vaginal”… PREGUNTADO: Doctor teniendo en cuenta lo que usted acaba de manifestar en su testimonio cuando la señora Juez lo interrogó sobre la atención del parto, en la nota que usted hace señala que se realiza episiotomía medio lateral de emergencia, se obtiene recién nacido de sexo femenino a las 12+35, por favor indíquenos por qué debió usted realizar esa episiotomía de emergencia. CONTESTÓ: En el momento era la vía más expedita y se trató de facilitar el nacimiento de una manera más rápida, minimizando el daño. PREGUNTADO: Era más rápido hacer la episiotomía que llevarla a la cesárea.
CONTESTÓ: Efectivamente por cuanto el tiempo de espera entre preparar la paciente, bajarla a quirófano, iniciar el acto de anestesia y poder iniciar el acto quirúrgico era más largo, además de que el ginecólogo se encontraba en cirugía, él no puede abandonar a una paciente con abdomen abierto para atender otra. (…) PREGUNTADO: (…) quisiera saber el por qué clínico, verdad técnica o razón técnica, era más viable una episiotomía que una cesárea.
CONTESTÓ: Por el tiempo que podría transcurrir entre un acto y el otro, la episiotomía se hace ahí inmediatamente bajo anestesia local, la cesárea hay que trasladarla a quirófano, 87 La amniotomía (rotura deliberada de las membranas) es un procedimiento sencillo que se puede utilizar solo para inducir el trabajo de parto si las membranas son accesibles 88 Extractado de página web https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=episiotom-a-92-P09289 “La episiotomía es una incisión en la pared vaginal y el perineo (el área entre los muslos, que se extiende desde el orificio vaginal hasta el ano) para agrandar la abertura vaginal y facilitar el parto”. 89 CD folio 619 cd. 1-2- Video 2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 45 hay que someterla al acto de anestesia, que conlleva tiempo porque hay que hacer asepsia, antisepsia, ubicar la paciente en una posición adecuada, iniciar la anestesia, llevarla al plano anestésico necesario para poder intervenir quirúrgicamente. PREGUNTADO: …Qué posición tenía el bebé o el feto en el canal del parto.
CONTESTÓ: Es muy difícil de explicar, la bebé venía, ya estaba en +3, eso quiere decir que ya la coronilla, en términos coloquiales, se asomaba en el introito vaginal y en el lateral derecho junto a temporal se visualizó el cordón, el cordón no estaba completamente por fuera del bebé sino que lo tenía, perdón la expresión, pegado a la cara, de tal forma que en ese momento en que ya asoma, se ve esa porción es cuando detectamos eso, los dedos se tratan de crear un espacio entre el cordón, la pared del cuello y la cabeza del bebé que es lo que lo ocluye, hago la episio, protejo, y ocurre la extracción del bebé”.
Ante preguntas de si, de haberse realizado la cesárea, el resultado hubiera sido el mismo, de cómo estaba compuesto el servicio de ginecobstetricia para la época de los hechos y respecto a la disponibilidad de dicho servicio para ese momento, señaló: “PREGUNTADO: De haberse efectuado una cesárea, el resultado… podría haber sido diverso…CONTESTÓ: No es posible saberlo.
PREGUNTADO: En qué momento del diagnóstico desde el instante que entra la paciente al servicio de ginecobstetricia se define si la misma va para trabajo natural de parto o va por cesárea. CONTESTÓ: Desde el ingreso no había indicación para realizar cesárea, cuando no hay criterios clínicos, médicos, para realizar cesárea, se da trabajo de parto.
PREGUNTADO: Cuáles son esos criterios que nos indicarían una cesárea. CONTESTÓ: Son innumerables, son muchos, puedo enumerar los más frecuentes…los más relevantes puede ser el hecho de tener una cesárea previa, el hecho de tener una pelvis estrecha, el hecho de tener una enfermedad infecciosa tipo VIH, posiciones anómalas del bebé, estar en posición oblicua, transversa, infecciones de tipo de transmisión sexual como condilomatosis en canal vaginal, que obstruye el canal del parto, anormalidades de la cabeza fetal como hidrocefálea, que no permita el paso a través del canal del parto, anormalidades cardíacas fetales, anormalidades cardíacas maternas… PREGUNTADO: El servicio de ginecobstetricia al cual usted pertenece dentro del Hospital San Jorge está compuesto por qué cantidad de personal médico.
CONTESTÓ: En el día, en ese momento de la atención de la paciente eran dos médicos asistenciales y un ginecólogo. En las noches un médico asistencial, que era yo en esa ocasión, y el ginecólogo. PREGUNTADO: La presencia del pasante, practicante, no es considerada como personal de la unidad. CONTESTÓ: Es considerada, pero ellos son personal en formación, no hacen nada autónomo, todo es supervisado, todo lo tenemos que corroborar e indicar nosotros….PREGUNTADO: Existía posibilidades, dentro del servicio de ginecobstetricia de disponibilidad de ginecólogo para la atención del parto de la señora Gherardine.
CONTESTÓ: En el momento en que se dieron los hechos no, estaba en cirugía…”. El testigo médico ginecobstetra Hernando García Velasco90 respecto de la efectiva atención brindada a la paciente, haber descartado la ruptura de membranas, así como signos que hicieran sospechar el prolapso de cordón y sobre de su imposibilidad para estar presente al momento del parto, explicó: 90 CD folio 632 cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 46 “Ese día yo tenía turno a las 8 de la noche, digo a las 7 de la noche, o sea que recibí mi turno normalmente. El doctor Valencia que fue el doctor que estaba en el día me entregó y fuera de eso nosotros pasamos ronda con todos los digamos el staff de ginecoobstetricia que se compone de estudiantes internos, médicos de planta y enfermería en general y el ginecobstetra.
La paciente estaba en sala de partos en un trabajo de parto completamente normal con un bienestar fetal normal, qué me recuerdo de ella, que cuando yo me encontraba en cirugía operando una niña de 15 años con un aborto séptico en el cual tuvimos que retirarle el útero por los daños que había causado, me llamaron a avisarme de esa paciente, pero pues realmente no podía porque estaba en cirugía, eso es lo que recuerdo de ella. …PREGUNTADO: Por favor precise al despacho en cuántas ocasiones valoró a la paciente.
CONTESTÓ: Siempre al entrar a hacer un turno hay que valorar las pacientes, los médicos de planta le indican la historia a uno y uno les da las indicaciones… PREGUNTADO: Cuándo usted valoró a la paciente advirtió alguna ruptura prematura de las membranas. CONTESTÓ: Ninguna, incluso tenía membranas íntegras, la nota del hospital de Dosquebradas decía que había ruptura de membranas, pero nosotros no pudimos comprobar la ruptura de membranas.
En esos casos uno que piensa, que hay una ruptura alta, puede haber una ruptura alta donde es como efecto válvula se tapa y no sale líquido y a veces se destapa y sale líquido, pero en el tiempo en que fue valorada en el Hospital San Jorge no presentó salida de líquido o lo que nosotros llamamos hidrorrea. PREGUNTADO: Cuando usted valoró a la paciente encontró algún signo que hiciera sospechar prolapso del cordón. CONTESTÓ: Ninguno, ninguno porque tiene un monitoreo normal y las fetocardias que se van oyendo a través del trabajo de parto, nunca mostraron desaceleraciones que es lo que presentan en caso de un prolapso cordón… PREGUNTADO: Precísele al Despacho si usted estuvo presente en el momento del parto de la bebé. CONTESTÓ: No, no estaba presente porque estaba en cirugía. PREGUNTADO: A usted se le requirió para que hiciera presencia en la sala de partos, CONTESTÓ: Sí claro me llamaron, pero estaba operando, estaba con un equipo quirúrgico, con una paciente abierta, pues no podía salir, desafortunadamente la universidad no nos da el don de ubicuidad (…).
PREGUNTADO: Por qué se hacía necesaria su presencia en la sala de partos. CONTESTÓ: Porque habían detectado que había un prolapso de cordón, que fue en el momento en que la paciente la pasaron de la sala de dilatante, o sea donde se hace el trabajo de parto a la sala ya donde se atiende el parto. En ese momento me imagino que la paciente al movilizarse, al sentarse, al pasar a la camilla, el cordón se salió. Eso es un accidente, afortunadamente eso no pasa todos los días, pero cuando pasa eso es catastrófico…El cordón con la cabeza se aprieta sobre la pelvis y lógicamente no le va a pasar sangre al bebé, entonces el bebé ya comienza a presentar sufrimiento fetal, qué hay que hacer? Un parto, ya sea vía vaginal o vía por cesárea inmediatamente, lo primero que pueda salir, porque no necesariamente una cesárea salva a un bebé de esos, es el tiempo, porque hay que evitar que la cabeza del bebé comprima mucho tiempo y deje de pasar sangre hacia el cerebro, son cuestiones de cinco minutos que resiste un cerebro fetal, entonces si nosotros lo llevamos a cesárea, supongamos yo estuviera en las mejores condiciones ahí, llevarlo a cesárea habríamos tenido casi el mismo resultado, porque de programar una cesárea, a realizar, a tener el bisturí en la mano, más o menos, en cualquier hospital, se demora 40 minutos, todo eso porque pues lógicamente el anestesiólogo tiene que hacer, por mucho que se apure, digámosle que son 20 minutos, suficientes para que un bebé se deteriore cerebralmente….”.
(Negrillas y subrayas de la Sala) Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 47 Al indagársele sobre el número de ginecólogos disponibles para la época de los hechos y si el parto debió ser atendido exclusivamente por un ginecólogo, relató: “En ese tiempo que acontecieron los hechos había uno solo, pero tenemos lógicamente un equipo de trabajo, pero uno solo para decidir, uno solo para operar y uno solo para las interconsultas, uno solo; ahora hay dos uno que está en alta dependencia y el que está afuera en maternidad.
PREGUNTADO: Por favor indíquele al Despacho cuáles son las pacientes que son atendidas por los especialistas y cuáles son las que se pueden atender por los médicos de apoyo. CONTESTÓ: La ley es la ley y un trabajo de parto en una paciente que no tiene riesgo lo debe atender el médico general, que lógicamente lleva muchos años y ya es un baquiano en esos asuntos en obstetricia, si él considera que la paciente la debe ver el obstetra lógicamente nosotros estamos ahí, muchas veces estamos en consulta o valorando pacientes de consulta, o hablando con la familia, porque lógicamente en horas de visita o cuando llegue la paciente van a preguntar mucho, o estamos valorando pacientes en otros pisos, pacientes obstétricas o ginecológicas de otros pisos o estamos en cirugía, esas son las actividades que nosotros tenemos que hacer en un turno, y lógicamente en partos hay un médico que es el que se encarga de todo, y es el que está supervisando todo y en caso de que haya alguna anomalía nos avisa, en ese momento en que sucedieron los hechos de esta paciente nos avisaron, pero como les digo yo estaba en cirugía (…) PREGUNTADO:…Quisiera saber si por el nivel que tiene el Hospital San Jorge de la ciudad de Pereira, el parto debió haber sido atendido única y exclusivamente por un ginecólogo.
CONTESTÓ: No, porque la paciente por consulta externa tiene un riesgo, pero no necesariamente ese riesgo se transmite a cuando ya ingresa al trabajo de parto (…). Cuando nos lo remiten a nosotros, lógicamente las historias tienen salsa, eso nosotros lo consideramos así, que quiere decir salsa, salsa quiere decir como para mejorar las cosas y que entre la paciente, entonces le ponen ahí hipertensión arterial, sufrimiento fetal no sé qué no se cuentas, qué quiere decir eso? que nosotros estamos obligados en el hospital de tercer nivel a descartar esos riesgos y que quiere decir descartar esos riesgos que tenemos que ingresarla, lógicamente para poder pedirle los exámenes, entonces esa paciente cuando llegó, que llegó con una hipertensión que era leve, que llegó con una ruptura de membranas que no se evidenció se dejó para el estudio, una vez allá nosotros clasificamos el riesgo para el parto, supongamos que llegue la paciente y la mandaron encefálica, nosotros la examinamos allá y no estaba encefálica sino que estaba en podálica…, esa paciente es para una cesárea y tenemos que resolverla ahí, entonces el riesgo cambia cuando llega una paciente a un hospital, esa paciente en el momento de ingreso (…) era para un tercer nivel, pero no era para un parto que debía ser hecho por un ginecólogo, la podía hacer cualquiera del equipo que nosotros tenemos, lógicamente con la supervisión de un ginecólogo, pero cómo le digo qué bueno que yo hubiera estado libre en ese momento y hubiera podido intervenir, aunque me pongo la mano en el corazón, esto es un accidente y como le digo es de pésimo pronóstico, porque el cerebro aguanta cinco minutos no más sin sangre, nadie puede hacer absolutamente nada, correr, echársela al hombro, llevarla a cirugía porque eso se demora, eso tiene su tiempo y es mucho más el tiempo de eso que salvar un bebé, esto es un accidente que desafortunadamente es catastrófico no solamente para la familia, no solamente para los padres, para nosotros también..” (Negrillas de la Sala) Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 48 De lo acontecido aquel 02 de abril de 2013 al momento del parto y de la atención de reanimación brindada al neonato, la historia clínica91, contrario a lo invocado por la parte demandante, indica que el parto fue atendido en conjunto por el doctor Jhon Edgar Sánchez, médico de turno, y Ricardo Benavides, médico interno pasante de la Universidad Tecnológica de Pereira – UTP, y además que, por indicación del doctor García ginecobstetra de turno, se realizó amniotomía a las 23+30 lo que dejó palpar feto encajado en estación de +2 líquido amniótico claro, grumosos, sin palpar prolapso de cordón, con fetocardia de 160 signos vitales de la madre 151/91 en dilatación y borramiento completo se pasa paciente a las 00+00 horas a sala de camilla para atención del expulsivo y en el momento del pujo dirigido en la mesa ginecológica, se visualizó prolapso de cordón, ante lo cual se alerta inmediatamente al equipo médico, se realiza episiotomía mediolateral de emergencia y se obtiene recién nacido de sexo femenino a las 12+35, hipotónica con apgar de 2 al minuto, por lo cual, según se registra en la misma historia92, se le realizó inicialmente reanimación cardiopulmonar por el médico y equipo que atendía el parto; posteriormente, ante el llamado de urgencia por parte de profesional en terapia respiratoria y por el médico Gabriel Martínez Ríos, quien contaba con experiencia de más de treinta años en cuidado neonatal y cursos de reanimación; luego fue trasladada la criatura a UCI neonatal.
El médico referido al rendir su declaración sobre el proceso de reanimación brindado a la recién nacida, manifestó: “…Según consta en la historia clínica, dada la fecha del suceso se trata de una paciente en la cual soy llamado a la sala de partos porque el recién nacido nació en malas condiciones, ahí consta que cuando llegué estaba con masaje cardíaco, lo estaban oxigenando, le estaban haciendo reanimación, en estos casos cuando se llega a un caso de estos, y está en tan malas condiciones procede uno a la intubación a reanimación cardio cerebro pulmonar y traslado a la UCI que fue lo que hicimos en ese momento, veo que hicimos 40 minutos de maniobras de resucitación que fueron fallidas lastimosamente…PREGUNTADO: Asignado usted a la UCI Neonatal del Hospital San Jorge, la noche de los hechos que nos acontecen aquí, con qué más personal contaba usted para la atención de urgencias como la presente.
CONTESTÓ: Cuando tratamos la reanimación, definitivamente bajamos el terapeuta respiratorio, en este caso bajó conmigo, y contamos con las enfermeras jefes del servicio de sala de partos…En este caso…ya habían iniciado la atención básica, que era el masaje cardíaco, que era la oxigenación, con presión positiva con ambu, ya nosotros hicimos la avanzada para la cual estamos entrenados….PREGUNTADO: Cuando usted recibe al 91 Folio 45 y 46 cd. 2. 92 Folios 43 y 44 cd. 2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 49 paciente ya le habían efectuado labores de reanimación o usted efectuó las primeras. CONTESTÓ: Según consta en la nota encontré a un colega dándole asistencia respiratoria y masajes cardiacos. PREGUNTADO: Contaba la UCI del Hospital San Jorge, esa noche del 3 de abril de 2013, con especialistas neonatales para una contingencia como la que presentamos.
CONTESTÓ: En la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital de turno siempre hay un pediatra, él está encargado de la Unidad de Cuidado Intensivo como tal, las funciones de los médicos de planta que estamos entrenados es atender los quirófanos, las salas de partos y los pacientes de cuidados intermedios, claro que sí…” Al interrogante de si el pediatra intervino, contestó: “Es mi función”, y aclaró que “la idoneidad en el caso mío no la da solamente el título de pediatra me la da la experiencia, llevo treinta y tres años en cuidado neonatal con los cursos de reanimación y me han catalogado idóneo para la función”.
En este contexto, encuentra la Sala de Decisión que a la paciente Gherardine Manrique, por parte del Hospital San Jorge de Pereira, sí se le brindó atención especializada por el servicio de ginecobstetricia, así como al momento de la reanimación de la recién nacida también contó con atención por parte de médico general y atención especializada a través de terapeuta respiratorio y médico con experiencia por más de treinta años en el servicio de pediatría y específicamente experto en reanimación, por lo cual se le brindó atención básica y de avanzada que, aunque resultó infructuosa, tal resultado no entraña incumplimiento de las obligaciones de medio de la entidad, ni alcanza a comportar una desatención de las habilitaciones otorgadas y menos puede estructurar una falla en el servicio que tenga nexo causal con el fallecimiento del neonato que, como se ha establecido, obedeció a una asfixia del nacimiento con ocasión del prolapso de cordón umbilical presentado súbitamente y en el momento final del parto, cuando a la paciente la pasaron de la sala de dilatante a la sala de parto, propiamente cuando se movilizó y se sentó al pasar a la camilla.
Ahora, si bien la paciente para el momento en que se pudo advertir de la existencia del prolapso de cordón, no contó con atención por parte de médico ginecobstetra, sino de médico general y pasante que apoyaba al médico, ello no alcanza a estructurar una falla en el servicio por omisión de parte del Hospital Universitario San Jorge de Pereira que pueda tener nexo causal con el fallecimiento de la criatura por asfixia, en primer lugar, porque tal aspecto no constituye incumplimiento de las habilitaciones otorgadas a dicha entidad, en razón a que en las mismas se habilita la prestación del servicio de ginecología y ginecobstetricia, el cual sí satisfizo la entidad al contar con Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 50 médico de dicha especialidad, sin que en la habilitación se especifique, como bien lo dedujo la a quo, con cuántos ginecobstetras o ginecólogos debe contar cada servicio y menos se establece que cada parto deba estar asistido obligatoriamente por un médico especialista, máxime cuando en el caso de la paciente para el momento del parto, como lo refiere la prueba testimonial precedente, no existía el más mínimo elemento que indicara que se trataba de un parto con complicación, la cual se presentó después; y en segundo lugar, porque la no asistencia del médico ginecobstetra para el momento del parto en que, se insiste, fue el único momento en que se evidenció la existencia del accidente del prolapso, no se debió a una desidia o capricho del mismo para desatender sus obligaciones, sino, en este caso, a una desafortunada y especial circunstancia de imposibilidad física para atender al tiempo dos casos médicos, como fue que por su misma especialidad se encontraba realizando una cirugía a otra paciente menor de edad que requería atención urgente, por lo que materialmente le era imposible intervenir a la paciente en el momento del parto, como lo explicó el mismo ginecobstetra en su declaración, que solo existía un médico de dicha especialidad en el servicio de ginecobstetricia. Aquí es pertinente traer a colación la jurisprudencia del H. Consejo de Estado en providencia del 18 de febrero de 201893, a la cual aludió la a quo, donde en un caso similar se consideró que no había responsabilidad administrativa de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira por el fallecimiento del paciente, por cuanto la entidad había efectuado todo lo que estaba a su alcance para enfrentar el cuadro clínico que lo aquejaba: “…no fue posible someter al paciente a la práctica de una intervención quirúrgica, pues –se insiste- el cirujano que se encontraba de turno estaba ocupado en el quirófano con otro paciente igualmente herido de bala, quien también requirió atención urgente, a lo cual se suma, por una parte, que la demandada no contaba con otro cirujano en el servicio de urgencias, aunque hizo todo lo posible por conseguirlo -con resultados infructuosos- y, por otra parte, que no se demostró que aquélla tuviera la obligación de contar, en el servicio de urgencias, con un segundo cirujano disponible las 24 horas del día. (…) A su turno, el artículo 3 del Decreto 1761 del 2 de agosto de 1990, “Por el cual se reglamentan los servicios de urgencias”, dispuso que “Todas las entidades o establecimientos públicos o privados autorizados para la prestación de servicios de urgencias tienen la obligación de atender los casos de urgencias (…) sin exigir condición previa al paciente”; sin embargo, dicho decreto nada dijo sobre la necesidad de que los prestadores de salud de tercer nivel contaran, en el servicio de urgencias, con cirujanos de segundo llamado las 24 horas del día. (…) si bien el señor 93 Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección A. Consejero ponente: Carlos Alberto Zambrano Barrera.
Radicación número: 66001-23-31-000-2008-00341-01(42008). Actor: Naún Enrique Benavides Rizo y otros. Demandado: Departamento de Risaralda - E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 51 Benavides Buitrago requería urgentemente la práctica de una intervención quirúrgica con miras a controlar la hemorragia que presentaba, el cirujano que se encontraba de turno, como se vio, estaba ocupado en el quirófano con otro paciente que también fue herido a bala y que, al igual que aquél, necesitaba atención urgente, lo cual impidió que a la víctima se le practicara el procedimiento requerido.
Teniendo en cuenta, entonces, que el cirujano que estaba de turno en el servicio de urgencias del hospital demandado se encontraba ocupado en el quirófano y que no se demostró que ese hospital estuviera obligado a contar con otro cirujano disponible las 24 horas del día, no es factible imputarle al accionado negligencia o desidia, ya que materialmente le era imposible intervenir quirúrgicamente al paciente.” Tampoco puede estructurarse la falla en el servicio con ocasión de la inasistencia del ginecobstetra para el momento del parto, por cuanto, ante el incidente del prolapso del cordón umbilical, no hubiera variado el resultado, dado que en estos casos como lo indica la lex artis y lo refieren las pruebas testimoniales ya referenciadas, si bien la cesárea era lo recomendado, lo cierto es que para el caso concreto por la misma circunstancia en que se presentó el prolapso (en forma accidental o imprevista) dado que no había elementos clínicos que lo hicieran evidenciar con anterioridad en razón a que conforme a la historia clínica los monitoreos fetales realizados y el control de la frecuencia cardíaca fetal94 hasta ese momento se encontraban normales antes y durante el parto-, y además por la fase avanzada del proceso de la criatura, lo exigible era acudir inmediatamente a un parto vía vaginal con episiotomía medio lateral de emergencia, precisamente para reducir los tiempos a fin de evitar que la cabeza del feto comprima por mucho tiempo el cordón y deje de pasar sangre hacia su cerebro y así reducir las complicaciones frente a un suceso súbito desafortunado como era el prolapso presentado en la paciente, más aun cuando, de acuerdo con la prueba testimonial recaudada, la cesárea en este caso por el tiempo que demora su preparación 20 o 40 minutos, hubiera dado como resultado el fallecimiento del feto por asfixia.
De este modo, el cargo así planteado tampoco tiene vocación de prosperidad. 5.2.4. Indicios graves contra la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 94 Folio 34, 36, 40, 41 (donde se indica que MEF era categoría I, esto es, normal), y hoja 4 (donde se consigna que por orden medica se le toma MEF al terminar es valorada por el doctor García ginecólogo de turno y el doctor Sánchez lo clasifican como categoría I) y en las notas de enfermería respectivas donde se advierte de las frecuencias cardiacas fetales reportadas durante el 02 de abril de 2013 a las 13:30 (144 – hoja 1), 16:00 (144 – hoja 1), 02:30 pm (144 – hoja 2), 06:30 pm (144 – hoja 2) a las 20:00 (138- hoja 3), a las 22:00 (156-hoja3) a las 23:00 (158-hoja 3) y las 23:30 (160- hoja3) del archivo digital que contiene las notas de enfermería denominado “NE.1 GHERARDINE MANRIQUE ALVAREZ.pdf”, obrante en el CD visible a folio 451 del cd. 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 52 Se indica en la alzada que se configuran indicios graves en contra de la entidad codemandada referida, por cuanto no se realizó el monitoreo fetal solicitado como que no aparece reporte dentro de la historia clínica y que, de haberse realizado, se hubiera evidenciado la situación de la señora Manrique y de su hijo, en especial el sufrimiento fetal por el prolapso del cordón, y porque además no se tuvo en cuenta las múltiples infecciones vaginales que padecía la señora Manrique en su embarazo, lo que era indicativo de la realización de cesárea para proteger al neonato de una posible infección y con la misma se hubiera salvado la vida de la menor, puesto que como lo anotaron los médicos en sus declaraciones (Drs García y Sánchez), la cesárea era el procedimiento idóneo en el caso de un prolapso de cordón. Tal como se planteó al inicio de estas consideraciones y se reiteró al analizar lo atinente al manejo del alto riesgo obstétrico, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado95 tiene aceptado que, para la demostración del nexo de causalidad entre el daño y la actuación médica, las partes pueden valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, incluyendo la prueba indiciaria.
Sobre la prueba de indicios, la doctrina96 indica: “…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido. El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico-lógicos, basados en las normas generales de la 95 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000- 23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 96 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 53 experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…”. En relación con los elementos de la prueba indiciaria, ha señalado la jurisprudencia del H. Consejo de Estado97, lo siguiente: “ha dicho esta Corporación que debe existir concordancia entre los hechos indicadores y los hechos indicados, por lo cual, ante una pluralidad de hechos indicadores, habrá de haber convergencia que permita llegar a una misma inferencia lógica del análisis de todos ellos.
Ha considerado la Corporación98: Ahora bien, la existencia y convergencia de hechos indicadores, los cuales se encuentran debidamente acreditados, entraña una pluralidad simétrica de hechos indicados que corresponden a las conclusiones como producto de las inferencias, a partir de un número igual de hechos probados. Y es que como ya se sabe, el indicio se estructura sobre tres elementos: 1.
Un hecho conocido o indicador, 2. Un hecho desconocido, que es el que se pretende demostrar, y 3. Una inferencia lógica a través de la cual, y partiendo del hecho conocido, se logra deducir el hecho que se pretende conocer. Es así como desde 1894, el insigne tratadista Carlos Lessona, enseñaba, refiriéndose a la estructura del indicio que este: “…se forma con un razonamiento que haga constar las relaciones de causalidad o de conexión entre un hecho probado y otro a probarse…”99; o en términos de la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia: “el hecho conocido o indicador debe estar plenamente demostrado en el proceso, esto es, debe ser un hecho que tenga certeza jurídica y que sirva de base para a través de inferencias lógicas realizadas por el juez en el acto de fallar, permitan llegar a deducir el hecho desconocido” (resaltado fuera del texto).
La parte demandante para sustentar los indicios referidos, en ambos casos, estima la Sala, realiza inferencias carentes de un razonamiento lógico, al partir de unos supuestos inexistentes que no tienen respaldo en los medios de prueba allegados al plenario y que, por el contrario, se desvirtúan. La monitorización cardíaca fetal electrónica se hace durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, y sirve apara para observar la frecuencia cardíaca del bebé (feto) 97 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección B, CP Stella Conto Díaz del Castillo sentencia del 10 de mayo de 2018, Radicado: 15001-23-31-000-2007-00694-01 (56750) Demandante: Ismael Caro Caro y otros.
Demandado: Nación-Ministerio de Defensa-Ejército Nacional-Policía Nacional. 98 Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección C, C. P.: Enrique Gil Botero, sentencia de 24 de marzo de 2011, Exp. 05001-23-26-000-1995-01411-01(17993). 99 Teoría General de la Prueba en Derecho Civil o Exposición Comparada de los Principios de la Prueba Civil y de sus diversas aplicaciones en Italia, Francia, Alemania, Tomo V, Cuarta Edición, Madrid, Editorial Reus, 1983, página 110 Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 54 y también para revisar la duración de las contracciones del útero100. Las guías médicas de monitorización electrónica fetal intraparto101, los clasifica en categorías I, II y II, donde “La categoría I de trazados de FCF incluye todo lo siguiente: Línea de base: 110-160 lpm.
Variabilidad de la FCF de la línea de base: moderada. Deceleraciones tardías o variables: ausentes. Deceleraciones precoces: presentes o ausentes. Aceleraciones: presentes o ausentes”. En lo que respecta a la alegada falta de realización del monitoreo fetal, la Sala, contrario a lo esgrimido por la parte actora, de acuerdo con la prueba documental (historias clínicas aportadas) y testimoniales practicadas en el sub lite, puede advertir que a la paciente sí le fueron realizados dos monitoreos electrónicos que no permitían predecir la complicación –prolapso de cordón- presentada al momento del parto.
El primero realizado en el hospital Santa Mónica de Dosquebradas el 02 de abril de 2013 a las 09:00 am, cuyo resultado obra a folio 34 del cd. 2, clasificado como categoría I, por cuanto de acuerdo a sus trazados la frecuencia cardíaca estuvo entre 130/160 lpm102. Y otro, que fue ordenado el mismo día 02 de abril de 2013 a las 14:55103 en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira y, a pesar de que no obre copia de su resultado, sí se realizó, dado que así se hace constar en la historia clínica, en anotación de las 17:04 del mismo día por parte de la médica Lisa Bibiana Arango cuando registra como análisis: “AÚN PENDIENTE EL RESULTADO DE PARACLÍNICOS.
MEF CATI”, y posteriormente en la nota de enfermería104de las 7:46 pm del mismo 02 de abril, en la que se consigna que por orden médica se le toma 100 Consultando la página web https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=fetalmonitoring-90-P05558 101 https://docplayer.es/2505187-Guia-de-monitorizacion-electronica-fetal-intraparto.html se precisa sobre el monitoreo fetal, lo siguiente: “En el embarazo y durante el trabajo de parto, su médico querrá verificar la salud de su bebé por nacer (feto).
Esto se hace para revisar la frecuencia cardíaca y otras funciones del bebé. El monitoreo se puede hacer desde el exterior de su abdomen (monitoreo externo). Y también se puede hacer directamente en el bebé mientras está dentro del útero (monitoreo interno). El monitoreo fetal es un procedimiento muy común. El monitoreo externo se puede hacer con un instrumento especial llamado fetoscopio.
Es un estetoscopio que tiene una forma diferente. También se puede hacer usando un dispositivo Doppler. Este es un instrumento electrónico que usa ondas de sonido y una computadora. El monitoreo interno se hace fijando una almohadilla pequeña con adhesivo (electrodo) sobre la cabeza del bebé. Esto se hace mientras todavía está en el útero de la madre.
El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal se usa para verificar la frecuencia y el ritmo de los latidos. Busca detectar aumentos y disminuciones de los latidos del corazón del bebé. También verifica cuánto cambia la frecuencia cardíaca del bebé. La frecuencia cardíaca promedio está entre los 110 y 160 latidos por minuto. La frecuencia cardíaca fetal puede cambiar a medida que el bebé responde a las condiciones del útero.
Un patrón o una frecuencia cardíaca fetal anormal puede significar que el bebé no está recibiendo suficiente oxígeno o que existen otros problemas. Un patrón anormal también puede significar que es necesario hacer una operación cesárea de emergencia para que nazca el bebé”. 102 latidos por minuto. 103 Folio 40 cd. 2. 104 hoja 4 del archivo digital que contiene las notas de enfermería denominado “NE.1 GHERARDINE MANRIQUE ALVAREZ.pdf”, obrante en el CD visible a folio 451del cd 1-1.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 55 MEF y al terminar es valorada por el doctor García ginecólogo de turno y el galeno Sánchez, quienes lo clasifican como categoría I. Además de lo anterior, también se advierte en las notas clínicas105 de dicha entidad, que en ese día se le hizo por otros medios distintos a la MEF (doppler o fonendoscopio), el debido seguimiento a la frecuencia cardíaca fetal, que en modo alguno hacía pensar en una circunstancia que estuviera o pudiera estar afectando al feto como sería un prolapso, cuando la frecuencia se reportaba entre 138/160 lpm, esto es, como normal, durante el lapso anterior al parto: HORA VALOR - FCF 13:30 144 14:30 144 16:00 144 18:30 144 20:00 138 22:00 156 23:00 158 23:30 160 Se concluye entonces la inexistencia del hecho indicador –falta de monitoreo fetal para detectar el prolapso de cordón- y por lo mismo la imposibilidad de hacer con base en ese hecho la inferencia lógica del hecho desconocido –nexo causal entre la falta de monitoreo fetal y la asfixia y fallecimiento del neonato por prolapso de cordón no detectado por falta del monitoreo que sí se hizo-.
En consecuencia, se desvanece la posibilidad de estructurar dicho nexo causal mediante la prueba indiciaria que invoca la parte demandante y, por lo mismo, el elemento de imputabilidad del daño a la actuación de las entidades accionadas, esto es, que el fallecimiento de la recién nacida hija de la señora Gherardine obedeciera a la falta de la realización de monitoreo electrónico fetal para detectar el prolapso y para tomar la decisión de practicar la cesárea, sobre la cual ya quedó analizada su inviabilidad en la fase del parto en que se presentó la complicación del prolapso. 105 Hoja 1 a 3 ídem, donde se advierte de las frecuencias cardiacas fetales reportadas durante el 02 de abril de 2013 a las 13:30 (144 – hoja 1), 16:00 (144 – hoja 1), 02:30 pm (144 – hoja 2), 06:30 pm (144 – hoja 2) a las 20:00 (138- hoja 3), a las 22:00 (156-hoja3) a las 23:00 (158-hoja 3) y las 23:30 (160- hoja3).
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 56 Las pruebas testimoniales recaudadas dentro del presente asunto también reafirman de manera certera la efectiva realización del monitoreo fetal que la parte actora echa de menos, incluso los resultados que arrojó (frecuencia cardíaca fetal normal) y que permitió descartar la presencia del prolapso de cordón. En ese orden, el testigo Jhon Edgar Sánchez Valenzuela106, expresó “La monitoria se realizó, fue una monitoria en términos de Medicina categoría 1 que implica bienestar fetal, había una adecuada variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal con una actividad uterina regular”, indicando además que en ningún momento mientras estuvo valorando a la paciente encontró alguna circunstancia que hiciera sospechar el prolapso de cordón “porque a las pacientes se les hace seguimiento con base en la frecuencia cardíaca fetal, cuando ocurre esta situación, la frecuencia cardíaca fetal inmediatamente desciende, en los controles que se le hicieron no se evidenció bradicardia, o sea disminución de la frecuencia cardíaca fetal”, en cuanto a la no necesidad de realización de cesárea manifestó que “Desde el ingreso no había indicación para realizar cesárea, cuando no hay criterios clínicos, médicos, para realizar cesárea, se da trabajo de parto”.
Por su parte el testigo médico ginecobstetra Hernando García Velasco107, respecto a la efectiva realización del monitoreo y la ausencia de signos del prolapso, indicó: “PREGUNTADO: Cuando usted valoró a la paciente encontró algún signo que hiciera sospechar prolapso del cordón. CONTESTÓ: Ninguno, ninguno porque tiene un monitoreo normal y las fetocardias que se van oyendo a través del trabajo de parto, nunca mostraron desaceleraciones que es lo que presentan en caso de un prolapso cordón. PREGUNTADO: En la nota del 2 de abril de 2013 a las 8:50 de la noche se indica: evolución noche Dr. García ginecobstetra de turno, Dr. Sánchez médico general de turno, internos UTP, nota digitada por Ricardo Benavides dice objetivo paciente en trabajo de parto, se considera tomar monitoria fetal para vigilar progresión de parto, por favor indique al Despacho si lo sabe si a la paciente se le realizó ese monitoreo.
CONTESTÓ: Sí se le realizó y fue reactivo. PREGUNTADO: Por favor puede identificar en la historia clínica donde aparece el resultado del monitoreo. CONTESTÓ: Creo que aquí no están las notas de enfermería, porque en las notas de enfermería aparece que a ella le tomaron el monitoreo. Dentro de los protocolos que se exigen en el servicio es que la paciente llega y hay que tomarle mínimo un monitoreo (…).
Yo el registro del monitoreo no lo encuentro, porque es un papel con unas rayas rojas y lógicamente hay un trazado, pero aquí no está. PREGUNTADO: Por favor indique al Despacho por qué aseguró que se tomó el monitoreo. CONTESTÓ: …Siempre nosotros valoramos a una paciente con un monitoreo y yo me recuerdo de haber visto ese monitoreo, que lo vio el Dr. Sánchez también y era un monitoreo Categoría I, que quiere decir que es normal(…) La madre según los signos vitales que son tomados a las 106 CD folio 619 cd. 1-2- Video 2. 107 CD folio 632 cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 57 20:00 horas cuando pasamos ronda tenía una frecuencia cardíaca de 85, una frecuencia respiratoria de 20, la presión sistólica era de 144, la presión diastólica era de 77, la frecuencia cardíaca fetal era de 138, o sea que todos los signos vitales hasta ese momento eran normales.
De ahí comienza el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal donde tiene 156, 158, 160, que son completamente normales. PREGUNTADO: Por favor indíquenos si de acuerdo con esa frecuencia cardíaca fetal a la que usted ha hecho referencia, se puede hablar de un síntoma premonitorio de sufrimiento fetal agudo o de un prolapso de cordón en el bebé. CONTESTÓ: Cuando es un prolapso de cordón, eso es un accidente y es ya, o sea que no hay signos premonitorios, no podemos nosotros valorar que la paciente nos vaya a hacer eso, simplemente salió el cordón, la cabeza lo apretó, y de ahí para allá, eso es un evento agudo, pero contestándole la pregunta a la doctora, ahí todos los síntomas, todos los signos que se le tomaron a la paciente, tanto a la paciente como a su bebé, eran completamente normales hasta las 23:30 horas que aparece ese registro, completamente normales (…) El monitoreo nos dice hay peligro o no hay peligro, el monitoreo no nos dice absolutamente nada más y si el monitoreo inicial que fue tomado a las 20 y algo estaba normal, ya no necesitamos más monitoreos, necesitamos es vigilancia de la frecuencia cardíaca fetal, y esa vigilancia se puede hacer tomando por el fonendo antes, en y después de la contracción o tomándola con un aparato de monitoria pero sin imprimir el monitoreo, pero fue uno solo porque el monitoreo inicial fue completamente reactivo (…).” (Negrillas de la Sala) De otro lado, en relación con el indicio cimentado en las múltiples infecciones vaginales que padeció la señora Manrique en su embarazo que, según la parte actora, indicaban la realización de cesárea para evitar el contagio del feto en un parto vía vaginal y al ser éste el procedimiento idóneo en el caso de un prolapso de cordón, que hubiera permitido salvar la vida de la criatura, estima esta corporación judicial que, al igual como se expuso en precedencia, la parte actora se funda en hechos o supuestos inexistentes, desprovistos de cualquier respaldo probatorio, que impiden construir con base en ellos el indicio o inferencia lógica del hecho desconocido que se pretende probar, esto es, que la cesárea hubiera permitido la sobrevivencia del neonato.
De acuerdo con la historia clínica, la paciente no reportó múltiples infecciones vaginales durante su embarazo, como lo sostiene la parte demandante, en cuanto se desprende del reporte de los controles prenatales surtidos en el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas y del mismo carné materno108, que solo acudió para atención por infección urinaria y candidiasis los días 30 de septiembre109 y 04 de diciembre de 2012110, para lo cual recibió tratamiento y la dolencia no figura como recurrente con posterioridad. 108 Folio 1 cd. 2 109 Según se reporta también en la historia clínica a folio 19 vto. del cd. 2 con diagnostico de “vaginitis, vulvitis, vulvovaginitis en enfermedades infecciosas y parasitarias” 110 Según se reporta en la historia clínica a folio 6 vto. con idéntico diagnóstico.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 58 Y no obra prueba que indique que el feto en este caso estaba expuesto a contraer infecciones vaginales de la madre, lo que de hecho no sucedió como que no hay reporte de infección en la recién nacida, ni había indicación de tales infecciones en la materna al momento del parto, por lo que se descarta el antecedente de infección vaginal como indicio de la muerte de la recién nacida, máxime cuando se ha establecido que el fallecimiento de la criatura se dio por una asfixia severa al nacimiento, secundaria a una circunstancia accidental como fue el prolapso de cordón umbilical que se dio al momento final del parto, que no por una infección contraída al momento del nacimiento.
Tampoco se demostró que la falta de práctica de una cesárea, que en la historia clínica no aparece que fuera ordenada, ni las pruebas testimoniales la refieren como exigida, se constituyera en la causa del estado en que nació la criatura; por el contrario, ya quedó estudiado que en la fase del parto en la cual se presentó el prolapso de cordón umbilical, no era conveniente para la vida del feto adoptar la decisión de parto quirúrgico.
Si bien los testigos médicos a que alude la parte actora refirieron a la cesárea, lo hicieron fue como procedimiento idóneo para corregir el prolapso presentado en el instante del parto, e indicaron que tal procedimiento no resultaba el más idóneo por la forma en que se presentaron los hechos, dado que acudir a una cesárea representaba pérdida de tiempo mayor y valioso para la vida del feto.
Explica el testigo Jhon Edgar Sánchez que en ese momento la episiotomía y no la cesárea “…era la vía más expedita y se trató de facilitar el nacimiento de una manera más rápida, minimizando el daño”, pero nada señalaron en el sentido que dicho medio quirúrgico fuera el indicado y obligatorio, ni por el prolapso, ni por la infección urinaria y vaginal que presentó la paciente durante el embarazo y que había sido tratada en debida forma antes del parto, por el contrario, lo que sí expusieron fue que no existían antes del parto situaciones de riesgo que indicaran la necesidad de dicho procedimiento, en especial el testigo médico ginecobstetra doctor Hernando García Velasco sobre este aspecto y ante el siguiente interrogante señaló: “PREGUNTADO: Dentro de esa revisión de historia clínica y la salsa con la que usted nos argumenta viene la paciente remitida del Hospital Santa Mónica, usted pudo identificar y reclasificar, reordenar el tema que ella tuviera una amplia infección vaginal.
CONTESTÓ: No, no se detectó una infección vaginal”. El razonamiento que antecede frente a la inexistencia de los indicios invocados por la parte actora, en modo alguno, como se expone en la alzada, puede constituir un Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 59 desconocimiento de la jurisprudencia del H. Consejo de Estado frente a la viabilidad de la prueba indiciaria en materia de responsabilidad por el servicio médico y sobre la validez de dicho medio de prueba para acreditar la responsabilidad estatal, toda vez que las conclusiones a las que arriba la Sala en este aspecto devienen es de un análisis a la luz de la lógica jurídica en cuanto a la configuración de la prueba indiciaria a partir de hechos conocidos, ciertos y probados, sin que en el sub examine se cumpla tal presupuesto que permitiera la inferencia lógica de los hechos desconocidos que la parte actora reclama demostrados con este medio probatorio, con miras a establecer el nexo causal entre los alegados hechos constitutivos de falla en la prestación del servicio –que quedaron desvirtuados- y el resultado dañoso -fallecimiento del neonato por asfixia secundaria a prolapso de cordón-.
De tal manera que la valoración de la totalidad de los medios de prueba allegados al proceso, bajo el criterio de la sana crítica, permitió a este colegiado arribar a las conclusiones que han quedado anotadas a lo largo de estas consideraciones, los cuales, por demás, desvirtúan con solidez la existencia de los indicios planteados por la parte impugnante, como quedó explicado.
La Corte Constitucional111 en sede de tutela contra providencia judicial sobre este preciso aspecto, expuso: “25. Este razonamiento en torno a las pruebas no constituye un desconocimiento de la jurisprudencia del Consejo de Estado, pues no ignora ni les resta validez a los indicios como medios de prueba de los elementos de la responsabilidad, ni expresa ni tácitamente.
El hecho de que la Sección Tercera Subsección C de esa Corporación hubiese exonerado al ente estatal demandado de responsabilidad patrimonial por la muerte de la señora Mónica Estella Ospino Beltrán no es tampoco fruto de un juicio en el cual hubiese pasado por alto las pruebas indiciarias, que según la accionante señalaban que un error humano de los médicos que la trataron fue el causante de la muerte de su señora madre.
El fallo de exoneración de responsabilidad, en este punto, se explica es como el resultado de un análisis en conjunto de la totalidad de los medios de pruebas válidamente incorporados al proceso, y de la concesión de una precedencia en su valor para los medios de convicción de orden científico y técnico, que a su juicio tenían un mayor impacto sobre el esclarecimiento de las causas de la muerte de la paciente.
No hay entonces, en definitiva, un defecto por desconocimiento de la jurisprudencia administrativa sobre la materia”. 5.2.5. Atención del parto por pasante. Expone la parte actora en la alzada que, conforme la declaración de la señora Beatriz Helena Maya, el parto de la señora Gherardine no fue atendido por médico general, 111 Sentencia T-064/15 Magistrada Ponente: María Victoria Calle Correa.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 60 sino por el pasante de la Universidad Tecnológica de Pereira Ricardo Benavides, lo que contribuyó al fatal desenlace, indicando que dicho testimonio fue descalificado por la a quo como de oídas, sin darle trato de indicio y menos ahondó sobre el tema con la testigo y lo dejó pasar desapercibido; además refirió a un posible falso testimonio del médico Edgar Sánchez y a un posible fraude procesal.
Para absolver este cargo resulta pertinente traer a colación lo declarado sobre este particular por la testigo en comento: “Lo que yo viví esa noche fue que nosotros estuvimos acompañando a Ghreradine desde que la trasladaron desde el hospital Santa Mónica hasta el hospital San Jorge la estuvimos acompañando en la tarde … y la dejaron pues en proceso de trabajo de parto toda la tarde, estuvimos hasta que Jairo el esposo llegó y nosotros ya nos retiramos, Jairo más o menos a la media noche nos llamó que fuéramos urgente que le habían dicho que la niña estaba muy mal, cuando llegamos, llegamos a la sala de ginecología a la sala de partos y nos dijeron pues que la niña ya la habían llevado a la sala de neonatos, subí a neonatos y allá se encontraba Jairo sentado afuera, él no sabía que había pasado con la niña entonces yo me dirigí pues al personal que había allá creo que era el jefe de enfermería que estaba allá, le pregunté que qué pasaba con la niña y me indicó pues que de partos la habían entregado en muy malas condiciones que habían hecho todo para reanimarla pero que no había sido posible, igual no nos quedó claridad porque Jairo no sabía si la niña estaba viva o muerta, yo en ese momento le pregunté al enfermero y me dijo si ella está muerta ella ya falleció, entonces en ese momento ya le permitieron a mi esposo entrar a ver a la niña y ya en ese momento pues nos dirigimos a ginecología a ver el estado de la mamá de Gherardine, Gherardine no sabía que la niña se había muerto ya había pasado cierto rato a ella todavía no le habían dicho que la niña se había muerto.
Jairo nos indicó que esa noche las enfermeras habían estado saliendo gritando que dónde estaba el doctor dónde está el doctor, el doctor estaba afuera fumando y nadie sabía dónde estaba el doctor, a mí no me consta que el doctor estuviera afuera pero sí sé es que el no atendió el parto el que atendió el parto fue un estudiante, porque el estudiante fue el que salió a decirme, el estudiante estaba sin supervisión del médico; ya el médico llegó no sé si era médico ginecólogo o médico general no sé, él ya se acercó a decirme lo que había ocurrido que era que había un prolapso del cordón y que pues no había nada que hacer que la niña se había ahogado…” Esta magistratura, al igual que lo concluyó la juez de instancia, estima que el testimonio referido carece de la fuerza persuasiva necesaria para llegar al convencimiento sobre lo planteado en este cargo, toda vez que, en primer lugar, emerge claro que dicha testigo alude a un comentario que le hizo el señor Jairo en el sentido que las enfermeras habían salido gritando que dónde estaba el doctor, sin que le conste, como ella misma lo reconoce, que el doctor estuviera afuera fumando, es decir, que su conocimiento no fue directo sino producto de lo relatado por otra Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 61 persona. Esos llamados urgentes a que refiere la testigo sí se presentaron por así requerirse cuando se estuvo llamando o requiriendo la presencia del ginecobstetra y éste no pudo acudir por estar en una cirugía de urgencia, y cuando se requirió la presencia de médico para efectuar la reanimación de la recién nacida, llamado al que sí acudió el médico y profesional en terapia respiratoria a brindarla.
En segundo lugar, porque en lo que respecta a su manifestación de que el parto fue atendido por un estudiante, sustentado en el hecho de haber sido éste quien salió a dar información, lo cierto es que lo por ella así concluido carece de elementos claros respecto de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que se presentó esa conversación con el referido estudiante que permitieran brindar de la solidez y consistencia necesaria a su conclusión; contrario a lo expresado por la parte actora, la práctica de dicho testimonio en la audiencia de pruebas, a su instancia112, no aportó mayores elementos que tampoco fueron auscultados; de todas formas al cotejar dicho relato con el resto del conjunto probatorio, puede concluirse sin ambages que éste no guarda coincidencia ni consistencia con los aspectos fácticos que reflejan los demás medios de prueba legalmente recaudados dentro del presente asunto como lo es, de un lado, la historia clínica113 en la que al respecto aparecen las siguientes anotaciones: “NOTA DE ATENCIÓN DE PARTO.
ATENDIDO EN CONJUNTO POR: RICARDO BENAVIDES MÉDICO INTERNO UTP-HUSJ Y DR. SÁNCHEZ MÉDICO DE TURNO”, y el médico Gabriel Martínez Ríos anota: “SOY LLAMADO URGENTE A SALA DE PARTOS, PROLAPSO DE CORDÓN…ENCUENTRO NENA EN CÁMARA DE CALOR RADIANTE, ASISTIDA POR MD Y ENFERMERA DE OBSTETRICIA…”. Y, en tercer lugar, obra prueba testimonial que clarifica sobre la presencia y facultades de los pasantes (estudiantes): el médico Jhon Edgar Sánchez Valenzuela114 ante el interrogante de cómo estaba compuesto el servicio de ginecobstetricia expuso: “En el día, en ese momento de la atención de la paciente eran dos médicos asistenciales y un ginecólogo.
En las noches un médico asistencial, que era yo en esa ocasión, y el ginecólogo. PREGUNTADO: La presencia del pasante, practicante, no es considerada como personal de la unidad. CONTESTÓ: Es considerada, pero ellos, son personal en formación, no hacen nada autónomo, todo es supervisado, todo lo tenemos que corroborar e indicar nosotros…”. 112 Así se desprende del escrito de demanda (fl. 23 cd. 1) y del contenido de la audiencia inicial (fl. 562 a 585 del cd. 1-2). 113 Folio 42 cd. 2 y 44 cd. 2 114 CD folio 619 cd. 1-2- Video 2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 62 Y el testigo Hernando García Velasco (Ginecobstetra) 115, sobre la presencia del pasante Ricardo Benavides, manifestó: “PREGUNTADO: Ricardo Benavides es quien en la historia clínica hizo las notas pertinentes (…), es el papel que usted nos puede demostrar con su conocimiento respecto del equipo médico cumpliera un pasante de medicina en el hospital San Jorge de Pereira para esa noche en este parto.
CONTESTÓ: Usted me está preguntando si él estaba en el parto, yo no le puedo contestar porque yo no estaba, él estaba en el turno sí, el Hospital Universitario como su nombre lo dice es universitario y por lo tanto, tiene que tener pasantes, tiene que tener estudiantes, tiene que tener médicos de planta y afortunadamente hoy en día tenemos residentes, el residente es un estudiante que ya es médico general, que está haciendo la especialización en ginecobstetricia, desafortunadamente no tenemos pasantes propios sino que vienen de otras escuelas a hacer la pasantía acá, en este momento vienen de la Universidad del Norte de Barranquilla, vienen para cuidado intensivo obstétrico y vienen para maternidad, de todas maneras, no le puedo decir que el estudiante o el pasante estuviera ahí, porque como le digo yo no estaba, estaba de turno él sí, pero no le puedo decir si él estaba allá, además de eso el pasante siempre tiene la supervisión de un médico general de mayor experiencia (…), entonces ellos hacen la nota, se la comentan al médico general, el médico general que es un médico que lleva 6, 7, 8 años, 10 años, hay uno que lleva como, mejor dicho ya hace parte del archivo del hospital, entonces eso ellos revisan la nota y dicen sí la puede escribir así o mira que no pusiste la fetocardia y le revisan la historia y lógicamente una vez que ya la hayan revisado y analizado, ya la pasan al computador” (Negrillas de la Sala) Sobre este punto, la Sala arriba a la conclusión de que no existen elementos de juicio suficientes para deducir que en el testimonio del médico Jhon Edgar Sánchez, como lo sugiere la parte actora, concurra circunstancia alguna que afecte la credibilidad e imparcialidad de dicho deponente, por el contrario, se avizora consistencia y congruencia en su relato, al ser directo conocedor del desempeño de las actividades ejecutadas por éste en el servicio de ginecobstetricia al momento del parto, lo que impide desestimar su testimonio y darle las connotaciones sugeridas por la parte demandante (falso testimonio y fraude procesal), razón por la cual este cargo tampoco tiene vocación de prosperidad.
Lo analizado lleva a la Sala de Decisión a concluir que el daño en el sub examine no fue consecuencia de una actuación irregular o defectuosa de las entidades demandadas, la cual se desplegó de manera adecuada y oportuna, como lo indicó la juez de primera instancia en el fallo recurrido y, en todo caso, la actuación de las entidades demandadas se desplegó sin incidencia en el desenlace fatal tal, por lo que, 115 CD folio 632 cd. 1-2.
Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 63 a voces del artículo 167 del C.G.P., según el cual incumbe a las partes probar el supuesto de hecho de las normas que consagran el efecto jurídico que ellas persiguen, no fue acreditado que la actuación de las entidades demandadas constituyeran falla del servicio médico asistencial a su cargo, así como la imputabilidad del daño a dicha actuación, por el contrario, como se ha señalado a lo largo de la presente providencia, quedó acreditada una adecuada y oportuna prestación del servicio por parte de las accionadas.
Ante la falta de acreditación de la imputabilidad o relación de causa a efecto entre la atención del parto brindada a la señora Gherardine Manrique Álvarez por parte de las entidades accionadas, y el fallecimiento de su hija, toda vez que el tratamiento descrito en las historias clínicas y analizado en conjunto con la prueba testimonial técnica reseñada, resultó adecuado conforme la sintomatología presentada por la paciente en su momento, y que el deceso de la recién nacida obedeció a una circunstancia súbita y accidental como lo fue el prolapso de cordón umbilical presentado en la parte final del parto.
De conformidad con todo lo discurrido, para esta colegiatura judicial, teniendo en cuenta que el plenario probatorio no permite tener por acreditado un daño antijurídico imputable a las entidades demandadas, se torna imperioso confirmar la decisión de primera instancia, en tanto desestimatoria de las pretensiones formuladas en la demanda. 6.
COSTAS. No se condenará en costas en esta instancia a la parte demandante vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas (Consejo de Estado, Sección Segunda, Subsección A, sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001- 23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), en la que se indicó que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge Exp.
Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 64 el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe). Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias 116 sin condena en costas, al considerar que no se encuentra demostrada su causación, criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso117, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son objeto de lo que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en esta instancia. En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, VII. FALLA 116 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 17 de octubre de 2018.
Radicación: 66001-23-31-003-2012-00140-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Héctor Alexander Zamora Perea. Demandado: Municipio de Pereira; providencia del 19 de abril de 2018, Radicación: 66001-23-33-000-2013-0334-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Luz Nelly Meza Ocampo.
Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 26 de abril de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00203-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Esmeralda García Carvajal. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 21 de junio de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00427-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho.
Demandante: Ligia Stella López Restrepo. Demandado: Departamento de Risaralda, entre otras. 117 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18). Actora:Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG. Exp. Rad. 66001-33-33-751-2015-00242-01 (D-1000-2018) Reparación Directa 65 1.
CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, conforme a los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2. Sin costas en esta instancia, por lo considerado. 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO MAGISTRADO “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co”