REPÚBLICA DE COLOMBIA - RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA SEGUNDA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, once de noviembre de dos mil veintiuno Referencia: Radicación: 66001-33-33-001-2013-00357-01 (D-1651-2018) Medio de Control: Reparación Directa Demandantes: Fabiola Arredondo López y otros Demandados: E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira Llamados en Garantía: Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A, y La Previsora S.A. Compañía de Seguros Apelación de Sentencia Procede el Tribunal a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en relación con la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual fueron negadas las súplicas de la demanda.
I.
ANTECEDENTES Los demandantes Fabiola Arredondo López (cónyuge supérstite), Blanca Inés, Luz Marina, Víctor Manuel, Luis Leonardo y Diego María Morales Arredondo (hijos); Carolina, Jorge Humberto y Edwin Rincón Morales, Laura Tatiana Morales Arredondo, Juan Gabriel, Oscar, Leidy Johana y Lina Marcela Morales Vega (nietos), a través de apoderado judicial, instauraron demanda en ejercicio del medio de control de reparación directa previsto en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, frente a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la responsabilidad administrativa que les Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 2 correspondiere por el fallecimiento del señor José Manuel Morales Gómez, con ocasión de la atención médico asistencial recibida a partir del 20 de octubre del año 2011. 2. PRETENSIONES. En los folios del 3 al 12 del cuaderno 1, se formulan las que pueden sintetizarse así: 2.1.
Que se declare a las entidades demandadas administrativamente responsables de los perjuicios sufridos por los demandantes, con ocasión del fallecimiento del señor José Manuel Morales Gómez. 2.2. Como consecuencia de la declaración que antecede, se condene a las accionadas a pagar indemnización por perjuicio material, en la suma de TRESCIENTOS QUINCE MILLONES NOVENTA MIL PESOS MCTE ($315.090.000,oo) teniendo en cuenta los ingresos del fallecido y expectativa de vida tanto de él y de su cónyuge supérstite. 2.3.
Que se condene el pago de indemnización por perjuicios morales de la siguiente manera: NOMBRE PARENTESCO SMMLV Fabiola Arredondo López Cónyuge 100 Blanca Inés Morales Arredondo Hija 100 Luz Marina Morales Arredondo Hija 100 Víctor Manuel Morales Arredondo Hijo 100 Luis Leonardo Morales Arredondo Hijo 100 Diego María Morales Arredondo Hijo 100 Carolina Rincón Morales Nieta 50 Jorge Humberto Rincón Morales Nieto 50 Edwin Rincón Morales Nieto 50 Laura Tatiana Morales Arredondo Nieta 50 Juan Gabriel Morales Vega Nieto 50 Oscar Morales Vega Nieto 50 Leidy Johana Morales Vega Nieta 50 Lina Marcela Morales Vega Nieta 50 Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 3 2.4. Que se condene a las entidades demandadas al pago de intereses causados a partir de la fecha de la ejecutoria de la sentencia. 2.5. Que se condene en costas a la entidad demandada. 2.6. Que se ordene a las entidades demandadas el cumplimiento del fallo en los términos del artículo 192 del CPACA. 3.
HECHOS. Se resumen así (folios 14 a 30 del cuaderno 1): 3.1. El día 20 de octubre de 2011, a las 05:34 a.m., el señor José Manuel Morales Gómez acudió al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, donde fue atendido por el médico Ernesto Martínez Meza, a las 5:40 a.m, por un dolor de aproximadamente cuatro horas de evolución y sensación de ardor retroesternal.
Se ordenó manejo con “captopril 50 mg” e “hidróxido de aluminio”. El paciente en su consulta manifiesta que lleva aproximadamente una semana sin tomar medicamentos para la hipertensión arterial. Le tomaron exámenes paraclínicos sin encontrar signos de isquemia. Plan de manejo: “captopril 50 mg tableta cantidad ordenada: 90, observaciones: tomar una cada 8 horas… hidroclorotiazida 25 mg tableta cantidad ordenada: 30, observaciones: tomar una cada día a las 8 am…acetilsalicílico ácido 100 mg tableta cantidad ordenada: 30, observaciones: tomar una cada noche…hidróxido de aluminio-hidróxido de magnesio-sime cantidad ordenada: 1 observaciones: tomar 5cc después de cada comida (…)” 3.2.
El día 25 de octubre de 2011 consultó nuevamente en la misma entidad hospitalaria, por dolor en el pecho: “atacado”, se indica que el cuadro clínico inició desde las tres de la mañana, y consiste en un fuerte dolor esternal y precordial, irradiado a la garganta y hombro izquierdo, asociado con sensación de ahogo; siete días atrás venía con síntomas similares, pero en menor intensidad.
Se le dio el manejo de reflujo gastroesofágico. Al momento de la valoración física y toma de exámenes paraclínicos, se encuentra “ÁLGIDO, PÁLIDO, ADINÁMICO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS. NO INGURGITACIÓN YUGULAR. RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS DE BUEN TONO SIN SOPLOS, AMBOS CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN SOBREAGREGADOS. ABDOMEN Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 4 BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALTISMO SIN ALTERACIONES… INFRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST EN DI, AVL, V2, V3, V4, V5 Y V6… EXAMEN DE LABORATORIO…observaciones: PACIENTE CON EVENTO CORONARIO AGUDO” Se ordena PLAN DE MANEJO con oxígeno por cánula nasal, ASA por 100 miligramos, metoprolol, osordil sublingual, morfina y se comenta con referencia de Cafesalud para remisión a un hospital de tercer nivel de atención y manejo por medicina interna. 3.3.
Horas más tarde refiere mucho dolor en el pecho, se le realiza valoración y se encuentran cambios importantes, se evidencia muy pálido, diaforético, afebril, quejumbroso, álgido, se ordena reanimación y monitorizar. El paciente se descompensa, por lo cual el personal médico asistencial ordena remisión como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 3.4.
El mismo 25 de octubre de 2011, siendo las 9:10 de la mañana, el paciente ingresa al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde se anotaron los antecedentes y se mencionó un cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor opresivo retroesternal y ardor intenso irradiado a cuello, palidez y sensación de ahogo, un supra desnivel del segmento ST en la cara inferior coronaria, que venía siendo manejado con ASA, ISODRIL Y METOPROLOL. 3.5.
En atención posterior de las 11:12 de la mañana, el médico José Antonio Pinilla refiere que, en el procedimiento de trombólisis con estreptoquinasa, el paciente presentó emesis en dos ocasiones e hipotensión persistente, lo cual llevó a la suspensión del procedimiento. 3.6. A las 12:40 horas, el médico Alexander Ortiz Pérez valora al paciente, lo reporta en “…malas condiciones de salud, consciente, orientado, afebril, álgico, pálido, disnéico, con signos vitales alterados y débiles, hipoventilado, con crépitos generalizados y roncos.
En la unidad de hemodinamia, se le realizó al paciente “angioplastia coronaria de 1 vaso + implantación de 1 stent convencional más tirofibam más cierre percutáneo cpn angioseal (…)”, fue formulado el DIAGNÓSTICO: “INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO…HIPERTENSIÓN SECUNDARIA…EDEMA PULMONAR… [y] CHOQUE CARDIOGÉNICO” 3.7. El día 25 de octubre de 2011 a las 02:03 horas, la historia clínica refiere que el señor José Manuel Morales Gómez presenta hematemesis severa y epistaxis Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 5 profusa, lo que genera una hipotensión y posterior choque hipovolémico. Se mantiene el manejo con máscara de no reinhalación por desaturación progresiva y se inician maniobras de reanimación, intubación orotraqueal, se le aplica adrenalina cada tres minutos y transfusión de bolo en doble canalización periférica.
Sin embargo, el paciente continuó sangrando y, pese a las maniobras realizadas de masaje extracorpóreo y ventilación por presión positiva, al obtener una respuesta nula, luego de 30 minutos de reanimación, se ordena la suspensión de tales maniobras, se constatan signos vitales y se confirma el fallecimiento a las 12:55 de la tarde. 3.8.
La parte actora endilga falla médica en el servicio asistencial brindado, por cuanto en la atención del día 20 de octubre de 2011 en el Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, no se dejó en observación al paciente, y posteriormente, al ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, no fue atendido en la Unidad de Cuidados Intensivos y porque las complicaciones se derivaron del procedimiento de trombólisis que se le realizó. II.
INTERVENCIONES DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y DE LAS LLAMADAS EN GARANTÍA La ESE Hospital San Vicente Paul de Santa Rosa de Cabal presentó escrito de contestación a folios 322 y siguientes del cuaderno 1-1, en el que se pronunció frente a cada uno de los hechos de la demanda y se opuso a las pretensiones. Expuso que el 20 de octubre de 2011, cuando el señor José Manuel Morales Gómez ingresó al servicio de urgencias del Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, refiriendo ardor retroesternal, se le dio manejo de crisis hipertensiva con captopril 50 mg vía oral, hidróxido de aluminio vía oral y se ordenó la toma de un electrocardiograma, cuyo resultado descartó la presencia de un evento coronario agudo que estuviera bloqueando parcial o completamente la contribución de oxígeno y nutrientes a una parte del corazón. Indica que los antecedentes del paciente eran de hipertensión arterial y condición de fumador.
Que luego de descartar la presencia de complicaciones, se procedió con la nueva formulación de medicamentos antihipertensivos, los cuales aduce el paciente había dejado de tomar por su propia cuenta una semana atrás, pese a ser Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 6 indispensables para tratar su patología; también se le formuló ácido acetil salicílico y lovastatina, para prevenir un evento coronario o un infarto cardíaco.
Agrega que, cinco días después, el paciente regresa consultando por dolor en el pecho, por lo que se ordena la práctica de electrocardiograma, con base en el cual se formula una impresión diagnóstica de evento coronario agudo. Ante el mal estado de salud, se ordena su remisión como urgencia vital hacia un tercer nivel de atención. Afirma que en las dos consultas que el señor José Manuel realizó al Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, se le brindó atención oportuna, coherente y pertinente con el motivo de consulta, cuadro clínico y antecedentes; y que los diagnósticos y tratamientos formulados fueron el resultado de la evidencia científica disponible en el momento de la atención. Resalta que el paciente no había acudido a controles médicos para el manejo de la hipertensión arterial en el año y medio anterior, que decidió suspender el tratamiento para la hipertensión, según indicó, una semana previa a la primera consulta, ello, pese a los riegos que conlleva tal omisión. Agrega que el evento coronario agudo que presentó el paciente en la consulta del 25 de octubre de 2011 y que se encuentra asociado directamente a factores de riesgo tales como la edad, sexo, tabaquismo, el poco interés del paciente en realizar los controles médicos de hipertensión que padecía, la omisión en la toma de los medicamentos de forma continua, además de la consulta tardía el día del infarto, contribuyeron a la complicación de su cuadro clínico y posterior deceso.
Indica que las complicaciones derivadas en la muerte del señor José Manuel no se encuentran relacionadas con la atención que se le brindó en el primer nivel, por lo que considera que no hay nexo causal para declarar la responsabilidad. Finalmente, denominó como excepciones: “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “obligación de medio y no de resultado”, “inexistencia del nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada e inadecuada de los perjuicios”.
La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira allegó contestación de la demanda, a través de memorial que obra a folios 257 y siguientes del cuaderno 1- 1, en el cual se pronuncia sobre los hechos y se opone a las pretensiones del libelo introductorio, al considerar que no le asiste razón al demandante, toda vez que de Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 7 acuerdo con la historia clínica no se encuentra solicitud de UCI para el paciente a su llegada a esa entidad hospitalaria, sino que, por el contrario, el señor Morales Gómez fue comentado con el servicio de hemodinamia y se valoró por la especialidad de medicina interna; afirma que se realizaron las acciones necesarias para preservar su vida, sin que en las atenciones surtidas se hubiera requerido el servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos.
No obstante, ante la mala evolución del paciente, se le realizó angioplastia con implantación de stent y, posterior a ello, se hizo el requerimiento de cama en la Unidad de Cuidados Intensivos, sin haberse logrado traslado efectivo, por cuanto ocurrió el deceso por el cual se demanda. Aclara que, para la época de los hechos, el Hospital Universitario San Jorge de Pereira no tenía servicio de hemodinamia y el mismo era suministrado por la empresa Imágenes Diagnósticas S.A. Frente a la presunta falla en el servicio médico asistencial, por iniciar el procedimiento de trombólisis con estreptoquinasa, que aduce el demandante haber complicado la situación de salud del paciente, manifestó que los síntomas presentados por el señor Morales Gómez, luego del procedimiento realizado, no fueron consecuencia de éste, sino que son los síntomas propios del infarto agudo al miocardio; y señaló que dicho tratamiento no se logró finalizar ante la hipertensión, bradicardia, emesis y palidez mucocutánea presentada por el paciente.
En cuanto a que la angioplastia coronaria debió ser la solución inicial, explica que el Hospital San Jorge de Pereira dio aplicación a las guías de atención de infarto al miocardio que se habían adoptado y que se encontraban vigentes para la época de los hechos, en las que no se contemplaba la angioplastia con implantación de stent, por cuanto ese servicio no se encontraba habilitado, por carecer de personal y recursos tecnológicos, razón por la que no era ofrecido; destaca que dichas guías son perfiladas en atención a los recursos de los cuales dispone cada entidad.
Agrega que los servicios asistenciales brindados al señor José Manuel Morales Gómez, fueron acordes con la capacidad humana y tecnológica del momento, que se realizaron además los trámites administrativos necesarios dentro del tiempo prudencial, para que se aplicaran los procedimientos que el paciente requería. Hace alusión a que la unidad de cuidados intensivos con que cuenta el Hospital San Jorge se compone de 12 camas y es el centro de referencia del Departamento y Norte del Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 8 Valle, por lo cual la asignación de una cama en esa unidad depende de la mejoría de los pacientes o de su fallecimiento; y que si se dispone un cupo en la Unidad, es requerido que se cumplan las normas de bioseguridad y de habilitación, con la única finalidad de disminuir al mínimo el riesgo de infecciones nosocomiales, mediante la aplicación de la debida asepsia y antisepsia.
Con fundamento en lo anterior, formuló como excepciones las que denominó “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño”, “obligación de medio y no de resultado” y “valoración exagerada de los perjuicios”. Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., allegó escrito de contestación de la demanda y del llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a folios 418 y siguientes del cuaderno 1-2, en el cual se refiere a cada uno de los hechos y coadyuva el pronunciamiento de la ESE llamante, al contestar la demanda.
Indica que, de conformidad con el escrito de contestación de la demanda presentado por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, no le asiste razón a la parte demandante sobre una posible falla del servicio, dado que los hechos narrados por el libelista no son ciertos y que están basados en conceptos equivocados desde el punto de vista médico, toda vez que de la historia clínica se puede determinar que al paciente se le proporcionó el tratamiento requerido, sin que fuera necesaria su atención en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Niega que el procedimiento de trombólisis haya generado en el paciente vómito con sangre y el choque hipovolémico, es decir, el sangrado masivo que ocasionó su muerte, dado que sólo se suministró el 12% de dicho tratamiento, en atención a la reacción que presentó; fue preciso en decir que la hematemesis y el choque hipovolémico se presentaron luego del procedimiento de angioplastia.
El paciente llega al Hospital San Jorge con evolución de 6 horas de su patología, cuyo diagnóstico ya era crítico, no obstante, señala que la valoración y las maniobras médicas realizadas se llevaron a cabo de manera oportuna y el tratamiento realizado se ciñó a las guías médicas aplicables y que estaban al alcance de los servicios que la entidad hospitalaria prestaba para esa época.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 9 Además, que el paciente fue comentado con el servicio de hemodinamia manejado por otra entidad, que fue la que le realizó el procedimiento, sin embargo, el paciente fallece poco después de su intervención. Por tanto, estima que no le corresponde ninguna responsabilidad a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira en los hechos que los demandantes pretenden endilgarle.
Denomina como excepciones las siguientes oposiciones a las pretensiones de la demanda: “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A.”, “cumplimiento de la lex artis”, “cobro de lo no debido”; y frente al llamamiento en garantía: “prescripción”, “límites asegurados de la póliza”, “deducibles”, “ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una parte sentencia a favor de la demandada llamante en garantía”, “garantías a cargo del asegurado” y “otros seguros”.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros, allegó escrito de contestación de la demanda y del llamamiento en garantía formulado por la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, a folios 384 y siguientes del cuaderno 1-1, indicando que se acoge en su integridad a los argumentos de defensa planteados por la E.S.E. Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, que brindó al paciente de manera oportuna y pertinente la atención que el cuadro clínico ameritaba, conforme su nivel de atención y acorde con los protocolos médicos, por ende, se opone a las pretensiones de la demanda.
Formula con el título de excepciones, frente a la demanda: “cumplimiento de la lex artis”, “obligaciones de medio y no de resultado; y frente al llamamiento en garantía: “ausencia de cobertura del evento en la vigencia del seguro de responsabilidad civil No 1001440, correspondiente al certificado de renovación No 19, con el cual se realizó y admitió el llamamiento en garantía, por la modalidad claims made de la póliza”, “existencia de póliza vigente para la fecha de reclamación al asegurado” y “sublímites al valor asegurado”.
III. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira negó las súplicas de la demanda, con base en los argumentos que a continuación se resumen. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 10 La Juez de instancia efectúa un análisis del material probatorio arrimado al expediente, conforme al cual concluye que el tratamiento realizado al señor José Manuel Morales Gómez, consistente en la trombólisis con estreptoquinasa era aplicable, comoquiera que no se encontraba contraindicado y que el choque hipovolémico se presentó con posterioridad a la realización de la angioplastia coronaria, sin que se encuentre evidencia que soporte la falla en el servicio médico asistencial prestado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por lo cual estima no se le puede imputar el resultado lesivo reclamado por la parte demandante.
Frente a las actuaciones adelantadas por la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, pese a no ajustarse a la guía de manejo de urgencias vigente para la época de los hechos, no encontró evidencias que dieran grado de certeza alguno que, de esas actuaciones, se hubiera derivado el deceso del paciente; resalta que “[la] muerte que ocurre en menos de 24 horas del inicio de los síntomas…” y que fue posterior a un episodio de hematemesis severa (vómito con sangre) y epistaxis profusa que desencadena hipotensión y shock hipovolémico.
Respecto del dictamen pericial allegado por el demandante, señala que se indicaron las fallas en que, a criterio del médico perito, incurrió el personal médico, mas no presentó fundamento desde el punto de vista de la ciencia médica que explicara que ello hubiera desencadenado la muerte demandada. Así, la a quo puntualiza que el fallecimiento del señor José Manuel Morales Gómez no es imputable a las entidades demandadas, por cuanto la sintomatología que generó el deceso involucra un shock hipovolémico, que no es connatural a la afección coronaria, por lo cual no se puede imputar sin los correspondientes soportes científicos de una correlación, que la muerte por la cual se demanda obedezca al actuar de las demandadas.
Que la constatación del daño y las falencias de la administración son elementos necesarios en la configuración de la responsabilidad administrativa, pero no suficientes para atribuirla a las demandadas, menos cuando no se logra demostrar el nexo causal entre el daño y las presuntas fallas del servicio médico asistencial. IV. EL RECURSO DE APELACIÓN Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 11 La parte demandante impugnó el fallo de primera instancia, a través de escrito obrante a folios 686 a 703 C1-3, con fundamento en que, desde la primera consulta del paciente al hospital local de Santa Rosa de Cabal, existían manifestaciones clínicas del infarto por el que cursaba el paciente, sin embargo, el medio de diagnóstico fue insuficiente y justificaba un estudio más profundo, debido a la edad avanzada, los antecedentes clínicos y las condiciones por las que consultó el paciente.
Que se requerían ayudas diagnósticas en un tiempo prudente de acuerdo a los protocolos para el infarto agudo de miocardio y no limitarse a un electrocardiograma, lo cual considera una falla administrativa en el servicio, pese a que no puede afirmarse que fuera la causa del deceso del paciente, sí constituye una conducta que restó oportunidad para que de manera temprana le diagnosticara el plan o tratamiento que debía seguir.
Precisa que el médico cirujano que rindió el dictamen cuenta con más de 25 años de experiencia, de los cuales 12 fueron en el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que ha intervenido en diversos casos similares, lo que le da firmeza a sus conclusiones, y pese a lo anterior, la a quo consideró el dictamen pericial “inocuo” y le dio relevancia a la manifestación del médico tratante como testigo.
Afirma que, en ninguna parte de la historia clínica se registró que el paciente tuviera antecedentes de enfermedad dispéptica o reflujo gastroesofágico como para que el médico que dio la atención inicial lo tomara como su impresión diagnóstica, situación que impidió que el señor Morales Gómez recibiera el tratamiento apropiado desde la primera consulta y por ende pudiera salvarse su vida, lo cual considera como el centro de imputación de falla en el servicio de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal.
Agrega que la Juez de instancia pasa por alto las cifras tensionales anormales del paciente; resalta que el médico de la atención inicial le formula Ácido Acetil Salicílico (ASA o aspirina) indicado para problemas coronarios pero contraindicado para enfermedades dispépticas o reflujo gastroesofágico, lo que se constituye en otra falla en su atención médica.
Advierte otra falla en las atenciones brindadas, consistente en que, en un paciente con hipotensión, la trombólisis con estreptoquinasa es contraindicada, lo cual no se tuvo en cuenta en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira en donde se le realizó ese procedimiento el día 25 de octubre, sin agotar la valoración y manejo por hemodinamia.
De igual manera considera que era urgente la ubicación del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos, lo cual nuca pasó. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 12 Por lo anterior, solicita se revoque la decisión recurrida, se declare la responsabilidad de las entidades demandadas y como consecuencia de ello, se condene a éstas a la indemnización solicitada.
V. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN LA SEGUNDA INSTANCIA Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO A la convocatoria mediante auto visible a folio 710 del cuaderno 1-3, concurrieron las partes así: La llamada en garantía Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., a folios 714 y siguientes manifiesta que fue acertada la posición de la juez de instancia, dado que las pruebas legalmente practicadas dentro del proceso le permitieron concluir que no se acreditó un proceder irregular atribuible a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Que el paciente fue valorado por el especialista en medicina interna, quien ordenó el inicio de una trombólisis con estreptoquinasa, tratamiento que no requería estar en la Unidad de Cuidados Intensivos para ser suministrado y que no fue el generador o efectivo de la hipotensión, hematemesis y choque hipovolémico, en el entendido que se suspendió en un momento temprano del procedimiento y las complicaciones sólo sucedieron después de realizarla angioplastia de 1 vaso + stent.
Además, el litigio se trata de la muerte por infarto agudo al miocardio de una persona de 78 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, dislipidémico (colesterol y triglicéridos altos), fumador pesado de larga data, y antecedentes de preinfarto dos años atrás. Afirma que, el Consejo de Estado ha reiterado que el régimen de responsabilidad por actividad médica bajo el cual se debe estructurar la responsabilidad del Estado, es la falla probada, régimen que en este caso no se logra estructurar, como quiera que no se probó esa supuesta falla u omisión del servicio médico o asistencial por parte de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, resaltando las condiciones y antecedentes del paciente, lo cual registraba una alta complejidad en su manejo clínico.
Por ende, solicita se confirme en su integridad el fallo de primera instancia. La Parte Demandante, a folios 717 y siguientes manifiesta que se ratifica en lo expuesto en la demanda, los alegatos de primera instancia y la sustentación del Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 13 recurso. Reitera las que considera, fueron fallas presentadas por las entidades demandadas y que no pueden ser analizadas de manera ligera, como se realizó en la primera instancia, en cuanto, no obstante se reconocen fallas en el actuar administrativo, se abstiene de la declaratoria de responsabilidad, so pretexto de la ausencia del grado de certeza en que el comportamiento endilgado hubiera sido causa efectiva del deceso del paciente.
De igual manera considera probado que en la consulta inicial realizada por el señor Morales Gómez, se debió diagnosticar un infarto agudo al miocardio y no una ulcera péptica, lo cual conlleva a un error de diagnóstico. Transcribe in extenso apartes jurisprudenciales para respaldar sus argumentos. Afirma que, contrario a lo considerado por la Juez de instancia, la trombólisis con estreptoquinasa no era aplicable para el caso en estudio; que, según dicho del perito era contraindicada; hace énfasis en que, el hecho de ser especialista, no faculta a los testigos expertos para “deshacer lo escrito en la historia clínica” y precisa dicho procedimiento como la causa efectiva del choque hipovolémico, dado que le sobrevino vómito con sangre e hipotensión, causa última de la muerte demandada.
Motivado en lo anterior, solicita declarar la responsabilidad administrativa de ambas entidades, dado que hay evidencias suficientes en la historia clínica para declarar la responsabilidad y como consecuencia, acceder a las súplicas indemnizatorias. La ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, a folios 728 y siguientes realiza un recuento del fallo apelado y del sustento de alzada presentado por la parte actora, para solicitar que se confirme la totalidad de la providencia. Señala que en la primera atención, es decir, el 20 de octubre de 2011, la ESE Hospital San Vicente de Paul no tenía evidencia que permitiera establecer que el paciente tenía un infarto agudo al miocardio, por tanto, no existe nexo de causalidad entre una presunta falla del servicio prestado y la muerte acaecida cinco días después. Señala también que, entre las atenciones brindadas el 20 y el 25 de octubre existen claras y marcadas diferencias, sin que sea posible desde el punto de vista médico concatenar el problema coronario que llevo al infarto con la sintomatología y cuadro clínico que presentaba el paciente en la primera atención. Afirma que, la enfermedad coronaria presentada por el paciente no es de evolución rápida o inmediata, dado que se deben analizar factores de riesgo del paciente como la edad (78 años), los antecedentes de tabaquismo pesado, infarto previo, Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 14 hipertensión indebidamente tratada por culpa del paciente, y considera que el infarto era un evento lógico dentro del desarrollo normal de los padecimientos del señor José Manuel Morales Gómez. Considera que las razones que llevaron al juzgado a separarse del dictamen pericial presentado no fueron infundadas, por cuanto el perito no tenía la capacitación necesaria para dictaminar sobre lo sucedido con el paciente, al no ser especialista en cardiología ni hemodinamia, además de las serias contradicciones en las que incurrió en la audiencia cuando surtió la contradicción, la subjetividad en sus dichos, la ausencia de método aceptado por la ciencia médica para emitir el concepto presentado, además de la falta de conocimiento sobre el tema, entre otros.
Siendo posible desde la jurisprudencia que el fallador, ante tales situaciones, se aparte del contenido de la experticia presentada. La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a folios 733 y siguientes manifiesta que no está llamado a prosperar el recurso de alzada, toda vez que las pruebas obrantes en el proceso desvirtúan cada centro de la presunta responsabilidad pretendida; resalta que el requerimiento de Unidad de Cuidados Intensivos se realizó de manera posterior al procedimiento de hemodinamia al cual fue sometido el paciente (angioplastia con implantación de stent), además que para la realización de la trombólisis ampliamente referida por la parte actora, no se requieren equipos especiales, como que se trata de un procedimiento que puede ser realizado en niveles asistenciales de baja complejidad.
Indica que quedó probado que la entidad no contaba con disponibilidad para prestar el servicio de hemodinamia, dado que, en ese tiempo, era la entidad Imágenes Diagnósticas la que se encontraba habilitada para la prestación de dichos servicios en las instalaciones del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de tal forma que no tenía injerencia en la programación de los procedimientos que tal especialidad realizara.
Tampoco se probó que la trombólisis con estreptoquinasa haya empeorado las condiciones del paciente causándole hipotensión, hematemesis y choque hipovolémico, lo cual está soportado en los testimonios de los médicos y en la historia clínica. Manifiesta que el paciente no estaba contraindicado para la realización de la trombólisis conforme lo dicho por las guías para manejo de urgencias publicadas por el Ministerio de Salud tomo 2, vigentes para el año 2010, en donde se estableció Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 15 un término de 12 horas, dentro del cual debe iniciarse el tratamiento cuando no sea posible acceder de manera inmediata al cateterismo. Explica que el paciente al llegar al Hospital Universitario San Jorge de Pereira contaba con un cuadro de evolución de 6 horas, encontrándose dentro del tiempo establecido, en el entendido que los síntomas del cuadro de infarto agudo al miocardio se presentaron ese mismo día, (25 de octubre de 2011) y no cinco u ocho días antes, como lo quiere hacer ver el accionante.
Asegura que no existió retardo respecto de la atención en Unidad de Cuidados Intensivos, toda vez que era indispensable realizar la asepsia de la cama en la que se iba a ubicar al paciente, para cumplir con el manual de asepsia y antisepsia, con el fin de minimizar infecciones asociadas a los cuidados de salud. Además, que el paciente se atendió de manera oportuna, conforme todos los protocolos necesarios y establecidos para una entidad de salud.
Hace énfasis en que la historia clínica, conforme la Resolución 1995 de 1999, se debe analizar de manera integral. Finalmente, refiere que se evidenció en la sustentación del dictamen del perito, que el mismo no reúne las condiciones de idoneidad requerida para el tema en concreto, por lo que insiste en que se confirme la decisión del juzgado de instancia. La ESE Hospital San Vicente Paúl de Santa Rosa de Cabal allegó escrito de alegaciones de conclusión obrante a folios 737 y siguientes, en el que realiza un recuento del fundamento fáctico de la demanda y transcribe apartes de la sentencia de la a quo, para solicitar que sea confirmada.
Como sustento, afirma que el ente actuó de manera diligente y pertinente, reinició el manejo antihipertensivo que el paciente había suspendido una semana antes; hace énfasis en que el señor Morales Gómez no asistía a controles médicos 19 meses anteriores a la fecha de su muerte. Por lo anterior, expone la teoría del autocuidado para señalar que la presunta víctima presentaba una crisis hipertensiva secundaria al abandono del tratamiento y que, con la fórmula recetada en la primera atención, se garantizó la estabilidad del en los síntomas del paciente.
Agrega que, para cada diagnóstico y conforme con la sintomatología, se define un manejo especializado teniendo como base unas guías de práctica clínica. Precisa que los síntomas presentados el 20 y el 25 de octubre fueron diferentes y que, en la última atención, se evidenciaron signos de alarma para un evento coronario, que se diagnosticó y trató adecuadamente de conformidad con el nivel asistencial, se Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 16 procedió a ordenar la remisión inmediata a un mayor nivel de complejidad, lo cual se verifica en la historia clínica. Señala además que, si el señor Morales Gómez, para el 20 de octubre hubiese cursado un evento coronario, los síntomas no hubiesen desaparecido, sino que se habrían agravado como sucedió el 25 de octubre posterior.
Corolario de ello, se demuestra que la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal no incurrió en alguna conducta reprochable. Aduce que la muerte del paciente obedeció a concausas derivadas de la falta de autocuidado y comorbilidades, por cuanto era una persona mayor de 78 años, fumador, con hipertensión arterial y dislipidemia no controlada, tiene reporte de un sincope en el año 2010 y arteriosclerosis de la aorta.
Tomaba de manera irregular aspirina, lovastatina e hidroclorotiazida, medicamento último que afecta la mucosa gastrointestinal e incrementa el riesgo de sangrado digestivo. Resalta que el paciente no asistía a controles dentro del programa de hipertensión en la ESE Hospital San Vicente de paúl de Santa Rosa de Cabal y nunca hizo efectiva una orden de electrocardiograma que data del 04 de marzo de 2010, por lo que incumplía sus deberes de autocuidado.
Refiere además que la literatura médica explica que una adherencia inadecuada al tratamiento a largo plazo, le produce al paciente hipertenso lesiones de órganos blancos: corazón, cerebro, riñón, ojos y sistema vascular, por ende, se incrementa el riesgo de complicaciones y muerte. Considera que la Juez de instancia yerra al concluir que existieron falencias en el servicio médico asistencial, por cuanto ello fue desvirtuado bajo el manto de la lex artis y los fundamentos técnico-científicos apropiados.
VI. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 1531 y 2432 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo - 1 Artículo 153 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Los Tribunales Administrativos conocerán en segunda instancia de las apelaciones de las sentencias dictadas en primera instancia por los jueces administrativos y de las apelaciones de autos susceptibles de este medio de impugnación, así como de los recursos de queja cuando no se conceda el de apelación o se conceda en un efecto distinto del que corresponda.” 2 Artículo 243 Ley 1437 de 2011, vigente para el caso concreto: “Son apelables las sentencias de primera instancia (…) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 17 antes de la modificación inmersa por la Ley 2080 de 20213-, cuyo texto se encontraba vigente para el momento de la interposición de los recursos. Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta esta etapa se ha surtido, se aplica esta corporación judicial a decidir en la presente instancia el asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Atendiendo el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, la decisión en la presente instancia se centra en establecer la imputabilidad del daño o causa del fallecimiento del señor José Manuel Morales Gómez: (i) si se originó o no en una posible falla en la prestación del servicio médico por atención y diagnóstico tardío por parte de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; en caso afirmativo, (ii) si se configura una concurrencia de culpas entre las entidades accionadas y el señor José Manuel Morales Gómez, este último por incumplimiento de las obligaciones de autocuidado; o (iii) si se debió el resultado dañoso exclusivamente a los antecedentes y comorbilidad, como lo afirman los entes demandados y llamados en garantía, conforme lo determinó la a quo en el presente asunto.
En caso de establecerse en algún grado la responsabilidad pretendida, se examinarán las pretensiones indemnizatorias y las relaciones jurídico procesales trabadas entre los entes demandados y sus llamadas en garantía. 3. ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes los siguientes elementos para resolver el asunto debatido: 3 Ley 2080 de 2021: “ARTÍCULO
86. RÉGIMEN DE VIGENCIA Y TRANSICIÓN NORMATIVA. La presente ley rige a partir de su publicación, con excepción de las normas que modifican las competencias de los juzgados y tribunales administrativos y del Consejo de Estado, las cuales solo se aplicarán respecto de las demandas que se presenten un año después de publicada esta ley. (…) En estos mismos procesos, los recursos interpuestos, la práctica de pruebas decretadas, las audiencias convocadas, las diligencias iniciadas, los términos que hubieren comenzado a correr, los incidentes en curso y las notificaciones que se estén surtiendo, se regirán por las leyes vigentes cuando se interpusieron los recursos, se decretaron las pruebas, se iniciaron las audiencias o diligencias, empezaron a correr los términos, se promovieron los incidentes o comenzaron a surtirse las notificaciones.” (Se subraya y resalta) Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 18 - Historia clínica de la atención recibida por el señor José Manuel Morales Gómez, en la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal. (Pág. 9-58 del C2). Historia clínica de la atención recibida por el señor José Manuel Morales Gómez, en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
(Págs. 59- 71 del C2). Testimonio técnico del médico Jairo Erasmo Guerrero Salas, quien para la época de los hechos laboraba en la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal. En su testimonio indica que la atención prestada se limitó a la realización del triage de urgencias para el 25 de octubre de 2011, que consiste en determinar y clasificar la gravedad del asunto de consulta.
Añade que al señor José Manuel Morales Gómez se le brindó la atención acorde a su edad, al dolor precordial que presentaba, a los factores de riesgo como hipertensión y tabaquismo, por lo que se decide darle manejo de urgencia, suministrarle loracepam para tranquilizarlo, y sucralfato por los antecedentes de enfermedad gastroesofágica.
Se le realiza electrocardiograma que permite evidenciar cambios sugestivos de isquemia mas no de infarto; sus signos vitales mostraban una estabilidad hemodinámica. Se realizaron exámenes como electrocardiograma y de enzimas cardíacas para determinar si se estaba ante una angina o un infarto. Al determinar la anormalidad en los resultados, se dispuso desplegar las atenciones necesarias y realizar la remisión en unidad medicalizada, a un centro asistencial de mayor nivel de complejidad.
Testimonio técnico de la Doctora Ximena Rodríguez Gálvez, quien para la época de los hechos laboraba en la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal. Indica que el señor Morales Gómez llega el 25 de octubre al servicio de urgencias por un dolor retroesternal y presión arterial elevada; en la entrevista manifestó que llevaba aproximadamente una semana con el dolor, por lo cual se procedió con la revisión del sistema, evidenciando que, en efecto, cinco días antes había consultado por sintomatología similar, la cual fue controlada y, una vez se le realiza el electrocardiograma, no se registra anomalía relacionada con enfermedad coronaria aguda, por lo cual se le da de alta.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 19 Agrega que se trataba de un paciente con antecedentes de hipertensión que no estaba controlada por no asistir a citas, dejar de tomar los medicamentos, entre otros. Una vez se da el ingreso al servicio de urgencias el día 25 de octubre, se le realiza un electrocardiograma cuyo resultado es compatible con infarto agudo de miocardio, por lo cual se le realiza el tratamiento indicado de cardioprotección, es decir, se le ponen líquidos, oxígeno, ácido acetil salicílico y manejo del dolor, donde la prioridad es la estabilización del paciente, para, posterior a ello, disponer la remisión a un centro asistencial de mayor nivel.
Sin embargo, en el proceso de estabilización se presenta un estado de inestabilidad hemodinámica, por lo que se ordena el traslado como urgencia vital al Hospital Universitario San Jorge de Pereira. Testimonio técnico del médico coordinador de urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira: Mario Osorio, quien desde lo descrito en la historia clínica y previa manifestación de no acordarse del caso concreto, narra la atención brindada en esa institución al señor José Manuel Morales Gómez e indica que, al paciente no se le realizó el tratamiento de trombólisis con estreptoquinasa, toda vez que los 12 centímetros cúbicos que se aplicaron, representan una dosis demasiado baja. - Testimonio técnico de Franklin Leonardo Hanna, médico cardiólogo especializado en hemodinamia que trabajaba para la entidad Imágenes Diagnósticas y quien para el momento de los hechos era quien prestaba los servicios tercerizados de hemodinamia al Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Previa advertencia de no acordarse de la atención que le brindó al señor José Manuel Morales Gómez, con apoyo en la historia clínica narra la atención brindada en esta institución. Manifiesta que al paciente le realizaron una trombólisis y por las condiciones en que estaba, especialmente por un cuadro de hipotensión arterial severa y de edema agudo de pulmón, le debieron suspender el procedimiento y de manera posterior, iniciar un cateterismo con instalación de stent.
Indica que este tipo de procedimientos y manejo actualmente se rigen por las guías médicas americanas cuya última actualización data del 2013, en donde se indica que, en caso de pasar más de 120 minutos entre la atención inicial y la revisión del especialista, se recomienda la práctica de trombólisis para mantener la vida del paciente; agrega que incluso en Estados Unidos, los Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 20 paramédicos están capacitados para realizar dicho procedimiento en las ambulancias. Refiere que la edad del paciente no estaba contraindicada para la trombólisis realizada, sin perjuicio que en el caso concreto se genere un simple riesgo en virtud de la edad avanzada, hipertensión y otras comorbilidades.
Señala que, aunque el caso del señor Morales Gómez, podría presentar una contraindicación por la hipertensión, ella era relativa, en cuanto si el procedimiento se realizaba de manera controlada y manteniendo los parámetros indicados, el paciente no tendría riesgo alguno. Afirma que el shock hipovolémico coloca al paciente en mortalidad cerca del 80% por infarto agudo de miocardio, diferente al paciente que tiene Killip 1, clasificación que indica que el paciente llega estable, sin dificultad respiratoria, sin hipotensión, sin embargo, cuando llega infartado en shock, la mortalidad es de 80%, teniendo en cuenta que el infarto es una oclusión coronaria, la cual se obstruye por un trombo de coágulo o placas de ateroma, patología con dos formas de tratamiento para abrir mecánica o químicamente; esta última consiste en aplicar trombolíticos buscando que se disuelva el coágulo que impide el funcionamiento del corazón. Respecto del cateterismo o medio mecánico, lo precisa como un examen diagnóstico en el cual se pasa un líquido de contraste a través de unas arterias para llegar a la coronaria, donde se inyecta, con el fin de visualizar si hay obstrucción o no; después se efectúa la angioplastia que es el tratamiento percutáneo.
Refiere que en la historia clínica encuentra que el paciente tiene una historia de preinfarto no detallado hace 2 años, que era tabaquista, hipertenso, que realizó consultas previas por dolor torácico a una unidad local, donde le realizaron electrocardiograma, sin embargo, por no tener los elementos de prueba y no ser el médico tratante, le es imposible elevar conceptos sobre la atención brindada.
Señala que en esa atención le formularon al paciente un diagnóstico diferencial de reflujo gastroesofágico y coronariopatía, patologías para las cuales fue medicado. Explica que las enfermedades coronarias son crónicas y tienen un desarrollo paulatino y en el caso específico debe tenerse en cuenta que el paciente dos años previos al fallecimiento, tenía antecedentes por un infarto.
También señala que, en ocasiones, para pacientes de avanzada edad, los eventos coronarios no se manifiestan de manera inmediata en los electrocardiogramas, razón por la cual es prudente Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 21 dejarlos bajo observación médica con apoyo diagnóstico, por cuanto las enzimas sólo se hacen visibles con el paso aproximado de 6 horas. - Dictamen pericial rendido por médico general Cirujano Rubelio Antonio Riaño Aguirre.
En la experticia rendida, se exponen hipótesis de fallas médico asistenciales respecto del paciente, teniendo en cuenta que la primera atención se le brindó el 20 de octubre de 2011 por un dolor retroesternal de tipo urente, en el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, cuando se le formuló un diagnóstico inadecuado, dado que el médico tratante lo interpretó como gastritis (reflujo gastroesofágico) e hipertensión arterial, a pesar que el fallecido tenía antecedentes de hipertensión, gastritis y era fumador crónico, que no se estaba tomando sus medicamentos, condiciones que se tornaban de riesgo para la ocurrencia de un infarto del señor Morales Gómez.
De igual manera, relata la segunda atención brindada en la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal. En ella es evidenciado un infarto y las malas condiciones del paciente, por lo que se procedió con la remisión a título de urgencia vital. Explica que, cuando se presenta un infarto del miocardio, se pueden seguir dos conductas, la primera es, a través de un cateterismo, introducir un stent en la arteria obstruida, y la otra opción es aplicar una droga llamada estreptoquinasa para que se disuelva el coágulo producido en el corazón, procedimiento último que, al ser realizado al paciente, generó su muerte.
Sobre este último procedimiento señala que, para poder realizarlo se tiene que mirar edad y patologías previas, por cuanto el medicamento utilizado tiene esas contraindicaciones. En el caso que se estudia, pese al paciente no tener elevada la tensión, tampoco la tenía controlada, por lo cual no debieron iniciar con la trombólisis, sino directamente con el stent.
Afirma que después de suministrar el medicamento el paciente desarrolló una hemorragia de las vías digestivas superiores y de las vías aéreas superiores, lo que le generó vómito con sangre, así como sangrado por la nariz, sangrado masivo, y sobrevino shock hipovolémico y choque cardiogénico por el infarto, lo que produjo la muerte del paciente.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 22 - Agrega sobre la literatura médica, que el electrocardiograma puede mostrarse en parámetros normales dentro de las primeras 6 horas de un evento cardíaco, por lo cual, durante ese período se debió dejar en observación al paciente, además que, un paciente con enfermedad ácido péptica como la gastritis crónica que sufría el paciente, puede predisponer a un sangrado digestivo cuando se le suministra medicación para trombólisis y antiagregante plaquetario; en esos casos cuando se presenta el sangrado no va a ceder porque no hay factores de coagulación que impidan que se formen trombos.
Asimismo, indica que la enfermedad coronaria es una enfermedad crónica que puede en algún momento exacerbarse, sumado a que las características del paciente eran factores de riesgo para desencadenar en cualquier momento un infarto agudo de miocardio.
4. ANÁLISIS JURIDICO PROBATORIO. La parte actora pretende la declaratoria de responsabilidad extracontractual de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por el fallecimiento del señor José Manuel Morales Gómez, con ocasión de la atención médico asistencial recibida entre el 20 y el 25 de octubre del año 2011, cuando falleció por “infarto agudo del miocardio…hipertensión secundaria…edema pulmonar… [y] choque cardiogénico” En primera instancia fueron desestimadas las súplicas de la demanda, al considerar la a quo que el tratamiento realizado al señor José Manuel Morales Gómez, consistente en la trombólisis con estreptoquinasa era aplicable, comoquiera que no se encontraba contraindicado y que el choque hipovolémico se presentó con posterioridad a la realización de la angioplastia coronaria, sin que se evidencie falla en el servicio médico asistencial prestado por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; y que en cuanto a la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, pese a no ajustarse su actuación a la guía de manejo de urgencias vigente para la época de los hechos, tampoco hay certeza de que, de esas actuaciones, se hubiera derivado el deceso del paciente, menos aun cuando la sintomatología que generó su fallecimiento involucra un shock hipovolémico, que no es connatural a la afección coronaria.
Consideró el dictamen pericial carente de fundamento desde el punto de vista de la ciencia médica. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 23 La parte demandante impugna la decisión anterior, al considerar que, desde la primera consulta del paciente al hospital local de Santa Rosa de Cabal, existían manifestaciones clínicas del infarto por el que cursaba el paciente, que el medio diagnóstico fue insuficiente, debido a la edad avanzada, los antecedentes clínicos y las condiciones por las que consultó, ante lo cual se requerían ayudas diagnósticas en un tiempo prudente de acuerdo a los protocolos para el infarto agudo de miocardio y no limitarse a un electrocardiograma, lo cual considera una falla en el servicio, y aunque no pueda afirmarse que fuera la causa del deceso del paciente, sí constituye una conducta que restó oportunidad para que de manera temprana le diagnosticaran el infarto y trazaran el plan o tratamiento a seguir.
En segundo lugar, indica que constituye sí una falla médica que no se tuviera en cuenta en el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, la enfermedad dispéptica o reflujo gastroesofágico que sufría el paciente, omisión que impidió el tratamiento apropiado desde la primera consulta. Y, en tercer lugar, considera que la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira incurrió en falla consistente en haber practicado trombólisis con estreptoquinasa, cuando es contraindicada en un paciente con hipotensión. Finalmente, hace énfasis en la experiencia del perito, lo que da firmeza a sus conclusiones, y se opone a que la a quo hubiera considerado inocuo dicho dictamen pericial y que, en su lugar, le diera relevancia a la manifestación del médico tratante como testigo.
Para resolver el problema jurídico planteado en esta instancia, el Tribunal, a la luz de los medios probatorios allegados al plenario y que han quedado referidos, examinará (i) el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico asistencial, los elementos de dicha responsabilidad, esto es, (ii) el daño y su (iii) imputabilidad a las entidades accionadas.
En caso de establecerse en algún grado la responsabilidad pretendida, se examinarán (iv) la concurrencia de culpas de la víctima, por falta de autocuidado, (v) las pretensiones indemnizatorias y (vi) las relaciones jurídico procesales entre los entes demandados y sus llamadas en garantía.
4.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 24 De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas.
Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del H. Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”4.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”5. Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”6 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de 4 Consejo de Estado; Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 5 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. 6 Consejo de Estado. Sección Tercera.
Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 25 reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta7, y las teorías de la carga dinámica de la prueba8/9 y de la probabilidad determinante10, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada11.
Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: “(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel12, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados”13 7 Expediente 6897.
De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 8 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 9 H. Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 10 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 11 Consejo de Estado. Sección Tercera. CP Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006. Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26- 000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 12 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 13 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000- 2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 26 La jurisprudencia del Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia14 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: “3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que 14 Consejo de Estado. Sección Tercera.
CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017 Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Militar Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 27 hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incómoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 28 — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, Intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)” (…) (Resaltado y subraya fuera de texto).
La misma providencia alude a la responsabilidad médica por falla en el diagnóstico, así: “Se recuerda que para imputar responsabilidad a la administración por daños derivados de un error en el diagnóstico, se requiere acreditar que el servicio médico no se prestó de manera adecuada por alguno de los siguientes motivos: I) el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban, II) el médico no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria, III) el profesional omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 29 para determinar con precisión cuál es la enfermedad que sufre el paciente, IV) el médico dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad, V) el galeno interpretó indebidamente los síntomas que presentó el paciente o VI) existe una omisión de la práctica de los exámenes que resultaban indicados para el caso concreto, sin embargo, cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz, se debe observar que ésta se produce como efecto a la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio.
En este sentido, si se acredita un error en el diagnóstico que se derivó de la omisión del personal médico de utilizar oportunamente todos los recursos técnicos y científicos a su alcance para determinar con precisión cuál era la enfermedad que sufría el paciente, concretamente en la negativa de practicarle un examen, se encuentra probada la falla médica en la prestación del servicio de salud” (Resaltó el Tribunal).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
Para el caso de marras, se estudiará con especial relevancia la prueba indiciaria para la demostración del nexo causal en el evento de ser necesario. A la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de las entidades estatales accionadas, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA.
En forma correlativa, a la parte demandada les atañe la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero.
4.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 30 De conformidad con la ya citada cláusula de responsabilidad establecida en el artículo 90 constitucional, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas15, de tal manera que el daño antijurídico se constituye en el fundamento de la responsabilidad del Estado, en la medida en que el mismo sea atribuible o imputable al ente o agente estatal.
El elemento imputabilidad es definido por la jurisprudencia, de la siguiente manera: "La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial)."10 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado16: “…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona 15 Constitución Política de Colombia, artículo 90. 16 M’Causland Sánchez, María Cecilia. Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 31 a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.” (Negrilla fuera de texto). Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, al análisis de los presupuestos para establecer si las supuestas fallas enunciadas por la parte actora y de las cuales discrepan las entidades demandadas y llamadas en garantía, configuran una causa eficiente, que permita señalar que la muerte del señor José Manuel Morales Gómez (daño), es atribuible (imputación) a la actividad médica a cargo de la E.S.E. San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
En aras de la economía procesal y del principio de congruencia que debe observarse en segunda instancia, entre el recurso de apelación interpuesto y el pronunciamiento del superior17, precisa la Sala que la imputación es el aspecto central de la decisión en esta instancia, toda vez que no se controvierte ante el Tribunal el daño o fallecimiento del paciente, ni su ocurrencia en el marco de la atención médico asistencial brindada por las entidades demandadas, razón por la cual se desarrollará el análisis del elemento imputabilidad desde la causa eficiente del fallecimiento del paciente.
El razonamiento de primera instancia para desestimar las pretensiones de la demanda, se funda en que no se acreditó que las actuaciones realizadas por las accionadas frente a las condiciones médicas del paciente, se constituyeran en la causa del deceso del señor José Manuel Morales Gómez, sino que la sintomatología que generó el óbito involucra un shock hipovolémico, que no es connatural a la afección coronaria que se diagnosticó finalmente, lo que impide imputar responsabilidad sin los correspondientes soportes científicos de una correlación entre la actuación médica y el lamentable desenlace.
Además, indica que la constatación del daño y las falencias de la administración son elementos necesarios, pero no suficientes para atribuir responsabilidad a la parte demandada. 17 Código General del Proceso. Artículo 320. –Fines de la apelación. El recurso de apelación tiene por objeto que el superior examine la cuestión decidida, únicamente en relación con los reparos concretos formulados por el apelante, para que el superior revoque o reforme la decisión (…) Artículo 328. –Competencia del superior.
El juez de segunda instancia deberá pronunciarse sobre los argumentos expuestos por el apelante, sin perjuicio de las decisiones que deba adoptar de oficio, en los casos previstos por la ley. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado toda la sentencia o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones….
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 32 La parte demandante aduce en su impugnación que las actuaciones de ambas entidades demandadas tuvieron incidencia en la muerte del señor José Manuel Morales Gómez, dado que no analizaron los síntomas y antecedentes médicos que tenía el 20 de octubre de 2011, conforme a las guías médicas de atención, que formularon diagnóstico errado, que lo abocaron a que regresara el 25 de octubre de 2011 con una sintomatología más aguda, y que le realizaron un procedimiento pese a estar contraindicado, todo lo cual constituye falla del servicio o pérdida de la oportunidad de una atención adecuada y pronta para su recuperación y sobrevivencia. Para efectos de establecer si en el presente asunto existe relación de causa a efecto o nexo de causalidad entre la actuación médico asistencial y el resultado dañoso o fallecimiento del mentado José Manuel Morales Gómez, se examinará por parte de esta sala de decisión, la atención brindada que se acusa en sede judicial.
Al respecto, las pruebas legalmente arrimadas al plenario dan cuenta de lo que a continuación se indica. En la historia clínica de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal consta que el día 20 de octubre de 2011, siendo las 5:40 a.m., el señor José Manuel Morales Gómez de 78 años de edad, consulta por un cuadro de 4 horas de sensación de ardor retroesternal; a su ingreso registra tensión arterial de 21/110, manifiesta que no toma medicamentos para la hipertensión arterial una semana atrás, es reportado en aparente buen estado general, tensión arterial sistólica170 mm/hg, tensión arterial diastólica 90 mm/hg, frecuencia cardíaca 80 x min, frecuencia respiratoria 20 x min, temperatura 36° Centígrados, Oximetría 97.0%.
Resultados de exámenes paraclínicos: Electrocardiograma sin signos de isquemia y extrasístole aislada; por lo que se indica un PLAN DE MANEJO de suministro de medicamentos: captopril 50 mg, hidroclorotiazida 25 mg, acetil salicílico ácido 100 mg, lovastatina 20 mg, hidróxido de aluminio. El día 25 de octubre de 2011 a las 7:55 a.m. nuevamente ingresa el paciente al servicio de urgencias de la ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, con cuadro clínico que inicia a las 3 am, consistente en fuerte dolor esternal y precordial de tipo urente, irradiado a la garganta y hombro izquierdo, asociado a sensación de ahogo, muy pálido; en esta ocasión presenta tensión arterial sistólica de 167 mm/hg, tensión arterial diastólica de101 mm/hg, frecuencia cardíaca 83 x min, frecuencia respiratoria 22 x min, temperatura 36,8 Centígrados, Oximetría 95.0%; es hallado Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 33 álgico, pálido, adinámico, con pupilas isocóricas normoreactivas, ruidos cardíacos rítmicos de buen tono sin soplos, frecuencia basal 91 x minuto, en ritmo sinusal. Se evidencia infradesnivel del segmento ST en DI, AVL, V2, V3, V4, V5 y V6, compatible con evento coronario agudo, por lo cual se inicia plan de estabilización para posterior remisión a un hospital de mayor nivel asistencia. Siendo las 8:50 a.m, se observa que el paciente persiste con dolor torácico, súbitamente presenta palidez, no responde al llamado, apnea, presión arterial 90/60 y recupera la conciencia de manera espontánea, por lo cual se autoriza la remisión a un nivel asistencial mayor, como urgencia vital.
En la historia clínica de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, la primera nota se consigna el día 25 de octubre de 2011 a las 10:39 a.m, en la cual se relaciona que el paciente es remitido de la ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, toma captopril, hidroclorotiazida, ASA.
Presenta cuadro clínico de 6 horas de dolor opresivo retroesternal, ardor intenso irradiado a cuello que lo despertó, y se asocia con palidez y sensación de ahogo. En la unidad local se evidencia supradesnivel del segmento ST en cara inferior y manejan con ASA, isordil y metoprolol. Se toma nuevamente un ecocardiograma en ritmo normal, con supra desnivel del ST en cara inferior, se avisa al jefe de hemodinamia para valoración urgente y se comenta con el servicio de medicina interna, en donde se dispone iniciar trombólisis con estreptoquinasa, haciendo una relación entre el beneficio y el tiempo de evolución del paciente.
En nota clínica de las 11:12 a.m., se consigna que el paciente presenta un infarto agudo al miocardio, se registra que en procedimiento de trombólisis con estreptoquinasa presenta emesis en dos ocasiones, se mantiene hipotenso (67/32 y FC de 79), que el señor Morales Gómez no responde a infusión de bolos de salina, razón por la cual se decidió suspender la trombólisis con sólo haberle transferido 12 centímetros cúbicos de la infusión. En ese estado, por parte del área de medicina interna se considera una intervención coronaria percutánea urgente por parte de Hemodinamia, lo cual, por considerarse una urgencia vital, se realiza por el galeno Franklin Leonardo Hanna.
En nota clínica de las 12:40 m., se consigna que el paciente se encuentra en malas condiciones de salud, consciente, orientado, afebril, álgico, pálido, disnéico, persiste Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 34 hipotenso, desaturado, con episodio de hematemesis abundante, por lo que se suspende de manera inmediata el goteo de tirofibam, se comenta con enfermería de hemodinamia, con el coordinador de urgencias y con el médico a cargo de la Unidad de Cuidados Intensivos, continuando en espera de respuesta.
Finalmente, en la nota clínica de las 02:03 p.m., se consigna que se inician maniobras de reanimación activa, intubación orotraqueal con aplicación de adrenalina cada 3 minutos, sonda vesical a cistoflo, se recomentó el caso con la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se manifiesta que la cama asignada está en proceso de asepsia y antisepsia.
Se pasan 2.000 centímetros cúbicos de solución salina en bolo con doble canalización periférica, sin embargo, el paciente sigue sangrando, se inician maniobras activas de masaje extracorpóreo y ventilación por presión positiva con nula respuesta, siendo las 12:55 minutos de la tarde y luego de 30 minutos de reanimación activa, se declara fallecido.
En relación con la atención inicial brindada en la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal, relató el testigo técnico Jairo Erasmo Guerrero Salas, quien realizó la atención médica del 25 de octubre de 2011 al señor Morales Gómez: que el paciente tenía 78 años de edad, que su sintomatología era dolor precordial y sus antecedentes clínicos eran hipertensión, tabaquismo, dislipidemia y enfermedad gastroesofágica.
Que el tratamiento dispensado al paciente fue inicialmente con medicamentos sucralfato y loracepam. Que documentado está que se ordenaron los exámenes correspondientes, dentro de los cuales el electrocardiograma reflejó cambios sugestivos de isquemia, mas no de infarto, razón por la cual, pese a que sus signos vitales continuaban estables, se decidió la remisión inmediata como urgencia vital a un hospital de mayor nivel.
Por su parte, la doctora Ximena Rodríguez Gálvez, igualmente médico tratante en la entidad hospitalaria local, refiere que el paciente le manifestó signos de dolor reotresternal aproximadamente desde una semana atrás, lo cual fue consultado y tratado, sin que en su momento (20 de octubre de 2011) existieran signos de alerta, en cuanto, tras la realización de un electrocardiograma, los rangos del paciente se mantuvieron en normalidad, por lo que fue dado de alta y se ordenó como plan de manejo el control de la hipertensión que se encontraba elevada, en razón de la discontinuidad en la vigilacia y en la toma de medicamentos.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 35 Agrega que, en la atención del 25 de octubre, el electrocardiograma resultó compatible con un infarto agudo de miocardio, por ende, se inició un proceso de cardioprotección, mientras se realizaban los trámites administrativos de remisión a un nivel de mayor complejidad.
Ahora, respecto de la atención brindada en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, relató el testigo técnico Mario Osorio, en su calidad de médico coordinador de urgencias, que en dicha área fue recibido el paciente, que fue necesario realizar un procedimiento para despejar la arteria taponada, se decidió dar inicio a la trombólisis con estreptoquinasa, sin embargo, fue necesario suspenderla con sólo 12 centímetros cúbicos del medicamento aplicados, dado que el paciente presentó emesis e hipotensión persistente, debiendo aplicar inotrópicos para subir la presión arterial.
Refiere que, se comenta el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos, sin que se suspendiera en momento alguno la atención brindada y debiendo esperarse la culminación de los procesos de asepsia, antisepsia y desinfección de la cama puesta a disposición, con el fin de evitar que una infección nosocomial u hospitalaria que afectará en un grado mayor la salud del paciente.
Por su parte, el testigo técnico Franklin Leonardo Hanna, médico cardiólogo especializado en hemodinamia, indicó haberle realizado un cateterismo e implante de stent al paciente, encontrando que tenía una oclusión total de la arteria coronaria derecha, la cual estaba llena de trombos; y resalta que antes del ingreso a hemodinamia para la realización del procedimiento, no había presentado ningún sangrado, sólo tuvo emesis y un diagnóstico de edema agudo de pulmón por encontrarse sobre hidratado, lo cual realmente es un shock cardiogénico.
Que la trombólisis es recomendable si la atención especializada por un hemodinamista respecto de un paciente con infarto agudo al miocardio, llegare a ser posterior a 120 minutos desde el primer contacto médico, e indica que es preferente la angioplastia primaria, sin embargo, es un procedimiento avanzado y al no tener la posibilidad de realizarlo, se debe proceder con la trombólisis, que para el caso concreto, no tenía contraindicaciones con la edad ni antecedentes del paciente.
Que, si bien la hipertensión está contraindicada, lo es de manera relativa de acuerdo con el manejo y sujeción a límites y guías médicas, que permitían su realización en el caso concreto. Que se debe sopesar el riesgo de la edad del Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 36 paciente con el beneficio de evitar la consecuencia indiscutible del fallecimiento del paciente.
Finalmente, el dictamen pericial rendido por Médico General y Cirujano, Rubelio Antonio Riaño Aguirre, alude en primer lugar a que el perito no es especialista en cardiología, que sin embargo su experiencia le permite rendir la experticia y llegar a las conclusiones plasmadas, entre las cuales se encuentran las evidentes fallas en el servicio médico asistencial prestado al señor Morales Gómez y que “posiblemente” contribuyeron a su muerte.
Explica que la primera atención se le brindó al señor Morales Gómez el 20 de octubre de 2011 en el Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa, por un dolor retroesternal, cuando se formuló un diagnóstico equivocado, al considerar normal el resultado de un electrocardiograma, pese a los antecedentes de hipertensión, gastritis y tabaquismo, además que el paciente había suspendido controles y medicamentos de sus enfermedades, todo lo cual generaba sospechas de infarto.
Respecto de las atenciones brindadas el 25 de octubre siguiente, señala que en el hospital local diagnosticaron el infarto agudo al miocardio, hipotensión, algidez, entre otros. Asegura que ese tipo de afecciones cardíacas pueden evolucionar más de 48 horas con la primera manifestación de dolor precordial hasta que los pacientes llegan al hospital; señaló que las preexistencias del señor Morales Gómez precisaban una remisión inmediata al tercer nivel asistencial.
Dispuesto lo anterior, relata que se dio el traslado al Hospital Universitario San Jorge de Pereira como urgencia vital, en donde, pese a las malas condiciones, se demoraron más de una hora en atenderlo. Que ante un infarto de miocardio, uno de los dos procedimientos medicamente aceptados es aplicar una droga llamada estreptoquinasa para que disuelva el coágulo producido en el corazón, sin embargo, deberá depender de un análisis de la situación, respecto de la edad, patologías y demás condiciones del paciente que, para este caso, los antecedentes de una enfermedad ácido péptica como la gastritis crónica, hacía que el paciente fuere proclive a presentar un sangrado digestivo, y que aunque no tenía en parámetros elevados la tensión arterial, la inestabilidad del tratamiento generaba riesgos con la realización de la trombólisis, como en efecto ocurrió que al habérsele suministrado el medicamento al paciente, desarrolló una hemorragia de las vías digestivas y de las vías aéreas superiores, que le produjo Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 37 vómito con sangre, así como sangrado por la nariz, y sangrado masivo, que se derivó en un shock hipovolémico, además de choque cardiogénico por el infarto, situaciones que llevaron a la muerte del paciente. Con base en los elementos probatorios que han quedado analizados, examinará la Sala las guías médicas y literatura sobre la afección cardíaca de infarto agudo de miocardio que antecedió en este caso el fallecimiento de la víctima: “… En Colombia, dentro de las tres principales causas de mortalidad en hombres y mujeres se listan las enfermedades isquémicas del corazón; por tanto, el gran reto es identificar realmente que pacientes presentan dolor torácico de origen coronario y deben hospitalizarse, y quienes pueden recibir tratamiento ambulatorio.
(…) Para esto, se han creado en el mundo diferentes estrategias como las unidades de dolor torácico, las guías de manejo, las listas de chequeo y las “rutas o vías críticas”(…). Asimismo, se debe garantizar que el personal de urgencias reciba entrenamiento adecuado en cuanto al interrogatorio y la interpretación de dolor torácico, en la lectura e interpretación del electrocardiograma (ECG), así como en la indicación e interpretación de los resultados de las biomarcadores (troponinas) y otros estudios; las troponinas son los marcadores de mayor utilidad por su alta sensibilidad y especificidad.
(…) La elevación de troponinas en un contexto clínico adecuado (probabilidad pre-test), define la presencia de infarto agudo del miocardio. En pacientes con troponina negativa dentro de las primeras seis horas de iniciados los síntomas, debe repetirse la prueba entre 6 a 12 horas posteriores. Los cambios dinámicos con elevaciones superiores o iguales 20% sobre las seis horas definen un infarto agudo del miocardio o un delta de troponina de dos horas.
(…) En este contexto de rutas criticas es importante que el grupo medico clasifique acertadamente la elevación de troponinas ya que hay causas isquémicas y no isquémicas. Las primeras corresponden a un infarto agudo del miocardio, pero este puede ser un síndrome coronario agudo clásico, el cual esta relacionado con una ruptura aguda de la placa (infarto agudo del miocardio tipo 1); sin embargo hay otras etiologías que no corresponden al síndrome coronario agudo clásico como: espasmo coronario, embolia, hipertensión arterial (lesión de pequeño vaso), anemia, arritmia, hipotensión (infarto del miocardio tipo 2).
Con relación al infarto agudo del miocardio con elevación del ST, las rutas críticas deben garantizar un diagnóstico temprano, un manejo inicial integral y una terapia de repercusión oportuna, respetando tiempos puerta –aguja (menor a 30 minutos) y puerta-balón (menor a 90 minutos), como lo mencionan los autores. Estos, además, deberían agregar en la ruta crítica si su grupo utilizará o no una estrategia farmacoinvasiva o solamente llevarán a los pacientes que no Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 38 tienen éxito con la trombólisis a una angioplastia de rescate, esto debido a que actualmente hay soporte para la realización de una estrategia invasiva en pacientes estables luego de una trombólisis exitosa dentro de las 3 y 24 horas. (…) Ya que el puntaje de riesgo isquémico no es suficiente, se recomienda evaluar el puntaje de riesgo de sangrado.
Las complicaciones relacionadas con el sangrado constituyen un problema considerable en los pacientes que ingresan con síndrome coronario agudo, asociándose con morbilidad y mortalidad importantes. (…) Debido a la alta prevalencia de enfermedad coronaria y las complicaciones relacionadas con la morbilidad y mortalidad, todos los esfuerzos que se hagan en las diferentes instituciones son relevantes.
(…)”18 (destacado de la Sala) En virtud de la orientación que antecede, identificar claramente los elementos de alerta para eventos coronarios, parte de una adecuada entrevista inicial con el paciente, con miras a establecer los signos, síntomas y antecedentes clínicos, a la par con un seguimiento durante las siguientes 6 y 12 horas de haber manifestado síntomas, por lo cual, el interrogatorio previo y el seguimiento que se haga al paciente, es determinantes en el actuar médico -formulación del diagnóstico y plan de manejo- y su influencia en la mejoría o deterioro del paciente -pronóstico-.
Se resalta que los antecedentes médicos personales, incluyendo alergias, enfermedades actuales y pasadas, cirugías, hábitos, medicamentos entre otros, pueden servir para realizar el análisis de un paciente.19 En cuanto a elementos técnicos aplicables al caso concreto, la guía de atención de urgencias vigente para la época de los hechos, indicaba: El dolor torácico, que se define como cualquier molestia o sensación anómala en la región del tórax, constituye un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias (…) En la evaluación de los pacientes con dolor torácico pueden darse los siguientes inconvenientes: 1.
Demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital. 2. Retardo en el diagnóstico de infarto agudo del miocardio y en el inicio del tratamiento adecuado, y 3. Diagnóstico incorrecto, sobre todo en pacientes con síntomas atípicos. Las causas de dolor torácico más frecuentes se pueden apreciar en la tabla 1. 18 Mendoza, Fernán. MD.
Dolor Torácico con sospecha de síndrome coronario agudo. La importancia del juicio clínico, los exámenes, las unidades de dolor torácico y las rutas criticas. Disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-revista- colombiana-cardiologia-203-pdf-S012056331370069X 19 Disponible en https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-cancer/def/antecedentes-medicos Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 39 Ya que el pronóstico y los resultados del tratamiento del infarto del miocardio dependen de la oportunidad con la que se administre el tratamiento, hoy se intenta educar a la población para la consulta temprana en caso de dolor torácico y para ello se desarrolló el programa “las cinco puertas” (…) Deben tenerse en cuenta los siguientes antecedentes: • Angina previa, infarto del miocardio, angioplastia coronaria o stent previo o revascularización miocárdica previa. • Dolor que mejoró con nitroglicerina. • Factores de riesgo coronario: hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, historia familiar y uso de cocaína. • Deben tomarse medidas especiales en pacientes con falla cardíaca o accidente cerebrovascular previos y, además, es preciso recordar que los ancianos, las mujeres y los diabéticos pueden presentar dolor torácico atípico.
La enfermera de urgencias debe ingresar el paciente mientras termina de hacer un interrogatorio rápido y se toma un electrocardiograma; antes de diez minutos el médico de urgencias debe haber valorado al paciente. (…) El paciente debe ser tratado de acuerdo con las guías diseñadas para cada una de esas afecciones. En vista de que la enfermedad isquémica cardíaca es la más frecuente de todas, los pacientes se dividen en cinco grupos según los hallazgos clínicos y el electrocardiograma (figura 2).
Figura 2. Algoritmo de estratificación del paciente según los hallazgos clínicos y electrocardiográficos (…) El síndrome coronario agudo es un término que se refiere a cualquier cantidad de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. En Colombia, esta entidad ocupa el segundo lugar en mortalidad en hombres y en mujeres, con altas tasas de morbilidad.
(…) Con el fin Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 40 de permitir que el médico pueda tomar decisiones tempranas y elegir el mejor tratamiento basado en la estratificación de riesgo y objetivos de intervención, se desarrollaron criterios clínicos. En la práctica existen dos categorías de pacientes: 1.
Pacientes con dolor torácico y elevación del ST persistente (o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición). La elevación del ST generalmente refleja oclusión coronaria aguda total. El objetivo terapéutico es la recanalización rápida, completa y sostenida por medio de tratamiento fibrinolítico o angioplastia primaria. 2. Pacientes con dolor torácico y anormalidades del electrocardiograma que sugieren isquemia miocárdica aguda.
No tienen elevación persistente de este ST, pero pueden presentar depresión del mismo, persistente o transitoria, inversión de la onda T, aplanamiento de las ondas T o cambios electrocardiográficos no específicos; no obstante, pueden tener un electrocardiograma normal. En esta categoría también deben incluirse aquellos pacientes con anormalidades electrocardiográficas pero sin síntomas.
En estos casos la estrategia es mejorar la isquemia y sus síntomas, observar al paciente, tomar electrocardiogramas seriados, hacer repetidas mediciones de los marcadores de necrosis cardíaca (troponina y CPK-MB) e iniciar el tratamiento adecuado si se confirma el diagnóstico. (…) Los síntomas de los síndromes coronarios agudos son muy variables.
Puede encontrarse dolor precordial típico. (…) Las presentaciones atípicas incluyen dolor epigástrico, indigestión, dolor torácico tipo punzada, dolor torácico pleurítico o disnea en aumento. (…) La evaluación preliminar debe comprender historia clínica, examen físico y electrocardiograma, que capaciten al médico para reconocer pacientes con dolor de tipo isquémico y excluir aquellos con causas de dolor no isquémico.
La historia clínica inicial debe incluir tipo de dolor, duración, localización, irradiación y síntomas asociados; además, deben consignarse los antecedentes para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria como causa del dolor. Los cinco datos que se relacionan con la probabilidad de isquemia, en orden de importancia, son: tipo de síntomas anginosos, historia previa de enfermedad coronaria, género, edad y número de factores de riesgo tradicionales presentes.
El examen físico usualmente es normal e incluye examen del tórax, auscultación cardíaca y signos vitales. Siempre se deben descartar las causas no cardíacas de dolor torácico, alteraciones cardíacas no isquémicas (pericarditis, enfermedad valvular), entidades no cardíacas, como disección aórtica, neumotórax a tensión o tromboembolismo pulmonar, que pueden amenazar la vida del paciente, y causas extracardíacas precipitantes.
También debe buscarse inestabilidad hemodinámica, signos de disfunción ventricular izquierda y arritmias, que son útiles para clasificar el riesgo del paciente (…) Un electrocardiograma normal en un paciente con síntomas sugestivos no descarta un síndrome coronario agudo. (…) Se deben solicitar marcadores séricos tan rápido como sea posible, pero no se debe esperar a recibir los resultados para iniciar el tratamiento de repercusión. Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 41 (…) A menos que la prueba inicial de troponina sea positiva, debe tomarse una muestra ocho horas después del último episodio de dolor torácico o isquemia miocárdica. Tiene alta sensibilidad para detectar infarto del miocardio, pero sus niveles pueden ser normales en otras presentaciones del síndrome coronario agudo.
(…) Los pacientes con síndrome coronario agudo posible o definitivo, pero con electrocardiograma y marcadores cardíacos iniciales normales, deben permanecer en observación en un sitio con monitoreo cardíaco (unidad de dolor torácico) y se les debe practicar un nuevo electrocardiograma, así como ordenar marcadores cardíacos seis a doce horas después. Si el electrocardiograma y los marcadores cardíacos de seguimiento son normales, debe practicarse una prueba de estrés en el servicio de urgencias o en la unidad de dolor torácico.
En los pacientes con bajo riesgo y baja probabilidad de síndrome coronario agudo, se puede realizar la prueba de estrés ambulatoria. (…) Los pacientes con síndrome coronario agudo definitivo y elevación del ST deben someterse a evaluación para tratamiento de reperfusión inmediata. El tratamiento médico incluye reposo en cama, oxígeno, monitoreo continuo, analgésicos, opiáceos para el alivio del dolor y medicamentos antiisquémicos y antitrombóticos.
Estos medicamentos deben suministrarse tan pronto como el paciente sea admitido y deben continuarse suministrando en aquellos con angina inestable o infarto agudo del miocardio sin elevación del ST probable o confirmado. Las categorías de tratamiento se pueden dividir en cinco clases: agentes antiisquémicos, agentes antiplaquetarios y antitrombina, fibrinolíticos y revascularización miocárdica.
(…) Se debe realizar una rápida pero buena anamnesis, enfocada en antecedentes de enfermedad coronaria (angina inestable, por ejemplo), factores de riesgo personales y familiares, morbilidades asociadas, irradiación, localización del dolor y presencia o ausencia de síntomas disautonómicos. El dolor puede ser muy intenso o no serlo; en ancianos y en mujeres, los síntomas como cansancio, disnea, desmayo o síncope pueden representar equivalentes anginosos.
La mayoría de los pacientes presentan palidez y diaforesis; algunos están hipotensos, con pulso débil. Hallazgos variables pueden ser bradicardia o taquicardia, aparición de tercer o cuarto ruido cardíaco y estertores en las bases pulmonares a la auscultación del tórax. (…) La troponina empieza a elevarse en sangre periférica 3 a 4 horas después de la lesión y permanece elevada hasta por dos semanas.
Se recomienda solicitar valores de troponina al ingreso y repetirlos a las 12 horas, por si la primera fue normal o se tomó antes de seis horas de haberse iniciado los síntomas. La elevación de la troponina tiene importantes implicaciones pronósticas y sirve de guía para las decisiones terapéuticas. La estratificación, útil para detectar pacientes de alto riesgo que se benefician con terapias más efectivas, consta de: Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 42 1. Historia clínica, examen físico y ECG de 12 derivaciones en los 10 primeros minutos del ingreso a urgencias. 2. Acceso intravenoso, oxígeno y monitoreo continuo de ECG para detección temprana de arritmias fatales. 3. Si el ECG inicial es normal, deben hacerse tomas repetidas si el cuadro clínico hace sospechar infarto agudo del miocardio (uno cada 10 minutos hasta que desaparezca el dolor o tomado en 3 ocasiones). 4.
Toma de muestra para marcadores cardíacos y exámenes paraclínicos iniciales (cuadro hemático, tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina (PTT), glucemia, creatinina, sodio, potasio y CPK total y mb. 5. Solicitar radiografía de tórax, cuyo resultado no debe retardar el inicio de la reperfusión. 6. Si hay dudas en el diagnóstico, obtener un ECG bidimensional o imágenes de perfusión miocárdica con radioisótopos (isonitrilos), para decidir la conducta. 7.
En caso de paro cardíaco, este debe tratarse de acuerdo con las guías diseñadas para tal efecto. (…)” Lo anterior, permite a esta Colegiatura determinar los procedimientos indicados para consultas y atenciones como las que se demandan en el presente asunto, especialmente en la primera atención brindada el 20 de octubre de 2013 en la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, de tal forma que los antecedentes cardíacos que tenía el paciente, la hipertensión, la edad y su condición de fumador, eran signos de alerta para eventos cardíacos, que imponían como mínimo dejar al paciente en una observación entre 6 y 9 horas con la realización constante de electrocardiogramas y, de ser posible, apoyar el diagnóstico con marcadores cardíacos y exámenes paraclínicos.
De tal manera que, aun habiendo sido practicado un electrocardiograma, como en el presente caso, su reporte negativo para infarto de miocardio no descarta per se la patología, conforme lo afirmado en el testimonio técnico rendido por el médico cardiólogo especializado en hemodinamia, Franklin Leonardo Hanna, quien fue claro en señalar que los eventos coronarios no se manifiestan de manera inmediata en los electrocardiogramas, razón por la cual es prudente dejarlos bajo observación médica con apoyo diagnóstico, por cuanto las enzimas sólo se hacen visibles con el paso aproximado de 6 horas, en concordancia con el dictamen pericial allegado al plenario, según el cual el electrocardiograma puede mostrarse en parámetros normales dentro de las primeras 6 horas de un evento cardíaco, por lo cual, durante ese período se debió dejar en observación al paciente, omisión que a su juicio llevó a un diagnóstico indebido, lo que para esta colegiatura judicial pone de manifiesto una falla del servicio médico asistencial por error en el diagnóstico.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 43 Así, es claro que en la primera atención brindada el 20 de octubre de 2013, el médico de urgencias tenía la posibilidad y los elementos para sospechar un evento coronario, a tal punto que dentro de los medicamentos formulados se encuentra el ácido acetil salicílico (ASA) usado para prevenir coágulos en la sangre y con ello, la ocurrencia de infartos.
Sin embargo, contrariando la lex artis y la guía médica de urgencias aplicable para el momento, ordenó realizar un solo electrocardiograma y, con base en el mismo, le dio salida al paciente José Manuel Morales Gómez, cuando se ha explicado en líneas anteriores con base en la prueba testimonial técnica y pericial, resultaba mandatorio un período de observación, como mínimo, entre 6 y 9 horas, con la realización de otros exámenes diagnósticos y seguimiento médico.
Ahora, la misma guía de urgencias aplicable para el momento de la atención al paciente, reseña la conducta a seguir frente a un evento cardíaco, de la siguiente manera: “La implantación rutinaria de stent disminuye la necesidad de revascularización del vaso culpable, pero no se asocia con reducciones significativas en muerte o nuevo infarto, cuando se la compara con la angioplastia primaria.
Las comparaciones entre esta última y la trombólisis prehospitalaria, no muestran mayores diferencias en la mortalidad. La intervención percutánea primaria debe ser la preferida en pacientes con shock cardiogénico. (…) Se prefiere la trombólisis si la sintomatología es de presentación temprana, es decir, de menos de 3 horas, si la estrategia invasiva no está disponible o podría tardar mucho (tiempo puerta-balón mayor de 90 minutos o puerta-aguja menor de 60 minutos) y si no hay contraindicaciones para el uso de trombolíticos.
En cambio, se prefiere la intervención percutánea primaria si la presentación de los síntomas es mayor de 3 horas, si hay unidad de hemodinamia experimentada con disponibilidad de cirugía cardiovascular, si el tiempo puerta-balón es menor de 90 minutos y el tiempo puerta-aguja es menor de 60 minutos. También se utiliza cuando existen contraindicaciones para la trombólisis, alto riesgo de sangrado o hemorragia intracraneana, cuando hay infarto de alto riesgo (falla cardíaca o Killip III/IV), o cuando no hay certeza del diagnóstico.
(…) El grado de falla cardíaca corresponde a la clasificación de Killip, así: Clase I: sin estertores ni tercer ruido. Clase II: estertores en menos del 50% de los campos pulmonares o tercer ruido. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 44 Clase III: estertores en más del 50% de los campos pulmonares.
Clase IV: shock cardiogénico, hipotensión arterial, hipoperfusión periférica y estertores en ambos campos pulmonares. Deben tomarse las medidas siguientes: • Falla cardíaca leve o moderadamente grave. Monitorear la saturación de oxígeno con oxímetro de pulso y colocar oxígeno para mantener la SaO2 por encima de 90%. Los casos más leves responden a furosemida, 20 a 40 mg, por vía intravenosa lenta, repetida cada 4 horas si es necesario.
Si no hay respuesta, se puede agregar nitroglicerina intravenosa, titulada cuidadosamente para evitar la hipotensión. La terapia con IECA debe iniciarse dentro de las 48 horas, siempre que no haya hipotensión, hipovolemia o falla renal significativa. • Falla cardíaca grave y shock. Iniciar con diuréticos y nitroglicerina intravenosos, iniciando esta última con 0,25 µg/kg por minuto e incrementándola cada 5 minutos hasta que la presión arterial sistólica disminuya 15 mm Hg hasta un mínimo de 90 mm Hg.
Se debe colocar un catéter de arteria pulmonar para monitorear la presión pulmonar en cuña y el débito cardíaco. Si hay hipotensión, los inotrópicos están indicados. Si hay signos de hipoperfusión renal, se debe dar dopamina a dosis de 2,5 a 5 µg/kg por minuto. Si predomina la congestión pulmonar, también se indica la dobutamina, iniciada con 2,5 µg/kg por minuto, que se pueden incrementar cada 5 a 10 minutos hasta llegar a 10 µg/kg por minuto o hasta que se observe mejoría hemodinámica. • Shock cardiogénico.
Es un estado clínico de hipoperfusión, caracterizado por presión sistólica menor de 90 mm Hg, presiones de llenado ventricular mayores de 18 mm Hg o índice cardíaco menor de 1,8 L/minuto/m2. Este diagnóstico debe hacerse cuando se hayan descartado otras causas de hipotensión, como hipovolemia, reacciones vasovagales, alteraciones electrolíticas, efectos secundarios farmacológicos o arritmias.
Esta guía médica debe ser armonizada con el contenido del dictamen pericial que señala el tratamiento de trombólisis como generador del sangrado del paciente y en consecuencia del shock hipovolémico y cardiogénico, lo cual debió preverse de acuerdo con la edad y patologías previas, por cuanto el medicamento utilizado tiene esas contraindicaciones, como en este caso que se trataba de un paciente con Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 45 enfermedad ácido péptica de gastritis crónica, que lo predisponía a un sangrado digestivo cuando se le suministra medicación para trombólisis, así como los antecedentes de hipertensión sin medicamentos, gastritis y la condición de fumador crónico, condiciones que se tornaban de riesgo para la ocurrencia de un infarto del señor Morales Gómez, pese a lo cual fue efectuado el mencionado procedimiento, con el resultado ya conocido, que para esta Sala de Decisión se traduce en una falla en la prestación del servicio referente al plan de manejo de la patología. Igualmente, el testigo Franklin Leonardo Hanna, médico cardiólogo especializado en hemodinamia, refirió que en la realización de la trombólisis se presentó una hipotensión arterial, por lo que se indicó líquido intravenoso y losapren y agrega haber identificado que el paciente presentaba un edema agudo de pulmón por encontrase sobre hidratado.
Con lo anterior, se logra evidenciar que la unidad de urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira y su equipo médico se enfocó en combatir el evento coronario por el que cursaba el paciente, sin tener en consideración los antecedentes y condiciones de contraindicación que lo predisponían para un sangrado gástrico y sin advertir que el tratamiento de trombólisis realizado estaba generando una sobrehidratación que se manifestó a través de un edema agudo al pulmón, situación que, en voces del testigo técnico, empeoró con el uso de un vasopresor y generó, no un shock hipovolémico, sino uno cardiogénico que derivó en la muerte del paciente.
Tal información se corrobora con la historia clínica que, en el folio 31 del cuaderno de pruebas, reporta como causa de muerte: (i) infarto agudo del miocardio, sin otra especificación; (ii) choque cardiogénico y (iii) edema pulmonar. Sobre lo anterior, se resalta que “…Cuando la sobrehidratación ocurre de forma rápida, aparecen vómitos y problemas relacionados con el equilibrio.
(…)” independientemente sea por demasiada agua o por otro líquido y “cuando empeora pueden aparecer confusión, convulsiones o coma. (…) acumularse líquido en los pulmones y en la zona inferior de las piernas. (…)”20, sin que ello hubiera sido advertido en el servicio de urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en cuanto continuó con el tratamiento y ordenó el uso de vasopresores, todo lo cual coadyuvó a la ocurrencia del shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio y, en consecuencia, a la muerte del señor Morales Gómez. 20 Disponible en https://www.msdmanuals.com/es-co/hogar/trastornos-hormonales-y-metab%C3%B3licos/equilibrio- h%C3%ADdrico/hiperhidrataci%C3%B3n Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 46 Lo antedicho permite a esta corporación judicial arribar también a la conclusión de que la falla en la prestación del servicio médico asistencial a cargo de las accionadas, tanto en la formulación del diagnóstico como en el plan de manejo de la enfermedad, se encuentra en relación de causa a efecto o nexo de causalidad con el resultado dañoso o fallecimiento del paciente, en cuanto, precisamente, (i) la falta de formulación del diagnóstico de infarto de miocardio que cursaba el paciente desde la primera consulta, pese a sus signos y antecedentes que imponían una conducta de observación y seguimiento y no una orden de salida como fue dispuesto, y (ii) el plan de manejo o de atención de dicha patología cuando tardíamente fue establecida al reingreso del enfermo, sin tener en cuenta los factores de riesgo o contraindicaciones del paciente por enfermedad ácido péptica de gastritis crónica, que lo predisponía a un sangrado digestivo cuando se le suministra medicación para trombólisis, ni tener en consideración los antecedentes de hipertensión sin medicamentos, gastritis y la condición de fumador crónico, que se tornaban de riesgo para la ocurrencia de un infarto agudo de miocardio y falla cardiogénica, como en efecto se concretó dicho riesgo que llevó al deceso del paciente.
De tal forma que queda establecido igualmente el nexo causal entre el actuar de los entes demandados y el daño causado a los demandantes, ante lo cual ha quedado acreditada la imputabilidad del daño a la atención médico asistencial desplegada por las E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
En cuanto al dictamen pericial cuyo mérito probatorio fue descartado en primera instancia, esta Magistratura encuentra que dicha experticia es razonada y además concordante con los testimonios técnicos allegados al proceso, especialmente el rendido por el médico hematólogo Franklin Leonardo Hanna, al igual que con la literatura médica y con las guías de urgencias aplicables para el momento, por lo que se constituye en elemento de prueba convincente de la falla en el servicio médico asistencial que generó la muerte del señor Morales Gómez.
En consecuencia, se evidencia responsabilidad solidaria, en la misma medida o por partes iguales, de las entidades demandadas, en cuanto al diagnóstico y al plan de manejo que se realizó el 20 de octubre de 2011 por parte de la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa, actuación que fue inconsulta de los signos y antecedentes del paciente, y que fue omisiva al no dejar al señor Morales Gómez en observación y hacerle el seguimiento correspondiente ante la sospecha de un evento coronario; y, por su parte, el plan de manejo en el servicio de urgencias de Exp.
Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 47 la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, sin tener en consideración los factores de riesgo o contraindicación del paciente, permitieron que un paciente descompensado y que cursaba un infarto agudo al miocardio, empeorara en sus condiciones y falleciera a causa del chock cardiogénico.
4.3. CULPA DE LA VÍCTIMA -EXIMENTE O CONCURRENTE-. En lo atinente a la falta de autocuidado del paciente, analizará la Sala si la omisión del señor José Manuel Morales Gómez en suministrarse en la última semana los medicamentos para el control de la hipertensión que padecía, tuvo incidencia en su fallecimiento y, por lo mismo, da lugar a declarar una concurrencia de culpas, con la consecuencial disminución del quantum indemnizatorio a que haya lugar.
Respecto de conducta de la víctima como concausa de responsabilidad, ha señalado la jurisprudencia del H. Consejo de Estado: “La Sala no puede desconocer que así como la institución hospitalaria tiene unos deberes que debe cumplir en la promoción y prevención de la salud y su no observancia produce unas consecuencias, de igual manera ocurre con los pacientes y sus familiares, estos son los llamados en primera instancia a adoptar medidas para el autocuidado de su salud, esto es entre otras, adelantar todas aquellas acciones indicadas por los médicos tratantes para la recuperación pronta y efectiva de su salud, como por ejemplo, acatar las instrucciones sobre el consumo de medicamentos para tratar la enfermedad, seguir un dieta de acuerdo con la patología preexistente, realizar actividad física, todas aquellas tendientes a mejorar o recuperar la salud.
Entonces, si son desatendidas por el paciente las indicaciones médicas como ocurrió en el caso sub lite, pues la señora (…) no siguió el tratamiento y recomendaciones médicas ordenadas para atender su enfermedad y la familia no colaboró con este deber de cuidado, hecho que conllevó al agravamiento de la salud de la misma debe asumir las consecuencias de su proceder, razón por la cual se disminuirá en un 50% el reconocimiento de los perjuicios morales”21 (resaltó la Sala).
En ese orden el análisis de la culpa de la víctima como eximente de responsabilidad del Estado o como factor de concurrencia de culpas, permitirá determinar si el actuar del paciente fue determinante en el resultado dañoso, bien para exculpar a las entidades que comparecen por pasiva, o si por lo menos se constituye en concausa del evento demandado. 21 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección C, Sentencia del 10 de noviembre de 2016.
Expediente: 66001233300120160028301 (35514) CP Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 48 Sobre la culpa de la víctima se resalta que es uno de los eximentes de responsabilidad del Estado, como lo ha referido la jurisprudencia del H. Consejo de Estado: “Asimismo, la culpa exclusiva de la víctima, es entendida como “la violación por parte de ésta de las obligaciones a las cuales está sujeto el administrado”, y tal situación releva de responsabilidad al Estado cuando la producción del daño se ha ocasionado con la acción u omisión de la víctima, por lo que esta debe asumir las consecuencias de su proceder.
Y se entiende por culpa grave no cualquier equivocación, error de juicio o actuación que desconozca el ordenamiento jurídico, sino aquel comportamiento que revista tal gravedad que implique no “manejar los negocios ajenos con aquel cuidado que aun las personas negligentes o de poca prudencia suele emplear en sus negocios propios”, en los términos del artículo 63 Código Civil.
A la sazón, está Sala de Subsección ha precisado: “La Sala pone de presente que, la culpa grave es una de las especies de culpa o descuido, según la distinción establecida en el artículo 63 del C. Civil, también llamada negligencia grave o culpa lata, que consiste en no manejar los negocios ajenos con aquel cuidado que aún las personas negligentes o de poca prudencia suelen emplear en sus negocios propios.
Culpa esta que en materia civil equivale al dolo, según las voces de la norma en cita. Valga decir, que de la definición de culpa grave anotada, puede decirse que es aquella en que se incurre por inobservancia del cuidado mínimo que cualquier persona del común imprime a sus actuaciones. Es pertinente aclarar que no obstante en el proceso surtido ante la Fiscalía General de la Nación, se estableció que la demandante no actuó dolosamente desde la óptica del derecho penal, no ocurre lo mismo en sede de la acción de responsabilidad, en la cual debe realizarse el análisis conforme a la Ley 270 y al Código Civil”…”22 Así mismo, ha dicho: “… Por último, debe establecerse si existió dolo o culpa grave de la víctima, pero advirtiendo que este elemento ha de estudiarse como una circunstancia apropiada para romper la relación de causalidad y es sobre este aspecto de la responsabilidad que debe versar su análisis; con lo cual es claro que solo si se demuestra que – en el curso del proceso – una conducta de la víctima fue la que determinó su detención, puede darse por probada esta causal de exoneración de responsabilidad. 22 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - Subsección C - 23 de octubre de 2017.
Radicación 25000-23-26-000-2010-00681-02(47799) CP Jaime Orlando Santofimio Gamboa Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 49 En otros términos, es necesario estudiar el dolo o la culpa grave de la víctima como un elemento FÁCTICO vinculado a la relación de causalidad. Si, con base en el estudio de la actitud procesal del sindicado se acredita que no existió, este elemento se deshecha.
Al no estar probado que el HECHO de la víctima fue causa del daño, este estudio es suficiente para descartar esta forma de exoneración de la entidad estatal…”23 (Subrayado fuera de texto) También al respecto, el Consejo de Estado precisó: “ para exonerarse de responsabilidad, la demandada debe acreditar la presencia de una causa extraña, esto es, fuerza mayor, el hecho exclusivo y determinante de un tercero o la culpa también exclusiva y determinante de la víctima, es decir, la entidad estatal puede ser declarada no responsable de los hechos imputados, cuando el daño causado se origine en la actuación de la propia víctima” (se subraya)24.
Entonces, para que la culpa de la víctima sea determinante en los hechos objeto de controversia judicial, debe partir de un actuar que tengan efectos lesivos que se constituyan en la causa eficiente del resultado dañoso que se pide indemnizar, para este caso, el fallecimiento del señor Morales Gómez. Al respecto, es cierto y consta en la historia clínica que el paciente fue omisivo en administrarse los medicamentos y procurar el control de la enfermedad de hipertensión que padecía, para procurar su propio bienestar, aspecto que incidió en las resultas desfavorables de su salud.
Para fundamentar lo anterior, baste con remitirse a la historia clínica del 20 de octubre del 2013, en donde el mismo señor Morales Gómez manifiesta que por lo menos una semana atrás no tomaba medicamentos para la hipertensión arterial, aún conociendo sus antecedentes cardíacos y de fumador, lo que permite colegir de manera clara una desatención de las responsabilidades del propio cuidado respecto de su salud.
También debe tenerse en cuenta, tal como lo señaló el fallo de primera instancia y que fue objeto de acreditación por parte de la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, que el paciente había dejado de asistir a las citas de control y que, pese a habérsele ordenado, no concurrió a la realización de electrocardiogramas en el marco del programa de prevención de eventos coronarios, de tal forma que su actuar omisivo del autocuidado, también confluyó en la ocurrencia del daño por el que se demanda, a manera de concurrencia, que no de eximente de responsabilidad, por cuanto ha quedado establecido que la actuación de las entidades accionadas se constituye igualmente 23 Consejo De Estado - Sala De Lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - Subsección B – 2 de Agosto de 2019.
Consejero ponente: Martín Bermúdez Muñoz Radicación: 25000-23-26-000-2004-01332-01(39867) 24 Consejo De Estado - Sala De Lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - Subsección A – 26 de agosto de 2015 - Consejero Ponente: Carlos Alberto Zambrano Barrera - Radicación Número: 76001-23-31-000-2003-04678-01(37751) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 50 en causa eficiente del daño, de tal forma que, tanto la falla médico asistencial que ha quedado ampliamente argumentada, como la conducta omisiva de la víctima, incidieron en el resultado, a título de concurrencia de culpas.
En ese orden, se tendrá como concausas de la muerte del señor Morales Gómez, el hecho de su culpa propia en la omisión del autocuidado en salud, en conjunto con los errores evidenciados en el diagnóstico y tratamiento suministrados por las ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal y Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Y estima la Sala que dicha concurrencia de culpas corresponde a igual proporción, lo que permite la diminución del quantum indemnizatorio, en un cincuenta por ciento (50%) respecto de lo que legalmente correspondería a cada uno de los demandantes.
4.4. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS. 4.4.1. PERJUICIOS MATERIALES. La parte demandante solicita: “…se condene a las accionadas a pagar como indemnización por perjuicio material, la suma de TRESCIENTOS QUINCE MILLONES NOVENTA MIL PESOS MCTE ($315.090.000,oo) teniendo en cuenta los ingresos del fallecido y expectativa de vida tanto de él y de su cónyuge supérstite.
(…)” Sin embargo, esta jurisdicción ha considerado que el reconocimiento de indemnización de perjuicios materiales debe estar antecedido de un ejercicio probatorio que permita demostrar las situaciones reales que llevaron al desmedro económico de la parte actora y no sobre simples apreciaciones carentes de fundamento. Al respecto el H. Consejo de Estado ha referido: “…De conformidad con la jurisprudencia reiterada y unificada de esta Sección, el perjuicio material a indemnizar, en la modalidad de lucro cesante, debe ser cierto y, por ende, edificarse en situaciones reales, existentes al momento de ocurrencia del evento dañino, toda vez que el perjuicio eventual o hipotético, por no corresponder a la prolongación real y directa del estado de cosas producido por el daño, no es susceptible de reparación…”25 En ese sentido, y dado que no fueron acreditados los ingresos del difunto José Manuel Morales Gómez, no es posible reconocer dicha pretensión. 25 Consejo de Estado - Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera- Subsección A – CP María Adriana Marín, sentencia del 13 de noviembre de 2018.
Radicación Número: 68001-23-31-000-2006-02670-01 (42966) Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 51 4.4.2. PERJUICIOS INMATERIALES. 4.4.2.1 Daño moral. La parte demandante solicitó el reconocimiento de 100 SMMLV en favor de la cónyuge supérstite e hijos, y 50 SMMLV en favor de los nietos. Los perjuicios morales han sido definidos por la doctrina, de la siguiente manera: “En cuanto a la existencia y forma de manifestarse el daño moral, puede obedecer a diversas expresiones concretas, como por ejemplo, el dolor que sufre la víctima a causa de situaciones que lesionan bienes personales (vida, integridad física o moral, dignidad, libertad, buen nombre, honor, etc.), sin que se excluya la posibilidad de una coexistencia de perjuicios; o bien, presentarse ante situaciones que ponen en peligro los mismos, amenazas sobre la integridad, perturbación en el goce, de allí que el daño moral no necesariamente se encuentre vinculado o derive del dolor físico o somático producto de lesiones, sino también, por el aspecto psicológico con relación a la situación de los bienes, inclusive el daño moral puede darse de manera excepcional por la pérdida de cosas materiales, si alguien, por ejemplo, pierde su casa de habitación que es su único patrimonio, fuera del menoscabo material se podría producir un daño moral.”26 Establecidos como se encuentran los vínculos de consanguinidad entre la víctima, cónyuge, hijos y nietos, con los registros civiles de nacimiento, hacen presumir la afectación moral que el fallecimiento del señor Juan Manuel Morales Gómez les produjo.
El H. Consejo de Estado27, con el propósito de estandarizar la indemnización de perjuicios morales en casos de muerte, unificó su jurisprudencia, estableciendo una tabla escalonada en la que se disponen varios niveles indemnizatorios presuntivos, de acuerdo con la proximidad afectiva de los terceros con la víctima directa. 26 GIL BOTERO Enrique.
Responsabilidad Extracontractual del Estado. Cuarta Edición Editorial Ibáñez 2010. Pág. 190 27 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia del 28 de agosto de 2014, expediente 31172, CP. Olga Mélida Valle de La Hoz, Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 52 Ahora, teniendo en cuenta que se determinó una concurrencia de responsabilidades entre la víctima y las entidades asistenciales demandadas, se reducirá al 50% el reconocimiento contemplado en la jurisprudencia transcrita, de tal forma que a los demandantes se les reconocerá: NOMBRE PARENTESCO SMMLV Fabiola Arredondo López Cónyuge 50 Blanca Inés Morales Arredondo Hija 50 Luz Marina Morales Arredondo Hija 50 Víctor Manuel Morales Arredondo Hijo 50 Luis Leonardo Morales Arredondo Hijo 50 Diego María Morales Arredondo Hijo 50 Carolina Rincón Morales Nieta 25 Jorge Humberto Rincón Morales Nieto 25 Edwin Fernando Rincón Morales Nieto 25 Laura Tatiana Morales Arredondo Nieta 25 Juan Gabriel Morales Vega Nieto 25 Oscar Daniel Morales Vega Nieto 25 Leidy Johana Morales Vega Nieta 25 Lina Marcela Morales Vega Nieta 25
4.5. OBLIGACIÓN DE LOS LLAMADOS EN GARANTÍA. Fue formulado llamamiento en garantía por las entidades demandadas, así: la ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal llamó en garantía a la Previsora S.A. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 53 Compañía de Seguros, con fundamento en la póliza de seguro No 1001440 que tenía una cobertura desde el 31 de diciembre de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2011; mientras que el Hospital Universitario San Jorge de Pereira llamó en garantía a Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. con ocasión de la póliza de responsabilidad civil en la modalidad de aseguramiento claims made No. 1601312000016, con vigencia entre el 31 de diciembre de 2011 y el 30 de diciembre de 2012, para que respondieran patrimonialmente en el caso de existir condena en su contra.
En este punto respecto de las excepciones relativas a la falta de cobertura temporal o prescripción del derecho por la presentación tardía de la reclamación ante la modalidad claims made del contrato de seguro, que son propuestas por ambas llamadas en garantía, la Sala señala que la póliza de seguro No. 1001440 de la Previsora S.A. Compañía de Seguros tenía cobertura desde el 31 de diciembre de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2011, sin embargo se renovó según certificados N° 19 y 21, hasta el 31 de diciembre de 2013, lo cual ubica tanto la fecha de ocurrencia de los hechos como la de la primera reclamación (presentación de la conciliación extrajudicial del 13 de febrero de 2013), en el término de vigencia, lo cual deja sin sustento la oposición de esta aseguradora a la cobertura del siniestro.
Ahora, sobre la póliza de seguros No. 1601312000016 de Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., se observa una vigencia desde el 31 de diciembre de 2011 hasta el 30 de diciembre de 2012, con renovación hasta el 30 de diciembre de 2013, lo que permite llegar a igual conclusión, sobre la vigencia del contrato de seguro al momento de la reclamación formulada por el tomador.
Sobre la vigencia de dicho contrato de seguros al momento de la ocurrencia del siniestro, debe señalarse el pacto de retroactividad en el clausulado de su carátula de seguros y que permite el reconocimiento de eventos hasta con dos años de anterioridad al inicio de la vigencia, de tal manera que no procede atender la petición de exclusión de responsabilidad que pretende este tercero en el proceso.
Sobre este tipo de situaciones, la Corte Suprema de Justicia en calidad de órgano especializado y de cierre de la jurisdicción ordinaria ha señalado: “Esta doble exigencia consagrada en la ley 389 de 1997 (siniestro y reclamación dentro del término específico), no admitida en el sistema tradicional de suceso dañoso imputable al asegurado, a que se refiere el precepto 1131 de la codificación mercantil, deberá agotarse en todos los casos para el nacimiento de la obligación resarcitoria del asegurador.
Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 54 En efecto, en el esquema basado en la ocurrencia, el débito surge de la configuración del hecho dañoso en vigencia del contrato de seguro, sin consideración a que la reclamación se surta luego de la expiración del respectivo pacto. Por su parte, las cláusulas «claims made» o «reclamo hecho» constituyen una limitación temporal al cubrimiento, porque no basta que los sucesos generadores de responsabilidad civil ocurran, sino que también es menester que la reclamación por parte del damnificado se materialice durante la vigencia de la póliza o en el período adicional y específico estipulado, de tal suerte que si esta no se presenta oportunamente, se excluye el referido débito a cargo del asegurador, a pesar de presentarse el hecho dañoso.
Respecto de dicho tema, esta Corporación en fallo CSJ SC 18 dic. 2013, rad. 2000-01098-01, expuso: A pesar de que en términos del artículo 1131 del Código de Comercio, modificado por el 86 de la Ley 45 de 1990, en ‘el seguro de responsabilidad se entenderá ocurrido el siniestro en el momento en que acaezca el hecho externo imputable al asegurado’, cuando la responsabilidad se predica de directores o funcionarios, la póliza que la cobija suele contar con la particularidad de ser por reclamación o ‘claims made’, por cuanto la cobertura está delimitada temporalmente por distintas modalidades y combinación de cláusulas.
(…) De conformidad con dicho precepto [4° de la Ley 389 de 1997], pueden presentarse las siguientes situaciones: Que coincidan dentro de la vigencia tanto el hecho dañoso, como la reclamación de la víctima al asegurado o la aseguradora. Que el hecho dañoso sea anterior a la vigencia, pero el reclamo se presente dentro de ésta. Que se cubran sucesos acaecidos durante la vigencia, pero el reclamo se haga por fuera de la misma, en un plazo preestablecido para notificaciones.
El primer caso es connatural al convenio, pero los otros dos requieren de pactos expresos, claramente delimitados, cuya interpretación exige del fallador un examen estricto y restringido, que impida extender los amparos a riesgos no cubiertos o dejar por fuera aquellos que sí lo están. “ 23 En virtud de lo expuesto, emerge la obligación de amparo del evento demandado por parte de ambas aseguradoras, en el entendido que las pólizas que sirvieron de sustento a los llamamientos en garantía a ellas formulados, se encontraban vigentes de manera inicial o a través de sus prórrogas, por lo que habrán de afectar la póliza vigente al momento de la reclamación, acorde con la modalidad aseguradora, en los porcentajes y deducibles pactados en los respectivos contratos de seguro.
Conforme todo lo discurrido y, toda vez que se acreditaron los elementos para imputar responsabilidad patrimonial a las entidades estatales demandadas, por el daño causado a la parte actora, que resulta antijurídico y atribuible a las entidades Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 55 demandadas, en el quantum fijado en razón de la concurrencia de culpas y por el cual deberán responder las codemandadas de manera solidaria y por partes iguales, el Tribunal revocará la sentencia recurrida y, en su lugar, declarará la responsabilidad e impondrá la consecuencial condena a la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
De igual manera, en los términos de los contratos de seguro en cuanto a valores, cobertura y deducibles, se declarará próspero el llamamiento en garantía formulado frente a las aseguradoras Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. y La Previsora Compañía de Seguros S.A. 5. COSTAS. Teniendo en cuenta que a través de esta sentencia de segunda instancia se revoca totalmente la de primer grado “la parte vencida será condenada a pagar las costas de ambas instancias”, a voces del artículo 365,4 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto está probado que las mismas se causaron, teniendo en cuenta que la demandante debió incurrir en gastos para la elaboración de un peritaje con miras a acreditar el planteamiento de la demanda.
Las costas que se impondrán, incluidas las agencias en derecho, se liquidarán por parte del Juzgado de origen, en favor de la parte actora. En mérito de lo expuesto el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, Administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, I. FALLA: 1. REVÓCASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Pereira.
En su lugar, de conformidad con los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo, se dispone lo siguiente:
1.1. DECLARAR LA RESPONSABILIDAD de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal y la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, de manera solidaria y por partes iguales, por el fallecimiento del señor José Manuel Morales Gómez, en CONCURRENCIA DE Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 56 CULPAS con la víctima, conforme lo razonado. 1.2.
CONDENAR de manera solidaria y en porcentajes iguales, a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y a la ESE Hospital San Vicente de Paul de Santa Rosa de Cabal, a pagar en favor de los demandantes por concepto de perjuicios morales, las siguientes sumas equivalentes: NOMBRE PARENTESCO SMMLV Fabiola Arredondo López Cónyuge 50 Blanca Inés Morales Arredondo Hija 50 Luz Marina Morales Arredondo Hija 50 Víctor Manuel Morales Arredondo Hijo 50 Luis Leonardo Morales Arredondo Hijo 50 Diego María Morales Arredondo Hijo 50 Carolina Rincón Morales Nieta 25 Jorge Humberto Rincón Morales Nieto 25 Edwin Fernando Rincón Morales Nieto 25 Laura Tatiana Morales Arredondo Nieta 25 Juan Gabriel Morales Vega Nieto 25 Oscar Daniel Morales Vega Nieto 25 Leidy Johana Morales Vega Nieta 25 Lina Marcela Morales Vega Nieta 25
1.3. SE CONDENA a las aseguradoras llamadas en garantía de las entidades demandadas, esto es, Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. y La Previsora Compañía de Seguros S.A., conforme a los montos y con los deducibles pactados en los contratos de seguro celebrados respectivamente con las entidades demandadas ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y ESE San Vicente de Paúl de Santa Rosa de Cabal. 1.4.
Se condena en costas a las entidades demandadas vencidas, por ambas instancias y por partes iguales, conforme lo argumentado en la parte considerativa de esta sentencia. La liquidación de las costas, incluidas las agencias en derecho, queda a cargo de la Secretaría del juzgado de origen. Exp. Rad. 66001-33-33-001-2013-00347-01 (D-1651-2018) Reparación Directa 57 1.5.
DENEGAR las demás pretensiones formuladas en la demanda, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. 2. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA MAGISTRADA JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA MAGISTRADO LEONARDO RODRÍGUEZ ARANGO MAGISTRADO “Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en https://samairj.consejodeestado.gov.co”