SIGCMA-SGC TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DE SANTANDER Mag. Ponente IVÁN MAURICIO MENDOZA SAAVEDRA Bucaramanga, treinta (30) de septiembre de dos mil veintiuno (2021) SENTENCIA DE PRIMERA INSTANCIA Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 MEDIO DE CONTROL: REPARACIÓN DIRECTA DEMANDANTE: PAULO CESAR DÍAZ MAHECHA Y OTROS DEMANDADO: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER juridica@hus.gov.co notificacionesjudiciales@hus.gov.co MINISTERIO PUBLICO: NELLY MARITZA GONZALEZ JAIMES PROCURADORA 159 JUDICIAL II nmgonzalez@procuraduria.gov.co Se profiere decisión de fondo en la demanda que en ejercicio de la acción de reparación directa promueven los señores GLORIA MARINA MAHECHA OBANDO, JHONY ANDREY DIAZ MAHECHA, PAULO CESAR DÍAZ MAHECHA y LUZ MARY DÍAZ MAHECHA en contra del HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, acorde con los siguientes antecedentes: De la Demanda Pretensiones: En síntesis, con la demanda se pretende que se declare administrativamente responsable al HOSPITAL UNIVERSTARIO DE SANTANDER por los perjuicios causados a los demandantes por la muerte del señor LUIS EVELIO DÍAZ, por falla médica.
Como consecuencia de la anterior declaración, se condene a la parte demandada a pagar a favor de los demandantes, a título de perjuicios, los siguientes valores: Por perjuicios morales subjetivado: Para GLORIA MARINA MAHECHA OBANDO (compañera permanente), la suma equivalente a 388 SMLMV. Para JHONY ANDREY DIAZ MAHECHA, PAULO CESAR DÍAZ MAHECHA y LUZ MARY DÍAZ MAHECHA (hijos), la suma equivalente a 679 SMLMV. Por perjuicios morales objetivados: Para GLORIA MARINA MAHECHA OBANDO la suma equivalente a 388 SMLMV. Por perjuicios materiales: Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 2 A título de daño emergente consolidado la suma de un millón de pesos ($1.000.000,oo).
A título de lucro cesante consolidado a favor de la señora GLORIA MARINA MAHECHA OBANDO en la suma de trece millones doscientos mil pesos ($13.200.000). A título de lucro cesante futuro la suma de cuatrocientos ochenta y tres millones seiscientos mil seiscientos ochenta y tres pesos ($483.600.683) Hechos. La parte actora sustentó sus pretensiones en los siguientes hechos: 1.
El día 11 de octubre de 2010, a las seis de la mañana, el señor LUIS EVELIO DIAZ, como beneficiario de la ARS COOSALUD, acudió al centro médico asistencia FRESENIUS MEDICAL CARE para que lo atendieran por una incrustación de espina de pescado en medio de dos nudillos de la mano derecha. Una vez realizada la consulta, se determinó que existía una herida de alto riesgo por el rápido progreso del edema que presentaba, por lo que se consideró la necesidad de descartar una infección por anacrobios con factor de alto riesgo al tratarse un de un paciente diabético, siendo remitido para valoración y tratamiento al Hospital Universitario de Santander. 2.
El mismo día 11 de octubre, al ser valorado en el Hospital Universitario de Santander, el médico tratante no consideró relevante el reporte de FRESEIUS y dictaminó que el diagnóstico del paciente no requería atención de tercer nivel de complejidad, limitándose a prescribir algunos medicamentos antibióticos y analgésicos, de forma ambulatoria. 3.
En la misma fecha -11 de octubre de 2010-, ante la persistencia del dolor y el empeoramiento en la apariencia de la mano afectada, el señor Díaz acudió una vez más al Hospital Universitario de Santander, siendo enviado a casa para que continuara con el manejo que le había sido formulado en horas de la mañana, sin que se le practicaran exámenes en relación con la evolución de la sintomatología. No obstante, ante la insistencia de los familiares, el señor LUIS EVELIO fue hospitalizado en el HUS, siendo admitido en la institución a las 11:17 de la noche. 4.
Dadas las condiciones de salud y las enfermedades preexistentes del paciente, al señor LUIS EVELIO DÍAZ debía realizársele una diálisis el día 12 de octubre a las 6:00 a.m., no obstante, dicho procedimiento solo le fue realizado hasta las 6:30 p.m. Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 3 5. A las dos de la mañana del día 13 de octubre, se informó a los familiares del paciente sobre la necesidad de amputar la mano afectada de LUIS EVELIO con el fin de evitar la prolongación de la infección, por lo que se requería la autorización para la práctica del procedimiento, el cual, nunca se realizó. 6.
El día 14 de octubre de 2010, a las cinco de la mañana, los demandantes fueron informados sobre el deceso del señor LUIS EVELIO DÍAZ, quien fue encontrado sin signos vitales por la enfermera de turno, habiendo quedado consignado en la historia clínica que la muerte había tenido origen infeccioso. Trámite en primera instancia Una vez admitida la demanda se imprimió el trámite del procedimiento ordinario, y se dispuso notificar a la parte actora por anotación en estados, y a la parte demandada.
Precluida la etapa probatoria, se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público para emitir concepto de fondo. De dicho trámite se destaca lo que sigue: Contestación a la Demanda La ESE Hospital Universitario de Santander dio contestación a la demanda oponiéndose a la prosperidad de la totalidad de las pretensiones argumentando que no es posible reclamar daños y perjuicios cuando, como en el presente caso, la entidad ha actuado bajo los criterios propios con personal especializado y capacitado, atendiendo al paciente con estricto rigor científico, diligencia y cuidado, de acuerdo con el ingreso por primera vez según remisión realizada por FRESENIUS y teniendo en cuenta la lesión localizada que para ese momento no presentaba otros signos o síntomas que permitieran a los galenos pensar en una infección o en una respuesta inflamatoria sistémica.
Se agrega que por antecedentes clínicos se ordenaron antibióticos y analgésicos de forma ambulatoria, teniendo en cuenta que haberlo ingresado desde un primer momento al servicio de hospitalización hubiera implicado un mayor riesgo para el paciente debido a las bacterias propias de los medios hospitalarios. Aduce la parte demandada que el fallecimiento de la víctima se debió a las enfermedades de base asociadas a los antecedentes de diabetes miellitus sin tratamiento e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, así como a la conducta de fumador que persistió durante varios años.
Indica igualmente la defensa que los médicos que atendieron a la víctima no pudieron realizarle un tratamiento quirúrgico inmediato dado que primero se requería estabilizar la Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 4 falla renal crónica como patología de base, para así poder ser llevado a cirugía, pues de lo contrario las probabilidades de que falleciera en el procedimiento eran muy altas.
Bajo los anteriores argumentos formuló como excepción la AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD POR PARTE DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER EN EL FALLECIMIENTO DEL PACIENTE. Igualmente se propuso la excepción denominada INEXISTENCIA DE NEXO CAUSAL ENTRE LA ACTUACIÓN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER Y EL FALLECIMIENTO DEL SEÑOR LUIS EVELIO DÍAZ, al considerar que existe una ruptura del nexo causal en tanto el deceso de la víctima no fue consecuencia directa y necesaria de la actuación de la entidad hospitalaria demandada, sino de las enfermedades de base que presentaba el paciente. LLAMADO EN GARANTIA LIBERTY SEGUROS S.A. Se opone a la totalidad de las pretensiones al considerar que no le constan los hechos esgrimidos, los cuales, estima que le resultan completamente extraños a la relación contractual emanada de los contratos de seguro que se plasmaron en las pólizas de responsabilidad Civil No. 1004309 1004843, por lo que es necesario estarse a lo que resulte procbado en el proceso.
Formula las siguientes excepciones: 1. Inexistencia de Responsabilidad y Culpabilidad de la ESE HUS, como quiera que no están acreditados los presupuestos que dan lugar a configurar la responsabilidad deprecada por la parte actora. 2. Ausencia de conducta reprochable imputable a la E.S.E. H.U.S. Entorno del fallecimiento del señor LUIS EVELIO DIAZ, no se demuestra comportamiento alguno que permita inferir la existencia de alguna conducta reprochable imputable a la ESE HUS. 3.
Inexistencia de nexo causal entre la patología presentada por el señor LUIS EVELIO DIAZ y los actos médicos realizados por la ESE HUS: No aparece ni siquiera un indicio que demuestre la existencia de nexo causal entre los padecimientos de la víctima y su posterior deceso y la atención médica brindada por la ESE HUS. 4. Las obligaciones de los médicos y de las instituciones de salud son de medio y no de resultado: La atenció médica prohijada a la víctima se ajustó, en todo momento, a los protocolos científicos que debían ser observados.
De otra parte, frente a los hechos del Llamamiento en Garantia, refiere que con la E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, existió una póliza de responsabilidad civil No. 1004309, con vigencia entre el 22 de abril al 2 de diciembre de 2010, cuya cobertura estaba limitada al valor asegurado, Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 5 sublímites, deducibles y exclusiones.
Pero advierte que el referido contrato de seguro de responsabilidad no puede "ser afectado con ocasion a los hechos que derivan la presente acción, ya que como se aprecia, este póliza de seguro ha sido contratada bajo la modalidad claims made, en donde según lo consagrado por el inciso primero del artículo 4 de la Ley 389 de 1997, que regula dicha figura, para que surja la obligación de pago de la indemnización por parte del asegurador, la reclamación por parte del damnificado al asegurado o a la compania, deberá haberse efectuado durante la vigencia pactada dentro del contrato, circunstancia que para la época en la que se enconfraba en rigor la mencionada póliza, no sucedió." Y frente a la póliza No. 1004843, aclara que a la aseguradora no se le puede condenar por objeto ni por valores distintos a los contemplados en dicha póliza, teniendo presente que la condena, no es en forma directa a favor del demandante, sino mediante reembolso al demandado - que sea al mismo tiempo asegurado-, cuando acredite haber pagado la condena de que fuere objeto, reembolso que lo es, hasta el tope del valor asegurado, menos el deducible respectivo.
Asi las cosas, planteó como excepciones frente al Llamamiento en Garantia, las siguientes: 1. Preclusión de la oportunidad para vincular al proceso a la sociedad llamada en garantía. 2. Inexistencia de responsabilidad a cargo del asegurador en virtud a que el contrato de seguro se pactó bajo la modalidad del claims made. 3. Limitación de la responsabilidad del asegurador con base en el contrato de seguro. 4.
Limitación de la responsabilidad del asegurador por existencia de deducible en el contrato de seguro. 5. Limite de la responsabilidad del asegurador en virtud del coaseguro entre compañías. 6. Genérica. LLAMADA EN GARANTIA LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. Se opone a la prosperidad de las pretensiones aduciendo que carecen de respaldo fáctico y jurídico que permita imputar responsabilidad a la E.S.E. H.U.S..
Como excepciones a la demanda principal propone las siguientes:
1. AUSENCIA DE FALLA DEL SERVICIO POR INEXISENCIA DE IMPUTACIÓN FÁCTICA Y JURÍDICA A LA ESE H.U.S.: No se demuestra Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 6 nexo causal entre los inconvenientes médicos padecidos el señor LUIS EVELIO DIAZ SANCHES y la actividad médico – administrativa de la ESE H.U.S.
2. AUSENCIA DE FALLA DEL SERVICIO DE LA ESE H.U.S. EN LOS ACTOS MÉDICOS EJECUTADOS A LUIS EVELIO DÍAZZ SÁNCHEZ: Los inconvenientes de salud de la víctima pudieron obedecer a diferentes causas y no necesariamente a consecuencia de supuestas fallas en el servicio de la demandada llamada en garantía.
3. INEXISTENCIA DE RESPONSABILIDAD DE LA ESE HUS POR INDEBIDA APLICACIÓN DE LA LEX ARTIS O ESTADO DEL ARTE: El procedimiento quirúrgico que requería el paciente no pudo realizarse debido a a que su estabilidad clínica se encontraba comprometida a casua de bajos niveles de su función renal, por lo que el médico que lo valoró en trabajo pre anestésico no autorizó seguir adelante con la cirugía, por lo que el deceso de la víctima no puede ser imputado a la entidad demandada.
4. IMPROCEDENCIA DE LAS PRETENSIONES DE LA DEMANDA POR INEXISTENCIA DE JURAMENTO ESTIMATORIO. Explica el llamado en garantía que la presente excepción la formula como excepción de fondo y no previa, habida cuenta que la omisió por parte de los demandantes de realizar el juramento estimatorio, conlleva inexorablemente al fracaso de las pretensiones incoadas.
5. AUSENCIA DE FUNDAMENTO FÁCTICO Y JURÍDICO PARA LOS MONTOS PRETENDIDOS: La indemnización solicitada no tiene sustento jurídico o fáctico alguno que demuestre que los perjuicios reclamados fueron causados. Alegatos de Conclusión La ESE Hospital Universitario de Santander alegó de conclusión reiterando los argumentos de defensa expuestos en la contestación de la demanda en referencia a la atención oportuna, pertinente y acorde a las necesidades de la víctima. Las entidades llamadas en Garantía -Lyberty Seguros S.A.- y La Previsora Compañía de Seguros-, en sus alegaciones reiteraron lo expuesto en al momento de dar contestación a la demanda, concretando la no prosperidad de las pretensiones por haberse suministrado los medios y tratamientos idóneos que ameritaba el cuadro clínico que presentaba la víctima.
Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 7 El Parte demandante y el Ministerio Público guardaron silencio en curso de esta etapa procesal. CONSIDERACIONES Competencia Recae en esta Corporación, en orden a lo dispuesto por el Art. 132.6 del Código Contencioso Administrativo. Problema Jurídico Corresponde a la Sala desatar el siguiente interrogante: ¿Las pruebas allegadas al proceso resultan suficientes para demostrar responsabilidad patrimonial y extracontractual de la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, por falla en la prestación del servicio médico derivada que pudiera haber llevado al deceso del señor LUIS EVELIO DÍAZ SANCHEZ? Tesis: No. Solución al Problema Jurídico Planteado El artículo 90 Superior, establece una cláusula general de responsabilidad del Estado1 cuando determina que éste responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, de lo cual se desprende que para declarar responsabilidad estatal se requiere la concurrencia de estos dos presupuestos: (i) la existencia de un daño antijurídico y, (ii) que ese daño antijurídico le sea imputable a la entidad pública, bajo cualquiera de los títulos de atribución de responsabilidad -la falla del servicio, el daño especial, el riesgo excepcional-.
Frente al daño antijurídico, ha manifestado el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo que para efectos de que el daño sea resarcible, requiere que esté cabalmente estructurado, de ahí que se torna imprescindible la acreditación de los siguientes aspectos 1 Sentencia del 23 de enero de 2003 Consejero Ponente, Alier Eduardo Hernández Enríquez.
Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 8 relacionados con la lesión o detrimento cuya reparación se reclama2: “i) [el daño] debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo; ii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y jurídicamente – que no se limite a una mera conjetura–, y que suponga una lesión a un derecho, bien o interés legítimo que se encuentre protegido el ordenamiento jurídico, y iii) que sea personal, es decir, que sea padecido por quien lo solicita, en tanto se cuente con la legitimación en la causa para reclamar el interés que se debate en el proceso, bien a través de un derecho que le es propio o uno que le deviene por la vía hereditaria.” Responsabilidad del Estado por Falla Médica.
La Sección Tercera del Honorable Consejo de Estado ha dejado sentada una posición en materia de responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud, definiéndola como una responsabilidad de tipo subjetivo bajo el título de imputación de falla probada del servicio, de suerte que para acreditar dicha responsabilidad es menester acreditar la existencia de la falla alegada, el daño antijurídico cuya reparación se reclama y el nexo de causalidad entre uno y otro3.
Así, el Alto Tribunal4 ha referido que la carga de la prueba del nexo causal entre la falla y el daño corresponde en principio al demandante, pero que dicha exigencia debe ser analizada en cada caso en particular y moderada mediante la aceptación de la prueba indirecta de la responsabilidad, a través de indicios, admitiendo de esta manera la acreditación de una causa probable.5 Cabe señalar que la configuración de una falla en el servicio médico exige “que se demuestre que la atención no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso6.
Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance7.8 2 Sentencia del 25 de abril de 2012 Consejero Ponente, Enrique Gil Botero. “/…/ sólo habrá daño antijurídico cuando se verifique una modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama, y que desde el punto de vista formal es antijurídico, es decir no está en la obligación de soportar porque la normativa no le impone esa carga. /…/”. 3 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: agosto 31 de 2006, exp. 15772, C.P. Ruth Stella Correa; de octubre 3 de 2007, exp. 16402, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 23 de abril de 2008, exp. 15750; del 1 de octubre de 2008, exp. 16843 y 16933; del 15 de octubre de 2008, exp. 16270.
C.P. Myriam Guerrero de Escobar; del 28 de enero de 2009, exp. 16700, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; del 19 de febrero de 2009, exp. 16080, C.P. Mauricio Fajardo Gómez: del 18 de febrero de 2010, exp. 20536, C.P. Mauricio Fajardo Gómez y del 9 de junio de 2010, exp. 18683, C.P. Mauricio Fajardo Gómez, entre otras. 4 Consultar sentencia del veintiocho (28) de febrero de dos mil trece (2013), C.P. Dr. DANILO ROJAS BETANCOURTH, Radicación número: 66001-23-31-000-2001-00063-01(25075) 5 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de: septiembre 13 de 1991, exp. 6253, C.P. Carlos Betancur Jaramillo; del 22 de marzo de 2001, exp. 13166, C.P. Ricardo Hoyos Duque; del 14 de junio de 2001, exp. 11901; de octubre 3 de 2007, exp. 12270, C.P. Mauricio Fajardo Gómez; de marzo 26 de 2008, exp. 16085, C.P. Ruth Stella Correa y del 4 de junio de 2008, exp. 16646, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, entre otras. 6 Sección Tercera, sentencia de 25 de febrero de 2009, exp. 17149, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 7 Sección Tercera, sentencia de 11 de febrero de 2009, exp. 14726, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. 8 CONSEJO DE ESTADO, Sección Tercera, sentencia del veintiocho (28) de febrero de dos mil trece (2013), C.P. Dr. DANILO ROJAS BETANCOURTH, Radicación número: 66001-23-31-000-2001-00063-01(25075) Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 9 Análisis del caso: La parte actora hace consistir la falla en el servicio médico en que el deceso de LUIS EVELIO DÍAZ ocurrió porque el personal de la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, no le brindó la atención médica que requería de acuerdo con la lesión que sufrió en su mano derecha, por la que consultó el día 11 de octubre de 2010, en consideración igualmente al delicado estado de salud que presentaba a causa de la diabetes e insuficiencia renal que padecía, todo lo cual produjo su deceso a causa de una infección. Procederá la Sala a determinar si en el caso bajo análisis, las pruebas allegadas al plenario resultan suficientes para demostrar que el personal médico de la entidad de salud demandada incurrió en una falla frente a la atención brindada a la víctima; a efecto de determinar si la patología que finalmente causó su muerte tuvo relación directa con la atención brindada al paciente o si por el contrario la atención estuvo acorde con los síntomas que presentó. Del Daño: En el plenario queda demostrado el deceso del señor LUIS EVELIO DÍAZ SANCHEZ ocurrido el día 14 de octubre de 2010, según se demuestra con el registro civil de defunción con indicativo serial No. 06975475, que obra a folio 33 del expediente.
De la Imputación del daño y del nexo causal: De las pruebas allegadas al plenario: En cuanto a la imputabilidad del daño y su conexidad con la atención médica brindada al señor LUIS EVELIO DÍAZ por la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, acorde con las pruebas allegadas al plenario, se encuentra demostrado lo siguiente: El señor LUIS EVELIO DÍAZ SANCHEZ, de 57 años de edad, fue atendido en la IPS FRESENIUS MEDICAL CARE el día 11 de octubre de 2010 por herida con espina de pescado sufrida el día 10 de octubre, con presencia de dolor progresivo y edema en dedo y mano derecha.
Como anotación médica se consignó: “Paciente quien sufre herida con espina de pescado el día de ayer al medio día, y que sobre las 22:00 horas presenta dolor progresivo y edema en dedo y mano Derecho con posterior limitación para movimiento. Al examen físico paciente con fades (sic) de dolor con posturas antalgicas del brazo y de la mano, Signos vitales, Tensión no valorable por tener fístulas en ambos brazos, Frecuencia Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 10 cardiaca 92x, Respiratoria 18x, afebril, cabeza y cuello bien, Cardiopulmonar bien, Extremidades, Edema dolor y rubor en dedo medio y dorso de la mano derecha, Fístulas arteriovenosas bilaterales, Resto bien.
Se considera paciente con herida con espina de pescado con alto riesgo de presentar celulitis y absceso en dedo y la mano, por lo rápido del progreso del edema se debe descartar una infección por anaerobios con factor de riesgo alto por ser diabético, por lo que se remite para valoración y manejo por Medicina Interna. IDX 1. Herida Dedo Derecho Sobre Infectada. 2.
Celulitis y Absceso Dedo Mano. 3. Descartar Fascitis Necrotizante?? 4. Diabetes Mellitus Tipo 2 + Hipertensión Arterial. 5. Insuficiencia Renal Crónica Hemodiálisis.” En la hoja de atención médica se deja anotación sobre las siguientes patologías preexistentes: Diabetes mellitus no insulinodependiente diagnosticada en el año 2000. Enfermedad hipertensiva diagnosticada en el año 2000. Insuficiencia renal crónica terminal en programa de hemodiálisis desde el 25 de junio de 2005.
Se allegó informe de TRIAGE por consulta en el servicio de urgencias de la ESE Hospital Universitario de Santander de fecha 11 de octubre de 2010 a las 07:22 horas, en el que se reportó el ingreso del señor LUIS EVELIO DÍAZ con motivo de consulta “EDEMA Y LESIÓN PUNIFORME EB FALANGE PROXIMAL, CARA ANTERIOR DEL 3 DEDO DE LA MANO DERECHA, DOLOR A LA DIGITOPRESIÓN Y RUBOR, LLENADO CAPILAR DISTAL PRESENTE, NO SIGNOS DE INFECCIÓN, NO EVIDENCIA DE CUERPO EXTRAÑO PRESENTE.
EN EL MOMENTO NO SE CONSIDERA URGENCIA QU REQUIERA ATENCIÓN EN TERCER NIVEL DE COMPLEJIDAD, SE INICIARÁ MANEJO ANALGESICO POR VIA ORAL E INTRAMUSCULAR, ATIBIOTERAPIA Y RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE EL CUIDADO DE LA LESION, DE LA FISTULA ARTERIO VENOSA E INDICACIONES DE RECONSULTA. IDX: TRAUMATISMO POR ELEMENTO PUNZANTE EN FALANGE PROXIMAL DE 3 DEDO MANO DERECHA.
PLAN. TRAMADOL 50 MG SC AHORA PENICILINA CRISTALINA 24000000 IM AHORA PPS BACTROBAN, APLICAR 3 VECES AL DIA CEDRADINA 1 TABLETA CADA 8 HRAS X 8 DIAS ACETAMINOFEN 1 TABLETA CADA 8 HRAS TRAMADOL GOTAS…” Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 11 Se pudo establecer que el señor DÍAZ SANCHEZ consultó nuevamente por el servicio de urgencias de la ESE HUS a las 20:24 horas del mismo día 11 de octubre de 2010, reportándose en informe de TRIAGE lo siguiente: “PACIENTE A QUIEN SE LE REALIZÓ TRIAGE EN LA MAÑANA POR INFECCION EN LA MANO DERECHA SE LE FORMULA ANTIBIOTICO CEFRADINA 500 MG CADA 8 HORS, TRAMADOL GOTAS Y ACETAMIOFEN, CONSULTA NUEVAMENTE POR EDEMA EN MANO. PLAN CONTINUAR MANEJO FORMULADO.
REPOSO CON MANO ELEVADA. CONTROL EN SU PRIMER NIVEL.” (Fl. 16) A folio 18 obra Epicrisis de la atención brindada a la víctima durante los días 11 a 14 de octubre de 2010, consignándose como diagnóstico de ingreso celulitis de los dedos de la mano y pie y diagnóstico de egreso “(choque séptico) / septicemia no especificada”. Luego de un recuento sobre la atención médica brindada al paciente desde su ingreso al Hospital, el médico tratante anotó que consideraba como causa probable de la muerte “de orden infeccioso que produjo sepsis…” a correlacionar con autopsia médico científica, por lo que realizó paro cardio respiratorio y fallece.
En la descripción de la atención se consignó: “Pte que ingresa el día 11 de octubre de 2010 22:57 pm, con antecedente de HTA crónica no controlada, IRC en hemodiálisis por FAV, anemia 2daria +, DM tipo II controlada, con antecedente de fumador pesado que presenta trauma punzante x objeto de origen animal “pescado” en dorso de mano derecha y signos inflamatorios que sugieren absceso … por lo que fue hospitalizado por el servicio de medicina interna solicitando valoración por CX plástica ya que el paciente presenta edema en mano (ilegible) por lo que se decide llevar a cirugía para realizarle (ilegible) observando Nx en proceso del p3, palidez D4-D5 región cubital (ilegible) perfusión + (ilegible) fétido.
Se consideró la posibilidad de amputación de tejidos desvitalizados y se esperaba delimitación de la necrosis. A las 4:50 a.m. recibo llamado de enfermera refiriendo que el paciente falleció, valoro paciente. Sin pulsos centrales ni periféricos no responde al llamado, frialdad y rigidez generalizada, no ruidos respiratorios, cianótico, se monitorea pcte en asistolia por lo que no se intenta realizar maniobra de reanimación ya que por signos clínicos pcte podría llevar más de 20 minutos de fallecido, se considera que la causa de la muerte es de origen infeccioso que produjo sepsis probablemente.
SS Autopsia médico científica. Pcte realizó paro cardio respiratorio y falleció”. (Resalto de la Sala) A folios 66 a 69 la parte demandada allegó el Acta de Comité Ad-Hoc de la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER de fecha 31 de enero de 2011, en la que se analizó el caso del señor LUIS EVELIO DÍAZ SANCHEZ, realizando un resumen de la información contenida en al Historia Clínica del paciente, en los siguientes términos: “Paciente masculino de 59 años de edad, con seguridad social COOSALUD, quien ingresa a nuestra institución el día 11 de octubre de 2010 a las 07:54 por triage.
El paciente consulta por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado por trauma Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 12 con espina de pescado en 3er dedo de la mano derecha con posterior edema y dolor, al examen físico se encuentra edema y lesión puntiforme en falange proximal… no signos de infección, no se evidencia cuerpo extraño, por tal motivo se le inicia manejo con analgésicos por vía oral e intramuscular, antibioticoterapia…Este mismo día a las 20:42 reconsulta y se le vuelve a ordenar el alta con recomendaciones de mantener la mano elevada y control por primer nivel, pero el paciente vuelve a consultar este mismo día a las 22:57, iniciándose la consulta el 12 de octubre de 2010 a las 00:03 el paciente refiere persistencia del edema, intensificación del dolor a nivel de la mano con sensación de adormecimiento de tipo mayor de 2-3-4 (a nivel de brazo derecho).
(…) El paciente es valorado en conjunto con Medicina Interna los que sugieren absceso en compartimientos palmares, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica (en paciente inmunosuprimido), por lo que ordenan ampliarse el estudio con Ecografía y paraclínicos con inicio de tratamiento antibiótico empíricamente … y valoración por cirugía plástica.
Octubre 12 de 2010 9:30 a.m valoración por Cirugía Plástica, quien considera que el paciente presenta síndrome compartimental, cianosis en D3 y D4 palidez en región plasmar de la misma mano principalmente curva cubital y en D4 y D5, los pulsos no son palpables, ni cubital ni radial, por lo que ordena turno quirúrgico. … 10 a.m. el paciente es valorado por Medicina Interna quien encuentra paciente hemodinámicamente estable, con patologías de base compensadas, pendiente reporte de Ecografía de tejidos blandos, también considera se ampliara espectro de antibióticos (Doxiciclina 100mg c/12 horas), también ordena cultivo para micobacterias atípicas. 12:05 paciente nuevamente valorado por cirugía plástica quien considera realizar nuevos paraclínicos para ser llevado a cirugía. A las 16:00 es valorado por preanestesia, quien considera que el paciente en el momento no se encuentra apto para procedimiento quirúrgico ni para anestesia, por lo que amerita ser dializado para ser llevado a cirugía. 10:08 pm paciente que llega de la realización de diálisis… 13 de octubre de 2010 1:10 a.m según notas de enfermería se inicia procedimiento quirúrgico (lavado quirúrgico + desbridamiento de tejidos profundos + fasciotomía de mano y antebrazo + descompresión nervio de antebrazo del túnel del carpo) se toman cultivos de líquido seroso), se percibe olor fétido a huevo podido, se considera posible gangrena, por lo que se ordena valoración por cirugía general quienes manejan esta patología en la institución. 13 de octubre de 2010 02:30 valoración por cirugía general quien considera que por el momento no hay un cuadro como tal pero debe observarse su evolución y además considera que el tratamiento por el momento es el indicado… 13 de octubre de 2010 10:00 am paciente valorado por cirugía general quien encuentra paciente con evolución tórpida de la mano por lo que considera la posibilidad de amputar, ordenando valoración por ortopedia.
Inmediatamente paciente es valorado por ortopedia, quienes hablan con cirugía plástica y consideran manejo expectante. 13 de octubre de 2010 11:00 valoración por cirugía plástica, quien encuentra paciente con necrosis en proceso de D3 palidez en D4 y D5 por región cubital de la mano, D1 y D2 con mala perfusión, signos de ampollas tipo flictenas, por este motivo consideran dejar en observación de la extremidad, pero con posibilidad de realizar amputación, por lo que se considera solicitar una nueva valoración por ortopedia para nivel de amputación cuando los tejidos estén limitados. 14 de octubre de 2010 2:00 Notas de Enfermería paciente despierto, hipotérmico, con cianosis distal, adinámica, con glucometría que reporta 102 mg/dl, mucosa oral seca, se pasa bolo de 100 cc de SSN. 4:00 Nota de Enfermería se le toman signos vitales, continúa hipotérmico, no se encuentra tensión arterial, pulso débil.” Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 13 Frente al deceso del paciente, se encuentra el recuero de nota de enfermería del día 14 de octubre de 2010 a las 4:15 a.m. en la que se hace mención a la valoración por médico tratante – cirugía plástica, luego de ser encontrado adinámico, indicando que el paciente podría llevar más de quince minutos de fallecido, por lo que se ordena autopsia médico científica: “4:15 Notas de Enfermería paciente que se encuentra adinámico, con palidez generalizada, frialdad, no responde al llamado, se le coloca oxigeno a 3 litros por minuto y se le informar a médico tratante.
El paciente es valorado inmediatamente por médico tratante (cirugía Plástica) encontrando paciente que no responde al llamado, con oxigeno por cánula nasal, sin pulsos centrales ni periféricos, con frialdad y rigidez generalizada, cianótico, sin movimientos respiratorios, monitos en asistolia, por lo que se realizan maniobras de reanimación, pero por signos clínicos el paciente podía llevar más de 15 minutos de fallecido, ordenándose autopsia médico-científica”.
Se concluyó por parte de los miembros del Comité Ad-Hoc que el deceso del paciente había ocurrido como consecuencia de sus patologías de base. Se indicó: “1. Que el manejo de ingreso fue oportuno y adecuado para una lesión localizada, ya que el paciente no presentaba otros signos o síntomas que hicieran pensar en una respuesta inflamatoria sistémica. 2.
Que el paciente a pesar de sus antecedentes en el momento de ingreso por la clínica no ameritaba ser hospitalizado, por lo que se le ordenó tratamiento ambulatorio con antibióticos y analgésico, explicándosele los signos de alarma para volver a consultar o indicación de control por consulta externa. 3. Que al ingreso de paciente no se le pudo realizar el tratamiento quirúrgico inmediato dado que primer tocaba estabilizar su patología de base (Falla Renal Crónica – dializarlo) para poder ser llevado a cirugía, ya que si se llevaba en esas condiciones las probabilidades de fallecer en el procedimiento eran muy altas. 4.
Que las enfermedades de base fue lo que llevaron al paciente a un desenlace fatal.” Se recibió la declaración del Médico Nefrólogo JUAN CARLOS URREGO RUBIO, quien manifestó haber conocido al señor LUIS EVELIO DÍAZ por cuanto era atendido en la unidad renal donde labora como nefrólogo. Indicó que la víctima recibía tratamiento de hemodiálisis tres veces por semana por sufrir de insuficiencia renal crónica secundaria a un problema de diabetes que padecía de largo tiempo atrás. Agregó que el paciente fue valorado por un de los médicos trabajadores de la Unidad Renal el día 11 de octubre de 2010 y remitido al Hospital Universitario de Santander por haber tenido una lesión en una su s manos como producto de un trauma con una espina de pescado, indicando que “sobre lo ocurrido en el hospital no tengo conocimiento directo de los hechos…”.
Al ser indagado sobre su opinión acerca de las causas del deceso de la víctima, el testigo refirió: “PREGUNTADO: si bien es cierto lo que estamos acá hablando considera usted que la enfermedad de base fue lo que llevó al paciente al desenlace, es decir fue la diabetes lo que lo mató o si fue la infección la Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 14 causa de su muerte. … CONTESTÓ: Recién leída la Epicrisis del hospital se observa que el diagnóstico final es choque séptico septicemia no especificada lo que quiere decir infección generalizada lo cual evidentemente fue la causa de su muerte.” Se recibió igualmente la declaración de la Md.
ANA LUCIA MANTILLA ARCHILA, quien atendió al señor LUIS EVELIO DIAZ en consulta de urgencias del Hospital Universitario de Santander y ordenó su hospitalización en dicho Centro Asistencial. Relató la testigo que los síntomas que presentaba el paciente consistían en dolor, edema y digitopresión con llenado capilar lento, por lo que, en valoración conjunta con el Médico Internista de turno, se diagnosticó celulitis a nivel de mano derecha.
Agregó que en el momento de la primera atención, el paciente no presentaba signos de respuesta inflamatoria ni alteración a nivel hemodinámico, no estaba taquicárdico ni hipertenso y tampoco presentaba fiebre, por lo que se dio tratamiento con antibiótico para tratamiento de gérmenes positivos, gérmenes gran negativos y anaerobios, considerando el diagnóstico de celulitis, en espera de resultados de paraclínicos, de ecografía para descartar absceso y valoración por la especialidad de cirugía plástica.
Igualmente rindió declaración el señor RAFAEL CASTELLANOS BUENO, Médico especialista en medicina interna y endodrinología, quien hizo parte del Comité Ad-hoc del Hospital Universitario de Santander y refirió que el tratamiento brindado al señor LUIS EVELIO DIAZ fue acorde a lo que se recomienda cuando se detecta la infección. Agrega que las patologías enfermedad renal en hemodiálisis secundaria a diabetes son factores de riesgo cardiovascular con problemas de circulación venosa arterial propia de la arterosclerosis y que por presentar una infección en curso de la enfermedad y la evolución rápida y tórpida hace pensar en una cepa virulenta.
Mencionó el testigo que no existe una metodología diagnóstica para determinar en el momento quien puede presentar este tipo de infecciones y que en estos casos, a pesar de darse tratamiento antibiótico, por lo agresivo del germen no responde a los tratamientos instaurados. El doctor AGUSTIN VERA VERA, médico especialista en medicina interna e infectología, quien mencionó participar como invitado al Comité Ad-Hoc del Hospital Universitario de Santander, manifestó en su declaración que los pacientes diabéticos son predisponentes o agravantes en caso de infecciones.
Finalmente concurrió a declarar el señor EDWIN HERNANDO TRIVIÑO DÍAZ, sobrino de la víctima, quien manifestó haber conocido las dolencias LUIS EVELIO DIAZ con ocasión de la herida sufrida por la pinchadura de una espina de pescado en una de sus manos. Señaló que por información brindada por la esposa de LUIS EVELIO, se enteró que a su tio le fueron suministrados medicamentos en la primera consulta y que posteriormente, ante la Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 15 persistencia del dolor y la inflamación, luego de los requerimientos realizados por los familiares del paciente, éste fue hospitalizado.
Indicó que conoció por información de algunos familiares que el Hospital Universitario de Santander había solicitado autorización para amputar la mano afectada de la víctima, pero que finalmente falleció cuando estaba interno en el Centro Hospitalario. Procede la Sala al análisis de la responsabilidad endilgada a la parte demandada, no sin antes recordar que acorde con lo expuesto por el Honorable Consejo de Estado9, la falla médica involucra tanto el acto médico propiamente dicho, entendido como la intervención del profesional en sus distintos momentos que comprende las etapas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, como todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención profesional; actuaciones que integran el “acto médico complejo”, con la clasificación de (i) actos puramente médicos;
(ii) actos paramédicos, que corresponden a las acciones preparatorias del acto médico, y (iii) los actos extramédicos, en que se incluyen los servicios de alojamiento y manutención del paciente. Frente al acto médico, que corresponde al tema sub examine, los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en la etapa de diagnóstico, como en el tratamiento o en las intervenciones quirúrgicas, no configuran una falla del servicio que derive responsabilidad patrimonial, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales dentro de las que se encuentran aquellas enfermedades cuyos efectos nocivos no pueden ser modificados con la intervención médica, atendiendo causas propias del organismo del paciente que no respondió como se esperaba al tratamiento suministrado, o porque para la época de los hechos no se disponía de los conocimientos o de los elementos de orden científico requeridos encontrar una cura para la enfermedad, o porque tales elementos no se encontraban al alcance de las instituciones médicas del Estado.
De esta manera, la falla del servicio médico se deriva, por ejemplo, de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos establecidos por los protocolos médicos; por no prever, siendo previsibles, los efectos adversos de un determinado tratamiento; o bien, por no hacer el seguimiento que corresponde acorde con la evolución de la enfermedad con miras a modificar el diagnóstico o a ajustar el tratamiento inicialmente prescrito.
Las fallas originadas en un error de diagnóstico de las enfermedades y el consecuente error en el tratamiento se encuentran mayormente relacionadas con la indebida interpretación de los síntomas que presenta el paciente o la omisión por parte del personal médico en realizar los exámenes que resultaban pertinentes para el caso concreto.
Así, cuando el diagnóstico 9 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 23 de junio de 2010, exp. 19.101, C.P. Ruth Stella Correa Palacio Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 16 no es conclusivo como consecuencia de que los síntomas guardan relación con varias afecciones, se configura una falla del servicio cuando no se agotan los recursos científicos al alcance para determinar con la suficiente precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente.
Ha señalado el Máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo: “El respeto a tales deberes, que debe darse en todos los casos, es de máxima exigencia cuando el enfermo presenta un cuadro polimorfo en sus síntomas y signos, que haga difícil el diagnóstico, obligando a emitir únicamente diagnósticos presuntivos. En tales circunstancias deben extremarse los medios para llegar a formular un diagnóstico cierto.
Deben agotarse los análisis y demás recursos de la medicina actual. Empero no es suficiente su solicitación; es preciso su realización en tiempo oportuno –sin dilaciones o demoras inútiles- y su posterior estudio por el médico…10 En los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de un error de valoración, deberá estar demostrado que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque se omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria11 omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico12; dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad…”13 En el caso sometido a consideración de la Sala, no hay duda de que se encuentra acreditado el daño alegado consistente en el deceso de LUIS EVELIO DIAZ; sin embargo, comoquiera que éste no es un elemento suficiente a partir del cual se pueda estructurar la imputabilidad que se alega, debe abordarse el análisis de la conducta del Hospital Universitario de Santander, en lo que se refiere a la prestación del servicio médico y asistencial brindado al paciente, con el fin de verificar si ese daño, del cual se derivan los perjuicios cuyo resarcimiento se pretende, le es imputable a título de falla en el servicio por omisión en la prestación de la atención o error de diagnóstico.
Al respecto, de las pruebas transcritas, advierte el Tribunal que en el presente caso no se configuró un error de diagnóstico, puesto que el señor LUIS EVELIO DIAZ fue atendido por cuenta del mencionado Hospital desde el día 11 de octubre de 2010 y durante los días 12, 10 MOSSET ITURRASPE, JORGE: Responsabilidad Civil del Médico, Editorial Astrea, Buenos Aires, 1985, 1º reimpresión, pág. 125 y 126.
Tomado de la sentencia de fecha proferida el 3 de octubre del 2016 por el CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN “B”, Consejero Ponente: Ramiro Pazos Guerrero, Expediente: 40057 11 Consejo de Estado, sentencia de 10 de febrero de 2000, Sección Tercera. Exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández. 12 Consejo de Estado, sentencia de 27 de abril de 2011, Sección Tercera.
Exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio. 13 Ibídem. Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 17 13 y 14 del mismo mes y año, en consideración a los antecedentes presentados por el paciente, los cuales referenciaban una sintomatología asociada a EDEMA Y LESIÓN PUNIFORME EN FALANGE PROXIMAL, DOLOR A LA DIGITOPRESIÓN Y RUBOR, LLENADO CAPILAR DISTAL PRESENTE, NO SIGNOS DE INFECCIÓN, NO EVIDENCIA DE CUERPO EXTRAÑO PRESENTE. … IDX: TRAUMATISMO POR ELEMENTO PUNZANTE EN FALANGE PROXIMAL DE 3 DEDO MANO DERECHA, síntomas que fueron estudiados por parte del personal médico de la entidad y luego por las especialidades de medicina interna y cirugía estética, en la medida en que las manifestaciones de la enfermedad fueron variando.
En ese sentido, no es posible atribuir fáctica o materialmente el daño causado a los actores en cabeza de la entidad demandada, pues el paciente fue atendido desde un primer momento en consulta de urgencias, ordenándose los exámenes que requería acorde con la evolución del cuadro clínico, siendo examinado y valorado, habiéndose brindado los tratamientos que los galenos estimaron necesarios para manejar la sintomatología que iba presentando en cada momento de su evolución. Nótese que en la primera consulta que data del 11 de octubre de 2010, dados los hallazgos del examen físico realizado al paciente, sin que se presentaran signos de respuesta inflamatoria ni alteración a nivel hemodinámico, taquicardia, hipertensión o fiebre, se dio tratamiento con antibiótico para tratamiento de gérmenes positivos, gérmenes gran negativos y anaerobios, como penicilina cristalina, cefradina y bactroban, lo que resultó acorde tanto con los síntomas referidos, como con los hallazgos del examen físico.
Similar situación se presentó en la consulta de urgencias ocurrida el día 12 de octubre de 2010, pues en esta oportunidad se realizó nueva valoración al paciente, en la que se amplió espectro de antibióticos a Doxiciclina, se ordenó cultivo para microbacterias atípicas. Sumado a lo anterior, se tiene que si bien, en valoración realizada por Cirugía Plástica del mismo día 12 de octubre, se ordenaron paraclínicos para remisión a cirugía, el paciente no pudo ser sometido al procedimiento quirúrgico de forma inmediata teniendo en cuenta la valoración por preanestesia en al que se indicó la necesidad dializar previamente al paciente, lo que se llevó a cabo el mismo día 12 de octubre.
Cumplida la diálisis, siendo la 1:10 de la mañana del siguiente día -13 de octubre de 2010-, el paciente fue intervenido para realizar lavado quirúrgico. Así, fue solo hasta las 11:00 de la mañana del día 13 de octubre de 2010, cuando el cuadro clínico del paciente no presentó mejoría al tratamiento antibiótico prescrito y por el contrario, evolucionó de manera tórpida que se consideró la necesidad de amputar, siendo valorado por Cirugía Plástica y solicitando nueva valoración por ortopedia para nivel de amputación. Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 18 El rápido desenlace fatal del paciente se produjo, como quedó visto, en horas de la madrigada del día 14 de octubre de 2010, al ser encontrado sin signos vitales.
Atendiendo el material probatorio allegado al plenario, la Sala considera, como quedó expuesto en párrafos precedentes, que la atención dispensada al señor LUIS EVELIO DIAZ estuvo acorde a la sintomatología presentada por el paciente, teniendo en cuenta que los pacientes deben ser valorados en consideración a los signos locales y generales, siendo necesario el seguimiento de la evolución, como quiera que solo de esta manera se puede descartar la enfermedad.
Esto fue precisamente lo que sucedido en el caso del señor DIAZ SANCHEZ, pues según lo registrado en los apartes de la historia clínica transcritos por el Comité Ad-Hoc, el mismo fue atendido en el Hospital Universitario de Santander 11 de octubre de 2010 y ante la falta de mejoría de los síntomas frente al tratamiento antibiótico ordenado y el empeoramiento de la sintomatología, se dispuso su hospitalización para tratar el diagnóstico inicial de celulitis y ante el empeoramiento de la sintomatoogía, luego de varias valoraciones médicas se consideró la amputación de su mano derecha.
No puede pasarse por alto que el tratamiento farmacológico prescrito en la primera consulta fue tolerado por el paciente, pues el empeoramiento de la sintomatología solo se hizo evidente en la consulta practicada el día 13 de octubre de 2010, cuando se consideró la necesidad de amputar la mano derecha del paciente. En virtud de lo anterior, resulta lógico pensar que no existían argumentos suficientes para sospechar, en la primera consulta médica realizad el 11 de octubre, la existencia de una patología diversa de aquella que había sido dada como impresión diagnóstica inicial, siendo necesario continuar con una serie de exámenes que permitieran establecer la enfermedad de base que aquejaba el estado de salud del paciente, tal y como se dispuso por parte del personal médico, ello por cuanto los síntomas tempranos no indicaban de forma inequívoca la existencia de una sepsis o una respuesta inflamatoria, habiéndose ordenado, como quedó referido anteriormente ampliar el espectro de los antibióticos prescritos, ante la agudización en los síntomas, actuaciones estas que descartan la posibilidad de efectuar un juicio de reproche frente a la atención brindada por el personal médico.
La ausencia de un diagnóstico temprano sobre la presencia de una sepsis en el caso de la víctima no es suficiente para afirmar que los médicos encargados de la atención del paciente incurrieron en un error de valoración inexcusable, porque no existe evidencia científica que permita afirmar que la sintomatología de edema, dolor a la digito presión y rubor, estuviera asociada a la respuesta inflamatoria por sepsis, más aún si se tiene en cuenta que, tal y como se indicó, dichos síntomas guardan relación con la impresión diagnóstica por celulitis que fue dada por el médico tratante del servicio de urgencias en consulta del 11 de octubre de 2010.
Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 19 Sumado a lo anterior, se debe tener en cuenta la complejidad que puede presentar los diagnósticos derivados de una variedad de infecciones de piel y tejidos blandos que no corresponden propiamente a una sepsis, siendo solo a través del empeoramiento de los síntomas que puede pensarse en la existencia de una enfermedad que cause sepsis generalizada.
Cabe advertir que el diagnóstico, como elemento dentro de la atención médica, no puede arrojar resultados totalmente precisos, pues el mismo depende necesariamente de la evolución en la sintomatología presentada por el paciente y la respuesta a los tratamientos ordenados, de ahí que se requiera la realización de estudios y exámenes complementarios, pues de lo contrario estaría el profesional médico emitiendo un diagnóstico apresurado que igualmente puede resultar equivocado.
Acorde con lo reseñado, no es dable concluir en todos los casos que el personal médico debe entregar un diagnóstico acertado desde la primera consulta, ya que, en muchas ocasiones, pese a los exámenes y controles, es posible que sea necesario hacer valoraciones aproximativas a la realidad de la patología, la cual solo puede ser detectada a partir de la evolución del paciente.
Tal y como ha quedado expuesto, la Sala no encuentra que las pruebas allegadas al plenario sean suficientes para demostrar que el Hospital Universitario de Santander incurrió en falla del servicio por error de diagnóstico en la atención brindada al señor LUIS EVELIO DIAZ SANCHEZ, tal y como se aseveró en la demanda. Para la Sala resulta necesario precisar que incluso, además de no aparecer demostrado que la ESE HUS incurrió en error de diagnóstico en la atención médico asistencial brindada a la víctima, otra de las razones para concluir que no se encuentra demostrada la falla del servicio alegada por la parte actora tiene que ver con la falta de certeza sobre las causas reales del deceso del señor LUIS EVELIO DIAZ SANCHEZ.
En efecto, de los medios de prueba que fueron allegados al plenario solo se cuenta con las apreciaciones que al respecto realizó el Médico Cirujano Plástico que fue avisado del deceso del señor DIAZ SANCHEZ, quien luego de manifestar que la muerte había ocurrido hacía aproximadamente 20 minutos, la posible causa del deceso era de origen infeccioso, apreciación que realizó, no como producto del examen físico al cadáver, sino atendiendo el resumen de la historia clínica, razón por la cual, ordenó corroborar dicha hipótesis con la práctica de la autopsia médico científica.
Es decir, lo dicho por el Md. Cirujano Plástico que dio cuenta del deceso del paciente queda en el plano especulativo, en tanto no se cuenta con un examen al cadáver de la víctima que lleve a establecer la realidad sobre las causas de la muerte. Lo anterior cobra mayor relevancia en el presente caso teniendo en cuenta que, según se indicó en los apartes de la historia clínica allegada al plenario, la víctima padecía de enfermedades cuya Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 20 relevancia afectaban de manera considerable su estado de salud, como es la Diabetes Mellitus II y la Insuficiencia renal crónica terminal en programa de hemodiálisis, siendo necesario para efectos del juicio de responsabilidad patrimonial se realiza a través del presente proceso, tener claridad en si dichas patologías fueron la causa directa y determinante de la muerte, o si por el contrario, contribuyeron al deceso de la víctima como producto, de lo que la parte actora considera, falla en el servicio médico.
En este punto es necesario hacer mención a la relevancia que tiene la autopsia medico legal o necropsia, como prueba que resulta fundamental para poder establecer la causa del deceso del paciente y si la misma tuvo relación o no, con la atención médico asistencial que le fue brindada por parte del Hospital Universitario de Santander. Lo anterior, tomando en consideración el Decreto 786 de 1990 “POR EL CUAL SE RELMANENTA PARCIALMENTE EL TITULO IX DE LA LEY 90 DE 1979, EN CUANTO A LA PRACTICA DE AUTOPSIAS CLINICAS Y MEDICO – LEGALES, ASI COMO VISCEROTOMIAS Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES”, en cuyos artículos 1º y 5º definen la autopsia médico legal como el procedimiento mediante el cual a través de observación, intervención y análisis de un cadáver, en forma tanto externa como interna, con el fin de “Establecer las casuas de la muerte, la existencia de patologías asociadas y ce otras particularidades del individuo y de su medio ambiente.” -art. 5º literal a)-.
En el caso bajo estudio, se desconoce si la autopsia ordenada por el Md. Cirujano Plástico que dio cuenta del deceso del paciente se llevó a cabo, pues valga precisar que la parte actora no hizo mención alguna al respecto en el texto de la demanda, tampoco la aportó como prueba anexa a la demanda ni menos aún solicitó su remisión por parte de alguna autoridad competente.
Cabe destacar además que incluso, los demandantes no aportaron copia integra de la historia clínica del paciente, pues solo se llagaron algunos referentes a la epicrisis y al triage de fecha 11 de octubre de 2010, sin que, se hubiera solicitado que la misma fuera allegada por la entidad demandada. Si bien, la responsabilidad por falla médica ha sido analizada por el H. Consejo de Estado desde la teoría de “probabilidad preponderante” “la cual le permite al juez fundar su decisión en hechos, que aún sin estar establecidos de manera exacta o matemática, a la luz de la razón, son los más probables.”14, no puede perderse de vista que ello solo es posible en casos excepcionales, en los cuales existe una imposibilidad probatoria para la parte actora en cuanto a demostrar la falla médica, por tratarse de aspectos de orden científico, difíciles de establecer; casos en los cuales, se ha aceptado que el juez de lo contencioso 14 Aparte citado en sentencia del 28 de marzo de 2012, proferida por la Sección Tercera, Subsección “C”, con ponencia del Dr. ENRIQUE GIL BOTERO, Exp. 22163.
Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 21 administrativo, estructurar indiciariamente la prueba de la imputación fáctica con apoyo en otros medios de convicción que obren en el proceso. Ha indicado el Alto Tribunal: “En el caso concreto la falla del Instituto demandado está probada. Dicha falla consistió en omitir la práctica de exámenes de laboratorio previos, los cuales hubieran brindado a los médicos una mejor información acerca del tipo de lesión que presentaba la menor y por consiguiente, la realización de procedimientos diferentes a la biopsia, cuya práctica no estaba indicada en el caso concreto y que generó el daño cuya indemnización se reclama.
En conclusión, no existe certeza en el sentido de que la paraplejía sufrida por Marianella Sierra Jiménez haya tenido por causa la práctica de la biopsia. No obstante, debe tenerse en cuenta que, aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto Nacional de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar.
Esto significa que existe una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor sea la falla de la entidad demandada. Probabilidad que además fue reconocida por los médicos de la entidad demandada. En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esta materia "el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia", es decir, que la relación de causalidad queda probada "cuando los elementos de juicio suministrados conducen a 'un grado suficiente de probabilidad'".
Ahora bien, es cierto que no existe certeza en cuanto a que de no haberse producido la práctica de la biopsia la menor no hubiera quedado inválida, pero sí es cierto que la intervención le restó la oportunidad de aliviar o al menos mejorar su situación física sin padecer el estado de invalidez que sufre y por esta razón la entidad demandada deberá indemnizar al actor los daños sufridos con ocasión de la paraplejia de su hija, derivada de la falla médica.”15 (Destaca la Sala).
“En síntesis, el operador judicial cuenta con una compleja y completa red de herramientas que le permiten, con apoyo en la sana crítica, la lógica de lo razonable y las reglas de la experiencia, valorar los diferentes medios de prueba que integran el acervo probatorio del proceso, en aras de establecer no la relación causal entre un suceso y su efecto, sino para determinar si el comportamiento de las entidades o instituciones demandadas fue relevante en el plano fáctico en la concreción del resultado, bien porque fue irrogado directamente (acción) o por la abstención en la práctica y realización de los diferentes protocolos médicos de acuerdo con la lex artis y, de manera específica, la denominada lex artis ad hoc, es decir, las obligaciones que tiene el galeno para con su paciente en el caso concreto.” 16 En criterio de esta Sala, la responsabilidad por falla médica a la que alude el asunto sub examine no reviste de la complejidad científica o probatoria a la que alude el Honorable Consejo de Estado y que viabiliza el análisis del caso bajo la teoría de la “probabilidad 15 Sentencia de 3 de mayo de 1999, exp. 11.169 M.P. Ricardo Hoyos Duque. 16 Sentencia del 28 de marzo de 2012, Sección Tercera, Subsección “C”, C.P. del Dr. ENRIQUE GIL BOTERO, Exp. 22163.
Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 22 preponderante”, pues la patología que aquejó al señor LUIS EVELIO DIAZ SANCHEZ y por la que consultó luego de resultar lesionado con una espina de pescado en su mano derecha, resultaba claramente demostrable a partir, por ejemplo, de un análisis por parte de médicos legistas, quienes con vista en la historia clínica, pudieran establecer, en primer lugar, la causa de la muerte y en segundo término, la relación de la sintomatología inicialmente presentada y su evolución, con el cuadro que desencadenó su deceso.
No obstante, aprecia el Tribunal que la parte actora no ejerció en debida forma la carga probatoria que indiscutiblemente le asistía para demostrar la falla médica que pretende atribuir a la parte demandada, pues es evidente que omitió solicitar la práctica de las pruebas pertinentes, que claramente se encontraban a su alcance, habiéndose limitado simplemente a allegar algunos apartes de la historia clínica del paciente –triage del día 11 de octubre de 2010 y la Epicrisis contentiva de un resumen de la atención- junto con las versiones brindadas por los doctores JUAN CARLOS URREGO RUBIO, ANA LUCIA MANTILLA ARCHILA, RAFAEL CASTELLANOS BUENO y AGUSTIN VERA VERA, las cuales no resultan suficientes para establecer la imputabilidad que se predica en la medida en que, el doctor JUAN CARLOS URREGO RUBIO no intervino en la atención del paciente por parte de la ESE HUS, habiendo sido claro en manifestar que desconocía las causas de su deceso; el doctor AGUSTIN VERA VERA tampoco intervino en la atención del paciente y se limitó en la respuesta a la única pregunta que le fue formulada a mencionar que los pacientes diabéticos son predisponentes o agravantes en caso de infecciones; y los doctores RAFAEL CASTELLANOS BUENO y ANA LUCIA MANTILLA ARCHILA refirieron que la atención brindada al paciente se realizó de acuerdo con la sintomatología que éste presentó desde su ingreso a la entidad hospitalaria.
Así pues, al examinar el material probatorio aportado al proceso, la Sala no encuentra evidencia concreta e incontrovertible que el deceso del señor LUIS EVELIO DIAZ SANCHEZ se hubiera presentado como resultado de una mala práctica médica, por lo cual, no se encuentra acreditada la falla del servicio aducida en la demanda, siendo lo procedente, NEGAR las súplicas de la demanda.
Condena en costas: Habida cuenta que el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 prevé que sólo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes hubiere actuado temerariamente y, en el sub lite, no se evidencia actuación de esta naturaleza, en el presente asunto no habrá lugar a imponerlas. Expediente No. 680012331000-2011-00409-00 23 En mérito de lo expuesto, el Tribunal Administrativo de Santander, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
RESUELVE
Primero. DENEGAR las súplicas de la demanda que en ejercicio de la acción de reparación directa promovieron en contra de la ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER, de conformidad con los argumentos expuestos en la parte motiva de esta sentencia. Segundo. Sin condena en costas en esta instancia. Tercero. En firme esta decisión, archívense las diligencias, previas constancias de rigor en el Sistema Justicia XXI.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE. Aprobado en Sala según Acta No. 014 de 2021. (Aprobado y adoptado por medios digitales en plataforma Microsoft Teams) IVÁN MAURICIO MENDOZA SAAVEDRA Magistrado Ponente (Aprobado y adoptado por medios (Aprobado y adoptado por medios digitales en plataforma Microsoft Teams) digitales en plataforma Microsoft Teams) SOLANGE BLANCO VILLAMIZAR IVAN FERNANDO PRADA MACIAS Magistrada Magistrado